Expediente Citen Año 2017

DOCUMENTO N 09
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL EXPEDIENTE DE ADMISIN

AL INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO
PBLICO NAVAL CITEN 2017
1. Se recomienda leer cuidadosamente cada documento del expediente de
admisin antes de completarlo.
2. Contestar cada pregunta con exactitud y en la forma ms detallada posible,
tachando lo que no corresponda, de ser necesario se agregar en hoja
adicional. No se recibirn documentos parcialmente llenados.
3. Completar todos los documentos del expediente, los mismos que se llenarn
con bolgrafo de COLOR NEGRO, letra imprenta, legible, prestando
atencin a las notas numeradas que dan instrucciones especficas para el
llenado de los datos solicitados.
4. El postulante designar un TUTOR O APODERADO, siempre y cuando los
padres hubiesen fallecido o solamente en caso que el padre y/o madre
residan permanentemente fuera del rea de Lima, la Provincia Constitucional
del Callao y el extranjero.
5.
Todos los documentos que forman parte del Expediente y que llevan una
firma del postulante, Padre, Madre, Tutor o Apoderado, debern ser
legalizados por un Notario Pblico de su eleccin. As mismo, tambin
deber legalizarse todo documento, Partida o Certificado presentado en
fotocopia a colores.
6. Adicionalmente a las fotografas solicitadas CUATRO (4) de frente y DOS (2) de

perfil, los postulantes sern fotografiados en este Instituto de Educacin
Superior, para la expedicin del carn respectivo.
7.
De constatarse informacin falsa durante y despus del ingreso del

Postulante a este Instituto de Educacin Superior Tecnolgico Pblico Naval
- CITEN, el Alumno, ser dado de baja automticamente por la causal
Medida Disciplinaria.
8.
Los croquis del domicilio en Lima y/o provincias debern ser impresas
segn la informacin actualizada de internet a fin de tener la ubicacin
exacta.
9. Debern conservar los boucher y/o recibo de los pagos que realice
en fotocopia simple y original.
DOCUMENTO N 01
SOLICITUD DE PARTICIPACIN EN EL CONCURSO DE ADMISIN

SEOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR
TECNOLGICO PBLICO NAVAL-CITEN
S.D.
Yo: .....
(1)
Peruano (a), nacido (a) en la Ciudad de: ..de: ............aos
de
Edad, cumplidos en el mes de:.del ... domicilio actual en
la
Av./Calle/Jr. .... Nro. .. Dpto. /Int.
.
Urb.: .... Distrito: .
..Provincia
Departamento Nmero de telfono (2)..
ante usted, me presento y digo:
Que, deseando ingresar al Instituto de Educacin Superior Tecnolgico
Pblico Naval - CITEN como Alumno de Primer Ao, cumpliendo con los
requisitos exigidos y acatando las decisiones de la Junta de Seleccin
nombrada para tal efecto; solicito a usted seor Director, se sirva ordenar se
me considere en la lista de postulantes que participan en el Concurso de
Admisin a los Programas de Formacin Profesional Tcnica de este Instituto
de Educacin Superior.
Para tal efecto acompao a la presente solicitud los documentos
que figuran en la relacin anexa.
Fecha:
Firma del Postulante
DOCUMENTO N 01
FOTO
CARNET
DE PERFIL
(3)
NOTA:
FOTO
CARNET
DE FRENTE
(3)
(1) Nombres y Apellidos del postulante (de conformidad con la partida de nacimiento)
(2) En caso de no tener telfono, indicar el nmero de algn pariente, amigo o vecino
que le pueda comunicar cualquier aviso del Instituto de Educacin Superior
Tecnolgico Publico Naval-CITEN.
(3) Fotografas tamao CARNET.
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE
DOCUMENTO N 02
AUTORIZACIN DE INSCRIPCIN PARA POSTULANTES MENORES DE

EDAD
TECNOLGICO PBLICO NAVAL-CITEN
S.D.
Yo,...... (1)
identificado con DNI. N _
actualmente
en la Av./Calle/Jr. (2)
__
___
con domicilio
____
Nro.
Dpto. / Int. ____________ Urb. __________________________ Distrito

______________________
(3) ____________ del Postulante (4)
______________________________________________
doy
mi
consentimiento para que mi (5)
sea admitido en el
c o n c u r s o de Admisin para ocupar una vacante como Alumno de Primer Ao

a los Programas de Formacin Profesional Tcnica del Instituto de Educacin
Superior Tecnolgico Pblico Naval - CITEN y me comprometo a:
a) Acatar las decisiones de la Junta de Seleccin nombrada para tal efecto.
b) Cumplir con todas las disposiciones estipuladas en el Decreto Supremo N 0012010-DE/SG Reglamento Interno de los Centros de Formacin de las Fuerzas
Armadas, de fecha 10 enero 2010
c) Aceptar todas las modificaciones que disponga el Supremo Gobierno en
mencionado Decreto.
d) Cumplir con las disposiciones sobre el Servicio Militar.
e) A comunicar notarialmente pro escrito cualquier variacin de domicilio
indicado en el prrafo introductorio del presente documento, careciendo de
validez toda comunicacin no efectuada bajo la modalidad antes descrita.
As mismo, declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente
expediente son verdaderos y asumo las responsabilidades, inclusive de carcter penal
en caso que estos resulten falsos.
Callao,
de
del
________________________________________
__________________________________________
(6) Firma del Padre, Madre, Tutor o Apoderado
NOTA:
(1) Nombres y apellidos del Padre, Madre, Tutor o Apoderado

