HISTORIA CLINICA

II. ANAMNESIS: DIRECTA

2.1 FILIACION

NOMBRE
: DANIA MARTINEZ SARMIENTO ANCHANTE
EDAD
: 55 AOS93 AOS
SEXO
: FEMENINO
RAZA
: MESTIZO
LUGAR DE NACIMIENTO
: LUCANAS
LUGAR DE PROCEDENCIA : AYACUCHO
DOMICILIO ACTUAL
: ICA
GRADO DE INSTRUCCIN : SUPERIOR
ESTADO CIVIL
:SOLTERA
OCUPACIN
: INDEPENDIENTE
RELIGIN
: CATLICA
IDIOMA
: CASTELLANO
FECHA DE INGRESO
: 20 DE ABRIL 2016
MODO DE INGRESO
: EMERGENCIA
CAMA
: 324A
FECHA DE ELABORACIN
DE HISTORIA CLNICA
: 09 DE MAYO 2016

2.2 ENFERMEDAD ACTUAL:

TIEMPO DE ENFERMEDAD
FORMA DE INICIO
CURSO DE LA ENFERMEDAD
SNTOMAS PRINCIPALES
DEBILIDAD MUSCULAR

RELATO CRONOLGICO:

: 1 SEMANA
: INSIDIOSO
: PROGRESIVO
: MAREOS, NAUSEAS, CEFALEA,

2.3 FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO

: CONSERVADO

SED

: POLIDIPSIA

ORINA

: CONSERVADO, 2 VECES POR DIA

DEPOSICIONES : COLOR AMARILLO,

POR DA
SUEO

DE UNA FRECUENCIA DE 1 VEZ

: INSOMNIO

2.4 ANTECEDENTES:
PERSONALES:
GENERALES:
VIVIENDA: LUZ, AGUA Y DESAGE.
CRIANZA DE ANIMALES: NIEGA
OCUPACIONES ANTERIORES
VESTIDO

: DE ACUERDO A LA ESTACIN

HIGIENE

: REGULAR

ALIMENTACIN: N DE COMIDAS 03

COMIDA
:VEGETALES,
CEREALES

HABITUAL
FRUTAS,

FRUTAS (X) VEGETALES (X) CARNES ( ) PESCADO ( ) ALERGIA NIEGA (X)

HBITOS NOCIVOS:
ALCOHOL: NO

TIPO DE BEBIDA:
FRECUENCIA:

CANTIDAD:

DESDE CUANDO:

HASTA CUANDO
TABACO:

FRECUENCIA:

DESDE CUANDO:
HASTA CUANDO:

CAF:

FRECUENCIA

DROGAS: NIEGA TIPO DE DROGA: NIEGA

CANTIDAD :NIEGA

FRECUENCIA:

NIEGA

TRANSFUSIONES: (0) FECHA

GRUPO SANGUNEO: ----

FISIOLGICOS:
ANTECEDENTES PRENATALES:
GESTACIN

CONTROL PRENATAL : ----

ANTECEDENTES POSNATALES:
PARTO: EUTCICO
PREFERENCIA SEXUAL
SEXUALES:
02

PESO Y TALLA AL NACER:----LACTANCIA SI

: HETEROSEXUAL

N DE PAREJAS

USO DE ANTICONCEPTIVOS: NIEGA

PATOLGICOS:
ENFERMEDADES CONGNITAS: NINGUNA
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA: GRIPE
ENFERMEDADES DE LA JUVENTUD Y ADULTEZ:
INFERTILIDAD CONSECUENCIA DE PROLACTINA ELEVADA. ESTUVO EN
TRATAMIENTO, SIN RESULTADO DE EMBARAZO.
INTERVENCIONES QUIRRGICAS:

ELIMINACIN DE PARSITOS: NINGUNA

ACCIDENTES Y SECUELAS: NINGUNA
ALERGIA
NINGUNA

MEDICAMENTOSA

(TIPO

DE

REACCIN

ALRGICA:

INTOXICACIONES: NINGUNA
HTA (NO) DM (NO ) TBC (NO ) ASMA (NO) HEPATITIS B (NO) FIEBRE
TIFOIDEA (NO)

FAMILIARES:
PADRE: TIENE PARKINSON Y FIBROSIS PULMONAR
MADRE: HACE 6 MESES PRESENTO ACV ISQUMICO, TIENE ADEMS
COAGULOPATIA
III. EXAMEN CLINICO
3.1 EXAMEN GENERAL
FUNCIONES VITALES
TEMPERATURA

