Manual Riesgoyeventoadverso Hospital-Sgsst

MANUAL DE ADMINISTRACIN DEL RIESGO Y EVENTO ADVERSO
E.S.E Hospital Santa Margarita
Hos pi t a l
ATENCIN INTEGRAL EN SALUD

Copacabana
MANUAL DE ADMINISTRACIN
DEL RIESGO Y EVENTO ADVERSO
Copacabana
Elaborado por
Orfa Mara Hernndez Zapata
Jefe Oficina Control Interno y Calidad
Diego Alonso Gil Alzate

Odontlogo - Equipo PAMEC
JUNIO 2009
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TABLA DE CONTENIDO
Justificacin
Introduccin
Objetivo general.. 5
Objetivos especficos. 5
Responsables de la Administracin del Riesgo y Evento Adverso...5
Alcance. 6
Etapas para la Administracin de riesgos ...7
Etapa 1. Identificacin de riesgos..7
Etapa 2. Calificacin de riesgos.10
Etapa 3. Valoracin de riesgos.. 11
Etapa 4. Medidas de tratamiento de los riesgos 12
Etapa 5. Reporte de materializacin de los riesgos.. 15
Anlisis inicial de la informacin
Anlisis en Comit de Administracin de Eventos Adversos
Levantamiento de planes de mejoramiento
Etapa 6. Monitoreo y Evaluacin de los riesgos ... 18
Retroalimentacin y aprendizaje organizacional
Mapa de riesgos 19
Elaboracin del mapa de riesgos
Responsables de la elaboracin de los mapas de riesgos
Definicin de trminos. 21
Bibliografa. 24
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 Identificacin de Riesgos 25
Anexo 2 Mapa de Riesgos ... 25
Anexo 3 Reporte para aprendizaje de seguridad .. 26
Anexo 4 Modelo organizacional de causalidad de la materializacin de los riesgos. 28
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Calificacin de frecuencia 10
Tabla 2. Calificacin de impacto 10
Tabla 3. Valoracin del riesgo. 11
Tabla 4. Matriz de respuesta a riesgos.. 14
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JUSTIFICACIN
En concordancia con la orientacin y plataforma estratgica de la ESE Hospital Santa
Margarita, su compromiso establecido en la Poltica de Calidad, y el cumplimiento del
mandato constitucional y legal que le aplica dentro del Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad (Decreto 1011 de 2006 - Resolucin 1446 para el seguimiento y vigilancia de
eventos adversos), y especficamente con el Modelo Estndar de Control Interno (Decreto
1599 de 2005) en el Subsistema de Control Estratgico que contempla dentro de sus
componentes la Administracin del Riesgo, la Oficina de Control Interno y Calidad, presenta
este Manual de Administracin del Riesgo y Evento Adverso, como soporte y orientacin a la
Alta Gerencia y a los Lderes de los Procesos en la identificacin, calificacin, valoracin,
diseo e implementacin de medidas de tratamiento, monitoreo y evaluacin del riesgo y
evento adverso.
Este manual est estructurado bajo la metodologa Risicar y los lineamientos para la
implementacin de la poltica de seguridad del paciente; incorpora buenas prcticas en
seguridad de la atencin en salud y utiliza la herramienta de casos denominada modelo
organizacional de causalidad de errores y eventos adversos, que para nuestra
institucin se adapta como Modelo Organizacional de Causalidad de la Materializacin
de los Riesgos.
Este manual est escrito de manera sencilla, con terminologa adecuada, y desarrolla un
ejemplo en cada uno de sus pasos para una mejor comprensin de los usuarios de ste.
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INTRODUCCIN
La palabra riesgo viene del italiano RISICAR que significa desafiar, retar, enfrentar,
atreverse. En el diccionario espaol latino etimolgico se define como peligro, prueba,
tentativa, exponerse a un peligro, poner en peligro a uno, suscitarle algn peligro, lanzarse,
arrojarse al peligro.
Tomando como referentes la NTC GP 1000:2004 y el Decreto 1011 de 2006 el cual
establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud y la Resolucin 1446 por la cual se adoptan los
indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en
Salud, encontramos que riesgo es toda posibilidad de ocurrencia de aquella situacin que
pueda entorpecer el desarrollo normal de las funciones de la entidad y le impidan el logro de
sus objetivos, y cuya materializacin en el mbito de la prestacin de servicios de salud,
generara una atencin insegura que puede provocar una lesin o dao no intencional a un
paciente mientras se le atiende (evento adverso).
Basados en todo lo anterior, la administracin del riesgo y del evento adverso en forma
integral tiene en cuenta las situaciones relacionados con los recursos humanos, fsicos,
financieros, tangibles e intangibles, al igual que las fuentes que generan valor, las internas y
las externas relacionadas con los proveedores, socios, usuarios, entre otros.
Este anlisis integral del riesgo y de eventos adversos permite:
Actuar proactivamente ante oportunidades y problemas que puedan presentarse,
representando menores costos operativos al establecer criterios generales para la
toma de decisiones, y mejora en los tiempos de respuesta ante situaciones de peligro
para la empresa.
A los responsables de los procesos comprender la exposicin al riesgo, y tomar las
decisiones necesarias para su manejo,
Participacin y manejo de herramientas para ejercer autocontrol en el cumplimiento de
las actividades.
Mejorar la cultura organizacional al propiciar la colaboracin entre los empleados de
los diferentes servicios y procesos, debido a que se crean espacios de participacin y
discusin sobre los aspectos a mejorar.
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OBJETIVO GENERAL
Lograr que las actividades de la E.S.E Hospital se realicen dentro de la normatividad vigente
con relacin a la administracin del riesgo y evento adverso, proporcionando las
herramientas para el manejo, el direccionamiento y la gestin de las situaciones que
comprometan la seguridad de la institucin y del paciente, procurando la prevencin,
reduccin y minimizacin de los riesgos y de la ocurrencia de los Eventos Adversos para que
la institucin sea segura y competitiva.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Mantener la buena imagen y las relaciones con los diferentes pblicos o grupos de inters
que atiende o estn interesados en la E.S.E Hospital, de tal manera que se genere
confianza y credibilidad en su manejo.
Garantizar la calidad y la disponibilidad de la informacin necesaria para la administracin
y control de las actividades de la E.S.E Hospital, as como de la generada para terceros,
de tal forma que sta sea oportuna y confiable.
Prevenir o mitigar cualquier prdida econmica que pueda ocasionar la ocurrencia de los
riesgos, al disminuir el grado de inseguridad de las operaciones de la E.S.E Hospital hasta
lmites considerados tolerables y al implementar los controles necesarios para prevenir las
desviaciones en los objetivos previstos.
Utilizar los recursos humanos, fsicos y financieros en forma eficaz, para que contribuyan
al logro de los objetivos propuestos por la E.S.E Hospital y en forma eficiente al lograr su
mejor utilizacin, buscando productividad y evitando prdidas, subutilizacin, sobrecostos
y desperdicios.
Evitar que las operaciones de la E.S.E Hospital produzcan daos al ambiente, al controlar
la emisin de contaminantes que degraden la calidad del agua, aire, suelo, salud y el
bienestar humano, la flora y la fauna.
Proteger a los funcionarios de la E.S.E Hospital, a los usuarios y sus familias contra
situaciones que podran causar lesiones, daos serios o muerte, mejorando y haciendo
ms seguras las condiciones de trabajo, la prestacin del servicio e implementando
medidas de prevencin y proteccin.
Asegurar la supervivencia de la E.S.E Hospital preservando la continuidad de su
operacin, de tal forma que no se interrumpa la prestacin de los servicios, y se eviten
prdidas financieras catastrficas que puedan llevarla a la quiebra, afectar su imagen, su
participacin en el mercado o sus planes de desarrollo.
RESPONSABLES DE LA ADMINISTRACIN DEL RIESGO Y EVENTO ADVERSO

