Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
PUBLICAO TRIMESTRAL
PREO E10
REVISES
A coragem do COURAGE
Risco Cardiovascular na Doena Renal Crnica.
Tabagismo: Estratgias de ajuda para mudar o comportamento.
Original:
AMALIA - Estudo Piloto
ISSN 1646-4834
s
re
to
o
co
c
Fa
o
N
s
i
ve
c
ifi
od
s
co
ni
bo
o
ism
m
tro
ar
nt
s
re
to
de
Se
c
Fa
o
ta
en
im
Al
ns
rte
pe
ia
de
pi
sli
e
ad
id
es
Ob
us
lit
el
m
es
et
ab
Di
Hi
Di
o
ism
ag
b
Ta
FICHA TCNICA
Uma publicao apoiada pelo Grupo de Estudo de Risco Cardiovascular da Sociedade Portuguesa de Cardiologia
Director/Editor Carlos Perdigo (Prof. Agregado de Cardiologia da Fac. de Medicina de Lisboa)
Subdirectores/Editores Adjuntos Pedro von Hafe (Prof. de Medicina da Fac. de Medicina do Porto);
Evangelista Rocha (Prof. da Fac. de Medicina de Lisboa)
ISSN 1646-4834 Depsito Legal n 245668/06 Periodicidade Trimestral Tiragem 8.000 Exemplares
Sede Campo Grande, 28 - 13, 1700-093 Lisboa Design Grfico JRS Pharmarketing Produo Grfica Quarto Crescente, Lda.
Publicidade SPC - Isabel Carmona (Tel.: 21 797 06 85).
NDICE
06
Editorial
Mudar o aspecto, manter o rumo
Carlos Perdigo
08-11
14-19
A coragem do COURAGE
Implicaes prticas de um estudo polmico
Joo Morais
22-27
30-41
44-49
52-58
Fitoesteris e Colesterol
Elsa Madureira
60-65
Epidemiologia gentica
Catarina Correia
68-74
EDITORIAL
Carlos Perdigo
Com este nmero da Revista Factores de Risco,
completam-se dois anos de publicao da Revista. Projecto
ambicioso que nasceu da necessidade sentida de dotar
a Sociedade Portuguesa de Cardiologia de um rgo de
formao na rea da preveno cardiovascular, enquadrado
num programa mais vasto de interveno na comunidade
que visava ser uma resposta aos desafios da Sociedade
Europeia de Cardiologia e das Autoridades de Sade,
propostos na Declarao do Luxemburgo e continuados na
recente Carta Europeia do Corao.
Parte integrante deste programa foi a criao do Grupo
de Estudo de Risco Cardiovascular e do Ncleo de Nutrio
em Cardiologia, suportes de uma aco voltada para a
comunidade, para os mdicos em geral e para todos os
profissionais de sade que trabalham no seu dia a dia com
o risco cardiovascular e a sua preveno.
O interesse que a Revista despertou nos profissionais
de sade a quem se dirige, em particular nos mdicos de
clnica geral e medicina familiar, nos autores e protago
nistas desta formao nas suas reas especficas, e na
indstria farmacutica e de equipamentos que desde o
incio lhe d viabilidade econmica, ultrapassou as nossas
melhores expectativas.
Com uma tiragem de 8.600 exemplares e uma
distribuio regular, um formato apelativo e uma linguagem
clara, uma preocupao de rigor e independncia, visando
simultaneamente a formao cientfica e a prtica clnica, a
Revista Factores de Risco j uma referncia no panorama
editorial mdico nacional.
O seu Corpo Redactorial, constitudo por todos os que
tm vindo a aceitar o nosso desafio de colaborao activa,
integra profissionais de sade de reconhecida competncia
e vocao pedaggica, empenhados no princpio hipocrtico
de partilha e transmisso dos seus conhecimentos aos que
deles podem beneficiar. j longa a lista dos que nos vm
acompanhando nesta caminhada, a quem nos compete
agradecer a confiana que desde o incio depositaram
neste projecto e cujos nomes acompanham este Editorial.
Com este primeiro nmero de 2008 a Revista Factores
de Risco apresenta-se com um novo aspecto grfico. Esta
mudana prende-se com a necessidade de a aproximar
visualmente da Revista Portuguesa de Cardiologia,
num esforo de unidade das publicaes da Sociedade
Portuguesa de Cardiologia. Procurou-se um compromisso
entre o aspecto grfico leve, informal e de objectivos
pedaggicos que ela tinha, com um aspecto um pouco
Agradecimento
Os Editores da Revista Factores de Risco agradecem a todos os autores que colaboraram nos primeiros dois anos de
existncia da Revista (2006/2007), e que constituram assim o seu Corpo Redactorial.
Ana Macedo
Jorge Flix
Ana Pires
Ana Santos
Andreia Oliveira
Jos Vinhas
Antnio Guerra
Judith Pradera
Antnio Palmeira
Lus Rebelo
Madalena Teixeira
Cndida Fonseca
Mafalda Bourbon
Carla Lopes
Carlos Aguiar
Manuel Antunes
Carlos Perdigo
Manuel Correia
Carlos Rabaal
Manuela Fiza
Carlos Ramalho
Cristina Arteiro
Mariano Pego
Daniel Bonhorst
Miguel Mendes
Daniel Ferreira
Evangelista Rocha
Miguel Rodrigues
Ftima Ceia
Flora Correia
Paulo Morgado
Graa Silva
Quitria Rato
Isabel do Carmo
Rui Alves
J. Fernandes e Fernandes
Susana Martins
Themundo Barata
Victor M. Gil
Joo Conceio
Vtor Oliveira
ENTREVISTA
A Diabetes como Factor
de Risco de Doena
Cardiovascular
1. No contexto de uma abordagem global do risco cardiovascular, como deve ser encarada uma hiperglicemia
ligeira (110-126 mg/dl), mas persistente, em jejum, em
doentes com outros factores de risco (hipertenso arterial,
hipercolesterolemia, obesidade)?
R: Existem diversas evidncias que mostram que
h uma relao de risco concreta entre a glicemia e os
eventos CV, mesmo para valores inferiores a 126 mg/dl,
ou seja para casos de glicemia em jejum anormal (GJA
110<126) e mesmo para glicemias consideradas normais,
consoante os diversos quintis de glicemia. Tudo aponta
para que a situao seja semelhante da dislipidemia.
uma varivel contnua e quanto mais baixo o seu valor,
menor ser o risco.
A OMS e a International Diabetes Federation (IDF)
publicaram um documento recente que chama GJA e
tolerncia diminuda glucose (TDG), hiperglicemia intermdia. Nos EUA preferem chamar-lhe pr diabetes
e definem-na como glicemias em jejum superiores a 100
mg/dl.
A conjugao desta subida da glicemia, mesmo nos
limites hoje considerados de no diabetes, com a presena de outros factores de risco (FR) major, aumenta o
risco global de modo significativo, sendo admissvel que
de forma menos marcada do que quando h diabetes,
embora no haja informao suficiente sobre o assunto.
Segundo o velho estudo MRFIT um factor de risco major
num diabtico (e talvez num doente com GJA) implica um
risco global superior ao de um no diabtico com 3 FR
major.
Outro ponto importante que necessrio reforar, e
que vem devidamente realado nas recentes guidelines
da European Society of Cardiology (ESC) e da European
Association for the Study of Diabetes (EASD), publicadas
este ano, o da hiperglicemia ps-prandial, que parece
ter impacto particular no risco CV. As evidncias esto
descritas em vrias publicaes e foram mais recentemente
confirmadas no EuroHeart Survey da Diabetes, onde 1/3
dos doentes com enfartes miocrdio ou doena coronria
documentada por coronariografia tinham TDG.
10
11
A coragem do COURAGE
Implicaes prticas de um estudo polmico
Introduo
O desenvolvimento cientfico dos ltimos anos trans
formou a Cardiologia numa especialidade de elevado
consumo tecnolgico, exigindo recursos cada vez maiores.
A imagiologia no invasiva (ultrasonogrfica, radiolgica,
cintigrfica), a electrofisiologia diagnstica e teraputica, o
laboratrio de hemodinmica e a interveno percutnea,
ocupam grandes espaos nos principais hospitais, movi
mentando elevado nmero de profissionais e, no menos
importante, consumindo elevadssimos recursos humanos
e financeiros. Os custos econmicos esto hoje na frente
das preocupaes de quem tem por misso gerir os bens
pblicos, cada vez mais insuficientes.
Por tudo isto assiste-se hoje, com alguma preocupao,
utilizao crescente das tcnicas invasivas, sendo o
cateterismo cardaco uma rotina e a interveno coronria
quase uma obrigao.
Ao longo dos ltimos anos tem-se vindo a generalizar
a ideia de que toda a doena cardaca isqumica requer
angiografia coronria e que todo o doente coronrio no
est bem tratado enquanto no passar pelo laboratrio
de hemodinmica, explorado com um catter e tratado
com um (por vezes vrios) stent, nome pelo qual so
conhecidos os dispositivos intracoronrios que permitem
optimizar os resultados da angioplastia por balo.
Curiosamente, quando analisamos a evidncia cien
tfica, no conseguimos encontrar suporte para tal e nem
to pouco as recomendaes internacionais orientam nesse
sentido. Pelo contrrio, o recurso a estas tcnicas deveria
ser feito com senso e de uma forma racional, respeitando
os resultados da evidncia cientfica1.
O lugar da interveno coronria est muito bem
estabelecido na doena coronria aguda, contexto em que
desempenha um insubstituvel papel na reduo de novos
eventos, incluindo a morte2.
No essa a situao conhecida na doena crnica, na
qual e at hoje, est por estabelecer uma superioridade
da interveno percutnea sobre a teraputica mdica,
para alm do alvio dos sintomas, domnio em que a
revascularizao miocrdica claramente superior. Uma
meta-anlise de estudos de angioplastia versus teraputica
mdica falhou de uma forma categrica no propsito de
demons-trar o benefcio da interveno, em temos de
melhoria do prognstico3.
Em rigor, podemos ainda encontrar na literatura estudos
em que, apesar da melhoria de sintomas conseguida com
a angioplastia, se assinala um aumento de eventos major,
Joo Morais
Cardiologista, Director do Servio de Cardiologia
do Hospital de Santo Andr, EPE, Leiria
joaomorais@hsaleiria.min-saude.pt
Resumo do artigo
Tem-se vindo a generalizar a ideia de que toda a doena
cardaca isqumica requer angiografia coronria e que
todo o doente coronrio no est bem tratado enquanto
no passar pelo laboratrio de hemodinmica, explorado
com um catter e tratado com um ou mais stents.
Nem os estudos cientficos nem as recomendaes
internacionais apoiam esta posio.
Neste trabalho apresentado e discutido o estudo
COURAGE, um estudo que comparou dois grupos de
doentes com doena coronria crnica, ambos sob
teraputica mdica optimizada, um com interveno e
outro sem interveno. O grupo com interveno no
mostrou benefcios quando comparado com o sem
interveno.
Faz-se uma anlise crtica dos resultados e das suas
implicaes na prtica clnica.
14
ao contrrio da sndrome
coronria aguda, a doena
coronria crnica, estvel,
uma doena de baixo risco, com
uma taxa de mortalidade pouco
superior a 1/100/ano
Olhando apenas para as recomendaes Classe I, com
nvel de evidncia A, encontramos, com propsito de
mo-dificao prognstica, as seguintes indicaes para a
revascularizao miocrdica7:
Doena do tronco comum da artria coronria
esquerda;
Doena de trs vasos associada a grande rea de
isquemia;
Doena de trs vasos associada a disfuno
ventricular esquerda;
Doena de dois ou trs vasos, com envolvimento
grave, proximal, da artria descendente anterior.
15
Resultados
O objectivo primrio visou uma reduo de risco num
composto de morte ou enfarte do miocrdio no fatal, o qual
foi alcanado em 211 doentes do grupo interveno e em
202 do grupo da teraputica mdica isolada (QUADRO I).
Quadro I
Estudo COURAGE. Taxa acumulada de eventos principais
ao fim de 4.6 anos. Sem diferenas estatisticamente
significativas na anlise comparativa entre os dois grupos
(Adaptado da publicao original)8
EVENTOS
Morte + EAM
EAM
Hospitalizao por SCA
Morte
Morte+EAM+SCA
AVC
Taxa acumulada
Grupo com
Grupo sem
interveno
interveno
19,0%
18,5%
13,2%
12,3%
12,4%
11,8%
7,6%
8,3%
27,6%
27,0%
2,1%
1,8%
Os resultados globais dos diferentes objectivos encontram-se discriminados na publicao original. A nica dife
16
Incio do estudo
1 ano
3 anos
5 anos
Grupo com
interveno
(%)
12
58
67
72
Grupo sem
interveno
(%)
13
66
72
74
Valor
de
p
NS
<0.001
0.02
NS
Estudo
Reduo de risco
Estatinas
Meta-anlise11
25%
(0.76, 0.73-0.80)
IECAs
Ramipril
Amlodipina
Anlise conjunto12
(HOPE; EUROPA,
PEACE)
HOPE13
CAMELOT14
Valor
de p
<0,0001
15%
0,036
18%
27%
(0.73, 0.54-0.98)
<0,0005
<0,03
A meta-anlise dos catorze grandes estudos com estatinas11, envolvendo mais de 90 000 doentes mostrou uma
reduo de 24% (0.76, 0.73-0.80; p <0.0001) em novos
episdios de revascularizao. De igual modo uma ava
liao de conjunto dos trs grandes estudos HOPE, EUROPA
e PEACE12, em doentes de risco intermdio, tratados com
IECAs (ramipril, perindopril e trandolapril, respectivamente),
mostrou uma reduo de 15% (p=0.036) na necessidade de
cirurgia de revascularizao.
Este efeito com os IECAs mais acentuado nos doentes
com risco mais elevado, como o caso dos doentes includos
no estudo HOPE13. Neste estudo a reduo de novos casos
para revascularizao foi de 18%, com um peso estatstico
bastante mais convincente (p <0.0005).
Os antagonistas de clcio, frmacos muito menos
eficazes que os atrs descritos, na preveno da doena
aterosclertica, tambm mostraram um claro benefcio na
reduo de procedimentos de revascularizao. No estudo
CAMELOT (The Comparison of Amlodipine vs Enalapril to
Limit Occurences of Thrombosis)14 a amlodipina., quando
comparada a placebo, mostrou uma reduo de 27% (0.73,
0.54 0.98; p<0.03) na necessidade de revascularizao.
Evidncias recentes mostraram como a placa de ateroma
pode ser influenciada atravs de uma reduo acentuada
dos nveis de colesterol, em especial da sua fraco mais
aterognica, o col-LDL.
As crticas ao COURAGE
Assumindo uma clara posio contra a corrente instituda,
este estudo viria a ser alvo de inmeras crticas oriundas,
em especial, da rea da Cardiologia de Interveno.
Algumas destas crticas, mesmos que correctas,
no alteram a essncia do estudo e as suas principais
mensagens:
17
18
Joo Morais
11. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Efficacy
and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective metaanalysis of data from 90 056 participants in 14 randomized trials
of statins. Lancet 2005;366:1267-1278
Bibliografia
1. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A,
et al. Guidelines for percutaneous intervention. Eur Heart J
2005;26:804-847
12. Dagenais GR, Pogue J, Fox K, Simoons ML, Yusuf S. Angiotensin-converting-enzyme inhibitors in stable vascular disease
without left ventricular systolic dysfunction or heart failure: a
combined analysis of three trials. Lancet 2006;368:555-556
2. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA, Wallentin L, Boden WE, et al.
Routine versus selective invasive strategies in patients with
acute coronary syndromes. A collaborative meta-analysis of randomized trials. JAMA 2005;293:2908-2917
4. RITA-2 trial participants. Coronary angioplasty versus medical therapy for angina: the second Randomised Intervention Treatment of Angina (RITA-2) trial participants. Lancet
1997;350:461-468
16. Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, Libby P, Raichlen JS, et al.
Effect of very highintensive statin therapy on regression of coronary atherosclerosis. The ASTEROID Trial. JAMA 2006;295
17. Crouse JR, Raichlen JS, Riley WA, Evans GW, Palmer MK et
al. Effect of rosuvastatin on progression of carotid intima-media
thickness in low risk individuals with subclinical atherosclerosis.
The METEOR Trial. JAMA 2007;297:1344-1353
8. Boden WE, ORourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, et al.
Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary
disease. N Engl J Med 2007;356:
19
Risco Cardiovascular
na Doena Renal Crnica
Introduo
Os doentes renais crnicos evidenciam uma morbi
lidade e mortalidade cardiovascular substancialmente
aumentadas. Nas doenas renais crnicas o risco
cardiovascular est j aumentado na presena de uma
funo renal ainda bem preservada, em associao com
a prevalncia elevada dos factores de risco cardiovascular
tradicionais, como hipertenso, dislipidmia e diabetes,
aos quais se acrescentam outros factores de risco no
tradicionais relacionados, quer com a prpria doena renal
quer com a sua progressiva deteriorao funcional.
Nesta populao de doentes, a hipertrofia ventricular
esquerda (HVE) e a doena cardaca isqumica so as duas
formas de apresentao de doena cardiovascular mais
comuns e a prevalncia de ambas tende a correlacionar-se
com o grau de compromisso da funo renal. A actividade
aumentada do sistema renina-angiotensina, do sistema
nervoso simptico e de mediadores inflamatrios contribui
para o stress oxidativo e para a aterosclerose acelerada
nestas situaes.
No presente texto faremos uma reviso sumria
sobre o risco cardiovascular na insuficincia renal crnica,
com referncia s formas de apresentao da doena
cardiovascular e ao benefcio da reduo da presso
arterial e da proteinria, nestes contextos.
