DIABETES - Resolucin 1711/2014

Nombre y apellido:
D.N.I.:

Afiliado:

Tipo de diabetes (Tachar lo que NO corresponda)

Diabetes Tipo 1

Tipo 2

Edad al Diagnstico:
Dislipemia: SI

NO

Obesidad: SI

NO

Tabaquismo: SI

NO

Complicaciones (Tachar lo que NO corresponda. De colocar SI, agregar fecha, evento, diagnstico)
Hipertrofia ventricular:

SI

NO

Infarto agudo de miocardio:

SI

NO

Insuficiencia cardaca:

SI

NO

Accidente cerebrovascular:

SI

NO

Retinopata:

SI

NO

Ceguera:

SI

NO

Neuropata perifrica:

SI

NO

Vasculopata perifrica:

SI

NO

Amputacin:

SI

NO

Nefropata:

SI

NO

Dilisis:

SI

NO

Trasplante renal:

SI

NO

Estudios
Glucemia en ayunas
HbA1C
LDLc
Triglicridos
Microalbuminuria

S/Dato
Normal
Patolgico

TA Sistlica
TA Diastlica
Creatina srica
Fondo de ojo

S/Dato
Normal
Patolgico

Peso
Talla
Circunferencia abdominal

Tratamiento (Tachar lo que NO corresponda)

Automonitoreo glucmico:

SI

NO

Actividad fsica:

SI

NO

Cumple adecuadamente tratamiento: SI

NO

Frmacos antihipertensivos:

SI

NO

Frmacos hipolipemiantes:

SI

NO

cido acetil salicilico:

SI

NO

Hipoglucemiantes orales:

SI

NO

Insulina basal:

Insulina de correccin:

Firma y sello del Profesional

SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD - ORGANO DE CONTROL - 0800-222-SALUD (72583) - www.sssalud.gov.ar - RNEMP N: 1332

S1137

Fecha: