MOVIMIENTO OCULAR

(VI PAR CRANEAL)

Nervio motor ocular comn (III par craneal), nervio troclear o pattico (IV par craneal) y
nervio motor ocular externo (VI par craneal). (Naranjo, 2011)
Pares oculomotores (III, IV y VI) controlan la movilidad ocular y el dimetro pupilar. Las
manifestaciones de su patologa son: diplopa, estrabismo, ptosis, oftalmopleja, nistagmus y
alteraciones pupilares.
ANATOMA
El nervio VI craneal o motor ocular externo tiene su origen en la protuberancia (fig.2), en el
surco ponto bulbar, pasa a travs del seno cavernoso (cerca de la arteria cartida interna) y
sale del crneo por la hendidura esfenoidal e inerva el msculo recto externo del ojo (fig.1).
Su largo trayecto intracraneal le hace vulnerable a procesos patolgicos en las fosas craneales
posteriores y media.

(fig.1)
(Wilson Pauwels, 2007)

(fig.2)

(Pueyo, 2007)

EXPLORACIN
Los msculos III, IV y VI se exploran, en general, conjuntamente, ya que el sistema
oculomotor es muy preciso, y activa, de forma coordinada, todos los msculos extraoculares.
Para explorar estos nervios se solicita al paciente que mire en todas las direcciones y se
observa si existe alguna limitacin en una direccin individual o conjugada (fig.3). Debe
observarse, adems de la existencia de paresias o parlisis de msculos individuales, si
existen movimientos anormales como, por ejemplo, nistagmus. Adems, es preciso observar
si la hendidura palpebral es simtrica o existe cada o ptosis palpebral. Por ltimo, se realizar
un examen minucioso de las pupilas, analizando su tamao, simetra y los reflejos fotomotor
directo, consensual y el de la acomodacin o convergencia. La constriccin de la pupila
(miosis) se debe a la estimulacin de fibras parasimpticas, mientras que la dilatacin
(midriasis) es causada por la activacin del simptico. El reflejo fotomotor es doble: directo o
constriccin de la pupila del ojo estimulado y consensual o constriccin del ojo no iluminado.
El reflejo de la acomodacin incluye vas que van desde la corteza visual (en el lbulo
occipital), hasta el pretectum mesenceflico. De aqu, las fibras van a los ncleos de los
nervios III, IV y VI produciendo la convergencia de los ojos, as como la activacin
parasimptica de los msculos ciliares y esfnter de la pupila de cada ojo, lo que va a
provocar una constriccin pupilar bilateral.

(fig.3)
(Wilson Pauwels, 2007)
PATOLOGA
Los hallazgos patolgicos incluyen: estrabismo, diplopa, ptosis, oftalmopleja, nistagmus y
alteraciones pupilares.
Estrabismo (bizquera) Es la desviacin de uno o ambos ojos. En el estrabismo interno, los
ejes visuales se cruzan entre s; en el externo, los ejes visuales divergen el uno del otro.
Cuando ocurre en la edad adulta se suele acompaar de diplopa.
Diplopa (visin doble) Es un fenmeno subjetivo que se presenta cuando el paciente est
mirando con ambos ojos. Es causada por un defecto en la alineacin de los ejes visuales
producido por la afectacin de un msculo ocular, de la placa motora, de los nervios III, IV y
VI o de sus ncleos o conexiones.

Ptosis (parpado cado) ocurre por debilidad o parlisis del msculo elevador del parpado
superior a consecuencia de una afectacin del msculo, placa motora (miastenia gravis), III
nervio craneal o afectacin del simptico (sndrome de Horner).
Oftalmopleja Es la existencia de una parlisis de alguno de los msculos extraoculares. La
oftalmopleja internuclear afecta a la mirada conjugada hacia un lado debido a una lesin del
fascculo longitudinal medial. Por ejemplo, una lesin del fascculo longitudinal medial
izquierdo producir una oftalmopleja internuclear izquierda que consiste en que, cuando el
sujeto intenta mirar hacia la derecha, el msculo recto interno del ojo izquierdo no puede
realizar la aduccin (desviacin del ojo izquierdo hacia adentro), mientras que el recto
externo del ojo derecho presenta nistagmus. Es un signo muy frecuente en pacientes que
presentan una esclerosis mltiple o una lesin isqumica en el tronco cerebral.
Nistagmus Es un movimiento involuntario de los ojos en distintas direcciones de la mirada
(arriba y abajo o a derecha o izquierda). El nistagmus tiene dos componentes: uno rpido y
otro lento, en sentido contrario. Por acuerdo, el nistagmus se describe de acuerdo al sentido
de su componente rpido. La existencia de nistagmus puede reflejar bien la presencia de una
lesin vestibular perifrica, en cuyo caso es horizontal rotatorio y siempre va acompaada de
vrtigo, bien una lesin central (del tronco cerebral o cerebelo) en cuyo caso suele ser vertical
y casi nunca se acompaa de vrtigo. El nistagmus tambin puede ser debido a una
intoxicacin farmacolgica (por ejemplo, con fenitona presencia). El nistagmus tambin
puede ser de origen congnito, en cuyo caso suele ser de tipo pendular (tiene la misma
velocidad en los dos sentidos). Tambin aparece nistagmus cuando existe un problema de tipo
ocular. Por ltimo, existe un nistagmus fisiolgico, que es el llamado nisgmus optocintico,
que ocurre cuando hay un movimiento continuo en el campo visual como cuando se viaja en
tren.
Alteraciones pupilares
Las dos alteraciones pupilares ms frecuentes son:
La miosis Se da cuando la pupila es de un dimetro menor de lo normal, se debe,
habitualmente, a la existencia de ciertas intoxicaciones y la lesin del simptico cervical.
La midriasis aparece como consecuencia de ciertas intoxicaciones (glutetimida) y por
lesiones del nervio III craneal. En la tabla 1 se resumen las principales anomalas pupilares
segn la localizacin de la lesin en el nervio ptico o en el par craneal III. (J. Cacho
Gutirrez, 2011)
NERVIO FACIAL
(VII PAR CRANEAL)
ANATOMA
Es el par craneal ms complejo. Moviliza los msculos de la cara, participa en la sensibilidad
gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua y en la sensibilidad general de algunas
partes del odo externo, y regula la secrecin salival y lagrimal. Tiene 2 races principales:

70% motoneuronas del ncleo facial (ventral y lateral al ncleo del VI par).

30% fibras sensitivas y autonmicas que forman el nervio intermediario o de Wrisberg

(fibras sensitivas aferentes que proceden de ganglio geniculado y fibras eferentes que
se dirigen a glndulas secretoras salivales y lagrimales).

Ambas races se dirigen hacia el agujero auditivo interno, se introducen por el canal facial del
hueso temporal, desde aqu parte alguna de sus ramas (nervio petroso mayor, nervio estapedio
y nervio cuerda del tmpano); a continuacin sale por el agujero estilomastoideo, cerca de los
IX y X pares craneales, atraviesa la glndula partida e inerva los msculos de la cara, el
buccinador, el platisma, el estilohioideo y el cuerpo posterior del digstrico (fig4). (J. Cacho
Gutirrez, 2011)

(fig.4)
(Wilson Pauwels, 2007)
EXPLORACIN
Hay que explorar cada funcin por separado:
Funcin motora
Observe la cara del paciente, que debe parecer simtrica, es decir, con similar nmero
de arrugas (si existen) en la frente, surcos nasolabiales iguales y comisura labial a la
misma altura.
Pdale que eleve los prpados y que cierre fuertemente los ojos (msculo orbicular de
los prpados), usted no debera poder abrirlos.
Pdale que sonra o le ensee los dientes, retrayendo los ngulos bucales, que deben
situarse a la misma altura.
Pdale que hinche los carrillos evitando que salga aire por la boca.