Manuel Pestana
Licenciado em Medicina pela Faculdade de Medicina
da Universidade do Porto. Especialista em Nefrologia.
Director do Servio de Nefrologia do Hospital de
S. Joo e da Faculdade de Medicina do Porto. Especialista
de Hipertenso Clnica da Sociedade Europeia de
Hipertenso. Coordenador Cientfico da Unidade de
Investigao e Desenvolvimento de Nefrologia Professor
Catedrtico do Departamento de Medicina da Faculdade
de Medicina da Universidade do Porto. Regente da
Disciplina de Medicina do 5 ano do Curso de Medicina
da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Autor de 62 trabalhos originais em extenso publicados
em revistas internacionais indexadas.
Epidemiologia
Cerca de 50% dos doentes renais crnicos em tratamento
de dilise morrem de um acidente cardiovascular e, nesta
populao, a mortalidade por doena cardiovascular
cerca de 15 a 30 vezes mais elevada do que na populao
geral. Embora presente em todos os grupos etrios, esta
disparidade particularmente acentuada nos grupos mais
jovens, com menos de 40 anos de idade, nos quais a
mortalidade cardiovascular dos doentes em dilise pode
ser at 500 vezes superior da populao geral do mesmo
grupo etrio.
Tem-se vindo a reconhecer ao longo dos ltimos
anos que a relao entre doena renal crnica e risco
cardiovascular se estende tambm s fases em que a
funo renal est menos comprometida, de tal maneira
que os doentes com uma taxa de filtrao glomerular (TFG)
inferior a 60 ml/min correm um risco maior de morrer em
consequncia de um acidente cardiovascular do que de vir
a iniciar dilise.
Resumo do artigo
Os doentes renais crnicos evidenciam uma morbilidade
e mortalidade cardiovascular substancialmente au
mentadas, mesmo nos estdios em que a funo renal
est ainda bem preservada.
Nesta populao de doentes, a hipertrofia ventricular
esquerda (HVE) e a doena cardaca isqumica so as
duas formas de apresentao de doena cardiovascular
mais comuns.
Escasseiam estudos que tenham avaliado o papel
dos factores de risco no tradicionais em determinar
a incidncia de acidentes cardiovasculares nos
doentes renais crnicos, ou que tenham comparado a
importncia relativa dos factores de risco tradicionais e
no tradicionais nestas populaes.
O controlo da presso arterial e a reduo da proteinria
constituem actualmente duas intervenes fundamentais
que permitem reduzir o risco cardiovascular elevado
nestes doentes.
22
23
24
crnicos constitui um desafio que deve prever uma interveno precoce sobre os mltiplos factores implicados, de
preferncia iniciada na fase pr-dialtica.
No que diz respeito doena cardaca isqumica, ela
est igualmente presente, muitas vezes de forma assintomtica, em mais de 40% dos doentes renais crnicos,
em tratamento de dilise. Tambm neste caso, a prevalncia da doena cardaca isqumica na presena de uma
funo renal menos comprometida pelo menos dupla da
observada na populao geral da mesma idade, sem
doena renal crnica, designadamente quando a TFG
inferior a 60 ml/min. Nos doentes renais crnicos, os
sintomas de isquemia miocrdica podem ser observados
na ausncia de doena coronria significativa, em at 50%
dos doentes em dilise no diabticos.
25
26
Concluso
A presente reviso sumariou alguns dos mecanismos
responsveis pelo risco cardiovascular aumentado dos
doentes renais crnicos. manifesto que esse risco
cardiovascular aumentado est relacionado com toda uma
srie de factores de risco tradicionais e no tradicionais e
que pode ser influenciado atravs de medidas teraputicas
dirigidas designadamente para a reduo da presso
arterial e da proteinria, para o controlo do perfil lipdico
e glicmico, para a suspenso do tabagismo e para a
optimizao do metabolismo fosfo-clcico. possvel
que no futuro prximo surjam novas armas teraputicas
dirigidas para controlar o estado inflamatrio e o stress
oxidativo, com potencial interesse para grupos seleccionados
de doentes renais crnicos. Seja como for, consensual e
deve merecer ateno o facto dos doentes renais crnicos
com HVE, cardiopatia isqumica ou insuficincia cardaca
serem insuficientemente medicados, designadamente no
que diz respeito concretamente ao uso de b-bloqueadores,
IECAs e aspirina.
Manuel Pestana
Referncias
1 Schiffrin EL, Lipman ML, Mann JFE. Chronic kidney disease: effects on the cardiovascular system. Circulation 2007; 116:85-97.
2 Shlipak MG, Fried LF, Cushman M et al. Cardiovascular mortality risk in chronic kidney disease. JAMA, 2005;14:1737-1745.
3 Xu J, Li G, Wang P et al. Renalase is a novel soluble monoamine oxidase that regulates cardiac function and blood pressure. J Clin Invest, 2005; 5:1275-1280.
4 Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB et al. Impact of achieved blood
pressure on cardiovascular outcomes in the irbesartan diabetic
nephropathy trial. J Am Soc Nephrol., 2005;16:2170-2179.
5 de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH et al. Albuminuria, a
therapeutic target for cardiovascular protection in type 2 diabetic patients with nephropathy. Circulation 2004; 110:921-927.
6 Cice G, Ferrara L, DAndrea A et al. Carvedilol increases two-year
survival in dialysis patients with dilated cardiomyopathy. A prospective, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol, 2003;41:1438-1444.
27
Tabagismo:
Estratgias de ajuda para mudar o comportamento.
O que deve saber e fazer o mdico de famlia?
Introduo
Segundo os resultados dos Inquritos Nacionais de
Sade (INS) realizados em Portugal (Portugal. Ministrio
da Sade, DEPS; 1990; Portugal. Ministrio da Sade,
DGS, 1998; Portugal. Ministrio da Sade, INSA, 2000;
Matias Dias, 2004; Portugal. Ministrio da Sade, INSA/
INE, 2007) a percentagem da populao que declarou
consumir tabaco data da entrevista manteve-se estvel
entre o final da dcada de 80 e de 90, apresentando um
ligeiro aumento nos ltimos anos (1987: 18,4%, 1995/96:
18,1%, 1998/99: 19,2% e 2005/06: 19,6%). Apesar destes
valores terem diminudo no sexo masculino (1987: 33,3%,
1995/96: 30,2%, 1998/99: 30,5%, 2005/06: 28,7%) a
tendncia a uma estabilizao ao longo do tempo prevalece. Enquanto isso, no sexo feminino a percentagem de
fumadores tem aumentado sucessivamente (1987: 5,0%,
1995/96: 7,1% e 1998/99: 8,9%, 2005/06: 11,2%). Nas
faixas etrias mais jovens da populao (15-24 anos) esta
percentagem tem aumentado consideravelmente nos
ltimos anos (1998/99: 22,19%, 2005/06: 23,9%) tanto
no sexo masculino (1998/99: 29,98%, 2005/06: 31,39%)
como no sexo feminino (1998/99: 13,67%, 2005/06:
16,13%). Assim, esta tendncia pode produzir um aumento
da percentagem de fumadores na populao nos pr
ximos anos. Por outro lado, a populao ex-fumadora tem
aumentado nos ltimos anos (1998/99: 12,59%, 2005/06:
15,32%) tanto no sexo masculino (1998/99: 21,85%,
2005/06: 24,75%) como no sexo feminino (1998/99:
4,17%, 2005/06: 6,6%). Todavia esta tendncia ainda
no consistente o bastante para proporcionar o impacto
desejado na reduo efectiva da percentagem de fumadores actuais.
Apesar dos valores percentuais de fumadores actuais
na populao serem relativamente baixos quando
comparados com outros pases europeus, as repercusses
em termos de sade so extremamente preocupantes.
De acordo com uma investigao intitulada Carga e
Custos da Doena Atribuvel ao Tabagismo em Portugal
(Gouveia et al., 2007), que visou estimar o impacto do
tabagismo na sade da populao e nos custos do sistema
de sade portugueses, tendo como referncia dados do
ano de 2005, devem-se ao tabagismo cerca de 490
milhes em custos do sistema de sade, sendo 363,6
milhes relativos a custos em ambulatrio e 126,2
milhes relativos a custos em internamento.
30
Quadro I
Caractersticas comuns ao diagnstico de dependncia de substncias
Caracterstica
Necessidade de usar mais para obter o
mesmo efeito ou para no sentir a sndrome de abstinncia
Exemplo
O nmero de cigarros fumados por um adulto duas vezes superior ao nmero de cigarros
fumado por um adolescente (em mdia 18 cigarros por dia contra 9). Muitos dos fumadores
reportam a necessidade de fumar para controlar ou prevenir sintomas como o da irritabilidade e dificuldade de concentrao.
