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IV. LARINGE Y PATOLOGA CRVICO-FACIAL

CAPTULO 115

REHABILITACIN DEL PACIENTE

LARINGECTOMIZADO
Adriana Mara Penagos Vlez1, Fernando Lpez lvarez2, Faustino Nez Batalla2
Servicio de Otorrinolaringologa
2
Hospital Universitario Central de Asturias (Espaa)
1
Universidad Pontificia Bolivariana Medelln (Colombia)

ndice
1. Tratamiento pre - quirrgico
2. Tratamiento post - quirrgico
2.1. Problemas de la traqueotoma y de la cnula
2.2. Problemas de la deglucin, gusto, olfato y digestivo
2.2.1.

Laringectoma horizontal supragtica

2.3. Problemas para situaciones que requieran maniobras de Valsalva

2.4. Problemas de adaptacin social
3. Entrenamiento vocal usando la erigmofona
4. Problemas asociados con la voz erigmofnica
5. Evaluacin de la voz erigmofnica
6. Bibliografa

Palabras clave: Laringectoma. Erigmofona. Voz. Cnula. Traqueostoma.

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Rehabilitacin del paciente laringectomizado

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La laringectoma total es el tratamiento de eleccin en los pacientes con cncer de laringe

en estadios avanzados, siendo su consecuencia ms inmediata y ms importante para el
paciente la prdida de la voz.
En el tratamiento del cncer de laringe y de hipofaringe, alternativamente a la
laringectoma total y en determinadas situaciones, tambin pueden realizarse diversas
tcnicas parciales que conllevan asociadas cambios similares a los de la laringectoma
total, aunque la diferencia ms importante es la conservacin de la funcin fonatoria y el
mantenimiento de la respiracin bucal, con las ventajas que ello conlleva. Estas tcnicas
parciales no se pueden realizar en pacientes con neumopatas crnicas, muy ancianos o con
trastornos neurolgicos que afecten a la deglucin, pues es sta la funcin que ms se
afecta en estas tcnicas.
En las tcnicas parciales que conservan la funcin fonatoria el mayor problema al que debe
enfrentarse el paciente es el transtorno de la deglucin y las frecuentes complicaciones
espirativas, con la morbimortalidad asociada que ello conlleva.
La extirpacin total de la laringe implica la prdida de la expresin de las emociones, como
la risa, el llanto y un cambio de determinados hbitos importantes de la vida cotidiana, que
pueden condicionar la evolucin y el futuro del paciente. Sin embargo, al paciente se le
instruye poco acerca de estos cambios y la manera de asumirlos, ya que en nuestra
formacin mdica no se nos forma para asumir el reto de la rehabilitacin.
La integracin de estos pacientes a la vida diaria debe iniciarse desde el mismo momento
del diagnstico, creando una relacin mdico paciente correcta, para que el enfermo y su
familia obtengan la respuesta adecuada a sus preguntas, sin dar por hecho que saben cules
sern los cambios que tendrn que afrontar.
Tras el impacto emocional, que supone la indicacin de una laringectoma, el paciente
debe superar, en los meses posteriores a la intervencin, numerosas complicaciones,
secuelas fsicas y psicosociales que comportan una considerable disminucin de su calidad
de vida. A ello se suma, en no pocas ocasiones, una inseguridad econmica y laboral y un
sentimiento de inferioridad que restringe su vida en sociedad.
Sin restar importancia en
esos momentos al papel fundamental de la familia, resulta imprescindible una rpida
reinsercin social, siendo en este aspecto crucial el papel de las asociaciones de
laringectomizados.
La ayuda recibida en el aprendizaje de la voz esofgica es, sin lugar a dudas, la mejor
aportacin a la normalizacin de la vida tras la laringectoma. Asimismo hay que prestar
atencin a problemas de salud, algunos previos y otros desencadenados por la operacin y
los tratamientos complementarios, necesarios para superar la enfermedad. Entre estos
destacan las enfermedades respiratorias, como la bronquitis crnica, el enfisema o el asma,
que suelen verse agudizados por la nueva mecnica respiratoria, privada del papel
protector y acondicionador de la va respiratoria superior. Con un adecuado manejo
teraputico es posible, en la mayora de los casos, atenuar las molestias y limitaciones