(2) Domicilio del Padre, Madre, Tutor o apoderado (3)
Indicar si es Padre, Madre, tutor o apoderado (4)
Nombres y Apellidos del Hijo o Pupilo
(5) Indicar si es Hijo o Pupilo
(6) Firma del Padre, Madre, Tutor o apoderado
(a) Si el tutor o apoderado firma el presente documento deber acreditar
legalmente su condicin como tal
DOCUMENTO N 02
DOCUMENTO N 03
HOJA DE DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE
NRO. CARN:
FOTO
CARNE DE
PERFIL
FOTO
CARNE DE
FRENTE
(A ser llenado por el CITEN)
SEXO:
D.N.I.
A. APELLIDOS Y NOMBRES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE
B. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA DE
NACIMIENT
CIUDAD
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENT PAIS
O
C. DOMICILIO DE RESIDENCIA: Es el domicilio donde habitualmente reside

con su familia
Av./Call
e
Nro.
Dpto.
Urb.
CIUDAD DISTRIT PROVINCI

O
A
DEPARTAMEN
TO
Indique desde cuando vive en su domicilio habitual de

residencia: Mes
ao
Indique con quien/quienes vive en su domicilio habitual de residencia:
______
___________________________________________________________________________
Indique el N Telefnico de su domicilio habitual de residencia:
_____
D.
DOMICILIO DE RESIDENCIA: Es el domicilio en el que el postulante

reside o tiene previsto residir por la circunstancia de estar postulando al
INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO PBLICO NAVAL
CITEN, debiendo a que su domicilio habitual de residencia (Prrafo C)
est ubicado fuera del rea de Lima y Callao.
Av./Call
e
Nro.
Dpto.
Urb.
CIUDAD DISTRIT PROVINCI

O
A
DEPARTAMEN
TO
Indique desde cuando vive en su domicilio habitual de

residencia: Mes
ao
Indique con quien/quienes vive en su domicilio habitual de residencia:
____________________________________________________________________________
Indique su condicin de alojamiento: (Pensin, husped,
etc.)________________
DOCUMENTO N 03
Indique su grado de parentesco o relacin con el dueo de la

vivienda:______
Indique el N Telefnico del domicilio:
DD
E.
COMPOSICIN FAMILIAR DEL POSTULANTE: Se refiere a los

familiares directos del postulante
APELLID
O
PATERN
O
VIVE
PARENTESCO
SI
N
O
APELLID
O
MATERN
O
NOMBRE
S
ESTADO
CIVIL
LUGAR DE
NACIMIENTO
Padre
Madre
Hermano(a)
Hermano(a)
Hermano(a)
Hermano(a)
Abuelo Paterno
Abuela Paterno
Abuelo Materno
Abuela Materno
Tutor/Apoderado
(1).
DATOS ADICIONALES DE LOS FAMILIARES DIRECTOS

FECHA DE NACIONALIDAD
OTRA
NACIMIENTO
NACIONALIDAD
DNI.
PASAPORTE
L
a
Padre
s
Madre
fil
Hermano(a)
a
Hermano(a)
s
c
Hermano(a)
or
Hermano(a)
re
Abuelo Paterno
s
Abuela Paterno
p
Abuelo Materno
o
Abuela Materno
n
Tutor/Apoderado
di
e
ntes a Tutor o Apoderado sern llenadas slo para el caso de postulantes
hurfanos o postulantes cuyos padres residan fuera de Lima y Callao,
respectivamente.
Si el postulante tiene ms de cuatro hermanos usar una hoja
adicional.
PARENTESCO
F.
DATOS PERSONALES O FAMILIARES QUE ADEMAS DE SU

FAMILIA DIRECTA CONVIVEN CON EL POSTULANTE EN SU DOMICILIO
HABITUAL DE RESIDENCIA.
VIVE
PARENTESCO
S
I
N
O
APELLID
O
PATERN
O
APELLIDO
MATERNO
(1). DATOS ADICIONALES DE LOS FAMILIARES
NOMBRE
S
ESTADO
CIVIL
LUGAR DE
NACIMIENT
O
DD
G.
P
I
T
E
L
M
I
A
PARENTESCO
FECHA DE
NACIMIENT
O
NACIONALIDA
D
SITUACIO
GRADO/CATEGORI
N
A
MILITAR
APELLID
O
PATERN
OTRA
NACIONALIDA
D
DNI.
PASAPORTE
AR
EN
ES
N
A
AR
N
DEPENDENCI
NOMBRES A DONDE
TRABAJA
APELLID
O
MATERN
H. PARIENTES EN LA FF.AA. PNP Y REPARTICIONES ESTATALES

SITUACIO
GRADO/CATEGORI
N
A
MILITAR
I.
APELLID
O
PATERN
APELLID
O
MATERN
DEPENDENCI
NOMBRES A DONDE
TRABAJA
En la columna Grado/Categora indicar el grado que ostenta el familiar

o su categora como empleado civil.
En la columna Situacin Militar indicar si est en Actividad o Retiro
PARIENTES O EMPLEADOS EN ENTIDADES EXTRANJERAS DENTRO DEL

PAIS
APELLIDO
PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRES
OCUPACION
EMPLEADOR
I (1).
DATOS ADICIONALES DE LOS FAMILIARES
LUGAR
NACIMIENTO
J.
FECHA
NACIMIENTO
OTRA
NACIONALIDA NACIONALIDAD
D
DNI.
PASAPORT
E
PARIENTES RESIDENTES EN EL EXTRANJERO

APELLIDO
PATERNO
J (1).
APELLIDO
MATERNO
NOMBRES
PROFESION
U
OCUPACION
CENTRO
DE
TRABAJO
PAIS
DATOS ADICIONALES DE LOS FAMILIARES
LUGAR
NACIMIENTO
FECHA
NACIMIENTO
OTRA
NACIONALIDA NACIONALIDAD
D
DNI.
PASAPORT
E
K. INSTITUCIONES DE EDUCACIN SUPERIOR EN LOS QUE REALIZ SUS

