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ACTUALIZACIN

Neumona
nosocomial
S. Paredes Vila, U. Calvo lvarez, R. Arias Castells
y J.R. Rodrguez Surez
Servicio de Neumologa. Hospital Clnico Universitario. Santiago de
Compostela. La Corua.

Concepto
La neumona nosocomial o intrahospitalaria (NIH) se define
como la infeccin del parnquima pulmonar que se presenta
a partir de las 48 horas del ingreso, o aquella que se desarrolla dentro de las primeras 72 horas tras el alta1,2. En el primer
supuesto se excluyen las neumonas presentes o en perodo
de incubacin en el momento del ingreso, y en el segundo algunos autores consideran que se debe incluir un perodo ms
amplio tras el alta.
El momento de presentacin de la neumona define dos
conceptos2:
1. Neumona nosocomial precoz: es aquella que se presenta en los primeros cuatro das de hospitalizacin.
2. Neumona nosocomial tarda: aquella que se presenta
a partir del quinto da despus del ingreso hospitalario.
La neumona nosocomial adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es aquella que se presenta a partir de
las 48 horas del ingreso en dicha unidad, o en las primeras 72
horas tras el alta.
La neumona asociada a ventilacin mecnica (NAV) es
aquella que se presenta en pacientes sometidos a ventilacin
mecnica a travs de intubacin endotraqueal o traqueotoma, desde hace ms de 48 horas, cuando los criterios diagnsticos no estaban presentes o en perodo de incubacin en
el momento de iniciar la intubacin/ventilacin mecnica.
La neumona procedente de centros asistidos para enfermos crnicos (NPCC) es un nuevo concepto incluido en el
espectro de las neumonas nosocomiales en la gua American
Thoracic Society (ATS)-de la Infectious Disease Society of America (IDSA) del ao 2004, que incluye a cualquier paciente que
haya estado ingresado en el hospital ms de 2 das en los ltimos 90 das, aquellos que viven en una residencia asistida
para enfermos crnicos, los que han recibido recientemente
tratamiento antibitico por va parenteral, quimioterapia,
dilisis crnica en los 30 ltimos das, cuidados domiciliarios
de heridas o que conviven con un miembro de la familia con
microorganismos multirresistentes1.
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PUNTOS CLAVE
Concepto. En cuanto al momento de presentacin
se diferencia la neumona intrahospitalaria (NIH)
precoz y la tarda Se define la NIH adquirida en
la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), asociada
al ventilador (NAV) y la neumona procedente de
centros asistidos para enfermos crnicos (NPCC).
Incidencia y epidemiologa. Elevada
morbimortalidad. Se establecen las diferencias
segn la situacin clnica-teraputica.
Etiopatogenia. Mecanismo fundamental es la
microaspiracin de flora orofarngea colonizante.
Con frecuencia existe colonizacin por patgenos
multirresistentes y se revisan los factores de
riesgo asociados Existen diferencias
etiolgicas en funcin de la aparicin temprana o
tarda y de la existencia o no de factores de
riesgo.
Diagnstico. Se distingue neumona definida
clnicamente, neumona definitiva y neumona
probable Se especifican los criterios de
confirmacin diagnstica microbiolgica.
Tratamiento. Se enfatiza la necesidad de una
teraputica emprica precoz y apropiada
considerando los patrones de prevalencia y
resistencias bacterianas locales La propuesta
teraputica emprica concreta se basa en el
tiempo de comienzo de la neumona y la
existencia de factores de riesgo para grmenes
multirresistentes.

Incidencia y epidemiologa
Las infecciones nosocomiales son una prioridad en la medicina actual, debido a su elevada incidencia y a que son una
causa importante de morbimortalidad a pesar de los avances
en la terapia antimicrobiana, una mejor terapia de soporte y
el uso de medidas de prevencin que se han generalizado1.
Tambin implican una prolongacin de la estancia hospitalaria y, por tanto, un aumento de los costes3,4. A la vez, se consideran un parmetro de medicin de la calidad de la atencin
mdica proporcionada en una institucin5. Globalmente, la
NIH, es la segunda causa de infeccin hospitalaria tras la infeccin urinaria, y la primera causa de infeccin en las UCI.
Datos obtenidos del Estudio de Prevalencia de la Infeccin Nosocomial en Espaa (EPINE) muestran que las infecciones respiratorias suponen alrededor del 18-22% de las

