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EMPRESA
RAZO SOCIAL
CNPJ:
ENDEREO (rua, bairro, cep):
N de Empregados:
Homens
Mulheres:
2. RISCOS BIOLGICOS
Quanto vacinao:
So fornecidos aos trabalhadores, gratuitamente, programa de imunizao ativa contra ttano, difteria, hepatite B
e os estabelecidos no PCMSO?
( )S ( )N
A vacinao est sendo registrada no pronturio clnico individual do trabalhador, previsto na NR-07?
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Os locais onde existe a possibilidade de exposio ao agente biolgico possuem lavatrio exclusivo para higiene
das mos provido de gua corrente, sabonete lquido, toalha descartvel e lixeira provida de sistema de abertura
sem contato manual?
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vedado:
a) a utilizao de pias de trabalho para fins diversos dos previstos
b) o ato de fumar, o uso de adornos e o manuseio de lentes de contato nos postos de trabalho
c) o consumo de alimentos e bebidas nos postos de trabalho
d) a guarda de alimentos em locais no destinados para este fim
e) o uso de calados abertos
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H locais apropriados para fornecimento de vestimentas limpas e para deposio das usadas?
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Os equipamentos de Proteo Individual - EPI, descartveis ou no, esto disposio em nmero suficiente
nos postos de trabalho, de forma que seja garantido o imediato fornecimento /reposio?
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Os recipientes e meios de transporte adequados para materiais infectantes, fluidos e tecidos orgnicos so
adequados?
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So fornecidas aos trabalhadores instrues escritas, em linguagem acessvel, das rotinas realizadas no local
de trabalho e medidas de preveno de acidentes e de doenas relacionadas ao trabalho?
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assegurado o uso de materiais perfurocortantes com dispositivo de segurana (conforme cronograma a ser
estabelecido pela CTPN)?
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3. RISCOS QUMICOS
Quanto identificao dos recipientes:
mantida a rotulagem do fabricante na embalagem original dos produtos qumicos utilizados?
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Os recipientes contendo produto qumico manipulado ou fracionado so identificados, de forma legvel, por
etiqueta com o nome do produto, composio qumica, concentrao, data de envase e de validade, e nome do
responsvel pela manipulao ou fracionamento?
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H reutilizao das embalagens de produtos qumicos?
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Nos locais onde se utilizam e armazenam produtos inflamveis, o sistema de preveno de incndio prev
medidas especiais de segurana e procedimentos de emergncia?
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Todos os cilindros possuem vlvula de reteno ou dispositivo apropriado para impedir o fluxo reverso?
( )S ( )N
Os cilindros contendo gases inflamvis (hidrognio/acetileno )so armazenados a uma distncia mnima de oito
metros daqueles contendo gases oxidantes (oxignio/xido nitroso) ou atravs de barreiras vedadas e resistentes
ao fogo?
( )S ( )N
Para o sistema centralizado de gases medicinais so fixadas placas, em local visvel, com caracteres indelveis
e legveis, com as sequintes informaes:
a) nominao das pessoas autorizadas a terem acesso ao local e trreinadas na operao e manuteno
do sistema
( )S
b) Procedimentos a serem adotados em caso de emergncia
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c) Nmero de telefone par uso em caso de emergncia
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d) Sinalizao alusiva a perigo
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Os locais onde so utilizados gases ou vapores anestsicos possuem sistemas de ventilao e exausto, com
o objetivo de manter a concentrao ambiental sob controle, previsto na legislao vigente?
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H autorizao do mdico responsvel pelo PCMSO, por escrito, liberando trabalhadora gestante para trabalho
em reas com possibilidade de exposio a gases ou vapores anestsicos?
( ) S ( ) N ( ) NA
Quanto aos quimioterpicos antineoplsicos:
A rea de preparo, exclusiva e com acesso restrito aos profissionais diretamente envolvidos, dispe de:
a) Vestirio de barreira com dupla cmara
b) Sala de preparo os quimioterpicos
c) Local des tinado para as atividades administrativas
d) Local de armazenamento exclusivo para estocagem
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O vestirio dispe de :
a) Pia e material para lavar e secar as mos
b) Lava olhos, o qual pode ser substitudo por uma ducha tipo higinica
c) Chuveiro de emergncia
d) Equipamentos de proteo individual e vestimentas para uso e reposio
e) Armrios para guarda de pertences
f) Recipientes para descarte de vestimentas usadas
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A sala de preparo dotada de Cabine de Segurana Biolgica Classe ll B2, dispondo de:
a) Suprimento de ar necessrio ao seu funcionamento
b) Local e posicionamento, de forma a evitar a formao de turbulncia area
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A cabine:
a) Sempre est em funcionamento no mnimo por 30 minutos antes do incio do trabalho de manipulao e
permanece ligada por 30 minuto aps a concluso do trabalho
( )S (
b) submetida periodicamente a manutenes e trocas de filtros absolutos e pr-filtros, de acordo com um
programa escrito, que obedece s especificaes do fabricante, e que est disposio da inspeo do trabalho
( )S ( )N
c) Possui relatrio das manutenes, mantido a disposio da fiscalizao do trabalho
( )S (
d) Tem etiquetas afixadas em locais visveis com as datas da ltima e da proxima manuteno
( )S (
e) submetida a processo de limpeza, descontaminao e desinfeco, nas paredes laterais internas e superfcie
de trabalho, antes do incio das atividades
( )S (
f) Tem a sua superfcie de trabalho submetida aos procedimentos de limpeza ao final das atividades e no caso de
ocorrncia de acidentes com derramamentos e respingos
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O empregador:
a) Probe fumar, comer ou beber, bem como portar adornos ou maquiar-se;
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b) afasta das atividades as trabalhadoras gestantes e nutrizes;
( )S (
c) proibe que os trabalhadores expostos realizem atividades com possibilidade de exposio aos agentes
ionizantes;
( )S (
d) fornece aos trabalhadores avental confeccionado de material impermevel, com frente resistente e fechado nas
costas, manga comprida e punho justo, quando do seu preparo e administrao.
