Cirugía Digestivo PDF

CIRUGA DEL APARATO DIGESTIVO.

Estenosis esofgica benigna.

Esfago de Barret.
Acalasia.
Divertculos esofgicos.
Hernias hiatales.
Disfagia.
lcera pptica.
Obstruccin Intestinal.
leo paraltico.
Hemorragia digestiva baja.
Pancreatitis aguda.
Peritonitis aguda.
Abdomen agudo.
Apendicitis aguda.
Traumatismo abdominal.
ESTENOSIS BENIGNA ESOFAGICA

Definicin:
Inflamacin glandular crnica, con tejido reparativo fibrtico, ocasionando problemas a
la deglucin.
Fisiopatologa/etiologa:
RGE
SNG
Custicos
Tiroidectoma por Ca.
Infecciones virales y bacterianas
Inflamaciones postoperatorias
Clnica:
Disfagia, odinofagia
Baja de peso
ausencia vmitos?
Exmenes:
Esofagografa con bario
Rx Esfago-estmago-duodeno
Endoscopa con lugol (el lugol no tie clulas cancerosas, por lo tanto descarta).
Tratamiento:
a. RGE: tratamiento mdico
b. RGE REFRACTARIO: ciruga
Gastrectoma, vagotoma, esofagectoma, Y de Roux
Dilataciones (alternativa).
ESOFAGO DE BARRET
Datos:
o Reemplazo de epitelio escamosos por epitelio Columnar- Intestinal.
o Potencial premaligno, porque da Adenocarcinoma (similar a plipos en Ca
colorrectal)
Fisiopato:
RGE mixto: sales biliares irritan la mucosa. Puede no dar sntomas.
Factor: raza anglosajona.
Clasificacin:
Mini Barret: islotes de Barret hacia EEI
RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros
Barret Corto: menor a 3 cm.

Barret clsico: mayor a 3 cm.
Tratamiento:
a. Con metaplasia leve: MDICO, controlar el RGE, etc.
b. Con cambio histolgico importante: CIRUGIA.
VAGOTOMA GSTRICA TOTAL (disminuye cido)
RESECCION ANTRAL (disminuye cido)
Y DE ROUX (para evitar el reflujo biliar que ocurre con los Billroths)
ESOFAGECTOMIA, con coloplasta o gastroplasta.
ACALASIA
Definicin y datos:
Trastorno premaligno motor del esfago, por destruccin (alteracin?) del plexo de
Auerbach, cursando con peristaltismo anormal y aumento del tono del EEI.
El esofago falla en relajarse completamente tras el tragar.
Etiologa.
En general, prdida del plexo de Auerbach.
1 causa desconocida: ??? Tensin emocional, trauma fsico, prdida grave de peso,
etc.
2 causa enfermedad de Chagas. (vinchuca- treponema cruzi- tropismo por clulas del
plexo de Auerbach, y de otras vsceras huecas).
Histologa.
Disminucin considerable del nmero de clulas de los ganglios parasimpticos, dentro
del plexo mientrico.
Necropsia: reduccin del ncleo motor dorsal del vago.
Clnica:
Personas de edad madura.
Disfagia ilgica, comienzo insidioso por varios aos, antes de consultar.
Dolor retroesternal sordo prandial.
Sensacin "pegajosa" postprandial, a nivel del xifoides.
Regurgitacin.
Baja de peso.
Exmenes:
1. Endoscopa.
o Permite comprobar que no haya una obstruccin fsica, un aumento del tono
del EEI, y
o permite ver un esfago dilatado y tortuoso.
1. Rx.
o Permite ver tpico pico de flauta", o "pico de pajaro.
o Banda doble mediastnica.
o Nivel hidroareo retrotorcico.
1. Esofagografa con bario.
o Dilatacin leve o masiva.
o Tortuosidad.
o Forma sigmodea en fases avanzadas.
o Pico de pjaro.
1. Esofagoscopa.
o En busca de cncer.
o Evaular la esofagitis por retencin.
Tratamiento:
Es paliativo, debido a que no se puede recuparar la fx motora esofgica. Existen varias
opciones:
1. Mejoran la deglucin:
o Nitroglicerina sublingual preprandial o prandial.
o Bloq de los canales de Ca++.
2. Dilatacin neumtica (transitorio).
o Duran das o semanas.
o En ocasiones raras son la solucin.
3. Botulismo endoscpico.
o Inyeccin de toxina botulnica, por medio de un esofagoscopio flexible.
o La neurotoxina: inh la liberacin de Ach desde las terminaciones nerviosas.
o Malos a largo plazo.
4. Esofagomiotoma.
o Seccin del msculo circular del tercio inf del esofago, o en el EEI.
o Tiene mejores resultados y morbimortalidad que la dilatacin.
5. Miotoma longitudinal de Heller
Es una miotomia esofagogastrica, laparoscopica, con buenos resultado.
6. endoscpica con parche de Thal.
A pesar de que tiene mayor duracin que la dilatacin neumtica, tras largo tiempo, en
aprox 20% de pacientes aparecen complicaciones como el reflujo cido, esfago de
Barret, etc. (Ann Surg 2006; 243: 196-203).
En gral, malos resultados con terapia endoscpica, ya sea botox o dilatacin. Tienen
mayores complicaciones y mayor tasa de fracaso. (Smith, Stival, et col, Annals of
surgery, mayo 2006).
DIVERTCULOS ESOFAGICOS
Definicin y germalidades.
Formacin sacular. Adquirida. Mayor + 60 aos.
Anatoma: Esfago carece de serosa, mide 25cm, 4 estrecheces: EES, con msculo
cricofaringeo; cayado de la Aorta; bronquio principal izquierdo; EEI.
Fisiopatologa:
Predisponen: alteraciones motoras del esfago.
Divertculos Verdaderos: (reales), compromiso de toda la pared.
Divertculos Falsos: (pseudo), slo mucosa.
Pulsin: presin desde el lumen hacia la adventicia. Los de tercios superior e
inferior.
Traccin: presin extrnseca. Secundaria a inflamacin de los ganglios que estn
adyacentes al esofago, que retraen y cicatrizan traccionando al esfago. Los de tercio
medio.
Clnica:
Disfagia, halitosis, dolor, retencin.
Fisiopatologa/clasificacin:
1. ZENKER:
o 1/3 superior. Tipo ms frecuente. Falso, pulsin.
o Etiologa: apertura incompleta del ESS. Falla en la coordinacin de la
deglucin.
o Entre las fibras oblcuas de los constrictores post de la faringe y los msculos
cricofarngeos.
o Triangulo de Killian: debilidad en la pared.
o Clnica: disfagia ilgica intermitente, halitosis, salivacin, regurgitacin
alimentaria tarda, dolor retroesternal.
DG: esofagografa con bario, RX trax, etc.

Tto: diverticulectoma + miotoma cricofarngea. Incisin cervical izq
oblcua.
1. PERIBRONQUIAL:
o 1/3 medio. Verdadero, Traccin. Se han descrito grupos con causa de pulsin.
o Clnica: disfagia, dolor retroesternal, eructos, regurgitacin, pirrosis, baja de
peso.
o Complicaciones: raras: rotura espontnea, aspiracin, fstula esofagobronquial,
carcinoma, hemorragia abundante.
o Habitualmente sin ciruga.
1. EPIFRNICO:
o 1/3 inferior. Falso. Pulsin.
o Diagnstico diferencial: Hernia Hiatal.
o Clnica: disfagia, regurgitacin, vmito, dolor epigstrico, anorexia, baja de
peso.
o Tto: diverticulectoma + miotoma esfago distal. Ciruga slo en
divertculos grandes, o con sintomas progresivos.
o
o
El exmen de eleccin es la esofagografa con bario.

Para seguir el estudio: endoscopa.
Tratamiento:
Objetivos.
o
o
o
o
Suprimir la disfagia.
Reducir el dolor torcico.
Proteger contra la aspiracin pulmonar crnica.
Resolver anomalas musculares.
HERNIAS HIATALES
Definicin:
Ascenso del estmago u otra vscera abdominal por el hiato esofgico. Hay 4 tipos:
1. Por deslizamiento de la unin esfago-gstrica hacia prximal
Clnica:
o RGE
o Pirrosis
o Regurgitacin.
o Vmitos.
o Sntomas larngeos. (en ocasiones se presenta sin sntomas).
TTo mdico: tratar el RGE: obesidad, irritantes, cigarrillos, grasas, elevar la cama,
PROCINETICOS, ANTISECRETORES, PROTECTORES DE LA MUCOSA (hidrxido de
aluminio)
TTo Quirrgico: OPERACIN DE NISSEN: fondoplicatura gstrica, bufanda, sutura
del hiato. 90% xito.
o
Ante la eventualidad de necrosis, se debe agregar gastrectoma.
2. Rodamiento del fondo gstrico por el hiato.

