FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

DE ENTREVISTA PSICOLGICA FORENSE A COLATERALES

Ciudad y Fecha __________________________

Nombre completo de la persona a evaluar _____________________________________Edad_______
Documento de identidad _________________________
Yo, ____________________________________una vez informado(a) del procedimiento que se llevar
a cabo, que el mismo no tiene fines teraputicos sino judiciales, por lo tanto el manejo frente al secreto
profesional es diferente. Se me informa tambin que segn el artculo 33 de la Constitucin nacional, no
estoy obligado a dar declaraciones en contra de m mismo o un familiar cercano.
Soy conocedor del alcance y de la importancia para el caso judicial y las implicaciones que se derivan
ante la imposibilidad de practicarlos, de que toda la informacin obtenida en este procedimiento es
susceptible de ser presentada y analizada, de forma tcnico cientfica con teora especializada en el tema
a abordar, en un informe forense, el cual puede llegar a constituir como prueba pericial dentro del
proceso.
Otorgo de forma libre mi consentimiento a la Psicloga Jurdica y Forense STEPHANIE CRDOBA
VIVEROS identificada con Cdula de Ciudadana No. 1.136.883.639 y TP. 138709, para la realizacin
de la entrevista psicolgica como colateral evaluado y autorizo a efectuar la grabacin de audio de la
misma.
Hago constar que el presente documento ha sido ledo y entendido por m en su integridad de manera
libre y espontnea.

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FIRMA

Documento de Identidad ________________________________

De _______________________