Las funciones esenciales de la salud pblica:

un tema emergente en las reformas

del sector de la salud
Fernando Muoz,1 Daniel Lpez-Acua,2 Paul Halverson 3
Carlyle Guerra de Macedo,4 Wade Hanna,5 Mnica Larrieu,6
Soledad Ubilla,7 y Jos Luis Zeballos 8

RESUMEN

En las Amricas, los procesos de reforma del sector de la salud se han

3
4
5

6
7
8

Centro Latinoamericano de Investigacin en Sistemas de Salud (CLAISS). Toda la correspondencia

debe ser enviada a Fernando Muoz a la siguiente
direccin postal: CLAISS, Jos Miguel de la Barra
412, Piso 3, Santiago, Chile. Correo electrnico:
claiss@ctcreuna.cl
Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de
Salud, Organizacin Panamericana de la Salud/
Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS),
Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica.
CDC, Atlanta, Estados Unidos de Amrica.
Director Emrito, OPS/OMS, Washington, D.C.,
Estados Unidos de Amrica.
Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC), Atlanta, Estados Unidos de
Amrica.
OPS/OMS, Washington, D.C., Estados Unidos de
Amrica.
CLAISS, Santiago, Chile.
Programa de Organizacin y Gestin de Sistemas y
Servicios de Salud, OPS/OMS, Washington, D.C.,
Estados Unidos de Amrica.

126

En las Amricas, las reformas del sector de la salud se enfrentan al desafo de fortalecer la funcin rectora de las autoridades sanitarias y una parte importante de este papel consiste en dar
cumplimiento a las funciones esenciales de la salud pblica (FESP) que competen al Estado en
sus niveles central, intermedio y local. Para ello es crucial mejorar la prctica de la salud pblica y los instrumentos para valorar su estado actual y las reas en las que debe ser fortalecida.
En virtud de lo anterior, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha puesto en marcha la iniciativa La salud pblica en las Amricas, dirigida a la definicin y medicin de las
FESP como base para mejorar la prctica de la salud pblica y fortalecer el liderazgo de las autoridades sanitarias en todos los niveles del Estado. El presente artculo resume aspectos conceptuales y metodolgicos relacionados con la definicin y medicin de las FESP y analiza las
implicaciones de la medicin del desempeo de las mismas en el mejoramiento de las prcticas
de la salud pblica en las Amricas.

concentrado principalmente en los

cambios estructurales, financieros y
organizacionales de los sistemas de
salud y en los ajustes a la prestacin
de servicios de atencin a las personas.
La salud pblica ha sido descuidada
como una responsabilidad social e institucional, justamente cuando ms atencin requiere y cuando ms se necesita
apoyo de los gobiernos para modernizar la infraestructura necesaria para su
ejercicio (1).
La reinsercin de la salud pblica en
la agenda de transformacin del sector
pasa por la definicin clara de su papel
(2) y por la operacionalizacin de los
conceptos que le dan fundamento, entre
ellos el de funciones esenciales de la
salud pblica (FESP) (3). Para la recuperacin de la salud pblica y para su insercin en los procesos de transforma-

cin del sistema, tambin es importante

que estas categoras operacionales,
como las FESP, puedan ser caracterizadas y medidas, a fin de determinar su
grado de cumplimiento, tanto por parte
del Estado como de la sociedad civil (4).
Las reformas del sector se enfrentan
al desafo de fortalecer la funcin de
rectora de las autoridades sanitarias y
una parte importante de ese papel rector consiste en dar cumplimiento a las
FESP que competen al Estado en sus
niveles central, intermedio y local. Para
ello es crucial mejorar la prctica de la
salud pblica y los instrumentos para
valorar su estado actual y las reas en
las que debe ser fortalecida (5).
En virtud de lo anterior, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
ha dado los pasos iniciales para poner
en marcha una iniciativa continental

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000

denominada La salud pblica en las

Amricas, dirigida a la definicin y
medicin de las FESP como base para
mejorar la prctica de la salud pblica y
fortalecer el liderazgo de las autoridades sanitarias en todos los niveles del
Estado. Esta iniciativa, que est siendo
coordinada por la Divisin de Sistemas
y Servicios de Salud, involucra a todas
las unidades tcnicas de la sede as
como a las representaciones de la OPS
en los pases, ha contado con la participacin del Director Emrito de la OPS,
Dr. Carlyle Guerra de Macedo, como
asesor del proyecto y ha desarrollado los
instrumentos de medicin del desempeo de las FESP en conjunto con los
Centros para el Control y Prevencin
de Enfermedades (Centers for Disease
Control: CDC) de los Estados Unidos de
Amrica (EUA) y el Centro Latinoamericano de Investigacin en Sistemas de
Salud (CLAISS). El proyecto ha contemplado diversas instancias de interaccin
con expertos procedentes del medio acadmico, sociedades cientficas, servicios
de salud y organismos internacionales,
congregados en una red de retroalimentacin continua a su desarrollo, y est
representando una valiosa oportunidad
para revisar el estado actual de la prctica de la salud pblica en la Regin de
las Amricas.
El alcance de la iniciativa La salud
pblica en las Amricas puede resumirse de la siguiente manera:
promover un concepto comn de
la salud pblica y de sus funciones
esenciales en las Amricas;
crear un marco para la medicin del
desempeo de las FESP aplicable a
todos los pases americanos;
apoyar la evaluacin de la prctica
de la salud pblica en cada pas, basndose en la medicin del desempeo de las FESP;
proponer un plan continental de accin para fortalecer la infraestructura y mejorar la prctica de la salud
pblica, basado en los hallazgos de
la medicin del desempeo de las
FESP;
publicar en el primer semestre de
2001 El estado de la salud pblica en las
Amricas, un libro en el que se reunirn los diferentes resultados del

