Manual Niaho 2012 19-06-2012 - Completo

Requerimentos de Acreditao da NIAHO
Diretrizes de Processo e Orientaes Para Auditoria
National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations

(Acreditao Nacional Integrada para Organizaes de Sade)
(NIAHO)
Diretrizes de Processo e Orientaes Para Auditoria
Verso 9.0
Em vigor em 15/01/2012
DNV Healthcare Inc.

400 Techne Center Drive, Suite 100
Cincinnati, OH 45255
Telefone 513-947-8343 Fax 513-947-1250
Copyright 2005-2011 Det Norske Veritas Healthcare, Inc.
Todos os direitos reservados. Traduo livre sob uso justo.
NDICE
Tpico
Pg.
Uso das Diretrizes e Orientaes Para Acreditao NIAHO
Siglas
SISTEMA DE GESTO DE QUALIDADE (QM)

QM. 1. Sistema de Gesto de Qualidade
QM. 2. Sistema de Gesto de Qualidade ISO 9001
QM. 3. Definio de Qualidade
QM. 4. Representante de Gesto
QM. 5. Anlise de Documentao e Gesto
QM. 6. Exigncias do Sistema
QM. 7. Mensurao, Monitorao e Anlise
QM. 8. Sistema de Segurana do Paciente
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CORPO DIRETIVO (GB)

GB. 1. Responsabilidade Legal
GB. 2. Planejamento Institucional e Oramento
GB. 3. Servios Parceiros
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DIRETOR GERAL (CE)

CE. 1. Qualificaes
CE. 2. Responsabilidades
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CORPO CLNICO (MS)

MS. 1. Organizao do Corpo Clnico.
MS. 2. Elegibilidade
MS. 3. Avaliao
MS. 4. Responsabilidade
MS. 5. Comit Executivo
MS. 6. Participao do Corpo Clnico
MS. 7. Estatuto do Corpo Clnico
MS. 8. Indicao
MS. 9. Dados de Desempenho
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Tpico
MS. 10. Educao Contnua
MS. 11. Papel do Corpo Diretivo
MS. 12. Privilgios Clnicos
MS. 13. Privilgios Clnicos Temporrios
MS. 14. Aes Corretivas ou de Reabilitao
MS. 15. Admisso de Pacientes
MS. 16. Manuteno de Pronturio
MS. 17. Histrico do Paciente e Exame Fsico
MS. 18. Consulta
MS. 19. Autpsia
MS. 20. Telemedicina
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SERVIOS DE ENFERMAGEM (NS)

NS. 1. Servio de Enfermagem
NS. 2. Chefe de Enfermagem
NS. 3. Avaliao e Plano de Cuidado
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GESTO DE PESSOAS (SM)

SM. 1. Licena e Certificao
SM. 2. Escopo Profissional
SM. 3. Escopo de Atuao dos Setores
SM. 4. Avaliando e Modificando Funcionrios
SM. 5. Descrio de Cargo
SM. 6. Orientao
SM. 7. Avaliao de Funcionrios
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GERENCIAMENTO DE MEDICAO (MM)

MM. 1. Prticas de Gerenciamento
MM. 2. Formulrio
MM. 3. Medicamentos Controlados
MM. 4. Pedidos de Medicao
MM. 5. Anlise dos Pedidos de Medicao
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Tpico
MM. 6. Grupo de Vistoria
MM. 7. Informao Disponvel
MM. 8. Manipulao de Medicamentos (Opcional)
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SERVIOS CIRURGICOS (SS)

SS. 1. Organizao
SS. 2. Equipe de Trabalho e Superviso
SS. 3. Privilgios Cirrgicos
SS. 4. Histrico e Fsico do Paciente
SS. 5. Equipamento Disponvel
SS. 6. Registro de Sala de Cirurgia
SS. 7. Cuidado Ps-Operatrio
SS. 8. Relatrio de Cirurgia
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SERVIOS DE ANESTESIA (AS)

AS. 1. Organizao
AS. 2. Administrao
AS. 3. Polticas e Procedimentos
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SERVIOS DE LABORATRIO (LS)

LS. 1. Organizao
LS. 2. Sangue e Produtos Infecciosos
LS. 3. Notificando o Paciente
LS. 4. Segurana Geral do Sangue
LS. 5. Transfuso
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SERVIOS DE CUIDADO RESPIRATRIO (RC)

RC. 1. Organizao
RC. 2. Solicitaes de Tratamento e Interveno
RC. 3. Polticas ou Protocolos
RC. 4. Exames Fora do Laboratrio
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Tpico
Pg.
SERVIOS DE IMAGEM (MI)

MI. 1. Organizao
MI. 2. Proteo Contra Radiao
MI. 3. Equipamento
MI. 4. Pedido
MI. 5. Superviso
MI. 6. Profissionais
MI. 7. Registros
MI. 8. Interpretao e Registros
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SERVIOS DE MEDICINA NUCLEAR (NM)

NM. 1. Organizao
NM. 2. Materiais Radioativos
NM. 3. Equipamentos e Suprimentos
NM. 4. Interpretao
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SERVIOS DE REABILITAO (RS)

RS. 1. Organizao
RS. 2. Gesto e Suporte
RS. 3. Planos/ Pedidos de Tratamento
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SETOR DE EMERGNCIA (ED)

ED. 1. Organizao
ED. 2. Profissionais
ED. 3. Ausncia de Servios de Emergncia
ED. 4. Subsidirios e Franquias
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SERVIOS AMBULATORIAIS (OS)

OS. 1. Organizao
OS. 2. Profissionais
OS. 3. Escopo de Servio
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Tpico
Pg.
SERVIOS DE NUTRIO (DS)

DS. 1. Organizao
DS. 2. Servios e Dietas
DS. 3. Manual de Dietas
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DIREITOS DO PACIENTE (PR)

PR. 1. Direitos Especficos
PR. 2. Diretrizes Prvias
PR. 3. Idioma e Comunicao
PR. 4. Termo de Consentimento Informado
PR. 5. Reclamaes
PR. 6. Imobilizao ou Isolamento
PR. 7. Imobilizao ou Isolamento: Requerimentos de Treinamento
PR. 8. Imobilizao ou Isolamento: Relato de bito
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CONTROLE E PREVENO DE INFECO (IC)

IC. 1. Sistema de Controle e Preveno de Infeco
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SERVIO DE PRONTURIO (MR)

MR. 1. Organizao
MR. 2. Preenchimento do Pronturio
MR. 3. Reteno
MR. 4. Sigilo
MR. 5. Contedo do Pronturio
MR. 6. Identificao dos Autores
MR. 7. Documentao Exigida
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PLANEJAMENTO DE ALTA (DC)

DC. 1. Polticas Escritas
DC. 2. Avaliao do Planejamento de Alta
DC. 3. Implementao do Planejamento
DC. 4. Avaliao
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Tpico
Pg.
ANLISE DE USO (UR)

UR. 1. Plano Documentado
UR. 2. Verificao
UR. 3. Determinao de Necessidade Mdica
UR. 4. Anlise de Permanncia Prolongada
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AMBIENTE FSICO (PE)

PE.1. Instalaes
PE. 2. Sistema de Gesto de Segurana da Vida
PE. 3. Sistema de Gesto de Proteo
PE. 4. Sistema de Gesto de Segurana
PE. 5. Sistema de Gesto de Materiais de Risco
PE. 6. Sistema de Gesto de Emergncias
PE. 7. Sistema de Gesto de Equipamentos Mdicos
PE. 8. Sistema de Gesto de Uso
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PROCESSAMENTO DE RGOS, TECIDOS E OLHOS (TO)

TO. 1. Processo
TO. 2. Contrato Escrito Com a OPO
TO. 3. Contrato Alternativo
TO. 4. Respeito Pelos Direitos do Paciente.
TO. 5. Documentao
TO. 6. Transplantes
TO. 7. Candidatos a Transplante
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Uso das Diretrizes de Processo e Orientaes Para Auditoria NIAHO

Data de Validao
Este documento de Diretrizes de Processo e Orientaes Para Auditoria NIAHO, Verso 9.0:
Data de Validao: a ser determinado.
Organizaes Profissionais Nacionais Procedimentos Padro
Os procedimentos padro mencionados neste documento so consultados e considerados na
deciso da acreditao.
Leis, Normas e Regulamentos Nacionais
A verso mais recente do Cdigo Legislativo Federal e demais normas nacionais mencionadas
neste documento so usadas como referncia e consideradas requerimentos para acreditao
NIAHO.
Este documento fundamentado nas Condies de Participao Para Hospitais, artigo 42 do
Cdigo de Regulamentao Federal, do Centers for Medicare and Medicaid (CMS) (Centro de
Cuidado e Interveno Mdica), no Manual de Regulamentao de Operaes do Estado e
Diretrizes Interpretativas Para Hospitais. Essas Diretrizes Interpretativas tambm so atualizadas
periodicamente de acordo com as orientaes do CMS. Os hospitais que participam do programa
Medicare and Medicaid devem concordar com as Condies de Participao. Quando exigncias
novas ou revisadas so definidas, os hospitais devem demonstrar acatamento num perodo de
tempo consistente com a data de validao publicada pela CMS no Registro Federal.
Life Safety Code (Cdigo de Segurana da Vida)
O Life Safety Code (Cdigo de Segurana da Vida) da Associao Nacional de Proteo a
Incndio mencionado neste documento considerado referncia e considerado um requerimento
para acreditao NIAHO.
SIGLAS
AOA - American Osteopathic Association
(Associao de Osteopatia dos Estados Unidos)
AMA - American Medical Association
(Associao de Medicina dos Estados Unidos)
AORN - Association of periOperative Registered Nurses
(Associao de Enfermeiros Cirrgicos dos Estados Unidos)
APIC - Association of Professionals in Infection Control and Epidemiology
(Associao de Profissionais de Controle de Infeco e Epidemiologia dos Estados Unidos)
ASA - American Society of Anesthesiologists
(Sociedade de Anestesiologia dos Estados Unidos)
CDC - Centers for Disease Control and Prevention
(Central de Controle e Preveno de Doenas dos Estados Unidos)
CEO - Chief Executive Officer
(Diretor-Executivo ou Diretor Geral)
CFR - Code of Federal Regulations
(Cdigo de Legislao Federal dos Estados Unidos)
CMS - Centers for Medicare and Medicaid Services
(Centro de Cuidado e Interveno Mdica)
CRNA - Certified Registered Nurse Anesthetist
(Enfermeiro-Anestesista)
DEA - Drug Enforcement Administration
(Fora Administrativa de Narcticos dos Estados Unidos)
ECFMG - Educational Commission for Foreign Medical Graduates
(Comisso Educacional dos Estados Unidos Para Graduados em Medicina Estrangeiros)
FDA - Food and Drug Administration
(Administrao de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos)
HHA - Home Health Agency
(Agncia de Sade Privada)
HVAC - Heating Ventilating and Air Conditioning
(AVAC Aquecimento, Ventilao e Ar Condicionado)
ISMP - Institute for Safe Medication Practices
(Instituto de Prticas de Medicao Seguras dos Estados Unidos)
ISO - International Organization of Standardization
(Organizao Internacional Para Padronizao)
Life Safety Code Cdigo da Segurana da Vida da Associao Nacional de Proteo a Incndio
LIP - Licensed Independent Practitioner
(Profissional Liberal)
NFPA - National Fire Protection Association
(Associao Nacional de Proteo a Incndio dos Estados Unidos)
NLN - National League for Nursing
(Liga Nacional de Enfermagem dos Estados Unidos)
NPDB - National Practitioner Data Bank
(Registro Nacional de Profissionais de Medicina dos Estados Unidos)
OIG - Office of Inspector General
(Registro de Inspeo Geral) do Departamento de Sade e Servios Humanos dos EUA
PRN (prn) - Pro re nata
(quando preciso, se necessrio)
QIO - Quality Improvement Organization
(Organizao de Gesto de Qualidade)
QMS - Quality Management System
(Sistema de Gesto de Qualidade)
SMDA - Safe Medical Devices Act of 1990
(Tratado de Procedimentos Mdicos Seguros de1990)
SNF - Skilled Nursing Facility
(Unidade de Cuidado de Enfermagem; lares)
SR - Standard Requirement
(Requerimento Padro) Explicaes adicionais so fornecidas em cada tpico.
SISTEMA DE GESTO DE QUALIDADE (QM)

QM.1. SISTEMA DE GESTO DE QUALIDADE
O corpo diretivo (ou indivduo ou grupo organizado que assume total autoridade e responsabilidade
legal pelo funcionamento do hospital), o corpo clnico e os oficiais administrativos so responsveis e
encarregados de garantir que a organizao implemente e mantenha um sistema de gesto de
qualidade eficaz. Esse sistema de gesto de qualidade deve garantir que as aes corretivas e
preventivas tomadas pela organizao sejam implementadas, mensuradas e monitoradas.
Alm de quaisquer outros padres de sistema de gesto de qualidade, a organizao deve estar
sempre alinhada ao QM.1 o tempo todo como parte do seu prprio sistema de gesto de qualidade.
At obter aprovao/ certificao ISO 9001, a organizao deve seguir pelo menos um mnimo da
metodologia da mesma, especificada em QM.2, SR.3 (veja abaixo).
SR.1. A organizao deve desenvolver, implementar e manter um sistema contnuo de gerenciamento
da qualidade e segurana do paciente.
SR.1(a). Como parte do sistema de gesto de qualidade, visando otimizar o desempenho e a
segurana do paciente, a organizao deve escolher projetos ou atividades semelhantes cuja ateno
seja voltada para os vrios processos, funes e setores da organizao.
SR.1(a)(1). A quantidade e amplitude desses processos ou atividades deve ser avaliada
anualmente e ser proporcional dimenso e complexidade dos servios e operaes oferecidos pela
organizao.
SR.1(a)(2). Esses projetos ou atividades semelhantes devem ser documentados,
incluindo a lgica de seleo e o progresso mensurvel alcanado.
SR.1(a)(3). Se a organizao participar de algum projeto em parceria com outra
Organizao de Gesto de Qualidade (QIO), a primeira deve demonstrar essa informao e a
documentao de apoio da segunda. Se o hospital no participar de algum projeto assim, os seus
projetos e atividades devem ser de esforo comparvel.
SR.2. A organizao deve implementar uma avaliao de qualidade a nvel de hospital e esforos para
melhoria de desempenho para direcionar as prioridades para obter uma melhor qualidade de cuidado e
segurana do paciente e para que as aes corretivas e preventivas sejam implementadas e avaliadas
quanto a eficcia.
SR.3. A organizao deve garantir que os recursos adequados sejam direcionados para avaliao,
mensurao, manuteno e melhoria do desempenho do hospital e para a reduo do risco para o
paciente.
QM.2. SISTEMA DE GESTO DE QUALIDADE ISO 9001
SR.1. O alinhamento com os padres da ISO 9001 deve ocorrer dentro de at trs (3) anos depois da
acreditao NIAHO inicial. A organizao deve demonstrar sua adequao aos princpios do sistema
de gesto de qualidade ISO 9001 durante a prpria auditoria de acreditao da NIAHO ou manter a
certificao por meio de um auditor externo credenciado. Apenas certificados emitidos por uma
auditoria assinada pelo IAF MLA (Tratado de Reconhecimento Mtuo do Frum de Acreditao
Internacional) sero aceitos. A organizao deve se manter sob as exigncias da ISO 9001 ou possuir
certificao formal para se manter elegvel acreditao NIAHO.
SR.2. Para ser reconhecido pelo IAF MLA (International Accreditation Forum Multilateral Recognition
Agreement; Tratado de Reconhecimento Mtuo do Frum de Acreditao Internacional), um auditor
credenciado deve atender os seguintes critrios mnimos:
SR.2a. Deve ter sido creditado para o Escopo 38 do IAF; e:
SR.2b. Deve ter certificado ou conduzido uma pr-avaliao de no mnimo doze (12) hospitais.
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SR.3. A organizao iniciar e continuar a implementao da metodologia ISO 9001 para obter
alinhamento ou certificao, como definido em QM.1 SR.1. No mnimo, a organizao deve ser capaz
de demonstrar no momento da auditoria da acreditao NIAHO evidncias do seguinte:
SR.3a. Controle de Documentos: os documentos da organizao (ex.: polticas, procedimentos,
formulrios) devem estar estruturados de modo que apenas a verso em vigor esteja disponvel para
uso.
SR.3b. Controle de Registros: a organizao garante que os devidos registros sejam mantidos
para cumprir os requerimentos da NIAHO e da comunidade de prtica.
SR.3c. Auditorias Internas: a organizao deve conduzir avaliaes internas dos seus
processos e medidas de ao corretiva e preventiva resultantes devem ser implementadas e
verificadas quanto sua eficcia.
SR.3d. Aes corretivas e preventivas: a organizao deve ter um mecanismo para
documentar e monitorar as aes corretivas e preventivas implementadas, de modo a identificar as
melhorias e mudanas quando dor apropriado.
SR.3e. A organizao deve ter objetivos de qualidade tangveis estabelecidos e seus
resultados analisados e direcionados; e:
SR.3f. As informaes apropriadas devem ser enviadas ao setor da gesto de qualidade como
definido em QM.6 SR.1, alm da administrao superior, para anlise e reviso durante o processo de
anlise administrativa.
Diretrizes Interpretativas:
Os requerimentos da ISO 9001 so avaliados em cada auditoria da organizao. A organizao tem 3
anos a partir da acreditao NIAHO inicial para alcanar adequao ou certificao oficial ISO 9001.
Se a organizao j for certificada pelo ISO 9001, o auditor externo que certificou a organizao deve
ser avaliado de acordo com os critrios atuais expostos em SR.2a e SR.2b. Isso deve ser verificado
antes da auditoria de acreditao da empresa.
A organizao deve demonstrar que os aspectos consistentes com as metodologias ISO 9001
identificados em SR.3a a SF.3f (acima) estejam presentes. Isso pode no ser uma exigncia da ISO
9001 naquele momento, mas ser avaliado da mesma maneira. Se a equipe de auditoria estiver
conduzindo a auditoria peridica anual da ISO ao mesmo tempo que a auditoria NIAHO, ela avaliar
os requerimentos aplicveis da ISO 9001 e avaliar a situao do que foi encontrado e as aes
corretivas tomadas para validar que foram implementadas. Um relatrio parte poder ser criado para
a ISO 9001 para indicar quaisquer descobertas, se necessrio.
Se a organizao no cumprir as exigncias dentro do limite de tempo descrito acima quanto
adequao ou certificao ISO 9001, o processo de Situao de Risco ser iniciado.
Orientaes Para Auditoria:
O auditor-chefe receber as informaes quanto adequao ou certificao atual da organizao ao
ISO 9001 antes da auditoria de acreditao.
Se a organizao ainda no for certificada pela ISO, o auditor-chefe descrever liderana snior
como atender aos quesitos ou obter a certificao ISO 9001.
Se a organizao j for certificada pela ISO 9001 e a equipe de auditoria no estiver conduzindo a
auditoria peridica anual exigida pela ISO ao mesmo tempo em que a auditoria NIAHO, o auditor-chefe
verificar se o auditor externo est de acordo com as normas em QM.1, SR.2.
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A equipe de auditoria verificar se a organizao implementou mecanismos para demonstrar que

prticas semelhantes em campo, consistentes com as metodologias ISO listadas em SR.3a a SR.3f
esto presentes de alguma forma e sero continuadas durante todo o perodo que o hospital tem para
manter a adequao ou adquirir a certificao ISO 9001, quando ento todo o escopo de exigncias
da ISO 9001 deve ter sido cumprido, como definido na delimitao de tempo em SR.1.
QM.3. DEFINIO E PLANEJAMENTO DE QUALIDADE
A organizao deve definir claramente sua metodologia, prtica e polticas relacionadas para direcionar
como a qualidade e o desempenho so medidos, monitorados, analisados e continuamente
aprimorados, no intuito de otimizar os resultados de sade e reduzir o risco ao paciente.
A organizao deve apresentar equipe de auditoria uma documentao que defina claramente como
a qualidade e o desempenho so medidos, monitorados, analisados e continuamente aprimorados.
A organizao pode documentar sua conformidade de diversas maneiras. Um exemplo seria um
Manual de Qualidade ou Plano de Gesto de Qualidade/ Avaliao de Desempenho. Verifique se a
organizao definiu claramente como avalia sua qualidade e desempenho. Os mtodos de
monitorao, anlises de dados e eficcia das aes tomadas sero verificados.
QM. 4. REPRESENTANTE DE GESTO
Um representante de gesto deve ser designado e ter a responsabilidade e autoridade para garantir
que as exigncias do sistema de gesto de qualidade sejam implementadas e cumpridas.
A liderana deve designar um indivduo como representante de gesto. Uma exigncia da ISO 9001
definir as responsabilidades do representante de gesto. O representante de gesto responsvel
pelos processos de auditoria interna e anlise de gesto, de modo a garantir que as aes corretivas e
preventivas sejam executadas e avaliadas quanto sua eficcia.
Revise a documentao para demonstrar que o representante de gesto foi identificado e que existe
um escopo definido de responsabilidades para esse indivduo.
QM. 5. ANLISE DE DOCUMENTAO E GESTO
Qualquer inconsistncia, deficincia ou no-conformidade identificada pela organizao deve ser
solucionada. As aes corretivas ou preventivas adequadas devem ser determinadas, aplicadas e
documentadas. A documentao dessas atividades pode vir na forma de uma Anlise de Erro, Causa e
Efeito, Anlise de Causa-Mor, Relatrio de Desempenho, Relatrio de No-Conformidade, Anlise de
Melhoria Especfica, etc. Essa documentao deve se tornar parte da anlise de gesto realizada em
intervalos regulares, no mnimo uma vez ao ano.
A organizao deve ter identificado, solucionado e documentado as no-conformidades de todo o seu
escopo e as respectivas aes corretivas/ preventivas tomadas. A organizao pode demonstrar isso
de diversas maneiras, mas deve apresentar informaes que comprovem que as no-conformidades
foram corrigidas e que as aes implementadas foram eficazes e condizentes. A organizao deve ser
12
capaz de demonstrar que as aes planejadas foram eficazes por meio de avaliaes internas
mensurveis quantitativamente (auditorias internas) ou outros meios.
Os resultados dessas atividades so comunicados liderana da organizao, geralmente como
parte da anlise de gesto.
Uma anlise de gesto definida como uma avaliao formal feita pela administrao superior quanto
situao, adequao e efetividade do sistema de gesto de qualidade.
Orientaes Para Auditoria
Reveja exemplos do seguinte: Relatrio de No-Conformidade, Anlise de Causa-Mor, Anlise de Erro,
Causa e Efeito ou outros documentos que a organizao possa usar para demonstrar uma maneira de
registrar no-conformidades e as atitudes subsequentes tomadas para determinar que foram
solucionadas. Se a organizao tiver um mtodo diferente para registrar suas no-conformidades, o
auditor determinar a consistncia do processo para validar sua efetividade.
QM.6. EXIGNCIAS DO SISTEMA
Ao estabelecer o sistema de gesto de qualidade, a organizao deve possuir o seguinte como parte
do seu sistema:
SR. 1. Grupo interdisciplinar para monitorar o sistema de gesto de qualidade com representantes dos
servios de Administrao, Enfermagem, Farmcia, Servios de Apoio, Informtica, Segurana,
Qualidade, Gerncia Administrativa e membros do corpo clnico, que devem ser mdicos ou
osteopatas. Esse grupo interdisciplinar deve conduzir anlises de gesto para medir a efetividade do
sistema de gesto de qualidade.
SR.2. Documento escrito definindo o sistema de gesto de qualidade, incluindo todos os servios
clnicos e no-clnicos.
SR. 3. Definio da poltica de qualidade.
SR. 4. Objetivos de qualidade mensurveis.
SR. 5. Avaliao de objetivos e priorizao de atividades.
SR.5a. Foco em reas, processos ou funes de alto risco ou propensas a intercorrncias.
SR.5b. Considerar a incidncia, re-incidncia e gravidade dos problemas nessas reas,
processos ou funes.
SR.5c. Foco em resultados clnicos, aprimoramento da qualidade do cuidado e segurana do
paciente.
O representante de gesto direciona e facilita o sistema de gesto de qualidade. Entretanto, de
responsabilidade da liderana snior avaliar essas atividades e ver se as aes apropriadas esto
sendo tomadas para uma melhoria contnua. O Manual de Qualidade ou outro documento semelhante
serve para delinear o processo que a organizao definiu. Esse Manual de Qualidade incluir ou far
meno s polticas e procedimentos do sistema de gesto de qualidade, poltica de qualidade e
objetivos da qualidade. A organizao deve executar anlises de gesto que envolvam avaliaes das
aes corretivas e preventivas tomadas, resultados das auditorias internas, satisfao do cliente,
anlises de dados e outras atividades de aprimoramento de resultados. O processo de anlise de
gesto deve ser executado pela liderana da organizao em todo o seu escopo.
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Verifique se as anlises de gesto aconteceram e que os horrios esto registrados.
O sistema de gesto de qualidade ser documentado num Manual de Qualidade, Planejamento de
Elevao de Resultados ou documento semelhante, a critrio da organizao. Uma parte do sistema
de gesto de qualidade deve incluir ou fazer meno poltica de qualidade, objetivos da qualidade e
como os processos e servios so monitorados e mensurados.
QM. 7. MENSURAO, MONITORAMENTO E ANLISE
A organizao deve avaliar todos os seus servios e processos, tanto diretos quanto de apoio,
inclusive os servios fornecidos por terceiros. O monitoramento deve incluir auditorias internas em
cada setor ou servio em intervalos regulares, que no devem ultrapassar um ano. A auditoria interna
deve ser conduzida por um indivduo ou indivduos que no faa parte daquele setor ou servio. A
mensurao, monitorao e anlise de processos dentro da organizao exigem definies
estabelecidas que possam detectar variaes, identificar problemas nos processos, identificar
resultados positivos e negativos e a eficcia das aes tomadas para melhorar resultados e/ ou reduzir
riscos. A diretoria da organizao deve definir a frequncia e profundidade dessas avaliaes. Entre as
funes mensuradas devem estar no mnimo as seguintes:
SR.1. Ameaas segurana do paciente (ex.: quedas, identificao do paciente, ferimentos)
SR.2. Uso de medicao e terapias medicamentosas: organizao evitando a proximidade de
medicamentos parecidos visualmente ou de funo parecida e o uso de abreviaes duvidosas.
SR. 3. Procedimentos operatrios e invasivos: analisar a incidncia de equvoco de paciente,
procedimento e metodologia.
SR. 4. Anestesia e sedao.
SR. 5. Sangue e hemocomponentes.
SR. 6. Uso de sedativos e isolamento.
SR. 7. Eficcia do sistema de gerenciamento de dor.
SR. 8. Sistema de controle de infeco, inclusive infeces hospitalares (IH).
SR. 9. Sistema de gerenciamento de utilizao.
SR. 10. Problemas no fluxo de pacientes, incluindo relatrios de pacientes mantidos no setor de
Emergncia ou Unidade de Recuperao Ps-Anestsica por perodos de tempo elevados (de acordo
com os critrios da organizao).
SR. 11. Satisfao do cliente, tanto nas reas clnicas quanto de apoio.
SR. 12. Discrepncias em relatos de patologia.
SR. 13. Mortes inesperadas, situaes adversas e/ ou sentinela.
SR. 14. Quase-mortes.
SR. 15. Outras intercorrncias adversas.
SR. 16. Processos crticos e/ ou pertinentes, tanto clnicos quanto de apoio.
SR. 17. Registro de erros mdicos
SR. 18. Sistema de gesto do ambiente fsico.
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Para a organizao melhorar continuamente o seu sistema de gesto de qualidade, os servios e
processos devem ser avaliados de modo a determinar sua efetividade. Por meio do mecanismo de
auditoria interna, a organizao saber onde aes corretivas e/ ou preventivas devem ser tomadas e
ter um processo posterior para determinar a eficcia dessas aes.
Como parte desse componente de avaliao, os vrios tpicos listados acima tm que ser avaliados,
para que a organizao possa determinar a eficcia desses processos em prol de um aprimoramento
contnuo e preservao da segurana do paciente e colaborador.
A organizao deve ter reunido e analisado os dados das reas listadas acima para demonstrar que
esses processos so monitorados ativamente.
Todos os setores e servios oferecidos devem estar includos na anlise de gesto de qualidade da
organizao. Entre eles esto, mas no se limitam a: admisso hospitalar, servio de anestesia,
procedimentos cirrgicos, servios contratuais, liberao do paciente, servios de reabilitao e outros
servios de apoio.
Evento sentinela deve ser definido como um acontecimento inesperado ou oscilao que leve morte
ou srio dano fsico ou psicolgico. Essa definio inclui os eventos nunca ou adversos do Frum
Nacional de Qualidade dos Estados Unidos (NQF), que so erros na assistncia mdica que poderiam
ter sido facilmente identificados, prevenidos e causam consequncias graves nos pacientes.
A organizao pode demonstrar a eficcia do seu sistema de gesto de qualidade por meio de anlise
de dados e interveno onde existem variaes de modo a implementar aes corretivas e/ ou
preventivas. Avalie o processo de auditoria interna e a eficcia das aes tomadas para melhorar o
desempenho como resultado. A organizao ser avaliada de acordo com sua habilidade de monitorar
e mensurar efetivamente essas reas listadas acima.
Almeje analisar os dados e manter as medidas em vigor para determinar a eficcia desses processos.
QM. 8. SISTEMA DE SEGURANA DO PACIENTE
SR. 1. A organizao deve ter meios estabelecidos de forma clara para identificar e detectar a
incidncia e gravidade dos incidentes que impactam ou ameaam a segurana do paciente. Isso inclui
erros mdicos e eventos adversos para o paciente.
SR. 2. O sistema de segurana do paciente da organizao deve ser documentado e conter os
seguintes itens:
SR.2a. Deteco.
SR.2b. Aes corretivas e preventivas.
SR.2c. Processos definidos para reduo de riscos.
SR.2d. Implementao de plano de ao.
SR.2e. Avaliao contnua para garantir a efetividade das aes.
SR.2f. Avaliao administrativa das contra-medidas e disposio de recursos utilizando os
resultados os eventos adversos e outras anlises de dados.
SR.2g. Poltica e procedimento para informar aos pacientes e/ ou suas famlias sobre eventos
adversos inesperados.
Em certas ocasies, ocorrem incidentes que impactam sobre ou ameaam a segurana do paciente.
de responsabilidade da organizao desenvolver meios de controle dos processos e garantir que eles
so seguros para os pacientes e colaboradores que os executam.
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A organizao deve identificar, implementar e avaliar regularmente os meios pelos quais esses
incidentes so prevenidos ou quando ocorrem. Esses incidentes devem ser estudados para detectar
no-conformidades e onde os pontos de risco ou erros so parte inerente do processo e trabalhar para
remover esses pontos de risco ou falha do sistema.
imperativo que a organizao crie um ambiente seguro para seus pacientes e colaboradores. Avalie
a habilidade da organizao de detectar e prevenir eventos adversos para o paciente, agindo de
acordo com isso para melhorar esses processos por meio de aes corretivas e preventivas e
monitorando a eficcia desses esforos. Isso pode ser feito revendo a Anlise de Causa-Mor e/ ou
Anlise de Erro, Causa e Efeito, onde esses processos ou eventos foram estudados e sua
documentao agregada pode ajudar a encontrar solues, aes preventivas e corretivas e
informaes sobre os resultados das mesmas.
Quando tais incidentes ocorrem, deve haver um processo definido para a comunicao com o cliente
(paciente), como os pacientes so informados e seu direito de saber as circunstncias do acontecido.
Essa comunicao no significa erro por parte da organizao ou seus representantes. O processo
identifica a maneira mais eficaz de responder a essas eventualidades. O processo tambm exige um
nvel mnimo de comunicao, para que paciente perceba que a organizao est agindo de maneira
responsvel e sempre em busca de criar o ambiente mais seguro possvel.
CORPO DIRETIVO (GB)
GB.1. RESPONSABILIDADE LEGAL
A organizao precisa ter um corpo diretivo eficiente responsvel legalmente por direcionar a mesma
como instituio. O corpo diretivo responsvel por todos os servios oferecidos na organizao,
inclusive todos os servios terceirizados. Se a empresa no tiver um corpo diretivo organizado, as
pessoas responsveis por responder legalmente pela organizao devem executar as funes
especificadas.
SR.1. O corpo diretivo (ou indivduo ou grupo de indivduos que assumem a autoridade e
responsabilidade legal pelo funcionamento do hospital), corpo clnico e oficiais administrativos (que
incluem o diretor executivo, diretor financeiro e diretores de enfermagem) so responsveis por
garantir que:
SR1a. A organizao est atuando dentro de todas as leis federais e estaduais aplicveis e de
acordo com os valores e procedimentos da instituio quanto sade e segurana de seus pacientes.
SR1b. A organizao possui licena do estado ou qualquer que seja a autoridade local
responsvel pela liberao de hospitais.
SR1c. Critrios especficos devem ser definidos para a seleo de indivduos para trabalhar na
organizao, diretamente ou sob contrato, vindos ou no pelo processo formal de indicao mdica.
Esses critrios devem incluir aspectos de relacionamento, competncia, formao, experincia e
adaptabilidade.
SR1d. Os indivduos que trabalham na organizao devem possuir as devidas licenas de
exero e/ ou atender todas as exigncias da lei federal, estadual e local.
S deve haver um (1) corpo diretivo responsvel pelo funcionamento cotidiano da organizao. Se
mais de um (1) corpo diretivo for identificado (ex.: um sistema de cuidados de sade com um corpo
diretivo local e um geral), a estrutura de funcionamento e responsabilidade de cada um deve ser
identificada e diferenciada. Na ausncia de um corpo diretivo organizado, a organizao deve
apresentar documentao escrita que identifique o indivduo ou indivduos responsveis pelo
direcionamento das operaes do hospital.
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Verifique se o hospital tem um corpo diretivo organizado e/ ou documentao escrita que identifique o
indivduo ou grupo de indivduos responsvel por responder pelas atividades do mesmo.
Entreviste a liderana do hospital para determinar o funcionamento da estrutura de como a informao
chega e sai do corpo diretivo. Essa estrutura pode incluir relatrios escritos, apresentao de
colaboradores em reunies ou outros meios.
GB.2. PLANEJAMENTO INSTITUCIONAL E ORAMENTO
SR.1. A organizao deve ter um planejamento geral que inclua um oramento operacional anual
propcio a atender todos os gastos e alteraes esperados e que seja preparado de acordo com
princpios de contabilidade aceitos universalmente.
SR.2. O planejamento deve antecipar capital para um perodo de pelo menos trs anos, incluindo o
ano identificado em SR.1 (acima). O plano deve incluir e identificar em detalhes o objetivo de cada
gasto em capital previsto que ultrapasse $600.000 (ou menos, de acordo com as leis do estado em
que a organizao se localiza), bem como os recursos de financiamento planejados, quanto aos
seguintes itens:
SR2a. Aquisio de terreno.
SR2b. Manuteno em terreno, estrutura fsica e equipamento.
SR2c. Substituio, modernizao ou expanso de estrutura fsica e equipamento.
SR.3. O planejamento deve ser revisto e atualizado anualmente.
SR.4. O planejamento deve ser preparado sob o direcionamento do corpo diretivo e por um comit
formado por representantes do corpo diretivo, do corpo administrativo e do corpo clnico da instituio.
SR.5. Se necessrio, o planejamento deve ser enviado para anlise pelo rgo de sade responsvel.
Verifique se existe um planejamento institucional de oramento que inclua descries de cada quesito
e cumpra todos os requerimentos padro. No est dentro do escopo de atividades do auditor rever e
avaliar os valores ou a estrutura do planejamento de oramento.
Analise os processos de fornecimento de oramento e os grupos envolvidos. Verifique se o
planejamento de oramento da instituio atualizado no mnimo anualmente e que o processo feito
sob o direcionamento do corpo diretivo e membros do corpo administrativo e clnico.
GB.3. SERVIOS PARCEIROS
SR.1. O corpo diretivo deve exigir uma anlise de gesto anual com indicadores definidos para garantir
que todos os servios parceiros (sejam totalmente terceirizados ou de responsabilidade dividida)
ofeream servios seguros e eficazes e que estejam totalmente adequados aos padres NIAHO.
SR.2. O corpo diretivo responsvel por todos os servios oferecidos dentro do hospital, sejam ou no
executados sob contrato. A organizao deve avaliar e selecionar servios parceiros (sejam totalmente
terceirizados ou de responsabilidade dividida), bem como os terceiros liberais, de acordo com sua
capacidade de oferecer produtos e/ ou servios que atendam s exigncias da organizao. Devem
ser estabelecidos critrios para seleo, avaliao e reavaliao. Entre os critrios para seleo, deve
estar o de que a entidade ou indivduo contratado deve oferecer produtos/ servios de maneira segura
e eficaz e que atenda a todos os padres NIAHO aplicveis.
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SR.3. Deve ser mantida uma lista que documente todas as empresas e indivduos contratados, bem
como o escopo e natureza dos seus servios.
SR.4. Quando servios de telemedicina so fornecidos aos pacientes do hospital por meio de uma
parceria com uma entidade de telemedicina externa, o contrato escrito especifica que a entidade
externa est prestando servios ao hospital e como tal, de acordo com GB.2 (SR.2), deve oferecer
esses servios de maneira tal que permita ao hospital cumprir com todas as exigncias de servios
contratados, incluindo tambm, mas no se limitando s exigncias de corpo clnico (MS.2, MS.3,
MS.7, MS.11) e corpo diretivo (GB.1) para os mdicos e cirurgies da entidade externa que oferece o
servio de telemedicina. O corpo diretivo do hospital cujos pacientes esto recebendo o servio de
telemedicina pode, de acordo com MS.20 (SR.1), conceder privilgios aos profissionais que realizam
esse servio com base em recomendaes do corpo clnico do hospital. Essas recomendaes podem
depender totalmente da qualidade das informaes recebidas dos profissionais.
parceria com outro hospital, o contrato escrito especifica que de responsabilidade do corpo diretivo
do hospital fornecedor cumprir as exigncias de corpo clnico (MS.2, MS.3, MS.7, MS.11) e de corpo
diretivo (GB.1) quanto aos mdicos e cirurgies que fornecem o servio de telemedicina. O corpo
diretivo do hospital cujos pacientes esto recebendo o servio de telemedicina pode, de acordo com
MS.20 (SR.1), conceder privilgios com base em recomendaes do corpo clnico e nas informaes
fornecidas pelo hospital externo.
SR.5a. O hospital que fornece o servio de telemedicina deve estar de acordo com as normas
mnimas vigentes.
SR.5b. O profissional do hospital fornecedor que obtiver privilgios no hospital contratante deve
fornecer uma lista desses privilgios.
SR.5c. O profissional que fornece o servio de telemedicina deve possuir licena reconhecida
pelo estado no qual o hospital cujos pacientes esto recebendo o servio se localiza.
O corpo diretivo responsvel por garantir que os servios do hospital sejam fornecidos dentro dos
padres NIAHO e de acordo com os padres minimamente aceitveis de prtica independentemente
de serem fornecidos diretamente pela estrutura organizacional do hospital ou por uma entidade
contratada.
Quando h algum servio fornecido por uma entidade externa, o corpo diretivo deve definir os critrios
para seleo e delegao do servio e os meios para avaliar a entidade contratada.
Pode haver arranjos em que um servio fornecido atravs de um ou mais das seguintes parcerias:
empreendimento conjunto, acordo informal, servios compartilhados ou concesso de servios. Esses
servios tambm esto sujeitos aos critrios de seleo e processos de avaliao.
Determine os servios que so executados apenas por uma entidade terceirizada e o escopo de suas
responsabilidades. Ao renovar algum contrato, reavalie-o para ver se atende aos critrios de seleo e
processos de avaliao identificados nas polticas e procedimentos da organizao. Verifique se a
organizao tem um mecanismo estabelecido para analisar o contrato e o desempenho de cada
entidade no mnimo uma vez por ano.
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DIRETOR GERAL (CE)

CE.1. QUALIFICAES
O corpo diretivo deve indicar um diretor geral ou diretor-executivo que deve ser devidamente
qualificado tanto em formao quanto experincia para ser responsvel por gerenciar a organizao.
CE.2. RESPONSABILIDADES
O diretor geral responsvel por direcionar a organizao, de acordo com a autoridade concedida pelo
corpo diretivo. O diretor deve garantir que a organizao atua dentro das leis e normas aplicveis,
inclusive as leis de licenciatura estaduais e federais.
Reveja os requerimentos estabelecidos, como formao e experincia, exigidos para o diretor-geral.
Isso pode vir na forma de uma descrio de cargo ou outro documento que descreva adequadamente
o escopo das responsabilidades.
Garanta que o corpo diretivo da organizao indicou um diretor geral e que ele ou ela cumpre os
requerimentos para esta funo dentro da organizao e que ele ou ela responsvel por gerenciar o
hospital inteiro.
CORPO CLNICO (MS)
MS.1. ORGANIZAO DO CORPO CLNICO
A organizao deve ter um corpo clnico organizado inteiramente composto de profissionais de
Medicina ou Osteopatia devidamente licenciados. De acordo com as leis federais, o corpo clnico
tambm pode incluir outros profissionais, de acordo com a definio de mdico na seo 1861 do Ato
de Segurana Social dos Estados Unidos:
Profissional de Medicina ou Osteopatia;
Profissional de Odontologia ou Cirurgia Dental;
Profissional de Podologia;
Profissional de Optometria;
Profissional de Quiropraxia.
MS.2. ELEGIBILIDADE
O corpo diretivo deve determinar, de acordo com as leis vigentes, quais categorias de profissionais so
candidatos vlidos para indicao ao corpo clnico.
O hospital deve ter um corpo clnico organizado inteiramente composto de profissionais de Medicina
ou Osteopatia devidamente licenciados. De acordo com as leis locais, o corpo clnico tambm pode
incluir outros profissionais alm da Medicina. Esses outros profissionais podem incluir fisioterapeutas,
enfermeiros-anestesistas, enfermeiros de prtica avanada, especialistas em gestao, psiclogos ou
outros profissionais especficos que sejam aprovados pelo corpo clnico e diretivo e cumpram os
requerimentos para elegibilidade.
Reveja a documentao e verifique se o corpo diretivo determinou e especificou as categorias de
profissionais que so candidatos vlidos para indicao ao corpo clnico.
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Confirme que o corpo diretivo indica todos os membros ao corpo clnico de acordo com as polticas
estabelecidas que se baseiam no escopo de especialidade clnica do profissional e de acordo com as
leis vigentes.
MS.3. AVALIAO
O corpo clnico deve ser organizado numa estrutura aprovada e de responsabilidade do corpo diretivo
e ser responsvel pela qualidade do servio mdico oferecido aos pacientes.
O corpo clnico deve ser organizado numa estrutura aprovada e de responsabilidade do corpo diretivo
e ser responsvel pela qualidade do servio mdico oferecido aos pacientes.
Todo paciente deve estar sob os cuidados de um membro do corpo clnico ou de um profissional sob a
superviso direta de um membro do corpo clnico. Todo o cuidado com o paciente fornecido por ou
de acordo com as instrues de um profissional que atenda aos critrios e procedimentos do corpo
clnico, de acordo com sua autoridade, a qual definida pelo corpo diretivo, e que esteja trabalhando
dentro dessa autoridade estabelecida.
Verifique se o corpo diretivo tem controle sobre o corpo clnico e da qualidade dos servios de cuidado
com o paciente.
Coloque em vigor o processo pelo qual o corpo diretivo monitora essas atividades dos membros do
corpo clnico.
MS.4. RESPONSABILIDADE
A responsabilidade pela organizao e conduta do corpo clnico deve ser delegada a um profissional
de Medicina ou Osteopatia ou, quando permitido pela lei, um profissional de Odontologia ou Cirurgia
Odontolgica.
Diretrizes Interpretativas
O corpo clnico est sob a responsabilidade do corpo diretivo quanto qualidade do cuidado mdico
oferecido aos pacientes. A responsabilidade pela organizao e conduta do corpo clnico deve ser
delegada a um profissional de Medicina ou Osteopatia ou, quando permitido pela lei, um profissional
de Odontologia ou Cirurgia Odontolgica.
Coloque em vigor o processo pelo qual o corpo diretivo monitora essas atividades dos membros do
corpo clnico.
Verifique se um profissional de Medicina ou Osteopatia responsvel pela conduta e organizao do
corpo clnico.
MS.5. COMIT EXECUTIVO
SR.1. O corpo clnico deve se reunir em intervalos regulares e os horrios devem ser registrados. Se o
corpo clnico tiver um comit executivo, a maior parte dos membros do mesmo deve ser composta de
profissionais de Medicina ou Osteopatia.
SR.2. O diretor geral e o chefe de enfermagem da organizao ou seus representantes devem
comparecer a todas as reunies do corpo clnico em carter ex-officio, com ou sem direito a voto.
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Verifique se o hospital tem um comit executivo e se a maior parte dos membros so profissionais de
Medicina ou Osteopatia. Se existe esse comit, o diretor geral e o chefe de enfermagem fazem parte
dele em carter ex-officio.
Analise as atas das reunies do corpo clnico para verificar a participao dos mdicos, diretor geral e
chefe de enfermagem (ou representantes).
MS.6. ATIVIDADES DO CORPO CLNICO
O corpo clnico deve participar no mnimo das seguintes atividades da organizao:
SR.1. Fiscalizao da administrao de medicao.
SR.2. Fiscalizao de preveno e controle de infeco.
SR.3. Testes peridicos.
SR.4. Anlise de uso.
SR.5. Anlise de registro mdico.
SR.6. Sistema de gesto de qualidade.
SR.7. Registros e relatrios dessas atividades devem ser preparados e repassados ao comit
executivo do corpo clnico e ao corpo diretivo.
Verifique atravs das atas de reunio, dados quantitativos ou outros documentos se o corpo clnico
participa no mnimo das seguintes atividades da organizao:
Fiscalizao da administrao de medicao.
Fiscalizao de preveno e controle de infeco.
Testes peridicos.
Anlise de uso.
Anlise de registro mdico.
Sistema de gesto de qualidade.
Analise os relatrios e registros dessas atividades para confirmar se as informaes, dados e demais
documentos so repassados ao comit executivo do corpo clnico e ao corpo diretivo e que as aes
tomadas pelo corpo corpo clnico e diretivo so avaliadas para garantir implementao e eficcia.
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MS.7. ESTATUTO DO CORPO CLNICO

SR.1. O corpo clnico deve ser indicado pelo corpo clnico e atuar sob um estatuto de normas e
regulamentos adotados e fiscalizados pelo prprio corpo clnico e aprovado pelo corpo diretivo.
SR.2. Mudanas no estatuto, normas e regulamentos do corpo clnico necessitam da aprovao do
corpo clnico e do corpo diretivo.
SR.3. O estatuto do corpo clnico deve descrever a organizao do corpo clnico e incluir descrio dos
deveres e privilgios de cada categoria de profissional para garantir que os padres aceitveis de
cuidado com o paciente sejam cumpridos em todos os servios de diagnstico, mdicos, cirrgicos e
de reabilitao.
SR.4. O estatuto do corpo clnico deve incluir orientaes e mecanismos de aes corretivas, incluindo
indicativos e procedimentos para suspenso automtica e sumria da presena no corpo clnico ou
dos privilgios clnicos.
O corpo diretivo e o corpo clnico devem aprovar, adotar e vistoriar as regras e regulamentos do
estatuto do corpo clnico dentro das leis federais e estaduais para garantir que os padres aceitveis
sejam cumpridos em todos os servios de diagnstico, mdicos, cirrgicos e de reabilitao.
O estatuto, as normas e regulamentos devem definir os deveres e privilgios de cada categoria do
corpo clnico. O estatuto tambm deve incluir um mecanismo de ao corretiva com indicativos e
procedimentos que definam o processo de suspenso automtica e sumria da presena do corpo
clnico ou dos privilgios clnicos.
Qualquer mudana feita ao estatuto, nas normas ou regulamentos deve ser aprovada pelo corpo
clnico e diretivo. Nem o corpo clnico nem o corpo diretivo pode alterar o regulamento por conta
prpria.
Verifique as normas e o estatuto do corpo clnico para garantir que esto de acordo com todas as leis
aplicveis. O estatuto deve incluir ou mencionar a aprovao do corpo clnico e diretivo.
Analise o processo que o hospital definiu para registrar como as normas e regulamentos do estatuto
clnico so alteradas e aprovadas pelo corpo clnico e diretivo.
Verifique se h critrios escritos definidos no estatuto que definam os deveres e privilgios de cada
categoria do corpo clnico, de acordo com os padres de cuidado aceitveis.
MS.8. INDICAO
O estatuto do corpo clnico deve descrever as qualificaes as quais o candidato deve atender para
que possa ser indicado ao corpo clnico, seja por meio do mesmo ou do corpo diretivo. Dentre essas
qualificaes devem estar as seguintes:
SR.1. Indicao inicial ao corpo clnico:
SR.1a. Verificao de fonte primria de licenciatura, educao, treinamento especfico,
experincia e competncia atual (o Registro Geral da AMA vlido).
SR.1a(1). Verificao da validade de registro (para profissionais estrangeiros).
SR.1b. Comprovao de liberao ps-uso de narcticos (se necessrio).
SR.1c. Duas recomendaes de membros.
SR.1d. Anlise de antecedentes de risco profissional.
SR.1e. Comprovao de licena de exero em vigor e no-excluso do CRM.
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SR.2. Re-indicao ao corpo clnico:

SR.2a. Verificao de fonte primria de licenciatura e competncia atual (Registro Geral na
Associao de Medicina dos Estados Unidos aceito).
SR.2b. Comprovao de liberao ps-uso de narcticos (se necessrio).
SR.2c. Anlise de antecedentes de risco profissional.
SR.2d. Anlise de dados de desempenho individual para variao de referncia. As variaes
devem ir para a anlise de membros para determinar sua validade, contendo explicao escrita dos
achados e, se apropriado, um plano de ao para incluir estratgias de melhoria.
SR.1e. Comprovao de licena de exero em vigor e no-excluso do CRM.
Verifique os registros de indicao ao corpo clnico para determinar que o corpo clnico est envolvido
no processo e que os elementos definidos dentro deste padro esto atualizados.
Verifique se h critrios escritos para indicao ao corpo clnico.
Verifique e analise o mecanismo de avaliao de credenciais dos membros (para novas indicaes ou
re-indicaes) do corpo clnico.
MS.9. DADOS DE DESEMPENHO
Os dados de desempenho de cada profissional devem ser avaliados, analisados e aes apropriadas
devem ser tomadas na medida do necessrio quando houver oscilao e/ ou os padres de cuidado
no tiverem sido cumpridos como determinado pelo corpo clnico. Os dados de desempenho sero
coletados periodicamente, dentro do perodo de re-indicao, ou quando se fizer necessrio nos
processos de anlise de gesto. Isso pode incluir dados comparativos e/ ou mdias nacionais, se
disponveis.
Entre as reas que devem ser avaliadas, obrigatoriamente (quando aplicvel) esto:
SR.1. Uso de sangue (pode incluir os critrios de transfuso da AABB Associao de Bancos de
Sangue dos Estados Unidos).
SR.2. Prescrio de medicaes: padres de prescrio, vcios, erros e adequao das prescrio
para as avaliaes de uso de drogas.
SR.3. Anlise de casos cirrgicos: adequao e resultados de procedimentos de alto risco especficos,
de acordo com as definies do corpo clnico.
SR.4. Indicadores especficos de especialidade, conforme as definies do corpo clnico.
SR.5. Resultados de sedao moderada.
SR.6. Eventos de anestesia.
SR.7. Adequao de cuidados em procedimentos/ intervenes no-invasivos.
SR.8. Dados de utilizao.
SR.9. Desvios significativos dos padres de prtica estabelecidos.
SR.10. Preenchimento adequado e legvel dos registros mdicos dos pacientes.
SR.11. Quaisquer variantes devem ser analisadas para fins estatsticos.
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O corpo diretivo deve garantir que o corpo clnico se responsabiliza pela qualidade do cuidado
oferecido ao paciente. O corpo diretivo deve receber informaes (dados) para poder avaliar a
qualidade do cuidado oferecido aos pacientes.
O hospital deve definir e mensurar os elementos especficos dentro desse padro para gerar um perfil
de qualidade para cada membro do corpo clnico para ser usado como avaliao como parte dos
processos de indicao e re-indicao.
Verifique se o corpo diretivo informado regularmente sobre a avaliao do corpo clnico quanto as
servios de cuidado com o paciente oferecidos em todo o hospital, usando indicadores e outros meios
de mensura, como descrito nesse padro.
Examine os perfis de qualidade do corpo clnico ou outros documentos para comprovar que esses
dados esto sendo mensurados e sendo usados como parte dos processos de indicao e reindicao.
MS.10. EDUCAO CONTNUA
Todos os indivduos com privilgios clnicos delineados devem participar de uma educao contnua
que seja pelo menos em parte relacionada aos seus privilgios clnicos.
SR.1. Essa documentao deve ser levada em considerao em decises de re-indicao ou
renovao ou reviso de privilgios clnicos.
SR.2. Aes sobre solicitaes de indicao/ re-indicao ou privilgios clnicos iniciais ou
subsequentes devem ser retidas at essa informao estar disponvel e averiguada.
MS.11. PAPEL DO CORPO DIRETIVO
SR.1. O corpo diretivo deve indicar membros ao corpo clnico e aprovar privilgios clnicos aps
considerar as recomendaes dos j membros do corpo clnico e garantir que o corpo clnico presta
contas ao corpo diretivo quanto qualidade do cuidado oferecido aos pacientes.
SR.2. O corpo diretivo pode escolher delegar a autoridade de tomar decises sobre a indicao inicial,
re-indicao e renovao ou modificao de privilgios clnicos a um comit prprio.
SR.3. O corpo diretivo deve garantir que sob circunstncia alguma a presena no corpo clnico ou os
privilgios profissionais na instituio dependero unicamente de certificao, parentesco ou amizade
com algum indivduo de autoridade ou por ser membro de algum corpo ou sociedade de prestgio.
SR.4. Uma aplicao completa deve ser concluda dentro de um perodo de tempo razovel, de acordo
com o especificado no estatuto do corpo clnico.
O corpo diretivo, com o aconselhamento do corpo diretivo, responsvel pela indicao e re-indicao
de cada profissional ao corpo clnico e sua respectiva delineao de privilgios.
Esse processo pode ser executado por um comit que tenha sido delegado pelo corpo diretivo para
monitorar a indicao e re-indicao de membros do corpo clnico e suas respectivas delineaes de
privilgios. O processo de indicao e re-indicao deve ser executado dentro de um perodo de
tempo razovel, de acordo com o definido pelo estatuto do corpo clnico.
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O hospital no pode conceder indicao, re-indicao ou conceder privilgios usando como critrio
apenas certificao, parentesco ou amizade com algum indivduo de autoridade ou pelo candidato ser
ser membro de algum corpo ou sociedade de prestgio.
Verifique o processo de indicao e re-indicao ao corpo clnico. Esse processo pode ser delegado a
um comit ou comisso (ex.: Comisso de Credenciais).
Verifique o perodo de tempo para os processos de credenciamento e privilegiamento para ver se as
aes tomadas esto de acordo com o estatuto do corpo clnico.
Analise os registros de indicao ao corpo clnico para determinar que o corpo diretivo est envolvido
na indicao dos membros e que os privilgio no so concedidos por conta de certificao,
parentesco ou amizade com algum indivduo de autoridade ou pelo candidato ser ser membro de
algum corpo ou sociedade de prestgio.
MS.12. PRIVILGIOS CLNICOS
SR.1. O estatuto do corpo clnico deve incluir os critrios de determinao dos privilgios a serem
concedidos a cada profissional e um procedimento para aplicar os critrios aos indivduos que
solicitam privilgios.
SR.2. A indicao ou re-indicao ao corpo clnico e o concedimento, renovao ou reviso dos
privilgio clnicos deve ter um perodo de validade de acordo com o permitido pelas leis vigentes, mas
no ultrapassando trs anos.
SR.3. Todos os indivduos que tenham autorizao da organizao e possam por lei oferecer servios
de cuidado com o paciente independentemente dentro da organizao devem ter privilgios clnicos
delineados.
SR.4. Deve constar no estatuto do corpo clnico um mecanismo para garantir que todos os indivduos
com privilgios clnicos ofeream servios apenas dentro do escopo dos privilgios concedidos.
SR.4a. Deve constar um mecanismo que autorize os profissionais independentes a solicitarem
permisso para participao em servios ambulatoriais que estejam dentro do seu escopo de atuao.
SR.5. Se necessrio ou o membro do corpo clnico solicite prorrogao ou manuteno dos privilgios
clnicos, inclua uma anlise de dados de desempenho individuais com critrios determinados pelo
corpo clnico para identificar se a necessidade de treinamento ou prorrogao vlida.
SR.6. O estatuto do corpo clnico deve oferecer um mecanismo para considerao de suspenso
automtica de privilgios clnicos em quaisquer das seguintes circunstncias:
SR.6a. Revogao ou restrio de licena profissional.
SR.6b. Revogao, suspenso ou contestao por uso de drogas ilcitas.
SR.6c. Inaptido para manter a segurana profissional necessria.
SR.6d. No-cumprimento das leis mdicas, atos de delinquncia ou deficincia.
SR.7. O estatuto do corpo clnico deve fornecer um mecanismo para suspenso automtica e imediata
de privilgios clnicos no caso de expirao ou remoo da licena de exero profissional do
indivduo.
SR.8. O estatuto do corpo clnico deve conter mecanismos de apelo e contestao para quaisquer
aes adversas referentes a indicao, re-indicao, suspenso, reduo ou revogao de privilgios
de qualquer indivduo que tenha se candidatado ou tenha recebido privilgios clnicos.
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O corpo clnico deve desenvolver critrios para determinar os privilgios a serem concedidos a cada
profissional. Esses critrios devem estar includos no estatuto. Tambm deve haver um procedimento
definido para garantir que esses critrios foram seguidos antes dos privilgios serem concedidos.
imperativo que estatuto do corpo clnico determine que os servios oferecidos pelos profissionais
estejam dentro do escopo dos seus privilgios concedidos.
O corpo clnico definir os critrios e ter um mecanismo para considerar suspenso automtica dos
privilgios clnicos de um profissional no mnimo caso:
A licena profissional do indivduo seja revogada ou suspensa por qualquer motivo.

O indivduo esteja sob inqurito por uso de drogas ilcitas, tendo afetado ou no sua licena.
O profissional seja incapaz de cumprir as exigncias mnimas de qualidade e segurana de
servios determinada pelo corpo clnico.
As leis mdicas no sejam cumpridas ou em ato de delinquncia ou deficincia profissional.
O corpo clnico tambm deve ter um mecanismo documentado para suspenso automtica e imediata
dos privilgios clnicos devido ao expiramento ou revogao da licena de exero profissional.
Para quaisquer aes adversas referentes a indicao, re-indicao, suspenso, reduo ou
revogao de privilgios de qualquer indivduo que tenha se candidatado ou recebido privilgios
clnicos, haver um mecanismo que oferea ao profissional um meio de apelo e contestao justo e
imparcial. Uma vez que esse processo esteja concludo, o corpo clnico deve documentar as
descobertas e determinaes por escrito.
Reveja e verifique se o estatuto do corpo clnico contm critrios para conceder privilgios clnicos a
cada profissional e que existe um procedimento para aplicar esses critrios.
Analise e verifique as circunstncias especficas para reduo, suspenso ou encerramento dos
privilgios de um profissional.
Verifique o processo em vigor, para garantir que os profissionais s oferecem cuidado aos pacientes
dentro do escopo dos privilgios concedidos pelo corpo diretivo.
Analise e verifique o processo de apelo e contestao e acompanhe a documentao para averiguar
como esse processo foi executado pelo corpo clnico.
MS.13. PRIVILGIOS CLNICOS TEMPORRIOS
Quando se faz imperativo para um cuidado urgente com paciente ou quando o processo de solicitao
de aplicao concludo sem nenhuma informao negativa ou adversa antes da atuao do corpo
clnico ou diretivo, o diretor-geral ou seu representante pode conceder privilgios clnicos temporrios:
SR.1. Sob a recomendao de um membro do comit mdico, do presidente do corpo clnico ou do
diretor clnico (de acordo com as definies do corpo clnico).
SR.2. Por um perodo de tempo que no ultrapasse cento e vinte (120) dias.
SR.3. Critrios para concesso de privilgios temporrios:
SR.3a. Verificao primria de formao (registro da AMA ou AOA valido)
SR.3b. Comprovao de competncia atual.
26
SR.3c. Verificao primria de licena de exero profissional vigente.

