Sindromes glomerulares

Conceptos bsicos

Dr Enrique Dorado
Instituto de Investigaciones Mdicas A Lanari
Universidad de Buenos Aires

Clasificacin de la ERC
(National Kidney Foundation)

Qu anlisis solicitar para evaluar la enfermedad

renal crnica?
Laboratorio

Pacientes con
ERC

Poblacin en riesgo de ERC

Creatinina srica

Todos

Todos

Proteinuria/ Albuminuria

Todos

Todos

Sedimento orina

Todos

Todos

Imgenes (ecografa)

Uropata obstructiva. Enfermedades qusticas renales

Litiasis renal
HTA renovascular (ecoDoppler de arterias renales)

Electrolitos (Na, K, Cl)

CO3H

HTA. DBT. Toxicidad por drogas. Estados edematosos.

Poliuria. Nefritis intersticial. Litiasis.

Osmolaridad orina

Poliuria. Hipo/ hipernatremia

pH orina

Acidosis metablica. Hipo/ hiperkalemia

Riesgo de progresin
Importancia de la etiologa y de la albuminuria

Am J Kidney Dis 2004; 43: (Suppl 1), S 1- 290

Definicin
Las glomerulopatias (GP) son un conjunto heterogneo de

enfermedades que presentan diferentes mecanismos

fisiopatolgicos y formas clnicas de presentacin, pero que
tienen en comn la lesin glomerular renal.

Importancia del tema

Las GN afectan principalmente a pacientes jvenes

Constituyen la causa ms frecuente de ingreso a dilisis en

este grupo etario

Pueden recidivar en el trasplante renal

Epidemiologa

Aproximadamente 500 pacientes ingresan a dilisis cada ao por Glomerulonefritis

como etiologa de la IRCT

Sobrevida del injerto

segn etiologa de la ERC

Kidney International 2016 89, 918-926DOI: (10.1016/j.kint.2015.11.022)

Cuando sospechar la presencia de una

glomerulopata?
Proteinuria

Historia clnica
Manifestaciones sistmicas

Deterioro del
FG

Hematuria
glomerular

Proteinuria

Estructura glomerular

Mecanismos de proteinuria
La lmina densa de la
MB contiene
colgeno

Fenestras 70-100 nm
Carga aninica

Mecanismos de proteinuria
Proteinuria

Normal

La albuminuria se considera
un marcador de dao renal

Sedimento de orina. Proteinuria

Proteinuria normal < 150 mg/d
(gralte 40-80 mg/d)

Albmina 15 mg/d
Tamm-Horsfall 50 mg/d
Ig (cadenas livianas y 2)

Proteinuria
Qu preguntas debemos responder ante un paciente con proteinuria?

Qu tipo de protenas hay en orina?

Cunta protena es excretada?

Qu mtodos hay para medir proteinuria?

En qu condiciones se detect la proteinuria

Tipos de proteinuria
Enf glomerulares

Glomerular (albuminuria) PM 69000 Da

Tubular ( 1 y 2 microglobulina, lisozima, cadenas livianas) PM < 25000 Da

Leucemia mielomonoctica
aguda
Overflow (cadenas livianas monoclonales, mioglobulina)

Mieloma mltiple

Proteinuria
Tira reactiva: mtodo semicuantitativo dependiente de la

concentracin urinaria

Ver densidad urinaria y pH urinario

Albuminuria
Orina de 24 hs

Gold standar

Recoleccin parcial Util para

screening en
poblacin en
riesgo
Muestra aislada
Util para
UACR
screening
(1er orina o muestra
Sin variaciones
en consultorio)
secundarias a
actividad fsica y
estado de
hidratacin

Dificil
recoleccin

15 a < 30 mg/d Normal alto

30 a < 300 mg/d Microalb
> 300 mg/d
Macroalb

10 a < 20 ug/min Normal alto

20 a < 200 ug/min Microalb
> 200 ug/ min
Macroalb

Variacin diaria
( 25 % durante
el sueo)
Variacin con
sexo, raza y masa
muscular

H 10 a < 20 mg/g Normal alto

20 a < 200 mg/g Microalb
> 200 mg/g
Macroalb
M 15 a < 30 mg/g Normal alto
30 a < 300 mg/g Microalb
> 300 mg/g
Macroalb

Se requieren 2 de 3 determinaciones positivas

en un perodo de 3 meses para confirmar la validez del anlisis

Albuminuria
Mecanismos de dao tubulointersticial:
1.
2.
3.

4.

