Alergias

respiratorias

2020

La Seaic apoya actividades cientficas

de inters en Alergologa

Coordinadores:
Dr. Enrique Mart
Dr. Antonio Valero
Autores:
Dra. Beln de la Hoz
Dra. Teresa Dordal
Dr. Ernesto Enrique
Dr. Joaqun Quiralte
Dra. Carmen Vidal

Patrocinado por:

Ttulo original:
Alergias respiratorias 2020
Coordinadores:
Dr. Enrique Mart. Hospital Sant Joan Desp Moiss Broggi. Barcelona
Dr. Antonio Valero. Hospital Clnic. Barcelona
Autores:
Dra. Beln de la Hoz. Servicio de Alergia. Hospital Ramn y Cajal. Madrid
Dra. Teresa Dordal. Servicio de Alergia. Hospital Municipal de Badalona. Barcelona
Dr. Ernesto Enrique. Seccin de Alergia. Hospital General de Castelln
Dr. Joaqun Quiralte. Unidad de Alergologa. Complejo Hospitalario de Jan
Dra. Carmen Vidal. Servicio de Alergia. Hospital de Conxo. Santiago de Compostela

Avda. dels Vents 9-13, esc. B, 2.o 1.a

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Alergias

respiratorias

2020

Alergias

respiratorias

2020

NDICE

Introduccin general

Epidemiologa

Dr. Enrique Mart.

Hospital Sant Joan Desp Moiss Broggi. Barcelona

Etiopatogenia
15

Dra. Beln de la Hoz.

Servicio de Alergia. Hospital Ramn y Cajal. Madrid


Diagnstico
31

Dra. Carmen Vidal.

Servicio de Alergia. Hospital de Conxo. Santiago de Compostela

Tratamiento

Dr. Ernesto Enrique.

Seccin de Alergia. Hospital General de Castelln

Unidad de Alergologa. Complejo Hospitalario de Jan

47

Investigacin
67

Dr. Joaqun Quiralte.

Situaciones especiales

77

Dra. Teresa Dordal.

Servicio de Alergia. Hospital Municipal de Badalona. Barcelona

La alergologa como especialidad

87

Dr. Enrique Mart.

Hospital Sant Joan Desp Moiss Broggi. Barcelona
Dr. Antonio Valero.
Hospital Clnic. Barcelona

Bibliografa
101

Alergias

respiratorias

2020

INTRODUCCIN GENERAL
La alergologa es la especialidad mdica que comprende el conocimiento, diagnstico y tratamiento de
la patologa producida por reacciones adversas ante agentes generalmente inocuos, producidas casi
siempre por mecanismos inmunolgicos, especialmente de hipersensibilidad. Por lo tanto, su campo de
accin es muy amplio y abarca la patologa localizada en un rgano o sistema (tracto respiratorio, piel,
tracto digestivo, etc.) o generalizada. Dentro de la alergologa el asma es una de las enfermedades ms
importantes por prevalencia, variedad de fenotipos y arsenal teraputico en constante investigacin.
En los ltimos 10 aos se ha avanzado mucho en el desarrollo y aplicacin de estrategias teraputicas.
El alerglogo es capaz de dar soluciones a la patologa alrgica respiratoria de la forma ms eficaz.
Adems de la clsica inmunoterapia, la medicacin de rescate y los corticoides inhalados, que son
pilares fundamentales del tratamiento del asma, se ha desarrollado el primer anticuerpo monoclonal antiinmunoglobulina (anti-IgE), el omalizumab, para el asma grave.
El reto a 10 aos de la evolucin del conocimiento de las enfermedades alrgicas, y en particular del
asma, es muy importante. Son enfermedades muy prevalentes y que estn en aumento, son en su mayora crnicas, afectan a la calidad de vida y consumen un importante nmero de recursos sanitarios y
gastos indirectos a los pacientes. Es, por tanto, necesario avanzar en el conocimiento etiopatognico,
ya que en los casos en los que se puede establecer el alrgeno causal implicado la enfermedad es potencialmente curable.

Alergias

respiratorias

2020

EPIDEMIOLOGA
Dr. Enrique Mart.
Hospital Sant Joan Desp Moiss Broggi. Barcelona
La literatura cientfica comunica que las enfermedades alrgicas, en especial las respiratorias,
aumentan su prevalencia conforme avanza el tiempo, de tal forma que en ciertos ambientes se
denominan la epidemia del siglo XXI. Qu piensa al respecto?
BASE: 113

0,9%
Las enfermedades alrgicas
respiratorias sern de declaracin
obligatoria por los mdicos de
Atencin Primaria

46,9%
S aumentar la cifra actual,
aunque no se podrn precisar con
exactitud las cifras reales, por falta
de studios epidemiolgicos

46,0%
Efectivamente aumentarn y
en pases occidentalizados
afectarn al menos al 50% de la
poblacin

6,2%
No aumentar la cifra actual
-aprox. 25-30%-, debido a las
medidas preventivas

Las enfermedades alrgicas representan un gran problema de salud pblica en Europa y son la enfermedad ms frecuente en nios. De manera global, se estima que las alergias afectan a 150 millones de
europeos, una cifra con tendencia a aumentar. Ms del 90% de los encuestados est de acuerdo en
que la cifra actual de prevalencia aumentar, pero casi la mitad opina que las cifras reales no se podrn
precisar por falta de estudios epidemiolgicos.
En los pases industrializados, si se tienen en cuenta las tendencias epidemiolgicas, la European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) predice que en menos de 15 aos ms de la mitad de
la poblacin europea sufrir algn tipo de alergia. Parece poco probable que las medidas preventivas
puedan estabilizar la cifra en el 25-30% actual.
Una proporcin alta del aumento de las alergias se est produciendo en personas jvenes, por lo que,
cuando esta poblacin joven llegue a la edad adulta, se espera que aumente an ms la carga de las
enfermedades alrgicas.
Las alergias complejas que involucran polisensibilizacin y afectacin de mltiples rganos van en aumento,
con una alta morbilidad, que provoca a su vez una mayor demanda en los servicios de atencin de la salud.

Alergias

respiratorias

2020

Se prev que los problemas alrgicos seguirn creciendo conforme la contaminacin atmosfrica y la
temperatura ambiente aumenten. Estos cambios ambientales afectarn a los recuentos de polen y a
la presencia de insectos y de hongos asociados a las enfermedades alrgicas.
En junio de 2011, se present la Declaracin Europea sobre Inmunoterapia, un documento avalado
por la Global Allergy and Asthma European Network of Excellence (GA2LEN) y la Federacin Europea de
Asociaciones de Pacientes con Enfermedades Respiratorias y Alergia (FEA) y otras sociedades nacionales como la Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica (SEAIC), en el que se destaca la
prevalencia alta de las enfermedades alrgicas y su coste. Asimismo, hace un llamamiento a los polticos
europeos para que coordinen acciones y mejoren la salud pblica e individual en la alergia, para que
den prioridad a los fondos para la investigacin y monitoricen los parmetros econmicos de salud y
macroeconmicos en la alergia, entre otros, iniciativas que deberan tener un impacto positivo en la salud
y bienestar europea en la prxima dcada.
En este escenario, se encuadra el proyecto MeDALL (Mecanismos del Desarrollo de las ALLergias),
surgido de la Red de Excelencia GA2LEN y que cuenta con la participacin de 23 instituciones pblicas
y privadas europeas. Este proyecto europeo, de cuatro aos de duracin, puesto en marcha en 2011,
tratar de generar nuevos conocimientos sobre el origen y los mecanismos de las enfermedades alrgicas por inmunoglobulina (Ig) E (asma, rinitis alrgica, dermatitis atpica y la alergia a los alimentos,
particularmente en nios), para entender qu factores ambientales influyen en el inicio de la alergia y
cmo los cambios en ellos han provocado un aumento de esta epidemia. Los resultados del programa
ayudarn a mejorar el diagnstico precoz, las estrategias de prevencin primaria y secundaria, as como
a desarrollar nuevos tratamientos rentables para las enfermedades alrgicas.

Existe un consenso generalizado, expresado por ejemplo en la gua ARIA (Rinitis Alrgica y su
Impacto en el Asma), en cuanto a considerar la rinitis alrgica y el asma alrgica como una nica
enfermedad. Cmo cree que se tratarn, desde el punto de vista epidemiolgico, ambos procesos en el futuro?
BASE: 113
11,6%
Ni la A.P. ni la especializada no
alergolgica estarn sensibilizadas
ni habrn recibido formacin, por
lo que seguirn comunicndose
por separado

50,0%
Dado el espacio asistencial
compartido con otras especialidades, es muy poco probable
que se considere como una nica
enfermedad

8,9%
No las englobarn en una sola
afeccin, pues no siempre van unidas como una nica enfermedad
4,5%
Seguirn comunicndose por
separado ambas patologas, sin
avances en ese apartado
25,0%
Quedarn claramente unidas
como enfermedad alrgica de
vas areas comunes

Segn la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR), en la actualidad, entre un 10

y un 30% de la poblacin general presenta rinitis alrgica, mientras que la prevalencia de asma se sita
entre un 4 y un 11%, y un 80% de los casos de asma son de tipo alrgico. Adems, el 70-80% de los
pacientes asmticos tiene algn tipo de rinitis y aproximadamente el 15-30% de los pacientes con rinitis
alrgica tiene asma, segn la gua ARIA1,2.
La rinitis y el asma presentan una epidemiologa, una clnica y un mecanismo inflamatorio comunes e
interrelacionados de la va respiratoria alta y baja. En la inflamacin crnica de la mucosa respiratoria de
la rinitis y el asma participan las mismas clulas inflamatorias, los mismos mediadores y los mismos
desencadenantes. Segn estudios recientes, la rinitis es un factor que predispone al desarrollo ulterior
de asma.
El estudio RINAIR3, realizado con el objetivo de determinar la prevalencia y caractersticas de la rinitis en
los pacientes asmticos en Espaa, ha mostrado la estrecha relacin entre la rinitis y el asma, y cmo
el tratamiento de la rinitis mejora la funcin pulmonar de los pacientes asmticos. Este estudio puso de
relieve que un 71% de los asmticos atendidos en las consultas de neumologa tiene rinitis y que estos
pacientes son ms jvenes y presentan un asma ms leve que los asmticos sin rinitis.
A pesar de que las nuevas guas ARIA remarcan la necesidad del tratamiento integral de la va respiratoria y de averiguar de forma sistemtica en todos los asmticos si adems presentan rinitis, existe la
percepcin de que en las consultas de neumologa se presta poca atencin a la comorbilidad con rinitis,
su tratamiento y su influencia sobre el asma.
Dado el espacio asistencial compartido con otras especialidades, el 50% de los mdicos encuestados
cree que es muy poco probable que en un futuro la rinitis y el asma se consideren una nica enfermedad,
mientras que el 25% opina que quedarn completamente unidas como una enfermedad alrgica de las
vas areas comunes.

Hoy en da, segn datos estadsticos, no parece que se incluya al asma como principal causa
aguda de mortalidad, y no parece que existan marcadores predictores de grupos de riesgo.
Piensa que en los prximos 10 aos habr cambios significativos al respecto?
Segn datos de la Iniciativa Global del Asma (GINA)4 actualizados en 2011, 300 millones de personas
sufren asma en el mundo, una enfermedad que afecta notablemente a la calidad de vida de estos individuos y de sus familias, y que adems genera un impacto negativo en el bienestar socioeconmico de
la sociedad. Aunque se han publicado cientos de artculos sobre la prevalencia del asma en poblaciones
muy diferentes, la falta de una definicin precisa y universalmente aceptada de la enfermedad complica
enormemente la realizacin de comparaciones entre las prevalencias comunicadas en distintas partes
del mundo. A pesar de ello, parece que la prevalencia global oscila entre el 1 y el 18% y que existen
grandes diferencias entre regiones. La prevalencia se ha reducido en los pases occidentales y ha aumentado en regiones donde antes era baja, como frica, Amrica Latina y algunas partes de Asia. La
prevalencia, sin embargo, no se correlaciona bien con la mortalidad, ya que de las 250.000 muertes
que, segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se producen cada ao a causa del asma, ms
del 80% se sita en pases subdesarrollados o en vas de desarrollo. Segn el Libro blanco de la alergia
de la Organizacin Mundial de Alergia (WAO, por sus siglas en ingls), debido al escaso esfuerzo que se
realiza para ofrecer servicios de atencin a los pacientes que sufren de alergias, a menudo stos buscan

Alergias

respiratorias

2020

BASE: 113
30,9%
La mortalidad por asma en la
actualidad es escasa y, salvo
epidemias de tipo soja (Barcelona),
lo seguir siendo

32,7%
El posible aumento de prevalencia
y de nuevos casos tambin condicionar proporcionalmente un
aumento de la mortalidad por asma

3,6%
Aumentarn formas anmalas incontrolables de asma y de causa desconocida, que elevarn la mortalidad
28,2%
Disminuir la mortalidad por
asma por la aparicin de
potentes frmacos antiasmticos
4,5%
No aumentar la mortalidad por
asma dya que se incrementar
el nmero de especialistas

Ns/Nc: 2,7%

tratamientos alternativos, diagnsticos complementarios y remedios caseros para sus sntomas, no basados en la evidencia cientfica.
Sobre la tendencia en los prximos aos, no existe acuerdo. Mientras que aproximadamente un tercio
de los profesionales preguntados opina que la mortalidad por asma aumentar en los prximos aos
(sobre todo por el incremento de la prevalencia, pero tambin por una mayor presencia de casos incontrolables o de causa desconocida), una proporcin algo menor opina que la mortalidad disminuir
gracias al desarrollo de frmacos ms eficaces. Un 30% no prev cambios, excepto si se producen
situaciones especiales.
Sin embargo, segn los resultados de una encuesta realizada entre 1.300 pacientes con asma grave
por la FEA, 1,5 millones de europeos con asma grave viven con miedo continuo a morir a causa de un
ataque asmtico. Casi un tercio de los pacientes encuestados afirma que el asma les impide salir de
vacaciones, el 38% aade que la enfermedad no le deja salir con sus amigos como deseara, casi la
mitad da importancia al hecho de no poder tener mascotas ni visitar a amigos que las tengan y el 70%
afirma no poder realizar ejercicio fsico.

Las diferencias cuantitativas y cualitativas en la poblacin que vive en Espaa son un hecho claramente constatado en los ltimos aos. En la prxima dcada, habr diferencias entre grupos,
unos con ms alergia que otros (por ejemplo, la poblacin inmigrante)?
Las enfermedades alrgicas estn influidas por factores genticos que determinan la susceptibilidad de
un individuo, as como por la exposicin a factores ambientales. Adems, est ampliamente documentado que el estilo de vida, la dieta, el padecimiento de infecciones o la contaminacin ambiental influyen
en el desarrollo de enfermedades alrgicas, lo que explica las diferencias notables en la prevalencia de
enfermedades alrgicas segn las distintas regiones del mundo5.

10

BASE: 113
20,7%
El alargamiento de la esperanza de vida
condicionar que aparezcan cada vez
ms casos nuevos de alergia
respiratoria en edades avanzadas

5,4%
Varones y mujeres sern iguales
en cuanto al desarrollo de enfermedades alrgicas respiratorias
0,9%
La poblacin creciente de inmigrantes
desarrollar menos enfermedades
alrgicas

28,8%
El grupo ms predispuesto seguir
siendo los nios, los ms afectados a
causa del desarrollo Th2 frente a Th1
(aumento de inmunizaciones en la
edad infantil)

44,1%
La poblacin creciente de
inmigrantes desarrollar ms
enfermedades alrgicas

Ns/Nc: 1,8%

En los ltimos 10 aos, Espaa ha contemplado un aumento notable del fenmeno de la inmigracin.
Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica, desde 1998 el colectivo de extranjeros ha crecido en
Espaa en un 650% y a finales de 2008 supona un 12% de la poblacin empadronada en Espaa. La
poblacin inmigrante constituye un grupo heterogneo por su diferente origen, cultura, dieta, hbitos o
situacin socioeconmica.
Algunos datos indican que las enfermedades alrgicas son las enfermedades crnicas ms prevalentes
en la poblacin inmigrante, alrededor del 10,2%6. El inmigrante se expone a nuevos alrgenos y factores
ambientales diferentes a los de sus pases de origen, lo que permite valorar la influencia del ambiente
en el desarrollo de enfermedades alrgicas. De hecho, se sabe que la tasa de alrgicos en la poblacin
inmigrante en pases desarrollados es mayor que la observada entre la misma poblacin residente en sus
pases de origen7, aunque genticamente ambas poblaciones seran similares.
Los datos de un estudio multicntrico espaol8 muestran diferencias significativas en el tiempo de evolucin y los perfiles de sensibilizacin entre pacientes espaoles e inmigrantes extranjeros con alergia
respiratoria. El estudio encuentra que el tiempo de evolucin desde el inicio de los sntomas es significativamente menor en el grupo de los pacientes extranjeros, particularmente en los hispanos, lo que
corrobora la tendencia ya marcada en estudios previos. Asimismo, destaca la mayor incidencia de la
sensibilizacin a las profilinas en la poblacin espaola, unas protenas estructurales de las plantas que
actan como panalrgenos y que son una de las principales responsables de la cosensibilizacin entre
plenes y alimentos. Adems, los pacientes inmigrantes en este estudio presentan un peor nivel de control de la enfermedad, lo que podra relacionarse con factores culturales y econmicos.
Todos estos datos parecen sugerir, y as lo cree casi la mitad de los encuestados, que la mayor presencia
de inmigrantes en la poblacin espaola determinar un aumento de las enfermedades alrgicas en los
prximos aos.

11

Alergias

respiratorias

2020

Sin embargo, un 28% de los encuestados piensa que el grupo ms predispuesto a las alergias seguir
siendo el de los nios. En el mundo industrializado, se estima que entre el 10 y el 25% de todos los nios
tienen alguna forma de problema alrgico, lo que significara que, en Espaa, hay aproximadamente entre 815.000 y 2.000.000 de nios afectados por alguna enfermedad alrgica9. Las causas de este incremento no son del todo claras y las diferentes hiptesis que se han propuesto para explicar esta situacin
estn relacionadas con cambios en el estilo de vida y factores medioambientales que interactan con el
sistema inmune en etapas tempranas de la vida. La teora de la higiene, una de las ms aceptadas, postula que, despus del nacimiento, el patrn inicial de respuesta de tipo helper (Th) 2 se desplaza hacia
un patrn Th1 al madurar ste bajo el estmulo de infecciones repetidas, sintomticas y asintomticas,
pero la menor exposicin del nio a agentes infecciosos y, en consecuencia, la menor estimulacin del
sistema inmune por antgenos microbianos que inducen una respuesta tipo Th1 producira un desequilibrio a favor de una respuesta Th2, asociada a los procesos alrgicos10.
Finalmente, tambin se ha sugerido que la prolongacin de la esperanza de vida condicionar la aparicin de nuevos casos de alergia respiratoria en personas de edad avanzada, idea con la que estn de
acuerdo un 20% de los encuestados. Segn un estudio reciente11, el asma en los ancianos est subdiagnosticada y subtratada y, aunque la presentacin a una edad avanzada a menudo tiene consecuencias
clnicas y fisiolgicas similares a las observadas en los pacientes ms jvenes, las enfermedades comrbidas y los efectos psicosociales del envejecimiento podran afectar al diagnstico, la presentacin
clnica y la atencin del asma en esta poblacin.

Desde un punto de vista farmacoeconmico, cul piensa usted que ser el impacto de las enfermedades alrgicas respiratorias en la prxima dcada?
BASE: 113
6,4%
Las formas graves, al ser mejor
controladas, disminuirn, por lo que
se reducir el coste sanitario
11,8%
El gasto estar controlado
porque habr ms frmacos y
menos ingresos hospitalarios
57,3%
Un mejor control de las enfermedades
alrgicas respiratorias, especialmente
el asma, reducir el gasto al disminuir
exacerbaciones e ingresos
Ns/Nc: 1,8%

12

10,0%
La aparicin de frmacos genricos
se extender a todos los niveles
asistenciales, con lo que se reducir
el gasto sanitario en este apartado
(aumento de inmunizaciones en la
edad infantil)

14,5%
El gasto sanitario se disparar por
la aparicin de nuevos frmacos
ms potentes y costosos

El coste del tratamiento de las enfermedades alrgicas para los sistemas sanitarios de salud europeos
es sustancial y creciente en correspondencia con el aumento de la prevalencia. No se dispone de cifras
exactas del coste de las diversas enfermedades alrgicas, pero la EAACI estima que el coste global en
Europa es de unos 100 billones de euros anuales.
Aunque las enfermedades alrgicas no son una causa importante de mortalidad y no requieren tratamientos caros a corto plazo, s implican un consumo continuado de recursos durante un tiempo prolongado de tiempo, ya que pueden afectar a la vida de quienes las sufren durante dcadas.
A la hora de evaluar los costes socioeconmicos de las enfermedades alrgicas, es importante tener
en cuenta tanto los costes directos de hospitalizacin, las visitas al mdico y los tratamientos, como los
costes indirectos de los das de trabajo y educacin perdidos, la modificacin de entornos y la provisin
de cuidados.
A pesar de que, desde un punto de vista farmacoeconmico, el crecimiento de la prevalencia de las
enfermedades alrgicas hara previsible un incremento de los costes, la mayora de los encuestados son
optimistas y consideran que un mejor control de las enfermedades alrgicas respiratorias, sobre todo del
asma, reducir el coste, al disminuir las exacerbaciones y los ingresos hospitalarios, y que el mayor uso
de frmacos genricos en todos los niveles asistenciales reducir el gasto sanitario derivado de estas
enfermedades. En este sentido, un estudio publicado recientemente12 (cuyo objetivo era determinar los
cambios en la morbilidad, la funcin pulmonar y la calidad de vida, y establecer el impacto, en trminos
econmicos, de una cohorte de pacientes con asma entre 1994 y 2004) ha demostrado que la evolucin
de la morbilidad y de la calidad de vida de los pacientes con asma en este perodo ha sido muy favorable
y que dicha mejora se traduce en una reduccin importante de los costes econmicos ocasionados por
la enfermedad. En general, los resultados son concordantes con los observados en otros estudios internacionales de diseo similar, como el Finnish Asthma Programme, en el que, tras la implementacin de
un ambicioso programa de alcance nacional, se comprob a los 10 aos de su aplicacin (1993-2003)
una significativa y considerable reduccin de la morbimortalidad (en especial de las exacerbaciones
graves, las hospitalizaciones y las muertes) y de los costes totales13.
En el estudio espaol, la media del coste total por paciente y ao registrada en 2004 supuso un descenso del 35% respecto a la media de 1994. Este dato era superponible al observado en la experiencia
finlandesa, que logr un descenso del 36% de los costes totales. El coste medio total en el estudio espaol fue de 1.464,4 euros, una cifra similar a los 1.533 euros del estudio AsmaCost, realizado tambin
en Espaa.
La reduccin de los costes totales observada en el estudio de Serra12 provino tanto de los costes directos
como de los indirectos. En los costes directos, aunque se evidenci un incremento del gasto farmacolgico
y de las visitas al mdico de atencin primaria en 2004 respecto a 1994, el descenso en los otros costes
directos (sobre todo los relacionados con hospitalizacin y visitas a urgencias y al mdico especialista)
conllev una reduccin significativa del global de los costes directos. Asimismo, el descenso de los das de
absentismo laboral permiti reducir a algo ms de la mitad los costes indirectos.

13

Alergias

respiratorias

2020

ETIOPATOGENIA
Dra. Beln de la Hoz.
Servicio de Alergia. Hospital Ramn y Cajal. Madrid
El asma es una enfermedad inflamatoria de etiologa muy compleja y heterognea. La inflamacin de
las vas respiratorias se asocia a obstruccin e hiperrespuesta bronquial, causante de los sntomas. No
obstante, la relacin entre estos fenmenos no est bien establecida, al igual que sucede con la relacin
entre la intensidad de la inflamacin y la gravedad del asma. El proceso inflamatorio es bastante consistente en todos los fenotipos de asma, aunque pueden existir ciertas diferencias entre pacientes y en
distintos momentos evolutivos de la enfermedad (GINA).
Los hallazgos ms caractersticos del asma se describen en el plano patolgico, que se resumen en una
infiltracin celular inflamatoria persistente, y en el plano fisiolgico se caracteriza por una hiperreactividad
bronquial. El patrn de inflamacin del asma es similar al de otras enfermedades alrgicas, con activacin de mastocitos, aumento del nmero de eosinfilos activados, linfocitos T cooperadores con perfil de
citocinas de predominio Th2 y clulas natural killer. Las clulas estructurales de la va area desempean
un papel fundamental en la patogenia no slo como diana, sino tambin como parte activa en el proceso
inflamatorio y de reparacin de la va respiratoria. Las interacciones celulares que hacen posible este proceso inflamatorio se realizan a travs de mediadores celulares y molculas con funciones muy variadas.
La alergia se considera un factor etiolgico en el 80% de los casos de asma. Los factores ambientales
pueden predisponer al desarrollo de asma, como la exposicin al humo del tabaco, la polucin ambiental
y las infecciones vricas, pero se han descrito otros factores protectores como la exposicin a microorganismos derivados de ambientes domsticos de granjas y el nmero de hermanos en el domicilio,
situaciones que enlazan de forma directa con la hiptesis de la higiene.

En los ltimos aos hemos visto aparecer paulatinamente como causa de la alergia respiratoria
nuevos alrgenos. Cul piensa que ser la tendencia en los prximos 10 aos?
BASE: 113
9,9%
Los alrgenos sern los que ya
conocemos, pero modificados
por las condiciones de la vida
occidentalizada: contaminacin,
aditivos, etc.
11,7%
Se identificarn como alrgenos
responsables de patologa respiratoria algunos que acceden por
va alimentaria (digestiva, etc.)

30,6%
Aumentar considerablemente el
nmero y el tipo de nuevos aeroalrgenos
47,7%
Creo que en el mundo occidentalizado no existe ni existir tal
cambio climtico del planeta,
por lo que no van a aumentar las
enfermedades alrgicas respiratorias por esta causa

Ns/Nc: 1,8%

15

Alergias

respiratorias

2020

En los ltimos aos, se ha producido un aumento notable del nmero de agentes capaces de provocar
patologa alrgica, y un 30% de los encuestados opina que esta tendencia seguir en el futuro. Las
caractersticas ambientales, la fauna y la flora local, as como las peculiaridades culturales y el tipo de
dieta, confieren a cada regin sus propias particularidades en el campo de la alergia. Sin embargo, estas
caractersticas sufren modificaciones con el tiempo y por ello es posible detectar de forma continua nuevas relaciones entre los estilos de vida, las exposiciones ambientales, el desarrollo temporal del sistema
inmune y la gentica (tabla 1).
Tabla 1. Factores que influyen el desarrollo y expresin del asma
Factores del husped
Genticos
Genes predisponentes a atopia
Genes predisponentes a hiperreactividad bronquial
Obesidad
Sexo
Factores ambientales
Alrgenos
Interiores: polvo domstico, pelo de animales, cucarachas, hongos, mohos, levaduras
Infecciones (predominantemente vricas)
Sensibilizadores del tabaco
Contaminacin
Dieta
Paralelamente, y as lo reconoce la mitad de los expertos consultados, se han producido avances importantes en el conocimiento de los alrgenos y de los mecanismos implicados en las respuestas alrgicas,
as como en la aerobiologa clsica, la cuantificacin inmunoqumica de aeroalrgenos, el establecimiento de niveles de exposicin antignica que sensibilizan o los que inducen sntomas en personas alrgicas y, por ltimo, una mejora en las tcnicas de control ambiental encaminadas a controlar y reducir la
exposicin a alrgenos14.
El desarrollo tecnolgico en la investigacin ha sido clave en la identificacin, caracterizacin y purificacin de muchos alrgenos, y ha mejorado claramente las posibilidades de estudiar a los pacientes y de
tratarlos con eficacia15.
As, por ejemplo, el diagnstico molecular en la patologa alrgica permite revelar si la sensibilizacin es
primaria o se debe a reactividad cruzada con protenas que presentan estructuras protenicas similares.
Asimismo, los avances y progresos alcanzados en el campo de los alrgenos recombinantes han permitido desarrollar un nuevo concepto en el diagnstico de la alergia, el denominado diagnstico molecular,
que se basa en la posibilidad actual de identificar los componentes moleculares de los alrgenos, que
son los responsables de la enfermedad, y frente a los que se sensibiliza el paciente.

16

Hace ya ms de 30 aos que se purificaron los primeros alrgenos y se relacionaron directamente como
causantes de sensibilizacin. A partir de ese momento la descripcin de la estructura proteica o la funcin biolgica de los diversos alrgenos se ha incrementado exponencialmente y, en la actualidad, se
han caracterizado cientos de alrgenos de todas las fuentes alergnicas posibles16,17.
Sin embargo, es posible que los alrgenos ya conocidos y caracterizados sufran modificaciones por las
condiciones de la vida de los pases occidentales, como la contaminacin y el uso de aditivos en los
alimentos, lo que supondr un nuevo reto para la alergologa.

El principio del nuevo siglo nos ha relanzado una teora, la del cambio climtico, donde diferentes
expertos no llegan a ponerse de acuerdo en numerosos puntos. Piensa usted que fenmenos
como la cada vez ms creciente contaminacin ambiental, el calentamiento global o cualquier
otro acontecimiento ligado a ellos van a tener impacto en el desarrollo de ms enfermedades
alrgicas (con las respiratorias al frente)?
BASE: 113
27,0%
Diez aos es escaso tiempo para
valorar cambios que afecten de
forma importante el curso actual
de las enfermedades alrgicas
respiratorias

1,8%
Los grupos polticos invertirn en
potentes lneas investigadoras
relacionadas con este tema que
darn sus frutos, y en el ao 2020
tendremos un planeta con un aire
respirable ms puro
Ns/Nc: 1,8%

10,8%
No tengo opinin al respecto,
principalmente por carecer de datos
objetivos
0,9%
Creo que en el mundo occidentalizado no existe ni existir tal
cambio climtico del planeta,
por lo que no van a aumentar las
enfermedades alrgicas respiratorias por esta causa
59,5%
Fenmenos como el aumento de la contaminacin en grandes urbes, partculas disel y
otras condicionarn enfermedades alrgicas
de tipo respiratorio ms graves

La temperatura de la Tierra est aumentando, como lo demuestra el ascenso del nivel del mar, el derretimiento de los glaciares, el calentamiento de los ocanos y la disminucin de la cubierta de nieve en
el hemisferio norte. El cambio climtico, junto con la exposicin a contaminantes del aire, puede tener
consecuencias adversas potencialmente graves, especialmente para la salud humana en las regiones
urbanas y contaminadas. Los cambios en el clima tales como tormentas elctricas durante las estaciones de polen pueden inducir la hidratacin de granos de polen y su fragmentacin, as como facilitar la
generacin de aerosoles atmosfricos biolgicos que transportan alrgenos. Como consecuencia de
ello, se pueden observar exacerbaciones de asma en los pacientes polnicos.

17

Alergias

respiratorias

2020

La WAO prev que los problemas alrgicos seguirn creciendo conforme la contaminacin atmosfrica
y la temperatura ambiente aumenten, y coinciden en ello el 60% de los encuestados, aunque un 27%
ms cauto seala que diez aos es poco tiempo para valorar cambios que afecten de forma importante
el curso actual de las enfermedades alrgicas respiratorias.
Aunque existen pocos estudios cientficos sobre la relacin entre las enfermedades alrgicas y la contaminacin, varios estudios epidemiolgicos han encontrado que la exposicin a contaminantes del aire
y a emisiones del trfico rodado se asocia al riesgo de desarrollar rinitis alrgica y asma18, as como a
las exacerbaciones del asma, incluidos el aumento del uso de tratamiento para el asma, las infecciones
respiratorias agudas y los ingresos hospitalarios por sntomas respiratorios. La contaminacin tambin
exacerba la clnica de rinoconjuntivitis.
Los seis contaminantes ms peligrosos para la salud respiratoria son: el dixido de nitrgeno, el ozono,
las partculas suspendidas, el dixido de azufre, el monxido de carbono y el plomo, todos ellos relacionados con el desarrollo industrial. Estn producidos por la quema de combustibles fsiles como el
petrleo o el carbn y la fundicin de minerales ricos en sulfatos.
Cuando aumenta la contaminacin ambiental, los nios y adultos con asma tienen ms sntomas (tos,
disnea, sibilancias...), se eleva el uso de medicacin de rescate y sufren ms agudizaciones, que se traducen en prdidas de das de colegio y de trabajo. En este sentido, el estudio ISAAC (International Study
of Asthma and Allergies in Childhood) Espaa-Fase III, sobre sntomas de asma en nios y adolescentes,
seala que la concentracin media anual de dixido de azufre se asociaba de forma significativa a un
incremento del nmero de individuos que padeca asma grave y reciente, rinitis y rinoconjuntivitis, muestra diferencias importantes en la distribucin geogrfica del asma y atribuye esta desigual distribucin al
nivel de contaminantes del aire.
La contaminacin producida por las partculas de disel potencia el efecto sensibilizante de los plenes, ya
que actan como coadyuvantes de la respuesta inmunolgica y adems aumentan la respuesta alrgica,
lo que da lugar a una mayor sintomatologa alrgica respiratoria en los pacientes. Las partculas de la combustin de los motores disel incrementan la inflamacin de las vas respiratorias y permitiran la aparicin
de enfermedades virales y bacterianas, como consecuencia de la reduccin en la respuesta inmunitaria.
El cambio climtico tambin se asocia con un aumento de las alergias, sobre todo las de tipo respiratorio. Segn la SEPAR, los factores relacionados con el cambio climtico que pueden influir de manera
ms clara en las enfermedades alrgicas respiratorias son las alteraciones en la calidad del aire debido al
nivel de contaminacin, con la presencia de ozono y partculas finas en suspensin; las tormentas, que
favorecen la liberacin de hongos u esporas, as como el aumento de la presencia de alrgenos con el
consecuente aumento de alergias y asma y las altas temperaturas, que afectan al calendario polnico de
las plantas, ya que avanzan o alargan el perodo de polinizacin.

El asma se define, por consenso, como un proceso caracterizado por una respuesta inflamatoria de las vas respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas clulas y mediadores de la
inflamacin, condicionada en parte por factores genticos y que cursa con una hiperrespuesta
bronquial y una obstruccin variable al flujo areo, total o parcialmente reversible, ya sea por la
accin medicamentosa o espontneamente. Cree usted que en los prximos 10 aos se mantendr la definicin actual de asma?

18

En los ltimos aos se ha venido desarrollando el concepto del asma como enfermedad sistmica. El
asma atpico tiene una importante comorbilidad al asociarse a otras enfermedades alrgicas que aparecen simultnea o secuencialmente, como la dermatitis atpica, la rinitis, la sinusitis, la alergia a alimentos
y la esofagitis eosinoflica. Otras entidades con las que con bastante frecuencia se asocia el asma son la
sinusitis, el reflujo gastroesofgico y la apnea del sueo.
Algunos autores consideran la enfermedad alrgica respiratoria como un espectro continuo de manifestaciones clnicas, de modo que algunos pacientes presentan sntomas nasales exclusivamente, mientras
que otros presentan sntomas nasales, pero tambin cierta inflamacin de las vas areas inferiores e
hiperreactividad bronquial, por lo que la manifestacin clnica resultante es asma y rinitis.
La respuesta inmunoalrgica que experimenta la mucosa respiratoria es idntica en las vas areas superiores e inferiores, y se aprecia inicialmente una reaccin de hipersensibilidad mediada por anticuerpos
de clase IgE, especfica para el alrgeno que desencadena la liberacin de mediadores preformados por
mastocitos. A esta reaccin le sigue un reclutamiento de linfocitos colaboradores CD4 que, a travs de la
secrecin de citocinas, favorecen la quimiotaxis y activacin de eosinfilos y la sntesis de IgE, de modo
que se perpeta la respuesta al alrgeno. Estas alteraciones tambin se han evidenciado, aunque en
menor grado, en las muestras de biopsia bronquial y esputo inducido de individuos con rinitis alrgica,
y a la inversa, en asmticos sin sntomas nasales se aprecia infiltrado eosinoflico de la mucosa nasal.
Esta comunicacin e interaccin de mucosas a distancia se hace por va circulatoria a travs de citocinas, clulas inmunes, quimiocinas y molculas de adhesin. Estos componentes son producidos localmente, por va circulatoria alcanzan la mdula sea vecina y estimulan la produccin de clulas. Dichas
clulas son reclutadas y dirigidas hacia la puerta de entrada y llevadas a otras mucosas previamente
sensibilizadas distantes de la puerta de entrada.
Probablemente como consecuencia de la cronificacin de la inflamacin en la pared bronquial, se originan
cambios de la arquitectura de la va area, irreversibles en su mayora: descamacin epitelial, fibrosis subepitelial, proliferacin de fibroblastos y aumento de la masa de msculo liso. Este fenmeno, al que se denomina remodelado de la va area, se puede observar incluso en los casos ms leves de asma, pero tambin en
los individuos con rinitis aislada, que presentan depsitos de colgeno bajo la membrana basal. Una de las
consecuencias del remodelado es la hiperreactividad bronquial o el aumento de la sensibilidad frente a estmulos broncoconstrictores, que adems de ser una de las caractersticas centrales del asma, se aprecia en
un elevado nmero de individuos con rinitis alrgica, sobre todo si sta es causada por alrgenos perennes.
Por otra parte, la respuesta inmunolgica al alrgeno se desarrolla en la va area, pero tambin en otros
rganos como la piel o la sangre perifrica, y algunos individuos con rinitis o asma muestran tambin
hiperreactividad colinrgica en otros rganos como la piel o el intestino. Todo ello sugiere que la rinitis y el
asma son las manifestaciones respiratorias de una enfermedad sistmica caracterizada por la respuesta
inmunolgica anmala frente al alrgeno19.
Un 40% de los profesionales encuestados opina que estos hallazgos irn ganando terreno en los prximos aos, hasta modificar la definicin de asma, que se entender como la expresin clnica de un
rgano diana implicado en una enfermedad sistmica inmunolgica. Por el contrario, un 25% cree que
los avances en el conocimiento de la funcin pulmonar y de las alteraciones estructurales anatomopatolgicas harn que adquiera mayor relieve el componente anatmico de la obstruccin bronquial,
mientras que un 18% opina que las clulas implicadas en la inflamacin bronquial seguirn teniendo un
papel fundamental para explicar el asma.
19

Alergias

respiratorias

2020

De hecho, el asma ha sido definida clsicamente como una enfermedad pulmonar caracterizada por la
obstruccin reversible de la va area, con inflamacin e hiperreactividad. La obstruccin de la va area
en el asma se debe a la combinacin de varios factores, que incluyen el espasmo del msculo liso de
la va, el edema de la mucosa, el aumento de la secrecin de moco, la infiltracin celular de las paredes
de la va area (sobre todo por eosinfilos y linfocitos) y la lesin y descamacin del epitelio respiratorio.
Las guas de prctica clnica sobre el asma universalmente aceptadas como la GINA o la GEMA refuerzan
el carcter inflamatorio y la diatsis inmunolgica del asma, que se define como la inflamacin crnica de la
va area (bronquios), en la que desempean un papel destacado algunas clulas y mediadores (linfocitos
Th2, eosinfilos, mastocitos). Este proceso se asocia a una hiperrespuesta de los bronquios, que produce
episodios de sibilancias, disnea (fatiga o ahogos), opresin torcica y tos, particularmente por la noche o
de madrugada. Estos sntomas a menudo son reversibles de forma espontnea o con tratamiento.

Respecto a la patognesis del asma, cul cree que es la hiptesis ms probable?

BASE: 113

2,7%
Se identificarn cada vez menos
alrgenos profesionales, debido al
incremento de controles y seguridad del ambiente laboral

10,9%
En la prxima dcada desaparecer el trmino idioptico dentro
de la clasificacin etiolgica del
asma
Ns/Nc: 2,7%

30,9%
Se desarrollarn modelos animales
que aclaren la implicacin de los
agentes infecciosos (virus y bacterias)
en la patognesis del asma
6,4%
El fenmeno del remodelado
bronquial ser reversible con
nuevas terapias
49,10%
Debido al desarrollo de la inmunologa y
la gentica, y la aplicacin de microarrays
de genes, se podr identificar mediante
su fenotipo a los pacientes con rinitis
alrgica que vayan a desarrollar asma

La hiptesis de la va area nica sostiene que la rinitis y el asma son los polos opuestos de una nica
enfermedad, cuya base es el proceso inflamatorio crnico de la va area, que puede ser mantenido
y amplificado por mecanismos interconectados. La relacin que tienen la rinitis alrgica y el asma ha
quedado ampliamente demostrada: casi un 80% de los pacientes asmticos tiene algn tipo de rinitis
y aproximadamente el 15-30% de los pacientes con rinitis alrgica tienen asma, segn la gua ARIA.
Ello sugiere tambin que la rinitis y el asma alrgicas tienen un origen etiopatognico comn, con una
importante relevancia de la gentica.
Un estudio reciente ha documentado la superposicin entre asma y comorbilidad nasal y ha confirmado
la estrecha relacin entre asma y rinitis. La rinitis alrgica, la rinitis crnica y la rinosinusitis crnica se

20

asociaron con diferentes patrones de factores de riesgo y expresin de sntomas de asma, lo que sugiere
que los diferentes patrones de afectacin nasal podran reflejar diferentes fenotipos de asma20.
Los factores genticos, principalmente la atopia y los antecedentes de asma en los padres, son componentes clave en el desarrollo del asma. El asma y la atopia son alteraciones relacionadas que muy
probablemente engloban a numerosos genes que interactan entre s y con el ambiente.
Para esclarecer el origen de la susceptibilidad gentica se requiere la identificacin de genes especficos
que confieran susceptibilidad al asma o fenotipos asociados. Una amplia gama de estudios, desde los
de asociacin epidemiolgica y en gemelos hasta los anlisis moleculares, pasando por los experimentos de clonacin de alto rendimiento y de expresin gnica por microarray, han examinado la contribucin de la gentica al asma. La gentica del asma utiliza tcnicas de mapa gentico para localizar los
loci gnicos relacionados con el asma, de modo que se han identificado ya algunos genes y regiones
cromosmicas asociados con el asma21.
Ante este panorama, la mitad de los profesionales encuestados considera que el desarrollo de la inmunologa y la gentica, y la aplicacin de microarrays de genes probablemente permitirn en el futuro
identificar mediante su fenotipo a pacientes con rinitis alrgica que vayan a desarrollar asma. La identificacin precisa de genes asociados a la atopia permitir la deteccin precoz de nios de riesgo, as como
la instauracin de medidas preventivas concretas, y el conocimiento de los mecanismos que regulan la
expresin de los genes asociados a la atopia permitir el descubrimiento de agentes teraputicos especficos que prevengan la expresin de las diferentes citocinas.
Pero aparte del papel indiscutible de la gentica en el desarrollo del asma, se especula tambin con el papel
que desempean las infecciones respiratorias en el asma y la atopia, aunque por el momento sigue siendo
un tema controvertido. Por una parte, parece bastante demostrada la responsabilidad de las infecciones
como agentes causales de exacerbaciones agudas de sibilancias en nios con asma establecido, sobre
todo en relacin con los rinovirus y otros agentes vricos. En este sentido, los estudios prospectivos han
demostrado que hasta un 85% de estas exacerbaciones en nios y cerca de la mitad en adultos se deben
a infecciones vricas y se ha observado que, con frecuencia, las exacerbaciones del asma tienen lugar 3-5
das despus de que un individuo contraiga una infeccin vrica de las vas respiratorias superiores22. Sin
embargo, cuando se analiza esta relacin a ms largo plazo y se valora la posibilidad de que las infecciones
pudieran originar cambios inmunolgicos que favorecieran respuestas atpicas ulteriores y de asma en individuos no asmticos, las evidencias no son tan claras. Y, por otra parte, existen numerosos datos que sugieren que las infecciones en etapas precoces de la vida podran proteger del desarrollo posterior de asma.
As pues, el desarrollo de modelos animales que aclaren la implicacin de los agentes infecciosos en la
patognesis del asma es una opcin bien valorada por el 30% de los profesionales preguntados, que ven
en esta lnea de trabajo un camino para avanzar en el conocimiento de la enfermedad.

Sobre la implicacin de los alrgenos en la etiologa del asma en los prximos diez aos, cul
ser la situacin ms posible?
Los alrgenos son las sustancias causantes de las enfermedades alrgicas. Pueden ser de origen muy
diverso, por ejemplo, caros, plenes, esporas de hongos, epitelio de animales domsticos, alimentos,
bacterias, ltex y frmacos. Muchas de las molculas causantes de estos sntomas alrgicos son protenas que estn bien caracterizadas y de algunas se conoce la secuencia parcial o total de sus aminocidos (estructura primaria).
21

Alergias

respiratorias

2020

BASE: 113

1,9%
No habr ninguna implicacin: se
demostrar que la alergia no es lo
que causa el asma
42,7%
El avance de la inmunologa
permitir conocer la base molecular de todos los alrgenos
implicados en las enfermedades
alrgicas respiratorias

39,9%
Se avanzar en el conocimiento
de la interaccin de genes y alrgenos, pero su aplicacin clnica
ser escasa
15,5%
Se demostrar que toda asma,
incluida la considerada intrnseca,
tiene un componente alrgico asociado hasta ahora desconocido

Ns/Nc: 8,8%

El hecho de que el reconocimiento de los alrgenos por parte de los pacientes no sea homogneo y que
el origen de la alergia no resida en el defecto de un solo gen complica an ms su estudio. Por estas razones, el 42% de los encuestados opina que la biologa molecular seguir implantando en la alergologa
moderna para dar respuesta a muchas de las preguntas y problemas que se nos plantean en el campo
de la investigacin, tanto clnica como bsica.
El proceso de caracterizacin de un alrgeno comprende varias etapas que van desde confirmar su
alergenicidad hasta definir su estructura y funcin, con el fin de explorar las posibilidades de eliminar la
respuesta IgE que induce o modificar la ya existente. Los enfoques y las tcnicas empleadas pueden
variar, pero todas se sustentan en el desarrollo de la inmunologa, la bioqumica y la biologa molecular.
Aunque la caracterizacin de los alrgenos ms relevantes ha permitido mejorar el manejo clnico y ha
contribuido a esclarecer los mecanismos bsicos de las reacciones alrgicas, parece justificado aspirar a la
diseccin molecular de estos alrgenos, para establecer las bases estructurales de su alergenicidad y reactividad cruzada. Los ensayos en curso se centran en la identificacin de molculas alergnicas individualizadas, que han de contribuir a plantear diagnsticos ms exactos y a tratar mejor estas enfermedades.
El desarrollo de las tcnicas de biologa molecular y biotecnologa ha permitido la produccin de un gran
nmero de alrgenos recombinantes, as como la obtencin de anticuerpos monoclonales. El uso de
alrgenos recombinantes ha sido de gran ayuda en el estudio de los mecanismos implicados en la alergia, ya que ha permitido trabajar con molculas puras y homogneas. Esto ha hecho posible una serie
de estudios complejos, como, por ejemplo, la caracterizacin estructural de los alrgenos, el estudio de
eptopos, la resolucin de su estructura tridimensional, las interacciones con inmunoglobulinas, etc.14.
La interaccin entre alrgenos y genes tambin parece ser importante en el proceso de manifestacin
del asma. La magnitud de la respuesta a un alrgeno viene determinada por varios factores, entre los
que destacan, adems de la va de exposicin y la dosis, el componente gentico por parte del husped

22

y la propia antigenicidad del alrgeno, que depende, entre otros, de su tamao, su configuracin espacial y sus grupos qumicos.
Sin embargo, aunque es previsible que en los prximos aos se avance en el conocimiento de la interaccin entre genes y alrgenos, son muchos los profesionales que opinan que por el momento su
aplicacin clnica ser escasa.

Cmo cree que evolucionar la teora de la higiene?

BASE: 113

5,8%
Ser rechazada en pocos aos

1,9%
Se tendrn datos inequvocos
de su implicacin en el asma
alrgica
18,4%
El cambio climtico se incorporar a
la explicacin de la hiptesis higinica

26,2%
Se mantendr como un factor
determinante que explique la alteracin inmunolgica bsica de las
enfermedades respiratorias

47,6%
El desarrollo del conocimiento de
las clulas Th reguladoras permitir explicar de forma definitiva las
interacciones Th2/Th1

Ns/Nc: 8,8%

La teora de la higiene, formulada por Strachan en 1989, postula que el incremento de enfermedades
alrgicas est relacionado con una disminucin de la exposicin a grmenes y que el contacto repetido
con microorganismos y parsitos durante la infancia podra tener un efecto beneficioso en el desarrollo
inmunolgico del nio. La alergia sera, por lo tanto, el precio que se habra de pagar por la reduccin
de la morbimortalidad, particularmente en los nios, lograda al eliminar infecciones como el sarampin,
la hepatitis A o la tuberculosis. Segn esta teora, la reduccin temprana de la exposicin a agentes
biolgicos vivos de circulacin habitual en las poblaciones, sumada al adecuado control del macro y
microsaneamiento ambiental, tiene un impacto en el sistema inmune y genera un desequilibrio en la respuesta inmune de tipo Th1 y Th2, favorable a esta ltima va. Esta modificacin en el patrn de respuesta
inmunolgica sera permanente en el tiempo, en la medida en que las causas que la explican persistan
en el medio ambiente. La participacin del desequilibrio Th1/Th2 con predominio del perfil de citocinas
Th2 en un paciente con asma alrgica ha sido ampliamente estudiada. Los linfocitos T colaboradores
se distinguen por las citocinas que liberan: las clulas Th1 producen predominantemente interfern
gamma (IFN-), mientras que las clulas Th2 producen interleucina (IL) 4 e IL-5. En individuos sanos es
muy importante la homeostasia entre Th1 y Th2. Un cambio en la poblacin Th por Th1 tiene tendencia
a disminuir la produccin de clulas Th2, mientras que un aumento de las clulas Th2 suprime la produccin de las Th1 (figura 1)22.
23

Alergias

respiratorias

2020

Figura 1. Respuestas de los linfocitos T colaboradores en respuestas a los alrgenos

Clula
presentadora
de alrgeno

Antgeno

T
IL-3

Inflamacin
tisular
Monocitos
CEL-NK

IL-2
INF-gamma

Enfermedades
autoinmunes
Prevencin
infecciones

Th0 / Th1

IL-4

Inflamacin
alrgica
Mastocitos

Th2

Asma
Dermatitis alrgica

INF-gamma
Th1
IL-4, IL-10

CEL-NK: clulas natural killer; IL: interleucina; INF: interfern.

Aunque la teora de la higiene no responde a todas las preguntas abiertas y es an objeto de debate, ya
que no explica de forma rotunda el aumento de la frecuencia de las enfermedades alrgicas y el asma en
nuestro medio, ha contribuido a que la investigacin actual gire en torno a conceptos relativos al papel
de la exposicin a microorganismos diversos, incluidos comensales, el grado y la variedad de la exposicin medioambiental, la interaccin con factores genticos individuales y la relacin con las respuestas
inmunitarias23. En los prximos aos, segn el 26% de los encuestados, lo previsible es que esta teora
se mantenga como factor determinante para explicar la alteracin inmunolgica bsica de las enfermedades respiratorias, aunque para el 47% de los expertos consultados el desarrollo del conocimiento de
las clulas Th reguladoras probablemente permita explicar de forma definitiva las interacciones Th2/Th1.

Cree que los conocimientos en la gentica del asma experimentarn avances sustanciales en
los prximos aos?
El asma es una enfermedad polignica, es decir, no depende de un nico gen, sino de varios genes. En
la actualidad, el asma se entiende como una enfermedad en la que los factores genticos interactan
con los ambientales para dar lugar a un fenotipo determinado. Generalmente, en los pacientes con mltiples mutaciones que predisponen a padecer asma, es necesaria una menor exposicin a los factores
ambientales para desarrollar los sntomas que en aquellos portadores de pocas mutaciones24.
En la patognesis del asma, se ha propuesto la participacin tanto de genes como de factores ambientales y se ha sugerido que los mecanismos epigenticos pueden mediar parte del efecto de los

24

BASE: 113

3,9%
El avance en el conocimiento de la
gentica del asma ser escaso en
la siguiente dcada
7,8%
El tabaco seguir siendo el
mayor modulador ambiental en
la gentica del asma
42,7%
A pesar del desarrollo de la epigentica, slo un nmero reducido de
factores ambientales se reconocer
como capaz de interaccionar con
la carga gentica del individuo para
desarrollar el fenotipo asmtico

10,7%
Un estudio gentico de rutina
mediante microarrays podr medir
en cada individuo sensibilizado
a aeroalrgenos la probabilidad
gentica asociada al desarrollo
de asma
35,0%
El desarrollo de la epigentica podr identificar muchos
factores ambientales implicados
en el asma

Ns/Nc: 8,8%

factores ambientales en el comienzo y la evolucin de la enfermedad. Parece obvio, y as lo ve el 35%

de los encuestados, que el desarrollo de la epigentica permitir identificar nuevos agentes ambientales
involucrados en el desarrollo del asma, pero el 42% de los profesionales creen que no sern muchos
los factores ambientales que se reconocern como capaces de interaccionar con la carga gentica del
individuo para desarrollar el fenotipo asmtico.
La epigentica describe los cambios en la expresin gnica, que no implican cambios en las secuencias
del ADN, pero que son heredables y pueden estar modulados o inducidos por factores ambientales.
Consisten en modificaciones qumicas que incluyen la metilacin del ADN, la acetilacin, la metilacin
o fosforilacin de las histonas, entre otros. Estos cambios hacen que un gen se exprese o no y son los
responsables, por ejemplo, del aumento en la actividad de las acetilasas de histonas y de la expresin de
las enzimas acetiladoras; la disminucin de las enzimas desacetiladoras en los pulmones de individuos
asmticos; el aumento de la expresin del factor nuclear B durante el proceso inflamatorio alrgico;
cambios en la metilacin/desmetilacin del ADN durante la diferenciacin de los linfocitos y la estimulacin/supresin de genes como los de la IL-4 y el IFN-, respectivamente. El humo del cigarrillo, las
infecciones bacterianas y virales, la dieta materna y la polucin ambiental son otros factores que desencadenan procesos epigenticos como la acetilacin de histonas, la induccin de citocinas inflamatorias,
la inactivacin de las desacetilasas de histonas, la polarizacin de la respuesta inmune hacia el tipo Th2
y una mayor produccin de IgE y citocinas de este perfil25.
La epigentica es el posible nexo de unin entre la gentica y el ambiente, y puede explicar cmo influyen
los factores ambientales sobre nuestros genes, y aclarar as por qu no hay una concordancia del 100%
en la presencia de asma en gemelos monocigticos o por qu influye de manera distinta la herencia de
un rasgo por va materna o paterna o por qu unas personas presentan el asma ms tarde que otras,
as como la influencia de la higiene, la dieta, la contaminacin o las infecciones en el desarrollo del asma.

25

Alergias

respiratorias

2020

Lo ms interesante de la epigentica es que estos cambios en la expresin del ADN, aunque son hereditarios y se mantienen estables, tambin son potencialmente reversibles, lo que supone un reto para el
desarrollo de nuevas formas de tratamiento y prevencin de las enfermedades24.

Respecto al papel del sistema inmune en la patognesis del asma, cul ser la situacin ms
probable?

BASE: 113
9,8%
Se llegar a comprender por
completo el papel de los virus en la
hiperreactividad bronquial
4,9%
Se desarrollarn los modelos
de activacin de basfilos no
mediada por IgE, llevada a
cabo por los alrgenos
9,8%
Sern cruciales los conocimientos
sobre la inmunidad innata para la
comprensin de la respuesta alrgica

18,6%
El cambio climtico repercutir
en el efecto de los aeroalrgenos
sobre el asma

56,9%
Se avanzar en el conocimiento
de las clulas T reguladoras, lo
que permitir mejorar el tratamiento del asma alrgica

Ns/Nc: 9,7%

Los avances en biologa celular y molecular, inmunologa y tecnologa para la investigacin han proporcionado importantes avances en la comprensin del papel de las respuestas inmunitarias adaptativas
en el asma, as como de la participacin del sistema inmunitario innato y la remodelacin de las vas
respiratorias23. Uno de los campos en que, segn el 56% de los encuestados, los avances sern significativos en los prximos aos es en el conocimiento de las clulas T reguladoras (Treg), una subpoblacin
especializada de linfocitos T que acta suprimiendo la activacin del sistema inmunitario, y mantiene as
la homeostasis de este sistema y favorece la tolerancia hacia autoantgenos.
El evento inicial responsable del desarrollo de enfermedades alrgicas es la generacin de clulas Th
CD4+ alrgeno-especficas. Una vez generadas, las clulas efectoras Th2 producen IL-4, IL-5, IL-9
e IL-13 y median varias funciones reguladoras y efectoras. Esas citocinas inducen la produccin de
IgE alrgeno-especfica por clulas B, desarrollo y reclutamiento de eosinfilos, produccin de moco
y contraccin del msculo liso. Las clulas Th1 podran tambin contribuir en la fase efectora de las
enfermedades alrgicas o disminuir la inflamacin alrgica, segn el modelo de enfermedad especfico y
del estadio de la inflamacin. Un nuevo subtipo de clulas T con funcin inmunosupresora y perfiles de
citocinas distintas a Th1 y Th2 es el denominado clulas T reguladoras-supresoras.

26

Las clulas Treg son clulas con capacidad de suprimir la respuesta inmune. Existen dos grandes grupos
de clulas Treg, las Treg CD 25 + alto, Foxp3 + y las clulas Treg productoras de IL-10. Existen fuertes
evidencias de una funcin deficiente de estos grupos de clulas en pacientes con enfermedad alrgica.
Las clulas Treg pueden suprimir la inflamacin de la va area y la hiperreactividad bronquial en modelos
animales de enfermedad respiratoria alrgica26, son capaces de inhibir el desarrollo de respuesta alrgica
Th2 y tienen un papel importante en la inmunoterapia alrgeno-especfica27.
Menos se ha estudiado la inmunidad innata (natural o inespecfica), que carece de especificidad y de
memoria, y constituye la primera lnea de defensa del organismo, a pesar de que la activacin del sistema inmunitario innato constituye un paso crucial para el desarrollo de la inmunidad adquirida especfica
contra antgenos28. Aunque hoy da se dispone de conocimientos avanzados sobre los mecanismos de
captacin, procesamiento y presentacin de antgeno a las clulas T a nivel celular y molecular, las razones primarias por las que se produce la sensibilizacin alrgica frente a antgenos medioambientales que
deberan tolerarse continan siendo desconocidas. Los mecanismos y funciones de la vertiente innata
del sistema inmunitario son un tema de inters creciente en la actualidad y probablemente en los prximos aos se produzcan avances interesantes que permitirn comprender mejor la respuesta alrgica.
Todos estos hallazgos tendrn, previsiblemente, implicaciones clnicas, algunas de las cuales ya se vislumbran en el horizonte.

Qu papel desempearn los marcadores de la inflamacin en el asma?

BASE: 113

36,3%
Un solo marcador no podr
explicar la situacin clnica de
un determinado paciente con
asma

3,9%
Con un solo marcador de inflamacin se
podr clasificar a los pacientes graves,
con buena sensibilidad y especificidad
Ns/Nc: 9,7%

2,9%
Todos los mtodos para medir
marcadores de la inflamacin
estarn validados
9,8%
Se mantendr la ausencia de
correlacin entre los marcadores de inflamacin y la funcin
pulmonar en los asmticos
47,1%
Se disear un panel de marcadores de
la inflamacin que permitir, mediante
mtodos no invasivos, conocer el grado
de afectacin bronquial

En los ltimos veinte aos, la inflamacin crnica de la va respiratoria ha pasado a ser considerada la caracterstica principal del asma, determinada por la presencia de clulas inflamatorias y la liberacin de mediadores de la inflamacin. La inflamacin bronquial del asma causara directa o indirectamente la aparicin de

27

Alergias

respiratorias

2020

todas las manifestaciones tpicas de la enfermedad (sntomas, broncoconstriccin e hiperrespuesta), las exacerbaciones e incluso las alteraciones estructurales que sufren las vas areas de los pacientes asmticos29.
Los sntomas y el estudio funcional respiratorio son los parmetros que se han utilizado tradicionalmente
para monitorizar la gravedad y adecuar el tratamiento. Sin embargo, la utilizacin de mediciones objetivas de hiperreactividad bronquial tanto frente a alrgenos (especfica) como frente a sustancias broncoconstrictoras (inespecfica) y la medicin del grado de inflamacin de la va respiratoria se podra asociar
con un mejor abordaje teraputico.
La instauracin y modificacin del tratamiento antiinflamatorio se basa habitualmente en la frecuencia
de los sntomas y la gravedad de las crisis comunicadas por el paciente o los padres, en caso de asma
en el nio pequeo. No obstante, la relacin entre el grado de inflamacin bronquial y la frecuencia
de sntomas clnicos, grado de control o gravedad del asma es en muchos casos dbil o ausente y, de
la misma manera, las pruebas de funcin pulmonar se correlacionan muy dbilmente con el grado
de inflamacin de la va respiratoria. Esta falta de correlacin implica que las decisiones teraputicas, en
ocasiones, puedan ser inapropiadas.
Por esta razn, los marcadores de la inflamacin en el asma pueden ayudar en el pronstico, diagnstico y monitorizacin de la enfermedad respiratoria. Algunos mediadores de la inflamacin determinados
en muestras de xido ntrico exhalado (ONe), condensado del aire exhalado o esputo inducido se han
propuesto como marcadores de la inflamacin asmtica:
El ONe. El ONe es el marcador de la inflamacin ms estudiado entre los gases exhalados. Aunque se
identific inicialmente como contaminante ambiental, el xido ntrico (ON) es un importante mediador
inflamatorio con un amplio espectro de accin. Aunque la determinacin del ONe requiere un equipo
relativamente costoso, no es una prueba en absoluto invasiva, no existe riesgo de broncoconstriccin
para el paciente y el resultado es inmediato. Sin embargo, cuando se compara su capacidad de respuesta a los corticoides con el recuento simple de eosinfilos en el esputo inducido, parece ser un
marcador menos sensible.
Esputo inducido. El estudio del recuento celular en las secreciones bronquiales a travs del esputo
inducido puede ser de gran utilidad en el tratamiento de pacientes con tos crnica, asma o limitacin
crnica al flujo areo.
Condensado de aire exhalado. Otro enfoque para analizar los mediadores de la inflamacin en el asma
es la medicin de mediadores no voltiles en el condensado del aire espirado, un proceso no invasivo
y que no est influido por el calibre de las vas areas. En el condensado se encuentran molculas y
sustancias derivadas de la cavidad oral, de la orofaringe, del rbol traqueobronquial y de los alvolos.
Dado que hay una buena correlacin entre los valores de dixido de carbono y oxgeno en el lquido
condensado y en el aire espirado, es posible que las partculas de aerosol espiradas en la respiracin
reflejen la composicin del lquido de recubrimiento extracelular broncoalveolar30.
Mediante este procedimiento, en pacientes asmticos se han encontrado concentraciones elevadas de
perxido de hidrgeno, prostanoides (isoprostanos y leucotrienos), productos de la peroxidacin lipdica
y nitritos y nitratos.

