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NOTA CLNICA
OSTEOMALACIA HIPOFOSFATMICA EN UN PACIENTE INFECTADO
POR VIH EN TRATAMIENTO CON TENOFOVIR
F. JIMNEZ ZORZO, C. BELTRN AUDERA Y C. BRUSCAS IZU

SERVICIO DE REUMATOLOGA, HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL

SERVET. ZARAGOZA. ESPAA.

En pacientes infectados por VIH en tratamiento con tenofovir se ha comunicado la ocurrencia de hipofosfatemia y osteomalacia. Presentamos un caso que debut clnicamente con fracturas vertebrales y dolor seo. La suspensin de la
medicacin y la correccin de la acidosis mejoraron la sintomatologa. El caso
ilustra la importancia de considerar la osteomalacia en pacientes tratados con tenofovir.

Cases of hypophosphatamia and osteomalacia have been reported in HIVpositive patients on tenofovir-containing active antiretroviral therapy. We present
a case in which vertebral fractures and bone pain were the presenting features.
The symptoms resolved after discontinuation of tenofovir and with mineral
supplementation. The case highlights the importance of considering the diagnosis of osteomalacia in patients treated with tenofovir.

PALABRAS CLAVE: osteomalacia, hipofosfatemia, tenofovir, VIH.

KEY WORDS: osteomalacia, hypophosphatemia, tenofovir, HIV.

INTRODUCCIN
La hipofosfatemia severa puede causar trastornos graves, entre ellos enfermedad sea
caracterizada por raquitismo u osteomalacia. El incremento de las prdidas urinarias inducido por medicacin es una de
las mltiples causas reconocidas de hipofosfatemia, en ocasiones relacionada con
un sndrome de Fanconi. El tratamiento
con antirretrovirales en pacientes infectados por VIH ha sido recientemente incorporado a la lista de inductores potenciales de hipofosfatemia, posiblemente
mediada por tubulopata renal.
Presentamos un caso de hipofosfatemia y
osteomalacia en un paciente infectado por
VIH. El conocimiento de esta complicacin permite el diagnstico y el tratamiento
adecuados, con la rpida correccin de la sintomatologa asociada.

CASO CLNICO
Paciente de 45 aos de edad que acude a
consulta por fracturas seas. En los antecedentes destaca ciruga de cambio de sexo
(varn a mujer) a los 22 aos de edad, con
tratamiento hormonal previo durante cuatro aos, adicto a drogas por va parenteCorrespondencia: C. Beltrn Audera.
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario
Miguel Servet.
C/ Isabel la Catlica, 6. 50009 Zaragoza. Espaa.
Correo electrnico: chbeltran@auna.com

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ral, VIH positivo, hepatitis C, tuberculosis pulmonar. En tratamiento con lamiduvina, tenofovir, metadona y risedronato.
En la historia clnica refiere dolor lumbar
de inicio brusco, sin causa aparente, seguido de astenia y dolor generalizado, sin
focalidad, con dificultad para levantarse
de una silla, 6 meses antes de la consulta.
A la exploracin se aprecia cifosis dorsal
armnica y dolor a la palpacin.
Radiografa de trax, pelvis: fracturas vertebrales D11, D12.
Gammagrafa sea (fig. 1): hipercaptacin
de D11, D12, L1, L2, L3, L4, arcos costales derechos, calcneo y astrgalo derechos.
Anlisis: hemograma, bioqumica general, parmetros de funcin renal normal,
GGT 77 U/l, F. Alcalina total 307 U/l.
Na, K, Cl normales. Ca 8,5 mg/dl, P 1,20
mg/dl, PTH-i 87,6 UI/ml, 25 (OH) vitamina D 11,3 ng/ml, 1,25(OH)2D 23,9
ng/ml. F.A. sea 171,8 UI/ml, osteocalcina 21,6 ng/ml.
Orina 24 h: calciuria y fosfaturia normales, hiponatriuria e hipocloruria. Cociente OHP/Crea 0,2039, reabsorcin tubular de fosfato (RTP) 15%
Gasometra: pH 7,22, pCO2 37,1 mmHg,
Bicarbonato 14,8.
Con diagnstico de osteomalacia hipofosfatmica, acidosis metablica, se suspendi tenofovir y se inici terapia con bicarbonato sdico 3 gramos al da, con
mejora clnica, normalizacin de la acidosis y de los niveles sricos de P y PTH,
as como de la RTP, que alcanz el 85%.
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DISCUSIN
El sndrome de Fanconi es una tubulopata caracterizada por una reduccin de la
reabsorcin de fsforo, glucosa y aminocidos, acompaada de acidosis metablica secundaria. La hipofosfatemia es una caracterstica distintiva del sndrome, cuya
presentacin habitual en el adulto es dolor
seo, debilidad muscular proximal, y fracturas patolgicas, todos ellos sntomas de
osteomalacia1.
Las causas del sndrome de Fanconi son
muy variadas, incluyendo entre ellas las
secundarias a frmacos. En pacientes infectados por VIH se ha observado la ocurrencia
de hipofosfatemia y acidosis metablica,
asociadas a disfuncin renal, y presuntamente secundarias a terapia antirretroviral.
Ms raramente se ha comunicado la presencia de un sndrome de Fanconi y osteomalacia en estos pacientes.
En este caso, el paciente, que presentaba
clnica de osteomalacia hipofosfatmica y
acidosis, estaba en tratamiento con dos antirretrovirales diferentes, lamivudina y tenofovir, ambos relacionados con acidosis,
aunque con distintas caractersticas.
La lamivudina, un inhibidor de la transcriptasa inversa, ha sido asociada a acidosis lctica con carcter ocasionalmente fatal, con una frecuencia de 0,9-5,1
casos/1.000 pacientes/ao2,3.
La presentacin clnica habitual consiste
en dolor abdominal acompaado de nuseas, vmitos y disnea, cuadro severo que

