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Dr Enrique Dorado
Instituto de Investigaciones Mdicas A Lanari
Universidad de Buenos Aires
Sindrome nefrtico.
Fisiopatologa
Mecanismos de lesin
Ac circulantes contra Ag de la membrana basal glomerular
Ac circulantes contra Ag anticitoplasmticos
Activacin del complemento por la va alterna
Formacin de complejos inmunes y activacin del complemento en el espacio
subendotelial o mesangio
La lesin en el sindrome nefrtico se localiza en el endotelio, espacio subendotelial y en
el mesangio
La lesin endotelial genera inflamacin y trombosis
GN aguda
Definicin
Presentacin sbita de edema asociado a proteinuria no
Causas
GN postinfecciosa
Nefropata IgA
GN membranoproliferativa
GN extracapilar
LES
Vasculitis sistmica de vasos pequeos
GN post estreptoccica
Etiologa: Strep. Hemoltico grupo A. Cepa nefritognica
Causa ms comn de GN en nios (97% en mundo
subdesarrollado)
Recurrencia rara
Manifestaciones clnicas de magnitud variable
Hematuria macroscpica 30-50%
HTA 50-90%
Edema y disminucin FG
Hipocomplementemia (C3) transitoria
Ac anti -estreptococo
GNPS
Proliferacin endocapilar
Depsito de CI y IgG
Activacin del complemento
1.
Cundo biopsiar?
Persistencia C3>6 semanas
2.
Hematuria sinfaringtica
recurrente
3.
Evolucin desfavorable
Glomerulonefritis rpidamente
progresivas (GN subaguda)
Tipo IV (20- 30%): Enfermedad por Ac anti MBG asociados con tipo III
Idioptica: incluye a las enfermedades por complejos inmunes que no se
pueden atribuir a ninguna causa y las formas pauciinmunes ANCA negativas
(5%)
Marcadores serolgicos
GNRP
Serologa
Diagnstico
Tipo 1
Ac anti-MBG
Tipo II
C3 ASTO
GN post infecciosa
C3 C4
Anti-DNA +
GN LES
Tipo III
FAN +
Crioglobulinas C3
GN crioglobulinmica
IgA
ANCA
Errores diagnsticos
Las manifestaciones extra renales suelen ser atribudas a entidades
de mayor prevalencia
El diagnstico frecuentemente es tardo
El fracaso teraputico ante errores diagnsticos suele ser el
primer signo de alarma
Fisiopatologa V-ANCA
Glomerulonefritis
rpidamente progresiva
1
2
Activacin de podocitos
Proliferacin de clulas epiteliales
Ruptura cpsula de Bowman e invasin celular
Manifestaciones clnicas
Manifestaciones iniciales renales
70- 80%
Poliangetis microscpica
Granulomatosis con
poliangetis
(Enf de Wegener)
Glomerulonefritis necrotizante
pauciinmune con semilunas, sin vasculitis
sistmica
ELISA
Mtodo
VPN
IFI
86 %
18 %
45 %
86 %
54 %
82 %
83 %
69 %
86 %
88 %
88 %
92 %
ANCA-c
ANCA-p
ELISA
PR3-ANCA
MPO-ANCA
IFI + ELISA
ANCA positivo
Otras vasculitis
Infecciones
Neoplasias
Asociada a drogas
Otras
En contra
Enfermedad en ANCA negativos
Pobre correlacin entre ttulos de
ANCA y actividad
Diagnstico histolgico
Los hallazgos de la microscopa ptica son indistinguibles
La presencia de semilunas (proliferacin extracapilar) y
vasculitis necrotizante son diagnsticas
GN LES clase IV
Depsitos granulares
Vasculitis ANCA
Pauciinmune
Pronstico
Depende de la funcin renal al momento del diagnstico y de
Sobrevida renal
al ao
Sobrevida
al ao
95%
100%
83%
8%
65%
Sobrevida renal
al 5to ao
93%
76%
50%
JASN 2010; 21: 1628-1636
Evolucin ANCA
El 10- 30 % evolucionan a IRCT en 5 aos
aos
Clasificacin
Definicin
Tratamiento
Enfermedad
localizada
Vasculitis
sistmica precoz
Vasculitis
generalizada
Vasculitis
severa
Vasculitis
refractaria
Ciclofosfamida y esteroides
para induccin de remisin,
luego
azatioprina
y
esteroides de mantenimiento
renal Creatinina > 5.7 mg%
Plasmafresis,
Sntomas constitucionales
Ciclofosfamida y esteroides
ANCA positivo
para induccin de remisin,
luego
azatioprina
y
esteroides de mantenimiento
Cualquier valor de creatinina, sntomas Rituximab
constitucionales, compromiso vital de
algn rgano, ANCA positivo o
negativo
Nat Rev Nephrol. 2009;5(5): 278286.