SR.3d. Consulta de referncias profissionais (inclusive da competncia atual).
SR.3e. Consulta a perfis de bancos de dados da AMA, AOA, NPDB e OIG ou outros rgos
aplicveis para comprovao de no-inadimplncia.
SR.4. O estatuto do corpo clnico deve incluir um processo para aprovao de profissionais para
cuidados com o paciente no evento de uma emergncia ou desastre.
SR.5. Se a organizao oferece servios de cuidado mdico em esquema de locum tenens ou algum
servio mdico temporrio semelhante que possa ser usado por um perodo mximo de seis (6)
meses, o corpo clnico definir dentro do estatuto o processo para a aprovao de mdicos e outros
profissionais que oferecero esses servios. O corpo clnico completar o credenciamento necessrio
e os requerimentos para concesso de privilgios definidos pela organizao.
Sob certas circunstncias, como a necessidade de cuidado urgente de um paciente ou quando o
processo de aplicao concludo sem nenhuma informao negativa ou adversa, talvez o corpo
clnico e o corpo diretivo no possam agir imediatamente para aprovar os privilgios de um
profissional. Sob essas circunstncias, o diretor geral ou seu representante pode conceder privilgios
clnicos temporrios sob a recomendao de um membro do comit executivo do corpo clnico, do
presidente do corpo clnico ou do diretor clnico (de acordo com as definies do corpo clnico), por um
perodo de tempo no superior a 120 dias. Os critrios mnimos definidos em SR.3, acima, devem ser
cumpridos para a concesso de privilgios temporrios.
Analise e verifique se o hospital tem um procedimento definido para conceder privilgios temporrios e
as circunstncias nas quais esse procedimento se aplica.
Examine os registros e documentao de apoio de uma situao em que um profissional recebeu
privilgios temporrios para comprovar que o procedimento foi seguido.
MS.14. AES CORRETIVAS OU DE REABILITAO
O estatuto do corpo clnico deve oferecer um mecanismo de gerenciamento as aes corretivas ou de
reabilitao do corpo clnico. Essas aes documentadas podem ser decorrentes de uma conduta antitica e/ ou comportamentos ou atitudes que comprometam a segurana do paciente, a qualidade dos
servios da organizao ou simplesmente prejudiquem o funcionamento da mesma. Qualquer oficial
do corpo clnico, o diretor geral ou qualquer oficial do conselho pode abrir o processo de ao corretiva
ou de reabilitao.
Pode haver circunstncias em que ser considerado que um profissional agiu de uma maneira antitica ou apresentou sinais de parcialidade que prejudicariam sua capacidade de oferecer cuidado
seguro ao paciente ou prejudicam o funcionamento da organizao. O corpo clnico deve determinar
um mecanismo para gerenciamento do processo de aes corretivas ou reabilitativas quando a
conduta de um profissional est em questo. Um oficial do corpo clnico, o diretor geral ou qualquer
oficial do conselho pode abrir o processo de ao corretiva ou reabilitativa.
O corpo clnico deve definir exemplos de circunstncias ou critrios para aplicao do processo de
ao corretiva ou reabilitativa.
Todos os colaboradores do hospital devem ser instrudos a como proceder quando um profissional
estiver agindo de maneira anti-tica ou apresente sinais de conduta que coloquem em risco a
segurana e qualidade do cuidado com o paciente.
Reveja o estatuto do corpo clnico e verifique se ele descreve o mecanismo de abordagem de
profissionais quando aes corretivas ou reabilitativas se fazem necessrias.
27
Verifique se o hospital definiu as circunstncias em que as aes corretivas ou reabilitativas podem ser
aplicadas.
Verifique os registros e a documentao de apoio de um profissional que tenha sido submetido a
aes corretivas e/ ou reabilitativas para comprovar que o processo foi seguido, promovendo a
segurana do paciente e a qualidade do atendimento.
MS.15. ADMISSO DE PACIENTES
Pacientes s so admitidos na organizao sob a recomendao de um profissional devidamente
licenciado e que tenha autorizao para admitir pacientes na organizao.
SR.1. O corpo diretivo deve garantir que todo paciente est sob os cuidados de um dos seguintes:
SR.1a. Profissional de medicina ou osteopatia que possa delegar esses cuidados a outros
profissionais de sade qualificados de acordo com as especialidades definidas por lei.
SR.1b. Profissional de medicina odontologia ou cirurgia odontolgica que tenha autorizao
legal para praticar dentstica e que esteja atuando dentro do escopo da sua licena.
SR.1c. Profissional de podologia, apenas em situaes permitidas por lei.
SR.1d. Profissional de optometria, que tenha autorizao legal para praticar optometria.
SR.1e. Profissional de quiropraxia, que tenha a devida licena e autorizao legal para
executar servios de quiropraxia, mas apenas para tratamentos por meio de manipulao manual da
espinha para corrigir uma subluxao comprovada por raio-x.
SR.1f. Psiclogo clnico (grau de doutorado em Psicologia), apenas para os servios de
psicologia clnica definidos por lei e apenas no escopo permitido pela lei.
SR.2. O corpo diretivo deve garantir que:
SR2a. Um profissional de medicina ou osteopatia est de planto ou sobreaviso o tempo todo.
SR2b. Um profissional de medicina ou osteopatia responsvel pelo cuidado de todo paciente
no que se trata de qualquer problema mdico ou psiquitrico que se apresente na admisso ou se
desenvolva durante a hospitalizao e no est dentro do escopo de atuao dos profissionais
especificados em SR.1 (acima), j que esse escopo de atuao definido pelo corpo clnico e a lei
vigente.
O hospital s pode admitir pacientes sob a recomendao de um profissional licenciado de acordo
com as leis vigentes. O corpo diretivo responsvel por garantir que todo paciente est sob o cuidado
de um profissional licenciado (como definido em SR.1, acima).
O corpo diretivo deve garantir que um profissional de medicina ou osteopatia est em planto ou em
sobreaviso o tempo todo. O corpo diretivo tambm deve garantir que um profissional de medicina ou
osteopatia fique responsvel pelo cuidado de qualquer paciente que apresente problemas mdicos ou
psiquitricos durante a admisso ou os desenvolva durante a hospitalizao caso no esteja dentro do
escopo de atuao do profissional responsvel especificado em SR.1 (acima), j que esse escopo de
atuao definido pelo corpo clnico e a lei vigente.
Reveja as normas, procedimentos e o estatuto do corpo clnico para garantir que os privilgios de
admisso so limitados a profissionais que foram aprovados pelo corpo clnico e corpo diretivo e esto
em conformidade com a lei.
28
Alm desses profissionais precisarem das devidas autorizaes legais e institucionais para admitir
pacientes, em algumas organizaes a admisso de pacientes deve ser feita sob os cuidados de
profissionais de especialidades especficas, de acordo com as normas, regulamentos e regimento
interno. Verifique os procedimentos da organizao para gerenciamento desses requerimentos de
admisso para garantir que os pacientes so admitidos sob a especialidade adequada.
Os regulamentos internos e o estatuto do corpo clnico definiro quais categorias de profissionais do
corpo clnico (ex.: ativo, parceiro, cortesia, consultor, etc.) podem admitir pacientes. Garanta que os
privilgios de admisso so limitados aos profissionais que possuem a devida liberao do corpo
clnico.
Verifique se o corpo diretivo estabeleceu e monitora a aplicao de polticas para garantir que um
profissional de medicina ou osteopatia est em planto ou em sobreaviso o tempo todo. O corpo
clnico normalmente distribuir uma agenda de profissionais em sobreaviso por especialidade.
Verifique como essa lista repassada aos setores e unidades adequados dentro do hospital.
Se algum profissional que no o de medicina ou osteopatia admitir um paciente, verifique se ele est
sendo monitorado por um, que ser responsvel por qualquer problema mdico ou psiquitrico que
fuja do escopo de atuao do profissional admitidor.
MS.16. MANUTENO DE PRONTURIO
SR.1. O estatuto do corpo clnico deve incluir como exigncia a preparao e manuteno de um
pronturio mdico completo e preciso para cada paciente e polticas e procedimentos para lidar com
negligncias no pronturio.
SR.2. O estatuto do corpo clnico deve exigir que o corpo clnico faa reunies peridicas em intervalos
regulares para verificar e analisar os pronturios dos pacientes para atualizao e melhoria na
qualidade de atendimento.
O corpo clnico deve exigir a preparao e manuteno de um pronturio completo e preciso para
cada paciente. preciso que existam polticas e procedimentos definidos para lidar com delinquncias
no registro mdico.
Os procedimentos de preenchimento do pronturio mdico e as aes tomadas devem ser colocados
em prtica de acordo com as polticas do hospital.
Para garantir que h um processo eficaz em vigor, o corpo clnico deve rever e analisar regularmente
os pronturios mdicos para manter a qualidade e adequabilidade do cuidado com o paciente.
Verifique e analise se os processos e suas respectivas polticas e procedimentos para lidar com
delinquncia de pronturio mdico esto em uso.
Reveja e garanta que o hospital que o hospital tem meios para determinar sua taxa de delinquncia de
pronturio mdico e como ela definida.
Garanta o funcionamento do estatuto do corpo clnico, suas polticas e procedimentos para os
profissionais negligentes no preenchimento do pronturio.
Verifique e garanta que o corpo clnico se rene regularmente para rever e analisar os pronturios
mdicos para manuteno da qualidade e conformidade do cuidado mdico oferecido. O corpo clnico
deve registrar as datas e horrios para verificar o escopo das reunies conduzidas e as aes
resultantes.
29
MS.17. HISTRICO DO PACIENTE E EXAME FSICO

SR.1. O estatuto do corpo clnico deve incluir como exigncia que todo paciente apresente um histrico
mdico e passe por um exame fsico no mais de trinta (30) dias antes ou vinte-e-quatro (24) horas
depois da admisso no hospital, mas antes da cirurgia ou qualquer outro procedimento que necessite
de servios de anestesia. Esses documentos devem ser includos no pronturio do paciente dentro de
vinte-e-quatro (24) horas depois da admisso, e obrigatoriamente antes de qualquer procedimento de
alto risco.
SR.1a. Um exame realizado 30 dias antes da admisso deve incluir uma entrada no pronturio
mdico documentando a avaliao de qualquer mudana na condio mdica atual do paciente,
assinada por um doutor de medicina ou osteopatia, cirurgio maxilofacial ou outro indivduo qualificado
que tenha recebido esse privilgio pelo corpo clnico de acordo com as leis vigentes.
SR.1b. Essa avaliao e atualizao da condio mdica atual do paciente deve ser concluda
e anexada ao pronturio mdico dentro de 24 horas aps a admisso do paciente, mas
imprescindivelmente antes da cirurgia ou qualquer outro procedimento que necessite de servios de
anestesia.
SR.2. A avaliao descrita acima deve ser feita por um profissional de medicina, osteopatia ou
maxilofacial. Alternativamente, um mdico assistente ou um enfermeiro de prtica avanada pode
realizar o exame caso seja permitido por lei e esteja dentro do seu escopo de prtica. O mdico
responsvel deve ler e aprovar a avaliao de histrico e fsico de acordo com as especificaes do
corpo clnico.
SR.3. O contedo do exame histrico e fsico e sua validade devem ser determinados pelo corpo
clnico e a avaliao pode ser realizada pelos profissionais descritos em SR.2 e SR. 3 (acima). O
contedo do exame ser determinado por uma avaliao da condio do paciente e quaisquer
discrepncias em relao ao motivo da admisso ou cirurgia. Esse exame deve ser includo no
pronturio mdico antes de qualquer procedimento de alto risco, cirurgia ou qualquer outro
procedimento que necessite de servios de anestesia e dentro de 24 horas depois da admisso, como
definido em MS.17, SR.1.
O registro mdico deve ser preenchido por um profissional autorizado e conter uma avaliao histrica
e fsica (seja para pacientes internos ou externos, quando aplicvel). O exame deve ser feito no mais
que trinta (30) dias antes da admisso (ou do procedimento ou servio que precise de um exame
assim) ou dentro de um (1) dia depois da admisso.
O exame deve ser anexado ao pronturio mdico dentro de vinte-e-quatro (24) horas depois da
admisso (ou procedimento ou servio que precise dele). Na situao em que o exame fsico e
histrico foi realizado trinta (30) dias antes da admisso, o hospital deve verificar se ele est atualizado
para documentar quaisquer mudanas na condio do paciente.
Se no houver mudanas em relao ao exame apresentado, o mdico pode simplesmente
inserir uma observao dizendo:
Que o exame foi avaliado;
Que o paciente foi examinado; e
Que o mdico endossa os resultados do exame realizado naquela data especfica ou que
nenhuma mudana ocorreu na condio do paciente desde que ele foi realizado.
O profissional que preenche a atualizao responsvel por garantir que o exame fsico e
histrico seja anexado ao pronturio mdico e que ele esteja completo e preciso.
O exame apresentado deve estar autenticado pelo profissional que o realizou, e, quando
aplicvel, o mdico que constatou os resultados do exame.
A autenticao deve incluir data e hora. Logo, no necessrio documentar a hora em

que o exame foi colocado fisicamente dentro do pronturio mdico.
30
Para o propsito deste manual, o termo admisso se refere a qualquer registro de paciente,
seja em carter interno ou externo.
Um profissional de medicina ou osteopatia ou, alternativamente, um mdico assistente ou enfermeiro

de prtica avanada, pode realizar um exame fsico e histrico se possuir o devido privilgio do corpo
clnico e for permitido pela lei. O mdico responsvel deve rever e aprovar o exame de acordo com as
especificaes do corpo clnico.
Se o paciente for admitido apenas para cirurgia oral ou maxilofacial, esse exame pode ser realizado
por um cirurgio oral ou maxilofacial que possua o devido privilgio do corpo clnico, de acordo com as
leis vigentes.
Se for adotado um exame resumido, o contedo e escopo mnimo deve ser determinado pelo corpo
clnico. Esse exame resumido pode ser usado para pacientes externos e deve ser realizado pelos
profissionais descritos acima. Sem exceo, o exame fsico e histrico deve ser includo no pronturio
do paciente antes de qualquer procedimento de alto risco.
Determine que os pronturios mdicos contm um exame histrico e fsico completo para cada
paciente realizados por um profissional autorizado.
Solicite e reveja exemplares de pronturios mdicos abertos e fechados para confirmar que o exame
histrico e fsico est sendo realizado para todos os (mas no limitado a):
Pacientes cirrgicos.
Pacientes internados.
Pacientes que sero submetidos a no mnimo sedao consciente/ moderada.
Ao verificar os registros mdicos, repare se o exame histrico e fsico foi realizado dentro do perodo
de tempo especificado e se a documentao apropriada foi includa.
Verifique o contedo e preciso do exame de acordo com as polticas da organizao.
Em alguns casos, a organizao pode aceitar um exame histrico e fsico realizado no

prprio consultrio mdico. Quando isso permitido, verifique o processo para garantir que
a documentao apropriada est presente, que foi preenchida de acordo com os padres
da organizao, e que o exame foi realizado dentro do perodo de tempo especificado.
Verifique se o exame histrico e fsico foi realizado no mais de 30 dias antes ou 24 horas
depois da admisso e em todos os casos envolvendo cirurgia ou procedimentos com anestesia
ou sedao consciente/ moderada antes do procedimento ou cirurgia.
Verifique se a documentao do exame histrico e fsico foi colocada no registro mdico dentro
de 24 horas depois da admisso ou registro, e em todos os casos envolvendo cirurgia ou
procedimentos com anestesia ou sedao consciente/ moderada antes do procedimento ou
cirurgia.
Quando o exame fsico foi realizado dentro de 30 dias antes da admisso e em todos os casos
envolvendo cirurgia ou procedimentos com anestesia ou sedao consciente/ moderada, o
hospital deve garantir que esse exame esteja atualizado, para documentar quaisquer
mudanas na condio do paciente.
Se no houver mudanas em relao ao exame apresentado, o mdico pode simplesmente

inserir uma observao dizendo:
Que o exame foi avaliado;

Que o paciente foi examinado; e
Que o mdico endossa os resultados do exame realizado naquela data especfica ou que nenhuma
mudana ocorreu na condio do paciente desde que ele foi realizado.
MS.18. CONSULTA
O corpo clnico deve definir em seu estatuto as circunstncias e critrios sob os quais a consulta ou
orientao de um mdico ou outro profissional qualificado independente necessria.
31
Verifique e analise as circunstncias e critrios que necessitam de consulta ou orientao de um
mdico ou outro profissional qualificado independente.
MS.19. AUTPSIA
SR.1. O corpo clnico deve tentar assegurar autpsias em todos os casos de morte incomum e
naquelas de interesse mdico-legal e educacional.
SR.2. Devem ser definidos mecanismos para documentar a autorizao para realizar uma autpsia.
SR.3. Deve haver um sistema para notificar o corpo clnico e especificamente o mdico responsvel
quando uma autpsia estiver sendo realizada.
Verifique se o corpo clnico tem polticas para fazer com que seus profissionais tentem conseguir
permisso para realizar autpsias em casos de morte incomum ou de interesse mdico-legal e
educacional.
Verifique se h um mecanismo para documentar como se consegue permisso para realizar uma
autpsia.
Para autpsias realizadas, valide o processo de notificao do mdico responsvel.
Verifique se o corpo clnico tem um processo para monitorar as autpsias que so executadas dentro
do hospital.
MS.20. TELEMEDICINA
parceria com uma entidade de telemedicina externa, o corpo diretivo do hospital cujos pacientes esto
recebendo esses servios pode escolher, conforme as especificao em MS.8, fazer com que o seu
corpo clnico siga as decises de credenciamento e de concesso de privilgios tomadas pela entidade
de telemedicina externa quando ela faz recomendaes de privilgios para os seus mdicos e demais
profissionais que oferecem esses servios, se o corpo diretivo do hospital garantir, por meio do seu
contrato escrito com a mesma, que ela oferece servios que, de acordo com os requerimentos
descritos acima, permitem que o hospital concorde com todas as condies aplicveis de participao
para servios terceirizados. O corpo diretivo do hospital tambm deve garantir, por meio do seu
contrato escrito com a entidade de telemedicina externa, que todos os seguintes requerimentos so
cumpridos:
SR.1a. Os processos e padres de credenciamento no corpo clnico e concesso de privilgios
da entidade de telemedicina externa seguem no mnimo dos padres definidos nesta seo.
SR.1b. Os mdicos e demais profissionais que oferecem servios de telemedicina so
credenciados na entidade externa, a qual deve fornecer ao hospital uma lista dos privilgios de todos
os seus profissionais.
SR.1c. Os profissionais da entidade de telemedicina externa possuem licenas emitidas ou
reconhecidas pelo estado em que o hospital cujos pacientes recebem os servios de telemedicina se
localiza.
SR.1d. Quanto aos mdicos e demais profissionais da entidade externa que recebam
privilgios no hospital cujos pacientes esto recebendo os servios de telemedicina, o hospital deve
adquirir dados dos seus desempenhos por meio de auditorias internas e enviar essas informaes
32
entidade externa para que sejam usadas nas avaliaes de desempenho peridicas da mesma. No
mnimo, essas informaes devem incluir todos os eventos adversos que resultem dos servios de
telemedicina oferecidos pelos mdicos ou demais profissionais da entidade externa ao hospital e todas
as reclamaes que o hospital recebeu quanto aos profissionais da entidade externa.
parceria com outro hospital, o corpo diretivo do hospital cujos pacientes esto recebendo esses
servios pode escolher, conforme as especificao em MS.8, fazer com que o seu corpo clnico siga as
decises de credenciamento e de concesso de privilgios tomados pelo outro hospital quando ele faz
recomendaes de privilgios para os seus mdicos e demais profissionais que oferecem esses
servios, se o corpo diretivo do hospital garantir, por meio do seu contrato escrito com o mesmo, que
todos os seguintes requerimentos so cumpridos:
SR.2a. O hospital que fornece o servio de telemedicina deve estar de acordo com as normas
de sade mnimas vigentes.
SR.2b. Os mdicos e demais profissionais que oferecem servios de telemedicina so
credenciados no hospital de origem, o qual deve fornecer ao hospital uma lista dos privilgios de todos
os seus profissionais.
SR.2c. Os profissionais do outro hospital possuem licenas emitidas ou reconhecidas pelo
estado em que o hospital cujos pacientes recebem os servios de telemedicina se localiza.
SR.2d. Quanto aos mdicos e demais profissionais do outro hospital que recebam privilgios
no hospital cujos pacientes esto recebendo os servios de telemedicina, o hospital deve adquirir
dados dos seus desempenhos por meio de auditorias internas e enviar essas informaes ao outro
hospital para que sejam usadas nas avaliaes de desempenho peridicas do mesmo. No mnimo,
essas informaes devem incluir todos os eventos adversos que resultem dos servios de telemedicina
oferecidos pelos mdicos ou demais profissionais do outro hospital e todas as reclamaes que o
hospital recebeu quanto aos profissionais do mesmo.
SR.3. O corpo clnico definir e aplicar os critrios para determinar os privilgios a serem concedidos
aos profissionais externos e o procedimento para aplicar os critrios aos que solicitem privilgios. Para
os mdicos e demais profissionais de outra entidade que solicitem privilgios de oferecer servios de
telemedicina sob um acordo com o hospital, os critrios para determinar esses privilgios e os
procedimentos para aplic-los tambm devem estar sujeitos a essas normas.
Embora o hospital possa usar organizaes de auditoria terceirizadas para compilar e verificar as
credenciais dos profissionais que solicitam privilgios, o corpo diretivo do hospital ainda legalmente
responsvel por todas as decises.
Telemedicina quando profissionais em locais distantes oferecem servios clnicos a pacientes por
meio de comunicao eletrnica.
Uma entidade de telemedicina uma empresa que:
Oferece servios de telemedicina.
No um hospital (logo, clnicas e consultrios que possuam licena para funcionar assim se
enquadram nessa categoria).
Oferece servios sob contrato de maneira que o hospital possa usar seus servios dentro de
todos os requerimentos para acreditao NIAHO, particularmente os relacionados ao
credenciamento e concesso de privilgios aos profissionais que oferecem servios de
telemedicina aos pacientes do hospital.
Nota: referncia cruzada com GB.3, SR.4-5.
33

Reveja os contratos com todos os fornecedores de telemedicina.
Verifique o processo definido para anlise e aprovao da documentao para credenciamento e as
outras informaes envolvidas.
Reveja o processo de concesso e aprovao de privilgios de telemedicina para mdicos e demais
profissionais.
SERVIOS DE ENFERMAGEM (NS)

NS.1. SERVIO DE ENFERMAGEM
SR.1. A organizao deve ter um servio de enfermagem organizado com um planejamento de
autoridade administrativa e delineao das responsabilidades de cuidado com o paciente.
SR.2. Deve haver servios de enfermagem disponveis 24 horas por dia e um enfermeiro deve
supervisionar e avaliar o cuidado da enfermagem com cada paciente. Um enfermeiro deve estar de
planto o tempo todo, exceto em instituies que tenham recebido autorizao do contrrio baseado
em sua proposta de atividades diretamente por interveno federal.
SR.3. O servio de enfermagem deve desenvolver e manter um procedimento para garantir que todos
os profissionais da enfermagem possuam licenas de exero vlidas e atualizadas. Os servios de
enfermagem devem ser oferecidos ou supervisionados por um enfermeiro.
SR.4. O enfermeiro responsvel por qualquer deciso referente a delegao dos servios de
enfermagem a outra equipe de enfermagem, de acordo com as necessidades de cada paciente e as
qualificaes da equipe.
SR.6. Profissionais de enfermagem no-funcionrios que estejam trabalhando dentro da organizao
devem aderir s polticas e procedimentos da mesma. O diretor do servio de enfermagem
responsvel pela superviso e avaliao adequadas das atividades clnicas dos profissionais de
enfermagem no-funcionrios que ocorram dentro da responsabilidade do servio de enfermagem.
O hospital deve possuir um servio de enfermagem organizado e oferecer servios de enfermagem
constante 24 horas por dia, sete (7) dias por semana e pelo menos um (1) enfermeiro oferecendo ou
supervisionando o servio 24 horas por dia, 7 dias por semana.
(Exceo: hospitais rurais pequenos que operam sob condies especiais, como mencionado acima)
Os servios de enfermagem devem ser fornecidos aos pacientes pelo hospital. O hospital deve ter,
obrigatoriamente, um enfermeiro de planto o tempo todo (a no ser em casos de exceo, como
hospitais rurais pequenos que atuam sob condies especiais).
Todas as designaes de cuidados com os pacientes devem ser feitas por um enfermeiro. O chefe de
enfermagem e o hospital so responsveis por garantir que profissionais de enfermagem com as
devidas competncias, qualificaes e habilidades sejam designados para oferecer cuidado com cada
paciente de acordo com suas necessidades.
Se os servios so oferecidos por uma equipe contratada (terceirizada), o diretor do servio de
enfermagem deve supervisionar e avaliar as atividades clnicas sendo realizadas por esses indivduos.
34
A equipe terceirizada deve aderir s polticas e procedimentos da organizao e receber orientaes

quanto s mesmas antes de comear a trabalhar na organizao.
Equipe de enfermagem:
O hospital deve oferecer servios de enfermagem 24 horas por dia, 7 dias por semana. Tcnicos em
enfermagem podem oferecer servios de enfermagem desde que um enfermeiro supervisione. O
enfermeiro deve estar disponvel imediatamente para o cuidado emergencial com os pacientes.
(Exceo para hospitais rurais pequenos: a lei define certas condies sob as quais hospitais rurais de
50 leitos ou menos podem conseguir uma dispensa temporria da exigncia de enfermeiro 24 horas
por dia na instituio.)
O hospital deve estar dentro dos critrios adequados para isso se aplicar.
Definies:
Rural definido como todas as reas no delineadas como urbanizadas de acordo com o censo
mais recentes.
Temporrio definido como um perodo de um ano ou menos e a permisso no pode ser renovada.
Entreviste o chefe de enfermagem. O seguinte pode ser solicitado antes de encontr-lo:
Mapa organizacional dos servios de enfermagem de todas as unidades do hospital que

oferecem servios de enfermagem.
Descries de cargo ou descrio das responsabilidades de todos os membros da
enfermagem, inclusive o chefe de enfermagem.
A organizao ter mltiplas unidades de cuidado com o paciente. Verifique pelo menos uma
descrio de cargo de cada uma dessas unidades. Durante a auditoria da organizao, observe o
cuidado de enfermagem em funcionamento para determinar o quo adequada a equipe est com
relao ao servio de cuidado com o paciente.
Analise exemplares dos seguintes documentos:
Escala de servio.
Planilha de atribuies da unidade.
Polticas e procedimentos de enfermagem.
Relatrios de auditoria interna e troca de funcionrios.
Entreviste pacientes para ver como o cuidado de enfermagem foi fornecido. Assegure a permisso do
hospital e do paciente antes das entrevistas.
Verifique a escala de servio da equipe de enfermagem (ou documentao semelhante) por um
perodo mnimo de uma semana. Se for constatado que a equipe mnima ou inferior ao desejado,
reveja uma escala com profissionais adicionais por um perodo de duas semanas para identificar
quaisquer padres ou tendncias de equipe insuficiente.
Verifique se as atribuies de cuidado levam em considerao a complexidade das necessidades do
paciente e que a equipe de enfermagem que cuida dos pacientes competente e tem as qualificaes
exigidas.
Reveja o processo para determinar como as atribuies da enfermagem so aplicadas no mbito da
necessidade do paciente. Esse processo deve abranger os seguintes itens:
35
Necessidades do paciente.
Sutilezas do paciente.
Necessidades especiais de determinados pacientes.
Competncia e qualificao da equipe de enfermagem.
Verifique a disposio diria de enfermeiros de cada unidade do hospital para determinar que pelo
menos um enfermeiro estar de planto em cada unidade e turno, 24 horas por dia, 7 dias por
semana.
(Exceo para hospitais rurais pequenos: a lei define certas condies sob as quais hospitais rurais de
50 leitos ou menos podem conseguir uma dispensa temporria da exigncia de enfermeiro 24 horas
por dia na instituio.)
O hospital deve estar dentro dos seguintes critrios para isso se aplicar:
50 ou menos leitos para pacientes internados.

O carter e seriedade das deficincias no afetam adversamente a sade e segurana dos
pacientes.
O hospital deve se enquadrar em todas as exigncias legais definidas pelo Ato de Segurana
Social.
Para essa permisso especial ser concedida, o hospital deve ter feito e continuar a fazer esforos de
boa f para se adequar exigncia de enfermagem 24 horas por dia.
Se a organizao optar por usar uma equipe contratada (terceirizada), esses indivduos devem aderir
s prticas, polticas e procedimentos da organizao. Verifique o processo de orientao desses
indivduos contratados quanto ao hospital, s unidades s quais so designados, polticas e
procedimentos, exigncias de documentao (particularmente se for utilizado um pronturio mdico
computadorizado), e normas imprescindveis a serem seguidas para segurana e procedimentos de
emergncia.
As exigncias de competncia variaro de unidade para unidade da organizao. Determine os meios
pelos quais a competncia verificada antes dos indivduos contratados comearem a trabalhar na
organizao. As exigncias de competncia para equipes terceirizadas devem ser comparveis s dos
funcionrios prprios que realizem atividades parecidas. Verifique se h uma superviso apropriada de
profissionais qualificados do hospital para esses indivduos terceirizados.
Verifique o processo de avaliao das equipes terceirizadas, monitorando seu desempenho, e como
essa informao repassada aos indivduos e agncia contratada.
Analise os mtodos e esforos de recrutamento usados pela administrao do hospital, solicitando
cpias de materiais e demonstrao de outros mtodos, de modo a manter o nvel de qualidade de
acordo com as necessidades de enfermagem do hospital.
Compare os salrios do hospital com os oferecidos por outras instituies da regio.
Se houver escassez de profissionais de enfermagem, determine se uma carncia temporria de
profissionais qualificados na regio ou se isso se atribui a outros motivos e determine tambm como o
hospital est lidando com a questo.
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NS.2. CHEFE DE ENFERMAGEM

SR.1. O chefe geral da enfermagem deve ser um enfermeiro com grau de mestre, perseguindo
ativamente o grau de mestre ou possuir experincia equivalente em cargos comparveis.
SR.2. O chefe de enfermagem responsvel pelo funcionamento do servio, inclusive determinar os
tipos de profissionais e a quantidade necessria para oferecer cuidado adequado a todos os pacientes
da organizao dentro dos padres de prtica de enfermagem.
SR.3. O chefe de enfermagem responsvel pelo desenvolvimento, aprovao e implementao de
todas as polticas e procedimentos do servio de enfermagem.
O chefe de enfermagem membro da liderana snior e deve estar qualificado de acordo. O chefe de
enfermagem deve ser um enfermeiro com grau de mestre, estar perseguindo ativamente um grau de
mestre, ou deve poder demonstrar experincia equivalente em cargos comparveis. O hospital deve
ter um servio de enfermagem unificado para todo o seu funcionamento e apenas um nico chefe de
enfermagem.
Funcionamento do servio:
O servio de enfermagem deve garantir que as necessidades do paciente sejam atendidas. Isso inclui
reavaliar constantemente as necessidades dos mesmos e a equipe de enfermagem deve ser
reorganizada para atend-las sempre que necessrio.
O chefe de enfermagem deve ser um enfermeiro graduado e ele/ ela responsvel pelo
funcionamento do servio de enfermagem, incluindo a qualidade do cuidado com o paciente oferecido
pelo servio de enfermagem.
O chefe de enfermagem deve determinar a quantidade, categoria e qualificao dos membros da
equipe de enfermagem, tanto de cuidado direto quanto de apoio, de modo a atender as necessidades
adequadas de enfermagem de todos os pacientes de cada unidade de cuidado de enfermagem.
As peculiaridades dos profissionais das unidades de cuidado com o paciente so descritas em NS.1
(verifique as diretrizes interpretativas para a equipe de enfermagem).
Embora os ttulos especficos possam variar, a hierarquia do servio de enfermagem estar
dentro da seguinte lgica:
Diretor Assistente/ Associado
Supervisores/ Coordenadores
Chefe de Enfermagem/ Enfermeiros-Chefes
Enfermeiros
Equipe Administrativa
Tcnicos de Enfermagem/ Auxiliares
Reveja a descrio de cargo do chefe de enfermagem. Verifique se ele ou ela tem a educao,
licenciatura e experincia adequadas para esse cargo na organizao para o funcionamento do
servio de enfermagem.
Verifique se o chefe de enfermagem est determinando a distribuio de profissionais nas unidades de
cuidado com o paciente como descrito em NS.1 (veja as explicaes nas diretrizes interpretativas e
orientaes para auditoria).
Reveja o mapa organizacional ou o planejamento dos servios de enfermagem. Determine se o mapa
apresenta linhas de autoridade que delegam as responsabilidades dentro de cada unidade de cuidado.
Verifique se o chefe de enfermagem est envolvido no desenvolvimento e aprovao das polticas e
procedimentos de cuidado com o paciente.
Avalie o servio de enfermagem para garantir que est adequado a:
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Distribuio fsica e tamanho do hospital.

Nmero de pacientes.
Intensidade das enfermidades e necessidades dos pacientes.
Distribuio de tcnicos de enfermagem e assistentes e outros servios de apoio (ex.: servio
de higiene e limpeza, servio administrativo).
Treinamento e experincia dos funcionrios.
NS.3. AVALIAO E PLANO DE CUIDADO

SR.1. A equipe de enfermagem deve desenvolver e aplicar um plano de cuidado para cada paciente
dentro de 24 horas depois da admisso que esteja de acordo com os resultados de uma avaliao de
enfermagem completa e pareceres de outras categorias de profissionais, conforme necessidade.
SR.2. A equipe de enfermagem deve realizar uma avaliao completa da condio de todo paciente
dentro de 24 horas depois da admisso de todo paciente interno.
SR.2a. A avaliao da enfermagem deve incluir (mas no se limitar a):
Alergias.
Necessidade da admisso.
Histrico de dor e situao atual.
Situaes pr-existentes (ex.: gravidez, doenas crnicas, diabetes).
Uso de medicaes (incluir horrio da ltima dose, inclusive quaisquer drogas ilcitas).
Atividades fsicas.
Necessidades de dieta.
Quaisquer outros requerimentos de acordo com as polticas de enfermagem do hospital.
SR.2b. A equipe de enfermagem deve realizar avaliaes de acordo com as polticas de
enfermagem do hospital em todas as outras reas da organizao (pacientes externos, ambulatoriais,
centro cirrgico, etc.).
SR.3. A equipe de enfermagem reavaliar o paciente em intervalos regulares definidos e se a condio
do paciente mudar.
SR.3a. O plano de cuidado do paciente deve ser revisado e alterado como necessrio quando
a condio do paciente mudar.
Uma avaliao da enfermagem deve ser realizada dentro de 24 horas depois da admisso de todo
paciente internado e, de acordo com as polticas do hospital, em outras reas da organizao, como
ambulatrio, ps-cirrgico, etc. Embora a lista de requerimentos a serem includos na avaliao inicial
da enfermagem seja especfica, uma avaliao completa da enfermagem deve refletir as necessidades
de cuidado da unidade de enfermagem onde o paciente se encontra. O uso de diagnsticos de
enfermagem, diretrizes ou orientaes clnicas permitido e encorajado se estiverem de acordo com
os requerimentos mnimos. Todas as avaliaes de enfermagem devem reunir dados suficientes para
o enfermeiro poder desenvolver um plano de cuidado para manter o paciente seguro e lidar com as
condies relevantes atuais e que venham a se apresentar.
Um plano de cuidado comea dentro de vinte-e-quatro (24) horas depois da admisso do paciente. O
plano de cuidado inclui um cronograma do cuidado com o paciente desde a admisso at a alta, e os
respectivos procedimentos de cuidado envolvidos. Se forem detectadas necessidades de mltiplas
especialidades, isso tambm deve se tornar parte do plano de cuidado e documentado no pronturio
mdico. O plano de cuidado baseado na avaliao das necessidades de cuidado do paciente (no
apenas as necessidades relacionadas ao motivo da admisso) e de acordo com isso, deve-se
desenvolver objetivos, intervenes da enfermagem em resposta a essas necessidades e sempre
avaliar o progresso do paciente em direo a esses objetivos.
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O plano de cuidado revisado e atualizado de acordo com as avaliaes constantes das

necessidades do paciente e a resposta do paciente s aes resultantes das avaliaes.
O plano de cuidado deve ser includo como parte do pronturio mdico do paciente.
Escolha exemplares de pronturio mdico para analisar os seguintes itens:
Avaliaes da enfermagem.
Reavaliaes da enfermagem.
Planos de cuidado e atualizaes, quando necessrio.
Anotaes da enfermagem.
Registros de administrao de medicamentos.
Isso deve ser analisado em todas as reas de pacientes internos. Ao analisar o plano de cuidado, o
seguinte deve ser confirmado:
O plano foi desenvolvido dentro de vinte-e-quatro (24) horas depois da admisso de cada
paciente.
O plano est de acordo com os resultados da avaliao e determina os objetivos do paciente
e, quando apropriado, inclui tanto fatores fsicos quanto psicolgicos.
O processo de planejamento de alta foi preenchido.
O plano consistente com a orientao do mdico responsvel.
O plano inclui referncia/ definio de necessidades inter-especialidades (quando aplicvel).
O plano revisado medida que as necessidades do paciente mudam.
GESTO DE PESSOAS (SM)

SM.1. LICENA E CERTIFICAO
A organizao deve ter uma poltica e prtica para determinar e verificar que todo funcionrio possui
uma licena ou certificao vlida e adequada de acordo com as exigncias legais e da prpria
organizao. Essa poltica escrita deve ser seguida risca e os dados do seu funcionamento devem
ser relatados monitoria da gesto de qualidade.
Reveja e verifique o funcionamento das polticas e prticas do hospital quanto verificao primria da
licena e/ ou certificao atual de todos os funcionrios de acordo com as exigncias da organizao e
da lei.
Analise o processo em vigor para garantir o funcionamento e que os dados quanto a manuteno e
expirao sejam compartilhados com a anlise da gesto de qualidade e/ ou recursos humanos caso
necessrio (no caso desse procedimento ser executado a nvel do departamento).
SM.2. ESCOPO PROFISSIONAL
Todos os colaboradores, incluindo equipes terceirizadas, estagirios e voluntrios devem atuar dentro
dos limites dos seus escopos de servio de acordo com as definies de seus cargos profissionais, leis
vigentes e polticas da organizao o tempo todo. Essa poltica escrita deve ser seguida risca e
quaisquer mudanas devem ser relatadas gesto de qualidade.
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Reveja a poltica e verifique se o hospital possui meios para garantir que todos os colaboradores,
inclusive terceirizados, estagirios e voluntrios, esto atuando dentro dos limites de seus respectivos
escopos de servio de acordo com as definies do hospital, leis vigentes e definies de ato
profissional.
Verifique o processo pelo qual as alteraes ou variaes nos procedimentos normais so repassados
gesto de qualidade.
SM.3. ESCOPO DE ATUAO DOS SETORES
Todo setor, seja clnico ou de apoio, e toda unidade de cuidado com o paciente deve ter por escrito
uma descrio das atividades que desenvolve, que inclua no mnimo:
SR.1. As horas de funcionamento.
SR.2. Capacidade de ocupao de pacientes.
SR.3. Habilidades necessrias.
SR.4. Lista de colaboradores e mtodos para determinar e modificar a equipe de acordo com as
necessidades dos pacientes e da instituio.
SR.5. Descrio das atribuies e procedimentos padro, bem como horrios de execuo.
SR.6. As polticas da organizao definiro com qual periodicidade e sob quais circunstncias o
escopo de servio de cada setor ser revisado e atualizado (ex.: se um novo servio foi adicionado ou
descontinuado, mudana da capacidade de ocupao, etc.).
O hospital deve ter uma descrio de todas as atividades que realiza, sejam clnicas ou de apoio, e
toda unidade de cuidado com o paciente. Essa descrio de atividades deve incluir o seguinte:
As horas de funcionamento.
Capacidade de ocupao de pacientes.
Habilidades necessrias.
Lista de colaboradores e mtodos para determinar e modificar a equipe de acordo com as

necessidades dos pacientes e da instituio.
Descrio das atribuies e procedimentos padro, bem como horrios de execuo.
O hospital deve descrever e ilustrar a sequncia e interao desses processos (atividades).

Verifique se o hospital tem uma descrio de todas as atividades que desenvolve, sejam clnicas ou de
apoio, e envolvendo todas as unidades de cuidado com o paciente.
Verifique se as descries de atividades incluem os itens listados acima, nas diretrizes interpretativas.
Reveja os documentos e/ ou mapeamentos que descrevem a sequncia e interao desses processos
(atividades).
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SM.4. AVALIANDO E MODIFICANDO FUNCIONRIOS

SR.1. O mtodo para avaliar e modificar funcionrios deve ser validado por meio de relatrios
peridicos de variao de desempenho entre os funcionrios, justificao para desligamento e
comprovao dessa justificao com os resultados dos processos e pacientes, incluindo quaisquer
eventos inconvenientes para o paciente ou falhas de processos.
SR.2. Essa validao deve ser feita e relatada gesto de qualidade quando necessrio.
O hospital deve desenvolver um mtodo para avaliar e modificar seu corpo de funcionrios. Os
funcionrios devem ser avaliados por meio de relatrios peridicos de variao de desempenho e
quaisquer modificaes devem ser justificadas, com base em resultados comprovados de deficincia
no processo ou cuidado com o paciente, incluindo quaisquer eventos inconvenientes para os pacientes
e falhas de processo. A validao das medidas tomadas em funo do impacto dos funcionrios nos
processos deve ser relatada ao servio de gesto de qualidade, quando necessrio.
Verifique e avalie os mtodos usados pelo hospital para avaliar e modificar o corpo de funcionrios
quando necessrio.
Verifique se h meios definidos para relatar variaes e outras informaes associadas ao setor de
gesto de qualidade.
SM. 5. DESCRIO DE CARGO
Todos os colaboradores, sejam clnicos ou de apoio, inclusive terceirizados, estagirios e voluntrios
devem ter uma descrio de cargo (ou de responsabilidades atribudas) atualizada, contendo os
requerimentos educacionais, fsicos e experincia exigidos, superviso (quando necessrio) e
expectativas de desempenho do cargo.
Verifique e analise uma amostra de descrio de cargo para verificar se o hospital identificou os
requerimentos educacionais e fsicos, a experincia adequada e as expectativas de desempenho de
cada cargo. Isso inclui equipes contratadas (terceirizadas) de qualquer rea da organizao.
SM. 6. ORIENTAO
Todos os colaboradores, sejam clnicos ou de apoio, inclusive terceirizados, estagirios e voluntrios,
devem receber orientao quanto s responsabilidades e funes especficas de seus cargos e do seu
ambiente de trabalho, de acordo com as leis federais e o regulamento da organizao. A orientao
deve acontecer antes de o indivduo comear a atuar sozinho no seu cargo.
SR.1. Os membros do corpo clnico recebero uma orientao desenvolvida e aprovada pela
organizao que inclua as prticas de segurana gerais, procedimentos de emergncia, controle de
infeco, sigilo de informaes e quaisquer outras questes consideradas relevantes pela organizao.
O hospital deve exigir que todos os colaboradores, inclusive terceirizados, estagirios e voluntrios,
recebam orientao antes de comearem a atuar independentemente em suas respectivas funes.
A orientao lidar com, no mnimo, os seguintes tpicos:
Estrutura organizacional.
tica e sigilo de informaes de pacientes.
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Controle, manuteno e anlise de documentos (especificamente quanto a polticas,

procedimentos e instrues/ protocolos de trabalho).
Procedimento interno para situaes adversas com pacientes.
Segurana do paciente.
Segurana geral (ambiente de trabalho).
Procedimentos de emergncia.
Controle de infeco e precaues universais.
Outras questes consideradas relevantes pelo hospital.
As orientaes quanto s atividades especficas de cada cargo podem ser realizadas dentro do prprio
setor onde o funcionrio atuar, mas devem ser concludas antes de o mesmo comear a trabalhar
sozinho.
Verifique o processo estabelecido pelo qual os membros do corpo clnico so submetidos a uma
orientao geral, como indicado em SR.1.
SM.7. AVALIAO DE FUNCIONRIOS
SR.1. A avaliao de desempenho/ competncia deve conter indicadores que meam objetivamente a
habilidade do funcionrio para executar todas as funes designadas na descrio de cargo.
Indicadores relevantes podem ser selecionados na lista de indicadores para avaliao apresentada
abaixo.
SR.2. O funcionrio deve ser avaliado inicialmente e constantemente contra indicadores que
mensurem problemas e oportunidades para crescimento. Entre os fatores considerados, podem estar
os seguintes:
SR2a. Inconstncias e problemas de processo, identificados por meio da anlise de resultados
de acordo com as definies do sistema de gesto de qualidade.
SR.2b. Desempenho em procedimentos de alto risco.
SR.2c. Adaptabilidade a novos procedimentos, equipamentos e tecnologias.
SR.2d. Satisfao do cliente.
SR.2e. Participao de treinamentos.
SR.2f. Resultados de treinamentos, identificados contra anlises de desempenho prvias.
SR.2g. Relacionamento com os outros funcionrios.
SR.2h. Relacionamento com o corpo clnico.
SR.2i. Cumprimento das leis e normas da instituio.
SR.2j. Outros indicadores, a critrio da organizao.
SR.3. As anlises de indicadores para os servios terceirizados podem ser modificados de acordo com
os resultados apresentados e a frequncia da prestao de servios. A modificao desse sistema de
avaliao deve ser feita quando necessrio e deve ser justificada pelo meio de anlise de dados.
SR.4. A organizao deve agregar dados de desempenho objetivos de fontes como avaliaes
individuais, relatrios de incidentes, gesto de risco, relacionamento com colegas e pacientes e/ ou
anlise de dados para identificar as inconstncias e oferecer treinamento, aconselhamento ou
acompanhamento.
SR.4a. Qualquer interveno deve ser seguida de uma reavaliao de dados objetivos.
SR.4b. Os resultados desses dados agregados sero relatados gesto de qualidade quando
necessrio de modo a monitorar a melhoria de desempenho do funcionrio.
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SR.5. A organizao deve ter polticas e procedimentos definidos para compartilhar os resultados das
avaliaes de desempenho/ competncia individuais com os demais membros da equipe de trabalho,
de modo a proporcionar um feedback da mesma dentro de um perodo de tempo definido pela
organizao, que no exceda um ano.
SR.6. A organizao deve exigir que todos os seus colaboradores, inclusive terceirizados, participem
de educao contnua de acordo com as exigncias de seus respectivos certificados/ licenas de
trabalho, associao profissional, leis ou normas, polticas e regras da organizao. A adequao a
esse padro deve ser relatado gesto de qualidade.
O hospital deve avaliar continuamente a competncia e desempenho dos seus funcionrios. Esse
processo de avaliao deve incluir o uso de indicadores que meam objetivamente a habilidade dos
funcionrios de executar todas as funes designadas na descrio de cargo. Esses indicadores
podem incluir um ou mais dos seguintes.
Inconstncias e problemas de processo, identificados por meio da anlise de resultados de

acordo com as definies do sistema de gesto de qualidade.
Desempenho em procedimentos de alto risco.
Adaptabilidade a novos procedimentos, equipamentos e tecnologias.
Satisfao do cliente.
Participao de treinamentos.
Resultados de treinamentos, identificados contra anlises de desempenho prvias.
Relacionamento com os outros funcionrios.
Relacionamento com o corpo clnico.
Cumprimento das leis e normas da instituio.
A organizao deve ter polticas e procedimentos definidos para compartilhar os resultados das
avaliaes de desempenho/ competncia individuais com os demais membros da equipe de trabalho,
de modo a proporcionar um feedback da mesma dentro de um perodo de tempo definido pela
organizao, que no exceda um ano.
O hospital pode modificar as anlises de indicadores para os servios terceirizados de acordo com os
resultados apresentados e a frequncia da prestao de servios. A modificao desse sistema de
avaliao deve ser feita quando necessrio e deve ser justificada pelo meio de anlise de dados.
A organizao deve agregar dados de desempenho objetivos de fontes como avaliaes individuais,
relatrios de incidentes, gesto de risco, relacionamento com colegas e pacientes e/ ou anlise de
dados para identificar as inconstncias e oferecer treinamento, aconselhamento ou acompanhamento.
Para melhorar continuamente a realizao das suas atividades de trabalho, a organizao deve exigir
que todos os seus colaboradores, inclusive terceirizados, participem de educao contnua de acordo
com as exigncias de seus respectivos certificados/ licenas de trabalho, associao profissional, leis
ou normas, polticas e regras da organizao. A adequao a esse padro deve ser relatado gesto
de qualidade.
Numa amostra de registros pessoais, verifique se o hospital tem um processo de avaliao de
competncia/ desempenho que inclua medidas apropriadas de acordo com as diretrizes interpretativas
(acima).
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Verifique se as polticas e procedimentos que o hospital usa para avaliar a competncia dos
funcionrios ocorrem dentro de um perodo de tempo especfico, no mnimo uma vez por ano.
Verifique se as polticas e procedimentos que o hospital usa para avaliar o desempenho dos
colaboradores terceirizados esto de acordo com os resultados e frequncia da prestao de servios.
Verifique se o hospital exige e oferece condies para todos os funcionrios, inclusive terceirizados,
participarem de iniciativas de educao contnuas de acordo com as exigncias dos seus respectivos
certificados/ licenas de trabalho, associao profissional, leis ou normas, polticas e regras da
organizao.
GERENCIAMENTO DE MEDICAES (MM)
MM.1. PRTICAS DE GERENCIAMENTO
SR.1. A organizao deve ter um servio de farmcia que atenda as necessidades dos pacientes. As
medicaes devem ser preparadas e administradas de acordo com os princpios profissionais
aceitveis. O servio de farmcia deve ser dirigido por um farmacutico presente em tempo integral,
parcial ou disponvel em sobreaviso que ser responsvel por desenvolver, supervisionar e coordenar
todas as atividades dos servios de farmcia. O servio de farmcia deve ter um nmero adequado de
funcionrios qualificados para garantir a eficcia dos servios de gerenciamento de medicao,
inclusive nos servios de emergncia.
SR.2. Todas as medicaes devem ser aplicadas por ou sob o supervisionamento de um enfermeiro ou
outros profissionais qualificados de acordo com as leis vigentes. Todas as drogas e componentes
biolgicos s devem ser aplicados sob as ordens do mdico responsvel pelo cuidado do paciente de
acordo com as polticas e procedimentos aprovados pelo corpo clnico e os padres aceitveis de
prtica.
SR.3. A organizao, armazenamento e distribuio de todas as medicaes deve estar sob a
superviso de um farmacutico.
SR.4. Todas as drogas e compostos biolgicos devem ser controlados, mantidos em segurana e
distribudos de acordo com os padres aplicveis de prtica e sempre sob as orientaes das leis
vigentes.
SR.4a. As drogas listadas como nvel II, III, IV e V do Ato de Preveno e Controle de Abuso de
Drogas de 1970 devem ser mantidas trancadas dentro de uma rea segura.
SR.4b. Somente o pessoal autorizado pelo servio de farmcia deve ser acesso s reas
trancadas.
SR.5. Medicaes vencidas, identificadas incorretamente ou inadequadas para uso por qualquer outro
motivo no devem ser disponibilizadas para uso em pacientes.
SR.6. As medicaes prescritas sem durao ou nmero de doses especficas devem ser
interrompidas automaticamente aps um perodo de tempo razovel, predeterminado pelo corpo
clnico.
SR.7. Transfuses de sangue e medicaes intravenosas devem ser administradas de acordo com as
orientaes legais e as polticas e procedimentos do corpo clnico. Se a transfuso de sangue ou
medicao intravenosa for administrada por um profissional que no de medicina ou osteopatia, o
mesmo deve ter treinamento especial para realizar essa atividade.
Todas as atividades envolvendo o uso de medicaes, incluindo a preparao e aplicao, devem ser
realizadas por ou sob a superviso de um enfermeiro ou outro profissional qualificado de acordo com
as leis vigentes aplicveis.
Drogas e compostos biolgicos devem ser preparados e aplicados de acordo com:
Leis aplicveis.
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A lei federal regula a aprovao e classificao das drogas e compostos biolgicos. Cada estado pode possuir
leis especficas que delimitam o escopo de atuao para vrios tipos de profissionais de sada, inclusive quais
medicaes eles podem prescrever e aplicar, incluindo medicamentos controlados.
Pedido do profissional ou profissionais responsvel (eis) pelo cuidado com o paciente

De acordo com a prtica padro, todos os pedidos de aplicao de drogas e compostos biolgicos
devem incluir no mnimo o seguinte:
Nome do paciente.
Idade e peso dos pacientes, ou outros requerimentos para clculo de dose, quando aplicvel.
Data e hora do pedido.
Nome do medicamento.
Dose, frequncia e procedimento.
Fora ou concentrao exata, quando aplicvel.
Quantidade e/ ou durao, quando aplicvel.
Instrues de manuseio especficas, quando aplicvel.
Nome do mdico solicitante.
Padres aceitos de prtica.

As polticas e procedimentos do hospital para a preparao e aplicao de todas as drogas e compostos
biolgicos devem no apenas se enquadrar em todas as leis aplicveis, mas tambm devem ser consistentes
com os padres aceitos de prtica de acordo com as normas ou orientaes das organizaes reconhecidas
nacionalmente especializadas em preparao e aplicao de medicaes (ex.: departamento de controle e
preveno de doenas do Governo Federal).
A organizao deve ter um servio de farmcia administrado de acordo com os princpios profissionais aceitos e
dirigido por um farmacutico presente em tempo integral, parcial ou disponvel em carter de sobreaviso
responsvel por desenvolver, supervisionar e coordenar todas as atividades dos servios de farmcia.
A direo dos servios de farmcia pode no exigir a superviso contnua de um farmacutico na farmcia central
do hospital ou qualquer outra, mas nesse caso isso deve ser feito por meio de visitas peridicas regulares e/ ou
sobreaviso por telefone, de acordo com as leis e regulamentos vigantes e princpios profissionais aceitveis.
Os funcionrios do servio de farmcia devem ser suficientes em formao, nmero e trinamento de modo a
oferecer servios de qualidade, incluindo planto de emergncia vinte e quatro (24) horas por dia, sete (7) dias
por semana. Nessa situao deve haver uma organizao dos servios de emergncia, determinada de acordo
com as necessidades dos pacientes e com as especificaes do corpo clnico e dentro do escopo e
complexidade dos servios oferecidos.
A organizao, armazenamento e distribuio de todas as medicaes deve estar sob a superviso de um
farmacutico.
Todas as medicaes (listadas como nvel II, III, IV e V no Ato de Preveno e Controle de Abuso de Drogas de
1970) devem ser armazenadas trancadas num cofre e/ ou sala protegida. Caso essas drogas sejam
armazenadas num cofre porttil, disponvel para transporte imediato, este deve ser mantido numa sala trancada,
monitorada ou protegida, de modo a garantir sua segurana quando no est em uso. Somente pessoal
autorizado pelo servio de farmcia deve ter acesso s reas trancadas.
O hospital deve ter um sistema de gerenciamento de inventrio, rotulao e inspeo que garanta que
medicaes vencidas, identificadas incorretamente ou inadequadas por quaisquer outros motivos no sejam
disponibilizadas para uso em pacientes.
O hospital deve garantir que toda medicao prescrita sem durao ou nmero de doses especificada seja
interrompida automaticamente depois de um perodo de tempo razovel, predeterminado pelo corpo clnico.
Segurana das medicaes.
Drogas e compostos biolgicos devem ser armazenados de acordo com as orientaes do fabricante e
as exigncias legais.
As polticas e procedimentos do hospital devem definir quais funcionrios tm autorizao para acessar
as reas trancadas, de acordo com as necessidades das suas funes e as determinaes legais.
As drogas e compostos biolgicos no-controlados devem ser armazenados numa rea segura de modo
a impedir adultrio e uso indevido.
Uma medicao considerada em estado seguro se indivduos no-autorizados no tm como obterem
acesso a ela.
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Uma rea segura uma em que h procedimentos estabelecidos para controlar a entrada e
sada de pessoas, limitando-as aos funcionrios, pacientes e visitantes adequados.
Isso inclui reas de cuidado ou trabalho crtico/ intensivo, leitos de acomodao onde os
pacientes recebem cuidados especficos e salas de cirurgia quando o cuidado est sendo
realizado.
Todas as substncias no-controladas devem ser trancadas quando uma rea de cuidado
com paciente estiver sem funcionrios.
Quando no est em uso, uma sala de cirurgia no seria considerada rea segura e todas
as drogas e compostos biolgicos devem ser trancados.
Polticas e Procedimentos Aprovados Pelo Corpo Clnico

O corpo clnico do hospital deve aprovar polticas e procedimentos para a aplicao de medicaes, as
quais sejam consistentes com as exigncias legais e os padres aceitveis de prtica.
recomendvel que o corpo clnico consulte enfermeiros, farmacuticos, com a gesto de qualidade e
os membros do programa de aprimoramento de desempenho, bem como quaisquer outros
profissionais relevantes, para desenvolver essas polticas e procedimentos. As polticas e
procedimentos adotados devem lidar com as questes-chave relacionadas aplicao de
medicaes, as quais incluem, mas no se limitam, a:
Profissionais autorizados a aplicar medicaes
As polticas e procedimentos devem identificar as categorias de profissionais autorizados e os tipos de
medicao que podem preparar e aplicar de acordo com as leis vigentes. As polticas e procedimentos
tambm devem englobar educao e treinamento para todos os funcionrios que preparam e aplicam
drogas e compostos biolgicos.
A educao e treinamento para preparao e aplicao de medicaes geralmente includa nas
orientaes do hospital ou outros processos de educao contnua para a equipe de enfermagem e
outros profissionais autorizados da rea de sade. Os tpicos para treinamento ou continuao da
educao quanto a preparao e aplicao de medicaes podem incluir, mas no se limitam, a:
Manuseio e preparo seguro de medicaes autorizadas.

Conhecimento das indicaes, efeitos colaterais, reaes alrgicas, compatibilidade e limites
de dosagem das medicaes aplicadas.
Equipamentos, instrumentos, procedimentos e/ ou tcnicas especiais necessrias para o
manuseio do medicamento.
Quando apropriado, os pacientes podem precisar auto-aplicar medicamentos no-controlados. O

hospital deve autorizar o paciente a ter acesso a esses medicamentos (tais medicaes nocontroladas podem incluir por exemplo inaladores e comprimidos de nitroglicerina). O fornecimento de
medicaes para auto-aplicao tambm deve incluir outros medicamentos no-prescritos no leito
(ex.: loes, cremes e/ ou colrios). O hospital deve ter polticas e procedimentos bem definidos para a
auto-medicao de drogas e compostos biolgicos no-controlados por parte dos pacientes
consistentes com as prticas de medicao segura. Deve haver medidas estabelecidas para a
segurana dessas drogas e compostos no-controlados. As polticas e procedimentos definiro os
meios para determinar a capacidade de auto-aplicar essas drogas e compostos e fornecer a
orientao necessria ao paciente para garantir seu uso seguro.
As polticas e procedimentos devem definir:
Pessoal autorizado a aplicar medicaes.
Segurana e monitoramento das caixas ou carrinhos de medicao, trancados ou no, em
todas as reas de cuidado com o paciente, para garantir seu armazenamento seguro,
disponibilidade em situaes de emergncia e segurana do paciente.
Medicaes trazidas para o hospital pelos pacientes ou suas famlias.
Avaliao de medicaes.
Prticas para minimizar e impedir erros de medicao de acordo com os padres de prtica
profissional, incluindo:
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Monitoria e anlise pr-ativa de alertas externos, variaes de procedimento interno e

eventos de medicao adversa.
Identificao das medicaes.
Medicaes de alto risco limites de dosagem, orientaes para aplicao,
armazenamento, identificao e manuseio.
Orientaes e critrios para seleo de medicao para uso em situaes recorrentes (ex.:
paciente com dor).
Limitar a variedade de equipamentos e instrumentos relacionados a medicao. Por
exemplo, limitar os tipos de seringas de aplicao geral a um ou dois.
Disponibilidade de informaes de medicao atualizadas.
Disponibilidade de um especialista em farmcia. Um farmacutico deve estar disponvel em
sobreaviso o tempo todo quando no presente 24 horas por dia.
Evitar o uso de abreviaes perigosas.
Sistemas de alerta para nomes de medicamentos parecidos visualmente e sonoramente.
Uso de formulrios de pedidos prprios da instituio sempre que possvel.
Pedidos de retomar pedidos anteriores so proibidos.
Um sistema voluntrio, no-punitivo, para monitoramento e relatamento de eventos de
medicao adversos (inclusive erros de medicao e reaes adversas).
A preparao, distribuio, aplicao e descarte correto de medicaes perigosas.
Cancelamento de medicaes.
As informaes de todo paciente devem estar prontamente acessveis a todos os
indivduos envolvidos no fornecimento do cuidado farmacutico. Essas informaes devem
ser suficientes para pedir, preparar, dispensar, aplicar e monitorar adequadamente as
medicaes solicitadas.
Identificar quando necessria uma dosagem de acordo com o peso (ex.: dosagem
peditrica, quimioterapia, contraste, etc.).
Outras atividades relevantes para melhoria de desempenho.
Prticas bsicas de segurana na aplicao de medicamentos

As polticas e procedimentos do hospital devem estar de acordo com os padres aceitveis de prtica
profissional e exigir que o seguinte seja confirmado antes da aplicao de qualquer medicao:
A identidade do paciente. Identificadores de paciente aceitveis incluem, mas no se limitam a:

o nome completo do paciente, um nmero de identificao designado pelo hospital ou data de
nascimento. Os identificadores devem ser confirmados com a pulseira ou crach de
identificao do paciente, declarao do paciente (quando possvel) ou outros meios descritos
nas polticas do hospital. A identificao do paciente deve estar de acordo com o registro no
hospital e a solicitao de medicao antes da aplicao para garantir que est sendo feita no
paciente correto.
A medicao correta, para garantir que a medicao sendo aplicada no paciente a mesma
prescrita.
A dose correta, para garantir que a dosagem da medicao est de acordo com o que foi
prescrito e que a prpria prescrio no apresenta um nvel de dosagem de risco (ex.:
dosagem alta demais ou baixa demais).
O procedimento correto, para garantir que o mtodo de aplicao (oral, intramuscular,
intravenoso, etc.) o adequado para aquela medicao e aquele paciente.
A hora correta, para garantir o cumprimento do horrio e frequncia de aplicao prescritos.
Tempo de Aplicao de Medicao

O tempo apropriado para aplicao de medicaes deve levar em conta a natureza complexa e a
variabilidade entre as medicaes, as indicaes para as quais elas foram prescritas, as
circunstncias clnicas sob as quais elas so aplicadas e as necessidades dos pacientes que as
recebem. As propriedades qumicas, mecanismo de ao ou objetivos teraputicos de algumas
medicaes exigem a aplicao no horrio exato que foi prescrito, para no comprometer a segurana
do paciente ou o efeito desejado. Por outro lado, muitas outras medicaes no tm seu efeito
comprometido mesmo num intervalo de tempo grande. Consequentemente, a determinao de uma
47
margem de tempo mnimo para aplicao, antes ou depois do horrio programado, se no levar em
conta as diferenas entre medicaes, pode prejudicar a habilidade da equipe de enfermagem de
priorizar as atividades de cuidado adequadamente. Isso tambm pode resultar no desenvolvimento de
protocolos alternativos pela equipe, colocando em risco a segurana do paciente devido imposio
de limites de tempo desnecessrios ou irreais. Ao invs disso, as polticas e procedimentos do hospital
devem fazer valer o tempo especfico de cada medicao, de acordo com a natureza da medicao e
o seu objetivo clnico, para garantir a segurana e aplicao no tempo devido. As polticas e
procedimentos devem tratar no mnimo do seguinte:
Medicaes no-elegveis para aplicao programada.
Medicaes elegveis para aplicao programada.
Aplicao de medicaes elegveis fora do horrio ou margem de tempo programados.
Avaliao das polticas de tempo de aplicao de medicaes, bem como do cumprimento das
mesmas.
Medicaes no-elegveis para aplicao programada
As polticas e procedimentos devem identificar as medicaes que no so elegveis para aplicao
com tempo programado, seja em geral ou em aplicaes clnicas especficas. Essas medicaes
exigem aplicao no horrio exato ou preciso, de acordo com o tipo de diagnstico, requerimentos do
tratamento ou objetivos teraputicos. As polticas e procedimentos devem refletir a considerao de
favores, que incluem, mas no se limitam a: a farmacocintica da medicao prescrita, aplicaes
clnicas especficas e fatores de risco do paciente. Exemplos de medicaes que os hospitais podem
escolher identificar como no-elegveis para dosagem programada incluem, mas no se limitam a:
Medicaes emergenciais (imediatamente).
Primeiras doses ou doses concentradas (dose inicial elevada para levar o nvel do sangue,
tecido ou fluidos a uma concentrao eficaz rapidamente).
Doses nicas; medicaes recebidas especificamente para procedimentos.
Medicaes contnuas; doses definidas de drogas a nvel de soro.
Drogas investigativas.
Drogas prescritas como impreterveis (doses prn).
As polticas e procedimentos devem garantir a aplicao dessas medicaes na hora exata. Alm
disso, devem especificar se as polticas de aplicao dessas medicaes sero vlidas a nvel de
hospital ou apenas para diagnsticos, unidades ou situaes clnicas especficas.
Medicaes elegveis para aplicao programada
As medicaes elegveis para aplicao em perodos programados so as prescritas num ciclo de
frequncia repetido, como uma vez por dia, duas vezes por dia, trs vezes por dia, de hora em hora
(ou de duas em duas, trs em trs horas...), etc. O objetivo dessa programao alcanar e manter
nveis sangue teraputicos com a medicao prescrita por um perodo de tempo.
As polticas e procedimentos de aplicao de medicao geralmente estabelecem horrios
padronizados para a aplicao de todas as medicaes programadas. Por exemplo, as medicaes
prescritas para aplicao duas vezes ao dia pode, de acordo com as polticas e procedimentos do
hospital, ser programada para aplicao s 8:00h e 20:00h. Outro hospital pode escolher programar a
medicao para 07:30h e 19:30h. A utilizao desses horrios padronizados facilita o processo de
administrao das medicaes, por exemplo: a farmcia do hospital pela manh fornecer as doses
de todas as drogas a serem aplicadas duas vezes ao dia s unidades de cuidado a tempo para a
aplicao programada. Para a equipe de enfermagem, o horrio de aplicao programado pode
facilitar a priorizao de outras atividades que possam se fazer necessrias no caso de drogas
especficas, como verificar sinais vitais ou coletar e analisar amostras de sangue para garantir uma
aplicao de medicao segura e no tempo certo.
As polticas e procedimentos para as medicaes elegveis para aplicao programada tambm
devem abordar: primeiras doses de medicaes, inclusive os parmetros dentro dos quais a equipe de
enfermagem pode decidir por si mesma quando ser a primeira dose e as subsequentes, que podero
se encaixar nos horrios de dose programada; replanejamento de doses perdidas ou omitidas;
medicaes que no seguiro os horrios de dosagem padro; e as unidades de cuidado que no
sero enquadradas na poltica de horrio programado.
Medicaes programadas de tempo crtico
As medicaes programadas de tempo crtico so as medicaes cuja uma aplicao antecipada ou
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tardia superior a trinta minutos pode causar danos ou impactos negativos significativos no efeito
teraputico ou farmacolgico desejado. Por essa razo, as medicaes programadas identificadas
como tempo crtico dentro das polticas e procedimentos do hospital devem ser aplicadas dentro de
trinta minutos antes ou depois do horrio programado, para uma margem total de uma hora.
possvel que uma medicao seja de tempo crtico para alguns pacientes, devido ao diagnstico,
situao clnica, vrios fatores de risco ou objetivo teraputico, mas no seja para outros pacientes.
Logo, as polticas e procedimentos do hospital devem definir o processo que determina se uma
medicao programada especfica sempre de tempo crtico ou apenas sob certas circunstncias e
como a equipe envolvida na aplicao da medicao saber quando uma medicao programada de
tempo crtico. Exemplos de medicao/ tipos de medicao programadas de tempo crtico podem
incluir, mas no se limitam a:
Antibiticos.
Anticoagulantes.
Insulina.
Anticonvulsivos.
Agentes imunossupressores.
Medicao para dor.
Medicaes prescritas para aplicao dentro de um perodo de tempo especfico a partir da
hora do pedido.
Medicaes que devem ser aplicadas com prioridade sobre outras medicaes para
otimizao do efeito teraputico.
Medicaes prescritas para aplicao mais frequente que de quatro em quatro horas.
Medicaes programadas de tempo no-crtico
Medicaes programadas de tempo no-crtico so aquelas nas quais um intervalo de tempo mais
longo ou curto desde a dose anterior no interfere significativamente no efeito teraputico da
medicao nem causa danos. Para essas medicaes, uma flexibilidade maior no horrio de aplicao
tolervel. Especificamente:
Medicaes prescritas para aplicao uma vez ao dia, semana ou ms podem ser aplicadas
dentro de 2 horas antes ou depois do horrio programado, para uma margem total de 4 horas.
Medicaes prescritas para aplicao mais frequentes que uma vez ao dia, mas no mais que
uma vez a cada quatro horas, podem ser aplicadas dentro de uma hora antes ou depois do
horrio programado, para uma margem total de 2 horas.
Medicao perdida ou aplicao tardia

As polticas e procedimentos do hospital devem incluir as aes a serem tomadas quando as
medicaes elegveis para aplicao programada no so aplicadas dentro da margem de tempo
permitida. Isso inclui doses que podem ter sido perdidas devido ao paciente estar temporariamente
fora da unidade de cuidado (em exames ou procedimentos, por exemplo), recusa do paciente,
incapacidade do paciente de tomar a medicao, problemas relacionados disponibilidade da
medicao ou outras razes que resultem numa aplicao tardia ou mesmo no-aplicao. Da mesma
maneira, as polticas e procedimentos tambm devem definir diretrizes para aplicao e controle de
horrio de medicaes novas que sejam iniciadas fora dos tempos de aplicao padro.
Essas polticas e procedimentos devem identificar parmetros dentro dos quais a equipe de
enfermagem pode decidir por conta prpria o reagendamento das doses perdidas ou tardias e quando
necessrio notificar o mdico responsvel antes de fazer isso. Em qualquer que seja o caso,
quaisquer erros de medicao resultantes da aplicao tardia ou no-aplicao devem ser relatados
ao mdico responsvel, de acordo com as orientaes em MM.6 SR.3.
Avaliao das polticas de tempo de aplicao de medicao
O hospital deve avaliar periodicamente as suas polticas de tempo de aplicao de medicao, bem
como o cumprimento das mesmas pelos funcionrios, para determinar se elas garantem a aplicao
segura e eficaz das medicaes. Os erros de medicao relacionados ao tempo de aplicao devem
ser investigados e analisados para determinar suas causas. De acordo com os resultados das
avaliaes de polticas e dos erros de administrao de medicao, o corpo clnico deve considerar se
h necessidade de revisar as polticas e procedimentos envolvidos.
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Pedidos de Prontido
Os hospitais podem adotar polticas e procedimentos que permitem o uso de pedidos de prontido
para lidar com situaes clnicas muito especficas envolvendo aplicao de medicao. As polticas e
procedimentos devem definir o processo pelo qual um pedido de prontido desenvolvido, aprovado,
monitorado, iniciado pelo pessoal autorizado e posteriormente autenticado pelo mdico responsvel
pelo cuidado com paciente.
Os critrios especficos para um enfermeiro ou outro profissional autorizado dar incio execuo de
um pedido de prontido devem ser identificado claramente no protocolo do pedido mdico (ex.: as
situaes clnicas especficas, condies ou diagnsticos nos quais dar incio ao pedido seria
apropriado). As polticas e procedimentos devem englobar a orientao da equipe mdica, de
enfermagem e quaisquer outros profissionais dentro das condies e critrios para executar os
pedidos de prontido e as responsabilidades associadas sua iniciao e execuo. Um pedido de
prontido iniciado para um paciente deve ser adicionado ao pronturio mdico do mesmo assim que
iniciado, ou assim que possvel. Da mesma maneira, as polticas e procedimentos dos pedidos de
prontido devem especificar o processo pelo qual o mdico ou outro profissional responsvel pelo
cuidado do paciente reconhece e valida a aplicao dos procedimentos padro depois do fato, com a
exceo sendo vacinas de influenza e pneumococo polissacardeo, que pela lei no precisam dessa
autenticao.
As polticas e procedimentos tambm devem estabelecer um processo para monitorar e avaliar o uso
dos pedidos de prontido, incluindo a adeso correta ao protocolo. Tambm deve haver um processo
para identificao e preenchimento imediato de quaisquer atualizaes, correes, modificaes ou
revises necessrios.
Verifique se o farmacutico tem a formao devida e est presente em tempo integral, parcial ou em
sistema de sobreaviso.
Reveja e analise a descrio de cargo ou contrato escrito para ver se as responsabilidades do
farmacutico so definidas claramente e incluem o desenvolvimento, superviso e coordenao de
todas as atividades do servio de farmcia.
Verifique se o diretor de farmcia est envolvido ativamente nas comisses responsveis por
estabelecer as polticas e procedimentos relacionadas a medicao.
Verifique se os servios de farmcia so oferecidos por uma equipe suficiente em nmero e
treinamento para proporcionar servios de qualidade, inclusive planto para emergncias 24 horas por
dia, 7 dias por semana, e que os servios de emergncia so organizados de acordo com as
necessidades dos pacientes e de acordo com as especificaes do corpo clnico.
Ao rever a farmcia, analise o processo de preparo e aplicao de medicaes. Verifique se as
medicaes so preparadas e aplicadas de acordo com as orientaes legais, padres de prtica
profissional aceitos nacionalmente, orientaes do fabricante e com as polticas do hospital.
Verifique se h um mtodo eficaz para a aplicao de narcticos. Use os seguintes indicadores:
Verifique se h polticas e procedimentos aprovados pelo corpo clnico que especificam quem
autorizado a aplicar medicaes e se as polticas so seguidas.
Verifique se a equipe de enfermagem autorizada a aplicar medicamentos est atuando dentro
do escopo de prtica permitido pela lei.
Algum profissional que no de enfermagem est aplicando medicamentos? Se sim, determine
se esses profissionais o esto fazendo de acordo com os regulamentos legais.
Verifique se h polticas e procedimentos aprovados pelo corpo clnico que definam as orientaes de
horrio de aplicao de medicaes.
Verifique se o hospital identifica suas medicaes de acordo com os padres, que so:
no-elegveis para aplicao programada.
Elegveis para aplicao programada e de tempo crtico.
Elegveis para aplicao programada e de tempo no-crtico.
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Verifique se o hospital estabeleceu margens de tempo total que no excedam:
1 hora para medicaes programadas de tempo crtico.