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NEUMONA NOSOCOMIAL

infecciones nosocomiales, oscilando las neumonas entre

8,5-10,9%6.
La incidencia anual de la neumona nosocomial vara con
la edad. En pacientes menores de 35 aos supone un total de
5 casos por cada 1.000 pacientes hospitalizados y en pacientes mayores de 65 aos 15 casos por cada 1.0001,7. Con la
ventilacin mecnica se incrementa la incidencia hasta 20 casos, aumentando entre el 1 y el 3% por cada da de ventilacin mecnica1,8. El proceso de intubacin orotraqueal en s
mismo contribuye al riesgo de infeccin, estando demostrado que en los pacientes con fallo respiratorio manejados con
ventilacin mecnica no invasiva, la neumona nosocomial es
menos frecuente9. El estudio Nacional de Vigilancia de Infeccin Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI), que recoge datos del ao 2005, muestra una incidencia de la NAV de aproximadamente el 42,05% 8.
En pacientes inmunodeprimidos la incidencia de la neumona depende de la situacin subyacente: es elevada en pacientes con trasplante de rganos slidos (superior al 50% en
el trasplante de pulmn y de pulmn-corazn, 14-38% en el
trasplante cardaco, 5-34% en el trasplante heptico e inferior al 10% en el trasplante renal) y es ms baja en el paciente
neutropnico (0,5-10%). En la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) la incidencia de la neumona
es mayor a la de la poblacin general, siendo la etiologa bacteriana la ms frecuente.
La mortalidad atribuible ha sido estimada entre el 33 y el
50%1. En estudio del Grupo de Estudio de Infecciones Hospitalarias y de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa clnica (GEIH-SEIMC), la mortalidad atribuible a neumona nosocomial en unidades de
hospitalizacin mdico-quirrgicas es aproximadamente del
18%; girando en torno al 30-50% en los pacientes ventilados. En inmunodeprimidos la mortalidad es superior al 50%.

Factores de riesgo de adquisicin

de neumona intrahospitalaria
El factor de riesgo ms importante para la NIH es la ventilacin mecnica. La intubacin orotraqueal aumenta entre
un 6 y 21% el riesgo de neumona10-12.
Se han identificado una serie de factores de riesgo que podemos clasificar en prevenibles y no prevenibles. Entre los primeros destacan la broncoaspiracin, la disminucin del nivel
de conciencia, la utilizacin de antagonistas H2 o terapia anticida o la presencia de sonda nasogstrica. Citaremos como
no prevenibles la edad superior a 60 aos, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la alteracin de la va area superior, la gravedad de la enfermedad de base, las enfermedades neurolgicas, los traumatismos o la ciruga.
Especficamente para la NAV son factores de riesgo prevenibles la cabecera no elevada, los cambios frecuentes del
circuito del respirador, la reintubacin y el transporte fuera
de la UCI y son factores de riesgo no prevenibles la ventilacin mecnica ms de 24 horas, el sndrome de distrs
respiratorio del adulto (SDRA), la enfermedad cardaca, la
alteracin del sensorio, la monitorizacin de la presin intracraneal y la intubacin endotraqueal de emergencia.

Etiopatogenia
Para que se produzca una NIH se requiere que se rompa el
delicado balance entre las defensas del husped y la capacidad del microorganismo patgeno para invadir el tracto respiratorio bajo a favor de esta ltima. Esta ruptura se relaciona con el nmero y la virulencia de los microorganismos que
accedan al tracto respiratorio bajo y las defensas mecnicas
(epitelio ciliado y moco), humorales (anticuerpos y complemento) y celulares (polimorfonucleares, macrfagos y linfocitos y sus respectivas citocinas) del husped. Para que la infeccin respiratoria se desarrolle, debe existir, al menos, una
de las tres condiciones siguientes: que un inculo suficientemente grande alcance las vas respiratorias bajas y supere las
defensas del husped, que est presente un microorganismo
de gran virulencia o que las defensas del husped estn disminuidas. En la prctica, muchas veces existen simultneamente ms de una de estas condiciones.
La primera ruta de infeccin de los pulmones es a travs
de la microaspiracin de organismos que estn colonizando
la orofaringe. Una serie de factores relacionados con el husped o con tratamientos previos facilita esta colonizacin,
como la gravedad de las comorbilidades, la ciruga previa, la
exposicin a antibiticos u otras medicaciones o la ventilacin invasiva. El tracto gastrointestinal o los senos paranasales pueden ser reservorios de patgenos nosocomiales que
contribuyan a la colonizacin de la orofaringe. Aproximadamente el 45% de las personas sanas sufren aspiraciones durante el sueo, e incluso una elevada proporcin de enfermos
aspiran de forma rutinaria1. La presencia de tubo endotraqueal permite la aspiracin de material orofaringeo o bacterias de origen gastrointestinal.
Dependiendo del nmero y virulencia de los microorganismos que alcanzan el pulmn y de la capacidad de la fagocitosis y otras defensas del husped, se producir la proliferacin bacteriana, surgiendo entonces la neumona.
Menos frecuentemente, la neumona puede resultar de la
inhalacin de aerosoles infecciosos o de bacteriemia originada en un foco a distancia por diseminacin hematgena (cateterizacin venosa o urinaria), extensin desde un foco cercano o inoculacin directa a partir del personal sanitario.
Est claramente demostrado que a partir de los 5 das de
hospitalizacin puede haber un cambio en la flora orofaringea
y aparecer microorganismos propios de la flora hospitalaria3.
La NIH, NAV y NPCC pueden ser causadas por un amplio espectro de patgenos bacterianos, pueden ser de etiologa polimicrobiana, y es menos frecuente la etiologa vrica
o fngica en pacientes inmunocompetentes1. El hecho de encontrar flora orofaringea (Streptococcus viridans, Staphylococcus
coagulasa-negativa, Neisseria y Corynebacterium) en el rbol
bronquial distal es difcil de interpretar, pero estos organismos pueden producir infeccin en huspedes inmunocomprometidos y en algunos inmunocompetentes13.
Hay que tener en cuenta que ciertos factores contribuyen
a modificar la flora colonizante, como la antibioterapia previa, ciertas situaciones epidemiolgicas o factores relacionados con el propio husped. As, son ms frecuentes los bacilos gramnegativos, enterobacterias y H. influenzae en
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