Funcin refleja
Bsqueda de reflejos de parpadeo (amenaza), corneal y orbicular de los ojos o
nasopalpebral, percutiendo con un martillo o con los dedos sobre el borde del arco
superciliar.
Funcin sensorial
Determinar el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua aplicando sustancias
saladas, dulces o cidas en la parte anterior de la lengua manteniendo tapada la nariz.
Interpretacin
El nervio facial tiene un patrn de inervacin preciso, lo cual supone importantes
implicaciones clnicas.
Las motoneuronas superiores (vas corticobulbares) inervan ambas motoneuronas inferiores
del ncleo facial implicadas en el movimiento de los msculos de la mitad superior de la cara
(frontales, orbicular de los prpados).
Las motoneuronas inferiores que inervan los msculos de la mitad inferior de la cara slo
reciben inervacin procedente de las motoneuronas superiores del lado contrario de la cara,
por lo que en caso de afectacin del VII par podemos encontrar 2 patrones diferentes.
(Naranjo, 2011)
PATOLOGA
Patrn de neurona motora superior o parlisis facial central Se caracteriza por la
incapacidad del paciente para retraer el ngulo de la boca del lado contrario, mientras
mantiene la capacidad de arrugar la frente. Aunque puede haber una cierta debilidad para
cerrar el ojo ipsilateral, sta es poco pronunciada.
Patrn de neurona motora inferior o parlisis facial perifrica caracterizado por la
incapacidad del paciente para arrugar la frente, cerrar el prpado (produciendo el signo de
Bell o visin de la esclera por debajo del prpado parcialmente cerrado) o retraer el ngulo de
la boca del mismo lado del nervio lesionado. (J. Cacho Gutirrez, 2011)
NERVIO VESTIBULOCOCLEAR
O ESTATOACSTICO (VIII PAR CRANEAL)
ANATOMA
Desde un punto de vista anatomofuncional, el VIII par se compone de 2 ramas: coclear, que
se encarga de la audicin, y vestibular, que se encarga del sentido del equilibrio.
Rama coclear
Recoge el sonido que llega por el conducto auditivo externo (CAE), tmpano, ventana oval y
clulas ciliadas del rgano de Corti. Tiene su origen en el ganglio espinal (cuerpo de primera
neurona) cuyos axones se dirigen a la segunda neurona, localizada en ncleos cocleares de
troncoencfalo. Los axones de la segunda neurona ascienden por el lemnisco lateral hasta el
colculo inferior (mesencfalo), donde sinapta con la tercera neurona y stas proyectan sus
axones al cuerpo geniculado en el tlamo (cuarta neurona) y, posteriormente, hasta ambas
cortezas auditivas (crtex temporal superior).

Rama vestibular
Los movimientos de aceleracin lineal y angular son recogidos por el laberinto (sculo,
utrculo y conductos semicirculares) a travs de las aferencias perifricas de las clulas del
ganglio vestibular, cuyas fibras centrales (primera neurona) constituyen el nervio vestibular.
Entra en el tronco a nivel bulboprotuberancial y termina en los ncleos vestibulares, que
establecen conexiones con el FLM para el control de los movimientos conjugados de los ojos,
en relacin con los movimientos ceflicos y con el cerebelo, formacin reticular y mdula,
para facilitar el control del tono muscular con relacin a la postura. Desde aqu parten sus
fibras hasta tlamo y la corteza temporal. (Naranjo, 2011)
EXPLORACIN
Funcin auditiva
De forma grosera, puede explorarse la audicin susurrando palabras a cada odo del paciente
y pidindole que las repita, o frotando los dedos pulgar e ndice del explorador o valindose
del sonido del tic-tac de un reloj a unos 5 cm de cada pabelln auricular, y preguntando al
paciente si oye el sonido. En el caso de observarse disminucin de la audicin (hipoacusia) o
sordera, realizaremos:

Prueba de Weber. Haga vibrar un diapasn de 512 Hz y sitelo en el vrtice del

crneo. Pregunte si el sonido se percibe igual en ambos odos o mejor en alguno de
ellos (se lateraliza hacia algn lado) y, en ese caso, hacia dnde. En el paciente sano,
la conduccin por la va sea es igual en ambos lados, no hay lateralizacin.
Prueba de Rinne. Haga vibrar el diapasn y sitelo en la apfisis mastoides del odo
que explora, pdale al paciente que avise inmediatamente cuando deje de percibir el
sonido (zumbido), site el diapasn frente al CAE y pregntele si oye la vibracin. En
condiciones normales se volver a percibir el sonido, ya que el aire es un medio
conductor mejor.

