Nefropata

Diabtica
Sergio Ibez Snchez
Residente 2 ao, Servicio de Nefrologa
C.S. Son Serra-La Vileta
(30 de Mayo del 2012)

Diabetes Mellitus
La Diabetes Mellitus (DM) es la principal causa en Enfermedad
Renal Crnica Termina (ERCT) en pases desarrollados.
DM es una enfermedad crnica que sigue aumentado su
prevalencia debido al aumento de la obesidad y a la esperanza
de vida.
Prevalencia esperada en el ao 2025: 280 millones de
personas.
Causa de ERCT en el 30% de los casos de pacientes en dilisis.

Nefropata Diabtica
La NefropaSa DiabUca es una de las complicaciones ms graves con
aumento de la morbilidad y mortalidad asociadas a DM.
El riesgo de desarrollar nefropaSa diabUca es similar en ambos
Upos de DM.
Se esUma que el 25-40% DM Upo 1 y el 5-40% DM Upo 2 desarrollan
nefropaSa diabUca.
Entre 20-30% de los DM Upo 1 presentan microalbuminuria a los 15
aos de evolucin. Menos del 50% de nefropaSa franca. Incidencia
ERCT 4-17% a los 20 aos y 16% a los 30 aos.
La albuminuria es el indicador clnico ms temprano.

Fisiopatologa
Diabetes mellitus
(hiperglucemia)
Productos avanzados de
la glicosilacin
Va de los polioles

Estrs oxidaUvo

Protein-Kinasa C

Sistema RAAS

Factores de
crecimiento

Inamacin

SuscepUbilidad genUca

Nefropa6a Diab8ca

Fisiopatologa de la nefropaSa diabUca. C. Mora-Fernndez et al. NefroPlus. Ao 2008. Vol.1. N1.

Evolucin Natural
Estadio I:
Hiperltracin.
Aumento del Filtrado
Glomerular (FG) en un
140%.
Aumento del tamao
renal.
No excrecin urinaria
de albumina.
Presin arterial
normal.

Estadio II: Lesiones

glomerulares
tempranas.
Engrosamiento de la
membrana basal.
reas de expansin
mesangial.
FG normal o
aumentado.

Evolucin Natural
Estadio III: Nefropa6a Incipiente.
Inicio de microalbuminuria.
Tasa de ltracin glomerular conservada.
Presin arterial normal.

Recoleccin de orina
en unidad de 8empo
(ug/min)

Recoleccin de 24hrs
(mg/24rhs)

Muestra de orina
aislada ma8nal (ug/
mg o mg/gr de
crea88na)

Normoalbuminuria

<20

<30

<30

Microalbuminuria

20-200

30-300

30-300

Proteinuria

>200

>300

>300

Documento de consenso 2002 sobre pautas de deteccin, prevencin y tratamiento de la nefropaSa

diabUca en ESpaa. GEENDIAB. Nefrologa. Ao 2002. Vol.XXII. N6.

Microalbuminuria
Evidencia nefropaSa
existente (NO es una
predictor de nefropaSa
diabUca).
Factor de riesgo
cardiovascular.
Su hallazgo obliga a
opUmizar el control de
factores de riesgo
cardiovascular.

Causas (NO relacionadas

con nefropaSa diabUca):
Fiebre.
Ejercicio jsico.
Infeccin urinaria.
HTA no controlada.
Hiperglucemia con
cetonemia.
Insuciencia cardaca.

Evolucin Natural
Estadio IV: Nefropa6a
Estadio V: Fallo renal
terminal.
clnica.
Aparicin de proteinuria. Necesidad de dilisis y
trasplante renal.
Severa hipertensin
arterial.
Disminucin acelerada de
la tasa de ltracin
glomerular, sin
intervencin clnica.

Evolucin Natural

Estadio
Funcional

Estructural

Pre

Incipiente

Nefropa6a establecida

FG aumentado (25-50%)

Microalbuminuria
Hipertensin

Proteinuria
Sd nefrUco
FG disminuido

Hipertroa renal

Expansin mesangial
Engrosamiento de la
membrana basal
glomerular
Hialinosis arteriolar

Ndulos mesangiales
(lesiones de Kimmelstein-
Wilson)
Fibrosis tubulointersUcial

Historia Natural de la NefropaSa DiabUca Upo 1. (Modicada de Comprehensive clinical

nephrology. Second ediUon. 2003. Richard Johnson, John Feehally)

Filtrado Glomerular
La esUmacin del FG recomendamos la frmula del estudio MDRD
(ModicaUon of Diet in Renal Disease). Como alternaUva puede uUlizarse
la frmula de Cockcroo-Gault. Las ecuaciones predicUvas aconsejan dar el
resultado numrico slo si el FG es inferior a 60 ml/min, pero no si es
superior.

MDRD
FG esUmado = 186 x (creaUnina (mg/dL)/88,4)-1,154 x
(edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra)
CockcroQ-Gault
Ccr = [(140-Edad) x Peso (kg)] / [Crs (mg/dL) x 72] x 0,85 en
mujeres

Enfermedad Renal Crnica

Estadio

FG (ml/min/1,73m2)

Descripcin

>90

Dao renal (alteracin anatomo-

patolgica, orina, sangre o imagen)*
con FG normal

60-89

Dao renal* con ligero descenso del

FG

30-59

Descenso moderado del FG

15-29

Descenso grave del FG

<15 dilisis

Predilisis /dilisis

Screening
CreaUnina srica: determinacin anual.
Todos los adultos diabUcos.
EsUmar el FG y el grado de ERC, si es que
existe.
Albuminuria: determinacin anual.
DM Upo 1: > 5 aos de evolucin.
Todos los DM Upo 2 desde el diagnsUco.

