Inoculacin del Estrs

Captulo 10

Programa Bsico en Terapia de Juego

Graciela Olmos Benatuil
Mara Alexandra Borzachini
Proyecto Creces

CAPTULO 10
INOCULACIN DEL ESTRS
ANGELA M. CAVETT

La terapia es usada para ayudar a los pacientes a hacer cambios. Existe un inters
considerable del retraso para identificar los mecanismos cambiantes que hacen a la terapia
efectiva. Corsini y Rosenberg (1955) y Yalom y Leszcz (2005) iniciaron la identificacin de
factores de cambio teraputico para terapias grupales. Corsini y Rosenberg analizaron
escritos sobre orientaciones tericas de factores que parecan ser causantes del cambio.
Sin embargo,
los factores fueron llamados diferentes cosas dependiendo de la
orientacin terica, lo cual hace difcil comunicarse entre teoras. La terminologa de la
teora dependiente no permita identificar factores que son efectivos entre teoras porque
pueden ser llamados diferentes cosas o pueden ser enfatizados por una teora y no otra. El
objetivo de Corsini y Rosenberg identificar factores relacionados a la efectividad sin tener
en cuenta la orientacin.
Aunque los factores teraputicos eran identificados primeramente para terapias de
adultos, los nios y los terapistas de juego han buscado identificar lo que hace efectivo su
tratamiento. El proceso por el cual la terapia de juego funciona es mal entendido con
frecuencia por los padres, as como por los clnicos que no utilizan la terapia de juego, y
por recursos de referencia. Los terapeutas de juego mejoraran su prctica al identificar,
entender y aplicar los mecanismos de cambio en el juego (poderes teraputicos) que
producen una reduccin o eliminacin de los problemas presentes en los pacientes.
Charles Shaefer (1993) fue el primero en identificar los mayores poderes teraputicos de la
terapia de juego. La inoculacin del estrs, uno de los factores identificados, que es
descrito en este captulo.
DESCRIPCIN DE LA INOCULACIN DEL ESTRS
La inoculacin del estrs en la terapia de juego permite a los nios manejar y aprender
sobre sentimientos ansiosos relacionados con eventos futuros que son posiblemente
estresantes. Histricamente, la inoculacin del estrs en terapia fue utilizada con pacientes
adultos quienes estaban agendados para ciruga. Janis (1958) discuti el valor de la
preocupacin anticipada en su trabajo con pacientes quirrgicos. En su estudio, los
pacientes que se preocupaban por la ciruga antes de esta eran ms capaces de hacer
frente a la post ciruga. El propuso que los pacientes que se preocupaban ya haban hecho
el trabajo de preocuparse. Este trabajo les permiti prepararse psicolgicamente para el
evento en s. Este trabajo, o ensayo mental, permite al paciente anticipar y mejorar sus
habilidades para hacer frente a eventos venideros. Cuando los nios juegan escenarios de
estresores futuros, por ejemplo, comenzar el colegio, ellos hacen que la situacin

amenazante sea menos extraa y son capaces de expresar sus sentimientos y formas
prcticas para tratar con ella.
La inoculacin del estrs puede ser entendida usando la analoga de una inmunizacin
(Meichenbaum, 1993). Una versin leve, dbil de la bacteria es inyectada en el paciente,
resultando en una respuesta del sistema inmunolgico del cuerpo. Esta respuesta consiste
en el aumento de los anticuerpos que pueden responder si el cuerpo est expuesto a la
bacteria en el futuro. Miechenbaum (1977, 1985) desarroll el entrenamiento de la
inoculacin del estrs en adultos para prevenir y reducir el estrs. La ansiedad en niveles
moderados es tolerable. Los adultos usan la inoculacin del estrs para hablar sobre el
evento futuro (ej. La ciruga) en la terapia y haciendo esto fueron capaces de reducir la
ansiedad y aumentar la marcha durante y despus de la ciruga. En una manera similar,
exponer a los nios a un estmulo moderado que provoca ansiedad representando un
posible evento en el futuro puede reducir su ansiedad cuando se expone luego al estmulo
real. La inoculacin del estrs es til cuando es inevitable o muy probable que una
situacin de estrs sea experimentada por el nio en algn momento del futuro. Los nios
que estn a punto de experimentar una ansiedad significativa podran procesar mejor sus
miedos.
Miechenbaum (2007) identific varios tipos de eventos estresantes (por una taxonoma
descrita previamente por Elliot y Eisdorfer, 1982) que seran escenarios apropiados para la
inoculacin del estrs. Esto incluye estresores agudos de tiempo limitado tal como un
procedimiento mdico (ciruga) o una evaluacin acadmica, una secuencia de eventos
estresantes tal como la muerte de un miembro de la familia, estresores crnicos
intermitentes tal como problemas familiares o pobreza. Para los nios, tpicos estresores
agudos de tiempo limitado pueden incluir trabajo dental o cambios relacionados con el
crecimiento, tal como comenzar en el jardn de nios. Eventos estresantes secuenciales
pueden incluir los cambios relacionados con el divorcio y cambios de custodia y visita. Los
nios en crianza adoptiva pueden experimentar estresores consistentes con estresores
intermitentes crnicos como lo haran los nios con tratamientos mdicos. Los nios que
viven en reas con una cantidad significativa de violencia o abuso extremo de nios
pueden experimentar estrs continuo crnico. Los estresores de nios pueden ser debidos
a trauma/prdida, cambios de crecimiento o cambios familiares.
Los nios que experimentarn un trauma y prdida incluyen aquellos con miembros de
la familia que tienen enfermedades terminales. El nio y la familia se deben preparar para
una prdida esperada a travs de varios medios, con el juego siendo el mtodo preferido
de preparacin para los nios. Los nios tambin pueden experimentar prdida cuando se
mudan de una casa a otra. Los nios con procedencias mdicas mayores, tales como esas
de quemaduras extensas, soportan traumas. Aunque los procedimientos iniciales puedan
no ser anticipados, el cuidado mdico de larga duracin puede ser preparado a travs de
la inoculacin del estrs basada en el juego. Los nios que soportan menos
procedimientos mdicos serios (ej. Amigdalectoma) se pueden beneficiar de la exposicin
basada en el juego previo al procedimiento real. Otros procedimientos mdicos en los
cuales los nios pueden ganar dominio y reducir la ansiedad mediante la inoculacin del
estrs basada en el juego incluyen: inyecciones, cirugas y trabajo dental.

Los nios adoptados que suelen tener una transicin de residencia en residencia sin
una preparacin adecuada. La inoculacin del estrs basada en el juego es til para
abordar estos cambios de antemano. Mientras los nios crecen, ocurren cambios que
suelen resultar en estrs. Por ejemplo, los nios comienzan el jardn de nios o se quedan
a dormir en casa de un amigo. El estrs asociado con estos cambios puede ser reducido a
travs del juego simblico de este evento previo a la verdadera experiencia. Los cambios
familiares tambin resultan en estrs para el nio, que puede ser mitigado por la
inoculacin del estrs basada en el juego. El divorcio, por ejemplo, resulta en cambios para
la familia en cuanto a la constelacin del hogar, vivienda y visitas. Cuando los nios son
capaces de usar el juego para aprender sobre las experiencias y aprender habilidades para
hacer frente a travs del juego, son ms capaces de tolerar los cambios asociados con el
divorcio, as como las visitas de la parte que no tiene la custodia.
En una nota de advertencia, a los terapeutas se les puede pedir que preparen a los
nios para eventos negativos que no estaran en el mejor inters del nio. Por ejemplo, a
los terapeutas se les puede pedir que usen la inoculacin del estrs para preparar al nio
para visitar a un padre el cual el nio ha indicado que ha sido sexualmente inapropiado o
abusivo. Aunque el juego puede en definitiva reducir la ansiedad del nio, la ansiedad que
ellos tendran naturalmente no debera ser reducida si hay probablemente una buena
razn para la ansiedad. La inoculacin del estrs debera ser realizada cuando el nio est
enfrentando un evento que es causante de estrs pero est en el mejor inters del nio,
por ejemplo, comenzar en el jardn de nios o prepararse para un procedimiento mdico
necesario (ej, amigdalectoma).
SOPORTE EMPRICO PARA LA INOCULACIN DEL ESTRS
Los estudios de neurociencia entre especies provee un soporte emprico para la
inoculacin del estrs.
El estrs leve que permite al joven experimentar y reducir ansiedad y ganar dominio
puede ser benfico en nios y otros primates. En un estudio de los monos ardilla, aquellos
que haban sufrido experiencias de estrs leve cuando eran jvenes parecan ms capaces
de hacer frente a estrs posterior (Katz et al., 2009). Los eventos levemente estresantes
parecieron inocularlos y resultaron en resiliencia y habilidades de superacin. Ellos
tambin parecan ms capaces de regular su alteracin. En efecto a un nivel neurolgico
los monos expuestos a estrs leve en su vida temprana haban expandido volmenes de la
corteza prefrontal ventromedial, el resultado de rea superficial aumentada no espesor
cortical. Las reas de superficie aumentadas sugieren que la mielinizacin en el rea
prefrontal fue ms grande. La corteza prefrontal est asociada con la resiliencia y la
regulacin de excitacin. Esto sugiere que los eventos levemente estresantes in monos
jvenes cambian el cerebro de los monos a un nivel neural y es evidenciado po cambios
de comportamiento relacionados con la ansiedad. Estos cambios no slo son notados en
monos jvenes, sino que los cambios parecesn persistir en la adultez temprana de los
monos (Parker, Buckmaster, Lindley, Schatzberg & Lyons, 2012).

Se ha encontrado que las situaciones estresantes resultan en cambios psicolgicos ms

all de la neurologa estructural. Por ejemplo, el estrs result en cambios en los niveles de
la hormona del estrs, cortisol, en los monos luego de expuestos a situaciones levemente
estresantes (Lyons, Parker, Katz & Schatzberg, 2009). Los monos expuestos a inoculacin
del estrs estaban ms propensos a explorar ms tarde en la vida y evidenciaron control
cognitivo prefrontal-dependiente de comportamiento (Lyons et al., 2009; Parker,
Buckmaster, Justus, Schatzberg & Lyons 2005; Parker, Buckmaster, Schatzberg & Lyons,
2004; Parker et al., 2007).
La literatura sugiere que el mtodo de un terapeuta que permite estrs leve seguido de
regulacin, en retorno, es beneficioso. Por ejemplo, cuando un organismo es capaz de
proceder desde regulado (sin estrs) a estresado levemente y regresar a un estado no
estresado, ha completado el ciclo de activacin del estrs (Feder, Nestler & Charney, 2009;
Haglund, Nestadt, Cooper, Southwick & Charney, 2007; Lyons et al., 2009). La inoculacin
al estrs depende del organismo percibiendo el evento estresante como leve. Los niveles
aumentados de estrs no parecen aumentar los efectos de la inoculacin pero ms bien
parecen poner en riesgo al organismo. La situacin estresante tambin necesita ser
seguida de perodos de estrs reducido durante los cuales el cuerpo regresa a un estado
no estresado tiempo durante el cual la resiliencia puede desarrollarse.
La literatura de primates no humanos parece ser consistente con respuestas
emocionales y de comportamiento de los humanos. Los eventos estresantes de la niez
pueden ser abrumadores y resultar en consecuencias negativas. Por ejemplo, se ha
encontrado que el abuso de los nios tiene efectos negativos a largo plazo en el cerebro
(Bremmer & Vermetten, 2001). Especficamente, una investigacin de animales ha
mostrado que el sistema noradrenergetico y el factor liberador de corticotropina (CRF) y el
eje hipotalmico-pituitario-suprarrenal (eje HPA) son activados ms cuando hay estrs en
el organismo temprano en la vida. Sin embargo, si el evento estresante permite retarse
pero no es abrumador, este puede promover adaptacin a travs de la regulacin de la
afeccin y construccin de la resiliencia (Lyons et al., 2009). El estrs leve en la niez puede
actuar como una inoculacin, protegiendo a los individuos contra los estresores a los
cuales estn expuestos como adultos. Las personas expuestas a estrs en la niez
enfrentan mejor a los estresores de adultos incluyendo prdida de un cnyuge, una
enfermedad y accidentes (Khoshaba & Maddi, 1999).
A dems de la evidencia de neurociencia, se ha encontrado que las intervenciones
teraputicas relacionadas a la inoculacin del estrs son beneficiosas. Los procedimientos
mdicos, incluyendo ciruga, pueden ser provocadores de ansiedad. Los adultos que
recibieron inoculacin del estrs previo a los procedimientos mdicos han demostrado
estar menos ansiosos que los otros que evitaron pensar en el procedimiento. Numerosos
estudios han encontrado que los nios que jugaron con juguetes relacionados a cirugas
previos a una operacin estaban menos estresados y ansiosos en el post-operatorio
(Burstein & Meichenbaum, 1979; Li & Lopez, 2008; McGrath & Huff, 2001). La informacin
preparatoria sobre la operacin es deseada por los nios y es mejor comunicada a travs
de jugar el evento (Fortier et al, 2009).

EL ROL DE LA INOCULACIN DEL ESTRS EN OCASIONAR EL CAMBIO

El juego es el lenguaje natural del nio (Landreth, 1991). Los nios suelen aprender
mejor a travs del juego y son ms capaces de expresar sus propios sentimientos
incluyendo temores y ansiedades. Al observar el juego, el terapeuta aprende sobre el
mundo interno de los nios y cmo ellos perciben sus experiencias. La terapia de juego
utilizada para la inoculacin del estrs permite al nio aprender del adulto sobre los
procedimientos o eventos que sern experimentados. El juego tambin permite al nio
expresar sus sentimientos y pensamientos. El juego permite al nio trabajar la ansiedad
de manera similar a los adultos quienes procesan verbalmente sus miedos previos al
evento.
La inoculacin del estrs dentro de la terapia de juego es un enfoque directivo con el
clnico tomando un rol activo incluyendo valoracin, provisin de informacin durante el
juego y asistencia al nio al procesar el juego. El clnico comienza la inoculacin del estrs
basada en el juego evaluando qu posibles situaciones de estrs son las que el nio puede
estar expuesto. Si el nio est agendado para una ciruga, por ejemplo, el clnico recolecta
informacin del evento estresante por los padres/guardianes y otros recursos (ej. Doctor,
enfermera, trabajador social). Mientras ms detallada es la informacin, ms beneficiosa
ser la inoculacin del estrs para el nio. Por ejemplo, la recoleccin de informacin para
la inoculacin del estrs basada en el juego relacionado a procedimientos mdicos
incluiran las siguientes preguntas: En qu momento del da ocurrir el procedimiento?
Quin estar presente en el procedimiento (enfermera, doctor, especialista de vida del
nio, etc) y cules sern sus roles? Qu instrumentos ser utilizados (ej. Jeringa, medidor
de presin arterial)? Cul es la ubicacin (ej. Hospital, clnica) y la descripcin de la
habitacin donde el procedimiento tendr lugar? Qu sensaciones experimentar el nio
(ej. Inyeccin de analgsico, presin de un medidor de presin arterial, pinchazos en los
dedos, fro debido a la cantidad de ropa limitada)? La informacin de la evaluacin provee
informacin al terapeuta que puede ser transmitida al nio mediante el juego.
Despus de evaluar cmo ser la situacin de estrs para el nio, el clnico recolecta
herramientas basadas en el juego, que son, juguetes y materiales relacionados al estresor
que permita al nio jugar los que suceder durante el evento estresante. Por ejemplo, el
nio que ser sometido a una ciruga puede ser provisto de juguetes mdicos, as como de
estetoscopios, jeringas, mscaras, batas mdicas, una bolsa con solucin intravenosa y
otros instrumentos especficos dependiendo del tipo de ciruga. Para el nio que tendr
una amigdalectoma, el terapeuta puede querer incluir paletas al final de la inoculacin del
estrs basada en el juego para permitir al nio una experiencia que es positiva y
consistente con la recuperacin postoperatoria. El juego de inoculacin del estrs tambin
debera preparar al nio para los efectos de la ciruga en su cuerpo. Por lo tanto, para un
nio que se la har una ostoma, mostrarle un mueco con una estoma (el final del
intestino que queda fuera del cuerpo luego de la ciruga) al igual que una bolsa de
ostoma, cinta adhesiva, gasas, y espray adhesivo, todo esto le permite al nio ver, jugar y
crear nuevas formas de hacer frente a la ciruga.

Hay muchos eventos estresantes cada da en la niez para los cuales la inoculacin del
estrs sera benfica. Para los nios cuyos padres han elegido separarse, es til tener dos
casas de muecas, un centro de visitas (si esto ser parte de la experiencia del nio) y los
carros de juguetes. Para los nios que estarn testificando en una corte, es importante
tener una corte de juguete, as como muecos que representes los roles a los cuales el
nio estar expuesto (juez, miembros del jurado, polica o delegado, mandatarios,
abogados de corte, etc.). Cuando los nios estn utilizando la inoculacin del estrs
basada en el juego para prepararse para un colegio diferente o una nueva experiencia en
el colegio, tal como en el jardn de infancia, los juguetes deberan reflejar lo ms cerca
posible la experiencia futura del nio. Una escuela de juguete, muecas representando las
maestras, el director, el chofer del transporte, el autobs del colegio, para profesionales,
cocineros y otros son tiles al prever la experiencia del colegio para que el nio pueda
procesar lentamente y asimilarlo.
La vista previa del juego de un evento venidero debera ser repetida varias veces para
que el nio aprenda que lo que pasar es predecible que puede practicar habilidades de
enfrentamiento tiles que le ensee el terapeuta.
La biblioterapia tambin puede ser beneficiosa, al inocular el estrs a los nios. La
biblioterapia permite que el nio recopile informacin sobre un personaje que ha
confrontado y ha superado exitosamente un estrs similar. Por ejemplo, los nios que
estn en transicin de una casa a otra en el sistema de cuidado adoptivo se pueden
beneficiar al leer Billy Tuvo Que Mudarse: Una historia de cuidado adoptivo. (Fraser,
2009) Sin embargo, el juego permite una experiencia multisensorial ms activa y concreta
para el nio, lo cual resulta en un mejor aprendizaje que solo al leer un libro. Actuar en el
escenario del juego despus de leer en la biblioterapia, permite un sentimiento de
dominio sobre el evento.
Adicionalmente, la inoculacin del estrs basada en el juego permite a los nios y
adultos enfrentarse mejor y aprender de un evento inminente o posiblemente estresante.
Este juego preparatorio les permite: (1) familiarizarse con lo que pasara, es decir, lo
extrao se vuelve familiar y predecible y por lo tanto menos amenazante, (2) aprender y
practicar las habilidades para hacer frente y manejar el estresor, (3) dejar que la diversin y
el disfrute de este juego ensayen para contrarrestar y por lo tanto reducir la ansiedad
desencadenada por el agresor y (4) al tomar un rol activo jugando el evento obtienen un
sentido de poder sobre l.
ESTRATEGIAS Y TCNICAS
Las tcnicas del juego directivo (Goodyear-Brown, 2010) pueden ser utilizadas para
ensear al nio habilidades de afrontamiento. El Men de la Ira/Men de las Habilidades
de Afrontamiento (Cavett, 2010) ayuda al nio o adolescente a encontrar tcnicas que
promueven la relajacin. El men permite que el nio piense sobre las opciones a manera
de juego y crear a travs de un dibujo un men visual que puede estar disponible en el
momento que lo necesite. Las tcnicas de relajacin muscular progresiva, que tambin

pueden ser tiles para el nio al enfrentarse con un futuro estresor la Tcnica del
Espagueti Cocido y Crudo (Cohen, Mannarino & Deblinger 2006), La Relajacin Muscular
Progresiva de la Cabeza a Dedos de los Pies: Juego para Moldear la RMP (Cavett, 2010) y
el Baile de Aprieta y Relaja (Cavett 2010). Ambos usan el juego para ensear conceptos
relacionados con la relajacin muscular progresiva (RMP). Una intervencin de respiracin
basada en el juego que permite al nio practicar un la respiracin es: Molinillo
Personalizado, (Goodyear Brown, 2005). El apoyo social tambin puede ser beneficioso
cuando se enfrenta el estrs. Algunas tcnicas basadas en el juego para reforzar el uso de
personas que apoyen a los nios son: Manos Amigas en mi Equipo: definiendo para el nio
sus profesionales y ayudantes personales y sus roles (Cavett 2012), Alumbra mi Camino
(Cavett 2010), y Salvavidas (Kenney-Noziska, 2008).
La inoculacin del estrs permite al nio desarrollarse y sentir confianza al usar
mecanismos de afrontamiento. La inoculacin del estrs puede ser aplicada como una
forma de prevencin del abuso sexual en nios y adolescentes. La prevencin del abuso
sexual permite a los jvenes pensar sobre situaciones especficas donde puedan estn en
riesgo de abuso y el comportamiento que usan los perpetradores para ganarse a la
vctima. Por la exposicin previa a los trucos, el nio aprende a reconocer y enfrentarse a
ellos. Por ejemplo, La Tcnica del Sombrero Mgico (Grotsky, Camerer & Damiano, 2000)
puede ser beneficiosa para los nios que han sido abusados sexualmente o aquellos que
estn aprendiendo sobre la prevencin. Esta intervencin permite al nio y adolescente
procesar los trucos que un perpetrador puede usar durante el proceso de ganarse la
confianza y poder en el nio. La intervencin permite a los nios aprender sobre los
estados o comportamientos que pueden ser realizado por alguien que est engaando a
los nios para que confen en l o puede reflejar otras estratgias de manipulacin que un
perpetrador puede usar. Los trucos son sacados de un sombrero y el nio practica
diciendo No, y contndole a un adulto de confianza. sta prctica sirve como inoculacin
a la ansiedad que puede hacerles congelar si los trucos no son procesados activamente a
travs de intervenciones en modo de juego.
VIETAS CLNICAS
Las siguientes vietas describen escenarios clnicos donde la inoculacin del estrs es
benfica para los nios en terapia. Cada una describe los materiales usados y el proceso
relacionado a la implementacin de la inoculacin. La primera describe la inoculacin del
estrs para un nio que est experimentando ansiedad relacionada con el comienzo en el
jardn de nios, la segunda describe la inoculacin del estrs por empleo de los padres y la
tercera relacionada con un testimonio en la corte.
ESTUDIO DE CASO: COMENZAR EN EL JARDN DE NIOS
Jasmine es una nia biracial de 5 aos de edad que estar comenzando en el jardn de
nios en 2 meses. Ella ha estado con su madre y su abuela desde que naci. Mientras
mam est trabajando, su abuela la cuida. Jasmine es usualmente simptica con aquellos

que ella conoces pero muestra ansiedad cuando est alrededor de otros. Su madre indic
que siente que Jasmine tendr dificultad con la transicin al colegio, especialmente
porque ella estar tomando el autobs. Cuando Jasmine entr por primera vez a la oficina
de consulta, ella pareca tmida y reservada. Ella se aferraba y susurraba a su mam. La
madre luego confirm que Jasmine estaba preocupada por estar en el saln sin su mam.
El terapeuta recopil informacin sobre el colegio, el profesor (nombre, raza, gnero) y un
da tpico en su jardn de nios.
Luego de recopilar la informacin, el terapeuta les present el saln de juegos a
Jasmine y su mam. Jasmine mostr inters en los juguetes y comenz a jugar luego de
unos momentos. El terapeuta le mostr a Jasmine los juguetes relacionados con el colegio
y pregunt si Jasmine quera saber cmo sera un da. Jasmine indic que quera saber y
acept ver al terapeuta jugar a un da en el jardn de nios. El terapeuta us un autobs
de juguete para buscar a una muequita en su casa de muecas. Los muecos reflejaban
el gnero y tono de piel de cada persona representada. El terapeuta tena a la muequita
preguntando qu estaran haciendo su mam y su abuela mientras ella estaba en la
escuela y si ellas la extraaran. Los comentarios y acciones de las muecas durante el
juego de inoculacin del estrs reflejaba tanto las ansiedades de separacin que la mam
de Jasmine senta que Jasmine tena sobre el jardn de nios, as como los
comportamientos adaptativos de afrontamiento. El terapista tena una mueca modelo
entrando en el saln de clase, colocando su chaqueta y bolso en el cubculo, hora del
cuento, receso, merienda y hora del crculo. Al terminar el anuncio del fin del da de
escuela, se mostr a la muequita buscando su mochila y abrigo en respuesta a la orden
la maestra. La muequita se par en la lnea del bus y camin con la maestra hasta el
autobs de juguete.
Jasmine vio atentamente como el terapeuta jugaba a la escuelita e incluso coment que
le gustara escuchar los cuentos de la maestra. El escenario fue representado de nuevo y
Jasmine hizo preguntas como Qu haces si olvidas llevar la mochila? y A dnde vas si
necesitas ir al bao? luego Jasmine pidi jugar con los juguetes de la escuela y represent
varios escenarios de das en la escuela. Esto permiti sacar ms expresiones y preguntas al
respecto.
ESTUDIO DE CASO:
Mark es un nio de 8 aos de edad de descendencia caucsica y afroamericana. l vive
con sus padres y dos hermanas menores en un conjunto residencial de la base de la
Armada. Su padre es un soldado raso en la Armada. El problema que presenta es
comportamiento oposicionista. Dos meses antes de iniciar la terapia, el padre de Mark fue
trasladado a Afganistn. Su padre tuvo tres traslados previos durante los cuales Mark tuvo
algunas dificultades con la ausencia de un ao entero de su padre.
Los padres de Mark, Brent y Sara, hablaron con el terapeuta sobre los planes para el da
en que su padre se ira. La familia acompaara a Brent a un auditorio de la Armada
alrededor de las 6 am. La familia necesitara despertar como a las 5 am para prepararse y

conducir hasta el auditorio. Brent estara usando atuendo y equipo completo de la Armada
(ej. El Uniforme de Combate de la Armada [UCA]). Sara report que ella senta que las
transiciones ms difciles seran las preparaciones de la casa durante la semana que
conllevaban al traslado y la partida del auditorio. En el Auditorio, la familia se vera
rodeada de otras familias despidindose de sus amados. Brent entonces colocara sus
posesiones en un autobs y la familia dira adis.
El terapista recopil varios juguetes que reflejaban la preparacin para el traslado y el
evento en s. Fueron usadas una casa de muecas con muecas que reflejaran la
constelacin familiar e identificaciones raciales. Un soldado de juguete fue usado
incluyendo UCAs y juguetes como botas de la armada, bolso (cantimplora), Kevlar (casco),
armas y mudas para diferentes tipos de clima. El terapista de Mark represent al pap de
juguete empacando en la casa, con las muecas que representaban a la familia expresando
diferentes sentimientos durante el proceso de empaque. El terapeuta tena al mueco hijo
probndose las botas de su padre y hablando con su pap sobre su ida. La familia de
muecos condujo en el carro de juguete hasta un gimnasio inventado (Un estante de dos
niveles diseado para guardar zapatos en el closet fue utilizado como gimnasio). Varias
familias de muecos estaban presentes en el gimnasio y reflejaban una variedad de
afectos para ser expresados posiblemente en un da de progreso. La familia de muecos
haba tomado varias fotografas y jugaban un juego mientras esperaban en el gimnasio
inventado. El pap de juguete abord entonces el bus junto a otros soldados luego de
recibir abrazos y despedidas amorosas de cada miembro de la familia. El muequito con la
mam y dos muequitas ms pequeas regresaron a su hogar en la casa de muecas.
Luego de recrear esto varias veces, Mark represent las escenas y agreg detalles que
pens que seran consistentes al decirle adis a su padre. Haciendolo, l fue capaz de
pensar en rituales que l disfruta con su pap, incluyendo su saludo especial. En el juego l
se acord de cosas que su padre le deca a menudo e hizo que su pap escribiera varias
declaraciones que Mark peg en las paredes de su cuarto. Mark invit a su familia a
participar en varias de las ltimas sesiones ya que l represantaba la escena. Sus padres y
hermanas se unieron a l y fueron capaces de dialogar sus esperanzas y miedos as como
los planes para cuando su padre regresara. Durante la presentacin del juego Mark mostr
un marcado descenso en la ansiedad anticipada. Los miembros de su familia tambin
reportaron que fue de ayuda para ellos representarlos en vez de solo verbalizar sus
pensamientos.
ESTUDIO DE CASO: TESTIMONIO EN LA CORTE
Kayla es una nia caucsica de 7 aos de edad quien est siendo atendida en terapia
cognitivo conductual basada en el juego por ser sexualmente abusada por su padrastro.
Ella fue citada para testificar en la corte para el enjuiciamiento. Se us la terapia de juego
de inoculacin del estrs para prepararla para el estrs de testificar. Primero, el defensor
judicial de la madre y su nia discuti sobre lo que se necesitaba de la nia al testificar.
Los nombres de las personas que ella encontrara en la corte fueron identificados y le

dieron fotografas de cada uno de ellos al terapeuta. Entonces el terapista le present a la

madre la sala de audiencias del juego. El abogado de la nia ayud a dar
recomendaciones sobre la ubicacin de las figuras y mobiliario en la sala de la corte de
juego para reflejar la verdadera sala donde el juicio tendra lugar. El terapista consigui
muecos que representaban las figuras clave del juicio, incluyendo el alguacil, el juez, los
miembros del jurado, el fiscal y el defensor judicial. El terapeuta comenz identificando
cada una de las personas en la sala de audiencias y dicindole a Kayla lo que hace la
persona. Esto inclua decirle a Kayla lo que hace el juez as como lo que ella hara como
testigo. Se le dijo a Kayla donde se sentara cada uno y como estaran vestidos. El terapista
represent el rol de cada persona. El terapeuta apunt que los abogados, y a veces el juez,
le haran preguntas a Kayla y que Kayla respondera con la verdad. El terapeuta represent
eventos que para testificar del da, tal como jurar con la Biblia en la mano. Cuando se usa
la inoculacin del estrs para preparar a un nio para la corte, la juez Sandra Butler Smith
(1987) sugiri que debera haber una discusin con el nio sobre qu es la verdad, ya
que esta es una pregunta comn en casos de corte relacionados con abuso. Por lo tanto,
Kayla y su terapeuta hablaron sobre qu es la verdad y la importancia de decir la verdad.
A Kayla se le dijo que su padrastro estara en la sala de audiencias. Tambin se le inform
que el alguacil estara all para mantenerla a salvo y que los abogados le haran preguntas
por turnos. Adems le dijeron a Kayla que no le permitan a su mam estar a su lado
cuando ella testificara. A travs del juego, el terapista represent una escena donde Kayla
lloraba brevemente y luego recobr la compostura. Ms especficamente, el terapeuta hizo
que la muequita Kayla tomara un pauelo y luego preguntara si poda tomarse un
minuto para relajarse, contando hasta 5 cada vez que respiraba profundo.
A Kayla se le motiv durante el juego a usar las estrategias de afrontamiento que se le
haban enseado en terapia. Discutir cuales tcnicas eran aceptables en la sala de
audiencias de la corte fue beneficioso. Por ejemplo, ejercicios de respiracin breve podran
ser tiles para Kayla, mientras que la relajacin muscular progresiva no sera posible
necesariamente en la corte. Kayla pudo escoger un animal de felpa para llevarse a la corte.
(Algunas cortes permiten a los nios llevar peluches mientras testifican. Es mejor saber si
esto es posible antes de discutirlo con el nio). Kayla observaba al terapeuta mientras l
describa el procedimiento de la corte y representaba algunas porciones consistentes con
el rol de cada persona. Entonces Kayla pudo jugar con los juguetes de la corte. Ella se
represent yendo al bao y tomando una bebida antes y durante los procedimientos de la
corte. Con los juguetes, ella practic hablar claramente y suficientemente alto para ser
escuchada. Luego ella pudo darle una pequea visita a la sala de audiencias de la corte. Se
sent en cada asiento y fue capaz de practicar los ejercicios de relajacin en cada uno. El
juego de la corte fue claramente til en la inoculacin del estrs inducido al testificar en la
corte.

CONCLUSIN
La inoculacin del estrs ha sido usada con adultos y nios para reducir la ansiedad
sobre situaciones que experimentarn en el futuro. Los adultos usa la terapia de dialogo
para la inoculacin al hablar sobre el estresor venidero, aprendiendo ms sobre eso y
desarrollando habilidades de afrontamiento. As como el juego es el idioma de la niez, el
juego es la modalidad preferida para implementar la inoculacin del estrs en los nios.
Aunque la inoculacin del estrs es un gran poder teraputico del juego (Schaefer, 1993),
es pasado por alto por los nios y terapistas de juego debido a la falta de instruccin y
supervisin. Tambin hay una escasez de bases tericas enfocadas en el juego como
mtodo de inoculacin del estrs. Las investigaciones futuras, junto a oportunidades de
entrenamiento y supervisin, proveern a los clnicos las bases que necesitan para hacer
ms efectivo el uso del poder de inoculacin del estrs que tiene el juego.

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