Contemplando la importancia que retoma la administracin de los riesgos en el sector pblico
con el nuevo Modelo Estndar de Control Interno como componente del subsistema de
Control Estratgico, y las exigencias planteadas en el Decreto 1011 de 2006 y sus anexos
tcnicos en relacin con la gestin del evento adverso, se requiere del esfuerzo
mancomunado de todos los empleados de la E.S.E Hospital Santa Margarita, de manera tal
que se pueda responder al manejo integral de los riesgos y eventos adversos en los
diferentes procesos de la empresa, y en especial en aquellos que hacen parte de la cadena
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de valor o misin de la empresa, identificados como prioritarios para la Garanta de la

Calidad en la prestacin de los servicios de salud.
El nivel directivo en cabeza de la Gerencia es el responsable de liderar el proceso en la
empresa, efectuar el anlisis estratgico de los riesgos y definir la poltica de administracin
del riesgo y evento adverso, comprometindose con su implementacin, monitoreo y
mantenimiento, asignando los recursos requeridos para su correcta ejecucin.
En el nivel operativo, la administracin del riesgo y evento adverso es responsabilidad de los
lderes de los procesos, quienes tienen el deber de identificar los riesgos en las actividades,
establecer las medidas de control necesarias para administrarlos y definir los indicadores que
permitan su monitoreo y control.
La Auditora Independiente de la administracin del riesgo y evento adverso, corresponde a
la Oficina de Control Interno y Calidad.
ALCANCE
Para que la institucin sea competitiva y entregue atenciones seguras, es necesario trabajar
proactivamente en la prevencin y deteccin de fallas organizacionales en el da a da, las
cuales cuando son identificadas, informadas, analizadas e intervenidas, ensean una leccin
que al ser aprendida previene que la misma falla se repita posteriormente.
La responsabilidad de hacer la empresa sostenible, competitiva y de entregar seguridad al
paciente, es de todas las personas en la organizacin, inicia en la formulacin y lanzamiento
de una Poltica de Calidad, y finaliza en el seguimiento a los planes de mejoramiento que
conlleven al aprendizaje organizacional para el establecimiento de una Cultura Institucional
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ETAPAS PARA LA ADMINISTRACIN DE RIESGOS

Para estructurar el proceso de administracin de riesgos, la E.S.E Hospital Santa Margarita
tiene en cuenta adems de los procesos identificados para su funcionamiento, todos los
proyectos que se estn trabajando en el momento y en el futuro para poder determinar su
viabilidad o hacerles los ajustes respectivos para que sean exitosos y tengan una adecuada
administracin de riesgos.
Las etapas que se proponen a continuacin son las planteadas por la metodologa RISICAR:
1. Identificacin de los riesgos
2. Calificacin de los riesgos
3. Valoracin de los riesgos
4. Diseo e implementacin de medidas de tratamiento de los riesgos
5. Monitoreo y evaluacin de los riesgos
ETAPA 1. IDENTIFICACIN DE RIESGOS
Para la identificacin de los riesgos en la E.S.E Hospital Santa Margarita se toma como base
el mapa de riesgos existente, los estudios financieros y memoria histrica sobre
acontecimientos naturales y externos ocurridos en la empresa, adems del trabajo realizado
con el personal de cada proceso bajo la direccin del lder respectivo.
Para un mejor entendimiento cada paso se ilustra con un ejemplo.
Nivel Estratgico: Se identifican los riesgos que pueden afectar el logro de la misin de la
E.S.E Hospital y sus objetivos estratgicos; el anlisis se realiza entonces sobre los
procesos misionales.
Nivel Operativo: Se identifican los riesgos que pueden presentarse en las actividades de
los procesos y afectar el logro de sus objetivos. En esta etapa se identifican de igual
manera los riesgos de los proyectos propios de cada proceso.
En esta etapa se parte del objetivo del proceso a estudiar para garantizar que los riesgos
identificados correspondan solo a ese proceso, y el anlisis no se desve contemplando
riesgos que corresponden a otros procesos.
En la identificacin de riesgos se debe determinar:
Nombre del riesgo: Se da un nombre al riesgo de manera concisa.
Ejemplo
Proceso: Compras
Objetivo: Proporcionar bienes y servicios conforme a los requisitos para los procesos del
Sistema de Gestin de la Calidad, determinando y asegurando el cumplimiento de los
criterios de seleccin, evaluacin y reevaluacin de los proveedores.
Riesgos: fraude, demora, despilfarro, incumplimiento
DESCRIPCIN DEL RIESGO: se describe la forma en que podra presentarse el riesgo.
La descripcin del riesgo permite entender las fallas de control que pueden tenerse y las
soluciones que se deben implementar para impedir su ocurrencia.
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Como el riesgo puede presentarse de diversas maneras, se sugiere realizar tantas

