Capitulo xi LAYATROGENIA CONCEPTO Incontables son los casos de personas que en el mundo sufren las conse~ cuencias de Ia yatrogenia, a pesar de que ésta puede ser evitada. Por ello seria conveniente que los médicos nos preguntaramos: ,Por qué hacemos yatrogenia? ‘Un paciente de mediana edad comunica en tono reclamante a su médi 0, que los dolores por los que le consult6 en dias atrés lejos de aliviarse se han incrementado, La respuesta no se hace esperar: “Mire, eso que usted tiene es artrosis y la artrosis no se cura, es un problema de la edad...” Una de las mas frecuentes ¢ invalidantes yatrogenias en nuestro medio se acaba de producir y es seguro que el error se seguiré cometiendo hasta que ese médico tome conciencia de la importancia extraordinaria que tie- hen sus comunicaciones para los pacientes y, sobre todo, qué factores lo mueven a contestar de esa forma tan poco terapéutica. Una valoracién critica de la situacién lo Ilevaria a preguntarse: ;Qué determing que este paciente me hablara en tono reclamante? y quizas reco- nociera que un hombre angustiado por un dolor siempre es reclamante, y que ese dolor, por nuestra culpa, tiene en la actualidad un temible significa do de invalidez, Tal vez recordaré que en la primera entrevista cometié errores, en apariencia poco importantes, como requerirlo por fumar sin pe- dir permiso 0 que lo examiné de forma superficial porque una artrosis, muy fécil de diagnosticar. Pero mas importante seria que el médico se pre- ‘guntara: ,Qué senti yo cuando este paciente me reports su mala evoluciéntono reclamamte? Las respuestas en este caso seriatt més dificiles y orosas tanto para él como para cualquiera de nosotros que enfrentara~ s situaciones similares, ya que podrian ser: desagrado ante la posibilidad que se dudara de su capacidad médica, inseguridad, ansiedad y hostili- que como entemigos ocultos rompen su plateamiento terapéutico y fa- ian la comunicacién del mal prondstica (que par fortuna no se cumple en nayoria de los casos). FI médico influye sobre sus pacientes al usar, en esencia, dos tipos de arsos terapéuticos: 1. Los que actian utilizando las funciones psiquicas como intermediario principal. 2, Aquellos que actian sin utilizar estas funciones como intermediario principal, Cuando estos recursos son bien vtilizados, se logra el objetivo médico seguido; cuando no lo son, s¢ hace yattogenia, EFINICION yatrogenia, de iatros (médico) y genia (engendrat) abarca todos 1os tos nocivos que pueden derivarse de la gestién médica e incidir sobre pacientes o sus familiares y, a veces, sobre otras personas." Debemos recordar que para nosotros la gestién médica se desarrolla run equipo inserdisciplinario de nivel profesional, téenico y auxiliar que bica acciones en los tres niveles de prevencidn, asi como funciones do- s, investigativas y administrativas. Muchos médicos desconocen sus efectos yatrogénicas sobre tos fami- s de los pacientes y la posibilidad de producir iguales influencias noci- obve personas sanas, con quienes pueden relacionarse profesionalmene ate gestiones preventivas tales como charlas de educacién sanitaria 0 roles a persatias expuestas a riesgo. No es posible, sin embargo, dejar poonocer que es precisamente durante la asistencia enfermos donde posibilidades existen de cometer errores por comisién u omisién y pro- -yatrogenias, ROGENIA POR USO INADECUADO RECURSOS QUE UTILIZAN LAS FUNCIONES BYUICAS COMO INTERMEDIARIO PRINCIPAL USO DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE rollo exitoso de esta relacién requiere, ademas de la intuicién, algu- poocimientos sobre sus catacteristicas basicas, pues es una situacién 1interpersonal que cabria en la categoria de relacién de prestacién de servi- cio. En esta categoria por lo general intervienen dos personas con diferen- tes grados culturales y estados afectivos. Una se halla en la posicién de reclamar ayuda y otra en la de offecerla, y su interaccién se produce por vias Verbales, extraverbales, téctiles ¢ instrumentales. Su éxito depende de 1a capacidad del médico para manejar la situacién de inferioridad del p ciente mediante el respeto, la atencidn y el trato afectuoso, ¥ de su preoe: pacién y capacidad para satisfacer los objetivos basicos del enfermo: saber qué tiene, aliviarse y curarse. efecto yatrogenizante de la mala relacién médico-paciente, puesto en duda por algunos médicos, seria aceptado con facilidad si se recordara que la seguridad producida en el