28

La medicin de mediadores en el condensado del aire espirado es un procedimiento muy bien tolerado,
incluso por pacientes con obstruccin grave de la va area, y puede realizarse en nios. Una vez que se superen los problemas iniciales de estandarizacin en su recoleccin y la posible contaminacin orofarngea, el
estudio de mediadores de la inflamacin en el condensado del aire exhalado puede ser una tercera opcin.
El anlisis de los marcadores sricos de inflamacin bronquial tambin constituye un procedimiento de
gran utilidad en la poblacin peditrica de gran inters, ya que en este tramo de la vida en particular en
los ms pequeos hay mayor dificultad para realizar otras pruebas. En sangre perifrica puede efectuarse sin problemas un recuento de eosinfilos y puede valorarse el nivel de protena catinica de eosinfilos
(PCE) y de peroxidasa eosinoflica (PE) por radioinmunoensa, as como la protena X del eosinfilo (PXE)
y protena bsica (PBE). La determinacin urinaria de PCE tambin es factible31.
La PCE. La PCE es una protena con un gran nmero de funciones biolgicas, producida y secretada
por los eosinfilos ante la presencia de numerosos estmulos, aunque puede acumularse tanto en los
eosinfilos como en los neutrfilos; puede ser medida tanto en suero como en plasma. Numerosos
artculos publicados han correlacionado los niveles de la PCE con estados alrgicos y determinadas
enfermedades asociadas a procesos inflamatorios, y han mostrado que la PCE proporciona informacin sobre los procesos que ocurren. La medicin de la PCE puede ser utilizada como herramienta en
la clnica para predecir el comportamiento de los granulocitos eosinoflicos en enfermedades inflamatorias y alrgicas, especialmente en el asma32.
La PE por radioinmunoensayo. La PE es una protena catinica con propiedades txicas para el epitelio respiratorio y otras clulas en presencia de compuestos halogenados. Los efectos inducidos por
las peroxidasas son mediados por dos mecanismos: el dao oxidante, por un lado, y la halogenacin
de biomolculas, por otro.
Se ha propuesto que el estudio de las concentraciones sricas de PCE, en suero, y de PXE, en suero y
orina, podra tener utilidad en el asma infantil. Sin embargo, los estudios de estos marcadores tienen el
inconveniente de ser caros y tcnicamente dificultosos y de no estar suficientemente validada su utilidad
como pruebas para el diagnstico y manejo del asma.
Parece confirmado que el nmero de eosinfilos en sangre y las concentraciones de PCE, PE y PXE son
mayores en asmticos que en individuos sanos, aunque existe superposicin de valores que limitara
su utilidad. Tampoco parece que estas diferencias en estos marcadores sirvan para discriminar el asma
alrgica de la no alrgica33.
Los expertos parecen coincidir en que un solo marcador no podr explicar la situacin clnica de un determinado paciente con asma, por lo que es previsible que en el futuro se disee un panel de marcadores
de la inflamacin que permitir, mediante mtodos no invasivos, conocer el grado de afectacin bronquial.

29

Alergias

respiratorias

2020

DIAGNSTICO
Dra. Carmen Vidal.
Servicio de Alergia. Hospital de Conxo. Santiago de Compostela
Actualmente, el asma bronquial se define por la presencia de obstruccin reversible del flujo areo (aumento del flujo espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] en al menos un 12%, tras
la inhalacin de 400 mg de salbutamol). Cree usted que en un futuro se seguir estableciendo el
diagnstico cuando se observe reversibilidad tras la broncodilatacin?
BASE: 113
34,3%
La espirometra simple seguir
siendo til, pero se dar mayor
relevancia a los parmetros de
la va area de menor calibre y
a los cambios en la resistencia
bronquial

9,7%
Ns/Nc

3,9%
Este parmetro funcional ser
abandonado por parmetros
inflamatorios

61,8%
Seguir resultando til en
la confirmacin de casos
sospechosos, pero ser
imprescindible acompaarlo de
algn parmetro de inflamacin
bronquial

El diagnstico de asma se basa en la clnica y en la demostracin de una obstruccin reversible del flujo
areo, mediante espirometra. Una vez demostrada la obstruccin bronquial, el paso siguiente es comprobar la reversibilidad, para lo cual se practica una prueba broncodilatadora. Sin embargo, en algunos
casos de asma leve persistente y en prcticamente todos los pacientes con asma leve intermitente, no
es fcil demostrar alteraciones funcionales. Adems, el uso de la espirometra requiere la colaboracin y
destreza del paciente, algo que no siempre se consigue. Esto hace necesario recurrir al uso de pruebas
de laboratorio que pongan de manifiesto la hiperrespuesta del asma, aunque su sensibilidad tambin
puede ser variable29. Por esta razn, ms de la mitad de los expertos preguntados opina que, aunque la
demostracin de la reversibilidad de la va area seguir siendo til para confirmar casos sospechosos,
ser imprescindible acompaarla de algn parmetro de inflamacin bronquial.
Por otra parte, para un tercio de los encuestados, la espirometra continuar siendo una prueba til, pero
se dar mayor relevancia a los parmetros de la va area de menor calibre y a los cambios en la resistencia bronquial. A las vas areas pequeas (VAP) se les ha concedido poca atencin en la fisiopatologa del
asma, por lo que el estudio de esta enfermedad se ha centrado principalmente en las vas respiratorias
proximales. No obstante, al analizar muestras pulmonares procedentes de necropsias y biopsias trans-

31

Alergias

respiratorias

2020

bronquiales, se ha visto que en las VAP tambin hay un infiltrado inflamatorio, de linfocitos y eosinfilos
activados, similar o incluso ms intenso que el descrito en las vas areas centrales y que, en ocasiones,
se ha relacionado con la gravedad del asma. Este hallazgo tiene repercusiones funcionales importantes, ya
que, debido a la inflamacin, se produce un mayor volumen de secreciones mucosas (exudado vascular,
clulas inflamatorias). Estas secreciones, al pasar a la luz de las VAP y modificar la composicin del lquido
que baa su interior, multiplican su tensin de superficie y pierden su capacidad surfactante. Si a ello se le
aade la elevada compliancia y la escasa curvatura de las VAP, se produce una situacin de inestabilidad y
tendencia al colapso, con el consiguiente atrapamiento areo y aumento del volumen residual. La dificultad
fisiolgica de las VAP para expulsar las secreciones acumuladas potencia el efecto perjudicial de stas.
La afectacin distal de las vas areas podra estar implicada en ciertos fenotipos de asma de mayor gravedad
y contribuir tambin a entender por qu con relativa frecuencia no existe una buena correlacin entre las intervenciones teraputicas y el control de la enfermedad. Por ello, en los ltimos aos se han desarrollado tcnicas que permiten evaluar la afectacin de las VAP en el asma. Aunque la ubicacin anatmica de la zona dificulta el proceso, existen tcnicas radiolgicas, funcionales y de cuantificacin del componente inflamatorio34.
La determinacin de las resistencias de las vas areas por pletismografa y de las resistencias del sistema respiratorio por interrupcin al flujo resultan muy inespecficas, pero la tcnica de la oscilacin
forzada permite discriminar la obstruccin de las VAP frente a la de las vas de mediano calibre. La
obstruccin perifrica se caracteriza por un descenso de la resistencia dependiente de la frecuencia, la
disminucin de la reactancia y el incremento de la frecuencia de resonancia.
El lavado de nitrgeno mediante respiracin nica o por reinhalacin mltiple tambin proporciona informacin especfica de las VAP, aunque la disponibilidad de este tipo de equipos es menor.
Finalmente, el anlisis mediante modelos bicompartimentales del ONe permite la determinacin de la
concentracin alveolar de ON, que parece aportar informacin sobre la actividad inflamatoria en las VAP.

Respecto a las tcnicas no invasivas que permiten valorar el grado de inflamacin bronquial y la
respuesta al tratamiento, cul cree que va a ser la tendencia en los prximos aos?
El uso de muestras obtenidas por mtodos no invasivos es, sin duda, de gran ayuda en la deteccin de
inflamacin local en individuos con asma. En el proceso inflamatorio participan varios tipos celulares: linfocitos T, mastocitos y eosinfilos, todos ellos interrelacionados por la liberacin de mltiples mediadores
que regulan la naturaleza del proceso inflamatorio.
Se han identificado mediadores no especficos de algunos de los procesos que participan en la cascada
inflamatoria, como el estrs oxidativo, la apoptosis y la remodelacin. Sin embargo, los investigadores
an tienen un largo camino que recorrer para desarrollar mtodos reproducibles, especficos y sensibles
para la determinacin de biomarcadores de inflamacin local. Actualmente, la mayora de los biomarcadores conocidos no puede utilizarse rutinariamente en el diagnstico de asma, en el seguimiento del
tratamiento o la prediccin de la progresin de la enfermedad35, y no se puede recomendar la utilizacin
de un nico marcador que sea suficientemente sensible y especfico como para confirmar o descartar
por s solo el diagnstico de asma o indicar el grado de gravedad o el tratamiento ms adecuado. La
opinin compartida por el 75% de los encuestados apunta a que en el futuro aparecern marcadores
ms especficos que ayudarn a medir la inflamacin.

32

BASE: 113

12,7%
Sern claves en el manejo de la
exacerbacin asmtica
5,9%
Ser difcil encontrar marcadores
nuevos, por lo que habr que
continuar utilizando los que ya
existen

5,9%
No ser preciso realizar estudios
de inflamacin, los distintos fenotipos correlacionaran con sus
correspondientes genotipos
75,5%
Aparecern nuevos marcadores
ms especficos que ayudarn a
medir la inflamacin

Ns/Nc: 9,7%

Aunque los estudios sugieren que la monitorizacin de biomarcadores como los niveles de ONe o los eosinfilos en el esputo inducido podra mejorar el diagnstico y el control del asma, an no estn incluidos
en las guas actualizadas del tratamiento de asma. Por otra parte, existen tambin algunas evidencias
de que el empleo de dichos biomarcadores como dianas del tratamiento podra proporcionar un mejor
control de la enfermedad que si el mdico se basa en las dianas convencionales actuales.
Los futuros biomarcadores para el asma deben ser especficos del fenotipo de la enfermedad, no invasivos, reproducibles, baratos, rpidos, simples de realizar y que permitan un seguimiento de la actividad
antiinflamatoria de la terapia farmacolgica para el asma. Los desarrollos ms recientes apuntan hacia
la aplicacin potencial de las llamadas tcnicas micas (desde la genmica y protemica hasta la fisionmica o metabolmica) en sangre, esputo e incluso en el aire exhalado, que se perfilan como sistemas
muy prometedores. Sin embargo, todava son necesarios estudios que confirmen que estos hallazgos
de las ciencias bsicas pueden ser reproducidos en los escenarios clnicos y que son coste-efectivos36.

La relacin entre rinitis y asma bronquial es un hecho demostrado y el control de la primera influye sobre la segunda; sin embargo, se suelen invertir ms esfuerzos en el diagnstico correcto de
la segunda. En el futuro, cul cree que va a ser la actitud del alerglogo ante la rinitis?
La evidencia epidemiolgica, inmunolgica y clnica sugiere que la rinitis y el asma son procesos patolgicos estrechamente relacionados. Ambos son muy prevalentes en la poblacin general, comparten los
mismos mecanismos patognicos y ocasionan un gran efecto desfavorable sobre la calidad de vida. Las
recomendaciones actuales en este sentido establecen la necesidad de que en cada enfermo con rinitis
se investigue la presencia de asma, y viceversa.
Recientes hallazgos fisiopatolgicos han identificado ambas enfermedades como manifestaciones de
un sndrome respiratorio inflamatorio crnico de las vas areas. Por tanto, la rinitis y el asma no pueden
confinarse a una zona especfica, sino que deben considerarse como una enfermedad de la va respiratoria global, con diversas manifestaciones clnicas e implicaciones diagnsticas y teraputicas relevantes.

33

Alergias

respiratorias

2020

BASE: 113

39,2%
El alerglogo deber incorporarse a equipos multidisciplinares en los que tambin
participen ORL y neumlogos.
Se tiende a la implantacin de
unidades funcionales que den
una asistencia integral al pac.
Ns/Nc: 9,7%

18,6%
No habr cambios, pues los alerglogos somos muy conscientes
de la relacin entre rinitis y asma,
y ya actuamos en consecuencia
42,2%
Los alerglogos se implicarn
ms en el diagnstico de la rinitis
y utilizarn tcnicas de endoscopia nasal y marcadores de
inflamacin nasal en su rutina

La frecuente coexistencia de ambas enfermedades ha llevado a la OMS y a la Iniciativa ARIA a elaborar

un documento que enfatiza el impacto de la rinitis alrgica sobre el asma y proporciona guas diagnsticas y teraputicas basadas en la evidencia.
La presentacin simultnea de rinitis y asma es independiente de la etiologa de la enfermedad. La rinitis
puede ser un factor predisponente al desarrollo de asma y se ha descrito como un factor de riesgo para
la incidencia y gravedad del asma alrgica.
La sensibilizacin a alrgenos parece ser un importante factor de riesgo en la asociacin entre rinitis
y asma. Mientras la sensibilizacin a alrgenos domsticos se relaciona claramente con el desarrollo de
asma, la sensibilizacin a plenes se asocia especialmente con rinitis. En el estudio ONEAIR, se observ
que la prevalencia ms elevada de coexistencia de rinitis y asma se daba en los individuos sensibilizados
al polen y al pelo de animales37.
El estudio ONEAIR revel una prevalencia alta de comorbilidad (89,5%) de rinitis alrgica entre los pacientes con asma. Asimismo, encontr una correlacin positiva entre la duracin y la gravedad del asma,
pero sta no se observ para la rinitis. La gravedad de la rinitis tiende a ser paralela a la del asma y en la
mayora de los casos la rinitis precede o se inicia con el asma.
En la misma lnea, el estudio AIR, llevado a cabo en Espaa para evaluar la prevalencia de la rinitis en
los individuos asmticos atendidos en consultas de Medicina de Familia, Alergologa y Neumologa encontr que la prevalencia de asmticos con rinitis asociada es muy elevada en nuestro pas (75%); estos
pacientes son ms jvenes y con un asma ms leve que los asmticos sin rinitis; la presencia de rinitis
es mucho ms frecuente entre los atpicos (el 81 frente al 48%), que constituyen casi las dos terceras
partes de todos los asmticos atendidos; la gravedad del asma y la de la rinitis estn correlacionadas
y la comorbilidad con rinitis est asociada a un mayor nmero de exacerbaciones del asma registradas
en el ltimo mes38.

34

Diferentes estudios han sealado que las caractersticas y la gravedad de la rinitis pueden influir en el
futuro desarrollo de asma. Se ha comprobado que los individuos con rinitis persistente que presentan
sntomas nasales intensos tienen al menos cinco veces ms riesgo de padecer asma y que la rinitis de los
individuos con asma es ms intensa que la de los que slo padecen rinitis. Asimismo, se ha observado
un mayor nmero de exacerbaciones asmticas entre los pacientes con rinitis. Algunos trabajos no han
podido establecer esta relacin entre exacerbaciones y comorbilidad con la rinitis, mientras que otros
s han encontrado una correlacin signicativa entre la existencia de comorbilidad de asma y rinitis y un
mayor nmero de exacerbaciones, de visitas a los servicios de urgencias, de hospitalizaciones y de uso
de los recursos sanitarios. Adems, algunos estudios recientes han demostrado que los asmticos con
rinitis tratada presentan un riesgo menor de exacerbacin del asma respecto a los pacientes no tratados.
Otro estudio reciente, que investig la posible presencia de deterioro en la espirometra, como el flujo
espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la capacidad vital (FEF25-75) y la respuesta a la prueba
con broncodilatador en una gran cohorte de pacientes adultos con rinitis alrgica persistente, que slo
perciban sntomas nasales, y con valores normales del FEV1, confirma estudios previos y subraya la importancia del papel de las alteraciones del FEF25-75 como marcador de la afeccin bronquial temprana
en pacientes con rinitis alrgica persistente. El estudio concluye que sera deseable que se realizara de
manera temprana la espirometra en pacientes con rinitis alrgica persistente, sobre todo si es de larga
duracin, con el fin de tratarlos precozmente para prevenir la aparicin de asma39.
Estos resultados refuerzan el mensaje principal de la gua ARIA y la Gua espaola para el manejo del
asma (GEMA), que recomiendan investigar de forma rutinaria la presencia de rinitis en los pacientes con
asma.
Ante tal acumulacin de evidencias, para el 39% de los encuestados parece obvio que los alerglogos
se impliquen ms en el diagnstico de la rinitis y acaben incorporndose a equipos multidisciplinares,
en los que tambin participen otorrinolaringlogos y neumlogos. Son muchos, un 42%, los que consideran que en el futuro se implantarn unidades funcionales que incorporen tcnicas de endoscopia
nasal y marcadores de inflamacin nasal y bronquial en su rutina y proporcionen una asistencia integral
al paciente. En este sentido, el estudio AIR concluye que la prevalencia alta de rinitis en los pacientes
asmticos en Espaa hace imprescindible que los mdicos que atienden a estos pacientes reconozcan
y traten esta patologa altamente ligada al asma.

Respecto al empleo de microarrays IgE para el diagnstico etiolgico de la patologa respiratoria

alrgica, en qu medida cree que esta tcnica se va a posicionar en el diagnstico alergolgico?
En los ltimos 10 aos, la tecnologa del microarray, que inicialmente se usaba para estudios genticos,
ha demostrado su utilidad en el diagnstico alergolgico, al identificar los componentes moleculares
frente a los que los pacientes han desarrollado IgE especfica.
El diagnstico alergolgico ha pasado del reconocimiento de las fuentes alergnicas responsables a la
identificacin de las molculas realmente implicadas en la sensibilizacin, con un valor pronstico y de
gravedad que no se aportaba con el diagnstico tradicional.
La tcnica de los microarrays ofrece la ventaja de determinar, en muy poco tiempo y con una pequea
cantidad de suero problema, la IgE especfica frente a ms de un centenar de molculas alergnicas

35

Alergias

respiratorias

2020

BASE: 113
5,9%
Este mtodo sustituir totalmente
a la determinacin clsica de IgE
especfica frente a componentes
individuales, por resultar muy
cmoda y completa

2,0%
Desbancar totalmente a las
pruebas cutneas, que ya no
ser necesario realizar
1,0%
La tcnica de microarrays IgE se
emplear tan slo en investigacin

14,7%
Los microarrays IgE se reservarn
para aquellos casos que resulten
econmicamente rentables, pues su
coste es elevado
76,5%
Evolucionar de tal forma que
se podr adaptar a las necesidades de cada centro (seleccin
del panel de alrgenos) y su
coste se abaratar, pero siempre se usar como complemento de las pruebas cutneas

Ns/Nc: 9,7%

naturales o recombinantes que se encuentran fijas a un soporte o microchip. Como desventaja principal,
hemos de sealar que se trata de una tcnica cara hasta la fecha (si bien en el futuro su coste se abaratar) y que requiere la reunin de un determinado nmero de muestras para su procesado, lo que implica
ms retraso en la obtencin del resultado (aunque el procedimiento es rpido, se debe reunir un nmero
importante de muestras para que resulte rentable, y eso retrasa el conocimiento de los resultados).
De este modo, la precisin a la hora de determinar las molculas que provocan alergia en el paciente
es mucho mayor, ya que se logra disear o describir un perfil de sensibilizacin en cada paciente que
permite definir mejor el tratamiento, determinando as con mayor precisin qu casos se pueden tratar
con inmunoterapia y frente a qu compuestos moleculares se debe dirigir el tratamiento.
La mayora de los especialistas (76,5%) prev que en el futuro esta tcnica evolucionar de tal forma que
se podr adaptar a cada centro, seleccionando el panel de alrgenos ms adecuado.

Las pruebas de exposicin controlada (metacolina, histamina, manitol, aire fro, ejercicio, etc.)
Se podrn sustituir por otras tcnicas sin riesgo (por ejemplo, in vitro)?
No se vislumbra a corto plazo el desarrollo de tcnicas suficientemente sensibles y especficas que permitan sustituir a las pruebas de exposicin controlada que actualmente se utilizan.
Podramos definir las tcnicas in vivo como las que se realizan en el propio paciente, bien sea con el fin
de determinar el alrgeno implicado en el desarrollo de la enfermedad o de confirmar la sospecha del
alrgeno desencadenante, puesta de manifiesto en la historia clnica. Entre las pruebas in vivo que se utilizan en alergia respiratoria destacamos las pruebas cutneas y las pruebas de provocacin o exposicin
controlada. Entre las ltimas se incluyen, a su vez, dos tipos: las pruebas de provocacin especfica, que
son las que se realizan con alrgenos sospechosos de desencadenar la sintomatologa y las pruebas de

36

BASE: 113
14,0%
Este tipo de pruebas no se podr
evitar para comprobar la existencia
de hiperreactividad bronquial
1,0%
Se limitar su uso a estudios de
investigacin
3,0%
Quedarn restringidas a casos
de exposicin profesional por sus
implicaciones legales

4,0%
Estas pruebas sern desterradas,
porque no se debe exponer a los
pacientes a pruebas de riesgo

78,0%
Los nuevos marcadores de
inflamacin bronquial sern
sensibles y especficos, pero
insuficientes, por lo que se
complementarn en algn caso
con pruebas de exposicin

Ns/Nc: 11,5%

provocacin inespecfica, que se efectan, entre otros, con ejercicio, metacolina e histamina o manitol,
con el fin de poner de manifiesto la presencia de hiperreactividad bronquial.
Pruebas de provocacin inespecficas. Entre las pruebas de provocacin bronquial inespecficas,
se dispone de la prueba de esfuerzo o de ejercicio y la prueba de provocacin con histamina o metacolina y manitol.
- Ejercicio. El ejercicio acta como estmulo de la limitacin al flujo areo y es uno de los principales
desencadenantes de asma. El asma inducido por el ejercicio es una obstruccin aguda de los bronquios tras un ejercicio de intensidad y duracin variable, que ocurre despus de una fase inicial de
broncodilatacin. Es una manifestacin clnica que puede aparecer en la mayora de los asmticos
como parte de la enfermedad o como fenmeno aislado. Se define tambin como una disminucin
de la funcin pulmonar con un descenso de ms del 10% del FEV1 basal, que sucede de forma inmediata o tras 15 minutos de un ejercicio moderado y que tiene una recuperacin espontnea a los
30-90 minutos. Tanto el tipo de ejercicio como su duracin e intensidad y el ambiente en el que se
desarrolla van a influir en la aparicin de asma inducido por el ejercicio y en la gravedad de la crisis.
Las pruebas ms usadas son la de carrera libre (esfuerzo constante) y la de ejercicio utilizando un
tapiz rodante o bicicleta ergomtrica (esfuerzo incremental). Sea cual sea el mtodo empleado, para
poder llevar a cabo la prueba se ha de realizar una espirometra basal previa que debe ser normal.
Caractersticamente, los pacientes con asma inducido por esfuerzo suelen referir sntomas inducidos tambin por aire fro. De hecho, en algunos laboratorios de funcin pulmonar se puede efectuar
una prueba de broncoprovocacin por inhalacin de aire fro.
- Provocacin con histamina o metacolina. Aunque existen numerosas recomendaciones por parte
de las sociedades neumolgicas y alergolgicas para estandarizar las pruebas, no existe unanimidad sobre cul es el mejor mtodo y la forma de realizarlo; tampoco existe un acuerdo unnime en

37

Alergias

respiratorias

2020

cuanto al punto de corte entre personas sanas y personas hiperreactivas. A pesar de ello, todos los
protocolos comparten la base conceptual y fisiolgica y son tiles para el diagnstico de la hiperreactividad bronquial.
La prueba de provocacin se efecta administrando dosis crecientes de una solucin con uno de
estos frmacos en nebulizador, de acuerdo con un mtodo preestablecido. Despus de cada dosis
se mide el FEV1 y se lo compara con el observado en condiciones basales.
En el momento en que el descenso del FEV1 sea igual o superior al 20% del FEV1, se considera la
prueba positiva. Segn la dosis de metacolina o histamina que se haya necesitado para provocar
dicho descenso del FEV1, se cataloga la hiperreactividad como leve, moderada o grave.
La metacolina es un agonista directo que produce una broncoconstriccin proporcional a la dosis administrada por va inhalada. La relacin entre la intensidad de la broncoconstriccin y la dosis vara de
unas personas a otras, de tal manera que unas necesitan dosis altas para tener broncoconstriccin,
mientras que otras la presentan con dosis mnimas. Estas ltimas son las que tienen hiperreactividad
bronquial. La prueba de metacolina es muy sensible, pero no especfica, para el diagnstico de asma
y no valora el estado inflamatorio de la va.
La histamina es un mediador biolgico preformado en los mastocitos responsable del broncospasmo inicial en los pacientes asmticos. En general, se prefiere la metacolina a la histamina por sus
menores efectos secundarios.
- Provocacin con manitol. El manitol es un agonista indirecto que slo provoca hiperrespuesta bronquial en sujetos con asma de manera ms especfica. Aporta un valor aadido respecto a las pruebas con metacolina o histamina, ya que tiene un efecto inductor del esputo, lo que es de gran
utilidad para poder examinar las clulas en este fluido. Actualmente disponemos de un preparado
comercial estandarizado que permite reproducir la tcnica en todos los laboratorios de patologa
respiratoria y que precisa nicamente de un espirmetro para su realizacin. La experiencia en Espaa va en aumento y es posible que sirva para monitorizar la respuesta a los tratamientos.
Pruebas de provocacin bronquial especficas. Las pruebas de provocacin bronquial especficas
tratan deliberadamente de inducir broncospasmo con el agente etiolgico concreto implicado, con el
fin de confirmar la etiologa de la enfermedad. Se utilizan cuando existe una discordancia entre la historia clnica y los resultados de las diferentes tcnicas in vivo e in vitro y no estn indicadas en asmas
ya filiadas, en pacientes sintomticos, cuando existe un alto grado de sensibilizacin, ni en pacientes
con otros factores de riesgo.
La metodologa es similar a la provocacin bronquial inespecfica, pero puede provocar respuestas ms
intensas y duraderas y son posibles reacciones retardadas que obligan a la monitorizacin de la respuesta horas despus de finalizada sta. Para ello se suele recurrir a la medicin del pico-flujo de forma
seriada en las 24 horas que siguen a la provocacin. Una cada del FEV1 > 20% del obtenido tras el
alrgeno se considera positiva.
La hiperreactividad bronquial se observa tambin en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
y en otras enfermedades respiratorias, por lo que las pruebas de provocacin bronquial se deben interpretar en el contexto clnico. Es importante tener en cuenta que grados leves de hiperreactividad

38

bronquial pueden observarse durante (y algunas semanas despus de) una infeccin aguda de las vas
areas. Por lo tanto, para evitar resultados falsos positivos, esta prueba debe realizarse seis semanas
despus de un episodio de infeccin.
La gran mayora de los profesionales encuestados opina que, aunque el uso de marcadores de inflamacin sensibles y especficos ganar terreno en el diagnstico del asma, stos seguirn siendo insuficientes, por lo que se complementarn en algunos casos con pruebas de provocacin.

Cmo cree que van a influir los avances en el diagnstico gentico de la alergia respiratoria en
los prximos aos?
BASE: 113
18,0%
Avances encaminados a conocer la
susceptibilidad gentica que permitirn un tratamiento precoz
2,0%
Se realizar un estudio
gentico completo mediante
<italic>arrays</italic> a todos
los pacientes de afecciones
respiratorias
10,0%
Ningn estudio gentico arrojar
conclusiones relevantes que resulten tiles para el diagnstico o el
tratamiento

33,0%
Importante avance en el campo
de la farmacogentica, que
permitir distinguir a los pacientes
respondedores o no a un determinado frmaco
37,0%
Se avanzar en el conocimiento
de la gentica de la respuesta a
frmacos pero no se podrn aplicar en la prctica por su coste

Ns/Nc: 11,5%

An no existe una prueba diagnstica definitiva para el asma, de ah que su diagnstico se base en el
espectro clnico de sntomas, antecedentes personales y familiares del paciente, los hallazgos de la exploracin fsica y las pruebas analticas adicionales. Los avances en gentica han permitido identificar algunos
de los factores que determinan la predisposicin a desarrollar asma. La identificacin de genes asociados
con el asma es un medio para definir mejor su patognesis y ofrece un potencial enorme para mejorar las
estrategias preventivas, los procedimientos diagnsticos y los tratamientos. Se ha trazado ya el mapa gentico de varias regiones cromosmicas que influyen sobre el asma y la atopia y se ha establecido el papel
de varios genes candidatos. El nmero de genes candidatos y de regiones cromosmicas es cada vez
mayor, pero son muy pocos los genes asociados con el asma que implican a los mediadores conocidos
del asma. Los genes del asma mejor establecidos son desintegrina y ADAM-33, dipeptidil peptidasa 10,
protena 11 del dedo PHD (homeodominio en plantas) y el receptor prostanoide D, el grupo gnico de la
IL-4 en el cromosoma 5 y polimorfismos en el gen del receptor adrenrgico 2. Asimismo, cada vez ms
evidencias sugieren que los factores genticos desempean un papel para determinar la susceptibilidad

39

Alergias

respiratorias

2020

de los contaminantes del aire, como los implicados en las defensas antioxidantes. El mejor estudiado en
el contexto de los riesgos de la contaminacin del aire es el polimorfismo de la glutatin-S-transferasa21.
La identificacin de estos genes y polimorfismos ha facilitado la creacin de modelos de patognesis
del asma y ampla los conceptos previos del asma, que caracterizaban la enfermedad por la existencia
de anomalas del msculo liso, presencia de clulas inflamatorias y alteraciones estructurales de las vas
respiratorias.
En este contexto, el desarrollo de la farmacogentica parece poder desempear un amplio papel en el
futuro. La farmacogentica consiste en el estudio de la contribucin de las diferencias genticas entre
individuos a la variabilidad en la respuesta a los frmacos y su objetivo es identificar la asociacin entre
una caracterstica gentica y una determinada respuesta a un tratamiento. Esta respuesta variable se
refiere habitualmente a la eficacia o a la toxicidad del frmaco y la caracterstica gentica suele ser un
polimorfismo en un gen o en un determinado locus de los polimorfimos de un nico nucletico (single
nucleotide polymorphism [SNP]) que se reparten a lo largo del genoma con una periodicidad aproximada
de 1 cada 1.000 pares de bases40.
Para una enfermedad determinada, se pueden observar diferencias en la respuesta a un frmaco, tanto
entre individuos (variabilidad interindividual) como en un paciente determinado al repetir el tratamiento
(variabilidad intraindividual). En general, la variabilidad interindividual es la mayor de las dos. Entre las posibles explicaciones para esta variabilidad en la respuesta a una terapia concreta, adems de la diferente
constitucin gentica de cada individuo, se incluyen aspectos como la gravedad de la enfermedad, los
factores ambientales, la interaccin con otros medicamentos o con otras enfermedades intercurrentes.
Se estima que el 70-80% de la variabilidad de las respuestas individuales al tratamiento puede tener una
base gentica. Los mecanismos que pueden tener variaciones hereditarias con capacidad para alterar
las respuestas teraputicas y txicas a los frmacos son la absorcin, la distribucin, el metabolismo, la
excrecin y la interaccin con las vas biolgicas21.
Las variantes genticas asociadas con alteraciones de la absorcin, la distribucin o el metabolismo del
frmaco pueden provocar un incremento o disminucin de su accin, que puede incluso llegar a hacer
txico el frmaco o a inactivarlo. Finalmente, otro de los mecanismos por los que la respuesta puede
variar entre diferentes pacientes son las variantes genticas en la diana sobre la que acta el frmaco.
Estas variaciones pueden influir en la eficacia del mecanismo fisiolgico modificado por la accin del
frmaco, as como en los fenmenos de sensibilidad y taquifilaxia.
Los genes relacionados con la variabilidad en la respuesta a la administracin de un determinado medicamento pueden identificarse por los mismos mtodos que los relacionados con cualquier otro rasgo
fenotpico: el estudio de genes candidatos y los estudios de desequilibrio de ligamiento a SNP o el anlisis completo mediante G-was.
Hasta el presente, son los estudios de genes candidatos los que se han utilizado con mayor asiduidad
en la identificacin de variantes asociadas a la respuesta a la terapia antiasmtica, con base en los
conocimientos previos de la enfermedad y el mecanismo de accin de los frmacos propuestos. Estos
estudios requieren un nmero pequeo de muestras y de determinaciones por muestra, y son, por tanto,
ms abordables hoy da, aunque la automatizacin progresiva de los procesos, los chips para anlisis de
ADN y el abaratamiento del precio por determinacin harn que probablemente los estudios del genoma
completo se utilicen con ms frecuencia en el futuro.
40

Los estudios de genes candidatos se suelen dirigir al estudio de los polimorfismos en genes relacionados
directamente con la respuesta de una determinada terapia contra el asma, como pueden ser los esteroides inhalados, los antagonistas o inhibidores de los leucotrienos o los 2-adrenrgicos. Entre estos
polimorfismos, se deben incluir tanto los que pueden modificar el sitio de accin del frmaco (el receptor)
como su disponibilidad (como los genes del grupo del citocromo P-450).
El abordaje farmacogentico del asma tiene como objeto la identificacin de marcadores que pueden
utilizarse para el mejor control de la enfermedad.
Los objetivos de la farmacogentica en relacin con la enfermedad asmtica son identificar pacientes de
riesgo de enfermedad progresiva, definir el mejor tratamiento en cada caso e identificar predictores
de respuesta inmediata y a largo plazo (taquifilaxia). Toda la informacin deber permitir un abordaje ms
preciso en la seleccin del tratamiento adecuado para cada paciente y cada tipo de asma.
La utilidad futura de este abordaje en la prctica clnica depender, por una parte, de la relacin coste-beneficio y, por otra, de los beneficios que los nuevos conceptos de la farmacogentica puedan proporcionar
para el mejor control de la enfermedad en los pacientes asmticos. Entre los beneficios esperados cabe
destacar unas tasas menores de fracaso en el descubrimiento y desarrollo de frmacos, una progresin
ms rpida desde el descubrimiento de una molcula hasta los ensayos clnicos, as como la posibilidad de
disponer de terapias que logren mejores resultados en subgrupos determinados de pacientes.
Muchos profesionales confan en los beneficios que pueden aportar las pruebas genticas en el futuro.
No obstante, a pesar de las grandes perspectivas que presenta esta rea en la prediccin de respuesta
(tanto en cuanto a eficacia como en cuanto aseguridad) y ajuste de dosis de frmacos, y el beneficio que
supone a la comunidad sanitaria, la farmacogentica todava est lejos de formar parte del da a da de la
consulta mdica. En este sentido, la mayora de expertos preguntados opina que los avances en gentica permitirn, en el futuro, conocer la respuesta de los pacientes a los frmacos, pero ms de un tercio
de ellos seala que el elevado coste limitar su uso. La aplicacin de las pruebas farmacogenticas en la
prctica clnica habitual sigue siendo limitada y presenta retos importantes, si bien se est incorporando
lentamente en la prctica clnica y ya se utiliza para ajustar la dosis o predecir la respuesta a algunos
frmacos en el contexto de ensayos clnicos. Los mdicos pueden tener dificultades para interpretar el
valor clnico de los resultados de las pruebas farmacogenticas, por lo que son necesarias pautas que
relacionen el resultado de una prueba farmacogentica con las recomendaciones teraputicas, as como
implementar sistemas de salud multidisciplinarios que formen a mdicos y pacientes sobre la prevencin, deteccin y tratamiento personalizados de la enfermedad.

Respecto al diagnstico del nio pequeo y lactante con sibilancias, en qu medida habr
avances en las tcnicas de exploracin funcional respiratoria y los parmetros de inflamacin?
Las guas y consensos actuales subrayan la importancia del control del asma para disminuir la morbilidad y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. En nios menores de 3 aos, conseguir un control
adecuado resulta ms difcil que en otras edades debido a la heterogeneidad de fenotipos de sibilantes
recurrentes, patrn inflamatorio predominante y factores desencadenantes, probablemente distintos, y
evolucin y respuesta al tratamiento variables41.

41

Alergias

respiratorias

2020

BASE: 113
13,0%
Apenas se notar diferencia respecto a las posibilidades actuales
26,0%
Se desarrollarn nuevos
pletismgrafos corporales que
ofrecern valores de resistencia
pulmonar de forma sencilla,
aunque con un elevado coste,
que limitar su uso en centros
asistenciales
1,0%
Es irrelevante conocer el estado
funcional en el nio pequeo y
lactante, porque la clnica siempre
ser la que determine la actuacin
mdica

3,0%
No ser necesario realizar
pruebas funcionales porque las
tcnicas de imagen sern superiores y sin efectos secundarios
57,0%
Habr nuevos marcadores que
permitirn monitorizar la inflamacin bronquial y su respuesta al
tratamiento sin que se precise la
colaboracin del paciente

Ns/Nc: 11,5%

Segn el Consenso Internacional Peditrico de Asma42, en los nios pequeos en los que resulta difcil
efectuar pruebas funcionales, el diagnstico se realiza ante el antecedente de tres o ms episodios de
sibilancias o tos persistentes, en una situacin en la que el asma es probable y se han descartado otras
enfermedades menos frecuentes. A pesar de que esta definicin sigue vigente en consensos actuales
de asma2,3, en la prctica clnica su aplicacin no es tan sencilla como parece. De ah, que a veces se
prefiera, en muchos de estos lactantes y preescolares, utilizar el trmino de sibilancias antes que el de
asma, como apunta la reciente publicacin de la European Respiratory Society Task Force43.
Aunque la fisiopatologa del asma en la infancia est lejos de ser comprendida, parecen existir diferentes
fenotipos clnicos de esta enfermedad que han quedado bien caracterizados en diversas cohortes en
varios pases. Son grupos heterogneos con un componente comn, caracterizado por obstruccin
bronquial recurrente con sibilancias. Segn el Grupo de Trabajo para el Consenso sobre Tratamiento del
Asma Infantil, pueden distinguirse tres grupos:
Sibilancias precoces transitorias. Se inician de forma precoz en el primer ao de vida y desaparecen
antes de los 3-5 aos de edad. En ellas las infecciones vricas desempean un rol relevante. No son
atpicas (IgE total normal o pruebas cutneas o IgE especfica negativas, junto con ausencia de antecedentes personales o familiares atpicos). La funcin pulmonar est disminuida en el nacimiento,
pero mejora con el tiempo, aunque sus valores medios persisten bajos a los 16 aos. Los estudios de
hiperreactividad bronquial y variabilidad del PEF a los 11 aos son negativos. Suponen el 40-60% de
todos los casos de sibilancias recurrentes del lactante.

42

 Sibilancias persistentes no atpicas. Comienzan antes de los 3 aos de vida, generalmente antes del
primero y en relacin con una bronquiolitis por virus sincitial respiratorio, y siguen persistiendo a los 6
aos. La IgE total es normal, y las pruebas cutneas, negativas, sin antecedentes familiares atpicos.
La funcin pulmonar es normal en el nacimiento y disminuida hasta los 11 aos. Existe una buena
respuesta al broncodilatador. Existe hiperreactividad bronquial que va disminuyendo con la edad. Suelen
desaparecer a los 13 aos. Suponen alrededor de un 20% de las sibilancias recurrentes del lactante.
Sibilancias atpicas. La IgE total es elevada o las pruebas cutneas positivas, generalmente con rasgos y antecedentes familiares atpicos. Existe inflamacin eosinoflica bronquial y buena respuesta a
los antiinflamatorios. La funcin pulmonar es normal al nacer, con descenso hasta los 6 aos, y posterior estabilizacin por debajo de la normalidad. Existe hiperreactividad bronquial. Se puede iniciar
en cualquier momento de la edad peditrica y es el asma que persistir en la edad adulta. Suponen
alrededor del 20% de los casos.
La comprobacin mdica de las sibilancias que los padres comunican en un nio pequeo es fundamental, ya que en muchas ocasiones no existe una correlacin con los hallazgos de la auscultacin. Si
se confirma la presencia de sibilancias, aportarn datos para orientar el diagnstico y la pauta que se ha
de seguir la historia sobre los antecedentes del nio y su familia, considerando la atopia, la exposicin al
humo del tabaco, la presencia o no de otros signos o sntomas acompaantes, la forma de presentacin
y desencadenantes, la edad de inicio de las sibilancias, la coexistencia con infecciones, su duracin, la
existencia o no de perodos asintomticos, la sensibilizacin a alrgenos y la respuesta a tratamientos
previos, junto con la exploracin del paciente44.
En los lactantes y nios menores de 3 aos con episodios recurrentes de sibilancias, en cuya historia o
exploracin clnica no existan datos que sugieran la existencia de otra patologa subyacente, el nmero
de exploraciones complementarias que se necesitan es bastante limitado. Se recomienda una radiografa simple de trax y, en aquellos que no presenten criterios mayores del ndice Predictivo de Asma45,
recuento de eosinfilos y despistaje de criterios de atopia.
En los nios mayores de 3 aos, debe realizarse una exploracin clnica y funcional. El objetivo de la
historia clnica debe ser esclarecer los aspectos ms importantes relacionados con el asma, en especial
en cuanto al diagnstico diferencial. Es necesario constatar los sntomas y signos y las caractersticas de
las crisis, valorar los perodos intercrisis e identificar los factores precipitantes y agravantes.
La exploracin funcional respiratoria debe servir para confirmar el diagnstico de asma, cuantificar la
gravedad de la enfermedad, monitorizar la evolucin y valorar la respuesta al tratamiento. En los nios
colaboradores debe realizarse mediante espirometra forzada, que es sencilla y de bajo coste. En los
nios no colaboradores se pueden utilizar otras pruebas, como pletismografa corporal, oscilometra por
impulsos, resistencias por oclusin o compresin toraco-abdominal.
Asimismo, se debe estudiar la reversibilidad de la obstruccin bronquial o el grado de hiperrespuesta,
para lo cual se utiliza la prueba de broncodilatacin y de hiperrespuesta bronquial inespecfica.
Cada vez con mayor frecuencia, se empiezan a utilizar los valores de algunos marcadores de la inflamacin para el diagnstico y el seguimiento y control del tratamiento del paciente con asma. El recuento de
eosinfilos en esputo, el anlisis del condensado del aire exhalado y la determinacin de ONe pueden
servirnos para valorar, mediante mtodos no invasivos, la inflamacin de las vas areas.

43

Alergias

respiratorias

2020

Recuento de eosinfilos. El recuento de eosinfilos es uno de los estudios ms utilizados, aunque se

han estudiado tambin otros marcadores solubles en el sobrenadante del esputo de pacientes asmticos: citocinas, mediadores derivados del eosinfilo, neutrfilo y mastocito, molculas de adhesin
y derivados del ON. La clula dominante en el esputo de nios normales es el macrfago y el lmite
superior normal del porcentaje de eosinfilos es el 2,5%. La presencia de eosinfilos en el esputo se
correlaciona con el porcentaje de stos en el aspirado bronquial y en el lavado broncoalveolar.
Al tratarse de una tcnica relativamente no invasiva que se puede repetir de forma secuencial, se ha
podido avanzar en los conocimientos sobre la reaccin inflamatoria que ocurre en el asma, incluyendo
lo que ocurre en los nios. Se ha comprobado que los nios con asma estable presentan un aumento
de los eosinfilos (mediana: 4,3%) y de las clulas epiteliales (mediana: 14%), comparados con los
nios normales (medianas: 0,3 y 1,5%, respectivamente), lo que demuestra que los nios con asma
tienen inflamacin eosinoflica y dao epitelial46.
El grado de eosinofilia en el esputo se relaciona con la gravedad del asma crnica en los nios, de forma
que los nios con asma persistente presentan un porcentaje ms elevado de eosinfilos que los nios
con asma episdica frecuente, y stos a su vez uno ms elevado que los nios con asma episdica
infrecuente. As pues, parece que el patrn clnico del asma se relaciona con el grado de inflamacin de
la va area, lo que apoya el empleo de la valoracin clnica de la frecuencia de episodios de sibilantes
en los ltimos 12 meses para determinar los requerimientos de tratamiento antiinflamatorio.
Medicin del ON en el aire exhalado. Esta prueba ha abierto la posibilidad de su utilizacin como un
marcador no invasivo de la inflamacin asmtica y cumple varios de los requisitos para ser un marcador ideal: es fcil de medir, puede considerarse una muestra directa de las vas areas inferiores, es
posible realizar medidas repetidas, est aumentado en el asma bronquial y disminuye con el tratamiento antiinflamatorio.
La concentracin de ON exhalado en nios sanos es independiente de la edad y del sexo. Diversos estudios han mostrado una elevacin de los valores de ON en pacientes adultos y en nios con asma. En
nios con asma se ha comprobado que los valores de ON exhalado se correlacionan significativamente
con la hiperrespuesta bronquial a la metacolina, respuesta a broncodilatadores, sntomas clnicos y concentraciones sricas de IgE y PCE. Tambin los valores de ON exhalado muestran una buena correlacin
en nios con asma con el porcentaje de eosinfilos y los valores de PCE en el lavado broncoalveolar46.
Aunque nunca podrn sustituir a la clnica como principal herramienta diagnstica, las nuevas tcnicas y
mtodos de evaluar la situacin clnica que se han ido desarrollando en los ltimos aos podrn ayudar
al diagnstico diferencial, informar sobre el tipo y grado de la inflamacin bronquial o predecir la respuesta al tratamiento. Para el 57% de los profesionales, son especialmente prometedoras las tcnicas
centradas en la deteccin de marcadores de la inflamacin bronquial mediante mtodos no invasivos,
ya que, en algunos casos, estos procedimientos permiten la valoracin de nios pequeos y lactantes
sin que se precise la colaboracin del paciente, lo que ha de mejorar el diagnstico y el grado de conocimiento de la enfermedad asmtica.
Otra estrategia para llevar a cabo una valoracin ms fiable del asma en el lactante y el nio pequeo,
habitualmente no colaborador, precisa medios sofisticados como la pletismografa, la oscilometra de
impulsos, las resistencias por interrupcin de flujo y la compresin toraco-abdominal con chaquetilla
neumtica. En este sentido, la mejora de la pletismografa, con el desarrollo de nuevos pletismgrafos

44

corporales que ofrecen valores de resistencia pulmonar de forma sencilla, parece ser una opcin bien
valorada por una cuarta parte de los profesionales encuestados.
La tcnica de la pletismografa corporal se considera la manera ms exacta de determinar los volmenes
pulmonares. Existen tres tipos de pletismgrafos: de flujo, de volumen y de presin, y este ltimo es el
ms utilizado. Este procedimiento proporciona informacin sobre el volumen de gas que queda atrapado
en el pulmn tras la espiracin, y que con la espirometra no puede medirse. Dicho gas equivale a la
capacidad residual funcional, que en condiciones normales se corresponde con el gas intratorcico33.
La pletismografa, adems de calcular el volumen de gas intratorcico, tambin permite medir la resistencia de la va area, la conductancia y la resistencia y conductancia especficas. En el asma encontraremos aumento de volmenes debido al atrapamiento areo, as como incremento de resistencias y
disminucin de conductancias.
Sin embargo, la pletismografa es una tcnica compleja para la que se requiere en general nios colaboradores, es decir, con edades superiores a 6 aos. Diversos investigadores han valorado la posibilidad
de determinar la resistencia especfica de la va area mediante pletismografa en una sola maniobra, a
respiracin corriente, sin el cierre del oclusor y sin sedacin, y han demostrado que existe entre ellas una
buena concordancia y que son sustituibles en la prctica clnica diaria. Esto hace posible realizar con
garanta las determinaciones de las resistencias totales y especficas de la va area mediante pletismografa corporal en la poblacin peditrica47.
No obstante, el coste elevado de la tcnica (que no es previsible que se reduzca en un plazo corto de
tiempo) limitar su uso en centros asistenciales.

45

Alergias

respiratorias

2020

TRATAMIENTO
Dr. Ernesto Enrique.
Seccin de Alergia. Hospital General de Castelln
En las ltimas dcadas hemos asistido a un desarrollo del tratamiento del asma que, a grandes rasgos, no
slo ha supuesto una reduccin del nmero de exacerbaciones graves, sino tambin un control adecuado
de la enfermedad en un altsimo porcentaje de pacientes con asma de diversos grados de intensidad. El
protagonista principal de esta mejora progresiva del asma ha sido, sin duda, el empleo de las distintas
asociaciones de agonistas 2 de efecto prolongado (LABA), junto con corticoesteroides inhalados (CI). Esta
terapia combinada del asma se ha ido enriqueciendo con distintos estudios sobre la posibilidad de utilizar
algunas combinaciones como tratamiento no slo de mantenimiento, sino tambin de rescate de las exacerbaciones, como invita el estudio EuroSMART, adems del diseo de nuevas presentaciones tendentes
a obtener partculas del agente teraputico, cada vez ms pequeas, con el fin de lograr alcanzar las vas
areas bajas y reducir la cantidad de dosis de frmaco que permanece en la vas altas y, consecuentemente, reducir los posibles efectos sistmicos de estos frmacos. Ms recientemente, se ha iniciado el diseo
de nuevas molculas con mayor selectividad y afinidad por los receptores 2 que han dado paso al diseo
de broncodilatadores que se pueden administrar en una nica dosis diaria, con el fin de mejorar no slo en
eficacia, sino tambin en cumplimiento y adherencia al tratamiento.
Si importante ha sido y ser el diseo de nuevos broncodilatadores, el desarrollo de molculas de CI con
accin antiinflamatoria potente y, a la vez, con un gran margen de seguridad supondr una mejora en
el tratamiento de la inflamacin subyacente del asma con gran disminucin de los efectos secundarios
esperados. Fruto de estos avances ha sido el desarrollo de molculas cada vez ms selectivas de los
receptores de glucocorticoides e, incluso, el desarrollo de los llamados profrmacos, que nicamente
se activan en la mucosa respiratoria y que se metabolizan e inactivan rpidamente, lo que permite no
desarrollar efectos sistmicos al ser absorbidos.
Sin olvidar el papel protagonista de las combinaciones de CI y LABA, los avances espectaculares en el
tratamiento del asma que han motivado la disminucin progresiva de estos pacientes en los servicios
de urgencias tambin han sido fruto del desarrollo de nuevas estrategias teraputicas, como el uso de
anticuerpos monoclonales anti-IgE, que han significado un hito en el tratamiento del asma persistente
moderado grave, as como otras molculas como los antileucotrienos, que van posicionndose en cuanto a sus indicaciones ms adecuadas.
No hay que olvidar, por otro lado, que el asma y la rinitis presentan una epidemiologa, una clnica y un
mecanismo inflamatorio comn e interrelacionado de la va respiratoria alta y baja. El asma y la rinitis
frecuentemente coexisten y, adems, la rinitis supone un factor de riesgo importante para el desarrollo
del asma. De ah que las guas de tratamiento de expertos, como la gua ARIA, recomienden como
estrategia teraputica combinar el manejo de ambas vas respiratorias. Afortunadamente, mucho se ha
avanzado en los ltimos aos en el desarrollo de nuevas generaciones de antihistamnicos ms potentes
y con menos efectos secundarios, que a la vez han mejorado tambin sus condiciones farmacocinticas y
permitido su administracin en dosis nicas diarias. Adems, se ha investigado y se contina estudiando
el desarrollo de nuevos efectos antiinflamatorios de estos frmacos, ya que actan sobre distintos mediadores de la inflamacin y aumentan, por tanto, su eficacia a largo plazo. La elevada selectividad de
los nuevos antihistamnicos por los receptores H1 explica la casi total ausencia de efectos secundarios y
su alta eficacia. Es conveniente recordar que en los ltimos aos laboratorios de investigacin espaoles

47

Alergias

respiratorias

2020

han sido protagonistas de excepcin a la hora disear nuevas molculas de antihistamnicos con estos
altos perfiles de eficacia y seguridad.
Por otro lado, y a pesar de que el uso de la inmunoterapia especfica tiene ya ms de 100 aos de historia, no ha sido hasta las ltimas dcadas cuando se han obtenido certezas cientficas sobre su eficacia
clnica, su indicacin o su mecanismo de accin. La inmunoterapia ha demostrado eficacia tanto en el
tratamiento de la rinitis alrgica y la conjuntivitis como en el asma alrgica.
Los avances en el conocimiento molecular de los alrgenos, as como la posibilidad de produccin de
stos mediante tcnicas de ingeniera gentica, han facilitado el desarrollo de estudios basados en el
empleo de vacunas antialrgicas eficaces y con menor nmero y gravedad de efectos adversos.
El estudio de distintos tipos de inmunoterapia especfica, los distintos mecanismos responsables de la
induccin de tolerancia, as como el empleo de adyuvantes que modulen la respuesta inmune, suponen
y van a suponer en los prximos aos las principales fuentes de investigacin del tratamiento causal de
la enfermedad alrgica respiratoria. Otro aspecto importante que se ha de considerar en cuanto al tratamiento especfico es la necesidad de avalar la eficacia y la seguridad de las vacunas antialrgicas con
los mismos criterios y registros que se solicitan a cualquier molcula que se pretenda considerar como
un frmaco. Este esfuerzo sin precedentes en la historia de la inmunoterapia la situar definitivamente en
las guas teraputicas tanto del asma como de la rinitis alrgica como el tratamiento causal que puede
modificar el curso natural de la enfermedad alrgica.
Estamos, por tanto, en una encrucijada donde los nuevos tratamientos del asma y la rinitis se encuentran
ya perfilados y que, esperemos, supongan un nuevo empuje para el control completo de la enfermedad
alrgica respiratoria, de la rinitis y del asma alrgica.

Los broncodilatadores constituyen el primer paso en el tratamiento del asma. En la actualidad,

los 2-adrenrgicos son las molculas principales en el tratamiento broncodilatador del asma.
Cmo piensa que evolucionar este tratamiento en el ao 2020?
El objetivo del tratamiento del asma consiste en lograr y mantener el control clnico. Los frmacos para tratar el asma se pueden clasificar como controladores o preventivos y de alivio (llamados tambin de rescate)
(tabla 2). Los controladores o preventivos son frmacos administrados diariamente durante un perodo
prolongado de tiempo para mantener el asma bajo control clnico a travs de sus efectos antiinflamatorios.
stos incluyen CI o sistmicos, los modificadores de leucotrienos, los agonistas 2 inhalados de accin
prolongada en combinacin con CI, teofilina de accin prolongada, cromonas, anti-IgE y otros tratamientos
de esteroides sistmicos. Los CI se consideran la terapia ms efectiva actualmente utilizada. Ms del 60%
de los encuestados opina que las combinaciones de 2 adrenrgicos con corticoides se ampliarn a otras
molculas, y el 22% cree que se desarrollarn broncodilatadores en una nica dosis diaria.
Los medicamentos de alivio o de rescate son frmacos utilizados a demanda para actuar rpidamente y
aliviar la broncoconstriccin y sus sntomas. Entre ellos, se incluyen los agonistas 2 inhalados de accin
rpida, anticolinrgicos inhalados, teofilina de accin corta y agonistas 2 orales de accin corta.
Segn la ltima actualizacin de las guas GINA, que no modifica sus recomendaciones en este sentido,
los agonistas 2 inhalados de accin prolongada, incluidos el formoterol y el salmeterol, no se deben uti-

48

BASE: 113
22,0%
Habr broncodilatadores en dosis
nica diaria
7,0%
No habr variaciones relevantes
con respecto al panorama actual

3,0%
Se desarrollarn nuevas
molculas que sustituirn a los
broncodilatadores

4,0%
No se avanzar en las molculas, sino en los dispositivos de
inhalacin

64,0%
Las asociaciones de
₂-adrenrgicos
con corticoides se ampliarn a
otras molculas

Ns/Nc: 11,5%

Tabla 2. Medicaciones para el tratamiento del asma

Medicamentos de control
Glucocorticoides inhalados
Modificadores de leucotrienos
Agonistas 2 de accin prolongada inhalados
Teofilina
Cromonas
Agonistas 2 de accin prolongada orales
Anti-IgE
Glucocorticoides sistmicos
Compuestos antialrgicos orales
Inmunoterapia especfica
Medicamentos de alivio
Agonistas 2 de accin inhalados
Glucocorticoides sistmicos
Anticolinrgicos
Teofilina
Agonistas 2 de accin corta orales
IgE: inmunoglobulina E.

49

Alergias

respiratorias

2020

lizar como monoterapia en el asma, dado que estos frmacos no parecen influir en la inflamacin de las
vas areas en el asma. Son ms eficaces cuando se combinan con los CI y constituyen el tratamiento
preferible cuando la dosis de CI no puede alcanzar el control del asma.
Para el tratamiento del asma se han elaborado dos estrategias basadas en la combinacin de un CI y
un LABA. La estrategia convencional consiste en el tratamiento regular con dosis estables de CI en monoterapia o, ms a menudo, de la combinacin de CI-LABA. La remisin de los sntomas ocasionales
se logra mediante el uso de un agonista 2 inhalado de accin rpida (por ejemplo, salbutamol) como
medicamento de rescate, pero el uso frecuente de dicha medicacin es un motivo para intensificar el
tratamiento farmacolgico. sta es la estrategia aconsejada desde hace muchos aos por todas las
directrices internacionales del asma y su eficacia en todos los criterios de evaluacin del asma ha sido
demostrada en gran medida por diversos estudios. Este abordaje permite conseguir un buen control
del asma hasta en el 70% de los individuos con asma de diversos grados de intensidad y reducir de
forma coherente la incidencia de las exacerbaciones graves. Asimismo, logra reducir la inflamacin
de las vas areas y puede prevenir la remodelacin. El nico inconveniente es que puede requerir, al
menos en algn perodo de remisin espontnea de la enfermedad, el uso de dosis moderadas o altas
de CI, con posibles efectos secundarios a largo plazo.
Posteriormente, se elabor otra estrategia, el tratamiento de mantenimiento y alivio sintomtico, que
se ha estudiado con la combinacin fija de budesnida/formoterol, segn la hiptesis (confirmada por
el anlisis del estudio Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy) de que las exacerbaciones
graves precisan un perodo de 5-10 das para manifestarse y que durante esta fase prodrmica la frecuencia y la intensidad de los sntomas aumentan progresivamente. El uso de dosis adicionales de la misma
combinacin de budesnida/formoterol que se emplea como tratamiento regular para controlar los sntomas podra resolver los sntomas agudos y el incremento de la dosis de CI ayudara a controlar la creciente
inflamacin de las vas areas. Su eficacia radica fundamentalmente en las caractersticas de los dos componentes de la combinacin CI-LABA: el formoterol tiene un inicio de accin rpido y un efecto prolongado,
y es capaz de mejorar rpidamente los sntomas del asma, mientras que la budesnida presenta un inicio
de accin rpido, sobre todo en lo que concierne a los mecanismos de la inflamacin aguda de las vas
areas, como son el aumento de la permeabilidad vascular y el reclutamiento de clulas inflamatorias.
La inclusin de agonistas 2 inhalados de accin prolongada en el rgimen diario de CI mejora los
sntomas, disminuye el asma nocturna, mejora la funcin pulmonar, disminuye el uso de agonistas 2
inhalados de accin rpida, reduce el nmero de las exacerbaciones y permite que ms pacientes alcancen el control clnico del asma, con ms rapidez y con una dosis ms baja de CI que cuando stos
se administran solos.
Esta mayor eficacia ha conducido al desarrollo de los inhaladores combinados fijos, que suministran los
CI y los agonistas 2 de accin prolongada simultneamente (propionato de fluticasona ms salmeterol,
budesnida ms formoterol). Los estudios controlados han demostrado que administrar los CI junto con
agonistas 2 inhalados de accin prolongada en un inhalador combinado es tan eficaz como administrar
cada medicamento por separado.
Los inhaladores fijos combinados son ms cmodos para los pacientes, pues aumentan la adherencia
al tratamiento, y son una garanta de que los LABA siempre se administrarn acompaados por un CI.
Adems, los inhaladores combinados que contienen formoterol y budesnida se pueden utilizar como
medicamentos de rescate y mantenimiento. Ambos componentes de budesnida y formoterol utilizados

50

cuando son necesarios contribuyen a mejorar la proteccin de exacerbaciones graves en pacientes que
reciben terapia combinada de mantenimiento y proporcionan una mejora en el control del asma en dosis
relativamente bajas de tratamiento.
Numerosos estudios han demostrado los beneficios de la asociacin, como el STEP, STAY, COSMOS,
COMPASS y SMILE. En este ltimo estudio, se explora la contribucin a los resultados de ambos medicamentos por separado y se concluye que es la asociacin la responsable de los efectos beneficiosos
sobre las exacerbaciones.
En la misma lnea, los resultados de un subestudio del estudio EuroSMART indican que los pacientes
tratados con budesnida/formoterol en terapia de mantenimiento y a demanda para el alivio de los sntomas (terapia SMART [Symbicort MAntenance and Reliever Therapy]) se pueden cambiar a una dosis
de mantenimiento inferior sin comprometer su control del asma ni su seguridad, independientemente de
la dosis de CI previa utilizada.
El EuroSMART es un estudio abierto paneuropeo de la vida real, en el que han participado ms de
8.000 pacientes de 14 pases europeos y que forman parte de un subanlisis en el que se estudia la
efectividad de budesnida/formoterol en terapia SMART en pacientes difciles de tratar, entre ellos,
los pacientes asmticos tratados con dosis de mantenimiento de CI elevadas, as como ancianos y
fumadores.
Adems, en el subestudio se compararon los pacientes tratados con una dosis de mantenimiento con
CI elevada (> 1.600 g de budesnida o equivalente al inicio del estudio) con los pacientes que reciban
una dosis de mantenimiento ms baja (< 1.600 g) al iniciarse el estudio cuando se cambiaron a budesnida/formoterol en terapia SMART 160/4,5 g (una inhalacin dos veces al da o dos inhalaciones dos
veces al da) y se evaluaron las exacerbaciones graves del asma y los cambios en la puntuacin ACQ-5
(Asthma Control Questionnaire, cuestionario del control del asma).
No se observaron diferencias estadsticamente significativas en las exacerbaciones en el grupo que entr en el estudio con una dosis de mantenimiento de CI mayor (> 1.600 g), independientemente de si
reciban una inhalacin dos veces al da (64 exacerbaciones [9,7%] frente a 200 exacerbaciones [6,0%])
o dos inhalaciones dos veces al da (60 exacerbaciones [8,9%] frente a 159 exacerbaciones [4,7%]). No
hubo ninguna diferencia estadstica en la puntuacin ACQ-5 entre los pacientes que reciban una inhalacin dos veces al da (cambios en las medias ajustadas en las puntuaciones ACQ-5, 0,89 y 0,63) y los
que reciban dos inhalaciones dos veces al da (0,90 y 0,74).
Estas publicaciones avalan a las guas internacionales de tratamiento indicadas por las guas GINA, en
las que se recomienda el uso de esta combinacin de budesnida y formoterol como tratamiento de
mantenimiento y rescate.
En los ltimos aos, se estn probando otras combinaciones de CI-LABA que podran aportar beneficios.
Se ha ensayado, por ejemplo, una nueva combinacin de beclometasona y formoterol administrada en una
formulacin de hidrofluoroalcanos extrafina, una tecnologa nueva que hace posible obtener una fraccin
de partcula muy pequea que logra alcanzar las vas areas bajas y reduce al mnimo la cantidad de dosis
que permanece en las vas altas, fraccin esta ltima que probablemente es la responsable de los efectos
secundarios sistmicos. Esta nueva combinacin permite variar la razn de dosis de dipropionato de betomeclasona (BDP) y de otros CI (budesnida, fluticasona), y reducir la dosis de BDP48.

51

Alergias

respiratorias

2020

Algunos estudios recientes han demostrado la equivalencia de esta nueva combinacin con las dems
combinaciones de CI-LABA en todos los criterios de evaluacin del asma y que podra mejorar las posibilidades de tratar adecuadamente a los pacientes que sufren un asma moderada o grave.
Por otra parte, y debido al papel central de los broncodilatadores en el tratamiento del asma, en aos
recientes ha habido un inters renovado en el desarrollo de broncodilatadores una vez al da con la finalidad de simplificar su manejo: son los nuevos 2-agonistas de accin ultralarga (ultra-LABA)49.
En los ltimos aos, se han desarrollado nuevas molculas, como el carmoterol o el indacaterol, que
presentan una mayor selectividad y afinidad por los receptores 2.
El carmoterol es un agonista del receptor adrenrgico 2 altamente potente y selectivo (tiene una afinidad 53 veces mayor para un receptor adrenrgico 2 que para un receptor adrenrgico 1 y es cinco
veces ms selectivo para los receptores adrenrgicos 2 presentes en preparaciones de trquea que los
que median la respuesta cronotrpica en la aurcula derecha). Por otra parte, muestra un inicio rpido de
accin y duracin larga de la actividad en condiciones de experimentacin tanto in vivo como in vitro. El
carmoterol tiene un inicio de accin similar al salbutamol y el formoterol y un inicio de accin ms rpido
comparado con salmeterol. Adems, la duracin de la relajacin del msculo liso traqueal es mayor para
el carmoterol, comparado con formoterol y salmeterol.
El indacaterol ofrece un inicio rpido de accin y un control durante 24 horas. El indacaterol se comporta con una eficacia alta agonista 2, con un inicio de accin que no difiere significativamente al del
formoterol y el salbutamol, pero significativamente ms rpido que el del salmeterol y con una duracin
de accin significativamente ms larga que formoterol y salmeterol. Adems, el indacaterol, en contraste
con el salmeterol, no bloquea el efecto de broncorrelajacin de los agonistas 2 de accin corta.
Otros ultra-LABA en investigacin son milveterol, vilanterol trifenetato y olodaterol.
Puesto que un LABA en combinacin con un CI es todava el tratamiento ms efectivo en el asma, la
combinacin de ultra-LABA y CI administrados una vez al da ser fundamental en el tratamiento de
pacientes asmticos en los prximos aos.

Actualmente, los corticoides tpicos constituyen el tratamiento basal de referencia de la inflamacin subyacente en la alergia respiratoria. Cmo cree que ser la evolucin de este tratamiento
en la prxima dcada?
Los CI son los frmacos antiinflamatorios ms potentes y con un mayor espectro de actividad en el control del asma, al ejercer acciones inhibidoras directas sobre distintas clulas inflamatorias y estructurales,
y disminuir as la expresin de los genes de muy diversos mediadores inflamatorios, incluidas diversas
citocinas y productos de secrecin implicados en el asma.
Los glucocorticoides actan penetrando a travs de la membrana celular y unindose al receptor, que se
mantiene en fase inactiva en el citoplasma por medio de su unin a las protenas de las que se disocia
una vez que se une a la hormona. Despus de activar el receptor, se introducen en el ncleo unindose
a zonas concretas de los genes, a las que se denomina elementos receptores de los glucocorticoides, y
activan la produccin de sustancias antiinflamatorias; es lo que se conoce como transactivacin.

52

BASE: 113
8,0%
No habr variaciones relevantes
con respecto al panorama actual

5,0%
La aparicin de molculas capaces de dirigir los frmacos a
los lugares de accin deseados
desechar la administracin
tpica en beneficio de una toma
oral diaria o semanal
3,0%
La existencia de otros frmacos antiinflamatorios (macrlidos, antileucotrienos, etc.) con mayor efecto antiinflamatorio y menores efectos secundarios
relegar el uso de los corticosteroides
a un segundo plano

27,0%
Los nuevos frmacos sern
cada vez ms potentes, debido a su mayor afinidad con el
receptor de los corticoides
57,0%
Las lneas de investigacin relacionadas con los nuevos frmacos
antiinflamatorios determinarn el
desarrollo de molculas precursoras (procorticoides), que se
activarn en los lugares diana de la
inflamacin

Ns/Nc: 11,5%

Sin embargo, este efecto es no selectivo, de modo que, adems de producirse la transactivacin de los genes que controlan el proceso antiinflamatorio, se transactivan otros genes, como por ejemplo los que controlan el metabolismo de los glcidos o el calcio, y se ocasiona as la aparicin de los efectos secundarios.
Puesto que los CI han probado sobradamente su eficacia, los nuevos avances deberan ir encaminados
a lograr reducir los efectos indeseables. Una de las vas que se ha seguido para lograrlo ha consistido
en el uso de profrmacos, que se activan en la mucosa respiratoria, donde se metabolizan e inactivan
rpidamente, lo que permite no desarrollar efectos sistmicos al ser absorbidos50.
Fruto de estos esfuerzos se ha desarrollado la ciclesonida, un profrmaco tipo ster que, una vez inhalado, se convierte por va enzimtica pulmonar en su principal metabolito, el 21-desmetilpropionilciclesonida, que es el que posee su actividad teraputica antiinflamatoria. El metabolito activo presenta unas
100 veces mayor anidad por el receptor glucocorticoide que el compuesto de origen, y una anidad
12 veces mayor que la de dexametasona.
Se administra por va inhalatoria, ya que su biodisponibilidad por va oral es casi nula (< 1%); presenta
una unin elevada a las protenas plasmticas (99%), lo mismo que su metabolito activo (98%); es hidrolizado por las esterasas pulmonares; su principal va de excrecin es fecal (67%) y sufre una biotransformacin por accin de la isoenzima CYP3A4 y el contenido en metabolitos hidroxilados inactivos.
Esto le permite tener un buen perfil de seguridad incluso en dosis altas y mejorar los efectos locales
indeseables como la disfona y la candidiasis oral, comparado con budesnida y fluticasona (un 50%
de menor depsito de ciclesonida y 90% de su metabolito activo en la orofaringe que la fluticasona).

53

Alergias

respiratorias

2020

Adems, es ms lipoflica que otros corticoides y, por tanto, menos soluble en los medios fisiolgicos
acuosos, con lo que tendra una mayor duracin de accin, lo que permitira su administracin como
dosis nica diaria.
La ciclesonida tiene eficientes propiedades de distribucin y de liberacin, por lo que puede administrarse una vez al da, lo que lo hace potencialmente til en el tratamiento del asma. En ensayos clnicos se
ha comprobado que la ciclesonida reduce la hipersensibilidad bronquial al monofosfato de adenosina y
las reacciones inmediatas y tardas a los alrgenos, as como los niveles de eosinfilos y citocinas inflamatorias en el esputo. Los pacientes tratados con ciclesonida mejoraron su capacidad pulmonar, expresada en FEV1 y flujo expiratorio mximo, la sintomatologa de su asma y la necesidad de tratamiento de
rescate con agonistas -adrenrgicos, as como las reagudizaciones.
La flunisolida es un corticoide fluorado que, administrado por va inhalatoria (accin tpica directa),
desarrolla una notable actividad antialrgica y antiinflamatoria, por su mayor afinidad por el receptor
corticoideo intracelular y su ms prolongado efecto local. En diversos estudios de farmacodinmica, la
administracin tpica de flunisolida ejerci una potencia 180, 320 y 550 veces superior a la actividad
de la hidrocortisona, en una relacin peso-peso en investigaciones sobre la actividad antiinflamatoria,
timoltica y supresora de la actividad adrenal, respectivamente.
Entre los profesionales, el 57% opina que en el futuro se desarrollarn nuevas molculas precursoras que
se activarn en los lugares diana de la inflamacin, y el 27% cree que los frmacos sern frmacos que
sern ms potentes por su mayor afinidad por el receptor.
As, por ejemplo, los cambios en la formulacin y el desarrollo de frmacos nuevos con accin antiinflamatoria y broncodilatadora, cuyo lugar de accin principal son las VAP, han supuesto una mejora en la
eficacia del tratamiento del asma.

Cmo ve el futuro de los antihistamnicos en el tratamiento de la rinitis alrgica en el ao 2020?

BASE: 113
17,0%
No habr variaciones relevantes
con respecto al panorama actual
40,0%
Se desarrollarn nuevas molculas con efecto antihistamnico y
antiinflamatorio que servirn para
el tratamiento de rinitis y asma de
forma conjunta

Ns/Nc: 11,5%

54

38,0%
Se desarrollarn antihistamnicos ms potentes y con
menos efectos secundarios

5,0%
Los antihistamnicos se
emplearn nicamente como
medicacin de rescate

El tratamiento con antihistamnicos para la rinitis persistente es eficaz para disminuir la sintomatologa y
mejorar la calidad de vida de los pacientes. El tratamiento clsico para la rinitis consiste en la administracin de antihistamnicos a demanda, pero existe suficiente evidencia de que el tratamiento prolongado
ayuda a prevenir la aparicin de asma moderada o grave.
Los antihistamnicos actan bloqueando los receptores H1 e inhibiendo los efectos que la histamina
induce al unirse a dichos receptores. Actuaran por un simple mecanismo competitivo, dificultando o
impidiendo que la histamina se fije a su receptor.
La histamina es producida esencialmente por las clulas cebadas y los basfilos circulantes. En respuesta a la exposicin a un antgeno se genera IgE que se une a receptores especficos (FceRI) en dichas
clulas. La unin del antgeno a la IgE desencadena una cascada compleja de reacciones intracelulares
que culminan con la exocitosis y la liberacin de histamina en tejidos. La unin de la histamina a receptores centrales y perifricos produce broncoconstriccin, vasodilatacin, aumento de la permeabilidad
vascular, estimulacin de los nervios sensitivos y secrecin de prostanoides pulmonares, entre otros
efectos. Dichas acciones se manifiestan clnicamente con estornudos, rinitis, rinorrea, eritema, prurito y
urticaria. En varios tejidos, existen al menos cuatro subtipos de receptores de histamina, pero la mayora
de las manifestaciones de hipersensibilidad inmediata y de las reacciones alrgicas obedecen a la interaccin entre la histamina y el receptor H1.
La mayor parte de la actividad clnica de todos los antihistamnicos es consecuencia del bloqueo de los
receptores H1. El antagonismo de tales receptores reduce los sntomas asociados con las respuestas
alrgicas. Sin embargo, se ha visto que los agentes ms nuevos ejercen adems efectos antiinflamatorios importantes, independientemente de la accin antihistamnica.
En general, los antihistamnicos de segunda generacin (desloratadina, loratadina, fexofenadina, cetirizina y levocetirizina) tienen un perfil farmacocintico muy favorable; se distribuyen ampliamente en los tejidos, pero tienen una penetracin escasa en el sistema nervioso central. Adems, tienen una eliminacin
relativamente prolongada, lo cual permite administrarlos una vez por da51.
La selectividad de los anti-H1 de segunda generacin por los receptores H1 explica la ausencia de
efectos adversos del uso de otros antihistamnicos. La desloratadina tiene una afinidad 60 veces mayor
por los receptores H1 que por los receptores H2. Igualmente, la fexofenadina y la levocetirizina en dosis
teraputicas se unen muy poco a otros receptores (tabla 3).
A los anti-H1 se los considera agonistas inversos, ya que estabilizan al receptor en su estado inactivo,
con lo cual se reduce la respuesta alrgica mediada por la histamina. Entre sus propiedades farmacodinmicas, cabe destacar52:
Afinidad de unin. Los anti-H1 de segunda generacin se unen con gran afinidad y selectividad a los
receptores H1; el tiempo de disociacin es relativamente prolongado, un fenmeno que explica la eficacia y el efecto sostenido de estos frmacos en pacientes con sntomas alrgicos.
La desloratadina tiene mayor afinidad de unin al receptor en comparacin con los otros anti-H1 de segunda generacin. En un estudio in vitro, la desloratadina mostr mayor actividad que la fexofenadina
y la cetirizina.

55

Alergias

respiratorias

2020

Tabla 3. Tipos de antihistamnicos

Antihistamnicos sedantes

Medicamentos de alivio

Clemastina

Acrivastina

Difenhidramina

Levocetirizina

Alimemazina

Cetirizina

Protemazina

Ebastina

Oxotomida

Fexofenadina

Ciproheptadina

Loratadina

Azatadina

Mizolastina

Tripolidina

Terfenadina

Dexclorfeniramina

Desloratadina
Rupatadina
Mequitazina
Bilastina

Selectividad del receptor. La secuencia del receptor H1 de histamina se parece en un 45% a la de los
receptores muscarnicos, un fenmeno que explica la posibilidad de efectos anticolinrgicos, tal como
se observa con los anti-H1 de primera generacin. Sin embargo, la afinidad de la desloratadina por los
receptores muscarnicos es de 50 a 100 veces menor que por los receptores H1; en dosis teraputicas, la desloratadina no ocasiona efecto antimuscarnico alguno clnicamente importante. Lo mismo
sucede con la fexofenadina y la levocetirizina. Ninguno de estos tres frmacos interacciona con los
canales de potasio, de manera que no inducen prolongacin del intervalo QT.
Efectos antiinflamatorios. En la respuesta alrgica precoz y tarda participan otros mediadores inflamatorios. En la fase temprana, la histamina, los leucotrienos, la bradiquinina, las citocinas y el factor
activador de plaquetas son liberados por las clulas inflamatorias. Estos mediadores inducen un aumento de la permeabilidad vascular y una vasodilatacin de la mucosa nasal que se refleja en edema
y congestin. Tambin son responsables de la aparicin de otros sntomas alrgicos caractersticos
(estornudos, prurito, rinorrea y sntomas oculares).
La respuesta alrgica tarda comienza de 2 a 4 horas despus de la respuesta temprana y puede persistir hasta 24 horas. Las citocinas inflamatorias liberadas en las primeras horas de la reaccin estimulan la adhesin de los glbulos blancos al endotelio y la infiltracin tisular con eosinfilos, neutrfilos y
basfilos. Estas clulas liberan mayor cantidad de mediadores, que prolongan y acentan la respuesta
inflamatoria.
Los estudios farmacolgicos mostraron que los anti-H1 ejercen efectos antiinflamatorios. Por ejemplo,
se observ que la desloratadina inhibe la produccin de IL-4 y de IL-13 por los basfilos. La loratadina
y la desloratadina inhiben la liberacin de mediadores inflamatorios a partir de las clulas con receptores para la IgE. Por su parte, la desloratadina bloquea la liberacin de mediadores proinflamatorios
de los eosinfilos; tambin inhibe la expresin endotelial de la P-selectina y reduce la produccin de

56

IL-6 e IL-8 en respuesta a la histamina. Asimismo, reduce la sntesis del factor de necrosis tumoral
(TNF-).
La fexofenadina inhibe la liberacin de la IL-6 por los macrfagos humanos y la expresin de la molcula de adhesin intercelular-1. Diversos estudios mostraron efectos parecidos con la levocetirizina,
aunque todava no se comprende con precisin la relevancia clnica de todos estos efectos, aparentemente asociados con la inhibicin del factor nuclear B, factor de transcripcin que regula la sntesis
de numerosas citocinas proinflamatorias. En este contexto, la potencia de los diversos frmacos es la
siguiente: desloratadina > cetirizina > loratadina > fexofenadina.
El asma y la rinitis son enfermedades muy prevalentes que frecuentemente coexisten y la rinitis alrgica
es un factor de riesgo importante para el desarrollo de asma. De ah que las guas ARIA recomienden
como estrategia teraputica combinar el manejo de las vas respiratorias superiores e inferiores. La diseminacin sistmica de la respuesta inflamatoria es el mecanismo ms probablemente implicado en la
interrelacin entre nariz y bronquios.
Diversos trabajos han demostrado la mejora clnica y de la inflamacin que ocurre en los bronquios
tras el tratamiento de la rinitis con corticoides, antileucotrienos y antihistamnicos. Algunos estudios han
sealado que antihistamnicos como la loratadina y la cetirizina podran mejorar de un modo variable los
sntomas del asma en los pacientes con rinitis alrgica y que el tratamiento continuo con cetirizina podra
reducir la frecuencia y la gravedad de los sntomas bronquiales53.
Los resultados del estudio AIR38 indican que el 90% de los asmticos recibi algn tratamiento farmacolgico: combinacin de CI con LABA (59,3%), antileucotrienos (31,5%), CI solos (24,3%), corticoides
orales (4,3%) y otros frmacos (13,0%). El 91% de los individuos con rinitis recibi algn tratamiento:
antihistamnicos (50,7%), corticoides tpicos nasales (38,2%), antileucotrienos (16%) y otros frmacos
(1,4%).
En los pacientes con comorbilidad asma-rinitis, se paut con menor frecuencia la asociacin CI-LABA
(el 57,6 frente al 64,7%); se trataron con mayor frecuencia con CI (el 25,1 frente al 21,8%) y con antileucotrienos (el 32,4 frente al 28,8%) y se observ una mayor falta de tratamiento pautado (el 10,6 frente
al 8,6%). No se observaron diferencias en cuanto al tratamiento con corticoides orales entre uno y otro
grupo (el 4,2 frente al 4,4%).
En este sentido, pues, sera deseable el desarrollo de nuevas molculas con efecto antihistamnico y
antiinflamatorio, que permitiran, segn el 40% de los encuestados, tratar de forma conjunta la rinitis y el
asma. Entretanto, el uso de antihistamnicos con menos efectos secundarios parece ser, para un 37%
de los expertos, la mejor opcin.

Los antileucotrienos estn incluidos como tratamiento del asma en la mayora de las guas clnicas nacionales e internacionales de referencia. Cmo cree que ser la evolucin de este tratamiento en los prximos 10 aos?
Los antileucotrienos han demostrado que desempean un papel antiinflamatorio en pacientes asmticos, al impedir los efectos de los leucotrienos bien por inhibicin de su sntesis o bien por bloqueo de los
receptores de los cisteinil-leucotrienos.

57

Alergias

respiratorias

2020

BASE: 113

7,0%
El desarrollo de nuevas molculas y
la mejora de las actuales colocarn
a este tratamiento como la primera
lnea teraputica del asma
20,0%
No habr variaciones relevantes
con respecto al panorama actual
10,0%
La aparicin de antiinflamatorios
ms potentes y con menos efectos
secundarios relegar cada vez ms el
tratamiento con antileucotrienos

11,0%
Se desarrollarn antileucotrienos
de uso tpico que se podrn
utilizar en combinacin con
otros tratamientos de la alergia
respiratoria (como broncodilatadores o antihistamnicos), lo que
mejorar el perfil de eficacia
52,0%
La indicacin de este tratamiento
se restringir a un perfil gentico o
clnico de pacientes con un fenotipo respondedor

Ns/Nc: 11,5%

En los ltimos aos se han sintetizado numerosos antileucotrienos, aunque muchos de ellos se han
retirado por una eficacia escasa o por potenciales problemas de toxicidad. Las molculas aprobadas
para su uso en humanos presentan una actividad protectora contra la broncoconstriccin inducida por
estmulos especficos (ejercicio, hiperventilacin de aire fro, inhalacin de alrgenos e ingestin de aspirina en pacientes sensibles a este frmaco) y manifiestan una accin broncodilatadora aditiva a la de los
agonistas 2. Muchos estudios a medio y largo plazo han demostrado que los antileucotrienos inducen
un aumento de los valores de la funcionalidad respiratoria, limitan el consumo de otros frmacos antiasmticos y mejoran la calidad de vida.
Los antileucotrienos se pueden subdividir en cuatro clases, segn el mecanismo de accin:
Clase I: inhibidores de la FLAP (five lipooxigenase activating protein).
Clase II: inhibidores de la 5-LO (lipooxigenasa).
Clase III: antagonistas del leucotrieno B4 (LTB4).
Clase IV: antagonistas de los cistenil-leucotrienos.
Las molculas pertenecientes a las clases I y III, si bien han demostrado en algunos casos resultados
interesantes por su potencia, especicidad y ecacia, se encuentran todava en fase de experimentacin
y ninguna hasta el momento se ha utilizado en humanos.
Los leucotrienos se producen a partir del metabolismo del cido araquidnico, cido graso esencial de
los fosfolpidos de membrana de muchos elementos celulares. El cido araquidnico liberado de los fosfolpidos de membrana gracias a la accin de la fosfolipasa A2 se puede metabolizar mediante dos vas

58

enzimticas principales: la ciclooxigenasa (COX), de la cual derivan las prostaglandinas y tromboxanos,

y la lipooxigenasa, a travs de la cual se forman los leucotrienos.
Mediante esta segunda va metablica, el cido araquidnico se transforma por accin combinada de la
5-LO y de su protena activante FLAP, en la membrana celular, en cido 5-hidroxiperoxieicosatetraenoico
y en leucotrieno A4 (LTA4); este ltimo compuesto resulta metablicamente inestable y es transformado
al interior de la clula en LTB4 y leucotrieno C4 (LTC4), respectivamente, por hidrlisis y sntesis.
Ambas molculas son transferidas al espacio extracelular, donde el LTC4 es ulteriormente transformado
de manera secuencial en LTD4 y LTE4; estos ltimos tres compuestos, caracterizados por la presencia de
un residuo de cistina, se denominan cistenil-leucotrienos o sulfidopptidos-leucotrienos, y son distintos
del LTB4 por estructura qumica y actividad biolgica. Debido a que el LTE4 no sufre ulteriores procesos
de metabolizacin y se elimina a travs del hgado y el rin, los niveles urinarios constituyen un ndice
fiable de la liberacin global sistmica de los cistenil-leucotrienos.
Muchas observaciones clnicas y experimentales demuestran el papel de los leucotrienos en la patognesis del asma:
Las clulas inamatorias presentes en las vas areas son capaces de producir leucotrienos.
Los leucotrienos se encuentran aumentados en lquidos biolgicos de pacientes asmticos, en condiciones naturales o despus de pruebas de provocacin bronquiales.
Los leucotrienos participan en la broncoobstruccin en los individuos asmticos.
El papel de los antagonistas de los leucotrienos en el tratamiento del asma sigue siendo controvertido.
Tienen la ventaja de su administracin por va oral, una o dos dosis diarias, y escasos efectos secundarios en dosis teraputicas, aunque se ha descrito elevacin de las enzimas hepticas con zileutn
(inhibidor de la 5-LO) y zafirlukast y han aparecido algunos casos de sndrome de Churg-Strauss que
parecen no tener relacin causal con estos frmacos, sino reflejar el desenmascaramiento de una vasculitis subyacente en los pacientes, cohibida por la administracin de corticosteroides.
Actualmente los CI son la base del tratamiento de control del asma, pero se sabe que hay un porcentaje
de pacientes que responden mejor a antileucotrienos. Una revisin sistemtica de la literatura realizada por un grupo canadiense concluy que existen dos condiciones en las cuales los antileucotrienos
podran tener una particular ventaja sobre otros frmacos: el asma inducido por el ejercicio y el asma
inducido por aspirina54.
Una revisin del grupo colaborativo Cochrane puso de relieve que la adicin de antileucotrienos a los CI
parece equivalente a aumentar la dosis de estos ltimos, aunque el poder de la revisin es insuciente
para conrmar la equivalencia de ambas opciones de tratamiento. En este sentido, numerosos ensayos
clnicos han demostrado la poca o nula ecacia de los antileucotrienos sobre mltiples parmetros de
control del asma, incluidos sntomas asmticos diarios y nocturnos, porcentaje de das sin asma y necesidad de agonistas 2 o glucocorticoides orales cuando se utilizan en monoterapia.
Sin embargo, los resultados de un estudio recientemente publicado, el ELEVATE, diseado para examinar
las terapias de asma bronquial en instalaciones reales, indican que los antileucotrienos podran propor-

59

Alergias

respiratorias

2020

cionar una alternativa eficaz a los CI y a otros inhaladores cuando se usan junto con los inhaladores de
esteroides y que podran ser tiles para ms del 80% de pacientes que tienen problemas al utilizar los
inhaladores, que no pueden emplearlos debido a los efectos secundarios o no quieren recibir corticoides55.
As pues, los estudios disponibles hasta la actualidad no demuestran evidencias fundadas respecto a
la recomendacin de antileucotrienos como nica teraputica del asma, pero proporcionan sucientes
razones para considerar la administracin de estos frmacos con CI en dosis bajas para mantener el
control de pacientes con asma persistente moderada a grave.
La mitad de los profesionales encuestados opina que, ante la falta de evidencias rotundas, probablemente la indicacin de los antileucotrienos quede restringida a un perfil gentico o clnico de pacientes
con un fenotipo respondedor. De hecho, puesto que desde su introduccin result evidente que los
pacientes mostraban una gran variabilidad de respuesta a los antileucotrienos, parece lgico atribuir esta
variabilidad, al menos en parte, a polimorfismos en los genes implicados en la va de la 5-LO. Se han
descrito polimorfismos en el gen de la 5-LO, en el gen de la FLAP, en el gen de la LTC4 sintetasa y en
los genes de los receptores de leucotrienos cisteinlicos de tipo 1 y 2. El gen de la 5-LO y el LTC4S son
los ms estudiados y, aunque se han hallado asociaciones de ciertos polimorfismos con la gravedad del
asma y con la respuesta a antileucotrienos, no han sido validadas por estudios posteriores en otras poblaciones24. El 20% de los encuestados cree que no habr variaciones relevantes respecto al panorama
actual, y el 18% confa en el desarrollo de nuevas molculas, algunas de uso tpico, que permitirn su
uso en combinacin y situarn a estos frmacos en primera lnea del tratamiento.

Hace pocos aos se introdujo como novedad del tratamiento del asma persistente un producto
biolgico, la anti-IgE, consistente en un anticuerpo monoclonal que bloquea la molcula de IgE.
Cul es su opinin sobre lo que ocurrir en el ao 2020 con este tipo de tratamiento?
BASE: 113

11,0%
No habr variaciones relevantes
con respecto al panorama actual
16,0%
Se desarrollaran nuevas molculas, como anti-IL5, que determinarn la administracin de stas
en indicaciones especficas

Ns/Nc: 11,5%

60

16,0%
La mejora de la farmacocintica y la reduccin del coste
contribuirn a la generalizacin
de este tratamiento, que se
indicar en pacientes asmticos
con menor gravedad y se podr
administrar de forma domiciliaria
57,0%
Debido a las ventajas sealadas
en la respuesta a), se generalizar a otras manifestaciones de la
enfermedad alrgica, como rinitis,
conjuntivitis, alergia alimentaria, etc.

La respuesta inmunolgica de las clulas Th2 se caracteriza por inducir, de forma conjunta y por medio
de IL, una reaccin humoral con sobreproduccin de IgE y una reaccin celular de predominio eosinfilo.
De una forma patolgica, la misma respuesta Th2, con su conjunto IgE/eosinofilia, es responsable del
desarrollo de enfermedades respiratorias de carcter atpico como la rinitis, el asma o la aspergilosis
broncopulmonar alrgica. As pues, las investigaciones dirigidas al desarrollo de tratamientos para las
enfermedades alrgicas han seguido dos vas: la neutralizacin de las seales que impiden la produccin
de eosinfilos y la neutralizacin de la IgE libre. En la primera va, el xito ha sido limitado porque no se
ha logrado desarrollar un frmaco que mejore la hiperrespuesta bronquial de los enfermos. La segunda
va, en cambio, ha obtenido mejores resultados56.
El omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante (rhuMAb-E25), un 95% de origen humano (anticuerpo IgG1 humano) y 5% de origen murino, que se une al tercer dominio de la regin
constante de la cadena pesada de la IgE, el dominio C3e (sitio de unin del receptor FceRI), bloqueando
la unin de la IgE al receptor FceRI de mastocitos y basfilos y evitando la degranulacin de los mastocitos. El omalizumab interrumpe la reaccin alrgica, independientemente de cul sea el alrgeno, y
bloquea la IgE libre, de forma que le impide unirse a sus receptores celulares y poner en marcha la cascada de mediadores de la inflamacin alrgica. Adems, presenta otros efectos biolgicos de especial
inters, como disminuir la expresin de los receptores de membrana para la IgE y la infiltracin eosinfila
bronquial.
Segn la ltima actualizacin de la gua GINA, el omalizumab es una opcin teraputica limitada a
pacientes con niveles sricos elevados de IgE. Actualmente est indicado en casos de asma alrgica
grave que no se pueden controlar con CI, a pesar de haber probado diferentes dosis de tratamientos
concurrentes. En nios con asma moderada a grave, omalizumab tambin ha demostrado ser eficaz.
Sin embargo, un estudio reciente, llevado a cabo en nios que vivan en reas urbanas, ha demostrado
que el omalizumab era igual de eficaz en todos los niveles de gravedad del asma y en todas las edades
evaluadas. La adicin de omalizumab redujo significativamente los sntomas de la enfermedad en un
mes en vez de en tres meses, como se haba informado con anterioridad, y disminuy las exacerbaciones del asma durante el otoo57.
El tratamiento con omalizumab es caro y requiere inyecciones regulares y observacin despus de cada
inyeccin. No obstante, un anlisis de coste-beneficio sugiri que, a pesar de su precio, supondra un
ahorro si se administra en nios con cinco o ms ingresos hospitalarios y una acumulacin de 20 das
o ms de ingreso58.
La mayora de encuestados opina que, en el futuro, si se logra mejorar la farmacocintica y la reduccin
del coste, se podra generalizar este tratamiento, que se indicara en pacientes asmticos con menor
gravedad y se podra administrar de forma domiciliaria.
Pero, adems, puesto que los ensayos clnicos han demostrado su utilidad clnica en la mayora de las
enfermedades alrgicas, su uso podra extenderse a otras indicaciones, como la rinitis y la dermatitis
atpica. No obstante, por ahora su precio alto hace que se reserve para los casos de asma de mayor
gravedad y mala respuesta al tratamiento convencional.

61

Alergias

respiratorias

2020

En la actualidad, la prescripcin de la inmunoterapia especfica se considera un tratamiento personalizado. Cmo cree que afectar en el futuro la aplicacin de los avances en investigacin
y la normativa de las distintas agencias de control del medicamento en la evolucin de este
tratamiento?

BASE: 113

22,0%
En el futuro slo dispondremos
de vacunas registradas para los
alrgenos ms frecuentes
9,0%
No va a cambiar nada de forma
relevante en la prxima dcada

Ns/Nc: 11,5%

16,0%
Las vacunas del futuro contendrn nicamente alrgenos
recombinantes, que se podrn
mezclar entre s para personalizar el tratamiento
53,0%
Aunque podremos utilizar alrgenos
recombinantes, slo unas cuantas
molculas conseguirn el registro y slo
se podr tratar a los pacientes con los
patrones moleculares ms frecuentes

La inmunoterapia en enfermedades alrgicas se utiliza desde los inicios del siglo xx, pero slo desde
hace tres dcadas aproximadamente se dispone de certezas sobre sus indicaciones precisas, su eficacia clnica y sus mecanismos de accin. La evolucin que ha experimentado esta teraputica viene
ligada a los avances en los conocimientos de la inmunologa y, ms concretamente, a los de los mecanismos de las enfermedades alrgicas.
Por inmunoterapia se entiende la administracin por va subcutnea, nasal o sublingual, de dosis repetidas de una sustancia alergnica correctamente estandarizada, en cantidades crecientes, en pacientes
con enfermedades mediadas por IgE. El objetivo es modificar la respuesta inmunitaria e inducir un estado de tolerancia a la exposicin alergnica, con la consiguiente disminucin de los sntomas alrgicos y
de las reacciones inflamatorias asociadas con la exposicin natural a dichos alrgenos.
El mecanismo de accin de la inmunoterapia con alrgenos consiste en el cambio de la respuesta
inmune de un paciente a un alrgeno especfico de una respuesta predominantemente alrgica de los
linfocitos T (Th2) a una respuesta no alrgica de los linfocitos T (Th1). Las clulas Treg controlan negativamente la respuesta inmune alrgica, en parte, mediante la liberacin de IL-10 y transforming growth
factor (TGF)-. La IL-10 provoca un cambio de IgE alrgeno-especfica a IgG4 alrgeno-especfica,
mientras que el TGF- incrementa los niveles de IgA alrgeno-especfica. Con la inmunoterapia de alrgenos, el aumento estacional de los niveles de IgE alrgeno-especfica se satura, mientras que es mayor
la produccin de IgG4 alrgeno-especfico de proteccin.