descripciones como sea posible para obtener informacin ms completa.
Ejemplo
Proceso: Compras
Descripcin de fraude: 1. engao en la adquisicin de bienes o servicios por valor, cantidad o
calidad que no corresponde a lo solicitado, generando prdida para la E.S.E Hospital. 2.
Favorecimiento en la eleccin de un proveedor especfico, entre otros.
AGENTE GENERADOR: son todas aquellas personas, cosas, eventos, acciones o
circunstancias que tienen la capacidad de originar un riesgo. Se tienen cinco categoras:
Personas: empleados, clientes, proveedores, contratistas o cualquier persona o grupo
de personas que de alguna manera pongan en riesgo las actividades de la empresa.
Materiales: conjunto de insumos o elementos necesarios para prestar un servicio, y
que pueden ocasionar riesgos en los usuarios o en el ambiente en donde se presta el
servicio.
Equipos: instrumentos, herramientas o aparatos utilizados para desarrollar las
actividades de los procesos o procedimientos.
Instalaciones: estructura fsica en la cual se prestan los servicios y se desarrollan los
dems procesos de la E.S.E Hospital.
Entorno: eventos, situaciones o aspectos del ambiente econmico, poltico, social,
tecnolgico o fenmenos naturales que pueden afectar el desarrollo y cumplimiento de
los objetivos de la E.S.E Hospital.
La importancia de establecer los agentes generadores radica en implementar los
controles necesarios para evitar que stos se generen. Cuando el agente generador sea
una persona, se recomienda asignar como agente el cargo.
Ejemplo
Proceso: Compras
Agente generador: Jefe de compras
CAUSAS: siempre estn relacionadas con los agentes generadores y deben ser tratadas
conjuntamente para mitigarlas. Son el motivo o las circunstancias por las cuales el agente
generador puede ocasionar el riesgo. Con el conocimiento de los agentes generadores y
las causas de los riesgos, se tiene informacin suficiente para establecer las polticas y
controles para su manejo.
Se recomienda que al momento de identificar las causas de los riesgos el anlisis se
oriente hacia las que la empresa puede controlar; aquellas que no se pueden controlar la
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empresa debe disear medidas de control mas para disminuir los efectos del riesgo que
las causas.
En la definicin de las causas se deben usar palabras que conduzcan a las deficiencias
que permiten la ocurrencia del riesgo; por ejemplo: falta de, ausencia de, fallas en, exceso
de.
Ejemplo
Proceso: Compras
Causas:
Ausencia de polticas de seleccin de proveedores
Ausencia de procedimiento documentado para las compras
Exceso de poder
Perfil del cargo de Jefe de Compras no definido
Fallas en la seleccin del Jefe de Compras
Ausencia de procedimiento de validacin y verificacin de productos y servicios
comprados
EFECTOS: representan las prdidas que la ocurrencia de los riesgos le acarrean a la
E.S.E Hospital, al verse afectado el cumplimiento de sus objetivos; y que adems inciden
sobre las personas, los bienes materiales o los intangibles. Algunos efectos pueden ser:
prdida econmica, prdida de informacin, prdida de bienes, interrupcin la prestacin
de los servicios, dao ambiental, deterioro de la imagen de la E.S.E Hospital, prdida de
mercado o contratos. En los procesos asistenciales, los efectos de la materializacin de un
riesgo puede generar un EVENTO ADVERSO, INCIDENTE O ALTERACIONES EN LOS
PROCEDIMIENTOS.
Al momento de identificarse los efectos, stos deben ser vistos sistemticamente, no solo
sobre el proceso analizado, para de esta manera lograr un anlisis y administracin
integral de los riesgos. Es importante no confundir un riesgo con un efecto, por tanto se
recomienda identificar el riesgo e inmediatamente identificar su(s) efecto(s).
Ejemplo
Proceso: Compras
Causas:
Ausencia de polticas de seleccin de proveedores
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Ausencia de procedimiento documentado para las compras

Exceso de poder
Perfil del cargo de Jefe de Compras no definido
Fallas en la seleccin del Jefe de Compras
Ausencia de procedimiento de validacin y verificacin de productos y servicios
comprados.
Efectos:
Prdidas econmicas
Deterioro de la imagen
ETAPA 2. CALIFICACIN DE RIESGOS
En la metodologa RISICAR la calificacin de los riesgos se hace multiplicando las variables
FRECUENCIA e IMPACTO, y para el efecto se utilizan tablas independientes de (4) cuatro
niveles cada una as:
TABLA 1. CALIFICACIN DE FRECUENCIA
VALOR
FRECUENCIA
DESCRIPCIN
Baja
Media
Entre 1 y 5 veces al ao
Alta
Entre 6 y 11 veces al ao
Muy alta
Una vez al ao
Mas de 11 veces al ao
Cada nivel de la tabla tiene asignado un valor que se incrementa linealmente, es decir de uno
en uno; un nombre dado a la frecuencia y la descripcin del nombre de la frecuencia.
El mtodo Risicar permite autonoma a la empresa para establecer la descripcin de la
frecuencia segn su tipo y tamao.
TABLA 2. CALIFICACIN DE IMPACTO
DESCRIPCIN
VALOR
10
IMPACTO
Leve
Moderado
20
Severo
40
Catastrfico
En trminos del
usuario
En trminos
econmicos
En trminos
operacionales
En trminos de
cumplimiento de
objetivos
Sin
consecuencias.
Prdidas por menos

