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ponto-cego da epidemiologia? *
The concept of health:
blind-spot for epidemiology?
Resumo
O trabalho faz uma avaliao da proposio de que o conceito de sade constitui
um ponto-cego para a cincia epidemiolgica, postulando que no h base lgica
para uma definio negativa da Sade, tanto no nvel individual quanto no coletivo.
Tambm analisa brevemente as tentativas
de produzir uma epidemiologia da sade
em bases simtricas epidemiologia dos
riscos, bem como as abordagens economtricas que reforam e complementam o
repertrio epidemiolgico destinado medida da sade. Focaliza em mais detalhe a
abordagem denominada DALY, considerada como prottipo da nova gerao de indicadores de sade, face sua atualidade e
crescente importncia na definio de polticas de financiamento em sade. Finalmente, constatando o fracasso das propostas metodolgicas de avaliao direta dos
nveis coletivos de sade atravs de indicadores unificados, conclui com uma avaliao das perspectivas atuais da Epidemiologia no sentido da incorporao do objeto
complexo da sade na sua pauta terica e
metodolgica.
Palavras-chave: Conceito de Sade.
Epidemiologia. Teoria epidemiolgica. Indicadores de sade. DALY. QALY.
Re
v. Br
as
pidemiol.
Rev
Bras
as.. EEpidemiol.
Vol. 3, N 1-3, 2000
Abstract
Introduo
Fsica
Comunidade,
amizade,
famlia.
Auto-cuidado,
nutrio,
fitness.
SADE
Intelectual
Emocional
Educao,
realizao,
carreira.
Apoio nas
crises, stress
management
Espiritual
Amor, esperana,
caridade.
ce das suas contribuies. Abordagens dessa ordem mostram-se incapazes de fazer justia complexidade dos processos concretos relativos vida, sade, aflio, sofrimento, dor, doena, cuidado, cura e morte que
ocorrem em agregados humanos histricos.
Em Epidemiologia Sem Nmeros,21 anotei que a cincia epidemiolgica no portava qualquer teoria da doena, sendo nesse aspecto subsidiria da Clnica. No deve
causar surpresa, portanto, a ausncia de
uma teoria cientfica da sade no campo
da Epidemiologia. O objeto epidemiolgico
tem sido construdo obedecendo a uma lgica conjuntista, pseudo-probabilstica,
montona, que no faz justia riqueza e
complexidade dos fenmenos da sade.
Essa estratgia de construo terica baseia-se em uma hermenutica fixa, matriz
de noes j superadas em outros campos
cientficos de maior maturidade epistemolgica, como por exemplo a doutrina do
causalismo restrito.10 Da resulta um objeto
denominado sade que de fato refere-se a
doena coletiva, ainda assim tratado de
uma maneira parcial e residual como o risco e seus fatores.
Penso que nem mesmo a coletivizao
da doena atravs do conceito de morbidade consegue indiciar essa coisa chamada sade. No por acaso que os textos epidemiolgicos sobre a sade mostram-se sinuosos e inconvincentes; os seus
formuladores patinam sobre metforas, inventam maneiras indiretas de falar sobre
sade, porm o seu objeto continua sendo
a enfermidade e a morte.
No presente trabalho, pretendo analisar
a proposio de que o conceito de sade
constitui um ponto-cego para a cincia
epidemiolgica. Buscarei inicialmente avaliar as limitaes da abordagem epidemiolgica convencional, dependente de uma
definio clnica de doena, para a construo do objeto Sade. Em segundo lugar, discutirei brevemente as tentativas de produzir uma epidemiologia da sade em bases simtricas epidemiologia dos riscos.
Em terceiro lugar, analisarei criticamente as
recentes formulaes de vis economtrico
que pretensamente reforam e complementam o repertrio epidemiolgico destinado medida da sade. Como ilustrao,
focalizarei especialmente a abordagem denominada DALY, patrocinada pelo Banco
Mundial e pela OMS, considerada como
prottipo da nova gerao de indicadores
de sade, face sua atualidade e crescente
importncia na definio de polticas de financiamento em sade. Finalmente, concluo com uma avaliao das perspectivas
atuais da Epidemiologia no sentido da incorporao do objeto complexo da sade na
sua pauta terica e metodolgica.
severidade das doenas e complicaes resultantes, com repercusses sobre a qualidade de vida dos sujeitos.