No olvidar
Objetivos
Reducir progesin del dao renal
Reducir complicaciones del sindrome
glomerular
Ciclofosfamida
Inhibidores
calcineurina
Azatioprina/
Micofenolato
Osteoporosis
Necrosis asptica
HTA
Hiperglucemia
Cushing
Cataratas
Miopata
Mielotoxicidad
Toxicidad gonadal
Cistitis hemorrgica
Ca urotelio
HTA
Nefrotoxicidad
Hirsutismo
Hipertrofia gingival
Resistencia insulina
Mielotoxicidad
Tratamiento
Tratamiento de induccin
Corticoides + Ciclofosfamida
Plasmafresis
60 25
Tratamiento de mantenimiento
Corticoides + Azatioprina
7.5
12
18 Meses
Tratamiento induccin
Droga
Dosis
Ciclofosfamida EV
Ciclofosfamida oral
1,5 a 2 mg/kg/d
Reducir dosis igual que en va EV
Metilprednisolona
Prednisona
Rituximab
Plasmafresis
Tratamiento mantenimiento
Azatioprina
Micofenolato mofetil
Prednisona
Metotrexato
Hematuria aislada
Nefropata IgA
una entidad nica?
EPIDEMIOLOGIA
Edad aparicin : 2da y 3era dcadas de la vida
Sexo: predominio masculino (2/3 : 1)
Distribucin geogrfica:
* Asia : 30-40% de todas las biopsias (Japn 50 % - Singapur 52 %)
* Europa: 15-30 %
* USA : 10-15 % ( Indios Americanos del sudoeste 35 %)
Nio
Prpura
Schonlein
Henoch
Joven
Adulto
Macrohematuria
Insuficiencia
renal crnica
Enfermedades asociadas a
depsitos glomerulares de IgA
Primaria
Secundaria
Enfermedades hepticas: cirrosis alcohlica, cirrosis biliar primaria, cirrosis
criptogentica, hepatitis B
Enfermedades intestinales: enfermedad celaca, colitis ulcerosa, enfermedad de
Crhon
Enfermedades cutneas: dermatitis herpetiforme, psoriasis
Enfermedades broncopulmonares: sarcoidosis, hemosiderosis pulmonar, fibrosis
qustica, bronquiolitis obliternate
Neoplasias: carcinoma de pulmn, laringe, pncreas, micosis fungoide
Infecciosas: HIV, lepra
Otras: LES, AR, crioglobulinemia, espondilitis anquilosante, sindrome de Sjogren,
sindrome de Reiter, Sindrome de Behcet
Familiar
Fisiopatogenia
Fisiopatogenia
La nefropata por IgA se caracteriza por:
Incremento de la IgA, principalmente su forma polimrica en el
50 % de los pacientes
Sobreproduccin de TGF e IL4 en linfocitos CD 4
Depsitos mesangiales de IgA
Manifestaciones clnicas
90%
10%
Sindrome nefrtico
Deterioro progresivo de la funcin renal
Insuficiencia renal aguda
HTA maligna
Diagnstico
Proliferacin mesangial en la MO
Depsitos globulares de IgA (a veces con C3 e IgG) en el mesangio y en pared
capilar glomerular
IF INDISPENSABLE
Diagnstico diferencial
Hematuria aislada
Evolucin
Remisin espontnea de hematuria aislada: 10 %
Enfermedad renal crnica estable : 50 %
Evolucin a la IRCT:
20 % a los 10 aos
30 % a los 20 aos
GN proliferativas
Evolucin a IRCT
Evolucin variable
Identificar predictores de
progresin
Marcadores pronsticos
Clnicos
Anatoma patolgica
Fibrosis intersticial
Atrofia tubular
Esclerosis glomerular
paredes capilares
Anatoma patolgica
No existe correlacin clnico- patolgica que permita establecer
adecuadamente un pronstico
No existe consenso en su clasificacin histolgica
Las clasificaciones histolgicas de la nefropata por IgA pretenden
Clasificacin de Oxford
Variable
Definicin
Score
Hipercelularidad mesangial
M0 0.5
M1 >0.5
Glomerulosclerosis segmentaria
S0: ausente
S1: presente
Hipercelularidad endocapilar
E0: ausente
E1: presente
0-25%: T1
26-50%: T1
> 50 %: T2
Pronstico
Tratamiento
Presentacin clnica
Recomendacin teraputica
Mantenimiento
Sindrome nefrtico
Cambios mnimos en microscopia ptica
Cambios estructurales glomerulares
MUCHAS GRACIAS
E-mail: egdorado@gmail.com