Seguimiento
Nefropa6a incipiente (microalbuminuria)
Determinacin 3 veces al ao de EUA.
AcUtud prevenUva riesgo cardiovascular y
renal.
ObjeUvo nivel HbA1c inferior 6,5%.
Recomendaciones nutricionales.
Control estricto HTA.

Seguimiento
Nefropa6a clnica (proteinuria)
Pacientes que deben ser revisados mnimo 3 veces al
ao.
ObjeUvo nivel HbA1c inferior 6,5%.
Recomendaciones dietUcas.
AcUtud prevenUva riesgo cardiovascular y renal.
Recomendaciones nutricionales.
Control estricto HTA.
Mantener perl lipdico adecuado.
Fallo renal terminal debido a nefropa6a diab8ca.
Seguimiento hospitalario.

Tratamiento
Factores de riesgo cardiovascular:
Control estricto de la glucemia, HbA1c <6,5%.
Control estricto de la presin arterial,
TA<130/80mmHg.
Reducir la proteinuria, <1gr/24h.
Cese del hbito tabquico.
Control de la dislipemia.
(LDL <100mg/dL, HDL>45mg/dL en varones y >55mg/dL
en mujeres, TG <150mg/dL).

Control IMC.
Valorar anUagregacin plaquetaria.

Tratamiento
Frmacos an8hipertensivos:
Primer escaln:

IECA (DM Upo 1) o ARA II (DM Upo 2). Uso alternaUvo si intolerancia.
Controlar creaUnina y potasio sricos 1-2 semanas despus de su instauracin.

Segundo escaln:

DiurUcos Uazdicos (12,5-25mg /24h).

En insuciencia renal moderada-avanzada, uUlizar diurUco de asa.

Tercer escaln:

Antagonistas del calcio o B-bloqueantes o A-bloqueantes.

Antagonistas del calcio no dihidropiridnicos se considerarn de primera
eleccin en caso de contraindicacin de IECA y ARA II.
A-bloqueantes estarn especialmente indicados en cardiopaSa isqumica.

Cuatro escaln:

Antagonistas del calcio o A-bloqueantes o B-bloqueantes si no se han usado

antes.
Otras alternaUvas: agentes de accin central (moxonidina).

Valorar la necesidad de estudio MAPA segn el caso.

Tratamiento
Restriccin proteica:
0,8-1 g/kg peso y da en los primeros estadios de ERC.
0,8 g/kg peso y da en los lUmos estadios de ERC.
Contribuye a retrasar la progresin de albuminuria, el deterioro
del FG y la incidencia de ERCT.
Considerar sobretodo si la nefropaSa progresa a pesar del control
pUmo de glucosa y PA, y de uUlizar un IECA, ARA II o ambos.

Criterios de remisin a Nefrologa

Conrmar los datos obtenidos en la En el paciente diabUco, se
aplicarn los criterios anteriores,
analUca.
y adems siempre se derivar
RemiUr a Nefrologa:
cuando:
ERC estadio IV o V.
ERC estadio III o IV que progrese con
aumento de Crs mayor de 0.5mg/dL cada
2-3 meses.
ERC estable, se aplicarn los criterios de
edad siguientes:
Edad >70 aos, ERC estadios 1-3, y
albuminuria <500mg/g puede seguirse en
Atencin Primaria con adecuado control
de los factores de riesgo vascular.
Edad <70 aos, ERC estadios 1-3, FG
>45ml/min y albuminuria <500mg/g,
puede no ser necesario remiUr a
Nefrologa, efectundose el seguimietno
en Atencin Primaria.

Presencia de proteinuria.
Aumento o persistencia de
microalbuminuria a pesar de
tratamiento adecuado instaurado.
Aparicin de Insuciencia Renal: Crs
1,4mg/dL en varones y 1,3mg/dL en
mujeres.
Hipertensin arterial no controlada a
pesar del tratamiento.
IncerUdumbre acerca de la eUologa
de la nefropaSa (proteinuria marcada,
sedimento urinario acUvo, ausencia de
reUnopaSa o rpido deterioro del FG).

Seguimiento Conjunto

Filtrado Glomerular es8mado por MDRD (ml/min)

>60 (ERC 1-2)

45-60 (ERC 3A)

30-45 (ERC 3B)

<30 (ERC 4-5)

Atencin
Primaria

6 meses

4-6 meses

3-6 meses

Individualizado*

Nefrologa

1 ao o no
revisin

1 ao o no
revisin

6 meses

1-3 meses

* Seguimiento conjunto, especialmente en Nefrologa, salvo en ERC avanzada no

suscepUble de tratamiento susUtuUvo renal (revisin cada 1-2 meses), o ante
cualquier otro proceso intercurrente no nefrolgico.

Seguimiento Conjunto

Documento de consenso SEN-semFYC sobre la ERC. R.Alcazar et al. Nefrologa. Ao 2008. Vol.28.N3.

Thanks!!!