Em uma perspectiva rigorosamente clnica, portanto, a Sade no o oposto lgico da doena e, por isso, no poder de
modo algum ser definida como ausncia
de doena. Como corolrio, tem-se que os
estados individuais de sade no so
excludentes vis vis a ocorrncia de doena. Creio que nesse aspecto podemos mesmo parafrasear Caetano Veloso, constatando que de perto ningum sadio. Ou ainda, recorrendo a Canguilhem,22 devemos
admitir que o oposto lgico da patologia
no ser de modo algum a Sade.
Partamos do princpio de que a Sade
pode ser tomada como um atributo individual e, como tal, vulnervel a processos de
mensurao. Seria necessrio, ento, identificar os elementos constitutivos e da os
sinais e sintomas da sndrome sade, a
fim de verificar a presena, ausncia, nvel
ou grau de pertinncia dos indivduos perante um construto emprico definido de
modo sistemtico e estvel.23 Trata-se evidentemente de uma proposta de tratamento simtrico do problema geral da identificao de casos de doena na pesquisa
epidemiolgica convencional, com a ressalva de que os sinais e sintomas de sade
no podem, nesse caso, expressar mera ausncia de doena.
Derivadas inicialmente da definio original da OMS, as primeiras tentativas para
tratar empiricamente essa questo tomaram ao p-da-letra que a sade seria composta por trs dimenses de bem-estar: fsico, mental, social.24-25 Como j dispunham
de alguns questionrios de deteco de casos em inquritos de morbidade psiquitrica, concentraram-se no aperfeioamento
destes e na criao de instrumentos capazes de medir a capacidade fsica e o bemestar social. No primeiro caso, buscou-se
recuperar os conceitos de comprometimento, limitao, incapacidade e desvantagem, agora revestidos de uma certa
positividade sob a forma de funo, habilidade, capacidade e desempenho.26 No se-
gundo caso, a teoria do suporte social27 passou a ser considerada como um recurso
chave para a medida da chamada sade
social atravs dos seus componentes principais: interaes interpessoais e participao social. Formulaes subseqentes28
subdividiram ou reestruturaram as dimenses da sade positiva individual, porm a
estratgia inicial permaneceu substantivamente inalterada.
Portanto, para medir diretamente o grau
de sade dos indivduos, de modo similar
aos procedimentos de screening para diagnstico de doenas, tm-se desenvolvido e
testado instrumentos estruturados e simplificados, capazes de reconhecer os estados
de completo bem-estar fsico, mental e
social dos sujeitos. Digna de nota a disponibilidade atual de escalas e inventrios
com essa finalidade, apresentando as mais
diversas caractersticas metodolgicas.
Apenas para dar uma idia dessa extraordinria proliferao, os primeiros guias sistemticos desses instrumentos j listavam
71 diferentes tipos de escalas e questionrios para a medida do estado individual de
sade, desde os pioneiros CMI (Cornell
Medical Index) e GHQ (General Health
Questionnaire), desenvolvidos respectivamente nas dcadas de 60 e 70, at os contemporneos EuroQol e QWBS (Quality of
Well-Being Scale).29-30
Conforme tive a pretenso de analisar
em A Clnica e a Epidemiologia,10 o aporte
clnico contribui para a abordagem epidemiolgica com critrios e operaes de
identificao de caso, determinando quem
e quem no portador de uma dada patologia ou espcime de uma certa condio, na amostra ou na populao estudada. Por esse motivo, o conceito de Risco
constitui uma aproximao de segunda ordem do fenmeno da doena em populaes, em ltima instncia mediada pela Clnica como definidora da heterogeneidade
primria do subconjunto [doentes].
H um consenso em relao centralidade da noo de doena para o discurso cientfico e prxico da Clnica.12-22, 31-34
Clavreul (1983)34 chega a apontar uma in-
A misria da epidemiologia da
sade
No nvel coletivo, com menos propriedade ainda se pode falar em uma definio
negativa de sade. Podemos declarar (com
algum esforo retrico) que um certo indivduo sadio porque nele no encontramos
sinais de doena ou que um dado tipo de
comportamento saudvel, na medida em
que no se constitui em fator de risco para
* O que no impede a Clnica de usar e abusar da noo de qualidade de vida na retrica que sustenta sua prtica cotidiana (devo essa
observao a Jairnilson Paim, comunicao pessoal).
10
cadores de morbidade.37 Nesse caso, contar-se-iam sadios para o clculo de um certo risco de sade, do mesmo modo como
se computam doentes ou bitos para a produo de indicadores de risco de doenas
ou de mortalidade. Tal estratgia efetivamente no tem sido enfatizada no campo
da investigao epidemiolgica, limitandose a poucas avaliaes de inquritos domiciliares locais ou nacionais.
