Degeneracin macular relacionada con la edad

(DMRE)
Dr. Jos Manuel Lpez Astaburuaga (*)
(*) Profesor Auxiliar
U.D.A de Oftalmologa
Facultad de Medicina, Ponticia Universidad Catlica de Chile

Introduccin
La degeneracin macular relacionada
con la edad es una patologa no bien
conocida por los mdicos en general y, sin
embargo, constituye la principal causa de
prdida de visin central, en la poblacin
mayor de 55 aos, en pases desarrollados
occidentales. Su importancia no puede
ser suficientemente recalcada al poner de
manifiesto el gran problema social que
conlleva, al limitar de manera invalidante la
actividad y potencialidades de una porcin
de la poblacin an activa, as como
incapacitar definitivamente a aquellos que,
por su edad, se encuentran ya limitados
en una serie de otros aspectos de su vida.
El envejecimiento de nuestros pueblos,
debido al aumento de las expectativas de
vida, as como a la disminucin de las tasas
de natalidad, amenazan con convertir a
esta patologa en un verdadero problema
de salud pblica.
Existen pocos estudios que han evaluado
la incidencia de DMRE en la poblacin,
pero existe claridad en que sta aumenta
con la edad. En el estudio poblacional
Beaver Dam Eye Study(1) se vio que la
incidencia de DMRE incipiente aumentaba
de alrededor de 4% en la poblacin entre
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43 y 54 aos, a aproximadamente 23% en

los mayores de 75 aos de edad. En estos
ltimos, la incidencia de manifestaciones
avanzadas de la enfermedad es de 5.4%.

permitir al lector estar al tanto de ellas

y orientar as a sus pacientes, si fuese
necesario.

Como su nombre lo dice, esta enfermedad

compromete a la mcula y su entorno,
sin afectar al resto de la supeficie retinal.
Sus manifestaciones son variadas,
pero bsicamente se expresa en dos
formas: un tipo atrfico o seco que
constituye aproximadamente el 85%
de los casos, y una forma exudativa o
hmeda, responsable del 15% restante.
El compromiso ocular es generalmente
bilateral, aunque su manifestacin
puede no ser simultnea y de la misma
severidad.

Factores de riesgo

La intencin de este captulo es entregar

algunas nociones acerca de ambas
formas de presentacin, as como datos
relevantes que permitan al mdico no
oftalmlogo sospechar su existencia y
aconsejar adecuadamente a sus pacientes.
Por ltimo, la bsqueda desesperada, por
parte de los pacientes afectados, de una
solucin a su problema hace conveniente
entregar tambin algunas nociones bsicas
acerca de las alternativas teraputicas
actualmente existentes, de tal forma de
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Una gran cantidad de condiciones han

sido relacionadas con la presencia y
progresin de la DMRE. Muchas de ellas
no presentan suficientes argumentos que
permitan asociarlas en forma inequvoca
con la enfermedad. A continuacin se
mencionan aquellas con evidencias ms
slidas.
La edad es sin duda el principal factor
de riesgo para la manifestacin de esta
patologa. Tanto la presencia como la
progresin de esta condicin aumenta
en forma importante con el avance de los
aos.
Si bien existe informacin contradictoria,
muchos estudios epidemiolgicos sugieren
que existira una diferencia en la frecuencia
de manifestaciones de la enfermedad que
la haran ms prevalente en la poblacin
femenina.
La raza parece ser un factor importante
en la manifestacin de la DMRE. Se ha
visto, en general, que esta condicin es

DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD (DMRE)

ms frecuente en personas de raza blanca,

siendo menos frecuente en razas como
la negra. Las diferencias observadas en
distintas etnias hacen probable la existencia
de factores genticos involucrados
en el desarrollo de esta condicin.
La agregacin familiar en la DMRE,
presentndose en forma ms frecuente en
familiares de pacientes que la padecen, es
algo demostrado.
Mucho se ha dicho acerca de la posible
asociacin entre la exposicin solar e
irradiacin ultravioleta y el desarrollo
de DMRE. Hasta el momento, no existe
evidencia que sugiera una relacin
importante entre ellos, si bien se ha visto
en variados estudios un efecto adverso,
aunque leve, secundario a la exposicin
a la luz solar visible. Por lo anterior, y
los consabidos daos que produce la
exposicin desmedida a la radiacin
solar, parece razonable el aconsejar la
proteccin solar y exposicin medida a
sus rayos. El uso de anteojos protectores
para el sol es algo totalmente inocuo y
adems protege al ojo de otros efectos
de la radiacin ultravioleta, tales como
catarata y pterigion, que no son resorte de
este captulo.
El tabaquismo ha sido relacionado
fuertemente con la presencia de DMRE.
El riesgo aumenta con la cantidad de
cigarrillos fumados y permanece elevado
por tiempo prolongado luego de la
suspensin del hbito tabquico.
La posibilidad de que compuestos
antioxidantes tengan un rol protector
en el desarrollo de la enfermedad es algo
que ha sido y est siendo intensamente
investigado. El aporte de diversos
carotenoides, presentes en verduras de hoja
verde, y de vitamina C, parece tener efectos
protectores. El aporte de zinc en la dieta
podra tambin ser beneficioso. Estudios
recientes sugieren que la ingesta de dosis
altas de una combinacin de vitamina C,
E, betacaroteno y zinc puede reducir en

25% la posibilidad de desarrollar DMRE

avanzada, y en 19% la de prdida visual en
pacientes con la enfermedad (2). Dichos
estudios no mostraron un efecto protector
en aquellos pacientes con DMRE leves o
sin la enfermedad. Por lo anterior, el uso
de estos suplementos en la dieta puede
considerarse en pacientes en riesgo, pero
debe ejercerse cautela al momento de
indicarlos, ya que pacientes sin DMRE o
slo manifestaciones leves de la enfermedad
podran no slo no beneficiarse de
su ingesta, sino sufrir los potenciales
problemas que de ella se generen. Su uso,
por ello, debe ser discutido con el paciente,
tomando en cuenta que su impacto en la
salud general de aquellos que los tomen es
an desconocida en el largo plazo.
La presencia de hipertensin arterial y
enfermedades cardiovasculares ha sido
asociada, en algunos estudios, a mayor
incidencia de DMRE, pero la relacin
de la enfermedad con estos factores no es
evidente y requiere de mayores estudios
para su clarificacin.

Sintomatologa
La sintomatologa percibida por los
pacientes afectados por DMRE se
caracteriza por una baja de agudeza visual
central. sta puede presentarse en forma
paulatina o, en otros casos, de manera
brusca. Los cuadros de tipo atrfico
generalmente son lentos en la evolucin
de sus manifestaciones. Las formas
exudativas, en cambio, pueden ser muy
rpidas en la instalacin y progresin de
sus sntomas.
En ocasiones, el paciente puede notar
que no ve una zona de su campo visual
central (escotoma) y, por ende, le impide
distinguir caras o aquello que intente
fijar con su vista. La persona afectada
distingue el contorno de las cosas al mirar
en forma excntrica, pero cuando intenta
fijar su visin en el objeto, ste se ubica en

la zona del escotoma y no logra ser visto.

Debido al compromiso central de sta
enfermedad, no se producen alteraciones
campimtricas perifricas.
Adems de la disminucin visual, el
paciente puede percibir distorsin de
los objetos (metamorfopsia), es decir,
ver las figuras deformadas, o tambin
visualizarlas de un tamao mayor o menor
al que tienen (macropsia, micropsia). Estos
sntomas van casi siempre acompaados, o
seguidos, de baja de visin.
Por ltimo, siempre debe tenerse en
cuenta que la adecuada visin de un ojo
puede esconder el compromiso visual
del otro, ya que el paciente ve las cosas
con su ojo bueno y, de esta forma, no
notar la prdida visual, pasando as la
enfermedad desapercibida, o siendo el
cuadro diagnosticado en un examen de
rutina.

