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En las dos ltimas dcadas el mbito de las terapias administradas a nios han
experimentado avances significativos que parecen dejar atrs el retraso
acumulado a lo largo de los aos. La preocupacin creciente por el alcance
clnico y social que conllevan los problemas y disfunciones infantiles, han
estimulado numerosos esfuerzos por diferenciar y caracterizar los tratamientos
infantiles subrayando los aspectos diferenciales de las terapias con pacientes
adultos, haciendo hincapi en las peculiaridades de comportamiento infantil,
las influencias evolutivas y la participacin de adultos significativos. Hoy da
las investigaciones tratan de identificar tratamientos respaldados
empricamente y elaborar guas y directrices para la prctica clnica
referidas a aquellos tratamientos cuya eficacia han quedado
contrastada en el contexto infantil.
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1.2 Aspectos diferenciales de la intervencin teraputica en la infancia!
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1.2.1 Destinatarios de la intervencin teraputica
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1.3 Condiciones y desarrollo de la intervencin teraputica en la infancia!
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El trabajo clnico que se lleva acabo en las intervenciones con pacientes
infantiles est sujeto a rigurosos controles ticos y deontolgicos,
especialmente controlados en estas edades.
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1.4 El proceso de intervencin teraputica!
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1.4.1 Valoracin evolutiva y social del comportamiento alterado
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Conviene realizar antes del tratamiento, cierta prediccin del xito teraputico
a partir del anlisis de costes-beneficios y de la estimacin respecto al alcance
y magnitud de los efectos clnicos esperados. En este sentido, los
tratamientos administrados a nios se llevan acabo habitualmente en
el contexto natural en el que se desenvuelven los menores. El apoyo
familiar y social por un lado y la disponibilidad de recursos naturales
necesarios para aplicar ciertos procedimientos tcnicos por otro,
constituyen algunas de las variables a tener en cuenta.
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Al inicio
dudas sobre la existencia del problema infantil, mxime si
la consulta ha sido recomendada por terceras personas
la solicitud de ayuda prof. persigue fines administrativos y/o econmicos
incertidumbre sobre la utilidad y la eficacia de la intervencin psicolgica
durante el tratamiento
dudas sobre la continuidad del tratamiento
los adultos pueden cuestionar la posibilidad de continuar con la terapia ya
iniciada, argumentado que han surgido nuevos inconvenientes
impaciencia por el retraso de la mejora el comportamiento del nio
entre los efectos que puede influir en esta vv, uno de los mas importantes
radica en el propio tratamiento, pues muchas veces se incluye la tcnica de la
exposicin, y como es sabido, esta provoca en la mayora de los casos, un
repunte inicial en la conducta a modelar, este hecho influye notablemente en
el abandono teraputico, y por ello se debe explicar a los padres
quejas e inquietud por las dificultades que los adultos encuentran en su medio para
cumplir las indicaciones del terapeuta
cese o interrupcin del tratamiento en contra de la visin del terapeuta, entre las
razones se hallan
criterios propios de adulto y ajenos a lo establecido en los objetivos
teraputicos
dificultades para continuar con el tratamiento, a causa de cambios
imprevistos
incertidumbre a cerca de la eficacia
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Hitos evolutivos
cognicin
de los 2 los a los 7 aos el nio se encuentra en el estadio preoperacional, y el
pensamiento se centra en un solo aspecto, especifico y concreto de la realidad
de los 7 a los 11, es le periodo de las operaciones concretas, apareciendo el
razonamiento lgico, asumiendo as mltiples perspectivas
todo ello aconseja que por debajo de los 12 aos las preguntas que se formulen en la
entrevista sean muy concretas, referas a un solo concepto y muy bien contextualizdas
Lenguaje
a los 4,5 aos el nio ha desarrollado un lenguaje compresivo y expresivo, dispone de
las habilidades necesarias para poder comunicarse adecuadamente, no obstante es
necesario simple adaptar el lenguaje al interlocutor
Memoria y atencin
para comprender un trastorno, es necesario no solo atender a sus sntomas actuales,
sino que desde el punto de vista de la evaluacin es necesario conocer sus
antecedentes, as, dependiendo del alcance retrospectivo de la intervencin esta ser
mas o menos difcil.
a medida que el nio se hace mayor, su capacidad para recordar se ir
incrementando,a si a laso 10 aos, ser similar a la de un adulto normal
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2.2 Los conceptos temporales y otros !
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El concepto del tiempo: Entre los 3,5 y los 5 aos los nios tienen bastante
dificultad para comprender el tiempo, pero entre los 6 y los 8 se realizan
grandes logros y se conocen ya los das de la semana, el rejo y los meses. Los
8-9 aos marcan la comprensin de la sucesin temporal y entre los 9 y los 11
se comprenden las fechas, y por ltimo, hacia los 14 se comprende el concepto
de futuro.
Cognicin social: los nios por debajo de 8 aos hacen descripciones de los
dems, principalmente, en trminos globales y autorrefenciados, as los 7-8
aos marcan la aparicin de una importante habilidad cognitivo-social, la
capacidad para reflexionar sobre los que los otros piensan sobre uno mismo.
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2.3 Evaluar a un nio!
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variables
deterioro
funcional
malestar
subjetivo
complejidad la complejidad del problema hace referencia al modo en que este se presenta,
del problema de forma que pueda ser mas probable que ocurra o que complique su
solucin, cuando el trastorno es crnico, o cuando el entramado del
problemas es muy complejo o cuando se presentan varios problemas al
unsono
disposicin
al cambio
resistencia a
la
intervencin
apoyo social
estilo de
coping
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son leves
son
evolutivos
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3.2 Descripcin de las fobias especificas en la infancia!
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Respuestas
cognitivas
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3.2.1 Clasificacin
DSM-IV-TR
Fobia Animal
Fobia ambiental
Fobias situacional
Fobia SID
Miedos mdicos
Otras fobias
el peligro y a la muerte
Fobia social
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3.2.2 Epidemiologa
Los miedos infantiles son muy comunes, los estudios realizados en nuestro
pas confirman una alta frecuencia de los miedos infantiles. Los nios
presentan ms miedos que los adolescentes, la pauta evolutiva de los
miedos infantiles es en lneas generales, el debilitamiento de los
medios fsicos y el acrecentamiento de los miedos sociales con la edad.
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Practica reforzada:
Componentes de la tcnica
Instrucciones
verbales
Prctica en vivo
Reforzamiento
social
Retroalimentacin
Modelado participate:
El nio observa atentamente el modelo llevando acabo una secuencia
de conductas de relacin con el estmulo fbico, progresivamente ms
difciles. A continuacin imita y reproduce la demostracin del modelo.
Si adems de instruir verbalmente el modelo gua fsicamente, el
procedimiento se llama desensibilizacin por contacto.
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Es una estrategia idnea para llevar acabo la relacin con el estmulo fbico
Otros tratamientos
Desensibilizacin
sistematica en
imaginacin
Desensibilizacin
sistemtica mediante
movimientos oculares
Modelado gradual
autoinstrucciones de
valenta
Biblioterapia y juegos
3.8 Conclusiones
La demanda de tratamiento psicolgico es menor que en otros problemas y trastornos como
fracaso escolar o el negativismo desafiante, que preocupa ms a los padres
Los adultos tienden a subestimar el malestar clnicamente significativo del nio
repercusiones negativas en todos sus mbitos
La mayora de las fobias especficas se inician en la infancia siendo un trastorno de ansiedad
prevalente entre los menores de edad
La prevalencia es mayor en el gnero femenino
Existen numerosos y variados instrumentos de evaluacin con propiedades psicomtricas
satisfactorias
El terapeuta de conducta dispone de una amplia gama de tcnicas de tratamiento eficaces,
que comparten el procedimiento genrico de la relacin gradual en vivo
La desensibilizacin sistemtica en vivo, la prctica reforzada y el modelado
participante son tratamientos de probada elevada eficacia
La DS mediante movimientos oculares, el modelado gradual, las autoinstrucciones
de valenta, la biblioterapia mas juegos y las escenificaciones emotivas, son
tratamientos probablemente eficaces
Las imgenes emotivas son un tratamiento en fase experimental
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3.9 Aplicaciones prcticas!
