CASO CLNICO

HIPERTENSIN ARTERIAL SISTLICA AISLADA EN ANCIANO

Autores: Vaca Plazarte Jos, Valle Ocando Ana

Octavo B

Tutor: Dr. Esp. Vicente

Crdenas
Realizado: 26 a 28 diciembre de 2016
de 2016

Recibido: 29 de diciembre

Resumen:

Summary:

La hipertensin es un problema comn en el

Hypertension is a common problem in the elderly,

anciano, con una prevalencia superior al 69%. Y

with a prevalence higher than 69%. And the case

es todava ms frecuente el caso de la

of systolic hypertension in older adults is even

hipertensin

adultos

more common. The Framingham Heart Study

mayores. El Estudio Framingham Heart sugiri

suggested that after 60 years, systolic pressure

que despus de los 60 aos la presin sistlica

increases and diastolic pressure decreases in

aumenta y la diastlica disminuye en sujetos

normotensive

normotensos como en los sujetos hipertensos no

hypertensive subjects due to age-related sclerotic

tratados a razn de procesos esclerticos propios

processes,

de la edad, adaptabilidad arterial disminuida

(reduced compliance), or Pathological situations

(reduccin de la compliance) o por situaciones

on additions. Regardless of the cause, isolated

patolgicas sobre aadidas. Independientemente

systolic HTA increases the load on the ventricle

de la causa, la HTA sistlica aislada aumenta la

and impairs coronary blood flow, which can

carga en el ventrculo y compromete el flujo

cause left ventricular hypertrophy, coronary

sanguneo coronario, lo que puede causar

ischemia and finally heart failure and therefore

hipertrofia

isquemia

several studies point to its treatment, justified and

coronaria y finalmente insuficiencia cardaca y

with Greater reason in figures superior to 160

por tal motivo diversos estudios apuntan a su

mmHg.

arterial

ventricular

sistlica

en

izquierda,

subjects
decreased

such
arterial

as

untreated
adaptability

tratamiento, justificado y con mayor razn en

cifras superiores a 160 mmHg.
Palabras claves: Hipertensin arterial sistlica
aislada, ancianos.

Key

words:

elderly.

Isolated

systolic

hypertension,

Introduccin:
Aunque los mecanismos de la HTA sistlica aislada todava no estn completamente
esclarecidos, algunos autores sealan factores como envejecimiento con disminucin de la
sensibilidad de los baroreceptores y actividad de la bomba de Na-ATPasa, o la disminucin de
su distensibilidad vascular con elevacin de la resistencia vascular perifric; el aumento de
norepinefrina plasmtica; degeneracin hialina de la capa media arteriolar en el hbito
tabquico, alteraciones del metabolismo, de lpidos circulantes, sustancias y reacciones
proinflamatorias1,2 que influyen en aumentando el grosor de la pared, configurando lo que se
conoce como esclerosis que junto con la rigidez, elongacin, aumento de volumen ocasionan la
"remodelacin" vascular, sobre todo artica, a lo que podra explicar en parte el aumento de la
presin sistlica. Algunos estudios sealan la existencia de un fenotipo de "hipertensin
sistlica", de expresin tarda a partir de la sexta o sptima dcada de la vida. Sin embargo, el
hecho mismo de que las drogas antihipertensivas, controlen la hipertensin arterial sistlica y
diastlica sugiere que existiran mecanismos afines responsables de ambos aumentos de
presin.3
La importancia del diagnstico y sobre todo el control de la HTA sistlica aislada radica en lo
expuesto por la gua de la JNC 7, que seala el papel predictor de la HTA sistlica aislada ( >140
mmHg) en el mal pronstico cardiovascular con mayor sensibilidad en grupo etaria mayo a 50
aos. 1 En pacientes ancianos con hipertensin sistlica aislada cuya presin arterial sistlica es
de 160 mmHg o mayor est justificado el tratamiento farmacolgico. El beneficio absoluto es
mayor en varones, en pacientes de 70 aos o ms y en pacientes con complicaciones
cardiovasculares previas o una presin del pulso ms amplia.