ESTUDIOS
INSTITU
TO
SUPERI
L.
AV/CALLE
N DISTRITO
CIUDAD
PROVINCI
A
DPTO
CICLO
AO
VIAJES EFECTUADOS AL EXTERIOR DEL PAIS

PAIS
CIUDAD
AO DEL
VIAJE
DURACIO
N DEL
MOTIVO DEL VIAJE
M. ANTECEDENTES POLICIALES Y/O JUDICIALES DEL POSTULANTE Y DE

SU FAMILIA DIRECTA
Detallar si el postulante, sus padres o hermanos han sido detenidos en
alguna oportunidad, o si han tenido o tienen juicio de carcter penal ante el
Poder Judicial. Indicar motivos y situacin actual.
No he sido detenido
Si he sido detenido
Mi padre no ha sido detenido
Mi padre ha sido detenido
Mi madre no ha sido detenida
Mi madre ha sido detenida
Mis hermanos(as) no han sido detenidos

detenidos
Mis hermanos(as) han sido
Motivo ______________________________________________________________________________
Situacin actual _____________________________________________________________________
N.
RESUMEN DE SU DESEMPEO DEPORTIVO: Detallar que deporte

prctica, si lo hace a nivel competitivo, eventuales marcas, record o
representaciones que el postulante ha realizado.
Deporte que practica: ______________________________________________________
Nivel
SI
NO
competitivo
Marca: _____________________________
Record: _____________________________
Representacin: _____________________
O. OTROS DATOS:
ACADEMIA DE
PREPARACION
NOMBRE
DIRECCION
N DE VECES QUE POSTULA

HA SIDO ALUMNO FF.AA. O
FF.PP/ AO / MOTIVO DE
BAJA
_______________________________________
DOCUMENTO N 04 - A
HOJA DE DATOS PERSONALES DEL PADRE

Se llenar UN (01) ejemplar de este formulario para el Padre.
A. PARENTESCO O VNCULO CON EL POSTULANTE: ...
B. APELLIDOS Y NOMBRES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
C. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

FECHA
NACIMIENT
O
LUGAR
NACIMIENTO
D.
E.
CIUDAD
PROVINCIA
OTRA
NACIONALIDA
NACIONALIDA
D
D
DEPARTAMEN
TO
DNI.
PAIS
PASAPORTE
ESTADO CIVIL: Indicar su situacin especificando si es actualmente

soltero, casado(a), viudo(a), divorciado(a), separado(a), u otra situacin
especial no considerada. Indicar tambin su fecha de matrimonio en caso
de casado.
_____________________________________________________________________________
DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA:
Av./Calle Nro. Dpto.
F.
DISTRITO
Urb.
Ciudad
Distrito
Provincia Departament
o
APELLIDOS Y NOMBRES DE SUS PROGENITORES: Se refiere a

los padres del familiar directo del postulante.
_____________________________________________________________________________
G. OTRAS INFORMACIONES: Profesin u Ocupacin.

Empresa/Centro de
trabajo
Giro/Actividad de la
Empresa
Direccin:
.
Universidad/Coleg
io
Ciclo/A
o de
Estudio
Cargo que desempea
Telfonos:
Direccin Centro de Estudios

Av./Calle
Distrit Provincia Departament

o
o
Firma del Padre
DOCUMENTO N 04 - A
HOJA DE DATOS PERSONALES DE LA MADRE

Se llenar UN (01) ejemplar de este formulario para la Madre.
A. PARENTESCO O VNCULO CON EL POSTULANTE: ..
.
A. APELLIDOS Y NOMBRES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES

FECHA
NACIMIENT
O
LUGAR
NACIMIENTO
.D.
E.
CIUDAD
PROVINCIA
OTRA
NACIONALIDA
NACIONALIDA
D
D
DEPARTAMEN
TO
DNI.
PAIS
PASAPORTE

de casado.
_____________________________________________________________________________
F.
DISTRITO
Urb.
Ciudad
Distrito
o

_____________________________________________________________________________

Empresa/Centro de
trabajo
Empresa
Direccin:
.
Universidad/Coleg
io
Ciclo/A
o de
Estudio
Cargo que desempea
Telfonos:

Av./Calle

o
o
Firma de la Madre
DOCUMENTO N 04 - B
HOJA DE DATOS PERSONALES DEL APODERADO

Se llenar UN (01) ejemplar de este formulario para el Apoderado.
A. PARENTESCO O VNCULO CON EL POSTULANTE: ..
.
B. APELLIDOS Y NOMBRES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES

FECHA
NACIMIENT
O
LUGAR
NACIMIENTO
.D.
E.
CIUDAD
PROVINCIA
OTRA
NACIONALIDA
NACIONALIDA
D
D
DEPARTAMEN
TO
DNI.
PAIS
PASAPORTE

de casado.
_____________________________________________________________________________
F.
DISTRITO
Urb.
Ciudad
Distrito
o

_____________________________________________________________________________

Empresa/Centro de
trabajo
Empresa
Direccin:
.
Universidad/Coleg
io
Ciclo/A
o de
Estudio
Cargo que desempea
Telfonos:

Av./Calle

o
o
Firma del Apoderado
DOCUMENTO N 05
NOMBRAMIENTO DEL APODERADO

En caso que el Padre, Madre o Tutor residan fuera del rea de Lima y Callao.
TECNOLGICO PBLICO NAVAL CITEN.
SD:
(1)
___________________________________________________________________
(2) ______________________ del postulante

Profesional Tcnica
del
a los Programas
INSTITUTO
DE
de Formacin
EDUCACIN
SUPERIOR
TECNOLGICO PBLICO NAVAL CITEN.