Desejo persistente ou esforos para Cerca de 70% dos fumadores quer parar de fumar mas apenas 5% consegue faz-lo sem
reduzir a quantidade de substncia qualquer tipo de ajuda. Dos cerca de 1/3 de fumadores que param de fumar, apenas 10%
consumida
conseguem permanecer abstinentes.
Dos estudantes que fumam diariamente e no esperavam ser fumadores aps cinco
Perda de controlo
anos, 73% ainda fumava. 70% dos adolescentes e 80% dos adultos arrependem-se de ter
comeado a fumar. Poucos fumadores conseguem restringir o seu uso a apenas algumas
ocasies.
Mesmo sabendo de forma bem documentada que o tabaco afecta a sua sade, 40% dos larUso apesar dos problemas
ingestomizados volta a fumar, 38% dos que tiveram um ataque de corao comea a fumar
ainda no hospital.
Preocupao constante face ao uso ou Muito do tempo passado em actividades necessrias para comprar a substncia, us-la
ao no uso da substncia
e recuperar dos seus efeitos ou em encontrar formas de no a usar ou de diminuir os seus
danos, etc.
31
Quadro II
Etapas do processo de mudana
Etapas
Pr-contemplao
Caracterizao
De um modo geral, a pessoa nesta etapa no encara o seu
comportamento como um problema, identificando-se como
um cliente resistente ou em negao.
Carneiro (2004) refere que podem existir quatro tipos de pr-contempladores:
O relutante - Estou bem como estou
O rebelde - Vamos todos morrer um dia, por isso
O racionalizador - Tenho um av com noventa anos que fuma
desde os 12 e no tem cancro
O resignado - tarde demais para mim
Interveno
A grande meta dos profissionais de sade consiste
em auxiliar estes clientes a comear a identificar
o problema em causa e a questionar o seu comportamento. Para tal devem dar informao sobre
os riscos de continuar a usar substncias, fornecer
feedback acerca dos resultados de exames e testes
e potenciais danos que estejam a ocorrer.
Contemplao
Preparao
Aco
Manuteno
Recada
ou Lapso
(evento)
32
Aconselhamento
Para Egan (1994), o aconselhamento deve ser desenvolvido atravs de fases ou estgios que ocorrem de forma
sistemtica e cumulativa ou seja, o sucesso de cada estgio depende da qualidade do trabalho desenvolvido no
estgio anterior.
Tendo em conta os diversos modelos de aconselhamento existentes (Patterson, 1988; Egan, 1994; NelsonJones, 1997), o processo pode de uma maneira geral ser
apresentado da seguinte forma:
1. A relao estabelecida e o problema explorado
e clarificado.
33
Entrevista Motivacional
34
Quadro III
Declaraes auto-motivacionais e afirmaes no-motivacionais
Declaraes auto-motivacionais
Acho que isto me afectou mais do que eu pensava.
Sinto-me muito mal por no conseguir parar de fumar mesmo
que isso seja importante para a minha famlia.
No sei o que hei-de fazer, mas alguma coisa tem de mudar.
Diga-me o que que eu teria de fazer se comeasse o
tratamento.
Se eu tomasse a deciso conseguia parar.
Quando eu meto na cabea que vou fazer uma coisa, fao-a.
Afirmaes no-motivacionais
Fumar no faz assim tanto mal.
No sou eu que tenho um problema
Nem pensar em deixar o tabaco.
No vou parar de fumar.
J tentei parar e no consigo
Passam-se tantas coisas agora que no d para pensar em parar.
Preveno da Recada
(Marlatt et al., 1993)
A Preveno da Recada um termo genrico que se
refere a uma ampla gama de estratgias que visam lidar
com os factores que levam recada, sendo o seu foco
35
da entrev
ist
eca
r
am
da
o
o
al
ion
ac
tiv
Manuteno
Pr- contemplao
cia
c
i
ef
o
Preparao
misso confian
a
pro
/
a
ut
Maior nfase
comportamental
Contemplao
im po
rt
n
cia
Aco
om
/c
pre
ve
n
Maior nfase
cognitiva
Figura 1
Modelo integrado de interveno com vista mudana
36
37
podendo assistir a uma populao-alvo menos comprometida pelo uso de substncias. Apenas uma percentagem
reduzida da populao que faz uso de substncias necessita de cuidados especializados de tratamento e reabilitao (Figura 2).
Assim, torna-se necessrio desenvolver nestes settings
os procedimentos que permitam identificar ou diferenciar
as populaes de forma a poder intervir adequadamente
com cada uma delas. Na rea do uso de substncias tais
procedimentos implicam a capacidade de fazer um dia
gnstico fivel a cada instante e competncias adequadas a
nvel da interveno, j que o comportamento em causa
assume uma grande variabilidade de pessoa para pessoa
e ao longo do tempo.
A utilizao de intervenes breves uma abordagem
de sade pblica cujo impacto poder ser significativo
se for implementada de forma rotineira. A sua aplicao
sistemtica ir proporcionar aos profissionais de sade a
oportunidade de aumentar o sucesso da sua interveno,
Preveno
Intervenes Breves
Tratamento Especializado
Nenhum
Abstinncia
Baixo
Uso Social
Nenhum
Baixo
Moderado
Uso indevido
Substancial
Uso Nocivo
Moderado
Alto
Dependncia
Substancial
Alto
Figura 2
Nveis de problemas, consumo e de cuidados no uso de substncias (Adaptado de IOM, 1990)
38
Moderado
Alto
Interveno
preconizada
Abstinncia
Informao
Uso social (experincia
Educao
pontual de uso)
Orientao (Advice)
Aconselhamento breve
Uso indevido
Uso nocivo ou Abuso
(Counselling)
Monitorizao
Encaminhamento para
Provvel dependncia um nvel de cuidados
mais especializado
Para cada nvel de risco podem-se traar recomendaes genricas sobre a forma de interveno a ser desenvolvida. Estas recomendaes no dependem, partida,
de qualquer modelo terico e no interferem com o julgamento do profissional em relao s necessidades que
cada indivduo possa requerer em termos de cuidados.
Quadro V
Fases de rastreio, avaliao e indicao de interveno
para o uso de substncias (adaptado de NIAAA, 1995,
2005; Graham et al., 2003)
Fase 1 Avaliar o uso de substncias:
a. Nvel e padro de consumo
b. Aplicar escalas ou questionrios relacionados com
consumo e grau de dependncia
Fase 2 Avaliar os problemas relacionados com o uso de
substncias:
a. Problemas clnicos (fsicos e mentais)
b. Problemas de funcionamento social
c. Problemas relacionados com a dependncia
Fase 3 Aconselhe uma estratgia adequada:
a. Se no h uso ou se o uso social (experincia
pontual de uso) desenvolva uma interveno
preventiva e de educao para a sade; recomende
a manuteno da abstinncia.
b. Se o uso indevido ou uso nocivo (com problemas)
desenvolva uma interveno breve e adaptada ao
cliente; recomende um objectivo de abstinncia.
c. Se existe suspeita de dependncia desenvolva
uma interveno de forma a encaminhar o cliente
para um nvel de cuidados mais especializado; reco
mende a abstinncia como objectivo a ser atingido.
Fase 4 Monitorize a evoluo do cliente.
39
40
Bibliografia
APA. AMERICAN PHYCHIATRIC ASSOCIATION DSM-IV: Manual de
diagnstico e estatstica das perturbaes mentais, 4 edio.
Lisboa: Climepsi, 1996.
CARNEIRO, E.; GIGLIOTTI, A. Para alm da teoria: e entrevista
motivacional. In FERREIRA-BORGES, C; CUNHA FILHO, H.
Aconselhamento: Manual tcnico 1. Lisboa: Climepsi, 2004.
CUNHA FILHO, H. Organizao do sistema de tratamento.
In FERREIRA-BORGES, C; CUNHA FILHO, H. Alcoolismo e
Toxicodependncia: Manual tcnico 2. Lisboa: Climepsi, 2004.
EGAN, G. The skilled helper: a problem-management approach
to helping. 5th Edition. Monterey, CA: Brooks/Cole Publishing
Company, 1994.
FERREIRA-BORGES, C. Intervenes breves nos cuidados de sade
primrios. In FERREIRA-BORGES, C; CUNHA FILHO, H. Alcoolismo e
Toxicodependncia: Manual tcnico 2. Lisboa: Climepsi, 2004.
FERREIRA-BORGES, C.; CUNHA FILHO, H. A relao de
aconselhamento. In FERREIRA-BORGES, C; CUNHA FILHO, H.
Aconselhamento: Manual tcnico 1. Lisboa: Climepsi, 2004.
FIORE, M.C. et al. Treating tobacco and dependence: clinical
practice guideline. Rockville, Maryland: US Department of Health
and Human Services. Public Health Service, 2000.
GOUVEIA, M.; BORGES, M.; PINHEIRO, L.; COSTA, J.; PAULO, S.;
VAZ CARNEIRO, A. - Carga e Custos da Doena Atribuvel ao
Tabagismo em Portugal. Lisboa: Centro de Estudos Aplicados,
FCEE, Universidade Catlica Portuguesa / Centro de Estudos de
Medicina Baseada na Evidncia, Faculdade de Medicina de
Lisboa, 2007.
GRAHAM, A.; FLEMING, M. Brief Interventions. In GRAHAM, A. et
al. Principles of Addiction Medicine. 3rd Edition. Chevy Chase,
MD: American Society of Addiction Medicine (ASAM), 2003.
HEATHER, N.; STOCKWELL, T. (eds) The essential handbook of
treatment and prevention of alcohol problems. West Sussex: John
Wiley & Sons, 2004.
41
Risco Cardiometablico
Um conceito que une diversas especialidades
Risco cardiometablico
definio do conceito
Nos ltimos anos foi-se desenvolvendo o conceito
de risco cardiometablico em torno de um conjunto de
condies que favorecem o desenvolvimento de diabetes
tipo 2 e de doena cardiovascular. Estas condies incluem
factores de risco e marcadores de risco como a hipertenso
arterial, a resistncia insulina, alteraes do perfil lipdico
com elevao das LDL Colesterol e dos triglicridos e
baixa das HDL colesterol, a obesidade abdominal, a presena de microalbuminria, num fundo de alteraes da
funo endotelial cujo papel de causa ou efeito no est
ainda bem esclarecido.
Carlos Pedigo
Professor Agregado de Cardiologia da Faculdade de
Medicina de Lisboa. Coordenador do Gabinete de Formao Contnua do Instituto de Formao Avanada da
FML. Director do Servio de Cardiologia do Hospital de
S. Bernardo Centro Hospitalar de Setbal. Fellow da
Sociedade Europeia de Cardiologia. Membro de diversas sociedades cientficas da rea da sua especialidade.
Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Cardiologia
no binio 2005-2007. Coordenador do Grupo de Estudos de Risco Cardiovascular. Editor da Revista Factores
de Risco.
O estudo epidemiolgico
da doena cardiovascular
aterosclertica tem vindo a
identificar associaes de factores
de risco que se encontram com
mais frequncia num mesmo
indivduo.
Resumo do artigo
Faz-se uma reviso das recomendaes para a preveno das doenas cardiovasculares recentemente publicadas pelas Sociedade Europeia de Cardiologia, Sociedade Europeia de Aterosclerose e Sociedade Europeia
de Hipertenso, comparando-as com as recomendaes
que anteriormente tinham sido publicadas. As primeiras, de 1994, punham fim a um conjunto disperso de
recomendaes das diversas sociedades. As recomendaes seguintes, de 1998 e de 2003, foram reforando
a ideia de que, sendo a doena aterosclertica multifactorial, seria necessrio uma abordagem integrada
dos diversos factores de risco, chegando-se finalmente
ao conceito de avaliao global do risco cardiovascular.
Nas presentes recomendaes h que sublinhar o maior
nfase que posto no exerccio fsico, no controle do
peso e nos estilos de vida saudvel. Redefinem-se prioridades e objectivos, revendo a avaliao do risco no
jovem. Prope-se um maior envolvimento dos mdicos
de famlia e dos enfermeiros nos objectivos da preveno. Enfatiza-se a necessidade de uma maior aplicao
do SCORE na prtica clnica. Refora-se a necessidade de
um maior envolvimento das entidades de sade responsveis, bem como de estabelecer plataformas comuns
entre os cuidados primrios e a medicina hospitalar, encarando a preveno como uma tarefa comum a todos
os profissionais de sade.
Quadro I
Factores de Risco Cardiometablico
(Factores de risco para diabetes e doena cardiovascular)
Modificveis
No Modificveis
Idade
HTA
Raa
Hiperglicmia
Tipo tnico
Dislipidemia
Gnero
Inactividade fsica
Histria familiar
Tabagismo
Inflamao
Hipercoagulao
44
Idade
Insulino-resistncia
Sndrome de Insulino-resistncia
Lpidos
PA
Glucose
Risco
Cardiometablico
Risco global da diabetes/
Cardiovascular
Tabagismo
Inactividade Fsica
Inflamao,
Hipercoagulao
Hipertenso
Adaptado de diabeCMR.tes.org/
Figura 1
Glicemia
Insulinemia
(intolerncia glucose)
Hipertenso arterial
IMC
HDL-C
Trigliceridos
Insulinoresistncia
Permetro da cintura
Obesidade
Figura 2
45
Valor limite
Permetro da cintura
Homem
> 102cm
Mulher
> 88cm
Triglicridos
Adipocinas
>= 150mg/dL
Adiponectina
HDL-colesterol
Homem
< 40mg/dL
Mulher
< 50mg/Dl
Marcadores inflamatrios
Presso arterial
>= 130/85mmHg
Glicemia em jejum
>110mg/dL**
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA
2001; 285: 2486-2497.1
*O diagnstico necessita da presena de 3 ou mais destes factores.
**O novo critrio (2003) da American Diabetes Association2 > 100mg/Dl.
Dislipidemia
Insulinoresistncia
Inflamao
O papel da obesidade
e da gordura visceral
Risco cardiometablico
Figura 3
46
No fundo, a obesidade visceral surge como condicionando complicaes metablicas que podero ter expresso clnica: insulino resistncia/diabetes, dislipidemia,
hipertenso arterial e inflamao vascular.
Embora a obesidade, avaliada pelo ndice de massa
corporal, e a obesidade visceral, avaliada pelo permetro
da cintura, surjam como condies independentes, a utilizao das duas permite uma melhor avaliao do risco
cardiometablico ( ). No Quadro III apresenta-se uma
tabela de avaliao adaptada de Douketis3.
Quadro III
Avaliao do Risco Cardiometablico
utilizando o permetro de cintura e o ndice de Massa
Corporal (IMC)
IMC
Permetro
da cintura
Normal
(18,5-25)
Excesso
de Peso
(25-30)
Obesidade
(30-35)
Baixo
Risco
Risco
Risco
Moderado
Elevado
Risco
Risco
Risco
Moderado
Elevado
Muito
elevado
47
48
Figura 4
Nmero para a sade
Bibliografia
Estas novas recomendaes expressam tambm a necessidade de avaliar o risco global atravs das tabelas de
risco, pois mesmo que no se consiga controlar um dado
factor de risco, pode sempre reduzir-se o risco actuando
mais intensamente nos restantes factores de risco em
presena.
Concluso
O risco cardiometablico um conceito transversal que
une cardiologistas e endocrinologistas no estudo e compreenso das relaes entre as doenas cardiovasculares
e a diabetes. O facto de hoje termos uma viso comum
sobre os factores de risco envolvidos em ambas as situaes, permite-nos equacionar estratgias comuns na preveno e no tratamento destas situaes.
Carlos Perdigo
49
Fitoesteris e Colesterol
Introduo
Os fitoesteris (FE) s recentemente suscitaram o
interesse de investigadores pelo seu potencial efeito na
reduo dos nveis de colesterol srico. Os seus efeitos
enquanto constituintes naturais dos alimentos comuns so
modestos, uma vez que o seu consumo actual relativamente baixo (entre 200 e 400 mg/dia)1. J a sua adio a
alimentos tem resultados comprovados na diminuio do
colesterol plasmtico2.
A elevada morbilidade e mortalidade associadas s
doenas cardiovasculares e o papel das dislipidemias
nestas patologias, justifica a recomendao do uso de FE
na sua preveno3. Os alimentos funcionais com 2 g/dia
de FE parecem reduzir em 10 a 15% o colesterol total (CT)
e o colesterol-LDL (C-LDL)4.
A forma como actuam e que mecanismos levam a esta
diminuio da colesterolemia no esto, ainda, totalmente
determinados5.
Quanto segurana do consumo de FE, tem sido questionado o aumento do risco de aterosclerose e de diminuio da absoro de vitaminas lipossolveis.
objectivo deste trabalho actualizar conhecimentos
sobre estes compostos.
Elsa Madureira
- Nutricionista, Licenciada em Janeiro de 1999 pela
Faculdade de Cincias da Nutrio e Alimentao
da Universidade do Porto;
- Aluna do 2 ano do Mestrado em Nutrio Clnica
2006/2007 da FCNAUP, a realizar a tese na rea
da Medicina da Reproduo no Hospital de S. Joo;
- Nutricionista duma empresa de alimentao
no Hospital de S. Joo;
- Exerce Nutrio Clnica em consultrio privado
e em clnicas;
- Formadora da rea da alimentao e nutrio
em vrios cursos de formao ps graduada
e profissional.
Fitoesteris
Os FE so constituintes das membranas celulares das
plantas e so responsveis pela permeabilidade da clula,
pelo que so biologicamente comparveis ao colesterol
(CE) nos animais. Estruturalmente apenas diferem por
conterem um ou dois grupos metilo ou etilo na cadeia
lateral da molcula1.
J foram identificados mais de 40 FE diferentes, sendo
os mais comuns os insaturados, como o sitoesterol, o
estigmaesterol e campesterol1. Estes trs, assim como o
CE, so 4-desmetilesteris sem grupos metilo no carbono
44,6. Nas plantas podem encontrar-se como esteris livres,
esterificados (ligados a cidos gordos), ligados a hidratos
de carbono1 ou como cidos fenlicos6. Os seus derivados
saturados, so os estanis, que no tm a ligao dupla
5 no anel B3 e so menos abundantes nos alimentos4.
O termo Fitoesteris muitas vezes usado para incluir as
duas formas4.
Resumo do artigo
Os fitoesteris, constituintes naturais das plantas, tm
sido adicionados a alimentos onde no existem, como
forma de fazer diminuir o colesterol srico nos indivduos com hipercolesterolemia. Com a ingesto destes
alimentos, cerca de 2g de fitoesteris por dia, tm sido
obtidos resultados comprovados na sua diminuio.
Os mecanismos pelos quais se obtm este efeito no
esto totalmente esclarecidos, mas envolvem competio pela integrao em micelas e aumento da expresso dos transportadores celulares. A segurana
destes alimentos parece estar garantida, desde que no
se ultrapassem os valores recomendados. So, portanto,
um meio adicional de tratamento das dislipidemias.
52
Quadro I
Composio em esteris de alguns alimentos.
Adaptado de1
Alimentos
Contedo em esteris
(mg/100 g peso edvel)
Frutas e legumes
Brcolos congelados
44
Ervilhas congeladas
25
Laranja
24
Ma
13
Pepino
Tomate
5
Cereais
Farelo de trigo
200
Po integral
53
Aveia
39
Po de trigo
29
Gorduras
leo de milho
912
leo de canola
668
Margarina lquida
522
leo de girassol
213
Margarina
153
Azeite
154
53
Fitoesteris e Colesterol
Quadro II
Composio em esteris de alguns alimentos.
Adaptado de6,7,8
Alimentos
Contedo em esteris
(mg/100 g peso edvel)
Cereais
Grmen de trigo
344
Farinha de centeio
86
70
Flocos de trigo
68
65
Farinha de milho
52
Massas cozidas
36
Farinha de trigo
28
Gorduras
leo de milho
Margarinas
978
97-775
Azeite
177
leo de palma
39
139
404
Sementes de girassol
322
Pistachio
297
Nozes
Mdia 189
Outros
Chocolate preto
126
Chocolate de leite
94
Vegetais
Azeitonas pretas
50
Couve de Bruxelas
43
Couve-flor
40
Brcolos
39
Cogumelos
18
Couve branca
13
Pimento
7,2
Tomate
4,7
Batata cozida
3,8
Frutos
Maracuj
44
Laranja
24
Figo
22
Pssego
15
Banana
14
Ma
13
Pra
12
Melo
1,8
Melancia
1,3
54
Momento do consumo
Pensava-se que, uma vez que os FE competem com
o CE pela integrao nas micelas, deveriam ser ingeridos
durante as refeies para obter o efeito mximo3,11. Uma
vez que o mecanismo de aco no exclusivamente na
formao das micelas, no necessria uma ingesto
concomitante com a ingesto de CE21.
55
Fitoesteris e Colesterol
Segurana
Questiona-se se o consumo elevado de FE aumenta o
risco de aterosclerose. As bases para estas dvidas advm
do facto de indivduos com hipersitoesterolemia apresentarem sinais precoces de aterosclerose1,25,27,28.
Nesta doena rara, autossmica recessiva, h uma mutao nos genes dos transportadores ABCG5 e ABCG8, que
so incapazes de transportar os FE de novo para o lmen
intestinal, a nvel do entercito, e para a bile, a nvel do
hepatcito, ou seja, h incapacidade de eliminao dos FE,
que ento se acumulam no organismo3,24. Nestes doentes
verificou-se um desenvolvimento prematuro de DCV3,25,28.
Vrios estudos, em humanos e animais, concluram
no haver evidncia da aterogenicidade dos FE, nas concentraes encontradas na populao geral2,27,28.
O consumo de alimentos suplementados com FE leva a
um modesto aumento na concentrao srica destes mas
tambm diminuio substancial do CE e este facto est
comprovadamente associado a uma diminuio do risco
cardiovascular2,27,28.
Aconselha-se a que no se ingiram quantidades acima
do recomendado3 At evidncia em contrrio, o benefcio
na diminuio do C-LDL ultrapassa o risco2.
56
Concluso
Os FE existem naturalmente em todos os alimentos
vegetais mas a ingesto habitual no ultrapassa os 400
mg/dia. A adio a alimentos parece ser a soluo para
conseguir obter maiores benefcios na reduo do CE, o que
se consegue com 2 g/dia. Actualmente j so adicionados
a alimentos sem ou com baixo teor em gordura, o que
permite a sua incluso numa dieta saudvel, equilibrada e
com baixo teor em lpidos.
Os mecanismos pelos quais os FE levam a uma
diminuio do CE no esto totalmente esclarecidos,
porque o prprio mecanismo de absoro do CE no o
est. As principais formas at aqui descritas relacionam-se
com a competio pela integrao nas micelas e um
aumento da expresso dos transportadores ABCG5/8, isto
a nvel intestinal, e dos receptores LDL, a nvel celular.
No entanto, outros transportadores e outras protenas
podero estar envolvidos e ainda desconhecidos. Por este
facto, o momento da ingesto dos FE no pertinente,
uma vez que a sua aco se exerce para alm do momento
da formao das micelas. Do ponto de vista da segurana,
no foram descritos efeitos laterais nem h qualquer
evidncia relativamente possibilidade de aumentar o
risco de aterosclerose ou mesmo de diminuir a absoro de
vitaminas lipossolveis, desde que ingeridos nas situaes
e quantidades recomendadas (mximo de 3 g/dia) e
acompanhados de uma dieta rica em frutos e vegetais,
como recomendada nestes doentes.
Podemos concluir que alimentos funcionais com
adio de FE podero ser um tratamento coadjuvante
da dieta, e mesmo da medicao, no tratamento das
hipercolesterolemias.
Elsa Madureira
Referncias bibliogrficas
1. Ellegard L, A.S., Normen A, Andersson H.2007. Dietary plant
sterols and cholesterol metabolism. Nutr Rev. 65(1):39-45.
13. Noakes M., C.P., Doornbos A., Trautwein E.2005. Plant sterol
ester-enriched milk and yoghurt effectively reduce serum cholesterol in modestly hypercholesterolemic subjects. Eur J Nutr.
44(4):214-22.
2. Chan Y., V.A., Lin Y., Trautwein E., Mensink P., Plat, J., et al.2006.
Plasma concentrations of plant sterols: physiology and relationship with coronary heart disease. Nutr Rev. 64(9):385-402.
4. Ortega R., P.A., Lopez-Sobaler A.2006. Improvement of cholesterol levels and reduction of cardiovascular risk via the consumption of phytosterols. Br J Nutr. 96 Suppl 1:S89-93.
5. San A., S.D., Delvin E., Bendayan M., Marcil V., Mnard D. et
al.2006. Localization and role of NPC1L1 in cholesterol absorption
in human intestine. J. Lipid Res. 47:2112-2120.
6. Normn L., E.L., Brants H., Duttad P., Andersson H.2007. A
phytosterol database: Fatty foods consumed in Sweden and
the Netherlands. Journal of Food Composition and Analysis.
20:193201.
7. Normn L., B.S., Johnsson M., Evheden P., Ellegard L., Brants
H., et al.2002. A phytosterol content of some cereal foods commonly consumed in Sweden and in the Netherlands. Journal of
Food Composition and Analysis. 15:693-704.
8. Normn L., J.M., Andersson H., van Gameren Y., Dutta P.1999.
Plant sterols in vegetables and fruits commonly consumed in
Sweden. Eur J Nutr. 38:8489.
21. Plat J., M.R.2005. Plant Stanol and Sterol Esters in the Control
of Blood Cholesterol Levels: Mechanism and Safety Aspects. Am j
Cardiol. 96 (suppl):15D-22D.
57
Fitoesteris e Colesterol
58
Epidemiologia gentica
1-Epidemiologia gentica
A Epidemiologia gentica o estudo da etiologia,
distribuio e controlo de uma doena em grupos de
familiares e dos determinantes genticos de uma doena
nas populaes (Kaprio et al, 2000). Esta disciplina
cobre uma rea largada de investigao, que pode ir
desde a agregao familiar da doena at sua origem
molecular. A identificao de factores genticos de risco
envolvidos na patologia em estudo e a quantificao do
seu impacto na ocorrncia da populao em geral, so
duas das suas principais finalidades. Em paralelo com o
mapeamento do genoma humano e com os avanos das
tecnologias moleculares, a importncia das aplicaes da
epidemiologia gentica tem-se tornado cada vez maior.
Apesar da maior parte dos seus sucessos terem sido nas
doenas monognicas, nas quais a hereditariedade segue
as leis de Mendel, actualmente a epidemiologia gentica
est cada vez mais focada nas doenas complexas como
a diabetes, asma, doenas cardacas ou cancro, as quais
so causadas por vrios factores genticos e ambientais
interactuantes (Burton et al, 2005).
Neste artigo apresentado o esquema geral para a
investigao do papel de factores familiares, nomea
damente determinantes genticos, na etiologia de doenas
complexas como o caso das doenas cardiovasculares.
Catarina Correia
Licenciada em Biologia Microbiana e Gentica pela
Faculdade de Cincias da Universidade de Lisboa. Desde
Outubro de 2004 desenvolve o seu trabalho de investigao para doutoramento no Instituto Nacional de Sade
Dr. Ricardo Jorge e no Instituto Gulbenkian de Cincia.
A sua investigao centra-se nos factores genticos de
susceptibilidade para o autismo, com particular nfase
nos genes que influenciam a variabilidade de resposta
a um medicamento especfico observada nas crianas
com autismo.
Sumrio
1- Epidemiologia gentica
1.1- Doenas Mendelianas vs Doenas Complexas
1.2- Agregao Familiar
1.2.1- Estudos familiares
1.2.2- Estudos de gmeos
1.2.2.1- Heritabilidade
1.3- Mapeamento gentico
1.3.1- Marcadores genticos
1.3.2- Estudos de Linkage
1.3.2.1- Linkage paramtrico
1.3.2.2- Linkage no paramtrico
1.3.2.3- Rastreios do genoma
1.3.3- Estudos de associao
1.3.3.1- Estudos caso-controlo
1.3.3.2- Estudos baseados em famlias
1.3.3.3- Whole genome association
60
61
Epidemiologia gentica
1.2.2.1- Heritabilidade
As diferenas entre as taxas de concordncia nestes
estudos permitem estimar a heritabilidade. A heritabilidade
em sentido lato a proporo da varincia atribuda a
factores genticos. A heritabilidade em sentido estrito
a proporo da varincia atribuda apenas a factores
genticos aditivos (Burton et al, 2005).
Este um conceito que definido para uma populao
particular num tempo determinado.
62
63
Epidemiologia gentica
analisadas pelo menos cerca de 100 famlias e geralmente utilizada uma coleco de cerca de 300 microsatlites com uma separao de 10-20 centimorgans (cM).
Toda a informao usada para calcular valores de LOD
scores mximos (MLS) (Maximum Lod Score) em cada
ponto do genoma. Na segunda fase, cada rea de interesse com um MLS> 1 investigada recorrendo a mais
marcadores (idealmente dois marcadores a flanquear o
marcador de interesse). Um aumento do nmero de famlias necessrio para a replicao dos resultados sugestivos de linkage (MLS>3 ) na primeira fase (Maestrini et
al, 1998).
1.3.3- Estudos de associao
Os estudos de associao examinam a co-ocorrncia
de um marcador e de uma doena a nvel populacional.
A associao difere do linkage no sentido em que o
mesmo alelo est associado com a doena de forma semelhante em toda a populao, enquanto no linkage
diferentes alelos podem estar associados com a doena
em diferentes famlias (Cordell & Clayton, 2005).
Os estudos de associao baseiam-se no desequilbrio
de linkage. Dois loci dizem-se em equilbrio de linkage
quando numa populao esto presentes igualmente todas
as combinaes possveis dos alelos desses loci. Quando
umas dessas combinaes est presente mais frequen
temente do que seria de esperar por associao aleatria,
significa que os loci esto em desequilbrio de linkage.
Em geral dois loci em desequilbrio de linkage esto em
linkage, mas o contrrio nem sempre vlido. Dois loci
dizem-se em linkage se durante a meiose, a recombinao entre eles ocorre com uma probabilidade inferior a
50%. Por outro lado, de cada vez que ocorre uma recombinao entre dois loci, o desequilbrio de linkage entre eles
enfraquece e s se mantm se os dois estiverem muito
prximos. Desta forma, o linkage estende-se por regies
muito maiores do que o desequilbrio de linkage (Teare et
al, 2005; Cordell & Clayton, 2005), da que os estudos de
associao sejam usados para fazer o mapeamento fino
de regies previamente identificadas por linkage ou para
testar genes candidatos.
O poder dos estudos de associao para detectar genes
de pequeno efeito maior do que o da anlise de, no
entanto requer a genotipagem de um maior nmero de
marcadores.
Numa populao a associao entre um marcador
gentico e um dado carcter pode ocorrer por trs razes:
a) o marcador a variante causal na doena (associao
directa); b) o marcador est em desequilbrio de linkage
com a variante causal da doena ou c) a associao
64
Referncias
Burton PR, Tobin MD, Hopper JL (2005). Key concepts in genetic
epidemiology.
Lancet 366(9489):941-51.
Cordell HJ, Clayton DG (2005). Genetic association studies. Lancet
366(9491):1121-31.
Dawn Teare M, Barrett JH (2005). Genetic linkage studies.
Lancet. 366(9490):1036-44.
Dean M (2003). Approaches to identify genes for complex
human diseases: lessons from Mendelian disorders. Hum Mutat
22(4):261-74.
Concluso
Para o mapeamento de doenas complexas nenhum
mtodo por si s suficiente ou ideal. Uma anlise conjunta de linkage e associao ter uma eficincia maior
que qualquer dos mtodos isoladamente. O pooling de
DNA, tecnologias de chips de DNA e tecnologias de genotipagem em larga escala permitiro uma cobertura mais
densa de marcadores e uma maior eficincia em relao
ao custo. O desenvolvimento de novas tcnicas de anlise estatstica, como estratgias de linkage multilocus que
examinem o risco conferido por mltiplos genes ao longo
do genoma simultaneamente, bem como modelos que incorporem a interaco dos efeitos de factores genticos e
no genticos, sero uma ajuda crucial no mapeamento
destas doenas. O estabelecimento de colaboraes que
permitam aumentar o tamanho das amostras e uma
caracterizao clnica mais eficaz da populao atravs de
procedimentos standard sero necessrios para o sucesso
destes estudos.
Depois de encontradas as variantes genticas associadas doena haver ainda um longo caminho a percorrer. A caracterizao de todas as protenas e das suas
variantes ir fornecer uma ajuda preciosa para a compreenso das variantes genticas que forem encontradas
e sero necessrios ensaios funcionais para compreender
o papel dessas variantes genticas.
Catarina Correia
65
68
Objectivos
Para alm do interesse e necessidade de realizar um
estudo piloto pelos motivos acima definidos, este estudo
teve dois objectivos especficos: 1) validar o questionrio a
aplicar no estudo AMALIA relativamente aos dados antropomtricos, presso arterial e colesterol; 2) estimar o risco
de um evento cardiovascular fatal a 10 anos, na amostra
em estudo.
Populao e Mtodos
Desenho do estudo: Estudo transversal, com recolha
de dados sobre a sade por questionrio estruturado e por
observao (exame).
Populao: Includos 438 indivduos, de ambos os sexos,
residentes nas reas metropolitanas de Lisboa e Porto
e numa zona rural do Centro (Leiria), com idade igual ou
superior a 40 anos.
Medies: Foram utilizados diversos instrumentos de
medio. Os indivduos que aceitaram participar no estudo
responderam a um questionrio estruturado. Embora o
questionrio pudesse ser de auto-preenchimento, esteve
sempre presente um inquiridor disponvel para ajudar no
preenchimento. No que diz respeito ao questionrio, foi
recolhida informao sobre: dados demogrficos (sexo,
data de nascimento, estado civil, escolaridade e situao
profissional); dados clnicos e avaliao de factores de risco
(dados antropomtricos, presso arterial e colesterolmia,
hbitos tabgicos, exerccio fsico, doenas associadas,
patologia cardio e crebro-vascular, medicao e utilizao de recursos de sade e histria familiar de doena
cardiovascular); absentismo laboral; e qualidade de vida
(avaliada pela escala EQ5D6). Alm do questionrio, foi
realizada uma avaliao da presso arterial, efectuada
com um esfigmomanmetro de braadeira (mtodo
oscilomtrico), aps 5 minutos em repouso. Os critrios de
hipertenso arterial adoptados foram valores de presso
arterial sistlica 140 mmHg e/ou valores de presso
arterial diastlica 90 mmHg7. Foi tambm efectuada a
medio do peso e altura, com uma balana antropomtrica com estadimetro acoplado, a medio do permetro
da anca e da cintura, com fita mtrica, bem como uma ava
liao do colesterol total. Os aparelhos utilizados para determinao automtica do colesterol foram o Accutrend, da
Roche Diagnostics, e as tiras reactivas para determinao do
colesterol, Accutrend Cholesterol. Os critrios de hipercolesterolmia foram valores de colesterol total >190 mg/dl 8.
Resultados
No estudo piloto foram includos 438 indivduos de
ambos os sexos (54,6% do sexo feminino e 45,4% do sexo
masculino), com idade igual ou superior a 40 anos (mdia
de idades de 60,0 11,9 anos). As principais caractersticas
da populao do estudo, relativamente ao estado civil,
escolaridade e situao profissional, encontram-se resu
midas no Quadro I. A maioria dos inquiridos eram casados
(64%), tinham uma escolaridade inferior a 7 anos (55%) e
estavam numa situao profissional activa (47%), embora
numa proporo pouco superior dos reformados (43%).
Quadro I
Distribuio dos participantes (%) segundo o estado civil,
escolaridade e situao profissional
69
Estado Civil
Escolaridade
Activ. Profissional
Solteiro
12,3% Activo
46,6%
Casado
42,4% Reformado
42,5%
19,0% Desempreg.
Divorciado
Vivo
11,0%
4,1%
6,8%
Peso
medido
Diferena
Valor p
Masculino
75,2 12,4
76,9 12,9
- 1,7 Kg
< 0,001
Feminino
65,1 12,0
67,2 12,4
-2,1 Kg
< 0,001
Altura
referida (m)
Altura
medida (m)
Diferena
Valor p
Masculino
1,68 0,08
1,68 0,07
0,566
Feminino
1,56 0,06
1,55 0,06
+ 0,01 m
0,007
70
Quadro III
Comparao entre a prevalncia da hipertenso arterial
baseada na percepo dos inquiridos (questionrio) e na
medio casual da presso arterial.
Medida (Esfigmomanmetro)
Resposta
(Questionrio)
Hipertenso
Arterial
Presso arterial
normal
Total
Hipertenso
Arterial
164
164
Presso arterial
normal
112
162
274
Total
276
162
438
Hipercolesterolmia
Colesterol
normal
Total
Hipercolesterolmia
Colesterol normal
158
163
63
202
265
Total
221
207
428
Discusso
sexo masculino foi calculada em 8%, no grupo dos no fumadores, e 1% no grupo dos fumadores. Caracterizando a
estimativa de risco aumentado (5%), no sexo feminino,
no grupo das no fumadoras foi 1,7% e 0,4% nas fumadoras, enquanto no sexo masculino foi 17,8% nos no fumadores e 5% no grupo dos fumadores.
Masculino
Feminino
160
140
120
0,4%
4,2%
10,9%
0,4%
2,5%
160
5,0%
0,5%
55
3,0%
1,7%
0,0%
10,9%
0,5%
120
0,0%
140
120
0,0% 180
0,5%
2,0%
0,5%
50
0,7%
180
120
1,0%
0,0%
1,0%
160
7,5%
3,8%
40
2,0%
1,0%
Colesterol (mg/dl)
Risco de Doena
Cardiovascular Fatal a 10 Anos
180
160
8,0%
120
160
140
2,0%
10,1%
180
160
0,0%
0,5%
1,8%
140
180
140
1,0%
2,5%
0,8%
0,0%
1,0%
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
160
4,5%
8,0%
120
1,0%
5,0%
0,0%
180
140
60
0,0%
%
180
140
1,0%
2,0%
2,0%
0,4%
160
120
14,6%
0,0%
0,0%
18,4%
180
160
1,0%
0,0%
0,0%
140
Fumador
24,6%
140
120
Idade
65
24,4%
180
120
0,0%
1,7%
160
No fumador
Fumador
No fumador
180
140
120
Colesterol (mg/dl)
<1%
1%
2%
3-4%
5-9% 10-15%
% >15%
Figura 1
Estimativa do risco de doena cardiovascular fatal a 10 anos pela tabela SCORE definida para as populaes de baixo risco
cardiovascular.
71
72
a resposta ao questionrio demonstrou boas caractersticas de validade, com alta sensibilidade (71%) e especificidade (98%), o que significa que, apesar duma diminuta
taxa de falsos positivos, se pode at considerar relativamente melhor do que a informao dada sobre a presso
arterial, na medida em que para idntica especificidade
demonstrou maior sensibilidade. Em qualquer das situaes testadas, os valores preditivos positivos foram muito
elevados, em concordncia com o atrs referido (poucos
falsos positivos), mas estes resultados foram obtidos no
estudo de populaes com prevalncia elevada de hipertenso arterial e de hipercolesterolmia, no podendo ser
considerados por si s atributos do teste nem critrios da
sua validade diagnstica.
Os resultados obtidos indicam uma concordncia
global (somatrio dos resultados verdadeiramente positivos e negativos) razovel, embora os resultados para
a hipertenso arterial (74%) tenham sido inferiores aos
da hipercolesterolmia (84%), sobretudo por uma menor
sensibilidade. Para justificar esta diferena podem invocar-se alguns argumentos. A primeira razo poder ser a
diferena de performance dos testes utilizados para medir a
presso arterial e dosear o colesterol. uma hiptese verosmil pois a prevalncia da hipertenso arterial, tal como
estava percepcionada (37%), est bem mais prxima da
publicada na literatura internacional14-17 e nacional, quer
em estudos que utilizaram esfigmomanmetros de mercrio18, quer nos que utilizaram mtodos oscilomtricos,
com mais de uma medio19, do que a prevalncia aqui
registada (63%). Neste caso, um gold standard de menor
qualidade prejudica a validade do teste. Outra hiptese
a justificar a diferena poderia ser um vis na seleco
da amostra, com predomnio de indivduos menos preocupados com os problemas de sade ou, ao inverso, que
participassem no rastreio por estarem mais conscientes
da sua doena. Mas este enviesamento pouco provvel
pelo facto das estratgias para a identificao e controlo
da hipertenso arterial, na comunidade e ao nvel dos cuidados primrios de sade, estarem a ser aplicadas h mais
tempo do que as dirigidas ao colesterol. Por isso seria estranho estarem relativamente mais bem informados sobre
o seu nvel de colesterol do que sobre a sua presso arterial. Alm disso, o nvel do colesterol utilizado para definir
hipercolesterolmia (cut point) na populao, em que a
maioria no ter antecedentes de eventos cardiovasculares, pode considerar-se baixo e justifica bem a diferena
entre a prevalncia baseada na percepo conhecimento
do indivduo (37%) e no valor do doseamento (52%).
Uma limitao do estudo consiste no facto de no se
poder estabelecer o diagnstico de hipertenso arterial
Concluses
Com base na aplicao e nos resultados deste estudo
piloto pode concluir-se:
1) O projecto AMALIA exequvel.
2) As respostas s questes colocadas aos inquiridos
(questionrio), em termos globais, apresentam boas
caractersticas de validade, com diferenas no diagnstico
da hipertenso arterial e da hipercolesterolmia que justificam uma ponderao relativamente ao mtodo utilizado
na medio da presso arterial.
3) O grau de conhecimento desta populao relativamente s suas caractersticas de sade presso arterial e
colesterol - elevado.
4) O sistema SCORE pode ser utilizado para estimar,
embora com uma margem de erro que ser necessrio
calcular, o nmero de indivduos com aumento do risco
cardiovascular e necessidade de o controlar de modo mais
intensivo. Esse conhecimento pode ser um contributo importante para os gestores de sade.
Nota
O Estudo AMALIA patrocinado pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia, tem um apoio no restritivo da
Pfizer e consultadoria cientfica da KeyPoint.
Consultores cientficos do estudo:
Prof. Doutor Cassiano Abreu Lima, Prof Doutora Isabel
do Carmo, Prof. Doutor Lus Martins, Prof. Doutor Mrio
Espiga de Macedo, Prof. Doutor Pedro Von Hafe, Prof.
Doutor Ricardo Seabra Gomes, Dra. Quitria Rato.
BIBLIOGRAFIA
1. Ana Macedo, Ana Santos, Evangelista Rocha, Carlos Perdigo.
Percepo da doena cardaca e cerebral e dos factores de risco
cardiovasculares em Portugal: Estudo AMALIA. Rev Port Cardiol
(entregue e aceite para publicao).
2. INS (1998-1999). Continente. Dados Gerais. Instituto Nacional
de Sade, Ministrio da Sade - ONSA.
3. Friis RH, Sellers TA. Epidemiology for Public Health Practice.
3rd ed. Jones and Bartlett Publishers. Boston 2004.
4. Joint Health Surveys Unit (2001) Health Survey for England.
The Health of Minority Ethnic Groups 1999. The Stationery Office:
London. www.heartstats.org
5. EUROCISS Project. On behalf of the EUROCISS WORKING GROUP.
Manual of Operations of Cardiovascular Surveys. European
Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Supplement in Press.
http://www.cuore.iss.it/ & http://www.cuore.iss.it/eurociss/en/
eurociss.htm
6. EuroQOL: A new facility for the measurement of health-related
quality of life. EuroQOL Group. Health Policy 1990;16:199-208
7. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003;
21(6):1011-1053
8. Erhardt LR, Gotto A Jr. The evolution of European guidelines:
Changing the management of cholesterol levels. Atherosclerosis
2006; 185 (1):12-20.
73
74