SEC

Secretara de
Educacin y Cultura
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS EDUCATIVOS REG. 06 FEDERAL
ALBERGUE ESCOLAR RURAL ANTONIO CASO
C.C.T. 32 TAR0070-Z
CICLO ESCOLAR 2012-2013
APIZOLAYA, MAZAPIL, ZAC.

FORMATO DE ESTUDIO SOCIOECONMICO

NOMBRE DEL ALUMNO:_______________________________________________________
GRADO DE ESTUDIOS:_____________________________

SEXO:________ EDAD:__________

LUGAR DE ORIGEN:___________________________________________________________
ALRGICO A ALGN MEDICAMENTE:____________________________
DE QUE SE ENFERMA FRECUENTEMENTE:__________________________________________
NOMBRE DEL PADRE __________________________________________ EDAD:___________
DIRECCION:________________________________________TELEFONO:_________________
GRADO DE ESTUDIOS:______________________________TRABAJA: SI:____ NO:____
INGRESO MENSUAL:_________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE:__________________________________________ EDAD:_________
DIRECCION:______________________________________ TELEFONO:__________________
GRADO DE ESTUDIOS;_________________________TRABAJA: SI:____ NO:_______
INGRESO MENSUAL:__________________________________________________________
ESTADO CIVIL DE LOS PADRES
CASADO(A):___
LIBRE:________

SOLTERO (A)___ DIVORCIADOS:___

CUENTA CON AUTO PROPIO:____

VIUDO (A):____

UNIN

OTROS:_______________

VIVES EN:
CASA: PROPIA:____

RENTADA:____

PRESTADA:_____

TIPO
DE
MATERIAL
CON
CASA:____________________________________

QUE

OTROS:______________
ESTA

HECHA

LA

DE QUE MATERIAL ES EL PISO:

CONCRETO:____

AZULEJO:____

MADERA:_____

OTROS:________________

CUANTOS VIVEN CONTIGO:____

HERMANOS(A):____

PAPAS:____

ABUELOS:____

OTROS:______________

NOMBRES:
______________________________________________GRADO DE ESTUDIO:______
______________________________________________ GRADO DE ESTUDIO:______
______________________________________________ GRADO DE ESTUDIO:______
______________________________________________ GRADO DE ESTUDIO:______
DE QUIEN DEPENDENDEN ECONMICAMENTE:__________________________
CUANTOS DEPENDEN DE ESA PERSONA:________________________________
CUANTO GANAN MENSUALMENTE:______________________________________
OTROS INGRESOS:_____________________________________________________
CUANTAS RECAMARAS HAY:_____
CUENTA CON BAO DE TASA:____

LETRINA _______ OTRO:________

EN DONDE VIVES HAY:

TELEVISION:_____

CABLE:____

COMPUTADORA:_____

DVD:_____

INTERNET:______

REFRIGERADOR:____
MICROONDAS:_________
ESTUFA:_____ LAVAPLATOS:_____

LICUADORA:_______

LAVADORA:_________

CALENTADOR DE AGUA:____

CON CUALES SERVICIOS CUENTAS:

TELEFONO:____
PAVIMENTO:_____

AGUA POTABLE:____

LUZ:_____

PORQUE DESEAS ESTUDIAR

______________________________________________________________________
____________________________________________.

DRENAJE:_____