Clnica:
o Isquemia por disminucin de irrigacin.
o Cronicidad: regurgitacin, plenitud, dolor torcico.
o Ulceracin: hematemesis.
TTo: OPERACIN DE NISSEN. Si hay necrosis: gastrectoma.
3. Combinacin de tipos I y II.
Clnica: una combinacin de ambas.
TTo: OPERACIN DE NISSEN.
4. Ascenso de un asa intestinal por el hiato.

Clnica:
o dolor por isquemia.
o Obstruccin Intestinal.
TTo: resecar la porcin del tubo estrangulada.
Diagnstico.
1 ENDOSCOPIA: permite identificar el tipo, ulceraciones, NUNCA REALIZAR
ANTES SOSPECHA DE UL. PERFORADA.
2 Rx. Permite ver ascensos u obstrucciones.
Tratamiento
I: Mdico, con opcin de Nissen ante fracaso.
II y III: Nissen.
IV: reseccin del asa estrangulada.
DISFAGIA.
DEFINICIN.
Sensacin conciente y no dolorosa de dificultad al paso de los alimentos por el esfago.
"Dificultad para tragar", detencin del alimento a nivel de cuello o retroesternal.
MECANISMO DE DEGLUCIN.
EES: separa esfago de la faringe, y su fx es evitar la entrada de aire al esfago durante
la inspiracin.
EEI: previene el reflujo de jugo gstrico hacia el esfago.
Deglucin: requiere coordinacin de las estruct musculares voluntarias e involuntarias
de al lengua, faringe y esfago.
3 FASES: oral, farngea y esofgica.
a. Oral: voluntaria, iniciado cuando la lengua empuja el alimento hacia atrs.
b. Farngea: se cierra la laringe para evitar la entrada de alimento a las vas areas.
Se transporta el alimento a travs del EES.
c. Esofgica: involuntaria, es el traslado por contracciones rtmicas de los
msculos esofgicos.
TIPOS DE DISFAGIA.
Existen dos tipos de disfagia:
1. Ilgica, funcional o neuromuscular.
o Presentacin brusca de disfagia, tanto para slidos como lquidos.
o Sin localizacin especfica.
o Cede de forma espontnea.
o No afecta el estado general de la persona.
o Ej: trastornos neuromusculares, como la Acalasia y espasmo esofgico difuso.
1. Lgica, orgnica o mecnica.

o Aparecen de forma insidiosa y progresiva.
o Selectivas: primero slidos, despus lquidos.
o Pacientes sealan el lugar de "estancado".
o Ej: cncer de esfago, estenosis pptica, estenosis caustica, cncer de estmago.
CAUSAS DE DISFAGIA.
1. Mecnicas.
Cncer de esfago.
1 causa de disfagia lgica.
Debe ocupar 2/3 del lumen.
Baja de peso.
Ms frec en 1/3 medio esofgico.
Estudio: RX EED, endoscopa, endosono grafa, TAC,
fibrobroncospcopa.
Cncer gstrico cardial.
Cada vez ms frecuentes.
Estenosis pptica.
Producto de ERGE.
La estenosis produce alivio del dolor y aparicin de la disfagia.
Casi siempre slo de slidos.
Anillo esofgico inferior.
Anillo concntrico de la mucosa esofgica distal, 2 a 4mm.
El sntoma central es disfagia episdica.
Divertculo de Zenker.
Estenosis por custicos.
Otros:
o Tumores benignos, compresin vasc, tu de mediastino.
2. Neuromusculares.
Acalasia.
o Aperistaltis, hipertona EEI, y dilatacin eofgica con el tiempo.
o Disfagia ilgica.
o Dolor retroesternal, dificultad para eructar.
o Rx en pico de pato.
Esclerodermia.
o Colagenopata que ms afecta al esfago.
o Dism en el nmero de fibras locales.
o Disfagia a slidos.
o Pirrosis, ERGE, esofagitis.
o Estudio: manometra, que muestra EEI dbil y aperistaltis en 2/3 inferiores.
Espasmo esofgico difuso.
Acalasia cricofarngea.
Otras:
o polimiositis, trastornos neurolgicos, enf desmielinizante.
En cuanto a frecuencia, los ms frec son;

i. El cancer esofgico.
ii. Estenosis benigna esofgica.
ULCERA PPTICA
Definicin:
Enfermedad crnica, caracterizada por lesin de la mucosa gstrica o duodenal que no logra
cicatrizar.
Las lesiones se pueden ubicar en cualquier regin del tubo digestivo.
Tiene periodos de actividad (con dolor), e inactividad en que no hay lcera, pero sigue la
enfermedad porque sigue el desbalance.
Por ende, es ms que una erosin, que es ms superficial.
Etiologa/Fisiopatologa:
Desbalance de factores agresivos y protectores sobre la mucosa gastroduodenal.
HELICOBACTER PYLORI:
produce gastritis astral
Aumenta funcin de clulas G y del movimiento del antro
aumenta la gastrininemia basal aumenta la velocidad de
vaciamiento HCl al duodeno lcera duodenal.
Aines/tabaco/strss: disminuyen Prostaglandinas disminuye flujo sanguneo
esplcnico.
Hipersecrecin cida de: gastrmas, mastocitosis, hiperplasia clulas G.
CMV o VHS
Radioquimioterapia.
Clasificacin de Johnson.
I. Ulceras del cuerpo o regin angular.
II. Johnson 1 + lcera pilrica (que se comporta como lcera duodenal).
III. lcera pilrica
IV. lceras subcardiales. (Potencialmente malignas).
Clnica:
Sndrome ulceroso:
Dolor epigstrico peridico
Ritmicidad horaria del dolor: madrugada, preprandial precoz y postprandial
tarda.
Intensidad moderada, molestia
Disminucin del dolor con ingesta, anticidos y vmitos.
50% sntomas atpicos
No todo sndrome ulceroso es una lcera! No se puede iniciar el tratamiento slo con lo
descrito anteriormente.
Exmenes:
Endoscopa:
Exmen que certifica diagnstico.
Permite constatar complicaciones
Es teraputica en casos de UD sangrante
Permite etapificar: A = activa; H = curado; S = cicatriz.
Permite diagnstico histopatolgico, que es obligatorio por el riesgo de que sea un
Ca ulcerado.
Permite ver profundidad:
I. Superficial
II. Mucosa
III. Submucosa
IV. Serosa
Radiologa: permite ver defectos de vaciamiento.
Tratamiento:
Objetivos:
Corto plazo:
i. Remisin sintomtica
ii. Acelerar y asegurar cicatrizacin
Largo plazo:
i.
ii.
iii.
iv.
disminucin de recidivas
disminucin de complicaciones
disminucin de costos
disminucin de mortalidad
Tratamiento mdico:
A. Medidas generales:
No fumar.
No consumir AINES, ninguno!!! De ninguna forma!!! (Se puede
usar paracetamol, que no es AINE).
Sin evidencia: modificar dieta, alcohol, aj (cicasina) y caf.
B. Tratamiento apoyo (viva la medicina alternativa)
Vitamina A, 50.000 UI dosis de golpe y 10.000-25.000 dosis mantencin
(tratamiento antioxidante).
Vitamina C, 1-3g. Es antioxidante e inhibe el crecimiento de HP in vitro.
Vitamina E 400-800 UI.
Vitamina B 50mg de cada una.
Zinc 30mg y Cobre 2mg.
C. Frmacos:
Ranitidina 300mg noche, despus de comer.
Por 4 semanas en lcera duodenal.
Por 8 semanas en lcera gstrica.
Por 4 semanas en lcera gstrica prepilrica.
Es la primera eleccin.
Uso slo en periodos de actividad.
Es un inhibidor de la secrecin, por bloqueo del receptor H2.
Omeprazol, 20mg ayunas.

Uso por 28 das.
Es ms potente que RNT, tiene mejor cicatrizacin.
Sucralfato.
Amplio uso en la UCI, porque si se usara un anticido,
aumentara la poblacin bacteriana.
Es un complejo de sucurosa Al sulfato, de accin local.
Aleja los factores de crecimiento del cido, dejndolos reparar.
Con uso crnico aparecen efectos adversos, en especial
patologas renales.
D. Erradicacin Helicobacter pylori

2)
Tratamiento quirrgico:
El tratamiento quirrgico se utiliza cada vez menos en vista del xito de las terapias a base
de Omeprazol y Ranitidina.
La terapia de erradicacin del Helicobacter Pilory incluye 3 agentes: 2 antibiticos y un
inhibidor de la acidez gstrica. Por ejemplo: Omeprazol + Amoxicilina + Eritromicina. El

tratamiento dura ms de una semana (?).
Tratamiento Quirrgico: Actualmente, se operan slo las complicaciones de las lceras
ppticas: perforacin, penetracin, hemorragia, y estenosis.