Induccin de citoquinas inflamatorias

Proliferacin de fibroblastos
Aumento de matriz extracelular
Reaccin inflamatoria intersticial

Es el mas potente predictor de

progresin de ERC

J Am Soc Nephrol 17: 29742984, 2006

Aumento presin
capilar glomerular

Disfuncin podocito

Aumento permeabilidad
glomerular

Proteinuria
Aumento reabsorcin
tubular de protenas

Apoptosis tubular e
inflamacin intersticial

Cicatrizacin y disminucin de filtracin glomerular

Albuminuria y riesgo de evento renal

Am J Nephrol 2010;31:458461

Albuminuria y riesgo de progresin a IRCT

Estudio poblacional HUNT 2
Tiempo de seguimiento: 10 aos
Participantes: 65589
Edad 50 17 aos

HR de progresin por categoras de FG y albuminuria

J Am Soc Nephrol 20: 10691077, 2009

Conclusin
La albuminuria es el mejor predictor de
progresin de enfermedad renal,
independientemente de la etiologa de la ERC

Qu expresa la albuminuria?

Disfuncin
endotelial

Enf vascular

Alteraciones
en la
membrana
basal

Glomerulonefritis

Alteraciones
podocitos

Glomerulonefritis
Nefropata
diabtica

Albuminuria

El doble significado de la proteinuria

La proteinuria produce injuria tubulointersticial
Es un marcador de enfermedad renal
El aumento de la proteinuria se asocia a mayor progresin de la
enfermedad renal.
Es un factor de riesgo de enfermedad renal

En la hipertensin y en la diabetes, la proteinuria es un indicador de dao

endotelial
La proteinuria se asocia a mayor riesgo cardiovascular.

Importancia de la proteinuria en la ERC

Marcador de dao renal

Deteccin de ERC cuando el FG an se

mantiene en valores normales

Diagnstico etiolgico de ERC

Proteinuria > 1 g/d orienta a pensar en

nefropata diabtica, enfermedad glomerular

Factor de riesgo para eventos CV

La proteinuria es un factor de mal pronstico

renal (asociado a mayor velocidad de
progresin) y CV

Modificable con teraputica adecuada

Es posible lograr reducir la proteinuria con

tratamiento mdico y reducir la morbilidad

Objetivo teraputico

La reduccin de la proteinuria debe

considerarse como un indicador de adecuado
seguimiento
Vassalotti J et al. Am J Kid Dis 2007, 50, 169-180

Hematuria

Hematuria
Qu preguntas debemos responder ante un paciente con
hematuria?
Intensidad:
Es macroscpica o microscpica?

Ritmo de eliminacin:
Recurrente persistente?

Origen:
Glomerular o urolgica?

En relacin a la miccin:
Inicial, terminal o total ?

Causas de hematuria segn edad

30%

10%

2-10%

Diagnstico Glomerulonefritis
Sedimento de orina. Hematuria
Cmo diferenciar el origen?

Sedimento

Glomerular

Extraglomerular

Cilindros
hemticos

Presentes

Ausentes

Morfologa

Dismrficos

Normales

Proteinuria > 0.5

g/d

Puede estar
presente

Ausente

Cogulos

Ausente

Puede estar
presente

Evaluacin urolgica
Mtodo diagnstico

Comentario

TAC helicoidal con contraste IV

Mtodo de eleccin de evaluacin de hematuria en

pacientes de alto riesgo
Sensibilidad 91-100%
Especificidad 94-97%

Ecografa

Baja sensibilidad (50%) para lesiones urotelio, litiasis o

masas renales pequeas

RNM

Baja sensibilidad para litiasis

Citologa

Sensibilidad para cncer de vejiga 50%. Slo se

recomienda para evaluacin de microhematuria en
pacientes de alto riesgo o con macrohematuria

Evaluacin nefrolgica
Mtodo diagnstico

Comentario

Anlisis sedimento de orina

Solicitar dismrficos y acantocitos en orina. Cilindros

hemticos
Descartar proteinuria

Funcin renal

Creatinina plasmtica
Filtrado glomerular estimado

Marcadores serolgicos

Descartar enf reumatolgica, infecciosa

Historia clnica y Semiologa

Evidencia de enfermedad sistmica

Sedimento

Recomendaciones y nivel de evidencia

Am Fam Physician. 2013;88(11):747-754

Hematuria y screening
El screening de hematuria en pacientes asintomticos para
enfermedad del tracto urinario no est recomendado
(USPSTF)

Baja prevalencia de Ca en enf asintomtica

Poca evidencia de la sensibilidad de hematuria para enf localizada
Poca evidencia de que el tratamiento temprana de Ca renal localizado tenga
mejor pronstico

Las guas KDOQI y KDIGO recomiendan el uso de tira

reactiva para screening de enfermedad renal, pero no
recomiendan el monitoreo de pacientes con hematuria aislada

Hematuria glomerular
Cul es el pronstico renal de los pacientes con microhematuria?