paciente por una relacién exitosa, puede incrementar las defensas frente a gésmenes invasores, coadyuvar en la estabilizacion de un proceso inmunoalérgico, acelerar Ia cicatrizacién, nor- malizar las hipertensiones, atenuar e] dolor y resolver impotencias psici genas. Tanto estos como otros efectos positivos se producen gracias a las, Conexiones e6rtico-hipotilamo-hipofisarias, mediante las cuales las influen- cias psicol6gicas pueden determinar modificaciones sistémicas, vegetsti- vas y neuroendocrinas. Sobra decir que si la relacién médico-paciente fuera mala, las mismas conexiones determinarian efectos opuestos. Tam bién se debe destacar que aunque la facilidad para las relaciones huma- nas favorece ef buen desarrollo de la relacién médico-paciente, es posible que un médico utilice bien las primeras y mal las segundas o viceversa La yatrogenia producida por relacién deficiente médico-paciente puede deberse a la subvaloracién de este aspecto por parte del facultativo, a su desconocimiento de los factores psicol6gicos basicos de la relacién o a la inseguridad y la angustia que surge ante la enfermedad del paciente o ante situaciones humanas extraprofesionales que el médico involuntariamente desplaza sobre sus enfermos. MAL USO DEL INTERROGATORIO De forma intuitiva el paciente valora, de acuerdo con las preguntas que se le formulan, ef grado de interés mostrado por el médico sobre su problema. El interrogatorio puede ser deficiente: por su brevedad, ya que se percibe como manifestacién de apuro; por indiscreto, apreciacidn del p ido Jas preguntas no tienen una relacién clara con su problema; por inducir sintomas, sobre todo en pacientes muy sugestionables; por utilizacién de términos que el paciente no conoce, deficiencia generadora de grandes dificultades te comunicacién, y por mala sistematizacién, error que causa serias dudas sobre la capacidad del médico en pacientes con alto desarrollo cultural. El interrogatorio mal encausado expresa que el médica no se ha preocu- pado por escrutar qué espera de él su paciente y a qué nivel lo espera cientee 2MAL MANEJO DEL EXAMEN FiSICO El examen fisico puede ser deficiente por iguales causas que las sefialadas «enel interrogatorio, pero sus fallas son mas significativas para el paciente, ya que valora este aspecto de trabajo médico como el més importante. Se dehe recordar, ademés, que el eniermo viene al médico a dialogar con la ciencia y que para & Esta habla a través de los instrumentos, cuyo «efecto “mégica” positive no debe ser ojvidado por el facultativo, quien debe cevitar Ja insatistaccién del deseo de ser explorado técnicamente cualquiera que sea Ia especialidad médica, Por lo general, ademas de su motive de consulta, el paciente sufre temo- res hipocondriacos que muchas veces no exprest, por Yo que el examen confirmador de su bucns salud tiene un Bran poder ansiolitica. El zno me va a tomar la presién?, expresisin frecuente en especialidades no clinicas, pone de manifiesto esta aspiracidn del enfermo. Por otra patrte, un examen fisica demasiado minucioso o repetide por el mismo médico o por comipaiietos de trabajo, erea grandes angustias en el paciente. Esta situacién es muy dificil de controlar en hospitales docentes donde se establece muchas veces el coaflicto yatrogenia-docencia, La causa més fiecuente de yatrogenia por deficiencias en e] examen fisico es la subvaloracién que hacen muchos médicos del notable efecto seforzador de la terapéutica de un examen fisico que satisfaga al paciente. El madico debe programar la exploracién de su paciente, valorando no s6lo sus necesidades para el diagnéstico, sino también les preocupaciones de la persona @ la cual asiste."* MAL USO DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS, El médico, a veres, crea notable angustia cuando comenta sus dudas sobre los eximenes complementarios ante el paciente, o cuando los repite sin necesidad 0 sin una explicacion adecuada. Igualinente, las exploraciones importantes, por lo general desagradables, como broncoscopia, esofagos- copia, gestroscopia y laparoscopia, con frecuencia determinan apreciacio~ nes pesimistas en el enfermo, que se eree portador de procesos malignos. MAL USO DE LA INFORMACION Esta es la causa més frecuente de yatrogenia y también la productora de fos efectos mas nocivos entre todos 10s proxiucidos por via psicol6gica.'