Chequeo Preoperatorio

EVALUACIN MEDICA PREOPERATORIA
INTRODUCCIN:
El objetivo de la evaluacin pre-operatoria es valorar el estado clnico del paciente,
evaluar el riesgo cardiaco intrnseco de la operacin planificada y recomendar es
trategias para disminuirlo.
Los estudios complementarios que se utilizan de acuerdo a cada caso son:
Tabla 1:
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
1.- Rx de trax
2.- Electrocardiograma
3.- Biometra hemtica
4.- Hemostasia (Tp, TTp, INR)
5.- Funcin renal (Na,K,Cr,Urea)
6.- Glicemia.
7.- Elemental y microscpico de orina
8.- Gasometra ( ASA2 y ASA3 )
9.- Funcin pulmonar (pico flujo, espirometra) ASA2 y ASA3
Escenario 1: Paciente en emergencia menor de 40 aos

Paciente frente a una ciruga
Emergencia quirrgica no
cardiaca
Paciente MENOR DE 40 AOS, ciruga

menor o bajo riesgo, sin enfermedades
sistmica
PASA A QUIROFANO
NO NECESITA REALIZARSE
NINGUN EXAMEN
PRIMER PASO:
La estrategia fundamental para esta valoracin es nuestra historia clnica (tabla2),
que nos proporcionar, tipo de ciruga, comorbilidad en especial cardiaca, res_
piratoria y renal, y finalmente dar como primer resultado el grado de ASA. (Fig:1)
Tabla 2:
HISTORIA CLNICA (A)
A.P.P:
1.- Comorbilidad cardiolgica ( HTA, Valvulopatas, Arritmias, ICC)
2.- Comorbilidad respiratoria ( EPOC)
3.- Comorbilidad renal ( I.R. )
4.- Cirugas previas
5.- Reacciones anestsicas
6.- Medicaciones pasadas y presentes.
7.- Uso de AINES en forma regular.
F.U.M: ( Riesgo de embarazo )
Alergias:
Hbitos:
1.- Tabaco
2.- Alcohol
3.- Drogas
Actividad fsica:
Redes de apoyo:
S:
1.- Procedimiento quirrgico a realizarse
2.- Cmo se siente usted?
3.- Se cansa con facilidad al realizar ejercicio.
4.- Tiene tos, dificultad para respirar ?
5.- Ha tenido dolor de pecho al realizar ejercicio?
6.- Se edematizan los tobillos.
O:
1.- Signos vitales TA, FC, FR, Sat. 02, Temp., Peso, Talla.
2.- Boca ( prtesis )
3.- Cuello ( Ingurgitacin yugular, soplos)
4.- Corazn ( ritmo, soplos )
5.- Pulmones ( Ruidos sobreaadidos)
6.- Abdomen.
7.- Examen neurolgico
A:
1.- Tipo de ciruga, comorbilidad cardiaca, respiratoria, y renal, ASA
P:
1.- Estudios complementarios
Si
No
Fig:1 Escenario 2: Paciente con ciruga electiva

EVALUACION
PREOPERATORIA
GRADO DE CIRUGIA ( B )
HISTORIA CLINICA ( A )
COMORBILIDAD CARDIACA,
RESPIRATORIA Y RENAL ( C)
GRADO DE ASA ( D )
Tabla 3:
GRADO DE CIRUGIA ( B )
Grado 1
(menor)
Biopsias de mama, cataratas, procedimientos endoscopicos, drenaje de

abscesos, procedimientos superficiales
Grado 2
(intermedio)
Reparacin de hernias inguinales, ciruga de varices en extremidades,

amigdalectoma, artroscopia de rodilla.
Gado 3
(mayor)
Endarectoma carotdea, ciruga de cabeza y cuello procedimientos

intratorcicos, intraperitoneales, ortopdicos, urolgicos.
Grado 4
(mayor +)
Reemplazos articulares totales, cirugas pulmonares, cirugas cardiacas a

cielo abierto, reseccin intestinal, diseccin radical de cuello
Tabla 4: Caractersticas de comorbilidad leve y severa, correspondiente a

ASA2 y 3 de enfermedades cardiovasculares, respiratorias y renales ( C )
ASA 2
ASA 3
Enfermedad Cardiovascular
Angina actual
Ocasional uso de nitratos (2 a 3

veces por mes. No incluye
angina inestable
Requiere usos de nitratos (2 a 3

veces por semana) o angina
inestable
Tolerancia al ejercicio
Actividad no limitada
Actividad limitada.
Hipertensin arterial
Bien controlada sin complicaciones.
No controlada con complicaciones (claudicacin, falla en la

funcin renal)
Revascularizacin co ronaria previa
No directamente relevante,
depende de sintomatologa
actual.
No directamente relevante,
depende de sintomatologa
actual.
Enfermedad Respiratoria
EPOC/OCFA
Tos productiva, bronco espasmo,

controlado con inhaladores,
episodios ocasionales de
infeccin pulmonar
Disnea de pequeos esfuerzos,

episodios severos de infeccin
respiratoria.
ASMA
Bien controlada con inhaladores,

estilo de vida no limitado.
Pobre control, que limita su estilo de vida, altas dosis de esteroi

Des inhalados, frecuentes hospitalizaciones
Creatinina elevada ( > 1.13 mg/dl

y < 2.26 mg/dl), restriccin en la
dieta leve
Pobre funcin renal ( > 2.26

mg/dl ), programa regular de di
lisis.
Enfermedad Renal
Tabla 5:
GRADO DE A.S.A ( D )
ASA 1
Paciente sano (sin comorbilidad importante
ASA 2
Paciente con enfermedad sistmica leve y sin limitaciones funcionales
ASA 3
Paciente con enfermedad sistmica grave que no amenaza su vida, que

origina cierta limitacin funcional.
ASA 4
Paciente con enfermedad sistmica grave que es amenaza constante

para la vida e incapacidad del nivel funcional.
ASA 5
Enfermo roribundo que no se espera que sobreviva 24h. con o sin

ciruga.
ASA 6
Un paciente con muerte cerebral cuyos rganos se toma para

transplantes.
SEGUNDO PASO:
Con la informacin obtenida en el paso anterior (ASA, grado de ciruga, y comorbi_
lidad), se puede establecer que exmenes se deben realizar para la valoracin pre_
operatoria, y con los resultados establecer predictores clnicos para el procedimien_
to. Fig:2
Fig:2
ASA
+
Grado de ciruga
+
Comorbilidad
Estudios complementarios
Valorar resultados y determinar

predictores clnicos
Mayores
Intermedios
Menores
Los estudios han demostrado que no se deben realizar exmenes de laboratorio de

rutina, sino que hay que considerar todos los datos mencionados anteriormente para elegir el test a realizar.
A continuacin se muestra una gua en base de colores para indicar lo recomenda
do, lo no recomendado, y los exmenes que dependen de la clnica del paciente.
Test no recomendado
Test a ser considerado (depende de las
caractersticas clnicas del paciente)
Test recomendado
*CIRUGA GRADO 1 (MENOR)
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
*Test de orina en tirilla no est recomendado

en individuos asintomticos
No
No
No
No
No
No
No
Si
No
No
No
No
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
> 80 a.
> 80 a.
Si
>60 a < 80 a.
>60 a < 80 a.
No
Si
Prueba
> 40 a < 60 a.
> 40 a < 60 a.
ASA 3: adultos con comorbilidad de

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Edad
< 16 a < 40 a.
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
No
No
No
No
No
No


Edad
Prueba
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO*
> 80 a.
No
No
No
No
No
No
No
>60 a < 80 a.
>12 a 16 a,
No
No
No
No
No
No
No
> 40 a < 60 a.
> 5 a 12 a.
No
No
No
No
No
No
No
Prueba
< 16 a < 40 a.
>1 a 5 a.
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO*
> 6 a 12 m.
Prueba
ASA 1: adulto > de 16 aos

Edad
< 6 meses
ASA 1: nios < de 16 aos

Edad
< 16 a < 40 a.
Tabla 6
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
No
Si
No
No
Si
No
No
Si
No
No
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
No
No
Si
No
No
Si
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
> 80 a.
Rx trax*
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
No
No
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
> 80 a.
No
>60 a < 80 a.
>60 a < 80 a.
No
> 40 a < 60 a.
> 40 a < 60 a.
No
No
Prueba
< 16 a < 40 a.
< 16 a < 40 a.
Rx trax*
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
No

ENFERMEDAD RENAL
Edad

ENFERMEDAD RENAL
Edad
Prueba
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
> 80 a.
Si
>60 a < 80 a.
Si
> 40 a < 60 a.
> 80 a.
No
No
Prueba
< 16 a < 40 a.
>60 a < 80 a.
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
> 40 a < 60 a.
Prueba

ENFERMEDAD RESPIRATORIA
Edad
< 16 a < 40 a.