Perforacin: generalmente se perforan las lceras duodenales 75%, y la incidencia
aumenta con la edad, tabaco, Aine y Helicobacter. Es un URGENCIA, cuya clnica
est dada por: Abdomen en tabla, dolor abdominal intenso, neumoperitoneo,
peritonitis bacteriana, leo paraltico, y shock severo. El tratamiento incluye sutura de
la perforacin seguido de epiploplasta; y posteriormente omeprazol y erradicacin
del Helicobacter Pylori.
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Definicin:
Impedimento del trnsito normal a lo largo del tubo digestivo.
Etiologa:
1. LUMINALES:
o Cuerpos extraos: bezoares, fitobezoares, pelo, uas.
o Enterolitos: fecalomas.
o leo biliar: clculo biliar de mnimo 2,2-2,5 cms, generalmente se impacta a 70
cm de la vlvula ileocecal.
o Atresia intestinal: en lactantes
1. PARIETALES:
o Tumores: Primario o secundario. intestino delgado (generalmente linfomas,
poco frecuente), o del intestino grueso (adenocarcinomas).
o Rx inflamatorias: EEI (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), actnicas, tbc,
o enteritis post radioquimioterapia.
o Diverticulitis: alta incidencia, 37-45% de la poblacin. Da obs intestinal por
engrosamiento colonico, o por abscesos pericolonicos, que causan compresin.
1. EXTRNSECAS:
o Bridas o adherencias (lo ms frecuente), gral postoperatorias.
o Hernias. (inguinales, incisionales, crurales). Segundo en frecuencia.
o Neoplasias. Carcinomstosis, neoplasias extraintestinales.
o Vlvulo del sigmoides (tambin cecal): oclusin del lumen por torsin de un
segmento de intestino grueso sobre su propio eje. Puede complicarse en asa
ciega. Predisponen: Dlicomegasigma, meso de implantacin corta, asa
redundante, enfermedad de Chagas, y avanzada edad. Es ms frecuente en
sigmoides 76%, que en el ciego 22%.
o Intusucepcin.
Segn frecuencia:
1. Bridas y adherencias.
2. Hernias.
3. Vlvulo.
4. Tumores.
5. leo biliar.
6. Intusucepcin.
Fisiopatologa:
1. Inicio.
o El intestino trata de vencer la obs con violentas contracciones.
o La contracciones son tanto sobre y bajo la obs, lo que origina diarrea.
Posteriormente, el intestino se "cansa", por lo que cesan las contracciones y se

dilata.
o Aumenta la presin intraluminal, lo que disminuye la absorcin; que contribuye
a:
1. Acumulacin de lquido, aire y electrolitos en el lumen.
o El intestino secreta 8-12L al da, que ahora no se absorben a nivel colnico.
o Dism de reabsorcin provoca proliferacin de bact (aerobios y anaerobios), y
traslocacin bacteriana (sepsis).
o A medida que se dilata, va juntando aire deglutido y lquido, puesto que
aumenta la secrecin.
o La secrecin aumenta porque las bacterias y la bilis daan la mucosa lo que
aumenta la filtracin capilar, con mayor salida de protenas y lquido al lumen.
o El acumulo de lq en 3er espacio provoca: deshidratacin, alcalosis,
hipovolemia, alt hidroelectroltica.
o Resultado: hipotensin, shock, oliguria, azoemia.
1. Isquemia de la pared intestinal.
o A medida que aumenta la presin dentro del lumen, se compromete la
irrigacin de la mucosa.
o En las obs en asa cerrada, gral 2da a torsiones, se puede producir isquemia y
oclusin arterial.
o Finalmente, estas condiciones predisponen a perforacin del intestino y
peritonitis.
o
Clnica General de OI:

Anamnesis.
1. Dolor abdominal clico:
o Rfagas de 1-3 minutos, intensos, cada 5 minutos.
o Permanencia de malestar relativo.
o Intestino delgado: periumbilical; intestino grueso: flancos.
1. Nuseas y Vmitos:
o En un primer momento, debidos al dolor. Son claros y biliosos.
o ALTOS: frecuentes, abundantes, biliosos, y luego, fecalodos.
o BAJOS: menos frecuentes, tardos, siempre fecalodeos.
o COLON: rarsimos, pues deben vencer la vlvula ileocecal.
1. Constipacin:
o Ausencia de expulsin de gases o deposiciones anales. No es estricto.
o Inicialmente puede haber diarrea por aumento de la peristalsis.
1. Distensin Abdominal:
o ALTO: mnimos
o BAJO: gran distensin periumbilical
o COLON: gran distensin, generalizada o en los flancos.
o VOLVULO: distensin hemiabdomen izquierdo.
Examen Fsico:
1. General:
o Deshidratacin: mucosas. Turgor disminudo.
o Hipotensin, taquicardia.
o Fiebre: sugiere estrangulacin.
1. Inspeccin:
o Cicatrices abdminales (buscar bridas/adherencias).
o Distensin.
o Orificios herniarios
o Simpatosis (visualizacin de los movimientos intestinales, en nios y flacos)
1. Auscultacin:
o RHA (+++) en intensidad, y con timbre metlico. Intestino de lucha.
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o RHA (-), en etapas avanzadas.

o Bazuqueo. Borborigmos.
1. Palpacin:
o Buscar masas palpables. (hernias, tumores)
o Dolor a la palpacin
o Irritacin peritoneal, es signo de complicacin (peritonitis o estrangulacin).
1. Percusin:
o hipersonoridad o timpanismo.
1. Tacto rectal:
o Tumores anales, fecalomas.
o Sangre: puede indicar cncer, infarto o intusucepcin.
Obstruccin Mecnica
Dolor intenso, clico.
RHA (++) o (-)
Rx: distensin localizada
Obstruccin Neurognica
Dolor moderado
RHA (-)
Rx: Distensin general
Exmenes:
Laboratorio:
Hemograma: hemoconcentracin. Leucocitosis (estrangulacin)
PCR: ver proceso infeccioso
Electrolitos: sodio, cloruro, potasio, bicarbonato.
Creatinina.
Imgenes:
a. Radiografa simple de Abdomen:
fcil, diagnstica.
permite ver nivel de obstruccin.
ID: niveles en escalera, asa distendida, no se ven conniventes.
IG: dilatacin, haustras incompletas e irregulares.
Vlvulo: grano de caf.
leo biliar: se ve clculo radiopaco y aerobilia.
a. Rx con contraste.
b. Colonoscopa.
c. TAC:
No de rutina, slo para aclarar dudas.
Se ven asas dilatadas llenas de lquido.
Tratamiento de la OI:
Todos van a ciruga, debida a que:
o Alta tasa de estrangulacin, con 8 a 22%.
o Dg preop de estrangulacin es muy difcil (imposible).
Medidas generales.
Hospitalizacin.
Rgimen cero (reposo intestinal).
Hidratacin parenteral. Necesitan una sol salina isotnica como RL. Si es necesario
se puede agregar NaCl.
Sondas e intubaciones.
Va central, para monitoreo PVC.
Sonda Foley, para monitorear reposicin de volmenes.
SNG, para descompresin gstrica. Esto reduce el riesgo de aspiracin de vmito y la
distensin intestinal por aire deglutido.
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Frmacos.
ATB profilaxis: gentamicina + metronidazol.
Tratamiento de patologas concomitantes.
Ciruga: siempre.
Primero se hace una laparotoma exploradora. La idea-objetivo es descomprimir el intestino
obstrudo.
Adherencias: Adherenciolisis.
Bridas: Seccin de bridas.
leo biliar: enterotoma proximal, extraccin del clculo, reparacin de la fstula biliodigestiva.
Intusucepcin: remover asa invaginada.
Necrosis/estrangulacin: resecar.
Vlvulo: primero tratamiento mdico, distorsin con sonda endorrectal
(sigmoidoscopio, colonoscopio). Ante falla, se puede realizar sigmoidectoma o
hemicolectoma derecha.
LEO PARALTICO U OBSTRUCCIN NEUROGNICA.

Definicin:
Falla en la progresin del trnsito en ausencia de obstculo mecnico.
Prdida transitoria de la coordinacin de la contraccin intestinal.
Etiologa:
leo paraltico postlaparotoma.
alteracin electroltica (hipopotasemia).
inflamacin intraabdominal (apendicitis aguda, pancreatitis aguda)
fractura lumbar.
isquemia mesentrica.
Tratamiento de la obstruccin neurognica:
o rgimen cero
o reposicin hidroelectroltica
o nutricin parenteral
o SNG en caso de vmitos o distensin gstrica
o Investigar causa subyacente
o Uso properistlticos (benzamidas)
Metoclopramida, agonista 5ht-4 y D2. (properistltico y antiemtico)
Cisaprida, agonista 5ht-4. (no es antiemtico)
o Observacin, pues puede convertirse en una obstruccin mecnica y
complicarse, en cuyo caso necesita Ciruga.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.

