Pae Mujer

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
UNIVERSIDAD SEOR DE SIPN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA
Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria
ASIGNATURA: Enfermera de salud de la Mujer
DOCENTE:
LLIC. ENF. . Delia Chevez
LIC. ENF. Susana Lora Baca
TEMA:
APLICADO EN PACIENTE CON HIPEREMESIS GRAVIDICA
ALUMNA:
CICLO
PEREZ GUERRERO YAQUILIN.
: II
PIMENTEL, DICIEMBRE DEL 2013

INDICE
INTRODUCCION
I. CAPITULO I: VALORACION DE ENFERMERIA
1.1. SITUACIN PROBLEMA
1.2. ORGANIZACIN DE DATOS OBJETIVOS, DATOS SUBJETIVOS
POR DOMINIOS
II. CAPITULO II: DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
2.1. ORGANIZANDO
LA INFORMACIN:
2.2.
2.3.
FORMULANDO
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS SEGN NANDA

ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS
FORMULACION Y PRIORIZACIN DE LOS DIAGNOSTICOS
ENFERMEROS
III.CAPITULO III: PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

IV.CAPITULO IV: EJECUCION
V. CAPITULO V: EVALUACION
REFRENCIAS BIBLIOGRAFICAS
ANEXOS
LOS

DEDICATORIA
Este trabajo est dirigido en primer lugar a
Dios y a mis padres quienes me apoyan,
guan y me dan las fuerzas necesarias para
salir adelante.
AGRADECIMIENTO
A mis padres por todo el apoyo que me brindan da a

da, a mis docentes, la Lic. Delia Chevez y a la LIC.
ENF. Susana Lora Baca por su tiempo brindado
empleado en la ensea y gua para la realizacin de mi
PAE.
INTRODUCION

Las enfermeras estamos viviendo desde hace una dcada y especialmente desde
el ltimo quinquenio, un periodo de gran agitacin profesional en el mbito mundial
derivado y propiciado por la necesidad y el deseo de encontrar el camino que nos
lleva a progresar y desarrollar los pilares en que asentarnos, que nos definan,
estructuren y reafirmen profesionalmente y consecuentemente nos posibilite
brindar a la sociedad el mejor servicio en lo que creemos estar preparadas y es
nuestra razn de ser.
El proceso de atencin de Enfermera es un mtodo sistemtico de brindar

cuidados humanistas eficientemente centrados en el logro de resultados
esperados, apoyndose en un modelo cientfico realizado por un profesional de
Enfermera y que de acuerdo con el enfoque bsico que d a cada persona o
grupo de ellas, responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de
la salud.
La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el

mtodo conocido como proceso de Atencin de Enfermera (P.A.E.). Este mtodo
permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y
sistemtica.
Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera,
compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y
evaluacin. Como todo mtodo, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos
que se relacionan entre s. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por
separado, slo tiene un carcter metodolgico, ya que en la puesta en prctica las
etapas se superponen.

El presente proceso realizado en el servicio de Ciruga especialidades del Hospital

Regional De Lambayeque , teniendo como paciente a una paciente a una adulta
joven , a la cual se aplic el proceso de atencin de Enfermera, teniendo como
objetivo principal la identificacin de las necesidades reales y potenciales de la
paciente, estableciendo planes de cuidados individualizados; actuando para cubrir
y resolver los problemas, prevenir factores de riesgo y curar las complicaciones ;
durante la hospitalizacin de la paciente en el Servicio.
OBJETIVOS

GENERAL
Aplicar el proceso de cuidado en el Proceso de Enfermera a una gestante
joven de 29 aos de edad, cuyo diagnstico mdico es hipermesis
gravdica hospitalizada en el Hospital Docente Las Mercedes.
Brindar cuidados de Enfermera respetando su dignidad y la individualidad de
la persona para contribuir a la recuperacin de su estado de salud.
ESPECIFICO
Valorar al usuario por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y
tcnicas de recoleccin de datos.
Formular los diagnsticos de Enfermera de acuerdo a los problemas de
salud detectados.
Planificar las acciones de Enfermera que contribuyen a solucionar o
disminuir los problemas de salud detectables.
Ejecutar las acciones de Enfermera planificadas.
Conseguir una interaccin positiva entre el profesional de Enfermerapaciente, para obtener la participacin activa, y de esta manera entablar
confianza para as poder actuar empticamente a favor de la recuperacin
del paciente.
PROCESO
DE
ATENCIN
DE
ENFERMERA


VALORACI
ON
I.
VALORACION DE ENFERMERA
1.1. Historia de Salud de Enfermera. Valoracin individual.

DATOS DE FILIACION
1. Nombre: Deysi Tineo Morn
2. Edad: 29aos
3. Etapa de la vida: Adulta joven gestante
4. Estado civil: Conviviente
5. Nmero de hijos o historia obsttrica: 2 hijos
6. Lugar de nacimiento o procedencia: Chiclayo
7. Religin: catlica
8. Nivel de instruccin: secundaria completa
9. Fecha de ingreso: 26/04/14
10. Motivo de ingreso:
Gestante de 13 semanas, ingresa por emergencia por vmitos y sialorrea
constante
con antecedentes de Hematemesis dada de alta. Pasada al
servicio de ginecologa para ser observada.