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3.9.1 Escenificaciones emotivas en un caso de fobia a las araas
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En la entrevista con los padres se concluye que el origen del trastorno se sita
en un da en el que el nio andaba buscando caracoles, y de repente al
agacharse, sali una araa peluda de tamao enorme, de un agrego del suelo,
causndole un gran susto. En este momento cuando Fran ve una araa tiembla
y llora. As sus padres expresan su preocupacin por las relaciones con los
compaeros del colegio y por las reacciones desorbitadas de su hijo. Le han
propuesto varias veces llevarlo al psiclogo, pero siempre a desistido, se la ha
propuesto que asistan acompaado de un amigo, y finalmente acepta la
propuesta.
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3.9.2 Instrumentos de evaluacin
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3.9.3 Tratamiento
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Se realizo con el nio una jerarqua, tras ello, la exposicin gradual en vivo y
refuerzo explcito mediante golosinas y tazos. En casa los padres de Fran,
llevaron a cabo de forma satisfactoria los ejercicios programados tales como
hablar de araas, mostrar representaciones de araas, etc.
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3.9.4 Alta y seguimiento
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Ansiedad infantil
4.1 Introduccin !
Los nios y los adolescentes al igual que los adultos, puede manifestar un
trastorno de ansiedad, algunos de ellos son ms frecuentes que otros como
por ejemplo la TAG, sin embargo, otros son problemas especficos de una edad
determinada, como por ejemplo la ansiedad por separacin. A pesar de
compartir muchas similitudes con la ansiedad en el adulto, la reaccin, y los
sntomas difieren significativamente de estos. Las consecuencias negativas de
la ansiedad infantil pueden afectar ms que en la vida adulta, dado que
pueden interferir con el proceso de maduracin. Adems pueden evolucionar
hacia patologas ms severas.
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4.2 Descripcin clnica!
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4.2.1 Trastorno de Ansiedad por Separacin, TAS
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Descripcin:
La ansiedad ante la separacin de los padres o figuras de apego es
muy frecuente la infancia. Suele iniciarse a los seis meses de edad,
pero es al comienzo de la niez, en torno a los dos aos, cuando el
miedo se hace ms intenso. La prevalencia se estiman en torno 4% nios y
adolescentes jvenes, con una mayor incidencia en el sexo femenino. La
edad media de los nios que padecen trastornos es de aproximadamente
nueve aos. El TAS es el nico trastorno de ansiedad clasificado en la
ltima versin del manual DSM como propio de la infancia, con inicio
antes de los 18 aos. La ansiedad suele ir acompaada de otros
sntomas que deben persistir al menos durante cuatro semanas, como
malestar excesivo, quejas somticas, preocupacin persistente,
negativa para ir colegio, a estar solo, a dormir si no se est acompaado,
etctera. El trastorno resulta muy incapacitante para el nio.
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Descripcin:
Se caracteriza por la presencia recurrente de ataques de pnico, que duran
minutos u horas. stos consisten en sntomas aversivos, siendo los ms
caractersticos palpitaciones, sacudidas de corazn, sudoracin, temblores,
sensacin de ahogo, sensacin de atragantarse, opresin en el pecho, nauseas
o malestar abdominal, inestabilidad, mareo o desmayo, miedo a perder el
control, parestesias (hormigueos) o escalofros. En la poblacin infantil los
sntomas ms frecuentes son las palpitaciones, los temblores, la
dificultad respiratoria y mareo. El trastorno es ms frecuente en nias
que nios y su prevalencia es baja a edades tempranas, suele iniciarse
al final de la adolescencia o a mitad de la treintena. En ocasiones puede
ocurrir con agorafobia, definida como el temor intenso a encontrarse
situaciones de las que resulta difcil escapar o pedir ayuda en caso de que se
presente la sintomatologa.
Modelo explicativo:
La ansiedad y el estrs son los dos actores ms comunes que producen
hiperventilacin el sujeto. La hiperventilacin implica una respiracin
excesiva del nio mas all de los requerimientos metablicos. Las
sensaciones que acompaan a la hiperventilacin son sudoracin,
taquicardias, palpitaciones, mareos etc. Estas provocan en el nio
miedo, lo que pone en marcha el mecanismo de lucha-huda,
incrementndose de este modo los sntomas de hiperventilacin y el
miedo a las sensaciones. El aumento de los sntomas y el consiguiente
miedo supone un crculo vicioso que puede culminar con la aparicin de
un ataque de pnico.
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Descripcin:
Es el trastorno psicolgico ms frecuente la infancia tras la ansiedad
por separacin, con una prevalencia del 3%. La edad media de los nios
que lo padecen es de 13 aos y su incidencia que similar en ambos
sexos. El trastorno se define como la preocupacin excesiva, no
vinculada situaciones, eventos u objetos especficos. Se puede
considerar como una forma crnica de ansiedad, de tipo
predominantemente cognitivo y naturaleza incontrolable, cuyo
diagnstico en la infancia requiere que nio manifieste esa ansiedad y
preocupacin excesiva al menos durante seis meses con referencia a
una gran diversidad de situaciones. Los nios y adolescentes con
trastornos de ansiedad generalizada informan de la preocupacin en gran
variedad de reas, suelen hacer referencia al desempeo y la competencia en
la escuela, y a la aprobacin social, incluso cuando no se encuentra expuesto a
evaluacin. Son perfeccionistas, inseguros de s mismos, insatisfechos
al ver que no logran los resultados esperados. Las preocupaciones
acompaadas por quejas somticas como el dolor de estmago de
cabeza, son muy frecuentes.
Modelo explicativo:
El nio que padece trastorno mantiene la creencia de que los
acontecimientos amenazantes son impredecibles y escapan a su
control. Dichas expectativas responden a una historia previa, como la
muerte de un familiar, haber sufrido daos, ser vctima de una
agresin fsica, etctera. El estilo sobreprotector exigente de los padres
contribuye del mismo modo a considerar los sucesos incontrolables, ya que
generen el nio un apego inseguro.
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Descripcin:
Se produce como consecuencia de la exposicin del nio a un
acontecimiento estresante extremadamente traumtico, o cuando
tiene conocimiento de una situacin en la que existe una amenaza
para daar a otras personas. No todos los nios desarrollan un TEP. La
proximidad y recurrencia del suceso, las habilidades de afrontamiento
y los recursos de apoyo influyen en la aparicin, o no, de trastorno. El
trastorno nicamente se diagnstica si los sntomas persisten ms de
un mes y si repercuten negativamente en la vida del nio. En los nios
ms mayores el estrs post traumtico se manifiesta mediante
pesadillas sobre el acontecimiento traumtico, que se puede
generalizar a otras temticas. A diferencia de los adultos, los nios no
suelen tener sensacin de vivir el pasado, la reexperimentacin del
trauma se puede reflejar en el nio en juegos de carcter repetitivo,
como el choque continuo, que de sus coches de juguete, tras haberse
visto implicado en un grave accidente de trfico. Los sntomas fsicos
se manifiestan principalmente como dolores de estmago y de cabeza,
los sntomas suelen iniciarse tres meses despus del suceso
traumtico, aunque pueden aparecer meses o aos mas tarde.
Modelo explicativo:
El TEP es el resultado de un proceso de condicionamiento clsico y
operante. Durante la situacin traumtica, el nio asocia el acontecimiento a
ciertos estmulos que pueden adquirir las propiedades del suceso original y
elicitar respuestas de ansiedad. Para evitar el malestar que genera, el nio
reacciona con respuestas de evitacin o escape ante los estmulos
condicionados asociados con el suceso traumtico, lo que refuerza
negativamente los sntomas.
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Descripcin:
Se caracteriza por la presencia de obsesiones-compulsiones recurrentes que
interfieren de forma significativa en la vida de la persona. Una obsesin es un
pensamiento, imagen o sensacin intrusiva que se repite frecuentemente, una
compulsin, es una conducta repetitiva que el paciente siente la necesidad de
realizar como respuesta a una obsesin, reduciendo as la ansiedad al llevarla
acabo. Durante la infancia es comn realizar conductas rituales, que
varan con la edad, sin embargo, en ocasiones los rituales dejan de ser
normales y constituyen un TOC, con obsesiones y compulsiones que
afectan las actividades del nio, por ejemplo, el lavado de manos que
ocupa al nios ms de 1h al da.
Modelo explicativo:
En el TOC estn presentes determinadas creencias irracionales que
explican su origen y mantenimiento. El nio que sufre TOC suele
interpretar determinados pensamientos intrusivos en trminos
catastrofistas, otorgndoles credibilidad sin poseer ninguna evidencia
de su veracidad. La presencia de dichas obsesiones provoca la ansiedad del
nio, que lleva a cabo las conductas para reducir su activacin. La breve
exposicin a los pensamientos obsesivos, debido a la inmediata
respuesta compulsiva, implica la habituacin o extincin de las ideas
que le producen sus pensamientos. De este modo, las compulsiones, que
alivian la ansiedad a corto plazo, se mantienen por un proceso de
reforzamiento negativo.
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4.3 Evaluacin de los trastornos de ansiedad en la infancia!
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4.4 Tratamiento!
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4.4.1 Tratamiento para TAS y el TAG
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Entrenamiento en relajacin:
La relajacin progresiva y sus posibles variantes constituye la tcnica de
eleccin en el tratamiento del TAG y, se basa en la premisa de que la reduccin
de la tensin fisiolgica alivia la sensacin subjetiva de ansiedad.
Tcnica de relajacin
Fase I-preparacin: principalmente en nios pequeos, antes de comenzar la tcnica
propiamente dicha, el terapeuta debe asegurarse de que el se poseen las habilidades
necesarias para realizar los ejercicios
permanecer quieto durante 5 segundos
mantener el contacto ocular durante 5 segundos
habilidades de imitacin
cumplir instrucciones sencillas
en caso de que el nio no supere algunas de las premisas, se ene realizar un
preparacin para la relajacin, que consiste en ensear al nio a situarse en posicin e ir
modelando las habilidades bsicas ( repitiendo poco a poco los ejercicios), utilizando
refuerzo material (caramelos), en esta fase se ha de considerar el contexto fsico de la
relajacin, se debern evitar todo tipo de distractores.
Fase II-educativa: el terapeuta ensea al nio el funcionamiento de la ansiedad y la
forma en la que la relajacin muscular puede contribuir a reducirla.
cuando te sientes tenso, alterado o nervioso, cortos msculos de tu cuerpo se ponen
tensos. Si puedes aprender a identificarlos y relajarlos, cuando te pongas tenso por
algo podrs entonces aplicar la relajacin para notar como la tensin desaparece
Fase IV- posicin de relajacin: acostado, cochero o sentado (la mas recomendable)
las piernas en ngulo de 45 con el suelo y sin cruzar, con la espalda apoyada, y
brazos sobre los muslos
Fase V- tensin y relajacin: de los grupos musculares, basado en la tcnica para
adultos de Jacobson, se deben reducir el numero de grupos musculares en los nios.
1 Tensar el grupo muscular que se est trabajando
2 Focalizar la atencin en dicha parte del cuerpo, resaltando la sensacin de tensin y
rigidez
3 Relajar el grupo muscular
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Pautas para la relajacin infantil
las sesiones han de ser ms cortas y frecuentes que con los adultos, diarias de 15
debe eliminarse del ambiente los posibles estmulos distractores, juguetes, TV, etc.
los ejercicios se presentan al nio como un juego divertido
adaptar el lenguaje al nio
el terapeuta debe modelar cada uno de los ejercicios o ayudarse con muecos que sirvan de
modelos
puede emplearse como ayuda, la instigacin y la gua fsica
se trabajan grandes zonas musculares y en menor numero que con adultos (brazos, cabeza,
tronco, etc.) en lugar de numerosos grupos musculares
deben proporcionarse reforzadores materiales, actividades o fichas.
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Otras modalidades de relajacin infantil
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brazos y
hombros
imagina que eres un gato que se despereza, estirando sus patas y arqueando
su lomo
hombros y
cuello
imagina que eres una tortuga tomando el sol en una roca, de repente, ves
acercase a una gran gaviota dispuesta a picarte, escndete dentro de tu
caparazn, metiendo la cabeza entre los hombros, para protegerte
mandbula
imagina que estas mascado un chicle duro y elstico, tensa tus dientes como
si te costara morderlo
cara y
nariz
imagina que una mosca se ha posado en tu nariz y para que se vaya, arrugas
la nariz
estomago
piernas y
pies
Entrenamiento en autoinstrucciones:
Esta tcnica se centra en los componentes cognitivos de la respuesta de
ansiedad, se trata de modificar las modificar las instrucciones encubiertas, con
el fin de modificar el comportamiento manifiesto.
Protocolo en autoinstrucciones
Fase
educativa
identificacin
elaboracin
de un listado
Programa FRIENDS:
Barret et al disearon un programa de tratamiento cognitivo conductual para
los problemas de ansiedad infantil basado en la familia. El programa se elabor
en base a los materiales y estrategias incluidos en el libro de trabajo del koala
que se las apaa, de Barrett. Se disponen de dos versiones una para nios
de seis a 11 aos y otra para nios y adolescentes de 12 a 16 aos.
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4.5 Tratamiento!
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Tema 5 -Depresin
Tema 5 - Depresin
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5.1 Introduccin!
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Tema 5 -Depresin
Las caractersticas bsicas del episodio depresivo mayor segn el DSM-IV-TR son:
A. Durante al menos DOS SEMANAS presencia casi diaria de al menos CINCO de los siguientes sntomas,
incluyendo el (1) o (2) necesariamente
Estado de nimo triste. en los nios es mas comn estado irritable
Disminucin del placer o inters en cualquier actividad (anhedonia).
Aumento o disminucin de peso / apetito
Insomnio o hipersomnio
Agitacin o enlentecimiento psicomotor
Fatiga o prdida de energa
Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa
Problemas de concentracin toma de decisiones
Ideas recurrentes de muerte o suicidio.
B. Interferencia de los sntoma con el funcionamiento cotidiano
C. No debido a medicamentos, drogas o una condicin mdica general (eje: hipotiroidismo)
D. No asociado a la prdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses (excepto en el caso de marcado
deterioro en el funcionamiento), (Especificar gravedad y si el episodio es nico o recurrente)
Se tiene que dar la presencia simultnea de sntomas durante un periodo continuado de 2 semanas. Se requiere que uno
de esos sntomas sea o estado de nimo triste o prdida de placer (anhedonia), y que esos sntomas conlleven una
marcada interferencia con la vida cotidiana. La depresin es el cuarto problema sanitario del mundo.
