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Alteraciones del metabolismo seo | 07 OCT 16

El hueso y la enfermedad celaca

Incluso en aquellos pacientes celacos que no tienen sntomas gastrointestinales, puede observarse baja masa sea,
osteoporosis, hiperparatiroidismo secundario y osteomalacia
Autor:ZanchettaMaraBeln,LongobardiVanesa,BaiJulioCurrOsteoporosRep.2016Apr14(2):438

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Introduccin
Laenfermedadcelaca(EC)esunaenfermedadsistmicaautoinmune,frecuente,queafectaaproximadamenteal1%dela
poblacinentodoelmundo.Esunaenteropatadesencadenadaporelglutendeladieta(trigo,avena,centenoycebada),quese
caracterizaporlapresenciadeautoanticuerposydiversasmanifestacionesintestinalesyextraintestinales.LaECtieneun
amplioespectrodepresentacinclnica.Mientrasqueenalgunosindividuoslapresentacinpuedeserconsntomas
gastrointestinalestpicosyfcilesdereconocer,talescomodiarrea,dolorabdominal,distensin,prdidadepeso,yretrasodel
crecimientoennios,enotrospuedenestarausentesymostrarsntomassutilescomoanemiaferropnica,bajadensidad
mineralsea,enzimashepticaselevadas,prdidadepesoinexplicable,fatigaprolongada,oinfertilidad.
Porotralado,algunospacientespuedensercompletamenteasintomticosysedetectanslomedianteelestudioserolgico
solicitadoporpresentarenfermedadesfrecuentementeasociadasalaEC,comoladermatitisherpetiforme,enfermedadtiroidea
autoinmuneodiabetestipo1,entreotraso,porserfamiliardeprimergradodepacientesconEC.
Laproporcindepacientescondiagnsticopormalabsorcinintestinaltpicahadisminuidoeneltiempo,yhanganadomayor
importancialaspresentacionesnoclsicayasintomticadelaenfermedad.Elconocimientoactualdelascomplicacionesdela
EC,encombinacinconeladvenimientodetestserolgicosdealtasensibilidadhaincrementadonotablementelaidentificacin
depacientesconestosfenotipos.
Eldiagnsticodelaenfermedadsebasaenlapresenciadeanticuerposespecficospositivosybiopsiaduodenalanormal.Sila
serologaylahistologasondiscordantes,elanlisisdelAntgenoLeucocitarioHumano(HLA)podrasertildebidoaqueHLA
DQ2yHLADQ8estnpresentesencasitodoslosindividuosconECperosloenel30al40%delapoblacinengeneral,por
loqueestapruebatieneunelevadovalorpredictivonegativo.
Elnicotratamientoestablecidoenlaactualidadparalaenfermedadesladietalibredegluten(DLG)estrictaydeporvida.Hay
interseneldesarrollodenuevasterapiasnodietticas,hastaelmomentosoloenfasedeinvestigacin,conensayosclnicos
queincluyennuevosenfoquesdetratamientocomolamodificacindelosproductosalimentarios,degradacinenzimtica,la
unindelglutenporproductosqueimpidansuabsorcin,inhibicindelapermeabilidadintestinal,inhibicindela
transglutaminasatisular,ylamodulacindelsistemainmunolgico.
Fisiopatologamultifactorialdedaoseo
ElcompromisoseoenlaEChasidoampliamenteestudiadoenelltimos20aos.Inclusoenaquellospacientescelacosque
notienensntomasgastrointestinales,puedeobservarsebajamasasea,osteoporosis,hiperparatiroidismosecundarioy
osteomalacia,yestnimplicadosmecanismoslocalesysistmicos.
Laabsorcindecalciodisminuyedebidoalaatrofiadelamucosaintestinal,porlotanto,paraevitarlahipocalcemia,aumentala
hormonaparatiroidea(hiperparatiroidismosecundario)lacualestimulalaresorcinseamediadaporlososteoclastos.Deesta
maneraseobtienecalciodesdeelesqueleto,peroestealtoremodeladopuededarlugaraosteopeniayosteoporosis,alteracin
delamicroarquitecturaseayaumentodelriesgodefracturas.