62

La inmunoterapia ha demostrado eficacia en el tratamiento de la rinitis, la conjuntivitis y el asma de origen

alrgico y en la hipersensibilidad a venenos de insectos.
La inmunoterapia es especfica: se dirige nicamente al tratamiento de la alergia causada por la sustancia a la que se vacuna, pero tiene efectos beneficiosos para la alergia en general, ya que puede evitar la
aparicin de otras alergias.
Su uso debe estar estrictamente reservado al especialista en alergia e inmunologa, con conocimiento
de sus precisas indicaciones y del riesgo-beneficio de su aplicacin. La resolucin de algunas cuestiones abiertas podra contribuir a optimizar los beneficios de esta modalidad teraputica. La extensin
de su uso a un mayor nmero de alrgenos, nuevas formas de inmunoterapia y la determinacin de un
parmetro objetivo que ayude a la monitorizacin y certificacin de la eficacia son aspectos que deber
resolver la ciencia en un futuro cercano. Asimismo, son necesarios estudios confirmatorios de la eficacia
de la inmunoterapia en los primeros aos de la vida, en los que ocurren fenmenos inmunolgicos y
fisiopatolgicos clave para el pronstico final del enfermo alrgico.
El uso de alrgenos recombinantes ha sido muy til para estudiar los mecanismos implicados en la alergia, ya que ha permitido trabajar con molculas definidas con caractersticas moleculares, inmunolgicas
y biolgicas conocidas. Los alrgenos recombinantes se pueden producir como molculas que mimetizan exactamente las propiedades de los alrgenos naturales (por ejemplo, alrgenos recombinantes tipo
silvestre), como variantes modificadas con propiedades ventajosas como la reduccin de la actividad
alergnica o el aumento de la inmunogenicidad, o como molculas hbridas que semejan eptopos de
varios y diferentes alrgenos para incluir los eptopos relevantes de fuentes alergnicas complejas. Las
vacunas basadas en alrgenos recombinantes no contienen componentes irrelevantes o indeseados y
en un principio se pueden hacer a la medida del perfil de sensibilizacin del paciente y su sensibilidad. La
mayora de los alrgenos recombinantes se pueden expresar en grandes cantidades en Escherichia coli
o clulas de insectos a bajo coste sin riesgo de contener materiales infecciosos.
La tecnologa de ADN recombinante ofrece una gran ventaja sobre las modificaciones qumicas tradicionales para la preparacin de derivados de alrgenos hipoalergnicos definidos. Se han desarrollado
derivados de alrgenos hipoalergnicos bien caracterizados para la mayora de los alrgenos ms comunes. Dichas molculas se pueden diseadar de acuerdo con las diferentes estrategias de vacunacin o induccin de tolerancia para cubrir todos los eptopos de clulas T relevantes y para preservar
la capacidad para inducir respuestas benficas de anticuerpo IgG. Se ha publicado una revisin de las
mltiples posibilidades para producir nuevos tipos de modificaciones alergnicas para la mejora de la
inmunoterapia y eventualmente el tratamiento profilctico59.
Los estudios clnicos realizados con vacunas basadas en alrgenos recombinantes-silvestres y derivados
hipoalergnicos modificados genticamente indican que estas molculas se pueden utilizar para inmunoterapia para fuentes alergnicas que contienen un alrgeno predominante, as como complejos de fuentes
alergnicas, siempre que se hayan identificado e incluido en la vacuna los alrgenos relevantes60.
Dos estudios en 2005 evaluaron el uso de extractos de polen de tipo salvaje recombinantes en pacientes
con rinitis alrgica. El primero utiliz una mezcla de cinco diferentes alrgenos recombinantes de hierba Timothy en un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, en 62 pacientes con rinitis alrgica.
Los pacientes se trataron con inyecciones subcutneas durante 18 meses. Los que recibieron el tratamiento recombinante en comparacin con placebo tuvieron un descenso del 36% tanto en los sntomas como

63

Alergias

respiratorias

2020

en el empleo de medicamentos durante la temporada de pastos. Para la primera temporada de polen,

existi cierta mejora en las puntuaciones de la calidad de vida en los pacientes que recibieron tratamiento
activo y se observaron mejoras significativas en cinco de siete dominios en la segunda temporada de polen. El tratamiento activo condujo a un aumento en los niveles de IgG1 especfica de la hierba y un aumento
de 4.000 veces en los niveles de IgG4, sin cambios en los niveles de IgE especfica de alrgeno. Aproximadamente el 1% de las inyecciones de alrgeno recombinante de hierbas llev a reacciones sistmicas.
El segundo fue un estudio multicntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que comparaba la vacuna alergnica del polen de abedul recombinante, el extracto de polen de abedul estndar y el
alrgeno natural purificado de polen de abedul y frente a placebo en 134 pacientes con alergia al abedul.
Los pacientes se trataron con inyecciones subcutneas durante dos aos. Los tres grupos activamente
tratados demostraron una mejorara similar de los sntomas, el uso de medicamentos y la reactividad
de la prueba cutnea en ambas estaciones de polen, en comparacin con lo observado en el grupo de
pacientes controlados con placebo. En los pacientes tratados con alrgenos recombinantes hubo un
incremento mayor en los niveles de IgG Bet v1 y una disminucin mayor de la reactividad de la prueba
cutnea que en los pacientes tratados con extracto de abedul estndar o purificado.
Otras tcnicas para crear extractos hipoalergnicos son la creacin de mutaciones puntuales en el
sitio de unin de IgE para reducir la alergenicidad y mantener la estructura general del alrgeno. Otro
procedimiento consiste en la fusin de los alrgenos ms importantes, como el veneno de abeja de Api
m 1 y Api m 2, para eliminar eptopos de clulas B y preservar los eptopos de clulas T. Los alrgenos
hipoalergnicos de polen de rboles y de caros se producen por medio de transposicin de ADN para
mantener los eptopos de clulas T, pero disminuyen la alergenicidad de la sustancia.
A pesar de todos estos avances, la opinin generalizada es que en el futuro slo se dispondr de vacunas para los alrgenos ms frecuentes, de modo que, incluso con el desarrollo de nuevos alrgenos
recombinantes, solamente algunas molculas conseguirn el registro y, por tanto, nicamente los pacientes con los patrones moleculares ms habituales podrn ser tratados.
Hoy por hoy, las recomendaciones GINA indican que los beneficios de la inmunoterapia se deben contrastar
con los riesgos de reacciones adversas y el inconveniente del prolongado ciclo de inyecciones. Asimismo,
indican que la inmunoterapia especfica slo debe considerarse despus de haber adoptado medidas estrictas de evitacin ambiental de alrgenos y de intervencin farmacolgica que haya incluido corticoides.

Uno de los problemas de la inmunoterapia es el modo de administracin, que requiere dosis

repetidas durante largos perodos de tiempo. Cmo cree que se administrar la inmunoterapia
en el futuro?
La va clsica de administracin de inmunoterapia es la va subcutnea, cuya eficacia y seguridad se ha
demostrado en numerosos estudios, pero plantea varios inconvenientes, como la aparicin de efectos
adversos, la necesidad de inyecciones en cada aplicacin y el desplazamiento del paciente a un centro sanitario para su administracin. Por estas razones y por la necesidad de nuevas alternativas en el
terreno de la inmunoterapia, se han buscado nuevas vas de administracin que pudieran minimizar los
efectos adversos y fueran adems ms cmodas. Hasta la fecha se han investigado las vas oral, nasal,
bronquial, epicutnea, intraepitelial, intralinftica y sublingual.

64

BASE: 113

8,0%
No se producirn grandes cambios
con respecto a la forma actual de
administracin
5,0%
La aparicin de nuevas vas de
administracin, como la aplicacin
del alrgeno directamente en los
ganglios linfticos, reduciendo la
necesidad de la administracin de
dosis repetidas durante un tiempo
prolongado, sustituir a las vas de
administracin

4,0%
El desarrollo de la inmunoterapia
sublingual desplazar a la actual
inmunoterapia parenteral
50,0%
La generalizacin de pautas de
inicio y mantenimiento cada vez
ms cortas y seguras har que la
administracin de la inmunoterapia especfica por va parenteral
siga siendo una forma preferente
de tratamiento de la alergia
respiratoria

33,0%
El uso de la inmunoterapia especfica se generalizar cada vez ms en la enfermedad
respiratoria alrgica, debido a que aumentar su importancia en las guas clnicas de
tratamiento del asma y la rinitis alrgica
Ns/Nc: 11,5%

Inmunoterapia bronquial: debido a la imposibilidad de demostrar su eficacia y al pobre balance riesgobeneficio, su uso se ha abandonado.
Inmunoterapia nasal: los resultados han sido poco consistentes y actualmente est en desuso.
Inmunoterapia oral: desde su inicio los resultados de eficacia obtenidos fueron negativos o como mnimo controvertidos. Se consiguieron demostrar cambios inmunolgicos tanto locales como sistmicos,
pero la eficacia clnica era parcial y nicamente con dosis altas de alrgeno.
Inmunoterapia sublingual: es la inmunoterapia local ms ampliamente extendida en la actualidad en
Europa. En esta modalidad, el alrgeno se mantiene debajo de la lengua uno o dos minutos y despus
se ingiere o se escupe. La inmunoterapia sublingual se administra generalmente en dos fases. En la fase
de inicio, se administra el extracto en dosis progresivamente crecientes hasta alcanzar aquella que se ha
propuesto como dosis teraputica eficaz. En la fase de mantenimiento, la dosis mxima alcanzada en la
fase de inicio se administra entre dos y tres veces por semana durante un perodo de tres a cinco aos.
La eficacia de la inmunoterapia sublingual se ha demostrado tanto en el tratamiento de la rinitis como
en el del asma bronquial y tanto en nios como en adultos.
No existe un perodo de tiempo definido para mantener el tratamiento, aunque suele recomendarse
como tiempo ptimo de tres a cinco aos para obtener los mximos beneficios; una duracin inferior a
los tres aos se asocia a un mayor ndice de recadas. Antes del primer ao de tratamiento ya pueden
observarse los efectos positivos de la inmunoterapia.

65

Alergias

respiratorias

2020

Entre 1986 y junio de 2009, se publicaron 60 estudios doble ciego, controlados con placebo, de ensayos clnicos aleatorizados, y 48 tuvieron resultados positivos a favor de la inmunoterapia sublingual,
mientras que 12 fueron total o casi totalmente negativos. Los metaanlisis actuales favorecen esta
modalidad teraputica en pacientes peditricos con asma, rinitis alrgica y adultos con rinitis alrgica.
A pesar de estos datos, la mayora de los especialistas consultados opina que la va subcutnea seguir
siendo la principal va de administracin de la inmunoterapia. Las principales complicaciones asociadas
al uso de esta va son las reacciones locales y el choque anafilctico. Esto se debe, en parte, a que la
dosis necesaria para producir una mejora es muy superior a la que puede producir una reaccin al principio del tratamiento. Por ello, se necesitan pautas largas de tratamiento, durante las cuales el alrgeno
se inyecta en cantidades pequeas, pero de forma creciente, hasta lograr una dosis de mantenimiento
ptima. Para reducir los posibles efectos secundarios, se han usado mtodos que producen una liberacin ms lenta de los alrgenos, como es la adsorcin con hidrxido de aluminio. Para solucionar algunos de los problemas asociados con la alergenicidad de las vacunas alergnicas, se han ideado varias
formas de atenuar sta, pero manteniendo su inmunogenicidad y eficacia. Los mtodos ms usados
actualmente son la polimerizacin con formaldehdo y glutaraldehdo.
Otro mtodo desarrollado recientemente es el proceso de despigmentacin, que en conjuncin con la
polimerizacin con glutaraldehdo produce alergoides de segunda generacin.
El futuro de la inmunoterapia estar determinado por una mayor precisin diagnstica del origen de la
sensibilizacin de un paciente. Las tcnicas de diagnstico molecular permitirn identificar el agente
alrgeno desencadenante de la reaccin alrgica y adems sus componentes alergnicos especficos,
por lo cual las futuras vacunas estarn dirigidas con mayor precisin. La va subcutnea seguir siendo,
para la mayora de los profesionales encuestados, la forma preferente de tratamiento de la alergia respiratoria, gracias a la generalizacin de pautas de inicio y mantenimiento cada vez ms cortas y seguras,
aunque la inmunoterapia sublingual es ahora aceptada como una alternativa a la inmunoterapia subcutnea y se ha introducido recientemente en la prctica clnica.
A pesar de la eficacia ampliamente demostrada de la inmunoterapia, en Espaa, menos de la mitad de
los alrgicos sigue este tratamiento correctamente. En la mayor parte de los casos la falta de adherencia
del paciente a la inmunoterapia se debe a la escasez de educacin o conocimiento sobre su enfermedad y tratamiento, lo que crea desconfianza y no ayuda a que el paciente implemente el tratamiento en
su rutina y, en consecuencia, no siga las pautas recomendadas. Entre los que inician el tratamiento, al
ao slo lo continan seis de cada diez pacientes y, a largo plazo, la mitad de los pacientes restantes
ha abandonado. De todos modos, un 33% de los encuestados cree que la inmunoterapia especfica se
acabar generalizando en la enfermedad respiratoria alrgica, debido a que aumentar su importancia
en las guas de tratamiento del asma y la rinitis alrgica.
Una adecuada inmunoterapia va ligada a cuatro factores: seleccin del paciente, vacunas de calidad,
dosis ptima y adecuada duracin del tratamiento. Si la vacuna se administra correctamente, est perfectamente identificado el agente causante de la alergia, establecidas las dosis necesarias, el tiempo
adecuado y el paciente sigue adecuadamente el tratamiento prescrito por el alerglogo, se puede lograr
la desaparicin completa de los sntomas de la patologa alrgica.
La Declaracin Europea sobre Inmunoterapia destaca la insostenibilidad de mantener slo un tratamiento
sintomtico que no trate la causa de la alergia y aboga por el incremento del acceso de los pacientes a este
tratamiento y por el aumento de los recursos para la investigacin en este campo.
66

INVESTIGACIN
Dr. Joaqun Quiralte.
Unidad de Alergologa. Complejo Hospitalario de Jan
Podramos definir la investigacin en sentido amplio como cualquier actividad desarrollada de forma sistemtica con el fin de ampliar e innovar en un campo del conocimiento. En el rea de la salud, supondra
responder a preguntas no resueltas relacionadas con la salud de un grupo o comunidad.
La investigacin no es la mera recogida de datos, sino que nace de una hiptesis y con unos objetivos
especficos y utiliza instrumentos de medida concretos y reproducibles, con una metodologa que permita contrastar empricamente dichas hiptesis y rechazar o aumentar el grado de corroboracin de las
teoras aceptadas en ese momento.
Cualquier centro asistencial de calidad debe distinguirse por su produccin cientfica e investigadora. Las
funciones asistencial, docente e investigadora estn indisolublemente unidas, aunque cada profesional
tenga grados de implicacin diferentes en cada una de dichas actividades.
La gestin de la investigacin en alergologa necesariamente deber contemplar cuatro aspectos fundamentales en el futuro:
1. La identificacin de las oportunidades de investigacin e innovacin
La sociedad demandar en el futuro que la gran cantidad de conocimiento cientfico bsico se traduzca en mejorar el diagnstico, tratamiento y pronstico de las enfermedades. El objetivo esencial ser
fomentar la investigacin traslacional aplicando los descubrimientos de la ciencia biomdica bsica a
la prctica clnica. Esto requerir entrenamiento y recursos especficos y conllevar la creacin de nuevos centros, de grupos de investigadores y, sobre todo, de un modelo organizativo de las instituciones
sanitarias, universitarias y empresariales que se oriente a cumplir este objetivo.
2. El diseo de proyectos de investigacin transnacional
La expansin de las actividades de I + D (investigacin y desarrollo) es consecuencia del aumento de la
competencia global y regional, que obliga a los pases a innovar cada vez ms y a buscar el desarrollo
de nuevos productos y servicios, con menores costes.
Dicho proceso se materializar a travs de la inversin directa de los diferentes organismos pblicos que
gestionan el I + D y de las alianzas tecnolgicas entre otras entidades pblicas y privadas de carcter
nacional y trasnacional, formando parte de una tendencia organizativa y estratgica ms general. Esta
tendencia se ha ido acentuando fuertemente a lo largo del ltimo quinquenio y persistir en el futuro.
3. Cogestin/coadministracin de los recursos financieros
El gran avance experimentado por la investigacin biomdica en Espaa ha sido posible gracias al aumento significativo de las inversiones en investigacin, desarrollo e innovacin (I + D + i), las cuales se
han multiplicado por seis en los ltimos 20 aos. El porcentaje de producto interior bruto que Espaa
destina a I + D + i es del 1,10%, frente al 1,93% de la media de la Unin Europea.
Estos porcentajes se alcanzan gracias, principalmente, al esfuerzo del sector pblico (un 54% pblico),
asociado al esfuerzo del sector privado (un 46%). El objetivo de la Comisin Interministerial de Ciencia

67

Alergias

respiratorias

2020

y Tecnologa es aumentar en el futuro la aportacin privada e ir incrementando esta proporcin paulatinamente. Por tanto, la sostenibilidad financiera de la investigacin pasar forzosamente por incentivar
la participacin de la iniciativa privada en el proceso de innovacin biotecnolgica y su implicacin
como actor indispensable y motor de la verdadera transformacin socioeconmica.
El capital humano es la base fundamental de cualquier programa o plan de investigacin. Debern
constituirse los instrumentos para planificar una trayectoria cientfica atractiva para los profesionales
de los sistemas de salud como parte consustancial de su actividad asistencial, en consonancia con la
planificacin europea, nacional y autonmica.
Esta estrategia deber dirigirse a promover el talento y la creatividad entre los profesionales y ofrecer
oportunidades de formacin, incorporacin, estabilidad y promocin.
4. La difusin de la investigacin al ciudadano
El ciudadano es el centro del sistema sanitario y sus opiniones y la satisfaccin de sus expectativas
son las bases que determinarn nuestras actuaciones. Por este motivo, ser necesario acercar a la
poblacin las actividades cientficas y los desarrollos tecnolgicos, promoviendo su sensibilizacin y
confianza como factor de cambio social y econmico. La difusin de las actividades cientficas ha de
llevarse a cabo con la prudencia necesaria, con el fin de evitar que se generen falsas expectativas en
la sociedad.

En relacin con el futuro de la investigacin de la alergia respiratoria en los diferentes servicios

de salud, con cul de las siguientes afirmaciones est ms de acuerdo?
BASE: 113

22,0%
Impulsarn la integracin de la
investigacin, el desarrollo y la evaluacin de tecnologas y prcticas
clnicas innovadoras
9,0%
Fomentarn especialmente
iniciativas de investigacin que
converjan con proyectos internacionales
10,0%
Fomentarn nicamente la investigacin de excelencia
Ns/Nc: 11,5%

68

21,0%
Los servicios de salud no tendrn como prioridad la investigacin en alergia respiratoria

38,0%
Los servicios de salud delegarn
en otros organismos (por ejemplo,
el Instituto de Salud Carlos III) el
esfuerzo investigador biomdico,
y se centrarn en la gestin de la
asistencia sanitaria

La investigacin biomdica constituye, dentro de la investigacin, uno de los componentes ms importantes del conocimiento en el siglo XXI, tanto desde el punto de vista conceptual como por su potencial
aplicacin prctica.
El fomento de la investigacin biomdica es un elemento estratgico imprescindible en cualquier poltica
cientfica que se marque como objetivo mejorar la salud de los ciudadanos. Pero, adems, la investigacin biomdica de vanguardia y calidad puede ser la base para la generacin de riqueza y desarrollo
social, por medio de la transferencia de los conocimientos generados al desarrollo de tecnologas y
recursos que puedan implantarse en el sector productivo.
Por otra parte, la integracin de la investigacin con la prctica clnica garantiza una mayor calidad de los
servicios de salud y una mejor y ms rpida implantacin de los avances cientficos en la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades, as como un cuidado ms tico y eficiente de los pacientes.
La investigacin biomdica es una materia muy compleja no slo por su carcter multidisciplinar, sino tambin por la diversidad de los agentes que participan: las unidades de investigacin en centros pblicos, los
laboratorios de alto nivel propios de la industria farmacutica, las nuevas empresas del emergente sector
de las tecnologas sanitarias, la biotecnologa y las compaas en el sector de las comunicaciones.
Por ello, el impulso de la investigacin biomdica comporta una responsabilidad compartida de las autoridades, los investigadores y los gestores sanitarios en el compromiso colectivo de capitalizar las ventajas
derivadas de la globalizacin de la investigacin cientfica61,62.
Dicho compromiso a favor de la alianza entre la ciencia y la industria har posible la relacin directa y
recproca que ha de existir entre investigacin, salud, productividad y desarrollo econmico para que
redunde en el bienestar social y econmico colectivo.
En este contexto, la poltica de I + D + i cobra especial relevancia. Los retos de la investigacin relacionada con la salud contemplados en el Plan Nacional de I + D + i son:
La creacin de institutos de investigacin sanitaria, cuya finalidad es la potenciacin de la investigacin traslacional alrededor de las necesidades de la salud y la apertura de la investigacin en
los hospitales a travs de estructuras eficientes. Los institutos se crean a travs de la asociacin a los
hospitales del Sistema Nacional de Salud, de las universidades y otros centros (los hospitales universitarios son el ncleo bsico).
Las redes de investigacin: son estructuras organizativas formadas por un conjunto de centros y grupos de investigacin en biomedicina de carcter multidisciplinar, financiadas a travs del Instituto de
Salud Carlos III (ISCIII) con un proyecto cientfico comn.
Centros de Investigacin Biomdica en Red (CIBER): son centros de investigacin traslacional, de carcter multidisciplinar y multiinstitucional, donde se integra la investigacin bsica, clnica y poblacional
con personalidad jurdica propia. Se encuentran compuestos por universidades, centros de investigacin, hospitales, comunidades autnomas y el ISCIII.

69

Alergias

respiratorias

2020

Consorcio de Apoyo a la Investigacin Biomdica en Red (CAIBER): nueva entidad en materia de ensayos clnicos. El CAIBER pretende desarrollar programas de investigacin clnica y ensayos clnicos
en pacientes.
En este marco, ha de desempear un papel relevante el Centro de Investigacin Biomdica en Red de
Enfermedades Respiratorias (CIBERES), una red de investigacin multidisciplinaria y multiinstitucional
en enfermedades respiratorias apoyadas por el ISCIII y el antiguo Ministerio de Ciencia e Innovacin
(recientemente integrado en el Ministerio de Economa y Competitividad), cuyo objetivo es promover y
facilitar la investigacin de las enfermedades respiratorias, por medio del fomento de la investigacin de
excelencia y su traslacin rpida y segura a la prctica clnica.
Creado en 2007, el CIBERES rene a alrededor de 400 investigadores de nueve comunidades autnomas que trabajan conjuntamente en numerosos proyectos y programas corporativos de investigacin:
cncer de pulmn, apneas del sueo, fibrosis pulmonar, asma, lesin pulmonar aguda, tuberculosis,
neumonas, EPOC y nuevas dianas teraputicas.
Dada la complejidad y el coste de la investigacin, ms de la mitad de los encuestados cree que es muy
probable que los sistemas de salud no tengan como prioridad la investigacin en alergia respiratoria, y
que prefieran dejar en manos de otros organismos como el ICIII el esfuerzo investigador biomdico para
centrarse en la gestin de la asistencia sanitaria, aunque el 22% de los expertos confa en que impulsarn la integracin de la investigacin, el desarrollo y la evaluacin de tecnologas y prcticas innovadoras.

En relacin con las tendencias en la investigacin en alergia respiratoria, qu cree usted que
ocurrir en los prximos aos?
BASE: 113

22,0%
Impulsarn la integracin de la
investigacin, el desarrollo y la evaluacin de tecnologas y prcticas
clnicas innovadoras
9,0%
Fomentarn especialmente
iniciativas de investigacin que
converjan con proyectos internacionales
10,0%
Fomentarn nicamente la investigacin de excelencia
Ns/Nc: 11,5%

70

21,0%
Los servicios de salud no tendrn como prioridad la investigacin en alergia respiratoria

38,0%
Los servicios de salud delegarn
en otros organismos (por ejemplo,
el Instituto de Salud Carlos III) el
esfuerzo investigador biomdico,
y se centrarn en la gestin de la
asistencia sanitaria

La WAO, en el Libro blanco de la alergia, seala que, en muchas partes del mundo, existe una escasez
de informacin epidemiolgica publicada sobre la incidencia global de las enfermedades alrgicas y, en
particular, sobre algunas patologas especficas. As, hay poca informacin sobre asma grave, anafilaxia,
alergia alimentaria, alergia a picadura de himenpteros, alergia a medicamentos y casos complejos de
enfermedad alrgica multiorgnica. Los datos relativos a algunos de estos trastornos estn disponibles
en pocos pases, pero slo referidos a ciertos grupos de edad. Por esta razn, la WAO recomienda que
todos los pases realicen estudios epidemiolgicos que les permitan establecer la verdadera carga de las
enfermedades alrgicas, del asma y de las patologas inmunodeficientes primarias y secundarias. Este
primer paso es esencial para garantizar una atencin mdica correcta y una cartera de servicios de salud
adecuada para satisfacer tanto las necesidades actuales como las futuras.
Asimismo, detecta una falta de informacin sobre los alrgenos de interior y exterior que causan patologa alrgica y dificultades para acceder a los datos que evidencian cmo los contaminantes son
responsables de causar o agravar las enfermedades alrgicas y el asma. Recomienda, en consecuencia, identificar los alrgenos de interior y exterior, as como los contaminantes que causan y agravan las
enfermedades alrgicas y, cuando sea posible, cuantificarlas y establecer su localizacin geogrfica.
Resulta, pues, de inters identificar a aquellos pacientes con riesgo de desarrollar sensibilizacin alrgica,
al objeto de adoptar medidas de prevencin que en muchos casos son sencillas, baratas y muy eficaces.
Sin embargo, la opinin prevalente entre los facultativos preguntados es que la investigacin se centrar
en los prximos aos principalmente en la bsqueda de marcadores que permitan identificar los factores
pronstico de la enfermedad respiratoria y la respuesta al tratamiento. Slo un 20% cree que aumentarn los fondos que la industria farmacutica dedicar a la investigacin, con el consiguiente desarrollo
de frmacos nuevos. Por el contrario, un 25% prev que la investigacin pblica en alergologa ser
marginal o inexistente.

Cmo va a ser en el futuro la investigacin en alergologa?

La alergologa es una especialidad mdica con una evidente base cientfica y firmemente consolidada
en la mayora de los hospitales de los sistemas sanitarios de las diferentes comunidades autnomas. Es
bien sabido, no obstante, que realizar investigacin en Espaa no es una empresa fcil. Ya el Programa
Ingenio 2010, elaborado por el Gobierno espaol, reconoca que Espaa presentaba un considerable
retraso con la Unin Europea en materia de I + D + i, tanto en lo que se refiere a la inversin total en I + D
sobre el producto interior bruto como en la participacin empresarial en la financiacin de esta inversin.
Y no parece probable que, dada la actual coyuntura econmica, la investigacin se expanda en Espaa
en ningn rea en los prximos aos.
La opinin ms compartida por los especialistas es que se tender a canalizar la investigacin en pocas
unidades asistenciales hospitalarias o en institutos biomdicos de investigacin, o a desarrollar estructuras estables de investigacin en forma de redes temticas, multicntricas, en las que cada unidad
asistencial desarrollar algunos aspectos de la lnea de investigacin.
Esto coincide con el espritu del VII Programa Marco (PM) europeo, que refuerza el inters hacia la creacin de grupos de colaboracin y hacia la investigacin coordinada.

71

Alergias

respiratorias

2020

BASE: 113

17,0%
La investigacin estar priorizada
hacia modelos de gestin diferentes
de los actuales, que sean eficientes
y den resultados en salud
5,0%
Los equipos de investigacin
en Espaa se incorporarn
inevitablemente a estructuras de
investigacin supranacionales
14,0%
Se tender a crear institutos de investigacin biomdica para canalizar
cualquier actividad investigadora en
alergologa

27,0%
Se desarrollar en pocas unidades
asistenciales hospitalarias, cuyo
nmero apenas se incremente con
respecto a la actualidad

37,0%
Se tender al desarrollo de
estructuras estables de investigacin en forma de redes temticas,
multicntricas, en las que cada
unidad asistencial desarrollar
aspectos nodales de la lnea de
investigacin

Ns/Nc: 11,5%

Sus objetivos se centran principalmente en lanzar iniciativas tecnolgicas europeas, crear centros europeos de excelencia con amplia colaboracin, estimular la creatividad de la investigacin mediante la
competicin entre equipos europeos, desarrollar infraestructuras en investigacin y mejorar la coordinacin de programas de investigacin estatales.
La salud se sita como la primera de las prioridades temticas del VII PM, con el objeto de mejorar la
salud de los ciudadanos, aumentar la competitividad de las industrias relacionadas con la salud y hacer
frente a problemas sanitarios mundiales.
Algunas redes temticas que se ocupan de la alergologa y que estn funcionando en Espaa son CIBERES y la Red Temtica de Investigacin Cooperativa de Reacciones Adversas a Alrgenos y Frmacos
en Espaa.

Con respecto a la incorporacin a las unidades asistenciales de alerglogos especficamente

dedicados a la investigacin biomdica, qu cree que ocurrir en los prximos aos?
La potenciacin de los recursos humanos en I + D + i se ha constituido en los ltimos aos como uno de
los pilares clave para promover y asegurar el desarrollo de una investigacin de calidad, as como para
impulsar el crecimiento tanto cuantitativo como cualitativo de los centros de investigacin e instituciones
donde se desarrolla dicha investigacin.
Sin unos recursos humanos suficientes y de calidad no ser posible llevar a cabo una dinamizacin de la
actividad investigadora, la cual forma parte de las estrategias de mejora de los sistemas sociosanitarios
al reforzar, a travs de la generacin de nuevo conocimiento y del anlisis de los resultados obtenidos

72

BASE: 113

23,0%
En todo caso, nicamente radicarn
en centros de excelencia en investigacin, donde la transferencia de
resultados en salud est garantizada

58,0%
Este personal no depender de
las unidades asistenciales, sino
de estructuras especficas de
investigacin sanitaria de tipo
transversal (fundaciones, institutos
de biomedicina, etc.)

2,0%
Los alerglogos desaparecern
definitivamente de las unidades
asistenciales
9,0%
Se prev un incremento promovido por financiadores privados
(preferentemente la industria
farmacutica)
8,0%
Se prev un incremento promovido
por financiadores pblicos (Ministerio
de Sanidad, Consejeras de Salud)

Ns/Nc: 11,5%

orientados a la resolucin de los problemas de salud de la sociedad, las polticas de prevencin, promocin de la salud y de calidad asistencial para una mejor calidad de vida de la poblacin.
Sin embargo, dada la probable tendencia a crear estructuras organizativas formadas por un conjunto
de centros y grupos de investigacin en biomedicina de carcter multidisciplinar, dependientes de fundaciones o institutos de biomedicina, la mayora de los profesionales opina que el personal investigador
integrado en las unidades asistenciales no depender de las unidades asistenciales, sino de estructuras
de investigacin sanitaria de tipo transversal.

Respecto a la relacin entre la investigacin en alergia respiratoria y los ciudadanos, qu cree

que ocurrir en los prximos aos?
La investigacin biomdica en nuestro pas es el sector de I + D que ms se ha visto perjudicado por la
actual crisis econmica, porque la industria farmacutica, que es clave en el desarrollo de los ensayos
clnicos y de otras iniciativas de investigacin bsica y clnica, est siendo sometida a importantes restricciones y ha optado por minimizar sus inversiones en este mbito.
La crisis econmica exige priorizar y optimizar recursos; por ello, es necesario redisear y reinventar la forma
en la que se hace esta investigacin, y buscar una mayor utilidad y la rpida traslacin a la prctica clnica.
Y aunque la mayora de los encuestados opina que la participacin ciudadana puede favorecer el desarrollo de la investigacin en determinadas reas, entre stas no se encontrar, probablemente, la
alergologa, ya que se perciben como ms prioritarias reas como la oncologa y las enfermedades
cardiovasculares y neurodegenerativas.

