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TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
DE gRAVES BASEDOW
Hernando Vargas-Uricoechea1,
Carlos Hernn Sierra-Torres , Ivonne Alejandra Meza-Cabrera3
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RESUMEN
Se realiz una revisin narrativa rigurosa de la literatura inglesa y en espaol sobre diferentes aspectos de la Enfermedad de Graves-Basedow e hipertiroidismo. Esta patologa parte de la llamada
enfermedad tiroidea autoinmune- se produce como consecuencia de la presencia de anticuerpos
circulantes que se unen y activan al receptor de tirotropina, desencadenndose generalmente el
hipertiroidismo en asociacin con un estrs agudo. En este artculo actualizamos tanto el manejo de
hipertiroidismo como el de problemas especiales con el que puede estar asociado. La fisiopatologa
y el diagnstico de la Enfermedad de Graves-Basedow son motivo de otra publicacin.
Palabras clave: Hipertiroidismo, bocio, TSH, oftalmopata, dermopata, yodo radioactivo, tionamidas, tiroides.
ABSTRACT
A narrative review with systematic methodology of English and Spanish literature on different aspects
concerning Graves-Basedows disease was carried out. This is one of the pathologies seen in the socalled autoimmune thyroid disease, it is associated with presence of thyrotropin-receptor antibodies
and is usually triggered by an acute stressful event. We update in this paper the management of
hyperthyroidism and of some special associated problems, while the subject of physiopathology and
diagnosis of Graves-Basedow is a matter of discussion in another publication.
Key words: Hyperthyroidism, goiter, TSH, ophtalmopathy, dermopathy, radioactive iodine, thyonamides, thyroid.
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MD, MSc (Epidemiol), Dr (Hon) Ciencias de la Salud. Doctorante (Ciencias Biomdicas), Profesor Asistente de Medicina Interna
y Endocrinologa, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayn.
PhD (ciencias biomdicas, Epidemiologa Molecular). Profesor Titular. Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayn.
MD. Esp. Profesora de Patologa. Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca, Popayn.
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ISSN: 0120-5498 MEDICINA (Bogot) Vol. 35 No. 2 (101) Pgs. 130-149 Junio 2013
INTRODUCCIN
En nuestro medio conocemos al bocio difuso hipertiroideo a menudo asociado a exoftalmos como
la Enfermedad de Graves-Basedow (EGB). Entre el
50 al 80% de todos los casos de hipertiroidismo estn
asociados a ella y se produce como consecuencia de
la presencia de anticuerpos circulantes que se unen
y activan al receptor de tirotropina (TSH), generan
una hiperplasia e hipertrofia folicular, aumentando
la produccin de triyodotironina (T3) y levotiroxina
(T4), las dos hormonas tiroideas. Este artculo se
enfoca en el manejo de la entidad, representado por
tres grandes grupos: farmacoterapia con tionamidas,
yodo radioactivo y ciruga.
MTODOS
Se realiz una revisin sistemtica con rigor
metodolgico de la literatura mdica especializada
en ingls expuesta en la base de datos de Medline,
utilizando y conjugando los trminos MeSH: Hyperthyroidism, Graves disease, Graves-Basedows
disease, Toxic Goiter, con la caracterstica any
date. La bsqueda fue para humanos adultos
mayores de 19 aos, independientemente del
gnero. Para la literatura en espaol se utiliz la
base LILACS con los mismos criterios anteriormente
mencionados; se realiz adems un sobrevuelo
individual en journals de enfermedades tiroideas.
La revisin arroj 872 publicaciones y la de los
abstracts permiti escoger 119 artculos para la
seleccin definitiva: 55 de estos son objeto de esta
actualizacin, mientras que otros 64 sirvieron para
la actualizacin de la fisiopatologa, el diagnstico
y pronstico de la EGB, objeto de otro artculo.
