INTRODUCCION A LA COMPRENSIN DE LA FAMILIA

DESDE EL ENFOQUE SISTEMICO

E.M. ANGELINA M. DOIS CASTELLON

Profesor Asociado Escuela de Enfermera UC
adois@uc.cl
DRA. LUZ E. MONTERO OSSANDN
Profesor Asistente Escuela de Medicina UC
luzmonte@med.puc.cl

DIPLOMADO
ATENCION PRIMARIA Y SALUD FAMILIAR
2009

DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR Y ESCUELA DE ENFERMERA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

INTRODUCCIN A LA COMPRENSIN DE LA FAMILIA DESDE EL ENFOQUE SISTMICO.

Seminario intensivo para la comprensin del sistema familiar en el mbito de atencin primaria.

Objetivos Especficos:
Al finalizar el curso todos los participantes habrn:
1.

Revisado los conceptos fundamentales sobre familia bajo el modelo sistmico de entendimiento familiar.

2.

Analizado las caractersticas epidemiolgicas de la familia en Chile.

3.

Distinguido a travs del trabajo grupal las distintas etapas del ciclo vital familiar

4.

Distinguido a travs del estudio de casos clnicos la estructura y dinmica familiar.

5.

Distinguido a travs del estudio de casos clnicos la funcin del sntoma

6.

Evaluado el funcionamiento familiar a travs de algunos instrumentos tales como: genograma, APGAR
familiar y ecomapa.

7.

Analizado el impacto de la enfermedad crnica en la familia.

8.

Observado la experiencia de aplicacin de un Modelo de atencin de familias en un centro de Salud

Familiar perteneciente al proyecto Ancora.

Contenidos

Definicin de Familia
Epidemiologa de la familia en Chile
Modelo sistmico de entendimiento familiar
Ciclo vital individual y familiar
Crisis normativas y no normativas
Estructura y Dinmica familiar
Funcin del sntoma
Instrumentos de evaluacin familiar: Con nfasis en Genograma, Ecomapa y APGAR Familiar.
Modelo de atencin de familias en centros del proyecto Ancora.

Metodologa
Clases expositivas, anlisis de casos de familia, role-playing, trabajo en grupo pequeo, tareas personales o
grupales a distancia, observacin y anlisis de videos y lectura personal.
Evaluacin
El mdulo ser evaluado de la siguiente manera:
- Tarea 1:
- Tarea 2:
- Prueba:

40% (40% la presentacin oral y 60% el trabajo escrito)

20%
40%
100%

La nota mnima para aprobar el curso es 4.0 (cuatro) en la nota final y en la prueba.
- Asistencia mnima: 80%

Captulo I:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

1.

Conceptos Generales de Familia

La familia
El sistema familiar
Caractersticas epidemiolgicas de la familia actual
Funciones y roles de la familia
Ciclo vital familiar
Estructura y dinmica familiar

La Familia

Existe consenso sobre la importancia que la familia tiene para distintas sociedades, sin embargo a pesar de
esta certeza se convive con la ambigedad de distintas concepciones acerca de ella, si bien siempre han
existido madres, padres e hijos biolgicos, el sentido social sobre ellos. ha cambiado radicalmente a travs
del tiempo y ha diferido entre las distintas sociedades y clases sociales (Ramos, 1995).
Para lograr comprender a la familia de hoy se debe conocer la evolucin histrica que sta ha tenido desde la
familia campesina hasta la familia burguesa.
La familia campesina se caracterizaba porque la dimensin econmica era la ms importante, en este sentido
el matrimonio se viva como una realidad contractual por sobre los aspectos afectivos o emocionales. La
divisin del trabajo estaba claramente delimitada, en general la mujer estaba subordinada al hombre.
Mantenan un estrecho vnculo con la comunidad y era sta la que regulaba y supervisaba las relaciones
familiares, tanto maritales como parentales.
La familia aristocrtica tena como ncleo central la preservacin del linaje, en este sentido el matrimonio era
visto como una decisin poltica de mxima relevancia, de la que dependa el linaje familiar. El amor y la
sexualidad se desarrollaban en la llamada poligamia serial, segn la cual se establecan relaciones sexuales
con diversas personas aristcratas, sirvientes y concubinas (Ramos, 1995). Las mujeres tenan como principal
rol la mantencin y organizacin de la vida social y la administracin del hogar. El cuidado de los nios estaba
a cargo de la servidumbre.
La familia burguesa es el resultado de la articulacin de transformaciones sociales y econmicas, que
producen cambios relevantes en la organizacin y dinmica de la familia (Hays, 1998). Por primera vez se
asocia el matrimonio al amor como requisito para concretar la unin. La familia burguesa se sustenta
fuertemente en la maternidad, en un vnculo de cario que pone al hijo en el primer lugar de la jerarqua de
valores de la madre. A partir de esta nueva significacin de la maternidad los nios son considerados como
personas frente a los cuales se deben desarrollar pautas de comunicacin que permitan detectar sus
necesidades y sentimientos. Lo anterior sumado a la menor injerencia de la comunidad coloca a los padres
como nicos responsables de sus hijos y nicas figuras de autoridad (Hays, 1998; Ramos, 1995; Serrano,
1992).
Por otro lado, las transformaciones socioeconmicas que valorizan el dinero y el poder transforman los
espacios pblicos en lugares de los que hay que defenderse con lo que la familia y el hogar se constituyen
como un refugio, conformando un sistema de creencias idealizadas sobre la realidad familiar, caracterizada
por una relacin conyugal ntima y solidaria, con connotaciones de la niez como inocente y vulnerable y con
el rol femenino bsicamente centrado en la maternidad. Se polariza la divisin del trabajo y se remarcan los
roles de gnero, las mujeres en lo familiar y domstico y centradas en lo emocional y el hombre en lo activo e
instrumental.
La familia de hoy surge de los cimientos de la familia burguesa y se ve enfrentada a mltiples
transformaciones. Dos elementos que aportaban estabilidad a la familia burguesa se van debilitando: la
dependencia econmica de las mujeres y la concepcin de la maternidad, abrindose dos caminos posibles
como son la disolucin del matrimonio sobre la base de la incorporacin de la mujer al mundo laboral y la
segunda debido al aumento de la esperanza de vida que limita a la maternidad a un perodo reducido dentro
del ciclo vital.
Al amor romntico se le agrega el amor ertico en las relaciones, donde el placer ocupa un lugar importante
en la pareja. Las relaciones se fundan en la comprensin mutua lo que las transforma en revocables por lo
que su duracin es variable. La concepcin de los nios y la relacin con ellos sigue ocupando un lugar
importante en la vida familiar, sobre la base de relaciones de mayor autonoma y menor autoritarismo (Ramos,
1995).
En Chile, las diferencias culturales y econmicas no permiten generalizar los cambios que han sufrido
nuestras familias, por lo que la familia puede ser concebida desde distintas miradas segn sea el criterio
predominante en su conceptualizacin. La familia es considerada como el grupo primario de pertenencia de
las personas. Mas all de la definicin estructural de familia, que ha sufrido modificaciones a lo largo de la
historia, es posible definirla como la estructura base de una sociedad.
Para la Comisin Nacional de la Familia (1994) sta se considera un grupo social unido entre s por vnculos
de consanguinidad, filiacin (biolgica o adoptiva) y de alianza incluyendo las uniones de hecho cuando son
estables. La familia es el resultado de una experiencia y alianza de gneros. La familia es una experiencia
intergeneracional en que cada ser humano nace en presencia de al menos otra persona y que requerir de
otros para su sobrevivencia establecindose una relacin que durar varios aos.
Para la Organizacin Mundial de la Salud la familia se define como Miembros del hogar emparentados entre
s, hasta un grado determinado por sangre, adopcin y matrimonio. El grado de parentesco utilizado para

determinar los lmites de la familia depender de los usos a los que se destinen los datos, y por lo tanto, no
puede definirse con precisin en escala mundial
Otros autores definen a la familia segn diferentes perspectivas, por ejemplo:
Todas aquellas personas que conviven en una misma unidad residencial, entre quienes existen lazos de
dependencia y obligaciones reciprocas y las que habitualmente, pero no siempre comparten lazos de
parentesco (Claverie 2000).
Grupo social formado por los miembros del hogar emparentados entre s por sangre, adopcin o matrimonio,
incluyndose las uniones consensuales cuando son estables (Lira, 1970).
La familia, fundada y vivificada por el amor, es una comunidad de personas: del hombre y de la mujer
esposos, de los padres y de los hijos, de los parientes. Su primer cometido es vivir fielmente la realidad de la
comunin con el empeo de desarrollar una autntica comunidad de personas. El principio interior, la fuerza
permanente y la meta ltima de tal cometido es el amor: as como sin el amor la familia no es una comunidad
de personas, as tambin sin el amor la familia no puede vivir, crecer y perfeccionarse. El Futuro de la
humanidad se fragua en la familia Juan Pablo II Encclica Familiaris Consorcio (1981).
Muoz (1992) adems las clasifica como Familia de Residencia a aquellas que comparten una vivienda y
Familia de Interaccin a aquella en que parientes que habitan en diferentes hogares, se relacionan entre s, se
prestan asistencia mutua y tienen obligaciones recprocas.
Es as, que en la actualidad podemos encontrar distintas conceptualizaciones y diferentes maneras de
construir familia, sin que una predomine por sobre la otra, sino ms como un criterio operacional para su
estudio y comprensin.
2.

La familia como sistema

Al entender la familia desde el modelo sistmico, se puede observar que sta cumple con las caractersticas
de los sistemas abiertos, es decir, totalidad, lmites, sinergia, recursividad, retroalimentacin y homeostasis.
La totalidad se refiere a que la historia personal de cada uno de sus miembros se ensambla con las dems
creando una historia de globalidad. La historia familiar est constituida por las interrelaciones que tienen sus
miembros y por las historias de las familias de origen de cada uno de ellos, lo que forma una trama familiar.
Los lmites se constituyen como barreras invisibles que permiten identificar quien forma parte del sistema y
quien no y de esa manera asegurar que la familia se mantenga en el tiempo.
La sinergia es una caracterstica que se relaciona con que la suma de todos los miembros de la familia no es
equivalente a la familia en pleno, es decir, el todo es ms que la suma de sus partes.
La recursividad se refiere a que cada miembro de la familia influye en el sistema completo y que la familia
como un todo influye en cada uno de sus miembros de manera particular, es decir, toda conducta es causa y
a su vez efecto de las conductas de los otros integrantes de la misma. A su vez estas conductas son
perpetuadas o inhibidas segn la valoracin que de ella hace la familia en un proceso continuo de
retroalimentacin o feedback.
Por ltimo, las familias tienen un estado homeosttico que consiguen con un permanente movimiento entre el
equilibrio y el cambio. La tendencia homeosttica hace que muchas familias se resistan al cambio o que las
soluciones que intenten no sirvan para restaurar el equilibrio.
Los problemas de las familias no provienen slo de la conducta de uno de sus miembros, sino que estn
conectados con la manera que los miembros de la familia tienen para relacionarse unos con otros. Para
enfrentar una crisis, la familia necesita hacer cambios en sus roles, sus dinmicas, etc. Lo que cada uno hace
afecta a los otros y se produce una reaccin en cadena que generalmente sigue caminos predecibles y
extremadamente repetitivos.
Desde la perspectiva sistmica cada familia (o cada uno de sus miembros) tiene la capacidad de alterar el
contexto en que sta se sita; participa en un continuo de reciprocidad con el ambiente y ambos se influyen
entre s segn el modelo circular de causa-efecto. La experiencia interior de cada individuo o familia cambia
cuando su contexto cambia, a su vez, el contexto modificado lleva a modificar las caractersticas individuales o
de la familia.
Hay una herencia trasgeneracional y un peso importante de las familias de origen que son recreados por
ambos miembros de la pareja en su nueva familia y actan como trasfondo de las interrelaciones de la familia
nuclear. As como hay personas en la familia, tambin hay personajes, mitos y moldes ms o menos rgidos
asignados por y en la familia que pre existen a las personas.
La familia humana es una realidad compleja y cambiante y en el contexto de una sociedad con cambios
rpidos que impide el conocimiento acabado de ella. Es un sistema que opera dentro de contextos sociales
especficos y tiene tres componentes:
1.
2.
3.

la estructura familiar es la de un sistema socio-cultural abierto en proceso de transformacin.

la familia se desarrolla desplazndose a travs de un cierto nmero de etapas que requieren de reestructuracin de la organizacin familiar.
la familia se adapta a las circunstancias cambiantes de modo tal de mantener la continuidad y fomentar el
crecimiento psico-social de cada uno de sus miembros.

La configuracin que adquiere un sistema familiar es regulada por la cultura en que est inmersa
respondiendo a las caractersticas de las personas que lo integran y depende de la manera en que stas se
combinan, complementan o anulan. La configuracin debiera ser flexible y adaptarse dinmicamente al
desarrollo del grupo familiar. Cuando esto no ocurre, la familia adquiere distintos estilos de organizacin
desde la aglutinacin hasta la rigidez del sistema que dificulta el cambio.

3. La familia en nuestro pas desde una perspectiva epidemiolgica.

Familia es el conjunto de una o ms personas que, unidas o no por lazos de parentesco, comparten la
alimentacin y el presupuesto y habitan la misma vivienda o parte de ella (INE, 2002). La familia chilena
tradicionalmente se la ha descrito como nuclear, biparental, con un unin legal y un promedio de 4 personas
por ncleo (Muoz et al, 1991).
En Chile, segn el Censo de 2002 exista una poblacin de 15.116.435 personas que incluan un total de
4.141.427 hogares, esto es 25.7% ms que en 1992. La mitad de los hogares del pas se concentra en la
regin metropolitana, V y X., configurando con la VIII regin el 63% de las familias. El 10.5 % de los hogares
chilenos comparte una misma vivienda. El 83.5% de las personas vive en familia. Esta situacin no ha variado
desde el inicio de la dcada de los ochenta.
Las familias nucleares son una realidad creciente en nuestro pas. Actualmente es una aspiracin cultural en
Chile por la posibilidad de acceder a una vivienda independiente. Este tipo de familia significa adems menos
conflictos con los parientes, la posibilidad de desarrollar un estilo de vida propio, mayor intimidad en la pareja
y autonoma de los padres en la crianza de sus hijos. Pero implica una mayor carga para la pareja
responsable del hogar, y el peligro de mayor soledad para la pareja y los hijos en el caso de viudez o
separacin conyugal.
La familia extendida en cambio implica que se convive con parientes, aunque las relaciones son ms
complejas, significa un gran apoyo en compaa y cuidado. Especialmente para los menores, enfermos y
ancianos. Compartir vivienda y hogar es una expresin de solidaridad que ayuda a la sobrevivencia de todos
los miembros del hogar. En 1992, 15.8% de las familias inclua algn nieto del jefe de hogar, el 8.3% algn
hijo casado o separado, 7.8% algn yerno o nuera, 5.5% a padres o suegros, y 8.8% a otros parientes. En la
mayor parte de las familias nucleares como extensas existe una pareja a cargo del hogar.
Tabla N1: Composicin Familiar 1970, 1982, 1992 y 2002. (Muoz, Reyes, 1997, INE 2002)
Composicin familiar
Nuclear
Extensa
Unipersonal
Total

1970 (%)
30.3
64
5.7
100

1982 (%)
53.1
39.8
7.1
100

1992 (%)
50.2
33.7
8.1
100

2002 (%)
47.8
40.6
12
100

El tamao de las familias se ha ido reduciendo, de 4.4 personas por familia en 1982 a 3.6 en 2002. La mayor
proporcin de hogares en nuestro pas est formado por 3 a 4 personas (44.9% en 2002).Se ha producido un
descenso importante en la natalidad y fecundidad, y un aumento de las familias nucleares (formadas por uno
o ambos padres y sus hijos). Los hogares unipersonales se han incrementado durante las ltimas dcadas.
Corresponden fundamentalmente a hombres de edad media que trabajan en actividades de minera, pesca,
ganadera, y viven sin familia. (Ver tabla N1).
La estructura familiar predominante es la nuclear con hijos: 47.8% (1992: 50.2%), pero coexisten con otras
formas de familia como por ejemplo los hogares biparentales sin hijos: 38.1% (41,6% 1992), hogares
monoparentales 16.4%, hogares monoparentales nucleares: 9.7% (8,6% 1992) (de ellos el 85.1% de jefatura
femenina, de ellos 29.4% jefe separada, 22.8% soltera con un aumento en la zona urbana 89.9% (87.9% en
1992).
Los hogares unipersonales constituyen el 11.6% (8.5% 1992), en la R.M. se encuentra 38.4% del total del
pas. Hay un predomino masculino 54.4% versus 45.6% femenino, el 44.5% son solteros y 18.2% separados
con edades entre 35 y 44 aos.
La disminucin del tamao familiar se relaciona con el aumento de la esperanza de vida, el descenso de la
fecundidad, el espaciamiento de los hijos, el aumento de los hogares biparentales sin hijos y de hogares
unipersonales.
La duracin de la vida de la familia, y cunto tiempo se extiende cada etapa en nuestro pas probablemente
se prolonga por ms de cincuenta aos. Cuarenta de los cuales se viven en pareja. Respecto a la duracin de
cada etapa, el perodo de recin casados sin hijos es breve. Mientras que la familia con hijos de distintas
edades se prolonga por cerca de 25 aos. Es importante resaltar que la pareja vive gran cantidad de aos sin
hijos una vez que estos parten del hogar. Por otro lado la mujer sobrevive al marido, por cerca de casi 9 aos.
Segn el ciclo vital familiar las familias se distribuyen de la siguiente manera:
- 32% familias jvenes: hijo mayor < = a 12 aos
- 36% familias intermedias: hijo mayor entre 13 y 24 aos
- 32% familias en etapa avanzada

Tabla N2: Tipos de Familia segn Ciclo Vital Familiar (%) (Muoz, Reyes, 1997) .
Etapa del ciclo
familiar

Nuclear
biparental

Pareja joven sin hijos

Hijo mayor 0-5 a.
Hijo 6-12 a.
Hijo 13-18 a.
Hijo 19-24 a.
Hijo >25 a.
Pareja adulta sin hijos

82
83
77
68
48
27
72

Nuclear
monoparental

0
5
9
14
15
14
0

Extensa
biparental

18
10
10
11
24
32
24

Extensa
monoparental

0
1
2
5
10
24
0

Extensa
amplia

0
1
2
2
3
3
4

Segn los tipos de unin:

El 58.1% de los hogares tiene como jefatura una pareja casada (66.6% en 1992). La tasa de nupcialidad
disminuy de 7.7/1000 en 1980 a 4.2/ 1000 en 2001 y las convivencias aumentaron de 7.8% a 12.31% en
2002, igualmente, aumentaron las jefaturas de hogar de separados/ anulados: 6.4 % en 1992 a 8,1 % en
2002.
Jefes de hogar casados: Mayor nmero en zonas urbanas, aumentaron los hogares con un hijo: 15.8% a
20.2%, con un retrasa la parentalidad de las parejas. Han disminudo los matrimonios con jefes de hogar
catlicos: 77.6% a 72%. La escolaridad a aumentado por sobre los 13 aos: de 13.9% a 25.3%.
Jefes de hogar convivientes: Un poco ms altos en zonas urbanas y en mayor proporcin en la R.M con
respecto a la resto del pas: 40%, han disminuido desde 1992 en 0.7%, en general, el 26.4% corresponde a
parejas sin hijos, 32.6% corresponde a parejas con un hijo. En su mayora son catlicos. Segn la
estratificacin social: 13% N.S.E. bajo. Segn la edad promedio de las parejas:16% parejas entre 25 y 34
aos y 8% en menores de 25 aos ( Encuesta Nacional de la Familia, 1998). El tiempo de convivencia
promedio de 5 a 10 aos.
Mujer Jefa de Hogar:
Segn el CENSO de 2002 es aquella mujer que se considera jefa de hogar, que no vive con pareja, que
trabaja y vive con sus hijos.
La mayora vive en zonas urbanas (95.9%), 47.1%, en la R.M. con aumento en las regiones VIII y IX.
Corresponden al 32% de los hogares (INE, 2002) Entre las jefaturas femeninas el 38.1% son separadas y
32.8% solteras, el aumento ms importante est en el grupo de solteras. La escolaridad a aumentado
progresivamente: en 1992 el 49.5 % tenan escolaridad bsica incompleta; en 2002 el 33.9% con un aumento
importante en aquellas con escolaridad mayor a 13 aos (de 17.3% a 31.9%).
Envejecimiento Poblacional:
Chile se encuentra en la etapa de transicin demogrfica avanzada, definida por una baja tasa de natalidad
(ao 2004: 14,9/1000 habitantes) y de mortalidad (ao 2004: 5,4/1000 habitantes), que se traduce en un
crecimiento natural tambin bajo (ao 2004: 1%).
La mujer chilena tiene actualmente mayores posibilidades de desarrollo educacional, laboral, acadmico y
profesional, que sumado al fcil acceso para el control de su fertilidad, hace que la tasa global de fecundidad
en 2004 fuese de 1,9 hijos por mujer (INE). Lo preocupante es que esta cifra es inferior a la tasa de recambio
poblacional que es de 2,1 hijos por mujer, concepto que significa que los hijos nacidos por cada mujer no
alcanzaran para renovar la poblacin al momento del fallecimiento de sus progenitores. Es as que en 1990
se registraron 292.510 nacidos vivos ocurridos e inscritos y en 2004 solo 230.606 nacidos vivos, reduccin
equivalente a 21,2% (INE).
Una de las caractersticas de la transicin demogrfica de un pas es que los grupos etarios que forman su
poblacin no crecen simtricamente. Es as que hay un aumento progresivo de los grupos etareos mayores de
65 aos (ao 2004: 8% de la poblacin total), con una progresiva reduccin de la poblacin de 15 a 64 aos,
definida como la potencialmente activa de un pas. Esto trae como consecuencia un mayor descenso de la
natalidad, el envejecimiento poblacional, como tambin problemas sociales, econmicos y de salud pblica,
derivados de ese fenmeno.
Sin embargo ha habido un aumento en la tasa de natalidad de adolescentes. El 83% de las adolescentes que
se embaraza son solteras y corresponden al 16.6% de todos los embarazos.
Segn los datos de Registro Civil, en 2001 el 50.5% de los nacimientos ocurrieron fuera del matrimonio
(versus un 16% en 1960).
Estratificacin Social: Existe un 10% de familias de nivel socioeconmico alto, un 40% de estratos medios y
50% de estratos bajos, situacin que se agudiza en los sectores agrcolas. Un hecho destacable es que hoy
las familias urbanas alanzan el 86.6% (2,5% ms que 1992).
Un 5.6% de hogares son indigentes (no logran satisfacer las necesidades nutricionales de todos sus
integrantes con sus ingresos). Un 21.7% de hogares pobres no indigentes, cuyos ingresos eran insuficientes
para cubrir todas las necesidades bsicas alimentarias y no alimentarias. El 70% de la poblacin tiene un
ingreso menor al promedio nacional (CASEN, 1998).
En las familias de NSE ms bajo el aporte de los mayores de 15 aos es cercano al 30% del presupuesto
familiar, por lo que es habitual que los estudios sean interrumpidos pudiendo optar a empleos no calificados y
mal remunerados que aseguran la perpetuidad del crculo de la pobreza.

Al considerar los tipos de familia segn el nivel de ingreso, destaca que se encuentra un menor nmero de
familias extensas a mayor nivel de ingreso. Y ms hogares unipersonales y aquellos constituidos por una
pareja sola sin hijos. Las familias nucleares monoparentales, se distribuyen de manera similar en los distintos
estratos socioeconmicos. Las familias monoparentales en una alta proporcin, tienden a incluir a otros
parientes, conformando familias extensas lo que es menos frecuente en los sectores ms acomodados. De
modo que la familia extensa en nuestro pas se configura principalmente por razones de ndole econmica.
La jefatura de hogar es mayoritariamente masculina, siendo el hombre habitualmente el nico proveedor, la
participacin de los cnyuges se asocia principalmente al aumento de los ingresos del grupo que les permite
contar con ayuda en el cuidado de los hijos y en las tareas domsticas. Sin embargo un problema relevante es
la compatibilizacin del trabajo remunerado con el no remunerado ya que al interior de la familia no se ha
producido la flexibilizacin de roles ligados al gnero necesaria para cumplir con las funciones familiares.
Los hogares segn ciclo y nivel de ingresos muestran que a mayor nivel socioeconmico, existen menos
familias con hijos en el hogar, ms parejas jvenes sin hijos, y ms parejas en etapa del nido vaco. De esto
se deduce que las parejas retardaran el nacimiento de su primer hijo en tanto las de mayor edad, no se ven
en la necesidad de compartir su hogar una vez que los hijos se casan.
A travs de los datos obtenidos del ltimo CENSO en lneas generales se puede observar que existe una
tendencia a que la vida de la familia se desarrolle en espacios eminentemente urbanos .Se han desarrollado
cambios en la forma de vivir en familia con aumento de hogares monoparentales y unipersonales y un
aumento de las familias nucleares sin hijos. La vida familiar chilena se ha ido reduciendo en tamao y
empieza a prescindir de los hijos como definitorios de proyectos de vida de hombres y mujeres con una
disociacin progresiva de la relacin parental y la conyugal.
El aumento de la convivencia y de los separados y anulados muestra una estructura familiar en un contexto
de cambio, con la consiguiente inestabilidad de los vnculos, inseguridad y desproteccin jurdica. La familia
en Chile ha dejado entonces de ser una realidad unvoca y homognea.

4.

Las funciones de la familia

Las funciones de la familia se consideran esenciales para el desarrollo de la persona y para la supervivencia y
estabilidad de la sociedad. La construccin de la realidad y de las experiencias de la persona son percibidas,
interpretadas y enjuiciadas en funcin del marco de referencia familiar y de los recursos con que el individuo
cuenta (Horwitz, 1986).
Se considera que la familia es un sistema integrativo que cumple la funcin de sustento emocional para el
desarrollo de los hijos, otorga estabilidad para los adultos y es fuente de apoyo social para todos sus
integrantes (SERNAM, 1994).
Considerando que las funciones familiares se modifican segn el contexto y la cultura, bsicamente stas son:
1.
2.
3.
4.
5.

5.

Satisfaccin de las necesidades biolgicas tendientes a la reproduccin, crianza y cuidado de los hijos.
Satisfaccin de necesidades psicolgicas que produce una matriz de experiencias afectivas y vinculares
que van generando la pertenencia sobre la cual se desarrolla la identidad personal. Estas relaciones
afectivas y de intimidad son la caracterstica ms notable de la familia.
Funciones de socializacin, dado que la familia es la principal trasmisora de la cultura, enseando
creencias, valores, normas y conductas deseables de su grupo social.
Funciones econmicas, dado que la familia se constituye como un sistema productor y comprador de
servicios y bienes para lograr la supervivencia de sus miembros.
Funcin mediadora con las distintas estructuras sociales, ya que relaciona a sus integrantes con otras
unidades del sistema social. A travs de los roles familiares y adjudicacin de un determinado estatus, la
familia puede ser considerada como una plataforma para las acciones en otras esferas sociales.

