Formas en que se estructura enfermedad mental

Criterios estructurales de diagnstico

Diagnstico
estructural

Kernberg propone la existencia de tres

Organizaciones estructurales
amplias

Requiere ms prctica y experiencia

por parte del clnico, y presenta ciertas
dificultades

metodolgicas,

tiene

organizacin neurtica (N)

lmite (L)
psictica de la personalidad (P)

ventajas, especialmente en pacientes

que no encajan con facilidad en algunas de las principales categoras de
enfermedades psicticas o neurticas,
enriqueciendo el diagnstico y contribuye tambin a la determinacin del
pronstico y tratamiento o de los problemas
principales del campo de la psiquiatra

Funcin de cada organizacin

Estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores etiolgicos y
las manifestaciones conductuales
directa de la enfermedad.

ha sido el del diagnstico diferencial,

en particular para una patologa de

carcter lmite.

(N, L, P), se reflejan en

las caractersticas predominantes

del paciente y particularmente en:

La aproximacin descriptiva al diagnstico, se centra en los sntomas,
en la conducta observable y en la

gentica, que enfatiza el trastorno

mental en los parientes biolgicos del
paciente, sin embargo, ninguna ha

probado ser suficientemente precisa cuando se aplica a trastornos

de personalidad.

Grado de integracin
de identidad
Operaciones
defensivas que emplea
Capacidad para la
prueba de realidad

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Criterios estructurales de diagnstico

Estructura Normal
(Kernberg)

II. El Examen de realidad es

predominantemente objetivo, evaluando amplia y completamente tanto la

Presenta:

realidad externa como interna.

I.Identidad
integrada, estable, con claridad y
definicin en sus lmites.
El esquema corporal est integrado
La identidad sexual est definida.
La autoevaluacin es objetiva y estable.

IV.Los Mecanismos Defensivos

se

centran

principalmente

en

la

inhibicin de las fuerzas impulsivas,

pudiendo postergar la satisfaccin y

En general, presenta una identidad consolidada y unificada, la que es flexible

aumentando la tolerancia a la
frustracin. Por lo que utiliza la en-

en la adaptacin a las diferentes

erga disponible neutralizada para el

tareas y exigencias de la realidad.

desarrollo mental. El Yo puede equilibrar las exigencias del Ello y del Supery, lo que da cuenta de buenosniveles

II.Relaciones interpersonales
profundas, estables y empticas, para
la totalidad del objeto.
Sus relaciones son responsables.

de neutralizacin, sublimacin y
transformacin de los impulsos, es
decir, desexualizacin y desagresivizacin.

Presentan variedad en el estilo

relacional,

con

amplia

gama

de

respuestas afectivas hacia el otro.

V. El Supery est bien consoli-

alta tolerencia a la frustracin y

dado e integrado, es exigente y

normativo que, por el efecto de la

hostilidad en el mbito interpersonal

(lo que se relaciona con plasticidad,
fortaleza y autonoma del yo).

culpa, es capaz de gratitud, reparacin y preocupacin por los dems.

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Criterios estructurales de diagnstico

Estructura Neurtica
En general, es una estructura predominantemente fija, surge de la biografa
actuando sobre las predisposiciones
constitucionales. Es una organizacin
alterada de la personalidad pues es:

Dinmica de la neurosis (Freud)

se refiere a un conflicto del Yo con el

Ello en relacin a los impulsos; el Yo

reprime

impulsos

sexuales

agresivos, por lealtad a la realidad y

temor al Supery.
Por ello, estos impulsos no son inte-

Una formacin defensiva en la

cual las formas de comportamiento

habituales son rgidas, inadecuadas,

desadaptativas y empobrecidas.

grados a la personalidad, obstruyendo

la expresin y satisfaccin de los
deseos por las vas habituales. Esta

perturbacin en la satisfaccin se
desplaza a los rasgos por el efecto
de la represin y, eventualmente,
tambin a los sntomas.

Tanto la sintomatologa como los

rasgos de personalidad son expresin de un conflicto y de su

dinmica, dependiendo del funcionamiento del sistema dinmico inconsciente (Proceso primario de pensamiento
y Principio del placer).
La conflictiva neurtica dara cuenta
de la presencia de una inmadurez

emocional que se expresa de modo

particular en cada estilo de personalidad.