11. Diagnostico medico: Hipermesis Gravdica
12. Tratamiento mdico:
Reposo
NPO
C.S.V c/ 8 h.
Dextrosa 10% 1000cc E.V
Kalium 20% 1 amp E.V
Hipersodio 1 amp E.V
50 gts
Piridoxina 100mg 1 amp E.V
Dimenhidrato 50 mg
Ranitidina 50 mg 1 amp E.V
Omeprasol 40 mg E.V
Hidrocortisona 10md c/ 12h E.V
13. Antecedentes personales
Reaccin Adversa a Medicamentos: No conoce
Antecedentes patolgicos: No
Antecedentes quirrgicos: ninguno
Antecedentes ginecolgicos:
Anteriormente ha tenido dos partes vaginales cuyo curso se ha desarrollado
normalmente sin ninguna complicacin
14. Antecedentes familiares: ninguno
Tipo de familia: nuclear
Dinmica familiar: buena
15. Vivienda
Caractersticas de la vivienda: De ladrillo y cemento
Saneamiento bsico: Agua, luz y desage

1.2 Conclusin de la valoracin de enfermera: Redaccin situacin

problema
Paciente adulta D.T.M de 29 aos de sexo femenino, gestante de 13 semanas,
multigesta ingresa por emergencia, se encuentra hospitalizada en el servicio de
ginecologa en la cama 8 del hospital Regional Docente Las Mercedes.
Se encuentra despierta orientada en lote en reposo en posicin de cubito dorsal,
con facie quejumbrosa, intranquila, piel seca y plida, con vas orales semisecas y
con sialorrea constante y con hematemesis.
Al control de signos vitales se encuentra:
P.A: 90/70 mmHg
F.R: 21X
F.C: 74 X
T: 36.4 C
Al examen fsico presento cabello sucio spero y seco con presencia de caspa ,
facie plida +/+++, conjuntivas plidas, mamas blandas simtricas, abdomen
blando depresible no doloroso, genitales externos sin presencia de sangrado ni
lquido, con vas perifrica premiable en miembro superior derecho, perfundiendo
Cl Na al 9 % ms agregados a 50 gotas por minuto.

Al entrevista paciente refiere seorita me duele la cabeza y me duele todo mi

brazo por los hincones que me hicieron ya que no me encontraban venas adems
me siento dbil sin ganas hacer nada
Al realizar revisin de la H.C se encuentra anlisis de laboratorio de orina con
regular cantidad de grmenes, hematocrito 34.9000, TGO: 73 c/c, TGP: 158 c/c,
BT: 2.36 mg/ dl y BD: 1.27 mg/ dl.
Tiene como diagnostico medico hipermesis gravdica.
Su tratamiento indicado es:
Reposo
NPO
C.S.V c/ 8 h.
Dextrosa 10% 1000cc E.V
Kalium 20% 1 amp E.V
Hipersodio 1 amp E.V
50 gts
Piridoxina 100mg 1 amp E.V
Dimenhidrato 50 mg
Ranitidina 50 mg 1 amp E.V
Omeprasol 40 mg E.V
Hidrocortisona 10md c/ 12h E.V
1.3 Organizacin de Datos objetivos y subjetivos por Dominios.

Nombre del paciente:
DATOS OBJETIVOS
P.A.C.V
DATOS SUBJETIVOS
Edad: 62 aos
DOMINO ALTERADO

Facie plida piel seca,
DOMINIO 2: Nutricin
conjuntivas plidas +/+

++,
mucosas
Clase N 5: Hidratacin
orales
Etiqueta: (00027) Dficit
semisecas
Vmitos y
de volumen de lquidos
DOMINIO 2: Nutricin
sialorrea
Clase N 1: Ingestin
constante con
Etiqueta: (00103)
Hematemesis
Deterioro de la deglucin
Paciente
refiere DOMINIO 12: Confort
seorita me duele la
cabeza y me duele
CLASE 1: Confort fsico
todo mi brazo por los ETIQUETA

hincones
que
NANDA:
me (00132) Dolor agudo
hicieron ya que no me
encontraban venas
DOMINIO 4: Actividad /
Presentando cabello
sucio, spero y seco
con presencia de caspa
Debilidad
reposo
Clase N 5 Auto cuidado
dficit.
Etiqueta:
Dficit
de
autocuidado bao 00108

Va perifrica en
DOMINIO 11:
miembro superior
Seguridad /proteccin
derecho
Clase N 1 Infeccin
Etiqueta: Riesgo de la
infeccin 00004
2. ORGANIZANDO LA INFORMACION:
Problemas reales
DOMINIO 2: Nutricin
Clase N 5: Hidratacin
Etiqueta: (00027) Dficit de volumen de lquidos
Caractersticas definitorias en la
Caractersticas definitorias de la
persona
NANDA
Facie plida piel seca , conjuntivas Sequedad de mucosas
plidas
+/+++,
vas
orales Sequedad de la piel
semisecas
Factor relacionado persona
Hipermesis gravdica
Factor relacionado NANDA

Prdidas importantes del volumen de
lquidos

Formulacin del diagnstico de enfermera

(00027) Dficit de volumen de lquidos r/c Prdidas importantes del volumen de
lquidos m/p Facie plida piel seca, conjuntivas plidas +/+++, vas orales
semisecas s/a Hipermesis gravdica.
DOMINIO 2: Nutricin
Clase N 1: Ingestin
Etiqueta: (00103) Deterioro de la deglucin
persona
NANDA
Vmitos y sialorrea constante
Vmitos
Hematemesis.
Hematemesis
Rechazo a los alimentos