de $ 5.000.000
No hay
interrupcin de
servicios
Se afecta el logro
de los objetivos
en menos del
10%
Presencia de
molestias
Prdidas entre $
5.000.00 y menos de
$ 50.000.000
Los servicios se
interrumpen
menos de 24
horas
Se afecta el logro
de los objetivos
entre el 10% y
menos del 20%
Prolongacin de
estancia.
Requiere
tratamiento
adicional.
Incapacidad
temporal.
Prdidas entre $
50.000.000 y menos
de $ 100.000.000
Los servicios se
interrumpen
entre 24 horas y
menos de 48
horas
Se afecta el logro
de los objetivos
entre el 20% y
menos del 30%
Incapacidad
Prdidas por $
Los servicios se
Se afecta el logro
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permanente o
muerte
100.000.000 y mas
interrumpen 48
horas y mas
de los objetivos
en un 30% y mas
Cada nivel de la tabla tiene asignado un valor que se incrementa en forma geomtrica dando
un valor mayor a cada nivel subsiguiente de la tabla, esto con el fin de asignar un peso mas
representativo a los valores del impacto; un nombre dado al impacto, porque esta es la
variable que afecta bsicamente a la empresa cuando se materializa un riesgo; y la
descripcin del impacto en los trminos que la empresa considere sean los mas relevantes
segn su tipo y tamao.
Para concluir la calificacin del riesgo, ubicamos primero en la tabla de la frecuencia el
nmero de veces que pudiera presentarse el riesgo analizado y se le asigna el valor
correspondiente. Por ejemplo: entre 6 y 11 veces al ao, valor 3. Seguido, se ubica en la
tabla de impacto la descripcin que mas afectara la E.S.E si se presentara el riesgo y se le
asigna el valor correspondiente. Por ejemplo: prdidas por $ 100000.000 y mas, valor 40.
Lo anterior significa que para un riesgo se califica solo un impacto y que ste sea el ms
representativo para la empresa.
Si tomamos como ejemplo el riesgo DEMORA en un servicio, la lectura correspondiente del
ejercicio sera: una demora entre 6 y 11 veces al ao en un servicio generar un mayor
impacto en trminos econmicos puesto que se incurrira en prdidas por $ 100000.000 y
mas. Por tanto, la calificacin final del riesgo DEMORA es de 120, resultado de multiplicar el
valor de la frecuencia por el valor del impacto (3x40).
ETAPA 3. VALORACIN DEL RIESGO
Para evaluar y determinar la gravedad de los riesgos, stos se clasifican en cuatro (4) tipos:
aceptables (A), tolerables (B), graves (C) e inaceptables (D); y se elabora una matriz con las
dos variables (frecuencia e impacto) que componen la calificacin del riesgo. En las filas se
ubican los niveles de calificacin de la frecuencia, y en las columnas los niveles de
calificacin del impacto.
TABLA 3. VALORACIN DEL RIESGO
FRECUENCIA
4
Muy
alta
20
40
80
160
Alta
15
30
60
120
Media
10
20
40
80
Baja
10
20
40
Leve
Moderado
Severo
Catastrfico
10
IMPACTO
20
40
De acuerdo con la calificacin dada en la multiplicacin de los dos elementos del riesgo, ste
se ubica en la zona correspondiente marcada con las letras A,B,C, o D.
Para el caso que venimos trabajando en el ejemplo, la calificacin del riesgo DEMORA es de
120 y se ubica en la zona marcada con la letra D, por tanto el riesgo para la empresa es
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inaceptable porque representa un peligro grave debido a su frecuencia alta (se presenta
entre 6 y 11 veces al ao) y su impacto catastrfico (se incurrira en prdidas por ms de $
100000.000).
En este caso las medidas de tratamiento para el riesgo DEMORA deben ser inmediatas, por
que materializarse ste, la estabilidad de la empresa puede verse seriamente afectada dado
el tamao y la gravedad de la prdida.
Ahora bien, un riesgo ubicado en la zona marcada con la letra A no representa peligro para la
empresa, y no requiere medidas de tratamiento a corto plazo; para los ubicados en la zona
marcada con la letra B la respuesta puede darse a mediano plazo y para los ubicados en la
zona marcada con la letra C la respuesta debe implementarse a corto plazo.
En la tabla de evaluacin del riesgo, tambin se pueden diferenciar las zonas con colores
que permiten visualizar mejor la ubicacin del riesgo en cada una de stas y la gravedad que
representa para la empresa.
La zona de riesgo aceptable (A) se denota con color verde
La zona de riesgo tolerable (B) se denota con color amarillo
La zona de riesgo grave (C) se denota con color naranja
La zona de riesgo inaceptable (D) se denota con color rojo
ETAPA 4. MEDIDAS DE TRATAMIENTO DE LOS RIESGOS
Posterior a la identificacin y calificacin de los riesgos, se debe definir cmo se van a tratar.
Estas medidas de tratamiento se clasifican en dos grupos: medidas de control de los riesgos
y medidas de financiacin de las prdidas. Cada grupo presenta tres (3) medidas de
tratamiento a saber:
Medidas de control de los riesgos
Evitar: Para evitar un riesgo se debe eliminar su probabilidad de ocurrencia o
disminuir totalmente su impacto. Para eliminar la probabilidad de ocurrencia de un
riesgo, se debe eliminar la actividad que genera el riesgo o reubicar los recursos
amenazados de tal manera que se elimine su nivel de exposicin al riesgo. Para
disminuir totalmente el impacto es necesario tomar medidas de proteccin extremas
(que en algunas oportunidades no sern viables por ser muy costosas de
implementar).
Evitar o eliminar el riesgo se da en casos extremos, en los cuales el beneficio es
mayor que su costo, y cuando las dems medidas de tratamiento son ineficientes para
su tratamiento.
Prevenir: la prevencin de riesgos trabaja con la anticipacin, esto quiere decir que,
para prevenir un riesgo hay entrever los eventos que pueden suceder y establecer
polticas, normas, controles y procedimientos conducentes a que el evento no ocurra o
que disminuyan su probabilidad de ocurrencia. Como ejemplos de prevencin entre
otros tenemos: inversin en informacin, pruebas de seguridad, diversificacin,
disminucin del nivel de exposicin, medicina preventiva, polticas de seguridad.
Proteger o mitigar: Es la accin en el momento del peligro o la presencia del riesgo.
La proteccin o mitigacin se logra con acciones que conducen a disminuir la
intensidad o el impacto negativo sobre los recursos amenazados. Como ejemplos de
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proteccin o mitigacin entre otros tenemos: sistemas automticos de proteccin,

equipos personales de proteccin, plan de emergencias, plan de contingencia.
Medidas de financiacin de las prdidas
Aceptar: Aceptar un riesgo significa que no es necesario desarrollar medidas
adicionales de prevencin o proteccin para el riesgo analizado, porque su evaluacin,
desde el punto de vista de la probabilidad de ocurrencia y de su impacto, da como
resultado un riesgo poco representativo para la empresa, esto significa que, al
momento de presentarse el riesgo no tendra un efecto significativo en la estabilidad de
la E.S.E Hospital, o que la posibilidad de que se presente el riesgo es remota.
No es permitido aceptar riesgos sin una debida justificacin, y los riesgos aceptados
deben ser analizados peridicamente. En el caso de aceptar riesgos por
desconocimiento o por error en su identificacin, las prdidas pueden ser
considerables; por eso la importancia de realizar una buena identificacin, calificacin
y evaluacin del riesgo en forma estructurada, con la participacin de las personas
comprometidas en su manejo, y cuando se pertinente contar la participacin de
expertos en el tema.
Cuando se acepta el riesgo, las prdidas que ste genera al momento de presentarse
son cubiertas por la E.S.E Hospital y cargadas en sus estados financieros a los gastos
del ejercicio contable correspondiente. Normalmente se utiliza el capital de trabajo y
las inversiones en activos corrientes.
Retener: Significa que se afrontan las consecuencias de los riesgos en forma
planeada, previo el diseo de alternativas que permitan responder a stos. Debemos
recordar que existe una gran diferencia entre aceptar y retener el riesgo. Aceptar el
riesgo implica no disponer de medidas para afrontar las prdidas que la ocurrencia del
riesgo conlleva. Retener el riesgo implica establecer diferentes formas para afrontar las
prdidas que la ocurrencia del riesgo conlleva.
Como ejemplos de retencin de riesgos entre otros tenemos: creacin de un fondo,
presupuestacin del gasto (asignacin de partida presupuestal anual para cubrir los
gastos que acarrean los riesgos retenidos); creacin de provisin contable, lnea de
crdito preestablecida, contrato de seguros.
Transferir: Transferir un riesgo significa que se involucra un tercero en su manejo,
quien puede absorber parte de las prdidas ocasionadas por la ocurrencia del riesgo, e
incluso responsabilizarse de la aplicacin de las medidas de control para su reduccin.
Como ejemplos de transferencia de riesgos entre otros tenemos: clusulas en los
contratos (limitacin a un tercero, ampliacin de responsabilidad a un tercero),
contratos de seguros (personales, patrimoniales, de transporte, de automviles, de
crdito), Transferencia Alternativa de Riegos (ART), derivados financieros.
El mtodo RISICAR que se viene trabajando, propone tambin unas recomendaciones para
establecer el tipo de tratamiento o respuesta que se le puede dar a los riesgos segn la
evaluacin. Para adelantar esta propuesta se debe tener en cuenta la matriz de evaluacin
del riesgo y las medidas de tratamiento de los riesgos.
En la siguiente matriz de respuesta a los riesgos, es importante observar que solo en la zona
de aceptabilidad se puede asumir el riesgo, y solo en la zona de riesgo inaceptable, cuando
el impacto es catastrfico y la frecuencia es alta o muy alta, se debe contemplar la posibilidad
de eliminar la actividad que genera el riesgo; prevenir los riesgos cuando la frecuencia es
media, alta o muy alta, y proteger la empresa cuando el impacto es moderado, severo o
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catastrfico; La opcin de transferir el riesgo se da tambin en estos ltimos casos. Cuando