Definicin.
Hemorragia que se origina distal al ngulo de Treitze.
Puede ser agudo o crnico (anemias, rectal, etc).
"Baja": distal al ngulo de treitze.
"Masiva": que necesita ms de un litro sangre transfundida en las primeras 24 horas.
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Etiologa.
En gral, es ms importante conocer el lugar se sangramiento ms que la etiologa. Sin embargo,
la etiologa permite un conducta terapeutica ms efectiva. Ej: angiodisplasia no es una
urgencia...
En adultos:
o 40% diverticulos. Sangrado violento.
o 30% angiodisplasias.
o 21% colitis y proctopatas (colitis ulcerosa, colitis isqumicas, infecciosas, etc).
o 14% neoplasia colnica.
o 11% orgen alto con trnsito rpido.
o 9% intestino delgado.
o Fiebre tifodea (Chile).
En nios:
o Divertculo de Meckel, por ulceracin pptica.
o Plipos juveniles de clon-recto.
o EII, colitis ulcerosa.
Sangrado diverticular.
o Corresponde al 40% de los sangrados.
o Las diverticulosis son muy frec, sobre el 50% las tiene sobre los 60 aos.
o Generalmente son asintomticas.
o SANGRADO: gral es arterial, violento. A menudo hay compromiso
hemodinmico. Cesa de forma espontnea en la mayora.
o TTO:
i. no usar AINES.
ii. Escleroterapia al divertculo sangrante (no es fcil pillarlo).
Angiodisplasias.
o Malformacin origen desconocido adquirida con edad. Displasia vascular, peq
vasos superficiales, telangiectasias.
o Gral hay historia previa de sangrado, con endoscopas anteriores normales.
o Localizacin frec cecal y colon derecho. En el 25% son lesiones mltiples.
o Lesiones planas, "helechos", rojo brillantes.
15% subaguda, recurrente.
10-15% aguda masiva
90% cesa espontneamente.
Neoplasias colnicas.
o Pueden ser asintomticas en etos precoces.
o Gral por lesiones polipodeas vellosas.
o Asociado a: baja de peso, cambio hbito intestinal, dolor, compromiso gral,
mucus en las deposiciones.
o Pueden sangrar de forma aguda o crnica.
Conducta diagnstica.
1. Estabilizar al paciente.
2. Historia clnica y exmen fsico.
3. Laboratorio y complemeto:
o Analizar la sangre.
o Estudio coagulacin, plaquetas, TP, TTPA.
1. Rectoscopa, o
2. COLONOSCOPA.
o No usar en sangrados "cataclismicos".
o Bajo rendimiento en sangrado activo.
o Sangre fresca indica localizacin 60-80%.
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Fcil deteccin de plipos, neos, isquemia, colitis, divertculos.
Ante falla diagnstica:

a. Descartar causas altas.
b. Repetir colonoscopa. COMPLEMENTAR:
c. Cintigrafa con GR marcados.
Identifica flujos de hasta 0,1 ml/min.
a. Angiografa selectiva.
Necesita sangrado de 0,5-1 ml/min.
No detecta sangrados intermitentes.
Costoso e invasivo: usar cuando haya certeza de sangramiento activo.
a. Otros:
TAC, angioTAC, enteroscopa, cpsulas endoscpicas.
Tratamiento.
Objetivos:
i. Reanimar al paciente.
ii. Localizar el sitio de hemorragia.
iii. Detener la hemorragia.
Detencin de la hemorragia.
Algunos mtodos.
o 80% se detiene sla.
o Infusin de vasopresina a la AMS.
o Electrocoagulacin por colonoscopa.
Divertculos.
o Evitar AINES.
o A menudo se necesitan ms de 1500cc en las primeras 12 hrs para estabilizar al
pac.
o En 80% casos frena espontneamente.
Angiodisplasia.
o Menor % de compromiso hemodinmico.
o Requieren menos de 1500cc en las primeras 24 hrs.
Ciruga de urgencia.
Tiene 25% mortalidad.
Indicaciones:
o Hemorragia incoercible y shock.
o Hemorragia persistente y transfusion de ms de 6u s/dg por colonoscopa de
urgencia, centellografa o arteriografa.
o En caso de que la ciruga sea la mejor opcin tras diagnsticos y exmenes.
PANCREATITIS AGUDA
Definicin:
Proceso inflamatorio agudo del pncreas, que abarca dos formas
a. PA leve, que se caracteriza por edema intersticial de la glndula, con mnima
repercusin sistmica. Es el 80% de los casos.
b. PA grave, que cursa con complicaciones como necrosis glandular,
periglandular, necrosis hemorrgica fulminante, abscesos y quistes
pancreticos. Es el 20% de los casos.
14
(Dr Kawaguchi):
Es una emergencia mdica, caracterizada por distensin abdominal y el dolor en faja.
Los sntomas se deben a la llegada de lquidos pancreticos al peritoneo.
Las enzimas presentes en el lquido peritoneal destruyen el rgano, su cpsula y todo lo que
pillen.
Pancreatitis crnica: puede resultar de una o ms pancreatitis agudas, con calcificacin del
pncreas, esteatorrea, diabetes, dficit de vitamina B12, y mal digestin.
Estadstica:
Incidencia 38/100.000, en aumento. Afecta a 1/3 de la poblacin mayor a 60 aos.
PA grave representa el 20% de los casos, de los que sale el 95% de los casos mortales.
La mortalidad aumenta con la presencia de necrosis:
o Mortalidad sin necrosis 0% aprox.
o Mortalidad con necrosis estril 0-11% aprox.
o Mortalidad con necrosis infectada 40% aprox.
Existen 2 peaks de mortalidad
o Precoz, antes de los 6 das: debido a shock y falla multisistmica, por los
mediadores de inflamacin.
o Tarda, por complicaciones locales, como necrosis, neumona a distancia, y
sepsis.
Etiologa
1. 75% litiasis biliar.
o Clculos que llegan a la ampolla de Vater ocasionan derivacin de bilis hacia
los conductos pancreticos, lesionando el parnquima.
o La litisis biliar obstruye el cond pancretico, lo que da estasis de jugo
pancretico.
1. 10% transgresin OH-aliment.
o 1-2 das antes.
o 1) Alcohol produce hiperlipidemia aguda, o tampn proteico al esfnter de
Oddi.
o 2) Alcohol provoca hipersecrecin exocrina, a la vez que es un factor que
aumenta la resistencia del esfinter de Oddi.
1. 10% hiperlipidemias.
o Mecanismo desconocido.
o Lesin isqumica micorvascular del pncreas por acidos grasos que se originan
de la liplisis de TGC por la lipasa.
1. 5% idioptica, post QX, trauma, neoplasia, medicamentosa, CPRE, isquemia,
vasculitis.
o PostQX, trauma, CPRE: por dist de los cond pancreticos o dao directo a la
glndula.
o Medicamentos: 5-asa, azatioprina, estrgeno, 6-MP, MTZ, isoniazida,
pentamidina, ac. valproico, tetraciclina, cotrimixazol.
o Isquemia: tromboembolismo, hipotensin, vasculitis.
1. Hipercalcemia.
o Por hiperparatiroidismo.
o La hipercalcemia parece intervenir la activacin del tripsingeno.
1. Pancreatitis hereditaria.
o Antecedente familiar.
o Comienza en la infancia o adolescencia.
o Relacin con cromosoma 7q35.
o Poseen una tripsina intracelular activa, que hace proteolisis.
Patogenia:
15
El pncreas normalmente secreta enzimas lticas: tripsina, quemotripsina, amilasas, lipasas,
elastasas, carboxipeptidasa, etc.
Adems de ser secretados como precursores inactivos, son secretados junto a inhibidores
enzimticos, para defender al pncreas de la autodigestin.
Puede haber activacin intraglandular de enzimas, ante factores como:
aumento pr. intraductal (litiasis).

