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Nota sobre el texto resaltado: En esta gua, el texto resaltado con Un asterisco (el resaltado aparece en PDF
solamente) indica Recomendaciones que se han aadido recientemente o Ha cambiado desde la publicacin de la
terapia antitrombtica Para la enfermedad de TEV: Terapia y prevencin antitrombticas de Trombosis (9 edicin): del
American College of Chest, Guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia. Recomendaciones que no han cambiado
desde entonces, Edicin que no est resaltada. El orden de nuestra presentacin de los Anticoagulantes orales no
vitamnicos K (dabigatrn, Rivaroxaban, apixaban, edoxaban) se basa en la Cronologa de publicacin de los ensayos de
fase 3 en TEV Tratamiento y no debe interpretarse como la directriz de preferencia por el uso de estos agentes.
Resumen de recomendaciones
Eleccin de largo plazo (primeros 3 meses) y
extendido (Sin fecha de parada programada)
Anticoagulante
1. En pacientes con TVP proximal o
Embolismo pulmonar (PE), se recomienda
a largo plazo (3 meses) Anticoagulante sin
terapia de este tipo (Grado 1B).
* 2. En pacientes con TVP de la pierna o
PE y no Como Terapia anticoagulante a
largo plazo (primeros 3 meses), sugerimos
dabigatran, rivaroxaban, apixaban, O
edoxaban sobre el antagonista de la
vitamina K (VKA) (Todos de grado 2B).
Para los pacientes con TVP de la pierna o
PE y sin cncer Que no son tratados con
dabigatran, rivaroxaban, Apixaban, o
edoxaban, sugerimos la terapia con VKA
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
(Grado 2C).
Observaciones: Se administra anticoagulacin
parenteral inicial Antes de dabigatran y
edoxaban, no se da antes Rivaroxaban y
apixaban, y se superpone con terapia VKA.
Ver texto para los factores que influyen en la
eleccin de terapia.
* 3. En pacientes con TVP de la pierna o
EP y cncer (Asociada a cncer por
trombosis"), como a largo plazo (primeros
3 meses), sugerimos HBPM Sobre el
tratamiento con VKA (Grado 2B),
dabigatrn (Grado 2C), rivaroxabn
(Grado 2C), apixaban (Grado 2C), O
edoxaban (Grado 2C).
Observaciones: Se administra anticoagulacin
parenteral inicial Antes de dabigatran y
edoxaban, no se da antes Rivaroxaban y
apixaban, y se superpone con VKA terapia.
Ver texto para los factores que influyen en la
eleccin de terapia.
* 4. En los pacientes con TVP de la pierna
o PE que reciben Terapia prolongada,
sugerimos que no hay necesidad Para
cambiar la eleccin del anticoagulante
despus de los primeros 3 meses (Grado
2C).
pacientes
que
reciben
tratamiento
anticoagulante, el uso continuo del
tratamiento deben ser reevaluados a intervalos
peridicos (por ejemplo, anualmente).
10. En pacientes con un segundo TEV no
provocado y que tienen un (i) bajo riesgo
de sangrado (ver texto), recomendar una
terapia anticoagulante prolongada (Sin
fecha de parada programada) durante 3
meses (Grado 1B); (ii) riesgo moderado de
sangrado (ver texto), sugerimos terapia
anticoagulante prolongada durante 3 meses
de tratamiento (Grado 2B); O (iii) alto
riesgo de sangrado (ver texto), sugieren
tres meses de tratamiento anticoagulante,
terapia prolongada (sin fecha de parada
programada) (Grado 2B).
Observaciones: En todos los pacientes que
reciben tratamiento anticoagulante, el uso
continuo del tratamiento deben ser
reevaluados a intervalos peridicos (por
ejemplo, anualmente).
11. En pacientes con TVP de la pierna o PE
y activos como
Cncer ("trombosis
asociada al cncer") y quin (i) no tienen
un alto riesgo de sangrado, recomendamos
tratamiento anticoagulante prolongado (sin
fecha de parada programada) durante 3
meses de terapia (Grado 1B), o (ii) tienen
un alto riesgo de sangrado, le sugerimos
una terapia anticoagulante prolongado
(sin fecha de parada programada) durante
3 meses (Grado 2B).
Observaciones: En todos los pacientes que
reciben tratamiento anticoagulante, el uso
continuo del tratamiento deben ser
reevaluados a intervalos peridicos (por
ejemplo, anualmente).
Aspirina para Tratamiento Extendido de
TEV
12. En pacientes con una TVP proximal no
provocada o PE que estn deteniendo la
terapia anticoagulante y no tienen una
contraindicacin a la aspirina, sugerimos
aspirina sobre tratamiento sin aspirina
para prevenir TEV recurrente (Grado 2B).
Anticoagulante
Resumen de la Prueba
Fases de la terapia anticoagulante para
TEV: la necesidad de Tratamiento
anticoagulante en pacientes con DVT o PE se
presenta en AT9.1 La minima Duracin de la
terapia anticoagulante para la TVP o PE es
Generalmente 3 meses; Este perodo de
tratamiento se conoce Como "terapia a largo
plazo". 1 Una decisin de tratar a los
pacientes Por ms de 3 meses, a la que nos
referimos como "Terapia anticoagulante
extendida", generalmente implica que La
terapia
anticoagulante
continuar
indefinidamente.