El Ciclo de Vida Familiar e Individual

Cada familia pasa por diferentes fases durante su vida y cada nueva fase presenta una potencial amenaza
para su equilibrio. Cada cambio en el ciclo vital requiere que se acomoden varias generaciones, dado que los
acontecimientos que se producen en un nivel afectan necesariamente las relaciones en los otros niveles.
Adems, implica adaptarse individualmente a los nuevos roles que deber cumplir. La tarea de una
generacin influye y se superpone a la de la otra.
El ciclo vital est marcado por la cultura, no hay buenas o malas formas de hacer la transicin, cada cultura
tiene sus propios ritos. Cada crisis puede ser la oportunidad para hacer y experimentar cosas nuevas, pero
como las consecuencias son desconocidas pueden generar mucho temor, por lo mismo algunos miembros se
pueden resistir al cambio y provocar un desequilibrio en el sistema familiar.
El ciclo de vida familiar no es un evento lineal, ni empieza en un estado ni termina con la muerte de los
miembros de una generacin en particular debido a que la muerte es un evento que ocurre dentro del ciclo de
vida familiar.
El ciclo evolutivo familiar est ligado plantea etapas de desarrollo que pueden ser entendidas en trminos de
desarrollo individual de sus miembros o del todo. Cada individuo tiene un rol y tareas del desarrollo a lograr. El
xito lleva al logro de las demandas posteriores y el fracaso produce infelicidad y problemas con las siguientes

tareas. Ir logrando estas tareas es pre requisito para el crecimiento, de no ser as las tensiones y
desequilibrios pueden producir un retroceso a etapas anteriores del desarrollo en las que si logr xito en la
satisfaccin de las necesidades del sistema.
El ciclo vital de la familia se ha divido en distintas etapas segn diferentes modelos y autores, sin embargo, en
general, consideran como familia tipo a las familias nucleares de clase media, por esto debe considerarse el
contexto en que se sita la familia ya que muchas de estas etapas pueden no ser identificadas claramente,
es el caso por ejemplo, de familias monoparentales o en situacin de pobreza o con estructuras multi
generacionales. El cambio de etapa, en la mayora de stas, est dado por el hijo mayor.
Los sistemas familiares pasan por perodos de procesos centrfugos y centrpetos. Los perodos centrpetos
se caracterizan por el sobrevenir de dificultades, la difusin de los lmites interpersonales y el aumento del
grado de resonancia de personas de fuera del sistema. Estos perodos se desarrollan basndose en las
experiencias previas de los integrantes del sistema y en el temor de perder la identidad lograda en el perodo
anterior. Ejemplo de este perodo es una familia reunida en torno al nacimiento de un hijo. Los padres
reflexionan sobre su paternidad y se acercan a sus propios padres, los padres se transforman en abuelos y
los hijos en padres.
Para pasar de un perodo centrpeto a uno centrfugo se requiere de la apertura del sistema, aumentando la
distancia emocional entre sus miembros y el intercambio con el medio extra familiar. En este perodo la familia
sigue cumpliendo un rol estabilizador y es ncleo de valores, lmites y rutinas. Ej: entrada de hijos al colegio.
El estrs familiar a menudo se produce en momentos de transicin de una fase del ciclo vital familiar a otra y
los sntomas son ms probables que aparezcan cuando hay un bloqueo o interrupcin en el ciclo que
comienza.
Cada fase tiene procesos bien definidos y procesos predecibles. Estar concientes de esas fases y de los
potenciales puntos de crisis permiten plantearse hiptesis sobre las posibles fuentes de disfuncin familiar y
establecer acciones preventivas proporcionando una gua anticipatoria sobre los cambios que se deben
afrontar, basados en el conocimiento de los recursos familiares y los xitos al manejar las fases anteriores.
Tabla N 3. Ciclo de Vida de la Familia.
ETAPA DEL CICLO VITAL DE
LA FAMILIA

TAREA

1. Formacin de pareja:
Pololeo y noviazgo
matrimonio

Convertirse en un
nuevo sistema.

CAMBIOS DE LA
ETAPA

2. Crianza inicial de los hijos

3. Familia con
escolares

hijos

Integracin de un
nuevo miembro

pre- Crianza

4. Familia con hijos escolares

Crianza

5. Familia con hijos

adolescentes

Flexibilizacin de
los lmites.

6. Familia como plataforma de

lanzamiento

7. Etapa post- parental:

Etapa media

Irse / dejar ir

Aceptacin al
cambio
generacional de
roles.

Familia anciana

Preparacin para el rol de hombre y mujer.

Independencia de la familia de origen.
Inicio de la formacin de una identidad e
intimidada de pareja.
Adaptacin a los roles y tareas de una casa.
Manejo del poder.
Desarrollo de patrones de resolucin de
conflictos.
Transicin de la estructura didica a tridica.
Aceptacin y adaptacin al rol de padres.
Vinculacin afectiva madre-hijo, padre-hijo.
Cumplimiento de las labores de crianza.
Tolerancia y ayuda en la autonoma de los hijos
Inicio del proceso de socializacin y control
Modelos de identificacin y roles sexuales.
Tensiones entre los roles familiares y laborales de
los padres.
Apertura y apoyo a la apertura al mundo
extrafamiliar.
Apoyo en el trabajo escolar.
Consolidacin y estabilizacin laboral.
Ajustes que requiere el comienzo de la pubertad y
madurez sexual.
Ajuste a las necesidades de independencia.
Reconocimiento a la prioridad de los grupos de
pares.
Apoyo en el desarrollo de la identidad personal.
Crisis de identidad de los padres
Tolerancia a la partida de los hijos.
Independencia de los hijos, eleccin de pareja y
vocacional.
Cambios en los lmites intergeneracionales.
Apertura de los lmites familiares
Readecuar y vitalizar la vida de pareja.
Asumir roles de abuelos.
Desarrollar un sistema de relaciones y apoyo
mutuo que permita mantener a las distintas
generaciones en contacto.
Enfrentar los cambios biolgicos propios de la
involucin
Enfrentar mltiples prdidas: juventud, salud,
trabajo, etc.
Enfrentar la soledad y la muerte de la pareja

Cada etapa del ciclo vital familiar influye en el logro de las tareas individuales de sus miembros. A su vez, las
tareas de una generacin influyen en todos los miembros del sistema y viceversa. Para comprender lo ms
cercanamente lo que ocurre en una familia en un momento dado, es necesario conocer no slo las tareas del
grupo en su totalidad, sino las tareas del desarrollo que cada uno de sus miembros est enfrentando
individualmente.
Erik Erickson (1902-1989) describe ocho estadios de desarrollo psicosocial, cada uno de los cuales depende
de la resolucin exitosa de ciertas tareas. Erickson reconoce la importancia que tienen las influencias
culturales y sociales sobre el desarrollo a lo largo de toda la vida. La tabla N4 muestra cada una de las
etapas del desarrollo de la persona, sus tareas y marcadores.
Tabla N4: Las etapas del desarrollo de Erikson (Ciclo Vital Individual).
Edad

Tareas

Marcadores biolgicos

Del nacimiento a los 1218 meses

18 meses a 3 aos

Alimentacin

3 a 6 aos

Confianza bsica v/s

desconfianza bsica
Autonoma v/s vergenza
y duda
Iniciativa v/s culpa

6 a 12 aos

Industria v/s inferioridad

adolescencia

Identidad v/s confusin

del rol

Pubertad

Adulto joven

Intimidad v/s aislamiento

Madurez

Adulto medio

Capacidad de generacin
v/s estancamiento

Adulto mayor

Integridad del ego v/s

desesperacin

Declinacin de las
funciones biolgicas e
intelectuales

Control de esfnteres,
marcha
Actividad motora

Actividad intelectual
Desarrollo de
destrezas motoras

Paternidad y crianza
menopausia

Marcadores
psicolgicos
Formacin de apegos y
vnculos
Independencia
Resolucin del conflicto
de Edipo
Resolucin del
egocentrismo
Aparicin de
sentimientos superiores
independencia afectiva
Construccin de una
identidad sexual,
personal, social y
vocacional.
Establecer la
independencia
econmica y personal.
Establecer relacin de
pareja estables y
comprometidas
Expandir el compromiso
personal, social y las
responsabilidades
Reformular roles y
metas
Reflexin sobre la propia
vida y aceptacin de ella

En el trnsito por el ciclo vital, la familia oscila entre perodos de estabilidad y perodos de cambio,
caracterizados por eventos de alta significancia que originan momentos de estrs, debido a que la familia
requiere de la adaptacin de su estructura y dinmica A estos momentos de cambio se les denomina crisis
familiares. Cuando estas crisis son parte del ciclo vital de una persona o familia y marcan el paso a una nueva
etapa, se les denomina crisis normativas y por lo tanto, es posible anticipar su ocurrencia. Cuando estos
eventos no son predecibles y/o esperados para esa etapa del ciclo vital se les denomina crisis no normativas.
Una crisis no normativa va a ejercer su influencia dependiendo del momento del ciclo vital familiar e individual
en que aparezca, considerando las crisis vitales normativas y el tipo de cambio que debe desarrollar la
familia. Entre los eventos descritos como de mayor estrs familiar se encuentra la muerte de la pareja, el
divorcio o separacin definitiva, la separacin transitoria, la detencin o confinamiento, la muerte de un
pariente cercano, la enfermedad o accidente serio, el matrimonio, la prdida del trabajo, la reconciliacin con
la pareja, el cambio o abandono voluntario del trabajo, los problemas de salud de un familiar cercano, el
embarazo, las disfunciones sexuales y la llegada de un nuevo miembro a la familia
6.

Estructura y Dinmica familiar

La estructura familiar es un conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que
interactan los miembros de la familia y que dicen relacin con el nmero de personas que la componen, el
tipo de familia, los subsistemas existentes, los roles que cada uno desempea, los lmites internos y externos
de la familia, los alineamientos y el manejo del poder (Minuchin, 1977). Responde a la pregunta Cmo es
esta familia?
La dinmica dice relacin con los procesos relacionales que ocurren al interior de la familia y en relacin con
su contexto. El proceso central es la comunicacin, junto con el proceso evolutivo individual y familiar, las
pautas de vinculacin afectiva, los mecanismos de adaptacin y de resolucin de problemas (Nichols, 1986).
Responde a la pregunta: Cmo funciona esta familia?

Estructura familiar
La estructura familiar es el conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que
interactan los miembros de una familia. Una familia es un sistema que opera a travs de pautas
transaccionales. Las transacciones repetidas establecen pautas acerca de qu manera, cundo y con quien
relacionarse, y estas pautas apuntalan el sistema. Cuando una madre le dice a su hijo que beba su jugo y ste
obedece, esta interaccin define quien es ella en relacin con l y viceversa. Las interacciones repetidas en
esos trminos constituyen una pauta transaccional.
La estructura familiar debe ser relativamente fija y estable para poder contener a la familia en sus tareas y
funciones, proteger a la familia de fuerzas externas y dar sentido de pertenencia a sus miembros. A la vez
debe ser relativamente flexible y variable para acomodarse a las distintas situaciones de la vida de la familia,
acomodarse a las distintas etapas del ciclo familiar y facilitar los procesos de individuacin
Las dimensiones centrales de la estructura familiar son: (Minuchin, 1984).
a) Las normas o reglas establecen cmo, cundo y con quin, cada miembro de la familia se relaciona
regulando la conducta de los miembros de ella. Estas definen las relaciones de los miembros del sistema.
Pueden implcitas o explcitas.
Ejemplo: en la familia de Juan est casado con Luisa y tiene 3 hijos de 10, 15 y 17 aos siempre comen
juntos, nunca se habla de dinero ni se pelea, todos los domingos van donde los abuelos, no est permitido
fumar cigarrillo ni menos drogas, a todos les tiene que ir bien en el colegio, slo las mujeres hacen las
labores de la casa, slo los hombres hacen deportes peligrosos.
b) Los roles definen las tareas que se esperan que cada miembro de la familia cumpla en la organizacin
familiar, y stos estn en parte definidos por la cultura y en parte por los significados familiares.
Ejemplo: Juan es el proveedor de la familia, adems cumple con el rol de padre y esposo; Luisa est a cargo
de las tareas del hogar, una mujer no puede trabajar fuera de su casa. Los hijos de esta familia son todos
estudiantes, el mayor est a cargo de lavar el auto todos los domingos, el del medio debe cortar el pasto y el
ms chico es el acompaante de la mam cuando va a la feria. Los tres hijos se turnan para sacar la basura
cuando pasa el camin recolector.
c) Los lmites o fronteras determina quienes participan y de que manera en una interaccin. Tienen la
funcin de proteger la diferenciacin del sistema. Todo subsistema familiar posee funciones y demandas
especficas y algn grado de independencia del resto de los subsistemas. Por ejemplo: la acomodacin de los
esposos requiere la no interferencia de los parientes ni de los hijos.
Para que el funcionamiento familiar sea adecuado los lmites de los subsistemas deben ser claros y deben ser
definidos con suficiente precisin, como para permitir a sus miembros el desarrollo de sus funciones sin
interferencias indebidas, pero adems el contacto de sus miembros con los de otros subsistemas y del
sistema como un todo en relacin a la adaptacin de las demandas del exterior.
La claridad de los lmites en el interior de una familia constituye un parmetro til para la evaluacin de su
funcionamiento (ver Dinmica Familiar). Mientras menor sea la apertura de un sistema ms protegida estar
su organizacin de las demandas externas que puedan desestabilizarlo (lmites rgidos). Una apertura
intermedia del sistema permite mantener la identidad, la autonoma del sistema, pero flexibiliza su
funcionamiento con entorno aceptando las propuestas de cambio (espectro normal). Una apertura excesiva
del sistema reduce su diferenciacin y perjudica su funcionamiento porque sus fronteras se fusionan con el
contexto que lo rodea (lmites difusos).
A lo largo de la evolucin del sistema familiar este modifica sus lmites segn las necesidades del ciclo
familiar.
Ejemplo: Juan y Luisa resuelven en conjunto los problemas que tiene como pareja y no permiten que nadie
se entrometa en ellos (lmite interno del subsistema conyugal). A su vez ellos son muy respetuosos de las
decisiones que toman sus hijos en cuanto a los turnos para usar el computador o ver TV (lmite interno del
subsistema fraterno). Padres e hijos planifican juntos los paseos de fines de semana.
Esta familia es muy cercana a sus familias de origen y cada vez que necesitan ayuda estn seguros que
pueden recurrir a ellos. Los abuelos son muy cariosos con sus nietos, pero no se les tiene permitido opinar
en su crianza (lmite externo).
d) Coaliciones y alianzas: la estructura familiar opera con distintas alineaciones entre sus miembros para
poder resolver las diferentes tareas que enfrenta. Esta dimensin incluye las alianzas (unin de dos o ms
personas para lograr una meta o inters comn) y las coaliciones (proceso de unin en contra de un tercero, a
nivel consciente.
Cuando los alineamientos se producen dentro de un subsistema en forma de alianza, stos pueden ser muy
funcionales y promover el desarrollo de sus miembros y el cumplimento de las funciones del subsistema, en
cambio si transgreden los lmites generacionales o permanecen por mucho tiempo, en general, se transforman
en disfuncionales, se rigidizan y se pueden perpetuar a travs de las generaciones.
Ejemplo: cuando el mayor de los hijos de Juan y Luisa quiere permiso para ir a una fiesta habla con sus
hermanos y les pide ayuda para conseguirlo, ellos siempre lo ayudan a cambio de algunos favores (alianza
funcional dentro del sub sistema fraterno) La cuada de la seora Luisa se lleva muy mal con ella, siempre le
ha tenido envidia. Una vez junto a su otra hermana inventaron una tremenda mentira para que Luisa se
peleara fuertemente con Juan (coalicin cuada cuada en contra de Luisa).
e) Poder y Autoridad: un sistema funcional se organiza jerrquicamente, es decir, en relacin con el manejo
y distribucin del poder y da cuenta de la influencia de cada miembro de la familia en el resultado de una
actividad. Idealmente el poder debe residir en la persona que ocupa una posicin de autoridad en el sistema,