Manifestaciones clnicas
Tal como se comenta al comienzo de este
captulo, existen dos grandes formas de
DMRE: la forma atrfica o seca y la
exudativa o hmeda. La diferenciacin
no es trivial puesto que ella tiene
implicancias diagnsticas y teraputicas. A
continuacin se entrega una breve resea
de ambas.
La forma atrfica se caracteriza por la
prdida gradual del epitelio pigmentario
retinal (EPR) bajo el rea macular. Esto
lleva al desarrollo de parches de atrofia que
lentamente van creciendo y coalesciendo,
conformando un rea geogrfica donde,
por transparencia, es posible visualizar
los vasos corodeos e incluso la esclera
(ver figura 1). Clnicamente se ve
como una zona ms clara que el resto
de la retina, a veces blanquecina, por
visualizacin de la esclera, donde adems
es frecuente observar algunas zonas focales
hiperpigmentadas, que corresponden a
reas de hipertrofia de EPR. Debido a que

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El aspecto clnico que adoptan las formas

neovasculares de DMRE es variado,
pero generalmente es posible observar
elementos exudativos, ya sea bajo o cerca
de la mcula, con lquido subretinal,
depsitos amarillentos lipdicos y sangre
que, caractersticamente no oscurece la
visin de los vasos retinales por estar bajo
ellos (ver figura 2). En ocasiones, es
posible observar un tejido blanco grisceo,
claramente distinto de la retina, a veces
rodeado por sangre a modo de escarapela,
y que corresponde a la membrana
neovascular.

Figura 1

este ltimo es esencial para la mantencin

de los fotorreceptores, su prdida genera
consecuentemente una disminucin de
ellos, con la baja visual resultante. Tal
como se menciona previamente, la atrofia
geogrfica tiende a comprometer ambos
ojos en ms de la mitad de los casos.
La forma exudativa tiene como
principal expresin el desarrollo vasos
de neoformacin bajo la retina, con la
consiguiente exudacin de lquido, lpidos
y otros constituyentes del plasma, adems
de sangramiento subretinal y fibrosis
posterior.
Debido a rupturas en la membrana de
Bruch, que es la capa histolgica que
separa a la coroides del EPR, pequeos
neovasos de origen corodeo penetran
al espacio subretinal, a travs de dichas
rupturas, creciendo en la forma de
membranas fibrovasculares. Este
crecimiento ocurre ya sea bajo la regin
macular, o cerca de ella.
Producto de la incontinencia de los
neovasos, estos filtran, con la consecuente
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salida de elementos del plasma desde su

lumen, acumulndose bajo la retina en
la regin macular. Lo anterior determina
la formacin de desprendimientos de
retina de tipo seroso, acumulacin de
depsitos lipdicos, as como sangre, fruto
del sangramiento de los neovasos, todo lo
cual daa a la retina suprayacente con el
consiguiente compromiso de la visin.
Las membranas neovasculares tienen
tendencia a crecer y, con ello, a generar
mayor dao. No es infrecuente que
una membrana que, inicialmente no
comprometa la zona bajo la regin
macular, lo haga despus, en un plazo que
puede ser slo de semanas. El proceso de
crecimiento de ella es seguido luego por
una cicatrizacin, acompaada de fibrosis
y gliosis, quedando finalmente una cicatriz
de aspecto disciforme. El dao macular y,
por ende, la repercusin visual que produce
esta forma de DMRE es muy superior a
la observada en los cuadros atrficos y, al
igual que ellos, tiende a ocurrir en forma
bilateral, aunque no simultnea.

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La forma exudativa incluye tambin

otras manifestaciones, tales como los
desprendimientos de EPR y la ruptura
de ste. En estos casos, se produce una
verdadera vescula de lquido, bajo el
EPR, que lo despega y solevanta, junto
con la retina, a modo de domo (ver
figura 3). En muchas ocasiones, la
causante de dicha complicacin es una
membrana neovascular creciendo bajo
la retina, aunque puede no serlo y la
exudacin provenir slo de la coroides. A
veces, la tensin ejercida sobre el EPR al
desprenderse, produce una ruptura de l,
dejando un rea desnuda que, al no tener
EPR, ser visualmente no funcionante.
Si bien la forma exudativa de DMRE es
mucho menos frecuente que la atrfica,
constituye tambin la ms grave y de peor
pronstico.
Por ltimo, dentro de las manifestaciones
clnicas de la DMRE, no puede dejar de
mencionarse una anormalidad fcil de
observar en el fondo de ojo, cuando est
presente, y que, si bien no corresponde a
una manifestacin de tipo neovascular, su
presencia es demostradamente un factor
de riesgo para el desarrollo de una DMRE
de tipo exudativo. Lo anterior se refiere
a la presencia de drusas. Existen varios
tipos de drusas, pero las que interesan
en este captulo son las llamadas drusas
blandas. Estas corresponden a depsitos

DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD (DMRE)

por la posibilidad de que desarrollen

complicaciones severas en el futuro.

Evaluacin clnica:
Frente a la sospecha de una DMRE, es
fundamental la realizacin de un examen
oftalmolgico completo que permita,
adems de evaluar la retina del paciente,
descartar otras posibles causales de sus
sntomas.
Las manifestaciones de tipo atrfico no
presentan, en general, grandes dificultades
diagnsticas y, por ello, habitualmente no
requieren de otros estudios. En cambio, en
las formas exudativas o la sospecha de ellas,
se hace indispensable un estudio mayor
para definir frente a qu nos enfrentamos.
Figura 2

de material extracelular ubicados

tpicamente por fuera de la membrana
basal de EPR, entre sta y la membrana
de Bruch, ya mencionada. Se las considera
un marcador de riesgo para el desarrollo
posterior de neovascularizacin corodea.

de ellos, de acuerdo al estudio AREDS

(2), se beneficiaran de la ingesta de
vitaminas antioxidantes para ayudar a
prevenir el avance de su enfermedad, y
deben ser seguidos en forma cuidadosa

El examen por excelencia para ahondar

en el diagnstico de esta patologa es
la angiografa retinal. Consiste en la
inyeccin intra venosa de un medio de
contraste llamado fluorescena. Mediante
el uso de una mquina fotogrfica especial,
con filtros, es posible captar la fluorescencia
del colorante y poner en evidencia la

Su aspecto es muy caracterstico y

fcil de distinguir (ver figura 4). Son
depsitos redondeados, amarillentos
o blanquecinos, ubicados en forma
profunda, bajo la retina, y reciben el
nombre de blandas debido a su apariencia
tpica, semejando una estructura blanda
y suave, como una mota de algodn. Su
importancia radica en que la aparicin de
drusas blandas, especialmente si estas son
grandes y confluentes entre s, se asocia
fuertemente al desarrollo posterior de una
forma exudativa de DMRE. Esto es ms
probable aun si, junto con las drusas, se
observan zonas de hiperpigmentacin
focal, por reaccin del EPR.
Muchos pacientes presentan slo drusas
blandas en el fondo de ojo, sin ninguna
otra manifestacin y son totalmente
asintomticos, con visin normal. Muchos

Figura 3
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Tratamiento:
Forma atrfica:

Figura 4

circulacin retinal y, en una menor

medida, la corodea. Debido a que en los
cuadros exudativos se produce una salida
de lquido de los vasos, este lquido, ahora
teido por el colorante, podr ser puesto
en evidencia en la forma de patrones de
hiperfluorescencia que son caractersticos
y que permitirn al especialista objetivar la
existencia de una membrana neovascular o
un desprendimiento de EPR, entre otros.
Hoy en da la captura de las imgenes
angiogrficas se realiza en forma digital, lo
que permite, mediante el uso de programas
computacionales
especializados,
un
manejo de ellas que ha expandido nuestras
capacidades diagnsticas.
Debido a que la angiografa fluorescenica
no visualiza bien la circulacin corodea,
por el efecto de barrera visual que produce
el pigmento del EPR, en ocasiones puede
ser til el uso de otro tipo de angiografa,
utilizando un colorante llamado verde
de indocianina. ste, por su espectro
de absorcin y emisin, y el tamao de