® Las deficiencias en la informacidn pueden consist en ~ Informacién omitida o insuficiente. La presctipeién puede ocurtir sin informacién alguna o estar simplemente precedida par frases como ésta: “El estudio realizado arroja que usted tiene una pequesia slcera en et duoden” (hubiese sido muy oportuno agregar “que con sin Tratamiento bien evado curari en cuatro 0 cinco semanas”). Lainformacién omitida o insuficiente expresa muchas veces el olvid ino de los objetivos del pa su prondstico. -macién exces lad, en la actualidad, a los adelantos de la ciencia, es muy benigna y las complic que se describen son muy raras, pues se considera que s6lo apare cen en 3 % de los casos”. En realidad, el paciente s6lo necesitaba la primera parte de la informacién, que hubiese sido terapéutica, Mu: chas veces la informacién excesiva es un recurso involuntario del médico para compensar su inseguridad, ya que esta deficiencia e: mis frecuente en los médicos recién graduados y estudiantes." Informacién angustiante, “Esos mareos son producidos por un prin- cipio de aterasclerosis. Le pondremos tratamiento para aliviarlo, pero no espere que se quiten totalmente”. El médico que actiie asi con seguridad eliminaria ese error si estuviera consciente de que esté anteponiendo el cuidado de su prestigio a la curacién de un enfermc “No me hago responsable de su vida si usted se levanta de la cama”. Aqui el médico est manifestando en forma verbal su angustia ante el pronéstico desfavorable del enfermo y posiblemente utilice la ex presién inadecuada como recriminacién a una indisciplina que se debe al mismo sentimiento del paciente. Cudntos médicos no han estado tentados a pronunciar la frase de “puja, que se te ahoga tu hijo”, ante una primeriza no cooperadora. Los que han usado este recurso de- ben saber que en ese momento de tensién dieron salida a su hostili- dad hacia la parturienta y que el tmico efecto conocido de esa frase es lainhibicion por la angustia que provo en laescucha. “Yo a los hombres les hablo claro, lo que usted tiene es un céncer en el pulmén”. Quien asi se conduzca debe saber que con muchas posibi- lidades el sadismo es un componente importante de su personalidad, Informacién a otro nivel. La w n de términos muy téenico: cuando hablamos a un paciente pu notables angustias por de éstos. Una “adenitis banal” puede, por 0s términos ev nicacién sélo cumple su objetivo cu Utilizacién de términos con significados populare 0. Las palabras trombosis, embolia, p indo son escuchadas 0 I un documento médico pueden producir un notable efecto nocivo. Fl fecultativo debe reconocer la importaneia que tienen las apreciaciones prondsticas populares para sus enfermos. Informaciones contradictorias. Los mensajes contradictorios son fuente importante de angustia cuando son transmitidos por el m&dico, pues conducen a la inseguridad, la desconfianza y el temor. El estudio critico de algunas de nuestras comunicaciones a los pacientes, descubriria ambigiedades como éstas: “No se preocupe, no es nada importante... pero es necesario que venga usted a examinarse se- .almente para evitar complicaciones” Sin duda alguna, s mensajes contrarios transmitidos p via verbal. Otras el médico, Iuego de r ciente con esta frase: “Como le decia, su corazén esté absoluta- mente sano”. Asi incurre, de forma involuntaria, contradiccién extraverbal-verbal. La contradiccién hablada-escrita es también bastante frecuente y se nos escapa en referid Nuestra comunicacién de que un dolor tordcico carece de importan- 0 debe ser se le une orden de donde aparezca ta palabra urgente Las comunicaciones contradictorias hacen evidente el deseo con: ciente de atenuar la angustia del paciente y Ia expresidn involuntaria de la preocups nédico. Quien comete este tipo de contradi cin, ha dado e avance en la luch yatroger y s6lo necesita controlar sus expresiones involuntarias para que el triunfo sea completo Informaciones inconsistentes. El médico debe cuidar que sus orien- taciones sigan siempre la misma direccién. Situacione: aguiente, generan en el paciente notable inseguridad y desc 1 facultativo: “Doctor, en la consulta pasada usted me autorizd a deracién y ahora me inerepa por tomar una cerveza”. Esmuy posible que en la pasada consulta el médico tuviera un mej estado de énimo que ahora, Falta de discreci ai Bjemplos son Tas palabras que se escapan en lo sitas, los diagndsticos que ertificados, los referidos nes complementarios, los elementos diagndsticos y prondsticos tr itidos porel personal paramédico y las dat idos por ef paciente de su