2 horas para medicaes prescritas para mais que uma vez ao dia, mas no mais que a
cada quatro horas.
4 horas para medicaes prescritas para intervalos de uma vez ao dia ou mais.
Verifique se as polticas do hospital descrevem os requerimentos para aplicao de

medicaes identificadas como de tempo crtico. Est claro quando essas medicaes so
identificadas como tal para o hospital inteiro ou quando o so apenas para unidades,
diagnsticos ou situaes clnicas especficas?
Analise um exemplar de pronturio mdico para determinar se as medicaes foram efetuadas

de acordo com o pedido do mdico (ex.: se a medicao certa foi aplicada no paciente certo,
com a dosagem certa, com o procedimento certo e dentro da margem de tempo de aplicao
permitida pelas polticas e procedimentos do hospital). Verifique se o pedido mdico ainda
estava em vigor quando o medicamento foi feito.
Observe a preparao de medicamentos e sua aplicao nos pacientes para confirmar se os

seguintes procedimentos esto sendo seguidos:
Confirmao da identidade do paciente antes da aplicao da medicao.
Confirmao de medicao, dose e via de aplicao corretas.
Aplicao da medicao de acordo com as polticas e procedimentos de tempo definidos

pelo hospital.
Observe se o enfermeiro permanece com o paciente at a medicao ser tomada.
Analise o processo seguido quando as medicaes no so feitas a tempo e quais aes

so tomadas.
Entreviste os funcionrios que aplicam medicaes para verificar sua compreenso das polticas de
aplicao de medicao no tempo correto.
Verifique se a equipe capaz de diferenciar as medicaes de tempo crtico e no-crtico, bem

como as medicaes no-elegveis para aplicao programada.
Verifique se a equipe capaz de descrever as normas de aplicao das medicaes de tempo

crtico e no-crtico de acordo com as polticas do hospital.
Se o hospital usa pedidos de prontido, verifique se h polticas e procedimentos que determinam o

processo pelo qual um pedido de prontido desenvolvido, aprovado, monitorado, iniciado pelos
profissionais autorizados e posteriormente autenticado pelo mdico responsvel.
Analise um ou mais pedidos de prontido envolvendo medicao mdica, incluindo a documentao
do transcorrer do pedido, evidncias de treinamento dos funcionrios envolvidos no protocolo e
avaliao peridica do uso do pedido de prontido, inclusive adeso as polticas.
Entreviste a equipe de enfermagem para determinar quando ela inicia medicaes de acordo com
pedidos de prontido. As polticas e procedimentos esto sendo seguidos?
Ao rever os pronturios dos pacientes, verifique e analise se os pedidos de medicao (e o
procedimento de execuo de pedidos), os registros de aplicao de medicao e a documentao
relacionada a medicao adequada esto anexados ao pronturio.
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Analise exemplares de registros de aplicao de medicao para confirmar se esto de acordo com os
pedidos mdicos, se os pedidos esto em vigor e se as dosagens esto corretas e sendo aplicadas de
acordo com as orientaes.
Analise o sistema de organizao da farmcia para confirmar se cada caixa, frasco, pacote ou dose de
medicao inclui:
Nome e fora do medicamento.

Lote e nmero de controle.
Data de validade.
Determine por inspeo se todas as medicaes so armazenadas de maneira que impea o acesso
de pessoal no-autorizado.
Nas unidades de cuidado com o paciente:
Verifique se todas medicaes esto identificadas e/ ou rotuladas de acordo com as exigncias legais.
Verifique se as prescries de medicao incluem:
Nome completo do paciente.

Nome do profissional solicitante.
Fora e quantidade da droga designada.
Orientaes e precaues necessrias e data de validade do pedido.
Verifique se as medicaes armazenadas no andar incluem:
Nome e fora da droga.

Lote e nmero de controle.
Data de validade.
Analise as polticas e procedimentos do hospital quanto auto-aplicao de drogas e compostos pelos

pacientes.
Avalie as prticas de medicao intravenosa.
As polticas e procedimentos devem definir os tipos de treinamento necessrios e se o treinamento
oferecido para integrao ao hospital comporta educao suficiente ou se ser preciso uma atividade
de educao constante para validar competncia.
O contedo dos treinamentos e a documentao de competncia devem estar de acordo com as
exigncias legais.
Verifique se a equipe recebeu alguma forma de orientao para aplicao de medicaes

intravenosas.
Verifique o programa de contedo para garantir que no mnimo as seguintes informaes
esto includas:
Equilbrio de fluidos e eletrlitos.
Componentes sanguneos.
Tcnicas de flebotomia, demonstrao e prtica supervisionada.
Verifique se aqueles que aplicam medicaes intravenosas esto atuando dentro do seu escopo de
prtica profissional de acordo com as definies legais e polticas do hospital.
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Analise os registros de infuso para verificar se o processo seguido consistente com o treinamento
oferecido e se as polticas e procedimentos so respeitados.
Discuta o processo para lidar com reaes adversas a medicamentos e o procedimento a ser seguido
quando isso ocorre.
MM.2. FORMULRIO
O corpo clnico ou a direo de farmcia deve formular uma lista de medicamentos que sero
disponibilizados dentro da organizao. Essa lista deve estar disponvel para todas as equipes
apropriadas o tempo todo.
O corpo clnico ou a direo de farmcia deve desenvolver uma lista de medicamentos a serem
disponibilizados dentro da organizao. Essa lista deve estar disponvel para todas as equipes
apropriadas o tempo todo.
O formulrio lista as medicaes para distribuio ou aplicao que o hospital armazena para
disponibilidade imediata. De acordo com os padres aceitveis de prtica, o corpo clnico, sob
orientao do servio de farmcia, deve desenvolver critrios escritos para determinar quais
medicaes ficaro disponveis dentro da instituio. No mnimo, os critrios incluiro as indicao de
uso, efeitos, riscos (inclusive a propenso a erros de medicao, abuso potencial e eventos sentinela)
e custos.
O formulrio pode ser mantido eletronicamente no sistema de gerenciamento de informao do
hospital ou em forma fsica. O hospital deve garantir meios para notificar o corpo clnico e o corpo de
funcionrios quando o formulrio sofrer mudanas.
O hospital deve ter um processo definido para lidar com problemas relacionados a medicao,
incluindo:
Comunicao com o mdico e funcionrios relacionados.

Desenvolver protocolos de substituio de mtodos.
Orientar os funcionrios, profissionais terceirizados e demais profissionais de sade sobre
esses protocolos.
Como obter medicaes no caso de um desastre.
O hospital deve ter polticas e procedimentos para definir o processo para solicitar que medicaes
sejam adicionadas ao formulrio antes que as mesmas fiquem disponveis para distribuio e
aplicao e o corpo clnico deve monitorar esse processo.
O hospital deve ter processos para aprovar e obter medicaes que no esto no formulrio do
hospital.
Verifique se a farmcia tem um formulrio estabelecido das medicaes disponveis no hospital.
Verifique se existe um processo para criao e anlise peridica de um sistema de formulrio.
Verifique as polticas e procedimentos que definem o processo para solicitar que medicaes sejam
adicionadas ao formulrio antes que as mesmas fiquem disponveis para distribuio e aplicao.
Verifique se o hospital tem um processo para aprovar e obter medicaes que no esto no formulrio
do hospital.
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MM.3. MEDICAMENTOS CONTROLADOS

SR.1. O hospital deve manter registros precisos e atualizados do recebimento e disposio de todos os
medicamentos controlados de acordo com as exigncias de documentao legais.
SR.2. Abusos e perdas de substncias controladas devem ser relatados, de acordo com as leis
aplicveis, ao indivduo responsvel pelo servio de farmcia e ao diretor geral, quando apripriado.
O hospital deve manter registros precisos e atualizados do recebimento e disposio de todos os
medicamentos controlados de acordo com as exigncias de documentao legais.
O sistema de registro definir o seguinte para todas as drogas controladas:
Procedimentos mensurveis para garantir o controle da distribuio, uso e disposio.

Dados precisos e atualizados do recebimento e disposio.
Capacidade de rastrear o processo de movimento das drogas controladas dentro da
instituio, do ponto de entrada no hospital ao ponto de partida, seja por aplicao no paciente,
destruio ou devoluo ao fabricante.
Identificar o farmacutico responsvel por determinar que todos os registros de drogas esto
em ordem e que h uma contagem precisa e constantemente revisada das controladas.
Contar todas as drogas controladas e quaisquer discrepncias na contagem devem ser
prontamente reconciliadas.
Capacidade de identificar prontamente a perda ou extravio de qualquer substncia controlada
de modo a minimizar o intervalo de tempo entre a perda ou extravio e a deteco e
determinao da extenso da perda ou extravio.
O hospital deve desenvolver e implementar polticas e procedimentos para minimizar abusos e perdas
de substncias controladas. Esses procedimentos devem definir, de acordo com as leis vigentes
aplicveis, o processo de relatamento ao indivduo responsvel pelo servio de farmcia e ao diretor
geral, quando apropriado.
Verifique se o sistema de registro oferece um mtodo para acessar prontamente as informaes das
drogas controladas.
Verifique se por meio dos registros possvel rastrear o processo de movimento das drogas
controladas dentro da instituio, do ponto de entrada no hospital ao ponto de partida, seja por
aplicao no paciente, destruio ou devoluo ao fabricante.
Verifique se esse sistema oferece um mtodo para acessar prontamente a documentao das drogas
controladas para facilitar a reconciliao do recebimento com a disposio de todas as drogas
controladas.
Verifique se o farmacutico o responsvel por determinar que todos os registros de drogas esto em
ordem e que h uma contagem precisa e constantemente revisada das controladas. Analise as
planilhas de contagem e reconciliao de narcticos quando houver discrepncias e as aes tomadas
pelo hospital para solucionar essas discrepncias.
Verifique o sistema usado pelo hospital para identificar prontamente a perda ou extravio de todas as
substncias controladas, de modo a minimizar o intervalo de tempo entre a perda ou extravio e a
deteco e determinao da extenso da perda ou extravio.
Determine se a perda de substncias controladas devidamente relatada s autoridades apropriadas
de acordo com as exigncias legais.
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MM. 4. PEDIDOS DE MEDICAO

Todos os pedidos de medicao devem:
SR.1. Incluir o nome do medicamento, a dosagem, frequncia e via de aplicao.
SR.2. Ser escritos, assinados e datados pelo mdico responsvel pelo mdico responsvel pelo
cuidado com o paciente e que tenha autorizao para escrever tais pedidos pela poltica do hospital e
leis vigentes.
SR.2a. Vacinas contra influenza e polissacardeos podem ser aplicadas de acordo com as
polticas aprovadas pelo corpo clnico aps uma avaliao minuciosa de contra-indicaes.
SR.3. Pedidos verbais e por telefone devem ser evitados, e quando usados, devem ser aceitos apenas
por pessoal autorizado pelo corpo clnico e de acordo com as orientaes legais.
SR.4. Os pedidos verbais devem ser autenticadas de acordo com as normas legais. Se a lei vigente
no especificar um perodo de tempo especfico para autenticao dos pedidos verbais, este no deve
ultrapassar 48 horas.
Elementos que devem ser includos em todo pedido de medicao (inclusive todas as ordens verbais
ou por telefone):
Nome do paciente.
Idade e peso do paciente, ou outras informaes para clculo de dose, quando necessrio.
Nome do medicamento.
Forma do medicamento (ex.: comprimidos, cpsulas, inalante, etc.).
Fora ou concentrao exata.
Dose, frequncia e via.
Quantidade e/ ou durao, quando aplicvel.
Indicao para uso quando necessrio (inclusive pedidos para aplicao prn e/ ou reaplicao
da medicao).
Instrues de uso especfico (ex.: mais de uma medicao para a mesma finalidade, como dor
ou nusea).
Nome do mdico solicitante.
Os hospitais devem estabelecer polticas e procedimentos que:
Descrevem as limitaes ou proibies do uso de pedidos verbais ou por telefone.
Oferecem um mecanismo para garantir a validade/ autenticidade do mdico solicitante.
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Listam os elementos necessrios para autenticao de um pedido verbal/ por telefone.
Descrevem as situaes em que pedidos verbais/ por telefone podem ser usados.
Listam e definem os indivduos que podem emitir e receber pedidos verbais/ por telefone.
Oferecem diretrizes para a comunicao clara e eficaz dos pedidos verbais/ por telefone.
Se o hospital utiliza outros protocolos escritos ou pedidos de prontido para medicamentos que foram
analisados e aprovados pelo corpo clnico, necessrio um pedido do mdico responsvel pelo
cuidado com aquele paciente para a ativao desses protocolos ou pedidos de prontido.
Um pedido verbal ou por telefone deve ser totalmente transcrito e ento repetido para o mdico e
assinado pelo receptor. Os pedidos verbais devem ser documentados no pronturio mdico do
paciente e ser revisados, assinados e datados pelo mdico solicitante o mais rpido possvel.
Mesmo quando permitidos, os pedidos verbais ou por telefone devem ser evitados. O hospital deve
trabalhar continuamente para minimizar essa prtica.
Examinando os registros dos pacientes, verifique se todos os pedidos de medicao, inclusive verbais,
contm os elementos descritos nas diretrizes interpretativas (acima) e esto anexados aos pronturios
dos pacientes e assinados pelo mdico responsvel.
Examinando os registros dos pacientes, verifique se o mdico solicitante revisou e autenticou os
pedidos de acordo com as polticas do corpo clnico e as orientaes legais.
Verifique o processo de autenticao de pedidos verbais para garantir que eles esto dentro da
margem de tempo exigida pela lei. Se no houver uma especificao legal, verifique se as
autenticaes foram feitas em at 48 horas.
Verifique se h medidas definidas para reduzir ao mximo o uso de pedidos verbais.
MM.5. ANLISE DOS PEDIDOS DE MEDICAO
Um farmacutico deve analisar todos os pedidos de medicao antes da aplicao da primeira dose no
paciente. Se esse profissional no estiver disponvel no momento, o seguinte deve ocorrer:
SR.1. O mdico responsvel pelo cuidado com o paciente deve determinar a urgncia da medicao.
SR.2. Quando um farmacutico no estiver disponvel, as medicaes devem ser retiradas da farmcia
ou rea de armazenamento (inclusive despensas automatizadas) apenas por funcionrios autorizados
pelo servio de farmcia e aprovados pelo corpo clnico, de acordo com os princpios de segurana do
paciente e exigncias legais.
SR.3. O indivduo que for pegar a medicao deve ter conhecimento de sua localizao dentro da rea
de armazenamento.
SR.4. Todas as medicaes de alto risco nessa rea devem ficar isoladas e inacessveis.
SR.5. Deve haver um protocolo documentado solicitando formalmente que esse funcionrio tenha
acesso s informaes apropriadas para processar o pedido. As informaes devem incluir:
SR.5a. Potenciais reaes entre medicaes.
SR.5b. Potenciais alergias ou sensibilidades aguadas.
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SR.5c. Variaes de dosagem.

SR.5d. Indicaes para aplicao.
SR.5e. Outras contra-indicaes (gravidez, amamentao, etc.).
SR.6. O funcionrio deve levar uma dose extra da medicao com uma cpia do pedido ou outro
mtodo comparvel para verificao do farmacutico aps sua chegada na organizao.
SR.7. A remoo da medicao deve ser documentada e marcada para rastreio e os resultados
analisados para determinar se h necessidade de funcionrios de farmcia ou recursos de
armazenamento adicionais e adequao de quaisquer servios de hora extra na farmcia, conforme
apropriado.
Todos os pedidos de medicao (exceto em casos de emergncia) devem ser analisados quanto sua
adequao por um farmacutico ou profissional de medicina ou osteopatia antes da primeira dose ser
aplicada.
A anlise dos pedidos de medicao deve incluir:
Adequao ao regime de medicaes do paciente.

Duplicao no regime de medicaes do paciente.
Adequao do medicamento, dose, frequncia, via e mtodo de aplicao.
Reaes reais ou potenciais entre medicao-medicao, medicao-alimentao, medicaotestes laboratoriais e medicao-doenas.
Reais ou potenciais alergias ou sensibilidades.
Adequao aos critrios de uso da organizao.
Outras contra-indicaes (gravidez, amamentao, etc.).
Nota: o acesso farmcia para remoo de medicaes depois do horrio de rotina por nofarmacuticos deve ser minimizado e eliminado o mximo possvel. A utilizao de postos noturnos,
carrinhos de medicao depois do horrio de rotina e outros mtodos pode reduzir a necessidade de
no-farmacuticos entrarem na farmcia. As polticas e procedimentos devem estar de acordo com as
exigncias legais.
Quando um farmacutico ou profissional de medicina ou osteopatia no estiver disponvel e a farmcia
estiver fechada, o hospital deve definir por meio de suas polticas e procedimentos o processo pelo
qual o seguinte ocorrer:
O mdico responsvel pelo cuidado com o paciente deve determinar a urgncia da

medicao.
As medicaes devem ser retiradas da farmcia ou rea de armazenamento apenas por

funcionrios autorizados pelo servio de farmcia e aprovados pelo corpo clnico, de
acordo com os princpios de segurana do paciente e exigncias legais.
O indivduo que for pegar a medicao deve ter conhecimento de sua localizao dentro da
rea de armazenamento.
O hospital responsvel por manter um farmacutico disponvel o tempo todo em carter de

sobreaviso ou em outra localizao (ex.: em outra organizao que tenha um farmacutico
disponvel 24 horas por dia) para sanar dvidas ou fornecer medicaes alm das acessveis
aos funcionrios de fora da farmcia.
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Deve haver procedimentos de controle de qualidade em efeito (como uma segunda verificao
por outro funcionrio ou uma verificao secundria dentro do prprio sistema, como cdigo de
grades) para impedir erros na remoo das medicaes.
Essas medicaes podem ser armazenadas numa cabine noturna, mquina de

armazenamento e distribuio automatizada ou parte restrita da farmcia.
Todas as medicaes de alto risco dessa rea devem ficar isoladas e inacessveis.
Deve haver um protocolo documentado solicitando formalmente que esse funcionrio tenha
acesso s informaes apropriadas para processar o pedido. As informaes devem
incluir:
Potenciais reaes entre medicaes.
Potenciais alergias ou sensibilidades aguadas.
Variaes de dosagem.
Indicaes para aplicao.
O funcionrio deve levar uma dose extra da medicao com uma cpia do pedido ou outro
mtodo comparvel para verificao do farmacutico aps sua chegada na organizao.
A remoo da medicao deve ser documentada e marcada para rastreio e os resultados

analisados para determinar se h necessidade de funcionrios de farmcia ou recursos de
armazenamento adicionais e adequao de quaisquer servios de hora extra na farmcia.
Esse processo deve ser avaliado continuamente para determinar quais medicaes so acessadas
mais frequentemente e as causas para acesso da farmcia fora do horrio.
Aes corretivas e preventivas devem ser implementadas quando adequado para reduzir a quantidade
de vezes que no-farmacuticos obtm medicaes depois que a farmcia fechada.
Os efeitos da(s) medicao(es) deve(m) ser monitorado(s) para garantir que a terapia usada
apropriada e minimizar a ocorrncia de eventos adversos. Esse processo de monitorao inclui:
1. Dados clnicos e laboratoriais para avaliar a eficcia da terapia com a medicao, de modo a
prever ou avaliar efeitos ou reaes adversos.
2. Sinais fsicos e sintomas clnicos relevantes para a terapia do paciente.
3. Mensurao da percepo do prprio paciente quanto a efeitos colaterais e, quando aplicvel,
eficcia percebida.
Produtos estreis devem ser preparados, identificados e armazenados num ambiente adequado.
Verifique nos registros da farmcia se est devidamente documentado o processo quando um
farmacutico no est disponvel, medicaes so removidas da farmcia (ou rea de
armazenamento), apenas por um indivduo autorizado (de acordo com as orientaes legais, se
aplicvel) e apenas em quantidades suficientes para necessidades teraputicas imediatas.
Verifique as polticas e procedimentos para determinar quem tem autorizao para remover
medicaes da farmcia e a quantidade de medicaes que pode remover na ausncia de um
farmacutico. Os indivduos autorizados devem ser identificados por nome e ter as qualificaes
adequadas.
Verifique o sistema estabelecido para garantir a documentao precisa quanto remoo de
medicaes (tipo e quantidade) da farmcia ou do lugar onde elas so armazenadas depois que a
farmcia fecha.
58
Verifique se um farmacutico ou profissional de medicina ou osteopatia monitora toda a atividade de

remoo de medicao e confere a remoo com os pedidos mdicos nos pronturios dos pacientes.
Verifique e analise se a farmcia revisa constantemente o contedo do suprimento da madrugada para
determinar se adequado para atender s necessidades do hospital e se aes corretivas e
preventivas so tomadas para minimizar a entrada na farmcia depois do horrio normal.
MM.6. COMIT DE VISTORIA
SR.1. O corpo clnico responsvel por desenvolver polticas e procedimentos para minimizar erros de
medicao. O corpo clnico pode delegar essa responsabilidade a uma comisso de farmcia.
SR.2. Deve haver procedimentos para relatar reaes de transfuso, reaes adversas a
medicamentos e erros de prescrio, preparo e aplicao de medicamentos, para anlise e medidas.
SR.3. Os erros de preparao, aplicao e prescrio e reaes adversas e incompatibilidades de
medicao devem ser relatados imediatamente ao mdico responsvel e ao programa de gesto de
qualidade da organizao.
Devem ser desenvolvidos polticas e procedimentos com o envolvimento e aprovao do corpo clnico
para minimizar erros de medicao, reaes adversas e incompatibilidade com medicamentos.
O hospital deve desenvolver e implementar procedimentos para relatar erros de transfuso, reaes
adversas a medicamentos e erros de prescrio, preparao e aplicao de medicamentos. Esses
erros e reaes devem ser relatados imediatamente ao mdico responsvel pelo paciente ou, quando
necessrio, ao mdico assistente. Quando o mdico assistente for notificado devido ao mdico
responsvel estar indisponvel, este deve ser notificado assim que possvel.
O hospital deve documentar as informaes obtidas com os erros e reaes relatados e desenvolver
meios para agregar essas informaes e dados relacionados para serem analisados e continuamente
avaliados para identificar e implementar aes corretivas/ preventivas.
A instituio deve ter um mtodo para mensurar a eficcia do seu sistema de relatamento, para
confirmar se este est ou no identificando tantos erros de medicao e reaes adversas quanto
seria esperado pelo tamanho e escopo dos servios oferecidos pelo hospital. Esses mtodos podem
incluir o uso de valores de referncia ou estudos sobre as taxas de relatamento publicadas por outras
instituio de porte semelhante.
Para otimizar o relatamento de incidentes, a instituio deve adotar um sistema no-punitivo com foco
no sistema e no nos profissionais envolvidos.
Verifique se h polticas e procedimentos desenvolvidos para minimizar erros de medicao, reaes
adversas e incompatibilidades de medicao. Essas polticas e procedimentos devem incluir devem
incluir o envolvimento e aprovao do corpo clnico.
Verifique se o hospital tem um procedimento eficaz que garante que todos os erros de aplicao de
medicamento, reaes adversas e incompatibilidades so imediatamente relatados ao mdico
responsvel.
Verificando os registros, analise os erros de medicao e reaes adversas para determinar se so
relatados imediatamente de acordo com os procedimentos escritos e que as medicaes aplicadas e/
ou reaes adversas so prontamente registradas no pronturio do paciente.
Verifique se as definies de reao adversa e erro de medicao do hospital so baseadas nas
referncias estabelecidas ou estudos de taxas de outras fontes.
59
Para determinar a eficcia do mecanismo de relatamento interno, verifique se a identificao de erros

de medicao est ou no dentro do esperado para o tamanho e amplitude dos servios oferecidos
pelo hospital. Se for considerado que os erros de medicao esto abaixo do esperado, verifique as
aes que o hospital est tomando para garantir que os erros esto sendo relatados adequadamente.
Tambm verifique se os funcionrios conhecem o sistema para relatar quando erros de medicao e
reaes adversas so identificados.
Verifique a eficcia do mecanismo de relatamento e a capacidade de coletar dados/ informaes para
serem analisados e avaliados para implementar aes corretivas/ preventivas e determinar sua
eficcia. Verifique se essas informaes so repassadas para o sistema de gesto de qualidade.
Confirme por meio de entrevistas com funcionrios (de enfermagem, farmcia e medicina) se eles
conhecem o sistema para relatar erros de medicao e reaes adversas.
MM.7. INFORMAO DISPONVEL
As informaes sobre os efeitos dos medicamentos e informaes sobre seu uso teraputico, efeitos
colaterais, toxicologia, dosagem, indicaes para uso e vias de aplicao devem estar disponveis para
os funcionrios.
Verifique se todas informaes sobre as medicaes (inclusive informaes sobre seu uso teraputico,
efeitos colaterais, toxicologia, dosagem, indicaes para uso e vias de aplicao) esto disponveis
para todos os funcionrios que os utilizam.
MM.8. MANIPULAO DE MEDICAMENTOS (OPCIONAL)
(Se a farmcia puder receber acreditao por cumprir as exigncias/ regulamentos para manipulao
de medicaes, os seguintes requerimentos devem ser cumpridos. O propsito desses requerimentos
garantir padres de cuidado farmacutico: a preparao, identificao e distribuio dos produtos
estreis e a qualidade e caractersticas dos produtos.)
SR.1. Toda composio de medicamento para um paciente deve ser feita sob um pedido vlido em que
o mdico tenha aprovado o uso de um medicamento manipulado seja verbalmente ou por escrito.
Quando a aprovao foi concedida verbalmente, ela deve ser documentada no pedido antes da
manipulao.
SR.1a. Os ingredientes e o processo de manipulao de cada composto deve ser determinado
por escrito antes da manipulao comear e devem ser revisados por um farmacutico.
SR.2. A farmcia deve preparar e armazenar uma quantidade limitada de um medicamento manipulado
de antemo quando receber um pedido. Os medicamentos manipulados devem ser produzidos apenas
na quantidade necessria para garantir a continuidade do cuidado de uma populao determinada de
pacientes da farmcia de acordo com um histrico documentado dos medicamentos manipulados
designados para aquela populao.
SR.3. Uma quantidade razovel de medicamento manipulado pode ser fornecida a uma unidade de
cuidado para uso aps pedido em prescrio quando aprovado pela farmcia, onde quantidade
razovel uma quantia de medicamento manipulado que:
SR.3a. suficiente para aplicao nos pacientes da unidade ou para suprimento suficiente
para no mais que 72 horas para a unidade, de acordo com o estimado pelo mdico solicitante e
aprovado pela farmcia.
SR.3b. razovel levando em conta o uso pretendido da medicao manipulada.
60
SR.3c. uma quantia que a farmcia capaz de manipular dentro dos padres farmacuticos
de integridade, potncia, qualidade e concentrao do produto.
SR.4. Um produto manipulado no deve ser produzido at a farmcia ter primeiro preparado uma
frmula-mestre escrita que inclua no mnimo os seguintes elementos:
SR.4a. Ingredientes ativos a serem usados.
SR.4b. Ingredientes inativos a serem usados.
SR.4c. Processo e/ ou procedimento usado para preparao do produto.
SR.4d. Monitoramento por meio de avaliaes de qualidade em cada passo da preparao do
medicamento.
SR.4e. Processos ou procedimentos ps-preparo necessrios, quando aplicvel.
SR.4f. Data de validade e tempo mnimo para uso quando necessrio.
Nota: Quando a farmcia no manipula frequentemente um medicamento especfico, a
frmula-mestre do mesmo pode ser registrada no prprio pedido.
SR.5. O farmacutico que realiza ou supervisiona as manipulaes responsvel pela integridade,
potncia, qualidade e identificao adequada nos produtos manipulados at eles serem despachados.
SR.7. Todos os produtos qumicos, substncias, drogas e outros componentes usados para
manipulao de medicamentos devem ser armazenados e usados de acordo com as exigncias
aplicveis para manter sua integridade, potncia, qualidade e concentrao.
SR.8. Todo medicamento manipulado deve receber uma data de validade que representa o perodo a
partir do qual, de acordo com a avaliao profissional do farmacutico que realizou ou supervisionou a
manipulao, ele no deve ser usado. Essa validade do medicamento manipulado no deve
ultrapassar 180 dias do preparo ou a data de validade de qualquer componente do medicamento, a
menos que uma data mais prolongada seja comprovada por meio de estudos nos medicamentos
finalizados que usam os mesmos componentes e mtodo de preparo. Uma data de validade menor
pode ser usada se considerado adequado pela avaliao profissional do farmacutico responsvel de
acordo com os requerimentos.
SR.10. Para garantir adequao e consistncia, antes do preparo de qualquer medicamento
manipulado na farmcia, o farmacutico responsvel deve preencher a documentao exigida para as
farmcias de manipulao. Isso se aplica composio de todos os medicamentos ingeridos e
injetveis. A documentao deve ser preenchida pelo farmacutico responsvel antes antes de
qualquer composio ou manipulao ser feita na farmcia. A documentao exigida deve ser
preenchida de acordo com as leis/ regulamentao federal e dentro dos limites de tempo definidos pela
prtica profissional em farmcia.
SR.11. Para cada medicamento manipulado, os registros da farmcia devem incluir:
SR11a. A frmula-mestre.
SR.11b. A data em que o medicamento foi manipulado.
SR.11c. O nome do profissional de farmcia que manipulou o produto.
SR.11d. O nome do farmacutico que revisou o produto final.
SR.11e. A quantidade de cada componente usado na manipulao do medicamento.
SR.11f. O fabricante e nmero do lote de cada componente. Se o nome do fabricante no
estiver disponvel de imediato, o nome do fornecedor pode substitu-lo. A exceo a essa exigncia so
medicamentos estreis manipulados para dose nica para aplicao dentro de 24 horas a um paciente
interno.
SR.11g. O equipamento usado na manipulao do medicamento.
SR.11h. Carimbo ou assinatura da farmcia ou nmero de lote do medicamento manipulado.
SR.11i. Data de validade do produto final.
SR.11j. A quantidade produzida.
61
SR.12. A farmcia deve manter os registros de aquisio, armazenamento e destruio/ despejo dos
seus produtos qumicos, substncias, drogas e componentes usados para manipulao. Os registros
devem estar disponveis para acesso imediato e ser mantidos por pelo menos trs (3) anos a partir da
data em que foram criados ou pelo tempo exigido por lei.
SR.13. Os produtos qumicos, substncias, drogas e componentes usados para manipulao de
medicamentos devem ser obtidos de fornecedores de confiana. A farmcia deve adquirir e manter em
seu poder quaisquer certificados de qualidade disponveis ou anlises dos produtos qumicos,
substncias, drogas e componentes usados para manipulao.
SR.14. Alm das informaes de identificao exigidas por lei, o rtulo de todo medicamento
manipulado deve conter o nome genrico do principal ingrediente ativo.
SR.15. No pacote ou no ambiente onde so armazenadas devem ser includas evidncias objetivas
(documentadas/ indicadas) de que o medicamento foi manipulado pela farmcia.
Sr.16. Os medicamentos manipulados para dose nica, sendo pequenos demais ou por alguma outra
razo seja impraticvel demonstrar todos os requerimentos indicados nessa seo devem ser
rotulados com no mnimo o nome do ingrediente ativo, concentrao, volume ou peso, referncia da
farmcia ou nmero de lote e data de validade.
SR.17. A farmcia deve manter um manual escrito de procedimentos e polticas para manipulao
estabelecendo os procedimentos de procura de componentes, metodologias para formulao e
composio das drogas, limpeza, manuteno e utilizao de equipamentos e ferramentas e outros
procedimentos operacionais padro relacionados manipulao. O manual de polticas e
procedimentos deve ser revisado anualmente pelo farmacutico responsvel e atualizado sempre que
forem implementadas mudanas nos processos. O manual de polticas e procedimentos deve incluir o
seguinte:
SR.17a. Procedimentos para notificar os funcionrios envolvidos nas manipulaes quanto a
quaisquer mudanas nos processos ou no manual de polticas e procedimentos.
SR.17b. Documentao para registrar a devoluo de medicamentos manipulados depois de
despachados quando uma verificao posterior demonstra potencial para efeitos adversos com o uso
contnuo do medicamento manipulado.
SR.17c. Os procedimentos para manuteno, armazenamento, utilizao, limpeza e
desinfeco dos equipamentos usados em manipulao e o treinamento sobre esses procedimentos
como parte do processo de treinamento e avaliao de competncia e desempenho dos funcionrios.
SR.17d. Documentao da metodologia usada para testar a integridade, potncia e
concentrao dos medicamentos manipulados.
SR.17e. Documentao da metodologia usada para determinar as datas de validade
apropriadas dos medicamentos manipulados.
SR.18. A farmcia deve manter documentao escrita sobre as instalaes e equipamentos
necessrios para a manipulao segura e precisa dos medicamentos controlados. Quando aplicvel,
isso deve incluir registros das instalaes ou equipamentos.
SR.18a. Todo equipamento usado para manipular medicaes deve ser armazenado, usado e
utilizado de acordo com as especificaes/ recomendaes do fabricante.
SR18b. Nos equipamentos em que necessrio calibrao ou ajuste para garantir a preciso
do funcionamento, a calibrao deve ser feita antes do uso para garantir a preciso. A calibrao do
equipamento deve ser documentada e os registros de calibrao devem ser arquivados na farmcia.
62
SR.19. A farmcia deve manter documentao suficiente para demonstrar que seus funcionrios
demonstraram as habilidades necessrias e receberam o treinamento apropriado para executar suas
responsabilidades designadas correta e precisamente, incluindo os processos e procedimentos para
manipulao de medicamentos.
Sr.19a. A farmcia deve desenvolver a aplicar um processo contnuo de de avaliao de
competncia/ desempenho para todo o pessoal envolvido na manipulao de medicamentos, e deve
arquivar a documentao de todo treinamento/ orientao relacionado manipulao executada pela
farmcia.
SR.20. A farmcia deve manter um programa/ plano documentado de avaliao de qualidade para
monitorar e garantir a integridade, potncia, qualidade e concentrao dos produtos manipulados.
SR.20a. O plano/ programa de avaliao de qualidade deve incluir procedimentos escritos para
verificao, monitorao e anlise da adequao dos processos de manipulao, bem como a
documentao das anlises desses processos feitas por profissionais qualificados de farmcia.
SR.20b. O programa/ plano de avaliao de qualidade deve incluir padres escritos para
anlises qualitativas e quantitativas de integridade, potncia, qualidade e concentrao dos produtos
manipulados. Todos os relatrios de anlise qualitativa e quantitativa devem ser mantidos na farmcia
e anexados aos registros de composio e frmula-mestre. As informaes obtidas com as anlises
devem ser repassadas ao comit de vistoria de farmcia.
SR.20c. O programa/ plano de avaliao de qualidade deve incluir um procedimento
documentado para aes corretivas/ preventivas necessrias quando identificado que qualquer
medicao manipulada est abaixo dos padres mnimos de integridade, potncia, qualidade e
concentrao.
SR.21. A farmcia deve seguir os parmetros e requerimentos definidos por lei no que se aplica a
todas as manipulaes de medicaes ingeridas e injetveis.
SR.22. Uma farmcia que realiza manipulao de medicaes injetveis deve ter uma rea especfica
para a preparao desses produtos, a qual deve seguir os seguintes padres, de acordo com as
exigncias legais:
SR.22a. Requerimentos de Sala Limpa e Estao de Trabalho.
SR.22b. Construo de paredes, teto e piso.
SR.22c. Ventilao adequada da rea de preparo.
SR.22d. Ser certificada anualmente por um tcnico qualificado conhecedor dos mtodos e
procedimentos para certificao de sistemas de ventilao laminar e requerimentos de sala limpa de
acordo com os padres adotados a nvel nacional. Os registros de certificao devem ser arquivados
por pelo menos trs anos ou qualquer outro perodo de tempo exigido.
SR.22e. A rea de manipulao da farmcia deve ser organizada apropriadamente. Itens
relacionados manipulao de produtos injetveis dentro da rea de manipulao devem ser
armazenados de modo a conservar a integridade de um ambiente assptico.
SR.22f. Deve haver uma pia dentro da rea de manipulao da farmcia.
SR.22g. A farmcia deve manter um refrigerador e/ou congelador de capacidade suficiente
para atender s necessidades de refrigerao de todos os materiais da farmcia que precisam disso.
(Durante o preparo e antes da aplicao, as superfcies e componentes clnicos dentro da rea de
manipulao no devem ser expostos diretamente a formas de contato contaminadas, como toque
humano, sangue, substncias do corpo humano (excrees e secrees, ex.: nasais ou orais) e fontes
inanimadas no-esterilizadas.
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SR.23. A farmcia que realiza manipulao de produtos injetveis utilizando um ou mais ingredientes
no-estreis tambm deve estar de acordo com quaisquer cdigos ou regulamentos exigidos
legalmente. A farmcia deve garantir que a manipulao de medicaes injetveis no ser executada
se a rea designada no atender aos critrios de manipulao segura.
SR.24. As farmcias que manipulam compostos injetveis para uso futuro devem manter seus
registros em forma prontamente acessvel por um mnimo de trs anos, ou durante qualquer outro
perodo de tempo necessrio, informando o nome, nmero do lote, quantidade e data na qual os
produtos foram fornecidos ao mdico solicitante.
SR.24a. Para os produtos compostos com um ou mais ingredientes no-estreis, os seguintes
registros devem ser mantidos na farmcia, com documentao anexada de:
SR.24a(1). Treinamento e avaliao de competncia dos funcionrios envolvidos nos
procedimentos de manipulao.
SR.24a(2). Monitoramento das temperaturas do refrigerador e congelador.
SR.24a(3). Certificao do ambiente de manipulao esterilizado.
SR.24a(4). Outros registros de controle de qualidade especficos das polticas e procedimentos
da farmcia (ex.: registros de limpeza das instalaes e equipamentos).
SR.24a(5). Inspeo em busca de produtos farmacuticos vencidos ou recolhidos ou
ingredientes imprprios.
SR.24a(6). Registros de preparo, incluindo uma planilha de trabalho geral, planilha de
preparao e registros de avaliao dos produtos finalizados.
SR.25. Alm das outras informaes de identificao exigidas, uma farmcia que manipula produtos
injetveis deve incluir as seguintes informaes nos rtulos desses produtos:
SR.25a. Nmero de telefone da farmcia, exceto para os produtos manipulados para pacientes
internos.
SR.25b. Nome e concentrao dos ingredientes contidos no produto.
SR.25c. Instrues para armazenamento e manuseio.
SR.25d. Todos os agentes txicos devem ser identificados claramente para indicar
quimioterapia e descarte correto.
SR.26. Uma farmcia que realiza manipulao de medicaes injetveis deve possuir um manual
documentado de polticas e procedimentos para manipulao adequado s exigncias legais e que
inclua:
SR.26a. Manipulao, manuseio e identificao das medicaes manipuladas injetveis.
SR.26b. Identificao da medicao injetvel de acordo com a via de aplicao pretendida e
frequncia de aplicao recomendada.
SR.26c. Equipamentos e suprimentos usados.
SR.26d. Treinamento dos funcionrios quanto preparao dos produtos.
SR.26e. Procedimentos para manuseio de agentes citotxicos (inclusive descarte de materiais
infecciosos e/ ou contendo resduos citotxicos e procedimentos para limpeza de resduos lquidos em
conformidade com os padres de sade aplicveis).
SR.26f. Plano/ programa de avaliao de qualidade documentado e arquivamento dos registros
apropriados para monitorao e adequao dos produtos manipulados injetveis.
SR.27. Caso a farmcia manipule medicaes injetveis usando um ou mais ingredientes no-estreis,
ela deve ter polticas e procedimentos documentados para incluir:
SR.27a. Avaliao de competncia.
SR.27b. Armazenamento e manuseio de produtos e suprimentos.
SR.27c. Armazenamento e entrega dos produtos finais.
SR.27d. Processo de validao dos procedimentos.
SR.27e. Acesso de pessoas e movimento de materiais para dentro ou perto da rea controlada.
SR.27f. Uso e manuteno dos mecanismos de controle de ambiente usados para criar a rea
crtica para manipulao de produtos estreis (ex.: ar condicionado, cabines de segurana biolgica,
salas limpas e reas isoladas).
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SR.27g. Cronograma de higienizao regular da rea controlada e quaisquer equipamentos na

mesma e alternao de desinfetantes de acordo com o programa de controle de infeco.
SR.27h. Descarte de materiais abertos, seringas/ agulhas usadas e recipientes para garantir a
higiene e evitar o acmulo desses materiais na rea controlada.
SR.27i. Para manipulao em altas quantidades, devem ser estabelecidas polticas e
procedimentos escritos para o uso das frmulas-mestre e planilhas de trabalho e documentao
apropriada.
SR.27k. Avaliao e teste do produto final.
(Os funcionrios da farmcia devem receber treinamento e manter conhecimento de todas as polticas
e procedimentos documentados e os mesmos devem estar prontamente acessveis para todo o
pessoal envolvido nessas atividades antes de manipular produtos injetveis. Essas polticas e
procedimentos devem ser disponibilizadas aos agentes sanitrios e outras agncias regulamentadoras
quando solicitado).
SR.28. Uma farmcia que manipula medicaes injetveis usando um ou mais ingredientes noestreis deve ter polticas e procedimentos documentados para preparao da rea, que incluam no
mnimo:
SR.28a. Meios para limitar o acesso rea designada ou sala limpa a indivduos portando os
EPIs adequados.
SR.28b. Garantir que todo equipamento usado na rea designada ou sala limpa seja feito de
um material fcil de higienizar e desinfectar.
SR.28c. Organizar um cronograma de limpeza e desinfeco das bancadas de trabalho e
outras superfcies da rea designada, como paredes, teto, piso, armrios, mesas, assentos. Esse
procedimento deve ser realizado no mnimo uma vez por semana e depois de qualquer evento
imprevisto que possa elevar o risco de contaminao.
SR.28d. Materiais de referncia atualizados e adequados sobre produtos manipulados
injetveis devem estar localizados dentro da farmcia ou prontamente acessveis.
SR.29. Farmcias que manipulam agentes citotxicos injetveis devem faz-lo de acordo com as
orientaes legais, dentro de um ambiente com ventilao refrigerada. O sistema de ar condicionado
deve ser certificado anualmente por um tcnico qualificado conhecedor dos mtodos e procedimentos
para certificao de sistemas de ventilao laminar e requerimentos de sala limpa de acordo com os
padres adotados a nvel nacional as especificaes do fabricante. Os registros de certificao devem
ser arquivados por pelo menos trs anos.
SR.30. Na manipulao de medicamentos utilizando um ou mais ingredientes no-estreis, os
seguintes padres devem ser seguidos:
SR.30a. EPI para sala limpa, consistindo de roupo de corpo inteiro, luvas, touca, mscara e
props, que devem ser usados o tempo todo dentro das reas designadas. Na manipulao de
agentes citotxicos, tambm deve-se usar avental e luvas longas.
SR.30b. O EPI de sala limpa deve ser vestido e removido fora da rea designada.
SR.30c. Proibido o uso de quaisquer adornos nas mos, dedos ou punho. Numa situao em
que seja impossvel remover os adornos, os mesmos devem ser minuciosamente higienizados e
cobertos com luvas esterilizadas.
SR.30d. Cabelos da face e cabea devem ser totalmente cobertos dentro da rea crtica.
(Os requerimentos de SR.30 no se aplicam se for usada uma barreira de isolamento para a
manipulao de medicaes).
SR.31. O farmacutico ser responsvel por garantir que todo o pessoal de farmcia envolvido na
manipulao de produtos ter e o treinamento necessrio e demonstrar a competncia exigida quanto
65
ao manuseio e manipulao seguro de medicaes injetveis, incluindo agentes citotxicos (quando

aplicvel). Deve ser disponibilizado ao paciente ou seu principal cuidador todo o acesso possvel s
informaes de uso correto dos produtos manipulados injetveis e suprimentos afins fornecidos pela
farmcia.
SR.32. Uma farmcia que manipula produtos utilizando um ou mais produtos no-estreis deve
cumprir as seguintes exigncias de treinamento:
SR.32a. A farmcia deve estabelecer e seguir um programa escrito de treinamento e avaliao
de desempenho para garantir que cada pessoa que trabalha na rea designada tem o conhecimento e
as habilidades necessrios para executar suas atribuies corretamente antes de comearem a atuar
na manipulao de medicaes. Esse programa de treinamento/ avaliao de competncia deve incluir
no mnimo o seguinte:
SR.32a(1). Uso de tcnicas e procedimentos de preparo assptico.
SR.32a(2). Uso de EPIs e conduta adequada na rea de controle.
SR.32a(3). Preciso dos clculos e terminologia de farmcia.
SR.32a(4). Documentao de manipulao de medicamentos.
SR.32a(5). Uso adequado das tcnicas de esterilizao.
SR.32a(6). Limpeza, higienizao e manuteno de equipamentos usados na rea de controle.
SR.32a(7). Seleo de recipientes, equipamentos e sistemas a vcuo.
SR.32a(8). Procedimentos e medidas para controle de qualidade.
Todo indivduo designado para a rea de controle deve completar com sucesso treinamentos
de habilidade prtica em tcnicas de assepsia e prticas de rea assptica. As avaliaes devem
incluir testes escritos e um protocolo escrito de monitoramento/ avaliao de desempenho peridico
para garantir adeso s polticas e procedimentos de rea assptica.
A necessidade de demonstrao de competncia individual e re-treinamento devem ser
reavaliadas no mnimo a cada 12 meses ou sempre que o programa de gesto de qualidade receber
um resultado inadmissvel, quando o processo de manipulao mudar, quando equipamentos usados
na manipulao forem consertados ou trocados, se a instalao for modificada de modo a afetar os
padres de trfego e fluxo de ar ou sempre que foram observadas tcnicas de assepsia imprprias. A
documentao de competncia individual deve ser documentada e arquivada na farmcia por trs (3)
anos.
SR.33. A farmcia deve ter um procedimento definido para validar a eficcia dos seus processos, do
mesmo modo que no preparo de medicaes normais, mas no caso das medicaes manipuladas
deve ser usada uma mdia apropriada de crescimento microbiolgico ao invs do produto em si.
SR.33a. O processo de validao deve abranger todos os tipos de manipulaes, produtos e
variaes de quantidade que espera-se que o indivduo prepare. Os exemplares concludos dentro da
mdia devem ser incubados. Se for detectado o surgimento de micrbios, ento deve-se reavaliar o
processo de manipulao, tomar aes corretivas e repetir o processo de validao. A revalidao
deve ser documentada.
SR.33b. Os mesmos funcionrios, procedimentos, equipamentos e materiais devem estar
envolvidos.
SR.34. Uma farmcia que realiza manipulao de produtos injetveis deve manter, como parte das
suas polticas e procedimentos escritos, um plano/ programa de qualidade para monitorar o
desempenho dos funcionrios, equipamentos e instalaes, o qual deve incluir no mnimo o seguinte:
SR.34a. Limpeza e higienizao da rea de manipulao de medicao.
SR.34b. Armazenamento das manipulaes injetveis na farmcia.
SR.34c. Documentao peridica das temperaturas dos refrigeradores.
SR.34d. Aes corretivas/ preventivas a serem tomadas no caso de um recolhimento de
medicaes.
SR.34e. Justificao por escrito das datas de validade indicadas das medicaes manipuladas.
SR.34f. Processos de vistoria peridica, determinados pelo farmacutico responsvel, para
garantir que as especificaes exigidas esto sendo cumpridas.
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SR.34f(1). As medicaes manipuladas injetveis produzidas a atacado utilizando um

ou mais ingredientes no-estreis devem ser submetidas a um teste documentado do produto final
para determinao de esterilidade e pirognios e ficaro em quarentena at os testes confirmarem a
esterilidade e nveis aceitveis de pirognios.
SR.34f(2). Transferncias em massa de produtos de ambientes estreis para
ambientes estreis devem ser submetidas a um teste peridico de esterilidade por meio do processo
de validao, de acordo com as determinaes do farmacutico responsvel e as polticas e
procedimentos escritos.
Definies:
Manipulao: significa quaisquer das seguintes atividades que ocorrem dentro de uma farmcia
autorizada, por ou sob a superviso de um farmacutico, perante uma prescrio:
Alterao da forma de dosagem ou sistema de aplicao de uma droga.

Alterao da concentrao de uma droga.
Combinao de componentes ou ingredientes ativos.
Preparao de uma droga a partir de componentes qumicos ou substncias.
No constitui manipulao:
Reconstituio de uma droga perante orientaes do fabricante para aplicao oral, retal ou
injetvel, nem diviso de comprimidos ou adio de agentes de sabor para melhorar
palatabilidade.
Em pequenas quantidades sob circunstncias limitadas justificadas por uma necessidade
mdica especfica e documentada, preparao de um medicamento manipulado que esteja
disponvel comercialmente no mercado ou que seja essencialmente uma cpia de uma droga
disponvel comercialmente no mercado.
Integridade: significa a reteno da potncia at a data de validade registrada no rtulo.

Potncia: significa a concentrao do ingrediente ativo dentro de aproximadamente 10% da quantia
indicada.
Qualidade: significa ausncia de nveis nocivos de contaminantes, incluindo substncias sujas,
ptridas ou em decomposio e ausncia de ingredientes ativos alm dos indicados no rtulo.
Ante-sala: representa a rea onde os indivduos realizam a higiene das mos e procedimentos de
vesturio, classificao de componentes, entrada de pedidos, rotulao e outras atividades geradoras
de partculas. Tambm uma rea de transio onde a relao de presso mantida continuamente,
garantindo que o ar corra no sentido rea limpa-rea suja. A rea ante-sala deve ser mantida dentro
dos padres ISO 8 de contaminao de partculas.
Data alm de uso: significa a data aps a qual a medicao manipulada no deve ser usada,
determinada a partir da data em que a medicao foi preparada.
Manipulao em massa: significa a manipulao de produtos em quantidades de vinte-e-cinco (25) ou
mais doses a partir de uma nica fonte.
Sala limpa: a rea onde ocorrem as atividades de manipulao. Ela no deve conter sadas de gua
ou encanamentos. Em manipulaes de alto risco, deve ser usada uma sala separada. A rea de
preparo deve ser mantida dentro dos padres ISO 7 de contaminao de partculas.
67
Ambiente Classe 100: significa um ambiente atmosfera que no contenha mais que cem partculas de
0.5 mcron de dimetro ou mais por polegada cbica de ar. Um ambiente classe 100 equivale a um
nvel ISO 5 de contaminao de partculas.
As diretrizes de ISO 7 so alcanadas quando a contaminao de partculas mensurada em
no mais que 352.000 partculas de 0.5 mcron de dimetro ou mais por metro cbico de ar em
qualquer rea de preparo.
As diretrizes de ISO 8 so alcanadas quando a contaminao de partculas mensurada em
no mais que 3.520.000 partculas de 0.5 mcron de dimetro ou mais por metro cbico de ar em
qualquer ante-sala.
Avalie exemplares de pedidos para garantir que o mdico solicitante autorizou o uso de medicaes
manipuladas pela farmcia, seja verbalmente ou por escrito.
Verifique se as medicaes manipuladas s so disponibilizadas em quantidades necessrias para
garantir a continuidade do cuidado de uma populao definida de pacientes.
Verifique se h um processo rgido de superviso da manipulao, para garantir a integridade,
potncia, qualidade e identificao adequada das medicaes manipuladas at serem despachadas.
Verifique os registros para garantir que uma frmula-mestre foi preparada.
Analise a documentao preenchida pelo farmacutico responsvel antes da manipulao de qualquer
produto na farmcia.
Verifique se os registros de aquisio, armazenamento e destruio/ descarte de produtos qumicos,
substncias, drogas e componentes usados em manipulao so devidamente arquivados.
Analise as polticas e procedimentos de:
Manipulao de medicaes.
Manipulao de medicaes injetveis a partir de um ou mais ingredientes no-estreis.
rea de preparo.
Verifique se a documentao dos funcionrios da farmcia comprova demonstrao das habilidades
necessrias e treinamento apropriado para executar suas funes designadas corretamente, incluindo
processos e procedimentos de manipulao de medicamentos.
Verifique a rea designada para preparao de medicaes injetveis.
Avalie o plano/ programa de qualidade para verificar se so tomadas as medidas e aes adequadas
para garantir a eficcia do processo de manipulao de produtos.
SERVIOS CIRRGICOS (SS)
SS.1. ORGANIZAO
SR.1. Se a organizao oferece servios cirrgicos, os servios devem ser bem organizados,
adequados ao escopo dos servios oferecidos e executados de acordo com os padres aceitos de
prtica. Os padres nacionais de prtica profissional e de outras organizaes profissionais so
aplicveis aos servios cirrgicos.
SR.2. Se a organizao oferece servios cirrgicos a carter externo, estes devem ter o mesmo nvel
de qualidade dos internos, de acordo com a complexidade dos servios oferecidos.
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SR.3. Os servios cirrgicos devem ser organizados de modo a garantir o cumprimento e manuteno
de padres elevados de prtica mdica e cuidado com o paciente, e devem ser consistentes com as
necessidades e recursos disponveis.
Se o hospital oferece quaisquer servios cirrgicos, eles devem ser organizados e distribudos de
maneira tal que garanta a sade e segurana dos pacientes e esteja de acordo com os padres
aceitos de prtica. Esses padres de prtica incluem os Conselhos Regionais de categorias
profissionais, definies legais e outras organizaes profissionais aplicveis ao escopo e
complexidade dos servios cirrgicos oferecidos.
Uma cirurgia consiste de qualquer procedimento listado em qualquer dos vrios sistemas de cdigos
amplamente reconhecidos ou usados pelo hospital, independente de serem re-embolsados como
procedimentos cirrgicos.
Se o hospital oferece servios cirrgicos em carter externo, eles devem ser realizados dentro de
todos os padres do hospital, inclusive os padres de servios cirrgicos. Esses servios cirrgicos
externos devem ser oferecidos de acordo com os padres aceitos de prtica e de acordo com a
O hospital deve organizar o funcionamento dos servios cirrgicos para garantir que os padres de
prtica mdica e cuidado com o paciente so implementados e seguidos.
O hospital deve desenvolver e implementar polticas e procedimentos de realizao de servios
cirrgicos que estejam de acordo com os padres aceitos de prtica mdica e cuidado com o paciente
cirrgico.
Essas polticas e procedimentos devem incluir, no mnimo, o seguinte:
Prticas de assepsia e esterilizao, bem como sua manuteno, e tcnicas de limpeza.

Identificao de casos infectados e no-infectados.
Exigncias/ procedimentos de limpeza.
Atribuies do auxiliar de limpeza e enfermeiro circulante. Elas podem ser definidas dentro das
descries de cargo, mas podem variar dependendo das situaes nas quais esses
funcionrios se envolvem.
Executar os procedimentos cirrgicos de acordo com os padres aceitos de prtica. O hospital
deve ter um processo definido para garantir que nenhum corpo estranho seja mantido nos
pacientes aps os procedimentos cirrgicos.
Agendamento de cirurgias.
Padres de cuidado com o paciente:
Avaliao pr-operatria.
Procedimentos clnicos.
Procedimento de identificao do paciente e processos de preparo do ambiente.
Tcnicas de ressuscitao.
Como lidar com a situao DNR (Do Not Ressuscitate; no ressuscitar) quando esta
indicada nos registros do paciente.
Procedimentos de manuseio, cuidado e identificao dos pacientes cirrgicos.
Hipertermia maligna.
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Protocolos especficos ou gerais que se adequam a todos os procedimentos cirrgicos

realizados. Isso inclui uma lista de equipamentos, materiais e suprimentos necessrios para
executar corretamente os servios cirrgicos oferecidos.
Procedimentos de esterilizao e desinfeco.
Manuseio de produtos biolgicos e/ ou infecciosos.
Monitoramento da temperatura e umidade.
Prticas de segurana (segurana contra incndio, placas de identificao, sadas de
emergncia, etc.).
Vesturio aceitvel para as salas de cirurgia.