se presenta una frecuencia baja o media se sugiere retener el riesgo al igual que cuando la
prdida es leve o moderada.
TABLA 4. MATRIZ DE RESPUESTA A LOS RIESGOS
FRECUENCIA
VALOR
Muy alta
20
Zona de riesgo
tolerable
Pv, R
40
Zona de riesgo
grave
Pv, Pt, T
80
Zona de riesgo
inaceptable
Pv, Pt, T
160
Zona de riesgo
inaceptable
E, Pv, Pt
Alta
15
Zona de riesgo
tolerable
Pv, R
30
Zona de riesgo
grave
Pv, Pt, T
60
Zona de riesgo
grave
Pv, Pt, T
120
Zona de riesgo
inaceptable
E, Pv, Pt
10
Zona de riesgo
tolerable
Pv, R
20
Zona de riesgo
tolerable
Pv, Pt, R
40
Zona de riesgo
grave
Pv, Pt, T
80
Zona de riesgo
inaceptable
Pv, Pt, T
5
Zona de
aceptabilidad
A
10
Zona de riesgo
tolerable
Pt, R
20
Zona de riesgo
tolerable
Pt, T
40
Zona de riesgo
grave
Pt, T
Impacto
Leve
Moderado
Severo
Catastrfico
Valor
10
20
40
Media
Baja
Aceptar el riesgo
Eliminar la
actividad
generadora del
riesgo
Pt
Proteger la empresa
del efecto del riesgo
Pv
Prevenir la causa
del riesgo
Transferir el riesgo
Retener las prdidas
Cuando en ocurrencia de la atencin en salud se materializa uno de los riesgos identificados

en el servicio, debe hacerse el anlisis de indicio de atencin insegura, para determinar
que efecto ocasion sobre el paciente, basado en el MODELO CONCEPTUAL DE
ATENCIN SEGURA.
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No siempre es obvia la ocurrencia del evento adverso, pero s existen indicios de atencin
insegura que alertan acerca de la existencia de un evento adverso. El evento adverso se
caracteriza por la presencia de una trada:
1. Hay lesin,
2. Esta es atribuible a la atencin en salud
3. Se ha producido de manera involuntaria por el personal asistencial.
No todos los eventos adversos son prevenibles, por eso existe el evento adverso no
prevenible
Cuando la atencin brindada es segura, pero hay lesin, y esta es atribuible a la enfermedad
se define como una complicacin.
Cuando la lesin no se produce de manera involuntaria, se define como una violacin de la
seguridad de la atencin.
ETAPA 5. REPORTE DE MATERIALIZACIN DE LOS RIESGOS
Los funcionarios de la empresa estn en el deber de reportar todo riesgo materializado con o
sin ocasin de la atencin en salud, es decir, se deben reportar todos los riesgos que se
materialicen en el desarrollo de las actividades de la ESE Hospital, tanto administrativas
como asistenciales.
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Cada Servicio o proceso en cabeza de su lder, debe facilitar y promover que todos los
colaboradores sean agentes identificadores y notificadores de posibles alteraciones en los
procedimientos, Riesgos, Eventos, Indicios de atencin insegura, etc, las cuales han sido
previamente identificadas en la autoevaluacin de los procesos. El lder har una
socializacin con sus colaboradores, en lo concerniente a los riesgos de su servicio y cules
son los agentes generadores que pueden desencadenar tales riesgos: paciente, tarea y
tecnologa, funcionario, equipo de trabajo, ambiente, organizacin-gerencia y/o contexto
institucional.
El reporte se hace en el formato preestablecido que har parte de la documentacin en los
procesos. (Ver Anexo 3 Reporte para Aprendizaje de Seguridad), donde se hace la
IDENTIFICACIN y la DESCRIPCIN DE LA SITUACIN presentada.
La cultura del reporte NO tiene pretensiones punitivas ni sealamientos injustificados, sino
que de manera proactiva, es un elemento primordial para el mejoramiento continuo de la
calidad y una herramienta en el logro de un ambiente de trabajo armnico y un clima
organizacional educativo.
La cultura del reporte se caracteriza por:
Una comunicacin interpersonal adecuada basada en la confianza mutua.
Percepcin compartida de la importancia de la seguridad en la atencin y ejecucin de
cualquier actividad.
Confianza en la eficacia de las medidas preventivas.
El enfoque pedaggico originado de la conciencia del error cometido, que permite el
aprendizaje organizacional.
Anlisis inicial de la informacin
Luego de recolectar los formatos diligenciados, los lderes de procesos asistenciales y
administrativos hacen un tamizaje inicial en el cual evalan minuciosamente cada una de las
situaciones registradas, e inician el ANALISIS DE LA SITUACIN con la identificacin del
AGENTE GENERADOR.
Los lderes de procesos asistenciales que consideren las situaciones analizadas como
indicios de atencin insegura, les harn un ANLISIS DE CAUSALIDAD utilizando la
herramienta de calidad denominada Espina de pescado (Ver Anexo 3) y tambin tendr a
su disposicin el instrumento para la clasificacin de los tipos de atencin insegura que
ocasionan eventos adversos o incidentes (Ver Anexo 4), permitindole adems hacer una
discriminacin objetiva de los factores contribuyentes que conllevarn a la determinacin de
si hubo o no fallas de calidad, y si tal indicio se ha materializado en un evento.
En esta fase adems, el personal involucrado en la situacin: Lder del servicio, Profesional,
Auxiliar, e Institucin participan en el reconocimiento de la ocurrencia del evento, incidente o
falla de atencin, informando de lo acontecido al Paciente y su familia.
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Los lderes de procesos administrativos una vez realicen el ANALISIS DE LA SITUACIN