TABLA 1

Factores de riesgo para patgenos multirresistentes que causan NIH,

NAV o NPCC
Terapia antimicrobiana en los ltimos 90 das
Hospitalizacin actual de 5 o ms das
Elevada tasa de resistencias a antibiticos en la comunidad o en la planta
de hospitalizacin
Enfermedades y/o terapias inmunosupresoras

presentes en pacientes no ventilados con frecuencia suficiente como para ser tenidos en cuenta en la eleccin del tratamiento emprico1.
En funcin del momento de presentacin de la neumona y de la existencia de factores de riesgo de colonizacin
por patgenos especficos o multirresistentes, podremos establecer los siguientes grupos etiolgicos18:

Presencia de factores de riesgo de NPCC:

Hospitalizacin durante ms de dos das en los ltimos 90 das
Vivir en una residencia de ancianos
Terapia intravenosa domiciliaria (incluidos antibiticos)
Dilisis crnica en los ltimos 30 das

Pacientes con neumona intrahospitalaria

precoz y sin factores de riesgo para patgenos
multirresistentes

Cuidado domiciliario de heridas

Miembros de la familia con patgenos multirresistentes
Enfermedad y/o terapia inmunosupresora
NAV: neumona asociada a ventilacin mecnica; NPCC: neumona procedente de centros
asistidos para enfermos crnicos; NIH: neumona intrahospitalaria.

pacientes con enfermedades crnicas subyacentes. Pseudomonas aeruginosa si existe dao estructural pulmonar, bronquiectasias o EPOC avanzada. Las enterobacterias y P. aeruginosa multirresistentes, en pacientes que proceden de una
unidad de crticos, en los que recibieron tratamiento previo
prolongado con antibiticos de amplio espectro y en los casos de aparicin tarda en un rea de hospitalizacin general
con aislados multirresistentes. El Staphylococcus aureus en
traumatismos craneoenceflicos, coma, fallo renal crnico,
diabetes mellitus o si el paciente sufri gripe reciente. La Legionella spp. (adems de los brotes epidmicos por contaminacin de la red sanitaria), P. aeruginosa y Aspergillus spp., se
relacionan con el uso prolongado de corticosteroides. Anaerobios en situaciones de boca sptica, disminucin del estado de alerta o manipulacin sobre vas areas.
La frecuencia de la NIH debido a patgenos multirresistentes se ha incrementado drsticamente en pacientes hospitalizados, especialmente en la UCI y pacientes trasplantados.
Los factores de riesgo para la colonizacin e infeccin con
patgenos multirresistentes se exponen en la tabla 11.
La frecuencia de cada patgeno multirresistente especfico puede variar en cada hospital, por el tipo de poblacin
asistida, la exposicin a antibiticos, el tipo de pacientes crticos es cambiante en el tiempo, de ah la necesidad de conocer la epidemiologa local peridicamente1.
En los pacientes con NAV, la mayora de los casos se
pueden asociar con riesgos para patgenos resistentes a mltiples antimicrobianos, se aslan microorganismos aerbicos
gramnegativos y positivos. Varios estudios han demostrado
que ms del 60% de las NAV estn causadas por bacilos
gramnegativos aerbicos, muchos de ellos multirresistentes14-17. Los ms frecuentes, en orden decreciente, son P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Proteus spp., E. coli, Klebsiella spp. y
H. influenzae. Tambin se han demostrado otros grmenes
grampositivos entre los que destaca S. aureus, Streptococcus
spp.y Staphylococcus coagulasa negativa. Aunque disponemos
de pocos estudios sobre la bacteriologa y factores de riesgo
para patgenos especficos en pacientes no ventilados, en general la bacteriologa es similar al grupo de pacientes ventilados y los bacilos gramnegativos altamente resistentes estn
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Los posibles agentes etiolgicos son los microorganismos de

la neumona comunitaria: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus meticiln sensible, y bacilos entricos
gramnegativos sensibles (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia marcescens) en orden decreciente.

