Psiquiatriadel Niñ

Psiquiatra
del nio y del adolescente

Segunda Edicin
Hernn Montenegro A.
Psiquiatra Infantil
Profesor Asociado Depto. Psiquiatra Sur,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Profesor Titular Facultad de Ciencias Mdicas,
Universidad de Santiago de Chile.
Director Instituto de Terapia Familiar de Santiago.
Humberto Guajardo S.
Psiquiatra Infantil
Profesor Titular de la Facultad de Ciencias Mdicas,
Jefe de Servicio de Psiquiatra de Nios y Adolescentes
del Hospital Exequiel Gonilez Corts.
Subdirector del Instituto Chileno de
Psicoterapia Integrativa.
ZZZPHGLOLEURVFRP
MEDITERRANEO
Inscripcin Registro de Propiedad Intelectual No 112.525

Hernn Montenegro A.
Humberto Guajardo S.
Dr. CARLOS ALMONTE

Psiquiatra Infantil. Jefe del Servicio de Psiquiatra
Infantil del Hospital Roberto del Ro. Profesor
Asociado de Psiquiatra, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
Dr. HERNAN ALVAREZ
Psiquiatra Infantil. Hospital San Borja Amarn.
Prohibida la reproduccin total o parcial de este libro por

cualquier medio, electrnico o mecnico, incluyendo las
fotocopias, sin el permiso escrito de los editores.
Dr. PATRICIO ACVAREZ

Psiquiatra Infantil. Profesor Auxiliar Asociado,
Escuela de Psicologa, Pontificia Universidad
Catlica de Chile. Miembro Fundador del Instituto
Chileno de Terapia Familiar.
Dr. JOSE ANTONIO ARIAS
Mdico Psiquiatra de Nios y Adolescentes y de
Adultos. Egresado del Programa Humphrey de
Post-Grado en Abuso de Sustancias de la Johns
Hopkins University-Baltimore USA. Docente de
las Universidades Autnoma del Paraguay y
Catlica de Asuncin.
Dr. CARLOS BERNAD
Psiquiatra Infantil. Director Benedicta CMYIMIP.
Ex Presidente Asociacin Argentina Psiquiatra
Infantil.
Ps. LUIS BRAVO

Doctor en Psicologa Universidad de Lovaina.
Profesor Titular Pontificia Universidad Catlica
de Chile.
Dr. EDUARDO CARRASCO
Psiquiatra Infantil. Profesor Auxiliar Depto.
Pediatra y Psiquiatra, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Catlica de Chile.
i994. Primera edicin.
O 2000. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda.

Avda. Eliodoro Yez 2541. Santiago, Chile.
&SBN:956-220-178-3
9iseo de Portada: Cecilia Duran E.
Fmpreso en Chile por: Impresos Universitaria, S.A.
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COLABORADORES
Dr. JORGE CASTRO

Profesor Principal de Psiquiatria, Universidad
Peruana ~CayetanoHeredia)),Lima.
Dra. AMANDA CESPEDES
Psiquiatra Infantil. Profesora Escuela de Psicologa, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
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Dra. FLORA DE LA BARRA

Psiquiatra Infantil.
Prof. Adjunto Depto. de Psiquiatra,
Dr. PATRICIO FISCHMAN
Psiquiatra Infantil. Profesor Adjunto Yale Child
Study Center, Yale University
Dr. RICARDO GARCIA
Psiquiatra Infantil. Profesor Auxiliar Depto.
Psiquiatra y Salud Mental Universidad de Chile
Divisin Norte. Coordinador Unidad Psiquiatra
Infantil Clnica Psiquitrica Universitaria,
Dr. ARTURO GRAU
Psiquiatra Infantil. Profesor Adjunto Facultad de
Medicina. Universidad de Chile.
Srta. TRINIDAD GREZ
Fonoaudiloga.
Servicio Psiquiatra,
Hospital Exequiel Gonzlez Corts
Dr. HUMBERTO GUAJARDO
Psiquiatra Infantil. Profesor Titular de la Facultad
de Ciencias Mdicas, Universidad de Santiago de
Chile. Jefe de Servicio de Psiquiatra de Nios y
Adolescentes del Hospital Exequiel Gonzlez
Corts. Subdirector del Instituto Chileno de
Psicoterapia Integrativa.
Ps. PATRICIA HAMEL

Prof. Asistente Depto. Psiquiatria y Salud Mental
Campus Sur, Facultad de Medicina,
Dra. MONICA KIMELMAN
Psiquiatra Infantil. Prof. Asistente, Acadmica
Depto. Psiquiatria y Salud Mental Campus Sur,
~ r aDDIA
.
KRAUSKOPF
Psicloga Clnica. Profesora Emnta de la
Universidad de Costa Rica. Consultora en Adolescencia y Juventud.
PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E
Dra. MARCELA LARRAGUIBEL

Psiquiatra Infantil. Prof. Asistente Depto. Psiquiatra y Salud Mental Campus Sur. Facultad de
Medicina, Universidad de Chile.
Dr. CARLOS LEON ANDRADE
Presidente del Colegio Ecuatoriano de Neuropsicofarmacologia. Past Presidente del Interamerican
Council de Organizaciones Psiquitricas. Profesor
de Psicofarmacologa, Posgrado de Psiquiatra Universidad Central y Universidad de Guayaquil.
Dr. JUAN MANZUR
Investigador Mdico del Centro Internacional de
Estudios de Resiliencia. Buenos Aires, Argentina.
Ps. ANA MARIA MARCHETTI
Sub-Directora CECIDEP.
Prof. Asociado Facultad de Ciencias Mdicas,
Dr. RICARDO MESSEN

Sub-Jefe Servicio de Psiquiatra Infantil y
Adolescente Hospital Exequiel Gonzlez Cortes.
Profesor Asistente, Facultad Ciencias Mdicas,
Universidad de Santiago de Chile
Dr. HERNAN MONTENEGRO
Psiauiatra Infantil.
~ r o k s o Asociado
r
Depto. Psiquiatra Sur,
Profesor Titular ~acultadde Ciencias Mdicas,
Director Instituto de Terapia Familiar de Santiago.
Dra. ESPERANZA PEREZ DE PLA

Mdico Psiquiatra y Psicoanalista.
Fundadora y Primer Presidente de la Asociacin
Mexicana para el Estudio del Retardo y la
Psicosis Infantil (AMERPI).
Docente en la Universidad y en el Instituto de
Psicoanlisis.
Dr. CARLOS PREGO MABERINO
Ex Profesor Adjunto de Psiquiatra de Nios y
Adolescentes de la Facultad de Medicina del
Uruguay y Psicoanalista de la Asociacin Psicoanalista del Uruguay.
PROLOGO
PARTE 1. DESARROLLO
1. Marco conceptual del crecimiento y desarrollo. H. Montenegro
Dr. MARI0 SEPULVEDA

Profesor Titular de Psiquiatra del Nio y del
Adolescente. Facultad de Medicina, Universidad
de Chile.
2. Desarrollo psicolgico. M. Kimelman

PARTE 11. SALUD MENTAL
3. Salud mental infantil. H. Montenegro
4. Salud mental familiar. H. Montenegro
5. Resiliencia. N. Surez-Ojeda, J. Manzur
Dr. NESTOR SUAREZ-OJEDA

Director Centro Internacional de Estudios de
Resiliencia, Buenos Aires, Argentina.
Ex Consultor Regional de Salud Materno Infantil
OPSIOMS.
Ps. CECILIA VEAS
Psicloga.
Servicio Psiquiatra del Nio y del Adolescente,
Hospital Exequiel Gonzlez Corts.
Dr. ROBERTO A. YUNES

Mdico Psiquiatra. Director Hospital Municipal
Infanto Juvenil Carolina Tobar Garca.
Docente Adscripto de la Universidad Nacional de
Buenos Aires.
PARTE 111. DIAGNOSTICO

6. Entrevista psiquitrica en nios y adolescentes. M. Larraguibel
7 . Elementos de apoyo diagnstico psicolgico. C. Veas
8. Clasificacin de los trastornos psiquitricos infantiles. R. Yunes
9. Caractensticas evolutivas de la psicopatologa infantil. M. Seplveda
PARTE IV. PSICOPATOLOGIA

10. Trastornos emocionales. H. Guajardo
1i . Depresin en la infancia y adolescencia. Conducta suicida. H. Montenegro
12. Trastorno obsesivo compulsivo. R. Garca
13. Sndrome de dficit de atencin. H. Guajardo
14. Trastorno del ciclo sueo-vigilia. A. Cspedes
15. Trastornos del habla y del lenguaje. T. Grez
16. Trastornos generalizados del desarrollo. H. Guajardo
17. Trastornos psicosomticos. P. Fishman
18. Alteraciones del desarrollo psicosexual en el nio y el adolescente. C. Almonte

19. Aspectos psiquitricos de la epilepsia en nios. F. de la Barra
20. Retardo mental. H. Montenegro
2 1. Trastornos de conducta. J. Castro
~ 2 2 Trastornos
.
del aprendizaje escolar. L. Bravo
23. Dao orgnico cerebral. E. Prez
24. Sndrome de Gilles de la Tourette. A. Grau
25. Hbitos desadaptativos y manejo de situaciones especiales. H. Montenegro
PARTE V. TEMAS DE INTERES ESPECIAL

26. Maltrato y abuso sexual en nios y adolescentes. P. AIvarez
27. Psiquiatra de enlace. H. Alvarez
28. Psicopatologa del beb. M. Kimelman
PARTE VI. ADOLESCENCIA
29. El desarrollo psicolgico del adolescente. D. Krauskopf
30. Psicopatologa del adolescente. C. Bernad
3 1. Esquizofienia. H. Guajardo
32. Trastorno bipolar en nios y adolescentes. R. Messen
33. Trastornos de la conducta alimentana. E. Carrasco
34. Embarazo en adolescentes y salud mental. P. Hamel
35. Abuso de alcohol y drogas. J. Arias
PARTE VII. TRATAMIENTO
36. Psicofarmacologa. C. Len-Andrade
37. Psicoterapia cognitivo-conductual. H. Guajardo
38. Psicoterapia de orientacin psicoanaltica. C. Prego-Maberino
59. Los afectos en psicoterapia. A.M. Marchetti
10. Terapia familiar sistmica. H. Montenegro
11. Psicoterapia integrativa. H. Guajardo
PROLOGO
Se ha dicho y con razn que la obsolescencia del conocimiento se produce en la actualidad al cabo, de
aproximadamente 5 aos. Es sta la razn principal que nos ha llevado a realizar la segunda edicin del libro
Psiquiatra del Nio y del Adolescente que apareciera por pnmera vez en 1994. Aunque en nuestra
especialidad los progresos en el conocimiento no son tan rpidos ni espectaculares como ocurre en otras
disciplinas, importantes avances se han producido en el ltimo quinquenio, lo que justifica la actualizacin
de la mayona de los captulos.
En esta edicin hemos incorporado nuevos temas como es el caso de la terapia integrativa, de la
resiliencia en nios, de los afectos en psicoterapia, de la psiquiatria de enlace, de los aspectos psiquitricos
del dao orgnico cerebral, y de la conducta suicida en nios y adolescentes.
Una importante diferencia con la edicin anterior es el haber incorporado a connotados especialistas
extranjeros de Amrica Latina como coautores, lo que sin duda enriquece significativamente este nuevo
texto. Es as como hemos tenido la fortuna de contar con la valiosa colaboracin de los doctores Nstor
Surez-Ojeda, Juan Manzur, Carlos Bernad y Roberto Yunes de Argentina, Dres. Carlo Frego M. de
Umguay, Carlos Len de Ecuador, Jorge Castro de P ~ N Jorge
,
Arias de Paraguay, y Esperanza Prez de
Mxico.
Deseamos expresarles nuestro profundo agradecimiento por su pronta y generosa disposicin a participar en esta tarea. As mismo a todos los especialistas nacionales que han colaborado en las dos ediciones,
especialmente a aqullos que se han incorporado en la segunda edicin.
Otra razn que justifica a nuestro juicio la publicacin de este nuevo libro es la creciente demanda
formulada por diversas instituciones y profesionales para obtener este texto, que en su pnmera edicin se
agot rpidamente. Al respecto, resulta reveladora la incorporacin del tema de la salud mental y de la
psiquiatna infanto-juvenil a los curriculum de reg grado de diversas carreras de colaboracin mdica, como
asimismo de las nuevas escuelas de psicologa creadas en los ltimos aos.
Tal inters por su parte responde a un hecho histrico, cual es que en la medida en que los pases
mejoran los indicadores de salud tradicionales, comienza a emerger el inters por los problemas psicolgicos y del comportamiento que, a diferencia de los primeros, no guardan relacin con el bienestar material
de la poblacin. Un hecho de constatacin comn en la sociedad actual es el sostenido aumento que se viene
observando de fenmenos tales como: la depresin, la violencia intrafamiliar, el maltrato infantil, la
drogadiccin, la delincuencia infanto-juvenil, etctera.
Para enfrentar este desafio se requiere con urgencia formar ms profesionales idneos que sean capaces
de orientar las polticas tanto preventivas como teraputicas de los mltiples problemas de salud mental que
afectan a nios y adolescentes.
El presente texto pretende ser una contribucin a esta tarea, la que por cierto requiere del concurso y
el aporte de muchos otros sectores de la sociedad.
Queremos finalmente agradecer muy sinceramente a Editorial Mediterrneo que con gran expedicin y
eficiencia ha hecho posible la publicacin de esta segunda edicin.
Dr. Hernn Montenegro A.

Dr. Humberto Guajardo S.
PRIMERA PARTE
Desarrollo
Captulo 1
MARCO CONCEPTUAL
DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
HERNAN MONTENEGRO
Tradicionalmente se ha definido el concepto de

crecimiento wmo el cambio cuantitativo en el tamao y la masa corporal a partir de la transformacin
de una clula inicial en un organismo pluricelular. El
concepto de desarrollo (o maduracin) se refiere a
los cambios cualitativos que van ocurriendo simultneamenteen las estructuras (organizacinespacial
y sistmica) y a la diversificacin de funciones de
complejidad creciente que dichos sistemas van adquiriendo a lo largo del ciclo vital.
Desde hace bastante tiempo se reconoce el hecho de que ambos procesos son no slo simultneos
sino que por completo interdependientes, de modo
que no es posible conocer cmo ocurre uno sin
considerar al otro.
Tanto el crecimiento como el desarrollo son comandados por el cdigo gentico, que regula un plan
de cambios de complejidad creciente, el que podr
ser modificado por el medio ambiente ya sea positiva o negativamente. El antiguo dilema de cual es la
contribucin de lo gentico y de lo ambiental en
ambos procesos, sobre todo en poblaciones, es hoy
da un asunto dificil de dilucidar. Sin embargo, desde la dcada del cuarenta en adelante, las ideas del
predeterminismo darwiniano, que le atribuan una
influencia sin contrapeso al factor gentico, han sido
reemplazadas por la nocin de que los genes slo
especificanun rango de posibles resultantes. Hoy se
reconoce que el producto fenotipico lo forma la
interaccin entre los determinantes genticos y el
medio ambiente encontrado por el organismo.
As entonces, en lneas generales, se podra decir
que el crecimientoy desarrollo son los cambios que
se producen como producto de la interaccinpermanente entre el organismo y su medio ambiente.
Resulta difcil para una presentacin como sta,
seleccionar algunos de los mltiples asuntos de inters que este vasto y fundamental proceso sugiere. Se
destacan primero algunos bastante conocidos, aunque no siempre tomados en cuenta en la prctica. En
segundo trmino se har referencia a otros relativa-
mente menos difundidos, pero a juicio del autor,

ms fundamentales.
Entre los primeros, recordar ante todo, que el
concepto normalidad no implica ideal o un ptimo.
Normal significa ni ms ni menos que promedio, es
decir, un concepto estadstico. Por tanto, las normas
son tiles para ubicar extremos y orientar los progresos del nio.
Otro hecho importante en relacin a esto, es que
una maduracin ms temprana no significa mejor en
el largo plazo y viceversa. Es importante por tanto,
rewnocer la variabilidad normal que tienen ambos
procesos. Si bien es cierto que ellos ocurren durante
todo el ciclo vital, el 90% se ha logrado ya antes de
la adolescencia. Conviene recordar que el desarrollo
intelectual, al igual que la estatura fsica, termina al
finalizar la segunda dcada de la vida. Lo que se
adquiere despus, en general, es experiencia.
Respecto al coeficiente intelectual, no obstante
que este no se estabiliza hasta alrededor de los 10
aos, un error comn en la prctica peditrica es la
tardanza con que se hace el diagnstico de retardo
psicom-otor y por ende a veces, mental. En un estudio realizado por Aldrich y Holiday en USA se pudo
comprobar que la sospecha diagnstica del retardo
mental (RM) profundo se haca como promedio a
los 7 mzses y la confirmacin alrededor del ao. En
el caso del RM leve la sospecha diagnstica se haca
despus del ao y se vena a confirmar como promedio, alrededor de los tres aos. Fcil resulta imaginar las menores posibilidades de rehabilitacin que
dicha situacin conlleva, sobre todo en el caso del
RM sociocultural al que nos referiremos en el captulo correspondiente. Otro asunto de inters respecto a crecimiento y desarrollo es el concepto de perodos crticos, entendidos como perodos de mayor
vulnerabilidad frente al estrs fisico y psicolgico.
En este sentido, la influencia que los mltiples factores ambientales pueden tener sobre el proceso
significa producir un impacto mayor que lo normal.
Esto redundar en una detencin del proceso y10 una
14
PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE
alteracin del curso posterior que siga el mismo, la

que puede ser irreversible. Un ejemplo al respecto lo
constituye el virus de la rubola durante los distintos
perodos del embarazo. Sus efectos deletreos sobre
el crecimiento y desarrollo pueden ser devastadores
si afectan al embrin, o bien no producir ningim
dao en el perodo fetal. Algo semejante ocurre con
la deteccin precoz de ciertos errores congnitos del
metabolismo en el periodo de recin nacido, como
as mismo del hipotiroidismo congnito.
La separacin de un lactante de su madre no
produce el mismo impacto si ocurre en el primer
semestre de vida o despus de los 7 u 8 meses. Esta
situacin, adems de ejemplificar el concepto de
penodo crtico, sirve para graficar la estrecha interdependencia entre el desarrollo cognitivo, emocional y biolgico. De acuerdo a la teora de Piaget
alrededor de los 7 u 8 meses adquiere uno de los ms
importantes logros en su desarrollo intelectual, cual
es la nocin de permanencia de los objetos. Porque
esto ha ocurrido, el nio es capaz de ah en adelante
de seguir pensando en la existencia de las cosas y de
las personas, aun cuando no las siga viendo. Por eso
es que va a echar de menos a su madre, a esa persona
que le brindaba los cuidados y estmulos habituales.
Debido a que esto lo impacta emocionalmente, generando lo que Spitz llam por primera vez depresin anacltica (sinnimo de hospitalismo o de deprivacin materna), dicha condicin emocional lo
harh caer en un estado de apata, falta de lozana
(failure to thrive), trastornos del sueo y de la alimentacin. Debido a su anorexia se desnutrir y
disminuir sus defensas inmunolgicas, lo que lo
har enfermar mhs y llegar incluso a morir. Es decir,
un factor etiolgico de tipo emocional puede terminar afectando severamente el funcionamiento orgnico.
Este ejemplo da la oportunidad de subrayar dos
aspectos del crecimiento y desarrollo que representan situaciones donde tal vez se pueda apreciar un
mayor divorcio entre la teora y la prctica. El hecho
ampliamente reconocido que el ser humano es una
unidad biopsicosocial y la necesidad imperiosa de
continuar estudiando e investigandoambos fenmenos desde un enfoque o una epistemologa ecosistmica. Dicho sea de paso, estos dos requerimientos han sido igualmente deficitarios para un cabal
conocimiento de lo que es salud y enfermedad y por
tanto para lograr una medicina integral.
Unidad biopsicosocial
Como todos sabemos, laOMS desde su creacin
ha definido a la salud no slo como la ausencia de
enfermedad, sino como el completo bienestar fsico,
mental y social del individuo. Sin embargo, las polticas, planes y programas de salud, en general, han
considerado en forma casi exclusiva slo los aspectos fisicos o biolgicos, ignorando practicamente
los factores psicolgicos y socioculturales. Se podra decir, sin temor a exagerar, que los programas
de salud han estado orientados para lograr la supervivencia del individuo.
Tal vez sea hora de que nos preguntemos pobrevivir para qu? Esta pregunta cobra particular relevancia en nuestra realidad latinoamericana y en nuestros proyectos de desarrollo socioeconmico.
Con el objeto de graficar la constante interaccin dinmica de los factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales y de los errores conceptuales que se derivarn del desconocimiento de dicha
interaccin es pertinente mencionar el caso de la
desnutricin infantil. Durante mucho tiempo se la
consider como una variable independiente, causante de retardo mental en el nio. Hoy da a la luz
de la evidencia cientfica acumulada, se sabe desde
luego, que no toda desnutricin puede producir un
retraso psicomotor. Slo aquella que ocurre en el
tercer trimestre del embarazo o en el primer ao de
vida y cuando es de tercer grado, puede generar una
lesin neurona1 que afecta al desarrollo intelectual.
Pero lo importante al respecto es que si se analiza
con detencin la diimica interaccional madre-hijo
en un nio desnutrido grave, se podr observar que
el lactante afectado por tal grado de desnutricin,
recurriendo a un mecanismo homeosttico biolgico, disminuye su actividad motora y duerme la mayor parte del da @ara ahorrar caloras). Como consecuencia, su conducta ser muy pasiva y poco
respondiente a la interaccin con su madre y en
general con su medio ambiente. La madre o la persona que lo cuida a su vez, ver ustradas sus
actitudes y conductas de acercamiento hacia el nio,
dejndolo progresivamente, por perodos prolongados de tiempo, privado de estimulacin sensorial.
En definitiva, tal situacin se puede constituir en un
fuerte handicap en contra del apego afectivo y en
una reduccin significativa de las mltiples experiencias ~ecesariaspara el desarrollo del potencial
psicolgico.
As entonces y producto de las numerosas investigaciones realizadas por Cravioto, Winick,
Richardson, Monckeberg, Dobbing, entre muchos
otros, hoy da se sabe positivamente que en la recuperacin del desnutrido grave, si se quiere no slo
recuperar su peso y talla, sino tambin su coeficiente
de desarrollo psicomotor, es indispensable una estimulacin psicosocial simultnea con el mayor aporte calrico-proteico.
MARCO CONCEPTUAL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Enfoque ecosistmico
Avanzando ms, ahora desde el enfoque ecosistmicoya mencionado, estudios recientes realizados en Chile, revelan que las redes de apoyo emocional con las que la madre de bajo nivel socioeconmico pueda contar, constituyenun importante factor vreventivo de la desnutricin. Factores tales como la participacin en organizaciones comunitarias
correlacionan estrechamente con un mejor crecimiento y desarrollo infantil. Esta ltima mencin da
pie para referirse con un mayor nfasis a la necesidad de estudiar el fenmeno que nos ocupa y en
general cualquier aspecto relacionado desde este
nuevo ngulo ecosistmico.
Como se sabe, dicho enfoque se basa en una
nueva epistemologa, entre cuyos orgenes ms importantes est la Teora General de Sistemas, enunciada en 1945 por el bilogo alemn Ludwig von
BertalanfQ. Sus postulados bsicos nos llevan a
cambiar el foco de atencin de las partes al todo, en
contraposicin al clsico paradigma analtico
reduccionista que informa el mtodo cientfico tradicional. El nfasis est puesto predominantemente
en la organizacin de los sistemas y sobre todo en
las relaciones de sus partes y entre los diferentes
sistemas. Supone adems un cambio fundamental
del pensamiento lineal causal a un pensamiento circular.
El postulado tal vez ms representativo de esta
nueva epistemologa es aquel que dice "el todo no es
igual a la suma de sus partes".
Desde esta perspectiva el ser humano es un sistema compuesto a su vez de diversos subsistemas.
Este individuo por su parte est en un contexto
interaccional con su sistema familiar, el que a su vez
se relaciona e interacta constante y dinmicamente
con otros sistemas sociales (tales como organizaciones sociales, sistema escolar, sistema de salud,
sistema laboral, etc.). Todo lo cual compone una
compleja red de interacciones del macrosistema social.
As entonces, si nos circunscribimos artificialmente a la salud del individuo, resulta que separar
los factores biolgicos de los psicolgicos, slo se
justifica con fines didcticos ya que la interaccin
sistmica que se est produciendo constantemente
entre ambos va a determinar el estado de salud o
enfermedad. Obviamente que este estado va a depender adems de la relacin de ese individuo con
los dems miembros del microsistema familiar y con
el macrosistema social.
Dicho sea de paso y desde una perspectiva filosfica distinta, a comienzos de este siglo Ortega y
Gasset deca: "Yo soy yo y mis circunstancias y si
no las salvo a ellas no me salvo yo ... y este sector de
la realidad circundante forma la otra parte de mi

persona".
Desafortunadamente, esta perspectiva ecosistmica ha estado notoriamente ausente en el estudio
del crecimiento y desarrollo humano. Desde luego,
esta omisin y falta de visin integradora ha hecho
que el fenmeno del crecimientoy desarrollo biolgico se considere desconectado del desarrollo psicolgico y rara vez estudiado en el contexto familiar y socioculhiral.
Se pueden sealar algunos errores que se han
cometido tambin en el estudio del desarrollopsicolgico, por ser el campo ms directamente ligado a
esta competencia profesional
Un modelo ecolgico
No existe an una teora que logre unificar el
conocimiento actual sobre el desarrollo de la personalidad. Ninguna teora ha eliminado la vigencia de
otras o las ha dejado obsoletas, como ocurre en otras
disciplinas.
Si tomamos por ejemplo la Teora de Piaget y la
Teora Psicoanaltica de Freud, podemos observar
que la primera se refiere en forma prcticamente
exclusiva al desarrollo intelectual y la segunda slo
al desarrollo emocional o afectivo. Esto en cierto
modo refleja la dicotoma entre lo intelectual y lo
emocional.
No obstante, estas dos teoras, ms las teoras del
aprendizaje, son actualmente las que estn en boga
y las que mayor influencia han tenido en generar
marcos de referencia para nuevos estudios sobre el
desarrollo infantil.
Con respecto a la psicologa del desarrollo el
autor comparte la opinin de Urie Bronfenbrenner,
quien al respecto dice: "es la ciencia que estudia las
condctas extraas de los nios, en situaciones extraas, con los adultos extraos y por el ms corto
perodo de tiempo posible". En su libro "La Ecologa
del Desarrollo Humano" propone una nueva orientacin o perspectiva terica para la investigacin y
el estudio del desarrollo.
Al respecto postula varias proposiciones; a saber:
La primera define el ambiente ecolgico como
un conjunto de estructuras (sistemas), una contenida
en la otra en forma semejante a las cajas chinas. En
el nivel ms interno est el ambiente que contiene a
la persona en desarrollo. Hasta aqu nada nuevo.
La proposicin siguiente s que rompe con el
enfoque tradicional del desarrollo, que pone atencin slo a los procesos de percepcin, motivacin,
pensamiento y aprendizaje (o bien a descripcin de
las etapas).
La diferencia estriba en los siguientes trminos:
- Focaliza la atencin no slo en los ambientes

y sus elementos que lo componen en forma individual, sino en las relaciones que se dan entre ellos.
Por ejemplo, la habilidad de un nio para aprender
puede estar influida no slo por la forma como se le
ensee, sino por la naturaleza de los vnculos entre
la escuela y su hogar, o entre los miembros de su
familia.
- El desarrollo de un individuo es profundamente afectado por eventos que ocurren en ambientes lejanos, donde la persona no est presente (ni lo
e s t d nunca). Ejemplo: Las condiciones del empleo
del padre es una de las variables que la evidencia
emprica demuestra tener mayor influencia en el
desarrollo del nio.
- Dentro de una misma cultura los ambientes
hogar- barrios, oficinas, calles, son bastante similares en su organizacin. Este patrn organizacional y
estnictural ~ u e d ser
e cambiado v consecuencialmente
producir cambios en la conducta y el desarrollo de
los individuos. Ejemplos: la investigacin emprica
revela que cambios en las prcticas de la atencin
madre-hijo en las materndades pueden producir
efectos perdurables hasta por 5 aos en la relacin
madre-hijo (Klauss-Kennel).
Las crisis econmicas que ocurren en una sociedad han producido impactos en el desarrollo posterior de los nios por largos periodos de tiempo.
Otra de las situaciones tal vez ms dramticas al
respecto la constituye la influencia de la TV en el
desarrollo de los nios en Amrica Latina. Como se
sabe, alrededor del 50% de los programas televisivos
que exhiben nuestros canales son norteamericanos.
De acuerdo con los estudios de la UNESCO, nuestros nios estn viendo un promedio de 3 horas
diarias de TV y existe un consenso en que la TV es
un nuevo agente socializador del nio, el que compite cada vez ms exitosamente con la familia y la
escuela.
- El nuevo enfoque propuesto por Bronfenbrenner tambin difiere del tradicional no slo en la
amplitud del foco o lente con que se mira el fenmeno del desarrollo humano, sino tambin en el contenido y estructura,
a) Contenido.La orientacin ecolgica toma efectivamente en serio y traduce en trminos operacionales el postulado del que tanto se habla en la psicologa y la sociologa, pero rara vez puesto en prctica en la investigacin, esto es, lo que realmente
interesa en la conducta y desarrollo humano, es el
ambiente tal como es percibido por el individuo y no
como existe en la realidad "objetiva".
b) Estructura. Los medios ambientes desde un
punto de vista ecolgico, no se analizan de acuerdo
a un clsico pensamiento lineal, sino de acuerdo a un
pensamiento sistmico, circular o interaccional.
Aun cuando en los trabajos realizados en tomo a

la diada madre-hijo se reconoce una interaccin
recproca, en los estudios experimentales la informacin es registrada tpicamente de una persona a la
vez y casi nunca se registra simultneamente para
ambos.
Se sabe que si un miembro de la dada se desarrolla, el otro tambin lo hace (lo mismo ocurre no
slo en la relacin nio-adulto, sino en la diada
esposo-esposa, jefe y empleado, amigos, compaeros de trabajo, etctera).
En este modelo sistmico la interaccin de la
dada es influida en su desarrollo por las tradas,
ttradas y ms amplias estructuras sociales.
Tales terceras personas por su presencia o ausencia afectan el desarrollo. Si es por ausencia o por
jugar un rol disruptivo ms que de apoyo, el proceso
del desarrollo entendido como un sistema se rompe.
Como un taburete de 3 patas, se va a comprometer
ms su estructura si una pata se rompe.
Este principio "tridico" tambin se aplica a las
interrelaciones que existen entre los componentes
de diversos ambientes (hogar, escuela, fuentes de
trabajo). Dependiendo del grado de comunicacin,
colaboracin, participacin conjunta, de informacin en cada uno de ellos sobre los otros se podr
lograr un funcionamiento adecuado y efectivo. Tal
situacin conforma el concepto de redes de apoyo.
- Otro importante postulado de este nuevo enfoque propuesto por Bronfenbrenner es la importancia
que tienen las transiciones ecolgicas en el desarrollo. Especial trascendencia se le asigna a los cambios de rol (de ambiente) que le ocurren al nio y al
adulto a lo largo de su vida.
Ejemplo: la llegada de un hermano, el inicio del
jardn infantil, la entrada al colegio, su graduacin,
el matrimonio, el tener un hijo, el cambiar de trabajo, etctera.
La importancia en el desarrollo de estas transiciones ecolgicas est en que casi invariablemente
significan o involucran un cambio de rol, esto es en
las expectativas de conductas asociadas con una
posicin particular en la sociedad. Los roles tienen
una especie de poder mgico para alterar la forma en
que una persona es tratada, como debe actuar, lo que
se espera que haga y an ms, como debe pensar y
sentir.
Todo lo anterior se aplica no slo a la persona en
desarrollo, sino tambin a los otros que interactan
con ella.
El rol parental en trminos de la efectividad para
llevar a cabo adecuadamente la crianza y educacin
de los hijos depender de las demandas o exigencias
de otros sistemas en trminos de ser agentes estresores o bien de soporte y apoyo.
La evidencia emprica nos dice que la autoima-
MARCO CONCEPTUAL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
gen de los padres al respecto, as como la visin que

tienen de sus hijos, est relacionada con factores
externos tales como la flexibilidad de los horarios de
trabajo, adecuacin de los arreglos para cuidar a los
hijos mientras ellos trabajan, la existencia de amigos
o vecinos que puedan prestarles ayuda en caso de
emergencia y la calidad de las agencias de salud y
seguridad social de que disponen.
Todo este ambiente de soporte depender de las
caractersticas del macrosistema social de una determinada cultura. Su existencia, cantidad y calidad
pueden ser expandidas por la adopcin de las polticas pblicas que fomenten la calidad de vida familiar.
As entendido el medio ambiente, extendindose
ms all de la conducta individualy comprendiendo
sistemas funcionales en que se tome en cuenta las
relaciones dentro y entre los diversos sistemas, aumentndose o modificndose, hace de esta visin un
contraste importante con los modelos actuales de
investigacin en el desarrollo humano.
Los lentes con que se estudia habitualmente el
desarrollo, restringen y obscurecen y an ciegan la
visin del investigadorpara apreciar las oportunidades y obstculos ambientales. Tambin se pueden
distorsionar el extraordinario potencial del ser humano para responder constructivamente a un medio
ecolgico compatible cuando ste se le hace disponible. En general, se tiende a subestimar las capacidades y fortalezas del ser humano.
En sntesis, este modelo terico se ocupa de las
interconexiones ambientales y de su impacto en las
fuerzas que directamente afectan el crecimiento y
desarrollo.
La creciente capacidad para reajustar o remodelar
la realidad de acuerdo con las aspiraciones y requerimientos humanos es lo que desde una perspectiva
ecolgica representa la mxima expresin del desarrollo.
Los valores
En nuestra cultura occidental existe un grueso
desbalance entre el valor que se le asigna al desarrollo intelectual en detrimento del que se le asigna al
desarrollo emocional.
De acuerdo al conocimiento que hoy da tenemos del funcionamientode los hemisferios cerebrales, se sabe que existe una cierta especializacin
funcional. El hemisferio izquierdo est ms encargado del pensamiento racional, analtico, es el que
descompone el todo en sus partes integrantes. El
derecho es el emocional, el creativo, el intuitivo, el
que toma la gestalt.
17
Desde este punto de vista, nuestra cultura privilegia el desarrollo del hemisferio izquierdo y pudiera decirse que ha atrofiado al derecho. Por ejemplo,
se llega a decir que una persona es madura emocionalmente cuando es capaz de reprimir y controlar
sus sentimientos. Lo contrario pudiera llegar a recibir el epteto de conducta infantil.
Muy ligado a lo anterior est la competitividad
llevada al extremo y el individualismo. En otras
palabras la falta de solidaridady en ltimo trmino,
la falta de amor.
Este trgico desbalance impregna todo nuestro
sistema educacional, el que se ocupa en forma casi
exclusiva de fomentar slo el desarrollo intelectual.
No conocemos ningn curriculum educacional que
efectivamente contemple unidades programticas
especificas para la expresin de sentimientos o para
el reconocimiento de los mismos. Menos an, unidades que no atiborren la mente de conocimientos
irrelevantes para convivir y nunca se nos dice nada
de lo que, de todas maneras, ser lo que tendremos
que hacer durante toda nuestra vida: relacionamos
con otros.
Por otra parte, se sigue socializando a los hombres y a las mujeres como si furamos especies
distintas, en circunstancias que se contemplan a diario las crecientes disfunciones familiares que se generan como consecuenciadel radical cambio que ha
sufrido el rol femenino en las ltimas dcadas, mientras persiste an una fuerte resistencia al mismo por
parte del hombre, ya sea en forma abierta o encubierta.
En sntesis, se puede decir que el concepto de
crecimientoy desarrollohumano necesita ser revisado si se quiere realmente tener un conocimiento del
mismo mucho ms acabado que el actual. Para efectuar esta revisin se propone una nueva epistemologa qire es la que hemos denominado ecosistmica,
la que nos permitir, entre otros beneficios, redefinir
escalas de valores o al menos hacer ms coherentes
los que declaramos como ideales y nuestra prctica
cotidiana.
Bronfrenbrenner U. The Ecology of Human Development.

Harvard University Press, 1979
Montenegro H. Desarrollo psicolgico y social infantil.
En: Meneghello J, Fanta E, Paris E, Rosselot J. Pediatra, 4"ed. Santiagode Chile: Mediterrneo, 1991:
108-16.
DESARROLLO PSICOLOGICO
Captulo 2
MONICA KIMELMAN
El conocimiento y el manejo del desarrollo psicolgico es imprescindible para los profesionales

que trabajan con nios en el mbito del comportamiento. El dominio de estos aspectos permitir diferenciar normalidad y patologa e impulsar aspectos
preventivos que fomenten el desarrollo del nio.
Diferenciar normalidad y patologa en el nio no
e s siempre fcil; a lo largo de la evolucin se producen inevitablemente crisis y conflictos, en los que la
gran movilidad de estructuras neuropsiquicas posibilita la emergencia de conductas designadas como
"sntomas", stos pueden ser transitorios y tener un
valor ms adaptativo que patolgico si se les da el
tratamiento contextual adecuado; al contrario, pueden perpetuarse y adquirir una connotacin patolgica.
Las interacciones entre el individuo y el medio se
extienden ms all del comportamiento, modelando
la estructura y funcionamiento del sistema nervioso.
La influencia estructurante de factores ambientales
ha sido mostrada por Hube1 y Wiesel, Premio Nobel
de Medicina 1981, demostraron que la privacin
visual precoz y la exposicin selectiva precoz a
estimulaciones visuales especficas, producan en
gatos y monos jvenes, modificaciones medibles en
la anatoma y funcionamiento de reas visuales
corticales y subcorticales.
Superada as, la vieja controversia entre lo innato y lo adquirido, lo biolgico y lo social, lo gentico
y lo ambiental, actualmente se considera al desarrollo evolutivo como una epignesis interaccional. Por
epignesis se entiende el proceso de induccin sucesiva y recproca entre los elementos de diierentes
sistemas que conducen a la construccin de una
persona que es simultneamente un "organismo, un
yo y un miembro de la sociedad" (Erikson). As, el
desarrollo psicolgico del nio es en realidad desarrollo biopsicosocial. La epignesis interaccional
permite integrar estudios provenientes de diversos
mbitos y perspectivas: cognitiva, neurobiolgica,
psicodinmica y comportamental.
PFUNCIPIOS BASICOS DEL DESARROLLO

El desarrollo biopsicosocial es un proceso de
cambios progresivos, sujeto a leyes y principios.
Comienza con la concepcin, culmina en la madurez
y concluye con la muerte. Su objetivo es la adquisicin de una identidad biolgica, psicolgica y social
que equilibre las necesidades del individuo con las
del contexto social en el que est inserto.
Leyes del desarrollo
Sucesin. El desarrollo sigue un orden determinado, segn el cual cada etapa debe preparar al individuo para la siguiente. Este orden es inmutable y
corresponde a la programacin gentica de la especie.
La prueba de que la cronometracin del desarrollo est internamente regulada, puede encontrarse en
los nios prematuros, los cuales al ser mantenidos
con vida en una incubadora que reproduce las condiciones del medio intrauterino, se desarrollan al
mismo ritmo que los nios que permanecen en el
tero el tiempo necesario.
Discontinuidad e n el ritmo del crecimiento. Se
refiere a los cambios de velocidad del proceso de
crecimiento y desarrollo biolgico, psicolgico y
social. Este es muy rpido en la primera infancia, su
ritmo aminora gradualmente durante los aos escolares, y en la pubertad hay una nueva aceleracin del
crecimiento.
Crecimiento asincrnico o ley de alternancia.
La discontinuidad del ritmo del crecimiento no es
homognea paratodos los sistemas y subsistemas de
tal manera que el foco del desarrollo cambia diacrnicamente. Por ejemplo, el cuerpo no crece en su
totalidad al mismo tiempo, sino que diferentes regiones y subsistemas se desarrollan con ritmos diferentes y en momentos distintos.
El lenguaje se mantiene estacionario en el penodo cuando el progreso de la motricidad es ms rpido.

La plasticidad de la estructura y funcin es ptima en el perodo de focalizacin del desarrollo:
nocin de perodo critico, sensible y oportunidad de
desarrollo.
Diferenciacin. En el estado inicial, el organismo tiene una configuracin relativamente sencilla e
inarticulada, cuyas partes son muy semejantes entre
s, en cambio en el estado final existe una configuracin que se ha diferenciado en formas parciales
relativamente inconfundibles entre s. Por ejemplo,
en el ser humano, al comienzo del proceso de gestacin, existe un huevo maduro que es sencillo e inarticulado, por el contrario el recin nacido muestra ya
todos los rganos y miembros especficos del humano, as como una multiplicidad de funciones que irn
aumentando paulatinamente despus del nacimiento.
Tambin existen evidencias de diferenciacin en
el plano psicolgico. Un ejemplo es el desarrollo
emocional. En un comienzo el beb distingue placer
y displacer, a fines del primer semestre de vida el
nio tiene menos sistemas emocionales que el adulto, pero es capaz de expresar rabia, temor, sorpresa,
disgusto, placer, cario, etctera.
Integracin. El organismo funciona como una
unidad. Los elementos que se diferencian tienenque
integrarse a la vez, tanto en el mbito corporal, como
en el psicolgico. Ejemplo de integracin en el plano psicolgico es la personalidad.
Otros principios generales
Direcciones del desarrollo
Cefalocaudal. Esto se refiere a que el extremo

ceflico se desarrolla primero, mientras que las partes inferiores del cuerpo se organizan en perodos
ulteriores del desarrollo prenatal y tambin postnatal. Por ejemplo, la cabeza del beb entra en funcionamiento antes que las manos, o sea emplea la
boca, los ojos, los odos antes que sea capaz de
aferrar.
Prximo-distal. Esto implica que el eje del crecimiento es centrfugo, desde el eje central del cuerpo a la periferia. Por ejemplo, despus del nacimiento, el nio utiliza la mano entera, como unidad, antes
de poder controlar los dedos.
Motivacin de compeiencia
Disposicin natural del nio para conocer y descubrir, lo que conduce a la realizacin de actos
novedosos; a su vez, la conducta que ocasiona conduce al aprendizaje y al cambio. Esta nocin est
emparentada filogenticamente con el impulso de
curiosidad descrito por Harlow en los monos.
Ambivalencia del crecimiento
El nio se mueve entre impulsos progresivos que

lo inducen a explorar e impulsos conservadores de
no cambio e incluso regresin a conductas anteriores, entre la morfognesis y la morfostasia de sus
sistemas. Si a la ambivalencia del nio se combinan
las ambivalencias que pueden sentir los padres hacia
el crecimiento de los hijos, se habla de ambivalencia
dual.
ETAPAS DEL DESARROLLO
El desarrollo se sistematiza en etapas o periodos
que son instancias que se caracterizan por un conjunto de rasgos coherentes que constituyen una totalidad tpica pero transitoria (Figura 2-1).
El desarrollo biopsicosocial del ser humano se
sita en un contexto familiar dado que tiene a su vez
su propio ciclo de familia.
En cada etapa es posible "distinguir" una tarea
pnmordial, al menos didcticamente, ya que sta se
realiza con el concurso de todas las reas del desarrollo.
Epignesis interaccional temprana
Desde la perspectiva psicodinmica las primeras
relaciones comienzan con la historia de los padres y
de su relacin con sus propios padres, sigue el deseo
de hijo y la construccion del nio imaginario a travs
de las ideas proyectadas de ambos padres cuyo duelo se produce parcialmente en el perodo pennatal
para posibilitar la aceptacin del nio real.
Desde la perspectiva neurobiolgica la epignesis interaccional tambin debuta en la vida intrautenna; la relacin materno-fetal que se establece a
travs de la conexin neuro-humoral v sensorial da
cuenta de la variabilidad de los cambios de ritmo
car$aco y los movimientos fetales, as como los
cambios fisiolgicos y psicolgicos experimentados
por la madre.
La tarea primordial del neonato consiste en la
adaptacin a la vida extrauterina a travs de una
regulacin homeosttica que comprende en primer
20
Perodo de dependencia
Concepcin
Perodo fetal
Epignesis interaccional temprana
Neonato
Beb
COMPETENCIA BEB
COMPETENCIA PARENTAL
1. Capacidades sensoriales
2. Capacidades interactivas
1. Sensitividad
2. Funciones parentales
Percibe seal
Interpreta
lmplementa respuesta
Adolescente
EpigBnesis interaccional tarda
Adultez joven
Adultez
Edad madura
Perlodo de independencia
Empatia positiva
Organizacin temporal
Desincronizacin
Empata negativa
Desorganizacin temporal
Interaccin sensible
lnteraccin insensible
Figura 2-1.Etapas del desarrollo.

Figura 2-1.Epignesis interaccional temprana.
trmino la regulacin de las grandes funciones (cardiovascular, respiratoria). En segundo trmino, la
regulacin de los estados de conciencia que gracias
a la diferenciacin progresiva del estado de vigilia,
durante los primeros meses, permite controlar el nivel
de atencin, desarrollando as la capacidad de interaccin. La homeostasis depende tanto de procesos
intrnsecos del beb como de la ayuda y organizacin que aporta el medio ambiente.
En cada etapa del desarrollo el sistemarelaciona1
presenta una cierta competencia. La competencia
del beb se basa en sus capacidades sensonales que
posibilitan diversos tipos de dilogos: tnicos-visuales-vocales y en caractersticas especficas propiamente interactivas como claridad de seales, irritabilidad, grado de consolabilidad, etctera.
La competencia se entiende como las aptitudes
potenciales de un sistema para captar e integrar la
informacin y emitir seales (Figura 2-2).
un inters especial por los ojos del beb fascinndose en el encuentro visual, cerca de un 70% de las
madres solicita al beb que la mire.
Tacto. La piel es el rgano ms extendido del

nio, presenta mayor superficie corporal que en el
adulto y es estimulada frecuentemente cada vez que
se manipula al beb. El dilogo tnico (Wallon) es
fundamental para el desarrollo afectivo a travs de la
calidad de la asistencia corporal holding (sostener)
y el handling (manipular) descrito por Winnicott.
Segn Klaus y Kenell el contacto temprano piel a
piel es central para el establecimiento del vinculo.
La calidad del dilogo tnico se evidencia en el
tono muscular y las actitudes posturales del beb.
Los bebs cuyas madres los sobreestimulan excesivamente se orientan hacia el polo hipertnico mientras que los bebs hipoestimulados tienden a ser hipotnicos. Esto se ilustra en los bebs institucionalizados y abandonados.
Capacidades sensoriales del recin nacido
Visin. Funcional y binocular desde el nacimiento

a una distancia ptima de 25 cm, distancia ojo a ojo
durante la posicin de amamantamiento, el proceso
de acomodacin se realiza a mediados del 2" mes
igualndose a la del adulto a partir de los 3 meses y
medio. El recin nacido muestra preferencia por los
objetos contrastados, las lneas curvas y con mayor
densidad, a los que es capaz de seguir comprometiendo todo el cuerpo. Se orienta por lo tanto preferentemente al rostro humano. Las madres muestran
Audicin. Constituye un parmetro para evaluar la relacin materno-fetal en su dimensin conductual a partir del 5'O mes de edad gestacional,
experiencias de condicionamiento auditivo intrauterino calman aproximadamente a 86% de los recin nacidos condicionados. El beb se orienta preferentemente a la voz materna, sin embargo la voz
del padre, por su tonalidad grave, es mejor percibida en el tero. El beb es capaz de establecer un
dilogo oral a partir de la 6" semana de vida, precedido de un llanto diferenciado como expresin de
hambre, sueo, necesidad de compaa, molestia,

dolor u otra, que la madre competente es capaz de
evaluar.
Olfato. Altamente desarrollado,muestran preferencias por olores que los ayudan a adaptarse, as les
molesta el alcohol y el vinagre y son atrados por
olores dulces como la leche. A la semana de vida
pueden distinguir el olor de la madre con una fiabilidad de 80%. La madre a su vez puede reconocer su
beb exclusivamente a travs del olfato a las 24
horas de vida si ambos han gozado ms de una hora
de contacto piel a piel.
Gusto. Son capaces de reconocer diferencias tenues de sabor, el agua salada provoca disgusto y
resistencia en los bebs normales producto de una
gestacin normal.
Las capacidades sensonales son comunes a todos los bebs, la diversidad individual est dada por
la vertiente normalidad-patologa del proceso reproductivo, las caractersticas fisicas del beb, las
capacidades interactivas: umbral sensorial, reactividad a estmulos, grado de actividad, consolabilidad, claridad de las seales, capacidad de organizacin y regulacin de los estados de conciencia. Dichas capacidades pueden ser evaluadas cualitativamente mediante la escala de evaluacin de comportamiento neonatal de Brazelton.
Competencia parental
La competencia parental, complementaria a la
del beb, se refiere a la sensibilidad que permite
captar las seales del beb para desplegar los actos
maternales adecuados. La madre cuida, sostiene,
protege, contiene, contra las mltiples excitaciones
que el organismo inmaduro no puede filtrar. Para
ejercer sus funciones parentales las madres requieren una disponibilidad fisica y psicolgica adecuada, que los profesionales de salud perinatal debieran
diagnosticar durante la estada de la dada madrebeb en la maternidad.
Las funciones parentales ms importantes son:
- Capacidad de ser la figura primaria de vinculacin.
- Capacidad de comunicar presencia.
- Capacidad de comunicar prospectivas de desarrollo.
- Promover y controlar estimulaciones polisensoriales.
- Capacidad de transmitir la presencia del padre.
- Capacidad de aceptar la individualidad del
nio incondicionalmente.
- Proteger, facilitar y regular.
Organizacintemporal. La complementariedad
de las competencias recprocas beb-mam, pemi-
22
PSlQUlATRlA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE
ten apreciar varios parmetros indisociables que se

dan en las secuencias interactivas que se refieren a
la sincrona, la mutualidad, la'empata y la organizacin temporal. La organizacin temporal de las
transacciones en ciclos de intercambios mutuos alternados con pausas es fundamental ya que introducen a la dada al proceso de vinculacin y separacin, tan inextricablementeunidos y opuestos, que
constituyen la base para la individuacin. Estos ciclos de atencin-pausa van conformando una ritualizacin progresiva que satisface la necesidad de una
predictibilidad suficiente en la gratificacin mutua
de la madre y su hijo, dando las bases para una
simbolizacin ulterior.
La adquisicin de una organizacin temporal del
beb otorga a la madre el sentimiento de conocer a
su beb reforzando su sentimiento de competencia
maternal, la secuencia temporal del contexto vehiculizado por la madre le permite al beb anticipar
esquemas necesarios para la adquisicin de la nocin de permanencia del objeto.
Desde la perspectiva comportamental, la observacin de la interaccin otorga informacin de la
dimensin cualitativa y cuantitativa.
Interaccin cuantitativa. El nivel de interaccin

debe ser adecuado a las necesidades individuales de
cada beb, ste regula el exceso de estimulacin
cerrando los o-jos,desviando la cabeza y con mmica
madre que no capta o mal interpreta
de tensin,
beb de su
dichos signos reit~~adamente
priva
mecanismo de regulacin para adaptarse al nivel de
comunicacin que recibe y ste pierde la posibilidad
de aprender que puede ejercer una influencia sobre
el mundo exterior.
Interaccin cualitativa. En una interaccin armnica, sensible, la madre parece ir al encuentro de
las necesidades del beb o bien responde directamente a las seales del nio y sus necesidades, el
nio construye gradualmente una representacin intema (Bowly) de su madre como habitualmente disponible generndose un apego o vnculo seguro. En
una interaccin disarmnica, insensible, la madre no
toma en cuenta las seales del nio, de persistir se
construye un apego de tipo ansioso. Cabe estar alerta
en relacin a un anlisis reduccionista lineal que
atribuya a la madre la calidad de la interaccin, en
efecto las caractersticas de la madre y las del beb
interactan.
Ambas competencias, infantiles y parentales, son
la base de la epignesis interaccional a travs del
encadenamiento de comportamientos recprocos,
mutuamente gratificantes.
Esto conduce a confirmar la identidad del rol
materno y el s mismo emergente del beb, permitiendo la creacin de situaciones favorables a nuevas
adquisiciones. As, el beb se reorganiza en modelos

de complejidad creciente que le permiten conocerse
y conocer el medio, crearse y recrear a travs de un
sistema de feed-back de gratificaciones recprocas
de sus propias realizaciones y la confirmacin de
este logro por el medio ambiente. Gracias al sistema
de feed-back mutuo, ambos pueden conocer los 1mites de la interdependencia, posibilitando la autonoma y el proceso de individuacin.
En sntesis, durante la epignesis interaccional
temprana, es primordial el proceso de vinculacin
separacin y la adquisicin de una confianza bsica
como resultado de la reciprocidad de los intercambios, que le permite tener expectativas favorables en
contraposicin a mnimas frustraciones que son resueltas oportunamente.
La confianza se evidencia en el grado de facilidad de la crianza (alimentacin-sueo), en la curiosidad y en el grado de exploracin, especialmente a
partir de la deambulacin.
El diagnstico precoz de las competencias interactivas tanto de los padres como del nio tiene un
valor predictivo que cobra especial importancia en
poblaciones en riesgo: madres adolescentes, familias carenciadas psicosocialmente, prematurez y
defectos congnitos entre otros.
Desarrollo cognitivo del beb

En el beb la experiencia sensorial con personas
y objetos es la base del desarrollo de la inteligencia
sensorio motriz. De all la importancia del acceso a
estmulos de toda ndole para el ejercicio e implementacin de sus esquemas de accin. El periodo
sensorio-motriz comienza con la repeticin automtica y voluntaria de actos y descub~mientosde nuevos objetos, a los que aplica sus esquemas y termina
con la adquisicin de la representacin. La interrelacin entre las dimensiones afectiva y cognitiva se
da a lo largo de todo el desarrollo, as por ejemplo:
la adquisicin de la nocin de permanencia indica
un cambio en la percepcin de objetos fsicos y afectivos.
El beb es muy vulnerable a la deprivacin afectiva y a la deprivacin psicosensorial, a menudo ligadas (nios abandonados-institucionalizados, maltratados) (Tabla 2-1).
Nociones bsicas
de enfoques tericos del desarrollo
Teora del vnculo
El proceso mediante el cual se constituyen las
relaciones afectivas ha sido foco de diversas escuelas psicolgicas y psiquitricas, se destacan:
DESARROLLO PSlCOLOGlCO
TABLA
2- 1
PERIODOS CRITICOS DEL DESARROLLO
Descripcin
Vulnerabilidad
Prevencin
Lactante
2' Semestre
Deprivacin afectiva
Deprivacin sociocultural
Madre biolgica o sustituta

Interaccin sensible
2" - 3 112 aos
Desarrollo oposicionista
Socializacin en el temor
Celos filiales
Actitud parental adecuada
Escolar
6 - 7 aos
Primaca de estmulos negativos

Sentimiento de inferioridad
Rechazo escolar
Actitud adecuada de
padres-profesores
Adolescente
Identidad negativa
Difusin de la identidad
Modelos de identificacin adecuados
- El concepto de relacin objeta1 secundaria a

la oralidad.
- El proceso de separacin-individuacin de
Mahler.
- La relacin del otro como piedra angular de la
ontognesis del beb como ser eminentemente social de Wallon.
- La concepcin evolucionistaetolgica de Bowly, conocida como teora del apego o del vnculo.
- El desarrollo afectivo sobrepuesto al desarrollo cognitivo en la teoria de Piaget.
Varias de estas concepciones pueden articularse
con los conocimientos actuales de la epignesis
interaccional pero la que calza integralmente es la
teona del vnculo o del apego. De acuerdo a la teora
del apego la necesidad de afecto y vinculacin aparece como una tendencia primaria por parte del beb:
es ste el que inicia en su gran mayora los ciclos
interactivos, las conductas de apego se dan aunque
la madre no de signos inmediatos de feed-back, el
beb insiste dentro de ciertos lmites pero si no encuentra respuesta cae inevitablemente en la apata y
en la depresin.
Se describe un perodo de mayor sensibilidad
para el establecimiento del apego inmediatamente
despus del nacimiento. A nivel etolgico esto se ha
observado en mamferos y en aves. En humanos, los
estudios que muestran el devenir de nios prematuros y10 que sufrieron separacin neonatal parecen
confirmar la existencia de un periodo sensible. Igualmente estudios prospectivos muestran una relacin
Integracin a la extensin de la familia
positiva entre contacto precoz, lactancia materna y

desarrollo ulterior.
La aplicacin prctica de estos hallazgos es reciente en Chile; en la maternidad del Hospital Barros
Luco Trudeau se est implementando actualmente
un programa de fomento del apego y de la lactancia
basado en dichos conocimientos.
Ainsworth describe tres etapas en la formacin
del vnculo:
- Etapa de sensibilidad social indiferenciada.
- Bsqueda activa de proximidad.
- Conducta de reciprocidad.
Etapa de sensibilidad social indiferenciada.
En esta etapa el beb est dispuesto a interactuar con
los estmulos que entren en su campo de accin, sin
embargo la etapa de indiferenciacin real es muy
breve; en efecto, como se mencion anteriormente,
el beb muestra una aptitud muy precoz al reconocimiento de la madre a travs de patrones polisensonales que le permiten reconocer su compaero
privilegiado. Se orienta preferencialmente a la voz y
al rostro de la madre, reconoce el olor materno en la
primera semana de vida.
Desde la segunda semana, Carpenter ha podido
provocar reacciones de sorpresa y disgusto con desviacin de la mirada presentando espectculos visuales-auditivos en los cuales el rostro de la madre
se asociaba a una voz extraa. Al contrario, si la
asociacin es la correcta el beb mira con mayor
frecuencia a la madre que al otro rostro.
Y DEL ADOLESCENTE
Kagan demuestra experimentalmente cmo un

beb de 2-3 meses recuerda al menos por 24 horas
un e s p e ~ t Apresentado
~~l~
por algunos minutos.
Existe por lo tanto una farniliarizacin con el
medio ambiente que asegura de alguna manera la
unidad y continuidad de la experiencia del beb;
familiarizacin que subyace al reconocimiento.
Hacia el tercer mes el beb evala su medio a
travs de las regularidades que alcanza a percibir,
las que, como vemos, son construidas a partir de la
interaccin con el medio, especialmente con la madre.
Paralelamente comienza a utilizar las seales aferentes a su estado de satisfaccin para desarrollar
conductas de anticipacin: la sonrisa (primer organizador psquico), mmicas diversas y conductas motoras.
Bsqueda activa de proximidad 8m-24m. Esta
se encuentra ligada a la adquisicin de la permanencia del objeto, fisico y afectivo gracias al progreso
del desarrollo cognitivo del nio. La permanencia
del objeto implica que el objeto sigue existiendo
pese a no estar dentro del campo perceptivo inrnediato del beb. Permite por lo tanto la consolidacin
del vnculo en una figura de apego privilegiado.
La nocin de permanencia del objeto evoluciona
durante .el perodo sensorio-motriz de la siguiente
manera: hasta el cuarto estadio sensorio motriz existen comportamientos precursores de las conductas
que indican permanencia del objeto. A partir del
8"-9" mes se observa el comienzo de la bsqueda
activa del objeto, en el 3ersemestre el nio busca el
objeto considerando los desplazamientos visibles del
objeto, y en el 4" semestre de vida ya adquiere la
representacin de los desplazamientos invisibles del
objeto y por lo tanto es capaz de tener la representacin mental de los objetos en tanto objetos permanentes (Tabla 2-2).
Esta etapa constituye tambin un intenso periodo
de preparacin a la separacin, con tentativas de
separacin fisica. Esta bipolaridad de separacinreunin se ejercita en el juego a escondidas como
ensayo a la separacin la madre hace "como que
desaparece", el beb n e cuando anticipa el regreso
de la madre.
La angustia del 8"Omes o la reaccin de miedo al
extrao (2*O organizador de Spitz) se caracterizaporque el beb responde frente a lo desconocido con
actitudes que van desde un simple rechazo a comunicarse con el "extrao" hasta reacciones de llanto y
grito. Dicha reaccin correspondera ms a una angustia ligada a la ausencia de la madre que al miedo
frente al extrao. Para Spitz esto revela que la madre
ha sido claramente identificada y marca el comienzo
de la relacin objetal, en caso de problema inter-
TABLA2-2
Edad (meses)
Etapa
Menor de 4 112
Reconocimiento de cuadros sensoriales
Como todo sistema de control, ste puede operar

solamente dentro de ciertos lmites (ejemplo: temperatura corporal) los cuales obviamente son excedidos cuando hay separacin. Si bien las conductas de
apego tienden a disminuir con la edad el apego persiste toda la vida y es complementada por mltiples
apegos a lo largo del ciclo vital.
Conductas de anticipacin
Modalidades de apego
NOCION DE OBJETO
4 112 a 8-9
Permanencia subjetiva
8-9
Transicin permanencia objetiva
9-1 1
Reaccin tipica
11-12
Reaccin residual
12-18
Bsqueda con desplazamiento/visible
18-24
Representacin del objeto.
acciona1 est adquisicin puede ser ms tarda y frgil.

El xito de las tentativas de alejamiento del beb
depende de los afectos de la madre frente a los intentos de autonoma del beb. Si la madre comunica
afectos positivos alentar los intentos de autonoma
del beb, al contrario si comunica afectos negativos
ser muy dificil para el nio alejarse confiadamente
de la madre. Los efectos displacenteros que derivan
del proceso de separacin individuacin son reparados a menudo por un objeto que permite mantener la
ilusin de la presencia de la madre, se trata del objeto transicional u osito de peluche descrita por
Winnicott. Las madres intuitivamente reconocen la
importancia de dicho objeto y la inmutabilidad requerida (manifestacin de la resistencia al cambio).
Este proceso refleja magistralmente la ambivalencia
dual hacia el crecimiento y la necesidad de equilibrar la morfognesis y la morfostasia.
L a conducta de reciprocidad. Desde los 24
meses hacia adelante, este periodo se caracteriza
porque el nio tiene conciencia de la figura de apego
como persona independiente; trata de comportarse
para cumplir sus expectativas y ser digno de cario.
Apego y desapego, vinculacin y separacin son
procesos dialcticos que forman parte del mismo
sistema. Una vez consolidado el vnculo existina
una especie de homeostasis ambiental.
Bowly propone que existira un sistema de control del vnculo que permitira mantener la figura de
apego dentro de ciertos lmites de acceso y distancia,
lo que sera activado por el sentimiento de malestar
del nio y terminara por sentimientos de bienestar.
Gnsworth y Bowly identifican tres modalidades

de apego y las condiciones familiares que las favorecen durante los primeros aos de vida: apego seguro y apego ansioso anteriormente mencionados
como consecuencia de la persistencia de la interaccin armnica y disarmnica respectivamente. Diferencia el apegO ansioso ambivalente y evitativo.
La modalidad de apego a los 12 meses es altamente predictiva del comportamiento del nio tanto
en la familia como en el jardn infantil a los 2 , 3 y 6
aos.
Organizadores de la vida psquica
La nocin de organizador implica la integracin
de diversas reas de desarrollo que confluyen para
permitir el acceso a una organizacin de nivel superior. Spitz identifica tres organizadores:
Primer organizador: la sonrisa. Signo pleno
de sentido para la madre quien reacciona consecuentemente. La repeticin de estas experiencias permite
al nio asociar la percepcin aferente al sentimiento
de s mismo y a la seal que emite lo cual le otorga
sentido a la comunicacin.
Segundo organizador: miedo al extrao (ver
Vnculo afectivo)
Tercer organizador: la negacin. El no marca
el comienzo de la comunicacin semntica, la identificacin a las "prohibiciones maternas" y el oponerse al otro para confumar su autonoma (ver Perodo de obstinacin).
Teora del desarrollo psicosenual
Freud considera la energa sexual o lbido como
el motor que impulsa el desarrollo, sta se localiza
en determinadas zonas del cuerpo con capacidad
ergena de donde deriva la actividad primordial de
cada fase, a saber: oral, anal, flica y latencia que
son esencialmente autoerticas en contraposicin al
carcter heteroertico de la sexualidad adulta.
El beb est gobernado por el principio del placer, busca la gratificacin inmediata (ello) pero fren-
25
te a las fiustraciones progresivas se organiza el yo

que se gobierna por el principio de realidad. Posteriormente, se forma el supery que equivale a la
conciencia del deber y la moral movilizada por el
miedo a la castracin y la culpa, esto por haber dirigido la libido al progenitor del sexo opuesto al
resolverse el complejo de Edipo.
Erikson, basndose en la teona psicosexual, propone un modelo epigentico que consta de 8 edades,
en cada edad ocurre una crisis cuya resolucin positiva constituye la adquisicin correspondiente a la
edad; esto se traduce en un logro social que permanece a lo largo de la vida Este logro se pone a
prueba en las crisis sucesivas, hasta llegar a la integridad como resultado de la aceptacin de su trayectoria vital como propia y nica. Erikson lo sintetiza
como el sentimiento de "ser, a travs de haber sido"
para "afrontar el no ser".
Teora cognitiva
Segn Piaget, la inteligencia es una forma de
equilibrio hacia la cual tienden todas las estructuras,
la considera como un proceso de adaptacin cuya
funcin es estructurar el universo del mismo modo
que el organismo estructura su contexto. El desarrollo cognitivo implica la adaptacin y la organizacin
de la experiencia por medio de la accin, ambos
procesos subyacen a todo aprendizaje.
La adaptacin est constituida por dos procesos
interrelacionados: asimilacin y acomoda&in,los
que constituyen las invariantes funcionales. La asimilacin consiste en la incorporacin de nuevos
objetos a experiencias y esquemas preexistentes.
El esquema se refiere a cualquier secuencia de
acciones, que constituye un todo organizado que se
repite y puede ser fcilmente reconocido entre otros
comportamientos.
Un conjunto de esquemas coordinados constituye lo que Piaget llama la estructura.
Una vez que un esquema de accin se desarrolla
es aplicado a todo objeto nuevo y a toda nueva situacin. La acomodacin es un proceso directamente
inverso: consiste en modificar los esquemas propios
para resolver los problemas que surgen de nuevas
experiencias. Se manifiesta en los ensayos, preguntas mediante la aplicacin de la asimilacin y la
acomodacin cada individuo se adapta aun ambiente crendose un repertorio suficiente de esquemas
para afrontar los sucesos cotidianos. Piaget reconoce tres grandes penodos:
Perodo de inteligencia sensorio-motriz:
- -Uso de los reflejos: O -1 mes
- Reacciones circulares primarias: 1 - 4 112
meses.
'
26
- Reacciones circulares secundarias: 4 a 9 meses.

- Coordinacin de los esquemas secundanos: 8
a 12 meses.
- --Reacciones circulares terciarias: 12 a 18 meses.
- El estadio de invencin de nuevos medios
mediante combinaciones mentales: 18 a 24 meses
Los nios desarrollan un firme sentido de la solidaridad con sus compaeros, la nocin de justicia
puede llegar a superar la autoridad del profesor O
padres.
En la obra de Piaget el factor esencial para el
desarrollo moral es la reciprocidad y la responsabilidad, por lo tanto la interaccin con los pares es un
factor esencial.
Perodo de operaciones concretas:

- Pensamiento simblico o preconceptual: 2 a 4
aos.
- Pensamiento intuitivo: 4 a 7 aos.
- Organizacin de operaciones concretas: 7-8 a
11-12 aos.
apignesis interaccional intermedia
Perodo de operacionesformales: 1 1-12-15 aios.

Desarrollo moral
Intimamente relacionado con el desarrollo cognitivo se encuentra el desarrollo moral. La moralidad se suele conceptualizar como la sumisin a un
sistema de normas que tienen obviamente un carcter social.
En primer nivel tienden a concebir las leyes
morales como propiedades de las cosas ligadas al
respeto que le merecen las personas de quienes
emanan dichas normas, es la moral heternoma. Segn Piaget el egocentrismo de un nio menor de 7
aos lo hace formular juicios equivocados porque
no ha aprendido a hacer deducciones ms all de la
percepcin inmediata; los fenmenos y los objetos
tienen propiedades y atributos inseparables.
La moral del nio de 4 a 7 aos es una moral
realista impuesta desde afuera (moral heternoma).
Se le llama tambin realismo moral porque el
nio juzga los hechos de acuerdo a sus efectos y no
en funcin de la intencionalidad. Los padres son la
fuente de realismo moral; mientras ms exigentes y
estrictos, mayor ser la responsabilidad objetiva que
sienta el nio. No se vincula el hecho y el grado de
responsabilidad implicado en el acto, la moralidad
radica en las normas externas de la misma manera
como la mentira radica en ser descubierta. El nio
reconoce la regla de no mentir ante de comprender
por s mismo el valor de la verdad, esto constituye la
pseudo mentira, la mentira slo es fea si se d i g e a
los mayores.
En la medida que el nio crece puede estimar el
grado de responsabilidad subjetiva y pasar a la
relatividad moral o a la reciprocidad moral, que
operan a nivel del pensamiento operatorio concreto
tomando en cuenta las intenciones. En tanto el nio
crece y forma grupos en la escuela aprende a ofrecer
tratamiento igualitario y a ser ms consciente de los
motivos individuales y de la causalidad.
La epignesis interaccional intermedia se diferencia de la epignesis interaccional temprana por el

logro de la independencia conseguida a travs de las
habilidades motoras, y las nuevas adquisiciones cognitivas, afectivas y sociales. En esta etapa el nio se
consolida como un ente singular geno y fenotpico y
modula el medio ambiente, el cual a su vez lo modula en un circuito reverberante que contina configurando una espiral interactiva evolutiva. La morfologa de la espiral evolutiva est dada por una dialctica entre la morfognesis y la morfostasia, la estabilidad o el cambio, La organizacin y la desorganizacin. El nio durante el desarrollo est constantemente expuesto a polaridades, su sntesis refleja la
opcin dada por su estructura ontognica, su historia
vincular y el contexto actual.
Esto se traduce en un desarrollo ontognico que
va presentando crisis sucesivas dada por la presencia simultnea de ambas polaridades, motivaciones
e impulsos contradictorios (Principio de la ambivalencia dual).
Comprende la niez temprana y la edad del juego.

Niez temprana o periodo de obstinacin. Un
pre-escolar, confiado y con un apego seguro, tiene
como tarea primordial lograr la autonoma a travs
del sentimiento de su propia individualidad en contraposicin a un sentimiento de duda y10 vergenza
(Erikson). Del punto de vista neuro madurativo, la
marcha, el control de esfmteres y el lenguaje son
adquisiciones que le posibilitan esta tarea. Al deambular libremente, el nio va elaborando un espacio
propio donde l es un elemento autnomo que entra
en relacin activa con los objetos, a los cuales intenta dominar. El manejo progresivo de los esfmteres
implica el reconocimiento de la necesidad de eliminar a la vez que la capacidad de retener por un acto
de voluntad, lo cual conduce a una mayor conciencia
del propio cuerpo.
Las estrategias de control y ejercicio de su voluntad se extienden del cuerpo propio a la interaccin con objetos y sujetos de los cuales tiene un s a n
sentido de posesividad. Esta posesividad hacia los

padres guarda relacin con celos filiales y la rivalidad entre hermanos.
En el segundo ao de vida immpe el lenguaje
especficamente humano, a los 15 meses dice al
menos tres palabras, a los 24 meses cuenta con un
monlogo expresivo, a los 36 meses debe formar
frases con tres palabras y a los 4 aos debe formular
fiases con sintaxis correcta. El nio va apropindose
de sellos y caracteristicas personales a travs de la
interaccin con otros significativos especialmente
los padres. Las dos palabras ms frecuentemente
usadas son no y mo.
El dominio del no gestual y verbal es de gran
alcance para el desarrollo cognitivo y afectivo del
nio: presupone que ha adquirido su primera capacidad de juicio y de negacin.
El negativismo es manifestacin de su creciente
autoooda, en un periodo en que la socializacin
(transmisin de normas y pautas de una cultura dada)
cobra gran importancia; la obstinacin es una barrera contra la voluntad ajena "la reaccin negativa de
un yo ante los intentos que un yo extrao hace por
influirlo" (Winkler). A la obstinacin suele unirse la
terquedad: el nio se aferra a su propio deseo rgidamente y puede reaccionar en forma explosiva.
La otra modalidad de realizar su voluntad es la
carencia total de reaccin frente a una peticin ajena.
La obstinacin es considerada por los padres
como una forma de expresar desobediencia sin estar
necesariamente ligada a sta ya que es una reafirmacin de su yo. A menudo el nio dice no verbalmeiite mientras realiza la conducta solicitada.
Las manifestaciones de oposicin se acompaan
de angustia, dependiendo de la resistencia que pueda
encontrar en el medio. Muchas de las cosas que l
deseara hacer son prohibidas, o son mal interpretadas por las personas a quien l quiere y desea agradar. Consecuentemente est expuesto a recibir indiferencia y castigos por parte de quienes espera afecto y comprensin.
Cabe observar que al igual que en el beb hay
dos procesos que intervienen en la ontognesis del s
mismo:
a) la accin propia y los sentimientos derivados
de ello.
b) el sentimiento de si mismo que deriva de la
interaccin con los dems, esto es la autoimagen
refleja a travs de la opinin que los dems emiten
de l.
La competencia parental reside en adecuar un
contexto tal que permita la emergencia de la autonoma y la confirme, a la vez que lo acoja en sus dependencias e infantilismos. Las regresiones se acentan
si hay un nuevo nacimiento.
Frente a un pre-escolar travieso, emotivo, imaginativo, negativista, con impulsos contradictorios,que

a menudo intenta hacer su voluntad para sentirse l
mismo, los padres deben crear estrategias para prevenir un desarrollo oposicionista.
Si por el contrario, los padres son muy aprensivos, como es el caso por ejemplo de los padres
aosos, la sobreproteccin amenaza la autonoma
del nio. Una atmsfera afectiva y gratificante favorece una autoestima valiosa, la exploracin y laadquisicin de nuevos logros. En contraste, una atmsfera de reproche desanima las exploraciones, desvaloriza al nio y provoca sentimientos de hostilidad.
El establecimiento de los limites firmes y flexibles sin condicionar el cario es central para el desarrollo del s mismo y el manejo de la hstracin.
Desarrollo cognitivo en la niez temprana. El

nio de 2 a 4 aos presenta un pensamiento simblico o preconceptual, como su nombre lo indica, lo
primordial es la aparicin de la funcin simblica a
travs de la representacin. Esta permite la adquisicin del lenguaje, el juego simblico, el dibujo y la
imitacin diferida.
El nio tiene pre-conceptos: define los objetos
por el uso inmediato que les da y no por sus atributos
esenciales. La relacin entre palabra y objeto es para
l algo absolutamente material y concreto en que la
funcin denominativa equivale a una propiedad de
la cosa como el tamao o el color. El pensamiento se
origina en la accin de tal manera que asigna una
palabra a una cantidad de acciones o experiencias
muy semejantes.
El razonamiento es kansductivo, va de lo particular a lo particular, carece de generalizacin, orden, deduccin o induccin; yuxtapone detalles de
un objeto sin jerarquizacin. Frente a este pensamiento desintegrado, el elemento integrador es esencialmente subjetivo, lo cual se conoce bajo el nombre de sincretismo.
Por ltimo, el pensamiento es irreversible, egocntrico, autorreferente, de donde deriva el animismo, la atribucin de vida y conciencia a objetos
inanimados y el artificialismosegn el cual el hombre mueve el mundo. El pensamiento simblico permite el aprendizaje de una serie de hechos simultneos globalmente, permite reflexionar sobre la organizacin de sus propios actos mientras se ejecutan y
permite la socializacin a travs de la adquisicin de
los signos que la cultura ofrece.
Edad del juego: 4-6 aos. El dominio del lenguaje y la motricidadenunpre-escolar que ha logrado una autonoma relativa lo preparan para desplegar la iniciativa de explorar un mundo que se extiende ms all de la familia. El auge de la imitacin de
Y DEL ADOLESCENTE
roles a travs del juego dramtico, le permite explorar su relacin con el mundo, la actividad por excelencia de todo el perodo es el juego en que mezcla
realidad y fantasa, ficcin y realismo. Cuentan a
menudo con un nio imaginario.
Apartir de los 4 aos el pre-escolar suele ser ms
dcil y ms temeroso tanto de peligros potenciales
del medio ambiente como de daos fsicos. Sus miedos son generalmente especficos como la oscuridad, y seatribuyen a elementos reales o fantsticos:
autos, bmjas. Este sentimiento de vulnerabilidad se
relaciona con su mayor autoconciencia corporal.
Cada perodo tiene juegos especficos que le
permiten ejercitar las funciones cognitivas, contribuir al proceso de identificacin y catalizar afectos.
As el juego evoluciona desde el juego corporal sensorio-motriz al juego de reglas pasando por el juego
simblico y dramtico.
En la edad del juego se establece la tipificacin
sexual a travs de la identificacin con el modelo
-.
parental, la curiosidad y los juegos sexuales se hacen
ms frecuentes que en los nios ms pequeos. Problemas de ansidad ligados a la esfera sexual se
ligan a menudo a connotacionesnegativas y castigos
de estas experiencias.
La tarea primordial, es .la adquisicin de un sentido de iniciativa en oposicin a un sentido de pasividad o culpa, iniciativa que se orienta a un objetivo
determinado. La iniciativa del nio puede ser frenada por los adultos y generar culpa por la negacin de
sus propios deseos o por haber ido demasiado lejos.
El mundo del pre-escolar se comienza a extender
ms all de la familia sea a nivel formal (jardn
infantil) o informal y comienza el periodo de socializacin propiamente tal (trasmisin de normas y
pautas de una cultura dada). Las habilidades ejercidas por los pre-escolares difieren segn la calidad
global del ambiente que otorga diferentes posibilidades de acceso a las experiencias necesarias para su
ptimo desenvolvimiento.
-
Desarrollo cognitivo: Pensamiento intuitivo. El

pensamiento contina siendo concreto, egocntrico,
irreversible pero empieza a dar razones de sus actos
guiado por lo inmediato, surge la causalidad que
consiste en la comprobacin de relaciones condicionales; es la edad de los por qu. Debido a que las
explicaciones slo alcanzan parcialmente a aclarar
la realidad, quedan muchas cosas inexplicables,
niisteriosas que estn en la base del pensamiento
mgico que se extingue hacia los 7 aos. Adquiere
la percepcin del tiempo y la nocin de muerte y la
moral heternoma. Tiene un razonamiento analgico.
Las emociones del pre-escolar pequeo son fugaces, frgiles, intensas, exageradas, a medida que
crece la emocionalidad se mueve desde la tendencia

egocntrica a la aceptacin de una norma social.
La polarizacin afectiva cede paso a la regularidad emocional influido por la socializacin.
Escolar
El periodo escolar como su nombre lo indica es

el periodo del aprendizaje formal en la escuela.
Constituyen los aos intermedios propiamente tales
entre los afectos contradictorios del pre-escolar y el
adolescente. La tarea primordial es el logro de un
sentimiento de competencia cognitivo, fisica y social, que confirma su identidad extrafamiliar. Este
sentimiento de s mismo deriva de sus propias realizaciones a la vez que es reflejo del medio.
La interaccin con los pares es fundamental como
criterio para la autoevaluacin de sus competencias
y un sentimiento de autoestima en contraposicin a
un sentimiento de inferioridad; en efecto, la onentacin hacia el xito, la laboriosidad, incluye la conciencia de la amenaza del fracaso y el consiguiente
sentimiento de inferioridad
El sentimiento de pertenencia al grupo incide
tambin en su autoestima (edad de la pandilla), comparte secretoscon amigos y puede ser ms reservado
con la familia. La afectividad del escolar pierde el
carcter absorbente, exclusivista y egocntrico del
nio ms pequeo flexibilizndosecon el proceso de
socializacin para incluir progresivamente la dimensin real de los intercambios, siendo capaz de tolerar, ceder y complacer, en un contexto de seguridad
y cario. Situaciones de estrs escolar, social o bien
ligados al ciclo vital familiar normal o accidental
(divorcio, enfermedades, nacimiento de hermanos),
suelen provocar ansiedad, inestabilidad, y regresin
afectiva.
La orientacin social de esta etapa facilita el
surgimiento de temores sociales, esto es, temor a
causar mala impresin, a la exclusin p p a l dada su
necesidad de ser aceptado, reconocido y estimado.
La expresin emocional del escolar se caracteriza
por:
- Ser menos exagerada y ms diferenciada, conservando una relacin ms apropiada con el motivo
provocador. Los padres pueden quejarse que ya no
son tan cariosos.
- Relacionarse cada vez ms con las pautas y
modos sociales de vinculacin, el aprendizaje simultneo de varios' sistemas de normas culturales @adres, escuela, pares) modula la afectividad segn el
contexto.
- Disminucin de las expresiones emocionales
ms violentas para adoptar la forma verbal.
De acuerdo a Piaget, el desarrollo emocional sufre al igual que el desarrollo cognitivoun proceso de
asimilacin y acomodacin en interaccin con el

ambiente, y las emociones que se experimentan ms
tienden a impregnar las relaciones futuras. As, si el
nio crece en un contexto violento, la violencia tender a estabilizarseya que la socializacines violenta. Lo mismo ocurre en el contexto escolar de donde
deriva la necesidad de un contexto afectivo, clido y
acogedor a nivel familiar y escolar.
La edad escolar se inicia con la madurez escolar.
La madurez escolar implica el manejo de las funciones bsicas para el aprendizaje lecto-escrito, diferenciacin de juego y trabajo e insercin en el medio
extrafamiliar,este ltimo aspecto se alcanza a nivel
de la etapa anterior, cada vez con mayor frecuencia.
Su motivacin de xito y su afn de producir se
sustenta en un sentido de la realidad que repliega la
fantasa de los aos anteriores. El realismo y la objetividad se observa en su inters por coleccionar y
en los juegos de regla.
Tienen en general dominio corporal, lo que se
manifiesta en su inclinacin por juegos y destrezas
fisicas y en la capacidad de dominar su expresin
emocional lo cual los toma menos transparentespara
los padres.
Elescolar desplaza su familia por el grupo de
pares especialmente del mismo sexo ya que en esta
etapa empiezan a diferenciarselos interesesde nios
y nias, aparece la amistad, el compaerismo.
La competencia parental reside en motivar su
insercin en el sistema extrafamiliar y adecuar su
estilo de comunicacin, captando la relacin mas
igualitaria al mismo tiempo que conservan su nivel
jerrquico.
Desarrollo cognitivo. El desarrollo cognitivo

corresponde a la organizacin de las operaciones
concretas que le permite ordenar y relacionar su
experiencia, captar las relaciones generales de causa-efecto y acceder a una actitud ms crtica. Destacan adems:
- La reversibilidad,como la posibilidad permanente de regresar al punto de partida de la operacin,
el logro de percibir un hecho de perspectivas diferentes.
- El descubrimiento de la conservacin, lo cual
significa que las cosas siguen siendo esencialmente
las mismas aunque cambie su apariencia. En primer
lugar se adquiere la conservacin de masa (7-8 aos).
,,
eisegundo lugar la
peso (9-10
aos), y en tercer lugar la conservacin del volumen
(1 1-12 aos).
Adolescencia
La adolescencia hace evidente que el desarrollo

es un proceso biopsicosocial: comienza con la pu-
29
bertad y termina con la independencia psicosocial,

afectiva y econmica.
La tareaprimordial del adolescente es la bsqueda de la identidad apoyada en el advenimiento del
pensamiento abstracto hipottico-deductivo que le
permite reflexionar acerca de s mismo como objeto.
Si el quin ser? en los planos afectivo, ocupacional, sexual no se resuelve ante la incertidumbre de
una difusin de la identidad, los adolescentes optan
por una identidad contraria a la socialmente aceptada.
Los cambios morfofisiolgicos obligan al adolescente a adaptarse a una nueva imagen corporal y
a redefinir su actitud con los dems, la disarmona de
los cambios fisicos puede ser fuente de ansiedad y
angustia, llegando en los casos extremos a constituir
una dismorfofobia. Lo habitual es una disminucin
de la autoestima, una labilidad emocional y conductual y una gran capacidad de ensoacin.
A semejanza de los pre-escolares, los adolescentes presentan impulsos contradictorios frente al crecimiento, corroborado por el entorno social que le
plantea actitudes ambiguas de adulto y nio.
Los padres tambin son ambivalentes fiente a los
requerimientos del adolescente, an ms, padre y
madre suelen no concordar, lo cual configura un
tringulo de ambivalencia afectiva recproca.
La consolidacin de una identidad sintetiza la
experiencia y el sentido de la resolucin de las crisis
de lasetapas anteriores; se considera a la vez pronstico del devenir futuro.
CONCLUSION
El conocimiento de aspectos relevantes de la
semiologa normal del desarrollo psicolgico cumple dos objetivos:
- Efectuar un primer diagnstico de salud mental del nio inserto en un sistema familiar y un con- cultural
Prevenirdado.
trastornos del desarrollo a travs de
texto
la informacin oportuna y educacinpertinente a los
sistemas implicados.
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SEGUNDA PARTE
Salud mental
HERNANMONTENEGRO
INTRODUCCION
No obstante el creciente aumento de los trastornos psiquitricos en el mundo y del mayor reconocimiento de la influencia que tienen los aspectos
conductuales en salud, tanto en los pases desarrollados como en los en desarrollo, las polticas, planes y programas, en especial de estos ltimos, continan estando orientados bsicamente a la sobrevivencia del individuo, sin importar la calidad de vida
que tendrn. De esta forma ser extremadamente
improbable que pueda darse cumplimientoal segundo obietivo de salud Quese ~lantela OMS en Alma
Ata aideclarar "que e1 ao 5000, la poblacin debiera tener la oportunidad bsica para desarrollar y usar
su potencial de salud de tal manera que le permita
viW social y econmicamente una vida plena".
Los programas tradicionales de salud han contribuido entre otras cosas a diminuir la mortalidad
infantil y a aumentar las expectativas de vida. Sin
embargo, por otra parte y junto con ello, muchos
nios que antes moran hoy sobreviven, pero con
diversos tipos de secuelas orgnicas cerebrales que
influiran negativamente en su desarrollo psicosocial. Paralelamente, el alcanzar una mayor edad conlleva un aumento de la prevalencia de enfermedades
como la esquizofrenia, la psicosis manaco-depresiva, las demencias y otros tipos de enfermedades
mentales crnicas que ocurren con ms frecuencia
en etapas ms tardas del ciclo vital.
Entre las innumerables caractersticas que diferencian las enfermedades psiquitricas de las predominantemente somticas est el hecho de ser ms
probable que se transmitan transgeneracionalmente,
no necesariamente por va gentica, sino por el efecto de "contagio" que tienen en la dinmica familiar.
Otra diferencia sobre todo con aquellas ligadas a
la miseria y a la pobreza, como en el caso de la
desnutriciny de varias enfermedades transmisibles
debidas a bajo saneamiento ambiental, es que no
desaparecenal mejorar el estndar de vida econmi-
co de la poblacin. Al contrario, como ha podido

comprobarse en los paises desarrollados,problemas
tales como las drogadicciones, el alcoholismo, la
violencia intrafamiliar,la anorexia y bulimia, la criminalidad y la delincuencia han tenido un franco y
sostenido aumento.
Al respecto cabe sealar que en los pases afluentes se ha podido comprobar que la mayor inversin
en proveer servicios asistenciales en salud no conlleva necesariamente una mejora de la salud de la
poblacin. Es esta constatacin la que ha llevado a
los planificadores a comenzar a invertir en mejorar
la calidad de vida y los estilos de vida de los individuos. En definitiva a lograr cambios conductuales y
del medio ambiente.
En lo que a la salud mental infantil se refiere, el
inters prestado a la tasa de mortalidad de los nios
ha llevado a concentrarse en demasa en reducir la
mortalidad a veces a expensas de Los sobrevivientes.
Segn R. Meyers, sera razonable enfatizar la tasa
de supervivencia infantil y no la tasa de mortalidad.
En vez de ocuparse en primer lugar de un beb en 13
que muere a la edad de un ao, necesitamos equilibrar esto con programas que mejoren el desarrollo
de los 12 a 13 que sobreviven.
DIAGNOSTICO, MAGNITUD
Y REPERCUSION DEL PROBLEMA
Los estudios epidemiolgicos sobre los trastornos psiquitricos llevados a cabo en distintos pases
revelan que la magnitud del problema es enorme. En
los EEUU por ej. en una muestra de poblacin urbana y rural (N= 19.640) se encontr un 32% de
prevalencia, mientras que en Canad otra investigacin arroj una cifra similar de 33,8%. En Brasil un
estudio realizado en 1993 report una prevalencia
que fluctuaba entre 19 y 34% para una serie de
trastornos psiquitricos que requeran tratamiento.
En Chile un estudio iniciado en ese mismo ao
arroj un 33,7%.
PSIQUIATRIA D E L N I N O Y D E L A D O L E S C E N T E
j4
I1 1
1
t as investigaciones llevadas a cabo en pobla-
infantil, revelan t a s y de un 16% en un estudio

en Puerto Rico y entre un 14,4% en hombres y un 16,9% en mujeres, en una muestra de
chilena entre 6 y 11 aos. Ambos estudios
se efectuaron en la dcada del 80. Cabe hacer notar
que en el estudio realizado en Chile slo se incluyeron los trastornos emocionales y conductuales sin
tomar en cuenta el retraso mental y los trastornos
orgnicos cerebrales. La epilepsia tiene una prevalencia de 3 a 5 por mil en los pases desarrollados,
pero en algunas reas del mundo en desarrollo alcanza tasas del 15 al 20 y an al 50 por mil. Por ser
una poblacin de nios que asistan a la escuela y
colegios no fue posible conocer la magnitud del
problema en los desertores del sistema escolar, que
sin duda constituyen un severo alto riesgo en salud
mental infantil.
En relacin al retardo mental, diversos estudios
efectuados en Amrica Latina revelan que la tasa de
esta patologa en los nios de nivel socioeconmico
alto no difiere de aquellas encontradas en los pases
desarrollados (3 a 4 por mil en sus grados severos,
4 1 inferior a 50- y de 20 a 30 por mil en sus grados
moderados y leves 4 1 entre 50 y 70). Sin embargo
en los nios de nivel socio econmico bajo, la prevalencia de retardo leve se eleva a tasas del 10 al
20%. En un estudio realizado en Chile en 1989
sobre una muestra de 1.O25 nios de 0-6 aos pertenecientes a 85 1 familias de bajo nivel socioeconmico de diversas comunas de Santiago, se encontr
un 16% de dficit en su desarrollo psicomotor en el
grupo etario menor de 2 aos y un 40% en el grupo
de 2 a 5 aos. Al examinar los resultados obtenidos
por nios de 2 a 5 aos segn reas del desarrollo,
se observ que el 50% tena un retraso en el lenguaje, un 30% en el rea de la coordinacin de funciones y un 17% en la motricidad.
Fcil resulta imaginar el destino educacional y
laboral que esta alta proporcin de nios tendr en
su futura adaptacin a la sociedad cientfico tecnolgica. Ms an cuando en los ltimos aos los
expertos han propuesto un nuevo nombre para los
pases ms ricos: "economas del conocimiento",
abandonando de paso la expresin "economa industrial" o de pases industrializados en oposicin a
los pases en vas de desarrollo. En el futuro la
principal fuente de crecimiento en las naciones ricas
se hallar en la produccin, almacenamiento,procesamiento y distribucin del conocimiento.
Este contingente de nios que se cra en la pobreza llega a la edad escolar con una acumulacin de
desventajas que los har desertar del sistema en
alguna etapa del ciclo bsico, con lo que quedan
expuestos a la vagancia, la delincuencia, drogadiccin, prostitucin infanto-juvenil, etctera.
Segn un informe de la UNICEF en 1991 (The

State of The World Children, NY) el 45% de los
nios que ingresa al sistema escolar en Amrica
Latina abandona la escuela antes de pasar a 4O
'
grado.
En cuanto al impacto de las enfermedades mentales en la poblacin de Amrica Latina y el Caribe,
el Banco Mundial ha estimado que el 8% de los aos
de vida perdidos por incapacidad se debe a estos
trastornos, siendo comparativamente mayor que la
debida al cncer (5,2%) o a las enfermedades cardiovasculares (2,6%). Se ha estimado tambin que 5
de las 10 causas de incapacidad en el mundo son de
naturaleza psiquitrica, siendo la depresin la que
ocupa el primer lugar. La carga econmica que esto
conlleva es alta. A ttulo de ejemplo, en E E W el
costo anual de la depresin se ha estimado en 43
billones de dlares.
El fenmeno del aumento de la depresin en el
mundo ha sido avalado por diversas investigaciones.
Se ha dicho que el siglo XX se transform en la
era de la ansiedad y que los ltimos aos del milenio
anuncian la llegada de la era de la melancola.
Segn un artculo aparecido en el Journal of the
American Medical Association de diciembre de 1992,
titulado Cross National Comparssons: the Changing
Rate o Mayor Depression, cada nueva generacin
desde principios de siglo ha corrido un riesgo mayor
de depresin que la generacin de sus padres y a
edades cada vez ms tempranas.
SITUACION ASISTENCIAL Y
RECONOCIMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE
LA SALUD MENTAL INFANTIL
Tanto los recursos humanos como materiales
para la atencin de los problemas de salud mental
del nio en la regin son extraordinariamente precarios. En los pases donde hay especialistas, ellos
representan como mximo alrededor del lo%, del
total de mdicos psiquiatras existentes.
A esta falencia de recursos se suma el hecho que
de acuerdo a los estudios efectuados en Chile, slo
un 13% de los nios encontrados con patologa en el
estudio de prevalencia ya mencionado, haba sido
atendido por especialistas en el ltimo ao. Situacin semejante se ha observado en Gran Bretaa.
Esto significa que aun existiendo la posibilidad de
consultar, los padres no llevan a sus hijos al especialista. Es posible que esto se deba a prejuicios existentes, a ignorancia, a situaciones de marginalidad
extrema, a problemas culturales, etctera.
Lo que resulta sin embargo bastante paradjico
y lamentable es que las autoridades gubernamentales y planificadores del sector salud no tengan una
S A L UD M E N l ' A L INFANTIL
actitud ms sensible en el otorgamiento de recursos

financieros frente a la magnitud de los problemas de
salud mental.
En un intento de explicar esta situacin se podra
hipotetizar que las propias estadsticas que manejan
los organismos sanitarios ocultan o encubren los
problemas psiquitricos. Si nos atenemos a las principales causas ms prximas de muerte, lo que figura en las estadsticas son patologas somticas y no
las conductas, los estilos de vida o las enfermedades
subyacentes que llevaron a la crisis final. Ejemplos
paradigmticos son las cirrosis heptica, cuya causa
subyacente es el alcoholismo o el cncer pulrnonar y
el tabaquismo. Bajo la tabulacin de suicidio puede
haber existido una depresin, una esquizofienia o
una drogadiccin.
Otra explicacin posible al respecto, es el desconocimiento a todo nivel que existe sobre la eficacia
de los tratamientos psiquitricos, sobre todo de los
extraordinarios avances que se han producido en el
campo de la psicofarmacologa y la psiquiatra biolgica.
PROPOSICIONES Y PLANES
PARA LA ACCION
Consideraciones doctrinarias
En concordancia con las estrategias del Programa de Salud Materno Infantil y del Programa de
Salud Mental de la OPSIOMS, un Plan de Accin
de Salud Mental del Nio se debiera enmarcar en
los principios bsicos del enfoque de riesgo, la participacin comunitaria y la coordinacin intersectonal.
Los componentes de un Plan de Accin en Salud
Mental Infantil podrn ser, varios de ellos, de aplicacin general en la regin, pero habr que considerar diferentes nfasis en ciertos componentes que
hay que cambiar de un pas a otro. La heterogeneidad de las distintas subregiones en Amrica Latina
hace necesario no slo considerar la variabilidad de
los recursos existentes sino tambin las profundas
diferencias socioculturales,polticas y religiosas que
coexisten an en un mismo pas.
Aun cuando la prevencin primaria en salud
mental infantil tiene una reconocida eficacia y por
ende debe informar la lnea gruesa de las acciones
que se propongan, es conveniente tomar en cuenta
que no necesariamente son de ms bajo costo econmico que las de asistencia directa. As entonces,
sobre todo en pases de pocos recursos, es recomendable ponderar el costo beneficio de determinadas acciones preventivas que, aun cuando tengan
una comprobada eficacia, no justificaran suficientemente su implementacin.
Integracin horizontal
Otro principio doctrinario que debe orientar las
acciones que se propongan en un Plan de Salud
Mental Infantil es la integracin horizontal de ellas
a los programas ya existentes, en especial a los
programas materno infantiles y que se llevan a cabo
en el nivel primario de atencin. Sin perjuicio de
aquellas acciones que deben implementarse en la
atencin del parto y del recin nacido o en la atencin del nio hospitalizado.
Otra integracin horizontal que se visualiza como
indispensable es a los programas de salud escolar y
preescolar.
Tales formas de integrar las acciones de salud
mental evitarn su verticalizacin, que aparte de ser
impracticablespor la escasez de recursos, hace que
su centralizacin las desconecte de las realidades
locales y aleje la posibilidad de participacin comunitaria y de otros sectores.
A pesar de que faltanmuchos estudios epidemiolgicos que orienten mejor el enfoque de riesgo en
salud mental infantil, la informacin que hoy disponemos permite definir prioridades tanto en el reconocido origen biolgico de algunas patologas
neuropsiquitricasinfantiles, como as mismo en la
clara mayor probabilidad de ocurrencia de ciertas
alteraciones del desarrollo y de ciertas alteraciones
emocionales y conductuales en el nio, de origen
psicosocial.
Enfoque ecosistmico
Detrs del principio de coordinacin intersectonal ya mencionado, est la conviccin terica de
mantener un enfoque ecosistmico en salud. Vale
decir, que una visin holstica de lo que determina el
estado de salud y de enfermedad, slo se logra poniendo atencin a las interrelaciones, a los contextos
y a los patrones de interaccin entre los diversos
sistemas.
As entonces, desde esta perspectiva sistmica,
se justificara la separacin de la salud mental del
nio de la del adulto slo con fines didcticos y de
la organizacin en la provisin de servicios.Es ms,
si se es fiel a este enfoque sistmico, no se justifica
continuar demarcando tan radicalmente lo biolgico
de lo psicolgico, ya que desde hace mucho tiempo
parece haber acuerdo en que el ser humano es una
unidad biopsicosocial, donde estos tres componentes estn en constante interaccin.
Con este marco de referencia se explica tambin
la necesidad imperiosa de ver al nio permanentemente en su contexto farniliar,.yaque desde la perspectiva sistmica es impensable que pueda existir un
miembro de una familia con una alteracin emocio-
36
P S I Q U I A T R I A DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E
nal o conductual que no tenga que ver con su relacin con el resto del sistema familiar.
Areas de accin
Coordinacin intersectorial
De acuerdo a criterios ya prefijados por la OMS

las siguientes cuatro reas de accin debern ser
intensificadas:
Fiel a este enfoque es la conviccin de que al

sector salud, si bien es cierto le corresponde un rol
preponderante en las acciones que se pongan en
prctica en un Plan de Salud Mental Infantil, de
ninguna manera podra abarcar las mltiples acciones que deben generarse en otros sectores tales como
educacin en forma muy especial, bienestar social,
justicia, vivienda, laboral, medios de comunicacin,
etctera.
En el presente captulo se expondrn las proposiciones de accin que competen fundamentalmente
al sector salud. Sin perjuicio de lo cual y en concordancia con las consideraciones doctrinarias precedentes, se enuncian algunas acciones que podran
asumir otros sectores para dar forma a un plan general de salud mental infantil.
En la parte operativa y administrativa, resulta
necesaria la creacin de un grupo coordinador de los
diversos sectores que se haga responsable de elaborar un programa nacional al menos de mediano plazo, acorde con la realidad de cada pas y que tenga
la autoridad para liderar actividades y asignar tareas
especficas a los distintos sectores. Este grupo coordinador nacional debera servir de base para recolectar informacin y proveer un feedback de la misma a los sectores,junto con poder evaluar la eficacia
de las diversas intervenciones.
COMPONENTES DE ACCION
DEL SECTOR SALUD
Componentes de prevencin primaria
El xito de las medidas de promocin y prevencin que emprenda el sector salud dependern en
gran medida y ante todo de las destrezas psicosociales que logre desarrollar el trabajador de la salud
que se desempea especialmente en el nivel prirnano de atencin. El adecuado manejo de las relaciones interpersonales que entre otras cosas requiere de
sensibilidad, empatia y capacidad de comunicarse,
resulta esencial en este campo. As entonces, los
cursos de capacitacin en servicio que debieran ser
el primer paso del plan, deben incorporarse no slo
conocimientos tcnicos sino que muy especialmente
destrezas psicosociales. Tanto las condiciones laborales como la presin asistencia1 que supera los
recursos, la falta de incentivos, etc., hacen que tanto
los profesionales de la salud como los de colaboracin mdica, sufran ellos mismos problemas psicolgicos que ser necesario detectar y apoyar.
Paternidad y maternidad responsable. Existe

una comprobada relacin entre la capacidad que
tengan los padres para regular el tamao de su familia y la salud fisica y mental de los nios. Junto con
proveer la informacin a los padres respecto de los
mtodos contraconceptivos existentes, deber existir la posibilidad de brindarles ese apoyo a quienes
lo soliciten.
El drama del hijo no deseado abarca desde el
abandono total en el periodo de recin nacido hasta
diversos grados de rechazo afectivo, abierto o encubierto, que favorecer el creciente problema del
maltrato infantil.
Por otra parte, se sabe que la calidad biolgica
del producto de un embarazo con menos de un ao
de intervalo, es inferior a lo normal, particularmente
si el estado nutricional de la madre es insuficiente o
su edad est Dor debaio de los 15 aos.
Como p A e del
de planificacin familiar, idealmentedebiera existir la posibilidad de consejo gentico para minimizar la ocurrencia de enfermedades hereditarias en familias donde exista un
riesgo conocido.
Con respecto a la edad de la madre y los riesgos
de embarazo, debiera tener suficiente difusin el
hecho de que la prevalencia del sndrome de Down
aumenta claramente con la mayor edad de la madre.
El riesgo estimado del sndrome de Down, en mujeres cuya edad est entre los 20 y 25 aos, es alrededor de 1 por 2.000 nacidos vivos, mientras que es de
1 por 50 mujeres de 45 aos o ms.
Conviene recordar que las anomalas cromosmicas originan aproximadamente el 35% de todos
los casos de retardo mental grave en los pases
desarrollados.
Cuidados prenatales y perinatales:
Prenatales. Un programa integral de cuidados
de salud de la madre embarazada debe estar disponible para dar una base adecuada para el crecimiento y desarrollo del feto y del recin nacido. Este
debe incluir no slo el control de patologa tales
como la hipertensin arterial, entre otras, sino que
fundamentalmentepromover una alimentacin adecuada y prevenir los efectos de la desnutricin en la
madre y en el feto.
El consejo dirigido a evitar el consumo de tabaco, el alcohol y otras drogas, resulta indispensable a
la luz del conocimiento existente, del bajo peso al
nacer en el primer caso, del sndrome fetal alcoh-
S A L U D M E N T A L INFANTIL
lico y de diversas otras injurias al sistema nervioso

del organismo en gestacin que producen tambin
otras sustancias qumicas o drogas ingeridas o administradas durante el embarazo.
En reas donde existe el ttano en el recin
nacido como problema an prevalente, la mujer
embarazada deber recibir el toxoide correspondiente despus del primer trimestre y al personal de
salud que atienda el parto deber e n t r e d e l e en
tcnicas adecuadas para cortar el cordn umbilical.
Existen regiones de Amrica Latina donde el
dficit de yodo es an endmico, con las consecuencias conocidas del hipotiroidismo congnito o adquirido y su repercusin negativa del desarrollo intelectual, ms las otras alteraciones neurolgicas
que lo acompaan. En tales pases deber administrarse inyecciones de aceite yodado o sal yodada a
las mujeres en edad gestacional, con lo que se podr
prevenir el sndrome de deficiencia de yodo congnito. En algunas zonas andinas se observa a d e d s ,
una alta incidencia de retardo mental o cretinismo
asociado al bocio endmico (en ciertas reas llega al
14% de la poblacin). De all la necesidad de legislar en forma obligatoria sobre el agregado de yodo
a la sal.
Aunque el bocio y el cretinismo endmico son
las manifestaciones ms conocidas de deficiencia
crnica de yodo en la alimentacin, hay un amplio
rango de manifestaciones orgnicas y funcionales
que constituyen una seria amenaza al potencial gentico de millones de personas, entre las que se
encuentran algunas anomalas congnitas, sordomudez y diferentes grados de defectos neurolgicos.
Otra deficiencia nutritiva es~ecficaaue uuede v
debe prevenirse durante el embarazo es el dficit de
fierro, que tiene repercusiones funcionales sobre la
capacidad mental, endocrina, inmunolgicay de trabajo fisico. La anemia ferropriva durante el embarazo se relaciona adems con el bajo peso al nacer.
Los datos de la regin permiten estimar la prevalencia de la anemia en mujeres embarazadas variando
entre 10 a un 82,3%. Los nios entre 6 meses y los
2 aos de vida estn particularmente en riesgo de
anemia por dficit de fierro y bajo peso.
El embarazo de alto riesgo (madres con cardiopatas, nefropatias crnicas, diabetes, drogadiccin,
antecedentes de prematuridad en embarazos previos
o de hijos con desnutricin grave, madres demasiado jvenes o demasiado aosas, talla demasiado
baja y desnutricin), debe ser reconocido por el
equipo de salud del nivel primario y proveerle los
cuidados especiales que requiere tanto la atencin
del embarazo como el parto, ya que desde los trabajos clsicos de Pasamanick y Knobloch se reconoce
la alta correlacin entre accidentes asociados al
embarazo y parto y diversos grados de dao cerebral
en el nio.
..
Especial atencin deber otorgarse al embarazo

de la adolescente, ya que constituyeun problema de
alto riesgo fisico y psicolgico para la madre y para
el nio. Diversos estudios comprueban esta situacin como as mismo el aumento de su frecuencia,
debido en parte a ignorancia en materias sexuales y
al no uso de contraceptivos.
La promocin de la lactancia materna debe iniciarse tambin durante el embarazo y continuar
fomentndose durante el perodo del lactante en
vista de los beneficios fisiolgicos y psicolgicos
que conlleva.
Idealmente debiera acompaarse a las acciones
ya sealadas de ejercicios de relajacin, de respiracin y de fortalecimiento de los msculos que van a
favorecer el parto natural. Junto a ello es recomendable el desmitificar diversas creencias populares
que contribuyen a percibir el embarazo como una
enfermedad o como algo indefinidamente ominoso
para la madre gestante o para el hijo.
Perinatales. El parto es el momento del ciclo
vital en que ocurren los cambios ms radicales y ms
importantes en el ser humano y en donde por consecuencia se concentra un mayor nmero de riesgos
que pueden operar tanto por dficit de intervenciones mdicas o por exceso de las mismas. Sera largo
enumerarlas ya que exceden el propsito de este
captulo. La tendencia en la regin ha sido ms hacia
el exceso que hacia el dficit en la ltima dcada.
Sin embargo, hay algunas medidas administrativas que probablemente tienen un efecto favorecedor
directo o indirecto en la salud mental infantil. Desde
los trabajos de Klauss y Kennel, hace alrededor de
20 aos atrs, se reconoce hoy la importancia de
fomentar el apego madre-hijo mediante el contacto
piel a piel y ojo a ojo del recin nacido con su
madre, durante la primera hora de vida (ya que
posteriormente el nio duerme). Tal prctica entra
an en colisin con la tradicional de separar al nio
de su madre durante las primeras horas de vida y en
muchos casos an, mantenerlo as durante el perodo
de estada en la maternidad, permitindole slo leves contactos para alimentarlo.
El fomento del apego mediante esta prctica se
correlaciona con diversos indicadores positivos del
desarrollo psicomotor y emocional futuros.
El estrs del trabajo del parto y del parto mismo,
se ha comprobado en diversos estudios que puede
atenuarse permitiendo que la mujer que va a dar a
luz pueda ser acompaada de algn familiar o persona conocida que le brinde apoyo emocional durante
este proceso. Investigaciones realizadas en Montevideo y en Guatemala, en madres adolescentes solteras a quienes se les permiti esta compaa, tuvieron menos partos destcicos que en los grupos de
control.
Los avances cientficos permiten hoy da la deteccin de enfermedades congnitas y hereditarias

durante el embarazo y durante el perodo neonatal a
travs de screening metablicos. Se han reconocido
varios errores congnitos del metabolismo en los
que se puede prevenir primeramente los devastadores efectos fsicos y neurolgicos que ellos producen, siempre y cuando se instituya un tratamiento
corrector en las primeras semanas de vida.
Ejemplos paradigmticos al respecto lo constituyen la fenilcetonuria, la galactosemia y la enfermedad del "jarabe de arce".
El cretinismo congnito es otra alteracin, en
este caso endocrina que tiene una prevalencia bastante ms alta que las enfermedadesantes mencionadas (1 x 3.600 a 1 x 5.000 nacidos) y que tambin
puede prevenirse instituyendo el tratamiento con
hormona tiroidea en las primeras semanas de vida.
La implementacin de estos test metablicos
requiere de la provisin de tcnicas de laboratorio
muy confiables, de un seguimiento adecuado y de
garantizar que la dieta especial o el tratamiento
mdico estn disponibles en forma regular y continua hasta que el caso lo requiera.
En muchos pases de la regin este conjunto de
medidas puede ser por el momento de difcil consecucin. Sin embargo, a pesar de que la prevalencia
de los errores congnitos del metabolismo mencionados es muy baja (1 x 10.000 a 1 x 25.000 en la
f e n i l ~ e t o n ~ya 1 x 60.000 a 1 x 80.000 en la
galactosemia) conviene tener presente los costos
que tiene para la sociedad el mantener estos nios y
luego adultos severamente daados durante toda la
vida.
Una mencin especialmerece en el contexto de la
atencin perinatal el uso indiscriminado de la cesrea en ciertos niveles de la poblacin y su falta de
aplicacin cuando est indicada en especial en algunos servicios pblicos, con las consecuencias de
dao cerebral en el nio que podran haberse evitado.
Cuidados del lactante:
Inmunizaciones. En el perodo del desarrollo el
programa de inrnunizaciones debe ser fuertemente
reforzado tanto en los contenidos educacionales dirigidos a la madre como en su mxima extensin de
cobertura. La prevencin del sarampin, rubola,
difteria, parotiditis, poliomielitis y ttanos pueden
significar una importante contribucin a la prevencin de distintas formas de dao cerebral por estas
enfermedades infantiles.
Nutricin. Junto con las medidas de prevencin
de la desnutricin en el embarazo y de las diferencias de yodo y fierro ya mencionadas, el perodo del
lactante, es especial para prevenir la desnutricin en
cualquiera de sus grados ya que constituye, sobre

todo la desnutricin grave, un riesgo biolgico de
retardo mental y de trastornos de aprendizaje.
Conviene puntualizar al respecto que el dficit
psicomotor secundario a la desnutricin grave no
logra recuperarse junto al peso y talla, despus de
una recuperacin nutricional, si no va acompaada
de una estimulacin~sicosocial.(Cravioto. Winnick.
Richardson y cols.):
Como ya se seal a partir especialmente del
segundo semestre, debe vigilarse y corregirse la
anemia por dficit de fierro en el nio.
Evaluacin del desarrollo psicomotor. En un
programa integral de salud infantil, el desarrollo
psicosocial es un componente tan importante como
el crecimiento fsico.
En el taller regional sobre investigacin en desarrollo psicosocial del nio convocadopor OPSIOMS
en 1990, se recomend introducir instrumentos de
medicin del desarrollo psicosocial dentro del contexto de los programas existentes vinculados con
acciones preventivas, educativas y curativas en el
nivel primario de atencin. Dichos instrumentos
debern cumplir con varios requisitos: ser suficientemente simples (4-6 Hems por edad), poder administrarse enun tiempo relativamente corto, por miembros del equipo de salud no necesariamente especialistas, con un mnimo de entrenamiento y haber sido
validado en su contexto de uso cotidiano. Idealmente debieran poder tambin cuantificar el desarrollo,
a travs de un coeficiente del desarrollo que permita
establecer metas, efectuar estudios epidemiolgicos
y el registro estadstico.
La mayora de los as llamados "baby test" o
escalas de evaluacin del desarrollo psicomotor del
lactante, evalan el desarrollo del rea motora, del
lenguaje, de la coordinacin de funciones y el rea
socioemocional. En la regin se han desarrollado
algunos instrumentos que cumplen con los requisitos antes enunciados y que han sido incorporados
oficialmente en los programas infantiles del Ministerio de Salud (Ej. Escala de Evaluacin de Desarrollo Psicomotor EEDP), del periodo 0-2 aos y el test
de desarrollo psicomotor del preescolar de 2 a 5
aos (TEPSI) (Chile).
La experiencia recogida a la fecha hace recomendable al menos una primera evaluacin del desarrollo a los 2 meses de vida, fundamentalmente
para pesquisar precozmente daos orgnicos cerebrales, retardos profundos y handicaps sensoriales.
Una segunda evaluacin a los 18 meses que es el
perodo en que se ha visto comienza a manifestarse
e1retraso de>rigen sociocultural, en parte importante por el peso que comienza a tener el desarrollo del
lenguajeen el segundo ao de vida.
SALUD MENTAL INFANTIL
Una tercera evaluacin alrededor de los 4 aos

de vida en donde interesa entre otras cosas detectar
el grado de desarrollo de las funciones bsicas para
el aprendizaje escolar.
Sin perjuicio de lo anterior, en los controles de
salud intermedios a estas edades y segn recursos
existentes, se podrn aumentar estas evaluaciones o
sustituirlas por pautas an ms simplificadas que,
aunque no hayan sido validadas, sirvan para detectar
riesgos ms evidentes.
Programas de estimulacin psicosocial temprana. Paralelo a la evaluacin del desarrallo psicomotor deben estar en poder del trabajador de la salud
del nivel primario de atencin, algunos de los mltiples curriculum de estimulacin del desarrollo que
se han elaborado en la regin.
Una revisin exhaustiva de dichos programas
fue realizada por UNICEF y UNESCO en 1987 y
publicada bajo el ttulo "Proyectos no formales de
atencin de la niez marginada en Amrica Latina",
Pars: UNESCO.
Es necesario que las reas del desarrollo que se
estimulan correspondan a las mismas reas del desarrollo que se evalan a travs de los test y que la
estimulacinsea efectuada en el hogar y mediatizada
por los familiares.
De acuerdo a una revisin de ms de 18 investigaciones diseadas para prevenir el retardo mental
leve, tambin llamado retardo cultural, a travs de
diversos programas de estimulacin temprana se
encontr lo siguiente: 1) 72% de reduccin del retardo; 2) difusin vertical de la mayor estimulacin del
desarrollo a los hermanos; 3) menor necesidad e
educacin especial; 4) menor desercin escolar y
participacin en conductas antisociales; 5) mayor
ocupacin vocacional; y 6) mayor nivel educacional
y10 de empleo a las madres.
No obstante que el nfasis en el fomento de
desarrollo intelectual caracteriza la mayora de los
programas de estimulacin temprana como una eficiente prevencin del retardo socio-cultural,los programas debern incluir el fomento del desarrollo
afectivo, social y moral, toda vez que la baja autoestima, la desesperanza y la falta de confianza en el
esfuerzo personal, forman parte frecuente de la cultura de la pobreza.
Edad preescolar y escolar:

IdentiiJicacinde las familias de riesgo para la
salud mental del nio. Es una actividad de fundamental importanciaen la prevencin primaria y en la
prevencin secundaria en el contexto de la salud
mental.
Estudios realizados por Rutter y cols. han permitido reconocer seis factores de riesgo originados
dentro del medio ambiente familiar:

- Discordia matrimonial severa
- Bajo estatus social
- Hacinamiento o tamao de la familia numerosa
- Criminalidad parental
- Trastorno psiquitrico de la madre
- Colocacin del hijo en hogares substitutos.
La probabilidad de sntomas de trastornos psiquitricos en los nios, aumentabaprogresivamente
con la sumatoria de estos factores de riesgo dentro
de la familia. La presencia de uno solo de estos
factores en una familia, no aumentaba significativamente la proporcin de sntomas en los hijos de esa
familia, pero con dos de ellos presentes, la probabilidad aumentaba cuatro veces y con cuatro haba un
aumento de 10 veces.
Este estudio revel adems que algunos nios
criados en condiciones extremadamente adversas,
no desarrollabanpatologa debido a la existencia de
factores protectores especficos en su medio ambiente. Entre los nios que vivan con sus padres en
un hogar deteriorado por severos conflictos conyugales, el 75% de los nios que tenia una relacin
negativa con ambos padres presentaba sntomas de
trastorno psiquitrico. Pero aquellos nios que tenan una buena relacin afectiva con uno de los
padres slo en un 24% de los casos presentaba
sntomas psiquitricos.
Otro estudio encontr que la proporcin de trastomos conductuales fue 2" veces mayor en nios
que vivan en un ambiente familiar marcado por la
hostilidad que nios similares que haban sido colocados en un hogar substituto donde se les brinda
apoyo emocional.
Estudios epidemiolgicos recienteshan ido identificando ms factores de riesgo y por contraste
factdres protectores de psicopatologa en nios. Entre
los primeros cabe destacar los estilos parentales, por
ej. rechazantes o inconsistentes.Tambin se ha identificado el grupo de pares como factor de riesgo,
particularmente cuando junto al rechazo de uno de
sus miembros va asociada la coercin o victimizacin.
Se han podido individualizar en el nio mismo,
factores de mayor vulnerabilidad para desarrollar
alguna psicopatologa; en este sentido se describen:
el sexo masculino, la baja inteligencia, los defectos
fisicos, el temperamento dificil y ciertos tipos de
enfermedades tales como sordera (que en ms del
50% de los casos se asocia con algn trastorno
psiquitrico).
A la inversa. el reconocimiento de ciertos factores protectores que en general son los opuestos a los
anteriores, ha dado origen al concepto de resiliencia
o de invulnerabilidad &te la posibfiidad de desarro-
40
liar los trastornos psquicos; entre ellos se menciona

el sexo femenino, la autonoma, una buena autoimagen, las redes de apoyo familiar, etctera.
Pensamos que estos indicadores de riesgo sealados pueden ser perfectamente aplicables a nuestra
realidad latinoamericana.
Zdenti3cacin de nios de alto riesgo. Es importante definir lo que podramos Uamar nios de alto
riesgo en salud mental infantil como son:
- Los nios vagos o "de la calie" a "gamines"
como los Uaman en distintos pases. Es decir, aquel
menor que ha perdido todo contacto con sus progenitores y queda liberado a su suerte y a la necesidad
literal de sobrevivir en las condiciones ms adversas.
- El nio sometido a maltrato (el nio golpeado, sometido a abuso sexual frecuente, explotado
sexualmente, obligado a trabajar o a pedir limosna
en la calle, etc.).
- El nui, sicario, vctima del terrorismo o de
bandas delictuales.
- El hijo de padres detenidos-desaparecidos y
el hijo de exiliados.
- El desertor escolar temprano.
- El nio drogadicto y10 comprometido en actos delictuales.
Intervenciones posibles. Una vez identificadas
las familias de riesgo, es posible desarrollar algunas
de las siguientes intervenciones:
- Un oportuno referimiento al especialista en
caso que los haya en el nivel secundario o terciario.
- Un trabajo en equipo con servicio social para
ver hasta qu punto el sufrimiento emocional de esa
familia se debe a algn factor externo de ella que
pudiera ser corregido a travs de lograr, por ejemplo, un subsidio habitacional o la bsqueda de empleo.
- La conexin de dichas familias con grupos o
redes de apoyo en la comunidad.
- La posibilidad de intervencin en crisis por
ejemplo, secundaria a la muerte de un miembro de la
familia. Existe evidencia de que tanto el consejo
individual o grupa1 en estos casos disminuye el riesgo de salud mental secundario.Igual cosa se ha visto
de utilidad con respecto a los individuos que se
divorcian.
- En casos donde por razones de internacin
psiquitrica de alguno de los padres o de encarcelamiento, ser de fundamental importancia la ubicacin de los hijos en el adecuado cuidado alternativo.
- Existe la posibilidad de que frente a algunas
de estas situaciones extremas ya sealadas, la ms
acoiisejable solucin sea lograr a travs del juzgado
de menores retirar la tuicin del hijo a los padres
temporal o definitivamente. Conviene recordar que

no son sinnimos los trminos separacin materna
con deprivacin materna. A veces justamente para
evitar una deprivacin hay que separar al nio de sus
madres.
Diversas iniciativasha puesto en prctica la OMS
en algunos pases en desarrollo de Africa y del Este
AsiAtico donde se est probando la eficacia de una
serie de protocolos para identificar familias y nios
de riesgo psicosocial en el nivel primario de atencin. (Physical Growth and Psychosocial Development of Children) (Protocolo 1-11-111-1, WHO, Ginebra 1992).
Minimizar los efectos de ciertas enfermedades
crnicas. Diversos profesionales mdicos y colaboradores del nivel primario de atencin en salud,
debern obtener una capacitacin en el reconocimiento de los dficit motores y sensoriales en los
nios de tal manera que puedan lograr la pronta
consecucin de prtesis en algunos casos, de
audfonos o lentes pticos en otros, lo que permitir
reducir los handicaps psicolgicos y sociales de
estas patologas.
Un rol tambin importante en estos casos es la
ubicacin de estos nios en escuelas especiales o
cursos diferenciados en el sistema educacional para
prevenir, tanto el bajo rendimiento escolar como el
desajuste social.
Prevencin de daos psicolgicos iatrognicos.
Se estima entre 10 y 37% la aparicin de trastornos
emocionales de diverso tipo secundarios a la experiencia traumtica de la hospitalizacin en el nio.
Tales efectos deletrws han probado poder reducirse permitiendo a los miembros del grupo familiar
acompaar al nio durante esta situacin. En hospitalizaciones que no sean de emergencia, preparar al
nio familiarizndolo con el lugar y con las personas
que lo atendern, tambin han probado atenuar el
estrs de la hospitalizacin y sus eventuales efectos
negativos en la salud mental del rio.
En varios pases europeos al menos se ha generalizado la aplicacin estricta de una suerte de reglamento que define "Los Derechos del Nio Hospitalizado".
En Inglaterra desde 1975 el 90% de los hospitales peditricos haba adoptado la poltica de no restringir las visitas de los padres al nio hospitalizado.
COMPONENTES
DE PREVENCION SECUNDARIA
Existen ciertas patologas neuropsiquitricas infantiles que han probado ser susceptibles de ser
tratadas en primera instancia por profesionales no
INFANTIL
SALUD MENT 'U
especialistas del nivel primario de atencin. Entre

ellas cabe destacar:
sndrome por dficit atencional con hiperactividad. Diversos estudios revelan que es posible
reducir la hiperactividad y aumentar la concentracin en un 70 a 80% de los casos con la administracin de metilfenidato y otros psicoestimulantes.
Epilepsia. El manejo y el control del tratamiento
con los anticonvulsivantes puede ser delegado en el
nivel primario, previsto que estas drogas estarn
disponibles inintenumpidamente en este nivel de
atencin. El trabaiador de salud tambin ~ o d r ser
capacitado en el manejo ambiental que requiere esta
enfermedad y a contribuir a eliminar los prejuicios
que tan frecuentemente existen frente a 2la.Enuresis. Alrededor de un 15% de los nios
mayores de 6 aos presenta este trastorno del desarrollo, el que en la mayora de los casos se supera
espontneamente durante la edad escolar o al entrar
a la adolescencia. No obstante. el manejo inadecuado de los padres al culpabilizar o estigmatizar al
nio puede generar un trastorno emocional o conductual secundario. As entonces junto con aconsejar a los padres respecto al hecho de ser un fenmeno involuntario, el agente de salud del nivel primario podr ser entrenado en el manejo ambiental y
farmacolgico de este problema. La imipramina ha
probado ser un tratamiento que logra alrededor de
un 70% de xito al administrarse por un periodo de
3 meses. Diversos tratamiento conductuales, en base
de un sistema de refuerzos, han logrado similares
porcentajes de eficacia.
Manejo de hbitos desadaptativos. Existen frecuentes motivos de consulta sobre todo en edad
preescolar que al no encontrar una respuesta adecuadapueden ser el punto de trastornos emocionales
o conductuales reactivos. Tal es el caso de:
- Los trastornos del sueo.
- Los trastornos de la alimentacin (el principal
motivo de consulta pedihtrica en la edad preescolar
es que "el nio no come").
- La "pataleta" (tan caracteristica del periodo
de resistencia o negativismo del preescolar).
- La masturbacin.
- La succin del pulgar o el uso prolongado del
"chupete".
- La tartamudez fisiolgica.
- La pelea entre hermanos.
En cada uno de estos motivos de consulta existen
conocidos manejos de simple ejecucin que pueden
y deben ser conocidos por el personal del nivel
primario.
41
ACCIONES O COMPONENTES DEL PLAN

QUE PUEDEN SER COMPARTIDOS CON
OTROS SECTORES
Enseanza de destrezas parentales
Es demasiado frecuente escuchar de los padres
que consultan al psiquiatra infantil la queja de que
en la sociedad en que vivimos (en los umbrales del
siglo XXI) nadie ensea a ser padres. Esta declaracin generalmente est cargada de culpas por no
haber sabido antes cmo manejar determinadas situaciones o conductas con sus hijos.
Hoy da existen cientos o tal vez miles de textos
y programas de entrenamiento o capacitacin dirigidos a los padres para realizar en forma ms informada y eficiente esta delicada labor.
La reduccin del tamao de la familia, entre
otros factores, ha impedido un aprendizaje que hacan antes al menos los hermanos mayores observando la crianza de sus hermanos menores.
As como en los programas de educacin para la
salud se ha integrado la educacin para proveer una
serie de cuidados fisicos al nio o de planificacin
familiar, no se ve razn alguna para no ensear
nociones bsicas de manejo conductual, de teoras
de aprendizaje, de las variables reconocidas que
fomentan la relacin padres-hijos (calidez afectiva,
demostracin externa de afecto y disciplina tolerante versus rechazo y estrictez, por ejemplo).
Existen diversas experiencias de escuela para
padres que normalmente funcionan en el sistema
escolar, en las iglesias o en otras organizaciones
comunitarias.
Sin pejuicio de esas acciones, el consultorio o
dispensario de salud, podra ser otra instancia de
entrega de esta informacin, la que puede difundirse
a travs de charlas, aprovechando los largos periodos del tiempo en que las madres esperan ser atendidas cuando traen a un hijo a control por morbilidad, de folletos u otros medios de difusin.
ACCIONES O COMPONENTES DEL PLAN DE
ACCION FACTIBLES DE SER
IMPLEMENTADOSPOR OTROS SECTORES
Salas cuna, jardines infantiles
y centros de cuidado diurno
Estos recursos cumplen tradicionalmente dos
funciones. Una asistencia1para la madre que trabaja
fuera del hogar y otra de educacin preescolar y de
estimulacin psicosocial, especialmente importante
para nios de bajo nivel socioeconmicoy cultural.
En ambos casos pueden ser poderosos instrumentos de fomento, proteccin y prevencin en sa-
SALUD M E N T A L INFANTIL
P S I Q U I A T R I A D E L NINO Y DEL A D O L E S C E N T E
lud mental infantil o pueden ser verdaderas situaciones experimentales de deprivacin psicolgica, Depende por cierto de la calidad del recurso humano,
material y curricular del centro.
La educacin preescolar es todava inexistente o
incipiente en algunos pases de la regin. Su cobertura alcanza aproximadamente a un 20% de los nios de O a 6 aos y su distribucin privilegia a los
nios del nivel socioeconmicoalto. As una contribucin al Plan de Accin en Salud Mental Infantil
sera la ampliacin de su cobertura, privilegiando a
los nios que ms lo necesitan, tanto desde el punto
de vista emocional, como desde el punto de vista de
la estirnulacin de las funciones bsicas para lograr
una mejor adaptacin al sistema escolar.
El ideal de un jardn infantil o un centro de
cuidado diurno es que su accin no contine siendo
slo intrarnural, sino que se extienda a travs de
visitas al hogar o de centros de difusin de enseanza de destreza parentales y10 de deteccin de nios
o familias de riesgo.
Experiencias no formales de educacin

y cuidados del preescolar
Diversas organizaciones no gubernamentales

(ONG) en Amrica Latina, han desarrollado innovadoras estrategias para suplir el dficit ya mencionado y abaratar los costos de su operacin.
Un modelo se aplic y evalu su eficacia en una
poblacin marginal de Santiago denominado "Plaza
preescolar", consisti en que un grupo profesional
del sector salud ms una educadora de prvulos
capacit a adolescentes de la propia comunidad
donde operara el programa. Paralelamente se moviliz a los lderes de la comunidad para adecuar un
sitio eriazo de la poblacin con los elementos bsicos que recomienda el curriculum cognitivo de
Weikart, de tal manera que las actividades se desarrollaban en un espacio al aire libre.
Tal iniciativa es altamente recomendable y de
fcil reproduccin en la comunidad. Su impacto en
la salud mental como lo demostr la experiencia
mencionada, se traduce en: a) mejorar el desarrollo
cognitivo y psicosocial de preescolares en riesgo de
deprivacin sociocultural; b) proporcionar un rol
social al adolescente que es capaz de responder con
gran entusiasmo y responsabilidad (evitando de esta
manera su alienacin, la drogadiccin, la prostitucin y los actos antisociales); c) proporcionar una
"escuela para padres en servicio" a muchachas que
en corto plazo constituirn sus propias familias.
Diversas modalidades de participacin comunitaria es el comn denominador de la gran mayora de
las iniciativas de organismos no gubernamentales
para proporcionar estos servicios dirigidos al preescolar.
Sector educacin
Como se expres con anterioridad, el sistema
escolar es tal vez el aliado ms importante del sector
salud en promover acciones que protejan o prevengan la salud mental del nio en edad escolar.
En varios pases de la regin, conscientes de esta
realidad, se han constituido las comisiones mixtas
de salud y educacin tanto a nivel central como a
nivel provincial y municipal para coordinar las diversas acciones conjuntas que se programen.
Mltiples son las formas en que el sector educacin podra contribuir en un Plan de Accin en
Salud Mental del Nio.
Educacin para la vida familiar

Incorporar a los curriculum de la enseanza
bsica y media la educacin para la vida famiLiar. Se trata de ensear al nio en forma sistemtica, gradual y continua contenidos de psicologa del
desarrollo, comunicacin y relaciones interpersonales, igualdad de derechos de la mujer con respecto al
hombre, educacin sexual, etc. Se trata en definitiva
que la escuela no slo instruya en conocimientos
que en su mayora se olvidarn despus de las interrogaciones, sino que bsicamente ensee a convivir
y a relacionarse como seres humanos, fundarnentalmente en los roles que la inmensa mayora de la
gente va a desempear: ser padres y ser parejas o
esposos.
Escuelapara padres. Sin pejuicio de preparar a
los nios para desempear en buena forma su rol de
padres en el futuro, existe laurgencia de ayudar a los
adultos que ya estn desempeando su rol, mediante
cursos de entrenamiento en destrezas parentales. En
este sentido las experiencias efectuadas en distintos
pases han tenido una favorable acogida.
Pedagoga de los medios de comunicacin. El
advenimiento de la televisin ha modificado en forma significativa la ecologa del nio. El promedio
de horas que los nios en diversos pases del mundo
ven TV, flucta entre 3 y 4 horas diarias. Si se
considera los fines de semana y los meses de vacaciones, resulta ser mayor que el tiempo de asistencia
a la escuela (1.500 horas al ao versus 1.300, aproximadamente).
La TV tiende a distorsionar la realidad por su
naturaleza misma (condensar los hechos en el tiempo y en el espacio, por ejemplo), lo que implica un
gran desafio para los nios especialmente en edad
preescolar. El hecho de que en la totalidad de los
pases de Amrica Latina prevalezca casi sin contrapesos la TV comercial, significa que los contenidos
de los programas, la mayora de entretencin, distan
mucho, por no decir que son francamente antagni-
cos con los valores de la cultura judeo-cristiana

occidental a la que se adhiere la mayora de la
poblacin latinoamericana (violencia, erotismo disociado del amor, pornografa, consumismo, hedonismo, etc.). Agrguesele a esto la dependencia cultural, ya que ms de la mitad de los programas son
de origen norteamericano. El mundo de los pobres
no aparece en la TV comercial. Desde esta perspectiva se puede aseverar que la TV en Amrica Latina
al menos, no es democrtica, ya que excluye a ms
de la mitad de su poblacin.
De all la importancia de ensear al nio a
decodifcar este nuevo lenguaje electrnico y desa~ ~ o l lun
a r espritu crtico al respecto.
Educacin especial y diferencial. Dado el alto
porcentaje de nios que presenta retardo mental,
trastornos especficos del aprendizaje y otros trastornos del desarrollo que afectan en grados variables
la adaptacin al sistema escolar regular y debido a la
dramtica insuficiencia de los recursos especializados que existen en la regin para atender a estos
miles de nios, es imperiosa la necesidad de aumentar dichos recursos. De lo contrario esta situacin
continuar siendo un reconocido factor de trastornos emocionalesy conductuales reactivos en el nio
y una fuente inagotable de desercin escolar.
Entrenamiento delprofesor para deteccin precoz de trastornos emocionales, conductuales y del
aprendizaje. Muchas veces el profesor est en una
situacin ms privilegiada que los padres para detectarproblemas de salud mental en los nios ya que
est en contacto con ellos un mayor tiempo y los
observa en distintas situaciones interaccionales.
Existen distintos inventarios que pueden servir
de gua para desarrollar instrumentos de deteccin a
nivel local.
Medios de comunicacin
La importancia y responsabilidad de los medios
de comunicacinen la promocin de la salud mental
o en su detrimento no puede dejar de enfatizarse en
el contexto que nos ocupa. En particular, dada la
abrumadora evidencia existente sobre el impacto
que tiene la TV en la conducta de nios y adolescentes.
La impresin generalizada es que este portento
de la tecnologa moderna no slo est penosamente
subutilizado como instrumento que efectivamente
contribuya a mejorar nuestra calidad de vida y fomente estilos de vida saludables fisica y mentalmente, sino que es en muchos casos un factor de riesgo
para los nios en ambos sentidos, cuando a quienes
la administrany financian los gua slo el espritu de
lucro y abdican de su responsabilidad tica.
Ejemplos de programas, como "Plaza Ssamo",
revelan que no es incompatible entretener a los nios y paralelamente incrementar, en forma significativa, ciertas habilidades y destrezas especialmente
cognitivas.
Legislacin
a) Existe un amplio rango de disposiciones legislativas que debieran impulsarse en la regin para
lograr una igualdad de derechos de la mujer, tanto
en el mbito del derecho civil, de familia y de la
legislacin laboral. Existe consenso entre los expertos en salud mental infantil sobre la importancia que
el logro de estos derechos de la mujer tiene en
mejorar la salud mental familiar y de los nios.
b) Entre otras legislaciones que favorecen especialmente a la familia en varios pases desarrollados,
est la flexibilizacin de la jornada de trabajo, particularmente necesaria cuando ambos padres trabajan fuera del hogar y tienen que dejar a los hijos al
cuidado de personas inexpertas o pagar por su cuidado, aparte del escasisirno tiempo de interaccin
familiar que tal situacin conlleva.
c) El permiso posnatal para ambos padres durante el primer ao de vida.
d) El permiso laboral por enfermedad de un hijo,
vlido para cualquiera de ambos padres.
e) El trabajo por media jornada.
Recomendaciones para la investigacin. Mltiples son los temas que requieren ser investigados
para perfeccionar las lneas de accin de un Plan de
Salud Mental del Nio.
Sin pretender agotar el tema se pueden mencionar:
- Estudios epidemiolgicos que orienten programas preventivos.
= Factores protectores de la salud mental del
nio.
- Causas y mecanismos de produccin de las
enfermedades psiqui~casinfantiles.
- Validacin de los instrumentosdiseados para
evaluar el desarrollo psicomotor en pases donde
esta validacin no se haya efectuado.
- Validacin de instrumentos simples que puedan identificar mejor a los nios y familias de riesgo
en el nivel primario de atencin.
- Predictibilidad y cambio en salud mental infantil.
- Estudios de seguimiento.
Lo anterior presupone la capacitacin de los
profesionales dedicados al tema mediante cursos de
metodologa de la investigacin y nociones de estadstica. Paralelamente deber proveerse el acceso a
la informacin que existe sobre salud mental infantil
y sobre todo a fuentes de financiamiento.
SAL UD MENTAL INFANTIL
SALUD MENTAL ESCOLAR

Consideraciones generales
Despus del hogar, la escuela es el medio ambiental que ejerce tal vez mayor influencia en el
desarrollo psicosocial del nio.
Analizaremos brevemente este tema porque con
man fkecuencia el ~rofesionalde Salud Mental debe
desempear el roide consultor y por tanto debiera
estar en condiciones de proporcionar informacin
respecto al manejo de los problemas de orden emocional, conductual y de aprendizaje, tan frecuentes
en el medio escolar.
Partimos de la base que los aliados naturales ms
importantes del psiquiatra infantil en un plan de
salud mental debiera ser por un lado el pediatra y tal
vez ms importante el maestro. En la medida que el
radio de accin del especialista se ample por estas
vas, creemos se estar sacando el mejor provecho a
los recursos humanos siempre escasos, en el campo
de la salud mental.
De esta manera el mdico puede ser un vehculo
de informacin para el maestro en el conocimiento
de algunos principios bsicos de salud mental, que
le permitan fundamentalmente: a) detectar precozmente trastornos psquicos en el nio y b) abordar
los problemas ms simples.
Se estima que el profesor est en condiciones
excepcionalmente ventajosas para participar en la
identificacin de trastornos emocionales, conductuales y de aprendizaje en el nio. Incluso an en
mejor situacin que los padres y que los mdicos.
Las razones de esto son varias:
- Poseen un contacto regular y continuo con el
nio durante gran parte del da y por perodos prolongados de tiempo. Esto les permite conocer su
conducta en una gama muy variada de situaciones,
especialmente en el campo de las relaciones interpersonales.
- El maestro est en situacin de conocer una
gama extraordinariamentevariada de conductas distintas de los numerosos nios que tiene a su cargo.
Desde este-punto de vista, tiene en general muchos ms elementos de juicio comparativo que una
padre de familia quien conoce slo las conductas de
sus hijos para juzgar cuando una conducta es normal
o patolgica.
- A esto debe sumarse el hecho de que en los
medios socioeconmicos ms bajos el profesor posee un nivel cultural muy superior al de los padres de
sus alumnos. Esto en trminos de prevencin secundaria, es de gran importancia en las clases sociales
ms desaventajadas, donde caractersticamente existe
una gran tolerancia por los trastornos psiquitricos
en general.
De esta manera, gracias a la intervencin del

profesor, existe la posibilidad de que la escuela sea
un vehculo para hacer llegar un oportuno tratamiento al nio cuando a los padres no les llama la atencin la conducta anormal del nio o se resisten a
buscar ayuda reconociendo dicha anormalidad.
Qu indicadores o elementos de juicio concretos se podran proporcionar al maestro para detectar
problemas emocionales o conductuales en el escolar?
Bower recomienda los siguientes indicadores
cuando se dan cualesquiera de ellos por un perodo
de tiempo y en forma marcada.
- Inhabilidad para aprender que no puede ser
explicada por factores sensoriales, intelectuales o de
salud.
- Inhabilidad para formar o mantener relaciones interpersonales satisfactorias con compaeros y1
o profesores (ej. Incapacidad de hacer amigos o
integrarse al grupo normalmente).
- Reacciones y sentimientos inapropiados bajo
condiciones normales (ej. reaccionar desproporcionadamente ante rdenes comunes impartidas por
el profesor o conducta impulsiva exagerada fkente a
provocaciones comunes y triviales de los compaeros o bien inhibiciones extremas frente a interrogatonos).
- Un aire general de tristeza o depresin (ej. el
nio que rara vez sonre o que carece de esa alegra
vital tan caracterstica de los nios).
- Tendencia a desarrollar sntomas fsicos (ej.
dolores, malestares vagos o temores asociados con
las actividades escolares).
Es interesante hacer notar al respecto la agudeza
de percepcin que los mismos compaeros tienen
para detectar este tipo de anormalidades. Con gran
frecuencia se ha encontrado que los cuestionarios
que se han usado para ser respondidos por los alumnos (a objeto de detectar la prevalencia de estos
trastornos en el medio escolar) demuestran una alta
correlacin para individualizar los casos problemas,
con los cuestionarios respondidos por los profesores. A mecudo el nio con problemas ya ha sido
catalogado como "raro" por sus compaeros.
Una causa frecuente de consulta ya sea sta efectuada espontneamente por los padres o ms frecuentemente por referimiento del profesor al mdico, es simplemente que "el nio no aprende". Bajo
este simple motivo de consulta puede existir una
gran variedad de causas que pasaremos en seguida a
analizar.
Pseudorretardo (o pseudodeficiencia) mental
Existen por lo menos tres grandes factores
etiolgicos que pueden redundar en un bajo rendi-
miento intelectual del nio, no explicable por retardo o deficiencia real.

- Factores tales como handicaps sensoriales especialmente visuales y auditivos. Enfermedadescrnicas. Convalecencia de enfermedades graves. Estados de desnutricin acentuados, pueden repercutir
desfavorablemente en el rendimiento escolar.
- Defectos o variaciones estructurales y de maduracin del SNC. Especialmenteaquellos que afectan la percepcin.
- Problemas emocionales.
El tratamiento en estos casos comienza por reconocer el problema a objeto en primer trmino de no
agravar la situacin mediante castigos, es decir haciendo responsable al nio de algo que l no pude
remediar. Este reconocimiento debe ser tanto por
parte del profesor mismo como de los padres.
En segundo trmino debern administrarse las
medidas teraputicas especficas, ya sea de orden
mdico como pedaggico especial, segn el caso.
Retardo lector
Otra forma de presentarse el problema especialmente en los dos primeros aos de enseanza bsica
es bajo el rtulo general de que "el nio no aprende
a leer". Obviamentey como consecuencia de ello, el
nio no puede aprender una serie de otras materias
para la cual la lectura es bsica. Contrariamente a lo
que podra pensarse, no todos estos casos presentan
una dislexia. Creemos til al respecto reproducir la
clasificacin del retardo lector que Eisenberg propone para enfocar el problema, especialmente por su
relevancia en nuestro medio, al incluir los factores
socioeconmico-culturales. Es sabido que al igual
que muchos otros problemas de salud mental, su
distribucin por clases sociales no es uniforme, castigando ms severamentea aquellas que sufren ms
45
los efectos de una nutricin inadecuada, de una

deprivacin de estmulos sensoriales en el periodo
preescolar, de una atencin obsttrica deficiente, de
una sobrepoblacinantipedaggica por clase, sobre
todo de un vocabulario restringido y de un tipo
distinto de lenguaje con respecto a la cultura dominante (Tabla 3-1).
La escuela como causa
de problemas de salud mental
Desafortunadamente sta es una realidad producto muchas veces de la falta de recursos y otras
del desconocimiento de los maestros de normas elementales de psicologa infantil.
- Respecto a las primeras, es un hecho que el
sistema educacional actual tiene muy poco que ofrecer al nio con retardo mental, cualquiera que sea su
grado, o con trastornos especficos del aprendizaje
(dislexias,disgrafias, etc.) o con graves perhubaciones emocionales. Todo esto redunda en repitencias,
deserciones precoces y definitivas del sistema educacional, con la consiguiente frustracin y sensacin
de invalidez. Sin mencionar la prdida de tiempo y
dinero para el estado y adems la significacin socioeconmica para la sociedad, que cada vez se
tecnifica ms y por tanto exige cada vez mayores
conocimientos para lograr un empleo.
- Aunque el lema de "la letra con sangre entra"
pertenece a las ancdotas del pasado, existen an
ms resabios de su aplicacin de lo que fuera deseable esperar. An hay maestros que siguen usando el
ridculo, los gritos o el castigo fsico en el aula
escolar. Muchas veces esto es producto de problemas de personalidad inadecuadas para la enseanza
de nios o bien de ignorancia de un hecho bsico,
cual es el deber de preguntarse frente a un nio
problema no "como corregirlo" en primera instancia
TABLA
3- 1
FACTORES DEL RETARDO LECTOR
Factores sociolgicos y psicolgicos
Factores psicofisiolgicos
Defectos cuantitativos y cualitativos de la

enseanza
Debilidad general
DBficit de la estimulacin cognitiva en edad

preescolar
Defectos intelectuales
Deficiente motivacin para aprender por:

patologa social, psicopatologa del nio mismo
(causa "emocional")
Inhabilidad especifica para leer (idiopatica)

dislexia de evolucin
Defectos sensoriales
Iniuna cerebral
O
'
i;
46
1
l
PSIQUIATRIA DEL N I N O Y D E L A D O L E S C E N T E
sino "qu hay detrs de una conducta anormal o de

un mal rendimiento escolar".
Otras veces el maestro puede juzgar errneamente el comportamiento por desconocer algunos
de estos hechos:
- En relacin a los factores familiaresy sociales
que pueden influir en un bajo rendimiento escolar
del nio estn la desintegracin o anormal constitucin de la familia, la conciencia por parte del menor
de su inferioridad social o econmica frente al resto
de sus compaeros, la inseguridad afectiva, etctera.
- En los nios provenientes de hogares muy
pobres, no es raro el caso que ste deba trabajar en
sus horas libres. Esto naturalmente produce fatiga
que a su vez impide un buen rendimiento escolar.
- Otro hecho que suele ser fuente de problemas
es el desnivel social en que el profesor debe desempearse. Esto es particularmente relevante en cuanto
a juzgar como inadecuadas conductas, lenguaje y
hbitos que son normales para ese grupo social y
que para otros estndares no sera adecuado.
A este respecto es llamativa la falta de adecuacin del material escolar para los nios provenientes
de grupos sociales marginales.
Estos nios se integran al sistema educacional
con tantas desventajas que en realidad lo raro es que
logren integrarse adecuadamente y no deserten precozmente.
En primer trmino como ya se mencionaba anteriormente por carecer de una serie de estmulos
ambientales (sensoperceptivos y de lenguaje fundamentalmente) que el sistema educacionalpresupone
deben haber sido entregados por el medio familiar
en la edad preescolar.
En segundo trmino como se mencionaba a propsito del retardo lector, estos nios carecen de la
motivacin para aprender ya que rara vez han visto
un libro o una revista en sus casas y desconocen por
completo los beneficios que stos traen. Rara vez
han visto a sus padres, leyendo por ejemplo, y muchas veces los han odo expresarse despectivamente
de aquellos que lo hacen o tienden a superarse intelectualmente.
Programas de salud mental en las escuelas
La escuela representa una oportunidad sin precedentes para mejorar la calidad de vida de los nios
y adolescentes. En la medida que todos los padres
del mundo se han comprometido a otorgar una educacin universal, las escuelas estn enfrentando la
necesidad de expandir su rol proveyendo servicios
de salud para abordar los diversos factores que interfieren el proceso enseanza-aprendizaje.
La evidencia acumulada en diversos pases y
recogida en el documento de la OMS titulado Men-
tal Health Programs in Schools (1993), comprueba

que las escuelas son actualmente el mejor lugar para
desarrollar programas integrales de salud mental
para nios. Entre los motivos para que esto sea as se
menciona:
- Prcticamente todos los nios asisten a la escuela en algn momento de sus vidas.
- Las escuelas son las instituciones sociales y
educacionales ms fuertes para efectuar intervenciones y tienen una profunda influencia en los nios,
sus familias y la comunidad.
- La capacidad y motivacin de los nios para
permanecer en ellas, aprender y utilizar lo que aprenden es afectado por su bienestar mental.
- Las escuelas pueden actuar como redes protectoras contra los factores que afectan su aprendizaje, su desarrollo y bienestarpsicosocial. Junto con
la familia, ejercen un rol crucial en construir o deteriorar la autoestima y un sentido de competencia.
- Los programas de salud mental escolar han
probado ser eficaces en mejorar el aprendizaje, el
bienestar mental y en tratar desrdenes mentales.
De acuerdo al Grupo Escocs de Salud Escolar
se han logrado identificar tres elementos principales
que caracterizan una escuela que promueve un ambiente saludable: ellos son el cunculurn formal, el
ethos de la escuela (dado por su ambiente fsico y
social) y la relacin entre la escuela, el hogar y su
entorno comunitario.
Las intervenciones en este sentido se han propuesto proveer experiencias que fortalezcan las habilidades y competencias para contrarrestar el estrs
ambiental y las desventajas que hayan tenido en su
proceso de crecimiento y desarrollo. Estas intervenciones psicoeducacionales han demostrado reducir
el uso de drogas, el consumo de alcohol y cigamllos
en nios y adolescentes.
Estos programas pueden estar orientados a modificar el ambiente escolar o centrados en el nio
individualmente.
Los primeros tienden a generar un clima de "vida
y aprendizaje" que se ocupa entre otros aspectos de
asuntos como estructurar la jornada diaria, las actividades a realizar durante los recreos, cuidar la estructura fsica y su ornato. Se preocupa adems de
aumentar la capacidad de los administradores, profesores y personal de apoyo para mejorar reas especficas de disturbios emocionales o conductuales
que puedan ocurrir en los alumnos y si es necesario,
saber cundo hacer uso de otras agencias asistenciales.
Algunos programas enfatizan especficamente
lograr mejorar la comunicacin, comprensin y respeto entre el cuerpo docente, los estudiantes y padres o apoderados.
Los programas centrados en el nio, in~luyen~la
SALUD MENTAL INFANTIL
T ~ L 3-2
A
RELACION ENTRE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL.Y PSICOSOCIAL
Y NIVELES SOCIALES NVOLUCRADOS
Temas o problemas psicosociales en la escuela
Nivel social de compromiso
Bienestar mental
100% de la comunidad escolar
Conocimiento, actitudes y conductas relacionadas con salud mental
100% de los profesores
Problemas psicosociales
20-30% de los estudiantes
Trastornos mentales
3-12% de los estudiantes
posibilidad de consultas de salud mental individuales o familiares e intervenciones focalizadas en la

resolucin de problemas especficos. Como resultado de estas consultas podrn darse recomendaciones
a los padres, al profesor y en algunos casos se referir el caso a un tratamiento fuera de la sala de
clases.
Un ejemplo de programa de este ltimo tipo lo
constituye el Primaiy Mental Health Proyect
(PMHP) en los EEUU que tiene como objetivo la
prevencin de los desajustes, al identificar tempfanamente los de riesgo incorporndolos a un intensivo programa con metas especficas en un estrecho
contacto con monitores no profesionales previamente capacitados.
Modelos de programas
de salud mental escolar
En la Tabla 3-2 se presentan los temas o problemas de salud mental y psicosocial que estarn presentes en cualquier escuela y los sujetos que tienen
que ver o son afectados por ellas.
Los temas de bienestar y competencia psicosocial afectan a toda la comunidad escolar y se dirigen
a mejorar la capacidad de manejar el ambiente escolar general y disminuir el estrs.
El conocimiento de las actitudes y conductas
afecta a todos los estudiantes y profesores. La identificacin y el manejo de problemas psicosociales y
de salud mental ser el foco de las intervenciones a
este nivel.
De particular importancia es la identificacin
temprana de nios con problemas psicosocialespara
ser el objetivo de intervenciones individuales. Esto
permitir prevenir el mal rendimiento escolar, la
desercin escolar, el embarazo de la adolescente, el
abuso de drogas, la delincuencia y problemas laborales en el futuro. As entonces, el costo de estos
problemas para el individuo, las familias y la sociedad, es extremadamente alto.
Son relativamente pocos los que desarrollarn

trastornos mentales graves, cuyo origen generalmente
es una vulnerabilidad biolgica. Aqu junto con un
tratamiento mdico especializado, se requiere de un
ambiente escolar receptivo y apoyador.
En la Tabla 3-3 se presentan los modelos de
intervencin que han probado ser eficaces en cuatro
niveles.
Aun cuando la mayor eficacia de un programa de
salud mental escolar se lograr con la integracin de
estos cuatro niveles, en regiones donde la salud
mental no ha logrado ser un foco de atencin, las
autoridades pueden desarrollar programas focalizados en slo uno o dos niveles.
La prevencin primaria y la promocin de la
salud se logra mediante las intervenciones en los
niveles 1 y 11 que se focalizan en las causas que
generan condiciones saludables o no saludables debidas a determinadas conductas.
La prevencin secundaria, que corresponde al
nivel 111, se focaliza en una poblacin mas especfica constituida por nios de alto riesgo y el objetivo
es pfotegerlos de llegar a desarrollar una patologa.
La prevencin terciaria que corresponde al nivel
IV centra su atencin en nios que ya han desarrollado un trastorno y su objetivo es el tratamiento de
esa patologa reduciendo el dao y10 previniendo
recadas.
Promocin de la competencia psicosocial
Se entiende por tal la capacidad de una persona
para enfrentar eficazmente las demandas y desafios
de la vida diaria.
En los programas de salud mental escolar se trata
de ensearle al nio las destrezas que a continuacin
se sealan y que han probado influir en el logro de
esta competencia:
- Toma de decisiones y resolucin de problemas.
- Pensamiento crtico y creativo.
' / l .
48
TABLA
3-3
PROGRAMAS INTEGRALES DE SALUD MENTAL ESCOLAR Y SUS NIVELES DE ACCION
Programa
Nivel de intervencin
Promover competencia psicosocial

Educacin en salud mental
integrado al cumculum escolar

Parte del curriculum general en salud
Intervenciones psicosociales
Estudiantes que necesitan ayuda adicional en la escuela
Tratamiento profesional
Estudiantes que necesitan intervencin adicional en salud mental
I
l
- Habilidad para comunicarse y manejo de las

relaciones interpersonales.
- Autoconciencia, empatia y autoestima.
- Destreza para manejar sus emociones y diversas situaciones estresantes.
Estas destrezas vitales han sido incluidas en diversos programas escolares, en distintos paises, con
propsitos tales como educacin para la paz, prevencin de la drogadiccin, prevencin del embarazo adolescente, prevencin del SIDA, prevencin
de problemas conductuales, en la promocin de las
capacidades intelectuales, en el desarrollo de la autoestima y conciencia de si mismo.
En ellos se ha involucrado a los alumnos para
jugar un rol activo en el proceso de aprendizaje.
Estos programas requieren de capacitacin de
los profesores. En este sentido el rol que pueden
jugar los diversos profesionales de la salud mental
es de la mayor relevancia, como as mismo en la
elaboracin de manuales y cartillas de apoyo al
programa. La OMS ha preparado un abundante
material que orienta a los pases para desarrollar
este tipo de programas.
Educacin en salud mental
Los contenidos especficos de un curriculum
debieran basarse en la constante interaccin de los
factores fsicos, mentales, sociales y ambientales
que van a influir en la salud mental. Ejemplo de
tpicos que puedan incluirse:
- El cerebro y la conducta.
- Desarrollo psicolgico y emocional.
- Los efectos del estrs.
- Problemas psicolgicos comunes en los jvenes y en la familia. Educacin para la vida familiar
@ara ser padres y ser pareja).
- Factores de riesgo.
- Estrategias exitosas para enfrentar demandas
o desafios de la vida diaria (idealmente ligadas a las
clases sobre destreza vitales).
- Cmo y dnde buscar ayuda.
Es importante todo el esfuerzo que se haga por

desestigmatizar la enfermedad mental. Al respecto
ha probado que son un eficaz mtodo los ejemplos
e historias de individuos que hayan sufrido o suffan
de una enfermedad, idealmente conocidas a travs
de su testimonio directo.
En la medida que el contenido educativo sea del
presente y relevante para la propia vida del alumno,
ste concitara mayor inters y mejorar su impacto.
Lo mismo puede decirse sobre el involucramiento y
activa participacin del estudiante en la preparacin
de las actividades que se llevarn a cabo. Esto incluye discusiones grupales, uso de material audiovisual, visitas a instituciones o a profesionales de la
salud mental, competencias de trabajos escritos o
dibujos y elaboracin de lemas relacionados con
salud mental.
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SALUD MENT,4L FAMILIAR
Captulo 4
SALUD MENTAL F A M I L W
HERNAN MONTENEGRO
El tema de Salud Mental Familiar puede ser

abordado desde diversos puntos de vista. Para los
efectos de su relevancia en la educacin del psiquiatra, se estima que existen al menos tres reas de
mayor inters. La primera tiene que ver con las
experiencias tempranas en el desarrollo psicosocial
del nio que necesariamente se dan en el contexto de
la interaccin familiar, en forma exclusiva, durante
los primeros aos de vida. El amplio conocimiento
existente hoy da sobre el tema, que permite el diseo de eficaces programas de prevencin primaria en
salud mental, debiera ser necesariamente reconocido por el especialista, no slo por su importancia
preventiva sino para lograr una mejor comprensin
sobre el origen de varias patologas del adulto.
La segunda, se relaciona con el hecho simple de
que por cada enfermo psiquitrico que exista va a
producirse necesariamente un "efecto contagio" que
generar diversos grados de sufrimiento en quienes
conviven con l. Por tanto las acciones teraputicas
que se diseen deben tomar en cuenta tambin el
grupo familiar al que ese individuo pertenece. Desde esa perspectiva resulta conveniente que el especialista se familiarice con el enfoque sistmico familiar para tener un marco terico y herramientas teraputicas ms eficaces en su accionar.
Por ltimo, tambin desde una perspectiva preventiva y sistmica, es importante que el psiquiatra
no siga considerando al individuo descontextualizado, ni que tampoco vea a la familia descontextualizada. De all la razn de interesarse por las
relaciones entre el sistema familiar y otros sistemas
sociales.
Existe un consenso bastante amplio hoy da respecto a la trascendencia que tienen en el desarrollo
de la personalidad del individuo las experiencias
interaccionales que ocurren en el seno de su familia.
Ellas son especialmente importantes en los perodos
tempranos del desarrollo psicosocial, como lo avala
la abundante evidencia emprica acumulada en los
ltimos 50 aos. A partir de los trabajos clsicos de
Skeels, Buhler, Spitz, Bowlby de los aos treinta y

cuarenta, se fue construyendo todo un cuerpo de
conocimientos, cientficamente comprobados y que
por ende, no estn en disputa por las diversas escuelas de pensamiento psiquitrico, que permiten hoy
da desarrollar polticas y programas de efectiva
prevencin primaria en salud mental y permiten una
mejor comprensin de la gnesis de varios trastornos psiquitricos.
Es interesante destacar que en la medida que se
fue estudiando este tema, se comenz a observar
que, si bien es cierto la relacin madre-hijo era muy
fundamental, esta relacin que originalmente fue
considerada como unidireccional (vale decir, que
todo lo que le ocurra al nio era producto de la
conducta materna), se vio que era una interaccin
bidireccional. Esto significa que tanto la conducta
de la madre influye sobre la conducta del nio, como
la conducta de ste tambin modifica la conducta de
la madre.
Posteriormente se comienza a descubrir lo que
hoy nos parecera obvio y es que la conducta del
padre modifica la interaccin madre-hijo al igual
que la presencia de otros adultos en la familia, la
cantidad de hijos, el lugar que ocupa ste en la
familia, el sexo del hijo, etc. Todas stas son influencias recprocas. En definitiva, la red interaccional familiar, es mucho ms compleja que lo que
originalmente se crea.
En pocas ms recientes U. Bronfrenbrenner en
su libro The Ecology of Human Development nos
hace ver cmo el desarrollo humano puede y debe
entenderse como el producto de la interaccin de
mltiples variables, que van ms all de las originadas en el ncleo familiar. A ttulo de ejemplo, nos
seala como una prctica administrativa en una
maternidad, puede o no significar que se favorezca
el contactopiel a piel del recin nacido con su madre
en los primeros minutos de su vida y el impacto que
hoy sabemos tiene esta prctica en el fomento del
apego madre-hijo.
En un estudio reciente llevado a cabo en Santiago de Chile (Seguel X, Bralic S y Edwards M) sobre
tcnicas de crianza o desarrollo infantil en sectores
populares, se pudo comprobar a travs de un anlisis
factorial, que una de las variables que ms se
correlaciona con un buen desarrollo del nio es la
participacin de la madre en organizaciones comunitarias. Dicho hallazgo es consistente con la importancia que hoy da se le atribuye a las redes de apoyo
en los programas de salud mental.
En el documento de Levav "Salud Mental para
todos en Amrica Latina y el Caribe: bases epidemiolgicas para la accin" se dice que entre las
razones para no considerar exagerada la estimacin
de servicios de salud mental, est el hecho de que
"se ha tomado en cuenta nicamente a las personas
enfermas. Sin embargo, las enfermedades mentales
tienen importantes repercusiones sobre los familiares del paciente y causan sufrimiento y problemas a
toda la familia. En consecuencia, para que un programa de salud mental sea adecuado debe tener en
cuenta las necesidades de todas las personas que
viven con el enfermo".
Esta es una realidad que no siempre es tomada
en cuenta por los especialistas, lo que redundar en
que algn otro miembro o varios otros miembros de
la familia tambin vayan a requerir asistencia psiquitrica, la que a veces obtendrn en otro servicio
o con otro especialista, sobre todo cuando stos son
nios o adolescentes, con el frecuente riesgo de que
las indicaciones psicoteraputicas a veces generan
mayor disfuncin familiar o son francamentecontradictorias para los distintos miembros del grupo familiar.
A esto debe agregarse el hecho de que un gran
porcentaje de las consultas en los servicios psiquitricos se dan por situaciones que no son susceptibles
de encasillarse en las grandes categoras diagnsticas. Ellas tienen que ver con problemas de pareja,
con alteracin en la relacin padres-hijos, con violencia familiar, etc. En definitiva, son una amplia
gama de disfunciones que significan un sufrimiento
familiar. El entrenamiento psicoteraputico tradicional definitivamente no prepara al especialista para
enfrentar estos frecuentes motivos de consulta. Menos preparado an est el mdico general, que atiende este tipo de problemas en el nivel primario de
atencin, que dicho sea de paso, da cuenta de al
menos un tercio de los motivos de consulta en los
policlnicos no especializados.
Razones de origen prctico como las ya sealadas, as como nuevas conceptualizaciones tericas,
dieron por resultado en los ltimos 40 aos el
cuestionamiento de las terapias individuales y los
procesos intrapsquicos como nicas respuestas a
los problemas psicolgicos.
51
Durante este perodo comienzan a emerger como

elementos importantes en el proceso teraputico
variables de tipo situacional e interaccional y entre
stas, especialmente las relaciones con miembros
ms cercanos de la familia. As mismo, se da importancia a influencias socialesy en general al contexto.
El foco en las variables familiares se intensific
en la dcada del 50. Se plante entonces a la familia
como un todo y una unidad, con caractensticas propias sujetas a un tipo de equilibrio homeosttico,
comprensible ms all de sus miembros individuales.
La frustracin generada de la aplicacin de la
psiquiatna convencional para trabajar con familias
con un miembro esquizofrnico y con aquellas donde existan trastornos conductuales y delictuales en
nios, sirvi de gran incentivo inicial para la terapia
familiar.
EL ENFOQUE SISTEMICO-CIBERNETICO
EN SALUD MENTAL
Resulta dificil el tema de la salud mental familiar
sin mencionar el marco terico que engloba los
distintos modelos de terapia familiar hoy da existentes (Estructural, Interaccional, de Miln, Histrico, Ecolgico, Constructivista).
La Teora General de Sistemas (TGS) fue dada a
conocer en 1945 por el bilogo alemn Ludwig von
Betalanffy. Aparece en el mbito cientfico como
una nueva epistemologa, generada como una reaccin o propuesta alternativa al pensamiento analitico-reduccionista y mecanicista que haba sido tradicional en las ciencias hasta entonces.
Desde el siglo XVII, la fisica ha sido considerada como el ms preclaro ejemplo de ciencia exacta
y ha servido de modelo para las otras disciplinas
cientficas.
Durante dos siglos y medio los fisicos han usado
su visin mecanicista del mundo para desarrollar y
defmir el marco conceptual de la fisica clsica. Han
basado sus ideas en la teora matemtica de Newton,
en la filosofia de Descartes y en la metodologa
cientfica de Francis Bacon.
La materia es la base de toda la existencia y el
mundo material es concebido como una multitud de
objetos separados que componen una gran mquina,
semejante a las construidas uor el hombre. En consecuencia, se pens que un fenmeno complejo poda siempre ser conocido reducindolo a sus componentes ms bsicos y observando los mecanismos a
travs de los que interactuaban. Esto es lo que se
denomina la metodologaanaltica-reduccionistaque
ha plasmado nuestra cultura y a la que se identifica
como "mtodo cientfico".
Las dems ciencias aceptaron este mtodo de
52
PSIQUIATRIA D E L NINO Y D E L A D O L E S C E N T E
conocer mecanicista-reduccionista de la fsica, como

una correcta forma de describir la realidad y moldearon sus propias teoras en una forma concordanlos psiclogos, socilogos, econote. Cada vez
mistas suenan ser cientficos utilizaban los conceptos b&i'cos de la fisica newtoniana.
El mtodo de razonamiento de Descartes es analtico. Tambin consiste en descomponer los pensamientos o los problemas en trozos o partes y m e glarlos en su orden lgico. Sin duda que ha contribuido significativamente en el desarrollo de las teoras cientficas actuales. Pero la sobreenfatizacin
del mtodo de pensamiento cartesiano ha conducido
a la fragmentacin excesiva en las ciencias, que es lo
que hoy las caracteriza y auna actitud reduccionista
exclusiva en la creencia que la nica forma de entender los fenmenos complejos es reducindolos a sus
partes constituyentes ms pequeas.
Este pensamiento llev a Descartes a entender a
la mente, entre otras cosas, como algo totalmente
distinto de la materia, en el sentido que para l, era
lo nico que exista realmente ("pienso, luego existo". Todo lo dems es duda). Condujo as a Ia dicotoma cuerpo y mente que hasta el da de hoy nos
produce una enorme dificultad para tener un mejor
conocimiento del ser humano.
En contrastecon esta visin mecanicista, analtica-reduccionista de entender el mundo, es curiosamente derivado de la fisica moderna de donde surge
una nueva visin del mundo holstica y ecolgica, la
visin sistmica en el sentido de la teora general de
sistemas.
De acuerdo a la fisica moderna, se lleg a descubrir que ni el tomo ni sus partculas componentes,
los electrones, de acuerdo a la teona cuntica, podran seguir siendo considerados objetos slidos
(materia) como los consider la fsica clsica. Dependiendo del observador y de cmo los observara,
podan ser en un momento dado partculas y en otros
ondas. De all surge el concepto de complementariedad entre dos fenmenos aparentemente opuestos
(cosa que ha hecho a muchos fisicos contemporneos reconocer la similitud con el antiguo pensamiento chino del yin y el yang).
El electrn no tiene propiedades objetivas ni
independientes de la mente que lo observa. As entonces la fisica atmica no pennite mantener como
vlida la dicotoma o la abrupta divisin entre mente
y materia, entre el observador y lo observado. Por
tanto no existe la posibilidad de una descripcin
objetiva de la naturaleza, ni de una ciencia carente
de valores del investigador.
La visin o enfoque sistmico que surge como
reaccin al pensamiento analtico-reduccionistacartesiano, llama a tomar conciencia de las esenciales
interrelaciones e interdependencias de todos los fe-
nmenos fisicos, biolgicos, psicolgicos, sociales

v culturales. Trasciende las disciplinas y los lmites
conceptuales clsicos.
Los sistemas son totalidades integradas cuyas
propiedades no pueden reducirse a las de sus unidades ms pequeas. En lugar de concentrar la atencin en los componentes bsicos, sean stos de cualquier naturaleza, el enfoque sistmico pone nfasis
en los principios bsicos de organizacin.
Por tanto, las propiedades de un sistema se destruyen cuando ste es disecado o hagmentado, en
sus elementos, partes o componentes que lo forman,
sean estos fisicos o tericos. Podemos discernir y
analizar esas partes o elementos, pero la naturaleza
del todo es siempre diferente a la mera suma de sus
partes.
Otra caracterstica de los sistemas es su naturaleza dinmica. Sus formas no son estructuras rgidas
sino flexibles y sin embargo, son manifestaciones
estables de un proceso subyacente.
El enfoque reduccionista puede ser til y necesario en muchos casos, pero se toma peligroso cuando
se le considera la completa explicacin de un fenmeno. El reduccionismo y el holismo sistmico, el
anlisis y la sntesis, son enfoques complementarios,
los que usados en un balance apropiado, nos permiten un conocimiento ms profundo de la vida.
Es interesante destacar el hecho de que en las
ciencias humanas la aplicacin del mtodo cientfico tradicional ha significado que por ejemplo, las
teonas psicolgicas se centren en el individuo y en
su mundo interno (psicoanlisis, conductismo). Estas teonas psicolgicas se ocupan ms del desarrollo
intelectual (como la de Piaget), btras exclusivamente del desarrollo emocional y afectivo (psicoanlisis).
Entre los enfoques psiquitricos por su parte,
continan las controversias entre los organicistas o
biologistas por un lado, y los psicologistas por el
otro.
A pesar de que en las declaraciones de principio
se dice que el ser humano es una unidad bio-psicosocial, esta visin holstica o ecosistmica dista mucho de traducirse en la prctica profesional en la
comprensin de los aspectos de salud y enfermedad,
tanto fisica como mental.
La definicin de sistema ms comnmente aceptada es un conjunto de elementos (partes o eventos)
relacionados entre s y que estn en constante interaccin de una manera especfica (consistente o
predecible), formando una unidad o totalidad. Los
sistemas pueden caracterizarse como abiertos o cerrados. Para la Teona General de Sistemas (TGS)
los sistemas biolgicos son siempre abiertos, al igual
que los sistemas sociales, es decir, intercambian
materia, energa o informacin con otros sistemas.
S A L U D MENTAL FAMILIAR
La familia puede entenderse como un sistema

social abierto, constituido a su vez por subsistemas
(parental,conyugal, fiatemo) que a su vez contienen
subsistemas individuales y que est en interaccin
con otros sistemas sociales.
Desde esta perspectiva, los fenmenos son entendidos tomando en cuenta el todo que los comprende y del que forman parte a travs de su interaccin, de los patrones relacionales y del contexto en
que ocurren.
Esta teona hace un llamado a la necesidad de un
enfoque globalizador e interdisciplinario para comprender los diversos fenmenos. Su inters est en
considerar la interaccin, interrelacin y dependencia mutua de las partes de un objeto, que tienen
como propsito un conjunto de objetivos detenninados.
Los conceptos bsicos de la TGS son los de
organizacin, control (operando a travs de la retroalimentacin ofeedback y la homeostasis), energa, tiempo y espacio.
En forma ms o menos paralela al desarrollo de
la TGS, comenz a generarse otra nueva teona del
conocimiento que comparte muchos elementos con
la TGS: la ciberntica. Este trmino viene de la
palabra griega kebernets que significa timonel,palabra que se asocia con los conceptos de control y
regulacin. La idea bsica de esta teona es la de
feedback o retroalimentacin,concepto definidopor
Wiener como "un mtodo para controlar un sistema
a travs de reinsertar en l los resultados de su
actuacin". La ciberntica fue definida por el matemtico Norbert Wiener, como la ciencia que se preocupa de entender y generar sistemas autorregulados.
El antroplogo Gregory Bateson es quien trae
esta epistemologa al campo de la terapia familiar.
Sostiene que es el lenguaje el fundamentoms apropiado para hablar sobre el cambio personal y social.
Se comenz as a reconocer que la organizacin
de los eventos sean estos neurolgicos, psicolgicos, conductuales o sociales, poda comprenderse
en trminos de informacin ms que en trminos de
energa o materia.
La cibernticanos lleva a discernir y conocer los
patterns que organizan los eventos (por ej.: la secuencia de accin en un episodio familiar). Es decir
nos lleva al mundo de las formas, de los patrones
organizacionalesque no tienen que ver con lo material.
La idea bsica que subyace al concepto defeedback es la de autorregulacin del sistema en la medida que entrega informacin sobre el estado actual
del mismo, estado que se compara con su estado
deseado. Tal comparacin lleva a la regulacin o
correccin del desempeo futuro el que nuevamente entrar al sistema y as, subsecuentemente,man-
53
tiene el equilibrio deseado a travs de un proceso

circular. Aqu surge otra nocin bsica, la homeostasis, la que no debe entenderse como un fenmeno
esttico, sino ms bien como un equilibrio dinmico, en constante adecuacin. Para la ciberntica,
cambio y estabilidad, son dos caras de una misma
moneda.
En sntesis, se puede afirmar entonces que a
travs de esta visin muy general del enfoque sistmico-cibemtico para entender el comportamiento
humano que, a diferencia de otras teonas aplicadas
a la psicologa y a la psiquiatra, sta provee adems
una epistemologa para entender el comportamiento
de los diversos sistemas (biolgicos, fsicos, sociales, etc.). En otras palabras pretende abrir la posibilidad de un lenguaje comn a las ciencias.
Esta visin difiere significativamentede las tradicionales aplicadas en el campo de la salud mental
en varios aspectos fundamentales. Entre otros, su
foco de atencin ya no es el individuo, ni sus procesos intrapsquicos, sino su interaccin como parte
de un sistema mayor. Se cambia el lente desde los
contenidos de su problema, a los procesos, estructuras y contextos en los que su conducta ocurre. Se
cambia tambin el lente de las motivaciones de su
conducta a los efectos de ella. Interesan ms los
"para qu" que los "por qu" tradicionales. De los
orgenes se cambia la atencin a los circuitos que
se perpetan a s mismos. De los roles a las reglas.
De los sntomas a las funciones que cumplen dichos
sntomas. Interesa saber qu dicen estos sntomas a
los dems y qu modificaciones en el sistema producen; en qu beneficia a los miembros del sistema
familiar. Qu conflictos oculta, cmo contribuye
cada miembro de la familia a perpetuarlos, etctera.
Conviene finalmente sealar en el contexto del
tema salud mental familiar, que lo que hace que un
sistema familiar consulte es el sufrimiento sentido
distinguido por sus propios miembros. Al respecto
es difcil establecer o fijar reglas estndares para
considerar lo que es funcional o disfuncionalen una
familia desde un observador externo, an cuando
ste sea un profesional de la salud mental. Tal consideracin, la estimamos particularmente relevante
cuando se trabaja con familias de bajo nivel socioeconmicoo pertenecientes a grupos tnicos distintos de la mayona social, o creencias religiosas
particulares.
No obstante lo anterior, existe cierto consenso
para estimar como indicadores de salud mental familiar los siguientes:
- Cuando los padres han logrado estar bien diferenciados o han desarrolladouna identidad definida antes de separarse de la familia de origen.
- Cuando existe una separacin clara de los
lmites generacionales.
54
- Cuando existen percepciones y expectativas

realistas de los padres acerca de ellos mismos (entre
ellos) y de sus hijos.
- Cuando los padres tienen una lealtad con SU
familia actual mayor que con la familia de origen.
- Cuando los cnyuges priorizan a cada uno de
ellos y la relacin del uno al otro antes que nadie
ms, incluido los propios hijos.
- Cuando se estimula el desarrollo de la identidad y autonomia de todos los miembros del sistema
familiar.
- Cuando la comunicacin es abierta, honesta,
directa y clara para tratar cualquier asunto entre sus
miembros.
- Cuando se expresa afecto y calidez no posesivo entre los padres, entre stos y sus hijos y entre los
hermanos.
- Cuando existe una relacin adulto-adulto y
afectuosa, de cada uno de los padres con sus familias de origen.
- Cuando la familia es abierta, dando posibilidades de involucrarse con otras personas fuera de la
familia, incluida la familia extensa y amigos.
A la inversa, se estiman como indicadores de
alteraciones en la salud mental familiar:
- La comunicacin confusa, evasiva, contradictoria y doble vinculada.
- Una actitud de desconfianza entre sus miembros.
- La incapacidad para adaptarse a cambios y10
elaborar prdidas.
- Los lmites difusos entre los subsistemas (familias aglutinadas y desligadas).
- La tendencia a fijar roles (chivos expiatorios
o emisarios).
- Alteraciones en el sentido de la realidad.
- Una estructura del poder catico o en la que
existan coaliciones de algunos miembros en contra
'de otros.
TIPOS DE FAMILIAS
Conviene llamar la atencin cada vez que se
hable de familia en el contexto de la salud mental,
que contrariamentea la idea comn de asociarla slo
a la familia nuclear, vale decir, aquella compuesta
por ambos padres y un cierto nmero de hijos, existen varios tipos de familia que generan diimicas'
interaccionales y problemas muy diversos.
Existe, sobre todo en la regin de Amrica Latina y el Caribe, la familia extendida, en la que coexisten bajo un mismo techo ms de dos generaciones y
adems otros parientes consanguneos.
Existe la familia monoparental, que generalmente est formada slo por la madre y un cierto nmero
de hijos, muchas veces de distinto padre.
Existe la familia mixta o reconstituida, de prevalencia creciente proporcional al fenmeno del divorcio o la separacin matrimonial. Se genera cuando
los padres separados vuelven a casarse o a establecer nuevas relaciones de convivencia, aportando los
hijos de su anterior matrimonio.
Finalmente, aunque no siempre reconocida pblicamente, se da tambin en la regin la familia
poligmica.
Relacionado en cierta forma con el tema, conviene por ltimo recordar que en Amrica Latina alrededor del 60% de los nios nace fuera del matrimonio legal, lo que no siempre indica inestabilidad
familiar.
Relaciones del sistema familiar

con otros sistemas sociales
El propsito de intentar este anlisis es contribuir a tomar conciencia individual e institucional
respecto de lo que nos pasa y del por qu nos pasa
en nuestra vida familiar. Se pretende despertar una
conciencia crtica en especial en los profesionales
del mbito psiquitrico, acerca de cules son las
fallas individuales y cules son las fallas del macrosistema social que inciden en deteriorar tanto
nuestros estilos de vida como nuestra calidad de
vida y sus previsibles repercusiones negativas en la
salud mental. Esto es particularmente importante si
se considera que el rol del especialista no debiera
seguir centrado slo en el tratamiento del caso individual, que ha sido desafortunadamente el rol tradicional del psiquiatra, sino constituirse en un principal agente de fomento y promocin 'de la salud
mental. Para ello es indispensable esta mirada
ecosistmica que implica el estudio y el conocimiento del mximo nmero de variables que le permitan
un diagnstico ms certero, producto de una mejor
contextualizacin de la vida familiar. Tal visin
permitir, entre otras cosas, proponer medidas de
prevencin primaria y disear programas teraputicos ms eficaces que incluyan por ejemplo, mayores
fuentes de apoyo social o comunitario a las funciones familiares.
Por otra parte, cada individuo que llegue a tomar
conciencia de esta situacin puede transformarse en
agente de presin y de cambio de aquellos factores
provenientes de otros sistema sociales que repercuten negativamente en la familia. Esta toma de conciencia crtica generada desde los especialistas, permitir eventualmente adems, desafiar a los sistemas sociales y salir de los moldes estereotipados
que ellos imponen. '
La gran mayora de la literatura especializada en
terapia familiar sistmica ha centrado su atencin en
forma predominante sobre los conflictos que se dan
al interior del sistema familiar.
SAL UD MENT 'AL FAMILIAR
Parecera ser que as como las orientaciones psiquitricas y psicolgicas tradicionales ha focalizado
su inters en el individuo descontextualizado,existira en este campo el riesgo de estudiar a la familia
descontextualizada. En cierto modo como reaccin
a esta tendencia resulta de inters reflexionar sobre
las relaciones del sistema familiar con otros sistemas sociales.
Es evidente que siendo fieles al enfoque sistmico tendremos que hacer un esfuerzopermanente para
ampliar nuestro foco de observacin no slo al individuo, concebido como sistema y a su contexto
interaccionalfamiliar, sino que tambina sus contextos meso y macrosistmicos. La idea de los crculos
concntricospuede servir para graficaresta situacin.
Los terapeutas familiares han diferido al respecto en
tomo donde fijar el lmite de su operar sistmico. No
es una tarea fcil determinar con qu unidad de anlisis es posible operar en clnica. Sin embargo, ms
all de su relevancia en el trabajo clnico, parece
necesario abordar el tema tambin desde una perspectiva poltica y socio-cultural. Ello no significa
alejarse del quehacer clnico teraputico sino que,
muy por el contrario, ste puede verse enriquecido en
sus posibilidades de construir realidades altemativas. De reestructuracin de sistemas, etctera.
No se puede dejar de pensar, como adherentes a
la epistemologa sistmica, que dada la extraordinaria complejidad del mundo que nos toca vivir, no
existe disciplina que pueda dar cuenta cabal del
estudio o de la solucin de un problema en forma
aislada. Para lograr entender cualquier fenmeno,
hoy da ms que nunca se requiere de un esfuerzo de
integracin del mximo nmero de variables, de
enfoques interdisciplinarios (ste es vlido en economa, en educacin, en salud, en fsica, etc.) que
nos permitan ver su interdependencia.
La familia en cnsis. Quisiramosllamar la atencin en primer trmino a la consabida y manida frase

que se nos repite con demasiada frecuencia aseverando que "la familia est en crisis". Es posible que
haya gente de buena fe que as lo cree, producto de
una puntuacin arbitraria de la realidad. Pero es posible tambin que existan grupos de gente interesados ideolgicamente en que se mantenga esta creencia, con el objeto de preservar inalteradas ciertas
estructuras del macrosistema social que son altamente contribuyentes a la crisis del sistemafamiliar. Como
es fcil de presumir, las polticas sociales que se disean desde una y otra perspectiva, variarn significativamente, con la consiguiente frustracin, culpas y resentimientos que tendr el que se perpete la
creencia de que es la familia la que est en cnsis.
Nuestro inters es analizar y tratar de conocer
qu mecanismos y qu fenmenos estn detrs o en
55
la base de la as llamada "crisis de la familia". No

cabe duda que ste es un mal diagnstico y una
gruesa sobresimplificacin de un problema que se
debe analizar desde la epistemologa sistmica. El
hecho de que la familia se haya mantenido como
modelo de organizacin social bsico, ha producido
la ocurrencia de un fenmeno que parece ser generalizado, al menos en el mundo occidental, que es su
progresiva tendencia a la disociacin.
Las tasas de divorcios, separaciones o nulidades
matrimoniales van en dramtico aumento en todos
los pases. Sabemos que tales situaciones conllevan
sufrimientosentodos los miembros del sistema familiar as afectado. El divorcio o las separaciones de hecho son mecanismos homeostticos, pero dolorosos.
Los subsistemasque seproducen como consecuencia
son precarios en la medida que tienen que asumir
funciones que simplementelos superan. Ejemplos en
este sentido son los hijos que se cran con un solo
padre, las familias simultneas o mixtas, etctera.
La tesis que se propone, postula que la crisis
surge del conflicto generado en las relaciones entre
el sistema familiar y los otros sistemas sociales (y la
relacin entre estos ltimos). Entre los factores ms
destacados de esta crisis relaciona1 est el hecho de
haberse perdido la bidireccionalidad de la relacin
familia-sociedad, generndosepor tanto un desequilibrio relacional.
En nuestra cultura cristiana-occidental, las funciones y estructura de la familia, an cuando han
sufrido transformaciones,en los ltimos siglos, han
sido la proteccin social de sus miembros y el brindarse apoyo emocional entre los mismos al interior
de ella. Por otra parte, ha debido adaptarse a una
cultura y transmitir esos valores culturales a sus
miembros. Recordemos que en la Edad Media, las
funciones de la familia eran bastante distintas a las
actuales. Bsicamente su funcin era la preservacin de un patrimonio econmico (el matrimonio no
era por amor sino por decisin de los padres) y
serva de modelo de organizacinpoltica (en tomo
a la familia real se organizaban los territorios de los
pases; en tomo a la familia feudal se organizaba un
conjunto de poblacin que hoy da podra equivaler
a un municipio). Es lo que se llam familia "institucional" a la diferencia de la actual que ha pasado
a llamarse "existencial".
Al perderse la bidireccionalidad de la relacin se
ha generado una situacin muy significativa:por un
lado la familia ha quedado cada vez ms pasivamente sujeta a las influencias del macrosistema social,
producindose de esta manera una relacin disfuncional.
Esta disfuncionalidad genera en los miembros de
muchas familias un sentimiento de frustracin, desesperanza y resentimiento.
Y DEL ADOLESCENTE
Paralelo a este fenmeno, podran mencionarse

la vertiginosa transformacin de la poblacin mral
en urbana y diversos factores econmicos.
De particular relevancia, en el contexto de salud
mental, es el desaparecimiento virtual de fuentes de
apoyo emocional extrafamiliares que conlleva el
estilo de vida urbano (familias de origen, extendida,
el de amigos de pueblo chico, etc.). No slo esto es
as, sino que el mundo externo a la familia en general es percibido como m b amenazante y catico.
Como consecuencia de esta progresiva disminucin de fuentes de apoyo emocional social, se ha ido
generando unamayor y ms angustiosa necesidad de
apoyo emocional dentro del sistema familiar, por
parte de cada uno de los miembros, con el consiguiente mayor riesgo de sobrecarga del sistema.
Estas mayores expectativas de encontrar apoyo emocional, que en otra poca y circunstancias era posible encontrar o satisfacer en parte en otros sistemas
fuera de la familia, se toman progresivamente ms
difciles de satisfacer con la consiguiente fnistracin
y sufrimiento de sus miembros. Agrguese a esto el
hecho de llegar a constituirse los matrimonios por
amor y no por decisin de los padres como en otra
poca, lo que genera un factor adicional para que las
expectativas de la pareja sean mayores hoy de lo que
fueron con anterioridad. Si a esto se suma el
condicionante cultural de los cuentos infantiles con
el tpico final "se casaron y vivieron felices ..." el
problema de las expectativas y la realidad se toma
dramtico.
En cuanto al hecho de que la "sociedad no ha
desarrollado an fuentes adecuadas de socializacin
extrafamiliares" (Minuchin, "Familia y Terapia Familiar") sena necesario agregar que por otro lado ha
permitido la irrupcin de nuevos agentes socializadores, sobre todo en el desarrollo infanto-juvenil, como es el caso de la TV comercial. Este nuevo
sistema educacional no formal, sobre todo cuando
queda liberado su manejo y financiamiento a las
leyes del mercado, como ocurre en nuestros pases
de la regin, contribuyen a generar otra importante
fuente de conflicto en la crisis relacional ya mencionada (entre el sistema familiar y otros sistemas sociales).
Al respecto, es interesante sealar que diversos
estudios revelan que la TV y el grupo de iguales, han
pasado a desempear un rol socializador enormemente significativoen el desarrollo infantil, en comparacin con los tradicionales agentes socializadores: familia y escuela.
Entre los mltiples factores que generan este
desequilibrio relacional entre el sistema familiar y
otros sistemas sociales, conviene mencionar dos,
por el hecho de ser inditos en toda la historia de la
humanidad y que han ocurrido predominantemente
en la segunda mitad de este siglo: uno es el cambio

acelerado en todo orden de cosas y el otro es la
complejidad creciente de las estructuras y funciones
del macrosistema social.
Existen teonas que postulan que en este siglo por
primera vez en la historia de la humanidad, el ser
humano perdi su capacidad de adaptarse al vrtigo
de cambios radicales que l mismo ha producido en
su medio ambiente, producto de la revolucin cientfico-tecnolgica.
La familia, sin embargo, sigue siendo bsicamente la misma en su estructura y funcionamiento
como lo era hace ms o menos tres siglos atrs. Los
intentos de reemplazarla por otros modelos bsicos
de organizacin social, tales como las "comunas",
han fracasado rotundamente.
Las predicciones de David Cooper ~uandodecretaba "La Muerte de la Familia" no han probado
ser vlidas, como as mismo los intentos colectivistas de educar los hijos por organismos estatales,
separados tempranamente de sus familias.
Tampoco los tericos que han criticado a la
familia, han logrado acuerdo entre ellos. Para Adorno, de la escuela de Frankfurt, quien basa sus postulados en el marxismo y psicoanlisis freudiano, la
familia es el principal agent modelador de personalidades autoritarias y ngidas, las que a su vez conducen o hacen proclives al fascismo. Para Marcuse en
cambio, el origen de las personalidades potencialmente fascistas est en la falta de autoridad paterna
y no en el exceso de autoridad.
La evidencia emprica revela que, no obstante,
por ej. en USA las tasas de divorcio se ha triplicado
en los ltimos 30 aos (1 de cada 4 matrimonios en
la dcada del 60, llegando a 1 de c-ada2 matrimonios
en la dcada del 80) cuatro de cada-o
divorciados se vuelve a casar y slo un 2% de estos sujetos
que se casan por segunda vez, se vuelven a divorciar, pero contrariamente a lo esperado, se vuelven
a casar por tercera vez.
Crisis de valores. Muy ligado a la tesis ya planteada de que no es la familia la que est en crisis,
sino que las relaciones entre sta y los otros sistemas
sociales, al perderse la bidireccionalidad de esta
relacin, est un segundo aspecto de esta crisis relacional. Nos referimos a lo que se ha dado en llamar
Crisis de Valores del mundo contemporneo.
Nuevamente aqui parece ser conveniente hacer
una invitacin a reflexionar acerca de si lo que se
cuestiona al hablar de crisis de valores es la vigencia
de los valores que impregnan nuestra cultura judeocristiana occidental, es su desaparicin o desfiguracin, O es la falta de consenso respecto a los mismos.
Lapekpectiva del autor en tomo a la as llamada
crisis de valores, es que el conflicto surge de la falta
SALUD MENT .AL FAMILIAR
de concordancia entre los valores que siguen vigentes en la mayona de nuestros sistemas institucionales
jundicos, educacionales, religiosos, familiares, etc.
y los valores que informan la conducta de una reducida pero enormemente poderosa red de sistemas
macrosociales que controlan en gran medida la economa mundial y los medios de comunicacin de
masas. Es en relacin a esta contradiccinque parecera valido extrapolar la teona del doble vnculo.
En efecto, la interaccin del macrosistema social
con el microsistema familiar se viene haciendo progresivamentea travs de la comunicacin de mensajes por decir lo menos, contradictorios. Por un lado
est la prdica de los valores as llamados universales, inspirados en el humanismo de nuestra cultura
cristiano-occidental, que informa nuestra organizacin familiar, nuestras leyes, nuestro sistema educacional, que compartenpor cierto nuestras religiones,
etc. Un principio bsico de esta cultura es que "la
familia es el ncleo fundamental de la sociedad" y
por ende debe protegerse y fortalecerse como sistema social.
Los Derechos Humanos consagrados por las
Naciones Unidas, as como los Derechos del Nio y
de la Mujer son el reflejo de una concepcin
antropocntrica de sociedad. La dignidad del ser
humano es el elemento central de esta cultura que
est impregnada entre otros valores por el amor, la
solidaridad, la cooperacin, la afiliacin y la espiritualidad.
Por otro lado, y simultneamente,est la prdica
de los valores utilitarios, del culto al bienestar material de la sociedad de consumo "tener es ms importante que ser", el individualismo,la competencia, el
ansia de poder a cualquier precio, el hedonismo, la
bsqueda desenfrenada y exclusiva del placer, el
abandono o el desprecio por la dimensin espiritual
del hombre, la violacin de los derechos humanos
en sus mltiples formas, la posesin del capital es
ms importante que el trabajo, el ser humano se
transa en el mercado al igual que las mercancas, de
acuerdo a las leyes de la oferta y la demanda, etctera.
Parecena ser, desde cierta perspectiva, que los
grandes conglomerados econmicostransnacionales,
con intereses creados, entre otras mltiples reas en
los medios de comunicacin de masas, no hubieran
llegado a acuerdos consensuales con otros sistemas
sociales con respecto a este asunto de los valores y
al lugar que ocupa la familia en este segundo esquema de valores. La explicacin que parece ms plausible de este fenmeno es que el afn de lucro y de
poder, elimina prcticamente la responsabilidad tica y moral de quienes as manejan el mundo de los
negocios.
Sin duda que hay flagrante contradiccin, que
57
llega a ser paradjica, entre otros dobles mensajes a

los cuales estamos a diario sometidos.
Revisemos a ttulo de ejemplo algunas de estas
contradicciones. Ya dijimos anteriormente que la
TV es un nuevo agente socializador de nios, adolescentes y jvenes. Como resultado de mltiples
estudios, se sabe hoy da que toda TV educa, independiente del propsito educativo que tenga un programa de TV. El impacto psicolgico de la imagen
televisiva es completamente distinto al de los otros
medios de comunicacin, entre otras cosas porque la
imagen es concreta y la palabra oral o escrita es
abstracta. Esta ltima es decodificada predominantemente por el hemisferio izquierdo, que como sabemos, es el analtico, el racional, el que descompone
el todo en sus partes, etc. El lenguaje electrnico de
la imagen en cambio, es predominantemente decodificado por el hemisferio derecho, que tendra
ms a su cargo lo emocional, lo intuitivo, lo afectivo. As entonces, el impacto de la imagen ser mayor por ser menos analizada cnticamente. Estudios
realizados por la UNESCO en distintos pases revelan que los nios invierten un promedio de 3 horas
diarias viendo TV, lo que supera con creces el tiempo que asisten al sistema escolar formal. Basados en
los trabajos de Bandura sobre el, aprendizaje
observacional, es abrumadora hoy da la evidencia
emprica sobre la correlacin entre violencia televisiva y conducta agresiva Santo-juvenil.
Pues bien, si analizamos el contenido de los
programas de entretencin que ofrece la TV comercial, encontraremosuna sobrerrepresentacin y distorsin de la violencia como un ingrediente bsico
del drama televisivo tanto dedicados a nios como a
adultos. Significa esto que la violencia es un valor
compartido por vastos sectores de nuestra sociedad
contempornea? O Es que esta temtica permite
envasar mejor los avisos comerciales y por ende
vender ms cosas?
Nunca en los ratings se le pregunta al pblico
qu echa de menos en los programas de TV, siempre
la pregunta de las encuestas va dirigida a saber qu
programas de la dieta televisiva que ofrecen los
canales es la que se prefiere. As entonces, el sistema se retroalimenta en un esquema cerrado.
Otro ingrediente bsico del dmma televisivo es
la sobremepresentacin y distorsin de la anormalidad en la relacin de pareja y en las relaciones
familiares. Exponentes preclaros al respecto son las
telenovelas. Junto a esto est un deliberado culto a
despojar de compromiso emocional las relaciones
entre sexos y a presentar lo ertico tambin en forma
distorsionada. De nuevo aqui cabe la pregunta Es
que esta temtica contribuye a mejorar nuestra calidad de vida familiar o a fomentar y a fortalecer los
lazos familiares?
58
PSIQUIATRIA D E L NINO Y DEL A D O L E S C E N T E
Por ltimo y sin agotar el anlisis de contenidos

de la TV comercial (sistema en el cual el avisador es
quien determina el tipo de programas que veremos
en pantalla), es evidente que el otro gran valor omnipresente y obligado es incentivar al consumismo.
Veamos otros ejemplos de mensajes contradictorios provenientes del macrosistema social, con
aquel que nos dice que la familia es el ncleo fundamental de la sociedad. Cul es el lugar que ocupan
los nios en la sociedad?
Desde luego podemos constatar que no existe
una responsabilidadsocial o colectiva sobre su crianza y educacin. Ella descansa exclusivamente sobre
los padres, dndose por supuesto que stos disponen
de todos los medios necesarios para hacerlo eficientemente.
Si nos detenemos a analizar lo que realmente
ocurre, esta responsabilidad recae en forma casi
exclusiva en la mujer. El rol parental es ejercido casi
slo por la madre. Esta funcin no slo es mal
valorizada sino que tiende a mirarse en menos, fundamentalmente porque no es remunerada econmicamente.
Lo que da prestigio y estatus es el xito logrado
e n el mundo de los negocios, del comercio, de la
vida pblica. En sntesis, todo lo que ocurre fuera
del hogar y de la familia.
Cuando la madre trabaja fuera del hogar, la situacin familiar se toma an ms difcil para lograr
un funcionamiento armnico. El cuidado substituto
de los hijos constituye un fuerte riesgo sobre todo en
los perodos tempranas del desarrollo. La cantidad y
calidad de las salas cuna es notoriamente deficitana.
En la prctica se transforman literalmente en guarderas de nios, con la consiguiente deprivacin
socio-emocional e intelectual que dicho medio ambiente genera.
La sociedad patriarcal, por otra parte, se resiste
an en forma abierta o encubierta a este nuevo rol de
la mujer. Aparte de las varias formas de discriminacin que ejerce sobre ellas el sistema laboral, est el
conflicto que con frecuencia se produce dentro de la
familia. Este va desde el hecho de que lamujer no ha
reemplazado su rol tradicional en el hogar por otro
nuevo fuera del hogar, sino que ha agregado este
ltimo al primero. Todo esto sin contar con elementos de apoyo sociales, hasta en muchos casos, una
resistencia velada o declarada de su pareja. La falta
de reconocimiento del sistema laboral sobre lo necesario que es el poder compartir el rol parental por
ambos padres, cuando los dos trabajan, por ejemplo,
en el cuidado del hijo enfermo, o en los primeros
meses de vida, o en la posibilidad de ofrecer horarios flexibles de trabajo de tal modo que no necesariamente coincidan el del padre y el de la madre, etc.
Estos son algunos de los mltiples factores que no
coinciden con el hecho de que la familia es el ncleo

fundamental de la sociedad.
El sistema educacional por su parte aporta una
cuota importante a este doble estndar que nos ocupa. Contina educndonos como si furamos especies distintas los hombres y las mujeres. No slo se
contina estereotipando los roles sexuales, sino que
durante 12 6 ms aos nunca se nos ensea a ser
padres o a ser pareja, es decir, no se nos ensea a
convivir en familia. Tampoco se nos ensea a relacionamos como persona. El fuerte desbalance que
se advierte en los programas educativos entre elfomento del desarrollo intelectual sobre el emocional y social es reflejo por otra parte de lo que la
sociedad en su conjunto privilegia.
Las caractersticas en general, ms altamente
desarrolladas en la mujer y tal vez mas esenciales
para el ser humano, son precisamente aquellas que
son disfuncionales para el xito en el mundo de hoy.
En sntesis, podramos decir que a partir del
anlisis de al menos dos elementos de la relacin
familia-sociedad, cuales son la perdida de la bidireccionaiidad de la relacin y la teona del doble
vnculo aplicada a los mensajes del macrosistema
social, es posible explicamos, en parte al menos, la
crisis y el conflicto relacional entre el sistema familiar y los otros sistemas sociales.
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Captulo 5
RESILIENCIA
NESTOR SUAREZ y JUAN MANZUR
Revisin conceptual
El tema resiliencia ha empezado a ocupar progresivamente ms espacio tanto en la literatura mdico-psicolgica y educativa como en la preocupacin de educadores y sanitaristas.
El concepto de resiliencia es tal vez inverso al de
riesgo, o complementario de l. As, en vez de poner
nfasis en aquellos factores negativos que permitan
predecir quin iba a sufrir un dao, se trata de ver
aquellos factores positivos que, a veces sorprendentemente y contra lo esperado, protegen a un nio. En
nuestra concepcin anterior, basados en el modelo
patologizante de cuidado mdico, concentrbamos
nuestra atencin en aquellas condiciones que predecan un dao o resultado negativo. Ahora se est
viendo esto otro, que son los factores de riesgo
cambiados de signo, que tambin se han llamado
"factores protectores". Estas condiciones o circunstancias forman como un escudo protector del nio,
que lo defiende de las agresiones y limitaciones del
medio en que le toca crecer y madurar.
En este momento de la evolucin histrica de la
situacin epidemiolgica de Amrica Latina, estos
conceptos que implican la valorizacin de los factores positivos, empiezan a tener gran vigencia, perfeccionando algunas metodologas estadsticas y
complementando lo que ya se ha trabajado sobre
Enfoque de Riesgo. Una reflexin de Robert Myers,
psiclogo del desarrollo que analiza muy bien lo
referido a la posibilidad de supervivencia, dice que
con las cifras actuales de mortalidad infantil en el
mundo, de cada 13 nios que nacen 12 van a sobrevivir al primer ao de vida y posiblemente gran
parte de ellos va a llegar a la adolescencia.Considera que el error en el concepto de sobrevivencia
infantil fue concentrarse en ese "uno" y olvidarse de
los otros 12 que tendran que haber sido el objetivo
fundamental de la Salud Pblica y la Salud MaternoInfantil. Con la cifra de mortalidad infantil (MI) de
Amrica Latina y del Caribe, tendramos 19 de cada
20, es decir que esta prioridad del pensamiento positivo se hace todavams evidente cuando nos referimos especficamente a nuestra regin.
Lo anterior lleva a reconocer la importancia que
empieza a tener en este momento todo lo que sea
desarrollo psicolgico del nio. El nfasis en este
tema ha sido expresado por la Cumbre Mundial en
favor de la Infancia y reiterado por la Conferencia
Mundial de Educacin (india 1992) as como por la
Asamblea Mundial de la Salud (Ginebra 1993).
Adems se ha producido una jerarquizacin de las
acciones de promocin de la salud, a la bsqueda de
intervenciones y programas que en vez de evitar
daos especficos tiendan a mejorar las condiciones
de vida globales de los seres humanos. De all que el
concepto de resiliencia haya adquirido actualidad y
que se haya despertado gran inters por su investigacin y aplicacin.
De las numerosas definiciones que se proponen,
se puede extraer como sntesis, la siguiente:
Resiliencia es la capacidad de los seres humanos
para sobreponerse a la adversidad y, adems, construir s6bre ella.
Pilares de la resiiiencia
Se han caracterizado lo que se llaman pilares de
la resiliencia, para designar atributos que aparecen
con frecuencia en los nios considerados resilientes.
Entre ellos cabe mencionar:
Introspeccin. Es el arte de preguntarse a s
mismo y darse una autorrespuesta honesta.
Independencia. Se defini como el saber fijar
lmites entre uno mismo y el medio con problemas;
la capacidad de mantener distancia emocional y fisica sin caer en aislamiento.
La capacidad de relacin. La habilidad para
establecer lazos e intimidad con otras personas para
balancear la propia necesidad de afecto con la actitud para brindarse a otros.
Iniciativa. El gusto de exigirse y ponerse a prue-
60
bas en tareas progresivamente ms exigentes.