con la identificacin del AGENTE GENERADOR, proceden al ANLISIS DE CAUSALIDAD
utilizando la herramienta de calidad denominada Espina de pescado.
Una vez hecho el anlisis de causalidad, el lder de proceso jerarquiza las causas
determinando cual fue la ms relevante, fundamental o principal que origin la ocurrencia de
la situacin o materializacin del riesgo; y en ese mismo orden las lleva al PLAN DE
MEJORAMIENTO (ver anexo 3).
El seguimiento al desarrollo de las medidas implementadas y su impacto, ser verificado por
el lder de Mejoramiento Continuo o su designado, y ser socializado en los comits de
calidad quedando registro de lo acontecido en herramientas como Banco de Datos y/o de
Lecciones aprendidas.
Anlisis en Comit de Administracin de Eventos Adversos
Se define el Comit de Administracin de Eventos Adversos, como el rgano consultivo, de
asesoramiento, anlisis y de consolidacin de la informacin suministrada por los lderes de
los procesos, para llevar a cabo la gestin del evento adverso.
Posteriormente al anlisis inicial, aquellas situaciones que se consideren como eventos
adversos o aquellas cuya definicin no se haya esclarecido, sern presentadas formalmente
por los lderes al Comit de Administracin de Eventos Adversos, quien confirmar la
definicin dada por el lder o realizar una reclasificacin aprobando consensuadamente
cuales situaciones se gestionarn como EVENTOS ADVERSOS.
El lder del proceso conjuntamente con los miembros del Comit de Administracin del
Evento Adverso, toman las situaciones definidas como eventos adversos o aquellas no
determinadas y realizan su desdoblamiento, usando el Modelo Organizacional de Causalidad
de la Materializacin de los Riesgos (ver anexo 5). Este modelo permite analizar todos los
elementos organizacionales que presuntivamente fueron vulnerados para que el riesgo se
materializara en un evento adverso, y de manera consecuente, determinar si el evento se ha
presentado por fallas latentes que seran propias de la organizacin o por fallas activas
relacionadas con la prestacin del servicio.
En este anlisis se evalan los siguientes aspectos:
Barreras y Defensas: Elementos Fsicos, Administrativos, Tecnolgicos, Humanos y
Naturales que intervienen para evitar o mitigar la ocurrencia de eventos.
Acciones Inseguras: Actividades que por Accin u Omisin desencadenaron en una
falla de calidad. Se denominan Fallas Activas.
Factores contributivos: Condiciones que contribuyen a presentar fallas de calidad y
su origen.
Organizacin y cultura: Elementos institucionales gerenciales necesarios para el
normal desarrollo de la organizacin. Cuando se presentan falencias se denominan
Fallas Latentes.
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Igualmente se deben disear indicadores para los resultados de esta fase; que permitan
identificar en donde se encuentran la mayora de fallas, tipos de fallas y poder aplicar
acciones educativas, correctivas y/o preventivas
Las dems situaciones no relacionadas con la seguridad del paciente (riesgos
administrativos), sern de manejo interno de los procesos, donde todo el equipo de
colaboradores plantear estrategias de mejoramiento a travs de la implementacin de
grupos focales y herramientas de calidad.
Levantamiento de planes de mejoramiento
Teniendo esclarecido y determinado que las situaciones presentadas corresponden a un
evento adverso materializado fuese prevenible o No prevenible, tambin si fuese Incidente,
Complicacin o alteracin de los procedimientos, el Comit de Administracin del Evento
Adverso notifica al lder del proceso sobre la situacin y de manera conjunta, se realiza el
levantamiento de los planes de mejoramiento, con un estricto seguimiento a las situaciones
que desencadenaron la materializacin del evento, y al impacto de la implementacin del
plan.
Una vez culminado el anlisis de las situaciones en el Comit de Administracin del Evento
Adverso, ste reporta al lder de Sistemas de Informacin el nmero real de eventos
adversos detectados y gestionados en el periodo, para alimentar el indicador de Proporcin
de vigilancia de eventos adversos.
ETAPA 6. MONITOREO Y EVALUACION DE LOS RIESGOS
Para el monitoreo de los riesgos se deben disear indicadores de riesgo que muestren su
comportamiento. En su defecto, se deben adoptar los que por normatividad vigente existan
teniendo en cuenta que este indicador debe ser desagregado por riesgo y evento adverso,
para as poder mostrar de manera individual la tendencia y la gestin del mismo.
El seguimiento a los indicadores de riesgo y evento adverso y su respectivo anlisis,
mostrar si stos fueron identificados y evaluados de forma correcta en los procesos y si
funcionan las medidas de tratamiento establecidas en el mapa de riesgos tanto preventivas
como correctivas. En caso de que las medidas de tratamiento ya establecidas no sean las
adecuadas, se deben considerar otras acciones y actualizar el mapa de riesgos para lograr
una mejor administracin y gestin del riesgo en los procesos.
Para disear los indicadores de riesgo debe diligenciarse el formato nico Ficha Tcnica
para Indicadores elaborada para el Sistema de Garanta de Calidad de la ESE, y tener en
cuenta que stos sean comprensibles, para que las personas responsables del seguimiento
los puedan entender e interpretar fcil y correctamente.
El diseo de los indicadores y la autoevaluacin son efectuados por los lderes de los
procesos quienes comparan el indicador frente al estndar definido para el mismo
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Retroalimentacin y aprendizaje organizacional

El lder de proceso socializar con su equipo de colaboradores a travs de reuniones por
servicio, todas las observaciones, preocupaciones y sugerencias, con la intencin de recabar
informacin, a nivel individual y colectivo, para mejorar o modificar diversos aspectos de su
funcionamiento y actuando con total responsabilidad, trabajando en equipo con una eficiencia
y una creatividad renovadas; simultneamente se retroalimentara a toda la institucin
difundiendo, socializando y demostrando los resultados de una buena administracin de los
riesgos, eventos adversos y el programa de seguridad del paciente, por cuanto el aprendizaje
no debe limitarse solo al rea generadora del evento.
La retroalimentacin y aprendizaje organizacional se ejecutar a travs de las reuniones de
personal, actividades gerenciales, y los dems medios de comunicacin establecidos en la
empresa.
Adems se debe asegurar que el equipo involucrado est aprendiendo y poniendo en
prctica todo el potencial de sus capacidades, esto es, la sensatez de comprender que se
incurri en situaciones de riesgo, de adquirir compromisos, de asumir responsabilidades, de
buscar el continuo auto-crecimiento, de crear sinergias a travs del trabajo en equipo y de
manera proactiva se pondrn en marcha estrategias tendientes a evitar que nuevamente se
presenten situaciones que pongan en riesgo la prestacin del servicio de salud y la
ocurrencia de atenciones inseguras, empleando grupos focales, talleres de reinduccin,
encuestas, etc.
Esta fase se verificara a travs de actas de reuniones y compromisos individuales.
MAPA DE RIESGOS
El mapa de riesgos es una herramienta administrativa que le va a proporcionar a la ESE
Hospital, informacin relevante sobre los riesgos y las estrategias para administrarlos.
El mapa de riesgos se establece en dos niveles:
1. Estratgico: Proporciona informacin til que permite la definicin de polticas para la
administracin de los riesgos ms significativos de la empresa.
2. Operativo o Asistencial: Proporciona informacin til que permite el diseo de controles
para los riesgos, y el seguimiento de las medidas de tratamiento de los eventos adversos
en los procesos asistenciales.
Como la metodologa utilizada por la empresa para la administracin del riesgo y del evento
adverso se basa en el modelo de operacin por procesos, el mapa de riesgos debe
adjuntarse al manual de calidad, y debe actualizarse al igual que ste, y cada vez que se
efecten nuevos anlisis de riesgos y se establezcan nuevas medidas de respuesta ante los
riesgos detectados. De igual manera cuando se presenten cambios en el entorno incluidos
los cambios en la legislacin, cuando se inicien nuevos proyectos institucionales, debe
revisarse el mapa de riesgos para as poder establecer los posibles cambios que se pueden
generar y que impliquen mayores riesgos a tratar.
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ELABORACION DEL MAPA DE RIESGOS

