Oftalmologa en Pediatra

Manuel D. Valdearenas Martn

Hospital Provincial
Almera

ndice de captulos
Obstruccin del conducto nasolacrimal congnita
Dacriocistitis
Celulitis orbitaria
Conjuntivitis neonatal
Retinopata del prematuro
Leucocoria
Diagnstico del estrabismo
Ambliopa
Glaucoma congnito
El nio ciego
Tumores orbitarios
Exploracines habituales
Referencias

1. Obstruccin congnita del conducto

nasolacrimal.
Introduccin
Aproximadamente el 96-98% de los recien nacidos
presentan
un
sistema
lagrimal
completamente
desarrollado y funcionante. El resto, un 2-4%, mantienen
una fina membrana residual en la porcin distal del canal
lacrimonasal. Dicha membrana suele disolverse en los
primeros meses de vida en casi el 80% de los casos. As
pues, un pequeo grupo de neonatos presentan una
imperforacin de dicho conducto lacrimonasal que no se
resuelve espontneamente. En la foto 1-1 se expone un
esquema del aparato lagrimal.

Forma de presentacin
Los padres traern al nio debido a la existencia de
lagrimeo y/o secrecin mucoide o mucopurulenta.
Habitualmente han tenido episodios de conjuntivitis que
se resuelven bien con tratamientos antibiticos estandar,
pero que tienden a recidivar al suprimir el tratamiento. En
principio una conjuntivitis de repeticin en un recin
nacido es debida a imperforacin lacrimonasal, sobre
todo si es unilateral, mientras no se demuestre otra
causa. A veces refieren la salida de secrecin por el
punto lagrimal.

Obstruccin lagrimal

Evolucin
En caso de no resolverse puede desarrollarse una
dacriocistitis aguda (Foto 1-2) o una celulitis preseptal
(Foto 1-3).

Diagnstico diferencial
Debe realizarse con otras afecciones que presenten
lagrimeo y secrecin:
- Conjuntivitis agudas (Foto 1-4), en general se trata
de un episodio nico o muy dilatados en el tiempo.
- Otras anomalas congnitas de sistema de drenaje
lagrimal, tales como la atresia de los puntos lagrimales o
de los canalculos.
- Mucoceles de saco lagrimal, debidos a obstruccin
proximal y distal del aparato lagrimal.
- Ectropion, entropion, alteraciones corneales,
cuerpos extraos y glaucoma congnito (Foto 1-5) entre
otras causas.

Obstruccin lagrimal

Manejo
- Examinar al nio con una linterna, asegurandose
que el dimetro corneal no est aumentado o que no
existen rupturas en descemet.
- Palpar el saco lagrimal y observar si sale algn tipo
de fluido por el punto lagrimal.
- En caso de duda medir la presin ocular.

Obstruccin lagrimal

Tratamiento
En los episodios agudos de conjuntivitis administrar
tratamiento antibitico durante una semana (eritromicina,
rifamicina...).
Realizar masage digital de 2 a 4 veces al da en el
canto interno. Es preciso instruir a los padres la forma
correcta de realizarlo. Lo normal es que lo realicen mal.
Enviar al oftalmlogo para que realice el sondaje de
las vas lagrimales. Si slo existe un dbil lagrimeo puede
posponerse su realizacin hasta los 12 meses, confiando
en una resolucin espontnea. En caso de episodios
frecuentes de conjuntivitis o lagrimeo muy intenso es
mejor realizar el sondaje entre el 3 y 6 mes. El sondaje
se realiza bajo narcosis y a veces debe repetirse varias
veces para que el resultado sea ptimo.

Obstruccin lagrimal

2. Dacriocistitis
Inflamacin del saco lagrimal (Foto 2-1).

Semiologa
Dolor espontneo y a la palpacin, enrojecimiento e
inflamacin del canto interno (sobre el saco lagrimal.
Sacrecin y lagrimeo. Salida de material mucoide o
mucopurulento por los canalculos al exprimir el canto
medial.
En ocasiones drena espontneamente y se forma una
fstula lagrimal. Puede complicarse con una celulitis
orbitaria o facial, por lo que la dacriocistitis tiene un
potencial de severidad muy alto.

Dacriocistitis

Diagnstico diferencial
- Celulitis facial que afecta el canto medial. No existe
obstruccin del sistema lagrimal.
- Sinusitis etmoidal aguda.
- Sinusitis frontal aguda.

Dacriocistitis

Tratamiento
Si el ni est sin fiebre el tratamiento puede ser
ambulatorio (amoxicilina+clavulnico 20-40 mg/kg/da o
cefaclor a idntica dosis), pero si est febril deber
hospitalizarse y usar cefuroxima IV 50-100 mg/kg/dia.
Adems
se
usarn
antibiticos
tpicos
(trimetoprim/polimixina),
compresas
calientes,
analgsicos...
No debe realizarse el sondaje de las vas lagrimales
en el estadio agudo. Una vez resuelto el cuadro se
plantear la correccin quirrgica: dacriocistorrinostoma
o intubacin con silicona.

Dacriocistitis

3. Celulitis orbitaria
Las inflamaciones de la rbita provocan, adems del
dolor, proptosis. Son procesos en los que debe
establecerse tratamiento nada ms sospecharse, debido a
la posibilidad de propagarse al seno cavernoso.
Es la patologa orbitaria aguda ms frecuente en
nios.

Celulitis orbitaria

Etiologa
En general su origen est en la propagacin desde
focos vecinos, sobre todo sinusales. Excepcionalmente es
secundaria a traumatismos que comuniquen con la rbita,
sobre todo si existe retencin de cuerpos extraos, a
endoftalmitis o a focos spticos lejanos en pacientes
inmunodeprimidos. Los grmenes implicados con ms
frecuencia son aquellos que causan patologa respiratoria:
Hemofilus influenzae, estafilococo, estreptococo y
neumococo.

Celulitis orbitaria

Clasificacin
Se distinguen tres tipos clnicos:
- Preseptal (Foto 1-3), que afecta a las estructuras
situadas delante del septum orbitario: piel, msculo y
tejido subcutneo. La motilidad ocular est conservada y
no suele existir proptosis.
- Retroseptal, que afecta a las estructuras situadas
delante y detrs del septum orbitario. Es mucho ms
grave, la motilidad ocular est comprometida y existe
proptosis.
- Absceso orbitario, de cuadro similar al anterior se
diagnostica mediante TAC.

Celulitis orbitaria

Diagnstico diferencial
- Reacciones alrgicas palpebrales monolaterales.
Comienzo sbito, color rojo brillante del prpado,
lagrimeo, no dolor (Foto 3-1).
- Picaduras de insectos.
- Miositis postquirrgicas.
- Tumores.
Una situacin especial requiere ms cuidado an:
ciertos tumores orbitarios en nios pequeos pueden
debutar con un cuadro similar a una celulitis orbitaria.
Entre ellos el rabdomiosarcoma (Foto 3-2) debe estar
siempre en la mente del mdico. Este tumor puede
debutar simulando una celulitis, una dacrioadenitis o
incluso un orzuelo. Es el tumor primario maligno ms
frecuente de rbita en nios de 3-5 aos. No existe fiebre
ni leucocitosis. Excepcionalmente el neuroblastoma
presenta metstasis orbitarias. Se observa en nios de 1-

Celulitis orbitaria

3 aos de edad. Suele ser bilateral en el 20% de los

casos.
- Erisipela
Al constituir un cuadro de celulitis, estreptoccica, el
cuadro puede ser parecido. Suele existir una lnea de
demarcacin muy neta.
- Trombosis del seno cavernoso
Proptosis, paresia del III, IV y VI par, disminucin de
la sensibilidad en la 1 y 2 rama del trigmino. Es con
mucha frecuencia bilateral.

Tratamiento
En el servicio de urgencias deben realizarse, adems
de la exploracin oftalmolgica:
- Radiografias de senos para descartar sinusitis.
- Tomar constantes (fiebre!) y realizar analtica
general (leucocitosis y desviacin izquierda).
- Realizar cultivo de fosas nasales.
- Ingresar siempre al enfermo.
- Antibiticos sistmicos: cefalosporina de 2-3
generacin y clindamicina (o vancomicina).
- Corticides sistmicos a las 24-48 horas de instaurar
la terpia antibitica.
- Si existe fluctuacin: drenaje y debridamiento.
- Drenaje del seno paranasal afectado si lo hubiera.

Celulitis orbitaria

4. Conjuntivitis neonatal.
Se denomina as a la presencia de secrecin mucoide,
mucopurulenta o purulenta, acompaada de hiperemia
conjuntival difusa, en uno o ambos ojos, que acontece
durante el primer mes de vida. Puede existir tambin edema
palpebral y qumosis conjuntival.

Conjuntivitis neonatal

Etiologa
Aunque mltiple, las causas principales son:
1. Qumica
Aparece a las pocas horas de instilar un agente
profilctico y suele resolverse en 1-2 das.
2. Chlaydia trachomatis (Foto 4-1)
Provoca una conjuntivitis moderada en las primeras
semanas de vida. Se observan cuerpos de inclusin al teir
con Giemsa.
3. Neisseria gonorrehae (Foto 4-2)
La conjuntivitis suele ser muy purulenta. Dado que tienen
la capacidad de penetrar el epitelio intacto, puede acontecer
una perforacin corneal. En la tincin com Gram aparece
diplococos intracelulares gram+. Neisseria meningitidis es

Conjuntivitis neonatal

responsable en ocasiones y no debe olvidarse que se

disemina y puede provocar una meningitis.
4. Otras bacterias
Estafilococos, estreptococos y otras especies Gram5. Herpes simplex (Foto 4-3)
La conjuntivitis por Herpex simple debe ser reconocida
pues en ocasiones se disemina y se afecta el sistema
nervioso central. La existencia de lesiones en piel palpebral
y/o dendritas corneales ayudan a su diagnstico.

Conjuntivitis neonatal

Diagnstico
1. Obtener informacin exacta de la fecha de comienzo tras
el parto.
2. Observar si existen otros signos o sntomas asociados.
3. Tomar una muestra y realizar un estudio con tincin de
Gram y Giemsa, as como un cultivo.

Conjuntivitis neonatal

Diagnstico diferencial
1. Dacriocistitis.
Edema y eritema del canto interno. Dolor a la presin. A
veces la presin sobre el saco lagrimal consigue que salga
secrecin a travs de los puntos lacrimales. Hiperemia
conjuntival ms marcada en la zona cercana al canto
interno.
2. Obstruccin del canal lacrimonasal
Lagrimeo crnico, secrecin mucoide o mucopurulenta.

Conjuntivitis neonatal

Manejo
1. Investigar la existencia de enfermedades venereas en
la madre.
2. Descartar la existencia de lesin corneal (tincin con
fluoresceina y luz azul).
3. Tomar una muestra por raspado conjuntival.
4. Realizar cultivo y antibiograma en sangre y agar
chocolate.
5. Si se sospechan clamidias o virus realizar la toma de
muestra correspondiente.

Conjuntivitis neonatal

Tratamiento
El tratamiento inicial se basa en la sospecha diagnstica y
los resultados de la tincin con Giemsa y Gram.
1. No se sospecha ningn organismo y las tinciones no
aportan datos:
Eritromicina local (pomada) 5 veces al da y general (50
mgr/kg/dia) durante 2 semanas.
2. Conjuntivitis qumica:
No es preciso tratamiento, pero debe reevaluarse a las 24
horas.
3. Se sospechan Clamidias:
Eritromicina general (50 mgr/kgr/da) + pomada de
eritromicina o sulfacetamida local.
Si se confirman por cultivo o inmunofluorescencia deben
tratarse la madre y su pareja.

Conjuntivitis neonatal

5. Retinopata del prematuro

Fisiopatolgicmanete se trata de una retinopata
proliferante secundaria a una isquemia en la perifera
retiniana. En el prematuro los vasos retinianos perifricos
no estn desarrollados. La administracin de oxgeno
provoca una vasoconstriccin a dicho nivel y la
supervivencia de la retina se ve comprometida. Al existir
isquemia retiniana se liberan factores vasoproliferativos
responsables del cuadro clnico.
Aunque su incidencia ha disminuido mucho debe tenerse
presente, tanto por las implicaciones legales que comporta,
como por evitar la ceguera que puede provocar.

Retinopata del prematuro

Clnica
1. Factores de riesgo
- Nios prematuros: < 36 semanas de gestacin.
- Nios con bajo peso: < de 1500 gr. y especialmente <
1250 gr.
- Oxigenoterapia
2. Signos
El cuadro clnico suele ser bilateral.
- Existencia de zonas avasculares en perifera retiniana.
- Dilatacin y tortuosidad de venas y arteriolas retinianas
en polo posterior (Foto 5-1).
- Leucocoria.
- Desprendimiento de retina (Foto 5-2) , hemorragia vtrea,
proliferacin fibrovascular retiniana.

Retinopata del prematuro

Diagnstico
Debe realizarse estudiando el fondo de ojo en midriasis.
Es de resear que los nios con RP dilatan mal.

Retinopata del prematuro

Diagnstico diferencial
Debe realizarse con:
- Vitreo-retinopata exudativa familiar (Foto 5-3)
Es una enfermedad autosmica dominante, aunque
pueden existir afectados asintomticos. No existe historia de
oxigenoterapia.
- Hembras con incontinentia pigmenti (Sndrome de BlochSulzberger: congenito y asociado a epilepsia, parlisis
espastica,
malformaciones cardacas, condrodisplasia,
alopecia y anomalas dentales y oculares, con un cuadro
muy parecido a la RP.
- Otras causas de leucocoria.

Retinopata del prematuro

Clasificacin
Puede realizarse segn la:
1. Localizacin (Foto 5-4)
- Zona 1: Polo posterior (2 veces la distancia entre fovea y
papila centrada en papila).
- Zona 2 : Desde la zona 1 a la periferia nasal.
- Zona 3 : Desde la zona 1 a la perifera temporal.
2. Extensin
Nmero de sectores afectados (30 por sector)
3. Severidad
- Estadio 1 (Foto 5-5)
Lnea de demarcacin plana que separa la zona vascular
posterior de la avascular en perifera.
- Estadio 2 (Foto 5-6)
Borde de demarcacin neto.
- Estadio 3 (Foto 5-7)

Retinopata del prematuro

Borde de demarcacin neto con proliferacin fibrovascular

extraretiniana anaranjada.
- Estadio 4A (Foto 5-8)
Desprendimiento de retina extrafoveal.
- Estadio 4B
Desprendimiento de retina subtotal que afecta a la zona 1.
- Estadio 5 (Foto 5-9)
Desprendimiento de retina total.
4. Enfermedad "Plus"
Existencia de venas engrosadas y arterias tortuosas en el
polo posterior. Es un signo pronstico crtico.

Retinopata del prematuro

Manejo
1. Nios < 1250 gr.
Examen del fondo de ojo en midriasis con indentacin
escleral a las 4 semanas del nacimiento, mejor antes de ser
dado de alta hospitalaria.
2. Otros prematuros o con bajo peso al nacer.
Examen en iguales condiciones que en el caso anterior pero
a las 6 semanas del nacimiento.

Retinopata del prematuro

Tratamiento
1. Estadios 1-2
No es preciso tratamiento.
2. Estadio 3
Crioterapia o lser si estn afectadas las zonas 1 2, o si
existe afectacin de ms de 5 sectores contiguos con
membrana fibrovascular con signo +. Se trata toda la zona
avascular y debe instaurarse en las 72 horas siguientes al
diagnstico.
3. Estadios 3-4
Tratamiento quirrgico con cerclaje escleral y/o vitrectoma.

Retinopata del prematuro

Seguimiento
1. Nios < 1250 gr.
En caso de enfermedad preumbral repetir los exmenes
cada 2 semanas hasta la 14 semana, despus cada 1-2
meses y finalmente cada 6-12 meses.
En cualquier estadio que afecte la zona 1, si existe borde
con enfermedad "plus" en zona 2, o ante cualquier caso con
proliferacin fibrovascular en la zona 2 los exmenes se
realizarn samanalmente.
2. Otros nios prematuros o con bajo peso al nacer
Si en el examen inicial existe cualquier grado de RP seguir la
misma puta que en nios < 1250 gramos. Si no existe RP
en el examen inicial revisar a las 12-14 semanas.

Retinopata del prematuro

6. Leucocoria
Se denomina as a la existencia de un reflejo pupilar
blanquecino.
En condiciones normales la pupila es de color negro. En
caso de existir una zona de retina blanquecina la luz
reflejada puede ser visible.
La presencia de leucocoria siempre impone un estudio
profundo del enfermo, tanto porque pueda tratarse de un
retinoblastoma, como porque las otras causas tienen un
potencial ambliopizante elevado.

Leucocoria

Exploracin
En principio no es preciso ningn instrumento para
observar su existencia: o bien los padres traen al enfermo
porque les ha llamado la atencin o bien en un examen
rutinario nosotros la apreciamos. No obstante la mejor forma
de objetivar una la leucocoria es usar el oftalmoscopio. Se
coloca uno a 1 metro del enfermo y mira a travs del visor,
procurando observar los dos ojos. En condiciones normales
el reflejo rojo pupilar es homogneo. En caso de leucocoria
el reflejo rojo se encuentra alterado. Debe estudiarse en
mirada al frente y en diferentes direcciones de mirada.
Una vez que se ha constatado la existencia de
leucocoria ser necesario realizar una exploracin
oftalmolgica completa y una exploracin general,
incluyendo RMI, ultrasonografa...

Leucocoria

Etiologa
1. Retinoblastoma (Foto 6-1)
Tumor maligno de la retina. Se presenta como una masa
nodular blanca que se extiende al vtreo (endoftico) (Foto 62), como una masa bajo la retina desprendida (endoftico), o
como una lesin infiltrativa difusa que simula una uveitis. Es
frecuente la neovascularizacin del iris y algo menos el
pseudohipopion y la siembra en vtreo. Puede ser unilateral,
bilateral e incluso multifocal. La edad ms frecuente de
presentacin es entre el primer y segundo ao de vida. En
ocasiones existe historia familiar. En la (Foto 6-3) se observa
invasin orbitaria.
2. Malformaciones congnitas
Colobomas corioretinianos (Foto 6-4), vitreo primario
hiperplsico persistente (Foto 6-5), fibras nerviosas
mielinizadas (Foto 6-6)...

Leucocoria

3. Inflamaciones
- Toxocariasis
Infeccin retiniana por nematodo que aparece como un
granuloma localizado y elevado de color blanquecino,
localizado en la reetina perifrica o el polo posterior. En
ocasiones provoca una endoftalmitis difusa aguda. Suele ser
unilateral. La edad de presentacin es entre el 3 y 10 ao.
- Toxoplasmosis
Una cicatriz corioretiniana de toxoplasmosis puede dar
leucocoria, sin embargo el cuadro oftalmoscpico es muy
diferente.
4. Tumores
- Astrocitomas retinianos
Su aspecto es el de masas blanco-amarillentas, sesiles,
a veces multilobuladas. Se asocia a la esclerosis tuberosa y
en raras ocasiones a neurofibromatosis.

Leucocoria

5. Vasculares
- Enfermedad de Coats (Foto 6-7, 6-8)
Anomala en la permeabilidad vascular retiniana con
alteracin de la barrera hemato-retiniana. Se produce
traxudacin de los vasos anormles con acmulo en el
espacio intra y subretiniano. Como se puede desarrollar un
desprendimiento de retina exuddativo la presencia de
leucocoria est dentro de lo posible. Afecta al sexo femenino
en la 2-3 dcada de vida. Es unilateral y no suelen existir
antecedentes familiares.
- Retinopata del prematuro
La leucocoria aparece si existe desprendimiento de
retina.

Leucocoria

Diagnstico
Es importante la localizacin anatmica de la leucocoria.
As puede localizarse en:
1. Espacio pupilar
Una opacidad blanquecina a este nivel indica la
existencia de catarata o casos muy avanzados de vtreo
primario hiperplsico. La presencia de una catarata NO
EXCLUYE otras causas de leucocoria.
2. Vtreo
La displasia vitreoretiniana se acompaa de
malformaciones generales. La existencia de clulas o
grumos en vtreo indica la existencia de hemorragia,
inflamacin o tumor intraocular.
3. Retina
Podemos encontrar:
a) Manchas blanquecinas estriadas.
- Las fibras nerviosas mielinizadas a parecen como
manchas planas blanquecinas de superficie estriada y con

Leucocoria

una disposicin caracterstica siguiendo el patrn de

distribucin de la capa de fibras nerviosas de la retina.
b) Defectos
- Los colobomas corioretinianos tienen un lacalizacin
inferonasal.
- Las cicatrices corioretinianas por toxoplasmsis se
presentan como una cicatriz blanca nacarada rodeadas de
pigmento negro.
- Los citomegalovirus producen una retinitis tpicamente
descrita como en "queso y tomate": sobre un fondo de
hemorragias se encuentran multitud de manchas
blanquecinas.
c) Membrana retrolental
- Desprendimiento de retina que puede ser exudativo,
por traccin o regmatgeno.
- Los desprendimientos exudativos tienen un origen
vascular (vasos telengiectsicos en la enfermedad de
Coats) o por la existencia de una masa subretiniana. Si la

Leucocoria

masa est calcificada es tpico de los retinoblastomas

exofticos. Los granulomas focales son producidos por
toxocariasis.
- Los desprendimientos traccionales se aprecian en la
retinopata del prematuro y en la vitreoretinopata exudativa
familiar (defecto autosmico dominante).
- Los desprendimientos regmatgenos aparecen tras un
traumatismo o en la miopa alta.

Leucocoria

Manejo
1. Historia clnica
Destacar la edad de comienzo, la presencia de
antecedentes familiares, si hubo aporte de oxgeno recin
nacido o si ha habido contacto con perros.
2. Examen oftalmolgico completo
Es esencial medir el dimetro corneal para descartar un
ojo microftlmico (la presencia de un microftalmos casi hace
descartar un origen por retinoblastoma), buscar la existencia
de neovascularizacin y de catarata, as como explorar el
vtreo y el fondo de ojo en midriasis.
3. Exmenes especiales
Ultrasonografa B, angiografa fluorescenica, TAC o
RMN de rbita y cerebro, test de ELISA para toxocara y
paracentesis de cmara anterior son tiles no slo para el
diagnstico
diferencial sino tambin para planear el
tratamiento.
4. Examen bajo anestesia general

Leucocoria

Tratamiento
Enviar al oftalmlogo.
En el retinoblastoma el tratamiento a elegir depende del
tipo y el momento evolutivo. Slo indicar que se usa la
enucleacin, la irradiacin, la fotocoagulacin con lser, la
crioterapa y si existen metstasis la quimioterapa.

Leucocoria

7. Estrabismo
Se entiende por estrabismo a una prdida de la
alineacin ocular. Se excluyen aquellas cusas de prdida
de alineacin ocular debidas a parlisis oculomotoras,
siempre que stas no sean congnitas.
El estrabismo es un defecto no ocultable, por lo que nos
plantea dos problemas de igual importancia para el nio: el
funcional, con la falta de desarrollo de la visin binocularestereopsis y la posibilidad de aparicin de ambliopa, y el
esttico. Los nios con estrabismo pueden desarrollar
alteraciones de la personalidad y sufrir su condicin. No es
raro que sean objeto de burlas por parte de otros nios.

Estrabismo

Recuerdo fisiolgico
Cuando un nio nace no sabe ver. Por tanto en los
primeros aos de vida debe desarrollar la capacidad que le
brinda nuestro sistema sensorial y motor: la visin binocular
nica y estereoscpica. Es decir la unin de dos imgenes
diferentes, vistas por cada ojo independientemente, en una
nica. Para ello se necesita:
- Una posicin de los ojos correcta.
- Una normalidad en la captacin y transmisin de las
imgenes a la corteza visual.
- La capacidad de fusin de las dos imgenes en la
corteza sensorial visual.
Existen unas etapas en la instauracin de estas
capacidades monoculares y as lo primero que se desarrolla
es la capacidad de fijacin. Al ao de vida dicha capacidad
est plenamente desarrollada y es completamente estable.
Posteriormente aparece la capacidad de proyeccinlocalizacin, siendo mxima a los 2 aos y estabilizandose a

Estrabismo

los 4 aos. La agudeza visual es mxima a los 5 aos y se

estabiliza a los 7-8 aos.
Simultaneamente se desarrolla la capacidad de visin
binocular.

Estrabismo

Fisiopatologa
qu ocurre cuando aparece un estrabismo?
Depende del tipo de estrabismo y de la edad de
instauracin.
Si el estrabismo es monocular, es decir un ojo est
siempre desviado, y adems es precoz se altera la
capacidad de fijacin, que incluso puede llegar a no
desarrollarse. En consecuencia la agudeza visual de ese ojo
estar muy disminuida: estos estrabismos son muy
ambliopizantes. Si su aparicin es ms tarda puede
perderse esa capacidad de fijacin, aunque la ambliopa no
ser tan profunda. Por supuesto que no aparece la
proyeccin-localizacin o es defectuosa, ni tampoco la visin
binocular nica.
Si el estrabismo es binocular o alternante, es decir unas
veces desva un ojo y otras veces el otro, se desarrollar la
capacidad de fijacin, pero no la visin binocular nica.

Estrabismo

Aparecen fenmenos de confusin, diplopia, supresin y de

correspondencia retiniana anmala.

Estrabismo

Etiologa
Es muy variada. Las cusas ms importantes son:
- Alteraciones motoras, como alteraciones en las
inserciones musculares, sus fascias, parlisis congnitas,
molformaciones orbitarias.
- Alteraciones acomodativas, defectos de refraccin
fundamentalmente hipermetropa.
- Alteraciones del sistema nervioso central: dficit
fusional, disinergia acomodacin-convergencia.
- Causas hereditarias.
- Causas orgnicas oculares que impiden el desarrollo
de la fijacin: cicatrices maculares, cataratas...

Estrabismo

Anamnesis
Ante un nio con estrabismo deberemos preguntar,
adems de los antecedentes personales y familiares:
- Cundo empez a desviar.
- Qu ojo comenz a desviar y si sigue siendo el mismo
o tambin desva el otro.
- El comienzo ha sido lento y progresivo o brusco.

Estrabismo

Exploracin
Debe investigarse la funcin motora y la funcin
sensorial. Quizs para un pediatra los dos puntos ms
interesantes son descubrir si existe un estrabismo y
ambliopa.
La exploracin de la funcin motora se realiza
practicando el Cover test (Foto 7-1). El enfermo debe estar
correctamente colocado: cabeza derecha, luz de fijacin
centrada, mirada al frente en PPM (posicin primaria de
mirada). Debe realizarse en mirada de lejos y cerca.
Tambin debe hacerse en diferentes posiciones de la
mirada.
El cover test consiste en tapar un ojo y observar si el
otro ojo hace algn movimiento.
El cover-uncover consiste en tapar un ojo y acto
seguido destaparlo y observar qu movimiento realiza.
El cover alterno consiste en la oclusin de un ojo y acto
seguido se ocluye el otro. Es la variedad ms disociante de

Estrabismo

las tres, por lo que pone de manifiesto forias con ms

facilidad.
Al realizar esta prueba podemos obtener infomacin
valiosa:
- Si existe o no estrabismo.
- Si el estrabismo es convergente, divergente o vertical.
- Si el ngulo de desviacin es el mismo en cualquier
direccin de la mirada (concomitante) o no (incomitante).
- Si existe algn ojo dominante, y por tanto el otro ojo
puede presentar ambliopa.
Deben investigarse los movimientos oculares de cada
ojo por separado (ducciones), haciendo mirar al enfermo en
diferentes direcciones de la mirada. De esta forma podemos
descubrir limitaciones que pueden indicar parlisis o
restriccin.
El examen sensorial por parte del pediatra incluye la
toma de la agudeza visual y, si dilata al enfermo, la fijacin.
Para saber si existe fijacin foveolar se hace mirar al nio la

Estrabismo

luz del oftalmoscopo con un filtro que proyecte una estrella

o crculo. El especialista debe realizar un estudio de la
refraccin bajo cicloplegia y el examen de la
correspondencia retiniana, adems de los anteriormente
descritos, que puede realizar el pediatra.

Estrabismo

8. Esodesviaciones
Estrabismo en el que el ojo se encuentra desviado hacia
el lado nasal.

Esodesviaciones

Clasificacin
- Esotropa congnita.
Comienza a observarse a los 6 meses de vida, el ngulo
de desviacin es muy grande, no suele existir error de
refraccin excesivo y es rara la ambliopa si existe fijacin
cruzada. Puede asociarse a nistagmus latente (aquel que
slo se manifiesta cuando ocluimos un ojo). (Foto 8-1)
- Esotropa acomodativa
Se debe a una activacin excesiva del reflejo de
acomodacin. Es quizs el tipo ms frecuente. Comienza a
los 2-3 aos de vida.
Existen varias formas clnicas: esotropa acomodativa
refractiva (Se observa en nios hipermtropes (+3 a +6
dioptras) (Foto 8-2), la desviacin de lejos es igual a la de
cerca), esotropa acomodativa no refractiva (el ngulo de
desviacin es mayor de cerca que de lejos) (Foto 8-3).

Esodesviaciones

- Esotropa por deprivacin sensorial

Se aprecia en aquellos casos con una lesin mono o
binocular que impide una buena agudeza visual: leucomas
corneales, cataratas, cicatrices retinianas, tumores...

Esodesviaciones

Diagnstico diferencial
- Pseudoesotropa
Los ojos parecen estar en esodesviacin, pero al ralizar
el cover test no se aprecia desviacin: ngulo Kappa - (Foto
8-4), epicantus (Foto 8-5), distancia interpupilar menor de lo
habitual...
- Esodesviaciones incomitantes
El ngulo de desviacin varia segn la direccin de
mirada. Ocurre en algunos sndromes congnitos y en
parlisis del VI par .

Esodesviaciones

Tratamiento
El pediatra enviar al oftalmlogo inmediatamente
constate un estrabismo. Constituye un error esperar hasta
que el nio tenga 4-5 aos: y si presenta una esotropa por
deprivacin secundaria a un retinoblastoma?.
Las lneas generales del tratamiento son:
- Corregir el defecto de refraccin si existe.
- Corregir la ambliopa si existe.
- Si la desviacin desaparece con su correccin ptica
no es preciso plantearse la intervencin quirrgica, aun
cuando desvie al quitarse las gafas.
- Si la desviacin no desaparece o lo hace parcialmente
debe plantearse la posibilidad de coreccin quirrgica. Es
importante que los padres comprendan que slo se corrige
el ngulo de desviacin con la correccin ptica.
- Debe informarse a los padres que quizs se necesiten
varias intervenciones quirrgicas para conseguir una
alineacin ocular estticamente soportable.

Esodesviaciones

- La correccin quirrgica debe ser lo ms precoz

posible: 3 aos es una buena edad para realizarla.

Esodesviaciones

9. Exodesviaciones
Estrabismo en el que el ojo se encuentra desviado hacia
el lado temporal bien de forma permanente o intermitente.

Exodesviaciones

Clasificacin
- Exotropia intermitente
Exotropia que slo aparece en determinadas
circunstancias, intermitentemente, es decir existen
momentos en los que el enfermo desva y otros en los que
no. Es quizs la forma ms frecuente de exodesviacin en
nios. Suele comenzar a los 4 aos y no es frecuente la
presencia de ambliopa. Al principio los episodios de
desviacin, tpicamente en visin lejana, se observan
cuando el enfermo est sooliento, debilitado por alguna
enfermedad o fatigado. Los ojos se vuelven a alinear al
cerrarlos y abrirlos o al indicar al enfermo que preste
atencin. Progresivamente los episodios se hacen ms
frecuentes y la desviacin aparece tambin en visin
cercana. Puede experimentarse diplopia. Finalmente existe
una desviacin constante. Algunos autores clasifican la
exotropia intermitente en tres fases segn el estado
evolutivo del enfermo (Foto 9-1, 9-2):

Exodesviaciones

. Fase 1, desviacin espordica, con el cansancio... y

slo de lejos.
. Fase 2, aumento de la frecuencia comenzando a
desviar en ocasiones de cerca.
. Fase 3, Desviacin constante de lejos y cerca.
- Exotropia por deprivacin sensorial
Del mismo modo que en los casos de esotropia por
deprivacin sensorial, al existir un obstculo que impida una
buena agudeza visual el ojo puede desviar en exotropia.

Exodesviaciones

Diagnstico diferencial
- Pseudoexotropia
Los ojos parecen estar desviados en exotropia pero al
realizar el cover test no se aprecia desviacin, a pesar de
existir una buena visin en cada ojo (si existiera mala visin
en un ojo pudiera existir desviacin con fijacin excntrica y
entonces el cover test no demostrara desviacin aunque
realmente existiera): aumento de la distancia interpupilar,
desplazamiento temporal de la fvea (cicatrices
retinianas...).
- Parlisis del III par.
- Sndrome de Duane tipo II.
Se trata de una restriccin congnita de la motilidad
ocular caracterizada por la limitacin de la adduccin en un
ojo, con estrechamiento de la hendidura palpebral y

Exodesviaciones

retraccin del globo ocular con los intentos de adduccin por

parte del ojo afectado.
- Enfermedades orbitarias.
Tumores y pseudotumores. En estos casos existe
proptosis y restriccin de la motilidad ocular.
- Miastenia gravis.
La desviacin es mayor conforme transcurre el da. Se
acompaa de ptosis. El test del Cloruro de Edrofonio es +.

Exodesviaciones

Tratamiento
Al igual que en las esotropias el enfermo debe ser
enviado al oftalmlogo sin dilacin. Del mismo modo debe
explorarse la agudeza visual para descartar la presencia de
ambliopa, la motilidad ocular para llegar al diagnstico. Los
enfermos sern examinados cada 6 meses, aunque si existe
ambliopa deber ser ms frecuente.
- Exotropia intermitente
En fase 1 vigilar al enfermo fundamentalmente la
agudeza visual y la evolucin de la desviacin.
En fase 2 est indicada la intervencin quirrgica con el
fin de mantener la visin binocular.
En fase 3 est indicada la intervencin quirrgica. En
ocasiones puede conseguirse la binocularidad.
- Exotropia por deprivacin sensorial

Exodesviaciones

Intentar corregir la causa, tratar la ambliopa, realizar

ciruga muscular para conseguir la alineacin ocular,
plantear el uso de gafas de plstico para proteger el ojo sano
de traumatismos.

Exodesviaciones

10. Ambliopa
Se entiende por ambliopa a una disminucin de la visin
de un ojo no mejorable con la prescripcin de cristales
correctores y no explicable completamente por una lesin
orgnica. Para que aparezca el impedimento visual debe
desarrollarse en la primera dcada de la vida. Cuando la
visin se halla completamente instaurada no puede aparecer
una ambliopa.

Ambliopa

Semiologa
- Disminucin de la agudeza visual. No mejora con el
uso del agujero estenopico e incluso ven peor al mirar a su
travs.
- La agudeza visual morfoscpica suele ser superior, es
decir si se presentan los optotipos por separado la visin es
mejor que si se presentan agrupados.
- El uso de filtros de densidad neutra no reduce la
agudeza visual (s se reduce si existe lesin orgnica).
- No existe defecto pupilar aferente aunque la ambliopa
sea muy severa.

Ambliopa

Etiologa
Cualquier impedimento al desarrollo de la visin.
- Estrabismos
En el perodo de desarrollo visual si un ojo est siempre
desviado y no se usa aparecer ambliopa. Es la causa ms
frecuente. Los estrabismos de pequeo ngulo son ms
ambliopizantes que los de gran ngulo, pues en stos puede
existir fijacin cruzada.
- Anisometropas
Si existe una diferencia mayor de 3 dioptras entre los
dos ojos, la corteza visual encuentra dificultades en la fusin
de las imgenes de cada ojo, debido a la diferencia de
tamao en ellas. Se suprimir la imagen de un ojo.
- Oclusin
Ptosis palpebral,
oculares...

Ambliopa

uso

no

adecuado

de

parches

- Opacidades de medios (cicatrices corneales, cataratas,

vtreo primario hiperplsico...) o lesiones retinianas
(toxoplasmosis...).

Ambliopa

Diagnstico
- Investigar si ha existido historia de estrabismo,
oclusin...
- Realizar un examen ocular completo para descartar
lesin orgnica o estrabismo.
- Realizar una refraccin bajo cicloplegia.

Ambliopa

Tratamiento
Si el perodo de desarrollo visual termin ( nios
mayores de 11-12 aos) no debe hacerse nada. Si el nio es
menor de esta edad lmite:
- Corregir el defecto de refraccin si existiera.
- Ocluir el ojo sano 1 semana por cada ao del nio, por
ejemplo 4 semanas si el nio tiene 4 aos. Estas cifras son
aproximadas. El enfermo debe ser revisado no slo para ver
si mejora su agudeza visual, sino para observar cmo
reacciona el ojo ocluido. Deben usarse parches
normalizados. El parche debe colocarse inmediatamente el
nio se despierta y se le retirar cuando ya est dormido. No
es infrecuente que por lstima los padres dejen al nio
algn tiempo sin el parche: NO SE CONSIGUE NADA. Para
quitarlo es recomendable colocar previamente una compresa
hmeda caliente y as se desprende sin escoriar la piel.

Ambliopa

Cuando se consigue una agudeza visual ptima no es

infrecuente tener que seguir con las oclusiones unas horas
al da, hasta los 11-12 aos, para poder mantener la visin
alcanzada.
Si la cusa de la ambliopa es el estrabismo no debe
realizarse la intervencin quirrgica hasta que la ambliopa
est resuelta.

Ambliopa

11. Glaucoma congnito

Aunque raro debe estar en la mente del pediatra y, por
supuesto del oftalmlogo. Suele ser un problema bilateral.

Glaucoma congnito

Semiologa
- Los nios con glaucoma congnito son llevados al
pediatra por presentar lagrimeo, fotofobia (incluso
blefarospasmo) y en ocasiones ojo rojo. Ante una fotofobia
en un nio debe sospecharse un glaucoma congnito.
- Signos corneales: aumento del dimetro horizontal
corneal (>12 mm. en un menor de 1 ao es muy
sospechoso) (Foto 11-1), edema corneal (turbidez) (Foto 112), roturas en la membrana descemet (lneas horizontales o
concntricas al limbo blanquecino-grisceas) (Foto 11-3).
- Presin intraocular elevada.
- Alteracin papilar: aumento de la relacin escavacin
/disco.

Glaucoma congnito

Etiologa
- Glaucoma congnito primario: no est asociado a otras
anomalas oculares.
- Asociado a anomalas del segmento anterior: sndrome
de Axenfeld, anomala de Rieger y anomala de Peter.
Puede observarse alteraciones del iris, pupila...
- Sndrome de Loewe: enfermedad hereditaria ligada al
sexo recesiva y caracterizada por catarata, glaucoma y
alteraciones renales.
- Rubeola: cataratas, glaucoma, corioretinopatia en sal y
pimienta, alteraciones cardacas y renales.
- Facomatosis, homocistinuria...

Glaucoma congnito

Diagnstico
- Descartar otras anomalas sistmicas, enfermedades
durante el embarazo o historia familiar de glaucoma
congnito.
- Realizar un examen ocular completo: buscar un
aumento del dimetro corneal, la existencia de estrias
corneales, tomar la tensin ocular y ver el fondo de ojo en
midriasis, estudiar el ngulo irido-corneal.
- Plantearse la realizacin de un examen ocular bajo
anestesia. Debe saberse que el uso de anestesia general
reduce significativamente la tensin ocular, halotano
fundamentalmente, salvo si se una ketamina, la cual eleva la
tensin ocular.

Glaucoma congnito

Diagnstico diferencial
- Aumento del dimetro corneal o globo ocular
Megalocrnea congnita (dimetro corneal mayor de
normal pero sin edema corneal, aumento de la PIO ni
alteraciones del disco ptico), miopa magna...
- Edema y/o lneas en descemet
Trauma obsttrico (se pueden producir edema y estras
en descemet, pero stas son verticales u oblcuas y en
general el cuadro es unilateral), distrofia endotelial
hereditaria congnita (bilateral, edema corneal, el dimetro
corneal y la PIO son normales), mucopolisacaridosis,
cistinosis...
- Lagrimeo y/o fotofobia
Obstuccin del conducto nasolagrimal...

Glaucoma congnito

Tratamiento
Suele ser quirrgico, por lo que el tratamiento mdico es
transitorio, en espera de la intervencin.
Mdico
- Beta-bloqueantes tpicos
- Inhibidores de la anhidrasa carbnica generales o
tpicos.
- Epinefina
Los miticos no suelen ser efectivos e incluso pueden
aumentar la PIO.
Quirrgico
El tratamiento de eleccin es la goniotoma o la
trabeculotoma. En caso de fracaso puede realizarse una
trabeculectoma.

Glaucoma congnito

12. El nio ciego

Un nio que parece no ver requiere una atencin
preferente por parte del oftalmlogo y del pediatra. Adems
se necesitar la colaboracin de otras instituciones para
poder orientar y desarrollar el posible potencial visual del
nio.

El nio ciego

Etiologa
En ocasiones la causa es obvia, cataratas congnitas
muy densas, leucomas corneales, cicatrices maculares...,
pero en otras no. Se expone una gua muy general sobre las
causas no tan obvias, debe investigarse entre otros los
siguientes parmetros: existe nistagmus de seguimiento o
no, el reflejo pupilar a la luz es normal o no.
- Existe nistagmus de seguimiento y el reflejo pupilar
fotomotor es malo
Amaurosis congnita de Leber, hipoplasia del nervio
ptico, acromatopsia, atrofia ptica congnita...
- Existe nistagmus de seguimiento y el reflejo fotomotor
pupilar es bueno
Nistagmus infantil, albinismo...
- No existe nistagmus y el reflejo fotomotor es normal
Disfuncin cerebral difusa, maduracin del sistema
visual retrasada, error extremo de refraccin...

El nio ciego

Diagnstico
- Examen pupilar.
- Buscar la existencia de nistagmus minuciosamente.
- Explorar el segmento anterior con una luz: buscar
defectos de transiluminacin en el iris.
- Realizar un estudio del fondo de ojo en midriasis.
- Realizar una refraccin bajo cicloplegia.
- Considerar un estudio ERG y PVE si no se descubre
nada.

El nio ciego

Tratamiento
- Corregir los defectos de refraccin si los hubiera.
- Consejo gentico.
- Informar a los padres y a los servicios de educacin.
- Evaluar el sistema endocrino del nio, sobre todo si
existe retraso en el crecimiento...

El nio ciego

13.Tumores orbitarios
Constituyen una patologa infrecuente pero importante
por su gravedad. Como ya ha sido explicado en otros
apartados el tumor maligno orbitario en nios mas frecuente
es el rabdomiosarcoma. Y que puede debutar con un cuadro
parecido a la celulitis orbitaria preseptal.

Tumores orbitarios

Clnica
El signo caracterstico es la proptosis y el
desplazamiento del globo ocular en determinada direccin.
Adicionalmente existe alteracin de la motilidad ocular.
Dependiendo de la etiologa aparecen otros signos y
sntomas.

Tumores orbitarios

Etiologa
- Rabdomiosarcoma
Es tpico de nios menores de 7 aos, aunque puede
presentarse a cualquier edad. Es un tumor maligno de rpida
progresin local y muy metastatizante. Se localiza con ms
frecuencia en la zona nasal superior. Puede existir edema
palpebral y en ocasiones historia de sangrado nasal. La
radiologa suele demostrar destruccin sea.
- Linfangioma
Se presenta en la 1 dcada de la vida. Es frecuente
que junto a la presentacin orbitaria existan focos en
conjuntiva, prpados y orofaringe. Es de evolucin lenta,
pero si sangra evoluciona ms rpidamente.
- Leucemia
En menores de 10 aos. Es tpica la aparicin de
lesiones en rbita, rpidamente evolutivas y que producen
proptosis, antes de que aparezcan los signos tpicos de

Tumores orbitarios

leucemia en mdula sea. Es decir el debut de una leucemia

puede suceder a nivel orbitario.
- Gliomas del nervio ptico
Se presenta en menores de 2-6 aos. Es un tumor
lentamente progresivo. Se produce disminucin de la
agudeza visual, defecto pupilar aferente relativo, edema del
disco ptico y atrofia ptica. Puede asociarse a
neurofibromatosis.
- Neuroblastoma metastsico
Suele comenzar por un cuadro agudo de proptosis,
equmosis subconjuntival y desplazamiento del globo ocular.
Existe afectacin general debido a que en estos casos en el
enfermo ya ha sido diagnosticada la localizacin primaria.
- Quistes dermoides y epidermoides
Estn presentes desde el nacimiento, se localizan
tpicamente en la regin supero temporal.
- Teratomas

Tumores orbitarios

Estn presentes en el nacimiento. La visin del ojo

del lado afectado suele estar perdida debido a aumento de la
PIO, atrofia ptica o exposicin corneal.

Tumores orbitarios

Diagnstico
- Historia clnica
Investigar fundamentalmente la edad de comienzo y
la progresin, la existencia de sangrado nasal y la afectacin
sistmica general.
- Examen externo
Medir la proptosis con el exoftalmmetro de Hertel o
con mtodos menos sofisticados (gua milimetrada), buscar
masas en la fosa temporal y en el abdomen.
- Realizar un examen ocular completo
- TAC O RMN de rbita y crneo
- Biopsia
En aquellos casos en los que se constata rpida
evolucin o existe sospecha de rabdomiosarcoma.

Tumores orbitarios

Tratamiento
Depende de la etiologa, pero no debe olvidarse que
en estos enfermos, al poder presentar ambliopa..., tambin
ser preciso un tratamiento oftalmolgico.

Tumores orbitarios

14.Exploraciones habituales
Agudeza visual
Es una exploracin que slo excepcionalmente puede
omitirse. Nos da una idea general del funcionamiento del
sistema visual. Debe hacerse con las gafas del enfermo
y sin ellas, cada ojo por separado (aunque en ocasiones,
como la existencia de un nistagmus, tambin interesa
tomar

la

agudeza

visual

del

los

dos

ojos

simultneamente) y, si no se alcanza la agudeza

correcta, tras mirar por un agujero estenopeico. Los
optotipos usados deben estar correctamente iluminados,
el enfermo situado a la distancia adecuada y el centro de

Agudeza visual

la pantalla de optotipos a la altura de los ojos del

enfermo (Foto 12-1). Por supuesto el paciente no debe
estar deslumbrado. Si no se cumplen estos requisitos la
agudeza que tomemos ser falsa.
La medicin de la agudeza visual valora el
sentido de la forma de nuestro sistema visual, o lo que
es lo mismo el poder discriminatorio espacial entre la
existencia o ausencia de estmulo luminoso. Este poder
discriminatorio radica en los conos, por lo que se estudia
la funcin macular. A su vez dentro del sentido de la
forma se distinguen tres sensaciones: 1. el mnimo
visible u objeto ms pequeo diferenciable; 2. el poder

Agudeza visual

de alineamiento(Agudeza Vernier); y 3. el mnimo

separable. La agudeza visual mide el mnimo separable,
por lo que puede definirse como la mnima separacin
que debe existir entre dos puntos para que sean vistos
como distintos.
La exploracin de la visin en el nio o
personas poco colaboradoras, intencionadamente o no,
puede revestir dificultades. En recin nacidos y lactantes
se usan pruebas indirectas. En los recin nacidos
deberemos fijarnos en el reflejo pupilar, en el intento del
nio a cerrar los prpados y retirar la cabeza hacia atrs
si se ilumina con una luz intensa. A partir de la segunda

Agudeza visual

semana ya intenta quitar la mano que le abre los

prpados e incluso mira la luz que lo ilumina. A partir de
la 3 semana aparece el reflejo de amenaza y cierra los
prpados si se le aproxima un objeto. Al mes aparece el
reflejo de fijacin y sigue los objetos con los ojos y la
cabeza. En determinadas situaciones puede ser de
utilidad el estudio del nistagmo optocintico.
Si el enfermo no consigue ver ningn optotipo
se indicar la distancia a la que es capaz de contar los
dedos de una mano (que nosotros le presentaremos). Si
ni siquiera sto es posible se intentar determinar si
consigue percibir movimientos (se mueve la mano

Agudeza visual

delante de l). Finalmente si el enfermo no percibe

movimiento alguno se le presentar una luz en
diferentes posiciones, el enfermo debe decirnos si
percibe la luz y de que lugar procede.

Agudeza visual

El Agujero estenopeico.
Consiste en una pantalla opaca con un pequeo
agujero en su centro (Foto 12-2). Al mirar a travs de l
se aumenta la profundidad de campo y por lo tanto los
objetos situados por delante y detrs de la distancia de
enfoque son vistos ntidamente. El mejor ejemplo para
comprender cmo acta es compararlo con una mquina
fotogrfica:

si

enfocamos

un

objeto

utilizamos

diafragmas grandes slo aparece ntido, en la foto, el

objeto enfocado; en cambio si se utiliza un diafragma
pequeo, aparecen ntidos todos los objetos, incluso
aunque no estuvieran enfocados. Permite discriminar si

Agujero estenopico

un dficit de agudeza visual es debido a un defecto de

refraccin o a una patologa ocular orgnica. En aquel
caso la agudeza visual mejorar notablemente al mirar a
travs del agujero estenopeico.

Agujero estenopico

Exploracin de la motilidad extrnseca

Observar si existe desviacin de la cabeza, si existe
desviacin evidente en PPM y finalmente explorar las
ducciones, versiones y vergencias. El mtodo ms
importante de diagnstico es el Cover test, cuyo
fundamento se expone en la (Foto 7-1).
De acuerdo con los resultados de la exploracin
pueden encontrarse llas siguientes circunstancias:

La desviacin no existen en PPM

Este hecho puede ser debido:
1. El sujeto es normal, se encuentra en ortoforia.

Motilidad extrnseca

2. Parlisis supranuclear.
3. Paresia, en este caso y si es antigua puede

observarse actitud compensadora de la cabeza.

4. Heteroforia ( estrabismo latente o compensado),

para ponerla de manifiesto es preciso eliminar el reflejo

de fusin, bien mediante el Cover test o las varillas o
cilindros de Maddox.

La desviacin existe en PPM

1. El estrabismo es aparente por la existencia de un

epicantus, una separacin anormal de los globos

oculares o un ngulo Kappa excesivamente grande. ( el

Motilidad extrnseca

ngulo Kappa es el formado por un eje que pase por el

centro corneal y el eje de visual. Para explorarlo se
observa donde se aprecia el reflejo corneal de una luz, si
coincide con el centro de la cornea el ngulo no existe, si
est hacia la parte nasal el ngulo es + y si est hacia la
parte temporal es -. Un ngulo Kappa + hace que se
aparente un estrabismo divergente o que se enmascare
un convergente. Un ngulo Kappa - hace que se
aparente un estrabismo convergente.)

2. El

estrabismo es real, en cuyo caso resulta

primordial diferenciar si se trata de un estrabismo

Motilidad extrnseca

paraltico o un concomitante. Para ello es de inters

prestar atencin a los siguientes datos:

Concomitante
Comienzo

Nio (9 meses-5 aos) Congnito o en el adulto

Intermitente.

Brusco

Diplopia

No

ngulo de

Constante

Variable

desviacin

Excepto en sndromes

Si es antiguo tiende a hacerse

alfabticos

concomitante

Iguales

El secundario es mayor (Ley de

ngulo primariosecundario2

Motilidad extrnseca

Paraltico

Hering)

1. Existen dos excepciones, el estrabismo

concomitante agudo de Franceschetti que se

observa en miopes de edad media s presenta
diplopia; el estrabismo paraltico antiguo del nio o
adulto no presenta diplopia si se desarrollo
ambliopa o supresin.
2. El ngulo primario es el observado cuando fija el

ojo paraltico, el secundario es el observado

cuando fija el ojo normal. El ojo sano desva ms
que el paraltico!

Motilidad extrnseca

Exploracin pupilar
El examen debe realizarse en una habitacin poco
iluminada.
1. Determinar el tamao y simetra de las pupilas.
Para ello el paciente debe mirar un objeto distante. Se
iluminar con una luz dbil de modo que ambas pupilas
sean visibles a la vez. Medir el tamao con una regla
milimetrada. El 20% de los individuos normales tienen
una anisocoria perceptible clnicamente.

Motilidad intrnseca

2. Examinar las reacciones pupilares a la luz y

acomodacin. Se usar una luz intensa, la del
oftalmoscopio sirve.
- Iluminar cada ojo observando la contraccin pupilar
del ojo iluminado.
- Iluminar cada ojo observando la contraccin pupilar
del ojo no iluminado.
-

Iluminar

un

ojo,

ver

su

contraccin,

pasar

rpidamente la iluminacin al otro ojo y observar si este

ltimo mantiene la contraccin o por el contrario se dilata
algo.

Motilidad intrnseca

3. Existen otros mtodos de exploracin como la

pupilometra y la prueba de los colirios.

Motilidad intrnseca

Dilatacin pupilar
A pesar de que con la prctica, el examen de fondo
de ojo puede llegar a ser una tcnica asequible para
todos los mdicos, no hay ninguna duda de que si
provocamos

una

midriasis

medicamentosa

en

el

paciente nos va a facilitar mucho la observacin de los

detalles del fondo.
La dilatacin de la pupila ha sido durante mucho
tiempo

un

tema

``tab"

para

los

mdicos

no

oftalmlogos, debido en parte al miedo de provocar un

ataque de glaucoma agudo y en parte a la prdida de
visin, sobre todo cercana, que durante horas e incluso

Dilatacin pupilar

das produca en los pacientes. Hoy da, gracias a la

aparicin de nuevas drogas que provocan un mnimo
efecto ciclopljico y una buena midriasis pupilar en
pocos minutos, el riesgo se minimiza, por lo que se
puede aconsejar su uso de forma rutinaria como una
ayuda

imprescindible

oftalmoscopia.

Entre

para
estos

realizar

una

midriticos,

buena
el

ms

aconsejable por las caractersticas que posteriormente

veremos es la TROPICAMIDA.
En

el

siguiente

cuadro

podemos

ver

las

caractersticas de cada uno de estos midriticos en

cuanto a los siguientes parmetros:

Dilatacin pupilar

- Dilatacin: tiempo que tarda en provocar un mediano

efecto midritico.
- Mximo: tiempo que tarda en adquirir su mximo
efecto midritico.
- Reversin: tiempo que tarda en revertir el efecto
midritico.
- Relacin Cicloplejia/Midriasis: a mayor relacin
mayor prdida visual.

Dilatacin pupilar

Midritico

Dilatacin

Mximo

Revierte

Relacin C/M

Atropina

30-45 minutos

1 hora

5-7 das

muy alta

Cicloplgico

25-30 minutos

45 minutos

1 da

alta

Tropicamida

15 minutos

30 minutos

4-5 horas

baja

Fenilefrina

60 minutos

90 minutos

12-24 horas

baja

Como se puede comprobar, el frmaco de eleccin

para dilatar la pupila es la TROPICAMIDA por:

1. Ms rpida dilatacin.
2. Ms rpido efecto mximo.
3. Ms corta reversin de efectos.
4. Baja relacin C/M.

Dilatacin pupilar

5. No tener ningn efecto secundario.

La Tropicamida es la N - etil - alfa - hidroximetil - N - 4

- piridilmetil benceno acetamida, un antimuscarnico de
accin ocular muy rpida y fugaz. Sus efectos
ciclopljicos son inconsistentes e inapropiados para
refracciones exactas. La acomodacin se recupera al
cabo de 2 horas aproximadamente.

Mtodo:
A. Se instala una gota de tropicamida en el fondo de
saco inferior.

Dilatacin pupilar

B. Se observa a los 10 minutos si se puede ver fondo.

C. Si no ha dilatado lo suficiente se vuelve a instalar
otra gota.
D. Se puede ver fondo despus de otros 10 minutos

Circunstancias que requieren dilatar la pupila:

Examen ms cuidadoso de una parte de la retina.
Falta de colaboracin del paciente.
Opacidad de medios.
Nios pequeos.
Falta de experiencia .
Examen de la periferia.

Dilatacin pupilar

Riesgos a tener en cuenta al dilatar la pupila

Enfermos que hayan sufrido un traumatismo
craneoenceflico y requieran ser revisados sus reflejos
pupilares.
Enfermos con implante de lente intraocular de
cmara anterior.
Enfermos que cuenten antecedentes de glaucoma
de ngulo estrecho o ataques anteriores de glaucoma
agudo. Debido a que este tipo de glaucoma es muy raro,
los beneficios de una buena oftalmoscopia y los
pasajeros efectos de la Tropicamida, hacen que

Dilatacin pupilar

merezca la pena dilatar a todos los pacientes que

tengamos

inters

oftalmoscopia.

Dilatacin pupilar

en

realizarles

una

buena

Oftalmoscopia
Mtodo de exploracin objetivo que permite la
visualizacin del fondo de ojo mediante un instrumento
ptico que capta la luz reflejada por la retina. Permite ver
y el estudiar las estructuras vasculares y nerviosas de
forma directa, rpida e incruenta. Puede ser indirecta o
directa.

La

oftalmoscopia

directa

es

la

ms

frecuentemente utilizada; la imagen observada est

magnificada (Foto 12-3); para explorar al enfermo se le
debe indicar que mire ligeramente hacia arriba y al
contrario del ojo a explorar (Foto 12-4), de esta forma lo
primero que se observa es la papila; para explorar el ojo

Oftalmoscopia

derecho del enfermo tomaremos el oftalmoscopio con

nuestra mano derecha y miraremos con nuestro ojo
derecho (Foto 12-5); deben ajustarse las dioptras del
oftalmoscopio al posible defecto de refraccin del
explorador y del enfermo; mirar primero la papila, seguir
por las arcadas vasculares nasales y temporales,
finalizando

la

oftalmoscopia

exploracin
indirecta

la

en

la

imagen

mcula.
est

En

la

invertida,

binocular, estereoscpica y poco magnificada; es un

mtodo para los especialistas. A continuacin se
exponen su modo de uso.

Oftalmoscopia

1. Se debe sentar al paciente en una sala semioscura,

en un silln cmodo, a ser posible con respaldo para la
cabeza o contra la pared. Quitar las gafas del paciente,
no las lentillas. En un nio pequeo la mejor forma de
situarse es la siguiente: colocarse la enfermera y el
mdico sentados uno frente al otro tocndose las
rodillas, la enfermera toma al nio de forma que de la
espalda al mdico, el mdico abre sus rodillas y la
enfermera deja caer al nene de forma que la cabeza
descanse sobre las las rodillas del mdico si es un
lactante y entre las rodillas si es ms mayor. De esta

Oftalmoscopia

forma puede sujetarse la cabeza del nio suavemente y

se impiden los movimientos.

2. Hacer que dirige la mirada hacia un punto de

referencia por encima de vuestro hombro (.. la linea que
une la pared con el techo de detrs).

3. Coger el oftalmoscopio con respecto al enfermo

con el siguiente criterio:
OJO DERECHO DEL PACIENTE - ojo derecho del
mdico - mano derecha del mdico -lado derecho del
paciente.

Oftalmoscopia

OJO IZQUIERDO DEL PACIENTE - ojo izquierdo del

mdico - mano izquierda del mdico - lado izquierdo del
paciente.

4. Situaros a unos 30 centmetros del paciente

alumbrando con la luz del oftalmoscopio el ojo a estudiar
con las dioptras del cabezal en 0.

5. Mirar por el visor del oftalmoscopio hasta que veis

el ojo y observeis el reflejo anaranjado del fondo.

Oftalmoscopia

6. Acercaros progresivamente sin dejar de ver el ojo

hasta unos 2-3 centmetros. No poner demasiada
intensidad de luz.

7. Enfocar con la rueda lateral del cabezal del

oftalmoscopio sumando las dioptras del mdico y del
paciente hasta que veais los detalles del fondo.

8. Si se producen reflejos que estorban la visin del

fondo se pueden evitar inclinando el oftalmoscopio para
que no coincidan la direccin del rayo luminoso y el eje
visual del mdico.

Oftalmoscopia

Orden de visualizacin
Si

habeis

hecho

una

buena

tcnica

de

posicionamiento, al entrar en fondo de ojo observareis

en primer lugar la papila ptica, lugar de entrada del
nervio ptico con 4 troncos vasculares retinianos que de
ella emergen. A partir de ah se recomienda seguir el
siguiente orden:
1. Papila ptica (lo primero, ya que carece de
fotoreceptores y provoca poca miosis).
2. Vena y arteria superior.
3. Vena y arteria nasal superior.

Oftalmoscopia

4. Vena y arteria temporal inferior.

5. Vena y arteria nasal inferior.
6. Retina superior (mirada arriba).
7. Retina nasal (mirada nasal).
8. Retina inferior (mirada abajo).
9. Retina temporal (mirada temporal).
10. Mcula (mirada dirigida a la luz del oftalmoscopio
o punto de fijacin). Siempre la mcula debe ser lo
ltimo por la miosis reactiva.

Oftalmoscopia

15. Iconografa
1-1. Esquema del aparato lagrimal

Iconografa

1-2. Dacriocistitis aguda

Iconografa

1-3 Celulitis Preseptal

Iconografa

1-4 Conjuntivitis bacteriana

Iconografa

2-1 Dacriocistitis aguda

Iconografa

3-1 Reaccin alrgica palpebral

Iconografa

3-2 Rabdomiosarcoma

Iconografa

Rabdomiosarcoma maxilar (tratado como celulitis orbitaria 2

a sinusitis maxilar)

Iconografa

4-1 Conjuntivitis neonatal por Clamidias

Iconografa

4-2 Conjuntivitis gonoccica

Iconografa

4-3 Conjuntivitis herptica

Iconografa

5-1 RP dilatacin y tortuosidad vascular.

Iconografa

5-2 RP Desprendimiento de retina total.

Iconografa

5-4 RP esquema de las diferentes reas de localizacin.

Iconografa

5-5 RP Estadio 1.

Iconografa

5-6 RP Estadio 2.

Iconografa

5-7 RP Estadio 3.

Iconografa

5-8 RP Estadio 4A.

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5-9 RP Estadio 5.

Iconografa

6-1 Leucocoria en retinoblastoma.

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6-2 Retinoblastoma endoftico (corte del globo ocular).

Iconografa

6-3 Invasin orbitaria en retinoblastoma.

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6-4 Leucocoria por coloboma corioretiniano.

Iconografa

6-5 Leucocoria por vitreo primario hiperplsico persistente.

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6-6 Fibras nerviosas mielinizadas.

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6-7 Leucocoria en enfermedad de Coats.

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6-8 Fondo de ojo en enfermedad de Coats.

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6-9 Leucocoria en retinitis por citomegalovirus.

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7-1 Esquema Cover test.

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8-1 Esotropia congnita.

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8-2 Esotropia acomodativa.

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8-3 Esotropia acomodativa parcial.

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8-4 ngulo Kappa +.

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8-5 Epicantus.

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9-1 Exoforia: ortoforia de cerca.

9-2 Exoforia: desviacin de lejos

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11- 1 Buftalmos.

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11-2 Edema corneal en el glaucoma congnito.

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11-3 Roturas en descemet en el glaucoma congnito.

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12-1 Optotipos Pigassou

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12-2 Agujero estenopico.

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12-3 Oftalmoscopio directo.

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12-4 Oftalmoscopia: posicin del enfermo.

Iconografa

Iconografa

12-5 Oftalmoscopia: forma de coger el oftalmoscopio.

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16. Referencias
The Wills Eye Manual, Lippincott-Raven,1993
Duane CD-ROM, 1997
Resmenes y trabajos varios de residencia

Referencias