Funcin vestibular
Observe los ojos en reposo y tras explorar la MOE busque la presencia de nistagmus.

Prueba de Romberg. Es una maniobra clnica de consultorio, enfocada en la bsqueda

de ataxia sensitiva como la causa sindromtica en aquellos pacientes que presentan
desequilibrio o dificultad para la marcha.

Prueba del ndice. Extienda sus brazos frente al paciente y pdale que haga lo mismo
de tal forma que los dedos ndices de cada mano del explotador y el paciente se
toquen. Pdale que cierre los ojos y que baje alternativamente cada uno de los brazos,
y vuelva a levantarlos hasta tocar exactamente el ndice del explorador (que por
supuesto mantendr su posicin).

Maniobra de Dix-Hallpike. Consiste en provocar nistagmus en el paciente, tras llevar

rpidamente su cabeza desde la posicin de sedestacin a decbito e imprimirle un
giro de 30-45 a cada lado.

Interpretacin
En la audicin intervienen 2 fases: la conduccin del sonido hasta la rama coclear y la
transmisin neurosensorial de ste a travs del nervio auditivo hasta el cerebro.

La identificacin de una hipoacusia de conduccin (lo ms habitual) supone que en la

prueba de Weber, el sonido se perciba mejor (se lateraliza) en el odo afectado por hipoacusia,
mientras que en la prueba de Rinne se obtendr un patrn anormal percibindose mejor el
sonido del diapasn a travs del hueso.
En el caso de una hipoacusia neurosensorial, en la prueba de Weber el sonido se percibir
mejor en el odo no afectado, mientras que en la prueba de Rinne se observar un patrn
normal, es decir, se percibe mejor el sonido a travs del aire que a travs del hueso. (J. Cacho
Gutirrez, 2011)
PATOLOGA
Los sntomas de lesin auditiva son acfenos e hipoacusia, mientras que la lesin vestibular
causa vrtigo (falso movimiento del entorno o del sujeto) y nistagmus.
Las causas de lesin son mltiples: traumatismos (fracturas de la base del crneo),
infecciones, frmacos (salicilatos o aminoglucsidos) o lesiones compresivas en el ngulo
pontocerebeloso (tumores, quistes, abscesos) que habitualmente afectan a otros pares
craneales.
El vrtigo de origen central (por una neoplasia del VIII) no suele ser paroxstico, los
afectados se quejan ante todo de inestabilidad y sordera. Se pueden observar datos de
afectacin de otras estructuras del ngulo pontocerebeloso.
Las lesiones del tronco del encfalo no suelen producir hipoacusia por la distribucin bilateral
de la va auditiva. Un 10% de los infartos cerebelosos se manifiestan con vrtigo y sndrome
vestibular aislado; suelen deberse a una lesin de la arteria cerebelosa pstero-inferior (PICA)
o de la antero-inferior (AICA).
Las lesiones del VIII par pueden producir sordera parcial o completa a menudo asociadas a
acfeno ipsilateral. Es esencial un examen otorrinolaringolgico (ORL) para descartar
alteraciones de los odos medio e interno que pueden causar los sntomas ya comentados.
La afectacin del VIII debe diferenciarse de patologas que causan vrtigo perifrico por
lesin del laberinto como la neuronitis, vrtigo posicional paroxstico benigno o sndrome de
Meniere. Puede existir hipoacusia por afectacin de estructuras cerebrales, sobre todo
bilaterales. Suele observarse vrtigo por afectacin de estructuras del tronco cerebral o del
cerebelo que cursan con sntomas asociados que orientan al diagnstico topogrfico y
etiolgico. (Naranjo, 2011)
NERVIO GLOSOFARNGEO (IX PAR CRANEAL)
Por la accin de estos nervios se produce la elevacin del paladar blando y el reflejo
nauseoso: mecanismo que previene la aspiracin de material slido o lquido a la va
respiratoria. Por compartir estas funciones se tratan ambos pares en conjunto.
ANATOMA
El nervio glosofarngeo es un nervio mixto que contiene fibras motoras, sensitivas y
vegetativas.