Tema 5 -Depresin
D. En los 2 primeros aos del trastorno no hubo un episodio depresivo mayor, de modo que el
trastorno no puede considerarse un trastorno depresivo mayor crnico o en remisin parcial
E. Nunca ha habido un episodio manaco o hipomanaco
F. No ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno psictico como esquizofrenia o trastorno delirante
G. No debido a medicamentos, drogas o a una condicin mdica general
Tema 5 -Depresin
Pero la gravedad de los trastornos depresivos no slo se limita a un mayor
riesgo de suicidio, si no se detecta y trata en forma adecuada, esto puede
afectar al desarrollo de las habilidades sociales, emocionales, cognitivas en
interpersonales del nio y a los vnculos afectivos. De hecho los nios y
adolescentes que sufren un trastorno depresivo mayor tienen un
mayor riesgo de padecer enfermedades fsicas, abuso de alcohol y
drogas, experimentar acontecimientos vitales negativos y embarazos
tempranos no deseados.
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5.3 Modelos Explicativos!
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Tema 5 -Depresin
Entre los factores psicolgicos de la vulnerabilidad destacan:
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5.4 Evaluacin!
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Tema 5 -Depresin
En todo caso, con los nios entre 3 a 6 aos, es tambin posible la
utilizacin de autoinformes siempre y cuando cuenten con un
adecuado apoyo pictrico. Antes de los siete aos las tcnicas de
evaluacin se deben centrar en la observacin de conductas manifiestas y
en el uso de entrevistas con adultos.
Diagnostico:
En Espaa contamos con varios instrumentos entre ellos, la entrevista
diagnstica para nios y adolescentes-IV DICA-IV, basada en el DSM-IV,
Que cuenta con una versin para nios de 8 a 12 aos, otra para adolescentes
de 13 a 17 aos y una tercera para padres o cuidadores que permite evaluar a
menores de 6 a 17 aos. La adaptacin espaola denominada entrevista
diagnstica para nios y adolescentes, ENDA-IV, se administra mediante
ordenador y se ha desarrollado a partir la experiencia acumulada con la
adaptacin espaola de la DICA.
Tema 5 -Depresin
Evaluacin de factores de vulnerabilidad:
Para la evaluacin de los constructos que se han propuesto como factores de
Suicidio:
Es importante que en la evaluacin de la depresin infanto-juvenil,
siempre se realice con una valoracin especifica de suicidio, dicha
poblacin se puede hacer a travs de las preguntas que incluye las entrevistas
anteriormente mencionadas, y de los tems sobre comportamientos suicidas
que contienen los cuestionarios de sintomatologa depresiva.
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5.5 Tratamiento!
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Tema 5 -Depresin
psicolgicos y, por tanto, son considerados actualmente tratamientos
eficaces.
Objetivos de los programas de la terapia de conducta que se administran a nios y
adolescentes
Que el nio o adolescente adquiera una serie de habilidades de afrontamiento que
le permitan controlar y reducir los sntomas depresivos ms importantes
Que aprenda una serie de habilidades sociales, de obtencin de reforzadores y de
solucin de problemas, que le permitan afrontar las dificultades cotidianas
relativas a la depresin
Que aprenda una forma ms adaptativa de PI sobre l mismo y su entorno
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Tema 5 -Depresin
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5.5.4 Aprendizaje de HS
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Tema 5 -Depresin
Adems se debe utilizar procedimientos de reestructuracin cognitiva
para ayudar a los nios a percibir situaciones sociales de una forma
menos amenazante y ms realista, asimismo, se pueden incluir tcnicas
de reduccin de ansiedad para ayudar a aquellos nios que se sientan
ms incomodos en las situaciones sociales.
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Tema 5 -Depresin
A partir de esa informacin, el modelado cognitivo, consistira en que el
terapeuta verbaliza pensamientos ms adaptativos, que el menor
puede utilizar para remplazar los pensamientos negativos. Si el nio o
adolescente presenta problemas especiales en este rea, se puede utilizar el
entrenamiento de autoinstrucciones de Mieichenbaum para conseguir
que el menor internalice autoafirmaciones positivas que guen su
pensamiento y conducta.
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5.6 Programas para padres y familia !
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Especialmente el caso de los nios menores de 12 aos.
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6.1 Introduccin!
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6.2 Descripcin del trastorno!
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6.2.1 Tipos de maltrato
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intrafamiliar-extrafamiliar
fisico-emocional
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Mendicidad
Corrupcin o explotacin
Sndrome de Mnchausen
por poderes
Maltrato institucional
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No todas las vctimas del maltrato muestran los mismos sntomas, ni los
sntomas en mismo grado, incluso algunos permanecen en condiciones
similares al estado previo a maltrato. Una razn que puede dar cuenta de ello
son los aspectos de vulnerabilidad y fortaleza del nio, adems de
otros elementos mediadores de carcter social, familiar y demogrfico.
A todo esto habra que sumar las caractersticas protectoras que desde el
punto de vista psicolgico son la autoestima, la estabilidad emocional,
las habilidades afrontamiento, entre otras. Estas vv protectoras actan
como elementos defensivos, reparadores o neutralizadores de la agresin
externa.
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6.3 Modelos explicativos!
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Ecosistema de Bronfrenbrener
Macrosistema
Mesosistema
Micro sistema
Modelos explicativos
Modelo transaccional del
estrs de la Lazarus y
Folkman
Modelo traumatognico
de Finkelhor
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6.4 Evaluacin!
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6.5 Tratamiento cognitivo conductual del abuso sexual!
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Entre los errores cognitivos que muestra las mujeres vctimas de diversas
formas de maltrato aparecen pensamientos como que ellas no merecen ser
felices, as como tambin un enorme miedo a ser feliz. Es imperativo
dirigir la terapia no slo el cambio o el control de la emocin negativa,
sino tambin a la implantacin de emociones ms positivas. La forma
de desarrollar una emocin positiva es similar a la intervencin sobre
las negativas, reconocer que la produce, reconocerla en los cambios
corporales, y en este caso, potenciarla y aprender a disfrutar de su
manifestacin.
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7.1 Introduccin!
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7.2 Descripcin de los trastornos por tics y hbitos nerviosos!
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7.2.1 Trastornos por Tics
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La tricotilomana:
Se caracteriza por el arrancamiento recurrente del cabello que da lugar una
prdida apreciable de pelo y que produce a la persona un malestar
clnicamente significativo, las zonas suelen ser la cabeza, las cejas y las
pestaas, otras menos frecuentes son las regiones axilar, pbica y perirectal.
Onicofagia:
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7.3 Modelos explicativos!
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diferencias
Se cree que los ganglios basales, regin cerebral implicada en el
neuroanatmicas movimiento y control motor, estn relacionados con trastornos
por tics. Asimismo investigaciones realizadas RM, indican que los
pacientes con sndrome de la Tourette, muestran un desarrollo
insuficiente de los ganglios basales, especialmente en la
izquierdo
Actividad
neuroqumica
A pesar del gran inters de estas teoras, hasta la fecha, los investigadores no
han sido incapaces de establecer relaciones causales entre variables biolgicas
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Teoras conductuales:
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Diversas teoras conductuales tratan de explicar la etiologa de los tics y hbitos nerviosos
Arzin y Nunn
Yates
Estas teoras han sido criticadas, la primera teora no explica los casos de
comienzo de texto sin que haya una lesin fsica previa a nivel
muscular, y la segunda, no aclara la existencia de tics sin la presencia
previa de eventos traumticos, las diferencias que hay en funcin de sexo,
y en las tasas de prevalencia y tampoco edad de comienzo.