Verifique e analise a extenso dos servios cirrgicos oferecidos pelo hospital e se os mesmos esto
de acordo com os padres aceitos de prtica. Para que isso seja feito adequadamente, solicite que o
vesturio adequado (uniforme, touca e outros acessrios exigidos pelo hospital) seja utilizado durante
a visita fsica da auditoria.
Verifique e analise as polticas e procedimentos para garantir que pelo menos os elementos mnimos
so indicados, de acordo com as Diretrizes Interpretativas (acima).
A capacidade de resgate de hipertermia maligna deve ser minuciosamente avaliada nos hospitais que
realizam um nmero significativo de procedimentos cirrgicos sob anestesia geral.
Verifique se o acesso rea cirrgica e ps-operatria limitada ao pessoal autorizado e que o fluxo
de trfego adere aos padres aceitos de prtica.
Verifique se o vesturio das salas de cirurgia so adequados ao tipo de caso cirrgico atendido, se as
pessoas que trabalham nas salas de cirurgia usam apenas o vesturio cirrgico e que estes cobrem o
mximo possvel da pele e cabelos.
Verifique se o hospital tem equipamento disponvel para esterilizao rpida e rotineira dos materiais
das salas de cirurgia e que os equipamentos usados para isso so monitorados, inspecionados,
testados e certificados pelo programa de engenharia clnica e manuteno de equipamentos mdicos
do hospital.
Verifique se h um processo definido para o manuseio de materiais esterilizados e que os mesmos so
empacotados, identificados e armazenados de modo a garantir sua esterilidade (ex.: num ambiente
com umidade e fluxo de resduos controlado) e que polticas e procedimentos para datas de expirao
foram desenvolvidas e so seguidas de acordo com os padres aceitos de prtica.
SS.2. EQUIPE DE TRABALHO E SUPERVISO
SR.1. A organizao dos servios cirrgicos deve ser supervisionada ou por um enfermeiro com
qualificao e experincia adequadas ou por um profissional de medicina ou osteopatia.
SR.2. Sob a superviso de um enfermeiro, os seguintes profissionais compem a equipe do bloco
cirrgico:
SR.2a. Enfermeiros.
SR.2b. Tcnicos em Enfermagem.
SR.2c. Instrumentistas Cirrgicos.
SR.3. As atribuies de circulao de salas cirrgicas devem ser realizadas por enfermeiros. Se
houver presente um enfermeiro que esteja disponvel imediatamente para responder a emergncias,
as atribuies de circulao podem ser realizadas por tcnicos em enfermagem ou instrumentistas
cirrgicos, sob a superviso do enfermeiro, se a lei e as polticas e procedimentos do corpo clnico
permitirem.
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Os servios cirrgicos do hospital (sejam de pacientes internos ou externos) devem ser
supervisionados por um enfermeiro ou mdico experiente. Este deve possuir a qualificao apropriada,
experincia de trabalho em servios cirrgicos e receber treinamento especializado quanto a
realizao e organizao de servios cirrgicos.
O hospital deve fornecer os equipamentos e quantidade de funcionrios qualificados necessrios para
executar os servios cirrgicos oferecidos pelo hospital de acordo com os padres aceitos de prtica.
As atribuies de circulao de salas cirrgicas devem ser realizadas por enfermeiros. Se houver
presente um enfermeiro que esteja disponvel imediatamente para responder a emergncias, as
atribuies de circulao podem ser realizadas por tcnicos em enfermagem ou instrumentistas
cirrgicos, sob a superviso do enfermeiro, se a lei e as polticas e procedimentos do corpo clnico
permitirem.
Analise o mapa organizacional dos servios cirrgicos do hospital para confirmar se h linhas de
autoridade e delegao de responsabilidade indicadas dentro dos servios cirrgicos.
Verifique se um enfermeiro ou profissional de medicina ou osteopatia possui a responsabilidade sobre
a superviso dos servios cirrgicos. Solicite uma cpia da descrio de cargo do supervisor para
determinar se esto especificadas as qualificaes, atribuies e responsabilidades do cargo.
Determine e valide se um enfermeiro fica disponvel no setor para superviso do servio.
Verifique e analise se o hospital possui escalas de servio adequadas, de modo a fornecer
funcionrios suficientes e superviso de um enfermeiro.
Nas situaes em que tcnicos em enfermagem ou instrumentistas cirrgicos realizam as atribuies
de circulao de sala se um enfermeiro supervisor est disponvel imediatamente para responder a
emergncias.
SS.3. PRIVILGIOS CIRRGICOS
SR.1. Todos os cirurgies devem ter privilgios cirrgicos estabelecidos pelo bloco cirrgico e corpo
clnico e aprovados pelo corpo diretivo. Os privilgios cirrgicos devem corresponder s competncias
especficas de cada profissional.
SR.2. O bloco cirrgico deve ter em seu poder uma lista dos cirurgies ativos e seus privilgios.
SR.3. Os privilgios cirrgicos gerais e especficos de cada especialidade devem ser estabelecidos de
acordo com critrios estabelecidos aprovados pelo corpo clnico e de acordo com MS.2.
Todos os cirurgies devem ter privilgios cirrgicos estabelecidos pelo bloco cirrgico e corpo clnico e
aprovados pelo corpo diretivo.
O estatuto do corpo clnico deve possuir critrios para determinar os privilgios a serem concedidos a
cada cirurgio e o procedimento para aplicar os critrios aos indivduos que solicitam privilgios. So
aceitos privilgios-padro para quaisquer cirurgies e para cada especialidade, contanto que sejam
devidamente especificado.
Os privilgios cirrgicos devem corresponder s competncias especficas de cada profissional.
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Uma lista atualizada dos cirurgies ativos e seus respectivos privilgios cirrgicos deve ficar disponvel
no bloco cirrgico e na rea/ localizao onde realizado o agendamento de procedimentos
cirrgicos. O hospital tambm deve ser capaz de determinar quais cirurgies tiveram seus privilgios
cirrgicos suspensos ou restritos e essa informao tambm deve ser disponibilizada nessas reas/
localizaes.
Verifique o mtodo usado pelo hospital para validao dos privilgios cirrgicos dos profissionais. Esse
mtodo deve exigir verificao de treinamento, experincia, sade e desempenho do profissional.
Confirme se o hospital fornece uma lista atualizada dos privilgios cirrgicos de cada um dos seus
cirurgies e se ela fica disponvel no bloco cirrgico e na rea onde realizado o agendamento de
cirurgias.
Verifique se uma lista atualizada dos cirurgies com privilgios cirrgicos suspensos ou restritos
tambm fica disponvel nessas reas/ localizaes.
SS.4. HISTRICO E FSICO DO PACIENTE
SR.1. Exceto em emergncias, deve haver uma avaliao de histrico e fsico no pronturio mdico de
todo paciente antes da cirurgia ou qualquer procedimento que necessite de servios de anestesia.
SR.1a. Uma avaliao completa de fsico e histrico deve ser realizada e documentada no
mais que trinta (30) dias antes ou vinte-e-quatro (24) horas depois da admisso ou registro.
SR.1b. Quando a avaliao de histrico e fsico foi realizada dentro de trinta (30) dias antes da
admisso ou registro, deve ser realizado um exame de validao mdica registrando quaisquer
alteraes na condio do paciente e anexado ao pronturio do mesmo dentro de vinte-e-quatro (24)
horas depois da admisso ou registro, mas antes da cirurgia ou qualquer procedimento que necessite
de servios de anestesia.
SR.2. Se a avaliao de histrico e fsico foi realizada mas ainda no estiver presente no pronturio
mdico, o profissional que admitiu o paciente deve escrever um testemunho do mesmo, bem como
uma nota de admisso no pronturio mdico. Tal circunstncia s aceitvel numa emergncia
mdica e no se aplica a cirurgias eletivas.
SR.3. Um formulrio de consentimento para cirurgia devidamente preenchido deve ser includo no
pronturio mdico do paciente antes da cirurgia, exceto em casos de extrema urgncia.
Deve haver uma avaliao de histrico e fsico no pronturio mdico de todo paciente antes da
cirurgia, exceto em emergncias.
Se a avaliao de histrico e fsico tiver sido realizada, mas no estiver presente no pronturio mdico
antes da cirurgia, ou em situaes de emergncia em que uma avaliao completa no pode ser
realizada antes da cirurgia, o profissional que admitiu o paciente deve escrever um testemunho do
ocorrido, bem como uma nota de admisso no pronturio mdico. Essa nota deve incluir, no mnimo,
as informaes cruciais da condio do paciente, como situao pulmonar, cardiovascular, batimentos
cardacos e sinais vitais.
O pronturio mdico deve conter uma avaliao de histrico e fsico (exigido para todos os pacientes
internos e, quando necessrio, externos) e deve ser realizado no mais que 30 dias antes da
admisso ou registro ou dentro de 24 horas depois da admisso por um profissional autorizado.
A avaliao de histrico e fsico deve ser includa no pronturio mdico dentro de 24 horas depois da
admisso. No caso da avaliao ser feita antes da admisso, o hospital deve garantir que o mesmo
est atualizado, documentando quaisquer mudanas na condio do paciente.
72
O hospital deve garantir que um ftermo de consentimento seja devidamente preenchido e assinado
pelo paciente ou seu representante autorizado antes do procedimento cirrgico. A nica exceo
uma extrema urgncia.
O termo de consentimento deve incluir no mnimo o seguinte: descrio da cirurgia proposta, inclusive
anestesia a ser usada, uma explicao da natureza e propsito dos procedimentos propostos, riscos e
consequncias dos procedimentos, riscos e prognsticos do ps-operatrio, a probabilidade de
sucesso do procedimento proposto e mtodos alternativos de tratamento (se houver algum) e seus
riscos e benefcios. Alm disso, o termo de consentimento tambm deve incluir que o paciente foi
informado de quem de fato realizar o procedimento cirrgico. Quando profissionais alm do cirurgio
principal forem realizar partes importantes do procedimento cirrgico, o paciente deve ser informado
da identidade desses outros profissionais e quais procedimentos realizaro. A identidade desses
outros profissionais deve ser informada mesmo quando eles estiverem atuando sob a superviso do
cirurgio principal.
As polticas do hospital devem definir o seguinte quanto ao termo de consentimento:
Quem pode orientar o paciente quanto ao termo de consentimento.
Quais procedimentos precisam do termo de consentimento.
As circunstncias sob as quais uma cirurgia considerada uma emergncia e pode ser
realizada sem o termo de consentimento.
As circunstncias em que um representante, ao invs do paciente, pode assinar o termo de
consentimento para a cirurgia.
O contedo do termo de consentimento e como preench-lo.
O processo usado para registrar o termo de consentimento, inclusive como anex-lo ao
pronturio mdico.
Mecanismos que garantem que o termo de consentimento seja devidamente preenchido e
anexado ao registro mdico antes de toda cirurgia (exceto no caso de uma emergncia).
Se o termo de consentimento foi preenchido fora do hospital, como ele pode ser incorporado
no pronturio do paciente antes da cirurgia.
Para cirurgias em que residentes realizaro partes importantes, recomendado conversar com o
paciente ou seu representante, informando o seguinte:
Que esperado que mdicos graduados que esto em programas de residncia realizem
pores de cirurgias, de acordo com a sua disponibilidade e nvel de competncia.
Que ser decidido no momento da cirurgia quais residentes participaro e seu modo de
participao, e que isso depender da disponibilidade dos residentes com a competncia
necessria, conhecimento que o cirurgio tem da habilidade do residente e condio do
paciente.
Que ao realizar procedimentos cirrgicos, os residentes estaro sob a superviso do cirurgio.
Se, dependendo do nvel de competncia do residente, o cirurgio no estar presente na
mesma sala de cirurgia durante parte ou todo o tempo que o residente for atuar.

Verificando os pronturios dos pacientes cirrgicos, determine se uma avaliao completa do histrico
e fsico do paciente foi realizado por um profissional de medicina ou osteopatia antes da cirurgia,
exceto numa emergncia, e de acordo com a metodologia descrita acima.
Verifique se a avaliao foi realizada dentro do perodo de tempo especificado e se a documentao
apropriada foi anexada.
Verifique o contedo e o preenchimento da avaliao em relao s polticas da organizao.
Em alguns casos, a organizao pode aceitar uma avaliao realizada do consultrio do
mdico. Quando isso permitido, verifique o processo para garantir que a documentao
apropriada est presente e preenchida de acordo com as exigncias da organizao e que
a avaliao foi realizada dentro do perodo de tempo especificado.
73
Verifique se a avaliao foi realizada no mais de 30 dias antes ou 24 horas depois da

admisso ou registro e em todos os casos envolvendo cirurgia ou procedimentos com
anestesia ou sedao antes do mesmo.
Verifique se a documentao da avaliao de histrico e fsico foi anexada ao pronturio
mdico dentro de 24 horas depois da admisso ou registro e em todos os casos envolvendo
cirurgia ou procedimentos com anestesia ou sedao antes do mesmo.
Quando a avaliao foi realizada dentro de 30 dias antes da admisso ou registro e em todos
os casos envolvendo cirurgia ou procedimentos com anestesia ou sedao, o hospital deve
garantir que a mesma est atualizada de modo a documentar quaisquer mudanas na
condio do paciente.
Se no houver mudanas em relao avaliao prvia, o mdico pode simplesmente
anexar uma nota de atualizao informando:
Que a avaliao de histrico e fsico foi revisada.
Que o paciente foi examinado.
Que o mdico endossa as constataes da avaliao de histrico e fsico realizada na
data especificada e que nenhuma mudana ocorreu na condio do paciente desde
ento.
Verificando os pronturios dos pacientes cirrgicos, verifique se os termos de consentimento por

escrito esto presentes, se foram executados corretamente e anexados ao pronturio do paciente
antes da cirurgia.
Verifique se os termos de consentimento contm no mnimo as informaes especificadas nas
diretrizes interpretativas (acima).
Verifique se as polticas do hospital definem as circunstncias sob as quais uma cirurgia considerada
uma emergncia e, logo, no necessita que o termo de consentimento seja assinado antes da mesma.
SS.5. EQUIPAMENTO DISPONVEL
Os seguintes equipamentos devem estar presentes em condio operacional e imediatamente
disponveis em toda sala de cirurgia:
SR1. Sistema de chamada.
SR.2. Monitor cardaco.
SR.3. Ressuscitador.
SR.4. Desfibrilados.
SR.5. Equipamento de suco.
SR.6. Recursos para interveno emergencial em vias respiratrias.
SR.7. Materiais para resgate de hipertermia maligna.
SR.7a. 36 frascos de dantroleno disponveis (seno na farmcia local).
Verifique e analise se o hospital possui equipamentos imediatamente disponveis em cada sala de
cirurgia, incluindo no mnimo os itens listados acima, em SR.1 a SR.7.
Confirme se todos os equipamentos esto funcionando como pretendido e so monitorados,
vistoriados e testado pelo setor de manuteno/ engenharia biomdica do hospital ou servio
contratado.
Verifique se h um equipamento de traqueostomia disponvel (um equipamento de cricotireoidotomia
no deve ser considerado um substituto para esse equipamento).
74
SS.6. REGISTRO DE SALA DE CIRURGIA

O registro de sala de cirurgia deve ser totalmente preenchido.
O registro de sala de cirurgia deve incluir no mnimo o seguinte:
Nome do paciente.
Nmero de identificao do paciente no hospital.
Data da operao/ procedimento.
Horrio de entrada e sada ou tempo total da cirurgia.
Nome do cirurgio e quaisquer assistentes.
Nome dos membros da equipe de enfermagem (higienizao e circulantes).
Tipo de anestesia usada e nome do mdico anestesista.
Operao/ procedimento realizado.
Pr e ps-diagnstico.
Idade do paciente.

Verifique e analise os registros de sala de cirurgia ou documentao equivalente para garantir que
todos os servios cirrgicos so devidamente registrados com todos os elementos listados acima nas
diretrizes interpretativas.
SS.7. CUIDADO PS-OPERATRIO
SR.1. Deve haver provises adequadas para um cuidado ps-operatrio imediato.
SR.2. Deve ser desenvolvido e aplicado um planejamento de proviso de equipamentos e equipe de
cuidado, bem como critrios para liberao, pelo corpo clnico e lderes da enfermagem.
O hospital deve garantir provises adequadas para um cuidado ps-operatrio imediato. Essas
provises incluiro:
O cuidado ps-operatrio deve ser fornecido de acordo com os padres aceitos de prtica.
A rea ou sala de recuperao ps-operatria uma rea separada.
O hospital prover os equipamentos e funcionrios necessrios para cumprir adequadamente o plano
de cuidado do paciente de acordo com a complexidade dos servios oferecidos. O hospital deve
desenvolver critrios para liberao da rea de cuidado ps-operatrio aprovados pelo corpo clnico e
chefia de enfermagem.
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Antes da liberao, o hospital deve garantir que o paciente atingiu os critrios apropriados para
liberao e que o mesmo recebeu a ordem de liberao pelo cirurgio ou mdico responsvel.
Se o paciente no for transferido para a rea de cuidado ps-operatrio, o hospital deve prover
observao direta por um enfermeiro qualificado no quarto do paciente, de modo a garantir um nvel
comparvel de cuidado durante a fase de recuperao.
Verifique e avalie os processos e provises para o cuidado ps-operatrio, inclusive os critrios de
liberao.
Verifique e avalie se o hospital oferece os equipamentos e funcionrios necessrios para cumprir
adequadamente o plano de cuidado do paciente de acordo com a complexidade dos servios
oferecidos.
SS.8. RELATRIO DE CIRURGIA
SR.1. Um relatrio de cirurgia descrevendo as tcnicas, descobertas e tecidos removidos ou alterados
deve ser escrito ou ditado e assinado pelo cirurgio imediatamente aps a cirurgia.
SR.2. O relatrio de cirurgia deve ser completado antes de o paciente ser transferido para o prximo
nvel de cuidado (antes de o paciente deixar a rea de cuidado ps-operatrio).
SR.3. No caso de o relatrio de cirurgia no poder ser concludo e anexado ao pronturio do paciente
antes da transferncia para o prximo nvel de cuidado, deve ser escrita uma nota imediata de psoperatrio/ ps-procedimento. Ela deve incluir a identificao ou descrio de:
SR.3a. O cirurgio e seus assistentes.
SR.3b. Diagnstico pr e ps-operatrio.
SR.3c. Procedimentos realizados.
SR.3d. Espcimes removidos.
SR.3e. Sangue administrado.
SR.3f. Quaisquer complicaes (caso ocorram).
SR.3g. Tipo de anestesia aplicada.
SR.3h. Enxertos ou implantes.
SR.4. Se as informaes identificadas na nota imediata de ps-operatrio/ ps-procedimento estiverem
disponveis na documentao da enfermagem, aceitvel us-las se autenticadas pelo cirurgio
responsvel.
m relatrio de cirurgia descrevendo as tcnicas, descobertas e tecidos removidos ou alterados deve
ser escrito ou ditado e assinado pelo cirurgio imediatamente aps a cirurgia e antes de o paciente ser
transferido para a prxima unidade de cuidado. O relatrio de cirurgia deve incluir no mnimo o
seguinte:
Nome e nmero de identificao do paciente no hospital.

Data e hora da cirurgia.
Nome do cirurgio, assistentes ou outros profissionais que realizaram alguma tarefa cirrgica
(mesmo quando realizados sob superviso).
Diagnstico pr e ps-operatrio.
Nome do procedimento cirrgico realizado.
Tipo de anestesia aplicada.
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Complicaes.
Uma descrio das tcnicas, descobertas e tecidos removidos ou alterados.
Nome dos cirurgies e profissionais e especificao das tarefas cirrgicas realizadas por
profissionais que no o cirurgio principal (procedimentos cirrgicos significativos incluem:
abertura e fechamento, aplicao de enxertos, dissecamento de tecido, remoo de tecido,
implante de mecanismos/ equipamentos, alterao de tecidos).
Prteses, enxertos, tecidos, transplantes ou mecanismos implantados.

Verificando os pronturios dos pacientes cirrgicos, confirme se os mesmos contm um relatrio de
cirurgia que inclua as informaes especificadas nas diretrizes interpretativas (acima).
SERVIOS DE ANESTESIA (AS)
AS.1. ORGANIZAO
SR.1. Os servios de anestesia devem ser oferecidos de maneira organizada e funcionar sob a direo
de um profissional qualificado de medicina ou osteopatia. O servio de anestesia responsvel por
todos os servios de anestesia fornecidos em todo o hospital (em todos os setores, sedes ou mesmo
fora do hospital a servio). reas onde os servios de anestesia so oferecidos podem incluir (mas no
se limitam a):
Salas de cirurgia, seja com pacientes internos ou externos.
Salas de obstetrcia.
Setor de radiologia.
Consultrios.
Setor de emergncia.
Setor de psiquiatria.
reas de procedimento especiais (endoscopia, clnica de controle de dor, etc.)
SR.2. Os servios de anestesia devem ser adequados ao escopo dos servios hospitalares oferecidos.
O hospital pode ou no oferecer servios de anestesia/ sedao. Se o hospital oferece servios de
anestesia/ sedao de qualquer grau aos seus pacientes, esses servios devem ser devidamente
organizados. Os servios de anestesia/ sedao devem ser oferecidos sob a orientao de um
profissional qualificado de medicina ou osteopatia. Esse indivduo ser responsvel por toda
anestesia/ sedao realizadas em todo o hospital.
Anestesia envolve a aplicao de uma medicao para reduo parcial ou total de:
Percepo de dor (analgesia).
Movimentos voluntrios e/ ou involuntrios.
Funes autonmicas.
Memria e/ ou conscincia.
Dependendo de onde ao longo do sistema nervoso central (crebro e medula espinhal) a medicao
aplicada.
77
Por outro lado, analgesia envolve o uso de uma medicao para gerar alvio de dor por meio do
bloqueio dos receptores de dor no sistema nervoso central e/ ou perifrico. O paciente no fica
inconsciente, mas no percebe a dor num local que normalmente sentiria.
As definies adicionais abaixo ilustram as diferenas entre os vrios tipos de servios de anestesia.
Nem todas as definies so consideradas anestesia. As definies em geral so baseadas nas da
Sociedade de Anestesiologia dos Estados Unidos, encontradas na verso mais recente do seu manual
de diretrizes de prtica, pgina 1. Alm disso, uma representao visual desses termos encontrada
na pgina seguinte.
Servios de anestesia num hospital sujeitos aos requerimentos de aplicao de anestesia.
Anestesia geral: uma perda de conscincia induzida durante a qual os pacientes no podem
ser despertados, nem com estmulos de dor. A capacidade de manter o suporte ventilatrio
independentemente geralmente comprometida. Os pacientes costumam precisar de ajuda
para manter uma respirao tranquila e pode ser necessrio induzir a presso positivamente,
por causa da queda espontnea da mesma ou perda das funes neuromusculares por conta
das drogas. As funes cardiovasculares podem ser comprometidas. Por exemplo: um
paciente submetido a uma cirurgia abdominal macia, com a remoo parcial ou total de um
rgo, precisaria de anestesia geral para suportar um procedimento to to extenso. A
anestesia geral usada nos procedimentos em que a perda de conscincia necessria para
a realizao segura e eficaz dos servios cirrgicos.
Anestesia regional: a aplicao de medicao anestsica num nvel especfico da medula
espinhal e/ ou nervos perifricos, incluindo os blocos de nervos epidurais, espinhais e outros
do sistema nervoso central. usada quando a perda de conscincia no desejada, mas
necessrio um grau significativo de analgesia e perda de movimentos voluntrios e/ ou
voluntrios. Dado o potencial para converso e extenso de uma anestesia regional para geral
em certos procedimentos, necessrio que tanto a aplicao de anestesia regional quanto
geral seja realizada ou supervisionada por um profissional qualificado.
A aplicao de medicao por via epidural ou espinhal com propsito de analgesia durante o parto no
considerada anestesia e, logo, no est sujeita aos requerimentos de superviso de anestesia.
Todavia, se o obstetra ou outro profissional qualificado que est atendendo a paciente determinar que
necessrio um parto cirrgico (ex.: cesariana), provvel que a aplicao de medicao seguinte
seja para anestesia, de acordo com as definies acima, e os requerimento de superviso de
anestesia se aplicariam.
Cuidado anestsico monitorado: cuidado anestsico que envolve o monitoramento do paciente
por um profissional qualificado a aplicar anestesia. A indicao para uso do cuidado anestsico
monitorado dependem da natureza do procedimento, da condio clnica do paciente e/ ou
potencial necessidade de converso a anestesia regional ou geral. Sedao profunda/
analgesia considerado um cuidado anestsico monitorado.
Sedao profunda/ analgesia: uma queda de conscincia induzida durante a qual os pacientes
no podem ser despertados facilmente, mas propositalmente reagem a estimulao repetida
ou dolorosa. A capacidade de manter o suporte ventilatrio independentemente geralmente
comprometida. Os pacientes podem precisar de ajuda para manter uma respirao tranquila e
ventilao espontnea pode ser inadequada. As funes cardiovasculares geralmente so
mantidas. Um exemplo de sedao profunda seria uma colonoscopia de rastreio em que
decidido usar propofol para diminuir os movimentos e melhorar a visualizao para esse tipo
de procedimento invasivo. Devido ao potencial para evoluo inesperada para anestesia geral
em certos procedimentos, necessrio que o uso de sedao profunda/ analgesia seja
realizado ou supervisionado por um profissional qualificado, como especificado.
Servios de anestesia num hospital no sujeitos aos requerimentos de aplicao de anestesia:
Anestesia local ou topical.

Sedao mnima: Um estado induzido durante o qual os pacientes respondem normalmente a
comandos verbais. Embora as funes cognitivas e a coordenao possam ser
comprometidas, as funes respiratrias e cardiovasculares no so afetadas. Por exemplo:
um paciente submetido a uma ressonncia magntica ou tomografia computadorizada com
uma medicao oral para reduzir a ansiedade durante o exame radiolgico.
78
Sedao moderada/ analgesia (sedao consciente): Uma queda de conscincia induzida

durante a qual os pacientes propositalmente a comandos verbais, sejam sozinhos ou
acompanhados de uma leve estimulao por tato. No necessria nenhuma interveno
para manter a respirao normal, e adequado manter a ventilao espontnea. As funes
cardiovasculares normalmente so mantidas. Por exemplo: um paciente submetido a uma
reduo de ligamento deslocado de ombro pode precisar dessa forma de reduo para tolerar
o procedimento.
Capacidade de resgate: como a sedao contnua, nem sempre possvel prever como cada
paciente reagir. Logo, o hospital deve garantir que h procedimentos de prontido para resgatar
pacientes cujo nvel de sedao se torna mais profundo que o pretendido inicialmente (por exemplo:
pacientes que involuntariamente entram num estado de sedao profunda/ analgesia quando o
pretendido era sedao moderada). O resgate de um nvel de sedao mais profundo que o
pretendido exige a interveno de um profissional especializado em controle respiratrio e suporte
avanado de vida. O profissional qualificado corrige as consequncias fisiolgicas adversas do nvel
de sedao mais profundo que o pretendido e leva o paciente de volta ao pretendido originalmente.
Os servios de anestesia de todo o hospital (incluindo todos os departamentos, unidades, sedes e
outros lugares sob responsabilidade do hospital em que so oferecidos servios de anestesia) devem
ser organizados em um nico servio de anestesia, sob a direo de um profissional qualificado de
medicina ou osteopatia. reas onde so oferecidos servios de anestesia podem incluir (mas no se
limitam a):
Salas de cirurgia, seja com pacientes internos ou externos.
Salas de obstetrcia.
Setor de radiologia.
Consultrios.
Setor de emergncia.
Setor de psiquiatria.
reas de cirurgias ambulatoriais.
reas de procedimento especiais (endoscopia, clnica de controle de dor, etc.)
O corpo clnico do hospital deve estabelecer os critrios de qualificao para o diretor dos servios de
anestesia de acordo com as leis vigentes e padres aceitos de prtica. O servio de anestesia
responsvel por desenvolver polticas e procedimentos para governar a proviso de todos os tipos de
servios de anestesia, inclusive especificando as qualificaes mnimas para cada categoria de
profissional que pode oferecer os servios de anestesia que no esto sujeitos aos requerimentos de
aplicao de anestesia.
Um servio de anestesia bem organizado est sempre integrado ao sistema de gesto de qualidade
do hospital, de modo a garantir o cuidado seguro com o paciente.
Verifique se um profissional qualificado o responsvel pela direo de todos os servios de
anestesia/ sedao oferecidos em todo o hospital. Eles incluem, mas no se limitam a:
Servios cirrgicos, tanto pacientes internos quanto externos (incluindo endoscopia e outros
procedimentos externos).
Servios de obstetrcia e ginecologia.
79
Setor de emergncia.
Servios de imagem e medicina nuclear.
Clnicas de atendimento ou outros ambientes em que servios de sedao/ anestesia podem

ser necessrios.
Reveja o escopo de atribuies ou documentao semelhante que defina esse cargo dentro do
hospital. Esse indivduo ser responsvel pelo planejamento, direo e monitoramento de todos os
servios de anestesia/ sedao. As outras responsabilidades englobaro a implementao de escalas
de servio (inclusive sobreavisos).
Reveja os critrios e qualificaes exigidos para profissionais obterem privilgios para aplicao de
anestesia/ sedao (verifique vrios profissionais com esses privilgios). Isso geralmente est includo
no estatuto do corpo clnico ou numa norma separada que governa essas atividades. Verifique se
esses privilgios foram concedidos de acordo com o escopo de atuao do profissional, leis vigentes e
se os critrios e qualificaes incluem competncias, treinamento, formao e (se necessrio)
experincia em aplicao de anestesia/ sedao.
Reveja as qualificaes dos indivduos autorizados a aplicar anestesia geral, anestesia regional e
anestesia monitorada, incluindo sedao profunda/ analgesia, para determinar se eles satisfazem os
requerimentos.
Determine se existe uma documentao atualizada das licenas de atuao ou certificao para todos
os indivduos que aplicam anestesia.
Determine se existe uma documentao atualizada das licenas de atuao e, quando aplicvel,
validade da certificao para todos os indivduos que aplicam anestesia.
Determine se as leis vigentes permitem que enfermeiros-anestesistas apliquem anestesia sem
superviso.
Verifique as polticas e procedimentos do hospital para a superviso de enfermeiros-anestesistas e
assistentes de anestesia e determine se eles atendem aos requerimentos de regulamentao.
Verifique as qualificaes dos indivduos autorizados a oferecer outros servios de anestesia para
determinar se elas so consistentes com as polticas do servio de anestesia do hospital.
Verifique se os servios de anestesia/ sedao so planejados e organizados de maneira tal a serem
monitorados continuamente e de acordo com o escopo dos servios oferecidos.
Verifique se os servios de sedao/ anestesia esto sob a direo de um profissional de medicina ou
osteopatia.
Na maioria dos casos, o mdico responsvel pela direo desse servio ser um anestesista. Caso
no seja, verifique as qualificaes do mdico responsvel para ver se ele ou ela est qualificado para
isso e se foi indicado pelo corpo clnico e diretivo.
Verifique se os servios de anestesia esto integrados ao sistema de gesto de qualidade do hospital.
AS.2. APLICAO
Somente os seguintes devem aplicar anestesia:
SR.1. Um anestesista ou outro profissional de medicina ou osteopatia qualificado (que no
anestesista).
SR.2. Um dentista, cirurgio oral ou profissional de podologia qualificado para aplicar anestesia de
acordo com as definies legais.
80
SR.3. Um enfermeiro-anestesista certificado sob a superviso do cirurgio em procedimento ou um

anestesista que estar disponvel imediatamente se necessrio.
SR.4. Para enfermeiros-anestesistas atuarem sem superviso, a lei vigante deve permitir essa prtica.
SR.5. Um assistente de anestesia, se permitido pela lei vigente, sempre sob a superviso de um
anestesista que estar disponvel imediatamente se necessrio.
SR.6. Se so oferecidos servios de anestesia para partos, devem seguir os mesmos padres das
anestesias de cirurgias e as recomendaes da Sociedade de Anestesiologia dos Estados Unidos.
SR.7. Se uma paciente receber analgesia epidural, deve haver um profissional prontamente disponvel
para lidar com qualquer complicao da analgesia ou da condio obsttrica especfica.
O corpo clnico do hospital deve definir os critrios e qualificaes para os profissionais que tm
privilgios de aplicao de anestesia/ sedao de acordo com as leis vigentes e os padres aceitos de
prtica.
SR.1 a SR.5 definem os profissionais que podem aplicar anestesia/ sedao.
Polticas dos Servios de Anestesia:
O estatuto do corpo clnico ou normas e regulamentos devem incluir critrios para determinar os
privilgios a serem concedidos a cada profissional do servio de anestesia e procedimentos para
aplicar critrios aos indivduos que solicitam privilgios, sendo isso necessrio para quaisquer tipos de
servios de anestesia, inclusive os no sujeitos aos requerimentos de aplicao de anestesia. O corpo
diretivo do hospital (ou indivduo responsvel) deve aprovar os privilgios de cada profissional que
oferece servios de anestesia, especificando o tipo de superviso necessria, se alguma. Os
privilgios concedidos devem estar de acordo com as orientaes legais e polticas do hospital. Os
tipos e complexidade dos procedimentos para os quais o profissional pode realizar anestesia devem
ser especificados nos privilgios concedidos ao mesmo.
Quando o hospital permite que um enfermeiro-anestesista aplique anestesia sob a superviso do
cirurgio em procedimento, o estatuto do corpo clnico ou normas e regulamentos devem especificar,
para cada especialidade cirrgica, o tipo e complexidade dos procedimentos que o mesmo pode
supervisionar. Todavia, no necessrio que cada cirurgio receba privilgios especficos para
supervisionar o enfermeiro-anestesista.
Quando o hospital permite que um enfermeiro-anestesista aplique anestesia sob a superviso do
cirurgio em procedimento, o corpo clnico deve especificar na definio de privilgios de cada
especialidade cirrgica o tipo e complexidade dos procedimentos que eles podem supervisionar.
Para os profissionais que podem aplicar anestesia/ sedao sob a orientao de um anestesista,
verifique o processo e a prtica para garantir que o anestesista est prontamente disponvel para
intervir quando necessrio.
Definio: prontamente disponvel significa que o anestesista ou cirurgio se localiza fisicamente
dentro da rea na qual a anestesia/ sedao est sendo realizada, que ele ou ela est preparado para
conduzir prontamente uma interveno manual e no est envolvido em atividades que poderiam
impedi-lo de intervir rapidamente.
Quem pode aplicar anestesia:
Anestesia local/ topical, sedao mnima, sedao moderada:
81
Os requerimentos quanto a quem pode realizar anestesia no se aplicam a anestesia local/ topical,
sedao mnima ou moderada. Todavia, o hospital deve ter polticas e procedimentos, consistentes
com as orientaes legais, para governar a realizao desses tipos de servios de anestesia. Alm
disso, o hospital deve garantir que todos os servios de anestesia so oferecidos de maneira segura e
organizada por pessoal qualificado.
Anestesia geral, regional e monitorada, incluindo sedao profunda/ analgesia, s podem ser
realizadas por:
Um anestesista qualificado.
Um profissional de medicina ou osteopatia (que no anestesista).
Um dentista, cirurgio oral ou profissional de podologia que esteja qualificado a aplicar
anestesia de acordo com as orientaes legais.
Um enfermeiro-anestesista sob a superviso do cirurgio em procedimento ou um anestesista
que estar prontamente disponvel se necessrio.
Um assistente de anestesia sob a superviso de um anestesista que estar prontamente
disponvel se necessrio.
Aplicao de anestesia por um profissional de medicina ou osteopatia que no anestesista, dentista,

cirurgio oral, podlogo:
As polticas do servio de anestesia do hospital devem definir as circunstncias sob as quais um
profissional de medicina ou osteopatia que no um anestesia, ou um dentista, cirurgio oral ou
podlogo pode aplicar anestesia. No caso de um dentista, cirurgio oral ou podlogo, a realizao da
anestesia deve ser permitida por lei e atender a todos os requerimentos legais quanto a qualificaes.
O hospital deve atender aos padres de cuidado anestsico aceitos amplamente para estabelecer as
polticas que governam a aplicao de anestesia por esses tipos de profissionais, bem como mdicos
no-anestesistas.
Aplicao por um enfermeiro-anestesista:
A no ser que o hospital se localize num local em que legalmente um enfermeiro-anestesista tenha
autoridade para realizar anestesia por conta prpria, o mesmo, quando aplicando anestesia geral,
regional ou monitorada deve ser supervisionado ou pelo cirurgio em procedimento ou por um
anestesista prontamente disponvel.
O hospital deve atender aos padres de cuidado anestsico aceitos amplamente para estabelecer as
polticas de superviso do cirurgio. Um anestesista considerado prontamente disponvel quando
necessrio para o enfermeiro-anestesista somente se ele/ ela estiver localizado fisicamente dentro da
mesma rea que o enfermeiro-anestesista (ex.: na mesma sala de cirurgia, ou na mesma unidade de
obstetrcia, ou na mesma sala de procedimento, e no esteja envolvido em atividades que possam
impedi-lo de realizar uma interveno manual imediata se necessrio). Se o hospital se localiza numa
rea em que a lei ou regulamentao permite, ou se o governo local definiu e foi aprovado legalmente
pelo governo federal que do maior interesse para os civis, o hospital pode ento permitir que um
enfermeiro-anestesista aplique anestesia sem a superviso do cirurgio em procedimento ou de um
anestesista.
Um enfermeiro-anestesista definido no regimento legal dos Estados Unidos como: um enfermeiro
que: (1) licenciado como um profissional de enfermagem pelo estado no qual atua; (2) atende a
todas as exigncias de licenciatura que a lei impe a anestesistas no-mdicos; (3) se formou num
programa educacional de enfermagem anestsica que atenda aos padres do Conselho de
Acreditao de Programas de Enfermagem Anestsica, ou qualquer outra organizao de acreditao
aprovada pelo Estado; e (4) atende aos seguintes critrios: (i) passou no exame de certificao do
Conselho de Certificao de Enfermeiros-Anestesistas, Conselho de Re-Certificao de EnfermeirosAnestesistas, ou qualquer outra organizao de certificao que venha a ser designada pelo Estado;
ou (ii) se formou num programa descrito no pargrafo (3) desta definio e dentro de 24 meses depois
que a graduao atender aos requerimentos do pargrafo (4)(i) desta definio.
82
Aplicao por um assistente de anestesia:

Um assistente de anestesia pode aplicar anestesia quando sob a superviso direta de um anestesista.
O anestesista deve estar prontamente disponvel se necessrio. Um anestesista considerado
prontamente disponvel quando necessrio para o assistente de anestesia somente se ele/ ela
estiver localizado fisicamente dentro da mesma rea que o assistente de anestesia (ex.: na mesma
sala de cirurgia, ou na mesma unidade de obstetrcia, ou na mesma sala de procedimento, e no
esteja envolvido em atividades que possam impedi-lo de realizar uma interveno manual imediata se
necessrio).
Um assistente de anestesia definido no cdigo de leis dos estados unidos como: uma pessoa que
(1) trabalha sob a orientao de um anestesista; (2) atende todas as exigncias legais apropriadas,
inclusive quaisquer exigncias de licenciatura que o Estado impe a anestesistas no-mdicos; e (3)
formado num programa de formao de assistente de anestesia que (A) acreditado pelo Comit de
Educao e Acreditao em Sade; e (B) inclui aproximadamente dois anos de educao clnica e
cincia bsica especializada em anestesia num nvel que constitua uma formao em cincia
medicinal pr-medico.
Verifique se um mdico qualificado responsvel pela direo de todos os servios de anestesia/
sedao oferecidos em todo o hospital. Eles podem incluir, mas no se limitam a:
Servios cirrgicos, tanto pacientes internos quanto externos (incluindo endoscopia e outros
procedimentos externos).
Servios de obstetrcia e ginecologia.
Setor de emergncia.
Servios de imagem e medicina nuclear.
Clnicas de atendimento ou outros ambientes em que servios de sedao/ anestesia podem

ser necessrios.
Reveja o escopo de atribuies ou documentao semelhante que defina esse cargo dentro do
hospital. Esse indivduo ser responsvel pelo planejamento, direo e monitoramento de todos os
servios de anestesia/ sedao. As outras responsabilidades englobaro a implementao de escalas
de servio (inclusive sobreavisos).
Reveja os critrios e qualificaes exigidos para profissionais obterem privilgios para aplicao de
anestesia/ sedao (verifique vrios profissionais com esses privilgios). Isso geralmente est includo
no estatuto do corpo clnico ou numa norma separada que governa essas atividades. Verifique se
esses privilgios foram concedidos de acordo com o escopo de atuao do profissional, leis vigentes e
se os critrios e qualificaes incluem competncias, treinamento, formao e (se necessrio)
experincia em aplicao de anestesia/ sedao.
Reveja as qualificaes dos indivduos autorizados a aplicar anestesia geral, anestesia regional e
anestesia monitorada, incluindo sedao profunda/ analgesia, para determinar se eles satisfazem os
requerimentos.
Determine se existe uma documentao atualizada das licenas de atuao ou certificao para todos
os indivduos que aplicam anestesia.
Determine se existe uma documentao atualizada das licenas de atuao e, quando aplicvel,
validade da certificao para todos os indivduos que aplicam anestesia.
83
Determine se as leis vigentes permitem que enfermeiros-anestesistas apliquem anestesia sem

superviso.
Verifique as polticas e procedimentos do hospital para a superviso de enfermeiros-anestesistas e
assistentes de anestesia e determine se eles atendem aos requerimentos de regulamentao.
Verifique as qualificaes dos indivduos autorizados a oferecer outros servios de anestesia para
determinar se elas so consistentes com as polticas do servio de anestesia do hospital.
AS.3. POLTICAS E PROCEDIMENTOS
SR.1. As polticas e procedimentos dos servios de anestesia/ sedao devem incluir a delineao das
responsabilidades pr e ps-anestsicas.
SR.2. As polticas devem garantir que o seguinte oferecido para cada paciente:
SR.2a. Deve ser realizada uma avaliao pr-anestsica para cada paciente que receber
anestesia geral, regional ou monitorada. Os pacientes que recebero sedao moderada devem ser
monitorados e avaliados antes, durante e depois do procedimento por um profissional qualificado, mas
no necessria uma avaliao pr-anestsica, porque sedao moderada no considerada
anestesia e no est sujeita a essa exigncia.
SR.2b. Uma avaliao pr-anestsica deve incluir:
SR.2b(1). Uma avaliao do histrico mdico do paciente.
SR.2b(2). Uma entrevista e exame do paciente.
SR.2b(3). Uma avaliao documentada das vias respiratrias.
SR.2b(4). Uma avaliao de risco anestsico.
SR.2b(5). Um histrico de medicaes e alergias.
SR.2b(6). Deve ser realizado por um indivduo qualificado e com privilgios para aplicar
anestesia/ sedao, e dentro de 48 horas antes da cirurgia ou procedimento com anestesia (a
aplicao da primeira dose de medicao com o intuito de induzir a anestesia marca o fim do limite de
tempo de 48 horas).
SR.2c. Um registro de anestesia intra-operatrio deve estar presente para cada paciente que
receber anestesia geral, regional ou monitorada. Os pacientes que recebero sedao moderada
devem ser monitorados e avaliados antes, durante e depois do procedimento por um profissional
qualificado, mas o registro de anestesia intra-operatrio no necessrio, porque sedao no
considerada anestesia e no est sujeita a esse requerimento.
SR.2d. Tanto para pacientes internos quanto externos, deve ser realizada e documentada
dentro de 48 horas depois da cirurgia uma avaliao ps-anestsica para verificar a devida
recuperao do paciente pelo indivduo que aplicou a anestesia ou, se aprovado pelo corpo clnico, por
qualquer indivduo qualificado e autorizado a aplicar anestesia.
SR.2d(1). Uma avaliao de recuperao ps-anestsica deve ser feita em todos os pacientes
que recebero anestesia geral, regional ou monitorada. Os pacientes que recebero sedao
moderada devem ser monitorados e avaliados antes, durante e depois do procedimento por um
profissional qualificado, mas no necessria a realizao de uma avaliao ps-anestsica, porque
sedao moderada no considerada anestesia e no est sujeita a esse requerimento.
84
A avaliao ps-anestsica:
Os elementos de uma avaliao de recuperao ps-anestsica adequada devem ser claramente
documentados e conforme os padres atuais de cuidado anestsico, incluindo:
Funes respiratrias, inclusive frequncia, obstruo de vias e saturao de oxignio.

Funes cardiovasculares, inclusive pulso e presso sangunea.
Estado mental.
Temperatura.
Dor.
Nusea e vmito.
Hidratao ps-operatria.
Dependendo das particularidades da cirurgia ou procedimento realizado, podem ser necessrios tipos
adicionais de monitoramento e avaliao.
SR.2d(2). Embora a avaliao deva comear na RPA, UTI ou onde quer que seja o local
designado para recuperao, ela pode ser concluda depois que o paciente for movido para outra
unidade de internao ou, em algumas cirurgias ambulatoriais, se a lei e as polticas do hospital
permitirem, depois que o paciente for liberado, contanto que seja concluda dentro de 48 horas. O
limite de tempo de 48 horas para concluso e documentao da avaliao ps-anestsica um
parmetro externo. Fatores de risco especficos de cada paciente podem firmar que a avaliao deve
ser concluda e documentada antes de 48 horas. Isso deve constar nas polticas e procedimentos do
hospital.
O hospital deve desenvolver e implementar polticas e procedimentos para a aplicao de anestesia/
sedao. Eles devem incluir tanto as responsabilidades pr quanto as ps-anestsicas. Essas polticas
e procedimentos devem definir o seguinte:
Responsabilidades pr-anestsicas:
Uma avaliao fsica das vias respiratrias deve ser realizada (por um profissional qualificado e
autorizado a realizar anestesia/ sedao) dentro de 48 horas antes da aplicao da anestesia/
sedao.
Avaliao de risco para o paciente ao receber a anestesia/ sedao.
Histrico de medicamentos e alergias relacionadas a anestesia/ sedao.
Condio fsica do paciente antes da induo de anestesia/ sedao.
Consentimento do paciente para realizao da anestesia/ sedao.
Preparao dos equipamentos, bem como monitoramento, inspeo, teste e manuteno dos
equipamentos de anestesia/ sedao de acordo com o programa de manuteno do hospital.
Prticas de controle de infeco apropriadas.
Medidas de segurana inerentes s reas onde se realiza anestesia/ sedao (incluindo um

protocolo para funes vitais de apoio, como emergncias cardacas e respiratrias).
85
Normas de documentao e relatrios:
O registro intra-operatrio de anestesia/ sedao deve incluir:
Nome e nmero de identificao do paciente no hospital.

Nome do profissional que realizou a anestesia/ sedao e, quando aplicvel, nome e
especialidade do anestesista supervisor ou cirurgio em procedimento.
Nome, dosagem, via e horrio da aplicao das drogas e agentes de anestesia/
sedao.
Tcnicas usadas e posio(es) do paciente, inclusive a insero de quaisquer
mecanismos intravasculares ou respiratrios.
Nome e quantidade de fluidos.
Sangue ou produtos sanguneos, se aplicvel.
Documentao dos sinais vitais, bem como parmetros de oxigenao e ventilao,
com tempo marcado.
Quaisquer complicaes, reaes adversas ou problemas ocorridos durante a
anestesia, inclusive horrios e descrio dos sintomas, sinais vitais, tratamentos
aplicados e resposta do paciente aos tratamentos.
O registro ps-operatrio de anestesia/ sedao deve incluir:
Situao cardiopulmonar.
Nvel de conscincia.
Quaisquer cuidados e/ ou observaes posteriores.
Quaisquer complicaes ocorridas durante a recuperao ps-anestsica.
Qualquer cuidado posterior necessrio ou instrues dadas ao paciente.
Nota: esse relatrio deve ser concludo e documentado dentro de 48 horas depois do procedimento no
qual a anestesia/ sedao foi realizada.
Verifique as polticas desenvolvidas para os procedimentos de anestesia/ sedao.
Verifique se os servios de anestesia/ sedao incorporam o que foi listado nas diretrizes
interpretativas.
Verifique os pronturios dos pacientes para confirmar se contm o seguinte:
Avaliao pr-anestsica incluindo todos os elementos definidos.

Registro intra-operatrio de anestesia/ sedao contendo todos os eventos pertinentes
ocorridos durante a anestesia/ sedao, contendo todos os elementos definidos.
Um relatrio ps-anestsico para cada paciente, escrito por um indivduo qualificado a
aplicar anestesia ou um profissional delegado qualificado a aplicar anestesia, dentro de 48
horas depois da cirurgia. Verifique se esse relatrio inclui todos os elementos definidos.
Uma avaliao de recuperao ps-anestsica de acordo com as polticas e
procedimentos do hospital. Verifique se essa avaliao inclui todos os itens listados nas
Verifique se essa avaliao ps-anestsica realizada por um indivduo qualificado e
autorizado a aplicar anestesia, de acordo com as orientaes legais, polticas e
procedimentos aprovados pelo corpo clnico e padres de cuidado atuais.
86
SERVIO DE LABORATRIO (LS)

LS.1. ORGANIZAO
SR.1. A organizao deve oferecer, ou ter disponveis, servios laboratoriais adequados, seja
diretamente ou por meio de servios terceirizados, para atender s necessidades dos seus pacientes.
SR.2. A organizao deve garantir que todos os servios laboratoriais oferecidos aos seus pacientes
so realizados num laboratrio certificado de acordo com as exigncias legais.
SR.3. A organizao deve ter a capacidade de realizar servios laboratoriais emergenciais 24 horas
por dia.
SR.4. Um registro do escopo dos servios laboratoriais deve estar disponvel para o corpo clnico.
SR.5. O laboratrio deve ter polticas e prticas para recebimento e processamento adequado de
tecidos.
SR.6. O corpo clnico e um patologista devem determinar quais espcimes de tecido precisam de
anlise macroscpica (bruta) e quais precisam de anlise macroscpica e microscpica.
O hospital deve oferecer, ou ter disponveis, servios laboratoriais adequados para sempre que seus
pacientes precisarem desses servios. O hospital pode manter servios laboratoriais prprios ou pode
oferec-los pode meio da contratao de servios terceirizados. Todos os servios laboratoriais devem
ser oferecidos num laboratrio que seja certificado de acordo com as exigncias legais.
O hospital deve ter um registro documentado do escopo e complexidade dos servios laboratoriais
disponveis. Eles devem incluir a capacidade de realizar estudos laboratoriais bsicos, como anlises
de sangue e de tecido vinte-e-quatro (24) horas por dia. Sejam realizados diretamente ou por meio de
uma entidade contratada, esses servios devem ser oferecidos de acordo os requerimentos legais. O
hospital deve ter servios laboratoriais apropriados ao nvel de servios oferecidos.
O corpo clnico e um patologista devem determinar quais espcimes de tecido precisam de anlise
macroscpica (bruta) e quais precisam de anlise macroscpica e microscpica. O laboratrio deve ter
polticas e prticas para recebimento e processamento adequado de tecidos.
Determine o nmero total de laboratrios, a localizao de cada laboratrio e todas as localizaes
onde so realizados procedimentos laboratoriais.
Determine quais servios so oferecidos diretamente pela instituio e quais so fornecidos por
terceiros. Se oferecidos por terceiros, verifique se o fornecedor foi aprovado pelo corpo clnico e
diretivo.
Verifique se os servios laboratoriais so oferecidos e funcionam sob as normas legais.
Reveja uma amostra de registros e determine se os servios laboratoriais, inclusive emergenciais, so
oferecidos de acordo com as polticas do hospital.
Analise amostras de registros de tecido (registros de acesso, escalas de servio e relatrios de testes)
para verificar se o laboratrio segue o protocolo escrito.
Analise os relatrios de tecido e as polticas escritas para garantir que os espcimes de tecido so
examinados de acordo com as polticas escritas.
87
LS.2. SANGUE E PRODUTOS SANGUNEOS INFECCIOSOS

Sangue infeccioso e produtos sanguneos infecciosos com o vrus da imunodeficincia humana (HIV)
ou hepatite C (HCV) so coletas prvias de um doador que foi constatado como negativo no momento
da doao, mas reage repetidamente ao anticorpo do HIV ou HCV nos testes para doaes
posteriores e a testes mais especficos liberados pelo FDA ou outros testes posteriores recomendados
ou exigidos pelo FDA resultam em positivo, e o momento da converso no pode ser estimado de
maneira precisa.
SR.1. Se uma organizao usa regularmente os servios de um banco de sangue externo, deve ter um
contrato com o mesmo para governar o procedimento, transferncia e disponibilidade do sangue e
produtos sanguneos.
SR.2. O contrato deve exigir que o banco de sangue prontamente notifique o seguinte organizao:
SR.2a. Dentro de 3 dias contados se o banco de sangue forneceu sangue ou produtos
sanguneos coletados de um doador que atestou negativo no momento da doao, mas reagiu ao
anticorpo do HIV ou HCV numa doao posterior.
Sr.2b. Os resultados do teste mais especfico liberado pelo FDA ou outro teste posterior
recomendado ou exigido pelo FDA realizado dentro de quarenta e cinco (45) dias contados aps a
apresentao de reao do doador ao anticorpo do HIV ou HCV.
SR.2c. Dentro de 3 dias contados se o banco de sangue forneceu sangue ou
hemocomponentes de um doador infectado, sempre que tais registros estiverem disponveis.
SR.2d. Quarentena de sangue e produtos sanguneos com concluso de testes pendente: se o
banco de sangue notificar a organizao dos resultados de testes apontando reao ao HIV ou HVC, a
organizao deve determinar a disposio do sangue ou produto sanguneo e armazenar todo o
sangue e produtos sanguneos das doaes anteriores em quarentena.
SR.3. Se o banco de sangue notificar a organizao de que o resultado do teste mais especfico
liberado pelo FDA ou outro teste posterior recomendado ou exigido pelo FDA negativo, ausentes
outros resultados informativos, a organizao pode liberar o sangue e os produtos sanguneos da
quarentena.
liberado pelo FDA ou outro teste posterior recomendado ou exigido pelo FDA positivo, a organizao
deve descartar o sangue e os produtos sanguneos de acordo com as normas legais e notificar os
receptores de transfuso de acordo com LS.3.
liberado pelo FDA ou outro teste posterior recomendado ou exigido pelo FDA indeterminado, a
organizao deve destruir ou marcar as coletas de sangue ou produtos sanguneos mantidos em
quarentena.
SR.6. O hospital deve manter registros adequados que identificam a fonte e a disposio de todas as
unidades de sangue e hemocomponentes por no mnimo dez (10) anos a partir da data de liberao,
de acordo com QM.2, SR.3b, e devem ser arquivados de modo a ficarem disponveis para acesso
imediato.
SR.6a. A organizao deve ter um planejamento para transferir esses registros para outro
hospital ou outra entidade se o hospital suspender suas atividades por qualquer motivo. A organizao
deve ter uma reserva de fundos adequada para executar esse planejamento quando necessrio.
88
Este padro exige que o hospital tenha um sistema implantado para tomar as devidas aes quando
notificado de que sangue ou produtos sanguneos recebidos esto em risco elevado de transmitir o
vrus da imunodeficincia humana (HIV) ou hepatite C (HCV).
Definio: A margem de identificao, tambm chamada de margem de tempo, definida como o
perodo inicial da infeco, em que o anticorpo do HIV ou HCV, no pode ser detectado por testes.
Definio: O termo reage repetidamente significa que o teste inicial do anticorpo do HIV ou HVC
resulta em reao e o mesmo ocorre em mais dois ou trs testes imediatamente posteriores. Se
houver reao repetida, um teste mais especfico (confirmatrio) (ex.: teste de Western Blot) usado
para confirmar a presena do HIV ou HCV.
Definio: considera-se que medidas de segurana inclui: a quarentena de produtos de um doador
em margem de identificao; notificao dos consignados (instalaes que receberam tais produtos)
para que coloquem esses produtos em quarentena; e aps a concluso do teste mais especfico
(confirmatrio), notificao de qualquer receptor de transfuso, quando necessrio.
Apesar dos melhores esforos dos bancos de sangue, uma pessoa pode ter doado sangue dentro da
margem de identificao. Se o doador tentar doar sangue novamente numa data posterior, o teste de
anticorpo do HIV ou HCV pode, ento, ativar reao. Nessas circunstncias, o sangue e produtos
sanguneos coletados antes apresentariam um risco elevado de transmitir HIV ou HCV e o receptor
desse sangue ou produtos sanguneos no saberia se o doador estava infectado com HIV ou HCV no
momento das doaes anteriores.
Se o hospital usa regularmente os servios de um banco de sangue externo, deve ter um contrato com
o mesmo para governar o procedimento, transferncia e disponibilidade do sangue e produtos
sanguneos. Isso se aplica aos hospitais que recebem sangue e produtos sanguneos de uma fonte
externa e s realiza testes de compatibilidade durante a preparao para a transfuso.
O contrato e as polticas de funcionamento desenvolvidos entre o hospital e o banco de sangue devem
ser consistentes com as leis federais, estaduais e locais aplicveis, e conter meios para incorporar
quaisquer mudanas feitas nas mesmas aos seus procedimentos operacionais, ao invs de elaborar
um novo contrato.
Sob certas circunstncias, como emergncias sem disponibilidade de sangue, os hospitais podem
receber sangue de uma fonte que no o banco de sangue contratado. A lei exige que qualquer banco
de sangue notifique o hospital caso tenha fornecido ao mesmo sangue potencialmente infectado com
HIV ou HCV.
As definies para o processo e procedimentos de notificao deve incluir os elementos listados de
SR.2a a SR.2c.
Se o banco de sangue notificar a organizao de que o resultado do teste mais especfico liberado
pelo FDA ou outro teste posterior recomendado ou exigido pelo FDA negativo, ausentes outros
resultados informativos, a organizao pode liberar o sangue e os produtos sanguneos da
quarentena.
A poltica do hospital deve definir que a liberao (da quarentena) de sangue potencialmente
infectado com HIV ou HCV possvel apenas se o teste mais especfico (confirmatrio) der
negativo e se os registros do banco de sangue (a instituio que notificou o hospital)
mostrarem que o doador no tem outros resultados de testes informativos que mostram
evidncias de infeco de HIV ou HCV. Outros testes informativos so testes que um banco
de sangue pode realizar voluntariamente (ex.: testes anti-gene HIV, cultura de vrus).
Se o banco de sangue notificar a organizao de que o resultado do teste mais especfico liberado
pelo FDA ou outro teste posterior recomendado ou exigido pelo FDA positivo, a organizao deve
descartar o sangue e os produtos sanguneos de acordo com as normas legais.
Se esses testes derem positivo, o sangue e os produtos sanguneos devem ser eliminados
caso ainda estejam disponveis. O banco de sangue comunicar essa informao ao hospital.
Se no houverem outros resultados de testes informativos, o hospital pode liberar o sangue e
89
os produtos sanguneos da quarentena. Se existirem outros resultados de testes informativos

que indiquem uma possvel infeco de HIV, o hospital deve se livrar do sangue e produtos
sanguneos.
O laboratrio do hospital deve estar de acordo com os requerimentos em LS.2 caso seja acreditado
pelo Colgio de Patologia dos Estados Unidos (CAP) ou pela Comisso de Acreditao de
Laboratrios Clnicos (COLA). Se o laboratrio do hospital no acreditado pelo CAP ou COLA, ento
o seguinte deve ser verificado:
Verifique se o contrato escrito com o banco de sangue inclui especificaes de notificao (como em
LS.2 a SR.2) e foi aprovado por um representante autorizado do hospital.
Verifique as polticas do hospital para identificao e quarentena de sangue e produtos sanguneos
potencialmente infectados com HIV ou HCV.
Verifique o procedimento de descarte de produtos sanguneos infectados, quando preciso.
Verifique o procedimento seguido quando o hospital notificado de que recebeu sangue e/ ou
produtos sanguneos potencialmente infectados.
Verifique se as polticas do hospital abrangem o processo de notificao para quando recebe sangue
ou produtos sanguneos potencialmente infectados com HIV ou HCV.
Verifique se o hospital mantm registros adequados que identificam a fonte e disposio de todas as
unidades de sangue e hemocomponentes por no mnimo dez (10) anos a partir da data de liberao,
de modo a refletir as orientaes em QM.2 SR.3b e so arquivados de maneira tal a estarem
disponveis para acesso imediato quando necessrio.
Verifique se a organizao tem um planejamento para transferir esses registros para outro hospital ou
outra entidade caso o hospital venha a suspender suas atividades por qualquer motivo e se a
organizao reservou fundos suficientes para executar esse planejamento quando necessrio.
LS.3. NOTIFICANDO O PACIENTE
Se a instituio realizou transfuso de sangue ou produtos sanguneos potencialmente infectados com
HIC ou HCV, seja diretamente, por meio de um bando de sangue prprio, ou um contratado, ou
forneceu esse sangue ou produtos sanguneos para outra entidade ou indivduo, a organizao deve
tomar as seguintes aes:
SR.1. Imediatamente fazer pelo menos trs tentativas de notificar o paciente e/ ou o mdico
responsvel ou o mdico que solicitou a transferncia de sangue (veja LS.3 SR.7 para notificao do
representante legal quando aplicvel).
SR.2. Solicitar que o mdico notifique imediatamente ao paciente ou ao indivduo responsvel da
necessidade da realizao do teste de HIV ou HCV e acompanhamento.
SR.3. Se o mdico no estiver disponvel, se recusar a fazer a notificao ou depois informar a
organizao de que no conseguiu notificar o paciente, prontamente fazer pelo menos trs tentativas
de notificar o paciente ou seu representante legal da necessidade do teste de HIV ou HCV e
acompanhamento.
SR.4. registrar no pronturio do paciente a notificao ou as tentativas de transmitir a notificao.
SR.5. Perodo de tempo para notificao:
(Para doadores testados a partir de 20 de fevereiro de 2008 para notificaes resultantes de
doadores testados a partir de 20 de fevereiro de 2008, de acordo com as definies do regimento legal
dos Estados Unidos):
90
O esforo de notificao comea quando o banco de sangue notifica a organizao de que recebeu
sangue ou produtos sanguneos potencialmente infectados com HIV ou HCV. A organizao deve
executar tentativas razoveis de realizar a notificao por no mnimo doze (12) semanas, a no ser
que:
SR.5a. O paciente seja localizado e notificado; ou
SR.5b. A organizao no consiga localizar o paciente e anexe nos registros do mesmo as
circunstncias externas, fora do controle da organizao, que fizeram com que o perodo de tempo de
doze (12) semanas fosse excedido.
(Para doadores testados antes de 20 de fevereiro de 2008 para notificaes resultantes de doadores
testados antes de 20 de fevereiro de 2008, de acordo com as definies do regimento legal dos
Estados Unidos.)
SR.5c. O esforo de notificao comea quando o banco de sangue notifica a organizao de
que recebeu sangue ou produtos sanguneos potencialmente infectados com HIV ou HCV. A
organizao deve executar tentativas razoveis de notificao e concluir esse processo dentro de um
(1) ano a partir da data em que recebeu a notificao do banco de sangue.
Nota: as orientaes de notificao para doadores anteriores a 20 de agosto de 2008 expiram em 24
de agosto de 2015.
SR.6. Contedo da notificao. A notificao deve incluir as seguintes informaes:
SR.6a. Uma explicao bsica da necessidade do teste de HIV ou HCV e acompanhamento.
SR.6b. Informaes orais ou escritas suficientes para que o paciente da transfuso possa
decidir de maneira consciente se far ou no o teste de HIV ou HCV e acompanhamento.
SR.6c. Uma lista de programas ou lugares onde o paciente pode obter teste e aconselhamento
de HIV e HCV, incluindo quaisquer exigncias ou restries que esses programas possam impor.
SR.7. Polticas e procedimentos. A organizao deve estabelecer polticas e procedimentos para
notificao e documentao que estejam de acordo com as leis federais, estaduais e locais, inclusive
as normas de sigilo mdico. Uma notificao feita a um representante legal ou um parente deve
englobar o seguinte:
SR.7a. Se o paciente foi considerado incapaz por uma deciso legal, o mdico ou a
organizao deve notificar o representante legal determinado por lei.
SR.7b. Se o paciente capaz, mas a lei permite que um representante ou parente receba a
informao em seu nome, o mdico ou a organizao deve notificar o paciente ou seu representante
legal ou parente.
SR.7c. Se o paciente for falecido, o mdico ou a organizao deve continuar o processo de
notificao e informar o representante legal ou parente do paciente.
SR.7d. Se o paciente for menor, o mdico ou a organizao deve notificar os pais ou o
guardio legal.
O hospital deve desenvolver polticas e procedimentos para cumprir os requerimentos de notificao.
O mdico responsvel deve notificar o paciente de que o mesmo recebeu sangue potencialmente
infectado com HIV ou HCV. Na situao de o mdico se recusar por razes apropriadas, o hospital tem
ento a responsabilidade de notificar o paciente ou seu representante legal. O hospital pode designar
um representante adequado e competente para informar o paciente. Este pode ser outro mdico,
como o diretor do servio de transfuso, um oficial de controle de infeco, um enfermeiro, um
cientista do laboratrio clnico, um assistente social ou um psiclogo.
91
Este requerimento tambm se aplica quando o hospital fornece sangue ou produtos sanguneos a
outra instituio, como unidades de pronto-atendimento, clnicas ou lares. O hospital mantm a
responsabilidade pela notificao do paciente.
O hospital deve realizar tentativas razoveis de notificar o mdico responsvel ou o mdico que
solicitou o sangue. Se depois dessas tentativas razoveis de notificao o hospital no conseguir
localizar o paciente dentro do perodo de notificao de uma semana, no esperado que continue a
busca. Todavia, no h limite para por quanto tempo o hospital pode escolher estender esse esforo.
O hospital deve documentar as informaes da notificao (mdico que fez o contato, nmero de
telefone, receptor da mensagem) e isso se tornar parte do registro do paciente.
As polticas e procedimentos do processo de notificao devem seguir todas as normas federais,
estaduais e locais de sigilo.
Quando o mdico aceita a responsabilidade pela notificao, o hospital no precisa acompanhar o
mdico para determinar se a notificao ocorreu. esperado que o mdico informe ao hospital caso a
notificao no ocorra, mas isso constitui meramente tica profissional e no uma exigncia.
Quando o paciente notificado, as seguintes informaes devem ser fornecidas:
Uma explicao bsica da necessidade do teste de HIV ou HCV e acompanhamento.
Informaes orais ou escritas suficientes para que o paciente da transfuso possa decidir de
maneira consciente se far ou no o teste de HIV ou HCV e acompanhamento.
Uma lista de programas ou lugares onde o paciente pode obter teste e aconselhamento de HIV
e HCV, incluindo quaisquer exigncias ou restries que esses programas possam impor.
Para teste e acompanhamento, o paciente deve ser encaminhado a um mdico ou organizao que
oferea testes de HIV ou HCV de alta qualidade e tenha grande experincia no acompanhamento de
HIV ou HCV. Alm disso, o paciente deve ser informado sobre quaisquer requerimentos ou restries
que esses programas possam impor, como se o programa exige uma taxa, um encaminhamento
mdico, carto de identificao do sistema de sade pblico ou comprovantes de residncia. A Central
de Controle de Infeco e Preveno de Doenas dos Estados Unidos possui um servio telefnico
gratuito para esclarecimentos sobre a AIDS e hepatite, os quais o hospital ou o mdico podem
fornecer ao paciente. Alm disso, ela tambm possui um site na internet com informaes sobre a
hepatite tanto para profissionais da sade quanto para o pblico em geral, inclusive materiais
especficos para pessoas que receberam transfuses de sangue no passado. O endereo web :
www.cdc.gov/hepatitis.
Se o paciente em questo legalmente incapaz ou no tem condies de compreender a informao
sendo transmitida, ou o mdico ou o hospital acredita que a informao no deve ser transmitida ao
paciente, e a lei permite que um representante legal ou parente receba a informao em nome do
paciente, nesse caso o mdico deve notificar o representante ou parente do paciente. Caso o paciente
da transfuso tenha falecido, o hospital deve prosseguir com o processo de notificao informando a
famlia do paciente. No seria apropriado o mdico ou o hospital determinar que o paciente ou seu
responsvel no precisa ser informado.
A notificao deve ser feita a um representante legal quando:
O paciente foi considerado incapaz por uma deciso legal, mdico ou organizao.
O paciente capaz, mas a lei permite que um representante ou parente receba a informao
em seu nome.
O paciente for falecido.
92
Verifique se, quando preciso, o hospital documenta as tentativas de notificao no registro do paciente,
inclusive quaisquer fatores externos que impossibilitaram a notificao do paciente no perodo de
tempo de 12 semanas.
Verifique se o hospital tem um processo para auxiliar o paciente a buscar testes e acompanhamento.
Verifique o processo de delegar ao mdico a explicao da necessidade de teste e acompanhamento
ao paciente e no caso de o mdico se recusar, como o processo seguido pelo hospital.
Verifique as informaes que o hospital disponibiliza ao paciente que recebeu transfuso de sangue ou
produtos sanguneos potencialmente infectados com HIV ou HCV.
Reveja e analise os procedimentos do hospital para notificao do mdico responsvel e/ ou o
paciente.
Reveja e analise as circunstncias definidas em que o hospital considera necessrio notificar algum
alm do paciente que recebeu a transfuso potencialmente infectada e verifique se o hospital tm
cincia das implicaes legais e se a lei permite que um representante legal ou parente receba
informaes em nome do paciente.
LS.4. SEGURANA GERAL DO SANGUE
Para as atividades de segurana relacionadas apenas s novas questes de segurana de sangue
identificadas aps 27 de agosto de 2007, a organizao deve seguir os regulamentos do FDA
pertinentes segurana do sangue nos seguintes quesitos:
SR.1. Testes adequados e quarentena do sangue e hemocomponentes potencialmente infectados.
SR.2. Notificao e acompanhamento dos pacientes que possam ter recebido sangue ou
hemocomponentes infectados.
Muitos nveis de proteo, inclusive testes em cada doador, so usados para reduzir o risco de
transmitir infeco por meio de transfuso de sangue. Todavia, uma pessoa pode doar sangue no
comeo da infeco, durante o perodo em que o vrus no pode ser detectado em teste, mas o agente
infeccioso j est presente no sangue do doador (a margem de identificao).
Definio: considera-se que medidas de segurana inclui: a quarentena de produtos de um doador
em margem de identificao; notificao dos consignados (instalaes que receberam tais produtos)
para que coloquem esses produtos em quarentena; e aps a concluso do teste mais especfico
(confirmatrio), notificao de qualquer receptor de transfuso, quando necessrio.
Veja a publicao do FDA: Orientaes Para a Indstria Medidas de Segurana para o vrus
da Hepatite C (HCV): Quarentena do Produto, Notificao dos Consignados, Descarte dos
Produtos e Notificao dos Receptores de Transfuso de Acordo Com Resultados
Confirmando Infeco de HIV (agosto de 2007).
Veja a publicao do FDA: Orientaes Para a Indstria Teste de cido Nucleico (NAT) Para
o Vrus da Imunodeficincia Humana Tipo 1 (HIV-1) e Hepatite C (HCV): Teste, Descarte de
Produtos, Desligamento e Readmisso de Doadores (Julho de 2005).
93