proyecto y se ofrecer un panorama

del grado de cumplimiento de las
FESP en las Amricas.
A continuacin se presentan algunos
de los aspectos conceptuales y metodolgicos que han sido formulados como
parte de la iniciativa La salud pblica
en las Amricas, con especial nfasis
en la definicin y medicin de las FESP
que deben ser desarrolladas y que constituyen el quehacer y la responsabilidad de las autoridades sanitarias de los
pases del continente. Asimismo se analizan las implicaciones que tiene la medicin del desempeo de las FESP para
mejorar la prctica de la salud pblica
en nuestro continente (6).

EL CONCEPTO DE FESP
Y SU RELACIN CON EL
FORTALECIMIENTO DE LA
FUNCIN RECTORA DE LAS
AUTORIDADES SANITARIAS
El concepto de salud pblica en el
que se basa la definicin de las FESP es
el de la accin colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, encaminada a proteger y mejorar la salud de
las personas. Supone una nocin que
va ms all de las intervenciones poblacionales o comunitarias e incluye la
responsabilidad de asegurar el acceso
a la atencin de salud y su calidad. No
est referido a la salud pblica como
disciplina acadmica, sino como una
prctica social de naturaleza interdisciplinaria. La salud pblica no es sinnimo de responsabilidad del Estado en
materia de salud, ya que su quehacer
va ms all de las tareas propias del
Estado y no abarca todo lo que el Estado puede hacer en materia de salud.

Definicin
Las FESP se han definido como las
condiciones que permiten un mejor
desempeo de la prctica de la salud
pblica.
Una de las decisiones ms importantes de la iniciativa La salud pblica en las Amricas est relacionada
con la necesidad de adecuar la defini-

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000

cin de los indicadores y estndares de

las FESP para permitir que la prctica
de la salud pblica se fortalezca a travs del refuerzo de las capacidades
institucionales necesarias. Este enfoque
parece mejor que un planteamiento
metodolgico que incluya tanto funciones como campos de la actividad de
la salud pblica. Si las funciones son
bien definidas para incluir todas las capacidades requeridas para una buena
prctica de la salud pblica, estar asegurado el buen funcionamiento en
cada uno de los campos de accin o
reas de trabajo de la salud pblica
(cuadro 1).
Es importante referirse aqu a la frecuente confusin entre el papel del Estado en salud, ejercido normalmente
por el Ministerio de Salud o su equivalente como autoridad sanitaria, y la
responsabilidad del mismo como garante del buen desarrollo de las FESP.
Si bien el Estado tiene un papel indelegable en la entrega directa o en la garanta del cumplimiento de las FESP,
estas solo representan una fraccin de
las responsabilidades estatales en el mbito de la salud. Es una fraccin muy
relevante, sin duda, cuyo adecuado
cumplimiento resulta fundamental no
solo para elevar los niveles de salud y la
calidad de vida de la poblacin, sino
que es parte de la responsabilidad rectora que el Estado tiene en materia de
salud, caracterizada asimismo por tareas de conduccin, regulacin, modulacin del financiamiento, vigilancia
del aseguramiento y armonizacin de
la provisin. Para enfatizarlo con un
ejemplo, una agencia de salud pblica
que no cuenta con un sistema integral
y confiable de vigilancia de eventos en
salud difcilmente puede aspirar a ser
creble cuando opina o acta en materia de asignacin financiera a los distintos componentes o sectores del sistema de salud.
Tambin es relevante referirse aqu
a la dificultad que entraa el establecimiento de una separacin ntida entre las responsabilidades propias de la
salud pblica en la conduccin de servicios dirigidos a la prevencin de enfermedades y a la promocin de la salud en grupos poblacionales definidos,
y aquellas que tienen que ver con la or127

CUADRO 1. Funciones esenciales y campos de accin de la salud pblica

mbitos de aplicacin de las FESPa
FESP
(ejemplos)

Salud
ambiental

Salud
ocupacional

Salud
maternoinfantil

Enfermedades
crnicas

Monitoreo de la
situacin de salud

Monitoreo de los riesgos Monitoreo de los riesgos Monitoreo de los riesgos Monitoreo de los riesgos
en problemas de salud
en los lugares de
ambientales
de enfermedades
maternoinfantil
trabajo
crnicas

Fiscalizacin y
regulacin

Fiscalizacin del
cumplimiento de
normativas
ambientales

a FESP:

Vigilancia del cumplimiento de las leyes

que protegen a la
madre y al hijo

Fiscalizacin y regulacin para estimular

conductas saludables
que prevengan mayor
dao a la salud

funciones esenciales de la salud pblica.

ganizacin de servicios dirigidos a la

atencin curativa individual. Los nfasis en esta materia son sin duda diferentes. Es patrimonio esencial de la
salud pblica el dedicarse a la primera
de estas funciones. En lo que respecta
a la segunda, sus responsabilidades
esenciales apuntan ms a la preocupacin por el acceso equitativo a los servicios, la garanta de su calidad y la incorporacin de la perspectiva de la
salud pblica a las polticas nacionales
de salud. Esto no impide que los salubristas se capaciten para gestionar servicios de atencin a los pacientes. Por
el contrario, resulta deseable que lo
hagan, precisamente para incorporar
los conceptos de la salud pblica al
quehacer de tales organizaciones. Esta
ltima actividad utiliza, sin embargo,
disciplinas que trascienden a lo que
damos en llamar salud pblica.
La habitual concepcin de la salud
pblica como sinnimo del quehacer
de salud contribuye a una dilucin de
las responsabilidades en diferentes mbitos de esta ltima actividad y puede
conducir a un uso ineficiente de los recursos de salud. La medicin de las
FESP y la evaluacin de su desempeo
por parte de las autoridades sanitarias
debera contribuir a evitar este riesgo.

Antecedentes
En los ltimos aos se han llevado a
cabo importantes esfuerzos para bus-

128

Fiscalizacin de las
leyes referentes a la
proteccin del
trabajador

Otras

car una mejor definicin y medicin

de las FESP. Entre ellos cabe destacar
el estudio Delphi conducido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
y el Programa Nacional de Desempeo y Estndares de la Salud Pblica
(National Public Health Performance Standards Program: NPHPSP) de los EUA.
A continuacin se resean brevemente
estas iniciativas.

El estudio Delphi de la OMS

sobre FESP
En enero de 1997, el Consejo Ejecutivo de la OMS recomend impulsar
el desarrollo conceptual de las FESP
como forma de contar con una herramienta para implementar la renovacin de la poltica de salud para todos
en el ao 2000. Para ello se decidi
realizar un estudio internacional con la
tcnica Delphi, dirigido a redefinir el
concepto de FESP y a obtener un consenso internacional sobre las caractersticas centrales de estas funciones (7).
En ese estudio se consultaron en tres
rondas consecutivas 145 expertos en salud pblica de diferentes nacionalidades. El resultado fueron nueve FESP,
a saber:
1. Prevencin, vigilancia y control de
enfermedades transmisibles y no
transmisibles.
2. Monitoreo de la situacin de salud.
3. Promocin de la salud.

4. Salud ocupacional.
5. Proteccin del ambiente.
6. Legislacin y regulacin en salud
pblica.
7. Gestin en salud pblica.
8. Servicios especficos de salud pblica.
9. Atencin de salud para grupos vulnerables y poblaciones de alto riesgo.
Los autores recomendaron encarecidamente la realizacin de nuevos
estudios nacionales e internacionales.
Tambin se resaltaron algunos temas
controvertidos, como la relacin entre
los servicios de atencin de salud y las
FESP, rea donde no hubo consenso en
torno al grado en que la atencin de
salud individual de pacientes puede
ser considerada una funcin bsica y
esencial de la salud pblica.

El Programa Nacional de
Desempeo y Estndares
de la Salud Pblica (NPHPSP)
de los EUA
El informe de 1998 sobre salud pblica de los Institutos Nacionales de
Salud (National Institutes of Health:
NIH) de los EUA, producido despus
de ms de 60 aos de diferentes intentos de definir y medir las funciones de
la salud pblica y de evaluar el funcionamiento de las agencias de salud pblica, defini tres grupos de funciones
(evaluacin, desarrollo de polticas y
aseguramiento) para las organizacio-

Muoz et al. Las funciones esenciales de la salud pblica

nes de salud pblica, y entreg un

marco racional para muchos de los esfuerzos dirigidos a evaluar los servicios de salud pblica realizados en la
ltima dcada en ese pas (8).
En 1994, un grupo de trabajo sobre
las principales funciones de la salud
pblica, codirigido por el Director de
los CDC y el Secretario Adjunto para el
Control de Enfermedades Crnicas y
Promocin de la Salud y compuesto
por representantes de las agencias de
servicios de salud pblica y las principales organizaciones de salud pblica
del pas, seal la confusin causada
por las mltiples versiones de las principales funciones y encarg a un subgrupo encabezado por la Oficina del
Programa de Prcticas en Salud Pblica
(Public Health Practice Program Office) y
el Centro Nacional de Prevencin de
Enfermedades Crnicas y Promocin
de la Salud (National Center for Chronic
Disease Prevention and Health Promotion)
de los CDC, el desarrollo de un consenso sobre los servicios esenciales de
salud pblica9. Este grupo elabor una
declaracin de consenso que pretende:
1) explicar qu es la salud pblica;
2) clarificar el papel esencial de la salud
pblica en todo el sistema de salud, y 3)
dar transparencia a la vinculacin del
funcionamiento de la salud pblica con
los resultados de salud (9).
En 1994, el Comit Directivo de Funciones de la Salud Pblica (Public Health
Functions Steering Committee) adopt el
documento Salud pblica en los Estados Unidos de Amrica (10), en el que
la visin personas sanas en comunidades sanas y la misin de promover la
salud fsica y mental y prevenir las enfermedades, daos y discapacidades se
sostienen en los siguientes objetivos principales de la salud pblica:
Prevencin de epidemias y de la
propagacin de enfermedades.
Proteccin contra los daos ambientales.
Prevencin de daos a la salud.

A efectos de esta publicacin, el trmino servicio

esencial de salud pblica acuado por el proyecto
estadounidense, se homologa al de funcin esencial de salud pblica.

Promocin y fomento de conductas

saludables.
Respuesta a los desastres y asistencia a comunidades damnificadas.
Garanta de calidad y accesibilidad
a los servicios de salud.
En el mismo documento se definieron
10 servicios esenciales de salud pblica:
1. Monitoreo del estado de salud
para identificar los problemas de
salud de la comunidad.
2. Diagnstico e investigacin de los
problemas de salud y de los riesgos en la comunidad.
3. Informacin, educacin y empoderamiento de las personas en temas
de salud.
4. Movilizacin de asociaciones comunitarias para identificar y resolver problemas de salud.
5. Desarrollo de polticas y planes
que apoyen la salud individual y
colectiva.
6. Cumplimiento de leyes y regulaciones que protejan la salud y den
seguridad.
7. Vinculacin de las personas con
servicios de atencin de salud y garanta de provisin de servicios de
salud donde no estn disponibles.
8. Garanta de recursos humanos
competentes para la salud pblica
y la atencin de salud.
9. Evaluacin de la eficacia, accesibilidad y calidad de los servicios de
salud individual y colectiva.
10. Investigacin sobre nuevos enfoques y soluciones innovadoras para
los problemas de salud.
Como se puede ver, estos servicios
pueden agruparse en cada una de las
funciones principales definidas previamente. Los servicios 1 y 2 se incluyen en la funcin de evaluacin; los
servicios 3, 4 y 5 en la de desarrollo de
polticas, y los servicios 6, 7, 8 y 9 en la
de aseguramiento. El servicio 10 (investigacin) se considera relacionado
con todas las funciones principales
como base para la gestin del sistema
de salud pblica (10).
Actualmente, el NPHPSP est liderando un esfuerzo conjunto para el de-

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000

sarrollo de estndares para la prctica

de la salud pblica. Las herramientas de
medicin para la evaluacin de la prctica de la salud pblica, tanto en el nivel
local como estatal, han sido diseadas
en conjunto con otras organizaciones de
salud pblica. Estos instrumentos son
cuestionarios detallados con secciones
para cada uno de los 10 servicios esenciales. Cada servicio es definido en detalle, con indicadores que representan
los estndares locales y estatales, y con
mediciones y submediciones para cada
uno de los indicadores incluidos. Despus de un perodo de diseo de tres
aos, los instrumentos estn siendo
probados en las distintas realidades estatales y locales de los EUA.

Avances en la definicin
de las FESP para la Regin
de las Amricas
En una primera etapa, el proyecto se
dedic a la tarea de examinar los avances desarrollados previamente en la
definicin de las FESP, para buscar
coincidencias entre los diversos enfoques (11). El resultado se presenta en
la figura 1.
Como se aprecia en la interseccin
de estos tres enfoques, hay un grado
importante de coincidencia entre los
avances hechos por el NPHPSP, el estudio de la OMS y la propuesta de la
OPS.
Hay dos funciones en el estudio de
la OMS y en la reflexin inicial de la
OPS que representan campos de accin importantes de la salud pblica.
Usando un enfoque funcional en lugar
de uno de campos de accin, estas dos
funciones (salud ambiental y salud
ocupacional) podran ser tratadas como
reas de trabajo de la salud pblica
donde todas las FESP incluidas en la
interseccin de estos tres enfoques deben ser aplicadas para mejorar el funcionamiento de la salud pblica en dichos campos de accin. La funcin de
preparacin para el enfrentamiento de
desastres requiere acciones muy especficas que no son necesariamente
parte del resto de las FESP y puede ser
incluida como una funcin separada.

129

FIGURA 1. Coincidencia entre las funciones esenciales de la salud pblica en el mecanismo

conceptual propuesto por la OPS, el Programa Nacional de Desempeo y Estndares de la
Salud Pblica (NPHPSP) y el estudio Delphi de la OMS
NPHPSP

OPS

Desarrollo de
recursos humanos

Monitoreo de la situacin de salud

Vigilancia epidemiolgica
Promocin de la salud y
empoderamiento de las personas
Participacin social e intersectorialidad
Planificacin estratgica en salud pblica
Regulacin y fiscalizacin
Garanta de acceso a la atencin de salud
Evaluacin de la eficacia, accesibilidad y
Ambiente
calidad de los servicios de salud
Desastres
Desarrollo e investigacin
Salud
ocupacional

Funcin esencial No. 2: vigilancia

de salud pblica, investigacin
y control de riesgos y daos en
salud pblica

Estudio Delphi
Gerencia de la salud
pblica

OMS

El estudio de la OMS defini una

funcin especfica para la gerencia de la
salud pblica que ser importante incorporar para la medicin en la Regin
de las Amricas. Algo similar ocurre con
el desarrollo de recursos humanos en el
campo de la salud pblica, incluida en
el NPHPSP.

