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Alla Commissione Provinciale di Conciliazione ex art. 410 c.p.c.

di
MANTOVA
Essendo insorta controversia relativamente alla definizione del rapporto di lavoro
intercorso tra:
Il lavoratore: _____________________________________________________________
domiciliato in: ____________________________________________________________
via _________________________ n. _____________ cap ________ Comune di
____________________ Provincia di _____________ elettivamente presso (indirizzo cui
spedire linvito, se diverso) __________________________________________________
Periodo dal __________ al __________ sede di lavoro _____________________
Qualifica

________________

mansioni

____________________________________

CCNL applicato (o settore del datore di lavoro) _________________________________


Vertenza richiesta tramite lOrganizzazione Sindacale: ____________________________
Datore di lavoro: __________________________________________________________
Via ________________________ n. ___ Cap. ____ Comune di _____________________
Sede di lavoro in ________________________ via _______________________________
In ordine al seguente oggetto:
O mancata regolarizzazione rapp. di lavoro

periodo dal ______ al _____ per . ______

O mancata retribuzione

periodo dal ______ al _____ per . ______

O differenza salariale

periodo dal ______ al _____ per . ______

O errato inquadramento

periodo dal ______ al _____ per . ______

O lavoro straordinario

periodo dal ______ al _____ per . ______

O ferie/festivit

periodo dal ______ al _____ per . ______

O indennit mancato preavviso

periodo dal ______ al _____ per . ______

O mensilit aggiuntive (13^ e/o 14^)

periodo dal ______ al _____ per . ______

O mancata corresponsione TFR

periodo dal ______ al _____ per . ______

O opposizione al licenziamento
O esame sanzione disciplinare (si allega provvedimento)
O altro

Mantova, ____________

IL RICHIEDENTE
________________________