Consideraciones Sobre Anestesia en Cirugia Toracica. 2013

MediSur
E-ISSN: 1727-897X
mikhail@infomed.sld.cu
Universidad de Ciencias Mdicas de
Cienfuegos
Cuba
Ojeda Gonzlez, Jos Julio; Paret Correa, Nstor Jacinto; Ojeda Delgado, Lianet
Consideraciones sobre anestesia en ciruga torcica
MediSur, vol. 11, nm. 5, octubre, 2013, pp. 577-598
Universidad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos
Cienfuegos, Cuba
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180028774016
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ISSN 1727-897X
FOLLETO
Consideraciones sobre anestesia en ciruga torcica

Anesthetic Considerations for Thoracic Surgery
Jos Julio Ojeda Gonzlez1 Nstor Jacinto Paret Correa1 Lianet Ojeda Delgado2
1
2
Hospital Provincial Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100
Universidad de Ciencias Mdicas, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100
Cmo citar este artculo:

Ojeda-Gonzlez J, Paret-Correa N, Ojeda-Delgado L. Consideraciones sobre anestesia en ciruga torcica.
Medisur [revista en Internet]. 2013 [citado 2013 Nov 5]; 11(5):[aprox. 21 p.]. Disponible en:
http://www.medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/2568
Resumen
Abstract
Palabras clave: anestesia, ciruga torxica
Key words: anestesiology
Aprobado: 2013-07-22 11:29:49

Correspondencia: Jos Julio Ojeda Gonzlez. Hospital Provincial Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima.
Cienfuegos. jose.ojeda@jagua.cfg.sld.cu
Medisur
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octubre 2013 | Volumen 11 | Numero 5
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INTRODUCCIN
Las tcnicas de administracin de anestesia en

ciruga torcica han experimentado una
evolucin espectacular, son cada da ms
sofisticadas y con mayor fundamentacin
cientfica. En un principio se definieron y
comprendieron las caractersticas generales del
intercambio gaseoso a trax abierto y sus bases
fisiolgicas; el problema del intercambio gaseoso
se solucion mediante el uso de ventilacin
controlada con presin positiva. La introduccin
de relajantes musculares, el desarrollo de los
mtodos de ventilacin que permiten la
separacin de ambos pulmones, al mismo tiempo
la mejor comprensin de las alteraciones de la
distribucin del flujo sanguneo y de la
ventilacin, tanto en pacientes despiertos como
en los anestesiados y sometidos a ventilacin
mecnica, en la posiciones decbito supino y
lateral han incrementado esta prctica
quirrgica con mejores resultados.
CAPTULO III. TRATAMIENTO DEL

DOLOR POSOPERATORIO EN CIRUGA
TORCICA
Valoracin preoperatoria
La mayora de las operaciones del trax se
relacionan con la reseccin de tejido pulmonar
debido a afecciones diversas, muy comn por la
presencia de tumores. La valoracin, por lo tanto,
se debe de enfocar sobre la severidad de la
enfermedad pulmonar y la repercusin sobre el
sistema cardiovascular. Se deben considerar dos
factores muy importantes cuando se valora un
paciente para reseccin pulmonar. El primero es
valorar la extensin de la reseccin que puede
ser tolerada sin provocar insuficiencia pulmonar.
El segundo es el estado de la vasculatura
pulmonar despus de la reseccin, para prevenir
el desarrollo de una hipertensin pulmonar. La
hipertensin pulmonar se puede exacerbar por
factores que aumentan la resistencia vascular
pulmonar, tales como la acidosis, hipoxia y la
hipercarbia. La presin pulmonar elevada puede
causar falla ventricular derecha.
El propsito de este folleto es brindar los

sustentos tericos actualizados para la ciruga
torcica, el cual servir de material
complementario para la docencia a residentes en
formacin y especialistas de Anestesiologa y
Reanimacin.
ESTRUCTURA DEL FOLLETO
CAPTULO I. ELEMENTOS DE LA
EVALUACIN PREOPERATORIA EN
CIRUGA TORCICA
Pruebas prcticas de ejercicio
Evaluacin de la reseccin de pulmn
Preparacin preoperatoria
La valoracin de los pacientes que van a ser

intervenidos no puede realizarse sin el
conocimiento del riesgo especfico que este tipo
de ciruga conlleva. Actualmente el porcentaje de
complicaciones respiratorias asociadas al periodo
perioperatorio oscila entre un 15- 20 % y
mortalidad entre un 3- 4 %; la posibilidad de
complicaciones cardacas, que son las segundas
en frecuencia, se sita entre un 10- 15 %.
CAPTULO II. INTRAOPERATORIO EN

CIRUGA TORCICA
Monitorizacin
Posicin del paciente
Ventilacin de un pulmn
Manejo anestsico de la ventilacin de un
pulmn
Medisur
Crioanalgesia
Administracin epidural de opiceos
Anestesia regional interpleural
Procedimientos especficos
Complicaciones cardiovasculares
Complicaciones respiratorias
CAPTULO I. ELEMENTOS DE LA EVALUACIN

PREOPERATORIA EN CIRUGA TORCICA
Una fuerte contribucin ha sido

la
administracin epidural de opiceos, la
crioanalgesia, que favorecen en gran medida que
el periodo posoperatorio transcurra sin dolor y
minimizan las complicaciones.
Efectos de los anestsicos sobre la

vasoconstriccin pulmonar hipxica
Induccin de la anestesia
Mantenimiento de la anestesia
Recomendaciones acerca de la induccin
anestsica, agentes anestsicos y
mantenimiento de la anestesia.
Para que un paciente diagnosticado de cncer de
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pulmn pueda ser tratado quirrgicamente,

deben cumplirse dos requisitos en la valoracin
preoperatoria; el primero, que la ciruga pueda
ser oncolgicamente satisfactoria (criterios de
resecabilidad) y el segundo, que la calidad de
vida tras el tratamiento pueda ser aceptable (
criterios de operabilidad).
Forman parte de criterios de resecabilidad, todas

aquellas pruebas (TAC, broncoscopia,
mediastinoscopia, citologa de esputo) que tratan
de determinar la extensin de la tumoracin, la
presencia de adenopatas y/o metstasis y el
diagnstico histolgico. Su resultado permite
determinar el estadio de la lesin y la indicacin
o no del tratamiento quirrgico. Tras este
proceso, solo el 35 % de los pacientes
diagnosticados podrn ser candidatos a ciruga
de reseccin pulmonar.
Los criterios de operabilidad, valoran no solo la

cantidad de parnquima que queda tras la
intervencin propuesta y su eficacia en la
realizacin del intercambio gaseoso, sino
tambin si el corazn es capaz de tolerar dicho
esfuerzo. La valoracin se obtiene mediante la
informacin que proporciona la anamnesis, la
exploracin fsica, la analtica, las pruebas de
funcin pulmonar y actualmente tambin, las
pruebas de esfuerzo. Cuando se aplica este
segundo criterio, solo el 20 % de los pacientes
diagnosticados de carcinoma broncopulmonar
(CBP), podrn recibir tratamiento quirrgico y por
tanto, solo ese pequeo porcentaje de pacientes
van a tener posibilidades de curacin.
esta funcin.
la mayora de estos pacientes presentan
adems, algn tipo de enfermedad pulmonar
subyacente (EPOC en el 90% de los casos), por
lo que la eficacia de la funcin respiratoria tras
la ciruga va a depender de un parnquima
alterado o enfermo.
el acto quirrgico va a provocar una
agudizacin de su enfermedad pulmonar.
Intraoperatoriamente, el decbito lateral, la
anestesia, la ciruga y la necesidad de colapso
pulmonar, producen una alteracin en la
relacin ventilacin perfusin (V/Q), con
tendencia a la hipoxemia, disminucin de la
capacidad residual funcional (CRF) y edema
intersticial difuso. Durante el posoperatorio, la
disminucin de la CRF estar incrementada por
el dolor y la aparicin de posibles atelectasias,
habindose demostrado que la disminucin de
los volmenes pulmonares, se sita alrededor
de un 50 % durante las primeras 24 h y se
mantienen alterados entre una o dos semanas.
Cuando nos encontramos ante un paciente que

va a ser intervenido de ciruga de reseccin
pulmonar, debe tenerse en cuenta que:
De todo ello se deduce que la atencin del

anestesilogo durante la valoracin
preoperatoria se centra en la evaluacin global
del estado cardiorrespiratorio, intentando
predecir su respuesta frente a la reseccin y la
tolerancia a ella. La identificacin de los
pacientes con riesgo elevado y la previsin de
posibles complicaciones, permitirn la
instauracin de un tratamiento preoperatorio que
optimice el estado fsico del paciente ante la
ciruga y la planificacin tanto de la anestesia,
como de las necesidades durante el
posoperatorio inmediato.
la extirpacin de una cantidad de parnquima

pulmonar ms o menos amplia, afecta al
intercambio gaseoso, alterando la funcin
pulmonar con carcter irreversible y teniendo
que asumir el pulmn restante la eficacia de
La informacin necesaria para la evaluacin de

los pacientes se extrae de los datos que
proporciona la valoracin clsica y de los que
proporcionan las pruebas especficas de funcin
cardiopulmonar. (Grficos 1 y 2)
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minutos.
2. Prueba de escaleras: satisfactoria si el
paciente sube a velocidad normal y sin
detenerse ms de 44 escalones
(generalmente ms de dos tramos de
escaleras).
Pruebas prcticas de ejercicio

