Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
ESCUELA DE POSGRADO
UPG CIENCIAS DE LA SALUD
INDICE
Introduccin
. 3
Gua
de
valoracin
.4
Laboratorio
.6
Notas
de
enfermera.
..8
Diagnsticos
de
enfermera.
..9
Priorizacin
de
los
diagnsticos
de
enfermera.10
Planes
de
cuidado
11
Bibliografa
.23
INTRODUCCIN
las respuestas humanas. El proceso de enfermera trata a la persona como un todo; el paciente
es un individuo nico, que necesita atenciones de enfermera enfocadas especficamente a l y
no slo a su enfermedad, y est compuesto de cinco pasos:
SITUACION PROBLEMA
Paciente adulto mayor, de 69 aos de edad, hospitalizado en el servicio de
traumatologa y ortopedia 1AE cama N 129 del Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen,
presenta;
diagnostico
preoperatorio:
Artrosis
de
Cadera
Izquierda,
del
del
paciente
traumatolgico
hospitalizado
as
evitar
posibles
NIC-NOC
para
establecer
los
resultados
esperados
de
las
Admisin:
Consultorio
Externo
Emergencia:
______________Otros:
___________________
Forma de ingreso: Deambulando:___(-) ___Silla de ruedas: __(X)__Camilla: __(-)__
Medidas Antropomtricas: Peso: ___68Kg__ Talla: __1,65 M_
Funciones vitales: P.A: _120/70 mmhg_ F.C: _86 x_ F.R: _24 x_ T: __36,8 c_Sat.O2:_96%_
Evidencia de sangrado: Equimosis ( _ )
Hematomas ( _ )
Sangrado ( _ )
_________ __________
___________________
_________ __________
SALUD
Edad:
<40 ( )
40-60( )
>60 (X)
Sexo:
Otros ( )
Mujer ( )
Especifique:
Varn (X)
Estado de higiene:
_______________________________________
Buena ( )
Regular
(X)
Mala ( )
_______________________________________
Qu
Alimentos: (-)
Otros: __________________________________
caminar_
necesita
usted
saber
sobre
su
Factores de riesgo:
SOCIAL)
Ocupacin:
Jubilado
(X)
Ex
obrero
de
CENTROMIN
Estado civil: Soltero (-) Casado (X) Conviviente (-)
Divorciado (-) Viudo (-)
_________ __________
( )
Audicin: Si (-)
Especificar: (-)
No (X)
Visin: Si (-)
____Su conyugue_____
Especificar: (-)
No (X)
Quechua (-)
Escala de Glasgow:
Apertura
Respuesta
ocular
motora
verbal
Espontnea
Obedece
Orientado
rdenes
A la voz
4. PATRON AUTOPERCEPCIN-
Temeroso (X)
dolor
Ansioso (X)
Irritable
(-)
Negativo
(-)
Indiferente (-)
Confuso
Localiza el
Al dolor
Estado emocional:
Tranquilo (-)
AUTOCONCEPTO
Respuesta
Palabras
Solo se retira
inapropiadas.
No
responde 1
Flexin
Sonidos.
anormal
Incomprensibles.
Agresivo (-)
Extensin
No responde
anormal
Preocupaciones
principales/
comentarios:
___Tiempo de rehabilitacin_______
No responde
1
con
un
poco
de
dificultad_______
Pupilas: Reactivas
6. PATRON DE DESCANSO - SUEO
(-)
Isocricas (-)
No reactivas
Anisocricas (-)
Tamao: __Normal_________
No ( )
(-)
Especificar: ___Insomnio___
Usa algn medicamento para dormir?
Si (X)
No ( )
Dolor: Si (X)
No (X)
7.