( )S (
e) fornece aos trabalhadores dispositivos de segurana que minimizem a gerao de aerossis e a ocorrncia de
acidentes durante a manipulao e administrao;
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f) fornece aos trabalhadores dispositivos de segurana para a preveno de acidentes durante o transporte.
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O trabalhador que realiza atividades em reas onde existam fontes de radiaes ionizantes:
a) est capacitado inicialmente e de forma continuada em proteo radiolgica;
( )S ( )N
b) usa os EPI adequados para a minimizao dos riscos;
( )S ( )N
c) est sob monitorao individual de dose de radiao ionizante, nos casos em que a exposio seja ocupacional.
( )S ( )N
A instalao radiativa dispe de monitorao individual e de reas?
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A monitorao individual extterna, de corpo inteiro ou de extremidades, feita atravs de dosimetria com
periodicidade mensal e levando-se em conta a natureza e a intensidade das exposies normais e potenciais
previstas
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Foi elaborado e implementado um programa de monitorao eridica de reas, constante do Plano de Proteo
radiolgica, para todas as reas da instalao radiativa?
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fornecido ao trabalhador, por escrito e mediante recibo, instrues relativas aos riscos radiolgicos e
procedimentos de proteo radiolgica adotados na instalao radiativa?
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Cada trabalhador da instalao radiativa tem um registro individual atualizado, o qual deve ser conservado por
30 (trinta) anos aps o trmino de sua ocupao e deve ser mantido no local de trabalho disposio da
fiscalizao, contendo as sequintes informaes:
a) identificao (Nome, DN, Registro, CPF), enderreo e nvel de instruo;
( )S (
b) datas de admisso e de sada do emprego;
( )S (
c) nome, endereo do responsvel pela proteo radiolgica de cada perodo trabalhado;
( )S (
d) funes associadas s fontes de radiao com as respectivas reas de trabalho, os riscos radiolgicos a que
est ou esteve exposto, data de incio e trmino da atividade com radiao, horrios e perodos de ocupao
( )S ( )N
e) tipos de dosmetros individuais utilizados;
( )S (
f) registro de doses mensais e anuais (doze meses consecutivos) recebidas e relatrios de investigao de doses;
( )S ( )N
g) capacitaes realizadas;
( )S (
h) estimativas de incorporaes;
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i) relatrios sobre exposies ocupacionais anteriores a fonte de radiao
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O pronturio clnico individual previsto pela NR-07 mantido atualizado e est sendo conservado por 30 (trinta)
anos aps o trmino de sua ocupao?
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A instalao radiativa possui um servio de proteo radiolgica localizado no mesmo ambiente da instalao
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O servio de proteo radiolgica possui, de acordo com o especificado no PPR, equipamentos para:
a) monitorao individual dos trabalhadores e de rea;
( )S ( )N
b) proteo individual?
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c) medies ambientais de radiaes especficas para prticas de trabalho
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As reas da instalalo radiativa esto devidamente sinalizadas em conformidade com a legislao em vigor, em
especial quanto aos seguintes aspectos:
a) utilizao do smbolo internacional de presena de radiao nos acessos controlados;
( )S
b) as fontes presentes nestas reas e seus rejeitos tm as suas embalagens, recipientes ou blindagens
identificadas em relao ao tipo de elemento radioativo, atividade e tipo de emisso;
( )S
c) valores das taxas de dose e datas de medio em pontos de referncia significativos, prximos s fontes de
radiao, nos locais de permanncia e de trnsito dos trabalhadores, em conformidade com o disposto no PPR;
( )S ( )N
d) identificao de vias de circulao, entrada e sada para condies normais de trabalho e para situaes de
emergncia;
( )S
e) localizao dos equipamentos de segurana;
( )S
f) procedimentos a serem obedecidos em situaes de acidentes ou de emergncia;
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g) sistemas de alarme;
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b) paredes e pisos com cantos arredondados, revestidos de materiais impermeveis, que permitam sua
descontaminao;
c) sanitrio privativo;
d) biombo blindado junto ao leito;
e) sinalizao externa da presena de radiao ionizante;
f) acesso controlado;
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Quanto braquiterapia:
O preparo manual de fontes utilizadas em braquiterapia de baixa taxa de dose realizado em sala especfica com
acesso controlado, somente sendo permitida a presena de pessoas diretamente envolvidas com esta atividade?
( )S ( )N
Quanto aos servios de radiodiagnstico mdico:
O Alvar de Funcionamento vigente concedido pela autoridade sanitria local e o Programa de Garantia de
Qualidade so mantidos no local de trabalho e disposio da inspeo do trabalho?
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c) sistema para garantir que o feixe de radiao seja completamente restrito rea do receptor de imagem
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RESDUOS
A segregao dos resduos realizada no local onde so gerados, com observncia de que:
a) sejam utilizados recipientes que atendam as normas da ABNT, em nmero suficiente para o armazenamento;
( )S ( )N
b) os recipientes estejam localizados prximos da fonte geradora;
( )S
( )N
c) os recipientes sejam constitudos de material lavvel, resistente punctura, ruptura e vazamento, com tampa
provida de sistema de abertura sem o contato manual, com cantos arredondados e que sejam rrsistentes ao
tombamento;
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A sala de armazenamento temporrio dos recipientes de transporte dos resduos atende, no mnimo, s seguintes
caractersticas:
l. dotada de :
a) pisos e paredes lavveis;
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b) ralo sifonado;
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c)ponto de gua
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d)ponto de luz
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e) ventilao adequada;
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Existe local apropriado para o armazenamento externo dos resduos, at que sejam recolhidos pelo sistema de
coleta externa?
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Quanto s lavanderias:
A lavanderia possui duas reas distintas, sendo uma considerada suja e outra limpa, ocorrendo na primeira o
recebimento, classificao, pesagem e lavagem de roupas, e na segunda a manipulao das roupas lavadas
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( )S
( )N
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PPRA
( ) SIM ( ) No
Responsvel Tcnico
Data da elaborao
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
a possibilidade de exposio
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
No PPRA consta o inventrio de todos os produtos qumicos, inclusive intermedirios e resduos, com indicao
daqueles que impliquem riscos segurana e sade do trabalho?
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
Consta no PPRA a descrio dos riscos inerentes s atividades de recebimento, armazenamento, preparo
distribuio,administrao dos medicamentos e das drogas de risco( aquelas que podem causar genotoxidade,
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( ) SIM ( ) No
PCMSO
( ) SIM ( ) No
Responsvel Tcnico
Data da elaborao
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
a relao contendo a identificao nominal dos trabalhadores, funo, local de trabalho, riscos
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
o programa de vacinao
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
Com relao possibilidade de exposio acidental aos agentes biolgicos, consta do PCMSO:
a) os procedimentos a serem adotados para diagnstico, acompanhamento e preveno da
soroconverso e das doenas
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
e) a relao dos estabelecimentos de sade que podem prrestar assistncia aos trabalhadores
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
O PCMSO considera as informaes contidas nas fichas descritivas dos produtos qumicos?
( ) SIM ( ) No
CAPACITAO
O empregador est assegurando a capacitao dos trabalhadores, antes do incio das atividades e de forma
continuada durante a jornada de trabalho?
A capacitao inclui:
a) os dados disponveis sobre os riscos potenciais para a sade
b) medidas de controle que minimizem a exposio aos agentes
c) normas e procedimentos de higiene
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
( ) SIM ( ) No
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( ) SIM ( ) No
Esta capacitao ministrada por profissionais de sade familiarizados com os riscos inerentes aos
quimioterpicos antineoplsicos?
( ) SIM ( ) No
Na capacitao dos trabalhadores para manipulao de fontes seladas utilizadas em braquiterapia so
empregados simuladores de fonte?
( ) SIM ( ) No
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) SIM
) SIM
) SIM
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) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No
Os trabalhadores que realizam a limpeza dos servios de sade foram capacitados, inicialmente e de forma
continuada, quanto aos princpios de higiene pessoal, risco biolgico, risco qumico, sinalizao, rotulagem, EP,
EPC e procedimentosem situaes de emergncia?
( ) SIM ( ) No
Os trabalhadores que realizam a manuteno, alm do treinamento especfico para sua atividade, foram submetidos
a capacitao inicial e de forma continuada, com o objetivo de mant-los familiarizados com os princpios de:
a) higiene pessoal;
( ) SIM ( ) No
b) riscos biolgico (precaues universais), fsico e qumico;
( ) SIM ( ) No
c) sinalizao;
( ) SIM ( ) No
d) rotulagem preventiva;
( ) SIM ( ) No
e) tipos de EPC e EPI, acessabilidade e seu uso correto
( ) SIM ( ) No
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