Hipermesis gravdica

Problema con la conducta alimentaria

(00103) Deterioro de la deglucin r/c Problema con la conducta alimentaria
m/p Vmitos y sialorrea constante, Hematemesis s/a Hipermesis gravdica

DOMINIO 12: Confort

CLASE 1: Confort fsico
ETIQUETA NANDA: (00132) Dolor agudo
persona
NANDA
Paciente refiere seorita me duele

la cabeza y me duele todo mi brazo
Informe verbal del dolor
por los hincones que me hicieron ya

que no me encontraban venas
Paciente embarazada
Agentes lesivos biolgicos

(00132) Dolor agudo r/c Agentes lesivos biolgicos m/p Paciente refiere
seorita me duele la cabeza y me duele todo mi brazo por los hincones que me
hicieron ya que no me encontraban venas
DOMINIO 4: Actividad / reposo

Clase N 5 Auto cuidado dficit.
Etiqueta: Dficit de autocuidado bao (00108)
persona
NANDA
Presenta cabello sucio, spero y seco
con presencia de caspa
Incapacidad para obtener los artculos

de bao

Hipermesis gravdica
Debilidad

(00108) Dficit de autocuidado bao r/c Debilidad m/p Presenta cabello sucio,
spero y seco con presencia de caspa
Problemas de riesgo
DOMINIO 11: Seguridad /proteccin

Clase N 1 Infeccin
Etiqueta: Riesgo de la infeccin 00004
Factor de riesgo en la persona
Va perifrica permeable en
miembro superior derecho
Factor de riesgo NANDA
Procedimientos Invasivos

(00004) Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos

DIAGNOSTI
CO

II. DIGNSTICO DE ENFERMERA

2.1 Anlisis e interpretacin de los datos
Problema Real:
Qu es lo que
est alterado?
En qu
medida est
alterado?
Por qu est
alterado?
Cules son
las
complicaciones
u
consecuencias
de la falta o
inadecuada
atencin?

Qu es lo que
est alterado?
Qu es lo que
est alterado?
Qu es lo que
est alterado?
Qu es lo que
est alterado?
En qu
medida est
alterado?
Por qu est alterado?
En qu
medida est
alterado?
En qu medida
est alterado?
En qu medida
est alterado?
Cules son las

complicaciones
u
consecuencias
de la falta o
inadecuada
atencin?
Cules son las

complicaciones
u
consecuencias
de la falta o
inadecuada
atencin?
Cules son las

complicaciones u
consecuencias
de la falta o
inadecuada
atencin?
Cules son las

complicaciones u
consecuencias de
la falta o
inadecuada
atencin?

Qu es lo que
est alterado?
En qu
medida est
alterado?
LA
CAPACIDAD
DE REALIZAR
HIGIENE
PERSONAL
En el caso del
paciente
P.A.C.V de 62
aos se le
observo un
deterioro del
estado
neuromuscular
por lo que
necesita ayuda
para realizarse
limpieza
personal, por lo
que se puede
concluir que se
encuentra
alterado el
autocuidado que
incluye a la
clase 5 del
dominio 4:
Actividad /
Reposo
Leve debido que

el paciente
P.A.C.V al
realizarle la
valoracin fsica
se le encontr
mala higiene en
cavidad bucal y
uas sucias en
pies.
Por qu est
alterado?
INCAPACIDAD
RESULTANTE DEL
E.C.V HEMORRGICO.
Es una enfermedad del
cerebro
que
puede
afectar a todo el cuerpo.
Algunas
de
las
incapacidades
que
puede resultar de la
enfermedad son las
actividades
diarias
simples como la de
realizarse la higiene
personal, lo cual es
producido debido a un
dficit motor resultado
de la corteza motora en
los lbulos frontales del
cerebro.
Cules son
las
complicaciones
u
consecuencias
de la falta o
inadecuada
atencin?
Puede traer
como
consecuencia:
Infecciones
Dependencia
absoluta del
cuidador
para realizar
higiene.

Problema de Riesgo:
2.2. Priorizacin del Diagnstico de Enfermera

DIAGNOSTICO 1
DIAGNOSTICO 2
DIAGNOSTICO 3
DIAGNOSTICO 4

DIAGNOSTICO 5
DIAGNOSTICO 6
PLANIFICAC
ION

PLANIFICACIN
Nombre de Pax:
Edad:

EJECUCI
ON

IV. EJECUCIN
4.1. Documentacin del cuidado segn sistema de registro SOAPIE.
FECHA
EVOLUCIN DE ENFERMERA
Datos
subjetivos
Datos objetivos

A
P
Anlisis:
diagnstico
enfermero
Planificacin
Intervencin /
actividades
Evaluacin
Y.P.G
FECHA
Datos
subjetivos
Datos objetivos
A
P
Anlisis:
diagnstico
enfermero
Planificacin
Intervencin /
actividades
Evaluacin
Y.P.G
FECHA
Datos
subjetivos
Datos objetivos

A
P
Anlisis:
diagnstico
enfermero
Planificacin
Intervencin /
actividades
Evaluacin
Y.P.G
FECHA
Datos
subjetivos
Datos objetivos
A
P
Anlisis:
diagnstico
enfermero
Planificacin
Intervencin /
actividades
Evaluacin
Y.P.G
FECHA
Datos
subjetivos
Datos objetivos