TRATAMIENTO DE LA EGB
Para el tratamiento del hipertiroidismo por EGB
hay bsicamente tres aproximaciones que son: el
Medicamentos Antitiroideos
Los medicamentos antitiroideos son molculas
simples conocidas como Tionamidas (Metimazol,
Carbimazol y Propiltiouracilo) el Metimazol (MTZ)
es el metabolito activo del Carbimazol (CBZ), y dado
que la conversin de CBZ en MTZ en el organismo
es virtualmente completa, sus efectos y equivalencia
de dosis son comparables. Tanto el Propiltiouracilo
PTU- (6 Propil 2 Tiouracil) como el MTZ (1 Metil
2 Mercaptoimidazol) son derivados de la tiorea,
ambos medicamentos son atrapados dentro de la
glndula tiroidea contra un gradiente de concentracin, constituyendo un ejemplo de concentracin de
la droga en su sitio de accin. El MTZ tiene poca
unin a protenas, mientras que el PTU se une
principalmente a la albmina hasta en un 75%. A
pesar de esta circunstancia la vida media del MTZ
es de 4-6 horas y la del PTU de 60 minutos. Tanto el
PTU como MTZ son rpidamente absorbidos desde
el tracto gastrointestinal, alcanzando el pico srico
mximo a las 2 horas despus de su ingestin. Sin
embargo, los niveles sricos tienen poco que ver con
sus acciones antitiroideas, ya que stas dependen
de la concentracin intratiroidea. En general, las
dosis no requieren ajustes en condiciones de falla
renal o heptica, aunque la depuracin del MTZ es
menor en pacientes con enfermedad heptica (1,2).
Las Tionamidas inhiben la sntesis de hormonas
tiroideas, pero no la liberacin de las ya preformadas.
Actan como inhibidores de la organificacin del
yodo, as como de su unin a los radicales tirosina
de la Tiroglobulina. Tambin impiden el acoplamiento
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Reacciones adversas:
Las reacciones adversas ms frecuentemente
descritas por Tionamidas son el rash y el prurito,
las cuales se presentan en el 5% de los pacientes;
otros efectos desencadenados por este tipo de
medicamentos son: artralgias, fiebre, linfadenopatas cervicales, ictericia con patrn colestsico,
sndrome lpico (Lupus Like Syndrome) e hipergammaglobulinemia. La presencia de artralgias debe
originar la suspensin inmediata de la Tionamida,
ya que puede ser el proceso inicial de un cuadro
conocido como Sndrome de artralgias inducido por antitiroideos. Las reacciones fatales son
raras afortunadamente, e incluyen neutropenia y
leucopenia, anemia aplsica, hepatitis, vasculitis,
entre otras. La hepatopata y la vasculitis asociadas a uso de Tionamidas son ms frecuentemente
asociada al uso de PTU, y pueden manifestarse
con la presencia de anticuerpos anticitoplasma de
neutrfilos Antineutrophil Cytoplasmic Antibody
Positive (1,2). La incidencia de agranulocitosis
inducida por MTZ y PTU es en promedio de 0,36%
(aunque puede ser mayor en pacientes de edad
avanzada) y la mortalidad secundaria a la agranulocitosis puede ser cercana al 22%, la presencia
de fiebre y odinofagia debe hacer sospechar la
presencia de agranulocitosis y se debe considerar
un signo de alarma. La agranulocitosis inducida
por estos frmacos puede ser mediada bien sea
por toxicidad directa o por reaccin inmunolgica
(por hipersensibilidad mediada por IgE). La teora
de un fondo alrgico ha sido descrita previamente,
de all que aquellas personas con antecedentes
de reacciones previas a las Tionamidas es ms
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CONDICIONES ESPECIALES
Embarazo:
El hipertiroidismo complica el 0,1 al 0,4% de
todos los embarazos, y el 85% de las veces la
causa es EGB. El tratamiento de esta condicin
durante la gestacin es complejo por el efecto del
embarazo sobre el curso de la enfermedad autoinmune. El hipertiroidismo subclnico en general no
se asocia con complicaciones mayores, mientras
que el hipertiroidismo florido se relaciona con preclampsia, parto prematuro, falla cardiaca congestiva
y aumento en la tasa de abortos. El hipertiroidismo
no controlado se relaciona tambin con bajo peso
al nacer y malformaciones congnitas.
El diagnstico clnico de hipertiroidismo puede
ser difcil de realizar durante el embarazo, ya que
la paciente embarazada exhibe signos y sntomas
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Bocio fetal
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Factores de riesgo
para Hipotiroidismo
Factores de riesgo
para Hipertiroidismo
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Definicin
Proptosis
Compromiso corneal
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Tabla 3. Evaluacin de la GO: Elementos del CAS, una escala con los primeros 7 elementos
(excluyendo los ltimos 3) se utiliza cuando no se dispone de evaluaciones previas.
La GO se considera activa en una persona con un CAS 3.
Elementos
Cada visita
Dolor opresivo sobre o detrs del globo ocular en las ltimas 4 semanas.
Enrojecimiento palpebral.
Enrojecimiento de la conjuntiva.
Inflamacin palpebral.
Inflamacin de la carncula.
