GOBIERNO DEL ESTADO DE QUINTANA

ROO
SECRETARA DE GOBIERNO

COORDINACIN ESTATAL DE PROTECCIN CIVIL

Cdula para Evaluacin de Simulacros

Fecha:
1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
Nombre, denominacin o razn social:
Giro o actividad productiva principal del establecimiento:
Direccin del establecimiento o inmueble:
El inmueble cuenta con:
Stanos

Estacionamiento

Niveles
Superiores

Vespertino

No

Elevadores

Escaleras de emergencia
S
No

Capacidad:

Abierto

Nmero de trabajadores por turno:

Matutino

Nocturno

Usuarios

No

Helipuerto
No
Acomodo

Nmero de poblacin diaria:

Otro

Total de poblacin
participante

Visitantes

2. DATOS GENERALES DEL SIMULACRO

Hiptesis planteada:
Sismo

Incendi
o

Presenta documento:
Hurac
n

Tipo de simulacro:

Amenaza de
bomba

Individual
Repliegue

____________________________________
Integral
Macro

A quin?

Sin previo aviso

Evacuacin parcial

Difusin del simulacro

Empleados

No

Otra:

Con previo aviso

Acciones:

Evacuacin total

No

Usuarios y visitantes

Vecinos

Autoridades e instituciones

A travs de qu medios? __________________________________________________________________________

Duracin del
Hora de inicio:
Hora de trmino:
simulacro
Tiempo realizado en la evacuacin del
Duracin total del
inmueble
ejercicio:
Personas
Empleados
Visitantes
evacuadas:
3. REALIZACIN DEL SIMULACRO
Sistema de alertamiento
utilizado
Silbato

Timbre
Campana

Sirena
Megfono

Voceo

Se instal punto de reunin?

No

Sealizado:

No

Se instal puesto de mando?

No

Sealizado:

No

Se instal puesto de primeros

auxilios?
Se aplic el plan
Alertamiento
de
?
Evaluacin de daos?
S

No

Sealizado:

No

Emergencia?

No

No

No

Vuelta a la
S
normalidad?
Se llev a cabo la verificacin del personal
S N Se realiz reunin de
evacuado?
evaluacin?
o
Quines participaron?
Autoridades institucionales
Brigadistas

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No
S

N
o

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Observadores
Brigadas internas que
participaron:

Instituciones de apoyo
Primeros auxilios

Otros

Evacuacin de
inmuebles
Cuentan con equipo de
identificacin?

Bsqueda y
Otra
rescate
Equipos e instalaciones de emergencia
Hidrantes
utilizados:
Equipo de proteccin
Escaleras de
personal
emergencia
Instituciones de apoyo que se
Seguridad
presentaron:
pblica
Proteccin civil
Otras:__________________________

Combate de
incendios
S

Extintores
Ambulancia
institucional
Cruz Roja

No

Botiquines
Otros

UREM

Bombero
s

Tiempo de
respuesta:

4. OBSERVACIONES GENERALES

5. EVALUACIN
Descripcin

Descripcin

Ubicacin de las zonas de menor

riesgo

Procedimiento para el plan de

emergencia

Ubicacin del punto de reunin

externo

Procedimiento para la evaluacin de

daos

Condiciones de las rutas de

evacuacin

Procedimiento para la vuelta a la

normalidad

Localizacin de las salidas de

emergencia

Participacin de los mandos medios y

superiores

Condiciones de las salidas de

emergencia

Actuacin de los jefes de piso

Procedimiento para el plan de

alertamiento

Actuacin de los brigadistas

Procedimiento para la evacuacin del

inmueble

Comportamiento de los empleados y

visitantes

Tiempo de evacuacin del inmueble

Coordinacin con los grupos externos

6. COMENTARIOS

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CONCLUIDO EL EJERCICIO, FIRMAN AL CALCE LOS PRESENTES:

POR LA DIRECCIN ESTATAL DE PROTECCIN CIVIL

Nombre, Cargo y Firma de los Funcionarios, Observadores

POR EL INMUEBLE

Nombre, Cargo y Firma de los Funcionarios, Representantes

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