Descripcin del caso

Anamnesis:
a) Datos completos:
Paciente de 70, masculino, mestizo, casado, abogado de profesin, jubilado, lateralidad diestra,
catlico, nacido y residente en Ambato el 03 de enero de 1946, Tipo de sangre ORh +,
automedicado cuando presenta cefaleas con paracetamol, dosis desconocida.
b) Antecedentes personales:
Como antecedentes patolgicos personales, a nivel clnico HTA diagnosticada hace 14 aos y
bien controlada hasta el momento con Hidroclorotiazida 25 mg /da, y quirrgico
apendicectoma hace 45 aos. No refiere antecedentes familiares de importancia ni alergias
medicamentosas.
c) Motivo de consulta
Paciente masculino de 70 aos que consulta por mareo y cefalea progresiva que comienza
aproximadamente una hora despus de realizar esfuerzo fsico y cede levemente con
analgsicos.
d) Enfermedad actual:
Paciente masculino de 70 aos que refiere desde hace dos meses refiere sensacin de mareo y
cefalea tras realizar esfuerzos fsicos, que aumenta progresivamente, apenas responde a
analgsicos y cede espontneamente en 4-6 horas. En autocontrol de presin artarial obtivo una
cifra de 180/80 mm de Hg por lo que decide acudir a consulta.
Exploracin fsica:
a) Subjetivo:

Paciente masculino de 70 aos refiere encontrarse en buenas condiciones generales, ausencia de

algias, mareo, astenia o malestar al momento de la entrevista.
b) Objetivo:
Paciente masculino de 70 aos vigil, consciente y orientado en persona, tiempo y espacio, que
no impresiona alteraciones sensoperceptivas al examen. Peso: 68 kg Talla: 1,70m, IMC 23
kg/m2, FC: 65 lpm, FR: 14 rpm, SatO 2: 95%, TA 180/80 mm de Hg. Piel hidratada acorde a la
edad, normoceflico, no impresiona masa ni deformidades en rostro ni crneo, cavidades
orbitarias y globos oculares de tamao normal con pupilas isocricas, normoreactivas, reflejos
fotomotor y consensual conservados; conjuntivas, hmedas, levemente congestivas, sin
hipersensibilidad a la presin. Nariz de forma piramidal, sin desviacin del tabique nasal, sin
aleteo nasal, fosas nasales impresionan permeables sin restos hemticos, mucosa hmeda de
color rosado, sin patologa aparente. No presenta dolor de senos paranasales a la digito presin.
En exploracin cervical, se observa simetra, forma cilndrica, sin lesiones primarias ni
secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones. No se evidencia
ingurgitacin yugular. A la palpacin del cuello, no se perciben ndulos ni lesiones, atrofias
drmicas ni musculares, no se aprecian cadenas ganglionares. Adems, por medio de maniobras
de palpacin del tiroides, no se palpan anomalas. Tiroides grado 0 A.En exploracin del trax,
impresiona simtrico, piel acorde a la raza, no presencia de cicatrices, ni presencia de manchas,
sin abombamientos o depresiones. A la inspeccin activa, se observa respiracin normal, con
buena expansibilidad. En la auscultacin cardiaca, corazn rtmico, normofontico, sin soplos,
con un frecuencia cardiaca de 65 lpm. A nivel pulmonar, excursin normal, murmullo vesicular
conservado sin ruidos adventicios. El abdomen es blando y depresible sin masas ni megalias, no
doloroso, con RHA conservados. Las extremidades inferiores presentan signos de insuficiencia
venosa leve, pero sin edemas maleolares. A la exploracin neurolgica, pares craneales
normales, pruebas cerebelosas normales, fuerza y sensibilidad normal, ausencia de focalidad.
c) Anlisis:
Paciente masculino de 70 aos que consulta por mareo y cefalea progresiva que comienza
aproximadamente una hora despus de realizar esfuerzo fsico y

cede levemente con

analgsicos, vigil, consciente y orientado en persona, tiempo y espacio, que no impresiona

alteraciones sensoperceptivas al examen En la analtica que se le realiz al paciente se
encontraron los siguienes resultados: glucosa 98 mg/dl, urea 28 mg/dl, Creatinina 1,2 mg/dl,
rico 8,6 mg/dl, Na 140 mEq/L, K 2,8 mEq/L, Cl 107 mEq/L. Hemograma impresiona
normal, tiempos de coagulacin adecuados, VSG 12. Perfiles tiroideo y heptico normales.

EMO normal. En Rx PA y L de trax: ausencia de infiltrados y cardiomegalia. ECG: ritmo

sinusal con eje normal sin alteraciones de polarizacin.

