Instituto Tecnolgico Superior Aloas

FICHA DEL ALUMNO

Estimado estudiante, el ITSA te da la ms cordial bienvenida y te invita a formar parte activa de su
comunidad acadmica.
Con el objetivo de mejorar nuestros procesos internos y la base de datos de nuestros estudiantes, te
solicitamos llenar la siguiente ficha de registro. Los datos que consignes en esta ficha se mantendrn
en absoluta reserva y nicamente sern empleados para seguimiento y apoyo a nuestros estudiantes.
Todos los campos son obligatorios.
Agradecemos tu colaboracin.

1. DATOS PERSONALES
Nombres __________________________________________________________________
Apellidos __________________________________________________________________
Cdula de Identidad ______________________ Edad __________Sexo F

Fecha de nacimiento _________________________________________________________

Lugar de nacimiento (Provincia, Cantn, Parroquia) _________________________________
Direccin Actual del Domicilio:
Provincia ________________ Cantn _______________ Parroquia ____________________
Telfono _________________ Celular _____________E-mail:_________________________
Tipo de Sangre ______________________________________________________________
En caso de emergencia se puede notificar a:
Nombre ____________________________Relacin con el estudiante _________________
Telfono ____________________________ Celular ______________________________
2. DATOS FAMILIARES
Nombre de su padre _________________________________________________________
Edad ________________________ Ocupacin _________________________________
Nombre de su madre _________________________________________________________
Edad ________________________ Ocupacin ________________________________
Estado Civil _________________ Nombre del Cnyuge _________________________
Ocupacin del Cnyuge ______________________ Edad________ N Hijos_________
Garca Moreno S4-35 y Ambato, Centro Histrico
Distrito Metropolitano de Quito
itsasuperior@gmail.com

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Cuntos hermanos y hermanas tiene? ________ Puesto que ocupa entre ellos_______
Actualmente vive con:
____ Solo

___ Madre

___ Hermanos

___ Amigos

____ Ambos padres

___ Padre

___ Abuelos

___ Cnyuge

____ Otro Familiar

Tipo de Vivienda
Casa Propia ( )

Arrendada ( )

Prestada ( )

Otra ( ) Especifique ____________________________

Quin cubre los gastos para sus estudios?:
Padre y madre ( )

Solo padre ( )

Solo madre ( )

Otros familiares ( )

Cnyuge

Medios propios ( )

()

Otros ( ) Especifique: ____________________________________________________

3. DATOS ACADMICOS
ESTUDIOS SECUNDARIOS
Institucin ________________________________________________________________
Ao de graduacin _____________________ Ttulo Obtenido _____________________
Ubicacin (Provincia, Cantn, Parroquia) _______________________________________
Adicional de los estudios realizados en el ITSA, Posees otros estudios de nivel superior?
SI ( )

NO ( )

Institucin ________________________________________________________________
Ao de ingreso _______________________ Carrera ___________________________
Ao de egreso _______________________
Ubicacin (Provincia, Cantn, Parroquia) _______________________________________

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OTRAS CAPACITACIONES
Realizas otro tipo de estudios o capacitacin fuera del instituto tales como msica, idiomas,
informtica, capacitacin tcnica

SI ( )

NO ( )

Institucin / Academia / Centro de Capacitacin ________________________________

Tipo de capacitacin o curso ________________________________________________
4. DATOS LABORALES
Se encuentra laborando actualmente

SI ( )

NO ( )

Nombre de la Empresa:__________________________ Lugar:_____________________

Cargo:____________________________ Horario: _______________________________
Telfono de la Empresa:______________E- mail Empresa:________________________
5. DATOS MDICOS

Padeces alguna enfermedad o existe alguna condicin fsica especial que pueda afectar tus
estudios (odo, vista, enfermedades respiratorias)?

SI ( )

NO ( )

Especifique ____________________________________________________________

Actualmente recibes o has recibido algn tratamiento mdico o psicolgico?

SI ( )

NO ( )

De qu tipo? ___________________ Especifique _____________________________

_________________________________________________________________________
Has estado alguna vez hospitalizado? ___ SI ___ NO

Motivo: _____________________

Ests operado/a de algo? ___ SI ___ NO De qu? : _____________________________

En la actualidad Padeces alguna enfermedad crnica (epilepsia, diabetes, asma)?
SI ( )

NO ( ) Cul? _______________________________________________

6. AFICIONES Y TIEMPO LIBRE

Tus principales aficiones son ________________________________________________
Realizas alguna actividad extraescolar? (deporte, msica, asociaciones juveniles, etc)
SI ( )
NO ( )
De qu tipo? _________________________________
FIRMA: _________________________

FECHA: ____________________________

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