Pacientes con neumona intrahospitalaria

tarda y sin factores de riesgo para patgenos
multirresistentes
Se considerar, adems de los anteriores, la colonizacin
orofarngea por bacilos en ocasiones multirresistentes, particularmente en situaciones de ventilacin mecnica prolongada, ms de 7 das, o pretratamiento antibitico de amplio espectro, que incluyen bacilos entricos gramnegativos
multirresistentes, S. aureus meticiln resistente, P. aeruginosa,
Acinetobacter spp. y Stenotrophomonas. maltophilia.

En pacientes con neumona intrahospitalaria

precoz o tarda y con factores de riesgo para
patgenos multirresistentes
Estos pacientes tienen un riesgo particular para estar colonizados por patgenos especficos, como se describi previamente.

Diagnstico
El diagnstico de neumona es sindrmico en presencia de
una clnica sugestiva y un infiltrado radiolgico, pero la especificidad de estos datos en las NIH es baja, sobre todo en
las NAV en las que pueden ser necesarios mtodos microbiolgicos y anatomopatolgicos para llegar a su diagnstico, ya que hay otras entidades de origen no infeccioso que
pueden simular el mismo cuadro clnico.

Neumona definida clnicamente

Cuadro clnico similar al de la neumona adquirida de la comunidad. En general se define como un infiltrado nuevo o

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NEUMONA NOSOCOMIAL

que ha progresado en un paciente con, al menos, dos de los

tres criterios siguientes: fiebre, leucocitosis o secreciones traqueobronquiales purulentas1,2. Estos criterios, como decamos, son poco especficos, motivo por el que se aconseja diferenciar entre neumona definitiva y neumona probable,
segn los criterios siguientes2:

TABLA 2

Neumona intrahospitalaria: criterios de gravedad

Admisin en la UCI
Fallo respiratorio, definido como la necesidad de ventilacin mecnica o la necesidad
de ms del 35% de oxgeno para mantener una saturacin de oxgeno arterial
superior al 90%
Progresin radiogrfica rpida, neumona multilobular o cavitacin
Evidencia de sepsis grave con hipotensin y/o disfuncin orgnica:

Neumona definitiva
Infiltrado radiolgico nuevo (progresivo) o persistente, secreciones traqueobronquiales purulentas y uno de los siguientes criterios: a) evidencia radiolgica, preferentemente
por tomografa axial computarizada (TAC), de absceso pulmonar con cultivo positivo del absceso mediante puncin
transtorcica aspirativa; b) estudio anatomopatolgico de
pulmn, obtenido por biopsia y/o necropsia compatible con
neumona, entendiendo por tal la presencia de un absceso o
rea de consolidacin con acumulacin intensa de leucocitos
polimorfonucleares, junto con cultivo cuantitativo positivo
del parnquima pulmonar (ms de 104 microorganismos por
gramo de tejido pulmonar).

Neumona probable
Existencia de un infiltrado nuevo (progresivo) o persistente,
y secreciones traqueobronquiales purulentas junto con alguno de los siguientes criterios: a) cultivo cuantitativo positivo
de una muestra de secreciones del tracto respiratorio inferior, obtenida mediante una tcnica que evite la contaminacin por la flora del tracto respiratorio superior: cepillado
bronquial con catter telescopado, lavado broncoalveolar
(BAL) y BAL protegido; b) hemocultivo positivo sin relacin
con otro foco y obtenido dentro de las 48 horas (antes o despus) de la obtencin de muestras respiratorias. Los microorganismos obtenidos deben ser idnticos a los aislados mediante cultivo de secreciones del tracto respiratorio superior;
c) cultivo de lquido pleural positivo en ausencia de instrumentalizacin pleural previa, los microorganismos obtenidos
deben ser tambin idnticos a los aislados mediante cultivo
de secreciones del tracto respiratorio inferior y d) histopatologa compatible con neumona definitiva y cultivo cuantitativo del parnquima pulmonar superior a 104 microorganismos por gramo de tejido pulmonar.
As, la presencia de una clnica infecciosa aguda ms un
infiltrado radiolgico tiene una alta sensibilidad y especificidad, pero como se puede observar por los criterios mencionados, no es posible hacer un diagnstico fiable de neumona nosocomial sin una confirmacin microbiolgica o
histolgica.
En pacientes con SDRA, en los que es difcil valorar el
deterioro radiolgico, uno slo de estos criterios o cualquier
otro signo de neumona, como inestabilidad hemodinmica
o deterioro gasomtrico, son suficientes para la sospecha
diagnstica y la indicacin de ms pruebas diagnsticas
En la prctica habitual, la confirmacin histolgica es
casi imposible y, por lo tanto, la mayora de las veces nos basaremos en la confirmacin microbiolgica2.