Concomitantemente,puedeproducirsehipogonadismoquetambinafectaelmetabolismoseo.Ademshayunincrementoen
lascitoquinasproinflamatoriascomointerleukina1,interleukina6yfactordenecrosistumoralalfa,queconducenaunaumento
delarelacinRANKL/OPG,yasmayorresorcinsea.Estapatognesispuedeincluirtambinelroldefenmenos
autoinmunes,yaquelatransglutaminasatisularpareceserunaenzimamuyrelevanteenlamineralizacinsea.

Bajadensidadmineralseaenlaenfermedadcelaca
Laprevalenciadebajadensidadmineralsea(DMO),osteopeniayosteoporosis,medidapordensitometra(DXA)enlos
pacientesconECesvariable,reportndoseentreel38y72%aldiagnsticoyentreel9y47%enlospacientestratadoscon
DLG.LabajaDMOesmscomnenadultosyestpresenteinclusoenpacientesasintomticosaldiagnstico.Laseveridad
delaafectacinseadependedelsexo,laedad,elestadodepreoposmenopausia,lagravedadyladuracindelaenfermedad
yotrasenfermedadesconcomitantes.VariosestudioshandemostradoquelaDLGconduceaunamejoradelamineralizacin
sea.
Duerksenycolaboradores,evaluaronloscambiosenlaDMO,enenfermosseropositivosenformabasalyenelseguimiento,y
loscompararonconcontrolesseronegativos.ParaelloincluyeronpacientesdelabasededatosdeManitobaenCanad,que
tuvieranedadmayoroiguala40aos,pruebasserolgicasbasalesparaECyalmenosdosevaluacionesdelaDMO.
Los43casosseropositivostenanDMOenlacolumnaycaderapordebajodelalneadebaseencomparacinconlos233
controlesseronegativos,desimilaredadysexo.Conelseguimientolosseropositivostuvieronunincrementosignificativodela
DMOdel10,8%enlacolumnaydel7,1%enlacaderaencomparacinconel2,4y0,5%,respectivamente,enloscontroles
seronegativos.ElintervalomedioentrelasDMOfuede2,41,3aosenelgruposeropositivoyde3,51,5aosenelgrupo
seronegativo.

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DMOdel10,8%enlacolumnaydel7,1%enlacaderaencomparacinconel2,4y0,5%,respectivamente,enloscontroles
seronegativos.ElintervalomedioentrelasDMOfuede2,41,3aosenelgruposeropositivoyde3,51,5aosenelgrupo
seronegativo.
Porotrolado,entrelapoblacindepacientesconosteoporosis,laspruebasserolgicashanmostradounaincidenciade3,4%
paraECencomparacinconel1%deprevalenciaquemuestralapoblacingeneral.As,laECdebetenerseencuentaenel
enfoquediagnsticodelascausassecundariasdeosteoporosis.MientrasquelaprevalenciadelaECenpacientesconbaja
DMOesprobablementemsaltaqueenlapoblacingeneral,elscreeningderutinaentodoslospacientesconbajamasasea
noesrecomendable.Elmismodebeestardirigidoaloscasosdemayorriesgocomosonlaosteoporosisseverauosteoporosis
refractariaaltratamientoyparaaquellospacientescondeficienciadevitaminaDohipocalciuriaapesarrecibirunaadecuada
suplementacin.
Microarquitecturaseaenlaenfermedadcelaca
Latomografacomputadacuantitativaperifricadealtaresolucin(HRpQCT),esunnuevomtododeimagennoinvasivo,que
permitelaevaluacindelascaractersticastridimensionalesdelamicroarquitecturasea.Sualtaresolucinpermitelamedicin
enformaseparadadelcompartimentocorticalyeltrabecular,lograndounabordajemsprofundodelafisiopatologadela
enfermedadsea.Conelusodeestanuevatcnica,sepudoidentificarundeteriorosignificativodelamicroarquitecturasea
perifricaen31mujerespremenopusicascondiagnsticorecientementedeEC.
Laspacientessecompararonconunacohortede22mujeressanasdesimilaredadendicedemasacorporal,detectandoun
significativodeterioroenlamayoradelosparmetrosevaluados.LaspacientesconECtenannivelesbajosdevitaminaD,e
incrementodelahormonaparatiroidea(PTH)ydelosmarcadoresderesorcinsea.Elhuesotrabecular,queeselrea
metablicamentemsactiva,fueelmsafectado,siendoladensidadtrabecular,un26%menorenmujeresconECqueenel
grupocontrol.
Elaumentodelaresorcinsea,bioqumicamenteevidenciadoenestaspacientes,produjotrabculasmsfinas,disminucin
enelnmerodelasmismas,yuntramadotrabecularmsheterogneo.Ademsestascaractersticasfueronsignificativamente
mayoresenlaspacientesconECsintomticaconrespectoaaquellasconunfenotiposubclnicodelaenfermedad.Elgrupode
Steinycolaboradores,encontrhallazgossimilaresreportandoalteracindelamicroarquitecturaseatrabecularenungrupode
33mujeresjvenesconEC,ascomounamenorresistenciasea.
Fracturasseasenlaenfermedadcelaca
Lasfracturasporosteoporosissonfracturasporbajoimpacto,queseproducenapartirdeunacadadesdelapropiaalturao
menos,yestnasociadascondisminucindelaresistenciaseayaumentodelafragilidad.Tienenunimpactonegativoenla
calidaddevidaylaindependenciadelpacientey,algunasfracturascomolasvertebralesodecaderainclusopuedenconducira
unamayormortalidad.
ElprimerestudiocontroladoqueevaluelriesgodefracturasenEC,sepublicenelao2000,realizadoenArgentinapor
Vzquezycolaboradores,ymostrqueel25%(45de165)delospacientesconECtuvoentre1y5fracturasencomparacin
conel8%deloscontrolesdesimilaredadysexo.Elsitiomscomndefracturasfuelamuecayenlamayorasehaba
producidoantesdeldiagnsticodelaEC.Posteriormente,laasociacinentreECyfracturashasidoevaluadaennumerosos
estudiosepidemiolgicos,congranheterogeneidaddedatosporlasdiferenciasentrelaspoblacionesdeestudio,eldiseode
lostrabajosylospequeostamaosdemuestras.
LosmetaanlisissugierenquelaECseasociaconunmayorriesgodefracturasosteoporticas.Olmosycolaboradores
publicaronenelao2008unmetaanlisisdondeseevaluuntotalde20.955pacientesconECcon1819fracturas(8,7%),en
comparacincon96.777controlescon5955fracturas(6,15%),loquesecorrespondeconunriesgodefracturasdel43%mayor
enpacientesconEC.
Msrecientemente,Heikkilycolaboradoresenunmetaanlisisdeestudiosdecasosycontroles,encontraronquecualquier
fracturaseafuecasidosvecesmsfrecuenteenindividuosconECrespectoaquellossinlaenfermedad.Sinembargo,hubo
heterogeneidadentrelasestimacionesylasasociacionesentrefracturasyECconlosdistintosestudios.Enmetaanlisisde
estudiosprospectivos,laECaliniciodelestudioseasociconunaumentodel30%enelriesgodecualquierfractura.
MorenoycolaboradoresanalizaronlaincidenciayelriesgodefracturasperifricasantesydespusdeldiagnsticodelaEC,y
encontraronunamayorincidenciaenlatasayelriesgodelaprimerafracturaperifricaantesdeldiagnsticodelaenfermedad.
Elriesgofuemayorenelsexomasculinoyestuvorelacionadoconlapresentacinclnicasintomticadelaenfermedad.
Sinembargo,senecesitanmsestudiosparadeterminarsilaasociacinentreECyfracturasesespecficadedeterminadas
partesdelesqueleto,ysilaformaasintomticaesttambinrelacionadaconfracturasseas.

Cmopodemosevaluarlasaludseaenlospacientesconenfermedadcelaca?
1.Losfactoresderiesgoclnicos
Enlaentrevistamdicadebeevaluarselapresenciadefactoresderiesgoconocidosparaosteoporosiscomoeltabaquismo,el
consumoexcesivodealcohol,historiadefracturadecaderadelospadresyalteracionesenlosciclosmenstruales.Tambines
importanteevaluarlahistoriadefracturasporfragilidad,incluyendolagravedaddeltraumaqueprodujolafracturayelsitiodela
misma,laingestadecalcio,elgradodeactividadfsica,laexposicinsolar,lapresenciadetrastornosqueafectanel
metabolismoseo(enfermedadestiroideas,artritisreumatoide,hiperparatiroidismoprimario,insuficienciarenal,etc.),el
consumodemedicamentosquepuedanafectaralhuesocomoloscorticoides,ylascaractersticasclnicasrelacionadaconla
ECcomolaseveridaddelossntomasalmomentodeldiagnstico,duracindelaenfermedadyluego,laadhesinaladieta
libredegluten.
2.DensidadmineralseaporDXAypruebasbioqumicas
Nohayunacuerdogeneralsobreelmomentopararealizarunadensitometraenlospacientescelacos.Lasguasdela
AsociacinAmericanadeGastroenterologa,en2003,sugirieronrealizarDXAenadultos,aldiagnsticodelaenfermedady
despusde1aodeiniciadalaDLG.UnadeclaracindeposicindeCanadenlaevaluacinylagestindelasaludseaenla
EC,msrecientemente,sugirilarealizacindelaDXAaldiagnstico,soloenadultosconECclsicaoenaquelloscon
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Nohayunacuerdogeneralsobreelmomentopararealizarunadensitometraenlospacientescelacos.Lasguasdela
AsociacinAmericanadeGastroenterologa,en2003,sugirieronrealizarDXAenadultos,aldiagnsticodelaenfermedady
despusde1aodeiniciadalaDLG.UnadeclaracindeposicindeCanadenlaevaluacinylagestindelasaludseaenla
EC,msrecientemente,sugirilarealizacindelaDXAaldiagnstico,soloenadultosconECclsicaoenaquelloscon
factoresderiesgocomosermenopausia,edadavanzada,antecedentesdefracturaporfragilidad,deficienciaoinsuficienciade
vitaminaDyenaquellosconmarcadoresserolgicosdeECelevados.ParalosadultosasintomticosoconECsilente,
recomendaronrealizarlaDXAdespusde1aodeiniciadalaDLG,parapermitirlaestabilizacindeladensidadmineralsea.
LasrecomendacionesparaelseguimientofueronreevaluarlaDMOdespusde1aodeDLGenpresenciadeosteopeniau
osteoporosisaldiagnstico,ydespusde2aosenloscasosdemasaseanormal.
Losautoresdeestarevisinrecomiendancomoopininpersonal,queatodoslospacientesconenfermedadcelacaseles
realice,deserposible,unaDXAdecolumnalumbarycuellofemoralenelmomentodeldiagnstico.Enfuncindelaevaluacin
inicial,deberepetirseanualmentedurantelosprimerosaos,silosvaloresdeTscoresonmenoresa2encualquierregin.La
evaluacinbioqumicadelospacientesconcompromisoseodebeincluirladeterminacindelacalcemia,fosfatemia,vitamina
D,PTH,calciuriade24horasymarcadoresderecambioseo.
Tratamientoyrecomendaciones
DespusdeiniciarlaDLG,lainflamacinsistmicadisminuye,lamucosaintestinal,serecuperaprogresivamenteysere
establecelaabsorcingastrointestinal.Porconsiguiente,disminuyenlosparmetrosderesorcinseaylosvaloresdePTH,y
aumentanenformasignificativalasconcentracionesdecalcioyvitaminaDensangre,loquepermitelaremineralizacindel
esqueleto.EsteprocesopuedeserevidenciadoporelaumentoenlaDMOyenltimainstanciaporladisminucindelriesgode
fractura.
Aunqueconciertacontroversia,estudiosrecienteshansugeridonormalizacinalargoplazodelatasadefracturasenpacientes
conestrictaadherenciaaltratamiento.SibienlanormalizacindelamasaseaespocoprobableenadultosconEC,una
significativaremineralizacindelesqueletoaxialyperifricohasidodemostradaenvariosestudios.Sinembargo,lareduccin
delriesgodefracturanodependenicamenteenelaumentodelamasasea.
Otrosfactoresderiesgo,talescomolaalteracinestructuraldeloshuesoscondeteriorodelacalidadmecnica(rigidez),la
alteracindelamasacorporal(masasgrasaymuscular),yladisfuncinneuromuscular,tambincontribuyenaladebilidad
seaycadasenpacientesconEC.Enestecontexto,lamejoradelamasaylafuncinmuscular,elestadonutricionalyla
arquitecturaseaatravsdelaDLGalargoplazo,puedenreducirelriesgoglobaldefracturasenlospacientesconEC.
ParaacompaaresteprocesoderestauracinseaescrucialunaadecuadasuplementacinconcalcioyvitaminaD.La
ingestadiariadecalciodebeoscilarentre1000y1500mgporda.Sielpacientenopuedecumplirconlaingestarequeridaa
travsladieta,sepuedendarsuplementosdecalcio.LasguaspracticasclnicasdelaEndocrineSocietyrecomiendanniveles
sricosde25OHVitaminaDalrededorde30ng/ml.Estopuedeserobtenidoapartirdelaexposicinregularalsoloporla
suplementacinconlasdiferentespresentacionesdisponibles.Lamasamuscularestfuertementeasociadaconlasaludsea,
fracturasycadasporloqueserecomiendafirmementeactividadfsicaregularparaayudaralograrlamximarecuperacinde
lasaludsea.
Comocontodaslascausassecundariasdeosteoporosis,eltratamientodeprimeralneaeslacausasecundariaespecfica.Sin
embargo,sidespusde12aosdeDLGycorrectasuplementacinconcalcioyvitaminaD,elpacientecontinacon
osteoporosisyaltoriesgodefractura,sedebeconsideraraadiruntratamientoosteoactivoespecfico.Cadapacientedebeser
evaluadominuciosamenteparadecidireltratamientomsadecuado(bifosfonatosoralesoendovenosos,teriparatidao
denosumab).
Conclusin
Eldiagnsticodelaenfermedadcelacapuedesermuygratificanteparalospacientes,debidoalcambioenlacalidaddevida
queexperimentanluegodeadoptareltratamientocorrecto.Lasaludseaesunaspectomuyimportanteenlaenfermedad,
debidoalaaltaprevalenciadebajamasaseayelmayorriesgodefracturas.Parapermitirlarecuperacinptimadehuesoa
travsdelaDLG,serecomiendaenprimerlugar,unacorrectaevaluacininicialconDXAypruebasdelaboratorio.
Despusdelaevaluacininicial,lasuplementacinconcalcioyvitaminaDescrucialparaconseguirlosmximosbeneficiosde
ladietasingluten.Sielpacientecontinaconaltoriesgodefractura,debeconsiderarseeltratamientoosteoactivo.Enelfuturo
seesperaquelosestudiospuedanresponderalgunaspreguntaspendientesconrespectoalanormalizacinla
microarquitecturaseaydelriesgodefracturas,luegodeuntiempoprolongadodeDLG.

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*Losautorespertencena.InstitutoDiagnsticodeInvestigacionesMetablicasIDIM,BuenosAires,Argentina

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