ENC 2003

MEDICINA

Questo 1
a. Diagnstico: Hansenase dimorfa.
Sero aceitos: Hansenase multibacilar ou apenas hansenase.

(2 pontos)

b. Conduta teraputica: Poliquimioterapia (PQT) incluindo ou no Rifampicina + Dapsona + Clofazimina

(3 pontos)
No sero exigidas as doses:

Rifampicina: uma dose mensal de 600 mg, com administrao supervisionada por 12 meses.

Clofazimina: uma dose mensal de 300 mg, com administrao supervisionada e uma dose
diria de 50mg, auto-administrada por 12 meses.

Dapsona: uma dose mensal de 100 mg supervisionada, e uma dose diria de 100mg autoadministrada.

Sero tambm aceitas as indicaes de Ofloxacina e/ou Minociclina (com ou sem posologia)
c. Durao: 12 meses.
d. Duas condutas entre as seguintes:

(1 ponto)
(4 pontos)

1.

Notificao do caso Secretaria Municipal de Sade.

2.

Investigao epidemiolgica dos contatos intradomiciliares, isto , busca de casos suspeitos.

Se caso confirmado, iniciar esquema PQT e se descartado, vacinao BCG-ID.

3.

Medidas de Educao em Sade dirigidas s equipes de sade, aos doentes, aos contatos,
comunidade local, ao pblico em geral, visando a incentivar a apresentao voluntria de
doentes e contatos; eliminar falsos conceitos relativos contagiosidade da doena, sua
incurabilidade e compulsoriedade da internao do doente; informar quanto sintomatologia
(a principal e a inicial), convenincia do tratamento precoce e possibilidade de preveno
de incapacidade; estimular a assiduidade do doente e contatos, mediante uma ateno
eficiente e humanizada; dar conhecimento dos locais de tratamento e controle; incorporar aos
hbitos do doente cuidados e tcnicas simples para preveno de incapacidades.

Questo 2
a. Encefalopatia heptica: estado confusional metablico, numa paciente etilista com hipertenso
portal, j que apresenta gradiente de albumina > 1,1. O quadro foi provavelmente precipitado por
peritonite bacteriana espontnea, pois no lquido asctico h mais de 250 neutrfilos/mm3.
Distrbio neurolgico orgnico foi descartado pela ausncia de sinais focais e tomografia de crnio
e exame do liquor normais. Outros estados metablicos como hipoglicemia e uremia tambm
foram descartados pelos exames laboratoriais.
(2 pontos)
b. 1. Dieta zero ou jejum ou hipoprotica ou aminocidos ramificados.

(2 pontos)

2. Lactulose, 30 a 120 mL/dia ou neomicina, 1 a 2 gramas de 6 em 6 horas por via oral ou

metronidazol, 250 mg de 8 em 8 horas por via oral.
(2 pontos)
3. Antibioticoterapia para peritonite bacteriana espontnea: cefotaxima, 1 a 2 g IV de 8 em 8
horas ou ceftriaxone 500 a 1.000 mg IV de 12 em 12 horas por 5 a 7 dias.
(2 pontos)
c. O hemograma mostra pancitopenia, que numa viso unicista do caso nos leva primeira hiptese
de hiperesplenismo devido ocorrncia de esplenomegalia com hipertenso portal. Ser,
tambm, considerada correta a hiptese de pancitopenia associada ao alcoolismo.
(2 pontos)

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Questo 3
a. Em regime ambulatorial. Os achados clnicos e laboratoriais configuram uma infeco com baixo
risco de letalidade.
(2 pontos)
Justificativas:

idade abaixo de 65 anos;

ausncia de co-morbidades significativas;
neurolgica e hemodinamicamente estvel;
situao respiratria alterada, mas no crtica;
ausncia de alteraes laboratoriais indicativas de gravidade;
acometimento de apenas 1 lobo pulmonar.

(2 pontos)

b. Streptococcus pneumoniae, Haemophyllus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia

pneumoniae, Legyonella sp.
(3 pontos)
c.