Shock (TAS < 90mm Hg o TAD < 60 mmHg)

Necesidad de aminas vasopresoras durante ms de 4 horas
Diuresis inferior a 20 ml/hora o inferior a 80 ml en 4 horas (a no ser que haya otra
causa)
Insuficiencia renal aguda que requiera dilisis
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; TAS: tensin arterial sistlica; TAD: tensin arterial
diastlica

Se debe realizar siempre una gasometra arterial, para conocer el estado de oxigenacin y la posible existencia de acidosis metablica o respiratoria, que junto con otras pruebas
de laboratorio (recuentos citolgicos, electrolitos y funcin
renal y heptica) nos permitirn definir la gravedad de la enfermedad (tabla 2)19.
En pacientes crticos o ventilados los infiltrados radiolgicos pueden estar originados por otras causas no infecciosas
como: atelectasias, edema de pulmn, derrame pleural,
SDRA, hemorragia alveolar o infartos pulmonares20. Otras
veces existen signos clnicos, pero no hay evidencia de infiltrados radiolgicos, siendo posible por la presencia de bronquitis purulenta o por la baja calidad de las radiografas realizadas con aparatos porttiles (un 26% de las opacidades
alveolares identificadas en los campos inferiores mediante
TAC no se apreciaban en las radiografas de trax)21.

Diagnstico microbiolgico
La finalidad de los estudios microbiolgicos es doble: confirmar la sospecha diagnstica de neumona e identificar el
agente etiolgico.
Se recomienda siempre la prctica de dos hemocultivos
seriados, a pesar de su baja sensibilidad (menos del 25%) y de
que un resultado positivo puede indicar la presencia de una
infeccin extrapulmonar, y cultivo de lquido pleural si se
objetiva su presencia1,2.
La deteccin de antgeno urinario de Legionella y S. pneumoniae es sensible, especfica y no se deja influenciar por el
tratamiento antibitico.
Se deben obtener muestras del tracto respiratorio bajo,
antes del inicio o cambio de la antibioterapia, que pueden
obtenerse mediante tcnicas no invasivas: esputo de calidad suficiente (ms de 25 polinucleares y menos de 10 clulas epiteliales por campo), aspirado traqueal (en pacientes intubados) o mediante tcnicas invasivas, cuya eleccin
depender, en cada caso, de la situacin clnica del paciente y de la experiencia en su manejo, y que incluyen: a) puncin transtorcica, b) tcnicas ciegas en pacientes intubados: aspirado bronquial ciego, minilavado broncoalveolar
o catter telescopado o c) tcnicas broncoscpicas: muestras de BAL o cepillado bronquial por catter telescopado
(CCT).
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

El anlisis microbiolgico de
esputo y aspirado traqueal debe incluir tincin de Gram con un cuiSospecha de NIH, NAV y NPCC (Cualquier nivel de gravedad)
dadoso examen de la morfologa
bacteriana.
Comienzo tardo ( 5 das) o factores de riesgo para patgenos multirresistentes
El anlisis microbiolgico del
aspirado traqueal y de las muestras
No
S
obtenidas por tcnicas invasivas,
requiere cultivos cuantitativos que
Terapia antibitica de espectro limitado
Terapia antibitica de amplio espectro para
permiten distinguir entre microor(tabla 3)
patgenos multirresistentes
(tablas 4 y 5)
ganismos potencialmente patgenos colonizantes y los causantes de
infeccin. Se acepta como patgeFig. 1. Teraputica antibitica emprica para la neumona intrahospitalaria (NIH). NAV: neumona asociada a
no infectante el que se encuentra
ventilacin mecnica; NPCC: neumona procedente de centros asistidos para enfermos crnicos.
en concentraciones de 103 unidades formadoras de colonias (ufc)
por ml de disolucin de la muestra
TABLA 3
para el CCT, 104 para el BAL y 106 para el aspirado traqueTeraputica emprica para neumona intrahospitalaria (NIH) sin factores
al2. Adems, la presencia de ms del 2-5% de grmenes inde riesgo para patgenos multirresistentes y comienzo precoz (Cualquier
nivel de gravedad)
tracelulares en los macrfagos o polimorfonucleres del BAL
parece ser especfico de neumona.
Patgeno potencial