Humor. Encontrar lo cmico en la propia tragedia.
Creatividad. La capacidad de crear orden, belleza y finalidad a partir del caos y el desorden.
La moralidad. Es decir, la consecuencia para
extender el deseo personal de bienestar a toda la
humanidad y la capacidad de comprometerse con
valores. Este elemento ya es importante desde la
infancia, pero sobre todo cuando se pasan los 10
aos de edad.
Un aspecto de particular inters es la posibilidad
de desarrollar destrezas para acrecentar la resiliencia. Este es un gran campo de investigacin que se
est impulsando en el mundo entero y en especial en
los paises en desarrollo.
En este sentido se est trabajando con hechos,
buscando ejercicios y prcticas que ayuden a focalizar la atencin, que den ms capacidad para mantener la concentracin y que desarrollen el sentido de
la anticipacin de resultados.
En el desarrollo de este componente, se reconoce la sabidura secular de las distintas sociedades y
se considera que, aun las ms primitivas, han concebido estrategias de sobrevivencia que pueden ser
enseanzas valiosas para la humanidad entera.
La resiliencia no debe considerarse como una
capacidad fija, sino que puede variar a travs del
tiempo y de las circunstancias. Es el resultado de un
balance de factores de nesgo, factores protectores y
la personalidad del ser humano. En ese sentido es
ms un estar que un ser y es necesario insistir en su
naturaleza dinmica.
Nuestro conocimiento de las condiciones, proceso y resultado de la resiliencia est lejos de ser
exhaustivo. Sin embargo, ya es posible identificar

elementos de resiliencia Y factores de ~roteccin
que, en relacin a algunos daos pueden mencionarse en oposicin a factores de riesgo. Fuerza es reconocer que existen complejas interacciones entre factores de proteccin y factores de nesgo y que cada
factor no es independiente totalmente de los dems,
sino que ellos estn relacionados entre s de una
manera conipleja.
Al analizar la interaccin de factores de riesgo,
factores protectores y resiliencia, no se debe concentrar slo en el nivel individual. Por el contrario
se debe ensanchar e1 concepto para entender el
intejuego con las variables sociales y comunitarias.
La interaccin de estos factores se sintetiza en la
Figura 5-1.
RESIL
Frecuentemente en la literatura sobre el tema se

define al nio resiliente como aquel que trabaja bien,
juega bien y tiene buenas expectativas. Esto pareciera demasiado abstracto para llevarlo a la prctica por
lo que se ha tratado de sintetizar aquellos atributos
que han sido consistentemente identificados como
describiendo a un nio o adolescente resiliente. Los
pilares de la resiliencia, mencionados anteriormente,
se han categorizado y agrupado en cuatro componentes principales, cuya observacin y estimacin
permite disear estos perfiles de nios en cuanto a su
resiliencia. Se han seleccionado los siguientes :
C
I
Perfil de un nio resiliente

Diversos estudios han demostrado que ciertos
atributos de la persona tienen una asociacin positiva con la posibilidad de ser resiliente. Estos son
entre otros: control de las emociones y de los impulsos, autonoma, sentido del humor, alta autoestima
(concepcin positiva de s mismo), empata (capacidad de comunicarse y de percibir la situacin emocional del interlocutor).
Tambin se han encontrado condiciones del
medio ambiente social y familiar que favorecen la
posibilidad de ser resiliente. Cabe destacar: la seguridad de un afecto recibido por encima de todas las
circunstancias, no condicionado a las conductas; la
relacin de aceptacin incondicional por un adulto
significativo; la extensin de qedes informales de
apoyo.
[
11
I
\I
l
DESARROLLO DE
DESTREZAS
Focalizar la atencin
Mantener concentracin
Anticipacin
Solucin de problemas
Alerta emocional
Uso de la fantasla
Expresin creativa
Figura 5-1. Interaccin de

factores de riesgo, protectores y de resiliencia.
FORTALEZA
INTRAPS~QUICA
Control de impulsos
Autoestima
Altruismo
Iniciativa
Confianza
Optimismo
MEDIO FAVORECEDOR
Cario 1 apego
Comunicacin preverbal
Modelo de comportamiento
Ritos y tradiciones
Premio 1 estimulo
Contaco 1 escuela
Aceptacin por pares
1i
1'
11
1
F
Competencia social. Los nios y adolescentes

resilientesresponden ms al contacto con otros seres
humanos y generan ms respuestas positivas en las
otras personas; adems son ms activos, flexibles y
adaptables aun en la infancia. Este componente incluye cualidades como el estar listo para responder a
cualquier estmulo, comunicarse con facilidad, demostrar empata y afecto y tener comportamientos
prosociales.
Una cualidad que se valora cada vez ms y se la
relaciona positivamente con la resiliencia, es el sentido del humor. Esto significa tener la habilidad para
lograr alivio al reirse de las propias desventuras y
encontrar maneras alternativas de mirar las cosas
buscando el lado cmico.
Como resultado, los nios resilientes, desde muy
temprana edad, tienden a establecer ms relaciones
positivas con los otros. En los adolescentes, la competencia social se expresa especialmentepor la interrelacin con los propios pares y la facilidad para
hacer amigos dentro del grupo etreo. Esta cercana
con los amigos, es progresivamente ms selectiva y
se pasa de actividades grupales a otras en pareja y es
frecuente que se inicien relaciones sentimentalesque
tienen valor como indicadores positivos de competencia social. En este aspecto del perfil, el adolescente resilientemuestra capacidadpara establer relaciones positivas con otros seres humanos.
Estudios hechos en individuos que presentaban
problemas como criminalidad,delincuencia,alcoholismo, consumo de drogas y enfermedad mental,
consistentemente identifican la falta de competencia
social en la infancia de quienes luego caeran en
estas prcticas.
Uno de los problemas que emergen claramente
en el campo de la salud mental, es la pobreza en las
destrezas sociales de los enfermos psiquitricos, reveladas desde sus primeros aos de vida.
Resolucin de problemas. Las investigaciones

sobre nios resilientes han descubierto que la capacidad para resolver problemas es identificable en la
niez temprana. Incluye la habilidad para pensar en
abstracto reflexiva y flexiblemente y la posibilidad

de intentar soluciones alternativas para problemas
tanto cognitivos como sociales. Ya en la adolescencia, son capaces de jugar con ideas y sistemas filosficos. Los estudios en adultos que sufian de problemas psicolgicos, han identificado consistentemente la falta de estas capacidades en su infancia.
Por lo contrario, los estudios de personas resilientes,
repetidamente encuentran la presencia de capacidades para la resolucin de problemas en su infancia.
Por ejemplo, Rutter encontr especialmente prevalente en la poblacin de nias abusadas durante su
infancia que llegaron a ser adultas sanas, la presencia de destrezas para planificar que resultaron tiles
en sus matrimonios con hombres normales.
La literatura sobre nios de la calle que crecieron en barrios marginales, provee un ejemplo extremo del rol que estas habilidades juegan en el desarrollo de resiliencia, dado que estos nios deben
continuamente negociar con un ambiente adverso,
como nica manera de sobrevivir.
Las investigaciones actuales muestran tambin
que estas destrezas para solucionar problemas son
identificables a temprana edad. El nio prescolar
que demuestra a temprana edad ser capaz de producir cambios en situaciones frustrantes posiblemente
ser activo y competente en el perodo escolar.
Autonoma. Distintos autores han usado diferentes definiciones de autonoma. Algunos se refieren a un fuerte sentido de independencia; otros destacan la importancia de tener un locus de control
interno y el sentido de poder personal; otros insisten
en la autodisciplinay control de los impulsos. Esencialmente, el factor protector a que se estn refiriendo es el sentido de la propia identidad, la habilidad
para poder actuar independientemente y el control
de algunos elementos del propio ambiente. Otros
autores han identificado la habilidad para separarse
de una familia disfuncional y ponerse psicolgicamente fuera de los padres enfermos, como una de las
ms importantes caractersticas de los nios que
crecen en familias con problemas de alcoholismo y
enfermedad mental.
En el trabajo con nios de familias alcohlicas,
se ha visto que si ellos quieren confrontar exitosamente los dilemas del alcoholismo deben desarrollar un distanciamiento adaptativo, esto es, alejarse del foco familiar de comportamiento disfuncional.
Los nios resilientes son capaces de distinguir claramente entre ellos mismos, sus experiencias y la enfermedad de sus padres. Por lo tanto entienden que
ellos no son la causa del problema familiar y que su
futuro puede ser diferente. La tarea del distanciamiento adaptativo implica dos desafios: uno, descomprometerselo suficiente de la fuerza de la enfer-
Y DEL A D O L E S C E N T E
RESILIENCIA
63
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!
1
BIBLIOGRAFIA
rnedad parental para mantener objetivos y situaciones en el mundo externo de los pares, la escuela y la
comunidad; otro, sacar a la familia en crisis de su
posicin de comando en el mundo interno del propio
nio. Este distanciamiento provee un espacio que es
protector para el desarrollo de la autoestima y de la
habilidad para proponerse metas constructivas.
!
l
Sentido de propsito y futuro. Relacionado

con el sentido de autonoma y de la propia eficacia,
as como con la confianza en que uno puede tener
cierto grado de control sobre el ambiente, est el
sentido de propsit? y futuro. Dentro de esta categora entran varias cualidades invariablemente identificadas en la literatura como factores protectores:
expectativas saludables, direccin hacia objetivos,
orientacin hacia la consecucin de los mismos (xito
en lo que emprenda), motivacin para los logros, fe
en un futuro mejor y sentido de la anticipacin y de
la coherencia.
Este factor parece ser uno de los ms poderosos
predictores de resultados positivos en cuanto a
resiliencia. De las cualidades que lo integran, las
que se han asociado con ms fuerza a la presencia de
adultos resilientes han sido las aspiraciones educacionales y el sentimiento de un futuro mejor. Cuando un futuro atractivo se nos ofrece, somos fcilmente persuadidos para subordinar una gratificacin inmediata a una posterior ms integral o de
mayor significado.
Aunque los estudios actuales permiten identificar muchas otras caractersticas de los nios resilientes, estas cuatro que hemos mencionado engloban los atributos que frecuentemente estn asociados a experiencias exitosas de la vida. De all, que
las consideremos como los elementos bsicos para
constituir el perfil del nio resiliente.
Este perfil se puede construir asignando una valoracin de O a 3 a cada una de estas caractersticas,
en base a la observacin y a encuestas al nio y a sus
padres y cuidadores. En esta propuesta, O indica la
total inexistencia del atributo, 1 marca su presencia
en grado mnimo; 2 en formz intermedia y 3 su
expresin en grado superlativo.
De esta manera, se puede representar grficamente en un sistema de coordenadas y asignarle
valores numricos que permiten comparaciones de
los distintos casos. Cada nio presenta su propio
perfil de resiliencia, pudiendo haber algunos en que
la competencia social es alta (3), la resolucin de
problemas es mediana (2), su autonoma est restringida (1) y su sentido de propsito de futuro llega a
nivel mediano (2). Ejemplos al respecto se sealan
en la Figura 5-2.
Numerosas variaciones y combinaciones de atributos nos pueden permitir observar una amplia gama
1
L:
i;
t!
i:
5
Figura 5-2. Ejemplos de perfiles de nios resilientes.
a) Competencia social. b) Resolucin de problemas.
c) Autonoma. d) Sentido de propsito y futuro.
de perfiles individuales y su manejo numrico nos

permite caracterizar grupos de nios que, en relacin a diferentes culturas, presentarn distintos perfiles-tipo, para diversas comunidades.
Estos perfiles pueden ser una herramienta til,
en el diseo de proyectos de intervencin social en
resiliencia, dado que el diagnstico inicial sobre qu
componentes estn ms dbiles nos permitir orientar las acciones para fortalecer aquellos atributos
que ms lo requieran.
Asimismo, en la evaluacin de proyectos, la comparacin de perfiles pre y postintervencin, puede
ser una manera bastante concreta de estimar el impacto logrado en los nios y su entorno inmediato.
En nuestra opinin, estamos en los primeros pasos
de construccin de estos perfiles y aceptamos que
otras agrupaciones de los componentes de resiliencia
pueden servir mejor en otras comunidades. A medida que se acumulen experiencias, en distintos escenarios culturales, se han de ir puliendo estos instrumentos que, esperamos puedan constituirse en herramientas al servicio del desarrollo integral y del
pleno ejercicio de los derechos de los nios.
1
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TERCERA PARTE
Diagnstico
Captulo 6
4
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13
ENTREVISTA PSIQUIATRICA
MARCELA LARRAGUIBEL
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El proceso de la entrevista est destinado a ayudar al clco a realizar hiptesis diagnsticas y

diseo teraputico, tomando en cuenta la perspectiva del desarrollo. La habilidad del entrevistador
para establecer una relacin satisfactoria con el paciente, es esencial para obtener la informacin ms
relevante, la que ser bsica para los subsecuentes
estudios, diagnsticos y contrato teraputico con el
nio y sus padres. Por otra parte, una fina evaluacin
inicial, es de gran ayuda para establecer tipos preferencialesde tratamiento y medir adecuadamente el
progreso y los resultados de las intervenciones realizadas.
El nio como el adolescentedeben ser evaluados
en el contexto de la familia, escuela, comunidad y
cultura. A travs de la entrevista el clnico debe ir
rescatando y jerarquizando sntomas y signos, ya
que muchos pacientes presentan trastornos comrbidos o psicopatologas que dificilmente son clasificables en una simple categora.
Las metas de la evaluacin diagnstica del nio
o del adolescente son: (1) determinar la existencia
de unapsicopatologia, y si es as establecer diagnsticos diferenciales; (2) identificar los probables factores que contribuyeron a la aparicin de la psicopatologa; (3) conocer la historia de desarrollo y funcionamiento global actual del paciente; (4) identificar factores potenciales individuales, familiares, o
ambientales que puedan influir aminorando o acentuando las dificultades; (5) determinar si el tratamiento est indicado; y (6) si es as, recomendar
planes de tratamiento y facilitar la colaboracin del
grupo familiar en stos.
En el caso de que la consulta sea una urgencia
psiquitrica, la entrevista se debe focalizar en la
evaluacin del riesgo de dao a s mismo u otros, la
necesidad de hospitalizacin, e intervenciones teraputicas inmediatas como farmacoterapia.
La evaluacin clnica del nio o del adolescente
por lo general requiere varias horas. En ella se debe
incluir la entrevista con los padres, la entrevista con
el nio, y la comunicacin finalmente de la formulacin diagnstica y recomendaciones. Estn indicadas clnicamente, intervenciones adicionales como
visitas a la casa u observacin del funcionamiento
infantil en la escuela.
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA
ENTREVISTA PSIQUIATRICA
La evaluacin del nio difiere en varias formas
esenciales a la del adulto. En el caso del adulto, la
informacin es obtenida casi siempre del mismo
vaciente. Esto no es as en las evaluaciones del nio.
En stas, parte de la informacin es generada por los
padres, profesores, orientadores, pediatras u otras
Personas o instituciones que se relacionan con el
infante. Los sntomas por los que el paciente requiere tratamiento frecuentementeperturban a otros ms
que a l mismo. El nio cree generalmente que el
problema es causado por los dems y que no tiene
control sobre ste. Por otra parte, es habitual que no
vea al psiquiatra como un experto, sino ms bien,
como un agente de los padres o un individuo parecido a un profesor.
La habilidad del nio para conceptualizar su
discurso en cuanto a sus experiencias y sentimientos
difiere a la del adulto y est profundamente influenciada por factores maduracionales y del desarrollo, tanto normales como patolgicos. El c l c o
debe ser capaz de comunicarse con el nio y comprenderlo apropiadamente de acuerdo a su nivel de
desarrollo. Obtener informacin de l puede requerir varios modos de comunicacin, ms que preguntas y respuestas o un discurso verbal.
La fase inicial de evaluacin y tratamiento de un
adulto usualmente es acompaada por una alianza
teraputica positiva, lo que generalmente est ausente en la entrevista inicial con el nio, siendo el
mayor objetivo en esta fase, lograr que se sienta
cmodo, coopere y comprenda el propsito de la
evaluacin.
ENTREVISTA PSIQUIATRICA E
En el adolescente, el procedimiento de la entrevista adopta un punto intermedio entre lo descrito

anteriormente para nios y adultos. Durante la adolescencia temprana el procedimiento se parece ms
al usado en el nio, mientras que a medida que
aumenta la independencia,la capacidad intelectualy
el juicio adquirido, las tcnicas van siendo ms parecidas a las aplicadas en los adultos.
racin que en otros perodos etarios.

A la luz de estos conocimientos, la evaluacin
del nio debe tomar en cuenta el perodo maduracional en que se encuentra, en conjunto con sus
problemas y el medio en que se desenvuelve, de esta
manera el diagnstico surge diferenciando lo que es
normal de lo patolgico de acuerdo al desarrollo del
nio.
HABILIDADES REQUERIDAS
LUGAR
Todos los autores que han escrito sobre el tema,

concuerdan en la importancia de lograr desde el
comienzo una buena relacin con los padres y el
nio, la que se basa principalmente en un acuerdo
implcito de mutua comprensin y cooperacin. La
actitud abierta, emptica e interesada con el entrevistado, es fundamental para lograr este objetivo. El
evitar la crtica de la conducta en el relato de los
padres o del nio es muy importante, ya que de lo
contrario, puede que slo expresen actitudes consonantes con las expectativas del clnico. En este sentido son tiles la sensibilidad a los sentimientos de
las personas, las habilidades para comunicarse verbal y corporalmente. Una actitud clida, la modulacin de la expresin emocional y del tono de voz
adecuado, son indispensables para que el informante se sienta comprendido y de esta manera facilitar la
autoexploracin.
El psiquiatra de nios y de la adolescencia debe
ser especialmente competente en cuanto a conocimientos del desarrollo, para poder comprender en
forma adecuada la informacin que se obtiene del
paciente. Frecuentemente factores del desarrollo
pueden influir en la presentacin de sntomas psiquitricos como la ansiedad y la depresin. En otros
casos, los sntomas consisten en una ausencia del
progreso esperado en una o ms dimensiones del
desarrollo, ms que sntomas especficos patognomnicos presentes en escasos cuadros clnicos. En
muchos nios las condiciones clnicas que requieren evaluacin pueden ser formas severas de sntomas enco'ntradosnoimalmente en pacientes no con'sultantes. Por ejemplo, problemas aislados y transitonos como son los temores, pataletas o aislamiento son comunes en la infancia, en un sustancial
nmero de nios; pero si estas dificultades son suficientemente persistentes, con deterioro en el funcionamiento global del menor y10 le causan intenso
malestar, entonces se hace necesaria la atencin clnica. Por otra parte, las diferentes fases del desarrollo presentan vulnerabilidad a ciertos estresores especficos, los que deben ser tomados en cuenta en
el momento de la evaluacin. Por ejemplo, alrededor de los 8 meses los nios se ven ms afectados
por una hospitalizacin u otra experiencia de sepa-
Es esencial prestar especial atencin al lugar en

el cual se desarrolla la entrevista. Una sala puede
ser muy pequea para una entrevista familiar. La
falta de juegos y materiales puede causar inhibicin
en un preescolar. La sala en que se efecta la evaluacin del nio, debe ser lo suficientemente grande
como fiara permitir el desarrollo de la actividad
fsica necSkri@en algunos nios para disminuir la
tensin, pero no demasiado grande como para dificultar un contacto ntimo entre el examinador y el
paciente.
Los juguetes y otros materiales deben estar al
alcance de los nios, de acuerdo a su edad, sexo e
intereses. Es conveniente situar los juguetes y objetos no apropiados fuera de su vista. As mismo,
demasiados juguetes pueden dar lugar a una sobreestimulacin o distraccin y por el contrario, si son
muy escasos, pueden no motivar la imaginacin. Se
debe intentar excluir aquellos que puedan entretener
al nio en un juego del que no se obtienen conclusiones vlidas en una sesin de diagnstico breve. Por
otro lado, los juguetes expuestos no deben responder en forma directa a los intqreses del examinador.
Por ejemplo, el ofrecer juguetes de "nio" a un
varn y juguetes de "nia" a una niita puede limitar
la expresin de importantes elementos de la vida
interior del paciente.
DESARROLLO
Se han descrito numerosas tcnicas de entrevista. Existe toda una gama, que va de entrevistas
totalmente estructuradas a no estructuradas. Lo que
determina el tipo de entrevista a usar, son las necesidades del nio y su familia. Por ejemplo, algunos
menores requieren una entrevista no verbal por su
edad, nivel de desarrollo (ej: retardo mental moderado o severo) o diagnstico (ej: mutismo selectivo).
Preguntas especficas son ms tiles para obtener
datos puntuales o cronolgicos, mientras que informacin acerca de sentimientos o tipo de relaciones
pueden obtenerse mejor a travs del planteamiento
de preguntas ms abiertas o indirectas.
Los tres tipos de entrevista diagnostica inicial
para nios y adolescentes empleadas con mayor
g3
4!$j
B.
8
ffecuencia: entrevista a los padres, entrevista al nio

(adolescente) y entrevista familiar. Las tres son usadas en la evaluacin diagnstica, pero generalmente
slo una o dos de ellas se aplica en cada caso particular.
La secuencia del tipo de entrevista es un tema
que an est en debate. Un modelo tradicional es el
entrevistar a los padres primero, sin el nio presente.
Lo beneficioso de esta aproximacin es que los
padres pueden rpidamente dar la historia de desarrollo y el motivo de consulta del nio, sin que ste
escuche comentarios descalificadores hacia su persona u otros temas que no sea conveniente que se
entere. Por esta misma razn, comenzar la evaluacin con una entrevista familiar ha sido poco comim
a pesar de que sta tiene una gran ventaja, como es
la oportunidad para el entrevistador de observar
desde un comienzo cmo interacta la familia y
formar alianza con algunos de sus miembros. En el
caso de los adolescentes, es recomendablever a ste
primero; de no ser posible, verlo junto a sus padres;
durante la entrevista inicial, pues de lo contrario, se
corre el riesgo de que vea al clnico como un "aliado" de sus progenitores.
Las entrevistas estructuradas para nios pueden
ser un apoyo complementario en el diagnstico. Estas
son comprendidas por algunos pacientes, pero son
initantes para otros. En algunos nios, condiciones
altamente estructuradas provoca ansiedad excesiva,
la que a su vez los lleva a inhibicin en sus respuestas. El entrevistador debe ser lo suficientemente
flexible como para cambiar en ese momento de
tcnica. Por el contrario, en otros, una entrevista no
directiva puede, en algunas ocasiones, ser experimentada como estresante y hacer que el paciente se
aleje del entrevistador.
Al parecer, lo ms aconsejable en un comienzo,
es dejar un tiempo en que el entrevistador preste
especial atencin a los temas que los padres o el
nio quieren mostrar. Posteriormente,preguntar acqca de lo hablado y lo que se considera relevante
segn el motivo de consulta. En este momento, pueden emerger sntomas o conflictos que no haban
aparecido previamente, por ansiedad excesiva rente al tema o porque los padres no los consideraron
importantes. En teora, la evaluacin inicial debe ser
emptica y detallada, usando todas las fuentes de
informacin e instrumentos diagnsticos pertinentes. En la prctica, el clnico est limitado por el
tiempo, por la necesidad de iniciar rpidamente un
tratamiento, por la naturaleza aguda del cuadro clnico o lo disruptivo de los sntomas. Lo esencial es
descubrir durante la entrevista como el nio organiza su conducta, los pensamientos y sentimientosque
lo motivan y qu fuerzas sociales guan a la familia
en su insercin cultural.
Entrevista a los padres

La presencia de ambos padres en la primera
entrevista es siempre deseable. La inclusin de ambos implica la observacin in situ de cmo son, de
los roles que desempea cada uno de ellos, de los
aportes que hacen en relacin a su hijo, como
vivencian la evaluacin y la posibilidad de una psicoterapia. Si se cita slo a la madre, se destaca del
resto del grupo familiar. Esto tiene como contrapartida que nicamente a ella se le da la responsabilidad
de cmo es su hijo. No asegurar la presencia del
padre, equivale a pensar que ste no aporta mayores
antecedentes con respecto al nio. La asistencia de
ambos permite compartir los sentimientos de culpa
de la "enfermedad" del paciente y, por lo tanto,
disminuirla. Por otra parte, se evita el peligro de
aceptar al ausente como "chivo expiatorio", es decir, como depositario de lo malo del vnculo, y al
presente, como representante de lo bueno y exitoso.
En el caso de los padres separados, se respeta el
deseo de venir juntos a la entrevista o por separado,
aceptando que la pareja ya no existe como tal.
La entrevista a los padres tiene varios propsitos: 1) obtener las razones por las cuales consultan,
las dificultades del nio y el impacto de los sntomas
en los padres individualmente, como pareja y en la
familia; 2) obtener una cuidadosa historia del pasado del nio y su desarrollo en el contexto familiar; 3)
obtener un cuadro del funcionamiento familiar y
parental, incluyendo la comunidad y la cultura; 4)
obtener la historia familiar en relacin a los trastornos psiquitricos y mdicos que pueden tener un
significado en la etiologa o tratamiento de las dificultades del menor.
La entrevista inicial con los padres por lo general es semidirigida, es decir, se les entrega libertad
para exponer sus problemas, comenzando por donde
ellos prefieren e incluyendo lo que deseen. Al mismo tiempo, la entre7~istadebe se; organizada, con el
fin de obtener informacin detallada del comportamiento del nio, las variables que modifican su expresin, los sntomas ms relevantes para los padres,
frecuencia y contexto en que stos ocurren y las
circunstancias que parecen precipitar o mitigar ciertos aspectos de la conducta. Tambin deben ser
discutidos la edad de comienzo y la cronicidad del
trastomo, el grado de deterioro funcional, el grado
de estrs infantil, el compromiso con las actividades
sociales y acadmicas y la interferencia en el desarrollo. Un aspecto muy crucial a ser evaluado durante la entrevista, es el significado y el impacto que ha
tenido en cada miembro de la familia los problemas
del nio.
El objetivo de la entrevista no es slo obtener
una descripcin de la conducta problema, sino que
70
es necesario comprender el significado y funcin de

los sntomas en relacin al nio y al ambiente.
En lo que se refiere al desarrollo, es importante
indagar acerca de la atmsfera afectiva en que ste
ha tenido lugar, historia del embarazo de la madre
(patologa, si fue deseado por uno o ambos padres,
momento por el que pasaba la familia, expectativas
de los padres en relacin al nio, factores estresantes, etc.), parto, perodo perinatal inmediato, desarrollo psicomotor, ubicacin entre los hermanos,
edades de stos, historia mdica de cada miembro
de la familia y cmo el nio participa de la vida
familiar. Ms especficamente el entrevistador puede pedirle a los padres un cuadro de la percepcin
que ellos tienen del nivel de funcionamiento de su
hijo en distintas reas. Estas pueden incluir desarrollo motor y nivel de actividad, lenguaje y comunicacin, resolucin de problemas, juego, autorregulacin (capacidad de tranquilizarse a s mismo, capacidad de rutinas, etc.) relaciones con otros y respuestas a los estmulos sociales. La historia maduracional del nio debe tomar en cuenta el significado emocional en Los padres de las etapas de desarrollo del nio en trminos de las esperanzas, temores, expectativas y circunstancias vitales que las
rodearon. Cuando los padres no son confiables al
dar una precisa historia cronolgica temprana del
paciente, ellos pueden relacionar los acontecimientos del nio con importanteseventos familiares (curnpleaos, enfermedades, etc.). Debe ponerse particular atencin en aparentes cambios o discontinuidades
en el progreso del desarrollo infantil o nivel de
funcionamiento.
Un mtodo productivo para obtener informacin
acerca del lugar que ocupa el nio en la familia, es
pedir a los padres que describan un da de la vida del
nio, sus actividades diarias, cundo y cmo el nio
y sus padres interactan, en qu momento el nio se
relaciona con sus hermanos u otro miembro de la
familia, recreacin, estudio, etctera.
La historia tambin debe focalizarse en las fortalezas, talentos, y reas de ajuste superior del nio.
Esto ayuda a apoyar posteriormente la autoestima de
los padres y del paciente, as como tambin provee
de valiosa informacin acerca de los factores que
pueden ayudar a aminorar o compensar las reas
vulnerables del menor.
Es esencial obtener informacin acerca de Los
antecedentes de enfermedades mdicas y psiquitricas de otros miembros de la familia que pueden traer
potencialmente consecuencias ambientales o genticas para el nio. Ejemplos de stos son trastornos
afectivos y psicticos, conductas suicidas, trastornos ansiosos, trastornos en el espectro de los trastornos obsesivo-compulsivo y tic, alcohol y abuso de
sustancias, sndrome de dficit atencional, trastor-
nos especficos del desarrollo, trastornos de personalidad antisocial y enfermedades neurolgicas o

metablicas. Cuando algunos de estos trastornos
han estado presentes en los miembros de la familia,
deben hacerse preguntas acerca de su severidad,
tratamiento, resultado, e impacto en el nio.
Es de suma importancia para el diagnstico, la
informacin verbal y no verbal dada por los padres,
cmo se comunican entre ellos en relacin a los
diferentes temas tratados, as como tambin el tono
y el afecto que usan al responder las preguntas. Al
mismo tiempo pueden ser evaluadas caractersticas
generales de los padres como son la salud fisica y
mental, autoestima, competencia, flexibilidad, habilidades que facilitan el desarrollo de su hijo, la
percepcin de sus necesidades, respuestas frente a
stas y calidad del juego que comparten.
El psiquiatra que trabaja con el nio y su familia
debe tener en cuenta que la sit~acin
de entrevista es
estresantepara la mayora de los padres, stos tienen
temores y fantasas sobre el procedimiento y culpas
en relacin a cmo ellos han influido en el comportamiento de su hijo. A medida que la entrevista
transcurre, la ansiedad va disminuyendo, lo que da
lugar al entrevistador para comenzar a trabajar una
alianza con ellos, slo sern sinceros y espontneos
si ven que sus ideas y sentimientos son aceptados y
respetados. El psiquiatra debe permanecer atento y
sensible a los signos que puedan indicar dificultades
en establecer una comunicacin fluida y honesta. En
caso contrario, la ansiedad no slo puede hacer
perder un tiempo muy valioso, sino que adems
puede introducir un persistente "como s" en relacin con el clnico. Otras posibles fuentes de ansiedad son el recuerdo de anteriores experiencias frustrantes relacionadas con el problema, las circunstancias intercurrentes, el temor a las crticas, sentimientos de injusticia o miedo por las consecuencias del
examen. Para prevenir su influencia en la evaluacin, estas fuentes deben ponerse de relieve y actuar
eficazmente contra ellas, en conjunto con una slida
promesa de alianza con los padres a fin de comprender y ayudar lo ms posible a su hijo. Es aconsejable
establecer una relacin amistosa de mutua confianza, que facilite la reflexin en relacin al motivo de
consulta y que permita que los padres reconozcan la
posibilidad de cambiar si la correccin del problema
as lo hiciera aconsejable.
El examinador debe tener presente que las experiencias de su propio desarrollo pueden influir de
forma inconsciente en su juicio sobre las actitudes y
conductas de los padres, catalogndolas de "normales", "buenas", "patolgicas" o "malas". Sin embargo, es el conjunto global de la interaccin entre
padres e hijos lo que determina el desarrollo infantil.
Adems, la interaccin entre ambos debe valorarse
ENTREVISTA PSIQUIATRICA E:N NINOS Y ADOLESCENTES
no slo en funcin de la influencia parental sobre el

nio, sino tambin, por la influencia de las caractersticas del nio sobre los padres.
Por ltimo, la entrevista provee la oportunidad
para darse cuenta sobre qu preparacin han dado
los padres al nio para su evaluacin y recomendar
alguna aproximacin adicional que pueda facilitar la
participacin de ste. En caso de necesidad, se debe
orientar a los padres sobre la forma cmo deben
dirigirse y preparar a su hijo. La edad del nio, la
naturaleza y gravedad del problema, y las relaciones
con los padres afectan decisivamente el tipo de orientacin. La explicacin de los padres puede ser muy
til cuando est en relacin con un problema que el
nio quiere superar. En este caso, pueden decirle al
nio que han pedido consejo a un especialista sobre
la mejor forma de poder ayudarle y de ayudarse
ellos mismos. Es tambin importante que ellos otorguen su consentimiento e incentiven al menor a dar
a conocer al doctor cualquier cosa concerniente a l
o ella, %como materias privadas de la familia.
Entrevista al lactante, preescolar, escolar y

adolescente
La entrevista clnica a los lactantes y preescolares requiere de tcnicas y ambientes especiales, incluyendo una evaluacin cuidadosa del desarrollo y
observacin directa de la interaccin madre-hijo.
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1
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I
Evaluacin psiquitrica del lactante. La evaluacin psiquitrica del lactante tiene caractersticas
especficas debido a la imposibilidad de acceso a la
representacin ideo-verbal y a la modalidad de expresin psicopatolgica; sta se expresa preferentemente a nivel somtico, motor y como trastorno del
desarrollo.
Las caractensticas especficas se refieren a:
a) El carcter transdisciplinario de la evaluacin, ya que el sntoma ocupa un rea comn somatopsquica: lo que no se expresa a travs del lenguaje y se hace a travs del cuerpo.
b) La importancia de la incidencia cronolgica
en los cuadros del lactante.
c) El hecho que la evaluacin del lactante descansa en el supuesto bsico de una interdependencia
psquica con la madre.
La evaluacin psiquitrica del lactante comprende las siguientes dimensiones:
- Caractersticas del beb.
- Interaccin entre el beb y la madre.
- Caractersticas de la madre.
- Caractersticas del padre y la familia en su
conjunto, incluyendo la figura materna sustituta.
Caractersticas del beb. Comvrende el examen
71
lactante. El anlisis semiolgico riguroso debe precisar la naturaleza de los sntomas, las variantes
clnicas, la concordancia con situaciones significativas y su evolucin.
La observacin del comportamiento es descrita
por los padres y observada directamente durante la
entrevista en sus manifestaciones espontneas, relacin con la madre, con el padre, el profesional y
otros. Se consignan primordialmente el grado de
inters por los objetos y las personas, el comportamiento corporal y sensorial en las interacciones (vocalizaciones,mirada, tonalidad afectiva, placer, apata, indiferencia afectiva, excitacin entre otros)
Interaccin entre el beb y la madre. La observacin entre el beb y la madre tiene un componente
completo entre la conducta de ambos: a travs de los
dilogos visuales, tnicos y auditivos y un componente fantasmtico.
La comprensin de una disfuncin entre la interaccin madre-beb pasa por decodificar la articulacin entre el comportamientoy lo fantasmal.A modo
de ejemplo, la no presencia reiterada de interaccin
visual entre una madre adolescente y su beb se
puede relacionar con un temor transgeneracional de
la relacin del adolescente con su abuela ciega.
Caractersticas de la madre. Las caractensticas
de la madre inciden en el lactante al menos por dos
razones: la madre suele ser la figura primordial del
vnculo y la interdependencia entre el funcionamiento
psquico de la madre y el beb.
Se requiere por tanto, evaluar la personalidad de
la madre v los ~osibesconflictos en torno al rol
maternal. Sin embargo, no puede otorgarse un valor
unvoco a las caractersticas de la madre ya que su
afecto es modulado por todas las otras vari-abls que
confluyen sean directamente en el nio, o a travs de
la relacin de la madre con el beb. Estas se refieren
principalmente al padre, a la valorizacin conyugal,
a la familia en su conjunto, as como a la situacin
real y el contexto socioeconmico de la familia.
En suma, la evaluacin del lactante requiere una
perspectiva trifocal, que considera simultneamente
las caractersticasdel beb, las caractensticas de los
padres y la relacin entre ambos.
d
Entrevista al nio y adolescente. Dos tipos de

entrevista son usadas en el nio, la entrevista verbal
y la hora de juego diagnstica. La edad cronolgica,
mental, la capacidad de expresinverbal y la cooperacin del nio, sealan 1a.seleccin del tipo de
entrevista.
El nio es generalmente la causa, pero no el
agente de su derivacin. Su entendimiento del rol
del psiquiatra y el propsito de la evaluacin es
escaso y requiere clarificacin por parte del entrevistador. En un comienzo es conveniente indagar
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PSIQUIATRIA DEL NINO Y D E L A D O L E S C E N T E
sobre las ideas que el nio tiene en relacin a la

razn de la entrevista y cul es la funcin del especialista. Luego de una corta explicacin del rol profesional, el propsito y confidencialidadde la entrevista, su duracin y ausencia de procedimientos fisicos dolorosos, se puede pasar a una segunda fase de
conversacin general. En nios pequeos es importante mencionarles al comienzo que ellos regresarn
con sus padres una vez finalizada la sesin.
Durante la conversacin con el nio el psiquiatra
debe crear un marco emocional en el cual pueda
desarrollarse una interaccin entre ambos, de forma
que el paciente pueda expresar directa o indirectamente sus problemas, as como tambin sus rasgos
personales. Es necesario intentar disminuir la ansiedad (comenzando con un tpico neutral o positivo o
haciendo al nio hablar sobre sus sentimientosacerca de la entrevista), dejndole libertad para que
soporte solamente el grado de tensin que es capaz
de dominar. En ocasiones aclarar que el propsito
de la entrevista es la evaluacin, y no el comienzo de
un tratamiento, es tranquilizador para el paciente.
La entrevista clnica del nio nos da la posibilidad de explorar directamerite las percepciones del
nifio en relacin a su problema, la evaluacin del
desarrollo y el estado mental de ste.
Es conveniente que el psiquiatra observe y realice el mnimo de intervenciones. El contenido de la
entrevista puede abarcar distintos aspectos de la
vida del nio, como son la escuela, su grupo de
pares, la familia, figuras significativas, emociones y
vas de expresin, su autoimagen, etc. En este sentido, los sueos, deseos, fantasas y la respuesta del
nio fiente al psiquiatra, son elementos de evaluacin adicionales en la entrevista.
Estudios clnicos y metodolgicos sugieren que
los padres en comparacin con los nios tienden a
informar ms conductas disruptivas o extemalizadas,
como son inquietud, inatencin, impulsividad, oposicionismo o agresin. Inversamente, los nios pueden entregar ms sentimientos y sntomas ansiosos o
depresivos, incluyendo actos o pensamientos suicidas que los padres pueden no darse cuenta. Estudios
empricos sugieren que los padres son ms confiables en cuanto a la informacin relacionada con el
tiempo, mientras que los datos entregados por el
nio son esenciales para evaluar sus sentimientos o
actitudes. El nio puede ser la nica fuente de informacin para algunos eventos, como son el abuso
sexual, el grado de sufrimiento personal del nio,
pensamientos -suicidas, pensamientos obsesivos y
alucinaciones. En general, la confiabilidad de los
reportes infantiles de sntomas especficos aumenta
con la edad, los nios bajo 10 aos de edad tienden
a ser menos confiables en entregar este tipo de informacin que sus padres.
Si el paciente es adolescente, conviene citarlo

primero y explicarle que sus padres han concertado
una cita para conversar sobre l. Es preferible escuchar con anterioridad su punto de vista y sus creencias en relacin al motivo por el cual sus padres
quisieron que viniera, con el fin de que sepa que su
opinin va ser seriamente tomada en cuenta. Excluir
al adolescente de la primera entrevista corre el riesgo de que el psiquiatra sea visto como un agente de
los padres e ir en contra de la alianza teraputica. El
psiquiatra debe mostrar genuino inters e ininterrumpida atencin, ser paciente y no apresurarse en
sacar conclusiones, flexible en cuanto a la duracin
de la entrevista, variando el tiempo de acuerdo a la
situacin. Los silencios no deben ser muy prolongados. En algunas ocasiones, el adolescente se siente
ms confortable si es invitado a caminar con el
psiquiatra en lugar de una entrevista cara a cara y en
un sitio limitado. Es fundamental ser particularmente claro con el adolescente en cuanto al secreto
profesional. Cuando sea el caso, debe estar informado que se entregar un certificado a terceros con los
resultados de la evaluacin, como por ejemplo, cuando es derivado de un juzgado.
Por ltimo, durante la entrevista clnica con el
nio o adolescente, se debe tomar en cuenta la transferencia y contratransferencia. Por ejemplo, nios
que son agresivos frecuentemente movilizan fuertes
defensas en el psiquiatra; nios con alguna malformacin fsica, pueden provocar rechazo por parte
del clnico. Los sentimientos que el paciente despierta en el entrevistador son relevantes en la comprensin de la actitud que tienen los padres y los
profesores hacia el nio. Las emociones y pensamientos que el nio provoca en el psiquiatra pueden
ser bsicos para un buen diagnstico.
L a sesin de juego diagnstica. El nio puede
estar limitado en su habilidad para explicitar verbalmente contenidos acerca de sus sentimientos o interacciones sociales. En estos casos el juego imaginativo con figuras pequeas puede entregamos informacin muy til en cuanto a sus percepciones, y
modos caractersticos de regularlos afectos e impulsos.
En la evaluacin de preescolares la sesin de
juego diagnstica es esencial. Esta es una tcnica
que permite conocer y comprender al nio, y al
mismo tiempo observar respuestas que son comnmente no informadas por ste. Freud fue el primero
en utilizar la terapia de juego en el tratamiento del
pequeo Hans: "en su juego, los nios repiten todo
lo que les ha causado impresin en la vida real, con
lo que hacen abreaccin a la fuerza de la impresin,
y por as decirlo, pasan a dominar la situacin".
El juego es el discurso natural del nio. Muchos
E N T R E V I S T A PSIQUIATRICA E N N I N O S Y A D O L E S C E N T E S
fenmenos que no pueden ser explicados verbalmente, pueden ser observados. La capacidad de abstraccin y expresin de sentimientos e ideas mediante el lenguaje oral no alcanza un pleno desarrollo, incluso en estado de plena salud, hasta la edad
adulta. La comunicacin verbal resulta tambin
mermada por los efectos de la psicopatologa en el
proceso de maduraci6n de la personalidad. Los nios se expresan mediante la accin, cuando les falta
la palabra.
La manera como el nio juega es tan importante
como el contenido del juego. La forma como lo
inicia, lo apropiado para su edad y sexo, la capacidad creativa, estmctura, fantasa e intensidad (particularmente en relacin a la agresividad y sexualidad), deben ser tomados en cuenta. El contenido del
juego imaginativo puede reflejar preocupaciones,
percepciones y preconcepciones sobre su mundo
subjetivo. La observacin del contenido del juego
con objetos ayuda a inferir procesos mentales que
difcilmente se logran a travs de preguntas en nios
pequeos.
La labor del entrevistador es facilitar que el nio
exprese su vida psquica, fantasias, temores, impulsos, conflictos, defensas, afectos y relaciones a travs del juego.
Es necesario intentar comprender al nio desde
su perspectiva, lo que es un proceso simple y complejo a la vez. La imaginacin y creatividad deben
ser evaluados. Se puede observar cmo el o ella se
acerca, explora, manipula y ordena los juguetes en
relacin a sus objetivos, si ocupa toda la sala o parte
de ella, cunto tiempo permanece en la actividad, su
atencin, tolerancia a la frustracin, si los juguetes
que usa son apropiados para la edad y sexo, si
intenta incluir o excluir al entrevistador en el juego,
por ultimo, cmo se mueve entre la fantasa y la
realidad.
En nios en edad escolar, sobre todo alrededor
de laprepubertad, es posible que se sientan incmodos y rechacen el juego como medio de comunicacin, por lo que es necesario estar atento a esta
posibilidad y en tal caso utilizar slo la entrevista
verbal.
Examen mentai. El examen mental consiste en
una evaluacin y descripcin de la apariencia del
nio y su funcionamiento, manifestado en la situacin de entrevista.
El nivel mental que conocemos a travs del examen expresa la funcin global del conjunto de la
persona. El paciente puede estar "enfermo", pero l
es mucho ms que una "enfermedad". Por ello, una
de las dificultades mayores de la evaluacin del
nivel mental del nio es reconocer y tener en cuenta
las manifestaciones conductuales, que no estn rela-
cionadas en forma directa con la psicopatologa. Si .

el examinador atribuye una importancia sintomtica
a todo lo que el nio dice o hace, no slo corre el
riesgo de confundirse, sino adems, de no apreciar
los elementos sanos de la personalidad del paciente,
la adaptacin global, naturaleza y funciones de las
defensas.
En el examen mental el clnico observa y evala
las siguientes reas: apariencia fisica; manera de
relacionarse con el examinador y sus padres, incluyendo la facilidad con que se separa; afecto; humor;
orientacin en el tiempo, lugar y persona; conducta
motora (nivel de actividad, coordinacin, signos
neurolgicossuaves, dominancia cerebral, y presencia de tics o estereotipias); contenido y forma del
pensamiento, incluyendoalucinaciones,delirio, trastomos del pensamiento; habla y lenguaje; nivel cognitivo; atencin; memoria; funcionamiento neurolgico; enjuiciamiento e insight; y preferenciales modos de comunicacin (por ejemplo juego, dibujo,
discurso directo). Esto asegura que todos los componentes significativos son examinados, con lo que
se obtiene una estimacin acuciosa de las capacidades mentales del paciente.
Se debe tomar en cuenta la edad y el nivel de .
desarrollo del nio o adolescente al realizar el examen mental. Es necesario evaluar varios niveles
simultneamente,por ejemplo, el nivel de desarrollo
global y especfico, la forma en que responde a los
estmulos, lenguaje, cognicin, afectos, interaccin
socialy anormalidades motoras. Esto puede variar de
acuerdo a cmo se desarrolla la entrevista y la relacin que se establece entre el nio y el entrevistador.
El clnico debe interrogarse sobre el paciente en
todo momento, focalizando sus observaciones agudamente. La complejidad de estas tareas requiere
tres principios. Primero, debe haber un mnimo de
distractores para el entrevistador as como para el
nio. Esto significa privacidad, un sitio claro y cmodo, y no muchos materiales dejuego. Segundo, el
entrevistador necesita tener una nocin preconcebida de qu reas deben ser exploradas, para que stas
no sean omitidas accidentalmente. Tercero, el entrevistador debe estar dispuesto a ser flexible durante
la entrevista, facilitando el control de la ansiedad
que sta provoca.
Entrevista familiar. La interaccin entre los
distintos miembros de la familia entrega informacin del origen y los significados de los sntomas del
nio. La manera en que las secuencias de interaccin caractersticas son iniciadas y sustentadas, el
rol del nio en el proceso, las emociones evocadas,
las defensas empleadas, y el nivel del juicio e introspeccin de los miembros de la familia, constituyen
una valiosa y relevante informacin.
Es sabido que la presencia de un nio, por su

espontaneidad, origina interacciones naturales de la
relacin padre-hijo, que pueden ser observadas durante la entrevista. Al discutir los miembros de la
familia sus problemas en conjunto, es posible pesquisar patrones de comunicacin, negociacin y
dominancia. Slo con observar la familia en su totalidad se puede determinar cmo los padres responden a los intentos de comunicacin del nio (interesadamente, a travs de una critica o simplemente lo
ignoran), notar cmo se conforman las alianzas y
qu efectos producen stas, qu miembros tiende a
ser aislado por el grupo y cmo los padres ejercen o
no control sobre sus hijos (sarcsticamente, maltrato
fisico, etc.).
Finalmente, la entrevista familiar ofrece la oportunidad de determinar la sensibilidad de la familia
como un todo y su capacidad de cambio.
Por todas las razones expuestas anteriormente,
es deseable que la entrevista familiar se lleve a cabo
en algn momento de la evaluacin, aunque esto no
siempre puede realizarse, por razones de tiempo o
disposicin de los miembros de la familia.
N
1, l
/!
Entrevista grupal. La naturaleza de las relaciones del nio y las interacciones con sus pares son
tpicos muy relevantes. Mientras que los adultos
hacen muchos comentarios acerca de los problemas
que puede tener el nio, los pares responden
"visceralmente", mostrando la impresin que tienen
del paciente. Esta informacin es casi siempre recibida de forma indirecta desde los padres o los informes de los profesores.
En algunos centros de diagnstico, los nios son
vistos en grupo al comenzar la evaluacin, de esta
forma se evala en forma directa sus interacciones
con los pares.
Otras informaciones relevantes.Es til y necesario obtener informacin de otras personas que
integran el mundo del nio.
Los informes escolares son muy importantes, ya
que el profesor o profesora pasa un largo perodo de
tiempo con el nio; por otra parte, tiene la oportunidad de observar las respuestas del nio frente a las
demandas de trabajo, en un lugar natural de continuas y diversas interacciones con sus pares.
Muchas derivaciones al psiquiatra vienen directamente de la escuela, o porque sta se lo ha pedido
a los padres. El informe de la conducta del nio y su
sintomatologa en la escuela puede ser distinta a la
descrita por los padres. Por ejemplo, un nio puede
ser hiperactivo en la sala de clases, slo intermitentemente en la casa y no serlo durante la entrevista.
Una escala de evaluacin diseada para los profesores nos puede proveer de un formato claro y eficien-
te para maximizar la informacin entregada. Se

mejora aun ms la intervencin cuando el clinico
acude a la escuela o habla con el o la profesora.
El pediatra puede ser tambin central en el proceso de informacinpor ejemplo, respecto por ejemplo de una enfermedad crnica en el nio o un
miembro de la familia, la descripcin de un patrn
persistente de rechazo o algn medicamento y10
sintomatologa que cursa ya desde algunos aos.
Adems, puede confirmar los datos sobre el desarrollo del nio dado por los padres; el motivo de consulta, la historia social, familiar y escolar; el desarrollo de las funciones biolgicas, como el apetito,
sueo, control de esfinteres y menstruacin; por
ltimo, una descripcin de eventos significativos
como son las separaciones, enfermedades, accidentes y muertes.
Hobbies, actividades grupales y deportivas pueden ser tiles para entender cmo el nio organiza
su vida. Esta informacin revela la forma en que el
nio edkenta las reglas, estrategias competitivas, su
capacidad de funcionar como un miembro del grupo, cmo se ve l mismo en relacin a los otros,
capacidad de perseverar, habilidades para organizar
un proyecto y creatividad. Por otra parte, este tipo
de informacin puede servir para la evaluacin de
la autoestima y la colaboracin en futuras entrevistas.
DEVOLUCION
El psiquiatra debe reunir la informacin obtenida durante la evaluacin e integrarla en un resumen
aue unifiaue la naturaleza de las dificultades del
paciente, los factores que pueden haber predispuesto al nio a desarrollar psicopatologa, las concomitantes y consecuencias-de &a, y los acontecimientos que tienden a mantenerla o aminorarla. Todo
esto nos entrega un cuadro multidimensional que
orienta al profesional a las hiptesis diagnsticas y
a un apropiado diseo teraputico. Con esta informacin, se puede seleccionar la informacin que se
entregar, considerando los sentimientos, ansiedades y las capacidades yoicas del nio y sus padres
observados en la evaluacin. Si durante sta, se
realizaron test psicolgicos, se puede invitar al psiclogo a participar en la devolucin.
Dependiendo de la naturaleza del problema, la
edad del nio y el nivel de comprensin, la devolucin puede reunir al nio con sus padres o citarlos
separadamente. Es importante adecuar el tiempo
para dar la oportunidad de discutir las impresiones
clnicas y recomendaciones. Cuando la evaluacin
es iniciada por otro clnico o una agencia o la escuela, el resultado de la evaluacin y recomendaciones
pueden ser tambin comunicadas a la parte que re-
ENTREVISTA PSIQUIATRICA E>N NINOS Y ADOLESCENTES
fiere despus de haber conversado con los padres y

el nio y haber obtenido su consentimiento.
La devolucin de la informacin obtenida en el
proceso evaluativo, difiere de las hechas por otras
especialidades mdicas. Hay pocas categoras diagnsticas especficas que encapsulen todos los hallazgos de la evaluacin del nio. El lenguaje utilizado debe ser claro, acompaado de ejemplos que
ilustren y clarifiquen la informacin entregada. En
la discusin con los padres y10 el nio es importante
no caer en el uso de terminologa tcnica, evitar
frases ambiguas o equvocas y utilizar dentro de lo
posible, el mismo lenguaje que emplea el paciente y
sus padres. Es importante que a los destinatarios se
les d la opominidad de hacer todas las preguntas
que quieran.
En el caso de padres de adolescentes,y de acuerdo a la experiencia, se puede considerar til una
entrevista conjunta. Planificar la terapia solamente
con los padres puede constituirse en una alianza de
stos con el psiquiatra, que excluya al adolescente,
lo cual podra favorecer sus resistencias al tratamiento.
En la mayona de los casos la familia acude a esta
entrevista con considerable ansiedad. Esta, entremezclada con rasgos de la personalidad, determinar su atencin o falta de atencin en los tpicos
discutidos. Lo que sugiere que el psiquiatra debe
repetir el diagnstico,y el plan de tratamiento varias
veces, en diferentes formas. Es recomendable comenzar la devolucin por los aspectos adaptativos
del paciente y continuar con la patologa, en la
medida y ritmo con que cada pareja parental e hijos
puedan tolerarlo. Es decir, comenzar por lo menos
ansigeno para continuar con lo ms.
La devolucin incluye el asignar al paciente una
edad mental o cuociente de desarrollo. Adems, es
necesario integrar todos los datos obtenidos en las
entrevistas, las observaciones realizadas, las descripciones cualitativas de las capacidades del nio
en sus diferentes reas de funcionamiento (motora,
resolucin de problema, lenguaje y comunicacin y
social entre otras), junto con sus cualidades (por
ejemplo un nio puede ser bondadoso, atractivo,
inteligente, etc.) y vulnerabilidades. Esto implica
integrar la informacin en el contexto del ambiente
individual de cada paciente.
La psicopatologa de la infancia generalmente
est multideterminada, debe ser abordada la explicacin sobre los varios factores que influencian los
sntomas del nio, y la relacin con el tratamiento.
En ocasiones los padres tienen una o dos explicaciones en mente y ya no estn dispuestos a considerar
otros puntos de vista por ejemplo, la culpa parental
y la ansiedad, pueden reforzar patrones patolgicos
en la familia, que lleven a rgidas formulaciones que
75
expliquen los sntomas. Esta materia debe ser discutida abiertamente con los padres, para que ellos
estn dispuestos a meditar otras probables causas.
Por ltimo, tambikn deben ser discutidas la indicacin de tratamiento y las recomendaciones.
El observar la respuesta verbal y preverbal ante
la recepcin de la devolucin del paciente y los
padres, constituye una fuente informativa. Esto permite sintetizar acertadamente el caso y emitir diagnstico y pronstico con mayor certeza al mismo
tiempo, planificar ms adecuadamente la orientacin teraputica. Es til preguntar al trmino de la
devolucin, a los padres y al nio si comprendieron
la informacin dada y cmo se sienten al respecto.
Es frecuente que durante la sesin los padres cambien su percepcin en relacin con las capacidades
del paciente. Ellos pueden ver cualidades de sus
hijos que anteriormente no haban sido reconocidas
o comenzar a descubrir lados vulnerables que ellos
no haban visto previo a la evaluacin. Estos cambios en la percepcin del nio, afectan a los progenitores en cuanto a la percepcin de ellos mismos y
de su rol como padres. Por otra parte, frecuentemente los nios cambian durante el proceso de evaluacin, a medida que los padres se van involucrando
ms en una alianza con el clinico y su hijo.
El psiquiatra debe dejar abierta la posibilidad, a
los padres y al nio, para que con posterioridad a la
entrevista, tengan un espacio para formular nuevas
preguntas que han olvidado o se han generado en la
elaboracin de la devolucin. Debe realizarse un
seguimiento para determinar como los padres han
reaccionado frente a la informacin recibida y si
ellos implementaron las recomendaciones.
INSTRUMENTOS DE EVALUACION
Instfumentos de evaluacin en lactantes

Las observaciones cualitativas, acompaadas de
tcnicas de evaluacin estandarizada, son frecuentemente las mejores evaluaciones.Estas muestran como
el nio reacciona frente a las frustraciones, formas
de relacionarse con el mundo adulto,principalmente
sus padres, vas que utiliza para expresar emociones, capacidad de persistencia en las tareas, nivel y
fuerza con que se involucra en las actividades.
Los lactantes pueden ser observados espontneamente, en un juego libre, solos o con sus padres.
En ambos casos, se debe abarcar por lo menos 4
aspectos: a) tono afectivo predominante de los participantes, b) curiosidad e inters, c) uso de otros
(padres o examinador, o los padres al examinador) y
d) reaccin frente a los cambios (comienzo y fmal
de las sesiones, cambios en relacin a la estructura,
etc.).
76
ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN NINOS Y ADOLESCENTES
La motivacin para el uso de entrevistas estructuradas y semiestructuradas ha sido mejorar la agudeza diagnstica y confiabilidad. Usadas en un contexto clnico, estas entrevistaspueden ser tiles para
facilitar que el entrevistador averigue sistemticamente acerca de gran cantidad de sntomas y trastornos, incluyendo los que pueden ser clinicamente
significativos, pero que no son parte del motivo de
consulta. Similmente, una lista de sintomas pueden ser completados por los padres y10 nios mayores fuera de la situacin de entrevista. Algunos padres o nios, especialmente adolescentes pueden
inicialmente ser resistentes en relatar un rea de
dificultades, facilitndose este hecho a travs de un
contexto ms annimo, como es un cuestionario
comparado con una entrevista cara a cara.
Dos entrevistas estructuradas han sido las ms
utilizadas. La Diagnostic Interviewfor Children and
Adolescent (DIGA), que fue una de las primeras en
este tipo con preguntas organizadas por sndrome y
la Diagnostic Interview Shedulefor Children(DISC)
que intent ser una entrevista ms fluida, con preguntas organizadas por tpicos e interesndose ms
por las actividades de la vida diaria del nio.
Instrumentos de evaluacibn
Tres entrevistas semiestructuradas han sido aplien nios y adolescentes
cadas con mayor frecuencia: Kiddie Schedule for
Aflective Disorders and Schizophrenia (K-SADS),
An existe debate acerca de la aplicacin clnica
Interview Schedule for Children (ISC), Child
de instrumentos estructurados, debido a la probable
Assessment Schedule (CAS). Esta ltima, aunque
diferencia que podran provocar con la alianza teramenos utilizada tiene la ventaja de tener ms estuputica por la distancia que toma el entrevistador
dios validados que los otros instrumentos.
con el paciente. La evaluacin clnica requiere ser
Ms recientemente se ha utilizado una gran cancomprensiva, detallada y flexible para poder obtetidad de escalas focalizadas en sntomas especficos,
ner los datos dentro de un contexto emptico con el
las que han sido desarrolladaspara permitir validez
padre y el nio; estos elementos no pueden ser geney confiabilidad en la evaluacin cuantitativa de snrados slo en un formato de entrevista estandarizatomas, lo que sirve para establecer una lnea base y
do. Ms an, la mayoria de las entrevistas estanevaluar posteriormente la respuesta frente a interdarizadas poseen un inventario de sntomas y no
venciones teraputicas, como son la medicacin.
proveen de una evaluacin comprensiva de sentiEntre las escalas tiles en la prctica clnica estn
mientos, rasgos de personalidad, variabilidad segn
por ejemplo las que evalan severidad de los sintocontextos situacionales y fuerzas adaptativas que la
mas depresivos (Kazdin, 1990,Birleson, 1980); snentrevista clnica entrega. Por otra parte, su uso ha
tomas de hiperactividad, inatencin e impuisividad
demostrado ser til como ayuda diagnstica en la
(Conners, 1989; Swanson, 1995);sntomas ansiosos
situacin clnica, por lo que en algunos centros son
(Gittelmann-Klein and Last. 1992): severidad de los
ampliamente usados como rutina en la prctica psiquitrica. Estos instrumentos incluyen: entrevistas tics (Leckman et al, 1989); trast&os alimenticios
(Garner et al, 1983); trastorno compulsivo-obsesivo
clnicas estructuradas, cuestionarios, evaluaciones
(Goormany et al, 1989), entre otras.
de conductas, escala de sntomas generales, escalas
destinadas a identificar sndromes especficos, escaCONCLUSION
las que miden efectos colaterales de los medicamentos, historia familiar y de desarrollo del nio, datos
Una completa evaluacin diagnstica del nio
demogrficos, etc. La mayoria de estos instrumentos
usualmente requiere datos del paciente, familia y
puede ser administrada por cualquier profesional
escuela, as como de los profesionales de la salud o
que trabaje en el rea de salud mental. Ellos son
instituciones que se relacionan directamente con el
especialmente tiles, como screening y evaluacionio (educadores, asistentes sociales, terapeutas
nes de seguimiento.
Una evaluacin ms detallada requiere el uso de

escalas como son la Escala de Gessel para Lactantes,
Escala de Desarrollo de Bayley, Escala Neonatal de
Evaluacin Conductual de Brazelton (NBAS), etc.
Se debe combinar la evaluacin de las capacidades
innatas, la capacidad de respuesta a diferentes estmulos y la variabilidad individual. Muchos de los
procedimientos mencionados fueron desarrollados
ex~resamenteDara describir
variaciones individua4
les de las reas de competencia en recin nacidos
sanos. Por ejemplo, el Test NBAS de Brazelton
describe las variadas respuestas conductuales fiente
a estmulos sociales y no sociales, como el comportamiento fiente a los estados de alerta y sueo. El
nfasis est puesto en la evaluacin de las competencias sociales ms que en sus capacidades perceptuales o conductuales, que se presume relacionadas con el funcionamiento cognitivo. La escala diseada por Brazelton, en contraste con la de Gesell,
que enfatiza la maduracin, se localiza en la variabilidad individual de la organizacin neurolgica
del lactante.
ocupacionales, psicopedagogos, pediatras, psiclopos. etc.).

,
Durante la evaluacin es necesario comprender
el significado y funcin de cada conducta. reauinendo para esto anlisis de los mltiples factores en
el nio y en el ambiente que aumentan o disminuyen
la frecuencia de sta.
La evaluacin del nio es un procedimiento en el
cual constantemente se est obteniendo informacin, revisando impresiones y planteando hiptesis
todo lo cual requiere tiempo. Por otra parte, no
siempre se da la situacin ideal para lograr esto. Los
padres pueden insistir en que la evaluacin sea hecha en una sesin, o el entrevistador puede tener un
limitado acceso al nio como es el caso de las
evaluaciones realizadas en un ambiente hospitalano. Es importante, en estos casos, que el entrevistador deje en claro a los padres sobre las limitaciones
de esta evaluacin.
Lo ms importante a destacar en las sesiones de
evaluacin, es la relacin que establece el clco
con los padres y el paciente. Esta permite obtener
informacin, ver como se relacionan con otros y
ellos mismos, sentimientos, emociones y pensamientos as como sus patrones de respuesta. Todo esto
nos permite una aproximacin al diagnstico psicopatolgico y las potencialidades, lo que puede facilitar la introspeccin en futuras intervenciones.
Por ltimo, es importante no olvidar que la entrevista y el examen mental al nio o adolescente
pueden modificarse con la labilidad del paciente y
su tendencia a la regresin cuando se encuentra
enfermo, aprensivo o en situacin no familiar. Por lo
tanto, aunque una simple entrevista inicial puede
proveer potencialmente informacin til, sta puede
no revelar el nivel ptimo de funcionamiento infantil o su habitual nivel de funcionamiento.
D
77
- .
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ANEXO
HISTORIA CLiNICA DE NIOS Y ADOLESCENTES

Fecha:...............................................................................
Datos aportados por: .......................................................
Nmero de ficha: ............................................................
ENTREVISTA
A LOS PADRES
Consignar fuente de referencia
1 . Generalidades (nombre, edad, cwso del nio, etc.).
2. Motivo de consulta
3. Familia
4. Historia escolar
5. Cuidado extrafamiliar (sala cuna, jardn infantil, etc.)
6. Historia del nio
7. Antecedentes mrbidos familiares
8. Da de vida (da de semana, fin de semana, etc.)
9. Cierre
ENTREVISTA AL NIO O ADOLESCENTE
Aclarar roI del entrevistador, propsitos y dwacin de la entrevista
1. Generalidades (nombre, edad, cwso del nio, etc.)
2. Areas a explorar:
a. Escolar
b. Social
c. Familiar
d. Emocional
3. Exploracin del mundo de fantasa del nio (sueos, deseos, etc.)
4. Motivo de consulta
5. Dibujo de la familia imagioaria
EXAMENMENTAL EN NIOS Y ADOLESCENTES
1. Apariencia fisica
2. Conducta motora
3. Capacidad de atencin
4. Habla
5. Capacidad de relacionarse
6 . Afectos
7. Lenguaje
8. Procesos del pensamiento
9. Funciones cognitivas
10. Evaluacin de la realidad externa
11. Estimacin general de la inteligencia
12. Nivel general de adaptacin
13. Respuesta subjetiva del examinador respecto del oio
ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN NINOS Y ADOLESCENTES
HORADE JUEGO D ~ A G N ~ S T I C A
1. Eleccin de juguetes y de juego
2. Modalidad de juego
3. Personificacin
4. Motricidad
5 . Creatividad, capacidad simblica
6. Tolerancia a la frustracin
7. Adecuacin a la realidad
8. Vinculo con el entrevistador
9. Lenguaje
10. Capacidad de atencin y de concentracin
11. Respuesta subjetiva del examinador respecto del nio y del nio con el examinador.
tica o entidad nosolgica, est especialmente indicado para revel- la dinmica de las relaciones interpersonales, de sus constelaciones de impulsos y la
naturaleza de las defensas contra ella.
Este test proyectivo, como est constituido por
dibuios de animales. es relativamente independiente
de 1; cultura y puede emplearse en distintos grupos
etnogrfcos.
L. Bellack propone un anlisis interpretativo en
funcin de 10 variables: 1) tema principal, 2) hroe,
3) reaccin frente a las figuras visualizadas como...,
4) el hroe se identifica con..., 5) figuras, objetos y
circunstancias que introduce, 6) objetos O figuras
omitidas,7) naturaleza de las ansiedades, 8) conflictos, 9) castigo por un crimen y 10) desenlace. Adems agrega un tem: nivel de maduracin.
Las respuestas que el nio elabora, es decir, el
crear, inventar o fantasear historias en tomo a cada
una de las 10 lminas son analizadas en tomo a las
10 variables mencionadas anteriormente.
EVALUACION DE ASPECTOS
INTELECTUALES
Previo a evaluar la capacidad intelectual en un
nio es im~ortanteconsiderar los factores maduracionales y de personalidad ya que es posible detectar
el coeficienteintelectual (CI) presente y el CI potencial.
Es importante previo a la evaluacin, recoger la
mayor cantidad posible de informacin acerca del
nio, fomentando la mxima cooperacin de profesores, padres, mdicos, etc. evitando los diagnsticos ciegos.
A continuacin se plantearn algunas hiptesis
en tomo a la inteligencia de acuerdo a lo estipulado
por David Rapaport:
- Todo individuo nace con una capacidad latente para el desarrollo intelectual, esta capacidad se
materializa desenvolvindose a travs de un proceso
de maduracin.
- Este proceso de maduracin es favorecido o
restringido por la riqueza o pobreza del estmulo
recibido en el medio educacional, durante los primeros aos de formacin.
- El proceso de maduracin es un aspecto del
desarrollo de la personalidad y es guiado o coartado
por el desarrollo emocional experimentado por el
sujeto.
- En el curso del desarrollo se diferencian diversas funciones, susceptibles de ser evaluadas por
los test de inteligencia.
- Los desrdenes emocionales o las lesiones
cerebrales pueden provocar una disminucin,detencin o regresin del proceso madurativo.
-
ELEMENTOS DE APOYO DIAGNOSTICO PSICOLOGICO
84
- Las funciones que se desarrollan sin trabas,

recogen y asimilan automticamentedel medio educacional hechos y relaciones, y los organizan dentro
de un marco de referencia para nuevas experiencias
y producciones.
- La educacin alimenta a estas funciones, con
un material de exposicin sistemtica, enriqueciendo el re~ertoriode hechos v relaciones a disposicin
del indhiduo.
- La riqueza de la experiencia vital de la ltima
poca de la adolescencia y de la edad adulta puede
e-&iquecer ulteriormente dicho repertorio.
- Una re dileccin cultural especfica puede
llevar al inkviduo a fuentes ms ri&s de informacin sobre los hechos y relaciones.
TABLA
7-1
CATEGORIASDIAGNOSTICAS
CI
24 6 menor
25-39
40-54
55-69
70-79
80-90
90-110
110-120
Categoria
RM profundo
RM severo
RM moderado
RM leve
Limtrofe
Normal lento
Promedio
Normal superior
Escala de inteligencia de Wechsler

A continuacin se realizar una breve descripcin de la escala de inteligencia de Wechsler. Este
autor prefiri no utilizar el concepto de Edad Mental
@M) en el clculo del CI. Propuso transformar los
puntajes directamente a un coeficiente intelectual,
CI.
La edad mental se utiliza para calcular o estimar
el grado de madurez mental e n un individuo, independiente de su edad cronolgica. Se critica que
segn este procedimiento, dos o ms sujetos pueden
obtener identica edad mental sin tener un nivel intelectual igual.
El CI obtenido a travs de la frmula de Binet no
constituye un dato fiel y discriminativo de las capacidades intelectuales de los nios (por ej. si tenemos
2 nios, uno con EC = 5 y EM = 6, y el otro EC =10
y EM = 12, ambos obtendrn el mismo CI de 120,
sin embargo el primero presenta una EM superior en
1 ao, mientras que el segundo est presentando
diferencia de 2 aos).
Al no utilizar el concepto de EM, Wechsler obtuvo los CI comparando el rendimiento de cada
sujeto, no con los grupos de edades homogneas,
sino con los puntajes obtenidos por individuos de la
misma edad.
Los test de Wechsler entregan 3 CI para cada
sujeto: CI Verbal; CI Manual, CI Total, para obtener
el CI es necesario conocer exactamente la edad del
nio evaluado.
Wechsler ha desarrollado escalas para medir la
inteligencia en los distintos grupos o niveles de
edad:
- Escala de inteligencia para preescolares
(WPPSI). Su aplicacin es desde los 3 aos, 10
meses, 16 das hasta los 6 aos, 7 meses, 15 das.
- Escala de inteligencia infantil en su versin
revisada (WISC-R). Su aplicacin es desde los 6
aos, O das hasta los 16 aos, 11 meses, 30 das.
- Escala de Inteligencia para adultos (WAIS).

Se aplica a partir de los 16 aos de edad.
Los resultados de las escalas de CI verbal, manual y total se distribuyennormalmente en la poblacin segn la curva normal de Gauss donde el promedio se ha fijado en 100 y la desviacin estndar
en 15.
Los valores de C.I. as obtenidos pueden ser
agrupados en las distintas categoras diagnsticas
utilizadas que se detallan en la Tabla 7-1.
Los test de inteligencia de Wechsler constan de
2 escalas, una verbal y otra manual, las cuales poseen sub-tests que evalan diferentes habilidades.
A continuacin se mencionar cada uno de los
sub-tests segn la escala que corresponda y lo que
mide cada una de ellas.
Sub-tests de la escala verbal:

Informacin. Mide el grado de conocimientos
generales o informacin que el nio ha adquirido en
el contacto con el medio ambiente.
Semejanzas. Mide la capacidad de conceptualizacin. Evala el grado de abstraccin del sujeto,
reflejando y discriminando distintos niveles de razonamiento (concreto, funcional, abstracto).
Aritmtica. Mide la capacidad de razonamiento
aritmtico aplicada a situaciones concretas. La agilidad mental y capacidad de atencin y concentracin. Es vulnerable, por lo tanto a la influencia
emocional del momento.
Vocabulario. Mide inteligencia general en sus
aspectos cualitativos. Evala la capacidad para elaborar conceptos, la habilidad de comprender y utilizar el lenguaje, as como la capacidad de aprendizaje formal e informal.
Comprensin. Explora el sentido comn (capacidad de enjuiciar racionalmente situaciones sociales problemticas). Mide informacin prctica que
85
tenga el nio. Habilidad para evaluar y utilizar experiencias pasadas.

Retencin de digitos. Mide memoria secuencial,
capacidad de retencin inmediata, capacidad de atencin y concentracin.
Sub-tests de la escala manual:
Completacin de cuadros. Mide la capacidad
para distinguir lo esencial de lo accesorio, habilidad
conceptual y perceptual y capacidad de atencin y
concentracin.
Ordenacin de historias. Mide la capacidad para
captar visualmente una situacin global y ordenarla
en una secuencia temporal con un orden lgico.
Explora la capacidad de anticipacin y planeamiento
y juicio social.
Cubos. Mide capacidad de percibir, anal,jzar y
sintetizar a partir. de estmulos abstractos. Evala el
grado de abstraccin del sujeto. Implica coordinacin visomotora y atencin mantenida.
Ensamblaje. Mide la capacidad de anlisis y
sntesis a partir de estmulos concretos. Capacidad
de inducir una totalidad desde sus partes. Aporta
datos cualitativos, reaccin ante el fracaso, mtodo
de trabajo y coordinacin motora.
Claves. Mide coordinacin visomotriz; organizacin no verbal y memoria. Implica asociacin de
smbolos, rapidez psicomotora, destreza visomotora
y flexibilidad fiente a nuevas situaciones de aprendizaje:
Laberintos. Mide la capacidad de anticipacin y
planificacin, coordinacin visomotora y rapidez.
El realizar el anlisis factorial de estas sub-pruebas, permite concluir los siguientes resultados evaluados: relaciones espaciales, habilidad conceptual,
secue-ias, organizacin perceptual, comprensin
verbal y resistencia a la distractibilidad.
El test de Bender-Koppitz para nios
Tiene como objetivo evaluar la madurez visoperceptivomotora y dao o lesin cerebral en los
nios.
Lauretta Bender plantea que es posible estudiar
los procesos de maduracin y de alteracin patolgica del funcionamiento cerebral en los nios, exponindolos a ciertos complejos estimulantes y observando las modificaciones con respecto a ellos que
aparecen en su reproduccin por la accin de este
sistema integrador y mediador del individuo.
El test consiste en 9 formas o dibujos geomtricos
trazados en negro sobre lminas de cartulina, las
cuales son presentadas al sujeto, una por una, para
ser copiadas en una hoja en blanco. A travs de las
reproducciones as obtenidas, se analiza y se evala
86
como el nio ha estructurado los estmulos

perceptuales. Para su evaluacin se consideran las
desviaciones y distorsiones en las reproducciones de
las figuras.
Hasta que el nio llega a reproducir los dibujos
con la misma precisin que un adulto normal, pasa
por diversas etapas con caractersticas especficas,
las cuales permiten establecer su nivel de maduracin de la funcin guestltica y las alteraciones que
sta sufre por la accin de los diversos procesos
patolgicos.
Elizabeth Koppitz construy a partir del test de
Bender inicial una escala de maduracin e investig
la relacin entre el test y las lesiones cerebrales,
llegando a establecer tem que son indicadores de
esta patologa.
Por otra parte tambin describi indicadores de
perturbacin emocional para evaluar a los nios con
problemas emocionales.
La edad de aplicacin del Bender-Koppitz es
desde los 5 aos hasta los 11 aos de edad.
Administracin del test de Bender:

Materiales:
- 9 figuras del test de Bender
- Protocolo de prueba: mnimo 2 hojas de papel
- Lpiz grafito
- Goma de borrar.
La prueba se administra en forma individual,
sentando al nio fiente al examinador.
La escala de maduracin consiste en 30 tem de
puntuacin mutuamente excluyentes, los cuales se
computan como presentes o ausentes de acuerdo a
una pauta preestablecida. De este modo un nio
podra recibir un puntaje de 30. Como se computan
los errores, un puntaje alto indica un pobre desempeo, as como un puntaje bajo indica un buen resultado.
Se considera que el test de Bender es una ayuda
valiosa en el diagnstico de lesin neurolgica, al
respecto L. Bender seala que la percepcin visomotora es una funcin integral de la personalidad
como un todo y que est controlada por la corteza
cerebral. Cualquier perturbacin en este centro mximo de integracin modificar la funcin integradora
del individuo. Existen indicadores de lesin cerebral
en nios de 5 a 10 aos.
Un Bender pobre indica la posibilidad de dao
cerebral, especialmente si el puntaje obtenido est a
ms de una desviacin estndar de la norma para ese
nivel de edad. Pero nunca debe hacerse un diagnstico definitivo de lesin cerebral basndose slo en
el puntaje obtenido en el Bender. Tampoco puede
descartarse la existencia de lesin neurolgica porque se obtenga iin buen desempeo en el Bender.
La validez de un diagnstico de dao cerebral
aumenta mucho ms cuando, al analizar el protocolo
se considera no slo el puntaje total, sino tambin
los tem individuales que estn asociados a lesin
neurolgica.
Un Bender con un puntaje bajo y que presenta
varios indicadores de dao cerebral puede sugerir la
existencia de una lesin neurolgica, mientras que
un Bender tambin pobre, con un mnimo de indicadores orgnicos puede hacemos suponer que se trata
de un nio que madura ms lentamente y que no
sufre ninguna disfuncin en su percepcin visomotora.
BIBLIOGRAFIA
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Captulo 8
CLASIFICACION D E L O S TRASTORNOS
PSIQUIATRICOS INFANTILES
ROBERTOYUNES
RESEA HISTORICA DE LAS NOSOGRAFlAS

EN PSIQUIATRIA INFANTO-JUVENIL
.
Las primeras descripciones de los problemas
mentales del nio aparecen en el siglo pasado con
Moreau de Tours y Magnan. En 1903, Binet introduce una primera clasificacin basada en la utilizacin de escalas psicomtricas que establece pautas para una escolarizacin comn o especializada.
En 1915, Collin describe como retardos mentales
cuadros que luego seran descritos como neurosis y
psicosis infantiles.
En 1935 Kannerpublica su tratado de psiquiatra
infantil, donde enumerauna serie de principios diagnsticos de varios tipos de "dificultades de lapersonalidad" @ersonaliy dzficulties) expresin que adjudica a lo que hoy llamaramos trastornos,
Por otra parte, Hewitt y Jenkins en 1946 llevan a
cabo el primer intento de sistematizar los diagnsticos de nios y adolescentes. A partir de 1966,
Achenbach y el Grupo por el Avance de la Psiquiatra (GAP) proponen nuevos enfoques conceptuales.
El Comit de Psiquiatra Infantil del GAP en los
Estados Unidos public un documento en el que
propone una clasificacin de los trastornos psicopatolgicos de la infancia que tiende a ser lo ms
eclctica posible en la consideracin de los diversos
enfoques tericos y hace un esfuerzo extraordinario
para agruparlos de la manera ms racional y lgica.
Achenbach desde sus primeros ensayos, fue tomando en cuenta la necesidad de una diferenciacin
dimensionaI de la conducta en la infancia, sustentada por la prctica clnica, siendo este un requerimiento para los estudios epideiniolgicos y transculturales.
Entre 1966 y 1979, este autorjunto w n Edelbrock
confeccion escalas para diferenciar los vroblemas
de conducta de los n k o s y adolescentes. a idea de
estos investigadores era llegar a encontrar, a partir
de las investigaciones en la prctica, un instrumento
de medicin para las caractersticas disfuncionales y
las habilidades sociales y as, poder evaluar las ne-
cesidades del nio y su pronstico. Este instrumento

debera permitir la evaluacin de nios de diferentes
culturas-sin ser invalidada por los rasgos caractersticos de las mismas como lo indican los estudios
realizados por Montenegro en Chile, Rubio Stipec
en Puerto Rico y Livia & Ortiz en Per. En 1969,
Rutter y sus colaboradores propusieron una clasificacin plundimensional a tres ejes de los trastornos
psiquitricos infantiles y en 1975 Rutter, Shaffer y
Shepherd llevaron a cabo la evaluacin de una propuesta de clasificacin multiaxial para la OMS que
inclua cuatro ejes. El mismo ao se public la gua
de clasificacin que emplean Rutter, Shaffer y Sturge
en Londres que inclua cinco ejes.
En la actualidad se utilizan dos clasificaciones
internacionales de trastornos mentales y del comportamiento: el DSM IV elaborado por la American
Psychiatric Association y otra, la CIE 10, confeccionada por la Organizacin Mundial de la Salud
como parte de su Clasificacin Internacional de Enfermedades. La primera se encuentra disponible en
su cuarta edicin (1994) y la segunda en la dcima
(19921. Ambas clasificaciones incluyen apartados
dedicados a la patologa psiquitrica de la edad del
desarrollo.
Conviene tener en cuenta que la American Academy of Pediam'cs ha desarrollado la Clasificacin
de los ~iagnstcosMentales de los N i o s y Adolescentes para Atencin Primaria. Ha llegado hasta
nosotros la versin para nios y adolescentes correspondiente al Manual Diagnstico y Estadstico para
Atencin Primaria @SM-PC), que representa un
esfuerzo ms para facilitar la comunicacin entre los
profesionales de distintas reas y la optimizacin de
las derivaciones.
CLASIFICACIONES INTERNACIONALES
En 1952 aparece el DSM 1 como una variante de
la CIE 6 (primera en dedicar un apartado a los
trastornos mentales). En un principio, resultaba muy
88
dificil encontrar la relacin entre los diagnsticos de

ambas clasificaciones,pero tal tarea se ha simplificado debido a que en el DSM IV figuran los cdigos
correspondientes a las dos ltimas ediciones de la
clasificacin de la OMS. Si bien la CIE 10 est en
plena vigencia en Europa, en EE.UU. recin se har
oficial para fines de la dcada del 90 y hasta entonces se rigen por la CIE 9 MC (versin modificada
para uso clnico).
Cabe' aclarar que existen dos traducciones al
castellano del capitulo dedicado a los trastornos
mentales de la CIE 10: la publicada en Espaa en
1992 (Editorial Meditor) y la publicada por la OPS,
que recin vio la luz en 1995. Entre dichas versiones
existen varias diferencias en cuanto a la terminologa empleada. Si bien la que corresponde utilizar en
Latinoamrica es la de la OPS, sin embargo el uso
de la primera est ms difundido ya que apareci
tres aos antes.
Adems pueden rastrearse variaciones tanto
terminolgicas como diagnsticas entre las versiones en castellano de la CIE 10 y, el DSM IV. Con
respecto a las primeras, sealaremos algunas consideraciones acerca de los temas que ataen a la psiquiatra infanto-juvenil.
A) "Ansiedad" y "angustia" se emplean como
sinnimos, pero generalmente figura "ansiedad'.
B ) "Trastorno" se emplea en la CIE 10 de forma
genrica (con mayor amplitud que su equivalente en
ingls) para sealar la presencia de un comportamiento o de un grupo de sntomas identificables en
la prctica clca, que en la mayona de los casos se
acompaan de malestar o interfieren con la actividad del individuo. Si bien no es un trmino preciso,
se evitan as los problemas que plantea el uso de
trminos como "enfermedad" o "padecimiento".
C) "Trastorno mentar' en el DSM IV se lo emplea por razones histricas y por no hallarse una
nomenclatura sustituta ms adecuada. Se reconoce
que el trmino implica una dicotoma cuerpo-mente
que se correlaciona con el dualismo trastornos fisicos-trastornos mentales y que dista de expresar objetivarnente la realidad. El DSM IV lo define como:
sndrome o patrn psicolgico o de conducta clnicamente significativa que ocurre en un individuo y
que se asocia con disconfort (ej. dolor) o incapacidad (en una o ms reas del funcionamiento personal) o con un riesgo ms alto de sufrir la muerte,
dolor, incapacidad o una prdida importante de la
libertad. Adems, ese sndrome o patrn no debe ser
meramente una respuesta normal o previsible frente
a una situacin dada (ej. la muerte de un ser querido). Independientemente de la causa, debe ser considerado una manifestacin de la disfuncin biolgica, psicolgica o del comportamiento de una persona. Ninguna conducta derivada (ej. sexual, politica o
'
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS INFANTILES
religiosa) y ningn conflicto que primariamente ocurra entre el individuo y la sociedad son trastornos
mentales a menos que ese desvo o conflicto sea el
sntoma de una disfuncin del individuo. En sntesis,
el trmino se emplea para referirse a la mayor parte
de las categoras contenidas en el captulo sobre
patologa psiquitrica de la CIE. Algo que tal vez no
pensaron quienes decidieron englobar dentro del
trmino "trastorno" a la casi totalidad de las enfermedades mentales, es que lo que siempre se llam
"enfermo mental" o "enfermo psiquitrico", ahora
podra, lcitamente llamarse "trastornado mental" o
simplemente"trastornado".
Para alcanzar la validez internacional de las clasificacionesen estudio se ha recurrido a varias estrategias; El respaldo cientfico se basa en la utilizacin
de la estadstica como herramienta. El criterio estadistico considera "normal" al individuo promedio:
aquel cuyas caractersticas se acercan a la inedia (o
promedio aritmtico) de las caractersticas del gmpo al que pertenece. Se trata de un criterio cuantitativo que considera que cuanto ms lejos se est del
promedio, ms se aleja de la normalidad, En la curva
de Gauss los valores se dis,tribuyenalrededor de un
valor media y el resto se ubica a uno y otro lado de
la misma. A estas dos desviaciones se las conoce
como desvos estndar. Cuando un valor cae ms
all de dos desvios estndar se lo rechaza o se lo
considera falso a la luz de la hiptesis de trabajo. ES
decir, un individuo cuyo rendimiento se site ms,
all de dos desvos estndar de la media se considerar portador de algn trastorno.
Organizacin y caractersticas
. ..
El DSM N tiene objetivos para su uso clnico,

educacional y de investigacin. En la parte diagnstica del manual los trastornos estn agrupados en 16
clasesprincipales y una adicional denominada "Otros
problemas que puedan ser objeto de atencin clinican. La separacin de clases no obedece a criterios
uniformes sino que cada una se agrupa segnprincipios organizativos particulares. En el plan de organizacin del DSM IV se lee: "La primera seccin
est dedicada a los Trastornos de inicio en la infancia, niez o adolescencia. Esta divisin de la clasificacin de acuerdo con la edad de presentacin de
un trastorno slo est planteada por razones de conveniencia y no es absoluta. Aunque los.trastornos
incluidos en esta seccin suelen ponerse de manifiesto por vez primera durante la infancia y la adolescencia, algunos sujetos diagnosticados con los
trastornos que aparecen en la mencionada seccin
(ej. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad) pueden no ser objeto de atencin clnica
hasta la edad adulta. Adems, no es raro que la
infancia o la adolescencia sean la edad de inicio de

diferentes trastornos incluidos en otras secciones
(ej. trastorno depresivo mayor, esquizofienia, trastomo de ansiedad generalizada). Por consiguiente,
los clnicos que trabajan primordialmente con nios
y adolescentes deben familiarizarse con todo el
manual y quienes trabajan preferentementecon adultos deben conocer este apartado."
Explicita que el hecho de presentar una seccicn
especfica destinada a trastornos que suelen diagnosticarse por primera vez durante la infancia, la
niez o la adolescencia es slo una cuestin de conveniencia y no se pretende sugerir que existe alguna
distincin clara entre los trastornos "infantiles" y
"adultos". Aunque la mayor parte de los sujetos con
estos trastornos se presentan en la asistencia clnica
durante la infancia o la adolescencia, a veces los
trastornos en cuestin no se diagnostican en la etapa infantil. Es cierto que cuando aparecen en la niez no tienen indicadores tan precisos como en el
adulto, pero es importante el diagnstico precoz a
modo de prevencin. Existen tambin varios trastomos incluidos en otros apartados de este manual
que suelen tener su inicio durante la infancia o la
adolescencia. Al evaluar a un nio o adolescente se
deben tener en cuenta los diagnsticos incluidos en
este apartado, pero tambin deben considerarse los
que se describen en otras secciones de este manual
(ej. depresin, trastornos de la conducta alimentaria). Los adultos, pueden ser diagnosticados con trastomos incluidos en este apartado si su presentacin
clnica satisface criterios diagnsticos relevantes (ej.
tartamudeo, pica). Un trastorno que se diagnostica
en un adulto puede haber tenido su inicio en la infancia y encontrarse en el momento actual en "remisin parcial" (ej. trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad, tipo combinado en remisin parcial). "Pero debemos dejar en claro que, en el DSM
N la mayor parte de los trastornos que se encuentran desarrollados pueden aplicarse tanto a nios
como adolescentes y a adultos (ej. si un nio o un
adolescente tiene sntomas que cumplen los criterios de trastorno depresivo mayor, se le asignar
este diagnstico prescindiendo de su edad)". A la
luz de las caractersticas particulares que adoptan
las diferentes entidades clnicas segn el grupo cultural es muy importante la reciente inclusin en esta
clasificacin del epgrafe "sntomas dependientes de
la cultura, la edad y el sexo."
En realidad no se han tomado en cuenta todos los
criterios existentes en cada cultura. Los latinoamericanos poseemos nuestros rasgos propios y a su vez,
cada pas cuenta con costumbres, creencias y mitos
autctonos como tambin con sus propios modismos en el lenguaje.
En la prctica, los psiquiatras infantiles ohserva-
89
mos la importancia de los sntomas que aparecen en

edades cada vez ms tempranas, constituyendo cuadros propios que dan su peso a la especialidad en
Psiquiatra infanto-juvenil, y asi observamos en la
clinica que en muchos pacientes que presentan trastomos de ansiedad, ya sea como crisis de angustia
con o sin agorafobia, fobias, trastorno obsesivocompulsivo, trastorno de ansiedad generalizada entre otros, al recabar sus datos en la historia clnica,
aparece desde edad temprana el trastorno por ansiedad de separacin que en el DSM IV se lo incluye en
la seccin "Otros trastornos de la niez o la adolescencia".
En el libro Sistemas Diagnsticos en Psiquiatra,
el Dr. Jorge Castro Morales expresa que "todos los
avances respecto de la identificacin de trastornos
propios de la adolescencia son borrados de un plumazo y subsurnidos en las categoras propias de los
adultos. De otro lado, la especificacinde trastornos
de identidad genrica, propios de la niez y adolescencia, es tambin eliminada, por lo que se puede
concluir que el DSM IV pone de manifiesto un
diferente nfasis en la importancia que se le otorga a
los trastornos de la infancia en su conjunto."
Este punto es sumamente importante ya que los
que trabajamos con nios y adolescentes nos encontramos con serias dificultadespara evaluarlos en las
categoras correspondientes a los adultos. No slo
los trastornos de identidad genrica, sino tambin
todos los cuadros que se inician en esa etapa (ej.
esquizofrenia, depresin, trastornos de la alimentacin, etc.).
La diferencia fundamental entre el DSM IV y la
CIE 10 es que con el primero se realiza una evaluacin multiaxial, quiero decir con esto que se realiza
una evaluacin en 5 ejes diferentes, cada uno de los
cualescorresponde a un rea distinta de informacin
que puede ayudar al clnico en el planeamiento del
tratamiento y en la prediccin de resultados. Se
describen a continuacin los cinco ejes del DSM IV.
EJE 1: Trastornos clnicos. Otros problemas

que pueden ser objeto de atencin clnica (Tabla
8-1). Se refiere a los problemas que pueden ser
objeto de atencin mdica. Este eje incluye los Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (se excluye el retraso mental que se diagnostica en el eje 11 ).
EJE iI: Trastornos de la personalidad y retraso mental (Tabla 8-2). Tambin este eje. se lo
utiliza para hacer constar los mecanismos de defensa y caractersticas desadaptativas de la personalidad. Enumera los trastornos de la personalidad y el
retraso mental en un eje separado, asegurando as
que se tomar en consideracin la posible presencia
Y DEL ADOLESCENTE
TABLA
8-1
EJE 1:
TRASTORNOS CLINICOS
OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO
DE ATENCION CLINICA
--
- Trastornos de inicio en la infancia, laniez o la adolescencia
- Deliriurn, demencia, trastornos amnsicos y otros trastomos cognoscitivos

Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica
- Trastornos relacionados con sustancias

- Esquizofrenia y otros trastornos psicticos
- Trastornos del estado de nimo
-
Trastornos de ansiedad
Trastornos somatomorfos
Trastornos facticios
Trastornos disociativos
Trastornos sexuales y de la identidad sexual
Trastornos de la conducta alimentaria
- Trastornos del sueo

- Trastornos del control de los impulsos no clasificados
en otros apartados
- Trastornos adaptativos
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin

mdica.
TABLA
8-2
EJE 11:
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
RETRASO MENTAL
Trastorno esquizoide de la personalidad

Trastorno esquizotpico de la personalidad
Trastorno antisocial de la personalidad
Trastorno lmite de la personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
Trastorno de la personalidad por evitacin
Trastorno de la personalidad por dependencia
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Trastorno de la personalidad no especificado
Retraso mental.
TABLA8-4
ESCALA DE EVALUACION DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG)
de trastornos de la personalidad y retraso mental,

anomalas que podran pasar desapercibidas cuando
se presta atencin al eje 1, habitualmente ms florido.
Actividad satisfactoriaen una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de
su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas.
E J E IIT: Enfermedades mdicas. Incluye las

enfermedades mdicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensin y el abordaje
del trastorno mental del sujeto. Estos estados estn
clasificados fuera del captulo "Trastornos mentales" de la CIE 10.
Sntomas ausentes o mnimos (ej. ligera ansiedad ante un examen), buena actividad en todas las reas,
interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho
de su vida, sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos (ej. una discusin ocasional con
miembros de la familia).
Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes
psicosociales (ej. dificultades para concentrarse tras una discusin familiar); slo existe una ligera
alteracin de la actividad social, laboral o escolar (ej. descenso temporal del rendimiento escolar).
EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales (Tabla 8-3). Cabe destacar la importancia de
incorporar los factores psicosociales con relacin a
las definiciones centrales en psiquiatra uifantil, no
como factores asociados ni dentro de ejes aleatorios,
sino como agentes etiopatognicos de la mayor importancia en la comprensin de los procesos del
desarrollo normal o patolgico.
Estos problemas sociales y ambientales pueden
afectar el diagnstico, el tratamiento y el pronstico
de los trastornos mentales (Eje 1y 11). Un problema
psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, dificultad o deficiencia ambiental,
u n estrs familiar o interpersonal, insuficiente apoyo
social o d e recursos personales. Este eje es muy
importante para relacionar al nio con su familia. En
la clnica vemos cada vez ms, la carencia d e familia
que contenga a sus miembros, sobre todo a los nios, que son los ms indefensos dentro del sistema.
La falta de una red ms amplia en lo social para
proteger a la infancia y de figuras parentales, los
problemas y las dificultades econmicas en las familias favorecen la disgregacin de la misma.
Algunos sntomas leves (ej. humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad
social, laboral o escolar (ej. hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general
funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.
Sntomas graves (ej. ideacin suicida,rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteracin
grave de la actividad social, laboral o escolar (ej. sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).
Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (ej. el lenguaje es a veces ilgico,
oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones
familiares, el juicio o el estado de nimo (ej. un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la
familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea fiecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en
casa y deja de acudir a la escuela).
La conducta est considerablementeinfluida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin
grave de la comunicacin o eljuicio (ej. aveces es incoherente, actiia de manera claramente inapropiada,
preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las reas (ej. permanece en la cama
todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos).
Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (ej. intentos de suicidio sin una expectativa
manifiesta de muerte; fiecuentemente violento; excitacin manaca) u ocasionalmente de mantener la
higiene personal mnima (ej. con manchas de excrementos) o alteracin importante de la comunicacin
(ej. muy incoherente o mudo).
Informacin inadecuada.
EJE IV:
PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES
-
- Trastorno paranoide de la personalidad
91
Problemas relativos al grupo primario de apoyo
- Problemas relativos al ambiente social

-
Problemas relativos a la enseanza
Problemas laborales
Problemas de vivienda
- Problemas econmicos
-
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria

Problemas relativos a la interaccin con el sistema
legal o con el crimen
- Otros problemas psicosociales y ambientales.
1
1
En la prctica cotidiana observamos que una vez

resuelta la crisis aguda o diagnosticada la enfermedad nos vemos impedidos de reubicar al nio en su
grupo familiar, por la falta o la peligrosidad de la
misma. La inexistencia de redes comunitarias que
okezcan lugares de derivacin retrasan la extemacin
de los nios y adolescentes.
En Argentina la falta de escuelas para nios
autistas o con otros trastornos generalizados del
desarrollo lleva a los padres a viajar al hospital
desde largas distancias que impiden la regularidad
del tratamiento y su abandono, muchas veces por la
carencia de recursos econmicos.
E J E Y :Evaluacin d e la actividad global (Tabla 8-4). Incluye la opinin del clnico acerca del
nivel general de actividad del sujeto que le permite
planear el tratamiento y medir su impacto, predecir
la evolucin. Puede evaluarse utilizando la Escala
de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG). Esta
escala slo debe ser utilizada en relacin a la actividad psicosocial, social y laboral. En los hospitales o
servicios de salud mental es importante utilizarla
tanto en el momento de la admisin como en el alta.
En el apndice B del manual se incluyen 3 escalas
adicionales: una de evaluacin de la actividad social
y laboral (EEASL), otra de evaluacin global de la
92
CLASIFICACION DE LOS TRASTO RNOS PSIQUIATRICOS INFANTILES
PSIQUIATRU DEL N I N O Y DEL ADOLESCENTE
actividad relaciona1(EEGAR) y por ltimo, la estala de mecanismos de defensa.

El tipo de informacin del DSM IV puede dividirse en: 1) tablas con criterios y 2) subtipos y
especificidades. Estos ltimos no son tomados en
cuenta por la CIE 9 MC, mientras que la CIE 10
codifica slo algunos.
En el anexo del tomo V de la CIE 10 figuran en

forma breve los captulos de la clasificacin ms
relevantes para los servicios de salud mental:
Organizacin y caractersticas de la CIE 10
Capitulo XVIII
Capitulo VI
Enfermedadesdel sistema nervioso (G)
Capitulo XVI
Malformaciones,deformaciones y anomalas cromosmicas congnitas (Q)

Sntomas, signos y hallazgos clinicos
y de laboratorio no clasificadosen otra
Parte
Lesiones, intoxicaciones y otras secuelas de causas externas (S,T)
Causas externas de morbilidad y mortalidad (X)
Factores que influyen en el estado de
salud y el contacto con los servicios de
salud (Z)
El libro "Descripciones Clnicas y Pautas para el

Capitulo M
Diagnstico" fue el primero de una serie de publicaciones que desarrollan el captulo V (al que se le
Capitulo XX
asign la letra F) de la CIE 10 correspondiente a los
Trastornos mentales y del comportamiento. La serie
Capitulo XXI
se completa con el volumen "Criterios Diagnsticos
de Investigacin" y una versin para ser empleada
por el personal sanitario general en atencin primaria (de reciente aparicin en castellano).
"La CIE 10 en la seccin de Psiquiatra infantil
La CIE 10 utiliza un sistema de codificacin
ha abandonado muchas palabras tradicionales (disalfanumrico de categonas de una letra seguidos de
lexia, por ejemplo) porque han sido utilizadas de
dos nkneros que completan el nivel de 3 caracteres
manera muy poco precisa. Algo parecido sucede
(A00-299). As se ha conseguido un nmero consicon el autismo. La desventaja de tener que decir
derable de categoras disponibles para la clasificatrastorno especfico de la lectura o trastorno generacin. Un nivel de cuatro caracteres pennite subdilizado del desarrollo frente a dislexia o autismo se
visiones numricas decimales de mayor detalle. El
ve compensada por una mayor precisin. Bien es
captulo V consta de cien categoras. Sin embargo
verdad que es frecuente que las clasificaciones se
varias de ellas an no se utilizan con el objetivo de
utilicen mal, es decir, tomando de ellas los nombres
permitir cambios sin necesidad de redisear el sistede los trastornos sin aplicar pautas y criterios diagma entero. Fue pensada para ser la clasificacin
nsticos con precisin. Sera penoso que esto sucenuclear de cada una de las familias de enfermedades
diera y que trastorno especfico de la lectura no
y de circunstancias relacionadas con la sanidad. La
fuera un diagnstico, una alforja, ms preciso que
utilizacin de caracteres adicionales hasta cinco o
dislexia" (nos dice en el prlogo de la edicin espaseis permite detallar ms especficamente alguna de
ola el Dr. Juan J Lpez Ibor Alio, director de la
sus partes. Por el contrario, a veces es necesario
sede en el hospital Ramn y Caja1 del Centro colacondensar las categonas.
borador de la OMS).
Los trastornos de nios y adolescentes (seccioEn resumen, las categoras correspondientes a la
nes F80 a F89: Trastornos del desarrollo psicolgiinfancia, niez y adolescencia se encuentran en los
co y F90 a F98: Trastornos del comportamiento y de
siguientes apartados de las clasificaciones internalas emociones de comienzo habitual en la infancia y
cionales:
la adolescencia), abarcan nicamente aquellos que
son especficos de estas edades. Varios de los trasCIE 1O:
tomos de otras categoras pueden presentarse en
- F70-79 Retraso mental
personas de casi cualquier edad y, si bien pueden ser
- F80-89 Trastornos del desarrollo psicolgico
utilizados para nios y adolescentes, al decir de esta
- F90-99 Trastornos del comportamiento y las
clasificacin, consideramos que sta no constituye
emociones de comienzo habitual en la infancia y
una propuesta acertada ya que de esta forma pareceadolescencia
ra que situaciones como los trastornos de la conducta alirnentaria (F50), los trastornos no orgnicos
DSM IV:
del. sueo (F51) y los trastornos de la identidad
- Trastornos de inicio en la infancia, la niez o
sexual (F64) ocurrieran slo espordicamente o que
la adolescencia (codificable en el eje 1)
su diagnstico en los ms jvenes fuera forzado. Por
- Retraso mental (codificable en el eje 11)
otra parte, para algunos tipos de fobias que se presentan en la infancia se plantean problemas concreEs importante reconocer que tanto una clasificatos de clasificacin, tal como se especifica en el
cin como otra se deben al esfuerzo de muchos
trastorno de ansiedad fbica de la infancia (F93.1).
colegas e instituciones que brindaron su aporte para

llegar a un entendimiento a las distintas disciplinas
y escuelas del pensamiento psiquitrico de todo el
mundo. Por otro lado, se debe pensar enuna permanente revisin ya que todava existen falencia importantes en ambas clasificaciones con respecto a la
constelacin que abarca la patologa de la franja
etuia que nos ocupa.
Comparacin entre la CIE 10 y el DSM IV
Se ha llevado a cabo la comparacin nosogrfica
teniendo en cuenta el DSM N y dos de los libros
correspondientes a la CIE 10: a) el volumen dedicado a las descripciones clnicas y pautas para el diagnstico y b) el que contiene los criterios diagnsticos y de investigacin.
TEMAS DE PREOCUPACION ACTUAL
EN LA CLINICA
Trastornos adaptativos
El DSM IV considera en una seccin aparte
(dentro del eje 1) los trastornos adaptativos, que
deben diagnosticarse cuando se desarrollan sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a
un factor de estrs psicosocial identificable. En esta
evaluacin multiaxial, la naturaleza estresante puede ser indicada en el eje IV (ej. divorcio).
En la CIE 10 estos eventos se clasifican dentro
de las reacciones a estrs grave y trastornos de
adaptacin (F43). Es frecuente que los subtipos de
los trastornos de adaptacin aparezcan en nios y
adolescentes (ej. F43.24, Trastornos con predominio de alteraciones disociales). En ellos existe una
violacin de los derechos de los dems o a las
normas y reglas sociales apropiadas para la edad
(vagancia, vandalismo, conduccin irresponsable,
peleas, incumplimiento de las responsabilidades legales, comportamiento agresivo o disocial).
En la clnica de nios y adolescentes observamos que estos trastornos adaptativos asumen una
importancia relevante, ya que el desarrollo de aquellos se encuentra afectado por la concurrencia de
una variedad de factores estresantes (ej. comienzo
de la escolaridad, abandono del domicilio familiar,
divorcio de los padres, falta de recursos econmicos, desempleo, etc.).
Trastornos de la personalidad
I
La caracterstica es un patrn de conducta permanente e inflexible de experiencia interna y de

comportamiento que se aparta acusadamente de las
93
expectativas de la cultura del sujeto, inicio en la

adolescencia o principios de la edad adulta, estabilidad a lo largo del tiempo y malestar o perjuicios
para el sujeto. Aunque se expresa que pueden ser
aplicables a nios o adolescentes en los casos relativamente raros en los que los rasgos de personalidad desadaptativosparticulares del individuo parezcan ser tendientes a extenderse, a persistir y a no
limitarse a una etapa particular del desarrollo (a un
episodio codificable en del eje 1), habra que reconocer los rasgos de un trastorno de la personalidad
que aparezcan en la niez ya que a menudo no
persisten de la misma forma en la edad adulta. Segn los criterios del DSM IV para diagnosticar (en
el eje 11) un trastomo de la personalidad por debajo
de los 18 aos, las caractersticas deben estar presentes durante al menos 1 ao. La nica excepcin
que no se puede diagnosticar antes de los 18 aos es
el trastorno antisocial de la personalidad, cuya cualidad esencial es una modalidad general de desprecio y violacin de los derechos de los dems que
comienza en la infancia o en el principio de la
adolescencia y que contina en la edad adulta. Esto
lo vemos diariamente en la clnica de nios internados, por eso si bien anteriormente dice que no puede
evaluarse antes de los 18 aos, al hablar del trastorno en forma extensa aclara que deben rastrearse
antecedentes en la infancia. Este modelo tambin se
ha denominado psicopata, sociopata o trastorno
disocia1 de la personalidad. Adems, para llevar a
cabo el diagnstico, el sujeto debe contar con una
historia de algunos sntomas de un trastorno disocia1
antes de los 15 aos (en la clnica diaria esto se ve
en edades ms tempranas, por eso me parece que
estos conceptos tendran que ser revisados).
La CIE 10 los toma en cuenta dentro del apartado Trastornos de la personalidad y del comportamient6 del adulto (F60-69) como trastornos especficos de la personalidad (F60), trastornos mixtos y
otros trastornos de la personalidad (F6 1) y no hace
referencia a la posibilidad de diagnstico durante la
infancia o la adolescencia.
Trastornos disociales
Para hacer el diagnstico de los trastornos disociales (F91) que marca la CIE 10 se debe tener en
cuenta la permanencia de los sntomas y la edad en
que se presenta (ej. una rabieta en un nio de tres
aos no puede ser considerada como una conducta
anormal). La CIE 10 tambin expresa que un crimen
violento no podra estar al alcance de los nios
pequeos, aunque actualmente estamos viendo casos de violencia extrema en nios cada vez de menor
edad. El diagnstico se basa en la forma de comportamiento de estos nios: peleas permanentes o in-
TABLA
8-5
DIFERENCIAS ENTRE LA CIE 10 Y EL DSM IV
Categora
Retraso mental
CIE 10
DSM IV
Leve (CI entre 50 y 69)

Moderado (CI entre 35 y 49)
Severo (CI entre 20 y 34)
Profundo (CI inferior a 20)
Leve (CI entre 50-55 y 70)

Moderado (CI entre 35-40 y 50-55)
Severo (C1 entre 20-25 y 35-40)
Profundo (C1 inferior a 20-25)
Habla y lenguaje
Trastornos de la comunicacin
Incluye: Landau KleEner,

Otros trastornos del habla
y del lenguaje
E n otra seccin)
(No se incluye)
Desarrollo ~sicomotor
Desarrollo de la coordinacin
Incluye: Trastorno del desarrollo mixto
(No se incluye)
Aprendizaje
Aprendizaje
I"cluye: Trastorno especifico de la ortografia,

Trastorno mixto de desarrollo del aprendizaje escolar
(No se incluye)
Incluye: Trastorno hipercintico con retraso mental y movimientos estereotipados,

Otros trastornos generalizados del desarrollo.
(No se incluye)
Trastornos hipercinticos
Trastornos por dficit de atencin

y comportamiento perturbador
Trastornos
Incluye: Trastorno hipercintico disocial,

Trastorno hipercintico sin especificacin.
(No se incluye)
(No se incluye)
(No se incluye)
Incluye: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin
del
Trastornos disociales
habla v del
Trastornos
lenguaje
del
De las
habilidades
motoras
desarrollo
Especficos del
aprendizaje
psicolgico
Generalizados
comportamiento
Trastornos
de las
emociones
Trastornos alimentanos
Incluye: Trastornos limitados al contexto

familiar, en nios socializados y en los que
no lo esffin.
Trastorno del comportamiento social
Incluye: Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia,
Trastorno del comportamiento social en la
infancia y adolescencia sin especificacin.
Incluye: Trastorno de ansiedad fbica
en la infancia,
Trastornos de hipersensibilidad social
en la infancia,
Trastornos de las emociones en la infancia sin especificacin.
Tartamudeo
Farfulleo
Trastorno de la conducta alimentaria
en la infancia.
(No se incluye)
Incluye: tartamudeo
(No se incluye)
(No se incluye)
(No se incluyen)
Trastorno de conducta
(No se incluye)
timidaciones, crueldad con otras personas o con

animales, destruccin de objetos ajenos, incendio,
robo, mentiras frecuentes, falta de escolaridad, fugas del hogar, provocaciones, desafios, rabietas frecuentes. En forma persistente puede llegar al trastorno disocia1 de la personalidad (F60.2, descrito anteriormente).
Los psiquiatras infantiles podemos predecir un
diagnstico de esta envergadura a travs de la continuidad de estos sntomas en el tiempo. Por esto es
importante ser especialista en el tema de nios y
adolescentes Dara establecer la normalidad o anormalidad de la permanencia de una cierta sintomatologa una edad determinada (o sea, si corresponde a
un desarrollo normal o a un desarrollo patolgico).
Violencia familiar, abuso fsico y sexual en la

infancia y adolescencia. La violencia familiar es
uno de los temas que ms se observan en la clmica
de hoy. Existen diversos factores que inciden en la
unidad familiar para producir familias vulnerables
como as tambin el aumento del estrs (desempleo,
muerte de un ser querido, migracin, transculturacin) llevando al desencadenamientode la violencia.
El abuso fsico y la negligencia por parte de los
padres se verifican en forma diaria en la consulta. La
CIE 10 lo nombra como una de las causas del trastorno de vinculacin de la infancia reactivo (F 94.1)
aunque explicita claramente que los sntomas de
tristeza, aislamiento, temor, etc. que se presentan en
el nio pueden ser tambin por causas diferentes al
maltrato fsico o al descuido.
El gran tema del abuso sexual en la infancia no
figura en el captulo V sino que se clasifica bajo el
cdigo T del captulo XIX. En el DSM IV se lo
considera en el apartado "Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica". Debido a la
capacitacin profesional para investigar actualmente el abuso sexual en la infancia y la adolescencia
vemos en la prctica el aumento de esta situacin
traumtica que produce manifestaciones clnicas y
trastornos emocionales importantes. En los datos de
la historia clnica recabados en pacientes con intentos de suicidio con asiduidad encontramos abusos
sexuales provenientes de los padres, familiares o
amigos cercanos a la familia.
(No se incluye)
(No se incluye)
(No se incluye)
(En oim seccin)
(No se incluye)
Trastorno de la ingestin aliientaria de la infancia o la niez.
Otras consideraciones. Otro aspecto a tener en

cuenta es que no todos los cuadros descriptos se
agrupan bajo el mismo epgrafe. Por ejemplo, el
tartamudeo se incluye en la CIE 10 como un trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia y en el
DSM W dentro de los trastornos de la comunicacin.
Es frecuente que la CIE 10 tome en consideracin una mayor cantidad de subdivisiones que el
DSM W .En la Tabla 8-5 se exponen las diferencias
principaIes entre estas clasificaciones. En cada rea
se explicitan solamente los diagnsticos que no tienen correlacin con las categorias de aquellas.
Existen otros trastornos no tratados en el anterior
cuadro ya que no marcan diferencias entre la CIE 10
y el DSM W . Por ejemplo: enuresis, tics motrices
que incluyen el sndrome de Latourette que sern
explicados ms adelante.
A continuacin se desarrollan ms detalladamente cada uno de estos grupos. En las Tablas que
se presentan ms adelante se consignan las entidades segn la CIE 10 y el DSM W sealando la
correlacin en los casos en que exista. Slo se agrega informacin adicional al ttulo en los casos que se
consideren ms relevantes. Se ha seguido el ordenamiento de la CIE 10 debido a la correlacin numrica de las entidades clnicas y se ha adecuado el
orden de las categorias del DSM IV en funcin de la
CIE 10 por razones didcticas.
Retraso mental
La diferencia que existe en este tema entre el
DSM W y la CIE 10 se observa en la Tabla 8-6 al
definir los niveles de CI en los diversos grados de
retraso mental. La CIE 10 los clasifica con un puntaje exacto, como vimos en el cuadro anterior. En
cambio en el DSM IV existe una mayor flexibilizacin en el puntaje del CI, formando un espectro
solapado y teniendo en cuenta a su vez el nivel de
adaptacin del individuo.
Al hablar de nivel de adaptacin, ambos tratados
se refieren a la eficiencia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y por su
grupo cultural, en por los menos la reas siguientes:
comunicacin, cuidado personal, vida domstica,
habilidades sociales e interpersonales,utilizacin de
recursos comunitarios,autocontrol,habilidades acadmicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.
Trastornos del desarrollo

Bajo el titulo (F80-89) Trastornos del desarrollo
psicolgico la CIE 10 incluye no slo los trastornos
especficos (habla y lenguaje, aprendizaje, psicomotor) sino tambin el gran cuadro de los trastornos
generalizados que, por razones didcticas, se explicarn ms adelante. La CIE 10 expresa que los
trastornos del desarrollo psicolgico (F80-F89) tienen en comn las siguientes caractersticas:
a) comienzo siempre en la primera o segunda
infancia;
96
PSIQUIATRIA DEL NII\JO Y DEL A D O L E S C E N T E
CLASIFICACION D E LOS T R A S T O R N O S PSIQUIATRICOS INFANTILES
TABLA
8-6
RETRASO MENTAL
TABLA
8-7
TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE
CZE 10
DSM ZV
F70-f79 Retraso mental
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia
Retraso mental
Retraso mental
F70 Retraso mental leve

(CI entre 50 y 69)
Incluye: debilidad mental, subnormalidad mental leve,
oligofrenia leve, Morn
F70.9 Retraso mental leve

(CI entre 50-55 y 70)
F7 1 Retraso mental moderado

(CI entre 35 y 49)
Incluye: imbecilidad, subnormalidad mental moderada,
oiigofkenia moderada
F71.9 Retraso mental moderado

(CI entre 35-40 y 50-55)
F72 Retraso mental grave

(CI entre 20 y 34)
Incluye: subnormalidad mental grave, oligofrenia grave
F72.9 Retraso mental grave

(CI entre 20-25 y 35-40)
F73 Retraso mental profundo

(CI infenor a 20)
Incluye: idiocia, subnormalidad mental profunda,
oligofrenia profunda
F73.9 Retraso mental profundo

(CI infenor a 20-25)
F78 Otro retraso mental

F79 Reiraso mental sin especificacin
b) deterioro o retraso del desarrollo de las funciones que estn ntimamente relacionadas con la
maduracin biolgica del sistema nervioso central;
c) curso estable que no se ve afectado por las
remisiones y recadas que tienden a ser caractensticas de muchos trastornos mentales.
En la mayona de los casos las funciones afectadas son el lenguaje, las funciones visoespaciales y la
coordinacin de los movimientos. Se piensa en la
influencia de factores familiares, genticos y ambientales. Aunque hay un acuerdo general para el
conjunto de la definicin de los trastornos de este
apartado, en la mayora de los casos la etiologa es
desconocida y existe mucha incertidumbre para
delimitarlos y subdividirlos.
En lnea general, un retraso en el desarrollo del
habla y del lenguaje o del aprendizaje escolar o del
psicomotor, si es suficientemente grave puede ser
considerado como anormal slo si supera el ya
mencionado limite de dos desviaciones estndar en
las evaluaciones habituales del nivel esperado para
la edad, inteligencia general y nivel escolar, o sea,
un deterioro clnicamente signzj?cativo.
F79.9 Retraso mental de gravedad no especificado (Existe retraso mental pero no es posible verificar la inteligencia con los tests comunes)
El trmino "deterioro" debena reemplazarse por

"dficit" ya que el concepto de deterioro presupone
la idea de que estas funciones se encuentren instaladas con anterioridad. En cambio el "dficit" da
cuenta de la dificultad de la adquisicin de las funciones en el desarrollo normal.
El DSM IV en la seccin especfica de Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia contina con el apartado de trastornos del aprendizaje (antes llamados Trastornos de las habilidades
acadmicas). Este incluye trastornos de la lectura,
trastornos del clculo, trastornos de la expresin
escrita y trastornos del aprendizaje no especificado.
Trastornos especficos del desarrollo (Tabla

8-7). La CIE 10, en el F80 habla de Trastornos
especficos del desarrollo del habla y del lenguaje y
el DSM N,despus de tratar el tema de Trastornos
especficos del desarrollo psicomotor continua con
el captulo de Trastornos de la comunicacin que
sera equivalente a los F80 Trastornos especficos
del desarrollo del habla y del lenguaje de la CIE 10.
El Trastorno especfico de la pronunciacin
97
CZE 10
F80-89 Trastornos del desarrollo psicolgico
DSM ZV
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencin
F80 Trastornos especz3cos del desarrollo del habla

y del lenguaje
F80.0 Trastornos especficos de la pronunciacin
Trastornos de la comunicacin
F80.1 Trastornos de la expresin del lenguaje

F80.2 Trastornos de la comprensin del lenguaje
F80.3 Afasia adquirida con epilepsia
(sndrome de Landau Kiefher)
F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla
y del lenguaje
F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje
no especificado
(F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia
y adolescencia)
F98.5 Tartamudeo (espasmofemia)*
F81 Trastornos especificas del aprendizaje escolar
F81.0 Trastorno especifico de la lectura
Incluye:
L e c m en espejo
Dislexia del desarrollo
Disortografia asociada a trastornos de la lectura
Excluye:
Alexia y dislexia adquirida (R48.0)
Dificultades adquiridas de l e c m secundarias
a trastornos de las emociones (F93.-)
F81.1 Trastorno especfico de la ortografia
F81.2 Trastorno especfico del clculo
Incluye:
Trastorno del aprendizaje de la a1ibn6tica
Sndrome del desarrollo de Geitsrnann
Acalculia y discalculia del desarrollo
Excluye:
Dificultades aritmticas asociadas a trastorno
de la lectuia o de la ortografia (F81.l)
Dificultades del clculo principalmente aibuibles
a una enseanza inadecuada (255.8)
Trastorno adquirido de la capacidad del clculo
(acalculia, R48.8)
F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del
aprendizaje escolar
Excluye:
Trastorno especifico de la lectura (F81.O)
Trastorno especfico de la ortografia (F81.1)
Trastorno especifico del clculo (F81.2)
F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje
escolar
F81.9 Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar
F82 Trastorno especifico del desarrollo psicomotor
F83 Trastorno especfico del desarrollo mixto.
F80.0 Trastorno fonolgico (antes, trastorno del desarro110 de la articulacin)

F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo
F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo
No se lo incluye
No se lo incluye
F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje
sin especificacin
F98.5 Tartamudeo
Trastornos del aprendizaje (antes, trastorno de las habilidades acadmicas)
F8 1.O Trastorno de la lectura
No se lo incluye
F8 1.2 Trastorno del clculo
No se lo incluye
F8 1.8 Trastornos de la expresin escrita

F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado
Trastorno de las habilidades motoras
F82 Trastorno del desarrollo de la coordinacin
* El agregado de F98.5 Tartamudeo en la columna de la CIE 10 es slo para indicar que esta clasificacinno deja de lado este cuadro.
Se desarrollar ms adelante.
I'
98
(F80.0) de la CIE 10 concuerda con el Trastorno

Fonolgico, antes llamado Trastorno del desarrollo
de la articulacin en el DSM N. El Trastorno de la
expresin del lenguaje (F80.1) de la CIE 10 se
correlaciona en el DSM IV con el Trastorno del
lenguaje expresivo. La CIE 10 propone que la capacidad para la articulacin del lenguaje (en el primer
caso) o de la expresin del mismo (en el segundo)
debe situarse dos desviaciones estndar por debajo
del nivel esperado y una desviacin esindar por
debajo del CI no verbal para poder realizar estos
diagnsticos. Adems, y a diferencia del DSM IV,
no puede establecerse el diagnstico si cualquier
deterioro de tipo neurolgico, sensorial o fisico afecta
directamente la utilizacin del lenguaje receptivo
(en el primer caso) o del lenguaje hablado (en el
segundo) o si hay retraso mental (CI menor que 70).
El trastorno especfico de la comprensin del lenguaje (F80.2) de la CIE 10 se relaciona con el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo del DSM
N ya que tambin se lo conoce como trastorno mixto
expresin/comprensin. A diferencia del DSM N,
nuevamente en la CIE 10 no puede establecerse el
diagnstico si cualquier deterioro de tipo neurolgico, sensorial o fisico afecta directamente la utilizacin del lenguaje receptivo o si hay retraso mental.
Como ya adelantramos, para Ia CIE 10 el tartamudeo (F98.5) se encuentra en otro apartado (Otros
trastornos de las emociones y del comportamiento
de comienzo habitual en la infancia y adolescencia),
en cambio en el DSM N se lo incluye dentro de los
Trastornos de la comunicacin. El DSM IV establece la significacin clnica del trastorno expresando
que la alteracin de la fluidez del lenguaje interfiere
en el rendimiento acadmico o laboral o en la comunicacin social. Esto podra deberse a que en la CIE
10 se lo ubica de acuerdo con su probable causa
emocional mientras que el DSM N lo clasifica de
acuerdo con la consecuencia que acarrea este trastomo en la comunicacin. Por esto existe una gran
discrepancia entre los especialistas en el tema.
Trastornos del aprendizaje (Tabla 8-7). El
DSM N en la seccin especfica de los Trastornos
de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia,
contina con el apartado de Trastornos del aprendizaje (antes, Trastornos de las habilidades acadmicas). Posteriormente incluye en los Trastomos de la
comunicacin a los Trastornos del habla y del lenguaje. En cambio, la CIE 10 parte de la seccin F80F89 llamada Trastornos del desarrollo psicolgico.
Dentro de esta seccin comienza a desarrollar desde
el F80 (F80.0 al F 80.9) los Trastornos especificos
del desarrollo del habla y del lenguaje y recin
desde el F81 (F81.0-F 81.9) trata los Trastornos
especficos del desarrollo del aprendizaje escolar.
La CIE 10 describe los Trastornos especficos

del desarrollo del aprendizaje escolar de forma ms
exhaustiva que el DSM IV. El Trastorno especfico
de la lectura (F8 1.O) tiene prioridad sobre el Trastomo del clculo, por lo que, si se cumplen los
criterios diagnsticos de ambas entidades, tan slo
debe efectuarse el diagnstico del trastorno de la
lectura. Esto representa una diferencia con el DSM
N, que permite diagnosticar ambos trastornos si se
dan a la vez.
Para la CIE 10 el trastorno de la lectura es un
dficit especfico y significativo del desarrollo de la
capacidad de leer (a menudo se presentan dificultades en la ortografia). Los nios con trastornos de la
lectura suelen tener antecedentes de trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje. El
rendimiento de la lectura debe ser significativarnente inferior (dos desvos estndar) al nivel esperado
de acuerdo a su edad, su inteligencia general y su
nivel escolar. Debe evaluarse en forma individual a
travs de pruebas estandanzadas de lectura, de comprensin y de precisin de la lectura adecuadas para
la cultura y el sistema educativo del nio. Adems,
y a diferencia del DSM IV, no puede establecerse el
diagnstico si cualquier deterioro de tipo neurolgico, sensorial o fisico afecta directamente la utilizacin del lenguaje receptivo (en el primer caso) o del
lenguaje hablado (en el segundo) o si hay retraso
mental (CI menor que 70).
En cuanto al Trastorno de la expresin escrita
que se encuentra especificado ampliamente en el
DSM N, en la CIE 10 se encuentra incluido dentro
de Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje
escolar (F81.8) en donde se lo nombra sin explayarse sobre el mismo.
La CIE 10 incluye en el cdigo F8 1.1 el trastorno especfico de la ortografia que el DSM IV no
toma (ver Tabla 8-4). Tampoco incluye el trastorno
mixto del desarrollo del aprendizaje escolar, como
s lo hace el CIE 10 en el F8 1.3. Esta expresa que
dicha categora se utilizar para trastornos que satisfagan las pautas del trastorno especfico del clculo
(F8 1.2), del trastorno especfico de la lectura (F8 1.O)
y del trastorno especfico de la ortografia (F8 1.l), es
decir, alteraciones en la lectura, ortografia y clculo
en su conjunto.
El trastorno especfico de desarrollo psicomotor
(F82) para la CIE 10 y el trastorno del desarrollo de
la coordinacin para el DSM IV se diferencian en
que la CIE 10 propone que el punto de corte para el
diagnstico de este trastorno se site, como resulta
habitual, dos desviaciones estndar por debajo del
nivel esperado de coordinacin motora fina o gruesa, valorada mediante tests individuales estandarizados de coordinacin de los movimientos finos y
gruesos. Es decir que el rendimiento debe ser signi-
CLASIFZCACION DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS INFANTILES
ficativamente inferior al nivel esperado de acuerdo

con la edad del nio y con su inteligencia general (al
igual que el DSM N).
Trastornos generalizados del desarrollo. La
CIE 10 contina, dentro de 10s trastornos del desarrollo psicolgico con los Trastornos generalizados
del desarrollo. El DSM IV los ubica luego de hablar
de los trastornos del aprendizaje, de las habilidades
motoras y de la comunicacin (siempre dentro del
gran apartado Trastornos de inicio en la infancia, la
niez o la adolescencia).
En la CIE 10 existen dos tipos de categoras
incluidas en la seccin Trastornos del desarrollo
psicolgico que no satisfacen plenamente las pautas
de la definicin general citada (ver consideraciones
generales). As, hay trastornos en los que indudablemente ha existido una fase anterior de desarrollo
normal, tales como el Trastorno desintegrativo de la
infancia y ciertos casos de autismo (ej. Sndrome de
Rett). Se incluyen aqu porque aunque su forma de
comienzo es diferente, sus caractersticas y curso
tienen muchas semejanzas con los trastornos del
desarrollo en general y adems no se sabe si son
diferentes o no desde el punto de vista etiolgico.
El sndrome de Landau Kleffher, apesar de tener
una prdida de la comprensin del lenguaje despus
de haberlo adquirido, no se encuentra ubicado dentro de los Trastornos generalizados del desarrollo
sino que se lo ubica en el F80.3 Afasia adquirida con
epilepsia, dentro de Ia seccin F80 Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje. El
DSM IV no lo considera como tal en ninguno de los
dos apartados.
Por otra parte, hay trastornos que estn defuiidos
primariamente en trminos de desviacin mks que
de retraso en el desarrollo de las funciones. Esto
ultimo se refiere en especial al autismo. Los trastornos autsticos se incluyen en esta seccin porque,
aunque definidos en trminos de desviacin es constante en ellos un cierto grado de retraso en el desarrollo. Ms an, existe solapamiento con los otros
trastornos del desarrollo, tanto en los rasgos de los
casos aislados como en las formas cmo se agrupan
en familia. Actualmente, gracias al avance de los
estudios genticos se han podido identificar entidades que antes se incluan dentro del autismo (sndrome del cromosoma X frgil, Sndrome de Rett).
En la CIE 10 el primer trastorno generalizado
del desarrollo es el Autismo infantil (F84.0). En el
DSM IV se lo denomina Trastorno autista. Ambos
proponen criterios y cdigos diagnsticos prcticamente iguales.
La CIE 10 y el DSM N proponen criterios y
cdigos diagnsticos prcticamente iguales para el
F84.2 Sndrome de Rett y Trastorno de Rett, respec-
99
tivamente. La edad de comienzo para el DSM N es

entre los 5 y los 30 meses de vida y para la CIE 10
entre los 7 meses y los 2 aos. El DSM IV habla
sobre la desaceleracin del crecimiento craneano
entre los 5 y los 48 meses de edad y la CIE 10, entre
los 7 meses y los 2 aos. Los dos relatan que se da
en nias, el desarrollo temprano es aparentemente
normal pero sigue con una prdida parcial o completa de las capacidadesmanuales adquiridas (con adopcin de movimientos de lavado de las manos) y del
habla.
La CIE 10 separa del autismo al Autismo atpico
(F84.1) porque el desarrollo anormal o alterado se
presenta despus de los 3 aos de edad y porque
faltan una o dos de las tres reas comprometidas
para el diagnstico de Autismo (la interaccin social, el trastomo de la comunicacin social y el
comportamiento restrictivo, estereotipado o repetitivo). El autismo atpico suele presentarse en nios
con retraso profundo o con graves trastornos especficos del desarrollo de la comprensin del lenguaje.
Esta explicacin es por la cual la CIE 10 nombra al
autismo atpico como cuadro separado del autismo.
Incluye las denominaciones de retraso mental con
rasgos autsticos y la psicosis infantil atpica.
El DSM N incluye al autismo atpico dentro del
Trastorno generalizado del desarrollo no especifcado.
El Trastorno desintegrativo infantil del DSM N
se corresponde en la CIE 10 con Otro trastorno
desintegrativo de la infancia (F84.3). Los criterios y
cdigos diagnsticos son idnticos en que el desarrollo es aparentemente normal los primeros dos
aos de vida, pero existe una prdida clnicamente
significativa antes de los 10 aos de por lo menos 2
reas involucradas: 1) Lenguaje expresivo o receptivo: 2) Habilidades sociales o comportamiento adavtati&; 3) Control intestinal o veskal; 4) Juego; 5 )
Habilidades motoras.
Existe un periodo prodrmico de la enfermedad
poco definido durante el cual el nio se vuelve
inquieto, imtable, ansioso e hiperactivo y sigue un
empobrecimiento y prdida del lenguaje y el habla
con la desintegracin del comportamiento.
La diferencia est en que la CIE 10 incluye una
"prdida general del inters por los objetos y el
entorno" (concepto extrado por el DSM IV del
manual de critenos de investigacin). La CIE 10
incluye este criterio porque toma los conceptos tericos psicoanalticos de gran desasrrollo en Europa.
Entran dentro de este cuadro: psicosis desintegrativa,
sndrome de Heller, dementia infantilis, psicosis
simbitica.
El trastorno de Asperger del DSM N o sndrome de Asperger (F84.5) 'de la CIE 10 presenta una
incidencia de 8 a 1, con predominio en los varones.
CLASIFICACION DE LOS T R A S T O R N O S PSIQUIATRICOS INFANTILES
TABLA
8-8
TRASTORNOS GENERALIZADOSDEL DESARROLLO
TABLA
8-9
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
CIE 10
F80-89 Trastornos del desarrollo psicolgico
DSM IV
F84 Trastornos gener.alizados del desarrollo
Trastornos generalizados del desarrollo
F84.0 Autismo infantil
F84.0 Trastorno autista
Incluye: Auikmo infantil

Sndrome de Kanner
Psicosis infantil
Trastorno autstico
F84.1 Autismo atipico
Incluye: Retraso mental con rasgos autsticos
Psicosis infantil atpica
F84.2 Sndrome de Rett
F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia
Incluye: Psicosis desmtegrativa
Sindrome de Heller
CIE 10
F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en Ia infancia
y adolescencia
DSM IV
F90 Trastornos hipercinticos
Trastornos por d$cit de atencin y comportamiento

perturbador
F90.0 Trastorno de la actividad y dc la atencin
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

- F90.0 =po combinado
- F90.0 Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo
- F98.8 Tipo con predominio del dficit de atencin
F90.1 Trastorno lupercintico disocial
No se lo incluye
(se incluye en el Trastorno generalizado del desarrollo

no especificado)
F84..2 Trastorno de Rett

F84.3 Trastorno desintegrativo infantil
Dernentia infantilir
F90.8 Otros trastornos hipercinticos
No se lo incluye
F90.9 Trastorno hipercintico sin especificacin
No se lo incluye
Psicosis simbi6tica
F84.4 Trastorno hipercintico con retraso mental y
movimientos estereotipados
F84.5 Sndrome de Asperger
Incluye: Psicopata autistica
Trastorno esquizoide de la infancia
F84.8 Otros hastornos generalizados del desarrollo
F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo
sin especificacibn
F88 Otros trastornos del desarrollo psicolgico
(no se incluye)
F84.5 Trastorno de Asperger
(no se incluye)
F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (incluyendo autismo atpico)
(no se incluye)
Incluye: Agnosia del desarrollo

F89 Trastorno del desarrollo psicolgico
sin especi$cacin
El DSM IV lo desarrolla minuciosamente en cuanto

a las caractersticas de las alteraciones cualitativas
de la interaccin social, a los patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivas, repetitivas y estereotipadas. En la edicin correspondiente
a las pautas diagnsticas no se explaya, pero s al
desarrollar los criterios de investigacin.Difiere del
autismo en que no hay dficit o retraso del lenguaje
o del desarrollo cognoscitivo. Tanto la CLE 10 como
el DSM N proponen criterios y cdigos diagnsticos prcticamente iguales.
La CIE 10 habla de Otros trastornos generalizados del desarrollo y nombra el Trastorno generalizado del desarrollo sin especificacin (F84.9) donde
ubica a todas aquellas categoras con caractersticas
de la descripcin general de los trastornos generali-
(no se incluye)
zados del desarrollo, pero que por falta de informacin adecuada o par hallazgos contradictorios, no
satisfacen las pautas de los otros cdigos del apartado F84. El DSM N incluye aqu el autismo atpico,
categora clasificada por separado por la CIE 10.
Como se observa en la Tabla 8-8, el cdigo F88
Otros trastornos del desarrollo psicolgico incluye
la Agnosia del desarrollo (aunque no la desarrolla).
La serie culmina con el F89Trastorno del desarrollo
psicolgico sin especificacin. El DSM IV no considera estos ltimos dentro de su categonas diagnsticas.
Trastornos del comportamiento (Tabla 8-9).
Los trastornos hipercinticos para la CIE 10 y el
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
sealado con ese nombre por el DSM N, son actualmente muy tenidos en cuenta. El DSM IV establece
4 cntenos:
a) Patrn persistente de desatencin y10 hiperactividad-impulsividad.
b) Los sntomas pueden haber aparecido antes
de los 7 aos de edad y persistir eii la edad adulta.
c) Los problemas relacionados con los sntomas
se producen en uno o ms ambientes, en la casa, en
la escuela o el trabajo.
d) Interferencia en la vida social, acadmica o
laboral.
e) Los sntomas no aparecen exclusivamente en
un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofreniau otro trastorno psictico y no se explican mejor
por la presencia de otro trastorno mental.
Si bien en los ltimos aos se ha difundido el
trmino diagnstico de "Trastorno por dficit de
atencin" la CIE 10 no lo utiliza porque considera
que implica un conocimiento de procesos psicolgicos del que se carece y llevara a incluir a nios con
preocupaciones ansiosas, apticos y soadores cuyos problemas son de diferente naturaleza. Aunque
desde el punto de vista del comportamiento, el dficit de atencin constituye un rasgo central de estos
sndromes hipercinticos.
Ultimamente se observa un gran nmero de nios con los sntomas desarrollados anteriormente
frente a los que deberamos realizar un diagnstico
diferencial concienzudo para no colocar a todos los
nios en esta clasificacin, por eso cobra importancia lo expresado en la CIE 10.
Admite que los rasgos cardinales son el dficit
de atencin y la hiperactividad por lo que se requiere la presencia de ambos y adems deben presentarse en ms de una situacin (por ej. en clase, en la
consulta).
Los trastornos del aprendizaje y la torpeza de los
movimientos que acompaan al cuadro hipercintico,
en la CIE 10 se codifican aparte (F80-F89), ya que
en la actualidad no forman parte del diagnstico del
trastorno hipercintico.
Eos cntenos del DSM N y los de la CIE 10para
el diagnstico son casi idnticos, aunque la CIE 10
define categorasms estrictas. Mientras que el DSM
N requiere 6 sntomas de inatencin o bien 6 de
hiperactividad/impulsividad,la CIE 10 requiere de
al menos 6 sntomas de inatencin y al menos 3 de
hiperactividad y por lo menos uno de impulsividad.
En vez de subtipificar el trastorno sobre la base
del tipo predominante (tipo combinado, con dficit
de atencin o con hiperactividad-impulsividad, como
lo realiza el DSM IV), la CIE 10 subdivide esta
entidad en funcin del posible cumplimiento de los
criterios diagnsticos de un trastorno hipercintico
disocial, en la CLE 10 este trastorno se denomina
"Trastorno de la actividad y de la atencin" y se
encuentra incluido dentro de los trastornos hipercinticos y subtipifica el Trastorno de la actividad y la
atencin (F90.0) y el Trastorno hipercintico disocial (F90.1). El primero, se pone de manifiesto en la
C L A S I F I C A C I O N DE L O S T R A S T O R N O S P S I Q U I A T R I C O S INFANTILES
TABLA8-13
TRASTORNOS DEL COMPORTAMENTO (continuacin)
TABLA
8-12
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO(continuacin)
CZE 1O
F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia
DSM ZV
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la
adolescencia
F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo
Otros trastornos de la infancia, la iziriez o la adolescencia
habihral en la infancia y adolescencia
F94.0 Mutismo selectivo

F94.1 Trastorno de vinculacin de la infancia reactivo
F94.2 Trastorno de vinculacin de la infancia

desinhibido
F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en
la infancia y adolescencia
F94.9 Trastorno del comportamiento social en la
infancia y adolescencia sin especificacin
F94.0 Mutismo selectivo (antes) Mutismo electivo

F94.x Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia
o la niez
Subtipos:
F94.1 Tipo inhibido
F94.2 Tipo desinhibido
Trastornos del comportamiento (cont.). La CIE

10 ubica como trastornos del comportamiento social
de comienzo habitual en la infancia y adolescencia
un grupo heterogneo de alteraciones que tienen en
comn la presencia de anomalas del comportamiento social que comienzan durante el penodo de desarrollo y que, a diferencia de los trastornos generalizados del desarrollo no se deben a una capacidad o
dficit del comportamiento de origen constitucional
y no se extienden en todas las reas del mismo. En
muchos de estos casos suelen producirse por distorsiones o privaciones ambientales graves que desempean un papel importante en su etiologa. Este
grupo de trastornos se observa en la prctica clnica,
pero las pautas que definen el diagnstico carecen
de certeza y no hay acuerdo en cuanto a la forma
ms adecuada de subdividirlos y clasificarlos.
El DSM IV, en cambio, da comienzo a estos
trastornos sin especificar, lo hace a continuacin de
los trastornos de ansiedad por separacin incluidos
dentro del ttulo general Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia.
DSM ZV
Trastornos de inicio en la infancia. la niez o la
adolescencia
F95 Trastornos de tics
Trastornos de tics
F95.0 Trastornos de tics transitorios
Trastornos de tics
F95.1 Trastornos de tics crnicos motores o fonatorios
95.1 Trastornos de tics motores o vocales crnicos
F95.2 Trastorno de tics mltiples motores y fonatorios

combinados (Sndrome de Gilles de la Tourette)
F95.2 Trastorno de la Tourette
F95.8 Otros trastornos de tics

F95.9 Trastornos de tics sin especificacin
F95.9 Trastorno de tics no especificado
No se lo incluye
No se lo incluye
F98.4 Trastorno de movimientos estereotipados (antes:
Trastorno por estereotipias -hbitos motores)
F98.9 Trastorno de la infancia, la niez o la adolescencia
no especificado
cias normales del desarrollo, ms que fenmenos

cualitativamente anormales en s mismos.
CZE 1O
F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habihral en la infancia y adolescencia
Como se observa en la Tabla 8-12, el cdigo

F94.0 se refiere al mutismo selectivo tanto para la
CIE como para el DSM IV (aunque antes se lo
denominaba mutismo electivo en este ltimo). Se
trata de un trastorno caracterizado por una selectividad de origen emocional para no hablar en situaciones sociales determinadas (ej. en la escuela) a pesar
de hacerlo sin dificultad en otros lugares (ej. su
casa). Tal situacin interfiere en el rendimiento escolar o laboral o en la comunicacin social.
Tanto en un manual como en el otro los criterios
diagnsticos son idnticos. El F94.x Trastorno
reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez
que describe el DSM IV,se divide en dos subtipos
(inhibido y desinhibido) que corresponden de forma
aproximada a las dos categoras que menciona la
CIE 10 en el F94.2 Trastorno de vinculacin de la
infancia desinhibidoy en el F94.1 Trastorno de vinculacin de la infancia reactivo. El DSM IV especifica que este trastorno es consecuencia de un contexto sumamente alterado e inadecuado en las relaciones sociales, mientras que la CIE 10 habla de alteraciones emocionales que son reactivas a cambios en
las circunstanciasambientales.En otras palabras, las
categoras de la CIE 10 son probablemente ms
1
I
amplias ya que no especifican que este trastorno

disocia1 sea consecuencia de un cario patolgico.
La CIE 10 incluye dentro de este cuadro de
Trastorno de vinculacin desinhibido al sndrome
institucional y a la psicopata por carencia afectiva.
Este cuadro se observa cada vez con mayor frecuencia en la internacin psiquitrica de nios y
adolescentes, probablemente como consecuencia
directa de la carencia parental y el maltrato psquico, fsico o sexual. Se caracteriza por la alteracin
en las relaciones con sus compaeros, con el personal hospitalario (enfermeros, psiclogos, psiquiatras, etc.). Son frecuentes las auto y heteroagresiones
que alteran el diario vivir y producen serios problemas de convivencia, sobre todo con los pacientes
psicticos que no se pueden defender. Ingresan a la
internacin por crisis de excitacin psicomotriz, graves trastornos del comportamiento, de las relaciones
humanas y muchos con actings de intentos de suicidio, al aclararse el cuadro, nos encontramos con este
trastorno de vinculacin que, como dice el DSM IV
(y con el cual coincido desde la clnica) son sustentados por una crianza patognica y engendrados en
la falta de figuras parentales seguras. A veces es
dificil de diferenciar si ya estamos frente a un cuadro de personalidad disocia1 que habamos comentado anteriormente.
El trastorno de tics mltiples motores y fonatorios combinados (Sndrome de Gilles de la
Tourette, F95.2) para la CIE 10 corresponde al trastomo de la Tourette para el DSM IV. Como se
observa en la Tabla 8-13, la CIE 10 es ms detallista en la explicacin de este trastorno. Como su
nombre lo sugiere, se trata de una forma de trastornos de tics motores mltiples a los que se le agrega
uno o ms tics fonatorios. Comienza en la infancia

o en la adolescencia. Es frecuente recabar antecedentes de tics motores antes de que se presenten los
fonatorios. Estos ltimos suelen ser complejos, son
vocalizaciones explosivas reiteradas, carraspeos, gruidos y palabras o frases obscenas, a veces ecopraxia que puede ser de naturaleza tambin obscena
(copropraxia). Es habitual que se exacerben ante
situaciones estresantes y que desaparezcan durante
el sueo. Los criterios de la CIE 10 y del DSM IV
para el diagnstico de este trastorno son prcticamente idnticos.
Encopresis, enuresis. Como se aprecia en la

Tabla 8-14, los criterios de las dos clasificaciones
para estos trastornos son muy semejantes.
La encopresis en el DSM IV es la emisin repetida de heces en lugares inadecuados (ej. en la ropa
o en el suelo). La emisin puede ser involuntaria o
intencional, con un episodio por mes y durante un
mnimo de tres meses. La CIE 10, en cambio, exige
que dure como mnimo seis meses. Ambas clasificaciones tienen como parmetro la edad cronolgica
de por lo menos 4 aos.
En cuanto a la enuresis, que se caracteriza por la
emisin repetida de orina durante el da o la noche
en la cama o en los vestidos, la CIE 10 toma en
cuenta a partir de los cinco aos de edad cronolgica
y mental. Propone el umbral de frecuencia que sigue: al menos dos veces al mes en nios menores de
siete aos y al menos una vez al mes en los de siete
o ms. Adems, esta clasificacibn incluye un criterio
de exclusin muy estricto que descarta el diagnstico de enuresis no orgnica s existe cualquier prueba
de la existencia de otro trastorno mental.
TABLA
8-14
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO (continuacin)
CZE 10
F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia
DSM ZV
Trastornos de inicio en la infancia. la niez o la
adolescencia
F98 Otros trastOntOS de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y
adolescencia
Trastornos de la eliminacin
I
F98.0 Enuresis no orgnica
F98.0 Enuresis (no debida a enfermedad mdica)
F98.1 Encopresis no orgnica
Encopresis
F98.1 Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento
R15 Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento
Si la enuresis se acompaa de alguna otra alteracin emocional o del comportamiento ser el primer
diagnstico slo si la emisin involuntaria de la
orina tuviese lugar al menos varias veces por semana y el resto de los sntomas presentasen variaciones
a lo largo del tiempo relacionado con la intensidad
de la enuresis. El DSM IV aclara que la emisin de
orina puede ser voluntaria o involuntaria y que la
edad a consideiar son los 5 aos (mental y cronolgica). Adems destaca que la frecuencia a registrar
es dos episodios semanales durante por lo menos 3
meses consecutivos o la presencia de malestar clni-
camente significativo o deterioro en reas importante para el individuo.