Verifique se o laboratrio do hospital segue todas as normas pertinentes a segurana de sangue.
Discuta o processo de notificao e acompanhamento de pacientes que possam ter recebido sangue
ou hemocomponentes infectados.
LS.5. TRANSFUSO
SR.1. Profissionais no-mdicos que realizam transfuses de sangue devem receber treinamento
especial.
Verifique as prticas de transfuso e medicao intravenosa.
Verifique que os funcionrios so devidamente treinados para a realizao de transfuses de

sangue e aplicao de medicaes intravenosas.
Verifique o contedo do curso para garantir que no mnimo as seguintes informaes esto
includas:
Equilbrio de fluidos e eletrlitos.
Tcnicas de flebotomia, com demonstrao e prtica supervisionada.
Hemocomponentes.
Procedimento para transfuso de sangue.
Requerimentos de monitoramento do paciente, inclusive frequncia e documentao.
Processo de verificao do tipo de sangue certo para cada paciente.
Verifique se aqueles que realizam transfuso de sangue e medicaes intravenosas esto atuando
dentro do seu escopo de prtica de acordo com as definies legais e polticas do hospital.
Analise os registros de transfuso para verificar se o processo seguido consistente com o
treinamento oferecido e se as polticas e procedimentos so seguidos.
Discuta o processo para lidar com reaes nas transfuses de sangue e o procedimento a ser seguido
quando isso ocorrer.
94
SERVIOS DE CUIDADO RESPIRATRIO (RC)

RC.1. ORGANIZAO
SR.1. A organizao dos servios de cuidado respiratrio deve ser adequada ao escopo e
SR.2. Os servios de cuidado respiratrio devem ser executados de acordo com as diretrizes do corpo
clnico.
SR.3. Deve haver um diretor dos servios de cuidado respiratrio, o qual ser um profissional de
medicina ou osteopatia com conhecimento, experincia e capacidade para supervisionar e administrar
o servio corretamente.
SR.4. Deve haver um nmero adequado de terapeutas respiratrios, tcnicos em terapia respiratria e
demais profissionais qualificados cujos treinamentos atendam s qualificaes especificadas pelo
corpo clnico e as exigncias legais.
Quando o hospital oferece servios de cuidado respiratrio aos pacientes, o servio deve ser
adequado ao escopo e complexidade dos servios oferecidos. Os servios de cuidado respiratrio
devem ser executados de acordo com as diretrizes do corpo clnico e os padres aceitos de prtica.
Os padres de prtica incluem adequao a todos os padres aplicveis definidos por lei,
regulamentos ou diretrizes, bem como os padres e recomendaes promovidos por organizaes
profissionais reconhecidas (ex.: conselho regional).
Os servios de cuidado respiratrio devem ser dirigidos por um profissional de medicina ou osteopatia
com conhecimento, experincia e capacidade para supervisionar e administrar o servio.
O hospital deve fornecer equipamentos e funcionrios qualificados para realizar os servios oferecidos
pelo hospital de acordo com os padres aceitos de prtica.
O escopo dos servios respiratrios teraputicos e/ ou de diagnstico oferecidos pelo hospital deve ser
definido por escrito e aprovado pelo corpo clnico.
Verifique o escopo dos servios respiratrios oferecidos pela organizao e se so adequados ao
escopo e complexidade dos servios oferecidos e esto de acordo com os padres aceitos de prtica.
Verifique o mapa organizacional do hospital para determinar o relacionamento dos servios de cuidado
respiratrio com os outros servios oferecidos pelo hospital.
Verifique se foi indicado um diretor pelo corpo clnico e diretivo. Verifique se o diretor tem a formao
necessria, experincia e treinamento especializado e distribuiu devidamente as responsabilidades de
cuidado respiratrio.
Verifique os arquivos dos funcionrios do servio respiratrio para determinar se os mesmos atendem
s qualificaes especificadas pelo corpo clnico e as exigncias legais.
Verifique o processo de seleo e treinamento para funcionrios do servio respiratrio.
95
RC.2. SOLICITAES DE TRATAMENTO E INTERVENO

SR.1. Todos os tratamentos e intervenes respiratrios s devem ser realizados sob a solicitao de
um profissional qualificado que seja responsvel pelo cuidado com o paciente, atuando dentro do seu
escopo de prtica de acordo com as definies legais, e que tenha sido autorizado pelo corpo clnico
do hospital a solicitar esses servios de acordo com as polticas e procedimentos do hospital e leis
vigentes.
SR.2. Todos os pedidos de tratamento e interveno respiratria devem ser registrados no pronturio
do paciente de acordo com os requerimentos definidos no captulo Manuteno de Pronturio, MS,
deste manual.
Analise os pronturios dos pacientes que receberam servios respiratrios para verificar se os servios
so oferecidos apenas sob a solicitao de um profissional qualificado que seja responsvel pelo
cuidado com o paciente, atuando dentro do seu escopo de prtica de acordo com as definies legais,
e que tenha sido autorizado pelo corpo clnico do hospital a solicitar esses servios de acordo com as
polticas e procedimentos do hospital e leis vigentes e se os servios so oferecidos de acordo com
essa solicitao.
Verifique pronturios para garantir que o tratamento e intervenes respiratrios so devidamente
documentados.
RC.3. POLTICAS OU PROTOCOLOS
As polticas ou protocolos escritos devem especificar:
SR.1. Quais profissionais so qualificados para realizar procedimentos especficos.
SR.2. O nvel de superviso necessrio.
O hospital deve ter polticas e procedimentos (ou protocolos) para o funcionamento dos servios de
cuidado respiratrio, os quais tenham sido desenvolvidos e aprovados pelo corpo clnico.
As polticas e procedimentos (ou protocolos) devem englobar no mnimo o seguinte:
As qualificaes, formao (consistente com as exigncias legais), tica, treinamento e

experincia dos profissionais autorizados a realizar cada tipo de servio de cuidado respiratrio
e se podem ou no realizar os mesmos sem superviso.
O tipo de profissional qualificado a fornecer superviso direta.
Outras polticas e procedimentos (protocolos) devem englobar o seguinte:
Funcionamento de equipamentos e a respectiva manuteno preventiva e calibrao quando

necessrio.
Prticas de segurana, inclusive medidas de controle de infeco para equipamentos,

suprimentos estreis, descarte de material de risco e sistemas de identificao.
Manuseio, armazenamento e liberao de gases teraputicos para pacientes.
Ressuscitao cardiopulmonar.
Teste de funes pulmonares.
96
Percusso e vibrao teraputica.
Drenagem bronco-pulmonar.
Suporte de oxigenao e ventilao mecnica.
Administrao de aerossis, umidificao e gases teraputicos.
Armazenamento, acesso, controle e administrao de medicao e erros de medicao.
Procedimentos para obter e analisar amostras de sangue.
RC.4. EXAMES FORA DO LABORATRIO

Se exames de sangue ou outros exames laboratoriais so realizados em outras reas fora do
laboratrio, inclusive na unidade de cuidado respiratrio, essa rea deve atender aos requerimentos
aplicveis de servios laboratoriais.
Verifique se as normas de servios laboratoriais independentes so seguidas quando exames so
realizados na unidade de cuidado respiratrio.
SERVIOS DE IMAGEM (MI)
MI.1. ORGANIZAO
SR.1. A organizao deve prover, ou ter prontamente disponveis, servios de radiologia diagnstica
que atendam aos padres profissionais de segurana de radiao e qualificao de funcionrios
aprovados em lei e as necessidades dos pacientes. Os servios de imagem, particularmente
procedimentos de imagem ionizada, no podem causar riscos aos pacientes e funcionrios.
SR.2. Se tambm so oferecidos servios teraputicos, eles tambm devem atender aos padres
profissionais de segurana de radiao e qualificao de funcionrios aprovados em lei.
A organizao deve prover, ou ter prontamente disponveis, servios de radiologia diagnstica que
atendam aos padres profissionais de segurana de radiao e qualificao de funcionrios aprovados
em lei e as necessidades dos pacientes. O escopo e a complexidade dos servios radiolgicos
oferecidos devem ser especificados por escrito e aprovados pelo corpo clnico e diretivo. Esses
servios devem estar prontamente disponveis o tempo todo.
Os padres aceitos de prtica incluem manter adequao s leis, regulamentos e diretrizes que
governam os servios de radiologia, incluindo os requerimentos de licena e/ ou certificao, bem
como quaisquer padres ou recomendaes promovidos por organizaes profissionais reconhecidas
(ex.: conselho regional).
Todos os servios de radiologia oferecidos pelo hospital (diagnsticos e teraputicos, se oferecidos)
devem atender aos padres aceitos de prtica e padres de segurana e qualificao de pessoal. Isso
se aplica a servios de radiologia que possam ser fornecidos ao hospital por meio de uma entidade
terceirizada.
Se os servios de radiologia diagnstica so oferecidos por terceiros, eles podem ser realizados ou
dentro das instalaes do hospital ou numa localizao adjacente ou prxima. Quaisquer que sejam as
circunstncias, esses servios devem estar prontamente acessveis para as instalaes do hospital o
tempo todo.
97

Verifique se o hospital oferece (ou prov de alguma maneira) servios de radiologia que atendem s
necessidades dos pacientes.
Verifique se os servios de radiologia so oferecidos de acordo com os padres aceitos de prtica e
ficam disponveis o tempo todo para atender s necessidades dos pacientes.
Se os servios de radiologia so oferecidos por uma entidade terceirizada, verifique se a mesma adere
s polticas e procedimentos aplicveis da organizao e se seus funcionrios ou representantes so
devidamente qualificados e tm um mtodo de avaliao.
MI.2. PROTEO CONTRA RADIAO
SR.1. Devem ser mantidas precaues devidas de segurana contra radiao, inclusive protees
adequadas para os pacientes, funcionrios e instalaes, bem como armazenamento, uso e descarte
adequado de materiais radioativos.
SR.2. Funcionrios que trabalham em reas de radiao devem ter a quantia de exposio a radiao
monitorada continuamente, por meio do uso de medidores de exposio ou dosmetros. Isso inclui
profissionais independentes que possam ter sido expostos a radiao durante procedimentos.
SR.3. Quaisquer leituras elevadas de radiao devem ser investigadas e relatadas ao servio de
qualidade.
O hospital deve desenvolver e implementar polticas e procedimentos para fornecer um ambiente
seguro para os pacientes e funcionrios.
As polticas e procedimentos do hospital devem englobar os seguintes padres de segurana:
Proteo adequada para os pacientes, funcionrios e instalaes.
Identificao de materiais, lixo e reas radioativas.
Transporte de materiais radioativos dentro do hospital.
Isolamento de materiais radioativos, inclusive determinando limitaes de acesso a materiais

radioativos.
Teste e manuteno de equipamentos para preveno de riscos.
Manuteno diagnstica e desempenho de equipamentos.
Armazenamento correto das bolsas de monitoramento de radiao quando no em uso.
Armazenamento e descarte de produtos radioativos, bem como lixo radioativo.
Mtodos para identificar pacientes que possam estar grvidas.
98
O hospital deve implementar esses padres de segurana e garantir seu cumprimento.

O hospital deve exigir que todo funcionrio que possa ser exposto a radiao ou trabalha perto de
fontes de radiao use medidores de radiao para identificar o nvel de exposio radiao. Isso
inclui tcnicos em radiologia, radiologistas e determinados funcionrios de enfermagem e manuteno.
Analise as localizaes onde so oferecidos servios radiolgicos.
Durante essa anlise, verifique o seguinte:
Se h medidas de segurana implementadas tanto para paciente quanto funcionrios.
Verifique se as protees de paciente (aventais, etc.) so manuseadas corretamente e

inspecionadas frequentemente pelo hospital e verifique os registros da inspeo mais recente.
Verifique o processo de armazenamento de materiais de risco, se h alguma exposio e o

protocolo seguido quando isso ocorre.
Verifique se o hospital exige exames peridicos a todo o pessoal de radiologia e quaisquer

outros funcionrios expostos a radiao e como os nveis de exposio so comunicados aos
mesmos (mensalmente, anualmente, cumulativo ao tempo de trabalho na casa verifique os
registros desses exames).
Verifique se os funcionrios que precisam tm um mecanismo para detectar a radiao, se

usado adequadamente e se no h interferncias externas.
MI.3. EQUIPAMENTOS
SR.1. Devem ser realizadas vistorias peridicas nos equipamentos, no mnimo de acordo com as
recomendaes do fabricante. Riscos devem ser identificados e prontamente corrigidos.
SR.2. A documentao das manutenes preventivas e reparos nos equipamentos de radiologia deve
ser arquivada.
O hospital deve definir polticas e procedimentos para garantir a realizao de vistorias nos
equipamentos de radiologia. Quando essas vistorias peridicas identificam que algum equipamento
no est funcionando ou apresenta problemas, o mesmo deve ser retirado de uso e consertado e
testado antes de ser colocado em uso novamente. O hospital devem arquivar a documentao e os
registros dos reparos e manuteno peridica.
Ou o hospital ou uma entidade contratada deve garantir que o equipamento seja inspecionado de
acordo com as instrues do fabricante, leis, regulamentos, diretrizes e polticas do hospital.
Analise os registros para verificar se so realizadas vistorias peridicas de acordo com as instrues
do fabricante, leis, regulamentos, diretrizes e polticas do hospital.
Solicite o nmero dos equipamentos para verificar no sistema de registro as manutenes preventivas
e calibraes peridicas.
Verifique o processo de deteco e correo de problemas e o tempo mdio de execuo.
99
MI.4. PEDIDO
Os servios de imagem devem ser fornecidos apenas sob a solicitao de profissionais com privilgios
clnicos ou, de acordo com as orientaes legais, de outros profissionais aprovados pelo corpo clnico
e diretivo a solicitar esses servios.
Verifique os registros do hospital para determinar se os servios de radiologia so oferecidos apenas
sob a solicitao de profissionais com privilgios clnicos. Isso tambm se aplica a profissionais nomembros do hospital que tenham sido autorizados pelo corpo clnico e diretivo a solicitar servios de
radiologia, dentro das permisses legais.
MI.5. SUPERVISO
SR.1. Um radiologista qualificado presente em tempo integral, parcial ou em esquema de sobreaviso
deve supervisionar os servios de radiologia e interpretar os exames radiolgicos que, de acordo com
as determinaes do corpo clnico, necessitam do conhecimento especializado de um radiologista.
SR.2. Para os propsitos deste manual, um radiologista um profissional de medicina ou osteopatia
com formao e experincia em radiologia.
De acordo com este regulamento e outras leis, regulamentos e normas, o corpo clnico deve aprovar
as qualificaes necessrias para a indicao de radiologistas ao corpo clnico.
O hospital deve desenvolver e implementar polticas aprovadas pelo corpo clnico para definir quais
exames radiolgicos necessitam da interpretao de um radiologista.
Caso o hospital utilize servios de telemedicina e entre eles esteja o do radiologista que interpreta
exames, o hospital deve desenvolver um processo para verificar se esse radiologista qualificado e/
ou cumpre os outros padres aplicveis exigidos por lei tanto do estado em que o profissional se
encontra quanto do que o paciente se encontra ou deve ser sujeitado ao processo de credenciamento
e concesso de privilgios do corpo clnico para poder fornecer esse servio ao hospital.
O diretor desses servios deve ser um radiologista do corpo clnico e somente ele pode realizar as
seguintes tarefas:
Verificao dos relatrios de radiologia para garantir que estejam assinados pelos profissionais
que os interpretaram.
Diviso de tarefas entre o pessoal de radiologia (as tarefas designadas devem estar de acordo
com o nvel de treinamento, experincia e formao, quando aplicvel).
Garantir o funcionamento das prticas de controle de infeco dentro do ambiente radiolgico.
Garantir que h um processo estabelecido para fornecer cuidado emergencial a pacientes que
apresentem reaes adversas a agentes de diagnstico no ambiente radiolgico.
Garantir a segurana de arquivos, chapas e outros registros de imagem e a possibilidade de

acesso imediato quando necessrio.
Oferecer a toda a equipe de radiologia treinamento sobre a operao segura de equipamentos,

interpretao de exames e como lidar com acidentes e emergncias com riscos de radiao.
100

Verifique o registro do radiologista para ver se ele ou ela atende s qualificaes de indicao
estabelecidas pelo corpo clnico. Se esses oferecidos por uma empresa terceirizada, a equipe de
auditoria deve verificar se o hospital tem um processo de avaliao dos profissionais que oferecem
esses servios em nome da empresa terceirizada. O hospital pode exigir que o radiologista passe pelo
seu processo de credenciamento e concesso de privilgios clnicos.
Verifique os registros para determinar se o radiologista que interpreta esses exames foi credenciado e
aprovado pelo corpo clnico como um radiologista qualificado.
Verifique se o responsvel pela superviso dos servios de radiologia um radiologista membro do
corpo clnico.
MI.6. PROFISSIONAIS
Apenas os profissionais considerados qualificados pelo corpo clnico, corpo diretivo e exigncias legais
podem manusear os equipamentos de imagem e realizar procedimentos de imagem.
O hospital deve manter polticas escritas apropriadas, desenvolvidas e aprovadas pelo corpo clnico e
consistentes com as exigncias legais, para designar quais tipos de profissionais so qualificados para
manusear os equipamentos de radiologia e realizar procedimentos.
Verifique e analise quais funcionrios esto manuseando diversos equipamentos radiolgicos e/ ou
realizando procedimentos para garantir que foram considerados competentes para tal. Isso pode ser
feito por meio de uma anlise dos registros dos funcionrios para determinar se os mesmos atendem
s qualificaes estabelecidas pelo corpo clnico para as tarefas que executam.
MI.7. REGISTROS
Os registros dos servios de imagem devem ser arquivados, de acordo com as exigncias da
Comisso de Regulamentao Nuclear e quaisquer outras leis aplicveis.
MI.8. INTERPRETAO E REGISTROS
SR.1. O radiologista ou outro profissional que interpreta os exames e resultados de imagem deve
assinar o relatrio das suas interpretaes.
SR.2. A organizao deve manter o seguinte por pelo menos 5 anos:
SR.2a. Cpias dos relatrios e laudos.
SR.2b. Filmagens, chapas e outros registros de imagem.
O hospital deve manter os registros de todos os procedimentos de radiologia realizados, de acordo
com a Comisso de Regulamentao Nuclear. No mnimo, esses arquivos incluem as cpias dos
relatrios e laudos e quaisquer filmagens, chapas ou outros registros de imagens, quando apropriado.
O hospital deve ter polticas e procedimentos definidos para garantir a integridade da autenticao e
proteger a privacidade dos registros de radiologia. Pronturios que incluam filmagens, fotos, chapas,
relatrios e laudos devem ficar protegidos, armazenados em local restrito, mas com possibilidade de
acesso imediato quando necessrio para qualquer cuidado, procedimento, tratamento ou exame. O
arquivamento deve durar no mnimo 5 anos.
101
Orientaes para Auditoria:

Analise uma amostra de registros radiolgicos para verificar se os relatrios so assinados pelo
profissional que l e avalia as imagens e chapas.
Verifique as polticas, procedimentos e prticas do hospital para o arquivamento dos registros de
radiologia. O procedimento documentado para o controle de registros deve definir precisamente quais
so os registros a serem arquivados, o mtodo e local e acessibilidade dos mesmos. Verifique se o
hospital mantm os servios de radiologia por no mnimo 5 anos.
SERVIOS DE MEDICINA NUCLEAR (NM)
NM.1. ORGANIZAO
SR.1. Se a organizao oferece servios de medicina nuclear, esses servios devem atender as
necessidades dos pacientes de acordo com os padres aceitos de prtica e as definies do corpo
clnico. Os servios de medicina nuclear no podem oferecer riscos aos pacientes e funcionrios.
SR.2. A organizao do servio de medicina nuclear deve ser apropriada ao escopo e complexidade
dos servios oferecidos.
SR.3. Deve haver um diretor, que ser um profissional de medicina ou osteopatia qualificado em
medicina nuclear.
SR.4. As qualificaes, treinamentos, funes e responsabilidades da equipe de medicina nuclear
devem ser especificadas pelo diretor do servio e aprovadas pelo corpo clnico.
SR.5. Os servios de medicina nuclear s devem ser solicitados por profissionais cujo campo de
atuao legal e privilgios clnicos permitem tais procedimentos.
Se o hospital oferece servios de medicina nuclear, seja diretamente ou por terceiros, eles devem ser
apropriados ao escopo e complexidade dos servios oferecidos aos pacientes. Os servios devem
estar de acordo com os padres aceitveis de prtica, bem como quaisquer padres ou
recomendaes de organizaes profissionais reconhecidas pelo corpo clnico (ex.: conselho
regional).
Os servios de medicina nuclear devem estar sob a direo de um profissional de medicina ou
osteopatia com qualificao em medicina nuclear.
O corpo clnico e o mdico responsvel pelos servios de medicina nuclear devem definir as
qualificaes, treinamentos, funes e responsabilidades da equipe de trabalho da medicina nuclear.
Os servios de medicina nuclear s devem ser solicitados por profissionais cujo campo de atuao
legal e privilgios clnicos permitem tais procedimentos.
Verifique e analise os tipos de servios oferecidos e as instalaes onde os mesmos so oferecidos.
Verifique se o diretor do servio de medicina nuclear um profissional de medicina ou osteopatia com
formao, experincia e treinamento especializado em medicina nuclear apropriado ao escopo e
Verificando os registros dos funcionrios da medicina nuclear, verifique se eles tm as qualificaes
adequadas, como especificado pelo corpo clnico.
102
NM.2. MATERIAIS RADIOATIVOS

SR.1. Os materiais radioativos devem ser preparados, identificados, usados, transportados,
armazenados e descartados de acordo com os padres aceitos de prtica e as definies do corpo
clnico.
SR.2. A organizao deve arquivar os registros de recebimento e descarte de materiais radioativos.
SR.3. O manuseio de materiais radioativos dentro da instituio deve ser feita por ou sob a superviso
direta de um farmacutico adequadamente registrado e treinado ou um profissional de medicina ou
osteopatia.
SR.4. Se so realizados testes laboratoriais no servio de medicina nuclear, o servio deve cumprir os
requerimentos de servios laboratoriais aplicveis como especificado acima.
O hospital deve preparar, identificar, usar, transportar, armazenar e descartar seus materiais
radioativos de acordo com os padres aceitos de prtica e as definies do corpo clnico. O hospital
deve definir prticas escritas por meio de suas polticas e procedimentos, as quais incluam:
Manuseio de equipamentos e materiais radioativos.
Proteo de pacientes e funcionrios de materiais de risco.
Identificao de materiais, descarte e reas de risco radioativo.
Transporte de materiais radioativos dentro do hospital.
Segurana dos materiais radioativos, inclusive determinando quem pode ter acesso aos
mesmos e definindo o sistema de controle de acesso.
Teste dos equipamentos para monitorar o risco de radiao.
Manuteno dos mecanismos de monitorao de radiao individual.
Armazenamento de radionucleidios e radiofarmacuticos, bem como descarte radioativo.
Descarte de radionucleidios, radiofarmacuticos no-utilizados e materiais radioativos.
Devem ser arquivados os registros de recebimento e descarte de materiais radioativos, e o perodo

mnimo de tempo para manter esses registros deve estar de acordo com as orientaes legais.
Um farmacutico adequadamente treinado ou profissional de medicina ou osteopatia deve monitorar a
preparao de radiofarmacuticos.
Se so realizados testes laboratoriais no servio de medicina nuclear, o servio deve cumprir os
requerimentos de servios laboratoriais aplicveis como especificado acima.
Verifique e analise se os materiais e descartes radioativos so preparados, identificados,
transportados, armazenados e descartados de acordo com as exigncias legais e padres de prtica
aceitveis.
Verifique se so seguidas precaues de segurana no funcionamento do servio de medicina nuclear
e que os funcionrios e pacientes utilizam equipamentos de proteo apropriados (ex.: aventais, luvas)
quando necessrio.
103
Quando materiais radioativos so manuseados dentro da instituio, verifique se sua preparao

feita por ou sob a superviso direta de um farmacutico adequadamente registrado e treinado ou um
profissional de medicina ou osteopatia.
Verifique e analise se as polticas e procedimentos escritos que governam a preparao, identificao,
uso, transporte, armazenamento e descarte de materiais radioativos esto de acordo com os padres
aceitos de prtica e as definies do corpo clnico.
NM.3. EQUIPAMENTO E SUPRIMENTOS
SR.1. Os equipamentos e suprimentos devem ser apropriados para os tipos de servios de medicina
nuclear oferecidos e devem ser vistoriados para manter um desempenho eficaz e seguro.
SR.2. Os equipamentos devem ser mantidos em condies de funcionamento seguras e
inspecionados, testados e calibrados pelo menos uma vez por ano por pessoal qualificado.
SR.3. A documentao dos testes e manuteno preventiva de equipamentos deve ser arquivada.
O hospital deve desenvolver e implementar um processo de manuteno preventiva para garantir que
o equipamento de medicina nuclear mantido em condies de funcionamento seguras para garantir
resultados precisos e a segurana dos pacientes, funcionrios e demais indivduos envolvidos.
Os equipamentos de medicina nuclear devem ser inspecionados, testados e calibrados no mnimo
uma vez por ano por pessoal qualificado de acordo com as orientaes legais e a documentao
(registros) dessas manutenes devem ser arquivados.
Os suprimentos devem ser apropriados para os tipos de servios de medicina nuclear oferecidos e
devem sempre ser testados em prol da segurana dos pacientes, funcionrios e demais indivduos
envolvidos.
NM.4. INTERPRETAO
SR.1. Os profissionais aprovados pelo corpo clnico para interpretao de diagnsticos devem assinar
a interpretao dos mesmos.
SR.2. A organizao deve arquivar relatrios assinados e datados das interpretaes, consultas e
procedimentos de medicina nuclear.
SR.3. A organizao deve manter cpias dos relatrios de medicina nuclear por no mnimo cinco (5)
anos.
Apenas profissionais aprovados pelo corpo clnico podem interpretar e assinar a interpretao dos
procedimentos e exames de diagnstico.
O hospital deve arquivar os registros de todos os procedimentos de medicina nuclear. No mnimo,
esses registros incluiro relatrios assinados e datados das interpretaes, consultas e procedimentos
de medicina nuclear. Essa documentao faz parte do pronturio do paciente e deve estar de acordo
com os padres de pronturio definidos de MR.1 a MR.7. Tais documentos sero arquivados de
acordo com as prticas do hospital, mas por no mnimo 5 anos.
Verifique se apenas profissionais aprovados pelo corpo clnico interpretam diagnsticos.
104
Verifique se os relatrios de interpretao, consultas e procedimentos de medicina nuclear so

assinados e datados apenas por profissionais autorizados pelo corpo clnico.
Verifique se as cpias dos relatrios de medicina nuclear so mantidas por pelo menos 5 anos.
SERVIOS DE REABILITAO (RS)
RS.1. ORGANIZAO
SR.1. Se a organizao oferece servios de reabilitao, fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia
ou fonoaudiologia, estes devem ser oferecidos de modo a garantir a sade e segurana do paciente.
Os servios de reabilitao (inclusive servios terceirizados) podem incluir fisioterapia, terapia
ocupacional, psicologia e fonoaudiologia, entre outros.
O hospital deve aderir aos padres aceitos de prtica, inclusive adeso a todas as exigncias legais,
bem como padres e recomendaes promovidos por organizaes profissionais reconhecidas (ex.:
conselhos regionais).
Verifique a extenso dos servios de reabilitao e se esses servios so oferecidos

diretamente pelo hospital ou por meio de contrato com outras entidades.
Valide se esses servios so oferecidos de modo a garantir a sade e segurana do paciente.
Verifique se os servios de reabilitao so integrados ao sistema de gesto de qualidade do

hospital.
MS.2. GESTO E SUPORTE

SR.1. A organizao deve garantir que haja uma gesto adequada e suporte para esse processo
contnuo. Seus requerimentos devem incluir:
SR.1a. Um diretor/ gerente que tem a responsabilidade de gesto, direo e manuteno
desses servios em toda a extenso da organizao.
SR.1b. O diretor/ gerente deve ter as qualificaes, experincia e/ ou treinamento definidos
pela organizao e apropriados para esse cargo.
SR.1c. Os profissionais devem cumprir as qualificaes definidas pelo corpo clnico e as
exigncias legais. Esses profissionais incluem fisioterapeutas, assistentes de fisioterapia, psiclogos e
fonoaudilogos, entre outros.
O hospital deve garantir a qualidade dos servios de reabilitao. Para fazer isso, deve prover os
equipamentos adequados e pessoal qualificado e seguir os padres aceitos de prtica.
105
Os servios de reabilitao oferecidos devem estar sob a direo de um indivduo qualificado que
tenha a formao, qualificao e experincia adequadas para esse cargo. Os funcionrios (do hospital
ou terceirizados) devem cumprir as qualificaes exigidas pela organizao para oferecer esses
servios.
Verifique as polticas e procedimentos do hospital para verificar se o escopo dos servios de

reabilitao oferecidos est definido por escrito e se esses servios esto sob a direo de um
indivduo qualificado.
Verifique se os profissionais que oferecem servios de reabilitao atendem s qualificaes

definidas pelo corpo clnico e as exigncias legais, sejam eles fisioterapeutas, assistentes de
fisioterapia, psiclogos ou fonoaudilogos.
Se os servios so oferecidos por uma entidade terceirizada, determine se o contrato exige

que os funcionrios sejam devidamente qualificados (como mencionado acima) e adequados
ao escopo dos servios oferecidos.
Verifique os registros dos profissionais para confirmar se suas licenas de atuao,

certificaes e treinamentos contnuos esto de acordo com as leis vigentes.
RS.3. PLANOS/ PEDIDOS DE TRATAMENTO

SR.1. Servios de reabilitao s devem ser oferecidos sob o pedido de um profissional qualificado e
autorizado, o qual seja responsvel pelo cuidado com o paciente, atuando dentro do seu escopo
profissional de acordo com as definies legais, e que tenha autorizao do corpo clnico do hospital a
solicitar esses servios, de acordo com as polticas e procedimentos do hospital.
SR.2. Todos os pedidos de servios de reabilitao, planos de tratamento, resultados e observaes
devem ser registrados no pronturio do paciente de acordo com os requerimentos de pronturios
definidos no captulo (MS) deste manual.
SR.3. O planejamento de cuidado de servios de reabilitao e as qualificaes de pessoal devem
estar de acordo com os padres aceitos de prtica e tambm devem atender s exigncias legais.
O hospital deve ter um planejamento de cuidado individualizado, baseado nas necessidades de
reabilitao especficas de cada paciente, informaes de familiares/ cuidadores e os objetivos do
tratamento do paciente registrados no pronturio antes do incio do tratamento. No mnimo, esse plano
de tratamento deve incluir:
A solicitao de servio pelo mdico responsvel, bem como o profissional solicitado.
O tipo, quantidade, freqncia e durao dos servios.
Diagnstico e objetivos, resultados e observaes.
Anlises e revises, como necessrio, para refletir as mudanas na condio do paciente e/ ou

resposta interveno teraputica.
106
Verifique os pronturios dos pacientes para confirmar que os servios de reabilitao so

oferecidos apenas sob a solicitao de um mdico autorizado a solicitar esse tipo de servio
pelo corpo clnico e que essa solicitao arquivada no pronturio mdico.
Verificando os pronturios dos pacientes, verifique que h um planejamento de cuidado

estabelecido por escrito antes do incio do tratamento e que h objetivos definidos para o
mesmo.
Verifique se as mudanas no plano de tratamento so registradas no pronturio do paciente,

incluindo avaliaes, resultados de testes, pedidos e aprovao das mudanas pelo mdico
responsvel.
(SERVIOS DE OBSTETRCIA REMOVIDOS)

SETOR DE EMERGNCIA (ED)
ED.1. ORGANIZAO
SR.1. A organizao deve atender s necessidades emergenciais dos seus pacientes de acordo com
os padres aceitos de prtica.
SR.2. Os servios de emergncia devem ser organizados e integrados com outros departamentos sob
a direo e superviso de um membro qualificado do corpo clnico.
SR.3. O corpo clnico ser responsvel por desenvolver e pr em prtica as polticas e procedimentos
que governam o cuidado mdico oferecido.
Os servios de emergncia do hospital devem ser integrados com outros departamentos (ex.: setor
cirrgico, laboratrio, UTI, servios de diagnstico) e ser acessveis no seu trabalho de cuidado
emergencial aos pacientes.
O setor de emergncia deve estar sob a direo de um membro qualificado do corpo clnico.
O corpo clnico deve definir os critrios de qualificao para o diretor do servio de emergncia de
acordo com as orientaes legais.
O corpo clnico deve garantir que polticas e procedimentos sejam desenvolvidos e implementados
para governar os servios de emergncia oferecidos.
Os hospitais tm a responsabilidade e devem aderir ao Ato de Tratamento e Trabalho de Emergncia
(EMTALA). O EMTALA refora que a responsabilidade do hospital com um setor de emergncia
comea quando o indivduo chega s dependncias do hospital (chegada de ambulncia) e no
quando o hospital admite o paciente. Considera-se que um indivduo se apresentou ao hospital
quando ele ou ela chega ao setor de emergncia ou s dependncias do hospital e solicita tratamento
ou exames em carter de emergncia. Uma vez que um indivduo chega ao setor de emergncia do
hospital, seja por encaminhamento mdico ou no, o hospital tem a obrigao de oferecer um exame
mdico diagnstico e, se for determinado que existe uma condio de emergncia, fornecer quaisquer
tratamentos de estabilizao necessrios ou transferncia para a unidade adequada. O nocumprimento desses requerimentos constitui grave violao do EMTALA.
As obrigaes da EMTALA tambm se aplicam a um hospital que aceitou um paciente transferido de
outra instituio, contanto que seja uma transferncia apropriada de acordo com o EMTALA. Uma
transferncia adequada uma na qual o hospital de origem ofereceu um tratamento mdico que
minimiza os riscos sade do indivduo e o hospital de destino tem capacidade e condies de aceitar
107
o paciente no momento da transferncia. Um hospital que no oferece exame diagnstico ou

tratamento estabilizador imediato a um paciente que chega transferido de outra instituio, assim no
permitindo que o mdico da unidade mvel deixe o paciente, tambm est violando o EMTALA.
O hospital no pode recorrer ao servio do 192 para realizar atendimento emergencial inicial dos
indivduos que se apresentam no hospital.
Verifique se os servios de emergncia so organizados sob a direo de um membro qualificado do
corpo clnico.
Verifique e valide as polticas e procedimentos (inclusive triagem de pacientes) e se constantemente
avaliados e atualizados constantemente.
Verifique e valide a coordenao e comunicao entre o departamento de emergncia e outros
servios/ setores do hospital (ex.: laboratrio, servios de diagnstico, departamento cirrgico).
Verifique se o hospital adere ao EMTALA e possui polticas, procedimentos e recursos apropriados
para garantir essa adeso de acordo com o escopo dos seus servios de emergncia oferecidos.
ED.2. PROFISSIONAIS
SR.1. Uma equipe de mdicos e profissionais de enfermagem qualificados em cuidado de emergncia,
de acordo com as descries de cargo, devem estar presentes para atender as necessidades e
procedimentos de emergncia dos pacientes.
SR.2. Um enfermeiro qualificado deve realizar a triagem dos pacientes que se apresentarem no
departamento de emergncia.
O hospital deve garantir que um membro qualificado do corpo clnico permanece nas premissas e
disponvel para supervisionar a proviso de servios de emergncia o tempo todo.
O hospital tambm deve garantir que uma equipe de enfermagem qualificada em cuidado de
emergncia esteja presente o tempo todo.
O hospital deve preencher os departamentos de emergncia com a quantidade e tipos de profissionais
adequada que possuam as habilidades, formao, certificao, treinamento especializado e
experincia em cuidado emergencial.
O hospital deve trabalhar em parceria com instituies e agentes federais, estaduais e municipais para
identificar riscos comunidade (ex.: desastres naturais, casualidades em massa, atos terroristas) para
antecipar demandas e recursos necessrios pelos servios de emergncia do hospital e de acordo
com isso desenvolver planejamentos e mtodos para lidar com essas necessidades e coorden-las.
Verifique se um membro qualificado do corpo clnico se localiza nas premissas disponvel para
supervisionar a proviso dos servios de emergncia o tempo todo.
Verifique se h uma quantidade e tipos de profissionais adequada que possuam as habilidades,
formao, certificao, treinamento especializado e experincia em cuidado emergencial.
Verifique e valide os processos pelos quais o hospital trabalha em parceria com instituies e agentes
federais, estaduais e municipais para identificar riscos comunidade e antecipar demandas e recursos
necessrios pelos servios de emergncia do hospital.
108
ED.3. AUSNCIA DE SERVIOS DE EMERGNCIA

Se a organizao no oferece servios de emergncia, o corpo diretivo deve garantir que o corpo
clnico possui polticas e procedimentos definidos para identificar situaes emergenciais, realizar
tratamento inicial e encaminhamento para outra instituio quando preciso.
Esse requerimento se aplica a todo o hospital (ou seja, inclui sedes alternativas e franquias) que no
oferecem servios de emergncia.
O corpo diretivo deve garantir que o corpo clnico possui polticas e procedimentos definidos para
identificar situaes emergenciais, realizar tratamento inicial e encaminhamento para outra instituio
quando preciso.
O hospital deve ter polticas e procedimentos definidos para lidar com situaes de cuidado
emergencial no hospital. Isso inclui emergncias que ocorrem com os pacientes, funcionrios,
visitantes e quaisquer outros nas dependncias do hospital e aos indivduos que chegam ao hospital
em busca de atendimento de emergncia.
Verifique se o corpo clnico implementou polticas e procedimentos para a direo dos servios de
emergncia.
Entreviste funcionrios para verificar se tm conhecimento das polticas e procedimentos para

lidar com emergncias mdicas.
Discuta com os funcionrios quais so suas funes e responsabilidades caso se deparem

com uma emergncia e verifique se os procedimentos so consistentes com as polticas e
procedimentos.
Verifique se as polticas e procedimentos de cuidado emergencial englobam subsidirios e franquias.

ED.4. SUBSIDIRIOS E FRANQUIAS
O corpo clnico deve ter polticas e procedimentos definidos para identificar e lidar com emergncias
que ocorrem em suas subsidirias ou franquias nas quais no so oferecidos servios de emergncia.
Este requerimento se aplica a subsidirios ou franquias que no oferecem servios de emergncia.
O hospital deve implementar polticas e procedimentos para identificar e lidar com emergncias que
ocorram em suas subsidirias ou franquias. Isso inclui emergncias envolvendo pacientes,
funcionrios, visitantes ou indivduos que vm at esses lugares em busca de atendimento de
emergncia.
Deve ser oferecido tratamento e estabilizao inicial dos pacientes solicitando cuidado emergencial de
acordo com a capacidade e complexidades dos servios oferecidos e os profissionais localizados
nesses locais.
Verifique se h polticas e procedimentos que definem como identificar e lidar com as emergncias
mdicas que ocorrem em subsidirios ou franquias. Adequadamente, ao visitar esses locais, verifique
se os funcionrios tm conhecimento dessas polticas e procedimentos.
109
Entreviste os funcionrios para garantir que tm conhecimento das polticas e procedimentos

para lidar com emergncias mdicas.
Discuta com os funcionrios seu papel e responsabilidade caso uma emergncia ocorra, como
reagiro e se isso consistente com as polticas e procedimentos estabelecidos.
Em muitos casos, os funcionrios diro que ligam para o 192, mas eles no podem
depender disso para identificar e aplicar o tratamento inicial. Discuta como os funcionrios
lidariam com uma emergncia para garantir que conhecem as polticas e procedimentos a
serem seguidos caso se deparem com uma emergncia.
SERVIOS AMBULATORIAIS (OS)

OS.1. ORGANIZAO
Se a organizao oferece servios em carter ambulatorial, os mesmos devem ser adequadamente
organizados e integrados com os servios internos.
Se o hospital oferece servios em carter ambulatoriais, os mesmos devem ser adequadamente
organizados e integrados com os servios internos.
A organizao dos servios ambulatoriais deve ser adequada ao escopo e complexidade dos servios
oferecidos.
Todos os servios ambulatoriais oferecidos pelo hospital devem atender as necessidades dos
pacientes, de acordo com os padres aceitos de prtica. O hospital deve garantir que os servios,
equipamentos, pessoal e infra-estrutura so adequados para oferecer os servios dentro dos padres
aceitos de prtica.
Os servios ambulatoriais devem estar integrados ao sistema de gesto de qualidade do hospital.
Verifique a extenso dos servios ambulatoriais oferecidos.
Verifique se os servios ambulatoriais so organizados de maneira adequada ao escopo e
Verifique pronturios de pacientes externos que depois foram admitidos no hospital para determinar se
informaes pertinentes do registro ambulatorial foram includas no pronturio.
Verifique se os servios ambulatoriais so integrados ao sistema de gesto de qualidade do hospital.
OS.2. PROFISSIONAIS
A organizao deve designar um indivduo para ser o responsvel pelos servios ambulatoriais e ter
uma equipe de profissionais adequada disponvel.
OS.3. ESCOPO DE SERVIO
Um escopo de servio documentado deve estar disponvel em cada rea de cuidado, e deve incluir
uma lista de funcionrios com suas respectivas responsabilidades.
110
O hospital deve designar um indivduo como responsvel pelo funcionamento geral dos servios
ambulatoriais do hospital inteiro (todos os servios ambulatoriais). O hospital deve definir por escrito as
qualificaes e competncias necessrias para o diretor do servio ambulatorial.
Deve haver disponvel um nmero adequado de profissionais e auxiliares, de modo a oferecer aos
pacientes o nvel adequado de cuidado e servios.
Verifique se o hospital designou um indivduo devidamente qualificado para dirigir e ser

responsvel pelos servios ambulatoriais.
Verifique a aplicao de polticas e contratos caso os servios sejam oferecidos por uma
entidade terceirizada.
Verifique o escopo dos servios e a documentao de profissionais.
SERVIO DE NUTRIO (DS)

DS.1. ORGANIZAO
SR.1. O servio de nutrio um processo organizado que deve ser executado internamente ou por
meio de uma empresa de nutrio terceirizada que interaja regularmente com o corpo clnico a respeito
das polticas de nutrio relacionadas ao cuidado com os pacientes.
SR.2. A organizao deve garantir que h uma gesto adequada e suporte para esse processo
fundamental. Isso inclui ter uma pessoa presente em tempo integral responsvel pela gesto, direo e
prestao de contas, de modo a garantir que os servios de alimentao e dieta sejam executados
rotineiramente em toda a organizao. Essa pessoa em tempo integral deve ter as qualificaes,
experincia e treinamento definidos pela organizao e apropriados para o cargo.
SR.3. A pessoa responsvel pela direo do servio de nutrio deve garantir que seus funcionrios,
tanto tcnicos quanto administrativos, so competentes e adequados para realizar esse procedimento
na organizao.
SR.4. A organizao deve ter um nutricionista qualificado disponvel dentro das suas dependncias
para resolver problemas, imprevistos e cuidar do planejamento das dietas dos pacientes. O
nutricionista deve ser um funcionrio da organizao atuando em tempo integral ou parcial ou um
consultor contratado que estar disponvel quando necessrio.
As necessidades nutricionais dos pacientes devem ser atendidas de acordo com as ordens do mdico,
padres de prtica e adequao do hospital s exigncias legais para gesto de servios alimentcios.
Essas atividades so executadas por profissionais de nutrio e diettica. Isso pode ser feito por meio
de funcionrios qualificados do prprio hospital ou contrato com uma empresa de nutrio terceirizada.
O indivduo responsvel em tempo integral pelos servios de nutrio e diettica ter suas
responsabilidades e autoridade delegadas pelo corpo clnico e diretivo do hospital. As
responsabilidades desse indivduo incluem a gesto operacional, implementao de treinamento e
qualificao para os funcionrios de nutrio e garantir que h polticas e procedimentos
desenvolvidos e implementados para tratar no mnimo do seguinte:
Orientao, descries de cargo, superviso do trabalho e desempenho dos funcionrios.
111
Prticas de segurana para manuseio de alimentos.

Proviso de suprimentos de alimento emergenciais.
Superviso da funo de planejamento de cardpio, compra de alimentos e suprimentos e
reteno de registros.
O hospital deve ter polticas e procedimentos definidos para lidar com no mnimo o seguinte:
Disponibilidade de um manual de dieta e cardpios de dietas teraputicas para atender as

necessidades nutricionais dos pacientes.
Frequncia da entrega de refeies.
Processo para solicitao e entrega de refeio a cada rea de cuidado.
Integrao de ocorrncias no-rotineiras (ex.: nutrio parenteral (alimentao entubada),
nutrio parenteral total, nutrio parenteral perifrica, mudana nos pedidos de dieta,
solicitaes de adiantamento e adiamento, suplementos nutricionais, etc.).
Diretrizes para as prticas de higiene dos funcionrios da nutrio e os protocolos para
utilizao e higienizao das reas de trabalho.
O indivduo responsvel pelo servio de nutrio e diettica deve demonstrar que possui as
qualificaes necessrias para dirigir o servio, incluindo formao, experincia e/ ou treinamento
adequado ao escopo e complexidade do funcionamento dos servios de nutrio.
O hospital deve ter um nutricionista qualificado para supervisionar os aspectos nutricionais do cuidado
com o paciente. Esse indivduo deve atender s exigncias de formao, experincia e treinamento
definidos pelo hospital e corpo clnico, e, quando aplicvel, licenciatura ou registro legal.
O nutricionista ser responsvel por:
Aprovar os cardpios e suplementos nutricionais oferecidos aos pacientes.

Oferecer acompanhamento nutricional aos pacientes e seus responsveis aps a alta.
Realizar e documentar as tarefas nutricionais.
Avaliar a tolerncia dos pacientes s dietas teraputicas.
Colaborar com outros servios do hospital (ex.: corpo clnico, servio de enfermagem, servio
de farmcia, servio social, etc.) para planejar e implementar um cuidado com o paciente que
atenda suas necessidades nutricionais.
Manuteno dos registros pertinentes dos pacientes, de modo a recomendar, prescrever e/ ou
modificar as dietas teraputicas como necessrio para atender s necessidades nutricionais
dos pacientes.
Manuteno dos padres de prtica profissional.
(Se o nutricionista no est presente em tempo integral, e quando o mesmo no est disponvel, o
hospital deve prover um acompanhamento nutricional que atenda s necessidades dos pacientes
mesmo nessa ausncia)
Verifique se o diretor dos servios de nutrio e diettica est presente em tempo integral e
tem uma descrio de cargo apropriada, de modo a confirmar se sua responsabilidade e
autoridade sobre a direo dos servios foi claramente delineada. O registro desse indivduo
deve ser analisado.
Verifique o registro do nutricionista para confirmar se o mesmo qualificado para esse cargo,
tem uma descrio de cargo apropriada e se tem a experincia, treinamento especializado e
certificao necessria (de acordo com as exigncias legais).
Se o nutricionista no fica presente em tempo integral, determine a frequncia com a qual

as necessidades nutricionais dos pacientes so avaliadas e se o hospital garante um
acompanhamento qualificado quando ele no est. Isso inclui noites e fins-de-semana.
112
DS.2. SERVIOS E DIETAS

Devem ser oferecidos servios nutricionais e cardpios/ dietas que atendam s necessidades dos
pacientes. Os seguintes critrios devem ser aplicados:
SR.1. Todos os cardpios/ dietas devem atender as necessidades dos pacientes.
SR.2. Todas as dietas teraputicas devem ser prescritas pelo profissional ou profissionais
responsveis pelo cuidado com o paciente.
SR.3. Todas as necessidades nutricionais dos pacientes devem ser atendidas de acordo com as
prticas aceitas de nutrio e consistente com a solicitao do profissional ou profissionais
responsveis pelo cuidado com o paciente.
Os cardpios oferecidos pelo hospital devem ter um equilbrio nutricional e atender s necessidades
especficas dos pacientes. Os cardpios disponveis para os pacientes devem ficar postados ou
prontamente disponveis na rea de preparo alimentcio.
Verifique os critrios de diagnstico para identificar pacientes com risco nutricional e como so feitas
as avaliaes e reavaliaes, de modo a garantir que suas necessidades nutricionais esto sendo
atendidas.
A seguir esto exemplos de pacientes que necessitam de avaliao nutricional. A organizao pode
definir critrios adicionais para a proviso de avaliaes nutricionais:
Todos os pacientes que necessitam de nutrio artificial de qualquer tipo (ex.: nutrio
parenteral (alimentao entubada), nutrio parenteral total, nutrio parenteral perifrica).
Pacientes cuja condio clnica ou situao fsica (atual ou futura, baseado no plano de
cuidado) interfere com sua capacidade de ingerir, dirigir ou absorver nutrientes.
Pacientes cujo diagnstico ou sintomas apresentados indicam uma situao nutricional

comprometida (ex.: anorexia nervosa, bulimia, desequilbrio de eletrlitos, metabolismo
prejudicado, doenas de rgos em estado avanado, etc.).
Pacientes cuja condio clnica diretamente influenciada pela absoro de nutrientes (ex.:
diabetes, falha cardaca congestiva, uso de drogas, etc.).
Todas as dietas teraputicas oferecidas aos pacientes como resultado de uma avaliao nutricional ou
prescrio devem ser:
Prescritas por escrito por um mdico ou nutricionista.
Anexadas ao pronturio do paciente (inclusive a tolerncia do paciente dieta).
Avaliadas quanto sua adequao nutricional s necessidades dos pacientes.
No caso de um paciente recusar a alimentao servida, deve-se oferecer um substituto adequado de

igual valor nutricional, de modo a atender suas necessidades nutricionais. Crenas religiosas tambm
devem ser levadas em considerao se aplicvel.
Padres internacionais de recomendaes de dieta sero mencionados (ex.: as Recomendaes e
Permisses Nutricionais (RDA) atuais ou o Registro de Absoro de Dietas (DRI) da Administrao de
Alimentos e Nutrio do Conselho Nacional de Pesquisa dos estados Unidos).
113

Analise os pronturios mdicos para verificar onde as solicitaes de dietas teraputicas so
prescritas e autenticadas pelo(s) profissional(ais) responsvel(is) pelo cuidado com o paciente.
Analisando os pronturios, verifique se:
As necessidades nutricionais dos pacientes foram atendidas.
As dietas teraputicas adequadas foram solicitadas.
O cumprimento da dieta e a situao nutricional do paciente esto sendo monitorados e

reavaliados sempre que necessrio.
O hospital deve ser capaz de demonstrar qual padro nacional est seguindo na formulao dos seus
cardpios para atender s necessidades nutricionais dos pacientes.
DS.3. MANUAL DE DIETAS
SR.1. A organizao deve possuir um manual de dietas (cpia fsica ou eletrnica) que defina as dietas
teraputicas usadas pela organizao.
SR.2. O manual de dietas deve ser revisado e aprovado por um nutricionista e pelo corpo clnico no
mnimo a cada cinco anos.
SR.3. O manual de dietas um documento que deve ser comunicado, controlado e disponibilizado a
todos os profissionais que sejam direta ou indiretamente responsveis por garantir que os servios
nutricionais apropriados sejam implementados.
Um manual de dietas teraputicas deve ser aprovado pelo nutricionista e corpo clnico. Esse manual
de dietas deve ser revisado e sob nenhuma circunstncia a data de publicao ou reviso pode
ultrapassar 5 anos. O manual de dietas teraputicas tambm deve estar prontamente disponvel a todo
o pessoal de enfermagem, nutrio e corpo clnico.
Verifique o manual de dietas teraputicas para determinar se est atualizado e prontamente disponvel
para todo o pessoal apropriado. O manual de dietas teraputicas deve incluir as dietas disponveis aos
pacientes e atender os padres aceitos de prtica, como o RDA ou o DRI. O manual de dietas
teraputicas tambm deve ser consultado sempre que necessrio quando as dietas so prescritas.
Verifique se o manual de dietas teraputicas foi aprovado pelo corpo clnico e um nutricionista
qualificado.
114
DIREITOS DO PACIENTE (PR)

PR.1 DIREITOS ESPECFICOS
A organizao deve informar, sempre que possvel, a cada paciente e/ ou representante legal quais
so os direitos do paciente antes de comear ou descontinuar um cuidado. A listagem escrita desses
direitos deve ser fornecida ao paciente e/ ou famlia e deve incluir polticas e procedimentos que
definem o seguinte:
SR.1. Informao sobre o que no est includo nos servios e o direito de solicitar alta prematura.
SR.2. Participao do paciente e meios para tomar decises conscientes sobre seu plano de cuidado.
SR.3. Informar ao paciente ou famlia como ser o cuidado com o paciente e envolv-los de modo a
tomarem decises conscientes quanto ao plano de cuidado e tratamento, incluindo a solicitao e/ ou
recusa de tratamento e seu estado de sade.
SR.4. Notificar imediatamente ao mdico responsvel sobre a admisso do paciente.
SR.5. Privacidade pessoal.
SR.6. Proviso de cuidado num ambiente seguro.
SR.7. Ausncia total de qualquer forma de abuso ou constrangimento.
SR.8. Sigilo dos registros mdicos.
SR.9. Acesso do paciente aos registros clnicos o mais depressa possvel.
SR.9a. O hospital no deve impedir os esforos dos indivduos que querem acesso aos seus
prprios registros clnicos e deve buscar ativamente atender essas solicitaes o mais depressa
possvel.
SR.10. Procedimento para realizao de uma reclamao verbal ou por escrito.
SR.11. Controle de dor.
SR.12. Direitos de visita:
SR.12a. O hospital deve ter polticas e procedimentos escritos para tratar dos direitos de visita
dos pacientes, inclusive definindo quaisquer restries ou limitaes necessrias ou razoveis em
termos clnicos que o hospital possa precisar implementar sobre esses direitos e as razes para a
restrio ou limitao de visitas.
SR.12b. O hospital deve: informar todo paciente (ou representante, quando apropriado) sobre
os seus direitos de visita, inclusive quaisquer restries ou limitaes sobre esses direitos, quando for
informado sobre seus outros direitos listados nesta seo.
SR.12c. Informar todo paciente (ou representante, quando apropriado) do direito, sujeito ao seu
prprio consentimento, de receber os visitantes que escolher, como um esposo(a), um companheiro
legal (inclusive um companheiro do mesmo sexo), um membro da famlia ou amigo, e seu direito de
voltar atrs ou negar esse consentimento a qualquer momento.
SR.12d. No restringir, limitar ou negar o direito de visita por motivos de raa, cor,
nacionalidade, religio, sexo, orientao sexual ou restries fsicas.
115
SR.12e. Garantir que todos os visitantes designados pelo paciente (ou representante, quando
apropriado) tm os mesmos direitos de visita que os membros imediatos da famlia teriam.
SR.13. Outros direitos definidos dentro das orientaes de direitos do paciente (PR.1 a PR.8).
Este padro exige que, sempre que possvel, o hospital informe todo paciente e/ ou seu representante
legal quais so os direitos do paciente antes de iniciar ou descontinuar um cuidado. O hospital deve
informar a todos os pacientes, sejam internos ou externos, os elementos descritos de SR.1. a SR.10
(acima).
O hospital tem a responsabilidade de estabelecer e implementar polticas e procedimentos que
garantam de maneira eficaz que os pacientes e/ ou representantes legais tm acesso s informaes
necessrias para exercer seus direitos perante a lei. Essa responsabilidade inclui, mas no se limita a,
fornecer todas as informaes exigidas por lei sobre direitos dos pacientes. O hospital pode decidir se
mais eficaz unir os direitos dos pacientes com suas diretrizes especficas.
O hospital deve oferecer interpretao para os indivduos que falam outros idiomas, usar tcnicas de
comunicao alternativas ou auxlio para surdos ou mudos, ou tomar outras aes como necessrio
para se comunicar efetivamente com o paciente.
O hospital deve apresentar essas informaes de uma maneira e forma que possa ser compreendida
(ex.: materiais impressos, programas especiais para informar indivduos cegos ou mudos, uso de
intrpretes).
O hospital deve incluir o paciente ou seu representante legal no desenvolvimento, implementao e
reviso do seu plano de cuidado.
Um paciente pode escolher delegar o seu direito de tomar decises conscientes a outra pessoa. O
hospital deve respeitar os desejos do paciente e segui-los de acordo, dentro do que permitido por lei
e contanto que no se perca a prtica do servio. Se o paciente estiver inconsciente ou por qualquer
razo incapacitado e impossibilitado de tomar decises, o hospital deve consultar as orientaes
prvias do paciente, o mdico responsvel ou o representante do paciente, se algum deles estiver
disponvel. No caso das diretrizes prvias ou consulta ao mdico responsvel, o paciente teria deixado
informado quais seriam suas vontades em determinadas situaes, ou pode delegar o direito de tomar
as decises a outra pessoa. Se tal indivduo foi escolhido pelo paciente, ou se uma pessoa disposta e
que possa por lei tomar as decises de tratamento, as informaes relevantes devem ser passadas a
ela para que possa tomar as decises do cuidado de sade do paciente. Entretanto, assim que o
paciente estiver em condies de ser informado dos seus direitos, o hospital deve fornecer essas
informaes ao paciente.
O direito do paciente (ou do representante, quando permitido por lei) de participar do desenvolvimento
e implementao do seu plano de cuidado inclui, no mnimo, o direito de: ser informado quanto ao seu
estado de sade, diagnstico e prognstico, participar do desenvolvimento e implementao do seu
planejamento de cuidado e tratamento, inclusive fornecendo consentimento ou recusa a intervenes
cirrgicas, participar do desenvolvimento e implementao do seu plano de liberao e participar do
desenvolvimento e implementao do seu planejamento de controle de dor. O paciente ou seu
representante devem ser receber informaes de maneira compreensvel, de modo a garantir que
possa exercer de fato o seu direito de tomar decises conscientes.
116
O paciente e/ ou representante legal tem o direito de solicitar ou recusar tratamento. Mas esse padro
ressalta que esse direito que o paciente tem de tomar decises sobre a prpria sade no equivale a
poder exigir tratamentos ou servios que seriam considerados inadequados ou desnecessrios.
O direito de privacidade pessoal inclui, no mnimo, que os pacientes tero privacidade durante as
atividades de higiene pessoal (ex.: uso do banheiro, banho, troca de roupa), durante os tratamentos
mdicos e de enfermagem, e quando solicitado pelo paciente de maneira razovel. O direito de
privacidade pessoal tambm incluiria a limitao ou sigilo das informaes do paciente, como a
presena do mesmo no hospital ou informaes pessoais, como nome, idade, endereo, data de
chegada e estado de sade sem consentimento prvio do paciente. O hospital deve ter procedimentos
definidos de acordo com as orientaes legais para oferecer informaes apropriadas s famlias dos
pacientes ou outros indivduos significativos nas situaes em que o paciente no capaz de informar
suas vontades.
Se um indivduo solicita ajuda para ir ao banheiro, banhar-se ou para outras atividades de higiene
pessoal, os funcionrios devem ajudar, dando ateno mxima necessidade de privacidade do
indivduo. Tambm deve-se considerar a privacidade quando o mdico responsvel ou qualquer outro
profissional visita o paciente para discutir situaes clnicas ou realizar exames.
O direito de privacidade de um paciente pode ser limitado em situaes em que a pessoa precisa ser
observada constantemente, como quando est imobilizada ou apresenta risco imediato e srio de
causar danos a si mesma (ex.: quando o paciente apresenta tendncia suicida ou situaes de
observao especiais), entre outros.
Os funcionrios do hospital devem seguir os padres de prtica relacionados segurana fsica e
mental do paciente e controle de infeco. O hospital tem que proteger os pacientes vulnerveis, como
recm-nascidos e crianas.
O hospital deve garantir que em hiptese alguma os pacientes sofrero qualquer tipo de abuso,
negligncia ou constrangimento. O hospital deve ter mecanismos/ mtodos definidos para isso.
O hospital deve garantir que quaisquer incidentes de abuso, negligncia ou constrangimento sejam
relatados e analisados e as aes corretivas, remediadoras ou disciplinadoras ocorram, de acordo
com todas as leis aplicveis.
Definio: abuso definido como a causa proposital de dor, confinamento injustificado, intimidao ou
castigo que resulte em dor, feridas ou angstias fsicas e mentais. Isso inclui negligncia ou
indiferena a dor ou ferimentos por parte dos funcionrios ou intimidao de um paciente por outro.
Negligncia, para os propsitos desse manual, considerada uma forma de abuso e definida como
a falha de fornecer os servios e necessidades indispensveis para evitar danos fsicos ou mentais.
O hospital deve ter procedimentos de segurana estabelecidos para garantir que o acesso a todas as
informaes de pacientes so limitadas aos indivduos designados por lei, regulamentos e polticas; ou
autorizados em carter especial por necessidade de saber. No permitido o acesso ou disseminao
no-autorizada dos registros de pacientes. Os pronturios devem ser mantidos em local seguro e s
acessados quando necessrio por aqueles envolvidos no cuidado com o paciente.
Sigilo de informaes se aplica tanto aos registros gerais quanto a informaes especficas que
possam ser mantidas em outras localizaes do hospital, como unidades de internao, radiologia,
laboratrio, consultrios, arquivos, sistemas de dados, etc.
Direitos de visita dos pacientes:
O hospital deve ter polticas e procedimentos escritos para tratar dos direitos de visita dos pacientes,
inclusive definindo quaisquer restries ou limitaes necessrias ou razoveis em termos clnicos que
o hospital possa precisar implementar sobre esses direitos e as razes para a restrio ou limitao
das visitas.
O hospital deve: (1) informar todo paciente (ou representante, quando apropriado) sobre os seus
direitos de visita, inclusive quaisquer restries ou limitaes sobre esses direitos, quando for
informado sobre seus outros direitos listados nesta seo; (2)
informar
todo
paciente
(ou
representante, quando apropriado) do direito, sujeito ao seu prprio consentimento, de receber os
visitantes que escolher, como um esposo(a), um companheiro legal (inclusive um companheiro do
mesmo sexo), um membro da famlia ou amigo, e seu direito de voltar atrs ou negar esse
consentimento a qualquer momento; (3) no restringir, limitar ou negar o direito de visita por motivos
117
de raa, cor, nacionalidade, religio, sexo, orientao sexual ou restries fsicas; (4) garantir que
todos os visitantes designados pelo paciente (ou representante, quando apropriado) tm os mesmos
direitos de visita que os membros imediatos da famlia teriam.
Verifique a poltica do hospital para notificar todos os pacientes dos seus direitos, sejam pacientes
internos ou externos.
Verifique as informaes fornecidas pelo hospital aos pacientes.
Verifique os mtodos usados para informar os pacientes dos seus direitos.
Entreviste pacientes (com a permisso do paciente e do hospital) para determinar como o hospital os
informou dos seus direitos.
Verifique se o hospital possui meios alternativos, como materiais impressos, placas ou intrpretes,
para comunicar os direitos dos pacientes, quando necessrio.
Verifique se o hospital mantm iniciativas que envolvem o paciente ou seu representante legal no
planejamento de cuidado e o processo para garantir que os pacientes tm acesso a essa informao.
Verifique se o hospital respeita a solicitao do paciente de usar ou no certos tratamentos e os
processos seguidos quando isso ocorre.
Verifique se h uma poltica que define como as solicitaes de tratamento dos pacientes so
processadas e as circunstncias sob as quais o pedido de um tratamento feito pelo paciente pode ser
negado.
Verifique se o hospital fornece informaes adequadas aos pacientes e seus representantes sobre o
estado de sade do paciente, diagnstico e prognstico, e como o paciente pode tomar informaes
conscientes sobre seu planejamento de cuidado e tratamento.
Verifique se o hospital tem um sistema definido para garantir que a famlia do paciente e o mdico
responsvel sejam contatados assim que o paciente for admitido (a menos que o paciente solicite que
isso no seja feito, no caso da famlia).
Analisando as unidades de cuidado, verifique se os pacientes tm privacidade durante exames,
procedimentos, tratamentos, cirurgias, atividades de higiene pessoal e conversas sobre seu estado de
sade e outras situaes apropriadas.
Verifique os relatrios de incidentes e acidentes envolvendo pacientes e funcionrios para identificar
quaisquer padres de ocorrncia envolvendo ambiente seguro.
Analisando as reas onde os pacientes so recm-nascidos ou crianas, verifique os procedimentos
de segurana (como alarmes, sistemas de restrio de movimentos) estabelecidos. Determine como
essas protees so testadas e onde aes corretivas/ preventivas foram implementadas.
Analise e verifique o sistema estabelecido para proteger os pacientes de qualquer tipo de abuso,
negligncia ou constrangimento, seja por parte de funcionrios, outros pacientes, visitantes ou outras
pessoas. Verifique se o hospital tem um procedimento escrito para investigar alegaes de abuso e
negligncia, o qual inclua mtodos para proteger os pacientes de abuso.
Verifique se o hospital tem um processo estabelecido para notificar os rgos adequados, inclusive
suas exigncias de relatrios, quando aplicvel, sobre incidentes envolvendo abuso, negligncia ou
constrangimento, de acordo com as leis vigentes e notificao de quaisquer rgos da lei (ex.:
Secretaria de Proteo da Criana ou Idoso).
118
Analisando as reas de cuidado com o paciente, verifique se os registros de pacientes so

inacessveis para aqueles no envolvidos com o cuidado.
Verifique se o hospital promove e protege o direito do paciente de acessar as informaes contidas
nos seus registros clnicos e fornece os mesmos aos pacientes dentro de um perodo de tempo
razovel.
Direitos de visita dos pacientes:
Analise as polticas do hospital quanto a visitas e garanta que as polticas definem quaisquer restries
ou limitaes clnicas razoveis, se necessrio.
Verifique se o hospital desenvolveu um processo ativo para informar todo paciente (ou seu
representante) sobre os seus direitos de visita, inclusive quaisquer restries ou limitaes clnicas
desses direitos.
Verifique se todos os pacientes (ou representantes) so informados de que podem receber os
visitantes que escolherem, como por exemplo, esposo(a), companheiro (inclusive companheiro do
mesmo sexo), membros da famlia, amigos, e seu direito de voltar atrs ou negar esse direito a
qualquer momento.
Verifique se os pacientes puderam receber a visita de todas as pessoas que designou (ou que o
representante designou) e que nenhum deles teve sua visitao mais restrita que a que um membro
imediato da famlia teria.
PR.2. DIRETRIZES PRVIAS
A organizao deve permitir que o paciente formule diretrizes prvias e fazer com que seus mdicos e
funcionrios sigam essas diretrizes de acordo com as orientaes legais e direitos humanos.
SR.1. A organizao deve registrar no pronturio do paciente se ele fez ou no uma diretriz prvia.
SR.2. A organizao no deve condicionar a proviso de cuidado ou deixar de realizar outras
intervenes para focar apenas na execuo da diretriz prvia.
SR.3. A organizao deve garantir adeso s exigncias legais quanto a proviso de diretrizes prvias.
SR.4. A organizao deve treinar seus funcionrios sobre como lidar com as diretrizes prvias.
SR.5. Quando existe uma diretriz prvia, mas ela no est anexada ao pronturio, deve existir uma
poltica escrita para definir como segui-lo.
O paciente (interno ou externo) tem o direito de formular diretrizes prvias e que o hospital implemente
e siga essas diretrizes de acordo com as adequaes legais, normas e regulamentos.
O hospital deve comunicar suas polticas de implementao de diretrizes prvias, inclusive uma
definio clara e precisa de limitao caso o hospital no possa implementar uma diretriz prvia
solicitada. No mnimo, a definio de limitao deve incluir:
Esclarecer quais limitaes viriam das normas da instituio e quais poderiam vir por conta das
especificidades de cada mdico.
Identificar o respaldo legal para essa objeo.
119
Descrever o escopo das condies ou procedimentos mdicos afetados pela objeo.
O hospital deve documentar numa parte visvel do pronturio do paciente se ele executou ou no uma
diretriz prvia.
A organizao no deve condicionar a proviso de cuidado ou deixar de realizar outras intervenes
para focar apenas na execuo da diretriz prvia.
O hospital deve garantir que sero seguidas todas as exigncias legais quando lidando com diretrizes
prvias e informar aos pacientes que eles podem registrar reclamaes quando preciso.
Quando existe uma diretriz prvia, mas ela no est anexada ao pronturio, deve existir uma poltica
escrita para definir como segui-lo. Quando necessrio, o hospital tentar conseguir uma cpia das
diretrizes prvias do paciente.
Verificando os pronturios dos pacientes, verifique se o hospital seguiu as diretrizes prvias.
Verifique se o hospital tem um procedimento definido para permitir que seus pacientes faam uma
diretriz prvia e atualizem a mesma.
Verifique se o hospital treina seus funcionrios para lidar com diretrizes prvias.
Verifique se o hospital informa seus pacientes do seu direito de fazer reclamaes quanto maneira
como suas diretrizes prvias so processadas.
PR.3. IDIOMAS E COMUNICAO
A organizao deve informar o paciente e/ ou seu representante legal sobre os seus direitos num
idioma ou formato que o mesmo compreenda.
SR.1. As polticas e prticas da organizao devem garantir que indivduos competentes interpretem o
idioma dos pacientes que falam outras lnguas ou oferea mtodos de comunicao alternativos para
cegos, surdos ou portadores de quaisquer outras deficincia.
O hospital deve oferecer interpretao para indivduos que falam outras lnguas e usar tcnicas de
comunicao alternativas ou auxlios para cegos, surdos e portadores de outras deficincias, ou fazer
quaisquer esforos necessrios para estabelecer uma comunicao eficaz com o paciente.
A obrigao do hospital de se comunicar com o paciente exige que o mesmo apresente suas
informaes de maneira compreensvel (ex.: materiais impressos, programas especializados para
informar indivduos cegos ou surdos, uso de intrpretes, etc.).
Verifique se o hospital possui meios alternativos, como materiais impressos, placas ou intrpretes,
para comunicar os direitos do paciente quando necessrio.
Verifique como o hospital lida com as necessidades desses pacientes especiais.
120
PR.4. TERMO DE CONSENTIMENTO