Streptococcus pneumoni

Tratamiento
A pesar del gran volumen de informacin disponible en la ltima dcada, los intentos de sistematizacin de estos conocimientos por los distintos autores y las guas de las sociedades
cientficas muestran algunas discrepancias. En cuanto a la estratificacin de los pacientes de acuerdo con las principales
variables que condicionan la etiologa de la NIH y por tanto
su adecuado tratamiento, coinciden en que el momento de
presentacin de la NIH (precoz o tardo) y la existencia de
factores de riesgo para infeccin por patgenos multirresistentes son importantes variables etiolgicas. En cuanto a la
valoracin de la gravedad y de la ventilacin mecnica, que
tradicionalmente se consideraban importantes variables etiolgicas, la citada gua de la ATS1 no las tiene en cuenta. Basndose en recientes estudios que no muestran diferencias
sustanciales en cuanto a la etiologa en estas situaciones, proponen por extrapolacin el manejo de todas las NIH usando
el mismo enfoque para identificar factores de riesgo de infeccin por patgenos especficos. En esta gua se define por
primera vez el concepto de NPCC, la consideracin de esta
situacin como factor de riesgo de infeccin por organismos
multirresistentes y su inclusin, por tanto, en el espectro de
la NIH y la NAV. En nuestra opinin es probable que haya
que adaptar este concepto a la realidad socioasistencial en
nuestro pas. En cuanto a los criterios a tener en cuenta para
el diseo de la actitud teraputica y las recomendaciones de
la antibioterapia emprica, las diferencias son menores.
El tratamiento antibitico deber administrarse inicialmente de forma emprica. Son fundamentales la instauracin
precoz y la eleccin antibitica apropiada. Tanto el retraso
teraputico como la antibioterapia no adecuada aumentan la
ya de por s elevada mortalidad que comporta la neumona1,2,8.
La teraputica emprica debe tener en cuenta la prevalencia bacteriana y los patrones de resistencia locales.
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Antibitico recomendado

Ceftriaxona

Hmophilus influenz

Staphylococcus aureus meticiln sensible

Levofloxacino, moxifloxacino
o ciprofloxacino

Bacilos gramnegativos entricos sensibles o

Escherichia Coli

Ampicilina/sulbactam

Klebsiella pneumoni

Enterobacter spp.

Ertapenem

Proteus spp.
Serratia marcescens

Si los pacientes estn recibiendo o han recibido antibiticos recientemente (en las ltimas 2 semanas), la terapia emprica deber incluir un antibitico de una clase diferente al
previo, ya que el tratamiento inicial pudo haber seleccionado patgenos resistentes.
Dado que los factores de riesgo para la infeccin por patgenos multirresistentes son frecuentes, muchos pacientes
recibirn antibioterapia de amplio espectro, que deber ser
reducida y ajustada en funcin de los resultados microbiolgicos y la respuesta clnica, para disminuir la emergencia de
resistencias hospitalarias.
La figura 1 y las tablas 3 y 4 muestran la actitud teraputica emprica recomendada por la citada gua de la ATS,
atendiendo a la presencia o ausencia de factores de riesgo especficos para microorganismos multirresistentes y al tiempo
de presentacin de la neumona, independientemente de su
gravedad o de que se asocie o no a ventilacin mecnica. Con
estos criterios define dos situaciones: neumonas de comienzo temprano en pacientes sin factores de riesgo y neumonas
de comienzo tardo en pacientes con factores de riesgo.
En la primera situacin, basndose en que la etiologa se
relaciona mayoritariamente con la flora endgena primaria,
propone un tratamiento en monoterapia, como la mayora
de los autores, con cefalosporinas de tercera generacin o
aminopenicilinas con inhibidor de betalactamasas. Destaca la
recomendacin de quinolonas como posible frmaco de elec-

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NEUMONA NOSOCOMIAL
TABLA 4

TABLA 5

Teraputica emprica para NIH, NAV o NPCC de comienzo tardo

o con factores de riesgo para patgenos multirresistentes (cualquier nivel
de gravedad)

Dosificacin antibitica para teraputica emprica para NIH, NAV y NPCC

de comienzo tardo y con factores de riesgo para patgenos
multirresistentes

Patgenos potenciales

Antibitico

Patgenos listados en la tabla 3 y

patgenos multirresistentes
Pseudomonas ruginosa
Klebsiella pneumoni
Acinetobacter spp.

