GUA TCNICA:

SEPSIS SHOCK SEPTICO EN PEDIATRIA

I.

NOMBRE Y CODIGO

SHOCK SEPTICO EN NIOS CIE 10: A41.9

II.

DEFINICIN

Sepsis: Presencia probable o documentada de infeccin asociado a manifestaciones sistmicas.

Sepsis severa: disfuncin orgnica o hipoperfusin tisular inducida por sepsis (1).
Shock sptico: hipotensin persistente inducida por sepsis a pesar de una adecuada resucitacin con
fluidos.
Shock frio o hipodinmico: shock en el que el patrn hemodinmico preponderante es la disfuncin
miocrdica que lleva a cada del gasto cardaco. Cursa con disminucin de la perfusin sangunea,
trastorno de sensorio, llenado capilar < 2 y mala perfusin perifrica.
Shock caliente o hiperdinmico: shock en el que el patrn hemodinmico predominante es la
vasoplejia perifrica con cada de la resistencia vascular perifrica. Cursa a diferencia del shock
fro, con llenado capilar rpido y pulsos saltones.

1.

Etiologa, establecer la etiologa o etiologas probables dependiendo del problema.

Dependiendo del agente infeccioso y de la localizacin de la infeccin, puede ser: Viral,
Bacteriano, Mictico, Parasitario.

2.

Fisiopatologa del problema.

El mecanismo del shock es bastante complejo y aun no bien entendido. La interaccion de un

agente infeccioso ( o sus toxinas) en un huesped suceptible (existe predisposicion genetica )
desencadena respuesta anormal a nivel inmuno endocrino y a nivel del SNC que sobrepasa
los mecanismos compensatorios del huesped produciendo disfuncion endotelial.

3.

Aspectos epidemiolgicos importantes:

Es la causa principal de ingreso a UCIP en paises en vias de desarrollo. La frecuencia del shock
septico en nios varia en funcion de los reportes y los criterios usados para su diagnostico. Desde la
publicacion del Consenso de la ACCM se estan realizando estudios para determinar su real
magnitud.

A nivel internacional la incidencia anual de sepsis: 50 a 95 casos /100 000 pacientes hospitalizados,
con un incremento de 9% por cada ao. Cabe resaltar que el 9% de pacientes con sepsis progresan a
sepsis severa, y de aquellos, 3% progresan a shock sptico [4].

En nuestro medio, Tantalen y cols [5] realizaron un estudio en la UCIP del Instituto de Salud del
Nio en Lima, Per, entre 1996 y 1997, con un total de 276 admisiones; de stas 56,5 % tuvieron
diagnstico de FOMS en algn momento de la estancia en UCIP. La mortalidad global fue de 25,7
%, siendo de41,6 % entre aquellos con FOMS (91,5 % de los muertos tenan FOMS) y de 5 % en
quienes no la tenan. Los principales sistemas involucrados fueron el respiratorio (68,1 %), el
cardiovascular (51,4 %),el neurolgico (26,8 %) y el hematolgico (18,1 %). La disfuncin heptica
(OR = 7,33 IC 1,99-26,9) y la neurolgica (OR = 2,37 IC 1,93-4,56) las que se asociaron a mayor
riesgo de mortalidad. En los casos asociados a sepsis, la mortalidad aument en el mismo sentido de
la gravedad, siendo del 13,2 % en ausencia de SRIS, 20,6 % en presencia de SRIS, del 21 % en
sepsis, 56,6 % en sepsis grave y 66,7 % en choque sptico. La mortalidad fue significativamente
mayor en aquellos con FOMS asociada a sepsis que en FOMS sin sepsis (51,7 % vs. 28,9 %).

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

3.1. Factores de riesgo para shock sptico

1.

Retraso en la atencin medica

2.

Inmunodeficiencia primaria o secundaria

3.

Desnutricin crnica

4.

Acceso inadecuado a los servicios de salud

5.

Retraso o inadecuada valoracin inicial

6.

Antibioticoterapia inadecuada

7.

Procedimientos invasivos frecuentes.

8.

Estancia hospitalaria prolongada. Reingresos Hospitalarios frecuentes.

9.

Cncer, malignidad hematolgica

10. Neutropenia severa

11. Procedimientos diagnsticos en tracto gastrointestinal o urolgico
12. Asplenia
13. Enfermedades crnicas: como por ejemplo Diabetes, Cirrosis, etc.
14. Quemaduras extensas
15. Ciruga abdominal complicada
16. Infeccin Nosocomial

3.2. Factores asociados a mayor mortalidad en sepsis

1.

Candidemia o bacteremia por Enterococo

2.

Infeccin intraabdominal

3.

Infeccin respiratoria baja

4.

Infeccin de foco no determinado

3.3. Factores relacionados a mortalidad temprana (< 3 das de la admisin)

IV.

1.

Disfuncin creciente de rganos

2.

pH arterial < 7.33

3.

Presencia de shock

4.

Focos mltiples de sepsis

CUADRO CLINICO
Inicialmente el cuadro clnico guarda relacion a la enfermedad de base (diarrea, neumona,
meningitis, infeccin urinaria, etc.), con deterioro clnico progresivo.
Triada inflamatoria de Sepsis: Fiebre, Taquicardia y Vasodilatacin asociados a cambios en el
estado mental. Los pacientes pueden presentar Hipotermia, Hipertermia, Signos de hipoperfusin
tisular: alteracin en el llenado capilar, estado de conciencia, diuresis.

V.

5.1.

DIAGNSTICO

Criterios de diagnstico.

Sepsis Severa con disfuncin cardiovascular. El Consenso Internacional de Sepsis en Pediatra establece los
criterios de disfuncin orgnica (1):

5.2.

Diagnstico diferencial.

La presencia de Shock de cualquier otra etiologa, incluyendo los defectos congnitos del metabolismo, por
lo que es importante una historia clnica completa para evaluar en forma global al paciente
-

Error innato de metabolismo.

Insuficiencia renal aguda.

Insuficiencia renal crnica reagudizada.

Insuficiencia cardiaca congestiva

Cardiopata congnita compleja.

Discrasia sangunea.

5.3. Criterios de disfuncin orgnica

Disfuncin cardiovascular
Si a pesar de infusin IV de fluidos isotnicos = 40ml/Kg en 1 hora
Hipotensin: PAS <5to. percentil o <2 DS para la edad, o
Necesidad de drogas vasoactivas para mantener PA rango normal (dopamina
>5mcg/Kg./min. o dobutamina, epinefrina, norepinefrina a cualquier dosis), o
Dos de los siguientes:
Acidosis inexplicable : dficit de base >5 mEq/l.
Lactato srico : dos veces lmite superior.
Oliguria: diuresis 0.5 ml/Kg / hora
Llenado capilar >5 segundos.
Temperatura diferencial >3 segundos.
Disfuncin respiratoria

Pa/FiO2: 300 en ausencia de enfermedad cardiovascular ciantica o enfermedad

pulmonar preexistente.
Paco2>65 torr o 20 mmHg por encima del nivel basal.
Necesidad de FiO2>50 % para mantener saturacin 92 %.
Necesidad no electiva de VMI o VMNI

Disfuncin neurolgica
Escala de coma de Glasgow =11
Cambios mentales agudos o disminucin de 3 o + su nivel inicial de escala de coma de
Glasgow
Disfuncin Hematolgica

Conteo de plaquetas 80 000/mm3 o declinacin del 50 % del conteo de plaquetas

del nivel ms alto en los tres ltimos das (para paciente hemato- lgicos crnicos u
oncolgicos

Renal

Creatinina srica: dos veces el lmite superior para la edad o

Dos veces el incremento de su valor basal

Heptica

VI.

Bilirrubina total = 4 mg/d l (no aplicable en el recin nacido)

Alanina transamilasa: ( ALT) dos veces el lmite superior del valor normal para su
edad

EXAMENES AUXILIARES

6.1. De Patologa Clnica:

Hemograma completo y conteo diferencial (absoluto y relativo).

Protena C-reactiva cuantitativa en plasma.

Procalcitonina en plasma.

Hemocultivo automatizado.

Urocultivo.

Cultivo de Lquido cefalorraqudeo.

Cultivo de secreciones corporales.

Inmunofluorescencia viral indirecta para virus comunes (Virus sincitial respiratorio, Adenovirus,
Influenza A, Influenza B, Parainfluenza 1, Parainfluenza 2, Parainfluenza 3, Metapneumovirus).

Reaccin en cadena de polimerasa viral.

Anlisis de gases arteriales y venosos.

Perfil bioqumico: glucosa urea, creatinina, sodio srico, potasio srico, cloro srico, calcio ionizado,
fosforo en sangre, magnesio en sangre, osmolaridad srica, lactato en sangre.

Perfil heptico: AST, ALT, protenas totales y fraccionadas, gamma glutamil transpeptidasa, fosfatasa
alcalina, bilirrubinas totales y fraccionadas.

Perfil renal: urea, creatinina, electrolitos urinarios (sodio, potasio, cloro), calcio urinario, depuracin de
creatinina, osmolaridad urinaria.

Perfil de coagulacin: Tiempo de protombina, Tiempo parcial de tromboplastina activada, tiempo de

coagulacin, tiempo de sangra.

Bioqumica de lquidos corporales: glucosa, protenas totales, pH.

Gram de lquidos corporales.

Cortisol srico.

6.2. De Imgenes:
-

Radiografa de trax: Frontal, lateral, tangencial.

Tomografia espiral multicorte de regiones especficas o pantomografa con contraste.

Resonancia magntica nuclear de regiones especficas con contraste.

Ecocardiografa convencional y doppler.

Ecografa de regiones especficas: transfontanelar, torcica, abdominal, plvica, de partes blandas.

Fluoroscopa de regiones especficas.

SPECT.

Gammagrafa de regiones especficas.

6.3. De exmenes especializados complementarios:

Screening metablico en orina.

Amonio en sangre.

Tandem mass.

Aminocidos en lquido cefalorraqudeo.

Cariotipo.

Exmenes Auxiliares orientados en la patologa de base: Puncin Lumba. Toracocentesis,

Paracentesis, etc.

Saturacin de Oxgeno Venosa Yugular (SvjO2) y Lactato.

VII.

MANEJO SEGN LA COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

7.1. Objetivos del Tratamiento

A completar en 3 horas:
-

Medicin de niveles de lactato.

Obtener cultivos antes de la administracin de antibiticos.

Administrar antibiticos de amplio espectro, de acuerdo a la sospecha de germen, ANTES DE LA

PRIMERA HORA

Administrar cristaloides 30cc/Kg/en situaciones de hiperlactatemia > 4mMol/L.

Corregir trastornos metablicos: Hipoglicemia, hipocalcemia

A completar en 6 horas:
-

Aplicar vasopresores (para hipotensin que no responde a resucitacin inicial con fluidos) para
mantener PAM en P50 para la edad corregido con la talla.

En una situacin de persistencia de hipotensin arterial a pesar de la reposicin de volumen (shock

sptico) o lactato inicial >4mmol/L:
o

Medir la presin venosa central (PVC).

Medir la saturacin venosa de O2 (SvO2).

Repetir medicin de lactato si el lactato inicial fue elevado.

: SvO2 >70% o PVC >8 mmHg y normalizacin del lactato

Normalizacin Frecuencia Cardiaca.

Llenado Capilar < 2 seg.

Pulsos Normales: No diferencias entre pulsos centrales y perifricos.

Extremidades tibias.

Diuresis > 1 cc/kg/h.

Estado de conciencia normal.

Disminucin del Lactato Srico a menos de 1 mmol/L.

Mejora del Dficit de Base.

Saturacin Venosa Mixta >70%.

PVC 8 a 12 mmHg.

7.2. Principios Generales del Tratamiento:

7.2.1. Intubacin/Ventilacin Mecnica.

-

En pacientes hemodinamicamente inestables, en los que se requiere Monitoreo Hemodinmico

Invasivo.

Insuficiencia Respiratoria, Alteracin del Estado de Conciencia.

Reduce el consumo de oxgeno y el gasto calrico del aparato respiratorio.

7.2.2. Monitoreo Hemodinmico Invasivo:

-

En pacientes con Shock que responde a Fluidos: monitoreo mnimamente invasivo.

En pacientes con Shock Refractario a Fluidos:

Colocacin CVC para medicin de PVC

Colocacin de lnea arterial para medicin PA invasiva. Mantener Presin de Perfusin adecuada (
(PAM PVC) (PAM PIA), si el abdomen es tenso asctico).

Ecocardiografa: Procedimiento adecuado para evaluar contractilidad, efusin pericrdica y

llenado ventricular.

Monitoreo del Gasto Cardiaco:

PICCO

ECO DOPLER Trans Esofgica; pueden ser usados si el paciente persiste en Shock a pesar
del tratamiento guiado por signos clnicos de perfusin, de acuerdo a accesibilidad del
paciente.

Monitoreo de saturacin venosa central.

Monitoreo con ecocardiografa.

7.2.3. Mantener Temperatura corporal Central normal.

7.2.4. Proveer Sedo-Analgesia:

-

Secuencia de intubacin rpida: Atropina Ketamina (valorar uso de midazolam o fentanilo)

Vecuronio.

Sedoanalgesia: se podra usar infusin de Ketamina (valorar uso de midazolam y fentanilo).

7.2.5. Mantener Adecuado Hematocrito. Mantener Hb > 10 mg%. a fin de optimizar el transporte de O2.

7.3. Terapia dirigida por Objetivos

7.3.1. Fludos Intravenosos:

Inicio de tratamiento con 10 a 20 cc/kg segn sea el caso. Para asegurar PA adecuada, y un adecuado
monitoreo clnico del Gasto Cardiaco: FC, calidad de pulsos perifricos, temperatura de la piel y gasto
urinario. Volumen de resuscitacin inicial es de 40 a 60 cc/kg pero puede llegar hasta 200cc/kg.

Fluidos administrados pueden ser: Cristaloides (suero fisiolgico) Coloides (gelatinas o albmina 5%).
Se debe guiar el manejo de fluidos con el monitoreo hemodinmico para evitar la sobrecarga hdrica. Esta
demostrado que la sobrehidratacin aumenta la morbimortalidad del paciente crtico.

Se podra indicar

Diurticos/Albumina en infusin/Dilisis Peritoneal en pacientes que desarrollan signos de sobrecarga de

fludos.

7.3.2. Drogas Vasoactivas.

Inotropos:

Dopamina (5 a 9mcg/kg/min), Dobutamina, Adrenalina (0,05 a 0,3 mcg/kg/min), usados para el

soporte inotropico de primera linea.

Dobutamina debe ser usada cuando existe GC bajo y una RVS adecuada incrementada; idealmente
comprobado por Ecocardiografia.

Adrenalina a dosis bajas (< 0,3mcg/kg/min) puede revertir el Shock con bajo gasto cardiaco refractario
a Dobutamina - Dopamina.

Vasodilatadores:
En pacientes con Shock Refractario a fluidos, con bajo Gasto Cardiaco y RVS incrementada (normotensos),
el tratamiento inicial debe ser con Adrenalina a dosis bajas (<0,3mcg/kg/min) dobutamina y con un
vasodilatador de accin rpida:

Nitroprusiato de Sodio (no en pacientes con Insuficiencia renal) Nitroglicerina.

Otra opcin en estos pacientes es el uso de inhibidores de la Fosfodiesterasa: Milrinone en infusin

continua.

Vasopresores:
Shock Refractario a fluidos, con hipotensin en el marco de una RVS baja (Pulsos amplios y Presin
Diastlica menor que la mitad de la Presin Sistlica), deben inicialmente ser tratados con Dopamina.
Pacientes menores de 6 meses que no responden a Dopamina, deben ser tratados incialmente con
Norepinefrina a dosis bajas
Vasopresores deben ser titulados hasta una Presin de Perfusin (PAM-PVC) RVS, que promueva un
ptimo Gasto Urinario y depuracin de Creatinina. La excesiva vasoconstriccin compromete la
microcirculacin.

7.3.3. Mantenimiento de la Homeostasis Metablica y Hormonal.

Glucosa. Diagnstico y tratamiento efectivo de la Hipoglicemia. Asegurar VIG de5 mg/kg/min en

nios y 2mg/Kg/min en adolescentes. Evitar Hiperglicemia (Glicemia > 140mg%), tratarla con
insulina: Insulina Cristalina 0,1 UI SC EV. De persistir Hiperglicemia considerar Infusin de
Insulina: 0,1UI/Kg/h.

Calcio: Asegurar Normocalcemia.

Hormonas: Reemplazo de Hormonas tiroideas en caso de Hipotiroidismo (En pacientes con Sd.
Down). Hidrocortisona en casos de Insuficiencia adrenal (Pacientes con factor de riesgo para
Insuficiencia adrenal: Corticoterapia crnica, purpura fulminans, anormalidades adrenales
hipofisisarias).

Hidrocortisona en dosis de Shock en caso de: Insuficiencia adrenal absoluta ( Cortisol srico <
18ug/dL, luego del Test de Estimulacion de ACTH) Insuficiencia del eje hipofisiario-adrenal y
Shock resistente a catecolaminas.

7.3.4. Tratamiento Antibitico Emprico.

Se recomienda usar la combinacin de dos antibiticos, esta medida ha reducido la morbimortalidad en
sepsis severa/shock sptico.
Se iniciar la cobertura antibitica segn la patologa infecciosa:

Meningitis, infeccin urinaria, diarrea invasiva, bronconeumona, no foco evidente : CEFTRIAXONA

Sospecha de infeccin por NEUMOCOCO : CEFTRIAXONA + VANCOMICINA hasta resultados de
cultivos
Foco cutneo :
- Cutneo < 5 aos : CEFTRIAXONA + OXACILINA
- Cutneo > 5 aos : OXACILINA + AMINOGLICOSIDOS
- Pacientes hospitalizados :
CEFTAZIDIMA + VANCOMICINA
CIPROFLOXACINA + AMIKACINA
Valorar retiro de Tratamiento ATB al ingreso del paciente a UCIP.

7.3.5. Soporte Nutricional.

- Inicio Nutricin enteral precoz, apenas estabilizacin hemodinmica.
- Uso de Leche materna Frmulas estndar.
- Alimentacin en bolos por SNG
Inicio : 2.5 -5 cc/Kg. por toma cada 3-4 horas
Progresin: 2.5 - 5cc/Kg. si residuo gstrico < 20% del ultimo bolo
- Alimentacin por infusin continua por STP.
Inicio 1-2cc/Kg./hora
- Si pobre tolerancia enteral: NPT.

7.3.6. Soporte Renal.

- Fluidos para Flujo Urinario > 1cc/Kg/h.

- Monitoreo de Urea/Creatinina/Electrolitos.
- De presentarse Anuria >24h y/o incremento progresivo de la Creatinina:

Considerar Dilisis

Peritoneal.

7.3.7. Soporte Transfusional:

- Paquete Globular: para mantener Hto>30. 10 cc/Kg. luego de que a pesar de lograr PA media y
PVC adecuada persiste SvO2 menos de 70%.
- Plasma Fresco Congelado: 10 a 15cc/kg en caso de coagulopatia con Sangrado activo.
- Plaquetas: Indicado en sangrado activo, conteo de plaquetas < 50000 que requieren ciruga o
procedimientos invasivos , o en conteo plaquetario < 10000. Dosis: 10 - 15 ml/Kg. en < de 20
Kg. y 1 unidad en mayores de 20 Kg

VIII.

IX.

COMPLICACIONES

Neumona intrahospitalaria.

Barotraumas, volutraumas por uso de ventilacin mecnica.

Dao pulmonar dependiente de oxigenoterapia.

Sobre infecciones a otros grmenes, virus, hongos.

Insuficiencia renal.

Trombosis vasculares.

Isquemias venosas o arteriales.

Embolismos sistmicos.

CRITERIOS DE REFERENCIA

a.- Estabilidad hemodinmica.

b.- Que el paciente no requiera de ningn tipo de soporte extraordinario.
c.- Pasara por evolucin a un Servicio de Cuidados Intermedios con requerimiento mnimos de
oxigeno y mnimos de soporte inotrpico y controlado el proceso infeccioso y inflamatorio que lo
llevo a su estado critico.

X. FLUXOGRAMA / ALGORITMO

XII.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1.

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Emergency Care 2003 Vol 19 No 2.

2.

Saladino R. Management of Septic Shock in the Emergency Department in 2004. Clinical Pediatric
Emergency Medicine 2004 Vol 1 No 5.

3.

Carcillo Et al, Clinical Practice Parameters for hemodinamic support of pediatric and neonatal
patiens with Septic Shock. Critical Care Medicine 2002 Vol 30 No 6 1385.

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Levy MM, F.M., Marshall JC, et al, SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS: 2001

5.

SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. . Crit Care

6.

Med, 2003. 31: p. 12501256

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definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med, 2005. 6(1): p. 2-8.

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pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care
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10.

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11.

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de Caracas. . Arch Venez Pueric Pediatr, 2003. 66(2): p. 18-22.