Edad
*Puede ser considerada si el paciente tiene signos de

otras enfermedades (renales, coronarias, HTA )
Depende de la causa de la enfermedad renal (diabetes, hipertensin)
Tabla 7
CIRUGA GRADO 2 (INTERMEDIA)
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No

Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
No
No
No
No
No
Si
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
> 80 a.
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
No
Si
No
No
Si
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
Si
> 80 a.
>60 a < 80 a.
> 40 a < 60 a.
Prueba
< 16 a < 40 a.

Edad
> 80 a.
>60 a < 80 a.
Si
No
>60 a < 80 a.
> 80 a.
Si
> 40 a < 60 a.
No
No
No
Si
Si
No
> 40 a < 60 a.
>60 a < 80 a.
Si
< 16 a < 40 a.
No
< 16 a < 40 a.
> 40 a < 60 a.
Si
Prueba

Edad
Prueba
No

Edad
< 16 a < 40 a.
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
No
No
No
No
No
No


Edad
Prueba
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO*
> 80 a.
No
No
No
No
No
No
No
>60 a < 80 a.
>12 a 16 a,
No
No
No
No
No
No
No
> 40 a < 60 a.
> 5 a 12 a.
No
No
No
No
No
No
No
Prueba
< 16 a < 40 a.
>1 a 5 a.
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO*
> 6 a 12 m.
Prueba

Edad
< 6 meses

Edad
No
No
No
Si
Si
No
No
No
No
No
No
Si
No
No
Si
No
No
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
> 80 a.
No
Si
No
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
>60 a < 80 a.
Si
> 40 a < 60 a.
Si
Prueba
< 16 a < 40 a.
No
> 80 a.
No

ENFERMEDAD RENAL
Edad
>60 a < 80 a.
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
> 40 a < 60 a.
Prueba
< 16 a < 40 a.

ENFERMEDAD RENAL
Edad
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Tabla 8
CIRUGA GRADO 3 (MAYOR)
No No No No No

No
No
Si
No
No
Si
No
> 80 a.
No No No No No
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO*
>60 a < 80 a.
No No No No No
No No No No No
Prueba
> 40 a < 60 a.
>12 a 16 a,
> 5 a 12 a.
>1 a 5 a.

Edad
< 16 a < 40 a.
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO*
> 6 a 12 m.
Prueba
< 6 meses

Edad
Si
Si
No
Si
Si
Si
No
Si

* Preoperative Tests. The use of routine preoperative tests for leective surgery. Clinical Guideline 3 June 2003
Si
Si
No
Si
No
No
No
No
No
No
Si
No
No
No
No
No
>60 a < 80 a.
> 80 a.
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Prueba
Rx trax*
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
> 80 a.
Si
Si
Si
Si
No
>60 a < 80 a.
No
> 80 a.
> 40 a < 60 a.
No
Si
No

ENFERMEDAD RENAL
Edad
>60 a < 80 a.
< 16 a < 40 a.
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
Si
No
> 40 a < 60 a.
Si
No
Si
No
Si
Si
No
Si
No
Prueba

ENFERMEDAD RENAL
Edad
Prueba
Si
Si
> 40 a < 60 a.
No
Si
Si
< 16 a < 40 a.
No
Si
Si
< 16 a < 40 a.
Si
No
> 80 a.
Si
No
Si
Si

Edad
>60 a < 80 a.
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
> 40 a < 60 a.
Prueba
< 16 a < 40 a.

Edad
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
> 80 a.
Si
Si
No
Si
No
>60 a < 80 a.
Si
Si
No
Si
No
> 40 a < 60 a.
> 80 a.
Si
Si
No
Si
No
Prueba
< 16 a < 40 a.
>60 a < 80 a.
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
> 40 a < 60 a.
Prueba

Edad
< 16 a < 40 a.

Edad
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Tabla 9
CIRUGA GRADO 4
No No No No No

> 80 a.
Si
Si
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
No
No
No
No
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
> 80 a.
Si
Si
>60 a < 80 a.
> 80 a.
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
No
No
No
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
> 80 a.
Si
Si
Si
>60 a < 80 a.
Si
Si
Si
Prueba
> 40 a < 60 a.
> 80 a.