A organizao deve obter um termo de consentimento escrito e assinado para cada paciente ou
representante autorizado a ser submetido a cuidado mdico e/ ou cirrgico, exceto em emergncias. O
termo de consentimento deve incluir os riscos, benefcios e alternativas para os procedimentos de alto
risco e sedao.
Todos os pacientes submetidos a cuidado interno ou externo devem preencher um termo de
consentimento escrito para todos os procedimentos e tratamentos especificados pelo corpo clnico do
hospital ou leis e regulamentos aplicveis. No caso de uma emergncia, o hospital no precisa obter o
termo de consentimento, mas devem ser feitos esforos imediatos para obter um consentimento por
escrito de um representante do paciente.
Os procedimentos/ tratamentos que precisam do termo de consentimento incluem no mnimo:
procedimentos de alto risco (inclusive transfuses de sangue), sedao, participao em projetos de
pesquisa, filmagens e fotografias.
Definio: o termo de consentimento significa que o paciente ou seu representante recebe (num
idioma ou meio de comunicao que compreenda) a informao, explicao dos riscos, benefcios e
alternativas necessrios para consentir a realizao do procedimento ou tratamento. No termo de
consentimento tambm deve constar que o paciente foi informado de quem de fato realizar as
intervenes cirrgicas. Quando profissionais que no o cirurgio principal realizaro partes
importantes dos procedimentos cirrgicos, mesmo sob a superviso dele, o paciente deve ser
informado de quem so esses outros profissionais, bem como quais tarefas executaro. sabido que,
durante a cirurgia, circunstncias imprevistas podem fazer com que os profissionais envolvidos sejam
alterados.
O termo de consentimento deve conter no mnimo o seguinte:
Nome do paciente e, quando apropriado, do seu guardio legal.
Nome do hospital.
Nome dos procedimentos especficos ou tratamentos a serem realizados.
Nome do profissional responsvel que realizar o procedimento ou administrar o tratamento

mdico.
Assinatura do paciente ou seu representante legal.
O termo de consentimento deve conter data e hora e ser assinado pelo paciente ou seu
representante legal.
Afirmao de que o paciente ou seu representante legal recebeu todas as explicaes sobre o
procedimento/ tratamento, incluindo os benefcios antecipados, riscos materiais e terapias
alternativas (riscos materiais incluiria riscos com um alto grau de probabilidade, mas baixo grau
de severidade, bem como os de baixo grau de probabilidade, mas alto grau de severidade; os
hospitais so livres para delegar ao mdico responsvel, que usar as evidncias clnicas
disponveis e seu prprio julgamento profissional, a determinao de quais riscos materiais,
benefcios e alternativas sero discutidos com o paciente).
Nome da pessoa que explicou o procedimento ao paciente ou guardio.
Numa situao em que um paciente assina o consentimento para um procedimento, mas foram
omitidas informaes que, caso o paciente soubesse, poderia no ter assinado ou tomado as mesmas
decises, o termo no vlido.
121
Verifique se o corpo clnico especificou quais procedimentos ou tratamentos precisam da assinatura do

termo de consentimento.
Verifique se os pronturios dos pacientes contm termos de consentimento para todos os
procedimentos e tratamentos exigidos pela poltica do hospital.
Verificando os pronturios, valide se os termos de consentimento so executados da maneira correta e
contm no mnimo as informaes identificadas acima.
PR.5. RECLAMAES
A organizao deve desenvolver e implementar um procedimento formal para reclamaes, o qual
oferea o seguinte:
SR.1. Uma lista de quem contatar.
SR.2. A anlise e resoluo das reclamaes promovidas pelo corpo diretivo ou a delegao dessa
funo por escrito a uma pessoa ou comisso.
SR.3. Um processo de encaminhamento para a gesto de qualidade para anlise de dados e proposta
de medidas, quando apropriado.
SR.4. Especificao de perodos de tempo razoveis para anlise e resposta s reclamaes.
SR.5. As resolues das reclamaes devem ser registradas por escrito e encaminhadas ao paciente.
A resoluo da reclamao deve incluir o seguinte:
SR.5a. Pessoa de contato da organizao.
SR.5b. Procedimento de investigao.
SR.5c. Resultados do processo de reclamao.
SR.5d. Data de concluso.
O hospital deve desenvolver e implementar um procedimento formal para reclamaes, identificando
tambm o processo a ser seguido e as respostas, incluindo a resoluo da reclamao, a ser
encaminhadas ao paciente.
Definio: uma reclamao de paciente uma reclamao verbal ou por escrito, formal ou informal,
que feita ao hospital por um paciente ou seu representante quando a situao em questo no pode
ser solucionada prontamente pela equipe presente. Se uma reclamao no pode ser resolvida
prontamente pela equipe presente ou for encaminhada a um coordenador de atendimento, advogado
do paciente ou gerncia do hospital, considerada uma reclamao formal.
O paciente deve ter expectativas razoveis de cuidado e servios, e a instituio deve responder a
essas expectativas de maneira rpida, eficaz e consistente. Independente da natureza da reclamao,
o hospital deve se certificar de responder sempre identificando, investigando e resolvendo quaisquer
problemas mais profundos ou sistmicos apontados pela reclamao. Uma resposta por escrito deve
ser encaminhada ao paciente, de modo a reconhecer a reclamao (a qual pode ou no incluir a
resoluo) dentro do perodo de 7 a 10 dias. Se a reclamao no tiver sido solucionada, a
investigao ainda no estiver concluda ou se a ao corretiva ainda estiver sendo avaliada, a
resposta do hospital deve informar que o hospital ainda est trabalhando para solucion-la e que o
hospital encaminhar outra resposta por escrito dentro de um perodo de tempo especificado
(dependendo de quais aes o hospital possa precisar tomar). Nem todas as reclamaes precisam
ser documentadas por escritos, caso o hospital esteja lidando com uma solicitao relativamente
pequena de um paciente que possa ser resolvida imediatamente. Quando se faz necessrio, o
relatrio de resoluo da reclamao incluir:
Identificao da pessoa de contato da organizao.
Procedimento de investigao.
122
Resultados do processo de reclamao.
Data de concluso.
O hospital deve informar o paciente e/ ou seu guardio legal do processo interno de reclamao,
incluindo a quem contatar para realizar uma reclamao formal. Como parte da notificao dos direitos
do paciente, o hospital deve inform-lo de que pode fazer uma reclamao diretamente num rgo
pblico (ex.:Secretaria de Sade), ao invs de primeiro usar o procedimento do prprio hospital. O
hospital deve oferecer ao paciente ou seu representante o nmero de telefone e endereo para fazer
reclamaes com o rgo pblico.
Verifique as polticas e procedimentos do hospital para garantir que seu processo interno de
reclamao encoraja os funcionrios a buscar solues para as reclamaes dos pacientes e que o
corpo diretivo aprovou o processo.
Verifique se os processos do hospital garantem que as reclamaes que envolvem situaes ou
prticas que colocam o paciente em perigo imediato so resolvidas rapidamente.
Verifique se os pacientes so informados quanto aos processos de reclamao do hospital.
Verifique se h perodos de tempo definidos para analisar e responder s reclamaes.
Verifique se o hospital oferece respostas por escrito aos pacientes quando necessrio.
Verifique os perodos de tempo estabelecidos para analisar e responder s reclamaes dos pacientes
e se esto sendo respeitados.
Verifique se esses perodos de tempo so deixados claros nas informaes oferecidas aos pacientes e
se as mesmas explicam o processo de reclamao do hospital.
PR.6. IMOBILIZAO OU ISOLAMENTO
Todos os pacientes tm o direito de no sofrer abusos fsicos ou mentais e punies corporais. Todos
os pacientes tm o direito de no ser imobilizados ou isolados, de maneira alguma, se no for
necessrio para sua sade, e de forma alguma isso pode ser imposto pelos funcionrios como meio de
coero, disciplina, convenincia ou retaliao. Todo paciente deve ser tratado com respeito e
dignidade.
SR.1. O paciente tem o direito de ser livre de qualquer forma de imobilizao que no seja necessria
para o tratamento, de modo algum sendo usada como meio de coero, disciplina, convenincia ou
retaliao.
SR.1a. Uma imobilizao um mtodo manual, mecanismo, material ou equipamento que
imobiliza ou reduz a capacidade do paciente de mover seus braos, pernas, corpo ou cabea
livremente; ou uma droga ou medicao quando usada como restrio para controlar o comportamento
do paciente ou restringir sua liberdade de movimento e no faz parte do tratamento ou dosagem
padro recomendados para aquele paciente.
Imobilizao no inclui mecanismos, como talas ortopdicas, trajes cirrgicos, faixas,
capacetes ou outros mtodos que envolvem uma restrio fsica do paciente com o intuito de conduzir
exames fsicos de rotina ou procedimentos, ou para proteger o paciente de cair da cama ou permitir
que participe de atividades sem o risco de dano fsico (isso no inclui a presena de um
acompanhante).
123
SR.1b. Imobilizao inclui uma droga ou medicao usada como restrio para controlar o
comportamento do paciente ou restringir sua liberdade de movimento e no faz parte do tratamento ou
dosagem padro para a condio do paciente.
Sr.1c. Isolamento o confinamento involuntrio de um paciente sozinho um leito ou rea da
qual ele fisicamente impossibilitado de sair. Uma situao onde um paciente restrito a ficar sozinho
num leito ou rea e os funcionrios intervm fisicamente para impedi-lo de sair tambm considerado
isolamento.
Um objeto pode ser considerado imobilizador por definio funcional. Qualquer coisa que reduza o
controle do paciente sobre seu corpo, impea-o de mover seus braos, pernas ou de se locomover de
maneira normal um imobilizador.
Um mecanismo considerado imobilizador se for aplicado a algum que normalmente capaz de se
levantar e impedido de faz-lo. Segundo essa definio, muitos mecanismos e prticas usados
comumente em hospitais se encaixariam na definio de um imobilizador, como:
Apertar os aplicadores de soro to forte que o paciente no consegue se mexer.

Pulseiras, calas muito largas ou outros tipos de mecanismos seriam considerados limitadores.
Usar barras laterais para impedir um paciente de sair da cama voluntariamente.
Um limitador pequeno como uma pulseira no punho ou brao, faixas e curativos ou algum tipo
de interveno parecida para impedir uma criana ou outro paciente agitado de remover fios
invasivos ou reabrir um corte cirrgico, se encaixam na definio de imobilizadores fsicos e os
requerimentos se aplicam.
Colocar pulseiras em crianas ou recm-nascidos pode no ser considerado limitador, mas
prender as mesmas na cama para impedir seu movimento se encaixa na definio de
imobilizao fsica e os requerimentos se aplicam.
Mecanismos que servem para mltiplos propsitos, como cadeiras geritricas e barras laterais,
quando tm o efeito de restringir os movimentos do paciente e no podem ser removidas
facilmente pelo mesmo, constituem imobilizaes.
permitido segurar o paciente fisicamente com o intuito de realizar exames fsicos ou testes.
Todavia, os pacientes tm o direito de recusar o tratamento. Isso inclui o direito de recusar
exames ou testes fsicos. Segurar o paciente de uma maneira que restrinja seus movimentos
contra a sua vontade seria considerado uma imobilizao.
Grades laterais:
uma prtica padro levantar as grades laterais quando o paciente est numa maca, se
recuperando de anestesia ou sedado, realizando movimentos involuntrios ou est em certos
tipos de camas teraputicas, com o intuito de impedi-lo de cair do leito.
Mecanismos que protegem o paciente de cair da cama no so imobilizadores. Todavia, se
todas as quatro grades laterais forem levantadas, de modo a limitar o paciente (j que isso
pode imobilizar ou reduzir a capacidade do paciente de mover os braos, pernas, corpo ou
cabea livremente) para garantir sua segurana fsica imediata, ento a regra se aplica. Um
histrico de quedas do paciente sem evidncias atuais de quedas no motivo para usar
imobilizadores.
Um paciente desorientado pode ver a grade lateral como uma barreira a ser escalada ou pode
tentar passar por entre as grades ou se arrastar at a ponta da cama para sair da mesma.
Como resultado, esse paciente pode ter um risco ainda maior de sofrer uma queda ou outro
ferimento por tentar sair da cama enquanto as grades esto erguidas. O risco apresentado
pelo uso das grades laterais deve ser pesado contra o risco apresentado pelo comportamento
do paciente por meio de uma avaliao individualizada.
Levantar menos que quatro grades laterais quando a cama tem mais de duas no
necessariamente imobilizaria ou reduziria a capacidade do paciente de se mover.
124
No existe uma norma funcional defina cada mecanismo e situao que pode inibir os movimentos de
um indivduo, o que exige uma anlise das situaes caso a caso. Logo, se o objetivo do uso de um
objeto se encaixa na definio de imobilizao, ento para aquele paciente naquela situao, o
mesmo um imobilizador.
Independente da imobilizao ser voluntria ou involuntria, esse padro se aplica. O pedido de
aplicao de um imobilizador por um paciente ou familiar porque ele(s) considerariam isso benfico
no base suficiente para determinar o uso do mesmo.
Excees dos requerimentos dos padres de imobilizao ou isolamento incluem:
O uso de algemas ou outros mecanismos restritivos aplicados por oficiais de justia que no
esto a servio do hospital quando o uso dos mesmos por razes de custdia, deteno e
segurana pblica, sem ter nada a ver com o cuidado de sade. A aplicao, monitoramento e
remoo desses mecanismos ento de responsabilidade do oficial de justia. O hospital e
seus funcionrios so responsveis por oferecer cuidado seguro e apropriado ao paciente.
Um suporte mecnico voluntrio usado para obter melhor posio corporal, equilbrio ou
alinhamento, de modo a permitir um grau de liberdade maior do que seria possvel sem o uso
de tal suporte mecnico. Alguns pacientes no conseguem andar sem o uso de muletas, por
exemplo.
Um posicionamento ou uso de um mecanismo de segurana necessrio em termos mdicos e
realizado voluntariamente para manter a posio, limitar a mobilidade ou imobilizar
temporariamente durante procedimentos mdicos, odontolgicos, diagnsticos ou cirrgicos
no considerado uma imobilizao.
Segurar um paciente fisicamente para um procedimento de medicao psicotrpica forado
considerado imobilizao fsica e no se inclui nessa exceo.
A recuperao da anestesia que ocorre quando o paciente est na unidade de tratamento
intensivo ou sala de recuperao considerada parte do procedimento cirrgico; logo, o uso
de imobilizadores necessrios em termos mdicos no precisaria cumprir os requerimentos
desse padro. Entretanto, se a interveno for mantida quando o paciente for transferido para
outra unidade ou quando se recuperar dos efeitos da anestesia (o que vier primeiro), seria
necessria uma ordem de imobilizao e os requerimentos desse padro se aplicam.
Intervenes de segurana e proteo desenvolvidas com foco em idade que um cuidador
profissional de crianas fora de um ambiente de cuidado de sade utilizaria para proteger uma
criana (cadeiras com cinto de segurana, etc.) no seriam consideradas imobilizaes ou
isolamentos para os propsitos deste padro. O uso dessas intervenes de segurana
precisa ser permitido de acordo comas polticas e procedimentos do hospital.
Drogas usadas como imobilizadores:
Se o uso de medicao para o paciente se encaixa na definio de drogas usadas como
imobilizadores, os requerimentos de avaliao, monitoramento e documentao se aplicam. O uso de
pedidos PRN proibido para drogas ou medicaes que esto sendo usadas como imobilizadores.
Este padro no tem o intuito de interferir com o tratamento clnico dos pacientes que precisam de
medicao em doses apropriadas para tratamento mdico ou psiquitrico da sua condio.
Medicaes como as seguintes no so consideradas imobilizadoras dependendo das necessidades
especficas do paciente, contanto que seja mantido um monitoramento cauteloso para minimizar os
efeitos adversos.
Doses teraputicas de medicaes psicotrpicas para pacientes sofrendo de doenas mentais
graves para melhorar seu nvel de funcionalidade e possam participar mais ativamente do
prprio tratamento.
Doses teraputicas de medicamentos anti-ansiedade para acalmar pacientes nervosos.
Doses apropriadas de medicaes para sono prescritas para tratar insnia.
Doses apropriadas de medicaes analgsicas solicitadas para controle de dor.
Logo, uma observao de que certas medicaes so necessrias para o tratamento das condies
fsicas ou mentais do paciente e no esto sujeitas aos requerimentos do padro de imobilizao
aceitvel nas seguintes circunstncias:
A medicao usada dentro dos parmetros farmacuticos aprovados legalmente.
O uso da medicao segue os padres de prtica nacionais estabelecidos ou reconhecidos
125
pela comunidade mdica e/ ou associaes ou organizaes de profissionais de medicina.

O uso da medicao para tratar uma condio clnica especfica do paciente, de acordo com
os sintomas, situao clnica geral e o conhecimento do mdico ou outros responsveis da
resposta do paciente medicao e dos objetivos almejados.
Um componente adicional do tratamento padro com medicao a expectativa de que o uso da

medicao possibilite que o paciente funcione mais efetivamente ou adequadamente no mundo sua
volta do que seria possvel sem o uso da medicao. Se o efeito geral da medicao reduzir a
habilidade do paciente de interagir efetivamente ou adequadamente com o mundo ao redor, ento a
medicao no est sendo usada como um tratamento padro para a condio do paciente.
Exemplo: Um paciente tem a Sndrome de Sundowner, uma doena na qual a demncia do

paciente fica mais acentuada no final do dia que no comeo. O paciente pode ficar agitado,
nervoso ou ansioso ao pr-do-sol. Isso pode resultar em andanas, batidas no cho ou outros
comportamentos nervosos. Os funcionrios da unidade acham o comportamento do paciente
incmodo e pedem para o mdico indicar uma dose de sedativo para mant-lo na cama. O
paciente no apresenta sintomas ou condies que indiquem que precisa de um sedativo.
Nesse caso, para o paciente, o sedativo est sendo usado como imobilizador por convenincia
dos funcionrios. Tal uso no permitido pelo regulamento. O regulamento no permite que
uma droga seja usada para imobilizar ou limitar o paciente por convenincia dos funcionrios,
para coagi-lo ou disciplin-lo, ou como mtodo de retaliao.
Este padro apia as leis j existentes que do mais valor s escolhas e direitos do paciente. Logo,
quando a lei probe a administrao de drogas contra a vontade do paciente sem um mandato judicial,
ela deve ser respeitada.
Isolamento
Isolamento s pode ser usado em situaes de emergncia se necessrio para garantir a segurana
imediata de um paciente que apresenta comportamento violento ou auto-destrutivo (e outros) e
intervenes menos restritivas se mostraram ineficazes.
Num cuidado teraputico, os funcionrios e o pacientes determinam conjuntamente quando o paciente
recuperou o auto-controle e pode retornar s suas atividades normais. Em isolamento, essa deciso
tomada pelos clnicos ou seja, um paciente agitado pode sentir que deve ser libertado, muito embora
seu comportamento continue violento ou auto-destrutivo.
Uma situao em que um paciente fica limitado a um leito ou rea apenas e os funcionrios intervm
fisicamente para impedi-lo de sair tambm considerado isolamento.
SR.2. O hospital deve proteger o paciente seguro e proteger seus direitos quando imobilizao ou
isolamento se fizer necessrio.
SR.2a. O hospital deve ter polticas e procedimentos criados para proteger os direitos e
dignidade dos pacientes quanto ao uso de imobilizao e isolamento e para garantir a segurana do
paciente, funcionrios e outros. Essas polticas e procedimentos direcionaro os funcionrios no uso
seguro de imobilizao ou isolamento, e devem incorporar todos os elementos legais aplicveis.
SR.2b. Imobilizao ou isolamento s podem ser utilizados para garantir a segurana fsica
imediata do paciente, funcionrios ou outros e devem ser descontinuados o mais rapidamente
possvel.
SR.2c. Imobilizao ou isolamento s podem ser utilizados quando intervenes menos
restritivas se mostraram ineficazes para proteger o paciente ou outros de riscos.
SR.2d. O tipo de tcnica de imobilizao ou isolamento usada deve ser a interveno menos
restritiva possvel, para proteger o paciente ou outros de riscos.
SR.2e. O uso de imobilizao ou isolamento deve estar de acordo com uma modificao por
escrito no plano de cuidado do paciente, e implementada com as tcnicas apropriadas de imobilizao
e isolamento, de acordo com o determinado pelas polticas do hospital e normas legais.
126
SR.2f. Imobilizao e isolamento no podem ser usados simultaneamente, a no ser que o

paciente seja monitorado continuamente, cara a cara, por um funcionrio treinado e capacitado; ou
monitorado continuamente por uma equipe treinada usando equipamentos de udio e vdeo.
SR.2f(1). Esse monitoramento deve ser feito fisicamente prximo ao paciente.
SR.2f(2). Para os propsitos deste manual, continuamente significa ininterruptamente.
No se deve usar imobilizao ou isolamento a menos que para atender s necessidades clnicas do
paciente. O uso de isolamento ou imobilizao deve ser descontinuado o mais depressa possvel.
O uso de imobilizao em casos de comportamento no-violento ou no-auto-destrutivo pode at ser
indicado, mas apenas quando estiver diretamente relacionado recuperao clnica.
Quando o comportamento violento ou auto-destrutivo de um paciente apresenta um risco srio e
imediato ao mesmo ou a outros, necessrio agir imediatamente. Embora os funcionrios devam
tentar usar a interveno menos restritiva, crtico que sejam consideradas todas as intervenes
disponveis e que a escolhida seja eficaz para proteger o paciente e os outros do perigo.
Um paciente pode sofrer uma reao aguda a uma medicao que o faa ficar violento ou o paciente
pode estar em desintoxicao alcolica e por isso sofrer delrios. O paciente est agitado, violento,
verbalmente abusivo e tenta atacar fisicamente os funcionrios. Independente do tipo de instituio,
tais emergncias geralmente apresentam um risco significativo para os pacientes e outros. Para a
segurana dos mesmos, o uso de imobilizao ou isolamento pode ser necessrio para controlar o
comportamento violento ou auto-destrutivo ameaa a segurana imediata do paciente, funcionrios ou
outros quando intervenes menos restritivas se mostraram ineficazes para proteg-los do risco. Isso
no se limita apenas a pacientes em unidades psiquitricas ou com necessidade de cuidados mentais/
comportamentais. Esse padro se aplica a todos os tipos de pacientes quando o uso de imobilizao
ou isolamento se faz necessrio.
O uso de imobilizao ou isolamento um ltimo recurso quando alternativas ou medidas menos
restritivas se mostraram ineficazes para proteger o paciente de riscos, no uma resposta padro para
um comportamento ou necessidade.
Alm disso, a deciso de usar imobilizao deve ser tomada somente depois de uma avaliao
detalhada do indivduo que conclua que para aquele paciente, naquele momento, o uso de medidas
menos restritivas representam um risco maior que utilizando imobilizao ou isolamento.
Essa avaliao detalhada deve incluir uma avaliao fsica, para identificar problemas mdicos que
possam estar causando as mudanas comportamentais do paciente. Por exemplo: elevaes de
temperatura, hipoglicemia, desequilbrio de eletrlitos, uso de drogas e efeitos colaterais de drogas
podem causar confuso, agitao e comportamentos violentos. Determinar essas questes mdicas
s vezes pode eliminar ou minimizar a necessidade do uso de imobilizao.
Quando avaliando e planejando o cuidado com o paciente, o hospital deve considerar se ele/ ela
apresenta uma condio mdica ou sintoma que indique a necessidade de interveno protetora para
impedir que o paciente se locomova ou saia da cama. Imobilizao no pode servir como substituto
para monitorao adequada por parte dos funcionrios.
Uma avaliao completa do paciente e do ambiente, aliada a um planejamento de cuidado
individualizado para o paciente, deve ser usada para determinar as intervenes que melhor
garantiro a segurana e bem-estar do paciente com o mnimo de risco.
A interveno mais adequada para garantir a segurana do paciente deve ser selecionada aps uma
avaliao detalhada do paciente, do ambiente e do seu planejamento de cuidado individualizado.
As polticas do hospital devem definir a frequncia das avaliaes e os parmetros das mesmas (por
exemplo: sinais vitais, circulao, hidratao, eliminao de resduos, nvel de estresse e agitao,
estado mental, funes cognitivas, integridade da pele). As polticas do hospital devem direcionar os
funcionrios a como determinar um intervalo apropriado para avaliao e monitoramento de acordo
com as necessidades individuais do paciente e o tipo de imobilizao usado. Pode ser que um
paciente especfico necessite de um monitoramento contnuo cara-a-cara; ou que a segurana,
127
conforto e bem-estar do paciente sejam melhor mantidos pelo meio de avaliaes peridicas.
O hospital responsvel por prover o nvel de monitoramento e frequncia de reavaliao que
garantem a segurana do paciente.
O uso de uma imobilizao ou isolamento deve ser documentado no plano de cuidado ou tratamento
do paciente de acordo com a avaliao feita.
O plano de cuidado ou tratamento deve ser revisado e atualizado por escrito dentro de um
perodo de tempo especificado pela poltica do hospital. O plano deve refletir uma abordagem
individualizada que seja do melhor interesse do paciente e promova sua sade, segurana,
dignidade, auto-respeito e auto-valorizao.
Os riscos associados com qualquer interveno devem considerados dentro do contexto de um
processo contnuo de cuidado, interveno, avaliao e reavaliao.
O uso de imobilizao ou isolamento nunca deve prejudicar a proviso de cuidado, tratamento

e outras intervenes de modo seguro para atender s necessidades do paciente.

Analise as polticas do hospital relativas ao uso de imobilizao ou isolamento para verificar se foram
criadas para proteger os direitos do paciente e incluem todos os elementos de regulamentao legais.
Essas polticas devem estar de acordo com as exigncias legais e definir quais profissionais
podem solicitar restrio.
Verifique se o hospital definiu quem tem autoridade para descontinuar as restries (de acordo
com a lei e polticas do hospital) e sob quais circunstncias elas devem ser descontinuadas.
Verificando os pronturios dos pacientes que foram submetidos a imobilizao ou isolamento, valide
se isso foi usado de maneira apropriada, baseado na condio fsica e mental do paciente.
Verifique se a necessidade da restrio descrita e se usada a tcnica menos restritiva.
Verifique se os funcionrios tentaram outras medidas menos restritivas antes de aplicar
imobilizao ou isolamento.
Entreviste funcionrios do hospital para identificar como os pacientes so avaliados e como
determinam que as intervenes menos restritivas seriam ineficazes para proteger os pacientes,
funcionrios e outros de riscos.
Verifique se o hospital aplicou o mesmo tipo de restrio a outros pacientes independente da sua
condio clnica.
Verifique se o plano de cuidado atualizado de acordo com as polticas do hospital e reflete as vrias
avaliaes, intervenes e reavaliaes medida que necessrio.
SR.3. Pedido de Imobilizao ou Isolamento:
SR.3a. O uso de imobilizao ou restrio deve estar de acordo com o pedido de um mdico
ou outro profissional que seja responsvel pelo cuidado com o paciente e tenha autorizao para
solicitar restrio de acordo com as polticas do hospital e normas legais.
SR.3b. S se pode aplicar restries aps o recebimento de um pedido, exceto em situaes
de emergncia em que a necessidade de interveno iminente.
128
SR.3c. Um pedido de imobilizao ou isolamento nunca pode ser deixado como pedido de
prontido ou para ser usado quando necessrio (PRN).
SR.3d. O mdico responsvel deve ser consultado assim que possvel se no solicitou
imobilizao ou isolamento para um paciente mas elas se fazem necessrias.
SR.3e. Toda ordem de imobilizao ou isolamento deve ser usada para controlar
comportamentos violentos ou auto-destrutivos que coloquem em risco a segurana imediata do
paciente, funcionrios ou outros, e seu funcionamento deve ser diferente dependendo da idade do
paciente.
SR.3e(1). Os pedidos so limitados a 4 horas para adultos a partir de 18 anos; 2 horas
para crianas ou adolescentes de 9 a 17 anos; e 1 hora para crianas com menos de 9 anos.
SR.3e(2). O pedido de imobilizao ou isolamento s pode ser renovado de acordo
com esses limites, at um total mximo de 24 horas, a menos que permitido num estado onde a lei
menos restritiva.
SR.3e(3). Depois de 24 horas e antes de escrever um novo pedido para uso de
imobilizao ou isolamento para controle de comportamento violento ou auto-destrutivo, o mdico ou
outro profissional responsvel (se permitido por lei) deve ver e avaliar o paciente.
SR.3e(4). Se a imobilizao ou isolamento for descontinuado antes da expirao do
pedido, um novo pedido deve ser obtido antes da reiniciao da imobilizao ou isolamento.
SR.3f. Todo pedido de restrio usado para garantir a segurana fsica de pacientes noviolentos ou no-auto-destrutivos pode ser renovado, se autorizado pela poltica do hospital.
Um mdico ou outro profissional autorizado qualquer indivduo que de acordo com a lei e as polticas
do hospital possa solicitar imobilizao ou isolamento para pacientes por conta prpria dentro do seu
escopo de atuao e dos privilgios clnicos concedidos. Essa definio no limita a autoridade do
mdico de delegar tarefas a outros profissionais qualificados, como mdicos assistentes e
enfermeiros, de acordo com o autorizado pelos mecanismos de regulamentao legais e polticas do
hospital.
Quando a imobilizao ou isolamento no solicitada pelo mdico responsvel pelo paciente, o
mesmo deve ser seguido de uma consulta ao mdico responsvel assim que possvel.
A consulta garante que o mdico que tem a responsabilidade e autoridade geral pelo cuidado
com o paciente tem conhecimento e aprova a interveno.
Isso tambm promove a continuidade do tratamento e coleta informaes com o mdico
responsvel que podem ser relevantes para escolher a interveno mais apropriada para o
paciente.
As polticas do corpo clnico determinam quem considerado o mdico responsvel.
As polticas e procedimentos do hospital devem definir o termo o mais depressa possvel de
acordo com as necessidades da sua populao de pacientes.
Quando o mdico responsvel no est disponvel, a responsabilidade pelo paciente deve ser
delegada a outro mdico, que ento seria considerado o mdico responsvel.
O mdico responsvel deve ser capaz de conduzir uma avaliao fsica e psicolgica do
paciente de acordo com as orientaes legais, seu escopo de prtica e as polticas do hospital.
Ao implementar um protocolo que inclui o uso de uma interveno que se enquadra na definio de
restrio, deve ser feito um pedido separado para a mesma.
O pronturio do paciente deve incluir documentao de uma avaliao individualizada do
paciente, que indique que seus sintomas e diagnstico esto dentro dos critrios de ativao
identificados no protocolo. O uso de imobilizao ou isolamento uma exceo, no uma
resposta padro a certa condio ou comportamento.
Hospitais que utilizam protocolos devem mostrar evidncias de que houve envolvimento do
129
corpo clnico no desenvolvimento, anlise e monitoramento da qualidade do seu uso.

Um enfermeiro pode iniciar uma imobilizao numa situao de emergncia.
Em situaes de emergncia, um pedido deve ser obtido ou durante a aplicao de
emergncia da imobilizao ou isolamento, ou imediatamente aps a aplicao. O hospital
deve definir esse processo nas suas polticas e procedimentos.
Os procedimentos do hospital devem especificar quem pode dar incio ao uso de imobilizao
ou isolamento numa emergncia antes de obter um pedido do mdico responsvel.
Os limites de tempo de pedidos s se aplicam quando a imobilizao ou isolamento so usados para
controlar um comportamento violento ou auto-destrutivo que coloca em risco a segurana imediata do
paciente, funcionrios ou outros.
O requerimento de durao identifica pontos crticos nos quais indispensvel o contato com o
mdico responsvel pelo paciente.
Um enfermeiro treinado pode reavaliar o paciente quando o pedido original est prestes a
expirar e ento contatar o mdico responsvel para obter instrues quanto a renovar o pedido
(por at 4 horas, 2 horas ou 1 horas, de acordo com o regulamento) ou se outras medidas
devem ser tomadas.
Se um paciente permanecer sob limitao ou isolamento para controle de um comportamento
violento ou auto-destrutivo por 24 horas a partir do pedido original, deve ser feita uma
avaliao cara-a-cara pelo mdico responsvel antes que um novo pedido de imobilizao ou
isolamento seja usado.
O regulamento no exige que o mdico solicitante esteja fisicamente presente para reavaliar a
necessidade de imobilizao contnua para comportamentos no-violentos ou no-auto-destrutivos. Os
hospitais tm a flexibilidade para determinar perodos de tempo para conteno do paciente noviolento/ no-auto-destrutivo. Esses perodos de tempo devem ser estabelecidos nas polticas e
procedimentos.
Analise os registros dos pacientes que foram submetidos a imobilizao ou isolamento para verificar
se:
O mdico responsvel foi consultado da necessidade de imobilizao ou isolamento, o mais
depressa possvel, de acordo com as polticas do hospital.
O mdico responsvel foi contatado antes da expirao do pedido de imobilizao ou
isolamento.
SR.4. Avaliao Cara-a-Cara.
A condio do paciente deve ser continuamente avaliada, monitorada e reavaliada.
SR.4a. Quando usado imobilizao ou isolamento para controlar um comportamento violento
ou auto-destrutivo que coloca em risco a segurana fsica imediata do paciente, funcionrios ou outros,
um mdico, enfermeiro ou outro profissional treinado de acordo com os requerimentos especificados
em PR.7 deve ver o paciente cara-a-cara dentro de 1 horas depois do incio da interveno para
avaliar:
SR.4a(1). A situao imediata do paciente.
SR.4a(2). A reao do paciente interveno.
SR.4a(3). A condio mdica e comportamental do paciente.
SR.4a(4). A necessidade de continuar ou encerrar a imobilizao ou isolamento.
SR.4b. Se a avaliao cara-a-cara for conduzida por um enfermeiro, o mdico responsvel
pelo cuidado com o paciente deve ser consultado assim que possvel aps a concluso da avaliao.
A avaliao cara-a-cara incluiu tanto uma anlise fsica quanto comportamental do paciente. Logo, o
profissional que realiza essa avaliao deve ser capacitado. Uma avaliao da condio mdica do
paciente incluiria uma anlise completa de sistemas, comportamento, bem como reviso do seu
130
histrico, drogas e medicaes, resultados laboratoriais mais recentes, etc. O propsito concluir uma
anlise abrangente da condio do paciente para determinar se outros fatores, como a interveno de
drogas e medicamentos, desequilbrio de eletrlitos, etc., esto contribuindo para o comportamento
violento e auto-destrutivo do paciente.
Quando um enfermeiro realiza a avaliao, o mdico deve ser consultado, mas no precisa ir ao
hospital para ver e avaliar o paciente 1 hora depois do incio da imobilizao ou isolamento.
O mdico pode determinar a necessidade de avaliao imediata ou posterior baseado nos
sintomas, condio e histrico do paciente.
Consulta por telefone pode ser aceitvel nessa situao.
A avaliao cara-a-cara 1 hora depois s se aplica quando a imobilizao, ou uso de medicao para
imobilizao, ou isolamento so usadas para controlar comportamentos violentos ou auto-destrutivos.
Se o comportamento violento ou auto-destrutivo do paciente for solucionado e a imobilizao ou
isolamento for descontinuado antes que o mdico chegue para fazer a avaliao cara-a-cara de 1 hora
depois, ele ainda deve ver o paciente cara-a-cara dentro de uma hora depois do incio da interveno.
Encerrar a interveno antes de 1 hora no significa que avaliao no mais necessria. O
comportamento do paciente exigiu o uso de uma imobilizao ou isolamento, o que indica uma
mudana sria na sua condio e isso deve ser investigado.
Avalie a competncia dos profissionais que conduzem a avaliao cara-a-cara de 1 hora. A avaliao
cara-a-cara incluiu tanto uma anlise fsica quanto comportamental do paciente. Logo, o profissional
que realiza essa avaliao deve ser capacitado.
Geralmente, profissionais como assistentes sociais, psiclogos e outros profissionais de sade

mental no so qualificados para conduzir uma avaliao fsica, j que isso no est dentro do
seu escopo de servio.
Verifique os pronturios dos pacientes que foram submetidos a imobilizao ou isolamento para
confirmar que:
O paciente recebeu uma avaliao mdica e comportamental cara-a-cara dentro de uma hora
desde o incio da interveno por uma pessoa qualificada identificada nas polticas do hospital.
Foi realizada uma consulta com o mdico responsvel assim que possvel depois da avaliao
cara-a-cara.
A condio do paciente e sua reao interveno foram documentadas.
SR.5. Avaliando, Monitorando e Reavaliando o Paciente Imobilizado ou Isolado

SR.5a. A condio dos pacientes sob imobilizao ou isolamento deve ser monitorada e
avaliada por um mdico ou outro profissional treinado num intervalo determinado pela poltica do
hospital, no mnimo a cada 24 horas.
SR.5a(1). As polticas do hospital definem a frequncia da avaliao e seus parmetros
(por exemplo: sinais vitais, circulao, hidratao, eliminao de resduos, nvel de estresse e
agitao, estado mental, funes cognitivas, integridade da pele).
SR.5a(2). As polticas do hospital devem orientar os funcionrios quanto a como
determinar um intervalo apropriado para avaliao e monitoramento de acordo com as necessidades
individuais do paciente, sua condio e o tipo de restrio usada (por exemplo, a cada 15 minutos).
SR.5b. A imobilizao ou isolamento deve ser descontinuado o mais depressa possvel,
independentemente da durao de tempo identificada no pedido.
131
SR.5c. Se for usado imobilizao e isolamento ao mesmo tempo, o paciente deve ser
monitorado continuamente, cara-a-cara, por um funcionrio treinado ou por uma equipe treinada
usando equipamento de udio e vdeo.
SR.5c(1). Esse monitoramento deve ser feito fisicamente prximo ao paciente.
SR.5c(2). Para os propsitos deste manual, continuamente significa ininterruptamente.
Todas as intervenes restritivas devem ser baseadas nas necessidades clnicas especficas de
determinado paciente em determinado momento, de acordo com o demonstrado nas avaliaes
contnuas do mesmo.
crucial um monitoramento e avaliao contnuos do paciente para prevenir danos ao mesmo.
A seleo de uma interveno e a determinao da frequncia e nvel de avaliao e
monitoramento necessrios deve ser individualizada, levando em considerao variveis como
a condio do paciente, estado cognitivo, riscos associados ao uso da interveno escolhida e
outros fatores relevantes.
Os funcionrios determinaro o nvel apropriado de monitoramento e a frequncia de avaliao
de acordo com as polticas do hospital, uma avaliao individualizada do paciente e o tipo de
interveno usada.
O mdico responsvel deve ser mantido informado do estado do paciente.
Depois de 24 horas, deve ocorrer uma avaliao do mdico antes que seja escrito um novo pedido de
conteno ou isolamento para o paciente violento ou auto-destrutivo.
A imobilizao ou isolamento deve ser encerrado o mais depressa possvel, independentemente da
durao identificada no pedido.
A imobilizao ou isolamento s pode ser aplicado enquanto a situao de insegurana
continua. Assim que ela termina, o uso deve ser descontinuado.
Se a imobilizao ou isolamento for descontinuado antes da expirao do pedido original, deve ser
obtido um novo pedido antes de reiniciar o uso de imobilizao ou isolamento.
Os funcionrios no podem descontinuar um pedido e depois retom-lo, porque isso
constituiria um pedido PRN.
Uma liberao temporria que ocorra com o propsito de cuidar das necessidades do paciente
(por exemplo: ir ao banheiro, se alimentar, mudana de posio) no considerada
descontinuao da interveno.
Exemplo: Quando um perodo experimental de observao fora da conteno iniciado e o
paciente novamente exibe os sintomas que ativaram o uso da mesma e o paciente
recolocado em conteno, preciso um novo pedido. Esse episdio no pode ser considerado
parte do pedido original, porque isso constituiria um pedido PRN, o que no permitido.
Exemplo: Um paciente liberado da conteno ou isolamento. Se esse paciente
posteriormente exibe um comportamento violento ou auto-destrutivo que ameace a segurana
imediata do mesmo, de funcionrios ou outros e que s possa ser controlado por meio de uma
imobilizao ou isolamento, necessrio um novo pedido.
Exemplo: Quando o comportamento do paciente responde interveno em 20 minutos, a
restrio ou isolamento deve ser descontinuado, mesmo que o pedido tenha validade de 4
horas.
Todos os requerimentos especificados nesse padro se aplicam ao uso simultneo de imobilizao e
isolamento.
Monitoramento cara-a-cara contnuo (ou seja, ininterrupto) s necessrio quando
imobilizao e isolamento so usados simultaneamente para controlar comportamentos
violentos ou auto-destrutivos que colocam em risco a segurana fsica imediata do paciente,
funcionrios ou outros.
Monitoramento fisicamente prximo do paciente tem o intuito de garantir que os funcionrios
estaro disponveis para intervir imediatamente e executar as intervenes apropriadas para
atender as necessidades do paciente.
132
O uso de pedidos PRN para drogas ou medicaes s proibido quando as mesmas esto sendo
usadas como formas de conteno.
EXCEES
Cadeira geritrica: Se um paciente necessita do uso de uma cadeira geritrica com a trava ativada
para poder sair da cama em segurana, permitido o uso de um pedido de prontido ou PRN.
Levando em conta que o paciente pode precisar sair da cama vrias vezes por dia, no necessrio
obter um novo pedido todas as vezes.
Grades laterais levantadas: Se o estado de um paciente exige que todas as grades da cama sejam
levantadas (conteno) enquanto ele est na cama, permitido o uso de um pedido de prontido ou
PRN. No necessrio obter um novo pedido todas as vezes que o paciente precisar sair ou voltar
para a cama.
Comportamento repetitivo de auto-mutilao: Se um paciente for diagnosticado com uma condio
mdica ou psiquitrica crnica, como a Sndrome de Lesch-Nyham, e o paciente ativa um
comportamento repetitivo de auto-mutilao, seria permitido o uso de um pedido de restrio em
prontido ou PRN a ser aplicado de acordo com parmetros especficos estabelecidos no plano de
tratamento. Como o uso de imobilizadores necessrio para impedir auto-mutilao nesses tipos de
condies psiquitricas raras e severas, clnicas ou psiquitricas, os requerimentos especficos
(avaliao cara-a-cara de 1 hora, pedidos limitados por tempo e avaliao a cada 24 horas antes da
renovao do pedido) para controle de comportamento violento ou auto-destrutivo no se aplicam.
Verificando os pronturios de pacientes que foram submetidos a conteno ou isolamento, valide se:
O paciente foi monitorado e reavaliado de acordo com os intervalos de tempo definidos pela
poltica do hospital.
O paciente foi reavaliado de acordo com os critrios estabelecidos pela poltica do hospital.
SR.6. Documentao no Pronturio.
SR.6a. Quando usado imobilizao ou isolamento, deve ser includa a seguinte
documentao no pronturio:
SR.6a(1). Uma descrio do comportamento do paciente e a interveno usada.
SR.6a(2). Alternativas ou intervenes menos restritivas foram tentadas (se possvel).
SR.6a(3). A condio ou sintoma(s) do paciente que levaram ao uso de imobilizao ou
isolamento.
SR.6a(4). A resposta do paciente (s) interveno(es) usada(s), inclusive a
necessidade de continuao de uso da interveno.
SR.6a(5). A avaliao mdica e comportamental feita cara-a-cara e suas constataes
caso a imobilizao ou restrio seja usada para controlar comportamento violento ou auto-destrutivo
que coloca em risco a segurana imediata do paciente, funcionrios ou outros.
SR.6a(6). Atividades de monitoramento e avaliao.
SR.6a(7). Modificao por escrito no plano de cuidado ou tratamento do paciente,
baseado na avaliao e condio do mesmo.
SR.6a(8). O plano de cuidado ou tratamento deve ser revisado e atualizado por escrito
dentro de um perodo de tempo especificado pelas polticas do hospital.
SR.6a(9). Elementos adicionais de documentao, como nome, ttulo e credenciais dos
funcionrios envolvidos no procedimento, devem ser especificados nas polticas do hospital.
SR.6b. Alm disso, os funcionrios devem documentar no pronturio do paciente a data e hora
de qualquer bito associado ao uso de conteno, imobilizao ou isolamento (veja a seo de relato
de morte).
133
A equipe de cuidado com o paciente deve ser capaz de demonstrar que a interveno de imobilizao
ou isolamento a menos restritiva possvel, de modo a proteger a segurana do paciente. A equipe
deve demonstrar por meio da documentao que o uso de imobilizao ou isolamento foi baseada
numa avaliao individual do paciente e ela deve ser contnua para verificar se h a necessidade de
continuar com o isolamento ou conteno.
Verifique se h documentao de avaliao contnua do paciente presente (ex.: integridade da pele,
circulao, respirao, peso, higiene, ferimentos).
Analisando os pronturios dos pacientes que foram submetidos a imobilizao ou isolamento, verifique
se os mesmos contm:
Uma descrio do comportamento do paciente e a interveno usada.
Intervenes alternativas/ menos restritivas foram tentadas, quando possvel.
A resposta do paciente s intervenes usadas, inclusive necessidade de continuao do uso.
A avaliao mdica e comportamental feita cara-a-cara quando o isolamento ou imobilizao
usado para controlar comportamentos violentos ou auto-destrutivos.
Atividades de monitoramento e avaliao.
SR.7. Anlise de Qualidade.
SR.7a. O uso de conteno e isolamento deve ser monitorado e continuamente avaliado como
parte do sistema de gesto de qualidade.
SR.7b. Evidncias de conteno prolongada, de acordo com a definio da organizao, e, se
possvel, aes tomadas para reduzir ou eliminar o seu uso, devem ser analisadas.
SR.7c. Dados agregados quanto ao uso de conteno devem ser coletados e analisados para
a identificao de padres e tendncias. Deve ser implementada uma anlise intensiva caso um
paciente ou funcionrio seja ferido devido ao uso de conteno ou isolamento.
Os dados coletados sero agregados e analisados para garantir que apenas contenes necessrias
em termos clnicos so usadas, com foco na segurana do paciente.
Devem ser implementadas aes para garantir que os padres de conteno ou isolamento so
aplicados apropriadamente, tanto para pacientes com comportamento violento ou auto-destrutivo
quanto em outras situaes.
Para documentar essa monitoria e avaliao, o uso de conteno deve ser registrado num dirio ou
outro mecanismo de controle de dados para monitoria. A documentao deve incluir
especificadamente:
Turno.
Funcionrio que iniciou o processo.
A durao de cada episdio.
Data e hora em que cada episdio foi iniciado.
Dia da semana em que cada episdio foi iniciado.
Tipo de conteno usada (inclusive imobilizao fsica ou uso de drogas).
Adeso aos requerimentos definidos neste padro.
Se o paciente ou funcionrio sofreu algum ferimento.
Idade do indivduo.
Sexo do indivduo.
134
Esses dados devem ser analisados para identificar padres e tendncias, incluindo:
Padres de uso excessivo.
Uso de imobilizao fsica ou drogas usadas como meio de conteno para substituir a
ausncia de funcionrios, monitorao adequada ou investigao das razes por trs do
comportamento do paciente, como sonambulismo noturno, o que pode ser indicativo de nocumprimento das necessidades de cuidado do paciente.
Oportunidades para melhorar o cumprimento dos requerimentos deste padro.
24 horas de conteno ou isolamento para controle de um comportamento violento ou auto-destrutivo
que coloca em jogo a segurana fsica do paciente, funcionrios ou outros uma medida extrema que
pode causar danos srios ao paciente. Quando h evidncias de conteno prolongada, de acordo
com a definio da organizao, e se for possvel, devem ser tomadas aes para reduzir ou eliminar
o seu uso e o mesmo deve ser analisado.
Deve ser implementada uma anlise exaustiva caso um paciente ou funcionrio seja ferido devido ao
uso de um meio de conteno ou isolamento.
Analise os dados agregados quanto ao uso de conteno e isolamento para ver se o hospital tem
padres ou tendncias identificveis.
Confirme se a organizao pode demonstrar a implementao de aes corretivas ou preventivas
onde a anlise de dados exibe variao.
Verifique se o hospital conduziu uma anlise intensiva num caso um paciente ou funcionrio que foi
ferido devido ao uso de um meio de conteno ou isolamento.
PR.7. Conteno ou Isolamento: Requerimentos de Treinamento de Funcionrios
O paciente tem o direito implementao segura de conteno ou isolamento por pessoal treinado.
SR.1. Os funcionrios devem ser treinados e capazes de demonstrar competncia na aplicao de
conteno ou isolamento e monitoria, avaliao e cuidado para um paciente sob conteno ou
isolamento.
SR.1a. O treinamento deve ocorrer antes de qualquer dessas aes ser realizada, como parte
da orientao inicial, e ser renovado periodicamente de acordo com as polticas do hospital.
SR.2. O hospital deve exigir que os seus funcionrios tenham a qualificao e treinamento adequados
e tenham demonstrado conhecimento de acordo com as necessidades especficas da populao de
pacientes no mnimo quanto ao seguinte:
SR.2a. Tcnicas para identificar comportamentos de pacientes e funcionrios, eventos e
fatores externos que podem ativar circunstncias que exigem conteno ou isolamento.
SR.2b. O uso de tcnicas de interveno no-fsicas, inclusive para lidar com comportamento
agressivo.
SR.2c. escolher a interveno menos restritiva baseado numa avaliao individualizada do
estado ou condio mdica e comportamental do paciente.
SR.2d. A aplicao e uso seguro de todos os tipos de tcnicas conteno ou imobilizao
usadas no hospital, incluindo treinamento de como reconhecer e responder a sinais de descontrole
fsico e psicolgico (por exemplo: asfixia posicional).
SR.2e. Identificao clnica de mudanas comportamentais especficas que indiquem que a
conteno ou isolamento no mais necessria.
135
SR.2f. Monitoramento do bem-estar fsico e psicolgico do paciente que est sob conteno ou
isolamento, incluindo, mas no se limitando a, situao respiratria e circulatria, integridade cutnea,
sinais vitais e quaisquer requerimentos especiais especificados pelas polticas do hospital relacionados
avaliao cara-a-cara.
SR.2g. O uso de tcnicas de primeiros socorros e certificao no uso de ressurreio
cardiopulmonar, inclusive os requerimentos para certificao.
SR.3. No mnimo, os mdicos e outros profissionais do corpo clnico autorizados a solicitar conteno
ou isolamento de acordo com as polticas do hospital devem ter um conhecimento funcional dessas
polticas.
SR.3a. Os requerimentos de treinamento de mdicos e outros profissionais do corpo clnico
devem ser especificados nas polticas do hospital.
SR.4. Os indivduos que fornecem os treinamentos devem ser capacitados, com qualificao,
treinamento e experincia em tcnicas usadas para lidar com comportamento de pacientes.
SR.5. O hospital deve documentar nos registros dos seus funcionrios que o treinamento e a
demonstrao de competncia foram concludos com sucesso.
SR.6. Os enfermeiros e mdicos assistentes selecionados para realizar a avaliao cara-a-cara dos
pacientes que exibem comportamentos destrutivos ou auto-destrutivos devem ser treinados para tal,
especificamente quanto a como avaliar e documentar a:
SR.6a. Situao imediata do paciente.
SR.6b. Reao do paciente interveno.
SR.6c. Condio mdica e comportamental do paciente, inclusive anlise de sintomas,
histrico do paciente, medicaes e resultados laboratoriais.
SR.6d. Necessidade de continuar ou encerrar a conteno ou isolamento.
Os funcionrios que tm contato direto com pacientes devem ser treinados e capazes de demonstrar
competncia antes de aplicar contenes ou isolamento, oferecer cuidado a pacientes nessa situao,
ou monitorar e avaliar a condio dos mesmos.
A instituio deve identificar os funcionrios quem precisam ser treinados quanto a
aplicao, monitoramento, cuidado com o paciente e encerramento da conteno ou
isolamento.
Isso inclui funcionrios que no do servio de enfermagem, contanto que estejam
envolvidos no uso de conteno.
Aplicao de uma conteno ou isolamento por um funcionrio no-treinado, mesmo
terceirizado, constituiria uma violao desse requerimento.
O treinamento deve ser abrangente e envolver demonstrao de prtica.
O currculo de treinamento deve definir as habilidades especficas necessrias para cada nvel de
profissional.
O hospital deve oferecer educao e treinamento no nvel apropriado para os funcionrios
apropriados baseado nas necessidades especficas da populao de pacientes sendo
atendida.
As polticas do hospital e os procedimentos de emergncia para lidar com comportamentos
violentos e auto-destrutivos devem fazer parte do currculo de treinamento.
apropriado ter diferentes nveis de treinamento para profissionais diferentes, dependendo do
seu envolvimento com as prticas de conteno.
O currculo de treinamento deve ser revisado anualmente ou quando necessrio, incorporando
descobertas importantes.
136
Um registro preciso das sesses de treinamento, inclusive os cargos dos funcionrios que
compareceram, devem ser arquivados no hospital, em local facilmente acessvel para anlise. Para
garantir que o treinamento de funcionrios completo, todos os componentes do programa devem ser
cobertos.
Reveja a poltica do hospital e os registros de treinamento para verificar se:
1. Os requerimentos de competncia e habilidade para os funcionrios so definidos.
2. O contedo e frequncia dos treinamentos identificado e est de acordo com o padro.
3. Os treinadores so capacitados, com comprovao de qualificao, treinamento e
experincia.
4. Todos os funcionrios que aplicam ou monitoram conteno ou isolamento, inclusive
profissionais de fisioterapia, radiologia e cuidado respiratrio receberam treinamento e
demonstraram competncia com relao ao uso de conteno e isolamento.
5. A poltica descreve os requerimentos de treinamento para mdicos e demais profissionais.
6. O treinamento foi oferecido ao corpo clnico e funcionrios que precisam.
Verifique se o hospital documentou o treinamento instrucional para o uso de todas as tcnicas de
conteno usadas e alternativas para o uso de imobilizao ou isolamento.
Verifique os registros dos profissionais relacionados para garantir que os mesmos demonstraram a
competncia apropriada.
PR.8. CONTENO OU ISOLAMENTO: RELATO DE BITO
SR.1. Os hospitais devem relatar os bitos associadas com o uso de conteno ou isolamento
diretamente aos rgos de fiscalizao.
SR.2. Os funcionrios devem relatar no pronturio mdico a data e hora em que o bito foi relatado.
O rgo de fiscalizao responsvel deve ser informado por telefone de todo bito at no fim do
expediente em andamento ou no mximo at o fim do expediente do dia seguinte.
O rgo determinar se preciso uma investigao.
As seguintes informaes devem ser disponibilizadas quando da notificao:
1. Informao da organizao
(nome do hospital, endereo e CNPJ)
2. Informao do paciente
a. Nome do paciente, data de nascimento
b. Diagnstico de admisso
c. Data da admisso
d. Data e hora do bito
e. Causa da morte
f. Circunstncias do bito
3. Critrios de conteno associados
a. O bito ocorreu enquanto o paciente estava sob conteno ou isolamento
b. O bito ocorreu dentro de 24 aps o fim da conteno ou isolamento
c. O bito ocorreu dentro de uma (1) semana depois de uma conteno ou isolamento
que pode ter contribudo para o bito do paciente.
4. Informao de cuidado do hospital
a. Razo para uso de conteno ou isolamento e alternativas tentadas
b. Tipo: conteno fsica, isolamento ou uso de drogas
c. Detalhes do conteno
d. Para drogas usadas como conteno: nome da droga, dosagem, nmero de usos
e. Tempo total em conteno ou isolamento
137
f. Data e hora da solicitao de conteno

g. Data e hora do evento significativo mais recente
h. Mtodos de monitoramento, incluindo: avaliao cara-a-cara, data e hora da ltima
avaliao cara-a-cara, frequncia de monitoramento, data e hora da ltima
avaliao
5. Resultados de qualquer investigao interna
Verifique a poltica do hospital para relatar bitos que ocorreram enquanto um paciente estava sob
conteno ou isolamento, dentro de 24 horas do trmino, ou quando for razovel supor que a
conteno ou isolamento contribuiu de alguma forma para a morte do paciente.
Confirme se as mortes associadas ao uso de conteno ou isolamento foram relatadas aos rgos de
vigilncia.
CONTROLE E PREVENO DE INFECO HOSPITALAR (IC)
IC.1. SISTEMA DE CONTROLE E PREVENO DE INFECO HOSPITALAR
SR.1. A organizao deve ter um processo estabelecido, como exigido pela vigilncia sanitria e
organizaes profissionais afins, para manter um ambiente higienizado para os pacientes, funcionrios
e outros. Esse processo deve oferecer os meios para evitar a transmisso de infeces e doenas.
SR.2. A organizao deve ter um processo, polticas e procedimentos documentados para definir como
as infeces e doenas so impedidas, controladas e investigadas na sua extenso.
SR.3. O sistema de controle e preveno de infeco deve ser revisado pelo menos uma vez por ano.
Essa avaliao deve ser encaminhada ao sistema de qualidade.
SR.4. O processo documentado deve definir o seguinte:
SR.4a. Deve haver um oficial de controle de infeco que tenha as qualificaes e experincia
apropriados como definido pela organizao e governar as polticas para controle de infeces e
doenas.
SR.4b. Qualquer profissional designado para esse cargo deve ter concludo um curso bsico
de avaliao ministrado por um rgo reconhecido ou demonstrar evidncia de capacitao. Se ele
ocupar esse cargo por cinco (5) anos ou mais, deve haver evidncia de uma educao contnua
relacionada ao controle de infeco, no mnimo a cada 2 (dois) meses.
SR.4c. O processo para identificar, relatar, investigar e controlar infeces e doenas.
SR.4d. A manuteno e controle dos registros de incidentes relacionados a infeces e
doenas.
SR.5. As infeces e doenas infecciosas devem ser mensuradas e analisadas para identificao de
quaisquer padres ou tendncias.
SR.6. A organizao, por meio do seu diretor geral, corpo clnico e chefe de enfermagem deve garantir
que o sistema de controle de infeco e as atividades associadas resolvam adequadamente os
problemas identificados na sua extenso e que haja programas de preveno, correo,
aprimoramento e treinamento para isso.
SR.7. As informaes e dados significativos do controle de infeco devem ser disseminadas no
menos que a cada quadrimestre para a comisso responsvel pela funo de controle de infeco.
138
SR.8. A metodologia de avaliao deve ser apropriada para a populao atendida e aprovada no
menos que anualmente pela comisso de controle de infeco. A populao de pacientes internos e
externos devem ser relatadas a essa comisso como um sumrio anual.
O hospital deve manter um programa de controle de infeco para a preveno, controle e anlise de
infeces (o qual inclua, mas no se limite s infeces adquiridas no hospital) e doenas.
Definies:
Doena infecciosa uma mudana de um estado de sade no qual parte ou todo o corpo do
hospedeiro no pode funcionar normalmente por causa de um agente infeccioso.
Agente infeccioso um organismo vivo ou quase vivo ou partcula que causa uma doena
infecciosa, e inclui bactrias, vrus, fungos, protozorios, etc.
Doena contagiosa uma doena associada com um agente que pode ser transmitido de um
hospedeiro para outro.
Profissional de controle de infeco uma pessoa cuja formao inicial em enfermagem,
tecnologia mdica, microbiologia ou epidemiologia e que adquiriu treinamento especializado
em controle de infeco.
O programa de controle de infeco deve incluir medidas especficas para a preveno, deteco,
controle, interveno, educao, obteno de dados e investigao de infeces e doenas
contagiosas no hospital, incluindo pacientes e funcionrios. O programa de controle de infeco deve
ser continuamente avaliado quanto a sua eficcia e quando necessrio, aes corretivas/ preventivas
devem ser tomadas para reduzir os riscos de infeco.
O programa de controle de infeco deve englobar sistemas de orientao reconhecidos
nacionalmente para reduzir o risco e a transmisso de infeces e doenas.
O hospital deve oferecer e manter um ambiente higienizado para evitar focos e transmisso de
infeces e doenas. Todas as reas do hospital devem ser higienizadas regularmente, inclusive todas
as sedes e subsidirias (quando houver). O programa de avaliao de controle de infeco deve incluir
monitoramento e manuteno interna (inclusive quando h reas do hospital passando por reparos,
renovao ou construo), bem como quaisquer outras atividades necessrias para manter um
ambiente higienizado.
O hospital deve oferecer recursos adequados para realizar as atividades do programa de controle de
infeco ao avaliar as necessidades de recursos, a organizao deve considerar a populao de
pacientes e a complexidade dos servios oferecidos.
A organizao deve ter processos, polticas e procedimentos documentados para definir como as
infeces e doenas so prevenidas, controladas e investigadas em toda a sua extenso. Essas
polticas e procedimentos devem incluir:
Manuteno de um ambiente fsico higinico, incluindo:

Controle de qualidade da ventilao e gua.
Sistemas de ventilao seguros em reas de ventilao especiais, como salas de cirurgia,
unidades de tratamento intensivo e leitos em isolamento.
Higienizao, armazenamento e manuseio de suprimentos alimentcios.
Higienizao e desinfeco de superfcies, tapearia e moblia.
139
Reprocessamento de roupas de cama, armazenamento e distribuio.