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Criterios estructurales de diagnstico
Al no integrar los impulsos:

Los mecanismos defensivos

estn en la lnea de la represin;
generando
tracin,

experiencias

de

Relaciones interpersonales. preocupacin

inadecuada,

sesgada

monotemtica acerca de relaciones

frus-

angustia y empobrecimiento

psicolgico.

Hay disturbios en la cualidad de las

relaciones

con

otros,

debido

dinmica tensional inconsciente

La identidad presenta una clara

diferencia entre el concepto de s y
de los otros.

predominante, asociada al temor de ser :

daado ( paranoide);
a ser sometido ( obsesivo);
a ser invadido ( esquizoide);
a ser herido ( narcisismo),

Los lmites son firmes, estables

y posibilitan la sensacin de continui-

o a ser criticado ( depresivo), dentro de

los ms importantes.

dad y estabilidad.

Los objetos interiorizados que

El examen de realidad muestra

conforma y dominan la imagen de s

el sesgo personal y subjetivo, dependiendo de los rasgos derivados de

mismo, aunque totales, presentan un

sesgo que da cuenta de disturbios

en el sentido de s mismo y en las
relaciones con otros.

El autoconcepto puede estar

excesivamente valorado ( narcisismo)
o muy disminuido ( depresivo).

la forma de resolver conflictos ya

sealados.

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Criterios estructurales de diagnstico

Estructura Limtrofe
Identidad caracterizada por la
difusin y la fragmentacin.

Difusin: Falla en los lmites de la

identidad, los que son frgiles, dbiles
e inestables.

Fragmentacin: Falta de unidad, de

integracin y de cohesin de los diferentes componentes del s mismo.

conceptos contradictorios de s
mismo y de los otros Exclusin de
uno o ms aspectos de s mismo; No
integracin de los aspectos positivos y
negativos de s mismo y de los otros.

Las relaciones interpersonales

Conflictivas, tormentosas e inestables;
Parciales por la exclusin de uno o
ms aspectos; Con vnculos recrea-

centrados en un slo
aspecto especfico (parcial); y Presencionales

tan una fachada inicial adecuada, en

especial en situaciones formales.
Cuando ven frustradas sus demandas,

su fachada se transforma, desplegando una intensa agresividad, especialmente, en ocasiones de separ-

acin o aislamiento del otro, las que

vive como prdidas. Tambin manifiesta

reacciones
catastrofales
frente al alejamiento del objeto.
Las frustraciones derivadas de las relaciones interpersonales son vividas como un

ataque al s mismo. Son muy influenciables y, a la vez, muy autosugestionables.

Las defensas predominantes

son la Escisin y las derivadas de esta
como: Negacin Hipomanaca; Denegacin; Idealizacin; Omnipotencia; Identificacin Proyectiva; y Desvalorizacin. El

uso de mecanismos primitivos

origina reacciones contradictorias,
completamente

separadas

de-

sprovistas de ansiedad.

El examen de realidad presenta

componentes mgicos y de fantasa,
especialmente cuando hay alta angustia.

Incluso, en situaciones lmite, pueden

aparecer aspectos psicticos, del
tipo deliroide, asociados a estados afectivos comprometidos (micropsicosis).

Formas en que se estructura enfermedad mental

Criterios estructurales de diagnstico

Perturbaciones

Tambin la conducta adictiva asociada al

funcionamiento limtrofe

alimentarios, entre otros, dan cuenta

especficas que se asocian al

Baja tolerancia a la frustracin
de las demandas voraces de afecto y
de dependencia, lo que implica baja

capacidad para tolerar separaciones

y la soledad, realizando frenticos

consumo de sustancias, los trastornos

de la falta de control referido. Incluso,
en situaciones lmite, pueden aparecer
aspectos psicticos, del tipo deliroide,
asociados a estados afectivos comprometidos (micropsicosis).

esfuerzos por no estar solo para evitar

sentimiento de vaco y aburrimiento.