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derivadas de estas enfermedades, contribuyendo as a mejorar la calidad de vida del

paciente.
En algunas ocasiones es preciso recurrir a tratamientos ms complejos,
incluso quirrgicos, para resolver o paliar ciertas complicaciones respiratorias o
deglutorias, como las estenosis traqueales o faringoesofgicas, y las fstulas salivares
tardas.
Otro de los factores decisivos, tanto en trminos de bienestar como de supervivencia, es el
abandono del hbito tabquico y la ingesta alcohlica excesiva, evitando as en gran
medida la aparicin de comorbilidades y segundos tumores. Teniendo en cuenta la elevada
esperanza de vida tras el tratamiento del cncer larngeo, cercana al 80%, esto ha de
constituir uno de los objetivos prioritarios del paciente y de sus cuidadores.
Finalmente es imprescindible facilitar al paciente el acceso a la ayuda psicolgica, siempre
recomendable y a menudo imprescindible, para superar con el menor sufrimiento posible
los primeros meses en esta nueva situacin.

1. Tratamiento pre - quirrgico

Normalmente es el mdico quien se encarga de dar al paciente toda la informacin
relacionada con la ciruga y el periodo postoperatorio, en la consulta previa a la
intervencin. Algunos o la mayora de los pacientes, no logran retener todo el caudal de
informacin que se les aporta en dicha consulta y, lo nico que asimilan es que su laringe
va a ser extirpada.
El diagnstico, las posibilidades de tratamiento y curacin, las posibles complicaciones y
las secuelas del tratamiento deben ser comunicadas al paciente y a su familia, siempre que
esto sea posible, en varias sesiones, para que entiendan el alcance de su enfermedad, el
tratamiento requerido y la nueva situacin tras el mismo. Toda la informacin que se da al
paciente debe realizarse en un lenguaje adaptado a su edad, cultura, situacin,, para
obtener la mxima compresin de la misma.
Es muy importante no olvidarse de aspectos tales como el apoyo psicolgico y emocional,
tanto al paciente como a sus familias, ante el gran reto que van a afrontar y asegurarles la
continuidad del mismo una vez pasada la intervencin quirrgica. El paciente al que se le
diagnostica un proceso tumoral cambia su modo de enfrentarse con la vida y se autodefine
como un enfermo crnico al que su patologa va a acompaar para el resto de sus das, con
los cambios en la personalidad y psicosociales que ello genera; el conocimiento de estos
cambios y el intentar transmitir el modo de afrontarlos es bsico al plantear una
laringectoma.
El cncer en general desencadena el miedo en el paciente y en sus seres queridos, genera
sentimientos tales como la inferioridad, estigmatizacin, soledad, etc., repercute en su vida
familiar, laboral y social, y en la mayora de los casos, todo esto desencadena un trastorno
depresivo del estado de nimo, que el facultativo y un equipo especializado de
profesionales deben ayudar a afrontar y a superar, pues tan importante como el tratamiento

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Rehabilitacin del paciente laringectomizado

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mdico quirrgico es el intentar que el paciente recupere su funcionamiento personal y