Asociacin antibitica
Cefalosporina antipseudomnica
(cefepima, ceftazidima)
o
Carbepenem antipseudomnico
(imipenem o meropenem)
o
Inhibidores de -lactamasas
(piperacilina-tazobactam)
ms
Fluoroquinolona antipseudomnica
(ciprofloxacino o levofloxacino)
o
Aminoglucsidos
(amikacina, gentamicina o tobramicina)
ms

Dosis

Cefalosporina antipseudomnica
Cefepima
Ceftazidima

1-2 g cada 8-12 horas

2 g cada 8 horas

Carbapenems
Imipenem
Meropenem

500 mg cada 6 horas o 1 g cada 8 horas

1 g cada 8 horas

Inhibidores de -lactamasas
Piperacilina-tazobactam

4,5 g cada 6 horas

Aminoglucsidos
Gentamicina
Tobramicina
Amikacina

7 mg/kg cada 24 horas

7 mg/kg cada 24 horas
20 mg/kg cada 24 horas

Legionella pneumophila

Quinolona antipseudomnica
Levofloxacino
Ciprofloxacino
Vancomicina
Linezolid

750 mg cada 24 horas

400 mg cada 8 horas
15 mg/kg cada 12 horas
600 mg cada 12 horas

NAV: neumona asociada a ventilacin mecnica; NPCC: neumona procedente de centros

asistidos para enfermos crnicos; NIH: neumona intrahospitalaria.

NAV: neumona asociada a ventilacin mecnica; NPCC: neumona procedente de centros

asistidos para enfermos crnicos; NIH: neumona intrahospitalaria

Staphylococcus aureus meticilin resistente

(MRSA)
Linezolid o vancomicina

cin, que otros autores recomiendan (junto con la combitomar medicacin oral, se pautar el antibitico adecuado
nacin de aztreonam y glucopptidos) como alternativa en
para la terapia oral. Si el patgeno no ha sido identificado, la
caso de reacciones adversas a los betalactmicos3,18, y la ineleccin del frmaco para la va oral ser el mismo que el administrado por va parenteral o un frmaco similar22.
clusin como posible frmaco de eleccin del ertapenem.
En la segunda situacin, teniendo en cuenta la posible
Si el paciente recibi una pauta antibitica adecuada y
etiologa por microorganismos multirresistentes, recomientiene una buena respuesta clnica con resolucin del cuadro
da la terapia combinada, tanto por su potencial sinrgico
infeccioso, y el agente identificado pertenece a la flora endcomo para reducir la aparicin de resistencias y, sobre todo,
gena primaria, el tiempo de tratamiento debera ser de 7-8
por el amplio espectro de su cobertura que disminuir al mximo el
riesgo de un tratamiento emprico
inapropiado. La propuesta es utilizar un betalactmico con actividad
Sospecha de NIH, NAV o NPCC
frente a P. aeruginosa ms un aminoglucsido o una quinolona activa
Obtencin de muestra de las vas respiratorias bajas para cultivo (cuantitativo o semicuantitativo)
y anlisis microscpico (tincin Gram). Hemocultivos. Antigenuria para L. pneumophila y S. pneumoniae
frente a P.aeruginosa. En este grupo
si el Staphylococcus aureus meticilin
Salvo baja sospecha clnica y microbiologa negativa, iniciar tratamiento antibitico emprico de acuerdo
resistente (SAMR) es frecuente
con los microorganismos ms probables y los patrones locales de resistencia
como patgeno nosocomial en el
hospital, especialmente en pacienDas 2 y 3: comprobar los cultivos y valorar la respuesta clnica (temperatura, leucocitos, radiografa
tes con traumatismo craneal o
de trax, oxigenacin, esputo purulento, cambios hemodinmicos y funcin de los rganos)
coma, deber aadirse cobertura
antibitica de primera eleccin, teMejora clnica a las 48-72 horas?
niendo presente el suspenderla si
no se asla en las muestras microNo
S
Cultivo
Cultivo
Cultivo
Cultivo
biolgicas1,2,18.
negativo
positivo
negativo
positivo
La respuesta clnica suele producirse dentro de las primeras 48Nueva toma de
Ajustar tratamiento
Considerar
Disminuir
72 horas, y por tanto no debe vamuestras, descartar
antibitico segn
suspender
escalonadamente
complicaciones
antibiograma, tomar
antibioterapia
los antibiticos
riarse en este tiempo la pauta
y buscar otros
nuevas muestras,
y mantener el
teraputica. Todos los pacientes
diagnsticos u
descartar
tratamiento
deben ser reevaluados a las 72 hootros lugares de
complicaciones,
durante 7-70 das
infeccin
buscar otros
y ver evolucin
ras del inicio de la terapia antimidiagnsticos u otros
crobiana emprica, basndose en la
lugares de infeccin
evolucin clnica y los resultados
de las muestras de microbiologa.
Fig.2. Algoritmo diagnstico y teraputico de la neumona nosocomial. NAV: neumona asociada a ventilaEn los pacientes que han mejocin mecnica; NPCC: neumona procedente de centros asistidos para enfermos crnicos; NIH: neumona inrado clnicamente, estn hemoditrahospitalaria.
nmicamente estables, y pueden
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

das. En el caso de que se identifiquen patgenos multirresistentes, sobre todo bacilos gramnegativos no fermentadores, deber mantenerse una pauta ms prolongada, no menor
de 14 das y en cualquiera de las situaciones debe existir una
mejora clnica y un perodo de apirexia de 48 horas.
En el caso de una baja sospecha clnica inicial de neumona, si el paciente est asintomtico a las 72 horas, y los resultados microbiolgicos son negativos, se podr valorar la
suspensin de la teraputica antibitica.
En caso de una mala evolucin se proceder a la toma de
nuevas muestras, preferentemente con mtodos invasivos, y
se modificar la pauta emprica con mayor cobertura, procediendo a descartar complicaciones de la infeccin, otros
diagnsticos u otros focos de infeccin1,2.
Finalmente, se muestra un algoritmo de actuacin ante la
sospecha clnica de NIH, NAV o NPCC (fig. 2)1.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the ma
nagement of adults with hospital-acquired, ventilator-associated,
and healthcare-associated pneumoniae. Am J Respir Crit Care Med.
2005;171;388-416.
Torres A, De Cellis MR, Bello S. Normativa SEPAR. Diagnstico y tratamiento de la neumona nosocomial. Arch Bronconeumologa. 1997; 33:346-50.
Jord R, Torres A, Ariza FJ. Recomendaciones para el tratamiento de la neumona intrahospitalaria grave. Ach Bronconeumo
2004;40(11): 518-33.
File Thomas M, Tan James S. Nosocomial pneumonia. Serious hospital
infections. Ochsner Clinic Reports on. 2001. Vol 3, n.o 6.
Faras E, Medina RH, Cavara J. Neumona nosocomial por Pseudomona
aeruginosa. Med Int Mex. 2005;21:368-79.

2.

3.

4.

5.

4204

Medicine. 2006;9(65):4198-4204

6. Asensio A, Cantn R, Vaque J. Utilizacin de antimicrobianos en los hos

pitales espaoles (EPINE, 1990-1999). Med Clin (Barc). 2002;118
(19):731-6.

7. Ewig S, Bauer T, Torres A. The pulmonary physician in critical care-4:

Nosocomial pneumonia. Thorax. 2002;57:366-71.

8. Estudio Nacional Vigilancia de Infeccin Nosocomial en los servicios de

Medicina Intensiva (ENVIN-UCI). Informe ao 2005. Grupo de trabajo

9.

de enfermedades infecciosas de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronarias. Disponible en: Http://www.semicyuc.org/grupos.infecciosas.doc
Antonelli M, Conti G, Rocco M, Bufi M. A comparison of non-invasive
positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in
patients with acute respiratory failure. N Engl. J Med. 1998;339:429-35.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for Disease Control and
Prevention. MMWR. 1997;46:1-79.
Bornstain C. Sedation, sucralfate and antibiotic use are potential means
for protection against early-onset ventilator-associated pneumonia. Clin
Infect Dis. 2004;38:1401.
Torres A, Gattel JM, Aznar E. Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patients needing mechanical ventilation. AM J Respir Crit Care Med. 1995;152:137.
Cabello H, Torres A, Celis R, El-Ebiary M. Bacterial colonization of distal airways in healthy subjects and cronic lung diseases: a bronchoscopic
study. Eur Respir J. 1997;10:1137-44.
Fagon JY, Chastre J, Domart Y, Trouillet JL. Nosocomial pneumonia in
patients receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis.
1989;139:877-84.
Torres A, Aznar R, Gatell JM. Incidence, risk, and prognosis factors of
nosocomial pneumonia mechanically ventilated patients. Am Rev Respir
Dis. 1990;142:523-8.
Rello J. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest. 1993;104:1230-5.
Spencer RC. Predominant pathogens found in the European Prevalence
of infection in Intensive Care Study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.
1996;15:281-5.
De Roux A, Lode H, Torres A. Antibiotic treatment for nosocomial pneumonia. Eur Respir Mon. 2004;28:211-28.
Fiel S. Guidelines and critical pathways for severe hospital-adquired
pneumonia. Chest. 2001;119:S412S-8.
Meduri G, Mauldin Gl, Wunderik RG. Causes of fever and pulmonary
densities in patients with clinical manifestations of ventilator-associated
pneumonia. Chest. 1994;106:221-35.
Beydon J, Saada M, Liu N. Can portable chest x-ray examination accurately diagnose lung consolidation after major abdominal surgery: a comparison with comuted tomography scan. Chest. 1992:101:1698-703.
Tablan OC, Anderson JC, Besser R. Healthcare Infection Control Practices Advisary Committee. Centers for Disease Control
and Prevention. Guidelines for preventing health-care-associated
pneumoniae; 2003: Recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisary Comittee. MMWR Recomm. Rep. 2004;53 (RR-3):1-36.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.