Tratamento por via oral, durante 10 dias com:

azitromicina 500 mg 1 vez ao dia, ou

claritromicina 500 mg de 12/12 horas, ou
eritromicina 500 mg de 6/6 horas, ou
levofloxacina 500 mg 1 vez ao dia, ou
gatifloxacina 500 mg 1 vez ao dia.
Ser aceita a prescrio de amoxicilina, embora seja uma segunda opo, com base no
critrio custo.
(3 pontos)

Questo 4
a. Mesmo no considerando o aspecto econmico, a medida mais eficiente e com menor ndice de
morbidade para aumentar a capacidade de exerccio sem dor, melhorando assim a qualidade de
vida do portador de insuficincia arterial perifrica, consiste num programa de caminhadas
progressivamente mais longas no plano ou em esteira.
(5 pontos)

b. O paciente em questo sabidamente um portador de doena ateromatosa difusa, devendo-se

estabelecer para ele os parmetros de preveno secundria para doena cardiovascular:

deixar de fumar
manter atividade fsica regular
iniciar dieta e medicaes para manter:
glicemia de jejum abaixo de 125 mg/dL
LDL abaixo de 100 mg/dL
PA de 135 85 mmHg, ou menos

(1 ponto)
(1 ponto)
(1 ponto)
(1 ponto)
(1 ponto)

Questo 5
a. 1. Afastar a funcionria.

(1 ponto)

2. Medidas de higiene, uma vez que a transmisso fecal-oral. Lavagem de mos (antes e
aps lidar com alimentos, antes e aps cuidar das crianas, especialmente das que usam
fraldas, antes e aps usar o banheiro). Propiciar local adequado para dispensar o lixo
sanitrio e garantir fornecimento de gua de boa qualidade e alimentos higienizados.
(2 pontos)
3. Administrao de imunoglobulina em todas as crianas e todos os adultos que delas cuidam,
por via intramuscular, na dose de 0,02 mL/kg.
(1 ponto)

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4.

Administrao da primeira dose da vacina contra a hepatite A.

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(1 ponto)

b. Vrus inativados; 2 doses com intervalo de 6 meses; iniciar com 2 anos de idade. Ser tambm
aceita a resposta acerca da idade de incio a partir de 1 ano.
(5 pontos)

Questo 6
a. Trata-se de um caso de uretrite aguda em adolescente sexualmente ativo. O diagnstico
essencialmente clnico a partir da evidncia da eliminao de descarga uretral. Entretanto, a
confirmao e a possvel etiologia podem ser obtidas com um Gram e esfregao da secreo
uretral.
(2 pontos)
b. Os principais agentes da uretrite so: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e
Ureaplasma urealyticum.
(3 pontos)
c. O tratamento antibitico deve, inicialmente, garantir cobertura para o gonococo e para a clamdia.
Os esquemas mais aceitos so Azitromicina 1 g, VO, em dose nica ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias MAIS Ceftriaxona 250 mg, IM,
dose nica; ou
Tianfenicol 2,5 g, VO, dose nica ou Cefixima 400 mg, VO, dose nica.
(5 pontos)

Questo 7
a. Trata-se de uma criana portadora de anemia falciforme com crise vaso-oclusiva. A fisiopatologia
desta crise envolve o empilhamento de hemcias falcizadas nos pequenos vasos, em decorrncia
de agravos como hipxia e hipovolemia, que levam a reas de isquemia com conseqente
sintomatologia dolorosa. Nos casos graves podem ocorrer quadros isqumicos especficos como
acidentes vasculares cerebrais.
(4 pontos)
b. O tratamento da crise dolorosa requer, agudamente, a expanso do espao intravascular com
soluo salina, ou papa de glbulos nos casos de anemia intensa, e um vigoroso tratamento da
dor com acetaminofen e/ou derivados de opiceos como a codena.
(6 pontos)

Questo 8
a. Sndrome dos ovrios policsticos.

(2 pontos)

b. Progestagnio de 2a fase, anticoncepcional hormonal combinado oral, induo da ovulao, antiandrognio, atividade fsica, dieta hipocalrica e metformina.
(4 pontos)
c. Irregularidade menstrual, amenorria, sangramento uterino anormal, infertilidade, obesidade,
hirsutismo, acne, acantose nigricans, hiperinsulinemia, diabetes mellitus, hiperplasia e carcinoma
endometriais e anovulao.
(4 pontos)

Questo 9
a. Diagnstico materno:

Iminncia de eclmpsia, hipertenso arterial crnica, pr-eclmpsia superajuntada ou preclmpsia grave.

(3 pontos)

Diagnstico fetal:

Crescimento fetal restrito.

(1 ponto)

b. Condutas clnicas:

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Preveno das convulses com sulfato de magnsio.

