diabete mellito pu essere causato da un deficit assoluto di secrezione insulinica, o da
una
ridotta
risposta
allazione
dellinsulina a livello degli organi bersaglio
(insulino-resistenza), o dalla combinazione dei
due
difetti. Liperglicemiacronica
del
diabete pu causare disfunzione di diversi
organi come gli occhi (retina), il rene, il sistema
nervoso
centrale,
autonomo
periferico, il cuore e le arterie (complicanze
a lungo termine). Le forme pi comuni di diabete ricadono in tre categorie: il diabete di tipo 1 (DT1), il diabete di tipo 2 (DT2) e il diabete gestazionale. Esistono poi forme rare di diabete causate da difetti genetici che interessano lattivit dellinsulina o la capacit dellorganismo di secernerla.
Nella pratica clinica la terapia insulinica il
principale trattamento per il diabete di tipo 1, mentre pu essere usata nel diabete di tipo 2 qualora il controllo della malattia non sia adeguato o possibile con la dieta e i farmaci antidiabetici orali. Linsulina
prodotta
con
un
processo
semisintetico a partire dallinsulina suina
oppure con un processo biosintetico, che si avvale
della
trascrizione
di
DNA
ricombinante umano, inserito in colture
batteriche di Escherichia coli. Gli analoghi dellinsulina
umana
sono
ottenutimodificando la
stati sequenza
aminoacidica della molecola dellinsulina
con tecniche di laboratorio specifiche. Linsulina
inattivata
gastrointestinale
da
alcuni
livello
enzimi,
per
questo non pu essere assunta per os, ma
deve essere iniettata: per garantire un assorbimento liniezione
costante
deve
sottocutanea.
essere
del fatta
farmaco per
via
In genere linsulina viene somministrata
sottocute: - sulladdome a una distanza di almeno 2-3 centimetri
dallombelico;
- nel braccio tra il gomito e la spalla sul lato
esterno; - sulle cosce nella parte anteriore o laterale; - nei glutei (quadrante superiore). Le
preparazioni
in
principalmente
commercio
di
sono tipi:
- a breve durata dazione (insulina solubile
umana e analoghi dellinsulina umana lispro e
aspart);
- a durata dazione intermedia (insulina
isofano
umana
NPH);
- a lunga durata dazione (insulina zinco
cristallina e analoghi dellinsulina umana glargine I
diversi
e tipi
detemir). di
insulina
hanno propriet farmacologiche diverse.
Linsulina a breve durata dazione (rapida o regolare)
utilizzata
nella terapia quotidiana del diabete insulino
dipendente (di tipo 1) e viene assunta
prima dei pasti oppure in associazione con linsulina a durata dazione intermedia. La differenza tra insulina solubile umana e analoghi
dellinsulina
consiste
in
una
cinetica di azione pi fisiologica da parte
degli
analoghi
che,
rispetto
allinsulina
solubile, hanno un inizio pi veloce, una
durata dazione pi breve, migliorano il picco
iperglicemico
post
prandiale
riducono gli episodi di ipoglicemia tardiva.
Linsulina a durata dazione intermedia (insulina isofano NPH) ha effetto dopo circa 2 ore, con un picco tra le 4 e le 8 ore e una durata dazione tra le 14 e le 16 ore. Di solito somministrata 2 volte al giorno. Le insuline a lunga durata dazione hanno la caratteristica di rimanere in circolo anche pi di 24 ore. Tra le insuline a lunga durata dazione
ci
zinco
linsulina
sono: cristallina;
- gli analoghi dellinsulina umana (glargine
e
detemir).