Descarte de lixo comum e segregado.
Controle de pestes.
Os hospitais devem desenvolver uma poltica escrita quanto ao armazenamento de itens debaixo de
pias.
Nenhum item deve ser armazenado debaixo de pias numa instituio de sade, exceto quando a
organizao desenvolveu uma poltica escrita que identifique especificamente os itens que podem ser
armazenados nessas condies. Os procedimentos para identificar e manter reas de armazenamento
sob pias devem ser parte do planejamento de controle de infeco. Nenhum item de cuidado com o
paciente podem ser armazenados sob pias, em nenhuma poltica.
Definies de instituio de sade aceitas pela NIAHO:
NFPA 99: edifcios ou partes de edifcios nos quais fornecido cuidado mdico, odontolgico,
psiquitrico, de enfermagem, obsttrico ou cirrgico.
NFPA 70 e 70E adicionam mais a essa definio: as instituies de sade incluem, mas no se
limitam a hospitais, lares de enfermos, clnicas, consultrios mdicos e odontolgicos e centros de
cuidado ambulatorial.
NFPA 45 e 5000 incluem tambm: seja em carter permanente ou mvel.
Medidas relacionadas aos funcionrios

Avaliao do nvel de imunizao a determinadas doenas infecciosas.
Circunstncias em que preciso conduzir exames diagnsticos nos funcionrios para
verificao de infeces ou outros riscos aos quais podem ter sido expostos.
Quando sero impostas restries aos funcionrios, removendo-os do cuidado direto com
o paciente e/ ou da instituio de cuidado como um todo.
Medidas para avaliar funcionrios e voluntrios expostos aos pacientes com infeces e
doenas contagiosas.
Orientao e treinamento contnuo quanto preveno e controle de infeces e doenas
contagiosas.
Definio de riscos associados a infeces presentes no ato da admisso:

Identificao imediata de pacientes que necessitam de isolamento e tcnicas de
precauo.
Uso adequado de equipamentos de proteo individual (ex.: gorros, mscaras, luvas,
aventais).
Definio de riscos que contribuem para aquisio de infeces na instituio:

Medidas de mitigao de riscos de infeco relacionados a cirurgias.
Implementar medidas adequadas para impedir infeces em ambientes cirrgicos.
Englobar tcnicas e prticas de assepsia usadas em cirurgia e procedimentos
invasivos fora da sala de cirurgia, incluindo a esterilizao dos instrumentos.
Medidas de mitigao de outros riscos de infeco dentro do hospital.

Promover a higiene das mos entre todos os funcionrios e colaboradores, inclusive
medidas de higienizao a base de lcool, especialmente para a preveno de
infeces causadas por organismos multi-resistentes.
Medidas especficas para a preveno de infeco sangunea associada ao nervo
central, como um manual ou protocolo para reduzir a infeco de cateteres,
especificando precaues asspticas para a insero de fios, cuidado na insero e
remoo imediata quando os mesmos no so mais necessrios.
140
Medidas especficas para a preveno de outras infeces relacionadas a materiais,

como as relacionadas a ventilao, alimentao em tubo, cateteres urinrios, etc.
Procedimentos e requerimentos de isolamento para pacientes imuno-deficientes.
Programa de prtica de injeo segura.
Tcnicas de cuidado para atendimento de traqueostomia, terapia respiratria,
queimaduras e outras situaes que reduzem a resistncia do paciente a infeces.
Uso de desinfetantes, anti-spticos e germicidas.
Uso adequado dos equipamentos da instituio, como equipamentos de pressurizao
positiva e negativa, equipamento porttil de filtragem de ar, raios ultravioletas e outros
equipamentos usados para controlar a disseminao de agentes infecciosos.
Adeso s orientaes de preveno e controle de infeco do sistema de vigilncia
sanitria e outros rgos reconhecidos.
Orientao dos pacientes, visitantes, acompanhantes e funcionrios sobre infeces e
doenas contagiosas e mtodos para reduzir a transmisso no hospital e na
comunidade.
Mtodos de avaliao para:

Obter e analisar dados sobre doenas infecciosas e contagiosas selecionadas para
monitoramento.
Prticas de monitoramento e avaliao de assepsia.
Autoridade e indicaes para obter amostras microbiolgicas de pacientes e do ambiente
quando necessrio.
O oficial de controle de infeco e seu escopo de responsabilidades:

Desenvolvimento e implementao de medidas de controle de infeco.
Determinao dos riscos associados infeco de pacientes e riscos que contribuem para
a infeco dentro da instituio de sade.
Avaliao e reviso do programa (quando necessrio).
Coordenao com as autoridades e preparo do servio de emergncia para lidar com o
risco de epidemias, bioterrorismo, etc.
Adeso aos requerimentos de relatamento s autoridades locais.
Papis e responsabilidades para o controle de infeco dentro do hospital e como vrias

comisses e departamentos interagem com o programa de controle de infeco.
Os lderes do hospital so responsveis por implementar e garantir que as aes corretivas/

preventivas necessrias so implementadas e so eficazes para a resoluo de problemas de
controle de infeco.
Um processo para identificar, relatar, investigar, prevenir e controlar infeces e doenas, que
inclua pacientes os internos e externos e tambm os funcionrios do hospital.
Os registros de incidentes relacionados a infeces e doenas devem ser arquivados
Deve ser mantido um dirio de incidentes relacionados a infeces e doenas (protegido e

seguro de acesso no-autorizado, atualizado e prontamente acessvel), o qual documente
todas as infeces e doenas que afetaram pacientes e funcionrios (inclusive funcionrios
que no das reas de cuidado, terceirizados e voluntrios).
Para proteger a privacidade, o hospital pode usar cdigos ao invs de nomes no dirio,
com um documento separado de referncia para interpretao dos cdigos.
Embora no seja obrigatrio, o hospital encorajado a categorizar os tipos de
incidentes, como:
Infeco relacionada ao cuidado em sade, inclusive infeces em reas cirrgicas
aps procedimentos internos ou externos.
Pacientes ou funcionrios com doenas contagiosas que as agncias de vigilncia
exigem serem relatadas.
141
Pacientes ou funcionrios identificados por exames laboratoriais como colonizados

ou infectados com organismos multi-resistentes.
Pacientes que se enquadram nos critrios que exigem precaues de isolamento
durante a hospitalizao.
Pacientes ou funcionrios com sinais ou sintomas que devem ser relatados s
agncias de vigilncia de sade.
Pacientes ou funcionrios que se sabe ou suspeita estarem infectados com
patologias significativamente epidemiolgicas de acordo com as agncias de
vigilncia de sade.
Como as infeces e doenas contagiosas so mensuradas e analisadas para identificar

quaisquer padres ou tendncias.
Um processo para resolver problemas identificados na organizao e programas de

preveno, correo, melhoria e treinamentos para esse fim.
Meios de relatar informaes/ dados no mnimo a cada quadrimestre ao grupo de vistoria

responsvel pela funo de controle de infeco (ex.: comisso de controle de infeco).
Como conduzida a orientao de pacientes, familiares e visitantes sobre infeces e

doenas contagiosas.
Orientao de todo novo integrante do hospital, inclusive terceirizados, estagirios e

voluntrios, sobre infeces, doenas e o programa de controle de infeco.
Um procedimento para atender s exigncias de documentao dos rgos de vigilncia de

sade responsveis.
Entreviste o responsvel pelo controle de infeco para verificar o escopo e as atividades do

programa de controle de infeco do hospital e seus problemas de controle de infeco.
Analise o registro do responsvel pelo controle de infeco para verificar se o mesmo

capacitado para gerenciar o programa por meio da sua qualificao, treinamento, experincia e
certificao ou licenciatura.
Verifique e analise se foram desenvolvidas e implementadas polticas e procedimentos

adequados para identificar, prevenir, monitorar, investigar, relatar e mensurar o controle de
infeces e doenas.
Definio de riscos associados a pacientes com infeces no ato da admisso.
Definio de riscos que contribuem para a infeco dentro da instituio de sade.
Determine se o programa de controle de infeco abrange todo o hospital, leva todas as suas
reas em conta e age ativamente no monitoramento das mesmas.
Verifique como as reas do hospital so monitoradas, incluindo: reas onde alimentos so

armazenados, preparados e servidos, refrigeradores, sistemas de ar condicionado, salas/
reas de autoclave, leitos de internao, reas de cuidado com o paciente, laboratrio, reas
cirrgicas, suprimentos e locais de armazenamento e manuteno de equipamentos.
Durante a auditoria, todos os auditores devem observar as condies de higiene do ambiente

fsico, limpeza dos quartos, superfcies, equipamentos, sadas de ar, salas de trabalho,
atividades de alimentao, reas de tratamento e procedimentos, reas cirrgicas, reas de
suprimento e armazenamento de medicao, etc.
Verifique as datas e horrios dos encontros da comisso de controle de infeco para avaliar
sua adeso aos requerimentos e que as aes corretivas/ preventivas resultantes foram
tomadas.
142
Verifique uma amostra de registros de incidentes relacionados a infeces e doenas, inclusive

aqueles identificados pelo servio de sade ocupacional, para garantir que aes foram
tomadas em funo para minimizar os riscos. Tambm verifique adeso s exigncias de
relatamento s autoridades de vigilncia em sade.
Verifique se mantido um dirio de incidentes relacionados a infeces e doenas e se ele

facilmente acessvel pelo responsvel pelo controle de infeco e demais colaboradores
quando necessrio.
Verifique se h coordenao com as autoridades e preparo do servio de emergncia para

lidar com ameaas envolvendo infeco e doenas, como bioterrorismo e epidemias.
Verifique se o programa de controle de infeco est dentro do escopo do sistema de gesto

de qualidade e se os problemas de infeco so relatados ao corpo clnico, liderana e
enfermagem, de modo a garantir que as aes corretivas so implementadas de maneira
eficaz.
Verifique a avaliao contnua do programa de controle de infeco e as revises feitas ao

programa como resultado.
SERVIO DE PRONTURIO (MR)

MR.1. ORGANIZAO
SR.1. A responsabilidade administrativa pelos pronturios mdicos pertence ao servio de pronturio
da organizao.
SR.2. A organizao deve oferecer esses servios de acordo com o escopo e as complexidades dos
seus servios em geral e alocar os recursos apropriados para garantir seu funcionamento.
O hospital tem a responsabilidade administrativa por todos os pronturios tanto de pacientes internos
quanto externos. O servio de pronturio deve refletir o escopo e complexidade dos servios do
hospital.
Definio: pronturio mdico engloba os documentos escritos, informaes computadorizadas,
chapas e filmagens radiolgicas, relatrios de laboratrio e slides de patologia, vdeos, gravaes de
udio e outras formas de informao relacionadas condio de um paciente.
Verifique se o servio de pronturio estabelecido de modo a atender as necessidades do hospital e
dos pacientes levando em conta o escopo e complexidade dos servios.
MR.2. PREENCHIMENTO DO PRONTURIO
SR.1. A organizao deve manter um pronturio mdico completo preenchido precisa e prontamente
para cada paciente interno e externo.
SR.2. A organizao deve ter um processo de orientao quanto formulao, preenchimento e
fechamento dos pronturios. Esse processo deve estabelecer limites de tempo.
SR.3. A autenticidade e segurana de todos os registros do pronturio deve ser garantida.
O hospital deve manter um pronturio mdico para cada paciente interno ou externo avaliado ou
tratado em qualquer parte ou setor do hospital.
143
O hospital deve garantir que todos os pronturios documentam completa e precisamente todos os
pedidos, resultados de exames, avaliaes, planos de cuidado, tratamentos, intervenes e respostas
dos pacientes a esses tratamentos, intervenes e cuidados.
O hospital definir o processo pelo qual deve ser feita a formulao, preenchimento e fechamento dos
pronturios. Caso os pronturios sejam arquivados fora da instituio ou por meio de uma entidade
contratada, o hospital deve garantir o estabelecimento de um processo para proteger e recuperar
esses documentos em tempo hbil.
O pronturio deve ser fechado imediatamente aps a alta, dentro do limite mximo de 30 dias.
Verifique a rea onde o hospital arquiva seus pronturios.
Verifique se aberto um pronturio para cada pessoa sendo tratada ou recebendo cuidados.
Verifique se os pronturios so arquivados numa rea que garante sua segurana, protegidos contra
dano de alagamentos, incndios e outras casualidades, e o acesso limitado a pessoal autorizado.
Verifique se o hospital tem um processo para garantir que os pronturios so preenchidos imediata e
precisamente e se podem ser prontamente acessados quando necessrio.
MR.3. RETENO
SR.1. Os pronturios (os originais ou cpias produzidas legalmente) devem ser arquivados por um
perodo de pelo menos cindo (5) anos, ou mais se exigido por lei.
SR.2. O sistema de codificao e organizao deve ser formulado de modo a permitir recuperao
hbil por diagnstico e procedimento, de modo a auxiliar em estudos de avaliao de cuidado mdico.
Os pronturios devem ser arquivados em sua forma original ou cpias produzidas legalmente por um
perodo de pelo menos cindo (5) anos, ou mais se exigido por lei. Esses pronturios podem ser em
cpia fsica, microfilme, arquivos de computador ou outras mdias de armazenamento eletrnico. O
hospital deve ter um processo para recuperar prontamente o pronturio completo de qualquer
indivduo avaliado ou tratado na instituio. Certos pronturios podem se enquadrar em requerimentos
de reteno que excedem cinco (5) anos.
Verifique se o controle de o pronturio est em funcionamento e se esses documentos so arquivados
por pelo menos 5 anos, ou mais se exigido por lei.
Verifica se o hospital usa um sistema de codificao e organizao que permite a recuperao hbil
dos pronturios por diagnsticos e procedimentos.
MR.4. SIGILO
SR.1. O sigilo dos pronturios mdicos deve ser garantido.
SR.2. Indivduos que tenham autorizao do paciente para receber informao dos pronturios ou
suas cpias devem seguir processos estabelecidos para evitar a liberao imprpria ou indevida de
informaes particulares a indivduos no-autorizados.
144
SR.3. A organizao tambm deve garantir que os pronturios no sejam autorizados ou acessados
por indivduos no-autorizados.
SR.4. Os pronturios originais s podem ser liberados pela organizao sob uma autorizao legal.
O hospital deve possuir meios para garantir que o acesso a toda informao relacionada aos
pronturios dos pacientes seja limitada aos indivduos designados por lei, regulamento e poltica ou
que tenham sido autorizados em carter especial por necessidade de saber. Esse processo tem o
intuito de impedir a liberao inadequada ou indevida de informaes particulares a indivduos noautorizados.
As informaes do paciente incluem: documentos escritos e informaes armazenadas em vdeo,
udio e/ ou arquivos de computador.
Verifique se o hospital tem meios para garantir que o acesso aos pronturios dos pacientes limitado
aos indivduos designados pela lei, regulamento e poltica ou autorizao especial por necessidade de
saber.
Valide a poltica e procedimento para liberao de informaes de pacientes e verifique se cpias de
pronturios e outras informaes confidenciais de pacientes s so liberadas para sair do hospital sob
uma autorizao por escrito do paciente, guardio legal ou pessoa com o devido poder judicial para
agir em nome do paciente ou mandato judicial.
Verifique os mtodos estabelecidos para impedir que pessoas no autorizadas obtenham acesso fsico
ou eletrnico s informaes dos pronturios.
Verifique as polticas estabelecidas pelo hospital para proteger e garantir o sigilo dos pronturios.
MR.5. CONTEDO DO PRONTURIO
SR.1. O pronturio mdico deve conter informaes que:
SR.1a. Justifiquem a admisso e continuao da hospitalizao.
SR.1b. Evidenciem o diagnstico.
SR.1c. Descrevem o progresso e resposta do paciente s medicaes e servios.
SR.2. Todas as entradas devem ser:
SR.2a. Legveis, completas, incluir data e hora.
SR.2b. Autenticadas pela pessoa responsvel por oferecer ou avaliar os servios oferecidos de
acordo com as polticas do hospital.
SR.3. A autenticao pode incluir assinaturas ou iniciais. Tambm permitida a autenticao
eletrnica.
145
SR.4. Todos os pedidos devem ser prontamente datados e autenticados pelo mdico solicitante.
SR.4a. Os mdicos devem assinar e colocar data e hora separadamente, autenticando sua
entrada, mesmo que j exista uma data e hora registradas no documento, j que elas podem no
coincidir com a data e hora em que o mesmo foi autenticado.
SR.4b. Se for usado um sistema de pedidos impresso, o mdico solicitante deve assinar e
colocar data e hora na ltima pgina do pedido, a qual tambm identifica o nmero total de pginas da
solicitao.
SR.4c. Mudanas, como incluses, remoes ou alteraes de componentes feitas no corpo
do pedido impresso devem ser assinadas, juntamente com todas as pginas do pedido quando isso
ocorre.
SR.5. Pedidos verbais devem estar de acordo com as exigncias legais e ser autenticados dentro de
quarenta e oito (48) horas ou menos se exigido pelas mesmas.
SR.5(1). Pedidos verbais ou por telefone devem ser evitados e, quando usados, s podem ser
aceitos por pessoal autorizado pelo corpo clnico e dentro das permisses legais.
SR.5(2). Pedidos verbais devem ser autenticados de acordo com as normas legais pelo mdico
solicitante ou pelo mdico responsvel pelo cuidado com o paciente. Se no houver uma lei vigente
que especifique um perodo de tempo para a autenticao dos pedidos verbais, os mesmos devem ser
autenticados dentro de 48 horas.
SR.5(3). Pedidos verbais podem ser autenticados pelo mdico solicitante ou pelo mdico
responsvel pelo cuidado com o paciente.
O pronturio deve conter informaes como notas, documentao, registros, relatrios, dados,
resultados de exames e avaliaes para:
Justificar a admisso e a continuao da hospitalizao.
Comprovar o diagnstico.
Descrever o progresso e a resposta do paciente s medicaes e servios.
Todas as entradas no pronturio mdico (informao/ documentao sobre avaliaes, intervenes,

cuidado oferecido, servios, planos de cuidado e a resposta do paciente a essas atividades, relatrios
de laboratrio, resultados de exames, consultas, relatrios de radiologia, etc.) devem ser preenchidas
com preciso para uso do mdico e demais profissionais envolvidos.
Essas entradas devem ser legveis e conter data, hora e assinatura do mdico solicitante ou do
mdico responsvel pelo cuidado com o paciente. Esse indivduo deve ter autorizao para escrever
pedidos de acordo com as polticas do hospital e leis vigentes.
Quando o mdico est usando um pedido impresso, pode atender s exigncias de data, hora e
autenticao da seguinte maneira:
ltima pgina: Assinar e incluir data e hora na ltima pgina do pedido, com a mesma tambm
identificando o nmero total de pginas do pedido.
146
Pginas com selees internas: Assinar ou rubricar quaisquer outras pginas do pedido nas
quais tenham sido feitas modificaes, incluses ou remoes.
O mdico deve assinar/ rubricar a parte superior ou inferior da pgina modificada.
O mdico tambm deve rubricar cada pgina parte do pedido onde foram feitas alteraes,
como incluses, remoes ou modificaes.
Embora pedidos verbais e por telefone devam ser minimizados quando possvel, para estes, deve
haver adequao s exigncias legais e serem autenticados dentro de quarenta e oito (48) horas ou
antes se exigido por lei. Verifique o processo de autenticao de pedidos verbais para garantir que
esto dentro dos limites de tempo exigidos por lei. Se no h uma lei vigente para isso, garanta que
sejam autenticados dentro de 48 horas.
Todavia, uma lei que substitui a autenticao do pedido verbal por outro mecanismo, como o
requerimento de releitura e confirmao, no qual o receptor do pedido l o pedido anotado para o
mdico solicitante para verificar sua preciso, no constitui exceo a essa regra. O que se espera
que as polticas e procedimentos do hospital quanto a pedidos verbais inclua um processo de releitura
e confirmao, alm de especificar um perodo de tempo para autenticao dos pedidos. Por exemplo,
num lugar onde a lei exige confirmao do pedido verbal dentro de um perodo de tempo definido
apenas quando o processo de releitura e confirmao no utilizado, os hospitais desse lugar ainda
teriam de autenticar todos os pedidos dentro de 48 horas. No importa se a lei tambm tem uma
exigncia separada para concluso do preenchimento do pronturio dentro de um perodo de tempo,
como 30 dias por exemplo. Por outro lado, um lugar que estabelece um perodo de autenticao de 48
horas para pedidos verbais onde no usado um processo de releitura e confirmao, mas 30 dias
para pedidos verbais com releitura e confirmao se encaixa.
Os requerimentos de data e hora no se aplicam a pedidos ou prescries gerados fora do hospital
enquanto no forem apresentados ao hospital em carter de servio. Uma vez que o hospital comece
a processar tal pedido ou prescrio, responsvel por garantir que a implementao do pedido ou
prescrio seja prontamente datada e anexada ao pronturio do paciente.
Verifique o processo de como se lida com pedidos verbais e se h medidas estabelecidas para reduzilos ao mximo, quando possvel.
Verifique exemplares de pronturios durante a auditoria. Valide se a MR.5 aplicada consistentemente
por todo o hospital.
Determine se h alguma lei que libere o hospital da exigncia de autenticao de pedidos verbais em
48 horas.
Verifique se o hospital tem polticas e procedimentos definidos para o processamento de pedidos
verbais, inclusive um processo de releitura e confirmao para garantir sua preciso.
Entreviste funcionrios e analise exemplos de pedidos verbais para verificar como so feitos os
processos de autenticao e releitura e confirmao.
Verifique que dentro de cada pronturio analisado, todas as informaes contm data, hora e
assinatura do mdico apropriado e se est de acordo com o diagnstico, tratamento e outros servios
oferecidos ao paciente.
147
Verifique se a ltima pgina dos pedidos identifica o nmero total de pginas do mesmo e se h data,
hora e assinatura.
Verifique se as pginas internas de um pedido em que foram feitas alteraes foram assinadas ou
rubricadas pelo mdico (na parte superior ou inferior) e rubricadas em cada local onde foram feitas
mudanas, incluses ou remoes.
MR.6. IDENTIFICAO DOS AUTORES
A organizao deve ter um sistema para identificar o autor de cada entrada no pronturio mdico.
A organizao deve ter um sistema para identificar o autor de cada entrada no pronturio mdico.
Entradas s podem ser feitas por indivduos autorizados pelas polticas do hospital e do corpo clnico.
Se o hospital, por meio da aprovao da sua liderana e corpo clnico, permite o uso de carimbos, o
indivduo cuja assinatura o carimbo representa deve entregar aos setores administrativos do hospital
uma declarao por escrito dizendo que ele/ ela o nico que tem o carimbo e o nico indivduo que
pode us-lo. Nenhum outro indivduo pode receber permisso de usar o carimbo sob nenhuma
circunstncia.
Todas as entradas nos pronturios mdicos devem ser legveis. Quaisquer entradas que no estejam
legveis podem ser lidas ou interpretadas incorretamente, levando a erros mdicos ou outros eventos
adversos para os pacientes.
Verifique se o hospital possui meios para identificar os autores de cada entrada no pronturio mdico.
A organizao deve ter uma poltica que defina quem pode fazer registros no pronturio e os meios
para identificar o autor. Verifique exemplares de pronturios para confirmar a consistncia desse
processo.
Caso o corpo clnico e a liderana permitam o uso de carimbos, verifique se os mesmos so
aprovados e s so usados pelo indivduo identificado no carimbo.
Ao verificar os pronturios, confirme se todas as entradas so legveis.
MR.7. DOCUMENTAO EXIGIDA
Todos os pronturios devem documentar o seguinte, conforme apropriado:
SR.1. Evidncia de um exame fsico, inclusive um histrico de sade, que deve ter sido realizado no
mais que trinta (30) dias antes da admisso ou dentro de vinte e quatro (24) horas depois da
admisso.
SR.1a. O exame fsico e histrico realizado e documentado no mais que trinta (30) dias antes
ou vinte e quatro (24) horas depois da admisso ou registro, mas antes da cirurgia ou procedimento
com anestesia; e colocado no pronturio do paciente dentro de vinte e quatro (24) horas depois da
admisso ou registro, mas antes da cirurgia ou procedimento que necessita de anestesia.
SR.1b. Quando o exame de histrico e fsico completado dentro de trinta (30) dias antes da
admisso ou registro, deve ser feita uma entrada atualizada no pronturio documentando uma
verificao de quaisquer mudanas na condio do paciente e anexada ao pronturio dentro de vinte e
quatro (24) horas depois da admisso ou registro, mas antes da cirurgia ou procedimento com
anestesia.
SR.2. Diagnstico de admisso.
148
SR.3. Resultados de todas as avaliaes e consultas do paciente e devidas descobertas por todos os
envolvidos no cuidado com o paciente.
SR.4. Documentao de complicaes, infeces adquiridas na organizao e reaes adversas a
drogas e anestesia.
SR.5. Termos de consentimento informado para os procedimentos e tratamentos especificados pelo
corpo clnico, ou por lei se aplicvel, assinado pelo paciente ou seu representante autorizado.
SR.6. Todos os pedidos do mdico responsvel, anotaes, relatrios de tratamento, registros de
medicao, exames de radiologia e laboratrio, sinais vitais e outras informaes necessrias para
monitorar a condio do paciente.
SR.7. Sumrio de alta com o resultado da hospitalizao, encerramento do caso e orientaes para
cuidados posteriores.
SR.8. Diagnstico final com fechamento do pronturio mdico dentro de trinta (30) dias aps a alta.
O pronturio mdico deve conter um exame histrico e fsico para todos os pacientes internos e
externos. O exame deve ser realizado por um profissional autorizado no mais que trinta (30) dias
antes da admisso ou dentro de vinte e quatro (24) horas depois da admisso.
O exame deve ser colocado no pronturio do paciente dentro de vinte e quatro (24) horas depois da
admisso. Caso o mesmo seja concludo dentro de trinta (30) dias antes, o hospital deve garantir que
ele est atualizado para refletir quaisquer mudanas na condio do paciente.
O pronturio do paciente deve documentar o seguinte:
Diagnstico de admisso.
Resultados de todas as avaliaes e consultas do paciente e devidas descobertas por todos os

envolvidos no cuidado com o paciente.
Documentao de complicaes, infeces adquiridas na organizao e reaes adversas a

drogas e anestesia.
Termos de consentimento informado para os procedimentos e tratamentos especificados pelo

corpo clnico, ou por lei se aplicvel, assinado pelo paciente ou seu representante autorizado.
Um termo de consentimento devidamente executado deve conter o processo pelo qual o

paciente foi informado sobre o seu procedimento ou tratamento. O termo de consentimento
deve ser consistente com as polticas do hospital, bem como as leis aplicveis e conter no
mnimo o seguinte:
Nome do hospital onde o procedimento ou tratamento ser realizado.
Descrio do procedimento ou tratamento para qual est sendo dado o consentimento.
Nome do mdico responsvel pela execuo do procedimento ou tratamento.
Afirmao de que o procedimento ou tratamento, bem como seus benefcios, riscos e
terapias alternativas, foi explicado ao paciente ou seu representante legal.
Assinatura do paciente ou seu representante legal.
Data e hora em que o termo de consentimento foi assinado pelo paciente ou seu
representante legal.
Se houver alguma lei que defina como deve ser o contedo do termo de consentimento, o hospital
deve seguir suas exigncias.
149
Informaes adicionais que podem ser consideradas para incluir no termo de consentimento:
Nome do profissional que desenvolveu o termo de consentimento.
Todos os pedidos do mdico responsvel, anotaes, relatrios de tratamento, registros de

medicao, exames de radiologia e laboratrio, sinais vitais e outras informaes necessrias
para monitorar a condio do paciente.
Sumrio de alta com o resultado da hospitalizao, encerramento do caso e orientaes para

cuidados posteriores.
Diagnstico final com fechamento do pronturio mdico dentro de trinta (30) dias aps a alta.

Determine se os pronturios contm um exame fsico e histrico mdico para todos os pacientes,
realizados por um mdico autorizado.
Verificando os pronturios dos pacientes, verifique se a realizao do exame de histrico e fsico foi
feita dentro do perodo de tempo especificado e a documentao apropriada anexada.
Verifique o contedo e adequao do exame de acordo com a poltica da organizao.
Em alguns casos a organizao pode aceitar um exame que foi realizado no consultrio do
mdico. Quando isso permitido, verifique o processo para garantir que a documentao
apropriada est presente e concluda de acordo com os requerimentos da organizao e
que foi completado dentro do perodo de tempo especificado.
Verifique se o exame foi completado no mais que 30 dias antes ou 24 horas depois da
admisso ou registro e em todos os casos envolvendo cirurgia ou procedimentos com
anestesia ou sedao moderada/ consciente antes do mesmo.
Verifique se essa documentao foi anexada ao pronturio mdico dentro de 24 horas depois
da admisso ou registro, e em todos os casos envolvendo cirurgia ou procedimentos com
anestesia ou sedao moderada/ consciente antes do mesmo.
Quando o exame foi realizado dentro de 30 dias antes da admisso ou registro, o hospital deve
garantir que ele est atualizado para documentar quaisquer mudanas na condio do
paciente.
Se no houver mudanas em relao ao exame j realizado, o mdico pode simplesmente
documentar uma nota de atualizao dizendo:
Que o exame de histrico e fsico foi revisado.
Que o paciente foi examinado.
Que o mdico concorda com as constataes do exame realizado na data especificada
ou que nenhuma mudana ocorreu na condio do paciente desde que ele foi
concludo.
Verifique exemplares de pronturios (de pacientes internos e externos) para verificar conformidade
com os elementos apropriados especificados nas diretrizes interpretativas.
Verifique se o corpo clnico especificou quais procedimentos e tratamentos precisam do termo de
consentimento.
Verifique se os termos de consentimento contm no mnimo as informaes especificadas nas
diretrizes interpretativas (acima).
Verifique o padro de termo de consentimento do hospital com suas polticas de consentimento
informado para verificar se o termo consistente com as polticas. Se h alguma lei aplicvel, verifique
se o formulrio consistente com as exigncias legais.
150
PLANEJAMENTO DE ALTA (DC)

DC.1. POLTICAS ESCRITAS
SR.1. Deve haver polticas escritas para estabelecer um sistema de planejamento de alta que se
aplique a todos os pacientes.
SR.2. Num estgio inicial da hospitalizao, todos os pacientes que correriam o risco de
conseqncias de adversas sade ou resultados negativos sem o benefcio de um planejamento
apropriado de alta devem ser identificados e deve ser desenvolvido um planejamento para mapear
uma linha de tratamento almejando minimizar a probabilidade de um paciente ser re-hospitalizado por
razes que poderiam ter sido impedidas.
SR.2a. Pacientes de alto risco que necessitaro de servios aps a liberao devem ser
identificados por meio de um processo de diagnstico.
SR.3. Uma avaliao/ planejamento de alta deve ser oferecido para ou sob a solicitao de:
SR.3a. Os pacientes identificados em SR.2.
SR.3b. Quaisquer pacientes que solicitarem.
SR.3c. Uma pessoa agindo em nome do paciente.
SR.3d. O mdico do paciente.
O hospital deve definir o processo de planejamento de alta e comunic-lo a todas as reas
apropriadas do hospital. Esse processo imperativo no sistema de cuidado com o paciente para
garantir que as necessidades do mesmo estejam sendo atendidas. Isso se aplica a todos os tipos de
hospitais e exige que todos os hospitais conduzam atividades apropriadas de planejamento de alta
para todos os pacientes internos. Isso se aplica apenas aos pacientes admitidos como internos. No
se aplica aos pacientes que aparecem na emergncia hospitalar mas no so internados.
O hospital deve identificar todos os pacientes que correm risco de conseqncias de sade adversas
ou resultados negativos para que o processo de planejamento de alta e um plano educacional possam
ser implementados.
No h um perodo de tempo definido para identificao dos pacientes que precisam de uma avaliao
com planejamento de alta, exceto o fato de que deve ser feito o mais rpido possvel. Os limites de
tempo ficam a cargo do hospital, seus funcionrios e o mdico responsvel.
O processo de planejamento de alta pode ser iniciado a pedido do paciente, um indivduo agindo em
nome do paciente ou do mdico responsvel pelo paciente.
Verifique as polticas e procedimentos do hospital quanto ao processo de planejamento de alta. Essas
polticas e procedimentos devem definir:
Escopo do processo de planejamento de alta.

Procedimento de diagnstico de alto risco do hospital.
Iniciao do processo de planejamento de alta.
Indivduos que podem dar incio a esse processo.
Quando o processo iniciado como parte do plano de cuidado.
Reavaliao dos planos de alta.
Preparaes para cuidados ps-hospitalares ou manter os responsveis pelo paciente
informados do progresso.
151
Verifique os pronturios dos pacientes para ver se o plano de cuidado com o paciente inclui o processo
de planejamento de alta e as intervenes associadas.
Entreviste funcionrios do hospital que esto envolvidos no cuidado direto com o paciente para
verificar se o planejamento de alta parte inerente do processo de entrega de cuidado.
DC.2. AVALIAO DO PLANEJAMENTO DE ALTA
SR.1. Um enfermeiro, agente social ou outro profissional qualificado deve desenvolver ou
supervisionar o desenvolvimento da avaliao.
SR.1a. O pessoal responsvel deve ter experincia em planejamento de alta, conhecimento de
fatores fsicos e sociais que afetam estados funcionais na alta, e conhecimento dos recursos da
comunidade para atender as necessidades clnicas e sociais do paciente aps a liberao.
SR.2. A avaliao do planejamento de alta deve incluir:
SR.2a. Uma avaliao da probabilidade do paciente precisar de servios ps-hospitalares e da
disponibilidade do servio.
SR.2b. Uma avaliao da capacidade de auto-cuidado do paciente ou da possibilidade do
paciente ser cuidado no ambiente do qual veio antes de entrar na organizao.
SR.2c. Meios para informar o paciente ou a famlia do paciente da sua liberdade de escolha de
participar de servios de cuidado ps-hospitalar e respeitar, quando possvel, as preferncias da
famlia e do paciente quando so expressadas.
SR.3. A avaliao do planejamento de alta deve ser concluda em tempo hbil de modo que os
preparativos necessrios sejam feitos antes da alta e quaisquer atrasos desnecessrios na mesma
sejam evitados.
SR.4. A avaliao do planejamento de alta deve fazer parte do pronturio mdico do paciente e ser
usada ao formular o plano de alta com o paciente ou seu representante.
SR.5. Se os resultados da avaliao de alta assim indicarem, ou a pedido do mdico do paciente, um
enfermeiro, assistente social ou outro profissional qualificado deve desenvolver ou supervisionar o
desenvolvimento de um plano de alta e os materiais educacionais associados.
O processo de planejamento de alta deve identificar os seguintes fatores quando o paciente for deixar
o ambiente hospitalar: estado funcional, habilidade cognitiva do paciente e apoio da famlia.
O hospital deve ter um processo de diagnstico para identificar pacientes que correm o risco de
precisar de servios ps-hospitalares. O hospital precisa garantir a disponibilidade dos servios que o
paciente pode precisar e e determinar a capacidade de auto-cuidado do mesmo ou da necessidade de
cuidado por terceiros.
O processo de planejamento de alta deve ser iniciado em tempo hbil para que sejam feitos os
preparativos necessrios para o paciente at a alta.
A documentao associada com o processo de planejamento de alta deve ser includa como parte do
pronturio mdico do paciente, de modo a coordenar a comunicao com outros prestadores de
servio envolvidos com o cuidado do paciente em todo o hospital. O mdico do paciente, um
enfermeiro, assistente social e/ ou outro profissional qualificado ser responsvel pelo
desenvolvimento das informaes e materiais necessrios para implementar o planejamento de alta do
paciente.
152

Verifique se o planejamento de alta eficaz e parte inerente do sistema de cuidado com o paciente
atravs dos seguintes meios:
Entreviste funcionrios para determinar como os pacientes so identificados e sua

necessidade de um planejamento de alta.
Verifique as polticas e procedimentos do hospital para confirmar se pacientes de risco
recebem um planejamento de alta.
Examine pronturios para ver quando o processo de planejamento de alta iniciado, os
deveres dos indivduos envolvidos no processo, revises quando necessrio e a
implementao do plano de alta.
DC.3. IMPLEMENTAO DO PLANEJAMENTO

SR.1. A implementao inicial do planejamento de alta do paciente de responsabilidade da
organizao.
SR.2. Os pacientes devem ser transferidos ou encaminhados para outras instituies ou agncias ou
liberados com as informaes mdicas necessrias.
SR.3. Quando a avaliao do planejamento de alta determina que adequado um encaminhamento
ps-liberao, a organizao deve fornecer ao paciente uma lista de prestadores de servios de sade
(agncias de sade no lar, agncias de enfermagem, etc.) disponveis e se enquadram na rea
geogrfica onde o paciente reside. A organizao deve documentar no pronturio mdico que o
paciente (ou um representante autorizado) recebeu uma cpia da lista e foi informado da sua liberdade
de escolha.
SR.3a. A organizao deve respeitar a escolha do paciente ou representante autorizado exceto
em circunstncias drsticas. A organizao no pode impor, influenciar, especificar ou de qualquer
forma limitar a escolha do paciente quanto aos seus futuros tratamentos.
SR.3b. A organizao deve identificar por escrito quaisquer instituies de sade para as quais
o paciente seja encaminhado com as quais possui um acordo financeiro, seja de benefcio prprio,
alheio ou mtuo.
SR.4. Quando a organizao precisa transferir ou encaminhar pacientes, as informaes mdicas
necessrias e documentao de apoio devem ser fornecidas a todas as instituies, agncias ou
organizaes conforme necessrio, para a continuao ou complementao do cuidado.
O hospital responsvel por dar incio ao plano de alta do paciente. Quando pacientes so
transferidos ou encaminhados para outra instituio, as informaes mdicas pertinentes devem ser
comunicadas ao mesmo. Isso inclui o preparo para servios e cuidados necessrios ps-hospital, e
orientar o paciente/ famlia/ acompanhantes/ comunidade quanto aos mesmos.
O hospital deve garantir que os pacientes recebam um cuidado ps-hospitalar apropriado dentro das
capacidades da sua autoridade. O paciente tem o direito de se recusar a seguir as orientaes psalta, mas o hospital ainda deve disponibilizar esses servios ao paciente. Se o paciente expressar seu
intuito de no seguir o planejamento de alta, deve ser preenchida uma documentao escrita do
ocorrido.
153
O hospital deve possuir uma lista de instituies de servios relacionados a sade ou enfermagem
disponveis e que atendem rea geogrfica dos seus pacientes. Essa lista deve ser fornecida aos
pacientes quando a avaliao do planejamento de alta determina que necessrio o encaminhamento
para tratamento ps-liberao. O paciente tem a liberdade de escolher seu prestador de servios e o
hospital no pode impor, influenciar, especificar ou de qualquer forma limitar a escolha do paciente
quanto aos seus futuros tratamentos.
Se o hospital tem um interesse financeiro em qualquer instituio indicada ou vice-versa,
responsabilidade do hospital identificar e definir tal interesse financeiro por escrito.
Verifique pronturios para confirmar se h evidncias objetivas da implementao do planejamento de
alta, inclusive comunicao da informao ao paciente (quando possvel) e ao prximo prestador.
Entreviste funcionrios responsveis por cuidado com pacientes para determinar o processo de
planejamento de alta e como ele implementado. O seguinte pode ser perguntado aos funcionrios:
Como so considerados os direitos do paciente, inclusive direito de recusa e preferncias, e o

sigilo de informaes?
Existe documentao de que a organizao encaminhou documentao para a outra

instituio no caso de uma transferncia ou encaminhamento?
Existe documentao de que a lista de prestadores de sade est sendo fornecida aos
pacientes?
DC.4. AVALIAO
SR.1. O planejamento de alta deve ser reavaliado periodicamente para se adequar s mudanas na
condio ou circunstncias do paciente. A reavaliao deve incluir uma reviso dos planejamentos de
alta para garantir que esto de acordo com as necessidades do paciente.
SR.2. Conforme necessrio, o paciente e membros da famlia ou pessoas responsveis devem ser
orientados de modo a se preparar para o cuidado ps-hospitalar.
O propsito da avaliao de um planejamento de alta determinar as necessidades de cuidado que o
paciente ter depois de sair do hospital. O hospital deve determinar a frequncia e o escopo da
avaliao. Idealmente, o planejamento de alta ser um processo interdisciplinar, envolvendo vrias
reas de cuidado de acordo com as necessidades do paciente. importante que ele reflita as
mudanas na condio do paciente e outras circunstncias relacionadas ao mesmo.
O hospital deve ter um mecanismo definido para avaliao contnua do processo de planejamento de
alta. O hospital deve garantir os seguintes fatores no processo de reavaliao:
Efetividade dos critrios para identificao de pacientes que necessitam de um planejamento

de alta.
A qualidade e rapidez dos planejamentos de alta e avaliaes dos planejamentos.
Os funcionrios por manter as informaes do planejamento de alta completas e corretas, de

modo a orientar os pacientes e seus representantes das opes apropriadas.
O hospital deve ter um processo de planejamento de alta coordenado, que interaja com outros
departamentos, como as vrias unidades de servio, a gesto de qualidade, etc.
154

Verifique os pronturios e outros documentos apropriados para garantir que o hospital est reavaliando
as necessidades dos pacientes continuamente e antes da alta, j que isso pode resultar numa
mudana do planejamento de alta do indivduo. A avaliao do planejamento de alta pode ser na forma
de anotaes clnicas se no houver um formulrio especfico.
O auditor pode entrevistar pacientes (e seus familiares) prestes a ter alta se o hospital aprovar. O
retorno dessas entrevistas deve definir:
Se os funcionrios do hospital auxiliaram no planejamento do cuidado ps-hospitalar.
Envolvimento do paciente e familiares na preparao para a alta.
Eles se sentem prontos para ter alta?
Como o paciente foi orientado quanto ao cuidado ps-hospitalar.
Eles receberam a lista de prestadores de servios de sade, quando necessitam de cuidado

ps-hospitalar?
Eles sabiam que podiam intervir no prprio planejamento de alta?
Verifique se o hospital inclui o processo de planejamento de alta dentro do sistema de gesto de

qualidade e se esse processo eficaz.
Discuta com os funcionrios a frequncia com a qual o processo de planejamento de alta reavaliado
e como avaliada a eficcia desse processo.
ANLISE DE USO (UR)
UR.1. PLANO DOCUMENTADO
A organizao deve manter um planejamento documentado de anlise de uso que gere uma anlise
dos servios mdicos e organizacionais oferecidos aos pacientes, particularmente os beneficirios de
planos de sade. O planejamento deve incluir:
SR.1. Responsabilidades e autoridades dos envolvidos nas atividades de anlise de uso sob um
comit/ comisso de anlise de uso. A comisso deve consistir de dois ou mais profissionais. No
mnimo dos membros da comisso devem ser mdicos. Os outros membros podem ser profissionais
de qualquer das categorias definidas em MS.15, SR.1.
SR.1(a). Uma comisso de funcionrios da instituio.
SR.1(b). Um grupo externo organizao estabelecido pela sociedade mdica local e alguns
ou todos os hospitais da regio.
SR.1(c). Estabelecido de acordo com critrios aprovados pelo hospital.
SR.1(d). Se, devido ao tamanho reduzido da instituio, for impraticvel ter uma comisso
composta por funcionrios, a mesma deve estabelecida de maneira que:
SR.1(d)(1). As anlises da comisso ou grupo no podem ser conduzidas por qualquer
indivduo que:
SR.1(d)(1)(a). Tenha algum interesse financeiro direto (por exemplo, ser um dos
donos) pelo hospital; ou:
155
SR.1(d)(1)(b). Tenha algum envolvimento profissional no cuidado do paciente

cujo caso est sendo analisado.
SR.2. Todas as constataes e descobertas da anlise de uso devem ser relatadas gesto de
qualidade.
SR.3. proibido de participar da anlise qualquer um com envolvimento financeiro ou profissional com
a instituio ou caso, no intuito de evitar conflitos. Isso deve ser estritamente reforado.
SR.4. Anlise de:
SR.4a. Necessidade mdica das admisses e permanncias prolongadas.
SR.4b. Adequao dos ambientes.
SR.4c. Necessidade mdica de servios profissionais.
O planejamento de anlise de uso do hospital deve incluir uma delineao das responsabilidades e
autoridades dos envolvidos na realizao das atividades de anlise de uso, definir que todas as
constataes e descobertas sejam relatadas gesto de qualidade e garantir que no h conflito de
interesses (financeiros ou outros) por parte dos indivduos envolvidos na anlise.
Verifique se o hospital tem um planejamento de anlise de uso dos servios que oferece e do seu
corpo clnico.
Verifique registros, relatrios e demais documentos que comprovem que as atividades de anlise de
uso esto sendo realizadas conforme descrito no planejamento de anlise de uso do hospital.
Verifique a composio da comisso de anlise de uso.
Verifique quaisquer conflitos de interesse ou da presena de donos do hospital para garantir que esses
indivduos no fazem parte dos processos de anlise de uso, j que isso inapropriado.
Entreviste o presidente da comisso de anlise de uso e/ ou membros para validar seu papel na
execuo do planejamento de uso.
Isso tambm pode incluir uma verificao de datas e horrios da comisso de anlise, para
validar: frequncia dos membros, datas e horas das reunies, documentao das anlises de
permanncia elevada com sua aprovao ou desaprovao registrada num relatrio de
situao de quaisquer aes tomadas.
Nota: No aplique esses requerimentos de anlise de uso em qualquer das seguintes

situaes:
Uma organizao de gesto de qualidade assumiu a anlise de uso do hospital.

O governo responsvel por essa atividade.
O governo estabeleceu procedimentos de anlise de uso diferentes destes e exige que as
organizaes os cumpram. Os requerimentos legais devem ento ser usados para
auditoria nesses casos.
156
UC.2. VERIFICAO
A anlise pode ser feita antes, durante ou depois da admisso e pode ser conduzida por amostra. A
anlise deve incluir necessidade mdica do seguinte:
SR.1. Admisso.
SR.2. Durao da internao.
SR.3. Servios profissionais oferecidos, inclusive medicaes.
Verifique o plano de anlise de uso e documentao de apoio para determinar se as necessidades
mdicas dos pacientes so analisadas com respeito a admisso, durao da internao e servios
profissionais (incluindo medicaes).
UC.3. DETERMINAO DE NECESSIDADE MDICA
SR.1. A comisso deve analisar os servios profissionais para determinar a necessidade mdica e
promover o uso mais eficaz das instalaes e servios de cuidado em sade.
SR.2. A determinao de que uma admisso ou permanncia prolongada no necessria pode ser
feita por dois membros do grupo de gesto de qualidade depois que o mdico responsvel paciente foi
notificado e teve a oportunidade de apresentar seu ponto de vista.
SR.2a. O(s) mdico(s), a organizao e o paciente devem receber notificao por escrito de
uma deciso de que uma admisso ou permanncia foi determinada como desnecessria.
SR.2b. A notificao deve ser feita no mais que dois (2) dias depois que tal deciso foi
tomada.
A comisso de anlise de uso (ou subgrupo da gesto de qualidade) deve incluir um mdico e pelo
menos dois membros do grupo de gesto de qualidade. Casos que forem considerados no constituir
necessidade mdica devem ser analisados. Se a comisso ou subgrupo concordar aps analisar o
caso de que a admisso ou a continuao da internao no necessria ou apropriada, o mdico
responsvel deve ser notificado e ter a oportunidade de apresentar o seu ponto de vista e qualquer
informao adicional relacionada necessidade de admisso ou internao prolongada do paciente.
O mdico responsvel e o paciente devem receber uma notificao dentro de dois dias quando a
admisso ou continuao da internao so consideradas desnecessrias ou imprprias. Se o mdico
responsvel no responder ou no contestar as constataes da comisso ou subgrupo, ento as
constataes so consideradas definitivas.
Caso a comisso conteste o que as constataes da comisso ou subgrupo, ou apresentar
informaes adicionais relacionadas uma necessidade de estadia prolongada por parte do paciente,
pelo menos um mdico da comisso deve analisar o caso. Se dois mdicos determinarem que a
continuao da internao no necessria ou apropriada aps considerar todas as evidncias, a
palavra deles considerada definitiva.
Uma notificao por escrito dessa deciso deve ser enviada ao mdico responsvel, ao paciente e ao
diretor-geral dentro de dois (2) dias depois da deciso final.
157
Sob nenhuma circunstncia um no-mdico pode fazer a determinao final de que a estadia do
paciente no necessria.
Se, quando de um caso contestado pela comisso ou subgrupo for depois determinado por um mdico
que a admisso ou continuao da internao justificada, o mdico responsvel deve ento ser
notificado e uma data apropriada para nova anlise deve ser marcada e registrada no pronturio do
paciente.
Verifique amostras de casos em que decises envolvendo admisses ou estadias prolongadas foram
consideradas desnecessrias ou imprprias e verifique o processo para tomar a deciso e notificar
todos os grupos envolvidos de acordo com o indicado nas diretrizes interpretativas.
Definio: Servios profissionais incluem os aspectos de cuidado realizados por pessoal de
laboratrio, fisioterapeutas, enfermeiros e outros, alm dos servios oferecidos por mdicos.
UC.4. ANLISE DE PERMANNCIA PROLONGADA
O planejamento de anlise de uso deve incluir um processo para analisar periodicamente todos os
pacientes que recebem servios durante um perodo contnuo de durao elevada.
SR.1. Para as organizaes pagas num sistema de adiantamento, todos os pacientes cuja durao de
estadia excede o valor inicialmente programado devem ser analisados.
SR.2. Todas as anlises devem ser conduzidas no mais que sete (7) dias aps o dia definido no
planejamento de anlise de uso.
O funcionamento das anlises peridicas pode ser:
(i) o mesmo para todos os casos; ou
(ii) variar de acordo com o caso
Verifique a definio de permanncia elevada da organizao do planejamento de anlise de uso.
Verifique se o planejamento da anlise de uso exige uma avaliao peridica de todo paciente
internado recebendo servios de durao elevada e que as avaliaes so executadas de acordo com
o especificado no planejamento de anlise de uso da organizao.
Verifique as datas e horrios da comisso de anlise de uso para determinar se as anlises peridicas
de permanncia prolongada so realizadas no mais que sete dias aps o definido no planejamento
de anlise de uso do hospital.
158
AMBIENTE FSICO (PE)

PE.1. INSTALAES
A instituio deve ser construda, organizada e sempre vistoriada para garantir a segurana do
paciente e com que as reas de diagnstico, tratamento e outros servios da organizao atendam s
necessidades da comunidade.
SR.1. A condio da planta fsica do hospital e o ambiente geral do mesmo devem ser desenvolvidos e
mantidos de maneira a garantir a segurana e bem-estar dos pacientes, visitantes e funcionrios.
SR.2. O hospital deve possuir instalaes adequadas para os seus servios.
SR.2(a). As unidades teraputicas e de diagnsticos devem estar alojadas em local seguro
para os pacientes.
SR.2(b). As instalaes, suprimentos e equipamentos devem ser submetidos a manuteno
para garantir um nvel aceitvel de segurana e qualidade.
SR.2(c). A extenso e complexidade das instalaes deve estar de acordo com os servios
oferecidos.
SR.3. A organizao deve ter polticas, procedimentos e processos definidos para gerenciar as
atividades dos funcionrios, de acordo com o exigido ou recomendado pela lei e/ ou organizaes
profissionais, de modo a manter um ambiente seguro para os pacientes, funcionrios e outros.
SR.4. A organizao deve ter processos, polticas e procedimentos documentados para definir como
feita a preveno, controle e investigao de ocorrncias, incidentes ou imprevistos desfavorveis na
sua infra-estrutura e sistemas de segurana da vida, segurana fsica, emergncia, descarte de
materiais/ materiais de risco, equipamentos, etc.
SR.5. A organizao deve avaliar o sistema de gerenciamento do ambiente fsico pelo menos uma vez
ao ano. Essa avaliao deve ser encaminhada ao sistema de gesto de qualidade.
SR.6. Ocorrncias, incidentes ou imprevistos devem ser analisados para identificar quaisquer padres
de problemas.
SR.7. A organizao, por meio da sua liderana, deve garantir que o sistema de gerenciamento do
ambiente fsico e os sistemas associados tratem adequadamente das questes identificadas pela
organizao e que haja programas de preveno, correo, melhoria e treinamento para suprir esses
problemas.
SR.8. Os dados/ informaes sobre o ambiente fsico devem ser repassados regularmente para o
sistema de gesto de qualidade.
SR.9. A organizao, por meio da sua liderana, deve garantir que seja desenvolvida e aplicada em
toda a sua extenso uma poltica anti-fumo. O progresso em direo conformidade total ser
demonstrado com o tempo.
O hospital deve garantir que a condio da sua planta fsica do seu ambiente geral sejam ser
desenvolvidos e mantidos de maneira a garantir a segurana e bem-estar dos pacientes. Isso inclui
garantir que as inspees, testes e manuteno necessrios (chamados coletivamente de atividades
de manuteno) sejam feitos de acordo com as normas e regulamentos legais, padres e
recomendaes do fabricante. Isso feito criando cronogramas de manuteno e inspees e testes
contnuos para identificar reas que precisam de reparo. O monitoramento das atividades de
manuteno deve ser incorporado aos sistemas de qualidade e de controle de desempenho.
Suprimentos devem ser vistoriados para garantir um nvel aceitvel de segurana e qualidade.
Isso inclui que os suprimentos sejam armazenados de modo a garantir a segurana dos mesmos
(proteo contra furto ou danificao, contaminao ou deteriorao), bem como a no permitir que as
prticas de armazenamento violem os cdigos de incndio ou coloquem o paciente em perigo por
qualquer outra razo (armazenamento de materiais inflamveis, contaminados, perigosos ou
venenosos, bloqueio de passagens, etc.)
Alm disso, isso inclui que o hospital identifica os tipos de suprimentos que precisa para atender s
159
necessidades cotidianas dos seus pacientes e os que provavelmente seriam necessrios num evento
de casualidades massivas, como desastres naturais, acidentes grandes, epidemias, etc. O hospital
deve fazer provises para garantir a disponibilidade desses suprimentos quando forem necessrios.
Equipamentos devem ser submetidos a manuteno para garantir um nvel aceitvel de
segurana e qualidade.
Para garantir um nvel aceitvel de sade e segurana, o hospital deve identificar os equipamentos
que precisa para atender as necessidades cotidianas dos seus pacientes e numa possvel situao de
emergncia/ desastre, como eventos de casualidade em massa resultantes de desastres naturais,
acidentes grandes, epidemias, etc. Alm disso, o o hospital deve garantir a disponibilidade e eficcia
dos seus equipamentos necessrios para suas operaes e servios. Equipamento inclui tanto
equipamentos do ambiente fsico (elevadores, geradores, sistemas de ar condicionado, etc.) e
equipamento mdico (ex.: equipamento de radiologia, camas, macas, equipamento de laboratrio,
etc.).
Todo equipamento deve ter seu desempenho e segurana testados antes do primeiro uso e
depois de quaisquer grandes reparos ou modificaes.
As atividades de manuteno de equipamentos podem ser conduzidas por funcionrios, profissionais
terceirizados ou uma combinao dos dois. Um indivduo qualificado deve ser responsvel por
monitorar o desenvolvimento, implementao, funcionamento e desempenho de toda manuteno
feita. No caso de um equipamento mdico, seria recomendado um tcnico especializado em clnica ou
biomedicina. O hospital deve manter os registros das qualificaes dos seus funcionrios e ser capaz
de demonstrar como avalia se os mesmos so capacitados.
Todas as polticas e procedimentos pertinentes a manuteno de equipamentos, bem como vistorias e
manutenes especficas e cronogramas, devem ser aprovadas pelo setor de segurana e/ ou
manuteno do hospital.
O hospital deve realizar atividades de manuteno regularmente nas instalaes gerais e
equipamentos mdicos. A lei ou regulamentos (inclusive o Cdigo de Segurana da Vida adotado por
esse manual) podem exigir que as atividades de manuteno sejam executadas de acordo com as
recomendaes do fabricante ou pode exigir outras coisas. Nesse caso, o hospital deve seguir os
requerimentos mais rgidos que se aplicam. Se no houver diretrizes de manuteno legais, o hospital
pode escolher criar cronogramas mais rgidos e/ ou frequentes que o recomendado pelo fabricante ou,
em alguns casos e sob certas circunstncias, pode ajust-los para frequncias abaixo do
recomendado.
Se o hospital est seguindo ou ultrapassando as atividades de manuteno recomendadas pelo
fabricante, deve manter documentao das orientaes do fabricante e seus prprios registros de
manuteno. Entretanto, se o hospital ajustou a frequncia das suas atividades de manuteno para
abaixo do recomendado pelo fabricante, tais ajustes devem ser baseados numa anlise
sistemtica evidenciada. O hospital deve documentar esse procedimento de anlise para cada
equipamento cuja frequncia de manuteno inferior ao recomendado pelo fabricante, bem como a
frequncia e estratgia de manuteno utilizadas, e as evidncias para solidific-las. As evidncias
devem demonstrar que o ajuste de frequncia no afetar a sade e segurana dos pacientes ou
funcionrios. enfatizado que, embora o hospital possa escolher ajustar a frequncias das atividades
de manuteno para abaixo do recomendado pelo fabricante em alguns casos, o contedo das
atividades de manuteno recomendadas no deve ser substitudo ou eliminado.
Vrios tipos de estratgias de manuteno podem ser usadas para determinar a frequncia apropriada
para manuteno, inspeo e teste dos equipamentos do hospital, baseado no risco aceitvel para a
segurana e sade dos pacientes e funcionrios. Estratgias de manuteno so vrias metodologias
para determinar a aplicao mais eficiente e eficaz de atividades de manuteno. As estratgias de
manuteno podem ser baseadas nas orientaes do fabricante, considerao de riscos, prticas da
empresa e/ ou experincia do hospital. Estratgias de manuteno podem ser aplicadas a grupos de
equipamentos ou equipamentos individuais.
Manuteno Preventiva (Manuteno Por Tempo): uma estratgia de manuteno na qual

as atividades so executadas em intervalos de tempo programados para minimizar a
degradao dos equipamentos e reduzir situaes com perda de desempenho. Quase sempre
a manuteno preventiva feita em intervalos de tempo (anualmente, duas vezes ao ano),
mas tambm pode ser realizada por metragem de uso (ex.: horas de utilizao), chamada de
160
manuteno metrada. Qualquer que seja o caso, o foco da manuteno preventiva a

funcionalidade, no otimizao de custos. A manuteno realizada sistematicamente,
independente de ser necessria naquele momento. Exemplo: substituir uma bateria todo ano,
depois de um certo nmero de usos ou aps funcionar por um certo nmero de horas,
independentemente de outros fatores.
Manuteno Preditiva (Manuteno Condicionada): Uma estratgia de manuteno que

envolve o monitoramento peridico ou contnuo do equipamento para detectar o nvel de
degradao. Essa informao usada para prever futuras necessidades de manuteno e
program-la para antes que o equipamento sofra queda de desempenho. Exemplo: substituir a
bateria um ano depois que o intervalo recomendado pelo fabricante, baseado num histrico de
monitoramento que determinou que a mesma tende a cair abaixo do aceitvel depois desse
perodo.
Manuteno Reativa (Manuteno Corretiva, Por Quebra ou Falha de Funcionamento):

Uma estratgia de manuteno baseada na filosofia usar enquanto funcionar, cuja
manuteno ou substituio s feita depois que o equipamento para de funcionar ou
apresenta um problema. Essa estratgia pode ser aceitvel para equipamentos descartveis
ou de baixo custo e que apresentam pouco ou nenhum risco sade e segurana se falharem
(exemplo: substituir a bateria quando o equipamento parar de funcionar se essa falha no
resulta em consequncias negativas para a sade e segurana e h uma substituta
prontamente disponvel em suprimento).
Manuteno Centrada em Confiabilidade: Uma estratgia de manuteno que considera

no apenas a condio do equipamento, mas tambm outros fatores nicos para cada
equipamento, como funo, consequncias de sua falha e o ambiente operacional. A
manuteno feita para otimizar a confiabilidade e custos. Embora essa abordagem seja
baseada na estratgia de manuteno preditiva, ela tambm reconhece que alguns
equipamentos se beneficiariam mais com manuteno preventiva ou reativa (exemplo:
substituir a bateria de um desfibrilador de ambulncia mais frequentemente que a de um
mesmo modelo usado num posto de enfermagem, j que a da ambulncia usada mais
frequentemente e alimentada por uma fonte de energia instvel).
O seguinte um exemplo no-hospitalar para ilustrar diferentes situaes em que o uso de estratgias de manuteno
alternativas resultariam num cronograma de manuteno diferente do sugerido pelo fabricante. O fabricante de um
carro usa uma estratgia de manuteno preventiva no seu manual do usurio, recomendando a troca do leo a cada
8km. O fornecedor orienta esse intervalo para impedir falha do motor baseado nas caractersticas do leo comum, um
motorista civil e uma mdia de km.
Situao 1 Nesse caso, o dono do carro s dirige 1,6km por ano. De acordo com a orientao do fabricante, isso
sugeriria um intervalo de 5 anos para trocar o leo. Como o leo pode se degradar com o tempo, e no s como
resultado de quilometragem rodada, pode ser apropriado ajustar a frequncia de manuteno baseado numa estratgia
preditiva ou de intervalo, na qual a troca de leo seria definida por um perodo de tempo desde a ltima troca (ex.: uma
vez por ano).
Situao 2 Nesse caso, o carro j est um pouco mais velho. Aps trocar o leo de acordo com a orientao do
fabricante, o dono do carro percebe que o leo est excessivamente sujo. Nessa situao, pode ser apropriado ajustar
a frequncia de manuteno baseado numa estratgia de manuteno preditiva ou metrada, para reduzir o nmero de
quilmetros rodados antes de o leo ser trocado.
Situao 3 Nesse carro, o carro barato, o dono no quer se preocupar com manuteno e no se importa se a
negligncia de manuteno fizer com que ele tenha de substituir o carro prematuramente. Por causa das prioridades
atpicas desse indivduo, uma estratgia de manuteno reativa pode ser usada, j que o dono prefere usar o carro sem
trocar o leo at ele parar de funcionar.
Situao 4 Nesse caso, o carro um veculo de emergncia, como uma ambulncia ou carro de bombeiro.
imperativo que o veculo mantenha um desempenho otimizado. Sob uma estratgia de manuteno de confiabilidade, a
qualidade do leo testada periodicamente para garantir que suas caractersticas esto dentro do adequado e a
frequncia da troca de leos ajustada de acordo. Essa estratgia considera fatores alm da condio do veculo (ex.:
as consequncias da falha do veculo) e as atividades de manuteno so realizadas de modo a otimizar sua
confiabilidade.
A avaliao e determinao de se apropriado usar uma estratgia de manuteno alternativa

que resulte num cronograma de atividades menos frequente do que o fabricante recomenda
deve ser realizada por pessoal qualificado. Esse pessoal deve ser intimamente familiarizado com o
funcionamento e manuteno do equipamento e os riscos que a falha do mesmo pode trazer para a
sade e segurana do paciente. No caso de um equipamento mdico, seria recomendado um tcnico
especializado em engenharia clnica ou biomdica.
161
Ao determinar estratgias de manuteno alternativas que reduzem (ou aumentam) a frequncia de

atividades de manuteno nos equipamentos, fatores que podem ser considerados podem incluir, mas
no se limitam a: informao, se disponvel, de como o fabricante determinou sua orientao; como o
equipamento usado (ex.: suporte de vida vs. no-suporte de vida); a idade das mquinas; o histrico
de manuteno daquele tipo de equipamento e da mquina especfica (ex.: nmero e frequncia de
falhas e pedidos de servio anteriores); a disponibilidade de mquinas ou sistemas alternativos; a
complexidade do equipamento; durabilidade; a experincia do hospital com aquele tipo de
equipamento; experincia da indstria com aquele tipo de equipamento; etc. A deciso de usar uma
estratgia de manuteno alternativa menos frequente que o recomendado pelo fabricante deve ser
documentada. O hospital tambm deve reavaliar periodicamente a estratgia de manuteno
alternativa. As reavaliaes e modificaes posteriores, quando houver, tambm devem ser
documentadas.
Equipamentos crticos para a sade e segurana dos pacientes no podem ser alterados para
uma rotina de manuteno menos frequente. Esses equipamentos devem ser submetidos a
manuteno no mnimo de acordo com a recomendao do fabricante. No mnimo esses
equipamentos crticos incluem, mas no se limitam a: mquinas de suporte de vida, mquinas de
ressuscitao, mquinas de monitoramento crtico, equipamentos de imagem radiolgica e outros
mecanismos cuja falha pode resultar em dano grave ou morte de pacientes ou funcionrios. As
recomendaes do fabricante tambm devem ser seguidas para cada equipamento novo, at que seja
adquirido um histrico de manuteno suficiente para ajustar com segurana no caso de alterar para
uma frequncia inferior.
Os hospitais devem possuir um inventrio de todos os equipamentos mdicos e ambientais
necessrios para atender s necessidades dos seus pacientes, o que inclui, no mnimo:
Identificao de equipamentos crticos e no-crticos, inclusive critrios de risco associados.