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su molcula, tiene caractersticas distintas

a la fluorescena y permite una mayor
visualizacin de los vasos corodeos, aunque
con una resolucin menor. Su uso requiere
de un equipo sofisticado y de alto costo y,
si bien su utilidad es ms restringida que la
angiografa fluorescenica, conforma una
herramienta importante en la evaluacin
y diagnstico de la enfermedad.
En el ltimo tiempo, ha ido cobrando
importancia creciente el estudio de
los pacientes mediante la tomografa
de coherencia ptica (OCT). Esta
tecnologa permite realizar verdaderos
cortes pticos del tejido, de manera no
invasiva, y con una altsima resolucin,
del orden de 8 a 10m, que permiten una
excelente evaluacin de la mcula y el
tejido bajo ella.

No existe en la actualidad ningn

tratamiento para esta forma de la
enfermedad. Su manejo comprende un
monitoreo cercano de la condicin del
paciente, para una deteccin precoz
de complicaciones como, por ejemplo,
manifestaciones exudativas, eventualmente
tratables. La ingesta de compuestos
antioxidantes en altas dosis podra prevenir
su progresin en un porcentaje de los
pacientes (2). Otro aspecto fundamental
del manejo es el otorgar a dicha persona
la mejor agudeza visual que su condicin
le permita. Para ello existe una serie de
ayudas visuales para gente con visin
subnormal que van desde elementos tan
simples como una lupa, hasta dispositivos
complejos con pantallas de televisin que
permiten, en muchos pacientes, la lectura
y el mantenerse activos y autosuficientes.
Forma exudativa:
El tratamiento de las formas exudativas
consiste en destruir la membrana
neovascular causante de las complicaciones.
Lo anterior topa con una gran dificultad
es cmo destruir dicha membrana sin
daar irremediablemente a la retina que
se encuentra sobre ella.
La decisin acerca del manejo de estos
casos contempla muchas consideraciones
que escapan al objetivo de este captulo,
por lo que slo se entregarn nociones
generales al respecto.
En algunas situaciones, en que el proceso
fibrovascular es extrafoveal, el uso de lser
trmico es el tratamiento de eleccin, ya
que si bien destruir la retina sobre la
membrana, esto no se traducir en una
prdida de visin central para el paciente.
Lamentablemente, existen muchos casos
en que, por su ubicacin, el tratamiento
mediante dicho lser puede daar la fvea,
e incluso potencialmente producir mayor

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DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD (DMRE)

dao que la enfermedad. Debido a que estos

casos constituyen, desafortunadamente, la
mayora, el manejo de las formas exudativas
de DMRE ha sido tradicionalmente
decepcionante tanto para el mdico como
para el paciente.
Desde hace muy poco se cuenta con una
nueva modalidad de tratamiento para
la neovascularizacin corodea en la
DMRE, llamada terapia fotodinmica.
sta ha probado ser no slo efectiva en
disminuir la prdida visual, sino tambin
muy segura para la retina ubicada
sobre la lesin. Se basa en la aplicacin
intravenosa de una droga fotosensible que
tiene la particularidad de reaccionar, al
ser su molcula excitada con una luz de
determinada longitud de onda. Dicha
reaccin genera energa que liberar
radicales libres y otros compuestos, que
producirn dao endotelial y trombosis de
los vasos en los que se encuentre la droga.
La luz aplicada sin la presencia de la droga
es inofensiva.
El tratamiento consiste, de esta forma, en
la inyeccin de la droga y la aplicacin de
un lser no trmico a la regin de la lesin,
con una longitud de onda que corresponde
al pico de absorcin de la droga. sta,
como se fija a receptores de LDL,
ubicados mayoritariamente en endotelios
con alta tasa de crecimiento, se ubicar
mayoritariamente en el endotelio de la
membrana neovascular y, en menor grado,
en los vasos retinales y corodeos normales.
Gracias a lo anterior, el dao endotelial y
trombosis ocurrir primordialmente en
los neovasos, respetando as a la retina y
coroides. Para que ello ocurra, se requiere,
eso s, de que tanto la administracin
de la droga como la aplicacin del lser
sean realizados en tiempos muy precisos,
previamente definidos.
La droga en uso, verteporfirina, se
encuentra actualmente disponible en
nuestro pas, para el tratamiento de estas
condiciones, en un nmero limitado de