Las fibras motoras parten de un ncleo situado por encima del ncleo ambiguo, y terminan
en el msculo estilofarngeo y los msculos de los pilares anteriores y posteriores de la
faringe, relacionados con el acto de la deglucin.
Las fibras sensitivas reciben los estmulos gustativos del tercio posterior de la lengua, y la
informacin procedente del cuerpo carotdeo y de los quimio y barorreceptores articos as
como los estmulos sensitivos de la mucosa de la faringe, paladar blando, istmo de las fauces,
amgdalas, trompa de Eustaquio y cavidad timpnica.
Las fibras parasimpticas que componen el arco reflejo de la salivacin inervan la glndula
partida. (Naranjo, 2011)
EXPLORACIN
Elevacin del paladar blando
Solicitar al paciente que abra la boca y diga a, lo que producir la elevacin del velo
del paladar.
Observar la vula (si la lengua no se lo permite, deprmala con la ayuda de un
depresor), que debe estar en posicin medial.
Reflejo farngeo o nauseoso
Solicitar al paciente que abra la boca y, con la ayuda de un depresor lingual, estimule
cada lado de la pared posterior de la faringe, lo que provocar la contraccin de sta,
con desplazamiento posterior de la lengua y sensacin nauseosa. Al ser una
evaluacin bastante desagradable, se recomienda realizarla slo si hay sospecha de
patologa. (J. Cacho Gutirrez, 2011)
NERVIO VAGO (X PAR CRANEAL)
El nervio vago es tambin un nervio mixto.
ANATOMA

Las fibras motoras somticas surgen del ncleo ambiguo e inervan los msculos
estriados de la faringe, el palatogloso de la lengua y la laringe.

Las fibras motoras viscerales pertenecen al sistema nervioso autnomo y activan los
msculos lisos traqueales, de los bronquios, el esfago y parte del tubo digestivo
(fig.5).

Las fibras sensitivas del vago son de 2 tipos: somticas y viscerales.

Las somticas provienen de las clulas del ganglio yugular, y por sus ramas
perifricas reciben la sensibilidad del conducto auditivo externo y parte de la oreja y
mediante la rama recurrente menngea de este nervio, la sensibilidad de la duramadre
de la fosa posterior.
Las viscerales reciben la sensibilidad de la faringe, la laringe, la trquea, el esfago,
las vsceras, torcicas y abdominales. (J. Cacho Gutirrez, 2011)

EXPLORACIN
Exploracin del gusto en el tercio posterior de la lengua
Se necesita tener preparado hisopos algodonados, frascos con azcar (sabor dulce), sal
comn (salado), cido ctrico o jugo de limn (cido) y quinina (amargo), un papel o
cuatro tarjetas donde estn escritos con letras grandes, los cuatro sabores primarios y
un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustacin y otra.
Explicar al sujeto que se le aplicarn sustancias con los cuatro sabores primarios por
separado, que debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen de
cada gustacin e indicar con un dedo, en el papel o tarjetas, a cul de los sabores
corresponde.
Se puede comprobar la disminucin del gusto o hipoageusia, prdida total o ageusia,
percepcin de sabores distintos al que debera percibirse o parageusia. (J. Cacho
Gutirrez, 2011)
Exploracin del reflejo del seno carotdeo

Produce normalmente disminucin de la frecuencia del pulso, cada de la presin

arterial, y si el reflejo es muy intenso, sncope y prdida del conocimiento del sujeto.
Este reflejo debe explorarse cuidadosamente y nunca sin haberlo aprendido bien.

El IX par ofrece la va sensitiva para este reflejo y la va motora es ofrecida por el X par o
vago; por eso el reflejo farngeo es compartido por ambos nervios.

(fig.5)
(Wilson Pauwels, 2007)

Interpretacin
Si uno de los nervios glosofarngeos est lesionado, la vula se desviar hacia el lado del
nervio sano. La ausencia de reflejo nauseoso implica la disfuncin de los pares IX y X.