73

Alergias

respiratorias

2020

BASE: 113

27,0%
El impacto de la crisis econmica
de 2007 modificar la percepcin
que los ciudadanos tienen globalmente de la investigacin biomdica y determinar la instauracin
de polticas que reduzcan los
fondos destinados a investigacin
22,0%
Las demandas de los ciudadanos
en otras reas de salud ms prioritarias (oncologa, enfermedades
cardiovasculares, enfermedades
neurodegenerativas, etc.) modificarn el desarrollo de la investigacin en alergia respiratoria
Ns/Nc: 11,5%

13,0%
Los ciudadanos no participarn
con sus opiniones en el desarrollo
de las diferentes reas de investigacin en alergia respiratoria
23,0%
La participacin ciudadana en las
diferentes estructuras de salud
sern definitivas para el desarrollo de lneas de investigacin en
alergia respiratoria que determinen
resultados en salud
15,0%
Los equipos investigadores en alergia respiratoria tendrn estructuras estables para la
comunicacin de los resultados de sus lneas
de investigacin al ciudadano

Con respecto a las reas susceptibles de investigacin en el asma bronquial, cul cree que se
desarrollar ms en los prximos aos?
BASE: 113

36,0%
El desarrollo de nuevas formas de
terapias biolgicas para el tratamiento del asma bronquial

30,0%
El desarrollo de nuevos frmacos
para el tratamiento del asma
Ns/Nc: 11,5%

74

31,0%
El estudio de los factores genticos involucrados en el asma
(incluida la farmacogenmica)
2,0%
La exacerbacin asmtica

1,0%
Los alrgenos implicados en el
desarrollo de asma bronquial

Junto con el estudio de los factores genticos que confieren susceptibilidad para el asma, el desarrollo
de nuevos frmacos ser, con toda probabilidad, una de las reas en las que se invertirn ms esfuerzos, segn ms del 60% de los encuestados. Gracias a los avances en la investigacin molecular, se
estn desarrollando nuevos frmacos en el tratamiento del asma que van dirigidos especficamente a
contrarrestar los anticuerpos que producen los sntomas alrgicos.
Las terapias biolgicas han supuesto una revolucin en el tratamiento de las enfermedades alrgicas
gracias a la investigacin bsica y es probable que en los prximos aos dispongamos de nuevas molculas que sean de utilidad a los pacientes alrgicos.
Una de las lneas de investigacin ms prometedoras y que mejores resultados est dando es la de los
anticuerpos monoclonales, algunos de los cuales ya estn disponibles para el tratamiento del asma y
otros estn en fase de ensayos. Se estima que suponen el 30% de todos los compuestos en investigacin clnica.
Los esfuerzos de la investigacin teraputica frente a las enfermedades alrgicas se han dirigido bien a
neutralizar las seales que impiden la produccin eosinfila, bien a neutralizar la IgE libre. La primera de
estas posibilidades se ha investigado con anticuerpos monoclonales anti-IL-5, la seal prioritaria para la
produccin, quimiotaxis e inhibicin de la apoptosis celular de los eosinfilos. Desgraciadamente, aunque la inhibicin de la IL-5 control la poblacin de eosinfilos, no afect a la hiperrespuesta bronquial
de los enfermos de asma, por lo que su beneficio teraputico se ha considerado limitado.
La otra diana a la que se ha dirigido la biologa molecular para controlar el asma es la IgE, y resultado de
ello ha sido el desarrollo del omalizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado anti-IgE, comercializado ya en varios pases como frmaco antiasmtico56.
Actualmente, se estn investigando tambin otras molculas, como el lebrikizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado, diseado para bloquear la citocina IL-13 y reducir la inflamacin en los pulmones
en pacientes con asma no controlada.
Otra va de investigacin importante en los prximos aos ser la gentica, y junto con ella la farmacogenmica. La determinacin de las asociaciones entre genes y asma, segn un 31% de los profesionales
preguntados, es slo el primer paso en la traduccin de la investigacin genmica a perspectivas clnicas. Estos estudios de asociacin y ensayos farmacogenmicos biolgicamente informativos permitirn
en los prximos aos reducir al mnimo los efectos secundarios farmacolgicos, al tiempo que maximizar
la eficacia farmacolgica21.

La sociedad demanda que el conocimiento cientfico bsico se traduzca en mejorar el diagnstico, el tratamiento y el pronstico de las enfermedades alrgicas respiratorias. Con respecto al
futuro de la investigacin traslacional y orientada a resultados en salud en la alergia respiratoria,
cmo ve el futuro de la investigacin traslacional y orientada a resultados en salud en alergia
respiratoria?
La mitad de los encuestados cree que ser necesario un nuevo modelo organizativo de las instituciones
sanitarias, las universidades y la iniciativa privada, aunque un 25% cree que no se producirn cambios
en el futuro prximo. Es esencial potenciar y facilitar la investigacin biomdica de carcter traslacional

75

Alergias

respiratorias

2020

BASE: 113

25,0%
No se prev ningn cambio en
el futuro con respecto al modelo
actual, debido a la ineficiencia
del modelo pblico de gestin
en investigacin biomdica

7,0%
Este tipo de metodologa en la investigacin no ser suficiente para
solucionar los grandes problemas
clnicos en alergia respiratoria (por
ejemplo, asma bronquial)

Ns/Nc: 11,5%

1,0%
La investigacin traslacional requiere
recursos especficos y conlleva la
creacin de nuevos centros
48,0%
Sobre todo requerir un nuevo
modelo organizativo de las instituciones sanitarias, las universidades y la iniciativa privada, que
est orientado a conseguir este
objetivo
19,0%
Los alerglogos que se incorporen a equipos multidisciplinares de investigacin asumirn un entrenamiento
especfico que modificar su asistencia mdica diaria
e incluirn la actividad docente como eje esencial en
la investigacin traslacional

para que los conocimientos bsicos se trasladen lo ms rpidamente posible a la prctica clnica. A pesar
de haberse producido a lo largo de los ltimos 30 aos una autntica explosin de nuevos conocimientos
en el campo de la biomedicina, slo una pequea proporcin se ha aplicado a los progresos en el diagnstico, el pronstico, la prevencin y el tratamiento de las enfermedades. Esta disociacin comporta
la necesidad de una nueva forma de investigacin, la cual, pese a constituir un concepto relativamente
reciente, est consiguiendo una gran resonancia. La investigacin traslacional es necesaria no slo para
convertir los conocimientos bsicos en aplicados, sino tambin para favorecer el camino inverso, es decir,
promover investigaciones bsicas a partir de los problemas identificados en el mbito clnico. En definitiva,
en el terreno de la biomedicina se aceptaban clsicamente dos tipos de investigacin, la bsica y la clnica,
pero es fundamental propugnar una tercera modalidad que ayude a establecer los flujos entre ambas63.
Sin embargo, en estos momentos, el escenario que ofrece la investigacin en Espaa es poco halageo. La crisis econmica ha propiciado unos recortes que vienen a acentuar el mal endmico que sufre
la actividad investigadora en nuestro pas: la falta de financiacin. Resulta imprescindible que se acepte la
investigacin biomdica como un elemento esencial para la salud y prosperidad del sistema sanitario.
Desde mbitos de expertos, se han lanzado varias propuestas. Por un lado, el sector productivo se tiene
que incorporar a la investigacin biomdica de las instituciones sanitarias; por otro, hay que fomentar el
inters de los profesionales por vincularse con la investigacin biomdica. Adems, deben estrecharse
relaciones entre los institutos de investigacin sanitaria y los hospitales, a la vez que se mantienen algunos centros de investigacin bsica de excelencia, y cambiar la concepcin actual de los hospitales, que
deben constituirse como plataformas de I + D + i en el mbito de la investigacin biomdica. Asimismo,
se han de fomentar las estructuras de investigacin cooperativas (como las redes temticas, los CIBER
o los institutos de investigacin sanitaria), que han servido para superar muchas de las barreras que se
plantean en la investigacin traslacional.

76

SITUACIONES ESPECIALES
Dra. Teresa Dordal.
Servicio de Alergia. Hospital Municipal de Badalona. Barcelona
En los prximos aos es de prever un aumento de la enfermedad alrgica respiratoria en la
poblacin de edad avanzada. Qu cree ms probable que ocurra en este grupo de edad en el
horizonte del ao 2020?
BASE: 113

17,2%
La existencia de enfermedades
asociadas seguir limitando las
estrategias diagnsticas y teraputicas en estos pacientes
22,2%
Se extender el uso de las terapias con anticuerpos monoclonales (anti-IgE) u otros agentes
biolgicos en este grupo de edad

Ns/Nc: 12,4%

25,3%
Se seguir infradiagnosticando el
asma frente a la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
26,3%
Los avances en el estudio de la
historia natural de la alergia respiratoria en este grupo de edad
permitirn reducir la morbilidad y
la mortalidad
9,1%
Asistiremos a un aumento de la prevalencia de efectos adversos secundarios
al tratamiento de la enfermedad alrgica
respiratoria (osteoporosis y riesgo de
fracturas, cataratas, glaucoma, problemas
cardacos, de autoinmunidad, etc.)

El asma en personas de edad avanzada ocurre con ms frecuencia de lo que se piensa, por lo que suele
estar infradiagnosticada y se trata menos de lo deseable. En este sentido, algunos estudios indican que
los sntomas en este grupo de edad estn tan presentes como en los adultos ms jvenes y en los nios. El diagnstico de asma no es fcil en el paciente anciano, ya que muchas veces no se manifiestan
claramente los signos y sntomas clsicos de asma. Hay que prestar atencin especial a los sntomas
respiratorios de inflamacin bronquial, ya que pueden indicar que existe un asma subyacente que incrementa el deterioro de la funcin pulmonar y altera la calidad de vida. Adems, existe una frecuente
comorbilidad asociada que puede aportar confusin en el diagnstico de asma, sobre todo cuando el
asma y la historia de fumador coinciden, bsicamente por el solapamiento de diagnsticos de asma y de
EPOC64. En este sentido, un 25% de los encuestados cree que el asma se seguir infradiagnosticando
frente a la EPOC, y un 17% opina que las enfermedades asociadas seguirn limitando las estrategias
diagnsticas y teraputicas en estos pacientes.
El asma intrnseca o no atpica es la ms frecuente en los ancianos que desarrollan asma despus de
los 60 aos, la cual se relaciona con una respuesta inflamatoria bronquial pronunciada y respuesta exa-

77

Alergias

respiratorias

2020

gerada de los linfocitos T. Probablemente est en relacin con la activacin de la va area en respuesta
a antgenos virales, dado que la mayora de los pacientes con asma de inicio tardo desarrollan los sntomas iniciales durante o despus de una infeccin de las vas respiratorias altas. No obstante, el aumento
de la esperanza de la vida en los ltimos aos ha comportado un incremento de la prevalencia del asma
alrgica en este grupo de edad.
En el anciano existen mltiples enfermedades cuyos sntomas respiratorios requieren diferenciarse del
asma. La insuficiencia cardaca es capaz de ocasionar obstruccin de la va area e hiperreactividad
bronquial, as como sntomas nocturnos asociados a la ortopnea y disnea paroxstica; por ello, si el
paciente tiene antecedentes de hipertensin arterial, diabetes mellitus o cardiopata isqumica, es necesario efectuar una evaluacin cardaca integral antes de establecer el diagnstico de asma. Tambin
debe sospecharse la EPOC en los casos de pacientes con antecedentes de exposicin a tabaco cuyas
pruebas respiratorias no hayan demostrado reversibilidad al broncodilatador o en los que el cor pulmonale condicione signos y sntomas de congestin. Finalmente, los eventos de aspiracin en pacientes
con enfermedades neurolgicas y reflujo gastroesofgico pueden producir espasmo bronquial y disnea.
El tratamiento del asma en personas de edad avanzada puede verse condicionado por otras medicaciones
que tome el anciano, con mucha frecuencia polimedicado. Algunos de estos frmacos, como los betabloqueantes, los anticolinrgicos, los IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) o los
AINE (antiinflamatorios no esteroideos), pueden incluso empeorar o desencadenar crisis de asma, por lo
que debe valorarse adecuadamente su indicacin. Sin embargo, la evidencia demuestra que el paciente
de edad avanzada se beneficia de un tratamiento escalonado igual que los pacientes jvenes con asma, y
que es necesario monitorizar los efectos adversos tanto de los esteroides como de los broncodilatadores
para asegurar un buen control y cumplimiento teraputico. Es posible que en el futuro el uso de anticuerpos
monoclonales (anti-IgE) o de otros agentes biolgicos se extienda a este grupo de edad, opina el 22% de
los encuestados, y que los avances en el conocimiento de la historia natural de la alergia respiratoria en los
pacientes de edad avanzada permitan reducir la morbilidad y la mortalidad, segn el 26%.

Diversos estudios sugieren que la obesidad puede contribuir a la aparicin y gravedad del asma
tanto en nios como en adultos, aunque existen controversias sobre la naturaleza exacta de dicha relacin. Qu opcin le parece ms probable que ocurra en los prximos 10 aos?
Las prevalencias de la obesidad y el asma se han incrementado considerablemente en las ltimas dcadas, lo que ha llevado a postular la existencia de un nexo entre ambas entidades. Puesto que los
estudios han demostrado que la obesidad precede y predice el desarrollo del asma (efecto de temporalidad), que a mayor grado de obesidad aumenta la gravedad del asma (efecto de dosis-respuesta), que la
prdida de peso (por dieta o derivacin gstrica) mejora los sntomas del asma y que la obesidad coexiste con fenotipos intermedios de asma (pberes obesas con menarquia precoz), se puede establecer
una relacin causal entre la obesidad y el asma. Aunque se postulan diversos mecanismos biolgicos
(inmunoinflamatorios, hormonales, genticos, dietticos, mecnicos y actividad fsica) para explicarla,
esta relacin es compleja, y adems de ser un ejemplo de cmo interactan los genes y el ambiente en
el origen de ambas enfermedades, lo ms probable es que exista ms de un mecanismo implicado65.
Estudios previos haban encontrado una relacin entre el asma y el ndice de masa corporal, que es un
indicador de la obesidad en general, pero recientemente se ha sugerido que el permetro abdominal
elevado es tambin un factor de riesgo en el asma.

78

BASE: 113

6,1%
No habr ningn cambio respecto a
la situacin actual
16,2%
Los especialistas alerglogos
(mdicos expertos en el manejo
del asma) se implicarn ms
activamente en los programas de
control de la obesidad, para lograr
as un mejor control del asma
21,2%
Pese al avance en el conocimiento de los
mecanismos que relacionan asma, alergia
y obesidad, no habr grandes modificaciones en el tratamiento del asma

26,3%
El incremento de la prevalencia
de obesidad en la infancia conllevar la persistencia de asma
en la adolescencia, as como un
incremento de su gravedad

30,3%
La mejora en el conocimiento de
los marcadores de inflamacin
especficos de obesidad (leptina,
adiponectina, resistina, etc.)
permitir identificar su papel en el
desarrollo y la gravedad del asma
y el desarrollo de frmacos ms
adecuados

Ns/Nc: 12,4%

El tejido adiposo es un rgano endocrino productor de citocinas que incrementan el proceso inflamatorio
bronquial de los pacientes asmticos. La leptina es una protena producida por los adipocitos que regula
la ingesta de alimentos y que se encuentra aumentada en los individuos obesos; se asocia con una
mayor secrecin de mediadores proinflamatorios (como TNF-, IL-6 e IL-12) y con la proliferacin de las
clulas bronquiales y pulmonares. Adems de la leptina, los adipocitos liberan otras hormonas, como
la adiponectina y la resistina, que se han relacionado con el asma. Un 30% de los encuestados cree
que, sin duda, el mejor conocimiento de estos marcadores de inflamacin especficos de la obesidad
permitir identificar su papel en el desarrollo y gravedad del asma, y que tal vez ello se traduzca en el
desarrollo de frmacos ms eficaces, aunque un 21% no espera que vaya a haber grandes avances en
este sentido. En cualquier caso, y as lo apunta un 26% de los especialistas preguntados, es de prever
que el incremento de la prevalencia de la obesidad en la infancia pueda comportar su persistencia en la
adolescencia, as como un incremento de la gravedad del asma.

En cuanto al asma grave o de difcil control, qu cree que suceder en la prxima dcada?
El trmino asma grave engloba un conjunto de formas clnicas (asma refractaria, asma inestable, asma
de difcil control, asma de riesgo vital, etc.) que se caracterizan por que la administracin de un tratamiento antiinflamatorio intenso y mantenido no consigue controlar las descompensaciones de la enfermedad ni el empeoramiento de la funcin pulmonar. Existen unos criterios diagnsticos establecidos,
pero previamente se deben descartar otras entidades y constatar el cumplimento del tratamiento.
Estos pacientes (que representan el 5-10% del total de los pacientes asmticos) ven empeorada su calidad de vida en mayor medida y presentan ms riesgo de sufrir crisis asmticas graves, hospitalizacin e
incluso muerte a causa del asma. Adems de una mayor gravedad de la enfermedad en general y de los

79

Alergias

respiratorias

2020

BASE: 113

13,1%
Pese al desarrollo de nuevos tratamientos, su prevalencia aumentar
por un mal control de los factores
ambientales y ocupacionales

67,7%
El desarrollo de nuevas terapias
biolgicas (anti-IgE, anticitoquinas, etc.) permitir un mejor control de la enfermedad, con menos
agudizaciones que impliquen
riesgo vital y una mejor calidad
de vida

10,1%
La educacin sanitaria y un mejor control del asma en edades
tempranas sern claves para
conseguir que su prevalencia
disminuya, y la termoplastia
bronquial ser una opcin
teraputica que se incluir en
las guas de tratamiento para
pacientes con asma
4,0%
No habr ningn cambio sustancial
5,1%
Su prevalencia ir en aumento

Ns/Nc: 12,4%

sntomas, los pacientes con asma grave alrgica no controlada suelen responder peor a los tratamientos
antiasmticos habituales.
El desarrollo de las terapias biolgicas, basado en el conocimiento de los mecanismos de la enfermedad
a nivel celular y molecular y en la identificacin de nuevas dianas, se dibuja como la mejor solucin para
estos pacientes y es probable que en los prximos aos se disponga de nuevas molculas que sean de
utilidad a los pacientes alrgicos.
Sin embargo, la complejidad de la manipulacin de mecanismos biolgicos especficos con finalidad
teraputica determina la dificultad de desarrollar con xito este tipo de tratamientos. Hasta ahora se han
probado anticuerpos humanizados anti-IL-5 y anti-IL-9, anticuerpos monoclonales humanizados frente a
la IL-4 o su receptor, anticuerpos bloqueantes del TNF-alfa, la administracin de IL-12, el bloqueo del receptor del antgeno asociado a la funcin linfocitaria 1 (LFA-1), anticuerpos monoclonales humanizados
frente al receptor de quimiocinas CCR3 y anticuerpo antieotaxina, pero ninguno ha podido llegar a buen
puerto. S lo han hecho anticuerpos monoclonales que bloquean la IgE, como el omalizumab.
La mayora de los especialistas son optimistas en este sentido y confan en que en los prximos aos
se dispondr de nuevos tratamientos para pacientes con asma grave o de difcil control que permitan
reducir las agudizaciones y les proporcionen mejor calidad de vida.

El asma ocupacional constituye la enfermedad respiratoria de este tipo ms frecuente en la mayora de los pases industrializados. Cul cree que ser la situacin del asma ocupacional en el
ao 2020?

80

BASE: 113

17,2%
No habr ningn cambio sustancial
en los prximos aos.
3,0%
Se realizarn cribados de riesgo
alergolgico previamente a la contratacin de los trabajadores
25,3%
Los servicios de salud laboral
contarn con un asesor especializado en alergologa

20,0%
El diagnstico y el tratamiento
del asma ocupacional estar
en manos de los servicios de
Medicina del Trabajo de forma
casi exclusiva
34,3%
El diagnstico y el tratamiento del
asma ocupacional recaer, en un
primer momento y en la mayora de
casos, en los alerglogos

Ns/Nc: 12,4%

El asma ocupacional constituye hoy en da la enfermedad respiratoria ocupacional ms frecuente en la

mayora de los pases industrializados y se calcula que la proporcin de nuevos casos de asma atribuibles a la exposicin laboral se sita en torno al 10-15%. Se define como asma ocupacional aquella enfermedad respiratoria caracterizada por obstruccin variable del flujo areo o hiperreactividad bronquial,
debido a causas y condiciones atribuibles a un ambiente ocupacional, no a estmulos encontrados fuera
del lugar de trabajo.
Se han descrito ms de 300 sustancias que pueden desencadenar asma ocupacional y su nmero va
aumentando con la identificacin de nuevos casos. El reconocimiento del asma laboral en Espaa es
muy bajo y muestra un patrn diferente en varones y mujeres, adems de existir grandes diferencias
interterritoriales.
Los casos de asma ocupacional son atendidos por los alerglogos, los mdicos de atencin primaria o
los especialistas en medicina del trabajo. En opinin de ms de la mitad de los mdicos encuestados,
parece que en los prximos aos ser principalmente el alerglogo el que diagnosticar y tratar los
casos de asma ocupacional, aunque un 20% opina que cada vez ms estarn en manos de los servicios
de medicina de trabajo.
La creacin de unidades de neumologa ocupacional multidisciplinarias constituidas por neumlogos,
alerglogos, epidemilogos, mdicos del trabajo, higienistas, etc., sera una valiosa herramienta de trabajo para seguir avanzando en la identificacin de las enfermedades de posible origen ocupacional
emergentes, aunque por ahora no parece ser sta una realidad muy prxima.

En relacin con el broncoespasmo inducido por ejercicio fsico en el deportista, siguen existiendo
controversias respecto a la etiopatogenia y la metodologa ptima de diagnstico. En ese sentido, qu cree que puede pasar en la prxima dcada?

81

Alergias

respiratorias

2020

BASE: 113

10,1%
No habr ningn cambio en el futuro
9,10%
El screening de asma inducido por
ejercicio se incluir rutinariamente
en las revisiones mdicas para la
prctica de deporte escolar o de
un nivel bajo de competicin
33,3%
Se lograr un consenso en cuanto a
exploracin diagnstica de eleccin:
tcnica, metodologa, valoracin
Ns/Nc: 12,4%

30,3%
Se profundizar en el estudio
de la respuesta inflamatoria en
el broncoespasmo inducido
por ejercicio (clulas, citocinas,
epitelio bronquial, etc.), lo que
comportar mejores opciones
teraputicas
17,2%
Se profundizar en el estudio de la
respuesta inflamatoria en el broncoespasmo inducido por ejercicio
(clulas, citocinas, epitelio bronquial,
etc.), pero sin que comporte mejores
opciones teraputicas

El asma inducida por ejercicio es un problema frecuentemente subestimado e infradiagnosticado. La

baja tasa de diagnstico se debe a su forma de presentacin, muchas veces intermitente e insidiosa, a
la escasa conciencia de los profesionales sanitarios y a la complejidad de las pruebas disponibles para
conseguir datos objetivos que permitan un diagnstico de certeza.
Debido a la escasa correlacin que hay entre el grado de obstruccin de la va respiratoria y la sensacin
de disnea, el broncoespasmo inducido por el ejercicio pasa con frecuencia desapercibido. Igual que en
el asma genrica, los procesos inflamatorios tienen una relevancia especial en el asma inducida por el
ejercicio. En este tipo de asma, el ejercicio acta como desencadenante y provoca una serie de acontecimientos fisiopatolgicos que favorecen la liberacin de mediadores inflamatorios, provocan inflamacin
y, en ltima instancia, obstruccin en las vas respiratorias.
Para explicar la fisiopatologa de la broncoconstriccin por ejercicio se han propuesto diversas teoras.
La teora trmica postula que el enfriamiento de la va area, la prdida de calor por s misma, supone
un estmulo broncoconstrictor. La teora osmolar defiende que como consecuencia de la prdida de
agua se produce una mayor osmolaridad del lquido periciliar, lo que afectara a la estabilidad de las
membranas celulares y permitira la liberacin de mediadores inflamatorios. La teora capilar considera
que la constriccin del lecho capilar submucoso por enfriamiento de la pared bronquial, y la posterior
vasodilatacin capilar secundaria al recalentamiento de la va area al finalizar el ejercicio, conducen a
un aumento del grosor de la pared y edema de la mucosa con prdida del calibre de la luz bronquial.
Para establecer el diagnstico de asma inducida por ejercicio, es necesario demostrar los cambios en la
resistencia de las vas areas que ocurren tras el ejercicio y que se reflejan por un descenso de alguna de
las medidas del flujo areo. Algunos factores tcnicos en la realizacin de la prueba de esfuerzo pueden
variar las condiciones de humedad, temperatura y cantidad de aire inhalado e introducir modificaciones
en la respuesta al ejercicio. Deben controlarse la humedad y la temperatura del laboratorio, as como la

82

intensidad y la duracin del esfuerzo. Los mtodos ms habituales son la carrera libre, la cinta continua
y la bicicleta ergomtrica. El primero es el modo ms fisiolgico de inducir broncoespasmo, aunque no
nos permite medir la magnitud del estmulo ni establecer una relacin dosis-respuesta. Los otros dos
permiten monitorizar mejor al paciente y alcanzar mejor las caractersticas de duracin e intensidad del
esfuerzo. El FEV1 suele ser el parmetro elegido para valorar la respuesta; es necesario obtener un valor
basal previo al ejercicio a partir del cual se calcular el descenso provocado (en general, espirometras
seriadas inmediatamente despus de finalizar el ejercicio y a los 5, 10, 15, 20 y 30 minutos). La prueba
de esfuerzo tiene una gran especificidad, pero una baja sensibilidad. Otras tcnicas con buena sensibilidad y especificad son la provocacin con solucin salina y con manitol, y la hiperventilacin isocpnica.
Entre los estudios ms sensibles, pero menos especficos, estn las pruebas de provocacin con histamina o metacolina.
Aunque no existe unidad de criterio, en general se aceptan como diagnsticas cadas entre el 13-15% del
FEV1 y entre el 15-20% del PEF. En los ltimos aos se han hecho esfuerzos para unificar la metodologa y
los criterios diagnsticos. Es probable que en los prximos aos se alcance un consenso en cuanto a las
tcnicas diagnsticas, la metodologa y la valoracin de stas, que segn un tercio de los especialistas es
fundamental para mejorar el abordaje de estos pacientes. Parece probable tambin, segn un 30% de los
encuestados, que en los prximos aos se profundice en el estudio de la respuesta inflamatoria, pero no
est claro si esto redundar en mejoras teraputicas o no.

En el adolescente, los cambios en la percepcin de la enfermedad alrgica (en especial del asma)
pueden traducirse en un peor control de sta y una mayor morbimortalidad. Qu cree que puede
pasar en la prxima dcada en este grupo de edad?
BASE: 113

8,1%
Es de prever un incremento en el
consumo de sustancias txicas en
este grupo de edad, lo que conllevar un empeoramiento clnico y
funcional del asma y de la patologa
alrgica respiratoria en general
31,3%
Las nuevas tecnologas de la informacin y comunicacin permitirn crear
nuevas vas de relacin entre los profesionales sanitarios y los adolescentes
asmticos/alrgicos
11,1%
Las redes sociales tendrn ms influencia
en el adolescente que las instrucciones que
reciba de los profesionales sanitarios o la
familia

2,0%
El adolescente mejorar su
educacin sanitaria, lo que
repercutir favorablemente en
el control de su enfermedad

47,5%
Pese a que la educacin sanitaria en este campo mejorar, el
adolescente seguir presentando
la misma tendencia a negar la
enfermedad y a abandonar el
tratamiento de base

Ns/Nc: 12,4%

83

Alergias

respiratorias

2020

Segn datos del estudio ISAAC, la prevalencia del asma est aumentando entre los adolescentes (tabla
4)66. A pesar de ello, ninguna de las guas internacionales (GINA, australiana, britnica, canadiense, National Association of Councils on Developmental Disabilities) ni tampoco la espaola (GEMA) dedican un
apartado especfico a la adolescencia; como mucho, alguna de ellas diferencia la dosificacin de algunos
frmacos para los mayores o menores de 12 aos de edad.
Tabla 4. Prevalencia de sntomas de asma en nios en Espaa (estudio ISAAC)
Prevalencia en algn momento de la vida

1993
6-7 aos

13-14 aos

2002
6-7 aos

13-14 aos

Sibilancias

20,9% 18,0% 29,5% 17,8%

Diagnstico de asma

6,3%

10,4%

19,9%

12,8%

Sin embargo, cualquier pediatra, neumlogo o alerglogo que atienda a pacientes asmticos sabe que
el adolescente es un paciente especial, ni nio ni adulto, que plantea unos problemas inherentes a su
edad que influyen muy directamente en el tratamiento de su asma.
Quiz lo ms caracterstico del adolescente asmtico es el cambio que experimenta en sus sentimientos
y actitudes frente a su enfermedad y las repercusiones que esto va a tener en el curso mismo del asma.
Asumir el proceso y su control, que hasta ese momento recaa en los padres, pasa a ser un acto que
voluntaria o involuntariamente debe asumir el paciente. Conseguir que el adolescente se responsabilice
de su cuidado es fundamental para el xito de un tratamiento que, a esa edad, ya depende directamente del compromiso del propio paciente. Por esta razn, es fundamental integrar a los adolescentes en
esta labor, hacerles que entiendan la patologa que presentan sin que por ello se sientan enfermos o
menospreciados; conseguirlo no siempre es fcil, porque en ese momento de su vida es difcil aceptar
la dependencia de un tratamiento o la necesidad de acudir a las visitas del mdico.
Casi la mitad de los mdicos encuestados cree que, a pesar de una mejora de la educacin sanitaria
en este campo, los adolescentes seguirn presentando la misma tendencia a negar la enfermedad y a
abandonar el tratamiento de base. Un tercio, sin embargo, confa en que las nuevas tecnologas de la
informacin y la comunicacin permitirn crear nuevas vas de relacin entre los profesionales sanitarios
y los adolescentes asmticos o alrgicos. Y es que estamos ante la denominada nueva generacin de
e-pacientes, un concepto que incluye a los pacientes, a los cuidadores y a las personas sanas preocupadas por temas de salud, que buscan unir y compartir sus experiencias en la Red. En este sentido,
las redes sociales pueden ejercer una gran influencia en el adolescente, que puede ser ms potente que las
instrucciones que puedan dar los profesionales de la salud o los padres.

En relacin con el futuro de la enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA), con cul
de las siguientes afirmaciones estara ms de acuerdo?
El sndrome clnico de la EREA es una condicin donde la inhibicin de la COX-1 induce reacciones
agudas en las vas respiratorias altas y bajas, incluidos rinorrea y grados variables de broncoespasmo

84

BASE: 113

4,0%
Pese al desarrollo de nuevos frmacos antiinflamatorios, su elevado
coste seguir limitando las opciones
de tratamiento antiinflamatorio en
estos pacientes

14,1%
Se desarrollarn tcnicas
in vitro que permitirn el diagnstico de certeza e identificarn a los pacientes con esta
intolerancia

36,4%
En la prctica clnica habitual,
dispondremos de nuevos frmacos
antiinflamatorios que sern bien tolerados por los pacientes con EREA
y que sustituirn a los inhibidores
selectivos de la COX-2

30,3%
Tendremos que seguir haciendo pruebas de exposicin
controlada, porque no hay
otro mtodo que permita
confirmar la tolerancia o no a
estos frmacos

15,2%
La identificacin de marcadores genticos
asociados a la EREA permitir el desarrollo
de nuevos frmacos ms eficaces

Ns/Nc: 12,4%

y laringoespasmo. La enfermedad suele iniciarse a partir de la tercera dcada de la vida en forma de

rinitis crnica, que evoluciona hacia la aparicin de poliposis nasal grave recurrente (difcil de tratar con
intervenciones mdicas y quirrgicas estndares) y asma bronquial grave a menudo dependiente de
corticoides.
El mecanismo patognico subyacente parece ser un desequilibrio en el metabolismo del cido araquidnico entre la va de la COX (inhibida por aspirina y AINE) y la va de la 5-LO, con lo cual se genera
mayor cantidad de leucotrienos y mayor reaccin inflamatoria en la va area. La menor produccin del
prostanoide prostaglandina E2 y el aumento de la actividad del cis-leucotrieno parecen ejercer un papel
esencial en la aparicin de EREA.
No existen pruebas cutneas ni de laboratorio para establecer el diagnstico de EREA. La nica prueba
con sensibilidad suficiente es la de provocacin con la propia aspirina, que debe realizarse en mbitos
especialmente preparados. La prueba de provocacin controlada puede realizarse por va oral, bronquial
o nasal. Por lo general, los pacientes son provocados con dosis orales crecientes de cido acetilsaliclico (o de acetilsalicilato de lisina por va nasal o bronquial) cuando su enfermedad asmtica se encuentra
en remisin y presentan un FEV1 basal superior al 60 o 70% del terico68. Por el momento, y as lo indica
un 30% de los especialistas, no se dispone de otro mtodo para confirmar la intolerancia o no a estos
frmacos y no parece que en los prximos aos vaya a aparecer ninguno nuevo. En lo que s confa ms
de un tercio de los facultativos preguntados es en el desarrollo de nuevos antiinflamatorios que sean bien
tolerados por los pacientes con EREA y que sustituyan a los inhibidores selectivos de la COX-2.

