MANUAL DE ATENDIMENTO

ODONTOLGICO A PACIENTES COM

COAGULOPATIAS HEREDITRIAS

C OORDENAODAP OLTICANACIONALDESANGUEE
HEMODERIVADOS
DEPARTAMENTODEATENOESPECIALIZADA
SECRETARIADEATENOSADE
M INISTRIODASADE

MARO DE 2005

MINISTRIODASADE
SECRETARIADEATENOSADE
DEPARTAMENTODEATENOESPECIALIZADA
COORDENAODAPOLTICANACIONALDESANGUEE
HEMODERIVADOS
COMITDECOAGULOPATIAS
GRUPODETRABALHOEMODONTOLOGIA

GRUPODETRABALHOEMODONTOLOGIA
Mar iaElvir aPizzigattiCor r ea
LuizAlber toSoar esValenteJ unior
ElizabethCamiloMonteir o
GilsonMar r a
WellingtonCavalcanti
ElzaAlvesVer ssimo
J or geBar bosaPinto

REVISOTCNICA
Mar iaElvir aPizzigattiCor r ea
SuelyMeir elesRezende
2

ElizabethCamiloMonteir ocirurgidentista
EspecialistaemDentstica
CoordenadoradeOdontologiadoCentroInternacionaldeTreinamentoemHemofiliaDra.MariaNazar
Petruccelli IHTCBRASIL
MembrodoDentalCommittee WordFederationofHemophilia2003.
HospitaldeApoiodeBraslia,SAINQd.04BrasliaDF
CEP:70620000
Fone:0613412701
Endereoeletrnico: elizabethcamilo@apis.com.br
ElzaAlvesVer ssimocirurgidentista
Especialistaem OdontopediatriapelaUFRJ
SetordeOdontologiadoInstitutoEstadualdeHematologiaArthurdeSiqueiraCavalcanti HEMORIO
RuaFreiCaneca,8,Centro RiodeJaneiro RJSetordeOdontologiadoInstitutoEstadualde
HematologiaArthurdeSiqueiraCavalcanti HEMORIO
RuaFreiCaneca,8,Centro RiodeJaneiro RiodeJaneiro
CEP:202011030
Fone:2122426080R:2292
GilsonMar r a cirurgiodentista
HospitaldeApoiodeBraslia,SAINQd.04BrasliaDistritoFederal
CEP:70620000
Fone:0613412701
J or geBar bosaPintoCirurgiodentista
EspecialistaemEndodontiapelaABO,RiodeJaneiro
SetordeOdontologiadoInstitutoEstadualdeHematologiaArthurdeSiqueiraCavalcanti HEMORIO
RuaFreiCaneca,8,Centro RiodeJaneiro RiodeJaneiro
CEP:202011030
Fone/Fax:2122426080R:2292
Endereoeletrnico: jorge.barbosa@hemorio.rj.gov.br
LuizAlber toSoar esValenteJ nior cirurgiodentista
SupervisordaDivisodeOdontologiadoHospitaldeClnicasdaUSP
EspecialistaemOdontopediatriaeemPacientesPortadoresdeNecessidadesEspeciais
MestreemFisiopatologiaExperimentalpelaFM/USP
Endereo:RuaTupi,397,Conj105PacaembuSoPaulo
CEP:01233001
Fone/Fax(11)36669240/36673206
Endereoeletrnico: jrvalente@uol.com.br
Mar iaElvir aPizzigattiCor r a cirurgidentista
EspecialistaemPacientesPortadoresdeNecessidadesEspeciais
3

MestreemCinciasBsicaspelaFCM/Unicamp
CoordenadoradoServiodeOdontologiadoCentrodeHematologiaeHemoterapiadaUnicamp
VicePresidentedoComitdeOdontologiadaFederaoMundialdeHemofilia
Endereo:RuaCarlosChagas,480,BaroGeraldo CampinasSoPaulo
CEP13081970/CP6198
Fone/Fax:(19)37888729/8600
Endereoeletrnico: elvira@unicamp.br
SuelyMeir elesRezendeMdicahematologista
PhDemHematologiaMolecularpelo ImperialCollege,UniversidadedeLondres,ReinoUnido
ProfessoraAdjuntodaFaculdadedeMedicinadaUniversidadeFederaldeMinasGerais
AvenidaAlfredoBalena,1904andarBeloHorizonte MinasGerais
CEP30130110
Fone/FAX:(031)32489746/9745
Endereoeletrnico: srezende@medicina.ufmg.brsuely.rezende@saude.gov.br
WellingtonEspr itoSantoCavalcanti Cirurgiodentista
EspecialistaemCirurgiaBucoMaxiloFacial
SetordeOdontologiadoInstitutoEstadualdeHematologiaArthurdeSiqueiraCavalcanti HEMORIO
RuaFreiCaneca,8,Centro RiodeJaneiro RiodeJaneiro
CEP:202011030
Fone/FAX:2122426080R:2292
Endereoeletrnico: wellington.cavalcant@hemorio.rj.gov.br