A
P
Anlisis:
diagnstico
enfermero
Planificacin
Intervencin /
actividades
Evaluacin
Y.P.G
FECHA
Datos
subjetivos
Datos objetivos
A
P
Anlisis:
diagnstico
enfermero
Planificacin
Intervencin /
actividades
Evaluacin
Y.P.G
FECHA
Datos
subjetivos
Datos objetivos
Anlisis:
diagnstico
enfermero
Va perifrica en cara externa del brazo izquierdo

(00004) Riesgo de infeccin r/c procedimientos
invasivos

Planificacin
El paciente no presentara riesgo de cada durante

su hospitalizacin.
1828 Conocimiento Prevencin de cadas:
182817 Descripciones de cmo deambular de
manera segura.
(1926) Deambulacin segura
Intervencin /
actividades
(6540) CONTROL DE INFECCION:

Realizar lavado de manos antes de brindar
cuidados a la persona.
Controlar la posible aparicin de signos y
sntomas de infeccin.
Cambio de esparadrapo y limpieza de catter
venoso perifrico diario.
Con respecto a la sonda Foley:
Realizar limpieza diaria del meato urinario.
Vaciar el contenido de la bolsa colectora de
orina, cada 6 horas.
Evaluacin
Y.P.G

EVALUACI
N

V. EVALUACIN
5.1. Evaluacin de la Eficacia de las Intervenciones.
DIAGNOSTICO RESULTADOS RESULTA

DE
DE
DOS DE
ENFERMERIA
ENFERMERA
ENFERME
NOC
RA
ESPERADO
NOC
LOGRAD
O
(00051) Deterior (0903)
de la
Comunicacin
comunicacin
expresiva:
verbal r/c
Diana
alteracin del
aumentado a 4
sistema nervioso
central s/a
A.C.V.
Hemorrgico
m/p escala de
Glasgow
respuesta verbal
confusa escala
4.
(00011)
00501
Estreimiento r/c Eliminacin
intestinal:
disminucin de
Diana
la motilidad del
aumentado a 5
gastrointestinal y
EVALUACI
ON
80%
100 %
cambios
anatomofisiolgi
cos propios del
envejecimiento
m/p Hace 5 das
no hace
deposicin
00102 Dficit
del autocuidado
de alimentacin
r/c deterioro
neuromuscular
s/a A.C.V
050110
Estreimiento
Diana
aumentado a 5
030308 Se
lleva comida a
la boca con
utensilios.
Diana
aumentado a 3
Hemorrgico
m/p incapacidad
030304 Coge
la comida con
100%
60%
CUMPLIMIEN
TO DE METAS
POR
DIAGNOSTIC
O

GOBIERNO REGIONAL DE LAMBAYEQUE

GERENCIA REGIONAL DE SALUD
HOSPITAL REGIONAL DE LAMBAYEQUE

HOJA DE ESTADO NEUROLGICO
SERVICIO: Hospitalizacin De Ciruga
HAB. N
NOMBRE: P.A.V
EDAD:
SEXO:
(M)
FECHA
HORA
Espontneo
Apertura
A la voz
De
Al dolor
Ojos
Ninguna
Orientada
S
A
L
Respuesta
Confusa
verbal
Palabras
Inapropiadas
E
D
Palabras
Incomprensibles
Ninguno
Obedece rdenes
Localiza al dolor
(F)

Respuesta
Retira al dolor
motora
Flexin al dolor
Extensin al dolor
Ninguna
E
D
A
L
A
C
S
E
GUA DE VALORACIN PACIENTE

HOSPITALIZADO POR DOMINIOS
Nombre de paciente: Pedro Alvino Cotrina Villegas
Cama: 429-B Edad: 62a
Sexo: M
Fuente de informacin: Paciente ( ) Familiar (X) Fecha de
ingreso: 14/10/13

Motivo del ingreso: Desvanecimiento
Procedencia: Consulta externa ( )
Emergencia (x)
Transferencia ( )
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Que sabe usted de su enfermedad?

No sabe
Que necesita saber sobre su enfermedad?

No da respuestas claras
Estilos de vida:
Hbitos txicos: (cantidad, frecuencia)
No
-----------------------------------------------------------------
Alergias conocidas: NO, SI, cules?

No
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Ingresos hospitalarios: NO; SI; causa, numero

Primera vez
---------------------
Higiene de la vivienda y seguridad en la vivienda: SI, NO, posibles causas?

Si
------------------------------------
Riesgos laborales: NO, SI, cules? NO

-----------------------------------------------------------------------------------------------------
HISTORIA DE MEDICACIN
Nombre
Dosis
Lactulosa
30 cc V.O
Frecuencia
12 h
Ultima fecha Propsito/

tomada
problema
29/10/13

Manitol
120 cc E.V
4h
29/10/13
Fenitoina
100mg V.O
8h
29/10/13
Cifrofloxacino
200 mg V.O
12h
29/10/13
DOMINIO 2: NUTRICION
Apetito (aumentado, normal, disminuido): Disminuido
Dificultad para deglutir:

SI ( ) NO ( X )
____________________________
Nuseas, pirosis, vmitos:SI (
)
NO ( X )
____________________________
Sonda nasogstrica
SI (
)
NO ( X )
)
Abdomen normal (
) Distendido (X ) Doloroso (
Hipocondrio derecho ( ) Epigastrio
Flanco derecho ( )
Motivo:
cantidad:
para alimentacin (
)
dnde?
( ) Hipocondrio izquierdo ( )
Mesogastrio ( )
Flanco izquierdo ( ) Fosa iliaca derecha ( ) Hipogastrio ( ) Fosa iliaca ( )
Ruidos hidroaereos: aumentado (

) disminuido ( X) ausentes (
)
Drenaje:
si (
) no (X) especificar:
Hidratacin: piel seca (
) turgente ( X) otro ( )
Edema: si ( ) no (X) tipo y localizacin:
________________________________________________
Problemas capacidad de comer: NO ( X ) SI (
) pasar lquidos,
deglutir slidos, masticar: ____________
Estado de la cavidad bucal: dentadura completa ( ) incompleta ( X ),
encas ( ), caries ( ), ajuste de prtesis ( ), mucosas ( )
Descripcin antropomtrica:
Peso: 75 kg

Talla: 1.70 cm
Cambio de peso (ltimos 6 meses): NO
ndice de masa corporal: 24.02
DOMINIO 3: ELIMINACION
Eliminacin intestinal:
Patrn habitual: frecuencia/da: interdiaria horario (

), consistencia (
Estreimiento ( ) diarrea (
)
Incontinencia fecal: NO ( X ) SI ( )
Dolor al defecar NO ( X ) SI ( )
Hemorroides NO ( X ) SI ( )
Medidas auxiliares (NO, SI, cules paal) Distencin abdominal (NO, SI)
Ruidos intestinales NO ( X ) SI ( )
Fecaloma NO ( X ) SI ( ) Ostoma NO ( ) SI ( )
Eliminacin urinaria:
Patrn habitual (frecuencia/da, volumen caractersticas)

Nicturia (NO, SI)
Urgencia miccional (NO, SI)
Polaquiuria (NO; SI)
Incontinencia (NO; SI)
Retenciones (NO, SI)
Disuria (NO, SI)
Medias auxiliares: NO, SI, cules?
Sonda vesical conectada a bolsa colectora
Globo vesical NO ( x ) SI ( )
Sonda vesical (tipo, fecha de colocacin): Colurica
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Sueo/descanso
Sueo (horas/da, siesta, lugar):

______________________________________________________

Problemas para dormir: NO (x) SI ( ) cules?

_______________________________________________
Medidas de ayuda: NO (x) SI ( ) cules?
_______________________________________________
Sensacin de descanso al levantarse (NO, SI)
Actividades de autocuidado: capacidad de autocuidado

0 = independiente 1 = ayuda de personas
dependiente, incapacitado
Actividades
2 = ayuda de dispositivos 3 =
0
Movilizacin en cama
3
x
Deambulacin
Bao tina/ducha
Comer
Vestirse
Aparatos de ayuda (NO, SI, cules? Muletas, andador, silla de ruedas,

bastn): ____________________________________________
Estabilidad en la marcha NO (x) SI ( ) cules?
______________________________________
Alteracin del equilibrio NO ( ) SI (x ) cules?
______________________________________
Movilidad independiente NO (x) SI ( ) cules?
_______________________________________________
Movilidad de miembros: (contracturas, flacidez, parlisis, fuerza muscular,
conservada o disminuida, fatiga): disminuida
Otros motivos de dficit de autocuidado: alimentacin, bao y vestido
Actividad circulatoria:
Temperatura: 36
Pulso: 52x
Presin arterial:120/70
Edema (NO, SI, localizacin): ______________________
Actividad respiratoria:
Respiracin (frecuencia, profundidad, ritmo): 20x
Oximetra: 99%

Traqueotoma
Signos y sntomas: disnea ( ), fatiga ( ), tos ( ), caractersticas de la
expectoracin: No
Ruidos respiratorios limpios (x), anormales: estertores ( ) roncus ( ),
sibilantes ( ) roce de friccin ( )
Coloracin de la piel, labios, mucosas, lechos ungueales) : piel y mucosas
secas
Perfusin tisular cerebral, anomalas del habla, parlisis, dificultad para
deglutir : no
Valores de la hemoglobina, gasometra: Hb = 13.4
DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION
Descripcin de la percepcin sensorial:
Orientacin temporo-espacial: Desorientado:
Ojos/visin: Cejas, prpados, pestaas: distribucin y color: normal
Conjuntiva: color, hidratacin, exudado y
lesiones______________________________________
Observar movimientos oculares, posicin y alineamiento: simtricos
Visin borrosa (
) palidez (x )
) catarata (
) hemorragias (
) ictericia conjuntival (
Pupilas: reflejo fotomotor (reaccin a la luz) si ceguera _______________

Odos/audicin: forma ovalada color amarrillo, integridad buena , salida
de secrecin (color, cantidad, consistencia olor) del pabelln auricular
vello auditivo,
Presencia de cerumen no
Estado de audicin: sordera no, lesiones no, dolor no, picor: no
Uso de audfonos___no___, sensibilidad a los ruidos _si__, presencia de
vrtigos: si
Nariz/olfato: (sin problemas, alteraciones, cules?
Simtricos sin presencia de problemas
Boca/gusto: (sin problemas, alteraciones, cules? Secos

Vrtigo: NO, SI, posibles causas?

