Historia Clnica

Anamnesis:
I.

Datos generales:

Nombre:

N Expediente:

Edad:

Sexo:

Lugar de residencia:
Lugar y fecha de nacimiento:
Raza:

Ocupacin:

Religin:

Escolaridad:

Estado Civil:
Lugar y fecha de Historia:

Historiador:

II.

Motivo de consulta

III.

Sntoma Principal:

IV.

Historia Enfermedad actual:

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Introduccin a la clnica I

Dr. Ramn Yefrin Maradiaga

V.
Funcin
Apetito
Sed
Miccin
Defecacin
Sueo

VI.

Funciones Orgnicas generales

Antes de la enfermedad

Durante la enfermedad

Interrogatorio por rganos, aparatos y sistemas:

Sntomas generales: fiebre__ cambios en el peso__ malestar general__ apetito__ trnsito intestinal__
sudoracin nocturna__ insomnio__ angustia__

Cabeza: traumas__ cefalea__ alopecia__

Ojos: epifora__ ictericia__ quemosis__ amaurosis__ ambliopa__ fosfenos__

Odos: otalgia__ otorrea__ otorragia__ tinnitus__ acufenos__ otorraquia__ prurito__

Nariz: epistaxis__rinorrea__ anosmia__ cacosmia__

Boca: queilitis__ ageusia__ sequedad__ gingivorragia__ caries__ odinofagia__ sialorrea__

Cuello: masas__ adenopatas__ rigidez__

Sistema respiratorio: disnea__ tos__ disfona__ afona__ expectoracin__ hemoptisis__ dolor__

vmica__ esputo hemoptoico__ estridor__

Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo__ ortopnea__ disnea paroxstica nocturna__ Trepopnea__

edema de extremidades inferiores__ dolor precordial__ palpitaciones__

Sistema gastrointestinal: nuseas__ vmitos__ disfagia__ pirosis__ diarrea__ constipacin__ melena__

hematoquezia__ hematemesis__ ictericia__ acolia__ coluria__ ascitis__ pujo__ tenesmo__ disentera__

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Sistema genitourinario: disuria__ poliaquiuria__ poliuria__ nicturia__ anuria__ alteracin calibre del
chorro urinario__ hematuria__ dolor lumbar__

Sistema endocrino: baja de peso__ intolerancia al fro__ o al calor__ temblor fino__ polidefecacin__
ronquera__ somnolencia__ sequedad de la piel__ ginecomastia__

Reproductor femenino: secrecin__ amenorrea__ metrorragia__ dismenorrea__ polimenorrea__,

galactorrea__ menorragia__ Oligomenorrea__

Sistema neurolgico: cefalea__ mareos__ problemas de coordinacin__ paresias__ parestesias__

afasia__

Piel: ictericia__ cianosis__ palidez__ petequias__ equimosis__ prurito__ ppulas__

Osteomuscular: dolor__ deformidad__ artralgias__ crepitaciones__ mialgias__

VII.

Antecedentes Personales patolgicos:

1. Enfermedades del adulto: hipertensin arterial__ diabetes mellitus__ asma__ EPOC__

Cardiopatas__ Neumopatas__ hepatopatas__ Nefropatas__ Trastornos neurolgicos__
Otros:
Describir fecha inicio, evolucin, control adecuado o no, lugar de control, frmacos que consume:

2. Traumas, hospitalizaciones, cirugas: describir cuando, donde, que recibi, complicaciones,

secuelas.

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VIII.

Antecedentes Personales No Patolgicos:

1. Hbitos:
Alcohol: aos que lleva ingiriendo, frecuencia, modifica estilo de vida, cantidad de bebida; (si
cumple criterios de alcoholismo se transforma en enfermedad y pasa a antecedentes
patolgicos):

Tabaco: Aos de consumo:

Cantidad diaria:
ndice tabaco ao: Aos de consumo x cigarros al da:
Moderado (1/2 a-20) __

20
Intenso (21-40) __

Alto (41-100) __

2. Ambiente:
Describir casa (paredes, techo, piso, agua potable, luz elctrica, exposicin humo lea, cercos,
matorrales, fuentes de agua cerca de vivienda); exposicin laboral (metales pesados, txicos)

3. Uso de otras drogas:

4. Ejercicio (segn OMS 150min/semana),tipo de ejercicio
5. Vida sexual: activa____ nmero parejas sexuales__ mtodo anticonceptivo___

IX.

Antecedentes inmunoalrgicos:
1. Alergia: medicamentos, alimentos, ropa, ambientales; describir hace cuanto, si ha
recibido tx.

2. Esquema vacunacin:

X.

Antecedentes Familiares Patolgicos:

Enfermedades trasmisin vertical: (hipertensin arterial, asma, diabetes mellitus, cncer, cola
genopatas, malformaciones, trastornos metabolismo):
Enfermedades trasmisin Horizontal: (tuberculosis, dengue, malaria, trastornos respiratorios
y gastrointestinales, infecciosos)

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XI.

Antecedentes Ginecoobstericos:
Menarca:
ultima menstruacin:
duracin ciclo:
frecuencia:
cambios:
Dismenorrea:
gestas:
partos:
abortos:
cesreas:
hijos vivos:
Complicaciones embarazo y parto:
Menopausia:
Uso anticonceptivos:

XII.

Antecedentes peditricos: (se realizan en historia clnica peditrica)

Complicaciones durante nacimiento:
Duracin lactancia:
ablactacin:
Enfermedades durante infancia:
Esquema vacunacin:
Crecimiento y desarrollo:

Examen Fsico:
I.

Apariencia general:
Estado general, dcada de la vida, edad aparente concuerda con real, biotipo, estado
nutricional, higiene, fascia, aguda o crnicamente enfermo, orientado, coopera

II.

Signos Vitales:
Presin arterial:
Temperatura:

III.

IV.

Frecuencia cardiaca:

Medidas antropomtricas:
Peso:
Talla:

Pulso:

Frecuencia respiratoria:

IMC:

Cabeza:
Inspeccin:
Palpacin:

V.

Ojos:
Inspeccin: simetra, Ptosis, conjuntivas, escleras, cornea, pupilas, fondo de ojo,
campimetra, visin a colores
Reflejos pupilares: fotomotor directo, indirecto, acomodacin.

VI.

Odos:
Inspeccin: simetra, pabelln auricular, otoscopia
Palpacin: adenopatas
Prueba de Rinne y Weber

VII.

Nariz:
Inspeccin: simetra, permeabilidad, cornetes, tabique
Palpacin: senos paranasales

VIII.

Boca:
Inspeccin: simetra, labios, encas, dientes, mucosa oral, vula, paladar, orofaringe
Palpacin: msculos masticacin

IX.

Cuellos:
Inspeccin: simetra, masas, ingurgitacin yugular, pulso visible
Palpacin: masas, adenopatas, pulso carotideo, trquea, movimientos
Auscultacin: soplo carotideo

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X.

Trax:
Inspeccin: simetra, masas, cicatrices, deformidad, pilificacin
Palpacin: masas, adenopatas

XI.

Pulmones:
Inspeccin: uso de msculos accesorios, tipo respiracin
Palpacin: expansibilidad torcica, frmito tctil
Percusin:
Auscultacin: ruidos pulmonares, egofona, broncofona.

XII.

Corazn:
Inspeccin: choque de punta
Palpacin: choque de punta, frmito
Auscultacin: ruidos cardiaco (r1, r2, r3, r4), soplos

XIII.

Mamas:
Inspeccin: simetra, secrecin
Palpacin: masas, adenopatas, dolor

XIV.

Abdomen:
Inspeccin: tipo, cicatriz umbilical, cicatrices, pilificacin, circulacin colateral
Auscultacin:
Palpacin: masas, dolor superficial y profundo, palpacin bazo, hgado; puo percusin renal
y heptica; signos
Percusin:

XV.

Genitales y tacto rectal:

Inspeccin:
Palpacin:

XVI.

Extremidades:
Inspeccin: simetra, acropaquias, deformidad
Mensuracin.

XVII.

Musculo esqueltico y osteoarticular:

Inspeccin: simetra, masas, deformidades
Palpacin:

XVIII.

Piel y faneras:
Palidez, ictericia, equimosis, livedo reticular, llenado capilar, cianosis

Examen Neurolgico:
I.
II.

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Escala Glasgow:
Ocular:
verbal:

motor:

Pares craneales:
I:
II:
III, IV, VI:
V:

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VII:
VIII:
IX, X:
XI:
XII:
III.

Fuerza muscular:

IV.

Reflejos
Osteotendinosos:

Superficiales:
V.

Sensibilidad:
Superficial: tacto, dolor, frio, calor
Profunda: propiocepcin, presin, vibracin

VI.

Signos menngeos
Signos cerebelosos
Signos frontales
Respuesta plantar
Tono muscular
Marcha

IMPRESIN DIAGNOSTICA:

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