LAS FESP QUE HAN SIDO

IDENTIFICADAS A FIN DE
MEDIR SU DESEMPEO EN LOS
PASES DE LAS AMRICAS
A continuacin se describen cada
una de las 11 FESP que han sido identificadas como crticas para la prctica de la salud pblica en los pases
de las Amricas y que estn contenidas en el instrumento de medicin de
su desempeo que ha sido desarrollado por la OPS en colaboracin con el
CDC y el CLAISS. El listado que sigue
al ttulo de cada una de ellas corresponde a los componentes que la integran y que forman la base para la definicin de estndares, indicadores,

130

Desarrollo de tecnologa, experiencia

y mtodos para el manejo, interpretacin y comunicacin de la informacin a los responsables de la salud
pblica (incluyendo actores extrasectoriales, proveedores y ciudadanos).
Definicin y desarrollo de instancias
de evaluacin de la calidad de los
datos recolectados y de su correcto
anlisis.

mediciones y submediciones actualmente en desarrollo.

Funcin esencial No. 1: monitoreo

y anlisis de la situacin de salud
de la poblacin
Evaluacin actualizada de la situacin y tendencias de salud del pas y
de sus determinantes, con especial
nfasis en la identificacin de desigualdades en los riesgos, en los daos y en el acceso a los servicios.
Identificacin de las necesidades de
salud de la poblacin, incluyendo la
evaluacin de los riesgos de salud y
la demanda de servicios de salud.
Manejo de las estadsticas vitales y
la situacin especfica de grupos de
especial inters o mayor riesgo.
Generacin de informacin til para
la evaluacin del desempeo de los
servicios de salud.
Identificacin de recursos extrasectoriales que contribuyen a la promocin de la salud y al mejoramiento
de la calidad de vida.

Capacidad para hacer investigacin

y vigilancia de brotes epidmicos y
patrones de presentacin de enfermedades transmisibles y no transmisibles, accidentes y exposicin a sustancias txicas o agentesambientales
nocivos para la salud.
Infraestructura de salud pblica diseada para conducir la realizacin
de tamizajes poblacionales, deteccin de casos e investigacin epidemiolgica en general.
Laboratorios de salud pblica capaces de conducir tamizajes rpidos y
de procesar el gran volumen de exmenes necesarios para la identificacin y el control de amenazas emergentes para la salud.
Desarrollo de programas activos de
vigilancia epidemiolgica y de control de enfermedades infecciosas.
Capacidad de conectarse con redes
internacionales que permitan un mejor enfrentamiento de los problemas
de salud de inters.
Preparacin de las autoridades nacionales de salud para activar una
respuesta rpida, dirigida al control
de problemas de salud o riesgos
especficos.

Funcin esencial No. 3: promocin

de la salud
Acciones de promocin de la salud
en la comunidad y desarrollo de
programas para reducir riesgos y
daos a la salud que cuenten con
una activa participacin ciudadana.

Muoz et al. Las funciones esenciales de la salud pblica

 Fortalecimiento de la intersectorialidad con el fin de hacer ms eficaces las acciones de promocin de

la salud, especialmente las dirigidas
al mbito de la educacin formal de
jvenes y nios.
Empoderamiento de los ciudadanos
para cambiar sus propios estilos de
vida y ser parte activa del proceso dirigido a cambiar los hbitos de la comunidad y a exigir a las autoridades
responsables la mejora de las condiciones del entorno para facilitar el desarrollo de una cultura de la salud.
Implementacin de acciones dirigidas a que la ciudadana conozca sus
derechos en salud.
Colaboracin activa del personal
de los servicios de salud en el desarrollo de programas educativos en
escuelas, iglesias, lugares de trabajo
y cualquier otro espacio de organizacin social relevante para proporcionar informacin sobre salud.

Funcin esencial No. 4:

participacin social
y empoderamiento de
los ciudadanos en salud
Facilitacin de la participacin de la
comunidad organizada en programas de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin.
Fortalecimiento de la construccin
de alianzas intersectoriales con la
sociedad civil que permitan utilizar
todo el capital humano y los recursos materiales disponibles para
mejorar el estado de salud de la poblacin y promover ambientes que
favorezcan la vida saludable.
Apoyo en tecnologa y experiencia
a la constitucin de redes y alianzas
con la sociedad organizada para la
promocin de la salud.
Identificacin de los recursos comunitarios que colaboren en las acciones de promocin y en la mejora
de la calidad de vida, reforzando su
poder y capacidad de influir en las
decisiones que afecten a su salud y a
su acceso a servicios adecuados de
salud pblica.
Informacin y defensa ante las autoridades gubernamentales en materia

de prioridades de salud, en particular con relacin a aquellas cuyo enfrentamiento depende de mejoras de
otros aspectos del nivel de vida.