Si no sabe la causa __________
Descripcin de las capacidades cognitivas:
Nivel de instruccin: sin estudios ( ), estudios primarios ( ), secundarios
( x ), universitario( ), superior( )
Capacidad de leer: NO( ), SI( x )
Capacidad para escribir: NO ( ), SI( x )
Dificultades de aprendizaje: NO ( ), SI ( x )
Dificultad de comprensin: NO ( ), SI (x )
Dificultad en la toma de decisiones: NO ( ), SI ( x )
Fobias/miedos (cules, que hace para resolverlos)
______________________________
Lenguaje: (comprensible, incomprensible, causa?
___________________________________________________________
Nivel de conciencia: Alerta ( ) Confuso ( x ) Somnoliento ( ) Estupor
superficial ( ) Estupor profundo ( )
Coma profundo ( )
Cefaleas _______ crisis convulsiva ______ temblores __________
Escala de Glasgow: valora tres parmetros asignndoles puntaje:
1. Apertura ocular (estmulo: dirigirse al paciente en voz alta)
4 puntos: mantiene los ojos abiertos espontneamente
3 puntos: los abre al llamado pero los vuelve a cerrar.
2 puntos: los abre con estmulo doloroso, vuelve a cerrarlos
1 punto: no abre los ojos.
2. Respuesta verbal (estmulo: preguntas sobre orientacin en persona,
tiempo, espacio o estmulo doloroso)
5 puntos: orientado
4 puntos: parcialmente orientado, confuso
3 puntos: palabras no relacionadas entre s
2 puntos: sonidos ininteligibles
1 punto: no emite sonidos.

3. Respuesta motora (estimulo: dar rdenes, estmulo doloroso)

6 puntos: respuesta motora apropiada
5 puntos: retiro del estmulo doloroso adecuadamente
4 puntos: retiro de la extremidad estimulada
3 puntos: respuesta motora en masa
2 puntos: respuesta extensora
1 punto: ausencia de respuesta.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Conteste si Ud. Piensa que puede ayudar en planear su cuidado: NO ( ),
SI ( )
Su enfermedad caus cambios en su cuerpo o en las cosas que puede
hacer?
SI ( ), NO ( ), cules? ____________________________
Ha afectado esto emocionalmente a UD: SI ( ), NO ( ), cmo?
____________________________
Ha causado cambios en el modo que UD. siente acerca de UD. mismo o su
cuerpo:
SI ( ), NO ( )
Cules? ____________
Opinin de los dems: especificar:
____________________________________________________
DOMINIO 7: ROL/REALCIONES
Estado civil: __________________________________________________
Profesin/ocupacin: __________________________________________
Con quien convive, especificar, composicin familiar:
_______________________________________
Rol que desempea en la familia, especificar:
______________________________________________
Forma de abordar las decisiones en familia, especificar:
_____________________________________
Depende alguien de l: NO ( ), SI ( ), quin?
_____________________________________________

Comparte con alguien los problemas: NO ( ), SI ( ), con quin?

______________________________
Percepcin de las relaciones sociales: satisfactorias ( ),insatisfactorias
( ), Indiferentes ( )
Percepcin de las relaciones familiares: satisfactorias ( ), insatisfactorias
( ),indiferentes ( )
Percepcin de las relaciones laborales: satisfactorias ( ),insatisfactorias
( ), indiferentes ( )
Percepcin de las relaciones escolares: satisfactorias ( ),insatisfactorias
( ), Indiferentes ( )
Perteneca a grupos, asociaciones: NO ( ), SI ( )
Problemas de alcoholismo ( ), drogadiccin ( ), pandillaje ( )
DOMINIO 8: SEXUALIDAD/REPRODUCCION
Alguna persona tiene preocupacin acerca de su tratamiento; puede afectar
su relacin sexual, esto le preocupa a Ud. Si ( ) No ( )
Hay alguna posibilidad que podra llegar al embarazo? Si ( ) No ( )
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
Cambios importantes o crisis en la vida de la persona en los ltimos dos
aos:
NO ( ), SI ( ), cules?
____________________________________________________________
______
Adaptacin a los cambios: NO ( ), SI ( ), cmo lo afront?
____________________________________
Reaccin frente a: cirugas, enfermedad, cambios o acontecimientos
relevantes:
Ansiedad ( ), indiferencia ( ), desesperanza ( ), rechazo ( ), temor ( )
tristeza ( ), negacin ( ), culpa ( ), autolesin ( ), sobreproteccin ( ),
Crecimiento ( ), abuso de sustancias: NO ( ), SI ( ), cules?
________________________
Preocupaciones sealadas por el paciente:
_____________________________________________________
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Considera UD. La religin/ espiritualidad importantes en su vida? SI ( ), NO

( )
Le gustara ver al sacerdote/ pastor. : Si ( ) No ( )________
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
Integridad cutnea, estado de la piel y mucosas:
___________________________________________
Piel: palidez ( ), cianosis ( ) ictericia ( )
Lesiones cutneas: tipo: _______________, color______________,
distribucin de las lesiones__________, configuracin (como estn
organizadas)
Pelo: elstico y distribuido uniformemente ( ) decolorado, spero y seco