Trastornos de la alimentacin (Tabla 8-15).
La CIE 10 considera bajo el F98.2 al Trastorno de la
conducta alimentaria en la infancia que se presenta
con un rechazo a la alimentacin que puede acompaarse o no de rumiacin (es decir, de regurgitacin
repetida), de nuseas o malestar gastrointestinal.
Dicha clasificacin incluye a la Pica en la infancia
(F98.3), o sea, la ingestin de sustancias no nutritivas (tierra, pintura, etc.). En cambio, el DSM IV
TABLA8- 15
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION
CZE 10
F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infanmcia y adolescencia
DSM ZV
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la
adolescencia
F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y
adolescencia
F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia
F98.2 Trastorno de rumiacin

F98.2 Trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez
F98.3 Pica en la infancia
F98.3 Pica
CLASIFICACION D E , L O S TRASTOR!NOS PSIQUIATRICOS INFANTILES
habla de Trastornos de la ingestin y de la conducta

alimentaria de la infancia a la niez que se caracter i z a por alteraciones persistentes de la alimentacin y de la ingestin alimentana propiamente dichas. Los trastornos especficos que incluye son:
pica, Trastornos de rumiacin y Trastorno de la
ingestin alimentana de la infancia o la niez. O sea
que la CIE 10, como se expresa ms amba, incluye
a la rumiacin dentro del Trastorno de la conducta
alimentaria en la infancia (F98.2), en cambio en el
DSM IV se la considera por separado.
Con respecto a la Pica (F98.3), el DSM IV permite efectuar el diagnstico de la misma en presencia de otro trastorno mental. En la CIE 10 no se
permite diagnosticar Pica con otro trastorno mental
coexistente, con excepcin del retardo mental.
En el DSM IV la anorexia nerviosa y la bulimia
nerviosa se incluyen en la seccin Trastornos de la
conducta alimentaria.
En la clnica se observa cada vez con ms recuencia el inicio en edades ms tempranas, por lo
que considero debera tratarse el tema anorexia y
bulimia en esta seccin.
Depresin en la infancia. En la CIE 10, dentro
del F30-F39 se presentan los Trastornos del humor
y dentro de stos los Episodios depresivos (F32). En
el DSM IV, en el captulo de Trastornos del estado
de nimo incluye los que tienen como caracterstica
principal una alteracin del humor.
En los nios y adolescentes, el estado de nimo
puede ser imtable en lugar de triste (DSM IV).
Tambin el sujeto debe presentar al menos otros 4
sntomas que pueden ser: disminucin de la atencin
y concentracin, la prdida del apetito, trastorno del
sueo, falta de energia, sentimientode inferioridad y
de culpa, pensamientos recurrentes de muerte o ideacin suicida, planes o actos suicidas o de autoagresin, deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Las formas
atipicas de depresin segn la CIE 10 son particularmente frecuentes en la adolescencia. En algunos
casos, la ansiedad, el malestar y la agitacin psicomotriz pueden predominar sobre la depresin.
En los nios y adolescentesms que un estado de
nimo triste o desanimado puede presentarse un
estado de nimo irritable o inestable.
La CIE 10 adems advierte acerca de que la
depresin puede aparecer enmascarada por otros
sntomas, tales como: imtabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamiento histrinico, exacerbacin de fobias, sntomas obsesivos preexistentes o
preocupaciones hipocondracas. Esta clasificacin
divide a los trastornos depresivos en leves, moderados y graves y el DSM IV habla de Trastorno depresivo mayor, distmico y depresivo no especificado.
107
Los criterios del DSM IV para el Trastorno depresivo mayor son la presencia de 5 ms de los sntomas que se enumeran a continuacin, durante un
perodo de dos semanas (uno de los sntomas debe
ser el estado de nimo deprimido o prdida de inters o de la capacidad para el placer).
1) Estado de nimo deprimido la mayor parte
del da, casi cada da indicado por el sujeto y en los
nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser
imtable.
2) Prdida del inters o la capacidad para el
- placer.
3) Prdida o aumento de peso, en los nios hay
que tener en cuenta el fracaso para lograr los aumentos de peso esperados.
4) Insomnio o hipersomnia durante el da.
5) Agitacin o enlentecimientopsicomotor.
6) Fatiga o prdida de energia.
7) Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados.
8) Disminucin de la capacidad de atencin o
concentracin o indecisin.
9) Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin
suicida recurrente con o sin planificacin.
La CIE 10 contiene diagnsticos distintos para
cada nivel de gravedad del episodio depresivo mayor: un mnimo de 4 sntomas de los 10 implican
depresin leve; 6 sntomas o ms, depresin moderada y 8 sntomas o ms, depresin grave.
En la CIE 10 el algoritmo diagnstico es distinto
a1 DSM IV ya que requiere la presencia de al menos
2 de los 3 sntomas siguientes: estado de nimo
depresivo, prdida del inters y prdida de la energa en los estados depresivos leves y moderados y
los 3 sntomas para los episodios graves.
Adems la CIE 10 habla de episodios depresivos
con sritomas psicticos excluye la presencia de sntomas de primer nivel y delirios extraos.
Las alucinaciones auditivas son voces difamatorias o acusatorias y las olfativas de olor a podrido o
carne en descomposicin). La inhibicin psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor.
Las alucinaciones pueden ser congruentes o no
con el estado de nimo. El estupor depresivo debe
diferenciarse de la esquizofienia catatnica y del
estupor disociativo.
Segn el DSM IV, los sntomas y trastornos
asociados pueden presentarse como ansiedad por
separacin, problemas escolares, cansancio o fiacaso escolar, abuso de alcohol, de otras sustancias,
aumento de utilizacin de lo servicios mdicos. El
manual recalca que la consecuencia ms grave del
Trastorno depresivo mayor es la tentativa de suicidio o el suicidio consumado. El riesgo de suicidio es
especialmente alto para los sujetos con sntomas
108
11
l
psicticos, historia de tentativas de suicidio previos,

historia familiar de suicidio consumado, o consumo
concomitantes de sustancias (drogas).
Los episodios depresivos mayores a veces van
precedidos de algn estrs psicosocial (muerte de un
ser quexido, divorcio).
Los Trastornos distmicos se encuentran tambin dentro de los Trastornos del estado de nimo y
en la CIE 10 se los ubica como Distimia (F34.1). Se
denomina as a una depresin crnica del estado de
nimo, la mayor parte del da o todos los das,
durante al menos 2 aos. En los nios y adolescentes
el estado de nimo puede ser initable y la duracin
requerida es de por lo menos un ao. Se caracteriza
por:
1) Prdida o aumento del apetito.
2) Insomnio o hipersomnia.
3) Falta de energa o fatiga.
4) Baja autoestima.
5) Dificultad para concentrarse o tomar decisiones.
6) Sentimiento de desesperanza.
En los nios el trastorno parece presentarse por
igual en ambos sexos y provoca frecuentemente un
deterioro del rendimiento escolar y de la interaccin
social; en general los nios y adolescentes con trastomo distmico estn irritables e inestables adems
de tristes. Tienen una baja autoestima, escasas habilidades sociales y son pesimistas (DSM N).
Segn el DSM IV e1 Trastorno distmico tiene un
inicio muy temprano e insidioso y un curso crnico.
La CIE 10 limita la coexistencia de trastornos
distmicos con episodios depresivos mayores y especifica que el Trastorno distmico puede aparecer
justo despus de un episodio depresivo sin que medie un perodo de remisin total, en cambio, en el
DSM IV se habla que los trastornos distmicos pueden coexistir con un trastorno depresivo mayor y
debe existir un perodo de remisin entre uno y otro
cuadro.
El Trastorno ciclotmico para el DSM IV y para
la CIE 10 Ciclotimia (F34.0) se caracteriza por periodos de depresin y de euforia leves (hipomana)
que no cumplan criterios de un estado depresivo
mayor. En nios y adolescentes la duracin debe
ser al menos de un ao. El diagnstico de la CIE 10
contiene una lista de sntomas que deben presentarse durante los perodos de estados de nimo depresivo e hipoma~a.Tales sntomas difieren de los
que aparecen en el listado de criterios diagnsticos
del DSM IV para el Trastorno distmico y la hipomana.
El desarrollo del apartado sobre Depresin en
forma detalladatiene un objetivo didctico, ya que si
observamos con detenimiento los sntomas depresi-
vos en la niez y adolescencia se expresan en forma

ligera y poco clara. Por qu no se le da la importancia que merece la depresin en la infancia? Por qu
no se las clasifica dentro de los trastornos de inicio
en la infancia, niez y adolescencia en el DSM IV o
en la CIE 10 en los Trastornos del desarrollo psicolgico? Ser que la depresin no constituye un trastomo de importancia en la niez y adolescencia. Lo
mismo sucede con la anorexia y bulimia, los trastornos del sueo, los problemas de identidad, la esquizofienia, las adicciones y los trastornos neurticos
obsesivos e histricos. A travs de la clnica en psiquiatra infantil tenemos el convencimientocadavez
ms profundo de que muchos de los cuadros que se
presentan en la edad adulta podran prevenirse en la
infancia si se detectan tempranamente. Por eso es
necesario que los pediatras y psiquiatras de adultos
puedan derivar en forma rpida al especialista en
psiquiatra infantil para su diagnstico y tratamiento.
Otro de los temas que merecen especial atencin es
la esquizofienia. Existe una gran diferencia en la
presentacin de dicha enfermedad en los pberes y
adolescentes, es por ello que muchas veces no podemos clasificar con exactitud los cuadros de nuestros
pacientes dentro de las categorias propuestas por el
DSM IV o la CIE 10.
Como conclusin diremos que las clasificaciones nosolgicas constituyen herramientas que, aunque necesarias, no deben reemplazar a la semiologa
bajo ningn concepto: la clnica contina siendo la
soberana indiscutible.
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CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS CIE L A PSICOPATOLOGIA INFANTIL
Capitulo 9
CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS
DE LA PSICOPATOLOGLA INFANTIL
MARI0 SEPULVEDA
1
i
!
I
En clnica psiquitrica, se recoge la expresin de

una anormalidad; su significacin y sentido lleva a
entender u orientarse hacia lo que le dio origen. Qu
procesos, qu situaciones, qu relaciones se alteraron. Es entonces, cuando se puede recurrir a las
orientaciones tericas que explican el por qu del
hecho psicopatolgico.
No es necesario afirmar, que lapsicopatologa es
la base de la comprensin del trastorno psiquitrico,
dada su condicin de ciencia. Sin embargo, la existencia de una diversidad de orientaciones epistemolgicas, plantean al clinico exigencias en sus
aplicaciones, tanto por su variedad, como por el
conocimiento de sus bases tericas la posibilidad de
su uso y entendimiento de la organizacin de las
entidades nosolgicas.
Ionescu comenta en una visin integradora, 14
enfoques psicopatolgicos, mostrando con esto, que
de acuerdo con la perspectiva con la que se aborda
el hecho psicopatolgico, sus manifestaciones son
entendidas de manera parcial, perdindose una visin holstica integradora.
Las diferentes orientacionespsicopatolgicas citadas por este autor son las siguientes: psicopatologa aterica, conductista, biolgica, cogniscitivista,
la basada en la teora del desarrollo, ecosistmica,
etnopsicopatologa, etiolgica, existencialista, experimental, fenomenolgica, psicoanalista, social y
estructuralista. Esta amplia gama del pensamiento
psicopatolgico nos plantea la eleccin de una o
algunas de estas comentes epistemolgicas que nos
sea til, hermenuticamente,en la explicacin de los
trastornos del desarrollo personificador y en la delimitacin de posibles entidades nosolgicas que considera los aspectos evolutivos.
Precisamente por esto, en el hacer psiquitrico
de los perodos etreos evolutivos, es necesario considerar el paso desde las manifestaciones psicolgicas propias de un sincretismo indiferenciado a uno
diferenciado, o a la visin fisiognrnica del mundo,
a la conciencia de s o al logro de su propia identi-
dad, definicin de su mismidad. Visto de otro modo,

desde lo biofisico, a lo biopsquico y psiconotico.
Por tanto toda aproximacin psicopatolgica debe
considerar este movimiento propio del desarrollo
que contemple dinamismos integradores, y luego
realizadores propios de una elaboracin consciente
(Riobo).
De las formas mencionadas por Ionescu, interesa
sealar las que ms desarrollo han tenido en nuestro
medio: las comentes psicoanaliticas, fenomenolgicas, conductistas, cognocivistas y ecosistmicas,
que slo cogen algunos aspectos que permiten explicar los modos de manifestacin de la anormalidad
psicolgica o personal; pero no as el conjunto
personificador. Agrguese a stas las corrientes
biologicistas que podran apuntar a un reduccionimismo en psiquiatra.
Ahora bien, la expresin de la anormalidad psiquitrica se traduce en signos mayoritariamente
polismicos que en psiquiatra infanto juvenil adquieren mayor acentuacin, planteando la duda de la
comorbilidad y confusin fiente a la delimitacin de
sntomas. Esto exige una lnea epistemolgica aplicada a la psicopatologa, que se extienda ms all de
un plano descriptivo signolgico -como ocurre con
las clasificaciones actuales- y abarque otras significaciones, formas de integracin, organizacin, cursos, posibles disarmonas, relaciones de sentido, es
decir, todo lo que apunte a los modos de perturbacin del desarrollo personificador.
Concepcin evolutiva
En esta oportunidad se tratar de plantear una

psicopatologa que contemple las perspectivas evolutivas y su aplicacin en psiquiatra infantojuvenil.
Para ello se comentarn algunos aspectos bsicos
para la concepcin evolutiva.
El hecho central que caracteriza el hacer psiquitrico es la comprensin y conocimiento de las formas de relacin, el cmo, con qu y con quin se
1
I
establecen las modificaciones que se producen cuando los elementos que la constituyen sufren alteraciones en su forma y contenido; es decir, el cambio
en la significacin de la forma de relacin hasta
ahora establecida, que puede extenderse de modo
transitorio o permanente, perturbando la significacin propia de la persona. Estos se expresan y deben
ser recogidos en el acto mdico, en el arte y la
ciencia del proceder clnico.
Constantemente el nio est inmerso en un situacin relacional, la que depender y se configurar
segn las circunstancias,las categoras comprometidas, los componentes participantes, entre los que se
destaca el modo y alcance del desarrollo personal.
Imaginemos su desempeo en una situacin cualquiera, sta est formada por objetos y personas.
Objetos que son dependientes entre s por distintas
perspectivas relacionales: de causalidad, elementos
de una estructura, orientaciones espaciales y temporales, situacin de rechazo Y contradicciones.Personas que difieren en edad, sexo, actividad, que convergen o no en diversas similitudes, afinidad o diferencias.
Es en esta realidad el medio en el cual el nio
vive permanentemente; cambiante s, pero en relacin a la continuidad que da la experiencia propia, a
la unidad personal que da la conciencia de Si it a la
unidad Yo it personal. Le importar este medio, esta
realidad en la medida que tenga una significacin,
producto de la experiencia, de las significaciones
dadas por la interdependencia de cosas y personas,
y las dadas por el medio familiar, receptculo, adems, del medio sociocultural.
Variadas son las significaciones de acuerdo al
plano personal comprometido emocional, afectivo
cognitivo, social. La significacin lo modifica, le
revela su participacin, le acerca o le aparta de ese
medio acogedor o rechazante; proporciona el sentido de la experiencia.
Para que una situacin de la realidad logre la
condicin de significacin, necesita de la elaboracin de la realidad, y para que ello ocurra, todos los
atributos psicolgicos de la persona se actualizan al
enfrentar al medio a travs de los dinamismos
relacionales. La elaboracin de la realidad es un
acto consciente. Por ello es de inters comentar la
relacin y desarrollo, entre concienciay personificacin.
A travs del desarrollo, en la evolutividad de
personificarse, el Ser se mueve en el curso de sucesivos Estar y Ser consciente. Al organizarse en el
tiempo se modifica, pero manteniendo su unidad, lo
que le permite la permanente actualizacin de esta
condicin de Ser consciente. La organizacin psicolgica del desarrollo es posible por la interaccin
de los conjuntos intencionales, o significativos,gra-
111
cias al Ser consciente. En la psicopatologa evolutiva, se investiga en el sujeto las condiciones de

las estructuracionesconscientes, su evolucin y delimitacin de organizaciones de significacin clinica.
Cuando decimos que el nio se actualiza por su
condicin de Ser consciente nos referimos a que se
hacen presente tanto la categora de los hechos conscientes como la de los inconscientes. Que este ltimo no se exprese en vivencias, no significa que
antes el sujeto no las hubiera vivido o no hubiera
tenido experienciascon sentido. Ambas formas conscientes e insconcientes constituyen la base de la
actualizacin y unidad del Ser consciente que recogemos en la conducta de relacin (Henry Ey).
En la actitud clnica psicopatolgica, es importante inquirir las caractersticas singulares de la
evolutividaddel Ser consciente, que depender de la
historicidad de la organizacin e integracin de los
procesos y dinamismos evolutivos.
De esto se desprende que para la psicopatologa
evolutivala consideracin del Ser consciente importa, en la medida que analiza la forma como se organiza la experiencia y el vivenciar en los actos de
conciencia, en la actualizacin de la permanencia y
trascendencia del Ser.
Rol de la conciencia
Es importante comentar la participacin de la

conciencia. Es decir, la relacin entre conciencia y
desarrollo, conciencia y personificacin y conciencia y psicopatologa.
La conciencia, como todos los hechos del desarrollo es un hecho progresivo que se va construyendo e integrando.
La evolucin de la conciencia presenta una constancia que se debe a su dependencia casi exclusiva
de las condiciones y transformacionespropias de la
infancia.
De esta manera, podramos distinguir categoras
en la evolucin del Ser conciente.
En las primeras etapas del desarrollo an no
estamos en una situacin de conciencia puesto que
sta slo se tiene cuando aparece la posibilidad de la
representacin; la representacin de s mismo y del
otro Yo personal.
Previo a sto no es posible hablar de conciencia
sino ms bien de que existe un estado indiferenciado
o sincrtico, hay una "sensacinde s " , que progresa desde lo sensorial hasta "la conciencia de tener
conciencia de s".
El sentir y el vivir el conflicto, su resolucin o el

continuar dependiendo de ste, se relaciona con la
evolucin o las etapas del desarrollo de las categoras del Ser consciente.
CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS DE L A PSICOPATOLOGIA INFANTIL
Si consideramos los planteamientos de Henry

Ey, que seala que el Ser consciente -trmino que
usa preferentemente para designar la concienciavive la particularidad de su propia existencia, en la
evolutividad del personificarse, el Ser se mueve a
travs del sucesivo estar y ser consciente. De este
modo, el Ser consciente se organiza en el tiempo, en
la relacin objeto-sujeto, sujeto-objeto, con permanentes actualizacionesque modifican evolutivamente el Ser consciente, conservando eso s, launidad en
la conciencia de s, en esa mismidad en que la construccin del Ser consciente permite la construccin
personificada que recogemos por el anlisis de los
actos y de las vivencias y entendemos adems, mediante los dinamismos realizados en su propia realidad y en la integracin con el medio, con sentido y
significado.
El desarrollo, como es evidente, no est predetenninado y tampoco es unidireccional, esto es, porque de acuerdo con Wallon la conciencia est dada
por la presencia del otro y del mundo de los objetos,
lo que tambin seala Henry Ey en el sentido que
"La conciencia est prendida en este mundo a l
igual que ella misma lo prende".
En el desarrollo del Ser consciente la experiencia elaborada puede ser actualizada o no, comunicable o no, recordada o no, lo que permite considerar
dos categorias del Ser consciente: los hechos conscientes e inconscientes, ambos originados en una
experiencia vivida, en el caso del Ser inconsciente
no como arqueologa psicolgica sino como cursos
modificables.
Los fenmenos que constituyen la organizacin
usicolgica del desarrollo son coniuntos intencionaies o s ~ i f i c a t i v o spropios del s e r consciente, de
ah que en psicopatologa evolutiva sea importante
considerarlos como alteracionesde estructuras conscientes, mejor dicho como estructuraciones y no
funciones alteradas, as cuando consideramos la
cognicin, cmo podemos separarla de la afectividad ya que incorporadas a una estructura de relacin
son parte del sentido y significado que se sintetizan
en la persona, en su condicin evolutiva, en sus
logros como Ser consciente.
Este anlisis proporciona los elementos de juicio
para entender como ha sido el curso del desarrollo,
si la personificacin ha sufrido disarmonas; y por lo
tanto, de qu forma se emplean en el acto de relacin
personalizador los distintos componentes psicolgicos del desarrollo: cognicin, conacin, afectividad,
instrumentalizacin, y sus proyecciones hacia lo
contextual. Por otra parte, permite el plantearse hiptesis diagnsticas del cuadro actual y entender los
cambios en la evolutividad de los hechos psicopatolgicos, que surgen desde los actos del Ser consciente.
El concepto de desarrollo
Al citar reiteradamente lo evolutivo, se hace
necesario comentar el concepto de desarrollo. Si se
revisan las distintas comentes, se aprecia que es
insuficiente una definicin basada en escalas de
comportamiento o rendimiento, como tambin, aquellas que slo apuntan a descripciones de algunas
estructuras de determinadas organizaciones o aspectos. Se corre as, el riesgo de utilizar un trmino
equvoco o restrictivo.
Es preferible concebirlo como una personificacin progresiva, que se logra por la conjuncin de
procesos y dinamismos, mediante un movimiento
constructivo dialctico, que se actualiza en los actos
de personalizacin, logrndose los sentidos y significacin; es evolutividad. Personificacin es el
encuentro.
Estos dinarnismos integradores, realizadores,
relacionales y los diferentes procesos que armonizan los distintos aspectos del desarrollo, cursan de
manera progresiva, superando y reconstruyendo las
nuevas etapas que modifican las significaciones de
la realidad y el sentido de la relacin de acuerdo a lo
estimativo, valorativo, y a la simbolizacin experimentada (Oyarzn).
Desde este punto de vista las etapas pueden ser
mejor definidas si se considera cmo la realidad
puede ser vivida, sentida y concebida como existencia. Estos son periodos creativos, renovadores y que
permiten proyecciones para las etapas que se sucedern.
La valorizacin de la actualizacin de los dinamismo~y de los procesos, debe tener en cuenta
los aspectos genticos, los progresos logrados por
equilibrio sucesivos, la resolucin de conflictos que
permiten.avanzar en la elaboracin de la realidad,
que plantea la constante y renovada relacin. En
consecuencia, el desarrollo es una personificacin
progresiva considerada desde una perspectiva
antropolgica evolutiva, al recurrir a los dinamismos
y procesos del Ser,conscienteque modifica la visin
de mundo y, por consiguiente,de la conciencia de S
del S mismo, y que cursa desde el predominio de la
emocin, accin, apego, representacin, proyeccin
personal, consideracin del otro como interlocutor y
formador y los cambios de la realidad o identidad.
Los dinamismos integradores apuntan a los hechos
estructurales bsicos y los realizadores a la integracin de la personificacin.
La relacin entre sujeto y objeto estructura la
experiencia, ya que entre ellos existen momentos o
cursos histricos condicionados recprocamente,
valorados y estimados en los actos conscientes dentro de una totalidad personal.
Desde una perspectiva evolutiva, la existencia
i
1
humana es un desenvolvimiento constante de incorporaciones, es un flujo de acciones y cambios afectivos, del conocimiento de la intencionalidad y
propositividad, de sentido y significaciones,de activos dinamismos y procesos. Estos cambios deben
ser considerados dentro del contexto de otros cambios centrados en el nio como Ser consciente, por
lo tanto como actor de su propia existencia. En
suma, el desarrollo humano es visto desde una pers~ e c t i v contextual
a
dialctica, que implica la conjuncin, integracin y organizacin de una multiplicidad de procesos dinmicamente interactivos.
La experiencia vivida y experimentada en la relacin es una estructuracin activa de los objetos
que est en funcin de las acciones del sujeto, las
respuestas del objeto y los intentos de interpretacin
y comprobacin de las hiptesis del sujeto. Este
planteamiento es la base de las corrientes
constructivistas dialcticas, lnea epistemolgica que
explica de mejor forma los hechos sucesivos que se
dan en el desarrollo, puesto que consideran los aspectos histricos, geneticos y diacrnicos del sujeto;
y los aspectos sincrnicos vistos como una totalidad, como estructura. La relacin sujeto-objeto,
objeto-sujeto, es por consiguiente bsica para el
conocimiento: visin de mundo, visin de S, desarrollo del Ser consciente (Tizon Garca)
Otra perspectiva, que complementa lo anterior
es la antropologa dialctica que plantea una teoria
de las relaciones entre los diversos elementos de la
realidad, sealando que esta teoria de las relaciones
es la teona del cambio de las relaciones mismas, de
persona a persona y de las condiciones en que stas
se comprometen. La dialctica de la realidad incluye
tambin la dialctica de ese componente que es el
hombre y la sociedad en la cual vive, en nuestro
inters la del Ser evolutivo infanto juvenil (Castilla
del Pino).
La perspectiva antropolgica dialctica afirma
el carcterreal histrico del hombre, su evolutividad,
su constante ser hecho, su permanente hacer sobre si
mismo y sobre la realidad. Vnculo, apego, oposicin, egocentrismo, angustia y separacin, son aspectos de estos hechos antropolgicos evolutivos.
De la imbricacin en la realidad y su relacin en
la unidad personal, resulta un compromiso cada vez
ms complejo de la estructuracin personal, que
comprende al individuo en su totalidad, permitindole coger esta realidad en una sntesis, lo que supone entender que la persona y la realidad se generan
recprocamente como dos polaridades inseparables
y contrapuestas,pero complementarias,unidas en el
acto sintetizador.
Desde estos planteamientos podemos entregar
las bases de lo que creemos que es una forma especial de psicopatologa: la psicopatologa evolutiva.
PERSPECTIVA PSICOPATOLOGICA
EVOLUTIVA O PSICOPATOLOGIA DE LA
EVOLUTIVIDAD PERSONIFICADORA
El concepto de personificacin progresiva, dialcticamente construida, es la base epistemolgica
de la psicopatologa evolutiva, en el doble sentido
de ser propia de un Ser en evolucin y de la evolutividad de los procesos psicopatolgicos. De esta
manera se plantea esta forma especfica de psicopatologa. Lo que la singulariza es que la organizacin
psicopatolgica modifica el curso de la personificacin, ya sea como apersonificacin distorsin de la
personificacin, disarmonas patolgicas, compromiso de algn o algunos aspectos del desarrollo trastornos especficos, trastornos ansiosos, trastornos del comportamient* limitando el desempeo
de los elementos que permiten el conocimiento y
elaboracin de la realidad, o las estrategias empleadas segn la evolutividad, y10 por ltimo mostrando
desajuste en las etapas.
Se cogen as, los procesos que construyen y
alteran la organizacin evolutiva y el desarrollo
normal, dando origen a las diferentes entidades
nosolgicas, cuya validez se coge en el acto de la
personalizacin. Evolutivamente cambian los procesos y dinamismos en la personificacin psicopatolgica, lo que se entiende si se toma como base la
concepcin antropolgica del desarrollo, considerando su perturbacin como un trastorno de grado
variado, expresado en modos de comportamiento,
vivencias, posturas frente a la existencia propia y la
del contexto relacional.
Por cierto que desde esta concepcin psicopatolgica evolutiva, se toma en cuenta la influencia
de los factores perturbadores que origina los cambios cualitativos en la estructura, integracin y organizcin dinmica del desarrollo y de acuerdo al
momento evolutivo que ejerce su influencia, pero
que al cambiar el curso del desarrollo, ste se estructura segn la forma de su configuracin,producto de
la forma como se elaboran las nuevas experiencias,
es decir, la conjuncin de lo gentico y epigentico,
dando origen a una ontognesis psicopatolgica.
Insistimos en que el planteamiento y consideracin de lo evolutivo, para que tenga el carcter de
tal, debe contemplar la participacinde dinamismos,
sin los cuales no es posible entender el motor fundamental del desarollo normal y perturbado, ya que
permite incorporar una forma de relacin, de la cual
depender el modo de construcciny estructuracin
de la realidad del Yo personal y del otro. Al dar
importancia a la presencia de la dimensin dinmica
de los procesos psquicos, se seala al desarrollo y
sus trastornos como un movimiento progresivo e
integrador en lo normal, y desintegrativo o con difi-
cultades de integracin en los cursos psicopatolgiCOS.
Estos dinamismos deben ser entendidos como

formas de relacin y comunicacin, tanto en situaciones normales como en la dinmicapsicopato1gica, lo que depender del grado de conciencia de Si
Cuando hablamos de dinmica psicopatolgica, nos
referimos a que los dinamismos sufren la influencia
de lo evolutivo y adquieren su propia evolutividad.
De acuerdo con las teoras psicolgicas evolutivas como las postuladas por Piaget y Wallon si el
desarrollo neuropsquico normal se logra a travs de
una compleja y sucesiva estructuracin la que a su
vez se alcanza mediante interrelaciones y coordinaciones basadas en transformaciones, recomposiciones, construcciones, tendencia al equilibrio o
superacin de conflictos, cualquier desorden psicolgico aparece an ms complejo y su comprensin
slo puede ser lograda si se entiende cmo se organizan los procesos en estas circunstancias, los que se
muestran en conductas cuya relacin de sentido es
preciso averiguar.
El conocimiento de los procesos psicolgicos
anormales entendidos como procesos, activa y dinmicamente organizados por interrelaciones y coordinaciones insuficientes desviadas o disarmnicas
en relacin al contexto del desarrollo, constituye la
base de una psicopatologa basada en los procesos
evolutivos, es decir, una psicopatologa evolutiva
propiamente dicha, cuyo objetivo sera precisamente el estudio de las perturbaciones que llevan a
peculiares formas de desarrollo y que dan origen a
relaciones, actos o conocimientos anormales, expresados en comportamientos que comprometen al ser
evolutivo como totalidad. Este objetivo es importante, toda vez que en los desrdenes psiquitricos
de la infancia, predominan aquellos que significan
un trastorno primario del desarrollo y porque los
restantes estn de algn modo configurados por las
etapas comprometidas por las modificaciones evolutivas posteriores.
El anlisis psicopatolgico evolutivo describe
los fenmenos que aparecen en el actuar y vivencia,
luego la estructura o configuracin del desarrollo:
como se es, como se fue y se podra seguir siendo,
en que se est, la dificultad del ser, del estar siendo;
es decir lo que se es en el momento evolutivo y ser
en la evolutividad.
Los psiquiatras infantiles han llamado la atencin sobre la relacin entre desarrollo y psicopatologa. As, Sroufe y Rutter consideran a la psicopatologa del desarrollo como el estudio de los ongenes y curso de los patrones conductuales individuales de mala adaptacin, cualesquiera sea la edad
de comienzo, cualesquiera que sea la causa, la transformacin de las manifestaciones conductuales. Tam-
bin se indica que la psicopatologa del desarrollo

tomara en consideracin "la emergencia de un repertorio conductual, las funciones cognitivas y del
lenguaje, los procesos sociales y emocionales, los
cambios ocurridos en la estructura anatmica y en
los procesos fisiolgicos del cerebro a travs de los
cursos de la vida".
Cichetti comenta que en general se est de acuerdo en que la psicopatologa del desarrollo estudia$a
el funcionamiento a travs de la evaluacin de lo
ontogentico, bioqumico, gentico, biolgico, fisiolgico, cognitivo, social cognitivo, representacional, socioemocional. ambiental Y la influencia de la
sociedad sobre el cmportamiento.
Estos juicios citados, slo sealan lo que ocurre
en el origen y los factores comprometidos. No indica el procedimiento clnico, ni el modo cmo enfocar la esencia de los hechos psicopatolgicos, tampoco el mtodo cmo enjuiciar sus significados, su
organizacin y los modos de integracin con otros
hechos o bien la posibilidad de investigarlos o comcerlos.
Si bien es importante sealar los factores que
conducen a la manifestacin psicopatolgica, la esencia de la psicopatologa evolutiva es describir lo que
ocurre con los dinamismos y procesos del desarrollo, como as mismo, los modos como se expresa y
categoriza la elaboracin de la experiencia en las
actualizacionesconscientes, es d e k , cuil es la base
de los procesos cognitivos del pensar, el compromiso afectivo e instrumental: la organizacin de los
actos, la expresin y psicomotilidad, las formas de
comunicar, las condiciones de la intencionalidad y
la base de la cognicin, junto con describir y coger
el sentido y el significado de ellos y la impronta que
se da a la personificacin.
En psiquiatra, para conocer y entender los trastornos, es necesario recurrir a varias lneas epistemolgicas. Es as posible distinguir el modo de
pensar frente a lo biolgico, a lo ambiental, sociocultural y a lo evolutivo. En la confluencia e integracin de estas orientacionesy sus respectivas constelaciones tericas, cobran relieve las orientaciones
psicodinmicas, la epistemologa gentica y aquella
orientacin constructiva dialctica indicando el
constructo de la psiquiatra del desarrollo. Estas tres
orientaciones consideran el hecho psicopatolgico
desde una lnea epistemolgica orientada precisamente desde la perspectiva evolutiva. Por eso, ms
que una psicopatologa que ocurre en el desarrollo,
se plantea una psicopatologa evolutiva y su
evolutividad psicopatolgica, porque todos los aspectos mencionados anteriormente se expresan de
manera peculiar de acuerdo a la etapa del desarrollo,
asimismo, se ir conformando tambin en relacin a
la etapa evolutiva en la cual transcurre, es decir la
CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS DE L A PSICOPATOLOGIA INFANTIL
forma como se integra, se organiza y reorganiza su

curso.
Conviene aclarar conceptualmente estos aspectos de evolutividad en la aplicacin clnica, diferenciando la patologa que ocurre en el curso del desarrollo y la psicopatologa evolutiva propiamente tal,
que no slo coge los trastornos y sus orgenes en las
etapas del desarrollo, sino en lo que es especfico de
10 propiamente evolutivo.
En razn a la etiopsicopatogenia del trastorno
del desarrollo, la etiologa no configura la respuesta,
sta corresponde a la elaboracin que se hace segn
la etapa comprometida y que se cursa de acuerdo a
sucesivasreorganizaciones. La forma de la manifestacin psicopatolgica o el carcter que asume la
personificacin,orienta hacia las grandes configuraciones, permitiendo tener una visin aclaradora de
la constitucin de las distintas entidadesnosolgicas,
y de la fonna en que existen pasos y cursos que se
entremezclan, indicando as otra peculiaridad de la
psiquiatra de las edades evolutivas: el dinamismo
de los cuadros clnicos.
Con el objeto de destacar los dinamismos y qu
es lo que involucran, se comentan algunos conceptos centrales y de gran importancia en la experiencia
y contenidos de la conciencia y la significacin en el
desarrollo, tales como la relacin, la realidad, el
sentido y significado, la forma de ver el mundo y la
visin de s, que tambin deben ser considerados en
el anlisis clnico psicopatolgico.
Intereses de la psicopatologa del desarrollo
I
N
1t
Cuando Cichetti comenta que la psicopatologa

del desarrollo establece comprensin y apreciacin
de las transformaciones y reorganizaciones del desarrollo que ocurren en la vida, y un anlisis de los
riesgos y factores protectores y mecanismos que
operan en el individuo y sus ambientes a travs de la
vida, investigacin de las funciones convergentes y
tareas del desarrollo que modifican la expresin de
un trastorno, est apuntado al hecho central del desarrollo, la evolutividad y tambin al campo de sus
intereses, es decir, al conjunto del desarrollo anormal, sin embargo a nuestro parecer la psicopatologa
evolutiva reconoce y evala hechos psicopatolgicos, la forma como stos reciben la influencia de la
evolutividad, qu proceso y qu dinamismos, ocurren aparte de sealar qu movimientos y de qu
forma se reproducen estas transformacionesy reorganizaciones; la que hemos postulado como una
construccin progresiva y dialctica, que se basa
precisamente, en la interrelacin de procesos y
dinamismos con caractersticas propias, proporcionadas por la etapa del desarrollo psicolgico.
Por lo tanto, es importante indicar qu aspectos
del desarrollo psicolgico son de inters investigar,

cmo destacarlos, delimitarlos y describir su esencia (conciencia, formas y estrategias cognitivas, actos, afectos) y sealar la forma en que los hechos
psicopatolgicos se muestran desde la condicin
evolutiva, tales como el delirio y las alucinaciones.
Esto obligara a distintas vertientes epistemolgicas
y su utilidad en clnica. Por ejemplo, a la etopsicopatologa, en la teora del apego, a las comentes
fenomenolgicas para poder entender el sentido de
algunas conductas, o como se estructuran las psicosis o a comentes psicodinmicas o sistmicas para
comprender los dinamismos relacionales. Para algunos, la psicopatologa del desarrollo se refiere a los
trastornos que ocurren en las etapas del desarrollo,
sin destacar lo propio de lo psicopatolgico, confundikndolo con el campo de inters de la psiquiatra
del desarrollo.
En las definiciones antes mencionadas y en los
campos de inters sealados para la psicopatologa
del desarrollo, lo ocurrido en el tiempo no tiene la
categora de temporalidad, puesto que no se contemplan los dinamismos comprometidos en la anormalidad evolutiva, ni la dialctica constructiva de los
hechos psicopatolgicos. Esto es de gran importancia, dado que es necesario considerar la anormalidad psicopatolgica como no estable, sino esencialmente dinmica en su aparicin y en su mantenimiento o en su tendencia a la agravacin o mejora.
As por ejemplo, uno o varios factores que provocan
un desajuste que se expresa en manifestaciones psicopatolgicas, no tienen relacin directa de causa
efecto, sino que las respuestas dependen del acomodo de los procesos y del dinamismo propio de la
situacin evolutiva, constituyendo una relacin que
ejercer nuevos ajustes frente a las experiencias que
se sucedern exigiendo al clnico una actitud que
contemple la evolutividad psicopatolgica aludida.
Desde la perspectiva clnica de la psicopatologa
evolutiva, es posible y necesario investigar primero
las formas cmo se relacionan e integran los distintos componentes del desarrollo. Luego, qu forma
de personificacin se ha logrado, cul ha sido su
evolutividad y las distintas organizaciones, reorganizaciones e integraciones. Esto permite, de acuerdo
al grado de compromiso, y a las caractersticas,
formular diagnsticos. As por ejemplo, si todos los
aspectos del desarrollo estn involucrados, tendremos los compromisos generalizados; si ellos est
profundamente comprometidos, o si slo lo estn
parcialmente, distintas sern las formas de presentacin. As, si est involucrado alguno de los instrumentos de relacin, tales como el lenguaje o la
integracin de los actos, otras formas clnicas sern
las que se presenten. Algo semejante es vlido con
los compromisos afectivos, sean compromisos par-
116
CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS DE LA PSICOPATOLOGIA INFANTIL
ciales o globales, en todos ellos se arrastra el desarrollo de la personificacin, debiendo considerarse

adems, la evolutividad de las manifestaciones clnicas.
La psicopatologa evolutiva recoge estas manifestaciones, las valora, describe las formas de cursar
el desarrollo y la manera en que el cambio del actuar
recibe el sello de la etapa en que ocurre: se modifica
o se mantiene la perturbacin previa en una consideracin actual sincrnica o en el curso del desarrollo
disarmnico, una visin diacrnica. Pero no como
un mero transcurrir en el tiempo, sino en un movimiento transformador o reorganizador,vale decir, la
forma como se presenta la personificacin progresiva.
As mismo, el anlisis de los actos, desde una
perspectiva psicopatolgica, permitir conocer el
modo en que stos se planifican, su intencionalidad,
continuacin y organizacin, es desir, la aplicacin
de la experiencia y la adecuacin frente al objetivo.
Al mismo tiempo puede orientar hacia los posibles
compromisos de los sistemas funcionales cerebrales
involucrados.
La actitud psicopatolgica en el examen cliico
actualiza los dinamismos y procesos responsables
del trastorno, y desde una perspectiva evolutiva, la
progresiva dialctica constructiva de esto.
La perspectiva evolutiva se abre al mtodo fenomenolgico, a las concepciones psicodinmicas, al
moldeamiento del desarrollo originado por las circunstancias relacionales, al peso de las posibles disposiciones neurobiolgicas, ratificando as que tanto el desarrollo normal como el patolgico, son
formas interdependientes de la construccin personificadora, que se actualiza y se hace vigente en el
acto de personificacin, el que se atestigua por medio de las distintas maneras del procedimiento clnico.
El mtodo fenomenolgico puede ser aplicado,
por ejemplo, en el anlisis de la expresin de la
forma del atender, del sentido de la relacin y de los
actos, con sus condiciones de intencionalidad y
propositividad. Tambin puede aplicarse en el anlisis de las categoras conscientes del vivenciar y
comportarse y de la estimacin de espacio y tiempo,
as mismo, la perspectiva estructuralista, en la organizacin del lenguaje y de las bases instrumentales
configuraciones de praxias y gnosias como en las
orientacionespsicodinmicas en la consideracinde
las proyecciones hacia elSmismo, hacia el otro y el
constituyentes del medio circundante y en la aplicacin de las concepciones sistmicas, cuando se in. tenta comprender las integraciones del nio con los
componentes significativos de su familia. Todos estos
aspectos unidos y sintetizados en la evolutividad
constructiva dialctica actualizados en la actividad
de su condicin de Ser consciente y en la elaboracin de su propia experiencia, es la nica forma de

validar las orientaciones tericas planteadas, en la
medida en que stas expresen el real sentido y significado existencia.
caminos de complementacin al resolver los conflictos que permiten la integracin y manejo de nuevas experiencias. Esto permite modificar o cambiar
la situacin y proyectarse en un tiempo y espacio
prximo. En este acto de relacin participa todo el
conjunto personal, el Yo personal y el otro, de manera inseparable y con conocimiento total y seleccionador de la realidad, por una interdependencia e
interrelacin de todos los aspectos psicolgicos
personificadores. Resultado de esto, es coger el todo
y sus partes en un acto integrador, facilitando la
orientacin del individuo de manera eficaz en el
manejo y conocimiento de la realidad.
En la situacin psicopatolgica, el curso de la
vida mental mostrada en la expresin, la comunicacin, el curso del pensar, la conciencia de s, la
estructuracin del lenguaje, la coordinacin de la
psicomotilidad y la propositividad, puede darse en
forma de islotes sin relacin, que coge de manera
yuxtapuesta las partes del todo sin sintetizarlo. Al
ocurrir esto, no se obtienen las integraciones de los
conjuntos de las ideas o representaciones que forman las nociones y conceptos, impidiendo lograr la
unidad en la conciencia de s y por lo tanto de la
representacin del otro o del yo personal. Y si por
aadidura, no se cuenta con la participacin estructuradora y organizadorade la emocin y la afectividad, se compromete el sentido, la vivencia del
estar, el participar, desear e interesarse y por consiguiente la receptividad de la existencia propia y del
otro. Estamos entonces, frente a un trastorno en que
el individuo est impedido de construir su propia
historia y personificarse y personalizarse de manera
total, armnica y trascendente. Por lo tanto, el nio
comprometido de esta manera, vive una existencia
parcializada, en que l mismo y su mundo circundante son slo parte a las que se agregan partes,
faltando otras que habran permitido coger el conjunto y el todo de la experiencia y la vivencia.
Por otra parte, se puede aadir que permanentemente y antes de toda situacin lgico relaciona1 que
se da en la actitud descriptiva de lo sintomtico, a
priori estamos dispuestos a la relacin, contamos
con la eventualidaddel encuentro y esto ocurre en la
medida que est siempre vigente nuestra condicin
de Ser social.
La habitual espontaneidad de la relacin que
aparece como dada, que no exige esfuerzo para
constituir la dualidad. Yo - T :ambos, nos sorprende cuando debemos insistir en ser tomados en cuenta
o abrir la posibilidad, para que el otro -el pacientetome conciencia de nuestra presencia.
En este fracaso del encuentro el proceso que no
se lleva a cabo es justamente la dialctica de la
expresividad comunicativa; no es posible, por eso
una compenetracin simblica, es decir, la recipro-
Algunas manifestaciones clnicas

As corresponde aplicar estos planteamientos en
la comprensin de ciertas organizaciones y10 manifestaciones clnicas. Por ejemplo, el llamado autismo en las clasificaciones actuales, es catalogado
como Trastorno Global o Generalizado del Desarrollo, destacndose el plano descriptivo, lo que es
suficiente para darle categona nosogrfica. Esto Ileva a buscar una forma que lo haga ms comprensible
y que lo incorpore como un cuadro mejor delimitado, o una forma de disarmona evolutiva de organizacin y estructuracin variable y que apunta fundamentalmente a detencin de la personificacin o a
un curso distorsionado de sta. Esta forma es precisamente la consideracin psicopatolgica evolutiva
que para entenderla nos lleva a describir el comportamiento de un nio en cierta situacin.
En el acto de personalizacin en la situacin de
estar en la realidad, el nio se actualiza, pues al ser
cogido e influir sobre la realidad, realiza una sntesis
de lo logrado en el curso del desarrollo, selecciona
del conjunto aquello que le motiva, de acuerdo a
intereses de carcter variado; as pone en marcha
procesos y dinamismos que le permitan descubrir y
establecer una relacihn en un tiempo y espacio dado,
representndose la situacin que estimar y valorar
segn los planteamientos originados por ella y su
propio compromiso. Para que todo esto ocurra, experimenta y vivencia perrnantentes simbolizaciones
del S mismo y del medio, movilizado por los
dinamismos implcitos en las relaciones, las que
pueden ser de diferente naturaleza y a los que atiende de acuerdo a lo que adquiere sentido para l y las
significaciones puestas en juego.
La expenencia y vivencias cursan enun continuo
creativo que se unifica y trasciende dada su condicin de Ser consciente. En la sntesis actualizadora
movilizada por lo que desde l tiene sentido, se
ponen en accin las estrategias cognitivas y cognitivas sociales, las emociones, la afectividad, la integracin de posturas y movimientos en actos de relacin y organizacin de praxias y gnosias, las conductas comunicativasgestuales y del lenguaje y otros
aspectos psicolgicos de acuerdo al grado de evolucin personal. De este modo se recogen, en un acto
de aprehensin y de manera armnica, todos los
aspectos del conocimiento, y su elaboracin, la resonancia afectiva de aceptacin o rechazo, la continuidad y bsqueda de las acciones. Se abren as,
1
117
cidad de significacin y sentido. De ah, entonces,

que se pueda plantear que el paciente, al no representar para nosostros un Ser en vas de personificacin, tampoco representamos nada para l.
No es posible lo expresivo sin su base emocional, pues son precisamente, las manifestaciones
emocionales las que son esencialmente expresivas.
Introducen motivos de conciencias y llevan a la
relacin a una gran contagiosidad de individuo, permitiendo as el nacimiento de la empatia, la que es la
base de las relaciones personales. La emocionalidad
es la que inicia la expenencia de conciencia y al dar
acceso a las estructuras d e sentido y significado, se
hacen presente los procesos cognitivos. Las emociones son por tanto, capaces de realizar la cohesin de
las reacciones, de las actitudes; y por consiguiente,
son fuentes de relacin y facilitan as el desarrollo.
La ausencia o inestructuracin de la emocionalidad,
provoca alteraciones de la expresin, o imposibilita
o arrastra de modo perturbado los hechos constructivos, que debieran sucedersepara lograr el desarrollo personificador. Entre stos cobran importancia
las modificaciones que en el curso del desarrollo
sufren los contenidos de conciencia, predominando
ciertas formas de ellos, segn la etapa que transcurre. En los contenidos emocionales se provoca el
desarrollo de reacciones ya organizadas y en el caso
de contenidos cognitivos se presentan situaciones
no conocidas hasta ese momento, lo que lleva a la
reestructuracin de lo conocido anteriormente. Tanto los aspectos emocionales que se perturban en los
llamados autismos como la no estructuracin de los
procesos cognoscitivos,contribuyen en la alteracin
encontrada en las estructuras consideradas anormales de los trastornos generalizados del desarrollo,
evolutivas de estructura psictica o distorsionespsicticas precoces de la personalidad.
P&rocmo entender el dinamismo constructivo
y estructurador? Es a travs de la resolucin de los
conflictos que se plantean al individuo cuando ste
enfrenta un desequilibrio con la realidad. Es importante el papel y la existencia del conflicto como
dinamismo de progreso y cambio en el desarrollo.
Este permite el advenimiento de formas de actividad
radicalmente nuevas. Las sntesis y unidad que provoca el desequilibrio de estos conflictos se realiza
en la persona y se resuelve mediante el movimiento
constructivo dialctico, activo y dinmico sustentador de la personificacin.
La no existencia de este dinamismo de progresos, fija la ausencia de desarrollo en el nio autista.
Por otro lado, la resolucin parcial e insuficiente de
la situacin de desequilibrio, es la que predominar
en cuadros con cierto grado de desarrollo como en
los sndromes de Asperger u otras formas de
psicopatologas lmites.
118
Se pone nfasis en la ausencia de respuestas

emocionales, puesto que en estas circunstancias no
se producen conflictos, no formndose as los primeros aspectos de la personificacin. Estos conflictos deberan ocurrir internamente entre conductas
antiguas y las que nacen, y si ello no ocurre no es
posible que se realicen las primeras sntesis de las
relaciones emocionales y cognitivas.
Las evoluciones clnicas de estos cuadros tienen
la dificultad de poder delimitar entidadesnosolgicas
caractersticas,debido a los distintos cursos y condiciones evolutivas. Se producen reorganizaciones y
reintegraciones disarmnicas que se suceden en el
transcurso de las etapas, sufriendo distintos grados
de compromiso en la estructuracinpersonificadora.
Se plantea as, la necesidad de buscar una unidad
entre estas distintas formas de presentacin de esta
psicopatologa. Sealemos lo que habra de comn
en ellas. En primer lugar las dificultades cognitivas
como construcciones disamnicas, compromiso de
la simbolizacin y significaciones en distinto grado
de las cosas, situaciones y personas, prdida de la
condicin de Ser epistmico, vivencia desde la
externalidad, lo que hemos llamado actitud especular, dficits en la planificacin, es decir, compromiso de la intencionalidad y propositividad y problemas en lograr la conciencia de Si y sentido y significacin del otro yo personal. En todos estos casos
las perturbaciones se sintetizan en trastornos en la
estmcturacin de la Personificacin, que se traduce
en dificultades de la organizacin del mundo interno
y de la visin del mundo. Por ello podr-an postularse
como sndromes de trastornos del desarrollo
personificador por ausencia de la Personificacin o
distorsin de la Personificacin. Desde la perspectiva ya citada planteado como trastorno psictico del
desarrollo personificador.
El seguimiento de estos pacientes muestra que el
curso del desarrollo en algunos de ellos se detiene,
permaneciendo en etapas propias al perodo sensoriomotor, sin lograr la simbolizacin y por tanto
la evolucin de la conciencia. En otros pacientes, el
desarrollo tiene uncurso que muestra el distinto
grado de compromiso de la integracin de los aspectos evolutivos de la organizacin mental. Las
mejoras obtenidas tienden a disminuir las disarmonas, persistiendo, la dificultad en las relaciones
en la consideracin del otro, en las estrategias cognitivas, actitudes categoriales, y perseveraciones temticas, hasta el extremo de adquirir
un sinnmero de informaciones que no relacionan
con otra rea del conocimiento; como juicios repetitivo~carentes de proyeccin y sin propsitos
determinados. Aunque estos pacientes adquieren la
conciencia de Si informan que son autistas, sin cntica y desde luego sin conciencia de enfermedad, su
conducta es aceptada como natural. Incorporan parcialmente la significacin del otro. Su actitud es
rgida, amanerada, con una prosodia montona, pues
el lenguaje carece de la modulacin expresiva ya
que no interesa la intencin comunicativa presentan
agramaticalismo, y a pesar que el discurso es aparentemente fluido, est construido por frases yuxtapuestas que le impiden conceptualizar. Son pacientes de juicios inamovibles, pensamiento codificado,
transductivo.
Tambin podemos considerar en esta perspectiva los desrdenes de la psicomotilidad en la edad
evolutiva. Cuando realizamos una actividad, cualesquiera que sta sea, recibe la influencia de nuestra
vida psquica, ya sea del momento o de la situacin
que se experimenta, de las caractersticas de la personalidad, las condiciones sociales, de la etapa del
desarrollo, etc. As el caminar, an cuando consideremos que se haya convertido en una actividad automtica, no es slo un suceder mecnico y una regulacin dinmica del equilibrio, sino que es tambin
expresin, y en este aparente abandono en una accin, se trasuntan motivaciones y actitudes, que sobrepasan un mero acto de traslado y de locomocin. Las costumbres y usos que acompaan las
actividades del individuo en edad evolutiva, estn
impregnadas de las caractersticas del desarrollo
psicolgico. La apariencia de la vestimenta en los
juegos simblicos de los primeros aos, denotan
actividades basadas en una gran riqueza y variabilidad de las imgenes mentales. La extravagancia del
vestir o del actuar en la pubertad o en la protesta de
los jvenes, se impregna de las vivencias propias de
esas etapas o situaciones.
Estas actividades corresponden a conductas, que
como tales, tienen un sentido, un significado, que se
desprende de la observacin de los actos. En la
sucesin de stos, deducimos o interpretamos el
sentido de la conducta, que no es sino la relacin de
sentido de los actos y que da armona al transcurso
de la vida psquica.
En clnica, en aquellos pacientes en los cuales no
se logra conocer sus vivencias, o que no las manifiestan con claridad, es el sentido de los actos el que
orienta hacia el significado psicopatolgico de las
perturbaciones. En la clnica psiquitrica del nio,
por la singularidad de ste, es a travs de la bsqueda del sentido de los actos como es posible entender
sus anormalidades,en las cuales pudieran encontrarse explcita o implcitamente vivencias que puedan
mostrar una continuidad de la vida psquica o expresiones de presentes sucesivos, como ocurre en el
nio menor, cuyos nexos se realizan parcialmente
por las coordinaciones de la actividad mental.
El nio, desde pequeo, posee un gran nmero
de movimientos, pero no es sino ms tarde que estos
CARACTERlSTlCAS EVOLUTIVAS G)E L A PSICOPATOLOGIA INFANTIL
al relacionarse e integrarse entre s, se estructuran en

actos.
Si realizamos un acto cualquiera: lanzar un objeto, practicar un deporte, hacer un saludo, escribir,
etc., nos gua un propsito, una intencin. Ponemos
en marcha movimientos coordinados, reconocemos
el objeto, nos representamos la situacin y realizamos la accin en un espacio y en un tiempo. A su
vez, este acto es medio de ex~resindel afecto con
61, simbolizamosy damos solucin de acuerdo a las
experiencias previas y a la estnictura del pensamiento logrado. Si a esto se agregan otros componentes como el tono de voz, la postura, la adquisicin de las asimetra, de la coordinacin, etc., estamos frente a una actividad muy compleja, que
abarca todo nuestro ser. De esta forma, este acto es
un acto de relacin que realizamos con nuestro
cuerpo, convertido en instrumento de relacin, de
dilogo consigo mismo y con el mundo. Cuando
esto ocurre hablamos de psicomotilidad. De este
modo, el movimiento est implicado en la
interiorizacin de la accin y en el modo de desenvolvimiento de la vida psquica. Para que un acto se
constituya es necesario que un nuevo plan reemplace los planes de las actividades anteriores. De este
modo entre un acto y el que le sigue se transmiten,
sin duda movimientos; "pero transformados por el
hecho de integrarse a otro sistema y obedecer a
otras necesidades" (Wallon).
Es necesario luchar por ejemplo, contra las
sincinesias que entorpecen el movimiento, que lo
hacen impreciso y lo limitan, contra las sinergias
que al ceder, permitirn que el aspecto difuso y
generalizado de los gestos puedan ser disociados en
sistemas ms particulares, posibilitando su adecuacin a cosas o circunstancias diversas. El acto, tanto
en aplicacin al propio cuerpo como objeto, como a
los objetos circundantes, recibe la influencia del
medio sobre el que se despliega, producindose sucesivos acuerdos entre ste y sus objetivos, as como
la adaptacin y la estructura y el uso de objetos. El
acto no puede distinguirse de su proyeccin en el
espacio y posee la aptitud de lograr soluciones desde el campo perceptivo motor, que facilita el uso de
instrumentos.
La coordinacin de los movimientos, los actos,
"coordinan a su vez el mundo de las impresiones,
permitiendo agrupar los relativos a una misma presencia, a una misma existencia, a un mismo objeto;
segn lo que se desplaza de un campo sensorial a
otro, se anticipa una impresin sobre otra. En una
palabra, substituir lo permanente de la causa, al
polimorsmo y a la fugacidad de las impresiones"
(Wallon).
Estas actividades reconocen desde muy temprano motivaciones, que en el curso del desarrollo se
119
hacen ms sutilesy que van desde simples efectos

sensoriales a situaciones afectivas y valorativas.
La aparicin de la funcin semitica, y con ella
las imgenes mentales que dan cuenta de la continuidad de la actividad mental y de la aparicin del
pensamiento, perfecciona las substituciones de los
elementos de un acto en la imitacin o en la actividad ldica, permitiendo el progreso al aplicar un
acto a nuevos objetos y tambin, como decamos,
creando nuevos actos.
La interiorizacin de la accin por medio de ias
imgenes mentales, y posteriormente por las operaciones que permiten el manejo del espacio, del tiempo y dei razonamiento irreversible primero y reversible despus, da sucesivos atributos a los actos,
como el propsito, expresividad, etc. De esta manera la realizacin de ellos se expresa en la personalidad total, de acuerdo al desarrollo alcanzado y a sus
implicancias caracterolgicas.
En psicopatologa evolutiva es de inters la perturbacin del acto como relacin y sentido, como se
observa precozmente en los trastornos del desarrollo, en el espectro autista o en los retardos mentales
y en el desorden de la organizacin instrumental,las
dispraxognosiaso debilidades motrices. Todos reciben la influencia de la antelacin de otros aspectos
del desarrollo: compromiso intelectual; inestabilidad de su curso en los sndromes hiperactivos y en
fin, por la impronta que recibe en los trastornos
emocionales.
En las llamadas psicosis infantiles ocurre, en
forma prctica, que la psicomotilidad como relacin
est ausente, lo que se reconoce por la carencia de
sentido de las conductas.
En los trastornos generalizados del desarrollo la
psicomotilidad como relacin, el cuerpo y sus movimientos como comunicaciny dilogo no tienen ese
atributo; a pesar de existir una maduracin neurolgica que permita postura, locomocin, equilibrio y
motilidad fina satisfactoria. Esta forma de trastorno
de la psicomotilidad, traduce una grave dificultad en
la estnicturacin mental, cuya consecuencia es la no
incoporacin de las significaciones cognitivas y
empticas y, por consiguiente, el no progreso de los
instrumentos respectivos. De este modo, el movimiento no puede alcanzar la categora de acto y las
actividades del individuo a la de psicomotilidad.
Puede ocurrir, que en aquellos casos de grave
compromiso neurolgico, la actividad motora puede
estar impedida de tal forma, que la maduracin del
movimiento no se d y, por consiguiente,no se logre
una actividad psicomotora propiamente tal. Ahora
bien, si la maduracin neurolgica es deficiente, la
psicomotilidad puede alcanzar las caractersticas del
perodo sensorio motor, de tal modo que la actividad
es la propia de las reacciones circulares, es decir,
120
actividades repetitivas, centradas en el cuerpo, no

proyectadas al espacio prximo y de emotividad
primaria.
En los retrasos mentales, la psicomotilidad se
muestra en gestos y actitudes pueriles, que indican
que el nio vive en el mbito de un espacio prximo
y de significacin fisiognmica. En sus actividades
predomina la realizacin motora ms que la
interiorizacin de la accin y el curso de sta es ms
bien guiado por las relaciones de las partes que por
la consideracin del conjunto de la experiencia. El
acto expresa que el conocimiento de s mismo, de
los otros y de lis cosas, tanto en su significacin
emptica cognitiva, como en su relacin espacio
temporal, est conformado por la analoga, yuxtaposicin, sincretismo y predominio del aspecto figurativo, intuitivo, es decir, por la irreversibilidad del
pensar.
Para que un acto logre su total realizacin y
cumpla con un propsito, debe cursarse en un tiempo y10 espacio actual, concreto y10 representado,
detenerse en la experiencia y relacin con el objeto.
Lograr de ste su conocimiento y significacin, reconocer su forma, ubicacin, sucesin y participacin en otras estructuras y situaciones, entender su
manejo y repercusin sobre el sujeto. Si logra esto,
puede originar otros actos que guardan una relacin
de sentido entre s y dan armona a la conducta,
facilitando el aprendizaje y permitiendo la continuidad del desarrollo psicolgico.
Si predomina la actividad impulsiva, la respuesta fcii a toda clase de solicitaciones estimulantes, la
inestabilidad de incosistencia de las reacciones mentales, el acto es inacabado, muchas veces insinuando
e interrumpido. El resultado ser una experiencia,
conocimiento y aprendizaje mal elaborado y la psicomotilidad considerada como relacin de sentido,
pierde su condicin de tal, ya que estar modulada
por una inquietud e hiperactividad como la descrita
en los llamados sndromes hiperquinticos o en los
estados ansiosos, siendo permanentes los primeros y
transitorios los segundos.
Por ltimo, y slo es posible mencionarlo brevemente, la psicomotilidad expresa con riqueza el sentido de las reacciones emocionales. Aparte de los
trastornos de las funciones del cuerpo, que predomin i n en las primeras edades (esfinteres, habla, movimiento), los estados depresivos y angustiosos se
manifiestan en actitudes y conductas de abandono,
oposicin, agitacin , agresin, etc. y que expresan
y simbolizan la significacin existencia1 de la etapa
madurativa que cursa. En el conjunto de los actos,
en la psicomotilidad, se muestra en forma dinmica
la relacin de sentido emptico con la situacin.
En resumen, la esencia de la psicomotilidad es la
relacin, es la expresin del sentido de los actos, de
su desenvolvimiento. El anlisis de los actos que

muestran carencia. insuficiencia o disarmona de su
significado cognoscitivo y emptico, en larelacin a
la situacin y
- etapa del desarrollo que se cursa, es un
hecho clnico esencial en los desrdenes neuiopsquicos de la edad evolutiva.
De lo anteriormente expuesto se desprende que
en el encuentro con el paciente, en el "simbolismo
de la personalizacin" (Oyarzn), se asiste a manifestaciones psicopatolgicas, expresadas en conductas y vivencias de tipo tendenciales, emocionales de
la vitalidad, del yo individual y transitivas (Lersch)
que es preciso categorizar. Para ello se exige la
aplicacin de mtodos clnicos, concepciones tericas y lneas epistomolgicas que permitan entender
las perturbaciones, distorsiones o ausencia del sentido y significado de la relacin, an ms, y en igual
plano, valorar la importancia de lo evolutivo, ya que
en relacin a la etapa en que ocurre el trastorno, se
modulan las formas de respuestas y actitudes asurnidas.
Por lo tanto, es importante aclarar qu dinamismos determinan los actos de relacin, qu nuevos
cursos del desarrollo se originan y las caracteristicas
de su evolutividad, la forma como se estructuran los
fundamentos del desarrollo (afectividad, cognicin,
cognicin social, conacin e instrumental), la dialctica de nuevas integraciones y reorganizaciones del
sistema de los dinamismos hiperintegradores y realizadores, propios del desarrollo y de los sistemas de relacin con el otro, con el mundo de los
objetos, los sucesos, situaciones y lo valorativo del
todo existencial.
Al citar los dinamismos hiperintegradores (Riobo) referidos al Ser consciente, se consideran los
hechos biolgicos bsicos genticos, maduracin de
los sistemas funcionales cerebrales, los que apuntan
a las disposiciones constitucionales. Todos al dar la
base de la sociabilidad del Ser evolutivo, participan
en la construccin dialctica de la personificacin,
conjuntamente con las experiencias dadas desde fuentes relacionales.
Es esta la tarea de la psiquiatra infanto-juvenil:
considerar la evolutividad y la aplicacin de lneas
epistemolgicas que expliquen los variados trastornos de la personificacin y esto slo es posible a
travs de la formulacin de una psicopatologa evolutiva y su correspondiente evolutividad.
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CUARTA PARTE
Psicopatologa
Captulo 1 0
TRASTORNOS EMOCIONALES
HUMBERTO GUAJARDO
En este captulo se trataran las alteraciones producidas por factores etiolgicos presentes en el
medioambiente. La mayora de ellos acta sobre el
individuo produciendo alteraciones en aspectos cognitivos, afectivos, inconscientes y familiares que
generan una alteracin de la etiologa, generando un
sndrome de activacin que se caracteriza por una
serie de manifestaciones tpicas de la estimulacin
del sistema nervioso autnomo (SNA).
Cuando en un organismo se produce un sndrome de activacin, en el plano emocional hay una
serie de manifestaciones adversas, caracterizadas
fndamentalmente~por
sensacin de ansiedad o angustia.
La accin mantenida de estas noxas ambientales
termina produciendo una alteracin permanente en
el plano emocional. La clasificacin internacional
de las enfermedades ha hablado por aos de trastornos reactivos o trastornos neurticos, segn el grado
de intensidad o el nivel de internalizacin del problema en el tiempo. Por esta razn los trastornos
reactivos se han diagnosticado ms frecuentemente
en los preescolares quienes por su nivel de desarrollo tienen una menor capacidad de elaboracin de
sus problemas, siendo entonces, los trastornos neurtico~ms bien propios de los escolares o adolescentes. Una categora que tambin ha usado la clasificacihn internacional es la de variacin normal,
para referirse a aquellas situaciones que afectan a un
nio, pero que estn dentro de un perodo aceptable
de tiempo y que corresponde al proceso de adaptacin en que el organismo retoma su evolucin normal.
De acuerdo al DSM IV los trastornos del rea
emocional producidos por factores de estrs ambiental, son catalogados en diferentes tipos como:
crisis de angustia, agorafobia, fobias especficas,
fobias sociales,trastornos obsesivo compulsivos (ver
Captulo 12: Trastorno obsesivo compulsivo), trastomo por estrs postraumtico, trastorno por estrs
agudo, trastorno de ansiedad generalizada, trastor-
nos de ansiedad por enfermedad mdica, trastornos

de ansiedad inducido por sustancias, trastorno de
ansiedad no especificado, trastorno por ansiedad de
separacin, mutismo selectivo, y trastorno reactivo
de la vinculaci6n de la infancia o la niez. Desde el
punto de vista de su intensidad se catalogan en
leves, moderados o graves segn la magnitud de los
sntomas.
Epidemiologa
Los trastornos emocionalesya descritos son, junto
al sndrome de d6ficit de atencin, las causas ms
frecuentes de consulta en preescolares y escolares.
En los adolescentesson claramente la primera causa
de consulta.
En preescolares y escolares se han sealado cifras de prevalencia de hasta un 15% para trastornos
de ansiedad en general y en forma especfica de 34% para ansiedad de separacin, 2-3% para fobias
simples y 1% para fobias sociales.
En los adolescentes aparecen las crisis de pnico
con O,% de prevalencia y aumentan las fobias sociales.
TRASTORNOS POR ANSIEDAD
En este rubro se incluyen aquellos trastornos en
los cuales la ansiedad es el factor ms importante.
En la clasificacin DSM IV se diferencian trastornos en los cuales la ansiedad se produce ante situaciones especficas y otros en las cuales est generalizada a un gran nmero de circunstancias.
Aspectos psicopatolgicos de la ansiedad
Al abordar el mecanismo de produccin de los
trastornos angustiosos, se analizar desde la perspectiva de un modelo de psicoterapia integrativa
(ver Captulo 4 1:Psicoterapia integrativa) que ser
el marco terico empleado en el acercamiento teraputico.
Y DEL ADOLESCENTE
En este contexto es importante entonces describir y analizar el fenmeno, tomando en cuenta los
siguientes factores: ambiente, caractersticasdel sujeto o individuo (aspectos biolgicos, temperamento), caractersticas de procesamiento cognitivo, estilos afectivos, conflictos subyacentes, entorno social
y familiar.
Factores del ambiente. Son numerosos los factores ambientales que pueden provocar angustia a
un nio.
Desde luego, las conductas agresivas de los adultos en forma de retos, castigos o simplemente la
negacin de afecto al que el nio tiene derecho. Es
importante sealar que en Latinoam6rica son altas
las tasas de alcoholismo y neurosis en los adultos,
factores que inciden en actitudes agresivas y de
prdida de autocontrol en el manejo de los menores
en su medio familiar. Otras veces no son situaciones
tan extremas, pero s de hostilidad de profesores,
adultos que lo rodean e incluso de sus propios compaeros, los que pueden transformarse en un factor
de agresin constante hacia el nio.
Muchas veces las altas expectativas de rendimiento de los profesores o de los padres pueden ser
un factor altamenteansigeno para un nio que tiene
dificultades de rendimiento o que no tiene habilidades o destrezas para desenvolverse.
Las disfuncionesfamiliares, ambientes de discusin o de mala comunicacin favorecen las reacciones de ansiedad ante la imposibilidadde resolver un
conflicto que escapa a sus capacidades.
Caractersticas del nio. Los estmulos ambientales son percibidos por el nio quien los interpreta y los procesa antes de reaccionar.
En este aspecto hay que sealar que no todos los
nios responden de igual forma ante las agresiones
del ambiente. Es indudable que hay nios que por
temperamento son ms sensibles y que interpretarn
como estresantes, estmulos que no lo sern para
otros nios. Rasgos tempranos como seguridad o
ansiedad para explorar situaciones nuevas se han
relacionado con trastornos de angustia en escolares
v adolescentes. Investigaciones han demostrado que
kos con inhibicin Gnductual sometidos a
bas o exigencias presentan alteraciones fisiolgicas
como aumento de la frecuencia cardaca, tensin en
la laringe y cuerdas vocales, aumento de niveles de
cortisol salival, aumento de catecolaminasurinarias
y dilatacin pupilar.
Estudios de seguimiento en nios con rasgos de
inhibicin conductual han mostrado correlacin con
tendencias a presentar una mayor frecuencia de trastomos de ansiedad.
Recientemente se ha puesto nfasis en factores
de desarrollo de apego y caractersticas de vinculo
madre-hijo en el estudio de factores de riesgo para el

desarrollo de trastornos de ansiedad. Se ha sealado
que la inseguridad en el apego podra ser un factor
de riesgo para el desarrollo de trastornos de ansiedad.
El procesamiento y anlisis que un nio realiza de
los estmulos agresores depende de su nivel de desarrollo, de la escala de valores, normas y conceptos
que se le han entregado en su proceso educativo. Un
nio al cual se le reiteran constantemente juicios
descalificatorios como: "eres intil", "t tienes la
culpa de nuestras peleas", evaluar negativamente las
situaciones conflictivas en que se vea involucrado.
Una vez que el estmulo es procesado y evaluado, su accin en la esfera emocional del individuo
determina la respuesta de angustia que depende fundamentalmente de la actuacin del sistema nervioso
autnomo. En este plano es evidente que tambin
hay diferencias individuales en la intensidad de la
respuesta que cada sujeto emitir.
En el plmo de lo que se denomina el "inconciente" del individuo, muchas experiencias que implican fuerte estrs en etapas tempranas del desarrollo que no logran ser asimiladas por carecer el nio
de mecanismos defensivos en los subsistemas cognitivo-afectivo, pueden quedar registradas lejos de
la conciencia (represin) y producir estrs al ser
activadaspor situaciones de estimulacin sub-lirninal
no concientes. Este proceso puede dar lugar a trastomos de ansiedad en etapas posteriores.
como alcoholismo o neurosis, lejos de percibir

la sintomatologa del nio tienden a incrementar la
agresin por considerar que el nio es torpe o inadecuado en sus respuestas.
Otros por el contrario experimentan un sentimiento de culpabilidad o de sobreproteccin que los
lleva a acoger inadecuadamente al nio en una relacin de doble vinculo.
Los padres muy aprensivosque estn enun alerta constante por lo que pueda pasarle al nio, le
transmiten una sensacjn de temor y ansiedad anticipatoria que genera una angustia muchas veces
generalizada.
,.
Las consecuencias a su vez por un mecanismode
feed-backvuelven a servir de estmulo sobre el nio,
quien puede percibir que ante determinadas situaciones su angustia es motivo de rechazo o de burla
por sus padres o los adultos.
Respuestas o conductas del sujeto. Los estimulos que producen angustia generan una serie de respuestas del individuo, algunas involuntarias y otras
de tipo voluntario.
Entre las primeras, diremos que los nios con
angustia presentan taquicardia, sudoracin, labilidad emocional con llanto fcil, en ocasiones tics
acentuados y en muchos casos somatizaciones con
dolor precordial, dolores abdominales, cefalea, afecciones dennatolgicas (alopecia, vitiligo), etc. Una
conducta tpica de los nios con ansiedad es la
hiperactividad. Por otra parte, en especial los nios
tmidos tienden a aislarse, no conversan e incluso
llegan a presentar conductas de mutismo que en el
fondo son conductas de evitacin fiente a las situaciones que los angustian. La mayora de estos nios
no Dosee un re~ertoriode habilidades conductuales
que les permita enfrentar con xito sus dificultades,
lo cual tiende a agravar el problema y a mantenerlo
en el tiempo.
En estos casos se trata de nios que presentan

una gran digcultad y angustia en la separacin de
sus figuras afectivas ms cercanas, o al alejarse de
su hogar. Se requiere que se manifieste al menos con
una duracin de cuatro semanas. El inicio debe producirse antes de los 18 aos de edad.
Los nios con este problema rechazan ir a casa
de sus amigos o familiares, ir de paseo e incluso
asistir al colegio. La situacin puede ser tal, que no
pueden estar solos en una habitacin, siguiendo a
uno de los padres por toda la casa y en muchos casos
aferrndose a ellos.
Cuando se fuerza la separacin o el nio percibe
que se acerca la hora, por ejemplo, de ir al colegio,
puede presentar molestias fsica5 como dolores
abdominales, cefalea, nuseas y vmitos.
Si los padres deben salir, manifiestan gran temor
y llaman a los familiares o amigos ms cercanos
preguntando por ellos. Sienten temor de que no
vuelvan o que algo les pueda ocurrir.
El sueo puede presentar alteraciones en especial para dormirse, necesitando compaa o incluso
durmiendo en la cama de los padres. Tambin pueden tener pesadillas o despertares frecuentes durante la noche.
Es muy caracterstico el problema de angustia de
Consecuencias en el ambiente familiar. Las

reacciones de quienes rodean al nio con un problema de angustia no siempre son las ms adecuadas y
adems son de muy variado tipo.
Muchos padres, en especial cuando hay patolo-
Formas clnicas
El DSM IV plantea la existencia de varios tipos
de trastornos por ansiedad, los que se pueden dividir
a grandes rasgos en aquellos que se dan ante situaciones especficas y aquellos en los cuales la ansiedad est generalizada a una gran variedad de situaciones.
Trastorno por angustia de separacin
127
separacin en nios que deben enfrentar su primer

da de clases.
El cuadro se presenta por lo general en forma
ms frecuente en la edad preescolar, siempre antes
de los dieciocho aos.
El principal problema es que tiende a ser muy
invalidante pudiendo llegar a limitar seriamente el
desarrollo socioemocionaldel nio. Es ms frecuen- .
te en familias de padres sobreprotectores.
El diagnstico diferencial debe hacerse con otras'
formas de angustia en las cuales no est presente la
situacin de separacin, con cierta angustia ante la
separacin que presentan pacientes depresivos o en
los psicticos donde el cuadro de base es lo fundamental.
Criterios diagnsticos DSM IV para trastorno por angustia de separacin:

A. Angustia excesiva e inapropiada para el nivel
de desarrollo del sujeto, concerniente a su separacin respecto del hogar o de las personas con quienes est vinculado, puesta de manifiesto por tres (o
ms) de las siguientes circunstancias:
- Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o
se anticipa una separacin respecto del hogar o de
las principales figuras vinculadas.
- Preocupacin excesiva y persistente por la
posible prdida de las principales figuras vinculadas
o que stas suean un posible dao.
- Preocupacin excesiva y persistente por la
posibilidad de que un acontecimiento adverso d
lugar a la separacin de una figura vinculada irnportante (por ejemplo, extraviarse o ser secuestrado).
- Resistencia o negativa persistente a ir a la
escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separacin.
- Resistencia o miedo persistente o excesivo a
estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares.
- Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca a una figura vinculada importante
o a ir a dormir fuera de casa.
- Pesadillas repetidas con temtica de separacin.
- Quejas repetidas de sntomas fsicos (cefaleas, dolores abdominales, nuseas o vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin respecto de
figuras importantes de vinculacin.
B. La duracin de la alteracin es de por lo
menos cuatro semanas.
C. Comienzo antes de los dieciocho aos.
La alteracin provoca un malestar clnicamente
significativoo un deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
La alteracin no ocurre exclusivamente en el
128
transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y en

adolescentes y adultos no se explica mejor por la
existencia de un trastorno de angustia con agorafobia.
Mutismo selectivo
En este trastorno nos encontramos con nios que
tienen una conducta de evitacin intensa, que se
presenta especialmente en el contacto con las personas extraas. En muchos casos los nios son incapaces de articular palabras ante los desconocidos, en el
colegio, o ante sus compaeros de juego, dando
lugar a lo que se ha llamado un mutismo selectivo.
La alteracin interfiere en forma importante en
el rendimiento escolar, social o laboral.
Se requiere que est presente por a lo menos un
mes y no se limite al primer mes de escolaridad.
Los nios con este problema tienen un comportamiento normal entre sus familiares y personas conocidas, pero se angustian ante situaciones nuevas.
Esta situacin puede llevar a un marcado deterioro en el desarrollo social del nio. El trastorno se
manifiesta, por lo general cuando el nio debe ingresar al colegio o al jardn infantil.
Diagnstico diferencial.Una de las situaciones

que hay que diferenciar es la inhibicin natural que
se produce en muchos nios en un primer contacto
con desconocidos y que cede espontneamente luego de un corto perodo de tiempo.
- Con la angustia de separacin en que la ansiedad es por la separacin de las personas conocidas
ms que por el contacto con extraos.
- Con los cuadros depresivos en que hay aislamiento social, pero que es generalizado.
- Pacientes con trastorno severo del lenguaje
(autistas, disfsicos), tienden a aislarse o no comunicarse en forma generalizada tanto ante los conocidos como ante los extraos.
Trastorno por estrs postraumtico
y trastorno por estrs agudo
El trastorno por estrs postiaumtico es un trastomo de ansiedad que se produce frente a situaciones especficas. En este caso se presenta la sintomatologa tpica de la angustia, despus de un acontecimiento muy desagradable y que se encuentra fuera
de la experiencia habitual del nio.
Por lo general el evento estresante produce angustia a cualquier persona.
La sintomatologa se manifiesta ante el recuerdo
de la situacin o de sus circunstancias asociadas. El
diagnstico requiere que la sintomatologa se prolongue por ms de un mes de duracin.
Diferentes situaciones tienden a producir esta

alteracin, por ejemplo, el asalto en la va pblica a
nios escolares para robarles sus relojes o prendas
de vestir, o bien, situaciones en que familias enteras
han sufrido asaltos a sus viviendas o .incluso el
secuestro de algunos de sus miembros. Nios que
han visto situaciones de asesinatos o de extrema
violencia intrafamiliar. Son mltiples y muy variadas las situaciones en que puede producirse este
trastorno.
El trastorno por estrs postraumtico se califica
como agudo si los sntomas duran menos de tres
meses y de crnico si duran ms de tres meses.
En el caso del trastorno por estrs agudo se trata
de una alteracin caracterizada por ansiedad, sintomas disociativos y deterioro en reas importantes de
la actividad del nio en los das posteriores a un
episodio muy traumtico. Por lo general se resuelve
antes del mes de lo contrario pasa a ser catalogado
de estrs postraumtico.
Trastorno por ansiedad generalizada

La sintomatologade este trastorno se manifiesta
por una ansiedad exagerada que dura seis meses o
ms. El nio con estos problemas aparece como
extremadamentecauteloso y preocupado de las ms
diversas situaciones, como cumplir con sus actividades, temor a enfermarse, preocupacin ante el juicio
de los dems, en especial respecto de sus actividades escolares, etctera.
Los nios con este trastorno tienden a evitar
muchas situaciones en las cuales se sienten inseguros como competencias, actividades sociales o de
grupos. Este trastorno puede prolongarse en la vida
adulta con trastornos por ansiedad o fobias. En
muchos casos se observa sintomatologa de ansiedad en los padres.
Criterios DSM IV para el diagnstico de trastorno por ansiedad generalizada:

A. Ansiedad o preocupacin excesiva (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral
o escolar que se prolongan ms de 6 meses).
B. Al individuo le resulta dificil controlar este
estado constante de preocupacin.
C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres
(o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos de
los cuales han persistido por ms de seis meses).
Nota: En los nios slo se requiere uno de estos
sntomas:
- Inquietud o impaciencia
- Fatigabilidad fcil
- Dificultad para concentrarse o tener la mente
en blanco
- Irritabilidad
- Tensin muscular
- Alteraciones del sueo como: dificultad para
conciliar o mantener el sueo, o sensacion al despertarse de sueo no reparador.
D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin
no se limita a los sntomas de un trastorno del Eje 1;
por ejemplo la ansiedad o preocupacin no hacen
referencia a la posibilidad de presentar una crisis de
angustia ( como en el trastorno de angustia), pasarlo
mal en pblico (como en la fobia social), contraer
una enfermedad (como en el trastorno obsesivocompulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad de separacin), engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fisicos (como en el
trastorno de somatizacin) o padecer de una enfermedad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y preocupacin no aparecen exclusivamente en
el transcurso de un trastorno por estrs postraumtico.
E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas
fisicos provocan malestar clnicamente significativo
o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
fnnacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamenteen el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastomo psictico o un trastorno generalizado del desarrollo.
Crisis de angustia o ataque de pnico
Las crisis de angustia o ataques de pnico suelen
aparecer en la edad de la adolescencia. Se ha pensado que es probable que los cambios hormonales
propios del perodo adolescente tengan importancia
en la gnesis de esta alteracin.
Estas crisis se presentan en el curso deun trastorno por ansiedad y se caracterizan por la aparicin
brusca de miedo intenso que alcanza su mxima
expresin en los primeros 10 minutos.
De acuerdo al DSM IV se requiere de la presencia de 4 ms de los siguientes sntomas: palpitaciones o taquicardia, sudoracin, temblores, sensacin de ahogo, sensacin de atragantarse, opresin
o malestar torcico, nuseas o molestias abdominales, inestabilidad, sensacin de irrealidad, miedo a
volverse loco, miedo a morir, parestesias, escalofros.
Tratamiento de los trastornos por ansiedad.

Existen diferentes tcnicas y procedimientos tanto
psicofarmacolgicos como psicoteraputicos que
permiten abordar los trastornos por angustia en sus
129
diferentes mecanismos psicopatolgicos. No son en

absoluto excluyentes y lo fundamental es que el
terapeuta sepa -indicaros en el momento preciso y
defna un plan o estrategia teraputica que modifique factores ambientales, del individuo y de sus
respuestas o consecuencias.
Aplicando conceptos del Modelo lntegrativo de
Psicoterapia enfocaremos el tratamiento desde los
diferentes subsistemas:
Biolgico. Hay varios medicamentos de tipo
ansioltico que pueden utilizarse con fines teraputicos. El objetivo es disminuir o atenuar la intensidad
de la respuesta angustiosa, o sea, inhibir la reaccin
exagerada del sistema nervioso autnomo.
El lector encontrar una explicacin detallada de
estos medicamentos en el Captulo 36: Psicofamacologa; no obstante citaremos los de uso ms frecuente en estos casos.
- Benzodiacepinas. Producen un efecto de relajacin generalizada del organismo disminuyendolos
sntomas de ansiedad. Este hecho por s solo puede
tener un efecto de ayudar al nio a enfrentar y
superar muchas situaciones estresantes, sin necesidad a veces de otros procedimientos. Por ejemplo, si
un nio con ansiedad de separacin se siente menos
angustiado al recibir en forma regular un ansioltico,
puede intentar responder ante un desconocido recibiendo un refuerzo aprobatorio, teniendo a la vez un
feed-back diferente respecto a sus potencialidades y
as sucesivamente ir generando una serie de respuestas que le ayuden a resolver su trastorno.
Entre las ms utilizadas cabe mencionar:
a) Diazepam. Se presenta en comprimidos de 5
10 mg. Se recomienda comenzar su uso en dos o tres
tomas diarias partiendo por medio comprimido. No
es recomendable su uso en nios preescolares o en
escolaes muy pequeos, pues produce muchas veces un efecto paradoja1 excitando y acelerando al
paciente. Es importante sealar que puede producir
somnolencia excesiva que afecte el rendimiento escolar. En estos casos basta con disminuir la dosis.
Es necesario recomendar a los padres no dejar
estos medicamentos al alcance de nios muy pequeos por el alto riesgo de intoxicacin.
b) Bromazepam. Presentacin en tabletas de 1,5
Y 3 mg.
c) Alprazolam. Presentacin de 0,25,0,5 y 1 mg.
- Neurolpticos. Si bien no tienen un efecto
ansioltico importante, son de mucha utilidad en
especial en nios pequeos. Dependiendo de la dosis pueden producir un cierto grado de somnolencia
que desaparece despus de los primeros das.
a) Clorpromazina. Est disponible en tabletas de
25 mg y en gotas de 1 mg por gota. Se recomienda
usar dosis de 0,5 mg por kilo de pesolda. Es conve-
130
niente repartir las dosis diarias en dos o tres tomas y

slo excepcionalmente en la noche, ya que pueden
producir alteraciones en el ritmo del sueo.
b) Tioridazina. Viene en presentaciones diversas. En nios las ms utilizadas son comprimido de
10 mg, jarabe de 10 mg por cucharadita de 5 cm3,
gotas en que una gota es igual a 1 mg y la presentacin retard de 30 mg por comprimido.
La dosis diaria es similar a la clorpromazina.
Conductual ambiental. Existen muchas tcnicas
que se han utilizado en el tratamiento de los trastornos por angustia, a continuacin se describirn siguiendo la secuencia que se mencion al hacer el
anlisis psicopatolgico.
a) Estmulos estresantes del ambiente. Para dar
solucin a estos problemas se puede utilizar el manejo ambiental y familiar.
Se buscar eliminar del ambiente aquellas situaciones conflictivas que pueden afectar al nio. Para
esto es importante hacer una cuidadosa anamnesis
donde se investigue qu situaciones lo afectan. Se
buscar evitar situaciones tales como:
- Retos o castigos excesivos sugiriendo otros
mtodos menos traumticos.
- Derivar a tratamiento a los adultos que presenten alcoholismo, neurosis y otros trastornos.
- Entrega de pautas a los profesores buscando
una acogida clida y resolviendo los conflictos o
agresiones de sus pares.
- Adecuar las expectativas de logros en aquellos padres que se perciban como demasiado exigentes. Sugerirles que pongan ms atencin al esfuerzo
que el nio realice y no tanto a los resultados.
- Propender a mejorar la comunicacin en aquellas familias que se perciben como disfuncionales.
En casos de mucha gravedad (alcoholismo severo o psicopatologa importante de algn adulto cercano al nio), se requerir una separacin transitoria
del ambiente.
b) Modifcacin del repertorio de respuestas del
nio. Se ha descrito que muchos nios tienen pocas
habilidades o repertorio de conductas que le permitan enfrentar con xito los desatios del medio ambiente y en estos casos lo que se busca es incrementar este repertorio.
- Terapia de grupo. Esta es una importante herramienta teraputica y que se ha utilizado en el
tratamiento de los nios con trastornos por ansiedad.
Los grupos se aconseja sean integrados por un
promedio de 8 nios de edades similares.
En las sesiones se van desarrollando diferentes
objetivos como lograr capacidad de relajacin, mejorar la comunicacin con sus pares, realizar juegos
y ejercicios de expresin emocional y role-playing
de situaciones estresantes para los nios en que ellos
van proponiendo maneras de resolver las dificultades.

La terapia de grupo puede resultar muy til en
nios con mutismo selectivo.
- Tcnicas de moldeamiento de conductas.
Consisten en ir reforzando en forma progresiva
aproximaciones y logros relacionados con la conducta o habilidad que se quiere desarrollar. As por
ejemplo, unnio que tiene angustia de separacin se
le pedir que primero se separe algunos centmetros,
conducta que por lo simple es posible que logre. Se
le estimular y reforzar por su logro. Luego sucesiva y progresivamente se ir haciendo exigencias
ms complejas hasta lograr la meta final.
Afectivo. Diversas tcnicas se usan para abordar
la forma en que el nio reacciona ante los estmulos
ambientales, podemos mencionar entre otras:
- Relajacin. Esta tcnica permite ensear al
nio a controlar la intensidad de sus respuestas emocionales. Es muy til en especial en los mayores
que pueden lograr niveles adecuados de relajacin.
Se requiere un ambiente tranquilo con un divn o
un silln cmodo y se le pide al nio que con sus
ojos cerrados vaya progresivamente soltando y relajando distintas partes de su cuerpo, paralelamente
se va asociando con una respiracin profunda y
tranquila.
Durante este proceso aquellos nios que logren
buenos niveles de relajacin referirn diversas sensaciones respecto a su cuerpo ("ms pesado", "liviano", "no lo sienten").
La relajacin disminuir la intensidad de las respuestas ansiosas.
Expresin adecuada de afectos y emociones.
Muchos nios presentan serias dificultades tanto
en el procesamiento como en la expresin adecuada
de sus emociones. Esto puede implicar mantener
una activacin del sistema neMoso autnomo lo
que lleva a experimentar sntomas de ansiedad. El
reprocesamiento y correcta vivencia emocional en
un ambiente de contensin por parte del terapeuta al
traer a la memoria las situaciones traumticaspermitir al nio corregir aquellas emociones y afectos
que terminan siendo disfuncionales.
Cognitivo. En aquellos nios que tienden a procesar como amenazantes situacionespor una evaluacin incorrecta, se puede realizar un entrenamiento
a cargo del terapeuta que lo lleve a realizar un
anlisis equilibrado y racional de las situaciones que
lo afectan.
Las tcnicas de imagineria pueden resultar tiles
para este objetivo. Teniendo al nio en un estado de
relajacin se le pide que vaya imaginando las situaciones que tienden a estresarlo (por ejemplo a un
con angustia de separacin se le pide que imagine que est en su casa y que sus padres han salido,
se le va sugiriendo que esto no es temible, que
muchos nios lo viven y que no existe la amenaza
que habitualmente piensa).
En
- los nios que tienen una escala de valores
negativa o esquemas inadecuados de procesamiento. se busca cambiar estos criterios de enfrentamiento'de la realidad razonando sobre la lgica de estas
ideas y sugiriendo cambios positivos. Esto pennitir
a futuro de una manera diferente y con elementos personales de defensa las agresiones externas.
Familiar. En este aspecto es importante solicitar
a los padres que eviten sobreprotegero prestar atencin a conductas de evitacin o de angustia del nio
en situaciones que estime que por su edad est en
condiciones de resolver. En cambio, ser deseable
que los padres refuercen y estimulen las situaciones
en que el nio tienda a ser ms independiente o
realice intentos de superar sus dificultades.
Pronstico
Cuando se realiza un tratamiento adecuado y se
corrigen las situaciones causales, la evolucin es
satisfactoria,producindose una regresin de la sintomatologa. No obstante, muchos pacientes, en especial aquellos con trastorno por ansiedad generalizada, si se dejan a una evolucin espontnea, tienden a desarrollar trastornos por ansiedad en ia vida
adulta de diferentes formas (agorafobias, obsesiones, etc.).
TRASTORNOS FOBICOS
Las fobias estn presentes en casi todos los seres
humanos, pero slo en algunas personas se eansforman en un problema importante que puede llegar a
limitarles seriamente la vida.
En los nios, en especial en los escolares, se
describen fundamentalmente las fobias especficas
que se refieren al miedo o temor excesivo por una
situacin u objeto especifico y en los adolescentes
son mhs frecuentes las fobias sociales que pueden
prolongarse hacia la vida adulta.
Es muy raro ver en los nios las fobias generalizadas como las que se presentan en los adultos.
131
angustia, temor, dolores abdominales, cefalea y en

algunos casos naseas y vmitos.
Los padres generalmente optan por dejarlos en
casa pensando que la situacin se solucionar en los
prximos das, sin embargo cada vez el miedo y las
manifestaciones son ms intensas llegndose a una
suspensin de la actividad escolar.
Generalmente se asocian a dificultades que el
como Dor
nio ha debido enfrentar en el colegio
u
ejemplo: retos del profesor, agresin de algn compaero, burlas o dificultades con sus pares o severas
dificultades de aprendizaje.
La fobia escolar es un cuadro que debe ser solucionado con urgencia, pues puede llegar a afectar
seriamente el desarrollo escolar del nio.
Zoofobias. El miedo a ciertos animales es frecuente y no resulta un problema en especial en el
caso d animales peli&osos, pero muchos nios
desarrollan miedos a animales domsticos como gatos
o perros impidindoles salir o ir de visita a casas en
las que tienen estos animales.
Este temor se produce a veces porque el nio
fue mordido o porque el perro le ladr y muchas
veces sim~lementeDor la actitud de los adultos aue
al ver que el nio se acerca al animal lo retiran
bruscamente.
Fobia a la oscuridad. Se observa en muchos
nios que tienen miedo a quedarse solos en la noche en su pieza o ir a sectores oscuros de su hogar.
E s frecuente que esto se produzca porque algn
adulto los asust dicindoles cosas tales como que
en la noche sern llevados por monstmos o demoNOS.
Generalmenteestos nios al atardecer evitan estar
en lugares oscuros de la casa y quieren estar permanentemente con los padres o adultos y deben ser
acompaados para que se duerman.
Fobias sociales
Se presentan con mayor frecuencia en los adolescentes. Hay un marcado temor a situaciones en
que debe enfrentar grupos de personas, disertaciones, pruebas orales, fiestas o reuniones y acercamiento al sexo opuesto. Muchos nios con obesidad
sienten temor a enfrentar la situacin de la clase de
gimnasia. Hay un miedo intenso a hacer el ridculo
o a recibir la burla de quienes lo observan.
Fobias especficas
Psicopatologa del trastorno fbico
Las fobias ms frecuentes en los nios son:

Fobia escolar. Se presenta en nios que han
estado kistiendo en forma regular al colegio y que
en forma repentina se niegan a asistir a clases. Cuando se les insiste que vayan a clases, manifiestan
Si bien son vlidos la mayona de los planteamientos hechos anteriormente para la psicopatologa de los trastornos de ansiedad, el mecanismo
productor ms aceptado es desde la perspectiva cognitivo-conductual, en que se plantea que las fobias
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. . ..
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.,
siguen un esquema de condicionamiento en su desarrollo.

Se postula que un estmulo incondicionado produce una respuesta incondicionada de ansiedad por
parte del nio. Estmulos neutros que se asocian o
estn presentes durante la accin se transforman en
estimulos condicionados, capaces de producir una
respuesta condicionada de ansiedad.
Un ejemplo de esto puede ser el caso de una
fobia escolar. En este caso el estmulo incondicionado puede ser por el golpe de un compaero, burlas
o el reto de un profesor que provoquen ansiedad al
nio. La escuela en s es un estimulo neutro que
antes no provocaba ansiedad, pero cuando el nio
vuelve a enfientarla siente una respuesta condicionada de angustia.
Es probable que en esta nueva ocasin ya no est
presente el estmulo incondicionado, ni el profesor
ni los compaeros vayan a agredirlo, pero el nio no
lo sabe y hace una conducta de evitacin diciendo
que siente dolores O nuseas y que quiere quedarse
en su casa.
Ante la intensidad de la sintomatologa los padres deciden dejarlo en casa, mecanismo que al
aliviar la angustia acta como refuerzo de la conducta y a la vez la atencin y preocupacin en la casa
actan como refuerzo positivo.
El mecanismo propuesto es igual para el resto de
los cuadros fbicos, aun cuando es muy probable
que en el caso de las fobias sociales de los adolescentes se involucren mecanismos cognitivos y afectivos que mantengan la sintomatologa. Es probable
que un adolescente que tenga esquemas cognitivos
de inseguridad ("no soy capaz", "se burlan de m",
etc.), tienda a desarrollar y mantener sntomas de
tipo fbico.
Tratamiento
El tratamiento de las fobias puede ser abordado
con diferentes tcnicas y a diferentes niveles los
cuales no son excluyentes entre s.
Fnnacos
Los medicamentos de tipo ansioltico o tianquilizante al atenuar los sntomas de angustia permiten
muchas veces que el nio logre enfrentar la situacin temida en algunas ocasiones, aun cuando por lo
general su efectividad es mayor si se combinan con
otras tcnicas.
En los nios pequeos son tiles los neurolpticos o tranquilizantes mayores como lo hemos sealado anteriormente al hablar del manejo de la angustia. En cambio en los mayores se pueden usar las
benzodiacepinas en cualquiera de sus tipos.
'
T R A S T O R N O S E MOCIONALES
Aspectos cognitivos. En aquellos nios mayores o adolescentes en que existen esquemas cognitivos y10 afectivos que favorecen o estn directamente ligados al desarrollo fbico, aun cuando los procedimientos anteriormente descritos pueden ser de
utilidad, es a veces necesario realizar una reestructuracin cognitiva que permita modificar la forma
en que el nio o adolescente realiza su enfrentamiento a las situaciones fbicas.
Psicoterapia cognitivo conductual en las fobias
Factores ambientales. Es muy importante para

que el nio pueda enfrentar con xito las situaciones
temidas asegurarse de que aquellos estmulos
incondicionados que lo afectaron no estn ya presentes. Por ejemplo, en una fobia escolar conversar
con el profesor a objeto que evite agresiones de
otros nios o bien, que modifique aquellos aspectos
de su metodologa que pudieran resultar demasiado
chocantes para el nio. En el caso de una fobia a los
animales (a los perros) mostrarle o hacerlo observar
pemtos pequeos e inofensivos.
La actitud de la familia y en especial de los
padres tambin puede ser modificada en lo que se
refiere a ser demasiado temerosos o sobreprotectores, por cuanto eso est entregando un modelo negativo al nio.
Desensibilizacin sistemtica. Es una tcnica
conductual que tiene un excelente resultado en el
tratamiento de los cuadros fbicos y que es compatible con el uso de psicofrmacos.
Consiste en un enfrentamiento progresivo del
nio al estmulo condicionado fbico, con el objeto
de ir produciendo una extincin de la angustia.
El procedimiento puede ser realizado en vivo o
con imaginena. En ambos casos debe construirse
una jerarqua progresiva de las situaciones temidas,
desde la mas simple a la que produzca mayor temor.
Al hacer el enfrentamiento en vivo en el caso de
una fobia escolar se pedir a los padres que primero
lleven al nio a pasear cerca del colegio en un horario
o da que no tenga clases, luego pueden llevarlo a
recorrer el colegio por fuera, posteriormente pueden
entrar al colegio recorrindolo en un horario en que
no estn los alumnos ni los profesores, finalmente se
solicitar que lo lleven un da de clases sin entrar al
interior, hasta que finalmenteel nio entre al colegio
y permanezca en su interior. Durante todo el proceso
el nio debe ir recibiendo reforzamiento positivo de
sus padres o del adulto que lo acompae. Situaciones
similares pueden lograrse en otro tipo de fobias en
las cuales el nio puede observar a otros nios jugando con animalitos pequeos e irse acercando progresivamente, recibiendo permanentemente el estmulo y afecto del adulto.
Cuando el procedimiento se hace en imaginera,
el nio debe ser entrenado previamente en relajacin y una vez que se ha logrado un buen nivel de
tranquilidad se lo va haciendo imaginar en forma
progresiva su acercamiento a las situaciones temidas. Es importante no pasar a otro nivel de jerarqua
mientras no superen las sensaciones de angustia que
el paciente experimente.
Manejo de refuerzos y consecuencias. Es importante identificar en lo posible desde el principio

si estamos fiente a una conducta de evitacin o ante
algn temor. Por ejemplo, si se trata.de un rechazo
a ir al colegio, verificar si existe una enfermedad
real y si se sospecha que es ms bien un problema de
temor intentar solucionar o eliminar la causa de
inmediato. En ningn caso es conveniente que el
nio tenga consecuencias reforzantes y el quedarse
en su casa le resulte particularmente agradable.
TRASTORNOS DE TIPO HISTERICO
Considerando que en los nios no se ha completado el desarrollo de la personalidad, no encontramos alteraciones como en los adultos que abarquen
un trastorno de personalidad mltiple con sntomas
en diferentes reas como gastrointestinal, sexual,
neurolgico y dolor. Por esta razn en la infancia se
presentan ms bien algunos de los trastornos descritos er. el DSM-IV como trastornos somatomorfos,
en los cuales hay sntomas fsicos con hallazgos
orgnicos demostrablesy generalmente asociados a
factores o conflictos psicolgicos.
La sintomatologa no se encuentra bajo control
voluntario y esta situacin la diferencia de la simulacin.
En este tipo de patologa lo ms frecuente en los
nios y en los adolescentes son los trastomos de
conversin, el trastorno por dolor y los trastornos
por somatizacin.
Trastornos de conversin
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1
1
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i
En general este tipo de alteraciones se presenta

en nios escolares y adolescentes. Lo ms frecuente
es la sintomatologa que semeja una alteracin neurolgica como "ataques" con convulsiones, prdida
del tono postura1 y alteracin de conciencia. En
estos casos no hay amnesia total del episodio y estn
ausentes la mayora de los sntomas caractersticos
deun autntico problema epilptico, como por ejemplo prdida de control de esfinteres, dao fisico al
caerse y arnnesia total del episodio.
En otros casos puede presentarse afona, ceguera, parlisis o anestesia de alguna extremidad.
Trastornos por somatizacin

En esta situacin se trata de nios que presentan
sntomas frecuentes e inespecficos muchas veces,
que han obligado a los padres a frecuentes consultas
con especialistas sin que se encuentre una patologa
orgnica que explique la situacin.
Generalmentese expresan molestias gastrointestinales (clicos, vmitos, nuseas), cardiopulmonares
(dolores punzantes retroestemales, suspiros o ahogos, mareos) e incluso en ocasiones cuadros febriles
de evolucin prolongada cuya nica etiologa ha
sido finalmente un factor psicolgico.
Trastorno por dolor

En estos casos el sntoma central es el dolor el
cual puede ser agudo si su duracin es inferior a seis
meses o crnico si su duracin es igual o superior a
seis meses.
Puede ser de origen psicolgico exclusivo o estar adems asociado a enfermedad mdica. Respecto a la ubicacin del dolor, sta puede ser en diferentes lugares del organismo.
Diferentes interpretaciones se han dado desde

las diferentes orientaciones para explicar estas alteraciones.
Generalmente es posible identificar a nivel del
ambiente algunos factores que actan como elementos generadores de angustia. Con mucha frecuencia
se encuentra en el sistema familiar padres o adultos
que utilizan una metodologa educacional muy estricta con el nio o adolescente, dndoles pocas
alternativas para su iniciativa personal. Tambin
puede darse ante padres poco afectuosos o con dificultades para expresar emociones a su hijo.
Los nios se caracterizan en cuanto a su rea
afectiva por una necesidad o demanda permanente
de afecto y por tender a evitar la ansiedad que
genera enfrentar situacionesdificiles. En ese sentido
muchas de estas conductas pueden ser entendidas
como de evitacin o escape. No es infrecuente que
esta sintomatologa sea la forma de resolver problemas en nios que tienen niveles intelectuales limtrofe o normal lento, los chales no tienen un repertono que les permita enfrentar con xito situaciones
estresantes. En el plano cognitivo con frecuencia se
encuentran "estructuras de pensamiento" que tienden a no querer sentir angustia, pena o dolor y
dificultades en la expresin de sentimientos.
Los sntomas tienen consecuencias en el medio
ambiente que han sido descritas por algunos como
ganancias secundarias,las que permiten obtener aten-
134
cin y afecto en una situacin que normalmente

habra tenido consecuencias negativas.
Tratamiento
Si bien el uso de medicamentos de tipo ansioltic0 puede tener un efecto beneficioso al ayudar al
nio a enfrentar los estimulos ansigenos, parecieran ser las medidas psicoteraputicas las que ayudan
a resolver estos trastornos.
Es importante intentar modificar las variables
ambientalessolicitando a los padres un cambio en su
una excemetodoloaa de crianza cuando se ~ercibe
siva estrictez y rigidez. El explickque los sntomas
estn en relacin directa con las exigencias que ellos
hacen puede tener un efecto beneficioso, pero debe
ser dicho con mucho criterio, pues hay padres que
pueden reaccionar negativamente al percibir que el
nio presenta esta sintomatologa intentando eludir
sus exigencias.
En cuanto al nio, es importante llevarlo a evaluar y reconocer desde un punto de vista cognitivo
sus dificultadespara enfrentar y resolver situaciones
que lo estresan, gatillando una sintomatologa que
evita enfrentar correctamente sus problemas. Igualmente debe reconocer sus ideas o esquemas que lo
llevan a evitar las situaciones que le pueden ocasionar conflictos. Es deseable que el nio aprenda a
reconocer y vivenciar sus afectos cuando stos estn

distorsionados.
Es importante realizar una evaluacin intelectual
en aquellos nios en los cuales se perciben algunas
dificultades en este plano.
Captulo 1 1
DEPRESION E N LA INFANCIA Y
ADOLESCENCIA. CONDUCTA SUICIDA
HERNAN MONTENEGRO
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Antecedentes histricos. No obstante que en el

campo de la psiquiatra infantil el concepto de depresin ha comenzado a delinearse slo en las itimas dcadas, las primeras referencias al tema en el
nio datan de comienzos de este siglo. As es como
en 1912 Abraham, al postular un mecanismo psicodinmico de la depresin, hizo alusin a las prdidas
del objeto amado en los perodos tempranos del
desarrollo. Sostuvo que haba diferencias entre los
sentimientos de pena y de melancola que ocurran
como reaccin a tales prdidas.
Los primeros fueron considerados como respuestas emocionalesnormales en tanto que la melancola
se asociaba a un sentimiento de rabia y hostilidad
hacia el objeto amado, lo que se tomaba en sentimiento de culpa. Freud y Melanie Klein continuaron
posteriormente elaborando sobre el tema.
En la dcada del 40, Ana Freud, Burlingham,
Goldfarb y Spitz entre otros, reportan la alta incidencia de trastornos asociados a la separacin matema en nios de edad preescolar temprana.
Spitz en 1946 usa el trmino depresin anacltica
para referirse a un sndrome que afecta al lactante
cuando es separado de su madre despus de los 6
meses de vida, caracterizado por,tristeza, apata,
llanto frecuente, facies inmvil y mirada lejana, reaccin lenta a los estmulos, lentitud de movimientos, rechazo a ser movilizado, trastornos del sueo y
de La alimentacin.
Los pediatras pronto acuaron el trmino de
"h~s~italismo"
para referirse en esencia al mismo
fenmeno. Ellos venan constatndolo en lactantes
que deban estar hospitalizados por perodos prolongados de tiempo, sin su madre presente. Con
posterioridad se ha identificado otro sndrome relacionado con la deprivacin materna del lactante que
se denomin "falta de l o z e a " y que en la literatura
anglosajona se le llama 'tfailure to thrive". Tanto en
ste como en el primero, se produce tambin un
retraso en el proceso de crecimiento y desarrollo,
como as mismo una mayor morbilidad.
En la dcada del 50 John Bowlby en su texto

clsico "Cuidado Materno y Salud Mental", efecta
una recopilacin de los estudios relacionados con el
tema de la deprivacin materna temprana. En 1952
un nmero especial de la revista The Nervous Child
es dedicado a la enfermedad manaco-depresiva en
nios. En 1954, la Asociacin Psicopatolgica Americana presenta una publicacin que se refiere a la
depresin en la infancia en forma incidental sin
proveer una definicin al respecto.
En los aos sesenta, las publicaciones sobre el
tema se centran en tomo a discutir si la depresin
infantil era posible que ocurrierapsicodinmicamente
y si algunos trastornos conductuales del nio
puedieran estar enmascarando una depresin subyacente.
En 1970 comenz a ganar reconocimiento el
hecho de que la depresin infantil existe realmente y
que puede traducirse en sntomas, ms bien que
restringido al concepto de depresin enmascarada.
En el 4" Congreso de la Unin Europea Paidopsiquitrica (Estocolmo 1971) bajo el tema: "Estados Depresivos en la Infancia y la Adolescencia", se
lleg a la conclusin de que los estados depresivos
dan cuenta de una importante y relativamente grande proporcin de los trastornos mentales de los nios y adolescentes.
En 1975, e! National Institute oj'Mental Healtlz
de EE.UU. realiza una conferencia sobre la depresin infantil, que se aboca a analizar los diversos
. aspectos conocidos sobre el tema y los obstculos
que se plantean para su estudio. ,
Definicin del concepto de depresin
Lavanedad de significados que se le han otorgado al trmino depresin en la literatura psiquitrica

infantil ha contribuido a una confusin semejante a
la que existe en la contraparte adulta sobre el tema.
En un esfuerzo por contribuir a aclarar dicha
confusin semntica, Angold propone las siguientes
136
PSIQUIATRIA DEL
NINO
distinciones: depresin en el lenguaje comn (no

psiquitrico), se refiere al punto ms bajo de las
fluctuaciones del estado de nimo normal, de la vida
emocional de todos los das.
Tambin de uso comn, pero compartido por
algunos psiquiatras es la depresin como un estado
de infelicidad, tristeza o dolor emocional en reaccin a una situacin o evento displacentero, cuando
ste es habitualmente considerado como causa de tal
respuesta emocional (ej. prdidas o fracasos).
Depresin como un rasgo (de personalidad), estado continuo relativamente estable de incapacidad
de obtener placer de un individuo (como figura en el
concepto de Trastorno de la Personalidad Depresiva
en el Glosario de la OMS), depresin como un
sntoma individual refirindose a un estado patolgico de humor bajo o triste. Al respecto cabe distinguir entre desviaciones cuantitativas de lo normal y
desviaciones cualitativas de lo normal.
Las cuantitativas a su vez pueden desviarse de lo
normal por su intensidad o severidad o bien por su
duracin en el tiempo.
Las desviaciones cualitativas se refieren al tono
y a ciertas caractersticas que la distinguen de la
tristeza (sta es la idea incoporada en el DSM - IIIR al describir a la Depresin Mayor de tipo Melanclico).
La depresin como un sndrome se refiere a una
constelacin de sntomas que regularmente se encuentran iuntos. Tal situacin no necesariamente se
estima como anormal en nios, ya que depender de
su duracin, intensidad, nmero de sntomas en asociacin, edad, etctera.
Depresln como un trastorno. Se refiere a un

sndrome depresivo que se considera desviado de
algn estndar de normalidad. Tal trastorno depresivo puede ocurrir slo o en el marco de otra patologa
(por ej. de un trastorno conductual en el nio o
adolescente, siendo dificil en estos casos distinguir
qu es causa y qu es efecto o qu sntomas corresponden a cual origen).
Depresin como una enfermedad. Esta situacin es una forma especial de la definicin del trastomo y se refiere a aquellos casos en que el trastorno
es relativamente bien definido, se acompaa regularmente de ciertas correlaciones psicopatolgicas,
una clara base gentica y etiolgica, una patologa
fisica, un pronstico particular o una respuesta especfica a tratamientos.
Por ltimo, en depresin se debern distinguir
trastornos o sndromes que son causantes de incapacidad. (Este criterio no est incluido en las categoras diagnsticas del captulo Trastornos del Estado
de Animo del DSM-IV, o de los Trastornos Afecti-
vos del DSM-IV, pero s en otros sistemas diagnsticos). Es obvio que estas distinciones del trmino
depresin no son mutuamente excluyentes, pero
permiten, segn el autor, diferenciar estados de nimo normales de aquellos que no lo son. Permite
adems referimos a la depresin como un fenmeno
unitario o elemental, que describe slo el humorper
se, de aquellos en que se dan en concomitancia con
alteraciones biolgicas, cognitivas y conductuales:
Factores que contribuyen a las dificultades

diagnsticas en psiquiatra infantil
Adems de los diversos significados del trmino
depresin ya sealados, en lo que al nio se refiere,
existen al menos dos realidades que hacen el diagnstico de depresin infantil ms dificil.
Una se refiere a la variable desarrollo y la otra a
la incapacidad o limitacin que tiene el nio, sobre
todo los ms pequeos, para expresar con precisin
sus estados de nimo.
La evaluacin clnica de la depresin en adultos
descansa en gran medida en el propio reporte verbal
que hace el paciente de su estado subjetivo.
En nios esto no slo es imposible en gran parte
de la edad preescolar, sino que en este perodo y en
los de edades ms avanzadas, es la observacin
hecha por sus padres (o profesores) lo que, en primer lugar selecciona a aquellos nios que consultan,
y el diagnstico se basa en una medida importante,
en el relato del adulto. Por otra parte, si se recurre a
los diversos cuestionarios autoadministrados en nios en la edad de la pre-adolescencia, se ha visto
que obtienen altos puntajes en las escalas diseadas
para detectar en forma muy sensible y especfica la
depresin en adultos. As entonces, existiran nios
que pueden aparecer normales en la evaluacin clnica y que, sin embargo, a menudo responden positivamente a preguntas que en adultos indicaran un
trastorno del humor. Es presumible que lo que ocurra sea que le asignan un valor distinto a tales descripciones. Puede que exista un problema de umbral, pero tambin nos vemos enfrentados en este
caso a un problema de interpretacin de las respuestas del nio. As por ejemplo, los sentimientos de
autoculpa o autorreproche, que son caractersticos
de la depresin adulta, se dan a menudo en nios
como consecuencia de un trastorno familiar. Por
ejemplo, un nio puede declarar que l es el responsable de la enfermedad de uno de sus padres o de la
separacin de ellos. Tal juicio puede ser fcilmente
modificado por una explicacin diferente en el nio,
pero no as en el adulto depresivo.
Los cuestionarios sobre depresin irifantil diseados para ser completados por los padres han probado que stos muestran un alto grado de especifici-
DEPRESION EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA. CONDUCTA SUICIDA
dad en sus respuestas, pero eso no garantiza que

tengan una adecuada capacidad para detectar sntomas depresivos en sus hijos. Ms bien los estudios
de Angold y cols. demuestran una baja sensibilidad
en tal sentido.
La otra realidad que plantea un problema especfico para el diagnstico de la depresin infantil, es
la forma en que ocurre el desarrollo cognitivo, esto
es, por etapas de complejidad creciente. Tal proceso
conlleva un desarrollo emocional tambin diferente
de acuerdo a las distintas edades. As por ejemplo, la
capacidad para generar o realizar hiptesis alternativas acerca de eventos futuros no es posible que
ocurra hasta que el menor haya alcanzado la etapa
de las operaciones formales de Piaget. La adquisicin de este proceso cognitivo es lo que contribuye
a generar los sentimientos de desesperanza. Una
situacin parecida se da con el sentimiento de baja
autoestima o autoimagen, la que no podra ocurrir
antes de los 6 a 7 aos. Lo mismo ocurre con las
ideas de muerte ya que este concepto vara significativamente entre los 4 y 9 aos.
En definitiva, debemos reconocer que la experiencia y la forma de expresin del sndrome depresivo en nios depende de la etapa del desarrollo
intelectual y emocional en que se encuentra.
Si tomamos debidamente en cuenta esta esencial
perspectiva del desarrollo, nadie podra dudar que el
hecho de que un lactante an no posea lenguaje
verbal, le impida tener sentimientos de tristeza o
sentimientos de alegra. Depender en ltimo trmino de la sensibilidad de los adultos para detectar
tales estados de nimo, el hecho de que tal reconocimiento los lleve a figurar en los estudios epidemiolgicos o en las consultas psiquitricas. La deteccin de manifestaciones no verbales de cambios
en el estado de nimo del nio menor tambin es
dificil de efectuar segn lo revela el estudio de
Rutter y cols. en la Isla Wigth. Mdicos psiquiatras
infantiles encontraron que un 10 % de los escolares
presentaba sntomas depresivos al examen clnico,
no obstante que el cuestionario llenado por sus padres y profesores los catalogaban como sin trastornos emocionales.
La situacin es an ms complicada cuando tanto a los padres como a sus hijos se les pasan cuestionarios en los que figuran sntomas de depresin,
encontrndose que el grado de concordancia es ms
bien pobre.
Adems de las dificultades diagnsticas propias
de la psiquiatra infantil ya sealadas (que tambin
son vlidas para la interpretacin de otras patologas
del nio), estn las que se comparten con las dificultades que existen para el diagnstico de depresin
en el adulto. As por ejemplo, si nos guiamos por el
DSM y reconocemos la necesidad de uniformar cri-
137
terios para hacer comparables los estudios epidemiolgicos o la eficacia de determinados tratamientos, vamos a ver que persisten legtimas dudas para
aceptar los criterios operacionales preestablecidos
para distinguir lo que es normal y lo que es patolgico. Por ejemplo, no existe evidencia emprica que
justifique la razn por la cual un nmero determinado de sntomas haga el diagnstico. No sabemos si
un paciente que presenta slo 3 sntomas depresivos
difiere significativamentede otro que presenta 4 5.
Algo parecido pasa con la variable tiempo de duracin del sndrome depresivo. Tampoco es convincente que 2 semanas o 1 mes o 6 meses diferencien
necesariamente lo patolgico. De hecho, la clasificacin internacionalde enfermedadesen su glosario
para las enfermedades mentales habla de trastornos
de la personalidad de tipo depresivo para referirse a
lo que podra corresponder a la depresin de tipo
crnico del DSM-N.
Por ltimo, cada vez existen ms adherentes para
abandonar la distincin por tanto tiempo mantenida
en psiquiatra de adultos, entre depresin endgena
y exgena. Tales entidades nosolgicas no seran
sino polos diferentes de un solo espectro de severidad.
Todos estos antecedentes nos revelan que en el
campo de la depresin an nos movemos sobre un
terreno inestable.
Etiologa
Cuando se revisan las diversas teoras hoy da
vigentes sobre el origen de la depresin, es dificil no
reflexionar en tomo a la desafortunada persistencia
en medicina de la dicotoma entre lo biolgico y lo
psicolgico. Parecera que existe un bloqueo cognitivo para aceptar la abundante evidencia emprica
que Los demuestra ms all de toda duda la interaccin dinmica permanente que existe en el ser humano entre su parte somtica, su parte psicolgica y la
relacin que ambas tienen con su contexto familiar
y social. El enfoque ecosistmico del desarrollo
humano es an paradjicamente ignorado por muchos. Desafortunadamente, el avance en medidna
tiende por el contrario, cada vez ms a fragmentar al
ser humano, quedando ste progresivamente ms
despojado de su ser total.
Teora psicoanaltica. Como ya se mencionara

al comienzo de este captulo, hizo un aporte al estudio de la depresin infantil al individualizar la prdida del objeto amado como origen de la pena y la
melancola mrbidas. Independientemente de que
alguien adhiera o no al modelo psicoanaltico, hoy
da pocos dudan de que las prdidas afectivas pueden generar estados depresivos en nios y adultos.
138
Otra lnea de pensamiento psiconaltico dice que

la depresin surge por la discrepancia entre el yo
ideal y el propio yo, lo que genera una baja autoestima. Esta teona es dificil de aplicar como ya vimos
en nios menores de 6 aos por su nivel de desarrollo cognitivo.
Ms aplicable a las diversas etapas del desarrollo infantil es la teona que postula que la depresin
es una reaccin a la prdida de un estado de bienestar previo.
Tambin es posible que prdidas objetales tempranas dejen una mayor vulnerabilidad cognitiva
para enfrentar futuras prdidas y de esa forma generar una mayor proclividad a la depresin. El problema est en que los estados depresivos pueden ocunir tambin en ausencia de tales experiencias afectivas.
Teona conductual. Esta teona, por su parte,
postula que la depresin surge por una inadecuada o
insufiente cantidad o calidad de refuerzos positivos.
Al referirse a la prdida de la madre, por ejemplo,
postula que dicha situacin generar una depresin
en el nio va prdida de una fuente primaria de
reforzamientos.
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DEPRESION EN L A INFANCIA Y A D O LESCENCIA. C O N D U C T A SUICIDA
Teora cognitiva conductual de Beck. Esta

postula que existe en la depresin una actitud negativa hacia s mismo, hacia el mundo y hacia el futuro. Tal estructura cognitiva determina respuestas
afectivas negativas. Esta situacin estara en la base
de la desesperanza aprendida.
Diversos estudios se han centrado ltimamente
en el asunto de la "falta de control". Weisz y cols.,
en un estudio realizado en nios entre 8 y 15 aos
comprobaron que ste era un rasgo definitivo del
sndrome depresivo infantil. El control se define
como la capacidad de controlar el curso y el resultado de una conducta voluntaria (la contingencia del
resultado). El sentimiento de falta de competencia
individual en este sentido genera la tendencia a
autoculparse de eventos negativos que le ocurren a
s mismo o en su entorno (locus de control interno).
Este sentimiento puede explicar la depresin infantil
slo a partir de la edad escolar en adelante.
Perspectiva o modelo gentico de la depresin. Se basa en el hecho reconocido desde antiguo,

que la depresin se da ms frecuentemente en ciertas
familias. Hay alguna evidencia de que existe una
herencia polignica. McKnew y Cytryn han estudiado nios de padres depresivos psicticos y depresivos no psicticos, encontrando una alta incidencia
de sntomas depresivos entre ellos.
Diversos estudios citados en una revisin del
tema efectuada por Kashani revelan una concordan-
cia del 76% de trastornos afectivos en gemelos

monocigotos comparado con slo un 19% de concordancia de dichos trastornos en gemelos dicigotos,
an cuando los gemelos monocigotos hubieran sido
criados aparte, mantenan una concordancia de trastornos afectivos del 67%.
Modelo biolgico de la depresin. El modelo
as llamado postula que sta es causada por un dficit de neurotransmisores (norepinefrina y serotonina), ha tenido poca demostracin emprica en nios.
Cytryn y cols. han reportado niveles anormales de 3
metoxi 4 hidroxifenilglicol,un derivado de la norepinefrina, en 8 de 9 nios depresivos.
Perspectiva interaccional. De esta perspectiva,
la depresin en el nio puede ser una respuesta
emocional a un trastorno afectivoparental. Si sta es
una depresin del adulto, ello limitar sus posibilidades de interaccin necesaria para el hijo lo que
resultar en un sndrome depresivo infantil. Ana
Freud postula que el humor depresivo de la madre
durante los primeros aos de vida del hijo, crea en
este ltimo una tendencia a la depresin que puede
llegar a manifestarse varios aos despus. Grunebaum y cols. estudiaron a hijos pequeos de madres
psicticas depresivas y los compararon con hijos de
madres esquizofrnicas y controles. Encontraron que
los hijos de madres depresivas graves tenan un
compromiso mayor en su desarrollo congnitivo y
emocional que los otros dos grupos. Parecena ser,
segn otros autores, que estos nios tienden a adaptarse a la depresin materna, comportndose en
tal forma que cumplen con las necesidades maternas.
Es mediante el hecho de conformarse y no de
alcanzar logros en su desarrollo, que estos nios
llegan a tener una sensacin de armona con sus
madres depresivas.Dicha armona puede llegar a ser
a expensas de frenar su desarrollo cognitivo y social.
Al examen pueden aparecer como muy dependientes y sobrepreocupados de agradar a su madre, l6
que podra interpretarse como sntomas tempranos
de riesgo de una futura depresin.
Perspectiva sistmica familiar. Bajo esta perspectiva, cualquier miembro de la familia que se
deprime (o que presente cualquier otra sintomatologa) sea ste nio o adulto, revelauna disfuncin del
sistema familiar y slo se considera a ste como el
paciente ndice o identificado. Lo importante es reconocer qu funcin cumple dicha sintomatologa
depresiva. Para el terapeuta familiar sistmico interesa ms para qu ocurren los sntomas que el por
qu ocurren, ya que son distintas formas de comunicacin.
Diagnstico clnico
Trastorno distmico
Como ya vimos, una forma de distinguir normalidad de patologa, que sirva tanto para investigacin epidemiolgica como para el diagnstico individual, consiste en desarrollar un conjunto de criterios operacionalmetnedefinidos con tales fines diagnsticos. Dicha estrategia requiere que el paciente
que demuestra presentar un nmero dado de esos
rasgos puede asignrsele tal diagnstico.
Este criterio fue inicialmente usado en relacin a
adultos y posteriormente aplicado a nios.
Como se sabe, la American Psychiatric Association en su tercera revisin de su Diagnostic and
Statistical Manual de 1980 (DSM-111), fij como
criterios para la depresin tanto en adultos como en
nios la existencia de humor disfrico, ms al menos
4 de los siguientes sntomas:
- Mal apetito o prdida de peso; o aumento del
apetito o ganancia de peso.
- Dificultad para dormir o exceso de sueo.
- Falta de energa.
- Agitacin psicomotora o retardo.
- Prdida de inters o agrado en actividades
usuales.
- Tendencia constante al autorreproche o exceso de culpas.
- Disminucin subjetiva u objetiva de la capacidad de concentracin.
- Pensamientos recurrentes de muerte o suicidas.
Este sndrome debiera tener al menos dos semanas de duracin para considerarse depresivo.
Ya en la revisin del DSM-111y en el DSM-IV se
agrega una mencin especial respecto de los nios
menores de 6 aos. En tales casos se dice que bastar que estn presentes al menos 3 de los sntomas
del listado para hacer el diagnstico. Sin embargo,
al igual que en la tercera revisin, en el captulo
dedicado a "Trastornos de inicio en la infancia,
niez o adolescencia" no aparece el tema de la
depresin. Se agrega literalmente: "Dado que la
sintomatologa esencial de los trastornos del estado
de nimo y de la esquizofrenia es la misma para los
nios que para los adultos, no existen categonas
correspondientes a estos trastornos en este apartado
de la clasificacin".
(El captulo dedicado a la Depresin en el DSM111 se denomina Trastornos Afectivos, en tanto que
el DSM-111-R y IV pas a denominarse Trastornos
del Estado de Animo).
La otra alusin especifica a nios que hace el
DSM-111-R y IV es la salvedad referida a nios y
adolescentes respecto del primer sntoma "estado de
nimo deprimido" (antes llamado "humor disfrico"),
el que puede ser reemplazado por "irritabilidad".
De acuerdo al DSM-IV es una forma de trastorno del nimo que se diferencia de los episodios de
depresin mayor en el hecho de que la duracin del
nimo depresivo es crnica (al menos 2 aos en el
caso de los adultos y al menos de 1 ao para los
nios y adolescentes). Los otros criterios para el
diagnstico de distimia son el estar presente el humor depresivo durante la mayor parte del da y la
mayora de los das, pudiendo estar libre de sntomas no ms de un penodo de dos meses. Este trastorno del nimo puede ser reportado subjetivamente
por el individuo o por la observacin de otras personas. Se hace notar que en el caso de nios y adolescentes el trastorno del nimo puede coiisistir en
imtabilidad en vez del nimo depresivo.
Adems debe acompaarse de 2 ms de los
siguientes sntomas:
Disminucin o aumento del apetito, insomnio o
hipersomnia, falta de energa o fatiga, baja autoestima, baja capacidad de concentracin o dificultad
para tomar decisiones y sentimiento de desesperanza.
Pueden asociarse a los sntomas anteriores sentimientos de inadecuacin, prdida de inters y de
placer, aislamiento social, sentimientos de culpa,
sentimiento subjetivo de rabia, disminucin de la
actividad o productividad.
Criterios de depresin
segn etapas del desarrollo
Para algunos psiquiatras infantiles sin embargo,
no obstante reconocer el esfuerzo del DSM-111 para
uniformar criterios consensuales que sirven de base
para futuros estudios, resultan insuficientes tales
criteris para diagnosticar depresin en las diversas
etapas del desarrollo infantil.
Es notoria la gran diferencia que existe entre
informacin abundante de que disponemos en tomo
al desarrollo intelectual o al desarrollo del lenguaje
en el nio y lo poco que sabemos con respecto al
desarrollo emocional. Se necesita una mayor informacin respecto de cmo el nio conceptualiza experiencia y manifiesta sus estados de nimo en las
diversas etapas del desarrollo.
Es en respuesta a este vaco y considerando centralmente la variable del desarrollo congnitivo y
emocional, que Herzog y Rathbun, del Departamento de Psiquiatra de la Escuela de Medicina de la
Universidad de Harvard y del Massachusseb General Hospital, han propuesto un sistema evolutivo
del diagnstico de la depresin en nios basado en
5 etapas del desarrollo. La presencia del humor
disfrico es requisito para el diagnstico en cual-
'
140
DEPRESION EN L A INFANCLA Y ADC ILESCENCIA. CONDUCTA SUICIDA
quier edad. Adems, por lo menos cuatro conductas

dishncionales deben estar presentes y stas tambin
varan de acuerdo al desarrollo.
Los sntomas deben estar presentes por lo menos
durante dos semanas. Este sistema es derivado de la
clnica, basado en la evidencia emprica y modelado
de acuerdo al formato del DSM-111 que se presenta
en detalle en el Anexo de este captulo.
Diagnstico diferencial
Resulta de la mayor importancia efectuar un examen fisico completo antes de hacer el diagnstico de
un trastorno del nimo. En el perodo del lactante y
preescolar, los nios que se ven tristes y que no
suben de peso, deben ser evaluados pensando en un
factor orgnico de "falta de lozana". Deben descartarse anormalidades del SNC, problemas hormonales y gastrointestinales.En ausencia de ellas, conviene plantearse la posibilidad de situaciones de abandono, negligencia parental o maltrato fisico, psicolgico o sexual. Con frecuencia en estos casos la
madre puede presentar una depresin que no ha sido
detectada. Para clarificar el diagnstico puede ser
necesario hospitalizar al nio y cuando la causa no
es orgnica, se recuperar su aspecto general y su
crecimiento pondera1 al recibir los cuidados adecuados.
En la edad escolar conviene tener presente la
posibilidad de que el nio presente un trastorno de
adaptacincon humor depresivo, reactivo aun evento
negativo especfico, como podra ser la separacin
de sus padres o el nacimiento de un hermano. Una
respuesta normal de duelo secundaria a la muerte de
uno de sus padres, por ejemplo, puede confundirse
con una depresin mayor ya que en un 37% de los
casos, estos sntomas van a estar presentes por un
perodo de alrededor de tres meses.
Los sntomas prodrmicos de una esquizofrenia
comienzan a veces con sintomatologa depresiva.
Los trastornos por ansiedad a veces se asocian
con trastornos del nimo. En estos casos, el tratamiento del cuadro depresivo tiende a aliviar tambin
los sntomas angustiosos.
En el perodo de la adolescencia, el abuso crnico de drogas especialmente de alcohol, marihuana,
cocana y anfetamina produce efectos depresivos.
La anorexia nerviosa puede presentarse con sntomas de tipo depresivo.
Consideraciones epidemiolgicas
Cabe hacer notar que la incidencia de la depresin mayor en nios, utilizando los criterios del
DSM-111 encontrada por Kashani y Simonds (1979)
en una muestra de 103 escolares entre 7 y 12 aos
fue de un 1,9% en poblacin no consultante. Esta

tasa contrasta demasiado con la que arrojan los estudios en adultos, los que utilizando los mismos
criterios del DSM-111 arrojan tasas que fluctan entre 18 y 23% en mujeres y entre 8 y 11% de los
hombres. Sin embargo, Kashani y Simonds agregan
en su estudio que un 17% de su poblacin cumpla
slo algunos de los sntomas que aparecen como
criterios del DSM-111, pero no con la totalidad exigida para hacer el diagnstico de la depresin mayor. Esto, sugieren los autores, indicara la existencia de un espectro de enfermedades depresivas en
nulos.
Es posible que utilizando los nuevos criterios del
DSM-IV y ms an, con el sistema para las 5 etapas
del desarrollo, las tasas de incidencia para la depresin sean semejantes en nios y adultos.
Si se revisan los porcentajes de prevalencia e
incidencia sobre la depresin infantil, nos vamos a
encontrar con una amplia gama de cifras. Tal diversidad tiene que ver en parte con los diversos criterios usados en el diagnstico, como con la metodologa empleada. Por ejemplo, otra forma de abordar
el problema es el empleo de cuestionarios o escalas
estandarizadas para buscar sntomas depresivos en
la poblacin. Ya vimos la falta de concordancia que
existe entre los cuestionarios administrados a los
padres o profesores y aquellos autoadministrados
por el nio. En todo caso estametologia no nos sirve
en el grupo etario del preescolar.
Una metodologa que posiblemente arroja ms
luz acerca de las controversias an existentes en
tomo a lo que podemos llamar depresin mayor o
trastorno depresivo en nios son los procedimientos
estadsticos del Anlisis factorial (o anlisis de componentes principales) que permite aislar sndromes
conductualesy el "cluster" anlisis, que es ms apropiado para categorizar tipos de pacientes. (Anlisis
de conglomerados).
Dichos procedimientos estadsticos, utilizando
la informacin entregada a travs de los inventarios
de sntomas previamente estandarizados, permiten
observar cmo tienden a agruparse espontneamente los diversos sntomas (sin partir de ningn prejuicio clnico previo). En una revisin hecha por Quay
de estudios de nios clnicos utilizando el anlisis
factorial, no logr identificar un claro factor depresivo mayor o nuclear, semejante a la depresin "nuclear" o "endgena" encontrada por el grupo de
Newcastle, por ejemplo. Cabe sealar que la gran
mayora de estos nios haba sido atendido en clnicas ambulatorias.
Sin embargo en el estudio realizado por Nurcombe et al en 216 adolescentes de ambos sexos
hospitalizados por diversos trastornos psiquitricos
suficientementeseveros como para requerir una hos-
i1
1
10
I
pitalizacin de emergencia, s se lleg a individualizar un notorio factor depresivo. Su prevalencia fue

de 10,6% y 14,9% para hombres y mujeres. Esta
informacin se obtuvo utilizando el inventario de T.
Achenbach que fue respondido por sus madres en el
momento del ingreso. Al compararse estas cifras de
prevalencia con las que arroj el examen clnico
posterior, este ltimo revel un 34% de trastornos
depresivos mayores en los adolescentes hospitalizados.
Este estudio tuvo como grupo control a 126
adolescentes de ambos sexos y edades semejantes,
que consultaron en forma ambulatoria por diversos
problemas emocionales y conductuales, a la consulta externa del mismo hospital y a cuyas madres
tambin se les administr el Inventario de Achenbach.
Los autores tienden a confiar ms en el anlisis
factorial basado en la informacin de las madres,
que en el diagnstico clnico. Se basan para ello en
la tendencia de los especialistas a dejarse influenciar
por los diagnsticos que estn de moda. Adems, si
se parte de un criterio preestablecido, es posible que
se sobrevaloren sntomas espurios o se les asigne un
significado ad hoc a otros, para que calcen en el
sndrome, o al revs, se descarten otros, guiados por
el "prejuicio confirmatorio" del diagnstico de depresin. Tales situaciones pueden llevar al clnico a
influenciar el reporte de aquellos enfermos que tienden a ser complacientes con el mdico. Por ltimo
es posible que las madres no estn conscientes del
riesgo de suicidio como lo est el mdico. Este
puede ser otro factor que lleve a este ltimo a diagnosticar dems, antes de correr el riesgo de todas las
ominosas consecuencias de no diagnosticar una depresin real.
En todo caso, esta investigacin viene a comprobar la existencia de la depresin mayor en adolescentes en forma bastante inequvoca, quedando slo
por afmar las cifras de prevalencia.
Esto se podra lograr agregando informacin
proveniente de los propios adolescentes a travs del
inventario autoadministrativo y de una entrevista
estructurada.
Posteriormente este conjunto de informacin
obtenida por el anlisis factorial, puede relacionarse
con factores predisponentes (tales como la historia
familiar, el desarrollo temprano) o bien con estrs
vital, respuesta a tratamiento, pronstico y variables
biolgicas.
Con respecto al grupo de adolescentes que consult ambulatoriamente,no se encontr en estamuestra un factor claramente depresivo, lo que es consistente con otros estudios. En su lugar, los sntomas
depresivos aparecan en constelacin con quejas
somticas tales como cansancio, cefaleas, nuseas,
dolores abdominales. La disforia consista en cambios de humor, sentimientosde soledad, hosquedad,

suspicacia. '
Es posible que los criterios que han estado a la
base para el diagnstico de depresin, vale decir
severidad del trastorno y duracin del mismo, no
siempre en casos individuales, al menos en nios y
adolescentes, se correlacionen en forma estricta con
el grado de incapacidad o handicaps para su desempeo social o rendimiento escolar. De nuevo aqu
nos encontramos con que los criterios utilizados en
el adulto no son adecuados para el nio en edad
preescolar.
En una revisin ms reciente de la literatura
sobre el tema aparecida en los ltimos 10 aos
publicada por Birmaher y colaboradores a fines de
1996, se concluye que diversos estudios de prevalencia poblacionales de nios y adolescentesencontraron que stas fluctuaban entre un 0,4 y 2,5% en
nios y entre 0,4 y 8,3% en adolescentes. Las tasas
de prevalencia de la depresin mayor durante el
curso de la vida en adolescentes se ha estimado
fluctan entre un 15 y un 20%, los que son semejantes a las encontradas en ~obiacinadulta. Se&
algunos autores esto sugiere que la depresin de los
adultos a menudo comienza en la adolescencia.
Los pocos estudios de prevalencia sobre distimia
en nios revelan tasas entre un 0,6 y un 1,7%. En
adolescentes reportan tasas entre 1,6 y 8%.
No existen diferencias por sexo en la niez pero
s en la adolescencia donde la relacin mujer-hombre es aproximadamente 2: 1.
Un fenmeno sobre el que existe consenso en
diversos estudios realizados en muy diversos paises
revelan un claro aumento de la depresin en el mundo. En efecto, las investigaciones efectuadas en
muestras tanto clnicas como en poblacin general,
reveln que los individuos nacidos en los ltimos
aos de este siglo tienen una mayor probabilidad de
enfermar de trastornos del nimo y que stos comenzarn a edades ms tempranas en comparacin con
la generacin anterior. Esto ocurre especialmente en
casos de depresiones leves o moderadas. Se postula
como posible explicacin de este fenmeno que
dado que la dotacin gentica de la poblacin no ha
cambiado sustancialmente, este aumento secular de
la depresin es ms probable que se deba a factores
ambientales.
Asociacin con otros trastornos
Otro de los problemas que han contribuido a la
confusin'en el diagnstico de depresin infantil es
el planteamiento de algunos especialistas, los que
sostienen la existencia de "equivalentes depresivos".
Particularmente se refieren a conductas antisociales
142
1
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PSIQUIATRLA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE
y quejas somticas. Sin embargo, la mayora reporta, en los casos por ellos descritos, la existencia
tambin de sntomas depresivos convencionales,
como parte de su trastorno.
El problema que se plantea entonces es distinguir si la depresin es causal o secundaria al trastorno conductual.
Independientemente de adherir o no al modelo
de los equivalentes depresivos, es evidente que en la
clnica infantil es frecuente encontrar sntomas de
angustia de separacin en nios que cumplen con los
criterios tradicionales de un trastorno depresivo.
Otro cuadro clnico con el que -ecuentemente se
asocia una depresin, sobre todo en la adolescencia,
es el sndrome por dficit atencional con hiperactividad (disfuncin cerebral mnima o sndrome
hiperkintico). Se ha podido comprobar en estos
casos, que los sntomas depresivos pueden aparecer
como consecuencia de los diversos problemas de
adaptacin social y escolar que con -ecuencia presentan estos nios desde muy temprana edad.
Como se mencion en otro contexto antenormente, los trastornos conductuales se asocian con
-ecuencia a sndromes depresivos. Rutter y cols.
encontraron que un 42% de los nios que exhiba
conductas antisociales tena asociado un trastorno
afectivo. Chiles y cols. reportan que un tercio de un
grupo de adolescentes que estaba en prisin por
conductas delictuales, aplicando los criterios del
DSM-111 presentaba un trastorno depresivo. Shaffer
encontr que el 75 % de los nios y adolescentes
que haba cometido suicidios haba tenido conductas antisociales antes de morir.
De acuerdo a los estudios de Rutter y PuigAntich y al igual que en las otras asociaciones mencionadas, la depresin parece ser mucho ms un
fenmeno secundario que causal.
j., , 1
Tratamiento
\ I
Existen varias publicaciones que reportan la eficacia de diversas intervenciones psicosocialestanto

en casos individuales como en gnipos de pacientes
que presentaron episodios de depresin mayor. Sin
embargo son muy escasas las investigaciones en que
se han incluido grupos control. Los hallazgos preliminares de un estudio de este tipo reportado por
Brent y cols. en 1995, que compara los efectos de la
terapia cognitivo conductual, de una terapia de apoyo no directiva y de la terapia familiar conductual
sistmica, durante un tiempo de 12 a 16 semanas,
mostr que el 70% de los adolescentes con depresin mayor, respondi favorablemente a los tres
enfoques teraputicos. El grupo tratado con el enfoque cognitivo conductual fue el que mejor ms
rpido de acuerdo al autorreporte y al de sus padres.
'
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Il
De acuerdo al mismo autor y a otros estudios,

factores tales como la severidad de la depresin, la
comorbilidad con trastornos Dor ansiedad. la falta de
apoyo, la psicopatologa parental, los conflictos familiares, la exposicin a eventos estresantes y el
bajo nivel soc~oeconmicoparecen influir e& las
pobres respuestas teraputicas.
Especial relevancia tienen los casos en que existe un trastorno por ansiedad asociado ya que se ha
visto que tienden a preexistir y a persistir despus
del episodio de depresin. As entonces resulta importante tratar simultneamente ambos trastornos,
empleando tcnicas de relajacinjunto con terapias
cognitivo conductual.
I
-
Tratamiento farmacolgico
Imipramina. Parece existir consenso en que la

imiprarnina es el antidepresivotricclico mejor tolerado en nios (con la excepcin de aquellos que
padecen de alguna patologa cardaca, en quienes
est contraindicado) y que logra efectos teraputicos en asociacin a psicoterapia y a un manejo
ambiental que se oriente a la movilizacin y estimulacin psicosocial del nio.
Al respecto es importante sealar la extraordinaria variabilidad que pueden tener los niveles plasmticos de imipramina en nios con las dosis recomendables de 2 a 5 mgkg peso al da. (Se recomienda
comenzar con 1,5 mgkg peso diario e ir subiendo
progresivamente la dosis en el lapso de 1 a 2 semanas hasta alcanzar un nivel plasmtico teraputico).
Esta se ha observado estar entre 125 y 250 mgmL
de imipramina y desipramina. En un reciente estudio
de Preskorn B et al se encontr que en un grupo de
48 nios entre 6 y 14 aos, hospitalizados por depresin mayor, a quienes se les administr una dosis
fija de 75 mgda diarios de imipramina, el 6% de los
nios tuvo niveles plasmticos por debajo del rango
teraputico ya mencionado y un 12% estuvo por
encima de l.
Al ajustar la dosis con el monitoreo plasmtico,
este estudio comprob por primera vez con una
metodologa basada en el clsico modelo doble ciego, la eficacia de la imipramina en el tratamiento de
la depresin mayor en nios.
El nivel plasmtico ms adecuado para lograr
respuesta positiva, despus de un promedio de administracin del medicamento de 7 a 10 das, fue de
185 mg/mL.
As entonces, si bien es cierto que la dosis de 75
mg diarios de imipramina es razonablemente adecuada para iniciar el tratamiento, resulta de la mayor
importancia efectuar un monitoreo de niveles plasmticos para garantizar una buena respuesta teraputica.
DEPRESION EN L A INFANCIA Y AD(ILESCENCIA. C O N D U C T A SUICIDA
Inhibidores selectivos de la recaptacin de

serotonina (SRS). En los ltimos aos han comenzado a utilizarse estos antidepresivos que han probado ser eficaces en el tratamiento de adultos con
trastomos del nimo. Su probada menor cardiotoxicidad, menores efectos secundarios anticolinrgitos, escaso riesgo vital por sobredosis y fcil administracin (una dosis diaria) en comparacin con los
antidepresiv~stricclicos, han facilitado su uso en
nios y adolescentes. Se estima que en EE.UU. desde 1989 la prescripcin de estos medicamentos para
esta poblacin se ha cuadruplicado.
Estudios abiertos han reportado 70 a 90% de
respuesta positiva a la fluoxetina en adolescentes
con depresin mayor.
Los pocos estudios dobleciego con grupo control han tenido muestras muy pequeas. En ellos los
resultados son contradictorios. Sin embargo, enuno
que dur 8 semanas y que logr tener una muestra
ms grande (n = 96) de nios y adolescentes, mostr
diferencias estadsticamente significativas de recuperacin en favor del grupo que recibi fluoxetina
(56%) comparado con el grupo que recibi placebo
(33%). El hecho que del grupo de pacientes que
recibi fluoxetina varios slo mejoraron parcialmente, sugiere que un tratamiento ideal podria
lograrse aumentando la dosis o la longitud del tratamiento o una combinacin del tratamiento farmacolgico con psicoterapia.
Las dosis recomendadas son: fluoxetina 0,3 a 1
mg/kg/da; sertralina 1 a 2 mg/kg/da; paroxetina
0,l-0,5 rngkdda; citalopram 0,2-0,5 mgikgda.
Conviene recordar que todos los ISRS son metabolizados primeramente en el hgado. El metabolismo heptico es mximo durante el periodo del lactante y de la edad preescolar. En el periodo prepuberal
es aproximadamente el doble respecto del adulto,
llegando a equipararse con ste alrededor de los 15
aos. Este hecho sugiere que las dosis sugeridas
paralos nios ms jvenes pueden ser algo mayores
que los de ms edad.
143
rededor del 80% de los nios que han requerido

hospitalizacin han debido rehospitalizarse dentro
de los 2 aos posteriores al alta.
Los antecedentes familiares de depresin son
ms frecuentes en nios depresivos que en adultos
depresivos, lo que podra indicar que la depresin
infantil es ms grave y de pronstico ms reservado.
La depresin mayor tiene una probabilidad acumulativa de recunir del 40% dentro de 2 aos y del
70% a los 5 aos. El tiempo promedio de duracin
de un episodio de depresin mayor en nios y adolescentes es alrededor de 7 9 meses.
Consideraciones finales. A la luz del conocimiento cientficoalcanzado hoy da en torno al tema

de este captulo, podemos a f m a que existe sin
dudas la depresin en nios. Es posible aseverar
tambin que, basndonos en los mismos criterios
aceptados para su diagnstico en adultos, se logra
identificar un cuadro en adolescentes que cumple
con los requisitos preestablecidos de la depresin
mayor del DSM-III. Utilizando como base la informacin obtenida a travs de inventarios administrados a los padres, ha sido posible mediante el anlisis
de componentes principales, identificar un claro factor depresivo en nios en edad escolar.
En el periodo del lactante y preescolar no resulta
posible utilizar los criterios aplicados en el adulto
para el diagnstico de depresin. Esto pone de manifiesto la necesidad imperiosa de tomar en cuenta la
variable de desarrollo cognitivo y emocional, para
lograr identificar las diversas formas o manifestaciones con que se expresar el sndrome depresivo,
en las distintas edades del desarrollo temprano.
Parte de la confusin y controversia en tomo al
tema que nos ocupa, surge desde problemas
semnticos respecto del trmino depresin, hasta la
postura-ngida de aceptar slo como depresin en
nios, todo lo que pueda cumplir con los criterios
preestablecidos para adultos. Esto pasa tambin por
considerar equivalentesdepresivos a sntomas o trastornos que simplemente se pueden dar en asociacin
y que diversos estudios al respecto revelan que los
Carbonato de litio. Varios estudios indican que
sntomas depresivos que s existen en estos casos
el litio pueds tener un rol en el tratamiento de los
son secundarios a otras patologas.
trastornos bipolares. Sin embargo, en el caso de
Tanto en adultos como en nios es posible que
usarlo en adolescentes, no existe acuerdo respecto a
persistan varios puntos de controversia, tales como:
cuando iniciar el tratamiento, si despus del primer
sobre el concepto de depresin endgena y reactiva,
episodio y de los subsecuentes. Tampoco es claro
sobre los criterios de intensidad de los sntomas, su
por cuanto tiempo prolongar estos tratamientos.
duracin y lo invalidantes que pueden llegar a ser
para el individuo depresivo. Mientras eso ocurre las
Pronstico
tasas de prevalencia e incidencia continuarn siendo
poco concordantes.
La evidencia emprica ha demostrado que la reSmese a esto las estrategias o metologia de
currencia de la depresin en nios es frecuente.
investigacin que parten de criterios operacionales
Tambin se ha demostrado que los nios distmicos
preestablecidos, es posible que sigan arrojando repueden llegar a presentar una depresin mayor. Al-
'
144
sultados distintos en la pesquisa del sndrome y del

trastorno depresivo en contraste con los estudios o
procedimientos diagnsticos basados en inventarios.
Ms an, si esta ltima informacin se procesa mediante criterios tcnicos estadsticos (como el anlisis factorial o de conglomerados), los resultados
sern diversos. El grado de subjetividad inherente
en la observacin de los sntomas psiquitricos y en
la interpretacinde los mismos continuar siendo un
desafio al que seguiremos abocados como especialistas.
Entre las mltiples lneas de investigacin futura
que seguir siendo necesaria para el mejor conocimiento de la depresin infantil, destaca la necesidad
de llenar vacos en la comprensin del desarrollo de
la afectividad.
La existencia de depresin en nios ha sido reconocida desde comienzos de este siglo, relacionndola con las prdidas afectivas que ocurren en los
primeros dos o tres aos de vida. En las ltimas dos
dcadas se comienza a individualizar un sndrome
depresivo en nios, utilizando los mismos criterios
que se usan en el adulto. Paralelamente surge la
necesidad de considerar la variable de desarrollo
cognitivo y emocional para reconocer la existencia
de la depresin, sobre todo en la edad escolar. Parte
de la confusin existente en relacin al tema, surge
de los distintos significados que se le han dado al
trmino depresin y a las distintas metodologas
usadas tanto para su diagnstico como para efectuar
estudios epidemiolgicos. Por otra parte, existe poca
concordancia entre los sentimientos reflejados por
nios y adolescentes en cuestionarios que buscan
depresin, con la sensibilidad que tienen sus padres
para detectar sntomas depresivos en sus hijos y con
la entrevista clnica.
Diversas teoras o enfoques han pretendido explicar el origen de la depresin infantil. Los critenos
de severidad-duracin y eventualmente invalidez,
han sido usados para distinguir la tristeza normal de
la patolgica. La tcnica del anlisis de componentes principales ha permitido individualizar un factor
de depresin mayor en nios enedad escolar avanzada. Entre las lneas de investigacin necesarias
para continuar conociendo mejor la depresin infantil, est el generar investigacionesempricas sobre el
desarrollo de la afectividad en las distintas etapas
del ciclo vital temprano.
CONDUCTA SUICIDA
Definicin. De acuerdo a C. Pfeffer la conducta
suicida en nios y adolescentes puede definirse como una preocupacin o acto que intencionalmente
pretende inflingir un dao o la muerte a s mismo.
Segn este concepto los pensamientos o ideacin suicida seran parte tambin de un continuo que
puede o no seguir de intentos suicidas, los cuales a
su vez pueden o no terminar en un suicidio dependiendo de varios factores.
Mucho se contina debatiendo respecto a este
concepto ya que algunos autores plantean que son
situaciones distintas y por ende discontinuas.
En relacin a la intencionalidad, resulta dificil en
nios saber si la conducta tendiente a una autoelimiacin pretenda o no lograr algo final e irreversible en su vida. Esta dificultad tiene que ver con
el desarrollo cognitivo respecto al concepto de muerte
y a la irreversibilidad de este fenmeno, hecho que
no se logra entender cabalmente hasta el comienzo
de la prepubertad.
En todo caso, existe consenso en diagnosticar
una conducta suicida independientemente del grado
de realidad que el nio tenga respecto a la muerte
como algo final. Por otra parte, hay quienes postulan
que sobre todo en nios el trmino "intento" de
suicidio estara mal empleado ya que en la mayora
de los casos estas conductas son utilizadas primeramente para propsitos no suicidas. En estos casos no
hay una intencin calculada, ni una determinacin
final y ni siquiera una ambivalencia entre vivir o
morir, ms bien lo que hay es un demostrativo llamado de ayuda, un signo de escape o un acto impulsivo.
Sobre lo que no parece haber dudas es que la
conducta suicida (que involucra ideas, intentos y
suicidios consumados) no es una entidad mrbida
especfica, sino que sta puede darse en una gama de
situaciones que van desde eventos de vida estresantes, depresin mayor, abuso de drogas y alcohol,
conducta antisocial, historia familiar disfuncional,
impulsividad y agresividad, imitacin a travs de los
medios de comunicacin y otros.
En definitiva, factores biosicosociales pueden
influir en la produccin de conductas suicidas. Al
respecto resulta dificil no recordar el clsico estudio
epidemiolgico del suicidio que hiciera Emile Durkheim hace ya un siglo atrs en Europa. Siendo l un
socilogo, pudo distinguir 3 tipos de suicidio: el
suicidio egosta, el altruista y el anmico. Al primero de ellos es al que ms podramos hoy da llamar
de origen biolgico debido a una individualizacin
desintegrada. Sera de acuerdo a Durkheim, un estado en que se encuentra el yo cuando vive su vida
personal y no obedece ms que a s mismo. Al
contrario, en el altruista el yo no se pertenece y se
confunde con otra que no es l, en que el polo de su
conducta est situado fuera de l, en alguno de los
grupos sociales de que forma parte.
El suicidio altruista se ha dado en varias culturas
ligado a ciertas concepciones religiosas, polticas,
DEPRESION EN L A INFANCIA Y ADOLESCENCIA. CONDUCTA SUICIDA
de corte generalmente fundamentalistas. En varias culturas a lo largo de la historia el

desapego por la vida ha sido altamente valorizado,
llegando a ser una virtud de excelencia. Dice Durkheim: "La actitud por ejemplo de los militares para
el suicidio es muy superior a la de la poblacin civil
de la misma edad. La diferencia vara entre 25 y 900
por 1000".
El suicidio anmico se da en situacionessociales
donde desaparecen las normas que regulen el comportamiento, especialmente en el mbito moral.
Fueron interesantes sus hallazgos respecto a la
influenciaque factores tales como el estado civil o la
religin podan jugar al respecto, al encontrar que
los protestantes se suicidaban ms que los catlicos,
los solteros ms que los casados, los viudos ms que
los casados y menos que los solteros, los militares
ms que los civiles, los divorciados ms que los no
divorciados, etc. Es lo que hoy da en salud pblica
podramos valorizar al reconocer factores de riesgo
y factores protectores o resilientes.
Epidemiologa
El tema de la suicidalidad de nios y adolescentes prcticamente no se reconoca hasta hace 20
aos atrs. Es a fines de la dcada del 70 y comienzos de los 80 que comienzan a aparecer estudios
empricos al respecto. Ellos revelan entre otros hallazgos, que si bien es cierto la incidencia del suicidio en nios es baja, este fenmeno puede ocurrir
desde la edad escolar tarda, existiendo s un claro
efecto de cohorte que va haciendo aumentar su incidencia al aumentar la edad.
En Chile se estima que para el rango etario entre
5 y 14 aos la tasa de suicidio por 100.000 habitantes es de 0,2 para las mujeres y 0,7 para los hombres.
Para el grupo de 15 a 24 aos en cambio, las tasas
son de 2,O para el sexo femenino y 11,O en el mascuiino (Instituto Nacional de Estadsticas, 1990).
En EE.UU. se ha podido constatar un notorio
aumento de las tasas de suicidio en las ltimas dcadas en el rango de edad que va de los 15 a 24 aos
especialmente en hombres, permaneciendo estable
encambio las tasas para el rango de 10a 14aos (0,8).
En el grupo de 15 a 24 aos aumenta de 5,2 en
1960 a 13,l en 1986.
En relacin a los intentos de suicidio se estima
que el 9 % de los adolescentes ha hecho alguna vez
un intento de suicidio.
En la poblacin psiquitrica hospitalizada, alrededor de un tercio intent suicidarse antes de su
hospitalizacin.
En pacientes psiquitricos los intentos de suicidio son 9 veces ms fkecuentes que en poblaciii
general.
145
En la poblacin adulta las tasas de suicidio siguen aumentando con la edad llegando a tasas de
28,9 por 100.000habitantes entre los 75 y 84 aos.
Factores predisponentes y desencadenantes
Factores psicopatolgicos. Diversos estudios
comprueban que los trastornos del nimo, los trastornos de conducta y las personalidades borderline
son los problemas psiquitricos ms fkecuentemente
asociados a la conducta suicida en la poblacin
joven.
Shaffer, en una versin de historias de 3 1 adolescentes que se suicidaron encontr que el 57 % tena
una combinacin de sntomas antisociales y afectivos, un 17% tena slo sintomatologa antisocial,
13% sntomas afectivos y 15% no tena ninguna de
estas patologas. Pudo distinguir adems cuatro tipos de personalidad: impulsivos, paranoides, retrados, no comunicativos y perfeccionistas. Un 46%
tena antecedentes de ideacin y actos suicidas.
En otra investigacin realizada por Shaffi, de 20
adolescentes suicidas y 17 adolescentes no suicidas
pareados por otras variables demogrficas, se encontr un 70% de conductas antisociales en el grupo suicida comparada con slo 24% en el no suicida. Semejante diferencia (70% versus 29%) se
constat en relacin al abuso de sustancias y de
alcohol. Tambin existi una significativa mayor
incidencia previa de conductas suicidas en el grupo
suicida.
La evidencia emprica tambin ha demostrado
que los sntomas de trastornos afectivos son ms
comunes en adultos suicidas que en adolescentes y
jvenes menores de 30 aos, donde predominaran
la sintomatologa de trastornos de conducta y abuso
de drogas.
El suicidio es ms frecuente en hombres que en
mujeres, en todas las edades. Se ha sugerido como
hiptesis que este fenmeno se debera a que en
nuestra cultura existe una mayor tolerancia por la
expresin de sentimientos agresivos o de rabia de
parte de las mujeres.
Otra hiptesis postula que el hecho de que las
mujeres en general eligen mtodos ms "pasivos"
para autoeliminarse, tales como las sobredosis, en
comparacin con los predominantemente empleados por los varones, como las armas de fuego y el
ahorcamiento, la efectividad letal de esos mtodos
pasivos es menor.
En relacin a los factores de riesgo en hombres
y mujeres Shaffer encontr en un estudio de 173
adolescentes de Nueva York, que para los hombres
que se suicidaron exista un 22,5% de historia de
intentos de suicidio previos, en un 8,6% haba el
diagnstico de depresin mayor, un 7,1% de abuso
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de sustancias, un 4,4% de conducta antisocial y un

5% de historia familiar de suicidios.
En el grupo de adolescentes mujeres que se suicidaron se encontr el antecedente de depresin
mayor en un 49%, intentos de suicidio previos en un
8,6%, conducta antisocial en un 3,2%, historia familiar en un 2,7% y abuso de sustancias en un 0,8%.
No hay consenso respecto a si los adolescentes
que se suicidan difieren o no de los que intentan
suicidarse en cuanto a la psicopatologa asociada.
Quienes han encontrado diferencias b a n que stas tienen que ver con una mayor incidencia de
trastornos bipolares, ms trastornos del nimo en
general y ms comorbilidad en los suicidas.
Tambik han encontrado en ellos falta de tratamiento psiquitrico previo, mayor nmero de intentos previos y mayor disponibilidad de amas de
fuego.
Un sntoma que parece ser un predictor de conductas suicidas ms importante que la depresin, es
la desesperanza.
De acuerdo a Pfeffer habran dos tipos de nios
suicidas: aquellos que tienen un tipo relativamente
estable de funcionamiento del yo y contacto con la
realidad, que no son agresivos, pero que se descompensan con el estrs ambiental. El otro tipo que
claramente tiene dficit en el funcionamiento del yo,
que exhiben una rabia crnica y marcados descontroles temperamentales.
Segn Feldon y Wilson existira una limitacin
en la capacidad de tolerar y expresar los afectos,
incluyendo una tendencia a descargar los afectos no
tolerados mediante conductas agresivas e impulsivas.
Segn estos autores, no es la depresin, ni la
separacin, ni los afectos no tolerados, sino el cmo
los afectos son expresados lo que diferencia estos
dos grupos. Esto tiene que ver con los niveles de
excitacin, destacndose al respecto la importancia
de este rasgo de la afectividad.
Bajo un intenso estrs, los suicidas, particularmente en el rea de la afectividad y de las relaciones
objetales, funcionan en niveles semejantes a como
lo hacen respecto a la separacin. Los sentimientos
intensos o persistentes de rabia debilitan los nexos
de apego y la agresin se toma maligna y vengativa.
En tanto que los suicidas sin trastornos de conducta
mantienen alguna esperanza de reunin, ms que de
destruccin de las figuras de apego.
Respecto a la relacin entre suicidio y depresin,
a pesar de la nocin ampliamente reconocida de que
los sntomas depresivos son una seal de advertencia de posibles conductas suicidas, menos de la
mitad de los adolescentes suicidas estudiados fueron
identificados como deprimidos mediante un cuestionario para diagnosticar depresin y en cambio exis-
ta un significativo nmero de adolescentes depresivos no suicidas, con trastornos de conducta.

En definitiva y de acuerdo con varios investigadores, menos de la mitad de los nios y de los
adolescentes suicidas son depresivos y sin embargo,
muchos individuos depresivos no exhiben conductas suicidas.
Es importante tomar en cuenta este hecho para el
trabajo clnico ya que existira el riesgo de centrar la
atencin slo en la asociacin suicidio-depresin,
ignorando un porcentaje mayoritario de adolescentes en riesgo de conductas suicidas cuyo origen es
bastante ms variado.
Intentos de suicidio
De acuerdo a estudios de anlisis de conglomerados en grupos de adolescentes que han intentado
suicidarse, stos caeran en dos categoras. Los de
primera categora tienen una alta intencionalidad y
usan mtodos de alto poder letal. Tienen una mayor
probabilidad de presentar un trastorno psiquitrico
declarado, tienen mltiples factores psicosociales
adversos, admiten sentirse desesperanzados y son
los de ms edad de este grupo etario. Los adolescentes del segundo grupo, han hecho intentos menos
peligrosos que a menudo han sido precipitados por
una crisis interpersonal aguda. Tienen menos evidencia de trastornos psiquitricos formales, es ms
probable que sean nias y ms jvenes. En stos la
conducta suicida puede interpretarse como intentos
de lograr un cambio en sus circunstancias inmediatas.
En todo caso los estudios comparativos con
muestras no psiquitricas, revelan una mayor incidencia de trastornos en aquellos que han presentado
intentos de suicidio, pero no hay una especificidad
diagnstica. Existe una mayor probabilidad que tengan ms sntomas depresivos y sean ms agresivos.
Aproximadamente, la mitad de los nios y adolescentes que intentan suicidarse, repiten esta conducta segn lo revelan los estudios de seguimiento
efectuados.
Factores familiares y ambientales. Las conductas suicidas estn intrnsicamente basadas en la
interaccin del mundo intrapsquico y las circunstancias estresoras ambientales. Entre estos ltimos
las ms comnmente encontradas son los conflictos
interpersonales, las prdidas afectivas, los problemas econmicos y las enfermedades, siendo los dos
primeros ms prevelentes en los individuos menores
de 30 aos y las dos ltimas ms frecuentes en los
mayores de 30 aos.
En los sujetos ms jvenes son frecuentes adems las conductas suicidas provocadas por un. pro-
DEPRESION EN L A INFANCIA Y AD ILESCENCIA. C O N D U C T A SUICIDA
blema disciplinario. En efecto, en un estudio realizado por Shaffer en Inglaterra en 30 suicidas menores
de 15 aos, encontr que una "crisis disciplinaria"
haba sido el factor precipitante en un 36% de la
muestra (ej.: el menor haba sido informado por su
profesor que le comunicara a sus padres el haber
hecho "la cimarra" o alguna conducta antisocial que
sera comunicada a la polica o sera objeto de un
en la escuela).
Shaffi comparando a un grupo de 20 adolescentes suicidas con 17 adolescentes no suicidas, encontr que un 60% de los suicidas tena padres con
trastornos emocionales,comparado con slo un 24%
del grupo control. Shaffer al comparar 97 adolescentes hombres suicidas con 65 no suicidas, report
un 41% de antecedentes familiares de suicidio versus slo un 17% entre los no suicidas. Entre las
mujeres la diferencia fue de 33% contra 13%.
La asociacin entre psicopatologa familiar e
intentos de suicidio tambin ha sido ampliamente
documentada.
Particularmente relevante es la asociacin de
violencia intrafamiliar y maltrato infantil de tipo
fisico con conducta suicida. Los nios que han experimentado abuso fisico tienen 4 veces ms probabilidades de intento de suicidarse.
Existe consenso en destacar la importancia que
tienen los medios de comunicacin en la imitacin
de conductas suicidas por parte de los adolescentes,
especialmente mujeres. Mientras mayor publicidad
se le de al suicidio de un adolescente, mayor es la
probabilidad de que se produzca una seguidilla de
siiicidios en el perodo inmediato a su ocurrencia.
Semejante asociacin tambin ha sido reportada
en Alemania despus de exhibirse 6 captulos de una
serie de ficcin en TV en los que se producan
suicidios en los actores principales.
Entre los factores de alto riesgo de suicidio han
podido comprobarse como de mayor importancia la
soledad, la falta de apoyo familiar, el alto grado de
estrs ambiental, la baja predictibilidad de la conducta del adolescente, la calidad pobre de su juicio,
como asimismo del control de sus impulsos y un alto
grado de desesperanza y desamparo.
Modelos interpretativos
Modelo psicodinmico. Explica el suicidio como
consecuencia de rasgos intrapsquicos, tales como:
la necesidad de identificarse o,reunirsecon el objeto
amado que falleci, la internalizacin de la rabia o
propsitos interpersonales como la manipulacinpara
obtener afecto o infiingir un castigo.
Modelo sociolgico. Como ya se mencion, F e
Durkheim quien primero llam la atencin respecto
147
a las variables macrosociales que i d u y e n en la

conducta suicida tales como la falta de integracin
social o anomia, Las dinmicas sociales que favorecen o lesionan la identificacin con la sociedad, las
presiones poltico-econmicas, tales como los perodos de recesin y desempleo, etctera.
El origen del problema est en condiciones
sociopolticas que hacen que el individuo no pueda
responder ante fuerzas sociales que estn ms all
de su control.
Se concibe a estos factores en ningn caso como
aislados sino interactuando con el modelo psicolgico y el modelo enfermedad.
Modelo enfermedad. El suicidio desde estaperspectiva ocurre como una percepcin y juicio distorsionados. Esto se debe a un disturbio mental debido a una enfermedad psiquitrica. Este sera el
caso de la depresin o de una intoxicacin, por
ejemplo secundaria al abuso de alcohol y drogas. El
suicidio no es una enfermedad en s misma, sino un
sntoma o signo de una enfermedad subyacente.
Tal como se dijo al comienzo de este captulo la
conducta suicida surge de la interaccin de estos tres
factores biosicosociales.
Tratamiento del intento suicida
Deber abordar en primer trmino la situacin
aguda desde el punto de vista mdico, neurolgico y
psiquitrico segn sea el caso (intoxicacin por sobredosis medicamentos, lesiones fisicas, etc.) lo que
requerir generalmente una hospitalizacin. Esta
podr prolongarse ms all del tratamiento de urgencia, para efectuar una evaluacin psiquitrica del
caso y de su entorno familiar. En este proceso se
podrn _evaluarlos sntomas depresivos en la historia previa tanto individual como familiar, antecedentes de abuso de alcohol o de otras drogas, de
maltrato fisico, de abandono o duelo, de prdidas
afectivas. En adolescentes especialmente ser necesario explorar sentimientos de rabia asociados con
extrema desesperanza y desamparo. As mismo deber identificarse aquellos casos en que la conducta
autodestructiva puede estar cumpliendo la funcin
de manipular a terceros de tal forma de obtener
alguna ganancia secundaria, sea en beneficio personal o de alterar una dinmica familiar disfuncional.
En cualquier caso resulta esencial que el mdico
tenga una actitud comprensiva y en ningn caso
enjuiciadora o crtica respecto al intento suicida o a
su grupo familiar. En el trabajo psicoteraputico es
recomendable llevar al adolescente a tomar conciencia de su rabia, disminuir su percepcin autodepreciatoria, ayudndolo a buscar soluciones no destructivas de sus problemas y crearle una conciencia
148
mayor del dao irreparable que s u muerte le causana a sus familiares.

Paralelamente deber trabajarse con los padres
la forma de modificar las relaciones padres-hijos,
las dinmicas familiares disfuncionales o 10s factores estresantes que gatillaron la conducta suicida.
Deberan investigarse cuidadosamente los diversos factores de riesgo mencionados anteriormente y
d e acuerdo a ellos agregar al manejo psicoterap6utico un tratamiento farmacolgico si existe una sintomatologa depresiva o el tratamiento de una drogadiccin segn sea el caso.
Diversos enfoques psicoteraputicos s e han usad o para abordar los intentos suicidas. La terapia
cognitivo conductual individual y la terapia familiar
sistmica parecen tener ms adherentes al revisar la
literatura al respecto. E n todo caso, la explicacin
d e esta conducta tanto para e l ejecutor como para s u
grupo familiar debera incluir l a interaccin d e los
factores biolgicos, psicolgicos y sociales.
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DEPRESION EN L A INFANCIA Y ADOLESCENCIA. CONDUCTA SUICIDA
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ANEXO
CNTENOS DE DEPRESION PARA DIVERSAS ETAPAS DEL DESARROLLO
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Humor disfrico. Deben estar presentes los siguientes sntomas:

Cara triste o inexpresiva.
Evitacin de la mirada.
Mirada lejana.
Afectividad pobre o apagada.
irritabilidad.
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Conducta disfuncional. Al menos 4 de los siguientes sntomas deben estar presentes.

Trastornos somticos. "Falta de lozana". (Failure to thrive).
Falta de juego social.
- Persistente irritabilidad o letargo.

- Problemas de separacin y10 apego, incapacidad de separarse (12-36 m), separacin sin reaccin (9-36 m).
Dificultades conductuales.
- Reiraso del desarrollo (lenguaje y motor).
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- Dificultades de alimentacin.
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Dificultades del sueo.
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Conductas agresivas, mentiras o robos.

Conductas de alto riesgo o preocupaciones mrbidas.
- Cambio de apetito o peso.
- Trastornos del sueo.
Disminucin en la capacidad de concentracin.
- Excesiva culpa o autodepreciacin.
Humor disfrico:
- Apariencia triste.
- Apata.
- Sentimiento de incompetencia o incapacidad.
- ~rritabilidad.
Conducta disfuncional:
- Trastornos somticos.
- Falta de placer en actividades usuales.
- inquietud o letargo.
- Fobia y10 problemas de separacin.
- Conducta antisocial.
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/ l.
- Excesiva actividad o letargo

- Conductas fbicas y10 problemas de separacin.
D E 3 A 5 AOS
Humor disfnco:
- Cara triste, mirada de afliccin.
irritabilidad.
- Afectividad sombria o lbil.
- Trastornos somticos, encopresis, enwesis, asma, eccema, falta de progreso en la estatura.
- Aislamiento social.
- Exceso de actividad o letargo.
- Problemas de separacin, incluyendo fobia escolar.
- Conducta agresiva.
- Autoagresin (tendencia a los accidentes).
- Dificultades de alimentacin.
-
Dificultades de sueo.
DE~A~AIOS
Humor disfrico:
- Infelicidad prolongada
- irritabilidad
- Afectividad sombra
- Trastornos somticos, quejas vagas, dolores abdominales, eccema, asma, enuresis, encopresis, episodios semejantes
a convulsiones.
- Disminucin de la sociabilidad.
Conducta de automesgo, pensamientos mrbidos.

Cambio de apetito o peso.
- Trastornos del sueo.

-
Disminucin de la capacidad de concentracin.
Excesiva culpa o autodepreciacin.
Humor disfrico:
- Apariencia triste.
- Apata.
- Sentimientos de incapacidad.
- Irritabilidad.
Trastornos somticos, anorexia nerviosa, colitis ulcerativa, dolores abdominales, reaccin de conversin.
- Prdida de placer en actividades usuales.
inquietud o letargo.
Fobia y10 problemas de separacin.
Conducta antisocial.
Pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio.
Cambios en el apetito o peso.
Trastornos del sueo.

Disminucin de la capacidad de concentracin.
- Excesiva culpa o autodepreciacin.
TRASTORNO OBSE'SWO COMPULSIVO
11: 1
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
RICARDO GARCIA
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1
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El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) era considerado de baja frecuencia hasta que en la dcada
del 80 estudios epidemiolgicos demostraron una
fkecuencia de 1 a 2% en la poblacin general; los
estudios retrospectivos de muchos de estos pacientes mostraron que muchos de ellos ya presentaban el
trastorno en la infancia o adolescencia. Esto motiv
el estudio de este problema en nios y adolescentes,
observndose una continuidad psicopatolgica hacia la adultez y evidencias neurobiolgicas crecientes en relacin a su etiologa.
El desarrollo de la psiquiatna de la infancia y
adolescencia, junto a la epidemiologa, gentica,
neuropsicofarmacologiay estudio por imgenes ha
permitido en forma sincrnica con la psiquiatxa de
adultos, redescubrir el trastorno obsesivo compulsivo en la dimensin iniciada por Westphal y Janet a
fines del siglo pasado.
Desde la perspectiva del .desarrollo infantil, el
impacto de este trastorno no slo debe considerarse
en la posibilidad de una continuidad psicopatolgica en la vida adulta sino en la perspectiva de una
interferencia que puede alterar el proceso de
personalizacin del nio, en la interaccin dinmica
y dialctica con su entorno que va estructurando su
ser en el mundo. La sensacin de falta de libertad, de
diferencia con sus pares con angustiantes ideas de
dao, de contaminacin, de dudas o de culpas
interactuarn con todos los factores del desarrollo,
resultando en un estado en el cual, si no se es ayudado, ser de suf3miento intenso.
Antecedentes histricos
La psiquiatra infantil desde sus inicios ha mostrado una constante preocupacin por este trastorno.
El primer informe en la literatura de TOC infantil en
unAniiiode 5 aos lo describi Janet en 1903. Leo
Kanner en 1935 hace una revisin del TOC en la
infancia y describe los rasgos premrbidos de los
pacientes, su tendencia al aislamiento social y su
lucha por liberarse de estos pensamientos; destaca la

relacin con los tics motores y la sobreinvolucracin
familiar, describiendo a estas familias como perfeccionista~y moralistas. Sigmund Freud describe, en
relacin a los cuadros obsesivos, estilos especficos
de defensa y pone nfasis en la lucha por el control
ya sea interpersonal o intrapsquico. Los sntomas
emergenan como una defensa estructural que resguarda el quiebre del funcionamiento de la personalidad. Ana Freud en 1965, sugiri una base constitucional para que el trastorno se hiciera presente, apuntando a que el sntoma obsesivo sena parte de una
estructura de personalidad. Berman en 1942 realiza
un estudio descriptivo del TOC en nios, enfatizando la similitud con el cuadro de los adultos. Despert
en 1955 en una serie de 68 nios refiere que generalmente los nios con este trastorno consultan primariamente por sntomas secundarios, enfatizando la
necesidad de un diagnstico diferencial del trastorno.
Judd en 1965, distingui entre la conducta compulsiva normal propia del desarrollo y la patolgica,
refiriendo que la primera no es vivida como rara o
incongruente y no hay una necesidad interna de
resistir esa conducta, es experimentada como placentera y se puede desechar fcilmente bajo leve
presin sin manifestar ansiedad. Por el contrario, los
sntomas obsesivos seran lo suficientemente graves
para interferir el comportamiento normal del nio.
Adams en 1973, realiz un'estudio clnico descriptivo de 49 casos de menores de 16 aos, descartando una serie de factores ambientales en la gnesis
de este trastorno, haciendo notar la agresin dirigida
hacia los padres, siendo hombres los que con mayor
frecuencia tienen un comienzo precoz. Hollingworth
1980, describi la evolucin clnica de un gmpo de
nios con TOC, encontrando una continuidad significativa en la vida adulta.
Los estudios ms acabados se han realizado en el
NIMH (National Institute of Mental Health) por
Swedo y Rapaport; en ellos se realiz una descrip-
cin fenomenolgicade 70 nios y adolescentes con

una edad media de 10 aios que presentaban este
trastorno. Siete de estos pacientes haban comenzado su enfermedad antes de los 7 aos, los varones
eran los que tenan el comienzo ms precoz, generalmente en etapas'prepuberales. Estas investigadoras analizan tambin la respuesta a los tratamientos
y mtodos de exploracin neurobiolgica del trastomo mediante PET (Positron Emission Tomography). A la luz de estos hallazgos, Rapoport establece
una hiptesis neurobiolbgica del trastorno. Este gmpo marca en la dcada de los 80 un notable desarrollo en el estudio de este trastorno en nios y adolescentes que enriquece y trasciende tambin al estudio
de los adultos.
Definicin
El trastorno obsesivo compulsivo es una categora diagnstica psiquitrica que se emplea descriptivamente en los individuos que presentan obsesiones o compulsiones patolgicas. Para distinguir entre fenmeno obsesivo normal o patolgico, el criterio del DSM IV exige que la obsesin o la compulsin sea experimentada por el individuo como inapropiada y adems que tenga la suficiente intensidad, frecuencia y duracin que sea una suficiente
fuente de estrs para el individuo. Los pensamientos, impulsos o imgenes que caracterizan al trastorno obsesivo compulsivo se distinguen de las preocupaciones excesi;as de la vida o conducta &aria e
interfieren el funcionamiento y la rutina normal del
individuo as como la relacin con otros. Adems se
requiere que el individuo reconozca que el contenido de sus pensamientos son el producto de su mente
y que existan esfuerzos para resisitir, ignorar o suprimir estos pensamientos, siendo de todas formas
ineficiente.
Por compulsin se entiende una conducta repetitiva en respuesta a una idea obsesiva o acorde a
reglas ngidas que deben ser seguidas en forma estricta. La compulsin no es gratificante, pero logra
reducir la ansiedad o estrs asociada con alguna
situacin o idea amenazante.La conducta compulsiva es tambin excesiva y pierde la relacin con la
situacin temida.
Debido a que la sintomatologa del TOC as
descrita, involucra ideacin cognitiva, el diagnstico se basa principalmente en la descripcin del fenmeno por el paciente. En el caso de los nios, la
medicin y cuantificacin de los procesos mentales
de egodistonia, resistencia e interferencia, plantea
dificultades dadas las limitaciones del desarrollo
cognitivo y de las habilidades para referir sus propias cogniciones y conductas. Dados estos argumentos, el DSM IV ha agregado que los nios no requie-
153
ren reconocer que sus pensamientos obsesivos o

conductas compulsivas son excesivas o irracionales,
debiendo examinarse el tema de la egoditona en el
contexto de las capacidades cognitivas emergentes
del nio.
Normalmente los nios presentan en su desarrollo una constelacin de conductas repetitivas, por lo
que es necesario delimitar claramente cuando estas
conductas y pensamientos tienen el carcter de sntomas patolgicos y constituyen un trastorno.
En las primeras etapas del desarrollo que son
fundamentalmentepsicomotoras, se puede observar
fenmenos como las reacciones circulares. Para
Piaget se tratara de actos facilitadores del conocimiento de lo real, provenientes de la constitucin
biolgica, pero desencadenados por la estimulacin
del medio y que el nio realizara sin un control
voluntario.
Posteriormente en el juego del nio existen imitaciones, repeticiones que son de suma importancia
en la construccin de su propia realidad siendo muy
placenteras y gratificantes. Aparecen una serie de
rituales en la etapa pre-escolar que pueden ser bastantes complejos: colocarse una determinada ropa o
una manera especial de colocrsela, no aceptando
otras posibilidades, rituales de aseo como revisarse
minuciosamente algunas partes del cuerpo especialmente los espacios interdigitales de los pies, el ombligo etc; rituales al acostarse con solicitudes exigentes o "formas" diferentes para acostarse y finalmente dormirse: escuchar cuentos, rezar, despedirse
varias veces de su padres, aferrarse a algn objeto,
etctera.
Al inicio de la pubertad es fkecuente y normal
que el nio tambin realice actos repetitivos como
saltar las uniones de las veredas, saltar las sombras
de los transentes, fijarse en las patentes de los
automviles que pasan por un lugar o contarlos,
contar los escalones de las escalas, etctera.
Estos rituales normales hay que distinguirlos de
los patolgicos. J. Toro propone la siguiente diferenciacin:
- El ritual obsesivo-compulsivo va acompaado de ansiedad; el ritual normal es experimentado
como placentero, como experiencia Idica,
- La interrupcin del ritual obsesivo produce
irritabilidad y desencadena la agresividad del nio;
la interrupcin del ritual normal no la provoca,
- El ritual obsesivo interfiere en la organizacin de la vida cotidiana y en el funcionamiento
comente del nio, e incluso, en su desarrollo general; el ritual normal carece de consecuencias negativas.
- El ritual obsesivo suele ser finalista, en el
sentido de suprimir o mitigar, mediante su prctica,
sentimientos, actos o cualquier fenmeno negativo;
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSNO
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present el comienzo de la sintomatologa antes de

la edad de 15 aos. Varios autores han informado
tambin que alrededor de un tercio de los casos de
TOC comienzan en la infancia; la mayora de los
sntomas se presentaran entre 10 a 24 aos, pero un
tercio de ellos los presentara aun antes.
Al igual que en el caso de los estudios en adultos,
La clasificacin francesa de los problemas menha sido difcil investigar la prevalencia en adolestales del nio v del adolescente, considera al TOC
centes y especialmente en nios. Se ha sealado la
dentro de la categora de las alteraciones neurticas
necesidad de usar criterios diagnsticos comunes,
de predominio obsesivo y las describe como: "rassin embargo, mltiples factores lo han impedido,
gos y mecanismos pertenecientes al registro obsesidestacando entre otros, la reticencia de los padres o
vo", comprendiendo especialmente:
los pacientes a divulgar los sntomas, fallas en el
- sntomas dominados por la actividad compulreconocimiento de sntomas obsesivos compulsivos,
siva, ideas obsesivas y10 rituales conjuradores;
errores diagnsticos que incluyen principalmente la
- conductas y modalidades relacionales domiconfusin entre sntomas y trastorno, la no incorponados por la vacilacin, la duda, la necesidad de
racin de preguntas sobre TOC en el examen mental
verificacin y la ambivalencia.
de rutina, considerar que es una conducta propia del
Los criterios actuales para definir el TOC son
ms descriptivos que tericos. El DSM J
Y separa desarrollo y que por lo tanto ser autolimitada, etctera.
obsesiones de compulsiones y enfatiza que una o
Son pocas las investigaciones de TOC en adolesambas contribuyen a un deterioro del funcionamiencentes y ms an en la poblacin infantil. Entre los
to en la persona, consumiendo bastante tiempo o
estudios con muestras clnicas de nios, la prevalenproduciendo interferencia con su rutina normal, que
cia ha sido estimada entre 0,2% a 1,2%. Karno et al,
en el caso de los nios afecta el desempeo escolar
sugirieron que la tasa de prevalencia de vida del
y las actividadessociales, los cuales son fundamenTOC -segn definicin del DSM 111- es 40 a 60
tales para su desarrollo.
veces mayor de la que ha sido estimada para las
Como parte fundamentaldel diagnstico, se conmuestras clnicas. Esto sugiri que el TOC en la
sidera que debe haber una intensa angustia del papoblacin general de adolescentes era ms frecuente
ciente frente a su sintomatologa.
de lo que se pensaba.
Las ltimas clasificacionesabandonan el criterio
Desde los estudios de prevalencia del Epidemioexcluyente con otras patologas, as el TOC, no
logv Catchment Area en 1984, en que se encontr
excluye la presencia de un trastorno depresivo maque la prevalencia era 50 a 100 veces mayor que en
yor u otro. Tambin se puede considerar comrbido
los estudios previos, se han realizado estudios en
con otros desrdenes como el sndrome de Gilles de
poblacin adolescente: Flament y Rapoport en New
la Tourette, tics crnicos, etctera.
Yersey usaron el Leyton Obsesiona1 Inventory en
Para algunos autores, el reconocimiento por par5.596 estudiantes del High School del grado 9 al 12
te de los pacientes de las obsesiones como sin sende una poblacin semirmral de clase media, predotido o ilgicas no es tan claro, especialmenteen los
minantemente blancos, luego entrevistaron con psicasos graves, as como tampoco la resistencia al
quiatras expertos a los que obtuvieron puntaje sobre
sntoma que tambin se describe en la mayora de
el punto de corte, obteniendo una prevalencia actual
estos pacientes. Esto es particularmente evidente en
de 1% (*0,5) y prevalencia de vida de 1,9% (4 0,7).
los nios en que el pensamiento depende del grado
Zohar encontr en una poblacin de adolescende desarrollo cognitivo que han alcanzado.
tes entre 16 y 17 aios que realizaban el servicio
militar en Israel, una prevalencia de TOC de 3,6%.
Estudios epidemiolgicos
Estudios en la Universidad de Carolina del Sur
revelaron cifras ms altas. A partir de un estudio
La percepcin general de que el TOC era un
longitudiial de trastornos depresivos mayores y contrastorno poco frecuente , cambi radicalmente con
ducta suicida en adolescentes de 7 y 8 grado (12 y 14
la publicacin del estudio Epidemiology Catchment
aos) con un total de 3282 sujetos; el estudio consisArea ( ECA) que inform una prevalencia de vida de
ti en dos etapas: un screening escolar y una eva2,5% en la poblacin general adulta. Estudios posluacin diagnstica. La prevalencia fue aproximateriores utilizando entrevistadores y encuestas esdamente de 3% y la prevalencia de sntomas obsesihcturadas en muestras de la comunidad, han inforvo-compulsivos fue de 19%, sin encontrarse difemado resultados similares.
rencias significativas respecto del sexo o la raza. Se
Estudios retrospectivos en adultos con TOC han
encontraron cifras ms altas de TOC entre los adomostrado que aproximadamente un tercio de ellos
lescentes que no vivan con sus padres y de rasgos

sintomticosentre los de clase media alta y alta y de
cursos superiores, sin embargo esta diferencias no
eran significativas.
No se han encontrado diferencias significativas
entre nivel socioeconmico y este trastorno.
En cuanto a la diferencia por sexo, se ha encontrado un predominio de hombres en las presentaciones del TOC mas precoces, prepuberales y puberales,
siendo de frecuencia similar en la adolescencia tarda.
La relacin entre sntomas obsesivo compulsivos
y TOC no es muy clara. Flament et al, encontraron
en la evolucin de una muestra de 356 adolescentes
con sntomas obsesivos compulsivos, que 14de ellos
llegaron a conformar un TOC. En un estudio prospectivo durante dos aos de 10 adolescentes que
tenan slo sntomas, 50% de ellos los continuaba y
slo el 1% haba desarrollado el cuadro clnico definido.
'
Es indudable que se deben continuar haciendo
esfuerzos para aunar criterios diagnsticos y metodolgicos que permitan precisar ms la cuanta de
este trastorno en este gmpo etafio.
el ritual normal slo tiene fmalidad ldica o prctica.