Atividades de manuteno necessrias (monitoramento, inspeo, testes).
A frequncia de cada atividade necessria, inclusive se a frequncia de acordo com ou
excede as orientaes do fabricante ou se baseada numa estratgia alternativa baseada em
evidncias.
Data de chegada dos equipamentos (data em que os equipamentos novos ou consertados so
inspecionados e colocados em servio).
Datas das atividades de manuteno mais recentes.
Histrico de incidentes do equipamento.
Inventrios que incluam estratgias de manuteno e frequncias de atividades de manuteno

diferentes das recomendadas pelo fabricante tambm devem conter uma determinao documentada
que explique como a frequncia de manuteno alternativa foi definida.
Este padro se aplica a todas as reas do hospital, sedes e subsidirias.
O setor do hospital que responsvel pelas suas instalaes e equipamentos (tanto equipamentos
ambientais quanto de cuidado com o paciente) deve ser avaliado de forma a manter um ambiente de
trabalho adequado e uma infra-estrutura segura para todos os funcionrios, pacientes e visitantes.
Certas reas do hospital podem precisar de fontes externas para seu tratamento, e o hospital deve
garantir que tais servios sejam executados, de modo a garantir um ambiente seguro para todos os
funcionrios, pacientes e visitantes.
A liderana da organizao deve exigir que seja desenvolvida e aplicada em toda a sua extenso uma
poltica anti-fumo. O progresso em direo conformidade total ser demonstrado com o tempo.
A equipe de inspeo ir delegar um auditor para analisar e avaliar o ambiente fsico do hospital.
Todavia, cada auditor, durante sua respectiva inspeo de setores do hospital, tambm verificar a
adequao aos padres de ambiente fsico.
Verifique se a condio fsica do hospital mantida de maneira a garantir a segurana e bem-estar
dos pacientes (ex.: condio dos tetos, paredes, presena de riscos para o paciente, etc.).
162
Verifique as escalas de manuteno preventiva e de rotina para determinar se so realizadas

inspees constantes e que os reparos necessrios so concludos.
Verifique se o hospital desenvolveu e implementou um planejamento abrangente para garantir que a
segurana e o bem-estar dos pacientes so mantidos durante situaes de emergncia.
Observe a disposio do ambiente e determine se as necessidades dos pacientes so atendidas.
Banheiros, pias, equipamentos especficos, etc., devem estar acessveis.
PE.2. SISTEMA DE SEGURANA DA VIDA
SR.1. A organizao deve atender s orientaes da edio 2000 do Cdigo de Segurana da Vida da
Associao Nacional de Proteo a Incndio.
Nota: os hospitais no podem mais continuar a manter em servio quaisquer trancas de correr
que possuam, mesmo quando elas demonstram a capacidade de manter a porta fechada contra uma
presso de 2 kg.
Nota: O hospital deve ter substitudo baterias de 1 hora por baterias de 1h30 em sistemas de
iluminao de emergncia que usam baterias como fonte de energia.
SR.2. RESERVADO (padro original deletado)
SR.3. Considerando as propriedades especficas da instituio, a mesma pode conseguir legalmente
autorizao para modificao de algumas normas de segurana da vida, mas apenas se isso no for
afetar adversamente a sade e segurana dos pacientes.
SR.3a. As exigncias do Cdigo de Segurana da Vida no se aplicam se o hospital se localiza
num local com um cdigo de leis correspondente que proteja adequadamente os pacientes.
SR.4. A organizao deve ter protocolos de controle de incndio por escrito que contenham provises
para relatamento imediato de focos, extino de incndios, proteo de pacientes, funcionrios e
visitantes, evacuao e cooperao com autoridades de brigada.
O plano de controle de incndio deve orientar quanto ao seguinte:
SR.4a. Uso de alarmes.
SR.4b. Comunicao do alarme para o departamento de bombeiros.
SR.4c. Reao aos alarmes.
SR.4d. Isolamento do fogo.
SR.4e. Evacuao da rea imediata.
SR.4f. Liberao de fumaa.
SR.4g. Preparao para evacuao em outros andares e partes do edifcio.
SR.4h. Extino do fogo.
SR.5. A organizao deve manter evidncias por escrito de inspees regulares e aprovao das
agncias de controle de incndio.
SR.6. As unidades de cuidado com o paciente devem conduzir exerccios de incndio surpresa, no
menos que uma (1) vez por turno por quadrimestre, o qual transmita um sinal de alarme e simule uma
situao de incndio de emergncia. Quando exerccios de incndio so realizados entre as 21h e 6h,
permitido o uso de um anncio codificado ao invs de alarmes audveis. Alarmes falsos podem ser
usados (em at 50% do total de exerccios) se todos os elementos do plano de incndio forem
exercitados.
As unidades administrativas devem conduzir pelo menos um exerccio surpresa de incndio
anualmente por turno.
SR.6a. Os exerccios de incndio devem ser documentados detalhadamente e avaliar o
conhecimento da organizao dos itens listados em PE.2, SR.4.
163
SR.6a(1). Pelo menos uma vez por ano a organizao deve avaliar a eficcia dos
exerccios de incndio. O relatrio de eficcia deve ser encaminhado gesto de qualidade.
SR.7. O sistema de manuteno da vida deve garantir que qualquer medidas alternativas de
segurana da vida sejam implementadas sempre que forem detectadas ou criadas deficincias nos
sistemas, protocolos ou processos de segurana da vida. necessria uma documentao detalhada.
SR.7a. Todas as medidas de segurana a vida alternativas devem ser aprovadas pela
autoridade legal responsvel.
SR.8. O sistema de manuteno da vida deve exigir que todos os sistemas de segurana da vida (ex.:
controle de incndio, notificao e equipamento de deteco) sejam inspecionados e testados
(inclusive sistemas portteis).
SR.9. O sistema de manuteno da vida deve exigir um processo para analisar a aquisio de camas,
tapearia, mveis e decoraes quanto sua segurana contra incndio.
SR.10. Operaes de construo, reparo ou modernizao devem envolver as seguintes atividades:
SR.10a. Durante as operaes de construo, reparo ou modernizao ou qualquer outra
atividade que afete o espao, As Diretrizes Para Design e Construo de Hospitais e Instituies de
Sade, edio 2010, publicadas pelo American Institute of Architects, devem ser consultadas.
SR.10b. A organizao deve avaliar, documentar e minimizar o impacto das operaes de
construo, reparo ou modernizao sobre as reas ocupadas. A avaliao deve incluir, mas no se
limitar a, provises para controle de infeco, necessidade de uso, barulho, vibrao e medidas de
segurana alternativas.
SR.10c. Em reas ocupadas onde ocorrem operaes de construo, reparo ou modernizao,
todos os meios de evacuao e proteo contra incndio devem estar no lugar e sob contnua
manuteno ou medidas alternativas de segurana da vida aceitveis dentro dos padres legais.
SR.10d. Todas as operaes de construo, reparo ou modernizao devem estar de acordo
com os padres de construo e cdigos de incndio federais, estaduais e locais. Se houver conflito
entre esses padres e cdigos, o mais rgido deve prevalecer.
O hospital, independente do tamanho ou nmero de leitos, deve atender a todas as exigncias
aplicveis da edio 2000 do Cdigo de Segurana da Vida da Associao Nacional de Proteo
Contra Incndio em todas as suas unidades cuidado com pacientes internos, externos e emergncia.
Alm disso, o hospital deve cumprir todos os cdigos aplicveis listados no Cdigo de Segurana da
Vida, como o NFPA-99: Instituies de Cuidado em Sade.
Nota: para SR.3 ser aplicvel, a documentao de apoio apropriada deve estar completa.
O hospital deve manter e atualizar, sempre que necessrio, um plano de controle de incndio
que inclua os elementos de SR.4. O hospital tambm deve ter uma documentao de apoio para
comprovar a inspeo peridica e aprovao das agncias de controle de incndio
responsveis.
O sistema de manuteno da segurana da vida deve:
Incluir nos elementos de SR.4d um planejamento por escrito para proteo da
integridade das barreiras de fogo e fumaa do hospital. O plano deve incluir:
Nome do responsvel pelo programa de proteo por barreira.
Requerimento escrito para solicitao de permisso (para qualquer indivduo,
incluindo todos os funcionrios do hospital, profissionais terceirizados e eventuais)
para penetrar uma parede, piso ou teto isolador de fumaa ou fogo.
Avaliao de um profissional de controle e preveno de infeco antes da emisso
de autorizao para realizao de trabalhos em barreiras.
Estabelecer um processo de monitoramento para garantir que todo trabalho seja
executado corretamente.
164
Englobar medidas alternativas para segurana da vida a serem implementadas sempre que
forem detectadas ou criadas deficincias nos sistemas, procedimentos e processos de
segurana da vida.
Exigir que os sistemas de segurana da vida (ex.: equipamento de deteco e alarme de
incndio) sejam inspecionados e testados (inclusive sistemas portteis).
Exigir um processo para avaliar as camas, tapearia, moblia e decorao quanto segurana
de incndio.
Quando operaes de construo, reparo ou modernizao afetam os espaos onde os processos do

hospital so executados, As Diretrizes Para Design e Construo de Hospitais e Instituies de Sade,
edio 2010 (ou mais recente se for publicada), os padres NFPA 101-2000 e as leis e cdigos para
construo e proteo de incndio devem ser consultados.
Quando operaes de construo, reparo ou modernizao impactam sobre reas ocupadas, o
hospital tambm deve fazer provises para incluir, como apropriado, prticas de controle de infeco a
serem seguidas, cuidados de uso e adequao do barulho e vibrao. O hospital tambm pode ter
implementado medidas alternativas de segurana da vida, sob autorizao da jurisdio local.
Verifique e analise o planejamento escrito de controle de incndio do hospital para verificar se contm
as provises exigidas do Cdigo de Segurana da vida ou das leis vigentes.
Verifique se o hospital tem um processo estabelecido para relatar todos os incndios s autoridades.
Analisando as vrias reas do hospital, entreviste funcionrios de vrios setores para verificar o
conhecimento quanto ao seu papel e responsabilidade no caso de um incndio.
Verifique e valide a documentao de inspeo e relatrios de aprovao das agncias de controle de
incndio responsveis.
Verifique se o sistema de manuteno da segurana da vida engloba os elementos descritos nas
Verifique se feita a inspeo, teste e manuteno dos equipamentos e sistemas de deteco,
notificao e controle de incndio.
Analise as reas onde esto ocorrendo operaes de construo, reparo ou modernizao e verifique
se todos os cdigos e leis exigidos esto sendo seguidos.
Se esto ocorrendo operaes de construo, reparo ou modernizao e elas afetam reas ocupadas,
verifique se o hospital considerou todos os elementos descritos nas diretrizes interpretativas.
Se no h renovao ou construo ocorrendo no hospital, verifique se o mesmo tem um processo
estabelecido para um caso futuro, que segue as exigncias e cdigos legais, implementa medidas de
segurana da vida alternativas, inclui o profissional de controle de infeco, leva em conta a
necessidade de uso e elimina ao mximo possvel o barulho e vibrao.
Valide se h documentao que comprova:
Que os meios de evacuao so checados diariamente.
Que os meios de evacuao so mantidos livres de obstrues ou impedimentos.
Que foi feita uma avaliao do trabalho quanto ao impacto sobre os pacientes, incluindo
provises para controle de infeco, requerimentos de uso, barulho, vibrao e medidas de
segurana da vida alternativas.
Que a autoridade responsvel aprovou as medidas de segurana da vida alternativas.
PE.3. SISTEMA DE GESTO DE PROTEO
SR.1. A organizao deve desenvolver um sistema de gesto de proteo de modo a manter
instalaes seguras e adequadas para os seus servios. As unidades diagnsticas e teraputicas
devem ser instaladas em locais seguros para os pacientes.
165
SR.2. O sistema de proteo deve exigir que as instalaes, equipamentos e suprimentos sejam
continuamente inspecionados para garantir um nvel aceitvel de segurana e qualidade. A extenso e
complexidade desses afazeres deve ser determinada pelos servios oferecidos.
SR.3. O sistema de proteo deve exigir controle adequado da temperatura nas reas de farmcia,
preparao de alimentos e quaisquer outras quando apropriado.
SR.4. O sistema de proteo deve exigir que a organizao mantenha um ambiente livre de riscos e
gerencie as atividades dos funcionrios para reduzir o risco de ferimentos ou doenas ocupacionais.
SR.5. O sistema de proteo deve exigir uma avaliao peridica das condies fsicas do hospital,
para observar e corrigir quaisquer problemas de segurana que possam ser identificados.
SR.6. O sistema de proteo deve supervisionar os alertas e chamadas de segurana.
O hospital deve manter instalaes seguras e adequadas, projetadas e gerenciadas de acordo com as
leis, regulamentos, orientaes e normas legais e que refletem a complexidade e escopo dos servios
que oferece de acordo com os padres aceitos de prtica.
O sistema de gesto de proteo deve exigir:
Que as instalaes, equipamentos e suprimentos sejam continuamente inspecionados para

garantir um nvel aceitvel de segurana e qualidade.
Que o hospital mantenha um ambiente livre de riscos e gerencie as atividades dos funcionrios
para reduzir o risco de ferimentos ou doenas ocupacionais.
A criao de um processo para lidar com alertas e chamadas de segurana
O hospital deve ser submetido periodicamente a uma avaliao das suas condies fsicas, de modo a
observar e corrigir quaisquer problemas de segurana que possam ser identificados e tomar as aes
corretivas/ preventivas necessrias.
Verifique e analise se diagnstico, tratamento e outros servios especializados so oferecidos em
reas adequadas para os mesmos.
Verifique e analise se as instalaes fsicas so suficientemente grandes e devidamente equipadas
para o escopo de servios oferecidos e nmero de pacientes atendidos.
Quando aes preventivas/ corretivas foram tomadas, verifique a documentao relacionada para
garantir a eficcia das mesmas.
PE.4. SISTEMA DE GESTO DE SEGURANA
SR.1. A organizao deve desenvolver um sistema de gesto de segurana que garanta um ambiente
seguro.
SR.2. O sistema de segurana deve garantir a identificao dos pacientes, funcionrios e outros.
SR.3. O sistema de segurana responsvel por lidar com situaes de abduo, evaso, invaso,
violncia no ambiente de trabalho e investigao de perda ou furto de itens.
SR.4. O sistema de segurana deve estabelecer procedimentos de emergncia para lidar com
quaisquer eventos de risco.
166
SR.5. O sistema de segurana deve garantir o acesso de veculos s reas de servio de emergncia.
SR.6. O sistema de segurana deve incluir um processo de relatamento e investigao de questes
relacionadas a segurana.
A organizao deve ter um programa abrangente, escrito, de controle e preveno de violncia
no ambiente de trabalho baseado nas diretrizes de rgos nacionais reconhecidos. Os
elementos de um programa de preveno de violncia no trabalho devem incluir, mas no se
limitar a:
Uma poltica claramente definida pela empresa para lidar com violncia no trabalho.
Estabelecimento de uma comisso de avaliao de ameaas.
Avaliao de riscos.
Controle e preveno de riscos no local de trabalho.
Treinamento e educao.
Relato, investigao, resposta e avaliao de incidentes.
Arquivamento de ocorrncias.
Verifique o sistema de segurana para garantir que engloba os elementos definidos de SR.1 a SR.6.
PE.5. SISTEMA DE GESTO DE DE MATERIAIS DE RISCO (HAZMAT)
SR.1. A organizao deve desenvolver um sistema para gerenciar seus materiais e resduos de risco.
SR.2. O sistema de gerenciamento deve incluir procedimentos para a seleo, manuseio,
armazenamento, transporte, uso e descarte de materiais e resduos de risco.
SR.3. O sistema deve incluir processos para relatamento e investigao de quaisquer vazamentos,
exposies e outros incidentes envolvendo materiais ou resduos de risco.
SR.4. A organizao deve monitorar o nvel de exposio dos funcionrios em reas de risco e relatar
os resultados ao sistema de gesto de qualidade.
SR.5. Seguindo as orientaes da edio 2000 do Cdigo de Segurana da Vida, o hospital pode
instalar suportes de lcool nas suas paredes, se:
SR.5a. O uso dos mesmos no violar nenhuma lei que limita o uso de suportes de lcool em
instituies de cuidado em sade.
SR.5b. Os suportes so instalados de modo a minimizar vazamentos ou derramamentos que
possam levar a quedas.
SR.5c. Os suportes so instalados de modo a evitar acesso inadequado.
SR.5d. Os suportes so manuseados de acordo com as orientaes do fabricante.
SR.5e. Se so usados suportes em corredores, os mesmos devem ter no mnimo 180 cm de
comprimento.
SR.5f. A capacidade mxima de cada suporte deve ser de:
1.2 litros para suportes em quartos, corredores e reas com sada para corredor.
2 litros para suportes em reas amplas.
SR.5g. Os suportes devem ter um espaamento mnimo de 1.2 metros entre si.
SR.5h. No mais que um total de 37.8 litros de soluo devem ser mantidos num mesmo local
com incidncia de fumaa.
167
SR.5i. Armazenamento de mais que 18.9 litros num compartimento com fluxo de fumaa esto
sujeitos a autorizao prvia das autoridades de proteo a incndio.
SR.5j. Os suportes no devem ser instalados sobre ou diretamente adjacentes a uma fonte de
ignio.
SR.5k. Em ambientes com pisos cobertos por carpete, s se permite a instalao de suportes
diretamente acima do piso caso o ambiente possua sistemas de drenagem de fumaa.
SR.5l. Num corredor com o comprimento mnimo de 180 cm, permitida a instalao de
protuberncias de at 150 cm da parede para colocao dos suportes.
SR.7a. Em ambientes de anestesia, que usam preparos cutneos a base de lcool, devem ser
implementadas medidas eficazes de reduo de risco de fogo, que incluam:
SR.7a. O uso de solues dosadas.
SR.7b. A aplicao das solues segue as orientaes e advertncias do fabricante/
fornecedor.
SR.7c. Toalhas estreis devem ser usadas para absorver derramamentos ou escorrimentos
durante a aplicao e ento removidas da localizao da anestesia antes da aplicao.
SR.7d. Verificar que todos os itens acima foram concludos antes de iniciar o procedimento
cirrgico.
O termo resduo engloba lixo comum, materiais de risco e lixo biolgico. O armazenamento e
descarte de lixo deve estar de acordo com as exigncias legais. Deve haver ventilao adequada nas
seguintes reas: reas onde h uso de etileno, nitrognio, gluterdeos ou outras substncias
potencialmente perigosas.
Verifique se o hospital desenvolveu e implementou polticas e procedimentos para a seleo,
manuseio, armazenamento, transporte, uso e descarte de materiais e resduos de risco de acordo com
as exigncias legais.
Verifique se h processos estabelecidos para o relatamento e investigao de quaisquer vazamentos,
exposies e outros incidentes envolvendo materiais de risco.
Verifique documentos para confirmar se feita uma avaliao contnua das instalaes e funcionrios.
PE.6. SISTEMA DE GESTO DE EMERGNCIAS
SR.1. A organizao deve desenvolver um sistema abrangente para responder a emergncias dentro
da organizao ou na comunidade ou regio que possa impactar na sua capacidade de prestao de
servios.
SR.2. A organizao deve atender s exigncias definidas na NFPA (2005), captulo 12, gerenciamento
de emergncias.
SR.3. O sistema de gerenciamento de emergncias deve exigir que a organizao realize uma anlise
de vulnerabilidade a riscos para identificar potenciais emergncias na organizao e comunidade.
168
SR.4. O sistema de gerenciamento de deve estabelecer um processo de emergncia para lidar com as
potenciais ameaas organizao e a comunidade. O hospital deve conduzir um exerccio de
gerenciamento de emergncia em toda a sua extenso, o qual inclua triagem e acomodao de
pacientes. Esse exerccio deve ser conduzido no menos que duas vezes ao ano.
SR.4a. Os exerccios de emergncia devem testar os riscos mais provveis identificados na
avaliao prvia e levar em conta os recursos da organizao.
SR.4b. Um ou outro exerccio de emergncia deve ser conduzido com a comunidade, de modo
a avaliar a capacidade cirrgica, a integrao do comando de incidentes e a intra-operabilidade da
comunicao.
SR.4c. A organizao deve formular um relatrio ps-concluso de todos os exerccios de
emergncia para identificar oportunidades para melhorias e revisar seu plano de gerenciamento de
emergncias de acordo com as mesmas.
SR.5. Os processos de emergncia devem englobar meios alternativos para manter as funes
essenciais da instituio, como sistemas de eletricidade, gua, ventilao, combustvel, gs e vcuo,
entre outros.
SR.6. O sistema de gerenciamento de emergncias deve incluir documentao de solicitao de uso
de recursos (espao, pessoal e equipamentos) de instituies de cuidado em sade prximas e
agncias de sade pblica para o caso de uma crise na organizao, comunidade ou regio.
SR.7. A organizao deve ter polticas, procedimentos e critrios de deciso para determinar o uso de
proteo ou evacuao dos pacientes no caso de um desastre.
Garantir a segurana e bem-estar dos pacientes inclui desenvolver e implementar planos de preparo e
avaliao de capacidade para o caso de emergncias. A organizao deve desenvolver e implementar
um planejamento abrangente para garantir a segurana e o bem-estar dos pacientes em situaes de
emergncia. A organizao deve trabalhar em conjunto com as autoridades governamentais para
identificar riscos provveis sua rea (ex.: desastres naturais, terrorismo, interrompimento de
provises, como gua e energia eltrica, acidentes nucleares, acidentes industriais e outras
casualidades de massa provveis) e desenvolver respostas apropriadas que garantam a segurana e
bem-estar dos pacientes. As seguintes questes devem ser consideradas ao desenvolver o
planejamento de emergncia:
As necessidades especficas do lugar onde o hospital atua.
As necessidades especiais dos tipos de pacientes tratados no hospital (ex.: pacientes
psiquitricos, pacientes com dietas especficas, recm-nascidos, etc.).
Segurana dos pacientes e transeuntes.
Segurana dos suprimentos quanto a apropriao indevida.
Medicamentos, alimentos e outros suprimentos e equipamentos que podem ser necessrios
em situaes de emergncia/ desastre.
Comunicao com entidades externas se telefones/ computadores no estiverem funcionando
ou ficarem sobrecarregados (ex.: comunicao via rdio, aviso s autoridades, outras
instituies de sade se for necessrio transferir pacientes, etc.).
Comunicao entre as pessoas do prprio hospital.
Qualificaes e treinamento necessrio para os funcionrios, incluindo as equipes de cuidado,
segurana e manuteno, para implementar e executar procedimentos de emergncia.
Identificao, disponibilidade e notificao dos funcionrios que so necessrios para
implementar e executar os procedimentos de emergncia do hospital.
Identificao dos recursos da comunidade, como meios de comunicao e nomes e
informao de contato de coordenadores e representantes da comunidade.
Transferncia ou liberao de pacientes para casa, outras instituies de sade ou outros
hospitais.
Transferncia de pacientes com equipamentos para outro hospital ou instituio de sade.
Mtodos para avaliar reparos necessrios e garantir a integridade dos materiais e suprimentos
necessrios para reparos.
Provises se o fornecimento de gs, gua e/ ou eletricidade for cortado.
169
A organizao deve elaborar um sistema abrangente de gesto de emergncias para responder a

emergncias dentro da organizao ou que ocorram na comunidade e impactem na sua capacidade
de prestao de servios.
Para se preparar para uma emergncia, o hospital deve conduzir uma anlise de vulnerabilidade a
ameaas para identificar potenciais emergncias ou outras circunstncias que possam impactar no
hospital ou na comunidade. O hospital deve arquivar a documentao que comprova que essa anlise
foi realizada e que foram priorizadas as atividades para resolver e se preparar para essas
vulnerabilidades.
Os exerccios de emergncia devem ser baseados nas emergncias ou outras circunstncias mais
provveis que possam impactar no hospital ou comunidade. Um relatrio deve ser escrito depois de
cada exerccio documentando oportunidades para melhoria. O plano de gesto de emergncia deve
ser revisado com base nas oportunidades para melhoria identificadas.
Em SR.4b., a comunidade representa foras de segurana pblica local, regional, estadual ou federal
e/ ou agncias de sade pblica.
Verifique e analise se o hospital desenvolveu e implementou um planejamento abrangente para
garantir que a segurana e o bem-estar dos pacientes so priorizados em situaes de emergncia.
Esse plano deve englobar os elementos listados acima nas diretrizes interpretativas.
Verifique e analise o hospital conduziu uma anlise de vulnerabilidade a ameaas para identificar
potenciais emergncias na organizao e na comunidade.
Verifique e valide:
Se a organizao conduziu exerccios de emergncia apropriados e nos prazos estipulados.
Se os relatrios identificaram oportunidades para melhorias.
Se a organizao revisou seu planejamento de emergncia de acordo com as oportunidades
para melhoria identificadas.
PE.7. SISTEMA DE GESTO DE EQUIPAMENTOS MDICOS
SR.1. A organizao deve estabelecer um sistema de gesto de equipamentos mdicos que envolva
processos para a aquisio, uso seguro e seleo adequada de equipamentos.
SR.2. O sistema de gesto de equipamentos deve definir os processos relacionados ao servio inicial
de inspeo, orientao e demonstrao de uso dos equipamentos.
SR.3. O sistema deve definir critrios para seleo de equipamentos.
SR.4. O sistema de equipamentos deve englobar acidentes/ incidentes com ferimentos srios ou morte
relacionados a equipamentos.
SR.5. O sistema de equipamento deve ter um processo para relatamento e investigao de problemas,
falhas e erros de manuseio de equipamentos.
SR.6. O sistema de equipamentos deve desenvolver um processo para determinar a periodicidade e
complexidade da manuteno de equipamentos.
SR.7. O sistema de equipamentos deve englobar um processo para receber e responder a alertas e
remoes de uso.
Os equipamentos mdicos devem ser submetidos a manuteno para garantir um nvel
aceitvel de segurana e qualidade.
170
Para garantir um uso aceitvel de sade e segurana, o hospital deve identificar quais equipamentos
so necessrios para atender s necessidades cotidianas dos seus pacientes e quais seriam
necessrios numa situao de emergncia/ desastre, como eventos de casualidades em massa, como
desastres naturais, acidentes grandes, epidemias, desastres internos, etc. Alm disso, o hospital deve
fazer provises adequadas para garantir a disponibilidade e confiabilidade dos equipamentos
necessrios para suas operaes e servios. Equipamentos inclui tanto equipamentos gerais (ex.:
elevadores, geradores, sistemas de ar condicionado, etc.) e equipamentos mdicos (ex.: equipamento
radiolgico, camas, macas, equipamentos de laboratrio, etc.).
Todos os equipamentos devem ter seu desempenho e segurana testados antes do uso inicial
e depois de quaisquer grandes reparos ou atualizaes.
As atividades de manuteno de equipamentos podem ser conduzidas por funcionrios, profissionais
terceirizados ou uma combinao dos dois. Um indivduo qualificado deve ser responsvel por
monitorar o desenvolvimento, implementao, funcionamento e desempenho de toda manuteno
feita. No caso de um equipamento mdico, seria recomendado um tcnico especializado em clnica ou
biomedicina. O hospital deve manter os registros das qualificaes dos seus funcionrios e ser capaz
de demonstrar como avalia se os mesmos so capacitados.
Todas as polticas e procedimentos pertinentes a manuteno de equipamentos, bem como vistorias e
manutenes especficas e cronogramas, devem ser aprovadas pelo setor de segurana e/ ou
manuteno do hospital.
O hospital deve realizar atividades de manuteno regularmente nas instalaes gerais e
equipamentos mdicos. A lei ou regulamentos (inclusive o Cdigo de Segurana da Vida adotado por
esse manual) podem exigir que as atividades de manuteno sejam executadas de acordo com as
recomendaes do fabricante ou pode exigir outras coisas. Nesse caso, o hospital deve seguir os
requerimentos mais rgidos que se aplicam. Se no houver diretrizes de manuteno legais, o hospital
pode escolher criar cronogramas mais rgidos e/ ou frequentes que o recomendado pelo fabricante ou,
em alguns casos e sob certas circunstncias, pode ajust-los para frequncias abaixo do
recomendado.
Se o hospital est seguindo ou ultrapassando as atividades de manuteno recomendadas pelo
fabricante, deve manter documentao das orientaes do fabricante e seus prprios registros de
manuteno. Entretanto, se o hospital ajustou a frequncia das suas atividades de manuteno para
abaixo do recomendado pelo fabricante, tais ajustes devem ser baseados numa anlise
sistemtica evidenciada. O hospital deve documentar esse procedimento de anlise para cada
equipamento cuja frequncia de manuteno inferior ao recomendado pelo fabricante, bem como a
frequncia e estratgia de manuteno utilizadas, e as evidncias para solidific-las. As evidncias
devem demonstrar que o ajuste de frequncia no afetar a sade e segurana dos pacientes ou
funcionrios. enfatizado que, embora o hospital possa escolher ajustar a frequncias das atividades
de manuteno para abaixo do recomendado pelo fabricante em alguns casos, o contedo das
atividades de manuteno recomendadas no deve ser substitudo ou eliminado.
Vrios tipos de estratgias de manuteno podem ser usadas para determinar a frequncia apropriada
para manuteno, inspeo e teste dos equipamentos do hospital, baseado no risco aceitvel para a
segurana e sade dos pacientes e funcionrios. Estratgias de manuteno so vrias metodologias
para determinar a aplicao mais eficiente e eficaz de atividades de manuteno. As estratgias de
manuteno podem ser baseadas nas orientaes do fabricante, considerao de riscos, prticas da
empresa e/ ou experincia do hospital. Estratgias de manuteno podem ser aplicadas a grupos de
equipamentos ou equipamentos individuais (veja as diretrizes interpretativas em PE.1).
O hospital deve desenvolver e implementar um plano de equipamento mdico que englobe o seguinte:
Questes relacionadas ao uso de demonstrao de equipamentos e como oferecido um

treinamento adequado para garantir o manuseio seguro.
Critrios definidos para a seleo de equipamentos.
O processo para relatar e investigar incidentes que resultam em ferimentos graves ou morte.
Um processo para relatar e investigar problemas, falhas e erros de manuseio de
equipamentos.
171
Um processo para determinar a periodicidade e complexidade das manutenes.

Um processo para responder a alertas e remoes de uso.
Deve haver um programa de manuteno e teste peridico dos equipamentos mdicos. Um indivduo
qualificado, como um engenheiro de biomedicina ou outra pessoa capacitada em manuteno deve
monitorar, testar, calibrar e revisar o equipamento periodicamente de acordo com as recomendaes
do fabricante, consideraes de risco pertinentes, e/ ou leis ou normas legais. A manuteno de
equipamentos pode ser conduzida usando funcionrios do hospital, terceirizados ou uma combinao
dos dois.
Quando a organizao utiliza o mtodo de conduzir uma avaliao de risco para determinar a
periodicidade e complexidade dos testes, calibrao e manuteno de equipamentos. Esse processo
deve ser formalizado e consistente, para reduzir curtos, danos ou qualquer outro impedimento de uso
do equipamento. Tambm como parte desse processo de avaliao, deve ser analisada a
confiabilidade do equipamento e sua vida til, considerando o seguinte:
Consulta s orientaes do fabricante.
Cdigos, padres e requerimentos de acreditao necessrios.
Experincia de uso local ou relatada.
Informaes de sade e segurana relevantes para potenciais riscos.
Treinamento e capacitao dos funcionrios quanto ao uso do equipamento.
Probabilidade de ferimentos ou riscos e o nvel provvel de gravidade de quaisquer ferimentos
resultantes do uso do equipamento.
Estratgias de manuteno descritas nas diretrizes de PE.1.
A organizao deve identificar as aes necessrias para eliminar ou controlar riscos e arquivar os
arquivos apropriados, de modo a garantir que os riscos so eliminados ou controlados.
Equipamentos crticos para a sade e segurana dos pacientes no podem ser alterados para
uma rotina de manuteno menos frequente. Esses equipamentos devem ser submetidos a
manuteno no mnimo de acordo com a recomendao do fabricante. No mnimo esses
equipamentos crticos incluem, mas no se limitam a: mquinas de suporte de vida, mquinas de
ressuscitao, mquinas de monitoramento crtico, equipamentos de imagem radiolgica e outros
mecanismos cuja falha pode resultar em dano grave ou morte de pacientes ou funcionrios. As
recomendaes do fabricante tambm devem ser seguidas para cada equipamento novo, at que seja
adquirido um histrico de manuteno suficiente para ajustar com segurana no caso de alterar para
uma frequncia inferior.
Os hospitais devem possuir um inventrio de todos os equipamentos mdicos e ambientais
necessrios para atender s necessidades dos seus pacientes, o que inclui, no mnimo:
Identificao de equipamentos crticos e no-crticos, inclusive critrios de risco associados.

Atividades de manuteno necessrias (monitoramento, inspeo, testes).
A frequncia de cada atividade necessria, inclusive se a frequncia de acordo com ou
excede as orientaes do fabricante ou se baseada numa estratgia alternativa baseada em
evidncias.
Data de chegada dos equipamentos (data em que os equipamentos novos ou consertados so
inspecionados e colocados em servio).
Datas das atividades de manuteno mais recentes.
Histrico de incidentes do equipamento.
Inventrios que incluam estratgias de manuteno e frequncias de atividades de manuteno

diferentes das recomendadas pelo fabricante tambm devem conter uma determinao documentada
que explique como a frequncia de manuteno alternativa foi definida.
Este padro se aplica a todas as reas do hospital, sedes e subsidirias.
Entreviste os profissionais responsveis pela manuteno de equipamentos:
Determine se h um inventrio dos equipamentos necessrios para atender as necessidades
dos pacientes; verifique se est completo, contando todas as informaes necessrias.
Determine se o inventrio revisado e atualizado periodicamente.
172
Selecione um exemplar de equipamento para o qual as recomendaes de frequncia de

manuteno do fabricante so seguidas. A escolha do exemplar deve ser baseada em:
Risco que a falha do equipamento apresenta para o paciente (ex.: alto/ mdio/ baixo risco).
Equipamentos crticos, com risco mais alto, devem ser prioridade.
Pedidos de servio (verifique equipamentos com muitos pedidos de servio).
Registros de falha (verifique taxas elevadas de falha).
Uso do equipamento (examine os de alto uso).
Tipo de equipamento (examine equipamentos mdicos e gerais).
Ao analisar os equipamentos selecionados, verifique os registros de manuteno para determinar se:
Os registros de manuteno, inspeo e teste esto

completos e precisos.
Os registros de manuteno incluem falhas do

equipamento e tempo desativado.
Falhas nos equipamentos so corrigidas (por reparo ou

substituio) rapidamente.
Padres de falha de equipamentos so investigados e

solucionados.
Verifique se os registros contm as qualificaes (ex.: certificados de treinamento,
certificaes, formao, etc.) dos funcionrios responsveis por executar manuteno e/ ou o
hospital capaz de demonstrar como garante que o pessoal contratado qualificado. No caso
de equipamentos mdicos, seria ideal o uso de tcnicos especializados em biomedicina ou
clnica.
Verifique se os registros contm os documentos necessrios para definir o funcionamento das
atividades de manuteno (ex.: manual de funcionamento e manuteno do fabricante,
padres, estudos, orientaes, registros de servio, etc.).
Verifique se a manuteno est sendo feita de acordo com as orientaes do fabricante.
Se a instituio escolheu usar uma frequncia de atividades de manuteno diferente da
recomendada pelo fabricante:
Verifique o inventrio de equipamentos para garantir que os equipamentos crticos ou
equipamentos especficos sujeitos a exigncias especiais no esto includos num cronograma
de manuteno alternativo menos frequente.
Selecione um exemplar de equipamento sujeito a manuteno menos frequente que o
recomendado pelo fabricante para determinar se:
A frequncia de manuteno alternativa bem-documentada, razovel, baseada em
evidncias de riscos associados e aprovao do pessoal responsvel pela manuteno.
H evidncias de anlises peridicas para determinar se a frequncia alternativa
apropriada.
Ao analisar os equipamentos selecionados, verifique os registros de manuteno para determinar se:
Os registros de manuteno, inspeo e teste esto

completos e precisos.
Os registros de manuteno incluem falhas do

equipamento e tempo desativado.
Falhas nos equipamentos so corrigidas (por reparo ou

substituio) rapidamente.
Padres de falha de equipamentos so investigados,

solucionados., resultam em mudanas na estratgia ou frequncia de manuteno
alternativa, quando necessrio.
Verifique se os registros contm as qualificaes (ex.: certificados de treinamento,
certificaes, formao, etc.) dos funcionrios responsveis por executar manuteno e/ ou o
hospital capaz de demonstrar como garante que o pessoal contratado qualificado. No caso
de equipamentos mdicos, seria ideal o uso de tcnicos especializados em biomedicina ou
clnica.
Verifique se os registros contm os documentos necessrios para definir o funcionamento das
atividades de manuteno (ex.: manual de funcionamento e manuteno do fabricante,
padres, estudos, orientaes, registros de servio, etc.).
Verifique se os equipamentos esto de fato sendo vistoriados de acordo com o cronograma
alternativo.
173
Entreviste os usurios do equipamento para determinar se esto ocorrendo falhas, causando

problemas para a segurana dos pacientes.
Verifique se os suprimentos so submetidos a manuteno de modo a garantir um nvel
aceitvel de qualidade e segurana.
Verifique se os suprimentos so armazenados de acordo com as orientaes do fabricante.
Verifique se os suprimentos so armazenados de modo a no colocar em risco a segurana
dos pacientes.
Verifique se o hospital identificou os suprimentos e equipamentos que provavelmente seriam
necessrios em situaes de emergncia.
Determine se o hospital fez provises adequadas para garantir a disponibilidade desses
equipamentos e suprimentos quando necessrio.
PE.8. SISTEMA DE GESTO DE UTILITRIOS

SR.1. A organizao deve exigir um sistema de gesto que proporcione uma instituio segura que
reduza a oportunidade de aquisio de doenas na organizao.
SR.2. O sistema de gesto deve oferecer um processo para avaliar os componentes operacionais
crticos.
SR.3. Devem ser desenvolvidos processos de manuteno, teste e inspeo para todos os utilitrios
crticos.
SR.4. Deve haver processos especficos para lidar com sistemas de gs e presso.
SR.5. Deve haver processos de emergncia para situaes de falha de equipamentos ou interrupo
do fornecimento de energia.
SR.6. O sistema de gesto de utilitrios deve prover fontes de energia de emergncia confiveis com a
devida manuteno conforme necessrio.
SR.7. O sistema de gesto de proteo deve exigir controle eficaz de ventilao, luz e temperatura em
salas de cirurgia, ambientes estreis, procedimentos especiais, ambientes de isolamento ou recluso,
preparo de medicamentos ou alimentos e outras reas apropriadas.
SR.8. Deve haver energia e iluminao de emergncia no mnimo nas salas de cirurgia, recuperao,
unidades de tratamento intensivo, emergncia e nas outras reas onde so conduzidos procedimentos
invasivos, escadas e outras reas identificadas pela organizao (ex.: refrigerador de banco de
sangue, etc.). Em todas as outras reas no cobertas pela fonte de emergncia, luzes a bateria devem
ser disponibilizadas.
SR.9. Deve haver instalaes para suprimento de gua e gs de emergncia.
SR.10. Todos os equipamentos utilitrios relevantes devem ser submetidos a manuteno, inspeo e
testes.
O hospital deve garantir que a condio da planta fsica e do ambiente geral do hospital sejam
desenvolvidos e mantidos de modo a garantir a segurana e bem-estar dos pacientes, visitantes e
funcionrios. O hospital deve garantir que atividades de manuteno de rotina e preventiva e testes
sejam feitos sempre que necessrio, de acordo com as normas e orientaes legais e recomendaes
do fabricante, estabelecendo cronogramas de manuteno e conduzindo inspees contnuas para
identificar reas com necessidade de reparos.
Deve haver um controle eficaz de ventilao, luz e temperatura nas reas de preparo de
medicamentos ou alimentos e outras reas apropriadas.
174
O hospital deve manter, e regularmente testar e inspecionar, a energia e iluminao de emergncia no

mnimo nas salas de cirurgia, recuperao, em outras reas onde so conduzidos procedimentos
invasivos, unidades de cuidado intensivo, emergncia, escadas e outras reas identificadas pela
organizao (ex.: refrigerador de banco de sangue, etc.). Em todas as outras reas no cobertas pela
fonte de emergncia, o hospital deve se esforar para disponibilizar luzes a base de bateria.
O hospital deve ter sistemas emergenciais para proviso de gua e gs aos pacientes internados e
outras pessoas que possam vir ao hospital em busca de cuidado. Isso inclui fazer acordos com
empresas locais e outros rgos para a proviso de fontes emergenciais de gua e gs. O hospital
deve considerar referncias ou clculos aceitos nacionalmente feito por pessoal qualificado para
determinar o mnimo de gua e gs necessrio.
Gases de emergncia incluem combustores como propano, gs natural, leo combustvel, gs natural
liquefato, bem como quaisquer gases que o hospital usa no cuidado com os pacientes, como oxignio,
nitrognio, etc.
O hospital deve ter um planejamento para proteger esses suprimentos emergenciais limitados, e ter
um planejamento para priorizar seu uso at que os suprimentos adequados estejam disponveis. O
planejamento tambm deve considerar o caso de um interrompimento geral de suprimentos (ex.:
interrompimento em toda a comunidade ao redor).
Verifique e analise o sistema de gesto de utilitrios do hospital para garantir que h um processo
estabelecido para prover um ambiente seguro que reduza a oportunidade de contrao de doenas no
hospital.
Verifique e analise a condio do hospital e se ela monitorada de modo a garantir a segurana e
bem-estar dos pacientes (ex.: condio dos tetos, paredes e pisos, etc.).
Verifique e analise as rotinas de manuteno do hospital para determinar que so realizadas
inspees continuamente e que as aes preventivas/ corretivas necessrias so tomadas.
Verifique e analise se a distribuio fsica do hospital apropriada para atender s necessidades dos
pacientes. Banheiros, pias, equipamentos especficos devem ficar acessveis.
O hospital deve monitorar, testar e inspecionar seus sistemas utilitrios e ter instalaes adequadas
para suprimento de gua e gs emergenciais, de modo a prover um cuidado seguro aos pacientes.
Verifique se o sistema de gesto de utilitrios prov:
Um processo para avaliar componentes operacionais crticos.
Meios para avaliar os sistemas de gs e gua de emergncia.
Meios para prover processos de emergncia no caso de falhas ou interrompimento no
fornecimento de suprimentos.
Meios para prover fornecimento de energia de emergncia com manuteno apropriada.
Verifique se a qualidade do sistema de suprimento e distribuio de gua foi considerada
aceitvel para o uso pretendido (gua para beber, gua para irrigao, gua para laboratrio,
dilise).
Se os gases de emergncia foram considerados aceitveis e podem ser fornecidos
adequadamente quando necessrio.
Analise o sistema usado pelo hospital para determinar as necessidades emergenciais de gs e
gua. Verifique se o sistema leva em conta no apenas os pacientes internados, mas tambm
funcionrios e outras pessoas que vm ao hospital em busca de cuidado durante emergncias.
Determine a fonte dos suprimentos de gua e gs de emergncia, analise a quantidade e
disponibilidade desses suprimentos para o hospital e que s precisam ficar disponveis por um
curto perodo at a chegada de suprimentos adicionais;
Verifique se foram feitos acordos com empresas e rgos para a proviso emergencial de
utilidades crticas, como gua e gs.
Verifique se os sistemas de utilitrios foram testados, inspecionados e submetidos a
manuteno pela segurana do paciente.
Verifique se h um controle adequado de ventilao pelo menos nas seguintes reas:
reas com uso de gs e outras substncias potencialmente perigosas.
175
Locais onde feita transferncia de oxignio de um recipiente para outro.

Ambientes de isolamento e isolamento reverso.
reas de preparao de medicamentos.
Verifique e analise que h proviso de iluminao adequada em todas as reas de cuidado e de

preparo de alimentos e medicao.
Deve ser mantido um controle de ventilao, temperatura e umidade nas salas de cirurgia dentro dos
padres adequados para inibir o crescimento de bactrias, impedir infeces e promover o conforto do
paciente.
Verifique se cada sala de cirurgia tem um controle de temperatura individual.
Verifique se os produtos alimentcios so armazenados em condies adequadas (ex.: temperatura,
localizao, umidade) de acordo com os padres aceitos nacionalmente.
Verifique se os medicamentos so armazenados sob as temperaturas recomendadas pelo fabricante e
de acordo com a poltica do hospital.
PROCESSAMENTO DE RGOS, TECIDOS E OLHOS (TO)
TO.1. PROCESSO
SR.1. A organizao deve ter um processo estabelecido para o processamento de de rgos, tecidos e
olhos. A organizao deve ter um acordo com no mnimo um banco de tecidos e um banco de olhos
para auxili-la na busca, processamento, preservao, armazenamento e distribuio de tecidos e
olhos, de modo a garantir que todos os tecidos e olhos utilizveis sejam removidos de seus doadores,
contanto que tal acordo no interfira com o processamento de rgos.
TO.2. CONTRATO ESCRITO COM A ORGANIZAO DE PROCESSAMENTO DE RGOS (OPO)
A organizao deve ter um contrato escrito com uma OPO. Esse contrato deve incluir os itens de SR.1
a SR.5, abaixo:
SR.1. Conter protocolos de processamento aprovados pelo corpo clnico e diretivo.
SR.2. Garantir notificao imediata da OPO ou um representante responsvel pela OPO, de todos os
indivduos cuja morte iminente ou que morreram no hospital.
SR.3. Garantir a comunicao da poltica de processamento de rgos, tecidos e olhos a todas as
reas apropriadas da organizao, alm de quaisquer revises ou modificaes, por meio de
documentao oficial.
SR.4. Definir que responsabilidade da OPO determinar a disponibilidade mdica para doao de
rgos e, na ausncia de protocolos alternativos por parte da organizao, tambm determinar a
disponibilidade mdica para doao de rgos e tecidos, usando a definio de doador potencial e o
protocolo de notificao desenvolvido em parceria com o banco de olhos e tecidos identificado pela
organizao para esse propsito.
SR.5. Garantir, em parceria com a OPO designada, que a famlia de todo doador seja informada da
opo de doar rgos, tecidos ou olhos, ou negar a doao. O indivduo designado pelo hospital para
iniciar o pedido famlia deve ser um representante da organizao de procura de rgos ou um
solicitante nomeado. Se o responsvel por iniciar o pedido for um solicitante nomeado, esse indivduo
deve ter concludo um curso realizado ou aprovado pela OPO, planejado em parceria com a
comunidade do banco de olhos e tecidos, sobre a metodologia de abordar as famlias de doadores
para solicitar a doao de rgos ou tecidos.
176
SR.6. Garantir um trabalho em equipe com a OPO, banco de tecidos e banco de olhos para
treinamento dos funcionrios sobre questes de doao, preenchimento preciso dos registros de bito
para aprimorar a identificao de doadores e manuteno dos doadores quando so necessrios
exames e remoo de rgos, tecidos e olhos.
O hospital deve ter um processo definido para o processamento de rgos, olhos e tecidos.
O hospital deve ter um contrato escrito com uma Organizao de Processamento de rgos (OPO).
No mnimo, o contrato deve definir o seguinte.
Protocolos de processamento aprovados pelo corpo clnico e diretivo e critrios para

encaminhamento, incluindo o encaminhamento de todos os indivduos cuja morte iminente
ou que morreram no hospital e garantir notificao imediata.
Especificaes de como o banco de tecidos e/ ou olhos ser notificado da presena de
doadores utilizando protocolos de notificao desenvolvidos pela OPO em parceria com o
banco de olhos e tecidos designado pelo hospital.
A responsabilidade da OPO pela determinao de disponibilidade mdica na ausncia de um
protocolo alternativo com um banco de tecidos/ olhos diferente.
Provises para a notificao imediata do bito de todo indivduo para a OPO (ou organizao
designada) de acordo com os termos do contrato.
Documentao de que o programa de treinamento de solicitante oferecido pela OPO foi
desenvolvido em parceria com o banco de olhos e tecidos designado pelo hospital.
Procedimentos para permitir que o OPO, banco de tecidos ou olhos acesse a documentao
de registros de bito de acordo com um cronograma programado (ex.: mensalmente, a cada
45 dias).
Polticas que confirmam que o hospital no precisa fazer avaliaes de credenciamento e
concesso de privilgios aos membros das equipes de coleta de rgos, contanto que a OPO
envie apenas indivduos treinados e capacitados para o trabalho.
As intervenes que o hospital utilizar para conservar os doadores para que os rgos
continuem utilizveis.
O hospital deve implementar um mecanismo de comunicao da poltica de processamento de rgos,

tecidos e olhos a todas as reas apropriadas da organizao, alm de quaisquer revises ou
modificaes, por meio de documentao oficial.
Os hospitais devem notificar a OPO de toda morte ou morte iminente no hospital. Quando a morte
iminente, o hospital deve notificar a OPO antes do doador ser removido dos respiradores e enquanto
seus rgos ainda esto funcionando. O hospital deve ter uma poltica escrita, desenvolvida em
parceria com a OPO e aprovada pelo corpo clnico e diretivo, para definir morte iminente. A definio
de morte iminente deve equilibrar as necessidades da OPO e dos cuidadores do hospital de
continuar o tratamento do paciente at ser declarada morte cerebral ou que a famlia do mesmo decida
desligar os equipamentos de suporte. A colaborao entre as OPOs e o hospital deve criar uma
parceria que beneficia a doao enquanto respeita a perspectiva dos profissionais do hospital.
Elementos de definio: morte iminente pode incluir um paciente com dano cerebral severo ou
agudo, o qual:
Necessita de ventilao mecnica.
Est numa unidade de tratamento intensivo (UTI) ou setor de emergncia.
Exibe constataes clnicas consistentes com a Escala de Coma de Glascow num nvel igual
ou inferior a uma mdia definida unanimemente.
Um mdico constata morte cerebral.
177
Um mdico ordene que os mecanismos de suporte de vida sejam desativados, mediante

deciso da famlia.
Nota: um paciente com dano cerebral severo ou agudo nem sempre um paciente de trauma. Por
exemplo: uma ressuscitao ps-infarto do miocrdio pode resultar num paciente com o corao
batendo, mas sem atividade cerebral.
Definio: notificao imediata significa que o hospital deve contatar a OPO por telefone o mais
depressa possvel depois que um indivduo foi a bito, foi colocado num respirador por conta de um
dano cerebral severo ou que foi declarado como morte cerebral (idealmente dentro de 1 hora). Ou
seja, o hospital deve notificar a OPO enquanto o indivduo em morte cerebral ou dano cerebral grave
ainda est ligado no respirador e o mais depressa possvel quando da morte de qualquer indivduo,
inclusive os de morte no-cerebral. Mesmo que o hospital no considere um indivduo de morte nocerebral um doador, deve notificar a OPO o mais depressa possvel depois do bito do mesmo.
O indivduo designado pelo hospital para iniciar o pedido famlia deve ser um representante da
organizao de processamento de rgos, ou do banco de olhos/ tecidos, ou um solicitante nomeado.
Quaisquer indivduos envolvidos numa solicitao de doao rgos, tecidos ou olhos deve ser
treinado formalmente para esse processo.
Definio: um solicitante nomeado definido como um indivduo designado pelo hospital que
concluiu um curso realizado ou aprovado pela OPO em parceria com a comunidade de bancos de
olhos e tecidos.
Liberao: um hospital pode receber liberao dos requerimentos acima pela Secretaria de Sade sob
certas condies especficas. A liberao permitiria que o hospital fizesse contratos com outras OPOs
alm da designada inicialmente, se o hospital atender a certas condies especificadas na seo 1138
(a)(2)(A) do Ato de Segurana Social.
Alm disso, a Secretaria pode usar critrios adicionais, descritos na seo 1138(a)(2)(B) do Ato de
Segurana Social, para avaliar o pedido de liberao do hospital.
A seo 1138(a)(2)(A) do Ato de Segurana Social define que ao conceder uma liberao, a Secretaria
deve determinar que a mesma:
Tem o intuito de aumentar as doaes de rgos; e
Vai garantir tratamento idntico dos pacientes encaminhados para transplante dentro da rea
de servio da OPA designada e da OPO com a qual o hospital deseja iniciar um contrato por
meio da liberao.
Ao autorizar uma liberao, a seo 1138(a)(2)(B) do Ato define que a Secretaria pode considerar,
entre outros fatores:
Custo-eficcia.
Aumento da qualidade.
Se ocorreu alguma mudana na OPO designada para o hospital por conta de mudanas feitas
nas definies de estatsticas de reas metropolitanas.
A durao e continuidade do relacionamento do hospital com uma OPO que no a original.
178

Verifique se o hospital tem um contrato escrito, aprovado pelo corpo diretivo, e que ele engloba todas
as informaes exigidas ou se obteve uma liberao aprovada pela Secretaria de Sade.
Folheando os registros, verifique se o hospital implementou suas polticas de processamento de
rgos.
Verifique se todos os solicitantes de doao concluram o treinamento exigido.
Verifique se o hospital garante que apenas representantes da OPO, banco de tecidos ou olhos ou
solicitantes nomeados abordam as famlias para o pedido de doao.
Quando possvel, entrevista um solicitante do hospital quanto sua metodologia de abordagem.
Verifique se o hospital garante que todos os funcionrios envolvidos concluem um programa de
treinamento sobre questes de doao e como trabalhar com a OPO, banco de tecidos e olhos.
Verifique se h polticas e procedimentos estabelecidos para garantir a integrao entre os
funcionrios da instituio e da OPO para conservao dos doadores.
Verifique se o programa de processamento de rgos, tecidos e olhos est integrado com o sistema
de gesto de qualidade.
TO.3. CONTRATO ALTERNATIVO
Caso a organizao tenha um contrato alternativo com um banco de tecidos e/ ou olhos, o mesmo
deve:
SR.1. Especificar os critrios de encaminhamento de todos os indivduos que foram a bito na
organizao.
SR.2. Reconhecer que de responsabilidade da OPO a determinao de disponibilidade mdica na
ausncia de um protocolo alternativo com um banco de tecidos/ olhos diferente.
TO.4. RESPEITO PELOS DIREITOS DO PACIENTE
As polticas, procedimentos e prticas do processamento de rgos, tecidos e olhos devem
demonstrar respeito pelos direitos dos pacientes e suas famlias, de modo a refletir seus pontos de
vista, crenas religiosas e outras circunstncias especiais que tenham sido comunicadas pelo paciente
e/ ou famlia organizao.
TO.5. DOCUMENTAO
Os documentos e registros de processamento de rgos devem ser arquivados de acordo com o
acordado com a OPO.
Analise os documentos e registros relacionados ao processamento de rgos.
TO.6. TRANSPLANTE DE RGOS
Se a organizao realiza transplante de rgos, a mesma deve:
SR.1. Ser membro da Rede de Processamento e Transplante de rgos (OPTN) ou rgo compatvel
e seguir suas normas.
179
SR.2. Definir o termo rgo para os propsitos do seu servio de transplante. O termo deve ser
consistente e aplicvel a rim, fgado, corao, pulmo ou pncreas.
SR.3. Fornecer dados relacionados ao desempenho do transplante de rgos de acordo com o
solicitado pelos rgos de sade nacionais.
Se o hospital realiza transplante de rgos, verifique se o mesmo tem autorizao legal para faz-lo e
se definiu o termo rgo para os efeitos de transplante da organizao. O termo deve ser consistente
e aplicvel a rim, fgado, corao, pulmo ou pncreas.
Verifique os documentos, dados e relatrios enviados pela organizao para os rgos pblicos de
sade.
TO.7. CANDIDATOS A TRANSPLANTE
SR.1. A organizao deve garantir que os candidatos a receber rgos foram avaliados,
diagnosticados e tiveram a compatibilidade averiguada antes do recebimento de quaisquer rgos.
SR.2. A informao do candidato deve ser documentada de maneira precisa e estar disponvel no
momento do transplante.
SR.3. A autorizao para o transplante deve ser assinada pelo paciente ou seu representante e o
profissional que realizar o transplante.
O hospital deve garantir que os candidatos a receber rgos foram avaliados, diagnosticados e
tiveram a compatibilidade averiguada antes do recebimento de quaisquer rgos. O hospital deve
tomar todas as aes necessrias para verificar que isso ocorreu antes do procedimento de
transplante comear e que isso foi devidamente comunicado e documentado pela equipe de
transplante.
O hospital deve documentar precisamente a hora do transplante. O hospital deve tomar essa medida
para garantir que no haja atrasos desnecessrios uma vez que o processo comece.
O hospital deve garantir que a autorizao para o transplante seja assinada pelo paciente ou seu
representante e o profissional que realizar o transplante.
Analisando os pronturios dos pacientes e/ ou polticas e procedimentos de transplantes, verifique se
os candidatos a recebimento de rgos so avaliados, diagnosticados e tm a compatibilidade
averiguada antes do transplante.
Analisando os pronturios ou polticas e procedimentos, verifique se a hora do transplante
devidamente registrada quando o processo iniciado.
Verifique se o hospital garante que a autorizao para o transplante seja assinada pelo paciente ou
seu representante e o profissional que realizar o transplante.
180

Manual Niaho 2012 19-06-2012 - Completo

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Requerimentos de Acreditao da NIAHO

Diretrizes de Processo e Orientaes Para Auditoria

National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations

DNV Healthcare Inc.

Uso das Diretrizes e Orientaes Para Acreditao NIAHO

SISTEMA DE GESTO DE QUALIDADE (QM)

CORPO DIRETIVO (GB)

DIRETOR GERAL (CE)

CORPO CLNICO (MS)

SERVIOS DE ENFERMAGEM (NS)

GESTO DE PESSOAS (SM)

GERENCIAMENTO DE MEDICAO (MM)

SERVIOS CIRURGICOS (SS)

SERVIOS DE ANESTESIA (AS)

SERVIOS DE LABORATRIO (LS)

SERVIOS DE CUIDADO RESPIRATRIO (RC)

SERVIOS DE IMAGEM (MI)

SERVIOS DE MEDICINA NUCLEAR (NM)

SERVIOS DE REABILITAO (RS)

SETOR DE EMERGNCIA (ED)

SERVIOS AMBULATORIAIS (OS)

SERVIOS DE NUTRIO (DS)

DIREITOS DO PACIENTE (PR)

CONTROLE E PREVENO DE INFECO (IC)

SERVIO DE PRONTURIO (MR)

PLANEJAMENTO DE ALTA (DC)

ANLISE DE USO (UR)

AMBIENTE FSICO (PE)

PROCESSAMENTO DE RGOS, TECIDOS E OLHOS (TO)

Uso das Diretrizes de Processo e Orientaes Para Auditoria NIAHO

SISTEMA DE GESTO DE QUALIDADE (QM)

A equipe de auditoria verificar se a organizao implementou mecanismos para demonstrar que

Orientaes Para Auditoria:

Orientaes Para Auditoria:

DIRETOR GERAL (CE)

Orientaes Para Auditoria:

Fiscalizao da administrao de medicao.

Fiscalizao de preveno e controle de infeco.

Anlise de registro mdico.

Sistema de gesto de qualidade.

MS.7. ESTATUTO DO CORPO CLNICO

SR.2. Re-indicao ao corpo clnico:

A licena profissional do indivduo seja revogada ou suspensa por qualquer motivo.

SR.3c. Verificao primria de licena de exero profissional vigente.

MS.17. HISTRICO DO PACIENTE E EXAME FSICO

A autenticao deve incluir data e hora. Logo, no necessrio documentar a hora em

Um profissional de medicina ou osteopatia ou, alternativamente, um mdico assistente ou enfermeiro

Em alguns casos, a organizao pode aceitar um exame histrico e fsico realizado no

Se no houver mudanas em relao ao exame apresentado, o mdico pode simplesmente

Que o exame foi avaliado;

Orientaes Para Auditoria:

SERVIOS DE ENFERMAGEM (NS)

A equipe terceirizada deve aderir s polticas e procedimentos da organizao e receber orientaes

Mapa organizacional dos servios de enfermagem de todas as unidades do hospital que

50 ou menos leitos para pacientes internados.

NS.2. CHEFE DE ENFERMAGEM

Distribuio fsica e tamanho do hospital.

NS.3. AVALIAO E PLANO DE CUIDADO

O plano de cuidado revisado e atualizado de acordo com as avaliaes constantes das

GESTO DE PESSOAS (SM)

Orientaes Para Auditoria:

Capacidade de ocupao de pacientes.

Lista de colaboradores e mtodos para determinar e modificar a equipe de acordo com as

Descrio das atribuies e procedimentos padro, bem como horrios de execuo.