Hipertrigliceriemia
Dao isqumico
Trauma
Cascada inflamatoria.
Como consecuencia, hay:
Dao microvascular
Trombosis
Necrosis tisular
Saponificacin grasa
Liberacin de radicales libres
Inflamacin sistmica.
Manifestaciones sistmicas (causas):

a. Inflamacin sistmica. Fosfolipasa A circulante, producto de la liplisis de
TGC. (respiratorios).
b. Hipovolemia sistmica.
c. Necrosis de la grasa subcutnea.
d. Anomalas cerebrales: hipoxia, embola grasa cerebral, CID.
Clnica:
Antecedentes.
o Edad.
o Litisis biliar.
o Comida abundante: litisis biliar, transgresin alimentaria.
o Ingesta OH abundante 12-48 hrs.
Anamnesis.
95% dolor abdominal intenso.
o Inicio brusco, constante.
o 50% en faja. Puede ser difuso.
o Irradiacin dorso.
85% anorexia
75% nauseas y vmitos.
o Explosivos.
o Persistentes.
Compromiso sistmico grave.
o Depresin del estado mental.
o Hipotensin.
o Hipoperfusin.
60% fiebre, leo paraltico
50% resistencia muscular, historia de alcoholismo.
10-15% shock e ictericia.
En casos graves: distensin abdominal, leo paraltico, ictericia, shock.
Puede consultar por HDA preguntar al endoscopista si revis pared posterior gstrica.
Examen Fsico:
General:
o Taquicardia, shock.
o Fiebre.
16
o
o
Ictericia.
Agitacin psicomotora. (Tambin Dellirium Tremens, en especial pacientes
OH).
o
o
o
o
o
Taquipnea. Disnea. Cianosis.

Respiracin superficial.
Derrame pleural izquierdo.
SDRA.
TEP.
Pulmonar:
Abdominal:
o Distensin abdominal.
o Ascitis: formas graves.
o leo paraltico.
o Hipersensibilidad epigstrica.
o Irritacin peritoneal. Defensa muscular. Blumberg positivo.
o Mayo Robson (+), puo percusin costo lumbar izquierdo.
Hemorragia retroperitoneal:
o Grey Turner (+), equimosis costolumbar.
o Cullen (+), equimosis epigstrica o periumbilical.
o Tanto Grey Turner como Cullen son excepcionales, y ambas pueden tambin
aparecer en embarazos ectpicos.
o Signo Fox: coloracin azulada en la pase del pene o debajo del ligm inguinal.
Laboratorio:
LIPASA: LO MEJOR. Se eleva, el doble. Normal hasta 190. Es de origen pancretico
exclusivo.
AMILASA:
o Siempre pedir. La lipasa no siempre est disponible.
o Baja sensiblidad y especificidad.
o Se eleva x4. Normal hasta 250. Magnitud no indica gravedad.
o Elevaciones mayores en litisis.
o Elevacin fugaz, dentro de las 24hrs, dura 7 das.
o 20% pancreatitis con amilasa normal (generalmente tras OH).
o Se eleva en: lcera pptica, colecistitis, peritonitis, obstruccin intestinal,
infarto mesentrico, embarazo ectpico, apendicitis, quemaduras, TEC,
neumona.
Hemograma:
o Para ver el estado general.
o Hemoconcentracin. La cada del hematocrito se produce porque como hay
necrosis se produce 3 espacio.
o Leucocitosis sobre 10000.
Se elevan: Mg++, Ca++, glicemia, transaminasas, PCR.
Hoja heptica: se altera sobre todo en litisis biliar.
Ca++ srico (hipocalcemia): Es un criterio de Ransom. Al haber necrosis de
licuefaccin peripancretica, se liberan fosfolpidos y se degradan triglicridos, que
pasan a ser cidos grasos, que precipitan como sales de calcio.
Imgenes: slo complementarias
TAC: lo ms til. hablar de pncreas es hablar de TAC. (Dr. Kawaguchi: cuando no
se logran ver bien los lmites, ya hay dao de la grasa peripancretica). Hallazgos:
Crecimiento focal o difuso.
Edema.
Necrosis de licuefaccin.
17
Acumulaciones de lquido. Abscesos, psuedoquistes.

CPRE: puede ser tratamiento en estados iniciales. Sin embargo, su uso puede traer
complicaciones.
ECO: mala para ver pncreas, aunque visualiza algo de edema. Permite descartar patologa
biliar. Pedir por alta disponibilidad.
Rx: SIEMPRE, orienta diagnstico. Alta disponibilidad. Asa centinela en leo paraltico.
Signos de leo.
Criterios de Ranson (pronstico de gravedad): Lleg Sancho, basado en idea original
mnemotcnica Lleg Vancho.
Al ingreso:
o Leucocitos + 16.000
o LDH + 350 u/l
o Edad + 55 aos
o Glicemia + 200 mg/dl
o GOT + 250 u/l
A las 48 horas:
o Secuestro lquido + 6L
o Acidosis dficit base + 4mmol/L
o BUN + 5 mg/dl
o Calcemia menor a 8 mg/dl
o Hematocrito cada mayor a 10%
o PaO2 menor a 60 mmhg
Mortalidad: con ms de 3 criterios califica como PA grave.
< 3 1% mortalidad
3-4 15%
5-6 40%
> 6 100% mortalidad
La cada del hematocrito se produce porque como hay necrosis se produce 3 espacio.
Por eso mismo hay secuestro de lquido. (necrosis: 3 espacio, secuestro, cada hto.)
La hipocalcemia se produce porque al haber necrosis de licuefaccin del tejido
peripancretico se liberan fosfolpidos y se degradan triglicridos, que pasan a ser cidos
grasos, que precipitan como sales de calcio.
Criterios de APACHE II: en la UCI.
a. Score fisiolgico agudo.
Temperatura.
PA media.
Frec cardaca.
Frec respiratoria.
PAO2.
AaO2.
pH arterial.
Sodio.
Potasio.
Creatinina.
Hcto.
Recuento GB.
15 menos el pje de Glasgow.
18
PJE FINAL: suma puntos.

a. Puntaje por edad.
b. Puntaje por patologa crnica.
Insuficiencias: cardaca, resp, renal, heptica.
Inmunodeficiencia.
5 ptos cada una si son en pac no QX o postQx de urgencia.
2 ptos si son QX electivos.
a. Puntaje final.
Sumatoria.
9 o ms indica gravedad.
6 o ms: sens 95% para complicaciones.
Criterios de BALTAZAR: con TAC. Grados:
A. Pncreas normal
B. Aumento difuso o local de la glndula.
C. Anomalas intrnsecas del pncreas asociadas a inflamacin peripancretica.
Nota: una vez la familia de un paciente con pancreatitis grado C me pregunt
que evolucin tendra ese pncreas, es decir, como quedara tras la
pancreatitiscri cri.
D. Presencia de coleccin lquida mal definida.
E. Presencia de dos o ms colecciones lquidas, incluyendo gas pancretico o
peripancretico.
Diagnstico Diferencial:
lcera pptica perforada (tambien eleva amilasa)
Patologa biliar aguda
leo mecnico
Infarto mesentrico
Peritonitis
Tratamiento:
Medidas generales.
Hospitalizacin (reposo)
a. PA leve necesita hospital con recursos bsicos de laboratorio e imgenes.
b. PA grave necesita hospital con Ciruga, UCI, TAC, rayos, CPRE.
Rgimen Cero.
a. PA leve: mximo 1 semana.
b. PA grave: largo plazo.
o En gral, se puede alimentar una vez que haya cedido el dolor abdm,
hipersensibilidad, leo y la amilasa se normalize.
Bloqueo cidez gstrica: omeprazol/ bloqueadores H2.
(Reposo panretico con Somatostatina?)
Sonda Nasoyeyunal. Se usa ante leo importante o vmitos con aspiracin.
Analgesia.
9)1 antiespasmdicos
10) 2 Aines
11) 3 demerol, petidina, metadona
12) NUNCA: morfina, contrae el esfnter de Oddi.
Reposicin de volumen y nutricin.
Nutricin. Debe emplearse en aquellos pacientes que tendrn reposo por ms de 7 das. Puede
ser:
19
Enteral: numerosos estudios, no aumenta secrecin pancretica, bien tolerada,