La desorganizacin est a la base

de la angustia intensa crnica,
difusa y flotante. La angustia y la baja
tolerancia a ella permite el

surgimiento del proceso primario de

pensamiento, surgiendo las auto-

La inestabilidad afectiva cambios

en el estado de nimo, falla del control
emocional y pasividad frente a la emergencia de afectos, dando cuenta de un

nivel inferior de organizacin yoica.

flagelaciones, como un intento de disminuir la intensa y dolorosa vivencia

de angustia. (panangustia)

Falla en el manejo de los impulsos

que subyace a los acting out limtrofes,

se traducen en alteraciones sexuales y en el rea de la agresin.

En el mbito sexual predominan los conflictos

Las regresiones psicticas transitorias, como manifestacin de una

psicosis transferencial, son el resul-

tado de la prdida temporal del juicio

de realidad. Tienden a aparecer en
situaciones lmite y son transitorias.

pregenitales (oral y anal) de carcter agresivo y

En la anamnesis clnica de estos pacientes se

tendenciassexualesperversopolimorfasactuadaso

plantea la presencia de polisintomatologa

fantaseadas (trastornos de identidad sexual y parafilias).

neurtica.

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Criterios estructurales de diagnstico

Sntomas descriptivos como

presunta evidencia.

Los sntomas y rasgos patolgicos

del carcter del paciente no son
criterios estructurales, pero si guan
la atencin del clnico hacia los estruc-

Reacciones disociativas, estado de

ensoacin histrico y fugas y amnesia
con trastornos de conciencia.
Hipocondriasis.
Tendencias paranoides e hipocondriacas con cualquier otra neurosis sintomtica.

turales de la organizacin lmite de la

personalidad.

3.Tendencias sexuales perversas

polimorfas: desviacin sexual manifi-

Los sntomas descriptivos de los pa-

esta, en donde coexisten varias ten-

cientes lmite son similares a los pre-

mientras ms
caticas y mltiples las fantasas y
acciones perversas, ms inestables
son las relaciones objetales conectadas

sentados en las neurosis sintomticas

ordinarias y de patologa del carcter,
pero la combinacin de ciertos rasgos
es peculiar en los casos lmites.

Sntomas importantes
en pacientes lmites:
1. Ansiedad: crnica, difusa, libre y
flotante. panangustia

2. Neurosis polisintomticas:

dencias

perversas,

con esas interacciones. Las formas

bizarras de perversin, las cuales manifiestan agresin primitiva o sustitucin
primitiva de los fines genitales con fines
eliminatorios (orina, defecacin).

4. Estructuras de personalidad pre

psictica clsica; incluyen:
1. Personalidad paranoide.

Fobias mltiples, que imponen restricciones graves en la vida del paciente:

2. Personalidad Esquizoide.

Sntomas obsesivo/compulsivos (calidad

del pensamiento y accin sobrevaluados)

3.Personalidad hipomaniaca y
ciclotmica con fuertes

Sntomas mltiples de conversin.

tendencias hipomaniacas.

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Criterios estructurales de diagnstico
3. Neurosis y adicciones por impulsos

Todos estos sntomas y rasgos del

Erupcin repetitiva crnica de un impulso,

carcter patolgico, se pueden ob-

que gratifica necesidades instintivas

tener con

en una forma que es egodistnica aparte

la investigacin inicial
del paciente, abarca:

de los episodios empujados por el

impulso, pero es egosintnica y agrada-

las caractersticas de vida social e

ble durante el episodio mismo.

interpersonal en relacin a su trabajo

y familia

4. Trastornos del carcter de menor

nivel: patologa grave del carcter

sus relaciones sexuales y maritales

representada por el catico e impulsivo. Personalidades infantil, narcisistas

las interacciones que presenta segn

y como si tpicas presentan una

organizacin limite subyacente.

el medio en el cual se encuentre

las reas de recreacin, cultura,
poltica, religin
otros intereses comunitarios
personales.

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Criterios estructurales de diagnstico

Estructura Psictica
El trastorno de la identidad est

El desinters objetal es evidente,

as como tambin, la tendencia al

caracterizado por una fragmentacin

repliegue sobre s mismo. Este retraim-

permanente o prolongada del s

mismo, por un debilitamiento del s

aniquilacin.

mismo o una seria distorsin de ste

iento es protector de las angustias de

(identidad imitativa delirante).