Son pruebas de fcil realizacin, que no
requieren equipamiento y que sin embargo se
relacionan muy bien con las pruebas ventilatorias,
cardiovasculares y con el pronstico de
complicaciones perioperatorias (con valor igual o
incluso superior al de la espirometra). Por ello,
un grupo de expertos pueden tomar la decisin
de operar, respaldados por estas pruebas, aun en
casos con espirometra dudosa o prohibitiva
(valores limtrofes, mala cooperacin del
paciente).
Evaluacin de la reseccin de pulmn

Es muy importante valorar qu cantidad tejido
pulmonar se puede resecar sin comprometer la
fisiologa del paciente, para evitar
complicaciones posoperatorias como disnea,
hipertensin pulmonar, cor-pulmonale e
insuficiencia respiratoria. Las pruebas de funcin
pulmonar y los gases en sangre son los
principales exmenes. (Tabla 1)
1. Prueba de marcha: satisfactoria si el

paciente camina ms de 300 metros en 6
particular el valor de VEF 1 seg, que es el

parmetro individual ms fiable.
Clculo de la funcin ventilatoria posterior

a la reseccin
Existen varias frmulas para calcular la funcin

pos-reseccin pulmonar, sobre todo en
lobectomas. En las neumonectomas, desde el
punto de vista prctico puede considerarse que
la neumonectoma derecha provoca una prdida
del 55 % respecto al VEF en 1 seg. preoperatorio
y la neumonectoma izquierda un 45 %. (Cuadro
1)
Es importante determinar el pronstico de la

funcin ventilatoria posoperatoria, para precisar
si la funcin residual ser o no compatible con la
vida. Esto se puede hacer por diversas frmulas,
a partir de los resultados espiromtricos, en
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de abdomen superior versus 15 a 19 % en ciruga

del abdomen bajo y 1 % en otro tipo de ciruga.
Preparacin preoperatoria
Mltiples intervenciones se han intentado para

disminuir la morbimortalidad postoperatoria
asociada a la ciruga torcica. Afortunadamente,
las intervenciones preoperatorias para preparar
al paciente han demostrado que disminuye la
incidencia de complicaciones pulmonares
posoperatorias. Estas incluyen dejar de fumar,
terapia broncodilatadora, antibiticos, maniobras
para sacar las secreciones y educacin en la
ventilacin posoperatoria.
El propsito de la preparacin preoperatoria en el

paciente sometido a ciruga torcica, es la
reduccin de la morbilidad y la mortalidad
perioperatoria. La ciruga torcica tiene mayor
riesgo que la ciruga general, por dos razones,
primero: las complicaciones respiratorias
posoperatorias son mayores, la mayora de los
pacientes tiene historia de tabaquismo, lo que
causa de cuatro a seis veces aumento en la
incidencia de complicaciones pulmonares;
segundo: como consecuencia de la ciruga
torcica, la funcin pulmonar total puede estar
alterada, por reseccin de pulmn, trauma del
pulmn, atelectasia y edema. Adems el dolor
asociado a la toracotoma es frecuentemente
severo y produce que los pacientes no respiren
profundamente y no tosan en el posoperatorio;
esto puede producir retencin de secreciones,
atelectasias y neumona. Las complicaciones
respiratorias como neumona y atelectasia
ocurren en 63 % de las operaciones torcicas o
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Maniobras de preparacin pulmonar

preoperatoria
Los datos antes mencionados sealan que los
pacientes sometidos a ciruga torcica son
especialmente susceptibles a las complicaciones
pulmonares posoperatorias y las medidas
profilcticas son tiles para disminuir la
incidencia de estas. (Grfico 3)
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un rgimen general que incluye dejar de fumar,

antibiticos, drenaje postural, fisioterapia
pulmonar, puede disminuir la morbilidad
posoperatoria y los das de estancia hospitalaria.
Es recomendable que todos los pacientes con
enfermedad de la va area se preparen
ptimamente antes de la anestesia y la ciruga.
Dejar de fumar
Aproximadamente 33 % de los pacientes adultos
que se presentan para ciruga son fumadores.
Los fumadores tienen de cuatro a seis veces ms
complicaciones.
Los pacientes con historia de asma con

tratamiento crnico y que estn asintomticos
deben de continuar su tratamiento durante el
periodo perioperatorio.
Dejar de fumar por ms de cuatro a ocho

semanas antes de la ciruga se asocia a una
disminucin en la incidencia de complicaciones
respiratorias. Desafortunadamente no se ha
demostrado mejora cuando se suspende el
fumar por poco tiempo cuando se comparan con
los que continan. Cuando dejan de fumar por
poco tiempo esto les puede producir aumento en
la ansiedad, ms secreciones y ms incidencia de
trombosis de venas profundas. La mayora de los
mdicos recomiendan dejar de fumar por lo
menos 24 horas antes de la ciruga.
Metilxantinas
Las metilxantinas son inhibidores de la
fosfodiesterasa y por lo tanto producen
acumulacin de adenosin monofosfato cclico
(AMPc) que produce dilatacin del msculo liso.
Los efectos colaterales incluyen nusea, vmito,
diarrea, dolor de cabeza, taquicardia y arritmias.
Algunos frmacos como la cimetidina disminuyen
el metabolismo de la teofilina y pueden
aumentar los niveles del frmaco en el plasma.
Broncodilatadores
La terapia con broncodilatadores, como parte de
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Agonistas beta-adrenrgicos
de protegerse todos los puntos de contacto con

la mesa para prevenir lesin de nervios.
Los receptores adrenrgicos se encuentran en

todo el cuerpo y en el msculo liso bronquial. La
activacin de los receptores adrenrgicos beta 2
causa la formacin de AMPc que produce
relajacin bronquial, modulando el efecto del
calcio intracelular.
El uso de los tubos modernos de doble lumen y
los bloqueadores bronquiales, combinado con el
broncoscopio de fibra ptica para ayudar a
confirmar la posicin del tubo, ha hecho que la
separacin funcional de los dos pulmones sea no
solo segura sino relativamente fcil para los
anestesilogos.
Catecolaminas
Las catecolaminas como la epinefrina y los
agentes sintticos como el isoproterenol y la
isoetarina son agentes que se metabolizan
rpidamente por la catecol-O-metil transferasa y
la monoamino oxidasa se han usado para tratar
el broncoespasmo.
La indicacin original de separacin de los

pulmones fue la prevencin de la diseminacin
de secreciones y de infecciones de un pulmn a
otro. Adems de la proteccin de la
contaminacin, existen otras razones clnicas
para separar los pulmones, como: la fstula
broncopleural, lavado broncopulmonar, drenaje
de empiema, control de hemorragia bronquial,
ciruga de bulas gigantes y toracoscopias
asistidas por video.
Corticosteroides
Los corticosteroides han probado su eficacia en
el asma y se han usado en muchos procesos
inflamatorios pulmonares.
CAPTULO II. INTRAOPERATORIO EN CIRUGA
TORCICA
El tubo univent
El mantenimiento de una adecuada oxigenacin

y ventilacin es esencial en anestesiologa y
terapia intensiva. La vigilancia de la oxigenacin
con oximetra de pulso es vital; la tensin de
oxgeno transcutneo, la oximetra en la arteria
pulmonar y la capnografa son importantes en la
anestesia para ciruga de trax.
Recientemente, un nuevo bloqueador bronquial,

el tubo univent, se ha usado para ciruga
pulmonar con excelentes resultados. Consiste en
un tubo convencional con un lumen que contiene
un tubo delgado movible en su interior; este tubo
delgado tiene un baln en la punta de baja
presin y alto volumen que sirve para bloquear el
bronquio cuando se infla. El bloqueador puede
avanzar 8 cm ms all de la punta del tubo
endotraqueal.
Monitorizacin invasiva
Tubos de doble lumen
La determinacin de la presin arterial invasiva y

no invasiva, la presin venosa central y la
monitorizacin de la presin arterial pulmonar,
con fraccin de eyeccin del ventrculo derecho y
la ecocardiografa transesofgica son los ms
frecuentemente usados
Actualmente los tubos de doble lumen son los

ms usados para separar los pulmones en
adultos. Los tubos modernos son seguros, fciles
de usar; no es necesario realizar la broncoscopia
sistemticamente a todos los pacientes, mientras
que el bloqueador bronquial siempre necesita de
un broncoscopio.
Monitorizacin
Posicin del paciente
Izquierdo vs. derecho