Diagnstico diferencial:

Hipertensin arterial secundaria provocada por isquemia renal con

el consecuente aumento en la secrecin de renina. Se asocia a
nefropata isqumica con disminucin del filtrado glomerular y
alteracin de otras funciones renales provocadas por una estenosis
hemodinmicamente significativa de la arteria renal o de las arterias
Hipertensin

renales

(>60-70

del

dimetro

del

vaso),

apareciendo

renovascular

hipoperfusin renal lo que condiciona un aumento de la actividad

del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) con sus
consecuencias como mecanismo compesador (el organismo detecta
un reduccin de volumen a travs de quimio y baroreceptores en
sitios estratticos.15
Aplicado al paciente, puede manifestarse como una hipertensin
arterial severa despus de cumplir los 50 aos. Sin embargo, debe
haber evidencia de alteracin de funcin renal, reflejada en
creatinina >2 mg/dl, o un clearence mayor a 120 ml/min por cada
1,73 m2 lo que no se presenta en el paciente. 15
En pruebas complementarias, adems de EMO y funcin renal,
importantsimo perfil lipdico (causa de hipertensin renovascular
es ateroesclerosis y arterioesclerosis), se puede sugerir realizar un
eco doppler renal o arteriografa contrastada que permitan
visualizar el estado de las arterias renales.
Aunque el feocromocitoma aparece a cualquier edad es ms
frecuente en jvenes y en edad media, con ligera predominancia
femenina. Es un tumor poco frecuente que produce, almacena y

segrega catecolaminas.5 Se diagnostica en el 0.05-1% de los

pacientes hipertensos.6,7,8
La causa de consulta ms frecuente es la crisis hipertensiva ( de
Feocromocitoma

forma paroxstica y que puede sugerir convulsiones, ataques de

ansiedad), o la hipertensin arterial que no responde al tratamiento 5
La clnica se caracteriza porque suele presentarse opresin
precordial o torcica, y alteraciones electrocardiogrficas como
inversin de la onda T y cambios en el ST debido al exceso de
catecolaminas, tambin ondas U prominentes, y bloqueos de rama,
similares a la miocardiopata por catecolaminas. Las arritmias ms
frecuentes son supraventriculares 10, aunque puede aparecer incluso
fibrilacin ventricular. Se suele presentar bradicardia refleja

ritmo de escape nodal, no slo durante las crisis hipertensivas, sino

tambin en las intercrisis, presentndose una alta tasa de
variabilidad en la frecuencia cardaca, expresin de un aumento de
actividad vagal (a diferencia de los pacientes con hipertensin
primaria)
En pruebas de laboratorio es frecuente tener hematocrito elevado,
debido a la disminucin del volumen plasmtico. Raramente
eritrocitosis verdadera por produccin de eritropoyetina.

En

ocasiones aparece hipercalcemia por secrecin ectpica de hormona

paratiroidea.

La fiebre y elevacin de la velocidad de

sedimentacin globular se produce en relacin con la interleukina 11.

Se produce aumento de la temperatura por incremento de las tasas
de metabolismo, debido a las catecolaminas y disminucin de las
disipacin del calor por la vasoconstriccin 4, adems de
hiperglucemia con glucosuria. La intolerancia a la glucosa se
produce por aumento en la gluconeognesis, glicolisis y lipolisis, s
como inhibicin de la secrecin de insulina por las catecolaminas
12,13

Es frecuente encontrar acidosis lctica,

Sola ser considerado un trastorno poco comn, pero algunos

expertos creen que puede ser la causa de hipertensin entre un 5% y
un 14% de los pacientes. En la mayora de los casos resulta de un

tumor benigno de la glndula suprarrenal y se presenta en personas

entre los 30 y 50 aos de edad.14
Todos los tipos de hipealdosteronismo primario se consideran
Sndrome de Conn

Sndrome de Conn, pero las causas ms frecuentes son: adenoma

suprarrenal,

hiperplasia

adrenocortical

bilateral

hiperaldosteronismo idioptico. Muy raramente por un tumor

maligno o carcinoma suprarrenal.15
El hiperaldosteronismo provoca retencin de agua y sodio, que
puede ocasionar hipertensin arterial moderada a intensa, cefalea, y
la mayor eliminacin de potasio provoca calambres musculares,
fatiga, arritmias cardiacas y parlisis generalizada, caracterstico de
este cuadro.
Diagnstico presuntivo:
-

La hipertensin arterial sistlica aislada

Hipopotasemia medicamentosa

Diagnstico Definitivo
Hipertensin arterial sistlica aislada e hipopotasemia en paciente hipertenso anciano tratado
con diurtico tiazdico.
d) Plan:

Diagnstico:

EMO, funcin renal, clculo de clereance de creatinina o CKD EP

Eco cardiaco para evidenciar hipertrofia de ventrculo izquierdo y alteraciones de flujo sistlico
en arteria Aorta. Tambin eco abdominal y plvico, para descartar masas o tumoraciones en
estos niveles.
En caso de existir ausencia de respuesta farmacolgica, se sugerira prueba de catecolaminas en
orina para descartar feocromocitoma.

Tratamiento:

Cambio de medicacin. De acuerdo a las guas, lo ideal sera Antagonista de Calcio, pero en
defecto se podra utilizar IECA o ARA II.
Autocontrol de TA diario
Discusin:
La Hipertensin Arterial Sistlica en pacientes ancianos es un predictor de mal pronositco
cardiovascular. Segn JNC 7 "En personas mayores de 50 aos la Presin Arterial Sistlica
(PAS) mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) mucho
ms importante que la Presin Arterial Diastlica (PAD)". 1 Por tal motivo es fundamental el
tratamiento. Aunque el riesgo cardiovascular en el anciano est asociado a ambos valores
tensiones (sistlica y disatlica) sin que existan evidencias de un umbral de TAS por debajo de
la cual se reduzca el riesgo cardiovascular, hay evidencia de que los eventos cardiovasculares se
relacionan ms con la TA sistlica que con la TA diastlica por el hecho que la rigidez arterial
dificulta la disminucin de la tensin en sstole que en distole. Sin embargo, diversos estudios
de mostraron que el tratamiento de la HTA en general en ancianos mayores de 80 aos redujo la
muerte por causa cardaca (en 39%, la mortalidad general en 21% y la mortalidad por causa
cardiovascular, en 33%. En cuanto a morbilidad, hubo una reduccin de 64% en la incidencia de
insuficiencia cardaca de cualquier tipo. 2
Las guas europeas para el tratamiento de la HTA sugieren considerar SIEMPRE, aparte de las
cifras de tensin arterial, la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como diabetes
mellitus, insuficiencia renal, antecedentes familiares, alteraciones en el sistema reninaangiotensina-aldosterona, antes de tomar decisiones teraputicas En dependencia de estas
situaciones se requiere un tratamiento con mltiples agentes antihipertensivos, dos a cuatro de
promedio, para llegar a la meta de presin arterial y mantenerse en ella 4 En caso de no presentar
otros factores de riesgo, la monoterapia suele ser la opcin ideal, como el caso del paciente, y de
preferencia con el uso de diurticos por su coste beneficio-poblacional. La JNC 7 seala que
los diurticos tipo tiazida deberan ser usados en el tratamiento farmacolgico en la mayora de
los pacientes con HTA no complicada, bien solos o combinados con otras clases de frmacos 1.
No obstante, los diurticos tiazdicos en el tratamiento de HTA presentan el inconveniente de
provocar hipopotasemias sobre todo si superan la dosis de 25 mg/da, porque su mecanismo de
accin contribuye a la eliminacin del electrolito a travs de la orina por excrecin de tbulos
proximales en ausencia de reabsorcin. Adems, el estudio ALLHAT del ao 2002 demostr
que el uso de diurticos se asocia a mayor incidencia de diabetes.

En vista del efecto adverso, al paciente se le cambi por un ARA II (Losartn 100 mg/da)
porque no se dispona de otros frmacos, logrando un mejor control tensin despus de 2 meses
de 150/75, acorde a lo referido JNC 8 (TA ideal en pacientes mayores de 65 aos < 150/90) 3, y
observndose una analtica de potasio de 3,8 mEq/L. De acuerdo a las guas, en el caso de HTA
sistlica aislada en adultos mayores sin otros factores de riesgo cardiovascular, o en caso de
angor estable, los antagonistas del calcio son los frmacos de primera lnea y debera
considerrselos al iniciar el tratamiento.
Otras opciones son los betabloqueantes como preventores de infartos pero incapaces de prevenir
ictus, presentndose en el 16% de los pacientes tratados con beta bloqueadores, y que influye en
la prdida de la capacidad cognitiva de este grupo etreo. Se concluye que el uso de estos
frmacos se debera limitar a los pacientes portadores de enfermedad coronaria, insuficiencia
cardaca diastlica y algunos tipos de arritmia. 4 Los Bloqueantes del sistema renina angiotensina
estn esindicados en pacientes con DM II, insuficiencia cardaca o infarto previo.
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Disponible

en:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-

897X2010000500013&lng=es.
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