Las defensas predominantes

La difusin y fragmentacin perma-

(fragmentacin) y cumplen la funcin de

nente pueden estar recubiertas por

estructuras menos eficaces que la

se

derivan

de

la

Escisin

proteger de la desintegracin y de la fusin.

limtrofe,

La relacin con la realidad se

El Yo presenta una severa falla de

juicio de realidad, derivada de las distorsiones perceptuales, las que se

no logrando un nivel de
cohesin mnimo.

desarrollo, fracasando en diferenciar

imgenes de s mismo y las de los
otros, producindose una fusin pa-

ve perturbada por la alteracin del

expresan en el lenguaje, influido por las alteraciones formales del pensamiento.

tolgica entre ellas.

Presenta una escasa capacidad para reflexionar en torno a s mismo.

relaciones interpersonales
manifiestan serias dificultades por la

desconfianza paranoide.

El Yo estara al servicio del Ello,

retirndose de la realidad.

Formas en que se estructura enfermedad mental

Criterios estructurales de diagnstico
DIFERENCIACIN DE LA ORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD
CRITERIOS
ESTRUCTURALES

NEURTICO

CRITERIOS
ESTRUCTURALES

INTEGRACIN DE LA
IDENTIDAD

DE LA
Difus
Representacin del s mismoINTEGRACIN
y de los
IDENTIDAD aspec
objetos precisamente delimitados
mism
Identidad integrada: imgenes
pobre
contradictorias del s mismo y de los
mant
dems integradas en concepciones
comprensivas.

OPERACIONES
DEFENSIVAS

Princ
Represin y defensas de altoOPERACIONES
nivel:
DEFENSIVAS escis
formacin reactiva, aislamiento,
ideali
anulacin, racionalizacin,
ident
intelectualizacin. Las defensas
negac
protegen al paciente del conflicto
intrapsquico. La interpretacin mejora deval
el funcionamiento

PRUEBA DE REALIDAD

Ocurr
La capacidad de la prueba dePRUEBA
realidadDE REALIDA
relac
se preserva: diferenciacin del s
los se
mismo del no-s mismo, lo
intrapsquico de los orgenes externos
de las percepciones y estimulo.
Existe capacidad para evaluar al s
mismo y a los dems en forma realista
y con profundidad.

MITE

Formas en que se estructura enfermedad mental

Criterios estructurales de diagnstico
DIFERENCIACIN DE LA ORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD
NEURTICO
PSICTICO
CRITERIOS
ESTRUCTURALES

LMITE
NEURTICO
CRITERIOS
ESTRUCTURALES

PSICN

DEmismo
LA
INTEGRACIN
representaciones
del sINTEGRACIN
Difus
presentacin
ntidad:
del
sLas
mismo
yDEdeLAlos
Representacin
Difusin
de identidad:
del s
y de
Representacin
Las
los represen
IDENTIDAD
y de los objetos
adictorios
etos precisamente
del IDENTIDAD
s mismo
delimitados
objetos
aspectos
precisamente
contradictorios
delimitados
del s objetos
mismoprecisa
yaspec
de lo
estn delimitados Identidad
mism
ntidad
demsintegrada: imgenes
mismo y de
integrada:
los dems
imgenes Identidad
estn delimita
integ
o de otro
pobre
ntradictorias
egrados y del s pobremente,
mismo y de los
contradictorias
pobremente integrados
del s mismo
y
y decontradictorias
los
pobremente,
modo hay una identidad
de integradas
mant
ms
arte. integradas en concepciones
dems
mantenidos
aparte.en concepciones
dems
modointegrad
hay
un
delirio.
mprensivas.
comprensivas.
comprensivas.
delirio.

