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En otros pases:
Revista latinoamericana
Departamento de Patologa,
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
Doctor Mrquez nm. 162, colonia Doctores,
CP 06720, Mxico, DF.
Revista latinoamericana
4
PATOLOGA
Revista latinoamericana
Editores emritos:
Luis Bentez Bribiesca, Eduardo Lpez Corella,
Arturo ngeles ngeles
Editor:
Pedro Francisco Valencia Mayoral
Coeditores:
Alicia Rodrguez Velasco, Mara Elena Rojas
Torres, Fernando E de la Torre Rendn
Editores ex oficio:
Roco Yolanda Pea Alonso, Daniel Carrasco
Daza, Pablo Ramrez Mendoza
Editores asociados:
Isabel Alvarado Cabrero, Jos de Jess Curiel
Valds, Carlos Ortiz Hidalgo, Sara Parraguirre
Martnez, Roco Ramrez Aceves, Irene Rivera
Salgado, Jorge scar Zrate
Consejo editorial:
Jess Aguirre Garca
Jorge Albores Saavedra
Patricia Alonso de Ruiz
Javier Arias Stella
Ricardo Drut
Jorge Fernndez Diez
Alejandro Mohar B
Ruy Prez Tamayo
Cecilia Ridaura Sanz
Hctor A Rodrguez M
Hctor Santiago Payn
Comit editorial:
Mxico:
Ma. Carmen vila Casado
Oralia Barboza Quintana
Hugo Domnguez M
Ma. Teresa Gorrez de la Mora
Integrada en el Index
Medicus Latinoamericano
y en LILACS
Latinoamrica:
Hugo Argello (Nicaragua)
Javier rias Stella Jr. (Per)
Israel Borrajero (Cuba)
Fernando Brenes Pino (Costa Rica)
Francisco Cavanzo (Colombia)
Flix Contreras (Repblica Dominicana)
Antonio Cubilla (Paraguay)
Moiss Espino (Panam)
Ma. Teresa Garca de D (Argentina)
Mara del C Gutirrez (Uruguay)
lvaro Ibarra V (Chile)
Jos David Mota Gamboa (Venezuela)
Ana Polanco (El Salvador)
Jaime Ros D (Bolivia)
Nicols Sabilln (Honduras)
Fernando Soares (Brasil)
Nicols Vivar Daz (Ecuador)
Estados Unidos:
Jos Jessurun Solomon
Carlos Manivel
Florabel Mllick
Miguel Reyes Mgica
Sal Suster
Europa:
Ondrej Hes (Repblica Checa)
Emilio Mayayo Artal (Espaa)
Giovannino Massarelli (Italia)
Francisco Nogales (Espaa)
Miguel ngel Piris (Espaa)
Jaime Prat (Espaa)
Leticia Quintanilla (Alemania)
Informacin editorial
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
Revista latinoamericana
Publicacin oficial de
Asociacin Mexicana de Patlogos
Patologa
Revista latinoamericana
Volumen 50, nm. 4, octubre-diciembre, 2012
Revista latinoamericana
CONTENIDO
CONTENTS
EDITORIALES
239
241
242
244
EDITORIAL
239
241
242
244
ARTCULOS ORIGINALES
247
253
257
266
272
277
247
253
257
266
272
277
Contenido
INFORMES DE CASOS
281
285
293
305
308
311
320
CASE REPORTS
281
285
ARTCULOS DE REVISIN
293
COMUNICADO ESPECIAL
305
HISTORIA Y FILOSOFA
308
311
OBITUARIO
320
EJERCICIO DIAGNSTICO
323
Mujer de 30 aos
Alicia Rodrguez Velasco e Irene Rivera Salgado
326
329
323
326
329
Patologa 2012;50(4):239-240
Editorial
Revista latinoamericana
www.nietoeditores.com.mx
239
Editorial
En el ao 2004 un grupo de patlogos brasileos propuso fusionar su revista, que incluye tambin patologa
clnica, con la nuestra. Tuvimos una reunin en Iguaz
en la que algunos de los patlogos brasileos asistentes
mostraron poco entusiasmo para la fusin e hicieron notar
algunas dificultades tanto financieras como logsticas.
Ah terminaron nuestros intentos de fusin y hasta ahora
seguimos navegando solos (pero si somos ms de 800
millones de habitantes!).
Las bondades de la revista han sido ponderadas en
diferentes foros, incluido el de la ceremonia inaugural
del Congreso de la Asociacin Mexicana de Patlogos en
Quertaro el pasado mes de mayo.
Sin demeritar todo lo que la revista significa para los
patlogos latinoamericanos quisiera ser realista y referirme
muy brevemente a los problemas y a los retos principales
que actualmente enfrenta.
Podra yo pregonar que los aos que estuve al frente de
sta fueron particularmente crticos, lo cierto es que los
problemas fueron los mismos que me precedieron, que me
sucedieron y que en mayor o menor grado persisten hasta
la actualidad. stos pueden resumirse en tres rubros relacionados entre s: financieros, de distribucin y de calidad.
Problemas financieros: son pocos los patlogos que
pagan sus suscripciones y no hay anunciantes interesados
en publicitarse en nuestra revista. En Latinoamrica calculo que somos ms de 7 mil patlogos y no llega a 10% el
nmero de los que la reciben ni a 5% el de los que pagan
su suscripcin regularmente. En contraste, los costos de
edicin y de distribucin son cada vez ms altos por lo que
el balance con frecuencia resulta en nmeros rojos. Habra
que hacer una campaa intensiva de suscripciones a travs
de las sociedades nacionales de patologa de cada pas,
con el apoyo de la SLAP y conseguir un mayor nmero
de anunciantes tanto gubernamentales como privados.
Problemas de distribucin: el correo es caro e ineficiente en la mayora de nuestros pases. El retraso en la
entrega es considerable y con frecuencia la revista llega
a los que no pagan y no llega a los que s pagan. Ya en el
Congreso de la SLAP de 2005, en La Habana, se propuso
hacer una revista virtual que pudiera se difundida a travs
de las redes, pero no obtuvo la aprobacin de influyentes
240
Patologa 2012;50(4):241
Editorial
Revista latinoamericana
Aniversario
Yolanda Roco Pea Alonso
color. Las nuevas tecnologas en informtica permiten revisar el contenido en lnea y, en un futuro no lejano, la revista
seguramente evolucionar hacia un formato electrnico.
La conformacin de cada uno de los nmeros de la
revista no hubiera sido posible sin la participacin de la
comunidad de patlogos mexicanos y de otros pases que,
a lo largo de este medio siglo, le han dado vida a nuestra
revista con su participacin activa. Este aniversario ureo
se debe tambin a quienes generosamente han dedicado
horas de invaluable esfuerzo para revisar, editar, corregir
e integrar la revista.
La Asociacin Mexicana de Patlogos se congratula
por este aniversario y hace votos por que las futuras generaciones de patlogos se interesen y se comprometan
con nuestra revista, que desarrollen la disciplina y el gusto
por escribir sus observaciones, experiencias, crticas y
reflexiones para que sus escritos sigan acrecentando y
enriqueciendo el contenido de nuestra revista.
Felicidades a Patologa, Revista Latinoamericana y
un reconocimiento especial a sus editores: Sad de Buen,
Alfredo Feria Velasco, Luis Bentez Bribiesca, Eduardo
Lpez Corella, Arturo ngeles, Pedro Valencia Mayoral
y a los integrantes de los comits editoriales por su encomiable y perseverante labor.
REFERENCIAS
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2. Lpez-Corella E. La estafeta. Patologa Rev Latinoam
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www.nietoeditores.com.mx
241
Patologa 2012;50(4):242-243
Editorial
Revista latinoamericana
Estimado lector:
ste nmero que est en sus manos o en su pantalla, es el ltimo que ser impreso de la forma
tradicional.
La realidad, perseverante y diamantina, nos
indica que ya no tiene sentido seguir imprimiendo la revista
debido a los elevados costos que dicho proceso implica, la
psima distribucin que hemos tenido que padecer a pesar
de los esfuerzos y elevada inversin en mensajeros, correo
(postal, pblico) y mensajera privada, adems de los aspectos ecolgicos que debemos cuidar. Desde el volumen
anterior, se ha venido publicando un anuncio en el cual se
solicitaba que aquellos suscriptores que as lo prefirieran
podran recibir la revista de manera electrnica; en algunos editoriales y reuniones de la Asociacin Mexicana de
Patologa, de la Sociedad Latinoamericana de Patologa y
del Consejo Mexicano de Mdicos Anatomopatlogos, se
ha venido planteando la necesidad de migrar a las tecnologas actuales que la informtica nos brinda; tambin se
ha discutido con otros grupos de colegas y con diversos
patlogos en lo particular; el resultado nos indica de que
lo mejor en las condiciones actuales es dejar de imprimir
la Revista y editarla de manera electrnica. nicamente se
imprimirn algunos ejemplares para mantener la memoria
en papel en los archivos propios de la Revista, en los de
la AMP y en los de la UNAM.
Uno de nuestros antepasados ms remotos Homo
habilis, se denomin as porque desarroll notables capacidades para producir diversos instrumentos; es decir,
era poseedor de tcnicas que le permitan transformar
www.nietoeditores.com.mx
242
Editorial
velocidades extraordinarias de uno a otro confn del mundo; si en el pasado los avances cientficos y tecnolgicos
se comunicaban verbalmente y despus por escrito, en
este momento la comunicacin puede llevarse a cabo con
gran eficiencia de manera cuasi instantnea mediante los
dispositivos electrnicos.
Por otro lado, la misin fundamental de Patologa.
Revista Latinoamericana ha sido la difusin del conocimiento: comunicacin de experiencias, avances
cientficos y tecnolgicos; comunicacin entre los diversos pases latinoamericanos; comunicacin de mdicos e
investigadores entre s y hacia la comunidad de patlogos.
Adems, con el propsito de ampliar esta comunicacin,
el Boletn se ha preocupado por permanecer en diferentes
ndices internacionales de manera tal que pueda estar
presente, o para decirlo en trminos de TIC: ser visto
en diversas partes del mundo. En este mismo sentido,
desde hace varios aos acepta artculos en ingls para
facilitar su difusin.
Como es bien sabido internet nos permite llegar de
manera eficiente a todos nuestros lectores, nos hace ms
visibles en el mundo entero con lo que nuestros trabajos
pueden ser ledos por pares de cualquier lugar del planeta.
De esta manera la publicacin electrnica de la Revista
traer grandes beneficios a la revista misma y a los autores:
no slo har que sea ms fcil y accesible su contenido en
todo el mundo sino que incrementar su nivel de impacto;
los trabajos tendrn mayor visibilidad en todo el mundo lo
243
Patologa 2012;50(4):244-246
Editorial
Revista latinoamericana
244
mejor comprendidos en su etiopatogenia y sus caractersticas epidemiolgicas. Con nuestros viejos procedimientos, la
citologa y el estudio histopatolgico, reenfocados y renovados y con un armamento tecnolgico costoso y complejo.
Nuestra zona de confort ha sido violada con la tecnologa
molecular,8 la inmunohistoqumica y la citologa de base
lquida. Entre el rechazo precipitado a las innovaciones
tecnolgicas, la suspicacia perpetua de los latinoamericanos
a la tecnologa comercial de los pases desarrollados y el
apasionamiento desinformado y atrabancado hacia todo lo
novedoso, los patlogos debemos tomar decisiones y hacer
recomendaciones. Las tcnicas no imagenolgicas como la
PCR o la captura de hbridos provocan desconfianza a los
patlogos tradicionalmente morflogos. Los patlogos con
espritu intervencionista se han colado a la colposcopia, lo
que ha levantado las cejas de los ortodoxos. Recordemos
que algunos famosos patlogos han contribuido y practicado
las artes clnicas con gran beneficio para los pacientes y
para el conocimiento. La dermatopatologa y la citologa
por aspiracin, por citar otras reas, se han beneficiado
de la participacin de los patlogos que hacen punciones,
biopsias y revisan pacientes.
Este mar aparentemente revuelto provoca reflexiones
sobre los lmites de nuestra especialidad y sobre las reas
de oportunidad que probablemente se estn desperdiciando para los patlogos y tambin para los pacientes. No
somos mdicos dedicados al diagnstico?, nuestra nica
herramienta es el microscopio y leer laminillas es nuestro horizonte ms lejano? cmo ubicamos a la anatoma
patolgica, una disciplina eminentemente subjetiva, en la
medicina basada en evidencia?
La investigacin latinoamericana convencional en este
campo ha sido la informacin de casustica, correlacin de
las diferentes tcnicas (citologa, histologa y colposcopia)
y descripcin de casos poco comunes. Es indudable que
se requiere la investigacin competitiva en las revistas
internacionales; de hecho han aparecido excelentes investigaciones epidemiolgicas o de biologa molecular
en estos temas por investigadores latinoamericanos (por
ejemplo las contribuciones fundamentales del Proyecto
Guanacaste de Costa Rica9-12 o del Instituto Nacional
de Salud Pblica de Mxico13). Sin embargo, todava es
necesario para nuestros pases evaluar y validar la nueva
tecnologa y compartir las experiencias entre los diferentes
grupos. No es vlido simplemente extrapolar los resultados de los pases desarrollados a nuestro ambiente; las
245
De la Torre Rendn FE
246
Patologa 2012;50(4):247-252
Artculo original
Revista latinoamericana
ABSTRACT
Background: Breast and cervical cancer are the major cause of cancer death in women in our country. For many years cervical cancer
was the leading cause in incidence and mortality from neoplastic diseases. In the last years, the number of cases in these two particular
types of cancers has been inverted. In 2002, according to the RHNM, the number of new cases of breast cancer exceeded by more than
1200 new cases compared with the average of previous years. The aim of this study is to compare the incidence these two cancers in the
population attending our hospital against the national average reported in the literature.
Methods: We performed a retrospective study, in which we reviewed the files of the reports of the Department of Pathology and Cytopathology, of the Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzalez , from January 1, 2000 to December 31, 2009.
Results: Of the 107.711 specimens received from January 2000 to December 2009, 1365 (1.26%) were of breast cancer and 1111 (1.03%)
of cervical cancer. Breast cancer had a rising distribution, reaching twice the number of diagnosed cases compared with cervix, and this
was statistically significant.
Conclusions: The evidence presented in this article revealed a clear reversal of the number of cases in these two particular types of
cancers. The findings show that while the trend in the incidence of breast cancer has been rising during the period from 2004 to 2009, the
incidence of cervical cancer has remained without significant changes and it has been overtaken by breast cancer.
Key words: Breast cancer, cervical cancer.
Correspondencia: Dra. Adriana Galdamez Tapia. Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez, Servicio de Anatoma Patolgica
y Citopatologa. Av. Francisco I. Madero y Gonzalitos S/N Colonia
Mitras Centro, C.P. 64460 Monterrey, Nuevo Len, Mxico. Correo
electrnico: tapia_28@hotmail.com
Recibido: febrero 2011. Aceptado: abril 2011.
247
248
Noreste de nuestro pas, se decidi realizar el presente estudio con el objetivo de comparar la incidencia de carcinoma
de crvix y de glndula mamaria en los ltimos 10 aos en
la poblacin atendida en el Hospital Universitario contra
la media nacional y lo reportado en la literatura mundial.
MATERIAL Y MTODOS
Variedad
Frecuencia
1162 (85.1%)
66 (4.8%)
7 (0.5%)
40 (2.9%)
25 (1.8%)
12 (0.9%)
2 (0.1%)
4 (0.3%)
1 (0.1%)
1 (0.1%)
45 (3.3%)
1365 (100%)
Carcinoma escamoso
Adenocarcinoma endocrvix
Carcinoma neuroendocrino
Carcinosarcoma
Adenosarcoma
Sarcoma fusocelular de alto grado
Frecuencia
935 (84.15%)
161 (14.49%)
7 (0.63%)
5 (0.45%)
2 (0.18%)
1 (0.09%)
Cncer de crvix
Cncer de mama
6
71
275
275
241
122
74
28
8
11
1
37
243
376
360
189
99
29
2
29
250
200
Frecuencia por ao
150
100
50
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Cncer de mama
Figura 1. Distribucin de cncer de mama por ao.
249
160
Cncer de mama
140
Cncer de crvix
1365
120
100
80
60
40
20
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Cncer cervicouterino
Figura 2. Distribucin de cncer cervicouterino por ao.
Significacin estadstica
1111
0.049
250
Frecuencia
200
150
100
50
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Cncer de crvix
137
97
112
112
138
115
96
120
100
84
Cncer de mama
101
101
101
96
137
129
139
159
207
195
250
REFERENCIAS
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Patologa 2012;50(4):253-256
Artculo original
Revista latinoamericana
RESUMEN
Antecedentes: la concordancia interobservador es un mtodo de control de calidad interno en un laboratorio de citopatologa cuyas actividades deben estar apegadas a la Norma Oficial Mexicana para prevencin, deteccin, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica
del cncer cervicouterino.
Objetivo: evaluar la concordancia interobservador en la interpretacin de citologas cervicovaginales en el laboratorio de citopatologa
del Instituto Nacional de Cancerologa (INCan).
Material y mtodos: se realiz un estudio retrospectivo y observacional de concordancia diagnstica entre dos observadores en el que
se compararon los diagnsticos positivos y negativos que fueron supervisados por un citopatlogo revisor. Resultados: Del total de la
muestra que correspondi a 1707 casos, 70 (4%) fueron discordantes y 1637 (96%) concordantes, obteniendo un valor de concordancia
kappa de: 0.93.
Conclusiones: el alto ndice de concordancia interobservador en el laboratorio de citopatologa del INCan demuestra la uniformidad de
criterios en el diagnstico y la capacitacin continua del personal.
Palabras clave: control de calidad, concordancia interobservador, citopatologa, cncer cervicouterino.
ABSTRACT
Background: Inter-observer agreement is a quality internal control in a cytopathology laboratory whose activities must be attached to the
Oficial Mexican Norm for prevention, detection, treatment, control and surveillance of cervical cancer.
Objective: The aim of this study was to evaluate inter-observer agreement in the laboratory of cytopathology of the Instituto Nacional de
Cancerologa (INCan).
Material and methods: Retrospective and observational study to evaluate the diagnostic agreement between two observers in which all
positive and negative diagnosis were correlated.
Results: Of the total sample corresponding to 1.707 cases, 70 (4%) were non-concordant and 1.637 (96%) concordant, obtaining a Kappa
value of: 0.93 (very good). Conclusions: The high index of inter-observer agreement demonstrates uniformity in the diagnostic criteria
and continuing education of personnel.
Keywords: quality control, inter-observer concordance, cytopathology, cervical cancer.
253
254
Cuadro 1. Porcentaje de nmero de casos concordantes y discordantes, as como el nmero de falsos positivos y negativos
Citotecnlogo Concordantes
1
2
3
4
Discordantes
n = (%)
FP
n = (%)
FN
n = (%)
434 (96.9)
373 (97.1)
436 (96.9)
417 (93.1)
4 (0.9)
9 (2.3)
6 (1.3)
15 (3.3)
10 (2.2)
2 (0.5)
8 (1.8)
16 (3.6)
Total
448 (100)
384 (100)
450 (100)
448 (100)
l
o
g
o
s
LEIBG
LEIAG
Carcinoma
1037
ASC/ASC-H/AGC
48
LEIBG
284
LEIAG
10
97
10
Carcinoma
171
1046
65
300
112
184
Total
ASC = clulas escamosas atpicas; ASC-H = clulas escamosas atpicas, no es posible descartar una lesin intraepitelial de alto grado;
LEIBG = lesin escamosa intraepitelial de bajo grado; LEIAG = lesin escamosa intraepitelial de alto grado.
El alto ndice de concordancia en el laboratorio de citopatologa del INCan refleja una capacitacin continua del
personal por medio de enseanza tutorial, sesiones, asistencia a cursos y, de manera muy importante, uniformidad
en los criterios de diagnstico.
REFERENCIAS
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en el laboratorio de citopatologia. Panamericana, Alonso de
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255
256
Patologa 2012;50(4):257-265
Artculo original
Revista latinoamericana
ABSTRACT
Introduction. Cervical cancer represents a public health problem worldwide. In Mexico, it is the second cause, both in incidence and
mortality, of cancer among women. The cervical smear (also known as Papanicolaou) is the most reliable screening test used to detect
precancerous lesions. However, one third of false negative diagnosis is due to misinterpretation of study samples. This represents a high
cost for both patients and society.
Objective: To evaluate the interpretation of cervical cytological studies by technical and specialized medical employees of state laboratories,
belonging to the Mexican Ministry of Health.
Material and Methods: Results of 50 cytological interpretations carried out at cytology laboratories from the Mexican Federal Entities,
were evaluated. Simultaneously, a written questionnaire regarding demographic data, academic skills and labour situation was applied to
the participating personnel.
Results: A significant variation in the results of the interpretations among technical personnel and medical staff was observed.
Conclusions: It is essential to carry on a continuous upgrade training and a qualified certification mechanism at a national level that will
allow us to increase the accuracy of cytological interpretation.
Key words: cervical cancer; cytological interpretation; qualification.
Medico adscrito al Departamento de Citologa, Instituto Nacional
de Cancerologa.
** Subdirector de Desarrollo de Estrategias Organizacionales,
Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud.
*** Psiclogo Adscrito al Laboratorio de Seguimiento del Neuro desarrollo, Instituto Nacional de Pediatra.
**** Subdirectora de Cncer Cervicouterino, Centro Nacional de
Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, SS.
electrnico: fhlorena@yahoo.com.mx
Recibido: agosto 2011. Aprobado: mayo 2012.
Correspondencia: Dra. Lorena Flores Hernndez. Av. San Fernando Nm. 22, col. Seccin XVI, Mxico, D.F.. C.P. 14080. Correo
www.nietoeditores.com.mx
257
258
Aguascalientes
Baja California Nte.
Baja California Sur
Campeche
Chiapas
Chihuahua
Coahuila
Colima
Distrito Federal
Durango
Estado de Mxico
Guanajuato
Guerrero
Hidalgo
Jalisco
Michoacn
Morelos
Nayarit
Nuevo Len
Oaxaca
Quintana Roo
San Luis Potos
Sinaloa
Sonora
Tabasco
Tamaulipas
Tlaxcala
Veracruz
Yucatn
Zacatecas
Total
Nmero de
participantes
7
11
6
10
9
12
4
6
24
16
40
8
26
19
30
14
11
11
16
14
10
10
19
13
21
17
8
4
8
14
453
Mujeres Hombres
4
5
1
5
5
4
2
2
15
11
23
3
16
9
14
7
4
8
11
7
4
5
11
5
14
10
3
4
2
9
244
3
6
5
5
4
8
2
4
9
5
17
5
10
10
16
7
7
3
5
7
6
5
8
8
7
7
5
0
6
5
209
259
Nmero
174
77
44
32
26
13
11
7
4
3
2
2
1
1
1
1
1
1
51
453
38.41
17.00
9.71
7.06
5.74
2.87
2.42
1.54
0.88
0.66
0.44
0.44
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
11.25
100%
Zacatecas
Hosp. 20 de Noviembre
Hosp. Gea Gonzlez
Instituto Nacional de Cancerologa
Hospital General de Mxico
Hospital General Regional de Len
PEMEX
IMSS Monterrey
Hospital General Dr. Canseco. Tampico
Tamaulipas
Hospital Universitario de Nuevo Len
IIC Durango
Centro de Salud Zozaya Distrito Federal
Centro Mdico La Raza
Laboratorio de Citologa. Guadalajara Jalisco
Hosp. Gabriel Mancera
Laboratorio mdico Chopo
Laboratorio Central de Citopatologa DF
Hospital Adolfo Lpez Mateos ISSSTE
IPN
IMSS
Privado
Laboratorio Estatal Acapulco, Guerrero.
HG de Occidente
Instituto de Cancerologa de Acapulco, Guerrero.
260
Nmero
39
27
36
40
38
8
1
5
9
8.60
5.96
7.95
8.83
8.39
1.77
0.22
1.10
1.99
14
12
1
5
1
6
1
12
3
7
8
1
8
26
6
3.09
2.64
0.22
1.10
0.22
1.33
0.22
2.65
0.66
1.55
1.77
0.22
1.77
5.74
1.38
Jurisdiccin 07 Acapulco
Direccin Municipal de Acapulco
Centro Mdico Siglo XXI IMSS
Hospital de Zaragoza ISSSTE
Hospital General La Perla Estado de Mxico
T1 IMSS Yucatn
Centro Regional de Adiestramiento para
citotecnlogos
Hospital Fray Antonio Alcalde Jalisco
ISSSTE
Hospital Salvatierra
Hospital No. 17 IMSS Nuevo Len
Laboratorio Regional Guadalajara IMSS
Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto
ISEA Aguascalientes
Hospital General de Hermosillo
Laboratorio Estatal de Aguascalientes
Laboratorio Estatal de San Luis Potos
Hospital General de Sonora
Hospital Civil de Guadalupe, Guadalajara
Universidad de Guadalajara
Hospital Regional 1 de Octubre
Universidad Autnoma de Nuevo Len
Centro Mdico IMSS Guadalajara
Universidad Jurez Durango
Xoquipan, Jalisco
Hospital Jurez de Mxico
Hospital Regional de Zamora, Michoacn
Hospital General de Zapopan, Jalisco
Hospital de la Mujer Zacatecana
IMSS Luis Castelazo Ayala (Gineco 4)
La Quebrada
Laboratorio Central Mxico Espaa
Lab. Central de Citologa SSP DF
Hospital de la Mujer
Universidad Veracruzana
Laboratorio Regional de Salud Pblica Tabasco
AMBC UNAM
T1 IMSS Yucatn
Centro Regional de Adiestramiento para
citotecnlogos
Hospital Fray Antonio Alcalde Jalisco
ISSSTE
Hospital Salvatierra
Hospital No. 17 IMSS Nuevo Len
Laboratorio Regional Guadalajara IMSS
CMN No. 71
Instituto Nacional de Cardiologa
Laboratorio Estatal de Puebla
Hospital Metropolitano de Nuevo Len
CAPS Acapulco
No respondi
TOTAL
3
3
7
4
2
4
1
0.66
0.66
1.54
0.88
0.44
0.22
0.88
1
1
1
1
1
1
1
1
7
6
5
5
5
1
2
2
2
4
6
1
1
3
2
3
2
1
1
1
1
1
1
4
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
1.54
1.33
1.10
1.10
1.10
0.22
0.44
0.44
0.44
0.88
1.33
0.22
0.22
0.66
0.44
0.66
0.44
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
0.88
1
1
1
1
1
1
1
12
2
2
26
453
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
2.65
0.44
0.44
5.74
100
Actividades laborales
Participantes
Media
DE
7
11
6
10
9
12
4
6
24
16
40
8
26
19
30
14
11
11
16
14
31
4
10
10
19
13
21
17
8
4
8
14
35.2857
30.7273
30.5000
28.4000
34.8889
33.0833
26.7500
33.1667
33.0000
31.0625
29.8500
35.5000
33.9231
31.9474
33.3333
33.0714
29.1818
33.5455
33.0625
29.9286
35.5161
16.5000
27.0000
35.1000
29.0526
29.9231
28.0952
31.7647
29.7500
40.5000
31.7500
30.0000
3.4016
3.4667
3.4496
3.6575
2.8480
4.3371
7.5000
2.9944
3.1484
4.9995
5.1068
5.3184
3.9691
3.9507
3.5664
3.4743
6.0302
4.2747
4.2027
4.8590
3.4046
6.4031
7.1957
3.9001
4.8013
3.8614
4.2178
5.3095
5.7755
1.9148
3.5121
3.9223
DE = desviacin estndar.
261
262
DISCUSIN
En el momento en que se realiz este trabajo el personal dedicado a la interpretacin citolgica, adscrito a
la Secretara de Salud a nivel nacional era de 678; 467
citotecnlogos y 111 (patlogos, citlogos y citopatlogos); en este estudio participaron 453 personas (66.8%
del personal) por lo que los resultados obtenidos resultan
bastante significativos.
Hasta donde sabemos este es el primer trabajo que
evala el impacto de diversos factores en la calidad de la
interpretacin de la citologa cervicouterina. Un aspecto
fundamental en el trabajo implementado para disminuir
la incidencia del cncer cervicouterino en Mxico es la
calidad de la interpretacin diagnstica de la prueba de
tamizaje. En este sentido, es fundamental contar con personal capacitado de manera continua y con herramientas
que permitan el mejoramiento de sus capacidades, asegurando la confiabilidad del diagnstico y disminuyendo la
incidencia de errores tipos 1 y 2 (falsos positivos, falsos
negativos) con las implicaciones que esto tiene para las
mujeres, la sociedad y el sistema de salud.
La Norma Oficial Mexicana NOM-2007, para la prevencin, tratamiento y control del cncer del cuello del
tero y de la mama en atencin primaria, publicada en
el Diario Oficial de la Federacin en mayo del 200712
especifica, en el inciso 8.3, que en el informe citolgico
debe utilizarse la clasificacin del Sistema Bethesda12,13
con el objeto de unificar la terminologa. Sin embargo,
y a pesar del esfuerzo que han realizado los distintos
centros educativos en conjunto con el Centro Nacional
de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva de la SS,
pudimos constatar que esta clasificacin diagnstica no
est implementada en todos los sitios de trabajo y que,
adems, el personal encargado de la interpretacin tiene
una comprensin limitada y en muchas ocasiones errnea
de la terminologa utilizada (principalmente en el inciso
de anormalidades epiteliales).
Los requisitos establecidos por los organismos reguladores de los laboratorios como el Clinical Laboratory
International Amendment (CLIA) 198814 han sido de gran
utilidad para establecer las guas generales que permiten
definir los perfiles y las actividades del personal adscrito a
un determinado laboratorio. Estas guas, al ser adoptadas
e implementadas en nuestro medio, pueden modificarse de
acuerdo con las necesidades y/o normas locales o federales.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
o
ad
ad
u
ec
In
da
di
n
C
es
p
er
EB
LI
nc
Falsos negativos
pi
e
er
de
oi
m
er
EA
LI
Ch
2
a
a
n
o
V
is
fia
do
s
pi
i
s
od
os
om tro
le
ra
ac
cia
n
in
na
a
i
e
x
A
n
t
g
o
c
m
o
rm
re
ar
Va com
fla
di
fe
no
In
oc
i
ra
di
s
n
r
Tr
e
o
ite
po
oc
Ad
m
os
L
rp
e
bi
m
nc
Ca
C
Aciertos
ia
yd
am
AG
-U
C
AS
C-
AS
263
264
6.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
anexo 1. cuestionario
Nombre completo_____________________________________________________________________________________________
Nombre de su hospital o laboratorio_________________________________________________________________________________
Ciudad_________________________________ Hospital de entrenamiento o formacin________________________________________
Edad_______________ Gnero: Fem__________ Masc_________ Horario: Matutino_____________ Vespertino______________
Nivel acadmico: Citotecnlogo_______________ Citlogo_____________ Patlogo_____________ Citopatlogo_____________
Aos de antigedad____________________ Formacin previa (escolaridad)________________________________________________
Tiene certificacin actualizada por su respectivo consejo? S_____ No______
Si es usted citotcnologo, tiene algn familiar en el rea de la salud?
No__________ Citotecnlogo___________ Mdico___________ Enfermera____________ Otro_____________________________
Marca de su microscopio_________________________________________________________________________________________
Tiene en su laboratorio microscopio para dos o ms observadores? S______
No_______
No_______
No______
265
Patologa 2012;50(4):266-271
Artculo original
Revista latinoamericana
Investigacin del ADN del virus del papiloma humano en el cuello uterino
en poblacin rural del Per
Concha-M Rosmelia,1 rias-Stella Javier Jr.,2 Quiones Diego,3 Bazn Mximo,4 Iwasaki Ricardo,5
rias-Stella Javier6
RESUMEN
Este estudio tuvo como objetivo investigar la prevalencia del virus del papiloma humano (VPH) en 384 mujeres (entre los 20 y 64 aos de
edad) procedentes de las seis regiones del Per consideradas con el ms alto porcentaje de poblacin rural segn el Instituto Nacional de
Estadstica e Informtica (INEI). Los lugares de toma de las muestras fueron los establecimientos de Salud Regionales de Huancavelica,
Cajamarca, Hunuco, Chachapoyas, Abancay y Juliaca. El tamao de muestra se determin usando la siguiente frmula estadstica:
n=Z12pq/d2; n=384.16.
La recoleccin de las muestras cervicouterinas fue realizada por mdicos gineclogos mediante un cepillo que se suspendi en un frasco
de base lquida para el examen citolgico, captura de hbridos y PCR/RLB respectivos. Todos los casos positivos para VPH fueron sometidos a colposcopia y biopsia dirigida para el estudio histolgico.
Se practic la prueba de captura de hbridos usando el sistema de deteccin Digene/hybrid capture two (HC2), Digene MD y el PCR/
RLB utilizando el Kit Pure link Genomic ADN de Invitrogen para determinar si la infeccin era causada por uno o varios tipos de VPH.
Los estudios citolgicos se interpretaron siguiendo el Sistema de Bethesda.
Los resultados mostraron que 6.77% de las mujeres mostraron anormalidades en los estudios en base lquida (ASCUS, AGUS, LEIBG
y LEIAG) y 4.4% mostraron algn tipo de lesin de acuerdo con los estudios histolgicos (LEIBG, LEIAG, adenocarcinoma o carcinoma
epidermoide). En conclusin hemos encontrado que hubo ADN de VPH en todas las lesiones detectadas; el ms comn fue el VPH tipo 16
que se encontr en 6 mujeres con algn tipo de lesin (8.22%), seguido por la coinfeccin (VPH16 y VPH31) en cuatro mujeres (5.48%).
Palabras clave: ADN, VPH, cncer cervical.
ABSTRACT
This study aims to determine the prevalence of HPV and cervical intraepithelial lesions in 384 women between the ages of 20 and 64- from
the six regions with the highest percentage of rural inhabitants in Peru according to the National Institute of Statistics and Data Processing
(INEI). These regions were Huancavelica, Cajamarca, Huanuco, Amazonas, Apurimac and Puno. The sample size was determined using
the following statistical formula: n=Z12pq/d2; n=384.16.
The cytological diagnosis was based on samples suspended in a liquid preparation which were categorized according to the Bethesda
Classification System. A Hybrid Capture 2 (HC2) assay and a PCR GP5/GP6 assay were performed to amplify part of the genomes of
several HPV types to determine if the infection was caused by one of more HPV types. The results show that 6.77 % of the women had
abnormalities detected in the liquid based cytological studies (ASCUS, LGSIL, HGSIL and AGUS) and 4.4 % of the women had some type
of lesion according to the histological analysis (LGSIL, HGSIL, adenocarcinoma or epidermoid carcinoma). In conclusion, we found out
that there was HPV DNA in all of the detected lesions, the most common being HPV type 16, which was found in 6 (8.22 %) participants
with some type of lesion, followed by a co-infection (HPV 16 and 31) in 4 of the participants (5.48 %).
Key words: DNA, HPV, cervical cancer.
1
2
3
4
5
6
266
267
Concha-M R et al.
Poblacin
Muestras
122 795
406 628
217 995
106 970
111 152
386 240
9,1
30,1
16,1
07,9
8,2
28,6
35
116
62
30
31
110
1351780 100%
384
268
En cuanto a las caractersticas epidemiolgicas el promedio de edad de las pacientes estudiadas fue de 42 aos
(rango de edad de 20 a 64 aos). Fueron pacientes entre
30 y 49 aos de edad 55.46%. Las mujeres de estado civil
casada y conviviente constituyeron 54.4 y 26.3%, respectivamente. Las participantes con grado de instruccin
superior constituyeron 53.1%.
En lo que se refiere a los antecedentes ginecolgicos
las participantes proporcionaron los siguientes datos:
edad promedio de inicio de actividad sexual: 19 aos
(rango de 16 a 20 aos): 52.86%. En cuanto al nmero
de parejas sexuales refirieron: una pareja: 54.7% y dos
a cuatro parejas: 44%. Seal haber presentado antecedentes de infecciones de trasmisin sexual: 20.6%. Uso
de anticonceptivos orales: 49.2%. Otros antecedentes se
observan en el Cuadro2.
Nmero
Porcentaje
55
203
91
30
5
384
14.32%
52.86%
23.70%
7.81%
1.30%
100%
210
169
5
0
384
54.70%
44%
1.3%
0
100%
26
148
210
384
79
189
31
29
6.80%
38.50%
54.70%
100%
20.60%
49.20%
8.10%
7.60%
Resultado CH2
Negativo
Alto Riesgo
Bajo Riesgo
Alto y Bajo Riesgo
Total infectadas
Total
Frecuencia
Porcentaje
313
49
8
14
71
384
81.50%
12.80%
2.10%
3.50%
18.50%
100%
Frecuencia
Porcentaje
311
73
51
21
01
384
80.99%
19.01%
100%
Negativo
LEIBG
LEIAG
Adenocarcinoma
PAP
Normal
ASCUS
LEIBG
LEIAG
LEIAG + AGUS
TOTAL
352
14
1
0
0
367
4
3
4
0
0
11
2
0
0
2
0
4
0
0
0
0
1
1
Carcinoma
epidermoide
Total
%
0
0
0
1
0
1
358
17
5
3
1
384
93.2%
4.4%
1.3%
0.8%
0.3%
100%
269
Concha-M R et al.
COMENTARIO Y CONCLUSIN
Frecuencia de
presentacin
Con VPH de
bajo riesgo
Frecuencia de
presentacin
43
11
7
4
7
1
1
1
75
VPH 6
VPH 11
VPH 42
VPH 43
VPH 81
9
5
2
2
2
TOTAL
20
Para este estudio intentamos obtener una muestra representativa de la poblacin rural del Per. Con base en
los datos del INEI la mayor poblacin rural se ubica en
Huancavelica (68.3%), Cajamarca (67.3%), Hunuco
(57.5%), Amazonas (55.8%), Apurmac (54.1%) y Puno
(50.3%); por ello tomamos como lugar de muestreo la
capital o la ciudad con mayor poblacin de cada regin.
Investigamos en total a 384 mujeres y encontramos una
prevalencia de VPH por captura de hbridos de 18.5%;
por PCR de 19%. Comparados con los resultados obtenidos por Almonte y sus colaboradores en 2007 nuestro
estudio con captura de hbridos arroj un resultado ms
alto que el obtenido en aquella oportunidad en la zona
de la Amazona. En cambio, nuestro estudio ha dado un
resultado similar al obtenido por Guerrero-Alva en un
muestreo de un grupo aislado de Lima metropolitana en
la dcada de los 90 del siglo pasado.
Sin lesiones
ASCUS
LEIBG
LEIAG
Adenocarcinoma
Carcinoma
epidermoide
Con lesiones
16
18
6
11
31
33
35
45
81
52
(71.23%)
N (%)
N(%)
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
N (%)
19 (26.03%)
6 (8.22%)
4 (5.48%)
2 (2.74%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
4 (5.48%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
3 (4.11%)
0
0
0
0
1 (1.37%)
0
0
0
4 (5.48%)
0
1 (1.37%)
0
0
0
0
0
0
2 (2.74%)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 (1.37%)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 (1.37%)
0
0
0
0
6 (8.22%)
0
2. (2.74%)
0
1 (1.37%)
0
0
0
0
28 (38.35%)
6 (8.22%)
6 (8.22%)
2 (2.74%)
2 (2.74%)
2 (2.74%)
4 (5.48%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
270
TOTAL
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
21
(28.77%)
3 (4.11%)
1 (1.37%)
0
0
0
0
0
0
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4 (5.48%)
2 (2.74%)
0
0
0
0
0
0
1 (1.37%)
5 (6.85%)
3 (4.11%)
1 (1.37%)
2 (2.74%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
Sin lesiones
ASCUS
LEIBG
LEIAG
Adenocarcinoma
Carcinoma
epidermoide
Con lesiones
TOTAL
6 y 11
6 y 18
33 y 11
33 y 6
16, 18 y 42
Total
1 (1.37%)
0
1 (1.37%)
0
1 (1.37%)
51 (69.86%)
0
0
0
0
0
4 (5.48%)
0
1 (1.37%)
0
1 (1.37%)
0
12 (16.44%)
0
0
0
0
0
4 (5.48%)
0
0
0
0
0
1 (1.37%)
0
0
0
0
0
1 (1.37%)
0
1 (1.37%)
0
1 (1.37%)
0
18 (24.66%
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
1 (1.37%)
73 (100%)
3.
4.
5.
Agradecimientos
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
271
Patologa 2012;50(4):272-276
Artculo original
Revista latinoamericana
ABSTRACT
The optimal management of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) after conization remains controversial. Reliable predictors of residual
disease (RD) in the hysterectomy after conization have not been consistently identified. This study was done to determine factors predicting post-cone RD in CINII/III.
Methods. From January 1998 to December 2008, 92 patients with CIN II/III who received hysterectomy within 6-12 months of conization
regardless of marginal status were identified from 255 conization cases. Clinical features and pathologic parameters were analyzed for
the predictive rate of post-cone RD.
Results. Age 52 years and parity 4 were significant factor associated with RD. The incidence of RD was 58 vs 32% in patients 52
years vs <52 years respectively, and 51.5 vs 34% in patients with parity 4 or <4, respectively. Dysplasia involving endocervical margin
(EM), positive endocervical curettage (ECC) and 3 quadrant with disease were the only pathologic predictive factors identified.
The incidence of RD was 51 and 39% in patients with positive vs negative EM, respectively and 66 and 32% in patients with positive ECC
respectively.
Other pathologic parameters including ectocervical margins, endocervical gland involvement and type of conization (cold knife vs LEEP
procedure) were not predictor of RD.
Conclusions. Increasing age (52 years) and parity (4), positive EM and ECC and multiple-quadrant disease were the only significant
factors predicting post-cone RD. Appropiate application of these predictive factors may avoid post-cone hysterectomy.
Key words. Conization, Residual Disease, Hysterectomy.
*
www.nietoeditores.com.mx
272
uando el diagnstico del Papanicolu cervicovaginal resulta anormal, como en los casos con
clulas atpicas de significado incierto o con
lesin intraepitelial de bajo o alto grado, la paciente debe acudir a una colposcopia con toma de biopsia.1
En el pasado, el tratamiento estndar para las pacientes
con neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grados II o III y
carcinoma microinvasor era la histerectoma, especialmente en aquellas cuya paridad estaba satisfecha. Sin embargo,
en la actualidad, la tendencia de los tratamientos quirrgicos conservadores en el tratamiento de las neoplasias
ginecolgicas premalignas y malignas es cada vez mayor,
incluyendo el cono cervical para los casos de NICII/III y
carcinoma microinvasor.2,3 Estas pacientes se han tratado
con biopsias escisionales, ya sea conos con bistur fro
o con asa diatrmica. La histerectoma, por lo tanto, ha
sido reemplazada por opciones ms conservadoras, tales
como el seguimiento estrecho con citologa cervicovaginal y colposcopia. Como resultado de lo anterior, la
histerectoma se realiza slo en raras ocasiones de manera
rutinaria, siempre y cuando se haya determinado que en el
cono efectuado no existen factores de riesgo que indiquen
enfermedad residual (ER).
Entre los factores clinicopatolgicos que pueden predecir enfermedad residual despus de la conizacin se
encuentran: la edad de la paciente, la paridad, el grado
de la displasia, el estatus del legrado endocervical y los
mrgenes quirrgicos, entre otros.4,5
El objetivo principal de este estudio fue determinar los
factores que predicen enfermedad residual en las histerectomas de las pacientes conizadas como consecuencia de
una neoplasia intraepitelial de alto grado (NIC).
MATERIAL Y MTODOS
En el periodo comprendido entre enero de 1998 y diciembre de 2008 se buscaron en los archivos de patologa del
Hospital de Oncologa del Centro Mdico Nacional Siglo
XXI, IMSS, todos los casos de conos cervicales efectuados
a pacientes con el diagnstico de NICII/III que contaran,
adems, con legrado endocervical realizado al mismo
tiempo que el cono.
Los factores morfolgicos evaluados fueron: tipo de
cono efectuado (con bistur frio o asa diatrmica), tamao
de la lesin, nmero de cuadrantes afectados, estado de
los mrgenes exocervical y endocervical, lesiones asocia-
Mediana de
edad de las
pacientes (aos)
Diagnstico (%)
119
32
39
65
42
41
40
54
273
Legrado endocervical
Mrgenes endocervicales
Mrgenes ectocervicales
Involucro glandular
Figura 1. Neoplasia intraepitelial de alto grado (NICIII) extensa,
residual.
La edad 52 aos y el nmero de partos 4 fueron factores significativos para enfermedad residual. La incidencia
de enfermedad residual (ER) fue de 58 vs. 32% en pacientes
52 vs. <52 aos de edad, respectivamente (p=0.014).
La incidencia de ER fue de 51.5 vs. 34% en pacientes con
paridad 4 vs. <4, respectivamente (p=0.022).
El nmero de cuadrantes afectados por lesin fue tambin un factor predictivo de ER. Cuarenta y cinco pacientes
(49%) tenan lesin en 3 o 4 cuadrantes y 47 (51%) en 1
o 2 cuadrantes. Se present ER en 51 y 23% de los casos,
respectivamente (p=0.003) Figura2.
Cuarenta y un especmenes de conizacin (45%) tuvieron el margen endocervical (ME) positivo, de ellas
51% presentaron ER en la histerectoma. Por otro lado,
slo 39% de las pacientes con ME positivo tuvieron ER
(p=0.016) Cuadro2.
274
Nmero de cuadrantes
afectados
Casos
+
+
+
+
3-4
29
63
41
31
14
31
38
54
45
Porcentaje de Valor de p
enfermedad
residual
19 (66%)
20 (32%)
21 (51%)
12 (39%)
8 (57%)
16 (52%)
17 (45%)
26 (48%)
23 (51%)
0.002
0.016
0.52
0.39
0.003
275
comparable y el mismo xito.20 En nuestra serie encontramos que la probabilidad de ER no estuvo en relacin con
el tipo de conizacin utilizado.
En nuestro estudio un nmero de partos igual o mayor
de 4 fue un factor predictivo de enfermedad residual.
Moore et al12 encontraron tambin una correlacin entre
el nmero de partos y la presencia de ER. El significado
de este hallazgo todava no es claro.
El involucro de las glndulas endocervicales no mostr ser un factor determinante de enfermedad residual.
Dicho hallazgo fue considerado por algunos autores de
gran importancia para la existencia de ER: Livasy y sus
colaboradores18 reportaron una incidencia de enfermedad
recurrente en 33 y 14% en los casos con afeccin glandular
positiva o negativa, respectivamente. Kalogirou et al.19
hicieron hallazgos similares.
En conclusin, los factores predictivos de enfermedad
residual en este estudio fueron: edad igual o mayor de 52
aos, nmero de partos igual o mayor de 4, positividad del
borde endocervical y del legrado endocervical as como
la afeccin de 3 o ms cuadrantes.
REFERENCIAS
1. Burke L. Evolution of therapeutic approaches to cervical
intraepithelial neoplasia. J Lower Genital Tract Disease
1997;26:267-273.
2. Cartier R, Sopena B, Cartier I. Use of diathermy loop in the
diagnosis and treatment of lesions of the uterine crvix. 4th
World Congress of Cervical Pathology and Colposcopy, London, 1981.
3. Duggan BD, Felix JC, Muderspach LI, et al. Cold-knife conization versus conization by the loop electrosurgical excision
procedures: a randomized, prospective study. Am J Obstet
Gynecol 1999;180:276-282.
4. Phelps JY, Ward JA, Szigeti J, Bowland CH, Mayer AR. Cervical
cone margins as a predictor for residual dysplasia in post-cone
hysterectomy specimens. Obstet Gynecol 1994;84:128-130.
5. Husseinzadeh N, Shbaro I, Wesseler T. Predictive value of
cone margins and post-cone endocervical curettage with
residual disease in subsequent hysterectomy. Gynecol Oncol
1989;33:198-200.
276
Patologa 2012;50(4):277-280
Artculo original
Revista latinoamericana
277
En el presente trabajo incluimos 316 citologas cervicovaginales revisadas en el Departamento de Patologa del
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez de enero de
2000 a diciembre de 2010. Se clasificaron en tres grupos:
a) Descripcin de clulas descamadas y especficamente
cambios asociados con infeccin por VPH. Que incluye la descripcin de cambios citopticos nucleares
asociados con infeccin viral o coilocitos, adems de
cambios displsicos en las clulas descamadas.
b) Cambios inflamatorios asociados con bacterias, hongos y parsitos. Descripcin de las clulas descamadas, reaccin inflamatoria mediada por granulocitos,
especficamente neutrfilos y presencia de microorganismos especficos como: Cndida sp, Gardnerella
vaginalis, Chlamydia trachomatis, Trichomonas
vaginalis.
278
De las 316 citologas que se incluyeron todas fueron teidas con Papanicolu y revisadas por microscopia de luz. 12
se diagnosticaron dentro del primer grupo como: cambios
compatibles con infeccin por virus del papiloma humano.
En stas se observaron cambios nucleares compatibles
con cambios citopticos caracterizados por aumento en
el tamao del ncleo e irregularidad de la membrana. En
dos casos se observ adems un halo claro perinuclear.
La mayora de las clulas descamadas corresponden a
clulas del estrato intermedio, lo que traduce el grado
de maduracin en esta etapa. La reaccin inflamatoria
estuvo presente en su mayora a expensas de leucocitos
polimorfonucleares y se describi en cruces. (+ = leve)
(++ = moderada) y (+++ = extensa).
19 exudados se diagnosticaron como con cambios
inflamatorios asociados con Candida sp (11) y Gardnerella vaginalis (8); en estos se describi el tipo de clula
descamada, que en su mayora corresponde a clulas del
estrato intermedio, la reaccin inflamatoria mediada por
leucocitos polimorfonucleares y la presencia de microorganismos especficos que pueden diagnosticarse con base en
su morfologa como Cndida sp y Gardnerella vaginalis.
Por ltimo, las 285 muestras restantes se diagnosticaron
en forma descriptiva con cambios inflamatorios no especficos. En stas se describieron las clulas descamadas
que en su mayora corresponden al estrato intermedio,
reaccin inflamatoria mediada por leucocitos polimorfonucleares y flora bacilar y cocoide sin otra especificacin
(Fotografas1 a 4).
Los tres grupos fueron diagnosticados en forma descriptiva, sin emplear el sistema de Bethesda. Ninguna de
las citologas evidenci lesin intraepitelial de alto grado
y, a excepcin de Candida sp y Gardnerella vaginalis,
no se encontraron otros grmenes de transmisin sexual.
DISCUSIN
279
280
Patologa 2012;50(4):281-284
Informe de caso
Revista latinoamericana
RESUMEN
El carcinoma neuroendocrino de crvix es una entidad rara con una frecuencia de presentacin de 1 a 2% de todos los carcinomas de
cuello uterino. Su deteccin es complicada debido a que son lesiones subepiteliales con alta tasa de falsos negativos en el cribado con
la tcnica de Papanicolu.
En general el pronstico es desfavorable debido a una rpida diseminacin linftica y hematgena. El presente caso corresponde a una
paciente de 46 aos que consult por ginecorragia. En la colposcopia se observa lesin exoftica por lo que se realiza una biopsia. La
anatoma patolgica y el perfil inmunohistoqumico sugieren un carcinoma neuroendocrino. Su estadio clnico corresponde a FIGOIIB.
La paciente recibi quimioterapia con radioterapia concurrente.
Palabras claves: carcinoma neuroendocrino, tumor neuroendocrino, carcinoma de clulas pequeas, carcinoma oat cell.
ABSTRACT
Neuroendocrine cervical carcinoma is a rare tumour that comprises 1 to 2% of all cervical carcinomas. Due to the subepithelial location of
this neoplasm optimal cytological detection is difficult. Neuroendocrine carcinoma exhibits local aggressiveness and early dissemination
and its prognosis is poor.
The present report describes a 46 year old woman who presented with vaginal bleeding and exophytic cervical mass. Biopsy of the lesion
revealed Neuroendocrine
Carcinoma of the cervix; stage IIB (FIGO). The patient received concurrent chemotherapy and radiation therapy.
Key words: Neuroendocrine carcinoma, neuroendocrine tumor, oat cell carcinoma.
*
**
***
281
Viuales AI et al.
tratamiento y hasta el momento de la presente comunicacin la paciente se encontr libre de enfermedad. Cuadro
constatado mediante evaluacin clnica e imagenolgica.
DISCUSIN
Figuras 1 y 2. Proliferacin neoplsica constituida predominantemente por clulas redondeadas de pequeo tamao, con forma en grano
de avena y ncleos hipercromticos.
282
electrnica.7 El diagnstico de estas lesiones se realiza fundamentalmente con base en las caractersticas morfolgicas
con microscopia ptica con coloracin de HyE. La inmunohistoqumica puede ser de utilidad aunque debe tenerse
en cuenta que se ha descrito que un porcentaje (hasta 40%)
de carcinomas escamosos pueden expresar marcadores
neuroendocrinos. En general presentan positividad para
citoqueratinas de bajo peso molecular (100%) (EMA (95100%) y CEA (55-95%). Tambin se observa positividad
de marcadores neuroendocrinos como la cromogranina A
(47-60%), la sinaptofisina (5-50%) y el Leu-7 (17-40%). En
15% los tres marcadores neuroendocrinos pueden ser negativos. Un 95% son positivos para CD56. Los marcadores
de proliferacin celular como Ki-67 demuestran que estos
tumores presentan actividad proliferativa alta.11
Debido a la baja incidencia de los carcinomas neuroendocrinos de clulas pequeas de cuello no existen
ensayos clnicos controlados que permitan delinear un
manejo teraputico o un tratamiento ptimo. Ante esta
situacin se proponen diferentes modalidades multidisciplinarias teraputicas: ciruga, quimioterapia, radioterapia
o quimioradioterapia8 que seran efectivos en los estadios
tempranos de la enfermedad. Radica aqu la importancia
del reconocimiento y diagnstico precoz de esta entidad
clnica.
En los estadios avanzados las drogas que demostraron
ser tiles y mejorar la supervivencia global en controles
multivalentes fueron el cisplatino (con o sin etopsido)9
solo o concurrente con radioterapia.10
En este caso particular se prescribi tratamiento con
cisplatino y etopsido, concurrente con radioterapia debido a su estadio clnico. Los controles con tomografa
axial computada al mes del tratamiento no evidenciaron
enfermedad.
Por su parte, el comportamiento clnico del carcinoma
neuroendocrino de crvix exhibe un deficiente pronstico
Criterios citolgicos
Mitosis
Necrosis
Sin atipias
Atipias citolgicas
Clulas grandes con ncleos grandes y
vesiculosos y nuclolo prominente
Ncleos pequeos con citoplasma mnimo
rara
-10 mitosis/CGA*
+ de 10 mitosis/10CGA*
no
focal
geogrfica
abundantes
extensas
283
Viuales AI et al.
284
Patologa 2012;50(4):285-292
Informe de caso
Revista latinoamericana
RESUMEN
Se revisaron los casos de tumores mesenquimatosos del tracto genital inferior y perineo de 1987 a 2012 en dos archivos, uno institucional y otro privado de la Ciudad de Mxico; especialmente aquellos que se han relacionado con probable diferenciacin miofibroblstica
y positividad a desmina por inmunohistoqumica. No encontramos casos clasificados como angiomixoma agresivo o miofibroblastoma
superficial. Nuestra revisin se concentr en angiomiofibroblastomas y plipos fibroepiteliales estromales. Reportamos cinco casos de
angiomiofibroblastoma de vulva y regin inguinal en mujeres de 39 a 67 aos. Todos ellos fueron positivos a desmina y revelaron positividad
variable a actina, calponina y protena S100 as como negatividad a CD34; la actividad proliferativa fue inferior a 10% en todos los casos.
Hubo nueve casos de plipos fibroepiteliales de los cuales se reclasific un tumor perineal como plipo fibroepitelial de tipo acrocordn
con inflamacin liquenoide y clulas estromales reactivas. Un caso excepcional fue un tumor grande que ocurri en la adolescencia y
recurri; lo clasificamos como plipo estromal atpico por su pleomorfismo celular y su presentacin clnica. Todos estos tumores fueron
positivos a desmina, con positividad variable a actina, calponina, protena S100 y CD34. La actividad proliferativa fue menor a 3% con
Ki67. En todos los casos hubo positividad a receptores hormonales. Tambin evaluamos 18 muestras quirrgicas de crvix, vagina y
vulva con inmunohistoqumica para desmina con la intencin de identificar este fenotipo en clulas estromales; solamente encontramos
un plipo cervical hiperplsico con clulas fusiformes positivas. Revisamos de otros autores sus observaciones sobre la presencia de las
clulas estromales del estroma subepitelial anogenital como posibles precursores de este tipo de tumores.
Palabras clave: angiomiofibroblastoma, plipo fibroepitelial, plipo estromal, miofibroblasto, desmina, tumores vulvares.
ABSTRACT
Mesenchymal tumors of lower genital tract were reviewed from two mexican laboratories, institutional and private. In the period 1987-2012
fourteen cases were found under the diagnoses angiomyofibroblastoma and stromal polyp. No cases of aggresive angiomyxoma or superficial myofibroblastoma were identified. Our review was focused on mesenchymal tumors of presuntive myofibroblastic diferrentiation
and desmin expression by immunohistochemistry. Five cases of angiomyofibroblastoma in vulva and groin were analyzed for desmin and
other markers. Desmin was positive in all of them, muscle actin, S100 protein and calponin were expressed variably and CD34 was
negative. Ki67 disclosed low proliferative activity, less than 10%. Nine cases were selected as fibroepithelial polyps, one was reclassified
as acrochordon with lichenoid inflammation and atypical multinucleated stromal cells and considered as a simulator of a perineal stromal
polyp. Another exceptional case was a 9.5cm vulvar tumor in a 14 yr. old girl, recurrent and very pleomorphic. It was classified as an
atypical fibroepithelial stromal polyp. All cases were desmin positive and reacted variably to antiboides anti-muscle actin, CD34, S100
protein and calponin. Estrogen and progesterone receptors were positive in both groups in all cases. We explored 18 surgical specimens
from cervix, vagina and vulva with diagnosis different to mesenchymal tumors looking for desmin positive stromal cells, one hyperplastic
endocervical polyp showed fusiform stromal cells positive to this marker. A review on the observations of other authors on the nature and
frequency of stromal cells and presumptive desmin positive myofibroblasts was done. The normal equivalent of the neoplastic cells in this
neoplasms is still elusive and the significance of reactive atypical stromal cells in anogenital lesions is also unclear.
Key words: angiomyofibroblastoma, myofibroblastoma, fibroepithelial polyp, fibroepithelial stromal polyp, vulvar tumors, desmin, myofibroblast.
285
Encontramos cinco casos identificados como angiomiofibroblastomas (AMFB) y nueve casos de plipos
fibroepiteliales originados en el tracto genital inferior o el
perineo; no encontramos ningn registro de angiomixoma
agresivo ni hemos encontrado algn caso compatible con
miofibroblastoma superficial segn lo describieron Laskin
y sus colaboradores.3 En nuestra poblacin es una neoplasia extremadamente rara.
MATERIAL Y MTODOS
286
Angiomiofibroblastomas
La localizacin ms frecuente del angiomiofibroblastoma en el tracto genital inferior fue el labio mayor de
la regin vulvar, con un rango de edad de presentacin
de 39 a 67 aos. Dos tumores fueron confundidos clnicamente con quistes de la glndula de Bartolino y uno
ms, por su localizacin, con hernia inguinal. Todas
las lesiones fueron tratadas mediante reseccin de la
lesin con bordes quirrgicos negativos; dos de los
cinco casos no han presentado recurrencia de la lesin,
y de las otras tres pacientes se desconoce su evolucin
pues fueron dadas de alta por la naturaleza benigna de
su enfermedad (Cuadro1, Figura 1).
Edad (aos)
Localizacin
Tamao (cm)
Diagnstico clnico
Seguimiento
53
Labio mayor
6.5
Quiste de Bartolino
67
Inguinal
Hernia inguinal
48
Labio mayor
10.5
Alta
39
Vulvar
39
Labio mayor
El tamao de las lesiones vari entre 5 y 10.5cm, estuvieron bien circunscritas pero no encapsuladas y algunas
con dilataciones vasculares o zonas de tejido adiposo.
Histolgicamente se identific estroma con variabilidad
celular mostrando zonas hipocelulares mixoides con haces
de colgeno y clulas estromales de aspecto fusiforme a
estrelladas, mientras que las zonas hipercelulares estaban constituidas por vasos de tamao capilar de paredes
delgadas y grupos de clulas perivasculares de aspecto epiteloide con escaso citoplasma eosinfilo, ncleo redondo
a oval con cromatina ligeramente granular con nuclolo
pequeo. No se identificaron atipias y el numero de mitosis
fue menor a una mitosis por 10 campos de alto poder. Se
encontraron clulas adiposas maduras aisladas o en grupos
en el estroma edematoso. Todos los casos fueron positivos
a desmina, la positividad a actina y protena S 100 fue
variable y dieron positividad a calponina en forma focal
en todos los casos. El CD34 fue negativo en todos y en los
cuatro casos que se estudiaron los receptores hormonales
fueron positivos. La actividad proliferativa fue siempre
baja con Ki67 (Cuadro2, Figuras 2 y 3).
Plipos fibroepiteliales estromales
Quiste de
Bartolino
Alta
Alta
Histolgicamente mostraron un tallo con abundante estroma edematoso y laxo con clulas estromales fusocelulares o
estrelladas y multinucleadas con variable grado de pleomorfismo, sin actividad mitsica. Ocasionalmente se encontraron
zonas ms fibrosas y fusocelulares aunque sin fascculos o
patrn estoriforme. Las reacciones de inmunohistoqumica se
realizaron en 7 de los casos y en todos ellos hubo positividad
a desmina excepto en el caso 14 (Cuadro4).
Dos de los casos de este grupo los consideramos peculiares: el caso 6 de una nia de 14 aos procedente del
estado de Chiapas que en 1996 se present como un tumor
grande, de 9.5 cm y 191 g, que afectaba ambos labios
vulvares del lado derecho. La imagen histolgica mostr
celularidad mayor a los plipos estromales comunes y
mayor grado de atipia con clulas fusiformes y estelares
de aspecto dendrtico, sin actividad mitsica. Los marcadores en esa poca mostraron positividad franca a desmina
y vimentina y positividad focal a actina de msculo liso
y citoqueratina. Hubo una recurrencia con crecimiento
de 5cm en el mismo sitio un ao despus, con aspecto
histolgico semejante. Por la edad de aparicin, el aspecto
histolgico y la recurrencia lo consideramos una presentacin excepcional y fue clasificado finalmente como plipo
estromal atpico. El segundo caso (caso 14) correspondi
a un plipo de 2.1 cm en regin perineal de una mujer
de 82 aos. Mostr un tallo fibroso semejante a plipo
fibroepitelial comn de tipo acrocordn; sin embargo, en
la zona subepitelial el estroma era laxo y edematoso y
estaba asociado a intenso infiltrado inflamatorio en banda
con melanfagos y afeccin de la capa basal con caractersticas de dermatitis liquenoide, aunque sin esclerosis.
En el estroma haba clulas estelares multinucleadas
semejantes a las de los plipos estromales, algunas fago-
287
Desmina
AME
Calponina
CD34
PS100
RE
RP
Ki67
Caso 1
3202-12
Caso 2
2201-12
Caso 3
1370-11
Caso 4
8337-05
Caso 5
7726-99
+f
+f
+
90%
90%
10%
+
+
+f
5%
5%
10%
+f
+f
+
90%
80%
1%
+f
+f
+f
+
70%
80%
1%
+
+f
N
N
N
N
N
AME = actina especfica de msculo liso; RE = receptor de estrgenos; RP = receptor de progesterona; f= focal; N=no realizado.
Cuadro 3. Datos principales de plipos fibroepiteliales estromales
Registro
Diagnstico clnico
Variante
Evolucin
Caso 6
(Q-908-96, Q-271-97)
Caso 7 (Q-618-87)
14
Vulva
9.5
PFEE atpico
42
Vulva
3 mm
Condiloma
PFEE
Recurrencia
al ao
Alta
Caso 8 (Q-1322-98)
44
Vulva
3 cm
Mioma
PFEE
Alta
Caso 9 (Q-2244-07)
41
Vulva
5 cm
Plipo estromal
PFEE
Alta
Caso 10 (Q-2916-12)
47
Vagina
2 cm
PFEE
Alta
Caso 11 (Q-8117-11)
20
Vagina
6 mm
NIVA 1
PFEE ssil
Alta
Caso 12 (Q-3803-99)
55
Vagina
1 cm
Lesin polipoide
PFEE
Alta
Caso 13 (Q-401-05)
Caso 14 (Q-925-12)
50
82
Crvix
Perineal
posterior
3 cm
2.1 cm
Plipo estromal
Plipo
Alta
Alta
Desmina
AME
Calponina
Vimentina
CD 34
PS100
RE
RP
Ki67
Citoqueratina
CD 68
Caso 6
Q-908-96
Caso 8
1322-98
Caso 9
2244-07
Caso 10
2916-12
Caso 11
8117-11
Caso 13
401-05
Caso 14
925-12
+++
+
N
+++
+
N
N
N
N
N
N
N
N
+f
N
+f
+f
+f
N
+f
+
20%
30%
3%
N
N
+
+f
N
+
80%
70%
1%
N
N
++
++
++
N
+
60%
10%
1%
N
N
+
+f
N
+
+f
60%
80%
1%
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
+f
N
N
N
+f
N
AME = actina especfica de msculo liso; RE = receptor de estrgenos; RP = receptor de progesterona; f = focal; N = no realizada.
El caso 1 fue evaluado con anticuerpos para miogenina y alfa-1-antitripsina por la dificultad diagnstica que represent en su momento.
288
Cuadro 5. Manifestaciones morfolgicas de la clula estromal subepitelial del tracto anogenital (probable miofibroblasto)
Desmina positivas
Desmina negativas
289
DISCUSIN
Existe una amplia variedad de tumores estromales del tracto genital femenino inferior estrechamente relacionados
histolgica e inmunohistoqumicamente; los dos tipos ms
comunes fueron evaluados en esta revisin.
Los cinco casos de AMFB reportados en este estudio
compartieron la caractersticas de ser lesiones bien delimitadas, a diferencia del angiomixoma agresivo que se
caracteriza por la localizacin profunda y bordes infil-
290
REFERENCIAS
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20.
21.
292
Patologa 2012;50(4):293-304
Artculo de revisin
Revista latinoamericana
ABSTRACT
In the cervical uterine cancer diagnosis chain, the biopsy is categorical, and is a fact that HPV is involved in this event but not the only
cause, it creates dysplasia and only in a few of the initially infected cases, cancer. The microscopic appearance of the transformation zone
of the cervix is complex and specially when infected by HPV, these microscopic images are frequently misdiagnosed as CIN and in a few
cases as metaplasia. Some molecular markers to clear this issue where developed and p16 is the most highlighted of them, and despite
that is very useful especially in high-grade lesions it is no used routinely. This review deals with the experience of almost 10 year with this
marker in uterine cervix.
Key words: p16, biopsy of cervix, CIN, Dysplasia of Cervix Uteri, Immunohistochemistry.
293
Curiel Valds JJ
294
Otra publicacin mexicana16 que correlaciona la colposcopia con biopsia con HE y p16 en 460 casos encontr
un sobrediagnstico de 18.5% con HE, comparado con el
diagnstico complementado con p16. La cifra resultara
poco significativa. Sin embargo, el anlisis detallado
del cambio de diagnstico en los tres niveles de NIC y
metaplasia es muy significativo, con una p = 0.002. La
informacin se resume en el Cuadro1. Las metaplasias
cambiaron en 61.8% de los casos, NIC1 56.7%, en NIC2
92.8% y NIC3 25%. Si dividimos en LBG y LAG los cambios seran de metaplasia a LBG: 44.5% y a LAG 3.2%. La
LBG cambia solo 7.8% a LAG y pasan a metaplasia 49%.
LAG a metaplasia solo 5% y 55% a LBG. El valor predictivo positivo es de 0.56 y el negativo 0.59; la sensibilidad
0.75 y la especificidad 0.38. Estas cifras fueron obtenidas
de 2003 a 2005; es decir, con el inicio de la experiencia
en el uso de p16 de manera rutinaria en todas las biopsias
de crvix. Los datos son semejantes a los obtenidos por
Klaes. Ello indica que la aplicacin de los parmetros
aparentemente bien definidos para la clasificacin no son
correctamente aplicados o se requiere revalorarlos para hacerlos ms confiables. Una opinin reciente de Mark Stoler
en un congreso de Eurogin dice la falsa seguridad de una
biopsia falsa positiva como NIC, crea en el colposcopista
tambin la falsa seguridad de que la imagen colposcpica
es una enfermedad y compromete seriamente la correlacin
colpo-cito-histolgica. La trascendencia clnica no es
menor y Nucci14 y Elit17 hacen mencin de ello ya que,
igual que en Mxico, Estados Unidos y Canad, muchos
clnicos en casos de NIC1 realizan tratamiento exagerado
y extenso en mujeres cuyo diagnstico real era slo una
metaplasia. En la mayor parte de los estudios que se realizan sobre VPH y NIC se toman en cuenta slo las LAG,
NIC2, 3 o superiores, para disear nuevas estrategias de
cribado, como para diagnstico molecular, marcadores
de IHQ o mutacin gentica; y las LBG son minimizadas
debido a que la enorme mayora de ellas involucionan solas. Esto deja un hueco importante en cuanto a la precisin
diagnstica que requieren estas lesiones.
Cundo usarlo?
128 Casos
100%
NIC 1 Inicial
296
100
Cambio de diagnstico
NIC 1
NIC 2
NIC 3
61
57
2
2
47.7
44.5
1.6
1.6
Cambio de diagnstico
Metaplasia
NIC 2
NIC 3
168
145
18
5
56.8
49.0
6.1
1.7
NIC 2 inicial
Cambio de diagnstico
Metaplasia
NIC 1
NIC 3
28
26
1
21
4
100
92.9
3.6
75
14.3
NIC 3 inicial
Cambio de diagnstico
Metaplasia
NIC 1
NIC 2
12
3
1
1
1
100
25
8.3
8.3
8.3
Cambio de diagnstico en casos de coloscopia con biopsia con p16; el diagnstico inicial con HE y el que cambi fue utilizando la integracin de HE con p16.
Modificada de Curiel Valdes Rev de Enfermedades del Tracto Genital Inferior 2008;2:45-51, con permiso del editor.
Diagnstico inicial
Diagnstico final
Casos
Metaplasia
20
LBG
LAG
Metaplasia
LAG
Metaplasia
LBG
Metaplasia
LAG
1
2
14
6
2
2
27
33
66
70
30
50
50
27
295
Curiel Valds JJ
Figura 1. A) Detalle con HE de metaplasia eosinfila o intermedia, los ncleos son de tamao semejante desde la capa basal a la superficie, la distancia entre los ncleos es muy homognea y el citoplasma es muy amplio y eosinfilo. Aunque en la capa superficial tienen
3 veces ms tamao que el de una clula superficial normal. Esto se aprecia en el estudio citolgico, imagen B), que frecuentemente es
reportado como LBG, NIC1. En C) se aprecia el p16 negativo. El diagnstico original era de LBG, NIC1.
Figura 2. A) HE con mnima prdida de polaridad y maduracin, densidad nuclear menor a 50%, su tamao es ligeramente menor o igual
al de la capa basal. Hay ocasional atipia y hay un disqueratocito. Ese caso tiene PCR con VPH 16. El diagnstico inicial era de NIC1,
LBG. La atipia espordica no es suficiente para diagnosticar NIC. En B) p16 es espordico nuclear (++) y citoplsmico focal (+) a ++; esto
refleja la presencia de VPH 16 que se interpreta en la literatura como negativo para NIC y slo estadio de portador sano.
296
Figura 3. A) Se aprecia otro caso en el que hay una capa basal ordenada, dos parabasales y el resto es epitelio que madura hacia la
superficie. Los ncleos disminuyen de tamao hacia la superficie y adquieren glucgeno; esto, junto con una celularidad menor a 50% no
apoya la presencia de lesin. Este caso fue inicialmente diagnosticado como NIC1 con coilocitos. PCR con VPH 31. En B) el p16 es positivo
espordico, reflejando la presencia viral, sin lesin de NIC. Este caso tiene diagnstico de metaplasia madura con presencia de glucgeno.
Figura 4. A) Un epitelio con metaplasia inmadura delgado con cuando mucho 7 capas, con una capa basal y parabasal con leve prdida
de polaridad y ncleos ms juntos que sugirieron LAG. Hacia la superficie el citoplasma aumenta de tamao y la densidad celular es menor a 50%, aunque hay leve hipercromatismo la cromatina es fina. En B) el p16 es espordico y + en intensidad; este tipo de positividad
es reportado como negativo en la literatura.
297
Curiel Valds JJ
Figura 5. A) Otro caso de metaplasia diagnosticado como LBG, el corte es ligeramente tangencial y crea un capa basal ms amplia. Si
apreciamos que hacia la superficie las clulas tienen abundante citoplasma eosinfilo y los ncleos tienen una separacin entre s muy
grande y no crecen, son datos que no sustentan LBG. En B) se aprecia el p16 positivo + basal espordico en el ncleo y en forma focal
en el citoplasma. Tambin es interpretado como negativo. Este grado de positividad se ha encontrado en casos de metaplasia con VPH
de alto riesgo y se ha considerado como en fase de reposo.
Figura 6. A) y B) muestran metaplasia que sustituye a glndulas y que es responsable de la imagen en mosaico en la colposcopia; es
frecuente que exista prdida de polaridad y leve hipercromatismo. Es difcil valorar la maduracin y en la superficie se conservan clulas
endocrvicales que son, en este caso, de metaplasia tubaria. Estos cambios sugieren LAG; sin embargo, la valoracin minuciosa del
ncleo no muestra caracteres de LAG. C) La tincin de p16 es negativa ya que es slo citoplsmica +.
Figura 7. LBG en A) con presencia de coilocitos en forma irregular; hay clara prdida de polaridad, ncleos grandes, lobulados y est
afectando desde la capa basal a la superficie. En B) p16 es difuso, de predominio basal, citoplsmico y nuclear +++.
298
Figura 8. Caso semejante al de la figura 6. En A) panormica y detalle en B). La metaplasia es todava ms inmadura y con clulas de
reserva; la apariencia de inmadurez puede sugerir LAG por la tendencia a sobreposicin de los ncleos. Hay glndulas normales y un
denso infiltrado inflamatorio. En C) p16 negativo.
Figura 9. A) Metaplasia atpica, desarreglo de capa basal, leve hipercromatismo. Halos perinucleares. La observacin minuciosa muestra
que podemos seguir las dos capas basales en una hileras y que hacia la superficie no crecen los ncleos. Los halos son de glucgeno.
En B) p16 negativo.
299
Curiel Valds JJ
Figura 10. LAG en dos imgenes; A) y B) que no muestran duda, hipercromatismo, ncleos sobrepuestos, citoplasma escaso, mitosis
evidentes y en C) p16 positivo nuclear y citoplsmico +++, con extensin difusa en 100% de las clulas. Comparando estas atipias con
las que se confundieron con LAG puede apreciarse claramente la diferencia.
Figura 11. LBG sin coilocitosis en A), atipia nuclear en todo el espesor, con citoplasma de mediano tamao, densidad nuclear de 60%.
B): p16 nuclear + a ++ en casi todos los ncleos.
Figura 12. LBG panormica y detalle en A) y B), con coilocitosis. Fue confundida con LAG por la atipia nuclear en la capa basal y parabasal; a pesar del tamao nuclear la cromatina es fina y son cambios ms de coilocitosis que de displasia. Tienen citoplasma abundante y
hacia la superficie se vacuolan por la coilocitosis. En C) p16 es positivo difuso, citoplsmico y nuclear +++, de predominio en tercio basal.
La tipificacin mostro VPH 16.
300
Figura 13. A) Clulas que en HE sugeran coilocitosis y con L1 de VPH son negativas. B) caso de L1 de cpsula positivo en coilocitos.
El contexto clnico es importante, la colposcopia en Mxico es cada vez mas utilizada, inclusive como mtodo de
cribado, con o sin citologa. El anlisis de las imgenes
acetorreactivas de la colposcopia en correlacin real de
la biopsia con p1615 muestra que 53.7% de ellas representan realmente una lesin, el resto son metaplasias.
Un error comn es apoyar la decisin del diagnstico
histolgico, en casos de duda, en el dato clnico de una
imagen acetorreactiva. Un ejemplo sera la presencia de
halos perinucleares para darles el valor de coilocitos o una
metaplasia inmadura con displasia. Otro factor es PCR o
CH2 de un VPH de alto riesgo y de mayor peso el que sea
16 o 18. Estos pueden ser casos de portadoras sanas sin
enfermedad; VHP positivo por cualquier mtodo no valida
la presencia de NIC. Un caso informado recientemente de
CH2 negativa con una biopsia con LAG fue presentado
como un error de la CH223. En el anlisis de las imgenes
de las fotografas de la biopsia publicadas en ese caso se
trata de una metaplasia inmadura y la que ilustra LBG en
epitelio vecino son halos de glucgeno. Este caso ilustra
la confusin que se puede crear. A nivel mundial es aceptado que todas las LAG necesariamente son positivas a
una CH2, tanto que en una mujer con CH2 negativa est
demostrado que nunca tiene LAG y hasta por un perodo
de 3 a 5 aos. El error de este caso cre confusin y duda
de que existan casos que no contienen virus y son de alto
grado, lo cual no es posible.
En la revisin rutinaria de biopsias de crvix generalmente se encuentra que la impresin en panormica y a
gran aumento es realizada con poca acuciosidad con los
resultados ya mencionados. Despus de la experiencia de
correlacionar HE con p16, Ki67 y L1 de cpsula viral, y
regresar a detectar cul fue la causa del error se adquiere
un aprendizaje que logra disminuir a 15% el cambio de
diagnstico y la confusin generalmente es entre metaplasias y LBG.
Un algoritmo sugerido
301
Curiel Valds JJ
302
De acuerdo con la integracin global de diagnstico, tratamiento y de valor pronstico, las LBG tienden a regresar
en ms de 70% de manera espontnea, sobre todo las que
tienen predominio de colocitosis. Esto se ha demostrado
con IHQ con p16 y L1 de la cpsula.21,22 p16 negativo y
espordico y L1 de cpsula positivo involucionan en un
70% de manera espontnea en menos de 1 ao. El escenario inverso, p16 + y L1 de cpsula de VPH negativo
progresan a LAG en un 70%. Esto tiene importancia clnica
y de tratamiento ya que nos ayuda a distinguir cuales son
las LBG que evolucionarn a LAG.
Estos dos trabajos muestran que p16 es un marcador
de progresin y cundo se utiliza con L1 de la cpsula; es
decir, presencia de coilocitosis que significa slo el ciclo
no integrado o episomal. La utilidad clnica de estos resultados es que podemos predecir con una buen grado de
certeza qu mujeres con LBG tienen riesgo de progresin
303
Curiel Valds JJ
a LAG independientemente de la edad y que por ello requieren tratamiento; las que son p16 negativas podrn ser
observadas con la certeza de que no progresarn a LAG.
Esto es semejante a una prueba de CH2 negativa en la que,
en 3 a 5 aos, estas mujeres no tendrn una LAG.
En resumen: p16 es un marcador que debera de utilizarse con mucho ms frecuencia en nuestra prctica diaria
para el diagnstico de la biopsia de crvix. Las lesiones
que simulan o se confunden con LBG y LAG son muy
variadas y la sobreconfianza, no reconocida, por parte del
patlogo en su diagnstico es muy importante. A esto se le
aade que la colposcopia tambin es sobrediagnosticada
y se presiona al patlogo a realizar un diagnstico que no
es real, creando una complacencia cmoda para ambos.
La observacin slo con HE requiere comprobacin de
integracin del E6 y E7 del VPH que se traduce en sobreexpresin de p16 que est presente en LBG que progresa
y en todas las LAG, incluyendo adenocarcinomas.
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Patologa 2012;50(4):305-307
Comunicado especial
Revista latinoamericana
305
306
Al enviar el estudio aparecer una pantalla que confirma el envo y posteriormente la pantalla de exportacin
exitosa (Figura8).
Una vez que se ha realizado con xito el envo se despliega un mensaje (Figura9). La clasificacin de la OMS
que utilizamos no especfica numeracin para tumores me-
Figura 9. Confirmacin.
Figura7. Ejemplo de cmo se obtiene la impresin del estudio.
307
Patologa 2012;50(4):308-310
Historia y filosofa
Revista latinoamericana
308
309
Cuevas F y Zrate JO
310
Patologa 2012;50(4):311-319
Historia y filosofa
Revista latinoamericana
ABSTRACT
Bioethical issues have been seldom related to the field of Pathology. This article begins with some epistemological reflections about Medicine regarding clinical activities and those ones specific to Pathology. Every ethical problem refers always to a specific case, and then it is
proposed that Ethics has special tints to those problems faced in Pathologic Anatomy. Thinking about physician work, the article proposes
specific problems faced by specialists in pathologic anatomy: their relation with patients/users, with other pathologists, and other health
care professionals. There is a reflection regarding the pathologist as agent of change and ethical problems facing this, within the own
specialty and inside the social structure. Because of this, the work ends with a brief epilogue on Virchows figure and his legacy for the
Pathologic Anatomy and for the Social Medicine.
Key words: Bioethics, Pathologic Anatomy, Pathological Anatomy, Ethics and Pathology.
Mdico sexlogo clnico. Especialista, maestro y doctor en biotica. Becario Posdoctoral en Biotica, rea Estado y Servicios
de Salud, Departamento de Atencin a la Salud, Universidad
Autnoma Metropolitana Unidad Xochimilco, Mxico, DF.
(al 9 de mayo de 2012; el resto de resultados que se mencionan ms adelante son con el mismo motor de bsqueda
y en la misma fecha). Si se combina esta palabra clave
con pathologic anatomy (designacin utilizada en el
ingls norteamericano) no arroja ningn resultado. Si se
combina bioethics con pathological anatomy (trmino
en el ingls britnico) se arrojan un par de resultados: uno
de ellos hace referencia a reflexiones ticas basndose en
trabajos del filsofo francs Michel Foucault respecto a
la introduccin de la anatoma patolgica en la medicina
moderna;1 el otro hace referencia a opiniones ticas de las
exhibiciones pblicas de cadveres plastinados mostrando
anatoma normal comparndola con anatoma patolgica.2
Si se quiere una bsqueda algo ms general y se utiliza
no la palabra biotica, sino la de ethics y se relaciona
con pathologic anatomy aparecen dos trabajos ms.
Uno de ellos es una investigacin respecto a la anatoma
patolgica del cncer prosttico, pero como fue necesaria
la aprobacin de un comit de tica para la realizacin de
la investigacin,3 aparecen las dos palabras clave en el
artculo. El otro habla de una anatomopatloga alemana
311
lvarez-Daz JA
312
Precisamente esta diferencia entre la clnica y la Patologa es una caracterstica de la Medicina, y esto se observa
tambin en muchas otras reas, cuyo nacimiento puede
rastrearse hasta el mundo griego clsico: el abogado ejerce
el arte de la jurisprudencia (y no aplica directamente y sin
mediaciones la ciencia del derecho); el poltico ejerce el
arte de la poltica prctica (y no aplica directamente y sin
mediaciones la ciencia de la teora poltica); etc.
Aclarado esto, puede decirse ahora que los problemas
ticos que enfrenta la clnica son diferentes de aquellos
que se le presentan a la Patologa. Desde luego hay intersecciones, toda vez que el clnico se apoya en la Patologa
para su labor.
La labor del mdico
El mdico al ejercer la clnica (anamnesis y exploracin) establece un diagnstico, con base en l realiza
un pronstico e instaura un tratamiento. Esto es lo que
ha realizado en ms de un par de milenios, si se ha de
entender el nacimiento de la medicina con la actividad
surgida en tiempos de los hipocrticos. Con la complicacin de la clasificacin de las enfermedades esto se ha
vuelto ms difcil, y se han vuelto grandes aliados de las
clnica los exmenes paraclnicos: de laboratorio y de
gabinete (como pueden ser los casos de la Imagenologa
y la Patologa). La exploracin paraclnica ha cobrado un
lugar cada vez ms importante al desarrollarse mejor las
ciencias sobre las cuales se apoya el arte de la clnica,
sin poder sustituirla.
El especialista en Anatoma Patolgica puede echar
mano de datos clnicos, qu duda cabe; e incluso puede
verificarlos y/o recogerlos l mismo (por anamnesis y/o
exploracin). Sin embargo, no es el centro del entrenamiento de la especializacin en esta rea del conocimiento,
fundamentalmente porque el diagnstico en Anatoma
Patolgica no se realiza exactamente de la misma manera.
El anatomopatlogo diagnostica fundamentalmente con
patrones observables,20 aunque el diagnstico en anatoma
patolgica es ms complejo que la mera observacin,
ya que involucra dominios cognitivos, comunicativos,
normativos y de conducta mdica,21 cuando menos. Dado
que esos patrones observados pueden ser muy claros para
el anatomopatlogo, y no tanto para el clnico, es que se
requiere que su descripcin y diagnstico final sean tan
claros que sean comprensibles para todo profesional sanitario22 (y no solamente por otro especialista en Anatoma
313
lvarez-Daz JA
La confidencialidad ha sido una caracterstica de la relacin clnica desde los orgenes de la medicina misma;
ha sido definida como secreto desde cdigos como el
Juramento Hipocrtico. En la actualidad, con lo complejo
que se han vuelto estas relaciones en la asistencia sanitaria,
el concepto y los lmites de la confidencialidad han ido
modificndose.
En principio, el patlogo debe asegurarse de que su reporte sea enviado (fsica o electrnicamente, no importa) a
la persona que tenga el derecho legal, social o moral de recibir tal informacin.27 Desde luego, quin tiene el derecho
legal lo establece la legislacin del pas correspondiente
(ya sea a nivel nacional, regional y/o local). Quin tiene
el derecho social lo establece el grupo social del cual se
trate (que en cuestiones de derecho administrativo puede
darse bajo el argumento de los usos y costumbres). El
derecho moral es otra cosa. En principio, correspondera
a un derecho que le asiste en primer lugar al paciente; la
314
Lo cierto es que a pesar de que el patlogo sea considerado a veces el mdico del mdico en tanto que
apoyo fundamental para establecer un diagnstico con
mayor certeza, la comunicacin con los pacientes y sus
familiares tambin resulta importante para los propios
pacientes,33 quienes siempre desean empata y valoran la
relacin clnica como un encuentro personal. Aunque se
mencionen casos de que la comunicacin debe ser idnea
con los profesionales de la salud a cargo del paciente y
con los pacientes mismos en Hematopatologa, Dermatopatologa, Hepatopatologa y Uropatologa,9 lo cierto es
que esto podra extenderse a toda la patologa.
La relacin del patlogo con otros patlogos
Existen temas clsicos en biotica referidos a los problemas al inicio y al final de la vida humana: la interrupcin
voluntaria del embarazo,39 el estatus del embrin,40 las
tcnicas de reproduccin asistida;41 la determinacin de
la muerte,42 el trasplante de rganos cadavricos,43 etc.
Un punto de unin entre los polos de la vida humana
surge por la aplicacin del desarrollo tecnolgico en la
reproduccin post mortem. Desde 1980 se describi
por primera vez la posibilidad de extraer espermatozoides
viables en seres humanos en condiciones posmrtem.44 La
posibilidad de esta forma de reproducirse se hizo conocida
al mediatizarse el caso de una francesa que la solicita,45
alcanzando al Comit Nacional de tica,46 el cual fall
en favor de la solicitante.47 Aunque no hubo embarazo,48
se visibiliz pblicamente la tcnica novedosa. Es hasta
1998 que se consigue el primer embarazo49 y parto50
consecutivos a una fecundacin post mortem. Aunque
la literatura especializada recomienda que la extraccin
se haga despus de 24 horas lo cierto es que pueden obtenerse espermatozoides casi en el 100% de los casos, y
hasta con un 80 a 90% de motilidad, 36 horas despus
del paro cardiorrespiratorio (independientemente de la
causa de la muerte y de la tcnica de extraccin).51 La
tcnica utilizada ha sido la inyeccin intracitoplasmtica
del espermatozoide al ovocito (ICSI).52 Quin facilitara
las condiciones o realizara la extraccin de los espermatozoides? Evidentemente podra ser el patlogo. Debera
hacerlo? Uno de los debates ms intensos sobre el uso de
gametos en reproduccin asistida ha sido precisamente
la reproduccin post mortem, y aunque se ha analizado
ampliamente e incluso existen algunas recomendaciones
ticas por sociedades de especialistas,53 no suele tocarse
el tema del papel del patlogo como un agente moral que
decidira si realiza ese tipo de actos o no.
Desde luego, hablar de un tpico tan especfico como la
reproduccin post mortem puede no percibirse como una
actividad cercana. Sin embargo, hay algunas que ataen a
315
lvarez-Daz JA
316
317
lvarez-Daz JA
generalmente no tenan nada que ver las vctimas respectivas), que como resultado de las enfermedades citadas.64
Este hecho, dramtico, no fue ajeno al mismsimo Virchow,
quien adems de ser el gran referente para la patologa
actual, fue el primero que propone algo que la medicina
debe repensar en la actualidad muy seriamente: la medicina
es una ciencia social. Aunque no se ha otorgado el crdito
suficiente a Virchow,65 los constantes descubrimientos y
redescubrimientos en torno a su obra66 hacen pensar que
si el gran aporte de Virchow a la medicina del siglo XX
fue la configuracin de la Anatoma Patolgica, su aporte
para el siglo XXI podra ser la Medicina Social.67 Nuevamente, la Patologa se encontrara en el eje del cambio
paradigmtico: si hubo un giro en el pensamiento mdico
con el mtodo anatomoclnico gracias a la Patologa,
puede ocurrir otro giro del pensamiento, ahora de tipo
socioclnico.
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Patologa 2012;50(4):320-321
Obituario
Revista latinoamericana
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de la gran enseanza que se imparta, daba la oportunidad de ver sus grandes dotes como ser humano al darle
lugar a cada uno de los miembros del laboratorio. Con la
citotecnloga Grace Durffe escribi su primer libro y ella
apareci como coautora. Adems, reconoca las aportaciones de otro de sus tcnicos. A uno de ellos, el Sr. Andrew
Ricci, le daba la oportunidad de mostrarnos la forma de
como reconocer de una manera por dems sencilla si las
clulas atpicas del epitelio urinario estaban infectadas
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Patologa 2012;50(4):323-325
Ejercicio diagnstico
Revista latinoamericana
Mujer de 30 aos
Alicia Rodrguez Velasco* e Irene Rivera Salgado**
l ejercicio clnico-patolgico tiene dos propsitos: primero, compartir casos que por sus
aspectos clnicos y anatomopatolgico sean de
inters por el grado de dificultad diagnstica;
segundo, utilizarlos para formar un acervo que despus
podamos consultar.
En la primera parte, despus de la presentacin clnica
y anatomopatolgica del caso, se plantean una serie de
enunciados que debern complementarse o responderse
con dos opciones: V, verdadero, si se est de acuerdo con
el mismo y F, falso, si por el contrario se considera errneo dicho enunciado. Al anverso del caso se encontrarn
las respuestas a los enunciados del ejercicio del nmero
anterior as como algunas perlas de diagnstico y
recomendaciones de lectura.
por primera vez para que se le realice citologa cervicovaginal de control. En la exploracin se le encuentra crvix
con ectropin y proceso inflamatorio agudo inespecfico
intenso. A los seis meses de tratamiento tpico acude a
control, se refiere mejora del aspecto macroscpico de
crvix. El Papanicolu tomado en la segunda ocasin es
el que se muestra en la figura1.
PRIMERA PARTE
Mujer de 30 aos sin antecedentes familiares de importancia. AGO: menarca a los 13 aos, ritmo de 30 4,
inicia vida sexual a los 20 aos. GII, PII. Parejas sexuales
dos. Control de fertilidad con DIU. Historia de dermatitis
atpica de larga evolucin, controlada. Sin otros antecedentes de importancia. Acude a consulta de ginecologa
Figura 1.
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Ejercicio diagnstico
1. Las biopsias de pleura, de pulmn o ambas, estn indicadas en estos casos; ya sea por toracotoma o guiada
por TAC. La neoplasia que se ilustra es de aspecto
glandular con desmoplasia por lo que los diagnsticos
a considerar son: adenocarcinoma pulmonar, mesotelioma epitelial y carcinoma metastsico en los que se
incluyen prstata y colon, principalmente.
2. Los estudios de inmunohistoqumica que se deben
incluir para establecer el diagnstico diferencial son:
citoqueratina AE1/AE2, citoqueratina 5/6, TTF-1, WT
1, APE, CEA, vimentina, calretinina, citoqueratina 7 y
20 y trombomodulina para el diagnstico diferencial.
En general se pueden solicitar de dos maneras los
marcadores: todos los mencionados o escoger los de
mayor sensibilidad y especificidad para los 3 principales diagnsticos diferenciales: adenocarcinoma
primario pulmonar vs. mesotelioma epitelial vs. adenocarcionoma metastsico. Con lo que se sugiere un
primer grupo de anticuerpos que apoyen o descarten
estas entidades que pueden ser: CEA, positivo en la
gran mayora de los adenocarcinomas primarios de
pulmn; calretinina, positivo en la gran mayora de los
mesoteliomas epiteliales y, por ultimo, citoqueratina
7 y 20 para establecer en caso de que los anteriores
fueran negativos la posibilidad de carcinoma metastsico. Posteriormente se pueden agregar anticuerpos
que confirmen definitivamente el diagnstico; en este
caso los anticuerpos que se realizaron fueron: calretinina, citoqueratina AE1/AE2, WT1, citoqueratina
7 y vimentina, que resultaron positivos, ACE y TTF
1 que fueron negativos. Con estos marcadores se
estableci el diagnstico de mesotelioma maligno de
tipo epitelial.
3. Verdadero. S, los antecedentes laborales del paciente
son importantes para investigar la naturaleza de la
enfermedad. Adems de conocer el tiempo de exposicin, la intensidad y duracin tanto a la exposicin
al asbesto como del tabaquismo. En estos casos la
correlacin clnico-patolgica es muy importante para
establecer la etiologa de la neoplasia. El tabaquismo
se asocia tanto a adenocarcinoma como a carcinoma
epidermoide pulmonar y es la causa principal de los
carcinomas primarios. Las fibras de asbesto se asocian
324
Ejercicio diagnstico
2.
3.
LECTURAS RECOMENDADAS
1.
Castro CF, Arenas HFJ, Salazar FM, Osornio VAR. Modification of the Smith and Naylor technique for the identification of
ferruginous bodies. Arch Med Res 1993;24:199-201.
4.
Salazar FM, Rivera RRM, Vzquez MME, Arenas HF. Synergistic effect of air pollution and habitual smoking in the
retention of inorganic particles identified as ferruginous bodies
in autopsy cases in Mexico City. Inhal Toxicol 2009;21:882-88.
Arenas HFJ, Identificacin de cuerpos ferruginosos en pulmones humanos. Estudio retrospectivo de 1975, 1982 y 1988.
Salud Publica de Mxico 1990;32:644-52.
Dabbs DJ. Diagnostic Inmunohistochemistry. Theranostic and
Genomic Applications. 2010, Capitulos 8 y 12 Inmunohistology
of Metastatic Carcinomas of Unknown Primary and Inmunohistology of Lung and Pleural Neoplasms; pag. 206-254 and
369-460. 3a. edicin. Editorial Saunders Elsevier.
Nota: el Consejo Mexicano de Mdicos Anatomopatlogos AC otorgar dos crditos anuales a los patlogos certificados que contesten correctamente las preguntas planteadas en los Ejercicios Diagnsticos. Favor de enviar sus respuesta a:
vamp_48@yahoo.com antes de la aparicin del siguiente nmero.
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Patologa 2012;50(4):326-328
Revista latinoamericana
ADN suelto 55
Jorge Oscar Zrate
Anlisis de la interpretacin citolgica en los laboratorios de citopatologa en Mxico 257
Lorena Flores-Hernndez, Rita Sotelo-Regil Hallmann, Margarita Ibarra-del Ro, Ivn Alejandro
Reyes-Lpez, Pedro Luis Hernndez-Gonzlez,
Raquel Espinosa-Romero
Anlisis inmunohistoqumico de triple marcador en
pacientes mexicanas con cncer de mama 72
Ana Laura Caldern-Garcidueas, Gabriela Martnez-Reyes, Adriana I. Gallardo-Gmez, Augusto
Rojas-Martnez, Ricardo M. Cerda-Flores
Biotica y anatoma patolgica 311
Jorge Alberto lvarez-Daz
Breve historia de Archivos de Histologa Normal y
Patolgica (1940-1979) 308
Fernando Cuevas, Jorge Oscar Zrate
Carcinoma neuroendocrino de clulas pequeas del
cervix 281
Viuales A, Gonzlez A, Forneris S, Pedruzzi R
Citologa cervicovaginal en nias y adolescents 277
Escobar Snchez MA, Pastor Peralta A, Valencia
Mayoral PF
Comparacin de la incidencia de cncer cervicouterino
y de carcinoma de glndula mamaria en poblacin
abierta. Un estudio retrospective de 10 aos en el
Hospital Universitario Jos Eleuterio Gonzlez
de la UANL 247
Adriana Galdamez Tapia, Ana Sofa Ayala Corts, Petra Yuridia Alvarado Bernal, Jess Ancer Rodrguez,
Raquel Garza Guajardo, Oralia Barboza Quintana
Concordancia interobservador, en citologa cervical, en
el Instituto Nacional de Cancerologa 253
Jess Baruch Ortiz, Rita Sotelo-Regil Hallmann,
Lorena Flores Hernndez, Margarita Ibarra del Ro,
Braulio Martnez Bentez
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ndice de materias
Reyes, Leonora Chvez Mercado, Dolores LpezVancell, Ofelia Prez Olvera, Dolores Ros y Valles
Valles, Gizela Arcelia Maldonado Hernndez
Hombre de 56 aos 51
Jorge R. Fernndez Dez, Alicia Rodrguez Velasco,
Irene Rivera Salgado
Hombre de 70 aos 237
Irene Rivera Salgado, Alicia Rodrguez Velasco
Intracranial epidermoid cyst in a single Mexican institution, experience of over 16-years 182
Sergio Moreno Jimnez, Martha Lilia Tena Suck, Miguel Angel Collado Ortiz, Manuel Castillejos Lpez,
Diego Alvarado Moreno, Mirelle Kramis Holland
Investigacin del ADN del virus del papilloma humano
en el cuello uterino en poblacin rural del Per 266
Concha-M Rosmelia, rias-Stella Javier Jr., Quiones Diego, Bazn Mximo, Iwasaki Ricardo,
rias-Stella Javier
La patologa del tracto genital inferior. Los patlogos
fuera de la zona de confort 244
Fernando E. De la Torre Rendn
Leiomiomatosis intravenosa uterina: caractersticas
clnicas y patolgicas de cuatro casos 27
Carlos Martnez Gallegos, Elsa Acosta Jimnez,
Rosario Mora Campos, Natalia vila vila, Liliana
Hernndez Briseo
Leopold G. Koss (1920-2011) 320
Patricia Alonso de Ruiz
Lucien Marie Pautrier y el mito de los Abscesos de
Pautrier 94
Mario Magaa
Mujer de 30 aos 323
Alicia Rodrguez Velasco e Irene Rivera Salgado
Optical digital biopsy: A new method of tissue and cell
identification with ophthalmic applications 179
Jorge Oscar Zrate, David Pelayes, Arun D. Singh
Patologa, nuestra revista. Una memoria de cincuenta
aos 173
Eduardo Lpez Corella
Patologa. Revista Latinoamericana 176
Jorge Oscar Zrate
Patologa. Revista Latinoamericana cumple cincuenta
aos 175
Alicia Rodrguez Velasco
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ndice de materias
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Patologa 2012;50(4):329-330
Revista latinoamericana
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ndice onomstico
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Editado por la Universidad Autnoma de Aguascalientes reune las primeras 180 colaboraciones
que se han publicado, a manera de columna semanal, en el peridico "El Heraldo de Aguascalientes",
desde hace ms de cuatro aos. Prlogo del doctor Carlos Ortiz Hidalgo, jefe del Departamento de
Patologa del Hospital ABC (Observatorio).
Interesados:
LDG Carlos Bernal Vidales (cbernal@correo.uaa.mx)
Departamento Editorial
Direccin General de Difusin
Universidad Autnoma de Aguascalientes
Tel.: (52449) 9107400, extensin 231
Costo $220.00 ms gastos de envo.
Anuncia:
1. En la Asamblea General de Asociados realizada el da 28 de julio del presente se disponen las
siguientes resoluciones:
a. Se modifica el Captulo XIII, artculo cuadragsimo primero. Donde se establece que a partir
de febrero de 2013, la calificacin mnima aprobatoria ser de 6.5, este mnimo incrementar
anualmente cinco dcimas hasta llegar a ocho, en el ao 2016.
b. El plazo de un ao a partir del trmino de la certificacin para reactivar su vigencia, deja de
tomarse en cuenta. Esta disposicin inicia el 01 de enero de 2013.
2. Si se encuentra dentro del lapso reglamentario para recertificarse por currculo lo invitamos que lo
hagan oportunamente (un mes antes del trmino de la vigencia). Un mes pasado este trmino, para
recuperar la vigencia de la recertificacin deber hacerlo mediante la presentacin del examen.
A partir de marzo de 2013 se podr consultar la lista de miembros vigentes del Consejo Mexicano de
Anatomopatlogos A.C., en la pgina web www.commap.org.mx.
3. Para facilitar este proceso, el examen es completamente digitalizado y se podr llevar de manera
simultnea en tres ciudades diferentes: Distrito Federal, Guadalajara y Monterrey. Siempre y cuando
se inscriba un nmero suficiente de sustentantes.
Los invitamos a certificarse o a reactivar su vigencia.
Prximo examen
1 de febrero de 2013.
Para informacin complementaria contctenos al (55) 52640669 o vistenos personalmente en
Zacatecas N 230, int. 606, Col. Roma, Mxico Distrito Federal.
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Nota.- El diploma tiene una vigencia de cinco aos, determinados por el ao y mes de expedicin.
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Nota.- El diploma tiene una vigencia de cinco aos, determinados por el ao y mes de expedicin.
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3. Los cuadros y figuras deben numerarse con caracteres arbigos. Cada uno deber tener un ttulo breve y mencionarse en el cuerpo del artculo. Los cuadros de datos tabulados que contengan exclusivamente texto debern elaborarse
con la aplicacin Tabla de Word; los esquemas y diagramas, con Power Point; las grficas de pastel, barras, dispersin, etctera, con Excel.
4. Para las fotografas en versin electrnica debe considerarse lo siguiente:
Entregar cada una en archivo separado en formato TIFF o JPG (JPEG).
Slo si el tamao real de las imgenes resulta excesivo, stas pueden reducirse a escala; dada la prdida de resolucin, no deben incluirse imgenes que requieran aumento de tamao.
La resolucin mnima aceptable es de 300 dpi. Si las fotografas se obtienen directamente de cmara digital, la indicacin debe ser alta resolucin.
5. Dentro del archivo de texto deben incluirse los cuadros y pies de figura, al final despus de las referencias.
6. Cuando los cuadros o figuras se obtengan de otro medio impreso o electrnico, deber adjuntarse la carta de autorizacin de la institucin donde se publicaron. Excepto los casos que carezcan de derecho de autor.
7. Las siglas o abreviaturas de los cuadros o figuras se especificarn al pie de los mismos.
8. Las referencias deben enumerarse consecutivamente segn su orden de aparicin en el texto y el nmero correspondiente debe registrarse utilizando el comando superndice de Word (nunca deben ponerse entre parntesis).
Para evitar errores se sugiere utilizar la aplicacin insertar referencia del men principal de Word. Deben
omitirse comunicaciones personales, en cambio, s se permite la expresin en prensa cuando un trabajo se
ha aceptado para publicacin en alguna revista, pero cuando la informacin provenga de textos enviados a
una revista que no los haya aceptado an, deber citarse como observaciones no publicadas. Cuando en una
referencia los autores sean ms de cinco se consignarn los primeros cuatro y el ltimo seguido de la palabra y
col. o et al (si es en ingls).
Ejemplos
Publicacin peridica
You Ch, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea, bloating and
vomiting. Gastroenterology 1980;79:311-314.
Libro
Murray PR, Rosenthal KS, Konbayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St Louis: Mosby, 2002;210-221.
Captulo de libro
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Volgestein B, Kinzler KW,
editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill, 2002;93-113.
Base de datos o sistemas de recuperacin en internet
Online Archive of American Folk Medicine. Los Angeles: Regents of the University of California 1996 (consultado
2007 Feb 1). Disponible en http://www.folkmed.ucla.edu/.
Artculos de revistas en internet
Kaul S, Diamond GA. Good enough: a primer on the analysis and interpretation of noninferiority trials. Ann Intern
2006;145(1):62-69. Disponible en http://www.annals.org/reprint/145/1/62.pdf
Informacin obtenida en un sitio de internet
Hooper JF. Psychiatry and the Law: Forensic Psychiatric Resource page. Tuscaloosa (AL): University of Alabama,
Department of Psychiatry and Neurology; 1999 Jan 1 (Actualizado 2006; consultado en 2007 Feb 23). Disponible en
http://bama.ua.edu/-jhooper/
9. Se aconseja que en las referencias bibliogrficas se incluyan citas de autores mexicanos o latinoamericanos.