Una vez cumplidas las etapas de la 1 a la 4, se procede a diligenciar el formato MAPA DE
RIESGO ESTRATEGICO Y OPERATIVO as: para los riesgos estratgicos el formato se
diligencia desde la columna RIESGO, y para los riesgos operativos el formato se diligencia
desde la columna ACTIVIDAD.
RESPONSABLES DE LA ELABORACION DE LOS MAPAS DE RIESGOS
El Comit Coordinador de Control Interno conformado por el Gerente, Subgerente Cientfico
y Subgerente Administrativo, son los responsables de elaborar y actualizar el mapa de
riesgos estratgicos.
Los Lderes de procesos son los responsables de elaborar y actualizar el mapa de riesgos
asistenciales.
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DEFINICION DE TERMINOS
La normatividad vigente en el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin
en Salud, define los siguientes trminos utilizados en la Poltica de Seguridad del Paciente,
evitando que puedan originar interpretaciones errneas cuando se utilizan de manera
descontextualizada y en consecuencia al modelo institucional se adoptan:
Atencin en Salud Segura:
Es una atencin en salud que se brinda minimizando los riesgos de ocurrencia de un
evento adverso y a la cual se han incorporado las barreras de seguridad requeridas de
acuerdo al proceso de atencin.
Atencin Insegura:
Es una atencin en salud en la cual se presenta un acontecimiento o una circunstancia
que incrementa el riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
Indicio de Atencin Insegura:
Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del
riesgo de ocurrencia de un incidente o un evento adverso.
Seguridad del Paciente:
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas
basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de
sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o de mitigar sus
consecuencias.
Situacin de No Calidad:
Una deficiencia no intencional en la planeacin o ejecucin de una atencin en salud, bien
sea por accin u omisin
Factores Contributivos:
Condiciones que contribuyen a que se presenten fallas de calidad y su origen
Riesgo:
Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
Evento Adverso:
Es la lesin o dao no intencional que se le produce a un paciente mientras se le atiende.
Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles.
Evento Adverso Prevenible:
Aquella lesin o dao que se habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares
del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
Evento Adverso No Prevenible:
Aquella lesin o dao que se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del
cuidado asistencial.
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Evento Adverso Centinela:

Es un tipo de evento adverso en donde est presente una muerte o un dao fsico o
psicolgico SEVERO de carcter permanente, que no estaba presente anteriormente y
que requiere tratamiento permanente o un cambio permanente de estilo de vida.
Incidente:
Es un evento que sucede en la atencin clnica de un paciente y que no le genera dao,
pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atencin.
Complicacin:
Es el dao o resultado clnico no esperado no atribuible a la atencin en salud sino a la
enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
Barrera de Seguridad:
Una accin o circunstancia que reduce la probabilidad de presentacin del incidente o
evento adverso.
Otros trminos utilizados en la administracin de riesgos son:
Riesgo de Reputacin: Hace referencia al desprestigio de la empresa que acarrea la
perdida de credibilidad y la confianza del pblico por fraude, insolvencia, conducta
irregular de los empleados, rumores, errores cometidos en la ejecucin de alguna
operacin por falta de capacitacin del personal clave o deficiencia en el diseo de los
procedimientos. Este riesgo puede ocasionar prdidas como consecuencia de la
disminucin de la demanda, o la prdida de negocios atribuibles al desprestigio generado.
Riesgo Puro: Es aquel que al materializarse origina prdida. Tal es el caso de los
incendios, inundaciones, un accidente.
Riesgo Especulativo: Es aquel que al materializarse presenta la posibilidad de generar
beneficio o prdida. Tal es el caso de una aventura comercial, la inversin en divisas ante
la expectativa de devaluacin o revaluacin, la compra de acciones, el lanzamiento de
nuevos productos o servicios, entre otros.
Riesgo Estratgico: Tiene que ver con las prdidas ocasionadas por las definiciones
estratgicas inadecuadas y error en el diseo de planes, programas, estructura,
integracin del modelo de operacin con el direccionamiento estratgico, asignacin de
recursos, estilo de direccin, ineficiencia en la adaptacin a los cambios constantes del
entorno empresarial, entre otros.
Riesgo Operativo: Consiste en la posibilidad de prdidas ocasionadas en la ejecucin de
los procesos y funciones de la empresa por fallas en los procesos, procedimientos,
modelos o personas que participan en dichos procesos.
Riesgo Financiero: Son todos aquellos que impactan los componentes financieros
bsicos de la creacin de valor (rentabilidad, ingreso, nivel de inversin)
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Riesgo de mercado: al ser especulativo, puede generar ganancia o prdida a la