- El ritual obsesivo suele ser juzgado como
perturbador por padres y maestros; el ritual normal
no se percibe de esta forma.
Edad de comienzo del TOC

En los ltimos 40 a 50 aos se ha descrito constantemente en los estudios, que el promedio de edad
de comienzo es en la adolescencia tarda o inicio de
la segunda dcada, sin embargo 1 de cada 3 adultos
wn TOC, refieren el comienzo de este trastorno en
la etapa de la infancia o de la adolescencia. Casos
aislados se han descrito desde edades tan tempranas
wmo los dos aos. J. Toro en Espaa encontr en
una muestra clnica de 72 nios y adolescentes que
el 7% haba iniciado su trastorno entre los 3 y 5
aos. Diversos estudios sitan la edad de comienzo
ms frecuente entre los 10 y 12 aos.
La evolucin de los casos precoces, en general
se describe de carcter crnico con exacerbaciones
peridicas.
Manifestaciones cinicas
I1
1
!
i
Los nios ms pequeos pueden presentar una

constelacin de conductas compulsivas cambiantes,
luego rituales antes de instalarse el cuadro. Las compulsiones pueden ocurrir en ausencia de ideas obsesivas, sin manifestar mayor angustia pero percibido
como ~erturbador~ olos
r adultos aue lo rodean. Los
sntomas tienden mostrar un cuiso variable a travs del tiempo y segn los lugares, siendo ms
frecuente que los presenten en la casa, aumentando
en circunstancias que les generen estrs: entrada a
clases, perodo de exmenes, problemas familiares
TABLA
12-1
DESCRIPCION FENOMENOLOGICADEL TOC
EN NIOS SEGUN SWEDO Y RAPOPORT
Sntomas
Lavado de manos, ducha,

cepillado de dientes en forma excesiva
Rituales
Revisiones repetitivas
Rituales de remoci6n de contaminantes
Tocar objetos
Tomar medidas para prevenir daos
en s mismos o en otros
Ordenar
Contar
Rituales de coleccionar
Rituales de limpieza de la casa
Rituales miscelneas
Preocupacin por suciedad, grmenes, toxinas
Ideacin catastrfica
Rituales de simetra, orden, exactitud
Obsesiones religiosas
Preocupacin o disgusto
por excreciones corporales
Contar nmeros de mala o buena suerte
Pensamientos agresivos, prohibidos, sexuales
etc. Dada la rareza de algunos sntomas, el nio

mayor tiende a ocultarlos, consultando muchas veces por sintomatologa ansiosa, depresiva, ansiedad
de separacin, rechazo escolar, problemas de concentracin, etctera.
Todas estas alteraciones tienen gradiente de severidad, pudiendo en muchos casos interferir en la
vida social relaciona1 y la capacidad de concentracin, lo que conlleva en algunos casos a alteraciones
en el desarrollo emocional-social.
La presentacin clnica del TOC en nios y adolescentes puede ser muy similar a la presentada por
los adultos. Existen varios estudios con muestras
clnicas, la descripcin fenomenolgicamas detallada ha sido el realizado por Swedo y Rapoport en el
NIMH. En 70 casos se pudieron recoger los sntomas clnicos que se muestran-enla Tabla 12-1.
En Espaa la serie clnica de J. Toro en 1992 es
similar a la de Swedo y Rapoport.
Como se observa en la Tabla 12-2, los sntomas
generalmente no son nicos, sino que se dan en
156
TABLA12-2
DESCRIPCION FENOMENOLOGICA DEL TOC

EN NIOS SEGUN J. TORO
Sntomas
Limpieza
Repeticiones
Comprobaciones
Contaminacin
Orden
Evitacin de daos
combinacin con otros y es habitual que el paciente

los vaya refriendo en la medida que se alcanza un
vnculo teraputico adecuado, y no es raro tambin
que los padres se atrevan a referir en el transcurso
del estudio o tratamiento de sus hijos que ellos
presentan sintomatologa similar. Los rituales compulsivos de limpieza, rituales en general y las comprobaciones, son al igual que en los adultos, los
ms frecuentes.
La ideacin obsesiva es ms difcil de detenninar y aparece ms tardamente que las compulsiones
en los nios ms pequeos, dado el nivel cognitivo
que presentan. A edades superiores se da la compulsin junto a la ideacin obsesiva. Al parecer menos
frecuente es la ideacin obsesiva pura, presentando
una frecuencia inferior al 5% en las poblaciones
clnicas estudiadas. Slo un autor encontr en una
serie pequea de 20 pacientes en que las obsesiones
eran ms frecuentes llegando a un 50%. Las obsesiones ms frecuentes estn focalizadas en grmenes
y contaminaciones, temores en relacin a daos o
peligros para el paciente u otros.
Se han descrito ciertos patrones de sntomas de
acuerdo al sexo, POI ej., los rituales de limpieza son
ms frecuentes en mujeres y las obsesiones "puras",
sin compulsin, seran ms frecuentes en hombres.
Etiologa
.
Histricamente se han postulado una serie de

hiptesis en la gnesis del TOC, desde las concepciones psicoanalticas, cognitivoy conductuales hasta
las ltimas concepciones biolgicas en que la respuesta a psicofmacos especficos como bloqueadores de la recaptacin de la serotonina y los hallazgos en neuroimgenes, han contribuido a establecer
una serie de hiptesis neurobilogicas en la gnesis
de este trastorno, que como se ha argumentado, es
un continuo en las diferentes edades.
Por mucho tiempo se postul que un tipo de

crianza punitiva, exigente, perfeccionista en los nios con TOC, habra generado u n conflicto en el
estadio anal del desarrollo psicosexual, que corresponde al perodo de aprendizaje del control de esfnteres. Frente a este conflicto con sus padres, los
sntomas obsesivos representaran los intentos manifiestos de afrontar los impulsos agresivos amenazadores para la integridad del yo.
Sin embargo, en la descripcin de los mtodos
de crianza observados por varios investigadores de
nios con TOC, no se ha podido comprobar de
manera significativa lo planteado por la teora psicoanaltica.
Las teoras del aprendizaje y los modelos conductuales y cognitivos han contribuido a explicar los
procesos de mantencin y agravacin de los sntomas, y han sido tiles en el tratamiento, sin embargo,
no explican la etiologa primaria del trastorno.
La mayora de los estudios en relacin a la etiologa de estos trastornos apuntan a que los individuos que desarrollan esta patologa obsesiva compulsiva tienen una vulnerabilidad biolgica para presentarestos fenmenos. Los mecanismos especficos involucrados en esta vulnerabilidad biolgica
an no estn completamente identificados, pero existen evidencias crecientes en el area gentica y
neurobiolgica.
TRASTORNO OBS ESIVO COMPULSIVO
obsesiones y compulsiones. Existen estudios que

muestran desde un 35% de TOC entre los parientes
de primer grado de una paciente con TOC, hasta
estudios que no muestran diferencias significativas
con grupos controles. Muchos de stos son dificiles
de interpretar debido a las diferencias en los criterios diagnsticos y en las diferentes metodologas.
Estudios en familias de un nio con TOC, en los
cuales se han entrevistado directamente a los familiares y se han usado criterios diagnsticos
estandarizados, han mostiado apoyo suficiente a la
hiptesis que el componente familiar es importante
en la expresin obsesiva compulsiva. El estudio de
Lenane mostr que el 25% de los padres y el 8% de
las madres tenan TOC, y el riesgo de tener un
pariente de primer grado con TOC era de
35%.
En la serie estudiada por Riddle en 1990 se encontr
que el 35,7% de los padres presentaba TOC. Leonard
en 1992 encontr un 13% del trastorno en los familiares de primer grado. Estudios que contaban con
un gtupo control no encontraron diferencias significativas entre el grupo de nios que tena TOC con
los que no lo tenan, sin embargo, s encontraron
diferencias al considerar familiares que presentaban
sntomas relacionadas 'con el espectro de sntomas
obsesivos compulsivos, adems las tasas de trastornos ansiosos entre los familiares de los pacientes
con TOC era significativamente ms alta que en el
grupo normal.
Factores genticos
Factores neurobiolgicos
Se ha sostenido una base gentica de este trastorno, Paul et al en 1986 al observar la ligazn de este
trastorno con la enfermedad de Gilles de la Tourette,
sugiri que estas dos enfermedades pueden ser diferentes manifestaciones del mismo gen.
La evidencia de que los factores genticos son
importantes en la manifestacin del TOC, provienen
de dos tipos de estudios: estudios con gemelos y
estudios familiares.
Los estudios con gemelos han mostrado concordancia de hasta 87% en gemelos monocigotos que
presentaban el TOC comparados con un 47% en los
pares dicigotos. En otro estudio, la concordancia
entre monocigotos alcanz un 65%. Un estudio con
gemelos realizado por Clifford, encontr que los
factores genticos son importantes en la expresin
por separado de los rasgos de personalidad obsesiva
compulsiva por un lado y los sntomas obsesivos
compulsivos propios del TOC, por otro. Esto quiere
decir que los factores genticos para los rasgos obsesivo compulsivos son independientes de aquellos
factores genticos para la expresin del TOC.
Estudios familiares tambin entregan ms evidencias en relacin a que los factores genticos
juegan un rol importante en la manifestacin de las
Numerosos daos cerebrales que afectan ganglios

basales han sido relacionados con el comienzo de
TOC, por ejemplo la enfermedad de Parkinson postenceflica de Von Economo (193 1) y la intoxicacin por monxido de carbono. Los estudios por
neuroimgenes de pacientes adulios cuyo comienzo
del TOC fue en la niez han mostrado una disminucin del tamafio del ncleo caudado en estudios
tomogrficos. Estudios con tomografia axial computarizada han mostrado disminucin del tamao
ventricular, especialmente en nios que tienen compulsiones sin obsesiones. Estudios posteriores con
adolescentes que haban comenzado el trastorno en
la infancia, mostraron disminucin de volumen del
ncleo caudado en comparacin con sujetos normales. Estudios con resonancia nuclear magntica an
no se han informado en nios, pero en a&ltos no se
han encontrado diferencias significativas con sujetos normales.
Se ha descrito adems un incremento de la incidencia del TOC en pacientes peditricos con corea
de Sydemhan,postulndose que estos pacientes producan antjcuerpos que afectaban el ncleo estriado.
La etiologa del TOC es desconocida, pero pare-
157
ce estar relacionada con una disfuncin que abarca

lbulos frotales, sistema lmbico y ganglios basales.
La disregulacin de neurotrasmisores y susceptibilidad gentica seran factores importantes en este
trastorno.
La hiptesis de la serotonina est basada en los
resultados de los tratamientos con bloqueadores de
la serotonina que han mostrado ser de eficacia especfica en el TOC. Estudios neuroanatmicos, neurofisiolgicos, neuroinmunolgicos y anormalidades
metablicas apoyan estas hiptesis.
Swedo y cols. en 1989 a partir de su clsico
estudio de adultos con TOC iniciado en el perodo
de la infancia, postularon una hiptesis etolgica de
estos trastornos. Plantea que los rituales de los pacientes con TOC constituyen "comportamientos propios de los mamferos, de carcter instintivo y, por
consiguiente, heredados por el animal humano. Las
conductas de lavado de manos, evitacin de contaminantes, revisiones, seran conductas que formaran parte de las prcticas de limpieza, supervivencia, supervisin de territorio, etc.". Rapoport, en su
hiptesis neurobiolgica, plantea que la ejecucin
de ciertos patrones fijos de conducta se fundamentan en la actividad de los ganglios basales, actividad
que puede y suele ser inhibida por el lbulo frontal.
Esta investigadora postula que el "TOC sera un
conjunto de actos adaptativos especficos de la especie, tales como limpiarse o reaccionar frente al peligro, que resultara liberado anormalmente por un
estado alterado de impulsos". La disfuncin frontoestriatal es postulado como una de las hiptesis ms
sustentable en la etiologa del TOC.
Las reas del cerebro ms frecuentemente identificadas como potencialmente involucradas en el
TOC son la corteza orbitofrontal,el rea anterior del
cingul~
y la cabeza del ncleo caudado. Todas estas
reas estn relacionadas funcionalmente con estructuras lmbicas en un circuito cortico-estriato- tlamo-cortical. Se ha hipotetizado que estos circuitos
estaran hiperactivos en los individuos con TOC.
Esta hiperactividad podna resultar en un circuito
autorreforzante que sera dificil de interrumpir.
Estudios realizados con tcnicas de medicina
nuclear ha permitido visualizar actividad cerebral,
mediante el PET (Positron Emission Tomography)
y flujo sanguneo cerebral mediante el SPECT (Single Photon Emission Computarized Tomography
scan). As en estudios en sujetos con TOC de comienzo en la infancia pudieron detectar:
- incremento del metabolismo en regin frontal
orbital izquierda, sensoriomotora derecha, prefrontal bilateral y cingulada anterior;
- correlacin entre metabolismo de glucosa cerebral y respuesta clnica al tratamiento con clomipramina.
P S I Q U I A T R I A D E L NINO Y D E L A D O L E S C E N T E
158
TASLA12-3
ALTERACIONES DEL SPECT EN NIOS CON TOC
BilatRTnilat
Total
An ten.or
j?ontal
Lateral
frontal
Girus
cingulado
81% 16%
43% / 31%
25% 125%
87%
75%
50%
Los estudios de SPECT cerebral en nios son

iniciales de tipo exploratono descriptivo en este
trastorno. En una muestra de 16 nios y adolescentes chilenos con TOC (13,2 f 2,5 aos), sin antecedentes de organicidad ni comorbilidad importante,
comparados con 13 nios normales (9,3 +r 3,2 aos)
estudiados con HMPAP Tc 99m, se encontr que:
- los nios y adolescentes con TOC, tienen
SPECT significativamente anormales (ms de dos
desviaciones estndar) comparados con grupos controles de su misma edad y sexo.
- las alteraciones del SPECT muestran pnncipalmente una disfuncin frontal anterior y lateral,
del &rus cingulado, expresadas en hiperperfusin
(Tabla 12-3).
Hipoperfusin temporal mesial se observ en el
93% de los nios.
En estos estudios preliminares, tambin se ha
observado que existiran subgrupos de TOC que
presentaran antecedentes de organicidad o comorbilidad, los cuales presentaran un patrn de perfusin sangunea cerebral diferente al SPECT que
presentan los nios con TOC sin estos antecedentes.
Estudios fmacolgicos y neurobiolgicos han
relacionado varios sistemas de neurotraflsmisores en
la patofisiologa del TOC. La evidencia farmacolgica ms consistente se refiere al sistema serotoninrgico y la eficacia comprobada de los potentes
inhibidores de la recaptacin de la serotonina. Sin
embargo, otros sistemas tambin estn relacionados,
como el sistema dopaminrgico y el sistema opioide, que al parecer participan en la expresin de
algunas formas de TOC. Ms recientemente algunos
estudios han implicado dos neuropptidos estrechamente relacionados, la arginina vasopresina y la
oxitocina en la patofisiologa de algunas formas de
TOC.
Trastornos asociados
Muchos trastornos coexisten con TOC. Flament
encontr que el 75% de los adolescentes que haban
presentado TOC tena uno o ms diagnsticos psiquitricos adicionales. Aproximadamente el 25%
tiene el TOC como nico diagnsticoal momento de

la evaluacin, asocindose a trastornos ansiosos en
un 40% (fobia simple 1796, ansiedad generalizada
16%, ansiedad de separacin 7%), trastornos depresivos en un 35%, trastorno oposicionista 11%, *Stomo de dficit de atencin lo%, trastorno de conducta y uso de sustancias 33%, trastorno de aprendizaje 24%, tics motores 20-30%. En cuanto al desarrollo de personalidad, se ha encontrado rasgos de
personalidad compulsiva en un 11% de los casos y
en relacin a sujetos cuyo comienzo del TOC ha
sido muy precoz. Los trastornos ms comunes en
estudios de prevalencia de vida eran depresin rnayor, distimia, esquizoffenia, trastornos ansiosos (fobia y ansiedad de separacin), trastorno de dficit de
atencin, trastorno de conducta disocial, trastorno
de la alimentacin y abuso de sustancias.
Tratamiento
Por las caractersticaspropias de las personas en
desarrollo, se postula para nios y adolescentes un
tratamiento multimodal que contemple:
- Farmacoterapia.
- Instruccin conductual.
- Terapia familiar.
- Terapia individual y/o grupal.
- Apoyo y rehabilitacin escolar.
Farmacoterapia. Estudios han demostrado que
los nios con TOC, responden igualmente bien que
los adultos a la clomipramina, un antidepresivo tricclico el cual ha demostrado tener un efecto especfico sobre la sintomatologa del TOC. En un primer
estudio, 23 pacientes nios participaron en 10 semanas de tratamiento con doble ciego y grupo controlplacebo; la clomipramina en dosis de 3 mgikg peso
fue significativamente mejor que el grupo placebo
en disminuir la sintomatologa en la quinta semana,
con un comienzo de la mejora en la tercera. De los
19 pacientes que complet&on el tratamiento, el 75%
tuvo una mejora importante siendo obietivable por
una disminucin dei tiempo que c o n s d a n en-las
conductas y pensamientos obsesivo-compulsivos y
por una disminucin de la angustia subsecuente.
El segundo, fue un estudio comparativo doble
ciego entre clomipramina y desipramina (un bloqueador selectivo noradrenrgico) en 48 nios y
adolescentes. La clomipraminafue significativamente
mejor en disminuir los sntomas obsesivos compulsivos a la quinta semana, en algunos casos se
pudo observar una mejora en la tercera semana; la
desipramina no fue ms afectiva en mejorar los
sntomas que lo que se haba informado con placebo
en el estudio anterior. La clomipramina era bien
tolerada a dosis de 3 mgkg peso.
$"Y%
TRASTORNO OBSE
En el estudio multicntrico de Deveugh-Geiss et

al (1992) se encontr que un 37% de los nios
mejoraban con clomipramina.
El uso de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina como la fluoxetina, ha sido estudiada recientemente en nios y adolescentes. Riddle
wncluyb que la fluoxetina parece ser segura y bien
tolerada en dosis de 10-40 mglda en un estudio de
un grupo de 10 nios y adolescentes. Tambin en el
estudio del NIMH, 15 adolescentes que no respondieron a clomipramina o no soportaron los efectos
laterales, fueron tratados con fluoxetina sin presentar efectos indeseables de consideracin.
El maleato de fluvoxamina tambin se ha estado
usando en nios y adolescentes con TOC desde
1997 en EEUU. Se realiz un estudio multicntrico
randomizado con grupo control en 120 nios cuyas
edades fluctuaban entre 8 y 17 aos por un periodo
de 10 semanas. Los resultados mostraron que la
flwoxamina es ms efectivo que el placebo en el
TOC. Solamente tres nios no siguieron el estudio
por efectos adversos, ninguno de los cuales fueron
considerados graves. Estos efectos laterales pueden
ser agitacin, hiperkinesia, depresin, dismenorrea,
flatulencia y rash.
Instruccin conductual. Las tcnicas conductuales de exposicin y prevencin de la respuesta,
han mostrado tambin ser un tratamiento efectivo
para el TOC en nios y adolescentes, sin embargo,
los clnicos refieren la dificultad de que los nios
cumplan las instrucciones y por otro lado los padres
encuentran que los clnicos estn pow entrenados
en este tipo de tcnicas. No hay estudios sistemticos en este sentido.
March y cols. propusieron en 1994un protocolo
de tratamiento para nios y adolescentes w n TOC
("How I Ran OCD O m y Land"). Comprende cuatro etapas distribuidas en 16 semanas de tratamiento. La etapa 1 es predominantemente psicoeducacional, la etapa 2 analiza y objetiva las experiencias
obsesivo compulsivas del nio dentro de un contexto narrativo, la etapa 3 y 4 inicia una terapia formal
cognitivo conductual. Este entrenamiento incluye a
los padres en tres sesiones. El monitoreo incluye
evaluacin clnica, registros de las conductas, la
escala de Yale-Brown, la NIMH Global Scale y las
Clinical Scales of Global Improvernent.
La evaluacin de este protocolo reporta mejona
sintomtica en el 40% de los pacientes, y en el 60%
restante, se encontr una disminucin de al menos el
50% de su sintomatologa. A pesar de que los pacientes sometidos a este protocolo adems reciban
medicamentos, se postula que el resultado es superior a los estudios en que los pacientes reciben slo
el medicamento. Adems, se encontr que la mejo-
ra persista a pesar de que el medicamento se

discontinuara, a diferencia de la frecuente recada al
retirar el medicamento, en los casos de farmacoterapia sola.
Intervenciones familiares. Es importante realizar siempreun diagnstico del grado de funcionalidad
familiar, ya que un buen logro de sta ayudar al
cumplimiento de las indicaciones del tratamiento y a
la no involucracin en los rituales del nio, lo cual
pudiera empeorar su pronstico. La familia requiere, junto al nio, entender las caractersticas de este
trastorno, sus posibles etiologas y los objetivos del
tratamiento. Por otro lado, la mantencin del sintoma pudiera servir para la homeostsis disfuncional
familiar, siendo recomendable en este caso incluir
en el tratamiento terapia familiar sistmica.
Es necesario tomar en cuenta adems que la
ffecuencia de psicopatologa en los padres es mayor
que en la poblacin general y que aproximadamente
un 25% de los parientes de primer grado de un nio
con TOC, presenta el mismo trastorno, que muchas
veces es dilucidado en el transcurso del tratamiento
del hijo, solicitando ayuda tambin para ellos.
Terapia individual. Las terapias de insight en
nios y adolescentes no han mostrado su utilidad
directamente en este trastorno, sin embargo, pueden
ayudar en forma complementaria, en los nios mayores, a disminuir la ansiedad que esta alteracin les
significa, al mismo tiempo que les puede ayudar a
dimensionar el rol que la presente sintomatologa
juega en su vida e incrementar sus capacidades de
adaptacin.
Tambin existe indicacin de psicoterapia individual si el paciente presenta adems un desarrollo
anormal de personalidad u otro trastorno psiquitrico que lo amerite.
Apoyo y rehabilitacin escolar. En algunos
pacientes en los que el TOC ha afectado su escolaridad en trminos de rendiiiento y de habilidades
sociales, se hace necesario brindar ayuda especfica
en esas reas, siendo conveniente una adecuada coordinacin con el sistema escolar.
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Captulo 1 3
SINDROME DE DEFICIT DE ATENCION

HUMBERTO GUAJARDO
alcanzando muchos pases de Latinoamrica, determina que los sistemas educacionales estn cada
vez ms presionados a preparar individuos con
mayores niveles de instruccin a objeto de incorporarse a un campo laboral mucho ms exigente. Por
tanto, en cuanto un nio presenta dificultades conductuales o de rendimiento, es derivado para su
tratamiento.
- Por otra parte, es necesario sealar que en la
mayora de las escuelas, en especial de sectores de
bajos recursos, los profesores deben atender a un
alto nmero de alumnos por curso que en algunos
casos llegan a 40 50. Esto hace que difcilmente
puedan tener un manejo adecuado cuando un nio se
sale de los mrgenes habituales.
Por su alta frecuencia agrupa la mayor cantidad de

investigaciones en la especialidad.
Es un cuadro que est presente por lo general
desde los primeros aos y que se prolonga en un alto
porcentaje de pacientes hasta la edad adulta. Actualmente se acepta que est determinado por causas
biolgicas a las cuales se asocian factores ambientales. Se manifiesta de preferencia en el sexo masculino. Se caracteriza porque afecta patrones conductuales y genera mal rendimiento escolar.
Con mucha frecuencia escuchamos polmicas
respecto al porqu hoy e n da hay tantos nios en
tratamiento, y tanta demanda de parte de los colegios y de los padres. Es una moda? Antes no se
conoca?
Definicin y anteceaentes
Es probable que no exista una respuesta defmitiva al respecto, pero es posible sealar algunos
El sndrome de dficit de atencin es un cuadro
factores que pueden explicar que hoy exista un maclnico que se caracteriza por la presencia de nios
yor nmero de nios a los cuales se les diagnostica
con un corto perodo de atencin, generalmente asoel trastorno:
ciado a impulsividad e hiperactividad. Muchos de
- Se piensa que el trastorno se debera a una
. estossntomas pueden persistir hasta la etapa adulta.
disfuncin en algunas estructuras del sistema nerPor tratarse de un cuadro de alta complejidad,
vioso, las cuales se produciran por pequeas alterahan existido varios cambios en su denominacin y
ciones durante los perodos de gestacin o perinatal.
en la t e e o l o g a utilizada.
El desarrollo actual de la tecnologa mdica, ha
En una primera etapa s e asoci a factores orgpermitido que en la mayora de los pases latinoamenicos y Strauss en 1947 habl de "sndrome de dao
ricanos se estn aplicando programas de deteccin
cerebral mnimo", por cuanto muchos de los sntoprecoz de patologas tanto del embarazo, parto, como
mas se encontraban e n nios con retardo mental y10
del perodo de recin nacido, permitiendo que nios
dao orgnico cerebral. Sin embargo, en la mayora
que antiguamente no eran viables o que quedaban
de estos nios no fue posible comprobar un dao,
con graves daos, nazcan y se desarrollen sin graves
motivo por el cual se empez a hablar de una "disproblemas, pero desarrollando probablemente estas
funcin cerebral mnima" en 1962. Este trmino fue
pequeas alteraciones funcionales.
criticado por estimar que pona nfasis en una alte- El incremento en el consumo de drogas en
racin de la corteza cerebral, lo cual se cuestiona; y
madres jvenes, ligado por lo general a uso de alcopor otra parte la palabra "mnima" se pens que
hol, se ha sealado podra estar incidiendo enprovoinduca a error, y a creer que el cuadro no requera
car alteraciones que se expresen en los hijos en el
mayor preocupacin.
trastorno de atencin.
Entre los aos 1962-1968 las clasificaciones CIE- El progresivo desarrollo econmico que van
9 y DSM 11 se refieren a un "sndrome hiperquintico"
162
y se excluye en USA a los nios con dao orgnico

y retardo mental.
Hacia 1980 se empieza a enfatizar el problema
de atencin y la falta de autocontrol. El DSM 111
habla de trastorno por dficit de atencin, con o sin
hiperactividad.Los sntomas principales son falta de
concentracin, impulsividad e inquietud excesiva.
El DSM 111-Rplantea el diagnstico de un dficit de
atencin con hiperactividad, desechando la hipoactividad.
El DSM N admite tres variedades con irnplicaciones diferentes segn el predominio en el dficit
de atencin, en la impulsividadmiperactividado en
ambas heas en forma mixta. Los criterios para el
diagnstico del trastorno son casi idnticos entre el
CIE-10 y el DSM N, pero el CIE-10 define categoras ms estrictas.
Prevalencia
Hay grandes diferencias y variaciones entre las
cifras que entregan distintos paises. No obstante, la
cifra que se ha ido consolidando en la mayora de
los autores es de un 3-5% de los nios en edad
escolar. Por aos las cifras entregadas en G r l
Bretaa son manifiestamente menores situndose
incluso alrededor de lx 1000 nios para algunas
publicaciones.
El cuadro se presenta con mayor frecuencia en
hombres que en mujeres, en una proporcin de 4
5:l.
Segn trabajos recientes, los sntomas pueden
persistir en la edad adulta en un 40 a 60% de los
casos.
La variedad en las cifras de ~revalenciase Droduce por cuanto:
- Se han utilizado diferentes terminologas y
clasificaciones que hacen los estudios no comparables.
- El estudio de la hiperactividad requiere de
escalas de medicin muchas veces subjetivas y con
distintos puntos de corte usados por los diferentes
investigadores.
- La cifra vara dependiendo de si la informacin es obtenida de los padres, profesores o mdicos
en forma simultnea o aislada.
Sntomas
En la actualidad el diagnstico es asignado a
nios o adultos que presentan ciertas caractersticas
conductuales mantenidas durante un cierto periodo
de tiempo.
Las conductas ms comunes se agrupan en tres
categoras: desatencin, hiperactividad e impulsividad.
Desatencin. Las personas con desatencin tienen una gran dificultad para mantener su mente en
una sola cosa y pueden aburrirse con una tarea en
pocos minutos. Pueden dar esfuerzo y atencin automtica a tareas que les son muy motivantes o los
entretienen. No obstante se les dificulta el focalizar
en forma deliberada y conciente su atencin en una
tarea o aprendizaje.
Hiperactividad. Las personas que tienen hiperactividad parecen estar siempre en movimiento.
Sentarse durante una clase puede ser una tarea casi
imposible. Los nios hiperactivos se paran de su
asiento y caminan alrededor de la clase. Mueven
constantemente sus pies, tocan todo o golpean ruidosamente sus lpices. Los adolescentes y adultos
se ven inquietos, impacientes, hacen varias cosas a
la vez y fluctan entre una actividad y la siguiente.
Impulsividad. Las personas irnpulsivasparecen
incapaces de controlar sus reacciones inmediatas o
pensar antes de actuar. Como resultado pueden hacer comentarios inadecuados, correr por una calle
sin mirar, no esperar su turno en los juegos o quitar
un juguete a otro nio.
Para asegurar que un nifo tiene un dficit de
atencin es importante considerar algunos aspectos:
Son estas conductas excesivas, prolongadas en el
tiempo y problemticas? jocurren ms a menudo
queen otra gente de su edad? son un problema
permanente o responden a una situacin transitoria?
jocurren en distintos lugares o slo en un lugar
especfico como el colegio o la oficina?
El DSM IV nos entrega una serie de criterios
para efectuar el diagnstico.
Criterios para el diagnstico de trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad
A. (1) 0 (2)
1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de
desatencin han persistido por lo menos durante
seis meses con una intensidad que es desadaptativa
e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
Desatencin:
- A menudo no presta atencin suficiente a los
detalles o incurre en errores por descuido en las
tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
- A menudo tiene dificultadesDara mantener la
atencin en actividades ldicas.
- A menudo parece no escuchar cuando se le
habla directamente.
- A menudo no sigue instrucciones y no finaliza
tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones).
A menudo tiene dificultades para organizar

tareas y actividades.
- A menudo evita, le disgusta o es renuente en
cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos).
- A menudo extrava objetos necesarios para
tareas o actividades (por ejemplo, juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas).
- A menudo se distrae fcilmente por estmulos
helevantes.
A menudo es descuidado en las actividades
2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de

hiperactividad/mpulsividad han persistido por lo
menos durante seis meses con una intensidad que es
desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel
de desarrollo.
Hiperactividad:
- A menudo mueve en exceso manos o pies, o
se remueve en su asiento.
- A menudo abandona su asiento en la clase o
en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.
- A menudo corre o salta excesivamente en
situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos
subjetivos de inquietud).
- A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
- A menudo est "en marcha" o suele actuar
como si tuviera un motor.
- A menudo habla en exceso.
Impulsividad:
- A menudo precipita respuestas antes de haber
sido completadas las preguntas.
- A menudo tiene dificultadespara guardar turno.
- A menudo interrumpe o se inmiscuye en las
actividades de otros (por ejemplo, se entromete en
conversaciones o juegos).
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los siete aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (por
ejemplo, en la escuela o en el trabajo, o en la casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro
clinicamente significativode la actividad social acadmica o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en
el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no
163
se explican mejor por la presencia de otro trastorno

mental (por ejemplo, trastorno del estado de nimo,
trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un
trastorno de la personalidad).
Cdigos basados en el tipo
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado (3 14.01): si se satisfacen los criterios A l y A2 durante los ltimos seis
meses.
F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin (314.00): si se satisface el criterio Al, pero no
el criterio A2 durante los ltimos seis meses.
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01): si se satisface el criterio A2,pero
no el criterio A l durante los ltimos seis meses.
Nota: En el caso de sujetos +n especial adolescentes y adultos- que actualmente tengan sntomas
que ya no cumplen todos los criterios, debe
especificarse en "remisin parcial".
Aspectos clnicos y comorbilidad

La edad ms frecuente de consulta es entre los 6
y los 11 aos. Es el grupo que ms se conoce y la
demanda de consulta se produce por las dificultades
para estudiar, su mal rendimiento escolar y sus problemas de conducta.
La mayora de los nios presentan ciertas caractensticas como sentimientos de disconformidad,baja
autoestima, sentimientos de culpa, cambios inesperados del humor e inadecuacin social. Estos sentimientos derivan generalmente de que constantemente est siendo sometidos a crticas, burlas y castigos
tanto e el ambiente familiar como escolar.
Se ha descrito que estos niios son propensos al
consumo precoz de tabaco en la adolescencia. El
trastorno ha sido vinculado al inicio del trastorno
bipolar del cual sera precursor. Est demostrada en
algunos casos su asociacin al sndrome de Gilles de
la Tourette. Por ltimo el trastorno est vinculado al
abuso de sustancias, incluido el alcohol en la edad
adulta y a la agresividad y desadaptacin social.
En un 25-30% de estos nios es posible encontrar un trastorno especifico del aprendizaje, aunque
muchos casos tengan una inteligencia superior.
Muchos de estos nios tienen trastornos en el lenguaje, de predominio sobre el rea expresiva.
Cerca de un 50% de los casos presentan al menos una alteracin psiquitrica adicional. El trastorno oposicional desafiante y los trastornos de conducta se presentan con frecuencia. Se describe que
al menos un 25% de los casos tiene baja autoesti-
'
l
1
l
1
164
PSIQUIATRIA DEL NIN(i Y DEL A D O L E S C E N T E
ma, asociado al menos a un episodio de depresin

mayor durante sus aos escolares y tambin con
frecuencia sufren de trastorno de ansiedad con miedos y rabietas.
Por supuesto que no todos los nios con trastorno por dficit de atencin tienen comorbilidad. Por
otra parte no todos los pacientes que tienen sndrome de Latourette, trastorno oposicional desafiante,
trastorno de conducta, ansiedad o depresin tienen
trastorno por dficit de atencin. Sin embargo, la
presencia de estos desrdenes o la posibilidad que
se den en conjunto, permiten sealar que todo nio
con un trastorno por dficit de atencin debe ser
evaluado por un especialista que tenga entrenamiento en psicopatologa.
Diagnstico
El diagnstico es esencialmente clnico, no existe
un test simple que haga el diagnstico definitivo
del trastorno por dficit de atencin. El diagnstico
resulta de analizar la informacin de una variedad
de fuentes, fundamentalmente los padres y los educadores. La informacin se contrasta con los criterios DSM IV. El criterio "B" sobre la edad es actualmente debatido ya que para algunos autores no
debena existir restriccin al diagnstico por la edad.
Una de las herramientas ms usadas en la actualidad es la escala de Conners, de la cual existe una
forma validada en castellano y que puede ser usada
en cualquier consulta, siendo ideal que sea completada tanto por los padres como por los educadores
del nio.
Recientemente se han introducido programas
computarizados como el TOVA (Test of variables
of Attention) de gran sensibilidad (89%), con un
11% de falsos negativos y un 10% de falsos positivos.
El electroencefalograma no tiene un valor diagnstico por cuanto las alteraciones que se pueden
encontrar son de carcter inespecfico.
Se piensa que a futuro podran utilizarse potenciales evocados visuales y auditivos donde se ha
comprobado una latencia aumentada de la onda P3
(a 300 mseg), con menor amplitud en los sujetos con
trastorno por dficit de atencin que en los controles. Otros autores plantean que podra usarse mediciones de imgenes de resonancia magntica donde
se encontraria un ncleo caudado de mayor tamao
en los nios con trastorno por dficit de atencin.
Sin embargo, estos exmenes por el momento no
estn ampliamente difundidos y debern ser objeto
de una mayor difusin y validacin antes de generalizar su uso.
Los sntomas del trastorno por dficit de atencin pueden confundirse con una serie de patologas
que hay que tener presente:
- La actividad de un nio normal cuyos padres
son inexpertos y aprensivos. Hay nios que pueden
ponerse hiperactivos por estar en ambientes un poco
desestructurados o desorganizados. Sin embargo, el
trastorno no es permanente como en el caso del nio
con dficit de atencin.
- Los trastornos del aprendizaje sin hiperactividad, pueden tambin generar confusiones,por cuanto estos nios pueden abumrse en el colegio al no
recibir ayuda ni progresar en el aprendizaje. En
estos casos un detenido estudio y evaluacin de sus
problemas y un examen psicopedaggico ayudarn
al diagnstico.
- Los trastornos de conducta sin dficit de atencin pueden a veces tener un cierto grado de desconcentracin e inquietud en la escuela por desmotivacin. Sin embargo, el hecho de que han empezado tardamente en la vida ayuda a diferenciarlos.
- Los estados depresivos pueden llevar a una
baja en el rendimiento escolar, irritabilidad, problemas de concentracin y dificultades con sus pares.
- La angustia puede exteriorizarse como hiperactividad.
- El uso de frmacos (antihistamnicos,broncodilatadores, teofilina, etc.) puede producir hiperactividad.
- Problemas visuales o auditivos pueden afectar en forma secundaria la atencin y la memoria.
- Es necesario sealar una serie de condiciones,
que hay que tener presentes, como crisis de ausencia, intoxicacin por plomo, trastornos generalizados del desarrollo (autismo) y maltrato fisico o psicolgico que pueden producir dificultades en la concentracin e hiperactividad.
Etiologa y psicopatogenia
La etiologa no est claramente precisada. Por la
complejidad del sndrome, es muy improbable que
exista una etiologa nica, salvo quiz para un pequeo grupo. Los estudios actuales tienden a dar una
mayor importancia a los factores biolgicos y lo ms
probable es que los factores psicosociales contribuyan a una expresin ms o menos intensa del trastorno.
En los ltimos aos se ha desarrollado un nuevo
modelo en el campo de la psicoterapia y muchos
autores han desarrollado el concepto de psicoterapia
integrativa (recomendamos al lector leer el captulo
respectivo de este libro donde encontrar las bases
tericas de este enfoque). La psicoterapia integrativa
S I N D R O M E DE DEFICIT DE ATENCION
busca potenciar el efecto en el diagnstico, comprensin etiolgica y en lapsicoterapia, incorporando en forma estructurada los conocimientos aportados desde hace muchos aos por diferentes paradigmas o enfoques en los que confluyen la mayona de
las tcnicas y terapias que se conocen. Los paradigmas a considerar son: biolgico, conductual-ambiental, cognitivo, afectivo, inconciente, sistmico
familiar y recientemente se ha incorporado el concepto de self: En la psicoterapia integrativa estos
paradigmas constituyen subsistemas que lejos de
competir entre s, aportan todos a la comprensin de
un trastorno.
A continuacin describiremos el aporte de los
diferentes enfoques o paradigmas a la comprensin
del sndrome de dficit de atencin.
Enfoque biolgico
Basndose en las dificultades de autocontrol, de
procesamiento de la informacin, de capacidad de
atencin, etc., se ha planteado una disfuncin del
sistema nervioso central que afectara el equilibrio
de neurotransmisores, sin embargo esto no ha podido ser deffitivamente establecido.
Entre las lneas de investigacin actualmente
vigentes podemos mencionar las siguientes:
Influencias genticas. Se ha sealado que habna una cierta transmisin en padres con antecedentes de conducta antisocial, alcoholismo y abuso de
drogas en especial durante la gestacin.
Estudios han sealado que el trastorno es cuatro
veces ms frecuente en las familias donde existe un
miembro afectado. Tambin en gemelos idnticos es
ms frecuente la concordancia de aparicin que entre hermanos.
Estudios neuroqumicos. Por el efecto positivo
de los estimulantes se ha sugerido una disfuncin de
sistemas adrenrgicos o serotoninrgicos.
Metabolitos de transmisores cerebrales como 3
metoxy, 4 hidroxifenilglicol (MHPG) se encontraron ms bajos en un estudio de ninos con sndrome
de dficit de atencin. Estos estudios no han sido
replicados. En general, se plantea que los estudios
en sangre, orina o lquido cefalorraquideo no reflejan los valores de las zonas especficas que estarian
alteradas y ms bien son valores de tipo global.
Los estimulantes deprimen la excrecin de
MHPG por dos semanas despus que se suspenden.
Tambin se encontraron medidas ms bajas de otro
metabolito (cido homovanlico) en el lquido
cefalorraqudeo de nios con el sndrome, pero los
estudios se han efectuado con pocos nios y sin
grupo control, lo que limita su validez.
165
No obstante es un hecho aceptado que el funcionamiento de catecolaminas y su equilibrio estaran

involucrados en la patognesis y terapia del sndrome de dficit de atencin.
Esta disfuncin neuroqumica afectara ciertas
reas centroenceflicas y corticales del sistema nervioso relacionadas con la atencin, control de la
actividad e impulsos corticales, alterando el umbral
perceptual a los mecanismos de aprendizaje (refuerzo y castigo).
Estudios de neuroimgenes. La tomografiapor

emisin de positrones PET), ha mostrado cambios
a travs de la niez y adolescencia en la densidad de
receptores de dopamina. Se han determinado diferencias entre los nios con trastorno por dficit de
atencin y los normales, en cuanto al flujo de sangre
al cerebro y al uso de glucosa en los lbulos frontales medidos por el PET.
Sujetos adultos fueron expuestos a aprender un
listado de palabras y los investigadores midieron los
niveles de glucosa usados por las reas del cerebro
que inhiben impulsos y controlan atencin. Dado
que la glucosa es la principal clase de energa que
utiliza el cerebro, su medicin es un buen indicador
del nivel de actividad cerebral. Las investigaciones
encontraron importantes diferencias entre los sujetos que tenan trastorno por dficit de atencin y los
normales. En los sujetos con trastorno por dficit de
atencin, las reas cerebrales que controlan la atencin usaban menos glucosa, lo que indicaba que
estaban menos activas. De estas investigaciones parece concluirse que un bajo nivel de actividad en
algunas partes del cerebro puede causar falta de
atencin.
El metilfenidato aumenta el flujo de sangre al
mesencfalo y ganglios de la base, disminuyendo el
flujo-de sangre a las reas motoras corticales, lo que
explicara el efecto de los estimulantes, ya que la
corteza cerebral estana envuelta en las conductas de
impulsividad y agresividad.
Plomo. Algunos autores han sealado que altos
niveles sanguneos de plomo pueden producir alteraciones conductuales y cognitivas en los nios.
Thompson (1989), mostr que 501 nios tenan una
correlacin entre altos puntajes en escalas de reporte para profesores y altos niveles sanguneos de
plomo.
El estado actual de las investigaciones ha permitido descartar como factores causales:
- ver mucha televisin;
- alergia a los medicamentos;
- exceso de azcar;
- vida familiar anormal.
166
PSIQUIATRIA DEL NI&O Y DEL ADOLESCENTE
Enfoque conductual ambiental

Entre los aspectos ms destacados aportados
desde este subsistema, est el planteamiento de que
a partir de las alteraciones ya descritas de desequilibrio~en los niveles de neurotransmisores en
algunos ncleos centroenceflicos, estos nios tendran altos umbrales a percibir estmulosde refuerzo
y castigo.
En estas condiciones, resulta fcil comprender
las dificultades que tienen padres y maestros para ir
moldeando la conducta del nio. Tcnicas muy poderosas como los contratos conductuales fracasarn
rotundamente mientras no se corrijan los trastornos
neuroqumicos que generan la alteracin.
Al h c a s a r las tcnicas habituales es muy fcil
que se incrementen los niveles de castigo que estos
nios reciben pudiendo ser muy golpeados y agredidos.
Estos nios tienen seriamente comprometidas
por la misma razn sus capacidades de aprendizaje
observacional y de imitacin, lo que les inhibe desarrollar un repertorio de conductas de acercamiento
social, adquiriendo ms bien a partir de su impulsividad muchas conductas agresivas.
Enfoque cognitivo
Las alteraciones en la capacidad de atencin
afectan seriamente los procesos de organizacin del
pensamiento. De esta manera no logran adquirir
capacidad de ordenar sus conocimientos, jerarquizar
en la toma de decisiones ni desarrollar mecanismos
de autocontrol.
Por otra parte en la lnea de la adquisicin de
estructuras de pensamiento o ideas irracionales como
las planteadas por Beck, Ellis y otros autores cognitivistas, tempranamente reciben mensajes que por
su constante repeticin y por su fuerte contenido
afectivo son incorparados por el nio con mucha
facilidad. "Eres malo", "todo lo haces mal", "eres
mal alumno", "eres desordenado", "nos haces sui%rf',etc., son algunos ejemplos de frases a las que
los pacientes con el trastorno se ven sometidos.
Enfoque afectivo
Cuando se plantea que estos nios tienen un alto
umbral al refuerzo y castigo, estamos diciendo que
en el rea de los afectos y emociones tienen tambin
muchas dificultades para percibir y expresar sus
estados emocionales.
Con frecuencia muchos de estos nios tienden a
no aceptar que se les haga cario teniendo dificultades en su sensibilidad posterior y en la expresin de
afectos. En otros casos sometidos a retos y rechazo
por sus padres, familiares y profesores, desarrollan

verdaderas barreras en torno a su vida afectiva eludiendo sentir o vivir la angustia, pena y dolor. que
las consecuencias de su conducta debieran producirles. Un ltimo mecanismo presente es que aquellos nios sometidos a intensos castigos y agresiones por su conducta, vivencian fuertes sentimientos
de rabia, frustracin, ira, vergenza, etc., todos los
cuales pueden aflorar en situaciones futuras.
Es muy probable que los mecanismos descritos
estn presentes en muchos de los sujetos que habiendo tenido un trastorno por dkficit de atencin,
desarrollan posteriormente trastornos de conducta,
trastorno oposicional-desafianteo trastorno de personalidad.
Enfoque inconciente
Considerando las dificultades crecientes que
muchos de estos nios presentan desde los primeros
aos de vida, es muy probable que muchos de los
planteamientos psicoanalticos hoy cientficamente
comprobados, como represin, estimulacin subliminal y disociacinjueguen un rol importante para
explicar la conducta y trastornos posteriores que se
observan en estos pacientes.
Pacientes con trastornos severos en la adolescencia y vida adulta sometidos a terapias de asociacintraen a la mente situacionesy recuerdos que les
generan intensas emociones negativas, de los cuales
no tenan conciencia.
Enfoque familiar sistmzco
Es indudable que un nio con las caractersticas
de trastorno por dficit de atencin puede producir
serias alteraciones en la estructura de familias que
estn en un equilibrio inestable. Por otraparte, farnilias disfuncionales pueden transformar al nio en el
"chivo emisario" de sus dificultades.
Las caractersticas de estos pacientes pueden
facilitar reacciones de ambivalencia en los padres,
alteraciones en los subsistemas familiares, doble
vnculo, etctera.
Las lneas de autoridad pueden verse fcilmente
afectadas por la produccin de alianzas inadecuadas.
De incorporacin reciente en la psicoterapia, ha

sido descrito como el elemento integrador de la
personalidad. Es una instancia de autoorganizacin
y de integracin de la experiencia que desempea
funciones de identidad personal, de significacin de
la experiencia y de administracin de la conducta.
167
por las caractensticas ya descritas, muchos de

estos pacientes ven alterada su capacidad para desarrollar un SeIf armnico lo que puede afectar el
desarrollo de la estructura de su personalidad.
As como se ha planteado un abordaje en la

persp.ectiva integrativa para el diagnstico,la psicoterapia integrativa resulta un interesante aporte para
m enfoque adecuado de la terapia.
Desde luego debe quedar claro que el tratamiento no puede consistir en el uso exclusivo de un
medicamento. Considerando adems la frecuente
presencia de comorbilidad, el paciente deber ser
abordado desde todos los subsistemas, privilegiando obviamente el trabajo en aquellos que se encuentren ms afectados.
Este es uno de los aspectos que hoy da se consideran ms importantespara el xito de una terapia.
Estas incluyen: variables del paciente, variables del
terapeuta, relacin paciente-terapeuta.
No corresponde describirlas exhaustivamentepor
lo que sugerimos al lector remitirse al captulo resnectivo. No
se sealarn aauellos aspectos que resultan ms relevantes para ei tratamiento del Gastarno por dficit de atencin.
Respecto a las variables del paciente en estos
casos resulta fundamental evaluar las caractersticas
de los padres. Muchos de ellos vienen a tratamiento
sin aceotar el problema de su hijo, molestos con los
profesires y con ideas preconcebidas respecto a
rechazar algunos tipos de terapia. Es muy importante darse tiempo para explicarles detalladamente la
naturaleza del problema, destruir ciertos mitos respecto a 10s f h a c o s y sealarles el pronstico en
caso de que no se.realice un adecuado tratamiento.
Es fundamental que los padres entiendan que el
tratamiento es un proceso que en muchos casos
puede significar aos de trabajo.
De las variables del terapeuta la empata, es
decir la capacidad de ponerse en el lugar del nio y
de los padres comprendiendo sus inquietudes y temores, resulta fundamentalpara asegurar el xito de
la terapia.
Por ltimo, es preciso desarrollar una adecuada
relacin paciente-terapeuta, que en este caso incluye
a los padres, generando confianza mutua y en especial
-- aceptacin de las intervencionesque se realiza-
- -
ILUI.
Biolgico
Es importante sealar que si bien el uso de psi-
cofrmacos no es en absoluto la forma exclusiva de

tratamiento, su utilizacin es fundamental y previa
al abordaje a travs de otros subsistemas.
Psicoestimulantes. En 1937 Bradley describi
el efecto paradojal de los estimulantes en el tratamiento del trastorno. Su uso tenderia a normalizar
los desequilibrios a nivel de neurotransmisores ya
que aumentan la liberacin de catecolaminas al espacio intersinptico, esto permitira el adecuado funcionamiento de reas del sistema nervioso alteradas
en su funcionamiento.
Numerosos estudios encuentran que son efectivos en el 75% de los casos. Si algim paciente no
responde al uso de la droga, en el 70% de los casos
responder a un segundo estimulante.
Los osicoestimulantes disponibles son: anfetamina, mLtilfenidato y pemolGa.
En los menores de seis aos de edad tienden a ser
poco efectivos, su uso puede ser necesario en pacientes adolescentes e incluso en adultos.
Durante aos se han desarrollado controversias
respecto al uso de estos medicamentos en especial
respecto a factores como riesgo de adiccin, alteraciones en el desarrollo y necesidad de suspender la
terapia en la adolescencia.
La informacin disponible permite aseverar al
respecto que:
- No existe riesgo de adiccin en nios. En
adolescentes y adultos si el uso es adecuado y bajo
control mdico, no hay problemas de adiccin.
- No se ha comprobado que la medicacin produzca alteraciones permanentes en el crecimiento y
desarrollo.
- No es imprescindible suspender la medicacin en la adolescencia, cerca de un 80% de los
adolescentes que han estado en tratamiento cuando
nios fiecesitan mantenerla. Un 50% incluso la necesitara como adulto se& diversos estudios.
Anfetamina. Esta disponible en comprimidos de
10 mg. Se recomienda una dosis de 0,3-0,5 mgkg de
peso dia. Su vida media en el organismo es de
alrededor de 6 horas.
Es el medicamento de eleccin en especial en el
trastorno de dficit de atencin cuando predomina la
forma hiperactivo-impulsiva.
Los efectos secundarios son ms intensos al inicio del tratamiento y pueden incluir insomnio, prdida del apetito, cefalea y prdida de peso. Estos
sntomas tienden a ceder dismuiuyendo la dosis.
Se distribuve generalmente en dos dosis diarias,
una en la maana y otra al medioda. Cuando predomina el dficit de atencin se indica de lunes a
viernes y se suspende en perodos de vacaciones.
Sin embargo, en los casos con predominio hiper<
168
activo-impulsivo hay que evaluar su uso permanente, manteniendo incluso en los perodos de vacaciones.
MetiZ$enidato. De efecto muy similar a la anfetamina, se recomienda utilizar en las formas del trastomo con predominio del dficit de atencin. Mejora la hiperactividad, la atencin y el control de impulsos. Muestran mejora el test de Conners y las
pruebas cognitivas.
Dosis: se recomienda 0,6 mg por kilo. Se sugiere
no exceder una dosis de 1 mg por kilo. La vida
media en el organismo es de 4 horas. En la mayora
de los nios se requerir dos dosis diarias. Cuando
el trastomo es de predominio en el dficit de atencin se recomienda su uso de lunes a viernes durante
los perodos escolares.
La presentacin habitual es de tabletas de 10 mg.
En USA y probablemente en otros pases est disponible el metilfenidato (RitalinB) en la forma retard
que permite su uso en una sola toma diaria con
efecto por 8 a 10 horas.
Efectos secundarios: son similares a la anfetamina. Pueden presentarse problemas de apetito o insomnio. Algunos nios se quejan de cefalea o de
dolor gstrico. Estos sintomas se pueden controlar
disminuyendo la dosis.
Hay estudios que aconsejan no utilizarlo en nios con tics o enfermedad de Gilles de la Tourette.
Otros sugieren que puede ser de ayuda para nios
que tengan ambos diagnsticos. En todo caso es
preferible tener precaucin y realizar un control
muy estricto de su uso en estos casos.
Pemolina. Es un estimulante del sistema nervioso central que se incorpor recientemente al arsenal
farmacolgico.
Est disponible en comprimidos de 37,5 mg.
Respecto a la dosis se recomienda empezar con
un comprimido, en una dosis nica diaria al desayuno y durante toda la semana. Se aumenta de a medio
comprimido semanal hasta llegar a la dosis til que
por lo general es de dos comprimidos diarios, pudindose llegar a un mximo de tres. El efecto mximo sobre el sndrome de dficit de atencin se produce por acumulacin y alrededor de las tres semanas de tratamiento. Por eso es un error usarlo slo de
lunes a viernes.
Efectos secundarios: como todos los psicoestimulantes puede inhibir el apetito, por lo que debe
controlarse el desarrollo peridicamente. En los primeros das de tratamiento puede producir insomnio
en algunos pacientes. Recientemente se ha advertido
sobre la aparicin de un mnimo de casos de dao
heptico severo que podran estar relacionados al
uso de este medicamento, por lo que se recomienda
realizar pruebas hepticas previo a su uso y durante

el tratamiento. Algunos autores han sugerido por
esta razn utilizarlo como medicamento de segunda
lnea.
Medicamentos de segunda lnea:
Neurolpticos. Se han utilizado de preferencia
en menores de seis aos y en especial para disminuir
una hiperactividad muy intensa, protegiendo al nio
de accidentes o de situaciones de agresividad
Efectos secundarios: somnolencia, diskinesias
tardas y desarrollo de tolerancia. En pacientes en
edad escolar si bien pueden disminuir la hiperactividad, deterioran el rendimiento en diferentes test en
especial en lo que se refiere a concentracin.
- Clo>promazina. Se presenta en tabletas de 25
mg y en solucin de manera que una gota es igual a
1 mg. La dosis recomendable es de 1-2 mg por kilo
de peso, distribuida en dos dosis diarias.
- Tioridazina. En nios se utilizan las presentaciones de: comprimidos de 10 mg; jarabe en que una
cucharadita de 5 cm3 corresponde a 10 mg; y solucin en gotas en que una gota es equivalente a 1 mg.
Se recomienda dosis de 1-2 mg al da. En los ltimos
aos est disponible en la forma retard (liberacin
prolongada) de 30 mg y de 200 mg, su uso puede ser
til asociado a psicoestimulantes en nios con un
trastorno oposicionistadesafiante o cuando se asocia un trastorno de conducta.
- Haloperidol. Las presentaciones utilizadas en
nios son en comprimidos de 0,25 y 0,50 mg. Tambin hay solucin en que una gota es equivalente a
0,l mg. La dosis a utilizar es de 0,03 m g k g de peso.
Antidepresivos:
Zmipramina. Se puede encontrar en presentaciones de 10 y 25 mg. Es la droga de primera eleccin
en casos con depresin o ansiedad asociados al trastomo por dficit de atencin. La dosis vara de 0,s
a 3 mg/kg de peso da repartido en dos o tres dosis.
Su introduccin y retirada deben ser paulatinas. Sus
efectos laterales incluyen imtabilidad y cardiotoxicidad en especial en pacientes con antecedentes de
amtmias cardacas.
Conductual ambiental
Diferentes son las intervenciones que pueden
efectuarse a nivel de este subsistema. Es fundamental que el nio est con la dosis de medicamento
adecuadas previamente, ya que las diferentes tcnicas han mostrado poca utilidad si se usan aisladamente.
En primer lugar es importante bajar la presin o
agresividad que los padres puedan tener hacia el
nio por su mala conducta o mal rendimiento, expli-
SINDROME DE DEI 'ICIT D E ATENCION
cndoles detalladamente las caractersticas del problema.

Algunas de las medidas sugeridas son:
Autoridad. Solicitar a los padres que definan una
lbea de autoridad, con indicaciones simples, claras
y consistentes evitando las desautorizaciones entre
los adultos.
Psicopedagoga. En aquellos casos en que hay
un trastorno especfico del aprendizaje asociado es
necesario indicar apoyo psicopedaggico.
Uso del refuerzo positivo. Se ha descrito que
estos pacientes tienen un alto umbral para percibir
los estmulos afectivos, rechazando incluso el acercamiento afectivo. El uso de psicoestimulantestiende a modificar esta situacin, lo que unido a los
cambios positivos en la conducta del nio, pennite
que los padres puedan entregar en forma sistemtica
atencin o afecto, en forma contingente a las conductas positivas que el nio vaya desarrollando.
Contrato conductual. Esta es una tcnica particularmente til en el desarrollo de hbitos o control
de conductas desadaptativas. En especial estos nios requieren desarrollar el hbito de estudio, pues
por sus caractersticas no puede esperarse que el
solo uso de medicamento establezca un trabajo sistemtico. Se establece con el nio un compromiso
en que se determina un penodo diario de estudio,
w n horas precisas y un control de los padres al
respecto. Se especifica los premios o situaciones a
las cuales el nio tendr acceso por cumplir con su
compromiso, y las sanciones y privaciones de privilegios que ocurrirn por el no cumplimiento del
mismo. Puede especificarse alguna otra conducta a
controlar y llevar un registro del cumplimiento diario de los compromisos.
Escuelas para padres y atencin grupal. En servicios y clnicas que tienen mucha demanda, una forma de incrementar el rendimiento de pacientes atendidos es realizar un nmero de cuatro o cinco sesiones en forma paralela tanto a los nios como a los
padres. En estos casos las sesiones dirigidas a los
nios buscan observar su comportamiento en una
situacin parecida a la de sala de clases con actividades libres y luego estructuradas. Los terapeutas
pueden utilizar el test de Conners para la observacin. En la segunda o tercera sesin previamente se
indica uso de medicamentos a aquellos nios en los
que se ha certificado el diagnstico y se observa su
respuesta. Paralelamente, los padres estn asistiendo a sesiones con terapeutas que les informan sobre
las caractersticas del trastorno y los entrenan respecto al uso de medicamentos y tcnicas conductuales.
Manejo escolar. A nivel de la sala de clases hay
una serie de estudios que han probado que las modificacionesefectuadas en el aula mejoran la conducta
y el rendimiento acadmico. Desde luego es preferible intentar ubicar a los nios en cursos poco numerosos. La clase ideal para estos nios es una altamente estructurada y bien organizada. Es conveniente que el paciente tenga un sitio prximo a la
profesora, lejos de las ventanas y una agenda concreta a practicar. Dado que con frecuencia les cuesta
trabajar, deben disponer de un tiempo extra para
terminar sus deberes escolares. Es importante entrenar al profesor en tcnicas conductuales. El trabajo
diario en casa es una forma de ayudar a la estructuracin y organizacin del tiempo del nio.
Cognitivo
Las permanentes crticas y opiniones negativas a
las que se han visto sometidos estos nios, contribuyen a estructurar un conjunto de pensamientos y
juicios negativos hacia s mismos en la perspectiva
de lo planteado por autores como Beck o Ellis. Por
este motivo es frecuente que tengan una baja autoestima y desarrollen una comorbilidad en tomo a una
sintomatologa depresiva.
Al detectar este tipo de alteraciones y una vez
establecidas las medidas ya descritas en tomo a los
subsistemas biolgico y ambiental conductual, el
terapeuta est en condiciones de efectuar una reestructuracin cognitiva, contrastando con el paciente
las nuevas evidencits respecto a su conducta y efectuando a travs de un dilogo socrtico la estructuracin de nuevas ideas y pensamientos respecto a su
valor como persona.
Estas tcnicas ayudan al paciente a trabajar en
sus dificultades inmediatas y cambiar activamente
su conducta. Se le ensea a pensar en sus dificultades y a estructurar su trabajo. Se puede ayudar a los
nios agresivos a aprender a controlar sus conductas
de enfrentamiento y en especial a pensar antes de
actuar.
Afectivo
Como se analiz en la seccin de psicopatologa
de este captulo, en este trastorno y en especial en
pacientes adolescentesy adultos pueden desarrollarse serias alteraciones en la perspectiva de los afectos
y emociones.
Estas pueden ir desde una dificultad para sentir
a la presencia de emociones negativas como rabia,
vergenza, pena, etc. El lector puede revisar ms a
fondo los problemas relacionados con los afectos y
emociones en el captulo respectivo.
En estos casos el terapeuta est en condiciones
de realizar una reestructuracinafectiva. Esto implica el lograr vivenciar en las sesiones, en la forma
ms real posible, emociones despertadas en diferen-
170
PSIQUIATRIA D E L N I N O Y DEL A D O L E S C E N T E
tes situaciones, prolongando las vivencias y contenindolas para luego reprocesarlas y dar paso a
emociones menos distorsionadas.
Entre las tcnicas que pueden ser citadas en el
manejo de afectos y emociones est la de la silla
vaca.
Tratamientos controvertidos
La angustia de los padres y la complejidad del
trastorno han llevado a la existencia de una serie de
tratamientos no comprobados cientficamente. Entre
otros destacamos:
- Biofeedback
Inconciente
Restricciones dietticas
-- Tratamientos antialrgicos
Si bien en muchos pacientes, en especial adolescentes y adultos, puede requerirse de un proceso de
terapia de orientacin psicodinmica de larga duracin, en muchos casos se puede abordar en el contexto de una terapia integral algunos aspectos que
pueden aparecer como relativamente evidentes y
necesarios de abordar.
En especial es posible detectar cogniciones y
afectos reprimidos o disociados en el inconsciente y
en estos casos un cuidadoso procesamiento de la
historia vital del paciente poniendo nfasis en situaciones de tipo traumtico en edades tempranas puede ser un importante aporte.
Familiar
Un abordaje desde esta perspectiva requerir un
trabajo con todos los miembros del grupo familiar.
Familias muy disfuncionales necesitarn ser derivadas a un terapeuta familiar.
No obstante, habra que destacar algunas orientaciones para el resto de los casos. Desde luego, el
entregar informacin y asegurarse de una adecuada
comprensin de las caractersticas del trastorno, es
ya un importante logro en buen nmero de casos.
Es necesario que las lneas de autoridad estn
muy bien definidas, que se eviten dobles mensajes o
una ambivalencia afectiva. Velar porque el hijo problema no est incorporado al subsistema parental
formando alianza y recibiendo sobreproteccin de
alguno de los padres.
Tratamientos con medicamentos para corregir problemas del odo interno

- Megavitaminas
- Quiropraxia
- Anteojos con coloraciones especiales.
-
Evolucin
Algunos sntomas del trastorno por dficit de
atencin desaparecen a medida que el nio se aproxima a la etapa de la adolescencia. Su hiperactividad
puede disminuir, pero unida a la impulsividad puede
constituir un riesgo cuando el joven se enfrenta a
iniciar actividades de alto riesgo como conducir
vehculos, citas con jvenes del sexo opuesto y exposicin a sustancias. controladas incluyendo bebidas alcohlicas. Si la adolescencia es un perodo
muy dificil para cualquier joven, lo es mucho ms
para un joven con el trastorno.
Perspectivas futuras
Las futuras investigaciones debern ayudamos a
entender mejor el rol del cerebro y desarrollarn
tratamientos ms efectivos .
Las nuevas tcnicas de imgenes cerebrales que
permiten visualizar cmo el cerebro trabaja nos aportarn nuevos elementos respecto a las causas del
trastorno.
Ser necesario desarrollar nuevas investigaciones respecto a los tipos de terapias ms efectivas y
a la combinacin de las mismas.
Serf
Considerando el alto porcentaje de pacientes que
desarrollan trastornos de conducta y personalidades
borderline que tienen el antecedente de haber tenido
un trastorno por dficit de atencin, es fundamental
el trabajo armnico en las diferentes reas y
subsistemas de la personalidad para el desarrollo de
un Serf armnico.
Por esta razn, es altamente necesario entender
que el tratamiento del.trastomo por dficit de atencin es de mucha complejidad y debe ser integral,
realizado por profesionales que junto con entender
la psicopatogenia del mismo estn en condiciones
de realizar intervenciones en diferentes reas.
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TRASTORNOS DEL CICLO SUENO-VIGILIA
Captulo 14
ble de un proceso o conjunto de procesos de ajuste

qumico cerebral, cuyo escenario microestructural
es la sinapsia y cuyo sustrato funcional es la existencia de una quimioarquitectura an incompletamente
dilucidada.
- La fisiologa normal del ciclo sueo-vigilia
depende en ltima instancia de un adecuado balance
neurorregulador y es susceptible de ser modificado
con neurorreguladores exgenos.
TRASTORNOS DEL CICLO

SUENO-VIGILIA
AMANDA CESPEDES
CARACTERISTICASONTOGENETICAS
DEL CICLO SUERO-VIGILIA
Caractenkticas psicofisiolgicas
y arquitectura hknica
El ciclo sueo-vigilia es una conducta observable y susceptible de ser estudiada neurobiolgicamente desde un amplio espectro de perspectivas,
que van desde los estudios psicofisiolgicos comparados hasta las sofisticadas tcnicas de registro
telemtrico en viajeros espaciales. Ello es posible
porque esta conducta es el marcador biolgico por
excelencia en los seres vivos y ofrece al observador
la posibilidad de acceder al mundo misterioso de la
organizacin funcional cerebral en todos sus niveles, desde el molecular hasta el etolgico.
El ciclo sueo-vigilia tiene una ontognesis, adquiriendo as el valor de un marcador evolutivoinvolutivo en la biologa del individuo y ofreciendo
al trabajo clnico una colaboracin insustituible, tanto
desde el punto de vista explicativo como operacional, guiando el diagnstico psicopatolgico, la eleccin teraputica y los ndices de respuesta y evolucin clnica.
En la infancia, el carcter altamente dinmico de
este biomtmo otorga a su concepcin de marcador
biolgico un sello particular, evolutivo, acompaando al nio en su viaje desde una condicin netamente
biolgica (perodo neonatal) hasta los ms elevados
confines de su ser social, enraizado con su ambiente
histrico cultural. Los nios de hoy tienen un sueo
diferente al sueo de los nios de comienzos de
siglo y las diferencias se advierten desde el nacimiento, siendo mximas durante el segundo y tercer
lustro de vida, en gran medida por la accin de
nuevos sincronizadores sociales. En la niez, los
disturbios del sueo constituyen un ndice de alta
especificidad en trastornos psicolgicos, psiquitricos y neurolgicos; cuando el disturbio del sueo
aparece tempranamente (primer semestre de vida) y
es persistente y refractario a las medidas de ajuste,
se convierte en el primer y ms slido predictor de
disturbios neuropsiquitricos futuros. Por otra parte,
la ruptura prolongada del esquema normal del ciclo
sueo-vigilia en la niez puede provocar severos
desrdenes neurobiolgicos.
Abordar el ciclo sueo-vigilia como marcador

biolgico en psiquiatra infantil exige establecer pmviamente algunas premisas:
- No existe el sueo sin vigilia; en otras palabras, no tiene sentido hablar de "trastomos del sueo", porque hacerlo exigira postular la existencia
de "trastornos de la vigilia". Sueo y vigilia son
fenmenos interdependientes, que se determinanuno
al otro y que a menudo, tienden a buscar expresin
complementaria.
- El ciclo sueo-vigilia es un endomtmo, biomtmo o ritmo endgeno, determinado por fenmenos cerebrales pero influido por fenmenos extracerebrales.
- Su carcter es circadiano, esto es, posee una
periodicidad acoplada al ciclo de 24 horas que con?tituye un da, el que, a su vez, se acopla al movimiento de rotacin del planeta.
- Una vez puesto en marcha por la accin del
programa gentico (que activa un oscilador hipotalmico), el ciclo sueo-vigilia ha de ser sincronizado.
Los sincronizadores pertenecen a dos categoras:
naturales (ciclo de luz-oscuridad, ciclo de alimentacin) y sociales (laborales, recreativos, hbitos).
- La proporcin sueo versus vigilia en las 24
horas depende de un factor endgeno (evolucin involucin cerebral, psicopatologa) y de factores
exgenos (enfermedad somtica, factores sociales).
- En el ciclo sueo-vigilia se identifican varias
etapas: despertar o "arousal", crepsculo del despertar, vigilia propiamente tal, crepsculo del dormir, sueo de ondas lentas, sueo de ondas rpidas.
- Durante el sueo, las etapas se organizan de
un modo caracterstico,denominado arquitectura del
sueo, que posee el carcter de marcador psicofisiolgico. Esta arquitectura hpnica es susceptible
de ser registrada electrofisiolgicamente,acoplando
al registro la medicin de correlatos de variada naturaleza (funciones neuroendocrinas, neuroinmunolgicas, etctera).
- El ciclo sueo-vigilia es la expresin observa-
El oscilador hipotalmico que determina la existencia de este biomtmo se inicia en el verodo fetal;
una vez ocurrido el nacimiento, acontece la sincronizacin, la cual inicialmente es de tipo alimentario:
la fase vigil se acopla a la fase hambre y la fase
hpnica a la fase de saciedad. Entre los 3 y 6 meses,
sobreviene un primer "ajuste" al ciclo de luz-oscuridad, aumentando los perodos hpnicos nocturnos
a expensas de una mayor extensin de la vigilia
diurna. Los estudios polisomnogrficos durante la
primera infancia, muestran que alrededor del 44 %
de los bebs de 2 meses se ha ajustado al ciclo luzoscuridad, alcanzando a un 78 % a los 9 meses. Esta
sincronizacin mixta se mantiene durante los 3 a 4
primeros aos y se expresa en una organizacin muy
caracterstica del perodo preescolar:
- Dos a 3 siestas diurnas de aproximadamente2
horas (matinal, post comida principal y vespertina)
entre los 12 y los 24 a 30 meses.
- Una siesta diurna post comida principal entre
los 30 meses y los 4 aos de edad.
Diversos estudios muestran que los nios preescolares que duermen siesta muestran una mayor capacidad de concentracin y mayor estabilidad del
temperamento que aqullos que dejan la siesta antes
de los 4 aos de edad. Por otra parte, muchos de los
que abandonan tempranamente la siesta, lo hacen
por presiones sociales ms que por determinantes
neuromadurativas; -as,un estudio mostr que un
60% de los preescolares que haba dejado la siesta a
los 4 aos lo haba hecho por conflicto con la jomada escolar; en un 30%, los padres deseaban que el
nio se fuese ms temprano a la cama durante la
noche, un 10% simplemente por resistencia del nio
a dormir, y un 10% por desorganizacin familiar y
carencia de hbitos.
173
en la relativa ausencia de factores sincronizantes

sociales. La oscuridad ambiental nocturna, sincroniza
la conducta de sueo y la luz diurna, la vigilia. Sin
embargo, costumbres como la instalacin de un aparato de TV en la habitacin del nio, o dar licencia
para jugar videojuegos durante el crepsculo del
dormir, estn alterando gravemente la sincronizacin del sueo infantil con la oscuridad ambiental,
favoreciendo la temprana aparicin de disturbios a
todo nivel de la fisiologa.
La duracin del perodo hpnico en relacin al
periodo vigil es inversamenteproporcional a la edad,
alcanzando en el recin nacido un 90 % de sueo en
las 24 horas, hasta la distribucin 8/24, caracterstica del adulto y del nio mayor de 10 aos.
Organizacin de la arquitectura hknica
A lo largo del perodo que transcurre durmiendo,
un individuo pasa por las siguientes etapas:
Organizacin circadiana
Sueo lento, sueo de ondas lentas, sueo no

MOR o NREM. Se organiza en cuatro etapas:
Fase 1: Somnolencia, latencia del sueo (tiempo
que tarda en sobrevenir el sueo) y sueo superficial. Conductualmente, se producen movimientos
oculares lentos, relajacin muscular progresiva con
miclonas globales sbitas (sensacin de "caer al
vaco") y ocasionales alucinaciones hipnaggicas.
En el electroencefalogramase observa desaparicin
de la actividad alfa, aumento de los ritmos ;pidos,
ondas aisladas lentas occipitales, actividadbeta frontal, theta frontal y temporal.
Fase II: Se mantiene una relativa hipotona corporal general; conductualmente, se observa una posicin relajada, ojos inmviles. Puede aparecer cabeceo o balanceo rtmico. El electroencefalograma
es caracterstico,aparecen los husos de 14 cps en la
zona tmporo-parietaly los "complejos K" del vrtex,
constituidos por una amplia onda lenta irregular
polimorfa o con una punta intercalada.
Fase 1
1
1
: Aumenta la hipotona corporal. Conductualmente suele presentarse un episodio de sonambulismo, de terrores nocturnos o de enuresis. El
electroencefalograma muestra un 20 a 50% de actividad delta, con algunos husos espordicos y complejos K.
Fase IV: Corresponde al sueo profundo. Conductualmente, el durmiente permanece inmvil, ligeramente relajado. En esta etapa se segrega hormona de crecimientoy aumentan los niveles de cortisol.
Electroencefalogrficamente, la actividad delta invade el trazado; ocasionalmente se observan husos
lentos (a 10 Hz).
Es la propia del nio en edad escolar y se asemeJa mucho a la organizacin adulta, diferencindose
Sueo rpido, de ondas rpidas, sueo MOR

o sueo REM. Ocurre una agitacin conductual,
174
PSIQUIATRLA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE
con cambios de posicin corporal, fenmenos vegetativos, sudoracin, aumento de la tensin artetial,
taquicardia, ereccin peneana, tumefaccin del
cltoris, etc. Si se observan los ojos del durmiente
ellos se mueven rtmicamente, en un movimiento
pendular rpido horizontal. Sobreviene la actividad
onrica. La relajacin muscular es completa, pero
pueden ocurrir cambios posturales bruscos.
A lo largo de la noche, estas distintas etapas se
van alternando, comenzando por un progreso desde
la etapa 1 No MOR hasta la IV No MOR, lo cual
ocupa las 2 primeras horas de sueo; luego sobreviene la primera etapa MOR, que dura unos 10 a 20
minutos, para volver a la etapa No MOR, a partir de
la 11 a 111. La salida hacia etapa 1 suele acompaarse
de un brevsimo despertar, que rara vez es percibido
por el adulto, acostumbrado a reanudar el sueo de
modo automtico; en cambio, el nio pequeo suele
requerir la presencia y ayuda del adulto para reconciliar el sueo y el anciano tarda bastante en volver
a dormirse, recurriendo a menudo a conductas que
contribuyen a alertarlo, ahuyentando el sueo (encender la luz para consultar el reloj; beber un vaso de
agua; aliviarse de la presin miccional por nicturia,
etc.). A lo largo de la noche se suceden unos 5 a 6
perodos MOR, cada uno con su correlato onrico.
NEUROBIOQUIMICA DEL CICLO
SUEO-VIGILIA
La neurorregulacin del ciclo sueo-vigilia obedece a las leyes generales de la sealizacin interneuronal, esto es, a la existencia de un aparato sinptic0 y de un conjunto de neurorreguladores (neurotransmisores y neuromoduladores)sintetizados en el
terminal sinptico, los que modifican la estructura
qumica de la membrana y de los receptores pre y
postsinpticos, generando y manteniendo los procesos electroqumicos que constituyen la base de la
transmisin de informacin. Los neurorreguladores,
la membrana y los receptores, son susceptibles de
ser modificados por accin de sustancias exgenas
(no sintetizadas en el terminal sinptico), constituyendo esta caracterstica la base molecular de la
accin neuropsicofarmacolgica.
La regulacin del ciclo sueo-vigiliadepende de
la accin interdependiente de varios neurotransmisores:
Acetiicoiina. El sistema colinrgico participa en
la regulacin de la vigilia y del sueo rpido. SU
accin va a depender del estado de activacin neural
basal. La estimulacin o el bloqueo colinrgicos
modifican la sensibilidad del receptor, pero esta
accin depende del estado previo de sensibilidad del
receptor colinrgico.
Norepinefrina. Los receptores alfa 2 adrenrgicos parecen tener un papel importante en la regulacin del ciclo sueo-vigilia. Estos receptores se localizan pre y postsinpticamente, ejerciendo un complejo mecnico de autorregulacin por inhibicin
colateral. La clonidina es un antagonistaalfa 2, mientras que el propano101 es un antagonista beta adrenrgico.
Serotonina. Juega un papel crucial en la produccin de sueo, pero tambin se le ha asignado una
participacin en la regulacin del continuo vigiliasueo a lo largo de las 24 horas y en el mecanismo
del despertar. La complejidad de la organizacin de
receptores serotoninrgicosexplica la &versidad de
sustancias con accin a este nivel y la diversidad de
efectos sobre el ciclo.
Dopamina. Al parecer, los efectos de la dopamina sobre el ciclo sueo-vigilia se realizan a travs de
la interaccin con otros neurotransmisores. Sin embargo, los frmacos con accin a nivel de receptor
D2 muestran efectos sobre el ciclo que parecen ser
directos. Es el caso de algunos neurolpticos como
la pimozida y de psicotropos como la anfetamina.
Histamina. Se le ha asignado un papel importante en la regulacin del despertar (arousal). Este
neurotransmisor muestra un tpico ciclo circadiano
en sus niveles de liberacin, lo cual apoya la hiptesis de un papel protagnico en el ciclo de sueovigilia. Los antihistamnicosprovocan somnolencia
diurna y en dosis altas ejercen un rpido efecto
inductor de sueo, por accin a nivel de receptores
histaminrgicos HI. Los antihistamnicos H2, como
la cimetidina y ranitidina, no modifican el ciclo de
sueo-vigilia.
Adenosina. Este neurotransmisor acta inhibiendo la liberacin de otros neurotransmisores, es decir, tiene una accin predominantemente neuromoduladora. Se ha sugerido que la cafena y otras
metilxantinas, que aumentan el alerta vigil y retardan la aparicin del sueo, son antagonistas de receptores adenosnicos, mientras que algunas
benzodiacepinas inhiben la recevtacin de adenosina, al iguai que los antidepresjvos tricclicos, las
fenotiazinas y algunos sedantes no benzodiacepnicos, como el meprobamato y la zopiciona.
Gaba. Es el neurotmnsmisor inhibidor por excelencia. Se estima que el 30% de todas las sinapsis
cerebrales es gabargica. Su accin es pre y postsinptica, ejerciendo un poderoso efecto neuromodulador. Los receptores gabargicos se asocian con
receptores benzodiacepnicos (BDZ). Los recepto-
TRASTORNOS DEL CIC
resBDZ 1 son postsinpticos y los BDZ 2, presinpticos. La accin farmacolgicasobre receptores BDZ
1 provocara ansiolisis y efecto anticonvulsivante,
mientras que la accin sobre BDZ 2 producira sedacin. Los benzodiacepnicos modifican la arquitectura del sueo adems de modificar el tiempo total y
10s fenmenos fsicos. Los barbitricos, que actan
el canal del calcio, ejercen netos efectos sobre el sueo: acortan la latencia de sueo,
reducen el tiempo de sueo rpido y aumentan el
sueo total a expensas del sueo de ondas lentas en
fase 2.
Melatonina. Esta hormona secretadapor la glndula pineal, es liberada cuando la oscuridad ambiental es detectada por receptores retinianos, los que
informan a esta glndula, la cual procede a activar la
liberacin de melatonina; la luz diurna y al da siguiente, i&ibe la secrecin. La melatonina contribuye a mantener el sueo nocturno, optimizando su
calidad (manteniendo la arquitecturahpnica y favoreciendo todos los procesos acoplados al sueo).
La quimioarquitectura cerebral tiene una ontognesis, dependiente de los grandes procesos neuromadurativos: neuromorfognesis embrionaria,
migracin neuronal fetal y sinaptognesis posnatal.
La existencia de una quimioarquitectura dinmica,
en evolucin, explica las considerables diferencias
en la accin de los psicofnnacos sobre el sueovigilia infantil en comparacin al ciclo sueo-vigilia
del adulto.
CARACTERISTICAS TEMPERAMENTALES
Y LA RUTINA DEL DORMIR
Si bien el sueo-vigilia es una conducta comn a
la especie humana, con su ontognesis, sus mecanismos biolgicos, su psicofisiologa,existen significativas diferencias individuales que se organizan en
tomo al denominador comn conductual.
El sueo nocturno es precedido de un periodo
de aproximadamente 2 horas, denominado crepsculo del dormir, el cual posee una funcin bien
definida, cual es preparar al organismo para iniciar
el sueo. Durante este crepsculo se produce un
paulatino alejamiento de la actividad fsica e intelectual, con un acercamiento gradual a la intimidad,
a la quietud. Se reduce la intensidad de los estmulos ambientales (luces, ruidos) y se va constriendo
el espacio fsico (privilegiando la permanencia en
el dormitorio). Los nios "fciles", una de cuyas
caractersticas psicobiolgicas es la regularidad de
los bionitmos, muestran desde muy pequeos una
disposicin innata a organizar su propio crepsculo: reducen la actividad fsica, aceptan de buen grado
las normas relativas a la hora de acostarse (la comida, el bao, colocarse el pijama, encender la luz
del velador, meterse en la cuna) y cierran sus ojitos
con la regularidad de los ptalos de una flor, sonrientes y confiados. Por el contrario, los nios "difciles" encuentran en el crepsculo del dormir un
escenario favorable para entrenarse en su comportamiento favorito: desafiar al adulto. Se resisten al
bao, se escapan del dormitorio a medio desvestir,
encienden las luces y el televisor y cumplen con
una serie de rituales exasperantes, como paseos
interminables a la habitacin de los padres, al refrigerador, a la cocina, al bao. El resultado es una
irregularidad en la hora de conciliar el sueo y un
escaso o nulo respeto por el crepsculo del dormir.
Esta conducta desafiante se va a perpetuar si los
padres:
- Utilizan la coaccin, aderezada con castigos
fisicos, lo cual slo contribuye a exacerbar el oposicionismo.
- Se declaran agotados, cediendo y permitiendo al nio hacer su voluntad.
Es aconsejable que los padres transformen la
hora de ir a dormir en una experiencia grata; que ella
sea la oportunidad para estrechar los lazos afectivos
con el nio, relatndole cuentos y acaricindolo,
pero manteniendo en forma inflexible el hbito de
acostarse a la misma hora. Los nios criados en
ambientes muy permisivos o inconsistentes, con
padres que carecen del sentido comn indispensable
para establecer sanas rutinas en la vida cotidiana,
viven en forma anrquica el crepsculo del dormir,
y jams logran establecer un hbito de irse a la
cama, con los consiguientes
disturbios emocionales
y fisicos.
Al igual que el adulto, el nio tambin estructura
un ritual del dormir. cuvo simificado es universal: la
prepafacin para un largo viaje, parecido al morir,
de modo que se realizan ciertos rituales de exorcizacin, que impiden el viaje sin retomo y garantizan seguridad durante el viaje; la almohada favorita,
un trozo de frazada vieja, un paal, muecas y ositos
de peluche, y para los ms ansiosos, la mano de
mam fuertemente cogida...
Los nios que mantienen inalterables los rituales
del dormir, son emocionalmente ms estables y
muestran mejores niveles de concentracin durante
el da.
El trmino del sueo es seguido por un crepsculo del despertar, que prepara al organismo en sentido inverso: gradualmente se comienza a activar todos los sistemas: alerta, disposicin a enfrentar la
realidad, actividad fsica, lucidez mental. Este paulatino "calentamiento de motores" se lleva a cabo a
travs de conductas tales como abrir la ventana,
respirar aire fiesco, realizar una breve gimnasia,
-
<
meterse a la ducha, beber un caf, etc. Los nios

tambin preparan su organismo para enfrentar el
da; aquellos "fciles" suelen despertar con una sonrisa, bien dispuestos y aceptan las rutinas matinales
de buen grado, a menos que se hayan acostado muy
tarde la noche anterior y el despertar impuesto les
cause desazn, disgusto y hstracin. Los nios
"dificiles" en cambio suelen despertar imtados y
descompuestos; se resisten a enfrentar las actividades del crepsculo, reclamando airados porque el
agua de la ducha e s q excesivamente Ma, la leche
del desayuno excesivamente caliente, la tostada es
muy pequea, etc. Por lo general, se requiere de
energa para despertarles, o suelen despertar excesivamente temprano, iniciando de inmediato las quejas de rigor.
Una vez dormidos, los nios muestran conductas caractersticas, que varan segn el temperamento. Los nios "fciles" suelen dormir apaciblemente, con los cambios posturales propios de la organizacin fisiolgica del sueo, rara vez el lecho
muestra un gran desorden, y el anlisis de las posiciones que adopta mientras duerme muestra que
stas son constantes a lo largo de la noche. La
mayora de estos nios adopta una posicin fetal al
iniciar el sueo, para cambiar una vez dormidos a
una posicin ms relajada, como la llamada "real"
(de espaldas, con los brazos a lo largo del cuerpo
o extendidos sobre la cabeza), la posicin prona (en
decbito ventral) o la semifetal (de lado, piernas
extendidas o semiflectadas, un brazo encogido y el
otro extendido). Los nios "dificiles" muestran una
conducta radicalmente diversa: una verdadera
"hiperkinesia" hpnica aparece a poco de conciliado el sueo, manifestada en innumerables cambios
posturales, que van convirtiendo el lecho en un
campo de batalla, con los cobertores por el suelo.
Si bien inician el sueo en posicin fetal o prona,
las ms bizarras posturas corporales se suceden a lo
largo de la noche, como atravesarse en diagonal,
realizar una versin total colocando los pies sobre
la almohada, la posicin "esfinge" (de rodillas, la
cabeza agachada, los glteos levantados), la de
"boxeador" (de espaldas con los brazos en alto y
los puos cerrados), etctera.
TRASTORNOS DEL CICLO SUEO-VIGILIA
EN LA iNFANCIA
En este captulo se adscribir a la clasificacin
actual de "trastornos del sueo", pero insistiendo en
que tal clasificacin es artificial, por cuanto no existen los trastornos del dormir disociados de la vigilia.
Disomnias
Con este trmino se designan las alteraciones del
esquema normal de sueo a lo largo de la ontognesis.
Pseudodisturbios del sueo
Se estima que un 30 % de los nios menores de

5 aos presenta en algn momento de su evolucin
madurativa una perturbacin del esquema normal de
sueo. De este porcentaje, la gran mayora constituye "pseudodisturbios", limitndose .a un 4 a 6%
solamente las alteraciones verdaderas del patrn
normal hpnico.
Lactante. Los nios amamantados naturalmente

suelen presentar un ajuste circadiano del sueo ms
tardo que los alimentados en forma artificial. En
consecuencia conservan una sincronizacin infradiana, despertando unas 3 a 6 veces durante la noche.
En los preescolares, las etapas 1 que se suceden
a lo largo de la noche se acompaan de una breve
vigilia, que el nio no puede enfrenter por s solo,
requiriendo la colaboracin del adulto, ya sea a
travs del llanto (si los barrotes de la cuna le impiden salir) o trasladndose a la cama de los padres.
La reaccin de los padres a la solicitud del nio
constituye el "problema", por cuanto se establece
inadvertidamente un sistema operante de respuestas
(se perpeta por las consecuencias). Cogerlo, pasearlo, colocarle el chupete de entretencin, palmotearle suavemente la espalda, es una consecuencia grata a la conducta de despertar y llorar, por lo
que tal conducta se perpeta. Pero la conducta de
respuesta parental ms crtica es la de proporcionarle al nio alimentacin como un modo de favorecer
la conciliacin del sueo. Estos nios suelen despertar unas 3 a 8 veces por noche, consumiendo cantidades considerables de lquido, carbohidratos, protenas y grasas, todo lo cual activa los sistemas
digestivo, renal y endocrino, rompindose el normal
balance metablico nocturno. Por otra parte, el aumento en el consumo de lquidos favorece las
micciones nocturnas con el consiguiente desagrado
fisico y nuevas despertadas.
Preescolar. La causa ms comn de disturbios
del esquema normal de sueo entre los 2 y 5 aos
reside en inadecuados hbitos de crianza. No es
infrecuente que los padres decidan ser "modernos",
pasando por alto el crepsculo del dormir y los
rituales de preparacin al sueo. El nio no logra
identificar las seales ambientales que le invitan a
dormir y mantiene un estado de hiperalerta que ahu-
TRASTORNOS DEL i
yenta el sueo. Cuando ya lleva un tiempo deambulando por la casa a la hora en que debera estar en
brazos de Morfeo, resulta imposible establecer el
hbito. La firmeza de los padres es dembada mediante mil subterfugios: ir a la cocina a beber agua,
ir a darles el besito de las buenas noches, ir al bao,
saltar de la cama a buscar juguetes, reencender el
televisor o el video juego, etctera.
La mayora de los preescolares que se resisten a
ir a la cama a cierta hora tiene padres permisivos,
que desestiman la importancia de poner lmites a la
conducta infantil y que ignoran los efectos que produce en la vigilia del da siguiente un tiempo insuficiente de sueo. En otros, las condiciones ambientales no son las apropiadas para que el pequeo inicie
el trnsito relajado hacia el dormir: se comparte una
habitacin con el resto de la familia, existe hacinamiento o no se respeta la necesaria calma y quietud
del crepsculo, hiperalertando a los nios con gritos, msica estridente, exceso de iluminacin ambiental, etc. Esta situacin es frecuente cuando el
nio es el menor de la casa, y sus hermanos ya son
adolescentes o jvenes que se resisten a colaborar
con la necesaria quietud de las horas nocturnas.
Algunos nios se resisten a dormir porque perciben
un clima de violencia y temen facilitar el camino a la
agresin si "desaparecen de escena", mientras que
otros son utilizados por uno de los cnyuges para
evitar la intimidad de pareja; activan al nio invitndolo a jugar o retardando el llevarlo a la cama, para
que el cnyuge no le busque ni le solicite sexualmente. Tambin suele ocurrir que los preescolares
ven programas de TV inadecuados a la hora crepuscular, reaccionando con miedo a la hora de dormirse, con la consiguiente resistencia. Finalmente, la
ansiedad excesiva de tipo constitucional alarga la
latencia de sueo, por cuanto el nio experimentaun
inmenso temor a quedar inerme cuando cierra sus
ojos en una habitacin oscura.
Otros nios concilian con relativa facilidad el
sueo, pero presentan frecuentes despertadas nocturnas, recurriendo a la solucin universal: correr
a la cama de los padres. La mayona suele finalizar la noche en cama ajena, pero algunos progenitores, armados de paciencia, devuelven al visitante a su habitacin, lo cual suele producir los
siguientes resultados: se establece un sistema de
"paseos" nocturnos, por lo general estriles (finalmente el padre cede y el nio se queda en la cama
matrimonial).
Algunos padres utilizan las dificultades del dormir del nio como subterfugio para expresar tcitamente su hostilidad matrimonial. Es frecuente
que se descubran conflictos de pareja cuando uno
de los progenitores se cambia de lecho o cuando
permanece por ms de una hora acompaando al
pequeo que se resiste a dormir, "abandonando" al

cnyuge, el cual, ofuscado y resentido, opta por
evadirse frente a la TV, leyendo el peridico o
durmindose.
Escolar. La gran mayora de los nios mayores

de 6 aos muestra una conducta de sueo dentro de
lo esperado. Sin embargo, el advenimiento de la
tecnodiversin (televisin y videojuegos), unida a la
permisividad - e incluso indiferencia - de los padres,
ha implicado un dramtico aumento de los pseudoinsomnios en escolares. Estos nios juegan en la
hora crepuscular o permanecen con el televisor encendido hasta la medianoche. Los mayores de 12
aos suelen controlar en forma autnoma su televisor, instalado frente a la cama, haciendo un uso
abusivo del control remoto; si estn conectados a la
televisin satelital, permanecen mirando pelculas
hasta 1 2 horas pasada la medianoche. Como al da
siguiente tienen que ir a clases, se va produciendo
una paulatina "deuda" de sueo que se va a expresar
en dismincuin de la capacidad de concentracin,
irritabilidad, agresividad, aspecto fisico desmejorado (palidez, ojeras), desmotivacin y signos de fatiga. Estos sntomas configuran uno de los ms peligrosos trastornos del sueo en la niez, la denominada cronoastenia, que hoy en da constituye la
principal causa de dificultades escolares, tanto en la
esfera acadmica como en la adaptativa. En efecto,
la deuda de sueo provoca un efecto devastador
sobre las funciones cognitivas, especialmente la capacidad de concentracin y la memoria de retencin; la somnolenciadiurna, a menudo insoportable,
es contrarrestada por el nio privilegiando la actividad fsica por sobre la mental; aparece entonces la
temida "hiperactividad", que suele ser errneamente
diagnosticada como "sndrome del dficit atencional"; la hipoactivacin de los lbulos frontales, adems de deteriorar las funciones intelectuales, produce una prdida de la capacidad de autocontrol, apareciendo impulsividad, inestabilidad emocional y
agresividad.
Algunos padres acuden a la consulta a causa de
un pretendido insomnio en su hijo (de 7 a 10 aos),
quien va a clases en horario de tarde. La cuidadosa
evaluacinanamnstica pone de manifiesto que existe
un pseudodisturbio del ciclo sueo-vigilia; el nio
duerme hasta las 10 AM, toma su desayuno en cama,
hace los deberes y luego ve televisin hasta el medioda; se baa, almuerza y se va a clases. Regresa
a las 19 horas, bebe su leche, mira televisin, a las
22 horas cena con sus padres, los acompaa a ver la
programacin nocturna de la TV y concilia el sueo
a la medianoche. Ese nio duerme 10 horas (por lo
tanto no sufre de insomnio) pero existe una inadecuada higiene de vida.
178
Disturbios cronojZsiolgicos
Fase adelantada. El nio concilia el sueo al
anochecer, pero despierta excesivamente temprano
(al alba). El tiempo total de sueo 1 24 horas es
normal.
Fase retardada. El nio concilia el sueo alrededor de la medianoche (23 a 24 horas) y se resiste
a despertar en la maana. En preescolares, los padres slo advierten el problema de un "bho" en
casa, pero en los escolares se produce la cotidiana
batalla para levantarles para ir a la escuela y es
ffecuente que se presenten disturbios de la concentracin y somnolencia matinal. En estos casos, debe
evaluarse cuidadosamente la influencia perturbadora de la siesta (una siesta prolongada retarda la fase
i
de sueo nocturno).
Esquema de sueo-vigilia irregular. Se produce un sueo inconsistente y una vigilia perturbada.
Suele presentarse en nios pequeos durante viajes
con pemoctacin en distintos hoteles o en "campings", en escolares durante campamentos de scouts
y muy ffecuentemente, en los adolescentes durante
vacaciones, cuando cada da es una experiencia excitante, las fiestas se prolongan hata el amanecer y se
pierde definitivamente el hbito de acostarse siempre a la misma hora, propio de los meses escolares.
Este disturbio es comn en hogares donde existe una
extrema desorganizacin familiar, con psicopatologa parental o hbitos y costumbres inusuales (por
ejemplo, hogares de artistas que tienen horarios laborales nocturnos); los nios son abandonados a su
suerte, permitindoseles elegir el lugar y la hora de
dormir sin ningn control por parte de padres ausentes.
Insomnios verdaderos
Un 4 a 6% de los nios entre O y 5 aos presenta

una alteracin del esquema de sueo que obedece a
disturbios neurobiolgicos. Dicho disturbio adquiere as la cualidad de marcador, con un sustrato neuroqumico abordable y en la gran mayoria de los
casos, modificable.
Los insomnios verdaderos se caracterizan por:
- reduccin del tiempo total desueo124 horas;
- alteracin de la conducta de sueo;
- alteraciones conductuales en la vigilia.
Lactante. No se observa el ajuste de sueovigilia caracterstico, es decir, alrededor de los 3-6
meses el nio conserva un esquema aparetemente
infradiano (ciclos de 2 horas aproximadamente),
pero predomina el esquema errtico, durmiendo por
perodos que van desde unos minutos a 2 a 3 horas.

El sueo se caracteriza por ser superficial (los padres crean una atmsfera "de iglesia" mientras el
pequeo duerme, pues saben que despertar al ms
mnimo ruido) y los perodos de vigilia interhipnicos
son de gran imtabilidad (la minora de los nios
permanece relajado al despertar). Si se mide el tiempo total de sueo124 horas, se aprecia una reduccin
que va de un 20 % a un 40 % en relacin a lo normal
(por ejemplo, un nio de 10 meses que duerme 9
horas124 horas). Durante la vigilia diuma el lactante
es irritable, demandante, llora frecuentemente y con
energa y reacciona exageradamente a los estmulos
ambientales o bien muestra una pasividad inusual,
permaneciendo en su cuna sin moverse durante largo rato, no reactivo a los estimulos (voces, juguetes)
como si fuese ciego o sordo.
Preescolar. Por lo general, el nio se resiste a ir
a la cama, una minora cumple el rito sin problemas.
Unavez acostado, la latencia de sueo es muy prolongada, por lo que recurre a variadas demandas que
exasperan a los padres. Despus de dormido suele
despertar entre 1 y 5 veces durante la noche, recumendo a trasladarse de cama o encendiendo la luz
para jugar; algunos lloran y reclaman la presencia de
unprogenitor. Si bien haban conciliado el sueo cerca de la medianoche, alrededor de las 6 AM ya estn
nuevamente en pie, despertando al resto e iniciando
una vigilia intensa, no exenta de contratiempos: La
conducta durante el sueo es la caractersticadel nio
"dificil" (actividad conductual excesiva, acentuacin
de los fenmenos propios del dormir). Durante la
vigilia, la mayora de estos nios muestra hiperactividad, imtabilidad, exacerbacin del oposicionismo y
una sobrerrespuesta emocional (que se expresa, por
ejemplo, en la intolerancia a la hstracin y las
rabietas). Algunosmuestranconductas autsticas o de
extrema destructividad. En la gran mayora de los
preescolares con insomnio verdadero, ste es de grado leve a moderado, pero unaminonamuestra insomnio severo (habitualmente con hiperkinesia diurna
extrema), lo cual es un factor de alto riesgo de maltrato fsico y de agotamiento parental.
Escolar. La reduccin del tiempo total de sueol24 horas se manifiesta en una prolongacin de la
vigilia crepuscular (la que precede al sueo) y en un
despertar matinal excesivamente temprano (entre 6
y 7 AM). Estos nios son "bhos" (activos durante
la noche), y suelen resistirse a ir a la cama, buscando
actividades a la hora en que el resto de la familia
literalmente "se cae de sueo". Una vez dormidos, la
conducta hpnica es la descrita para los nios "difciles (cambios ffecuentes posturales, inquietud motriz y exacerbacin de los fenmenos propios del
dormir). Durante el da, la mayora de estos nios

muestra hiperactividad, dificultades de concentracin, sobrerrespuestas emocionales, etc. Una minora muestra comportamientos autsticos o evidencias
de dao orgnico cerebral. El despertar suele ser
se muestran malhumorados, disfricos, disgustados, agresivos y muy inquietos.
Los insomnios verdaderos hasta aqu descritos
se caracterizan por ser persistentes (duran ms de 6
meses). Tambin es posible encontrar insomnios
verdaderos transitorios en nios, por lo general relacionados con enfermedades fisicas (estados febriles,
incomodidad derivada de yesos, frulas, prtesis,
aparatos ortopdicos, dolor postoperatorio) y en los
trastornos depresivos, en particular las depresiones
endgenas, las que suelen cursar con insomnio de
conciliacin, con despertar precoz o por fraccionamiento del esquema de sueo nocturno.
Abordaje teraputico de las disornnias
en la infancia
Es fundamental realizar una cuidadosa historia

clnica antes de proceder a elegir un tratamiento. La
amplia disponibilidad de psicofrmacos induce al
mdico a actuar precipitadamente, por lo que es
kcuente un abuso de tratamientos farmacolgicosa
menudo innecesarios en los trastornos del sueovigilia infantil.
Se debe partir de la base que slo un 10% de los
pretendidos insomnios es verdadero. El 90% restante es un pseudoinsomnio o un disturbio cronobiolgico. En consecuencia, la primera tarea es descubrir el o los factores que han contribuido a crear y
mantener el pseudoinsomnio.
Lactante. Ser ~recisosealar a los ~ a d r e sno
reforzar las despertadas nocturnas, explicndoles
que no son un disturbio del sueo sino un fenmeno
normal. La eliminacin de las conductas de refuerzo, reemplazndolas por conductas "neutras" (acunarlo suavemente, sin cogerlo en brazos, sin hablarle y sin transmitirle ansiedad) pueden ser una buena
medida si se aplica sistemticamentepor varios das.
Si ello no da resultados, el uso de un hipnoinductor
suave (un antihistamnico puro sin descongestionante, pues la pseudoefednna produce efectos vegetativos e insomnio, lactobionato de calcio, propericiazina o tioridazina en dosis bajas) por 10 15
das con reduccin gradual de la dosis, puede ser de
ayuda. Si el psudoinsomnio es reforzado con alimentacin lctea nocturna, ser necesario reducir
gradualmente la cantidad de leche, esto debe hacerse muy lentamente, pues se debe acomodar el reloj
biolgico del hambre, el cual se ha sincronizado
inadecuadamente. Si resulta muy arduo, puede uti-
lizarse un hipnoinductor suave por unas dos semanas.

Preescolar. Se debe comenzar por establecer
una adecuada higiene de vida, animando a los padres a ser f m e s y consistentes. Deben aprender a
hacer un hbito de sueo, reduciendo la estimulacin ambiental y transformando la hora de dormirse
en un suceso grato para el nio. La compaa de un
progenitor, las caricias, los cuentos "con la condicin de escucharlos acostadito y con los ojos cerrados" puede ser muy estimulante. Obviamente esta
quietud requiere de televisores apagados, silencio
en el resto de las habitaciones y un razonable control
del tiempo invertido en los videojuegos (que provocan sobrealerta en los nios, el cual es ms intenso
y desquiciantemientras menor es el nio), especialmente en la hora crepuscular. Si todas estas medidas
fracasan se puede recurrir a un psicofrmaw, pero
controlando rigurosamente sus efectos (por ejemplo, las benzodiacepinas rara vez son eficaces, pues
provocan efectos paradjicos). Suelen ser de utilidad los antihistamnicos (clorfenamina), los neurolpticos con efecto sedante (tioridazina, propericiazina), el lactobionato de calcio (CalcibronatR,
SedofantilR), emplendolos por un perodo breve
(10 a 20 das) y disminuyendo gradualmente la doSIS.
Escolar. Es fundamental el control de las variables ambientales favorecedoras de un hbito inadecuado. Los padres deben ser adiestrados convenientemente, explicndoles la importancia que tiene
para la salud fisica y mental del nio un adecuado
hbito de sueo. Ensearles la fisiologa de la hormona de crecimiento puede ser aleccionador (su
secrecin es mxima a la medianoche y durante
etapa IV), lo que obliga a una conciliacin del sueo
nocturno por lo menos 2 horas antes de la medianoche.
Si se sospecha un insomnio verdadero, la conducta a seguir exige gran rigurosidad, habilidad y
mesura. En primer lugar, debe diferenciarse la perturbacin neurolgica de perturbaciones somticas,
de las cuales la ms frecuente es la intolerancia
alimentaria a la leche de vaca. Este fenmeno inmunitario se sospecha cuando la aparicin del insomnio coincide con el cambio de leche materna a
leche artificial. Cuando se pesquisa un disturbio
neurolgico de base (de tipo disfuncionalu orgnico
cerebral), el factor causal del insomnio es la alteracin neurobioqumica en los circuitos dopaminrgicos, serotoninrgicos, adrenrgicos, etc. En consecuencia, se debe intentar una regulacin psicofarmacolgica. Es sorprendente comprobar que la regulacin de la conducta en vigilia suele modificar
180
PSIQUIATRIA D E L N I N O Y DEL A D O L E S C E N T E
positivamente el insomnio en algunos nios, especialmente aquellos preescolares que responden a

psicotropos. En otros, se requiere emplear neurolpticos, los cuales se administran espacialmente a lo
largo de las 24 horas; es conveniente utilizar un
ne&olptico con escaso efecto sedante durante el
da (por ejemplo clorpromazina o haloperidol), reservando para la noche el neurolptico con mayor
efecto de sedacin (propericiazina). se deben evaluar cuidadosamentelos efectos buscados y los efectos colaterales, por cuanto la mayora de los neurolk~ticostiende a producir acciones extrapiramidale& neurohormonalesy vegetativas. El mdico debe
intentar un uso cauteloso de estos frmacos, en especial evitando su empleo prolongado; larnentablemente el disturbio sueo-vigilia es directamente proporcional a la severidad del trastorno neurolgico
de base, por lo que el insomnio tiende a reaparecer
al suspender el frmaco. Esto se puede atenuar llevando a cabo suspensiones graduales, "gota a gota",
para evitar los fenmenos de desensibilizacin e
hipersensibilizacin de receptor.
En algunos nios con disfuncin neurolgica de
base o dao cerebral, tanto preescolares como en
edad escolar, suele ser til el empleo de carbamacepina en dosis de 10 mg/kg/da, en lo posible en
frmula de liberacin lenta, administrandouna dosis
baja en la maana y el doble despus de comer. La
dosis matinal se administra basndose en el principio de la regulacin de la vigilia como elemento
favorecedor de un buen sueo.
Definitivamente contraindicados en el manejo
de los insomnios verdaderos en nios estn los barbitricos, los hipnoinductores benzodiacepnicos y
los hipnoinductores de segunda generacin.
Parasomnias
El sonambulismo, los terrores nocturnos y las
despertadas confusionales son fenmenos caracterizados por un despertar (arousal) parcial desde la
fase IV NO MOR, por lo que se les agrupa genricamente como trastornos del despertar (arousai).
Sonambulismo
Se reconocen dos formas clnicas de este fenmeno:

Sonambulismo calmo. Se observa habitualmente en escolares, menos frecuentemente en preescolares. El nio se yergue y camina tranquilamente airededor de la cuna o del lecho, retornando espontneamente o debiendo ser conducido por los padres a la
cama nuevamente. Algunos suelen orinar en un rincn de la habitacin o en las vecindades de la sala de
bao. Se informa de pequeos que han abierto silenciosamente la puerta de calle, cruzando a la vereda
de enfrente y caminando algunos metros, sin percibir el aire fro nocturno (o inclemencia como la
lluvia o la nieve).
Sonambulismo agitado. Es ms frecuente en
escolares. El nio se ve sobreexcitado; farfulla frases incoherentes y adopta una actitud beligerante
cuando se le intenta coger o tranquilizar, este episodio suele durar algunos minutos Y una vez
Se calma Y acepta retornar a la cama.
T R A S T O R N O S DEL C
tores gatillantes externos e internos. Entre los primeros, se citan las alarmas, el acomodar los cobertores,
etc. Entre los segundos, se considera como importante el desajuste e n la sincronizacin "despertarsueo", por factores neuromadurativos.
El sonambulismo, las despertadas confusionales
y los terrores nocturnos rara vez requieren medidas
teraputicas especficas. Es ms recomendable reade la higiene de vida
etc.) para corregir rpida-
Despertadas confusionales
La espectacularidad del episodio confusional

suele aterrorizar al espectador. Comienza con un
movimiento corporal que provoca el despertar, seguido de signos fsicos de pnico (midriasis, sudoracin, taquicardia, hiperventilacin), los padres suelen describir al nio como "confuso, parece posedo
por una fuerza sobrenatural". Por lo general, el episodio se prolonga por 10 a 40 minutos (lo habitual
es entre 5 y 15 min). Si bien el nio suele llamar a
viva voz a los padres, no les reconoce, y sus ojos
"parecen mirar al vaco". Rechaza con energa los
intentos de acunarlo o abrazarlo, aumentando la
agitacin. Se estima que ms del 90% de los preescolares presenta entre 1 y 5 despertadas confusionales entre los O y 5 aos de edad. Se les debe asignar
cierto valor clnico cuando son muy frecuentes, muy
intensas o se prolongan a lo largo de la niez (son
casi privativas de la edad preescolar, siendo inslitas en la adolescencia).
Terrores nocturnos o pavor nocturno
Suelen presentarse en escolares e incluso en adolescentes. Se presentan en forma abrupta: el nio se

sienta sbitamente en el lecho, gritando y llorando.
Los ojos estn desorbitados, hay intensa sudoracin
y taquicardia y la expresin facial es de franco pavor. Algunos nios saltan de la cama y corren por la
habitacin como escapando de algo o alguien. Esta
agitacin involucra un serio riesgo de dao fsico,
pues pueden romper los cristales de la ventana O
herir a quien trata de calmarles. Suelen duran algunos minutos y el nio despierta abruptamente intentando explicar lo sucedido ("me perseguan", "haba
algo detrs mo"), al da siguiente hay amnesia de 10
ocurrido.
Las despertadas confusionales y los pavores nocturnos parecen tener un sustrato comn: las despertadas parciales despus de finalizar una fase IV
NO MOR. Suelen aumentar con el cansancio fsico,
los estados febriles, el estrs, ciertos frmacos, 10s
episodios de apnea, etc. Seran provocados por fac-
Dicho nombre no es apropiado, sera ms apropiado denominar a este fenmeno del dormir "enuresis asociada al sueo", por cuanto tambin suele
ocurrir durante las siestas. Se define como la emisin involuntaria de orina durante la noche o la
siesta, que se presenta diariamente o de modo ocaqonal desde los 5 aos de edad.
Es el trastorno del sueo ms prevalente en la
edad infantil. Se estima una prevalencia de 10 a 18%
en nios entre 5 y 6 aos de edad, con una relacin
varnmujer de 4,3 a 1. Se estima una remisin
espontnea de 15% por cada ao que transcurre. La
incidencia depende de los antecedentes familiares,
siendo 15% en hijos de padres no enurticos. Los
gemelos monocigotos tienen una incidencia de enuresis del sueo el doble que en gemelos dicigotos.
La enuresis del sueo puede ser primaria (no ha
controlado nunca esfmteres) o secundaria (reaparece la enuresis despus d 6 a 12 meses con control
miccional total).
El episodio aparece en tapa No MOR o en etapa
MOR y no tiene relacin c n las despertadasparciales desde etapa rV No M R como se crea inicialmente.
Su etiologa sena neuromadurativa. Se han postulado los siguientes factores causales:
- Capacidad vesical reducida;
- Alteraciones en el funcionamiento del esfnter uretral;
- Alteraciones en el esquema arquitectnico de
las etapas del sueo;
- Antecedentes familiares de enuresis del sueo.
La enuresis del dormir puede ser habitual (todas
las noches y con ocasin de cada siesta), ocasional
(desde 3 a 4 por semana hasta algunos episodios por
mes). No requiere de medid& teraputicas especficas, recomendndose lo siguiente:
- Adecuado hbito de sueo;
- moderada ingestin de lquidos despus de
las 20 h;
- entrenamiento vesical y del esfinter.
El factor teraputicoms efectivo es la adecuada

informacin a los padres acerca de la naturaleza del
fenmeno; muchos padres son exageradamente castigadores, otros angustian al nio innecesariamente
relacionandp las "noches secas" con "cano hacia
mam" y las hmedas, con insuficiente voluntad y
mala disposicin a colaborar.
En la poblacin infantil institucionalizada se ha
descrito una incidencia del 55 %. Un 75 % de las
enuresis del dormir remite antes de los 12 aos; un
20 % antes de los 15 aos, y el 5 % restante, entre los
16 y 25 aos. Se ha descrito una relacin entre
trastorno de la personalidad y enuresis de remisin
tarda. En una minora de nios, especialmente menores de 7 aos y10 mujeres, la enuresis del dormir
se asocia a enuresis diurna, probablemente por un
predominio del factor inestabilidad vesical.
Cuando la enuresis del dormir suele entorpecer
las actividades habituales del nio (campamento de
scouts; fiestas con alojamiento o "pijama parties",
etc.), se opta por elegir un frmaco que disminuya o
elimine episodios enurticos. Los mecanismos por
los cuales un determinado frmaco elimina los episodios enurticos es muy variado, y el clnico debe
estar muy consciente acerca de los efectos colaterales, por cuanto un desequilibrio entre "costo" y "beneficio" puede tener consecuencias muy negativas
para el nio.
Tratamientofarmacolgico
Se postula un mecanismo de accin central, sobre la neurorregulacin cerebral, con la consiguiente modificacin de la arquitectura hpnica. Se parte
del principio de supresin farmacolgica de la etapa
IV NO MOR para eliminar o reducir las despertadas
confusionales, que seran la condicin sine qua non
para que se desencadene un episodio enurtico. Se
han utilizado tricclicos, psicotropos, inhibidores de
MAO, neurolpticos, benzodiacepinas, anticolinrgicos, diurticos, un anorexgeno, el mazindol, un
antiviral antiparkinsoniano, la amantadina, etc. En
el ltimo tiempo se ha utilizado la desmopresina
intranasal. De esta amplia batena de frmacos, todos ellos con conocidos efectos indeseados, slo
dos se han mostrado realmente efectivos y con mnimos efectos colaterales:
Zmipramina. Es un antidepresivo tricclico, cuyo
mecanismo de accin es bloquear la recaptacin de
neurotransmisor, por lo tanto, acta como agonista.
Posee un suave efecto ansioltico y francos efectos
anticolinrgicos,por lo que se ha postulado un efecto directo a nivel del esfnter vesical y la capacidad
de la vejiga. Se utiliza a partir de los 5 aos y las
dosis habituales van de los 0,5 a 2 mgkgda adrninistrados al acostarse, por 2 meses, complementan-
182
PSIQUIATRIA DEL NIN(3 Y DEL ADOLESCENTE
do con un "calendario de registro", el cual sirve para

evaluar el xito o fracaso del tratamiento y para
reforzar convenientementeal nio si predominan las
noches secas por sobre las hmedas. Es probable
que se subvaloren los efectos colaterales del frmaco, los que podran tener riesgosas consecuencias,
especialmente en los muy pequeos o en los nios
de bajo peso corporal. Entre stos. cabe destacar:
-- ~Gtabilididy agresividad,p;obablemente por
accin agonista sobre el circuito mesolmbico dopaminrgico;
- efectos anticolinrgicos a nivel vegetativo y
cortical, como por ejemplo, constipacin, sequedad
bucal, visin borrosa, disturbios de la memoria;
- efectos a nivel cardiocirculatorio como descenso de la presin arterial, taquicardia sinusal leve);
- sudoracin excesiva, temblor, cansancio muscular, astenia;
- propensin a crisis convulsivas y manifestaciones maniformes leves como insomnio, euforia,
irritabilidad,' hiperactividad.
Estos efectos se observan cuando las dosis exceden los 3 mgkgldosis o concentraciones plasmticas
superiores a 0,5 ~ g l m L .
Se recomienda iniciar el tratamiento con una
dosis nocturna de 0,5 mgkg ,evaluando la respuesta
a los 7 das. Si es negativa, se reevala a los 7 das.
Si no hay respuesta, es preferible suspender gradualmente el frmaco (en un plazo de 7 a 10 das) en
lugar de continuar aumentando la dosis y el consiguiente riesgo de efectos colaterales.
Cuando se sospecha de un disturbio predominante de la capacidad vesical, se recomienda distribuir la imipramina en pequeas dosis a lo largo del
da, con la dosis mayor en la noche.
Los nios que responden a la imipramina lo
hacen a dosis bajas o moderadamente altas y la
respuesta sobreviene dentro de los primeros 3 a 4
das. La recidiva despus de finalizado el tratamiento es del 30 al 50% de los casos, por lo que se deben
realizar unos 2 a 4 intentos de una duracin no
mayor a 45 das, antes de considerar superado el
problema.
Psicotropos. Algunos nios responden favorablemente al uso de pequeas dosis de metilfenidato
administrado al acostarse (0,25 a 0,40 mgkg), durante 30 a 45 das. Sorprendentemente, no muestran
efectos colaterales de insomnio y suelen dormir relajados y secos.
Desmopresina. Se ha sugerido una deficiencia
en la produccin de desmopresina durante la noche
en nios enurticos, relacionndose tal deficiencia
con fenmenos disfuncionales en circuitos cerebrales reguladores de funciones vegetativas.
En mamferos existe un mecanismo de antidiuresis, formado por un sistema ~ipotlamohipofisiario y un sistema renal. El sistema hipotlamo hipofisiario registra informacin proveniente de osmoceptores, baroceptores vasculares y otros sitios perifrico~y centrales, despolarizndose la membrana y
liberndose las neurohomonas (ADH, oxitocina y
dinorfina). El estmulo para liberar ADH es la
hiperosmolaridad plasmtica y la disminucin del
volumen extracelular, pero se ha descrito una infmidad de mediadores de liberacin de ADH: angiotensina, prostaglandinas, sustancia P, acetilcolina,
GABA, etc. Los antidepresivos tricclicos, la carbamacepina, la nicotina, etc., actan como estimuladores de ADH, mientras que el etanol y la fenitona
la inhiben. La ADH a nivel renal acta por un complejo mecanismo cuyo resultado final es la modificacin de la permeabilidad de la membrana luminal
del conducto colector.
El acetato de desmopresina es un biopreparado
anlogo a la ADH, que se administra como solucin
intranasal y que se ha utilizado como tratamiento de
la enuresis del sueo, administrada antes de dormir;
posee escasos efectos colaterales y tendra una eficacia superior a la de la imipramina, con menor
frecuencia de recidiva o con mnimos efectos colaterales, entre los cuales los ms frecuentes son la
rinitis y la cefalea. Se recomienda utilizar un mximo de 2 inhalaciones por fosa nasal al acostarse, por
un periodo de 30 das. No se han demostrado efectos
colaterales de tipo neuroendocrinolgico (cambios
en la secrecin de hormona de crecimiento, cortisol,
prolactina) con las dosis habituales (el nebulizador
nasal libera 19 mcg de desmopresina por aplicacin)
en nios ni en adultos enurticos.
FENOMENOS PROPIOS DEL DORMIR
Cabeceo, jactatio capitis, rocking
Consiste en un movimiento estereotipado de la
cabeza que aparece durante sueo superficial. Es
ms frecuente en preescolares y escolares, aunque se
observa espordicamente en adultos. Puede manifestarse como un rtmico golpear la cabeza contra la
almohada, un rodar la cabeza de un lado al otro o un
rodar todo el cuerpo rtmicamente. El golpear de la
cabeza es de ms riesgo, tanto por eventuales injurias corporales como por la ansiedad que produce en
la familia.
El movimiento consiste en un girar rtmico de la
cabeza en sentido lateral o en un rtmico dar de
cabezazos en sentido anteroposterior, sobre la almohada, los barrotes de la cuna o el muro vecino al
lecho, mientras el nio est en posicin supina o
Apneas del sueo

~rona.Una minora de nios se coloca apoyado
sobre manos y rodillas y balancea rtmicamente el
El reconocimiento de la muerte sbita del lactan,uerpo; otros se balancean sentados, en posicin
te centr el inters peditico en las apneas infantiprona o supina.
les, en particular en aqullas que aparecen durante el
Lajactatio capitis suele a arecer antes de los 12
sueo. La tcnica de registro polisomnogrfico permeses de vida y su mxima e presin'se da entre los
miti su ulterior clasificacin en apneas centrales o
2 y los 3 aos de edad. Los ovimientos aparecen
diafragmticas, obstructivaso del tracto respiratorio
durante el sueo superficial (e as 1 y 11No MOR),
superior y mixtas. La Figura 14-1 muestra sus printanto durante el sueo nocturn como durante la
cipales caractersticas.
siesta. En el 84% de los casos el e 'sodio es nico
Las apneas deben distinguirse de las pausas resy aparece al comienzo del sueo; en un 6 %, aparepiratorias hpnicas normales, las que tienen una ducen repetidos episodios a lo largo de la noche, mienracin inferior a 15 segundos antes de los 6 meses de
tras que un 10% presenta un episodio al iniciar el
vida. La verdadera apnea supera los 20 segundos de
sueo y otro al despertar por la maana. En algunos
duracin y se acompaa de bradicardia, cianosis,
preescolares, la jactatio capitis aparece mientras
palidez y desaturacin de oxgeno.
descansan relajados y somndientos, o mientras viajan en un vehculo. Lo habitual es que los episodios
Hipoventilacin alveolar central congnita o
se presenten durante todas las noches, durando unos
primaria
15 minutos, con una media de 40 giros o movimientos rtmicos por minuto; la expresin facial del nio
Es una causa relativamente comn de apnea del
durante la jactatio capitis, sugiere que se trata de
sueo (AS) en la infancia, siendo una de las posibles
una actividad placentera y relajante.
causas de muerte sbita del lactante. Se reconoce
Un elevado porcentaje de nios con jactatio
durante el perodo neonatal, cuando el lactante apacapitis presenta disturbios psiconeurolgicos de
rece ciantico en ausencia de cardiopata. Los gases
variada ndole; alrededor del 40% es enurtico; una
en la sangre muestran hipoxia e hipercapnia. Este
minora presenta retraso del desarrollo psicomotor.
tipo de apnea suele asociarse a disfuncin autonrniLas familias reaccionan ante la jactatio capitis con
ca severa, por lo que existe un elevado riesgo de
ansiedad e irritacin, y el nio suele presentar algn
amtmia cardaca o paro cardaco post apnea en
grado de dificultad adaptativa. Es ms frecuente en
sueo No MOR. Se ha intentado el uso de frmacos,
varones y no parecen existir diferencias raciales,
todos ellos altamente riesgosos para el recin naciaunque Margaret Mead afirm no haber encontrado
do, por lo que se aconseja proceder de inmediato a
este fenmeno en culturas primitivas; un 20% de los
una respiracin asistida durante el sueo (traqueosnios con jactatio capitis tiene antecedentes famit o d a y respirador mecnico).
liares del mismo fenmeno, y suele afectar a ambos
gemelos cuando son monocigotos. Las frecuencias
Laringoespasmo
ms altas se describen en nios con retardo mental o
trastorno del desarrollo, mientras que no se ha des~ G a n t ealgunos procesos obstructivos respiracrito alguna relacin con orden de nacimiento, edad
torios suele presentarse compromiso larngeo; este
materna ni factores perinatales especficos. El diagfenmeno ensombrece la evolucin del lactante si
nstico diferencial incluye espasmos masivos del
ste presenta parlisis cerebral. El laringoespasmo
lactante y conductas autoestimulatorias durante la
es ms frecuente durante la vigilia, de modo que su
vigilia (balanceo ceflico o corporal).
presentacin durante el sueo, frecuente en nios
Se recomienda mantener una actitud de espera;
con antecedentes familiares de laringoespasmoo de
ms del 75% de los casos mostrar desaparicin de
crisis convulsivas, obliga a un cuidadoso diagnsti' ao de vida. En
la jactatio capitis antes del 4O
co
- .diferencial. El nico tratamiento efectivo parece
algunos casos, es conveniente acolchar los barrotes
ser la traqueostoma, si bien algunos trabajos inforde la cuna para evitar lesiones faciales o del cuero
man de una buena respuesta al sulfato de atropina en
cabelludo. Se ha sugerido acompaar el cabeceo
dosis de 0,025 mgkada.
con un metrnomo sincronizado, cuya interferencia
disminuira la conducta motriz. Slo aquellos casos
Lanngoespasmo y reflujo gastroesofgico
' ao de vida, implique se extienden ms all del 4O
ca riesgos fisicos o es particularmente molesta para
La experimentacin animal ha puesto de manila familia, se aconseja el uso de una sedacin suave
fiesto una respuesta de espasmo laringe0 a la esticon miorrelajacin, utilizando benzodiacepinas (alermulacin qumica de la laringe; en nios, la asociata ante efecto paradjico), neurolpticos con efecto
cin entre apnea del sueo y reflujo gastroesofgico
sedante o antidepresivos tricclicos en dosis bajas.
<
~~
184
CLASlFlCAClON
CAUSA
TIPO
Primaria o idioptica
Inmadurez
Apnea del prematuro
.,
Secundaria
Cardiorrespiratoria
Disfuncin
neurolgica
Idioptica
Apnea en neonatos de
trmino y lactantes
Patologa
cardiorrespiratoria
Secundaria
1 Disfuncin neurol6gica
Disturbios en el
control respiratorio
Idioptica
Alteraciones del tracto
respiratorio superior
Sndrome de apnea
obstructiva del sueo
Secundaria
Enfermedades
1 neuromuscu~ares
Figura 14-1. Clasificacin de las apneas infantiles.
nocturno ocurrira slo si existe un compromiso

orgnico cerebral de base.
Sndrome de muerte sbita del lactante

Constituye la tercera causa de muerte durante el
primer ao de vida. Los nios que han muerto vctimas de este misterioso fenmeno han tenido rasgos
en comn que sugieren la existencia de un desbalance autonmico central: sudoracin profusa durante
el sueo, hipersomnio, alta frecuencia de apneas
hpnicas, obstmctivas o mixtas, frecuencia cardaca
inestable, persistencia del ingreso o fase MOR despus de la vigilia, factores que se imbncan con
elementos ambientales para generar una condicin
de elevado riesgo. El desbalance autonmico sera
provocado por una disfuncionalidad cerebral d e s crita post mortem- de tipo microesmictural a nivel
de tronco del encfalo, posiblemente por sutiles anomalas migracionales; se ha inculpado al estrs matemo. Los estudios polismonogrficos han mostrado
un neto aumento de la frecuencia de apneas normales, respiracin peridica, anormalidades electrocardiogrfcas, etctera.
Apnea en preescolares
185
riencias placenteras; hiperfagia; pesadez corporal,

hipersensibilidad al rechazo y frecuente asociacin
con histeria, fobias y desorden de pnico. Es ms
frecuente en mujeres y suele tener un patrbn estacional. Cuando se asocia a bulimia, se observa hiperfa)y?,nocturna, vmitos provocados y abuso de laxantes y diurticos.
"\
Se ha descrito la presencia de apneas del sue

REM en prvulos con hipertrofia tonsilar y10 de
adenoides. Estos nios se caracterizan por hipersornnio diurno, sudoracin excesiva, hiperactividad
motriz durante el sueo y ronquidos. La curva estatural es plana y el nio suele ser hiperactivo durante el da, imtable, excesivamente tmido, con
cefalea matinal, obesidad, infecciones respiratorias
altas a repeticin y dificultades de aprendizaje. Durante el sueo se aprecia una respiracin trabajosa,
ronquidos intensos, episodios de apnea, inquietud,
terrores nocturnos y enuresis. Estos nios deben ser
rigurosamente evaluados, comenzando por un estudio otorrinolgico acucioso que incluya el anlisis
de la cavidad oral, amgdalas, tejido adenoideo,
micrognatismo, retrognatismo, paladar hendido, infiltracin de los tejidos blandos retrofarngeos por
enfermedades de depsito, etc. En caso de obesidad, debe estudiarse la distribucin del tejido adiposo. Finalmente, debe procederse a un anlisis
polisomnogrfico que incluya EKG, EMG; pletismografia, saturacin de oxgeno, etc. Este estudio
pondr en evidencia fenmenos tales como el aumento de las etapas 1 y 11 No MOR a expensas de
las 11 y IV No MOR, una etapa MOR muy breve y
una brevsima vigilia posterior a cada episodio de
apnea, lo cual fragmenta la arquitectura hpnica.
Dependiendo de los hallazgos otomnolgicos, deber procederse a mediadas tan simples como la
adenoidectoina, hasta medidas extremas como la
ciruga mximo facial.
Hipersomnios infantiles
Son muy poco frecuentes. Algunos pediatras
maldiagnostican como hipersomnio al aumento fisiolgico de la necesidad de sueo que ocurre durante la pubertad y adolescencia; en otros casos,
suele ocurrir que el muchacho retarda el momento
de conciliacin del sueo por malos hbitos, como
exceso de televisin nocturna, videojuegos, navegacin por Intemet o lecturas a deshora, con el consiguiente hipersomnio de compensacin durante el
da a travs de siestas extemporneas o la negativa a
levantarse temprano.
Algunas depresiones atpicas de la adolescencia
cursan con un neto hipersomnio, el cual se convierte
en un sensible marcador psicofisiolgico del curso
de la depresin. Este cuadro se caracteriza por humor disfrico susceptible de modificar por expe-
Narcolepsia
El misterioso trastorno del sueo denominado
narcolepsia se asocia a hipersomnio diurno, observndose un sustancial aumento de la fase MOR. La
narcolepsia se produce por una falla intrnseca del
oscilador MOR, el cual en condiciones normales se
desactiva en vigilia; en las personas narcolpticas
contina oscilando con una periodicidad algo inferior a la habitual (cada 80 a 90 minutos en vez de
cada 110 a 120 minutos). Al irrumpir sbitamente
durante la vigilia, el sueo MOR provoca los fenmenos que sorprenden y confunden al observador:
catapleja por atona muscular, parlisis del despertar, alucinaciones hipnaggicas, hipersomnio, etc.
Este trastorno suele aparecer en muchachas prepberes o adolescentes y exige un cuidadoso diagnstico diferencial; suele ser confundido con histeria o
epilepsia. La supresin del oscilador MOR en vigilia se logra mediante el uso de triciclicos o anfetamnicos.
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Captulo 15
TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE
TRASTORNOS DEL HABLA

Y DEL LENGUAJE
TRINIDAD GREZ
Dentro de los denominados trastornos del lenguaje nos encontramos, por una parte, con que hay
trastornos que pueden denirse con precisin a partir de su etiologa como lo son, por ejemplo, los
trastornos de lenguaje secundarios a trastornos auditivos, trastornos de lenguaje secundarios a dficit
intelectuales y trastornos de lenguaje secundarios a
daos neurolgicos.
Sin embargo, junto a estos trastornos de lenguaje
que aparecen enun contexto etiolgico preciso, existen numerosos sndromes clnicos caracterizadospor
alteraciones menos o ms graves de las funciones
lingiisticas que , en la actualidad, no tienen una
etiologa conocida y claramente delimitada. Este es
el caso de los trastornos especficos o primarios del
lenguaje.
Los intentos de descripcin o de clasificacin de
estos trastornos, suelen situarse a distintos niveles;
es as como algunas se basan en una descripcin
lingstica, otras en un sustrato neurolgico o en un
modelo de explicacin funcional. Si a esto se suman
diferencias idiomticas, se puede ver que el ttulo de
este captulo corresponde a entidades nosolgicas
muy dispares.
De acuerdo a lo anterior. en el Dresente ca~tulo.
se expondrn los trastornos specihcos del l e k a j e ;
siguiendo un criterio de utilidad para la prctica
diaria.
Pese a que rente a los trastornos del habla existe
una situacin similar en cuanto a las dificultades de
clasificacin, el problema se reduce dado que estos
trastornos presentan un cuadro sintomatolgico lo
suficientemente caracterstico o limitado como para
utilizar una terminologa clara y universalmente aceptada.
Previo a la descripcin de los trastornos especficos del habla y del lenguaje, ser necesario clarificar lo que se entender por habla y lenguaje y abordar generalidades en relacin a su desarrollo y principales caractersticas.
CONCEPTOS GENERALES
SOBRE HABLA Y LENGUAJE
El lenguaje se puede definir como el resultado
de una actividad neurolgica compleja que permite
la comunicacin interindividual a travs de la materializacin de signos de acuerdo con una convencin
propia de una comunidad lingstica.
Su desarrollo comienza apartir del nacimiento y
se incrementa con el tiempo si la estimulacin ambiental lingstica es adecuada y si existe indemnidad del individuo.
La funcin que cumple el habla es la de ser un
medio por el cual materializamos el lenguaje. Proceso que tiene lugar en los rganos fonoarticulatorios
tales como labios, lengua y velo del paladar.
De acuerdo al modelo formulado por Bloom, el
lenguaje posee tres componentes principales: contenido, forma y uso, los cuales en su conjunto dan
realidad a este sistema.
Contenido del lenguaje. Dentro de l se encuentra el vocabulario (palabras usadas) y los conceptos (significado de las palabras) como elementos
fundamentales. Abarca a su vez, el conocimiento de
los objetos, relaciones entre stos y relaciones entre
sucesos y eventos.
Forma del lenguaje. Dice relacin con la manera como se estructura el lenguaje en cuanto a sonidos, palabras y oraciones.
Uso del lenguaje. Se refiere a los propsitos y
funciones con que se utiliza el lenguaje para la
comunicacin. Implica el manejo adecuado de la
forma y el contenido en las diferentes situaciones
comunicativas.
Por otra parte, se puede decir que el lenguaje
est conformado por tres procesos bsicos: comprensin, expresin y pragmtica. Dentro de los proce-
sos de expresin y comprensin existen, a su vez, los

Gveles fonolgico, sernntico y morfosintctico.
Dentro del nivel fonolgico se incluye la e trucmde las palabras. La articulacin de los fon mas,
es decir, el proceso motor para producir un fo ema
se va a incluir dentro del proceso del h bla;
estos fonemas pasan a integrar la palab se
har referencia al lenguaje. Con la palabra fone a
se denomina a todos los elementos que wmentemente se llaman letras, en cuanto son elementos de
produccin oral. Fonema se refiere a todo tipo de
articulacin que forma el sistema fontiw de la
lengua.
El nivel semntico incluye conceptos y contenidos.
El nivel morfosintctico dice relacin con la
y estructura de las oraciones.
El proceso de pragmtica se refiere al uso del
lenguaje. Abarca el uso de tpicos, turnos de habla
e intenciones comunicativas, entre otros.
Teniendo en cuenta todo este marco, se puede
decir que:
Nivel fonolgico - nivel morfosintctico dicen
relacin con la forma del lenguaje; el nivel semntico
dice relacin con el contenido del lenguaje; pragmtica dice relacin con el uso del lenguaje.
Desarrollo del habla y del lenguaje

En este captulo se clasificarn las etapas del
desarrollo del habla y lenguaje en relacin a los
procesos y niveles anteriormente sealados.
Es importante considerar los siguientes aspectos, antes de describir el proceso del desarrollo del
habla y del lenguaje.
- El nmero preciso de etapas en un modelo de
adquisicin del habla y lenguaje es fijado slo con
fines didcticos y puede variar de un modelo a otro.
- Existen ciertos rangos en la adquisicin de
cada etapa del desarrollo del habla y del lenguaje
que deben ser considerados dentro de los lmites del
desarrollo normal. Alrededor de tres meses bajo la
edad de cuatro aos y seis meses por sobre sta.
- Slo con nes didcticos se har referencia a
la adquisicin de los fonemas y al nivel fonolgico
de manera conjunta.
Todos los nios presentan capacidades innatas
para desarrollar el lenguaje, las cuales deben coexistir con una indemnidad anatomofuncional y un ambiente adecuado que le permita interactuar con las
personas, los objetos y el mundo que lo rodea, para
as lograr lo mejor de sus capacidades mentales,
fisicas y sociales.
Tradicionalmentese ha descrito el desarrollo del
lenguaje en dos perodos. La etapa prelingstica
que comprende aproximadamente el primer ao de
187
vida o hasta que aparece la primera palabra y la

etapa lingstica.
Etapa prelingistica (0-12 meses aproximadamente)
Para la adquisicin y desarrollo del lenguaje

tiene especial importancia la etapa prelingstica,
debido a que en su evolucin se van integrando tres
instancias bsicas:
- La interaccin del nio con el mundo que lo
rodea, lo que va originando el contenido del lenguaje; tener un qu decir.
- La manera como estructura sonidos, palabras
y oraciones considerando la forma del lenguaje;
tener un cmo decirlo.
- Los propsitos con que utiliza el lenguaje
para la comunicacin; implica tener un para qu
decirlo.
Si bien a esta edad an no existe el lenguaje
propiamente tal, el nio ya se comunica ampliamente, emitiendo sonidos, manejando algunaS nociones
en relacin a su entorno e interactuando con otros.
Es por esto que en esta etapa se habla de precursores
del lenguaje. Estos precursores se refieren a los prerequisitos necesarios para posteriormente adquirir
los aspectos de contenido, forma y uso del lenguaje.
Durante esta etapa aparecen en forma independiente
uno del otro, y luego, en la etapa lingstica se
integraran.
Precursores del contenido:
Atencin a los estmulos.
- Procesamiento de estmulos.
- Almacenamiento de los estmulos procesados.
- Permanencia del objeto.
-
Precursores de la forma:
LLanto.
- Otras vocalizaciones (fines del primer mes),
arrullo (fines del segundo mes). Durante las primeras semanas slo existen gritos, al principio del
segundo mes ciertos gritos comienzan a diferenciarse en su tonalidad y en su ritmo. Algunas variantes
de gritos parecen corresponder al estado de bienestar y otros al de malestar. El arrullo corresponde a
vocalizaciones similares a consonantes posteriores
(k, g9 .l.
- Balbuceo (seis meses aproximadamente). Proceso constitudo por muchos sonidos que no forman,
necesariamente, parte de la lengua hablada. Paulatinamente dichas vocalizaciones comienzan a adquirir algunas caractersticas del lenguaje propiamente
dicho como entonacin, ritmo, tono y duracin.
Aparecen algunas estructuras del tipo consonan-
188
te-vocal con un modelo de entonacin caracterstico

del habla materna. Se observa que todos los lactant e ~incluso
,
los hipoacsicos, tienen el mismo balbuceo, solamente cuando el lenguaje se esboza es cuando aparecen las caractersticas de la lengua hablada
en la familia.
- Imitacin del lenguaje (fines del primer ao).
El adulto invita al nio a repetir y ste lo imita. Esta
es una etapa de transicin hacia la etapa lingstica.
Cabe sealar que hasta la etapa de imitacin del
lenguaje, los sonidos emitidos por los nios tienden
a ser similares en todos los nios del mundo, independiente de la lengua de origen. Posteriormente,
sigue un penodo de inhibicin productora donde se
ve una restriccin de la gama de sonidos. En la
actualidad no existe consenso en relacin a si esta
disminucin es debida a un proceso de seleccin
dentro de esta extensa gama de emisiones, de aquellos sonidos claramente diferenciables que estn de
acuerdo al cdigo lingstico de la lengua materna o
si bien constituyen un hecho nuevo que aparece a
partir de cierto nivel de desarrollo psicomotriz, que
es el que lo hace posible. Probablemenete sean ambos hechos los que favorezcan que desde el estadio
prelingstico hsta el lingstico se produzca la
interiorizacin de patrones o estereotipos fonemticos
y posteriormente palabras.
Precursores del uso:
- Contacto fisico entre el nio y el adulto.
- Contacto ocular entre el
y el adulto para
posteriormente mirar a un tercero.
A la dcima semana se alcanza el mximo de
contacto ocular entre madre e hijo, posteriormente
este contacto va disminuyendo en su caratenstica de
exclusivo dado que aparecen nuevos objetos en su
mundo (24 semanas avroximadamente).
Al analizar las disiintas secuencias'de este contacto ocular se encuentra que: en un comienzo la
madre sigue la mirada del nio, luego aparecen iniradas recprocas, posteriormente, a fines del segundo mes aproximadamente, el nio sigue con la mirad a a la madre para finalmente, al cuarto mes aproximadamente, ser capaz de seguir la mirada de la
-..> ~ ~
maure.
- Contacto auditivo. En un comienzo se produvocalzaciones simultneas entre adulto y nio

luego se ve que comienza a existir alternancia de
roles, el nio vocaliza ms durante los intervalos
deiados Dor el adulto e intenta deiar lugar a la respuesta del adulto; situacin conocida con el nombre
de protoconversacin.
Las intenciones comunicativas constituyenparte
importante en el uso del lenguaje. Cabe sealar que
dichas intenciones no comienzan a partir de la primera palabra, sino que son previas a este hecho. l a
literatura plantea que las intenciones comunicativas

empiezan a desarrollarse a los 3-4 meses para llegar
a instaurarse a los 9 meses aproximadamente.
En cuanto a la comprensin de palabras y estructuras durante esta etapa se puede ver, que en un
comienzo el nio reacciona indiferenciadamente a
la voz humana y que paulatinamente va logrando el
efecto diferenciado, reaccionando segn la entonacin de la voz. Al final del ao el menor identifica su
nombre, es capaz de reconocer partes gruesas de su
cuerpo y algunos objetos de su entorno inmediato
(ej.: auto, mam, pap). Comprende palabras como
ven, mira, no, toma, dame. Durante esta etapa su
comprensin se extiende, principalmente, hacia palabras aisladas.
Etapa lingstica
(inicio 12 a 18 meses aproximadamente)
El inicio de esta etapa est marcado por el surgimiento de las primeras palabras. La articulacin de
los fonemas como tales, ajustados a las normas del
habla adulta, se inicia con la emisin de estas primeras palabras dichas por el nio.
La mayor parte de las primeras palabras emitidas
tienen estructura monosilbica formada por una vocal ms un fonema consonntico articulado, generalmente, en la zona anterior de la cavidad bucal
como lo son por ejemplo los fonemas p, b, m, t, d, n;
o bien presentan formas bisilbicas producto de una
de la
(mam, pap, tete, entre
---.A
unual.
En cuanto a la secuencia de aparicin de los

fonemas la adquisicin de los fonemas voclicos es
temprana (a los 18 meses aproximadamente ya los
ha adquirido) mientras que el manejo de los fonemas
consonnticos requiere de un tiempo mayor como lo
son los cinco primeros aos de vida aproximadamente. Sobre este ltimo aspecto cabe sealar que,
a la fecha, en nuestro pas no existen estudios sobre
el desarrollo fontico propio de nuestra lengua,
motivo por el cual, se debe guiar por estudios extranjeros, en relacin a los cuales, segn apreciacin
clnica personal, existinan ciertas discrepancias en
cuanto a nuestra realidad.
Desde la clnica se podna establecer el siguiente
orden en la progresin fonemtica del nio. A las
le siguen:
- Fonemas /m/, /p/, lb/ = 1-2 aos.
- Fonemas M,/g,/tf, /n/, lfl, /j/,/ch/, 1111= 2-3
anos.
- Fonemas /U,Id/, /S/, Ir/, son fonemas mviles
que pueden presentarse temprana o tardamente.
- Fonema / n / = 4-5 aos.
Nota: para facilidad del lector los fonemas no fueron
escritos segn transcripcin fontica.
T R A S T O R N O S DEL H A B L A Y DEL LENGUAJE
TABLA
15-1
COMPARACION DE PALABRAS
ENTRE UN NIO Y UN ADULTO
Adulto
Nio
helicptero
plato
tren
Pantalones
elefante
cottero
pato
ten
lones
fante
En el transcurso de la etapa lingstica se observa que el nio quiere decir palabras, sin embargo,
stas no le resultan como al adulto. Es comn encontrar un nio, por ejemplo de dos aos Y medio, que
emita las siguientes palabras ffente a las palabras del
adulto (Tabla 15-1):
En base a lo anterior, surge la necesidad de
estudiar la adquisicin del sistema fonolgico en
nios normales. Es as como esta etapa ha sido estudiada con distintos enfoques a travs del tiempo,
los que han enfatizado unidades y aspectos diferentes, pero que han permitido lograr una comprensin
cada vez mayor de este fenmeno.
Los enfoques ms recientes acerca del desarrollo
fonolgico del nio estn basados en la teora de los
procesos fonolgicos de simplificacin (PFS). Esta
postura terica, llamada a veces fonologa natural,
se relaciona especialmente con Ingram, quien, recogiendo el trmino proceso fonolgico utilizado por
Stampe, intenta dar explicacin a la adquisicin del
sistema fonolgico en los nios normales.
En la teora de los PFS se postula como unidad
de anlisis la palabra, no el fonema. El supuesto
terico es que el nio normal oye la palabra del
adulto e intenta reproducirla, pero al hacerlo la simplifica. Las simplificaciones no se producen al azar,
como podra parecer en un principio, sino que obedecen a un sistema innato de PFS que no son otra
cosa que las estrategias usadas por el nio para
simplificar fonolgicamente la palabra adulta. Dichos PFS son eliminados paulatinamente en el transcurso del desarrollo fonolgico hasta llegar al momento en que el nio es capaz de emitir la palabra
adulta segn el modelo dado. Este proceso generalmente se consolida alrededor de los 6 aos de edad.
Los PFS han sido clasificados en tres grandes
categoras: prscesos relacionados con la estructura
silbica, procesos de asimilacin y procesos de sustitucin.
189
Procesos de estructura silbica. Son aquellos

procedimientos mediante los cuales se tiende a la
simplificacinde las slabas al esquema consonantevocal y a la reduccin del nmero total de slabas de
la palabra. De esta forma las palabras son transformadas en unidades ms simples. Dentro de esta
categona se han descrito 16 subprocesos como por
eiem~lo:
- Omisin de consonantes trabantes: pantaln
= pataln
- omisin de slabas pretnicas: peineta = neta.
- Simplificacin de grupos consonnticos:plancha = pancha.
Procesos de asimilacin. Se habla de procesos
de asimilacin cuando un fonema se hace similar o
se ve infludo por otro que, generalmente se encuentra presente en la palabra modelo. Mediante este
procedimiento el nio tiende a crear
dentro
de la palabra facilitando as su emisin. Se han
descrito 11 subprocesos de asimilacin como lo son
por ejemplo:
- Asimilacin nasal: peineta = penneta / mariposa = maniposa.
- Asimilacin labiodental: fuego = fuefo / bufanda =fufanda.
La sustitucin es el proceso mediante el cualun
fonema o clases de fonemas son sustituidos por
miembros de otra clase de fonemas para facilitar la
emisin de la palabra modelo. Se han descrito 32
subprocesos de sustitucin dentro de los cuales se
describen por ejemplo:
- Procesos de ffontalizacin, donde fonemas
con zona articulatoria posterior son reemplazados
por fonemas de articulacin anterior.
Ejemplo: gorro = moro 1 fuego = fuebo.
- Sustitucin de vibrante simple:
mariposa ='madiposa
jirafa = jidafa.
Es importante sealar que en las emisiones infantiles pueden coexistir distintos tipos de PFS como
por ejemplo:
rifle = dife / iglesia = guesia.
Posteriormente a la aparicin de la primera palabra, las habilidades expresivas del nio aumentan
rpidamente. Del ao y medio hasta los seis o siete
aos. los avances loerados
son notorios. Llama la
u
atencin la rapidez con que el nio va superando sus
dificultades. Durante estos aos va venciendo distintos tipos de errores como:
Generalizacin: se refiere a la extensin del
significado a otros elementos, es el caso del nio
que llama perro a todos los animales de cuatro patas.
La generalizacin puede considerarse normal hasta
los 30 meses aproximadamente.
PSIQUIATRlA D E L NINO Y D E L A D O L E S C E N T E
Hiperregularizacin: dice relacin con la utilizacin de un sistema de reglas propio creado por el
nio. Por ejemplo aquel nio que emite lo siguiente:
comer......comio
poner ......ponio / pusio.
Lenguaje telegrfico. En general, las primeras
fiases expresadas por los nios se estructuran mediante dos palabras sin la utilizacin de palabras
funcionales o relacionales como artculos y preposiciones, dando as la impresin de un habla telegrfica. Esta caracterstica puede considerarse normal
hasta los 30 meses aproximadamente.
Desde el punto de vista estructural del lenguaje,
las primeras emisiones y combinaciones de dos palabras aparecen y se incrementan con rapidez desde
los 18 meses aproximadamente. A partir de este
momento, hay un gran incremento en el sistema
semntico del menor (aproximadamente a los 16
meses: maneja 22 palabras, 19 meses: 118 palabras,
21 meses: 272 palabras, dos aos: 446 palabras).
Tal incremento podra estar determinado por una
mayor necesidad de vocabulario requerido por la
etapa sintctica que se inicia.
Previo a la aparicin de las primeras agrupaciones de dos palabras existe un perodo de transicin,
en el cual el nio fiente a un suceso es capaz de
emitir dos enunciados pero sin la coherencia
prosdica que caracteriza a una oracin, existiendo
pues, una pausa entre ambos enunciados. Por ejemplo un nio ve un auto que se cay y dice: ato-roto.
Postenomente a la etapa de frases constituidas
por dos elementos, comienzan a aparecer secuencias
de tres elementos (24-27 meses aproximadamente).
A medida que se avanza en el desamollo es posible
ver como la estructura de la h e se vacomplejizando
cada vez ms. Alrededor de los 30-33 meses el
menor comienza paulatinamente a utilizar estructuras gramaticales complejas del tipo sujeto-predicado, complementos, clasulas, &es coordinadas y
fiases subordinadas, entre otras.
El aprendizaje de la estructura gramatical bsica
debe estar concluida a los cuatro aos de edad. En lo
sucesivo, el nio sigue aprendiendo nuevas formas
de estructuracin del discurso a nivel ms alto. Diversas estructuras de fiase, como por ejemplo el uso
de voz pasiva, van perfeccionndose y generalizndose para llegar a un mayor manejo a la edad de
siete, ocho aos.
En relacin al nivel comprensivo se puede ver
que este tambin evoluciona progresivamente. Alrededor de los 12-18 meses el menor es capaz de
sealar otras partes del cuerpo, objetos comunes,
animales y algunos verbos.
Posteriormente, entre los 18-24 meses es posible
observar que la comprensin evoluciona ms que la
expresin. El menor es capaz de identificar ms
objetos, animales e incluso canciones infantiles.

Puede ejecutar rdenes simples con verbos como
toma, mira, cierra, dame.
Entre los dos y tres aos de edad el menor afianza el concepto del vocabulario logrando su utilizacin con mayor asertividad. Es capaz de comprender rdenes con distintos verbos. Se puede observar
que comienza la comprensin de plurales.
Entre los tres y cinco aos el nio logra la comprensin del vocabulario y estructuras bsicas de su
idioma que le permiten desenvolverse adecuadamente ante las distintas situaciones cotidianas. Sin
embargo, el nivel comprensivo debe seguir evolucionando para as ir logrando un mayor grado de
destrezas comprensivas que le permitan, por ejemplo, la comprensin de tnninos abstractospara poder
interpretar fbulas, cuentos, refranes y proverbios
(siete-quince aos).
Posterior a la edad de quince aos, la evolucin
lingstica va a depender, en gran medida, del nivel
cultural, intelectual, social y ocupacional de cada
individuo.
TRASTORNOS ESPECIFICOS
DEL LENGUAJE
Como ya fue expuesto en un comienzo, resulta
engorroso intentar clasificar los trastornos especficos del lenguaje, puesto que existen distintos criterios y tendencias vlidas.
Junto con los partidarios de una clasificacin
rigurosa se encuentra otra comente donde se renuncia a toda clasificacin.Ambas tendencias presentan
ventajas y desventajas. Por una parte, querer clasificar y precisar demasiado el trastorno, es una actitud
que podra tener el riesgo de enmascarar lo esencial,
el nio en su conjunto. Ignorar deliberadamente el
trastorno tambin puede resultar daino, dado que
se corre el riesgo de pasar por alto elementos importantes que podran dar respuesta al por qu del trastomo y permitir una mayor adaptacin de los medios
habilitatorios y rehabilitatonos.
Por otra parte, tambin es posible encontrarse
con quienes se basan en un criterio cronolgico de
clasificacin versus quienes lo hacen en uno semiolgico. Al igual que en el caso anterior, ambos cnterios presentan ventajas e inconvenientes. Al basarse exclusivamente en un criterio cronolgico se corre el riesgo de dejar escapar tempranamente casos
que en un futuro prximo, puedan evolucionar en un
mayor grado de alteracin. La utilizacin nica de
un criterio semiolgicopodra conllevar el riesgo de
tener, prcticamente, una visin ligada al sntoma.
Independiente de la tendencia a abordar, es fundamental tener presente que el lenguaje y el habla no
T R A S T O R N O S D E L HA4 B L A Y D E L LENGUAJE
existen aisladamente y que el trastorno, sea cual sea

especificidad, tiene repercusipn en el conjunto de
la persona.
$2
En este captulo, dado que se intentar presentar
una clasificacin de los trastornos especficos del
habla y del lenguaje que resulte funcional para el
lector, se tomarn aspectos tanto del criterio semiolgico (severidad) como del cronolgico. Se insiste
en que esta clasificacin y denominacin son arbitrarias y pueden variar de un modelo a otro.
Trastorno leve del lenguaje
;
Trastorno que representa la forma ms leve de
un trastorno del lenguaje. Se caracteriza por presentar perturbaciones en la organizacin articulatoria
de secuencias complejas. Dichas perturbaciones, a
diferencia de lo que ocurre en las dislalias, no recaen
_ en la articulacin de los fonemas como entidad aisla&, sino que es ante la forma de la palabra en su
conjunto fiente a la cual el menor presenta dificultad
y por ende no es capaz de reproducirla adecuadamente.
El trmino trastorno leve del lenguaje es homologable al llamado retardo del habla segn un criterio cronolgico o al trmino trastorno de lenguaje
grado I en la clasificacin de Ingram segn severidad del cuadro.
Caractersticas verbales:
Balbuceo: no necesariamente se presenta disminuido en relacin al nio normal.
- Pnmeraspalabras: pueden o no aparecer tardamente.
El trastorno leve del lenguaje se caracteriza por
un dficit en el proceso de expresin, especificamente a nivel fonolgico del lenguaje. En relacin a
este nivel destaca la persistencia de PFS ms all de
la edad esperada. Tanto el nivel semntico como el
morfosintctico se encuentran en un nivel adecuado
de desarrollo. Respecto al proceso de comprensin
del lenguaje, ste se mantiene dentro de niveles
normales.
Desde el punto de vista de la pragmtica no se
advierten mayores dificultades. En general estos nios presentan buena adaptacin al medio, un lenguaje til que les permite participar en las conversaciones y un adecuado desarrollo del inters comunicativo.
191
Etiologa. La etiologa del trastorno es inespecfica, pero en general se orienta hacia causas mltiples y acumuladas.
Factores hereditarios y constitucionales.Se habla de terreno genticamente frgil. A travs de la
anamnesis se evidencian casos similares en el gmpo
familiar o antecesores.
Debray detecta una incidencia elevada de antecedentes familiares de retraso de lenguaje en los
menores con retraso de lenguaje, 6 1% contra 16%
en el grupo control.
Factores neurolgicos. Alteraciones neurolgicas no necesariamente demostrables al examen clnico de rutina. Se trata de nios indemnes pero que,
sin embargo, presentan cierto nmero de antecedentes patolgicos que evocan la idea de una afeccin o
disfuncin cerebral. Son nios o muy inestables o
demasiado tranquilos. Al examen neurolgico pueden aparecer signos blandos de funcionamiento anmalo, como por ejemplo exceso de sincinesias y
dificultades de integracin visomotriz.
Factores ambientales. Se refiere a un ambiente
empobrecido en cuanto estimulacin tanto verbal
como sensoriomotrizy modelo lingstico otorgado.
Es sabido que el desarrollo del lenguaje depende, en
gran medida, del medio. Nios insertos en medios
adecuados pueden presentar un adelanto lingstico
notable en relacin a nios de igual edad de medios
menos apropiados.
Factores afectivos y relacionales. Dice relacin
con la actitud del medio familiar y la actitud del
nio.
Una de las actitudes parentales que ms influyen
en el establecimiento de un trastorno del lenguaie es
la actitud sobreprotectora. Tambin se invo&&titudes del tipo ambivalente o demasiado rechazante
como posi$les factores relacionados.
En cuanto a la actitud del nio, en ocasiones, se
puede observar un desarrollo que se fija en un infantilismo. Los celos del nio pequeo con el hermanito es fuente de frecuente regresiones en el lenguaje
del menor.
Pronstico. Este trastorno presenta buen pronstico al recibir reeducacin precoz. En ausencia
de intervencin adecuada podra adquirir formas
ms acentuadas y, en consecuencia, entorpecer su
pronstico.
Trastorno moderado del lenguaje
Caractersticas no verbales:
- Se puede observar alteracin de habilidades
prxicas en relacin a praxias bucolinguofaciales.
- Desarrollo motor, generalmente se presenta
dentro de rangos normales.
Se habla de trastorno moderado del lenguaje al

encontrarse ante un nio que presenta un desfasaje
cronolgico en la adquisicin del sistema lingistiCO.
El trmino trastorno moderado del lenguaje es

homologable al retraso simple del lenguaje segn
un criterio cronolgico, y a trastorno del lenguaje
grado 11 de Ingram segn un criterio de severidad.
Balbuceo: reducido en relacin a un nio normal.
Aparicin tarda del lenguaje: primeras palabras comienzan a aparecer hacia los dos aos o bien
stas aparecen a la edad correspondiente (al ao)
pero el progreso se ve enlentecido y el menor llega
a la edad de dos aos con lo mismo que adquui al
ao de edad.
Comunicacin est tu al. Durante las primeras etapas hay predominio de la comunicacin gestual. Las
intenciones comunicativas son manifestadas principalmente mediante la modalidad gestual.
En el trastorno moderado del lenguaje, la expresin es el aspecto ms afectado. En general el proceso de comprensin no ofrece dificultades o ,en todo
caso, son leves. La comprensin del lenguaje resulta
aparentemente normal. Esta le permite al nio adaptarse relativamente bien a situaciones de la vida
comente, an ms al apoyarse en claves extralingsticas como ambiente fisico, gestos y objetos. El
menor es capaz de captar las rdenes dadas y responder adecuadamente a lo que se le pide. Sin embargo, al evaluar ms puntualmente la comprensin,
se evidencian ciertas dificultades tales como que el
nio percibe inadecuadamente enunciados relacionados con nociones espaciales y temporales; aspectos que, por lo general, no utiliza en su lenguaje
espontneo. A pesar de lo anterior, est claro que los
contenidos cognitivos del menor son mayores que
los que es capaz de codificar.
La alteracin del proceso de expresin se proyecta hacia los distintos niveles, es as como:
En el nivel fonolgico es posible encontrar persistencia de los PFS ms all de la edad esperada. Lo
anterior puede redundar en un habla poco inteligible
y por lo tanto expresin similar a un nio de menor
edad.
Respecto al nivel semntico se evidencian problemas de vocabulario expresivo. El menor es capaz
de nombrar objetos familiares pero desconoce el
nombre de muchos otros objetos conocidos por los
nios de su edad. Conceptos de color, forma y tarnao se encuentran disminuidos, al igual que la capacidad de clasificar semnticamente. Se observa dificultades en relacin a oposiciones y similitudes.
En relacin al nivel morfosintctico, ste tambin se presenta alterado. El estadio del lenguaje
telegrfico se prolonga ms all de lo esperado. El
nio yuxtapone palabras, no es capaz de hacer fmses
complejas y en general utiliza muy poco o no utiliza
...
plurales y preposiciones. Pronombres, adjetivos

posesivos y demostrativos, artculos y adverbios tambin escasean. Conjuntamente es posible observar
alteracin en cuanto a la concordancia gnero y
nmero, dificultad con las conjugaciones verbales y
agramatismos.
Caractersticas no verbales. Praxias bucolinguofaciales se ven alteradas tanto aisladas como en
secuencia.
Se observa torpeza en precisin y coordinacin
de los movimientos, alteracin en psicomotricidad
tanto fina como gruesa.
En el dibujo es posible ver reflejados dificultad
en el manejo de espacio, problemas de esquema
corporal y dficit de lenguaje (al solicitar por ejemplo que dibuje un cuento es posible observar alteracin de la secuencia). El dibujo aparece desordenado en la pgina, al colorear no respeta los lmites del
trazado.
Denota dificultad en reproduccin de secuencias
rtmicas.
Con frecuencia se puede observar trastorno emocional reactivo producto de sus dificultades en el
lenguaje.
Etiologa. Las etiologas invocadas son las mismas que para el trastorno leve del lenguaje.
Pronstico. El pronstico de este trastorno es
favorable si recibe tratamiento oportuno dado que
suele responder positivamente a la intervencin
logopdica. No se debe olvidar que un trastorno del
lenguaje, por ms simple que ste sea, puede traer
dificultades escolares ulteriores como trastornos de
aprendizaje si no es bien llevado.
Trastorno severo del lenguaje
Es un trastorno funcional del lenguaje sin sustrato lesiona1 orgnico clnicamente demostrable. Corresponde al grado 111 en la clasificacin de Ingram
y a la disfasia segn una clasificacin cronolgica.
Segn este ltimo criterio, la disfasia, al ser considerada dentro de la trayectoria del retraso simple
del lenguaje, slo puede ser diagnosticada despus
de los seis aos. Previo a los esta edad, los diagnsticos posibles de otorgar son los de retardo del habla
y retraso simple del lenguaje .
La disfasia es una forma perturbada de desarrollo del lenguaje, donde ste se construye sobre bases
distintas a las del lenguaje normal.
Dicho trastorno se caracteriza por presentar alteracin de la comprensin del lenguaje, principalmente en cuanto a discriminacin y retencin
auditiva, lo que estara determinando una serie de
dificultades en la expresin lingstica.
T R A S T O R N O S DEL H A B L A Y DEL L E N G U A J E
Balbuceo: igual o superior respecto a un nio
normal.
Primeras palabras: no necesariamente presentan una aparicin tarda.
Primerasfrases: es aqu donde se evidencianlas
dificultades.
En el trastorno severo del lenguaje se ve un
compromiso tanto de los procesos de expresin como
de comprensin en los distintos niveles. Se observa
una comprensin del lenguaje aproximativa.
En relacin al nivel fonolgico se ve presencia
de mltiples PFS, lo cual, en ocasiones, toma su
lenguaje ininteligible.
Respecto al nivel morfosintctico, ste aparece
disminuido en cuanto su expresin y comprensin.
Los errores sintcticos son abundantes. Los patrones morfosincticos aparecen muy reducidos y el
orden sintctico perturbado. Se denota alteracin en
cuanto concordancia sujeto-verbo, tiempos verbales, entre otros. Se visualizan importantes dificultades de sntesis y problemas en relacin a nociones
temporales y espaciales.
En relacin al nivel semntico, se observa que
ste tambin se ve afectado en ambos procesos (expresin y comprensin). Se aprecia vocabulario
disminudo, dificultad en evocacin de palabras,
retencin deficiente de palabras y dificultad en la
comprensin de las propiedades de las cosas.
Respecto al proceso pragmtico, ste se presenta
alterado. Denota una baja mantencin de tpicos,
adecuacin a la situacin comunicativa disminuida
y dificultad en cuanto a la toma de turnos.
La organizacin verbal y la actitud del nio permiten, segn Ajuriaguerra, distinguir dos tipos caractersticos:
Lacnicos oparcos mesurados: es decir, sujetos
reservados en el plano verbal. Prima la utilizacin
de frases simples y relatos donde predomina la enumeracin o nominacin. Destaca homogeneidad entre
los procesos de expresin y comprensin. Estos
pacientes presentaran conciencia del trastorno.
Prolijos o locuaces voco controlados: Se observa desf&aje acentuadoentre expresin y comprensin estando generalmente esta ltima ms afectada.
Con frecuencia utilizan frases complejas estructuradas de manera inadecuada, no respetan el orden de
los elementos. Son sujetos capaces de relatar pero
con una dbil coherencia.
Caractersticas no verbales. Praxias bucolinguofaciales aparecen alteradas, se observan perturbaciones en la motricidad correspondientea la zona.
Se observan dificultades de psicomotricidad tanto a nivel de motricidad fina como gruesa, alteraciones en la coordinacin.
193
Ritmo alterado, denota dificultad en reproduccin rtmica.

Nivel de atencin disminuido.
Se puede encontrar un trastorno emocional
reactivo, producto del trastorno del lenguaje.
Etiologa. Las etiologas posibles son las mismas que las mencionadas para los trastornos anteriores.
Pronbstico. El pronstico de este cuadro es incierto. Por lo general la evolucin es lenta o muy
lenta. Se observa escasa generalizacin de las formas enseadas. Los pacientes requieren de gran
apoyo.
Trastornos graves o muy severos del lenguaje
Es un trastorno caracterizado por una perturbacin grave en la elaboracin del lenguaje. Dicha
patologa agrupa las formas ms severas de los trastomos de organizacin del lenguaje.
Corresponde al trastorno del lenguaje grado IV
segn la clasificacin de Ingram y a los trminos
audiomudez / sordera verbal segn otros autores.
Balbuceo: Disminuido en relacin a un nio
normal.
Aparicin tarda del lenguaje: Primeras palabras aparecen sobre los cinco aos de edad, progreso posterior lento.
El lenguaje aparece alterado tanto en el proceso
de expresin como en el de compresin en sus tres
niveles.
Launay distingue dos estados en esta patologa:
Estado que compromete principalmente la expresin. El lenguaje se constituye tardamente. Se
observan severas deficiencias en su expresin oral
y comprensin. Las palabras aparecen con gran utilizacin de PFS. El vocabulario se presenta severamente disminuido. Se observa agramaticalidad en
las frases y falta de organizacin de stas. Lo anterior le da al lenguaje la caracterstica de jerga.
Cabe destacar que el nivel comprensivo aparece
mejor que el nivel expresivo, sin embargo ste es
muy inferior al de un nio normal de la misma
edad.
Estado que compromete un trastorno de la percepcin auditiva, tambin llamado sordera verbal.
La palabra espontnea aparece ms tarde que en la
audiomudez, se observa una comprensin verbal
nula o muy dbil. Los pacientes presentan jerga
meldica. Se ve incapacidad en la repeticin de
palabras y la memorizacin de unidades silbicas
resulta prcticamente imposible.
194
T R A S T O R N O S DEL H A B L A Y DEL LENGUAJE
entre otros) mientras que a los segundos se les denomina pasivos (dientes y alvelos, entre otros).
Cada uno de los distintos fonemas son perceptibles al control acstico, visual y10 tctil, y por consecuencia, con la ayuda del odo, vista y10 tacto
estos pueden ser articulados, corregidos o transformados.
Si en el momento de articular un fonema los
rganos se colocan en la posicin tipo exacta correspondiente a otro fonema, se producir la sustitucin
del fonema. Por ejemplo, cuando se quiere decir
rosa pero el paciente emite losa, ocurre que los
rganos se ubicaron en la posicin del fonema N en
lugar del /rr/.
Si los rganos se colocan en una posicin intermedia entre dos fonemas, el que se pretende articular y otro, se producir una alteracin o deformaEtiologa. Las etiologas posibles coinciden con
cin. Por ejemplo, cuando el paciente quiere decir
las sealadas en los trastornos del lenguaje anteriosopa, dice schopa, colocando la lengua en posicin
res.
intermedia entre los fonemas /S/ y /ch./ y en consecuencia, no articula ntidamente ni uno ni el otro.
Pronstico. El pronstico de este cuadro, puesto
Otra situacin factible de observar es que los
que son un conjunto de factores comprometidos, es
rganos no entren en actividad cuando se desea
desfavorable.
articular un fonema, existiendo entonces omisin de
Segn lo descrito por S. Borel Maisonny, indeste. Por ejemplo al emitir osa por cosa.
pendiente de la duracin de la reeducacin entregaA la sustitucin, alteracin u omisin de uno o
da por ellos a nios con este trastorno no han visto
ms fonemas en forma sistemtica y permanente se
un solo sujeto que haya logrado la adquisicin de
le denomina dislalia.
una palabra normal. Slo llegan a hacerse comprenLas dislalias pueden ser clasificadas segn dos
der.
criterios: el de causa y el del fonema alterado.
Cabe destacar que el realizar el diagnstico de
Frente a la clasificacin de las dislalias segn
trastorno grave del lenguaje resulta extremadamente
causa se encuentran las secundarias a algn tipo de
dificultoso. Debe hacerse el diagnstico diferencial
patologa orgnica de los rganos fonoarticulatorios,
con patologas como trastorno del lenguaje secundacomo por ejemplo fisura palatina o aquellas que
rio a dficit intelectual, se debe cerciorar que la
obedecen a una alteracin de la audicin.
ausencia del lenguaje no se explique por una lesin
Dentro de esta clasificacin tambin se encuenauditiva o que dicha ausencia sea parte de un trastortran las dislaliasfincionales. Dichas dislalias preno mayor como por ejemplo de un trastorno psiquisentan alteracin del esteriotipo motor, no se obsertrico.
va alteracin de los rganos fonoarticulatoriosni del
aparato auditivo. Puede existir un retardo en el desarrollo psicomotor, producto del cual no se cuenta
TRASTORNOS DEL HABLA
con la motricidad necesaria para la realizacin de
los distintos movimientos. Otra explicacin puede
Trastorno del habla referido al proceso de
estar dada por una falta de estimulacin que no
articulacin
permiti al menor preparar su musculatura para posteriormente poder emitir adecuadamente los distinDislalia fincional
tos fonemas de la lengua. Tambin es posible hacer
referencia a algn tipo de inmadurez emocional,
Trastorno del habla que se da a nivel del proceso
nios que perseveran en actitudes infantiles producmotor bsico de la articulacin y que afecta la emito, por ejemplo, del nacimiento de un hermano.
sin de uno o ms fonemas en forma permanente y
Al clasificar las dislalias segn fonema sta recisistemtica.
bir el nombre del fonema afectado. Cuando se
En la articulacin de los fonemas i n t e ~ e n e n alteran las consonantes cada una de stas se denomirganos que entran en actividad acercndose o tona aadiendo la terminacin tismo o cismo al nomcando a otros. A los primeros se les conoce como
bre griego del sonido defectuoso. Por ejemplo, la
rganos activos (labios, lengua y velo del paladar,
articulacin deficiente del fonema /S/ se denomina
sigmatismo Y la del fonema 151gammacismo. En el

caso que el fonema sea sustifA,ido por otro, se antepone el prefijo para, as el paralambdacismo es la
sustitucin del fonema /V por otro fonema.
Caractersticas no verbales. Se observa un

desarrollo motor deficiente, marcha tarda, dificultad en actividades del tipo subir - bajar escaleras,
salto, carrera y baile, torpeza con los gestos cotidianos como el comer, vestirse y baarse, torpeza en las
actividades que exigen motricidad fina.
Denota incapacidad para coordinar movimientos
como mantenerse en un pie, juego con las manos,
entre otros.
Se visualizan sincinesias mantenidas despus de
los ocho aos.
Tambin se puede observar alteracin imporrante en praxias bucolinguofaciales, dificultades de
orientacin espacial y alteracin del ritmo.
Estos pacientes comnmente siguen dependiendo de su familia incluso en la edad adulta.
Pronstico. Con un adecuado desarrollo de las

funciones cognitivas, audicin, aparato fonoarticulatorio, edad cronolgica y tratamiento correspondiente, es posible asegurar, en la gran mayora
de los casos, una rehabilitacin exitosa.
Cabe sealar que si el paciente conoce su defecto y no le molesta, es un mal caso para rehabilitacin. Si el menor est consciente del defecto y sufre
por elio, la reeducacin se ve facilitada.
Trastornos del habla referidos
al proceso de fluidez
Disfemia, tartamudez o espasmofemia
i
1
1k
Es la alteracin del ritmo del habla caracterizado

por frecuentes perturbaciones de la emisin, ya sea
por prolongacin o cesacin involuntariade sta. El
defecto estara constituido por la repeticin de slabas o dificultad en la emisin de stas, produciendo
entonces espasmos en la fluidez verbal.
Littr define la disfemia como una perturbacin
ms o menos grave de la palabra caracterizadapor la
duda, repeticin, suspensinpenosa o por el impedimento completo de la facultad de articular.
Allen postula que la espasmofemiapodra ser un
sntoma o efecto de un trastorno emocional.
En general, en la disfemia se puede encontrar un
ritmo de habla alterado, una palabra mal organizada,
perturbacin en la fluidez y un miedo anticipado a
hablar.
En general se ha descrito que la disfemia en sus
comie&os se instala sin mayores signos y sntomas
evidenciables. Paulatinamente cuando el suieto va
tomando conciencia del problema, dado que los
otros le van informado y dando cuenta de ste, van
apareciendo diversas reacciones verbales y motoras
que tienden en conjunto a perturbar el cuadro.
Se puede distinguir la tartamudez fisiolgicay la
patolgica.
La tartamudez fisiolgica se presenta en nios
entre dos aos y medio y cuatro aos aproximadamente. En esta espasmofemia ms que espasmos se
encuentra incoordinacin,la cual probablemente sea
consecuencia de la rpida adquisicin del lenguaje
que se produce durante este perodo, lo que conlleva
a que el menor tenga un conjunto de ideas, quiera
contar gran cantidad de experiencias, se presenta
acelerado, ansioso y por lo tanto, no es capaz de
emitir adecuadamente los enunciados realizando
omisiones y repeticiones.
195
Cabe destacar que este cuadro no es en s un

problema, sin embargo segn el manejo que reciba
puede evolucionarhacia una tartamudez patolgica.
La tartamudez patolgica se caracteriza por presentar espasmos de distintas categoras y severidad.
Dichos espasmos pueden ser del tipo:
Espasmos clnicos: el nio repite en forma de
clones unidades de emisin que tienen como base la
slaba (slabas o palabras bisilbicas) no el foneina.
Por ejemplo yoy~yoyo.
Espasmos tnicos: afectan a diversos grupos
musculares relacionados con el habla los cuales producen un bloqueo de gran intensidad que el paciente
se esfuerza por superar aumentando con esto la tensin del espasmo, el cual finalmente se resuelve
abruptamente. Por ejemplo ...Juanito (en f o m a brusca).
Espasmos clnico-tnicos: aparece primero el
espasmo del tipo clnico y luego el de tipo tnico.
Espasmos tnico-clnicos: se evidencia primero
el espasmo tnico y luego el clnico.
En la tartamudez es posible encontrar distintos
tipos de reacciones como lo son:
Reacciones observables:
- Reacciones de ansiedad: se relaciona con situaciones verbales producto de las cuales hay un
aumento de la tensin y un control angustioso del
habla.
- Retraimiento: disminuye considerablemente
la expresin verbal.
- Actitud de espera: tienden a ser respondedores.
- Movimientos como tics.
- Lnea plana de prosodia: de predominio en
pacientes con espasmos tnicos.
- Utilizacin del habla residual: exclusivamente en pacientes con espasmos tnicos.
Reacciones internas:
- Miedo: presentan temor anticipado a hablar.
- Vergenza: se da entre los seis, siete aos
aproximadamente.
- Rabia: se da principalmente en los adolescentes.
- Culpa: se da entre los quince y diecisis aos
aproximadamente.
Cabe sealar que esta evolucin puede variar
dado que depende de lo perceptivo que sea el menor.
Etiologa. A pesar de la gran cantidad de investigaciones que se han llevado a cabo a fin de determinar la etiologa de este cuadro, an no se ha
logrado una determinacin clara. Dentro de las posibles causas se encuentran algunas como:
Herencia. Se seala que padres disfmicos tienen mayor probabilidad de tener hijos disfmicos.
Wepman encontr que el 68,8% de los pacientes
196
disfmicos tienen antecedentes familiares y slo un

15,696 no presenta antecedentes.
Gedda, Braconi y Bruno estudiaron en pares de
mellizos mono y dicigticosla herencia de disfemia,
encontrando que sta no siempre sigue la ley hereditaria de dominancia y recesividad y que aunque su
transmisin no est ligada a los cromosomas sexuales, con mucha frecuencia se transmite por la lnea
paterna.
Causas orgnicas. Existen muchos postulados,
pero haciendo referencia a algunos de ellos, como
por ejemplo Bruno y Girone, luego de realizar un
examen detenido a cincuenta pacientes disfmicos,
postularon que la esencia del cuadro es una
incoordinacin funcional corticodienceflica,basndose en la gran frecuencia con que se presenta hiper
- hipogenitalismo, alteraciones de la curva de
glicemia, sonambulismo, aumento de la sed, hambre
y sueo, entre otros.
Girarldi y Amatulli encontraron alteraciones
electroencefalomficas
en el 42% de los ~acientes
u
espasmofmicos y alteraciones vestibulares en el
52%. Dado lo anterior, postulan la existencia de
lesiones congnitas de nivel subtentorial.
Teon'as audigenas. Existen diversas teoras que
tienen como base comn la influencia de la audicin
sobre la produccin del habla. Maraist y cols. comprobaron una supresin temporal de los espasmos
en pacientes disfmicos al ensordecerlos. Se han
descrito casos @roeschels, Arnold) de desaparicin
de la espasmofemia cuando el paciente se vuelve
hipoacsico total.
Teon'aspsicgenm Psiquiatras como Henderson
y Gillespie, entre otros, postulan que en la base de
este cuadro existira un estado de conflicto sostenido por dos fuerzas opuestas, las de hablar versus las
de no hablar, derivndose as una situacin de compromiso.
Pronstico. El pronstico de este cuadro es incierto dada la intervencin de un conjunto de factores.
Fa@lleo, taquzyemia o tartajeo
J. Rondal define este cuadro como un trastorno

del ritmo del habla, la cual resulta precipitada, desordenada, entrecortada, con paros recurrentes y frecuentemente incomprensible.
El farfulleo es una desorganizacin temporal de
la palabra con desestmcturacin de la fi-ase, omisin
de slabas y articulacin blanda. Dicho cuadro se
caracteriza principalmente por presentar los siguientes sntomas:
- taquilalia: ritmo acelerado del habla;
- produccin defectuosa de la voz;
- ritmo defectuoso en el habla "a sacudidas";

- lnea plana de prosodia;
- repeticin de slabas y palabras, lo cual lleva
a confundirlo con tartamudez;
- telescopismo de slabas: superposicin de stas;
- dificultad de produccin rtmica, lo cual se
proyecta, en general, a todo el esquema corporal;
- omisin de slabas.
Cabe destacar que, generalmente, es un sntoma
el que prevalece, no se dan todos juntos.
Otras caractersticas:
- compulsin logorreica: necesidad de hablar;
- baja conciencia de problemas;
- sin logofobia (miedo a hablar);
- no presentan sensacin de rechazo;
- no se produce ruptura de la comunicacin;
- el paciente rinde mejor en situaciones de alta
responsabilidad comunicativa, por ejemplo en una
disertacin.
Etiologa. La etiologa de este cuadro ha suscitado diversas discusiones. Al igual que en la tartamudez la causa an no ha sido claramente establecida. Se postula (Luchsinger) la existencia de antecedentes hereditarios por cuanto existira una alta probabilidad de que padres farfullantes tengan un hijo
farfullante con las mismas caractersticas.
Por otra parte, otros autores postulan la existencia de alteracin de alguna regin cerebral. Seeman
habla de los ncleos grises centrales.
Pronstico. Cuadro que presenta buen pronstico si se logra la toma de conciencia del trastorno.
Prevalencia de los trastornos del habla y
lenguaje
Segn estudios realizados en nuestro pas en
relacin a la prevalencia de los trastornos especficos del habla y lenguaje, se puede hacer referencia
a las siguientes investigaciones:
- En base al estudio realizado por Gallardo y
cols., en la Comuna de Conchal, se evidenci la
existencia de un 22% de trastornos del habla en
menores entre cinco y siete aos de edad, de los
cuales un 61,2% eran nios y un 38,7% nias. Las
principales causas de estos trastornos fueron, en
orden decreciente: causa no precisada, factores
audigenos y factores orgnicos.
- En un estudio de Benavides y cols. realizado
en menores de entre cuatro y cinco aos, de nivel
socioeconmico bajo de distintos sectores de la
Regin Metropolitana, se revel que un 90% de los
nios presentaba a la evaluacin al menos un aspecto del habla o lenguaje alterado, primando la presen-
T R A S T O R N O S DEL HABl !,A Y DEL L E N G U A J E
cia simultnea de trastornos de habla y lenguaje.

- Hering y cols. (1988), realizaron un estudio
en menores de entre cuatro y cinco aos pertenecientes a un nivel socioeconmico alto donde se
constat que el 94% de los nios presentaba al
menos un aspecto de su habla o lenguaje alterado,
encontrndose las principales dificultades a nivel
articulatorio.
Al comparar los dos ltimos estudios, se concluy que los menores de entre cuatro y cinco aos de
edad presentaban, en forma similar, dificultades
articulatorias, independiente del nivel sociocultural
al cual pertenecieran. Sin embargo, respecto al rendimiento en comprensin y expresin gramatical y
semntica, ste fue mejor en los nios del nivel
socioeconmico alto.
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Captulo 16
ADOS DEL DESARROLLO
Otros sntomas asociados. Los pacientes autis-
TRASTORNOS GENERALIZADOS
DEL DESARROLLO
HUMBERTO GUAJARDO
Estos trastornos se caracterizan por presentar un

grave retraso en varias reas del desarrollo, en especial en lo que se refiere a interaccin social, retraso
del lenguaje y desarrollo de una serie de conductas
atpicas. Se describe principalmente el autismo infantil, el sndrome de Rett y el trastorno de Asperger.
AUTISMO INFANTIL
El autismo infantil fue descrito originalmente
por Leo Kanner en el ao 1943, en Estados Unidos.
Este autor describi una serie de nios, hijos en su
mayoria de intelectuales de ambiente universitario,
los cuales presentaban un cuadro de retuo y aislamiento social grave que los afectaba desde el nacimiento, manifestando posteriormente una serie de
alteraciones conductuales severas. Por sus caractersticas de aislamiento, los denomin autistas y pens que el cuadro generalmente se presentaba en
nios de nivel socioeconmico medio-alto, los cuales tenan un nivel intelectual normal.
Al denominarlos autistas estos nios fueron incluidos por muchos aos en la categora diagnstica
de la psicosis, confusin que se produjo por el sntoma de autismo presente en muchos pacientes esquizofrnicos. Se pensaba que la evolucin natural
de esta patologa en la vida adulta sera la de una
psicosis.
Sin embargo, en los ltimos aos se ha aceptado
que este trastorno corresponde ms bien a una alteracin severa del desarrollo, que puede darse en
cualquier nivel socioeconmico y que en un porcentaje importante de los casos, cursa con retardo mental y10 dao orgnico cerebral. Esta ltima situacin
ha sido evidente, por cuanto se ha visto que en
muchos nios autistas, en los cuales se descart el
dao orgnico ante un examen neurolgico normal,
se constat con posterioridad un examen anormal.

El posible dao se hace manifiesto al comprobarse
que un 18% de los autistas desarrolla convulsiones
hacia la adolescencia.
Sntomas
Edad de comienzo. El cuadro tiene un comienzo antes de los 30 meses de edad o bien est presente
desde el nacimiento y es probable que se haya consultado muchas veces al pediatra sin que se haya
hecho el diagnstico.
Severo retraso del contacto social. Estos nios
habitualmente no desarrollan contacto afectivo ni
con sus padres, ni con quienes los rodean. La sonrisa
social, tan caracterstica del lactante, est ausente.
No piden los brazos de sus padres, y las madres
describen que al tomarlos tienen la sensacin de
estar alzando un "saco de papas".
Los seres humanos son tomados como un mueble o cosas dentro de la habitacin. Es muy caractenstico, en especial en nios no rehabilitados, la
ausencia del contacto visual, el cual si se produce es
fugaz y el nio rpidamente quita la vista.
Dficit severo del lenguaje y de la comunicacin. Frecuentemente el lenguaje est ausente, tanto
en sus aspectos verbal como no-verbal.
En loi casos en que se ha desarrollado lenguaje,
este es bastante peculiar. Hay frecuentes ecolalias,
inversin de pronombres (uso del "tu", en vez del
"yo"), dificultades en la abstraccin y alteraciones
en el tono de la voz, la cual puede ser montona o
inusualmente aguda en momentos inadecuados de
una fiase.
Juego. La mayona de los nios autistas no sabe
cmo jugar. Manipulan y ordenan los juguetes sin
darse cuenta de lo que representan y no logran integrarse a los juegos de otros nios normales.
tas presentan:
- Hiperactividad y fallas de concentracin.

- Generalmente hay un cierto grado de retraso
mental que en la mayona de los casos es moderado.
- Cuando se excitan aparecen esterotipiascomo
aleteo de los brazos, de las manos y otros.
- Un alto umbral para la mayona de los estmulos sensoriales; como o, calor, dolor o bien mucha
sensibilidad para otros como olores o estmulos luminosos.
- Pueden presentar autoagresin.
- Salvo que estn entrenados, no presentan control de esfmteres.
Prevalencia
La mayora de los estudios en diferentes pases
encuentra cifras de 4 nios con autismo por cada
10000 nios de la poblacin general. Se plantea que
estas estimaciones pueden actualmente ser un poco
bajas, por cuanto la difusin de los criterios diagnsticos del DSM IV y de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades ha permitido identificar
un mayor nmero de casos.
Un estudio de 21.610 nios japoneses seguidos
desde el nacimiento hasta los tres aos de edad,
encontr cifras de 1,3 nios con trastorno autista por
cada 1.O00 nios. Un cuestionario a 20.800 nios en
Nueva Escocia encontr prevalencia de 1 por 1.000.
Estudios recientes sugieren que en los Estados Unidos hay entre 58.000 y 115.000 autistas entre los 57
millones de nios de 1 a 15 aos de edad. Esto
equivale a cifras de 5,8 a 11,5 nios autistas por
cada 10.000 nios normales.
Criterios diagnsticos DSM IV
Trastorno autista:
A. Un total de 6 (o ms) tems de (l), (2) y (3),
con por lo menos dos de (l), y uno de (2) y de (3):
(1) Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes
caractersticas:
- Importante alteracin de mltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social.
- Incapacidad para desarrollar relaciones con
compaeros, adecuadas al nivel de desarrollo.
- Ausencia de la tendencia espontnea para
compartir con otras personas disfrutes, intereses y
objetivos (p. ej., no mostrar, traer o sealar objetivos de inters).
- Falta de reciprocidad social o emocional.
(2) Alteracin cualitativa de la comunicacin
199
manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas:

- Retraso o ausencia total del desarrollo del
lenguaje oral (no acompaado de intentos para comvensarlo de modos alternativos de comunicacin,
tales como gestos o mmica).
- En sujetos con un habla adecuada, alteracin
importante de la capacidad para iniciar o mantener
una conversacin con otros.
- Utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico.
- Ausencia del juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de
desarrollo.
(3) Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados,
manifestados por lo menos por una de las siguientes
caractersticas:
- Preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipados y restrictivos de inters que
resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su
objetivo.
- Adhesin, aparentemente inflexible, a rutinas
o rituales especficos, no funcionales.
- Manensmos motores estereotipados y repetitivos (por ejemplo: sacudir o girar las manos o
dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo).
- Preocupacin permanente por partes de objetos.
B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo
menos una de las siguientes reas, que aparece antes
de los tres aos de edad: (1) interaccin social, (2)
lenguaje utilizado en la comunicacin social o (3)
juego simblico o imaginativo.
C. No se explica mejor por la presencia de un
trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo
infantil.
Diagnstico difeencial
Puede resultar bastante complejo en muchos casos. Muchos nios han recibido distintos diagnsticos dependiendo de la cantidad de especialistasconsultados.
Retardo mental. Los nios con retardo mental
pueden presentar muchas de las caractensticas de
los nios autistas e incluso ambos diagnsticos no
son excluyentes.
El nio con retardo mental tiene, a diferencia del
autista, contacto afectivo con sus padres y con quienes lo rodean. Desarrolla lenguaje y se comunica
dependiendo de su nivel de retraso, lo cual no ocurre
con el autista.
Esquizofrenia infantil. En este cuadro el nio
presenta un desarrollo normal tanto afectivo, como
cognitivo, hasta el momento en que se presenta la
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO
I
I
I
enfermedad en la vida escolar o en la adolescencia.

La sintomatologa se caracteriza por la presencia de
alucinaciones y un cierto grado de elaboracin delirante.
Trastornos severos del lenguaje. Aquellos cuadros de alteracin grave del lenguaje, tanto en el
nivel expresivo como comprensivo,pueden confundirse con el trastorno de tipo autista. Estos nios
pueden ser muy inquietos, tener severos retrasos en
sus habilidades y en su desarrollo en general por su
defecto comunicativo. La diferencia fundamental
con el autista, es la existencia de contacto afectivo y
social, que en estos casos est presente a diferencia
de lo que sucede en el autista.
Trastorno de Rett. Ha sido diagnosticado slo
en mujeres, hay desaceleracin del crecimiento craneano, prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas y aparicin de marcha
y movimientos de tronco pobremente coordinados.
Trastorno de Asperger. A diferencia del autismo
no tiene retraso del desarrollo del lenguaje.
Trastorno desintegrativo infantil. Aparece tras
por lo menos dos aos de desarrollo normal.
Psicopatologa
Es preciso sealar que el autismo infantil ha sido
objeto de mltiples explicaciones, dependiendo de
la orientacin terica de los diversos autores. Lo
analizaremos desde una perspectiva integrativa refirindonos al aporte de los diferentes subsistemas a
una explicacin ms integral.
Aspectos biolgicos. Se han sealado diferentes

causas biolgicas. Algunos factores prenatales incluyen rubola intrauterina, esclerosis tuberosa, anormalidades cromosmicas, y anormalidades cerebrales como hidrocefalia. Las dificultades perinatales
no parecen tener un rol muy importante. Frecuentemente se citan condiciones posnatales asociadas con
autismo tales como fenilquetonuria no tratada. espasmos infantiles, encefaiitis por herpes simple y
cuadros tumorales. Sin embargo, la proporcin de
casos en los cuales existen factores a los que se
puede asignar un factor causal del autismo, no alcanzan ms all de un 10-30%.
Hay evidencia de que la gentica tiene un rol
importante. Es as como se ha descrito que existe un
3-8% de recurrencia en familias coi1un nio autista.
Estudios en gemelos monocigotos muestran una
concordancia de hasta un 90% para el diagnstico y
una concordancia de un 5-10% entre mellizos dicigotos del mismo sexo.
A lo largo de muchos estudios se ha ido concordando una teona neurofisiolgica del trastorno. Estudios de neuropatologa en cerebros de autistas
establecen hallazgos preliminares que apuntan a una
disminucin de clulas en la corteza cerebelosa y

adems estas clulas son ms pequeas que lo normal. Algunas alteraciones de agrupaciones celulares
de estructuras lmbicas, incluyendo la amgdala y el
hipocampo sugieren alteraciones perinatales.
En los ltimos 10 aos, muchas investigaciones
han apuntado a la importancia del sistema lmbico
en el autismo. Mucho de lo que se sabe en cuanto a
la importancia de la amgdala e hipocampo se refiere a daos quirrgicos producidos por los investigadores en esas reas. Se ha mostrado en animales que
cuando la amgdala es removida, stos exiben conductas similares a las de individuos autistas, tales
como aislamiento social, conducta compulsiva, dificultades para aprender el peligro, fallas en traer
informacin desde la memoria y problemas para
adaptarse a situaciones nuevas.
El hipocampo parece ser responsable primariamente del aprendizaje y de la memoria, por lo que
un dao a este nivel afectar la capacidad de almacenar nueva informacin en la memoria.
Los estudios de rutina de imgenes del cerebro,
no revelan importantes anomalas. En algunos casos
se ha descrito hipoplasia del cerebelo, delgadez del
tronco cerebral y del cuerpo calloso posterior y
dilatacin de los ventrculos, pero esto no es generalizado y slo ocurre en algunos casos.
Las nuevas tcnicas de tomografia computarizada
(TAC) y de emisin de positrones (PET) no han
revelado hallazgos sistemticos y lo ms recurrente
es que puede haber un hipometabolismo bitemporal
en nios con espasmos infantiles que posteriormente
desarrollan autismo.
Por ltimo, es importante sealar que algunos
investigadores han focalizado su actividad en neurotransmisores y neuromoduladores, entre ellos el sistema lmbico dopaminrgico y ltimamente serotonina, porque se ha identificado una relacin entre
autismo y trastornos afectivos y se ha descubierto un
efecto conduchial favorable de drogas serotoninrgicas.
Aspectos conductuales, cognitivos y afectivos.

Siendo el autismo un trastorno grave del desarrollo
se ven afectados desde temprano diferentes elementos del desarrollo psicolgico normal.
La base del trastorno pareciera estar en que estos
nios tendran un mayor umbral para percibir los
afectos desde el nacimiento, lo cual resulta concordante con los planteamientos biolgicos respecto
del sistema lmbico.
Al tener estos nios un mayor umbral para percibir los afectos, no logran alcanzar los procesos de
condicionamiento que son fundamentales en el desarrollo del contacto afectivo y social, que caracterizan los primeros meses del desarrollo.
Para los conductistas, los padres y quienes rodean al nio normal, son inicialmente estmulos neutros que, al satisfacer necesidades bsicas y de estimulacin sensorial placentera, se transforman en
estmulos condicionados que adquieren significacin afectiva. Posteriormente actan moldeando sus
conductas segn sus niveles de desarrollo y maduracin neurolgica. En esto son coincidentes con las
teoras del apego. Es indudable que si estos mecanismos no se producen, el nio autista sufre un
deterioro importantsimo en todos sus procesos de
desarrollo.
Es probablemente este mayor umbral ante los
estmulos el que hace que los nios autistas tiendan
a autoestimularse o bien respondan selectivamente
slo a estmulos de alta intensidad, visuales, tctiles
o auditivos.
Se explicaran de esta forma los sntomas caractersticos del autismo, tales como el retraso severo
en su comunicacin afectiva, en el lenguaje y en la
mayona de las habilidades de su desarrollo , que
requieren de un proceso de moldearniento,estimulacin y refuerzo para desarrollarse.
Evolucin y pronstico
La gran mayora de estos pacientes tiene una
vida sin autonoma y dependientes del apoyo de sus
padres y familiares.
Hay que considerar que segn cifras de diferentes estudios, un 75% de estos nios tiene un coeficiente intelectual (CI) bajo 52 y slo un 2% sobre
85. El nivel intelectual es predictivo del grado de
adaptacin que el paciente pueda desarrollar. En
general es claro que con niveles de CI sobre 60 se
obtienen los mejores resultados. El CI no vana en el
tiempo y an con rehabilitacin se mantiene el retardo.
Muchos de los pacientes rehabilitados, en la vida
adulta, no presentan diferencias en su actividad respecto a aquellos con retardo mental. Los que tienen
mejor nivel intelectual, en su mayona muestran un
cierto grado de aislamiento y dificultades en su comunicacin afectiva.
Tratamiento
Las caractersticas del cuadro y su impacto en
los padres y en la familia, han determinado que haya
proliferado una enorme cantidad de tratamientos,
muchos de los cuales no tienen un adecuado soporte
cientfico. Es habitual que los padres recurran constantemente a diferentes especialistas en busca de
una solucin que por lo general no llega.
Nos referiremos al uso de psicofrmacos, a tcnicas de rehabilitacin conductual que son las que
tienen un mayor soporte en la investigacin cientfica y a otras terapias que las mencionaremos slo por
un inters de cultura general.
Farmacoterapia. Se usa para atenuar la sintomatologa y en ningn caso su efecto es curativo. El

principal objetivo es disminuir la hiperactividad y
atenuar en parte el aislamiento y las esterotipias,
posibilitando una mejor adaptacin a las tcnicas de
rehabilitacin.
Los medicamentos ms utilizados son:
- Bloqueadores de receptores de dopamina.
Entre ellos destacan el haloperidol, tioridazina, clorpromazina y pimozida. Se utilizan para controlar
agresividad, destructividad y autoinjuria. El haloperidol es el ms utilizado y se menciona un efecto
positivo hasta en un 60% de los casos. El uso prolongado de estos medicamentos puede tener algunos
efectos negativos como diskinesias tardas, aumento
exagerado de peso y alteraciones en el proceso de
aprendizaje.
- Estimulantes. Metilfenidato y pemolina. Se
utilizan en aquellos casos en que se desea controlar
el dficit de atencin y la hiperactividad. Su efecto
es ms positivo mientras mayor es el CI del paciente. Pueden aumentar las esterotipias y tics en algunos casos.
- Inhibidores de la recaptacin y agonistas de
serotonina. Se han probado antidepresivos como
fluoxetina, clorniparamina,sertralina y fluvoxamina.
Son itiles en pacientes que tienen predominio de
obsesiones, perseveraciones, agresividad y depresin.
- Agentes noradrenrgicos (betabloqueadores,
y alfa 2 agonistas) como el propano101 y la clonidina
se han probado en casos con conducta explosiva y
agresividad. Sus efectos secundarios son depresin,
terror& nocturnos, somnolencia, hipotensin y sequedad de la boca.
- Ansiolticos. La buspirona ha sido utilizada
en casos de ansiedad. Sedacin y cansancio son sus
efectos secundarios.
Rehabilitacin conductual. Es el aspecto fundamental en el tratamiento del nio autista. Hay un
cierto grado de consenso en el sentido de que las
tcnicas de orientacin conductual son las que obtienen los mejores resultados. El principal objetivo
de la rehabilitacin es lograr el mximo de resultados en cada nio, segn sus potencialidades. Desde
esta perspectiva todo nio puede ser objeto de rehabilitacin y obtener avances. El ideal es que la rehabilitacin se realice lo ms temprano posible, por lo
que es esencial un diagnstico precoz.
La principal dificultad en el proceso de rehabilitacin es el costo econmico que involucra, por
202
T R A S T O R N O S GENERAL12' A D O S D E L D E S A R R O L L O
cuanto en las primeras etapas se requerir de una

relacin paciente profesional de 1:1. Por otra parte
es deseable la participacin de diferentes profesionales (fonoaudilogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo, psiclogo, etc.), con el objeto de formar un equipo de trabajo, lo cual es otro factor que
aumenta el costo del tratamiento.
En la mayora de los pases no hay programas
oficiales orientados al autismo, siendo organizaciones de padres las que realizan los mayores esfuerzos
al respecto.
La mayor parte de los padres debe asumir en
forma privada la rehabilitacin de sus hijos, lo que
involucra visita dos a tres veces a la semana al
especialista y por perodos iimitados de tiempo. Por
esta razn, se recomienda trabajar con los padres
como co-terapeutas, entregndoles instrucciones y
conocimientos que les permitan trabajar con sus
hijos. Esto es particularmente til en aquellos padres, que son de ciudades alejadas y que no tienen
acceso a equipos multiprofesionales.
Etapas de la rehabilitacin conductual:
Identificacin de refonadores. El uso del refuerzo es uno de los factores esenciales en el proceso de rehabilitacin con tcnicas conductuales. En
estos nios, en las primeras etapas debe usarse el
refuerzo primario ya que son rehctarios al refuerzo
social. Si bien el alimento y las golosinas funcionan
en muchos de los autistas, hay un grupo que es
refractario y en los cuales hay que destinar un penodo de observacin para detectar el reforzador ms
adecuado.
En muchos casos el reforzador ms eficiente ha
sido un sonido caracterstico o el de una radio con
audfonos, en que el terapeuta controla la entrega de
msica en la medida que el nio emite las respuestas
solicitadas.
Al trabajar con reforzadores de tipo golosinas o
alimentos, es importante que el nio tenga un cierto
grado de deprivacin previa a objeto de potenciar la
respuesta al uso del reforzador. Asimismo, es preferible entregar slo pequeas cantidades de refuerzo
cada vez para que no se produzca un mecanismo de
saciedad.
En una primera etapa se usarn programas de
reforzamiento continuo, para pasar posteriormente a
reforzamiento intermitente.
Contacto visual. Esta etapa es una de las ms
importantes en el proceso de rehabilitacin, por cuanto es la base para el desarrollo de contacto afectivo
y el posterior condicionamiento de reforzadores sociales.
Se recomienda hacer en primer lugar una lnea
base de registro en cuanto a cantidad de contactos
visuales en un perodo de tiempo (5 minutos) y
calidad de los mismos (permanencia del contacto; es

satisfactorio llegar a 5 segundos de contacto).
Inicialmente se recomienda reforzar cualquier
contacto aunque slo sea de un segundo, luego se
refuerza progresivamente aquellos de mayor duracin.
Una vez que se ha logrado el objetivo con uso de
reforzadores primarios, se recomienda u alternndolos con refuerzos sociales (afecto).
Es importante advertir que esta etapa puede tomar varios meses y que debe realizarse con paciencia y persistencia.
Conducta imitativa. Esta etapa consiste en
implementar una conducta de imitacin para lo cual
se construye una jerarqua que va desde conducta
muy simples hasta las ms complejas.
Una jerarqua bastante adecuada se compone de
aproximadamente 40 conductas. Las ms simples
pueden ser por ejemplo: levantar el brazo derecho,
levantar el brazo izquierdo, levantar ambos brazos,
sentarse, pararse, etctera.
En cambio las ms complejas sern: poner los
dientes superiores sobre el labio inferior o bien poner la punta de la lengua en el paladar.
El terapeuta se coloca frente al paciente y realiza
la conducta que debe ser imitada. Si no hay respuesta puede usarse instigacin (consiste en ayudar o
empujar al paciente a realizarla). Al emitirse la conducta se entrega inicialmente refuerzo continuo y
luego intermitente. Se recomienda trabajar dos conductas en forma simultnea a objeto de permitir la
discriminacin. La conducta debe emitirse antes de
5 segundos para considerarla correcta.
Antes de pasar a la siguiente jerarqua debe haber al menos un 90% de conductas correctas.
Seguimiento de instrucciones verbales. Esta etapa para ser trabajada requiere que el paciente tenga
ya algunas conductas de imitacin.
En este caso nuevamente se construye una jerarqua, esta vez de rdenes verbales que se entregan al
paciente.
Para esta etapa se recomienda una escala de 20
pasos en que los ms simples son: "prate, sintate,
anda, ven" y los ms complejos: "abre la puerta,
toma el lpiz y djalo en la mesa". Al trabajar esta
etapa la orden se da dos veces, se espera 5 segundos
para considerar la respuesta como correcta. Si no
hay respuesta se puede usar instigacin o aprendizaje por imitacin. Se requiere que el paciente d al
menos un 90% de respuestas correctas en la escala
antes de pasar a nuevas etapas. Nuevamente en este
caso se usa refuerzo continuo y luego se pasa a
reforzamiento intermitente.
Instrucciones verbales mas complejas. Esta es
una etapa previa a la enseanza de lenguaje. En esta
primera instancia se entrena al nio en igualacin de
y posteriormente en igualacin de slabas

que el terapeutava entregando. Incluso puede usarse
jerarqua ms simple que sera igualar dos sonidos ( golpe en una mesa). Como en las etapas antenores, debe hacerse una lnea base.
Discriminacin visual. Esta etapa requiere que
el paciente haya pasado hasta la etapa de instrucciones verbales simples. Se busca que el paciente realice la conducta de marcar con un lpiz figuras
iguales.
Conductas de autocuidhdo. Buscan que el paciente sea autosuficiente durante el da. Para esto se
requiere que est el repertorio de imitacin y de
seguimiento de instrucciones. Se sugiere definir un
conjunto de conductas en niveles de complejidad y
trabajarlas con tcnicas de moldeamiento. Lo ms
frecuente es: vestirse, lavarse, comer solo, hacer su
cama, etctera.
Conducta social. Esta etapa busca desarrollarun
juego, cooperativo, agrupamiento, descanso, respeto
de turnos, verbalizacin en grupo, etctera.
Cuando el nio ha llegado a esta etapa est en
condiciones de ingresar a un colegio y continuar con
un entrenamiento de acuerdo a sus capacidades,
iniciando el aprendizaje de la lecto-escritura.
Otros tratamientos. Hay una enorme cantidad
de terapias, la mayona de las cuales no tiene una
validacin experimental de resultados. Mencionaremos entre otras:
- Vitamina B6. Algunos le atribuyen xito en la
reduccin de los sntomas autistas cuando se ingiere
en grandes cantidades.
- Dietas sin gluten ni casena.
- Entrenamiento de integracin auditr'va. Metodo
.~ Dara modificar la sensibilidad de las personas a
los &nidos en diferentes frecuencias. Ayudara a
nios autistas que muestran una fuerte aversin hacia algn tipo de sonido.
- Terapia de integracin sensorial. Mtodo que
se basa en ayudar a los autistas aplicndoles experiencias sensoriales fuertes, por ejemplo: balanceo,
saltos, vueltas, rodar, etctera.
- Terapia de abrazos. Marta Welch es su defensora principal. Argumenta que el autismo est
causado por falta de vnculo maternal con el nio. El
nSo es abrazado a la fuerza por la madre. Varios
autores opinan que esta terapia ofrece simplemente
una estimulacin sensorial, pero que su base psicognica es errada.
- Terapia de juegos.
- Terapia con de@nes. Se baa a los nios en
una piscina con delfines para estimular la comunicacin del autista con ellos.
203
SINDROME DE RETT
Es un trastorno neurolgico visto casi exclusivamente en nias y que se encuentra en una variedad
de grupos tnicos y raciales. Fue descrito por el Dr.
Andreas Rett en 1966.
Los nios con este trastorno muestran un perodo de desarrollo casi normal hasta los 6-18 meses de
edad. A partir de ese momento se observauna disminucin del crecimiento del crneo, seguido de %a
detencin de las principales destrezas con prdida
de la capacidad de comunicacin y movimientos de
las manos sin un propsito claro. Una incapacidad
para programar los movimientos motores del cuerpo
(dispraiia), es uno de los principales problemas del
trastorno.
Es a menudo diagnosticado errneamente como
autismo, parlisis cerebral, o retardo inespecfico
del desarrollo.
Se le atribuye una frecuencia de 1:10.000 a
1:23.O00 mujeres.
La mayona de los investigadores est de acuerdo
en que es un trastorno del desarrollo ms que un
trastorno progresivo degenerativo como un tiempo
se pens.
A pesar que hay una fuerte evidencia de una
base gentica, su origen y causa permanece desconocido.
Criterios diagnsticos DSM IV
A. Todas las caractersticas siguientes:
- Desarrollo prenatal y perinatal aparentemente
normal.
- Desarrollo psicomotor aparentemente normal
durante los primeros 5 meses despus del nacimiento.
- Circunferencia craneal normal en el nacimiento.
B. Aparicin de todas las caracteristicas siguientes despus del periodo de desarrollo normal:
- Desaceleracin del crecimiento craneal entre
los 5 y 48 meses de edad.
- Prdida de habilidades manuales intencionales
previamente adquiridas entre los 5 y los 30 meses de
edad, con el subsiguientedesarrollo de movimientos
estereotipados (p.ej., escribir o lavarse las manos).
- Prdida de interaccin social en el inicio del
trastorno (aunque con frecuencia se desarrolla posteriormente).
- Mala coordinacin de la marcha o de los
movimientos del tronco.
- Desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso psicomotor
grave.
204
Tratamiento
El curso de la enfermedad puede ser mejorado
por terapias que ayudan a detener el progreso de las
dificultades motoras y las destrezas de comunicacin. La fisioterapia destinada a mantener la deambulacin y el equilibrio es muy importante. Del
mismo modo, la terapia ocupacionalpuede ayudar a
mejorar el uso de las manos.
Una evaluacin fonoaudiolgica es importante
para corregir y estimular las fallas de comunicacin.
Se recomienda exposicin temprana a libros,
juguetes y msica apropiada para la edad.
SINDROME DE ASPERGER
Fue descrito por Hans Asperger en 1944, mostrando una serie de casos que se apartaban de las
caractersticas descritas por Kanner en 1943 para el
autismo infantil. Los casos analizados diferan principalmente en que el lenguaje estaba menos retrasado, los dficits motores eran ms comunes, el comienzo era ms tardio y los pacientes eran slo
nios. Actualmente, sin embargo, han aparecido casos
reportados en nias.
Para muchos autores no est claro si este sndrome es diferente al autismo sin retardo mental, o lo
que se ha llamado "autistas altamente funcionantes".
A pesar de su incorporacin al DSM IV,el conocimiento es an muy limitado. Por ejemplo no se
conoce la tasa hombres/mujeres, ni su frecuencia o
si hay factores genticos que aumenten su frecuencia en miembros del grupo familiar.
Criterios DSM IV
Alteracin cualitativa de la interaccin social,
manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas:
- Importante alteracin del uso de mltiples
comportamientos no verbales como contacto ocular,
expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social.
- Incapacidad para desarrollar relaciones con
l desarrollo del
compaeros apropiadas al ~ v e de
sujeto.
- Ausencia de la tendencia espontanea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o ensear a otras
personas objetos de inters).
- Ausencia de reciprocidad social o emocional.
Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes caractersticas:
- Preocupacin absorbentepor uno o ms patro-
nes de inters estereotipados y restrictivos que son

anormales, sea por su intensidad, o por su objetivo.
- Adhesin aparentementeinflexible a rutinas o
rituales especficos, no funcionales.
- Manerismos motores estereotipados y repetitivos (por ejemplo, sacudir o girar manos o dedos,
o movimientos complejos de todo el cuerpo).
- Preocupacin persistente por partes de objetos.
El trastorno causa un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, laboral y de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
No hay retraso general del lenguaje clnicamente
significativo (por ejemplo, a los dos aos de edad
utiliza palabras sencillas, a los tres aos de edad
utiliza frases comunicativas).
No hay retraso clnicamente significativo del
desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interaccin social)
y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.
No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.
Tratamiento
El tratamiento en estos pacientes es esencialmente sintomtico y de soporte. Debe estimularse la
adquisicin de destrezas de interaccin social as
como en otras reas de funcionamiento. Una terapia
de apoyo centrada en problemas de empata, dificultades sociales y sntomas depresivos puede ser til,
aunque es muy dificil que estos sujetos acepten una
psicoterapia de insight.
El tratamiento farmacolgico se orienta a tratar
los problemas depresivos, obsesivos o angustiosos,
pero es importante dejarle en claro a los padres que
esta terapia no resuelve el trastorno en su totalidad.
TRASTORNO DESINTEGRATIVO iNFANT1L
Este trastorno es bastante menos frecuente que el
autismo, por lo que nos referiremos slo a algunos
hechos relacionados con el problema.
Este trastorno desarrolla sntomas que parecen
autismo pero slo despus de un periodo relativamente prolongado (generalmente 2 a 4 aos) de
desarrollo normal.
El nio pierde su lenguaje, inters en el medio
social, pierde el control de esfinteres, habilidades de
autocuidado y hay una prdida de inters en el medio ambiente.
En general, la informacin disponible seala que
el pronstico de este trastorno es peor que el del
autismo.
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Captulo 17
T R A S T O R N O S PSIi C O S O M A T I C O S
TRASTORNOS PSICOSOMATICOS
PATRICIO FISCHMAN
- los factores interfieren en el tratamiento de la

enfermedad mdica.
- los factores constituyen un riesgo adicional
para la salud de la persona;
- las respuestas fisiolgicas relacionadas con el
estr~precipitan o exacerban los sntomd de la
mdica.
Escoger nombre basndose en la naturaleza de
10s factores psicolgicos (si hay ms de un factor,
indicar el ms prominente). Por ejemplo:
Trastorno mental que afecta a. (indicar enfermedad mdica) (por ejemplo: un trastorno del eje 1
como trastorno depresivo mayor que retrasa la recuperacin de un infarto de miocardio).
Sintomas psicolgicos que afectan a... (indicar
enfermedad mdica) (por ejemplo, sntomas depresivos que retrasan una recuperacin quirrgica; ansiedad que exacerba una crisis de asma).
Rasgos depersonalidad o estilo de afrontamiento (en%entamiento)que afectan a (indicar enfermedad mdica) (por ejemplo, negacin patolgica de la
necesidad de ciruga en un paciente con cncer;
comportamiento hostil e impaciente que contribuye
a la enfermedad cardiovascular).
Comportamientos desadaptativosque afectan u...
(indicar enfermedad mdica) (por ejemplo, sobrealimentacin, falta de ejercicio, comportamientos
sexuales de riesgo).
Respuesta fisiolgica relacionada con el estrs
que afecta u... (indicar enfermedad mdica) (por
ejemplo, exacerbacin de una lcera relacionada
con el estrs, hipertensin, arritmia o cefalea tensional) .
Otrosfactorespsicol~'cosno especificados que
afectan a... (indicar la enfermedad mdica) (por
ejemplo, factores interpersonales, culturales o religiosos).
m. .
Antecedentes y defmiciones conceptuales
Clasificacin y nomenclatura actual
La utilizacin del trmino "psicosomtico" data

de principios del siglo XDC. Se encuentramencionado por psiquiatras como Heinroth y Bucknill. Sin
embargo, y pese a haber sido utilizado, bajo el concepto de "psicofisiolgico" por investigadores como
Pavlov y Cannon hacia fmes de siglo, no fue sino
hasta la tercera dcada del presente siglo que se
comienza a utilizar formalmente. Deutsch en 1922
acua la frase "medicina psicosomtica" y Helen
Dunbar la designa como un rea de investigacin
cientfica, vlida y legitima.
La medicina psicosomtica concierne la exploracin cientfica de la relacin entre los factores
psicolgicos y los procesos fisiolgicos en general,
y la patognesis de las enfermedades en particular.
En un contexto ms amplio corresponde a un
enfoque o perspectiva filosfica del cuidado y abordaje de los pacientes que involucra y enfatiza los
aspectos psicosociales de la atencin mdica.
Durante el presente siglo han predominado, entonces, estas dos acepciones del concepto de lo
"psicosomtico":
- una rama cientfica involucrada en el estudio
de los efecfos psicolgicos en los estados fisiolgicos;
- un enfoque filosfico acerca del cuidado y
atencin de los pacientes, enfatizando la integracin
de conceptos biolgicos, psicolgicos y sociolgicos.
Algunos problemas conceptuales han derivado
del uso de esta terminologa:
- una escisin de la relacin mente cuerpo implcita en el trmino psicosomtico;
- el uso peyorativo de este trmino, tanto por el
pblico en general como por la comunidad mdica,
ya que se asocia a formas "ilegtimas" de enfermar,
generadas por personas "inmaduras" que "imaginan" o de "alguna manera psicolgica crean" los
sntomas fisicos.
En las sucesivas ediciones del Manual Diagns~

tico Estadstico (DSM) de la Asociacin Psiquitrica Americana aparece una evolucin cronolgica
de los acercamientosnosolgicos en esta rama cientfica. El DSM 11, en 1968, designa bajo la rbrica
de "Trastornos psicofisiolgicos", a aquellas condiciones en las cuales factores psicolgicos y emocionales desencadenan la formacin de sntomas somtico~.El DSM 111, en 1980, modifica la terminologa adoptando la categona de "Factores psicolgicos que afectan los estados fisicos". Se intentaba
as integrar las contribuciones psicolgicas a las
enfermedades mdicas dentro de un sistema diagnstico multiaxial, ampliando el rango de factores
emocionales y conductuales que pudiesen contribuir al comienzo o exacerbacin de enfermedades
fisicas.
El DSM IV, en 1994, reevala extensamente
esta categona clnica y decide mantenerla pese a la
abundante controversia. Con el fin de tomarla ms
til clnicamente, contiene un formato de subcategorizacin que permite especificar el tipo de factor
psicolgico o conductual que afecta el estado mdico del paciente: comienzo, exacerbacin o desenlace de una enfermedad fisica.
Criterios diagnsticos para factores psicolgicos

que afectan al estado fsico
A. Presencia de una enfermedad mdica (codificada en el eje 111).
B. Los factores psicolgicos afectan negativamente a la enfermedad mdica en alguna de estas
formas:
- los factores han influido en el curso de la
enfermedad mdica como puede observarse por la
ntima relacin temporal entre los factores psicolgicos y el desarrollo o la exacerbacin de la enfermedad mdica, o el retraso de su recuperacin.
Teoras psicosomticas
Teoras iniciales
En tiempos prehistricos predominaba la idea de
que fuerzas externas afectaban al cuerpo y que la
enfermedad representaba la intervencin de espritus o fuerzas malignas, o bien el resultado de una
intervencin divina para probar o castigar al culpable o hereje. Las "curaciones" contemplaban tanto
el exorcismo como la destruccin (del cuerpo) de la
persona enferma (poseda). El poder de la oracin,
la splica, los rituales y los sacrificios como invocacin a la ayuda teraputica de poderes superiores
sigue vigente hasta el tiempo presente.
El pensamiento clsico de los antiguos griegos
(Hipcrates, Aristteles, Platn y Scrates) consideraba la relacin existente entre los estados emocio-
207
nales (ira, temor, alegra, amor) y los estados fisicos,

en la llamada "doctrina de las pasiones". Hipcrates
estableci conceptos psicosomticos primordiales
al postular su "teona de los humores".
Galeno, posteriormente, validaba la importancia
de las emociones en la gnesis de enfermedad.
Pese a la responsabilidad que le cupo en propiciar un dualismo mente-cuerpo, el cual dificult una
integracin holistica de los modelos psicosomticos
en la evolucin de la medicina moderna, Ren Descartes, por otro lado contribuy a su facilitacin al
especificar a la glndula pineal del cerebro como el
lugar donde mente y cuerpo interactuaban.
Postulaba as una extensa interaccin entre estados afectivos y material somtico, explicando que la
mayoria de los aspectos afectivos eranprimariamente somticos.
Teoras psicoanaliticas
Conceptos psicosomticos tales como la partcipacin de factores psicolgicos en la etiologa de
reacciones conversivas histricas, como la parlisis
y la ceguera, fueron aportes tericos de Sigmund
Freud (1900). Las entenda como la manifestacin
sustitutiva de un conflicto psquico inconsciente,
involucrando rganos inervados slo por el sistema
nervioso voluntario neuromuscular o el sensorio
motor. La energa psquica acumulada sena entonces descargada a travs de vertientes fisiolgicas.
Visiones neo-freudianas como la de Sandor
Ferenczi (1910) aplicaban el concepto de histeria
conversiva tambin a rganos inervados por el sistema nervioso autnomo, explicando as enfermedades como la colitis ulcerativa sobre la base de representaciones de fantasas psquicas especficas.
La teona conversiva es llevada al extremo de lo
absurda al invocarse teoras psicodinmicas enprcticamente todas las enfermedades, como en las fiebres y las hemorragias, las cuales eran entendidas
como poseyendo significados psquicos ocultos
(Groddeck, Jelliffe 1910).
La tradicin psicoanaltica en la teorizacin
psicosomtica culmina con el trabajo de Franz
Alexander (1934) quien diferencia la conversin
histrica de las llamadas neurosis de rgano. Estas
ltimas estaran causadas por conflictos inconscientes entre deseos o impulsos agresivos o dependientes y efectos opuestos del yo y supery, llevando a
distrs emocional crnico. Los conflictospsicodinmicos definidos se postulan entonces como causas
de tipos especficos de enfermedades a consecuencia del estrs, el que causara un estado de alerta
autonmico, que aunque parcialmente suprimido,
redundara en distrs emocional y fisiolgico crnico. Es decir, los sntomas psicosomticos ocurriran
Y DEL ADOLESCENTE
slo en rganos inervados por el sistema nervioso

autnomo y no tendran un significado psquico especfico (como en la conversin histrica), sino,
seran ms bien el resultado fmal de prolongados
estados fisiolgicos, que son los acompaantes de
ciertos conflictos psquicos especficos, reprimidos
e inconscientes.
Alexander .aplicaba esta teora principalmente a
siete enfermedades: la hipertensin esencial, artritis
reumatodea, tirotoxicosis, lcera pptica, colitis ulcerosa, asma bronquial y neurodermatitis.
Helen Dunbar (1936) sugiri un tipo particular
de personalidad asociado a enfermedades psicosomticas especficas, en un concepto precursor de las
teoras de la personalidad tipo coronaria o tipo "A"
de Friedman (1959).
Helen Deutsch (1939) postulaba la influencia de
traumas emocionales del nacimiento y de la infancia
como predisposicin a enfermedadespsicosomticas
en la vida adulta.
La teora de la especificidad ha sido esencialmente desvirtuada e incluso vilificada. Sin embargo,
los aportes de Alexander se reconocen y validan por
su abordaje multifactorial de la vulnerabilidad de
enfermar, el cual considera en plenitud los factores
que contribuyen e interactan, tales como los constitucionales (genticos), los medioambientales o del
entorno y una variedad de factores psicosociales.
Alexander centr tambin su inters en el tipo de
enfermedad "escogida" (el porqu de una enfermedad que se expresa y no otra, en una persona especfica), relacionando la "eleccin" de la expresin
de enfermedad a factores psicodinmicos.
Ruesch (1958) enfatiz la importancia de la comunicacin entre las personas, es decir, la comunicacin del paciente con su entorno. Un trastorno en
aauella comunicacin conllevara a enfermedad
piicosomtica, la cual sera un modo "regresivo" de
comunicacin. Siheos y Nemiah (1970) elaboraron
el concepto de alexitimia, explicando la formacin
de sntomas psicosomticos como el resultado de
detenciones o deficiencias en el desarrollo emocional de las habilidades de expresar afectos relacionados con conflictos. Por ejemplo, la incapacidad de
"leer" y por lo tanto expresar y comunicar emociones o sentimientos conflictivos, hace que stos tomen una va de expresin somtica.
tos vitales estresantes, y conscientes, a respuestas

fisiolgicas, las que en caso de mantenerse en el
tiempo, pudiesen ocasionar un cambio estructural.
Estableci los paradignas bsicos de investigacin
en psicoinmunologa, psiconeuroendocrinologa y
psicocardiologa.
Selve (1945), demostr el desarrollo de un sindrome de adaptacin general, con participacin de
hormonas corticoesteroidales, cuando un organismo
es sometido a estrs.
Mason (1968) enfatiz el rol de la respuesta
emocional individual, como el factor primordial en
la detenninacin de la magnitud de las respuestas
fisiolgicas relacionadas al estrs. Sus conceptos
presagiaron los de Lazarus (1 984), quien enfatiz la
evaluacin (calificacin y jerarquizacin) emocional individual que toda persona hace del estresor,
como factor crtico y determinante de la respuesta o
reaccin ante ste.
Friedman j1959), como se menciona antes con
relacin a los conceptos de Dunbar, promulg la
asociacin de un tipo especfico de personalidad, a
la cual l denomina "coronaria o tipo A", con el
riesgo de enfermedad cardiovascular. Ader y Solomon (1964) establecieron los conceptos bsicos
de la psicoinmunologa: las relaciones y conexiones
entre procesos psquicos, funciones neuroendocrinas y funcionalidad del sistema inmune.
d
T R A S T O R N O S PSICOSOMATICOS
enfermedad psicosomtica, considerando factores

externos, internos e histricos:
Factores externos: ecolgicos, medioambientales, infecciosos, culturales.
Factores internos: biolgicos (genticos, somticos y constitucionales), emocionales.
Factores histricos: pasados y presentes.
Engel (1977), basndose en la teora general de
sistemas, desarroll el concepto biopsicosocial, y
Weiner (1977) invoc tambin un modelo integrativo
de los factores que contribuyen a la vulnerabilidad
de enfermar, pero enfatiza la necesidad de entender
estos procesos en los niveles genticos, moleculares
y neurofisiolgicos.
Teoras socioculturales
Horney, Halliday y Mead (1947) enfatizaron las

influencias culturales en el proceso de desarrollo de
enfermedades psicosomticas. Estas influencias culturales, como por ejemplo en relacin al amamantar
y la crianza de los hijos, influencian a la madre y por
ende afectan la relacin madre-hijo y por lo tanto
tambin al nio.
Holmes y Rahe (1975) desarrollaron un instrumento (escala jerarquizada) que correlaciona sistemticamente la severidad y el nmero de eventos
vivenciales estresantes recientes con la probabilidad
de enfermar. Cassel(1976) enfatiz el que los factores psicosociales pueden intervenir tanto como estresores oprotectores en la determinacin de vulnerabilidad a enfermar.
Teoras sistmicas
Teoras psicofisio2gicas
Cannon (1927), basndose en los diseos experimentales de Pavlov, demostr la existencia de los
concomitantes fisiolgicos de las emociones y la
importancia del rol del sistema nervioso autnomo
en aquellas reacciones. Wolff (1943), usando tests
objetivos de laboratorio, intent correlacionar even-
Mayer (1958), formulun enfoque psicobiolgico

en la evaluacin de los pacientes, el cual enfatiza la
exploracin integral de aspectos del desarrollo evolutivo, como aspectos psicolgicos, sociales, del
entorno y tambin biolgicos, en relacin al estado
particular de cada paciente.
Lipowski (1970) propuso un abordaje total de la
--
de la persona, del entorno, o del medio social, los

que pueden ofrecer efectos protectores o bien impartir una vulnerabilidad adicional. La secuencia AR-C constituyeun sistema interactivo en el cual cada
parte interacta y modifica las otras. Los mediadores pueden incluso ser modificados como resultado
de experiencias pasadas y del xito o fracaso en los
esfuerzos realizados con el fin de producir adaptacin.
Procesos e interacciones psicosomticas
en nios
Las investigaciones realizadas examinando los

efectos biolgicos del apego y de la separacin
Modelo de estrs
traumtica, tanto en animales como en humanos en
desarrollo, han aportado significativamente a la vaInvestigaciones epidemiolgicas de una varielidacin de muchos de los conceptos psicosomtidad de eventos vivenciales estresantes, como la
cos. Por ejemplo, existe una relacin ya tradicional
muerte de un familiar, abandono, separaciones, fraentre el comienzo de una enfermedad fsica con los
caso acadmico o laboral, desastres naturales, deteefectos estresantes del estado de duelo y prdida
rioro socioeconmico, escaso apoyo social, etc.,
afectiva. Las prdidas con las que no se ha podido
demuestran el aumento de la probabilidad de enferlidiar ni enfrentar, o bien han abrumado las capacimar y de un desenlace mdico desfavorable.
dades adaptativas de una persona, pueden ocasionar
Un modelo que resume adecuadamente el entenuna ruptura de los mecanismos de resistencia a las
dimiento actual del concepto de estrs considera un
enfermedades y precipitar el comienzo o la exacerenfoque cientfico interdisciplinario. En l se identibacin de enfermedades desde la diabetes hasta el
fican tres elementos principales de estrs:
cncer.
- el activador del entorno (medioambiental);
Separaciones traumticas y prdidas han sido
- la reaccin al activador (la reaccin de esconsideradas causa de enfermedad psiquitrica destrs);
de tiempos lejanos. La depresin anacltica de
- las consecuencias resultantes.
lactantes privados de cuidados matemos conlleva a
Los activadores pueden ser reales o potenciales,
detencin del desarrollo e incluso la muerte. En
dependiendo del significado del prospectivo estreprimates se ha descrito un fenmeno similar al ser
sor para el individuo. Un activador sera un evento
separados de la madre. Inicialmente se desarrolla
o condicin interna o externa que pudiese alterar el
una fase de protesta y bsqueda frentica, luego se
estado psquico o fsico de una persona. Los activaobserya una respuesta depresiva con expresin fadores pueden ser cualificados y cuantificados en
cial triste, postura alicada, cese del juego, aislabase a la intensidad, duracin, frecuencia y de acuermiento y otros cambios sociales.
do al nivel orgnico en la cual acten, esto es, en
Como se mencionaba anteriormente, los nios,
forma global o molecular. Un activador se transfordebido a su inmadurez e indiferenciacin neural,
ma en un estresor si su efecto se considera suficiente
son particularmente sensibles y vulnerables a los
como para ocasionar una reaccin fisica o psicolefectos de agentes externos y tambin a eventos
gica significativa. Una reaccin al activador (reaccomo separaciones y prdidas o dificultades en la
cin de estrs) puede tambin ser cuantificada y
relacin con las figuras parentales. Experiencias
descrita cualitativamente desde un punto de vista
como stas pueden afectar significativa y globalmente
psicolgico y fisico; y puede tambin involucrar una
el desarrollo psicolgico y fsico de estos nios. La
variedad de mecanismos de estabilizacin y equilievolucin de la madurez neural en los nios va
brio. Las consecuencias son lo que se considera el
ntimamente ligada a los procesos de diferenciacin
efecto prolongado de las reacciones, las que pueden
psicolgica.
~erbialrgi~a+psicolgica5-y
sociolgicas- -*niasurtimTdos
dcadas, se ha estudiado la
La secuencia activacin-reaccin-consecuencia asociacin de eventos vivenciales estresantes y tras(A-R-C) es individualizada y est determinada por
tomos fisiolgicos graves en poblaciones infantola percepcin que la persona tiene del evento y por
juveniles, en casos tales como la exacerbacin de
su habilidad de enfrentarlo.
asma bronquial y en infecciones estreptoccicas reLos mediadores son cualidades y caractersticas
currentes. Tambin se ha intentado correlacionar,
210
T R A S T O R N O S PSICOSOMATICOS
Factores externos:
Factores internos:
- eventos vitales1 estresores

- conducta de los padres
- diferencias individuales
(constitucionales)
- nivel de desarrollo: cognitivo;
Retraso o detencin del crecimiento de origen

psicosocial (Failure to thrive). Como se describi
anteriormente, es una profunda perturbacin fsica a
la luz de un entorno ambivalente o rechazante del
punto de vista emocional.
afectivolemocional
1.
Integracin central
Procesos psicolgicos:
Procesos fisioldgicos:
- estructura de personalidad
- capacidad de afrontamiento
- estado afectivo o emocional
- funcionamiento somtico
Figura 17-1. Modelo de interacciones entre procesos fisiolgicos y psicolgicos
al igual que en adultos, algunos rasgos de personalidad premrbidos con enfermedad inflarnatoria intestinal y con sndromes de dolor recurrente. Pese a
lo dificil de discernir entre factores precursores y
reacciones de adaptacin a la enfermedad, es claro
que algunos estados afectivos en nios, tales como
la angustia y la depresin, exacerban una variedad
de trastornos somticos.
El modelo presentado en la Figura 17-1 vuelve a
presentar un concepto neurofisiolgico de organizacin centro - periferia a travs de seales aferentes y
eferentes continuas. Los rganos perifricos reciben
y envan seales desde y hacia la corteza cerebral.
De la misma manera, las funciones psicolgicas,
representadas por la estructura de personalidad, capacidad de enfrentamiento y estado afectivo, envan
y reciben seales desde y hacia la corteza. A su vez,
las funciones integradoras centrales son modificadas por factores externos e internos. Los factores
internos incluyen las diferencias individuales o constitucionales y los niveles del desarrollo cognitivo y
emocional.
Las diferencias individuales son clnicamente
observables a travs del "temperamento", o en niveles distintos de sensibilidad a estmulos externos e
internos.
Estas variables seran, muy probablemente, mediadas por un funcionamiento neuroqumico, ya que
siendo identificadas en la infancia precoz, rara vez
sufren modificaciones sustanciales en el desarrollo

hacia la adultez.
En cualquier punto en el tiempo, la funcin integrativa central est determinada por el estado evolutivo, tanto cognitivo como afectivo.
En los primeros aos de vida, debido a la escasa
diferenciacin de los procesos fisiolgicos y psicolgicos, las respuestas del nio, tanto a los factores
externos como internos, tienden a ser ms bien respuestas globales que definidas o discretas. Tal es el
caso de nios que ante la deprivacin psicosocial
(afectiva) reaccionan a travs de una detencin o
retraso general de su crecimiento. Es as como este
trastorno revela las ntimas interconexionesentre los
mecanismos fisiolgicos que controlan el crecimiento fisico y los efectos psicolgicos de la relacin
figura parental nio. El "fracaso" en el crecimiento
es generalizado y no slo expresado en un retardo
fisico, sino que tambin el desarrollo psicolgico se
paraliza.
En nios mayores, generalmente se aprecian sntomas somticos ms diferenciados acompaando a
una disfuncin psicolgica.
- -
Trastornosfisiolgicos en infantes
Dado el desarrollo de un tipo de respuesta global

e indiferenciada a procesos psicolgicos, en esta
edad existen menos presentaciones somticas.
Trastornos de la alimentacin:
Calasia, mericismo o rumiacin. Estas manifestaciones generalmente ocultan un marcado desinters del nio por su entorno y antecedentes de carencias en la relacin materno - infantil. Pueden presentarse durante el le' y 2d0ao de vida.
Rechazo alimentano. Tambin denominado anorexia del segundo semestre, es con frecuencia una
reaccin oposicionista a algn cambio en la relacin
madre - hijo o en las rutinas diarias, incluyendo el
cese del amamantamiento.
Clicos idiopticos. Los clicos de los primeros
meses de vida parecieran representar una combinacin de factores individuales y constitucionales del
infante con una maternidad ansiosa e insegura.
Sndromes de dolor recurrente
en nios mayores
En nios mayores, las respuestas fisiolgicas

mejor diferenciadas permiten una mayor especificidad de "eleccin" de rganos blanco para los procesos psicolgicos, como ocurre en los sndromes de
dolores recurrentes. Los ms j%ecuentesen nios son
los dolores abdominales (en un 10-15%), articulares
o de extremidades (15%) y cefaleas (15-20%). En
menos de un 10% de estos nios se encuentra una
sola causa fisiolgica del dolor.
La disfuncin somtica en estos sindromes dolorosos es variable. Puede ir desde lo sutil e indetectable
hasta trastornos sistmicos significativos como en la
enfermedad inflamatoria intestinal o en la migraa.
Las seales de disfuncin perifrica se transportan a
la corteza cerebral donde se localizan e interpretan.
Esta interpretacin individual lleva a la variedad de
las respuestas a estados disfuncionales similares. En
este caso, a descripciones dismiles respecto de la
intensidad del dolor.
La evaluacin del funcionamiento a un nivel
central es importante ya que existen diferencias individuales en la respuesta no slo al dolor, sino que
tambin en la respuesta o reaccin a una variedad de
seales somticas. Existen nios vigilantes de sus
propios procesos internos y que pueden expresar
esta hipervigilancia tambin a travs de sntomas
somticos. En el otro extremo estn aquellos pequeos que raramente responden a cualquiera sea el tipo
de disfuncin somtica que experimenten. Estas diferencias pueden apreciarse en aquellos nios
inquisitivos y sensibles a los cambios, los que con
21 1
mayor frecuencia responden a seales de disfuncin

somtica y expresan formacin sintomtica. A mayor madurez intelectualy emocional, mayor diferenciacin evolutiva y por lo tanto mayor especificidad
en las respuestas de los diferentes sistemas a las
centrales reactivas a estados afectivos como la angustia y la tristeza. Se desconoce la razn de la
"eleccin" del rgano efector. El nivel cognitivo del
nio influye en su respuesta al dolor a travs de la
capacidad de comprensin que este tenga del funcionamiento corporal. Los nios elaboran sus propias ideas de la razn del dolor en base a su grado de
madurez cognitiva.
Factores externos o del entorno tambin afectan
la integracin central de las seales de dolor. Los
eventos vivenciales estresantes son generalmentelos
gatillantes de muchos de estos sndromes dolorosos.
Sin ser el factor causal nico, estos estresores generan una variedad de emociones -miedo, tristeza,
angustia- y a travs de ese proceso activan una va
somtica hacia algn rgano o sistema, o amplifica
una seal somtica que de otra forma hubiese sido
ignorada.
Las respuestas parentales del nio al dolor son
otro canal de reforzamiento de vas somticas, ya
que el nio puede aprender que la queja tiene aspectos tanto dolorosos como agradables (el concepto de
ganancia secundaria).
Finalmente, el proceso integrativo central iniciado por las seales somticas tambin se conecta al
funcionamiento psicolgico del nio e influencia la
capacidad de enfrentamiento , su estado afectivo, y
el desarrollo de su personalidad. En la clnica se
perciben aquellos nios con dolores recurrentes que
desarrollan capacidades de enfrentamiento (coping)
y estados afectivos predominantes y relativamente
especficos.
En todos estos casos, la evaluacin fisiolgica es
una pequea parte de la exploracin integral y
multidisciplinaria que debiese ocurrir. El proceso
diagnstico debe contemplar la obtencin de anamnesis en forma reiterativa, observaciones seriadas en
el tiempo y conversaciones con el nio y la familia.
Con aquellos infantes en etapa preverbal, una evaluacin de su nivel de desarrollo es una manera de
explorar sus capacidades adaptativas y su estilo de
interaccin. Es tambin necesario el trabajo conjunto de un pediatra, la obtencin de una historia mdica familiar, y exmenes de laboratorio para evaluar
la integridad de los sistemas u rganos en estudio.
Relaciones de colaboracin entre pediatras
y psiquiatras infantiles
Hasta pocas recientes, la colaboracin entre

pediatras y psiquiatras asuma el que cada uno abor-
daba aspectos separados y diferentes de los problemas de los nios. Los trminos orgnico y no-orgnico indicaban una divisin diagnstica crtica entre
los problemas fisiolgicos y psicolgicos de los
nios. Los pediatras habitualmentediagnostican problemas no-orgnicos a travs de eliminar todas las
posibles causas orgnicas y consideran la categora
no-orgnica como de dominio y soberana psiquitrica. Este proceso excluyente dicotomiza ya que
cualquier sugerencia de disfuncin orgnica parecera excluir la posibilidad de un trastorno psicolgico
concomitante. Por otro lado, el psiquiatra infantil
muchas veces refiere los problemas orgnicos al
pediatra. Este enfoque categorial dicotmico genera
escasa interaccin y colaboracin entre especialistas. Es as como est siendo gradualmente reemplazado por una perspectiva multifactorial de la intefaccin entre procesos psicolgicos y fisiolgicos.
Esta visin multifactorial enfatiza y facilita una relacin colaborativa entre pediatras y psiquiatras, al
compartirse intereses y desarrollar un lenguaje
comunicacional comn. El campo de las interacciones psicolgicas - fisiolgicases tan abundantemente compleio,
- en sus vertientes tanto clnicas como de
investigacin, que n o puede pertenecer a especiali-
Captulo 1 8
212
~~p
dad alguna. La necesidad de un entendimiento y

abordaje multidisciplinario garantiza, eventualmente, el tipo de atencin clnica que nuestros pacientes
y sus familias se merecen.
TRASTORNOS DEL DESARROLLO

PSICOSEXUAL E N EL NINO
Y E L ADOLESCENTE
CARLOS ALMONTE
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El estudio del desarrollo de la psicosexualidad

en el nio y en el adolescente, ha interesado a los
distintos profesionales involucrados de manera directa o indirecta en el desarrollo psquico del ser
humano.
Los trastornos que puedan ocurrir en este desarrollo han motivado mltiples investigaciones en el
rea de la psicologa y psiquiatra, tanto infantil
como de adultos. Al respecto, es importante para la
psiquiatra infantil todo lo referente al desarrollo
psicolgico normal y perturbado, siendo la
psicosexualidad uno de los aspectos bsicos de ste.
Freud, ya postulaba el papel central de la sexualidad
en el desarrollo humano y en el funcionamientode la
estructura psquica.
Para la psiquiatra de adultos, el inters por las
perturbaciones del desarrollo psicosexual surge del
hecho que la mayora de los adultos con este tipo de
trastornos registran antecedentes de haber iniciado
las manifestaciones de stos durante la niez y adolescencia.
Las investigaciones en esta materia se han referido al desarrollo de la identidad de gnero, a las
conductas tpicas del sexo en nios con desarrollo
psicosexual normal y perturbado, adems de estudios retrospectivos en adultos homosexuales y
transexuales.
Ya en 1957 Money publica los resultados del
estudio de la identidad de gnero en nios con ambigedad de los genitales extemos, concluyendo que
al ser educados stos como miembros definidos de
uno u otro sexo, lograban una identidad de gnero
estable entre los 18 y 36 meses de edad.
En 1960, Green y Money, describen 5 nios con
conductas sexuales del sexo opuesto y dificultades
en el logro de la identidad de gnero, cuya descripcin marca el inicio de numerosos estudios en este
campo. En las principales clasificaciones interna-
cionales (DSM-IV, ICD-10) se han utilizado las

descripciones hechas por estos autores en la elaboracin de los criterios diagnsticos de los trastornos
de la identidad de genero en nios.
Aos ms tarde, en la dcada del setenta, F.
Whitam estudia en homosexuales masculinos adultos, el antecedente de conductas del rol sexual opuesto en la niez y adolescencia, encontrando que el
40% tena antecedentes de haber usado ropa femenina o haber participado en juegos tpicamente femeninos.
En 1979, Imperato-Mc Ginley y cols. describen
varones con deficiencia de alfa- 1-5 reductasa, a quienes se les asign el sexo femenino por la apariencia
de los genitales extemos, los cuales revirtieron su
identidad de gnero y conductas del rol sexual cuando las caractersticas sexuales secundarias masculinas se hicieron presentes en la pubertad (sndrome
huevo doce).
Hamer y cols., en 1993, publican resultados genticos, encontrando anomalas en el brazo largo del
cromosoma X en un grupo seleccionado de varones
hom6sexuales adultos.
DESARROLLO DE LA PSICOSEXUALIDAD
Diferentes teoras explicativas se han desarrollado para explicar algunos aspectos del desarrollo de
la psicosexualidad, pero ninguna de ellas explica
todos Los aspectos involucrados, ya que tanto el
desarrollo normal como el perturbado obedecen a
mltiples factores.
A continuacin se mencionaran los principales
grupos de teoras explicativas respecto a la psicosexualidad.
Teoras biolgicas
Se han centrado en la influencia de las hormonas
sexuales prenatales en las conductas sexuales que
214
T R A S T O R N O S DEL D E S A R R O L L O S E X l / A L E N EL NINO Y EL A D O L E S C E N T E
diferencian a ambos sexos. Mediante la inyeccin

de propianato de testosterona oxgena en hembras
de macacos rhesus en distintos momentos del embarazo, se ha podido inducir conductas tpicamente
masculinas en ausencia de modificaciones de las
estructuras reproductivas externas, lo que sugiere
que puede haber una separacin en los efectos
morfolgicos y conductuales de las hormonas sexuales en primates no humanos. Se postula que mecanismos similares podran presentarse en el ser humano.
biolgico. En tal sentido, el sexo, desde el punto de

vista biolgico se refiere al conjunto de caracteres
morfofimcionales que permiten, a travs del mecanismo de recombinacin de material gentico, la
perpetuacin de la especie.
El sexo biolgico est integrado por diferentes
componentes que se refieren a:
Teonas del desarrollo cognitivo
Sexo cromosmico. Se refiere a la diferencia en

la dotacin de los cromosomas sexuales, siendo XX
en la mujer y XY en el varn, y cuya mayor importancia est relacionada con la transmisin de caracteres y enfermedades hereditarias.
La gentica molecular intenta localizar la influencia gentica de la orientacin sexual. Hamer
DH y colaboradores describen en 1993, una vinculacin entre la orientacin sexual de algunos varones y marcadores de ADN, en las proximidades del
trmino del brazo largo del cromosoma X en la
regin XQ 28. Su estudio lo realiza en un grupo de
40 familias en las que existan dos hermanos homosexuales con antecedentes en la lnea materna (tos y
primos) de homosexualidad, en efecto, en el 64% de
los pares de hermanos investigados se encontraron 5
marcas polimrficas localizadas en el cromosoma
X. Este hallazgo indicara que en un subgnipo de
varones homosexuales su orientacin sexual podra
ser influida genticamente.
Esta teora relaciona el desarrollo psicosexual al

proceso de organizacincognitiva. Plantea que mientras el nio est formando su propia identidad y rol
sexual, puede verse influido por diversos factores
ambientales. Los valores de lo masculino y lo femenino y las conductas respectivas, se desarrollan por
una necesidad de conducirse de modos que son
consistentes con el concepto que tiene el nio de s
mismo de ser hombre o mujer. Una vez que estos
valores se han adquirido, el deseo de ser masculino
o femenino lleva a la identificacin con modelos
masculinos o femeninos.
Teoras del aprendizaje social
Considera que la imitacin y10 identificacin
con modelos del mismo sexo y refuerzos diferenciales de conductas del rol social, constituyen la base
del desarrollo psicosexual.
El desarrollo normal de la psicosexualidad est
orientado a que se realicen los propsitos especficos para cada etapa del desarrollo:
- Identificacinde gnero correspondea la identificacin psicolgica con el sexo biolgico.
- Tipificacin sexual se refiere a la incorporacin de los roles diferenciales por la cultura para los
individuos de distinto sexo.
- Eleccin de pareja, orientacin del erotismo
hacia una determinada configuracin apetecible.
Finalmente, debera lograrse la integracin armnica de la sexualidad a los distintos componentes
de la personalidad adulta.
El desarrollo de la sexualidad normal y perturbada resulta como todo desarrollo, de la interaccin
estructurante de factores biolgicos (genticodisposicionales) y de factores psicosociales y culturales.
Factores biolgicos
Es fundamental considerar este aspecto, ya que

toda conducta, para expresarse, requiere un sustrato
Sexo gnico. Se refiere a la diferenciacin de la

gnada a testculo u ovario por accin de segmentos
de ADN.
Sexo gonadal. Alude a la posesin de testculo,

ovario u ovotestes.
Sexo de genitales internos. La diferenciacin
de los conductos precursores depende, para el sexo
masculino, de hormonas producidas por el testculo
embrionario, y en ausencia de stas se diferenciarn
como genitales internos femeninos.
Sexo de genitales externos. Su mayor importancia est relacionada con la asignacin del sexo y la
configuracin anatmica de stos y la que est condicionada principalmente por la accin de la testosterona secretada por los testculos y suprarrenales
embrionarios.Esta hormona es transformada en dihidrotestosterona por accin de las enzimas 5 alfa
reductasa o 17 betahidroxiesteroide dehidrogenasa.
Al existir deficiencia de una u otra de estas enzimas
en los varones, se produce ambigedad de los genitales externos, lo que determina que se les asigne
como pertenecientes al sexo femenino y se les eduque como tales, pero al llegar stos a la pubertad, se
produce una modificacin de la morfologa genital
externa, hecho que los lleva a revertir su identidad

de gnero (sndrome huevo 12). De un modo similar, en las nias que nacen con hiperplasia suprarrenal
virilizante, por estar aumentada la produccin de
testosterona, se masculinizan los genitales externos
y se desarrollan conductas propias del sexo opuesto,
como es la preferencia por juegos bruscos en la
niez, y en la adultez, presencia de fantasas
homoerticas y reduccin de la actividades e intereses heterosexuales.
Sexo neuroenceflico. Corresponde a diferencias sexuales cualitativas y cuantitativas del sistema
nervioso central (SNC), especialmente del cerebro.
Sexo neuroendocrino. Se refiere a niveles plasmticos o tisulares de hormona y a tipos de respuestas del sistema neuroendocrino a la estimulacin
interna o externa.
,
Factores psicosociales y culiurales
En las distintas culturas hay diferencias en relacin a los patrones de permisividad y restriccin de
las expresiones de la sexualidad. As, conductas
sexuales que un grupo cultural rechaza, para otros
grupos seran legtimas, como por ejemplo: comportamientos homosexuales transitorios como parte de
ritos de iniciacin en algunas comunidades tribales.
La tendencia actual de las sociedades occidentales, es hacia la liberacin en materias de conductas
sexuales y la tendencia a la igualacin de roles
sexuales que se evidencian, especialmenteen el vestuario, la presentacin personal y en la eleccin
vocacional.
En relacin a esto, aparece clara la influencia de
la cultura en los estilos de socializacin de los padres. El modo de vinculacin con cada uno de los
padres influye de distinta forma, siendo comprensible lo dificil que puede resultar a un nio identificarse con un padre perifrico y desprestigiadoen su rol.
Adems, el papel de los padres es relevante en el
logro de la identidad psicosexual del hijo, ya que
stos con sus actitudes pueden favorecer o desalentar la expresin de conductas del rol sexual propio o
del sexo opuesto en sus hijos. En general, se rechazan ms los comportamientos afeminados del varn
que los comportamientos "poco femeninos" de la
mujer. Se espera que el hombre no llore, participe en
juegos bruscos y que la mujer sea tolerante y pasiva.
Las preferencias sexuales prenatales de los padres,
segn investigaciones, no seran significativas,pero
s resultan importantes las relaciones madre hijo que
cuantitativa y cualitativamentepueden corresponder
a una simbiosis intensa. Tambin importa el tiempo
compartido, el funcionamiento emocional de cada
215
uno de los padres y la calidad de las relaciones

conyugales que establezcan.
Los hechos significativos en el logro de la identidad sexual son:
Sexo asignado. Resulta de la interpretacin que
realiza el adulto de la morfologa de los genitales
externos del recin nacido defhiendo al sujeto como
masculino o femenino, pudiendo ser esta designacin errnea si existe ambigedad en la configuracin anatmica de stos.
Sexo enseado. Corresponde a los estereotipos
culturales que.tipificanlas actitudes como vestimentas y actividades del hombre y de la mujer, y que el
cacin.
nio
incorpora por imitacin, identificacin y eduSexo asumido. Se refiere a la actitud psquica y
sentimientos que resultan de las decisiones conscientes e inconscientes que realiza el individuo respecto a su identidad sexual, en cada una de las
etapas del desarrollo de sta.
Como resultado de la interaccin de los factores
biolgicos y psicosexuales ya descritos, se produce
el desarrollo de la identidad psicosexual, que desde
el punto de vista cronolgico reconoce tres etapas
cruciales que son:
Identidad de gnero: Se refiere al sentimiento
bsico internalizado de pertenecer a nno u otro sexo,
que generalmenre corresponde al sexo biolgico.
Este concepto abarca la toma de conciencia, las
emociones, las fantasas, creencias y motivaciones
que sostienen la masculinidad o la femineidad.
Tipificacin sexual o papel de gnero: Se refiere
al aprendizaje de papeles sexuales, apropiados, aprobados Rara los miembros del grupo social con el que
se identifica el individuo, como tambin a la aceptacin de los valores, las actitudes y creencias que son
representadas por las conductas externas.
Eleccin de pareja u objeto sexual (ya sea heterosexual, homosexual, arnbisexual): Es el resultado
de la orientacin sexual y del asumir una identidad
psicosexual determinada. La orientacin sexual involucra afectos, emociones, valoraciones, voliciones y reacciones neurovegetativas en relacin a la
atraccin ertico sexual.
La alteracin en el logro de cada una de estas
etapas, puede condicionar distintas patologas que
se mencionarn ms adelante.
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL
La sexualidad humana es siempre psicosexualidad, porque debera estar integrada a los aspectos
Y DEL ADOLESCENTE
manencia de las conductas en el tiempo, que la

cognitivos, afectivos, morales y sociales del psicantidad de stas.
quismo.
Para evaluar el significado de una determinada
El desarrollo de la identidad psicosexual puede
conducta es necesario describirla, informarse ressufrir perturbaciones en sus distintos momentos
pecto a su intensidad, frecuencia, permanencia en el
evolutivos las que pueden expresarse clnicamentiempo, contexto en el que se da, significado que se
te, segn la etapa, en sntomas o agrupaciones de
le otorga, como tambin las reacciones que provosntomas, que podran ordenarse de la siguiente
can en los padres, los pares y en el nio mismo.
forma:
- Asuncin de caractersticas del sexo opuesto.
Edad de comienzo. Los trastornos del desarroEsta puede expresarse de dos maneras, como el
llo de la identidad sexual se inician en los aos
deseo de ser o pertenecer al sexo opuesto o como la
preescolares. Han sido descritos algunos casos iniasuncin de conductas tpicas del sexo opuesto, cociados tan precozmente como a los 2 aos de edad.
mo por ejemplo:
A los 5 aos, en el 90 % de los nios, las manifesEn el nio: preferencia por vestir con ropas fetaciones del trastorno ya se haban hecho aparentes.
meninas, uso de atavos femeninos, a menudo usan
toallas, delantales, pauelos para representar faldas
Examen del nio. La primera entrevista est
o pelo largo, dibujan nias y princesas alhajadas.
dirigida a establecer una atmsfera de respeto y
Preferencia por dolos femeninos favoritos en la
confianza mutua, que comunique al nio la decisin
televisin, utilizacin de muecas como juego favodel profesional de aceptarlo y de estar disponible
rito, preferencia de las mujeres como compaeras de
para orientarlo en la resolucin de sus problemas y
juego, desarrollan papeles femeninos al jugar a la
atender sus necesidades psicolgicas.
familia, desinters por el uso de autos. Expresin de
Los nios con problemas en el desarrollo psigesticulaciones y ademanes femeninos.
cosexual habitualmente ofrecen resistencia a dialoEn la nia: insistencia en usar slo ropa mascugar sobre aspectos que pudiesen indicar perturbacin
lina, preferencia por juegos bmscos y preferencia de
en esta rea de su desarrollo, ya que la mayor parte
varones como compaeros de juegos.
de ellos, por sus gestos, actitudes y conductas, ha
- Malestar persistente con el sexo asignado.
sufiido el rechazo social de sus pares y adultos.
Esta sintomatologa implica un rechazo a los proEl interrogatorio debe adecuarse a la edad y
pios genitales y hacia otros caracteres sexuales sedesarrollo cognitivo del menor. Se referir a los
cundarios.
contenidos habituales de la entrevista psiquitrica y
- Falta o ausencia de desarrollo de conductas
adems se recabar informacin respecto a conducque se consideran tpicas del sexo biolgico. Este
tas, sentimientos, fantasas actuales y proyectadas
fenmeno ocurre especialmente en varones, por ejemen el tiem~o.
plo: rechazo de juegos bmscos, desinters por el
- en cuanto a su desarrollo psicosexual.
Se indagar acerca de los sentimientos del nio
deporte, excesivo inters por actividades pasivas y
respecto a ser hombre o mujer, creencias relacionadificultades por integrarse a grupos de pares del
das con su desarrollo sexual, se indagar acerca de
inismo sexo.
si le agrada pertenecer a su sexo biolgico o si hay
Cuando en un individuo se expresan varias de la
condiciones que le desagradan, si prefiere ser homconductas ya sealadas, y stas persisten en el tiembre o mujer y qu razones tiene para afirmar lo que
po, las posibilidades de dificultades en la onentaresponde.
cin sexual adulta son casi de regla. Lo mismo
En los nios mayores y adolescentes es necesaocurre cuando las conductas que significan identifirio precisar, adems, los tipos de vinculacin afeccarse con el sexo opuesto y el rechazo con el propio
tiva que han establecido con personas del mismo
sexo son numerosas y persistentes; en cambio, cuansexo o del sexo opuesto, caractersticas del desperdo no se asumen conductas que la cultura considera
tar ertico, si se masturba y tipos de fantasas que la
como caractersticas del sexo biolgico, las perturacompaan, si ha tenido experiencias sexuales y con
baciones de la orientacin sexual son menos predequ resultados. En base a las respuestas dadas por el
cibles en su evolucin.
nio, se podr concluir que ste ha logrado un desaLas conductas que corresponden al rol sexual
rrollo psicosexual normal, o que presenta algunos
opuesto tienen distintos significados segn el tipo de
sentimientos o conductas del rol sexual opuesto O
stas. El realizar roles femeninos en las distintas
que rene las caractersticas de un trastorno de la
actividades ldicas de la niez y preferir juegos con
identidad de gnero.
muecas, son ms predictivos de perturbaciones de
la orientacin sexual en la adolescencia y en la
Evolucin a largo plazo. La serie ms imporadultez. A partir de estudios de seguimiento se ha
tante de nios con trastornos de la identidad de
concluido que parecera ser ms importante la per-
T R A S T O R N O S DEL D E S A R R O L L O SEXI J A L EN E L NINO Y EL ADOLESCENTE
gnero controlados a largo plazo corresponde a

Green, quien de una muestra original de 66 nios,
logr controlar 44 en un plazo de 10 a 12 aos,
cuando tenan una edad promedio de 18,9 aos.
Luego de realizar una entrevista clnica semiestmcturada observ que el 75% de stos refera fantasas
homosexuales y bisexuales y de 30 pacientes que
haban tenido experiencias sexuales, en el 80% las
conductas haban sido bisexuales u homosexuales y
en el 20% restante heterosexuales. En tanto en el
grupo control, slo un nio tuvo conductas bisexuales, 69% conductas heterosexuales y 100% fantasas
heterosexuales.
Zucker refiere, en el seguimiento a largo plazo
de 41 nios con trastornos de la identidad de gnero,
que 5 fueron clasificados como transexuales, 21
como homosexuales, lo que significa que en un 66%
hubo perturbaciones del desarrollo de la identidad
sexual.
Hallazgos de laboratorio. No hay exmenes de

diagnstico especfico para el trastorno de la identidad sexual. Los test proyectivos pueden revelar una
identificacin o patrones de comportamiento del
otro sexo.
Criterios de diagnstico
Las clasificaciones internacionales DSM IV y
CIE 10 utilizan criterios semejantes en el diagnstico de los trastornos de la identidad sexual. Los
autores del DSM IV considerandoque un porcentaje
de los nios mayores no refiere el deseo de ser del
sexo opuesto, que era uno de los criterios exigidos
por las clasificaciones anteriores para el diagnstico
del trastorno de la identidad sexual en la infancia,
han ubicado ese criterio como una posibilidad dentro de otras opciones; con estas modificaciones se
reduciran los diagnsticos falsos negativos.
Criterios de diagnsticos DSM IV:

A.Identificacin acusada y persistente con el
otro sexo (no slo el deseo de obtener las supuestas
ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los nios el trastorno se manifiesta por 4
ms de los siguientes rasgos:
- Deseos repetidos de ser o insistencia de que
uno es del otro sexo.
- En los nios, preferencia por el transvestismo
O por simular vestimenta femenina; en las nias
insistencia en llevar solamente ropa masculina.
- Preferencias marcadas y persistentes por el
papel del otro sexo o fantasas referentes a pertenecer al otro sexo.
- Deseo intenso de participar en los juegos y en
los pasatiempos propios del otro sexo.
217
- Preferencia marcada por compaeros del otro

sexo.
En los adolescentes y adultos, la alteracin se
manifiesta por sntomas tales como un deseo f m e
de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del
otro sexo, un deseo de vivir o de ser tratado como
del otro sexo o la conviccin de experimentar las
reacciones y las sensaciones tpicas del otro sexo.
B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuacin con su rol. En los nios, la
alteracin se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos:
- Sentimientos de que el pene o los testculos
son horribles o van a desaparecer, ya que sena mejor
no tener pene.
- Aversin hacia los juegos violentos y rechazo
a los juguetes, juegos y actividades propias de los
nios.
- En las nias la alteracin se manifiesta por
rechazo de orinar en posicin sentada.
- Sentimientos de tener o de presentar en el
futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener
la regla, o aversin acentuada a la ropa femenina.
En los adolescentes y en los adultos la alteracin
se manifiesta por sntomas como preocupacin por
eliminar las caractersticas sexuales primarias o secundarias, por ejemplo, pedir tratamiento hormonal,
quirrgico u otros procedimientos para modificar
fsicamente los rasgos sexuales, y de esta manera
parecerse al otro sexo o creer que se ha nacido con
el sexo equivocado.
C. La alteracinno coexiste con una enfermedad
intersexual.
D. La alteracin provoca malestar clnicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras

reas importantes de la actividad del individuo.
Comportamiento de disconformidad con el papel del propio sexo. Comprende el comportamiento
afeminado en los varones y marimacho en las nias.
El comportamiento de estos nios no se corresponde
con el estereotipo cultural de masculinidad o femineidad. El sentido de identidad del individuo con
respecto a la masculinizacin o feminizacin no est
profundamente alterado.
Fetichismo transvestista. Se presenta en varones
heterosexuales o bisexuales. La mayona no tiene
historia de comportamientos tpicos del otro sexo
durante la infancia.
Trastorno de la identidad sexual no especfica.
En que se asocia un problema de identidad sexual a
un estado intersexual congnito.
Esquizofienia. En que pueden existir ideas delirantes de pertenecer al otro sexo.
218
Tratamiento
Toda intervencin teraputica requiere de una
fina evaluacin clnico-psicopatolgica, que facilite
la eleccin de los procedimientos a usar y su oportunidad en el curso del desarrollo.
Las variables normales de las conductas que
tipifican sexualmente al ni60 debern ser confirmadas como tales y por lo tanto no iniciar ningn tipo
de tratamiento directo con el nio, sino ms bien
confirmar y asegurar la condicin de normalidad a
los padres y reducir las inquietudes y angustias respecto al futuro de su hijo.
Respecto al tratamiento existen algunos consensos entre los tiiferentes autores que se han dedicado
a esta materia:
- Los resultados del tratamiento sern ms satisfactorios mientras ms precozmente se inicie.
- En el tratamiento es conveniente lograr la
cooperacin de ambos padres y de otros familiares
cuando corresponda. Si existe una disfuncinparental o conyugal debiera ser tratada. Si el nio est
involucrado en el conflicto conyugal corresponde
liberarlo.
- Deben favorecerse todos los factores que contribuyan a un desarrollo psicolgico y psicosexual
normal, lo que significa estimular el logro de la
autonoma, reducir el egocentrismo y la dependencia, incentivar el desarrollo de una autoestima
positiva, facilitar la socializacibn, reducir actividades oposicionistas defensivas. Tambin es necesario facilitar la participacin grupal, mejorar la calidad de relacin con ambos padres, valorizar la
importancia de la masculinidad o femineidad segn
corresponda y desalentar las conductas del rol sexual
opuesto.
- Debern considerarse no slo los enfoques
tericos del terapeuta, sino tambin los intereses de
los padres y del propio nio. Este ltimo, habitualmente ha desarrollado mecanismos defensivos inadecuados para protegerse de la intolerancia de los
adultos y pares respecto a sus conductas.
Es necesario realizar controles peridicos de la
evolucin de los sntomas, sobretodo, en el perodo
de prepubertad y adolescencia para apoyar a los
padres y al nio en las dificultades que pudiesen
emerger.
La metodologa y tcnicas a utilizar reconocen
metas a corto, mediano y largo plazo e incluyen
terapia individual, ldica, grfica, de interaccin
verbal, participacin en terapias de grupo mixtas,
terapia de padres y terapia familiar cuando est
indicada.
En el corto plazo, se espera facilitar la integracin grupal, la reduccin del aislamiento y de la
conductas del sexo opuesto. En el mediano y largo
plazo se busca favorecer el logro de la orientacin

sexual o la aceptacin de sta.
Estos diversos tipos de intervenciones no son
excluyentes y tienen sus mejores indicaciones en
distintos momentos del desarrollo de la sexualidad
del nio o del adolescente, as por ejemplo, en las
primeras etapas del desarrollo estarn ms indicados los tratamientos dirigidos a los padres, para que
resuelvan sus problemas y adquieran mayor seguridad en la orientacin de la psicosexualidad del hijo.
En el nio, estarn indicadas las actividades ldicas
y las terapias de grupo orientadas a facilitar una
interaccin fluida con nios de ambos sexos y a
mejorar la integracin social. En tanto en los nios
mayores y adolescentes, la terapia individual de interaccin verbal ser el procedimiento teraputico
ms indicado para facilitar la resolucin de los conflictos relacionados con la identidad psicosexual y
conductas respectivas.
TRASTORNOS DE LA PSICOSEXUALIDAD
EN LA ADOLESCENCIA
Trastorno de la identidad sexual
En la dcima revisin de la clasificacin internacional de las enfermedades (CIE 10) se utilizan
cdigos separados para la transexualidad y el trastorno de la identidad sexual, en tanto en la cuarta
revisin de la Asociacin Psiquitrica Americana
@SM IV) ambas situaciones se incluyen en los
trastornos de la identidad sexual, por estimar que
esta denominacin abarca un amplio espectro de
perturbaciones de la identidad sexual, independiente de las eventuales soluciones o tratamientos que se
propongan.
La transexualidad est definida por la bsqueda
de un tratamiento quirrgicou hormonal, para que el
cuerpo concuerde lo ms posible con la conformacin corporal del sexo opuesto.
La mayora de los adolescentes con trastorno de
la identidad sexual tienen antecedentes de que ste
se inici en la niez. En algunos casos los antecedentes no son claros o no hay recuerdos precisos, o
el adolescente ha mantenido ocultas sus inclinaciones. Las manifestaciones del trastorno se asemejarn ms a las manifestaciones del nio en la adolescencia temprana y a las manifestaciones del adulto
en la adolescencia tarda.
La evolucin del trastorno es generalmente crnica, aunque han sido publicadas remisiones espontneas y algunas "curas". Con frecuencia se asocia a
otros problemas psiquitricos como escasa tolerancia a la ansiedad, trastornos de la personalidad, abuso de drogas, depresin y suicidio.
T R A S T O R N O S DEL DESARROLLO SEXUAL EN EL NINO Y EL ADOLESCENTE
Tratamiento. El tratamiento est dirigido a favorecer que el adolescentedefina su identidad sexual

y se le apoye en las distintas dificultades que esta
definicin le trae aparejada.
Otras caractersticas del cuadro se encuentran
incluidas en los criterios de diagnstico de los trastomos de la identidad sexual (DSM IV).
Transvestismo fetichista
Se refiere al uso de ropa interior femenina, generalmente hurtada, con el propsito de lograr excitacin sexual y que puede ser seguida de masturbacin. En general, la iniciativa de consultar es asurnida por la madre y ocurre en el contexto de una
entrevista solicitada por otras patologas a las que se
asocia, como son los trastornos de conducta. En la
mayora de estos adolescentespredomina la orientacin heterosexual. En el transvestismo fetichista no
se registran antecedentes de trastornos de la identidad de gnero en la niez. No se ha descrito que esta
patologa ocurra en la mujer.
El transvestismo fetichista puede ser transitorio
o ser las primeras manifestaciones de un transvestismo adulto.
Criterios diagnsticos del DSM N:
A. Durante un perodo de al menos 6 meses fantasas sexuales recurrentes y altamente excitantes,
impulsos sexuales o comportamientos que implican
el acto de transvestirse en un varn heterosexual.
B. Las htasas, los impulsos sexualeso los comportamientos, provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
El curso del trastorno es crnico con esfuerzos
espordicos de detener o controlar el comportamiento. La iniciacin puede ocurrir antes de los 10
aos o en la pubertad.
El transvestismo se relacionara con dificultades
importantes de la relacin madre-hijo, ya sea, fiustracin, abandono, experiencias traumticas.
Tratamiento. Se han descrito resultados favorables con el uso de antidepresivos (clomipramina,
fluoxetina) y terapia cognitivo conductual, para reducir la intensidad de los sntomas.
Homosexualidad
Aunque la tendencia actual es no considerar la
homosexualidad como trastorno psquico, se sealan algunas de sus caractersticas en el adolescente,
ya que la homosexualidad constituye en algunos
casos, la continuidad de los trastornos de la identidad sexual de la niez, o bien puede ser un motivo
219
de consulta de los adolescentes con problemas derivados de asumir una identidad homosexual. Tambin resulta necesario tener conocimientos objetivos
a fin de orientar a los padres en cuanto a las formas
ms adecuadas de relacionarse con estos hijos.
La homosexualidad se refiere a la condicin en
que el individuo, en forma exclusiva o preferencial,
busca gratificaciones sexuales con miembros del
mismo sexo. Esta definicin comprende aspectos de
conducta y de orientacin sexual frente a la pareja,
pero adems debe considerarse un tercer aspecto
que es el de asumir una identidad homosexual, es
decir, el sujeto reconoce su orientacin homosexual
y se identifica como perteneciente a este grupo humano.
Cuando en un adolescente se dan estas tres condiciones, es posible plantear el diagnstico de homosexualidad cuya evolucin ms probable ser
hacia la homosexualidad adulta. Al respecto, Saghir
seala en un estudio retrospectivo de homosexuales
adultos de ambos sexos, que el 77% tuvo experiencias homosexuales activas antes de los 19 aos, que
el 80% tenan vinculaciones homosexuales antes de
los 14 aos, por lo que se puede concluir que la
mayora de los homosexuales adultos de ambos sexos
iniciaron su comportamientohomosexual en la adolescencia.
La conducta homosexualnica, no vinculada, no
orientada homosexualmente,es decir, que no se asocia a enamoramiento, ensoacin, fantasas y sueos, ni tampoco se asume una identidad de tipo
homosexual, puede corresponder a una conducta
exploratoria,transitoria, compatible con la asuncin
de una identidad heterosexual.
Es frecuente observar en adolescentes varones
que fueron abusados sexualmente en la niez, que en
la adolescencia cometen abusos de tipo homosexual
con nios, situacin que puede continuarse en la
adultez como pedofilia.
Desde el punto de vista de los antecedentes,
podemos distinguir un grupo de varones adolescentes homosexuales que en la niez presentaron severas perturbaciones de la identidad sexual y que tuvieron los problemas propios de este tipo de nios.
Otro grupo est constituido por homosexuales adolescentes o adultos, que no tuvieron trastornos de la
identidad sexual en la infancia, que /no sufrieron
presiones ni rechazos del ambiente familiar y escolar, que pudiesen interferir en su desarrollo personal
o en su socializacin, y que al llegar a la adolescencia tarda o adultez temprana se sienten preferentemente atrados por individuos de su mismo sexo. En
este grupo, los gestos y expresiones corporales son
menos notorias.
Otra situacin que puede darse en la adolescencia es el llamado pnico homosexual, sndrome ca-
220
PSIQUIATRIA DEL N I N O Y D E L A D O L E S C E N T E
racterizado por intensa angustia, originada por el

temor a ser homosexual o de ser atrado por personas del mismo sexo. Habitualmente, ocurre en adolescentes con rasgos inseguros u obsesivos de la
personalidad.
Los jvenes homosexuales estn en mayor riesgo psicosocial que los jvenes heterosexuales, lo
que se compmeba por la mayor frecuencia de uso de
alcohol y drogas, intento de suicidio, abandono del
hogar y depresin.
American Psychiatric Association. DSM IV breviario.

Criterios Diagnsticos, 1997.
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Zucker KJ, Bradley SJ. Gender identity disorder and psypsicoterapia individual de distintas orientaciones
chosexual problems in childrens and adolescents.New
puede resultar beneficiosa.
York: The Guillford Press, 1995.
Captulo 19
ASPECTOS PSIQUIATRICOS
D E LA EPILEPSIA E N NINOS
FLORA DE LA BARRA
En el estudio de la epilepsia confluyen los intereses de neurlogos, psiquiatras, psiclogos y socilogos. Taylor elabor una teona general de la naturaleza de las enfermedades, utilizando la epilepsia
wmo paradigma. Esta teona tiene tres componentes: causa, enfermedad y predicamento. La causa es
la lesin patolgica, la enfermedad son sus manifestaciones y el
es el impacto en el individuo y la familia.
Otro modelo (Cohen) concibe la epilepsia wmo
un estresor, requiriendo que la familia utilice estrategias de enfrentamiento para adaptarseexitosamente.
La adaptacin en el corto y largo plazo depende de
una evaluacin cognitiva adecuada y del uso de
respuestas conductuales efectivas. Estas ideas se
wnectan con la investigacin ms amplia de la adaptabilidad frente a la adversidad o riesgo y la bsqueda en tales situaciones de factores protectores
(resiliencia). El nfasis en los recursos adaptativos
como respuesta a la discapacidad, representa una
reorientacin significativa del nfasis en las investigaciones. Ritchie encontr que las familias con un
miembro epilptico eran ms efectivas para tomar
decisiones que las familias control, representando
una forma exitosa de adaptacin al estrs.
ASPECTOS NEUROLOGICOS
El lugar del cerebro donde ocurren las descargas, el control de las crisis, el medicamento usado y
una serie de otras variables neurolgicas, tienen
importancia para el estudio de la psicopatologa en
los nios con epilepsia.
Dreyfuss ha resumido los aspectos neurolgicos
de la epilepsia, y seala que la prevalencia de todas
las formas de epilepsia, con la sola excepcin de las
crisis febriles, es del 2%.
La crisis convulsiva epilptica es una descarga

paroxstica del sistema nervioso central (SNC) que
produce una alteracin brusca, involuntariay transi-
toria del movimiento, de la experiencia sensorial,

vegetativa, de la afectividad o de la conciencia.
Clasificacin
Se denomina epilepsia a la repeticin de las
crisis conwlsivas en el tiempo.
Las epilepsias se pueden clasificar segn sus
caractensticas clnicas y electroencefalogrficas,
duracin, relacin con la edad, su origen en el cerebro, su causa, o si estn o no asociadas a situaciones
febriles. La maduracin cerebral del nio juega un
rol en la generalizacin de la descarga, lo que se
evidencia en las manifestaciones clnicas y en el
cambio que se observa en las crisis al paso de los
aos. El desarrollo de nuevas drogas, cada vez ms
eficientes y especficas para tratar distintos tipos de
crisis, hace necesario una descripcin precisa. Por
otra parte, el aumento del conocimiento de los efectos secundarios de los medicamentos ha permitido
revisar la forma de tratamiento y su duracin, de
acuerdo a cada tipo de crisis.
Disponer de tecnologa sofisticada, como el registro simultneo de video de las crisis y electroencefalogramas (EEG), y las nuevas tcnicas de imgenes radiolgicas, han permitido desarrollar clasificaciones de la epilepsia universalmente aceptadas
(Tabla 19-1).
Una utilidad adicional de determinar el tipo de
crisis, es que sta sugiere etiologas , ya que, por
ejemplo, en las crisis parciales, la sospechade lesin
estructural es mayor.
En las crisis parciales, los primeros cambios EEG
y clnicos indican la activacin de un sistema de
neuronas limitado a parte de un hemisferio cerebral.
Las crisis ~arciales
simples se manifiestan Dor la
alteracin aislada de un movimiento O sensacin, sin
compromiso de conciencia Las crisis parciales complejas presentan una variedad de movimientos y
sensaciones, con compromiso de conciencia variable (respuesta o alerta alterada).
222
PSIQUIATRIA DEL N I f i 0 Y D E L A D O L E S C E N T E
TABLA
19-1
CLASLFICACION INTERNACIONALMODIFICADA
DE LAS EPILEPSIAS
Clase
Caractersticas
Parciales:
Simples
Complejas:
- con alteracin slo de conciencia
- con sintomatologa cognitiva
- con sintomatologa afectiva
- con sintomatologa psicosensorial
- con sintomatologa psicomotora
(automatismos)
- formas compuestas
Que evolucionan hacia generalizadas
Generalizadas: Ausencias:
- tpicas
- atipicas
Tnico-clnicas
Mioclnicas
Clnicas
Tnicas
Atnicas
No clasificadas
En las crisis generalizadas, los primeros cambios

clnicos y EEG indican un compromiso inicial de
ambos hemisferios. La conciencia puede estar alterada y puede ser la primera manifestacin, los sntomas motores son bilaterales.
Procedimientos generales
Electroencefalograma (EEG). Respecto de su
utilidad, rara vez se consigue un registro ictal, que
confrme el diagnstico de epilepsia al mostrar descargas paroxsticas durante las crisis. El monitoreo
con video aumenta la probabilidad de registrar paroxismos ictales, permitiendo diferenciar crisis clnicamente parecidas, distinguir crisis de pseudocrisis
y cuantificar los espasmos masivos. En el 40% de
las epilepsias, el registro interictal muestra anormalidades inespecficas, que tambin estn presentes
en el 2,7% de los nios normales. Por otra parte, un
EEG normal no excluye el diagnstico de epilepsia.
La activacin del EEG mediante la hiperventilacin y la fotoestimulacin puede inducir paroxismos
EEG o precipitar ausencias. La fotoestimulacin

prolongada puede inducir una crisis tonicoclnica
generalizada. El EEG de sueo post privacin puede
facilitar la manifestacin de focos epilpticos.
Mapeo cerebral computarizado. Facilita la deobservar la reactividad de
teccin de focos v ~ermite
los ritmos cereb;ales durante la estimulacin cognitiva. Los estudios de flujo cerebral (SPECT) y
metabolismo de la glucosa cerebral (PET) han mostrado ser de gran utilidad para precisar la localizacin de focos epilpticos (Duncan, Rowe).
En cuanto al tratamiento farmacolgico de la
epilepsia, su objetivo es reducir el impacto negativo
de la epilepsia en la calidad de vida del paciente,
minimizando los efectos adversos del tratamiento. A
travs del tratamiento se busca elevar el umbral para
los ataques epilpticos. Ya que nuestra comprensin
acerca del mecanismo bsico de la epilepsia y del
efecto de los medicamentos epilpticos es an limitada, y el conocimiento de su eficacia es emprico.
Se han descrito perfiles de efectos txicos para
la mayora de los anticonvulsivantes,en cualquier
sistema del organismo, pero ms frecuentemente en
el sistema nervioso central, gastrointestinal, heptico y hematopoytico. Hay una escasa correlacin
entre la dosis y los efectos biolgicos, pero se ha
demostrado una estrecha relacin entre los niveles
plasmticos y los efectos biolgicos. El rango teraputico es aquel en que es ms probable que se logre
control de las crisis sin efectos secundarios adversos. Una vez que se alcanza una concentracin estable, las concentraciones plasmticas en los intervalos entre las dosis permanecen constantes.
Cualquier medicamento anticonvulsivante puede ser efectivo para un tipo de crisis y no para otro.
En general, las crisis generalizadasresponden mejor
al tratamiento que las parciales. El espectro de la
eficacia de las drogas ms comunmente usadas es el
siguiente: en crisis tnico-clnicas generalizadas y
parciales son efectivos carbamacepina, oxicarbamacepina, fenitona, fenobarbital primidona. La
etosuccimida es efectiva sobre la ausencia generalizada. Sobre un espectro amplio de crisis tienen efectividad el cido valproico, clonazepam, gabapentina,
lamotrigina y vigabatrin.
ASPECTOS PSIQUIATRICOS
Coeficiente intelectual. La mayora de los nios
epilpticos son inteligentes y van a colegios normales. Sin embargo, el CI promedio es levemente infe-
TABLA
19-2
RELACION ENTRE EPILEPSIA Y RETARDO
MENTAL
CI
Edad (aos)
% epilepsia
rior al de los nios sin epilepsia, habiendo descartado a aquellos con lesin neurolgica. La epilepsia
que comienza a edad temprana tiene peor pronstico
intelectual. Una pequea proporcin de nios con
epilepsia crnica desarrollan un deterioro cognitivo,
cuyas causas no estn totalmente claras, probablemente debido a alta frecuencia de crisis o a efectos
de administracin prolongada de anticonvulsivantes.
Relacin entre epilepsia y retardo mental. La
epilepsia es ms frecuente en nios con retardo mental
que en nios con CI normal, siendo mayor la tasa de
epilepsia mientras ms bajo sea el CI.
En los nios con retardo mental, la tasa de epilepsia va disminuyendo con la edad. Sin embargo,
algunos de ellos presentan la primera crisis durante
la adolescencia.
Relacin entre trastornos especEcos de aprendizaje y epilepsia. En estudios no controlados,
Mitchell y Seidenburg reportan tasas de mal rendimiento escolar entre 16 y 50% en nios epilpticos,
tanto en conocimientos generales como en aritmtica y ortografia. Estudios que comparan nios epilpticos y nios controles, muestran una disminucin significativa del potencial cognitivo y aumento
de deterioro neuropsicolgico (Fanvell). Los nios
que presentan crisis motoras menores y ausencias
atpicas son los mas afectados. Rutter com~robaue
m& del doble de los nios epilpticos tea retkdo
lector severo (promedio dos aos de atraso), comparados con los nios sin epilepsia. Fedio demostr
que los problemas de lenguaje son especialmente
frecuentes si presentan un foco en el hemisferio
izquierdo, mientras que los que tienen crisis del
hemisferio no dominante, presentan problemas visoespaciales. Stores, en cambio, observ que las epilepsias generalizadas con descargas de estructuras
subcorticales de la lnea media, estaban asociadas
con dficit en la atencin. Holdsworth mostr que el
42% de los nios epilpticos que asistan a escuelas
comentes era catalogado como "muy desatentos".
Prevalencia de los desrdenes psiquitricos.

En general, los nios epilpticos no presentan problemas psiquitricos ni psicolgicos. La mayora de
sus padres desarrollan ideas realistas, acerca de la
naturaleza de la enfermedad de sus hijos y enfrentan
y manejan bien los problemas que Bsta produce. Sin
embargo, los nios epilpticos como grupo estn en
mayor riesgo de tener problemas emocionalesy conductuales que los no epilpticos.
Las investigacionesms recientes han intentado
definir y medir cuidadosamente aspectos particulares de la conducta en subgrupos especficos dentro
de la poblacin de d i o s epilpticos. El grupo etreo
ms estudiado ha sido el de los nios en edad escolar.
Blumer reporta un total de 65% de desrdenes
psiquitricos en 97 nios epilpticos derivados a
monitoreo neurodiagnstico: 34% tena desorden
del nimo atpico, 22% pseudocrisis y 9% otros
desrdenes. Fiordelli encontr 19% de desrdenes
psiquitricos en 100 nios con epilepsia criptogentica y CI normal, comparados con un 15% en 100
controles, concluyendo que este tipo de nios no
est en riesgo aumentado para presentar psicopatologia. Los sndromes ms frecuentes fueron ansiedad Y de~resin.Trimble reDorta 20-30% de desrdenes psiquitricos en nio; epilpticos. En Chile,
Devilat encuentra un 29% de desrdenes psiquitricos en nios con epilepsia no complicada.
El diagnstico de desorden penetrante o autstico del desarrollo, predispone a tener epilepsia. Por
otra parte, los nios con epilepsia del lbulo temporal aumentan el riesgo de presentar desrdenes psiquitricos en general y psicosis en particular; comparados con aquellos nios que sufren de epilepsia
generalizada. Los espasmos masivos o sndrome de
West ,se asocian con una alta proporcin de retardo
mental, caractersticas autistas e hiperkinesia.
Clasificacin de los desrdenes psiquitricos
de la epilepsia
Taylor propone 5 categoras: psicopatologa de
dao cerebral, de la disfuncin epilptica misma,
psicopatologa concomitante cona epilepsia, derivada de la enfermedad crnica y debido al tratamiento de las crisis.
Psicopatologa del dao cerebral
Las tasas de prevalencia de desrdenes psiquitricos obtenidas por Rutter en nios con discapacidad
fisica de origen no neurolgico fue de un 11,5%, es
decir, el doble que la poblacin general (7%). En los
nios con epilepsia no complicada fue 4 veces ms
frecuente que en la poblzcin general (28%) y en
Y DEL ADOLESCENTE
epilepsias con lesin demostrable sobre el tallo cerebral, la tasa de desrdenes psiquitricos fue del
58% (8 veces la tasa de la poblacin general). Si est
acompaada de retardo mental severo, la tasa de
desrdenes psiquitricos es del 67%.
Disfuncin cerebral difusa:

Retardo mental. Esta disfuncin, junto con las
crisis, son reflejo de patologa cerebral subyacente.
Encefalopatias epilpticas. En las cuales las crisis constituyen slo uno de muchos sntomas y signos de un sndrome orgnico cerebral (S. de West,
S. de Univemicht-Lundberg, leucoencefalitis esclerosante subaguda, S. de Lennox-Gastaut ). En todas
ellas, los estudios de imgenes funcionales (PET,
SPECT) muestran hipoperfusin severa. Estn asociados a alteracin intelectual global, frecuentemente progresiva, irritabilidad, impulsividad y lentitud.
Sndromes p s i c ~ o s Aquellos
.
penetrantes del
desarrollo o de personalidad de etiologa incierta,
acompaados frecuentemente de ataques recurrentes, que parecen ser una manifestacin de disfuncin
cerebral subyacente, an no identificada @sicosis
desintegrativa, sndrome de Rett, autismo, cambio
de personalidad).
Rutter efectu seguimiento de nios autistas,
encontrando que un tercio de aquellos con CI menor
de 70 sufian ataques convulsivos en la adolescencia, mientras que los nios con CI mayor de 70 no
los presentaban. Corbett seal que las enfermedades neurolgicas que producen autismo secundario
(rubola, S. de West y otras encefalopatas) y psicosis desintegrativas (sarampin, herpes, vacuna
pertusis y enfermedades neurodegenerativas) estn
relacionadas a su vez con epilepsia. En un estudio de
nios con retardo mental severo, este autor encontr
que la epilepsia es ms frecuente en nios con retardo mental con psicosis atipicas y alteraciones del
afecto.
Los problemas conductuales de los nios con
espasmos masivos y10 esclerosis tuberosa han sido
estudiados por varios autores. De 192 nios con
espasmos masivos, 24 se hicieron autistas y 29
hiperkinticos Nikonen). En 90 jvenes con esclerosis tuberosa y espasmos masivos, el 7 1% presentaba autismo o hiperquinesia. Entre aquellos que
tenan slo esclerosis tuberosa sin espasmos masivos, el 57% tena autismo o sndrome hiperkintico.
Enfermedad cerebral foeal. Si el dao es focal,
se presentan dficit cognitivos localizados. La localizacin del dao segn algunos autores influye sobre el tipo de desorden psiquitrico que se presenta.
Segn Stores, la disfuncin temprana del lbulo
temporal produce alteracin de los mecanismos de
la memoria y del aprendizaje, aumentando as la
posibilidad de tener psicosis. El lbulo temporal

tambin ha sido relacionado con agresin y otras
conductas antisociales. Lamentablemente, estos estudios presentan problemas metodolgicos, ya que
todos se han realizado en poblaciones de epilpticos
referidos a servicios psiquitricos, y esos pacientes
tienen ms probabilidades de presentar varios tipos
de crisis. Por otra parte, es muy difcil aislar los
efectos del dao cerebral.
Se observan manifestaciones psicopatolgicas
debidas a dao cerebral focal en algunos tumores
cerebrales, S. hemiconvulsin-hemipleja-epilepsia,
encefalitis crnica de la epilepsia o S. de Rasmussen,
que presenta crisis focales, hemiparesia y deterioro
cognitivo progresivo, acompaados de hallazgos
histopatolgicos de degeneracin encefaltica crnica.
Psicopatologa de la disfirncin epilptica
Preictales. Se presentan horas antes de las crisis

y se alivian despus de ellas. Se observan especialmente en pacientes crnicos. La manifestacin ms
frecuente es la imtabilidad y disforia.
Ictales (debidas directamente a la descarga):
crisis parciales complejas, ausencias, status psicomotor. Las crisis complejas se manitiestan por conducta automtica, ilusiones, alucinaciones, cambios
de afecto, memoria e ideacin (deja vu,despersonalizacin). La diferencia entre estos sntomas y aquellos similares que ocurren en otras enfermedades
psiquitricas, es que los sntomas epilpticos son
bruscos, cortos, estereotipados y percibidos como
impuestos por el paciente.
Post ietales. Se presentan inmediatamente despus de las crisis, acompaados de oscurecimiento
de conciencia breve (estados crepusculares, fugas).
La epilepsia cingulada se manifiesta por alteracin de conciencia, estado afectivo alterado y actividad motora y autonmica durante las crisis. En forma interictal, puede manifestarse como conducta
sociopAtica o psicoptica.
La severidad de la epilepsia misma aumenta el
riesgo de problemas psiquitricos. Tanto el comienzo precoz como la cronicidad son predictivos de
psicopatologa. Una frecuencia alta de crisis agrava
directamente la conducta, incluso si las descargas
son diurnas sin tener expresin externa (Bimie) O
suceden durante el sueo (Boel). Adems la conducta es afectada indirectamente a travs del aumento
de restricciones de vida y del dao cerebral. Las
cadas de la epilepsia mioclnicas o atnicas pueden
causar lesiones fsicas y mucha angustia. Otro tipo
de crisis con conservacin de la conciencia, pero
A S P E C T O S PSIQUIATRICOS D E L A EPILEPSIA EN N I N O S
con experiencias subjetivas desagradables pueden

ser psicolgicamente muy dainas. Los cambios
dramticos de conducta y el deterioro de habilidades
en los status no convulsivos pueden causar mucho
sufrimiento a los padres.
psicopatologia concomitante con la epilepsia
Se trata de desrdenes interictales cuya ocurrencia no est relacionada en el tiempo con las crisis.
Sin embargo, pueden estar influidos por la frecuencia de stas. Lo ms frecuentemente observado es
una exacerbacin de ellas y en una minora de casos,
se produce una reduccin en la frecuencia. La existencia real de este tipo de psicopatologa alternante
con las crisis es an controvertida.
El tipo de desrdenes psiquitricos son los mismos que presentan los nios sin epilepsia, con algunas diferenciascualitativas en los sntomas, por ejemplo, en las psicosis esquizofreniformes y en los sndromes afectivos.
En 1978 se describieron 50 nios epilpticos con
desrdenes psiquitricos en el Servicio de Neurologa y Psiquiatra del Hospital Luis Calvo Mackenna
(Chile), de acuerdo a la clasificacin triaxial OMS,
vigente en ese momento. El 36% presentaba trastornos emocionales, el 8% trastornos del desarrollo
(incluyendo sndrome de dficit atencional 1 hiperactividad, segn los criterios diagnsticos en uso en
ese momento), 8% trastornos de conducta, 4% conducta autoestimulatoria, 2% trastorno mixto emocional 1 conductual, 2% psicosis y 2% alteraciones
conductuales secundarias a medicacin.
Se describen dos tipos de psicosis interictales
crnicas de la epilepsia: esquizofreniformes 1 paranodeas y afectivas. Ninguna de las clasificaciones
de desrdenespsiquitricos enuso actualmente (CIE10, DSM-IV) contiene una categora especfica para
los sndromes psicticos asociados a la epilepsia,
por lo cual, se deben codificar ambos cuadros por
separado.
La evidencia actual muestra que existe incidencia aumentada de psicosis esquizofreniformes en
pacientes epilpticos de ambos sexos ( 6 a 12 veces
ms que en la poblacin general ). El debate acerca
del tipo de epilepsia no est resuelto, pero los hallazgos entregan apoyo para una relacin entre psicosis esquizofrenifome y epilepsia temporal, aunque no exclusiva. En cuanto a la lateralidad del foco,
la mayora de los autores encuentra asociacin entre
dicha psicosis y foco temporal izquierdo, aunque
algunos estudios de lateralidad han informado resultados negativos.
La presentacin clnica de la psicosis epilptica
es indistinguible de la esquizofrenia, excepto por
diferencias mnimas encontradas por algunos auto-
225
res, que podran ser explicadas por sesgo de seleccin de los pacientes. Se describen como factores de
riesgo para psicosis, el comienzo temprano de la
epilepsia, su severidad y cronicidad, transcurriendo
10 aos o ms de epilepsia hasta el comienzo de la
psicosis, ausencia de antecedentes familiares de esquizofrenia, tener personalidad premrbida y haber
sido sometido a lobectoma temporal.
En el seguimiento de 25 nios con psicosis
esquizomorfas del SeMcio de Neurologa y Psiquiatra del Hospital Luis Calvo Mackenna, 11 de
los cuales presentaron adems crisis epilpticas, se
observ que en la mayora de ellos, la epilepsia
comenz antes que la psicosis.
Los estudios de resonancia nuclear muestran
anormalidades semejantestanto en epilepsia temporal como en esquizofrenia: ventrculos grandes,
hipocampo pequeo. Gallhofer compar pacientes
epilpticos con y sin psicosis usando tomografia de
emisin de positrones, demostrando que el grupo
psictico tena reduccin significativa del metabolismo en los lbulos frontales y temporales del hemisferio dominante y los ganglios basales.
Los estudios neuropatolgicos mostraron que los
pacientes con epilepsia y psicosis tenan menor proporcin de esclerosis mesial temporal y mayor proporcin de lesiones de tejido extrao: tumores pequeos, hamartonias y displasias focales. Esto, sumado al comienzo temprano de las crisis, sugiere
una lesin evolutiva en estructuras temporales medias, que habna estado activa desde edad temprana.
Respecto a los mecanismos patofisiolgicos de
las psicosis en la epilepsia, an no hay consenso,
existiendo apoyo emprico parcial tanto para la hiptesis de la psicosis como consecuencia directa de
la epilepsia. o la hiptesis de ambos cuadros causados por una disfuncin neuropatolgica o fisiolgica sul5yacente. Tambin se ha desarrollado un modelo que sintetiza ambas hiptesis: los pacientes
epilpticos que desarrollan psicosis tienen una lesin cerebral que los hace vulnerables a dicha enfermedad. La lesin puede ser neuroevolutiva y llevar
a disgenesia cortical, o adquirida por trauma, hipoxia, infeccin, etc. La anormalidad puede ser extensa, pero compromete especialmente las estructuras lmbicas, llevando a una conectividad anormal
de estas estructuras con sus regiones de proyeccin
aferentes y eferentes. Probablemente cause tormentas elctricas en la corteza lmbica y crisis en edades
tempranas. La ocurrencia de estas crisis exacerba la
anormalidad debido a un mecanismo de encendido y
cambios regenerativos de brotes axonales y reorganizacin sinptica. Con el tiempo, estos cambios
alteran la distribucin anatmica de los sistemas
funcionales y llevan a psicosis esquizofreniforme.
Las crisis, ya sea por la ocurrencia de actividad
PSIQUIATRIA DEL N I N 3
~ Y DEL A D O L E S C E N T E
subictal continua o por modulacin de la actividad

catecolaminrgica y gabargica, modulan la expresin de la psicosis o la frenan, lo que a veces hace
aparecer como antagnicos a ambos cuadros. Nuevas tcnicas de imgenes, citolgicasy citoqumicas
esin siendo usadas para dilucidar enun futuro prximo las interrogantes an presentes.
En el diagnbstico diferencial de laspseudocrisis
(o histeria) es importante considerar las caractersticas clnicas: generalmente su forma es atpica y los
movimientos parecen tener un propsito, se observan reacciones inconsistentes a estimulos durante el
ataque. El EEG durante la crisis no muestra descargas paroxsticas y no se observa la elevacin de la
prolactina caractersticas despus de las crisis epilpticas.
Psicopatologa secundaria
al hecho de tener una enfermedad crnica
El diagnstico de epilepsia frecuentemente tiene

efectos perturbadores en los padres, en especial si
no se les ha entregado explicaciones suficientes.
Despus de presenciar la primera convulsin, muchos piensan que su hijo ha muerto y los siguientes
ataqiies les kaeii :a iiiisma amenaza. Algunos creen
que ellos causaron la enfermedad o que su hijo
puede volverse loco o retardado. Ziegler seala que
la epilepsia altera el sistema familiar al romper la
sensacin de control y eficiencia de los padres. Esto,
a su vez afecta el proceso familiar de negociacin de
la autonoma del nio. La sobreproteccin es comn
y la restriccin innecesaria de actividades del nio
reduce sus oportunidades de adquirir destrezas sociales. Hoare encontr que los nios epilpticos eran
catalogados como ms dependientes que los diabticos. Por otra Darte.
.Mathews observ aue los nios
epilpticos tenan propensin a experimentar el control de los eventos de sus vidas como eiercido externamente. Los padres a veces temen imponer medidas de disciplina habituales al nio, para no desencadenar crisis. Otras veces, se producen desacuerdos entre los padres y actan en forma inconsistente.
Se ha demostrado la presencia de actitudes de la
familia y la comunidad hacia la epilepsia que contribuyen a causar desrdenes emocionales: los nios
con epilepsia son ms aislados y molestados por sus
pares; los padres y profesores esperan menos de
ellos, los estimulan menos y les exigen menos; lo
que disminuye el aprendizaje de destrezas socialesy
baja el rendimiento escolar. Algunos nios con epilepsia son sistemticamente retirados del colegio o
enviados a casa despus de una crisis, por profesores o padres demasiado cautelosos.
Por otra parte, tener un nio con epilepsia impone un estrs especial a la familia. Se ha detectado un
aumento en la tasa de desrdenes psiquitricos en

los padres y hermanos y un aumento en la frecuencia
de rompimiento del matrimonio en los padres. Rutter
inform que las madres de nios epilpticos tenan
ms alteracin emocional que las madres de nios
discapacitados fisicos no epilpticos.
Muchos estudios estn limitados en la utilidad
de sus conclusiones debido a que estn basados en
pocos sujetos, son extrados de poblaciones atipicas
o las medidas de morbilidad psiquitrica y ajuste
social no han sido evaluadas en cuanto a confiabilidad y validez. Es aconsejable que los estudios comparen nios epilpticos con nios que sufren otro
tipo de desrdenes psiquitricos sin crisis, para hacer posible entregar informacin sobre patognesis
especfica para la epilepsia. Se podra entonces, identificar nios en riesgo especial de desadaptacin
psicolgica y social para luego aislar los factores
asociados con una adaptacin exitosa.
A los efectos del retardo mental v los trastornos
especficosde aprendizaje que el nio puede presenque
n el nio
tar, se suman los efectos de la -~ e r c e ~ c i
tiene de la crisis: temor a perder el control y a ser
molestado. Al compartir las creencias populares
acerca de la naturaleza y consecuenciasde la epilepsia, puede tener ansiedad y preocupaciones inneceos
sarias. Moore encontr aue los nios e ~ i l ~ t i c son
ms retrados, socialmente aislados y*con autoestima ms baja que sus hermanos.
Los tests neiiropsicolgicos estn alterados en
una pequea minora de los nios con epilepsia;
pero cuando lo estn, son predictores de psicopatologia (Farwell).
Los estudios rigurosos de las caractersticas estables de los pacientes epilpticos, comparados con
no epilpticos, han puesto en duda las afirmaciones
anteriores sobre la existencia de una "personalidad
epilptica".
Los profesores pueden tener conceptos errados
acerca de la epilepsia, imponer restricciones innecesarias a las actividades y subestimar el potencial
intelectual del nio. Las bajas espectativas, poca
estimulacin, el aburrimiento y otros problemas contribuyen a causar bajo rendimiento.
Los nios epilpticos tienen ms problemas cognitivos y conductuales que las nias, que no se deben al riesgo general del sexo masculino. Por lo
tanto, la combinacin de epilepsia y sexo masculino
conlleva una desventaja especial, por razones biolgicas y culturales.
Psicopatologa debida al tratamiento
Los estudios de nios con convulsiones febriles

con y sin tratamiento han aportado evidencias acerca de los efectos cognitivos y conductuales de algu-
A S P E C T O S PSIQUIATRICOS D E L A EPILEPSLA EN NINOS
nos medicamentos anticonvulsivantes. Cull realiz

estudios de seguimiento en nios en tratamiento por
con tests de procesamiento de informacin
y evaluaciones de CI. Compar nios
a los cuales se les haba aumentado la dosis con
nios a los que se les haba disminuido o mantenido
la dosis. Los que tenan dosis mayores respondan
m h lentamente en varios tests cognitivos (reconocimiento de caras, identificacin y categorizacin de
mientras que los que se les haba bajado
la dosis, respondian ms velozmente.
Estudios de lactantes hijos de madres epilpticas
expuestos a anticonvulsivantes in utero mostraron
que tenan menor autorregulacin y estabilidad autonmica neonatal y que su desarrollo a los 2 aos,
medido con las escalas de Bailey, estaba atrasado.
En la edad preescolar tenan menor desarrollo intelectual y psicolingustico que una muestra control
normal. Steinhausen compar hijos de madres y
padres epilpticos, con y sin exposicin in utero a
anticonvulsivantes, no encontr efectos de la epilepsia per se, pero document efectos teratognicos,
disminucin de CI, de habilidades motoras, psicolingusticas y perceptuales en la edad preescolar en
aquellos nios expuestos a anticonvulsivantes.
Se ha demostrado efectos cognitivos y conductuales en varios frmacos anticonvulsivantes. Segn
algunos investigadores, estos efectos estn relacionados con una disminucin significativa del folato
en el plasma.
Fenobarbital. Se ha evaluado su efecto sobre
pacientes en profilaxis de convulsiones febriles y se
ha demostrado que en dosis teraputicas, hay aumento significativode la irritabilidad, excitabilidad,
hiperactividad, agresividad, llanto y problemas del
sueo; en comparacin con nios no tratados. En
dosis txicas, se produce intoxicacin crnica, manifestada por confusin y deterioro.
Fenitoina. Se han observado efectos iniciales de
baja cognitiva slo en sujetos con niveles plasmticos sobre los teraputicos. En niveles txicos, se
produce intoxicacinaguda con signos cerebelosos.
Se han descrito casos con niveles teraputicos, que
presentan encefalopata subaguda, manifestada por
cambio de versonalidad. enlentecimiento v disminucin de destrezas mot'oras y de lectu&. A largo
plazo, se observan efectos psicolgicos secundarios
al hirsutismo e hipertrofia gingival, cuando estas
complicaciones estn presentes. Cuando la fenitona
alcanza niveles txicos, se pueden exacerbar las
crisis mioclnicas y tnico-clnicas.
En el resto de los medicamentos, las evidencias
de la presencia de efectos adversos o beneficiosos
sobre la conducta es confusa. Smith report que el
cido valproico y la carbamacepina usados en niveles teraputicos, no producen deterioro cognitivo.
En una minora de nios, tanto la carbamacepina

como la etosuccimida,primidona y valproato producen dficit atencional, desorientacinmenor e imtabilidad. Con etosuccimida se han descrito episodios
psicticos.
En general, la polifarmacia y los niveles txicos
de los medicamentos constituyen factores de vulnerabilidad psiquitrica.
Los distintos factores causales generalmente se
combinan. Hermann efectu un anlisis multivariado
en el cual los agentes etiolgicos potenciales fueron
analizados en forma regresiva escalonada para explicar el grado de problemas conductuales y de rendimiento de los nios. Tanto el control de las crisis
como la situacin matrimonial de los padres, la
politerapia, el ingreso familiar, el tipo de crisis, la
edad de comienzo, el dao cerebral coexistente y la
duracin de la epilepsia eran predictivos, incluso
corrigiendo el efecto de las otras variables.
Kokkonen efectu seguimiento de 8 1 adultos
que iniciaron su epilepsia en la niez comparados
con 21 1 controles. El 20% no pudo terminar la
enseanza bsica, 27% complet enseanza media
(la mitad que el grupo control ). Los factores de
riesgo para presentar mal pronstico social y educacional fueron: la existencia previa de CI bajo o
problema de aprendizaje. El haber sido epilptico y
haber tomado medicamentos no constituyeron riesgo para presentar desrdenes psiquitricos.
En 50 nios epilpticos con desrdenes psiquitricos consultant& en el Servicio de ~ e u r o l o a ay
Psiquiatra del Hospital Luis Calvo Mackenna, se
encontr una etiologa aislada slo en el 2896, mientras que la mayora presentaba causalidad mltiple.
La causa ms frecuente fue la ambiental en el 86%
de los pacientes, probable dao cerebral en el 38'36,
posible contribucin de las crisis frecueiites en el
18% y de los medicamentos en el 16%.
MANEJO DE LOS ASPECTOS
PSIQUIATRICOS DE LA EPILEPSIA
En primer lugar se debe evaluar la causa, tipo y
severidad de las crisis, escoger el medicamento apropiado y monitorear sus efectos, incluidos los posibles efectos adversos. Se recomienda que los padres
y pacientes participen en repetidas discusiones acerca de los mltiples aspectos del problema.
Es apropiado considerar a los nios con epilepsia, en riesgo especial para desarrollar problemas
educacionales y emocionales. Por este motivo, su
mdico debe tener una idea clara de la situacin
familiar, incluyendo las actitudes y conocimientos
de los padres acerca de la epilepsia, el estado emocional de padres y hermanos y la calidad de la vida
.,'
22 8
familiar. Conocer las circunstancias escolares, en

trminos de las espectativasy actitudes del profesor,
restricciones y amistades. Idealmente, en el colegio,
se debera evaluar constantementeel progreso social
y acadmico del nio, sin ser intmsivo o excesivamente preocupado. Si se presentan problemas, se
debe referir precozmente a un especialista.
El Comit de Drogas de la Academia Americana
de Pediatra recomienda :
- Precisar en la historia clnica la relacin temporal entre el comienzo del tratamiento anticonvulsivante y de los sntomas conductuales o cognitivos.
- Conocer el tipo de anticonvulsivante ms apropiado para cada tipo de crisis y su espectro de
posibles sntomas secundarios.
- Monitorear la conducta y el aprendizaje permanentemente con preguntas especificas.
- Reevaluar el medicamento ~rescritoen aaue110s casos en que se produce un cambio conductual
o de rendimiento relacionado con el comienzo del
tratamiento.
- Efectuar una evaluacin completa de CI,
aprendizaje y lenguaje a todo nio epilptico con
mal rendimiento escolar persistente.
No existe una intervencin teraputica aislada
especial para los nios con epilepsia y desorden
psiquitrico, se requiere la gama completa de destrezas psiquitricas. Frecuentemente, el tratamiento dura
largos perodos de tiempo, durante la infancia y
adolescencia.
La adolescencia puede ser un perodo difcil.
Aunque algunas crisis mejoran con la edad, otras se
intensifican en la pubertad. Las consecuencias sociales de la epilepsia se sienten ms intensamente a
esa edad.
El hecho que factores ambientales o emocionales puedan influir sobre la frecuencia de las crisis, es
de gran inters e importancia prctica. El monitoreo
EEG ambulatorio es de gran ayuda en este punto.
La consejena debe incluir explicaciones repetidas en un lenguaje apropiado, acerca de la naturaleza de la condicin y su pronstico. Es conveniente
estimular la expresin de opiniones, ya que permiten
revelar fantasas y temores, as como explicar el
propsito y el valor limitado del EEG y lo que
sucede durante el registro. Igualmente es necesario
revisar las limitaciones de vida, evitando un exceso
de restricciones y ensear qu hacer frente a una
crisis. Incluir en el monitoreo de los anticonvulsivantes tanto la vigilancia de niveles plasmticos,
como la evaluacin de la atencin-concentracin.
El manejo adecuado de los pacientes con epilepsia en el nivel primario de atencin contribuye a
disminuir la frecuencia de problemas psiquitricos.
Si presenta psicopatologa, el manejo es el habitual,
pero tomando en cuenta la posibilidad de presenta-
cin de manifestaciones epilpticas, existencia de

sobreproteccin o rechazo, efectos secundarios de
los anticonvulsivantes y angustia familiar.
En pacientes epilpticos con depresin, es importante recordar que los antidepresivos tricclicos
son potencialmente epileptognicos y utilizar otro
tipo de medicacin antidepresiva cuando sea necesario. Al presentar sntomas ansiosos, es til recordar que el retiro de las benzodiacepinas puede desencadenar crisis, ya que tienen tambin efectos anticonvulsivantes. Se recomienda evitar la administracin de benzodiacepinas y utilizar mtodos conductuales alternativos para el control de la ansiedad,
tales como relajacin o biofeedback.
El manejo farmacolgico de las psicosis en epilpticos es complejo. Se debe indicar antipsicticos,
la mayora de los cuales, incluso los de nueva generacin, especialmente la clozapina; pueden producir
anormalidades electroencefaloprficas e inducir crisis. Por otra parte, los anticonvulsivantes pueden
agravar o inducir la psicosis en un grupo pequeo de
pacientes. Esta induccin de psicosis se ha reportado con succinamidas, clobazam, fenitona, carbamacepina, barbitricos, benzodiacepinas y vigabatrina,
pero no con valproato.
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RETARDO MENTAL
Captulo 20
RETARDO MENTAL
HERNAN MONTENEGRO
Definicin conceptual
Se entiende por retraso o retardo mental (RM)
un estado de funcionamiento intelectual general bajo
el promedio, que se origina durante el perodo del
desarrollo, vale decir antes de los 18 aos y se
asocia a un menoscabo en la conducta adaptativa.
El trmino retraso o retardo mental ha terminado imponindose internacionalmente sobre los que
histricamente se usaron para describir esta condicin, tales como amencia, debilidad mental, deficiencia mental, idioca, imbecilidad, oligofrenia, etc.
Analizaremos brevemente el significado de los conceptos empleados en la definicin. Los vocablos
retraso y retardo (R) se usan indistintamente en este
captulo como as mismo en la literatura especializada.
De acuerdo al DSM-N, se ubica al RM dentro
del Eje 11 del Sistema Multiaxial de evaluacin psiquitrica propuesto por la American Psychiatric
Association.
Por funcionamiento intelectual bajo el promedio
se entiende un rendimiento que est ms all de dos
desviaciones estndar bajo la media de la poblacin
de una edad determinada, en mediciones de funcionamiento intelectual general, vale decir, aproximadamente un coeficiente intelectual por debajo de 70.
El nivel de funcionamiento intelectual general
puede ser evaluado por el desempeo que el individuo tenga en uno o ms de los varios tests que se han
desarrollado para este propsito. Dado que ninguna
medicin es infalible, los test de Ci tienen un error
de medida de aproximadamente 5 puntos, de ah que
un CI de 70 se considere situado dentro del intervalo
que va de 65 a 75.
Aunque es difcil establecer en forma preeisa el
limite superior del perodo del desarrollo, ste puede fijarse con fines prcticos alrededor de los 18
aos. Segn Bloom el 40% del desarrollo intelectual
y cultural del nio ocurre entre O y 4 aos, el 30%
entre los 4 y los 8 aos; un 20% entre los 8 y 11 aos
y un 10% posteriormente.
La definicin especifica adems que este funcionamiento intelectual bajo el promedio, debe traducirse en un menoscabo en la conducta adaptativa.
Esto se refiere principalmente a la efectividad del
individuo para adaptarse a las demandas naturales y
sociales de su medio ambiente. Una conducta adaptativa menoscabada puede reflejarse en:
- curso que sigue la maduracin;
- en la capacidad de aprendizaje; y10
- el ajuste que logre socialmente.
Estos tres aspectos de la adaptacin son de diferente importancia para calificar el RM en las distintas edades y en distintas culturas.
El curso de la maduracin se refiere al desarrollo
secuencia1 de las distintas destrezas que va adquiriendo el lactante y preescolar. Estas le permitirn
sentarse sin apoyo, gatear, pararse, caminar, hablar,
controlar sus esfinteres, interactuar con otras personas, etc. En los primeros aos de vida la conducta
adaptativa es determinada casi completamente a travs de estos logros y otras manifestaciones del desarrollo sensorio-motor. Consecuentemente, el retraso
en la adquisicin de estas destrezas tempranas es de
primordial importancia como criterio de RM durante los aos preescolares.
La capacidad de aprendizaje se refiere a la facilidad con que los diversos conocimientos son adquiridos como funcijn de la experiencia. Las dificultades de aprendizaje son generalmente puestas de
manifiesto en la situacin escolar. Si stas son leves,
puede que no se lleguen a evidenciar sino hasta que
el nio entra a la escuela. Es as entonces que una
capacidad de aprendizaje menoscabada constituye
un elemento muy importante en el diagnstico de
RM durante la edad escolar.
El ajuste o adaptacin social es particularmente
importante como criterio de RM sobre todo en el
adulto. Este ajuste se evala tomando en cuenta el
grado en el que el individuo es capaz de mantenerse
en forma independiente en la comunidad, a travs de
un empleo remunerado. Tambin interesa determinar en qu medida el individuo se somete o se ajusta
a las normas de comportamiento culturalmente impuestas que rigen la convivencia de la comunidad.

Durante los aos preescolares, el ajuste se refieja en
gran medida a travs del grado y la forma en que el
G o se relaciona con sus padres y otros adultos o
individuos de su misma edad.
Los problemas que se le crean al individuo por
fallas en algunos de estos tres aspectos de la conducta adaptativa son los que van a determinar la necesidad de servicios profesionales para su rehabilitacin y10 de acciones legales que se reglamentan en
su custodia o inhabilidad para efectuar detenninados actos.
Existen muy pocos tests estandarizados para
medir los diversos grados de adaptacin social en el
retardo mental. (Por ejemplo, el Vineland Social
Maturity Scale). En una situacin ideal estas escalas
debieran utilizarse paralelamente al juicio clnico
sobre el grado general de adaptacin. Si no se dispone de ellas puede bastar este ltimo considerando la
edad, trayectoria y los conocimientos culturales de
la persona.
Este ltimo aspecto de la definicin sirve para
ilustrar cmo el concepto de RM est determinado
en gran medida por un criterio social. Es la sociedad
la que separa a los normales de los retardados. Mientras ms compleja y tecnificada es una sociedad,
ms exigencias van a existir y ms altos sern los
requerimientos para entrar a competir exitosarnente
en ella. Consecuencialmente, menor tolerancia tendr para los individuos con handicaps, quienes a su
vez vern limitadas sus posibilidades de adaptacin
al medio.
Dentro del marco de referencia conceptual ya
sealado, el RM es un trmino que describe un
estado actual del individuo en relacin a su funcionamiento intelectual y a su conducta adaptativa. Por
lo tanto, un individuo puede presentar estas limitaciones a una edad y no en otra. Esto implica erradicar el concepto de que la inteligencia es algo fijo e
inmodificable. De ah entonces que no puede atribuirse un valor predictivo absoluto al rendimiento
de un nio tente a un test de inteligencia, ya que por
una parte, los diversos test miden funciones distintas
(por ej.: en el lactante y en el escolar) y por otra, la
maduracin no siempre sigue un ritmo de desarrollo
parejo. Adems un nio preescolar al mejorar sus
condiciones de estimulacin sensorial despus de
haber obtenido un CI de 68 por ej. puede llegar a
obtener un CI normal. Lo contrario puede suceder a
un nio afectado por una deprivacin afectiva secundaria a otras condiciones ambientales negativas.
El otro factor que puede hacer variar la condicin de RM en una persona es la modificacin de las
exigencias ambientales. Este es uno de los factores
que explica las diversas tasas de prevalencia que se
23 1
han encontrado en distintas edades. Es as como

Goodman y Gmenberg encontraron que en el rango
de edad comprendida entre los O y los 4 aos, la
prevalencia del RM es de un 0,5%. Esta se eleva a
un 2,2% a los 5 aos, a un 4% a los 6 aos, contina
subiendo para alcanzar un mximo de 8% entre los
10 y 14 aos y luego decrece notablemente a un
2,8% despus de los 16 y 17 aos.
Es justamente al comenzar la edad escolar en
que comienzan a manifestarse las dificultades de
aprendizaje que inadaptan socialmente al nio-al
medio ambiente escolar. Al retirarse ste de la escuela y ocuparse en un oficio simple (ascensoristas,
obrero de la construccin, estafeta, portero, etc.),
desaparece el problema de inadaptacin, no obstante que su CI sigue siendo el mismo.
Sintomatologia asociada
Es muy frecuente que en la asociacin del RM
con otros variados sntomas, por ejemplo con el
sndrome de Down, estn presentes los signos somticos caractersticos de este trastorno. Cuanto ms
intenso sea el grado de retraso, mayor es la posibilidad de que se presenten otras anomalas que pueden afectar al sistema nervioso central (SNC), por
ejemplo crisis convulsivas, al sistema neuromuscular,
visual, auditivo, cardiovascular,etc. Tales alteraciones pueden afectar an ms la capacidad adaptativa
del individuo.
Los sntomas conductuales ms fiecuentes en el
RM incluyen la pasividad, dependencia, baja autoestima, baja tolerancia a la frustracin, la agresividad, la impulsividad, conductas estereotipadas,
automutilantes y autoestimulantes.
La correlacin entre el nivel intelectual medido
por los tests de inteligencia y la adaptacin general
al medio ambiente, es alta slo durante los aos
escolares. Esto no es de extraar ya que los tests
mencionados miden precisamente habilidades y funciones que son altamente valoradas en el sistema
escolar. Antes de que el nio entre a la escuela y
despus que ste sale de ella, la correlacin entre el
CI y la adaptacin general deja de ser alta. Vale
decir, que muchas personas con un coeficiente de
inteligencia inferior a 70 se desempean lo suficientemente bien como para que no se sospeche de un
retardo mental.
Edad de comienzo y evolucin
Por definicin, el RM requiere que su comienzo
haya ocurrido antes de los 18 aos. Si el retardo
mental se produce despus de esa edad se debe
diagnosticar una demencia, si con anterioridad la
persona tuvo una inteligencia normal. Sin embargo,
>-. . <
.\
una demencia puede agregarse a un retraso mental

preexistente. En este sentido el DSM-111-R pone
como ejemplo el caso de un nio que, teniendo un
retardo mental leve, sufre un accidente que le provoca una lesin cerebral prolongada, producto de la
cual su funcionamiento intelectual se deteriora, entonces debe hacerse el diagnstico de RM y demencia. Si el cuadro clnico aparece antes de los 18 aos
en un individuo que previamente tena una inteligencia normal, debena hacerse el diagnstico de
retraso mental.
La evolucin que tenga un RM,depender de
mltiples factores tanto psicolgicos como ambieiitales. Entre estos ltimos cabe destacar el nivel y las
oportunidades educativas, la estimulacin ambiental
y el trato que se le brinda al sujeto. Respecto de los
factores biolgicos ellos podrn influir si los trastornos orgnicos subyacentes tienen un valor etiolgico. Si la causa orgnica subyacente es esttica, como
el caso del frgil sndrome X, el curso del RM es
variable. Con una influencia ambiental ptima, el
fucionamento puede mejorar y lo inverso ocurrir si
las condiciones ambientales son nocivas. En cambio, si la patologa subyacente es progresiva, como
en el trastorno por depsito de lpidos, el funcionamiento tender a deteriorarse.
El pronstico del RM ha mejorado considerablemente en los ltimos aos, entre otras cosas, por el
consenso existente de evitar, hasta donde sea posible, la institucionalizacin de tipo cerrado.
La evolucin tambin va a estar influida por la
asociacin de otros trastornos depresivos, trastornos
psicticos de la personalidad, etc. Diversos estudios
epidemiolgicos revelan que la prevalencia de trastornos psiquitricos en individuos con RM, es tres a
cuatro veces ms frecuente que en la poblacin general.
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION
Lograr una uniformidad de criterio para diagnosticar y clasificar el RM debena ser una tarea
ms fcil que lograr este acuerdo en temas psiquitricos tales como las neurosis, psicosis o los tratarnos
de la personalidad. Sin embargo, una revisin de la
literatura sobre el RM, no confirma esta impresin
en la medida esperada. Se sealarn slo algunas de
las reas de discrepancia que hemos podido detectar.
Tradicionalmente. las dificultades mayores aue
han surgido en tomo a los diagnsticos psiquitricos
se refieren a dos hechos fundamentales: a las diferencias que pueden darse en cuanto a la percepcin
de los sntomas y a las diferencias en la interpretacin del significado de los sntomas. A esto debe
sumarse las diversas escuelas de pensamiento psi-
De acuerdo al DSM-IV se reconocen cuatro niveles de gravedad (Tabla 20-1).

A continuacin se transcribe la descripcin que
hace esta clasificacin de cada uno de estos niveles.
Retraso mental leve. El retraso mental leve
corresponde a la categona pedaggica de "educable".
Este grupo rene un amplio sector de la poblacin
TABLA
20-1
NlVELES DE GRAVEDAD DE RETARDO MENTAL
Leve ("educable")
Moderado ("entrenable")
Severo
Profundo
50-55 a 70
35-40 a 50-55
20-25 a 35-40
< 20-25
RETARDO MENTAL
Retraso mental moderado. El retraso mental

moderado equivale a la categora pedaggica de
"entrenable". Este trmino no debena emplearse
porque da pie a la errnea conclusin de que la
poblacin con retraso mental moderado no puede
beneficiarse de los programas educativos existentes.
Este grupo constituye el 10% de las personas afectadas de retraso mental:
Aquellos nios con este nivel de retraso mental
pueden mantener una conversacin y aprender habilidades de comunicacin durante el perodo preescolar. Pueden beneficiarse de un entrenamientoprofesional y con una supervisin moderada, pueden
cuidarse a s mismos. Pueden tambin beneficiarse
del aprendizaje de habilidades sociales y laborales,
aunque los que siguen estudios son incapaces de
progresar ms all del nivel de segundo grado. Pueden aprender a viajar de forma independiente por
los lugares que les resulte ms familiares. Durante la
adolescencia, sus dificultades para reconocer normas sociales pueden interferir en sus relaciones interpersonales.
En la vida adulta, pueden contribuir a su propio
mantenimiento, efectuando trabajos que no requieran una gran habilidad, bajo estrecha supervisin en
talleres protegidos o en el competitivo mercado de
trabajo. Necesitan orientacin y supervisin cuando
se encuentran en situaciones de estrs. Se adaptan
bien a la vida comunitaria, aunque normalmente
viven en grupos de viviendas protegidas".
Clasificacin conductual
Ranzo de CI
.., . ,
afectada por este trastorno, alrededor del 85%. Los

nios con este nivel de retraso mental pueden desarrollar habilidades sociales y de comunicacin durante el periodo preescolar (0-5 aos) y tienen un
deterioro mnimo en las reas sensoriomotrices, lo
que a menudo hace dificil distinguirlos de los nios
normales y obliga a establecer el diagnstico en una
edad ms avanzada. Los adolescentes que sufren
este tipo de trastorno, pueden aprender distintas
habilidades hasta el nivel del sexto curso y durante
la vida adulta, pueden adquirir fcilmente habilidades de tipo social y profesional que les permitan
tener una independencia mnima. No obstante, estos
individuos pueden necesitar orientacin y asistencia
cuando eventualmente se encuentren sometidos a
situaciones de estrs social y econmico. En la actualidad, toda persona con retraso menta! leve puede
vivir perfectamente adaptada a su comunidad, vivir
en forma independiente,en apartamentos supervisados o en viviendas agrupadas, a menos que exista
algn trastorno asociado que impida estas posibilidades".
quitrico actualmente en voga. Dependiendo de la

orientacin terica que el observador tenga ser la
etiologa que ste atribuye a tal o cual anormalidad
psquica.
Histricamente en el caso del RM, las discrepancias surgieron en primer trmino en relacin al empleo del coeficiente intelectual como criterio para
definirlo. En diversos estudios de prevalencia que se
hicieron en la dcada del 60, el CI lmite, bajo el
cual se consider retardado intelsctualmente un sujeto, vari considerablemente.Es as como por ejemplo el Great Britain Mental Defciency Committee
lo fij en 65, el Baltimore Health District Study lo
fij en 68, un estudio efectuado por el Profesor
Lemkau de la Universidad de Johns Hopkins lo fij
en 70, existiendo otros estudios de prevalencia en la
literatura anglosajona que fijaba este lmite en 75 y
85 respectivamente. No es por lo tanto de extraar,
que las tasas de prevalencia encontradas fueran distintas. Para qu decir de los instrumentos que se han
utilizado y de los errores que su aplicacin defectuosa pueden acarrear. Extenderse en sealar las limitaciones de los diversos tests no est dentro de las
intenciones del captulo.
En cuanto a la clasificacin, se han usado bsicamente dos criterios: uno mdico y el otro conductual. El primero se basa en los agentes etiolgicos
que producen el RM. El segundo se basa en la
severidad del retardo. Este se expresa en trminos
de coeficiente intelectual y el del grado de adaptacin al medio.
Niveles de gravedad
.. ., .,.
. ~....
..
,.
.,
.:
Retraso mental severo. "Este grupo constituye

el 3-4% de la poblacin con retraso
el perodo preescolar se observa un desarrollo motor

pobre y el nio adquiere pocas o nulas habilidades
verbales para la comunicacin. En la etapa escolar
pueden aprender hbitos de conversacin y recibir
entrenamiento en los principales hbitos de higiene.
Estas personas apenas pueden sacar provecho de los
a~fendizaies~reacadmicos,como familiarizarsecon
ei alfabeto $ el clculo elmental, aunque pueden
dominar distintas habilidades, como leer y entender
rpidamente algunas palabras con valor de "supervivencia", como "hombre", "mujer" y "alto". en la
vida adulta, pueden hacer tareas sencillas bajo.una
estrecha supervisin. Muchos se adaptan perfectamente a la vida en comunidad, en viviendas protegidas o con sus familias, a menos que tengan alguna
dificultad asociada que requiera atencin especializada u otro tipo de cuidados".
Retraso mental profundo. "Este grupo est formado aproximadamentepor el 1-2% de la poblacin
con retraso mental. Durante los primeros aos estos
nios muestran una capacidad mnima para el funcionamiento sensoriomotriz. Para un ptimo desarrollo requieren un entorno altamente estructurado,
con ayuda y supervisin constantes y una relacin
personalizada con su cuidadora. El desarrollo motor, la autonoma y las habilidades de comunicacin
pueden perfeccionarse con un entrenamiento adecuado. Actualmente, la mayora de esta poblacin
vive en comunidades, en viviendas protegidas, en
rgimen de cuidados intermedios o con sus familias.
Muchas personas acuden a un programa de rehabilitacin durante el da y algunos practican tareas
sencillas bajo atenta supervisin de talleres protegidos".
Retraso mental no especificado. "Esta categora debera emplearse cuando existe una fuerte sospecha de retraso mental, aunque no pueda ser detectada por las pruebas de inteligencia convencionales.
Este puede ser el caso de los nios, los adolescentes
o los adultos que tienen un deterioro importante O
que se muestran poco cooperadores al ser evaluados. Tambin puede ser el caso de aquellos nios
ms pequeos en los que no es factible utilizar las
pruebas de inteligencia adecuadas, como el Bayley,
Cattel y otros, dado que no admiten valores numricos de CI. As estos casos podrn incluirse en este
apartado cuando exista un juicio clnico de una capacidad intelectual significativamente por debajo
del promedio. En general, cuanto ms joven es la
persona, mayor es la dificultad para hacer un diagnstico de retraso mental, excepto en aquellos casos
de deterioro
No se usar
profundo.
esta categona cuando se presuma
que la capacidad intelectual es mayor a 70.
R E T A R D O MENTAL
Otra clasificacin del RM

La Asociacin Americana para el Retardo Mental (AAMR) desarroll en 1992 una nueva clasificacin del RM, que incluye los mismos tres criterios
para definirlo: funcionamientointelectual significativamente por debajo del promedio, limitaciones en
la adaptacin social y aparecimiento antes de los 18
aos. Sin embargo, pone ms nfasis en las formas
que comprometen la adaptacin social y el tipo de
apoyo que necesitara el individuo para lograr adaptarse mejor a su medio, que en el grado de impedimento debido a su CI bajo.
Esta clasificacin, especifica "patrpnes e intensidad del apoyo y cuidados necesarios" (por ejemplo
intermitente, limitado, extensivo, generalizado) y
define 10 dominios en los cuales el individuo puede
mostrar dficit, debiendo presentar al menos en 2 de
ellos limitaciones. Estos incluyen el rea de la comunicacin, del autocuidado, las destrezas sociales,
vivir con su familia o en instituciones, uso de la
comunidad, autonoma, cuidado de su salud y seguridad, funcionamiento acadmico, uso del tiempo
libre y trabajo.
Cabe sealar que estos dominios o reas no fueron seleccionados empricamentey no existen medidas para evaluarlas.
Quienes adhieren a este enfoque conceptual prefieren comenzar a usar el trmino discapacidad o
discapacidad intelectual al de retraso mental.
Factores etiolgicos y antecedentes familiares
De acuerdo tambin al DSM-IV se transcribe lo
relativo a la etiologa del RM. "Los factores etiolgicos pueden ser principalmente biolgicos, sicosociales o una combinacin de ambos". Aproximadamente, en el 3040% de los casos observados en
las consultas mdicas, no se ha podido determinar
una etiologa clara, a pesar de llevarse a cabo complejas evaluaciones. En los casos restantes, se consigui aislar los factores predisponentes que a continuacin se sealan:
Factores hereditarios. Se han detectado en
aproximadamente el 50% de los casos metabolopatas
congnitas (la enfermedad de Tay-Sachs), otras anomalas genticas simples (la esclerosis tuberosa) y
las cromosomopatas (el sndrome de Down por
translocacin cromosmica).
Alteraciones tempranas del desarrollo embrionario. Ocurren en aproximadamente el 30% de los
casos. Estos pueden ser cromosmicos (por ejemplo, el sndrome de la trisoma 2 l), lesiones prenatales provocadas por toxinas (por ejemplo, consumo
de alcohol por la madre, infecciones) o causas indeterminadas.

Problemas prenatales o perinatales. Se han
encontrado en aproximadamente un 10% de los casos, como malnutricin fetal, prematuridad, hipoxia,
trauma.
Trastornos somticos observadas en la niez.
Se han observado en aproximadamente el 5% de los
casos, infecciones, traumatismos e intoxicacin por
plomo.
Influencias del entorno y trastornos mentales.
Dan cuenta de aproximadamente el 1520% de los
casos. Estos pueden ser deprivacin alimentaria,
social o verbal y otro tipo de estimulaciones, considerndose tambin las complicaciones de otros trastomos mentales graves (por ejemplo, prdida de
capacidad adaptativa en una persona con un CI en el
lmite de la normalidad tras el comienzo precoz de
una esquizofrenia).
La prevalencia del retraso mental debido a factores biolgicos conocidos, es muy similar entre los
nios de las clases socioeconmicas altas y bajas,
excepto en el caso de aquellos factores etiolgicos
que estn claramente relacionados con el status socioeconmico bajo, como la intoxicacin por plomo
y los partos prematuros. En aquellos casos en los
que no se puede determinar ninguna causa biolgica
especfica, hay una mayor representacin de las clases socioeconmicas bajas y el-retraso mental normalmente es ms leve (aunque pueden observarse
todos los niveles de gravedad).
Los avances de la biologa molecular de la ltima dcada han permitido identificar nuevos mecanismos genticos que se asocian al retardo mental.
Por ejemplo, al sndrome del cromosoma X frgil,
se han agregado ltimamente el sndrome de Prader
Willi, el de Angelman y el sndrome de Williams.
El sndrome X frgil se caracteriza por presentar
en varones con orejas grandes, macroorquidismo,
pobre desarrollo del lenguaje, debilidad en la memoria de corto plazo, en la coordinacin visomotora,
procesamiento secuencial, matemticas y capacidad
de atencin. Existe un relativo mejor fncionamiento de la memoria de largo plazo. En estos casos es
predescible una declinacin del CI entre la edad
escolar y la pubertad.
La capacidad de estos individuos de relacionarse
con sus pares, es baja, existe hiperactividad y estereotipias.
Persiste an controversia en tomo a la relacin
que podra existir entre el sndrome X frgil y el
autismo.
El sndrome de Prader Willi se caracteriza por
hipotona, hiperfagia, obesidad patolgica y bsqueda de comida constante. El grado de retardo es

leve o moderado, con relativo buen vocabulario
expresivo, memoria de largo plazo, integracin visoespacial y memoria visual. De hecho, un inusual
inters por los rompecabezas es un elemento de
apoyo diagnstico. Los pacientes exhiben adems
otras conductas desadaptativas, aparte de las relacionadas con la comida, tales como pataletas, labilidad emocional, sntomas relacionados con el humor,
ansiedad, pellizcarse la piel y sntomas obsesivoscompulsivos.
En el sndrome de Angelman el grado de retardo
es severo, hay ausencia de lenguaje, convulsiones ,
ataxia y explosiones de risa.
El sndrome de Williams es un raro trastorno
gentico y caracterizado por estenosis artica supravalvular, hipercalcemia y retardo del crecimiento.
Presenta adems, una pobre capacidad visoespacial
e integracin visomotora. Sin embargo, los pacientes tienen una gran facilidad para reconocer rasgos
faciales. Su lenguaje es locuaz, pseudomaduro y
superficial en contenido. Los nios portadores de
este cuadro se les cataloga como amistosos, encantadores y abiertos.
Epidemiologa
Las estimaciones de prevalencia del RM han
variado a lo largo del tiempo, en parte como reflejo
de los cambios ocurridos en la definicin del concepto. A comienzos de la dcada del 70 se logr
consenso en rebajar el punto de corte del CI desde 1
desviacin estndar bajo el promedio a 2 desviaciones estndar bajo el promedio para considerar retardo mental. Paralelamente, se introdujo el criterio
diagnstico de adaptacin al medio. Ambos hechos
redujeron drsticamente la prevalencia a alrededor
de u 1% de la poblacin.
Un estudio efectuado por Mc Lazen y Bryson en
1987, encontr una prevalencia del RM leve de un
3,7-5,9%, en tanto que el RM moderado, severo y
profundo en su conjunt, alcanzan una prevalencia
de 34%. En el perodo etreo comprendido entre
los 10 y los 20 aios se observaron las tasas ms
altas, interpretando este fenmeno como originado
por el sistema escolar, frente al cual los individuos
con RM leve no logran adaptarse. EL RM en su
conjunto es ms prevalente en hombres, en una proporcin de 1,6:1.
La asociacin de RM con convulsiones se encontr enun 15 aun 30% de los casos. Los handicaps
motores, incluida la parlisis cerebral, se encontraron en un 20 a un 30% y los dficit sensoriales en un
10 a,20%. A mayor severidad del retardo, ms alta
la prevalencia de estos trastornos asociados.
Tomando en consideracin los estudios epidemiolgicos realizados en nuestro pas y en otros

paises latinoamericanos, resulta necesario hacer notar la mayor prevalencia de niveles intelectuales
subnormales en la poblacin perteneciente a los estratos socioeconmicos desventajados. En la medida en que stos representan alrededor de la mitad de
la poblacin, conviene distinguir la relevancia que
tiene el problema del RM en los pases desarrollados a diferencia de aquellos que no lo son. Por-tal
motivo, se analizar con mayor extensin en este
captulo el tema del as llamado retardo mental sociocultural o como se especificar ms adelante, de
la desventaja sociocultural, su implicancia en el rendimiento escolar y en la adaptacin general del individuo a la sociedad actual.
Panorama nacional y de la regin
De todas las caractersticas que acompaan a los
individuos que viven en la pobreza, hay dos que
interesa recalcar hoy en da y que son producto tanto
de la observacin comn como de la investigacin
cientfica: ellos tienen un promedio de rendimiento
inferior en los tests psicomtricos de inteligencia y
alcanzan niveles educacionales inferiores en relacin a los individuos que no son pobres.
En Chile, el estudio realizado por Lira y Rodrguez (1979) en una muestra de 1400 lactantes beneficiarios del Servicio Nacional de Salud de las Areas
Sur y Sur Oriente de Santiago, revela que a los 2 1
meses de vida exista un 12% de nios con un coeficiente de desarrollo inferior a 70 y un 17% con un CI
entre 70 y 90. Estos datos son concordantes con un
estudio similar realizado en Temuco por Bralic y
Rodrguez, con nios mapuches, rurales y urbanos.
Gazmuri, Milicic, Sarquis y Schmidt, en 1975
reportaron un 26% de retardo mental en nios que
asistan a escuelas pblicas en Santiago versus un 2
a 4% en los colegios privados de la capital.
Diversos estudios realizados en Amrica Latina
sobre los efectos de la pobreza en el desarrollo
cognitivo de nios en edad escolar, tambin comprueban diferencias demasiado significativas segn
el nivel socioeconmico en poblaciones de un mismo pas y de una misma ciudad.
En una exhaustiva investigacin realizada por
M. Llanos (1974) en Lima, en una muestra de aproximadamente 300 nios entre 6 y 7 aos, la mitad de
nivel socioeconmicomedio-alto (grupo A) y la otra
mitad de nivel socioeconmico bajo (grupo B) se
encontr la distribucin que se muestra en la Tabla
20-2.
A resultados semejantes llegan otros investigadores del tema (McKay et al, 1978; Monckeberg,
1977).
236
TABLA
20-2
DISTRIBUCION PORCENTUAL DE CI
EN DOS GRUPOS SOCIOECONOMICOS
-
CI
60-69
70-79
80-89
90-109
1 10- 1 19
120
Clasificacin
Retardo mental
Limtrofe
Normal lento
Promedio
Normal superior
Superior
Grupo A
Grupo B
'33
9,7
31,9
4,8
34,6
59,8
23,8
25,8
88
En el estudio (1989) de Seguel, Bralic y Edwards

sobre una muestra de 1.025 nios de 0-6 aos (85 1
familias) de bajo nivel socioeconmico, pertenecientes a diversas comunas de Santiago, se encontr
un 16% de dficit en el desarrollo psicomotor en el
grupo etreo menor de 2 aos y un 40% en grupo
etreo de 2 a 5 aos. Estas tasas se desglosan en 14%
de riesgo y 2% de retraso en el grupo de lactantes
(ms de 1 D y ms de 2 D bajo el promedio respectivamente) y en un 3 1% de riesgo y 9% de retraso
para el resto del grupo preescolar.
Al examinar los resultados obtenidos por nios
de 2 a 5 aos de acuerdo al rea del desarrollo, se
observa que el 50% de ellos tiene dficit en el
lenguaje, un 30% en el rea de la coordinacin y un
17% en la motricidad.
Es posible que este hallazgo est relacionado
con el que encontrara Rodrguez y cols. al estandarizar la Escala de Evaluacin del Desarrollo Psicomotor. En dicho trabajo, se pudo constatar que no
existan diferencias significativas en los CI de
lactantes de clase obrera y lactantes de clase media
alta hasta alrededor de los 18 meses de vida. No
obstante, a partir de esa edad, comenzaron a notarse
las diferencias en favor de los nios de nivel socioeconmico medio-alto.
Entre las hiptesis ms plausibles que explican
este interesante fenmeno est, por una parte, el
efecto acumulativo de experiencias deprivadoras o
bien a la funcin del lenguaje que aparece despus
del segundo semestre del segundo ao de vida. Conocido es el hecho de las caractensticas peculiares
que tiene el lenguaje en la cultura popular, tales
como vocabulario restringido, presencia de la comunicacin funcional ms que analtica o reflexiva,
gramtica alterada, etctera.
Informacin de la Superintendencia de Educacin de Chile en 1972, revelaba que el promedio de
escolaridad alcanzado por los nios que entran a las

escuelas pblicas (75%) era de 4,7 aos. A fines de
la dcada del 80 los antecedentes permiten estimar
que este promedio es 7,5 aos aproximadamente
(conviene tener presente al respecto la promocin
automticavigente para el primer ciclo bsico). Cabe
hacer notar que en los colegios privados prcticamente no existe desercin en la educacinbsica. Es
interesante hacer notar que en ningn pas sudamericano, la retencin en la Educacin Bsica logra
superar el 50% de los nios que ingresan a ella. Esto
es as incluyendo a pases como Chile, Argentina y
Uruguay que son los que tienen ms altas tasas de
escolaridad (Shiefelbein, 1981, UNICEF, 1982).
Este fenmeno de la desercin escolar no guarda
relacin con un permanente aumento de las matrculas en toda la regin.
Por otra parte, existe consenso en todos los organismos internacionales donde se ha estudiado el
problema del desarrollo de los pases, que la variable ms estrechamente ligada al mismo es el nivel
educacional que alcanza la poblacin.
RM sociocultural
En la dcada de los aos 60, se conocen las
primeras investigaciones llevadas a cabo en USA,
que correlacionan la pobreza con un menor rendimiento escolar y nivel educacional.
Se acua por esta poca el trmino de "depnvacin cultural" y despus el de "retardo mental sociocultural" para describir este fenmeno.
En 1959, la Asociacin Americana del Retardo
Mental, acua por primera vez la categona diagnstica de "retardo mental cultural-familiar" (retardo
del desarrollo o retardo mental leve).
Si bien es cierto se saba que las tasas de RM en
los pases desarrollados, como U.S.A., fluctuaban
entre 3 y 5% de la poblacin al comenzar a efectuarse estudios epidemiolgicos ms finos, se vio que en
ese pas la distribucin por clase social era significativamente mayor en los estratos socioeconmicos
ms pobres (1 5 veces ms).
En la medida en que se han realizado estudios
para establecer la etiologa del RM se ha podido
llegar a establecer, segn G. Tarjan un origen biolgico en no ms del 25% de los casos (alteraciones
traumticas, metablicas, anxicas, infecciosas, etctera). Queda as un 75% de casos de RM en los
cuales no es posible identificar un agente causal de
tipo biolgico especfico. Llama la atencin que en
este ltimo grupo cae la mayora de los retardos
mentales leves (CI entre 50 y 70 aproximadamente).
En tanto que los RM severos y profundos se correlacionan mucho ms con una causa biolgica identificable.
237
RETARDO MENTAL
Tambin ha llamado la atencin que los RM de

este grupo viven generalmente en hogares con condiciones ambientales muy adversas que tienen un rol
etiolgico en este tipo de retardo.
En el DSM-111 de la American Psychiatric Association (1980) el captulo dedicado al retardo mental dice en referencia a la etiologa: "los factores
etiolgicos pueden ser primeramente biolgicos, psicolgicos o una interaccin de ambos". "En un 25%
de los casos los factores etiolgicos son anormalidades biolgicas reconocidas, siendo las ms comunes
los trastornos cromosmicos y metablicos tales
como el sndrome de Down y la fenilcetonuria. En
tales casos el diagnstico es generalmente establecido al nacer o en edades tempranas y la severidad del
RM es generalmente moderada o profunda.
El RM de origen biolgico es probable que ocurra tanto entre nios de clases sociales altas como de
clases sociales bajas.
En el 75% de los casos, no es posible encontrar
factores biolgicos especficos del RM. En ellos el
grado de retardo es generalmente leve (CI 50-70) y
el diagnstico se hace comnmente no antes de
entrar a la escuela. Las clases sociales ms bajas
estn sobrerrepresentadas en estos casos de RM el
significado de lo cual no est claro. A menudo hay
un pattern familiar de grados de severidad similar
en padres e hijos.
El RM sin etiologa biolgica reconocida, puede
ser asociado con deprivacin psicolgica de varios
tipos,tales como deprivacin social, lingstica y de
estimulacin intelectual. Se genera bsicamente por
una falta de ciertos estmulos sensoriales que son
indispensables para que se desarrollen una serie de
funciones intelectuales. Esto comienza a ser impor-
tante desde el primer da de vida en adelante. Estos

estmulos deben ser mediatizados a travs de una
amplia gama de experiencias con personas y con
objetos".
En la Tabla 20-3 se presenta un cuadro comparativo en que se resumen las diferencias ms significativas entre el retardo mental sociocultural y el
retardo mental de origen biolgico.
Lo dramtico de este problema es que no existe
conciencia suficiente de que existen penodos de la
infancia temprana que son cruciales en este sentido.
Vale decir, que no da lo mismo comenzar a proporcionar esta estimulacin a cualquier edad. Es ms,
existe la nocin de que si el nio va a ingresar a un
sistema de instruccin sistemtica escolar tradicional, no importa preocuparse de su educacin antes,
nada ms errneo. Lo que pudiera ser vlido para un
nio de clase media, definitivamente no lo es para la
gran mayona de los nios de bajo nivel socioeconmico.
Estos ltimos,.se incorporan al sistema educacional a una edad en que hay demasiados impedimentos acumulados y en que se ha perdido el tiempo
ms precioso de su desarrollo. Segn Bloom el 70%
del desarrollo intelecual se produce antes de los 8
aos. Es este penodo en que se debiera entrenar una
serie de funciones que son, quirase o no, requisitos
previos para poder rendir adecuadamente en la escuela con posterioridad.
RM y pobreza
Con frecuencia los nios que se cran en la pobreza, son producto de embarazos no deseados ni
planificados, concebidos en forma accidental y a
TABLA
20-3
COMPARACION ENTRE RETARDO MENTAL SOCIOCULTURALY RETARDO MENTAL BIOLOGICO
Nivel
RM Sociocultural
RM Biolgico
Etiologa
Deprivacin ambiental durante

los primeros aos
Noxas que afectaron el SNC
Morbimortalidad
Igual que poblacin general
Mayor que poblacin general
Estigmas fisicos
No existen
Son frecuentes
Grado de retardo
Leve o rango limtrofe
Moderado o severo
Reconocimiento
Tardo (en edad escolar)
Temprano (lactante)
Distribucin por clase social
15 veces mayor NSEB en

pases desarrollados
Igual, en distintos estratos

sociales
R E T A R D O MENTAL
menudo por madres solteras. Se cran en hogares

donde generalmente no existe la imagen paterna o si
est, va a encontrarse disminuida por largos periodos de cesanta y desesperanza. La madre, agobiada
por problemas de sobrevivencia, no puede brindarse
afectivamente, ya sea porque fsicamente debe entregarlos a otras personas para su cuidado o porque
existe un rechazo consciente o inconsciente.
Los estmulos que existen en su medio ambiente, le son entregados en forma desorganizada y con
un sistema de reforzamiento con frecuencia anrquico.
A menudo pasan la mayor parte del da confinados en espacios restringidos.-la falta de espacio
fisico para ejercitar su motricidad desde la ~ o c del
a
gateo y m& an desde que comienzan a caminar,
limita notoriamente su conducta exploradora. Las
madres sobrecargadas de trabajo, habitando generalmente una sola pieza que hace las veces de living,
comedor, cocina y dormitorio, se ven obligadas a
restringir la movilidad de sus numerosos hijos. As
entonces, es comn encontrar nios en edad preescolar de a dos o tres en la cama durante el dia o
confinados al espacio de un cajn. En estas condiciones, el nio tendr menos exposicin a estmulos
tctiles, visuales, auditivos, kinestsicos, olfatonos
y otros.
Entre muchas consecuencias negativas de este
fenmeno de pasividad, estn la falta de creatividad
que esta situacin conlleva, al verse limitado el nmero y la calidad de sus experiencias.
Adems, estos nios rara vez han conocido algo
ms que la cuadra o manzana de la poblacin donde
viven. Desconocen lo que es un museo, el zoolgico, el mar, la montaa, un aerdromo, los espectculos de tteres o el cine.
Pero donde diversos estudios han coincidido, es
en demostrar que el rea donde la influencia puede
ser de un medio ambiente deprivado an ms negativa sobre estos nios, es en el &ea del lenguaje.
Como se sabe el adecuado desarrollo de esta funcin, guarda una estrecha relacin con el desarrollo
del pensamiento abstracto.
Desafortunadamente,en las familias pobres existe
un hecho que es culturalmente determinado y es que
se habla en general menos que en niveles sociales
medios o altos. LOSpensamientos se expresan con
un nmero menor de palabras.
Existe un sistema de comunicacin no verbal
que reemplaza en alguna medida al verbal. Por otra
parte la escasa comunicacin verbal que existe est
distorsionada gramaticalmente. Las palabras son mal
pronunciadas y las frases mal construidas, es ms, se
usan palabras cuyo significado slo lo comprenden
los individuos de esa "subcultura" marginal.
Este es el vocabulario que aprenden los nios
que se crian en la pobreza. Cuando llegan a la escuela, en muchos casos y en la prctica, deben aprender
otro idioma.
Finalmente y sin pretender agotar los mltiples
factores que generan estas diferencias culturales que
se transforman en desventajas, est el menor nivel
de expectativas que tienen los padres de nivel socioeconmico bajo en relacin con sus hijos. Esta
variable es ampliamente reconocida como contribuyente al fenmeno que nos ocupa.
Anlisis y reflexin
Una vez analizado los orgenes y factores que
determinan un R M es l c i t ~hablar de una deprivacin "cultural"? es lcito hablar de un retardo mental sociocultural? existen realmente carencias o dficit o son slo diferencias?
Depende del punto de vista con que se analice
este fenmeno. Desde un punto de vista relativista
cultural que nos parece el ms lgico, no cabe duda
que estamos slo frente a diferencias y no carencias
o dficit.
Desde luego porque la gente que vive en la
pobreza tiene su propia cultura, con valores, creencias y actitudes propias, que por cierto son distintos
a los de los niveles medios o altos.
En los sectores marginales pobres existen fuertes
influencias culturales indgenas y de la vida rural.
Por tanto, no seria lcito hablar de deprivacion cultural. Si en algo estn deprivados es en lo educacional, pero de una educacin que ha sido diseada por
los grupos dominantes de la sociedad, con sus valores y en donde los pobres no han tenido ninguna
participacin.
Es ese mismo grupo el que ha diseado los tests
de inteligencia en ntima relacin con los contenidos
de los cumculum educacionales.
El concepto de "deprivacin sociocultural" implica carencia de experiencias que fomzntan el desarrollo de aquellas destrezas que evalan los tests
psicomtricos y que guardan estrecha relacin con
aquellos que es necesario poseer para adaptarse al
sistema escolar.
Curiosamente estos tests slo evalan el desarrollo intelectual, pero prcticamente no existen tests
que evalen el desarrollo socioemocional. Es decir,
una de las caractersticas ms importantes del ser
humano, como es su relacin interpersonal, no ha
sido an objeto de estudio cientfico en edades tempranas. El ser humano es esencialmente social. Este
hecho llama la atencin, ya que varios estudios han
comprobado diferencias culturales importantes al
respecto, siendo ms rica esta capacidad en relacin
social en culturas ms "primitivas".
En las culturas donde se han desarrollado los
tests de inteligencia, se evalan diferentes destrezas

en relacin casi exclusiva con el mundo de los objetos. Cuando se llega a incluir la relacin personal en
10s tests infantiles es para evaluar su influencia en el
desarrollo cognitivo.
Dada la creciente dependencia cultural (que fomentan sobre todo los medios de comunicacin) de
nuestros pases latinoamericanos, los valores cuyo
origen se encuentran en culturas especialmente anglosajonas, comienzan a ser rpidamente adoptadas
por las culturas dominantes de la regin.
Uno de los ejemplos ms importantes, en el contexto que nos ocupa, es aquel que reconoce el xito
individual slo en comparacin con otros. Este principio informa la manera de considerar el desarrollo
infantil.
Nuestra mayor preocupacin es por el logro individual, sin considerar las consecuencias para el
grupo. Incluso para algunos el desarrollo es mejor si
es ms rpido.
Nuestros investigadores, que pertenecen a la
cultura dominante local, tienden a reproducir el enfoque etnocentristay paternalista, al reconocer como
desventaja todo lo que no es igual a los padrones de
su grupo.
Muchos de estos principios esth en la base de
la mayora de los estudios comparativos del desarrollo infantil y tienen su origen en el etnocentrismo
cultural de los pases occidentales. Sus investigadores, conscientes o inconscientes tienden a juzgar
como "normal" los patrones de crianza y desarrollo
que se dan en los pases europeos o en U.S.A. y
como patolgicos los que se encuentran en otros
pases.
En estos estudios psic8igicos est implcito el
juicio de valor de los individuos pertenecientes a la
cultura dominante, que presupone que sta es superior a otras.
En esta situacin alguien determina quienes son
normales y quienes no lo son. Los que efectan esta
diferenciacin son los mismos que fijan las reglas
del juego, en trminos de las habilidades y destrezas
que realmente cuentan y que por lo tanto van a ser
valoradas. Siguiendo estos criterios, gente perteneciente a este mismo grupo, construye las varas de
medida con que se har la diferenciacin y sern
quienes ademhs sometern a prueba, administrando
estos instrumentos, a individuos que no pertenecen a
este grupo. Podra llegar a decirse que en este proceso son jueces y parte a la vez.
El hecho mismo de medir slo la inteligencia y
no el desarrollo social y emocional trasluce una
ideologa, que presupone valorar un aspecto del ser
humano ms que otros.
~eneralmente,para este enfoque etnocntrico,el
concepto de inteligencia ha pasado a significar la
239
posesin de aquellas destrezas que aseguranun buen

rendimiento en el sistema escolar.
Se juzga la inteligencia de otros por estos estndares y no por las destrezas que son adaptativas y
valorizadas en su propia cultura.
Contrapuesto al enfoque etnocntrico est el de
relativismo, pluralismo cultural que reconoce que en
una sociedad pueden haber diferentes culturas, sin
pronunciarse sobre cul es mejor.
Este enfoque supone una actitud de respeto y de
reconocimiento por los valores que subyacen a las
diferentes culturas y tiende a reconocer que aquellos
valores que son adaptativos en un contexto, no necesariamente lo son en otro.
Es sta una orientacin relativamente nueva en
las ciencias de la conducta.
Se sabe poco todava respecto de la relacin
entre el desarrollo psicolgico y la cultura de un
grupo social determinado. Por ejemplo: no sabemos an cuales son los propios o caractensticos de
cada cultura. An desconocemos si es universal o
no la estructura del pensamiento humano. En otras
palabras, si los procesos cognoscitivos son distintos
en los individuos que pertenecen a diferentes cul-
turas.
Al respecto, un grupo de investigadores que sigue las teoras de Piaget sobre el desarrollo de la
inteligencia, estudi el proceso cognoscitivo en nios africanos que viven en pequeas aldeas en la
Costa Marfil, llegando a la conclusin de que los
procesos durante el perodo sensorio-motriz, no difieren sustancialmente de los que poseen los nios
estudiados en Pars y en Ginebra.
Como conclusin, y a la luz de las consideraciones precedentes, se puede decir que los nios que se
crian en la pobreza desarrollan un tipo de inteligencia dis-$nta a la de los nios de sectores no pobres,
el que no es necesariamente adaptativo para las
exigencias del sistema escolar, el que como se vi,
est diseado segn valores de la cultura dominante.
Por ejemplo: los nios de extrema pobreza realizan
ms tareas domsticas en forma autnoma que los
nios de niveles medios y altos y dicha capacidad no
se valora en la escuela.
Con todo y dentro de esta compleja red de factores biopsicosociales que determinan estas desventajas, es importante reconocer el hecho de que el nio
que se cra en la pobreza, no tiene en su medio
ambiente condiciones que le permitan desarrollar
las habilidades cognoscitivas necesarias para adaptarse a la sociedad industrial moderna (Politt, 1978,
1982).
Es posible no obstante, que sus habilidades cognoscitivas, culturalmeiite determinadas fueran bastante ms adaptativas para vivir en la sociedad agr.
cola (Leiderman et al, 1977).
RETARDO MENTAL
El RM como un fenmeno biomdico

Es til considerar el RM como una manifestacin conductual y del desarrollo, producto de variaciones en la forma, funcionamiento y adaptacin del
SNC. Tambin es importante reconocer desde el
punto de vista mdico, la contribucin de otros sistemas orgnicos y de diversos agentes ambientales
exgenos a su aparicin.
Categoras etiolgicas del RM
de origen biolgico
Errores en la morfognesis del sistema nervioso central. Pueden ser malformaciones y sndromes malformacionales, enfermedades neurolgicas
producidas in utero que alteran la forma y posicin
(deformaciones), Disrupcin Cpor injurias diversas)
del desarrollo del SNC.
Alteraciones en el medio ambiente biolgico
intrnseco. Se refiere a errores congnitos del metabolismo y cambios metablicos no congnitos.
Influencias extrnsecas extraordinarias.Situaciones como hipoxia, trauma, intoxicaciones.
Procedimientos diagnsticos
Historia clnica. Constituye al igual que en otros

aspectos de la medicina una herramienta extremadamente importante, sobre todo en lo que al desarrollo
psicomotor se refiere. Resultan importantes tambin
los datos socioculturales y emocionales del medio
familiar (deprivacin materna, depnvacin cultural,
etctera). Debe explorarse la informacin gentica
relevante, la fertilidad de la madre y el tipo de
embarazos que ha tenido, historia del embarazo y
del parto, incompatibilidades sanguneas y otros.
Entre los antecedentes mrbidos del nio son importantes las infecciones, los accidentes, respuestas a
terapias, convulsiones o equivalentes convulsivos.
Examen fsico. Este debe incluir una evaluacin
del desarrollo psicomotor en el bien entendido de
que slo permite estimar el estado actual del desarrollo, pero no necesariamente tiene un valor para
predecir el curso que ste tendr en el futuro. Cualquier alteracin detectada en este campo, debe ser
motivo de preocupacin, ya sea para solicitar exmenes complementarios al aumentar la frecuencia
de controles posteriores que permitan un tratamiento precoz.
Algunos de los signos fisicos importantes en
detectar sndromes biolgicos son:
Crneo: La circunferencia craneana es uno de
los elementos ms importantes en este sentido ya sea

para detectar micro o macrocefalia.
La configuracin normal del crneo resulta importante en el diagnstico de sinostosis prematura.
La transiluminacin del crneo del lactante puede
ayudar a diagnosticar quistes poroenceflicos, hidrocefalia, hematomas subdurales.
Facies: Son importantes las desproporcionescrneo-faciales tpicas como las que se observan en el
sndrome de Down.
Ojos: Son verdaderas extensiones del SNC lo
que permite una oportunidad de acceso al examen
directo a ste. Adems de evaluar la agudeza visual,
debe explorarse anormalidades especficas tales
como: el sesgo oblicuo de los ojos del sndrome de
Down, epicantus, microoftalmia (de la toxoplasmosis
congnita); la opacidad de la crnea, de la lipocondrodistrofia o enfermedad de Hurler, las cataratas de
la embriopata por rubela o de la galactosemia;
degeneraciones de la mcula como en la enfermedad
de Tay-Sachs o en las formas tardas de la idioca
amaurtica, la retinitis de la embnopata rubelica;
la coreorretinitis de la toxoplamosis congnita o de
la enfermedad por inclusin citomeglica; los ndulos gliomatosos retinales de la tuberoesclerosis; la
atrofia ptica y el edema que revelan otras patologas intracraneanas, el estrabismo, etctera.
Orejas: Adems de evaluar la audicin, las anormalidades de configuracin o de la implantacin de
las orejas pueden ser significativas.
Hepatomegalia: Puede sugerir trastornos metablicos tales como la lipocondrodistrofia o la enfermedad por inclusin citomeglica, entre otras.
Dgitos: Las anormalidades en los dedos de las
manos o de los pies son frecuentemente asociadas a
trastornos cromosmicos.
Piel: Un eccema puede ser un indicio de fenilcetonuria, los adenomas sebceos estn frecuentemente asociados con la esclerosis tuberosa o las
manchas caf con leche con la neurofibromatosis.
La piel seca, fra y delgada, asociada a veces a una
hernia umbilical, puede revelar precozmente un hipotiroidismo. Existe evidencia de que esta ltima
enfermedad, a diferencia del resto, es ms frecuente
y no diagnosticada en la mayora de las veces, pudiendo serlo muy precozmente.
Debe pensarse en hipotiroidismo cuando un lactante presenta letargo, constipacin, trastornos de
la alimentacin y por lo tanto, bajo desarrollo
ponderal, problemas respiratorios, lengua de mayor
tamao que lo normal, fallas en la orientacin (por
ej. para encontrar el pezn materno), llanto enronquecido, debilidad muscular, pulso bajo. Muy
importante es el retraso en el crecimiento y el desarrollo del esqueleto, especialmente la falta de
osificacin de la epfisis dista1 del fmur. En estos
casos deben solicitarse los exmenes de laboratorio

pertinentes.
.:
Examen neurolgico. Las anormalidades neurolgicas pueden ser sutiles tales como incoordinacin motora fma, temblores al realizar un movimiento, movimientos coreoatetsicos, diferencias de
tamao en las extremidades, leves hemiparesias, dificultad en discriminar entre dos puntos estimulados
simultneaniente en la superficie corporal, alteraciones de los reflejos a menudo unilaterales, signos
de Babinsky, entre otros.
Exmenes complementarios:
- Exmenes de orina senados, para detectar
fenilcetonuna o galactosuria.
- Test cromatogrficos en sangre y orina para
detectar trastornos bioqumicos asociados con RM.
- Exmenes de glicemia en casos de cnsis convulsiva.
- Determinacin de yodo-protenas en casos de
hipotiroidismo.
- Radiografia de crneo y scanner.
- Radiografia de extremidades que, permitan
determinar la edad sea.
- Electroencefalograma.
- Resonancia magntica nuclear.
Evaluaciones psicolgicas. Pueden realizarse
mediante los diversos tests de inteligencia en uso o
aquellos que permiten diferenciar trastornos orgnicos que produzcan RM.
Como cualquier otro medio que ayude a un diagnstico, la determinacin del CI debe juzgarse en el
contexto general del cuadro clnico. No debemos
olvidar que el rendimiento de un nio frente a un test
determinado puede estar influido por varios factores
ajenos a su potencial de inteligencia. Basta mencionar en este sentido la competencia del examinador,
su habilidad para establecer una buena relacin con
el paciente, la variable cultural que la mayora de los
tests no contempla. Por otra parte, el nio puede
llegar a ser evaluado en condiciones de temor, fatiga, hambre, negativismo frente al examinador, etc.
Prevencin primaria
Tradicionalmente se consider el problema del
retardo mental como muy poco atractivo desde el
punto de vista mdico y de otras profesiones, ya que
la idea prevaleciente era que prcticamente nada se
poda hacer por el individuo afecto de esta condicin patolgica.
En las ltimas dcadas, la investigacin tanto de
las causas biolgicas que lo determinan como de las
socioculturales, lo han transformadoenunverdadero
paradigma de prevencin primaria en salud mental.
24 1
Hoy da, al menos tericamente, es posible evitar que se produzca un gran porcentaje de las enfermedades que provocan retraso mental. Esto depender del perfeccionamiento de los programas
materno-infantiles, del reconocimiento de las variables ambientales que influyen en su produccin y de
las mejores tcnicas de laboratorio.
Programas educativos
Los contenidos educativos tanto de los programas escolares como de aquellos dirigidos al pblico
general, deben contempl& los siguientes aspectos:
- Destacar la importancia de la nutricin adecuada, especialmente en relacin al contenido proteico y de fierro de la dieta durante el embarazo.
- Evitar el alcohol, tabaco y otras drogas durante la gestacin.
- Destacar las edades ptimas para procrear
por parte de la mujer (17-35 aos). Dar a conocer
al pblico cmo se modifica sustancialmentela proporcin del sndrome de Down, por ejemplo, segn
la edad de la madre (Tabla 20-4).
- Destacar la necesidad de que toda mujer sea
vacunada contra la rubola antes de su edad frtil.
En caso contrario, recurrir a la reaccin que revela
si hay o no inmunidad contra esta enfermedad antes
de exponerse al embarazo.
- Detectar y controlar especialmente enfermedades crnicas en la mujer embarazada (cardiopatas, nefropatas, etctera).
- Subrayar la importancia de la lactancia materna para prevenir la desnutricin.
- Dar a conocer la importancia de la estimulacin psicosocial temprana del lactante y del preescolar.
- Recalcar la importancia de la "paternidad y
matekidad responsable1' como prevencin de patologa materna e infantil.
- Favorecer la bsqueda de consejo gentico
ante dudas sobre existencia de anormalidades cromosmicas en la familia.
RELACION ENTRE EDAD DE LA MADRE
Edad de la madre (aos)
Sndrome de Down
(x nacidos vivos)
242
RETARDO MENTAL
Actividades especflcas de salud en la prevencin

primaria del retardo mental
Entre las actividades especficas de salud ms

importantes se consideran:
Vacuna contra la rubola. Aquellas mujeres
que lleguen a su edad frtil y no sepan si estn
inmunes contra la rubola, deber aplicarse la prueba con antgeno HI, vacunando a las no inmunes.
Embarazo de alto riesgo. Otorga especiales
precauciones asistenciales a la mujer con un embarazo de alto riesgo. Entre los indicadores del mismo
debern considerarse:
- mujer menor de 15 aos y mayor de 40 aos;
- nmero superior a 5 embarazos;
- enfermedades crnicas (cardiopatas, nefiopata, diabetes);
- mala nutricin proteica y dficit de fierro;
- antecedentes de abortos espontneos, mortinatos y partos prematuros;
- infeccin vira1 severa en el primer semestre
del embarazo;
- farmacodependencia;
- antecedentes de haber tenido algn hijo con
desnutricin de 111 grado.
En este sentido es recomendable que estas pacientes se controlen en clnicas especiales para embarazadas de alto riesgo. Lo mismo vale para el
recin nacido de alto riesgo.
Prematuridad. Singular nfasis debe darse a la
prevencin y tratamiento de la prematuridad, que es
el problema obsttrico de mayor relacin con el
.
.
retardo mental. En presencia d historia de partos
prematuros, se justifica descartar la posibilidad de
correccin quirrgica de patologa, especialmente
del cuello del tero.
- --
Embarazo en adolescentes y prevencin de

enfermedades venreas. Incrementar y fortalecer
actividades educativas, ante la creciente evidencia
de embarazos en adolescentes, junto a un control
urolgico orientado a la prevencin de la sfilis
congnita dada la tambin creciente ftecuencia de
las enfermedades venreas en este grupo etreo.
Amniocentesis. Se recomienda la ikstalacin
progresiva de centros regionales donde pueda efectuarse la amniocentesis para detectar precozmente
durante el embarazo la existencia de anomalas
cromosmicas (en el 3er 4t0 mes idealmente). El
desarrollo de esta tcnica en los centros donde ya
existe experiencia, revela que el riesgo de accidentes no es superior.al 1%.
Como criterios de alto riesgo de anormalidades

cromosmicas se sugieren los siguientes:
- Existencia de un progenitor portador, especialmente cuando ste es la madre;
- madre mayor de 38 aos de edad (el riesgo se
estima ser 70 veces mayor que en mujeres de 20
aos o menos);
- existencia de un hermano con alteraciones
cromosmicas;
- existencia de un hermano con retardo mental,
sin causa conocida;
- existencia de malformaciones somticas (especialmente en cara, dedos supernumerarios, u otros
defectos fsicos de conocida etiologa gentica);
- antecedentes en la madre de exposicin a radiaciones o de consumo de ciertas drogas teratognicas.
Es importante sealar que el anlisis del lquido
amnitico sirve tambin para estudiar anormalidades congnitas del metabolismo y de ciertas enzimas.
Capacitacin. Capacitar progresiva y constantemente personal que pueda efectuar un adecuado
consejo gentico.
Anomalas metablicas congnitas. Incorporar
rutinariamente en el examen del recin nacido en la
maternidad los exmenes de laboratorio que permitan la deteccin precoz de anomalas congnitas del
metabolismo. Actualmente el estudio de varias de
esas anomalas es posible con una misma muestra de
sangre.
Especial atencin debe otorgarse a la deteccin
temprana del hipotiroidismo congnito cuya prevalencia se estima el doble de la fenilcetonuria (1 x
5.000 nacidos vivos versus 1 x 10.000 de esta ltima).
Al respecto, y con el objeto de obtener un financiamiento para estas acciones, es importante destacar el hecho que an cuando la prevalencia de anomalas congnitas del metabolismo es baja en relacin a otras patologas, la incapacidad que ellas
generan afecta al individuo durante toda su vida. El
costo para el Estado de la mantencin de estos individuos, que constituyen un grueso segmento de pacientes hospitalizados en establecimientos para enfermos psiquitricos crnicos, es elevadsimo. Sena
importante hacer un estudio de costo-efecto al respecto.
Instalacin de centros regionales. Se recomienda fomentar la instalacin de centros regionales los
que permitirn para reducir los costos y garantizar
un mejor rendimiento de estos esfuerzos.
prevencin primaria
del retardo mental sociocultural
Debido a la alta prevalencia de este tipo de
en los pases en desarrollo y al conocimiento
que existe sobre su gnesis, resulta de la mxima
importancia disear programas que lo prevengan.
Desde la dcada de los aos sesenta se vienen
implementando programas de estimulacin psicoso,al temprana para nios provenientes de los sectores sociales ms desventajados, tanto en EE.UU.
como en Latinoamrica.
En Chile, despus de una exitosa experiencia
piloto llevada a cabo en los consultorios peditricos
del S e ~ c i Nacional
o
de Salud de un rea de Santiago, en la dcada de los aos setenta, se incorporaron
finalmente estas nuevas actividades al Programa
Infantil. En efecto, el control de Salud del Lactante
y Preescolar contempla ahora la evaluacin sistemtica de rutina del desarrollo psicomotor y ejercicios
de estimulacin de su desarrollo psquico. La primera se realizamediante escalas estandarizadas en Chile
que administra personal del equipo de salud (especialmente la enfermera) previamente capacitado.
Cada vez que se detecta un nio de riesgo o con
retraso en algn rea de su desarrollo psicomotor, se
ensea a la madre un plan especfico de estimulacin para ser llevado a cabo en el hogar.
Tanto los ejercicios preventivos como teraputicos estn contenidos en manuales de estimulacin.
Prevencin secundaria
Una de las mayores dificultades encontradashasta
la fecha para tratar adecuadamente el retardo mental, est en la falta de conciencia que existe entre los
mdicos sobre lo fundamental que es el diagnstico
precoz. Cuando se llega a detectar retardo en el
desarrollo existe la tendencia a "esperar un tiempo
ms" por parte del pediatra o del mdico general,
antes de tomar alguna accin.
Desafortunadamente,la mayora de las veces no
se detecta el retraso en el penodo del lactante por no
evaluarse en forma rutinaria el desarrollo psicomotor mediante una escala estandarizada. A lo ms se
explora uno que otro reflejo del nio con lo que slo
se podra eventualmentedetectar algn dao orgnico severo.
En otros casos parecena existir un temor de
comunicar a los padres la existencia de un retardo.
Esta es una situacin que ocurre tambin en
pases como EE.UU. En un estudio al respecto realizado por Aldrich y Holiday, se encontr que la
primera sospecha del retardo mental profundo se
haca como promedio a los 7-8 meses y la del retardo moderado a los 13-15 meses. La muestra del
243
estudio en su conjunto lo era a los 25 meses, vale

decir despus de los 2 aos.
Tambin se estudi el tiempo que transcurre
entre la primera sospecha y la confmacin definitiva del diagnstico. Este fue de 6 y medio meses
adicionales en el caso del retardo profundo y de 12
meses ms para el retardo moderado.
Esta situacin es lamentable ya que est comprobado que a mayor precocidad del diagnstico y
traiamiento, mayor es la recuperacin del retraso
mental. Esto es vlido tanto para la instauracin de
tratamientos especficos, como para la ejercitacin
motora, del lenguaje, de coordinacin de funciones
y para el desarrollo social y emocional.
Deteccin y tratamiento precoz
de enfermedades hereditarias
En distintos paises se ha instaurado ya un sistema de identificacin de trastornos congnitos del

metabolismo. Este sistema recomienda para la
fenilcetonuria, la galactosemia y la enfermedad de
"Maple Syrup". Como se sabe, en la primera de
estas enfermedades el tratamiento consiste en una
dieta pobre en fenilalanina que debe instaurarse dentro de los primeros tres meses de vida para lograr
prevenir el retardo mental y las anormalidades conductuales.
En el caso de la galactosemia, el tratamiento
requiere eliminar la leche de la dieta la que puede
ser introducida en cantidades moderadas a los 4 5
aos de edad.
El hipotiroidismo congnito, es otra condicin
patolgica que puede prevenirse completamentecon
la administracin de extracto tiroideo. Este tratamiento debe comenzarse durante los primeros 6
meses de vida si se quiere evitar el retardo mental
subsecliente. Con el test para la tiroxina (T4) que fue
desarrollado primero en Canad, se puede usar la
misma muestra de sangre que se enva al laboratorio
dentro de los primeros das de vida para detectar
fenilcetonuria, permitindose de ese modo instaurar
oportunamente el tratamiento adecuado.
Tratamiento mdico y guirtirgico
de otras enfermedades
El diagnstico y tratamiento oportuno de las

infecciones bacterianas que afectan el SNC, reducirn significativamentelas posibilidades de dao orgnico cerebral y de retardo mental. Lo mismo puede decirse de las intoxicaciones con plomo. La evaa una hematoma subdural descuacin q u i ~ g i c de
pus de un trauma o meningitis, debe a veces seguirse de la eliminacin de una membrana desde el
espacio subdural. Si sta no se realiza se puede
244
producir un dao irreversible y retardo mental. LO

mismo ocurre en casos de craneostenosis, an cuando no siempre el xito es total, debido a las anomalas cerebrales que esta condicin patolgica lleva
asociada en algunas oportunidades.
Reconocimiento y tratamiento rehabilitador

de trastornos especificas del desarrollo
y de limitaciones sensoriales
Los nios que presentan fallas madurativas especficas, debidas a trastornos del desarrollo o a lesiones mnimas cerebrales, vern afectados colectivamente la percepcin, la psicomotricidad, el lenguaje
y otros aspectos, lo que va a repercutir muchas veces
en el aprendizaje y en el estado emocional. Lo mismo puede decirse de los nios ciegos o sordomudos.
En ambos casos la estimulacin de los canales sensoriales indemnes o de la rehabilitacin especfica,
evitarn que se produzca secundariamente un retardo mental.
1
1
Prevencin terciaria
Tratamiento de los trastornos conductualer

Tanto los problemas de lenguaje como aquellos
relacionados con la formacin de conceptos, limitan
la comunicacin psicoteraputica.
No obstante, las tcnicas de modificacin conductual en especial aquellas basadas en condicionamiento operante, son particularmente efectivas en
desarrollar conductas apropiadas en el retardo menSe trata de tcnicas que ponen nfasis en los
factores ambientales que demostrablemente influencian la conducta, dejando en segundo plano los factores intrapsquicos. Una vez individualizadas y registradas esas conductas con sus frecuencias de aparicin, se refuerzan positiva o negativamente.
Si es necesario, las conductas a ser modificadas
mediante el refuerzo positivo se pueden descomponer en partes ms pequeas, de tal modo de ir reforzndolas una a una en la direccin final deseada. El
refuerzo positivo puede ser material (alimentos,
golosinas o fichas que luego se canjean por los
primeros) o bien intangible como atencin a premios simblicos. En la medida que ms serio es el
retardo, mayor ser la indicacin de refuerzos tangibles.
El estmulo negativo busca la extincin de las
conductas indeseadas (por ejemplo, el castigo social
como el aislamiento).
Psicofarmacoterapia. Existe una larga historia
de uso irracional de diversos psicofrmacos en este
campo, particularmente en instituciones, para hacer

el retardado mental ms dcil y manejable. La mayora de las veces esto revelaba ineficiencia en proveerle otras formas de programas de rehabilitacin.
Puede decirse no obstante, que juegan un papel en el
manejo conductual del retardo mental. Sobre todo,
en el manejo de la impulsividad e hiperactividad que
suelen acompaar a estos individuos, especialmente
en el periodo infantil. Tanto las fenotiacinas como
los psicoestimulantes se han usado con eficacia en
este sentido. Estos ltimos, estn indicados cuando
existe un efecto paradjico de los psicofrmacos
(exitacin cortical por el fenobarbital y otros depresores y viceversa).
No existe ninguna evidencia cientfica de que
existan drogas que mejoren el retardo mental, contrariamente a lo que induce a pensar la propaganda
comercial de algunos productos farmacuticos.
La evidencia empjca acumulada en los ltimos
aos, aunque escasa, apoya la idea de que los trastomos psicopatolgicos asociados al RM, tienden a
responder favorablemente a los psicofrmacos en
forma semejante a como actan en individuos sin
RM. Es as como el metilfenidato se ha usado con
xito en los nios con retardos leves y moderados
asociados a los sntomas del sndrome del dficit
atencional con hiperactividad (Hagan, 1991, Handten 1994). Cook et al en 1992, reportan resultados
favorables en 6 a 8 nios y adolescentes con retardo
entre le-le y profundo tratados con fluoxetina y diagnosticados adems con trastomos de la impulsividad
y el humor.
Kastner et al en 1993, emplearon cido valproico en pacientes retardados de entre 8 - 18 aos que
presentaban irritabilidad, conducta autodestructiva
y trastorno del humor cclico, obteniendo claros
resultados positivos en 9 de 12 pacientes.
Educacin especial
Un eje fundamental en la rehabilitacin del retardo mental es una educacin especial o diferencial
de acuerdo a las limitaciones que el nio plantea y a
su intensidad. Al respecto se ha clasificado a los
retardados mentales en educables y entrenables. En
el primer grupo, la meta educacional es lograr el
manejo de las ms elementales destrezas escolares
(leer, escribir, sumar y restar). En el segundo grupo,
slo se pretende la adquisicin de hbitos sociales
bsicos practicados en forma autosuficiente.
Dependiendo de las limitaciones ms severas
que el nio presente con su retardo mental, ser
necesario instruir un tratamiento psicoteraputico si
el problema es motriz, fonitrico en el caso que
fuera del lenguaje. Lo mismo corresponde hacer en
caso de dficit sensoriales agregados.
RETARDO MENTAL
Se parte de la base que es una situacion que debe

evitarse en la medida que sea posible, sobre todo en
el perodo preescolar, debido a las influencias negativas que sta tiene sobre el desarrollo psicosocial
del nio en los primeros 6 aos de vida.
Cuando la conducta del paciente se tome inmanejable en el Bogar, deteriorando francamente la
dinmica familiar, se recomienda recurrir a la internacin del paciente en una institucin especializada.
Consejo a los padres
Son mltiples las oportunidades en que los padres de un nio con retardo mental requieren ser.
aconsejados. Desde luego cuando se hace el diagnstico por primera vez. En este caso deber explicarse en forma franca y simple las limitaciones que
esta condicin conlleva. Deber evitarse fomentar
esperanzas poco realistas como asimismo un pesimismo exagerado. Deber enfatizarse que en cuanto
al pronstico, aun cuando no puede expresarse que
el retardo mental se "cure", el grado de adaptacin
al medio ambiente depender de las oportunidades
de rehabilitacin especfica y de una adecuada educacin especial.
Conviene aclarar sobre todo en los casos de
retardo secundario a un dao orgnico cerebral producido por noxas que hayan lesionado el SNC, que
no existen "taras" hereditarias. Son frecuentes los
casos en que por ignorancia, los padres se reprochan
mutuamente culpabilidad res~ectode haber tenido
un hijo retardad; mental. ~ s t h e c h o
los lleva incluso a la separacin o a evitar tener otros hijos.
Slo en los casos en que se haya comprobado un
origen hereditario, se justifica que la pareja recurra
a obtener un consejo gentico antes de tener nuevos
hijos.
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Captulo 21
T R A S T O R N O S 1JE C O N D U C T A
TRASTORNOS DE CONDUCTA
J O R G E CASTRO
Para una adecuada delimitacin conceptual del

tema habremos de utilizar el marco nosogrfico de
las dos clasificaciones ms importantes.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA CIE 10
Trastornos disociales (F91)
Definicin. Los trastornos disociales se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador. En sus grados ms extremos puede llegar a violaciones de las
normas, mayores de las que seran aceptables para el
carcter y la edad del individuo afectado y las caractersticas de la sociedad en que vive. Se trata por
tanto de desviaciones ms graves que la simple
"maldad" infantil o rebelda adolescente. Los actos
antisociales o criminales aislados no son, por s
mismos, base para el diagnstico, que implica una
forma duradera de comportamiento.
Los rasgos del trastorno disocia1 pueden tambin
ser secundarios a otros trastornos psiquitricos, en
cuyo caso debe codificarse el diagnstico del trastorno subyacente.
Los trastornos disociales pueden evolucionar en
algunos casos hacia un trastorno disocia1 de la personalidad (F60.2). Los trastornos disociales suelen
estar relacionados con un ambiente psicosocial desfavorable, entre ellos relaciones familiares no satisfactorias y fracaso escolar, y se presenta con ms
frecuencia en varones. La distincin entre los trastomos disociales y los trastornos de las emociones
es bien definida, mientras que su diferenciacin del
trastorno hipercintico es menos clara y es frecuente
un solapamiento entre ambos.
Pautas para el diagnstico. La valoracin de
un comportamiento antisocial debe tener en cuenta
el nivel de desarrollo del nio. Las rabietas, por
ejemplo, forman parte de un desarrollo normal a la
edad de tres aos y su mera presencia no debera ser

una indicacinpara el diagnstico. Del mismo modo,
la violacin de los derechos cvicos de otras personas (como un crimen violento), no se encuentra al
alcance de la mayora de los nios de siete aos de
edad, y no constituye una pauta diagnstica para
este grupo de edad.
Las formas de comportamiento en las que se
basa el diagnstico pueden ser del tipo de las siguientes: grados excesivos de peleas o intimidaciones, crueldad hacia otras personas o animales,
destruccin grave de pertenencias ajenas, incendio,
robo, mentiras reiteradas, faltas a la escuela y fugas
del hogar, rabietas frecuentes y graves, provocaciones, desafios y desobediencia graves y persistentes.
Cualquiera de estas categoras, si es intensa, es suficiente para el diagnstico, pero los actos disociales
aislados no lo son.
Son criterios de exclusin otros trastornos subyacentes, algunos de ellos poco frecuentes, pero
importantes, como la esquizofrenia, la mana, los
trastornos del desarrollo, el trastorno hipercinticoy
la depresin.
No se recomienda hacer este diagnstico a menos que la duracin del comportamiento descrito sea
de seis meses, o ms.
Diagnstico diferencial. Hay que tener en cuenta que el trastorno disocia1 puede solaparse con
otros trastornos. La coexistencia de trastornos de las
emociones de la infancia (F93.-) lleva al diagnstico
de trastorno mixto de las emociones y trastorno
disocia1(F92.-). La categora trastorno hipercintico
(F90.-) tiene prioridad si un caso satisface tambin
las pautas de este trastorno hipercintico. No obstante, grados ligeros o limitados a situaciones concretas de hiperactividad y de falta de atencin, se
presentan con frecuencia en nios que presentan un
trastorno disocial, as como tambin una baja estimacin de s mismos y trastornos emocionales menores. Ni unos ni otros excluyen el diagnstico.
Excluye: Trastornos disociales asociados a:

Trastornos emocionales (F92.-)
Trastornos hipercinticos (F90.-)
Trastornos del humor (afectivos)(F30F39)
Trastorno generalizado del desarrollo
(F84.-)
Esquizofrenia (F20.-)
Comentarios. En la defmicin se incluye la categora a definir. Luego, en las pautas para el diagnstico, se utiliza antisocial como sinnimo de disocial. El prefijo dis denota que algo (un comportamiento, en este caso) se aparta de lo que se considera nonnal o funcional a un propsito. El no acatamiento de las normas establecidas por los adultos,
en el supuesto que estas fuesen adecuadas, puede ser
disfuncional a una convivencia armnica y devenir
presumiblemerite anormal, pero no necesariamente
patolgico. Anti entraa una oposicin que, para el
caso que nos ocupa, resulta violatona de las normas
sociales (los derechos de los dems).
Lo patolgico del comportamiento disocia1 est
indistinta y difusamente pautado en los criterios
diagnsticos en los planos funcional y axiolgico.
Para fines prcticos, gira en tomo a tres consideraciones: la persistencia y reiteracin de la conducta,
un plazo mnimo de duracin (coincidente con el
DSM IV) y su intensidad (con lo que se aparta del
criterio categonal y adopta el dimensional).
La definicin se hace tanto ms confusa cuando
alude a caractersticas como agresivo y retador, que
aparecen en variados trastornos del comportamiento
o vendran a representar el rasgo ms pronunciado
de una entidad como el trastorno disocial desafiante
y opocicionista, segn el caso. Igual confusin se
nota cuando se involucran condicionestales como la
edad o el nivel de desarrollo del nio. La asignacin
de caractersticascomunes por bandas etreas o etapas del desarrollo no es ms que un abuso de la
estadstica o de conceptualizaciones cuestionadas.
Lo que importa es el contexto social y cultural en
que vive el nio, su dotacin gentica y el tipo de
experiencias a que est sujeto. En este sentido, es
congruente hacer alusin a la sociedad en que se
desenvuelve y los factores psicosociales anormales
(ver clasificacin adjunta) que pudieran perturbar el
despliegue de sus potencialidades constitucionales
(factores genticos, temperamento y no carcter,
desarrollo neurointegrativo) o trastornar sus interacciones (vinculacin, desarrollo del self, cohesin y
adaptabilidad familiares, escolaridad, resiliencia frente a situaciones carenciales). El sustrato neuroqumico de algunas de las entidades de las que el trastomo de conducta pudiera ser secundario, pudiera
tener valor etiopatognico comn, a juzgar por los
avances de la investigacin farmacolgica.
247
Tipos de trastorno disocial (con definiciones

de la CIE 10 entre comillas):
Trastorno disocial limitado al contextofamiliar
(F91.0). Est completamente, o casi completamente, restringido al hogar o a las relaciones con miembros de la familia. El diagnstico requiere el cumplimiento de todos los criterios aplicables a F9 1.
"Las manifestaciones ms frecuentes son robos
en el hogq referidos con frecuencia especficamente al dinero o a las pertenencias de una o dos personas concretas (sic), lo cual puede acompaarse de
un comportamiento destructivo deliberado, de nuevo con preferencia referido a miembros concretos
de la familia, tal como romper juguetes u objetos de
adorno, ropas, hacer rayados en muebles o destruccin de pertenencias apreciadas".
Se agregan otros criterios como la violencia contra miembros de la familia o provocar incendios
deliberados en el hogar.
La validez nosolgica de este tipo de trastorno es
endeble. No est incluido en el DSM IV.
Trastorno disocia1 en nios no socializados
(F91.1). Se caracteriza por la combinacin de un
trastorno que satisface las pautas diagnsticas de
F91 "con una significativa y profunda dificultad
para las relaciones personales con otros nios(as)".
Los problemas de las relaciones con los compaeros
se manifiestan principalmente por un aislamiento o
un rechazo, por la impopuladad entre otros nGos(as)
y por una falta de amigos ntimos o de relaciones
afictivas recprocas y duraderas con los compaeros
de la misma edad. Con frecuencia se presentan alteraciones emocionales sobreaadidas; lindantes con
lo especificado para los trastornos disociales y de
las emociones mixtos (F92). Esta concurrencia de
factore? afectivos y relacionales con trastornos de
conducta hara pensar, ms bien, en un trastorno de
personalidad larvario o un borderline infantil.
"Si se presenta un comportamiento delictivo, lo
tpico, pero no indispensable, es que sea en solitario". Esta descripcin guarda relacin con el llamado trastorno agresivo no socializado o el trastorno
disocia1 solitario de tipo agresivo, entidades ampliamente discutibles. Tampoco figura en el DSM N.
Trastorno disocia1 en nios socializados (F91.2).
Se presenta en individuos por lo general bien integrados en grupos de compaeros. Estos compaeros
son "otros jvenes" implicados en actividades delictivas o disociales ("en tal caso, el comportamiento
inaceptable del nio puede estar aprobado por los
compaeros y reguladopor normas de la subcultura a que pertenece").
Como en los otros tipos de trastorno disocial,
requiere el cumplimiento de los criterios para diagnosticar F91 y algunos ms especficos, tales como
248
el que se manifieste fuera del seno familiar o que

genere relaciones alteradas con las vctimas u otros
grupos, cuando media la intimidacin.
Este diagnstico excluye las actividades de bandas sin trastornos psiquitricos manifiestos (203.2).
No figura en el DSM IV.
Trastorno disocia1 desafiante y oposicionista
(F91.3):
A. Definicin. Este tipo de trastorno disocia1 es
caractenstico de nios con edades por debajo de
9 10 aos. Viene definido por la presencia de
un comportamiento marcadamente desafiante, desobediente y provocador y la ausencia de otros actos
disociales o agresivos ms graves que violen la ley
y el derecho de los dems. El trastorno requiere
que se satisfagan las pautas generales de F9 1. Un
comportamiento malicioso o travieso grave no es
en s mismo suficiente para el diagnstico. Muchos
autores consideran que las formas de comportamiento de tipo oposicionista desafiante representan una
f o m a menos grave de trastorno disocial, ms bien
que un tipo cualitativamente distinto. No hay datos
experimentales sobre si la diferencia es cuantitativa
o cualitativa. Sin embargo, los hallazgos actuales
sugieren que si se tratara de un trastorno distinto,
lo sera principal y nicamente en los nios ms
pequeos. Se debe utilizar esta categora con cautela, sobre todo con los nios de mayor edad. Los
trastornos disociales clnicamente significativos en
los nios mayores suelen acompaarse de un comportamiento disocia1 o agresivo que van ms all
del desafio, la desobediencia o la subversin, aunque con frecuencia suele precederse de un trastorno disocia1 oposicionista en edades ms tempranas.
Esta categona se incluye para hacerse eco de la
prctica diagnstica habitual y facilitar la clasificacin de los trastornos que aparecen en los nios
pequeos.
B. Pautaspara el diagnstico. El rasgo esencial
de este trastorno es una forma de comportamiento
persistentemente negativista, hostil, desafiante, provocadora y subversiva, que est claramente fuera
de los lmites normales del comportamiento de los
nios de la misma edad y contexto sociocultural y
que no incluye las violaciones ms importantes de
los derechos ajenos que se reflejan en el comportamiento agresivo y disocia1 especificado para las
categonas de trastornos disociales F91 a F91.2. Los
nios con este trastorno tienden frecuentemente a
oponerse activamente a las peticiones o reglas de
los adultos y a molestar deliberadamente a otras
personas. Suelen tender a sentirse enojados, resentidos y fcilmente irritados por aquellas personas que les culpan por sus propios errores o dificultades. Generalmente tienen una baja tolerancia a
la frustracin y pierden el control fcilmente. Lo

ms caracterstico es que sus desafios sean en forma de provocaciones que dan lugar a enfrentamiento~.Por lo general se comportan con niveles
excesivos de grosera, falta de colaboracin y resistencia a la autoridad.
Este tipo de comportamiento suele ser ms evidente en el contacto con los adultos o compaeros
que el nio conoce bien y los sntomas del trastorno
pueden no ponerse de manifiesto durante una entrevista clnica.
La diferencia clave con otros tipos de trastornos
disociales es la ausencia de la violacin de las leyes
o de los derechos fundamentales de los dems, tales
como el robo, la crueldad, la intimidacin, el ataque
o la destruccin. La presencia definitiva de cualquiera de estas formas de comportamiento excluye
el diagnstico. Sin embargo, el comportamiento disocial oposicionista-desafiante, tal como se ha perfilado en el anterior prrafo, se encuentra con frecuencia en otros trastornos disociales. Se deber
codificar cualquier otro tipo de trastorno disocia1
(F91 .O - F91.2) con preferencia al trastorno disocia1
desafiante oposicionista, cuando el comportamiento
sea abiertamente disocia1 o agresivo.
T R A S T O R N O S DE C O N D U C T A
Destruccin de la propiedad
Grave violacin de las normas
- Permanece fuera de casa por las noches, pese

a prohibicin parental, empezando a hacerlo antes
de los trece aos.
- Se ha fugado de la casa por una noche, por lo
menos dos veces mientras viva en el hogar paterno
o sustituto (o una sola vez, sin retomar por un penodo prolongado).
- Truhanena en la escuela, empezando antes de
los trece aos.
El trastorno de conducta causa perturbacin clinicamente significativaen el funcionamiento social,
acadmico u ocupacional del sujeto.
Si el sujeto tiene 18 aos o ms, no rene los
criterios para el diagnstico de trastorno de personalidad antisocial.
Trastorno de conducta (312.8)
Agresin a la gente y a los animales