propia historia clinica aprovechando un des poner énfasis en la yatrogenia que se produce en lo raciones cuando el paci ens no ha perdido an Ja cia por anestésic exe monrento se ctean condicione: milares cage r s(inyeecion de bar- bitiricos, con fines de aumei e a ie). Por este mecanismo quedan profundamente en la mente del enfermo las compni erbales que Descuidos en la programacién de informaciones masivas. El mé- dico cada vez se proyecta mas hacia su medio, y éste condiciona la utilizacién de recursos masivos de comunicacion, donde la prensaescrita, la radio y la television son las vias mas usadas para brindar conocimientos a la poblacién. La caracteristica notablemente heterogénea de la masa humana que entra en contacto con esa informacién, hace que se modifiquen de forma extraordinaria las condiciones de comunicacién a las que el ‘médico esta habituado en su trabajo diario y preparan el terreno para provocar yatrogenia si no se valora con cuidado cada una de las ideas. Las siguientes lineas son tomadas de una revista popular: “ZES hereditaria la locura? Desde hace tiempo muchos psiquiatras lo sos- pechaban”, “Para hacer eficaz la tasa de litio en la sangre debe ser porlomenos de 0,70 még por litro, pero a partir de 1 mEq por litro el litioes un veneno peligroso’ Tanto el que tenga un padre esquizofrénico como el que esté toman- do litio, al momento de leer estas Lineas posiblemente sera yatrogeni- ado. USO DEFICIENTE DE LAS PRESCRIPCIONES El conocido chiste médico de las 203 aplicaciones de pinceladas, por la inter- pretacién deformada de 2.0 3 pinceladas, sirve como ejemplo de la potencia- lidad yatrogénica de nuestras prescripciones. Los métodos transmitidos en forma verbal, los escritos con letras ilegi- bles y, sobre todo, aquellos donde se utitizan muchos férmacos, determinan angustia en el paciente, y es, entre todos, la polifarmacia la que yatrogeniza en mayor grado, al considerar el paciente que su afeccién debe ser grave si necesita tantos medicamentos. VIOLACION DE LA ETICA Esta forma de yatrogenia, de mucha mayor significacién que la conferida por algunos médicos, puede producirse indistintamente si la transgresién tica se produce con el paciente, con su familia o con otros miembros del equipo de salud, sobre todo con médicos. La indiferencia de un equipo en lo relativo a respetar el pudor del pa- ciente, la comunicacién al esposo con trastomnos sexuales de las confiden- ccias recogidas en una entrevista con su eényuge y las criticas destructivas sobre la conducta médica del compafiero que remite a un enfermo, serian ejemplos respectivos de las tres categorias de violaciones éticas arriba enun- ciadas. Quien critica a un compatiero en presencia del enfermo, seguramente ignora que la pérdida de la autoridad cientifica de ese colega en la apr cidn del paciente que nos escucha, determinaré una gran inseguridad en ocasiones futuras cuando necesite de nuevo su atencion, 176 ciEste error médico, desgraciadamente nada excepeional, deviene en una de las yatrogenias mis significativas, sobre todo en medios donde ta aten- cidn en primera linea es desarrollada por el médico del sector. YATROGENIA POR RECURSOS QUE ACTUAN SINUTILIZAR LA VIA PSIQUICA COMO INTERMEDIARIO PRINCIPAL, Por iltimo, las yatrogenias por recursos que actiian sin utilizar la via psiqui- cx.como intermediario principal (recursos fisicos, como la radioterapia; qui- micos, como la farmacoterapia; mecénicos, como la fisioterapia, y todo tipo Se tratamiento quiringico), seguramente son menos frecuentes en médicos cuya prictica diaria es guiada por el pensamiento médico non nocere. RECOMENDACIONES PARA EVITARLA YATROGENIA Al médico joven, ese diamante que silo la experiencia puede pulir y que sale de nuestras atlas con fos mejores deseos de ser socialmente itl, hace- mos estas recomendaciones pata evitar yatrogenta’ — Piense siempre en no hacer dato. — Dé el valor que merece al establecimiento de una buena relacién médico-paciente, — Aprenda a situarse psicolégicamente en el lugar del enfermo. — Escrute las angustias de! paciente més alla de las que comunica. — Valore cules son sus abjetivos al acudir a usted. — Mida con cuidado sus informaciones, pero no deje de hacerlas, — Nunca termine una entrevista sin contestarse la pregunta: {He dado a este paciente lo que esperatia de mi? — Dee sus conflictos humanos fuera de su centro de trabajo, impida que se desplacen sobre quienes vienen a usted en busca de ayuda,