Para resumir um ponto de vista crtico
em relao a essa estratgia de medida da
sade coletiva, gostaria de considerar o seguinte:
(a) Deve-se questionar se haver fundamentao lgica na aplicao em nvel
agregado de construtos supostos como
expresso da sade de sujeitos individuais (funo, desempenho, qualidade de
vida, satisfao, bem-estar, felicidade
etc.).
(b) Mesmo considerando a hiptese de uma
demonstrao convincente da validade
dessa transposio, lcito supor que a
sade coletiva significar sempre mais
do que a somatria das sades individuais.
(c) A idia de risco de sade no simtrica em relao noo de risco de doenas porque, dentro do chamado raciocnio epidemiolgico, as doenas so
tomadas como eventos ou episdios,
mensurveis por meio de probabilidades condicionais de ocorrncia.
Na segunda estratgia para a medida da
sade coletiva, prope-se o desenvolvimento de medidas do capital sanitrio ou da
carga de doena de populaes ou sociedades. As sees seguintes analisam mais
detidamente esta alternativa.
da por vida-mdia) e seus sucedneos suportam uma definio no-residual de sade. Mesmo listados nos manuais competentes da cincia epidemiolgica, trata-se de
indicadores mais demogrficos que epidemiolgicos, ainda assim tambm calculados com base em dados de mortalidade.
Abordam anos de vida vividos, em geral sem
considerar o estado ou nvel de sade desses anos ou, para incluir um conceito em
moda atualmente, sem nada referir sobre a
qualidade de vida dos sujeitos.
Na dcada de 60, Linder j defendia a
necessidade de indicadores de sade equivalentes ao GNP (gross national product),
propondo desenvolver uma medida que
denominou de GNHI ( Gross National
Health Index).40 Sanders (1964)41 havia anteriormente elaborado uma frmula matemtica de ajuste para a capacidade funcional de estimativas de vida-mdia, resultando em uma medida combinada de anosde-vida-efetiva, que foi aperfeioada por
Moriyama (1968),42 introduzindo tcnicas
de anlise de tbuas de vida. Sullivan
(1971),43 com dados do censo e do National
Health Interview Survey, pela primeira vez
aplicou-a para computar medidas de expectativa de vida na ausncia de incapacidades ou limitaes. O aperfeioamento
desta abordagem, incorporando distintas
medidas de incapacitao, permitiu o desenvolvimento de toda uma famlia de indicadores de sade geral, como por exemplo o YHL (Years of Healthy Life), usado nos
Estados Unidos.44
No contexto de um ambicioso programa de avaliao tecnolgica destinado a
orientar as polticas de alocao de recursos para o NHS (National Health Service)
da Inglaterra, uma equipe de pesquisa em
Economia da Sade da Universidade de
York, sob a liderana de Alan Williams,45-47
desenvolveu o conceito de qualidade de
vida ligada sade (health-related quality
of life), assumidamente vinculado a uma
teoria utilitarista da sade. A abordagem
metodolgica correspondente resultou em
um indicador da sade positiva denominado QALY (quality-adjusted life years), esti-
11
12
torno do DALY constitui a principal controvrsia epidemiolgica dos anos 90, talvez
equivalente aos debates em torno da causalidade nos anos 7019 e polmica sobre a
epidemiologia clnica na dcada de 80.10
O DALY constitui um indicador composto na medida em que combina dados de
mortalidade (anos de vida perdidos por bito precoce) com dados de morbidade (grau
e tempo de incapacidade devido a uma
dada patologia).51-54 Estimam-se os anos de
vida perdidos devido mortalidade precoce tomando como padro as expectativas
de vida mdia de 80 anos para homens e
82,5 anos para mulheres. O tempo vivido
sob incapacidade calculado por meio de
um conjunto de ponderaes que supostamente refletem uma reduo na capacidade funcional, por sua vez resultante de estudos de carga-de-doena especficos para
cada morbidade. Para cada bito ou caso
registrado, computam-se os dalys correspondentes a serem acumulados para a estimativa das cargas-de-doena referentes a
patologias especficas ou a agregados
geopolticos, como regies, pases ou continentes.51-52
A principal novidade da proposta do
DALY consistia na integrao dos indicadores AVI anos vividos com incapacidade
(YLD years lived with disability) e AVP
anos de vida perdidos (YLL years of life
lost) em uma nica medida de carga de
doena.53-54 O conceito de incapacidade
passa a ser portanto crucial para o novo in-
[1.0]
Peso
1
2
3
4
5
6
7
0,00 0,02
0,02 0,12
0,12 0,24
0,24 0,36
0,36 0,50
0,50 0,70
0,70 1,00
Condio-ndice
Vitiligo, Baixo Peso
Diarria, Anemia Severa
Infertilidade, Artrite, Angina
Amputao de Membro Inferior, Surdez
Fstula Retovaginal, Retardo Mental Moderado
Depresso Unipolar, Cegueira, Paraplegia
Psicose Grave, Demncia, Quadriplegia
13
[2.0]
[3.0]
[3.1]
[3.2]
sendo que Dd,k indica durao mdia da incapacidade corrigida por idade e com desconto por anos com incapacidade vividos
no futuro (d 0), calculada de maneira similar a [2.2] acima.