- Fastidia, amenaza o intimida frecuentemente
a los dems.
- Provoca peleas frecuentemente.
- Ha usado un arma que podra causar seno
dao fisico a los dems (por ejemplo: un palo, ladn110, botella rota, navaja o arma de fuego).
- Ha utilizado la crueldad fsica con los dems.
- Ha utilizado la crueldad fsica con los animales.
- Ha confrontado a su victima mientras le robaba (por ejemplo: acogotndola, arrebatndole su
bolso, extorsionndola o a mano armada).
- Ha forzado a una persona a sostener relaciones sexuales.
Engao o robo
- Ha i m p i d o en casa ajena, un edificio o se

ha apropiado de un automvil.
- Con frecuencia miente para obtener cosas o
favores de los dems, a fin de evadir sus propias
obligaciones (embroma a los dems).
- Ha robado cosas de cierto valor, sin confiontar a sus vctimas (por ejemplo, roba en las tiendas
de autoservicio,sin irrupcin violenta; realiza falsificaciones).
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL DSM IV
Un patrn conductual repetitivo y persistente en

el que son violados los derechos bsicos de los
dems, as como las normas y/o reglas sociales y
etreas establecidas por los mayores, tal como se
manifiesta por la presencia de tres (o ms) de los
criterios diagnsticos que siguen, en los doce meses
pasados; y con por lo menos uno de ellos presente en
los ltimos seis meses:
- Ha prendido fuego en forma deliberada, con

la intencin de causar grave dao.
- Ha destruido deliberadamente la propiedad
ajena (por medios distintos a prender fuego).
Especijkar el tipo de acuerdo a la edad de inicio
Tipo de inicio en la niez: inicio de por lo

menos un criterio diagnstico de trastorno de conducta antes de los diez aos de edad.
Tipo de inicio en la adolescencia: ausencia de
criterio alguno caracterstico del trastorno de conducta antes de los diez aos de edad.
Especijkar la severidad
Leve: Pocos, si los hubiere, problemas conductuales, adems de aquellos requeridos para establecer el diagnstico. Estos problemas no causan mayor dao a los dems.
Moderado: El nmero y el efecto en los dems

de los problemas conductuales es intermedio entre
"leve" y "grave".
249
Grave: Muchos problemas conductuales, adems de los requeridos para establecer el diagnstico;
o stos causan considerable dao a los dems.
Trastorno oposicionista desafiante (313.81)
A. Un patrn de conductas negativistas, hostiles
y desafiantes que duran por lo menos seis meses,
durante los cuales cuatro (o ms) de los sntomas
siguientes estn presentes:
- Se descontrola con frecuencia.
- Discute con los adultos frecuentemente.
- Desafia abiertamente o rechaza cumplir las
nomas establecidas por los adultos, en forma frecuente.
- Irrita frecuente y deliberadamente a los dems.
- Acusa a los dems de ocasionar sus errores o
mala conducta, con frecuencia:'
- Frecuentemente muy sensible e imtable por
la actitud de los dems.
- Frecuentemente colrico y resentido.
- Frecuentemente despectivo o vengativo.
Nota. Se considera que rene el criterio cuando
la conducta ocurre ms frecuentemente que lo que se
observa tpicamente en sujetos de edad y nivel de
desarrollo comparable.
B. El trastorno de conducta causa perturbacin

clnicamente significativa en el funcionamiento social, acadmico u ocupacional del sujeto.
C. El trastorno de conducta no.aparece exclusivamente en el curso de un trastorno psictico o
afectivo.
D. No rene los criterios para diagnosticar trastorno & conducta y, si el sujeto tiene 18 aos o ms,
no satisface los criterios para diagnosticar trastorno
de personalidad antisocial.
Comentarios. El DSM IV no incluye tipos de
trastorno de conducta como el Disocia1 en nios no
socializados, Disocia1 en nios socializados y el
Disocia1 limitado al contextofamiliar, que aparecen
bajo el epgrafe de Trastornos Disociales (F91) de la
CIE 10.
Tomando en consideracin su organizacin
multiaxial, en el eje IV del DSM N se pueden
incluir los factores psicosociales anormales asociados (Eje V) de la OMS (ver Tabla 21-1). El DSM IV
contempla los factores siguientes:
- Problemas con el grupo de soporte primario.
- Problemas relacionados con el ambiente social.
- Problemas educativos.
- Problemas ocupacionales.
250
- Problemas de vivienda.
- Problemas econmicos.
- Problemas para acceder a los servicios de
salud.
- Problemas relacionados con la interaccin con
el sistema policial y judicial.
Otros problemas psicosociales y ambientales.
En tomo al diagdstico de trastorno de personalidad antisocial, el DSM IV plantea como criterio de
edad (B) que el sujeto tenga 18 aos, por lo menos,
pero en el (A) seala que el patrn de ignorar o
violar los derechos de los dems aparece a los 15
aos y en el (C) se sostiene que debe haber evidencia
de trastorno de conducta desde antes de los 15 aos,
con lo cual las precisiones diagnsticas precedentes
quedan obliteradas.
ETIOLOGIA Y PATOGENESIS
P
Factores biolgicos
Los rasgos temperamentales del "nio dificil",
de acuerdo a los criterios de Chess y Thomas, son
caractersticos en la historia de vida de estos nios.
El riesgo de trastornos de conducta es mayor
entre los hijos de padres con trastornos de conducta,
trastorno de personalidad antisocial y trastornos por
consumo de sustancias psico,tropas. Dada la prevalencia de estos trastornos en varones, se ha propuesto a la testosterona como un factor etiolgico importante. Desde esta perspectiva, se ha podido demostrar una correlacin positiva entre los niveles plasmticos de testosterona y agresividad en adolescentes varones, pero no en chicos prepuberales.
Siguiendo las teoras de Gray, se postula una
disfuncin del sistema septo-hipocmpico, modulado por fibras noradrenrgicas provenientes del locus
ceruleus y las serotoninrgicas de los ncleos del
rafe, y a su vez conectado con la corteza prefrontal,
la que no ejerce su funcin inhibitoria por dficit de
serotonina (demostrada por la disminucin del cido
5-hidroxi-indolactico en LCR) v de la do~aminaBhidroxilasa (DBH) plasmtic responsfible de la
transformacin de dopamina en noradrenalina). La
explicacibn patognica sera que este dficit de'neurotransmisores subyace a una hiporreactividad autonmica, la que condiciona que estos sujetos tengan
una respuesta fisiolgica deficiente a estmulos aversivos y -subsecuentemente- una menor capacidad
para aprender cmo inhibir la agresividad. Un estudio reciente plantea que el maltrato infantil (abandono o abuso antes de los 6 aios) condiciona la disminucin de DBH que se observa en esos nios cuando
alcanzan la edad escolar y esto a su vez- explica
sus trastornos de conducta.
T R A S T O R N O S 13 E C O N D U C T A
Gabel et a l (1994) postulan que las personas que

buscan sensaciones intensas tienen una disregulacin
noradrenrgica y que existe correlacin entre la bsqueda de sensaciones intensas y conductas disruptivas.
Eysenck puntualiza que lo que caracteriza al

nio antisocial es un fracaso en el aprendizaje social, resultado de pobre capacidad de condicionamiento, lo que se asocia con extraversin (E) y
neuroticismo (N) altos. Posteriormente se ha demostrado que la relacin con E es baja y -en cambichay un alto ndice de psicoticismo (P).
Las teoras conductuales del aprendizaje social y
el desarrollo infantil (Bandura, Bijou et al), sealan
que la carencia de reglas claras y consistentes en el
hogar, as como una disciplina coherente con estas
normas; modelos parentales (y fraternales) antisociales o agresivos; la violencia percibida, sufrida o
perpetrada; y el modelaje a partir de los medios de
comunicacin masiva (exaltacin de conductas violentas y10 disruptivas en la televisin y la prensa
escrita), actan como factores patognicos de los
trastornos de conducta.
La interaccin con un grupo de pares est estrechamente ligada a los estilos de vida de los pares, los
que entraan riesgo de trastorno de conducta acrecentado cuando los factores socioeconmicos son
negativos.
Determinados tipos de conducta violenta pueden
ser adaptativos a las circunstancias difciles -en la
terminologa de UNICEF- en que viven vastos sectores de la infancia en latinoamrica, tales como los
nios de la calle o los trabajadores informales (ambulantes). Estos procesos adaptativos entraan una
ruptura epistemolgica con las nociones de juicio
moral tributarias de Piaget y Kohlberg, en tanto que
las necesidades primarias de supervivencia,
esquematizadas por los seguidores de Max Neef, se
anteponen a principios posconvencionales. As, el
robo a pequea escala o la mendicidad adquieren desde la perspectiva de estos nios- patente de viabilidad social.
Desde otra perspectiva, la mayor o menor obediencia a las normas establecidas por los adultos
depender del grado de aceptacin por los nios de
los patrones de normalidad establecidos por aquellos. De acuerdo a Winnicott, para que emerja un
selfautntico es necesario que el nio sea suficientemente obediente, pero no que lo sea en extremo,
como muchos padres quisieran. En el otro extremo,
se abre paso el control coercitivo (Patterson), que
apela a una peticin con efecto perverso: el nio
desobedienteresponde con un comportamientoaver-
Para empezar, la exclusin entre el trastorno de

conducta y el oposicionista desafiante es dificil de
establecer en muchos casos. El 90% de d i o s con
trastornos de conducta de aparicin temprana satisfacan los criterios para el diagnstico de trastorno
oposicionista desafiante a una edad previa. Se estiactores sociales
ma que elpick de aparicin de este ltimo trastorno
se halla a los 6,5 aos, mientras que el de los trastorLa Tabla 2 1- 1 seala factores psicosociales que
nos de conducta se encuentra a los 9 aos. Estos
on frecuencia condicionan los comportamientos
mismos trastornos, cuando aparecen a edad tarda,
elturbados de los nios y adolescentes. Rutter cuestambin revelan antecedentes de trastorno oposilona cuantos de ellos son causa, correlato o concionista desafiante.
ecuencia. Afirma, s, que determinadas circunstanLa otra asociacin frecuente es con el trastorno
ias, a las que se han atribuido poderes patognicos
por dficit de atencin con hiperactividad. El 45%
asi ornnmodos, requieren ser tratados con cautede nios con trastornos de conducta u oposicionistas
a: por ejemplo, los estilos de vinculacin del nio
desafiantes tambin presentan este diagnstico.
on su madre, la mayor impronta de las disputas
Adicionalmente, un 20% adolece de trastornos de
revias en comparacin con la separacin de los
aprendizaje. En estos casos, los trastornos de conpadres, como tal, o la vigencia del nivel socioducta tienden a ser ms severos, debido a una mayor
econmico como agentes determinantes de trastordisfuncin del SNC y a la fmstracin generada por
nos de conducta. Una y otra vez, estudios sobre
el ffacaso escolar, lo que contribuye a mayor rebelconducta violenta, consumo de sustancias psicotroda y conducta antisocial. El diagnstico de esta
pas y suicidio apuntan a una pluricausali&d que es
"disfuncin" ha quedado confinado -tradicionalajena a la individualizacin de factores de riesgo
mente- a los aportes de la electroencefalografiacon
per se.
electrodos estndar. Es recomendable utilizar otras
A las variables ~ersonalescomo ser varn. tener
tcnicas, como el EEG con electrodos nasofarngeos,
un determinado temperamento y una relativa dotapotenciales evocados (es interesante el valor
cin intelectual, se suman Xomo predictores tradipredictivo del decremento P300 frontal en las recaicionales de mayor prevalencia de trastornos de condas por consumo de psicotropos, Bauer, 1997) O el
ducta- un bajo estatus socioeconmico y una famidiagnstico por imgenes (SPECT, RM con FLAIR),
lia disfuncional, en la que las prcticas parentales
para afinar la deteccin de casos dificiles. Es imporson cruciales. A todo ello se agregan la actitud del
tante identificar alteraciones en el funcionamiento
nioa frente al colegio y la influencia que sobre
del sistema lmbico y en el lbulo frontal. La incaBl(el1a) ejerzan sus pares.
pacidad para el autocontrol, la atencin, el planeaUn estudio sobre factores psicosociales de riesmiento y la programacin que exiben muchos de
go suicida en nios y adolescentes, publicado en
estos nios es concordante con la sintomatologa
1997 por Gould et al, resalta que "las prdidas
agresiva.de los nios con dao frontal postrauminterpersonales y las crisis disciplinarias fueron ms
tico. En la esfera cognitiva, si bien el CI promedio
frecuentes en las vctimas con trastornos disgrede estos nios se enrnarca en el rango normal bajo,
gantes"; en otro acpite advierte que los antecedenes notoria su dificultad con el lenguaje hablado y
tes familiares de conducta suicida aumentaron muescrito.
cho el riesgo de suicidio, pero ello "puede reflejar
La asociacin con los trastornos afectivos es
un factor gentico y no un ndice general de caos y
tambin notoria, especialmente con el trastorno depsicopatologa familiares...".
presivo mayor y las distimias (DSM N),alcanzando
en algunos estudios el 50% de correlacin.
Otra asociacin importante se da con el consumo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
de sustancias psicotropas. En un estudio norteameY COMORBILIDAD
ricano de 226 adolescentes hospitalizados por abuso
de estas sustancias, el 44% satisfaca los criterios
El DSM IV no es sensible para diferenciar variadiagnsticos de trastorno de conducta. En el estudio
ciones por edad, nivel de desarrollo o sexo. Tampode Young et al, realizado en inmejorables condicioco establece criterios para el diagnstico diferencial
nes de investigacin, la mayor parte (77%) de los
de los trastornos de conducta. Tomando en cuenta
adolescentes abusadores de estas sustancias declara
que ste es un diagnstico descriptivo, con hetehaber tenido comportamientos antisociales previos
rogeneidad etiolgica y sobreinclusin de sntomas,
a l consumo y no como consecuencia del mismo.
es necesario estar atento a la psicopatologa subyaEsto nos lleva a la consideracin de los trastornos de
cente.
sivo y disuasivo,mediante el cual intimida a quienes

estn en su entorno y perpeta una escalada de
agresin, que se hace patente en los trastornos
oposicionistas y desafiantes.
Factores psicolgicos
.5.s.
.,
3$
25 1
TABLA^^-^
SITUACIONES PSICOSOCIALESANORMALES (EJE V OMS)
OO.
No hay distorsin significativa o inadecuacin en el ambiente psicosocial

Relaciones intrafamiliares anormales
Falta de calidez en la relacin parentofilial
Desacuerdo intrafamiliar entre los adultos
Hostilidad hacia el nio o utilizacin de ste como "chivo expiatorio"
Maltrato fisico del nio
Abuso sexual (en el contexto familiar)
Otros
Trastorno, desviacin o minusvalia mental familiar
Trastorno o desviacin mental parental
Minusvala o discapacidad parental
Discapacidad en los hermanos
Otros
Comunicacin intrafamiliar inadecuada o distorsionada
Anormalidades cualitativas en la crianza
Sobreproteccin parental
Supervisin o control parentales inadecuados
Privacin de estmulos adecuados para la crianza
Presiones parentales que se apartan de lo normal
Otros
Entorno inmediato anormal
Crianza institucionalizada
Situacin parental anmala
Familia aislada
Condiciones de vida que crean situaciones psicosociales potencialmente peligrosas
Otros
Acontecimientos vitales negativos inmediatos
Prdida de una relacin de amor
Cambios en el ambiente hogareo con una connotacin amenazante significativa
Patrn de relaciones familiares alterado
Eventos que generan prdida de la autoestima
Abuso sexual lextrafamiliar)
Experiencia personal aterrorizante
Otros
Estresores sociales
Persecucin o discriminacin adversa
Migracin o trasplante social
Otros
Estrs crnico asociado con el colegioltrabajo
Relaciones discordantes con los pares
Interacciones negativas con los profesoreslsupervisores en el trabajo
Conflictos generalizados en el colegioltrabaio
Otros
Eventos o situaciones estresantes como consecuencia de un trastorno o discapacidad en la niez
Crianza institucionalizada
Cambios en el ambiente hogareo con una connotacin amenazante significativa
Eventos que generan prdida de la autoestima
Otros
TRASTORNOS 1IE CONDUCTA
conducta como agentes predictivos de comportamientos que configuran el perfil de la personalidad

antisocial, asunto que parece ser confirmado por el
propio DSM iV pero que, de acuerdo a los datos
epidemiolgicosde seguimiento, no aparece concluyentemente. Las comentes psicoanalticas, luego de
haber postulado la nocin del superego lacunar,
apuntan actualmente a la importancia de las estructuras borderline en los problemas ~onductuales
(Kernberg).
Es necesario subrayar la comorbilidadde trastornos de conducta, del afecto y el consumo de sustanciaspsicotropas como un factor de riesgo de suicidio,
sobre todo cuando se suman los factores psicosociales mencionados en el estudio de Gould et al.
La asociacin entre el sndrome de Gilles de Latourette, conducta disruptiva, hiperactividad y trastomos del aprendizaje plantea la posibilidad de un
trono etiopatognico comn y la utilizacin de diversos psicof&macos para su tratamiento. La especificacin del fenotipo conductual en varones con S.
de cromosoma X frgil (aumento de la hiperactividad, movimientos estereotipados y habla inusual)
nos remite, como en los casos anteriores, a la delimitacin de un diagnstico primario y otro de comorbilidad, que permitan un abordaje teraputico
adecuado a cada caso.
CUADRO CLINICO, CURSO Y PRONOSTICO
Aun cuando convengamos con Lolas en que no
toda agresin es violenta y no toda violencia sea
agresiva, de un lado; y que del otro mantengamos
nuestras reservas frente al concepto de delincuencia
en nios; para fines prcticos aceptaremos la nocin
que agresin es un acto dirigido a causar dao a
otro(s) y que el dao causado, aunque no implique
un ataque fisico en todos los casos, al contravenir las
normas legitimadas socialmente, deviene delito. A
partir de estas premisas, se pueden diferenciar dos
grupos sindrmicos en los trastornos de conducta: el
agresivo y el delictivo, estando aquel frecuentemente asociado a la impulsividad.
Siguiendo las lneas del desarrollo caracterizadas en los senderos psicopatolgicos de la Tabla 2 11 y los criterios del DSM N,se puede afirmar que
el trastorno de conducta de inicio en la infancia
(antes de los 10 aos) aparece precedido por un
temperamento difcil, un alto grado de agresividad
fsica en los aos preescolares y un trastorno
oposicionista desafiante en los primeros aos del
colegio, especialmente en los varones. Patrones perturbadores inmanejables a los 4 aos predicen im
trastorno de conducta a los 8, el que a su vez predice
conductas delictivas en la adolescencia. Las patale-
253
tas, actitudes desafiantes, destruccin de propiedad,

agresin a los pares y la crueldad con los animales
aparecen en secuencia en las fases tempranas, para
luego dar lugar a mentiras, robos, fugas del hogar y
otras conductas francamente delincuenciales en la
adolescencia. Se asocian igualmente signos de hiperactividad, dificultades en el aprendizaje y fracaso
escolar. La tendencia a provocar incendios se manifiesta ms pronunciadamente a los 8 y 13 aos,
especialmente entre nios que viven en situaciones
psicosociales anormales, con poca supervisin parental. La trasgresin de la ley hace que estos adolescentes caigan en la categora de infractores y se
vean involucrados en problemas con la polica o
sean institucionalizados. Estos pacientes muestran
poca empatia o remordimiento, tienen poca tolerancia a la frustracin y reaccionan en forma initable e
impuisiva.
El riesgo de las actividades sexuales en la adolescencia adquiere contornos dramticos cuando la
adolescente se embaraza o el paciente, sin distingo
de sexo, adquiere enfermedades de transmisin
sexual.
El trastorno de conducta de aparicin tarda (ms
de diez aos) es menos severo, con menor frecuencia es precedido por un trastorno oposicionistadesafiante, signos de hiperactividad o secuelas de fracaso escolar. El modelaje a partir del grupo de pares es
ms marcado, lo que guarda estrecha relacin con la
mayor prevalencia de estos trastornos en ambientes
urbanos, en especial en los urbano-marginados,por
las condiciones de hacinamiento y la proclividad al
pandillismo, tal como ha sido estudiado por Rutter.
Su razn de prevalencia hombrefmujer es menor
que en la forma de aparicin temprana y su pronstico es mejor.
El-trastorno de conducta confinado al mbito
familiar de la CIElO tiene un pronstico igualmente
favorable, a diferencia del trastorno no socializado,
que por implicar groseras perturbaciones en las relaciones interpersonales es de peor pronstico.
En tomo al trastorno oposicionista desafiante,
slo se puede afmar que +n la mayora de los
casos- no evoluciona a un trastorno de conducta de
tipo delincuencia1 y se considera que pertenece al
cluster de los trastornos con agresividad leve.
Clnicamente, a veces resulta dificil diferenciarlo de las dos etapas de individuacin/separacin
admitidas en las conceptualizaciones psicodinmicas (3 y 13 aos) y presenta comorbilidad con otras
entidades, adems de las comunes a los otros trastornos de conducta. Es importante resaltar su asociacin con la ansiedad de separacin, TOC y problemas de comunicacin. Se ha descrito su potencial
predictivo de un trastorno de personalidad pasivoagresivo.
254
TRASTORNOS 13E CONDUCTA
PSIQUIATRIA DEL N I N ~ Y DEL ADOLESCENTE
De los mltiples instmmentos clnicos reportados en la literatura internacional, es pertinente rescatar tres de inters para el rea latinoamericana:
- La entrevista diagnstica estructuradaadaptada a los criterios DSM para nios, o DISC (Diagnostic Instrument Scale for Children).
- Los cuestionarios de Conners para padres y
profesores, cuya ltima versin en espaol est siendo aplicada en diversos pases.
- Los Inventarias de Problemas Conductualesy
Destrezas Sociales de Achembach, estandarizados
en varios pases del rea.
Los estudios prospectivos y retrospectivos hechos con estos y otros instrumentos muestran que
los trastornos de conducta tienen alta estabilidad en
el tiempo, persisten en la adolescencia y predicen
una gran probabilidad de conducta antisocial en la
adultez, especialmente cuando la agresividad es grave y persistente. En un estudio longitudinal, el 50%
de nios calificados como extremadamente agresivos a los 13 aos, cuando llegaron a adultos cometieron delitos, mientras que de los calificados con
agresividad leve, slo el 14% registr infracciones,
muchas de ellas consideradas faltas y no delitos. Se
calcula que entre un 30 a 50% de nios con trastornos de conducta crece para desarrollar comportamentos sociopticos.
El peor pronstico se asocia con inicio temprano
del trastorno, comorbilidad con trastorno por dficit
de la atencin con hiperactividad, alto nivel de agresividad, CI bajo, problemas policiales/judiciales,
rechazo del grupo de pares y pobre socializacin.
Siguiendo la ruta critica de la Tabla 21-2, los delincuentes juveniles tienen ms riesgo de abandonar
los estudios, carecer de empleo o ser aceptados
como mano de obra eventual, permanecer solteros
o, si se casan, de divorciarse y alejarse definitivamente de sus hijos.
TABLA2 1-2
SENDEROS PSICOPATOLOGICOS
Edad
Evento
Gestacin
Ingesta de medicamentos
Recin nacido
Prematuridad
Hipotrofia
l ao
Hipotona
3 aos
Fallas en el lenguaje
Fallas en habilidades sociales
7 aos
Fracaso en la lecto-escritura
11 aos
Fracaso escolar
Truhanena
15 aos
Conducta delictiva (varones)

Embarazo (mujeres)
17 aos
Infraccin de la ley penal
19 aos
Prisin
Tomado de Cohen, 1997.
haloperidol tambin es usado como "camisa de fuerza" farmacolgica en casos de agresividad extrema
y a altas dosislpeso.
Carbamacepina. Es recomendable cuando se
asocia a disfuncin SNC demostrable o trastornos
afectivos. La dosis se debe ajustar a los niveles
sricos indicados en ambos casos (4 a 8 pg/rnL y 7
a 12 pg/mL, respectivamente). Se deben hacer controles hemticos para vigilar la frmula leucocitaria
antes y durante el tratamiento.
TRATAMIENTOS POSIBLES
Neurolpticos. Su uso debiera considerarse slo
en casos con agresividad peligrosa para el entorno y
entraa el riesgo de sus efectos secundarios, entre
los cuales el embotamiento y la somnolencia son
decisivos en conexin con las exigencias del desarrollo del nio. Como es conocido, los nios presentan una mejor tolerancia de posibles efectos extrapiramidales, pero la disminucin del umbral epileptgeno puede acarrear efectos colaterales indeseables, sobre todo en aquellos casos con disfuncin
SNC significativa. El neurolptico ms usado es la
propericiazina, hasta llegar a 1 mgkg de peso. El
Litio. En los trastornos afectivos asociados o en

combinacin con la carbamacepina en los trastornos
de conducta graves. Los niveles de litemia no deben
superar 1,3 mEqiL.
Ansiolticos. Cuando el trastorno oposicionista
desafiante se asocia a ansiedad de separacin o TOC.
Se recomienda el clonazepn 0,5 mg en nios y el de
2 mg en adolescentes, variando la dosis de acuerdo
al peso.
Antidepresivos. En los trastornos de conducta
asociados con distimias o TOC. Se recomienda la
clomipramina y un ISRS como la fluvoxamina, en
dosis ajustables de acuerdo al peso.
psicoestimulantes. Debiera restringirse a los trastomos de conducta asociados a trastorno por dficit
de la atencin con hiperactividad, en los, que no
exista disfuncin SNC demostrable. En este caso,
las dosis deben ser mayores a las que se utilizan en
esa entidad comrbida (0,6 mgtkg de dextroanfeta&a en promedio).
uNeurolpticos atpicos". Se recomiendan en
casos con dao cerebral, retardo mental y trastornos
de la personalidad. No existe experiencia mayor que
Reende su dosificacin y eficacia.
Miscelnea.Valproato sdico, clonidina, pemolina, guanfacina, selegilina, propanolol, nadolol,
bloqueadores opiceos.
Tratamiento psicolgico
Los tratamientos ms efectivos, desde esta perspectiva, son los de orientacin cognitivo-conducd.
En 1995, Kendall y Panichelli-Mandel, por un
lado, y Kazdin, por otro, establecieron algunas
bsicas para estas formas de tratamiento.
Sealaron que para un adecuado abordaje es necesario tomar en cuenta el compromiso familiar, los
factores de desarrollo del propio nio/adolescente y
aspectos metodolgicos del tratamiento (comorbilidad y normas comparativas de la conducta). Son
agentes predictivos del resultado la severidad y
amplitud del trastorno del nio, el estrs parental y
la psicopatologa y disfuncin familiar.
Algunas de las modalidades utilizadas en los
trastornos de conducta son las siguientes:
- Combinacin de esquemas de refuerzo no
contingente y diferenciales.
- Manejo de contingencias.
- Modificacin de conducta en hospitalizacin.
- Condicionamientooperante en ambientes clnicos.
- Tratamiento multimodal de clnica de da.
Las tcnicas cognitivas, que necesariamente incluyen aspectos conductuales, tienen como objetivo
no slo la modificacin de la conducta explcita,
sino tambin cambios en la esfera afectiva. Tienen
mejor pronstico en adolescentes (T.C. tardo) que
en nios.
Tratamiento desde una perspectiva social
Este tipo de abordaje se centra en dos vertientes:
la familiar y la comunitaria.
A nivel familiar. Veerman (1995) propone una
b?teria evaluativa para un enfoque psicosocial adecuado:
255
- Questionaire ofLife Events (QLE), para mensurar el grado de estrs familiar.

- FACES, para evaluar la adaptabilidad y cohesin familiares, de acuerdo al modelo circumplejo
de OLSON.
- Child Behavior Check List (CBCL), para detectar trastornos emocionales / conductuales en los
nios.
Segn este autor, el nmero de eventos vitales
familiares de signo negativo es el que ms influye en
la evolucin del caso.
Kazdin (1997) seala que se utilizan los mtodos
siguientes:
- Entrenamiento en habilidades para la solucin de problemas.
- Entrenamiento en manejo parental (PMT).
- Terapia familiar funcional.
- Terapia multisistmica.
Las limitaciones de estos mtodos estriban en
que el seguimiento es dificil y que el significado de
las mediciones sociales no tienen una clara correlacin clnica.
A nivel comunitario. Algunos de los mtodos

en uso son los siguientes:
- Programas comunitarios de paternidad para
grandes grupos.
De acuerdo a Cunningham et al, son seis veces
ms efectivos (costo/efectividad)que los programas
clnicos/individuales.
- Terapia multisistmica (MST), basada en un
modelo socioecolgico.
- Terapia recreacional multifamiliar, con un
componente psicoeducacional y otro de autoayuda,
que propenden a la disminucin de los conflictos en
el hogar y acrecentar las habilidades de los padres.
- Programa de orientacin comunitaria basado
en la Yinculacin, utilizando sta como principio
organizador del afecto y la conducta.
- Terapia de grupo de corta duracin, basada
en la comunidad.
Las limitaciones de estas tcnicas giran en tomo
a la dificultad del seguimientoy la discontinuidad de
las intervenciones.Enun seguimiento de 25 jvenes
diagnosticados con trastornos de conducta, se encontr que en nueve aos haban sido objeto de 19
intervenciones por parte de 15 agencias distintas.
Cada institucin se haca cargo del caso por un
periodo de siete meses, aproximadamente, sin evaluaciones subsiguientes.
Cualquier abordaje teraputico debe tomar en
cuenta la multicausalidad estudiada y la necesidad
de no prescribirpsicof~acosdesde el inicio. Macone et al sealan que se debe establecer una lnea
base, utilizando placebos si fuera necesario, antes de
iniciar el uso de medicamentos.
'
256
SITUACION EN AMERICA LATINA

Un estudio socioepidemiolgico realizado entre
escolares de Duque de Caixas, Brasil, revela que el
3 1,5% declaraba recibir castigos corporales en el
colegio. En Per, alrededor del 20% de adolescentes
escolarizados respondan haber percibidolsufiido
maltrato fisico o psicolgico en su hogar y hasta un
40% de otra muestra de escolares refera una amplia
gama de castigos. Es probable que porcentajes similares se repitan en otros pases de la regin.
Esto traduce la repercusin que en el microcosmos hogareo o escolar tiene la violencia macrosocial, instalada en casi todas las sociedades latinoamericanas como un problema mayor de salud pblica. Colombia, con cincuenta aos de violencia a
cuestas, descubri hace una dcada la "escuela violenta". En Brasil se asiste a un proceso de banalizacin de la violencia que corre paralelo a la banalizacin de la injusticia social. En la misma encuesta
realizada en Duque de Caixas, se encuentra que el
20% de los escolares refiere tener algn pariente
asesinado.
En otro trabajo efectuad en Chile, al interrogar
a 948 escolares (600 mujeres), se encuentra que
10% de los varones y 24% de las mujeres tienen una
autoimagen negativa; 48% de los varones y 25,5%
de las mujeres se han emborrachado alguna vez;
23% de los varones y 35% de las mujeres han presentado ideacin suicida. Esto ltimo guarda relacin con el incremento de intentos suicidas de adolescentes que se reporta en salas de emergencia de
hospitales de la regin.
En relacin a un segmento poblacional caracterstico -el de los trabajadores informales y los llamados "nios de la cal1e"Castro (1995) encuentra
que la prevalencia de trastornos de conducta entre
los nios de la calle de Brasil va del 25 al 70%, con
manifestaciones que varan desde la fuga del hogar
hasta la violencia sexual y el asesinato. Castro y
Kmger (1997) encuentran cifias menores en Per,
entre adolescentes trabajadores, pero sealan la necesidad de a m a r criterios clnicos, no solamente en
el eje 1 de la DSM N,sino en la identificacin de
trastomos en los ejes 11 y 111. La presencia de
comorbilidad se hace patente a travs de estados
depresivos, abuso de sustancias psicotropas y trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad.
Pero, concomitantemente, se debe prestar atencin a
los efectos de la desnutricin, por ejemplo. Es por
ello que Prez et al (1991) recomendaban realizar
exmenes de la psicomotricidad, neurolgico y mdico general en todos estos casos.
Adems de los factores de riesgo ya reseados
en tomo a la familia, un estudio realizado en Jamaica pone nfasis en situaciones especficas: ausencia
de la madre, pobre contacto afectivo con la madre y

nmero de mudanzas.
Conclusin
El estudio de los trastornos de conducta (llamados disociales en la clasificacin de la OMS) nos
permite revisar una serie de consideraciones etiopatognicas que llegan a cuestionar la validez epistemolgica y metodolgica de algunos de los supuestos tericos de la psicopatologa infantil y nos
conduce, en forma inexorable, a un abordaje clnico
multidisciplinario, en el que la especificidad de cada
caso va de la mano con la mayor o menor influencia
de factores biolgicos, psicolgicos y sociales:
- No se pueden asumir modelos de comportamiento normal - anormal - patolgicos universalmente vlidos, sin tomar en cuenta condicionamientos culturales y sociales que modifican fenotpicamente los determinantes genticos.
- La atribucin de causalidad a los denominados factores de riesgo puede ser un artefacto metodolgico, sobre todo en las investigaciones latinoamericanas, en las que luego de un estudio transversal
o despus de cortes seriados se concluye que determinado factor asociado a un trastorno de conducta
es necesariamente de riesgo, sin el debido seguimiento en el tiempo de ese factor.
- La deteccin de factores biolgicos es tanto
ms necesaria si, como ocurre con alguna frecuencia, el sesgo de determinadas escuelas psicoteraputicas impide hacer una exploracin temprana de los
mismos, con el resultado de la derivacin al mdico
luego de varios meses (y hasta aos) de ineficaces
sesiones de psicoterapia.
- El uso de modelos cognitivo-conductuales es
la forma de psicoterapia ms utilizada y validada en
los trastornos de conducta.
- La utilizacin de psicofrmacos debera estar
orientada a la correccin de los factores etiopatognicos de orden biolgico y no a la mera supresin
de sntomas, salvo en casos de impulsividadlagresividad extremas.
- El abordaje de los trastornos de conducta en
el primer nivel de atencin debe tener presente las
circunstancias del nio, su nivel de escolaridad y la
dinmica familiar vigente. Para ello es conveniente
establecer un flujograma de atencin que tome en
cuenta los recursos profesionales y comunitarios
existentes y elaborar rboles de decisiones que sigan
los modelos propugnados por el DSM IV y las
pautas diagnsticas y de actuacin desarrolladas por
la OMS para la aplicacin de la CIE 10 en atencin
primaria.
- A escala latinoamericana, es conveniente enfatizar la presencia de los factores psicosociales
TRASTORNOS D E CONDUCTA
asociados que se exponen en la Tabla 21-1 y el

estudio de la cohesin y adaptabilidad de la familia
del nio, siguiendo el modelo circumplejo de Olson.
No obstante la gravedad de algunos de los factores
sociales adversos que puedan encontrarse, es conveniente recordar que la resiliencia de muchos de
estos nios y el refuerzo de su vinculacin con la
madre o una figura sustituta, son factores de pronstico favorable en los trastornos de conducta que
puedan presentar.
- El adecuado seguimiento clnico y la utilizacin de intervenciones grupales y10 comunitarias
probadamente eficaces es la garanta de no caer en
el sndrome de puerta giratoria o el ominoso derrotero psicopatolgico delineado en la Tabla 21-2.
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Captulo 22
T R A S T O R N O S DEL A P R ENDIZAJE ES COLAR
LAS DIFICULTADES
DEL APRENDIZAJE ESCOLAR
TRASTORNOS
DEL APRENDIZAJE ESCOLAR
LUIS BRAVO
Las dificultades del aprendizaje y las alteraciones de conducta son motivos de consulta muy frecuentes en los servicios de psiquiatra y de neurologa infantil. Tambin motivan numerosas consultas,
a los centros de diagnstico educacionales, de escolares que presentan bajo rendimiento. En este captulo se tratar de describir estas dificultades desde la
perspectiva de la psicologa clnica.
Las dificultades de aprendizaje escolar son alteraciones del desarrollo infantil que se manifiestan
principalmente dentro del contexto escolar. Su diagnstico y tratamiento debe considerar dos perspectivas: la individual, del desarrollo cognitivo y emocional de los nios y la sociocultural, especialmente
de su ambiente pedaggico y familiar. Una consecuencia de esta doble perspectiva es que el diagnstico debe distinguir, en primer lugar, entre los dficits neuropsicolgicos cognitivos y las alteraciones
emocionales, que interfieren el aprendizaje escolar,
y/o un posible dficit en los procesos cognitivos
superiores, de los factores familiares, pedaggicos y
socioculturales desfavorables, que tambin inciden
en un rendimiento escolar insuficiente. Una dificultad para efectuar este diagnstico es que con frecuencia los nios que consultan por este motivo,
tienen un historial de fracaso escolar previo, asociado con problemas conductuales o desadaptacin
social, lo cual implica poner atencin para no confundir los concomitantes emocionales de los procesos que son origen de sus trastornos. Por otra parte,
tambin estn asociados con frecuencia a alteraciones neurolgicas del desarrollo, que condicionan el
aprendizaje escolar, sin que sean causa de los dficits cognitivos.
Otro factor importante en el estudio clnico de
las dificultades de aprendizaje, es que la evaluacin
del rendimiento de los nios, que motiva las consul-
tas, depende de las espectativas de los padres y de

las exigencias de su escuela, lo cual puede variar
mucho segn sea el origen sociocultural de los alumnos. Con frecuencia consultan por bajo rendimiento
escolar o por posibles "trastornos de aprendizaje",
nios que tienen un rendimiento lento, o que no han
respondido a las altas espectativas de sus padres o
que estn en colegios con muy elevadas exigencias
pedaggicas.
~n consecuencia, el estudio clnico de las dificultades de aprendizaje no slo implica hacer un
diagnstico de las caractersticas cognitivas, emocionales y escolares de los nios, sino tambin evaluar las caractensticas de su ambiente escolar y
familiar. Para efectos el diagnstico de las dificultades del aprendizaje, no es posible considerar el rendimiento escolar como una variable absoluta e independiente.
Prevalencia. La prevalencia de los trastornos
escolares, segn consultas efectuadas en los Centros
de Diagnstico del Ministerio de Educacin de Chile, en 1993, se presenta en la Tabla 22-1.
TABLA22-1
PREVALENCIA DE TRASTORNOS ESCOLARES
EN 12.506 CASOS
Tipo de trastorno
Aprendizaje lento
Trastornos especficos
Retardo mental
Inmadurez escolar
Trastornos del lenguaje
Emocionales y de conducta
Dficit atencional
Sin alteraciones
Porcentaje
El estudio clnico de las dificultades del aprendizaje escolar se remonta a fines del siglo pasado,
cuando aparecieron en Inglaterra y en Alemania las
primeras publicaciones sobre trastornos para aprender a leer, efectuadas por oftalmlogos y neurlogos. En esa misma poca se empez a usar el trmino "dislexias", aplicado al trastorno del aprendizaje
de la lectura. En los Estados Unidos fueron pioneras
las publicaciones de Orton en 1925, sobre el origen
neuropsi~~lgico
de las dislexias. Posteriormente
en 1963, Kirk habna sido el primero en utilizar el
tnnino dificultades del aprendizaje (learning
disabilities). En algunos pases de Latinoamrica,
las primeras publicaciones clnicas sobre este tema
fueron realizadas por Quirs (1959), y Azcoaga
(1964), en Argentina; en Chile por Olea (1962) y
Bravo (1968); y en Uruguay por Mendilaharsu
(1972). ~ s t a&heras
s
p&li~aciones se centraron
principalmente en estudiar las alteraciones en el
desarrollo de los procesos perceptivo visuales y
psicomotores, vinculados con una disfuncin cerebral, pues se presuma que los trastornos del aprendizaje se originaban en un dficit de ellos.
En las dcadas posteriores, con el auge de las
neurociencias y en especial de la neuropsicologa y
de la psicologa comitiva, los estudios clnicos e
investigacionesen este tema adquirieron una nueva
orientacin,asociando su origen con dficits especificos en el desarrollo del lenguaje y de algunos
procesos cognitivos superiores, diferentes al retardo
mental.
Definicin
El trmino dificultadesdel aprendizaje (learning
disabilities) fue definido por un grupo de especialista norteamericanos como un trmino genrico, que
se refiere a un grupo heterogneo de alteraciones del
desarrollo, que se manifiestan en dificultades significativas para escuchar, hablar, leer, escribir, razonar, usar habilidades matemticas o en las destrezas
sociales. Estas alteraciones se consideran intrnsecas al individuo y se presume que se originan en una
disfuncin del sistema nervioso central diferente al
retardo mental.
De acuerdo con la misma definicin, las dificultades del aprendizaje pueden aparecer de manera
concomitante con otras alteraciones del desarrollo
infantil, como son las alteraciones emocionales, las
deficiencias socioculturales o las limitaciones intelectuales, que tambin pueden originar problemas
259
para aprender. Sin embargo, la definicin circunscribe el trmino dificultades del aprendizaje a las
que tienen un origen neuropsicolgico.
Desde una perspectiva ms amplia, esta defnicin tiene algunas limitaciones que pueden incidir
en los criterios para efectuar su diagnstico, ya que
slo considera el origen neuropsicolgico de ellos,
prescindiendo del contexto escolar y del ambiente
familiar en el cual los nios aprenden, aunque agregue que hay otros factores que "tambin originan
problemas para aprender". Adems, una aplicacin
estricta de esta definicin permite suponer que las
escuelas y las familias ejercen una influencia pareja
sobre el desarrollo y el aprendizaje de los nios,
explicando las dificultades en el rendimiento escolar
solamente por factores de orden neuropsicolgico.
De este manera habra que descartar, para hacer este
diagnstico, los problemas de aprendizaje que se
originen en deprivacin sociocultural, en condiciones de pobreza o en situaciones familiares o pedaggicas adversas, lo cual no se ajusta siempre con la
realidad latinoamericana, donde muchos fracasos
escolares estn asociados directamente con condiciones ambientales y escolares muy desfavorables.
En sntesis, la defullcin norteamericana no distingue entre las dificultades para aprender provenientes de algunos trastornos neuropsicolgicos intrnsecos al desarrollo, de las que se originan en
deficiencias producidas por dficits culturales o pedaggicos. Como una manera de superar estas limitaciones, se ha propuesto para el diagnstico distinguir entre los "problemas generales para aprender"
y los "trastornos especficos de aprendizaje" (TEA)
(Bravo, 1996).
Problemas generales para aprender. Estos se
caracterizan por una insuficiencia en el rendimiento
escolar- que puede tener diversos ongenes y que
afecta al rendimiento global. Algunos provienen de
un desarrollo deficitario de los procesos cognitivos
superiores y de la inteligencia, otros tienen origen en
un aprendizaje interferido,sea por dficit atencional
o por alteraciones sensoriales emocionales y/ o conductuales. Entre los ms frecuentes esin los problemas de aprendizaje originados en un nivel intelectual limtrofe o en retardo mental leve, en alteraciones en el desarrollo del lenguaje, en aprendizaje
lento, en inmadurez escolar durante los primeros
aos, y en trastornos angustiosos y depresivos.
Trastornos especficosdel aprendizaje (TEA).
Se caracterizan porque los nios presentan un desnivel entre su capacidad intelectual o potencial para
aprender y su rendimiento efectivo, y por la disparidad en el rendimiento en las diferentes reas o materias escolares, como puede ser entre el aprendizaje
T R A S T O R N O S DEL APRENDIZAJE E S C O L A R
Bajo rendimiento escolar
Trastornos cognitivos
Dficits en los procesos
Aprendizaje
Aprendizaje lento
Atraso maduracional
Retardo mental
Dficit atencional
Alteraciones emocionales
Desviaciones conductuales
Dficits sensoriales y10
motores
Trastornos verbales
Dislexias
Disfasias
Trastornos no verbales
Matemticos
Psicomotricidad
Trastornos especlficos
del aprendizaje
Problemas generales del aprendizaje
Figura 22-1. Origen y caractersticas de las dificultades de aprendizaje,
de la lectura y el de las matemticas. Los TEA son

dificultades reiteradas y crnicas y su origen est
relacionado con un desarrollo insuficiente en algunos procesos cognitivos especficos, especialmente
para la recepcin, el anlisis, la comprensin, la
retencin, la evocacin, la expresin y la creatividad
de los contenidos del aprendizaje escolar.
La distincin entre trastornos especficos y problemas generales para aprender no descarta que se
produzcan dificultades de origen mixto, las que implican la presencia de trastornos neuropsicolgicos,
en nios que tambin tienen otro tipo de problemas
para aprender, como puede ser un rendimiento intelectual lento o un dficit atencional (Figura 22-1).
En la Figura 22-1 se muestra el rendimiento
escolar como un trmino genrico, que permite determinar las dificultades del aprendizaje y que abarca tanto a los trastornos especficos, como a los
problemas generales.
En relacin a su etiologa, la figura describe tres
grupos principales. En primer lugar aparecen los
trastornos especficos, que se asocian con deficiencias en el desarrollo neuropsicolgico de algunos
procesos cognitivos intermediarios, pero que son
determinantes para el aprendizaje escolar, como
pueden ser la percepcin visual o la fonolgica, la
memoria verbal o la atencin selectiva, lo que origina trastornos para aprender algunas materias especificas, como es el caso de las dislexias, sin que se
altere el rendimiento global. Estos trastornos se caracterizan por su especificidad y no son evaluables
con los tests de CI, sino mediante pmebas ms
especficas.
En segundo lugar, aparecen los dficits en el
desarrollo de los procesos intelectuales superiores,
sean permanentes, como es el retardo mental, sean
transitorios, como sucede con los nios que no tiene
una madurez necesaria para iniciar sus estudios.
En este grupo estn los nios llamados de "aprendizaje lento" (slow learners), trmino que caracteriza a un grupo bastante numeroso de escolares cuyo
ritmo de avance pedaggico es insuficiente y por eso
quedan rezagados continuamente frente a sus compaeros. Con frecuencia este ritmo lento es resultante de la combinacin de una inteligencia limtrofe,
en un nivel sociocultural bajo y con una motivacin
escolar insuficiente, lo que causa numerosas repitencias de curso. Los nios de aprendizaje lento se
caracterizan psicolgicamente por no tener suficientemente desarrollados algunos procesos verbales
superiores y del pensamiento, lo que les dificulta
elaborar con xito y retener la informacin escolar.
Su dficit est asociado con estrategias cognitivas

dbiles para los requerimientosdel aprendizaje,ms
que con la velocidad para aprender. Por eso mismo,
la denominacin "a~rendizaielento" no es muy exacta. Hay investigaciones que muestran que darles
ms tiempo para efectuar un aprendizaje determinado no 10; nivela con los n& de aprendizaje normal, por lo tanto, no se tratara solamente de un
problema cuantitativo de velocidad o de tiempo,
sino de la calidad de sus estrategias de aprendizaje.
El aprendizaje lento, en s mismo no forma un cuadro clnico, aunque los nios requieren de una atencin pedaggica especial, dentro del contexto de la
clase c o m h y consulten con fkecuencia para un
diagnstico adecuado. Algunos maestros piensan que
su menor ritmo de aprendizaje se debe a inmadurez
y tratan de nivelarlos con nios de menor edad
hacindolos repetir el nivel, lo cual no produce el
efecto buscado.
La tercera categona de la Figura 22-1 se refiere
a los nios cuyo aprendizaje escolar se encuentra
interferido por alteraciones que les impiden tener un
rendimiento normal, aun cuando tengan un nivel de
desarrollo adecuado en los procesos superiores, La
ms frecuente de las interferencia es la provocada
por el dficit atencional, que bajo una denominacin cognitiva comprende un conjunto de alteraciones neurolgicas y conductuales, que sobrepasan
ampliamente el proceso de atender. Al respecto, es
convenientetener claro que la desatencin crnica y
lo la inquietud de algunos escolares en las clases
tambin puede deberse a otras causas diferentes del
dficit atencional clnico. Adems, pueden interferir
el aprendizaje escolar, las alteracionesemocionales,
angustiosas y10 depresivas, las desviaciones de conducta y los dficits sensoriales, especialmente de la
audicin. Estas alteraciones no siempre se pueden
evaluar con los test tradicionales de inteligencia,
debido a que el rendimiento en los mismos tambin
puede encontrarse interferido.
TRASTORNOS ESPECIFICOS
DEL APRENDIZAJE (TEA)
Algunos autores dividen los TEA en trastornos
verbales y trastornos no-verbales.
Los trastornos no-verbales del aprendizaje son
alteraciones especficas, que no aparecen asociadas
directamente con los procesos del lenguaje, sino que
afectan el aprendizaje de la escritura, del clculo y
del razonamiento matemtico. En la lectura puede
estar disminuida la comprensin de textos.
Los trastornos especficos verbales ms frecuentes durante la educacin bsica son las disfasias y las
dislexias. En la educacin preescolar son los retar-
26 1
dos del habla y del lenguaje, que en ese nivel pueden

confundirse con los dficits verbales de origen cultural o familiar. En la educacin secundaria, se manifiestan a travs de las deficiencias en la comprensin oral y escrita y en la expresin escrita.
Trastornos especficos no-verbales. Se caracterizan por estar asociados con deficiencias en la
percepcin y en la discriminacin visual de detalles,
en la organizacin visual-espacial, en dficit perceptivo-tctiles bilaterales, y en deficiencias bilaterales de la coordinacin psicomotora. Entre sus dficits secundarios, aparecen la atencin disminuida a
los estmulos visuales y tctiles y cierto grado de
hipokinesia. Entre los dficits terciarios, se sealan
las deficiencias en la memoria visual, en la fomacin de conceptos, y en las estrategias para resolver
problemas y para plantearse hiptesis. Una caracterstica de estos nios es que su lenguaje tiende a ser
verborreico y repetitivo. Estas caractersticas inciden negativamente en el aprendizaje de la escritura,
del clculo, del razonamiento matemtico y de la
comprensin de textos, pero no afectan directamente al aprendizaje de la lectura.
En su aspecto social, van asociados con dificultades en la percepcin de claves sociales, tales como
las expresiones faciales o los gestos de otras personas, lo cual puede originar problemas de adaptacin
y de conducta.
Trastornos verbales del aprendizaje. La mayor prevalencia en las consultas en esta rea son las
dificultades para aprender a leer. Ellas son causa de
serios problemas escolares que con frecuencia se
asocian con alteraciones emocionales y con desviaciones de conducta, como se ver ms adelante.
El diagnstico de los nios con dificultades para
aprender a leer debe distinguir entre dislexias y el
atraso para aprender a leer. Este ltimo puede ser un
problema general del aprendizaje que dependa de
diversos factores escolares y emocionales y que a
menudo se confunde con la dislexia especfica o
dislexia de desarrollo, debido a que los nios cometen los mismos errores iniciales para decodificar.
Las mayores diferencias entre ambas estn en la
especificidad y persistencia de los errores que cometen para decodificar y la asociacin de ellos, en el
caso de las dislexias, con deficiencias en algunos
procesos cognitivos especficos.
DISLEXIAS
Con este trmino se describe a un trastorno del
desarrollo infantil cuya principal caractersticaes un
retardo severo y persistente para aprender a leer, no
262
T R A S T O R N O S D E L A P R ,ENDIZAJE E S C O L A R
PSIQULATRLA D E L NINO Y D E L A D O L E S C E N T E
explicable por factores pedaggicos, socioculturales, emocionales, o intelectuales. Las dislexias pueden ser definidas como "un desorden especfico en
la recepcin, en la comprensin y/o en la expresin
de la comunicacin escrita, que se manifiesta en
dificultades reiteradas y persistentes para aprender a
leer. Se caracterizan por un rendimiento inferior al
esperado para la edad mental, el nivel socioeconmico y el grado escolar, sea en los procesos de
decodificacin, de comprensin lectora y en su expresin escrita". El diagnstico de las dislexias debe
efectuarse en ausencia de retardo mental y tambin
de otros dficits sensoriales -visuales o auditivosque puedan estar inferfiriendo el aprendizaje de la
lectura.
Los nios dislxicos tienen dificultad para reconocer y asociar los signos grficos de la escritura
con su pronunciacin, cometiendo errores especficos persistentes, tales como omisiones de letras, de
slabas y10 de palabras, sustituciones de palabras,
adiciones de letras o de palabras inexistentes en el
texto, errores en las asociaciones entre palabras consecutivas, como tambin cortando la pronunciacin
de las series de slabas donde no corresponde, lo
cual les impide entender las palabras y frases que
leen. Otra caracterstica puede ser una lectura muy
lenta o "hiperanaltica", donde la falta de velocidad
y el deletreo les impide "armar" las palabras en
configuraciones completas (gestaltfonogrfica) que
les sirvan para entender lo que estn leyendo.
En escritura se pueden encontrar con frecuencia
los mismos errores, siendo los dictados de prrafos
un buen instrumento de diagnstico para detectar
dislexias subyacentes, especialmente en adolescentes y adultos en los que se sospeche que slo la han
superado parcialmente.
En el diagnstico de las dislexias conviene distinguir entre las "dislexias de decodificacin" y las
"dislexias de comprensin". En las dislexias de
decodificacin es fundamental evaluar el grado de
dificultad que tienen los nios para aprender con
rapidez el procesamiento fonolgico y ortogrfico
del cdigo escrito y la utilizacin que hacen de la
memoria semntica. En el diagnstico de la dislexia
de comprensin es indispensable evaluar previamente la comprensin oral y el nivel intelectual, que
pueden ser otra causa de una comprensin lectora
disminuida.
Un criterio general para efectuar este diagnstico es que los nios hayan mantenido un rendimiento
inferior al percentil30, en los tests de lectura, por un
periodo superior a un ao, luego de recibir algn
tipo de ayuda pedaggica especial. Alrededor de un
15% de los escolares con atraso en el aprendizaje
inicial logra un rendimiento normal luego de una
ayuda psicopedaggica temprana. Los nios dis-
lxicos van acumulando el dficit lector a medida

que avanzan de curso, lo que incide en un fracaso
escolar de mayor amplitud.
Desde el punto de vista del contexto escolar, no
es adecuado hacer el diagnstico de dislexia en un
nio antes de que la mayor parte de los alumnos del
mismo curso aprendan a leer normalmente, lo cual
se logra entre los 6 y 8 aos, segn sea su nivel
sociocultural. En ningn caso es recomendable hacerlo en jardn infantil o al comienzo del primer ao
bsico. Esta precaucin para formular un diagnstico de dislexia no significa descuidar a los nios
prescolares que presenten retardos maduracionales,
especialmente en el desarrollo verbal.
Respecto a su prevalencia, sta se considera
aproximadamente entre el 4 y el 8% de la poblacin
escolar, variando segn los sectores poblacionales y
los niveles socioculturales.
El enfoque cognitivo de las dislexias. Las investigaciones en psicologa cognitiva sobre las
dislexias muestran que los dislxicos tienen algunos
dficits en procesos especficos, tales como identificar, evocar, discriminar, segmentar, ylo combinar
los fonemas, lo que afecta el aprendizaje de la
decodificacin. Estos dficits impiden a los dislxicos conectar la informacin visual de la escritura
con la pronunciacin de las palabras y transformarlas en significado.
Un modelo cognitivo explicativo de los dficits
en las dislexias plantea que estn alterados los procesos cognitivos y verbales que cumplen la funcin
mediadora de transformar la percepcin visual de la
informacin escrita en significado verbal. Estos procesos mediadores cuyo dficit se ha observado con
mayor frecuencia en las investigaciones sobre las
dislexias, son la memoria operacional verbal de corto trmino, el procesamiento fonolgico y el procesamiento visual-ortogrfico.
Respecto a la memoria verbal operacional (working memov), las investigaciones muestran que los
nios dislxicos tienen un dficit en la velocidad
para retener y para evocar oportunamente los fonemas, y asociarlos con los estmulos grficos. Este
dficit se refleja tanto en la lentitud para retener y
para evocar los fonemas cuando enfrentan las letras,
como en los "olvidos" que presentan frente a algunas letras y palabras. Estos "olvidos" iio se observan
cuando se les presentan estmulos no verbales.
En segundo lugar, el dficit en el procesamiento
fonolgico ha sido considerado como "el ncleo" de
las dislexias. Este proceso consiste en asociar rpidamente los fonemas con las Letras respectivas, lo
cual, adems de la memoria verbal necesaria para
reconocerlos y recordarlos, se necesita identificar
los fonemas, como componentes auditivos mnimos
esenciales y as poder configurar las palabras y su

El procesamiento fonolgico es el eslabn intermediario entre la percepcin de las secuencias de letras y la comprensin del significado de las
palabras y requiere que los nios que inician el
aprendizaje de la lectura, hayan alcanzado cierto
nivel o umbral de conciencia fonolgica. Numerosas investigaciones internacionales, efectuadas en
distintos idiomas, muestran que este proceso es bsico para el aprendizaje de la decodificacin.Este es
m dficit diferente a la hipocusia y con frecuencia
10s exmenes de otorrino y la audiometra muestran
m a audicin normal de estmulos no verbales.
El procesamiento ortogrfico, es el tercer proceso mediador que aparece deficitario en las investigaciones sobre las dislexias. Este proceso implica la
habilidad para reconocer y utilizar las claves ortogrficas del lenguaje escrito, como facilitadoras de
la articulacin de las palabras y de su significado. El
procesamiento ortogrfico depende de la percepcin y de la memoria visual, pero necesita adems,
tomar conciencia del significado lingstico de los
signos ortogrficos percibidos. Muchos nios
dislxicos, muestran una insuficiencia crnica para
atender selectivamente a las claves ortogrficas.
Tampoco este dficit es asimilable a deficiencias
visuales.
La aplicacin de estos procesos en la decodificacin de las palabras culminan en la pronunciacin, la cual debe formar gestalt fonogrfica, con la
articulacin correcta de las secuencias fonmicas, lo
que pennite el acceso al significado de lo ledo.
Aportes de la neuropsicologa. Los resultados
de las investigaciones en psicologa cognitiva son
convergentescon investigaciones cerebrales que han
mostrado de manera consistente algunas caractersticas atipicas en la estructura y en el funcionamiento
de algunas reas del cerebro, especialmente en el
hemisferio izquierdo. Las diferencias entre los
dislxicos y los lectores normales han sido investigadas con mtodos de imaginera de resonancia magtomografia de emisin de positrones
ntica
('IEP) y tomografia computarizada (CT). Los resultados de estos estudios sealan distintas reas cerebrales que se activan durante la lectura o durante el
reconocimiento de una palabra, y diferentes velocidades para procesar la informacin verbal. Entre las
convergencias encontradas es posible sealar cuatro
reas principales:
- La relacin entre localizaciones atpicas en el
funcionamiento cerebral de los dislxicos, durante
el proceso lector y el tipo de trastornos que presentan para decodificar.
- La relacin entre algunos procesos de compensacin visual, que se observan en la lectura de
o,
263
los dislxicos, que los ayuda a suplir sus dficits en

el procesamiento fonolgico, y la mayor activacin
de las reas visuales y espaciales del cerebro, cuando tienen que reconocer palabras.
- La relacin entre las dificultadespara integrar
los procesos perceptivo visuales y fonolgicos observado en los nios dislxicos, con una posible
"desconexin cerebral funcional, observada por
Paulesu et al (1996).
- La mayor lentitud para leer, relacionada con
menor velocidad en las trasmisiones visuales y
fonolgicas que van desde la periferia a los centros
corticales.
Anomalas en hemisferios cerebrales. Los dficits en el desarrollo psicolingusticode los dislxicos
convergen con investigaciones que muestran anomalas -tanto estructurales como funcionales- en el
hemisferio cerebral izquierdo. Son muy conocidas
las publicaciones de Galaburda et al, que han mostrado las diferencias entre cerebros de dislxicos y
cerebros normales, especialmente en las reas de los
planos temporales de los hemisferios derecho e izquierdo y que consideran que el efecto de estas
anomalas, en el cerebro de los dislxicos, tendra
consecuencias de mayor amplitud en las redes neuronales conectadas.
Por otra parte, vanas investigaciones neuropsicolgicas, han encontrado, entre dislxicos y lectores normales, diferencias en la actividad elctrica
cerebral de los lbulos occipital y temporal izquierdo, y frontal bilateral. Las r e a cerebrales que presentan mayores diferencias son el giro angular, el
rea de Wernicke, el fascculo arqueado y el rea de
Brocca, las cuales se asocian con dficits cognitivos
en el reconocimiento fonolgico de las palabras, en
la integracin visual-auditiva y en la articulacin
oral. Otras investigaciones han ampliado estas diferencias a la regin parietal inferior que queda justo
sobre el plano temporal. En ambos casos las regiones mencionadas se asocian con el reconocimiento
auditivo de las palabras, lo cual puede explicar los
trastornos en los procesos fonolgicos que caracterizan a algunos dislxicos.
Por su parte, Habib et al (1996) observaron cierto grado de proporcionalidad entre la simetra que
tienen los dislxicos en las regiones parietales de
ambos hemisferios y sus dificultades lectoras. Asocian esta anomala con los dficits en la memoria
verbal de corto trmino, que les impide evocar y /o
retener los fonemas mientras tratan de decodificar
una palabra.
---
Anomalas en las conexiones cerebrales. Referente a deficiencias en las conexiones cerebrales y

en la integracin temporal de la informacin,Paulesu
264
et al estudiaron adultos ex-dislxicos que haban

aprendido a leer tarde. Este estudio mostr que los
adultos ex-dislxicos no activaban de manera sincrnica las distintas reas cerebrales involucradas
en la lectura. Tanto ellos como los lectores normales
activaron las mismas reas para leer, pero no lo
hicieron en el mismo momento. Segn los investigadores, los dislxicos mostraron un "trastorno de
desconexin" que consiste en una desincronizacin
entre dos reas que deberan intervenir de manera
simultnea para la decodificacin. Ellas fueron el
rea de Brocca, que procesa la articulacin, y el rea
de Wernicke, que procesa la pronunciacin. Esta
conexin asincrnica impedira la conversin correcta y eficiente de los cdigos grficos y generara
dificultad para establecer la gestalt fonogrfica, con
una articulacin correcta de las palabras.
Como consecuencia de estas investigaciones
Habib et al plantearon la hiptesis que las dislexias
se originaran en deficiencias en las conexiones cerebrales entre reas que se deben integrar para producir el lenguaje. Expresan que cuando los dislxicos
empiezan a leer, se produce una activacin de algunos circuitos que estn conectados inadecuadamente, originando asociaciones erradas, las que se
estabilizaran con el tiempo, haciendo que las dificultades se hagan persistentes. Una manera de revertir esta situacin sera una intervencin precoz en
ejercicios de segmentacin del lenguaje, en las etapas anteriores al aprendizaje de la lectura.
Otras investigaciones tambin han mostrado diferencias en hreas subwrticales, talmicas y en el
grosor y en la forma del cuerpo calloso, lo que
podra explicar algunas dificultades en la trasmisin
interhemisfrica, entre la informacin visual y la
fonmica.
Estas anomalas tambin han sido relacionadas
con la menor velocidad que tienen los dislxicos
para encontrar las correspondencias entre los signos
grficos y sus correspondientes fonmicos. Sin embargo, los investigadores piensan que parte de las
diferencias encontradas en el cuerpo calloso podran
ser consecuencia de los mismos procesos de aprendizaje y del mayor empleo de estas vas por los
lectores normales (Habib y col. 1996).
Anomalas en la activacin de reas cerebrales.
Otra convergencia de estos estudios, ha sido que los
dislxicos cuando leen activan algunas reas del
hemisferio derecho, permaneciendo su hemisferio
izquierdo bastante "silencioso" en las reas del lenguaje. Esta caracterstica podra reflejar una "sobreactividad compensatona", en algunas reas de la
corteza visual, para suplir las deficiencias en el procesamiento fonolgico.
Gross-Glerm et al compararon la actividad meta-
blica cerebral durante la lectura oral de adultos

dislxicos y lectores normales, mediante el mtodo
de tomografia emisin de positrones. Observaron en
los lectores normales mayor actividad metablica
izquierda -frontal y occipital-, en cambio los dislxicos no mostraron esta asimetra en las reas
posteriores. Estiman que esta diferencia puede relacionarse con el procesamiento ineficiente de las formas visuales de las palabras y con posibles deficiencias atencionales para integrar estmulos diferentes.
Recientemente Habib et al tambin han sealado
esta particularidad, aun cuando encontraron variabilidad entre los sujetos dislxicos, lo que complica
saber cul es el significado de estas diferencias.
Otro estudio seal que tambin se han encontrado diferencias en las imgenes de la inigacin
sangunea durante los procesos de decodificacin y
de comprensin lectora. Estas diferencias tienden a
mostrar convergencia con las hiptesis que plantean
que habra dislexias de codificacin que son distintas de las dislexias de comprensin, y que estaran
asociadas con distintas reas cerebrales.
Finalmente, Rumsey investig a sujetos dislxicos
y a lectores normales, mediante la TEP, en tareas
auditivas de rimas y de semejanza semntica en
pares de oraciones. Sus resultados sealaron que los
dislxicos tienden a aumentar la actividad del hemisferio derecho +n comparacin con los lectores
normales- y a disminuirla en el hemisferio izquierdo.
Anomalas en la velocidad de transmisin de
informacin. Algunas investigacionescognitivas tarnbin han estudiado la velocidad de la trasmisin de
la informacin visual. Ellas muestran que los dislxicos tienen un dficit para discriminar visualmente
los estmulos secuenciados y que necesitan mayor
tiempo entre los umbrales de separacin de dos
estmulos para poder diferenciarlos. Las investigaciones neuropsicolgicas de Galaburda y Livingstone
coincidieron en que los dislxicos son ms lentos
que los lectores normales, en tareas de distinguir
imgenes secuenciadas. No encontraron diferencias
cuando les presentaron secuencias de imgenes visuales a baja velocidad, en cambio s las encontraron cuando dieron mayor rapidez a la presentacin
de los estmulos. Las diferencias aparecan cuando
tenan que separar los estmulos visuales presentados con alta velocidad y desaparecan al disminuir la
rapidez de la presentacin. Los dislxicos necesitaron sobre 100 m.s. ms que los lectores normales
para separar perceptivamente imgenes presentadas
en secuencias rpidas. Este resultado se relaciona
con los estudios de Tallal et al quienes encontraron
un fenmeno anlogo en el proceso de reconocer
diferencias auditivas en las secuencias de consonantes y de vocales, cuando aumentaba la velocidad de
TRASTORNOS DEL
AE 'RENDIZAJE ESCOLAR
presentacin de los estmulos. Los nios con retardo

de lenguaje y con retardo lector tuvieron dificultad
para reconocer las diferencias entre consonantes y
vocales cuando los estmulos eran presentados a
velocidad mayor de 40 m.s.
Tanto la lentitud visual como la auditiva, se
deberan a deficiencias en el procesamiento de la
trasmisin temporal, lo que afecta la velocidad para
decodificar. Los investigadores piensan que se originan en anomalas en las conexiones talmicocorticales de las cortezas visual y auditiva.
Una explicacin neurofisiolgicapropuesta por
Livingstone plantea que la percepcin visual tiene
distintas vas de trasmisin perifrico-central, una
rpida * magnocelular- y otra ms lenta, o parvocelular. Sus estudios sealan que los dislxicos
slo presentan deficiencias en las vas de trasmisin
rpida, lo que es dificil de observar en la prctica
clnica o pedaggica, pues la velocidad de esta trasmisin visual tiene que ser medida en milsimas de
segundo. Tambin Lovegrove estudi la agudeza
para reconocer las mismas palabras en estmulos
con y sin movilidad, proyectados a una pantalla. Sus
resultados le hacen suponer que los dislxicos con
dficit en la trasmisin rpida, tienen dificultades
para integrar la informacin penfnca con la central.
Estos hallazgos tienen coincidencia con la hiptesis cognitiva, que plantea que los dislxicos tienen
un dficit de trasmisin en procesos intermediarios
entre la percepcin visual de los estmulos grficos
y su decodificacin fonolgica y verbal.
Otra hiptesis sobre la menor velocidad de los
dislxicos, es que dispondran de un sustrato anatmico menor, lo que disminuye la activacin neuronal en las reas del lenguaje necesarias para la
decodificacin. La lentitud para decodificar hace
que el sujeto pierda parte de la informacinmientras
trata de leer, lo cual afecta su retencin.
Al respecto, Tallal, Miller y Holley Fitch expresan que algunos nios tienen un dficit severo y
altamente especfico "para procesar componentes
breves de la informacin que reciben en sucesin
rpida en el sistema nervioso, y un dficit motor
para organizar con rapidez las respuestas secuenciales". lo cual altera la velocidad vara Drocesar el
lenguaje y la lectura. Consideran que las investigaciones de Galaburda y Livingstone
muestranun nexo
directo entre la informacin anatmica, la fisiolgica y la conductual.
La menor velocidad en el procesamiento verbal
seria un elemento comn para las dislexias y las
disfasias y se refleja en la dificultad para articular
las palabras. La disfasia subyacente o subclnica de
los dislxicos, interfiere la articulacinde los signos
grficos, impidindoles que las palabras sean reco-
265
nocidas y seran " dos caras de la misma moneda".

Esta hiptesis aparece concordante con la hiptesis
cognitiva de un dficit en la gestalt fonogrfica en
las dislexias.
Investigaciones genticas. Adems de los estudios neuropsicolgicos han aparecido numerosas
investigaciones genticas que muestran un claro
componente familiar en algunos dislxicos, apareciendo cierta convergencia entre los resu1tado.s de
los estudios de prevalencia familiar con las investigaciones genticas. Se ha encontrado una diferencia
de alrededor de un 41% de riesgo, en familias con
antededentes dislxicos, contra un 5% estimado en
la poblacin general. Este antecedente, que tiene
cierto grado de confirmacin en la prctica clnica
comente, puede contribuir al despistaje prematuro
de nios con riesgos de presentar este trastorno.
Otros estudios sealan que el modo de trasmisin sera un determinado cromosoma (15), y muestran que la aparicin de la dislexia estara ligada a
este cromosoma en aproximadamenteun 20% de las
familias.
Respecto a los procesos cognitivos alterados en
los dislxicos v afectadospor la trasmisin gentica,
las investigac&nes sealan que sta no afecta directamente al aprendizaje de la lectura, sino que incide
especialmente en el desarrollo de las habilidades
para el procesamiento fonolgico.Es interesante ver
que no se ha encontrado esta misma relacin del
componente gentico con los dficits en el procesamiento ortogrfico.
En sntesis, los resultados de las investigaciones
neuropsicolgicas y de psicologa cognitiva coinciden en que el trastorno dislxico se caracteriza por
presentar deficiencias en el procesamiento psicolingustico de la informacin escrita, las que aparecen
reflejadas en el funcionamiento de algunas reas
cerebrales. Tambin explican la lentitud que tienen
los dislxicos para leer, por la menor velocidad en
las trasmisiones nerviosas visuales y auditivas, lo
que puede explicar la mayor cantidad de errores que
cometen y la menor comprensin del texto. Este
trastorno es diferente del retraso para aprender a leer
originado en factores culturales o emocionales.
Aspectos psicopedagogicos. Una caracterstica

psicopedaggica de los trastornos dislxicos es su
resistencia al tratamiento. Diversos estudios de seguimiento sealan que en la mayora de los nios
con retardo lector inicial severo, las deficiencias en
el rendimiento se mantienen durante la mayor parte
de la educacin primaria. Esta persistencia del retardo lector se explicara, en parte, por su origen gentico y por las alteraciones neuropsicolgicas del
desarrollo. Los estudios de Galaburda y colaborado-
266
res, sealan que las diferencias del cerebro de los

dislxicos se generan durante las primeras semanas
de gestacin del sistema ne-ioso central y otras
investigaciones sealan que sus manifestaciones se
pueden reconocer desde el jardn infantil, en el desarrollo del lenguaje oral. A esa edad ya se pueden
observar los agrarnatismos, las disnomias, los dficits en la memoria y en la comprensin verbal, y la
insuficiente discriminacin fonolgica. Posteriormente, esas mismas deficiencias afectan el aprendizaje de la lectura. Los dficits especficos en el
lenguaje, observables durante la etapa del jardn
infantil pueden asociarse con el denominado "efecto
lectura inicial", que consiste en que un alto porcentaje de los nios con retardo severo en la etapa
inicial del aprendizaje, se mantienen largo tiempo
bajo el rendimiento nomial, a pesar de recibir tratamiento.
Este "efecto lectura inicial" constituye un dato
de inters para el pronstico. Un estudio de seguimiento de 22.193 nios con retardo lector severo en
primer ao (percentil de lectura < 20) mostr que un
62% de ellos tuvo xito para superar este retardo
inicial, pero que su progreso no se mantuvo, sino
que, por el contrario, luego de un tiempo aument la
brecha con sus compaeros lectores normales. Una
condicin para que el tratamiento de las dislexias
tuviera xito fue su continuidad durante todo el
perodo escolar bsico y la efectividad del apoyo
familiar. Otro seguimiento, entre el 2' y el 6' ao
mostr que solamente el 28% de los retardos lectores de segundo ao lograron un rendimiento normal.
Sin embargo, otra investigacin encontr que
haba un subgrupo denominado con "inicio lector
tardo", que comprenda un 17% del grupo total.
Este subgrupo se nivel con sus compaeros de
aprendizaje lectores normales, luego de un ao. Una
caracterstica de este subgrupo era que tena mejor
nivel de desarrollo psicolingstico y de procesamiento fonolgico, que el grupo de los retardos
leciores iniciales que no superaron su retraso.
DIFICULTADES DE APRENDIZAJE Y
ALTERACIONES EMOCIONALES
Y DE CONDUCTA
Un problema de bastante inters para la psiquiatra infantil es profundizar las relaciones entre las
dificultades del aprendizaje escolar, con las alteraciones emocionales y las desviaciones de conducta.
Algunos estudios muestran que entre los nios con
sndrome de dficit atencional (SDA) hay cuatro
veces ms alteraciones clnicas, emocionales, conductuales y sociales que entre nios sin SDA. Tambin aparece mayor prevalencia cuando se establece
la relacin inversa: la incidencia de los SDA entre

los nios con alteraciones emocionales severas.
En las investigaciones sobre este tema aparecen
al menos, cuatro modelos explicativos de esta relacin. El primero plantea que las dificultades de aprendizaje son origen de las alteraciones emocionales y
de las desviaciones de conducta escolar; el segundo
afirma que habna una relacin inversa; el tercer
modelo postula que se producen interacciones causales recprocas; y el cuarto plantea que ambas se
originan en variables comunes "externas", que pueden ser de origen sociocultural y familiar.
En general, las investigaciones que buscan establecer la direccionalidad de las relaciones entre ellas,
han sido poco consistentes en sus resultados. Esta
inconsistencia estara relacionada con tres situaciones. Una de ellas, es la variedad de significados que
se da al trmino alteraciones emocionales o de la
personalidad. Aparece una variedad de trminos,
estrechamente relacionados o parcialmente sobrepuestos, tales como "alteraciones socioemocionales",
"dishabilidades sociales", "desviaciones de conducta", "desadaptaciones", "sntomas psiquitricos",
infantiles o juveniles, "conductas anormales" o "atpicas", etc. que hacen dificil comparar los diferentes
estudios.
En segundo lugar, cuando se analizan los resultados de las investigaciones, es conveniente distinguir entre los estudios efectuados a partir de muestras "clnicas", formadas en su mayor parte por nios o jvenes que asisten a centros psiquitricos o
psicolgicos, cuyos trastornos tienen mayor severidad, de las investigaciones efectuadas en muestras
"escolares", formadas por grupos de pacientes tomados directamente en las escuelas. Los resultados
entre ambos tipos de muestra no siempre son coincidentes y hay estudios comparativos, efectuados
directamente en el aula escolar, que no encontraron
diferencias, ni en la conducta ni en las expresiones
emocionales, entre nios con y sin SDA, lo que no
ha sucedido en investigaciones con grupos de origen
clnico.
En tercer trmino, las alteraciones emocionales
y10 de conducta no son percbidas de igual manera
en diferentes ambientes. Una investigacin realizada por el autor seal que los nios y nias que
haban tenido repitencias de curso diferan en las
alteraciones conductuales y10 emocionales que presentaban sus compaeros y compaeras que no haban repetido cursos. Sin embargo, las evaluaciones
de los padres no fueron coincidentes con la de los
maestros, lo cual indic que el tipo de alteraciones
conductuales y10 emocionales que presentaban, eran
diferentes en el contexto de la escuela o del hogar.
Otras investigaciones relacionan estrechamente
las alteraciones emocionales y las desviaciones de
TRASTORNOS DEL APhLENDIZAJE ESCOLAR
conducta escolar, en nios con SDA, con algunos

factores externos, tales como actitudes parentales
inadecuadas o ambientes socioemocionalesfarniliares frustradores, agresivos, inestables o inconsistentes en sus normas de conducta.
Ninguno de los modelos investigadosha mostrado tener una validez explicativa nica sobre el origen de este problema. Esta situacin indujo a Rock,
Fessler y Church a estudiar las caracteristicas que
presentan los nios que tienen ambos tipos de trastomos. Para estos investigadores, la concomitancia
de los SDA con las alteraciones emocionales y de la
conducta, determinan desrdenes psicolgicos de
mucho mayor severidad y complejidad de los que
aparecen en uno solo de ellos, especialmente debido
al aumento progresivo de las desviaciones de conducta hasta la vida adulta. Las causas de este deterioro conductual progresivo son explicadas por la
interaccin de cinco variables:
- El fracaso escolar, debido a la mayor resistencia que presentan al tratamiento psicopedaggico,
que los nios que solamente tienen SDA.
- Limitacin en su adaptabilidad, con menor
flexibilidad, para que desarrollen y generalicen estrategias compensatonas para superar las dificultades del aprendizaje.
- Mucho menor tolerancia a las frustraciones,
las cuales son exacerbadas por sus fracaso en el
aprendizaje.
- Autoconcepto negativo, disminuido o asociado con depresin.
- Problemas serios en adaptacin social. De
acuerdo con los autores mencionados la suma de
estos factores afecta seriamente el pronstico.
Resultados de algunas investigaciones. Greenblatt, Mattis y Trad estudiaron los protocolos clnicos de 500 nios con inteligencia normal. de una
poblacin psiquitrica infantil, a fin de determinar la
~revalenciade los trastornos del aprendizaje. Encontraron que la cantidad de sujetos quehaban
tenido dificultadespara aprender era ms alta que en
la poblacin infantil no psiquitrica. Un dato de
inters fue que la proporcin de nios con trastornos
en la lectura era significativarpentemenor que la de
nios con trastornos en el aprendizaje de las matemticas.
La evolucin de las alteraciones psiquitricas
estuvo asociada con el menor CI y con un bajo
rendimiento acadmico. Una conclusin de este estudio fue que la severidad de la enfermedad psiquitrica tena una incidencia limitada en los trastornos
del aprendizaje y que la relacin entre ellos es ms
bien indirecta.
Porter y Rourke efectuaron un estudio factorial
en base a un cuestionario sobre alteraciones socio-
267
emocionales, en una muestra de 100 nios con dificultades de aprendizaje que consultaron a un centro
clnico. Encontraron que la mitad de ellos presentaba un funcionamiento socioemocional normal. Las
alteraciones encontradas en el resto del grupo, las
dividieron en "internalizadas", tales como angustia,
depresin y retraimiento, en un 25% de los nios; y
"externalizadas", como agresividad e biperactividad, en un 15%. Un subgrupo menor presentaba
alteraciones psicosomticas.
Bruck public un estudio sobre las alteraciones
sociales y emocionales en nios con dificultades de
aprendizaje. Concluy que los nios con SDA presentan mayores desadaptaciones que los nios con
aprendizaje normal. Entre los factores asociados
con la deficiente adaptacin social y emocional de
los nirios con SDA, aparecen algunos dficits cognitivos especficos, tales como el procesamiento de la
informacin temporal y espacial. Tambin se encontr relacin entre las SDA, la hiperactividad y el
sexo masculino, aunque los seguimientos mostraron
que los varones superaron estos problemas mejor
que las nias.
Un elemento predictivo de las desadaptaciones
en la adolescencia fue la severidad de las alteraciones emocionales en la infancia, pero no as la severidad de las dificultades del aprendizaje. Un factor
que incidi en la desadaptacin social y emocional,
fue la repitencia de cursos, las que afectaron principalmente las relaciones con los compaeros.
Bruck concluy que, si bien los nios con SDA
pueden diferir de sus compaeros en las evaluaciones de adaptacin social y emocional, ellas no alcanzan a un nivel clnico, salvo en un pequeo subgrupo. Adems, encontr que muchos de los problemas
de adaptacin, de los nios con SDA no persistieron
ms all de la escolaridad obligatoria. La severidad
de las- dificultades de aprendizaje tampoco aparecan relacionadas con el grado de adaptacin en la
vida adulta. En resumen, este autor no logr encontrar una asociacin directa ni causal, entre las dificultades del aprendizaje y las alteraciones emocionales, salvo para un pequeo grupo.
Por su parte, Hinshaw public una amplia revisin sobre la relacin entre las desviaciones de conducta de tipo "extemalizados" y el bajo rendimiento
escolar, en nios y adolescentes. Delimit como
desviaciones externalizadas, la impulsividad, las
actitudes provocativas, las agresiones, las conductas
descontroladas, la sobreactividad y los rasgos antisociales. En las desviaciones de conducta externalizadas, distingui la sobreactividad con dficits en
la atencin y las conductas agresivas. Las contrapuso con las desviaciones de conductas "internalizadas" o "sobre controladas".
Los resultados de las investigaciones revisadas
Y DEL ADOLESCENTE
sealaron que en los nios con SDA solamente aparece como significativa la sobreactividad, con dficits en la atencin. Tambin se encontr que la
combinacin del retardo en el aprendizaje lector,
acompaado de hiperactividad y agresividad, predispone para que en la adolescencia se manifiesten
desviaciones de conducta severas.
Entre los adolescentes, se encontr una relacin
ms estrecha entre el bajo rendimiento escolar y las
actitudes agresivas y antisociales. Ambas variables
estuvieron asociadas con un CI verbal inferior al
normal. En estos casos, las desviaciones de conductas y el bajo rendimiento, aparecan asociados
con las repitencias de cursos e inasistencias a clases,
las que a su vez fueron ms frecuentes en adolescentes hiperactivos y agresivos.
Respecto al momento en que aparece la asociacin entre las alteraciones emocionales y de conducta infantiles con los trastornos del aprendizaje,
Thompson y Kronenberger muestran que los nios
que manifiestan algn retardo en su desarrollo y
presentan problemas de aprendizaje en el jardn infantil, presentan mayores riesgos de llegar a tener
posteriormente desviaciones de conducta.
Esta misma investigacin seal que los escolares que son enviados a centros clnicos, por su bajo
rendimiento, presentan con mayor frecuencia desviaciones de conducta y desrdenes afectivos, pero
que no se ha encontrado en ellos un tipo especfico
de alteraciones. Los resultados de esta investigacin
sugieren la necesidad de abordar desde muy temprano los eventuales problemas de adaptacin conductual, en los nios que han tenido algn retardo en su
desarrollo o en el aprendizaje, ya que pueden ser
predictivas de alteraciones posteriores.
Entre las investigaciones de seguimiento ms
relevantes hay un estudio de Rutter et al en escolares ingleses. En sus resultados iniciales, encontraron
que entre los grupos de nios con dificultades del
aprendizaje de la lectura haba mayor cantidad de
alteraciones emocionales. Mencionan que una cuarta parte de los nios con retardo lector especfico, de
9 y 10 aos, tuvieron una alta incidencia de conductas antisociales, y que un tercio de los nios que
tenan desviaciones de conducta eran lectores retardados especficos. Estas cifras se contrastaron con
un 4% encontrado en la poblacin general. Sus conclusiones sugieren que, tanto las desviaciones de
conducta como el retardo lector especfico, tendran
factores etiolgicos comunes. Entre ellos mencionan el retardo en el desarrollo del lenguaje, un desarrollo insuficiente de la lateralidad, bajo nivel de
concentracin, e historia de dificultades lectoras familiares, que podran ser factores determinantespara
ambos tipos de trastornos. Es importante notar, sin
embargo, que estas conclusiones son aplicables so-
lamente al 25% de los nios con retardo lector especfico que presentaron desviaciones de conducta.
Posteriormente, estos mismos autores publicaron los datos de un seguimiento de 200 nios del
mismo grupo, hasta cuando tenan 29 aos. El grupo
estuvo diyidido, segn el diagnstico inicial, en retardados lectores especficos, nios con atraso lector general y lectores normales. Se analizaron las
relaciones entre las desviaciones de conducta aiitisociales, las dificultades lectoras, y algunas variables atencionales y el sexo. Los resultados obtenidos
hasta el momento no mostraron una relacin tan
clara entre las dificultades lectoras y las desviaciones de conducta antisociales; sin embargo, los nios
con retardo lector especfico (dislxicos) fueron ms
vulnerables para asumir desviaciones de conducta
de tipo extemalizadas.
Los autores piensan que el aumento en las desviaciones de conducta antisociales y de delincuencia, en los varones, estara originada ms bien en las
inasistencias a clases que en el dficit lector mismo.
Sin embargo, tambin comprobaron la persistencia
de las desviaciones de conducta antisociales, hasta
la vida adulta.
El seguimiento de este grupo numeroso durante
26 aos muestra que las relaciones entre los trastornos del aprendizaje y las desviaciones de la conducta escolar son un problema complejo, y que no es
posible atribuir una relacin de causalidad directa
entre ellos. En cambio, se encontr relacin entre las
deficiencias atencionales, combinadas con retardo
lector, y las desviaciones de conducta, las que en
algunos casos persistieron hasta la vida adulta.
~~
-~
Caractersticas psiquitricas de los trastornos no-verbales del aprendizaje. Algunos investigadores sealan que el grupo de nios caracterizados como trastornos no-verbales del aprendizaje,
presenta caractersticas psiquitricas importantes,
debido a que sus alteraciones emocionales y sociales seran ms severas que en los grupos de control
y que persisten hasta la vida adulta. Little efectu
una revisin de 12 investigaciones publicadas entre
1983 y 1991, con el objetivo de determinar s i haba
evidencia emprica de la asociacin entre algunas
alteraciones socioemocionales de los nios y adolescentes, con trastornos no-verbales del aprendizaje. Las investigaciones revisadas, muestran que
los sujetos con trastornos no-verbales de aprendizaje
Dresen- que
- consultaron a centros es~ecializados.
,
taron mayor intensidad en sus alteraciones emocionales.
Por otra parte, Badian compar a nios diagnosticados con trastornos no-verbales de aprendizaje,
que fueron divididos en buenos y malos lectores.
Encontr que el subgrupo de nios que tambin eran
TRASTORNOSDELAPRENDIZAJEESCOLAR
269
inaceptables por presin de su grupo. Los datos de

algunos estudios muestran que "muchos estudiantes
con SDA carecen de conocimientos y destrezas que
les sirvan de antenas para ponerlos en alerta y pueden ser vctimas de compaeros demasiado amistosos". Esta condicin sera mayor en varones, lo cual
los hace ms vulnerables para caer en hechos delictuales y los coloca en una situacin de mayores
riesgos sociales que sus compaeros. Este riesgo
tiende a aumentar o a disminuir, segn sean las
actitudes familiares y pedaggicas que se adopten.
A esta situacin, se agregan resultados de investigaciones que muestran que los nios con SDA son
percibidos de manera menos favorable por sus propios padres y profesores; reciben mayor cantidad de
comunicaciones negativas por parte de ellos; con
ms frecuencia son ignorados o rechazados por sus
profesores; son ms castigados por sus padres; les
interesa menos la vida familiar, todo lo cual los
predispone a tener ms alteraciones emocionales.
Tambin Hazel y Schumaker encontraron que los
nios con SDA tienden a ser ms rechazados por sus
compaeros y a presentar mayor cantidad de problemas conductuales.
Kavale y Fomess efectuaron un metaanlisis de
152 estudios de investigacin sobre los dficits sociales en nios con dificultades de aprendizaje, encontrando que el 75% de ellos presentaba dficit
sociales, cuando eran comparados con sus compaeros.
Desde la perspectiva de los maestros y compaeros, tambin ellos consideran que la menor competencia acadmica de los nios con SDA aparece
asociada con una menor interaccin social, menor
aceptacin y mayor rechazo por parte de sus compaeros. Los maestros observaron mayores ndices de
ansiedad, distractibilidad e inquietud, y su percepLas dificultades de aprendizaje y la adaptacin global es que tienen menor grado de adaptacin social. En la definicin de los trastomos del
cin. Entre las conclusiones ms generales de este
aprendizaje se seal que tambin se pueden premeta-anlisis aparece que no es posible determinar
sentar dficits en el aprendizaje de las destrezas
una relacin de causalidad entre los SDA y los
sociales. Al-respecto, diversas-investigacioneshan
dficits sociales, sino solamenteuna concomitancia.
estudiado a los nios con SDA desde el punto de
Tampoco los dficits sociales de los nios con SDA
vista de sus habilidades y competencias sociales y su
estuvieron delimitados a algunas reas especficas,
adaptacin al grupo. Algunas de ellas muestran que
lo que impidi considerarlos como criterios para
un porcentaje de los nios con SDA tienen dficits
hacer su diagnstico.
sociales, tales como conductas inaceptables, menor
Para Milicic las dificultades en la adaptacin
percepcin de situaciones y claves sociales, dificulsocial aparecen relacionadas con dos factores printades en la comunicacin verbal y no verbal, y en la
cipales. Uno de ellos es una capacidad insuficiente
percepcin de los pensamientos y sentimientos de
de los nios para controlar sus impulsos, lo que
otras personas. Estos dficits ocurren tanto en el
provoca respuestas desconectadas de las situaciones
hogar, como en la escuela y son reconocidos tanto
sociales y por lo mismo, aparecen poco atinados,
por los padres como por los profesores.
recibiendo el rechazo de sus compaeros. Por otra
Desde el punto de vista de las relaciones con sus
parte, hay tambin nios que presentan un modo de
compaeros, Pearl y Bryan encontraronque son ms
pensamiento que favorece su aislamiento social,
vulnerables a las influencias sociales, lo cual los
perdiendo as el apoyo emocional de los dems.
hace propensos a incurrir en conductas socialmente
malos lectores tenan mayores dficits en las habilidades sociales. Consider que un bajo nivel de destrezas verbales, junto con una probable disfncin
en el hemisferio derecho, tendra un efecto adverso
en la habilidad para organizar la conducta social.
Respecto al origen de los trastomos no-verbales,
que explicaran esta concomitancia con las alteraciones sociales y emocionales, las hiptesis apuntan
a dos explicaciones diferentes, las que no son excluyentes. Una hiptesis neuropsicolgica presentada
por Rourke et al postula que la concomitancia se
debera principalmente a alteraciones en algunas
estructuras neuronales del hemisferio derecho, especialmente en las fibras que conforman la sustancia
blanca. Este origen cerebral contribuye a explicar
que las perturbaciones de conducta sean ms persistentes en estos casos.
La psicologa cognitiva, por su parte, ha propuesto la hiptesis que estos nios tendran una insuficiencia perceptiva para reconocer las claves sociales, tanto visuales como verbales. Este dficit dificulta su adaptacin social y provoca reacciones conductuales inadecuadas. Little menciona algunos estudios experimentales hechos con videos y fotografias, que muestran que los sujetos tuvieron mayor
dificultad para reconocer visualmente algunas emociones faciales, tales como la de sorpresa o de disgusto. Habra una relacin entre el tipo de trastornos
de aprendizajeno-verbales, especialmente en matemticas, con las dificultades para percibir claves
sociales, lo cual explicara la mayor cantidad de
alteraciones de conducta encontradas en este grupo.
Little seala tambin que los adolescentes con
este sndrome presentaran mayores riesgos de suicidio.
270
T R A S T O R N O S DEL APRENDIZAJE E S C O L A R
PSIQVIATRIA DEL N I N (3 Y DEL A D O L E S C E N T E
DIAGNOSTICO Y MANEJO CLINICO .

DE'LAS DIFICULTADES DEL APRENDIZME
El diagnstico clnico de las dificultades del
aprendizaje requiere de un estudio sistemtico de
' algunas reas del desarrollo cognitivo y verbal, en
relacin con las exigencias del aprendizaje escolar.
No basta con diagnosticar las dificultades del aprendizaje. Este es un trmino vago, que no permite
establecer un enfoque operacional de sus difcultades ni orientar un tratamiento psicopedaggico.
Por otra parte, el diagnstico diferencial entre
generales h a aprender y los trastorlos
nos especficos de aprendizaje es un proceso interdisciplinario y complejo, que debe tomar en cuenta
la multivariedad de factores intervinientes en la vida
escolar y familiar, adems de algunos relacionados
con el desarrollo neuropsicolgico infantil. El concepto de rendimiento nonnal es relativo al logro
obtenido en determinadas escuelas, y varia de un
medio sociocultural a otro.
Teniendo en consideracin la complejidad social, psicolgica y neurolgica de muchas de estas
dificultades, se hace necesario abordarlas con un
criterio interdisciplinario. El aporte psicolgico es
necesario para evaluar los diferentes procesos cognitivos involucrados en los trastornos, la capacidad
intelectual, adems de los concomitantes emocionales y familiares. El aporte de los profesores de
educacin especial, es indispensable para el trabajo
de reeducacin o rehabilitacin psicopedaggica,
particularmente cuando se presentan trastornos espec i f i c o ~en la lectura, escritura o clculo. En estos
casos, las metodologas de enseanza convencionales no dan el resultado esperado y es raro que los
nios con TEA logrennivelarse con sus compaeros.
E l diagnstico presenta obstculos adicionales
cuando se hace con escolares de sectores populares,
porque no es fcil evaluar las deficiencias en el
desarrollo cognitivo y su incidencia sobre el rendimiento escolar cuando las condiciones ambientales
son muy desfavorables. Tampoco es fcil deteminar si un nio presenta dificultades de aprendizaje,
cuando es muy alto el porcentaje de alumnos con
rendimiento deficiente. En estos casos se puede establecer una estrategia de "diagnstico dinmico",
evaluando sucesivamente a los nios varias veces en
el ao escolar, lo que pennite determinar mejor la
posible especificidad y severidad de sus dificultades
y su pronstico, en la medida en que se tratan sus
dificultades.
Una consecuencia no deseada, que se presenta a
menudo en la atencin clnica de las dificultades del
aprendizaje, es que los maestros o los padres transfieran a los mdicos y10 a los psiclogos, la responsabilidad de los nios. No es raro que algunos padres
o maestros consideren que el tratamiento mdico o a

la ayuda psicopedaggica, es solamente complementario a la labor educacional, familiar o pedaggica, y atribuyan a los psiclogos o a los mdicos,
una responsabilidad que no les corresponde.
Por otra parte, algunos establecimientos educacionales tratan de integrar a los nios con dificultades severas de aprendizaje en el aula comn, sin
darles ayuda psicopedaggica especial, lo cual puede provocar un retraso mayor, por cuanto no pueden
seguir el ritmo de la enseanza normal. Para evitar
que aumente la segregacin social de estos nios, el
trabajo de rehabilitacin deberia efectuarse siempre
en horario diferente al de las clases comunes, y con
la coordinacin de los maestros de aula con losprofesores de educacin especial o psicopedagogos,
de manera que puedan seguir asistiendo normalmente a la escuela.
-
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O CEREBRAL
Captulo 23
DAO ORGANICO CEREBRAL

ESPERANZA PEREZ DE PLA
Los nios crecen, florecen, recorren sin mayores

dificultades las primeras etapas de su desarrollo, nos
estimulan y gratifican con sus sonrisas, sus balbuceos y el contacto de sus manos que nos buscan, que
nos piden respuesta. Pero no todos. Algunos pequeos responden pobremente, tropiezan de diversas
formas, se retardan de manera notoria o caen sin
poder levantarse en estancamientos que muchas veces parecen anular toda posibilidad de evolucin
positiva. No podemos ignorar que, para todo nio,
durante este periodo temprano y precisamente en
relacin con dicho proceso de desarrollo se est
cimentando su vida futura y eso despierta en nosotros enormes expectativas, las ms jubilosas o las
ms desesperanzadas. En este ltimo caso lo negativo impera, el desaliento es fcil y el rechazo domina
la situacin. Con frecuencia se establecen crculos
viciosos inexorablemente detenorantes que arrastran en la pendiente a todos: nios, padres, profesionales, integrantes de la sociedad en general.
Sabemos desde hace mucho, y cada da de manera ms precisa, que la presencia de diferentes daos
orgnicos es el factor determinante de un gran nmero de las diferencias evolutivas entre los nios
que llegan en un mismo momento al mundo, aunque
por supuesto no es el nico aspecto a considerar (1).
Ante tales situaciones y en particular en las encefalopatas, la respuesta mdica ms frecuente es
considerar que el conjunto de las conductas observadas es consecuencia del defecto neurofisiolgico
lo que implica reducir al nio enfermo a su puro
dficit. Sin embargo, sabemos tambin cunto influyen en los cuadros psicopatolgicos las severas distorsiones del medio familiar que provoca el nacimiento de un nio discapacitado y las mltiples
fuerzas que interactan para estimular o retardar su
maduracin. Por esta razn y desde el comienzo es
preciso subrayar que la organicidad no justifica de
ningn modo la focalizacin del problema en el nio
y la exclusin del medio humano que lo rodea. Todo
padecimiento psquico es dinmico y siempre es una
resultante del encuentro e interaccin entre las posibilidades del nio y las de los adultos: padres, profesionales, medio social.
Con frecuencia se observa que el diagnstico de
organicidad cerebral aleja al mdico clnico, incluido el psiquiatra infantil, porque suele confundirse
con una profeca de incapacidad e irreversibilidad
ya que todo estara determinado desde la lesin
corporal reconocidamente grave. Desde esta postura
parecen disminuir las expectativas de atencin y
recuperacin y aliviarse la responsabilidad hacia el
futuro. El problema est demostrado, la resignacin
a partir del ms negro de los pronsticos y el desaliento son la primera respuesta. Nuestro planteamiento contrariamente, es que dicho diagnstico nos
convoca y nos compromete profundamente a intervenir. La sociedad entera y muy particularmente el
equipo mtdico debe preguntarse qu es lo que est
determinado y qu est por desarrollarse en el
discapacitado al igual que se lo plantea para cualquier nio. No todo est escrito en el cuerpo enfermo.
Se pretende aqu ahondar respecto al lugar y las
posibilidades de intervencin del psiquiatra infantil
y del equipo teraputico en su conjunto toda vez que
nos solicitan atender a pacientes con trastornos del
desarrollo de causa orgnica. Para responder adecuadamente a la demanda de los padres y no quedar
limitado a los aspectos estrictamente mdicos es
necesario no slo conocer ms sino reflexionar profundamente sobre nuestro lugar en esta patologa.
Algunas puntualizaciones y conceptos de base
No se pretende hacer en este captulo una exposicin descriptiva de las afecciones cerebrales conocidas que pueden ocasionar trastornos psicolgicos.
Se sabe que se trata de lesiones prenatales o adquiridas, por alteraciones cromosmicas, metablicas,
infecciosas o txicas y que hay conocimientos fundamentales para tratar la vertiente mdica de estos
nios. Pueden consultarse al respecto los textos especializados. Esta vertiente fsica del problema ser
objeto de atencin de manera constante e incluso
por perodos de manera preponderante, pero nunca
ir en detrimento de la intervencin sobre los aspectos propiamente psquicos que aqu se exponen que
tambin estn presentes durante todo el proceso. Se
propone un trabajo de colaboracin entre ambas
vertientes, coordinado de manera equilibrada y sensata, por supuesto sin excluirse entre s y basado en
la comunicacin y el conocimiento recproco. Propuesta nada fcil de realizar pero s posible.
Esto implica recordar las funciones del mdico
que debe cubrir varios aspectos, todos ellos de gran
responsabilidad: diagnosticar y realizar una valoracin de cada situacin clnica en particular, indicar
un tratamiento y recomendar respecto a la actitud
general aconsejable en cada caso.
Es evidente que slo utilizando un enfoque
pluridimensional (mediante un equipo formado por
mdicos, psiclogos, educadores y asistentes sociales) se podr realmente ayudar a estos nios y sus
familias. La conexin con las instituciones sociales
adecuadas es tambin esencial. El lugar del psicoanlisis en esta labor suele ser menos considerado y
conocido, pero es una postura imprescindible para
lograr el tratamiento integral de estos problemas y es
capital para las ideas presentadas en este texto. Su
inclusin, tanto terica como clnica, implica un
giro conceptual y teraputico ya que aporta un modelo de abordaje basado en la estructura del aparato
psquico que posibilita intervenciones ms integradas y coherentes que evitan la frecuente multidisciplinariedad por pura sumacin de acciones, que
fragmenta al sujeto y no logra concretar un verdadero eje de accin. Adems la consideracin de la
dimensin histrica de cualquier padecimiento abre
nuevas puertas de comprensin e intervencin teraputica.
Se podr percibir entonces la pertinencia de este
capitulo que plantea al psiquiatra infantil nociones
tambin indispensables para su labor especfica como
especialista mdico en el terreno de lo psquico,
quien a partir del diagnstico orgnico ms o menos
definido ya por otros especialistas de cainpos relacionados -genetistas, neurlogos, bioqumicos debe
participar e incluso dirigir la labor del equipo asistencial encargado del tratamiento concreto de cada
uno de estos nios vara rescatar la condicin de
sujeto psquico en elfos, a pesar de su padecimiento
fisico.
Esto nos lleva a incursionar, aunque sea brevemente, sobre la concepcin depaidopsiquiatria sostenida por nosotros que seguramente resulta discrepante con otras posturas actuales. El enorme avance
de las neurociencias ha sido sin dudaun fundamento
273
muy importante para el desarrollo de la especialidad, pero a nuestro parecer, no alcanza a "regularizar" la psiquiatra como una especialidad ms de la
medicina de base biolgica. Porque por definicin
ella se ocupa de un nivel de fenmenos diferentes,
que no pueden ser plenamente explicados y menos
an comprendidos por los hallazgos orgnicos.
Una demostracin de esta dificultad es lo que
ocurre mayoritariamente con los padecimientos orgnicos cerebrales mencionados, que son ejemplo
reiterado hasta el cansancio de los efectos nocivos
de la dicotoma mente-cuerpo presente en el esquema referencia1 de muchos mdicos y psiquiatras.
Organismo y psique. Apoyan esta postura, desarrollada terica y clnicamente durante los ltimos
veinte aos, algunos conceptos fundamentales. Es
importante citar solamente y de manera esquemtica
algunos puntos tomados de escritos anteriores (Pl,
1990 y 94) y de dos textos de autores latinoamericanos, el de Jos Bleger que trata de los niveles de
integracin de la conducta y el de los Dres. Cereijido
que se refiere a los niveles jerrquicos de organizacin de los seres vivos.
1. El psiquismo debe ser pensado como una
concomitante dependiente del sistema nervioso, o
sea que slo si existe una integridad neurolgica
apreciable puede desarrollarse un psiquismo ms o
menos normal.
2. Se sabe que en ltima instancia los sistemas
biolgicos son sistemas qumicos, pero tambin es
cierto que al plantearnos los procesos mentales nos
estamos manejando en otro nivel de integracin. La
vida, tanto en su ontogenia como en su filogenia
consiste en una serie de saltos a nuevas estructuras
con nuevas formas de funcionamiento. Se organizan
as los niveles jerrquicos que en el ser humano van
desde las reacciones qumicas, pasando por el nivel
enzimtico, gentico, celular, endocrino, cerebral,
hasta el nivel mental. Un nivel superior se genera del
inferior de un modo an no bien conocido. El nuevo
nivel tiene siempre propiedades emergentes que no
son simple suma de las propiedades anteriores. El
sistema se autojerarquiza en su interaccin con el
medio. Para la descripcin de nuevos niveles se
requieren nuevas leyes dinmicas, nuevos lenguajes.
Por eso no puede describirse cabalmente y en su
especificidad el funcionamiento mental desde el nivel neurolgico. Slo podrn citarse las correlaciones entre las manifestacionespropias de cada uno de
ellos (2). El cerebro es construido, conectado y echado a andar en cumplimiento de la informacin gentica copiada una y otra vez en lo ms ntimo de
nuestras clulas. Pero no basta con esto, requiere de
la crianza y de la educacin para que se instalen los
programas con que funciona el aparato psquico en
esquema mecanicista, o sea como un simple agreganuestra cultura. Las fallas detectables en los niveles
jerrquicamente inferiores tendrn consecuenciasen
do a una organizacin previa, una especie de parsiel nivel psiquico, pero no de manera directa y lineal
to superpuesto. Y si es muy temprana, meramente
sino luego de interactuar con los factores propios de
como un impedimento del desarrollo. Pero se sabe
lo psquico.
que la enfermedad psquica y el agente etiolgicono
3. El sistema nervioso del hombre completa su
son lo mismo. Pensamos que es ms adecuado enmaduracin y logra su funcionamiento ptimo en la
tenderla de una manera dinmica como un proceso
relacin con otro ser humano, y sta es una instancia
en evolucin, como el modo mismo de organizarse
ineludible y fundamental. As se introducen y entrela personalidad enferma.
tejen el lenguaje, la dimensin histbrica, el simCuando se piensa en las encefalopatas infantiles
bolismo. As se constituye el sujeto psiquico.
es esencial reconocer que el trastorno orgnico, por
4. La terminologa se ajusta a las diferentes persms evidente que sea en apariencia, no es el nico
pectivas que describen los procesos evolutivos por
factor en juego, que para dar la enfermedad psquica
los cuales un recin nacido llega a ser un hombre
lo fsico interacta con el proceso evolutivo y es
(ontognesis). Se habla de crecimiento para desigparte integrante de la experienciavital del nio y as
nar los cambios pondo estaturales, de maduracin
adquiere un sentido histrico que trasciende el cuaparanombrar las transformaciones de las estructuras
dro clnico orgnico. Esto implica su gran importanbiolgicas y el ajuste de su funcionamiento hasta
cia para la constitucin de la personalidad. Y no se
alcanzar su plenitud y de desarrollo para designar el
debe olvidar que adems es un acontecimiento farniproceso global que incluye a los dos anteriores pero
liar e incluso social de gran trascendencia. Slo as
tambin al nivel psicolgico, o sea que es a la vez
se podr eludir el riesgo de caer en perspectivas
orgnico y psquico. Decimos que el desarrollo es ,: estrechas, aferradas a la pura nosografia y cada vez
un proceso en el que el sujeto, que se va constituyenms alejadas del enfermo.
do, va utilizando en cada instante el cuerpo que
Y por supuesto cada mdico debe recordar que
madura, para realizar su deseo". Ms recientemente
la palabra normalidad tiene muchas acepciones y
se ha llamado epignesis a toda la organizacin
que incluso resulta un trmino equvoco porque se
progresiva somtica y conductual del individuo que
usa sin precisin e irreflexivamente. Lo ms fredepende a la vez del programa gentico y de los
cuente en el medio mdico es que se identifique
aportes ambientales. Esta conjuncin terminolgica
normal con sano pero tambin que se utilice el criintenta mostrar que es forzado separar radicalmente
terio de normalidad estadstica y entonces la norma
lo innato y lo adquirido.
es la mayor frecuencia. Esto conduce a situaciones
Bleger seala que todas las ciencias no son sino
paradojales ya que en ese sentido es normal tener
fragmentos de una sola realidad y propone considecaries y anormal tener un cociente intelectual por
rar lo psicolgico como un nivel de integracin, tan
encima de 130. Pero tambin hay una normalidad
especficamente humano, conteniendo y sintetizanreferida como ideal y esto cambia segn las pocas
do a su vez los niveles biolgico y social. Todos los
v las culturas. Y vara aumentar la confusin se ha
fenbmenos estn relacionados entre s y se condiciopretendido equiparar normalidad con adaptacin a
nan recprocamente. Es una equivocacin tomar la
la sociedad y a las instituciones, incluida la familia
metodologa de cada ciencia, que necesariamente
lo cual acarrea serias dificultades de diagnstico a
para su estudio divide y asla la compleja realidad,
nivel de la salud mental y puede fcilmente deslizar
para luego generalizar sus hallazgos y emitir conclua la intolerancia y segregacin de los diferentes.
siones absolutas que ignoran las otras perspectivas.
Como lo seala Ajuriaguerra (3): "La normaliPeor an es aplicar estas conclusionesa un nio y su
dad en abstracto no existe: hasta cierto punto la
farniiia que consultan por sus problemas y su suflinormalidad es una creacin dentro de las posibilidamiento. Es un grave error de enormes consecuencias
des dadas y de las adquisiciones conquistadas". Es
asistenciales obligarse a determinar si un padecieste un tema central para ubicarse en las patologas
miento es biolgico o psicolgico. Por supuesto
orgnicas cerebrales y conduce directamente a otro
necesariamente es siempre las dos cosas y se debe
aspecto que tambin forma parte de estos cuadros
diferenciar y actuar desde ambas perspectivas.
aunque en general se lo olvida.
Los conceptos de enfermedad y de normalidad. Las nociones y teoras respecto a la enfermedad y a la salud implcitas en la prctica clnica
suelen pasar inadvertidas para el propio mdico,
pero determinan en gran medida su quehacer. Es
frecuente que se considere la enfermedad con un
El estigma y el prejuicio. Los libros clsicos

que abordan el tema de las encefalopatas, congnitas o adquiridas, estn llenos de imgenes de seres
deformes, se convierten en galeras de monstruos. Y
esto no hace ms que poner en el papel algo que
habita las mentes de la mayor parte de las personas.
DANO ORGANIC ' O CEREBRAL
Muchas creencias y prejuicios se movilizan ante

este tipo de enfermedades, incluso en los mdicos y
alusiones al azar o al destino que llegan
desde ese nio enfermo y que la ciencia no acaba de
acallar con sus descubrimientos. Leyendas, voces de
10 inexplicable, castigos y milagros.
La naturaleza no.deja de generar, de reproducir,
de repetir. Prueba cada vez y junto con lo bello
surge lo deforme, junto con lo sano aparece lo .contrahecho, algo que se manifiesta de improviso, aislado, como un accidente o 'que se transmite de una
generacin a la otra. La medicina cre la teratologa
y estudi los monstruos, abri el espacio para describir cientficamente las "equivocaciones de la naturaleza". Los llam tambin aberraciones, engendros, anormalidades. El carcter fuertemente peyorativo de muchos de estos trminos puede molestar
pero es conveniente reflexionar sobre este particular
campo de las diferenciasen que las palabras atraviesan, se tien de emociones y se toman prejuicios
muchas veces inconscientes que tambin forman
parte de las enfermedades que se describen.
Se sabe tambin que la mayor parte de estos
"errores" son inviables y dichos productos se abortan ms o menos preco&ente o mueren en la primera infancia; pero un buen nmero son compatibles
con la vida y pertenecen a la especie, a una cultura
y a una familia determinada. Algunas sociedades
cuidaban a estos nios, otras los eliminaban apenas
nacidos como es el clsico ejemplo de Esparta en
donde se los lanzaba al abismo desde el Monte
Taigeto. En esa ciudad como en el resto de la cultura
griega se vea a estos nios como algo inadmisible.
Los griegos crearon la palabra estigma para
designar esas huellas visibles, esas marcas corporales que exponen lo que hay de detestable en la
persona as sealada, algo que implica su bajo estatus
moral. Por eso los estigmas eran tambin castigos
que ellos mismos aplicaban, por ejemplo, a los criminales. Siglos despus, la connotacin religiosa
del estigma como marca corporal de la gracia divina
le dio un giro valorativo a estas marcas, pero no se
alej demasiado del posterior sentido mdico psiquitrico del trmino, que no elude el rechazo: los
estigmas son los signos corporales de un desorden
psiquico (Goffman, 1975). El estigma se asocia con
la vergenza y sta es determinante a cada paso. Y
tambin se vincula con lo imborrable, con lo incurable. Todos ellos conceptos que es necesario eliminar
para actuar de manera realmente libre.
Cmo recibe la sociedad a estos nios as sealados y en general tan daados? Cmo los nombra?
Existen muchos sinnimos, palabras menos agresivas que aunque hayan sido largamente pensadas no
acaban de suavizar una realidad siempre hiriente
porque est marcada en el cuerpo y tradicionalmente
275
evoca un castigo: handicap,minusvala, discapacidad

u otros trminos que se seguirn inventando para
designar lo dificil de nombrar, que no cesan mostrar
algo muy doloroso a nivel personal y social, algo
que insiste en lastimar.
Las campaas de educacin y sensibilizacin
han sido bastante efectivas sin duda en pases desarrollados. Mucho menos en Latinoamrica donde
adems no han sido en general consistentes.Ni en la
poblacin general, para la que adems estos trminos peyorativos siguen predominando, ni para los
pediatras, los psiquiatras y los educadores donde
siguen conviviendo con los trminos cientficos se
ha dado el cambio conceptual y afectivo suficiente
para acabar con los prejuicios tal como se pretende.
Sin embargo, hay que reconocerlo y valorarlo, al
modificarse la perspectiva y admitirse su calidad de
enfermedades y no puramente de "desgracias" aparece mucho ms insistente la demanda al mdico por
parte de los padres y de la sociedad toda. Y tambin
surge la necesidad de tomar decisiones, muchas veces conflictivas, que requieren reflexiones muy profundas y un apoyo en los principios de la biotica.
Por ltimo en referencia al trmino "dinhico"
que aparece en el ttulo. Entre sus varias acepciones
hemos elegido usarlo teniendo como referencia a
Franz Alexander quien comienza su conocido libro
"Psiquiam'a dinmica" de la siguiente manera: "La
comente dinmica en psiquiatra es el resultado del
impacto de la teora, el mtodo, la investigacin y la
terapia psicoanaltica, sobre la psiquiatra en su conjunto. Esencialmente, esa tendencia puede ser definida como el progreso de la investigacinpsiquitrica desde una etapa descriptiva a una explicativa". A
pesar de que estas palabras fueron escritas hace ya
ms de cuatro dcadas, creemos que mantienen su
vigencg si pensamos en el nivel propiamente psquico de los fenmenos humanos, tal como lo hemos
expuesto antes y para nada entra en contradiccin
con el actual progreso de las neurociencias.
Aspectos etiolgicos
Trastornos lesionales. Cada da son ms numerosos los nios a los que se les diagnostica algn tipo
de lesin a nivel de su sistema nervioso, lesiones que
de al& modo afectan su estado psiquico. Esto se
debe a que se dispone de conocimientos y tcnicas
de diagnstico cada vez ms finos y se van describiendo nuevos cuadros con una etiologa ms o
menos definida. La gravedad de los cuadros clnicos
es muy variada y en muchos casos son ms enfocados como enfermedades neuroldgicas que psiquiatricas. En sentido estricto todos los trastornos lesionales deberan ser incluidos en este captulo, sin
embargo a lo largo de los aos el uso ha ido separan-
.-
DANO ORGANICO CEREBRAL
do algunos de estos cuadros por su especificidad.

Tal es el caso de la epilepsia, que ser estudiada en
un captulo aparte de este libro (4).
En este texto se revisan los cuadros ms graves,
tambin designados en lo que a lo neurolgico se
refiere como encefalopatas,que producen en general una situacin deficitaria del nio. Se pueden
tambin llamar desde un punto de vista psiquitrico
trastornos del desarrollo de causa orgnica cerebral.
En algunos textos de psicopatologa infantil
(Ajuriaguerra y Marcelli) encontramos el trmino
defectologa para designar ese conjunto bastante
heterogneo de patologas, cuyo punto en comn es
la existencia de un dficit, cualquiera sea su naturaleza (sensorial, motor, mental). En todos los casos
esta o estas deficiencias, porque con frecuencia se
suma ms de una (ej. retardo mental con hipoacusia),
tienen profunda repercusin en el proceso de maduracin del nio que se aparta cada vez ms de la
norma. Este agrupamiento clasificatorio est muy
relacionado con lo que desde lo social nos interpela
cuando se habla de discapacidad, designacin que
no tiene en s misma una base cientfica pero se ha
impuesto por su fuerza social. Ella nace en el seno
de los grupos que tratan de encontrar nombres menos peyorativos para quienes sufren una situacin
cualquiera de debilidad y abogan por su integracin
en la sociedad.
En realidad desde su origen estas reflexiones
estaban dirigidas a profundizar en los problemas de
cualquier nio afectado por una enfermedad
discapacitante y su familia aunque no fuera cerebral.
Nuestras investigaciones abordan indistintamente y
utilizando el mismo enfoque los diversos trastornos
del desarrollo de etiologa orgnica y hemos encontrado, adems de las diferencias obvias, algunos
puntos en comn muy interesantes entre los diferentes tipos de discapacidad. Es slo debido a la distribucin de temas para el presente libro que nos hemos limitado ahora a las encefalopatas tal como
clsicamente se las reconoce.
Las encefalopatias. Como ya se ha sealado no
se describir cada una de las enfermedades y slo se
citan los grandes cuadros.
A. Encefalopatas congnitas.
- Anomalas cromosmicas (trisomia 21, alteracin del cromosoma X, y otros).
- Encefalopatasdismetablicas(fenilcetonuria,
y otros).
- Malformaciones cerebrales (microcefalias,
hidrocefalias, y otros).
- Neuroectodermatosis (enfermedad de von
Recklinghausen, de Bourneville, y otras).
- Encefalopatas endocrinas (hipotiroidismo).
Fetopatas (toxoplasmosis congnita).

B. Encefalopata neonatales (traumatismos obsttricos, prematurez).
C. Encefalopatas adquiridas (encefalitis, tumores, traumatismos).
En su mayor parte la enumeracin de estas afecciones coincide con la revisin de las condiciones
etiolgico-clnicas de las llamadas deficiencias o
retardos mentales, pues efectivamente, es la discapacidad mental sobre todo en sus aspectos intelectuales la primera y gran consecuencia de estas afecciones para el psiquiatra. Remitimos al lector para
consultas especificas a los textos especializados en
estos temas tanto en el campo de la psiquiatra,
como en el de la neurologia y la pediatra y recomendamos, dado que se trata de conocimientos en
constante investigacin y renovacin, se revisen las
publicaciones ms actualizadas al respecto.
Se sabe que una lesin cerebral total o demasiado extensa lleva a la vida vegetativa. No son stos
los nios que se consideran, aunque tambin requiere esta situacin algunas reflexiones que se exponen
un poco ms abajo, sino solamente aquellos neurolgicamente capaces de vincularse e interactuar, o
sea, los que estn en condiciones de acceder a ser
sujetos.
Quien padece una lesin se vuelve diferente a los
dems y esto tiene serias consecuencias en primer
lugar en el medio familiar y luego en el medio
social. Aunque no se lo agreda ser parcialmente
excluido del g r u p ~
de los "normales". Sobre todo se
alteran las primeras relaciones con la madre lo cual
afecta de manera variable la constitucin del psiquismo. Esto implica que no es lo mismo la etiologa
de la enfermedad que la organizacin psicopatolgica en la que vienen a cristalizarse un conjunto muy
complejo de limitaciones y problemas. Por eso hablamos en general de los trastornos del desarrollo.
-
Evaluacin de los nios con encefalopatas

El encuentro clnico, sus alcances y derivaciones. Se desarrolla la primera consulta con un
nio A, que padece sndrome de Down y sus padres.
La situacin es tensa, llena de angustia, de fmstracin, de enojo. Y no faltan las lgrimas. La madre
relata su impotencia ante el diagnstico que le fue
transmitido como sospecha en la sala de partos y en
ausencia del esposo. Luego vino la confirmacin, la
genetista les inform cosas horribles de las estadsticas... que no hay casi nada que hacer ... Adems le
encontraron un soplo, pequeo, no parece ser grave ... El padre intenta hablar pero no hay espacio,
ella ocupa todo con su desesperacin ... Le han dicho
muchas cosas pero nada la convence ... La interac-
cin con su hijo, que an no tiene un ao de edad, es

muy pobre durante la consulta. Se limita a sostenerlo
en su regazo, de cara al mdico mientras dice que no
sabe qu se hace con un nio tan especial, que no
ante nada ... Pero no, a veces llora inconsolable toda la noche, dice el padre, yo lo paseo
horas... El beb, muy hipotnico, no parece mirar
nada, no sostiene bien la cabeza, se le cae de lado
por momentos. La madre trata de animarlo pero ms
bien lo sacude sin prestarle verdadera atencin mientras dice: "Me duele cuando se acercan a criticar lo
que hago. Ser necesario llevarlo a estimulacin
temprana, servir para algo? Est tan mal que no s
si vale la pena...". Mientras tanto cabe preguntarse si
es cierto que no mira nada, es necesario acercarse y
descubrir que s mira, pero retira enseguida sus ojos
del mdico. "Ah, pcaro, le digo, as que me ves pero
te haces el distrado, no? ..." Mientras le hablo obtengo como premio una segunda mirada... La madre
no se detiene, no parece entender por qu le hablo a
ese pequeo tan inexpresivo y poco estimulante que
ella no mira y sostiene como a un costal de papas...
Sigue relatando su rechazo. No queran ese embarazo que lleg antes de casarse...Todo es una desgracia...Al fin el padre toma fuerzas y consigue hablar:
"Hay que hacer algo, as no podemos seguir, verdad
doctora? ..." La madre asiente con la cabeza, llorando profusamente y estrujando al beb.... Agrega
sollozando: "Por eso estamos aqu...".
Hay que hacer algo, s. Pero qu y cmo? Se
puede seguir mucho rato con el relato; fue slo un
extracto lo presentado. Pasaron tantas cosas en esa
primera hora y media ... Qu hacer con todo este
aluvin? Cmo escucharlo y devolverlo? Es este
el papel que le corresponde al psiquiatra infantil o
debe ser atendido por otro especialista diferente, en
general el psiclogo? Seguramente habr muchas
respuestas pero por lo menos se podr estar de
acuerdo en que es necesario saber qu alternativas
teraputicas puede ofrecer el psiquiatra infantil aunque no quiera hacerse cargo de esta tarea.
Se narra otro tipo de problemtica de una primera consulta a la que concurren slo los padres por
propia decisin, "para explicar el cuadro" dice el
padre, "para no discutir delante del nio", dice la
madre:
El nio B tiene 3 aos y medio y presenta un
cuadro de parlisis cerebral medianamente incapacitante desde el punto de vista motriz, pero lo ms
preocupante en este momento es que tambin se est
alterando su desarrollo intelectual y emocional. El
padre informa de la historia y de la multiplicidad de
consultas realizadas durante estos aos. "Venimos
porque nos recomendaron tanto con usted ... pero ya
sabemos lo que tiene B... fue el parto, la cesrea,
naci azul... Un paraltico cerebral puede hacer
muchas cosas, lo entendimos desde el principio y

comenzamos con la estimulacinintensamente.Consultamos al Dr X. y al Dr. N. Nos dijeron que lo
mejor estaba en Estados Unidos y all fuimos; nos
ensearon a realizar los ejercicios, toda la familia
est muy comprometida con el ejercicio de B, sabe?
Ya de regreso trajimos el plan con todos los detalles... Hemos sido muy constantes, sobre todo trabajamos los miembros izquierdos que estaban muy
espsticos. El problema es que ahora mi esposa dice
que no ve bien las cosas y que no puede ms con este
mtodo. Es la madre y est asustada, me entiende?
Pero los neurlogos no le encuentran nada nuevo,
asi que no es grave... Sin embargo ella est muy
preocupada. Por eso vinimos...". La joven seora,
que ha permanecido en silencio y muy abatida, prorrumpe en llanto en este momento y dice: "B era
alegre, me sonrea, miraba a los ojos, jugaba mucho,
me llamaba, ahora est distrado, no me ve como
antes y ya no me sonrie. Se ha vuelto hurao y
callado. A veces grita, alla...y se golpea la cabeza
con los barrotes de la cuna...(solloza muy fuerte).
Ya le han hecho varios estudios psicolgicos y no
progresa del ao y medio de edad mental en muchas
reas. Yo lo veo cada vez peor..." El padre aprovecha para decir que no se puede suspender el tratamiento, que se comprometieron a seguirlo hasta que
los doctores indicaran, adems la espasticidad ha
mejorado mucho y si abandonan se va a perder lo
logrado. La rehabilitacin de un espstico es as,
pero ella no quiere entenderlo. El problema fue que
todos los doctores dicen cosas diferentes y por eso
tomamos esas indicaciones como las mejores, porque eran muy claras. Pero si ella se empea abandonamos todo y ya ... La madre retoma fuerzas y dice
gritando "Me asusto porque B ya no es el de antes,
no me reconoce y eso no lo tolero ms ... Qu
podemos hacer, por favor...?"
Un nio que va de mal en peor, una madre que ya
no reconoce a su hijo, un hijo que ya no se vincula
con su madre. Muy alarmante, al parecer. Triste
situacin la de estos padres "tan comprometidoscon
los doctores y con el ejercicio de B". Han trabajado
los miembros izquierdospero han perdido al nio en
el camino. Qu pasa con B? Desea algo todava o
se ha alienado totalmente en virtud de una rehabilitacin que lo est inhabilitando como sujeto? Tambin puede ser que haya aspectos depresivos actuando y no se descarta totalmente un antecedente orgnico de esta regresin. Deber ser visto de nuevo y
observar mucho, pero se comprende que es un caso
difcil: otro de esos nios superestimulados, robotizados y profundamente infelices, en los que hay
que rescatar un sujeto psquico. Y detener la avalancha de consultas que no hace ms que confundir a
los padres, bombardearlos de informacin no utili-
278
PSIQUMTRIA DEL NIO Y DEL A D O L E S C E N T E
zable y alejarlos an ms de ese nio inaccesible,

para el que, desde ya, no hay hallazgo mdico que
explique suficientemente su cambio.
No hay duda que este primer encuentro es un
momento clave en el que se define muchas veces el
futuro del paciente y de su familia. Implica un verdadero reto de creatividad, siempre atacada por los
clichs, por ejemplo respecto a los nios con sndrome de Down O con parlisis cerebral. Y esto es
aplicable a todas las otras etiologas. Lo primero que
se necesita es tiempo, disposicin de or y una capacitacin para entresacar de estos discursos confusos
e interrumpidos por la angustia un hilo que conduzca a lo medular del conflicto y a evaluar las posibilidades de cambio de la situacin. Las demandas tan
complejas de estos padres, cargadas de ambivalencia, podran no ser muy estimulantes, sin embargo se
sinceran respecto a su suimiento y piden ayuda. Y
ya se sabe que as de desesperados se sienten casi
siempre los familiares de nios tan enfermos; por
eso es necesario tolerar su perturbacin emocional y
valorar su deseo de cambiar. Viven una situacin tan
traumtica en lo cotidiano que llegan aterrados,
malheridos o fatigados. La angustia intensa, el enojo
o el escepticismo son la norma. En general la existencia de la problemtica orgnica se impone y se
coloca por delante. A veces esta fuerza de fragrnentacin del vnculo vence, el nio ya no est, se
pierde, slo se ve el sndrome. Ese nio ya no pertenece a la familia en que ha nacido, es parte de la
familia Down O Williams o parlisis cerebral. El
proceso se vuelve circular con facilidad y se instala
un circulo vicioso con el hijo, con ese beb que la
- madre no se atreve Fmirar,o con ese hijo que ya no
busca la mirada. En consecuencia el pequeo permanece desconectado.
Sin embargo, A es capaz de mirar un rostro
desconocido con intencin. Y seguramente en B
encontraremos tambin destellos de inters y de
capacidad inexplotada. Habr que ayudar a estas
madres para que puedan ver a su hijo y a esos padres
para que las apoyen y las contengan, pero sobre todo
habr que seguir escuchando de sus dolores, sus
culpas, sus ganas de salir huyendo para que puedan
ver la faceta de compromiso emocional y de afecto
que tambin tienen, ms all de la eficiencia que se
les ha pedido. Se les puede decir que hay otras cosas
por hacer, cosas diferentes a las que han realizado
hasta ahora. Para eso debemos conocer los fundamentos de este tipo de intervencin.
Quin es este hijo que ha nacido? "Hasta puede
ser un extraterrestre", deca con enorme dolor y
vergenza la madre de un beb hidroceflico. "Pens al verlo que era como E.T. pero seguramente no
tan inteligente". Otras veces, no pocas, los padres y
sobre todo la madre se sobreponen y empiezan a
luchar por "este hijo diferente", denodadamente,

"para sacarlo adelante". Pero qu es "adelante" y
por dnde se llega a la vanguardia? Eso se les debe
aclarar, eso piden, por eso consultan. Y quizs lo
ms importante es decirles que por angustia y fatiga
o por rgida eficiencia y robotizacin ese nio puede
haberse quedado solo y sin estimulo afectivo, condenado a la ajenidad y a la alienacin. Que el trabajo
ser pensar y %tender cmo se ha dado este proceso
entre todos los involucrados e intentar revertirlo (5).
Sin hacer reales predicciones pero s intentando
pensar cul es la accin del especialista con estos
nios se plantean algunas preguntas. Qu hubiera
ocurrido si en lugar de or largamente a la madre y
observado el vnculo con A y con el padre se hubiera
focalizado la atencin solamente en los aspectos
fsicos de este beb? Seguramente se habra perdido
una gran oportunidad de prevenir y modificar una
situacin que estaba encerrando al nio en un repliegue de peligroso retraimiento por falta de estmulo y
a la madre en la ineficiencia de su desesperada
decepcin. Y en el caso de B? Hubiera pasado a ser
un nombre ms en la lista de consultantes que no
aportan casi nada y por supuesto se hubiera perdido
la posibilidad de cambiar la perspectiva y as intervenir en una situacin que va encaminada a una
triste cronificacin y deterioro.
NO hay duda que esta primera etapa es difcil y
delicada.Es recomendable tener mucho cuidado porque la sensibilidad en estas situaciones es enorme y
los problemas y dificultades planteados al comienzo
inciden inevitablemente sobre las diversas instanc i a ~teraputicas que llevar a cabo el ~lnico.Un
pequeo error en este momento puede cortar el vnculo definitivamente.
Y cul es el efecto de estas situaciones sobre el
terapeuta? Es necesario pensar cunto lo hiere este
tipo de pacientes. Su efectividad como profesional
resulta cuestionada radicalmente porque la meta
curativa es inalcanzable. Al igual que los padres
siente frustrante el resultado de tanto esfuerzo, que
ser mucha la angustia y pocos los resultados. Por
esa razn su perspectiva debe ser ms modesta en
ese sentido, pero ambiciosa en lo general ya que son
posibles metas de desarrollo importantes al abordar
el conjunto de la situacin y las potencialidades de
fondo de cada nio y su ambiente. A pesar de lo
grave que pueda resultar cada caso en el inicio no es
bueno apresurar pronsticos, sino ms bien tomarse
tiempo.
El diagnstico y la toma de decisiones
Como se sabe, el diagnstico es ese paso intermedio fundamental entre el examen y el tratamiento
e implica la interpretacin de los hallazgos clnicos
DAO ORGANIC' O C E R E B R A L
y de laboratorio. Se puede arribar al diagnstico en

hempo breve o puede ser un proceso ms largo Ya
sea por error, porque los resultados mdicos no son
,~dentes O porque se requieren complicados estudios con el consecuente peregrinaje por laboratorios
diversos. Durante el perodo sin defuiicin clara la
incertidumbre invade el campo. En algunas ocasiones el riesgo de un diagnsticofatal o de evolutividad
gravemente deteriorante es lo ms importante, pero
lo ms frecuente para las encefalopatases la amenade la deficiencia intelectual que planea sin tregua
como el ms temido enemigo. De cualquier forma,
es esencial recordar que cada nio es una persona
diferente y si bien se supone O confirma una determinada enfermedad el resultado del proceso de evaluacin es un diagnstico y un pronstico individual
que implica considerar y valorar diversos factores.
Dicho en otros trminos, se trata de equilibrar el
concepto de "diagnstico" con el de "comprensin"
del individuo.
,,
Exploracin clnica
Se recomienda que la primera cita, sobre todo,

sea una consulta larga (1 hora o ms) que permita
empaparse de la complejidad de cada situacin. Es
imposible en este espacio aclarar muchos puntos de
la o las entrevistas iniciales, que implican un sinnmero de dificultades y requieren mucha experiencia.
Se trata de un trabajo multidimensional en el cual se
quiere resaltar 1a.bsqueda del sentido y la ubicacin de la queja o preocupacin que motiva la consulta en la organizacin psicopatolgica del paciente, en la historia y en la dinmica familiar y social.
Es esencial recordar que la bsqueda va a permitir
no slo diagnosticar lo normal y lo patolgico de
sino tambin tomar decisiones teracada
phticas inmediatas o posteriores. Por esa razn y
teniendo en cuenta la dificultad de objetividad y los
prejuicios existentes en los propios padres es adecuado ir ms all de lo manifiesto al or sus demandas y pensar qu otros aspectos entran en juego en la
situacin de este nio o adolescente lesionado en
particular, qu posibilidades tiene ms all de las
supuestas y aparentes y tratar de explorarlas porque
ellas pueden ser objeto de atencin y desarrollo con
cambios apreciables.
Para realizar este complejo proceso se recomienda seguir los siguientes pasos que modifican algo los
planteados habitualmente. Este roced di miento est
pensado para un psiquiatra de formacin dinmica,
pero puede tambin ser realizado por un equipo en
las siguientes etapas.
El dilogo con los padres. Ms que el "interrogatorio" se recomienda para iniciar la entrevista la
279
libre expresin de los padres que muestra abiertamente tal como se ha visto en los fragmentos presentados, los modos de comunicacin, las defensas, las
angustias y fantasas familiares respecto al nio y su
padecimiento, los conflictos conyugales y la insercin histrica y tsansgeneracional, etc. Saber con
qu familia se cuenta en cada caso es un punto
central. El registro de los niveles verbales y noverbales de la-entrevista es igualmente importante.
Paralelamente. a modo de la tradicional anamnesis,
se ir introduciendo preguntas para ir conociendo
los antecedentes del nio y de la familia, la evolucin de la enfermedad y la existencia o no de retrocesos en el desarrollo. Tambin se considerarn los
aspectos familiares, educativos y econmicos que
ubican a ese paciente en su particularidad social. Si
el nio est presente, observar como se comporta y
como interviene o calla son otros puntos a considerar.
~
Exploracin fsica desde el punto de vista neurolgico y general (puede requerir consulta con otros especialistas).
La comunicacin con el nio o exploracin
psquica. Es una parte esencial del diagdstico y
fundamento del planteo clnico. Se utiliza un esquema referencia1 psicoanaltico basado en:
a) La observacin del nio y sus interacciones
espontneas, en especial con la madre en nios muy
pequeos,
nas.
pero tambin con el padre u otras persob) Entrevistas de juego siempre que sea posible,
incluyendo dibujos, modelado u otras actividades
cuando se lo considere adecuado. Lograr la comunicacin con el nio a su modo y despertar su confianza es F a meta. La imposibilidad o gran limitacin
para conseguirlo en las patologas graves puede dar
tambin elementos. Si bien requiere de conocimientos tcnicos especiales en gran medida depende de
la actitud y disposicin del profesional extraer o no
la riqueza de esta parte de la consulta.
c) El dilogo tradicional cara a cara a partir de
cierta edad no debe excluirse an en casos que
desmotivan a hacerlo, pueden dar sorpresas. Hablar
mientras se juega suele ser lo ms indicado.
Si bien es posible delegar esta ltima parte del
examen clnico, no se recomienda. En caso de hacerlo parece lo mejor que se trate de un profesional
muy cercano, parte del mismo equipo, con el cual
se pueda mantener un contacto directo (6). Se prefiere diferenciar esta parte de delicado acercamiento a cada nio del tan conocido estudio psicolgico
que funciona como un examen de laboratorio ms.
Por eso se recomienda que cada paidopsiquiatra se
capacite al menos en la observacin de bebs y
280
nios ya que esta parte del examen es bsica para

el resultado final.
Los exmenes de laboratorio, radiolgicos, metablicos, genticos, EEG, etc. cada vez ms sofisticado~y precisos, encaminados a esclarecer las
causas orgnicas del padecimiento (Al) y el estudio
psicolgico del que se espera la cuantificacin del
dficit (incluido en A2) son las respuestas del clnico ms tradicionales y conocidas pero, tal como lo
se viene mostrando, no son lo nico.
Se puede considerar las acciones mdicas como
un slido punto de partida pero no basta. Cuando se
oye a esos padres, se observa a ese beb, o se
interacta con un nio de mayor edad, se est recibiendo mensajes muy complejos que implican niveles diferentes. Es muy tentador al or el relato de una
serie de sntomas pensar que fcilmente se podra
derivar en varias consultas con otros tantos especialistas, ya que casi siempre el nio tiene retraso psicomotriz, de lenguaje o pobre aprovechamiento escolar y los padres estn desesperados o deprimidos.
Pero no hay que apurarse. Es evidente que, aunque
sea dirigida a un solo profesional, esta consulta
inicial, tan cargada de significacin y de afectividad
tiene necesariamente una dimensin interdisciplinaria por la ndole de la demanda que se recibe y es
a este complejo discurso que se debe adecuar la
actitud y las respuestas. Se podra decir a estos
padres, que por supuesto estirnulacin s y ms tarde
psicomotricidad o terapia de lenguaje. Pero no se
trata de correr demasiado en este periodo inicial. Se
plantea el perodo de evaluacin como una necesidad de unificacin de criterios, de creacin de estrategias. Un perodo de escucha para que ellos, los
padres, tambin se oigan y piensen. Y para que, con
tiempo y sin presin, establezcan el vnculo con el
terapeuta.
Evaluacin psicomtrica y deficiencia mental. La mayor parte de las encefalopatascursan con
un dficit en las funciones intelectuales.No es momento de extenderse ni de discutir respecto al valor
y la legitimidad de los tan clsicos tests de inteligencia en tanto medida objetiva y estandarizada de
una muestra de conductas, ni de la conocida clasificacin de gravedad de la deficiencia mental que de
ellos deriva (profunda, severa, moderada, superficial o ligera y lmite).
Se consideran de inters dichos tests para aclarar
y precisar lo que se pudo observar en la entrevista
clnica, slo que tambin se debe recordar que tienen limitaciones y se puede caer en el abuso de
ellos, sobre todo cuando se los utiliza como elemento de prediccin de un porvenir que depende en gran
medida de otros factores y como modo de funda-
mentar la segregacin y la creacin de clases especiales.

Por eso junto con su utilidad es necesario sealar
los excesos y errores a los que conduce su aplicacin
indiscriminada y acrtica. Y tambin es importante
sealar como lo haca Piaget que no se puede hacer
un simple estudio cuantitativo del rendimiento que
se traduce en cifras tales como el cociente intelectual (CI), la edad mental (ED) o el cociente de
desarrollo (CD), sino que es fundamental realizar un
estudio cualitativo, de operatividad que tome en
cuenta el tipo de razonamiento y de estructuracin
lgica existente. Actualmente se pone adems mucho nfasis en la valoracin de la competencia social.
Adems de considerar las condiciones de aplicacin de los tests y los errores que se cometen en
muchos casos, es importante recordar que el CI de
un nio determinado no mantiene un valor constante a lo largo de su vida, sea ste normal o discapacitado. Siempre se valorarn estos resultados
cuantitativos en el contexto clnico, no de manera
aislada (7).
En los nios que padecen de encefalopatas la
relacin del CI con la escuela puede llegar a situaciones dramticas, ya que lo que requiere el aprendizaje escolar y tcnico pasados los primeros niveles es precisamente un cierto tipo de inteligencia (el
pensamiento formal segn Piaget), al que la mayor
parte de estas personas no llegan a acceder. Por eso
se insiste en afirmar que no es ste el nico tipo
posible de desarrollo intelectual. Por olvidar esto
muchas veces se malgastan posibilidades reales de
aprender y se conduce al fracaso y a la desesperacin a personas que si bien no poseen las capacidades requeridas para el estudio habitual, disponen de
otras que son valiosas y tiles y pueden llegar a
capacitarse para labores tambin valoradas socialmente. Adems algunos chicos con encefalopatas
pueden llegar a niveles de pensamiento y rendimiento inicialmente insospechados, si se los prepara con la estimulacin y el tratamiento adecuado y
se los pone en las condiciones pedaggicas que
ellos requieren. Recordemos que, en ltima instancia, el carcter de "dbil" no es absoluto sino relativo y se genera en la sociedad y especialmente en
la escuela.
Los tests psicomtricos son especialmente tiles
para el trabajo en equipo, cuando el psiclogo y el
psiquiatra se plantean preguntas en conjunto y tratan
de respondrselas comunicndose entre s. LO
desaconsejable es el estudio realizado de manera
sistemtica y rutinaria empleado para encasillar a
los sujetos. Queremos tambin sealar la utilidad de
los estudios psicolgicos para apreciar luego el desarrollo del nio y la accin teraputica.
La construccin de un diagnstico dinmico

y la eleccin de estrategias
El diagnstico toma en cuenta:
A. La evaluacin del nio en tres niveles
- Etiolgico
- Sintomtico
- Psicopatolgico.
B. La valoracin de los factores ambientales (familiares, socioeconmicos, recursos comunitarios,
etc.).
Evaluacin del nio:

1. No se mencionarn los aspectos etiolgicos
que fueron enumerados antes.
2. El diagnstico sintomtico implica determinar
y valorar:
- El nivel de desarrollo y de eficiencia escolar
y social que est relacionado con la gravedad de la
discapacidad intelectual.
- Los trastornos instrumentales: alteraciones del
lenguaje, de la motricidad, dficits sensoriales, etc.
- Los trastornos afectivos y de la conducta tales
como agresividad, clera, impulsividad, inestabilidad, pasividad, sometimiento, retraimiento, inhibicin, fobias, conductas bizarras y muchos otros.
Atencin: Es ste un paso muy importante en
donde el mdico sueIe vacilar y detener su indagacin pasando de inmediato a las medidas teraphticas, en general de tipo medicamentoso, educativo o
institucional que son los que clsicamente se consideran adecuados para los pacientes gravemente lesionados y discapacitados. Quiz- sea sta la nica
posibilidad en los casos ms graves. Pero en aquellos que tienen niveles ms altos de rendimiento y de
desempeo social e instrumental, al llegar aqu slo
se ha cumplido una parte del diagnstico clnico: ni
lo contundente de los diagnsticos etiolgicos ni el
'predominio impactante de ciertos sntomas, sobre
todo los de tipo deficitario, debe confundir y llevar
a dar por suficiente la comprensin del caso. Todo
lo contrario, estos cuadros deben hacer pensar ms
que nunca en las consecuencias psquicas de padecer dolencias y discapacidades tan importantes. Un
paraltico, un ciego, un afsico o un deficiente intelectual tienen que ser considerados como personas
totales y debe hacerse consecuentemente el diagnstico psicopatolgico y ambiental porque desde
all derivan y se nutren en gran medida los pronsticos favorables y las nuevas y prometedoras indicaciones teraputicas. Adems este punto de vista
de apertura a nuevos recursos y tratamientos debe
ser transmitido a los familiares, a los diferentesmiembros del equipo y a la sociedad en conjunto afumando su objetividad y realismo y rechazando los adjetivos de "optimista y utpico" con que en ocasiones,
se los califica (8).
28 1
3. El diagnstico psicopatolgico, en intima relacin con el anterior, permite ubicar los sntomas.
incluida la deficiencia intelectual, en el contexto d
una organizacin mental particular. Se trata tambin de un diagnstico evolutivo e implica la elaboracin de un pronstico. Todos estos son aspectos
esenciales para tomar decisiones que debern ser
necesariamente sensatas pero, siempre que sea posible, tambin ambiciosas y propicias a la construccin de proyectos. Se trata de captar globalmente
esa estructura en evolucin que es propia de cada
nio, en la que no se aislarn las perturbaciones
orgnicas y de la esfera cognitiva respecto del conjunto, sino que por lo contrario se incluirn reconociendo los rasgos especficos y la significacin de
dicha lesin y del posible dficit para ese sujeto.
Significacin que se da en la actualidad y en la
historia: en el lugar que l ha ocupado y ocupa en
una constelacin familiar y social, siempre propia y
original. Cada nio debe ser comprendido, por lo
tanto, en una doble dimensin sincrnica y diacrnica, e ineludiblemente ligado a su medio.
Esto implica un gran cambio respecto a lo tradicional y a la apertura a nuevas posibilidades teraputicas, hasta hace poco tiempo impensables, tales
como la psicoterapia madre-beb y la psicoterapia
analtica. He aqu el giro que permite pensar de esta
manera: se ha pasado de concepciones estticas basadas en la consideracin de estos padecimientos
desde la ptica de la carencia, definidos entonces
por cifras de CI a otras ms dinmicas y evolutivas
que los consideran como estructuras psquicas en
curso de desarrollo, aunque ste sea patolgico, por
interferencia y distorsin del proceso debido a una
defectuosa maduracin neurolgica. Desarrollo que
como el de cualquier nio tiene lugar en la relacihn
con los otros, especialmente con la madre.
Se puede aceptar que existen diversas estructuras psicopatolgicas en los nios que presentan una
lesin cerebral. Son nios con limitaciones o deformidades que afectan seriamente su relacin consigo
mismos y con los otros por lo cual la respuesta de la
familia y del medio es un factor muy importante a
considerar en este sentido. Hay que saber que hay
pseudodbiles entre los encefalpatas y que la asociacin con sntomas psicbticos o neurticos -inhibicin, depresin y fobias sobre tod* es frecuente.
Tampoco se debe descartar la patologa del carcter.
Reconocer la existencia de estos cuadros y su accesibilidad a un abordaje psicoteraputico es esencial.
Ms polmico suele ser el criterio a seguir ante
los cuadros que cursan con una deficiencia intelectual. Aunque antes se hablaba de las deficiencias
armnicas con un retraso homogneo del desarrollo
intelectual atribuidas a herenciaspolignicas no bien
determinadas (deficienciasendgenas), actualmente
282
se ha visto que esta hiptesis no tiene justificacin

clnica. La heterogeneidad de los resultados en las
diferentes reas, o sea la disarmonia es la norma de
casi todos estos pacientes y en particular esto se
observajustamente en las llamadas deficiencias exgenas, grupo en el que entran el conjunto de las
encefalopatias (9). Las deficiencias disarmnicas
son importantes de diagnosticar para evaluar su posibilidad de tratamiento psicoteraputico al que parecen ms propicias que las deficiencias armnicas.
En elias junto a un rendimiento intelectual limitado
aparece ansiedad, agitacin o retraimiento, conductas bizarras, sin que exista ruptura total con la realidad.
El problema del diagnstico diferencial entre
retardo mental y psicosis (incluido el autismo) ha
tenido varias fases entre los especialistas.Aos atrs,
y no es un problema totalmente superado, lo esencial era diferenciar adecuadamente estos cuadros
para rescatar a los psicticos y autistas de las escuelas especiales para retardados y tratarlos adecuadamente. Posteriormente ha sido necesario ubicar las
patologas combinadas y reflexionar sobre las conductas tera~uticasms adecuadas para ellas. Mises
diferenciqApor lo menos al inicio, las psicosis de
expresin deficitaria y las disarmonas psicticas.
En ambos cuadros hay que plantearse la existencia o
no de caminos de acceso al conflicto, a la falla
psictica y a la parte deficitaria intrincada en la
estructura. Por eso es importante defuiir el nivel de
retardo, pero ms an tratar de entender si para este
nio est fijado su funcionamiento deficitario y se
han borrado ya las condiciones que intervinieron en
su inscripcin, lo cual implica que est cerrado a
toda intervencin psicoteraputica o si mantiene
movilidad por estar el dficit involucrado en un
conflicto afectivo e histrico actual que lo hace un
sntoma en evolucin, con sentido an accesible y
por lo tanto tratable y reductible, por lo menos en
cierto grado.
Las organizacio~iesdeficitarias presentan serios
trastornos de la estructuracin psquica y de las
funciones bsicas del aparato mental: pobre o casi
nula capacidad de fantasmatizar y simbolizar, desarrollo muy dbil de la capacidad apetitiva (Lang,
Mises), trastornos del desarrollo del lenguaje, trastornos en la imagen inconsciente del cuerpo, entre
otros. Se ha descrito la debilidad yoica y superyoica
como parte del cuadro y si bien es importante valorar estos aspectos en la etapa diagnstica, no es
recomendable considerar estos factores como contraindicaciones de la intervencin, excepto circunstancias extremas, sino ms bien como caracteristicas
patolgicas que se pretende modificar (10).
Una gran pionera en el trabajo con nios con
retardo mental ha sido Maud Mannoni. Su postura,
sin embargo, ha sido muy criticada y hay quienes

afirman que confunde la deficiencia y la psicosis.
Creemos que no hay tal confusin sino que ella pone
el nfasis del problema en el vnculo con la madre y
en la posicin alienada del nio respecto al deseo
materno lo cual es claramente observable en numerosos casos. Sus observaciones coinciden en gran
medida con la experiencia de la mayora y se cree
que su trabajo aporta una forma de conceptualizar la
patologa y de intervenir, altamente beneficiosa para
muchos casos, como se ver enseguida.
Valoracin de factores ambientales. Lavaloracin de los factores ambientales que se ubica como
ltimo punto del diagnsticoes una parte esencial del
mismo pero se detalla muy brevemente por razones
de espacio. En la parte dedicada al primer encuentro
y ms abajo en la devolucindel diagnstico se vern
ms profundamente estos aspectos y se ejemplificarn con el material de las Metas clnicas.
Bajo este ttulo tan amplio se renen mltiples y
complejos aspectos: el vnculo con la madre, con el
padre y con la familia en general, el rol de la saciedad, lo cual incluye a los mdicos, maestros, etc. y
otros aspectos igualmente importantes a nivel escolar, institucional y legal, entre otros, que se est
investigandocomo condiciones que interactan para
el desarrollo de la psicopatologa deficitaria.
La elaboracin de cualquier estrategia teraputica se apoya en un trpode, uno de cuyos pies aparece
lgicamente hipertrofiado en un libro mdico y es
todo lo que se refiere al nio y su padecimiento
fisico y psquico que se ha expuesto. Pero en la
prctica no puede ser as, ya que para que el trpode
mantenga su equilibrio requiere que los tres puntos
de apoyo sean firmes. Dado un proceso orgnico de
determinada gravedad el pronstico ms favorable
se relaciona con este equilibrio entre todos los factores en juego.
El segundo de los pies son los padres y en
conjunto el medio familiar, siempre presentes, siempre interactuantesy por tanto comprometidos en los
progresos y en las fallas. Ellos son actores principales de todo el proceso y se les debe reconocer el
primer lugar en esta lucha constante por la recuperacin del nio. No debemos identificarlos con el
minusvlido pero por su sufrimiento tienen una carga emocional que debe valorarse en cada caso. Debe
investigarse tanto lo que se refiere a las caractersticas e historia previa de los individuos y de las familias como la evolucin de su situacin fisica y psquica a lo largo del tiempo que lleva el padecimiento. En ese sentido no es slo el nio enfermo el
paciente, la familia toda debe ser vista como una
familia en riesgo por la sobreexigencia que cae sobre ella. La madre de una nia de 10 aos con
D A 0 ORGAN 'ICO CEREBRAL
secuelas de una encefalitis cuando era beb, sintindose deprimida y culposa deca: "Yo tengo derecho
a cansarme a veces verdad? Ya no tengo fuerzas
para nada". Atender estas demandas de ayuda psicolgicapuede volver a estabilizar el trpode, que en
este caso vena inclinndosepeligrosamente hacia el
abandono de todo tratamiento, a pesar de los considerables progresos de la nia. Y fue necesario encontrar apoyo en otros miembros de la familia. Otro
punto de primera importancia es la consideracin de
los aspectos socioeconmicos de cada grupo familiar, ms an en Latinoamrica, donde las condiciones de atencin desde el Estado suelen ser deficitanas. Un nio con una encefalopata representa no
slo sufrimiento y esfueno sino adems una carga
econmica que supera ampliamente las posibilidades de muchas familias.
El tercer pie es la sociedad, que es necesario se
haga cargo del sostn de estos nios y de estas
familias en todas las etapas. Son situaciones altamente exigentes tambin para las naciones y costosas en trmino de asistencia social. La atencin y
asesora en el hogar, el apoyo con recursos para
llevar a cabo los tratamientos, la creacin de instituciones mdicas, escolares, residenciales o de otros
tipos donde estos pacientes y sus familias hallen
acogida y una atencin eficaz implica una compleja
red que no se puede detallar. Red necesaria, existente ya en pases desarrolladospero en general ausente
o muy limitada entre nosotros.
La entrevista de devolucin de resultados
Es la finalizacin natural del perodo diagnstico y corresponde a un momento particularmente
importante y delicado para los padres y por ende
para el futuro del nio. En una situacin clnica
como la que se menciona, el mdico psiquiatra es la
persona ms indicada, ya que conoce a estos padres,
se ha familiarizado con su actitud y ha indagado sus
temores y expectativas. Pero hay muchos otros momentos en que han recibido "diagnsticos" y es
necesario hablar tambin de estas circunstancias.En
la primera vieta la madre de A relata la forma
particularmente abrupta e inadecuada en que se le
comunic el problema gentico de su hijo: en la sala
de partos, cuando no era ms que una sospecha y en
ausencia de su esposo. Se ha estado investigando la
actitud mdica ante las patologas genticas y los
errores y horrores son mltiples. No hay padre que
no hable de ese "terrible" momento pero muchas
veces han odo cosas innecesariamentetraumticas.
Se trata de un problema tico el que debe enfrentar
el mdico, por eso es recomendable reflexionar sobre el primero de los principios hipocrticos: "Primum non nocere".
283
Ms que un hecho puntual la notificacin del

diagnstico debe considerarse un proceso y tiene
muchas facetas. Se recomienda no hacer entrevistas
improvisadas, no hablar en el pasillo ni en la puerta
de estos problemas y en los servicios hospitalarios
designar una persona experimentadabien documentada y que se halle disponible, material y afectivamente, para hablar y sobre todo para or a los
padres. Quien informa es ms que un transmisor, es
actor de un rol determinante en la vida del nio y su
familia. Creo que de preferencia debe ser alguien
involucrado con ese paciente particular, y por eso el
pediatra es muy indicado porque puede hablar de un
futuro y de una responsabilidad compartidas con los
padres. Exactamente lo contrario es lo que suele
hacerse, "mejor el genetista (o el bioqumico) que va
a hablar desde la ciencia, de un hecho confimiado y
seguro y no va a ver a esta familia nunca ms".
Las entrevistas deben ser de preferencia sin tiempo fijo, pueden ser muy largas. Con frecuencia lo
mejor es sugerir un segundo encuentro y ver el
efecto de la informacin das despus. Es fundamental que quien hace este anuncio sepa de su responsabilidad, que est consciente de que una parte del
porvenir de ese nio y su familia depende de las
palabras pronunciadas ese da. Debemos reconocer
y jerarquizar el peso de las palabras y saber que en
esas condiciones lo que se dice tiene valor de orculo. El tiempo que sigue a la notificacin "es como un
pozo del que no poda salir". En pases desarrollados se agrega a veces desde este primer momento
una trabajadora social que acompaar al nio largo
tiempo y los miembros de asociaciones de autoayuda, padres de nios Down por ejemplo, buscan intervenir desde el hospital mismo o poco despus.
Pero volviendo al profesional que informa, por
supuesto para poder hacerlo es necesario a la vez
conocer bien los aspectos biolgicos y ser capaz de
tomar con cautela los datos estadsticos que implican siempre una parte de seguridad y otra de relativa
esperanza. El peso del patrimonio gentiw o de la
lesin neurolgica es grande y no debe ocultarse
pero es necesario creer tambin en la accin de los
factores ambientales y as ayudar a los padres en su
lucha. Es el segundo principio tico tradicional, el
de beneficencia, que implica intentar darle al paciente lo mejor posible. He aqu donde entran los
prejuicios y se confunde la inmodificabilidad del
genoma o la irreversibilidad del dao neurolgico
con una inmutabilidad del cuadro clnico.
El tema del pronstico, altamentepolmico como
se sabe. El pronstico es por definicin y ante todo
una conjetura, lo que muchas veces se olvida. Se
extrae de los datos clnicos y se basa en la experiencia recogida con casos similares. Cmo tomar los
datos estadstcos? Es completamente cientfico re-
conocer que, por ejemplo, la capacidad intelectual

de una poblacin de nios con sndrome de Down se
distribuye segn una curva de Gauss y tambin lo es
reconocer que la mayor frecuencia est agmpada en
niveles de deficiencia intelectual media. Pero, por lo
tanto, tambin lo es decir que hay casos con nivel
intelectual ms elevado y que an no sabemos como
ser su hijo. Pero a la vez es errneo y poco cientfico desconocer como han ido variando las cifras a
lo largo de los aos tal como se cit antes. Actualmente se sabe que la expectativa de evolucin psquica de estos nios debe estar en constante revisin
y que cada da se espera ms de ellos, lo que es muy
conocido sobre todo entre quienes padecen S. de
Down. Cliff Cunningham, autor ingls de uno de los
textos ms conocidos sobre esta patologa dice: "Es
muy dificil pronosticar los progresos de los nios
con el sndrome de Down apartir de nuestro conocimiento de la gente mayor con esta alteracin". Se
trata de progresos extraordinarios en el pronstico,
lo que implica creer en la medicina de las relaciones
humanas formadoras del sujeto psquico y generadoras incluso de modificaciones a nivel neurolgico
(nuevas conexiones sinpticas, aumento del cido
nucleico, etc.).
En el caso de la consulta con el paidopsiquiatra,
ste comunicar a los padres sus hallazgos clcos
y sus reflexiones que derivarn en recomendaciones
teraputicas. Respecto al pronstico tendr en cuenta lo sealado antes en cuanto al carcter hipottico
del mismo lo que le llevar a suavizar y relativizar
sus predicciones. Las indicaciones sern cuidadosas, se seleccionarn detenidamente los casos para
cada tipo de terapia y se tendr en cuenta que no se
deben prodigar promesas tanto ms que en su mayora las consultas son muy tardas y decididamente
fuera del alcance de cualquier intervencin.
No se trata en absoluto de negar la realidad. Ante
una lesin cerebral total o muy generalizada que
lleva a la vida vegetativa tambin es necesario escuchar y actuar con cautela. Ni la peor de las predicciones justifica desor a los padres y abreviar el
encuentro devolviendo rpida y exclusivamentepropuestas concretas. Sena segregarlos del mundo de la
palabra, del mundo humano tal como est segregado
su hijo. Si se confirma el mal pronstico se debe
comunicar a los familiares y orlos; se debe saber
esperar sus decisiones luego de informar sobre las
posibilidades evolutivas y de los recursos disponibles. No basta con medicar para aliviar ciertos sntomas es necesario escuchar y contener la angustia,
permitir la comunicacin de los sentimientos y acabar dando salidas prcticas si es posible. Se debe
aceptar en cierta medida el rol de figuras consoladoras y no impacientarse. Por supuesto es importante
poner lmites, lo cual tambin ayuda y orienta a los
familiares desbordados. En este proceso se detectarn los padecimientos psquicos de los padres y no
se perder la ocasin de indicar algn tipo de intervencin individual o familiar, que puede cambiar
totalmente su actitud frente al problema con beneficios para todos. Una situacin frecuente es que la
tensin generada por la enfermedad del nio sea el
factor detonante de problemas de pareja. Prever este
hecho y no esperar que llegue a mayores es tambin
una responsabilidad del mdico.
El psicoanlisis da los instrumentos para realizar, oyendo y observando, una parte central de la
evaluacin clnica. Lo esencial es tener en cuenta
esta complejidad de niveles y no permitir que en
nuestra propia conducta acten las disociaciones y
contradicciones. En este proceso de evaluacin es
necesario mucho conocimiento pero tambin mucha
sensatez. Es preciso madurar nuestras recomendaciones para sustraer a los padres del vrtigo de ideas
e informaciones caticas con que suelen llegar y
filtrar con cuidado nuestras discrepancias con otros
colegas para no confundirlos. En ltima instancia, la
prctica interdisciplinaria se efecta en nuestra cabeza a travs del respeto del conocimiento de los
otros profesionales y la posibilidad de apoyarse en
ellos.
Revisando las vietas clnicas en que dos nios
con cuadros y edades muy diferentes tienen sin
embargo una evolucin parecida: ambos se retraen,
no consiguen desarrollar o pierden la comunicacin
y por momentos tienen crisis de llanto inmotivado e
inconsolable. En ambos lo primero es considerar el
riesgo de que se est produciendo una evolucin
autista. Pero esto ocurre adems en un contexto
familiar y teraputico particular para cada uno de
ellos.
Los padres de A no han salido an del impacto
de la noticia de que su hijo tiene una hisoma 21
aunque tienen "informacin", quizs "demasiada",
porque est cargada hacia las estadsticas que los
desmoralizan y vuelven annimo al nio. La situacin familiar es patolgica y afecta el desarrollo del
beb de manera muy preocupante ya que los rasgos
autistas detectables no son en absoluto explicables
por el puro sndrome de Down (1 1). El beb todava
tiene una cierta capacidad de contacto, pero puede
perderla en corto tiempo si no se interviene ya que
se ha instalado un crculo vicioso que no parece
tener perspectivas de mejorar espontneamente. EStos padres no consiguen coordinar sus esfuerzos
desbordados por la situacin aunque lo intentan. Se
observa que se han reactivado aspectos muy cruciales de la historia de cada uno de ellos con el nacimiento de este nio enfermo que modifican de raz
la interaccin con el beb y dentro de la pareja. Se
les dir que habr que trabajar teraputicamente sin
prdida de tiempo. La indicacin es una intervencin sobre el vnculo madre-padre-beb-y especialmente madre-beb- cuya duracin desconocemos al
comenzar, pero que seguramente no ser muy breve
porque el cuadro es severo.
En el caso de B la situacin, a comprobar con el
examen directo del nio, parece igualmente grave,
pero lamentablemente ya hay un nio de 3 aos y
medio y una familia dividida en cuanto a conductas.
Lo probable es que se trate de un cuadro autista de
por lo menos 2 aos de evolucin en que el componente iatrognico no puede ignorarse. Se volver
sobre este problema a propsito de la estimulacin
temprana y sus modalidades.
Volviendo a la funcin del paidopsiquiatra encargado del diagnstico y la eleccin de estrategias
teraputicas, se insiste en que el conocimiento de la
disponibilidad real de recursos en la familia y en el
medio debe ser amplio y previo a cualquier indicacin. Hiere intilmente a los padres recomendar
tratamientos o tipos de escolaridad inalcanzables
por inexistentes o por onerosos. Si no se tiene esto
en cuenta no se har ms que descorazonarlos y
llenarlos de conflictos y esto es grave porque los
padres deben formar parte del equipo y ser los principales colaboradores.
En el momento actual lo ms importante es conocer, difundir y promover las medidas tempranas,
que se llevan a cabo durante los dos primeros aos
de vida y que tienen dimensionespreventivas y teraputicas. Sin duda es la posibilidad de disponer de
estas teraputicas precoces lo ms alentador, pero a
la vez es un campo de investigacin que demanda la
mayor audacia y al mismo tiempo la actitud ms
respetuosa y cauta.
Medidas teraputicas y planteos preventivos
El tema de la discapacidad, del rescate de los
minusvlidos y por lo tanto, entre otras, la problemtica de nuestros nios con enfermedades orgnicas cerebrales, se ha puesto de moda y esto tiene sus
ventajas y sus dificultades. Los beneficios y perjuicios inherentes al influjo de los reflectores, los donativos y las polticas de salud. Y los psiquiatras
infantiles qu tienen que ver con todo esto? Seguramente bastante, aunque no desempeen muchas veces los roles estelares. Volver a la intimidad mhs
modesta de los consultorios para reflexionar sobre
cada uno de nuestros pacientes es esencial.
Se considera que en este campo de la paidopsiquiatra que por mucho tiempo ha estado relegado, existen hoy grandes avances y por lo tanto una
modernidad y una necesidad de estar a la vanguardia
para ayudar mejor a quienes consultan. Esto implica
tambin la responsabilidad de mantener una actitud
285
crtica, de evitar las modas y no caer en falsas promesas y expectativas, de elegu caminos consmictivos y detectar para no apoyarlos, aquellos proyectos
dirigidospor fines espreos e incluso inescmpulos~~,
que lamentablemente tambin existen.
Se comenzar por algunas reflexiones y criterios
que fundamentan las propuestas:
- La interdisciplinaes la nica postura que da la
posibilidad de un tratamiento adecuado e integral de
estos nios. Eso no implica la multiterapia indiscriminada, por lo cual se ha insistido tanto en la
importancia de una estrategia, de un eje de accin
que defina los tiempos y la eficacia de cada tratamiento. La sabidura de nuestros campesinos puede
ayudamos a comprender el problema. Ellos saben
que hay que abonar la tierra antes de sembrar, pero
a la vez conocen cultivos que e ~ q u e c e nla tierra
para que otros crezcan. En la labor interdisciplinaria
ocurre como en la milpa (12): el maz, el fiijol y la
calabaza crecen mejor juntos que cada uno por separado, pero siempre que estn dadas las condiciones
para el cultivo. En clnica es la ptica psicoanaltica
la que mejor da los elementos para responder cules
son los tiempos y las condiciones en que se van
introduciendo las diferentes terapias, o sea la que
aporta un modelo de intervencin, pero en definitiva
es ste un aspecto que requiere todava ms investigacin y experiencia.
- La interaccin entre el equipo mdico y el
psiquitrico-psicolgico debe ser constante e implica un conocimiento y un respeto de cada una de las
partes, lo cual es un aspecto esencial de la interdisciplina. No se estudia aqu las indicaciones propias de cada situacin etiolgica y de sus complicaciones fisicas: extracto tiroideo, antiepilpticos, intervenciones quirrgicas neurolgicas o de otro tipo,
etc. S es recomendable la comunicacin dentro del
equipo cuando se plantean tratamientos muy estresantes, intervenciones quirrgicas O simplemente
extracciones dentarias, que para estos nios pueden
ser francamente traumticas y requieren en ocasiones una preparacin psicolgica.
- Las intervenciones tempranas sobre el vnculo madre-padre-beb y las diferentes terapias de
estmulo y rehabilitacin han cambiado las perspectivas de estos nios, ya que si bien no son medidas
curativas desde el punto de vista etiolgico, representan una verdadera posibilidad de lucha con sus
deficiencias, as como de prevencin de complicaciones fisicas y psquicas graves lo cual aporta expectativas de vida muy superiores a las que nunca
antes se haba pensado.
- La psicopedagoga que ha profundizado en
las capacidades cognitivas de estos pacientes y en
las maneras de introducirlos en el mundo del conocimiento desde caminos diferentes y adecuados a
l
sus posibilidades juega un rol importante para esto

nios. El movimiento de integracin de los
discapacitados a la sociedad ha conmocionado los
medios escolares y est en plena etapa de evaluacin. Queda an mucho por comprender.
- Las psicoterapias, basadas en los nuevos conocimientos psicopatolgicos y en la comprensin
de la estructura psquica de estos nios que viene
aportando el psicoanlisis, permiten intervenir sobre
los factores afectivos, sobre los conflictos e incluso
sobre algunos aspectos estructurales que hasta ahora
parecan inaccesibles.
- La tecnologa pone al servicio de estas personas recursos que le permiten luchar muy eficazrnente con su condicin de minusvala.
Medidas terapkuticas no mdicas
Es imposible generalizar cuando se reflexiona
sobre las enfermedades orgnicas cerebrales y sus
consecuencias psquicas. Tanto los factores etiolgicos como los sntomas y la estructura psicopatolgica son muy diversos en este campo por lo cual
tampoco las conductas teraputicas podrn ser comunes. Sin embargo se puede considerar y estudiar
algunos procedimientos fundamentales que pueden
cambiar apreciablemente la evolucin psquica de
estos nios.
Siempre teniendo en cuenta que cada paciente es
diferente y que se debe ajustar el abordaje a su
situacin particular, las medidas teraputicas no mdicas se dirigen en cuatro direcciones:
a) La estimulacin temprana
b) Las psicoterapias del nio y/o su familia
c) Las medidas pedaggicas
d) Las medidas institucionales.
La estimulacin temprana (o precoz)
Es imposible en una ocasin como sta abarcar

todos los aspectos de una disciplina joven pero ya
compleja. En un sentido amplio se puede definir
como la modalidad de trabajo clnico especializado
en bebs que tiene como finalidad promover su
desarrollo. Su constniccin deriva de la postura
interdisciplinaria y en ella convergen aportes de
diversas reas tales como neuropediatra, psicopedagoga, psicomotricidad, fonoaudiologa, psicologa gentica, psicoanlisis y otras. Pero sobre todo
de la reflexin de qu es un beb y cul es la funcin
materna normal.
Desde que existe la humanidad las madres de
todas las culturas criaron a sus bebs estimulndolos
a responder, a jugar, a balbucear. La estimulacin
temprana no es ms que lo que toda madre hace con
su hijo de manera espontnea en los primeros meses
de vida. En un sentido estricto ninguna madre "aprende" como hacerlo. En realidad es un saber inconsciente transmitido a lo largo de generaciones que
cada mujer elabora a su modo y de acuerdo a SU
propia historia y cultura al convertirse en madre.
Hace unos treinta aos y de manera casi simultnea en tres pases -Argentina (13), Estados Unidos
esa actividad espontnea tom una forma
y Esp*
teraputica y se convirti en un trabajo clnico. Fueron justamente ciertos bebs con necesidades especiales que presentan trastornos del desarrollo, por
ejemplo que padecen enfermedades de etiologa
gentica, neurolgicas y sensoriales, los que promovieron el cambio: bebs que requeran ms que ninguno que se estimulara su desarrollo. Luego se aplic a otros padecimientos y fue sorprendente el resultado obtenido. Los pediatras y muchos otros especialistas la han adoptado y la indican ampliamente.
Ya no slo se la recomienda a bebs con patologas
ms o menos severas, sino tambin a los normales
"porque no le va a venir mal", pero sobre todo
porque en nuestra sociedad fmisecular muchas rna&es aparecen necesitadas de un "sostn de la funcin materna".
Ser verdad que a todos los bebs les ayuda la
estimulacin temprana o es un modo de llevarlo a un
medio ldico que no disponen de otro modo? Podemos incursionar en el delicado vnculo madrebeb sin ningn problema? Para qu y cmo hacerlo? Adems hay que tener en cuenta que en estos
aos se multiplicaron las modalidades, las tcnicas,
y sobre todo, las concepciones que dirigen el trabajo
clnico. Muchos mdicos la indican pensando en
favorecer la maduracin neurolgica, lo cual es en
un sentido amplio acertado, pero debemos insistir en
que lo especfico y capital de la estimulacin temprana es promover el desarrollo del beb como sujeto psquico a travs de trabajar su desempeo
instrumental perceptual, motriz, cognitivo, etctera.
En realidad no se le ensean actividades sino que
se establecen las condiciones para que lo haga por
su cuenta. Si se dirige y ejercita demasiado sus
iniciativas se obstaculiza inevitablemente la comtruccin del yo y del deseo. Si queremos que un nio
tome fuerzas en su tronco promoveremos dndole
objetos, o sea desde lo perceptual, que ruede y se
estire. Si tiene una lesin de los miembros izquierdos como B, el nio de la segunda vieta, trataremos
jugando que sean esa mano y esa pierna las que debe
utilizar, pero no le pondremos series de ejercicios
que la madre le har ejecutar como rutina sin ninguna participacin de su voluntad. Pensamos que B ha
perdido el contacto con el medio por lo iatrognico
que resulta una situacin que no le ayud a tener
inters en la relacin con los otros seres humanos
sino que lo ha borrado como sujeto y lo ha robotizado.
D A N 0 ORGANIC:O CEREBRAL
B hace lo que sus padres y los doctores ("que explican todo muy claro") quieren, no lleg a poder
desmollar su propio deseo.
"Se trata de darle a cada nio las mejores condiciones para la vida, pero no de arreglarlo como
mueco roto, sntoma por sntoma" dice Elsa Coriat.
iar con sesiones

rimero su madre
res que la interfieren, lambivalencia por su hijo. Y
habr que elegir cuidadosamente qu tipo de fundamentos utilizan las personas encargadas de realizarla. Sern profesionales capaces de comprender que
los sntomas slo mejoran creativamente si a la vez
se estn constituyendo las bases de la estructura
psquica.
Las psicoterapias del nio y/o su familia
Se sealarn dos formas de tratamientos psicoteraputicos que abren interesantes perspectivas respecto a los nios con encefalopatas.
La intervencin temprana sobre el vnculo

madre-beb, que tambin incluye al padre u otros
miembros de la familia, es aquella que se realiza
antes de los dos o tres aos de edad segn los
autores. Se diferencia de la estimulacin temprana,
porque tiene una fmalidad teraputica sobre un vnculo diagnosticadocomo patolgico y en gran medida se centra en el discurso del adulto (14). Se puede
aplicar a todo tipo de padecimientos del beb, funcionales u orgnicos y entre nosotros su utilizacin
en casos de encefalopatas graves de etiologa por
ejemplo gentica y neonatal ha dado resultados verdaderamente sorprendentes, al punto que se afrna
que haba que revisar ciertos pronsticos de los
textos mdicos a la luz de los resultados de estas
intervenciones precoces. Sabemos que el nacimiento de un nio,
ejemplo con un prblema gentico
severo que se acompaa regularmente de discapacidad intelectual es una situacin grave, que altera
iodo el grupo familiar y en particular el vnculo
materno-infantil. Esto aumenta considerablemente
el riesgo de que el cuadro se complique y se asocie
con patologas ms o menos importantes de la constitucin subjetiva muchas veces de tipo autista o
psictico. Es el caso de A, el nio de nuestraprimera
vieta, que requiere, como ya se seal, una intervencin sobre el vnculo madre-padre-beb para dar
lugar al beb como sujeto potencialmente pensante
y deseante, para reconocer erogeneidad al cuerpo
que tiende a ser visto en estos procesos slo como
mbito del dao y para devolver al vnculo con la
madre (padres) su lugar estimulante del desarrollo.
Este mtodo de abordaje precoz basado en la teoria
psicoanaltica tiene su origen en la observacin del
desarrollo normal y sus variantes (Spitz, Bick,
Winnicott, Lebovici, Stern entre otros) y se ha ido
aplicando cada vez ms a situaciones perturbadas o
francamente patolgicas.
La modalidad de consulta teraputica sobre todo
planteada por Lebovici tomando algunos lineamientos de Winnicott y recreando nuevas modalidades se caracteriza por su brevedad y modalidad
incisiva. Cuando las intervenciones se prolongan
pueden llamarse 'psicoterapia madre-beb" (Cramer
y Palacio-Espasa).
Existe en este tipo de intervencin un tiempo de
abstencin propositiva de toda interpretacin que
nos ubica sin prisa de entender y sin urgencia de
actuar en una postura esencialmente psicoanaltica,
que nos aleja del apresuramiento de la demanda de
los adultos y nos acerca al beb y a su lugar subjetivo, marcado por los sntomas pero no abarcable
por estos. Ello nos aleja del furor curandis y de
numerosas conductas mdicas invasoras e irrespetuosas de lo original e irrepetible de cada situacin.
As mismo les da tiempo a los padres para que, al ser
observados, consigan verse y retomar su lugar de
conductores del proceso del desarrollo y del vnculo
y que no crean que lo deseable es que el terapeuta lo
asuma.
Los abordajes psicoteraputicos tradicionales y sus modificaciones. Depender la indicacin
de la valoracin realizada en cada caso, en la que
juega un rol central la gravedad de la patologa
deficitaria. Las formas ms importantes son:
- Psicoterapia individual
- Psicoterapia familiar
- Psicoterapia grupal.
Psicoterapia individual de orientacin analtica. Requiere para su aplicacin de un nivel intelec-
tual por lo menos medio y suele ser ms efectiva si

el nio es ms pequeo. Se debe partir de un hecho:
la psicoterapia en el campo de las lesiones orgnicas
cerebrales y en general en el de la deficiencia mental
an no recibe el crdito que convendra darle con lo
cual se desperdicia una posibilidad valiosa de tratamiento y de investigacin. El rechazo de la opcin
psicoteraputica se basa en el desconocimiento de
sus aplicaciones y de su utilidad, amn de escudarse
288
DAO ORGAn
en un cmulo de prejuicios paralizantes. Dichos

prejuicios son marcados entre los mdicos, pero
tambin se encuentran entre los psiclogos y los
educadores. Adems la afirmacin freudiana respecto a la necesidad de un nivel intelectual elevado
para que sea efectivo un psicoanlisis ha resultado
por mucho tiempo un impedimento para los psicoanalistas de pensar la posibilidad de aplicar los principios analticos a este campo. Se dice que slo
desde una concepcin psicoanaltica se pueden plantear ciertos problemas y soluciones y que no debe
privarse a esta poblacin de sus beneficios. En pnmer lugar en estos nios y adolescentes aunque la
capacidad intelectual sea reducida se manifiestan
claramente conflictos psquicos, dando muestras de
una represin funcionante y de una instancia inconsciente, o sea de un aparato mental del que,
como se dijo antes, slo se puede dar cuenta cabalmente con el instrumento analtico. Es ste un campo en el cual queda an mucho por investigar. El
psicoanlisis permite reconocer el handicap sin desconocer al individuo que lo padece, buscando intervenir para que aparezca su singularidad como sujeto. El sufrimiento en estos nios se manifiesta a
travs de trastornos conductuales, depresin, fobias,
inhibicin intelectual, aislamiento, conductas irruptivas y agresividad, entre otras. Saltando algunos
obstculos, se ha podido llevar a la prctica este
mtodo con resultados a todas luces favorecedores
ya que incluso la discapacidad intelectual aparece
muchas veces aumentada por sufrimientos psicoafectivos. Esta aplicacin se basa en los pri&ipios
fundamentales del mtodo psicoanaltico con algunas modificaciones. Aparece como una tarea fundamental el alivio del conflicto e incursiona en algunos
procesos que inciden en la constitucin subjetiva,
que es a su vez condicin de base del proceso de
aprendizaje y de socializacin.Dos puntos centrales
de su psicopatologa que pueden ser beneficiados
por una psicoterapia analtica son la diferenciacin
del nio con relacin al otro (en general la madre) y
la constitucin de su imagen corporal, dos aspectos
vinculados entre s pero reconocibles analticamente. La tcnica se centra en el juego, bsicamente sin
direccin o sugerencias del terapeuta sobre temas,
tipos dejuego, etc. e interpretaciones y sealamientos
de una manera similar a lo que se acostumbra con
nios intelectualmente normales. Estas formulaciones debern ajustarse al nivel de comprensin y
simbolizacin de cada nio. Aunque en general
repetitivos estos juegos van mostrando pequeas
variaciones que permiten lograr avances en el reconocimiento de afectos, deseos y conflictos. De cualquier manera es un trabajo exigente y dificil y los
casos deben ser cuidadosamente seleccionados.
Muchas veces se debe plantear perodos breves de
tratamiento a modo de prueba. Un aspecto esencial

de la tarea psicoteraputica con el nio o adolescente es el trabajo con los padres, particularmente con
la madre. El alcance de la psicoterapia suele ser
mayor de lo previsto y no slo sintomtico como
inicialmente se pensaba.
Las psicoterapias familiares breves o prolongadas o simplemente las consultas de orientacin son
siempre im recurso valioso, porque los familiares de
estos nios suelen estar muy necesitados de escucha
y atencin. La presencia de un nio encefalpata es
conflictiva para cualquier grupo familiar. El rechazo, la sobreproteccin, la impotencia y la depresin
son slo algunos de los conflictos que es preciso
tratar. Tambin los grupos de padres son muy buen
recurso para enfrentar las dificultades.
Las psicoterapias grupales tienen diversas formas y mucha utilidad tanto para nios no susceptibles de terapia individual como para afirmar ciertos
logros y socializar a aquellos que s la llevan a cabo.
En general estos grupos se proponen un tipo de
actividad particular. Se ha comprobado el valor y las
posibilidades de grupos de teatro, cuento, expresin
plstica, psicoballet y varios otros. En muchas ocasiones estn en continuidad con las actividades escolares e incluidos materialmente en el ambiente
escolar.
Las medidas pedaggicas
Lo primero es aclarar que aunque su importancia

es muy grande no son el nico recurso disponible.
Pensar esto no es positivo tampoco para los maestros porque los asla y los priva de la imprescindible
actitud interdisciplinana que es la mejor actitud con
estos nios. Se ha credo por mucho tiempo que las
personas con retardo mental slo son susceptibles
de recibir un trabajo pedaggico. Esto es consecuencia de que nicamente se vea en ellos la alteracin de su intelecto y no se los reconoca como
personas totales. En dichas condiciones, estos nios
o adolescentes terminaban por ser objetos de cuidado y proteccin, convirtindose en seres domesticables y entrenables con el fin de lograr que fueran
"lo ms adaptables posible" sin permitrseles desarrollarse realmente como sujetos con deseo propio.
Esta actitud todava tiene vigencia. La conducta
se vuelve ms importante que el "ser", se intenta que
sean ms obedientes que ningn otro nio, se les
exige demasiado en este sentido, esperando poco en
cambio o bien negando sus capacidades, diluyndose su ser en la enfermedad. El hecho de aue estos
nios presenten dificultades de aprendizaje, de que
sea dificil escolarizarlos, no ha impedido que se
utilice la educacin del nio normal como un parmetro absoluto tambin para ellos. Esto conduce a
no considerar en su totalidad las especificaciones
del nio discapacitado, las particularidades de su
desarrollo, de su pensamiento y de su acercamiento
al conocimiento. Esta imposibilidad de reconocer la
diferencia impide ofrecer a estos nios las ayudas
convenientes de acuerdo a sus necesidades reales y
sobre todo a las capacidades disponibles. Adems es
importante no perder de vista que an con la presencia de un funcionamiento deficiente hay evolucin,
aunque sta resulte ms lenta.
La "integracin educativa" que est realizndose
en diversos pases plantea metas dificiles de lograr y
en los hechos aporta beneficios y desventajas. Se
puede decir que histricamente la educacin de los
discapacitados se ha inclinado hacia dos actitudes
extremas ambas discutibles y esto vuelve a repetirse: o bien toma un rol paternalista o bien les quita la
ayuda que en realidad necesitan. Por eso se hace
necesario pasar de una integracin educativa, mal
aplicada, a una educacin de lo diferente que reconozca al sujeto de deseo presente en la persona con
retardo mental y considere que presenta conflictos
intrapsquicos e intersubjetivos puestos en juego igual que cualquier otro sujeto. Es fundamental sostener la especificidad 'del campo para poder dar las
oportunidades adecuadas a los chicos con discapacidad, y promover las modificaciones que implica
sacar adelante sus posibilidades y capacidades, a
travs de programas de deteccin temp;ana, de estimulacin temprana y de abordajes integrales.
Las medidas institucionales
La asistencia de preferencia se realizar en instituciones que mantengan el rgimen de extemado.