aunque a veces esto no ocurre. El poder debe considerarse no slo dentro de los lmites de la familia nuclear,
sino que desde una perspectiva trans-generacional.
Ejemplo: Juan siempre ha dicho que l es el jefe de la familia y que l es el que manda. Sus hijos y su seora
tambin lo reconocen (autoridad), pero todos saben que se hace siempre lo que Luisa quiere (poder).
f) Los subsistemas despliegan su energa en favor de su autonoma y de su auto conservacin como un
todo, pero tambin son energa integradora en su condicin de parte de un sistema ms amplio. Los
subsistemas fundamentales de una familia son el conyugal, el fraterno y el parento-filial., a pesar de ello, en
una familia se pueden crear subsistemas nuevos que dependen de la estructura y la necesidad de la familia
(por ej. sub- sistema abuela-nietos). Cada integrante de la familia puede pertenecer a ms de un sistema a la
vez.
El subsistema conyugal:
Este se constituye cuando una pareja se une con la intencin expresa de constituir una familia. Posee tareas o
funciones especficas vitales para el funcionamiento de la familiar. La pareja da vida a un nuevo sistema,
forma su centro vital y le imprime un sello particular creando los principios fundamentales que orientan a todo
el sistema familiar. La pareja es el mbito donde la mayora de las personas pueden gratificar sus ms
variadas necesidades. La proteccin afectiva de la pareja da fuerza para sobrevivir a las exigencias del mundo
y cumplir con las diversas tareas dentro y fuera de la familia. Requiere complementariedad y acomodacin
mutua, ambos deben ceder en parte su individualidad para tener sentido de pertenencia.
Este subsistema debe tener lmites claros que lo protejan de las demandas de otros subsistemas,
especialmente cuando hay hijos.
El subsistema fraterno:
Los hermanos al formar un sistema de iguales, tienen la primera experiencia de vida donde interactan con
otros del mismo nivel de autoridad. Es el mejor laboratorio para aprender a negociar, a expresar rabia, celos o
envidia, defender una opinin diferente, mostrar afecto o para mostrar solidaridad. El aprendizaje que
adquiere le da seguridad para desenvolverse en otros grupos de iguales.
El subsistema parental o parento-filial:
Cuando nace el primer hijo se forma un nuevo nivel de formacin familiar. El subsistema conyugal debe
diferenciarse entonces para desempear las tareas de socializar un hijo sin renunciar al mutuo apoyo que
caracteriza al subsistema conyugal. Se debe trazar un lmite que permita el acceso de los hijos a ambos
padres, pero que los excluya del sistema conyugal.
Este subsistema se caracteriza por la desigualdad necesaria para que los padres puedan proteger y guiar a
sus hijos. Al asumir esta desigualdad los padres pueden ensear a sus hijos como desenvolverse en sistemas
donde hay diferencias de jerarquas. Cuando la madre y el padre comparten y complementan la tarea
parental, por un lado fortalecen la autoridad conjunta y por otro muestran a sus hijos dos estilos personales y
dos visiones distintas e igualmente vlidas de la realidad.

Dinmica familiar

La dinmica familiar analiza la forma en que una familia funciona para lo cual considera las siguientes
dimensiones: cohesin, adaptabilidad y comunicacin familiar. Adems considera las pautas de vinculacin
afectiva, los mecanismos de adaptacin, el proceso evolutivo familiar e individual y las formas de resolucin
de problemas.
Cohesin:
La cohesin familiar definida como la vinculacin emocional de sus miembros entre si. Existen varios
conceptos o variables especficas para diagnosticar y medir las dimensiones de cohesin familiar: cercana y
compromiso, lealtad y distanciamiento- proximidad, lmites, alianzas y coaliciones, ligazn emocional,
fronteras, tiempo, espacio, amistades, toma de decisiones, intereses tiempo dedicado a la familia y a la
recreacin. El equilibrio de todos estos elementos es lo que puede considerarse una familia cohesionada.
Dentro de la dimensin de cohesin es posible distinguir dos extremos:
1.

Desvinculada o desligada (muy baja cohesin), es una familia con lmites internos rgidos, con
dificultades de contacto y proximidad afectiva, sus miembros desarrollan al extremo la independencia y la
separacin emocional. Predomina el tiempo, espacios e intereses individuales, y los miembros son
incapaces de brindarse apoyo mutuo y de resolver problemas conjuntamente.

2.

Enmaraada o aglutinada (muy alta cohesin), es una familia con lmites internos difusos, no se define
claramente el territorio de cada cual. En general es difcil desarrollar autonoma, tener opiniones propias y
tomar decisiones sin consultarle a los dems miembros de la familia. Existe una fuerte exigencia de
fidelidad y lealtad hacia la familia, hay una falta general de distancia personal y se permite poco espacio
privado. La mayor parte de la energa de las personas est centrada en el sistema familia y hay pocos
amigos o intereses fuera del mismo.

(+)

Aglutinada

Cohesin

(-)

Cohesionada

Desligada

Adaptabilidad:
La adaptabilidad o flexibilidad familiar es definida como la capacidad de un sistema familiar de cambiar su
estructura de poder, relaciones de roles y reglas de relacin, en respuesta al estrs situacional o evolutivo.
Esta dimensin incluye conceptos tales como poder (capacidad de afirmacin, control, disciplina), estilos de
negociacin, relaciones de roles y reglas de relacin de la familia.
Dentro de la dimensin de adaptabilidad es posible distinguir:
1. Adaptabilidad flexible, se establece una relacin de tipo estructurada con un liderazgo bsicamente
democrtico, con capacidad de negociacin entre sus miembros. Los roles son estables, con cierta
participacin de los otros. Las reglas pueden cambiar, aunque hay algunas firmemente establecidas y hay un
cambio fluido en las reglas cuando es necesario
2. Adaptabilidad Rgida (muy baja adaptabilidad), relacin muy controladora, ejercicio de un liderazgo de tipo
autoritario, las negociaciones son limitadas y la posibilidad de cambio en los liderazgos, roles y reglas son
escasas. A estos sistemas les resulta difcil adaptarse a los eventos estresantes.
3. Adaptabilidad Catica (adaptabilidad muy alta); relaciones con un liderazgo limitado o errtico, las
decisiones son impulsivas y no bien pensadas o anticipadas, los roles son confusos y cambian de una
persona a otra, las reglas varan con frecuencia. Hay escasa consistencia en el otorgamiento de premios y
castigos.

(+)

Catica

Adaptabilidad

Flexible

(-)

Rgida

Comunicacin Familiar
La comunicacin familiar es la dimensin facilitadota de la dinmica familiar. Las habilidades para la
comunicacin positiva descritas son: empata, escucha reflexiva, comentarios de apoyo, etc. y permiten que
las parejas y familias compartan sus necesidades y preferencias, en tanto se relacionen con la cohesin y la
adaptabilidad. Las habilidades negativas son: doble vnculo, doble mensaje y crticas. stas reducen la
capacidad de los cnyuges o miembros de una familia para compartir sus sentimientos, restringiendo sus
movimientos en las otras dos dimensiones. Los estilos y estrategias de comunicacin de un matrimonio o de
una familia, estn muy relacionados con la cohesin y la adaptabilidad. Se establece que si se introducen
cambios en estas estrategias, tambin es posible modificar el tipo de cohesin y de adaptabilidad. Se trata por
tanto de una variable facilitadora del cambio.

Bibliografa:
1.

Baeza, S. (2003). La intervencin familia-escuela. Psicologa y Psicopedagoga, 4 (13) [publicacin

virtual de la Facultad de Psicologa y Psicopedagoga de la USAL]
2. Florenzano, R. (1993). En el Camino de la Vida. Chile: Editorial Universitaria.
3. Fuhrmann, I. & Chadwick, M. (1995). Fortalecer la Familia. Manual para trabajar con padres. Chile:
Editorial Andrs Bello.
4. Hidalgo, C & Carrasco, E. (1999). Salud Familiar: un modelo de Atencin Integral en la Atencin
Primaria. Chile: Ediciones Universidad Catlica de Chile.
5. Hoffman, L., Paris, S. & Hall, E. (1995). Psicologa del desarrollo. Espaa: Editorial Mc Graw Hill.
6. Kaplan, H. & Sadock, B. (1999). Sinopsis de Psiquiatra. Espaa: Editorial Panamericana.
7. McGoldrick, M. & Gerson, R. (1995).Genogramas en la Evaluacin Familiar. Madrid: Ed. Gedisa,
Coleccin Terapia Familiar.
8. Muoz, M. & Reyes, C. (1992). Familia en Sudamrica. Santiago: Ediciones Pontificia Universidad
Catlica de Chile.
9. Muoz, M. & Reyes, C. (1997). Una mirada al interior de la familia. Santiago: Ediciones Universidad
Catlica de Chile.
10. Papalia, D. & Wendkos, S. (1999). Desarrollo Humano. Mxico: Editorial Mc Graw Hill.

11. Zegers, B., Larran, M.E., Polaino-Lorente, Aquilino et al. (2003).Validez y confiabilidad de la versin
espaola de la escala de Cohesin y Adaptabilidad Familiar (CAF) de Olson, Russell & Sprenkle para
el diagnstico del funcionamiento familiar en la poblacin chilena. Revista Chilena de Neuropsiquiatra, 41 (1) ,39-54.
12. Zingman de Galperin, C. (1996). Modalidades de Funcionamiento Familiar. Argentina: Editorial
Belgrano.

Captulo II: Evaluacin del Funcionamiento Familiar en APS

EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR

Es la estimacin del significado, valor, peso o importancia de las caractersticas del sistema familiar
incluyendo aspectos de la estructura, las relaciones intrafamiliares y las interacciones con el contexto social.
Es ms que un diagnstico, el cual generalmente se asocia en la categora sano o enfermo (Constantine
1986).
Para evaluarlo es importante conocer:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Datos demogrficos de la familia y estructura familiar de al menos 3 generaciones.

Historia del desarrollo familiar: ciclo vital, crisis normativas y no normativas.
Evaluacin de cada miembro en cuanto a su desarrollo individual, autonoma, capacidad de vinculacin
afectiva y manejo de la ansiedad y estrs.
Evaluacin de la dinmica relacional en la familia y en cada uno de los subsistemas.
Identidad familiar y patrones transgeneracionales en relacin con valores, mitos y mundo de significados.
Caractersticas del sistema social y redes de apoyo (barrio, escuela, iglesia, redes sociales).

Existen distintas aproximaciones para evaluar el funcionamiento familiar que se pueden agrupar desde dos
aproximaciones:
1.

Poblacional: basada en estadsticas vitales, registros clnicos, estudios epidemiolgicos, censo, etc.

2.

Clnica: la que su vez posee tres niveles:

a. Individual: se aplica un instrumento a un slo miembro y evala a la familia desde su punto
de vista. Ej.: APGAR familiar.
b. Relacional: cuando el mismo instrumento se aplica a varios miembros de la familia.
Ej.: Como es tu familia/Como es su familia.
c. Transaccional: cuando la informacin se obtiene de la observacin directa de
la
interaccin familiar. Ej.: entrevista relacional.

La medicin de la dinmica familiar desde el enfoque relacional y transaccional es muy difcil. Se cuenta con
pocos instrumentos validados. La mayora son poco refinados y se han diseado con fines de investigacin.
Tampoco hay homogeneidad respecto a lo que funcional o disfuncional en una familia (Green, Harris, Forte &
Robinson, 1991).

I. Instrumentos de Evaluacin del Funcionamiento Familiar

I.1 El APGAR Familiar
El APGAR familiar es un instrumento auto administrado de screening o tamizaje que consta de cinco
preguntas cerradas. Es un cuestionario muy general por lo que no se obtiene una evaluacin objetiva de la
funcin familiar, si no ms bien el grado de satisfaccin con que la percibe el encuestado (nivel individual). No
mide la disfuncin familiar en s misma, pero existe buena cohesin entre puntajes bajos y presencia de
problemas relacionales.
Es fcil de aplicar y de interpretar, requiere poco tiempo.
Las cinco reas de funcionamiento familiar que evala son:
1.

Adaptacin: se refiere al uso de los recursos intra y extra familiares para solucionar problemas cuando el
equilibrio es forzado durante una crisis. El Apgar evala en qu grado los recursos son compartidos, y si
la persona est satisfecha con la asistencia recibida cuando los recursos de la familia son necesitados.

2.

Compaa o cooperacin y Participacin: implica compartir las decisiones haciendo y promoviendo las
responsabilidades de los miembros de la familia. El Apgar mide cmo son compartidas las decisiones, la
satisfaccin con el grado de reciprocidad existente en la comunicacin y toma de decisiones.

3.

Crecimiento o desarrollo (Growth): se refiere a la maduracin fsica, emocional y autorrealizacin que

es alcanzada a travs e la gua y el apoyo mutuo. Alude a cmo es compartida la crianza, la satisfaccin
de los miembros de la familia con respecto a la libertad disponible para cambiar roles y alcanzar el
crecimiento o maduracin fsica y emocional.

4.

Afecto: significa la relacin de cario o amor que existe entre los miembros de la familia. El Apgar mide
cmo son compartidas las experiencias emocionales, o la satisfaccin con la intimidad e interaccin
emocional que existe en la familia.

5.

Capacidad Resolutoria: es el compromiso y dedicacin entregada a las necesidades fsicas y

emocionales de otros miembros de la familia. Se refiere a cmo el tiempo (espacio y dinero) es
compartido, o al sentimiento de satisfaccin respecto con el compromiso de tiempo que ha sido hecho por
los miembros de la familia

Las preguntas permiten una medida cualitativa de la satisfaccin de los miembros de la familia con los
componentes de la funcin familiar (desde la mirada de uno de sus integrantes). Cada pregunta se punta
con una escala que va de 0 a 2, en la que 0 equivale a casi nunca, 1 a a veces y 2 a casi siempre,
obtenindose un ndice final entre 0 y 10.
Existen tres categoras de funcionalidad familiar:

Familias altamente funcionales:

Familias moderadamente funcionales:
Familias severamente disfuncionales:

7 a 10 puntos
4 a 6 puntos
0 a 3 puntos

APGAR
Casi siempre
Preguntas
1. Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi
familia cuando algo me perturba.
2. Estoy satisfecho con la forma en que mi familia
discute reas de inters comn y comparte los
problemas resolvindolos conmigo.
3. Encuentro que mi familia acepta mis deseos de
hacer nuevas actividades o cambios en mi estilo de
vida.
4. Estoy de acuerdo en la forma en que mi familia
expresa afecto y responde a mis sentimientos
(angustia, amor y pena)
5. Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que mi
familia y yo pasamos juntos

A veces

Casi nunca

I.2 El Genograma
El Genograma es una representacin grfica de una constelacin familiar multi generacional que registra
informacin sobre los miembros de esa familia y sus relaciones. Su estructura en forma de rbol nos entrega
una rpida "mirada" de las complejas relaciones familiares y es una rica fuente de hiptesis sobre cmo un
problema clnico puede estar relacionado con el contexto familiar y su evolucin a travs del tiempo.
Por lo general, el genograma ayuda al profesional de la salud y a la familia a ver un "cuadro mayor", tanto
desde el punto de vista histrico como del actual, es decir, que la informacin sobre una familia que aparece
en el genograma puede interpretarse en forma horizontal a travs del contexto familiar y vertical a travs de
las generaciones.
El genograma incluye por lo menos a tres generaciones de familiares as como tambin sucesos nodales y
crticos en la historia de la familia, en particular los relacionados con el "ciclo vital".
Las familias se repiten a s mismas. Lo que sucede en una generacin a menudo se repetir en la siguiente,
es decir, los mismos temas tienden a aparecer de generacin en generacin, a pesar que la conducta pueda
tomar una variedad de formas. Bowen lo denomina transmisin multigeneracional de pautas familiares.
La hiptesis es que "las pautas vincularas en generaciones previas pueden suministrar modelos implcitos
para el funcionamiento familiar en la siguiente generacin". En el genograma, buscamos estas pautas que
continan o se alternan de una generacin a la otra.
El genograma:
combina informacin biomdica y psicosocial
clarifica patrones transgeneracionales de enfermedad y de conductas problemticas
sita el problema actual en un contexto histrico
permite al ayudante y al ayudado estudiar cmo explorar los mitos y cmo cambiar los guiones
familiares
tiene valor diagnstico, pero tambin un gran valor teraputico
Elaboracin del Genograma
Elaborar un genograma supone tres niveles:

Trazado de la ESTRUCTURA familiar

REGISTRO de la informacin sobre la familia.
Descripcin de las RELACIONES familiares.

a. Trazado de la estructura familiar

La base del genograma es la descripcin grfica de cmo diferentes miembros de una familia estn biolgica
y legalmente ligados entre s de una generacin a otra. Este trazado es la construccin de figuras que
representan personas y lneas que describen sus relaciones.
A continuacin detallaremos los respectivos smbolos que se utilizan para la construccin de los genogramas.

1.

Cada miembro est representado por un cuadrado si es varn o un crculo si es mujer.

2.

El caso ndice es representado con doble lnea en el cuadrado o crculo.

3.

Para una persona fallecida se coloca una "X" dentro del cuadrado o crculo. Las figuras en el pasado
distante (ms all de tres generaciones), no se marcan ya que estn presumiblemente muertas.

4.

Los embarazos, abortos y partos de un feto muerto se indican por los siguientes smbolos.
Embarazo: Triangulo
Parto de un feto muerto: Cuadrado o crculo con una cruz en su interior
Aborto espontneo: Circulo negro
Aborto provocado: Cruz

5.

Las relaciones biolgicas y legales entre los miembros de las familias representan por lneas que
conectan a dichos miembros. Si una pareja convive pero no estn casados se utiliza una lnea de puntos.

6.

Las barras inclinadas significan una interrupcin del matrimonio: una barra para la separacin y dos para
el divorcio.

7.

Los matrimonios mltiples pueden representarse de la siguiente manera:

- Un marido con varias esposas: Se une el actual matrimonio con una lnea recta y los anteriores con
una lnea que tangencialmente es cortada por otras dos.
- Cada cnyuge tuvo varios consortes: Se une el actualmente matrimonio con una lnea recta y los
anteriores matrimonios se unen con lneas rectas que tangencialmente son cortadas por otras dos.

8.

Si una pareja tiene varios hijos, la figura de cada hijo se coloca conectada a la lnea que une a la pareja.
Los hijos se van situando de izquierda a derecha desde el mayor al ms joven.

9.

Se utiliza una lnea de puntos para conectar un nio adoptado a la lnea de los padres.

10. Los hijos mellizos se representan por la conexin de dos lneas convergentes a la lnea de los padres.
Para indicar los miembros de la familia que viven en el hogar inmediato, se utiliza una lnea punteada
para englobar a los miembros que convenga.

Ao nacimiento
y muerte

Hombre

Muerto

Unin legal

edad

45 03

55

Fecha inicio
convivencia

45

55

*infarto

mujer

30

30

28

25

Carlos

Ximena

1998

gemelar

24

23
2001-2003

divorcio

5
Paula

Aborto
provocado
Aborto
espontneo

embarazo

Camila

Caso
ndice

convivencia

b. Registro de la informacin sobre la familia

Una vez que se ha trazado la estructura familiar podemos comenzar a agregar informacin sobre la familia:
i) Informacin demogrfica:
Incluye edades, fechas de los nacimientos y muertes, ocupaciones y nivel cultural. Se ponen en el interior del
crculo (mujeres) o cuadrado (hombres) la edad. Si han fallecido adems se cruzaran interiormente con una
cruz.

ii) Informacin sobre el funcionamiento:

La informacin funcional incluye datos ms o menos objetivos sobre el funcionamiento mdico, emocional y
de comportamiento de distintos miembros de la familia. La informacin recogida sobre cada persona se sita
junto a su smbolo en el genograma.
iii) Sucesos familiares crticos:
Incluyen cambios de relaciones, migraciones, fracasos, y xitos. Estos dan un sentido de continuidad histrica
de la familia. Los hechos crticos de la vida estn registrados en el margen del genograma o, si fuera
necesario, en una hoja separada.

c. Descripcin de las relaciones familiares.

El tercer nivel en la construccin del genograma comprende el trazado de las relaciones entre los miembros
de una familia. Dichas descripciones estn basadas en el informe de los miembros de la familia y en
observaciones directas. Se utilizan distintos tipos de lneas para simbolizar los diferentes tipos de relaciones
entre dos miembros de la familia.
Como las pautas vinculares pueden ser bastantes complejas, resulta a menudo til representarlas en un
genograma aparte.
A continuacin se expone la representacin grfica de distintos tipos de relaciones:

Fusionados o Muy Unidos: Tres lneas paralelas.

Unidos: Dos lneas paralelas.
Distantes: Una lnea.
Apartados: Una lnea cortada tangencialmente por otra lnea.
Conflictivos: Una lnea quebrada que une a los dos individuos.
Fusionados Conflictivos: Tres lneas paralelas que en su interior contiene una lnea quebrada.
Relacin
Muy unida y
conflictiva

45 03

Relacin
unida

Relacin apartada
o separada

55

45

55

*infarto

30

30

28

25

Carlos

24

Ximena

2001-2003

1998

X
Relacin
muy
unida

5
Paula

23

Relacin
conflictiva

2
Camila

Relacin
distante

Interpretacin del genograma.

Para seguir unos criterios metodolgicos vamos a establecer categoras que nos sirvan de pauta para la
interpretacin del genograma. Aunque se presenten por separado, las categoras suelen superponerse unas
con otras.
Categora 1: Composicin del hogar:
Un vistazo a la estructura del genograma suele mostrar la composicin de la familia, es decir, si es una familia
nuclear intacta o extendida, una familia monoparental o biparental, una familia que volvi a casarse, una
familia de tres, etc.
Se debe analizar la constelacin fraterna:
La posicin fraterna puede tener una particular importancia para la posicin emocional de una persona dentro
de la familia de origen y en las futuras relaciones con su cnyuge e hijos. A menudo, los hijos mayores sienten
que son especiales y en particular responsables de mantener el bienestar de la familia o de continuar con la
tradicin familiar. Del hijo mayor siempre se esperan grandes cosas.

Al hijo menor quiz se le trate como al "beb" de la familia y puede estar acostumbrado a que otros se ocupen
de l. Los ms jvenes pueden sentirse ms libres y menos cargados con la responsabilidad familiar.
No es sorprendente que los hijos nicos tienden a ser ms independientes desde el punto vista social y
menos orientados hacia las relaciones con sus iguales. Los hijos nicos tienen caractersticas mezcladas
tanto de los hijos mayores como de los menores, aunque haya predominio de las primeras como resultado de
ser el nico centro de atencin de los padres.
Es comn que los hijos del medio muestren caractersticas ya sea de hijo mayor, de hijo menor o de ambos
combinadas. Con frecuencia, un hijo del medio, a menos que l o ella sean el nico varn o la nica mujer,
debe luchar para obtener un rol en la familia. Un nio as puede escapar de las intensidades dirigidas al mayor
o al menor, pero tambin deber luchar para que lo tomen en cuenta.
La posicin fraterna puede predecir algunas dificultades maritales. Por ejemplo, Tolman predice que aquellos,
que contraen matrimonio con un cnyuge de la misma posicin fraterna tendrn ms dificultades en adaptarse
al matrimonio. Sostiene que para las parejas que provienen de posiciones fraternas complementarias, el
matrimonio ser ms fcil porque todo sigue siendo igual (el matrimonio repite su constelacin de hermanos).
El gnero es otro factor importante en la interpretacin de las configuraciones de la constelacin fraterna en
un genograma. Por ejemplo, un chico con todas hermanas tendr mucha experiencia con las nias pero muy
poca con los varones y viceversa. Dichas experiencias (o la falta de ellas) con el sexo opuesto pueden afectar
tambin la compatibilidad marital.
Otro factor para comprender las constelaciones familiares es la diferencia de edad entre hermanos. Una regla
prctica es que cuanto mayor es la diferencia de edades, menor es la experiencia de hermanos que
posiblemente hayan tenido. Por lo general, los hermanos con una diferencia de edad mayor de seis aos son
ms hijos nicos que hermanos, ya que han pasado las etapas del desarrollo por separado.
Es importante no tomar las hiptesis sobre la constelacin fraterna en forma demasiado literal. La
investigacin emprica en este terreno no es concluyente porque existen muchos otros factores que pueden
modificar o moderar la influencia de la constelacin fraterna.
Otros factores que pueden influir modificando el rol de la constelacin familiar son: el momento del nacimiento
de cada hermano en la historia familiar; las caractersticas especiales del nio, el "programa" familiar para el
nio, las actitudes e inclinaciones parentales sobre las diferencias sexuales y la posicin fraterna del hijo con
respecto a la del padre.
Configuraciones familiares inusuales:
Al estudiar el genograma, a veces ciertas configuraciones estructurales "saltan a la vista", sugiriendo temas o
problemas crticos para la familia.
A modo de ejemplo, se puede observar:
- multitud de separaciones y/o divorcios
- preponderancia de mujeres profesionales de xito: artistas, cientficos, polticos, etc.
- frecuencia en adoptar hijos
- las mujeres por lnea paterna estn solteras
- hermanos de una familia contraen matrimonio con hermanas de otra familia
-reiteracin en la eleccin de un tipo de profesin: maestros, mdicos,

comerciantes,

etc.