Outcomes
All-cause
mortality
No. of
Participant
s (Studies)
Follow-up
3,396
(9 studies) 6
mo
4442
Moderatec
because of risk of bias
Relative
Effect
(95% CI)b
RR 1.01
(0.89-1.14)
17 per 1,000
Recurrent
VTE
3,627
(9 studies) 6
mo
4442
Moderatee
because of risk of bias
3,637
(9 studies) 6
mo
4442
Moderateg,h
because of imprecision
42 per 1,000
Nonmetastatic Cancerd
0 more per 1,000
(from 5 fewer to 6 more)
Metastatic Cancerd
3 more per 1,000
(from 28 fewer to 35 more)
Lowf
RR 0.65
(0.51-0.83)
30 per 1,000
Major
bleeding
80 per 1000
Moderatef
28 fewer per 1000
(from 14 fewer to 39 fewer)
Highf
70 fewer per 1,000
(from 34 fewer to 98 fewer)
Lowi
RR 0.86
(0.56-1.32)
20 per 1,000
80 per 1,000
La base para el riesgo asumido (por ejemplo el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) es proporcionada en las notas de pie de
pgina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el supuesto riesgo en el grupo de comparacin y el efecto relativo de la
intervencin (y el IC del 95%). Captura de comparacin de tratamientos agudos en la hemostasia del cancer; Grado 1/4 grados de
recomendaciones, evaluacin, desarrollo y evaluacin; LITE innovaciones a largo plazo en el programa de tratamiento; HBPM de heparina de bajo
peso molecular; RIETE de registro informatizado de Enfermedad Tromboembolica; RR cociente de riesgo; HNF de heparina no fraccionada;
AVK antagonista de la vitamina K. Grupo de Trabajo de grados de evidencia: alta calidad:es muy probable que mas investigaciones tengan un
impacto importante en la confianza de la estimacin del efecto. Calidad moderada: Nuevas investigaciones es probable que tengan un impacto
importante en nuestra confidenciaza en la estimacin del efecto y puede cambiar la estimacin. Baja calidad: Nuevas investigaciones es muy
probable que tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimacin del efecto y es probable que cambie la estimacin. Muy baja
calidad: Estamos muy inseguros acerca de la estimacin.
ALa anticoagulacin inicial parenteral fue similar en ambos brazos para todos excepto 1 estudio (Hull et al.174) en los cuales los pacientes
aleatorizados a HBPM recibieron inicialmente el mismo LWMH, mientras que los pacientes randomizados a AVK inicialmente recibieron HNF.
CNingun estudio inform sobre muertes, lo que es inusual y puede reflejar informe selectivo de los resultados.
DBaja corresponde a pacientes sin c ncer y pacientes con cncer no metastsico. Alto corresponde a los pacientes con c ncer metastsico. Estos tipos de
eventos de control se derivan de el registro informativo de pacientes con tromboembolismo venoso (RIETE) , realizando un registro prospectivo de
pacientes consecutivos con TEV agudo) (Prandoni et al 180). ENinguno de los estudios fue cegado, mientras que el diagnstico de recurrencia de TEV
tiene un componente subjetivo y podra haber un umbral ms bajo para el diagnstico de recurrencia de TEV en pacientes tratados con AVKporque cambiar el tratamiento de estos pacientes con HBPM es ampliamente practicado. Al mismo tiempo, hay renuencia a diagnosticar la TEV
recurrente en pacientes que ya estn en la HBPM porque no hay alternativa atractiva en cuanto a opci n de tratamiento.
F ElRiesgo de recurrencia : Baja corresponde a pacientes sin c ncer (3%de estimacin tomada de ECA grandes sobe el tratamiento reciente agudo),
intermedio para pacientes con cancer local o recientemente resecado (parece coherente con Prandoni [especialmente si el riesgo aument a 4%]),
y alta en pacientes con enfermedad localmente avanzada o cncer metasttico distante (Prandoni et al181).
H95% CI para el cociente de riesgo para la hemorragia mayor incluye un aumento o disminuci n clnicamente importante con HBPM, y tambin
pueden variar con la dosis de HBPM utilizadas durante la fase de soporte extendido de terapia. Riesgo de sangrado: Bajo corresponde a pacientes
sin factores de riesgo para sangrado (es decir, > 75 aos, cncer, enfermedad metastsica; insuficiencia renal o heptica crnica; recuento de
plaquetas <80,0000;
Requiere tratamiento antiplaquetario; historia de sangrado sin causa reversible)
Tabla 2.Resumen de los resultados: Dabigatrn vs AVK para tratamiento a largo plazo del TEV
Resultados
N
de Calidad de Efecto
Efectos bsolutos previstos
participantes
las pruebas relativo
(estudios)
(GRADE)
(95% CI) Riesgo
La diferencia de
Seguimiento
con
riesgo
con
AVK
dabigatrn (IC
del 95%)
RR 1,0 18 por 0 menos por
Mortalidad 5.107
(2 estudios)
(0,671.000
1.000 (del 6 al 9
Moderadoc
por
de menos ms)
debido a la 1,50)
cualquier
imprecisin
causa
5.107
RR 1,12 22 por 3 ms por cada
TEV
(2 estudios)
(0,77
a 1.000
1.000 (del 5 al
Moderadoc
recurrente
menos 13 ms)
debido a la 1,62)
imprecisin
5.107
RR 0,73 20 por
5 menos por
La
(0,48
a 1.000 d
1.000 (de 10 a
hemorragia (2 estudios)
Moderadoc
menos de 2
debido a la 1,10)
mayor
ms)
imprecisin
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control en los estudios) se proporciona en las notas al
pie. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparacin y el efecto relativo de
la intervencin (y su IC del 95%).RE-COVER I = eficacia y seguridad de dabigatrn comparado con warfarina durante 6 meses
de tratamiento de la enfermedad tromboemblica venosa aguda sintomtica; RE-COVER = II Fase III Estudio de las pruebas de
eficacia y seguridad de dabigatrn etexilato oral versus warfarina durante 6 m El tratamiento para la enfermedad
tromboemblica venosa aguda sintomtica. Ver Tabla 1 leyenda para la expansin de otras abreviaturas y los grados del Grupo
de Trabajo de evidencia del GRADE
a.Los pacientes con TEV aguda tratados inicialmente con HBPM o HNF.
b.Dabigatran 150 mg dos veces al da frente a la warfarina.
c. IC incluye valores que sugieren ningn efecto y los valores que sugieren beneficio o dao.
D El anlisis agrupado de Schulman et al (RE-COVER I) y Schulman et al (RE-COVER II) realizado por Schulman et al.
Tabla 3
Resumen de hallazgos: Rivaroxaban vs HBPM y AVK para tratamiento agudo ya largo plazo de
TEV
Resultados
N de
Calidad de la
Efecto
efectos absolutos previstos
participantes
evidencia
relativo
(estudios)
(GRADE)
(95% CI)
Riesgo con La diferencia de
Seguimiento
HBPM y
riesgo con
AVK
rivaroxabn (IC del
95%)
RR 0,97
24 por
1 menos por cada
Mortalidad por 8281
(0,73 a
1.000 d
1.000 (del 6 al
Moderado c
cualquier causa (2 estudios)
3 meses
1,27)
menos 6 ms)
debido a la
imprecisin
RR 0,90
23 por
2 menos por 1.000
TEV recurrente 8281
(2 estudios)
(0,68 a 1,2) 1.000 d
(del 7 al menos 5
Moderado c
3 meses
ms)
debido a la
imprecisin
RR 0,55
17 por
8 menos por 1.000
La hemorragia 8246
(2 estudios)
(desde 0,38 1.000 d
(de 3 a menos de 11
mayor
Alto
3 meses
hasta 0,81)
menos)
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona en las notas
a pie de pgina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparacin y el efecto
relativo de la intervencin (y su IC del 95%). EINSTEIN-DVT =Rivaroxaban oral es un inhibidor directo del factor Xa en
Pacientes con Trombosis Venosa Profunda Sintomtica Aguda; EINSTEIN-DVT = Rivaroxaban oral inhibidor directo del factor
Xa en Pacientes con Embolismo Pulmonar Sintomtico Agudo. A Los pacientes incluidos presentaron TVP proximal aguda,
sintomtica, objetivamente verificada en las piernas o EP (no provocada, 73%, cncer, 5%, TEV anterior, 19%). Rivaroxaban 20
mg al da durante 6 o 12 meses despus del tratamiento inicial a largo plazo.
Mortalidad por
cualquier causa
5,365
(1 estudio)
TEV recurrente
5.244
(1 estudio)
La hemorragia
mayor
5,365
(1 estudio)
Moderado c
debido a la
imprecisin
Moderado c
debido a la
imprecisin
Alto
La diferencia de
riesgo con apixaban
(IC del 95%)
4 menos por 1.000
(del 9 al menos 4
ms)
RR 0,84
(0,6-1,18)
27 por cada
1.000
RR 0,31
(0.17- 0.55)
18 por cada
1.000
RR 0,79
(0,53 a
1,19)
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona
en las notas a pie de pgina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de
comparacin y el efecto relativo de la intervencin (y su IC del 95%). AMPLIFIQY=Apixiban para el tratamiento
inicial de la embolia pulmonar y la trombosis venosa profunda como terapia de primera lnea; PE =embolia
pulmonar. Vea la leyenda de la
a.-Apixaban 10 mg dos veces al da durante 7 das, seguido de 5 mg dos veces al da durante 6 meses.
b.-La enoxaparina subcutnea, seguida de warfarina
Tabla 5 ]
Resumen de conclusiones: Edoxaban vs AVK para tratamiento agudo y a largo plazo de la TEVa,b
Resultados
La mortalidad por
todas las
causas
N
de participa
ntes (estud
ios)
8,240
(1 estudio)
Efecto relativo
(95% IC)
La diferencia de riesgo
con Edoxaban (IC 95%)
4442
Moderadoc
A causa de
la imprecisin
RR 1.05
(0.82-1.33).
31 por 1.000d
La TEV
recurrente
8,240
(1 estudio)
4442
Moderadac,d
A causa de
la imprecisin
RR 0,83
(0.57-1.21).
35 por 1.000
La hemorragia
mayor
8,240
(1 estudio)
4442
Moderadod
A causa de
la imprecisin
RR 0,85
(0,6-1.21).
16 por 1.000
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, la mediana del grupo de control en todos los estudios de riesgo) es proporcionada en las notas de pie de
pgina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparacin y el efecto relativo de la intervencin (y
sus IC del 95%). Consulte Table 1 y 4 leyendas para expansin de abreviaturas y el Grupo de Trabajo de grado grados de evidencia.
A
los pacientes con TEV agudo que inicialmente haban recibido heparina.
B
Edoxaban 60 mg una vez al da, o 30 mg una vez al da, si los pacientes con aclaramiento de creatinina de 30 a 50 mL/min o un peso corporal inferior a
60 kg.
C
incluye valores de CI sugerir ningn efecto y los valores sugieren o benefit o dao.
D la
muerte, con la PE no descarta. Bibliografa: Buller et al23 (Hokusai VTE-Estudio)
El tratamiento prolongado con dabigatrn,
Tabla 6: Factores que pueden influir en el anticoagulante elegido para el tratamiento inicial y
prolongado de TEV
Factor
Anticoagulante de Preferencia
Comentarios de calificacin
Cncer
HBPM
Rivaroxaban, apixaban
Rivaroxaban, edoxaban,
antagonistas de la vitamina K
HBPM
Antagonistas de la vitamina K
Mala conformidad
Ant. Vit K
Infusin de heparina no
fraccionada
INR: Razn normalizada internacional; NOAC: anticoagulante sin vit. K. Dirjase a la descripcin de la
tabla 1 para la explicacin de otras abreviaturas
la
Terapia
Resumen de la Evidencia
Las recomendaciones AT9 en que tan
prolongado debera ser el tratamiento
de la TVP estuvieron basadas en la
comparacin de la duracin de cuatro
tratamientos: (1) 4 6 semanas; (2) 3
meses; (3) mayor a 3 meses, pero
tiene un tiempo lmite en el curso de
tratamiento (usualmente 6 12
meses); o (4) extendido (tambin
conocido como indefinido; sin
calendario con fecha de trmino).1
Estas
cuatro
opciones
fueron
evaluadas en cuatro subgrupos de
pacientes con TVP con diferentes
riesgos estimados de recurrencias
despus de haber terminado la terapia
anticoagulante: (1) TVP provocada
por ciruga (un importante factor de
riesgo transitorio; 3% de recurrencia a
los 5 aos)51 ; (2) TVP provocada por
factores de riesgos transitorios no
quirrgicos (ej, terapia de estrgeno,
embarazo, lesiones en las piernas,
vuelos de >8 h; 15% de recurrencia a
los 5 aos)51; (3) TVP no provocada
(tambin
conocida
como
Nmero de
Calidad de la
participant evidencia
es
(GRADE)
(Estudios)
Efecto
relativo
(95%
CI)
Riesgo con
AVK
La diferencia de
riesgo con
dabigatrn (IC
del 95%)
1 menos por cada
1.000
(De 7 menos a 9 de ms)
Moderarmi,F
debido a la
imprecisin
RR: 0,89
13 por cada
1.000
(0,47-1,71)
Moderarmi,F,
gramo
RR 1,44
13 por cada
1.000
(0,79-2,62)
RR 0,52
18 por cada
1.000
(0,27-1,01)
debido a la
imprecisin
La hemorragia
mayor
2.856
(1 estudio)
Moderarmi,F
debido a la
imprecisin
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo grupo de control mediana en los estudios) se
proporciona en las notas al pie. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo
asumido en el grupo de comparacin y el efecto relativo de la intervencin (y su IC del 95%).
RECURSO de la prevencin secundaria del venosa Trombo embolia. Ver tabla 1 y 4 leyendas para
la expansin de otras abreviaturas y los grados del Grupo de Trabajo de evidencia del GRADE.
aLos pacientes incluidos tenan aguda sintomtica objetivamente verificable ed TVP, proximal de
las
piernas o PE.
b
Dabigatran 150 mg dos veces al da por va oral durante 6 meses despus de un tratamiento
inicial
con HBPM o HNF IV.
c
Warfarin ajustar para conseguir un INR de 2,0-3,0 durante 6 meses despus de un tratamiento
inicial
con HBPM o HNF IV. los resultados del estudio
d
Active-control
utilizadas de Schulman y col47(REMEDY).
e
La asignacin se ocult. Los pacientes, proveedores, recolectores de datos, y los jueces de resultado
estaban cegados. Modificado el anlisis por intencin de tratar. prdida de 1.1% durante el seguimiento.
No
se detuvo a principios de beneficio.
f
IC
incluye valores que sugieren ningn efecto y los valores que sugieren ya sea beneficio o dao.
g
punto final primario fue la combinacin de TEV recurrente o fatal o muerte inexplicable.
Bibliografa: Schulman et al47 (REMEDY)
TABLA 8 Resumen de los resultados: El dabigatrn frente a placebo para el tratamiento del
TEV extendido
Efectos absolutos previstos
Resultados
Nmero de
participantes
(Estudios)
Mortalidad por
cualquier causa
1,343
(1 estudio)
TEV recurrente
1,343
(1 estudio)
La hemorragia
mayor
1,343
(1 estudio)
Calidad de la
evidencia
(GRADE)
Moderard
debido a la
imprecisin
Alto
Moderard
debido a la
imprecisin
Efecto relativo
(95% CI)
No
estimablemi
RR 0,08
(0,02-0,25)
No
estimableF
Riesgo con
Placebo
56 por cada
1.000
La diferencia
de riesgo con
dabigatrn (IC
del 95%)
.
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo grupo de control mediana en los estudios) se proporciona en las notas
al pie. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparacin y el efecto
relativo de la intervencin (y su IC del 95%). RESONATE de dos veces al da oral directo Inhibidor de trombina dabigatrn
etexilato en la prevencin de TEV recurrente sintomtico a largo plazo. Vertabla 1y4leyendas para la expansin de la otra
abreviaturas y los grados del Grupo de Trabajo de evidencia del GRADE.
a
Pacientes con TEV que haban completado al menos 3 meses de la terapia inicial.
b
Dabigatran 150 mg dos veces al da.
c
los resultados del estudio placebo-control usados de Schulman y col47 (RESONATE).
d
baja tasa de eventos en una muestra de gran tamao.
e
tasa de eventos con dabigatrn era 0/681 (0%); tasa de eventos con placebo fue de 2/662 (0,3%); anticipado diferencia efecto en el
riesgo absoluto con dabigatrn es 3menos por 1.000 (de 11 a menos de 3 ms).
f
tasa de eventos con dabigatrn era 2/681 (0,3%); tasa de eventos con placebo fue de 0/662 (0%); anticipado diferencia efecto en el
[Escriba aqu]
riesgo absoluto con dabigatrn es 3 ms por cada 1.000 (del 3 al menos 11 ms). Bibliografa: Schulman et al 47 (RESONATE)
TEV
recurrente
Nmero de
Calidad de la
participa evidencia
ntes
(GRADE)
(Estudio
1,196
Moderada
s)
(1 estudio)
debido a la
imprecisin
Efecto
relativo
(95%
CI)0.49
RR:
1,196
(1 estudio)
RR 0.19
(0.09-0.4)
La hemorragia 1,188
mayor
(1 estudio)
Alta
Riesgo con
placebo
3 por cada
1.000
(0.045.43)
No
Moderada
estimado
debido a
la
parcialidad
71 por cada
1.000
La diferencia
de riesgo con
Rivaroxaban
(IC por
del 95%)
2 menos
cada
1.000
(De 3 menos a 15
ms)
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona en
las notas a pie de pgina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) es
Basado en el riesgo asumido en el grupo de comparacin y el efecto relativo de la intervencin (y su IC del 95%). Ver
Cuadro 1 y 4 leyendas para la expansin de
Otras abreviaturas y GRADE Working Group grados de evidencia.
a
Pacientes que haban completado 6 a 12 meses de tratamiento para TEV.
b
Rivaroxaban 20 mg diarios o placebo, especficos para el estudio de tratamiento continuo.
c
El CI incluye valores que sugieren que no hay efecto y valores que sugieren beneficio o dao.
d
La tasa de exposicin con rivaroxabano fue de 4/598 (0,67%); La tasa de eventos con placebo fue 0/590 (0%); La
diferencia de riesgo-efecto absoluto anticipado con rivaroxaban es 4 ms por 1.000 (de 1 menos a 17 ms). Bibliografa:
Bauersachs et al21 (EINSTEIN-Extension)
TABLA 10 Resumen de los resultados: Apixaban vs placebo para el tratamiento prolongado de TEV
Efectos absolutos previstos
Resultados
Nmero de
participantes
(Estudios)
La hemorragia
mayor
1,669
(1 estudio)
12 meses
Calidad de la
evidencia
(GRADE)
Moderada
debido a la
imprecisin
Alta
Moderada
debido a la
imprecisin
Efecto
relativo
(95% CI)
Riesgo con
placebo
RR: 0.49
(0.2-1.22)
17 por cada
1.000
RR 0.19
(0.11-0.33)
88 por cada
1.000
RR: 0.49
(0.09-2.64)
La diferencia de
riesgo con
Apixaban (IC del
95%)
9 menos
por cada 1.000
(De 14 menos a 4 ms)
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona en
las notas a pie de pgina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) es basado en el riesgo asumido en el grupo de
comparacin y el efecto relativo de la intervencin (y su IC del 95%). Ver Cuadro 1 y 4 leyendas para la expansin de
abreviaturas y GRADE Working Group grados de evidencia.
a
Pacientes con TEV que haban completado 6 a 12 meses de tratamiento anticoagulante.
b
Apixaban 2,5 mg dos veces al da versus placebo.
c
Significativamente amplios ICs, incluyendo beneficios apreciables / dao y ninguna lnea de efecto.
d
Bajo nmero de eventos. Bibliografa: Agnelli et al48 (AMPLIFY-EXT)
[Escriba aqu]
TABLA 11 ] Los factores de riesgo para la sangra con la terapia anticoagulante y riesgo estimado
de hemorragia grave en un Bajo, Moderado, yde Alto Riesgo categoras a
Los factores de riesgo
Edad> 65 y 184 a 193
Edad> 75 y 184-188,190,192,194-202
Anterior sangrado 185,191-193,198,201-204
cncer de 187.191.195.198.205
El cncer metastsico 181204
Renal insuficiencia 185,191-193,196,199,201,206
La insuficiencia heptica 186189195196
trombocitopenia 195204
Golpe anterior 185 192 195 207
La diabetes 185.186.196.200.202
La anemia 185.189.195.198.202
El tratamiento antiplaquetario 186.195.196.202.208
El control anticoagulante pobre 189196203
Comorbilidad y la reduccin de la capacidad funcional 191196204
Ciruga reciente 189209 , c
Frecuentes cadas 195
El abuso de alcohol 191192195202
No esteroide anti-inflamatorio de drogas 210
Moderar
Alto
riesgo de riesgo de Riesgo de
correo correo correo
($ 2
(0 Riesgo (1 Riesgo Riesgo
Factores) Factor) Factores)
La anticoagulacin
0-3 mo f
riesgo basal (%)
Aumentado
riesgo (%)
riesgo total (%)
La anticoagulacin
despus de 3 meses
primer f
riesgo basal (% a /
a)
Aumento del riesgo
(% A / a)
riesgo total (% a /
a)
[Escriba aqu]
0,6
1.2
4.8
1.0
2.0
8.0
1,6 g
3.2
12.8 h
0.3 i
0,5
0,6
1.0
$ 2.5
$ 4.0
0.8 j
1.6 j
$ 6.5
[Escriba aqu]
TABLA 12 ] Resumen de los resultados: 6, 12, o 24 meses frente a 3 o 6 meses como mnimo
Duracin de la anticoagulacin de TEV
Efectos absolutos previstos
Nmero de
participantes
Efecto
Sin riesgo La diferencia de riesgo
(Estudios)
Calidad de la
relativo
con
con E
La evidencia
(IC del
El uso
resultados
Seguir
(GRADE)
95%)
prolongado Uso xtended (95% CI)
Mortalidad
1.736
(7 estudios)
1-3 y
TEV
recurrente
2.466
(8 estudios)
1-3 y
La hemorragia
mayor
2.466
(8 estudios)
1-3 y
41 por cada
1.000
16 ms por cada 1.000
(Del 4 al menos 46
Moderado c , d , e (0,91-2,12)
ms)
porque
imprecisin
128 por cada 18 menos por cada
4442
RR 0,88
1.000
1.000
(De 40 a menos de 8
Moderado c , d , e (0,71-1,09)
ms)
porque
imprecisin
4442
RR 1,39
12 por cada
1.000
9 ms por cada 1.000
(De 1 a menos de 27
Moderado c , d , e (0,95-3,34)
ms)
porque
imprecisin
4442
RR 1,78
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control en los estudios) se proporciona en los pies de pgina. El
riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparacin y el efecto relativo de la intervencin (y su
IC del 95%). DACUS= Duracin ptima de la Warfarina- Embolia Pulmonar italiana; DOTAVK = duracin ptima del tratamiento anticoagulante;
WODIT-TVP=duracin ptima de la warfarina Trombosis Venosa Profunda Italiana;
WODIT-PE = duracin ptima de la warfarina - embolia pulmonar. Ver tabla 1, 4y 6 leyendas para la expansin de otras abreviaturas y GRADE
Grupo
de Trabajo de grado de evidencia.
a
Variacin de la duracin de los estudios de seguimiento (10 meses-3 aos) y en la duracin del tiempo limitado de AVK (3-6 meses).
b
AVK como NOACs no estn incluidos.
C
El momento de la asignacin al azar con respecto al inicio del tratamiento y la duracin del tratamiento vari entre los estu dios: Pineda et a223 y
Campbell et al222 aleatorizado el momento del diagnstico; y Agnelli et al,223 Eischer et al,227 y Couturaud et al60 al azar despus del inicial 3 meses
(Agnelli et al224) o 6 meses (Eischer y col227 Couturaud et al60) De tratamiento para detener o continuar el tratamiento. La duracin del
tratamiento fue de 6 meses en Agnelli et al224 (Provocado PE) y Pineda et al,223, 12 meses en Agnelli et al224.225 (TVP sin provocacin; no
provocado PE), 24 meses en Couturaud et al,60 y 30 meses en Eischer et al.227 En general, el diseo del estudio era fuerte. Ningn estudio se
detuvo temprano por beneficio; 3 detenimientos antes de tiempo debido a la lentitud del reclutamiento (Campbell et al,222 Pineda et al,223 Eischer
et al227) Y 1 debido a la falta de beneficio (Agnelli et al224). En 1 estudio (Campbell et al222), El 20% de los resultados de TEV no fue objetivamente
confirmado. Los pacientes y los cuidadores estaban cegados en Couturaud et al, 60 pero ninguno de los otros estudios fue as. Los adjudicadores de los
resultados estaban cegados en todos menos en 1 estudio (Campbell et al222). Todos los estudios utilizaron ocultamiento de la asignacin al azar
efectiva, anlisis por intencin de tratar, y una frecuencia inexplicable de abandono.
Las poblaciones de estudio variaron entre los estudios: Pineda et al223 TVP proximal y PE inscritos, provocado y no provocado; Campbell et al,222
TVP distal aislada, TVP proximal, y PE inscritos, provocado y no provocado; Agnelli et al224 se haba provocado la asignacin al azar separadas para el
PE (3 vs 6 meses) y no provocado (3 vs 12meses); Agnelli et al225 TVP proximal inscrito no provocada; Eischer et al227 TVP inscrito sin provocacin
aislada, TVP proximal, y PE con altos niveles de factor de VIII; y Couturaud et al 60 PE incrita no provocado.
e
IC incluyen tanto los valores que sugieren ningn efecto y los valores que sugieren ya sea beneficio o dao. Bibliografa: Ca mpbell et al,222 Pineda et al223
(DOTAVK), Agnelli et al224 (WODIT-PE provocado y no provocado), Agnelli et al225 (WODIT-TVP), Couturaud et al60 (PADIS-PE), Siragusa y col226 (Dacus),
Eischer et al227 (AUREC-FVIII)
d
[Escriba aqu]
[Escriba aqu]
o
PE
que
provocada o EP y un riesgo bajo o moderado
de hemorragia; esta observacin seala que el
sexo del paciente y la medicin del dmero-D
a un mes despus de suspender el tratamiento
anticoagulante puede influenciar la decisin
de tratamiento. Si se hace evidente que,
durante la fase extendida del tratamiento, hay
diferencias importantes en el riesgo de
recurrencia o sangrado con los diferentes
agentes anticoagulantes, agentes especficos
recomendados para el tratamiento prolongado,
pueden llegar a ser justificados.
5.
En pacientes con TVP proximal de la
pierna o PE provocada por la ciruga, se
recomienda
el
tratamiento
con
anticoagulacin durante 3 meses ms de (I)
el tratamiento de un perodo ms corto
(Grado 1B), (II) tratamiento de una ms
larga, de tiempo limitado perodo (por
ejemplo, 6, 12, o 24 meses) (Grado 1B), o
(III) La terapia prolongada (sin fecha de
parada programada) (Grado 1B).
6.
En pacientes con TVP proximal de la
pierna o PE provocado por un factor de
riesgo transitorio no quirrgico, se
recomienda
el
tratamiento
con
anticoagulacin por 3 meses ms (I) el
tratamiento de un perodo ms corto
(Grado 1B) y (II) tratamiento de un periodo
de tiempo limitado ms largo (por ejemplo,
6, 12, o 24 meses) (Grado 1B). Sugerimos el
tratamiento
con
anticoagulacin
prolongado, el uso continuo de tratamiento
debe ser reevaluado a intervalos peridicos
(por ejemplo, anualmente).
7.
En pacientes con TVP distal aislada
de la pierna provocada por ciruga o por un
factor de riesgo transitorio no quirrgico,
que
sugieren
el
tratamiento
con
anticoagulacin durante 3 meses ms el
[Escriba aqu]
Tabla 14. Resumen de hallazgos: Eliminacin de trombos asistidos por catter versus
anticoagulacin sola para la TVP de pierna aguda
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona
en las notas a pie de pgina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de
comparacin y el efecto relativo de la intervencin (y su IC del 95%). CAVENT Trombolisis venosa dirigida por
catter en la trombosis aguda de la vena iliofemoral; EQ-5D EuroQol - 5 Dimensiones; STP sndrome posttrombtico; QoL calidad de vida. Vea las leyendas de la Tabla 1 y 4 para ampliar otras abreviaturas y los grados de
evidencia del GRADE Working Group. ACI incluye valores que sugieren beneficio y dao. BNmero reducido de
eventos. CMedidas reportadas por Enden et al90 (CAVENT). DEstimado tomado de Watson et al.229 El estudio 1
incluido para este resultado fue Enden et al90 (CAVENT). Los riesgos de eBaseline para TEV recurrente no fatal y
para hemorragia mayor derivados de Douketis et al.231 fLa mayora de los episodios hemorrgicos ocurren durante
los primeros 7 d. G Esta estimacin se basa en Watson et al.229 El estudio 1 incluido para este resultado fue Enden et
al90 (CAVENT). Para PTS a los 6 meses, los datos publicados por Enden et al90 (CAVENT) proporcionan una
estimacin de RR de 0.93 (0.61 1.42) a travs de Watson et al.229 hEsta estimacin se basa en los hallazgos del estudio
VETO.232 iPara PTS severa, El mismo RR de 0,46 y un riesgo basal de 13,8% 232, la reduccin absoluta es de 75
menos PTS severa por 1.000 (de 29 menos a 138 menos) durante 2 aos. JEnunciado patencia de Enden et al90
(CAVENT). KOpen-label. Estimacin de QoL especfica de la enfermedad (VEINES-QOL) utilizada a los 24 meses de
acuerdo con la asignacin del tratamiento. MGeneric QoL (EQ-5D) a los 24 meses de acuerdo a la estimacin de la
asignacin de tratamiento es la diferencia de media 0,04 (-0,01 a 0,17). Bibliografa: Watson et al229 se utilizaron
para todos los resultados excepto la permeabilidad y la calidad de vida; Enden et al90 se utilizaron para estimar la
permeabilidad; Enden y cols.230 utilizados para estimaciones de QoL.
[Escriba aqu]
[Escriba aqu]
Resumen de hallazgos: Filtro IVC temporal vs sin filtro IVC temporal en adicin con
anticoagulacin para TVP o EP aguda
Resultados
Todas las
causas de
muerte
PE
recurrente
Sangrado
important
e
N
de participa
ntes (estudi
os)
seguimiento
399
(1)
estudio
3 meses
Moderadoc, d
A causa de
la imprecisin
399
Moderado c, d
(1) estudio 3 A causa de la
meses
imprecisin
399
(1)
estudio 3
meses
Moderadab,e
A causa de
la imprecisin
Efecto relativo
(95% IC)
RR
1.25 (0.62.6)
RR 2.00 (0.517.89)
RR 0.80
(0.321.98)
60 per 1,000
15 per 1,000
50 per 1,000
15 ms por 1,000
(de 7 menos a 104
ms)
10 ms por 1,000
(de 34 menos a 49
ms)
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona en las notas a
pie de pgina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) es
Basado en el riesgo asumido en el grupo de comparacin y el efecto relativo de la intervencin (y su IC del 95%). IVC vena cava
inferior. Ver Tabla 1 y 4
Leyendas para la expansin de otras abreviaturas y GRADE Working Group grados de evidencia.
a
Todos los pacientes recibieron terapia anticoagulante de dosis completa de acuerdo a las pautas durante al menos 6 meses.
b
La extirpacin del filtro se intent en 164 pacientes y tuvo xito en 153 (93,3%).
c
IC incluye valores que sugieren que no hay efecto y valores que sugieren beneficio o dao. re
d
237
Pequeo nmero de eventos. Bibliografa: Mismetti et al (PREPIC 2)
[Escriba aqu]
[Escriba aqu]
Tabla 17]
Resultados
PTS.
Puntuacin
Villaltaa
N
de participa
ntes (estudi
os)
seguimiento
803
(1)
estudio
6 meses
4442
Moderadob
A causa de
la imprecisin
Efecto relativo
(95% IC)
RR
1.01 (0.861.18)c
La TEV
recurrent
e
803
(1)
estudio
6 meses
4442
Moderadab,e
A causa de
la imprecisin
Dolor agudo
de pierna
742.
(1
estudio)
60 das
4442
Moderadae,h
A causa de
la imprecisin
QoL.
803
(1
estudio)
4444
Alta
RR 0.84
(0.54-1.31)f
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, la mediana del grupo de control en todos los estudios de riesgo) es proporcionada en las notas
de pie de pgina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparacin y el efecto relativo de
la intervencin (y sus IC del 95%). ECS de las medias de compresin elsticas; SF 36 Forma corta 36. Consultar Tabla 1 y 14 leyendas
para la expansin de otras abreviaturas y el Grupo de Trabajo de grado grados de evidencia. Unapara los estudios incluidos, el nmero de
eventos de PTS, evaluado por Villalta's criteriosbbajo nmero de eventos.
C
hubo 3 estudios incluidos originalmente para esta medida de resultado (Brandjes et al., 103 Prandoni et al,104 y Kahn et al.106 [SOX]). All fue muy alta
heterogeneidad entre los estudios 3, I2 92% (P < .01). El efecto combinado de los 3 estudios fue RR 0.63 (0.35-1.13). Sin embargo, debido al
alto riesgo de sesgo asociado con Brandjes et al.103 y Prandoni et al,104 se decidi centrarse en la estimacin de la prueba de bajo riesgo, Kahn
et al106 (SOX), que se utiliza aqu.DEsta estimacin se basa en las conclusiones del estudio de veto.232
E
incluye valores de CI sugiere ningn efecto y los valores sugieren beneficio o dao. Fhubo 3 estudios incluidos originalmente para esta medida de
resultado (Brandjes et al.,103 Prandoni et al,104 y Kahn et al.106 [SOX]). El efecto combinado de los 3 estudios fue RR 0.91 (0.65-1.27). Sin
embargo, debido al alto riesgo de sesgo asociado con Brandjes et al. 103 y Prandoni et al,104 se decidi centrarse en la estimacin de la prueba de
bajo riesgo, Kahn et al106 (SOX), que se utiliza aqu.
G
Esta estimacin es la media de 2 estimaciones derivadas de 2 estudios: 12,4% probable/definite TEV170 y 29,1%
confiinform VTE.53 hCI amplio que incluya ningn efecto.
Yo
clculo derivado de Kahn et al.107
Estimacin basada en j veines-QOL mejora la puntuacin de 5,8 puntos (SD 7.5) para active ECS vs 5.9 (SD 7.1) para placebo ECS.
K
SF-36 componente fsico puntuacin mejor en 8,4 puntos (SD, 13.6) para active ECS vs 9,9 (SD, 13.2) para placebo ECS (diferenci a entre grupos de
puntos -1.53, IC del 95%: -3.44 a 0.39; P .12). Bibliografa: Kahn et al106 (SOX) de PTS y TEV recurrente; Kahn et al.107 agudo dolor en la
pierna
[Escriba aqu]
tratamiento tromboltico y la
hipotensin
persiste o se hace ms marcada, o las
caractersticas clnicas de shock o dao
miocrdico se desarrollan o empeorar, la
terapia tromboltica puede entonces ser utilizado.
PE sin hipotensin: compatible con AT9,
recomendamos que la mayora de los pacientes
con PE aguda que no tienen hipotensin no son
tratados con terapia tromboltica. Sin embargo,
los pacientes con EP sin hipotensin abarcan un
amplio espectro de presentaciones.
En el leve: son aquellos que tienen sntomas
mnimos y el mnimo deterioro cardiopulmonar.
Como se seal en la seccin "Configuracin de la
anticoagulacin inicial para PE", muchos de estos
pacientes pueden ser tratados totalmente en
casa o puede ser descargada tras un breve
perodo de admisin. En el extremo grave del
espectro estn aquellos con sntomas severos y
puede reducir la PTS de la pierna (Tabla 14, eTabla 15) y que la tromblisis sistmica
aumenta el sangrado en pacientes con EP
aguda y evidencia de baja calidad que la CDT
puede acelerar la descomposicin de la PE
aguda. Esta evidencia tiene relacin indirecta
con la tromblisis en pacientes con TEDVT,
pero no ha cambiado la calidad general de la
evidencia ni nuestras recomendaciones para
el uso de la tromblisis en estos pacientes.
En los pacientes con TVP de extremidad
superior aguda que involucran las venas
axilares o ms proximales, sugerimos un
tratamiento anticoagulante solo sobre la
tromblisis (Grado 2C).
Observaciones: Los pacientes que (i) tienen
ms probabilidades de beneficiarse de la
tromblisis (ver texto); (Ii) tener acceso a
CDT; (Iii) asignar un alto valor a la prevencin
del STP; Y (iv) asociar un valor menor a la
complejidad inicial, costo y riesgo de
sangrado con terapia tromboltica, es
probable que elijan la terapia tromboltica
sobre la anticoagulacin sola. En pacientes
con UEDVT que se someten a tromblisis, se
recomienda la misma intensidad y duracin
de la terapia anticoagulante que en pacientes
con UEDVT que no se someten a trombolisis
(Grado 1B).
Tratamiento de la TEV recurrente en la
terapia anticoagulante
Resumen de pruebas
No existen ensayos aleatorios o estudios
prospectivos de cohortes que hayan
evaluado el tratamiento de pacientes con
TEV recurrente en terapia anticoagulante. En
consecuencia, la gestin se basa en pruebas
de baja calidad y en una evaluacin de la
razn probable de la recurrencia.
Los factores de riesgo de TEV recurrente
durante la terapia anticoagulante se pueden
dividir en dos grandes categoras: (1) factores
de tratamiento y (2) riesgo intrnseco de
recurrencia del paciente. Cmo un nuevo
[Escriba aqu]
[Escriba aqu]
[Escriba aqu]