La microhematuria es un factor de riesgo independiente para IRCT?

Cundo realizar una puncin biopsia renal en pacientes con

microhematuria?

Causas de hematuria glomerular

World J Nephrol 2015 May 6; 4(2): 185-195

71 pctes
Prospectivo
11.9 5.4 meses

La progresin de la IRC es mayor en pacientes

con proteinuria+hematuria < 65 aos

La hematuria se asocia con mal pronstico en

los pacientes con proteinuria > 0,5 g/d
PLOS ONE May 27, 2015

N: 1203626
Edad: 19- 26 aos
Seguimiento 216 aos
Prevalencia hematuria: 0.3 %
Resultados
IRCT con hematuria: 0.7%
IRCT sin hematuria: 0.045%
HR ajustado 18.1 (12.2-27.0)

JAMA. 2011;306(7):729-736

Cuando sospechar la presencia de una

glomerulopata?
Proteinuria

Historia clnica
Manifestaciones sistmicas

Deterioro del
FG

Hematuria
glomerular

Plan de estudio
Definir el sndrome nefrolgico o forma clnica de

presentacin.
Buscar elementos clnicos o serolgicos de enfermedad
sistmica para establecer si se trata de una glomerulopata
secundaria
En los casos indicados realizar biopsia renal
Tratamiento inespecfico y especifico

Sindromes glomerulares
Sindrome nefrtico
Sedimento
benigno
Proteinuria > 3,5
g/d
Hipoalbuminemia
(< 3 g%)
Dislipemia
Edemas
perifricos

Proteinuria aislada

Sindrome nefrtico
Leucocituria,
Hematuria
glomerular
Proteinuria 1-3
g/d
Deterioro variable
de la funcin renal
HTA

GN Aguda
(GN post
estreptoccia)

Hematuria aislada
asintomtica
Hematuria en
ausencia de otro
marcador de dao
renal en pacientes
sin enfermedades
sistmicas

GN Subaguda
(GN rpidamente
progresivas)

Proteinuria y
hematuria

Fisiopatologa

Sedimento de orina en enfermedades

glomerulares
Nefrtico

Nefrtico

Crnico

Proteinuria

Hematuria y
leucocituria

Escasa proteinuria y
hematuria

Cuerpos
ovales
grasos

Cilindros
hemticos

Cilindros granulares

Cilindros
grasos

Proteinuria
variable

Hematuria
variable

Indicaciones de biopsia renal

Hematuria de origen glomerular, asociada a proteinuria, HTA o

marcador serolgico de enfermedad autoinmune

Proteinuria > 1 g/d
Deterioro de funcin renal no explicado
Compromiso renal en enfermedades sistmicas

Kidney International (2014) 85, 10391048

Cundo biopsiar?
Hematuria asociada a proteinuria

Hematuria aosiciada a deterioro de funcin renal no

explicado por otra causa

Evidencia de enfermedad sistmica
Hematuria glomerular aislada: NO biopsiar

Cundo no biopsiar?
Ditesis hemorrgica

Tamao renal disminuido

HTA no controlada
Hidronefrosis
Infeccin peri-renal o pielonefritis
Paciente no cooperador

Complicaciones PBR

Hematuria macroscpica transitoria (3-8 %)

Requerimiento de transfusin (0,9 %)

Requerimiento de hemodinamia para tratamiento hemorragia intrarenal (0,6 %)

Nefrectoma por hemoragia no controlada (0,01 %)
Muerte (0,02 %)

Riesgo de hemorragia
Presin arterial sistlica > 130 mmHg
Creatinina > 2 mg%
Hemoglobina < 12 g%
Edad > 40 aos

Biomarcadores en enfermedades
glomerulares

Biopsia renal

MUCHAS GRACIAS

E-mail: egdorado@gmail.com

Medidas generales
Recomendacin A
Objetivo de TA sistlica 120-129 mmHg
Disminuir proteinuria a < 1 g/d
Uso de bloqueantes SRAA
Evitar bloqueantes clcicos dihidropiridnicos
Mantener ingesta proteica 0,8 g/kg/d
Reducir ingesta de sodio

Recomendacin B
Suspender tabaquismo
Tratamiento con allopurinol
Uso de antagonistas de aldosterona
Control de componentes del sindrome metablico
Control ingesta de lquidos
Otras medidas para reducir progresin
Evitar AINE
Corregir dficit de vitamina D?
Control hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo secundario?