Categora 2: Adaptacin al ciclo vital:

Esta categora implica la comprensin de las transiciones del ciclo vital a las cuales se est adaptando una
familia. El ajuste de edades y fechas en un genograma nos permite ver si los sucesos del ciclo vital se dan
dentro de las expectativas normalizadas. De no ser as, se puede seguir investigando las posibles dificultades
al manejar esa fase vital del ciclo evolutivo de la familia.
Por lo tanto, es importante observar en el genograma aquellas edades que difieran mucho de la norma para
su fase del ciclo vital. Las fechas de nacimientos, muertes, abandono del hogar, de casamiento, separacin y
divorcio que aparecen en el genograma son muy tiles a este respecto. Por ejemplo, el hecho que tres hijos
en una familia se casaran por primera vez pasados los cincuenta aos podra indicar algunos problemas para
dejar el hogar y formar relaciones ntimas. Puede ser significativo explorar los motivos de eleccin en una
pareja con una marcada diferencia de edad: l 25 aos y ella 48, por ejemplo. Una mujer que tiene su primer
hijo a los 43 aos, un hombre que se convierte en padre a los 70 aos, o una familia donde todas las hijas, ya
adultas, permanecen solteras y en el hogar, todo esto sugiere sistemas donde las desviaciones en el patrn
normativo del ciclo vital merecen un mayor estudio.

Categora 3: Repeticin de pautas a travs de las generaciones:

Dado que las pautas familiares pueden transmitiese de generacin en generacin, el profesional debe estudiar
el genograma para tratar de descubrir pautas que se hayan ido repitiendo a travs de las generaciones.
El funcionamiento de los miembros de una familia puede repetirse a travs de las generaciones. En dichos
casos, un estilo particular de funcionamiento (ya sea de adaptacin o inadaptacin) o de la forma de tratar un
problema puede pasar de una generacin a otra. Esta transmisin no necesariamente se da en la siguiente
generacin: por ej. un padre alcohlico puede tener hijos abstemios y los hijos de stos pueden convertirse en
alcohlicos.

A menudo, el problema que presenta la familia habr ocurrido en generaciones previas. Varias pautas
sintomticas, tales como alcoholismo, incesto, sntomas fsicos, violencia y suicidio tienden a repetirse en las
familias de una generacin a otra. Tambin se pueden identificar pautas multigeneracionales de xito o de
fracaso. A veces ocurre que una generacin presenta una pauta de funcionamiento de xito y la siguiente de
un notable fracaso.
Las pautas vinculares de proximidad, distancia, conflicto, etc. tambin pueden repetirse de una generacin a
otra. Un ejemplo de dicha repeticin seria una familia donde la madre y el hijo mayor en cada generacin
poseen una alianza especial mientras que el padre y dicho hijo mantienen una relacin conflictiva negativa.
Es comn que las pautas familiares de "funcionamiento" y de "relacin" se intensifiquen cuando una estructura
se repite de una generacin a la otra. Cuando buscamos una repeticin en el funcionamiento y las relaciones,
tambin buscamos la repeticin de la estructura familiar. Por ejemplo, una madre que es la menor de tres
hermanas es probable que se identifique con su hija menor si ella tambin tiene tres hijas.
Categora 4: Sucesos de la vida y funcionamiento familiar.
Esta categora comprende el entendimiento de cmo los sucesos de la vida estn interconectados con los
cambios en el funcionamiento familiar. A menudo, sucesos al parecer desconectados que se dan alrededor de
la misma poca de la historia familiar estn relacionados sistemticamente y tienen un profundo impacto
sobre el funcionamiento de la familia.
Los cambios, transiciones y traumas crticos de la vida pueden tener un impacto dramtico sobre un sistema
familiar
y
sus
miembros.
Hay
que
prestar
particular
atencin
al
impacto
de
las prdidas, ya que es ms probable que una familia tenga dificultades para reajustarse despus de una
prdida que de cualquier otro cambio en la familia.
El estudio del impacto de los hechos familiares debe darse dentro del contexto de las expectativas
normalizadas. Se debe considerar la estructura familiar pero tambin las edades en el momento del hecho.
As, el cmo se ven afectados los hijos por un suceso crtico tal como la muerte de uno de los padres depende
de su nivel de desarrollo emocional y cognoscitivo, ya que un hijo mayor tendr una experiencia distinta de la
de un hijo menor.
Un hecho en particular traumtico para una familia es la muerte de un nio pequeo. Al estudiar los
genogramas de personas famosas, se observa que muchas de ellas haban nacido un poco antes o despus
de la muerte de un hermano: a veces la muerte de un hijo hace que el hijo sobreviviente sea ms "especial"
para los padres.
Un suceso "bueno" tambin puede tener un poderoso impacto sobre la familia. En muchas familias, la fama de
un individuo tiene profundas repercusiones para los otros miembros de la familia; a menudo, los hijos de la
siguiente generacin tienen un difcil legado: "una tarea dura a seguir
Ciertas "coincidencias" de hechos pueden comprenderse como "reacciones de aniversario"; es decir, los
miembros de una familia reaccionan ante el hecho de que la fecha es el aniversario de algn suceso crtico o
traumtico. Por ejemplo, un miembro de una familia puede deprimirse para la misma poca del ao alrededor
de la fecha cuando muri uno de sus padres o un hermano, a pesar de que a menudo esa persona no realiza
una conexin consciente.
Es importante relacionar los sucesos familiares que aparecen en el genograma con el contexto social,
econmico y poltico en el cual ocurren. Un suceso que tiene gran impacto sobre una familia es la emigracin.
Una familia que emigra en medio de los aos en que la madre se dedica a tener hijos puede tener dos grupos
diferentes de hijos: aquellos que nacieron antes y los que nacen despus de la emigracin. Cada suceso en la
familia debera adems relacionarse con una modificacin de la dinmica familiar que les permita adaptarse al
cambio
Categora 5: Pautas vinculares y tringulos.
En la familia la complejidad y la dinmica de las relaciones van variando a lo largo del tiempo, tanto en
intensidad como en complejidad. Una forma de vinculacin entre los miembros de la familia es la dada y otra
igualmente comn son los tringulos. Se puede considerar a la familia como un conjunto de tringulos
entrelazados.
Dentro de las pautas que podemos observar son aquellas que se repiten de generacin en generacin, entre
padres e hijos, entre parejas, en familias divorciadas y vueltas a casar, en familias con hijos adoptivos, etc.
El genograma nos permite inferir posibles tringulos sobre la base del conocimiento de las relaciones
familiares y puede orientar la intervencin para destriangulizar a los miembros de una familia entrampados en
pautas rgidas que les impidan diferenciarse.
Categora 6: Equilibrios y desequilibrios
Esta categora implica un anlisis ms abstracto de toda la informacin recolectada a travs del genograma.
El equilibrio y desequilibrio se refiere al anlisis de la familia como un todo funcional. Las pautas de equilibrio y
desequilibrio aparecen como contrastes o caractersticas que sobresalen dentro de la familia.
Existen varias posibilidades para el anlisis, por ejemplo desde la estructura familiar, los roles, el nivel y estilo
de funcionamiento, los recursos. Todos ellos permiten construir hiptesis acerca de los mecanismos de
adaptacin que ha desarrollado la familia frente a distintos niveles de desequilibrio.
Es importante valorar si el equilibrio alcanzado permite la estabilidad de la familia o la empujan a un equilibrio
nuevo Algunos equilibrios pueden ser compensatorios pero llevar a la disfuncin familiar, como por ejemplo,

maridos alcohlicos con esposas altamente funcionales que perpetan el ciclo alcohlico. O un miembro de la
pareja muy responsable que equilibra al otro altamente irresponsable

I.3 El ECOMAPA o Mapa Ecolgico

El ecomapa es un complemento del genograma y una gran ayuda visual en la comprensin del entorno de la
familia. Sus autores lo describen as: representa un panorama de la familia y su situacin; grfica conexiones
importantes que nutren las relaciones, la carga conflictiva entre la familia y su mundo, muestra el flujo de los
recursos, las prdidas y deprivaciones. Este procedimiento de dibujar el mapa, destaca la naturaleza de las
interfases y puntos de conflicto que se deben mediar, los puentes que hay que construir y los recursos que se
deben buscar y modificar.
Su uso rutinario tiene el propsito de representar la familia y sus contactos con sus suprasistemas, es decir,
con el ambiente que les rodea: la familia extensa, el trabajo, la recreacin, la educacin, los servicios de
salud, las instituciones educativas, la religin, etc.
Sus principales utilidades son:
-

Determina si la familia en conjunto o algunos de sus componentes estn aislados de aquellas fuentes de
recreacin, de apoyo educativo, econmico, social.
Seala las interacciones de la familia y de cada uno de sus miembros con los sistemas que lo rodean.
Permite identificar posibles motivos de estrs o conflicto.
Sugiere recursos a movilizar en momentos de crisis.

Adems, el que la familia vea graficada en el ecomapa las relaciones que establece con sus diferentes
contextos facilita que sta inicie cambios en la construccin de realidad.
Modo de elaboracin:
Puede ser elaborado por el mdico familiar, por la enfermera, por la trabajadora social, por la psicloga, etc.
Consta de un crculo central que contiene el genograma de la familia que vive bajo el mismo techo; alrededor
del crculo central se ubican otros crculos que representan los amigos, las instituciones de salud y de
educacin, el trabajo, la familia extensa, etc.,
El tamao de los crculos que rodean el genograma puede ser variable y debe ajustarse a las necesidades del
diseo. Las lneas se dibujan entre la familia y los crculos externos a ella, para indicar la naturaleza de las
conexiones que existen. Las lneas punteadas indican conexiones tenues. Las lneas quebradas indican
relaciones estresantes. Las lneas ms anchas indican mayor unin. Las flechas que se utilizan se pueden
dibujar a lo largo de las lneas, indicando el flujo de energa y de los recursos. Los crculos adicionales pueden
dibujarse si se necesitan, dependiendo del nmero de contactos significantes que tenga la familia.
El tipo de relacin entre los crculos puede ser:

Positiva

_____________________

Intensa:
Espordica:
Conflictiva:

Direccin de los Recursos:

___ ____ ___ ___

____

Una vez realizado, el profesional de la salud puede reunirse con la familia y analizar la grfica. Una de las
formas de guiar el anlisis puede ser utilizando las preguntas propuestas por Freire:

Qu ven que est sucediendo?

Por qu creen que est sucediendo?
Qu podramos hacer para que sta situacin mejore?

La pregunta de fondo es Cmo est respondiendo el contexto ecolgico a las necesidades de sta familia?

Bibliografa:
1.

Smilkstein G. The family APGAR: a proposal for a family function test and its use by physicians. J
Fam Pract 1978; 6: 1231-9

2.

McGoldrick, M. & Gerson, R. (1987) Genogramas en la Evaluacin Familiar. Buenos Aires: Editorial
Gedisa.

3.

Asen, K. & Tomson, P. (1997). Intervencin Familiar: gua prctica para los profesionales de la salud.
Barcelona: Editorial Paids.

4.

Hartman A, Laird J. Family Centered Social Work Practice. The Free Press, NY 1983

Captulo III: Impacto de la enfermedad crnica en la familia

Las personas que tienen enfermedades crnicas viven la mayor parte del tiempo en la comunidad, y su
experiencia de vida en estos aspectos es desconocida por la mayora de los profesionales de la salud. Es por
esto que el cuidar, implica preocupacin sobre como otros experimentan su mundo. Eso nos vincula a estas
personas y al significado que la experiencia de enfermedad tiene para ellos.
La incidencia de enfermedad crnica parece estar aumentando en parte porque ha aumentado la edad de la
poblacin y tambin por el empleo de tecnologa mdica la cual tiene con frecuencia un efecto de convertir lo
que previamente era una enfermedad terminal en una condicin crnica debilitante. A pesar de ello poco se
sabe de la experiencia de vivir con una enfermedad crnica en una sociedad que valora la apariencia, las
destrezas fsicas, el vigor y la salud.
En contra a estos valores sociales, la experiencia del individuo con enfermedad crnica, especialmente la que
no es visible a otros genera muchas tensiones y conflictos. An si la enfermedad no deja marcas fsicas est
constantemente presente en la conciencia de quienes viven con ella y tiene un profundo efecto en todos los
aspectos de la vida.
Este impacto no est slo en los efectos de la enfermedad crnica sino adems en el significado que le
proporciona el individuo y otros.
La interaccin de la experiencia y el significado de la enfermedad da forma a la experiencia de vivir con una
enfermedad crnica.
Vivir con enfermedad crnica es costoso, tanto emocional como financieramente. Se consume gran cantidad
de tiempo - visitando los mdicos y centros de salud, esperando a ser atendidos, estando en hospitales,
descansando en casa, monitorizndose el propio estado de salud; llevando a cabo regmenes complejos de
cuidado. Esto interfiere con actividades de la vida diaria, con ocasiones especiales, con carreras
profesionales, con las relaciones interpersonales y quizs con la propia autoestima. El temor a las
consecuencias y a los sentimientos de vulnerabilidad y de prdida de control puede resultar con frecuencia en
formas intiles y desgastantes por mantener dos mundos separados.- Uno en el trabajo en donde se quiere
aparecer libre de enfermedad y otro en casa en donde la enfermedad es legtima. La presencia de una
enfermedad crnica cambia las relaciones con el propio cuerpo. La relacin corriente que se da por hecho se
altera en la medida en que se dedica tiempo y atencin a observarse, valorarse y modificar la funcin corporal.
Detrs de la actividad, la preocupacin e incertidumbre seala la amenaza de las complicaciones y por ltimo
de la muerte.
La enfermedad puede tener significados muy especficos pero hay bsicamente dos tipos: el significado
cultural que es impuesto a la enfermedad por la cultura y da forma a la experiencia de enfermedad del
individuo, y los significados personales, que son derivados de la experiencia de vida del enfermo. Los
significados culturales acarrean significado a la persona enferma; los personales, transfieren significado de la
vida de las personas a su experiencia de enfermedad. Los significados culturales de la enfermedad pueden
estar vinculados a la enfermedad misma o a sntomas especficos y rtulos de la enfermedad.
Cada diagnstico es rotulado y la red de significados que esto tiene para la persona enferma modela su
experiencia posterior de enfermedad y su historia de vida. Tal significado incluye la falta de control sobre la
propia vida y muerte, inhabilidad para controlar los efectos de la tecnologa, temor de contaminacin invisible,
amenaza a los tratamientos desfigurantes con la concomitante prdida de imagen corporal y personal,
discriminacin y el estigma de una enfermedad auto adquirida. Culturalmente algunas enfermedades marcan
a la persona y a su identidad lo que no se pueden remover fcilmente.
Engel (1980) plantea distintos factores que intervienen en modos de reaccionar del paciente frente a la
enfermedad, entre ellos menciona:
La personalidad del enfermo: la cual influir en los mecanismos de defensa que utilizar. As, por ejemplo,
las personas dependientes utilizarn la regresin a estadios precoces del desarrollo, y dirn: Aydeme!,
mientras que los que son muy independientes corrern el riesgo de negar la gravedad de la enfermedad.