(3) ________________________________________________________________________
Designo a don (a)
(4) _________________________________________________________Con domicilio en
la
Av.
Calle
_____________________________
_____________Dpto./Int._________
________________________
Urb.
Provincia
____________________________
______________________
Distrito
Departamento
_________________________ Nro. de telfono ___________________ Para que me

represente ante el INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO
PBLICO NAVAL CITEN, quien en prueba de conformidad firma conmigo el
presente documento.
Fecha:
de
_____________________
Firma Padre, Madre o Tutor
N DNI
NOTAS:
(1)
(2)
(3)
(4)
Nombres y Apellidos del Padre, Madre o

Tutor si es Padre, Madre o Tutor
Indicar
Nombres y Apellidos del Postulante
Nombres y Apellidos del Apoderado
del
DOCUMENTO N 06
CUOTA DE
INGRESO
Yo, (1) _________________________________________________________________________

(2)
_________________
del
postulante
(3)
_________________________________________ _______________________________ declaro

haber tomado conocimiento
aceptado
en
su
contenido
el
presente
documento, que establece que:

Los postulantes que ingresan al INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR
TECNOLGICO PBLICO NAVAL CITEN como Alumno de Primer Ao de los
Programas de Formacin Profesional Tcnica de este Instituto de Educacin
Superior, debern abonar la cantidad que se establezca por concepto de
ingreso al haber ocupado una vacante en el Proceso de Admisin en la
Cuenta Corriente de La Marina de Guerra del Per - Instituto de Educacin
Superior Tecnolgico Pblico Naval CITEN, que se determine oportunamente.
En caso de ingresar mi hijo(a) o pupilo(a) al Instituto de Educacin
Superior Tecnolgico Pblico Naval CITEN, me comprometo a abonar el
ntegro de la cuota de ingreso, en caso del incumplimiento del pago en la
fecha establecida, declaro estar de acuerdo en que mi hijo(a), pupilo(a) sea
separado de este Instituto de Educacin Superior y por consiguiente de la
Marina de Guerra del Per.
Fecha:
N DNI
NOTAS:
(1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o

Tutor
(2) Indicar si es Padre, Madre o Tutor
(3) Nombres y Apellidos del Hijo o Pupilo
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO

NOTARIALMENTE
DOCUMENTO N 07
COMPROMISO DE ACEPTACIN DE RESULTADOS DE LOS

EXMENES DEL CONCURSO DE ADMISIN
SEOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO
PBLICO NAVAL-CITEN
S.D.:
(1)................................................................................... con D.N.I.
Nro............................ (2) Domiciliado en:
.................................................................................. (3)................ del
postulante (4).......................................................................... me comprometo
a:
Aceptar que los exmenes del concurso son inapelables y que l Instituto
de Educacin Superior Tecnolgico Pblico Naval-Citen
no otorga
certificados de participacin ni de los resultados obtenidos en el proceso.
Declaro bajo Juramento que todos los datos consignados en el
presente documento son verdaderos y asumo las responsabilidades,
inclusive de carcter penal, en caso que estos resulten falsos.
Callao, dedel..
(5)................................................
.......
NOTAS
:
(1)
(2)
(3)
Nombres y Apellidos del Padre, Madre o Tutor.

Domicilio del Padre, Madre o Tutor.
Indicar si es Padre, Madre o Tutor.
DOCUMENTO N 07
(4)
(5)
Nombres y Apellidos del Hijo o Pupilo.

Firma del Padre, Madre o Tutor
DOCUMENTO N 08
PAGO EN CASO QUE EL ALUMNO SEA DADO DE BAJA

Yo: (1)
.
(2) Del postulante: (3).
..
..
Declaro haber tomado conocimiento y estar conforme con lo

establecido en el Artculo 50 del Decreto Supremo N 001-2010-DE/SG de
fecha 11 de enero de 2010, que a la letra dice: Los cadetes y alumnos que
sean dados de baja de los Centros de Formacin de las Fuerzas Armadas por
las causales tipificadas en el Artculo 49 : Incumplimiento con los
requisitos de la condicin de cadete o alumno, medida disciplinaria,
deficiencia acadmica, inaptitud psicofsica de origen fsico y a su solicitud,
debern abonar al estado los gastos que ha irrogado su permanencia, de
acuerdo a las normas vigentes.
Tambin declaro que en caso mi hijo(a) o pupilo(a) sea dado de baja
por las causales mencionadas en el prrafo anterior, asumo totalmente en
forma solidaria el compromiso econmico antes indicado, cumplindolos
con las normas establecidas en este fin.
Reconozco y acepto que los bienes y inmuebles y muebles de mi
propiedad constituyen garanta del cumplimiento de mis obligaciones
econmicas y me someto a la jurisdiccin de los tribunales de la Provincia
Constitucional del Callao.
N DNI
DOCUMENTO N 07
NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Padre, Madre o

Tutor
(3) Nombres y Apellidos del Hijo o Pupilo
ESTE DOCUMENTO DEBESER LEGALIZADO NOTARIALMENTE
COMPROMISO DE EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD A LA

INSTITUCIN EN CASO OCURRA UN ACCIDENTE POR
NEGLIGENCIA DEL POSTULANTE
Yo, (1)
Postulante al
INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLOGICO PBLICO NAVAL CITEN, Identificado (a) con Documento Nacional de Identidad (DNI) Nro.
_______________ Con el consentimiento de m (2) _______________ Don (a)
(3) _______________
________________________________________________________________________________
Identificado(a)
con
Documento
Nacional
de
Identidad
(DNI)
Nro.
______________ exonero de toda responsabilidad a la institucin a la que me

presento voluntariamente, sobre los riesgos que se deriven a la administracin
de los exmenes del proceso de admisin a los Programas de Formacin
Profesional Tcnica, as como en caso ocurra un accidente por mi propia
negligencia.
(4)
FIRMA DEL POSTULANTE

(HUELLA
DIGITAL)
(HUELLA DIGITAL)
DOCUMENTO N 07
FIRMA DEL
PADRE,
MADRE TUTOR O
APODERADO
NOTAS: (1) Nombres y Apellidos del Postulante

(3) Nombres y Apellidos del Padre, Madre, Tutor o Apoderado
(4) Lugar y fecha de confeccin del documento
DOCUMENTO N 10
AUTORIZACIN PARA PRACTICAR ANLISIS TOXICOLGICOS