Introduo:
Ascoagulopatiashereditriassodoenashemorrgicasresultantesdadeficinciaquantitativae/ou
qualitativa de uma ou mais protenas plasmticas (fatores) da coagulao. Dentre as coagulopatias
hereditrias,asmaiscomunssoahemofiliaeadoenavonWillebrand(DVW).Ahemofiliaumadoena
hereditria ligada ao cromossomo X, caracterizada laboratorialmente pela deficincia dos fatores VIII
(hemofiliaA)ouIX(hemofiliaB)dacoagulao.Ashemofiliassoclassificadasdeacordocomonvelde
atividade coagulante do fator VIII (FVIII:C), sendo o nvel normal definido como 1 UI/ml de FVIII:C
(100%).SegundoconsensorecentedaInternationalSocietyofThrombosisandHaemostasis,recomenda
se classificar os pacientes como: a) graves, os que possuem FVIII:C inferior a 1% do normal ou < 0.01
IU/mlb)moderados,osquepossuemFVIII:Centre1%5%donormalou0.010.05IU/mlec)leve,os
quepossuemFVIII:C>5%<40%donormalou>0.05<0.40IU/ml.AhemofiliaAmaisprevalente
queahemofiliaB,ocorrendoemcercade1:10.00020.000homens.AhemofiliaBcercade4vezesmenos
prevalentequeahemofiliaA.
As hemofilias caracterizamse clinicamente por sangramentos prolongados, principalmente em
musculatura profunda (hematomas), em articulaes (hemartroses) e aps procedimentos cirrgicos,
principalmenteemcavidadebucal.
A DVW outra coagulopatia degrandeincidnciapopulacional.caracterizadapeladeficincia
qualitativae/ouquantitativadofatorvonWillebrand(FVW),queumaprotenaquefacilitaaadesoda
plaqueta ao endotlio. Ela tambm carreadora do fator VIII no plasma, protegendoo da destruio
prematuraporproteasesplasmticas.ADVWamaiscomumdascoagulopatiashereditrias,sendomais
comumente transmitida por heranaautossmicadominante,podendo,entretanto,terexpressofenotpica
varivel.ADVWclassificadaemtrstipos1,2e3,sendootipo2subclassificadoem4subtipos(ver

ManualdeTratamentodasCoagulopatiasHereditrias).Umadasformasdeapresentaomaiscomuns
da DVW o sangramento cutneomucoso (gengivorragias, epistaxes, etc), podendo, em sua forma mais
grave(tipo3),seassemelharhemofiliagrave,comhemartrosesehematomas.
A profilaxia e o tratamento dos episdios hemorrgicos nos pacientes com coagulopatias so
realizados atravs da reposio dos fatores decoagulaoqueseencontramausentes oudiminudos.Nos
pacientesacometidospelaDVW,otratamentorequerainfusodeconcentradodefatorricoemFVWou
atravs do hormnio sinttico derivado da desmopressina DDAVP. O DDAVP aumenta os nveis
plasmticosdoFVWatravsdasualiberaodosreservatriosdasclulasendoteliaisdaparedevascular
5

egrnulos aplaquetrios.ODDAVPindicadoparaotratamentodeepisdioshemorrgicosdealgumas
formasdaDVWedahemofilialeve.
Pacientesportadoresdecoagulopatiashereditrias,taiscomoahemofiliaeDVW,apresentamalto
risco de sangramento na cavidade bucal, principalmente aps procedimentos cirrgicos ou traumas
mucosos.Atrecentemente,parafinsdeprofilaxiae/outratamentodosepisdiosdesangramentodeorigem
odontolgica,vriosespecialistasrecomendavamousodaterapiadereposiocomfatoresdecoagulao.
Entretanto, devido ao maior acesso destes pacientes ao atendimento odontolgico especializado e, com o
desenvolvimentodetcnicasquepropiciamumamelhorhemostasialocal,aliteraturatemdemonstradoque
o tratamento odontolgico dos pacientes com coagulopatias pode ser, muitas vezes, realizado sem o
tratamento de reposio com os fatores de coagulao, este sendo reservado para o tratamento de
procedimentosmaisinvasivos.
NoBrasil,aparticipaodecirurgiesdentistasnasequipesmultidisciplinaresdeatendimentoaos
pacientes portadores de coagulopatias hereditrias tempossibilitadoqueotratamentoodontolgicodestes
pacientes seja ambulatorial, diminuindo consideravelmente as necessidades de reposio de fator. Esta
atuaotemcontribudobastanteparaaindicaodos procedimentos bucais querealmentenecessitamde
terapia de reposio, reduzindo o emprego dos fatores de coagulao. Por outro lado, a utilizao de
mtodos de hemostasia local, tais como o uso de selantes de fibrina, suturas e splints plsticos, tem
possibilitadoarealizaodeprocedimentoscirrgicosmaissegurosparaopaciente.
Oobjetivodestemanualfacilitaroacessodoprofissionaldareadaodontologiasorientaes
bsicas que possibilitem um maior acesso dos pacientes com coagulopatias hereditrias ao tratamento
odontolgicoeprincipalmenteamelhoriadasadebucaldessespacientes.