Las
defensas
al OPERACIONES
defensas
de OPERACIONES
Princ
presin
y defensas
de alto
nivel: protegen
Represin
Principalmente
y defensas
defensas
de alto
de nivel:
Represin
Las defensas
y de
DEFENSIVAS
DEFENSIVAS
paciente de la
nivel: reactiva,
macin
aislamiento,
formacin
escisin
y reactiva,
bajo nivel:
aislamiento, formacin
pacienteescis
reac
de la
desintegracin y de la
mitiva, racionalizacin,
ideali
ulacin,
anulacin,
idealizacinracionalizacin,
primitiva,
anulacin,
desintegraci
racio
s-mismo/objeto.
La
royectiva,
ident
electualizacin.
Lasfusin
defensas
intelectualizacin.
identificacin
proyectiva,
Las defensas intelectualizaci
fusin s-mis
interpretacin
a la alomnipotencia,
potencia,
negac
tegen al paciente del
conflicto conduce
protegen
negacin,
paciente del conflictoprotegen
interpretacin
al
pac
regresin. mejora intrapsquico.
devalL
apsquico. La interpretacin
devaluacin. La interpretacin mejora
intrapsquico.
regresin.
uncionamiento
el funcionamiento
el funcionamien

REALIDAD
DElaREALIDAD
La DE
capacidad
de prueba
de PRUEBA
iones en de PRUEBA
Ocurr
capacidad
la prueba
de
realidad
La
Ocurren
capacidad
alteraciones
de
prueba
en de realidad
LaLacapacidad
capacidad
d
realidad
realidad y diferenciacin
en
relac
preserva:
delsespierde. se
relacin
preserva:
con diferenciacin
la realidad y endel sserealidad
preserva:
se di
pi
s dedel
realidad.
se
smo
no-s mismo, lo
mismo
los sentimientos
del no-s mismo,
de realidad.
lo
mismo dellos
no-s
apsquico de los orgenes externos intrapsquico de los orgenes externos
intrapsquico d
las percepciones y estimulo.
de las percepciones y estimulo. de las percepci
ste capacidad para evaluar al s
Existe capacidad para evaluar alExiste
s
capacida
smo y a los dems en forma realista mismo y a los dems en forma realista
mismo y a los d
on profundidad.
y con profundidad.
y con profundid

Formas en que se estructura enfermedad mental

Criterios estructurales de diagnstico
DIFERENCIACIN DE LA ORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD
PSICTICO
LMITE
CRITERIOS
ESTRUCTURALES

PSICTICO
NEURTICO

yd:de los
orios
dos del s
ss
dos
de ylos
iones

INTEGRACIN
LA s
Difusin
Las representaciones
de identidad:DEdel
aspectos
mismoIDENTIDAD
ycontradictorios
de los objetos del s
mismo
estn ydelimitados
de los dems
pobremente
pobremente,
integrados
o de otroy
mantenidos
modo hay una
aparte.
identidad de
delirio.

Representacin
Las representaciones
del s mismo
del s y de los
objetos
mismo yprecisamente
de los objetos
delimitados
Identidad
estn delimitados
integrada: imgenes
contradictorias
pobremente, o de
delotro
s mismo y de los
dems
modo hay
integradas
una identidad
en concepciones
de
comprensivas.
delirio.

nsas de
nivel:
l:o,
a,
ctiva,
as
ncia,
cto
n mejora

OPERACIONES
Las defensas
protegen
Principalmente
defensas al
de
DEFENSIVAS
paciente
de lanivel:
escisin
y bajo
desintegracin
y de la
idealizacin
primitiva,
fusin s-mismo/objeto.
identificacin
proyectiva, La
interpretacin
conduce a la
negacin,
omnipotencia,
regresin.
devaluacin.

Represin
Las defensas
y defensas
protegendealalto nivel:
formacin
paciente dereactiva,
la
aislamiento,
anulacin,
desintegracin
racionalizacin,
y de la
intelectualizacin.
fusin s-mismo/objeto.
Las defensas
La
protegen
interpretacin
al paciente
conduce
delaconflicto
la
intrapsquico.
regresin.
La interpretacin mejora
el funcionamiento

srealidad
en
dad
l s y en
realidad.
externos
o.
al s
a realista

PRUEBA
DEprueba
REALIDAD
La capacidad
de
Ocurren
alteraciones
en de
realidadcon
se la
pierde.
relacin
realidad y en
los sentimientos de realidad.

La
La capacidad
capacidad de
de la
prueba
prueba
dede realidad
se
realidad
preserva:
se pierde.
diferenciacin del s
mismo del no-s mismo, lo
intrapsquico de los orgenes externos
de las percepciones y estimulo.
Existe capacidad para evaluar al s
mismo y a los dems en forma realista
y con profundidad.