Atendiendo a que es preocupacin comn de las autoridades de la MARINA DE
GUERRA DEL PER- INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLOGICO
PBLICO NAVAL CITEN, as como de los postulantes y tutores de los
postulantes, ejercitar una efectiva poltica preventiva respecto al consumo
de drogas ilcitas o sustancias toxicas, AUTORIZO en ejercicio pleno de la
patria potestad, a la Direccin del Instituto de Educacin Superior Tecnolgico
Pblico Naval - CITEN a practicar
los
anlisis
considere
pendientes
en
del Centro Mdico Naval "CMST".
el
laboratorio
al
toxicolgicos
que
menor
se
(1)
Fecha: ....dedel..
.
(2)(HUELLA DIGITAL)
Firma del Padre, Madre o Tutor(a)

Nro. DNI
DOCUMENTO N 07
Firma del
Postulante
(En caso sea mayor de Edad) Nro. DNI
La negativa del postulante a frmar el presente documento, lo

descalifca en forma automtica

(2) Impresin digital dedo ndice derecho del padre, Madre y/o Tutor legal
DOCUMENTO N 11
CROQUIS DE DOMICILIO EN LIMA (TODOS LOS

POSTULANTES) (Impresin realizada desde las
Pginas de Internet)
REFERENCIA:
DOCUMENTO N 12
CROQUIS DE RESIDENCIA EN PROVINCIA (PARA

POSTULANTES INTERIOR) (Impresin realizada desde las
Pginas de Internet)
REFERENCIA:
DOCUMENTO N 13
REFERENCIAS
PERSONALES
Este documento se realizar TRES Copias para ser llenado por TRES (3)
Personas notables que conocen al postulante directamente y a su familia
(NO DEBERAN SER FAMILIARES Y DEBERA SER LLENADO CON LETRA
LEGIBLE).
Persona
que
suministra
referencia:
Nombre del Postulante:

A) Con referencia a sus familiares:
Desde cundo?
Conoce personalmente a sus padres?
Ocupacin de los padres
Apreciacin general que le merecen los padres y la familia:
Cualquier otra informacin que considere de inters para definir a la
familia
del Postulante
B) Con referencia al postulante:

Conoce personalmente al postulante?
Cul es el concepto general que
postulante?
Desde cundo?
tiene sobre el
Referencia vocacional:
C) Datos de la persona que proporciona la Informacin:

Apellidos
Nombres
__________________________
Nacimiento___________ Domicilio:
Telfono:
___
Profesin Actual
Telfono:
_________________
Estado
_____________ Lugar de Trabajo:
Civil:
______
_______________ Grado de Parentesco / Relacin con
el Postulante: _____________________
SI PERTENECE A LAS FF.AA. O PNP INDICAR:
Grado:
_______________ Nacionalidad: _________________________ Doc.
Identidad:
_
Fecha
Dependencia:
Telfono:
Firma
DNI:
DOCUMENTO N 14
DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES DE SALUD

Declaro haber tomado conocimiento de la Nota informativa anexa al
presente documento:
Antecedentes Fisiolgicos
Parentesco
Embarazo Materno
Normal
Anormal
Parto Materno
Normal
Anormal
Edad de primeros pasos
Normal
Anormal
Antecedentes Patolgicos Inmunizaciones (vacunas, especifique)

Completas
Incompletas
Ninguna:
Alergias:
SI
NO
Reacciones a Medicinas:
Reacciones a Alimentos:
Otros:
Enfermedades anteriores
Displasia de Cadera
SI
NO
Pie Plano
SI
NO
Asma
SI
NO
Cirugas
SI
NO
Transfusiones
SI
NO
Hepatitis
SI
NO
Tifoidea
SI
NO
Fiebre Malta
SI
NO
TBC
SI
NO
Cardiopatas
SI
NO
Tipo de Cirugas
Otras (especifque)
Hospitalizaciones y causas:
Medicamentos que consume con frecuencia Por qu?
Rendimiento Escolar
Bueno
Regular
Malo
Regular
Malo
Conducta
Bueno
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON

REALES Y QUE NO HE FALSEADO NINGUNO, EN CASO CONTRARIO
SERE DESCALIFICADO DEL PROCESO DE ADMISION AL INSTITUTO
SUPERIOR TECNOLGICO PBLICO NAVAL - CITEN, SOMETIENDOME
A LO DISPUESTO EN EL REGLAMENTO DE CAPACIDAD PSICOFISICA
DEL PERSONAL DE LA MARINA DE GUERRA DEL PERU.
Fecha:
N DNI
DOCUMENTO N
15
DECLARACION JURADA DE NO HABER PRESTADO SERVICIO
ACTIVO EN LAS FF.AA.
Yo, (1)
Identificado con DNI. ..y/o Boleta Militarcon
domicilio actualmente en la Av./Calle/Jirn
Dpto. / Int.
Nro.
Urb.
Distrito . .
Declaro bajo juramento NO haber prestado Servicio Activo en los Institutos de
Fuerzas Armadas, dando conformidad con mi firma correspondiente. En
caso incurriera en falsedad aceptar mi separacin Inmediata del Proceso
de Admisin a los Programas de Formacin Profesional Tcnica del Instituto de
Educacin Superior Tecnolgico Pblico Naval - CITEN, la separacin y/o
posterior baja de la Marina de Guerra del Per.
(2)
(HUELLA DIGITAL)
(3)
....

(2) Lugar y fecha de confeccin del documento
(3) Huella digital del Postulante
DOCUMENTO N
16
AUTORIZACION DEL
COMANDO (EP, MGP, FAP,
PNP)
El que suscribe (1) _________________________________________________________
AUTORIZA
AL (2) _____________________________________________________________________
(3)
perteneciente al contingente (4)

para presentarse
como
De la dotacin de (5)
postulante a los Programas de Formacin Profesional Tcnica del Instituto

de Educacin
Superior
Tecnolgico
Publico
Naval
-CITEN,
quien
ha
demostrado Buena Conducta y Espritu Militar durante su permanencia en esta

Unidad / Dependencia.
(6)
(7)
(8)
NOTAS:
Comandante
(1) Grado, Nombre y Apellidos del

(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Clase, Especialidad, Nombres y Apellidos del Postulante