IMETODOSAUXILIARESNAHEMOSTASIADACAVIDADEBUCAL
ANTIFIBRINOLTICOS
A combinao entre a terapia sistmica de reposio de fatores de coagulao e os agentes
antifibrinolticos pode reduzir significativamente os episdios desangramentomucosos.Antifibrinolticos,
tais como o cido eamino caprico (EACA Ypsilon Nikko do Brasil, RJ) e o cido tranexmico
(AMICA Transamin Nikko do Brasil, RJ, HEMOBLOCK SigmaPharma, Hortolndia, Brasil)
atuam inibindo a protena ativadora do plasminognio, impedindo a formao da plasmina, protena
6

responsvelpelalisedafibrina(componenteessencialdocogulo).AdoserecomendadadoEACAde200
mg/Kgdepesodivididoacada6horas,porviaoral,iniciando24hrsantesdoprocedimentoepodendoser
mantidoporat7dias.Ocidotranexmico710vezesmaispotentequeoEACAeadoserecomendada
de2530mg/kg8/8horasduranteomesmoperodo.
Aprescriodoantifibrinolticodeveserrealizadaapsentendimentocomomdicohematologista,
sendoimportantelembrarque,emalgunscasos,taiscomosangramentodotratourinrio,estamedicao
contraindicada. Quanto ao tratamento de pacientes que requerem cuidados especiais, tal como pacientes
cominibidor,imprescindveladiscussodocasocomohematologista.
Relativamente cavidade bucal, o antifibrinoltico pode ser usado como bochecho.Nestecaso,o
pacientedevebochechar10mldasoluoduranteos5minutosqueantecedemoprocedimentocirrgicoou
periodontal.AsoluoEVtambmpodeserutilizadaemgazeembebidaquedevesercolocadasobpresso
na rea cirrgica. Comprimidos podem tambm ser macerados e utilizados na forma de pasta (1
comprimido misturado com soro fisiolgico ou soluo anestsica) e colocados em gaze ou mesmo
diretamentesobreaferidacirrgica.
AGENTESCAUTERIZANTES
cidoTricloroactico(ATA)10%:podeserutilizadoempequenossangramentosgengivais.Deve
serembebidoempequenasbolinhasdealgodoecolocadosnamucosagengivalealideixados.
SPLINTSOUMOLDEIRASDESILICONE
Existemtrabalhosnaliteraturaqueressaltamousodosplintoumoldeirasdesiliconecomomedida
de proteo ferida cirrgica da cavidade bucal e tambm como meio de controle de hemorragias
secundrias. Estes podem ser feitos de materiais flexveis, no traumatizantes. O paciente deve ser bem
orientadocomrelaoaocuidadocomahigienedomesmo.
GELO
O uso do gelo pode exercer um papel eficiente como meio hemosttico local aps traumas ou
cirurgias nacavidadebucal.Podeserutilizadointraoraleextraoralmente,duranteasprimeiras24horas
doprocedimentocirrgicooudotrauma.
MATERIAISODONTOLGICOS

Cimentocirrgicopodeserutilizadonavignciadesangramentosgengivais.Agenteshemostticos
deusoodontolgicotambmpodemserutilizadosempequenasbolinhasdealgodoeinseridosnamucosa
marginaldentrianoscasosdesangramentosgengivaisoumesmoapsaesfoliaodedentesdecduos.
SELANTEDEFIBRINA
O Selante de Fibrina (SF), tambm conhecido como cola de fibrina, cujaprincipalfunoade
agente cirrgico hemosttico derivado do plasma sanguneo, tambm promove melhora da cicatrizao
local, selamento tecidual e suporte para sutura. Foi desenvolvido para reproduzir a ultima fase do
mecanismodacoagulao,comaformaodeumcoguloestvel.OsSFsocompostosdefibrinognioe
trombina humanos, associados a um antifibrinoltico (cido psilonaminocapricooucidotranexmico)
ouuminibidordaplasmina(aprotininadeorigembovina).MuitosdosselantesaindapossuemfatorXIII
que,quandoativadopelatrombinaenapresenadeCa++,catalizaasligaesentreasmolculasdefibrina,
aumentandoaforamecnicadocoguloediminuindosuasuscetibilidadeclivagemproteoltica.
Existem vrias formas de obteno do SF. A forma conhecida como home made assim
determinada, pois o fibrinognio se origina do prprio paciente (autloga), de pacientes provenientes de
bancodesangueouapartirdecrioprecipitados,enquantoosSFcomerciaisobtmofibrinognioapartirde
grandesdoaes(escalaindustrial).Umadasprincipaisdiferenasentreosselantescomerciaiseoshome

madeconsistenaconcentraofinaldefibrinognio,queusualmente,maiornoscomerciais.Almdisso,
os selantes de origem comercialtmaindacomovantagemumamaiorquantidadedeFXIIIeaadiode
antifibrinolticos.Atransmissodedoenasinfectocontagiosastambmdiminudanoprodutocomercial,
vistoqueaproduodoSFsegueosmesmospassosdaproduodoshemoderivadoscomerciais.
O SF tem sido utilizado com freqncia em diferentes procedimentos cirrgicos nos pacientes
portadoresdecoagulopatias.Eletemdemonstradoserumagenteeficaznareduodossangramentosps
cirrgicos, propiciando procedimentos com menorconsumodefatores decoagulao.OusodoSFcomo
meio adjuvante da hemostasia cirrgica, nesses pacientes, tem possibilitado a realizao de vrios
procedimentos cirrgicos em uma mesma sesso, com melhor reabilitao, reduo do tempo hospitalar,
maiseficinciaemenorcusto.
OSFprincipalmenteindicadoparapreenchercavidades.Apsaextraodentria,oSFdeveser
colocado dentro do alvolo dentrio, de forma a preenchlo completamente. A sutura deve ser sempre
utilizada,mesmocomousodoSF.Ousoconcomitantedepastadeantifibrinoltico,associadoaoSFe

sutura tambm deve ser considerado frente aos diferentes tipos de sangramentos que possam ocorrer na
cavidadebucal.