centros de la especialidad. Su inconveniente

es el alto costo de la terapia y la frecuente
necesidad de su reaplicacin, para la
mantencin de su efecto.

aplicacin no ha recibido an aceptacin

general debido a que sus resultados en el
tiempo se encuentran an sometidos a
evaluacin.

Si bien la terapia fotodinmica ha sido

un gran avance en el tratamiento de la
DMRE, sta no es la solucin definitiva
para la enfermedad. Sus efectos son
probadamente mejores que la evolucin
natural, pero no es un tratamiento que
erradique el problema y permita la
restitucin de la visin del paciente. La
mejora visual es rara y, cuando existe, es
en general limitada.

An queda mucho camino por andar en

la bsqueda de una solucin definitiva
para la DMRE y los efectos visuales
devastadores que produce en mucha gente
activa y til, tanto para la sociedad, como
para ellos mismos. Mientras sta no sea
encontrada, nuestro arsenal teraputico
seguir limitado, y el manejo de esta
condicin seguir siendo insatisfactorio
tanto para las expectativas del paciente,
como las nuestras.

En los ltimos aos ha habido un fuerte

inters en el estudio de drogas anti
angiognicas, que sean capaces de inhibir
la neovascularizacin, en vez de destruir
los vasos ya formados, como hace el lser
y terapia fotodinmica. Este abordaje de
la enfermedad, desde un punto de vista
ms fisiopatolgico, parece mucho ms
razonable y en l estn cifradas grandes
esperanzas. Varias drogas inhibidoras
del VEGF (vascular endotelial growth
factor), que es la citokina que se piensa
est relacionada con la formacin de los
neovasos corodeos, estn en evaluacin.
Recientemente, en diciembre de 2004,
la Food and Drug Administration (FDA)
aprob el uso de la primera de ellas
para todas las formas neovasculares de
DMRE. Esto se hizo luego de un estudio
multicntrico mundial en el que tom
parte nuestra Universidad.
Por ltimo, se han ideado diversas
alternativas quirrgicas para el compromiso
foveal en la DMRE. La ms interesante de
comentar es la translocacin macular .
sta consiste en una compleja ciruga en
que se desprende la retina y se desplaza de
su posicin original, para luego aplicarla
en una nueva ubicacin, quedando la fvea
en otro lugar y la membrana neovascular
en una posicin extra foveal susceptible
de ser tratada con lser trmico. Esta es
una ciruga de alta morbilidad y cuya

Lecturas sugeridas:
(1): Klein, R., Klein, BEK, Jensen,
SC, et al: the five-year incidence and
progression of Age-Related Maculopathy:
Ophthalmology 104:7-21, 1997.
(2): Age Related Eye Disease Study
(AREDS): A randomized placebocontrolled, clinical trial of high dose
supplementation with vitamins C and E,
beta carotene, and zinc for age related
macular degeneration and vision loss:
AREDS report 8. Arch Ophthalmol. 2001
Oct; 119 (10): 1417-36.
Retina, Editor in Chief: Stephen J. Ryan.
Third Edition, Volume Two. Editorial
Mosby, 2001.
Vitreo Retinal Disease, The Essentials,
Regillo, Brown and Flynn. Editorial
Thieme NY., 1999.
Basic and Clinical Science Course,
Retina and Vitreous, American Academy
of Ophthalmology, 2000-2001.

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