: 36 C

FRECUENCIA RESPIRATORIA

: 15 RESP/MIN

FRECUENCIA CARDIACA

: 67 LAT/MIN

PRESIN ARTERIAL

: 100/70 MM HG

SATURACIN

: 96%

SOMATOMETRIA

: PESO: --- TALLA: ---

IMC: ---

ASPECTO GENERAL
PACIENTE EN
REGULAR ESTADO GENERAL, REGULAR ESTADO DE
NUTRICIN E HIDRATACIN, FACIES NO CARACTERSTICA, TIPO
CONSTITUCIONAL LEPTOSOMICO, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y
PERSONA , DE NIMO TRANQUILO, GRADO DE COLABORACIN BUENO.

PIEL
COLOR: BLANCA

TEMPERATURA: 36 C
DISMINUIDA

ELASTICIDAD

UAS
COLOR: ROSADOFORMA: SIMTRICA
2 SEGUNDOS

LLENADO CAPILAR: MENOR A

SISTEMA PILOSO
COLOR: NEGRO

SEQUEDAD: NO

FRAGILIDAD: NO

DISTRIBUCIN : NO ALOPECIA
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO
NO HAY PRESENCIA DE TUMORACIONES, NO NDULOS, NO EDEMA, NO
ENFISEMA
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
COLUMNA: NO CIFOSIS, NO ESCOLIOSIS, NO DOLOR A LA PERCUSIN.
MIEMBRO SUPERIOR:
DE BUENA MOVILIDAD, NO DOLOR AL
MOVIMIENTO, MSCULOS DE REGULAR TONALIDAD, NO ALTERACIONES
MORFOLGICAS.
MIEMBRO INFERIOR: DE BUENA MOVILIDAD, NO DOLOR AL
MOVIMIENTO, MSCULOS DE REGULAR TONALIDAD, NO ALTERACIONES
MORFOLGICAS
EVALUAR ADENOMEGALIAS
SISTEMA LINFTICO NO
HAY PRESENCIA DE ADENOPATAS NI
CERVICALES, AXILARES O MEDIASTINALES, NO DOLOR A LA PALPACIN,
NO TUMORACIONES.
3.2 EXAMEN REGIONAL:
CABEZA
CRNEO:

NORMO CFALO, SIMTRICO, CABELLO DE BUENA IMPLANTACIN, NO

QUEBRADIZO, COLOR NEGRO, SE EVIDENCIAN LNEAS DE EXPRESIN EN
LA FRENTE
PARPADOS: NO EDEMA, NO PTOSIS
OJOS: SIMTRICOS, ISOCORICAS HIPORREACTIVAS,
, CONJUNTIVAS
PLIDAS, ESCLERAS NORMALES, , NO DEFORMACIN DE CRNEA, NO
OPACIDADES,
REFLEJO FOTO MOTOR ( SI)
REFLEJO ACOMODACIN (NO )

REFLEJO CONSENSUAL (NO )

CRISTALINO (CATARATAS) NO

NARIZ: SIMTRICO, NO ALTERACIN EN EL TABIQUE NASAL, NO

MUCOSIDAD
ODOS: PABELLONES AURICULARES SIMTRICOS, NO TUMORACIONES,
NO CICATRICES
BOCA:
NO HALITOSIS , LABIOS SIMTRICOS,
CICATRICES

NO HERIDAS, NO

MUCOSA ORAL: COLOR ROSADO , NO TUMORACIONES, NO ULCERAS,

NO PIGMENTACIN, NO SECRECIONES
LENGUA: DE BUEN TAMAO, NO ATROFIA, DE REGULAR HUMEDAD, NO
ULCERACIONES, PRESENCIA DE UN COLOR ROJIZO EN TODO EL DORSO
DE LA LENGUA.
ORO FARINGE: COLOR, DENTRO DE LOS PARMETROS NORMALES, NO
EXUDADO, NO SE EVIDENCIA INFLAMACIN
GLNDULAS SALIVALES: NO HAY SIALORREA, DENTRO DE LAS
CARACTERSTICAS NORMALES, NO VISCOSIDAD EXAGERADA DE LA
SALIVA
CUELLO
SIMTRICO, NO TUMORACIONES, NO ADENOPATAS CERVICALES, NO
INGURGITACIN YUGULAR, DE BUENA MOVILIDAD, NO HAY DOLOR A LA
PALPACIN, NO SE EVIDENCIA TUMORACIN TIROIDES, NO NDULOS,
NO HAY SENSIBILIDAD , NO CICATRICES.

MAMAS
SIMTRICOS, NO TUMORACIONES, NO ULCERACIONES, NO HAY REAS
DE HIPERPIGMENTAICON.
TRAX Y PULMONES
A) INSPECCIN
INSPECCIN ESTTICA
SIMTRICO, NO CIFOSIS NI ESCOLIOSIS,
MORFOLGICAS

NO HAY DEFORMIDADES

INSPECCIN DINMICA
TIPO DE RESPIRACIN ES NORMAL, TIENE UNA FRECUENCIA
RESPIRATORIA DE
15 RESPIRACIONES POR MINUTO, RITMO
RESPIRATORIO NORMAL, NO HAY RETRACCIONES NI SUPRACLAVICULAR,
SUPRA ESTERNAL O INTERCOSTAL, NO CICATRICES
B) PALPACIN
DE BUENA AMPLEXACION, VIBRACIONES VOCLICAS PRESENTES,
NORMALES,
NO
FRMITO,
NO
ENFISEMA
SUBCUTNEO,
NO
TUMORACIONES, NO NDULOS
C) PERCUSIN:
SONORIDAD CONSERVADA
D) AUSCULTACIN:
MURMULLO VESICULAR DE BUEN PASAJE EN AMBOS HEMITORAX, NO
RUIDOS AGREGADOS, NO ALTERACIN DE LA AUSCULTACIN DE LA VOZ,
NO TOS
CARDIOVASCULAR
REGIN DEL CUELLO
NO HAY INGURGITACIN YUGULAR, NO FRMITOS
REGIN PRECORDIAL

INSPECCIN: NO HAY CHOQUE DE PUNTA EN V EIC A NIVEL DE LNEA

MEDIA
CLAVICULAR
IZQUIERDA,
NO
DEFORMACIONES,
NO
TUMORACIONES, REA PRECORDIAL DENTRO DE LAS CARACTERSTICAS
NORMALES.
PALPACIN: NO HAY CHOQUE DE PUNTA EN V EIC A NIVEL DE LNEA
MEDIA CLAVICULAR IZQUIERDA, NO TUMORACIONES, NO NDULOS
AUSCULTACIN: RUIDOS CARDIACOS RRTMICOS NORMALES , DE BAJA
INTENSIDAD EL PRIMER Y SEGUNDO RUIDO, NO CHASQUIDOS, NO
SOPLOS. NO HAY PRESENCIA DE TERCER O CUARTO RUIDO.
REGIN EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL PERIFRICO
CON UNA FRECUENCIA DE 67, NO RTMICO, NO SOPLOS
EXAMEN DEL SISTEMA VENOSO
NO VARICES, NO DILATACIN VENOSA, NO FLEBITIS

ABDOMEN
INSPECCIN
FORMA SIMTRICO, VOLUMEN ABDOMINAL NORMAL, NO CICATRICES, NO
CIRCULACIN COLATERAL, NO CABEZA DE MEDUSA, NO TUMORACIONES,
LA REGIN PERI UMBILICAL NO HABAN RETRACCIONES O
DESPLAZAMIENTOS.
AUSCULTACIN
RUIDOS HIDROAEREOS DISMINUIDOS
PALPACIN
SUPERFICIAL:
NO CONTRACTURAS
SENSIBILIDAD, NO TUMORACIONES

ABDOMINALES,

NO

HAY

PROFUNDA : HAY DOLOR A LA PALPACIN PROFUNDA EN HIPOGASTRIO,

NO VISCEROMEGALIA, NO TUMORACIONES, NO HAY PRESENCIA DE
GLOBO VESICAL, NO HERNIAS INGUINALES NI UMBILICALES
PUNTOS DOLOROSOS:

MURPHY (NO)
MC BURNEY (NO)
BLUMBERG (NO)

CHAUFFARD (NO)
SIGNO DE LA OLEADA (NO)
PELOTEO (NO )

PERCUSIN:
CONSERVADA

MATIDEZ

ABDOMINAL

SIGNO

HEPTICA

DEL

ESPLNICA

GENITOURINARIO
INSPECCIN
REGIN INGUINAL NO TUMORACIONES, NO CICATRICES.
PALPACIN:
NO SE PALPA RIN, NI VEJIGA, NO HAY DOLOR EN LOS PUNTOS
RENOURETERALES, NO HAY PRESENCIA DE HERNIAS INGUINALES.
PERCUSIN:
PUO PERCUSIN LUMBAR SUPERIOR (NO) INFERIOR (NO)
AUSCULTACIN: NO
SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIN DE LA FUNCIN MENTAL
GENERAL
NIVEL DE CONCIENCIA EN ESTADO DE ALERTA, ESCALA DE GLASGOW
15/15, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, ESTADO
EMOCIONAL TRANQUILO. NO HAY AGNOSIA, NO APRAXIA, NO AFASIA
ESPECIFICA

INTERPRETACIN SENSORIAL CORTICAL: RECONOCE LOS COLORES,

FORMAS, ENTIENDE LO QUE SE LE DICE, RECONOCE LOS OBJETOS AL
TACTO, NO HAY APRAXIA, EL LENGUAJE ESTA CONSERVADO, NO AFASIAS
EXPLORACIN DE LOS NERVIOS CRANEALES
I PAR (OLFATORIO)
RECONOCER OLORES: SI
II PAR (PTICO)
RECONOCE LOS COLORES, LAS FORMAS
PUPILAS ISOCORICAS HIPORREACTIVAS

III PAR (OCULAR MOTOR COMUN); IV PAR (PATETICO) VI PAR

(MOTOR OCULAR
EXTERNO)
NO HAY ALTERACIN EN LA PUPILA, NO MIOSIS NO MIDRIASIS, NI
ANISOCORIA
POSICIN Y MOTILIDAD DE LOS PARPADOS DENTRO DE LAS
CARACTERSTICAS NORMALES, REFLEJO FOTO MOTOR, CONSENSUAL
NORMAL
V PAR (TRIGEMINO)
PARTE SENSITIVA: NORMAL
REFLEJO CORNEAL, RESPONDE AL ESTIMULO
PARTE MOTORA: NORMAL

VII PAR (FACIAL)

ARRUGA LA FRENTE,
CIERRA LOS OJOS A CONTRA RESISTENCIA,
INSUFLA MEJAS, MUESTRA LOS DIENTES, MUEVE HACIA AMBOS LADOS
LAS COMISURAS LABIALES

VIII PAR (ACUSTICO)

NO HAY ALTERACIN EN EL EQUILIBRIO, NO HIPERACUSIA, DENTRO DE
LAS CARACTERSTICAS NORMALES
IX PAR (GLOSOFARINGEO)
POSICIN DE LA VULA CENTRAL
X PAR (NEUMOGASTRICO)
DEGLUCIN, FONACIN, REFLEJO NAUSEOSO, CAPACIDAD PARA LA TOS,
DENTRO DE LO NORMAL
XI PAR (ESPINAL)
FUERZA MUSCULAR DEL ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Y TRAPECIO
NORMAL, GIRA EL CUELLO HACIA LA DERECHA Y A LA IZQUIERDA
XII PAR (HIPOGLOSO)
MUEVE LA LENGUA
EVALUACIN DE LA FUNCIN MOTORA:
MOTILIDAD ACTIVA:
FUERZA MUSCULAR
CABEZA Y CUELLO
TRONCO

: FUERZA MUSCULAR ( 5/5)

: FUERZA MUSCULAR ( 5/5)

CINTURN ESCAPULAR Y BRAZO:

ESCAPULA, HOMBRO, CODO
MUECA Y DEDOS

( 5/5)

CINTURN ILIACO Y PIERNA:

CADERA Y RODILLA

( 5/5)

TOBILLO, DEDOS DEL PIE ( 5/5)

MOTILIDAD PASIVA

( 5/5)

TONO MUSCULAR:
MMSS Y MMII CON TONO MUSCULAR CONSERVADO, NO ATROFIA DE
MSCULOS, NO TUMORACIONES.

REFLEJOS
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES
ROTULIANO
+++

DERECHO : ++/++++

IZQUIERDO:

++/+

BICIPITAL

DERECHO: +/++++

IZQUIERDO: +/++++

AQUILEANO

DERECHO: +/++++

IZQUIERDO: +/++++

SIGNOS MENNGEOS
RIGIDEZ DE NUCA
KERNIG

(NO)

(NO)

BRUDZINSKY

(NO )

SIGNOS Y SNTOMAS
SIGNOS

DOLOR ABDOMINAL EN
HIPOGASTRIO
PUPILAS ISOCORICAS
HIPORREACTIVAS
HIPORREFLEXIA

SNDROMES

SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL

SNTOMAS
NAUSEAS
MAREOS
CEFALEA
DEBILIDAD MUSCULAR
POLIDIPSIA