22

Edad del paciente: los adultos jvenes tienen ms riesgo de reaccionar ante una enfermedad con
resentimiento o incredulidad, y de buscar diferentes opiniones con la esperanza de que el diagnstico original
fuese una equivocacin. Los pacientes ancianos en general aceptan mejor sus problemas mdicos.
Tipo de enfermedad: las enfermedades del corazn, como las arritmias o las enfermedades coronarias,
producen mucha ansiedad y el miedo ante la muerte es constante. El diagnstico de cncer produce miedo y
las enfermedades de transmisin sexual, como el SIDA, producen, con frecuencia, adems de miedo,
sentimientos de culpa. Las enfermedades crnicas, como la insuficiencia renal, artritis reumatoide o DM
diversas respuestas que van desde su aceptacin hasta su negacin, rechazando el tratamiento.
Familia y amigos: la complejidad de la dinmica familiar afectar el comportamiento del paciente. As, por
ejemplo, la ansiedad del esposo ser transmitida al paciente; otras veces, en caso de ganancias secundarias,
la curacin y el alta se retrasarn.
Temor a la soledad e invalidez: la evolucin de la enfermedad, las molestias somticas y el nimo deprimido
determinan que en algn momento sienta amenazada su existencia y temor a la soledad, pues para l, es el
nico que sufre su enfermedad y experimenta inseguridad respecto a sus resistencias orgnicas, a que no
pueda recuperarse o quede con alguna invalidez, junto con el miedo a la muerte.

Mecanismos de defensa del individuo cuando enferma

La enfermedad es uno de los acontecimientos amenazantes, angustiantes, ms importantes. Por eso, el
individuo cuando enferma pone en marcha los mismos mecanismos de defensa que puede poner ante otras
situaciones estresantes. De ellos los ms importantes son los siguientes.
1. Regresin
Toda enfermedad que implica reposo en cama, hospitalizacin o cuidados del terapias de rehabilitacin y
readaptacin, personal de enfermera favorece el desarrollo de regresin. Se trata de una respuesta
emocional en la que el individuo abandona su independencia y determinacin y retrocede a estadios ms
precoces del desarrollo, cuando eran pasivos y dependientes de otros. La regresin es un mecanismo
adaptativo cuando el individuo coopera y confa en el mdico, pero se convierte en negativo si se vuelve
demasiado dependiente y se niega a cooperar.
2. Evasin
Se presenta como un rechazo de la realidad actual por la creacin de un mundo de fantasas y sueos, donde
el sujeto vive la realizacin de los deseos, las motivaciones y los impulsos que no ha podido satisfacer por
habrselo impedido la enfermedad y otros obstculos frustrantes. La evasin al mundo del alcohol y otras
drogas constituye la senda preferida por aquellos sujetos, seguramente con una enfermedad encontrada que
vivencian la salida de la situacin en que se hallan como una situacin improbable. Ej: los enfermos
tuberculosos pulmonares. La bebida alcohlica o cualquier clase de droga, constituye una experiencia
psquica de evasin sumamente grata, que los lleva al descubrimiento de un nuevo mundo. A partir de la
primera experiencia, vienen otras anlogas y el impulso al alcohol y/o las drogas se va haciendo incontrolable.
Otros pacientes se evaden en el trabajo, la televisin, el juego, etc.
3. Agresin: La movilizacin del acto agresivo ms frecuente consiste en proyectar sobre el mdico o el
personal sanitario la culpa de algunos incidentes desfavorables: el origen de la enfermedad y las posibles
complicaciones, lo lento del proceso de curacin, o cualquier otra circunstancia frustrante. No estn
satisfechos nunca con los cuidados que se les proporciona, tienen la impresin de que no reciben el mismo
trato que los dems enfermos. Estos sujetos suelen desplegar una conducta verbal muy agresiva v llena de
notas de desconfianza, especialmente en las clnicas, las sanitarias y los hospitales.
4. Inculpacin: La liberacin de mecanismo autopunitivos hace, que el enfermo se sienta culpable de su
enfermedad y los consiguientes trastornos, tratando de aislarse. Los escrpulos le asedian, el profesional ha
de saber dar el cauce adecuado a la comunicacin de estos enfermos. Una apertura de comunicacin amplia
y precoz es la medida ms idnea para solucionar la culpa reactiva de estos enfermos y evitar que la misma
culmine como muchas veces ocurre en un serio cuadro depresivo o en un acto de suicidio.

23

5. Negacin. El individuo trata de eliminar todos aquellos sentimientos o pensamientos desagradables. Un

individuo puede negar un acontecimiento como una enfermedad negando que la padece, ocultando sus
efectos o actuando como si no tuviese ningn efecto. Se trata de una respuesta emocional comn ante la
enfermedad. Existen evidencias para afirmar que se trata de una respuesta ms comn en los ancianos que
en los jvenes. Se hace normalmente patente cuando existe una entre la condicin fsica del paciente y como
lo cuenta, algunos pacientes al insistir que se encuentran bien o que su padecimiento es mnimo o nulo.
6. Represin: Aqu el individuo trata tambin de eliminar todos aquellos sentimientos o pensamientos
desagradables. La represin es utilizada para rechazar o no identificar de forma consciente aquellas
sensaciones desagradables.

Aspectos psicolgicos del paciente crnico

Hablar de una persona portadora de una condicin crnica de salud indica que esa persona sufre una
enfermedad de larga evolucin, la mejora de los sntomas es lenta, pasajera y casi nunca est asintomtico.
El trmino crnico tiene un efecto negativo tanto en los familiares del paciente, la sociedad como en los
mdicos, quienes no aceptan con agrado responsabilizarse en el tratamiento. Por una parte porque el xito de
una mejora es muy remoto, por otro lado los familiares tratan de abandonarlo en la institucin mdica que le
ha recibido.
El paciente crnico en el seno familiar origina tensiones, confusiones, desnimo y sentimiento de culpa en sus
familiares respecto a los cuidados que brindan al paciente, situacin que repercute en el estado general del
paciente crnica originando:
Necesidad de seguridad. Su prolongada enfermedad produce necesidad de dependencia hacia sus
familiares y su enfermedad; insatisfaccin general que no hace esfuerzos para colaborar en sus cuidados,
mostrando as que su enfermedad requiere de mejores atenciones.
Angustia de ser rechazado. Su actitud y su estado de nimo pesimista determinan que el paciente crnico
experimente angustia a ser rechazado no soto por sus familiares, sino tambin por otras personas por lo
tedioso que resulta su cuidado no solo desde el punto de vista econmico, sino por el tiempo que tienen que
dedicar en su atencin y cuidado.
Temor al abandono y soledad. Su larga enfermedad debilita su estado fsico, su funcin social y sus
aspiraciones de recuperacin, por lo que experimenta temor que sus familiares le abandonen y se encuentre a
merced de su soledad.
Miedo a la Invalidez. Las experiencias y las vivencias que tiene el paciente crnico en el transcurso de su
enfermedad, el desmedro de sus energas fsicas y psquicas, su necesidad de dependencia, tiene miedo a la
Invalidez permanente, lo que determina que cada vez se abandone a tos cuidados de los dems posibilitando
su invalidez.
Desconfianza en el Mdico. El paciente crnico en su relacin con sus mdicos tratantes se percata que no
muestran mayor inters por su enfermedad, por lo que desconfa que haya algn mdico que pueda hacer
algo mejor para superar su estado y vuelva a valerse por s mismo.
La mayora de la gente piensa que la enfermedad o una lesin debilitante se confinan al cuerpo del individuo
afectado, pero una enfermedad tambin causa impacto en la familia del enfermo y, al mismo tiempo, esta
puede influir en el curso de la enfermedad o trastorno de uno de sus miembros.
Consideraremos para este anlisis tres aspectos:
El impacto del comienzo de la enfermedad sobre la organizacin de la familia y la respuesta adaptativa de
sta en cuanto a mantener la estabilidad y la capacidad de cambio.
Las influencias de la enfermedad en el proceso evolutivo del sistema familiar a lo largo del ciclo vital.

24

Los efectos que causan las intervenciones teraputicas en el proceso de desarrollo familiar cuando la
disfuncin familiar en torno de la enfermedad de uno de sus miembros es objeto de tratamiento.

La enfermedad crnica y la organizacin familiar

Todo sistema familiar se ve sometido a un estrs considerable cuando a uno de sus miembros (en particular,
a un hijo) se le diagnostica una enfermedad crnica. El estado de vigilancia emocional, en forma de angustia y
sentimiento de culpa, y la amenaza potencial de prdida o invalidez de un miembro de la familia plantea a los
integrantes del grupo familiar pesadas exigencias de confortacin, informacin y apoyo mutuos. Las
necesidades consiguientes del hijo o padres de recibir cuidados y atencin en una perspectiva de largo plazo
(lo que supone cambios en las rutinas familiares) plantea nuevos desafos a la estabilidad de la familia.
Los resultados adaptativos varan mucho de una familia a otra; algunas logran recuperar un equilibrio
razonablemente normal al mismo tiempo que proporcionan un cuidado adecuado al enfermo, en cambio, otras
permanecen en un estado de desequilibrio, se estabilizan en una estructura disfuncional, o bien se estabilizan
pero prestan un cuidado inadecuado al enfermo.
Ciertas caractersticas estructurales de la familia pueden servir para amplificar la experiencia de estrs.
Algunas familias ya poseen un subsistema parental desequilibrado, en el que un progenitor corre con la
mayora de las responsabilidades parentales an antes de que aparezca la enfermedad. El agregado de un
nuevo estrs puede sobrecargarlo. Cuando el profesional de la salud se maneja exclusivamente con l
agrava la distorsin del sistema, lo que puede acrecentar la carga. A la inversa, los miembros de un sistema
conyugal que ya se presentaba desvinculado, han perdido la oportunidad de prestarse un apoyo mutuo y tal
vez sean menos capaces de tranquilizar a sus hijos o de brindarles el cuidado correcto. Un sistema en el que
las funciones conyugales estn demasiado sumergidas en la funcin parental, como sucede a menudo en las
familias con un hijo diabtico de corta edad, sufre una desventaja similar. Algunas familias se aslan y rodean
todo su sistema de fronteras demasiado rgidas, que les impiden comunicarse con fuentes de apoyo
extrafamiliares (por ejemplo la familia extensa) que podran cuidar del enfermo y as permitirles que se
tomarn un respiro. Otras son, posiblemente, demasiado abiertas a la intrusin de asistentes
bienintencionados, pero disociadores y mal informados.
Adaptacin ptima
Las respuestas con que la familia procura afrontar la situacin pueden ser muy reveladoras e importantes para
determinar su logro adaptativo a la enfermedad. En general, cuanto menor sea el cambio estructural de la
familia, consistente con la provisin de un buen control mdico, tanto mejor ser la adaptacin desde el punto
de vista de la estabilizacin del sistema en un nivel funcional. El cambio de orden primero implica un aumento
de apoyo emocional y de flexibilidad en la ejecucin de tareas del subsistema, una ampliacin de la gama de
habilidades dentro de todos los subsistemas (compartiendo las competencias y responsabilidades que supone
la informacin mdica) y una normalizacin del rgimen de atencin mdica, que consistir en incorporarlo, en
lo posible, a las rutinas normales. La distribucin de las tareas de cuidado del enfermo puede variar de una
familia a otra; los factores claves son la responsabilidad parental compartida y contar con sistemas de apoyo
sustitutos que funcionen. Esto es particularmente importante para las familias con un solo progenitor o para
aquellas en que ambos progenitores trabajan. Si bien los miembros de una familia quizs hagan algunas
cosas de manera distinta que antes, la estructura familiar bsica no tiene por que cambiar.
Adaptaciones disfuncionales
Hay otras adaptaciones que acarrean consecuencias disfuncionales para la capacidad de la familia de cumplir
sus funciones y para el logro de un equilibrio entre la estabilidad y el cambio.
Algunas familias se exceden en su respuesta, y se reorganizan en demasa en torno del manejo de la
enfermedad. Un cambio estructural de orden segundo, que implica ajustes innecesariamente amplios a las
rutinas del tratamiento mdico, suele dar por resultado una menor diferenciacin de subsistemas: por ejemplo
se desarrollan subsistemas enmaraados progenitor-hijo; el paciente es tomado por enclenque o chivo