Edad
>60 a < 80 a.
< 16 a < 40 a.
Si
> 40 a < 60 a.
>60 a < 80 a.
Si
Si
> 40 a < 60 a.
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
Si
Si
< 16 a < 40 a.
> 40 a < 60 a.
Si
Si
Prueba

Edad
Prueba
Si
Si
Si
Si

Edad
< 16 a < 40 a.
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
No


Edad
Prueba
No
No
Si
>60 a < 80 a.
No No No No No
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO*
> 40 a < 60 a.
No No No No No
No No No No No
Prueba
< 16 a < 40 a.
>12 a 16 a,
> 5 a 12 a.
>1 a 5 a.

Edad
< 16 a < 40 a.
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO*
> 6 a 12 m.
Prueba
< 6 meses

Edad
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
10

ENFERMEDAD RENAL
Edad
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Rx trax*
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
> 80 a.
Si
Si
>60 a < 80 a.
> 80 a.
Si
Si
> 40 a < 60 a.
>60 a < 80 a.
Si
Si
Si
Prueba
< 16 a < 40 a.
> 40 a < 60 a.
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO
Gasometra
Espirometra
< 16 a < 40 a.
Prueba

ENFERMEDAD RENAL
Edad
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
NEUROCIRUGIA

No
No
Si
Si
> 80 a.
Si Si Si Si Si
No No No No No
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO*
>60 a < 80 a.
No No No No No
No No No No No
Prueba
> 40 a < 60 a.
>12 a 16 a,
> 5 a 12 a.
>1 a 5 a.

Edad
< 16 a < 40 a.
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO*
> 6 a 12 m.
Prueba
< 6 meses
Tabla 10
Edad
Si
Si
Si
Si
Si
Si

CIRUGIA CARDIOVASCULAR
Tabla 11
Edad
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si Si Si Si Si
No No No No No

Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO*
> 80 a.
>12 a 16 a,
Si
Si
Si
>60 a < 80 a.
> 5 a 12 a.
Si
Si
Si
> 40 a < 60 a.
>1 a 5 a.
Si
Si
Si
Prueba
< 16 a < 40 a.
> 6 a 12 m.
Rx trax
ECG
Biomera hemtica
TP-TTP
Funcin renal
Glucemia
EMO*
< 6 meses
Prueba

Edad
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

* Preoperative Tests. The use of routine preoperative tests for leective surgery. Clinical Guideline 3 June 2003
11
TERCER PASO:
Con los resultados de los exmenes y los factores clnicos predictivos pasamos
a valorar la necesidad de interconsulta a cardiologa y estimar los requerimientos
de energa en la realizacin de actividades de nuestro paciente, con lo que finalizaremos la valoracin de riesgo quirrgico. Fig:3,4,5
PREDICTORES MAYORES
Tabla 12
1.-Sndromes coronarios inestables: - IAM con evidencia de riesgo isqumico importante
de acuerdo con las bases de sntomas clnicos o resultados de estudios no invasivos
( 7 a 30 das antes de acudir a la consulta mdica ). - Angina inestable o grave
2.- Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada .
3.-Arritmias cardiacas: Bloqueo AV de grado avanzado. Arritmias ventriculares sintomticas en presencia de cardiopata subyacente. Arritmias supraventriculares con FC no
controlada. Enfermedad valvular grave.
Fig: 3
PREDICTORES CLINICOS
INTERMEDIOS
INTERCONSULTA A
CARDIOLOGA
Cancelar ciruga no cardiaca
Considerar Coronariografa
Inciciar tratamiento y medidas para modificar factores de riesgo
REVALUAR ESTADO
CARDIOVASCULAR
12
PREDICTORES INTERMEDIOS
Tabla 13
1.- Angina de pecho leve
2.- Infarto de miocardio previo segn los datos aportados por la anamnesis o por ondas Q
patolgicas.
3.- Insuficiecia cardiaca previa o compensada
4.- Diabetes
5.- Insuficiencia renal.
Fig: 4
INTERMEDIOS
INTERCONSULTA A
CARDIOLOGA
Capacidad funcional moderada

a ptima (> 4 MTEs ) y procedi
miento bajo riesgo o intermedio
Capacidad funcional pobre