( ) graso ( ) presencia de infecciones o infestaciones ( ) Presencia de
pelo en el cuerpo ( ) Uas: color y textura______________
Procedimientos invasivos: NO ( ), SI ( ), cules?: cateterismo ( ),
inyecciones ( ), terapia intravenosa ( ), alimentacin enteral ( )
Bajo estado nutricional: si ( ) no ( )
Agentes farmacolgicos ( ), inmunosupresores ( ), anticancerosos ( ),
corticoesteroides ( )
Edad avanzada y menores de 1 ao ( )
Falta de inmunizaciones ( )
Contacto con agentes infecciosos ( )
Conocimiento insuficiente para evitar la exposicin a patgenos ( )
Estado de inconsciencia: NO ( ), SI ( ), cunto tiempo?
_____________________________________
Incapacidad ( ), invalidez ( ), ceguera ( ), demencia ( )
Alergia a sustancias o medicamentos (cul?):
____________________________________________________
Permeabilidad de las vas areas: _____________________
Violencia familiar: ___________________
Termorregulacin: __________________
Riesgo de adquirir lceras por presin: _______________________
a 9: riesgo muy alto
10 a 12: riesgo alto.
13 a 14: riesgo medio.
Ms de 14: riesgo mnimo o no riesgo.

VALORACIN DE RIESGO PARA ULCERA DE DECUBITO

Condiciones
fsicas
Condiciones
mentales
Actividad
Movilidad
Incontinencia
Alerta
4
Ambulatorio
Retardo
3 Dbil/
ayuda
3
Limitado/
parcial
3
Ocasional
2 Silla
2
Limitado/
completo
2
Usual/
orina
1 Cama
1
Inmovilidad
1 Orina/
heces
Bueno
Regular
Pobre
Confuso
Malo
1 Estupor/
no responde
Total
No
DOMINIO 12: CONFORT

Dolor: NO (x ), SI ( ), tipo: _______________, localizacin
___________________, tiempo___________, intensidad
_________________, frecuencia_______________ valoracin segn
escala (
)
Fobias: NO ( x ) SI ( )__________________________
Relacin social, familiar: no sabe
DOMINIO 13: CRECIMIENO/DESARROLLO:
Anorexia ( ), fatiga (
), deshidratacin ( ), dificultad de razonar ( x )

FICHAS FARMACOLGICAS
Medicame
Mecanismo de
Dosis y va de
Efectos
Cuidados de
nto
accin
administraci
adversos
enfermera
MANITOL
Eleva la
EV de 50-100
Cefalea y
Administrara los
osmolaridad
gr de solucin,
somnolencia.
medicamentos tal y
sangunea,
administrados
Deshidratacin
como los indica el
aumentando el
en un plazo de
cerebral y
doctor con los 5
gradiente
90 min a
convulsiones.
correctos
osmtico entre la
varias horas.
Alteraciones
sangre y los
electrolticas
tejidos,
(hiper
facilitando el flujo
hiponatremia,
de agua fuera de
hiper-
los tejidos,
hipopotasemia),
incluyendo
acidosis
cerebro y globo
metablica.
ocular, hacia el
Fiebre y
espacio
escalofros.
intersticial y el
Urticaria
torrente
sanguneo. As
disminuye el
edema cerebral,
la presin
intracraneal y la
presin
Paciente correcto
Medicamento
correcto
Dosis correcta
Va correcta
Hora correcta

intraocular.
FENITOINA
La Fenitoina
Administrar
acta
antes y
fundamentalme
despus de
nte bloqueando
la infusin 10
los canales de
- 30 ml de
sodio. Tambin
solucin de
tiene un efecto
ClNa al 0,9%
sobre las
a travs del
corrientes de
mismo
calcio e inhibe
catter o
la liberacin de
aguja
Dificultad para
dormir o para
permanecer
dormido
Movimientos
incontrolables
de los ojos
Administrara los
medicamentos tal
y como los indica
el doctor con los
5 correctos
Paciente
Movimientos
anormales del
cuerpo
correcto
Medicame
nto
Prdida de
coordinacin
neurotransmisor
correcto
Confusin
es excitadores
Dosis
correcta
Lentitud para
pensar
dependientes
del voltaje, as
como la accin
Habla torpe
de la
Mareos
calmodulina y
segundos
Dolor de cabeza
mensajeros.
Nuseas
Va
correcta
Hora
correcta
Vmitos
Estreimiento
CEFTRIAXONA
La ceftriaxona,
Por va I.M.,
como todos los
E.V.
antibiticos
beta-lactmicos
es bactericida,
Adultos: La
dosis usual
para el
Puede provocar
efectos
adversos como:
Dolor,
sensibilidad,
endurecimiento o
Tener en cuenta
los 5 correctos de
la administracin
de
medicamentos.