Funcin esencial No. 5: desarrollo

de polticas, planes y capacidad de
gestin que apoyen los esfuerzos en
salud pblica y contribuyan a la
rectora sanitaria nacional
Desarrollo de decisiones polticas
en salud pblica a travs de un proceso participativo en todos los niveles
que resulte coherente con el contexto
poltico y econmico en que estas se
desarrollan.
Planificacin estratgica a escala nacional y apoyo a la planificacin en
los niveles subnacionales.
Definicin y perfeccionamiento de
los objetivos de la salud pblica, que
deben ser mensurables, como parte
de las estrategias de mejoramiento
continuo de la calidad.
Evaluacin del sistema de atencin
de salud para la definicin de una
poltica nacional que garantice la
entrega de servicios de salud con
enfoque poblacional.
Desarrollo de cdigos, regulaciones
y leyes que guen la prctica de la
salud pblica.
Definicin de los objetivos nacionales de salud pblica para apoyar
el papel de rectora del Ministerio
de Salud, o su equivalente, en lo que
respecta a la definicin de los objetivos y prioridades para el conjunto
del sistema de salud.
Gestin de la salud pblica, en
cuanto proceso de construccin, implantacin y evaluacin de iniciativas organizadas diseadas para
enfrentar problemas de salud poblacionales.
Desarrollo de competencias para la
toma de decisiones basadas en pruebas cientficas y que incorporen la
gestin de recursos, la capacidad de
liderazgo y una comunicacin eficaz.
Desempeo de calidad del sistema
de salud pblica, en cuanto a resultados de la gestin exitosa, demostrable a proveedores y usuarios de
los servicios.

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000

Funcin esencial No. 6: regulacin

y fiscalizacin en salud pblica
Desarrollo y fiscalizacin del cumplimiento de los cdigos sanitarios
y/o las normas dirigidas al control de
los riesgos de salud derivados de la
calidad del ambiente; acreditacin y
control de la calidad de los servicios
mdicos; certificacin de calidad de
nuevos frmacos y sustancias biolgicas para uso mdico, equipos, otras
tecnologas y cualquier otra actividad
que implique el cumplimiento de
leyes y reglamentos dirigidos a proteger la salud pblica.
Generacin de nuevas leyes y regulaciones dirigidas a mejorar la salud, as como a promover ambientes
saludables.
Proteccin de los consumidores en
sus relaciones con los servicios de
salud.
Ejecucin de todas estas actividades
de regulacin de forma oportuna, correcta, coherente y completa.

Funcin esencial No. 7: evaluacin

y promocin del acceso equitativo
de la poblacin a los servicios de
salud necesarios
Promocin de la equidad en el acceso a la atencin de salud, que incluye la evaluacin y la promocin del acceso efectivo de todos los
ciudadanos a los servicios de salud
necesarios.
Evaluacin y promocin del acceso
a los servicios de salud necesarios
a travs de proveedores pblicos o
privados, adoptando un enfoque
multisectorial que permita trabajar
con diversos organismos e instituciones para resolver las inequidades en
la utilizacin de los servicios.
Desarrollo de acciones dirigidas a
superar barreras de acceso a las intervenciones de salud pblica.
Facilitacin de la vinculacin de grupos vulnerables a los servicios de salud (sin incluir el financiamiento
de esta atencin) y a los servicios de
educacin para la salud, promocin
de la salud y prevencin de enfermedades.
131

 Estrecha colaboracin con agencias

gubernamentales y no gubernamentales para promover el acceso
equitativo a los servicios de salud
necesarios.

Funcin esencial No. 8: desarrollo

de recursos humanos y capacitacin
en salud pblica
Educacin, capacitacin y evaluacin del personal de salud pblica
para identificar las necesidades
de servicios de salud pblica y
atencin de salud, enfrentar con eficiencia los problemas de salud
pblica prioritarios y evaluar adecuadamente las acciones de salud
pblica.
Definicin de requerimientos para
la licenciatura de profesionales de
salud en general y adopcin de programas de mejoramiento continuo
de la calidad de los servicios de salud pblica.
Formacin de alianzas activas con
programas de perfeccionamiento
profesional que aseguren la adquisicin de experiencias en salud pblica
relevantes para todos los estudiantes, educacin continua en gestin y
desarrollo de liderazgo en el mbito
de la salud pblica.
Desarrollo de capacidades para el
trabajo interdisciplinario en salud
pblica.

Funcin esencial No. 9: garanta de

calidad de los servicios de salud
individual y colectivos
Promocin de la existencia de sistemas permanentes de garanta de
calidad y desarrollo de un sistema
de monitoreo permanente de los resultados de las evaluaciones hechas
mediante esos sistemas.
Facilitacin de la publicacin de
normas sobre las caractersticas bsicas que deben tener los sistemas
de garanta de calidad y supervisin
del cumplimiento de esta obligacin
por parte de los proveedores de
servicios.