IICUIDADOSESPECFICOSDURANTETRATAMENTOODONTOLGICO
Algunscuidadosdevemserseguidosduranteotratamentoodontolgicodospacientescomcoagulopatias:
Sugadores e uso de bombas a vcuo cuidado com mucosas livres e com risco de formao de
hematomas
Nasmoldagenscuidadocomaformaodevcuoprincipalmenteempalatomole
RX periapical proteger as bordas da pelcula, principalmente quando radiografar regio
mandibular
Isolamentoabsolutodeveserusado,principalmentecomomeiodeproteosmucosas.

IIITRATAMENTOSODONTOLGICOS
1

CONTROLEDADOREANESTESIABUCAL
Derivadosdoparacetamoledadipironasoasdrogasindicadasparaocontroledadordeorigem

odontolgica em pacientes com coagulopatias. A aspirina e seus derivados so CONTRAINDICADOS

(ver Manual de Tratamento das Coagulopatias Hereditrias) em funo de sua atividade inibitria da
agregaoplaquetria.Aindicaodousodeantiinflamatriosparaestespacientesrestritaemfunodas
suas atividades antiagregantes, devendo o hematologista ser consultado antes da sua prescrio.
Relativamenteaosanestsicosbucais,nohrestriesquantopresenadevasoconstritores.
Nas tcnicas anestsicas infiltrativas e interligamentosas no h necessidade da reposio prvia
dos fatores de coagulao (Tabela 1). Com relao tcnica do bloqueio do tronco alveolar inferior
recomendasequeasuautilizaosejaprecedidaporreposiodosfatoresdecoagulaoafim deseelevar
ofatordeficientea30%(Tabela1).Estarecomendaofeitadevidopossibilidadedesangramentona
regio retromolar, com presena de trismo e risco de asfixia. A formao de hematomas decorrentes das
tcnicas anestsicas infiltrativas rara. Nesse caso, devese usar gelo (gelo macerado) em recipiente
apropriadoquedevesermantidonolocalpor20minutos,comintervalosde20minutosderepouso,durante
asprimeiras24horas.
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Tabela1.Recomendaesdousodefator esdecoagulaopar atr atamentoodontolgico

Pr ocedimento

FVIII% (UI/Kg)

FIX% (UI/Kg)

Fr equncia

Dur ao

Anestesiainfiltrativa

Anestesia de bloqueio do

30(15)

30(30)

Prprocedimento

DU

Tratamento periodontal*

30(15)

30(30)

Prprocedimento

DU

Tratamentoendodntico

Tratamentorestaurador

Tratamentoprottico

Tratamentoortodntico

80(40)

80(80)

Prprocedimento

DU

alveolarinferiorououtros
Tratamentopreventivo

Exodontias**

*tratamento periodontal abrange curetagem periodontal e outros procedimentos mais invasivos. Associar antifibrinolticos e
outrasmedidaslocaisdehemostasia**associarterapiadereposiodosfatoresdecoagulaoaoutrosmtodosdehemostasia
local,conformedescritonotexto.Abreviao:*DU=dosenica

Levandoseemconsideraoquecapacidadesdeatendimentodosdiversosserviosaindabastante
diferenciada, o esquema sugerido na Tabela 1 deve ser seguido nos centros que adquiriram experincia
suficiente com esquemas de reposio com menor nmerodedoses.Nocasodeprofissionais commenos
experinciae/ounaausnciadoselantedefibrinae/ououtrostratamentoslocais,otratamentodereposio
ser, possivelmente, mais utilizado. Nos casos de endodontias, por exemplo, alguns profissionais
recomendariam o uso de dose nica de fator previamente ao procedimento (juntamente com o
antifibrinoltico oral e medidas locais) nas doses preconizadas para o tratamento periodontal. Este
procedimento pode ser utilizado tambm nas exodontias. No caso do odontlogo ser inexperientee/ouna
ausncia de selante de fibrina e outros tratamentos locais, o tratamento de reposiopoderserutilizado
por tempo varivel (entre 1 e 4 dias de P.O.), de acordo com avaliao clnica do hematologista e do
odontlogo.Nestes casos,devesedarnfase,semprequepossvel,utilizaodosantifibrinolticos,que,
10

na maioria dos casos, to eficaz que dispensa o uso do tratamento de reposio. O conhecimento da
gravidade dos casos e o acompanhamento dos pacientes so fundamentais para a conduta de cada
procedimento. Quanto aos pacientes com inibidores de alta resposta, os mesmos devem ser tratados em
centroscommaiorexperincia,semprequepossvel.
Aprescriodosfatoresdecoagulaodeveserfeitaexclusivamentepelomdicohematologistae,
sempre que possvel, aps discusso do caso com o odontlogo responsvel. importante orientar o
paciente,e,quandoforcriana,oseuresponsvel,quantoaoscuidadoslocaissobefeitodaanestesia.Na
presenadequalquerintercorrncia,omdicoresponsveldevesercomunicadoparaavaliaranecessidade
dareposiodofatordecoagulao.