Tratamento da hipertenso com hipotensor intravenoso (hidralazina).

Conduta obsttrica:
Parto prematuro teraputico.

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(2 pontos)
(2 pontos)
(2 pontos)

Questo 10
a. Medidas de tratamento sistmico.
So os ABCs da reanimao inicial.

Vias areas: Este paciente tem sinais de queimadura de vias areas (chamuscamento de
cabelo e superclios, queimadura de face e edema de face e orofaringe). Assim, tem risco de
obstruo de vias areas, devendo ser cuidadosamente avaliado e monitorado, sendo muito
provvel que precise de intubao traqueal precoce. O retardo na intubao pode fazer com
que seja impossvel intubar o doente, pela progresso do edema, e obrigar a um acesso
cirrgico s vias areas.

Ventilao: A confuso mental e o torpor (escore de 13 na Escala de Coma de Glasgow)

podem ser sinais de intoxicao por monxido de carbono. Esta deve ser tratada fazendo o
doente respirar oxignio a 100%, o que pode exigir ventilao mecnica.

Circulao: A queimadura grave leva a grandes perdas de volume intravascular,

principalmente nas primeiras 8 a 12 horas. Isso obriga a reposio intravenosa de volume, que
necessria em todo o paciente com 20% ou mais de superfcie corprea queimada. Assim,
deve ser provi-denciado acesso venoso (de preferncia perifrico) e iniciada a administrao
de soluo salina, de modo a manter um volume urinrio de 0,5 a 1 mL/kg/hora. O controle do
dbito urinrio deve ser feito atravs de sondagem vesical. Existem vrias formas de calcular o
volume que deve ser administrado inicialmente. Geralmente preconiza-se a administrao de 2
a 4 mL/kg/porcentagem de rea queimada, nas primeiras 24 horas, sendo metade desse
volume administrada nas primeiras 8 horas ps-queimadura. O tempo deve ser contado a partir
do momento da queimadura, no do incio da reposio volmica. Qualquer que seja a frmula
utilizada, ela serve apenas de referncia inicial, devendo a quantidade de volume a ser
administrado ser guiada pelo dbito urinrio, que, quando satisfatrio, o melhor indicador de
perfuso tecidual adequada.

Analgesia e sedao: O paciente deve receber analgesia e sedao por via intravenosa, em
pequenas doses, que devem ser repetidas conforme a necessidade. Deve-se tomar cuidado
com a hipoxemia e a hipovolemia, que podem causar agitao e ansiedade, que podem ser
mascaradas pela sedao.

Antibioticoterapia sistmica: Em princpio, no devem ser utilizados antibiticos

profilaticamente por via sistmica. A profilaxia do ttano, contudo, no deve ser esquecida.
importante considerar que se trata de um paciente traumatizado, que pode ter outras leses,
alm das decorrentes diretamente da queimadura. Pode ter sofrido queda ou ter sido atingido por
objetos durante o incndio. Assim, deve ser cuidadosamente avaliado e tratadas as leses
eventualmente encontradas.
b. Cuidados locais com a rea queimada:
Tratamento definitivo da queimadura deste paciente deve ser feito em servio especializado. O
tratamento inicial deve incluir a limpeza cuidadosa da rea queimada, removendo-se qualquer
substncia que tenha sido aplicada. No se devem usar substncias antisspticas custicas nem
gua gelada, para evitar hipotermia. Depois de limpa, a rea queimada deve ser protegida por
curativos estreis, exceto a face e a cabea, que so mantidas expostas. As queimaduras
profundas so tratadas com a aplicao de agentes antimicrobianos tpicos, o que de preferncia
deve ser feito j no servio especializado.
Por ser restrita face anterior do trax, pouco provvel que esta queimadura necessite
precocemente de escarotomia, que, no entanto, poder ser necessria, se ocorrer restrio
expanso torcica. Por outro lado, provvel que seja necessrio fazer precocemente escarotomia
nos membros superiores, onde as queimaduras, por serem circunferenciais, podem comprometer a
circulao distal.
PONTUAO
a. Vias areas e ventilao

(2 pontos)

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Circulao
Analgesia/Antibiticos
Considerao sobre outras possveis leses
b. Cuidados da pele
Escarotomia

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(2 pontos)
(1 ponto)
(1 ponto)
(3 pontos)
(1 ponto)