sin efectos adversos, menor costo. Se debe usar una sonda Nasoyeyunal. Si hay
leo o no se logra pasar el ngulo de Treitze, se descarta.
Parenteral: favorecera el reposo pancretico. Se puede usar si no se puede usar
la Enteral.
Volumen y Electroltos:
o En TIM, ojal realizar un balance hidroelectroltico de 24 horas, y no llegar y
darle agua o suero.
o Medir PA, frecuencia, y diuresis.
formas graves de pancreatitis aguda:
a. EVENTUAL TRASLADO UCI/UTI (ante complicaciones)
b. EVENTUAL ATB PROFILAXIS: amplia cobertura, G+, G-, y anaerobios.
1 cefalosporinas.
2 quinolonas.
3 penicilinas ampliadas.
4 carbapenemes.
Tratamiento quirrgico.
CIRUGIA, ante formas graves o complicaciones.
a. Patologa biliar, disfuncin de la papila, pncreas divisum: CPRE.
b. Necrosis: necresectoma
c. Abscesos: drenaje
d. Quistes: drenaje, ya sea endoscpico, percutneo, o cistogastrostoma.
e. Necrosis infectada: necresectoma inmediata.
Inmediato.
Via abdominal.
Desbridamiento.
Preservar tejidos sanos.
PERITONITIS AGUDA.
ANATOMA.
Generalidades.
Mb serosa, constituida por epitelio plano de cels mesoteliales, sobre una mb basal y
estroma de tej conectivo laxo (vasos, nervios, linfocitos).
Delinea todas las paredes internas del abdomen y pelvis, y casi todas las visceras.
Es una mb, que tiene dos partes, unidas por los ligamentos (reflejos):
a. Parietal: recubre el interior de las paredes del abdomen.
b. Visceral: la parte que cubre las vsceras.
As, las dos capas del peritoneo delimitan un espacio virtual: la cavidad peritoneal.
Omentos, epiplones, mesos.
El peritoneo tiene repliegues debido a la posicin de las vsceras.
a. Epipln menor: ligm de doble capa y tej adiposo que une la superf inf del
hgado con la curv menor del estmago, al que cubren.
b. Epipln mayor: doble capa peritoneal con abundante tej adiposo, que
desciende cubriendo el ID; luego se repliega sobre s mismo, hasta el clon
transverso.
20
c. Mesos: repliegues peritoneales que unen las vsceras con la pared abdominal
post y permiten llegada de vascularizacin. El meso del ID es el "mesenterio".
El Meso del colon es el "mesoclon".
Sensibilidad e inervacin.
a. P. Visceral:
b. P. Parietal:
FISIOLOGA.
Sensibilidad y funcin de alerta.
a. Visceral:
o Inervado por el SNA, siendo relativamente sensible, y slo aferente.
o Responde a traccin y distensin ms que a presin. No discrimina noxas ni
dolor.
o Se percibe como una molestia vaga, difusa.
o Excepcin: rbol biliar, con dolor intenso y localizado.
o Respuestas viscerales: a la inflamacin, da leo paraltico, bradicardia, e
hipotensin.
b. Parietal:
o Inervado tanto por fibras somticas como viscerales, (muy sensible, tal como la
piel).
o El peritoneo pelviano es menos sensible.
o Permite el dolor localizado, Blumberg, y por tanto la mayora de los
diagnsticos.
o Es el responsable de la rigidez muscular.
Funcin de transporte.
Normal: pequea cant de lq intraperitoneal que es igual a la linfa y permite movilidad
visceral.
Secretado por la serosa visceral y absorbido en el diafragma y por serosa parietal.
Estomas: "poros" microscpicos de la porc inf del diafragma, que succiona el lquido y
las partculas. (lacunae linfticos).
Es un transporte rpido y efectivo, ayudado por las presiones al inhalar y exhalar.
Dilisis.
o Hay transporte bidireccional entre plasma y el peritoneo, que estn separados
por una membrana.
o Los solutos pequeos pasan por difusin.
o Las macromoleculas pasan por endo-exo citosis de las cels mesoteliales.
Funcin defensiva.
El transporte transdiafragmtico expone a los grmenes invasores precozmente.
La cavidad peritoneal alberga muchas celulas inflamatorias: macrfagos, eosinfilos,
basfilos y mastocitos.
Cels mesoteliales: tienen capacidad fibrinoltica, por lo que la sangre en el peritoneo no
coagula. La act fibrinoltica permite a los macrfagos llegar a las bacterias.
FISIOPATOLOGA.
Respuesta local a la noxa e inflamacin.
o Ante cualquier noxa, los mastocitos liberan histamina, que aumenta la perm
vascular.
o El peritoneo acta como va para 2 lados.
o Se exuda abundante lquido rico en prot, incluyendo fibringeno.
o El fibringeno permite coagulacin, lo que delimita la contaminacin; se
forman adherencias fibrosas y cicatrices.
21
o
o
Masiva migracin de macrfagos y PMN por diapedesis. Aumento de consumo

de O2 y glucosa.
Bridas y adherencias: no son comunes en la cicatrizacin normal del peritoneo,
sino que necestan otros factores: hipoxia, isquemia, cuerpos extraos, infeccin,
etc.
Efectos sistmicos en la respuesta del peritoneo.

1. Hipovolemia. La gran inflam del peritoneo, da secuestro de lquido al peritoneo (hasta
20 L), gral tras inoculo bacteriano.
2. Aumento de presin intraabdominal. El lquido secuestrado aumenta la presin IA, que
repercute en a TODO: fx respiratoria, cardaca, renal, perfusiones, dism del retorno
venoso.
3. Efectos cardacos. La hipovolemia dism el retorno venoso, dbito, y la frec cardaca
debe aumentar. Dism la perfusin tisular, que en el corazn produce acidosis
miocrdica, lo que dism su contractibilidad, agravendo el cuadro.
4. Efectos metablicos sistmicos. A medida que la perfusin dism, tb el metabolismo
basal, a pesar de la mayor extraccin de O2. Aumenta el metabolismo anaerbico, con
instalacin de acidosis lctica.
5. Respuesta inflamatoria sistmica. SRIS. Ante la noxa, los componentes inflam son
reclutados masivamente al peritoneo. Sin embargo, la resp inflamatoria acaba daando
los propios organos y sistemas llevando a FOM.
6. Efectos respiratorios. El dolor y la ocupacin restringen los movimientos, dism los
volumenes y generando atelectasias. Esto provoca taquipnea, con alt de la relacin
ventilacin perfusin, resultando en hipoxemia mayor, con hiperventilacin
compensatoria. Finalmente: alcalosis respiratoria. Edema pulmonar y SDRA.
7. Efectos renales. La hipovolemia, ADH, dism del dbito y dism de la perfusin renal,
dism su flujo, lo que provoca reabsorcin de agua y Na. Se acumulan tb solutos,
incluyendo cidos, que daran acidosis metablica. Se acumulan endotoxinas. Si se adm
gentamicina, puede daar gravemente el rion: NTA. La Sepsis puede dar una GNA.
8. Respuesta del intestino. Tras hiperperistalsis inicial, cae en leo paraltico, por lo que se
distiende y acumula aire y lquido (empeora el secuestro). La hipoperfusin origina
isquemia, y aumenta la permeabiliadad a bacterias.
9. Respuesta endocrina. La peritonitis aguda es un estmulo para muchas glndulas
endocrinas. La mdula suprerrenal secreta adrenalina y NA, que dan sudoracin y
vasoconstriccin. La ADH retiene agua. La tiroides dism su secrecin.
Respuesta a otras noxas no bacterianas.
14. Contenido gstrico. El HCl es altamente irritante para el peritoneo, y mata las bacterias
(al inicio es una peritonitis estril). El contenido gstrico llega al peritoneo, y lo infecta.
15. Contenido biliar. La cada de bilis estril da biliomas o ascitis biliosa, que es de
benigna. Lo peligroso es cuando se infecta.
16. Jugo pancretico. El contenido pancretico es altamente irritativo del peritoneo. El
contenido alcalino inicial la saponificacin de la grasa del peritoneo, epiplones, y
mesos.
17. Sangre. No es muy irritante. El peritoneo se usa para dilisis o transfusiones. Lo
peligroso es la infeccin. El dolor es frecuentemente debido a la distensin, no
irritacin.
18. Orina. Moderadamente irritante. Es coayudante de infecciones.
19. Meconio. Produce peritonitis qumica que da adherencias.
20. Cuerpos extraos. Los alimentos y deposiciones son importantes cofactores para la
infeccin.
21. Bario. Puede llegar por estudios, y es irritante en extremo, y potencia la infeccin.
22
ABDOMEN AGUDO
Definicin:
Cuadro de dolor abdominal, de comienzo tanto leve o brusco (me lo pregunt el Dr.
Davanzo), que no sabemos la etiologa exacta.
Necesita un enfoque sistemtico para establecer la etiologa.
La mayora no se opera (otra pregunta del Dr. Davanzo).
Clasificacin etiolgica
Inflamatorias (ejemplo: apendicitis aguda, pancreatitis aguda).
Infecciosas.
Traumticas.
Trombticas (vasculares): ejemplo: accidente vascular mesentrico.
Obstructivas (obstruccin intestinal).
Clnica:
70% de las consultas son por DOLOR.
Visceral: contnuo, largo, profundo; dado por rganos huecos que se distienden o por
distensin de las cpsulas de los rganos slidos (ejemplo: cpsula de Glisson del
hgado). Es de carcter difuso debido a la inervacin bilateral.
Parietal: (somtico). Dolor aguso, severo, local, claro y ntido; unilateral, por
compromiso del peritoneo parietal. Es el responsable de Blumberg (+) y de la
resistencia muscular.
Dolor epigstrico: intestino anterior en cuanto al orgen embriolgico atribuido a
estmago, duodeno, va biliar y pncreas.
Dolor periumbilical: intestino medio, atribuido a intestino delgado e intestino grueso
derecho.
Dolor hipogstrico: intestino posterior, coln transverso, sigmoides, y recto.
Ojo: ante dolor, tener presente: necrosis siempre da dolor ms intenso; periocidad,
especialmente en sexo femenino, tener presente historia menstrual y endometriosis
(endometrio ectpico); y eventos ejercicios bruscos?
Anorexia
Nauseas (por distensin visceral)
Vmitos (observar el tipo para ver si hay obstruccin)
Diarrea (consultar si su grupo tambin presenta, sospechar intoxicaciones)
Diferencial axilorrectal.
Patrones Clnicos (Dr. Canovas):
1)Dolor y shock
Plido, sudoroso, hipotenso.
Sospechar hemorragias.
Patologas: aneurisma aortico,
mesentrico, pancreatitis aguda.
Pedir Amilasa
embarazo
ectpico,
accidente
vascular
1)Peritonitis generalizada
Mala condicin general, taquicardia, fiebre, palidez, sudor, hipopnea.
abdomen en tabla, blumberg (+).
buscar la causa de peritonitis: lcera pptica perforada, perforacin colonica,
peritonitis fecalodea
1)Peritonitis localizada:
Cuadrante superior derecho:
Cuadrante superior izquierdo:
23

