2 Ra norma Taeed ac Sin pure siwansio sets tocane te 0 ANEXO N°_15_B Evaluacién de Ruptura de Cadena de Frio. Exposicion a! Temperatura >88¢: 0 ‘Temperatura < 08: 9 Nombre del establecimientoz Fecha de notificacién Tipo de Establecimiento, institute SC Hespitat SHospital Mateo infantil — Torro, BCentra Salud 1D Pucsto de Salud BAlmacén Central _GAlmacén Regional__GAlmacén RED _C Almacén Microred. TDIRESA: RED ‘Micro Red DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: “Teléfono [Fx [E-mail Radio “Conocimienta de cava: Di Ruptura detectada por el establecimiento de Salud _O Ruptura detectads por lectura de Data Logger [las vacunas se encuentran inmovilizedes: “Si No _Descripciin de ta ruprura deta cadena de. mcon “Temperatura Time below OC Ban | Media de valor minime s¢__| Tiempo debajo de 0°c oe “Temperatura cc | Time above 5°C Medide de valor méximo Tiempo encima de 8°C Fecha de ultima registro de temperature Hore (A Tata | Temperotors (c fecha de embrace] zoe Bem | reeistrada ce sin | Fecha dee evidencia dela raptura Hora (8 ‘Bana | Temperatura B50 | laccedene de fio tou eta | enconerade lence | Fecha en que se restablece a Hora ( ‘Dana | Temperatura cadens ae fie. y+ Sona | de resttucién se “Tiempo de expaciciGn (entre A [Tiempo de Autonomia Frigorifica | Tiempo de exposicién real sin yCenhoras) TEXS (oVide friedel termes) TAPS | cadena de (rio TER = TEX—TAF TERS ‘Conia restablecié Ia cadena de fie Srasiade de vacunas a Camara de vacunas i Traslada de vacunas a caja Transportadora plan contingencia 5 trasiade de vacunas a refrigerador ice Line 5 Traslade de vacunas a refrigerador de otro ee.ss 5 Otros (especiticar)Tipo de Ruptura de cadena de frio S Ruptura en Equipo de refrigeracién 1 Ruptura en complemento de cadena de fro DiRefrigerador —_~ Congelador: DReftigerador ice Line (CD Refrigerador Solar CD Reftigerador a Gas Domesticotradicional (con escarcha) D Domestico No Frost (sin escarcha) (camara de refrigeracion Dotre: Causa de la Ruptura Equipe malogrado, no funciona. No cerré adecuadamentela puerta, allaen el suministrode energla TD Desconexién del enchufe y/o estabilizador Dcorto circuito Dapagén DBateria agotada se acabo el gas otro, [DFalla del sistema de alarma No controlo temperatura del refrigeradar Dotra causa: calibracién inadecuada, movieron el Termostato. TiGaja Transportadora _(Termo porta vacunas Caja transportadora 0 termo porta vacunas con: Termémetro de alcohol Si Noo Termémietrodigital Si. No: Data Logger sid Noo Hoja de control de registro de temperatura Si Noo Evaluacién de los paquetes trios PF Congelados SiZ No PF Parcialmente congelados Si) Noo PF totalmente descongelados Si NoD INro. de PF de agua utlzados: ro. de PF eutécticos utilizados: Ruptura durante: DTransporte del Nivel C Nacional CRegién RED CMicrored, Dalmacenajeen ee.ss. “Plan de contingencia 0 Brigada Causa dela Ruptura 1 Preparacién inadecuada de paquetes trios 5 Uso de paquetes eutécticos 0 PF combinados agua + eutécticos, No realizo cambio de paquetes trios oportunamente ENotiene registro de temperatura actualizado Problemas con eltransporte Dota causa:val _, Resultado del evluacién dels vacunas eee | Mate nor Deserpcin de le vatuna eiincowiine | ea | suade adele dee | stone (oteean am ‘ha op tani (eter Uti tae ome ; Lote He é nec ara de | 0 8 58 inte) fut ti (ene) ee eden) |e) : 1. Condusiones: 2 Recomendaciongs, Responsables de la Evaluacion de la ESRI Nontue Fecha de Evaluation elf Cellar: RPM Email Nombre | Telf. Cellar RPM. Email Responsable dela Certificacion de la Evaluacion ESNI-MINSA ‘Nombre: Fecha de Evauacin Tel, Cellar: RPM Exall tl