Los pacientes sometidos a ciruga torcica
presentan muchos retos para el anestesilogo.
La posicin del paciente en la mesa de
operaciones es de vital importancia.
Posicin decbito lateral
Muchos anestesilogos, prefieren el tubo

izquierdo para ambas toracotomas, derecha o
izquierda. Por otro lado, algunos anestesilogos
prefieren intubar el bronquio del pulmn que se
va a operar.
La posicin decbito lateral es la ms

comnmente usada en ciruga de trax; deben
Manejo anestsico de la ventilacin de un

pulmn
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de ventilacin alveolar. Este hecho se encuentra,

adems, favorecido por la curvatura que adopta
el diafragma en el pulmn inferior. Sin embargo,
en el paciente anestesiado, relajado y ventilado
mecnicamente, se produce una disminucin de
la capacidad residual funcional (CRF). Esta
prdida de volumen, unida a la relajacin del
diafragma y a la presin que sobre el pulmn
declive ejercen las estructuras del mediastino y
la masa abdominal, trasladan el pulmn proclive
o superior a las zonas de mayor pendiente de la
curva, es decir a las ms favorables,
producindose la primera alteracin de la
relacin V/Q, ya que mientras el pulmn declive
recibir el mayor flujo sanguneo, el superior
recibe la ventilacin ms eficaz.
Lo ms importante en la anestesia torcica es el

uso de los tubos de doble lumen y la ventilacin
de un pulmn.
Fisiopatologa de la ventilacin unipulmonar
Si algo caracteriza a la ciruga torcica en
general, es que en la mayora de los
procedimientos, para que la intervencin pueda
realizarse, debe mantenerse el pulmn del
hemotrax quirrgico colapsado. Sin embargo,
dicho colapso no es el nico responsable de los
cambios en la fisiologa respiratoria durante la
ciruga, sino que las alteraciones de la relacin
ventilacin perfusin sern consecuencia de un
conjunto de factores entre los que se encuentran
el decbito lateral, la anestesia, la toracotoma y
por supuesto el colapso pulmonar y la necesidad
de ventilar un solo pulmn (OLV), para obtenerlo.
Si aadimos a estas alteraciones la apertura del

trax, se favorecer la distensibilidad del pulmn
superior, acentundose la eficacia de la
ventilacin alveolar en dicho pulmn y las
alteraciones de la relacin V/Q.
Factores que afectan la ventilacin

Mientras que la presin alveolar (PA) se mantiene
constante en todo el pulmn, la presin negativa
interpleural (Ppl) que es la responsable de su
expansin, est sometida a la accin de la fuerza
de gravedad que acta creando un gradiente de
presin en sentido vertical, de modo que la
negatividad disminuye 0,25 cm H2O/cm desde el
apex a las bases. Este hecho provoca que los
alveolos de los vrtices estn ms expandidos
que los de las bases, los cuales presentan un
volumen al final de la espiracin que corresponde
aproximadamente a 1/4 de los primeros. Sin
embargo, como la PA es constante, se genera
una presin transpulmonar (PA-Ppl) que es
superior es las bases, por lo que los alveolos
declives tienen una mayor distensibilidad o
compliance.
Factores que afectan la perfusin

La perfusin pulmonar responde por completo a
las leyes de la gravedad, pero tambin, y en
segundo lugar, al fenmeno de vasoconstriccin
pulmonar hipxica.
Cambios en la perfusin segn la gravedad: el
ventrculo derecho bombea sangre a las arterias
pulmonares (Ppa), con una energa cintica que
es capaz de vencer el gradiente hidrosttico
vertical. Sin embargo y debido a la accin de la
gravedad, la presin disminuye 1,25 mmHg por
cada cm. de altura. Si aadimos que la
circulacin pulmonar es un sistema de baja
presin, la perfusin (Q) depender de los
gradientes de presin generados entre la presin
alveolar (PA), la presin arterial pulmonar (Ppa) y
la presin venosa pulmonar (Ppv). Este hecho
origina grandes diferencias en la perfusin del
pulmn permitiendo distinguir tres zonas, que en
el paciente en bipedestacin corresponden al
apex, la parte media y las bases respectivamente.
De lo expuesto hasta ahora se concluye que en

un paciente despierto, en bipedestacin y
ventilando espontneamente, los alveolos
apicales estn ms insuflados pero son poco
distensibles mientras que los de las bases estn
ms comprimidos pero son muy distensibles; por
ello, el mayor volumen corriente corresponde a
las zonas declives que son las que mantienen la
mayor eficacia en la ventilacin alveolar, para
una misma presin.
En los vrtices o zona 1, la PA > Ppa; por lo tanto

no hay perfusin, pero s ventilacin. En estas
situaciones, hablamos de "espacio muerto" (VD)
que en condiciones normales es mnimo,
El decbito lateral (DL) no modifica lo expresado

hasta ahora, simplemente el pulmn superior o
proclive ser el que se sita en la parte de la
curva con menos pendiente (superior), mientras
que el inferior o declive se situar en la zona de
mayor pendiente y recibir por tanto el mayor %
Medisur
En la zona 2, la Ppa > PA > Ppv, por lo que la

perfusin depender de la diferencia entre la
(Ppa - PA).
En la zona 3, la Ppa > Ppv> PA, esto significa que
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la Q es funcin de la diferencia (Ppa - Ppv), pero

como ambas presiones sufren la misma variacin
en relacin con la gravedad, la presin de
perfusin ser K. Sin embargo como la presin
transmural de los vasos (Ppa-Ppl) y (Ppv-Ppl)
aumenta hacia las zonas basales, el flujo tambin.
Alteraciones secundarias a la ventilacin

unipulmonar
Todas las medidas van dirigidas a optimizar la
ventilacin, de forma que el aumento del
cortocircuito, la hipoxemia secundaria, la
hipercapnia y el aumento de presin de la va
area no pongan en peligro al paciente durante
la ciruga.
Indicaciones de la ventilacin unilateral

Las indicaciones para la ventilacin de un pulmn
se clasifican en absolutas y relativas.
Recientemente la popularidad de la toracoscopia
ha aumentado considerablemente el nmero de
procedimientos como la biopsia pulmonar,
exploracin pleural, reseccin en cua, reseccin
de ndulos solitarios, en la mayora de estos
casos se necesita anestesia general y tubo de
doble lumen.
Como siempre empezamos por los

procedimientos ms sencillos y si la respuesta a
los mismos es insuficiente, se instauran otros
ms complicados de forma paulatina. Las
medidas segn lo descrito sern:
1. Comprobar que la posicin del tubo de doble
luz es correcta.
2.
Mantener ambos pulmones ventilados
durante el mximo tiempo posible (apertura de la
pleura).
3.
Modificar los parmetros ventilatorios del
pulmn ventilado selectivamente:
Cortocircuito pulmonar
Hay que tener en mente que en la posicin
lateral 40 % del gasto cardaco perfunde el
pulmn de arriba y 60 % perfunde el pulmn de
abajo. El grado de cortocircuito depende de la
vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH), que
es un reflejo protector por medio del cual la
vasoconstriccin enva el flujo de sangre lejos de
la parte hipxica del pulmn, hacia el pulmn
ventilado, para disminuir la mezcla venosa.
Tpicamente, sin inhibir la vasoconstriccin
pulmonar hipxica, el cortocircuito a travs del
pulmn no dependiente (arriba) es
aproximadamente 23 %.
FiO2 al 100 %.
Mantener un volumen nidal, si es posible, entre
6-8 ml/kg.
Conseguir una frecuencia respiratoria que
mantenga una PaCO2 aceptable.
Ventilacin mecnica controlada por presin o
volumen, dependiendo de las presiones de la
va area.
4.
Si la hipoxemia se mantiene o incrementa:
Eleccin del frmaco y tcnicas anestsicas
Comprobar con el fibrobroncoscopio que la

posicin del tubo de doble luz, o del sistema
que hayamos elegido para realizar la OLV, es
correcta.
Comprobar que hemodinmicamente no hay
ningn problema.
Administrar una presin positiva continua
(CPAP) de O2, o bien HFJV al pulmn no
ventilado. De esta forma se consigue que parte
de la sangre en ese pulmn pueda oxigenarse.
Aadir PEEP al pulmn ventilado. En este caso
aunque el aumento de la presin de las vas
areas pueda desviar el flujo hacia el pulmn
colapsado, como este recibe un aporte de O2
Medisur
continuo por la CPAP o la HFJV, la sangre se

oxigenar igualmente.
Ventilar ambos pulmones (reclutamiento) hasta
recuperar la PaO2.
En los casos de neumonectoma, realizar lo
antes posible el clampaje de la arteria
pulmonar. Esta medida es la que elimina el
cortocircuito, pero en pacientes crticos, puede
ser mal tolerada por la sobrecarga que para el
corazn derecho significa.
La eleccin del frmaco y de la tcnica

anestsica en la gran mayora de los casos de
ciruga de trax se basa en la valoracin
preoperatoria de la funcin cardiopulmonar.
Por ejemplo: los anestsicos halogenados pueden
prevenir o disminuir el broncoespasmo, pero al
mismo tiempo pueden disminuir la contractilidad
miocrdica, mientras que los narcticos la
pueden preservar. Los anestsicos halogenados
son los ms potentes frmacos anestsicos
broncodilatadores usados en la actualidad y
deben ser considerados de eleccin en pacientes
con va area reactiva.
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muy til en la prevencin de la

broncoconstriccin refleja y el laringoespasmo
provocado por la instrumentacin de la va area;
la infusin de lidocana 1-3 mg/kg hora puede ser
til para disminuir la reactividad de la va area.
El isoflurano es la mejor eleccin por varias

razones:
1. Tiene un umbral alto para las arritmias

(en contra del halotano que sensibiliza al
miocardio a las catecolaminas y se asocia
a arritmias ventriculares).
2. El isoflurano no se metaboliza tanto como
el halotano.
3. Mejor estabilidad hemodinmica.
4. Es eficaz para tratar el broncoespasmo
no severo.
La lidocana intravenosa tambin disminuye

significativamente la incidencia de
laringoespasmo que se define como el aumento
de la presin intragltica de 4515 mm Hg por
6119 seg.
La neostigmina, fisostigmina y pridostigmina son
inhibidores de la colinesterasa que pueden
producir un aumento en la resistencia de la va
area.
La lidocana administrada inmediatamente antes

de la intubacin (1-2 mg/kg iv) es un frmaco
Efectos de los anestsicos sobre la

vasoconstriccin pulmonar hipxica (Tabla 2)
la hemodinmica pulmonar (PAP, RVP, PvO2).

La importancia de la VPH para corregir la
hipoxemia se pone de manifiesto durante la
ventilacin selectiva, ya que es capaz de reducir
el flujo que se dirige al pulmn superior en un 50
%, como se ver ms adelante.
La vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH) es,

despus de la gravedad, el fenmeno que ms
modifica la perfusin. Se trata de un mecanismo
de autorregulacin cuyo detonante es la hipoxia
alveolar y cuya respuesta es una
vasoconstriccin de la zona afectada que permite
el desvi del flujo hacia zonas bien ventiladas, as
se disminuye el cortocircuito y mejora la
oxigenacin arterial.
Induccin de la anestesia
Se preoxigena al paciente haciendo que respire
espontneamente oxgeno al 100 % mediante
una mascarilla conectada a un circuito
anestsico circular. Se administra luego fentanil
por va intravenosa hasta conseguir una
frecuencia respiratoria de aproximadamente
8-10 min. Por lo general, ello se corresponde con
una dosis de 3-10 mg/kg que suele administrarse
en un plazo de varios minutos. Cuando la
frecuencia respiratoria es relativamente lenta y
comienza a desaparecer la capacidad del
paciente para responder a las rdenes del
La VPH solo es efectiva para determinados

porcentajes de hipoxia pulmonar (30-70 %), y si
la musculatura lisa de los vasos pulmonares es
capaz de responder ante la disminucin de O2.
Entre las causas de hipoxemia encontramos: la
disminucin de la FIO2, hipoventilacin y las
atelectasias. En relacin con la respuesta
vascular, su anulacin puede ser debida a
frmacos vasoactivos, algunos agentes
anestsicos (halogenados) y las alteraciones en
Medisur
587
ISSN 1727-897X
anestesilogo, se administra una pequea dosis

de tiopental sdico (2-3 mg/kg) o de ketamina
(1,0-2,0 mg/kg), para conseguir de este modo la
inconsciencia y, por lo tanto, tambin la apnea.
Se establece entonces el control de las vas
respiratorias y se inicia la ventilacin
administrando, con mascarilla, oxgeno a presin
positiva intermitente. Con el paciente ventilado a
presin positiva, se suministran luego
concentraciones de isoflurano del 0,5 al 2,5 %.
Inicialmente se utiliza la concentracin de
isoflurano ms alta durante un corto periodo
(hiperpresin, 1-2 min); despus, a medida que
el paciente demuestra signos de aumento de la
profundidad de la anestesia, se va disminuyendo
la concentracin inspiradora de isoflurano.
disminuir la respuesta cardiovascular y de las

vas areas a la intubacin endotraqueal. Acto
seguido se procede a la ventilacin del paciente
y la administracin, a dosis de mantenimiento,
de isoflurano, opiceos y relajantes musculares.
El mantenimiento de la relajacin muscular
disminuye las necesidades de isoflurano y
posiblemente, permite tambin un despertar ms
rpido de la anestesia.
Mantenimiento de la anestesia
La anestesia se mantiene con isoflurano
(aproximadamente a una concentracin de
0,5-1,0 CAM) y con opiceos. El isoflurano se
utiliza sobre todo si existen expectativas
razonables de que podr extubarse al paciente
dentro de las dos horas posteriores al trmino de
la operacin. En cambio, los opiceos (fentanil)
se emplean si se juzga que el paciente no podr
ser extubado en el periodo posoperatorio
inmediato y que requerir durante bastante
tiempo la ventilacin posoperatoria. Los
relajantes se administran a pequeas dosis para
mantener el bloqueo neuromuscular (lo cual se
valora mediante un monitor del bloqueo) cerca
de un nivel de relajacin de 90 %. Si existen
posibilidades razonables de que pueda extubarse
al paciente antes de una hora del trmino de la
operacin, se le colocar en decbito supino, se
cambiar el tubo de doble luz por otro de una
sola luz, se revertir la relajacin muscular y se
permitir la aparicin de una respiracin
espontnea.
Teniendo en cuenta que los anestsicos

generales reducen de forma importante la
respuesta ventilatoria al anhdrido carbnico (en
grado mucho mayor en los pacientes con
alteraciones ventilatorias mecnicas que en los
pacientes normales), no se permite que respiren
espontneamente hasta el final del
procedimiento; se han observado grados
alarmantes de hipercapnia cuando se permiti
que el paciente respirara espontneamente en
circunstancias similares.
En las primeras fases del periodo de ventilacin a
presin positiva con isoflurano, se induce la
relajacin mediante un relajante muscular no
despolarizante. La aparicin de una relajacin
completa se valora mediante un monitor del
bloqueo neuromuscular. Durante el periodo de
profundizacin de la anestesia con isoflurano y
de instauracin de la relajacin, la presin
arterial se controla mediante la infusin de
aproximadamente 10 ml/kg de cristaloides y, si
es necesario, de pequeas dosis de agentes
vasopresores.
Mientras el paciente respira espontneamente, el

fentanil se administra a dosis crecientes muy
pequeas (0,3 mg/kg). El objetivo de la
administracin de fentanil es conseguir que, una
vez finalizada la operacin, el paciente respire
con profundidad, y con una frecuencia
relativamente lenta (ms o menos de 10 a 12
min). La existencia de un nivel moderado de
opiceos permite que el paciente pueda ser
trasladado a la sala de recuperacin para
efectuar all una ventilacin mecnica de breve
duracin (si es necesario), y poder as realizar el
destete y la extubacin de modo relativamente
suave.
Cuando el anestesilogo juzga que el paciente

est adecuadamente anestesiado (estadio
quirrgico) mediante la valoracin de los
cambios en la presin arterial, la frecuencia
cardiaca y los signos oculares (los ojos deben
estar centrados, con la mirada conjugada, fijos,
quietos, sin lgrimas y con midriasis) y cuando se
ha realizado una relajacin muscular en la forma
descrita, se proceder a la administracin
intravenosa de 1 mg/kg de lidocana, se
practicar la laringoscopia, se pulverizar el rbol
traqueobronquial mediante un anestsico tpico
laringotraqueobronquial y se intubar la trquea
del paciente con un tubo de doble luz. La
lidocana intravenosa e intratraqueal debe
Medisur
Recomendaciones acerca de la induccin

anestsica, agentes anestsicos y
mantenimiento de la anestesia
Anestsicos inhalatorios
La anestesia general con ventilacin mecnica es
588
ISSN 1727-897X
el mtodo ms seguro para los pacientes. Puede

utilizarse una gran variedad de tcnicas de
administracin de anestesia general, pero se
recomienda emplear los anestsicos halogenados,
por varias razones:
durante la ventilacin a un solo pulmn.

En combinacin con el xido nitroso y un
relajante muscular, tambin se ha utilizado la
ketamina. Aunque habitualmente no se emplea
este agente en cirugas electivas, la ketamina es
til:
Tienen efecto ventajoso sobre la irritabilidad de

las vas areas.
Pueden bloquear formas especficas de
broco-constriccin.
Efecto broncodilatador inespecfico relacionado
con la profundidad anestsica.
Deprime los reflejos de las vas respiratorias en
pacientes con hiperactividad de la va area.
Permite suministrar una FiO2 alta sin perder
por ello profundidad de la anestesia.
El uso de xido nitroso implica la necesidad de
una reduccin importante de la FiO2, aumenta
la posibilidad de aparicin de hipoxia sobre
todo si se emplea la ventilacin a un solo
pulmn.
Como los anestsicos halogenados voltiles
pueden ser eliminados con rapidez, es posible
disminuir los problemas de hipoventilacin
posoperatorios en los pacientes extubados.
A la dosis clnica habitual, cerca de una
concentracin alveolar mnima (CAM), los
anestsicos halogenados proporcionan un
grado razonable de estabilidad cardiovascular.
No produce disminuciones mayores de la PaO2
que los anestsicos inhalatorios.
Anestesia para ciruga toracoscpica

La toracoscopia es un procedimiento que
Jacobaeus introdujo en 1910 para el diagnstico
y tratamiento de los derrames pleurales
secundarios a tuberculosis. En la actualidad la
toracoscopia se emplea para el diagnstico de
los derrames pleurales, biopsias pulmonares y
valoracin preoperatoria de las lesiones malignas
primarias del pulmn y de la pleura. Otras
indicaciones incluyen resecciones esofgicas,
ligadura del conducto arterial persistente, as
como en la identificacin del origen de una
fstula broncopleural.
Anestsicos intravenosos
Opiceos, especialmente el fentanilo:
No provoca efectos hemodinmicas adversos

de importancia y por lo tanto es til en los
pacientes con cardiopatas.
Permite al paciente intubado una transicin
suave de la situacin operatoria al periodo
posoperatorio.
Disminuye la cantidad de anestsicos
halogenados necesarios para alcanzar planos
quirrgicos en la anestesia.
La dosis moderada o altas de opiceos junto
con halogenados permite el empleo de una
FiO2 alta sin perder por ello la profundidad
anestsica.
No disminuye la vasoconstriccin pulmonar
hipxica (VPH) regional, por lo cual debern
permitir el logro de una oxigenacin ptima
Medisur
Para la induccin de la anestesia general en

pacientes en estado crtico sometidos a
intervencin urgente de ciruga torcica.
Tiene propiedades simptico-mimticas.
Deprime la funcin cardiovascular (presin
arterial y contractilidad) si el grado de
hipovolemia es importante y el paciente tiene
las reservas simpticas agotadas.
Comienzo de accin rpido, puede utilizarse
con seguridad junto a la presin cricoidea, para
la induccin de la anestesia en pacientes con
estmago lleno.
No altera la oxigenacin arterial durante la
ventilacin a un solo pulmn, quizs debido a la
falta de efectos sobre la VPH.
En tiempos ms recientes tambin se usa para

maniobras teraputicas, como para remocin de
cuerpos extraos intratorcicos del tipo de los
trozos de catter y gasas quirrgicas. Otros usos
teraputicos de la toracoscopia incluyen
pleurodesis qumica para neumotrax recurrente
y tratamiento de empiemas. Tambin se utiliza
para valorar el grado de traumatismo y algunas
veces para controlar vasos hemorrgicos. Jones y
colaboradores publicaron que la toracoscopia de
emergencia evit una toracotoma innecesaria en
16 de 36 pacientes (44 %) con traumatismo
torcico.
La toracotoma convencional se relaciona con un
importante nmero de casos de morbilidad y
589
ISSN 1727-897X
mortalidad posoperatorias, sobre todo en

paciente de alto riesgo con enfermedad
cardiopulmonar avanzada. Los individuos
inmunodeprimidos y con cncer sometidos a
quimioterapia presentan asimismo un alto riesgo.
En estudios comparativos de pacientes con
enfermedades crnicas del pulmn y sujetos
sanos existe un aumento de 20 veces en la
frecuencia de complicaciones pulmonares
posoperatorias. Los pacientes con una capacidad
vital o un volumen respiratorio forzado al primer
minuto (VEF1) menor de 50 % son de muy alto
riesgo. En una serie de 1 500 pacientes con
diferentes enfermedades respiratorias, tratados
en un periodo de 30 aos, la frecuencia de
complicaciones respiratorias fue de 63 %
despus de procedimientos intratorcicos. En
otro grupo de 464 sujetos con enfermedad
pulmonar crnica, la mayor frecuencia de
complicaciones pulmonares ocurri en aquellos
sometidos a toracotoma. En pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
sometidos a intervencin quirrgica de trax se
encontr que tenan el doble de mortalidad
comparados con quienes sufran problemas
respiratorios similares pero sometidos a
operacin no torcica.
por la toracoscopia.
Equipo bsico y procedimiento
La ciruga torcica asistida por video (CTAV)
requiere una sala de operaciones adecuada que
permita al cirujano torcico convertir el
procedimiento en una toracotoma abierta si es
necesario. Los requerimientos bsicos incluyen lo
siguiente:
1. Anestesia general.
2. Intubacin traqueal con tubo de doble luz.
3. Instrumentos para toracotoma abierta
(disponibles en el quirfano).
4. Toracoscopio.
5. Dos monitores de video de alta resolucin.
6. Dos a cinco orificios de acceso
intercostales.
7. Instrumentos de videoscopia.
8. Aspirador y evacuador de humo.
Es muy importante que el equipo humano est
familiarizado con los procedimientos quirrgicos
torcicos tradicionales. Asimismo, el personal de
anestesia debe tener experiencia en ciruga de
trax abierta y dominar los principios de la
ventilacin de un solo pulmn. Los
procedimientos quirrgicos de toracoscopia
deben realizarse en forma secuencial y ordenada.
La toracoscopia asistida por video se emplea en

muchas instituciones para diferentes
procedimientos diagnsticos y teraputicos ya
que encierra el potencial de reducir la morbilidad
y la mortalidad en el transoperatorio y
posoperatorio, si se compara con la toracotoma
tradicional. La toracoscopia, sin embargo, tiene
ciertos riesgos que pueden disminuirse con una
atencin preoperatoria apropiada. La
toracoscopia evita esencialmente la necesidad
de grandes incisiones en el trax y reduce la
morbilidad posoperatoria relacionada con la
hipoxemia.
Los objetivos de la valoracin preoperatoria de
los pacientes que han de someterse a
toracoscopia son los siguientes:
1. Valorar la extensin de la lesin primaria

y los problemas mdicos concomitantes.
2. Mejorar el estado general.
3. Comprender los problemas del cuidado
perioperatorio.
La introduccin reciente de la ciruga con rayo

lser a travs de la toracoscopia cre una nueva
modalidad de tratamiento para varias
enfermedades pulmonares crnicas. Es por lo
general un procedimiento seguro, aunque se han
informado complicaciones como hemorragia
posoperatoria intrapleural, enfisema subcutneo
y neumotrax. Es regularmente un
procedimiento bien tolerado, aun en los
pacientes debilitados.
La valoracin preoperatoria incluye:
1. Exmenes de laboratorio (los

acostumbrados de rutina).
2. Pruebas de coagulacin.
3. Electrocardiograma.
4. Radiografa de trax.
5. Pruebas de funcin pulmonar.
Los avances en el equipo quirrgico de

toracoscopia asistida por video han causado
entusiasmo debido a que disminuye el carcter
invasivo de la operacin; ello aument el inters
Medisur
590
ISSN 1727-897X
La vigilancia incluye:
4. Broncoscopia de fibra ptica (este

mtodo es el mejor).
1. Electrocardiograma con anlisis del

segmento ST.
2. Oximetra de pulso.
3. Capnografa.
4. Gasto urinario.
5. Temperatura.
La ventilacin de un pulmn es obligatoria para
lograr un campo quirrgico inmvil durante la
toracoscopia. A veces se necesitan periodos de
120 a 180 min para algunos procedimientos
teraputicos. Cuando se inicia la ventilacin de
un pulmn se debe mantener el volumen
corriente a 10 cc/kg y ajustar la frecuencia
respiratoria para lograr una PaCO2 de 40 mm Hg
con vigilancia constante, mediciones frecuentes
de gases en sangre y vigilancia del estado
cardiovascular. Dos de los problemas ms
frecuentes son la hipoxemia y la fuga de aire.
Por su parte los procedimientos invasivos

incluyen:
Atencin anestsica
La mayora de los pacientes sometidos a
toracoscopia tiene funcin cardiopulmonar muy
pobre y por lo tanto no toleran ninguna
medicacin preanetsica. Usualmente una sesin
informativa del anestesilogo con el paciente
sirve para aliviar mucho la ansiedad. Una vez
que el paciente llega a la sala de operaciones se
instalan bajo anestesia local todos los
procedimientos invasivos; durante este periodo
puede usarse sedacin ligera, segn la tolerancia
de la persona.
Hipoxemia: Cuando la PaO2 est por abajo de 70

mm Hg se considera el diagnstico de hipoxemia
y ello requiere un tratamiento agresivo.
1. Verificar la posicin del tubo

endotraqueal.
2. Valorar el estado hemodinmico.
3. Aumentar la FiO2.
4. Presin positiva continua en la va
respiratoria al pulmn que se est
operando.
5. Presin positiva al final de la espiracin
(10 cm H2O) al pulmn contralateral.
6. Ventilacin intermitente.
7. Si no mejora, ventilar los dos pulmones.
Despus de una oxigenacin adecuada se induce

la anestesia con dosis altas de narcticos
(fentanil/sufentanil), ya que estos agentes
proporcionan una estabilidad hemodinmica muy
buena. La relajacin muscular se logra con
vecuronio y halogenados en dosis bajas.
La toracoscopia requiere la ventilacin de un solo
pulmn, mientras el otro est colapsado; ello se
logra fcilmente con tubos endotraqueales de
doble luz tipo Robert-Shaw. Se prefieren los
tubos para lado izquierdo, independientemente
de que la operacin sea izquierda o derecha, ya
que el tubo izquierdo es ms fcil de colocar; el
tubo derecho es difcil de instalar debido a que el
origen del bronquio del lbulo superior derecho
est muy cerca de la carina. Si el orificio distal
del tubo derecho no se coloca en el origen del
bronquio del lbulo superior derecho, la
ventilacin puede alterarse, lo cual ocasiona
atelectasia e hipoxemia.
Fuga de aire: despus de una toracoscopia es

comn que se produzca fuga de aire; cuando la
fuga es importante se puede requerir correccin
quirrgica.
Para corregir la fuga de aire, los ventiladores de
volumen no son muy efectivos y se prefiere usar
uno de control por presin como el
Siemens-Servo 900-C.
Procedimientos especficos
Fstula broncopleural
En el pasado sola estar causada por la TBP pero
actualmente es consecuencia del fallo de la
sutura bronquial tras neumonectoma,
especialmente derecha; tambin a causa de una
bulla, absceso o PEEP. El lquido que hay en la
cavidad pleural se aspira hacia el bronquio
infectando o encharcando el pulmn; parte del
La colocacin del tubo de doble luz se confirma

con lo siguiente:
1. Movimiento del trax.

2. Presencia de humedad en el tubo.
3. Auscultacin.
Medisur
591
ISSN 1727-897X
pulmonar en el 10 % de los casos, en

dependencia de la dosis, que se agrava
considerablemente con las FiO2 altas.
volumen corriente (Vc) sale hacia la pleura,

disminuye la ventilacin y retarda la cicatrizacin.
La variedad broncopleurocutnea es
especialmente difcil de controlar.
Esfago
El diagnstico de sospecha lo da la clnica, lo

reafirma el axamen de rayos X y lo confirma la
broncoscopia. Si la fstula es grande, el
tratamiento es la reseccin quirrgica que se
suele hacer inmediatamente despus de una
broncoscopia. Hasta ese momento se debe evitar
la IPPV y colocar un drenaje basal (especialmente
si hay empiema) manteniendo al paciente
incorporado sobre el lado de la fstula. Deben
evitarse las premedicaciones sedantes; el
paciente debe transportarse al quirfano sentado
y con el drenaje abierto, el cual debe conectarse
inmediatamente al sello de agua. Toda
manipulacin de la va area debe hacerse con el
paciente sentado; se procede primero a la
broncoscopia rgida con el paciente sentado y
ventilacin jet por brazo lateral del broncoscopio
y posteriormente se coloca un tubo de doble luz.
La principal causa de mortalidad posoperatoria

son las complicaciones respiratorias. La
toracotoma disminuye la CRF hasta en un 60 y la
laparotoma alta hasta en un 35 %, lo que se
suma en las tcnicas de abordaje combinado
abdominal y torcico. As pues, es esencial
valorar la reserva respiratoria. La enfermedad
esofgica obstructiva causa episodios repetidos
de broncoaspiracin por regurgitacin con
neumonas recurrentes; esto disminuye la CRF y
el volumen pulmonar total y provoca
broncoconstriccin. Las anomalas nutricionales
van desde la obesidad en la hernia diafragmtica
a la caquexia en la neoplasia (deshidratacin,
hipopotasemia, hipomagnesemia, anemia,
hipoproteinemia). En ambos casos disminuye la
fuerza muscular respiratoria. Si la CV<70 %,
FEV1<2 1, y VMM<50 % la tolerancia a la
toracotoma ser mala. Si el PEFR<70 % el
paciente no toser en el posoperatorio.
Despus de la operacin debe conseguirse la

ventilacin espontnea cuanto antes para evitar
la IPPV.
Debe considerarse la nutricin parenteral

preoperatoria en las resecciones. Hay un alto
riesgo de regurgitacin durante la induccin y la
hipoproteinemia puede exagerar la respuesta a
frmacos como el tiopental. La diseccin del
esfago se facilita colapsando el pulmn del lado
de la toracotoma, que puede ser el derecho o el
izquierdo. Se coloca un tubo selectivo izquierdo
con independencia del lado de la toracotoma.
Durante la ventilacin a un solo pulmn en esta
ciruga, la hipoxemia puede ser ms severa que
durante la ciruga pulmonar porque: 1) el pulmn
colapsado no es patolgico y participa
eficazmente en la ventilacin; 2) no se ha
desarrollado desviacin crnica de flujo hacia el
pulmn ventilado; y 3) no se liga la circulacin
pulmonar del pulmn colapsado. Al final de la
intervencin debe expandirse bien el pulmn
colapsado.
Las fstulas grandes, especialmente las cutneas,

se solucionan mal y tienen una alta mortalidad.
En casos rebeldes se utiliza la ventilacin
diferencial con tubo de doble luz, que permite
menores presiones en el lado de la fstula. Aun
as la hipoxemia obliga muchas veces a utilizar
PEEP, que agrava la fuga de V por la fstula; una
solucin a ello es colocar una vlvula
unidireccional en el drenaje que se cierra en la
fase inspiratoria del ventilador. La ventilacin a
alta frecuencia (HFV) tiene en este campo una de
sus indicaciones ms claras y ha permitido
mantener la ventilacin y la curacin en casos
rebeldes.
Tumores mediastnicos
Se trata de tumoraciones grandes y es frecuente
la compresin de la va area, en dependencia
de la postura, que se agrava con el decbito
supino y la relajacin. La obstruccin de la vena
cava superior da origen a hemorragias masivas,
enlentece la accin de frmacos intravenosos y
provoca edema e ingurgitacin de la va area.
Las complicaciones intraoperatorias ms graves

son: lesin traqueal durante la diseccin,
apertura de la pleura declive con paso de sangre
y lquido alrededor del pulmn ventilado,
hipotensin y arritmias por traccin de grandes
vasos y bradicardia en las anastomosis cervicales.
Las anastomosis intratorcicas deben controlarse
estrictamente, para lo cual se suele dejar un
drenaje prximo y sobre todo una sonda naso
gstrica (SNG), que el cirujano gua hasta que
Es frecuente que exista lesin nerviosa o que se

produzca con la mediastinoscopia. Los efectos de
la quimioterapia pueden ser importantes, como
en el caso de la bleomicina que produce fibrosis
Medisur
592
ISSN 1727-897X
queda a nivel de la sutura. La retirada accidental

de la SNG puede dar al traste con la sutura. En
intervenciones agresivas, especialmente las que
se hacen con toracotoma y laparotoma
combinadas, conviene mantener la IPPV horas y
analgesia con opiceos va epidural.
endobronquial con dos circuitos anestsicos, e

incluso en resecciones prximas a la carina que
son difciles, en ocasiones es necesario utilizar
circulacin extracorprea (CEC). La HFV tiene
muchas ventajas en esta ciruga:
1. No interfiere con las maniobras de

reseccin y sutura.
2. No hay que interrumpir la ventilacin en
ningn momento.
3. El gran flujo de salida previene la
entrada de sangre y restos a la va area
distal.
4. Produce mnimos movimientos de las
estructuras torcicas.
5. La CPAP que provoca evita el colapso
pulmonar.
Bullectoma
Se suele tratar de dos tipos de pacientes: los
enfisematosos con una bulla gigante que
produce insuficiencia respiratoria en un terreno
de EPOC o el paciente joven con mltiples bullas
constitucionales que presenta neumotrax
espontneos. Si hay un drenaje torcico los
riesgos durante la anestesia son escasos pero en
caso contrario debe tenerse en cuenta que:
1. La IPPV puede aumentar rpidamente de

tamao una bulla que est en
comunicacin con un bronquio.
2. El N2O debe evitarse; puede producirse
atrapamiento si existe un mecanismo
valvular en la comunicacin bronquial.
3. Al abrir el trax la mayor parte del VT
puede irse hacia el pulmn operado.
4. El riesgo ms importante es el de rotura
con neumotrax a tensin que debe
diagnosticarse y tratarse con suma
rapidez. El curso posoperatorio
depender del estado previo del paciente
y de la agresividad de la operacin. En
los casos de mltiples bullas se suele
hacer abrasin pleural que causa
hemorragia considerable.
Broncoscopia fibrptica
Puede realizarse sin intubacin y es bien tolerada;
produce ligera hipoxemia y aumento de las
resistencias de las vas areas que debe
prevenirse con atropina o glicopirrolato.
Broncoscopia rgida
Irrita mucho las vas respiratorias y su manejo es
difcil porque causa interferencia entre cirujano y
anestesilogo, precisa un plano anestsico
profundo pero rpidamente reversible con
periodos alternativos de apnea y ventilacin.
Debe prevenirse la hipersecrecin y la
bradicardia (por estimulacin o por dosis
repetidas de succinilcolina) con atropina. Existen
mtodos para asegurar la oxigenacin:
a)
Broncoscopio con brazo lateral que se
conecta al circuito anestsico y se ventila
intermitentemente.
b) Oxigenacin apneica mediante un catter en
carina que insufla 6 l/min de 02 oxigenando por
difusin de masa, pero aumenta la PaCO2 1-6
mm Hg/min; y
c) Inyectando 02 a travs de una aguja en el
broncoscopio de Sanders, que por efecto Venturi,
arrastra un flujo de aire ambiente. Deben
monitorizarse los transtornos del ritmo, la
pulsioximetra, durante este procedimiento se
reporta la ocurrencia de recuerdo
intraoperatorio en el 4 % de los casos.
Ciruga de las vas areas

Supone una gran dificultad para cirujano y
anestesilogo. La espirometra preoperatoria es
difcil de interpretar por la obstruccin. La
ventilacin puede pasar por momentos crticos y
se precisa una monitorizacin estrecha. En las
estenosis traqueales altas el problema puede
aparecer durante la induccin e intubacin pero
suele ser la interrupcin de la integridad de la
traquea lo ms difcil de manejar ya que precisa
ventilar distalmente a la seccin. Existen varias
soluciones: la intubacin de la va area distal
(puede ser un bronquio principal) por el cirujano
a travs del campo quirrgico, combinando la
ventilacin de la traquea proximal con la
Medisur
Mediastinoscopia.
593
ISSN 1727-897X
La enfermedad que indica esta exploracin

ocasiona con frecuencia obstruccin mecnica
respiratoria y de la vena cava superior, que no
contraindican la mediastinoscopia pero que la
hacen muy peligrosa. Debe tenerse en cuenta
que:
espiracin ya que ello puede aumentar la fuga de

aire.
Ventilacin artificial
Aunque desde el punto de vista terico, y debido
a las severas alteraciones de la mecnica
respiratoria que produce la ciruga pulmonar,
sera una de las indicaciones de IPPV durante
unas horas, la mayora de los anestesilogos y
cirujanos limitan su aplicacin. Esta prctica se
debe al temor de someter la sutura bronquial a
presiones altas y a la invasin prolongada del
rbol traqueobronquial.
1. Puede producirse hemorragia masiva

difcil de controlar para lograr la
hemostasia, por lo que debe haber
reserva de sangre y una va venosa
gruesa (en miembro inferior si hay
compresin de la cava).
2. Deben evitarse la tos o los movimientos
durante el procedimiento.
3. La tensin arterial (TA) debe tomarse en
el brazo izquierdo pero debe tomarse
tambin el pulso radial de derecho para
detectar una compresin de la arteria
innominada.
4. Hay riesgo de embolia area por
desgarro venoso por ello es
recomendable colocar al paciente
incorporado y realizar IPPV.
En los centros donde se realiza una adecuada

analgesia disminuye mucho la necesidad de IPPV
posoperatoria. Sin embargo, en los pacientes
sometidos a operaciones largas, resecciones
amplias, o cuya funcin respiratoria era limitada
preoperatoriamente, no debe tenerse prisa en
extubar y realizar un destete prudente en
dos-tres horas.
Fisioterapia respiratoria
El drenaje postural, las percusiones y sobre todo
la espirometra incentivada con inspiraciones
forzadas deben comenzar preoperatoriamente y
realizarse muy precozmente en el posoperatorio
coincidiendo con los momentos de mxima
analgesia.
Toracoscopia
Se realiza para exploracin pleural o para
pleurodesis. Es especialmente difcil cuando hay
una fstula broncopleural. Se facilita mucho
mediante intubacin selectiva.
Complicaciones cardiovasculares
Hemorragia
Broncografa
Debe alarmar cuando es >100 ml/h, aunque en

los primeros momentos puede ser mayor por la
sangre acumulada. Debe descartase el secuestro
de sangre mediante rayos X de trax realizados
con fecuencia. Cuando se decide reintervenir por
hemotrax posoperatorio debe tenerse en cuenta
la hipotensin brusca que aparece al colocar al
paciente en decbito lateral y no hacerlo hasta
que los cirujanos estn lavados.
Se suele instilar contraste oleoso, generalmente

para el diagnstico de bronquiectasias.
Preoperatoriamente debe valorarse el volumen
de esputo producido y la posicin de drenaje, as
como aplicar fisioterapia respiratoria enrgica.
Durante la inyeccin debe haber apnea. Puede
realizarse con IPPV e intubacin traqueal o con
ventilacin espontnea y un catter colocado a
travs de un broncoscopio.
Hipotensin
Posoperatorio inmediato
Puede ser por hemorragia o por vasodilatacin

durante el calentamiento posoperatorio.
Despus de la toracoscopia los tubos de doble

luz se deben cambiar en la sala de operaciones
por uno de luz simple y buen tamao; se ventilan
los dos pulmones con ventilador de control por
presin con un volumen minuto adecuado. No se
debe usar presin positiva al final de la
Medisur
Herniacin del pericardio

Tras neumonectomas con abordaje
intrapericrdico. En las neumonectomas
derechas, el defecto pericrdico permite la
594
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fibrobroncoscopio. Esta complicacin puede

desembocar en una infeccin respiratoria que
descompensa a muchos de estos pacientes.
Cuando se prevea dificultad posoperatoria para
eliminar el esputo debe realizarse una
minitraqueostoma cricotiroidea, introduciendo
por tcnica de Seldinger un fino tubo traqueal
que permite la aspiracin de secreciones.
rotacin cardaca con eje en cava, lo cual

provoca obstruccin aguda y completa de cava
llevando a la muerte.
Arritmias
La fibrilacin auricular es frecuente a los dos-tres
das de la neumonectoma, especialmente
izquierda, por traccin de la aurcula. La
herniacin pericrdica puede comenzar con
arritmias ventriculares.
CAPTULO III. TRATAMIENTO DEL DOLOR

POSOPERATORIO EN CIRUGA TORCICA
Insuficiencia cardaca derecha
Tratamiento del dolor posoperatorio
Puede aparecer en pacientes con amplias

resecciones de territorio vascular pulmonar.
Aunque se valora preoperatoriamente esta
posibilidad, algunos pacientes en estado lmite se
descompensan por infecciones y sobrecarga
hdrica fundamentalmente.
Despus de la toracotoma, el tratamiento del

dolor es importante no slo para asegurar el
bienestar del paciente, sino tambin para reducir
las posibles complicaciones pulmonares y
permitir que pueda respirar normalmente (sin
espiracin activa y/o respiracin limitada por el
dolor), con profundidad (para que pueda toser) y
para que sea capaz de caminar. Una respiracin
normal y profunda pone en tensin la herida
quirrgica, causando dolor. Despus de la
operacin, los pacientes suelen intentar evitar la
tensin en la incisin quirrgica; para ello,
contraen los msculos espiratorios (respiracin
contenida o limitada), con lo que limitan el grado
de tensin en la herida durante la inspiracin;
despus espiran activamente disminuyendo as
con rapidez cualquier posible tensin ocurrida
durante la inspiracin. Si el paciente no inspira
con profundidad antes de realizar una espiracin
forzada, la tos es ineficaz. La respiracin
contenida, la espiracin activa y la incapacidad
para toser favorecen en conjunto la retencin de
las secreciones, el cierre de las vas respiratorias
y la aparicin de atelectasias.
Complicaciones respiratorias
Hipoxemia e hipercapnia
Son constantes en el posoperatorio inmediato de
cualquier toracotoma. Se mitigan con aporte de
02 suplementario, analgesia y estimulando la
ventilacin. La hipoxemia persistente puede
deberse a mltiples causas pero la presencia de
hipercapnia debe hacer que se sospeche una
atelectasia.
Fugas
Es inevitable que se produzcan en las
resecciones pulmonares, pero debe vigilarse su
magnitud. En las neumonectomas no puede
haber ninguna fuga y si se produce debe
sospecharse rotura del mun bronquial que
producir una fstula broncopleural. Esta es una
complicacin que suele acompaar a la IPPV con
presiones altas. Si no hay un drenaje torcico
abierto aparecer neumotrax a tensin,
desplazamiento mediastnico y graves
alteraciones hemodinmicas. El tratamiento debe
ser el drenaje inmediato y la intubacin y
ventilacin selectiva.
Recientemente ha aumentado la aplicacin de

dos mtodos muy eficaces para tratar el dolor
posterior a una toracotoma, considerados hoy
da electivos en este sentido: la crioanalgesia y la
administracin epidural de opiceos. Tambin se
ha introducido hace poco otro mtodo alternativo
para el tratamiento del dolor despus de la
toracotoma: la analgesia regional intrapleural.
Crioanalgesia
Retencin de esputo
La aplicacin de fro a un nervio intercostal
(crioanalgesia) puede conseguir un bloqueo
nervioso a este nivel, de larga duracin. La
aplicacin directa de una bolita de hielo en el
nervio produce una degeneracin de los axones
nerviosos, pero sin lesionar sus estructuras de
sostn (el neurolema), con lo cual se consigue
Es el principal factor que debe gobernar los

cuidados posoperatorios. Depende en gran
manera del estado respiratorio preoperatorio, de
la calidad de la fisioterapia y de la analgesia. Las
atelectasias son frecuentes y obligan a la
extraccin de tapones de mocos por
Medisur
595
ISSN 1727-897X
interrumpir la actividad nerviosa de forma

reversible. De este modo no se afecta el tejido
conjuntivo intraneural y perineural, que sirve
como trama para la regeneracin de los capilares,
los axones y las clulas de Schwann. El rea de
anestesia es la correspondiente a los
dermatomas tratados. Durante las dos o tres
semanas siguientes a la aplicacin del fro se
restauran plenamente la estructura y la funcin
nerviosas. Por lo general, al cabo de uno-tres
meses de la aplicacin del fro se observa una
completa restauracin de la estructura y la
funcin nerviosas, sin aparicin de secuelas
indeseables (neuritis o formacin de neuromas).
Durante este periodo persiste cierto grado de
entumecimiento, por otra parte nada
preocupante. Sin embargo, si se aplica el fro en
el quinto nervio intercostal y en otros nervios
intercostales ms altos de mujeres jvenes,
algunas afirman presentar cierto grado de
malestar (prdida de la sensacin en la zona del
pezn) durante el periodo de regeneracin
axonal.
riesgos (fundamentalmente puncin dural y

lesin medular), y se ha comprobado que el rea
lumbar es igualmente adecuada para introducir
el catter y conseguir la analgesia, siempre que
se utilicen una dosis de morfina y unos
volmenes del diluyente adecuado ms altos. La
razn que explica el uso de esta sustancia en
inyeccin epidural lumbar para la analgesia del
dolor torcico radica en que tiene baja
liposolubilidad y, por lo tanto, permanece y tiene
ms tiempo para difundir por los espacios
epidural e intradural. As, para la analgesia del
dolor torcico se ha utilizado con xito la
inyeccin de 6 mg de morfina en 10-15 ml de
diluyente (suero fisiolgico normal sin
preservantes) en la regin epidural lumbar.
Aunque se han estudiado mucho menos, tambin
pueden utilizarse, tanto por va epidural lumbar
como torcica, el fentanil, la metadona, la
hidromorfona y la nalbufina. No debe sorprender
que la va lumbar exija el uso de un mayor
volumen de diluyente para conseguir que el
opiceo alcance mecnicamente una distribucin
ms amplia, puesto que estas sustancias lipfilas
se fijan con excesiva rapidez a la mdula y,
tambin, a unos cuantos dermatomas por encima
y por debajo del nivel segmentario en que se han
introducido. Dado que la va lumbar es ms
segura que la torcica y que el uso de fentanil no
se ha asociado a depresin respiratoria, muchos
autores coinciden en que la administracin
epidural lumbar de este anestsico es la tcnica
electiva en el tratamiento del dolor posterior a
una toracotoma.
Administracin epidural de opiceos

El tratamiento del dolor despus de la ciruga
torcica mediante la administracin epidural de
opiceos tiene varias ventajas importantes. En
primer lugar, no existe bloqueo simptico ni
prdida sensoriomotora; en segundo trmino, por
lo general es posible predecir la eficacia de la
analgesia y, por ltimo, la duracin de la
analgesia conseguida suele ser mucho mayor, y
su calidad mucho mejor, que la obtenida
mediante la administracin parenteral de
opiceos.
Se debe sealar que la inyeccin torcica baja de

fentanil puede ser ms segura que la
administracin de un mayor volumen de morfina
a nivel lumbar, por lo que tambin esta tcnica
es muy utilizada. Pese a todo, son muchos los
frmacos (y las dosis) que pueden emplearse
tanto para la administracin lumbar como
epidural.
La utilizacin de opiceos epidurales en el

tratamiento del dolor posterior a toracotoma ha
sido bastante estudiada. El catter epidural debe
colocarse antes de la induccin de la anestesia
general, y su posicin correcta debe tambin
comprobarse inyectando una pequea dosis de
un anestsico local. Una alternativa menos
preferible consiste en colocar el catter despus
de la operacin y antes de que el paciente
despierte de la anestesia y est an en decbito
lateral. La primera inyeccin puede realizarse en
el quirfano (lo ms habitual), en la sala de
recuperacin o en la unidad de cuidados
intensivos. La experiencia con la administracin
epidural de opiceos despus de la toracotoma
ha definido varios puntos clnicos importantes.
Anestesia regional interpleural

Recientemente se ha introducido la analgesia
regional interpleural en el tratamiento del dolor
causado por diversos procesos, como las
fracturas costales, la pancreatitis y el dolor
posoperatorio en casos de mastectoma,
colecistectoma y operaciones renales. Esta
tcnica se ha valorado tambin en los pacientes
sometidos a intervenciones torcicas.
En primer lugar, aun cuando se ha utilizado la va

epidural torcica, el procedimiento tiene sus
Medisur
La analgesia regional interpleural consiste en la

introduccin percutnea de un catter (por lo
596
ISSN 1727-897X
general, un catter epidural) en el interior de la

caja torcica, entre la pleura visceral y la parietal.
Dado que el extremo del catter se localiza entre
las dos capas pleurales, lugar donde se deposita
un anestsico local, el trmino ms apropiado
para designar esta tcnica es el de analgesia
regional interpleural y no intrapleural.
tratamiento del dolor de los pacientes sometidos

a toracotoma.
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El anestsico estudiado con mayor frecuencia ha

sido la bupivacana, a concentraciones del orden
de 0,25-0,5 % y, por lo general con adicin de
adrenalina. Al parecer la analgesia es el
resultado de los siguientes mecanismos: a) la
difusin del anestsico local a travs de la pleura
parietal y los msculos intercostales ms
internos, hasta alcanzar los nervios intercostales
y producir a este nivel un bloqueo; b) el bloqueo
de la cadena simptica intratorcica, y c) la
accin directa del anestsico local sobre las
terminaciones nerviosas intrapleurales.
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En los pacientes sometidos a ciruga torcica, por

lo general el catter se coloca en el curso de la
intervencin en el espacio intercostal situado por
debajo al correspondiente al nivel de la incisin
quirrgica. Una alternativa menos frecuente
consiste en utilizar el tubo de drenaje torcico
para inyectar el anestsico local. En un estudio
se sigui el curso posoperatorio de 14 pacientes
adultos durante siete das, los cuales recibieron
20 ml de bupivacana al 0,25 o 0,5 %, junto con
adrenalina, hasta cuatro veces al da, se observ
que en once pacientes con incisin quirrgica
posterior o lateral se consigui una analgesia
moderada o excelente; en cambio, no se obtuvo
analgesia en tres pacientes con incisiones
quirrgicas anteriores. En un segundo estudio se
colocaron catteres intraoperatoriamente a 14
pacientes adultos, se les administr un bolo de
15-20 ml de bupivacana al 0, 5 % y despus se
practic una perfusin continua de bupivacana
al 0,25 % a un ritmo de 5-10 ml/h. La perfusin
se continu hasta ms de 45 horas despus de la
operacin. Segn dicho estudio, ninguno de los
14 pacientes consigui una analgesia
satisfactoria ni con la inyeccin en bolo ni con la
posterior perfusin del anestsico; por el
contrario, fue necesario en todos ellos
administrar un tratamiento suplementario con
opiceos y, en dos de ellos, tambin un bloqueo
nervioso intercostal convencional. Adems, en
varios pacientes se alcanzaron niveles
plasmticos de bupivacana potencialmente
txicos y en uno de ellos el catter se rompi
dentro del trax al intentar sacarlo. Por
consiguiente, los autores recomendaron no
utilizar la analgesia regional interpleural en el
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Consideraciones Sobre Anestesia en Cirugia Toracica. 2013

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Las tcnicas de administracin de anestesia en

CAPTULO III. TRATAMIENTO DEL

El propsito de este folleto es brindar los

La valoracin de los pacientes que van a ser

CAPTULO II. INTRAOPERATORIO EN

CAPTULO I. ELEMENTOS DE LA EVALUACIN

Una fuerte contribucin ha sido

Efectos de los anestsicos sobre la

Para que un paciente diagnosticado de cncer de

octubre 2013 | Volumen 11 | Numero 5

Descargado el: 5-11-2013

pulmn pueda ser tratado quirrgicamente,

Forman parte de criterios de resecabilidad, todas

Los criterios de operabilidad, valoran no solo la

Cuando nos encontramos ante un paciente que

De todo ello se deduce que la atencin del

la extirpacin de una cantidad de parnquima

La informacin necesaria para la evaluacin de

octubre 2013 | Volumen 11 | Numero 5

Descargado el: 5-11-2013

octubre 2013 | Volumen 11 | Numero 5

Descargado el: 5-11-2013

Pruebas prcticas de ejercicio

Evaluacin de la reseccin de pulmn

1. Prueba de marcha: satisfactoria si el

particular el valor de VEF 1 seg, que es el

Clculo de la funcin ventilatoria posterior

Existen varias frmulas para calcular la funcin

Es importante determinar el pronstico de la

octubre 2013 | Volumen 11 | Numero 5

Descargado el: 5-11-2013

de abdomen superior versus 15 a 19 % en ciruga

Mltiples intervenciones se han intentado para

El propsito de la preparacin preoperatoria en el

Maniobras de preparacin pulmonar

octubre 2013 | Volumen 11 | Numero 5

Descargado el: 5-11-2013

un rgimen general que incluye dejar de fumar,

Los pacientes con historia de asma con

Dejar de fumar por ms de cuatro a ocho

octubre 2013 | Volumen 11 | Numero 5

Descargado el: 5-11-2013

de protegerse todos los puntos de contacto con

Los receptores adrenrgicos se encuentran en

La indicacin original de separacin de los

El mantenimiento de una adecuada oxigenacin

Recientemente, un nuevo bloqueador bronquial,

Tubos de doble lumen

La determinacin de la presin arterial invasiva y

Actualmente los tubos de doble lumen son los

Posicin del paciente