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Variables ambientales:
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7.4 Evaluacin!
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7.4.1 Aspectos a evaluar
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Entrevista:
La entrevista se emplea frecuentemente para realizar un correcto diagnstico
clnico, y analizar las variables anteriormente mencionadas, asimismo, existen
mltiples modalidades de entrevista principalmente estructuradas y
semiestructuradas.
Escalas de evaluacin:
Son contestadas por el nio u otras personas significativas, estn
centradas fundamentalmente analizar el nmero, la frecuencia, la
complejidad y la intensidad de los tics y hbitos nerviosos. Tambin
suelen valorar el grado de interferencia que el trastorno genera. En
definitiva, la utilizacin de escalas va a contribuir a una informacin ms
precisa, sistemtica y cuantificada determinados aspectos del trastorno.
Especficamente las escalas ms comunes son Escala Severidad del
sndrome de Tourette, Escala global de sndrome Tourette, Escala de
severidad global de los tics de Yale, Escala de severidad de los tics
motores y vocales de Hopkins.
Observacin sistemtica:
Los trastornos por tics y hbitos nerviosos son problemas susceptibles
de ser evaluados de forma objetiva y sin la influencia del observador. A
partir de esta tcnica se pretende determinar el tipo, la frecuencia y la
intensidad de los tics o hbitos nerviosos, procurando que el nio no se
sienta evaluado, en diferentes momentos del da y situaciones. Esta
variedad temporal y situacional exige que padres, profesores y otras
personas se involucren. Los medios que suelen utilizarse son
videocmaras, grabadoras de sonido, etc. Hay personas que cuando se
siente observadas no manifiestan los tics o hbitos nerviosos, este
aspecto diferencial puede interferir con las tcnicas observacin basadas en
observacin directa de la conducta, en estos casos, se puede utilizar
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7.5 Tratamiento de los tics y hbitos nerviosos!
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Procedimiento
Autoregistro de
los tics o
hbitos
nerviosos
Anlisis de los
inconvenientes
Descripcin y
deteccin de
los tics y
hbitos
nerviosos
Identificacin
temprana de
las acciones
que preceden a
la conducta
problema
Deteccin de
las situaciones
que afectan a la
ocurrencia de
los tics
Entrenamiento
en relajacin
Puede ser un recurso de gran ayuda para reducir el impulso a realizar los
tics/hbitos nerviosos. En este sentido, se puede ensear la tcnica de
forma sistemtica con cualquiera de los procedimientos de relajacin que
existen, o bien recurrir a una forma simplificada de entrenamiento en
relajacin
Ensayo de
control de los
tics o hbitos
nerviosos
Apoyo social
Exposicin
pblica de la
mejora
!
!
Por ltimo, algunas de las tcnicas conductuales que tambin se han aplicado
al tratamiento de los trastornos por tics y hbitos nerviosos, pero que
muestran tasas de xito inferiores al procedimiento de inversin del
hbito son la prctica masiva negativa, otros procedimientos de
manejo de contingencias como reforzamiento positivo, tanto castigo
positivo como negativo.
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8.1 Introduccin!
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8.2 Enuresis!
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8.2.1 Descripcin y clasificacin
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B.
C.
Este comportamiento no deber ser causado por un problema fisiolgico, una sustancia,
o una enfermedad mdica
Diurna
Mixta
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8.2.2 Epidemiologa
!
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Factores genticos:
En aproximadamente 75% todos los casos de enuresis existe un familiar
biolgico de primer grado, asimismo, se han identificado diversos genes que
aparecen en la relacin entre los problemas de enuresis nocturna, sin
embargo, no se ha podido demostrar una clara correspondencia entre
tipo de enuresis y genotipo.
Factores de aprendizaje:
El control voluntario de adiccin es un fenmeno complejo que requiere que el
nio adquiera, de forma secuencial, una serie de habilidades especficas.
!
!
!
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8.2.4 Evaluacin
Ante un problema de este tipo, lo habitual, es que los padres comiencen por
consultar el problema de su hijo con el pediatra y cuando acudan a la consulta
psicolgica, ya se hayan realizado las pruebas mdicas pertinentes. La
enuresis orgnica slo ocurre en aproximadamente un 5% de los
casos, pero evidentemente debe ser la primera hiptesis a descartar.
Evaluacin mdica:
El objetivo inicial de la exploracin mdica es comprobar si la falta de control
de la miccin se debe alguna anomala de tipo urolgico neurolgico.
Evaluacin psicolgica:
El terapeuta debe conocer las caractersticas de la respuesta problema, as
como las situaciones estimulares. Asimismo, debe recoger informacin de
todos aquellos aspectos que, aunque no presenten una relacin funcional con
el problema, van a influir en la intervencin, como la motivacin, sus
recursos, etc.
Entrevista clnica: las reas que deberan analizarse en estas entrevistas son
1) la conducta en enurtica, las condiciones reforzamiento, el grado de
adquisicin de las habilidades control vesical, los hbitos de higiene y
autonoma, el desarrollo en lneas generales, 2) historia familiar de
enuresis, 3) entorno familiar, analizar cmo son las relaciones de los
distintos miembros de la familia, 4) condiciones de la vivienda, 5)
tratamientos anteriores, 6) factores motivacionales, o si hay otros
problemas como por ejemplo el miedo la oscuridad.
!
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8.2.5 Tratamiento
Tratamiento farmacolgico
Uno de los frmacos ms utilizados ha sido la imipramina, un antidepresivo
tricclico. En los ltimos aos su uso ha venido siendo sustituido por la
desmopresina un anlogo de la hormona antidiurtica, la vasopresina,
que facilita la reabsorcin del agua por los riones. Su administracin
debe hacerse justo antes de acostarse, normalmente mediante inhalacin
nasal, y sus efectos duran toda la noche. La eficacia de estos frmacos en el
tratamiento de la enuresis nocturna ha sido probada nmeros estudios. En
general, se muestran eficaces para reducir los episodios enurticos mientras se
estn tomando, pero, pocos nios consiguen amanecer secos cuando se
suspende tratamiento.
durante la tarde se realizan ensayos de retencin de orina con practica positiva, cuando el
nio sienta que tiene ganas de orinar se le pedir que se tumbe en la cama y que retenga la
orina ( que cuente hasta 20), el numero de ensayos ser de 3 no de 20 como en la tcnica
original
una hora antes de acostarse se ensaya todas las conductas relacionadas con el
entrenamiento de limpieza, como si se hubiese mojado la cama
el nio debe acostarse a la hora acostumbrada y colocara el aparato de pipi-stop en la ropa
interior
desde que se acuesta hasta las 01:00 se despierta al nio cada hora y se le pide que vaya al
servicio
una vez all se le propone que aguante 1h mas sin orinar, si no puede ser le permite orinar,
si dice que puede se le refuerza por ello y se le acompaa a la cama
antes de acostarse se le pide que toque la campa para comprobar que esta seca, si lo est,
se le refuerza por ello
si suena la alarma, los padres deben regaarle y le indican que vaya al bao a terminar de
orinar, una vez all debe realizar el entrenamiento en limpieza y otros 3 ensayo de practica
positiva
Fase II:
supervision
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8.3 La encopresis!
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8.3.1 Descripcin y clasificacin
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B.
C.
D.
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Factores fisiolgicos
El ciclo de la defecacin se produce de una forma intermitente, debido a ciertos
movimientos intestinales reflejos, las heces realizan su trnsito intestinal
alcanzando finalmente al recto, momento en el que se distiende producindose
la sensacin de plenitud que solemos interpretar como necesidad de ir a
evacuar.
En la mayor parte de las personas de este mecanismo se activa una vez al da,
en aquellas ocasiones en las que no se atiende dicho necesidad, es decir se
inhibe la evacuacin, la urgencia acaba por desaparecer siendo preciso esperar
a que en otro momento posterior vuelva desencadenase proceso.
El problema es que las heces, al permanecer durante ms tiempo en el
intestino siguen perdiendo agua, por lo que acaban por compactarse y
resecarse, produciendo el estreimiento.
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Factores de aprendizaje
Al igual que en la enuresis, el adecuado control de la defecacin requiere que
el nio aprenda a realizar una cadena conductual bastante compleja y que
requiere una serie de habilidades.
Habilidades especficas
Identificar la sensacin de plenitud rectal
Aprender a retener las heces hasta llegar a un lugar adecuado
Saber desvestirse y sentarse en el orinal
Contraer los msculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsin de las heces
Aprender las adecuadas conductas de higiene
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8.3.4 Evaluacin
Evaluacin mdica
En los problemas de encopresis la exploracin mdica tiene un doble objetivo
1) en primer lugar aclarar s se trata de un problema de encopresis o
bien la incontinencia puede ser atribuida a factores orgnicos o farmacolgicos,
2) en segundo lugar, comprobar si existe estreimiento y en su caso
valorar el grado de retencin fecal.
Evaluacin psicolgica
La realizacin del adecuado anlisis conductual de un problema de encopresis,
requiere que el terapeuta conozca cules son las caractersticas del
comportamiento problema, as como las situaciones con las que puede estar
funcionalmente relacionado.
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8.3.5 Tratamiento
Tratamiento mdico
La primera medida para esta limpieza fecal suelen ser los enemas, que, en
funcin de su eficacia y aceptacin por el nio, puede ser completados o
sustituidos por laxantes orales. Dadas las evidentes relaciones entre la
ingesta de alimentos ricos en fibra y la regulacin del trnsito intestinal, suele
recomendarse a los padres que incluyan en la vida del nio alimentos
como frutas, cereales y las legumbres, asimismo, y con el fin de
promover la hidratacin de las heces, se aconseja incrementar la
ingesta de agua y otros lquidos.
Tcnicas operantes:
El reforzamiento positivo es la estrategia ms utilizada en el
tratamiento de la encopresis, emplendose tanto para instaurar los nuevos
hbitos defecatorios como para incrementar la ocurrencia de conductas
adecuadas. Es conveniente conocer las caractersticas del problema para no
reforzar conductas, aparentemente adecuadas, pero que pueden provocar
consecuencias inadecuadas, por ejemplo, en la encopresis retentiva, no
debe reforzarse el nio por mantener limpia la muda, ya que
podramos estar incrementando indirectamente las conductas
repetitivas. Algunos de los procedimientos derivados del castigo se
puede utilizar de forma contingente a los episodios de ensuciamiento,
su empleo en conductas inadecuadas, se ha demostrado mucho menos
importante que la instauracin y mantenimiento de las adecuadas.
Ambos tipos tcnicas operantes (refuerzo positivo y castigo) suelen
emplearse de forma combinada con los programas de economa de
fichas.
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9.1 Introduccin!
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Como funcin corporal bsica, la funcin del sueo es reparar y recuperar del
desgaste producido durante la vigilia, asimismo el tiempo del sueo sufre
grandes cambios durante la vida. Las necesidades individuales de sueo, son
igualmente cambiantes, de forma que en los nios mas pequeos es fcil,
observndoles, adivinar cuales son sus necesidades de descanso. No obstante
el sueo puede verse afectado por innumerables factores, tanto psicolgicos
como fsicos y ambientales. Las alteraciones del sueo, generalmente,
son una seal de que algo no marcha bien en la vida del nio.
!
9.2 Caractersticas de los principales trastornos del sueo en la infancia!
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Los trastornos del sueo y las dificultades para dormirse suponen un problema
muy frecuente en la infancia, sin embargo, en el DSM-IV no se recogen
como problemas especficos, debiendo aplicarse los criterios de los
adultos.
Clasificacin DSM
Disomnias
Parasomnias
!
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9.2.1 Insomnio
Caractersticas y diagnstico:
Se califica de insomnio a la dificultad persistente de obtener un sueo
reparador, debido al un retraso en el inicio, a interrupciones frecuentes o a un
despertar temprano. Los sistemas clasificatorios no distinguen el insomnio que
padecen los adultos del que padecen los nios, sin embargo algunas
caractersticas de ambos fenmenos los hacen bien distintos, por lo que se
necesitan adaptaciones de estos criterios.
Etiologa:
Los factores que pueden influir en el sueo de los nios son muy diversos,
entre ellos, biolgicos, psicolgicos, ambientales, madurativos. etc., y aunque
en algunas ocasiones el insomnio puede aparecer de forma gradual y en
ausencia de causa clara, lo normal es que se desencadene en presencia
de algunas condiciones adversas, como el estrs psicolgico, social o
mdicos y, en muchas ocasiones el insomnio se mantiene tras la
desaparicin de la adversidad debido a un fenmeno de
condicionamiento. Asimismo, hay que considerar la posible ganancia
secundaria que el nio obtenga con el problema.
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Caractersticas y etiologa:
La mayor parte de las dificultades para dormir en los nios menores de
5 aos pueden ser encuadradas en los trastornos del sueo peditricos
o insomnio infantil por hbitos incorrectos, se trata de uno de los
problemas ms frecuentes en la clnica infantil. Estas dificultades se
manifiestan tpicamente en dos momentos, a la hora de acostarse y
durante la noche mediante frecuentes despertares y nuevas
dificultades para volver a conciliar el sueo. El problema que
normalmente se inicia ante la falta de recursos de los padres para
afrontar las primeras dificultades de sueo del beb, suele agudizarse
con el paso del tiempo, incluso puede agravarse todava ms, a medida que
el nio va creciendo y es capaz de expresar verbalmente las quejas, o segn
va adquiriendo mayor autonoma y es capaz ya de levantarse.
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9.2.3 Pesadillas
Caractersticas y diagnstico:
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Etiologa:
Aunque su etiologa no est suficientemente clara, su ocurrencia suele
asociarse con situaciones de ansiedad, cuando el nio ha tendido que
enfrentarse a situaciones para las cuales no ha tendido recursos suficientes.
Los episodios suelen relacionarse frecuentemente con la presencia de
elevados niveles de activacin durante la tarde noche o con la
ocurrencia de situaciones ansigenas durante el da. Las relaciones
entre el nivel de ansiedad y ocurrencia de pesadillas ha sido
recientemente estudiada y los resultados confirman la existencia de
dicha relacin, asimismo se comprueba que los nios que perciban sus
pesadillas como ms angustiosas tenan mayor nivel de ansiedadrasgo que los nios que afirmaban tener pesadillas de menor nivel de
miedo.
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Caractersticas y diagnstico:
Se caracterizan por episodios de despertares bruscos, que suelen suceder
durante el primer tercio (NREM) de la noche, durante la fase de ondas
lentas, el nio pasa de estar dormido a incorporarse en la cama de
forma abrupta, gritando y con una activacin autnoma, a pesar de
tener los ojos abiertos, no esta despierto y no responde a los
estmulos exteriores, en el caso de que llegue a despertarse ( pueden tardar
minutos) estn desorientados y confusos y a la maana siguiente lo mas
normal es que no se acuerden de lo sucedido.
Al igual que en el caso de las pesadillas, el DSM-IV requiere que su
aparicin provoque malestar clnicamente relevante.
!