inhibiendo la
tratamiento
sntesis de la
de
pared
infecciones
bacteriana al
causadas por
unirse
organismos
especficamente susceptibles
calor en el lugar
donde se inyect
la ceftriaxona
Paciente
Dolor de cabeza
Hora correcta.
Mareos
Medicamento
Sudoracin
correcto.
Rubor
Dosis correcta y
Diarrea
va de
a unas
es de 1-2 g
protenas
en una sola
llamadas
administraci
"protenas
n o dividida
ligandos de la
en 2 dosis
penicilina
diarias,
(PBPs)" que se
dependiendo
Sarpullido
localizan en
del tipo y
dicha pared.
severidad de
Estas protenas
la infeccin.
Evacuaciones
sanguinolentas o
acuosas
Fiebre
Retortijones
Dolor de
estmago o
distensin
abdominal
Nuseas y
vmitos
el adulto.
Acidez estomacal
depende de la
En neonatos:
Dolor en el pecho
capacidad de
Menores de
son diferentes
para cada
especie
bacteriana, por
lo que la
actividad de
cada uno de los
antibiticos blactmicos
Dosis
peditrica: Ni
os mayores
Algunos efectos
pueden ser
graves:
de 12 aos
deben recibir
las dosis
usuales para
Los efectos ms
frecuentes sobre el
una semana
estos para
sistema
acceder y unirse la dosis es de
hematolgico son la
50 mg/kg/da; eosinofilia (6%),
a dichas
trombocitosis (5%),
cuando son
protenas. En
correcto.
administracin
correcta.

todos los casos,
mayores a
una vez que el
una semana,
antibitico se ha
pero pesan
unido a las
menos de 2
PBPs estas
kg, la dosis
pierden su
es de 50
capacidad
mg/kg/da; y
funcional.
cuando son
y leucopenia
(2%). Tambin es
muy poco frecuente
el desarrollo de una
colitis
seudomembranosa
durante o despus
de la administracin
de la ceftriaxona.
mayores a
una semana,
pero pesan
ms de 2 kg,
la dosis es
de 50 a 75
mg/kg/da.
Fenitoina
La fenitona
Va: E.V.
altera
Dosificacin:
la conductancia
Adultos:
de sodio, potasi
Dosis inicial
o y calcio, los
de 100 a 200
potenciales de
mg/da, hasta
membrana y las
llegar a una
concentraciones dosis de
de
mantenimient
ciertos aminoci
o de 100 a
dos y
300 mg/da
los neurotransm
en una o dos
isores acetilcolin dosis.

a y cido
gamma-
Nios: Dosis
inicial de 5
La gran
experiencia sobre
su uso hace que
los efectos
secundarios sean
bien conocidos:
ataxia, vrtigo,
letargia, sedacin,
cefalea, discinesia,
encefalopata
aguda, exantema,
fiebre, discrasia
hemtica,
hiperplasia
gingival, carencia
de folatos, anemia
megaloblstica,
deficiencia de
vitamina K,
disfuncin tiroidea,
Nunca se debe
administrar IM
por ser alcalino
Lavar el perfus
luego de
administrarlo.
Lavar con SF
porque se
cristaliza con
glucosados.
Valorar pulso y
ECG: disrritmias,
pulso irregular.

aminobutrico. A
mg/kg hasta
concentraciones llegar a 4-8

elevadas, la
mg/kg de
fenitona
mantenimient
tambin inhibe
o.
la liberacin
deserotonina y
noradrenalina,
promueve la
recaptacin
de dopamina e
inhibe la
actividad de la
enzima monoa
mino oxidasa.
disminucin de
inmunoglobulinas,
depresin,
hirsutismo,
neuropata
perifrica,
osteomalacia,
hipocalcemia,
disfuncin
hormonal, prdida
de libido,
conectivopata,
pseudolinfoma,
hepatitis,
vasculitis, miopata
y alteraciones de
coagulacin.
Valorar
caractersticas
del pulso.
Puede producir
hipotensin:
control de TA.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Marion J., Gloria B. (2007), Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, Segunda

Edicin, Barcelona: Elsevier Espaa.
Moorhead S., Johnson M. (2010), Clasificacin de los Resultados de
Enfermera (NOC), Barcelona: Elsevier Espaa.
Gloria B., Howard B. (2010), Clasificacin de Intervenciones de Enfermera
(NIC), Barcelona: Elsevier Espaa.
NANDA Internacional (2013). Diagnsticos enfermeros, definiciones y
clasificacin 2012-2014. Barcelona: ELSEVIER ESPAA
Chocarro y Venturini. 2006. Procedimientos y Cuidados en Enfermera
Mdico Quirrgica. 3a edicin. El Servier. Espaa.
Kozier, Erb, Audrey y Snyder.2005. Fundamentos de Enfermera.
Conceptos, proceso y prctica.7 edicin. McGraw Hill. Interamericana
.Espaa.
Ledesma, Mara del Carmen.2008. Fundamentos de Enfermera.1 edicin.
Limusa. Mxico.
Potter P. (2002). Fundamentos de Enfermera. 5ta ed. Madrid: Harcourt

Brace.

Quevauvilliers y Perlemuter. Diccionario de Enfermera. Enciclopedia

Prctica. 2 edicin. M Masson. Espaa.

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Facie plida piel seca,

conjuntivas plidas +/+

Etiqueta: (00027) Dficit

refiere DOMINIO 12: Confort

CLASE 1: Confort fsico

todo mi brazo por los ETIQUETA

me (00132) Dolor agudo

autocuidado bao 00108

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orales Sequedad de la piel

Factor relacionado NANDA

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Formulacin del diagnstico de enfermera

Factor relacionado persona

Factor relacionado NANDA

Formulacin del diagnstico de enfermera

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DOMINIO 12: Confort

Paciente refiere seorita me duele

Informe verbal del dolor

por los hincones que me hicieron ya

Factor relacionado persona

Factor relacionado NANDA

Agentes lesivos biolgicos

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DOMINIO 4: Actividad / reposo

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DOMINIO 11: Seguridad /proteccin

Factor de riesgo NANDA

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