132

Existencia de un sistema de evaluacin de tecnologas sanitarias que

colabore en los procesos de toma de
decisiones de todo el sistema de
salud.
Utilizacin de la metodologa cientfica para evaluar intervenciones de salud de diferente grado de
complejidad.
Uso de este sistema para elevar
la calidad de la provisin directa de
servicios de salud.

Funcin esencial No. 10:

investigacin, desarrollo
e implementacin de soluciones
innovadoras en salud pblica
Innovacin constante, que va desde
los esfuerzos de investigacin aplicada para impulsar cambios en las
prcticas de salud pblica hasta los
esfuerzos de investigacin cientfica
formal.
Desarrollo de investigacin propia
de las autoridades sanitarias en sus
diferentes niveles.
Establecimiento de alianzas con los
centros de investigacin e instituciones acadmicas para realizar oportunamente estudios que apoyen la
toma de decisiones de las autoridades sanitarias nacionales en todos
sus niveles y en lo ms amplio de su
campo de accin.

Funcin esencial No. 11: reduccin

del impacto de emergencias
y desastres en salud
Planificacin y ejecucin de acciones de prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y rehabilitacin
temprana relacionadas con la salud
pblica.
Enfoque mltiple de los daos y la
etiologa de todas y cada una de las
emergencias o desastres posibles en
la realidad del pas.
Participacin de todo el sistema de
salud y la ms amplia colaboracin
intersectorial en la reduccin del impacto de emergencias y desastres en
la salud.

LA MEDICIN DEL DESEMPEO

DE LAS FESP
La idea de la medicin del desempeo es la de identificar globalmente
las fortalezas y las debilidades de la
prctica de la salud pblica, adems de
permitir un diagnstico operativo de
las reas que requieren mayor apoyo
para fortalecer la infraestructura de la
salud pblica, entendida en su ms
amplia acepcin, esto es, incluyendo
las capacidades humanas y las instalaciones y equipamientos que resultan
necesarios para su buen desempeo.
Para avanzar en el logro de este objetivo resulta importante que la decisin de medir sea seguida por el desarrollo de instrumentos que puedan
perfeccionarse continuamente hasta
alcanzar el ptimo razonable que
permita su utilizacin rutinaria en los
distintos niveles en los que se ejerce la
salud pblica en la Regin10. El desarrollo de instrumentos de medicin
de las FESP implica un largo proceso
de definicin de la funcin a medir,
de los indicadores y estndares de desempeo o cumplimiento de la misma
y de las mediciones y submediciones
que actan como verificadores.

Definicin de estndares ptimos

razonables, en lugar de mnimos
aceptables, de funcionamiento
Como en otros procesos de medicin
del desempeo, debe decidirse entre
definir estndares aceptables o usar
estndares ptimos. La definicin de
niveles aceptables implica una difcil
opcin y es necesariamente arbitraria,
tanto si se elige un nivel comparable a la
hipottica realidad promedio de la
Regin como si se opta por lo que algn
experto o grupo de expertos juzguen
como mnimo necesario para el desarrollo de una funcin. Obviamente, la

10

Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. La salud pblica en las

Amricas. Instrumento para la medicin de las funciones esenciales de salud pblica. HSP (documento
mimeografiado), Washington, D.C., Abril 2000.

Muoz et al. Las funciones esenciales de la salud pblica

decisin de optar por estndares ptimos debe relativizarse de acuerdo con

la realidad global de la Regin. Dada la
heterogeneidad de este panorama, los
estndares sern ptimos para las
mejores condiciones que es posible demandar, en un plazo mediato, a la totalidad de los pases de la Regin, lo cual
implica confiar en un juicio experto
para tal efecto. Pese a ello, optar por
estos ptimos razonables parece ms
adecuado y coherente con el objetivo de
reforzar la infraestructura de la salud
pblica a la mayor brevedad posible.

Desarrollo inicial de los

instrumentos de medicin
El equipo a cargo del proyecto ha
distribuido a diversos grupos de profesionales y expertos en salud pblica
un primer borrador del instrumento
que incluye la definicin de las funciones a medir. Este proceso tuvo su culminacin formal en la reunin de la
red de instituciones y expertos convocada por la OPS para este fin.11
Para minimizar sesgos, la validacin
y posterior aplicacin del instrumento
se harn ayudndose de la experiencia
de un conjunto de personas encargadas de la toma de decisiones, procedentes de vertientes diversas de la
prctica de la salud pblica y de distintos niveles del sistema de salud en
diversos pases.
Un listado de FESP como el presentado est obviamente sujeto a errores y
no puede pretender satisfacer todas y
cada una de las visiones que el mundo
de la salud pblica tiene acerca del
tema. Decisiones tales como la inclusin
del empoderamiento de los ciudadanos
o del estmulo de la intersectorialidad
en las funciones de promocin o participacin social implican algn grado de
arbitrariedad, por lo que resulta imposible evitar la repeticin de reas
propias de ms de una funcin, con
nfasis distintos. Obviamente, la reali-

