Informe Social y de Red de Apoyo

I. Datos de Identificacin del Interesado:

Apellido
s
Nombre
Rut

Fecha
Nac.

Telfon
o

Edad
E - mail

Domicili
o
Villa/Po
bl

Comuna

Direccin
postal
Etnia
Estado civil

casado
anulado

soltero

divorciado

Sistema
Salud

FONASA
tiene

ISAPRE

Institucional

No

Capacidad
legal

capaz

presunto incapaz con guardador de hecho

menor de edad

II. Datos de Identificacin del requirente:

Requier
e
Trmite

interesado

entidad a cargo

persona representante

Nombre (PR
PC)
Identificar Persona Representante o Persona a Cargo

Rut (PR PC)

Nombre (EC)
Identificar Entidad a Cargo

Telfon
o
E - mail

Celular

persona a cargo

Domicili
o
Relacin
con
interesado

el

III. Situacin escolar y laboral del interesado:

Nivel de escolaridad alcanzado
Sin escolaridad
Bsica incompleta
Bsica completa
Educacin media incompleta
Educacin media completa
Educacin Especial
Tcnico incompleto
Tcnico completo
Superior incompleto
Superior completo
Actividad actual
Estudia
Pre-escolar
Primer ciclo
bsico

Segundo ciclo
bsico
Educacin media
Educacin regular
con PIE

Educacin
Especial
Decreto
n
Taller Laboral
Superior Tcnico

Superior
Universitario
Post grado

Trabaja

Remunerado
No remunerado

Temporal
Ocasional
Permanente

Situacin
ocupacional
Cesante
Pensionado

Jubilado

Desempleado

Especifique actividad

Comentarios
PIE: Programa de Integracin Escolar

IV. Informacin sobre vivienda y lugar de residencia:

Tipo de domicilio del interesado

 Centro de larga
estada

Domicilio particular
Estable

Especifique:

.....

..
Sector
Rural
Observacio
nes
Domicilio

Domicilio particular
transitorio

Solo

Solo

Acompaado

Acompaado

Urbano

Condiciones de habitabilidad / barreras

Barreras arquitectnicas de
Barreras arquitectnicas al interior de
acceso a la vivienda
la vivienda
Si
No
Peldaos

Escaleras
Rampa inadecuada

Puertas inadecuadas

Si
No
Vivienda en piso superior sin
ascensor
ngulos cerrados
Espacio insuficiente para ayuda
tcnica

Otras

Habitacin
Cama
independiente
independiente
Si

Si
No
No

Otras
.

.
Bao dentro de la
vivienda
Si

No

Bao adaptado
Si
No

Estado general de vivienda

Bueno

Regular

Malo

Comentarios

Transporte

Tipo de transporte que utiliza

Accesibilidad al transporte (distancia)

Particular
Propio
De terceros
Pblico

Otro

a menos de 3 cuadras
de 3 a 5 cuadras
sobre 6 cuadras

V. Identificacin del grupo familiar:

Nombre y apellidos

Edad

Relacin
de
parentesc
o

Cohabitan
?
SI

NO

Actividad
principal
estud
ia

trabaj
a

ningun
a

Situacin familiar actual

Comentarios

Algn integrante del grupo familiar est en situacin de discapacidad?

Si

No

El interesado requiere de cuidador?

Si

No

El interesado tiene de cuidador?

Si

No

Si la respuesta es Si, entonces complete el tem VI.

VI. Descripcin del cuidador y la actividad de cuidado:

Descripcin cuidador/a principal

 Familiar

Externo a la familia

Con formacin en cuidado

n cuidadores:

Sin formacin en cuidado

Tiempo completo
(noche)

Tiempo parcial (da)

Remunerado

No remunerado

Tiempo parcial

Observaciones

Nombre y apellidos

Edad

Relacin de
parentesco

P: principal
S: secundario
R: respiro
Si tiene cuidador principal aplicar Entrevista sobre la Carga del Cuidador (Zarit y Zarit,
1982).

Nivel de carga del cuidador principal ( Entrevista sobre la Carga del Cuidador (Zarit y
Zarit, 1982)

Sin

Sobrecarga

Sobrecarga

(0 a 46 pts)

(47 a 55 pts.)

(56 a 88 pts.)

Sobrecarga

Leve

Puntaje:

P: principal

VII.

Puntaje:

S: secundario

Intensa

No aplica
evaluacin

Puntaje:

R: respiro

Identificacin de redes de apoyo y nivel de participacin

social:

Red de apoyo principal con la que cuenta el interesado

Relacin con
Primarias
Nombre
interesado

Tipo de apoyo

Familia
Vecinos
Amigos
Otros
Secundarias

Nombre

Tipo de apoyo

 Junta de
Vecinos
Grupos
Juveniles
Grupos
Laborales

Iglesia/templo
Otras
Institucionales

Nombre

Tipo de apoyo

Municipalidad
Servicio de
Atencin
Primaria
CCR
Escuela
Otras
El interesado es beneficiario de alguno de los siguientes Sistema/Programas
de Proteccin Social?
Chile Crece Contigo

Chile Solidario

Valoracin general de la red de apoyo

Red de apoyo
Red de apoyo
adecuada
frgil

Puente

Sin red de apoyo

Participacin en actividades comunitaria

Si
No
Cul/es?..............
Culturales
.
..
Cul/es?..............
Sociales
.
..
Cul/es?..............
Deportivas
.
..
Cul/es?..............
Religiosas
.
..

 Otras

Existe algn grado de restriccin a la participacin del interesado?

Si, total

Si, parcial

No, ninguno

Comentarios

VIII. Datos de Identificacin de Asistente Social Informante:

Nombre
completo
Profesin

Rut

Institucin
Correo
electrnico
Telfono

Fecha
informe

_____________________
FIRMA Y
TIMBRE