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Terrores nocturnos
se recuerda el episodio
elaborados
bastante comunes
poco frecuentes
Etiologa:
No parece haber una nica causa, si bien factores genticos,
madurativos, consumo de sustancias (ansiolticos, alcohol), estados
febriles o de extremo cansancio, adems de situaciones de ansiedad
vividas durante el da por el nio, son factores que parecen tener un
importancia relevante en el inicio de los terrores.
!
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9.2.5 Sonambulismo
Caractersticas y diagnstico:
El sonambulismo es un conjunto de alteraciones que, al igual que los
terrores, ocurren en el primer tercio de la noche durante las fases de
ondas lentas NREM, durante el episodio el sonmbulo suele estar plido y
aunque mantiene los ojos abiertos y fijos y puede evitar los objetos a su paso
no responde a los estmulos ambientales, resultado intiles los
intentos de despertarle, que por otra parte no es peligroso para el
sonmbulo, lo que si lo es, son los posibles obstculos, escaleras,
puertas, etc.
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9.3 Evaluacin !
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Se deben explorar los siguientes aspectos
caractersticas de trastorno e historia del problema
horarios de sueo, costumbre, hbitos y rituales para dormir, y otros que puedan afectar al
sueo
condiciones del dormitorio
preocupaciones o alteraciones emocionales del nio
comportamientos y actitudes de los padres ante el problema
repercusiones del problema en la vida del nio
tratamientos que se puedan estar siguiendo, bien para el insomnio ( frmacos) bien para
cualquier otro problema mdico o psicolgico
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9.4 Tratamiento!
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9.4.1 Insomnio
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regularidad
vigilia-sueo
rituales
instaurar rituales que anuncien la hora del sueo, lavarse los dientes, leer un
cuento, etc.
factores
ambientales
alteraciones
emocionales
Relajacin:
Es una de las tcnicas que ms se emplea en el tratamiento del insomnio,
estando empricamente validada en adultos, sin embargo, su utilizacin
en los nios est mucho menos documentada.
Control de estmulos:
Consiste en regular tanto el horario como la restriccin de actividades
incompatibles con el sueo y la conducta de dormir, en el dormitorio y
especialmente en la cama, de forma que el conjunto de estmulos de la
habitacin se asocien mayoritariamente con la conducta de dormir.
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Recomendaciones
instaurar conductas rutinarias antes de acostarse
Esta tcnica est empricamente validada para los adultos, en el mbito infantil
se ha realizado experimentos grupos pequeos y sin grupo de control, por lo
que se requieren nuevas y ms experiencias para poder validar el tratamiento.
Hipnosis:
Tambin se ha mostrado til en el tratamiento del insomnio infantil, sobretodo
por la facilidad que tiene para mitigar la ansiedad y potenciar la
relajacin y las sensaciones de calma y serenidad, aunque su eficacia
est poco documentada.
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Tcnicas extintivas:
El tratamiento para reducir el insomnio por hbitos incorrectos, se ha abordado
bsicamente mediante la extincin de conductas de queja del nio, y la
instauracin de una rutina que facilite la conducta de dormir. La extincin de
las quejas y llantos de un nio, sobre todo la realizada de forma
gradual, es el tratamiento que ha demostrado mayor eficacia, por lo
que se considera un tratamiento bien establecido.
Educacin parental:
La educacin parental temprana, se ha mostrado como estrategia
preventiva eficaz, solucionando pequeas alteraciones y evitando que
se agudicen o cronifiquen. La intervencin requiere nicamente una o dos
sesiones en las que se ensea a los padres a instaurar y fomentar rutinas
facilitadoras de sueo. Se trata pues de un procedimiento ampliamente
utilizado que se considera un tratamiento bien establecido en la prevencin.
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9.4.3 Pesadillas
Repaso en imaginacin:
Est considerado como empricamente validado para la intervencin en
las pesadillas de los adultos, sin embargo en el mbito infanto-juvenil
no est muy documentada.
segunda
parte
tercera
parte
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10.1 Introduccin!
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10.2 Evolucin de los patrones de alimentacin !
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Las necesidades de alimentacin del nio van cambiado con la edad, as en las
primeras etapas de la vida, el nio debe pasar de una dieta exclusivamente
lctea a una alimentacin progresivamente ms completa y rica en todo tipo
de alimentos. Los patrones de alimentacin comienzan evolucionar al
rededor del 5 u 8 mes, cuando al nio se le comienzan a introducir
en la dieta, distintos sabores y texturas, este proceso de aprendizaje
se extiende hasta aproximadamente los 12 aos, edad en la que el
nio ya debera haber adquirido las habilidades y hbitos necesarios
para realizar una alimentacin variada y equilibrada. Asimismo, la
conducta del nio en relacin a la comida tambin va cambiado con la edad,
pasa de ser un sujeto completamente pasivo en cuanto a la eleccin de la
comida, a ser autnomo, aproximadamente a los 3 aos, con respecto
de las elecciones y preferencias.
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10.3 Caractersticas de los principales problemas de alimentacin !
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Cuando los problemas llevan afectado por lo menos 1 mes, sin que
puedan ser atribuidos a una enfermedad mdica u otra condicin
conocida ya sea mdica o psicolgica, y su inicio es anterior a los 6
aos, podra establecerse diagnstico de Trastorno de la ingestin
alimentaria en la infancia DSM-IV.
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10.3.3 Vmitos
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10.4 Evaluacin!
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10.4.1 Entrevista
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10.5 Tratamiento !
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10.5.3 Vmitos
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11.1 Introduccin!
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Los nios al nacer no son tabula rasa, llegan al mundo con diferencias
constitucionales bien definidas tanto a nivel fsico como a nivel temperamental,
estas diferencias van a influir en su capacidad de adaptabilidad al grupo en el
que les haya tocado nacer, adems los factores de aprendizaje sern de vital
importancia, dicho aprendizaje se llevar a cabo mediante el control de
contingencias que los padres ejercen sobre el medio del nio.
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11.2 Desarrollo psicolgico normal !
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11.3 La familia como agente de desarrollo psicosocial!
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Baumrind observ el tipo de internaciones que se daba entre los padres y los
hijos, y estableci dos variables o dimensiones importantes a)
exigencia, que se refiere al nivel en que los padres eran o no rgidos a
la hora de imponer normas y hacerlas cumplir y b) receptividad, que se
refiere hasta que punto los padres eran sensibles a las demandas que
sus hijos les hacan. En funcin de como se combinasen estas dos
variables, la autora estableci tres estilos educativos, democrtico,
permisivo, y autoritario. Mas tarde, otros autores redefinieron estas
dimensiones, as la exigencia paso a denominarse control, haciendo
referencia al grado de control y presin que las padres ejercen sobre
sus hijos para que estos cumplan los objetivos que sus padres estiman
como adecuados, por su parte la receptividad pas a integrarse en la
dimensin de afecto, el afecto hace referencia al grado de sensibilidad
que muestran los padres para tomar en cuanta y responder a las
demandas de sus hijos.
Estilo democrtico:
Se trata de padres que son a su vez exigentes con las normas y las metas de
sus hijos, pero tambin receptivos a las preferencias y demandas de estos.
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Estilo permisivo:
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Estilo autoritario:
Son padres extremadamente exigentes y directivos pero no receptivos, no
consideran importante el aspecto emocional en las relaciones padre-hijo.
Apelan a la obediencia a la autoridad para el cumplimento de las normas, y en
general conforman un contexto con normas bien definidas y explcitas. A su
vez los padres autoritarios se dividen en los directivos no autoritarios,
aquellos que no usan su poder de forma autocrtica, por lo tanto no son
intrusivos, y los autoritarios directivos quienes desarrollan un patrn
extremadamente intrusivo.