No obstante o suporte ideolgico, poltico e financeiro que uma instituio do
peso do Banco Mundial vem concedendo a
essa proposio, contra ela avolumam-se
crticas tericas e metodolgicas, principalmente em relao aos seguintes aspectos:
(a) Reduz a sade a perfis de doenas, com
indicadores unidimensionais da situao de sade, sabidamente complexa e
multifacetada, ao tempo em que negligenciam elementos no-quantitativos
essenciais para a determinao dos nveis de sade.56
(b) Condensa medidas de mortalidade e de
morbidade com graus heterogneos de
preciso, resultando em uma acurcia
ilusria.49,56-57 Os indicadores assim produzidos padecem de excessivo nvel de
agregao, escamoteando importantes
desigualdades em sade, principalmente segundo condies de vida.58
(c) Baseia-se em um nmero excessivo de
pressupostos e ajustes arbitrrios (pesos, descontos e correes) que comprometem a objetividade da medida,
* A ponderao por idade obtida atravs da funo de correo k = Cxe- x, onde x = idade, = 0,04 e C = 0,16243 constituem constantes
de padronizao para cada grupo etrio.54
14
15
messas. Esse aspecto conscienciosamente assinalado pelos formuladores do conceito DALY (Murray e Acharya, 1997, p. 705),54
da seguinte maneira:
No obstante, deve-se notar que em
geral um QALY implica um conceito positivo, um anlogo em relao a um ano de vida
saudvel. Um DALY um conceito negativo, um ano de vida saudvel perdido. (Itlicos meus)
Podemos concordar que QALY e DALY
de facto constituem medidas globais de
morbi-mortalidade e no indicadores do
estoque de sade de uma dada sociedade.
Curiosamente, ambas as abordagens utilizam anos vividos com qualidade de vida ou
sem incapacidade (que um ndice grosseiro de sade) para avaliar o impacto social de patologias e das tecnologias destinadas sua preveno, controle ou erradicao. Trata-se de uma aplicao da esquisita noo de doena = ausncia de sade,
invertida da concepo convencional de
sade como ausncia de doena.
Concluso: da Quantofrenia
Sanologia?
Aparentemente esgotam-se os argumentos que validam heurstica e eticamente o repertrio das propostas de abordagens
metodolgicas destinadas avaliao direta dos nveis coletivos de sade atravs da
panacia dos indicadores unificados, superando uma fase que, nos seus primrdios,
foi astutamente designada por Harald
Hansluwka como the other extreme of
quantophrenia.64 Devemos, portanto, demandar da abordagem economtrica da
sade o que ela tem de melhor a oferecer,
principalmente nas reas de avaliao
tecnolgica e microeconomia em sade.
Isto significa aceitar as suas limitaes enquanto instrumento de mensurao do
grau de salubridade global de uma dada
populao.
Iniciamos o nosso percurso avaliando os
resultados de esforos no sentido de aperfeioar formas de mensurao de uma certa sndrome da sade, como se vivel fos-
16
Summary
In this paper, the author evaluates the
proposition that the concept of Health is
a blind-spot for epidemiologic science.
Initially, he discusses the limitations of the
conventional epidemiologic approach,
linked to a clinical definition of disease, in
order to build its object: Health. He
concludes that there is no logical basis for a
negative definition of Health, neither at the
individual level nor at the collective level.
Secondly, the author briefly analyzes the
attempts of producing an epidemiology of
health symmetric to the epidemiology of
risks, defending the feasibility of counting
healthy subjects for calculating risk of
health in the same way as diseased or
deceased are computed for producing risk
indicators of diseases or mortality. Thirdly,
he critically evaluates the econometric
approaches that reinforce and complement
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Referncias
1. Arouca A S. O dilema preventivista: contribuio para a
compreenso e crtica da Medicina Preventiva. [Tese de
Doutoramento]. Campinas: UNICAMP; 1975.
2. Callahan D. The WHO definition of health. Stud Hastings
Center 1973; 1(3).
3. Anderson R. Health promotion: an overview. Eur
Monogr Health Educ Res 1984; 6:1-126.
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