social.
Por todo lo anteriormente expuesto es recomendable que antes de someter a un paciente a
una laringectoma sea atendido por un equipo multidisciplinar de profesionales que atienda
sus problemas y disipe todas sus dudas. Es importante la consulta con el foniatra antes de
realizarse la ciruga para que evale las futuras capacidades de locucin tras la misma, as
como facilitarle que tenga relacin con otros pacientes laringectomizados para que obtenga
informacin de cmo afrontar la intervencin a la que va a ser sometido.
2. Tratamiento post - quirrgico
Dado los cambios inherentes a la ciruga durante los primeros das, el equipo quirrgico y
el foniatra deben proveer al paciente el cuidado correcto de sus heridas y del traqueostoma
as como ayudar al paciente a aceptar estos cambios.
La visita al mdico foniatra junto con un paciente laringectomizado ya rehabilitado, una
semana despus de la ciruga, le aporta al paciente nimo y la esperanza de recuperar la
posibilidad de poderse comunicar verbalmente, ahorrndose la frustracin de intentar
comunicarse mediante la escritura. Hay una gran discusin sobre el momento en el cual se
debe iniciar la rehabilitacin; sin embargo se encontr que cualquier momento es adecuado
para iniciarla tras el postoperatorio inmediato y aprovechar el momento en el que el
paciente inicia la deglucin. No obstante se ha visto buenos resultados de voz erigmofnica
en pacientes que han iniciado despus de un mes la rehabilitacin. Quizs el parmetro
que ms determina el xito de la rehabilitacin es la radioterapia. En estos pacientes la
rehabilitacin tiene menos rendimiento probablemente por la disminucin en la elasticidad
de los tejidos despus del tratamiento.
2.1 Problemas de la traqueotoma y de la cnula
La consecuencia inherente a la laringectoma total es la utilizacin del
traqueostoma para la respiracin de forma definitiva y aunque algunos pacientes
pueden prescindir de la utilizacin de la cnula, otros la requerirn de forma
constante. Esta nueva condicin acarrea para el paciente una serie de nuevas
situaciones que debe empezar a solucionar.
a. Higiene del estoma: el estoma de debe limpiar diariamente para evitar la
acumulacin de moco, residuos de polvo y malos olores. Se debe realizar un
lavado de manos, en primer lugar, humedecer el estoma con una tela de algodn
y luego frotar suavemente. Se debe procurar no utilizar trozos de papel ni de
algodn porque pueden ser fcilmente aspirados por el paciente, posteriormente
se lubrica el estoma con vaselina pura o alguna crema soluble en agua dejndola
por espacio de dos minutos para luego retirarla con suavidad. No se debe
utilizar ningn tipo de aceite ni lociones para bebe.

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b. Higiene de la cnula: la cnula externa debe limpiarse con alguna frecuencia

para evitar la irritacin del estoma y los malos olores; por el contrario la interna
de debe limpiar varias veces al da para evitar la incrustacin de moco que va a
obstruir la luz de la misma. Esta limpieza es aconsejable que se realice con agua
caliente, jabn y un cepillo circular. Algunos pacientes pueden dejar de usar la
cnula a partir de la sexta semana de forma gradual. Inicialmente se retira
durante una hora y si al cabo de este tiempo al volver a introducir la cnula no
se ha estrechado el estoma, se puede ir aumentando gradualmente el tiempo sin
cnula todos los das una hora hasta lograr que su uso se restrinja a las horas de
sueo. Posteriormente, tras dos o tres semanas de utilizacin slo nocturna, el
paciente puede intentar estar sin la cnula por 24 horas. No obstante, aquellos
pacientes que experimentan dificultad en mantener el tamao del estoma se les
puede colocar un botn para el estoma.
c. Proteccin del estoma: Aunque el paciente sea capaz de permanecer sin la
cnula es importante que el estoma siempre est protegido por un babero o filtro
de aire. Esto facilita la respiracin y disminuye la tos. El protector tambin
reduce la sensacin que pueda haber sentido de estar impedido respecto a los
dems La forma ms sencilla es un babero de gasa que se anuda alrededor del
cuello pero tambin pueden ser utilizados pauelos bufandas o prendas
similares. La funcin del protector del estoma es filtrar el aire de partculas de
polvo o insectos as como tambin la creacin de un espacio aislado y caliente
entre en el estoma y la atmsfera (supliendo el paso nasal). Durante la noche
tambin debe utilizarse dicha proteccin no slo por las razones anteriores sino
tambin para disminuir el ruido que hace el estoma y para absorber los mocos.
d. Moco traqueal excesivo. La cantidad de moco aumenta como reaccin a la
ciruga, a los cambios en el aire inspirado y como reaccin a la cnula. A
medida que los tejidos de la trquea se van haciendo ms resistentes, la cantidad
de moco remite pero siempre habr presencia de moco en la trquea. Se debe
instruir al paciente para que tosa sobre un pauelo de tela que se debe colocar
sobre el estoma.
Para mantener las secreciones fluidas y fciles de expulsar al toser, requerir
fuentes adicionales de humedad en su casa. De lo contrario, las secreciones
sern espesas y difciles de eliminar. El aire seco puede ocasionar la formacin
de tapones de mucosidad irritando la va respiratoria y haciendo que las
secreciones queden teidas de sangre. Por ello cuando no se pueda expulsar con
facilidad las mucosidades al toser, se puede instilar agua dentro del estoma,
mediante un spray o cuentagotas, tres o cuatro gotas de suero fisiolgico, o en
su defecto agua hervida, tres veces al da.
Otra manera eficaz es sentarse dentro del cuarto de bao y producir una nube de
vapor de agua con el grifo de agua caliente. La duracin ideal suele ser de unos
20 minutos tres veces al da.

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Rehabilitacin del paciente laringectomizado

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El mantener una humedad adecuada en el hogar es especialmente importante

durante los fros meses de invierno. Las fuentes de calor como son; estufas de
gas aire acondicionado, etc., pueden hacer que el aire de la vivienda sea seco.
Para procurar una humedad adecuada y disminuir las complicaciones, se
aconseja los siguientes mtodos:
1. Colocar un humidificador en la sala de estar de la casa.
2. Mantener un pequeo vaporizador al lado de la cama durante la noche.
3. Si hay radiadores, colocar recipientes llenos de agua encima de los
mismos, proporcionar mas humedad ambiental.
4. Medir la humedad relativa de la casa para asegurarse que sta se
mantiene en un 50%.
5. Beber gran cantidad de lquidos para mantener las secreciones fluidas y
fciles de expulsar al toser.
6. Las plantas si son regadas con frecuencia, pueden se un excelente
humidificador del aire.
7. Humedecer con agua el pecho en los meses calurosos de verano.
e. Precauciones. Debe evitarse el bao y la natacin debido a la entrada de agua
por el traqueostoma
2.2 Problemas de la alimentacin, deglucin, gusto, olfato y digestivos
La funcin deglutoria es imprescindible para la viabilidad del enfermo, pues los
problemas de aspiracin pueden llevar al exitus letalis, y aun resolviendo el
problemas con una gastrostoma, la aspiracin de secreciones puede complicar la
ciruga
El aporte nutricional adecuado antes, durante y despus de la ciruga es
fundamental para la buena evolucin de la enfermedad y para mejorar las
probabilidades de xito teraputico.
El paciente sometido a una ciruga oncolgica de cabeza y cuello puede haber
requerido una exodoncia total previa a la ciruga, se afectan la capacidad
masticatoria, la movilidad lingual y por supuesto, se altera la morfologa y la
normal fisiologa de las vas aerodigestivas superiores. Todos estos factores
dificultan una nutricin adecuada.
El paciente laringectomizado respira por el estoma por lo que su respiracin
fisiolgica por la nariz se pierde casi en su totalidad afectando el olfato y por ende
al gusto, el cual disminuye hasta el punto que slo capaz de percibir las comidas
muy dulces o muy saladas. Los pacientes que aprenden la erigmofona mientras
controlan el almacenamiento de aire en el esfago se quejan de plenitud gstrica,

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dolor abdominal y flatulencia crnica, pero en la medida que dominan la tcnica

estas molestias desaparecen casi en su totalidad.
Dado que el aporte nutritivo correcto es bsico en este tipo de intervencin,
mientras persistan dificultades para la alimentacin oral, es conveniente plantearse
el uso de sondas de alimentacin naso- gstricas e incluso la realizacin de
gastrostoma o yeyunostoma.
2.2.1. En las laringectomas horizontales supraglticas
se extirpan mecanismos importantes en la proteccin de la va area durante la
deglucin, como son la epiglotis, los msculos tiroaritenoideos y la grasa
preepigltica. Esto conlleva una adaptacin postoperatoria de los restantes
mecanismos y, la proteccin de la va area va a depender de un adecuado contacto
de los aritenoides con la base de la lengua y de la funcin del esfnter formado por
las cuerdas vocales y los aritenoides. Para que el primer mecanismo sea eficaz se
debe intentar conservar el hioides y suspender el remanente larngeo del mismo,
suturndolo a la base de la lengua. As mismo es importante la conservacin del
hipogloso y de la inervacin gltica, tanto sensitiva como motora.
La reintroduccin de la alimentacin oral se har a partir del dcimo da de
postoperatorio. La retirada de la cnula facilitar la elevacin de laringe en la
deglucin. Adems se deben adecuar las caractersticas organolpticas de los
alimentos para facilitar una buena deglucin: los alimentos en forma de pur, lo fro
o caliente, los sabores intenso, facilitan la deglucin.
Es importante la flexin del cuello y la adopcin de posturas en las que el
paso del bolo alimenticio se realice de forma exclusiva por contraccin de la
musculatura farngea y no por gravedad, contribuyendo a dirigirlo hacia la boca
esofgica.
* Existen diversas maniobras para facilitar la deglucin:
o Mentn flexionado, pegado al trax: el bolo se sita en posicin ms
anterior antes de la deglucin, la va area se estrecha y la distancia entre
la base de la lengua y la pared farngea disminuye.
o Mentn elevado: facilita el paso hacia atrs en tumores de la boca.
o Rotacin de la cabeza a hacia el lado afecto: facilita el uso de la
musculatura menos debilitasa para mejorar la peristalsis farngea,
aumenta la adduccin de las cuerdas vocales y aumenta la abertura
cricofarngea en pacientes con paresia de cuerdas vocales, dismotilidad o
disfuncin unilateral de una cuerda vocal.
o Inclinacin de la cabeza hacia el lado no afecto: dirige el bolo hacia el
lado menos debilitado en pacientes con paresia farngea unilateral.
o Otras maniobras: degluciones mltiples o segundas degluciones en las
que se deglute en varias veces el bolo. Deglucin esforzada, en la que se
ejerce ms presin de lo normal sobre el bolo en la deglucin. Deglucin
supragtica, en la que se sostiene la respiracin antes y durante la
deglucin. Deglucin supersupragtica, semejante a la previa.
Maniobra de Mendelsohn, en la que se rota la cabeza con el fin de

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Rehabilitacin del paciente laringectomizado

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torsionar el cricofarngeo y as mantener el esfnter esofgico superior

abierto durante ms tiempo. Maniobra de Masako, en la incrementando
la presin en la parte superior del bolo, ste avanza mejor hacia la
faringe.
2.3 Problemas para situaciones que requieran maniobras de Valsalva
Al realizar la laringectoma la funcin de esfnter de la glotis se pierde y por tanto
se afecta la funcin de fijacin torcica, causando dificultad para situaciones que
requieran elevar objetos pesados, realizar deposiciones y en las mujeres en edad
frtil dificultades para el parto.

2.4 Problemas de adaptacin social.

Uno de los mayores inconvenientes en la rehabilitacin de estos pacientes, es el
miedo que experimentan a ser rechazados por su nueva forma de produccin de
voz, lo cual les produce un estado de ansiedad que les dificulta el aprendizaje y la
adaptacin a su nueva condicin y estrategias de fonacin. A esto se le aade el
miedo que sienten a ser estigmatizados por su imagen fsica y el stress que les
genera la posibilidad de su incorporacin a la vida laboral.
Es muy difcil que un paciente aprenda la erigmofona si no practica en su vida
diaria, pues slo con las sesiones de logopedia no es capaz de adquirir el
entrenamiento suficiente para tener un lenguaje comprensible; es por esto que es
necesario que el paciente se abstraiga y supere todos sus temores, incluso con su
familia, para as agilizar su rehabilitacin fonatoria. Es importante aclararle que
este aprendizaje no se logra con unas pocas semanas sino que es un proceso a largo
plazo que tiene unos objetivos concretos a alcanzar, es decir, debe saber cunta voz
debe llegar a producir para que no se forme falsas esperanzas y no haya fracasos
anticipados.
Algunos factores especficos que influyen en la rehabilitacin de los pacientes son
propios de stos o relacionados con el tratamiento o con la rehabilitacin. (ver
tabla No. 1)
2.5 Problemas secundarios a la disfuncin de la musculatura del hombro y / o del
cuello
En muchas cirugas cervicales se puede producir un traumatismo de los tractos
nerviosos que inervan la musculatura cervical y la regin del hombro, tales como
ramas motoras del plexo cervical y el XI par craneal. Las lesiones pueden ser desde
una simple compresin o distensin nerviosa que provoque una neurapraxia, con
una recuperacin precoz y escasa secuelas, hasta una seccin del nervio y la
consiguiente neuronotmesis, con lo que el resultado funcional es muy pobre y las
secuelas muy importantes.
Tambin pueden verse sacrificados diversos msculos cervicales del grupo de los
infrahioideos, con las alteraciones funcionales que puede ello suponer, aunque con
poca repercusin sobre la vida diaria.

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Por ello es importante programar la rehabilitacin fsica de estos pacientes en el

postoperatorio inmediato y tardo.
3. Entrenamiento vocal usando la erigmofona
El objetivo para el paciente es encontrar una fuente de produccin de sonido que le
permita comunicarse. Existe la posibilidad de una reeducacin fonatoria utilizando una
laringe artificial o dispositivos que permiten fstulas fonatorias que no son el objetivo
de este captulo as que nos concentraremos en el entrenamiento utilizando la
erigmofona. sta consiste en la introduccin de aire en el esfago y luego permitir
que sea expulsado de forma controlada haciendo vibrar el segmento faringoesofgico
produciendo un tono que se utiliza como fuente sonora y que ser moldeado por el
tracto supravocal al igual que en las personas sin la laringectoma. Como norma, el
aire entra en el esfago slo cuando hay una presin intraoral suficiente para vencer el
esfnter esofgico superior. La habilidad para la toma y liberacin del aire es la clave
para tener una erigmofona fluida y el primer paso para los pacientes es entender sus
cambios anatmicos y fisiolgicos para la produccin de voz.

3.1 Tcnicas para la produccin erigmofnica.

Hay cuatro mtodos que trabajan el principio de que el aire sometido a mayor
presin en una cavidad (oral), se trasladar a una de menor presin (esfago) si el
segmento faringoesofgico est abierto. Los objetivos de los cuatro mtodos son:
Poder fonar cuando el paciente desee.
Toma de aire rpidamente.
Articular entre 4 y 9 slabas por toma de aire.
Hablar con un ritmo de 85 a 129 palabras por minuto.
Tener buena inteligibilidad
El proceso de entrenamiento se inicia preguntndole al paciente si puede producir
un sonido esofgico o si tiene eructos desde que lo operaron. Si la respuesta es
positiva se empieza por reforzar esta conducta y se intentar modelar para la
produccin de un tono. Si el paciente es incapaz se proceder de esta manera:
Mtodo de inyeccin de consonantes (Mtodo Holands, 1952). Es el ms
eficaz para inyectar aire dentro del esfago. Se utilizan las consonantes
bilabiales oclusivas alveolares apicales o fricativas. Se instruye al paciente
para producir la consonante /p/ comprimiendo el aire y luego explotndolo a
travs de los lados. Lo debe realizar varias veces hasta que sea capaz de
articularla correctamente; luego se le pedir que intente decir la slaba /pa/. Si
esto se logra se le pedir que lo intente con las otras consonantes explosivas,
fricativas con la vocal /a/, como por ejemplo /ta/ y /ka/ continuando con las
palabras monosilbicas tales como /tal/, /cual/,/par/,/por/, /cal/, /col/. Si el
paciente es incapaz de producir una palabra debe continuar practicando con la

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Rehabilitacin del paciente laringectomizado

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/p/, /t/ y /k/ y se debe repetir el proceso. Si el paciente definitivamente es

incapaz con este mtodo pasaremos al siguiente.

Mtodo de presin glosofarngeo (o mtodo del bloqueo, Escuela de Marsella,

1970). Es el ms popular y es excelente para la produccin de palabras y frases
para las cuales el mtodo anterior es insuficiente, ya que estn formadas con
muchas consonantes de poca presin. En este mtodo la lengua y a veces las
mejillas actan como un pistn que conduce en el aire hacia el esfago. El
paciente debe cerrar los labios, colocar la punta de la lengua en los alvolos y
llevar con su parte media a contactar con el paladar duro y blando luego se
instruye para bombear la lengua moviendo la base lingual hacia atrs hasta
aproximarla a la pared farngea. Es importante fijar la punta de la lengua contra
el alvolo pues es el punto de anclaje contra el cual se har el movimiento del
resto de la lengua. La clave del xito es explicarle al paciente este mtodo con
movimientos amplios sin que llegue a deglutir. La inyeccin del aire debe
hacerse por bombeo y no por deglucin. Si el paciente no tiene xito se
proceder con el siguiente mtodo

El mtodo inhalatorio. (Mtodo de Seeman, 1922). Tambin es muy popular

aunque no es tan eficaz como el de inyeccin consonntica y puede usarse slo
durante el reposo. Se basa en el principio de que el aire entra en el esfago si el
segmente faringoesofgico est bien relajado cuando se produce la inspiracin
area. Se le pide al paciente que intente introducir aire por la nariz muy
rpidamente, aunque por los cambios posquirrgicos no sea posible y si se logra
producir una expansin del trax que permita la entrada del aire al esfago,
luego se le pedir que intente sacar el aire produciendo la letra /a/. Este
ejercicio se le pedir al paciente que lo intente varias veces hasta que lo logre.
La presin negativa del esfago puede aumentar si se cierra momentneamente
el estoma ayudando a la inspiracin y por supuesto tambin en la expulsin del
aire. Si el paciente es capaz de producir la letra /a/ se le pedir que intente las
slabas /ta/, /ka/ y /pa/ y cuando las domine las palabras monosilabitas,
anteriormente enunciadas, se probar de nuevo el mtodo de inyeccin
consonntica o mtodo glosofarngeo.

Estos mtodos de voces esofgicas pueden utilizarse solos o combinados a medida que
el paciente desarrolle su habilidad para el habla. El cuarto mtodo el deglutorio, es el
ms lento y adems presenta aspectos poco agradables por lo que debe usarse slo en
ltima instancia.

Mtodo de la deglucin o clsico (Gutzmann, 1909). Es el menos eficaz. Se

basa en la apertura natural del esfago con la deglucin y puede llenarse de aire
para ser utilizado en la fonacin. La deglucin toma un tiempo por lo que la
fonacin se hace de manera ms lenta y produce la acumulacin de aire en el
estmago. Si despus de 2 semanas de logopedia el paciente es incapaz de
producir algn sonido con cualquiera de los tres mtodos anteriores se le ensea
a deglutir, frotando con el dorso de la lengua hacia atrs a lo largo del paladar y
comprimiendo el aire por detrs de ella, entonces se le pedir que empiece por
una consonante picoalveolar como la /d/ o la /t/. Si tras varios intentos el

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paciente es incapaz de producir una slaba se intentar con agua carbonatada.

El uso de estas ayudas, as como el uso de este mtodo debe eliminarse lo ms
pronto posible ya que no son sino ayudas para conseguir alguno de los otros
mtodos.
4. Problemas asociados con la voz erigmofnica.
Cuando los pacientes estn aprendiendo pueden adoptar ciertas posturas o hbitos que
entorpecen la comunicacin y deben ser corregidos para evitar que se hagan costumbre.
Las muecas y la excesiva tensin corporal que se adquiere al intentar cerrar los labios
fuertemente o al atrapar el aire dentro del esfago deben advertrsele para que sean
corregidos de forma temprana.
a. Excesivo ruido en el estoma: El movimiento de aire forzado para la
comunicacin hace que, sobre todo, durante la espiracin haya un ruido fuerte y
que sea menos inteligible el habla de laringectomizado. Se le debe pedir que hable
suavemente para disminuir la accin de la espiracin forzada.
b. Ruido con la deglucin de aire y otros ruidos extraos: Al intentar una inyeccin
rpida y fuerte de aire por los mtodos de presin glosofarngea o deglutorio se
escucha un ruido al tragar el cual debe ser eliminado modificando ligeramente la
posicin de la cabeza.
c. Deglucin de aire: A medida que el paciente va adquiriendo facilidad para la
erigmofona (reduccin de la latencia entre la ingestin de aire y la fonacin) con
los tres primeros mtodos, sta debe ir disminuyendo paulatinamente. Los
pacientes que utilizan el mtodo deglutorio se les debe insistir para que cambien de
mtodo.
Por otra parte, la edad se considera un factor importante en la rehabilitacin del paciente y
existe controversia entre los diferentes grupos pese a que hay trabajos en los cuales no se
encuentra una diferencia estadsticamente significativa pero si es determinante la edad
para la inteligibilidad del habla.
5. Evaluacin de la voz erigmofnica.
En el momento de evaluarla, si la rehabilitacin del paciente es adecuada o no, se debe
cuestionar si: el paciente utiliza de forma constante la voz para comunicarse, si alcanz un
desarrollo completo de la voz pero la utiliza de forma intermitente o si definitivamente no
ha sido posible aprender a utilizar la voz como medio de comunicacin.

En la evaluacin perceptual o subjetiva de la voz erigmofnica slo se puede tener en

cuenta el grado de la inteligibilidad de la misma ya que esta es una forma que depende del
entrenamiento del evaluador y en esta voz no es posible aplicar el GRABS. En la
evaluacin digital u objetiva se empiezan a mostrar resultados insipientes con el
fonetograma. Sin embargo, an no hay base de datos completa con estos pacientes que
permita arrojar resultados que se consideren normales probablemente por el
advenimiento de las prtesis larngeas que hace que el porcentaje de pacientes
rehabilitados con voz erigmofnica no sea el adecuado para realizar estudios que arrojen
datos contundentes.

Captulo 115

Rehabilitacin del paciente laringectomizado

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Tabla No 1. Factores que influyen en la rehabilitacin del paciente laringectomizado

1. Factores relacionados con el paciente
- Edad en el momento del tratamiento
- Estado civil
- Nmero de hijos
- Edad del hijo mas pequeo
- Estudios realizados (No, Si: primarios, secundarios, superiores)
- Actividad laboral anterior a la intervencin y actual
- Domicilio (rural o urbano)
- Antecedentes del paciente (alcoholismo, minusvalas, enfermedades, tratamientos)
- Actitud del paciente ante la intervencin ( positiva o negativa)

2. Factores relacionados con el tratamiento

- Tratamiento quirrgico aplicado (LT, LT+VF, otra)
- Radioterapia post-operatoria
- Estado general tras el tratamiento

3. Factores relacionados con la rehabilitacin

- Medio de transporte
- Mtodo utilizado
- Tiempo de inicio de la rehabilitacin tras la intervencin
- Nmero de sesiones

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6. Bibliografa
1. Prater R, Swift R. Rehabilitacin de laringectomizados. En: Manual de teraputica de
la voz. Barcelona: Salvat; 1986.
2. Le Huche F, Allali A. Voz postlaringectoma. En: La Voz (3), 2 ed. Barcelona:
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