2TRATAMENTOPREVENTIVO
Amanutenodasadebucaldependenosomentedodentista,mastambmdaparticipaoativa
do paciente. Orientaes sobre higiene oral devem ser dadas individualmente ou em grupos, com a
participao dos familiares. A ao preventiva e educacional deve ser realizada com cada paciente. Tal
ao compreende a visualizao da placa bacteriana, o ensino das tcnicas de escovao e o uso do fio
dental.
O bochecho com soluo de fluoreto de sdio deve ser indicado para pacientes provenientes de
regies ondenohfluoretaodagua,assimcomoparaaquelescomaltoriscodecrie.Nospacientes
comaltoriscodecrie,outrosagentesqumicoscontroladoresdeplacabacterianadevemserassociadosao
bochecho,deacordocomcritriosodontolgicosespecficos.
Opacientedeveserinformadodeque,mesmonapresenadesangramentos,ahigieneoraldeveser
mantida,visandopreservaodaintegridadeperiodontal.

3TRATAMENTOPERIODONTAL
Polimentos coronarianos devem ser realizados de maneira rotineira. Sangramentos originados
desses procedimentos so raros, entretanto, podem ser controlados localmente com compresso de gaze
embebida em antifibrinolticos, bolinhas de algodo embebidas em ATA a 10%, cimento cirrgico e, se
necessrio,aadministraodeantifibrinolticoviaoral,conformedescritoanteriormente.

11

A curetagem das bolsas periodontais deve ser feita de maneira gradativa, sem necessidade da
terapia prviadereposiodos fatores decoagulao.Iniciasepelaraspagemdentalsupragengivalcom
reforodaorientaodahigieneorale,posteriormente,comadiminuiodoedema,fazseraspagemsub
gengival(nonecessariamenteemumanicasesso).
Antifibrinolticos devem ser utilizados nos tratamentos periodontais conforme descrito
anteriormente,quernaformasistmicaoulocal.OSFpodeserempregadonaquelescasosqueapresentem
bolsas periodontais profundas. O uso coadjuvante de substncias antisspticas durante o tratamento
periodontaldeveserindicadoquandonecessrio.
Os procedimentos cirrgicos periodontais em pacientes portadores de coagulopatias devem ser
consideradoscomoprocedimentoscomelevadoriscodesangramento.Portanto,hnecessidadedopreparo
prvio do paciente, com indicao da reposio dos fatores de coagulao e da associao dos
antifibrinolticos. Nesses casos, a utilizao de meios hemostticos locais, tais como SF, o cimento
cirrgicoeoutrosdevemserindicados.

4DENTISTERIAS
Tratamentosrestauradoressorealizadosdemaneirarotineira.Nohriscodesangramento,desde
queoprocedimentosejarealizadocomcuidadoecompreservaodamucosa(cuidadocombrocasdealta
rotao).Pequenos sangramentos provenientes dacolocaodematrizes oucunhas demadeirapodemser
controladoscomcompressolocal,guafriaeATAa20%.Fioretrtilembebidoemsoluohemosttica
podeserusadonaretraodamucosaquandodapresenadecriessubgengivaisoumesmoparaconter
pequenossangramentos.

5ENDODONTIAS
No tratamento endodntico nohnecessidadedareposiodos fatores decoagulao,anoser
naquelescasosondeatcnicaanestsicadobloqueiodoalveolarinferiorsejanecessria.
Oscasosdepulpotomiasdevemseranalisadosdiantedapossibilidadedeserealizarumtratamento
endodnticoconvencional.Sangramentopersistentenasbiopulpectomiaspodemindicaraexistnciaderesto
pulpar. Nesses casos, o uso de agentes formalizantes, irrigao com soluo de Dakin e a compresso
intracanalcompastadehidrxidodeclciopodemserutilizados.
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6TRATAMENTOPROTTICO
O restabelecimento das condies funcionais e estticas bucais deve ser oferecido ao paciente.
Caberaodentistaaindicaodotipodeprtese,assimcomoaorientaobsicademanutenodesade
periodontal. Na remoo de moldeiras, cuidar para que no haja formao de hematoma em regio de
palatomoleousublingal.

7TRATAMENTOORTODNTICO
Nohcontraindicaesparaotratamentoortodnticoempacientesportadoresdecoagulopatias.
Devesecuidarparaque,nacolocaodosbraquetesebandassubgengivais,nohajatraumaemmucosa.
Ceraparaproteodeveserutilizadapelopacientesemprequehouvernecessidade.
Recomendaesdeextraesdosterceirosmolaresdevemserconsideradascomoprocedimentosde
alto risco de sangramento, com indicao de reposio de concentrados de fatores de coagulao
previamente. Portanto, essa recomendao deve ser cuidadosamente avaliada juntamente com o
hematologistaresponsvel.

8CIRURGIAS
Dentre os procedimentos odontolgicos, o que oferece maior risco de sangramento e complicaes
para o paciente com coagulopatias hereditrias. Algumas consideraes so importantes para sua
minimizao:
So raros os atendimentos emergenciais que necessitam de procedimentos cirrgicos imediatos. Na
maioriadoscasos,ocontroledadoredosangramentodeveserconsideradoerealizadopreviamenteao
procedimentocirrgico
Todos os procedimentos cirrgicos devem ser discutidos previamentecomomdicoresponsvelpara
queospossveisriscosdesangramentosdecorrentesdosprocedimentossejamavaliados.
Paraqueessesprocedimentospossam serrealizados,dividimosoprocessocirrgicoemcincofases:
1Planejamento

13

2Adequaodomeiobucal
3Properatrio
4Transoperatrio
5Psoperatrio.

8.1PLANEJAMENTOCIRRGICO
Deverestarincludonoplanejamento:
Avaliaoclnicaeradiogrficapanormicae/ouperiapical
Avaliaodonmerodedentesaseremremovidosemcadaprocedimento.Noexistemregrasdefinidas
para isto. Devese levar em considerao as caractersticas clnicas e sociais do paciente, pois h
necessidade de controle e de adeso do paciente aos cuidados do psoperatrio. importante,
entretanto,salientarqueumaferidacirrgicaextensa,emcavidadebucal,poderepresentarmaiorrisco
desangramento
Complexidadedoprocedimentocirrgico
PlanejamentodoesquemadereposiodefatoresdecoagulaoouaadministraodeDDAVP
Planejamento do uso de antibitico sob a forma teraputica ouprofiltica,porindicaoodontolgica
e/oumdica
Planejamentodoesquemaaserutilizadocomomeioauxiliardahemostasialocal(SF,etc)
de fundamental importncia que o procedimento cirrgico seja realizado por um profissional
capacitadoouqueestesejarealizadosobsuasuperviso,paraqueaspossveisintercorrnciaspossam
serdevidamentediagnosticadasetratadas
importante tambm que haja um sistema de controle de retornos do paciente onde, em caso de
sangramento,opacientepossaserreavaliadopelocirurgiodentistaresponsvelpeloatooperatrio.

8.2ADEQUAODOMEIOBUCAL

14

 Eliminaodenichosderetenodeplacabacteriana(melhoriadahigienebucal,raspagemsupraesub
gengival,restauraesprovisrias)antesdosprocedimentosdeextraodentria
Orientaodamanutenodahigieneoralapsasextraesdefundamentalimportncia.Navigncia
desangramentosposteriores,ahigieneoralnodevesersuspensa.

8.3PRCIRRGICO
Recomendaodoantifibrinoltico(cidotranexmicooucidopsilonaminocaprico),viaoral,com
inciopelomenos24horasantesdoprocedimentocirrgico emanutenodomesmodurantepelomenos
sete dias. No h contraindicaes do uso do antifibrinoltico localmente. A indicao do seu uso
sistmicodeveserfeitajuntamentecomohematologista
Aindicaodousodeantibiticoficaacargodocirurgio dentista.

8.4TRANSOPERATRIO
Astcnicasutilizadasnasextraessoasmesmasnormalmenteindicadasparaosindivduossaudveis
edevemseromenostraumticapossvel.
Curetagensdelesesapicaisealveoloplastiaserorealizadassemprequenecessrio
Normalmente recomendada a extrao de poucos elementos dentrios em cada procedimento. A
extraoporhemiarcadadeveserconsideradacomoprocedimentodealtoriscodesangramento
SUTURA SEMPRE! A sutura deveserfeitademaneiraaaproximar aomximoas bordas daferida
cirrgica e permanecer no local por no mnimo 07 dias. Mesmo em extraes de decduos, se houver
espao,devesesuturar.Darprefernciaaofiodesuturadeseda30e noaofioreabsorvvel.
AaplicaodoSFdeveserfeitadeacordocomarecomendaodofabricante.Todooalvolodentrio
deveserpreenchidoeseuexcessoremovido.Ousodoselantenodispensaasutura:ambosdevemser
utilizadoscomocoadjuvantesdahemostasialocal.
Outras substncias hemostticas coadjuvantes podem ser utilizadas no local, como anteriormente
descrito.

15

8.5PSOPERATRIO
Devemserfeitasrecomendaesbsicasdehigienedentriaaopaciente:
Manterahigieneoraldecostume,comousodeescovaefiodental
Nofumarnemfazerusodebebidasalcolicas
Norealizarbochechos
Noingeriralimentos slidos ouquentesdarprefernciaaalimentosfriosoutemperaturaambiente,
comconsistncialquidaoupastosapelomenosnasprimeiras48horaspscirrgicas
Fazerusodegeloextrabucal(bolsadegelo)noperodopsextrao(duranteasprimeiras24horas)
Fazerrepousorelativonasprimeiras24horas
Manutenodoantifibrinolticooralpornomnimo07diaseseuusotpico.Outrasformasdeaplicao
dosantifibrinolticos,comoenxaguatriobucalpodeserrecomendado(10mldesoluo4vezesaodia,
composteriordeglutio)ounaformamaceradacomcompressolocal,peloperodorecomendadopelo
cirurgioresponsvel
Manutenodoantibitico,quandoindicado
O uso de controladores qumicos da placa bacteriana no pscirrgico fica a critrio do cirurgio
dentistaresponsvel.

9COMPLICAESHEMORRGICAS
Aprimeiramedidaasertomadasehouversangramentoalimpezaeidentificaodareasangranteea
remoo do cogulo formado. Depois de identificada a rea sangrante, medidas locais de controle do
sangramentodevemsertomadas,taiscomo:
Sangramentopsextraodentria:
o Remoodesuturaecuretagemalveolar,composteriorresutura
o AplicaodoSF
o Aplicaodeoutrosmeioshemostticoslocais,taiscomoantifibrinolticos,etc.

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 Sangramentosgengivais
o Psexfoliaodedentedecduo:
Curetagemdotecidodegranulaoremanescenteesuturasepossvel
Aplicaodeagenteshemostticoslocais,taiscomoSF,pastadeantifibrinolticos
eagenteshemostticosodontolgicos
Protegeraregiocomcimentocirrgicoousplints.
o Sangramentosgengivaisporoutrosmotivos
Utilizarosagenteshemostticoslocaisjdescritosanteriormente
Gelonolocal.
Traumasmucosos
o Sepossvel,suturarolocaleutilizarosagenteshemostticoslocaisjdescritos.
Em todos esses casos, o hematologista responsveldeveserconsultado,vistoque,emmuitas vezes,so
cuidado local no suficiente para controle do sangramento e a terapia de reposio dos fatores de
coagulaodeveserindicada.Nessescasos,areposiodosfatoresdecoagulaodeveseguiroprotocolo
propostopelo Manualdetratamentodepacientesportadoresdecoagulopatiashereditrias.

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LITERATURARECOMENDADA
AlvingBMWeinsteinMJFinlaysonJSetal.Fibrinsealant:summaryofaconferenceoncharacteristics
andclinicaluses.Transfusion,35:783790,1995
Bnninger H Hardegger T Tobler A et al. Fibrin glue in surgery: frequent development of inhibitors of
bovinethrombinandhumanfactorV.BJHaematol,85:528532,1993
Bouvy BM, Rosin E, Frishmeyer KJ et al. Evaluation of bovine fibrin sealant in the dog. Invest Surg
6(3):24150,1993
Chabbat J Tellier M. Porte P et al. Properties of a new fibrin glue stable in liquid state. Thrombosis
Res.,76(6):525533,1994
CorraMEPArrudaVRJorgeJJetal.Theefficacyofautologousfibringlueinpatientswithhereditary
hemorrhagicdisorders.Haemophilia2(1):36,1996(Abstract)
DiezMartinJSikkingRAGilchristGSetal.,Developmentofantibovinethrombinantibodiesfollowing
neurosurgicalprocedures.BrJHaematol,74:369,1990
Evans BE. Cuidado Dental em Hemofilia in El Tratamiento de la Hemofilia, World Federation of
HemophiliaCutterLaboratories,Inc,Bekerley,California,1981
Eyster ME, Diamondstone LS, Lien JM, et al. Natural history of hepatitis C virus infection in
multitransfused hemophiliacs: effect of coinfection with human immunodeficiency virus. The
Multicenter Hemophilia Cohort Study. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 6:602610
1993
GibbleJWNessPM.Fibringlue:theperfectoperativesealant?Transfusion,30(8):741747,1990
Harrington B. Cuidado Dental Primrio para Pacientes com Hemofiliain The TreatmentofHemophilia,
WorldFederationofHemophilia,1996
HinoM,IshikoO,HondaKIetal.,TransmisionofsymptomaticparvovirusB19infectionbyfibrinsealant
usedduringsurgery.BrJHaematol108:1945,2000
Jackson,MR.Fibrinsealantsinsurgicalpractice:Anoverview.AMJSurg,182:1S7S,2001
Johnson RE. Lawrence DN, Evatt BL., et al. Acquired immunodeficiency syndrome among patients
attendinghemophiliatreatmentcentersandmortalityexperienceofhemophiliacsintheUnitedStates.
AmJEpidemiol121:797810,1985
Kobrinsky N, Israel ED, Gerrard J et al., Shortening of bleeding time by DDAVP in various bleeding
disorders.Lancet,1:11448,1984
KumarA,KulkamiR,MurrayDL,etal.SerologicmarkersofviralhepatitisA,B,CandDinpatientswith
hemophilia.JMedVirol,41:205209,1993
LarsenPE.(DentalManagementofthePatientwithHemophilia)OralSurgOralMedOralPathol,67(5)
632633,1989(Letter)
MartinowitzUSaltzR.Fibrinsealant.CurrOpinHematol3:3964021996
MartinowitzUSpotnitzW.Fibrintissueadhesives.ThrombosisandHaemostasis,78(1):661666,1997
MatrasH.Fibrinseal:thestateoftheart.JOralMaxillofacSurg,43:60511,1985
MeloL.HemofiliaseoutrasCoagulopatiasCongnitasnoBrasil.Bol154(11):112121,1989.
Moraes AM, AnnichinoBizzacchi JM, Rossi AB. Use of autologous fibrin glue in dermatologic surgery:
applicationofskingraftandsecondintentionhealing.RevPaulMed116(4):174752,1998
MulkeyTF:Outpatienttreatmentofhemophiliacsfordentalextractions.JOralSurg34:428434,1976
NilssonIMinHemophilia,in PharmaciaPlasmaProducts,pg.251994
Ortel TL Charles LA Keller FG et al. Topical Thrombin and Acquired Coagulation Factor Inhibitors:
Clinicalspectrumandlaboratorydiagnosis.AmJHematol45:128135,1994
18

Pipan CM Glasheen WP Matthew TL et al. Effects of antifibrinolytic agents on the life span of fibrin
sealant.JSurgRes,5340271992
QuigleyRLPerkinsJGottnerJetal.Introperativeprocurementofautologousfibringlue.AnnThorac
Surg,56:387389,1993
RakoczM,MazarA,VaronDetal.Dentalextractioninpatientswithbleedingdisorders:Theuseoffibrin
glue.OralSurgOralMedOralPathol75:280282,1993
Rosendaal FR, Veltkamp I, Smit C, et al., Mortalily and causes of death in Dutch haemophiliacs. Br J
Haematol71:71761989
Durham, L. H. Willatt, D. J. Yung, M. W. Jones, I. Stevenson, P. A. Ramadan, M. F. A method for
preparationoffibringlue.JLaryngolOtol101:11826,1987
Rosendaal FR Smit C,BritE.Hemophiliatreatmentinhistoricalperspective:areviewofmedicaland
socialdevelopments.AnnHematol62:5151991
SaulnierJ,MareyA,HorellouMHetal.Evaluationofdemospressinfordentalextractioninpatientswith
hemostaticdisorders.OralSurgOralMedOralPathol,77(1):612,1994
ShapiroSS,HuntinM.Acquiredinhibitorstothebloodcoagulationfactors.SemThrombHemost1:336,
1975
SilverFHWangMCPinsGD.Preparationanduseoffibringlueinsurgery.Biomaterials16:891903,
1995
SindetPedersenS,IngerslevJ,RamstrmGetal.Managementoforalbleedinginhaemophilicpatients.
Lancet,3:566,1988
SindetPedersen S. Haemostasis in oral surgery the possible pathogenetic implications of oral
fibrinolysis on bleeding. Experimental and clinical studies of the haemostatic balance in the oral
cavity, with particular reference to patients with acquired and congenital defects of the coagulation
system.DanMedBull,3842743,1991
SindetPedersenSStenbjergS,IngerslevJandKarringT.Surgicaltreatmentofsevereperiodontitisina
hamophiliac patient with inhibitors to factor VIII. Report of a case. J Clin Periodontol 15:636638,
1988
Siriex D Chemla E Castier Y et al. Comparative study of different biological glues in na experimental
model of surgical bleeding in anesthetized rats: plateletrich and poor plasmabased gluewithand
withoutaprotininversuscommercialfibrinogenbasedglue.AnnVascSurg,12:311316,1998
Spotnitz WD Mintz PD Avery N, et al. Fibrin glue from stored human plasma. An inexpensive and
efficientmethodforlocalbloodbankpreparation.AnnSurg53:4602,1987
Spotnitz,WD.Commercialfibrinsealantsinsurgicalcare.AmJSurg,182:8S14S,2001
Stechison MT. Rapid polymerizing fibrin glue from autologous or singledonor blood: preparation and
indications.JNeurosurg76:626628,1992
SteimbergSE,LevinJ,BellWR.Evidencethatlessreplacementtherapyisrequiredfordentalextraction
inhemophiliacs.AmJHematol,16:113,1984
Sticker RB Lane PK Leffert Jd et al., Development of antithrombin antibodies following surgery in
patientswithprostheticcardiacvalves.Blood,72:1375,1988
Sultan Y, the French hemophilia Study Group. Prevalence of inhibitors in a population of 3435
hemophiliapatientsinFrance.ThrombHaemostas67:6002,1992
Tawes RL Sydorak GR, Du Vall TB. Autologous fibrin glue: the last step in operative hemostasis. The
AmJSurg,168:120122,1994
Zehnder,J.L.Leung,L.L.DevelopmentofantibodiestothrombinandfactorVwithrecurrentbleedingin
apatientexposedtotopicalbovinethrombin.Blood76:20116,1990
VinckierF,VermylenJ,BelgiumL.Dentalextractionsinhemophilia:Reflectionson10yearsexperience.
OralSurgOralMedOralPathol59(1):69,1985
19

WeismanRATorsiglieriAJSchereiberADetal.,Biochemicalcharacterizationofautologousfibrinogen
adhesive.Laryngoscope,97:118690,1987
WilliamJWilliams.,in HematologiaCompndio.50 Edio.McGrawHillCompanies,Inc.Mexico.P337
341,1999

20