empresa al invertir en la bolsa debido a la diferencia de precios que se registran en los
mercados. Tambin hacen parte de ste el riego de precios de los insumos y
productos, el riesgo de la tasa de cambio y de la tasa de inters.
Riesgo de precios de insumos y productos: se refiere a la incertidumbre sobre la
magnitud de los flujos de caja debido a posibles cambios en los precios que una
empresa puede pagar por la mano de obra, materiales y otros insumos de su proceso
de produccin, y por los precios que puede demandar por sus bienes y servicios.
Riesgo de Liquidez: tiene que ver con la imposibilidad de transformar en efectivo un
activo o portafolio, o la posibilidad de obtener prdidas que pueden surgir al requerir
vender activos para financiar las actividades a un costo posiblemente inaceptable, o
de tener que pagar tasas de descuento inusuales y diferentes a las del mercado para
cumplir con las obligaciones contractuales.
Riesgo de Crdito: consiste en que los clientes y las partes a las cuales se les ha
prestado dinero, fallen el pago
Riesgo Legal: este riesgo es muy propio del sector pblico, y se refiere a la prdida en
caso de incumplimiento de la contraparte en un negocio y de la imposibilidad de
exigirle jurdicamente el cumplimiento de los compromisos adquiridos. Tambin se
presenta al cometer un error en la interpretacin jurdica u omisin en la
documentacin, en el incumplimiento de las normas legales y disposiciones
reglamentarias que pueden conducir a demandas o sanciones.
Riesgo Tecnolgico: Contempla dos aspectos
Riesgos que generan el uso de la tecnologa como los virus en la tecnologa
informtica; el vandalismo puro y de ocio en las redes informticas; fraudes;
intrusiones por hackers; el colapso de las telecomunicaciones que pueden generar el
dao de la informacin o de la interrupcin del servicio.
Riesgo que se genera con el creciente desarrollo tecnolgico sometiendo a las
empresas a un constante cambio y puede ocasionar que stas no estn preparadas
para adoptarlos y responder a las necesidades de los medios, o la dependencia
tecnolgica con respecto a un proveedor o una tecnologa especfica. Ambas
situaciones pueden generar mayores costos, menor eficiencia, incumplimiento en las
condiciones de satisfaccin de los servicios prestados a la comunidad, entre otros.
Riesgos Laborales: Tales como los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales
que pueden ocasionar dao tanto a las personas como a la misma empresa. Otros riesgos
laborales que surgen de la relacin de la empresa con sus empleados, asociaciones o
sindicatos son las huelgas, sabotajes, etc.
Riesgos Fsicos: Son aquellos que afectan los recursos materiales. Algunos de estos
riesgos son: corto circuito, explosin fsica, dao en la maquinaria, dao en equipos por su
operacin, por su diseo, fabricacin, montaje o mantenimiento; deterioro de productos y
daos en vehculos.
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BIBLIOGRAFA
Meja Quijano, Rubi. Administracin de Riesgos Un Enfoque Empresarial. Medelln: Artes y
letras; 2006.
Proyecto de Norma Tcnica Sectorial en Salud Buenas prcticas para la seguridad del
paciente en la atencin en salud. Ministerio de la Proteccin Social, Direccin General de
Calidad de servicios. Marzo de 2009.
Lineamientos para la implementacin de la poltica de Seguridad del Paciente. Ministerio de
la Proteccin social. Junio de 2008.
Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el Sistema
Obligatorio de Garantia de la Calidad en Salud. Ministerio de la Proteccin Social. Diciembre
de 2007.
The Joint Commission: Causes of adverse Events. Types of Adverse Events.
www.jiontcommission.org/SentinelEventesAlert/
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AGENTES
GENERADORES
CAUSAS
EFECTOS
CALIFICACIN
DESCRIPCIN
DE LOS
RIESGOS
RIESGOS
IMPACTO
ACTIVIDAD
FRECUENCIA
ANEXO 1. IDENTIFICACIN DE RIESGOS
0
0
ANEXO 2. MAPA DE RIESGOS
VALORACIN
CALIFICACIN
RIESGOS
IMPACTO
ACTIVIDADES
FRECUENCIA
MEDIDAS DE TRATAMIENTO
CONTROLES
EXISTENTES
INDICADORES DE RIESGO
PREVENTIVAS
RESPONSABLE
CORRECTIVAS
RESPONSABLE
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ANEXO 3. REPORTE PARA APRENDIZAJE DE SEGURIDAD

IDENTIFICACION DE LA SITUACION
SERVICIO:
FECHA DE OCURRENCIA:
IDENTIFICACION
INICIALES
DOCUMENTO
DEL PACIENTE
FUENTE DE LA
PROFESIONAL:_______
INFORMACION
FECHA DE REPORTE:
N H.C
EDAD
AUXILIAR:_______
SEXO
OTRO:______________________
DESCRIPCION DE LA SITUACION
ACCION CORRECTIVA
INMEDIATA
QUIEN SE VIO
PACIENTE:______
PROFESIONAL:_______
AUXILIAR:_______
AFECTADO CON
OTRO:___________________
LA SITUACION
TENIA INFORMACION DE QUE LA SITUACION
SI NO PORQUE ?
PODIA OCURRIR ?
ANALISIS DE LA SITUACION - CAUSALIDAD

AGENTE
GENERADOR
PACIENTE
ORGANIZACIN Y GERENCIA
TAREA Y TECNOLOGIA
FUNCIONARIO
AMBIENTE
(Solo para lder de proceso)
TAREA Y
TECNOLOGIA
EQUIPO DE
TRABAJO
CONTEXTO
INSTITUCIONAL
AMBIENTE
EQUIPO DE TRABAJO
PROCESO:_______
ORGANIZACIN
Y GERENCIA
PACIENTE
FUNCIONARIO
CON OCASIN DE LA ATENCION EN SALUD (Asistencial):

SE GENERO UN EVENTO ADVERSO?
SI
NO
ERA PREVENIBLE?
SI
NO
SE GENERO UN INCIDENTE?
SI
NO
SE GENERO UNA COMPLICACION?
SI
NO
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CAUSA FUNDAMENTAL DE LA SITUACION (CAUSA RAIZ)
CARACTERISTICA
DE CALIDAD
AFECTADA
PERTINENCIA
ACCESIBILIDAD
CONTINUIDAD
OPORTUNIDAD
SEGURIDAD
COMPETENCIA
EFICIENCIA
COORDINACION
ACEPTABILIDAD
EFECTIVIDAD
PLAN DE MEJORAMIENTO
FECHA DE APERTURA:
PROBLEMA IDENTIFICADO:
OBJETIVO:
INDICADOR DE SEGUIMIENTO:
QUE
COMO
QUIEN
CUANDO
DONDE
PORQUE
SEGUIMIENTO AL PLAN
METAS PLANEADAS
RESULTADOS
LOGRADOS
DIFICULTADES
PRESENTADAS
PENDIENTE
POR
EJECUTAR
PROPUESTAS
FECHA
PROXIMO
SEGUIMIENTO
REVISADO POR:
LIDER DE PROCESO: _______________________________
VERIFICADOR DE CALIDAD: _______________________________
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ANEXO 4.
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Manual Riesgoyeventoadverso Hospital-Sgsst

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MANUAL DE ADMINISTRACIN DEL RIESGO Y EVENTO ADVERSO

E.S.E Hospital Santa Margarita

ATENCIN INTEGRAL EN SALUD

Diego Alonso Gil Alzate

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RESPONSABLES DE LA ADMINISTRACIN DEL RIESGO Y EVENTO ADVERSO

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de valor o misin de la empresa, identificados como prioritarios para la Garanta de la

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ETAPAS PARA LA ADMINISTRACIN DE RIESGOS

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Como el riesgo puede presentarse de diversas maneras, se sugiere realizar tantas

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Ausencia de procedimiento documentado para las compras

Prdidas por menos

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proteccin o mitigacin entre otros tenemos: sistemas automticos de proteccin,

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catastrfico; La opcin de transferir el riesgo se da tambin en estos ltimos casos. Cuando

Retener las prdidas

Cuando en ocurrencia de la atencin en salud se materializa uno de los riesgos identificados

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Los lderes de procesos administrativos una vez realicen el ANALISIS DE LA SITUACIN

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Retroalimentacin y aprendizaje organizacional

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ELABORACION DEL MAPA DE RIESGOS

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Evento Adverso Centinela:

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Riesgo de mercado: al ser especulativo, puede generar ganancia o prdida a la

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ANEXO 1. IDENTIFICACIN DE RIESGOS

ANEXO 2. MAPA DE RIESGOS

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ANEXO 3. REPORTE PARA APRENDIZAJE DE SEGURIDAD

ANALISIS DE LA SITUACION - CAUSALIDAD

(Solo para lder de proceso)

CON OCASIN DE LA ATENCION EN SALUD (Asistencial):

SE GENERO UNA COMPLICACION?

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CAUSA FUNDAMENTAL DE LA SITUACION (CAUSA RAIZ)

VERIFICADOR DE CALIDAD: _______________________________

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