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JIMNEZ ZORZO F ET AL. OSTEOMALACIA HIPOFOSFATMICA EN UN PACIENTE INFECTADO POR VIH EN TRATAMIENTO
CON TENOFOVIR

Fig. 1. Gammagrafa sea con Tc99 que muestra mltiples zonas hipercaptantes en D11-L4, arcos costales y calcneo y astrgalo de pie derecho, con notable hipocaptacin difusa en todo el esqueleto.

alcanza una mortalidad elevada, hasta el

48% de los casos. La muerte ocurre a los pocos das del diagnstico (una media de
8 das), y son los niveles de lactato los mejores predictores de mortalidad4.
En nuestro paciente, si bien se constat la
presencia de acidosis metablica, sta no
reuna las caractersticas analticas de una
acidosis lctica, por lo que consideramos
ms probable la yatrogenia por tenofovir.
El tenofovir, otro antirretroviral usado
por el paciente, ha sido asociado a disfuncin tubular renal con hipofosfatemia
y acidosis.
Esta asociacin, inicialmente descrita en
series cortas de casos5, ha sido objeto de
evaluacin posterior en varios trabajos dirigidos especficamente a estudiar la hipofosfatemia y disfuncin renal en pacientes infectados por VIH tratados con
tenofovir. La incidencia de hipofosfatemia
oscila entre el 15-30%, segn series, en
estos pacientes adultos tratados con tenofovir6-8, con disminucin de la RTP hasta
en un 47% de casos9.
La aparicin de estas alteraciones suele
ocurrir tras meses de terapia, aunque pueden aparecer al cabo de tan slo unas pocas semanas. Se trata por lo general de casos poco severos, con niveles de fosfato
superiores a 2 mg/dl, con escasa clnica,
en los cuales la suspensin del medica-

mento resuelve la afectacin en menos de

4 meses5.
Adems de la hipofosfatemia son frecuentes otros hallazgos compatibles con tubulopata, como glucosuria o acidosis. Asimismo se han comunicado durante el
tratamiento con tenofovir ligeros incrementos en la creatinina srica, aunque es
rara la nefrotoxicidad significativa8.
No obstante, no todos los autores constatan un empeoramiento de la funcin renal con tenofovir, sugiriendo que la hipofosfatemia en pacientes infectados por VIH
es, de hecho, multifactorial, y puede aparecer en pacientes sin tratamiento o con
l, sin relacin con un frmaco concreto7,9.
La mejora de la tubulopata e hipofosfatemia en un alto nmero de casos tras la
retirada del tenofovir avala, sin embargo,
un papel etiopatognico del frmaco.
Un aspecto importante es la repercusin
clnica de estos hallazgos. Por lo general,
como ya hemos reseado, la hipofosfatemia asociada a tratamiento antirretroviral
suele ser superior a 2 mg/dl, y cursa con
escasa clnica6. Los signos y sntomas de
la deplecin de fosfato, por otra parte, son
inespecficos y pueden variar, lo que dificulta su identificacin, considerando adems que suelen observarse en pacientes con
muchos otros problemas clnicos.
El 2,4% de los pacientes con tenofovir, sin
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embargo, pueden presentar niveles de Pi

entre 1-1,9 mg/dl. Destaca el hecho de que
dichos niveles no son observados en pacientes infectados por VIH sin este tratamiento. En el estudio HOPS (HIV Outpatient Study), un estudio prospectivo de
cohorte en 252 pacientes, no se observaron niveles de fosfato inferiores a 1,0 mg/dl6.
En pacientes con estas hipofosfatemias ms
severas es ms probable que pueda desarrollarse un sndrome de Fanconi abierto10,
con clnica de miopata y dolor seo, raramente con niveles de Pi > 2 mg/dl.
Es caracterstico de este sndrome hallar
niveles de PTH normales o elevados, con
25 (OH)D normal, tasas de filtracin igualmente normales, todos ellos hallazgos en
nuestro caso, si bien faltan otros datos
como la glucosuria, que fue normal.
La eliminacin de la causa subyacente,
cuando se conoce, as como la reposicin
de fosfato y calcio, son el tratamiento del
sndrome de Fanconi. En nuestro caso, la
retirada de tenofovir, junto con la correccin de la acidosis, mejor la sintomatologa en pocas semanas, al igual que en casos similares descritos previamente5,10.
En conclusin, el caso ilustra la importancia de considerar la hipofosfatemia y
osteomalacia en pacientes tratados con tenofovir, dado que es una afectacin fcilmente corregible y tratable.

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