Comparacin
con visitas previas
Score
(puntaje)
Tabla 4. Evaluacin de la severidad en GO. En el grado leve existe un impacto menor en la vida diaria,
generalmente no se justifica el uso de inmunosupresores manejo quirrgico. En el grado moderado a severo
estn los pacientes sin GO que amenace la visin, cuya enfermedad ocular tiene un impacto importante en
la vida cotidiana para justificar el uso de inmunosupresores (si est activa) o ciruga (si est inactiva). En
aquellos con GO con amenaza visual (neuropata ptica, por ejemplo) se requiere intervencin inmediata
Retraccin
palpebral
Grado
Tejidos
Blandos
Leve
<2mm
Compromiso leve
Moderado
2mm
Severo
2mm
Amenaza visual
Proptosis
<3mm
Diplopa
Exposicin
corneal
Nervio ptico
(estado)
Normal
Inconstante
Leve
Normal
Compromiso severo
3mm
Constante
Leve
Normal
Severa
Compresin
Lmite superior
de lo normal
Afro-Americanos
M/H=23/24mm
Blancos
M/H=19/21mm
Asiticos
M/H=16/17mm
18,6mm en Chinos
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La TAC y la ecografa son tcnicas complementarias, al considerarse la TAC hay que tener
en cuenta que la grasa orbitaria tiene densidad
negativa, mientras que los msculos y el nervio
ptico tienen densidad positiva; por lo tanto, no
es necesario utilizar habitualmente medios de
contraste en la exploracin de la OG, ya que la
aplicacin del mismo slo ser capaz de mostrar
hipervascularizacin muscular.
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El tratamiento del hipertiroidismo con Tionamidas tiene un efecto neutro sobre la progresin
de la GO, aunque tiene un efecto indirecto positivo
sobre la disminucin gradual del anti-TSHr. Por otra
parte, el yodo radioactivo se asocia con el empeoramiento y la progresin de la GO, mientras que
la ciruga tiene un efecto neutro o de mejora leve
sobre la progresin de la GO. Aquellos pacientes
con GO activa leve, se recomienda una estrategia
de observar-esperar en donde el uso sistemtico
de glucocorticoides no es aceptado, excepto para
aquellos pacientes que sern sometidos a manejo
con yodo radioactivo. En la GO inactiva leve, la
ciruga de rehabilitacin con un propsito cosmtico
o por razones funcionales (descompresin de la
rbita por exoftalmos, retraccin palpebral) puede
ser requerida. En este estado el uso de glucocorticoides no est indicado, ya que no son efectivos,
de hecho, la profilaxis con tales medicamentos no
est indicada si no existen otros factores de riesgo
para el desarrollo de GO inducida por el uso de
yodo radioactivo.
En la GO moderada-severa, la eleccin del
tratamiento puede ser controversial, dichos pacientes deben recibir manejo inmediato para su
GO, los glucocorticoides son los medicamentos
de eleccin, preferiblemente por va endovenosa,
con o sin radioterapia dirigida a la rbita. Todos
los pacientes en esta categora deben estar en
estado eutiroideo como requisito para su evolucin
favorable en el manejo de la GO.
En los pacientes con GO moderada-severa
inactiva, el tratamiento de base de su hipertiroidismo
se establece de acuerdo a los criterios individuales
del paciente comprometido. Si se decide el uso de
yodo radioactivo, el manejo con glucocorticoides
slo debe iniciarse ante la presencia de factores de
riesgo para GO, particularmente en los que tienen
antecedentes de tabaquismo.
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Tratamiento
Caractersticas
de la GO
Hipertiroidismo
Activa
Orbitopata
AT*, I-131*,Qx*
Observar y esperar
Inactiva
AT, I-131,Qx
Observar y esperar
Activa
AT, I-131,Qx
Glucocorticoides
en altas dosis
Inactiva
AT, I-131,Qx
Qx de rehabilitacin
Leve
Moderada
a severa
Amenaza
la visin
AT
Glucocorticoides
y Qx de descompresin
*AT: Anti-Tiroideos.
*I-131: YodoRadioactivo.
*Qx: Ciruga.
Figura 3. Manejo del hipertiroidismo y GO en diversos escenarios clnicos
Mixedema pretibial:
El mixedema localizado, o dermopata tiroidea
(DT), es una manifestacin infrecuente de la EGB,
su caracterstica clnica principal es el engrosamiento
localizado de la piel, localizado especialmente en el
rea pretibial de ah que sea ms conocido como
mixedema pretibial. La caracterstica histolgica
principal es la acumulacin de GAG en la dermis
reticular, con una exagerada concentracin de cido
hialurnico, lo cual ocurre como consecuencia de
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REFERENCIAS
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