N del carn de identidad del postulante
Contingente Naval, indicando ao
Unidad o Dependencia donde se encuentra prestando servicio
Lugar y Fecha
Firma del comando
Nro. de CIP.
El Comando al Autorizar que Personal de su Dependencia postule al Instituto de Educacin

Superior Tecnolgico Publico Naval, deber tener en cuenta que cumpla con el requisito de
tener como mnimo DOCE (12) meses en el Servicio Activo al 31 de Marzo del Ao del Concurso.
DOCUMENTO N 17
DECLARACION JURADA DE NO ESTAR INSCRITO EN ALGUN

PARTIDO POLITICO
YO, (1)
Identificado con DNI.
______
Con
y/o Boleta Militar
domicilio
actualmente
Nro.
en
la
Av.
_ __ _____
/
Calle
Jirn
____________________________________________________________________________
Nro.
Dpto. / Int.
Distrito
___
Urbanizacin
_____________
Declaro bajo juramento NO estar inscrito en algn partido poltico, dando

conformidad con mi firma correspondiente. En caso incurriera en falsedad
aceptar mi Separacin Inmediata del Proceso de Admisin a los Programas
de Formacin
Profesional
Tcnica del Instituto de Educacin
Superior
Tecnolgico Publico Naval-CITEN, o la separacin y/o posterior baja de la

Marina de Guerra del Per.
(2)
.
(3)
Digital)
(Huella
..
NOTAS:
Postulante
(1) Nombres y Apellidos

(2) Lugar y Fecha de Confeccin del Documento
(3) Huella Digital del Postulante
ESTE DOCUMENTO
NOTARIALMENTE
DEBE
SER
LEGALIZADO
DOCUMENTO N 18
DECLARACIN DE PRIORIDADES PARA LA

ELECCIN DE PROGRAMAS DE FORMACIN
PROFESIONAL TCNICA
Yo,............................................................................................,
identificado(a)
con nmero de DNI. ...................
y
CIP. .., manifiesto ser
consciente de la existencia de un procedimiento para el otorgamiento de
vacantes a los programas de formacin profesional tcnica declarados
disponibles, de acuerdo a lo establecido mediante Resolucin Directoral N
932-2016 MGP/DGED del Director General de Personal de la Marina, de fecha
31 de o c t u b r e del 2016, segn el cual el nico criterio para la eleccin de
mis preferencias es el orden de mrito obtenido en el Proceso de Admisin
por la modalidad Va Regular ao 2017.
Manifiesto expresa y voluntariamente que mis preferencias para la eleccin de
los programas es la siguiente por orden de prioridad, de acuerdo a lo indicado
en el prrafo anterior:
ESPECIALIDAD
1.
Artillera
(*) ORDEN DE PRIORIDAD
1ra. Prioridad: .
..
2.
Electrnica
2da. Prioridad: ...
..
3.
Guardacostas
4.
Hidrografa
3ra. Prioridad: ....

4ta. Prioridad: ..
.
5.
Maniobras
5ta. Prioridad: ..
..
6.
Practicaje
6ta. Prioridad: ..
..
7.
Control de Tiro
7ma. Prioridad: ..
.
8.
Telemtica
8va. Prioridad: ..
..
9.
Electricidad
9na. Prioridad: .
..
10. Motores de Aviacin
.
10ma. Prioridad: ..
11. Mecnico de Aviacin
11va. Prioridad: ..
.
12. Mquinas
12va. Prioridad: ...
13. Mecnico Naval
14. Motores
14va. Prioridad: ..
...
15. Infantera de Marina
.
16. Inteligencia
.
17. Polica Naval
.
18. Administrativo
.
19. Procesamiento de Datos
.
20. Enfermera Naval
Callao, .
(1) HUELLA DIGITAL
.................................
FIRMA
NOTAS:
(1) Huella Digital del Postulante

(*) En la columna Orden de Prioridades, deber escribir cada especialidad en
letras, considerando el orden de su eleccin.
DOCUMENTO N 19
DECLARACIN DE CONOCIMIENTO DE BASE LEGAL SOBRE IMPLICANCIA

DE ENFERMEDADES O DOLENCIAS NO ADVERTIDAS AL INGRESO A LA
MARINA DE GUERRA DEL PER
Uno de los requisitos para el ingreso a la Marina de Guerra del Per, es la aprobacin
de un Examen Mdico, cuyo resultado tiene carcter eliminatorio, y se desarrolla
con gran minuciosidad y cumpliendo los ms altos estndares de calidad, motivo por
el cual le informamos que la Ley N 12633 (Legislacin Social Econmica y de
Salud para las Fuerzas Armadas Policiales de fecha 2 de febrero 1956, y su
Reglamento el Decreto Supremo N 1-GM/T de fecha 18 enero 1957), que en su
artculo 7, inciso (j) establece que no tendrn derechos de acogerse a los
beneficios que la Ley contempla, los individuos en los que la dolencia a pesar de
haberse manifestado seis meses despus de su ingreso al servicio, sea consecuencia
de malformaciones de rgano interno, enfermedades
hereditarias,
trastornos
neurolgicos o mentales que por razones obvias no fueron advertidas al realizarse
los exmenes de capacidad fsica al ingreso; de la misma forma el inciso (k)
establece que: igualmente no podrn acogerse a los beneficios de la Ley N
12633 aquellos que siendo portadores de algn trastorno lo hubieran negado u
ocultado al ingreso al servicio y en los que despus se presente incapacidad o
invalidez relacionada con el mismo.
Sin embargo, y pese al especial cuidado con que se lleva a cabo este examen,
es factible que escapen al mismo deficiencias
de capacidad
psicofsica
por
alteraciones que el postulante lleve consigo, tales como: epilepsia con EEG
normal,
cuadros psiquitricos,
cuadros de alteraciones cardiacas con EKG
normal, traumatolgicas, cuadros de sincope E.A.D y otras enfermedades que no sean
detectadas en el examen mdico realizado en el Concurso de Admisin.
Muchas de estas deficiencias no incapacitan para la vida civil; pero pueden implicar
grave riesgo a un miembro de la Marina de Guerra en el desempeo de las actividades
propias del servicio; por lo que en caso el Postulante haya obtenido una vacante en el
concurso de admisin e ingrese a la Marina de Guerra del Per, y se le detecte alguna
enfermedad descrita en el prrafo anterior, ser separado de la Institucin.
Los exmenes complementarios debern ser costeados por los padres de familia o el
postulante.
Con lo expuesto, queremos demostrar la necesidad de comprender la importancia que
tiene la veracidad de la informacin sobre los antecedentes personales y familiares
en el aspecto mdico que, a manera de Declaracin Jurada, se solicitan en el
Documento Nro. 14 que usted encontrar en el Expediente de Ingreso, el que pasar
a formar parte de la Historia Clnica del Postulante al Concurso de Admisin al Instituto
de Educacin Superior Tecnolgico Public Naval-Citen. Cualquier informacin que se
demuestre haya sido falseada descalificar definitivamente al Postulante.
Asimismo, le informamos que la Marina de Guerra del Per cuenta con
reglamentaciones actualizadas sobre las capacidades mnimas que requieren para
su ingreso los Postulantes al Servicio Naval, a las que nos ceiremos estrictamente.
Agradeceremos de ustedes evitar cualquier
podra repercutir gravemente en su salud.
intervencin
Fecha:
Tom conocimiento
en este aspecto,
que
.
.............................................................
Firma del Padre, Madre o Tutor (a)
(Huella Digital)
DOCUMENTO N 20
SOLICITUD PARA ACOGERSE AL BENEFICIO HIJOS DEL PERSONAL MILITAR

DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER
(MAYORES DE EDAD)

PBLICO NAVAL-CITEN
S.D.:
Yo
(1).............................................................................................................................
............
Peruano
(a)
nacido
(a)
........................................................................,
cumplidos
en
domicilio
actual
................,
el
mes
en
de
en
de....................
...........................................,
la
Dpto.
ciudad
aos
de:
de
de ....................,
Av. /calle ...............................................,

/Int
...............,
.........................................................
Provincia..................,
la
edad
con
Nro.
Urbanizacin
Distrito:................................,
Dpto.......................................,
de
telfono
(2)......................... ante Ud. con el consentimiento de mi Seor (a):

(3) ......................... Sr(a) (4).....................................................................................
me presento y expongo:
Que
estando
postulando a l I n s t i t u t o d e E d u c a c i n S u p e r i o r
Te c n o l g i c o P b l i c o N a v a l - C i t e n en el Concurso de Admisin del presente
ao, solicito a Ud. se sirva considerar al suscrito en la condicin de Hijos
del Personal Militar Discapacitado y/o Fallecido en el cumplimiento del
deber, con la finalidad de acogerme a los beneficios que esta condicin
otorga.
Fecha: ......................................
Postulante
...................................................
F irma del
NOTAS:
(1) Apellidos y Nombres del Postulante. (de conformidad con la Partida de
Nacimiento)
(2) En caso de no tener telfono, indicar el nmero de algn pariente, amigo o
vecino que le pueda comunicar cualquier aviso al Instituto de Educacin Superior
Tecnolgico Pblico Naval-Citen
(3) Indicar Padre, Madre o Tutor.
(4) Apellidos y Nombres del Padre, Madre o Tutor(a).
DOCUMENTO N 21
SOLICITUD PARA ACOGERSE AL BENEFICIO HIJOS DEL PERSONAL

MILITAR DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL CUMPLIMIENTO DEL
DEBER
(MENORES DE EDAD)

PBLICO NAVAL-CITEN
S.D.:
(1)........................................................................................................................... .
con D.N.I.
Nro. ...................................., (2) Domiciliado en ...
....................................................,
postulante
del
(4)
................................
mi
(3)
Doy
mi
consentimiento
para
que
(5)
., sea considerado en la condicin de Hijos del Personal Militar

Discapacitado y/o Fallecido en el cumplimiento del deber, con la finalidad
de acogerse a los beneficios que esta condicin otorga.
Fecha: .................................
....
...................................................
Firma del Padre Madre o Tutor(a)
NOTAS:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Apellidos y Nombres del Padre, Madre, Tutor o Apoderado

Domicilio del Padre, Madre, Tutor o Apoderado
Indicar Padre, Madre o Tutor.
Apellidos y Nombres del Hijo o Pupilo
Hijo o Pupilo
DOCUMENTO N 22
COMPROMISO DE HONOR
AL INCORPORARSE AL INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR
TEGNOLGICO PBLICO NAVAL-CITEN
YO,........................................................................................................................
..................
AL INCORPORARME AL INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO
PBLICO NAVAL-CITEN, EN CONDICIN DE ALUMNO,
POR MI HONOR
Y
DIGNIDAD, ME COMPROMETO A ESFORZARME AL MXIMO POR ADQUIRIR
UNA SLIDA CAPACITACIN ESPIRITUAL, MENTAL Y FSICA, ASUMIENDO POR
PROPIA VOLUNTAD LA OBLIGACION DE CUMPLIR FIELMENTE EL CODIGO DE
HONOR, LOS REGLAMENTOS Y LAS RDENES QUE EXIGE EL PERTENECER A LA
GLORIOSA MARINA DE GUERRA DEL PER.
EL
CDIGO
CONCIENCIA
DE
HONOR
DEBER
SER
APLICADO
Y CONVENCIMIENTO, COMPROMETINDOME A:
A. NO MENTIR;
B. NO COPIAR, INTENTAR COPIAR, AYUDAR A COPIAR O ESTAR PREPARADO
PARA HACERLO;
C. NO ROBAR;
D. NO PORTAR, NO COMERCIALIZAR, NO CONSUMIR DROGAS NI BEBIDAS
ALCOHLICAS; Y,
E. NO ATENTAR CONTRA LA DIGNIDAD PERSONAL DE OTRAS PERSONAS.
LA VIOLACIN O MALA APLICACIN DEL CDIGO DE HONOR SE CONSIDERA
UNA FALTA GRAVE EN EL INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO
PBLICO NAVAL - CITEN .
Callao, de del ..............
..........................................
Firma del (la) Postulante
...........................................................
Firma del Padre, Madre o Tutor(a)
DOCUMENTO N 23
COMPROMISO DE ACEPTACIN DE LAS DISPOSICIONES