(< 4 MTEs ) o procedimiento
de alto riesgo
Prueba de stres
no invasiva
CIRUGA
+
Considerar Coronario_
grafa
Seguimiento de acuerdo a resultado
Reevaluar estado
cardiovascular
13
PREDICTORES MENORES
Tabla 14
1.- Edad avanzada.
2.- Hallazgos electrocardiogrficos anormales: (hipertrofia ventricular izq., bloqueo de rama
izquierda, anomala del ST.
3.- Fibrilacin auricular.
4.- Baja capacidad funcional: (incapacidad para subir escaleras con una bolsa de mercado)
5.- Historia de ACV
6.- HTA no controlada
Fig: 5
MENORES
Capacidad funcional moderada

a ptima (> 4 MTEs ) y procedi
miento bajo riesgo o intermedio
Capacidad funcional pobre

(< 4 MTEs ) o procedimiento
de alto riesgo
Prueba de stres
no invasiva
CIRUGA
+
Considerar Coronario_
grafa
Seguimiento de acuerdo a resultado
Reevaluar estado
cardiovascular
CAPACIDAD FISICA
A todos los pacientes se les debe preguntar sobre su capacidad fsica en la evaluacin preoperatoria, es un determinante importante para el riesgo quirrgico, los pacientes que
realizan buena actividad fsica generalmente tienen un bajo riesgo.
Tabla 15
Estimacin de losrequerimientos de energa para diversas actividades

De 1 a 4 METs
Comer,vestirse o usar el sanitario
Caminar alrededor de la casa.
Caminar en el llano a una velocidad de 3,2 km/h
Hacer alguna faena hogareo liviana (lavar los platos)
De 4 a 10 METs
Subier por las escaleras.
Caminar en el llano a una velocidad de 6,4 km/h.
Correr una corta distancia.
Trabajos pesados como aspirar o levantar muebles pesados.
Realizar deportes como el Golf.
Ms de 10 METs
Participar en actividades extenuantes como nadar, tenes, baloncesto
14
ANEXOS PARA MANEJO DE MEDICACIN

A continuacin indicaremos el uso de varios tipos de medicamentos en el periodo del preoperatorio.
Antiagregantes plaquetarios y warfarina

Tabla 16
Protocolo* de Terapia Brigdge basada en opinin de expertos

Das pre y post-quirrgico
-7
-5 a -4
-3 a -2
-1
0 (da de ciruga)
2
4 a 10
Recomendaciones
Suspender aispirina y controlar INR
Suspender warfarina y controlar INR
Iniciar LMWH una o dos veces diarias
ltima dosis de LMWH 12 a 24 h. antes de la ciruga.
Controlar INR, si es de 1,5 o ms alto dar Vit.K(1 mg VO)
No LMWH.
Valorar hemostasia.
Empezar dosis regular de warfarina en la noche
Continuar dosis regular de warfanina.
Reiniciar dosis terapetica de LMWH (procesos con bajo riesgo de
sangrado o pacientes con alto riesgo de trombosis ) o dar dosis
profilctica de LMWH (procesos de alto reiesgo de sangrado)
Control de INR
Control de INR
Parar LMWH cuando INR es de 2 o mayr
LMWR: Heparina de bajo peso molecular

* Ver tabla siguiente para el uso del protocolo Bridge.
American Family Physician Vol 75,Number 7 Abril 1,2007
Tabla 17
Niveles de Riesgo de Tromboembolismo
Bajo
Fibrilacin auricular sin factores de riesgo para ACV. Tromboembolismovenoso de
mas de 3 meses d evolucin sin facores de riesgo.
Intermedio
Fibrilacin auricular y edad mayor de 65 aos, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, hipertensin.
Vlvula mecnica artica en ritmo sinusal, sin falla cardiaca o tromboembolismo
previo.
Alto
Fibrilacin auricular con historia de ACV o mltiples factores de riesgo.
Valvula artica de primera generacin.
Vlvula aritca mecnica con tromboembolismo previo, fibrilacin auricular o falla
congestiva.
Vlvula mecnica mitral.
Tromboembolismo venoso 3 meses antes.
Tromboembolismo hace mas de 3 meses con factores de riesgo alto.
15
Tabla 18
Riesgo de sangrado asociado a procedimiento quirrgico