Una institucin multidisciplinaria que centralice la
atencin, donde los padres y el nio puedan establecer vnculos personales con los profesionales, donde
se cubran los aspectos ms esenciales aunque no
disponga de los mayores adelantos tcnicos, fortalece y da estabilidad a los pacientes y resulta un
modelo no ambicioso pero eficiente siempre que se
apoye con formacin continua y supervisin al personal. El paidopsiquiatra ocupa naturalmente un lugar central en este tipo de instituciones pero requiere
preparacin especial para un desempeo adecuado.
El diseo tipo hospital de da u otros puede ser
utilizado en estos casos. Estas instituciones ubicadas
en el centro de la comunidad deberan tambin ser
capaces de abordar las situaciones de encefalopata
desde el comienzo, podran ver a los bebs con sus
madres y realizar tareas preventivas de complicaciones futuras. Creemos que este tipo de centro asistencial representa un modo de atencin ms eficiente en
la prctica que el de grandes hospitales muy especializados que fragmentan la atencin y fomentan el
anonimato. Estas grandes instituciones son adecuadas para consultas muy especializadas pero no para
la atencin habitual, porque obliga a estos nios
necesitados de una atencin multidisciplinaria y a
sus padres a desplazarseconstantemente lo cual provoca fatiga e inconsistencia en la atencin.
El internado es una situacin a tener en cuenta
sobre todo para los ms graves, cuando no encuentran condiciones de vida adecuada con su familia o
tambin cuando su presencia provoca conflictos insolubles entre sus allegados.
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Notas
l
Es importante tambin la existencia de cuadros psicgenos sin organicidad demostrable, y sobre todo, cmo
olvidar en sta. nuestra subdesarrollada Amrica Latina.
los aspectos psicosociales y econmicos con su corolario
de desnutricin,abandono y falta de estimulacin que son
factores tan frecuentes para la produccin de retardos en
el desarrollo.
Por ejemplo lo que llamamos ansiedad tiene una manera de manifestarse a nivel neurobiolgico y otra diferente a nivel psquico. Lo mismo ocurre con la deficiencia
mental y ambas perspectivas son complementariase igualmente importantes para su abordaje clnico.
Ajuriaguerra, J. de: Manual de Psiquiatra Infantil,
cap. V. Tambin recomendamos Canguilhem G. "Lo normal y lo Patolgico".
Sin embargo es importante aclarar que cuando la
epilepsia afecta gravemente la vida de los nios y resulta
incapacitante es conveniente pensar su repercusin psquica y su abordaje a la luz de los planteos de este
captulo.
La complicacinpsictica o autista en los nios deficientes por lesiones cerebrales es muy frecuente y empeora hncamente el cuadro deficitario. Su causa parece
relacionarse rnhs con el grave trastorno del vnculo madre-hijo que con la afeccin orgnica en s misma.
Tambin teniendo en cuenta su complejidad en algunos lugares especializados en recibir y tratar este tipo de
problemhtica, para poder observar y or mejor a ese grupo
familiar y a ese M o o beb, son dos los profesionales que
llevan a cabo la consulta inicial, que es ademhs larga y
profunda: un neuropediatra y un psicoanalista . Esto ocurre especficamente en el Centro Dra. Lydia Coriat de
Buenos Aires, pero seguramente no es el nico lugar
donde se acta de esta manera.
Y menos an podemos aceptar cifras de CI propias de
una determinada enfermedad. Un ejemplo clnico evidente en esta poca es el de las personas con S. de Down que
a principios de siglo se pensaba tenan cifras de CI entre
20 y 35 (debilidad profunda), medio siglo despus cifras
de CI de 50 (debilidad moderada) y en los aos 70 se
compmeban cifras de hasta 65 de CI (debilidad superficial) en la mitad de estas personas. Y ms an, en un
cierto nmero de ellos encontramosuna inteligencia limtrofe o incluso normal baja, con CI entre 75 y 90.
Se trata de un enfoque prometedor y actual pero no
exactamente novedoso. Un importante avance en el conocimiento de las consecuencias psquicas de las encefalopatas se ha hecho durante toda la segunda mitad de
nuestro siglo, tanto en los aspectos cognitivos como
psicoafectivos y muy especialmente en los ltimos 25
aos. Sin embargo, creemos que hay mucho an por
investigar en este campo. En diferentes partes del mundo,
incluida Latinoamrica, se est dedicando un importante
esfuerzo a profundizar sobre estos temas. Lamentablemente la extensin y complejidad del problema supera la
dimensin de este capitulo.
El concepto de heterocronia de Zazzo para el deficiente tpico que designa el desarrollo a diferentes velocidades de los diversos sectores de su crecimiento
psicobiolgico intenta explicar esta disarmonia.

10 Podemos hablar de una estructura u organizacin
deficitaria? Es ste, sin duda un aspecto muy importante
pero no hay acuerdo entre los autores psicoanalticos. Se
aata de un problema an en investigacin que nosotros
mismos venimos trabajando desde hace aos. No han
sido descritos por ahora mecanismos psquicos especficos de las discapacidades intelectuales que podran
caracterizarlas, pero s hay una manera de organizarse el
psiquismo que resulta reconocible. Seala Mises que lo
que encontramos en comn en este tipo de paciente es
que lo que tiende a fijarse de manera durable son las
distorsiones de la esfera cognitiva. Adems los mecanismos neurticos presentes se ponen al servicio de lo ms
limitante y aparece la exageracin del control, la represin de las pulsiones con frecuencia favorecida por el
medio, y la limitacin de los vnculos. Todo esto debe ser
considerado porque estrecha y mutila la comunicacin y
el desarrollo de estas personas. J-L. Lang considera que
la "organizacin deficitaria" corresponde a uca situacin
muy arcaica de indiferenciacin yo- no yo en que resultan
afectados el estadio del espejo y la creacin del espacio
transicional. En esa falla en la relacin con el otro viene
a ubicarse el fantasma materno establecindose una relacin de tipo dual en que el padre dificilmente puede
entrar. Esto coincide con lo sealado por Maud Mannoni
y con nuestros hallazgos de fallas en la subjetivacin a
travs de la psicoterapia analtica de nios con retardo
mental de etiologa orgnica.
Los pronsticos respecto a las complicacionespsquicas de las enfermedades genticas deben ser tomadas con
enorme reserva. Es nuestra experiencia que, por ejemplo,
la evolucin autista o incluso el retardo mental severo
''
29 1
atribuido al S. de Williams en los textos de gentica es

ms bien consecuencia de la distorsin del vnculo temprano y puede ser evitada con ese tipo de intervencin.
Cuntos cuadros psquicos graves en diferentes afecciones cromosmicas podrn igualmente evitarse y as cambiar el pronstico de la enfermedad?
l2 Palabra de la lengua nahuatl de Mxico que nombra la
forma de cultivo que describe el texto.
'3 Las posturas sostenidas en este pas por diferentes
colegas, en particular entre los integrantes del Centro Dra.,
Lydia Coriat han servido de base para la redaccin de
estas lneas.
l4 El tipo de iutervencin precoz sobre los neonatos con
riesgo de dao neurolgico perinatal, que implica diagnstico, seguimiento de la evolucin anatomofuncionale
intervencin temprana realizada en un equipo interdisciplinario hospitalario dentro de la Clnica de Neurodesarro110 del Instituto Nacional de Pediatra de la Ciudad
de Mxico, logra una interesante dimensin teraputica y
preventiva que cabalga entre estimulacin e intervencin
tempranas y acta en un campo donde se confunden
maduracin y desarrollo, segn lo que definimos al principio. En ese grupo de edad en que el criterio de riesgo es
lo esencial y las manifestaciones clnicas lesionales son
sutiles e inespecficas la diferenciacin es lo menos importante. Lo capital es que este programa integral que
tiene como centro lapareja madre-recin nacido logra una
elevada y demostrada efectividad para interferir en las
evoluciones lesionales de los bebs ms pequeos. Es un
programa realmente interdisciplinario que aporta resultados apasionantes que no podremos trataren extenso aqu
por razones de espacio (Shnchez y colaboradores, 1994).
Captulo 24
SINDROME DE GILLES DE LA TOURETTE
SINDROME D E GILLES D E LA TOURETTE

ARTURO GRAU
Historia clnica
Daniel es un adolescente de 14 aos que cursa
segundo ao de enseanza media. Relata que un ao
atrs consult por primera vez en pediatra, donde se
le diagnostic tics transitorios y no se le indic
tratamiento.
Desde los 7 aos ha presentado movimientos
anormales tipo sacudida muscular, los que describe
como sbitos, involuntarios, rpidos, recurrentes,
antmicos, estereotipados y sin finalidad aparente.
Sus movimientos se localizan en grupos musculares
de la cabeza, cara, cuello y hombros y son habitualmente irrefrenables, pero por perodos muy breves
puede suprimirlos en forma voluntaria. Ha observado que son menos notorios cuando alguna labor lo
absorbe, aumenta claramente cuando enfrenta situaciones de estrs y al parecer se atenan mientras
duerme, pues no se ha despertado por causa de los
movimientos. Agregado a esto y en forma involuntaria e incoercible se le escapan verbalizaciones
groseras, as como expresiones inadecuadas que le
avergenzan.
En concomitancia con ello, relata que siempre ha
emitido involuntariamente en forma recurrente y
repetitiva, pero con intervalos de calma, sonidos y
ruidos variados, tales como carraspeos, nasalizaciones (con onomatopeya o sorbete0 o bien resoplidos y olfateos) y chasquidos linguales.
La modalidad de presentacin habitual es de una
parte o el todo de los fenmenos descritos, con
intensidad variable. La sintomatologa se presenta
por semanas o meses.
Los movimientos que ms frecuentemente han
aparecido en estos 7 aos son aquellos de lateralizacin rpida de cabeza, cuello y hombros, la contraccin simultnea de msculos orbiculares y
perinasales y la hiperextensin cervical violenta.
Todo ello junto a la variedad de sonidos descritos.
Su ya descrita tendencia marcada a la coprolalia,
que racionaliza como una facilitacin para la expre-
sin de groseras en forma incontrolable (y que en

ocasiones es solamente coprolalia mental), se acompaa frecuentemente de ecocinesis, que implica la
imitacin de movimientos de alguna persona observada.
Ha sido permanente en l la presencia de ideacin obsesiva, de duda sobre los propios actos: continuamente debe revisar en forma meticulosa sus
ropas y tiles escolares, o verificar el cierre correcto
de cerraduras, llaves de agua y gas, etc. Su sensacin
de haber perdido u olvidado algo o de no haber
completado trabajos es habitual. Con estos actos
rebaja en parte su ansiedad, sobre todo con algunos
rituales al acostarse y levantarse.
Presenta tambin impulsos irresistibles de tocar
objetos de textura o superficie clida y blanda, siendo una tendencia del ltimo tiempo previo a la consulta aquella de acercar la mano al vapor de la tetera
hirviente. Existe tambin un afn repetido de hacer
complejos algunos movimientos o actos simples:
preferencia de caminar en puntillas, pisar exactamente juntas de pastelones o baldosas, alternar movimientos de los pies o volver sobre sus propios
pasos, justificando todo esto con explicaciones
ldico-cabalsticas.
Su vivencia de este conjunto de fenmenos es
tremendamente angustiosa: se siente extrao y ridculo, se valora pobremente y su relacin con compaeros y amigos, pese a ser en general armnica y
tener una aceptacin por parte de ellos bastante
comprensiva y hasta piadosa, est mediada por el
temor, la suspicacia y la vergenza. Se siente observado con curiosidad maligna y critica y no pocas
veces agredido, censurado o francamente burlado.
Su expectacin ansiosa -que deriva a veces en crisis
de angustia- es frecuente cuando enfrenta situaciones nuevas, ambientes desconocidos o personas extraas. En ocasiones ha pensado que de no mejorar
sera preferible morir, aunque no cree que llegara al
suicidio por sus ideas religiosas.
Ha tenido inicialmente frente al mdico tratante,
una actitud oscilante entre la suspicacia y el franco

ocultamiento de informacin o sentimientos.
Esta angustia es compartida en la casa por sus
hermanos y la madre, la cual adopta con l actitudes
desmedidas de proteccin o bien modos extravagantes de ayudarle a contrarrestar la sintomatologa: ha
llegado al extremo de atarle la cabeza para evitar los
movimientos.
El padre se manifiesta permanentemente agresivo: lo ridiculiza e injuria, varias veces le ha golpeado aduciendo que "lo tiene harto con sus maas".
Antecedentes personales. Es el tercer hijo de
un cuarto embarazo, deseado, controlado, sin patologa ni antecedentes de ingesta medicamentosa.
Parto hospitalario, de trmino, eutcico, sin anestesia.
Recin nacido de 3.200 g, sin patologa neonatal,
alimentado por 6 meses exclusivamente con pecho.
El desarrollo psicomotor, emocional y social fue
normal y la adaptacin escolar adecuada, con un
rendimiento satisfactorio para l, juicio compartido
por la madre.
Antecedentes familiares. La madre de 42 aos,
no tiene antecedentes patolgicos. El padre de 46
aos, es alcohlico intermitente. Cuando nio tena
mala conducta en el colegio. La madre lo describe
"con las mismas maas de Daniel", implicando con
esto su meticulosidad y rigurosidad en el orden de
sus pertenencias (ropas y objetos). Nunca ha presentado tics.
Tiene una hermana de 18 aos y un hermano de
16, ambos sanos.
La relacin conyugal es poco armnica y la actitud parental inconsistente y por momentos anrquica, esto ltimo a expensas de la conducta del
padre.
La paternidad de este sndrome ha sido otorgada
por el mrito de la primera descripcin a Georges
Gilles de la Tourette,psiquiatra francs (1857-1904).
Era discpulo de Charcot en la Salpetriere y su
maestro ya se haba preocupado de estudiar los
movimientos anormales, siendo producto de su creatividad cientfica el haber bautizado los tics como
.
raies.
Gilles de la Tourette describi por primera vez
en los archivos neurolgicos de la poca una enfermedad que se expresaba por movimientos anormales en concomitancia con eco v co~rolalia.El histrico trabajo fue publicado en 1885 con el ttulo
"Etude sur une affection neweuse caracterisee par
Iincoordination motrice accompagne d'cholalie
et de coprolalie". (Estudio sobre una dolencia ner-
293
viosa caracterizada por descoordinacin motora

acompaada de ecolalia y coprolalia).
El sndrome es universal, su presencia es compartida por todos los grupos sociales y tnicos, pero
predomina en el grupo tnico de los judos europeos
(ashkenazl3.
Hay autores que han postulado una interesante
teora sobre el origen de la enfermedad: por alguna
razn desconocida hasta ahora, en su curso se activaran regiones cerebrales antiguas, liberando de
este modo conductas que el ser humano ya no emplea y si lo haca en otros perodos de su evolucin.
Eso hara comprensible los sonidos extraos concomitantes con los tics, como posibles conductas defensivo-agresivo-amendrentadoras utilizadas en pocas primitivas, cuando el hombre deba enfrentar
bestias de mayor calibre que sus congneres.
Epidemiologa
Existe una vulnerabilidad transmitida genticamente con un patrn autosmico dominante. El
sndrome se puede heredar parcial o completamente
o como alguna de sus principales comorbilidades: el
trastorno obsesivo compulsivo (TOC) o el trastorno
por dficit emocional hiperactivo (TDAH).
Estudios en gemelos monocigticos revelan alta
concordancia de Gilles de la Tourette con TOC:
W a h p encontr que en 7 de 9 partes de gemelos
con el sndrome, ambos hermanos presentabanTOC.
Ms o menos un 10% escapa de toda relacin gentica.
Su prevalencia es variable segn la calidad del
observador, el setting y el criterio aplicado oscila
en
entre
hombres
0,01 a 0,06%,
que en mujeres.
siendo 3-4 veces ms frecuente
En un estudio hecho por Apter en 1992 con
28.000 reclutas del ejrcito israel, la prevalencia
fue de 4,3110.000; en otro estudio de 1992 con 562
reclutas, Zohar encontr una prevalencia de tics
crnico.de 178/10.000.
Como comorbilidad se ha observado en un 60%
el
..TOC v en un 50% el TDAH.
El sndrome de Gilles de la Tourette se inicia
cerca de los 4 aos, a los 7 aos como promedio y
por regla antes de los 18 aos.
Su sintomatologa es persistente durante toda la
vida.
de remisin o al menos atenua- ,con ~ e n o d o s
cin de duracin variable.
Es habitual una notable disminucin de su expresividad y hasta la remisin completa en la post
adolescencia,
A
Clasificacin
En pos de una mayor precisin que beneficie la
ciencia, el DSM IV reclama 9 requerimientos Para
294
S I N D R O M E D E GILLE:S D E L A TOURETTE
PSIQUIATRIA DEL N I N O Y DEL A D O L E S C E N T E
diagnosticar sndrome de Gilles de la Tourette (al

que curiosamente cercena el nombre y lo denomina
"Tourette's syndrome"):
A. Tics motores mltiples y uno o ms tics vocales.
B. Aparicin de estos tics varias veces al da,
casi todos los das o intermitentemente en el lapso
de un ao, sin que los perodos libres de sintomatologia duren ms de tres meses.
C. Notable malestar o significativodeterioro social, laboral o en otras reas de la vida de la persona
D. Inicio antes de los 18 aos.
E. No existir elementos causales de tipo fisiolgico como un frmaco (por ejemplo, psicoestimulantes) o una enfermedad mdica (como Corea o
encefalitis).
A su vez el ICD 10 clasifica el sndrome con la
codificacin F95.2 y le denomina transtomo de tics
mltiples motores y fonatorios combinados.
La descripcin del fenmeno no abunda en originalidades, insistiendo en un comienzo "casi siempre" en la infancia o en la adolescencia los tics
motores preceden a los fnicos y que empeora en la
adolescencia.
Donald Cohen, uno de los principales investigadores a nivel mundial sobre Gilles Latourette clasifica como un "trastomo neuropsiquitrico", implicando con ello no un trastomo susceptible de abordaje mixto por parte de neurlogos y psiquiatras (ya
sabemos lo limitado que puede resultar un tratamiento puramente enfocado desde el punto de vista
farmacolgico y sin una formacin apropiada en
psicopatologa que permite diagnosticar las comorbilidades tan frecuentes), si no apuntando a su base
etiolgico-estructural.
La clasificacin francesa habla de un "trastorno
de expresin somtica".
herptica y pequeas hemorragias en los ganglios

basales, han producido secundariamente el sndrome.
Se sabe que en los ganglios basales y las reas
lmbicas de la corteza se localiza la actividad dopaminrgica primaria de cerebro. Las molculas definidas como agonistas dopaminrgicos (anfetaminas,
miterfenidato) desencadenan o exacerban los tics, y
los bloqueadores de la actividad dopaminrgicas
(haloperidol, pimozida) inhiben los tics.
Un nuevo sndrome denominado PANDAS
(pediairic autoimmune neuropsychiatric disorders
associated with streptococcal infections) ha sido
descrito por Swedo y se caracteriza por la aparicin
en la prepubertad de obsesivo-compulsividad y
transtomo de tics con clara evolucinepisdica. Los
sntomas son asociables con una infeccin por
Streptococcus hemolticos del p p o A. Se presentan tics, hiperactividad o movimientos coreinformes.
El PANDAS puede representar ciertamenteuna forma de fnistra de Corea de Sydenham. Su validez
como sndrome est avalada con estudios con leucocito marcado de conocida asociacin con la fiebre
reumtica Murghy y Swedo, y por la deteccin de
anticuerpos antineuronales en el suero de nios
exacerbaciones de infecciones estreptoccicas (Kiesling).
Debido al incremento extraordinarioexperimentado por este p p o sintomtico en los ltimos 10
aos, se ha buscado en forma sistemtica la presencia de indicadores ciertos de estas infecciones descritas con escaso xito.
De acuerdo a la experiencia, la erradicacin estreptoccica en los nios con estas patologas, no ha
ayudado al tratamiento. As mismo, la deteccin de
los ttulos elevados de antriestreptolisinastampoco
nos ha orientado hallazgos similares a los de estos
autores.
Etiologa
Sintomatologia
Como en tantas otras reas de la medicina, la
etiologa del sndrome est an poco definida, pero
si alguna evidencia clara existe es que tanto los
factores genticos como ambientales tiene ingerencia en su aparicin (Cohen 1994). Pauls y Leckman
en 1986 hipotetizaron la presencia de un gen autosmico dominante. Actualmente, se concibe lo heredable de las enfermedades psiquitricas como una compleja alteracin gentica causada por un nmero
desconocido de genes que interactan con los factores ambientales.
Se ha planteado en su patognesis una disfuncin de los ganglios basales, basndose en que tanto en el Corea de Huntintong como en la enfermedad de Parkinson se ha demostrado una disfuncin
a ese nivel. Patologas cerebrales, como encefalitis
Se expresa primordialmente a travs de los tics.

Estos se definen como movimientos involuntarios,
rpidos, reiterados, antmicos, que afectan por lo
general a un grupo circunscrito de msculos o una
vocalizacin de aparicin brusca y carente de propsito comunicacional.
El paciente vivencia los tics como irreprimibles,
aunque pueden suspenderse por cortos lapsos.
Algunos de estos fenmenos son simples y otros
ms complejos y abigarrados en su expresividad,en
un espectro que recorre desde un simple guio de
ojos, cierre simultneo de ambos prpados, sacudidas de cuello, encogimiento de hombros, propulsin
del maxilar hasta una combinacin extravagante de
todo o parte importante de estos movimieiitos, lo
que configura una manifestacin grotesca y avergonzante cuando no socialmente invalidante para el
paciente.
Los tics fnicos corresponden a ruidos guturales,
carraspeos, nasalizaciones, sorbeteo, resoplido, olfateo y chasquidos linguales.
Para complejizar ms an la cuestin, existe una
combinacin de momentos musculares y vocalizaciones que incluye autoagresin y hasta saltos y
brincos con el agregado de palmoteos y posturas
extraas.
Tambin se presentan repeticiones de palabras
especficas en forma insistente, cual verdaderos
mantras, como asimismo coprolalia (obscenidadesy
groseras), palilalia (repeticin de los propios sonidos o vocalizaciones), ecocinesis o ecopraxia (imitacin de los gestos o movimientos observados en
otros) y copropraxia(imitacin de gestos obscenos).
Los pacientes presentan frecuentemente comorbilidad con trastornos obsesivos - convulsivos, trastomos depresivos, trastornos ansiosos y con dficit
atencional.
El diagnstico se basa en la aparicin de los tics,
los que deben diferenciarse de los otros movimientos anormales:
- Tics: movimientos o vocalizaciones de fulininante rapidez, involuntario, repentinos, antmicos,
recurrentes y esterotipados.
- Coreiformes: movimientos de bailoteo, al azar,
no repetitivos e irregulares.
- Distnicos: son serpenteantes, lentos, asociados con estados prolongados de tensin muscular
elevada.
- Atetsicos: movimientos lentos, irregulares,
de retorcimiento, principalmente en dedos de las
manos y pies, aunque tambin aparecen en caras y
cuellos.
- Mioclnicos: son sacudidas mioclnicas breves, en forma de descargas, que afectan a partes de
un msculo o p p o s de msculos, pero no en forma
sinrgica.
- Hemibalstico: son toscos, intermitentes, a
saltos, muy amplios y acompaados de movimientos
unilaterales de los miembros inferiores.
- Espasmos: son ms lentos, prolongados y
esterotipados que los tics, y afectan a grupos de
msculos.
- Sincinesias: cuando se presentan en la cara
son movimientos parsitos acompaados de cualquier otro movimiento voluntario.
- Disquinesias: movimientos faciales tipo masticatorio~,con localizacin oro-buco-linguales y
coreatetsicos de las extremidades.
Evolucin
Lo descnto por Bradley y Peterson respecto a la
evolucin natural de la enfermedad es lo siguiente:
comienzo de sintomatologa de tics motores alrededor de los 7 aos y de los tics verbales algo ms
tardamente a los 9 aos. En la pubertad se observa
una progresin intensa que culmina en la adolescencia media, y el cuadro tiende a repetirse o al menos,
atenuarse en la postadolescencia, en un curso general plagado de exacerbaciones y remisiones.
Lo tpico es que una vez instaurado un tratarniento farmacolgico adecuado y se haya enfrentado a
las variables relacionales y ambientales, se de una
evolucin como la observada en el cuadro descnto
al inicio de este captulo.
A los 2 meses: merma sustancial de la sintomatologa, con ajustes previos de los frmacos para
lograr mnimos efectos secundarios.
A los 8 meses: persistencia de leves tics y tendencia de una estabilizacin emocional adecuada,
con escasas ideas depresivas, obsesivas y de sentimientos de invalidacin vital. Se recupera el inters
y la seguridad en relacin con el ambiente.
A los 14 meses: asintomtico, excepto leve exacerbacin episdica de tics. Normalizacin exitosa
de rendimiento acadmico. Logros importantes en la
esfera afectiva con consolidacin feliz de relaciones
amorosas.
A los 24 meses: asentamiento emocional, afectivo, relaciona1 y acadmico interferido slo por aparicin episdica leve de tics.
Conocer esta evolucin es importante para no
correr el riesgo teraputico de alarmarse en los penodos de exacerbacin y comenzar initilmente a
incrementar las dosis de firmacos perturbando y
desencadenando an ms al paciente.
Tratamiento
Debe ser enfocado como pluridimensional, puesto
que no se trata -como a menudo se observa- de
llevar a cabo un tratamiento farmacolgico solamente, aunque esta forma sea frecuentemente la
generadora de una mejora inicial y determinante de
un pronstico ms benevolente.
Las comorbilidades presentes son las que deben
orientar la amplitud y cualidad de los elementos
teraputicos a desplegar, puesto que muchas veces
stas resultan ms invalidantes que los mismos tics.
Se debe ser precavido con la polimedicacin por las
deserciones del tratamiento que sta acarrea en
muchos pacientes.
El objetivo del tratamiento del sndrome de Gilles
de la Tourette debe estar dirigido a atenuar la sintomatologa todo lo posible ms no a intentar supri-
296
mirla, pues ello implica a menudo tal intensidad de

efectos secundarios que el resultado es an peor que
las manifestaciones originales.
Intentaremos explicar en trminos generales las
caractersticasbifrontes de este enfoque teraputico.
Farmacoterapia. El tratamiento farmacolgico

ha sido orientado desde los estudios sobre los neurotransmisores monoarninrgicos:noradrenalina, dopamina y serotonina.
Los clsicos medicamentos considerados fundamentales para ser usados en la farmacoterapia del
sndrome por su accin reductora de los tics, son
aquellos cuya accin se centra en la dopamina, como
son los neurolpticos, siendo principalmente indicados por su accin ms selectiva haloperidol, pimozida, sulpirida y tioridazina. Tambin han demostrado su utilidad para combinar los tics -slo o en
SINDROME D E GILLES D E L A TOURETTE
asociacin con otros frmacos- los agentes antihipertensivos que influyen sobre el neurotransmisor
noradrenalina, tales como clonidina y guanfacina
(agonistas alfa-2-adrenrgicos).
Por la comn asociacin de este sndrome con el
trastorno obsesivo-compulsivo y la depresin, es
necesario considerar ~ u a n d osta se presenta- la
eleccin en primera lnea de un medicamento que
inhiba dicha sintomatologia, y la eleccin primordial en el nio y adolescente es la clomipramina. Las
nuevas molculas denominadas NaSSA, cuyo exponente es la mirtazapina, ha entregado elementos promisorios en estas terapias en los adolescentes, con
resultados muy similares a clomipramina. Tambin
son usados los inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa tipo A (Imao-A) como moclobemida.
La familia de los inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina recibe en la actualidad
TMLA24- 1
FARMACOS INDICADOS EN EL SINDROME DE GILLES DE LA TOURETTE
Tipo
Nombre genrico
Dosis
Halopendol
Pimozida
Sulpirida
Tiondazina
0,Ol-0,2 mglkgldia
0,O 1-0,2 mgkglda
5 mglkgldia
0,5-3 mglkglda
Clomipramina
Inhibidores no selectivos de la
recaptacin de serotonina (InoSRI?):
Clomipramina
Inhibidores selectivos de recaptacin
de serotoninaflSRI?):
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
NaSSA
Mirtazapina
Inhibidores selectivos-reversibles
de Mao-A (RIMA):
Moclobemida
Agonistas aya adrenrgicos:
Clonidina
Ansiolticos.
Clonazepam
0,2-0,5 mglkglda
0,2-0,5 mglkglda
1-2 mg/kg/dia
297
TABLA24-2
ASOCIACIONES FARMACOLOGICAS EN S. DE G. DE LA TOURETTE:
GRADIENTE DESDE TICS EXCLUSIVOS A COMORBILIDAD + TOC + TDA + TDA + TOC
Tipo de medicacin
Nombre genrico
Neurolptico solo
Neurolptico + alfa 2 agonista
Neurolptico + benzodiacepinas
InoSRS + neurolptiw
InoSRS + alfa 2 agonista
ISRS + neurolptico
ISRS + benzodiacepinas
ISRS + benzodiacepina + neurolptico
Psicoestimulante + alfa 2 agonista
Psicoestimulante + neurolptico
Psicoestimulante + InoSRS
Psicoestimulante + neurolptico + InoSRS
Psicoestimulante + neurolptico + alfa 2 ag
Pimozida */2 sulpirida/3haloper

2 6 3 + clonidina
2 3 + clonazepam
Clomipramina + 2 3
Clomipramina + clonidina
Fluodparodsertral + 2 3
Fluodparodsertral + clonazepam
id+263
Metilfenidato + clonidina
Metilfenidato ** + 2 3
Metilfenidato + clomipramina
Metilf + 2 6 3 + clomipramina
Metilf + 2 3 + clonidin
* Recomendable slo en monoterapia.

** No recomendable en dosis superiores a 15 mg.
gran atencin, por la habitualmente menor presencia

de efectos secundarios indeseables. Se utilizan varios en el TOC, partiendo de fluoxetina y pasando
por fluvoxamina, paroxetina, sertralina, y venlafaxina, sin embargo, a pesar de todo lo descrito e
investigado en el terreno de estas molculas, todava
no hay ninguna que haya superado a la clomiprarnina
en eficacia tanto en nios como en adolescentes,
excepto en casos puntuales de intolerancia o refractariedad.
Asimismo,benzodiacepnicos como clonazepam,
han demostrado gran utilidad en el tratamiento asociado de los sntomas ansiosos que acompaan el
sndrome.
El clonazepam es la nica benzodiacepina segura a indicar en asociacin con ISRS, puesto que
stos alteran el metabolismo de la benzodiacepinas
como alprazolam o diazepam, por interferencia con
los mecanismos oxidativos del citocromo. Esto no
sucede con el metabolismo de clonazepam, puesto
que su principal va de excrecin es por nitrorreduccin, resultando a travs de ellos el metabolito 7aminoclonazepam. El otro elemento importante a
considerar para la indicacin de esta molcula es su
vida media larga -se le indica cada 12 horas- lo que
disminuye las posibilidades de fenmenos de tolerancia y dependencia.
El problema de la eleccin del frmaco reside
fundamentalmente en la supeiposicin de diagnsti-
cos con la consiguienteasociacin de sntomas presentados, lo que obliga generalmente a buscar la

complementaridad de efectos, asociando dos o ms
molculas.
Cuando se dan juntos el sndrome de Gilles de la
Tourette en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
la solucin medicamentosa es susceptible de mejorar los sntomas, pero cuando la asociacin es entre
Gilles de la Tourette y dficit atencional (TDA) el
problcma es mayor, pues los frmacos que mejoran
un grupo de sntomas pueden empeorar los otros
(Tablas 24-1, 24-2, 24-3).
Psicoterapia. El tratamiento psicoteraputico

debe tender a conformar un "todo teraputico" incorporando desde el inicio al paciente, su familia y el
ambiente laboral o acadmico y que se resuelven,
pues con gran frecuencia las mayores dificultades
que ste enfrenta son las relacionales, tanto consigo
mismo como con aquellos que le rodean y las presiones del ambiente son vividas como infranqueables.
Existe siempre alto grado de estrs familiar crnico, causado por la gravedad de la sintomatologa,
la invalidez vivida por el paciente y compartida
angustiosamente por quienes viven con l.
Los habituales fracasos teraputicos sufridos
previamente, producen un alto grado de desencanto
y motivan a que la familia y el paciente se muestren
con una curiosa polaridad actitudinal: esperanzados
Captulo 25
Intensidad
--
Tipo de medicacibn
Nombre genrico
Comercial
HABITOS DESADAPTATIVOS Y MANEJO

DE SITUACIONES ESPECIALES
Moderados
Alfa 2 agonista
Clonidina
Catapresan E9
HERNAN MONTENEGRO
Severos
Neurolpticos
Haloperidol
Pimozida
Tioridazina
Ris~endona
Hado1 LB
Orap LB
Meleril E9
PSICOFARMACOS A USAR EN MONOTERAPIA DE TICS
en una solucin y a la vez suspicaces y negativos

ante el nuevo abordaje teraputico.
Por eso, lo primordial s tranquilizarles informando sobre las caractensticas de la enfermedad. su
curso y las posibilidades de mejora. Los padres se
muestran muy culpgenos tanto por las recriminaciones hechas al paciente cuando pensaban que no
ejerca una verdadera voluntad de sanarse, como por
una sensacin de no haber sido lo suficientemente
apoyadores o protectores, cuando ste lo solicitaba.
TBcnicas conductuales diversas han sido utilizadas en el tratamiento. Las principales descritas son
el condicionamiento aversivo, el manejo de la contingencia y prevencin de respuestas, las tcnicas de
autocontrol, la inhibicin recproca, la relajacin y
la imaginena. Los mejores resultados se han obtenido combinando estas tcnicas.
Actualmente la terapia cognitivo - conductual ha
ganado suficientes adeptos como para situarse en la
primera lnea de la terapia del paciente con sndrome de Giiies de la Tourette.
Risnerdal LR
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Stoudemire A. New antidepressant h g s . Psychiatr Clin
North Am 1996.
Existen una serie de hbitos, especialmente en

el nio en edad preescolar, que suelen presentar
motivos de preocupacin o de angustia para la
mayora de los padres. Se hace referencia a la
succin del pulgar, la onicofagia, el golpearse reiteradamente la cabeza o el hecho de moverla lateralmente, la masturbacin, la pataleta del periodo
de resistencia o negativismo, la tartamudez fisiolgica, etctera.
En general, se considera este tipo de manifestaciones como verdaderas "vlwlas de escape tensional" para el nio pequeo. Es decir, frente a una
situacin transitoria de angustia o evocadora de angustia, el nio recurre a alguno de estos mecanismos
para disminuir dicha tensin.
Posteriormente puede quedar slo el hbito, independiente de la situacin tensional que inicialmente le dio el origen. Es muy comn en este ltimo
caso, que aparezca el hbito al sentirse el nio fatigado, con sueo, con hambre o al ser reprendido.
En todo caso, es importantehacer notar en trminos generales, que estos hbitos no producen necesariamente patologa psiquitrica y por tanto no se
justifica interpretar estas conductas como expresin
de confiicto emocional, como suele pensarse errneamente.
Casi sin excepcin, estas manifestaciones conductuales estn confinadas slo a este penodo del
desarrollo, tendiendo a ceder espontneamente la
mayora de las veces.
De lo expresado en el prrafo anterior se desprende que, en trminos generales mientras menos
se llama la atencin al nio sobre sus hbitos, ms
rpido existe la posibilidad de que los abandone
espontneamente. En efecto, la represin o correccin (aun cuando bien intencionada) hecha por un
padre tenso que considere estas manifestaciones
"malos hibitos", tender a aumentarlos ms que a
disminuirlos. As, una forma correcta de aconsejar a
los padres ser ayudarlos a tomar una actitud relajada y de calma antes de nada.
Succin del pulgar

Es importante destacar una vez ms, que particularmente este hbito, parece tener un curso natural
que es importante drselo a conocer a los padres.
Se sabe por ejemplo que alcanza su mximo
alrededor de los 7 meses de edad en que el nio est
gran parte del da y de la noche con su dedo dentro
de la boca. Esta es por lo tanto, la peor poca para
tratar de interferir. Posteriormente, hay perodos altos y bajos hasta los 18 6 ms meses, en que suele
nuevamente alcanzar el mximo. Despus de los 2
aos este hbito suele disminuir durante el da y
asociarse slo a momentos de fatiga, sueo, mistracin o hambre. Alrededor de los 3 aos esta tendencia tiende a ser cada vez menos frecuente durante el
da, y en la noche puede asociarse a tomar con la
mano libre o con los dedos libres de la mano del
pulgar succionado, algn objeto tal como una punta
de frazada o sbana o parte de un juguete favorito.
Alrededor de los 3 " aos, puede durante el da
asociarse al hecho de mirar televisin o de oir un
cuento;
A la edad de 4 5 aos la succin del pulgar se
asociar slo con el sueo y luego desaparecer
definitivamente en forma espontnea.
La mayora de los autores que han revisado el
curso natural de la succin del pulgar, en grupos de
nios que han presentado el hbito, manifiestan que
no hay correlacin con deformidades del paladar o
deformaciones en la implantacin dentaria. Es sta
tal vez, una de las mayores preocupaciones de los
padres que por supuesto es til disipar junto con las
recomendaciones ya anotadas.
Qu hacer si persiste el hbito ms all de los 5
aos? Estos casos precisamente, la mayona de las
veces, son consecuencia de intentos infructuosos de
interrumpir el hbito antes de los 3 aos.
En el tratamiento de estos casos, es importante
lograr la colaboracin del nio, que a esta edad
estar ya dispuesto aprobar algn mecanismo que lo
HABITOS DESADAPTATIVOS Y M A N E J O DE SITUACIONES ESPECIALES
libere de algo que l ya percibe como avergonzante.

Cuando sta es la situacin, suele dar buen resultado
poner todas las noches una tela adhesiva sobre el
dedo objeto de succin, por un lapso de alrededor de
3 meses, sin interrupcin.
Onicofagia
En general son valederas las mismas recomendaciones que en el caso anterior, sin embargo, el curso
de este hbito es distinto, pudiendo verse con bastante fiecuencia en el adolescente. A diferencia de la
succibn del pulgar ste es un sntoma que debe
alertar, sobre todo en el nio mayor y cuando se da
en asociacin, como comnmente sucede, con otros
sntomas neurticos o con algn conflicto emocional.
Golpearse la cabeza
Tal vez sea el hbito que ms alarme a los padres
por razones obvias. Los nios que exhiben esta conducta parecena que presentan algunas caractensticas de personalidad especiales, como por ejemplo
hipersensibilidad a los ruidos, habilidades e inters
especial por la msica, ritualistas en su conducta,
dificultades en el sueo, tendencia a las "pataletas",
etctera.
Una forma de abordar el problema durante la
crisis, es levantar al nio en brazos, confortarlo,
pero sin mencionar el golpearse la cabeza. Otra
posibilidad es distraerlo con msica u otro medio.
Al igual que en la mayona de estos hbitos, si se
observa con detencin al nio, se puede determinar
que ellos ocurren en relacin a ciertas circunstancias
tales como fatiga, hambre, sueo o frustracin. De
esta manera es posible tomar algunas medidas que
tienden a prevenir su ocurrencia. La supresin o el
castigo son absolutamente contraindicados.
Movimientos de lateralidad de la cabeza

Este hbito rara vez persiste ms all de los 5
aos. Se asocia con ms frecuencia a situaciones de
fatiga. Valen las mismas recomendaciones que para
la situacin anterior.
Balanceo del cuerpo

Comnmente esta tendencia desaparece cuando
el nio ya es capaz de gatear. Si persiste, puede
alcanzar entre los dos aos y medio y tres aos y
medio, para luego desaparecer gradualmente en forma espontnea. A veces prolongar un rato la hora de
acostarse proveyendo al nio de alguna actividad
que realmente le interese, puede eliminar el hbito,
pero se insiste en que si alguna medida de este tipo
no surte efecto, lo mejor es dejar que desaparezca
por s solo.
Ciertos tics
Pueden darse en forma normal, en ciertas edades, movimientos repetidos automticos y sin propsito que generalmente son de corta duracin, pero
que pueden "fijarse" si los padres comienzan a llamarle la atencin al nio ara que corrija dichos
hbitos.
Sin embargo, cuando persisten o llegan a ser
extremadamente exagerados, debe pensarse en una
problemtica emocional, generalmente producto de
una atmsfera hipercrtica o cargada de exceso de
exigencias para el nio. Si existe la posibilidad de
consultar a un especialista, sto es lo que debe hacerse en tal caso.
Masturbacin
Es sta tambin una conducta altamente angustiante para los padres, quienes casi sin excepcin
tienden a atribuirle una connotacin sexual al hecho.
Lo real es que en el nio pequeo esta conducta no
difiere por ejemplo de la succin del pulgar. Es
simplemente un hbito y que por lo tanto, por ningn
motivo debe ser sancionado con castigo. Se da generalmente en nios que pasan gran parte del da abandonados a su suerte. Puede darse incluso en lactantes.
La mejor forma de eliminar este hbito es proveer
alguna actividad de inters para el nio y estructurar
sus horas, proveyendo una atmsfera enriquecida en
estmulos tanto sensoriales como afectivos.
Un significado distinto tiene la masturbacin en
el adolescente. Aau t a m ~ o c odebe considerarse el
hecho como patolgico, sino simplemente como una
fase totalmente normal del desarrollo de la sexualidad. Est comprobado que ninguna de las "teoras"
antiguas, tales como: "la masturbacin es de origen
de deficiencia mental", "homosexualidad" o "disminucin en la movilidad de los espermios", etc. tiene
alguna validez cientfica.
Lo que s se ha comprobado es el conflicto,
producto generalmente de sentimientos de culpabilidad, que se le crea al adolescente cuando se le dice
que la masturbacin es un hecho reprobable y generador de enfermedades. Una situacin diferente la
constituira el que un adolescente se masturbe por
ejemplo varias veces al da. En tal caso lo ms
probable es que exista un problema psquico del que
deber investigarse su origen.
Pataleta
Durante el perodo que Guessell llam de resistencia o negativismo, en general entre alrededor de
los 2 a 4 aos, es normal esperar una conducta "ms
dificil" de parte del nio. Irrumpe en llanto por
ejemplo a una frustracin determinada, patea fuerte-
mente el suelo o las cosas a su alrededor, lanza

objetos que encuentra a su alcance o l mismo se
echa al suelo gritando, etc. Una conducta de este
tipo suele ser altamente provocadora de todo tipo de
medidas coercitivas.
Una de las formas recomendables de manejar
estas situaciones por parte de los padres, es tratar de
no dar atencin al hecho o sencillamente, cuando la
escena no va ms all del llanto y el echarse al suelo,
ignorarla. A la inversa, la mejor manera de perpetuar un hbito como ste, es dndole atencin, an
cuando esta atencin sea a travs de envolverse en
un dilogo teido de reconvenciones o finalizndolo
con un castigo fisico.
Lo ms importante'es evitar que el nio tenga
"pblico" presente cuando esto ocurra. As, una forma de evitarlo, puede ser llevndolo a su pieza y
dejarlo slo en ella hasta que se calme.
Tartamudez fisiolgica
Se entiende por tal un perodo normal de falta de
fluidez en el lenguaje, que ocurre alrededor de los 4
a 6 aos. Durante este perodo, la capacidad de
poner en palabras el pensamiento es an una adquisicin relativamente nueva. Generalmentela velocidad con que suceden las ideas sobrepasa la capacidad de verbalizarlas, dndose de esta manera vacilaciones. De esto se deduce que lejos de ser un motivo
de preocupacin, este hecho debe ignorarse totalmente. Desgraciadamente algunos padres con la intencin de corregir al nio con frases tales como "no
te apures", "habla ms despacio", "repite tal palabra
varias veces", "piensa antes de hablar", no hacen
otra cosa que fijar el problema. Est comprobado,
dicho sea de paso, que prcticamente todas las
tartamudeces del escolar, adolescente y el adulto,
han comenzado en este periodo.
Algunas normas para prevenir el problema: darle la atencin que se merece cuando el nio hable a
sus padres. Escucharlo con paciencia y atencin si
est relatando algo que a l le interesa. Dejarlo terminar, sin interrumpirlo, no importa cunta dificultad de expresin pueda manifestar. Eliminar causas
de tensin o frustracin de su rutina diaria. Hablarle
ms lentamente, en forma ms calmada y simple. Si
los padres estn relajados y tranquilos, sin demostrar apuro, es de esperar que el nio tambin se
sienta ms relajado al hablar. No exigirle ms de su
desarrollo. Evitar y referirse a su falta de fluidez
como "tartamudez" (cosa que lo har consciente de
ello y la aumentar), como tambin hablar en su
presencia del "problema" que est presentando, angustiarse por su lenguaje, ya que esta angustia le
ser transmitida, cuando est hablando mostrar impaciencia en cualquier forma (an en la expresin
301
facial), forzarlo a recitar "para las visitas", a pedir

perdn o confesar algo.
La persistencia de la tartamudez, a pesar de estas
preocupaciones, debe requerir consulta especializada.
Que decirle al nio frente a situaciones tales

como la muerte, la adopcin, el divorcio, los
temas sexuales
En lneas generales, existe en tales circunstancias al menos una regla que siempre debe ser observada: no mentir al nio so pretexto de que "est an
pequeo para entenderlo". En realidad el hecho de
que est o no capacitado para entender el verdadero
y profundo significado de las situaciones anotadas,
no es de ninguna manera lo ms importante, ya que,
por una parte no es fcil saber exactamente cuando
lo estar y por otra parte 10 que interesa es que el
nio vaya, por as decirlo, "acostumbrndose a or
algo que en un comienzo puede que sea, una fiase
ms, pero que gradualmente ir conociendo su verdadero sentido".
La muerte. Tarde o temprano el nio se ve

enfrentado a este hecho en su vida, ya sea debido a
la muerte de un familiar o de un animal domstico.
En trminos generales, al igual que la informacin
sexual las explicaciones deben satisfacer slo la
pregunta efectuada por el nio en la forma ms veraz
y clara posible. Slo es importante insistir en el
hecho de que es un fenmeno irreversible.
Hasta la edad de alrededor de los 4 aos, es
totalmente excepcional que el nio exprese alguna
emocin fiente a la muerte, aunque slo verbaliza la
nocin de que est ligada a pesar y tristeza. Alrededor de los 5 aos tiene la nocin de que slo el resto
de la-gente puede morir. Entre los 5 y los 6 aos es
bastante comn que exprese preocupacin por el
hecho de que la madre pueda morir algn da. Despus de los 6 aos, comienza a haber ya cada vez un
mayor compromiso emocional. A los 7 aos existe
una comprensinbastante ms clara del concepto de
la muerte y de sus causas, comenzando a pensar que
l tambin podra morir, pero an no de la
irreversibilidad, la que se logra comprender cabalmente alrededor de los 8 9 aos.
Adopcin. Mientras ms tempranamente el nio
sepa que es adoptado mejor. Algo importante de
analizar con los padres cuando se muestran dudosos
al respecto, es aprovechar de revisar cul es su
propia actitud fiente a la adopcin. Algo indispensable es abandonar cualquier idea que tienda a considerar la adopcin como algo ''terrible" o vergonzoso
para el nio, sino ms bien se debe argumentar el
302
hecho de que el nio adoptivo ha sido elegido entre

muchos, siempre deseado y por este motivo, objeto
de un cario excepcional. Es en estos trminos que
se le debe presentar el hecho al nio desde su ms
temprana edad.
Por el contrario, si esto es ocultado, como desgraciadamente sigue ocurriendo, no va a faltar alguien que le informe al nio ms tarde de su condicin, ya sea parientes o conocidos de la familia, con
las desastrosas consecuencias emocionales que son
&bles imaginar y el natural resentimiento hacia
quienes le ocultaron un hecho tan importante.
Un buen momento para comunicar el hecho al
nio es cuando pregunte, por ejemplo: de dnde
vino l? La respuesta aconsejable es: "t creciste en
el vientre de una mam". En el tuyo? puede preguntar entonces. "En el abdomen de una mam, pero no
en el mo", sena la respuesta de la madre adoptiva.
"Algunos nios viven con las madres que los procrean, otros viven con las madres que los eligen".
Separacin (divorcio). Respecto a la forma de

anunciar una separacin de los cnyuges o un divorcio, lo ms importante no es tanto el qu decirle al
nio, sino el cmo se le dice. Es decir el compromiso emocional.
Aqu rige el mismo principio bsico de decirle la
verdad (aunque en ocasiones no es necesario decirle
toda la verdad de una sola vez).
Lo ms importante, es evitar expresiones derogatorias para el cnyuge que no est en la casa y
menos an culparlo de la separacin. De acuerdo a
las circunstancias y cuando ya se sabe que la separacin ser defuiitiva, no deben formarse falsas esperanzas en el sentido de que algn da podrn
volver los padres a vivir juntos nuevamente.
En. cuanto al qu decirle, ms o menos se puede
seguir la siguiente pauta: los padres cuando se casan, esperan ser felices y vivir siemprejuntos. Pero
existen oportunidades en que las cosas no ocurren
de esa manera y cuando ste es el caso, que no
pueden vivir juntos porque no son felices de este
modo, entonces ellos deciden mejor vivir aparte.
Conviene recalcar la necesidad de que la versin
que ambos padres le den a los hijos sea coincidente.
Temas sexuales. En realidad, frente a la informacin sexual, pesan an muchos factores culturales que son responsables de la dificultad que existe
todava, en muchos ambientes para hablar sobre
temas sexuales con la naturalidad con que se habla
de cualquier otro tema.
No debera ser sorprendente que muchos padres
de familia se sientan incmodos o vacilen frente a la

forma de proporcionar informacin sexual a sus
hijos cuando ni los propios mdicos estn suficientemente informados al respecto. Basta sealar el
hecho de que en las escuelas de medicina durante los
6 7 aos de estudios que dura la carrera, no se
dedica ningn tiempo a analizar, por ejemplo, la
fisiologa del acto sexual. Cuando se piensa que una
de las causas ms frecuentes de disarmona conyugal es precisamente derivada de problemas sexuales, muchas veces por desconocimiento de nociones
mnimas al respecto y que la persona que presente
este tipo de trastornos recurrir al mdico para que
se lo solucione, el panorama al respecto es muy
poco reconfortante.
Se suele discutir si la educacin sexual debe
darse en el hogar o en la escuela. Nada ms absurdo
que esta polaridad. No existe ninguna razn para
que la educacin no deba comenzar necesariamente
en el hogar y ser completada en forma ya ms sistemtica en la escuela desde el primer ao bsico (y no
en la edad del adolescente como suele ocurrir). es de
el momento en aue el nio comience a familiarizarse
en forma progresiva con temas sexuales, de la misma manera como se familiariza con los otros temas
del, curriculum escolar, se eliminar el "tab" al
respecto. Si esto lo hace el profesor de ciencias
naturales, cuando se mencione por ejemplo algn
tema relacionado con el fenmeno de lareproduccin, el profesor de historia, de religin y de las
otras asignaturas, tambin debe aprovechar este
momento para educar al nio desde el inicio de su
escolaridad, incorporando la sexualidad como algo
natural a su ser y naturaleza.
En cuanto al papel de los padres al respecto, ya
se ha enfatizado lo suficiente en diversas publicaciones, que ste debe ajustarse a las preguntas que el
nio le haga. No dar ms informacin de la que el
nio requiere en un momento dado, dicindole por
supuesto toda la verdad y usando los trminos ms
simples, pero a la vez sin modificar el nombre de los
rganos reproductores.
BIBLIOGRAFIA
BakwinH, Bakwirn RM. Clinicalmanagment on bebavioral
problems in children. Philadelphia: Sau ders, 1966.
Chess S, Hassibi M. Principies and Practig oof Child
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Montenegro H. Hbitos indeseables del nio. En: Meneghello J. Pediatra. 2da ed. Buenos Aires: Ed. intermdica 1978; 1378-82.
QUINTA PARTE
Temas de inters especial
Captulo 26
MALTRATO Y ABUSO SEXUAL

EN NINOS Y ADOLESCENTES
PATRICIO ALVAREZ
Casi cuatro dcadas han transcumdo desde que

Henry Kempe presentara ante la Academia Americana de Pediatra, lo que l llam el "sndrome del
nio golpeado", creando una nueva entidad clnica
para la medicina, pero tambin revelando al mundo
cientfico la dramtica realidad que viven, cotidianamente, miles de nios en todo el mundo.
El nfasis de estos primeros trabajos estaba puesto
en las graves lesiones fisicas que afectaban al aparato locomotor y los tejidos blandos de los pequeos.
Se trataba de un intento por agrupar sus caractersticas distintivas y facilitar el reconocimiento por
parte de los profesionales de la salud, pero al mismo
tiempo, era un fuerte llamado de atencin a la sociedad respecto al trato que damos a los nios durante
la crianza.
En los aos siguientes, se fueron distinguiendo
otras formas de violencia en la interaccin entre
adultos y nios, hacindose evidentes aquellas que
significan descuidar gravemente las necesidades de
stos o bien, daarlos activamente en su indemnidad
fisica o emocional. Surge as, el concepto de maltrato en sus variadas formas que, aisladas o combinadas, aparecen recurrentemente en la convivencia
diaria, alterando el curso de la vida y dejando profundas huellas en quienes los sufren.
Hablar de los malos tratos en la infancia, rompe
con el mito de la niez feliz e inmaculada. Mito que,
al parecer, es una necesidad de los adultos en tanto
permite normalizar y hacer emocionalmente aceptables experiencias cargadas de dolor, injusticia y
humillacin que hemos vivido cuando nios. Formas de violencia ejercidas, todas ellas, en nuestro
propio bien, por las personas a quienes ms hemos
amado.
Paulatinamente, hemos evolucionado desde la
identificacin de una golpizay sus seales traumticas
en el cuerpo de un nio, hasta cuestionar el modo en
que adultos y nios se relacionan durante todo el
proceso de crecimiento, desarrollo y socializacin,
ya que para distinguir los malos tratos, debemos
aclarar tambin cules son los buenos y deseables

tratos para con nuestros nios.
Definicin y aspectos clnicos
Defnir el maltrato de manera precisa y nica, no
es tarea fcil. Por el contrario, pese a que existe un
gran nmero de definiciones, desde amplias y generales hasta restrictivas y especficas, ninguna de ellas
da cuenta de toda la complejidad de situaciones
posibles o resulta aplicable a todos los casos. Para
Garbarino existen cuatro criterios involucrados en
una definicin de maltrato. Eilos son: la intencionalidad del acto (u omisin), su efecto sobre el nio, el
juicio valrico que hace la comunidad respecto de la
accin y los patrones socioculturales empleados para
construir este juicio.
Por cierto, los criterios cambian contingentemente
con el devenir de la sociedad, por lo que tambin el
significado de una accin, asi como el juicio social,
se modifica. Ms an, es probable que los propios
efectos o consecuencias en el nio cambien, en la
medida en que ciertos actos estn normalizados o
sean ampliamente compartidos por el entorno social.
Por otra parte, el que una accin violenta o
intrusiva sea normalizada por su aceptacin general
en la comunidad, no impide al nio sentir el dolor,
la impotencia, la pena o la soledad, emociones y
sentimientos que quedan prendidos a una memoria
profunda y bsica capaz de marcar el curso de la
existencia pese a todos los esfuerzos por hacerlos
aceptables.
Una definicin de maltrato, obliga a revisar, con
sentido crtico, cul es el tipo de relaciones que
establecen los adultos con los nios, de qu manera
se ejerce la autoridad, cmo se imparten las normas
propias de la socializacin o se introduce el respeto.
Significa en fin, examinar todo un proceso de crianza que usa de la violencia y la desigualdad de poder
para formar hbitos, actitudes y valores, enun crcu-
306
MALTRATO Y A B U S O S E X U A L EN NINOS Y ADOLESCENTES
una enorme violencia, severas lesiones, graves translo que se perpeta a s mismo, pues los nios de hoy
gresiones o traumas intensos y persistentes, no resern los padres y madres de maana.
sulta dificil aplicar la definicin. Sin embargo, en la
Todas aquellas definiciones que incluyen el uso
medida en que los actos maltratadores son menos
del castigo u otras formas de violencia, implcitas en
evidentes, ms sutiles o se funden con las prcticas
la recomendacin de aplicarlos moderada o pmdenculturalmente aceptadas, resulta cada vez ms contemente, mantienen la legitimidad de los malos trafuso definir el lmite entre el acto maltratador y el
tos, dando por sentado, de paso, que tienen un valor
que no lo es. En el juicio social, una fina lnea separa
formativo. Por cierto que lo tienen, aunque su caliapenas lo adecuado y normal, de lo inapropiado y
dad de valor es ms que dudosa.
maltratante.
Un golpe, un tirn de cabellos, un insulto a voz
Caractersticamente, se han descrito formas de
en cuello, en fui, toda forma violenta de ensear
maltrato activo como son el maltrato fisico, en que
normas o imponer lmites que regulan la convivenlas acciones provocan desde dolor hasta lesiones
cia social, forman en el terror y en la paralizacin
corporales; el abuso emocional, en que el trato
por el dolor. Pero hay ms, conllevan implcita O
rechazante, descalificador, vejatorio y humillante va
explcitamente el mensaje, poderoso, de que el abuminando la confianza y la autoestima del nio, danso de la fuerza o del poder emocional, la extorsin
do paso a profundos sentimientos de no ser querido.
o la manipulacin, son medios legtimos para ser
Y el abuso sexual, compleja y, a menudo, devastadora
usados en las relaciones personales y especialmente
forma de maltrato por sus consecuencias sobre el
en las ms cercanas, ya que la intimidad protege de
desarrollo psicosexual y la emocionalidad del nio,
la mirada y la eventual sancin social. Se consolida
aun en sus formas menos notorias.
as, un doble estndar que resguarda la violencia y el
Por otra parte, se encuentran las formas pasivas
no respeto por el otro en la privacidad de la vida
de maltrato caracterizadas por la omisin de acciofamiliar, en la cual son legtimos los pequeos y
nes de cuidado, afecto, supervisin e higiene. La
grandes actos abusivos, en tanto, se los sanciona
negligencia, el abandono fisico y emocional y aun,
puertas afuera.
educacional son las formas que adopta, dejando a
Los usos y las maneras como se forma a un nio,
los nios desprotegidose indefensos. Especialmente
son parte del propio proceso de formacin y, por lo
aquellos tipos de maltrato que ocurren en el terreno
tanto, jams es independiente del nio que resulta.
emocional y afectivo, pese a ser casi del todo inviEl que un pequeo crezca y se desarrolle como un
sibles, tendrn graves efectos en la integridad afecser humano respetuoso, ntegro, honesto, razonabletiva del nio, algunas de cuyas secuelas podremos
mente confiado y afectuoso, supone que haya vivido
advertir luego, en su vida adulta.
la experiencia del respeto, la confianza o el cario.
De otro modo sern slo palabras vacas, discursos
Maltrato fisico
carentes de significado, imposibles de practicar, o
peor aun, que el nio deber conciliar con experienSe refiere a todo dao corporal ocasionado a un
cias corporales absolutamente opuestas. Definitivanio por sus padres o cuidadores. La accin commente, el fin no justifica los medios, cuando de
prende desde golpes, sacudidas, tirones de cabello
-formar valores se trata.
hasta agresiones con objetos contundentes, cuchiEl hecho de que los nios, por su condicin de
llos o armas de fuego. Se han observado huellas de
dependencia, necesiten de sus padres u otros adultos
amarras y marcas diversas por golpes, quemaduras
que velen por ellos y satisfagan sus necesidades, no
con agua caliente o cigarrillos, fracturas de craneo,
los transfonna en propiedad ni justifica el ejercicio
costillas o huesos largos y estallido de vsceras por
arbitrario o abusivo de la autoridad.
golpizas brutales. Estas graves lesiones han requeriPor el contrario, la funcin parental, ms all de
do de hospitalizacin inmediata y complejas interla procreacin, tiene que ver con velar por la supervenciones quirrgias para salvar la vida del nio. NO
vivencia de los hijos. Entonces, cuidar de ellos imobstante, pueden persistir secuelas de por vida. Parplica proveer los resguardos y el sostn fisico y
ticularmente graves resultan los "inocentes" zaemocional que les permita desarrollar sus potenciamarreos o sacudidas en los lactantes. En efecto,
lidades del mejor modo posible y ello incluye, sociadebido al tamao proporcionalmente grande de la
lizarlos en el respeto hacia s mismos y hacia los
cabeza, pivotando adelante y atrs sobre un cuello
dems.
delgado y pequeo, el cerebro sufke violentas acele"Es maltrato, todo dao fisico, emocional, interaciones y desaceleraciones que provocan la ruptura
lectual o moral que sufre un nio por la accin u
de vasos sanguneos en el parnquima cerebral y en
omisin de las personas a cuyo cuidado se encuenlas meninges, causando hematomas subdurales y
tra".
hemorragias retinianas con ceguera irreversible.
En el extremo del dao, cuando se ha ejercido
Habitualmente los adultos tratarn de ocultar las

lesiones provocadas al nio, de manera que parezcan consecuencia de un accidente. Los profesionales de la salud, deben estar familiarizados con el
reconocimiento clnico de las lesiones no accidentales para poder sospechar el maltrato a partir de la
incongruencia entre el relato anmsico y los hallazgos del examen, pero tambin para poder mantener
una posicin fume y segura fkente a los padres,
debilitando as, su negacin.
Es del todo improbable que la cada de un beb
desde el regazo de su madre o desde su cuna, puedan
provocar una fkactura de crheo; experimentos con
pequeos chimpancs as lo demuestran. Por el contrario, este tipo de fracturas resultan de un trauma
intenso y directo, habitualmente, intencional. El tirn repentino de un brazo desde la altura (de un
adulto), puede elongar dolorosamente los ligamentos del hombro0 del codo y hasta dislocarlo, pero
tambin puede fracturar en espiral un hueso largo,
cuando se acompaa de un giro brusco.
En los nios, dada la elasticidad de sus tejidos,
son frecuentes las fkacturas llamadas en tallo verde,
en que los extremos fkacturados se mantienen en su
lugar y slo el desprendimiento peristico con el
hematoma consiguiente, revelan la lesin.
Por muy avezado que sea un mdico, la posibilidad de sospechar maltrato frente a una lesin fisica, depende de que pueda pensar en l al momento
de practicar el examen fisico e indagar por la historia clnica. Aunque parezca obvio, las contusiones y
hematomas que presenta un beb al ser examinado
en el servicio de urgencia, no pueden ser producto
de haber rodado accidentalmente por las escaleras,
si tiene siete meses y aun no gatea. Sin embargo, en
medio de la presin de trabajo y el apremio de la
consulta, datos como ese pueden pasa inadvertidas
porque nadie se detuvo y requiri un poco ms de
informacin con la sospecha del maltrato en mente.
Abuso emocional
El maltrato emocional es un acompaante casi
obligado de la violencia fisica, aunque tambin puede ocurrir solo. Curiosamente en estos casos, no es
reconocido como un acto de violencia. Por el contrario, para los padres, la ausencia del golpe parece
quitarle todo significado abusivo, transformndolo
en un acto inocente. Sin embargo, el dolor que puede causar en un nio el trato iracundo, humillante o
manipulativo, puede ser peor que el de una bofetada,
especialmente si quien lo practica es alguien querido, respetado y necesitado.
Cuestiones tales como la autoestima, la seguridad y la confianza en s mismo, son apelativos para
referimos al resultado visible de delicados procesos
emocionales y cognitivos que se gestaron a travs de

una historia de vida nutrida tanto de xitos como de
fracasos. Obviamente, cuando los mensajes que padres o profesores dan al nio acerca de s mismo,
estn cargados de insultos, mofas o descalificaciones, es inevitable que se haganparte de su identidad.
Ms an, es probable que el propio nio se esfuerce
por confirmar las percepciones de stos, sus adultos
significativos, validndolos con su conducta y perpetuando la interaccin abusiva.
Abuso sexual
El abuso sexual es, desde luego, una forma de
maltrato y, en tal sentido se lo incluye junto a las
otras variedades descritas. Sin embargo, guarda tambin importantes diferencias en cuanto al propio
proceso abusivo, as como a los significados que
reviste para la familia, el nio vctima y el entomo
social, todo lo cual incide en el plan de intervenciones teraputicas posibles.
Se considera abuso sexual, toda interaccin
sexualizada entre un adulto y un nio. Estas acciones pueden ir desde gestos o verbalizaciones con
intencin sexual, hasta relaciones sexuales con penetracin vaginal o anal. Entre estos extremos, se
encuentra un amplio espectro de actos exhibicionistas y caricias diversas con o sin contacto genital.
Con fkecuencia, el abuso sexual extrafamliar,
ocurre a manos de un desconocido que fuena al
nio y viola su intimidad, por lo que suele
acompaarse de lesiones en el rea genital o en otras
partes del cuerpo.
Otra, sin embargo, es la situacin que ocurre en
el abuso intrafamiliar. En efecto, lo habitual es que
el adulto abusador, sea ste uno de los padres u otro
familiar, se aproxime sexualmenteal nio de manera
gradual, mezclando la seduccin y la presin emocional en acciones cada vez ms audaces y comprometedoras. Paulatinamente, envuelve a la pequea
vctima, derribando las barreras del pudor y la intimidad personal, generando confusin en la relacin
entre sexo y amor, en las nomias sexuales y an en
la propia identidad sexual. La gradualidad del proceso, suele hacer innecesario el uso de la fuerza y de
la violencia fisica, por lo que, generalmente, no hay
laceraciones u otras evidencias traurnticas en la
zona genital. Ello resulta un serio inconveniente
para los efectos de un peritaje mdico legal y es,
precisamente, lo que el abusador pretende evitar.
Si ha habido penetracin vaginal, es posible que
se constate la rotura del himen, por lo comn, antigua y ya cicatrizada. Ocasionalmente hemos observado lesiones por enfermedades de trasmisin sexual,
tales como un chancro sifiltico, lo que, ciertamente,
confirma de inmediato el abuso.
Y DEL ADOLESCENTE
El padre abusador, recurre a la manipulacin

afectiva y a su ascendiente moral, traicionando la
confianza de toda la familia y, en especial, la de su
pequea hija o hijo. La nia es recompensada por
mantener un comportamientoabsolutamente inapropiado para su edad, a travs de una relacin privilegiada con este adulto, que la aisla de sus hermanos
y pares.
Habitualmente, la estimulacin erotizada moviliza la propia sensualidad de la nia, quien comienza
a participar activamente de la situacin abusiva,
agravando los sentimientos de culpa y suciedad corporal. Es comente observar entonces, conductas de
precocidad sexual que van mucho ms all de los
juegos sexuales de la infancia, caracterizados por la
curiosidad y la comparacin de semejanzas y diferencias. Entrenados en el contacto a travs de la
sexualidad, los nios abusados, buscarn reproducir
con sus hermanos ms pequeos o con sus pares,
actos intrusivos que replican la sexualidad adulta,
revivirn en sus juegos con muecas las experiencias acaecidas con el abusador y se masturbarn con
frecuencia, como resultado de la sensualidad despertada prematuramente por las acciones abusivas.
Por lo general, la nia guarda silencio respecto
del abuso, amedrentada por las amenazas explcitas
o encubiertas del perpetrador, pero tambin por vergenza o por la certeza de que su denuncia provocar una ruptura familiar. Sin embargo, en ocasiones,
logran explicitarlo a su madre u otro miembro de la
familia, slo para constatar que estas personas no
estn, por lo comn, dispuestas a protegerlas.
La negacin, el descrdito o la activa culpabilizacin del nio por parte del perpetrador y el resto
de la familia, estigmatizan fuertemente a la pequea
vctima, quien interpreta incluso el horror y el asombro que muestran las dems personas, como una
seal de su deshonra y su culpa. La propia cultura
tiende a liberar al abusador de su responsabilidad,
depositndola en la nia que es vista como descuidada, provocativa o seductora. Vecinos y profesionales pueden tambin culpabilizarla o, en el mejor
de los casos, verla como un producto daado. Este
proceso es reforzado por el hecho de que los adultos
abusadores, suelen guardar un comportamiento social intachable, especialmente aquellos hombres
paidofilicos, cuya preferencia sexual est dirigida
exclusivamente a nios y nias prepberes, por lo
cual son maestros en ganar la confianza y simpata
de los pequeos, manteniendo, al mismo tiempo,
una fachada de moralidad, honestidad y rectitud que
los hace acreedores de toda la aprobacin y respaldo
de los dems adultos de la familia y de la comunidad.
Caractersticamente el abuso sexual que ocurre
dentro de la familia, se extiende por aos inicindo-
se en la edad preescolar y continuando hasta la

adolescencia temprana, en que el temor de un embarazo o la actitud ms abierta y decidida de la nia
para encarar al abusador, le ponen trmino. Cuando
ello no sucede, la nia suele reaccionar con graves
sntomas conductuales de desafio y rebelda, desrdenes del nimo, fugas del hogar o intentos de suicidio.
Abandono fsico y emocional
Esta forma de maltrato, se caracteriza por el
abandono de las funciones parentales en diversas
reas tanto fsicas como emocionales. Comprende el
descuido en la higiene, la nutricin, la salud o la
educacin del nio, as como la falta de supervisin
bsica o la sobreexposicin del pequeo en actividades potencialmente peligrosas, sin adoptar las mnimas precauciones o resguardos. Del mismo modo,
en el terreno emocional, significa privar al nio del
afecto, la calidez, la contensin y el apoyo que le
permitan sentirse querido y validado. Pueden aparecer vestidos de manera inapropiada, sucios, con carencias nutricionales o problemas crnicos de salud
relativamente fciles de solucionar, pero que perduran por falta de tratamiento o incumplimiento de las
indicaciones esenciales. Son todos aspectos que revelan la falta de inters de sus padres por ellos o el
activo rechazo y aversin.
Sin embargo, tambin se encuentran nios que,
en el otro extremo, viven para la satisfaccin
narcicstica de sus padres. Vistos como una especie
de prolongacin de ellos mismos y cargados de
expectativas abrumadoras e irreales, son sobreexigidos y demandados en capacidades que, incluso no
poseen, pero que la ceguera egocntrica de sus padres, les impide ver, llegando hasta el extremo de
perder la vida en actividades temerarias y absurdas.
La preocupacin por estos hijos es aparente, ya que
antes que su propio bienestar, importan como objetos funcionales para alardear o divertirse.
La nutricin afectiva, resulta tanto o ms importante que la orgnica y ello queda puesto en evidencia dramticamente, cuando observamos nios
deprivados de cario y atencin. Su expresin seria,
triste o reconcentrada, sus permanentes intentos
congraciativos o su refugio en una aparente indiferencia, son todas, seales de sus carencias y el sentimiento profundo de no ser deseados ni queridos.
Frecuentemente se podrn detectar en el mundo
adulto, las secuelas de estas tragedias infantiles, en
forma de conductas autodestructivas, exigencias
desmedidas, dependencia de afecto y atencign, en
fin, una saga que, muchas veces, termina por confirmar el mensaje implcito en el abandono: "mejor
sera que no hubieras nacido".
M A L T R A T O Y A B U S O S E X U A L 1EN N I N O S Y A D O L E S C E N T E S
Desde el cuestionamiento de la legitimidad del

uso de cualquier forma de violencia en el trato con
los nios y jvenes, cada grupo de intervencin,
puede darse a s mismo una definicin operacional
basada ms bien en la cultura local, los recursos
propios y los mbitos posibles de intervencin.Esto,
en un sentido concreto e inmediato, implica planificar una definicin que no supere las posibilidadesde
cobertura y efectividad del equipo, que as podr
intervenir con razonable seguridad de conseguir sus
objetivos, otorgndose,al mismo tiempo, un margen
mnimo de autocuidado. Pero aun hay ms, es probable que el mismo mecanismo opere en un nivel
inconcientepara definir, esta vez de manera implcita, el maltrato que se pueda reconocer e intervenir.
De all que transformarlo en un criterio explcito,
devenga en directo beneficio de la deteccin y el
trabajo de intervencin.
Epidemiologa del maltrato infantil
Lo primero que salta a la vista, cuando se trata de
conocer la magnitud del maltrato infantil, es la enorme dificultad para comparar los datos recogidos por
los distintos estudios en todo el mundo. Ello debido
principalmente, a la diversidad de las definicionesy
las distintas metodologas utilizadas, pero tambin a
las diferentes poblaciones investigadas, ya que en
cada pas, existen al menos cinco niveles posibles de
conocimiento del problema, que se distribuyen a la
manera de un "iceberg".
En el nivel 1, el ms evidente, estn aquellos
casos posibles de reunir en un registro nacional a
cargo, por ejemplo, de los servicios de proteccin de
la infancia. En el nivel 2, se encuentran los casos
detectados por instituciones con poder para investigar, tales como la polica y el sistema judicial, pero
que no son clasificados oficialmente como maltrato.
Los casos conocidos por profesionales de colegios,
hospitales, seMcios sociales y de salud mental, y no
reportados oficialmente, conforman el nivel 3. Actualmente, la subnotificacin en este nivel es muy
alta y, si bien, puede mejorar con la sensibilizacin
y la capacitacin especfica, es probable que persista una fraccin no reconocida y10 no reportada. En
el nivel 4, estn los casos reconocidos por personas
naturales: amigos, vecinos o familiares, que rara vez
los reportarn. Por ltimo, en el nivel 5, se encuentran todos aquellos casos de maltrato que slo conoce el perpetrador y la propia vctima y que, obviamente, son ocultados.
Una implicancia inmediata de este modelo, es el
hecho de que los casos posibles de conocer desde las
instituciones, son siempre una fraccin menor de la
poblacin real de nios maltratados, siendo esta
ltima, prcticamente imposible de abarcar, consi-
309
derando las serias dificultades metodolgicas para

abordar el tema en la poblacin general.
Por otra parte, intentar conocer la magnitud del
maltrato a travs del reporte de casos, conlleva el
problema de que se sobredimensione su frecuencia
en las capas ms pobres, pues son ellas las que ms
recurren a los servicios pblicos y de asistencia
social. De hecho, en los niveles socioeconrnicos
altos prcticamente no existen datos que permitan
conocer cuantitativamente el problema, transformando en un gran desafio metodolgico el tornar
permeables los frreos lmites de la privacidad de
estas familias, cuando de violencia se trata.
Tan importante, como las definiciones utilizadas
y la poblacin estudiada, es pues, la metodologa
que se emplee. Y para muestra, un ejemplo: las tasas
de prevalencia de abuso sexual en mujeres, reportadas por distintas investigaciones en Estados Unidos,
varan entre 8 y 62%, segn se haya aplicado un
cuestionario de autorreporte o una entrevista dirigida.
Los dos grandes estudios de incidencia en Estados Unidos (NIS-1 y NIS-2), fueron realizados en
1980y 1986. Ambos usaron los casos conocidospor
los servicios de proteccin infantil (nivel 1) y por los
profesionales de las instituciones que conforman los
niveles 2 y 3, en 10 estados del pas. Obtuvieron
tasas globales de 10 por 1000 nios y 25 por 1000
nios respectivamente, lo que refleja un importante
aumento en el quinquenio, que en parte es real, pero
que tambin se relaciona con la ampliacin de las
definiciones usadas en el segundo estudio, respecto
del anterior
De estos resultados se desprende que en EE.UU.
cada ao son reportados 2.000.000 de nios como
casos nuevos de maltrato, ciffa que resulta 212%
mayor que las estimaciones de la dcada anterior.
Segn-los mismos estudios, uno de cada seis de
estos nios maltratados, sufre abuso sexual.
En Chile, el conjunto de SeMcios de Salud reporta alrededor de 100 casos nuevos atendidos por
ao, cifra que revela la importante subnotificacin
que todava ocurre en este sector. Algunos estudios
en muestras representativas de la comunidad, a travs de autorreporte de nios, encuentran una prevalencia de 10% de maltrato fisico y abuso sexual, en
escolares adolescentes, 63% de maltrato fisico en
escolares de SVObsico y un 75% de padres que
reconocen usar del castigo fisico con sus nios.
El ms reciente estudio de prevalencia en Chile,
efectuado para la Organizacin Panamericana de la
Salud, en una muestra probabilstica de nios entre
O y 15 aos, tomada de instituciones de educacin,
salud y juzgados (niveles 2 y 3), y que utiliz las
mismas seis categoras y subtipos de maltrato que
los estudios NIS, revel una tasa global de 24 por
Y DEL ADOLESCENTE
En cuanto a la edad, se estima que cerca de la

mitad de los nios golpeados o abandonados son
menores de seis aos, aunque en las ltimas dcadas
se observa un desplazamiento a edades mayores,
alcanzando a pberes y adolescentes. El abuso sexual
ocurre con ms frecuencia en la edad escolar y
comienzos de la pubertad. Finalmente, los lactantes
y preescolares, tienen las mayores tasas de muerte
por maltrato.
El riesgo es mayor para aquellos nios que sufren problemas fisicos crnicos o malformaciones,
as como trastornos del desarrollo y desrdenes conductuales, que los hacen ms demandantes y dependientes de los adultos a cargo. Las dificultades de
rendimiento escolar y la conducta disruptiva que
acompaan a estos desrdenes, habitualmente dan
pie para la ocurrencia de varias formas de maltrato.
Mencin especial merece el mayor riesgo de abuso
sexual al que quedan expuestos los nios y nias con
trastornos globales del desarrollo y retardo mental.
La edad de los padres no es un factor discriminador, de manera que el rango es amplio, abarcando
desde los 20 hasta los 45 aos. Y se extiende an
ms cuando se considera el abuso sexual, pues en
este caso, los petpetradores pueden ser abuelos de
hasta 70 aos y ms.
Si se trata del maltrato fisico o emocional, la
madre es quien castiga con mayor frecuencia, probablemente porque pasa ms tiempo con los nios y
est, principalmente, a cargo de la crianza, pero el
padre suele hacerlo con ms severidad. En todo
Factores de riesgo asociados
caso, el otro progenitor conoce del castigo, lo tolera
al maltrato infantil
y, muchas veces, lo alienta activamente.
Existe un grupo de estos padres que no desearon
El maltrato hacia los nios ocurre prcticamente
la gestacin y tampoco lograron asumir su
en todas partes del mundo y lo cometen personas de
parentalidad. Otros, vivieron el embarazo con extodas las clases sociales. Aunque es un error pensar
pectativas poco realistas o idealizadas respecto del
que la violencia se distribuye en forma democrtica.
beb Dor nacer. condicin que resulta particularConsistentemente, la pobreza, la cesanta y la crnide
menteriesgosa, y a que distokiona la
ca falta de recursos aparecen como un fuerte factor
Efectivamente, el
sus necesidades y. requerimientos.
.
de riesgo que impone, permanentemente, un nivel
nio es visto por los padres, como una fuente de
ms alto de incertidumbre y ansiedad sobre todos
segurizacin y satisfaccion de sus propios vacos
los miembros del sistema familiar.
emocionales, siendo incapaces de responder adePor otra parte, en los niveles socioeconmicos
cuadamente fiente a las exigencias que plantea la
altos, el problema se oculta por la fuerte sancin
crianza. Es as como muchas conductas demandansocial que significa y la vergenza que acompaa su
tes, pero nonnales en distintas etapas del desarrollo
reconocimiento oblico. Dificilmente estas familias
-..
infantil, son percibidas como falta de cooperacin,
son intervenidas por los servicios sociales, ya que
maldad y agresin del nio, despertando sentimienacuden a profesionales e instituciones privadas y
tos de agobio e impotencia que desencadenan la ira
exigen guardar en el secreto de la confidencialidad,
y el castigo o el desinters y el abandono de sus
las seales de la violencia, usando de sus influencias
padres, los cuales se perciben a s mismos como
y poder econmicopara amenazar y callar los intenvctimas de sus pequeos hijos.
tos de denunciar las interacciones abusivas.
La mayor parte de los estudios sobre factores de
La tendencia general muestra que los nios varoriesgo, muestra que los trastornos psicopatolgicos
nes sufren con ms frecuencia todos los tipos de
eraves. tales como esquizofrenia o desrdenes afecmaltrato, excepto el abuso sexual, que ocurre ms en
tivos mayores de los padres, explican slo una prolas nias.
100 menores de15 aos, lo cual implica que 1 de

cada 4 nios entre O y 15 aos, recibe algn tipo de
maltrato. La misma investigacin mostr la siguiente distribucinporcentual para las diferentes categonas de maltrato: 60% abuso emocional,48% maltrato fisico, 44% abandono emocional, 34% abandono
fisico, 22%abandono educacionaly 9% abuso sexual.
Un 30% de los nios sufra un solo tipo de maltrato,
un 36% dos tipos y otro 113, tres o ms formas de
maltrato combinadas. Una de la conclusiones importantes que se desprende de esta investigacin, es
que as como es posible mejorar el reconocimiento
de una gama ms amplia de maltrato con una adecuada capacitacin a los profesionales que detectan;
otros tipos, como el abuso sexual seguirn siendo
subreportados por las dificultades de las personas
para reconocerlo abiertamente, dadas las sanciones
sociales y legales que conlleva.
Estas cifras son ya bastante altas, pero seguramente, insuficientes. Es probable que, en la medida
en que aumenta la difusin del problema en la comunidad y emergen a la conciencia pblica las distiutas
formas de violencias que se viven al interior de la
familias y de las instituciones, sea posible acceder a
los niveles ms ocultos. Es fundamental, empero,
que los futuros estudios utilicen criterios y
metodologas comparables que permitan sumar los
esfuerzos aislados y generar un cuerpo slido de
informacin.
M A L T R A T O Y A B U S O S E X U A L EN N I N O S Y A D O L E S C E N T E S
~orcinmenor del maltrato, aunque efectivamente,

puede ser ms severo o bizarro. En este sentido,
varios estudios sealan la presencia de un familiar
con problemas de salud mental en el hogar, como un
factor de riesgo.
Un hallazgo casi constante en estas familias es el
hecho de que uno o ambos padres, tambin fueron
maltratados fisica, sexual o psicolgicamente en su
infancia. Sus recuerdos estn cargados de castigos y
tratos duros que aprendieron a racionalizar, validndolos en sus propios cuerpos. Muchos de ellos, carecen de alguna experiencia gratificante de cuidados
y afecto, atribuyendo un valor formativo al rigor y el
castigo. Resulta dramtico el hecho de que, aun
cuando un tercio de ellos, declara que no usara
jams la violencia contra sus hijos, indefectiblemente recurre a ella cuando se siente sobrepasado por la
ansiedad.
Las familias en las que ocurre maltrato, tienden
al aislamiento. Ello no resulta para nada extrao, si
consideramos las historias de infancia de los propios
padres. En efecto, son frecuentes las salidas prematuras del hogar materno, hastiados e incapaces de
seguir tolerando la violencia o el abuso. De all que
carezcan de lazos afectivos y de apoyo fuertes con
sus familiares y resulten desconfiados y recelosos de
las instituciones y redes sociales, lo cual aumenta su
vulnerabilidad a las distintas presiones ambientales
como el desempleo, la marginalidad, las demandas
de una familia numerosa u otras responsabilidades.
Finalmente, est e1 efecto facilitador de la agresividad que produce el abuso de alcohol o de drogas y
que, en nuestro pas, acompaa con frecuencia a la
violencia familiar. Particularmente grave resulta, en
nuestra experiencia, el abuso de cocana que induce
cambios impredecibles y marcados del nimo, exacerbando la imtabilidad y el descontrol agresivo.
Ninguno de los factores analizados basta por s
mismo para explicar el maltrato, sin embargo la
combinacin de varios de ellos, en distintas proporciones, facilita la ocurrencia de la situacin abusiva
e incide en su perpetuacin.
Prevencin y tratamiento
Impedir que la violencia fisica, emocional o
sexual se haga parte de las relaciones familiares,
constituye la prevencin primaria y para ello se debe
desafiar como cuerpo social muchas premisas bsicas arraigadas fuertemente en nuestra cultura, la
misma que todos los alimentan cotidianamente con
el castigo que se da a los propios hijos, convencidos
de que es la mejor manera de ensearlos o cuando se
tolera pasivamente la violencia indiscriminada.
Es probable que gran parte del castigo fisico y
emocional ligado a la crianza, pudiera prevenirse o
31 1
reducirse, si consistentemente se definiera como inaceptable el uso de recursos violentos en la socializacin de los nios y, al mismo tiempo, se brindaran
pautas no maltratadoras para hacerlo, como parecen
demostrarlo varias experiencias piloto en centros de
los
cuidados
ltimos
diurnos
aos. para preescolares, emprendidos en
Somos parte de una cultura que fcilmente confunde autoridad con abuso de poder y respeto con
temor, en circunstancias de que es exactamente al
revs. Posee autoridad, quien ayuda a otro a crecer
el respeto, que es reconocer al
yotro
esocomo
trae de
unlaotro
mano
legtimo.
Importante tarea de la prevencin del maltrato,
es el proceso de apego que se establece entre el nuio
y sus padres y que se inicia incluso antes del embarazo, en el espacio psquico de las fantasas y l o ~
anhelos idealizados. En efecto, cun deseado ha
sido el hijo por venir o cul sea la posibilidad de
asumir crecientemente la maternidad y la paternidad
durante los meses de gestacin, parecen ser factores
determinantes, segn muestran varias investigaciones, en la calidad del afecto y los cuidados que
recibir posteriormente el nio. Del mismo modo,
una vez nacido el beb, se inicia un intenso proceso
de apego afectivo con la madre y otras figuras adultas en el cual influyen, como en otras especies mamferas, el contacto corporal, la mirada ojo a ojo, la
capacidad de respuesta a la estirnulacin e infinidad
de otros factores, que se combinan para generar un
complejo y cercano dilogo que estrecha y acrecienta el vnculo amoroso, a la vez que estimula la
cognicin y los sentidos de ambos.
Todo aquello que propenda al apego, facilita
este dilogo, sin palabras, alejando las posibilidades
del abandono o la negligencia. Por e1 contrario, las
hospitalizaciones prolongadas del beb en unidades
aisladas, los contactos breves y ansiosos, el escaso
roce corporal, aIejan a la madre de su hijo, debilitanemergencia
do
los vnculos
del maltrato.
incipientes y haciendo posible la
En el terreno del abuso sexual, se han desarrollado varias experiencias orientadas a que nios y
nias preescolares tomen conciencia del autocuidado de su cuerpo, aprendiendo a discriminar las
caricias y contactos fsicos apropiados de aquellos
que resultan abusivos Y, a la vez, desarrollen capacidades asertivas que les permitan oponerse al abuso y buscar ayuda. Se ha demostrado que aun nios
muy pequeos pueden, en efecto, distinguir como
extraos y amenazantes actos aparentemente cariosos pero que estn cargados de una intencionalidad ertica. Esto ocurre, desde luego, sin que el
nio pueda comprender cabalmente el significado
de tal accin y no posea siquiera, el lenguaje para
nombrarla.
En nuestra experiencia, este tipo de programas

preventivos resulta especialmente valioso frente al
abuso sexual extrafamiliar, que se produce con adultos extraos. Ciertamente su efectividad es menor
cuando la interaccin abusiva ocurre con un padre u
otro familiar cercano, con quien la confianza y el
cario no estn puestos en entredicho. Por el contrario, pese a las seales contradictorias y maltratantes
que la nia o nio registra, su disposicin natural es
a confiar y aceptar los actos que de estos adultos
provienen. Si a lo anterior se suma la autoridad que el
adulto
tiene. o sus amenazas. resulta del todo impro..
bable que elko logre por s mismo impedir el abiso.
Finalmente, si de prevenir el maltrato se trata, no
se puede excluir la responsabilidad poltica que implica mejorar las condiciones generales de vida para
una enorme proporcin de la poblacin de nuestra
Amrica Latina. La violencia inherente al modelo de
libre mercado, que genera enormes inequidades en
la distribucin de los bienes, acrecienta por si mismo el maltrato, pues aumenta la pobreza y deteriora
la calidad de vida de mucha gente. Pero, adems, en
tanto reafirma el valor de las desigualdades de poder
en las relaciones entre seres human-os,valida y legitima el abuso.
Intervenciones y actitud
frente al maltrato y abuso sexual
El mbito de intervenciones teraputicas posibles de realizar para las distintas formas que adopta
el maltrato, es muy vasto y, desde luego, est directamente relacionado con la gravedad y los riesgos
que cada caso presenta.
La expresin de censura en el rostro de una
enfermera o de una profesora, cuando la madre cuenta
de los correazos o tirones de pelo que da a su hijo
porque ste no obedece, es en s misma, una intervencin. Tambin 10 es, desde luego, el gesto de
aprobacin que podra recibir por tal accin. Sin
embargo, sus efectos son enteramente distintos.
Con la situacin anterior, se pretende llamar la
atencin sobre el hecho de que siempre es posible
intervenir en relacin al maltrato, pero hacerlo en
favor de erradicar la violencia, implica revisar los
significados propios acerca de lo que estamos dispuestos a llamar como tal, los mismos que surgen
desde las experiencias personales acumuladas en
una historia de vida como nios, en el seno de
nuestras familias.
Cuando una intervencin es suficientemente eficaz como para detener el maltrato e impedir que ste
contine ocurriendo, se est haciendo prevencin
secundaria. Sin embargo, ello no basta, pues las
familias que actan como sistemas abusivos han
cambiado radicalmente su organizacin y en vez de
velar por el apropiado crecimiento y desarrollo de
sus miembros, daan su integridad fisica y emocional, usando de la violencia en sus interacciones.
Vctimas, hermanos y padres, todos han sido tocados por las relaciones maltratadoras y han perdido la
familia que tuvieron. Es necesaria la reparacin de
los daos tanto individuales como grupales, aun
sabiendo que nunca volvern a ser la familia que
fueron. Es la prevencin terciaria, que intenta impedir o reducir secuelas.
Tradicionalmente el maltrato, as como otros
problemas psicosociales que vulneran gravemente
la integridad de los nios, ha sido tratado mediante
intervenciones que intentan protegerlos rescatndolos del seno de la familia que los daa. Habitualrnente, la medida de proteccin judicial dispone que el
nio sea removido de su familia y se le interne en
una institucin de acogida en la que puede permanecer por aos. Si bien esta accin logra impedir,
efectivamente, que el nio siga siendo maltratado
por sus padres, acarrea otros sufrimientostales como
el desarraigo, la prdida de personas queridas, la
soledad e, incluso, los malos tratos que tambin
ocurren al interior de las instituciones.
El nio pierde sus vnculos afectivos y carga,
aun en aras de su proteccin, con las consecuencias
de un abuso que otro cometi y del cual contina
siendo vctima. Por otra parte, sacar a un nio de su
hogar y ponerlo con una familia sustituta o una
institucin puede ser, a veces, la diferencia entre la
vida o la muerte del pequeo, por lo que jams se
deber desechar como alternativa.
El objetivo teraputico, sin embargo, est orientado a lograr que el nio en lo posible, no pierda a
su familia, para lo cual es necesario que todos sus
miembros puedan garantizar una convivencia basada en el respeto y el cuidado por el bienestar mutuo.
Hacia all se dirigen nuestras intervenciones y el
trabajo teraputico que se expone en los prrafos
siguientes.
La primera tarea de intervencin ser evaluar
apropiadamente, tanto el contenido de la situacin
abusiva, como el contexto familiar y social en el que
ocurre. Ello permitir, en una primera aproximacin, reconocer todos aquellos factores que incrementan el riesgo de recurrencia y de peligrosidad.
Pero tambin, detectar recursos que, apoyados por
nuestras futuras intervenciones, resulten en proteger
al nio y detener las acciones maltratadoras.
Diagnstico e intervencin, se funden as en un
dinmico proceso recursivo que se prolongar a
travs de todo el tratamiento.
Tratamiento interdisciplinario
e intervencin en red
El maltrato infantil, al igual que otros problemas
psicosociales, requiere de un conjunto de interven-
MALTRATO Y A B U S O SEXUAL E N NINOS Y A D O L E S C E N T E S
ciones que sobrepasa la capacidad y los lmites de

cualquier profesional aislado.
Configurar la situacin abusiva, definir responsabilidades, evaluar gravedad y riesgos de recurrencia, adoptar medidas de proteccin, sanciones judiciales, acciones teraputicas de rehabilitacin, son
todas decisiones complejas, que exceden las posibilidades personales del mejor profesional. Es indispensable, entonces buscar la asociacin, pero ello
no es fcil, pues el trabajo interdisciplinario exige
romper con los limites propios, empaparse del lenguaje de los otros y valorar su competencia tanto
como la propia compartir criterios operacionales y
crear canales expeditos de coordinacin que pemiitan hacer coherentes las intervenciones.
Ningn equipo de trabajo se genera por decreto
y no basta la buena voluntad para lograrlo. El que un
grupo de profesionales se transforme en un sistema
que comparte acciones y responsabilidades, es un
proceso que implica la construccin, a la manera de
un tejido, de una red de personas comprometidas en
un mismo marco de significados, cuyos roles estn
claramente definidos y son complementarios entre
s. A costa de resolver obstculos, el equipo se va
afiatando y reforzando la confianza mutua, reconociendo los recursos con que cuenta y, tambin, sus
debilidades.
Compartir un mismo significado para el maltrato
parece fcil, pero a menudo no lo es, ya que el
maltrato y el abuso, como parte de la cultura, estn
incorporados en la propia historia de quienes deben
intervenir y as, sus juicios, opiniones, conductas y
actitudes surgirn, inevitablemente, desde las personales experiencias que cada uno ha vivido en relacin a la violencia a lo largo de su vida. Es necesario
trabajar estos aspectos como equipo, explicitando
las coincidencias y tambin las diferencias.
Cuando el proceso interdisciplinario no ocurre,
slo existe un grupo multiprofesional, cuyas acciones se toman incoordinadas, incluso antagnicas,
desgastando y frustrando a los profesionales,
desprotegiendo a las vctimas y maltratando a las
familias con mensajes incongruentes,trmites intiles y acciones ineficaces.
El nio maltratado y su familia son parte de una
comunidad, comparten con otros nios y adultos,
familiares y vecinos. Se encuentra con ellos en la
escuela, en la iglesia, en el consultorio. Hay numerosas instancias en las cuales el maltrato puede ser
detectado, reconocido y donde pueden efectuarse
intervenciones preventivas, de tratamiento, de control social y de seguimiento.
Parte fundamental del trabajo en equipo es la
mutua contencin emocional entre sus miembros
puesto que las interaciones abusivas de la familia
tienden a ser reproducidas al interior de los grupos
3 13
de tratamiento, canalizando en la agresin explcita

o encubierta, la rabia, la pena, la frustracin y la
desesperanza que son nuestros materiales diarios de
trabajo.
El autocuidado de la red es tambin una accin
teraputica pues, al modo de un espejo, muestra a las
familias que el respeto personal, la solidaridad y el
acogimiento mutuo son ingredientes indispensables
para una convivencia no abusiva.
El contexto coactivo en la terapia
Un importante motivo para buscar la asociacin
con otros sistemas de intervencin es el escaso poder de control social que poseen los terapeutas. Y
ello queda dramticamente en evidencia cuando se
intenta trabajar con sistemas abusivos.
El maltrato infantil y el abuso sexual son delitos
y, adems de la sancin social, pueden significar
penas legales que implican hasta la prdida de la
libertad, por esta razn los padres y, a menudo, otros
familiares, tienden a ocultarlo activamente.Pero hay
ms, el poder del abusador radica fundamentalmente en el secreto y el silencio de la vctima y de todos
los dems: adultos, nios, vecinos y profesionales
que, incluso sospechando o conociendo la situacin,
callan, encubrindola.
Aun cuando la familia no lo haga explcito, suele
entregar a su entorno seales definidas de la violencia que sufre. El nio que es enviado a la escuela con
marcas de castigo en el cuerpo o el que concurfe a
control al consultorio con signos evidentes de descuido, estn mostrando las consecuencias del maltrato en forma elocuente y ello puede ser interpretado como un implcito pedido de ayuda imposible de
verbalizar, pues hacerlo significara enfrentar la sancin social o judicial.
En consecuencia,la familia que vive el maltrato y
peor an, el abuso sexual, rara vez se propone a s
misma como un cliente para terapia. En el mejor de
los casos concurre presionada por el colegio, la
trabajadora social del consultorio o el tribunal de
menores e intenta cerrar o minimizar rpidamente la
crisis provocada por la explicitacin de la situacin
abusiva.
Por otra parte, el propio proceso teraputico conlleva laintensidady el dolor de encararlas consecuencias de la conducta abusiva en todos los miembros de
la familia. Ello puede resultar tan duro y conmovedor
quese intenta,muchasveces, abandonareltratamiento. Sin embargo,como terapeutas, sabemosque es slo enfrentando esta organizacin abusiva que la farniliapodrbuscarnuevas pautas de interacciny convivencia y que es en este proceso donde surgen tambin las posibilidades reparatorias individuales, por
lo que llevarlo adelante resulta insoslayable.
Nuestra experiencia nos ha enseado que este

proceso adquiere su mayor fuerza emocional y el
menor potencial de cambio, cuando el enjuiciamiento del maltrato y la confrontacin del abusador surgen desde miembros de la propia familia. Ello garantiza una mejor proteccin de la vctima, pero a la
vez tiene, en s mismo, efectos reparatorios ya que
implica la credibilidad del nio, el alineamientocon
l y el comienzo del debilitamiento del poder absoluto del abusador. Por el contrario, cuando este
cuestionamientoes realizado slo por agentes externos de intervencin, la familia lo vive como una
agresin a uno de sus miembros, volcando su rabia
sobre d nio y facilitando la negacin del abusador.
Disponer de un contexto coactivo nos otorga el
poder de convocatoria para que los miembros de
una familia se mantengan en tratamiento a pesar de
ellos mismos.
Decir contexto coactivo no es sinnimo de contexto punitivo. Por el contrario, para que esta obligatoriedad tenga un efecto teraputico es necesario
que desde el propio sistemajudicial se introduzca en
la familia el reencuadre de la terapia como accin
rehabilitadora y no castigadora. Incluso la penalizacin de actos que son criminales cobra un sentido
distinto para el abusador, a partir del reconocimiento y aceptacin de su responsabilidad en la violacin
de los derechos y la intimidad fsica y emocional de
los otros. Pero tal reconocimiento es el primer paso
en la rehabilitacin teraputica del propio abusador,
de donde resulta un proceso circular en el que sistema judicial y sistema teraputico se necesitan y, a la
vez, se habilitan mutuamente.
Trabajar asociados es parte del proceso de construir la red de coparticipacin. El juzgado es un
recurso para lograr la terapia. Los terapeutas somos
un recurso para la rehabilitacinjudicial.
Y qu ocurre cuando no se cuenta con el contexto judicial?
Se debe echar mano a todos los recursos disponibles en la red familiar, comunitaria, institucional y
tambin a la creatividad, para generar un contexto
de obligatoriedad que mantenga la presin suficiente sobre la familia. Se ha encontrado que un colegio
de prestigio, otros familiares, amigos de la familia,
o bienestar de una empresa bien remuel s e ~ c i de
nerada, alguien dispuesto a hacer pblicos los hechos, resultan en contextos coactivos que, fuertemente alineados con la credibilidad en el nio, ejercen la presin suficiente para mantener abierta la
crisis familiar y al abusador en tratamiento.
Es probable que en la medida en que la ley se
perfeccione y los procedimientos que median su
aplicacin se tomen ms eficaces, eliminando barreras burocrticas, otorgando voz y credibilidad a los
nios, impidiendo que las causas sean sobresedas a
travs de subterfugios y trampas legales, podamos

poner cada vez ms, nuestra capacidad teraputica
al servicio de la rehabilitacin en el contexto judicial.
Intervenciones de control social
e intervenciones reparatorias
Es til distinguir dos fases en el tratamiento, que
aunque estn ntimamente ligadas, tienen objetivos
distintos y procedimientos especficos, resultando
entre s complementarios. Estas son las intervenciones de control social y las intervenciones teraputicas reparatorias.
La explicitacin pblica de la dinmica abusiva
suele resultar suficientemente perturbadora como
para que el sistema familiar pierda su nivel de estabilidad dinmica y entre en crisis, esto es, busque
alcanzar un nuevo nivel de estabilidad. Subrayo el
carcter pblico de la denuncia,ya que sabemos que
la explicitacin en el mbito circunscrito de la farnilia nuclear, con enorme frecuencia es desodo o
minimizado sin provocar crisis alguna. LO pblico
puede ser otro familiar, un vecino o algn profesional en contacto con el nio, es decir alguien que sale
del lmite de relaciones de confianza ms cercana.
Producida la crisis, sobreviene un intenso proceso emocional que implica recriminaciones, amenazas y alineamientos de todos los miembros de la
familia.
Las acciones que se suceden vertiginosamente
nos hablan acerca de los grados de flexibilidad o
rigidez de la familia y de los recursos que es capaz
de movilizar para resolver su crisis. En el momento
para evaluar quin otorga credibilidadal nio, quien
est dispuesto a protegerlo, mediante qu acciones y
cmo se detiene la interaccin abusiva.
Las intervenciones de control social estn dirigidas a detener la violencia, proteger de inmediato a
los miembros de la familia yreintroducir los aspectos normativos que regulan la convivencia. Sin embargo, al efectuar estas acciones estamos intensificando la crisis familiar, por lo que no es extrao que
la respuesta sea un fuerte intento por minimizar la
perturbacin.
En este punto, la familia inicia un conjunto de
acciones tendientes a presionar al nio y a otros
miembros para retomar al nivel previo a la crisis. La
detencin del maltrato o el abuso no bastan para
evitar este proceso de victimizacin secundario, en
el que se duda de la veracidad del nio, se le culpa
del abuso y de denunciarlo pblicamente, se le
responsabiliza de las consecuencias sociales, econmicas y legales que la crisis tiene para la familia, Se
le expone, en fin, a nuevos maltratos.
La fase de intervencin social es pues, una etapa
M A L T R A T O Y A B U S O S E X U A L EN N I N O S Y A D O L E S C E N T E S
tremendamente activa del tratamiento, que requiere

de toda nuestra energa y disponibilidad y que pone
a prueba la fortaleza de nuestra red de intervencin,
siempre susceptible de reflejar internamente la misma crisis que vive la familia.
En tanto nos preocupamos de la integridad y
seguridad del nio, se debe descubrir y fortalecer a
las personas que estn dispuestas a protegerlo incondicionalmente,bloquear los intentos del resto de
la familia por mantener la negacin y comenzar la
confrontacindel abusador, al tiempo que iniciamos
la creacin de un contexto coactivo.
Por otra parte, se ha podido observar que hay
ciertos pasos que deben anteceder a otros para que
sus efectos resulten efectivamente reparatorios. Si
bien parece obvio que una de las primeras medidas
de control social sea la detencin inmediata del
maltrato, debemos asegurarnos de que ello verdaderamente ocurra y se mantenga en el tiempo. Es
probable que todos los que trabajamos con sistemas
abusivos hayamos vivido ms de una vez la dramtica experiencia de que mientras hacamos terapia
con la familia, el maltrato o el abuso continuaban
ante nuestros ojos, acrecentando la impotencia de
las vctimas y, complementariamente, tomando en
omnipotente al abusador.
Una formacin, orientada a la comprensin y a la
confianza en la "alianza teraputica", impele a ir
adelante sin detenerse a constatar la intencin y la
honestidad de las personas. Se olvida que cuando el
abuso y la violacin sistemtica de la integridad
f ~ i cya emocional de los hijos se han hecho carne en
las relaciones familiares, algo esencial ha cambiado
en la organizacin de esa familia. El encubrimiento,
el engao, el fraude de la confianza han llegado a ser
tan cotidianos como podran ser el afecto o el respeto mutuo.
La fase de terapia reparatoria nos permite elaborar prdidas, dolores, reencontrar afectos, deslindar
responsabilidades, pedir y otorgar perdn. En este
momento podemos volver a ser comprensivos, acogedores, sanadores de dolor. Sin embargo, nada de
ello es posible si la fase de intervenciones sociales
no se ha cumplido, previa o simultneamente, a
plenitud.
La incongruencia de trabajar aspectos elaborativos y reparatorios, en tanto la dinmica abusiva
persiste, tiene efectos devastadores sobre la vctima
Y tambin sobre el equipo de tratamiento. Y es
probable que algo as nos ocurra ms de una vez, a
pesar de nuestros esfuerzos.
La fase de intervencin social es cmcial para
Posibilitar el desarrollo de las dems etapas teraputicas, sin embargo nos sita en un rol para el que,
Psiquiatras y psiclogos, no estn preparados. De
all que contar con un equipo de personas con distin-
tas habilidades y destrezas puede facilitar la tarea.

No es posible empero, marginarse de ella; por el
contrario, est tan estrechamente ligada a la eficacia
de las intervenciones posteriores que, desde la funcin teraputica, se deberan hacer parte en todo
momento.
Las intervencionespsicoteraputicasreparatorias
del maltrato infantil y el abuso sexual, estn orientadas a los nios vctimas, a los dems miembros del
grupo familiar y a los padres abusadores. Cada u&
de ellos debe elaborar tanto aspectos individuales
como grupales, en el plano de las relaciones familiares y su propio rol en la situacin abusiva.
Terapia individual
con vctimas de abuso sexual
El abuso sexual representa una de las formas
ms graves de maltrato por sus consecuencias psicolgicas y emocionales que pueden perdurar por toda
la vida.
En la nia o nio victimizados, es necesario
sanar los efectos inmediatos derivados de la situacin traumtica, pero tambin prevenir las consecuencias devastadoras del abuso en el largo plazo
que, traducidas en graves conductas autodestructivas, reproducen una y otra vez el maltrato, conrmando el dolor, la soledad y la imposibilidad de
tener un lugar en el mundo.
Los nios abusados, experimentanfuertes sentimientos de vergenza, culpa, rabia y pena, aun cuando no sean aparentes. Se sienten distintos a los
dems y muchos de ellos guardan fantasas de haber
sido dafiados de por vida. Puesto que, han sido
desprotegidos, manipulados y violados tambin en
su integridad emocional, estn confusos y desconfiados especialmente de las personas del mismo sexo
que el perpetrador, mostrando dificultadpara juzgar
apropiadamente la honestidad de los dems.
En nuestra experiencia, alrededor del 80% de los
casos de maltrato y abuso ocurre en forma crnica y
reiterada, de manera que el sentido de pnvacidad del
cuerpo est seriamente lesionado y el nio guarda
sentimientosde miedo e impotencia, que se traducen
en ansiedad, minusvalia y pueden dar paso a una
enorme necesidad de controlar a otros o incluso, a
una identificacin con el agresor.
Especialmente graves son las distorsiones
traumticas que, introduce el abuso sexual intrafamiliar. Los nios reactualizan los efectos traurnticos del maltrato y el abuso a travs de juegos repetitivo~y sueos recurrentes, o reviven la experiencia en forma dejlashbacks, ilusiones o alucinaciones cuando estn intensamente invadidos por la angustia. Muchos de ellos se esfuerzan por evitar pensamientos, sentimientos y hasta actividades relacio-
nadas con el hecho abusivo, a la vez que aislan y

encapsulan sus emociones en una retirada afectiva
del mundo.
El trabajo con nios abusados, busca poder elaborar las experiencias traumticas, reconectando los
procesos emocionales aislados, as como promoviendo experiencias cognitivas y conductuales
correctivas.
Otorgar plena credibilidad y validez al testimonio del nio es bsico para recuperar su confianza y
la posibilidad de dejarse cuidar nuevamente.
La situacin de terapia reproduce, no obstante,
en muchos aspectos la del hogar en que ha sido
abusado. Existe un adulto a cargo, en una posicin
de jerarqua y poder, que supuestamente est all
para cuidarlo y ayudarlo, en quien el nio podra
eventualmente confiar y hasta querer, pero que, igual
como lo han hecho sus padres, podra tmbin traicionarlo y abusarlo.
El proceso de recuperacin de la confianza es
lento y puesto a prueba muchas veces. El deseo del
terapeuta por ayudar rpidamente a reparar, o la
necesidad de completar un buen diagnstico de la
situacin abusiva, pueden ser vividos por el nio
como una nueva intromisin que viola su intimidad,
retrayndose en el silencio o en una actitud
forzadamente complaciente y desapegada.
Hay nios con los que es necesario darse mucho
tiempo, acompaando su rabia o trabajando sobre su
necesidad desmedida de controlarlo todo, antes de
que puedan volver sobre el contenido del maltrato y
permitirse expresar los sentimientos experimentados. Otros son capaces de hablar casi con excesiva
facilidad sobre la situacin abusiva, relatando los
hechos con detalle como si se tratara de un evento
ajeno y no de s mismos, poniendo de manifiesto el
aislamiento y la activa disociacin emocional como
recurso defensivo. Por ltimo, estn aquellos que se
encierran en el mutismo, paralizados por el miedo o
la vergenza y en quienes nos ha resultado de gran
utilidad actuar teraputicamente como un yo auxiliar que pone nombres al cmulo de sentimientos y
emociones que los embarga, relacionndolos con las
acciones abusivas y liberando de la responsabilidad
y la culpa.
Definir las responsabilidades, recuperar los lmites de la intunidad emocional y fsica, rescatar los
espacios de autonoma y decisin, reconocer en quin
y cmo se puede confiar, son todos elementos a
trabajar con el nio o nia abusada.
Dependiento de su nivel de desarrollo cognitivo
y emocional, pero tambin de la gravedad de la
situacin abusiva y de sus repercusiones psicolgicas, utilizamos tcnicas expresivas a travs del dibujo o modelaje, juego en bandeja de arena, tteres,
cuentos y dramatizacioiies. Especialmente en las
primeras fases del tratamiento, evitamos el uso de

tcnicas corporales que involucran tocamiento o
excesiva cercana, pues ellas pueden elevar la angustia del nio. Sin embargo, se utilizan aquellas
que favorecen la expresin de la rabia y que se
pueden alentar desde la distancia.
Generalmente, en las etapas finales y en relacin
al progreso de los procesos reparatorios, el propio
nio busca y modula una distancia fisica menor, al
igual que las muestras de afecto y cario corporal.
Junto con ayudar al nio a elaborar los aspectos
traumticos, se atender al curso de los acontecimientos presentes, tanto en relacin a la crisis intrafamiliar, como a las acciones emprendidas desde el
contexto social. El nio debe ser preparado para
enfrentar al sistemajucicial, prestar declaraciones y
an ser expuesto a careo con su victimario, procedimiento que resulta absolutamente inaceptable desde
el punto de vista psicolgico, por sus efectos traumticos, pero que sigue siendo una accin habitual
en los tribunales del crimen de nuestro pas. Igualmente habr que apoyarlo frente a los peritajes mdico legales, todos los cuales son nuevas violaciones
de su privacidad. En muchas ocasiones ser enviado
fuera de su hogar de manera transitoria o permanente y aunque sta sea una medida de proteccin, para
ella o l representar una nueva y dolorosa prdida,
adems de las propias dificultades de adaptacin a
una nueva familia o a una institucin.
La terapia individual requiere por lo general,
entre uno y dos aos, con sesiones semanales o
quincenales y sus resultados estn ligados tambin a
la resolucin de la crisis familiar.
Terapia de grupo
La terapia grupal con nias abusadas sexualmente, es una experiencia que hemos desarrollado en los
ltimos aos y que nos ha resultado de gran utilidad
para avanzar en el proceso reparatorio.
Conviene enfatizar especialmente dos aspectos
de esta experiencia. El primero se refiere a la posibilidad que el grupo otorga a cada nia de compartir
vivencias y sentimientos similares. Es notorio el
alivio que trae el descubrir que no se es una vctima
nica y aislada, que otros nios de la misma edad,
similares en tantas cosas, han vivido los mismos
dolores, penas y miedos. Que existen otros que tampoco supieron cmo defenderse y debieron callar.
Hermanadas en el dolor, se otorgan mutua credibilidad y aliento que surgen desde la experiencia
comn y eso es algo dificil de transmitir an para un
terapeuta, si no lo ha vivido. Cada nia puede confortar y apoyar a las otras, tratando de aliviar SU
sufrimiento, con lo cual estn tambin haciendo algo
reparatorio por ellas mismas.
MALTRATO Y A B U S O SEXUAL
El segundo aspecto, ntimamente ligado al anterior, es la ruptura del aislamiento y la soledad. El

grupo facilita y promueve la interaccin social y la
puesta en comn, con lo cual es posible develar
secretos ntimos y ser acogido de un modo seguro y
no intrusivo.
En nuestra experiencia, ha sido un proceso recurrente cmo esta atmsfera se establece primero
entre los nios, en exclusin de los adultos y, progresivamente, al avanzar el proceso reparatorio, van
permitiendo a los terapeutas hacerse parte de la
intimidad compartida.
En general, el trabajo grupal ha sido complementario a la terapia individual y a las intervenciones familiares.
Terapia con adultos perpetradores

La terapia con el padre que maltrata o abusa
sexualmente de un hijo, es siempre necesaria y habremos de poner nuestro empeo en lograrla.
Muchos padres y madres que castigan fisica o
emocionalmente a sus hijos, consideran que lo hacen en bien del nio, sin conciencia del profundo
dao que esta forma de crianza provoca. Por lo
dems, su propia experiencia como hijos les indica
que es una manera vlida de inculcar hbitos y
normas. Estos padres no se consideran a s mismos
maltratadores y no modificarn su conducta en tanto
no cuestionen su marco histrico de significados,
que adems es avalado por la cultura en la que estn
inrnersos.
Pero esto no es todo. En un nivel ms profundo,
deben responsabilizarse de sus acciones maltratadoras, reconociendo el perjuicio que han provocado
a sus hijos y, a partir de alli, encarar sus propias
partes abusivas. No negar, minimizar o excusar el
horror y la premeditacin de sus actos es parte de
este proceso. Pero tambin lo es hacerse plenamente
responsable por traicionar la confianza y el cario
de la vctima y de todos los dems miembros de la
familia.
Este proceso resulta particularmente importante,
cuando se trata de abuso sexual. En efecto, el adulto
abusador, debe llegar a ser capaz de hacer pblico
este reconocimiento ante los distintos miembros de
la familia e incluso frente a otras personas significativas tales como amigos, vecinos o colegas de trabajo, pues slo traspasando la vergenza de s mismo
es que podr arrepentirse genuinamentede sus actos
y abrirse al cambio personal para rehabilitarse.
En este punto, el abusador comprende las vastas
e inicuas consecuencias de su accin y la urgencia
de modificar partes de s que, de persistir, lo inhabilitan como padre. Ha tocado fondo, ha depuesto
su orgullo simtrico tan propio de abusadores regre-
sivos y tirnicos, para reconocerse a merced del

abusador que lleva dentro y desde alli es l mismo
quien pide ayuda para cambiar.
Se inicia entonces otra fase de la terapia, adentrndonos en su propia histona de maltrato, en su
manera de entender el afecto y la vinculacin, en su
relacin con el poder y la autoridad, en las inseguridades y distorsiones de su sexualidad. Podemos ahora
reconocer sus lados fuertes y sus partes no abusivas
y trabajar en la creacin de nuevas fonnas de relacin con su pasado y presente. Se trata de un trabajo
teraputico prolongado y dificil que va mucho ms
all de lograr el control externo de la situacin
abusiva. El proceso de rehabilitacin es un intento
porque aquel padre o madre que ha hecho del maltrato o del abuso de poder una forma recurrente y
habitual de relacin, rompa con esta propia identidad de modo que pueda garantizar por s mismo el
respeto a la integridad de sus hijos. Cuando es exitoso, este padre o madre podr reincorporarse a la
familia sin representar un peligro para ninguno de
sus miembros. Sin embargo, antes de hacerlo, debe
pedir perdn a cada uno de ellos por sus acciones
anteriores y sus consecuencias y esperar ser perdonado, si los dems estn dispuestos.
Aun cuando el perpetrador no siga adelante con
su tratamiento o no retorne a la familia, lograr SU
reconocimiento pblico del abuso es tambin una
poderosa intervencin teraputica en favor del nio
abusado y de la familia. En efecto, buena parte de las
consecuencias que suike la vctima, estn relacionadas con la responsabilidad y la culpa. Una vez que
el abuso es reconocido por el perpetrador, el nio es
liberado frente a s mismo y al resto de su familia,
permitiendo que adultos y nios se almien con l, sin
duda ni ambivalencias.El alivio que esto trae al nio
se refleja en dramticas mejoras de sntomas ansiosos y 'disociacin emocional.
Terapia de familia
La terapia con la familia es un aspecto indispensable en el tratamiento del maltratado. De hecho, se
trata de familias que han perdido lo esencial de su
organizacin, transformndose en sistemas abusivos
que permiten, toleran e incluso alientan pautas de
relacin que violan sistemticamentela integridad y
los derechos de sus miembros en desmedro de su
normal desarrollo.
Cuando la violencia y el abuso se hacen parte de
las interacciones familiares, todos los miembros son
tocados por ellas, sea porque tomaron parte activamente o porque la presenciaron como testigos silenciosos. El silencio pudo reflejar la complicidad o la
impotencia. En cualquier caso, se ha hecho parte de
la histona de cada uno de sus relaciones.
3 Y DEL ADOLESCENTE
Mientras el abuso se mantiene silenciado, nnguno de los miembros, aparte de la vctima, tendr que
reconocer de qu manera le afecta y podr mantener
intacta la ilusin de una familia ideal. Sin embargo,
cuando ste es develado, cada quien habr de enftentar la dolorosa realidad de la que es parte y su
propio rol all.
La explicitacin del abuso provoca una profunda
crisis que rompe w n la estabilidad familiar e intensifica todos los conflictos previamente existentes,
muchos de los cuales estaban tambin silenciados.
Sus rplicas, trascendern la familia nuclear, sacudiendo las lealtades y las relaciones con las familias
de origen y por ms de una generacin.
Con frecuencia la revelacin de un abuso sexual,
pennite conocer varias otras situaciones incestuos e o abusivas ocultas por aos, explicando extraos cortes, ausencias, exilios o alineamientos familiares.
La carga de ansiedad que acompaa a la crisis,
intensifica \as pautas habituales de interaccin familiar, hasta hacerlas insostenibles favoreciendo el
cambio, pero conlleva el peligro de amplificar la
violencia cobrando nuevas vctimas.
Parte de este proceso es la victimizacin secundaria que s u b el nio abusado cuando se le acusa
de mentir y se le culpa por destruir a la familia.
La terapia se dirige a sostener activa la crisis,
para que los secretos emergan y las pautas abusivas
se revelen en toda su crueldad. Hay que devolver
asombro y el horror a la familia para tomar en
inaceptable lo que lleg a ser cotidiano.
No obstante que nuestra mirada est puesta en la
crisis familiar y en las consecuencias de la situacin
abusiva en todos sus miembros, ello no significa que
trabajemos con la familia completa en cada sesin.
Habitualmente, trabajamos en forma alternada con
distintos subsistemasfamiliaresy extrafamiliaresque
convocamos, conforme avanza el tratamiento, en un
proceso que funde recursivamente intervencin y
evaluacin e incluimos al abusador slo cuando prevemos que la respuesta de otros adultos ser suficientemente clara y fuerte como para dejarse intimidar, pudiendo neutralizar as, su poder.
Nuestras comunicaciones como terapeutas, apoyan permanentemente la credibilidad al nio vctima
y sitan la responsabilidad de la conducta abusiva
en el perpetrador, intensificando las consecuencias
que sus acciones han tenido para cada uno de los
miembros de la familia.
Con o sin el padre o la madre maltratadora, la
familia ha de seguir su curso evolutivo, por lo que
nuestro esfuerzo se encamina a la mejor elaboracin
de la crisis y la reconstruccin de pautas de interaccin que aseguren el respeto a la individualidad de
cada uno de sus miembros.
Equipo teraputico
Finalmente es conveniente hacer referencia al
cuidado del propio terapeuta. Si el terapeuta se propone reconstmir con la familia un modo de relacin
basado en el respeto y la legitimidad del otro, es
indispensable mantenerse sensible y capaz de reaccionar visceralmente al abuso. El costo de esto es
que se siente la angustia, el dolor, la rabia y la pena
de cada pequea vctima y de su familia y no hay
alternativa ya que si se logra la insensibilizacin
como medio de defensa se replicara el proceso
familiar invisibilizando la violencia y perpetundola. La eficacia teraputica radica en gran medida, en
la propia capacidad para resonar con estas emociones y sentimientos y amplificarlos en las personas
implicadas. Es un trabajo desgastador, por lo que se
debe tener especial preocupacin en todo momento
del autocuidado.
La posibilidad de trabajar en equipo, es parte
del cuidado personal, pero tambin lo es el tener
una conciencia clara de los recursos disponibles y
los limites en la capacidad de intervencin. Es preciso enfatizar que para todo equipo es tan importante conocer lo que pueda hacer como lo que no
puede hacer. Definir el mbito posible de intervenciones es bsico para cuidar la eficacia de ellas, de
otro modo, el equipo resultar rpidamente sobrepasado por las demandas de tratamientos, con el
consiguiente desgaste de sus propios integrantes,
adems de la prdida de confiabilidad por parte de
la comunidad.
El equipo teraputico necesita de reuniones regulares, en las cuales pueda analizar en profundidad
los casos que se encuentran recibiendo atencin.
Discutir el plan de intervenciones, evaluar sus
efectos, definir los roles de los distintos profesionales, coordinar acciones y tomar decisiones conforme
avanza el proceso, todos ellos son aspectos fundamentales para asegurar la eficacia del tratamiento y
no deben quedar abandonados en la improvisacin.
Indispensable resulta, asimismo, disponer de espacios formales para ventilar y elaborar los sentimientos que se van.acumulando y que invariablemente se filtran en las relaciones entre sus miembros, ya que es fcil reproducir las dinmicas abusivas
de las familias que atendemos y terminar maltratando a nuestros compaeros o a nosotros mismos.
Fomentar las instancias informales y sociales de
encuentro, puede resultar tambin de gran ayuda
para generar el clima de cercana y confianza que
necesitamos diariamente.
El camino para la rehabilitacin de las familias
abusivas es complejo y costoso tanto como son dainas y perversas sus consecuencias en cada rniembro del grupo familiar cuando el abuso se perpeta.
MALTRATO Y A B U S O SEXUAL E N NINOS Y ADOLESCENTES
prevenir su ocurrencia, debe ser el objetivo y ello

comienza por una consecuencia y actitud personal,
pues la cultura se construye a diario con la actitud y
la conducta de cada uno.
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Captulo 27
PSIQUIATRIA DE ENLACE
HERNAN ALVAREZ
todo es un nio enfermo, una familia, y una sociedad

La importancia de trztar los asuntos concernienque lo necesitan.
tes al campo de la "Psiquiatra de Enlace" y en el
Sobre la base de las investigaciones existentes,
mbito de la infancia y la adolescencia, surge desde
se ha demostrado consistentementeuna alta frecuenla creciente necesidad, percibida tanto por los pediacia de psicopatologa en los nios y adolescentes
tras como por los psiquiatras de nios y de adolesadmitidos en los hospitales, es decir, habra una
centes, de abordar reas comunes en que se sobrepoclara asociacin entre los trastornos fisicos y las
nen diversos aspectos, no slo relacionados con el
perturbaciones psiquitricas. La evaluacin psiquiproceso de enfermar, sino tambin respecto a la
trica al azar de pacientes peditricos hospitalizados
recuperacin de la salud, la rehabilitacin, el autoseala que alrededor de dos tercios de los nios
cuidado y todos los procesos de crecimiento y desaadmitidos podran beneficiarse de una consultona
rrollo holsticamente concebidos. Esto es, como un
psiquitrica. Entre la informacin disponible apareintento de recuperar la nocin del ser humano como
ce como principal motivo de referencia a psiquiatra
un todo, tratando de dejar atrs la vieja divisin
infantil: sntomas de etiologa desconocida, sospeentre mente y cuerpo, de la cual el modelo mdico
cha de depresin o problemas de conducta que surtambin se hizo parte.
gen en la sala de hospitalizacin. Con relacin a lo
En una era de la medicina crecientemente sofisanterior, es bastante probable que los pediatras diagticada y altamente tecnolgica, es demasiado fcil
nostiauen menos trastornos ~siquitricos,
con un 4 a
olvidar las necesidades emocionales de los nios y
7% de psicopatologa diagnosticada entre sus pasu familia, que con frecuencia enfrentan el duro
cientes ambulatorios, comparado con una prevalenproceso de enfermar y a veces morir, en condiciones
cia estimada de 17 a 20% para la poblacin general.
psicolgicas, econmicas y sociales dificiles y comLos trastornos emocionales son particularmente paplejas. Especialmente, la complejidad de los procesados por alto en presencia de una condicin mdica
sos ha seguido una tendencia evolutiva creciente, lo
aguda tratable, especialmente en los nios ms peque no slo se traduce en sofisticados algoritmos
queos.
diagnsticos, sino tambin en complejos procesos
Otra rea donde frecuentemente no se reconocen
psicosociales que afectan tanto al nio y su familia
problemas, es al interior de las familias de los nios
como a los propios equipos de salud, factores que
con enfermedades agudas o crnicas, donde se ha
constituyen lo que se ha denominado "los contextos
identificado una amplia variedad de problemas pside la enfermedad". La relevancia de estas variables
cosociales, incluyendo conflictos de pareja o sepaes ampliamente reconocida por la mayora de los
racin, estrs o enfermedad de los padres, enfermeprofesionales d e la salud y tambin la impotencia
dad en otro miembro de la familia y disfuncin
para enfrentarlos desde una ptica dicotomizante y
familiar. En todo caso, tales situaciones inicialmente
reduccionista: profesiones, especialidades y subesno deberan ser tomadas con una connotacin causal
pecialidades, que forman la corte de una diversidad
debido a los sentimientos de culpa que se originan
de roles que deben interactuar en una compleja dany que eventualmente retardan la solicitud de interza, a veces sin mucha armona ni ritmo propio.
vencin- sino ms bien en el mbito de comorbiliDesde esta perspectiva, tal vez la tarea fundamental
dad registrada y tomada en cuenta.
de la psiquiatsa de enlace sea contribuir a integrar
Respecto de las necesidades ms especficas en
estos diversos y complejos aspectos, una annona y
reas especiales de la pediatra, hay diversos tipos
un ritmo apropiado a cadasituacin, despus de
de estudios. En padres de nios atendidos en Unidades de Cuidado Intensivo, hay necesidades de

tipo emocional, sentimientos de incompetencia para
hacerse cargo de roles parentales y sobre la relacin
entre ellos y el equipo mdico tratante (tensiones y
conflictos). Tambin, en ciertas patologas como
lactantes con monitores de apnea, o en nios con
fbrosis qustica, es donde se reconocen trastornos
del nimo en frecuencia aumentada y problemas de
sobreestimacin en la valoracin de la sintomatologa por parte de los padres, hechos relevantes que
determinan focos de tratamiento adicionales y que
determinarn resultados ms satisfactorios.
Por otro lado, las influencias de la familia han
sido reconocidas como relevantes en un amplio rango de enfermedades crnicas o recurrentes, incluyendo asma bronquial, diabetes, epilepsia y enfermedades malignas. Con respecto a la discapacidad
crnica, se han hecho observaciones similares.
La coexistencia de problemas fisico y psiquitricos parece contribuir a evaluaciones diagnsticas
ms complejas, costos econmicos aumentados en
salud y resultados menos satisfactorios, comparados
con aquellos de pacientes sin comorbilidad. La
consultora psiquitrica infantil es una intervencin
importante para ayudar a mejorar el cuidado de los
pacientes peditricos hospitalizados y sus familias.
PASADO Y PRESENTE
DE LA PSIQUIATRLA DE ENLACE
La psiquiatra de enlace surge en Estados Unidos

a pnncipios de siglo como parte de una creciente
tendencia para llevar la psiquiatra y la medicina a
actuar ms estrechamente en los servicios clnicos,
la enseanza y la investigacin. Por siglos la dualidad entre mente y cuerpo haba reinado y mientras la
medicina se tomaba crecientemente especializada,
tecnolgica y biomdica en su orientacin, la psiquiatra se mantena confinada a los asilos. La bsqueda de aproximaciones ms holsticas llev a que
en 1902 se organizara la primera unidad psiquitrica
dentro de un hospital general, con el objeto de acortar la distancia entre la medicina y la psiquiatra. En
adelante, con el desarrollo del concepto de la unidad
biopsicosocial, se abri el camino para el surgimiento de la medicina psicosomtica y de la psiquiatra
de enlace alrededor del ao 1930. Gradualmente,
aparecieron otras unidades psiquitricas incorporadas al hospital general y fueron quedando claramente establecidas las bases conceptuales sobre las que
se han desarrollado las actividades de la psiquiatra
de enlace: su carcter relaciona1 de colaboracin
321
sobre la base de vnculos construidos y su carcter

integrador de totalidades sobre la base de una perspectiva holstica.
El desarrollo organizacional posterior de estas
actividades determin el establecimiento de distintos modelos que variaban en cuanto al grado en que
desarrollaban las actividades de consultora versus
de enlace y actividad clnica versus dolencia. Entre
estos modelos estn:
La unidad psiquitrica de enlace. ~ e d i c a d a
predominantementea las actividades de enlace y en
menor proporcin a las de consultona; compuesta
por psiquiatras y otros profesionales de colaboracin; su objetivo era integrar los pnncipios propios
de la psicologa y la psiquiatra a la medicina general a travs de actividades clnicas, docentes y de
investigacin.
La unidad de psiquiatra con actividades de
consultora y enlace. Combina actividades de
consultona con las de enlace, desde el contexto de
una unidad de psiquiatra en la cual estas actividades
son asignadas a sus miembros y su objetivo es que
cada psiquiatra de enlace desempee un rol crucial
en el desarrollo de una actitud de colaboracin entre
la unidad psiquitrica como un todo y el resto del
hospital. La idea era que el psiquiatra de enlace
fuera un miembro ms del equipo mdico y funcionara como consultor, profesor y terapeuta, siendo su
contribucin primariamente como psiquiatra.
La unidad de enlace. Dedicada predominantemente a la actividad docente, compuesta por un
psiquiatra y mdicos con "entrenamiento psicolgico", su objetivo central consista en promover el
conocimiento de los aspectos psicosociales de la
salud3 la enfermedad entre estudiantes de medicina
y mdicos no psiquiatras. Promova un modelo de
rol de mdico de enlace calificado para actuar en
escenarios propiamente mdicos, funcin que el
psiquiatra no podra realizar.
Durante este periodo no hubo polmica respecto
de los modelos organizacionales adoptados, tampoco hubo propuestas claras sobre el entrenamiento
necesario para ejecutar las actividades de enlace, ni
sobre el rol del psiquiatra como "terapeuta" en el
escenario mdico.
En una etapa posterior, durante los aos 60, vino
el desarrollo conceptual. El inters empieza a estar
puesto en las estrategias y procedimientos a travs
de los cuales pudiesen obtenerse objetivos especficos. Es decir, la conducta y los procesos de la
consultora psiquitrica son el foco de atencin.
Cuatro modelos fuerpn elaborados por distintos autores.
Consultoria orientada al paciente. El paciente

referido es el foco directo de la investigacin del
consultor. Incluye la entrevista diagnstica con una
evaluacin clnica, de personalidad, la reaccin a la
enfermedad y otros datos psicosociales.
Consultora orientada a la crkis. El paciente
sigue siendo el foco pero en funcin del'tratamiento:
consultona teraputica. Incluye una rpida evaluacin de los problemas del paciente y su estilo de
er&entar las situaciones, as como una activa intervencin teraputica del consultor.
Consultoria orientada a la consulta hecha con
relacin a unpaciente dado. El foco est puesto en
el consultante. Incluye la evaluacin de los motivos
del solicitante para pedir la consultora y sus dificultades y expectativas relacionadas, que sern el centro de la indagacin y recomendacin del consultor.
Consultoria orientada a situaciones. El foco es
el equipo clnico que solicita la consultora con
relacin a un paciente, el equipo es visto como un
grupo social u "operacional". Incluye principalmente la evaluacin de la interaccin -relacin- que se
establece entre el paciente y dicho grupo, con el
objeto de comprender la conducta del primero y la
preocupacin del equipo.
Estos modelos fueron ms all de la tradicional
consultona mdica y representaban distintas estrategias de las que poda disponer un interconsultor para
el propsito de mejorsu la atencin del paciente,
prevenir crisis psiquitricas durante su hospitalizacin y evitar confiictos destructivos en la relacin
mdico-paciente.
Paralelamente, se fueron diversificando los intereses clnicos de los psiquiatras de enlace en una
amplia gama de escenarios mdicos especializados.
Posteriormente en la dcada de los aos 70, la
psiquiatra de enlace tuvo una fase de crecimiento
rpido en Estados Unidos, principalmente a expensas de financiamiento gubernamental basado en tres
premisa:
- Aumento de acciones de salud diigidas hacia
la atencin primaria para evitar la progresiva especializacin y consecuente fragmentacin de las atenciones en salud; concordantemente y con una estimacin de problemas de salud mental en constante
aumento, se consider que la psiquiatra de enlace
podra hacerse cargo de la capacitacin y estrategias
de resolucin para el nivel primario.
- La psiquiatra se haba apartado mucho de la
medicina con su movimiento comunitario y la psiquiatra de enlace haba permanecido como puente
entre las dos tendencias, pudiendo contribuir a una
reconciliacin.
- La psiquiatra de enlace debera seguir promoviendo un enfoque holstico en la atencin del

paciente a travs de la actividad clnica y docente.
Lamentablemente, el financiamiento no dur mucho
y principalmente por una carencia de evaluaciones
confiables sobre su eficacia (relacin costo-beneficio). El legado de esta expansin signific un mayor
nmero de centros hospitalarios con esta actividad y
una produccin cientfica proporcional.
En el desarrollo de la investigacin, los aspectos
menos estudiados son las evaluaciones de los resultados con relacin a eficacia y tambin los aspectos
concernientes a la eficacia con relacin al costo
econmico.
Entre las polmicas vigentes se encuentra la extensin o los lmites del trabajo de enlace, dndose
dos tendencias que privilegian aspectos distintos
del mismo.
Por un lado est el desarrollo conceptual ms
firmemente apoyado en la actividad de enlace y que
hace referencia al establecimiento de vnculos significativos y estables con los equipos de salud, lo
que promueve la consecucin de los objetivos planteados, incluidas las actividades clnicas, docentes
y de investigacin bajo tal perspectiva; en esta modalidad se dara la tendencia a colocar por debajo
la consultona formal y la atencin directa del paciente.
Por otro lado est el desarrollo conceptual que
se apoya ms firmemente en la actividad formal y
el rol del psiquiatra, modalidad que sera de menor
costo econmico y evitara problemas de arnbigedad o identidad de rol profesional. Para algunos, la
discusin es irrelevante y daina para los intereses
de la psiquiatra de enlace por cuanto obstaculiza
su desarrollo como un todo. El argumento es que
las actividades de la psiquiatra de enlace apuntan
a mejorar los cuidados brindados al paciente -y
que en el nio se hacen ms relevantemente extensibles a su familia- constituyendo la prioridad y SU
razn de ser. Los psiquiatras de enlace no son practicantes de medicina psicosocial, sino psiquiatras
que tienen entrenamiento y son expertos en problemas clnicos que se dan en la interface de la medicina y la psiquiatra. El grado en que cada psiquiatra se involucre con las actividades de enlace,
consultora, docencia e investigacin variar necesariamente de acuerdo con factores concernientes
a los contextos organizacionales y relacionales,
adems de factores propios del profesional que
realiza esta actividad.
En realidad podra afirmarse que la discusin es
una contradiccin en s misma, puesto que el "enlace" se refiere al "hacer y al ser haciendo" y las
actividades o tendencias que se debaten son slo
partes del hacer o formas de ser en el hacer.
PSIQUIATRIA D E ENLACE
ORGANIZACION DEL TRABAJO DE ENLACE

Modelos para el trabajo de enlace en pediatra
El tema de los modelos resulta dificil de tratar si
no se hace referencia al origen y finalidad de los
mismos. En este sentido se describen tres tipos de
modelos que en lo conceptual pueden sobreponerse
para conformar un todo coherente y consistente en
cuanto al hacer del trabajo de enlace.
Modelos.organizacionales o de de$nicin
de identidadpara el trabajo de enlace
Su
por
en que la
psiquiatra se inserta en los contextos mdicos y
hospitalarios; y su finalidad es buscar el trabajo de
colaboracin necesario para mejorar los cuidados
brindados al paciente y su familia.
Tres modelos han sido descritos en el desarrollo
histrico:
- La unidad de psiquiatra con actividades de
consultona Y enlace.
- La &idad psiquitrica de enlace.
- La unidad de enlace.
Las diferencias entre ellas se podran focalizar
en que van de unidades ms psiquitricas a unidades
ms mdicas, lo que puede ser relevante en el proceso de formacin necesario para llegar a desempear
el trabajo de enlace j( el desarrollo de la identidad
con el mismo. Esto es, que cualquiera de las dos
tendencias puede ser un obstculo para desenvolverse en la interface y sin dejar de considerar que es un
profesional de salud mental quien debe ejecutar o
dirigir estas tareas. La unidad de psiquiatra de enlace, probablemente es la configuracin organizacional
que proporciona mayor flexibilidad y creatividad
(necesaria para el desempeo de estas tareas), pero
por otro lado tiene el inconveniente de ser la opcin
ms costosa de implementar. En la actualidad, el
desarrollo de las Unidades Mdico-Psiquitricas
apunta en este sentido.
Modelos funcionales o de consultoria ajustada a
los contextos peditricos y sus necesidades
Su origen viene dado por el modo en que la

psiquiatra de enlace se organiza frente a la diversidad de contextos peditricos, con sus necesidades
particulares; su finalidad es brindar una atencin
ms eficaz de acuerdo con las expectativas de quienes solicitan la consultora y las caractersticas del
paciente y el contexto de su enfermedad.
Modelo anticipatorio. Este modelo deriva del
concepto de prevencin y es particularmente til
cuando se esperan reacciones psicolgicas impor-
323
tantes frente a un procedimiento determinado. Por

ejemplo, los nios que esperan un trasplante de
mdula sea y sus familias, pueden beneficiarse con
una consultona psiquitrica antes del tratamiento,
para evaluar las fortalezas y debilidades de la familia y prepararlos adecuadamente. Tambin son tiles
en el rea de la ciruga plstica y reparadora y con
relacin a establecer el grado de compromiso y
cooperacin necesarios en la rehabilitacin posterior (uso de prtesis o kinesioterapia). Otra situacin importante puede ocurrir cuando se intenta retirar una ventilacin mecnica en las unidades de
cuidados intensivos y el nio experimenta respuestas de angustia que sobrepasan sistema de preparacin simple y las medidas nomales.de retiro. Postenormente, cuando ocurre la reaccin psicolgica
esperada, el equipo de consultona psiquitrica est
listo e informado y en mucho mejor posicin para
ofrecer ms ayuda (sobre todo si ha desarrollado
vnculos positivos con el
y su
Algunas
veces, el proceso de evaluacin previa puede usarse
para prevenir reacciones psicolgicas serias.
Modelo de anlisis de casos. Una forma modificada que deriva del modelo preventivo es el trabajo de enlace que puede ofrecerse a los equipos
peditricos en la unidad o sala de hospitalizacin.
As, mediante el uso de reuniones clnicas semanales en forma regular con los pediatras y enfermeras
del equipo, la deteccin precoz o anticipatoria de
problemas psicolgicos puede ayudar a disminuir la
tensin y posiblemente prevenir reacciones psicolgicas severas. Desafortunadamente, los usos preventivos y teraputicos de tales reuniones de enlace
no son directamente reembolsables por terceros pagadores, y el costo ha de ser absorbido dentro del
costo general del cuidado hospitalario. Esta funcin
de enlace- es invalorable, pero casi nunca recibe
apoyo financiero adecuado. En algunos casos, el
trabajo de enlace puede llevar a una solicitud de
consultona formal (la que es reembolsable).
Modelo de educacin y entrenamiento. El consultor puede hacer una til contribucin al cuidado
hospitalario peditrico de lactantes, nios y adolescentes mediante conferencias y discusin de casos
hechas en forma regular. A menudo esto se aprecia
ms en el contexto de las unidades de cuidados
agudos, tal como una unidad de cuidado intensivo
peditrico. El entrenamiento para los pediatras tambin puede ser mejorado por el uso de grupos de
estudio. El entrenamiento de psiquiatras y psicolgos
de nios en la consultona y enlace peditrico puede
ser facilitado por supervisin directa del caso, supervisin indirecta, conferencia de casos y seminarios regulares (Modalidad de relacin docente).
324
Modelo de respuesta urgente. Este modelo usa

un registro de demandas de emergencia de 24 horas
y es usado principalmente para atender llamadas de
los servicios de urgencia, pero tambin puede aplicarse en los casos de solicitud de consultona urgente
en las salas de hospitalizacin. El intento de suicidio
en un adolescente es una razn frecuente para una
consultora psiquitrica urgente en un servicio de
urgencia, mientras que la necesidad de contencin,
restriccin o estmcturacin para un nio conductualmente fuera de control en la sala de hospitalizacin, es una razn comn para una respuesta urgente
por parte del consultor.
Modelo de cuidado continuo y colaborativo.
En muchas enfermedades peditricas existe la necesidad de un tratamiento peditrico y psiquitrico
consistente, colaborativo y coincidente. Las enfermedades tpicas que requieren tales cuidados incluyen anorexia nerviosa, bulimia y obesidad. Los nios con dolor recurrente o crnico tambin pueden
beneficiarse de enfoques colaborativos progresivos
para el manejo del dolor, incluyendo enfoques conductuales y psicofannacolgicos.
Ninguno de estos modelos es mutuamente excluyente. En verdad, un buen servicio de consultona y
enlace peditrico debera incorporar todos los modelos anteriores para un cuidado consultivo comprensivo.
Modelo evolutivo o de crecimiento y desarrollo
del trabajo cle enlace
Su origen viene dado desde un enfoque evolutivo de los procesos de los sistemas relacionales en
los que se enmarca el trabajo de enlace, que concibe
su crecimiento y desarrollo como marcado por etapas, en que cada etapa se apoya en la precedente de
un modo previsible; y su finalidad es orientar un
grado razonable de conduccin adecuada para tales
procesos, lo que permitir una sucesin de potencialidades para interacciones significativas que irn
modelando el crecimiento y desarrollo del trabajo
de enlace.
Estos conceptos derivan del modelo epigentico
de los sistemas relacionales, donde el principio
epigentico es: "Los intercambios o transacciones
de cada fase evolutiva se apoyan en el resultado de
transacciones anteriores. Esto significa que las influencias constitucionales y experienciales se recombinan en cada fase evolutiva, para crear nuevas
potencialidades biolgicas y de conducta que, a su
vez, ayudan a determinar la fase siguiente. Si, en
cualquier fase evolutiva dada, las transacciones se
distorsionan u omiten, se alterarn todas las fases
evolutivas subsiguientes, porque se edificarn sobre
un sustrato diferente".
Se describen cuatro procesos en la epignesis de

los sistemas relacionales:
- El apego/cuidado solcito, ligazn afectiva
complementaria,que se manifiesta de manera caracterstica en el allegamiento de un consultor con un
consultante.
- La comunicacin, que comienza por compartir los focos de atencin y contina con el intercambio de significados y mensajes.
- La resolucin conjunta de problemas y la participacin cotidiana renovable en los intereses y
tareas comunes.
- La mutualidad, o sea, la integracin flexible y
selectiva de los procesos precedentes en una pauta
de allegamiento duradera. Existe un compromiso
mutuo de ir modelando la relacin a medida que se
desarrolla, o que ocurran hechos inesperados y surjan nuevos intereses y aspiraciones. En la mutualidad, el allegamiento es replasmado multidimensionalmente, y a veces experimenta reorganizaciones
importantes, pero con una continuidad en las contribuciones de cada miembro de la relacin. La mutualidad incorpora el distanciamiento o desvinculacin
y la nueva vinculacin constructiva.
En el trabajo de enlace, estos cuatro procesos
pueden describirse en cuatro modelos relacionales:
Primer proceso: el apego. Corres~ondeanalizar en este-nivel princip-alkente a 1; consultoria

formal y tambin a un amplio rango de actividades
solicitadas al psiquiatra con fines informativos y
docentes: participacin en visitas de sala, reuniones
clnicas, seminarios o cursos regulares. La conducta
de apego o confianza se dar en un sistema de
realimentacin en el que la funcin complementaria
sea el cuidado solcito o atencin de la demanda
solicitada; en trminos prcticos significa una adecuada disposicin y disponibilidad para tales actividades y siempre en funcin de las necesidades y
expectativas de quienes la solicitan (Figura 27-1).
Ser importante determinar quin es el consultante y
cul es su expectativa, para adecuar las conductas y
los contenidos en funcin de los mismos. En general, se acta por solicitud, evitando intromisiones
fuera de tiempo o lugar, que no contaran con la
expectativa ni la validacin necesarias para una
intevencin eficaz. En este sentido sern conductas
de riesgo, en cuanto al desarrollo de la relacin, la
sobreinvolucracin emocional, el desapego o ausencia de compromiso, la descalificacin u hostilidad
constante de las acciones de los dems, conductas
que transmiten desconfianza.
En esta situacin, la relacin para el consultor
queda definida en el rol de experto, y las conductas
posibles de ambas partes seran:
Figura 27-1. Proceso de apego. (X) cualquier situacin

clnica; (A) sujeto que ejecuta la funcin de consultona y
enlace psiquitrico; (B) sujeto que solicita la consultona

/enlace.
- Evaluacin.
- Devolucin.
- Discusin = Notificacin de lo que cada uno
entiende.
- Resolucin de expectativas = Notificacin de
lo que cada uno asumir.
- Pregunta implcita: Qu se hace con... ?
El xito en este primer proceso queda determinado por el aumento sostenido de solicitudes de
consultona y de actividades docentes, que pasan a
ser acciones regulares dentro del mbito peditrico.
Entre las dificultades que pueden presentarse en
este modelo de relacin, est el que la capacidad
resolutiva del consultor sea rpidamente sobrepasada por el volumen constantemente creciente de expectativas generadas y de situaciones asumidas (sobre todo si no se genera un sistema de derivacin
para tratamiento), adems del notable desgaste de
quien realiza estas funciones.
Segundo proceso: el intercambio. Corresponde analizar las mismas tareas o actividades que en la
etapa anterior, pero con una connotacin diferente,
donde la funcin de enlace se hace ms evidente y se
comienza a perfilar el concepto de "trabajo en equipo" (Figura 27-2). Tomando en cuenta que normalmente no se explicitan las motivaciones, necesidades y expectativas del consultante respecto de una
situacin determinada (necesariamente partes
condicionantes de un contexto ms amplio y ms
complejo), resulta importante determinar explcitamente la existencia deun "foco de atencin compartida". Esto es una condicin necesaria para una comunicacin adecuada, es decir, que los participantes
establezcan una "realidad social compartida", un
"aqu y ahora" comn, en cuyo interior puedan efec-
Figura 27-2.Proceso de intercambio. X: cualquier situacin clnica; (A) sujeto que ejecuta la funcin de consultonalenlace; (B) sujeto que solicita la consultorialenlace.
tuar el intercambio de informacin en la creencia de

que se encuentran en la misma situacin. Ser una
condicin importante para el consultor "la capacidad de descentrarse y adoptar la perspectiva del
otro", para poder transmitir informacin con "significado compartido". Incluir el punto de vista del
consultante resulta importante no slo por su potencial discrepancia (obstculo para el proceso de
consultona), sino ms bien por el recurso potencialmente resolutivo que en l pudiera existir, como
coterapeuta, aliado, o simplemente alineado coherente y consistente dentro de un sistema ms amplio
y ms complejo, que representa la situacin de un
nio, su enfermedad y su familia. En esta posicin,
se impone ampliar la definicin de la relacin incorporando elementos de mayor confianza o profndidad de vnculo y un carcter ms horizontal o eventualmente "down", como de colaborador, no amenazante y no enjuiciador. En general, se acta slo
sobre la base de la disposicin del consultante, evitando una excesiva psicologizacin de la situacin.
En este sentido sern conductas de riesgo, en cuanto
al desarrollo de la relacin, una comunicacin amorfa
y ambigua, demasiado cautelosa y defensiva, o una
comunicacin fragmentada.
En esta situacin, la relacin para el consultor
queda definida en el rol mas de colaborador que de
experto, y las conductas posibles senan:
- Evaluacin ampliada de la situacin y del
contexto.
- Discusin = Notificacin de lo que cada uno
quiere decir y su significado.
- Devolucin ajustada al contexto y al objeto.
- Resolucin de expectativas = Notificacin de
acuerdos para asumir la situacin.
- Pregunta implcita: Qu hacemos con... ?
327
D E ENLACE
El xito en esta etapa est dado por el tiempo que

dispone el consultor para discutir la situacin y de
sus aspectos ms personales concernientes a la misma, as como tambin por su disposicin a trabajar
en conjutno para abordarla de manera coherente y
consistente bajo una perspectiva holstica.
Entre las dificultades de este modelo de relacin
est fundamentalmente el hecho que consume mucho tiempo y que la relacin queda abierta a un
sinnmero de variables personales que puede hacerla muy compleja y dispersa.
Tercer proceso: el equipo. La nocin del "trabajo en equipo" graficado en la Figura 27-3, surge
desde la necesidad de generar instancias ms creativas
y flexibles que permitan focalizar expectativas comunes sobre los puntos ms sensibles -realidades
emergentes- y que puede aplicarse a situaciones
particularmente complejas, donde el modelo mdico
no basta para hacerse cargo de los factores psicosociales claramente asociados al estado de enfermedad y que tambin afectan la recuperacin y10 rehabilitacin, como es el caso de la anorexia nerviosa,
el dolor abdominal recurrente, las enfermedades crnicas, las discapacidades y las secuelas de accidentes, que en general plantean diversos desafos tanto
en sus aspectos biolgicos, como psicolgicos y
sociales. Indudablemente, la habilidad y diligencia
del psiquiatra que realiza la actividad de enlace para
resolver los problemas y el dominio de las diferentes
tareas asociadas, es fundamental para poder determinar la situacin y el momento en que se puede
Figura 27-3. Trabajo en equipo. (X) cualquier situacin

clnica; (A) sujeto que ejecuta la funcin de consultora y
enlace psiquitrico; (l3) sujeto que solicita la consultora
y enlace; (C) sujeto(s) del equipo de salud relacionados
con la situacin clnica; (D) sujeto(s)que no pertenecen al
equipo de salud y estn relacionados con la situacin
clnica.
establecer esta modalidad de trabajo, que obviamente requiere del conjunto de los integrantes motivados en tomo al mismo tema. La resolucin conjunta
de problemas y el compromiso compartido en tareas
sostenidas y renovadas, entraa procesos relacionales
que crean la posibilidad de un nuevo crecimiento en
las relaciones; con el tiempo, la conducta de resolucin de problemas en tareas compartidas se estructura en relaciones informales de rol. Estas pautas de
relacin permite acotar las acciones ms adecuadas
a la situacin y su contexto, lo que permite generar
conductas especficas, con variables conocidas y
una proyeccin de crecimiento predecible. En este
punto encaja el concepto de equipo multidisciplinxio, donde la funcin de sus componentes es de
colaboracin y mutuo apoyo, con un flujo relacional
flexible, que permite conducir y tambin dejarse
conducir, en una alternancia determinada por la situacin y el contexto, siempre dentro de variables y
lmites conocidos, que marcan y enrnarcan las conductas posibles - identidad compartida. En general,
la conformacin de "equipos multidisciplinarios" se
realiza sobre la base de necesidades latentes -lo que
se ha llamado realidad emergente- y no necesariamente sobre la base de la persuasin, ya que estas
necesidades determinan la mayor fuerza para la integracin y el cambio en el enfoque de los problemas abordados. Sern factores de riesgo en esta
modalidad relacional, la ineficacia, la indecisin y la
desorganizacin en la resolucin conjunta de los
problemas, que generarn una dinmica de equipo
disfuncional; del mismo modo, un desacuerdo
disociador, la evasin de la resolucin de los problemas o una pauta relacional de acuerdos y rupturas
cclicas, frenar el desarrollo del equipo eventualmente se disolver.
En esta situacin, la relacin para el psiquiatra
de enlace queda definida en el rol de colaborador, y
las conductas posibles de las partes seran:
- Reunin de equipo para evaluacin de la situacin y del contexto
- Discusin =notificacin de las realidades individuales - propias de los roles y declaracin sobre
la realidad compartida - consensual.
- Resolucin de expectativas = sentimiento de
apoyo y confianza.
- Conclusin ajustada a la situacin y al contexto = determinacin de prioridades y de roles
preponderantes.
- Pregunta implcita: "Hagamos algo con... ".
El xito en este proceso queda determinado por
el crecimiento y desarrollo, tanto del equipo multiprofesional como de sus miembros, marcado por un
fuerte sentido de cohesin -identidad compartidapero que al mismo tiempo respeta la individualidad
de sus miembros.
Entre las dificultades de este modelo de relacin

estn las limitaciones de tiempo y espacio necesarios para su funcionamiento y las habilidades de
coordinacin para lograrlo; por otro lado, permite
solamente aportar elementos integradores aplicados
a focos muy reducidos, lo que resulta dificil de
sostener cuando existe escasez de recursos en un
ambiente peditrico muy extenso y diverso en cuanto a sus necesidades.
Cuarto proceso: "La unidad multifuncional".

La limitada capacidad de generar equipos, la superposicin de contextos pedibicos diferentes y la
diversidad de expectativas asociadas a ellos y a
cada situacin hace necesario un nivel superior de
integracin, aun ms creativo y flexible, que de
cuenta de las diferentes necesidades, tendiendo a
mejorar la capacidad resolutiva a travs de una utilizacin multifuncional de los recursos v abriendo
todas las vas necesarias para canalizar las distintas
funciones resolutivas -formales e informales- generando un todo integrado que puede responder con
mucha mayor rapidez y sensibilidad frente a las
realidades emergentes (Figura 27-4). Esta etapa
comienza con el reconocimiento de dificultades que
no se pueden resolver en el marco de las formas de
relacin anteriores, e implica una renegociacin y,
a veces, una transformacin en nuevas pautas de
trato. Entre las nuevas pautas posibles, figura la
terminacin del sistema relacional vigente que, en
la prctica, puede significar slo un allegamiento
Figura 27-4. Proceso de unidad multifuncional. (X) cualquier situacin clnica; (A) sujeto que ejecuta la funcin
de consultora y enlace psiquitrico; (B) sujeto que solici-
ta la consultoria/enlace;(C) sujeto(s) del equipo de salud

relacionados con la situacin clnica; (D) sujetos que no
pertenecen al equipo de salud y estn relacionados con la
situacin clnica.
ms distante y que no necesariamente significa el

rompimiento de vnculos previamente construidos.
Esta fase se apoya de modo ms directo en la anterior, por cuanto la resolucin conjunta del problema es, en cierto sentido, resolver el problema de si
la relacin ha de continuar o no y, si lo hace, en qu
condiciones. Este lenguaje relacional es enteramente a~iicabiea las relaciones defuiidas en funcin de
los 'problemas y tareas abordados por la psiquiatra
de enlace en cuanto a las necesidades de cambios
evolutivos relacionados con las modificaciones de
los contextos pedibicos donde opera y tambin
con los propios cambios evolutivos del psiquiatra o
unidad psiquitrica que realiza esta actividad. Para
poder avanzar en esta etapa hay que reflexionar
sobre la cualidad presente en las relaciones y compromisos contrados, as como de las circunstancias
que los afectan. Este proceso, reconocido como
"mutualidad", considera que cada miembro de un
sistema relacional, individualmente, observe y analice su desempeo - como mirando desde fuerapara determinar las opciones de crecimiento y desarrollo ms adecuadas para s mismo. Este proceso
no surge espontneamente de las fases anteriores,
pero s se basa en la experiencia y la habilidad
relacional acumulada en cada una de ellas, para
retomar selectivamente aquella forma de allegamiento apropiada a los cambiantes contextos internos y
externos. El asunto especfico es el cambio relacional -y que no est relacionado con el rol- frente a
los problemas emergentes y las divergencias. En
esta fase no slo se tolera la divergencia de los
intereses individuales, sino que adems prospera y
se enriauece con el reconocimiento de esa divergencia natural e inevitable. En general, este proceso
se lleva a cabo mediante las reuniones de reflexin
entre los integrantes de un equipo o unidad relacional y las opciones de crecimiento llevan a una expansin en el dominio de las funciones y tambin a
desarrollar mayor autonoma entre sus miembros.
En trminos prcticos, una unidad multifuncional
incorpora la idea de espacios compartidos, al interior de los cuales distintos integrantes del equipo de
salud pueden formar parte de equipos de trabajo sin
necesidad de pertenecer "solamente" a la unidad,
sino ms bien, formando parte de configuraciones
transitorias abocadas a los problemas que han sido
determinados como los ms relevantes. Las dificultades en esta fase sern determinadas por la preservacin de ~ a u t a de
s relacin (con focos Y obietivosl
"
tan firmemente arraigados, que adquieren prioridad
a exDensas de las necesidades individuales y a pesar ;e las circunstancias cambiantes, del -mismo
modo afectarn el desempeo la inestabilidad y las
hostilidades que no puedan ser resueltas adecuadamente.
En esta situacin, la relacin para el psiquiatra

de enlace queda definida como de integracin y las
conductas posibles para el equipo seran:
- Reunin de equipo para evaluacin de los
distintos niveles de realidad y su relacin con el
contexto.
- Discusin = identificacin de las diferentes
realidades locales propias de cada contexto y reconfiguracin de la realidad compartida consensual.
- Conclusin ajustada a la realidad emergente y
su punto ms sensible = determinacin de prioridades y de funciones preponderantes.
- Resolucin de expectativas = sentimiento de
apoyo y confianza.
- La pregunta implcita: "Hagamos algo con lo
que hacemos?"
El xito en esta etapa queda determinado por la
configuracin y reconocimiento de una unidad de
esta naturaleza, as como tambin por la amplitud
creciente de los dominios de intervencin, bajo una
perspectiva holstica aplicada a la recuperacin y el
cuidado de la salud.
Hasta la etapa anterior, el concepto de psiquiatra de enlace estaba siempre por sobre la realidad,
es decir, las funciones directamente relacionadas y
generadas por la "situacin clnica" que genera la
consultora. En este nivel, es primero la construccin de una "realidad compartida", a partir de la cual
se generan las funciones; es decir, algo as como:
"dejemos que la realidad nos enlace con su natural
modo de enlazar las cosas". Esta posicin, que podra acercarse al extremo "dejar ser", para mantener
su equilibrio interno -estado de coherencia y consistencia- debe necesariamente mantener un ajuste constante con las expectativas, los roles y los contextos
preponderantes.
Al tomar en cuenta los diferentes modelos para
entender y desarrollar el trabajo de enlace segn el
aspecto que se desee elaborar y considerando la
sobreposicin de ellos, se desprende que las posibilidades de combinacin y recombinacin son innumerables, dando origen a una enorme diversidad del
"hacer enlace", que no obstante debe partir desde
bases conceptuales claras, como: a) tener un carcter relaciona1 de colaboracin interdisciplinaria sobre la base de vnculos construidos; b) tener un
carcter integrador de totalidades sobre la base de
una perspectiva holstica; y c) mantener la premisa
bsica de mejorar los cuidados brindados al nio y
su familia.
EL PROCESO DE CONSULTOFUA
La consultora psiquitrica generalmente se ve
facilitada cuando el consultor es parte de un equipo
que puede consistir de un psiquiatra infantil, psiclogo infantil, asistente social, pediatra del desarrollo, una enfermera especialista en clnica psiquitrica infantil, terapeuta ocupacional, personal de apoyo educacional (educadora diferencial, educadora
de prvulos y profesores) y personal de juego o
recreacin. Es realista pensar que la conformacin
de un equipo multidisciplinario tan extenso y diverso como los roles profesionales sealados, ser ms
bien la excepcin, en la prctica habitual podr
conformarse un equipo de acuerdo a las disponibilidades de profesionales, recursos presupuestarios
asignados y las opciones de crecimiento ms adecuadas a cada contexto hospitalario; tambin es
importante sealar que es posible conformar equipos con recursos aportados por otras organizaciones
de la comunidad que pueden y deben ser integrados
en la forma de procesos graduales de acoplamiento
a los sistemas de salud. El enfoque de equipo permite un entendimiento comprensivo de los problemas
mdicos, psiquitricos y sociales, que pueden estar
involucrados en una solicitud de consultona, as
como tambin, una mayor coordinacin de los servicios dentro del hospital y al mismo tiempo de las
referencias a servicios externos. Los siguientes factores deberan ser considerados para mejorar y desarrollar cualquier forma o modelo de consultona.
Factores a considerar
en un modelo de consultora
La presencia y disponibilidad. Las recomendaciones oportunas, prcticas y comprensibles de un
consultor psiquiatra fcilmente disponible son el
fundamento de un trabajo de consultona y enlace
efectivo. La presencia en la sala de hospitalizacin
del psiquiatra infantil en las visitas, reuniones clnicas, conferencias y otros tipos de reuniones, es de
mucha importancia. El trabajo de enlace en particular facilita la accesibilidad, proporciona oportunidades para hacer sugerencias informales y puede preparar el camino para solicitudes de consultona ms
formales.
Las relaciones interpersonales. Es mucho ms
probable que ocurra la colaboracin cuando existen
buenas relaciones interpersonales basadas en el respeto mutuo y la amistad entre pediatra y psiquiatra
infantil. Como los pediatras y los psiquiatras infantiles trabajan de manera diferente, los malos entendidos pueden ocurrir con respecto a la urgencia de
una referencia o a la velocidad de respuesta necesaria. La comprensin de cmo cada uno funciona en
la prctica puede promover una colaboracin fluida
entre los pediatras y los psiquiatras infantiles. Las
buenas relaciones entre los colegas pediatras y psi-
quiatras hace la comunicacinms fcil y ms directa, reduce la tendencia a actuar los sentimientos
ambivalentes y finalmente mejora el cuidado de los
pacientes y sus familias.
La determinacin de los niveles de consultora.
Clsicamente se han registrado tres tendencias para
abordar la consultona psiquitrica (ver el desarrollo
histrico de la psiquiatra de enlace),pudiendo orientarse al paciente, al mdico consultante o a la situacin como una forma de incluir un contexto ms
amplio de informacin e interacciones que permitan
comprender la conducta del paciente y de su familia,
as como tambin, la preocupacin del mdico
consultante acerca de la misma.
Tomando en cuenta la diversidad de los motivos
de solicitud (y que con frecuencia no vienen formalmente explicitados), siempre es posible tener en
mente cinco niveles de consultora:
- La vida interna del nio.
- Las dinmicas de relacin entre el nio y su
familia.
- La relacin entre el nio y su familia y los
diversos integrantes del equipo mdico en la sala de
hospitalizacin.
- Las dinmicas interdisciplinarias que operan
entre los pediatras, el personal de la sala de hospitalizacin, enfermeras, asistente social, psiquiatra infantil, psiclogo infantil y otros especialistas consultados que atienden al nio y su familia.
- En algunas ocasiones, la relacin del equipo
del hospital con otra institucin, incluyendo servicios pblicos que protegen a los menores como la
polica y la justicia.
Un buen trabajo de consultona y enlace deber
poner atencin a todos estos aspectos para determinar cul es el contexto ms apropiado para entender
el motivo de la solicitud y hacer un aporte adecuado
a las expectativas que desde ah surgen. En todo
caso, para poder actuar en cualquier intervencin
que parezca factible, ser necesario contar con la
validacin del consultor al nivel correspondiente.
Antecedentes necesarios para ia consultora.
Preparndose para responder a una solicitud de
consultona psiquitrica, antes de efectuar la entrevista clnica, las siguientes preguntas proporcionan
respuestas tiles para establecer los motivos de la
solicitud y el contexto en el cual las expectativas
(explcitas y no explcitas) son planteadas:
Quin est solicitando la consultora? Una
solicitud de consultona debe venir finalmente del
mdico tratante -responsable de los cuidados del
nio hospitalizadc- y debena incluir una solicitud
escrita breve del mdico responsable.
Cules son los problemas que motivan la
329
consultoria? El o los problemas deben estar claramente planteados y deben ser de una naturaleza que
pueda ser contestada en el penodo de tiempo de
permanencia del nio hospitalizado (generalmente
corto) y en el contexto del ambiente particular de la
sala de hospitalizacin.
Cundo je hecha la solicitud y cul es la
estructura de tiempo disponible? En algunas instancias, simplemente puede no existir suficiente tiempo
antes del alta en el cual ejecutar una consultora
razonable.
Por qu la solicitud est siendo hecha en este
momento7 Algunas veces la razn principal de la
solicitud esconde un motivo o procedimiento encubierto, por ejemplo una comparecencia pendiente en
la corte de justicia, un posible conflicto por la custodia del menor, o, en algunas ocasiones, un conflicto entre el personal del hospital.
Cunto estudio de la situacin clnica del nio
se ha hecho o debera hacerse (y por quin) antes
de proceder con la consulton'a? Ya que fiecuentemente el tiempo disponible es poco, la informacin
previa del nio y su familia puede facilitar al psiquiatra infantil enfocar reas especficas. La consultona de otras especialidades o profesionales, como
la asistente social, pueden ser informacin muy relevante para la consultona psiquitrica.
Han sido informados y convenientemente preparados el nio y sus padres? Ocasionalmente los
padres pueden rechazar que un psiquiatra vea a su
nio. La cooperacin de los padres es necesaria para
una buena consultona. Adems, es muy importante
establecer la motivacin de consulta, en cuanto sta
significa motivacin para cooperar y para efectuar
los cambios necesarios para enfrentar la situacin de
problema.
El procedimiento. A menudo se requiere de un

tipo de entrevista flexible para completar la consultona en las unidades peditricas. Puede ser necesario improvisar a travs del uso de unos pocos
materiales transportables (por ejemplo papel, lpiz,
lpices de colores, juego de cartas y pequeos muecos de goma) y adaptarse a frecuentes intermpciones y ausencia de privacidad en una sala de hospitalizacin peditrica.
La evaluacin psiquitrica necesariamente es
detallada y compleja, y si es posible, no debera ser
apresurada. Si el tiempo disponiblepara la consultora
no es el adecuado para completar la evaluacin
solicitada, deber ajustarse el foco de la consultora
o debera ser diferida para un momento o lugar en
que esta evaluacin pueda ser hecha en forma ms
apropiada (por ejemplo en una unidad psiquitrica
ya sea de hospitalizacin o de consulta externa).
Idealmente uno podra entrevistar primero a los
padres del paciente, pero esto puede no ser posible.

Una preparacin conveniente del nio y sus padres
por el pediatra que hace la solicitud, usualmente
reduce el rechazo si es que existe alguno, para hablar con el psiquiatra consultor; sin embargo, la
evaluacin completa del nio puede requerir mltiples entrevistas con el nio y sus padres, tanto en la
modalidad de entrevista individual como familiar.
Se necesitar ejecutar los tpicos bsicos de un
examen mental y eventualmente sehn necesarias
otras pruebas psicolgicas. Un conocimiento acabado del tratamiento y tipo de medicamentos del paciente es particularmente necesario cuando se evala la existencia de un delirio u otra condicin posiblemente inducida por medicamentos (por ejemplo:
depresin, ansiedad, psicosis y agitacin).
A menudo puede recogerse informacin muy til
sobre el nio y su familia desde la observacin de
otros miembros del personal, como las enfermeras,
otros especialistas peditricos y la asistente social.
Tambin, la conversacin con otras personas que
estn relacionadas con los cuidados del paciente
(tanto hospitalizado como en su medio habitual),
incluido el colegio, puede ser necesaria para sortear
problemas de tratamiento que estn generando conflicto (como por ejemplo el incumplimientode prescripciones mdicas) y que contribuyen al estrs psicolgico del paciente y10 de su familia. La clarificacin de cualquier problema pendiente legal o social,
puede ser necesaria tambin para comprender las
tensiones actuales del paciente.
Una forma integrativa de efectuar las entrevistas
en el trabajo de consultona y enlace, son las entrevistas conjuntas, que se realizan con los padres o la
familia por el pediatra y el psiquiatra en conjunto.
Esta tcnica tiene varias ventajas:
- Permite discutir con los padres tanto los factores orgnicos como psicosociales, y su relacin
entre s, con mucho mayor experiencia y amplitud
profesional.
- La presencia y el compromiso continuo del
pediatra enfatiza la importancia puesta en las consideraciones psicosociales.
- La presencia conjunta del pediatra y del psiquiatra puede ayudar a que los padres aprecien e
integren la unidad del cuerpo y de la mente.
- Una relacin de trabajo efectiva entre el pediatra y el psiquiatra sirve como un modelo til de
comunicacin eficaz.
- El pediatra aprende tcnicas de evaluacin
psicosocial y ampla su mundo de competencia en el
dominio de la relacin entre el mdico, el nio y su
familia.
Cada vez que sea posible, el pediatra debera
mantener la continuidad en el tratamiento de su
paciente por todas las razones expuestas antes. Este
enfoque conjuntoparece ser particularmente til para

la evaluacin de sntomas fisicos en los que se sospecha que factores psicosociales pueden estar jugando un rol significativo,o tambin en enfermedades que resultan inexplicables o que son reconocidamente complejas en cuanto a la coexistencia de
factores orgnicos y psicosociales en estrecha interdependencia. El pediatra y el psiquiatra se renen
junto con los padres y el primero explica los resultados de la evaluacin mdica, mientras tanto el
psiquiatra puede observar la respuesta de los padres
frente a la explicacin del pediatra, sin involucrarse
de inmediato en la discusin. Cuando el pediatra
cede la palabra al psiquiatra, ste ltimo puede preguntar a los padres si existe alguna otra cosa que
ellos quieran preguntar al pediatra, o tambin puede
hacer algn comentario emptico sobre cualquier
ansiedad, incertidumbre o escepticismo percibido
en ellos. Esto anima a los padres para buscar mayor
claridad o expresar sus dudas o preocupaciones,
permitiendo una mayor exploracin segn se requiera. Esta "modulacin relacional" sirve para sortear
diferentes dificultades que se presentan cuando existen muchas susceptibilidades en el contexto donde
se da la evaluacin y en funcin de los resultados de
la misma; tambin permite que aparezcan focos adicionales de problemas que sean relevantes para el
diagnstico y10 tratamiento del nio enfermo.
El informe. Los hallazgos de la consultona deberan ser informados y discutidos primero con el
pediatra solicitante, lo que adems permite la formulacin de preguntas y la comunicacin de matices
sutiles y complejos sobre los hechos encontrados y
las especulaciones que de ellos deriven. Subsecuentemente, y de acuerdo con el pediatra, el psiquiatra comunica tanto como sea necesario y apropiado con los padres y su nio y el personal importante de la unidad peditrica. Sobre los contenidos
de tales comunicaciones, debe recordarse que existe
una responsabilidad por lo dicho y en funcin de
"quin lo dice" -e1 psiquiatra lo dice- por cuanto
estas declaraciones deberan apuntar ms hacia las
caractersticas positivas de las personas, buscando
ah los recursos necesarios para hacerse cargo de la
enfermedad. Del mismo modo, las explicaciones
concernientes a los procesos evaluados, deben ser
ms bien integradoras que causales, por cuanto no
pocas veces son particularmente complejos y muchas veces una rotulacin prematura obstaculiza un
proceso teraputico. La respuesta escrita de la consultona deberia ser relativamente breve y estar organizada de tal manera que sea fcil de leer y de
entender. Algunos tpicos tiles pueden incluir: a)
una breve respuesta a las preguntas y propsito de la
consultora; b) un resumen conciso de los datos de la
terapia debena iniciarse tan rpido como sea posible. Se pueden usar muchas tcnicas teraputicas
diferentes en el trabajo de enlace peditrico. Se ha
descrito por numerosos autores la aplicacin en los
escenarios peditricos de la consejena a los padres
y la terapia familiar. Generalmente, se han informado resultados favorables, pero las evaluaciones rara
vez estn basadas en ensayos controlados. Habitualmente es recomendable este tipo de intervenciones
cuando los estilos de crianza o las dinmicas d e
funcionamientofamiliar no dan abasto para hacerse
cargo de las demandas psicosociales que impone el
La confidencialidad. La ficha del hospital no es
estado de enfermedad de un hijo; as mismo, son
un registro particularmente privado o confidencial,
tiles cuando se enfrentan penodos de cambio tanto
en el desarrollo psicolgico del hijo enfermo como
ya que puede ser vista por los padres o el nio, as
como tambin por otras personas. Por estas razones
del grupo familiar (periodos de crisis y transiciolas palabras utilizadas deben ser escogidas cuidadones).
samente para evitar ofensas, descalificaciones o in- .
Las tcnicas conductuales se usan para una amplia variedad de problemas peditricos, que incluterpretaciones desmedidas que den origen a informacin potencialmente perjudicial. El registro esyen: preparacin para la hospitalizacin, preparacrito es, al mismo tiempo, un documento legal que
cin para procedimientos mdicos, fobia a las agulleva la f m a del consultor y deberia ser escrito
jas y de otros tipos, manejo del dolor, regurgitacin
tomando en cuenta este aspecto.
y vmitos, diabetes, asma y epilepsia. Entre los
tratamientos especficos se han incluido la relajaEl seguimiento. El seguimiento despus de una
cin y la hipnoterapia, la desensibilizacin,el modeconsultona. mediante la indaeacin con el ~ediatra laje, la terapia implosiva, el refuerzo y la extincin.
consultante sobre la evolucin posterior del nio, es
Se han hecho pocas publicaciones sobre el uso
muy importante. El psiquiatra consultor obtiene inde la terapia individual en el enlace peditrico y en
formacin general acerca de la precisin de la evala nica condicin que se ha demostrado tener algn
luacin y de la efectividad de la intervencin, y el
valor -aunque limitado- es en el asma infantil.
pediatra puede apreciar el inters continuo del psiFinalmente, un modelo interesante de tratamienquiatra. En este sentido existe un modelaje sobre la
to para el dolor abdominal recurrente, la cefalea, la
continuidad de los cuidados brindados y el respeto o
encopresis y la enuresis, usa una combinacin de:
la debida consideracin a los vnculos desarrollaexamen clnico, registro casi ritualstico de los sndos. Los estudios de seguimiento con pacientes
tomas e intervenciones paradjicas. Los resultados
peditricos que recibieron una consultona psiquifueron particularmente prometedores para el dolor
trica comparados con un grupo control que no la
abdominal recurrente.
recibi, pueden ayudar a evaluar la eficacia de la
No-obstante lo anterior, hay que sealar que
intervencin psiquitrica en pacientes peditricos
muchas de las perturbaciones emocionales y conhospitalizados.
ductuales que ocurren en las unidades peditricas,
reconocen factores comunes relacionados con las
caractersticas de dichas unidades. En tal sentido
TRATAMIENTO
hay factores de manejo y de contexto hospitalario
que influyen en la reaccin emocional de los nios
Las intervenciones teraputicas deberan guiarse
cuando estn hospitalizados. Sobre los factores de
manejo, no sobra recalcar el entrenamientocontinuo
por los siguientes principios:
- Definicin clara y rpida de las metas teraque debe tener el personal de dichas unidades en
cuanto a la relacin con los nios y adolescentes con
puticas, tanto inmediatas como a largo plazo, basarespecto a sus caractersticas de desarrollo psicoldas en una evaluacin completa.
- Eleccin del tratamiento apropiado a las negico y social; adems es importante considerar la
participacin activa del nio en su tratamiento, mancesidades del paciente.
tenindolo continuamente informado sobre sus pro- Flexibilidad en el manejo de la terapia.
- Intervencin incisiva del terapeuta para locedimientos, explicndole con claridad sobre los
mismos y dejndole opciones de controlar parcialgrar las metas expeditamente.
mente el curso de ellos. En tanto que, sobre los
Las metas debenan ir ms all del tratamiento de
factores de contexto hospitalario, existen distintas
la crisis inmediata pero claramente delineadas, y la
historia que seanpertinentes; c) los hallazgos importantes, tanto positivos como negativos, del examen
mental y de la evaluacin psiquitrica completa;
d) los diagnsticos, usando una clasificacin multiaxial conocida (por ejemplo: DSM IV o ICD-1O);
e) un breve fundamento diagnstico y resumen; y el
plan de tratamientolmanejo recomendado o las sugerencias para seguir efectuando indagaciones. El
informe escrito, en lo posible, debe evitar proporcionar declaraciones cargadas de terminologa sofisticada o especializada de la opinin del consultor.
.,,
. ...
..
7.
lneas de desarrollo tendientes a mejorar los cuidados brindados a los nios: inclusin de las madres en
la hospitalizacin, ampliacin de los horarios de
visita, inclusin de los padres en la visita clnica, y
diversas actividades de apoyo emocional, recreativo
y escolar. Sobre estas actividades se han desarrollado distintos tipos de programas de apoyo, que incluyen: salas de juego, bibliotecas y salas de clases
hospitalarias, entre otros. En general, todos estos
programas tienden a aumentar el dominio que el
nio tiene sobre el medio hospitalario, mejorando su
adherencia para la permanencia y la exploracin o
tratamiento indicado. En general, un psiquiatra consultor y de enlace que disponga de uno de estos
programas, o que sea parte de un equipo que los
genere, tendr mucha mayor influencia sobre las
distintas unidades peditricas que asesore, as como
tambin se ver mucho ms apoyado en la labor que
realiza.
DOCENCIA
El psiquiatra infanto-juvenil tiene un importante

rol educacional en el enlace peditrico y este contexto proporciona una valiosa oportunidad. Entre
quienes podran ser educados se incluye al pediatra
consultante y los becados de pediatra, estudiantes
de medicina, enfermeras peditricas y otros miembros de la unidad o del equipo clnico. El psiquiatra
de enlace nunca debera olvidar que cada aspecto
de su trabajo de enlace peditrico puede y debe ser
educativo por s mismo. Qu y cmo ensear ha
sido objeto de algn debate. Por un lado se ha
resaltado la importancia de demostrar el fenmeno
de "insight", ms que impartir conocimientos concretos. Por otro lado se ha dicho, que esto es un
error dado que la eleccin de carrera de los pediatras en parte refleja una preferencia por un aprendizaje didctico ms que a travs del
autoconocimiento; en este ltimo sentido, se ha
puntualizado que el desafio para el psiquiatra no es
cmo ensear lo que es congruente con su oficio,
FUNCION DE APOYO
sino ms bien, ensear lo que es congruente con los
A LOS EQUIPOS CLINICOS
estilos de aprendizaje y con los requerimientos
profesionales de los pediatras. En particular, los
Este es un importante componente del trabajo de
pediatras necesitan aprender de los psiquiatras en el
enlace peditrico que ha sido poco informado y an
momento cuando el estilo y la esencia de sus interno evaluado. Desde hace mucho tiempo se ha resalvenciones son insuficientes. Con respecto a cmo
tado la necesidad de considerar los problemas espeensear, existen pocas dudas acerca de que el psicficos del mdico que hace la solicitud de
quiatra de enlace puede hacerlo proporcionando un
consultora, pero solamente en tanto ellos influyan
modelo conceptual y ejemplos de casos (en lo poen la relacin profesional con el paciente. Por otro
sible, conocidos por los participantes). La docencia
lado, se ha establecido claramente que no es la tarea
de enlace puede ocunir al lado de la cama, en las
del consultor ofrecer una psicoterapia encubierta
visitas conjuntas conducidas por el pediatra y el
para el mdico que refiere. Poco se podra diferir
psiquiatra, incluso con la presencia de los padres
con esta opinin, pero por otro lado las tensiones
del nio enfermo; en este sentido, el foro ms til
inevitables del trabajar diario con nios enfermos a
puede ser lo que se ha denominado "la visita psicomenudo son ignoradas y no se resuelven. La discusocial", visita clnica regular en la sala de hospitasin informal de estos problemas con el equipo cllizacin que puede ser conducida por un pediatra y
nico frecuentemente es percibida como de apoyo y
que compromete la participacin activa y regular
til, especialmente si se desarrollan en un ambiente
del psiquiatra, junto a los dems integrantes del
de confianza, tranquilidad y de contencin de la
equipo clnico y donde se resaltan todos los aspecafectividad expresada. Las reuniones regulares, estos psicosociales relevantes y como interactan con
pecialmente con el equipo de enfermera y el persolas variables biolgicas en discusin. Tambin se
nal de juego (dispuesto para las actividades recreaha informado sobre la metodologa de "estudio de
tivas y/o escolares), pueden ofrecer alguna forma de
casos", en que el aprendizaje se hace sobre casos en
reconocer las reas de estrs, identificar los probleparticular y que son conocidos por los pediatras o
mas, facilitar la expresin de tensiones y descubrir o
becados participantes, adems estos casos han sido
facilitar estrategias para hacerse cargo de las missupervisados directamente por el psiquiatra de enmas. Tales grupos parecen ser particularmente valolace. La ventaja de esta ltima es que el pediatra
rados en las unidades neonatolgicas o de cuidados
solicitante puede observar el progreso del caso desde
intensivos peditricos, y otras unidades donde los
el momento de la referencia y por medio del seguiproblemas de vida y muerte son eventos cotidianos,
miento, teniendo acceso al consultor a travs de
tales como unidades cardiolgicas, renales y
todo el proceso. El pediatra puede entonces aprenoncolgicas. Por otra parte, sin embargo, tales gruder cundo y cmo hacer la referencia y estudiar al
pos deberan ser principalmente de apoyo ms que
psiquiatra de enlace en accin. Los psiquiatras en
formalmente psicoteraputicos.
...
- .-.__
..
:
:
PSIQ UIATRIA D E E N L A C E
333
' .
entrenamiento pueden ser enseados para estas habilidades de igual manera.