ESTABLECIDAS EN EL REGLAMENTO INTERNO DEL INSTITUTO DE
EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO PBLICO NAVAL _CITEN
(RICITEN-13028)
SEOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLOGIC
PBLICO NAVAL _CITEN
(1),identificado
con
D.N.I.
Nro
....
(2)
nos comprometemos a:
Aceptar y cumplir todas las disposiciones establecidas en el Reglamento
Interno del Centro de Instruccin Tcnica y Entrenamiento Naval (RICITEN13028), reconociendo que los alumnos que incurran en lo siguiente, sern
separados del Instituto de Educacin Superior Tecnolgico Pblico Naval-Citen y
dados de baja de la Marina de Guerra del Per por:
1. INCOMPATIBILIDAD CON LA CONDICIN DE ALUMNO
(a) Ser responsable del estado de gestacin de otra persona;
(b) Estar en estado de gestacin;
(c)
Practicar
realizar
actos
de
homosexualismo;
(d) Contraer matrimonio civil y/o religioso; y,
(e) Tener hijos.
2. DEFICIENCIA EN APTITUD MILITAR
(a) Haber sobrepasado el lmite anual de puntos de demrito;
(b) Haber acumulado DOS (2) sanciones de Clase "A" durante el ao;
(c) Haber
acumulado
CUATRO
(4)
sanciones
de
Clase
"A"
durante su permanencia en el Instituto
de Educacin Superior
Tecnolgico Pblico Naval-Citen.
(d) Haber incumplido un condicionamiento impuesto por la Direccin
del
Instituto de Educacin Superior Tecnolgico Pblico Naval - Citen.
Callao,. de. del
(3).
(4).
NOTAS:
(1)Nombres y Apellidos del Padre, madre, Tutor o Apoderado.
(2) Nombres y Apellidos del Postulante.
(3) Firma del Padre, madre, Tutor
(4) Firma del Postulante.

Expediente Citen Año 2017

Caricato da

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DOCUMENTO N 09

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL EXPEDIENTE DE ADMISIN

6. Adicionalmente a las fotografas solicitadas CUATRO (4) de frente y DOS (2) de

De constatarse informacin falsa durante y despus del ingreso del

SOLICITUD DE PARTICIPACIN EN EL CONCURSO DE ADMISIN

Firma del Postulante

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

AUTORIZACIN DE INSCRIPCIN PARA POSTULANTES MENORES DE

Dpto. / Int. ____________ Urb. __________________________ Distrito

consentimiento para que mi (5)

c o n c u r s o de Admisin para ocupar una vacante como Alumno de Primer Ao

(1) Nombres y apellidos del Padre, Madre, Tutor o Apoderado

HOJA DE DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE

(A ser llenado por el CITEN)

B. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

C. DOMICILIO DE RESIDENCIA: Es el domicilio donde habitualmente reside

CIUDAD DISTRIT PROVINCI

Indique desde cuando vive en su domicilio habitual de

DOMICILIO DE RESIDENCIA: Es el domicilio en el que el postulante

CIUDAD DISTRIT PROVINCI

Indique desde cuando vive en su domicilio habitual de

Indique su grado de parentesco o relacin con el dueo de la

COMPOSICIN FAMILIAR DEL POSTULANTE: Se refiere a los

DATOS ADICIONALES DE LOS FAMILIARES DIRECTOS

DATOS PERSONALES O FAMILIARES QUE ADEMAS DE SU

(1). DATOS ADICIONALES DE LOS FAMILIARES

H. PARIENTES EN LA FF.AA. PNP Y REPARTICIONES ESTATALES

En la columna Grado/Categora indicar el grado que ostenta el familiar

PARIENTES O EMPLEADOS EN ENTIDADES EXTRANJERAS DENTRO DEL

DATOS ADICIONALES DE LOS FAMILIARES

PARIENTES RESIDENTES EN EL EXTRANJERO

DATOS ADICIONALES DE LOS FAMILIARES

K. INSTITUCIONES DE EDUCACIN SUPERIOR EN LOS QUE REALIZ SUS

VIAJES EFECTUADOS AL EXTERIOR DEL PAIS

MOTIVO DEL VIAJE

M. ANTECEDENTES POLICIALES Y/O JUDICIALES DEL POSTULANTE Y DE

Mi padre no ha sido detenido

Mi padre ha sido detenido

Mi madre no ha sido detenida

Mi madre ha sido detenida

Mis hermanos(as) no han sido detenidos

Mis hermanos(as) han sido

RESUMEN DE SU DESEMPEO DEPORTIVO: Detallar que deporte

N DE VECES QUE POSTULA

Firma del Postulante

ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE

HOJA DE DATOS PERSONALES DEL PADRE

C. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

ESTADO CIVIL: Indicar su situacin especificando si es actualmente

APELLIDOS Y NOMBRES DE SUS PROGENITORES: Se refiere a

G. OTRAS INFORMACIONES: Profesin u Ocupacin.

Cargo que desempea

Direccin Centro de Estudios

Distrit Provincia Departament

Firma del Padre

HOJA DE DATOS PERSONALES DE LA MADRE

C. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

ESTADO CIVIL: Indicar su situacin especificando si es actualmente

APELLIDOS Y NOMBRES DE SUS PROGENITORES: Se refiere a

G. OTRAS INFORMACIONES: Profesin u Ocupacin.

Cargo que desempea

Direccin Centro de Estudios

Distrit Provincia Departament

Dpto. / Int. Urb. ______________ Distrito

_______ Nro. de telfono _ Para que me

___________ _ declaro

_ Nacionalidad: ___________ Doc.