85

Alergias

respiratorias

2020

LA ALERGOLOGA COMO ESPECIALIDAD

Dr. Enrique Mart.
Hospital Sant Joan Desp Moiss Broggi. Barcelona
Dr. Antonio Valero.
Hospital Clnic. Barcelona
Cmo ve el futuro de la formacin alergolgica de pregrado en los planes de estudio de la licenciatura de Medicina?
BASE: 113

5,1%
No se impartir en ninguna universidad como asignatura independiente
17,2%
Slo se impartir en una minora
de universidades espaolas
41,4%
Se impartir en algunas universidades ms que en la actualidad,
dependiendo del empuje de los
alerglogos de cada Comunidad
Autnoma

12,1%
Se impartir Alergologa como
asignatura independiente en la
mayora de las universidades
espaolas

24,2%
Se impartir en algunas universidades ms que en la actualidad,
dependiendo de las polticas
universitarias de cada Comunidad Autnoma

Ns/Nc: 12,4%

En el Libro blanco de la alergia de la WAO, se destaca que hay una necesidad de formacin en pregrado
y posgrado en temas de alergia, asma e inmunologa clnica para mdicos generales y pediatras, de tal
manera que los mdicos de atencin primaria y los pediatras puedan ayudar adecuadamente a los pacientes con enfermedades alrgicas. Puesto que las enfermedades alrgicas son una causa importante
de morbilidad y mortalidad, es conveniente un entrenamiento en pregrado y posgrado para estudiantes de
Medicina, mdicos, pediatras y otros profesionales sanitarios que los preparar para reconocer la alergia
como la causa subyacente de muchas enfermedades comunes. Esta educacin en el nivel de la prctica
general es de suma importancia, ya que la gran mayora de los pacientes con enfermedades alrgicas
son atendidos por mdicos de atencin primaria y pediatras.
Actualmente, existen en Espaa pocas facultades de Medicina en las que la especialidad de alergologa
se incluya entre la oferta formativa. La patologa alrgica se estudia dentro del marco de otras asignaturas sin proporcionar una visin global del paciente alrgico y sin revisar de forma adecuada el diagnstico
y el tratamiento etiolgico. Por tanto, en general los licenciados en Medicina finalizan su formacin sin un
conocimiento suficiente sobre las enfermedades alrgicas.

87

Alergias

respiratorias

2020

El desequilibrio entre comunidades autnomas es evidente y no parece que vaya a cambiar en los
prximos aos. La opinin compartida por el 41% de los especialistas consultados es que la alergologa seguir impartindose ms en unas comunidades que en otras, dependiendo del empuje de los
alerglogos, aunque segn el 24% depender ms de las polticas universitarias de cada comunidad.
Probablemente, al final, ser una combinacin de ambos factores lo que determine la situacin real en
cada comunidad autnoma, pero en estos momentos es difcil prever las actuaciones a medio plazo.

En cuanto a la formacin especializada (mdico interno residente [MIR]) de alergologa en la

prxima dcada

BASE: 113

36,4%
No se acceder directamente
a plazas MIR de Alergologa,
sino que se har a travs de
otras especialidades troncales

Ns/Nc: 12,4%

10,1%
El nmero de plazas MIR ofertadas
aumentar
20,2%
El nmero de plazas MIR ofertadas
descender
33,3%
El nmero de plazas MIR ofertadas
permanecer como en la actualidad

Llegar a ser especialista en alergologa requiere cursar los seis aos de licenciatura en Medicina, aprobar el examen MIR y realizar los cuatro aos de especialidad en un servicio con docencia de posgrado
acreditada. Estos aos de estudio, aprendizaje y capacitacin convierten al especialista en alergologa
en el profesional mejor cualificado para responder de forma eficaz y segura a todas las necesidades de
los pacientes con enfermedades alrgicas.
Los especialistas en alergologa estn capacitados para prevenir, diagnosticar y tratar las enfermedades
alrgicas. Segn la SEAIC, en Espaa el sistema MIR ofrece un buen plan de formacin. Existen en la
actualidad unas 35 unidades docentes y finalizan la especialidad aproximadamente 45 nuevos alerglogos cada ao.
Un tercio de los mdicos consultados piensa que el nmero de plazas MIR ofertadas no se modificar.
Sin embargo, el 36% de los encuestados creen que este sistema cambiar en los prximos aos y que
no se acceder a plazas MIR de alergologa, sino que se har a travs de especialidades troncales.
La troncalidad se puede definir como el conjunto de competencias comunes a varias especialidades
mdicas que permite la agrupacin de stas y de su proceso formativo durante un tiempo determina-

88

do. El Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud est desarrollando un proyecto de

troncalidad que incluye la alergologa como una de las especialidades del tronco mdico. En el proyecto
se mantiene el examen MIR, pero cambia radicalmente la estructura de la residencia: en primer lugar,
tras el MIR ya no se elige especialidad y centro hospitalario, sino unidad docente troncal, cada una de
las cuales podr comprender uno o varios hospitales e incluir distintas especialidades. Existirn cuatro
itinerarios troncales, entre ellos el mdico, en el que se incluye la alergologa.

En lo que respecta al desarrollo pblico/privado de la especialidad en el ao 2020

BASE: 113

11,1%
Habr un mayor desarrollo de la
especialidad en el sector privado
7,1%
Habr un mayor desarrollo de la
especialidad en el sector pblico
58,6%
El desarrollo de la especialidad
tanto en el sector pblico como
en el privado ser muy heterogneo, en funcin de la Comunidad
Autnoma

20,2%
La especialidad crecer tanto
en el sector pblico como en
el privado

3,0%
La especialidad descender
tanto en el sector pblico como
en el privado

Ns/Nc: 12,4%

Aunque el impacto de la alergia aumenta ao tras ao, los expertos detectan una serie de deficiencias
en el sistema actual que dificultan su manejo. As, se incide en la escasez de alerglogos que existe en
Espaa, el aumento de la presin asistencial, las largas listas de espera o la necesidad de una mayor
continuidad asistencial entre la atencin primaria y la especializada. De hecho, en la actualidad hay en
Espaa cerca de 450 alerglogos, lo que supone una media de un especialista por cada 150.000 habitantes, mientras que la recomendacin que hace la OMS es que los pases dispongan de un alerglogo
por cada 50.000 habitantes. Ninguna comunidad autnoma espaola cumple la proporcin mnima que
establece la OMS.
La especialidad de alergologa e inmunologa clnica se encuentra totalmente consolidada en Espaa,
con un sistema de formacin de calidad reconocida. Sin embargo, se observa una distribucin irregular
de los especialistas segn los distintos mbitos geogrficos, de modo que algunas comunidades como
Catalua, Baleares, Canarias y Asturias presentan un importante dficit de especialistas. En alguna de
ellas no existe en la actualidad ni un solo alerglogo en el sistema pblico. La desigual distribucin de
especialistas en el territorio nacional dificulta, en algunos casos, la atencin al paciente. Esta situacin es
similar en toda Espaa y provoca largas listas de espera o que muchos casos de alergia sean atendidos
nicamente por mdicos de atencin primaria.

89

Alergias

respiratorias

2020

Este dficit probablemente queda compensado en parte por el propio mercado de trabajo, pero se da
entonces la situacin de que el suministro de especialistas se basa en el esfuerzo docente de unas comunidades autnomas en beneficio de otras.
Segn ms de la mitad de los encuestados, este desequilibrio entre comunidades autnomas no parece
que vaya a corregirse en los prximos aos, de modo que el desarrollo de la alergologa, tanto en el
sector pblico como en el privado, ser previsiblemente desigual en todo el territorio.

En cuanto a la atencin al paciente alrgico en el ao 2020

BASE: 113

28,3%
La mayora de los pacientes alrgicos sern atendidos por alerglogos
en colaboracin directa con mdicos de otras especialidades
47,5%
La mayora de los pacientes
alrgicos sern atendidos por
alerglogos en colaboracin directa con el mdico de Atencin
Primaria

Ns/Nc: 12,4%

11,1%
La mayora de los pacientes alrgicos sern atendidos por mdicos
de otras especialidades, y los
alerglogos slo colaborarn en
casos puntuales
10,1%
La mayora de los pacientes alrgicos sern atendidos de forma
exclusiva por alerglogos
3,0%
La mayora de los pacientes alrgicos
sern atendidos de forma exclusiva
por mdicos de otras especialidades

La prevalencia de las enfermedades alrgicas en Espaa est aumentando, tal y como lo demuestran los
estudios epidemiolgicos. Este incremento conlleva el aumento de la demanda asistencial. Sin embargo, en los ltimos aos los nuevos servicios y sus dotaciones en especialistas no se han incrementado
en el nmero necesario para atender adecuadamente esta demanda. Los centros de especialidades
extrahospitalarios no estn dotados de alerglogos, salvo contadas excepciones en algunas ciudades
en los que existe una fluida relacin con el servicio de alergia del hospital de referencia. La figura del
especialista de estos centros permitira gestionar de forma ms adecuada el flujo de pacientes alrgicos
y disminuir as las listas de espera.
La relacin del alerglogo con los mdicos de atencin primaria (especialistas en medicina familiar y
comunitaria, pediatra, medicina general y rural) es esencial, ya que toda actividad dirigida a mejorar la
colaboracin y entendimiento entre los diferentes especialistas repercutir en una mejor atencin de los
pacientes.

90

Tambin es relevante la relacin de los alerglogos con otros especialistas implicados en la atencin de
pacientes alrgicos, siendo, para el 28% de los encuestados, la atencin conjunta la que primar en el
sistema de salud (neumologa, oftalmologa, dermatologa, medicina interna, otorrinolaringologa, aparato
digestivo...). El dilogo y mutuo conocimiento entre todos los especialistas influira positivamente en el
diagnstico y tratamiento de los pacientes61.
No obstante, no todos los pacientes alrgicos podrn ser atendidos de forma habitual por alerglogos,
sino que sern los mdicos de atencin primaria los que debern realizar una gran parte de esta atencin,
segn opinin del 47% de los profesionales preguntados. Por eso es necesario que, adems de ser una
especialidad consolidada y bien desarrollada, los alerglogos como colectivo sean capaces de proporcionar la formacin adecuada a otros profesionales sanitarios que se ocupen de los pacientes alrgicos.

En su opinin, de qu depender el prestigio de la especialidad en el futuro?

BASE: 113

6,1%
Del grado de concienciacin de la
poblacin sobre la importancia de
las enfermedades alrgicas

21,2%
De la actitud de la Administracin
pblica respecto a las enfermedades alrgicas

Ns/Nc: 12,4%

21,2%
De la capacidad de las sociedades
cientficas (nacionales y regionales)
en desarrollar planes estratgicos
9,1%
De la presencia de la Alergologa
en la formacin de pregrado
(universidad)
42,4%
De la actitud clnica e investigadora de
los propios alerglogos

La alergologa debe estar representada en todos los niveles de la sanidad pblica (primario, secundario
y terciario) y, puesto que la prevalencia de alergia es altsima y va a seguir aumentando, se deberan
aumentar los recursos y ajustarlos a la demanda actual y futura.
Para muchos especialistas, es fundamental potenciar las actividades cientficas y la presencia de la
alergologa espaola en Europa. La publicacin de originales en revistas de impacto, desarrollados y
redactados en nuestro pas, mantiene un buen nivel, pero se debe realizar un esfuerzo para mejorarlo.
Asimismo, es muy importante desarrollar planes de accin para promover la prevencin de las enfermedades alrgicas y la tolerancia inmunolgica con el objetivo de reducir la carga de estas enfermedades.
Todo ello forma parte del plan estratgico que la SEAIC ha desarrollado para el perodo 2011-2018.
La actitud clnica e investigadora de los propios alerglogos es lo que, para muchos de los facultativos
consultados, determinar el prestigio de la especialidad, aunque, naturalmente, ser importante tambin

91

Alergias

respiratorias

2020

la actitud de las administraciones respecto a las enfermedades alrgicas y la capacidad de las sociedades cientficas para desarrollar planes estratgicos.
La SEAIC ya lo ha hecho. Uno de los debates ms activos surgidos en el desarrollo de su plan estratgico es el relacionado con las misiones principales de una sociedad cientficomdica y profesional del
siglo XXI. Entre ellas parecen ocupar un papel preponderante los aspectos ligados al profesionalismo,
como son el desarrollo profesional continuado y la recertificacin, junto con deber de fijar los estndares
de una prctica clnica de excelencia en el mbito de la especialidad que tenga en cuenta los aspectos de
calidad y seguridad.

De qu depende el futuro de la especialidad?

BASE: 113

2,0%
La especialidad de Alergologa no
tiene futuro
12,1%
Del impacto del plan estratgico
de la sociedad cientfica

Ns/Nc: 12,4%

12,1%
De la relacin con otras
especialidades

33,3%
Del prestigio de la especialidad
40,4%
Del desarrollo de tcnicas diagnsticas y teraputicas propias de
la especialidad

En 2008, la SEAIC puso en marcha el proyecto FUTURA, para efectuar un diagnstico comn y compartido de la situacin actual de la alergologa espaola desde una perspectiva integral (recursos humanos,
cartera de servicios, dotacin asistencial, etc.), identificando las posibles reas de mejora necesaria.
Adems, se pretenda consensuar una propuesta de medidas correctoras sobre las debilidades y problemas actuales de la especialidad identificados a travs de dicho anlisis y sobre los desafos previsibles que se ciernen sobre ella.
Como estrategia prioritaria de la SEAIC, este proyecto pretende aportar informacin de la situacin de la
alergologa en el Sistema Nacional de Salud con el fin de asegurar su sostenibilidad futura, bajo criterios
de equidad, calidad, cohesin, innovacin y seguridad para pacientes y profesionales. Para llevarlo a
cabo, se ha contado con la participacin de los equipos directivos de todas las sociedades alergolgicas
autonmicas y se ha ampliado el foco de este anlisis desde lo general hasta las circunstancias particulares de la especialidad en ciertas reas geogrficas del Estado.
Cuando se conozcan las conclusiones del proyecto, sin duda se dispondr de informacin valiosa para
dibujar el escenario de la especialidad en Espaa y establecer acciones destinadas a mejorar los aspec-

92

tos que sean mejorables. Entretanto, algo que parecen tener claro el 40% de los alerglogos es que la
investigacin y el desarrollo de tcnicas diagnsticas y teraputicas propias la especialidad son claves
en el futuro de la especialidad.
La investigacin en el mbito de la alergia ha permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes y, en
algunos casos, incluso resolver estos problemas. Los avances ms significativos en la materia son el
desarrollo de tcnicas diagnsticas ms precisas, la produccin de antgenos de mejor calidad y ms
estandarizados y la produccin de medicamentos ms eficaces, solos o combinados.
La investigacin de calidad suele traducirse en prestigio, lo que, a juicio de un tercio de los facultativos
consultados, es fundamental para el futuro de la alergologa y, como ya se ha visto antes, el prestigio se
alcanza gracias a una buena actitud clnica e investigadora de los propios alerglogos.

Qu cambios puede experimentar la epidemiologa de la alergia respiratoria en los prximos 10 aos?

BASE: 53
49,1%

La alergia respiratoria seguir aumentando en nmero de personas afectadas

Mejorarn los tratamientos
Aumento debido al estilo de vida

17,0%
13,2%

Aumentarn las enfermedades alrgicas por la contaminacin

11,3%

Mejorarn los procedimientos diagnsticos

11,3%

Aumentarn las alergias alimentarias

9,4%

Porcentaje de asma similar/el asma se mantendr

9,4%

Aumentar el nmero de alrgenos

9,4%

Los cambios climticos potenciarn el desarrollo de las enfermedades

respiratorias

7,5%

La poblacin inmigrante desarrollar sensibilizaciones a los nuevos alrgenos

a los que estn expuestos

7,5%

Los pacientes estarn mejor controlados

7,5%

Ttos. ms costosos

5,7%

Mayor conocimiento de la poblacin sobre el tema

5,7%

Aumento alergias a frmacos

5,7%

Respuesta espontnea
* No se han representado porcentajes por debajo del 5%

93

Alergias

respiratorias

2020

La prevalencia de las enfermedades alrgicas va en aumento en todo el mundo, tanto en los pases desarrollados como en aquellos en vas de desarrollo, y as seguir siendo en los prximos aos en opinin
de la mayora de los especialistas consultados, debido al incremento de la contaminacin atmosfrica y
la temperatura ambiente. Las emisiones producidas por los vehculos, las calefacciones y las actividades
industriales son las responsables de contaminantes como el dixido de carbono, el dixido de nitrgeno
y el dixido de azufre, que, en determinadas concentraciones, son perjudiciales para la salud y agravantes de patologas alrgicas como el asma.
Los cambios ambientales ocasionados por la contaminacin as como por la subida de las temperaturas
en muchas reas del planeta influirn en el nmero de partculas de polen y en la presencia de insectos
y de hongos que se han asociado a las enfermedades alrgicas. Se puede considerar, pues, que las
enfermedades alrgicas son uno de los tributos que tiene que pagar el ser humano por el progreso.
A ello hay que sumar un estilo de vida que propicia la aparicin de alergia: el uso de conservantes en los
alimentos, que favorecen la sensibilizacin a las alergias respiratorias y las erupciones cutneas, microclimas creados por la calefaccin y el aire acondicionado, que favorecen la reproduccin de caros, y la
falta de ejercicio son factores que se han asociado al desarrollo de enfermedades alrgicas.

Qu cambios puede experimentar la etiopatogenia de la alergia respiratoria en los prximos 10

aos?
BASE: 34
Se diferenciarn ms tipos de asma, ms fenotipos, ms marcadores,
etc.
Mayor conocimiento de gentica inmunolgica
Se realizarn avances, pero no se podrn aplicar a la clnica diaria
Mejores mtodos diagnsticos nos permitirn establecer el fenotipo
de asma y su tratamiento especfico
Mayor conocimiento de la regulacin de las clulas T -Th reguladoresNo habr ningn cambio sustancial en los prximos aos

38,2%
17,6%
14,7%
11,8%
8,8%
14,7%

Respuesta espontnea
* No se han representado porcentajes por debajo del 5%

Las guas ms recientes de manejo del asma han categorizado esta enfermedad dependiendo de la
gravedad inicial previa al tratamiento y del grado de control alcanzado una vez instaurado el tratamiento.

94

Ms recientemente se han unido ambos conceptos y se ha estimado la gravedad segn la cantidad de

tratamiento requerida para conseguir el mejor control posible de los sntomas y la funcin pulmonar69. En
los ltimos aos se han propuesto, adems, mtodos alternativos de clasificacin del asma basados en
diferentes fenotipos, como en la revisin de Wenzel, que propone tres categoras de fenotipos dependiendo de criterios clnicos o fisiopatolgicos, los relacionados con factores o estmulos desencadenantes y los definidos por factores patobiolgicos (inflamatorios).
La conjuncin de factores ambientales y genticos en cada individuo es fundamental para la constitucin
de fenotipos. Las formas de expresin del asma pueden modificarse a lo largo del tiempo, por lo que
todas las caractersticas (clnicas, trasfondo ambiental, respuesta al tratamiento...) se deben evaluar en
cada momento concreto. Adems, aunque hoy da pueden reconocerse diferentes fenotipos de la enfermedad segn criterios clnicos, fisiolgicos, tipo de desencadenantes o patobiologa subyacente, an no
se han identificados biomarcadores de cada uno de ellos que puedan determinarse habitualmente para
su clasificacin en una entidad biolgica concreta. Junto con estos biomarcadores, posiblemente se
dispondr en el futuro de herramientas matemticas, con el anlisis de cluster, como tcnicas objetivas
que permitan clasificar todas las posibles variables de esta patologa en grupos ms homogneos. El
objetivo sera identificar aquella combinacin de factores que generen fenotipos claramente delimitados
como variaciones de la misma enfermedad.
Para el 38% de los profesionales encuestados es probable, pues, que en el futuro se diferencien ms
tipos de asma, ms fenotipos, y se identifiquen ms marcadores inflamatorios. Sin duda, tambin se producirn, segn el 17% de los expertos, avances en la gentica y la inmunologa que permitirn conocer
mejor la etiopatogenia de la enfermedad, aunque el 14% opina que estos avances no se aplicarn en la
prctica clnica diaria.
Hasta ahora, el asma de un paciente se describe segn los fenotipos de la enfermedad. Por lo tanto, un
fenotipo describe las caractersticas observables y en el contexto del asma describe las caractersticas
clnicas, morfolgicas, fisiolgicas y bioqumicas, as como la respuesta a los diferentes tratamientos. Aunque por lo general los fenotipos son clnicamente relevantes, en trminos de presentacin, los factores
desencadenantes y la respuesta al tratamiento, no necesariamente se relacionan con los procesos subyacentes de la enfermedad. Recientemente, se ha propuesto la caracterizacin del asma segn endotipos.
Mientras que las caractersticas fenotpicas representan observaciones de las dimensiones clnicas del
asma, un endotipo de asma representa una entidad nosolgica mecansticamente coherente que puede
abarcar varios fenotipos, igual que ciertos fenotipos pueden estar presentes en ms de un endotipo. Se ha
sugerido que los endotipos de asma pueden comenzar a identificarse como grupos de mediciones de diferentes dimensiones de la enfermedad, es decir, caractersticas clnicas, fisiologa, inmunologa, patologa,
componentes hereditarios, influencias del medio ambiente y respuesta al tratamiento70.

Qu cambios pueden experimentar las pruebas diagnsticas de la alergia respiratoria en los

prximos 10 aos?
En la actualidad se considera que la alteracin primaria en el asma es la existencia de un proceso
inflamatorio en las vas areas y que tanto la obstruccin como la hiperreactividad bronquial son consecuencias de ella. Parece que esta inflamacin determina la gravedad del proceso, se relaciona con
las exacerbaciones y produce los cambios crnicos que afectan a la estructura de las vas areas. As
pues, la inflamacin se constituye como el ncleo central del asma y a l se dirige, por tanto, la atencin

95

Alergias

respiratorias

2020

BASE: 29
24,1%

Se aplicarn nuevos marcadores de la inflamacin -nuevos fenotiposPocos cambios, excepto introduccin de microarrays de IgE

17,2%

Sern ms completas, sensibles y especficas

17,2%

Desarrollo de estudios genticos

13,8%

Se harn ms pruebas in vitro

10,3%

Ser un til complemento a las pruebas cutneas

10,3%

Los test sern caros

10,3%

Los test sern aplicados a estudios de investigacin

6,9%

Diagnstico por imagen

6,9%

Se seguirn realizando las pruebas diagnsticas de siempre: espirometra,

pruebas bronquiales

6,9%

Respuesta espontnea
* No se han representado porcentajes por debajo del 6%

en el control de la enfermedad. En este proceso inflamatorio participan varios tipos celulares (linfocitos
T, mastocitos y esosinfilos), todos ellos interrelacionados por la liberacin de mltiples mediadores
que regulan la naturaleza del proceso inflamatorio. En opinin del 24% de los expertos preguntados, la
identificacin de estos mediadores de inflamacin permitir en el futuro diagnosticar con ms precisin
la enfermedad respiratoria alrgica y definir nuevos fenotipos.
Tambin el diagnstico molecular mediante microarrays constituir con mayor frecuencia un complemento diagnstico de las pruebas cutneas y otras tcnicas de diagnstico in vitro. Segn el 17% de
los facultativos, es de prever que en el futuro el diagnstico molecular mediante microarrays se convierta
en un complemento cada vez ms utilizado por los alerglogos, junto con las pruebas cutneas y otras
tcnicas de diagnstico in vitro.
Tambin un 17% seala que las pruebas diagnsticas tienden a ser ms completas, sencillas y especficas, lo que permitir establecer diagnsticos ms exactos.

Qu cambios puede experimentar el tratamiento de la alergia respiratoria en los prximos 10 aos?

La individualizacin del tratamiento segn las caractersticas de cada paciente es la estrategia teraputica que se ha impuesto en los ltimos aos y que seguir prevaleciendo en los prximos. La investigacin
en alergia e inmunologa ha dado lugar a una variedad de nuevos enfoques teraputicos y, como resultado, al desarrollo de nuevos agentes (algunos de los cuales ya se utilizan en la prctica clnica y otros

96

BASE: 34
17,6%

Sern ms especficos para cada fenotipo -ttos. a medida del pacienteDesarrollo en el tto inmunoterpico

14,7%

Nuevos ttos.

8,8%

Uso de omalizumab

8,8%

Mejora del diagnstico

8,8%

Mayor comodidad posolgica

8,8%

Nuevas combinaciones

5,9%

Habr ms pacientes tratados con terapia biolgica

5,9%

Ttos. ms cortos en inmunoterapia

5,9%

Mejora de ttos. actuales -NUEVOS FRMACOS-

5,9%

Ttos. ms eficaces

5,9%

Se minimizarn los efectos secundarios

5,9%

Respuesta espontnea
* No se han representado porcentajes por debajo del 5%

an estn en fase de ensayos clnicos), que han de permitir establecer el tratamiento a medida de cada
paciente. Esto, junto con el desarrollo de nuevos frmacos y de la inmunoterapia, as como la mejora de
las tcnicas diagnsticas, la mayor comodidad en la posologa y la posibilidad de realizar nuevas combinaciones, son algunas de las estrategias que los especialistas creen que veremos en el futuro.
Las vas de investigacin abiertas incluyen agonistas de los receptores tipo toll, bloqueadores de las citocinas, antagonistas especficos de receptores de citocinas y moduladores de factores de transcripcin
Syk cinasa, receptor activado proliferador de peroxisoma y factor nuclear B.
La clasificacin de los pacientes con asma por endotipos, sugerida recientemente por Ltvall70, facilitar la
investigacin futura para establecer asociaciones genticas, identificacin de biomarcadores para endotipos de enfermedad y probar nuevos objetivos teraputicos y tratamientos endotipo-especficos. Por lo
tanto, el uso de endotipos en la investigacin clnica podra identificar grupos de pacientes que se beneficiarn ms de tratamientos nuevos y ya existentes, con la mejora sustancial de la atencin futura del asma.

Qu cambios puede experimentar la investigacin de la alergia respiratoria en los prximos 10 aos?

Dada la complejidad de la enfermedad alrgica y las mltiples disciplinas que pueden implicarse en
su investigacin, existe una tendencia a crear unidades multidisciplinares de investigacin, integradas

97

Alergias

respiratorias

2020

BASE: 23
Creacin de un equipo multidisciplinar

17,4%

Estudios sobre ttos./mejora de los ttos.

13,0%

Aumento de la iniciativa privada en investigacin

13,0%

Cada vez ser ms internacional

13,0%

Mayor apoyo del sector pblico

13,0%

Integracin de la investigacin en la prctica clnica

8,7%

Participacin de los pacientes

8,7%

Respuesta espontnea
* No se han representado porcentajes por debajo del 8%

probablemente en estructuras organizativas formadas por un conjunto de centros y grupos de investigacin en biomedicina. Estas unidades estudiarn, entre otras cosas, los tratamientos ya existentes para
optimizar su eficacia, tal como seala el 17% de los encuestados, as como nuevos tratamientos que
puedan mejorar en el futuro el abordaje de los pacientes afectados de enfermedad respiratoria alrgica.
La financiacin de estas unidades podr ser tanto pblica como privada; los facultativos preguntados no
parecen intuir con claridad de qu lado se decantar la balanza.
La investigacin en salud es un instrumento clave para mejorar la calidad y la expectativa de vida de la
poblacin y por ello se ha de fomentar en todo el sistema sanitario como uno de los elementos fundamentales para su progreso. Desde hace algo ms de veinte aos, el ISCIII destina buena parte de sus
presupuestos a la financiacin de la investigacin sanitaria mediante diferentes frmulas que quedan
actualmente recogidas en los Planes Nacionales de I + D + i. Este fomento de la investigacin sanitaria
se viene realizando a travs de ayudas o subvenciones con cargo a fondos pblicos que anualmente
convoca el Fondo de Investigacin Sanitaria del ISCIII.
La planificacin en investigacin es un proceso complejo, dinmico y evaluable, en el que concurren factores clnico-epidemiolgicos, socioeconmicos y polticos. En un momento de crisis econmica como
el actual, la financiacin para la investigacin es un problema recurrente, y ms en un pas como Espaa,
donde la escasez de fondos ha sido un mal endmico71.
La integracin mundial o globalizacin que viene producindose en las ltimas dcadas tambin afectar a la investigacin sanitaria. De hecho, la investigacin y el desarrollo de intervenciones sanitarias
innovadoras llevados a cabo por pases con polticas cientficas y tecnolgicas estables est permitiendo
mejorar la salud y el bienestar de poblaciones de otros pases.

98

Qu cambios pueden experimentar las situaciones especiales de la alergia respiratoria en los

prximos 10 aos?

BASE: 21
Mejora de los ttos.
Mejora en las pruebas diagnsticas
Estudio de asma ocupacional: mayor valoracin de su impacto en la
calidad de vida, economa, etc.
Mayor control
Educacin/comunicacin con los pacientes
No habr ningn cambio sustancial en los prximos aos

19,0%
14,3%
14,3%
9,5%
9,5%
19,0%

Respuesta espontnea
* No se han representado porcentajes por debajo del 9%

En general, se atisba una mejora tanto en las pruebas diagnsticas como en los tratamientos de la enfermedad respiratoria alrgica, aunque no parece que esta mejora vaya a ser notable en los prximos aos;
de hecho, casi un 20% de los encuestados no espera ningn cambio sustancial.
Es obvio que los esfuerzos que se estn haciendo en investigacin se traducirn en nuevos conocimientos y nuevos frmacos, pero ninguno supondr un salto importante en el abordaje de situaciones
especiales de la alergia respiratoria, como el broncoespasmo inducido por ejercicio, la EREA, el asma
en personas obesas o el asma ocupacional. Slo en esta ltima se intuye una mayor valoracin de su
impacto econmico y en la calidad de vida de los pacientes afectados.

Qu cambios puede experimentar la especialidad de alergologa en los prximos 10 aos?

De la declaracin del Libro blanco de la alergia de la WAO se desprende que existe una necesidad de incrementar la formacin de pregrado y posgrado en alergia, asma e inmunologa clnica en los mdicos de
atencin primaria y pediatras para que atiendan de manera adecuada y puedan ayudar a los pacientes
con enfermedades alrgicas. Y no cabe duda de que un mejor conocimiento de la especialidad obtenido
durante la formacin de pregrado es el germen para el nacimiento de futuros alerglogos.
Como ya se ha explicado en estas pginas, el proyecto de troncalidad desarrollado por el Consejo
Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud supondr un cambio importante en la formacin

99

Alergias

respiratorias

2020

BASE: 27
Actitud del alerglogo

25,9%

Formacin Pregrado universitaria

25,9%
18,5%

Actitud de las sociedades cientficas

Colaborar con AP

11,1%

Mejoras en diagnstico

11,1%

Concienciar a la poblacin

11,1%

Mayor/mejor relacin con otras especialidades

7,4%

Actitud de la administracin pblica

7,4%

Mayor presencia en los hospitales pblicos

7,4%

Aumentar la investigacin

7,4%

Creacin de unidades especficas

7,4%

Mejores ttos.

7,4%

Mayor prestigio de la especialidad

7,4%

Respuesta espontnea
* No se han representado porcentajes por debajo del 7%

de pregrado, agrupando diversas especialidades mdicas y su proceso formativo durante un tiempo

determinado. Este proyecto de troncalidad establece cuatro itinerarios troncales, entre ellos el mdico,
en el que se incluye la alergologa.
Aparte de la formacin de pregrado, los especialistas consultados intuyen cambios en la actitud del alerglogo, que deber integrarse ms en equipos multidisciplinares y colaborar ms con la atencin primaria, y en las sociedades cientficas, que debern ser capaces de desarrollar planes estratgicos que permitan mantener la actividad cientfica y la calidad asistencial. Tambin se conceder mayor importancia
a la educacin de la poblacin, puesto que proporcionar un entrenamiento adecuado y educacin para
los pacientes y sus familias es fundamental para el manejo de la enfermedad alrgica. En este sentido,
las modernas tecnologas de la informacin sern valiosas, sobre todo para educar a los ms jvenes.

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