Bajo
Artrocentesis, tratamiento dental general, procedimientos oftalmolgicos (cataratas,
trabeculectorma), endoscopa alta o baja con o sin biopsia.
Intermedio (no quirrgico)
Angiografa coronaria con o sin intervencin percutnea, angiografa no coronaria,
endoscopa digestiva alta con esfinterectoma, colonoscoa con polipectoma,
bronscoscopa, bioopsia de prostata, vejiga, tiroides, mama, ndulo linftico,
pancreas.)
Intermedio (quirrgico)
Ciruga abdominal, de hemorroides, diseccin de nldulo axilar, dilatacin y cureta
je, ciruga ortopdica, colocacin de marcapaso, de desfibrilador cardiaco interno
bypass carotdeo o endarectoma, ciruga dental extensa.
Alto
Ciruga cardiaca, reparacin de aneurisma artico abdominal, remplazo bilateral de
rodilla, reseccin transtureteral de prstata, biopsia renal.
Manejo preoperatorio de medicacin cardiovascular

Tabla 19
Medicamento
Manejo preoperatorio de medicacin cardiovascular
Clnica
Recomendacin con tiempo

NPO corto
Recomendacin con tiempo

NPO prolongado
Beta bloqueadores
La suspencin sbita puede resultar

en hipertensin, taquicardia e isquemia miocrdica.
Usada en el preoperatorio puede prevenir eventos isqumicos de miocardio en el postoperatorio.
Continue con la terapia incluyendo el

da de ciruga

da de ciruga. Sustituya a Labetalol
IV, propranolol, metoprolol durante el
estado de NPO.
Alfa 2 agonistas
La suspencin sbita puede resultar en hipertensin e isquemia miocrdica.

da de ciruga

da de ciruga. Sustituya con Clinidina
transdrmica.
Inhibidores de la enzima conversora de

angiotensina (captopril) y antagonistas
del receptor de angiotensina II (losartan)
Continnuar con la medicacin puede producir hipotensin

da de ciruga si se lo usa para hiper
tensin. Descontinuarlo si se lo usa
en falla cardiaca, o con una presin
basal baja.

da de ciruga si se lo usa para hiper
tensin. Descontinuarlo el da de la
ciruga si se lo usa en falla cardiaca,
o con una presin basal baja.
Considerar beta bloqueadores parenterales para control de la presin arte
rial y nitratos e hidralazina para falla
cardiaca.
16
MANEJO DE MEDICAMENTOS PARA DIABETES EN EL

PREOPERATORIO
Lo ideal es mantener niveles ptimos de manejo en el preoperatorio, pero al
momento no existe una estrategia clara para ello, lo importante es evitar el
estado hiperosmolar y la cetoacidosis diabtica.
Tabla 20
Medicacin
Control solo con
dieta
Hipoglicemiantes
orales
Insulina
Manejo preoperatorio de medicacin antidiabtica

Recomendacin de continuar la medicacin durante el preoperatorio
Generalmente los pacientes manejados solo con dieta no requieren terapia preoperatoria. Se puede suplementar con insulina de accin corta, en casos en que la glucosa ha sobrepasado los l-mites
de nuestra escala, de control.
Si, excepto la maana de la ciruga, para prevenir la aparicin de episodios hipoglucmicos. Suspender la Metformina 48 horas antes de la ciruga para prevenir el desarrollo de acidosis lctica
debido a la acumulacin del mismo. Mientras el paciente no tolera la intgesta oral se puede utilizar
temporlmente insulina de accin corta para controlar la glucemia. El tratamiento habitual se reinstaura cuando el paciente reinicia la ingesta oral o bien cuando la funcin renal se ha normalizado en
los pacientes tratados con metformina, ya que este frmaco est contraindicado en pacientes con
insuficiencia renal.
Si, La va de administracin depende del tipo de ciruga. En ciruga menor se puede administrar
la mitad o dos tercios de la dosis usual de insulina subcutnea. En ciruga maor se utiliza una infusin de insulina intravenosa ajustada al estrs y duracin de la ciruga y a las necesidades del
paciente. La infusin de insulina debe iniciarse a 1 UI/hora y puede ir ajustndose con incrementos de 0.5 UI/h. en fucin de la glucemia. La ventaja de la infusin intravenosa respecto a la admi
nistracin SC es que esta ltima es ms errtica y variable. Para prevenir la hipoglucemia, cetosis y acidosis se debe administrar de forma simultnea suero glucosado suplementado con pota
sio para facilitar la entrada de glucosa en las clulas. En pacientes con hipercalemia o fallo renal crnico so se deben aportar suplementos de potasio.
PUNTOS CLAVE:
1. El estndar de oro de la evaluacin mdica preoperatoria es reducir la
morbilidad quirrgica, aumentar la calidad y disminuir el costo del
cuidado preoperatorio, y que el paciente pueda reintegrarse a sus
actividades lo mas pronto posible.
2. Las tres reas de la historia clnica que se debe tomar en cuenta son la
tolerancia al ejercicio, historia de la actual enfermedad, y cuando fue el
ltimo control con su mdico de atencin primaria.
3. Los tres aspectos de la historia clnica dentro de la evaluacin
preoperatoria son: medicaciones, razones de su uso y alergias; historia
social, incluyendo consumo de drogas, alcohol, tabaco; y antecedentes
familiares e historia de la enfermedad anterior.
4. Los tres parmetros del examen fsico son evaluacin de la va area,
cardiovascular y pulmonar.
5. Las pruebas de laboratorio rutinarias deben evitarse, y reservarse para
realizar las en los pacientes en quienes podamos evitar un problema
potencial y disminuir el riesgo quirrgico
17
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November 15, 2002 / Volume 66, Number 10.
18.Christopher Flood, M.D., Lee A. Fleisher, M.D., Preparation of the Cardiac Patient for Nocardiac Surgery. American Family Physician.March 1, 2007 Volume 75, Number 5.
18

