GOVERNO DO ESTADO DO ESPRITO SANTO

SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria

DECLARAO DA INSTITUIO ONDE A PESQUISA SER EXECUTADA

AO COMIT DE TICA EM PESQUISA CEP/HINSG/SESA

Declaro conhecer e estar de acordo com realizao do projeto de pesquisa

intitulado (nome do projeto), sob a responsabilidade do(s) pesquisador (es) (nome
dos

alunos)

(nome

do

orientador),

ser

realizada

no

setor:

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Declaro ainda, conhecer e cumprir as Resolues ticas Brasileiras, em especial a
Resoluo CNS 196/96. Esta instituio est ciente de suas co-responsabilidades
como instituio co-participante do presente projeto de pesquisa e de seu
compromisso no resguardo da segurana e bem-estar dos sujeitos nela recrutados,
dispondo de infra-estrutura necessria para a garantia de tal segurana e bem
estar.
Estou ciente que a pesquisa ser iniciada aps aprovao do CEP/HINSG/SESA.

Local e data:

___________________________________
Assinatura e carimbo do responsvel institucional

OBSERVAO: Caso haja mais de uma Instituio envolvida no projeto de

pesquisa, dever apresentar declarao individual.