Colecistitis aguda
Abscesos hepticos
Patologa biliar
Cuadrante superior derecho:

Apendicitis aguda
Embarazo ectpico
Sepa moya
Cuadrante inferior izquierdo:

Diverticulitis
Embarazo ectpico.
1) Obstruccin intestinal:
Dolor clico periumbilical: intestino delgado
Distensin, RHA (-), constipacin: obstruccin en Colon, bridas,
adherencias, hernias, cuerpos extraos (impulse), vlvulos.
1) Cuadros Mdicos:

Neumona basal

PNA

Hepatitis viral

Prpura de Schonlein Henoch
Laboratorio:
AMILASA!!
Imgenes:
1 ECO
2 TAC: es buena pero demasiado cara como para ser rutina.
Rx: til en sospecha de obstruccin y para ver vsceras huecas.

El ltimo recurso es la EXPLORACIN QUIRRGICA.
APENDICITIS AGUDA
Definicin y estadsticas:
Proceso inflamatorio del apndice, cuya funcin es secretar Igs.
Es la emergencia quirrgica ms frecuente. Afectar en promedio al 7% de la poblacin en
algn momento de sus vidas. 400 casos/ao en Higueras.
Edad promedio 21,7 aos, con mayor incidencia entre los 7 y 30 aos.
Ms frecuente en hombres 1,3:1
Anatoma:
El apndice es un tubo cilndrico, flexuoso, ubicado en la parte inferior interna del ciego, 23 cm debajo del ngulo ileocecal. Irrigacin por A apendicular, rama de apendoclica.
Ubicacin:
Retrocecal 65%
Pelviana 31%
Subcecal 2%
Preileal 1%
Paraclica derecha 0,4%
Postileal 0,4%
24
Etiologa:
Hiperplasia linfoide 65%
Cuerpos extraos 35% (fecalitos, parsitos)
Bridas
TBC, Tu, 1%
Estados:
Congestiva/catarral
Obstruccin lumen
Acumulacin de
secrecin mucosa
y distensin
luminar.
Rx linfoide:
exudado plasmoleucocitario denso
Edema y
congestin de la
serosa.
Flemonosa/supurada
Ulceraciones de la
mucosa.
Invasin por
enterobacterias.
Exudado fibrinoso
mucopurulento,
congestin, edema, e
infiltracin leucocitaria.
sin perforacin de la
pared apendicular, pero
con salida de exudado a
la cavidad libre.
obstruccin de la luz apendicular
Necrtica/gangrenosa
Perforada
Proceso flemonoso
lquido
intenso
peritoneal
Anoxia de los tejidos
purulento y
Proliferacin de la
fecalodeo.
flora bacteriana
Peritonitis,
Coloracin prpura,
pero el
roja y griscea
exudado
microperforaciones
fibrinoso
provoca
adherencia de
los epiplones.
Plastrn y
Absceso.
Clnica:
Dolor abdominal, periumbilical, repentino, duracin 6 horas
Migracin a la fosa ilaca derecha (lo que indica exudado en la cavidad peritoneal)
Nuseas y vmitos
Anorexia
Examen Fsico:
Posicin: 1 posicin dorsal, luego antilgica con semiflexin del muslo.
Fascie: disconfort, aprehensin.
Piel: sudorosa, plida.
Temperatura: en general no es elevada, pero se eleva en procesos flemonosos agudos. En
41% de los pacientes hay diferencial axilorrectal. Escalofros indican la presencia de
bacteremia.
Abdomen: doloroso a la palpacin en el punto de McBurney, tipo distensin o desgarro,
muy desagradable.
Blumberg (+), Rouvsing (+), Psoas (+), Obturador (+).
Laboratorio:
Leucocitosis 10.000-16.000; neutrofilia 70-80%
PCR: indica infeccin bacteriana/inflamacin.
Sedimento urinario: permite hacer diferencial con patologa urinaria.
Imgenes:
ECO: se usa en la duda, pues el diagnstico es clnico. Si no se aprecia el apndice
inflamado, prcticamente excluye el diagnstico de apendicitis aguda.
TAC: slo para definir masas apendiculares, como abscesos y plastrones.
25
Diagnstico Diferencial: TODO.

Neumona basal derecha.
Colecistitis aguda
Litiasis renal/ureteral
ITU
Peritonitis primaria
Diverticulitis
Divertculo de Meckel
Adenitis mesentrica
Parasitosis intestinal
Perforacin tfica
Gastroenterocolitis
Enteritis regional
TBC peritoneal
Tumores Abdominales
Embarazo ectpico
Quistes ovricos
Perforacin uterina
Endometriosis
Hemorragias ovulatorias
Prpura de Shonlein Henoch
Tratamiento:
1) Hospitalizacin
2) Rgimen cero
3) Hidratacin EV 2-4 horas
4) Antibitico profilaxis: Gentamicina 1-1,5 mg/kg + Metronidazol 0,5-1 g/kg.
5) Evaluacin y preoperatorio
Hemograma
Creatininemia
Glicemia
TP/TTPK
ECG en mayores de 45 aos
9) Apendicectoma, ojal laparoscpica.
10) Lavado peritoneal en caso de que lleva larga evolucin
11) Postoperatorio
a. Realimentacin precoz
b. Bloquedores acidez gstrica
c. Analgesia. Dipirona- Diclofenaco
d. Deambulacin precoz
e. Heparina en pacientes con riesgo de TVP
1)
ALTA
a. Control en poli ciruga en 7-10 das
b. Revisin de la herida 2-3 das en policlnico.
TRAUMA ABDOMINAL.
Introduccin.
Emergencia mdico-quirgico; require decisin, juicio diagnstico, y precisin de
diagnstico.
Es parte de politraumatismo.
Presente en el 13-15% de accidentes fatales.
Es la 3ra regin en frec en lesionarse; los dos primeros son SNC y Trax.
Le lesin no reconocida es causa frec de muerte (y prevenible).
Anatoma del abdomen (compartimentos).
Se divide en 3 cavidades:
a. Cavidad peritoneal.
Dividido en 2 por el mesoclon:
26
Abdm intratorcico (sup): diafragma, hgado, bazo, estmago, clon

transv.
Abdm extramesoclico (inf): ID y el resto del clon (recto).
a. Espacio retroperitoneal.
Aorta, vena cava inf, pncreas, rion, urteres, duodeno, partes del
clon.
Aqu el diagnstico es difcil; el ex fsico es difcil y el LPD no sirve.
a. Cavidad plvica.
Vejiga, recto, genitales en mujeres.
El ex fsico es difcil. No olvidar fractura de pelvis.
Estadsticas.
o
o
o
Segunda causa de muerte en chile.

Primera causa de muerte en menores de 50 aos.
9000 muertes al ao.
Evaluacin - clnica.
Lo principal no es el diag exacto, sino ver si hay o no complicacin, y si es de tratamiento Qx.
1. Historia.
o Trauma multisistmico (TEC, trax, etc).
o Trauma cerrado.
o Trauma abierto (penetrante, arma blanca, fuego, etc).
o Mecanismo.
o Tiempo de evolucin (es dif un hipotenso de 10 min a uno de 2 horas).
o Estado de otros heridos (saber la magnitud del suceso).
o Hacer ABCDE (ver final).
1. Exmen fsico.
a. INSPECCIN:
Lesiones, equmosis, hematomas, heridas.
Tanto anterior como posterior, pelvis y trax.
a. AUSCULTACIN:
RHA (-): leo paraltico, adinamia, por sangre intestinal, peritonitis, etc.
Tb pueden ser RHA (+).
a. PERCUSIN:
Dolor sutil de rebote (signo de rebote).
Prdida matidez heptica (puede ser por neumoperitoneo).
Timpanismo.
a. PALPACIN:
Localizacin del dolor.
Defensa muscular.
Blumberg.
a. EX RECTAL:
Palpar paredes: Ayuda a dilucidar fracturas plvicas.
Sangre: lesiones rectales, traumas penetrantes.
Posicin de prstata: su ascenso puede significar lesin de uretra.
a. EX VAGINAL:
Lesiones por heridas penetrantes, fragmentos seos, fracturas plvicas.
a. EX PENE:
Sangre en meato: lesiones de uretra.
Equmosis escrotal o labios mayores: por lesin de uretra.
1. Intubaciones.
a. Sonda vesical.
NUNCA USAR EN: prstata elevada, sangre en el meato, fractura de
pelvis, hematoma escrotal, labios.
Antes descartar lesin de la uretra: exmen fsico y uretrocistografa.
27
Dbito urinario, perfusin.