Somnoliento (-)
Sin
dolor
Despierto (X)
No ( )
Escala de EVA:
Soporoso (-)
Especificar:_Moderado__
10
Max.
dolor
Conservada (X)
Flacidez (-)
Contractura (-)
Parlisis (-)
Fuerza muscular: Conservada (-) Disminuida (X)
ACTIVIDAD RESPIRATORIA
Respiracin: Superficial (X) Profunda (-)
Acelerada (-)
Lenta (-)
Al ejercicio (-)
No (-)
Piel:
Sibilantes (-)
Tos:
No (-)
Si (-)
(X)
Secreciones: Si (-)
No (X)
Cavidad bucal:
MR (-)
Ausente (-)
No (X)
Incompleta (-)
Prtesis (X)
VM (-)
Hidratacin: si (X)
L/min/FiO2: (-)
No (-)
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Ruidos cardacos: Rtmicos (X)
Arrtmicos
SNG: Si (-)
No (-)
Ausente (-)
Especificar: Ninguno
Drenajes: Si (x)
Localizacin: (-)
No (-)
Hbitos intestinales:
Fra
Fra
Fra
Fra
Caliente
Caliente
Caliente
Caliente
Caractersticas:
Normal
(X)
estreimiento
(-)
Sistema de ayuda:
Especificar: _Ninguno_
Firma: ____________
Si (-) No (X)
Fecha: 13/06/2015
EXMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA: 13/06/2015
GB : 8.46
GR : 4.18
HB : 13.0 g/dL
HCT: 38.50%
PLAQUETAS: 198 mcl.
ABASTONADOS: 30.00%
SEGMENTADOS: 81.00 %
LINFOCITOS: 10.0 %
MONOCITOS: 5.00%
HEMOCULTIVO: 13/06/2015
Fecha de resultado 16/06/2015
Negativo.
: Amarillo claro.
Aspecto
: Transparente.
SEDIMENTO URINARIO:
Leucocitos:
Hemates:
2 a 5 por campo.
---------
---------
: 37.0 c
: 50.0%
: 7.304
Pco2
: 45.6 mmhg
Po2
: 114 mmhg
Valores de Oximetra:
Hb
: 9.6 g/dl
Hct
: 29.7%
So2
: 98.4%
Valores de Electrolitos
K+
Na+
4.0 mmol/L
136 mmol/L
Ca2+
0.97 mmol/L
Cl-
109
Valores de Metabolitos:
Glu
147
ANOTACIONES DE ENFERMERIA
PRE QUIRURGICO:
TARDE DEL 17/06/2015
4:00 pm. Paciente adulto mayor varn ingresa transferido de consultorios externos
con dx. De Artrosis de cadera izquierda llega en compaa de familiar en silla de
ruedas, se le ubica en su unidad y se brinda confort.
Se orienta sobre reglas y normas del servicio, presenta PA=120/70mmhg FC=78x
T=36.5C R=20X, cuenta con exmenes auxiliares, riesgo quirrgico, I/C de
desfocalizacion por otorrino, dental y urologa.
Se le observa preocupado, anci oso por evolucin de enfermedad, refiere temor a no
valerse por s solo, no contar con el apoyo necesario, desconoce los cuidados post
operatorios y los ejercicios fsicos que debe realizar y los que estn contraindicados.
6:00pm Tolera dieta, se recuesta en cama.
HV:
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Ansiedad relacionado con amenaza por estado de salud manifestado por expresin
de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales.
1. Ansiedad relacionada con amenaza por estado de salud manifestado por expresin de
preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales.
2. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos evidenciado por conducta expresiva
(gemidos, llanto, inquietud).
3. Deterioro de la movilidad fsica relaciona con prdida de la integridad de las estructuras
seas evidenciado por limitacin de la capacidad para las habilidades motoras gruesas.
4. Riesgo de deterioro de integridad cutnea relacionado a inmovilizacin fsica.
5. Riesgo de sangrado relacionado con efectos secundarios del tratamiento (ciruga).
6. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos y defensas primarias inadecuadas:
(traumatismo tisular, colocacin de catter intravenoso, drenaje a Hemovack y colocacin
de sonda Foley).
7. Afrontamiento familiar comprometida r/c continuidad de los cuidados en su domicilio.
PLAN DE CUIDADO
1.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: ansiedad r/c amenaza por estado de salud manifestado por expresin de preocupaciones
debidas a
cambios en acontecimientos vitales. (00146) Pg. 351.
EJECUCI
ON
M T N
EVALUACION
Paciente
ansiedad
estancia
RESULTADOS
ESPERADOS:
-
INTERVENCIONES
Paciente
mejorar
adaptacin
a
su
situacin
actual
gradualmente.
Paciente presentar
autocontrol
de
la
ansiedad. al finalizar
x
x
x
x
x
x
OBJETIVO ALCANZADO:
Paciente presenta disminucin
del nivel de ansiedad durante
su hospitalizacin.
el turno
-
Paciente manifestar
conocimiento:
procedimiento
el paciente lo requiera.
5. Ayudar al paciente a identificar las
situaciones que precipitan la ansiedad.
6. Proporcionar informacin objetiva
respecto del diagnstico, tratamiento y
pronstico de su enfermedad.
teraputico al finalizar el
turno.
2.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Dolor agudo r/c agentes lesivos evidenciado por conducta expresiva (gemidos, llanto,
inquietud).
(00132). Pg. 476.
Dominio 12: Confort
Clase 1
: Confort fsico.
Definicin : Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrito
en tales trminos. (International Association for the Study of Pain). Inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a
grave con un final anticipado o previsible y una duracin inferior a seis meses.
OBJETIVOS Y RESULTADOS
ESPERADOS
OBJETIVO: Paciente
presentar disminucin
del dolor despus de
aplicar las medidas
teraputicas
RESULTADOS ESPERADOS:
- Paciente
expresar,
disminucin del dolor
en un rango de 3 a 4 en
la escala del 1 al 10 al
INTERVENCIONES
EJECUCI
ON
M T N
x
x
x
x
x
x
EVALUACION
OBJETIVO ALCANZADO:
Paciente presenta alivio del
dolor.
Paciente
mostrar
expresin de alivio del
dolor al culminar el
turno.
Paciente
presentar
ausencia de quejido de
dolor despus de las
intervenciones.
Paciente
presentar
estado de comodidad
fsica despus de las
intervenciones.
Paciente manifestar
conocimiento sobre el
manejo del dolor
despus del turno.
Clase 6
:
Definicin :
Termorregulacin
Fluctuaciones de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia.
OBJETIVOS Y
RESULTADOS
ESPERADOS
OBJETIVO:
El neonato presentar
Termorregulacin
eficaz
durante el turno.
RESULTADOS
ESPERADOS:
-
RN presentar
T
axilar entre 36.5-37
C durante el turno.
RN presentar
tibia
durante
turno.
piel
el
INTERVENCIONES
EJECUCI
ON
M T N
X
EVALUACION
OBJETIVO ALCANZADO:
Neonato presenta piel tibia y T
axilar ntre 36.8C.
Neonato presentar
tubo endotraqueal y
SOG bien localizado,
durante el turno.
Neonato presentar
ausencia
de
distensin abdominal
durante el turno.
Neonato presentar
boca
libre
de
secreciones durante
INTERVENCIONES
EJECUCI
ON
M T N
X
EVALUACION
OBJETIVO ALCANZADO:
Neonato presenta boca libre de
secreciones, TET y SOG bien
localizados, y ausencia de
distensin abdominal
el turno.
INTERVENCIONES
EJECUCI
ON
M T N
X
EVALUACION
OBJETIVO NO ALCANZADO:
Neonato an mantiene la
hemorragia intraventricular
.
El neonato disminuir
la coloracin amarilla
INTERVENCIONES
EJECUCI
ON
M T N
X
EVALUACION
OBJETIVO PARCIALMENTE
ALCANZADO:
Neonato disminuy coloracin
amarilla de piel y mucosas,
pero an no se controla
bilirrubina para evaluar si
disminuyo los parmetros.
de piel y mucosas
durante el turno.
BIBLIOGRAFIA
1. http://www.medigraphic.com/pdfs/enfermeriaimss/eim-2009/eim091h.pdf
2. http://share.pdfonline.com/36f3e8065f8040fcbd686a0ce2eb3b99/PAE-TESIS-16-0113.htm