25

emisario y s desjerarquiza entre los hermanos, o bien el subsistema conyugal se sumerge en el sistema
parental.
En un estudio prospectivo de diabticos juveniles recin diagnosticados y sus familias, se observ que las
familias que en general funcionaban peor en el momento del diagnstico eran proclives a producir despus
cambios importantes en las rutinas de la vida familiar, y a organizarse en torno de la diabetes; adems, esos
dos estadios de las evaluaciones de la familia se asociaron, en un seguimiento posterior, a un control
diabtico ms deficiente.
Paradjicamente las familias que responden de manera excesiva a las exigencias mdicas y cambian ms
suelen ser las menos capaces de llevar a cabo los cambios vinculados al progreso normal de su desarrollo.
Los cambios que ocurren no indican flexibilidad sino, ms bien, el sometimiento rgido a una pauta de
funcionamiento limitada, con menos alternativas para flexibilizar los roles y compartir responsabilidades y
mayores expectativas de que los cambios, si los hubiere, acarrearan consecuencias graves desde el punto de
vista mdico. A veces, el equipo de salud puede intensificar estos problemas, si fomenta una dependencia
excesiva del sistema mdico y demasiada preocupacin por el cuidado del enfermo.
Por otro lado, las familias desligadas pueden evidenciar renuencia o incapacidad para efectuar los ajustes que
les permitiran prestar una atencin adecuada al enfermo. Manifestarn un avance evolutivo demasiado
rpido, con expectativas quimricas acerca de la autonoma de los miembros de la familia, cuando tal vez lo
que les hace falta es una mayor cooperacin y flexibilidad en tareas compartidas.
Las familias que manifiestan estos dos tipos de adaptaciones disfuncionales suelen intensificar su adhesin a
sus pautas transaccionales predilectas o desarrollar otra pauta an ms rgida. En ellas los hijos con
problemas somticos corren grave peligro de desarrollar sntomas psicosomticos o de conductas que se
incorporarn al sistema familiar disfuncional. Se logra una estabilidad precaria a un alto costo individual para
los miembros de esa familia: al evitar nuevos estresores y desafos potenciales, reducen sus oportunidades de
diversificar las interacciones con el ambiente que los rodea, aprender de las experiencias ajenas y probar
nuevas pautas de conducta.
La enfermedad y sus efectos en el proceso evolutivo
Los efectos que ocasiona la enfermedad de un hijo en el proceso evolutivo de la familia guardan relacin con
la edad que tena aquel cundo contrajo el mal.
Familias con bebes o nios de corta edad
Algunos de los problemas familiares ms difciles surgen cundo un hijo nace con una enfermedad o lo
contrae en su temprana infancia. La pareja o familia joven, que s esta reorganizando para incorporar al
nuevo miembro, se ve lanzada a un desequilibrio an mayor al plantersele la necesidad de asignar y dominar
nuevas tareas de cuidado y apoyo emocional ms exigentes que las ya conocidas. Los nios de corta edad no
pueden describir adecuadamente su estado o sus sntomas ni colaborar en los cuidados que requieren. El
progenitor o los progenitores deben mantenerse ms alerta y adquirir una mayor competencia instrumental.
Tambin pueden surgir problemas de socializacin a medida que se expanden las tareas de crianza: tal vez,
los padres teman castigar a un hijo vulnerable; quiz sientan la necesidad de inhibir o refrenar el juego fuerte,
normal entre hermanos.
Durante la fase previa al nacimiento de los hijos, los esposos establecen juntos una relacin viable de respeto,
intimidad y apoyo mutuos. A veces, el desarrollo del subsistema parental puede eclipsar al subsistema
conyugal en los primeros aos de crianza de los hijos. Cuando un nio afectado por una enfermedad crnica
ocupa el primer plano, el subsistema conyugal puede desaparecer o quedar peligrosamente frustrado.
Las familias en que el sistema conyugal no se haba consolidado bien en la fase previa al nacimiento de los
hijos podan verse en dificultades peores an, a menos que la pareja compartiera un sistema de valores que
hiciese hincapi en la unin parental como meta primordial del matrimonio. Estas adaptaciones pueden
funcionar de manera adecuada o aun correcta en las primeras etapas del ciclo familiar; no obstante, persiste
una interrogante, Qu harn estas parejas mas adelante, cundo sea preciso reducir las tareas de crianza o
ponerles fin? Con excesiva frecuencia, en lugar de reducirlas se aferran a ellas como sustitutos de una
relacin conyugal, muchas veces a costa de mantener en el hijo una conducta infantil y amplificar los
problemas somticos.

26

El segundo aspecto vulnerable de importancia en la transicin hacia esta etapa es el cambio de proximidad
entre la familia nuclear y las familias de origen. Durante la etapa previa al nacimiento de los hijos, la pareja y
sus respectivos padres estaban un poco ms distanciados que antes del matrimonio, si bien, en condiciones
normales, se mantenan en contacto. Al nacer los hijos (los nietos), aumentan nuevamente la proximidad entre
los sistemas. En circunstancias normales, los abuelos proporcionan apoyo, asistencia y consejo, que pueden
ser utilizados o no. En condiciones adversas, es posible que la proximidad no aumente o que aumente en
exceso; los miembros de la familia extensa pueden desligarse o no estar disponibles, o ser intrusivos y
enmaraados.

La presencia de dos familias de origen (dos conjuntos de abuelos) puede plantear problemas adicionales si
sus actitudes con respecto a la crianza de los hijos, o sus relaciones con la familia nuclear, difieren en
proximidad, poder, afecto y disposicin a prestar apoyo. Estos conflictos de igual modo pueden extenderse a
los hermanos de los progenitores o a otros parientes importantes. En la medida que el subsistema conyugal o
parental sea dbil, es posible que el sistema familiar sufra otros tironeos de estas fuentes extrafamiliares. Tal
situacin se vuelve crtica cundo la familia nuclear alcanza su grado mximo de vulnerabilidad frente a los
problemas causados por la enfermedad crnica de un hijo. Las parejas adoptan actitudes levemente dismiles
con respecto a la proteccin, autonoma y otros aspectos comunes de la crianza de los hijos, tal vez derivadas
de las experiencias vividas durante su desarrollo, quiz vean ampliarse tales discrepancias al afrontar los
desafos cotidianos que les plantean sus hijos enfermos.
Las familias que funcionan bien, o moderadamente bien, y tienen hijos de corta edad afectados por una
enfermedad o impedimentos crnicos, suelen buscar y encontrar apoyo en grupos de padres que se hayan en
situaciones similares. Nuestra experiencia nos dice que estas asociaciones cumplen sus fines de manera
ptima cuando se orientan a actividades de defensa o amparo, o se dedican a brindar apoyo y competencia, y
ensean a estos padres a afrontar la situacin.
Familias con hijos en edad escolar o adolescente
Los aos escolares marcan la apertura de la familia y el comienzo de un distanciamiento cada vez mayor
entre los subsistemas parental y filial-fraternal.
Cuando la enfermedad del hijo data de varios aos antes del inicio de este perodo, el desequilibrio de la
transicin puede aumentar de manera extraordinaria. La renuncia a las funciones de crianza y proteccin y su
traspaso a extraos por parte del subsistema progenitor-hijo, y los encuentros del hijo con nuevos pares, a
quienes no se ha enseado como tratar a un nio enfermo, puede plantear problemas crticos a la familia. Si
bien los problemas psicosociales que experimentan algunos de estos nios en la escuela o entre sus pares
se atribuyen tpicamente a su infantilizacin, una evaluacin cuidadosa de la familia puede revelar problemas
ms vastos, que reflejan la dificultad del sistema familiar para efectuar una transicin global hacia el siguiente
nivel de desarrollo. Por ejemplo, es posible que los mismos progenitores todava estn ms involucrados en
sus funciones parentales de los correspondera a la edad del hijo o de los hijos, y menos involucrados en
actividades conyugales de lo que podran estarlo; que no persigan sus propios intereses (como sera el caso
cundo una madre desea reanudar su carrera profesional); que el ordenamiento de las jerarquas fraternales
sea todava inadecuado, y que se restrinjan o desalienten los intereses previsibles de los hermanos o las
actividades, igualmente previsibles, del grupo de pares.
Cundo la enfermedad de un nio se diagnostica durante sus aos de escuela, puede surgir una pauta
diferente; ello depender del nivel de desarrollo que haya logrado hasta ese momento la familia. Las familias
que han logrado las transiciones evolutivas previas al comienzo de la enfermedad tienden a adaptarse de
manera ms flexible y satisfactoria. Algunas familias que son disfuncionales antes de diagnosticarse la
enfermedad, se vuelven ms vulnerables al estrs de la enfermedad del hijo. En estos contextos pueden
aparecer problemas de conducta o manejo y sntomas psicosomticos. Quiz las familias reviertan a viejas
pautas evolutivas de conducta familiar, o sean incapaces de desplazarse con flexibilidad hacia nuevas pautas
de conducta que resulten apropiadas desde el punto de vista del desarrollo y, a la vez, garanticen la atencin
y proteccin adecuada del nio enfermo.
Adolescentes recin diagnosticados que acaso son bastante autnomos, competentes y autosuficientes en
otras reas de su vida tendrn que avenirse a aprender a cuidar de s mismos, bajo la supervisin y
regulacin de otras personas, en las etapas tempranas de su enfermedad, con el fin de asegurar su

27

tratamiento adecuado hasta tanto adquieran la competencia debida. La relacin parental ha de ser lo bastante
fuerte como para resistir el creciente distanciamiento del adolescente a medida que pugna por independizarse
sin dejar de actuar en forma responsable. En las familias disfuncionales con hijos adolescentes es posible
que, en vez de negociar una mayor autonoma y control, los subsistemas progenitor-hijo entablen una batalla
por un grado de crianza, proteccin y control instrumental propio de una etapa anterior, o no intenten en lo
absoluto la transicin si la exacerbacin del sntoma impide toda negociacin o batalla.
La enfermedad puede convertirse en un elemento transaccional que permita omitir el proceso natural de
distanciamiento y separacin propia de este perodo (abuelos). Es posible que los abuelos sigan siendo
intrusivos y sobre involucrados, o se vuelvan as, a etapas anteriores del desarrollo. Tal vez pospongan sus
planes de retiro o cambio de domicilio, en especial si en etapas anteriores no se establecieron claramente la
separacin y la diferenciacin de las dos generaciones (progenitores y abuelos). A la inversa, la
sobreinvolucracin de los padres en los problemas de salud de su hijo no slo puede quitarles toda posibilidad
de desarrollarse individualmente mientras luchan con la necesidad de sus hijos en vas de maduracin, sino
que, adems puede reducir su disponibilidad o an someterlos a una carga excesiva si tienen que asistir a sus
propios progenitores ancianos en diversas crisis vitales. Empeados en la tarea de separarse de sus padres,
los nios mayores y los adolescentes se acercan con frecuencia a sus abuelos y se ligan a ellos como un
medio de mantener vnculos familiares nutrientes sin involucrarse en luchas por el control. Empero, las
relaciones entre abuelos y progenitores no siempre son totalmente pacficas en esta rea; abuelos y nietos
pueden formar alianzas que hagan intrusin, de manera significativa, en el manejo de la enfermedad tal como
lo definen los padres. Quiz se requiera un esclarecimiento de las responsabilidades ejecutivas en varios
niveles: con los hijos, entre los esposos, con los abuelos o con cualquier otro miembro de la familia extensa
que est involucrado. Estos problemas pueden agrandarse si la enfermedad tiene un componente gentico
conocido que establezca a una rama de la familia como los causantes o los expertos.

A modo de sntesis, al trabajar con familias y personas con enfermedades crnicas se debe
considerar:
No se cuida a la enfermedad sino a la persona en situacin de enfermedad
El proceso de vivir en situacin de enfermedad crnica no es inerte.
Las percepciones de la situacin de enfermedad se asocian a las creencias culturales, religiosas, valores e
ideologas.
Los sentimientos de las personas frente a su situacin de enfermedad cambian durante el largo curso de la
misma.
Las situaciones de enfermedad tienen un significado vinculado a la enfermedad misma o a los sntomas
especficos y a los rtulos que sobre ella se tengan.
Las vivencias en situacin de enfermedad generan nuevas experiencias que modifican la vida de la persona
enferma.
La experiencia de vivir en situacin de enfermedad confrontan a las personas con la realidad de la muerte
como parte de la existencia humana o con la limitacin progresiva de la funcionalidad y de falta de control
sobre la propia vida.
Las situaciones de enfermedad crnica o someten a las personas a interactuar con sistemas y tecnologas en
muchos casos desconocidas o rechazadas.
Los cambios continuos generados por las situaciones de enfermedad crnica generan dificultades de
aceptacin en muchas personas.
Las situaciones de enfermedad amenazan muchas veces con la desfiguracin, prdida de la auto imagen,
discriminacin o estigma.

28

En resumen, en este capitulo hemos examinado alguno de los modos en que la organizacin familiar y los
procesos evolutivos, individuales y familiares, interactan con el impacto y las exigencias generadas por la
enfermedad crnica (o el trastorno psicosomtico) de un miembro de la familia. Si conseguimos comprender
estas pautas complejas, sobre la base de los datos proporcionados por la investigacin y la observacin
clnica, podemos abrigar la esperanza de desarrollar estrategias de identificacin y prevencin tempranas
para promover de manera ptima el crecimiento y desarrollo de todos los miembros de la familia

Bibliografa
1.

Widddershoven, G. AM (1999). Care, cure and interpersonal understanding. Journal of Advanced

Nursing 29 (5) 1163-1169

2.

Torralba i Rosello, F (1998) Antropologa del Cuidar. Fundacin Mapfre Medicina. p 333.

3.

Haber, J et al. (1986) Cap. 24 Impacto de la Enfermedad y la Hospitalizacin. En Psiquiatra. Texto

Bsico. Salvat. Barcelona. Espaa p 381 389.

4.

Marmot Michael, Wilkinson Richard. Social Determinants of Health. Oxford Univ Press. 2000. Cap 8.

5.

Morrison, M (1999) Cap 18 Enfermedad y Hospitalizacin. En Fundamentos de Enfermera en Salud

Mental. Harcourt Brace. Espaa p 259 270.

6.

Entender el significado de la enfermedad crnica: un prerequisito para cuidar. Tomado de: Place,
Barbara. Cap. 19 en Gaut,Delores. Una Agenda Global de Cuidado
National League For Nursing Press, N.Y., 1993,281-291.

7.

Bernice L. Rosman El desarrollo familiar y el impacto de la enfermedad crnica de un hijo.

Philadelphia Child Guidance Clinic 405-427.

29