Hematuria: lesin renal, genitourinario.
a. SNG:
NO ES FRAC MAXILOFACIAL: se puede lesionar el etmoides o
llegar al cerebro.
Sangre: ruptura tracto GI.
Sirve para remover contenido, dism volumen, dism vmitos.
El exmen es el dato ms confiable de lesin intraabdominal; pero un exmen (-) no lo
excluye.
o Exmen (+): complicacin, ir a pabelln.
o Exmen (-): dejar en observacin.
Tipos de traumatismos.
1. Trauma cerrado.
o Sin prdida de continuidad de la piel.
o Cambios velocidad, trauma vsceras, fuerza de desgarramiento, acc de trnsito,
cadas, asaltos, golpes, etc.
o Estallido visceral, laceraciones, hemorrgias.
o Fenmeno Asa ciega: estallido del intestino por compresin.
o Ms afecta: los slidos; bazo 42%, hgado 35%, diafragma 5%, ID 3,4%, rion
2,7%.
1. Trauma penetrante.
o Con prdida de continuidad de la piel y con lesin del peritoneo visceral.
o Correlacin lugar herida- rgano lesionado.
o Salvo en armas de fuego, con trayecto casi inconcebible (a veces circular). El
dao depende de la velocidad, masa y distancia del proyectil. A mayor
distancia, mayor es la lsin. Si penetra peritoneo, es indic Qx.
1. Fracturas plvicas.
o Mayora po accidentes o cadas.
o Mayora graves con lesin de grandes vasos, hemorragia severa, shock, y difcil
manejo.
o En el retroperitoneo cabe fcil 5L de sangre lo que puede causar shock en 15
minutos.
o Requiere abordaje multidisciplinario.
Exmenes.
Radiolgicos.
o
o
o
o
o
o
Pedir de columna cervical, trax, pelvis, y de abdomen simple.

Aire libre (neumoperitoneo): ruptura vscera hueca.
Frac costillas bajas: hgado y bazo.
Frac columna torcica inf: pncreas, ID.
Frac lumbares: vsceras retroperitoneales, riones.
Frac plvicas: rganos plvicos o vasos del retroperitoneo.
Radiolgicos con contraste.

o Cuando el pac est estable y hay tiempo.
o Uretrografa.
o Cistografa.
o Urografa excretora.
o Gastrointestinal.
Ecotomografa.
o Simple, accesible, no invasivo.
o Operador dependiente. En expertos, tiene 86-97% confiabilidad.
28
o
o
o
No sirve para retroperitoneo.

Limitado por aire, obesidad, etc.
Detecta:
Lquido intraabdominal.
Aire libre.
Lesiones parenquimas.
Hematomas en rganos slidos.
Seguimiento de trauma heptico o esplnico.
TAC abdominoplvica.
o No siempre disponible, alto costo, 60 min.
o Necesita pac estable, sin Qx inmediata.
o 92-98% confiabilidad.
o Permite:
Ver lesiones retroperitoneales.
Hemorragia retroperitoneal.
rganos plvicos.
Lesiones hepto-esplnicas.
Lesiones pancreticas (seriadas).
A veces no detecta lesiones del diafragma y perforaciones TGI.
Lavado peritoneal diagnstico.
Mtodo invasivo, debe realizarse por cirujano.
Indicaciones:
Pac con trauma cerrado, hemodin inestables, con:
Lesiones de pelvis-columna que no dejan hacer exmen fsico.
Exmen abdominal poco confiable o no practicable (TEC, ebrios,
inconcientes).
Hipotensin o dism Hto no explicada.
Traumatismo abdm no penetrante con signos de gravedad.
Lesion grave de regin inf del trax.
Heridas penetrantes de hemitrax bajo el 5to EIC, con sospecha de
lesin del diafragma o visceral.
Contraindicaciones:
ABSOLUTA: necesidad de Laparotoma exploradora inmediata
(sobrara).
RELATIVAS: op previas, ob mrbida, cirrosis avanzada, coagulopata
pre existente, embarazo.
Tcnica:
Incisin de 2cm entre ombligo y snfisis del pubis, en unin de 1/3 sup
con 2/3 inf. Uso de anestesia local.
Se llega a peritoneo parietal, se aspira:
Si hay bilis, sangre, o contenido intestinal, se lleva a pabelln.
Se introduce una bajada de suero, 500 a 1000cc SF; espera 15 min, y
extraer.
LPD (+) macroscpicamente:
10-20cc sangre.
Lquido con sangre, o turbio.
(sangre antigua no coagula).
Elementos intestinales.
LPD (+) laboratorio:
Sobre 100.000 eritrocitos.
Sobre 500 leucocitos.
Amilasa, lipasa (+), Bilis (+).
Gram (+).
29
Tratamiento.
ABCDE.
1. Estabilizar fx vitales, optimizacin oxigenacin y perfusin tisular.
2. Determinar mecanismo de lesin.
3. Mantener alto ndice de sospecha.
4. Exmen fsico repetitivo y meticuloso.
5. Exmenes.
o Si hay irritacin peritoneal, no pedir nada, porque el pac tiene indicacin
quirrgica.
1. Decisin temprana de Qx.
Indicaciones de ciruga.
o Heridas por arma de fuego.
o Heridas por arma blanca e hipotensin.
o Trauma cerrado, con sangre fresca LPD.
o Peritonitis temprana o tarda.
o Aire extraluminal (ECO).
o Heridas del diafragma.
o Perforacin de vejiga al cistograma.
o Evidencia de lesiones de pncreas, tubo digestivo, hgado, bazo, rion, al TAC.
30

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CIRUGA DEL APARATO DIGESTIVO.

Estenosis esofgica benigna.

ESTENOSIS BENIGNA ESOFAGICA

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

Barret Corto: menor a 3 cm.

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

DG: esofagografa con bario, RX trax, etc.

El exmen de eleccin es la esofagografa con bario.

Ante la eventualidad de necrosis, se debe agregar gastrectoma.

2. Rodamiento del fondo gstrico por el hiato.

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

TTo: OPERACIN DE NISSEN.

4. Ascenso de un asa intestinal por el hiato.

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

1. Lgica, orgnica o mecnica.

En cuanto a frecuencia, los ms frec son;

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

Radiologa: permite ver defectos de vaciamiento.

Omeprazol, 20mg ayunas.

D. Erradicacin Helicobacter pylori

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

La terapia de erradicacin del Helicobacter Pilory incluye 3 agentes: 2 antibiticos y un

inhibidor de la acidez gstrica. Por ejemplo: Omeprazol + Amoxicilina + Eritromicina. El

Tratamiento Quirrgico: Actualmente, se operan slo las complicaciones de las lceras

ppticas: perforacin, penetracin, hemorragia, y estenosis.

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

Posteriormente, el intestino se "cansa", por lo que cesan las contracciones y se

Clnica General de OI:

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

o RHA (-), en etapas avanzadas.

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

LEO PARALTICO U OBSTRUCCIN NEUROGNICA.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

Fcil deteccin de plipos, neos, isquemia, colitis, divertculos.

Ante falla diagnstica:

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

El pncreas normalmente secreta enzimas lticas: tripsina, quemotripsina, amilasas, lipasas,

elastasas, carboxipeptidasa, etc.

enzimticos, para defender al pncreas de la autodigestin.

Puede haber activacin intraglandular de enzimas, ante factores como:

aumento pr. intraductal (litiasis).

Manifestaciones sistmicas (causas):

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

Taquipnea. Disnea. Cianosis.

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

Acumulaciones de lquido. Abscesos, psuedoquistes.

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

PJE FINAL: suma puntos.

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

Enteral: numerosos estudios, no aumenta secrecin pancretica, bien tolerada,

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

Masiva migracin de macrfagos y PMN por diapedesis. Aumento de consumo

Efectos sistmicos en la respuesta del peritoneo.

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

RESUMEN CIRUGIA I. Pablo Merino Ros

Cuadrante superior izquierdo:

Cuadrante superior derecho: