Hamdan S, Nabil

Angioplastia Primaria y de Rescate

MEDICRIT
Revista de Medicina Interna y Medicina Crtica
www.medicrit.com
Volumen 1 , Nmero 4, Agosto 2004

Revisin

Angioplastia Primaria(ACTP) y Angioplastia de Rescate(ACTR)

Nabil Hamdan Suleiman MD
Especialista en Cardiologa, Fellow
de
Cardiovascular SHAIO, Bogot. Colombia.

Hemodinamia

La mejor terapia para los pacientes con infarto

agudo del miocrdio (IAM), es aquella que
produzca una reperfusin rpida, adecuada y
sostenida de la arteria relacionada con el evento. El
IAM es el resultado, en la mayora de los casos, de
la cesacin abrupta del flujo sanguneo miocrdico,
por la oclusin trombtica de una arteria coronaria,
epicrdica, mayor, enferma de ateroesclerosis.
La terapia tromboltica reduce en forma
significativa la mortalidad en el IAM (1-3) pero
presenta algunas limitaciones: 1. Algunos pacientes
no son candidatos por el alto riesgo de
complicaciones hemorrgicas o por no tener
electrocardiogramas conclusivos del diagnostico. 2.
La permeabilidad coronaria lograda es menor del
70% en la mayora de los estudios angiograficos. 3.
Una de las complicaciones de esta terapia,
principalmente en pacientes mayores es la
hemorragia intracraneana. La angioplastia primaria
suple en buena forma estas limitaciones y ha
demostrado ser efectiva en el tratamiento de
pacientes con IAM, principalmente en las primeras
seis horas de este. (4-5). El xito angiogrfico en
reperfundir la arteria relacionada con el IAM, con
angioplastia primaria est, segn la serie, entre 80 y
97%, siendo mayor del 90% en la mayora de los
casos.
En 1993 se publicaron los primeros estudios
aleatorizados comparando la angioplastia primaria
y diferentes estrategias de trombolisis. De estos los
mas importantes fueron el estudio de la Clinica
Mayo, con 108 pacientes, el estudio multicentrico

MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4

y Cardiologa Intervencionista. Clnica

dirigido por la doctora Grines, con 395 pacientes y

el estudio de Zijlstra con 142. Estos y otros
estudios fueron analizados en dos meta-anlisis
mostrando superioridad de la intervencin
percutanea sobre la trombolisis. (6-7). Vale la pena
anotar que estos estudios fueron realizados en
centros de alto volumen de pacientes y por
cardilogos intervensionistas experimentados.
Pacientes no elegibles para terapia trombolitica: En
este grupo de pacientes no hay estudios grandes
que soporten el uso de la ATCP, pero el concenso
general entre los especialistas es que la reperfusin
percutanea con ATC es la terapia ideal en estos
pacientes.
Pacientes en choque cardiognico: Los pacientes
que desarrollan choque cardiognico en las
primeras horas de un IAM, deben ser llevados a la
sala de cateterismo para determinar la anatoma
coronaria, darle soporte con baln de
contrapulsacin artica e intentar reperfundir la
arteria relacionada con el infarto. En los estudios
aleatorizados el beneficio se obtiene entre mas
temprano se realice el procedimiento y se pierde si
el paciente tiene mas de 18 horas de evolucin o si
es mayor de 75 aos. De los estudios que soportan
este manejo, el mas representativo es el estudio
SHOCK, con 302 pacientes que fueron
aleatorizados en las primeras 36 horas de infarto
con compromiso hemodinmico severo, a
estabilizacin mdica o revascularizacin urgente.

www.medicrit.com

141

Hamdan S, Nabil

Angioplastia Primaria y de Rescate

Hubo disminucin significativa de la mortalidad a

los 6 meses y al ao en el grupo de intervencin
temprana, con 15 vidas salvadas por cada 100
pacientes tratados.(8-9).
Utilizacin de Stents en ATCP:
En la dcada de los aos 90 la utilizacin de los
Stents coronarios se hizo cada vez mas frecuente,
hasta llegar hoy en da, en promedio, a que sean
utilizados en 70 a 80% de los casos de angioplastia,
en los centros de alto volumen como el nuestro. En
pacientes con IAM se realizaron mltiples estudios
multicntricos aleatorizados, comparando dos
estrategias de tratamiento, la angioplastia primaria
sin Stent o con Stent. Dentro de estos estudios
estn, el GRAMI, el FRESCO, el ZWOLLE, el
PASTA, el PAMI-STENT trial y el STENTIM-2.
Las conclusiones de estos estudios muestran que el
utilizar stent adicional a la angioplastia primaria
ofrece, mayor porcentaje de pacientes con flujo
final timi 3, menor incidencia de eventos
isqumicos adversos, mejor sobrevida libre de
eventos a largo plazo, menor necesidad de una
nueva revascularizacin del vaso tratado y
disminucin en la rata de reestenosis angiogrfica.
( 10-11-12-13-14-15). De tal manera que siempre
que un paciente sea llevado a ATCP, siempre y
cuando la anatoma lo permita, se deber utilizar un
stent para tratar el vaso relacionado.
Inhibidores de glicoproteina IIb/IIIa:
Es sabido que el trombo que produce el cuadro
clnico de IAM es un trombo rico en plaquetas que
se forma por la exposicin al torrente sangunea de
sustancias muy trombognicas, contenidas en las
placas ateroescleroticas, tales como el colgeno
tipo IV y el factor tisular. De tal manera que la
utilizacin de sustancias antiplaquetarias como
parte del manejo agudo del paciente con infarto,
parece ser uno de los pilares del mismo. El acido
acetil salicilico demostr ser muy efectiva en estos
casos.(3). Sin embargo con este tipo de frmacos,
lo mismo que con las dihidropiridinas, como
ticlopidona o clopidogrel, el porcentaje de
inhibicin plaquetaria, no alcanza, en el mejor de
los casos el 30%. Por esta razn se han estudiado
inhibidores plaquetarios potentes, que actuan en la
via final, comn, concocidos como inhibidores de
glicoprteina IIb/IIIa.(IGP IIb/IIIa). De las
sustancias disponibles en la actualidad el
Abciximab es la mas estudiada en IAM. Estdios
como el RAPPORT, el ADMIRAL y el
CADILLAC, entre otros, han mostrado resultados
contradictorios, con mejora del pronostico a 30

MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4

das y seis meses en algunos casos pero sin

disminucin de la reestenosis angiogrfica. De
estos estudios el de mayor escala, el CADILLAC,
que aleatorios 2081 pacientes, no mostr beneficio
adicional del abciximab al utilizar stent en la arteria
relacionada con el infarto.(16-17-18). Sin embardo
resultados recientes del estudi TIGER-PA, con
tirofiban y aquellos obtenidos en el ADMIRAL,
permiten sugerir que el beneficio de la terapia con
estos antiplaquetarios potentes, en los pacientes
con IAM, se puede dar si la terapia se inicia en el
servicio de urgencias por lo menos algunos
minutos antes del traslado a la sala de
hemodinamia.

Recomendaciones para angioplastia primaria en

pacientes con infarto miocrdico agudo,
transmural, como alternativa a la terapia
trombolitica.
Clase I
1. Como alternativa a la terapia tromboltica en
pacientes con IAM y elevacin del segmento ST o
pacientes con bloqueo de rama izquierda nuevo,
que puedan ser llevados a angioplastia, en las
primeras 12 horas del infarto, siempre y cuando el
procedimiento pueda ser realizado en un tiempo
adecuado(idealmente el tiempo que debe pasar
entre el ingreso del paciente al servicio de
urgencias y la realizacin de la angioplastia es de
90 minutos), por personal entrenado y en
laboratorios de hemodinamia equipados para tal
efecto. (Nivel de evidencia: A).
2. Pacientes en las primeras 36 horas de infarto
con elevacin del ST, o nuevo bloqueo de rama
izquierda, que desarrollen choque cardiognico,
siempre y cuando el paciente sea menor de 75 aos
y el procedimiento pueda ser realizado en las
primeras 18 horas del choque, por personal
entrenado. (Nivel de evidencia: A).
Clase II a
1. Como estrategia de reperfusin en candidatos
que tienen contraindicacin para terapia
tromboltica. ( Nivel de evidencia: C)
Clase III
1. Intervencin percutanea electiva de una arteria
no relacionada con el infarto, durante el estudio del
IAM. (Nivel de evidencia: C).
2. En pacientes con IAM quienes:
a. Hayan recibido terapia tromboltica las 12
horas previas y no tengan sntomas de isquemia
miocrdica.
b. Tengan indicacin para terapia tromboltica y
vayan a ser sometidos a angioplastia por un

www.medicrit.com

142

Hamdan S, Nabil

Angioplastia Primaria y de Rescate

operador inexperto(que haga menos de 75

angioplastias/ao).
c. Que tengan mas de 12 horas de IAM y no
tengan evidencia de isquemia miocrdica.(Nivel de
evidencia: C).
Limitaciones de la angioplastia primaria
La principal limitacin de la angioplastia primaria
es la falta de disponibildad de salas de
hemodinamia y personal mdico entrenado y con
experiencia. Segn las estadsticas de los Estados
Unidos, slo en el 20% de los centros de atencin
mdica de ese pas se tiene disponibilidad las 24
horas, de servicio de cardiologa intervensionista.
Los centros mdicos y el personal autorizados para
la realizacin de estos procedimientos requieren un
mnimo de adecuacin, entrenamiento y
experiencia adquirida y mantenida lo cual hace que
sean pocos los hospitales que puedan hacerlos. El
tiempo que se conoce como puerta-baln, que es
el tiempo que transcurre desde la llegada del
paciente al servicio de urgencias y el momento de
realizacin de la angioplastia debe ser, en lo
posible, menor de 90 minutos y en caso de poder
asegurarlo, el paciente debe ser sometido a terapia
tromboltica en el servicio de urgencias. Los
resultados recientes de estudios como el DANAMI
II Y EL PRAGUE II, permiten concluir que los
pacientes que consulten a un servicio de urgencias
con IAM deben, si es posible, ser remitidos a un
centro en el que se tenga disponibilidad de
angioplastia primaria las 24 horas, ya que los
resultados son mejores con esta que con terapia
tromboltica, casi independiente del tiempo de
evolucin y del tiempo de traslado.(22-23).
La angioplastia primaria puede ser fallida en el 1 a
5% de los casos, situacin en la cual el pronostico
de estos pacientes es malo. Adicionalmente los
pacientes pueden presentar isquemia recurrente
hasta en un 15% de los casos, requiriendo nuevas
hospitalizaciones y nuevos procedimientos.
Como es sabido a largo plazo la angioplastia con
stent sigue teniendo la limitacin de la reestenosis,
que probablemente este, al menos parcialmente
resuelta, con el advenimiento de los Stents
liberadores de droga como el Cypher (cubierto con
rapamicina).
Pese a que durante la angioplastia primaria se
puede obtener un flujo timi 3 en cerca del 90% de
los pacientes, la perfusin tisular optima no se
obtiene sino en el 30% de estos. Muy
probablemente esto se deba a microembolizaciones, disfuncin endotelial, compresin de la
microcirculacin por edema celular y por prdida
de la integridad vascular.

MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4

Claves para la realizacin de una angioplastia

primaria optima:
1. Disponibilidad permanente de laboratorio y
personal entrenado de cardiologa intervencionista.
2. Excelente coordinacin entre los equipos
mdicos y paramdicos de los servicios de
urgencias y cardiologa intervencionista.
3. Utilizacin de terapia farmacolgica adecuada,
desde urgencias, como por ejemplo ASA,
betabloqueadores, heparina e inhibidores de
glioproteina IIb/IIIa.
4. Realizar una tcnica angiogrfica rpida.
(tiempo puerta-baln menor de 90 minutos).
5. Mantener un tiempo de coagulacin activado
(ACT) entre 200 y 300 segundos.
6. Utilizar, siempre que la anatoma lo permita
stent en el vaso responsable.
7. Slo tratar el vaso relacionado con el IAM.
En los pacientes que son llevados a ATCP, por
regla general, se debe tratar solo el vaso
relacionado con el IAM con la excepcin hecha de
los pacientes en choque cardiognico que persiste a
pesar de haber intervenido el vaso culpable, a los
cuales se les debe revascularizar todos los vasos
principales que presenten lesiones severas,
angiogrficas, y a los pacientes que presenten dos o
mas vasos subocluidos y que no sea posible
determinar con exactitud cual es el vaso culpable.
En los casos, frecuentes, en los cuales el paciente
presenta compromiso significativo de otro vaso
epicrdico mayor la guia que seguimos en nuestra
institucin es la siguiente.
1. Si el paciente queda con buena funcin
ventricular, determinada por ecocardiografa, se le
realiza, antes de su egreso revascularizacin del o
los vasos no relacionados con el IAM, siempre y
cuando no haya duda de la severidad de la lesin.
Si existe duda, es decir si se trata de una lesin
intermedia (entre 50 y 70% de estenosis), el
paciente es dado de alta y es sometido a una prueba
de provocacin de isquemia a las 4 semanas y se
revascularizan los vasos que tengan territorios
isqumicos.
2. Si el paciente queda con compromiso
moderado o severo de la funcin ventricular
izquierda (FE < 40%) y si presenta una evolucin
trpida, con signos de falla cardiaca, este debe
continuar manejo mdico y deber ser sometido a
las 4 o 6 semanas del evento inicial a revascularizacin de los vasos que tengan lesiones
estenticas severas. Los pacientes con lesiones
intermedias se sometern a pruebas no invasivas de

www.medicrit.com

143

Hamdan S, Nabil

Angioplastia Primaria y de Rescate

clnica o inducible de isquemia.(Nivel

de evidencia:B).

isquemia y se revascularizarn aquellas arterias que

presenten isquemia.
Angioplastia de rescate (ATCR):
Cuando la estrategia de tratamiento elegida para el
paciente con IAM es la terapia tromboltica y esta
es fallida, es decir que el paciente continua, 2 horas
despus de iniciada la droga, con sntomas que
sugieran isquemia sin que haya tenido sntomas o
signos de reperfusin, tales como arritmias de
reperfusin,
evolucin
temprana
del
electrocardiograma hacia onda de necrosis y
normalizacin del segmento ST, mejora significativa de la angina y estabilizacin hemodinmica,
debe pensarse que el paciente es candidato para una
angioplastia de rescate. La ATCR resulta en
mejora de funcin regional, ventricular y en
menores eventos intrahospitalarios comparada con
una angioplastia diferida.(19). El ensayo clnico,
aleatorizado, RESCUE, mostr en pacientes con
infarto anterior y trombolisis fallida que la
estrategia de ATCR disminuye la mortalidad
intrahospitalaria y el punto combinado de falla
cardiaca y muerte, al ao.(20).
Hay que tener en cuenta que realizar una
intervencin percutanea en pacientes que han
recibido dosis completa de fibrinolticos y
posiblemente de IGP IIb/IIIa, tiene una alta
probabilidad de complicaciones vasculares y/o
hemorrgicas y que una ATCR fallida tiene una
alta morbimortalidad de tal manera que siempre se
debe sopesar el riesgo del procedimiento y sus
posibles complicaciones y el beneficio que
podamos obtener de el.

Recomendaciones para realizacin de ATC

despus de terapia fibrinoltica:
Clase I
1. Evidencia objetiva de infarto o isquemia
recurrente (angioplastia de
rescate).
(Nivel de evidencia: B)
Clase IIa
1. Choque cardiognico o inestabilidad
hemodinmica. (Nivel de evidencia:B).
Clase IIb
1. Angina recurrente sin evidencia objetiva
de isquemia/infarto.(Nivel de evidencia:
C).
2. Angioplastia de la arteria relacionada
con el IAM entre horas y das despus
de una terapia tromboltica exitosa, en
pacientes asintomticos, sin evidencia

MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4

Clase III
1. Angioplastia de rutina en las primeras
48 horas de trombolsis fallida. (Nivel
de evidencia:B).
2. Angioplastia de rutina, inmediatamente
despus de terapia tromboltica, de la
arteria relacionada con el infarto. (Nivel
de evidencia:A).

REFERENCIAS
1. De Wood MA, Spores J, Notske R, Mouser
LT, Burroughs R, Golden
MS et al.
Prevalence of total coronary oclussion during the
early hours of transnurel nyoverduel infarction N
Engl J Med 1980; 303:897-902
2. Gruppe Italiano per lo Studio de lla
Streptochinasi Nell infarto Miocardio (GISSI).
Effectiveness
of
intravenous
thrombolytic
treatment in acute myocardial infarction. Lancet
1986; 1: 397-401.

3. ISIS-2 (Second International Study of Infarct

Survivel) Collaborative group Randomized trial or
intravenous streptokinase, oral aspirin, both or
neither in 17187 cases of suspected acute
myocardial infarction: ISIS-2- Lancet 1988;2:34960.
4. O Neil ww, Brodie BR, Ivanhoc R, et al
Primary coronary angioplasty for ante myocardial
infarction (the Primary Angioplasty Registry). Am
J Cardial 1994; 73:627-34.
5. O Keefe JH, Jr, Bailey WL, Rutherferd BD, et
al. Primary angioplasty for acute myocardial
infarction in 1000 consecutive pacients. Results in
an unselected population and hig-cisk groups. Am
Jcardiol 1993; 72:107G-15G.
6. Michels KB, Yusufs. Does PTCA in acute
myocardial infarction affect mortality xxxx.
reinfarction cate? A quantitative overview(metaanalysis) of the canldomizad clinical trials.
Circulation 1995;91:476-85

7. Weaver WD sines RJ, Betrim A, et al.

Comparison of primary coronary angioplasty and
intravenous thrombolytic for ante myocardial

www.medicrit.com

144

Hamdan S, Nabil

infarction a quantitative
278:2093-98

Angioplastia Primaria y de Rescate

review.

JAMA 1997;

trombolysis trial.
Gusto- 1- /angiographic
Investigators. J Am coll cardiol 1998; 31: 1511-7

8. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG et al.

Early revascularization in acute myocardial
infarction complicated by cardiogenic shock.
Shock Investigators.
Shaud we Emergenty
Revascularize Occluded coronaries for cardiogenic
shock-N Engl J Med 1999; 341: 625-34- JAMA
2001; 285:190-192.

20. Ellis SG, da Silva ER, Spaulding CM, Nobu

Yoshi M, Weiner B, Talley JD. Review of
immediate angioplasty after fibrindytic therapy for
AMI Insights from de RESCUE l ll, and other
cortenprary clinical experiences Am Heart J 2000;
139: 1046-53.

9. Urban et al. Emergency revascularization vs

initial medical stabilization for AMI with shockSMASH trial. Europ Heart J 1999; 20:987-988.
10. Rodriguez et al. Primary ballon angioplasty vs
stenting in acute ST elevation infarction. GRAM
trial An J Cardiol 1998; 81:1286-1291.

11. Antoninca et al Optinual ballon angioplasty vs

stenting in acute myocardial infarction. FRESCO
trial. J Am Coll Cardiol 1998; 1234-1239.
12. Suryapranata et al.
Stenting vs ballon
angioplasty in acute ST elevation MI, SWOLLE
study. Circulation 1998; 341: 2502-2505.
13. Saito et al. Primary PTCA vs stenting for
acute MI PASTA
trial. Gethet Cardiovasc
Intervent 1999;48:262-268
14. Grines et al Coronary ballon angioplasty vs
stenting for acute MI. Stent-PAMI trial. N Engl J
Med 1999; 341: 1949-1956
15. Maillard et al Primary ballon ngioplasty vs
stenting in acute ST elevation MI STEMTIM-2
trial J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1729-1736
16. Biener et al Abciximab as adjunct to primary
PTCA for acute ST elevation MI RAPPORT trial.
Circulation 1998; 98: 734-741
17. Montalescot et al. Abciximab as adjunct to
PCI acute myocardial infarction. ADMIRAL trial.
N Engl J Med 2001; 344: 1895-903
18. Stone et al. Stenting or balloon angioplasty
with or without abciximab in acute MI
CADILLAC study.
19. Ross AM, Cundergan CF, Rohrbeck SC, et al
Rescue angioplasty after failed thrombolysis
thecnical and clinical outcomes in a large

MEDICRIT, Agosto 2004; Vol 1 Num 4

www.medicrit.com

145