Estilo indiferente:
Son padres poco exigentes y receptivos, este estilo supone una paternidad no
responsable, la implicacin emocional es muy baja y adems se combina con
una falta total de exigencia. En casos extremos este estilo educativo
puede ser comparado con el estilo negligente o de rechazo a sus hijos,
aunque normalmente las actuaciones de estos padres estn dentro del
limite de lo que se considera normal.
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La investigacin sobre los estilos educativos ha mostrado que esta variable es un buen
predictor del desarrollo ajustado del nio.
los nios con padres democrticos, se valoran a si mismos, y son evaluados por mtodos
ms objetivos con ms componentes sociales e instrumentales
los nios con padres no implicados en su educacin tienen peor ejecucin en todos los
dominios
los nios con padres que educan con indiferencia muestran un desarrollo deficiente al
carecer de vnculos emocionales y estimulacin afectiva y cognitiva, su competencia social
es escasa, mostrando una acusada tendencia a la dependencia
!
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jerarqua
1
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11.5 Tratamiento!
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!
Objetivos
proporcionar un espacio en el que las familias reflexionen acerca del funcionamiento familiar
analizar las diferentes etapas del ciclo vital familiar
favorecer la comunicacin entre los distintos miembros de la familia y el desarrollo de las
relaciones sociales
proporcionar informacin a los padres acerca de las necesidades de los nios y los
adolescentes
dotar a los padres de estrategias y habilidades que les permitan favorecer el desarrollo
psicosocial de sus hijos y del grupo familiar en general
detectar precozmente los problemas que puedan surgir en el grupo familiar o en alguno de
sus miembros
!
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12.1 Introduccin!
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12.2 Descripcin clnica !
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12.2.1 Trastorno Negativista Desafiante
!
Un patrn negativista, desafiante y hostil, que dura por lo menso 6 meses, estado
presentes al menos 4 sntomas
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B.
C.
D.
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TD segn DSM-IV-TR
A.
C.
!
Clarificar si
inicio infantil
inicio
adolescente
inicio no
especificado
no se sabe el inicio
grave
moderado
leve
TD en nios no
socializados
TD en nios
socializados
TD desafiante y
oposicionaista
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12.3 Aspectos epidemiolgicos y evolutivos!
!
Otro de los factores, el hecho de tener una rabieta o de discutir con los adultos
de manera espordica, no suele tener mas implicacin, no obstante la
repeticin probablemente llevar a los adultos con los que se relaciona a que
estos demanden ayuda de un profesional. Cabe decir que el TND suele iniciarse
antes de los 8 aos y raramente despus de la adolescencia. Por lo general su
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Factores de Riesgo
biolgicos
peronales
familiares
sociales
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Los factores de proteccin que resultan mas relevantes segn Pedreira son
a nivel individual la elevada autoestima, un CI elevado, y una buena capacidad de solucin de problemas
a nivel familiar!un soporte familiar adecuado, caracterizado por una supervisin coherente
un soporte escolar adecuado, que favorezcan las necesidades individuales del menor y su
adaptacin social
un soporte funcional y enriquecedor para el menor en el que se favorezcan las relaciones
sociales y la practica de actividades de ocio
buena accesibilidad a los servicios asistenciales especficos, lo cual permitira un diagnstico
precoz
!
!
!
!
va de
conflicto con
la autoridad
Por ltimo estos autores advierten que hay distinguir entre los menores con
problemas de conducta transitoria y aquellos que las mantienen a lo largo del
tiempo y que estn sujetas a pautas evolutivas.
Sistemas
microsistema
se trata del nivel social mas inmediato, en el que se incluyen la familia y las
relaciones interpersonales mas ntimas
exositema
macrosistema es el sistema que engloba a los otros dos, y se refiere al ambiente que va
mas all de la persona, es decir, a la cultura o subcultura en la que este se
halla, recogiendo las formas de organizacin social, los sistemas de creencia,
los estilos de vida, etc.
!
12.5 Evaluacin !
!
evaluacin
diagnstica
evaluacin de la
eficacia y pronostico
del caso
!
!
Entrevista clinica:
Es considerada como el mejor mtodo y el principal instrumento de evaluacin.
En el caso de los TCP la primera entrevista suele realizarse con los padres, y la
informacin obtenida en ella, deber ser contrastada con el propio nio y otros
informantes, cuyas reas de inters deberan ser, dimensiones individuales,
dimensiones familiares y el contexto social. Las entrevistas estructuradas son
las mas utilizadas, pues permiten ordenar la informacin obtenida por los
padres, los profesores y el propio paciente.
La evaluacin de los factores familiares del paciente con TCP deberan abarcar las siguientes
reas
formas de
paternalidad
autoestima
parental
preparacin
conflictos
estrs
familiar
contextos
extrafamilar
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12.6 Tratamiento!
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12.6.1 Introduccin
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Terapia Cognitivo-Conductual:
Actualmente la mayor parte de los tratamientos que se utilizan en los TCP son
de base cognitivo-conductual, dicho modelo supone que los trastornos
psicolgicos son el resultado de la interaccin de a) el contexto, b) la fisiologa,
c) el funcionamiento emocional d) la conducta y e) la cognicin. Este tipo de
intervenciones son las que resultan ms eficaces para reducir los
comportamientos disruptivos. Cuando se habla de Terapia C-C se hace
alusin a un conjunto de tcnicas psicolgicas que persiguen los
objetivos de eliminar o reducir las disruptivas y fomentar y aumentar
las adaptativas, as como ensear al paciente una serie de estrategias
que favorezcan sus procesos cognitivos y la resolucin de problemas a
nivel interpersonal.
fase de
entrenamiento
discusion
en este sentido cabe destacar que los pacientes con TCP suelen presentar
adems serios dficits acadmicos, lo cual dificulta enormemente la
comprensin y el aprendizaje de este tipo de tcnicas. Asimismo la falta de
conciencia de enfermedad y la ausencia de sufrimiento, generan una gran
desmotivacin muy difcil de solventar
edad de la
poblacin
confrontacin
afrontamiento
autorreforzami
ento
Entrenamiento en autocontrol:
El entrenamiento en autocontrol pretende ensear a los pacientes a ser sus
propios terapeutas.
objetivos
realistas
entrenamiento
una vez que el nio ha definido los objetivos, y comprende como debe
realiza las conductas, las entrena
generalizacin
situaciones
reales
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Fortalecimiento de la autoestima:
Una baja valoracin de s mismo, puede resultar en un factor de riesgo para los
menores , en cuanto al desarrollo de un TCP, hay un acuerdo generalizado
entre los especialistas en considerar que unos niveles elevados de autoestima,
son un factor proyector de cara a los TCP, asimismo, facilitan una mejor
adaptacin tanto personal como social. Desde esta perspectiva, es
oportuno incluir en la intervencin una de las principales estrategias
de refuerzo de autoestima, que no es otra que refuerzo positivo por
parte de los adultos, y por parte del propio nio.
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El modelo propuesto por Hill (1992) ayuda a entender las razones por
las cuales se repiten las situaciones tensas con tanta frecuencia, en las
familias que tienen algn miembro con TCP. As ante una situacin
problemtica los padres suelen reaccionar con crticas y descalificaciones, que
conducen a un detrimento de la autoestima del menor. En estas circunstancias,
el menor suele reaccionar intentando autodefinirse a travs de la negacin, lo
cual provoca nuevas situaciones problemticas cerrando as el circulo.
En este sentido Hill considera que una de los principales objetivos de la
intervencin es cortar esta retroalimentacin.
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