Linsulina zinco cristallina inizia leffetto
dopo
2-4
ore
dalla
somministrazione
sottocutanea e ha un picco dazione dopo
circa 6-10 ore, esaurendosi dopo circa 1630 ore. Queste insuline iniziano ad avere un effetto
entro
circa
ore
dalla
somministrazione e lo mantengono in modo
quasi
costante
mimando
la
cinetica
fisiologica di secrezione dellinsulina. Gli
analoghi dellinsulina umana a lunga durata dazione
sono
somministrati
per
via
sottocutanea una o 2 volte al giorno e
hanno il vantaggio di ridurre le escursioni in senso iper o ipoglicemico. Le linee guida del National Institute for Clinical
Excellence raccomandano
di
utilizzare linsulina glargine nei soggetti con
diabete di tipo 1 e di non somministrarla come trattamento di routine nei soggetti con diabete di tipo 2. Il
numero
frequenza
di delle
somministrazioni iniezioni
diversi fattori tra
-
il
tipo
di
i insulina
dipende
la da
quali: somministrata;
- il tipo di alimentazione della persona e la
quantit -
lo
di
stile
di
cibo
vita
della
assunto; persona
in
particolare se pratica attivit fisica e con
quale frequenza. Per la corretta conservazione dellinsulina importante attenersi sempre alle indicazioni del
produttore,
in
genere
tuttavia
contenitori di insulina (flaconi e penne)
vanno
conservati
in
frigorifero.
Si
raccomanda per di togliere dal frigorifero
linsulina
qualche
ora
prima
della
somministrazione per ridurre il rischio di
irritazione locale. Una alternativa che si sta diffondendo la terapia
iniettiva
insulinica
sottocutanea
continuativa tramite micropompa (CSII). Il
microinfusore
una
micropompa
che
somministra linsulina tramite un catetere
di lunghezza variabile (60-100 cm), che termina con un ago-cannula inserita nel sottocute, addominale.
generalmente Questo
in
dispositivo
regione
un
sistema che infonde analoghi ad azione
rapida
dellinsulina
con
due
modalit
contemporanee, una continua (infusione
basale)
una
intermittente
(bolo
pre
prandiale). Tutte le pompe oggi disponibili
possono
modulare
la
somministrazione
abbinandola al meglio con il fabbisogno
insulinico nelle differenti fasi giornaliere. Unaltra tecnologia, attualmente non in commercio in Italia, che stata valutata in letteratura
scientifica
linsulina
per inalazione. Sono stati individuati 9 studi
che
ne
suggeriscono
lefficacia:
essa
avrebbe la stessa capacit dellinsulina
solubile
nel
controllo
del
glucosio
nel
sangue. Il disegno degli studi e la qualit
metodologica permettono,
non per,
soddisfacente di
trarre
non
conclusioni
definitive. Occorrono studi controllati
randomizzati su ampi numeri di pazienti.
Non sono stati individuati al momento effetti avversi particolari rispetto a quelli della
via
di
somministrazione
classica
sebbene non sia ancora possibile valutare
gli effetti di lungo periodo dellinalazione a
livello polmonare. Va segnalato che i soggetti in terapia insulinica
possono
andare
incontro
crisi ipoglicemiche con sintomi adrenergici
(tremore,
pallore,
sudorazione
tachicardia) quando la concentrazione del
glucosio minore di 60 mg/dl (ipoglicemia lieve); se i valori di glicemia scendono ulteriormente (40-50 mg/dl ipoglicemia di grado moderato) si manifestano sintomi neuroglicopenici dovuti allo scarso apporto di zucchero alle cellule cerebrali (cefalea, confusione,
debolezza,
difficolt
concentrarsi, irritabilit, visione confusa,
sonnolenza,
apatia
linguaggio
disarticolato). Nei casi pi gravi si pu
avere
anche
perdita
di
coscienza,
convulsioni o coma, con limpossibilit da
parte
del
paziente
di
correggere
autonomamente la crisi grave in cui si
trova. In caso di crisi ipoglicemica il malato deve sapere
come
comportarsi
ovvero
di
assumere rapidamente carboidrati a rapido
assorbimento. Per
evitare
controllare
tale
complicanza
frequentemente
la
utile
glicemia,
aumentare lapporto di carboidrati anche
dopo lattivit fisica e diminuire la quantit di insulina intermedia serale. In
genere
le
iniezioni
sottocutanee
di
insulina non hanno effetti negativi locali
importanti. In alcuni casi nella sede di iniezione pu verificarsi una lipodistrofia: condizione caratterizzata dalla riduzione del tessuto adiposo periferico degli arti talora accompagnata
da
alterazioni
del
metabolismo lipidico. Nei bambini invece
abbastanza comune la lipoipertrofia, cio laccumulo nodulare di tessuto adiposo sottocutaneo:
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