11

Reunin de Consulta de Expertos. Funciones esenciales de salud pblica y medicin del desempeo
de la prctica de la salud pblica. Washington,
D.C., 9 a 10 de septiembre, 1999.

dad de la prctica cotidiana de la salud

pblica no permite una separacin absoluta de funciones, ni siquiera en el
trabajo de una misma persona.
La medicin de las FESP no es solo
un ejercicio metodolgico interesante,
sino que debera permitir mejorar las
prcticas de la salud pblica y establecer estndares de buen funcionamiento
y puntos de referencia para el mejoramiento continuo. El proceso apunta
tambin hacia una mayor transparencia de las prcticas y servicios de salud
pblica y a dar mayor claridad a la
generacin de conocimientos y prcticas de salud pblica basados en pruebas cientficas. Por ltimo, la medicin
debera crear la base para una mejor y
mayor asignacin de recursos para las
acciones de salud pblica.

PRUEBAS PILOTO PARA

LA VALIDACIN DEL
INSTRUMENTO Y PLAN PARA
SU APLICACIN EN LA REGIN
Durante los meses de abril y mayo
de 1999 se llev a cabo un ejercicio de
validacin del instrumento de medicin del desempeo de las FESP en
tres pases: Bolivia, Colombia y Jamaica. Esto se efectu con un grupo de
informantes clave que incluye funcionarios de los distintos niveles de autoridad sanitaria (central, intermedia y
local), expertos acadmicos y representantes de sociedades profesionales
de salud pblica.
El instrumento est siendo ajustado
en funcin de los resultados obtenidos
en las pruebas piloto y se contar con
una versin afinada a principios de
septiembre de 2000. Con posterioridad
se contempla su diseminacin en todos los pases miembros, a fin de definir mecanismos de aplicacin del
instrumento entre octubre de 2000 y
abril de 2001.
El objetivo fundamental es que cada
pas lo utilice como un instrumento de
auto-valoracin del estado de la prctica de la salud pblica, como una herramienta de diagnstico que sea comparable entre todos los pases y como un
vehculo para incentivar el desarrollo de

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 8(1/2), 2000

planes nacionales de mejoramiento de

la prctica de la salud pblica.

EL USO DE LOS RESULTADOS

DE LA MEDICIN DEL
DESEMPEO PARA GENERAR
UN PLAN DE ACCIN PARA
MEJORAR LA PRCTICA
DE LA SALUD PBLICA
EN LAS AMRICAS
La definicin y medicin de las
FESP se concibe como una contribucin al desarrollo institucional de la
prctica de la salud pblica y al mejoramiento del dilogo entre la salud
pblica y otras disciplinas involucradas en el quehacer de la salud. Por
otra parte, una mejor definicin de lo
esencial debe contribuir a mejorar la
calidad de los servicios y a obtener definiciones ms precisas de las responsabilidades institucionales. En este
sentido, parece lgico esperar que la
disposicin de la salud pblica a
rendir cuentas ante la ciudadana de
los resultados de su quehacer se inicie
por lo que le es ms propio y exclusivo, y no por las responsabilidades
que comparte con los enfoques o disciplinas que intervienen en las decisiones generales en materia de poltica de
salud o acerca del destino de los sistemas de salud. La legitimidad y la capacidad de convocatoria de la salud
pblica para el desarrollo de acciones
intersectoriales debera verse fortalecida por una medicin ms precisa de
la esencia de su quehacer.
Una mejor medicin de las FESP
debera permitir tambin una mejor
cuantificacin de los recursos necesarios para asegurar una infraestructura
de salud pblica adecuada, informacin que resulta esencial para gobiernos, personas responsables de tomar
decisiones y agencias de cooperacin
internacional.
Finalmente, la definicin y medicin
de las FESP son fundamentales para
contribuir al fortalecimiento de la educacin en salud pblica en la Regin,
actividad que hoy vive una crisis en
gran medida relacionada con la falta de
definicin de los papeles mencionados.

133

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ABSTRACT

The essential functions

of public health:
an emerging theme in
health sector reforms

134

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and Drug Abuse Directors, National Association of State Mental Health Program Directors,
Public Health Foundation, United States Public Health Service, Agency for Healthcare Research and Quality, Centers for Disease Control, Food and Drug Administration, Health
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30 de Junio de 2000. Washington, D.C.: OPS/
OMS; 2000. [CE126/17(esp)].

In the Americas, health sector reforms are facing the challenge of strengthening the
steering and leadership role of health authorities. An important part of that role consists of fulfilling the essential public health functions (EPHFs) that are incumbent on
all levels of government. For that, its crucial to improve public health practice, as well
as the instruments used to assess the current state of public health practice and the
areas where it needs to be strengthened. For that purpose, the Pan American Health
Organization has started an initiative called Public Health in the Americas, with the
objective of defining and measuring EPHFs, as a way of improving public health
practice and strengthening the leadership provided by health authorities at all levels
of government. This article summarizes conceptual and methodological aspects of
defining and measuring EPHFs. The article also analyzes the implications that measuring performance on these public health roles, responsibilities, and activities would
have for improving public health practice in the Americas.

Muoz et al. Las funciones esenciales de la salud pblica