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EVALUACIN MEDICA PREOPERATORIA

Escenario 1: Paciente en emergencia menor de 40 aos

Paciente MENOR DE 40 AOS, ciruga

HISTORIA CLNICA (A)

Fig:1 Escenario 2: Paciente con ciruga electiva

Biopsias de mama, cataratas, procedimientos endoscopicos, drenaje de

Reparacin de hernias inguinales, ciruga de varices en extremidades,

Endarectoma carotdea, ciruga de cabeza y cuello procedimientos

Reemplazos articulares totales, cirugas pulmonares, cirugas cardiacas a

Tabla 4: Caractersticas de comorbilidad leve y severa, correspondiente a

Ocasional uso de nitratos (2 a 3

Requiere usos de nitratos (2 a 3

Bien controlada sin complicaciones.

No controlada con complicaciones (claudicacin, falla en la

Revascularizacin co ronaria previa

Tos productiva, bronco espasmo,

Disnea de pequeos esfuerzos,

Bien controlada con inhaladores,

Pobre control, que limita su estilo de vida, altas dosis de esteroi

Creatinina elevada ( > 1.13 mg/dl

Pobre funcin renal ( > 2.26

Paciente sano (sin comorbilidad importante

Paciente con enfermedad sistmica leve y sin limitaciones funcionales

Paciente con enfermedad sistmica grave que no amenaza su vida, que

Paciente con enfermedad sistmica grave que es amenaza constante

Enfermo roribundo que no se espera que sobreviva 24h. con o sin

Un paciente con muerte cerebral cuyos rganos se toma para

Valorar resultados y determinar

Los estudios han demostrado que no se deben realizar exmenes de laboratorio de

*CIRUGA GRADO 1 (MENOR)

*Test de orina en tirilla no est recomendado

ASA 3: adultos con comorbilidad de

*Test de orina en tirilla no est recomendado

ASA 2: adultos con comorbilidad de

ASA 1: adulto > de 16 aos

ASA 1: nios < de 16 aos

ASA 3: adultos con comorbilidad de

ASA 2: adultos con comorbilidad de

ASA 3: adultos con comorbilidad de

ASA 2: adultos con comorbilidad de

*Puede ser considerada si el paciente tiene signos de

CIRUGA GRADO 2 (INTERMEDIA)

*Test de orina en tirilla no est recomendado

ASA 3: adultos con comorbilidad de

ASA 2: adultos con comorbilidad de

ASA 3: adultos con comorbilidad de

*Test de orina en tirilla no est recomendado

ASA 2: adultos con comorbilidad de

ASA 1: adulto > de 16 aos

ASA 1: nios < de 16 aos

ASA 3: adultos con comorbilidad de

ASA 2: adultos con comorbilidad de

Depende de la causa de la enfermedad renal (diabetes, hipertensin)

CIRUGA GRADO 3 (MAYOR)

*Test de orina en tirilla no est recomendado

ASA 1: adulto > de 16 aos

ASA 1: nios < de 16 aos

*Test de orina en tirilla no est recomendado

Depende de la causa de la enfermedad renal (diabetes, hipertensin)

ASA 3: adultos con comorbilidad de

ASA 2: adultos con comorbilidad de

ASA 3: adultos con comorbilidad de