Probablemente, el modelo de docencia ideal es
una combinacin de visitas de sala conjunta, visita
psicosocial y anlisis de casos, con seminarios para
una discusin ms focalizada y acadmica. En otras
ocasiones, su participacin en las reuniones clnicas
ya sea como presentador principal o como colaborador, es de suma importancia, porque son las ocasiones en las que los conceptos y los modos de considerar la realidad del enfermo, su enfermedad y el
mundo que le rodea, van adquiriendo relevancia. El
psiquiatra de enlace cuyo tiempo est muy limitado
y que no tiene un espacio de docencia formal o an
informal, puede y en verdad debena, tomar seriamente su responsabilidad de docencia, haciendo una
invitacin a los pediatras que refieren y a aquellos
que estn en entrenamiento para juntarse con relacin a la consultora y si es posible, mantener un
contacto continuo.
No est de ms sealar que tanto los contenidos
como el lenguaje que se utilizan deben estar lo ms
ajustado posible a las expectativas y la realidad del
medio en el cual se efecta la docencia.
La informacin actual indica que menos del 50%

de los programas de enlace peditrico estudiados
tendran actividades de investigacin en curso. No
obstante, la psiquiatra infantil de enlace ha hecho
numerosas y variadas contribuciones en la investigacin sobre los antecedentes psicosociales de la
enfermedad, y tambin sobre las reacciones psicosociales y el proceso de asumir en un amplio rango de
enfermedades y discapacidades. Muchos trastornos
han sido objeto de investigaciones conjuntas buscando integrar los aspectos biopsicosociales de los
procesos de enfermar y morir. Entre las situaciones
estudiadas se incluyen las reacciones y consecuencias frente a mortinatos y muerte neonatal, anormalidades cromosmicas, malformaciones congnitas,
accidentes y heridas, estados postinfecciosos, parlisis cerebral, epilepsia, espina bfida, distrofia muscular, trastornos metablicos y endocrinos, diabetes, enfermedades de la sangre, enfermedades malignas, asma, fibrosis qustica, enfermedades intestinales inflamatorias, lcera pptica, dolor abdominal
recurrente, enfermedad cardaca congnita, enfermedades de la piel y artritis juvenil.
Existen disponibles muchos ejemplos de investigacin conjunta en diferentes contextos peditricos.
Esto incluye, por ejemplo, estudios que demuestran
que los nios con diabetes comparado con controles
sanos, tienen una ms alta incidencia de problemas
de aprendizaje, pero no tienen una frecuencia ms

alta de trastornos conductuales. En otro estudio de
nios con fibrosis qustica en estado terminal referidos para trasplante cardiopulmonar, la evaluacin
psicosocial demostr una incidencia de morbilidad
en un 55% de los nios y en un 50% de las familias.
En un estudio de asma infantil se demostr que la
terapia familiar como un complemento al tratarniento mdico convencional, produce una mejona significativa en la funcin respiratoria comparado con el
tratamiento mdico solo.
El rea en que se requiere particularmente ms
informacin, es aquella que se refiere a la evaluacin de la actividad de enlace en general y por otro
lado la evaluacin de terapias especficas enparticular. Con relacin a lo primero, hay estudios con
nios referidos a centros de atencin terciaria y que
son tratados por un equipo multidisciplinario, todos
ellos previamente tratados sin xito en otros escenarios teraputicos menos organizados,encontrndose
un 60% de recuperacin en un seguimiento de 12 a
24 meses despus del alta. Estudios como stos
tratan de demostrar que el uso de un equipo multidisciplinario facilita el diagnstico de una enfermedad previamente inexplicadao infructuosamentetratada. Los ~robiemasmetodolgicos involucrados en
la evaluacin formal de tales estudios son complejos, pero el nfasis actual en la verificacin de estas
variables apunta hacia el desarrollo de una mayor
rigurosidad metodolgica en el diseo de dichos
estudios.
Tambin se necesita saber si la actividad de
enlace es til para nuestros colegas y sus pacientes,
si un servicio de enlace reduce la duracin y frecuencia de hospitalizacin y los niveles de morbilidad, si eleva la calidad del cuidado psicosocial y si
tiene una influencia positiva en la prctica de la
pediaira y de otros miembros de los equipso
peditricos. Los informes anecdticos son alentadores, pero se necesitan datos slidos para que el
trabajo de enlace sea sustentable y prospere en momentos de austeridad econmica.
DIFICULTADES PARA EL TRABAJO DE
CONSULTORIA Y ENLACE PSIQUIATRICO
EN PEDIATRIA
Las dificultades que pueden interferir con el buen
funcionamiento de un servicio de consultona y enlace incluyen las siguientes:
- La dificultad de algunos psiquiatras infantiles
para comprender como Fncionan los pediatras en la
prctica clnica o viceversa.
- Ausencia percibida o real de disponibilidad
de psiquiatra infantil.
334
P S I Q U l A T R I A D E L NIN(3 Y DEL A D O L E S C E N T E
- Problemas de identidad profesional en ambas

disciplinas.
- Percepciones diferentes acerca del paciente
(bienestar versus enfermedad).
- Tnicas de entrevista diferentes ("anarnnesis"
versus "escuchar").
- Ansiedad entre los pediatras al hacerse cargo
de los problemas emocionales de los nios y su
familia.
- Problemas de transferencia y contratransferencia.
- Limitaciones de tiempo tanto en las rotaciones de entrenamiento peditrico (becados), como en
la sobrecarga de pacientes asignados.
- Consideraciones econmicas, que incluyen un
s conpresupuesto inadecuado para los s e ~ c i o de
sultona y enlace de psiquiatra infantil (en muchos,
sino la mayora, los servicios son reembolsados sobre la base de atenciones prestadas, referidas casi
exclusivamente a la entrevista clnica, sin considerar
todas las formas de reuniones es~ecificadas).
- Apoyo ambivalente para el concepto de cuidado muldisciplinario coordinado brindado al nio
y su familia en forma integral, esto guarda relacin
con las necesidades y limitaciones de otros miembros del equipo clnico o incluso con las correspondientes a la institucin u organizacin hospitalaria.
- Oportunidades limitadas para la continuidad
del cuidado en el entrenamiento peditrico (becados
con rotaciones muy frecuentes), incluso algunos servicios peditricos no mantienen continuidad en el
cuidado de sus pacientes cuando stos retornan a
otros niveles de atencin.
- Investigacin segmentada y orientada a la
enfermedad ms que investigacin colaborativa
biopsicosocial.
- Estudios inadecuados sobre los resultados de
las acciones emprendidas.
Ninguno de estos impedimentos es irremediable.
Con una motivacin positiva y cooperacin entre
todas las disciplinas involucradas, uno debera esperar tener un servicio de consultora y enlace de
psiquiatra de nios y adolescentes creciente en la
pediatra.
PERSPECTIVAS DE DESARROLLO
El trabajo de consultona y enlace peditrico es
un rea que representa un estimulante desafio para la
practica de la psiquiatra infantil. No obstante que
resulta un trabajo econmicamente costoso, que
consume mucho tiempo y que es complejo y exigente, cuando logra desarrollarse armnicamente den-
tro del contexto peditrico donde se ejecuta, permite

niveles de integracin sorprendentemente coherentes y consistentes, que se reflejan en un trabajo
interdisciplinarioexpedito y tranquilizador y que no
slo benefician al nio y su familia, sino adems a
quienes efectan dicho trabajo.
Por otro lado, los avances en el conocimiento
mdico y tecnolgico en el mbito de la pediatra,
puede llevar a un crecimiento cada vez mayor en las
necesidades de consultora y enlace psiquitrico infantil, en razn del aumento en las expectativas de
sobrevida para condiciones mdicas que alguna vez
fueron fatales. Esto identifica nuevas reas de la
pediatra en las cuales la experiencia de la psiquiatra infantil de consultona y enlace es relevante para
mejorar la calidad de tales cuidados y de las condiciones de sobrevida, incluyendo el rea de la rehabilitacin cuando es necesaria.
La creciente conciencia de la coexistencia de
problemas psiquitricos y mdicos en los pacientes
peditricos ha contribuido al desarrollo de las unidades mdico-psiquitricas peditricas, concebidas
como unidades de hospitalizacin que cuentan con
todo el soporte mdico y tecnolgico apropiado
para el manejo de condiciones biolgicamente inestables o incluso criticas, pero que al mismo tiempo
cuentan con recursos propios de la psiquiatra y
personal capacitado en habilidades psiquitricas para
el manejo de pacientes complejos desde la pers&ctiva de los factores psicosociales coexistentes y que
interferinan con un tratamiento mdico adecuado;
su fundamento estara en que "acorta la distancia"
entre las distintas necesidades teraputicas en una
dimensinbiopsicosocial, al mismo tiempo que prepara al niio y su familia para integrar y aceptar
dicha dimensin. Sin embargo, el rol del psiquiatra
infantil de consultona y enlace en este escenario,
tambin como en el escenario de la pediatra general, an debe ser clarificado.
Los problemas de entrenamiento, fondos y organizacin necesitan ser examinados wntinuamente, particularmente en el medio siempre cambiante
de los cuidados en salud. Continuamente surgen
nuevos problemas ticos y legales y necesitan ser
considerados tambin.
Tal vez lo ms importante sea el diseo de proyectos de investigacin con claras mediciones de
resultados a corto y largo plazo (por ejemplo: das
de estada en el hospital, mejor adherencia con los
cuidados mdicos, disminucin en la utilizacin de
los servicios mdicos, mejona en el funcionamiento,
o mejona en la calidad de vida) son necesarios para
evaluar la eficacia y la relacin costo-efectividad de
las intervenciones de la psiquiatra de consultora y
enlace en particular.
PSIQUUTRIA DE ENLACE
335
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;IA DEL BEBE
Captulo 28
PSICOPATOLOGIA DEL BEBE

MONICA KIMELMAN
Definicin
La p~icopatolo~a
del beb constituye un rea de
observacin v reflexin definida entre el nacimiento
y el tercer &o de vida, distinguible dentro de la
psiquiatra desde la dcada de los ochenta.
Esta distincin se iustifica dada la originalidad
de la semiologa y clnica psiquitrica del beb y la
~osibilidadde sistematizarla para una deteccin temprana de gran impacto preventivo.
Su originalidad reside en los siguientes aspectos:
-La unidad de observacin diagnstica y teraputica es la dada madre-beb.
-El anlisis de los fenmenos de interaccin
didica constituye el objeto central de estudio.
-El rol y el significado del sntoma se apoyan en
el supuesto de la interdependencia del funcionamiento psquico de la madre y del beb.
-El carcter transdisciplinario de la demanda de
intervencin por cuanto el sntoma ocupa un rea
comn somatopsquica.
-La importancia de la incidencia cronolgica en
los cuadros psicopatolgicos del beb.
En su artculo "La ndole del vnculo del hijo con

su madre"Bow1by asoci su premisa del vnculo
primario con los ltimos trabajos de M. Klein en los
cuales, segn sealara se vislumbraba "algo ms en
la relacin del beb con su madre que la satisfaccin
de las necesidades fisiolgicas". EL trabajo de este
autor condujo a un creciente empleo de la etologa
en los estudios de la relacin madre beb privilegiando as la metodologa de la observacin de los
fenmenos en su medio natural.
Winnicott enfatiz la importancia de la reciprocidad de la experiencia entre la madre y el beb y
reafirm que "Un beb no puede existir solo, sino
que es esencialmente parte de una relacin, si vemos un beb, vemos la previsin ambiental y detrs de ella vemos a la madre". La necesidad de
vinculacin primaria del beb y la unidad que
conforma el beb con la figura de apego primordial
han constituido las premisas bsicas de los estudios
de interaccin temprana que sentaron las bases para
estudiar la psicopatologa de los primeros aos de
vida.
Modelo etiopatognico actual
Las descripciones de las consecuencias patolgicas de la privacin materna informan de la ndole
crtica de la relacin temprana. Durante la primera
guerra mundial Pfaunder e Ibrahim denunciaron el
estancamiento de la curva de desarrollo pondoestatural de nios hospitalizados, Bender en 1935 plante6 la relacin entre la carencia afectiva precoz y el
desarrollo ulterior de una psicopata. Ribble en 1938
escribi acerca de los recin nacidos que mueren
por falta de amor maternal. Spitz describi la depresin anacltica y el hospitalismo con una metodologa mas rigurosa; M. Mahler estudi los correlatos
interactivos observables durante la fase sirnbitica;
y Bowlby postul la teora del vnculo en 1958 a
partir de la cual se generan variadas investigaciones
clnicas en el tema.
La fenomenologia del proceso de vinculacin y

la neurobiologa del desarrollo otorgan un modelo
interesante para una psicopatologa especfica de
este perodo.
El beb dispone desde el nacimiento de competencias sensoriales y de competencias interactivas
para vincularse y promover las conductas de
maternaje de las que depende para sobrevivir. Las
conductas de maternaje y las conductas de vinculacin del beb son observables en simultaneidad
como elementos interactivos de un sistema didico.
Desde la sintona que alcancen las conductas de
uno v otro. se ir modelando el vo del beb como
un emergente que, descubriendo experiencias afectivas compartidas, ir desarrollando una personalidad sana.-~stadosdesintonizados
estados
displacenteros, tensin, desconfianza e incertidum-
bre que conducen a no confumar el s mismo emergente y a una amplia gama psicopatolgica.
La disponibilidad materna o su competencia
reparatoria de estados desintonizados puede estar
interferida por cuestiones psicolgicas, como
conflictuosidadesentre el beb imaginario y el beb
real; expectativas y rol asignado al beb en la diimica familiar; presencia o ausencia de deseo de hijo;
aspectos transgeneracionales como la re1aci.n de la
madre con sus propios padres, presencia de psicopatologa y aspectos sociales como disponibilidad de
recursos materiales, apoyo de red social y las prcticas biomdicas institucionales.
Las conductas de vinculacin de madres y bebs
estn radicadas en el programa gentico, ms especficamente en los genes tempranos de adaptacin
a estmulos medioambientales proveyendo la base
molecular de las conductas de adaptacin. El concepto de neuroplasticidad y la poda neuronal, apoptosis, explican satisfactoriamente la posibilidad que
estmulos interactivos influyan en diversas expresiones gnicas, normales y patolgicas que se irn
internalizandocomo circuitos neuronales. Procesos
de vinculacin que se consolidan en vnculos seguros se correlacionan con nios sanos que se hacen
adultos tambin sanos en tanto procesos de vinculacin conducentes a vinculos ansiosos o desorganizados se correlacionan con psicopatologa temprana.
Evaluacin psiquitrica del beb
Consiste en una observacin multidimensionaly
evolutiva que comprende caractersticas del beb,
caractersticasde la madre, fenmenos de la interaccin que caracterizan la relacin madre-beb, rol del
padre y la familia en su conjunto. Sntomas presentados por el beb desde el nacimiento, como estados
de tensin o agitacin, rechazo de la alimentacin
natural, evitacin de la mirada son signos de angustia psicolgica que se hacen comprensibles en el
contexto dado de una determinada relacin.
La dada y10 trada deben atenderse juntos en
una atmsfera facilitadora de su interaccin habitual incluidas las conductas necesarias para el beb
como alimentacin, muda y juego. La actitud del
profesional debe propiciar el relato verbal espontneo y debe mantener una visin bifocal dirigida
tanto a las interaccionespadres-beb como al relato
verbal de los padres. La video grabacin es til
para posibilitar el anlisis retrospectivo de los patrones de interaccin y para practicar la autoscopia
relaciona1 con los padres, procedimiento de inmenso valor teraputico en las disritmias de interaccin
por su contribucin para ayudar a los padres a interpretar adecuadamente las seales del beb.
337
Caractersticas del beb

Comprende el examen somtico, la evaluacin
del nivel de desarrollo y la observacin de su comportamiento. El anlisis semiolgico riguroso debe
precisar la naturaleza de los sntomas, las variantes
clnicas, la concordancia coi1 las situaciones significativas y su evolucin. El rol y el significado del
sntoma estn arraigados en un conflicto que no
siempre es evidente y puede formularse en trminos
tan variados como la incompatibilidad entre el nio
real y la representaciones de la madres y la coincidencia con la angustia materna.
Los padres informan del comportamiento y sntomas del beb subjetivamente. El modo como los
Dadres se ~ercibena s mismos en su funcin DaterLa, el si&ficado que le adjudican a la conducta y al
sntoma de su hijo, la verbalizacin de sentimientos,
pensamientos y expectativas respecto al hijo debe
ser acogida activamente y debe ser confrontada con
la conducta "objetiva" del hijo.
La observacin del comportamiento es descrita
por los padres y observada directamente durante la
entrevista en sus manifestaciones espontneas, relacin con la madre, padre, profesional y objetos. Se
consignan primordialmente el grado de inters por
los objetos y las personas, el compromiso corporal y
sensorial en las interacciones (vocalizaciones,mirada, tonalidad afectiva, placer, apata, indiferencia
afectiva, excitacin, entre otros). La devolucin de
la evaluacin del comportamientodel beb constituye en s misma un medio de intervencin.
Interaccin entre el beb y la madre
La interaccin se define como el conjunto de
fenmenos dinmicos, recprocos e interdependientes que se desarrolllan entre el sujeto y su medio, en
este caso la madre.
La observacin de la interaccin entre el beb y
la madre tiene un componente concreto, el cmo,
evidenciado a travs de los dilogos visuales, tnicos y auditivos y un componente subjetivo, imaginario, que constituye la trama de la relacin. Las
madres no se relacionan solamente con la conducta
del beb, atribuyen un significado a la conducta y
actan consecuentemente con el significado introducido sobreestimando el elemento intencional en la
conducta del beb.
La comprensin de una disfuncin de la interaccin madre-beb pasa por decodificar la articulacin entre el componente concreto y el imaginario.
A modo de ejemplo, la no presencia reiterada de
interaccin visual entre una madre adolescente y su
beb se deba a una proyeccin de la relacin de la
adolescente con su abuela ciega, figura castigadora
PSICOPATOLOGIA DEL BEBE
PSIQ UIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE
338
que le provocaba intensos sentimientos de temor.

Los trastornos de sueo en un beb de 5 meses se
relacionaban con una hipervigilancia materna por el
antecedente de muerte sbita en un hijo.
Caractersticas de la madre
Las caractersticas de la madre inciden en el
beb al menos Dor dos razones: primero. la madre
suele ser la figura primordial del vnculo, y segundo,
la existencia de la interdependencia entre el funcionamiento psquico de la madre y el beb. Esta interdependencia constituye a menudo el sustrato primordial de la psicopatologa del beb, como se evidencia en el ejemplo citado anteriormente.
Se requiere evaluar la identidad materna, la contribucin del eje transgeneracional en su construccin, la historia de la relacin con el beb al menos
desde la concepcin, el rol del beb en el sistema
familiar, los posibles conflictos en tomo a vivencias
de la maternidad y al ejercicio de las funciones
parentales.
Rol del padre y la familia
La contribucin del padre al desarrollo normal o
patolgico del hijo puede ser directa, a travs de la
relacin mediatizada por la madre y por ausencia en
casos de familia monoparental.
La estructura y funcionamiento de la familia y la
red social formal e informal son variables a considerar en la evaluacin por cuanto regulan la disponibilidad fisica y psicolgica de la madre hacia el beb
y el grado de proteccin que envuelve a la dada.
En suma, la evaluacin del beb requiere una
perspectiva multifocal que considera simulneamente las caractersticas del beb, las caractersticas de
los padres, la relacin entre ambos y el ecosistema
en que estn insertos.
Nosografa
La clnica descriptiva del beb puede tomar como
eje las modalidades de interaccin que subyacen al
proceso de vinculacin, puede basarse en las diferentes modalidades de expresin sintomtica y puede clasifcarse de acuerdo a las diversas situaciones
clnicas familiares.
Trastornos del vnculo

Trastornos del proceso de vinculacin
Este tipo de trastornos puede ocurrir debido a los

siguientes factores:
Por ausencia de la madre o sustituto maternal.
Por discontinuidad de la relacin con el objeto

de vinculacin. Los efectos de la carencia afectiva
sea por ausencia o prdida del objeto de vinculacin

dependen de la fase evolutiva de la permanencia de
objeto en que se halle el nio al producirse la separacin, el tipo de relacin previa a la separacin, la
disponibilidad y caractersticas de una nueva figura
de apego.
Por trastornos cuantitativos de la interaccin:
hiperestimulacin e hipoestimulacin. La hiperes-
timulacin se observa cada vez que las madres no

leen las seales de saturacin sensorial del beb, sea
por rasgos intmivos, ansiosos, sea por hiperreactividad del nio privndolo de vivenciar el valor comunicativo de las seales emitidas.
La hipoestimulacin se observa sea por fallas de
la disponibilidad materna por psicopatologa, rechazo o acumulacin de estrs, sea por una baja demanda de solicitud de interaccin del beb.
Si la espiral interactiva entre ambos protagonisexiste alta protas se retroaimenta
babilidad de ocurrencia de transtomos psicofisiolgicos en el primer caso y transtornos del mismo tipo
de la carencia afectiva en el segundo caso.
Cabe destacar que el nivel adecuado de estimulacin debe ser evaluado de acuerdo al temperamento. las caractersticas de regulacin y competencias
d1 beb de tal forma que un determinad; nivel de
estimulacin que puede ser ideal para un determinado beb, puede ser excesivo para un beb de bajo
umbral sensorial e insuficiente para un bebi hiporreactivo.
Por transtornos cualitativos de la interaccin:
interaccin armnica e interaccin disarmnica.
- Interaccin armnica: las competencias sen-
soriales e interactivas del beb y las competencias

maternales se acoplan sintnicamente de tal forma
que las conductas maternas parecen u al encuentro
de las necesidades del beb o bien responden duectamente a las seales del nio. El nio construye
gradualmente una representacin interna de su madre como habitualmente disponible generndose un
proceso de vinculacin adecuado con alta probabilidad de conducir a un tipo de vnculo seguro.
- Interaccin disarmnica: las seales del beb
no se perciben o interpretan adecuadamente por
variadas razones configurndose diacrnicamente
un proceso de vinculacin inadecuado con alta probabilidad de conducir a un vnculo de tipo ansioso
ambivalente, ansioso resistente o desorganizado.
El tipo de vnculo seguro protege al nio de
psicopatologa y de maltrato y negligencia por parte
de la figura de apego primordial correlacionndose
con mejor calidad de salud mental a lo largo del
ciclo vital.
El estudio de D. Stern ilustra magistralmente la
evolucin de las interacciones armnicas y disarmnicas en dos diadas madre-beb que comparten simultneamente la misma madre.
Stem analiza mediante el mtodo microanaltico
la interaccin de una madre y sus gemeibs de tres
meses y medio. Mientras con uno de los gemelos
(Mark) la interaccin es armnica con el otro gemelo (Frank) se observa un desfase de la posicin
frente a frente como si cada uno persiguiera al otro
sin alcanzarlo nunca. El anlisis de las unidades de
interaccin muestra que estadsticamente la madre
era ms inductora de esta situacin. Lo substancial
es que en este caso no se produce ni intercambio real
ni separacin real siendo Frank privado de un mecanismo de autorregulacin que le permitira ir procesando una separacin sin prdida.
La evaluacin a los 12 y 15 meses muestra que
Mark explora libremente mientras que Frank se
muestra aprensivo y dependiente debiendo asegurarse constantemente de la presencia materna. Mark
presenta un tipo de vnculo seguro que como lo
muestran los estudios prospectivos se correlaciona
con un mejor desarrollo, afectivo y una mayor competencia cognitiva y social respecto a los otros tipos
de vnculos.
Este estudio muestra tambin que el tipo de vnculo es ms un atributo del proceso de interaccin
que de caractersticas intrnsecas matemas.
Trastornos del tipo vincular
Vnculo ansioso ambivalente: el nio duda de la
disponibilidad de la madre y presenta angustia de
separacin por lo cual limita su exploracin. La
experiencia que hace el nio de la inconsistencia
parental puede y suele ser reforzada por separaciones y por amenazadas de abandono.
Vnculo ansioso evitativo: el nio va creando
expectativasnegativas hacia la disponibilidadde los
padres a travs de una experiencia anloga a la
experiencia de negligencia emocional.
Vnculo desorganizado: el nio muestra conductas de desorientacin,miedo, confusin, apego y
desapego frente a la figura de vinculacin.
339
Criterios diagnsticos. Se basan en la situacin

extraa de interaccin con los padres y la capacidad
de exploracin.
El procedimiento diagnstico para tipificar el
tipo de vnculo, conocido como situacin extraa, es
obra de Ainsworth (Tablas 28-1 y 28-2). La investigadora, observando las reacciones de madres y nios de entre 12 y 15 meses que en una situacin
experimental de 3 ensayos son separados 3 minutos
y vueltos a reunir, tipifica los tipos vinculares: .seguro, ansioso ambivalente y ansioso evitativo. Main
aadir despus la descripcin del otro tipo vincular
que llamar desorganizado observando trastornos
de la conducta del nio en presencia de la figura de
vinculacin durante la situacin extraa y no necesariamente frente a la separacin y reunin.
Si bien la observacin de las perturbaciones de
la interaccin madre-beb no constituyen en s mismas un criterio de patologa, su diagnstico se justifica dada la orientacin eminentementepreventiva
de la psicopatologa temprana, que tiende a privilegiar los procesos sobre las consecuencias para anticipar de esta forma anomalas del desarrollo.
Secuelas de los transtornos de vinculacin
Transtorno reactivo de la vinculacin en la infancia y la niez. Presente en la clasificacin del
DCM-IV e ICD- 10, se refiere a una perturbacin de

las relaciones sociales del nio que puede presentarse como tipo inhibido o desinhibido en cualquier
contexto y se inician antes de los 5 aos. Segn el
DCM-IV la crianza patgena es responsable de este
transtorno.
Negligencia hacia el nio. La negligencia como
falla de los mecanismos de activacinrecprocos del
proceso de vinculacin genticamente programado
se manifiesta como omisin de conductas maternas,
insuficiencia de cuidados, rechazo y abandono. Un
factor de riesgo de gran relevancia actualmente en
nuestra poblacin chilena es la polidependencia
materna.
Maltrato fsico y psicolgico hacia el nio. Corresponde a un pasaje, al acto impulsivo frente a
TABLA
28- 1
MODALIDAD DE APEGO Y REACCION EN SITUACION DE SEPARACIONA LOS 12 MESES

Tipo de apego
Separacin
Reunin
Seguro
Protesta ttt.
Ansioso ambivalente
Protesta +++t++
Solicitan conductas de apego

Ambivalentes buscan, resisten contacto
Ansioso evasivo
Protesta - +
Alejamiento o evitacin
P S I C O P A T O L O G I A DEL B E B E
TABLA28-2
MODALIDAD DE APEGO Y COMPORTAMIENTO FAMILIAR
Tipo de Apego
Seguro
Ansioso ambivalente
Ansioso evasivo
Contacto corporal
+H
+
-
situaciones de frustracin en la interaccin con el

beb, fracaso en calmarlo, alimentarlo. La frustracin Surge dada la incoherencia entre la persistencia
del beb imaginario reparador y el beb real. La
observacin de nuestro equipo de salud mental perinatal es que madres transgeneracionalmente carenciadas afectivamente no efectan el duelo normal
del beb imaginario lo que entorpece el reconocimiento del beb real como persona con sus propias
caractersticas. La madre le proyecta el fracaso de
Sus expectativas y por ende la relacin no solamente
no c~nfitrnaal beb sino que puede destruirlo fisica
Y psicolgicamente. Una presentacin clnica que
ilustra esta modalidad de interaccin es el sndrome
del nio sacudido de tanta gravedad que puede lleg a a comprometer el pronstico vital del beb.
Nanismo psicgeno. Este se relaciona con distorsiones o carencias relacionales y se asocia a
transtornos de las etapas 3 y 4 de sueo en las que se
secreta hormona de crecimiento.
Cooperacin
ttt
+
-
Irritabilidad
-
+
+FE
- Crisis se calman con movimientos rtmicos

que disminuyen la contraccin visceral.
Trastornos del sueo: su incidencia se encuentra en progresivo aumento debido a que las exigencias actuales que enfrentan las organizaciones familiares introducen elementos de perturbacin en la
evolutividad natural del ciclo sueo-vigilia. As, los
transtornos del sueo pueden estar ligados a factores perturbadores del medioambiente o ligados a
dificultades relacionales, puede aparecer los primeros meses de vida por demanda excesiva o el
segundo ao de vida ligado a la angustia de separacin.
- Insomnio delprimer semestre. Este insomnio
precoz se presenta desde las primeras semanas en
dos formas diferentes.
a) Insomnio calmo. Los bebs permanecen largo
tiempo del da y la noche con los ojos grandes
abiertos, de pronstico grave corresponde a un trastomo severo del desarrollo como autismo o constiModalidades de expresin sintomtica
tuye el primer sntoma de una psicosis infantil.
b) Insomnio agitado. De mayor frecuencia que
La clasificacin de estos trastornos se apoya en
el anterior, los bebs alternan perodos breves de
la singularidad de cada una de las categoras, no
sueo y vigilia, corresponde a distorsiones relacioimplica etiologa y pueden asociarse.
nales dadas por incoherencias de actitudes parentales, carencias, discontinuidad afectiva y10 sobre esTrastornos d e expresin somtica
timulacin. El beb se muestra irritable, llora provocando aumento de la tensin familiar, lo que suele
Clico de los tres primeros meses. Afecta priagravar el sntoma.
mordialmente a bebs hipertnicos sujetos a una
En los casos ms benignos la reaccin de los
preocupacin materna primaria excesiva y ansiosa,
padres refuerza el insomnio a travs de gratificaciosi no se resuelve el conflicto de base, la interaccin
nes: pasearlo, alimentarlo.
no vara y el beb puede reemplazar evolutivamente
- Insomnio del segundo semestre. Este insomeste sntoma por otro.
nio de conciliacin se asocia a la angustia de separacin contempornea a la permanencia del objeto
Criterios para el diagnstico:
afectivo. De buen pronstico si cuenta con un proce- Comienza en la segunda o tercera semana de
so de vinculacin adecuado y adopta un objeto
vida.
transicional.
- Crisis frecuentes en horario posprandial.
- Trastornos ulteriores:
- Apetito y peso normales.
a) Trastornos del sueo ligados a la hiperactivi- Exmenes clnico y paraclnicos normales.
dad motora: de mayor frecuencia en varones entre 9
- Crisis intensas que mejoran con la separacin
y 30 meses se caracteriza por dificultades en la
de la figura materna.
conciliacin, alternancia de perodos de sueo y

vigilia frecuentes a lo largo de la noche.
b) Trastornos del sueo ligados a la ansiedad:
por persistencia de la ansiedad de separacin o por
traumatismos como enfermedades, intervenciones
quirrgicas, separacin por hospitalizacin.
c) Trastorno del sueo dentro de una psicopatologa grave.
Trastornos de la alimentacin. Constituyen el
transtorno somtico de mayor frecuencia de consulta durante el primer ao de vida, sea como sntoma
aislado, sea concomitante a otro transtorno. Esto es
comprensible dado el rol central de la alimentacin
en la relacin madre-beb. Los principales trastornos se refieren a la anorexia, los vmitos, la rumiacin y la hiperfagia. A continuacin se revisan los
dos primeros.
- Anorexia: constituye la perturbacin de mayor frecuencia y mayor importancia histrica por
constituir el primer transtorno somtico con reconocimiento de su origen psquico. De forma variada
segn la edad, alcanza su mayor frecuencia en el
segundo semestre.
- Anorexia mental del segundo semestre. No es
un sntoma unvoco, debindose diferenciar la anorexia simple o comn de la anorexia compleja.
a) Anorexia simple reaccional. Conocida tambin como anorexia del destete, aparece como un
transtorno reacciona1 al cambio de alimentacin que
puede perpetuarse a travs de un proceso de reacciones recprocas entre la oposicin del beb y la actitud de presin de la madre. Para impedir una reaccin circular de oposicin, es importante convencer
a la madre de no forzar al beb a comer. Si la madre
vara de tctica la anorexia desaparece rpidamente,
si la reaccin circular se instala, puede durar meses
o anos.
b) Anorexia compleja. Ms intensa y resistente
al cambio que la anterior. Los bebs se comportan
como si la comida no les interesara. Las formas ms
severas correspondena situaciones relacionalesmuy
conflictivas o integran una constelacin sintomtica
reveladora de una depresin; en este ltimo caso la
anorexia de inercia se acompaa de apata, desinters por el mundo exterior y tristeza.
En casos extremos, el compromiso vital puede
estar amenazado por la falta de alimentacin, al
conjugarse la carencia de un mnimo de experiencias gratificantes con la confrontacin a mensajes
incoherentes por incompetencia parental extrema
como es observable actualmente en dadas con madres que presentan polidependencia.
c) Vmitos. De mayor incidencia en el segundo
semestre de la vida pueden aparecer brutalmente en
situaciones de valor traumticas para el beb o
341
episdicamente en el curso de una anorexia en que

acepta la alimentacin para luego rechazarla. No es
infrecuente que los vmitos sustituyan la anorexia.
Cabe hacer notar que vmitos ligados a factores
emocionales pueden complicar cualquier cuadro
somtico.
d) Rumiacin. Aparece entre los 6 y los 8 meses
en forma de regurgitaciones y masticaciones repetidas de alimentos, eii caso de persistir puede alterar
el estado general provocando una desnutricin-severa que puede llegar a comprometer el estado general. La observacin de la nimiacin en bebs vidos de contacto, hijos de madres muy represivas o
deprimidas ha llevado a postular el valor sustitutivo
del dilogo tnico con la figura de apego de la
nuniacin.
Trastornos dermatolgi'cos. La piel es fiel reflejo de las influencias psquicas por el fenmeno
psicogalvnico (alteracin emocional del potencial
elctrico). Entre las manifestacionesms frecuentes
estn la urticaria, el eccema y la psoriasis. A continuacin, se revisa sucintamente una de ellas.
- Eccema. Aparece entre los 5 y 6 meses de
vida para desaparecer entre los 18 y 2 4 meses. Con
cierta frecuencia es seguida por otra patologa como
el asma. Los bebs tendran una predisposicin congnita exacerbada para las respuestas cutneas que
las madres descritas como con altos niveles de host i l i d a d ' ~ansiedad provocaran fcilmente.
Trastornos respiratorios:
- Apnea emocional. El episodio de apnea es
concomitante al llanto y puede conducir a la prdida de conocimiento y convulsiones si se prolonga.
Ocurrencia entre el segundo semestre y los 36 meses
de vid?. Se presenta en forma ciantica en nios
activos y menos frecuentemente en la forma plida
en los nios pasivos. La ansiedad que provoca este
cuadro en los padres los invita a evitar la frustracin hacia el nio, extendiendo los lmites disciplinarios lo que a su vez provoca aumento de intolerancia a la hstracin y mayor posibilidad de episodios de apnea en situaciones relacionales anlogas.
Trastornos d e la expresin motora
La desorganizacin somtica y la motricidad

constituyen las vas primordiales de expresin corporal de la psicopatologa temprana.
El tono muscular, la postura y el movimiento
estn ntimamente ligados al contexto afectivo y
relacional. La impresin y expresin corporal de la
emocin descrita por Wallon en el dilogo tnico se
instala a partir de los primeros das de vida a travs
Y DEL ADOLESCENTE
dela ocurrencia y calidad del holding y el handling

materno.
Los transtornos del tonus fluctan entre la hipot o d a axial del beb afectivamente carenciado a la
hipertona del beb ansiosamente solicitado.
Las descargas motoras se pueden agrupar en
descargas de tipo rtmico como los balanceos; descargas de tipo exploratorio como llevarse los dedos
a la nariz o restregarse partes del cuerpo; descargas
de tipo autoagresiva como golpearse la cabeza y
descargas autoerticas.
Los transtomos globales de la motricidad se
polarizan sea hacia la hiperactividad, agitacin y
excitacin sea hacia la pasividad, inercia y apata.
Su importancia no depende tanto de su ocurrencia sino de la intensidad, frecuencia y concomitancia
de otros sntomas orientadoras de su diagnstico.
Estudios prospectivos especialmente en poblaciones de prematuros, sugieren una correlacin entre las manifestaciones motoras precoces y trastornos ulteriores de la psicomotricidad que se evidencian a partir de las dificultades escolares.
Trastornos de expresin mental

Depresin. Constituye el cuadro clnico de mayor frecuencia y comprende la depresin anacltica
y las formas de presentacin menos acentuadas de
mayor frecuencia actualmente.
Depresin anacltica. Observada por Spitz en
bebs mayores de 6 meses en salas cuna dependientes de servicios penitenciarios consiguiente a la
separacin por motivos administrativos de sus respectivas madres, la relacin previa madre-beb se
situaba dentro de la normalidad. Spitz describe la
siguiente evolucin:
Primer mes: los nios se vuelven llorones exigentes, tienden a asirse al observador cuando ste
logra hacer contacto con ellos.
Segundo mes: el lloriqueo se cambia en gemidos. Se inicia la pkrdida de peso. Hay una detencin
en el ndice de desarrollo.
Tercer mes: los bebs se niegan al contacto.
Yacen postrados en sus camitas la mayor parte del
tiempo. Se inicia el insomnio, prosigue la prdida de
peso. Hay una tendencia a contraer enfermedades
intercurrentes, el retraso motor se generaliza. Se
inicia la rigidez facial.
Luego del tercer mes "el retraso motor se acrecienta y es reemplazado por el letargo. El ndice de
desarrollo empieza a decrecer."
Spitz describe un perodo transitorio de 2 meses
en que el cuadro es reversible con el regreso de la
madre o adecuado sustituto materno aunque deja
cicatrices que aparecern en aos posteriores. Si la
separacin excede cinco meses el cuadro se funde
con el hospitalismo, esto significa que se toma irreversible y presenta altas tasas de mortalidad.
Recordemos que la nocin central de hospitalismo
es la privacin total del objeto afectivo lo que le
otorga mayor patogenicidad que la deprivacin.
Hoy en da la depresin anacltica se presenta
especialmenteen situaciones catastrficas, naturales
y de guerra, cada vez que el beb pierde radicalmente en quien apoyarse.
Las otras formas de depresin se dan en presencia de los padres que sin embargo no se involucran
afectivamente en la interaccin con su hijo, como en
algunos casos de transtornos de la interaccin con
madres con depresin puerperal.
Criterios diagnsticos:
- Humor disforico: se presenta como un comportamiento de indiferencia sin quejas ni lgrimas,
de inexpresividad ms que de tristeza. Apata.
- Transtorno de la psicomotricidad: la inercia
motriz y una tendencia repetitiva monocorde contrasta con las variadas conductas del beb normal.
Mmica pobre, disminucin y lentificacin de los
movimientos corporales, de las iniciativas psicomotoras y de las respuestas motoras frente a variados
estmulos en situacion interactiva.
- Pobreza interactiva: disminucin notable de
las demandas de interaccin y disminucin de las
respuestas frente a las interacciones solicitadas a
nivel de los dilogos verbales, corporales y visuales;
el transtorno de la comunicacin se agrava circularmente en la medida que la interaccin con el beb no
es gratificante para el otro protagonista.
Esta trada elemental para el diagnstico del sndrome depresivo se asocia generalmente con sntomas de expresin somtica.
Fobias. Se manifiestan generalmente a partir del
segundo semestre de la vida como fobias masivas,
desorganizadas frente a ruidos, objetos diversos O
selectivas a la alimentacin, la defecacin. La fobia
constituye un estado de inhibicin ansiosa que bloquea la curiosidad natural del beb por lo cual puede
perturbarlo en diferentes reas de su desarrollo.
Trastornos del desarrollo

El desarrollo se exterioriza por adquisiciones
que se inscriben cronobiolgicamente a nivel de la
psicomotricidad,el lenguaje, el comportamiento con
los objetos y hacia las personas (comportamiento
adaptativo y sociabilidad, respectivamente).
Desde una perspectiva clnica se distinguen 10s
transtornos generalizados y los especficos.
Evolutivamente se diferencian los retardos y las
deficiencias inscritas genticamente.
343
PSICOPATOLG IGIA DEL B E B E
Desde una perspectiva estructural el trastorno

puede constituir la expresin psicopatolgica en s
misma o puede estar incluida en una estructura mental definida: deficitaria, psictica, neurtica o disarmnica.
Esta categona puede, por lo tanto, englobar alteraciones tan variadas como el retardo del desarrollo
psicomotor y el autismo infantil.
ce modificaciones de las interacciones didicas utilizando una aproximacin multifocal a nivel de las
interacciones concretasy a nivel de las verbalizaciones maternas; facilita la emergencia de los contenidos que se inscriben en los comportamientos
interactivos disfuncionales movilizando la problemtica relacional para su elaboracin. Intervenciones ldicas dirigidas al beb en presencia de la
madre e intervenciones centradas en el contenido
transgeneracional dirigidas a los padres pueden 'ser
igualmente eficaces.
Situaciones clnicas frecuentes

en familias en formacin
Desde la ptica preventiva de este tema es perentorio enunciar las situaciones que dificultan el
proceso de vinculacin para ir difundiendo transdisciplinariamente las conductas y actitudes ms adecuadas para garantizar el mejor desarrollo posible
del nio.
Situaciones clnicas del beb que dificultan el
proceso de vinculacin. Las situaciones que asientan en el beb, al menos en su expresin fenotipica
como la prematurez y las malformaciones tienen
como denominador comn los protagonistas (padres-beb-equipo de salud) y el proceso de duelo,
sea prdida del estado de gravidez y del beb de
trmino, sea la prdida del nio normal.
Situaciones clnicas de los padres. Cabe destacar los procesos de duelo y la psicopatologaparental. La elaboracin del duelo se contrapone psicodinmicamente al proceso de vinculacin lo que
confiere una vulnerabilidad no despreciable a ambos procesos, especialmente en casos de duelo por
hijos fallecidos.
El peso de la psicopatologa parental depende de
factores tales como su naturaleza, su gravedad, duracin, evolucin y red de apoyo familiar y social y
la edad del nio. El efecto perturbador de psicosis,
trastorno de la personalidad, trastornos afectivos y
polidependencia es objeto de estudio de los ltimos
aos.
Familias con mltiples carencias transgeneracionales. Estas constituyen otro grupo de riesgo
para trastorno de la vinculacin por la falla en la
incorporacin de una imagen de identificacin parenta1 adecuada.
Tratamiento
Las intervenciones teraputicas son mltiples y
diversas segn la especificidad del transtorno, los
objetivos y la referencia terica.
Segn el modelo expuesto la psicoterapia madre-beb constituye la primera opcin, ella introdu-
Prevencin
'
Que la perinatalidad sea un perodo clave para el

desarrollo de vnculos adecuados brinda la posibilidad de efectuar intervenciones oportunas de gran
impacto preventivo, anticipando la instalacin de
trastornos. La difusin de conceptos y transferencia
de tcnicas bsicas que fomenten un proceso de
vinculacin adecuado y detecten tempranamente
relaciones de alto riesgo relacional deberan incorporarse programticamente.
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SEXTA PARTE
Adolescencia
EL DESARROLLO PSICOLOGICO
DEL ADOLESCENTE
DINA KRAUSKOPF
Reconocer la adolescencia como una etapa crucial del desarrollo humano, permite abandonar la
imprecisin que favorece considerarla como una
transicin, donde los nicos hechos claramente reconocible~son el abandono de la niez por las transformaciones biolgicas que se presentan y el ingreso
a la edad adulta, reflejado en los cambios de la
situacin social. Esta nocin de transicin era funcional en los tiempos en que la pubertad marcaba el
pasaje directo a la adultez. El estadio intermedio
entre la niez y la adultez se hace ms amplio debido
a circunstancias histrico-sociales, como lo son la
extensin del periodo escolar y la prohibicin del
trabajo infantil.
En la actualidad el concepto de transicin es
disfuncional para la comprensin de un periodo que
cubre aproximadamente diez aos de vida. Esto es,
un lapso similar a la anterior etapa bsica del desarrollo humano: la niez. Cuando se mantiene, en las
actuales circunstancias, la perspectiva de transicin
para explicar la adolescencia, asoma con frecuencia
la asociacin de esta etapa con una crisis normativa.
Esta supone que predominan los comportamientos
perturbados y perturbadores. De esta forma se adscribe a la adolescencia ser una "edad dificil", cuyas
demandas y actitudes son tratadas como sndrome
que, dado que es normativo, ser pasajero. Desde tal
perspectiva, uno de los peligros es no discriminar las
manifestaciones sanas del desarrollo, del problema
que experimenta el entorno por no contar con formas de respuesta adecuada. l segundo peligro es
atribuir a sintomas addlescentes de ~ a t-o l oue ao reacciones reales de crisis (no puede responder a las
exigencias de desarrollo requeridas para el ajuste
transformador y el avance), la tranquilidad que se
asume frente a lo defmidamente transitorio.
Lutte plantea que, actualmente, se v a haciendo
dificil distinguir entre adolescencia y juventud y
seala que, por ello, los autores ms destacados en
la materia (Bloss, Ausubel, Erikson, Sullivan, Piaget)
no coinciden en su diferenciacin, fases ni en los
L
procesos que sistematizan. Esto refleja que los conceptos que permiten el reconocimiento y comprensin de la adolescencia atraviesan procesos de construccin y reelaboracin. Se maneja actualmente
una imagen fragmentada de la vida juvenil que puede orientarse en diversas direcciones. La escisin
entre los enfoques psicolgicos y sociolgicos han
contribuido a esta situacin, que comienza a superarse con la interdis~i~linariedad.
El lapso entre los diez y los veinte aos marca
aspectos diferenciales en el desarrollo, que se reflejan en importantes transformacionespsicosociales y
coinciden con las edades aproximadas en que se
inician las modificaciones sexuales y la culminacin
de este crecimiento. Este periodo ha sido foco claro
de sistematizacinde la atencin e intervencindesde
la programacin en salud. Tambin en el ltimo
tiempo se han desarrollado instrumentos jurdicos
como los Cdigos de laNiez y la Adolescenciaque
nacen a la luz de la Convencin sobre los Derechos
del Nio (que cubre hasta los dieciocho aos) y en
el periodp etreo adscrito a la escolaridad secundaria.
Actualmente, la adolescencia es el periodo en
que se produce con mayor intensidad la interaccin
entre las tendencias individuales, las adquisiciones
psicosociales, las metas socialmentedisponibles, las
fortalezas y desventajas del entomo. Tal interaccin tiene efectos cruciales para la resolucin del
desarrollo adolescente, puesto que en esta etapa
afloran las condiciones biolgicas para la vida sexual
y la reproduccin, se enriquece el desarrollo intelectual y social. Con ello van concretndose las
bases para la construccin de los roles y perspectivas de la vida en el contexto de las demandas,
recursos y limitaciones que ofrecen las sociedades
en sus entomos especficos y en un momento histrico poltico dado.
Puede concluirse, por lo tanto, que "el desarrollo
adolescente es un proceso de cambios y transformaciones, que permite un enriquecimiento personal y
348
PSZQUZATRZA DEL N I N O Y DEL A D O L E S C E N T E
progresivo en una delicada interaccin con los entes

sociales del entorno; su valoracin tiene como referente no slo la biografia del individuo, sino tambin la historia y el presente de su sociedad". El
desarrollo tiene por meta el enriquecimiento personal y social progresivo que avanza en la adolescencia mediante la actualizacin de capacidades que
permitan la convivencia social positiva, rescatando
las necesidades personales y el progreso colectivo
en un ajuste e integracin transformadores.
La adolescencia es un segundo nacimiento. En el
primero, el individuo fue recibido por su familia al
iniciar la vida desimbiotizada del ambiente materno.
Cabe reconocer que es ms gratificante para los
adultos formar a alguien para que sea parte de su
vida, que hacerlo para que se diferencie de ellos. El
segundo nacimiento no es tan bienvenido como el
primero. En ste se replantea la definicin personal
y social del ser humano a travs de una segunda
individuacin que moviliza procesos de exploracin, diferenciacin del medio familiar, bsqueda
de pertenencia y sentido de vida.
Con la adolescencia las personas nacen para la
sociedad ms amplia y por lo tanto se inicia un
desprendimiento del sistema familiar que lleva a
una resignificacin de las relaciones. Se trata de un
proceso personal que desencadena procesos en el
medio familiar, los que a su vez requieren ser resueltos.
Tal situacin se hace ms critica en los tiempos
actuales, pues los y las adolescentes son los portadores de los cambios culturales. Estos demandan, para
el medio adulto, una reorganizacin de esquemas
psicosociales que incluyen el establecimiento de
nuevos modelos de autoridad e innovadoras metas
de desarrollo.
En el proceso adolescente, el individuo procura
hacer coincidir su identidad con un hacer en el mundo que lo objetive y proyecte: debe confrontar las
experiencias e instrumentos que recibi en su pasado, resolver los cambios biolgicos y psicolgicos
en trminos de nuevos roles sociales, intemalizar un
autorreconocimiento que se expresa en su propia
relacin con el mundo, y ms particularmente con su
sociedad.
Existen factores claves para el desarrollo adolescente, como son: las bases afectivas y sociales recibidas durante la niez, las posibilidades de exploracin, de concretar la autoestima, expresar la autoafirmacin, recibir la aceptacin social, mantener
la esperanza de tener opciones para un replantea. miento de quien se es y quien se podra ser. Sin las
adecuadas condiciones, las nuevas interacciones
personales y sociales pueden favorecer la emergencia de grandes riesgos y daos .
En el funcionamiento psicolgico, las dimensio-
nes ms destacadas del desarrollo adolescente se

dan en el plano intelectual, sexual, social y la elaboracin de la identidad. Con la finalidad de facilitar la
sistematizacin de sus caractersticas, se analizar la
evolucin que presentan a travs de tres subetapas.
No se trata de secuencias rgidas, pues las aceleraciones y desaceleraciones de los procesos dependen, a lo menos, de las diferentes subculturas, la
situacin socioeconmica, los recursos personales y
tendencias previas, los niveles alcanzados de salud
mental, las interacciones con el entorno y, entre
stas, las relaciones de gnero y las relaciones intergeneracionales.
Habitualmente las fases del perodo adolescente
han sido denominadas fase puberal, adolescencia
media y adolescencia tarda. Es preferible identificar esta ltima como el trmino del perodo adolescente.
LAS FASES DE LA ADOLESCENCIA
La pubertad: duelo y descubrimiento
Los impulsos correspondientes a los cambios
fisicos y fisiolgicos acelerados que immpen en la
etapa inicial de la adolescencia, crean las premisas
psquicas para una nueva estructuracin de la orientacin personal. Los cambios corporales precipitan
la ansiedad transicional por la inminencia de un
nuevo rol y se comienza a reelaborar la visin de s
mismo y del mundo. En esta fase del desarrollo, los
movimientos son de regresin y avance frente a las
nuevas posibilidades que se abren. Las regresiones
se desatan ante frustraciones sentidas como fracaso,
incapacidad y amenaza a la seguridad, por lo que es
fundamental brindar apoyo para salir de ellas y no
enfatizar la sobreprotecccin que refuerza la posicin regresiva.
Entre los 10 y los 14 aos la preocupacin psicolgica gira bsicamente alrededor de lo fsico y
lo emocional. Se produce una reestructuracin de la
imagen corporal, se vive un ajuste a los cambios
corporales emergentes, el nimo es fluctuante; hay
una fuerte autoconciencia de las necesidades v deseos de comprensin y apoyo por parte de los mayores. Aun cuando las figuras parentales dejan de
ser la fuente casi exclusiva de fomento de la autoestima, se hace imprescindible tener la posibilidad de
compartir los problemas con los padres; las amistades se toman cruciales. Los gmpos tienden a ser del
mismo sexo, facilitando el fortalecimiento de identidades y roles antes de entrar a la interacccin
heterosexual.
La prdida del cuerpo infantil implica la necesidad de dejar atrs las modalidades de ajuste de la
EL DESARROLLO PSZCOLOGZCO DEL ADOLESCENTE
niez, abandonar identificaciones infantiles y encontrar nuevas orientaciones de conducta. Existen

duelos por la prdida del cuerpo y el status infantil
as como de la imagen de los padres seguros y
protectores de la niez. En la familia afloran ansiedades ante el anuncio de cambios diferenciadores
cuyo desenlace se ignora. Las fortalezas y debilidades del sistema familiar contribuyen a la interpretacin de los hechos y a la perspectiva que orienta las
reacciones y actitudes ante el renacer puberal.
Tradicionalmente, el comienzo de la pubertad
marca la aparicin del discurso en que los mayores
enfatizan los riesgos y las perspectivas morales. La
autonoma en la toma de decisiones no es fomentada. Culturalmente, la emergencia de indicios de desarrollo sexual tiende a ser en-entadapor los adultos de modo opuesto para cada sexo: control y vigilancia para las muchachas, estnulo y libertad para
los varones.
En las adolescentes la menarquia es un indicio
de gran importancia y el acontecimiento es reinterpretado de acuerdo a las valoraciones atribuidas
al destino de la mujer. Las reacciones pueden ir
desde la indiferencia parental al festejo o anuncios
del drama de la sexualidad y la procreacin.
Para los varones, las poluciones nocturnas son
casi un secreto que puede vivirse con preocupacin
o perplejidad; la discrecin es la respuesta que reciben con mayor frecuencia. La construccin de su
masculinidad pasa por comprobaciones de virilidad
exhibidas ante los pares para llegar a iniciarse en
las pautas de la conquista heterosexual que las posiciones tradicionales de gnero demandan a su rol
sexual.
El desarrollo de las caracteristicas sexuales secundarias, el aumento de peso y de estatura son
modificaciones extemas socialmente impactantes,
que llevan a la incertidumbre de sobre las posibilidades de desempear un rol como hombre o mujer,
lo que facilita la hlnerabilidad ante comentarios,
prejuicios y estereotipos. Hoy en da, la maduracin
puberal se ha adelantado y la edad para la primera
unin se est postergando. Esto requiere de nuevas
estrategias culturales y socialespara integrar la sexualidad y estructurar las metas y comportamientos adolescentes.
La adolescencia media:
la bsqueda de la afirmacin personal y social
Aproximadamente entre los 14 y 16 aos las
preocupaciones psicolgicas giran prioritariamente
en tomo a la afirmacin personal - social y afloran
las vivencias del amor. La afmacin personal social expresa la conshyccin de la individuacin y
desata duelos importantes para las figuras parenta-
349
les: el duelo por la prdida de su hijo-nio, el duelo

por el adolescente que fantasearon, el duelo por su
rol de padres incuestionados. La familia ha dejado
de ser el espacio privilegiado para confumar las
habilidades y autoestima adolescente, lo que genera
en las figuras parentales el dificil desafio de lograr la
capacidad de mantener y expresar, en estas nuevas
condiciones, la aceptacin que es siempre fundamental para sus hijos adolescentes.
Es importante reconocer que para las adolescentes el amor, el goce y la amistad son preocupaciones
muy valiosas, que tienden a suprimirse cuando se
enfoca su sexualidad desde el ngulo exclusivo de la
moral o la salud reproductiva.No es infrecuente que
para las muchachas los novios sean la figura de
mayor confianza para compartir afectos y preocupaciones. Las relaciones sentimentales sirven a muchachos y muchachas como oportunidades para
=liar experienciase intereses y enriquecer la identidad .
Normativamente, la sexualidad debe ser vivida
fuera de la familia y los nuevos roles son ensayados
y comprobados en grupos de pares y mbitos de la
sociedad ms amplia. Esto conforma nuevas condiciones para el desarrollo social que contribuyen a la
diferenciacin del grupo familiar y a la autonoma.
El deseo de confirmar el atractivo sexual y social,
la bsqueda de canalizacin de los emergentes impulsos sexuales, la exploracin de las capacidades
sociales, y el apoyo en la aceptacin por el grupo
de pares dinamizan la afmacin personal y social
en la adolescencia. Tienen relevancia los conocimientos sobre la sexualidad, las fantasas sentimentales, las ensoaciones sobre gratificaciones en diversos mbitos de la vida. En la elaboracin de
patrones morales y conductuales entran a jugar un
papel importante la historia previa vivida, las condicioaes del entorno, las regulaciones sociales y
culturales.
El desarrollo intelectual durante la adolescencia,
trae nuevos recursos para la diferenciacin identitaria y para el replanteamiento de las relaciones con el
mundo. La simbolizacin, la generalizacin y la
abstraccin introducen visiones ms amplias y diversas de los acontecimientos.De la posicin infantil de estar "en" el mundo, pasa a situarse en "perspectiva " frente a l y a s mismo. Esto es, puede "reflexionar", volver la mirada sobre su propia forma
de pensar y ser, as como sobre la de los dems.
Estos logros, junto a la necesidad de diferenciacin,
conducen al caracterstico cuestionamiento de aspectos comportamentales y posiciones que se haban aceptado durante la socializacin previa. La
confrontacin que se desencadena, amenaza las necesidades de control y autoestima de los mayores
involucrados (padres, maestros, etc.).
350
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PSIQUIATRiA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE
socialmente conveniente, conseguir determinados

En la adolescencia se procura explorar las fuenfines, recibir orientaciones, normas y valores. En
tes posibles de reconocimiento sensorial, emociolos casos en que existen fracturas en el desarrollo y
nal, social. Los sistemas de ideas congnientes, aunen el reconocimiento social, los gmpos adolescenque parciales, van procurando zonas de seguridad.
tes enfatizan el poder frente al entorno que los marLa posibilidad de ponerlas en prctica y acompaiargina o niega, y pueden llegar a mostrar una visibililas de reflexin y asesora permite enriquecer sus
dad aterrante. La mayor parte de los efectos de
conceptualizaciones.De lo contrario, como lo plandichas estrategias son transitorios, resuelven las cotea Aberastury: "se le priva de la capacidad de acsas simblicamente, no transforman la sociedad,
cin, se le mantiene en la impotencia y, por lo tanto,
fallan en restablecer realmente su autoimagen y bieen la omnipotencia del pensamiento".
nestar, pero logran ampliar sus experiencias y afirEl incremento de capacidades para interesarse
mar transitoriamente su presencia de modo impacpor situaciones que pueden estar lejanas, plantearse
tante.
revisiones valricas y ticas, pasar del pensamiento
ms concreto y funcional de la niez a nuevas forTrmino del perodo adolescente:
mas de pensamiento, se activa durante la adolescenbsqueda de intimidad, autonoma e
cia, porque se hace urgente manejarlas para dejar la
insercin social
posicin dependiente. El desarrollo intelectual es
parte del empuje de insertarse en el mundo de una
En las culturas modernas, se espera que en la
nueva forma. Existe inters por nuevas actividades,
fase final de la adolescencia, el locus de control
emerge la preocupacin por lo social y la exploraexterno, propio del status dependiente de la niez y
cin de capacidades personales en la bsqueda de la
de la relacin asimtrica con las figuras adultas,
autonoma.
haya evolucionado hacia un locus de control interLos adolescentes construyen espacios extrafano. Esto significa que los y las adolescentes no
miliares donde tienen prestigio y que a menudo son
atribuyen lo que les ocurre fundamentalmentea circonstrucciones intersticiales, pues la programacin
cunstancias externas (locus de control externo), sino
social no los fomenta. Las amistades aportan a la
que pueden reconocer y expresar sus capacidades de
elaboracin de la identidad y el rol: amplan las
iniciativa, anticipacin de resultados y manejo de
modalidades de relacin interpersonal, son valoconsecuencias, negociacin en la toma de decisioradas para el reconocimiento de destrezas y opciones y puesta en prctica de la solucin de problemas.
nes y pueden contribuir a desarrollar la participaDe esta forma procuran que sus sentimientos de
cin social. Stevens-Long y Cobb revisan investigaadecuacin y seguridad provengan de sus propias
ciones que comprueban que la direccin de la vida
realizaciones.
adolescente se mantiene influida por la familia; pero
A menudo, dicho proceso se ve bloqueado por la
en la actividad cotidiana, los pares parecen tener
evitacin del duelo que implica abandonar identidams peso.
des potenciales que parecen ser ms gratificantes en
En este contexto se incrementan las tensiones
su amplio abanico fantaseado, que los roles posibles
intergeneracionales y se fortalecen las relaciones
(que amenudo se toman excluyentes ) as como los
intrageneracionales,aunque no tienen necesariamente
pasos para llegar a desempearlos. Las figuras palas caractensticas tradicionales de organizacin. Las
rentales enfrentan el duelo que provoca el desprenrelaciones intrageneracionales permiten a f m a r la
dimiento fsico del medio familiar por el adolescenidentidad y refuerzan los procesos de independizate. Esto confronta, en ocasiones, los vacos existencin, diferenciacin. Son el respeto y la escucha
tes en la relacin de pareja o insatisfaccionespor el
mutua los que facilitan el desarrollo de destrezas de
proyecto existencia1 propio. En mbitos tradicionanegociacin y la interlocucin constructiva con los
les, para las muchachas surgen dificultades ms comadultos, necesarios para la incorporacin social
plejas con las figuras parentales, cuando la separamoderna.
cin no se da mediante el matrimonio.
La identidad grupa1 condiciona y trasciende la
Otro importante factor que opaca con frecuencia
identidad de cada uno de los miembros y brinda un
el empuje por explorar las perspectivas ms afines
espacio diferenciador de la familia. El poder de un
de realizacin personal y participacin social, es la
grupo es uno de los elementos constitutivos de esa
desesperanza objetiva o aprendida de que no existen
identidad. En esta etapa de la adolescencia los &Ulas opciones que permitan el desarrollo anhelado.
pos de pares estn constituidos por ambos sexos y
En adolescentes deprivados, emocional o econmiabren la posibilidad de un aprendizaje de convivencamente, se establecen convicciones que llevan a
cia. Para los jvenes que buscan la integracin, la
rehuir las tensiones propias de su desarrollo y de las
pertenencia subjetiva a un grupo supone una refecondiciones del ambiente, lo que favorece salidas
rencia para su propia vida: lograr una identidad
EL D E S A R R O L L O PSICOLOGICO DEL ADOLESCENTE
sustitutivas, refugio en gratificaciones efmeras,

acting out, reacciones depresivas, etctera.
Gresharn et al destaca que tales comportamien-
tos pueden encontrarse en adolescentes que no han

aprendido a enfrentar las situaciones por haber estado inrnersos en hogares con modelos desprovistos
de capacidad de contencin y de apropiados instrumentos para el fomento de la capacidad de solucin
autnoma de problemas en sus hijos.
La toma de decisiones slo puede ocurrir cuando
se percibe un claro conjunto de alternativas con
diversas consecuencias, gratificaciones y limitaciones junto con las condiciones que permitan llegar a
elegir y llegar a ejercer los derechos que permiten la
construccin de los caminos de vida. Esto es muy
dificil cuando no ha habido un aprendizaje en el
ejercicio del anlisis y la solucin de problemas al
interior de las familias y los sistemas que apoyan la
formacin y el desarrollo, como lo es la escuela. La
asesora y el acompaamiento adulto son de gran
importancia para los y las adolescentespues contribuyen a capacitarlopara el encuentro de sus propias
soluciones, la anticipacin y responsabilizacin de
las consecuencias de sus decisiones.
La conviccin progresiva de los y las adolescentes de que son los actores principales de su propia
proteccin y de la bsqueda de horizontes ms amplios para sus nuevas y mayores capacidades,permite el fortalecimiento de la autonoma. Llega el momento en que procuran abrir espacios para lograr la
sntesis y seleccin de las identidades potenciales.
El desafio es hacer coincidir los elementos identitanos asumidos con acciones concordantes y con la
adquisicin de instrumentos que favorezcan la consolidacin de roles satisfactorios.
Se evoluciona de un proyecto de vida complementario con el proyecto familiar a una forma de
enentamientopersonal y social propia que se deber ir poniendo a prueba en la prctica concreta y
aportar a la consolidacin de la identidad y los
roles. No se trata tanto de la elaboracin de un
proyecto planificado de principio a fin, como poda
esperarse tradicionalmente, sino del compromiso con
pasos y experiencias dadas en su presente, que constituyan vas flexibles hacia los roles y metas de
acuerdo con la incertidumbre de los Qempos.
En la medida en que las elecciones involucran
el desprendimiento del proyecto familiar, nuevos
duelos afloran en este mbito. Las tensiones especficas se resuelven cuando las figuras parentales
asumen su nuevo rol como f m e trampoln desde
donde los hijos pasan a la sociedad ms amplia. Es
necesaria una buena relacin afectiva y un replanteamiento de las relaciones generacionales a medida que los hijos avanzan en la adolescencia para
contribuir a su diferenciacin, autonoma y capaci-
35 1
dad de enfrentamiento de la vida actual. El no reconocimiento de las nuevas necesidades adolescentes es factor de numerosos conflictos y agravamiento de problemas.
Los grupos constituidos durante la adolescencia
media, tienden a disolverse ~auiatinamenteDor la
aparicin de diferentes intereses y de parejas ms
estables. En las amistades hacia personas del mismo
sexo ya no prevalece el rol de eSpejo o potenciador
de la identidad.
Las capacidades de autocuidado y cuidado mutuo tienen la posibilidad de desplegarse eficazmente, en la medida que los y las adolescentes hayan
contado con la asesora y atribuciones requeridas.
Las parejas dejan de cumplir el rol de exploracin y
descubrimiento de mundos emocionales y sexuales,
para introducir como vivencia central, la apertura a
la intimidad que emerge entre personas con identidades ms diferenciadas que se enriquecen con el
acompaiamiento afectivo y el establecimiento de
vnculos profundos.
Los gnipos o redes se van estableciendo por
afinidades en lo laboral, educacional, comunitario,
cultural, etc. La participacin organizada se llega
a constituir en una opcin para el desarrollo de
destrezas en la negociacin con entes adultos, la
construccin innovadora de vas de satisfaccin de
sus necesidades y de aceptacin de sus expresiones
naturales.
~~
EL PROCESO ADOLESCENTE
EN EL DESARROLLO MODERNO
Con la modernizacin y la globalizacin, el dominio directo de la familia y el sistema escolar sobre
el entorno ha disminuido. Han pasado, en mayor o
menor &do, a ser redes ms abiertas, atravesadas
por otras agencias socializadoras y por las influencias multiculturales. Se incrementa la necesidad de
los adolescentes de encontrar, en las nuevas circunstancias que les rodean, los elementos sociales e identitarios que permitan organizar su comportamientoy
sustentar formas de vida que resignifiquen satisfactoriamente su relacin presente con el entorno.
La rapidez de los cambios ha conducido a interpretar la realidad con cdigos diferentes entre las
generaciones. La familia constituye uno de los soportes bsicos de la identidad, el afecto y la salud;
en esta poca de cambios acelerados se debilita si
procura mantenerse como una unidad esttica. Por
ello es fundamental sustituir los estereotipos de la
concepcin mtica de la estructura familiar por el
reconocimiento realista de sus posibilidades para
apoyar el desarrollo de nuevas respuestas acordes
con las demandas y condiciones actuales.
El apoyo familiar al proceso adolescente se toma

efectivo cuando se expresa en actitudes y acciones
que confirman la legitimidad de la individuacin diferenciacin; contribuyen al anlisis de las nuevas
expresiones que surgen de los cambios en la fase
juvenil sin estigmatizacin;resuelven las dimensiones afectivas emergentes en el marco de una aceptacin dinmica y apertura flexible en las normas y
supuestos del sistema familiar; rompen los estereotipos discriminatorios de gnero e intergeneracionales, comparten las dudas y dificultades de los
nuevos roles y pueden, desde una escucha respetuosa y emptica, construir perspectivas para guiar,
aconsejar, colaborar, supervisar.
La modernizacin ha trado una esperanza de
vida ms prolongada, una rpida obsolescencia tecnolgica, y una mayor facilidad en los grupos jvenes que en los adultos para adquirir rpidamente
conocimientos sobre tecnologas innovadoras. Dos
ejes inciden con particular intensidad en la oferta
de metas y canales de satisfaccin de la sociedad
moderna: el consumo y la tecnologa, lo que tiene
efectos de particular ikportancia>n la socializacin v com~rensindel desarrollo adolescente v de
sus relaciones familiares. El consumo incide en fortalecer el status y la imagen como expresiones de
xito, dejando el logro en segundo plano; expresa
una inmediatez que sustituye la inquietud por el
futuro.
Se generan nuevas metas y ritmos en el desarrollo adolescente. Un ejemplo de ello es la postergacin de la edad del matrimonio y de la procreacin,
que afecta las formas de conduccin de la sexualidad as como las relaciones y metas de muchachos y
muchachas. Otro ejemplo lo presenta la permanente
readecuacin y capacitacin requerida para sostener
exitosamente la capacidad de logro ocupacional
durante el ciclo vital, lo que modifica la idea, aun
prevalente, de una fase de preparacin (adolescencia y juventud) y otra de realizacin y manejo de
conocimientos (adultez).
Los y las adolescentes deben efectuar la integracin de muy diversos insumos y disyuntivas. Pueden
destacarse: el rpido ritmo de las innovaciones, el
fcil acceso a mayor informacin, la exposicin a
las imgenes auditivas y visuales de la cultura comercial, la multilocacin que permite estar presente
en varios lugares por medio de la informtica y los
medios de comunicacin masiva o el transporte a
diferentes zonas geogrficas y poblaciones. Ello
confiere nuevas caractersticas y dificultadespara el
desarrollo de las destrezas emocionales y sociales.
La polarizacin socioeconmicaagudiza los impactos diferenciales en la incorporacin de los nuevos
cdigos e instrumentos para el desarrollo de los
adolescentes.
PERSPECTIVAS CRITICAS
PARA EL ENFOQUE DE LA ADOLESCENCIA
La adolescencia como perodo preparatorio.
Los lmites del paradigma
La visin prevalente identifica esta fase del ciclo
vital como un proceso preparatorio para la incorporacin al rol adulto en la sociedad. El paradigma
predominante es la juventud como futuro de la sociedad y es por lo tanto, valiosa, en tanto relevo
generacional. Implcitamente se niega el reconocimiento como sujeto social del presente. La meta
parece ser la adultez, como etapa de insercin social
con plenas capacidades y una posicin en el mundo
resuelta y estable. Desde dicho paradigma, las personas jvenes son vistas como nios grandes o adultos en formacin, lo cual reduce la atencin a la
especificidad actual de los procesos de insercin y
aportes a la sociedad que se constituyen en la fase
juvenil.
La extensin cada vez mayor de la fase juvenil
(adolescencia y juventud), el hecho de que los avances del conocimientos ya no son exclusivos de los
mayores y ms bien en ambos grupos generacionales
existen diversas certezas, dudas y cambios en la
orientacin de su recomdo existencial, dinamizan el
reclamo de los y las adolescentes para legitimar este
perodo de sus vidas como vlido en s mismo.
La aceleracin de los cambios y un incierto horizonte de futuro contribuyen a una aceleracin del
tiempo psicolgico y a una priorizacin del presente, no slo entre los adolescentes sino tambin en las
generaciones adultas. El presente y el futuro se enlazan en nuevas configuraciones valorativas y
comportamentales. La posicin adolescente dentro
de la temporalidad es una encrucijada que interroga:
del pasado en qu me apoyo?, del presente qu es
lo que acepto? qu tiene sentido para mis necesidades actuales? con qu mbitos cuento para que me
reconozcan y obtener gratificaciones? el futuro
cmo lo veo? qu importancia le doy? puedo
proyectarlo desde mi presente?
Por lo tanto, los cambios han llevado a que el
presente adolescente no sea el reflejo de un futuro
predeterminado, imaginado por los adultos. Es cuando el presente adquiere un sentido integral para la
vida adolescente, que avanzar hacia un futuro adquiere valor. De esta forma se establecen las bases
para la innovacin y la construccin de los proyectos y respuestas que constituyen la trama en que se
va desarrollando la insercin social.
Este sealamiento tiene gran importancia para
las relaciones y propuestas a los y las adolescentes.
Cabe recordar que Margaret Mead ya sealaba que
los recursos tradicionales de los adultos con los
jvenes eran vlidos cuando el pasado de los abuelos era el futuro de los nietos. En los tiempos actuales, los padres ya experimentan ausencias de referente en su propio pasado para orientar el futuro de
sus hijos. La juventud percibe aspectos del presente
y fragmentos del futuro que no se corresponden
necesariamente con el futuro imaginado por los adultos.
El peso de los proyectos tradicionales se mantiene con mayor fuerza en los estratos de bajo nivel
socioeconmico. En estas condiciones es dificil para
las y los adolescentes pensar su proyecto de vida
como un replanteamiento de quienes son y quienes
sern. Incluso la preparacin es abreviada y se sigue
ms bien una secuencia continua de responsabilidades en el aporte a la familia. En las familias con
bajos ingresos, la pubertad, es la oportunidad para
legitimar la incorporacin de las y los adolescentes
a los esfuerzos para la subsistencia familiar. No son
pocas las muchachas que pasan de ser hijas madres
a ser madres hijas en el mismo hogar, tras su embarazo adolescente. En las familias sumidas en la extrema pobreza, las pequeas mujeres hacen, frecuentemente, contra su deseo, el rol de ama de casa,
madre-nia y sustituyen el rol tradicional de su madre, cuando sta tnbaja.
La existencia de la moratoria psicosocial
Se espera que, en la adolescencia, la sociedad
provea de una moratoria psicosocial a quienes pasan
por este perodo etreo. Se trata de un espacio alternativo, para laelaboracin de la identidad y eleccin
del destino futuro, en el cual se acepta que los y las
adolescentes en este perodo etreo experimenten,
ensayen, conozcan el error y el riesgo en la prueba
de sus aptitudes y elecciones sociales, productivas,
etc. Esto supone un tiempo de exploracin y un
espacio de libre oferta de opciones. Si no se explicita
la necesidad de un locus de control interno, si posterga la capacidad de compromiso en la exploracin
como quehacer en el presente, y si se maneja ms
como forma de exclusin de los adolescentes de su
participacin, deberes y derechos, la moratoria puede llevar al fracaso en el desarrollo.
En los medios urbanos acomodados, especialmente, la moratoria se prolonga y la eleccin ocupacional del adolescente es postergada para evitar la
adscripcin a un rol determinado que implicara
mutilar sus posibles identidades potenciales. Esto ha
modificado incluso los roles de gnero, y cada vez
ms muchachas procuran a f m a r sus propios recursos de autonoma uroductiva Y econmica antes de
contraer matrimoAo. Por otr lado, en los tiempos
actuales se hace cada vez ms evidente que la preparacin especfica no desemboca necesariamente en
ocupaciones permanentes. Las caractersticas de los

cambios acelerados imprimen al mercado de trabajo, as como la prolongacin de la vida, contribuyen
a desarrollar inserciones innovadoras basadas en
sntesis transformadoras de los esquemas y proyectos previos.
Cuando la moratoria no se ofrece al joven, sino
al revs, existe la premura psicosocial -como observa De la Gana et al-, la ocupacin no es elegida y
a menudo no es dignificante. El inicio prematuro.de
la actividad laboral se asocia a falta de garantas
sociales, fracaso v desercin escolar. aumento de
accidentes laborales, trabajos temporales, ingresos
discontinuos. Las necesidades de exploracin y de
encontrar gratificacin a las necesidades del
adolescente llevan a estos muchachos y muchachas
a presentar inestabilidad laboral y rescatar la diversin como expresin de ser adolescentes. En la formacin de grupos de pandillas procuran construir su
propia reputacin y visibilizarse afirmativamente.
En los casos en que las adolescentes conciben la
vida sexual como una de las pocas fuentes de gratificacin, o la vida en pareja como la forma de
desirnbiotizarse de la familia o tener un proyecto de
vida, la prioridad de estas opciones tiende a imponerse.
El concepto de moratoria desarrollado por
Erikson (1974) corresponde a un paradigma ms
tradicional de la adolescencia como perodo de preparacin y formacin de la identidad. En la actualidad, debe reformularse pues la identidad ya no se
construye en la postergacin de la insercin, sino
que en la participacin de la toma de decisiones y no
queda consolidada a partir de la culminacin de la
fasejuvenil, sino que presenta nuevas reelaboraciones
en diversos momentos del ciclo vital adulto. Tanto
la postergacin como la introduccin precoz a los
roles saciales harn de la adolescencia un periodo
de conflictiva y dificil resolucin.
Riesgo y resiliencia
La problemtica adolescente ha sido fuertemente asociada con comportamientos de riesgo. En este
sentido cabe diferenciar junto con Jessor las "conductas riesgosas" de las "conductas de riesgo". Las
primeras son necesarias para el avance y enriquecimiento del desarrollo y constituyen cuotas de riesgo
implicitas en la exploracin y resolucin de situaciones cuando se afrontan con un locus de control
interno. Son propias de un estilo de vida comprometido con la individuacin plena y la integracin social transformadora.
Las conductas de riesgo, en cambio, comprometen el desarrollo, supervivencia personal y de otros.
El riesgo mismo es el objetivo de dichas conductas,
354
PSIQULATRLA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE
por lo tanto los propios comportamientos se transforman en factor tambin de riesgo. Son el reflejo de
una crisis de opciones y10 de recursos internos para
avanzar en las demandas del desarrollo adolescente.
No es infkecuente que sean manifestaciones de riesgos estructurales presentes en el mbito en que se
desarrollan, por lo que es necesario valorarlas con
un enfoque integral.
Las ciudades son receptoras de jvenes migrantes y asiento de anillos de pobreza, donde los y las
adolescentes deben enfrentar mltiples conflictos y
riesgos, con menos apoyo. La urbanizacin, modernizacin y las migraciones debilitan el papel de la
familia frente a la solucin de los problemasjuveniles. Esto los expone a mayores oportunidades de
hacer decisionesy elecciones con menos herramientas para la solucin de problemas.
Cuando las bases sociales y afectivas del desarrollo personal son deficitarias, la afirmacin adolescente se establece en un presente sin perspectiva
vlida, en un contexto social carente de estmulos
que lleven a evitar los peligros para poder preservar
las adquisiciones alcanzadas para la construccin
del futuro. As, la vulnerabilidad ser mayor, y pueden incrementarselas conductas que buscan la satisfaccin inmediata o la autoafimacin a travs de
acciones efimeras que dan sensaciones pasajeras de
logro, reconocimiento y gratificaciones que buscan
satisfacer la deprivacin a cualquier costo.
Si la situacin en que los adolescentes se encuentran no brinda una perspectiva de oportunidades positivas, los adolescentes revierten hacia s
mismos la insatisfaccin o desahogan su enojo contra el medio, lo que les provee de sensacin de
poder. De esta forma, la vulnerabilidad aumenta y se
incrementa reactivamente la predisposicin a compensar la frustracinmediante la satisfaccinriesgosa y efimera de las necesidades de autoestima y
pertenencia. Las consecuencias destructivasy la posibilidad de reelaborar las situaciones de modo
resiliente son coordenadas que influirn en la direccin que tome el desarrollo.
La carencia del ejercicio en la toma de decisiones basado en la introspeccin y reflexin sobre sus
sentimientos y la anticipacin de las consecuencias
de las formas en que se dan las acciones, generan
falta de claridad, impulsividad, valoraciones confusas de lo que se quiere que pueden llevar y que luego
no se puede manejar. En muchos casos, las conductas de riesgo son producto de desorientacin, de
bsqueda de gratificaciones en un contexto de insatisfaccin y profunda desesperanza.
Los comportamientos de riesgo como fumar,
manejar carros audazmente, beber, pueden llegar a
ser equivalentes de ritos de pasaje, generados en la
propia subculturajuvenil al no encontrar oportuni-
dades de probar su pasaje a la adultez mediante la

prueba de sus nacientes destrezas ante una sociedad
que los acoja. La apertura de oportunidades ampla
los campos de experiencia, permite al adolescente
contar con credenciales para una insercin exitosa y
ofrece metas ante las cuales hay motivacin para
posponer pseudosoluciones inmediatistas nesgosas.
La resiliencia aporta una susceptibilidad menor
al stress y disminuye la potencialidad de verse afectado por eventos negativos, incluso, por algunos
daos. Se trata de la capacidad de afrontar de modo
efectivo hechos adversos, los que pueden llegar,
incluso a ser un factor de superacin. Esta es una
respuesta a las situaciones que se toma, cada vez
ms fundamentalpara salir adelante, dada la presencia creciente de riesgos en la vida moderna, por lo
que deben enfatizarse estrategias para su fortalecimiento en la adolescencia.
Es importante destacar que existe una exposicin diferencial a la adversidad entre nios y adolescentes. Durante la adolescencia los comportamientos emergentes, las nuevas interacciones sociales,
los espacios de exploracin e insercin ofkecen nuevas posibilidades, tanto de enriquecimientocomo de
riesgos. Los encargados de su proteccin y crecimiento tienen una prdida creciente de control y las
respuestas se basan ms en la comprensin adolescente de lo que constituye una situacin de peligro potencial, de cmo perciben los y las adolescentes su autoeficacia o responsabilidad para afrontar
los problemas.
Si desde la niez se ha estado expuesto a dosis
progresivas de adversidad, se han acumulado recursos comportamentales, emocionales y ha sido fomentada-la capacidad de reprocesar cognitivamente
las circunstancias v el simificado de las experiencias adversas se h increkentado la posibilidad de
respuestas resilientes ante las dificultades. Las experiencias modifican la ignorancia del peligro y las
actitudes requeridas, especialmente, cuando el medio adulto cercano muestra empatia hacia la repercusin emocional que la situacin tiene para el o la
adolescente y asesora las apreciaciones que pueden
facilitar respuestas que preserven y fortalezcan el
desarrollo.
La adolescencia, al ser un segundo nacimiento
que permite replanteamiento de pautas y acciones,
es un perodo de fecundas posibilidades para intervenciones que abran nuevas posibilidades y favorezcan la resiliencia. Puede constituir una oportunidad de emancipacin para aquel individuo que en la
niez sufii la dependencia de un medio familiar
perturbador y sufra dificultadespor sobreproteccin
y control, abuso emocional o fisico, ineficiencia
parental, sobrecarga de problemas de diversas ndole, exposicin a adversidades sin continencia emo-
cional ni apoyo. Esto implica que, si bien la familia

y el sistema escolar (cuando esta opcin es parte de
la vida adolescente) continan jugando un papel
importante en el enriquecimiento y fortalecimiento
del desarrollo adolescente, otras dimensiones, provenientes de un marco ms amplio de la sociedad
(medio escolar, comunitario, laboral, social, poltico) pasan a desempear determinaciones fundamentales al aportar nuevos factores y espacios que permiten enfrentar las adversidades con respuestas
resilientes. Entre dichos factores estn las opciones
de expresar talentos y potencialidades, la contribucin satisfactoria a la insercin social, la incorporacin de personas significativas y el desarrollo de
nuevas capacidades para intervenir en procesos
mrbidos, repercusiones de daos y desventajas, e
impedir mutilaciones al desarrollo. Por ello la empata social, que paradojalmente se reduce hacia los y
las adolescentes, pasa a ser tan fundamentalcomo lo
es para la niez, la capacidad emptica de las figuras
parentales.
La elaboracin de la identidad
En nuestros tiempos la elaboracin de la identidad es un imperativo del desarrollo. Ya Erikson

sealaba que, en la poca actual, el tema es tan
estratgico como lo fue la sexualidad en tiempos de
Freud. La vertiginosidad de los cambios exigen plantearse quin se es realmente, pues las relaciones con
los estimulos y disyuntivas del mundo moderno y
fkagmentado demandan la presencia de una brjula
interna.
La identidad es tanto un sentimiento de reconocimiento, pertenencia y diferenciacin, como un trabajo de sntesis y organizacin que permite tener
una vivencia bsica de cohesin interna. La identidad resulta de experiencias y vinculaciones que permiten a las personas y los grupos experimentar una
diferenciacin ante s mismos y ante los dems.
Puede decirse que la identidad es el lugar interno
desde donde se juega, y que se relaciona con el
juego en que se es reconocido.
La elaboracin de la identidad arranca en la
adolescencia. Es un proceso central de este periodo
y en diversos momentos de la vida puede reestructurarse. Toda identidad involucra reproduccin social.
Son la base para ello las identificaciones infantiles y
las representaciones heredadas a travs de la vinculacin afectiva y la socializacin.
La formacin de la identidad es resultante del
proceso de interrelacin continua entre tres niveles
de integracin:
- la integracin espacial que incluye lo corporal
y su cohesin interna permite la comparacin y contraste con los objetos y los otros seres;
355
- la integracin temporal comprende las diferentes representaciones de s mismo; establece continuidad entre ellas, articula su descentralizacin y
otorga la base del sentimiento de mismidad;
- la integracin social que relaciona aspectos
de s mismo y de los elementos que le rodean a
travs de la identificacin y la proyeccin. El logro
de la capacidad de diferenciacinpermite vincularse con otros y mantener un contacto suficiente consigo mismo.
Los y las adolescentes pueden llegar a constituir
principalmente dos tipos de organizacin en la identidad: la predeterminada que se orienta fundamentalmente a la reproduccin de las pautas y condiciones de vida y la identidad orientada al logro,
que propende a desarrollos autnomos e innovadores.
Existen orientacionesbsicas en el proceso adolescente de constitucinde la identidad :a) la exploracin y b) el compromiso con la bsqueda del
crecimiento personal y social. Marcia distingue a
partir de estas coordenadas, etapas que pueden ser
previas a la organizacin de los dos tipos de identidad ya mencionados: una fase de identidad difusa y
una identidad en moratoria.
La identidad difusa. Se basa en la exploracin

carente de compromiso y se toma empobrecedora
de las posibilidades de desarrollo. Se aprecian cambios aparentes sin nuevas elaboraciones de necesidades y metas.
Puede encontrarse en adolescentes que se estancan en su proceso, tienen dificultades intrapsquicas
e interpersonales e incluso muestran trastornos conductuales.
La identidad en moratoria. Expresa una ampliacin del-campo de experiencias con el compromiso de articular su recorrido existencia1 pasado,
presente y futuro, en una integracin de metas, valores y creencias que incluyen nuevas alternativas
para implementar aspectos particulares de la identidad.
En las situaciones de confusin que empobrecen la capacidad de respuesta, se procura una unicidad extrema que puede dar por resultado identidades parciales.
La autoafimacin, en estos casos, se apoya en
la negacin del otro diverso y en no aceptar como
parte de s mismo, aspectos propios que afectan la
autovaloracin.
Esto se aprecia en adolescentes con ngidas e
incompletas estructuraciones que dificultan los encuentros integradores, la estabilidad y el enriquecimiento mutuo de identidades diversas.
La valoracin social contribuye a la elaboracin
356
de la identidad. Si la construccin de la identidad se

da con sentimientos de valor personal y los esfuerzos por lograr la incorporacin social van acompaados de reconocimiento positivo y un locus de
control interno, se incrementa la proteccin frente al
riesgo en las actividades exploratorias. Si, en cambio, la identidad se construye de modo confuso,
incompleto, parcial, con sentimientos de desvalorizacin personal y exclusin social, la vulnerabilidad
ser mayor y la propensin a adoptar conductas
riesgosas para satisfacer la deprivacin a cualquier
costo, ser ms probable.
Conclusin
El perodo adolescente constituye una etapa privilegiada en la cual se producen procesos claves de
desarrollo, contando por primera vez, con la propia
capacidad para conducir el proceso, completar vacos y reenfocar situaciones tanto de la niez, como
de su presente. Los cambios fisicos, hormonales,
sexuales, emocionales e intelectuales desencadenan
necesidades, riesgos, respuestas individuales, sociales e interactivas. La elaboracin de la identidad
pone a prueba las fortalezas y debilidades propias y
del entorno.
Para enfrentar el mundo actual, los y las adolescentes necesitan buscar soluciones innovadoras, establecer dilogos respetuosos y sinceros con los
interlocutores adultos, recibir apoyo para desarrollar, cada vez ms, la capacidad de planificacin de
sus acciones, obtener formas de proteccin que permitan el ejercicio de la resiliencia.
Para lograr la promocin del desarrollo y la
prevencin de quiebres psicopatolgicos y sociales
es necesario fomentar una incorporacin social positiva basada en el fortalecimiento de las caractersticas personales y la aceptacin de las necesidades
para la conduccin satisfactoriade la vida; construir
nuevas formas de relacin entre mujeres y varones
adolescentes as como entre adolescentes y adultos;
facilitar su participacin activa en la construccin de
su destino y el de sus sociedades.
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Captulo 30
PSICOPATOLOGIA DEL ADOLESCENTE

CARLOS BERNAD
Aun cuando en el Captulo 29: Desarrollopsicolgico del adolescente se han destacado las caractersticas normales de este perodo, queremos destacar
dos situaciones que pueden influir en forma importante en el desarrollo de psicopatologa.
El adolescente tardo. Es el joven que transita
los perodos de la adolescencia con una dinmica de
lento progreso en relacin con su edad cronolgica.
El problema que Carvajal denomina adolescencia como estado mental es an ms complejo:
Se trata del adulto joven que mantiene un modo
de organizar su vida prioritariamente fantasioso, con
reas de posicin neutral, cuestionador sin resolucin de los problemas, parcialmente dependiente de
su entorno, que estira este comportamiento gracias a
ciertos beneficios secundarios, que le cuesta enormemente hacerse cargo y resolver los retos de la
vida y que en definitiva no puede alcanzar la prudencia ni ciertas caractersticas de personalidad que
lo hagan confiable para otros y constituirse como
respaldo o como punto de referencia vital. Ocurre
por ejemplo en la perdurable fijacin en el aislamiento del adolescente puberal. Es un joven amargado, problemtico en sus relaciones, aislado y fuera de tiempo personal y social.
Tambin ocurre en la fijacin en las caractersticas narcisista, de compartir el self (s mismo) con el
grupo de amigos, relacionndose con su pareja con
elementos idealizados adolescentesjuveniles, incapaz de asumir la paternidad, y en aquellos casos en
que el joven mantiene un comportamiento ambivalente y desestructurante de sus vnculos heterosexuales.
Distintas sociedades tienen un corte aceptado
para el trnsito de la adolescencia a la joven adultez.
En algunos casos trtase en la organizacin familiar
y escolar, de la terminacin de la enseanza secundaria, de la incorporacin a la milicia, del primer
trabajo, del embarazo, o simplemente del costo de
su mantenimiento en casa a partir de cierta edad.
El adolescente forzado a la adultez. Son casos

en que el adolescente es expulsado de la casa, o
rechazado de la vinculacin con el padre o con la
madre. Pueden ser padres separados que han vuelto
a tener otra pareja,-y donde la presencia del adolescente se toma molesta o no es aceptada, sea por
inestabilidad emocional, por sntomas psicopatolgicos o por simple egosmo de los padres o de las
circunstanciales parejas.
El embarazo propio, el de una hermana o de una
novia plantean cuestiones, decisiones y responsabilidades de la vida adulta.
La prostitucin de la joven adolescente, el robo,
la violencia o el aprendizajede "conductas ilegales"
en los varones, hacen entrar de lleno en el mundo
adulto por el lado marginal.
Es criterio de alerta una mala relacin de los
padres con el nio en edad prepuberal. Numerosos
conflictos, por ruidosos que sean, se encuentran relacionados directamentecon situaciones estresantes,
que ponen en crisis algunas de las reas que colorean la vida del adolescente en familia y en el grupo.
En estos casos la solucin consiste en chequear
y promover la capacidad de modificacin de la conducta, retomando el tren del desarrollo personal. Es
un trabajo de consejo psicolgico, an no teraputico.
Motivos de consulta
El adolescente puede llegar a la consulta por
diversas motivaciones:
Gravedad del conflicto familiar. La capacidad
de aguantar, esconder y negar de cada adolescentey
de la familia sobre los problemas que los aquejan, se
asocia a la ilusin de poder dar una fcil y rpida
solucin. En esta lnea se debe estar alerta en relacin a la magnitud de los conflictos en el caso de los
hijos de los profesionales de la salud, por cuanto
tienden a minimizarse.
Y DEL ADOLESCENTE
La aceptacin parental del problema que lleva a

la consulta, se encuadra habitualmente en la relacin
conflictiva entre los sentimientos de hostilidad y
amor, despus de haber ensayado numerosos mecanismos de defensa.
Conflictos personales. Los adolescentes mantienen conductas conflictivas selectivas y restringidas a un mbito de s mismo, familia y miembros
especiales dentro de la familia, pares, sexo opuesto,
grupos. Una conflictividad parcial no es ndice de
psicopatologa. Si lo es la extensin a diversas reas
de un conflicto parcial o cuando las consecuencias
de ste condicionan conductas de riesgo en otras
reas o experiencias de prdida de la capacidad de
afiontar.
La ansiedad familiar, la conciencia individual
de solidaridad del conjunto etreo, las consecuencias policiales de la conducta de algn integrante
del grupo del barrio, son movilizadores de la consulta.
Incumplimiento del rol asignado por el sistema familiar. En estos casos es trado por la familia,
porque no se acomoda a las expectativas de la misma. Corresponden generalmente a adolescentes adoptados, hijos de segundo matrimonio o hijos de padres con graves trastornos de personalidad.
Complicaciones legales penales o policiales.
Estos hechos suelen motivar la consulta, por indicacin de la autoridad o decisin de los padres.
Crisis de un trastorno psicopatolgico grave
(esquizofrenia). Estas crisis o situaciones de sntomas asociados a una discapacidad de larga duracin,
hacen que la familia se sienta sobrepasada y solicite
ayuda.
Deteccin o derivacin desde el nivel primario. Cabe destacar que la persistencia de una actitud de espera de parte del profesional mdico en
los centros de atencin pnmaria de la salud, sin
profundizar sobre la sintomatologa y sobre las consecuencias de los trastornos transitorios, episdicos
y persistentes de orden psiquitrico conlleva a la
agudizacin de cuadros que podran ser de mejor
pronstico en caso de ser atendidos precozmente.
Por ejemplo, los suicidas casi siempre han realizado alguna consulta de tipo clnico, das antes del
intento. La misma clasificacin CIE-10 Capitulo V
de guas de diagnstico y manejo de los trastornos
mentales en la atencin primaria, sugiere en varios
tem, iniciar los tratamientos con tcnicas de modificacin de conducta o cognitivas. Por lo tanto, llegamos casi siempre tarde, cuando el cuadro ha pro-
gresado en calidad, intensidad y consecuencias y en

reacciones personales y familiares que lo fijan.
El trastorno obsesivo com~ulsivoque suele iniciarse en la adolescencia, en muchos casos no llega
a la consulta hasta despus de una dcada. Lo mismo
puede ocumr con incestos y abusos que pueden
agravarse sin ser referidos.
De aqu surge la necesidad de tener pautas claras
de prevencibn y diagnstico, criterios de alerta y
riesgo y de prevencin, o sea, de pautas de derivacin.
Conciencia familiar anticipatoria. Muchas familias acceden por diversos medios de comunicacin a campaas sobre criterios de crianza y pautas
para afiontar los retos de los hijos adolescentes.
Estas familias esperan una mejor calidad de vida
psicolgica e interaccional. Sin embargo, sigue siendo abrumadora la desorientacin para la seleccin,
para la bsqueda, y para el acceso a los recursos
preventivos, recursos de apoyo social y recursos
teraputicos. En la mayora de los pases latinoamericanos los servicios de empresas o seguros de salud
ofrecen una cobertura mnima, acotada o nula, en el
rea relacionada con la psiquiatra de nios y adolescentes.
Alerta parental. Esta situacin surge ante cambios en la conducta del adolescente y por miedo de
los padres a la droga y a malos compaeros. Es la
oportunidad de analizar las vivencias, las motivaciones, las conductas y las consecuencias en vez de
consultar con un paciente grave.
Intento de suicidio. (Ver Capitulo 11:Depresin
en la infancia y adolescencia. Conducta suicida).
Derivacin de otras especialidades mdicas.
La informacin mdica insuficiente sobre los trastomos psiquitricos lleva a muchos profesionales no
psiquiatras a solicitar un "psicodiagnstico", cuestin tan genrica e imprecisa como "hgase un anlisis" en una persona con ictericia o fractura.
Se sabe que la comorbilidad entre los trastornos
psiquitricos del adolescente es marcada. En los
centros de atencin pnmaria la presencia de trastornos psiquitricos se encuentra entremezclada con el
uso intermitente de sustancias. Es as como los sintomas somticos originados en el estrs motivan la
mitad de las consultas a cardilogos por precordialgia; la depresin se observa desde la temprana
infancia; la ansiedad se manifiesta en las familias
que acompaan al nio o al adolescente a la consulta; las quejas somticas, vmitos, dolor abdominal,
cefaleas, acompaan siempre a la ansiedad de pnico y la fobia escolar.
PSICOPATOLOGIA DEL ADOLESCENTE
Problemas de los adultos. Conocemos el peso

de la gentica familiar en los problemas psiquitricos. La configuracin familiar debena ser un dato
epidemiolgico bsico en todo servicio asistencial.
Conocemos las consecuencias psicopatolgicas
en los adolescentes cuando los padres presentan
cuadros del tipo de: depresin, alcoholismo, agresividad, trastorno psiquitrico grave, trastorno de ansiedad generalizada y pnico.
Los adolescentes cuestionan si pueden o actan
apremiadamente por los lmites de hecho marcados
por las conductas alteradas parentales (ej. conductas
de recurso a la droga y al alcohol en hijos adolescentes de padres ansiosos, fbicos, u obsesivos).
Principales tipos de conflicto
Confianza - desconfianza - s mismo - afectos

Una de las races de la confianza se encuentra en
el hecho de asumir sus propiedades y sus diferencias
sexuales, en los afectos circundantes a su rol sexual.
La transformacin adolescente se organiza en un
balance entre sexualidad (que se percibe - imagen
pblica) y personalidad (que no se ve, pero que se
intuye con una creciente significacin - self -). Su
experiencia de transformacin sexual en su propia
diferenciacin sexual puede tener el curso dentro de
la experiencia global de conformidad y conflrmacin de sexo, concordante en sus deseos y en sus
emociones. La familia puede ayudar en la preparacin y en la experiencia de la pubertad. Los conflictos familiares, los rechazos agresiones ntimamente
vividas, generan personalidades adolescentes que
son susceptibles a la adulacin de personajes mayores que ofrecen cario y cuidado, y que exigen
compensativamente un intercambio hetero u homosexual. En este ltimo caso, la confusin del adolescente entre placer, masturbacin por otro adulto,
cario, dependencia de otro y beneficios secundanos, lo coloca en una situacin de abuso, por ms
que se la disftace con la disminucin de la edad para
el consentimiento de relaciones sexuales.
El timing del desarrollo sexual, precoz o tardo
en relacin con los pares es un tema conflictivo y
ansigeno para muchas adolescentes. Distintas vertientes de su experiencia progresiva de transformacin sexual se encuadran en: a) la confianza en su
propio cuerpo, en la diferencia y caractersticas de
las personas de otro sexo; b) en cuestiones relativas
al funcionamiento genital - masturbacin, iniciacin
heterosexual, juegos homosexuales; y c) en las circunstancias de los encuentros y vnculos sexuales
-que en muchos casos son en condiciones obligantes, o bien conflictivas y violentas-, donde lo deseable seran condiciones de respeto y libertad.
359
Otra raz afectiva se centra en el ajuste a los

cambios corporales desde el "esquema corporal"
con sus ajustes espaciales y temporales, en la doble
vertiente de la accin y el conocimientode su corporalidad. As mismo, incluye el ajuste a la perspectiva esttica y valorativa que conocemos como su
"imagen corporal". Bao, vestuario uniforme, cara,
manchas. La dimensin esttica del caminar, de la
mirada, de la mmica y aun de la expresin van
haciendo agradable o dificil la relacin del adolescente con su entorno y viceversa. La apariencia, el
ser linda o fea, el desarrollo mamario intenso muy
precoz y la obesidad son graves problemas desde la
adolescencia en las mujeres. Las dietas y los alimentos diet empiezan ya a ser adoptados.
En ltima instancia, en su desarrollo propiamente afectivo, el adolescente vive y explora las emociones, puede captar el sentido donado desde si, en
modos de expansin, silencio o incertidumbre. Adquiere progresiva conciencia de la capacidad de
amar, de saber merecer y de saber cuidar. Asociada
a la polaridad normal de las emociones encontramos
ambivalencias de expresiones,de actitudes y de conductas, ambivalencia simultnea, sucesiva o selectiva. Ejerce la expresin de las emociones, y en este
ejercicio se interesa por la sinceridad y falsedad,
funcin correlativa de resolucin de la ambivalencia.
Autonoma - dependencia
Con un creciente ejercicio de independencia e
individuacin y correlativa emancipacin de sus
padres el adolescente va aceptando responsabilidades por s mismo, disminuyendo la dependencia
parental. Del mismo modo, aprende las responsabilidades grupales obteniendo sostn de su grupo de
pares y-descubreel balance entre elecciones y posibilidades.
La autonoma se ejercita con su desarrollo intelectual. Con el dominio del pensamiento lgico, el
adolescente utiliza una argumentacin incesante, en
particular frente a sus padres y tambin con sus
pares exponiendo sus opiniones.
El querer de los mayores es puesto a prueba por
la critica a veces despiadada.
Esta radicalizacin del pensamiento lgico lleva
a riesgos de adhesin absolutizada a ideologas y a
conductas de imposicin. Con la progresiva descentracin del pensamiento lgico surgen cuestiones
epistemolgicas como la preocupacin por la verdad y la creencia, y a la par cae en la ilusin de
poder de la inmanencia (porque lo pienso, as ha
de ser!).
La adolescencia es un tiempo de descubrimiento, asombro y admiracin. El adolescente normal
3 60
PSIQUIATRIA D E L N I N (3 Y D E L A D O L E S C E N T E
capta y goza la excedencia de la vida y de lo oculto

intemo/extemo. El adolescente confiictuado la grita. Las idealizaciones lo llevan a posiciones polares
entre el egocentrismo ,y la relativizacin.
En ltima instancia la autonoma se ejercita en su
desarrollo vincular social. La experiencia grupal de
interaccin social se encuentra centrada en una relacin de lealtad. Esta experiencia va permitiendo, a
travs de los amigos ntimos, y a travs del compartir grupal y de los intereses sociales y los
enamoramientos, desarrollarun concepto valorativo
del poder de si mismos, garantizado por la aceptacin y el reconocimiento grupales. Los grupos del
mismo sexo comparten intereses y posiciones, mantienen una conformidad en la apariencia, en la conducta y en las relaciones entre la conducta grupal y
la individual. La pertenencia al grupo y la valoracin intragrupal priman sobre la libertad individual.
Iniciativa - culpabilidad
El adolescente busca zonas de intimidad y soledad intensas, hasta vivir el vaco y no poder verse.
Grupalmente busca el compartir y la reciprocidad,
sobre la base de la confianza vincular y la capacidad
expresiva.
Una experiencia fundamental de dominio de sus
deseos y de los deseos de los dems se produce
cuando los deseos no son temidos. Cuando esta
experiencia resulta dificil encontramos preocupaciones y vergenza expresiva, ansiedad, o la fachada de indiferencia o de hostilidad, conjunto denominado "la edad delpavo ". Se observa una mezcla
de iniciativas y culpas, quejas y amenazas que le
quitan libertad en la accin y condicionan y limitan
sus propuestas.
Para poder comenzar a dominar y expresar sus
deseos el adolescente requiere una exigencia de autenticidad en sus interlocutores, pues necesita la
estabilidad del otro frente a su propia variabilidad
posicional y afectiva, frente a sus propios ensayos y
fracasos. Critica la posicin del adulto o de sus
representantes sociales y sin embargo utiliza a la vez
los principios del s o no contradiccin. Esta
confiictividad se refiere a una abstencin de ejecucin o a una provisionalidad en el sostenimiento de
La estructura proposicional y desiderativa. A la vez,
exige coherencia en las actitudes de los otros y de
los padres -entre lo que se dice y lo que se hace-,
siendo de gran conflictividad el problema de los
doble standards de conducta en los otros significativos.
Cada generacin de adolescentes plantea a los
padres una mayor exigencia. Cada generacin plantea un tipo de conflictividad entre deseos y miedos,
y en la manifestacin de los conflictos con los pa-
dres. La adolescencia es un camino sinuoso. Normas, disciplinas y oportunidades son encontradas

por el adolescente en las interacciones entre poder
hacer, el deber, y el hacer y sus consecuencias, en
los medios familiar, escolar y social.
TABLA
30-1
ETAPAS Y CRISIS DE LA ADOLESCENCIA
Etapas
Crisis sexual
Crisis de identidad
Crisis de autoridad
Puberal
introversin libidinal
Autoerotismo
Amistad ntima
Hipoinvestidura del yo corporal
Confusin
Regresin
Ambivalencia
Desimbiotizacin
Aislamiento
Desobediencia
Evitacin
Desidealizacin
Nuclear
Sobreinvestidura especular narcisista

Amoros compartidos
Omnipotencia grupa1
Self compartido
Moda
Barras
Rebelin
Ruptura normativa anti-adulto
Juvenil
Heterosexualidad
Eleccin del compaero sexual
Individualidad
intimidad
independencia
Reparacin
~econciiiacincon los padres
PSICOPATOLOGIA
Reacciones de adaptacin. Crisis de
adolescencia
Las condiciones de estrs de los adolescentes en
la sociedad occidental se relacionan con:
- metamorfosis fisica y psquica;
- necesidad de encontrar un rol en la sociedad;
- conflictos familiares.
Las manifestaciones ms comunes de las reacciones de adaptacin al estrs son:
- conducta agresiva antisocial;
- ansiedad, inestabilidad emocional y repliegue
social;
- fracaso acadmico, laboral o social.
La mayora de los episodios son benignos, se
resuelven cuando la presin afloja o el adolescente
madura lo suficiente para encarar y resolver. Los
episodios agudos de conducta alterada, llamados
crisis del adolescente, no son trastornos psiquitricos (Tabla 30-1).
En las reacciones de adaptacin, los factores de
estrs son fcilmente identificablesdurante la entrevista.
En el trato con adolescentes con problemas, los
profesionales deben tener en cuenta los siguientes
puntos:
- Mantener absoluta honestidad frente al joven.
- Respetar la posicin natural de su edad.
- No prejuiciarse con las vivencias de la adolescencia propia.
- Aceptar actitudes ambivalentes y cambios
afectivos sbitos.
- Ser capaz de adoptar una actitud paternal.
- Aceptar ser cuestionado por el adolescente.
Problemas que se prolongan de la niez
a la adolescencia
Discapacidades sensoriales y discapacidades
motrices. Pueden generar reacciones emocionales y
de adaptacin en muchos adolescentes que se sienten en desventaja por sus dificultades. Es el caso de
jvenes con problemas como ceguera o sordera.
Discapacidad mental. Esta situacin tiende a
marginar al joven en especial por las dificultades
para integrarse a la vida laboral.
361
P S I C O P A T O L O G I A DEL A D O L E S C E N T E
Autismo u otros cuadros similares. Hacia la

adolescencia pueden descompensarse por los cambios hormonales que implica el perodo. Muchos de
ellos se ponen agresivos. En otros casos se desarrollan convulsiones. Una mencin aparte merece el
manejo de la sexualidad, en especial en mujeres por
el riesgo de embarazo. Muchos padres solicitan se
realice la esterilizacin de la nia adolescente.
Trastornos especficos del aprendizaje, parcialmente compensados. Muchas veces problemas
que se superaron en la etapa escolar, pueden
descompensarse al llegar el periodo adolescente.
Las exigencias son mayores y puede producir mucha
angustia la decisin del futuro laboral.
Trastorno de dficit atencional con o sin hiperkinesia. Muchos jvenes que han logrado tener un
adecuado rendimiento escolar, estabilizando conductualmenteeste sindrome,pueden descompensarse
ante las dificultades que deben enfrentar en este
perodo.
Es importante entender que hacia la adolescencia tiende a atenuarse el sndrome, disminuyendo la
hiperactividad, sin embargo, se mantiene en muchos
jvenes un alto grado de impulsividad, inestabilidad
y en especial las dificultades de concentracin.
Estos jvenes son particulamente sensibles al
uso de alcohol y drogas, situacin que se produce
por cuanto tienen cierta dificultad para percibir los
eventos reforzantes y los estmulos, encontrando en
estas sustancias una fuente de satisfaccin. Por su
impulsividad y falta de autocontrol, pueden ser fcilmente inducidos por otros jvenes a actividades
conflictivas.
Es frecuente que al intemimpir el uso de psicoestimulantes, ante una atenuacin de la sintomatologa O por estimar que el joven ha superado sus
dificultades de estudios, se produzca una baja en el
rendimiento o bien, muchos estudiantes universitarios fracasan en 10s primeros aos de estudio por
dificultades en su capacidad de concentracin.
Cuando este cuadro se descompensa, por su rebelda, impulsividad, y conflictos puede confundirse
con trastornos de conducta con caractersticas antisociales. Estos jvenes tienden a tener manifestaciones de tipo depresivo, en especial porque por sus
caractersticas de impulsividad Y dificultades en el
anlisis racional, con frecuencia cometen errores
que afectan su autoestima.
~ n u r e s i s Con
.
el trascurso de los aos la probabilidad de que un nio enurtico nocturno se recupere espontneamente es cada vez menor. El 2% de los
jvenes que ingresan al servicio militar presenta
enuresis nocturna. Hacia la adolescencia la mayora
de los jvenes responde a l uso de imipramina.
Es necesario sealar que se debe tener especial
preocupacin cuando aparece por primera vez enuresis en adolescentes sin antecedentes previos, pues
se puede estar ante crisis epilpticas nocturnas.
Trastornos somatomorfos tratados clnicamente (nuseas, algias, clicos). Muchos de los
cuadros psicosomticos pueden aumentar de intensidad durante la adolescencia como consecuencia de
las exigencias propias del perodo.
Trastornos neurolgicos de largo plazo (cefaleas, epilepsia). Por 10 general ya estn asumidos
362
PSIQUIATRIA DEL NI% 9 Y DEL ADOLESCENTE
por el adolescente y slo cabra mencionar que la

epilepsia puede descompensarse durante los cambios fsicos propios del perodo.
hay frecuentes cambios de colegios, uso de drogas y

alcohol, generando tambin malos resultados a nivel
escolar.
Trastornos clnicos de largo plazo. Es el caso

de la diabetes, trastornos oncolgicos, trasplantes
por patologa renal o cardaca y problemas asociados a asma, vitiligo, problemas dermatolgicos y
sistmicos (como el lupus).
Muchos de estos pacientes son de dificil manejo,
durante el perodo adolescente es muy fiecuente que
pacientes diabticos pasen por etapas de rebelda
negndose incluso a usar insulina, a mantener su
rgimen de comidas o a hacerse los exmenes de
control.
Pacientes oncolgicos o renales pueden hacer
cuadros depresivos, por lo que es importante mantener un apoyo psicoteraputico que incluya al grupo
familiar.
Aspectos diagnsticos
Rivalidad fraterna. La mayora de los nios

presenta cierto grado de trastorno emocional despus del nacimiento de un hermano menor. El problema casi siempre es leve pero la rivalidad y los
celos pueden ser persistentes. La alteracin emocional puede ser intensa en grado o en persistencia,
asociada con un grado inusual de sentimientos negativos. En casos severos hay fianca hostilidad, dao fisico o conducta maliciosa hacia al hermano; en
casos ms leves hay una resistencia a compartir,
falta de consideracin positiva y pobreza de interacciones amistosas. Se observa un aumento de conductas de confrontacin y de oposicin hacia los
padres y disforia manifestada como ansiedad, pena
y retraimiento social.
Algunos cuadros frecuentes en la adolescencia
Trastornos de conducta
Los trastornos de conducta o trastorno social se

caracterizan por un patrn repetitivo y persistente de
conducta disocial, agresiva o desafiante. En niveles
extremos se observan violaciones de las expectativas sociales relativas a la edad, ms severas que la
rebelda adolescente.
La prevalencia de todos los trastornos de conducta entre adolescentes asciende hasta el 8,7%.
Nios que han sido particularmente dificiles
durante sus aos escolares, tienden a mostrar severas dificultades conductuales, incluso delictuales durante la adolescencia.
En b s grupos socioeconrnicos ms pobres, estos jvenes tienden a la vagancia, abandonan el
colegio y corren el riesgo de caer rpidamente en
actividades delictuales. En los sectores acomodados
Desde la perspectiva de lafamilia conviene discriminar:

a) Estilo familiar para hacerse cargo y resolver
recursos de ayuda que emplea:
- proposicionalidad y puesta de lmites
- manejo de la agresin del adolescente
- resolucin de los conflictos
- manejo parental de la conducta: dureza, abuso, negligencia, permisividad, inconsistencia.
b) Historia familiar de conductas antisociales:
- problemas legales
- violencia o abuso (fisico o sexual)
c) Agregacin familiar de problemas comrbidos
habituales:
- dficit de atencin, trastorno de conducta, uso
o abuso de sustancias psicoactivas, trastorno
especfico de desarrollo, tics, trastornos somatomorfos, trastornos afectivos, trastornos
de personalidad.
d) Situaciones de adopcin, o institucionalizacin.
Desde la perspectiva del adolescente:
a) Definir su visin de la historia familiar.
b) Evaluar su propia historia personal (Ej. uso
de drogas, abusos sexuales).
c) Se sugiere poner nfasis semiolgico en:
- capacidad de confianza y empatia
- deseos, impulsos y necesidades. Capacidad
de espera o "descarga"
- responsabilidad y culpa
- funcionamiento cognitivo
- afectividad y estado de nimo
- autoestima y potencial suicida
- presencia de ideacin varanoide
- usolabuso de sustancias, precoz y persistente.
Tratamiento multimodal en equipo (TME):

Tratamiento de condiciones de comorbilidad.
- intervenciones sobre la familia 1 ubicacin
residencial en las crisis.
- intervenciones psicosociales relativas a: grupos de pares conflictivos o red socializada de pares;
actividades grupales prosociales; orientacin vocacional o entrenamiento laboral; alianza con estamentos judiciales; sostn social familiar; accesibilidad a recursos y confirmacin teraputica.
- Medicacin propia de la comorbilidad.
- Hospitalizacin en caso de: riesgo de muerte,
autoagresin, suicidio; riesgos significativos de da-
PSICOPATOLOGIA 13EL ADOLESCENTE
50, alteracin, discapacidad o disfuncin; fracaso de

tratamiento a un nivel menos intensivo.
El tratamiento psicosocial es fundamental en el
manejo de los trastornos de conducta por su relevancia en la morbilidad y en el mantenimiento de los
mismos. En los casos ms graves los resultados son
de muy corto plazo y mientras el tratamiento est en
curso. Los jvenes con problemas ms severos suelen no mostrar ninguna mejora. Muchos profesores
no aceptan el esfuerzo de aplicacin de programas
de conducta, muchos padres discontinan el entrenamiento. En todos estos adolescentes los desarrollos desiderativos, de la conciencia y de la personalidad se encuentran marcadamente distorsionados.
363
(4) imtabilidad y agresividad, indicados por peleas fisicas repetidas o agresiones;

(5) despreocupacin impmdente por su seguridad o la de los dems;
(6) irresponsabilidadpersistente, indicada por la
incapacidad de mantener un trabajo con constancia
o de hacerse cargo de obligaciones econmicas;
(7) falta de remordimientos, como lo indica la
indiferencia o la justificacin del haber daado,
maltratado o robado a otros.
b) El sujeto tiene al menos 18 aos.
c) Existen pruebas de un trastorno disocia1 que
comienza antes de los 15 aos. El comportamiento
antisocial no ocurre exclusivamenteen el transcurso
de una esquizofrenia o un episodio manaco.
Trastornos de la personalidad
Trastorno de personalidad antisocial (TPAS).
Destacamos este tipo de trastorno por la gravedad
que alcanza desde los 15 aos de edad, por las
dificultades teraputicas que conlleva y por la prevalencia en las poblaciones clnicas entre 3 y 30%.
En los lugares relacionados con el tratamiento de
abuso de substancias, en el marco forense y legal de
instruccin o penal, la prevalencia es an mayor.
TPAS y el uso indebido o la dependencia de
sustancias, interactan exacerbndose y potencindose en su expresin. Los adolescentes con TPAS
son propensos a muertes violentas (accidentes, homicidios)'.~
a involucrarse en conductas peligrosas
de alto riesgo. Alteran y sabotean cualquier tratamiento, pues carecen de motivacin o compromiso
para el cambio. Ven slo las ventajas de sus rasgos
antisociales y no los costos. La motivacin para un
tratamiento es debida a una presin externa, habitualmente legal, y perdura mientras la presin exista.
Son manipuladores de otros pacientes y del sta&
por lo que su convivencia institucional asistencia1es
muy conflictiva.
En la adolescencia juvenil o adolescencia tarda
podemos encontrarnos con pautas aisladas de varios
trastornos de personalidad que luego se fijarn en la
adultez temprana, por ejemplo:
a) Un patrn general de desprecio y violacin de
los derechos de los dems que se presenta desde la
edad de 15 aos, indicado por 3 (o ms) de los
siguientes tem:
(1) fiacaso para adaptarse a las normas sociales
en lo que respecta a comportamiento legal, como lo
indica el perpetrar repetidamente actos que son
motivo de detencin;
(2) deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener
un beneficio personal o por placer;
(3) impulsividad o incapacidad para planificar el
futuro;
Trastorno de personalidad emocionalmente

inestable. Marcado por una tendencia a actuar impulsivamente sin consideracin de las consecuencias, junto con inestabilidad afectiva. La capacidad
para planificar el futuro es mnima, y los berrinches
de intensa rabia a menudo llevan a la violencia o a
"explosiones conductuales"; stas se precipitan cuando sus actos impulsivos son criticados o rechazados
por otros.
Los trastornos de personalidad emocionalmente
inestable pueden ser de dos tipos:
a) El tipo impulsivo caracterizadopor: inestabilidad emocional, impulsividad, explosividad, conducta amenazante y agresiva.
b) El tipo limite o borderline que se caracteriza
por: inestabilidad emocional, autoimagen y preferencias confusas o distorsionadas,sentimientos crnicos de vaco, involucrados en vnculos intensos e
inestables, crisis emocionales repetidas y esfuerzos
excesivos para evitar el abandono, amenazas de suicidio o actos de automutilacine ideacin paranoide
transitoria relacionada con el estrs.
Trastornos de los impulsos
Los trastornos de control de los impulsos se

imbrican con distintos cuadros que se han descrito
en los trastornos de la afectividad, de la conducta y
de la atencin. La impulsividad es un aspecto principal del trastorno de personalidad borderline.
En el hecho del descontrol impulsivo, los adolescentes se ven sobrepasadospor la urgencia en cometer ciertos actos que, aparentemente, son ilgicos, y
dainos para el individuo o para otros. Varias formas de conducta impulsiva se han relacionado con
alteraciones biolgicas en marcadores de la funcin
neurotransmisora de la serotonina,por ejemplo en la
conducta suicida impulsiva y en la agresividad impulsiva.
La impulsividad es la expresin rpida de una
364
PSIQUIATRIA DEL NImO Y D E L A D O L E S C E N T E
conducta no planificada que o c w e en respuesta a

un pensamiento sbito. La irresistibilidad de la urgencia para actuar (lo sbito y no planificado) ocurre en el trastorno explosivo intermitente, en la cleptomana, piromania y tricotilomana.
Deben diferenciarse de aquellas condiciones en
las cuales el individuo lucha durante un cierto tiempo
contra la urgencia, tratando de no cumplir el impulso.
En estas condiciones, el individuo no tiene capacidad para resistir el impulso ms que el rpido cortocircuito entre percepcin, pensamiento y accin.
Estos cuadros presentan alta comorbilidad con
trastornos afectivos y de ansiedad. La prevalencia
de esta condicin durante la vida excede el 1% de la
poblacin. El juego patolgico puede estar presente
hasta en el 3% de la poblacin. Estos cuadros se
encuentran subrepresehtados en los conjuntos clicos y de investigacin. Ciertos investigadores engloban estos cuadros en el llamado espectro obsesivo o en el espectro de la ansiedad.
En la adolescencia, la impulsividad se encuentra
potenciada por el gmpo/banda en accin, en conductas hostiles hacia propiedad o personas, con una
disminucin colectiva de la conciencia individual.
En otros casos, la cond.ucta impulsiva se dirige a
la intimidad de su medio familiar con agresiones
desproporcionadas hacia familiares habitualmente
queridos, con o sin arrepentimiento y llanto posterior. En el caso de la cleptomana el adolescente
puede expresar ansiedad y culpa entre los episodios.
Este arrepentimiento intercrisis no sirve para modificar ni anticipar la conducta de descontrol de los
impulsos.
En ciertos casos la impulsividad adquiere un
carcter expansivo, agudo y desbordante, con exaltacin verbal y psicomotriz, coprolalia y fuerte compromiso emocional concordante y culmina con un
descontrol o aislamiento. En otros casos, la impulsividad adquiere un matiz sexualizado hacia la masturbacin impulsiva o la promiscuidad.
Hay un sentimiento incrementado previo de tensin y un sentimiento de gratificacin durante e
inmediatamente despus del acto. Se realizan esfuerzos de conciliacin pero no se atiende a todas
las oportunidades.
Las consecuencias de las acciones impulsivas
suelen complicar ms que la propia impulsividad.
Ocurre tambin en los trastornos impulsivos de adolescentes con deficiencia mental. Una conducta impulsiva no es siempre una conducta agresiva.
La conducta agresiva debe ser tomada seriamente, no es "algo que pasar", ni una fase evolutiva. En
los adolescentes la conducta agresiva sucede a un
desborde de tensin.
Las conductas agresivas se diferencian significativamente en dos subtipos:
PSICOPATOLOGIA D E L A D O L E S C E N T E
- Impulsivo - reactivo - hostil - afectivo

Controlado - proactivo - instrumental - predativo.
En algunos casos, un conflicto sobre el control
puede actuar como factor precipitante. La rabia, las
amenazas y la tensin ceden pronto. En otros casos
el adolescente se presenta con un estado rabioso,
agitado, fuera de s. El joven suele estar tambin
atemorizado por su propia prdida de control. Se le
debe ofrecer ayuda de un modo no amenazante y no
humillante.
-
Aspectos diagnsticos. En primer trmino debe

determinarse si la conducta agresiva es una exacerbacin de un patrn crnico del adolescente o es un
cambio en la conducta aue refleie otra condicin
psiquitica-psicosis aguda, una enfermedad fisica,
sndrome cerebral orgnico-, intoxicacin, respuesta a abuso fisico, sexual o emocional. ~ n a l i i a rel
control impulsivo, la conciencia de realidad y la
pertinencia del juicio.
En segundo trmino se debe garantizar la seguridad del paciente y de otros, hasta el comienzo de
un tratamiento de largo plazo.
Objetivos teraputicos:
Con el adolescente. Se tratar de ejercer un dominio de la conducta y de la accin real aprendiendo
a controlar y expresar la rabia y las frustraciones, ser
responsable de sus propios actos y aceptar las consecuencias.
Con s u medio. ~ e d i c i los
r factores de riesgo, en
especial la exposicin a la violencia en casa, o al
medio social (por ejemplo: TV-videos).
Prevencin del abuso, programas de educacin
de parentalidad para adolescentes e intervencin
precoz en adolescentes en riesgo.
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'RENIA
Captulo 31
ESQUIZOFRENIA
HUMBERTO GUAJARDO
La esquizofrenia es un trastorno mental que si

bien no es muy frecuente, afecta generalmente a
sujetos jvenes pudiendo producir graves deficiencias psicolgicas, sociales, educativas y laborales.
La esquizofrenia ha sido histricamente incluida
en el mbro de las psicosis. De. acuerdo al DSM-IV
se han dado distintas definiciones para el trmino
psicosis. Pareciera ser ms amplio el concepto que
la define como una grave alteracin de la conciencia
de realidad.
La psicosis incluye desde esta perspectiva alteraciones que se observan en cuadros psiquitricos
de diferente origen, entre otros, el grupo de las
esquizofrenias que tienen su origen en alteraciones
en la estructura cognitiva del paciente.
concepto de escisin de la personalidad aunque reconoce que puede darse en otros cuadros en forma
ms marcada como en la histeria.
Minkowski establece que la nayora de las perturbaciones convergen en una sola gran nocin la
prdida del contacto vital con la realidad.
Jaspers introduce el concepto de proceso. El

proceso, de particular importancia al aplicarlo a la
esquizofrenia, describe los procesos agudos que llevan a una alteracin permanente de la personalidad.
En el esquizofrnico el proceso produce una mutacin, creando algo nuevo en la estructura de la personalidad. Una vida comprensible se vuelve incomprensible. La personalidad puede continuar alterndose con nuevos brotes.
ANTECEDENTES HISTORICOS
DEL CONCEPTO DE PSICOSIS
DESARROLLO
DE LA CONCIENCIA DE REALIDAD
Los primeros intentos para definir la psicosis

surgen a comienzos del siglo pasado con la introduccin del criterio sintomtico desarrollado por
Pinel y Esquirol. Posteriormente surge el criterio
etiolgico que busca un factor especfico para explicar la emergencia de una psicosis.
Kraepelin hacia fines del siglo pasado adopta un
criterio evolutivo desarrollando el concepto de demencia precoz, en el que incluye la hebefrenia de
Hecker, la catatona de Kalbahum y la demencia
paranoide delimitada por el mismo.
Bleuler critica el trmino de demencia precoz e
introduce el concepto de esquizofrenia. Bleuler cree
que la esquizofrenia se debe a algn tipo de alteracin cerebral, sin dejar de valorar los condicionamientos psicolgicos cuya importancia percibe.
Considera que el efecto perturbador de la esquizofienia no depende directamente de una verturbacin
orgnica y acepta que el contexto psicolgico introduce complejidades en su expresin, evolucin y tal
vez en su desencadenamient. Tambin introduce el
Dado que en el paciente esquizofrenico se acepta como un elemento central psicopatolgico un

trastorno de la conciencia de realidad, es necesario
detenerse a intentar una descripcin de su desarrollo. Para ello tomaremos conceptos de la teora de
endoculturacin (Marconi), de la teora constructivista (Guidano) y del modelo integrativo (Opazo).
Marconi plantea que la conciencia de realidad es
aprendida desde la infancia en el seno de la cultura
en la cual madura el individuo. Es decir los estmulos que nos llegan de la realidad son captados por
nuestro sistema nervioso y pasan a impactar nuestras
cogniciones, influidas por nuestra cultura y nuestro
medio ambiente, son influidos por nuestros afectos
de modo que vamos adquiriendo en el desarrollo
una nocin y sentido de la realidad. En este aspecto
tanto el contructivismo, como la endoculturacin,
plantean desde esta perspectiva la posibilidad de un
acceso slo parcial a la realidad.
Weisman distingue conciencia afectiva de realidad y conciencia cognitiva de realidad. Planteando
la primera como un sentido de realidad y la segunda

como una prueba de realidad. En el modelo integrativo planteado por Opazo (ver Captulo 42: Psicoterapia integrativa), los subsistemas afectivo y
cognitivo podran aportar a travs de sus estructuras
la presencia de estas conciencias de realidad.
Estas descripciones tienen mucha importancia,
en los conceptos de la Teora Psicopatolgica Estructural de la Psicosis elaborada por Marconi, por
cuanto plantea que la conciencia de realidad se ordenara a travs de conciencia total de realidad, en
las que se incluiria y diferenciara la conciencia
afectiva y la conciencia cognitiva de realidad. La
alteracin de cada una de estas conciencias de realidad daran forma a los distintos tipos de psicosis.
Desde la perspectiva de Marconi, la esquizofrenia se definira como "una mutacin, inslita y productiva de la conciencia de realidad". Seria una
psicosis cognitiva escindida en el sentido de que en
el esquizofrnico coexisten criterios de realidad
normal y patolgica.
PREVALENCIA
La mayora de los autores coincide en ubicar a la
esquizofrenia en un rango de prevalencia que flucta entre el 0,2 y el 2% de la poblacin. Estos
porcentajes se han mantenido invariables a lo largo
de los aos, lo que implicara que hay un fuerte
componente biolgico, poco afectado por factores
ambientales.
El comienzo de la esquizofrenia ocurre generalmente en la adolescencia o en la adultez joven. En
los nios es ms rara su presentacin y de ocurrir las
ideas delirantes y las alucinaciones son menos elaboradas que en los adultos lo que es razonable considerando que el nio tiene un menor nivel de desarrollo cognitivo.
DIAGNOSTICO
Criterios para el diagnstico d e esquizofrenia
DSM N
A. Sntomas caractersticos. Dos (o ms) de los
siguientes, cada uno de ellos presente durante una
parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos
si ha sido tratado con xito):
- ideas delirantes
- alucinaciones
- lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia)
- comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
367
- sntomas negativos,por ejemplo, aplanamiento

afectivo, o abulia.
Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A
si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas
delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del
sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.
B. Disfuncin sociaU laboral. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad,
como son el trabajo, las relaciones interpersonales o
el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso
en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal acadmico o laboral).
C. Duracin. Persisten signos continuos de la
alteracin durante al menos seis meses. Este perodo
de seis meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha
tratado con xito) y puede incluir los perodos de
sntomas prodrmicos o residuales, los signos de la
alteracin pueden manifestarse slo por sntomas
negativos por dos o ms sntomas de la lista del
Criterio A, presentes de forma atenuada (por ejemplo creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).
D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo
y del estado de nimo. El trastorno esquizoafectivo
y el trastorno del estado de nimo con sntomas
psicticos se han descartado debido a: 1) no ha
habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o
mixto concurrente con los sntomas de la fase activa;
o 2) si los episodios de alguna alteracin mmica
han aparecido durante los sntomas de la fase activa,
su duracin total ha sido breve en relacin con la
duracin de los perodos activo y residual.
E. Exclusin de consumo de sustancias y de
enfermedad mdica. El trastorno no es debido a los
efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (por
ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) o de
una enfermedad mdica.
F. Relacin con un trastorno generalizado del
desarrollo. Si hay historia de trastorno autista o de
otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar
si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se
mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se
han tratado con xito).
Clasificacin del curso longitudinal:

- Episdico con sntomas residuales interepi-
368
sdicos (los episodios estn determinados por la

reaparicin de sntomas psicticos destacados): especificar tambin si: con sntomas negativos acusados.
- Episdico sin sintomas residuales interepisdicos.
- Continuo (existencia de claros sntomas psicticos a lo largo del perodo de observacin) especificar tambin si: con sntomas negativos acusados.
- Episodio nico en remisin total
- Otro patrn no especificado
- Menos de 1 ao desde los primeros sntomas
de la fase activa.
Adems de la sintomatologa descrita anteriormente, es importante sealar ciertos criterios descritos por Roa quien ha sealado una serie de sntomas
precoces para el diagnstico de esquizofienia en
adolescentes:
1. Baja persistente o notoria en el rendimiento
escolar.
2. Desgano desmedido y persistente.
3. Prdida de la propositividad vital para metas
u objetivos futuros.
4. Desconcentracin primaria: no comprende ni
memoriza lo que lee y estudia. Esta debe representar
un cambio respecto de situaciones anteriores a objeto de diferenciarla del sndrome de dficit de atencin.
5. En algunos casos tendencia al payaseo oportuno o inoportuno.
6. Tendencia a dormirse tarde y despertarse muy
tarde.
7. Descuido en el arreglo personal e indiferencia
por los dems.
Es importante que lo que hace el diagnstico es
la suma de estos sntomas y no uno o algunos en
forma aislada.
Subtipos de esquizofrenia. Se describen varios
subtipos de esquizofrenia los cuales tienen implicancia~en cuanto a pronstico y evolucin.
Los subtipos ms importantes son:
- Tipo paranoide. Se plantea que es la de menor gravedad. Predominan una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. Es la ms
comn de todas las formas.
- Tipo desorganizado. Llamada tambin hebefrnica. Su inicio es precoz y frecuentemente hacia
la pubertad. Sigue un curso insidioso y deteriorante.
Entre sus sntomas ms importantes predominan lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y afectividad plana. Todo esto acompaado de
tonteras y risas que no tienen clara conexin con el
contenido del discurso.
- Tipo catatbnico. Destacan en este subtipo una
marcada alteracin psicomotora que puede incluir
inmovilidad, actividad motora excesiva, negativismo extremo, mutismo, peculiaridades del movimiento
voluntario, ecolalia o ecopraxia.
- Tipo indiferenciado.En este subtipo la caracterstica principal es que predominan sntomas que
cumplen el criterio A para esquizofrenia, pero no
cumplen los criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catatnico.
PSICOPATOLOGIA
Siendo consecuentes y fomentando el enfoque
integrativo, se analizarn los aportes de diversas
pticas a la comprensin de la esquizofienia.
Enfoque biolgico
Aspectos genticos. Hay un cierto consenso que
las psicosis esquizofrnicas tienen una base gentica. LOS principales aportes a esta observacin surgen en estudios realizados en mellizos, en los cuales
se observa que los monocigticos son cuatro veces
ms esquizofienoconcordantesque los dicigticos.
Otra obsevacin que apoya la existencia de una
base hereditaria, se refiere a estudios de adopcin en
que padres esquizofrnicos dieron sus hijos en adopcin, los cuales desarrollaron la enfermedad en un
promedio superior al normal, a pesar de no haber
tenido contacto alguno con sus verdaderos padres.
De estos mismos estudios puede deducirse que
los factores ambientales juegan tambin algn rol,
por cuanto es muy decidor en este sentido que los
mellizos monocigticos no tengan un 100% de concordancia en el desarrollo de la enfermedad.
Alteraciones estructurales del cerebro. La
tomografia axial computarizada y la resonancia nuclear magntica han hecho importantes aportes al
conocimiento de la esquizofrenia.
Por estudios de neuroimagen se han encontrado
anomalas como aumento del tamao de los ventrculos laterales, surcos anchos y volumen cortical
disminuido especialmente en el lbulo temporal de
pacientes esquizof?nicos. Esta anormalidad estara
presente desde las primeras etapas de la enfermedad.
A nivel hipocampal se ha descrito anormalidades en la citoarquitectura de la corteza parahipocampal consistentes en desplazamientos y variaciones neuronales en corteza temporal, prefrontal y
sustancia blanca. Lo anterior implicara fallas en la
migracin neurona1 en el segundo trimestre del desarrollo fetal.
Se plantea que a partir de un neurodesarrollo
desviado la exposicin a estmulos adversos deter-
minara el comienzo de los sntomas de una esquizofrenia.

Alteraciones a nivel de sistemas de neurotransmisores. Una de las primeras hiptesis en este
sentido se relacion con la existencia de un estado
hiperdopaminrgico. Esta actividad dopaminrgica
ocurrira a nivel mesolmbico, mesocortical o
nigroestriatal, guardando relacin con ciertos sntomas psicticos especifico's como delirio y alucinaciones. No obstante, en losltimos aos se han
mostrado evidencias respecto a insuficienciade esta
hiptesis, sea por mala respuesta de los pacientes a
f h a c o s neurolpticos antagonistas de la dopamina, sea porque la administracin de drogas que aumentan la actividad dopaminrgica, slo rara vez
inducen sntomas esquizofieniformes en sujetos no
esquizofrnicos.
En el iltimo tiempo el inters se ha centrado en
otros neurotransmisores como la serotonina, a partir
de algunos antipsicticos inhibidores de receptores
serotoiiinBrgicos 5HT2.
Enfoque conductual ambiental
Se ha planteado que estmulos ansigenos en
sujetos que tengan especial predisposicin podran
desencadenar un cuadro esquizofinico.
Tambin se ha postulado que individuos sometidos a sistemas de refuerzo inconsistentes podrq
tener ms dificultad para percibir y comprender la
realidad.
Pareciera ser claro que en un gran nmero de los
pacientes crnicos muchos de los sntomas pueden
funcionar como conductas operantes aumentando o
disminuyendo su frecuencia segn la respuesta que
obtengan en el medio ambiente.
Enfoque afectivo
Es uno de los enfoques ms recientes en psicoterapia y por lo mismo hay pocos elementos estudiados en relacin a la esquizofienia.
No obstante, es importante mencionar que entre
los sntomas presentes al comienzo de la enfermedad los pacientes refieren una intensa angustia. Es
referida como una angustia invasora y sin una relacin causal es~ecfica.
Cabra preguntarse Es producto de que las alteraciones del susbsistema biolgico
en cuanto a desequilibrio en los niveles de neurotransmisores
impactan centros relacionados con la emocin? Es
la angustia consecuencia de las vivencias generadas
por las alucinaciones y el delirio que son reconocidas por la personalidad como algo distinto y que es
incomprensible en el desarrollo constructivo de la
conciencia de realidad?
Otro elemento que es necesarih mencionar, es

que algunos pacientes se quejan de una desmotivacin y se aprecia una importante falta de resonancia
afectiva en ellos Producto de desequilibrios a nivel
de neurotransmisores? Efecto de altas dosis de neurolpticos? Es indudable que todava falta ms investigacin y estudios al respecto.
Este subsistema se vera ms afectado en las
psicosis afectivas que en las psicosis cognitivas como
la esquizofienia.
Enfoque cognitivo
En la esquizofienia el fenmeno psicopatolgico
central sera una alteracin de la conciencia cognitiva de realidad y por lo tanto resulta fundamental
como se estructura y desarrolla.
Como se ha sealado, Weisman ha elaborado
una distincin entre conciencia afectiva de realidad
y conciencia cognitiva de realidad. La primera la
denomina sentido de realidad, y a la segunda pmeba de realidad. Esta ltima es analtica, racional o
conceptual y trata de la experiencia compartida.
Para Marconi este planteamiento se acerca a un
punto de vista relativista cultural acerca de lo que
es la realidad. El enfoque relativista cultural establece que: a) Cultura es la parte del ambiente hecha
por el hombre; b) en trminos psicolgicos cultura
es la porcin aprendida de la conducta humana; y
c) la endoculturacin comprende los aspectos de la
experiencia del aprendizaje que penniten al hombre
ser competente en su cultura. El principio del
relativismo cultural establece: "Los juicios estn
basados en la experiencia y la experiencia es interpretada por cada individuo a base de su propia
endoculturacin". Aplicado este concepto a la experiencia de realidad podemos decir que la concien8-a de realidad es aprendida en el proceso de
endoculturacin, iniciado en la infancia y vara de
una cultura a otra y aun entre los diversos subgmpos de una cultura determinada.
Estos conceptos tienen mucha similitud con la
postura constructivistade Mahoney o Guidano cuando este ltimo se refiere a organizaciones de significado personal.
En la psicosis habra un profundo cambio cognitivo. De acuerdo con las ideas de Jaspers habra una
mutacin inslita y productiva de la conciencia de
realidad.
En el psictico hay produccin de nuevos criterios de realidad, afirmando significaciones de realidad con fundamentos o condiciones objetivas y subjetivas diferentes a las que antes el paciente exiga
para concluir que algo era real. Los nuevos criterios
psicticos de realidad varan de una cultura a otra,
pero el carcter genrico de la psicosis, aplicable a
370
P S I Q U I A T R I A DEL NIN(1 Y DEL A D O L E S C E N T E
individuos de cualquier cultura ser la mutacin

estructural, productiva e inslita de la conciencia de
realidad.
ESQUIZOFRENIA
caractersticasprevias de los sujetos o del desarrollo

de conductas alteradas en que familias con una disfuncin, asumiran al paciente como su "chivo emisario".
Feed Back 2:
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blntomas n a g e b i -
- benklms spmdldn.
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Enfoque desde el paradigma inconsciente

Enfoque desde el sistema self
El psicoanlisis a partir de Freud ha centrado sus
planteamientos respecto a la esquizofrenia, en tomo
a un yo defectuoso que contribuira a la sintomatologa de la enfermedad. Un conflicto intrapsquico,
producto de relaciones objetales muy pobres estara
a la base de la enfermedad. Tradicionalmente se ha
dado importancia a las caractersticas de las madres
de los esquizofinicos en cuanto a ser ansiosas. Es
probable que muchos de estos conflictos estn presentes an cuando reprimidos y un tanto lejos del
procesamiento consciente.
Al llegar el esquizofinico a la adolescencia, al
asumir la independencia y separarse de la familia, se
vena complicado por la falta de un Yo fuerte lo que
lo llevara a iravs de los delirios a crear una nueva
realidad o a expresar sus miedos o conflictos ocultos.
Podramos concluir que la esquizofienia constituira una desorganizacin de la personalidad y una
incapacidad para mantener la identidad del Yo.
Queda perturbado el principio de realidad propio de
los procesos de pensamiento secundario del Yo.
Enfoque sistmico
Desde la terapia familiar surgen los ms importantes aportes de este paradigma a contar de la dcada de los aos 50.
En una primera etapa son centrales los conceptos
de "Doble vnculo" desarrollados por Bateson y
Jackson quienes enfatizan que la modalidad comunicacional se da en dos niveles simultneos, primero
se entrega un mensaje verbal ambiguo, llamado instruccin primaria negativa y luego se agrega una
instruccin secundaria que contradice al primero,
por medios no verbales. El hijo no puede discriminar el contenido de los mensajes aceptando una
experiencia contradictoria y ambivalente.
Por otra parte, pareciera un elemento muy importante que caractersticas familiares de hostilidad,
crticas y en especial de sobreproteccin pueden
influir en nuevas recadas o en la mantencin de
sintomatologa en particular de tipo negativo.
En todo caso, pareciera insuficiente pensar que
el paradigma sistemico por s slo pueda dar cuenta
de las gnesis del proceso esquizofrenico. Resulta
ms probable que las variables descritas puedan
influir en desencadenar un vroceso en sujetos con
predisposicin biolgica o bien, que los Gastomos
sistmicos se generen como consecuencia de las
En los ltimos aos ha existido un fuerte inters

por el significado del seif y lo que implica en la
estructura de la personalidad. Es un concepto an en
estudio y por lo mismo es casi nada lo que podramos mencioiiar en relacin a seify esquizofrenia.
No obstante lo anterior, si de acuerdo a lo planteado por diferentes autores, el sistema seifes una
instancia de auto-organizaciny de integracin de la
experiencia que desempea funciones de identidad
personal, de significacin de la experiencia y de
administracin de la conducta construyendo los significados de los estmulos transformndolos en
estmulos efectivos, podramos concluir que la esauizofrenia afecta ~rofundamentev en forma masi;a la estructura d 2 seiJ
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lnconclente
MODELO INTEGRATIVO EN LA
PSICOPATOLOGA DE LA ESQUIZOFRENIA
Figura 31-1. Modelo integrativo en la sintomatologia de la esquizofienia paranoide. E: estmulos ambientales. Pd:
Intentando correlacionar los aportes de los distintos paradigmas podramos plantear que a partir de
descargas newonales producto de desequilibrios en
los niveles de newotransmisores, estructuras sensoriales produjeran estmulos (auditivos, visuales,
propioceptivos, etc.) que impactan la personalidad
(Pd) y que deben ser procesados constructivamente
por los diferentes subsistemas (Figura 31-1).
Es importante sealar que estos estmulos corresponderan a las alucinaciones que describimos y
que si bien no tienen una realidad exterior, s son
reales para el sujeto en cuanto estn impactando su
sistema nervioso y producindole reacciones fisiolgicas similares a otros estmulos no psicticos.
La presencia de estos estmulos requerira un
procesamiento a nivel de los subsistemas cognitivo,
afectivo e insconsciente a objeto de que el self los
transforme en estmulos efectivos y la personalidad
genere conductas acordes a este procesamiento.
Parece razonable pensar que la personalidad sufre un impacto enorme al enfrentarse a estmulos
que difieren con el aprendizaje de conciencia de
realidad que el sujeto tiene o con sus experiencias de
interpretacin de estmulos de acuerdo a su vida
pasada. Esto nos permite pensar que la violenta
invasin de estmulos psicticos que compiten con
los estmulos de realidad normal, puedan generar
una serie de efectos en el paciente que se traduzcan
en muchos de los sntomas precoces que observa-
personalidad. Cnormal: conducta normal. Cps: conducta psictica. C1: consecuencias inmediatas. C2: consecuencias
mediatas.
mos. Podramos entender que el paciente nos aparezca intensamente perplejo ya que lo que percibe
no calza con sus modelos de realidad, el susbsistema
afectivo se impacta generndose una angustia vital
no comprensible.
El subsistema cognitivo debe buscar respuestas
ocupando toda su energa en el sentido de construir
un nuevo significado de realidad, por lo tanto no es
extrao pensar que se produzca una baja en la capacidad de rendimiento laboral o acadmico del paciente.
El subsistema inconciente si est previamente
conflictuado puede hacer emerger muchos de estos
conflictos a nivel consciente aumentando el estrs
del subsistema afectivo y generando nuevas dificultades al subsistema cognitivo para la correcta interpretacin de los estmulos patolgicos.
El subsistema familiar recibe un impacto intenso
ante los cambios experimentados por el paciente y
su reaccin estar muy marcada por los niveles previos de disfuncin que haya tenido.
Aun cuando las alucinaciones son muy frecuentes en la esquizofienia, no todos los pacientes las
refieren. Es muy probable que un porcentaje de ellos

las nieguen, probablemente por percibir su discordancia con la realidad normal que comparten con el
resto de los individuos, motivo ms que suficiente
para ocultarlas. Tambin puede ser posible que un
grupo de pacientes genere estmulos patolgicos a
nivel del sistema nervioso, poco diferenciados, muy
extraos para el paciente incluso quiz a nivel no
consciente, pero que produzcan los mismos efectos
en cuanto a sintomatologa descritos anteriormente.
Un segundo sntoma central en la esquizofienia
paranoide son las ideas delirantes, las cuales se produciran de acuerdo al modelo integrativo a nivel del
subsistema cognitivo generndose a partir de la necesidad de otorgar un significado a los estmulos
que han estado impactando al paciente. De acuerdo
a los conceptos constructivistas y de endoculturacin,
esta explicacin recoger algunos elementos propios de la cultura del paciente, pero con un alto
grado de productividad y perdiendo los elementos
bsicos de sentido y prueba de realidad.
El impacto de las ideas delirantes no afecta tan
slo al subsistema cognitivo, sino que tambin llega
al subsistema afectivo que reacciona en forma coherente lo que influye profundamente en la intensidad
y calidad de las conductas del esquizofinico. A
partir de estos conceptos podemos entender que un
paciente que se siente atacado por extraterrestres,
organismosde seguridad o espionaje, reaccione agresivamente hacia quienes lo rodean o pueda aislarse
y tomarse muy hurao con sus personas ms cercanas. Conductas de no alimentarse, no baarse, no
cambiarse ropa etc., adquieren mucha coherencia en
sujetos que gastan toda su energa psquica en armar
respuestas ante lo que les est ocurriendo.
La falta de conciencia de enfermedad en el esquizofinico, es coherente con la absoluta certeza
que tiene respecto de alucinaciones que efectivamente impactan su sistema nervioso e ideas delirantes que para l son absolutamente reales. El problema es que las acepta como reales cambiando los
criterios de prueba de realidad que haba estructurado durante su desarrollo.
Un tercer sntoma como es la disgregacin del
pensamiento, se produce en etapas avanzadas de la
enfermedad y podra representar un esfuerzo del
paciente por traducir a travs del lenguaje las extraas experiencias que est vivenciando.
Las conductas emitidas por el esquizofinico,
indudablementetienen consecuenciasinmediatas (CI)
o mediatas (C2) en el ambiente, el cual puede reforzar muchos de los sntomas ante el deseo de sobreproteger a quien se sabe muy enfermo. Creencias
populares llevan a pensar que el paciente no puede
hacer esfuerzos, menos estudiar o volver a sus actividades normales.
EVOLUCION
La evolucin a futuro, en estudios de cohortes
grandes, muestra que alrededor de un tercio de los
jvenes que hacen un brote esquizofinico se recuperan totalmente, otro tercio lo hace con regular
adaptacin sociofamiliar y el tercio restante evoluciona a la cronicidad.
Son seales de mal pronstico las esquizofienias
tipo desorganizado e indiferenciado, un inicio insidioso y muy precoz (pubertad), con signos de retraimiento emocional y social.
Favorece el pronstico un inicio a edades ms
tardas, que sea agudo y tratado precozmente, una
buena adaptacin social, familiar, escolar y laboral,
y adems si hay un factor desencadenante de la
crisis.
En los esquizofinicos de comienzo insidioso, la
mitad evolucionarn en uno o dos aos a formas
hebefieno-catatnicas graves y en un plazo de 3-5
aos a un estado deficitario, a la demencia.
TRATAMIENTO
DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA
Para poder analizar el enfrentamiento al trastorno, parece necesario detenerse brevemente en el
curso y evolucin de la. enfermedad. De acuerdo al
DSM-IV podemos sealar que hay una fase aguda,
que puede durar semanas o meses, pasando posteriormente a un perodo intercntico con remisin
parcial o total de la sintomatologa. Importancia
tienen los sntomas residuales que tienden a verse en
forma incrementada en sujetos que han tenido varios
brotes o que han abandonado tratamientos siendo
"institucionalizados" en centros para crnicos o incluso en sus hogares.
Mientras en la fase aguda los sntomas en trminos del paradigma conductual podran definirse como
respondientes muy influidos por la biologa y muy
poco por el ambiente, en las etapas intercnticas o de
cronicidad los sntomas parecieran con mucha probabilidad ser conductas operantes muy reforzadas o
extinguidas por el ambiente y con poca respuesta a
los tratamientos biolgicos.
Variables inespecficas en el tratamiento
de la esquizofrenia paranoide
Un elemento que ha sido muy destacado en el
movimiento de integracin en psicoterapia es el peso
de lo que se ha dado en llamar las variables inespecficas. Se ha sealado que aportaran entre un 6070%del xito en psicoterapia. Se han descrito variables dependientes del paciente, del terapeuta y fundamentalmente de la relacin paciente-terapeuta,
planteando la psicoterapia integrativa que esta ltima es un elemento central en el xito de la psicoterapia.
Aun cuando no se encuentra referencias especificas en la literatura al respecto cabra realizar algunas reflexiones:
- Por las caractensticas de la enfermedad y el
fuerte componente biolgico de la misma, podra
pensarse que no jugaran un rol fundamental en el
tratamiento. No obstante es posible deducir a travs
de la experiencia clnica que esto no pareciera ser
tan definitivo.
- Por las caractensticas clnicas el terapeuta se
encuentra fiente a un paciente que no controla emociones, que desconfia y que vive una realidad patolgica, aunque tambin una realidad normal, lo que
implica que tendr recuerdos a futuro de estas primeras interaccionespudiendo daar severamenteuna
futura relacin dependiendo si las primeras interacciones fueron muy negativas.
- Una buena comprensin del terapeuta respecto a los elementos estructurales de la esquizofi-enia
373
E S Q UIZOFRENIA
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Figura 31-2. Modelo integrativo en el tratamiento de la esquizofrenia paranoide. E: estimulos ambientales. Pd:
personalidad. Cnormal: conducta normal. Cps: conducta psictica. C1: consecuencias inmediatas. C2: consecuencias
mediatas.
le permitira lograr un adecuado nivel de empata

con el paciente respecto de la enfermedad. Resultana importante para el terapeuta tener buenos procesos defeedback, que le permitan captar los procesos
de traduccin de estmulos efectivos que hace el
paciente respecto de su alteracin de conciencia de
realidad.
- Un buen nivel de empata seria percibido por
el paciente, logrando as desarrollar progresivamente una buena relacin paciente-terapeuta,lo que ser
un factor fundamental en mantener un adecuado
control del tratamiento y un futuro trabajo psicoteraputico. Esto tendera a fortalecer el desarrollo armnico del self actuando como factor preventivo
ante nuevos brotes.
Variables especficas en el tratamiento de la
esquizofrenia paranoide
El tratamiento se describe segn los aportes de
cada paradigma (Figura 3 1-2).
Paradigma biolgico
Pscofrmacos. En la etapa aguda se requiere un
tratamiento de ''ataqueWque puede durar semanas e
incluso meses. Durante esta etapa del tratamiento,
por lo general se requiere de un penodo de hospitalizacin que en principio sea lo ms breve posible.
Pasado el penodo agudo de la enfermedad resultana recomendable mantener dosis mnimas de medicamento a objeto de evitar nuevos brotes. Mientras ms se logren distanciar estos brotes, ms posibilidades se dar a que se vayan reforzando los
criterios normales de conciencia de realidad.
La eleccin del neurolptico a usar se basa en los
siguientes factores:
- La experiencia del mdico tratante en algn
frmaco en especial.
- La respuesta previa del paciente a determinado tipo de neurolptico.
- Qu se espera del antipsictico por ejemplo:
si es para una terapia aguda o de mantencin.
374
- Costo del medicamento. En general los de

nueva generacin son de alto costo.
Neurolpticos tradicionales. Los neurolpticos
de alta potencia (hloperidol) se utilizan en pacientes con bastantes sntomas productivos. Provocan
abundantesefectos colaterales de tipo extrapiramidal.
Los neurolpticos de baja potencia (clorpromazina, tiondazina, etc.) se utilizan en pacientes agitados y con trastornos del sueo. Provocan hipotensin postura1 y sedacin.
En un episodio agudo, la dosis del neurolptico
flucta entre 400-1200 mglda de clorpromazina o
su equivalente en otros frmacos. Una respuesta
positiva puede observarse hasta dentro de 4-6 semanas de iniciado el tratamiento. Si no se observa una
respuesta clinica favorable dentro de este perodo,
se hace razonable cambiar de neurolptico.
Se ha sugerido que el primer episodio psictico
debe tratarse por al menos seis meses en dosis efectivas. Hay autores que recomiendan bajar a un 2030% de la dosis empleada en el episodio agudo al
haber mejora clnica, para evitar los efectos adversos inevitablesde los neurolpticos.
No es recomendable que estas reducciones de
dosis coincidan con situaciones de estrs del paciente (ser dado de alta, comenzar un trabajo, volver a los estudios, independizarse de sus padres,
etc.). A veces, cuando no hay adherencia al tratamiento oral, se plantea el uso de neurolpticos de
depsito.
Nuevos neuro&pticos.Es importante conocer que
existe un 25% de pacientes resistentes a los neurolpticos clsicos. En estos casos se usan los nuevos
antipsicti~~s
de ms reciente aparicin.
Entre los nuevos neurolpticos podemos citar:
~lu~entixol.
Bloquea los receptores dopaminrgicos tipo D-1 con alta afinidad y tipo D-2 con
moderada afinidad. En dosis elevadas (3-20
rng/diario)posee un fuerte efecto antipsictico. Es
unneurolptico que se presenta en grageas de 0,5, 1
y 5 mg. Como todos los neurolpticos puede tener
adversas y producir el sndrome neurolptico maligno.
Risperidona. Se encuentra disponible en comprimidos de 1 y 3 mg de risperidona. Es un nuevo
antipsicti~~
reciente perteneciente a una nueva clase de agentes antipsicticos derivados del benzisoxazol.Es generalmente mejor tolerado que los
anitpsicti~~~
clsicos. Se comienza con una dosis
de 1mg por dos veces al da el primer da, luego se
sube a 2 mg por dos veces al segundo da y finalme~te3 mg por dos veces al da al tercer da. La
dosisusualptima es de 2-4 mg por dos veces al da.
Clozapina. Por ser un medicamento que puede
provocar agranulocitosis, su uso se limitar a 10s
pacientes esquizofrnicos que no respondan al tratamiento con neurolwticos clsicos O no los toleren; que tengan hallazgos leucocitarios normales; y
en quienes se pueda realizar recuentos leucocitarios
peridicos. Posee una dbil actividad bloqueadora
de los receptores dopaminrgicos, pero potentes
efectos noradrenalticos. anticolinrgicos, antihistamnicos e inhibidores de la reacci& de .alerta. Ha
resultado ser til para aliviar tanto los sntomas
positivos como negativos de la enfermedad. En la
mayona de los pacientes se debe esperar una eficacia antipsictica con dosis 300-450 mg repartidos
en varias tomas. Se presenta en comprimidos de 25
a 100 mg.
enfermarse, las cuales sern reforzadas. contingentemente por aquellos estmulos previamente determinados. Esto permitina precozmente disminuir la
frecuencia de sntomas residuales o negativos, los
cuales al no ser reforzados irn a la extincin o
disminuirn su frecuencia al competir con las conductas normales a reforzar.
Es importante sealar que el implementar actividades de rehabilitacin, tiene que tender siempre a desarrollar conductas que sean tiles al paciente para reincoporarse en forma adecuada al ambiente.
Terapia electroconvulsiva. Antes de la aparicin de los neurolpticos era el tratamiento de eleccin. Hoy debe estar restringida solamente a casos
de resistencia a la terapia antipsictica, o cuando
existen signos catatnicos graves, o si la esquizofr~
nia se acompaa de sintomatologa depresiva con
alto riesgo de suicidio.
Pasado el periodo agudo pueden presentarse dos

situaciones a nivel emocional: se describe un cierto
nivel de angustia al volver a los criterios normales
de realidad, percibiendo la gravedad e intensidad
del episodio vivido, o bien puede quedar una cierta
apata o falta de resonancia afectiva quiz por efecto
de la misma enfermedad o bien del masivo uso de
medicamentos.
Intervenciones en el sentido de que el paciente
exprese sus contenidos emocionales en un &biente
teraputico controlado y protector pueden resultar
de gran ayuda.
Parte de la angustia de los pacientes se relaciona
con la forma de enfrentar a sus amistades y pares de
trabajo o estudio en cuanto a qu les ocurri. No es
fcil decir simplemente "me volv loco". El terapeuta puede modelar y ensayar con el paciente mediante
tcnicas como el Role-Playing la mejor forma de
entregar una explicacin en forma sencilla y sin
entrar en mayores detalles que puedan generar rechazo en quien lo escucha.
Paradigma sistmico
Durante la etapa de hospitalizacin aguda o mientras el paciente est sometido a dosis de ataque con
psicofrmacos, resulta aconsejable realizar intervenciones directas con los padres y10 el grupo familiar
completo.
Es importante explicarles detalladamente las caractensticas de la enfermedad, en especial que logren comprender la naturaleza de la misma y que los
sntomas (alucinaciones y delirio) son la esencia
misma de ella.
Es fundamental explicar y desarrollar estilos funcionales de comunicacin. Explicar detalladamente
como evitar sobreproteger al paciente desde el momento mismo que llegue al hogar. Deben entender
que el paciente estar en condiciones de integrarse a
una vida lo ms normal posible.
Paradigma conductual ambiental
En el momento en que el paciente se reintegra a

su ambiente es importante que retome sus actividades previas a la enfermedad. Esto permite que refuerce los "criterios normales" de realidad.
Resulta muy til hacer con la familia, un listado
de las actividades previas que el paciente realizaba
con mayor frecuencia antes de enfermarse, as como
un listado de los reforzadores ms importantes a
criterio de la familia.
En el momento de reintegrarse el paciente encontrar por parte de la familia, proposiciones de
conductas que estaban en su repertorio antes de
375
FRENIA
Paradigma inconsciente
Por las caractersticas de la enfermedad resulta

fundamental tener claro en qu momento intervenir
en aquellos pacientes que presentan conflictos reprimidos a nivel inconsciente. El generar en la terapia
situaciones de estrs al hacer conscientes ciertos
conflictos puede descompensar a un paciente en
equilibrio precario. Sin embargo, un abordaje prudente elaborando los conflictos subyacentes puede
ser muy til a nivel preventivo de nuevos episodios.
Sistema self
Paradigma afectivo
Paradigma cognitivo
Precozmente resulta importante desarrollar conciencia de enfermedad y que el paciente conozca los
criterios de la realidad normal aprendiendo a identificar los sntomas de lo que es su enfermedad.
El paciente est en condiciones de entender que
efectivamente percibe las alucinacionesy que a partir de ellas o por ideas generadas en forma patolgica ha vivido una realidad anormal.
Esto puede tener un importante.efecto protector
futuro al poder reconocer el paciente precomente
los sntomas de su enfermedad
Resulta inoficioso y carente de sentido pretender
convencer al paciente de que no existen las alucinaciones o discutir sus ideas delirantes. Esto para el
paciente no tiene sentido y ms bien lo har sentir
incomprendido por su terapeuta generndole sentimientos de rechazo.
Un desarrollo integral de la personalidad y un

buen ajuste previo de la misma al inicio de la enfermedad. tendra al parecer efectos favorables a nivel
de pronstico y ajuste futuro del paciente. Por la
misma razn promover una psicoterapia que vaya
favoreciendo en forma integral el desarrollo de los
diferentes subsistemasy del self, tambin aportara a
una adecuada prevencin.
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Captulo 32
TRASTORNO BIPOLAR
EN NINOS Y ADOLESCENTES
RICARDO M E S S E N
ANTECEDENTES GENERALES
dentro de
En la nomenclatura actual, el DSM N,
los criterios diagnsticos para adultos, divide a los
trastornos bipolares en dos grandes subgiupos: los
trastornos bipolares tipo 1 (con seis criterios d e diferenciacin segn sea el episodio ms reciente) y
tipo 11, condicionndolos segn haya habido en el
tipo 1un cuadro manaco o en el tipo 11un cuadro
hipomanaco, adems del trastorno depresivo mayor
propio de la fase depresiva (excepto en el trastorno
bipolar 1, episodio manaco nico). En este captulo,
nos abocaremos fundamentalmente a analizar las
caractersticas que pueden tomar los cuadros d e
mana en nios y adolescentes, puesto que los trastornos depresivos han sido analizados en el captulo
correspondiente.
Los episodios d e mana tienden a ser subdiagnosticados o diagnosticados errneamente en la infancia y adolescencia temprana. Un factor que puede actuar en este sentido es la forma de presentacin, a menudo confusa; as por ejemplo, en la adolescencia los sntomas d e mana pueden parecer ms
tpicos de esquizoffenia que de una enfermedad afectiva. En la infancia la excitacin anormal tanto fsica
como psquica que caracteriza este sndrome puede
tambin ser confundida con sntomas de trastorno
por dficit atencional con hiperactividad. Otro factor que puede contribuir a un error diagnstico e s
que los criterios diagnsticos existentes no consideran los cambios relacionados con la edad en la presentacin de la enfermedad manaca; por ltimo,
existe la creencia generalizada d e que este trastorno
no ocurrira antes d e la pubertad.
Los trastornos manacos de inicio infantil necesitan ser diagnosticados con seguridad por varias
razones: su prevalencia v a en aumento, como sugieren datos tanto en nios como e n adultos; hay evidencia que en adultos las ltimas cohortes se caracterizan tanto por edades ms precoces de aparicin,
como por tasas de enfermedades afectivas e n aumento, ms an, la tasa de depresin de inicio juve-
nil que tambin est en aumento parece ser un factor

de riesgo para la enfermedad bipolar temprana. La
seguridad en el diagnstico tambin tiene implicancias teraputicas, por ejemplo, estudios con doble
ciego en adultos con enfermedad bipolar indican
que la farmacoterapia profilctica es muy importante para disminuir la morbilidad y eventuales complicaciones; adems su diagnstico seguro puede facilitar a los pacientes jvenes y a sus familias que
acepten instancias de educacin acerca del manejo
de este trastorno durante la vida.
Se h a propuesto que habra cuatro factores
interactuando que daran cuenta de la dificultad en
diagnosticar un episodio manaco en la etapa infantojuvenil: 1) su baja tasa basal; 2) la presentacin
clnica variable; 3) su superposicin sintomtica con
trastornos ms comunes en la infancia; y 4) el efecto
de la edad de desarrollo sobre la expresin de los
sntomas.
Problemas en la tasa basal. Aunque la prevalencia e incidencia de trastornos psiquitricos en la

infancia an no est firmemente establecida existen
consensos generales; a edades tempranas hay ms
trastornos por "exteriorizacin" que trastornos con
"internalizacin", las tasas cambian con el inicio de
la adolescencia y en globo aumentan en la adolescencia ms tarda; por ejemplo, en una gran muestra
epidemiolgica d e nios de 11 aos de edad, menos
del 8% fueron diagnosticados con un trastorno psiquitrico el ao anterior. Los trastornos ms prevalentes eran el trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad que tena una tasa de 4,4%, seguidos
por trastornos de conducta con 1,5% y distimias
depresivas con una tasa de 0,8%, no fueron mencionados los diagnsticos de mana ni trastornos bipolares. En otra muestra d e adolescentes de 14 a 16
aos, un 18,7% tena algn trastorno, 8,7% tena
trastorno de conducta, 8,0% cumpla con criterios
diagnsticos para distimia depresiva, 2,0% tena trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y
0,7% cumpla criterios para mana; as, es difcil
T R A S T O R N O BIPOLAR EN NINOS Y A D O L E S C E N T E S
Y DEL ADOLESCENTE
para el clnico estar preparado con una actitud mental alerta hacia este prototipo diagnstico.
Variabilidad de los sntomas. En la infancia
los sntomas de la mana son intrnsecamenteIbiles
y dentro de cualquier episodio dado existen diferentes grados de severidad. La labilidad, inestabilidad y lo cambiante del nimo son particularmente
notorios, entre los nios bajo los 10 aos de edad,
tambin forman parte del cuadro la imtabilidad y
agresividad que parecen ser ms predominantes que
la euforia en la enfermedad manaca de inicio infantil, junto a esto tambin puede existir una oscilacin en el grado de excitacin mental y agitacin
psicomotora.
Superposicin sintomhtica de mana con otros
trastornos. La mania puede ser diagnosticada errneamente en forma &cuente porque su cuadro clnico es similar al trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad y al trastorno de conducta.
Etapa de desarrollo y expresin sintomtica.
La edad del paciente influye claramente la expresin
sintomtica, y esta influencia puede manifestarse de
distintas maneras, como se ver ms adelante.
Por otra parte, existen dificultades si se trata de
acomodar a los nios y adolescentes a los criterios
adultos para la enfermedad manaco-depresiva, excepto para aquellos adolescentes que presentan cuadros de inicio del tipo adulto: con buen funcionamiento anterior, con irmpcin brusca de sntomas
que a menudo requieren de hospitalizacin, con buena
respuesta al tratamiento y seguido por perodos
interepisdicos de bienestar. Por eso, es necesario
considerar la variable del desarrollo o un punto de
vista edad-especfico en aquellos nios que no tienen un comienzo similar al adulto.
Para comprender mejor esta perspectiva del desarrollo pueden ser tiles ciertas analogas con otros
dos hechos que ocurren en las biociencias. El primero es que diferentes enfermedades pueden tener distintos mecanismos neurobiolgicos (por ejemplo
genticos, o referidos a neurotrasrnisores), y luego
tener diferencias en severidad si aparecen ms temprano; un ejemplo clsico es la comparacin entre la
diabetes juvenil y adulta en las que hay diferentes
mecanismos genticos y distinta severidad; la segunda situacin ocurre cuando el mismo agente causal puede tener diferentes manifestaciones clnicas
en perodos distintos del ciclo vital, un ejemplo de
esto es el efecto diferente que produce la 6-OHdopamina al ser dada a ratas infantes y adultas, en
las primeras se produce un cuadro de hiperactividad
mientras que en las segundas se desarrollan sntomas parkinsonianos.
Sobre la base de la ocurrencia de alguno o ambos

mecanismos neurobiolgicos es posible desde la
perspectiva del desarrollo, que la enfermedad manaco depresiva de aparicin infantil sea ms severa,
tenga un curso crnico (no episdico) y tenga rasgos
mixtos, de ciclos rpidos parecido al cuadro clnico
descrito para adultos severamente enfermos resistentes al tratamiento. Una posibilidad que tambin
existe es que slo los nios manaco depresivos ms
severos reciban atencin clnica porque los episodios maniacos que duran pocas semanas pueden ser
tolerados por los padres como una fase del crecimiento, especialmente si no interfieren con el rendimiento escolar.
Otra fuente de subdiagnstico es que muchos
padres que son bipolares (y tienen ms riesgo de
tener hijos bipolares) no son diagnosticados y pueden no reconocer las implicancias patolgicas de las
condiciones manacas de sus hijos. Tambin la literatura en adultos apunta a que entre un 20 a un 40%
de ellos reporta que su inicio fue en su infancia. Por
otra parte, adultos maniacos de inicio en la infancia
refieren que el episodio inicial fue depresivo; esto es
consistente con la alta tasa de viraje de depresin
prepuberal a mania prepuberal reportada por Geller
(32%) (1997) y de adolescentes depresivos que cambian a mana adolescente (20%).
EPIDEMIOLOGIA
Ya en la dcada del 20 Kraepelin document que
4 de 903 pacientes manaco depresivos (0,4%) haban presentado inicialmente sus sntomas antes de
los 10 aos de edad. En estudios retrospectivos de
200 pacientes bipolares, los primeros sntomas haban ocumdo entre los 5 y 9 aos de edad. Janisson
en otro estudio similar revis 898 casos entre 1977
y 1985 y se encontr que 3 de ellos (0,3%) haban
aparecido antes de los 10 aos. Si bien esto apoya la
existencia de la mana de inicio infantil, tambien
muestra que es rara. Una revisin de la literatura
sugiri que la mana infantil era en realidad rara
cuando al revisar 28 publicaciones entre 1884 y
1954 se report que slo 3 de los 60 casos (5%) de
supuesta mania infantil, cumplan actualmente con
criterios para trastorno bipolar.
Ms recientemente, otros autores han diagnosticado trastorno bipolar en nios y adolescentes usando criterios de adultos, ligeramente ajustados a los
distintos niveles madwacionales de los nios. En un
estudio del ao 1986 (Weller) se hizo una revisin
exhaustiva de todos los reportes de casos de nios
psicticos severamente alterados, en un estudio ciego, a fin de determinar cuntos cumplan criterios
del DSM-111 para mana; de 157 casos revisados, se
:
, ,
vio que el 50% de los nios que cumplan con los

criterios DSM-111 para mana, haba sido previamente diagnosticado como trastorno de conducta,
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
o esquizokenia.Estos hallazgos sugieren fuertemente
un subdiagnstico previo de la mana en nios v
adolescentes.
An no existen estudios epidemiolgicos de enfermedad bipolar en nios, sin embargo hay datos
que sugieren que la prevalencia en adolescencia es,
al menos la de los adultos, que es de un 1%, afectando por igual a hombres y mujeres. Tampoco hay
estudios epidemiolgicos de mana en nios prepuberales, pero, desde la Segunda Guerra Mundial,
la prevalencia de trastornos del nimo (incluyendo
mana, depresin y trastornos esquizoafectivos) ha
ido en aumento, esta observacin se conoce como el
efecto cohorte, si esta tendencia contina puede
anticiparse que ms nics y adolescentes manifestarn cuadros manacos en el futuro.
Por otra parte, en Columbia, Missouri se estudi
una muestra de 150 adolescentes de entre 14 y 16
aos por medio de entrevistas diagnsticas eshicturadas para establecer el diagnstico de mana. Se vio
que un 14% satisfaca los criterios de mana si la
dwacin no era considerada, 7,5% de los adolescentes cumpla los criterios de mana si la severidad no
era considerada, pero si ambos criterios eran tomados en consideracin, slo un 0,6% de los casos era
diagnosticado como mana.
Diferencias entre el cuadro clnico

adulto e infantil
La mana infantil tiene un gran potencial para la
expresin atipica; el nio manaco puede presentarse en una forma diferente de la de los adultos; la
literatura sugiere que los nios manacos raramente
se caracterizan por un nimo eufrico o exaltado
sino que el trastorno del nimo ms comn en nios
manacos puede caracterizarse por irritabilidad con
"tormentas afectivas" o explosiones de agresividad
prolongadas. Tambin se ha sugerido que el curso
del trastorno bipolar de inicio infantil tiende a sei
crnico y continuo ms que episdico y agudo como
se ve en adultos. As en una muestra de 43 nios
bajo los 12 aos de edad que cumplan criterios
para mana en entrevistas diagnsticas estructuradas, aproximadamente un 80% se presentaba con lo
que es considerado como rasgos atpicos para los
estndares adultos; en contraste con esto, cuadros
atpicos de trastorno bipolar se dan entre un 20% a
un 30% en adultos con mana.
379
Criterios para el episodio manaco en adultos

@SM-IV)
Se describirn los criterios ms generales para
diagnosticar trastornos bipolares en adultos. El trastomo bipolar 1, episodio manaco nico se utiliza
para describir a los sujetos que estn presentando un
primer episodio de mania, sin episodios depresivos
mayores anteriores.
Criterios para diagnosticar episodios manacos.
A. Un periodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo
e irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin).
B) Durante el perodo de alteracin del estado de
nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes
sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo imtable) y ha habido en un grado significativo:
- autoestima exagerada o grandiosidad;
- disminucin de la necesidad de dormir (p. ej.
se siente descansado tras slo 3 horas de sueo);
- ms hablador de lo habitual o verborreico;
- fuga de ideas o experiencia subjetiva de que
el pensamiento est acelerado;
- distraibilidad (p. ej. la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estimulos externos banales o irrelevantes);
- aumento de la actividad intencionada (ya sea
socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora;
- implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej. enzarzarse en compras
irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones
econmicas alocadas).
C) Los sntomas no cumplen los criterios para el
episodio mixto (v. episodio mixto en DSM-IV).
D)L5 alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral
o de las actividades sociales habituales o de las
relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo
o a los dems, o hay sntomas psicticos.
E)Los sntomas no son debido a los efectos
fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej. una
droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una
enfermedad mdica (p. ej. hipertiroidismo).
Caractersticas clnicas infanto-juveniles
Animo. A cualquier edad los sujetos maniacos
parecen ser los ms felices de todos a causa de su
afecto exaltado, contagioso y divertido, esto es tambin cierto en nios,y puede ser muy sorprendente
ver a un nio sonriente, feliz en la consulta en el
contexto de un historia complicada (suspensiones en
380
TRASTORNO BIPOLAR EN
PSIQUIATRIA DEL NI*O Y DEL ADOLESCENTE
el colegio o rias familiares). Esto contrasta con la

tristeza de un nio depresivo del que todos piensan
que est enfermo, porque es ms dificil reconocer el
concepto de que un nio feliz tenga psicopatologa
importante; por eso es fundamental evaluar el afecto
del nio en relacin a hechos de la historia tal como
se hace en adultos. No debemos olvidar lo que mencionamos anteriormente respecto de que el nimo en
estos nios puede caracterizarse tambin, por irritabilidad o explosiones de agresividad prolongada.
Grandiosidad. A travs del tiempo, los delirios
de grandiosidad pueden ser diagnosticados porque
fallan en seguir las leyes de la lgica y por una
creencia muy firme en ellos (a menudo al extremo
de hacerlos actuar en consecuencia). Una forma de
presentacin comn en nios bipolares es la de
molestar a los profesores acerca del mtodo de enseanza, hasta tal punto que los profesores se ven en
la necesidad de llamar a los padres a finde que no
sigan en esta lnea, tambin estos nios pueden fallar
en algunos ramos intencionalmente porque creen
que los cursos han sido enseados de manera incorrecta, su pensamiento entonces no sigue las leyes de
la lgica (en el sentido de que los nios no pueden
decidir qu aprobar o repetir). Otra manifestacin
de grandiosidad en nios de alrededor de 7 aos,
puede ser robar cosas caras y estar muy tranquilos
frente a la polica que intenta hacerles ver que lo que
hicieron est mal y es ilegal (parecido a la grandiosidad adulta, estos nios creen que robar puede ser
ilegal para otros, pero no para ellos). Otro delirio de
grandiosidad frecuente en adolescentes es que ellos
pueden alcanzar destacadas profesiones aunque tengan un psimo rendimiento en el colegio (otra creencia que desafia las leyes de la lgica); confrontados
a esto lo ms frecuente es que insistan "slo se que
lo lograr ..." de modo similar un adolescente manaco puede pensar en que va a llegar a ser una estrella
del rock y practicar todo el da aun cuando carezca
del ms mnimo talento musical.
Se diferencian de los pacientes con trastorno de
conducta puro y se asemejan a los adultos bipolares
ya que saben que robar es malo, pero creen que estn
por sobre la ley.
Sueo. Se diferencia del depresivo que tiene
problemas para conciliar el sueo en que los nios
manacos tienen un alto nivel de actividad antes de
dormirse (pueden reacomodar los muebles, arreglar
la ropa en los closets, etc.), muchos adolescentes
manacos pueden esperar a que sus padres se duerman para salir "de carrete...".
Lenguaje y pensamiento. El lenguaje acelerado
o taquilalia es similar en todas las edades en este
cuadro y puede ser dificil de interrumpir, el pensamiento ideo-fuga1 puede ser descrito en trminos
muy concretos, por ejemplo, los nios pueden decir
que no son capaces de hacer nada porque sus pensamientos los interrumpen; un adolescente quena tener un interruptor en la frente para apagar sus pensamientos; el pensamiento ideo-fuga1 es parecido al
de los adultos excepto por sus contenidos edadespecficos.
Actividad motora y distractibilidad. Tambin
en cualquier edad, cualquier alteracin mnima de su
medio habitual puede causarles gran distractibilidad. .
El aumento de la actividad motora dirigida hacia un
fin en nios y adolescentes, parecen ser actividades
normales hechas en forma exagerada (el nio manaco puede estar lapsos de tiempo en actividades tan
dismiles como ordenando el mobiliario o haciendo
numerosas llamadas telefnicas), en contraste con
los adultos manacos que pueden comenzar muchos
negocios y divertir a vanos grupos sociales.
Actividades placenteras y riesgo. El involucrarse en actividades placenteras con un alto nivel
de riesgo se manifiesta en conductas edad-especficas, por ejemplo, su hipersexualidad se expresa (en
un nio criado en una familia tradicional y sin antecedentes de abuso sexual), con lenguaje procaz y
haciendo proposiciones abiertas de sexualidad a su
profesora o a compaeros de curso, pueden masturbarse abiertamente y cuando se Les dice que no es un
acto pblico simplemente van a cada rato al bao a
hacerlo. Los adolescentes desarrollan fantasas con
sus profesoras. Los nios mayores y adolescentes
llaman a las lneas telefnicas erticas con gran
frecuencia lo que sus familias descubren al llegar las
cuentas res~ectivas;los adolescentes Y adultos tienen mltiples parejas sexuales sin proteccin y frecuentemente "sienten" urgencias sexuales.
El inters en el dinero-aparece en los nios mas
pequeos al realizar negocios en el colegio y con
pedidos de mltiples cosas por telfono (incluso
boletos de buses o aviones) que son descubiertos al
llegar la cuenta telefnica. Los adultos pueden
sobregirarse en sus cuentas bancarias y exceder el
tope en sus tarjetas de crdito.
A medida aue se crece es comii tomar ms
riesgos, en adolescentes mayores y adultos aparece
el maneio descuidado de vehculos con mltiples
infraccines policiales por exceso de velocidad o
manejo bajo la influencia del alcohol; en los nios
esto se manifiesta como delirios de grandiosidad
respecto a que pueden volar o exagerando habilidades infantiles normales, por ejemplo, andar haciendo equilibrios en rboles o techumbres, ya que creen
estar por sobre la posibilidad del peligro.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Y COMORBILIDAD
Dadas las caractensticas clnicas del cuadro, las
similitudes con otras patologas de gran prevalencia,
la variabilidad de su sintomatologa, la baja tasa de
prevalencia y la duda hasta hace poco tiempo de la
existencia del cuadro, la posibilidad de plantearse
otras alternativas diagnsticas es siempre posible.
Por otra parte, la coexistencia con otros cuadros
complica la claridad diagnstica y por tanto la terapia.
Abuso sexual
Entre los diagnsticos diferenciales el abuso
sexual tiene importancia en la infancia ya que la
hipersexualidad manaca se manifiesta a menudo en
nios por conductas autoestimulatorias (incluyendo
masturbacin frecuente), por ello es til obtener una
cuidadosa historia acerca de si el nio pudo haber
sido abusado o expuesto a conductas sexuales adultas.
Trastornos del lenguaje
Los trastornos especficos del lenguaje necesitan
ser diferenciados del pensamiento ideo-fuga1ya que
los nios y adolescentes con trastornos del lenguaje
pueden presentarlos cuando hablan, como si tuvieran una alteracin del pensar, sin una comprensin
real del contenido y sin la habilidad para encontrar
las palabras adecuadas.
Sndrome de dficit atencional
con hiperactividad
En la actualidad, los hechos sugieren que para
algunos nios bipolares de inicio prepuberal, las
manifestaciones de hiperactividad comienzan en la
etapa preescolar y se continan con un sndrome
manaco completo en los primeros aos de escolaridad; es posible entonces, que en estos casos la hiperactividad sea la primera manifestacin edad-especfica del desarrollo de trastorno bipolar de aparicin prepuberal, esto es consistente con la mayor
prevalencia de trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad en bipolares de inicio prepuberal,
que en los de inicio adolescente. En otros nios
bipolares el trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad puede ser una comorbilidadv coexis-~---tirambos trastornos, incluso hay trabajos que sugieren que la comorbilidad del trastorno por dficit
atencional con hiperactividad con el trastorno bipolar es distinta desde el punto de vista de la distribucin familiar de otras formas de trastorno por dficit
d
atencional con hiperactividad y puede estar relacionada con lo que se ha denominado trastorno bipolar
de aparicin infantil. De hecho, numerosos autores
han notado la gran cantidad de sntomas de hiperactividad que existen en nios y adolescentes bipolares; 90% de bipolares prepberes y 30% de adolescentes bipolares tienen trastorno por dficit atencional
con hiperactividad. Las manifestaciones del dficit
atencional con hiperactividad se superponen con
otras que corresponden a diferentes diagnsticos del
DSM-IV (por ej. trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor) por ello, la validez de la diferenciacin
de un trastorno por dficit atencional con hiperactiviciad coexistente o agmpaciones de sntomas similares pero de diferente patogenia, debern esperar la
evolucin natural en el futuro, estudios de gentica
y otros estudios neurobiolgicos.
Trastornos de conducta
Aun considerando los criterios relativamente
conservadores del DSM-IV, los trastornos de conducta ocurren en aproximadamente el 22% de los
nios bipolares y 18% de adolescentes bipolares; el
trastorno de conducta similar a lo que sucede con el
tratorno por dficit atencional con hiperactividad
puede ser una manifestacin inicial de trastorno bipolar de aparicin prepuberal; estos trastornos de
conducta comrbidos aparecen relacionados con la
grandiosidad y el pobre enjuiciamiento.
Esquizofrenia
El funcionamiento social premrbido alterado
no es especfico para la esquizofrenia y tambin se
ve en el trastorno bipolar, aunque no en forma tan
severa como en la anterior; existe evidencia de que
este tipo de funcionamiento es una manifestacin de
vulnerabilidad a trastornos psicticos adultos, sin
embargo, los bipolares muestran una conservacin
relativa del funcionamiento escolar pese al deterioro
del funcionamiento social en la adolescencia. Durante la adolescencia, a causa de las distorsiones
perceptivas mayores que se ven en la enfermedad
bipolar en esta etapa, la esquizofrenia es un diagnstico diferencial importante; ayuda a clarificar el diagnstico la historia familiar de mana.
Trastorno p e r v a s i v ~del desarrollo
Existe una pequea cantidad de literatura que
documenta la co-ocurrencia de mania en nios con
trastorno pervasivo del desarrollo. En diferentes
publicaciones, se han descrito casos de nios y
adolescentes autistas que desarrollaban sintomatologa con caractensticas manacas (cambios de ni-
382
T R A S T O R N O BIPOLAR EN NINOS Y A D O L E S C E N T E S
mo desacostumbrados con expansividad, agitacin

psicomotora, insomnio, hiperactividad, agresividad
y/o autoagresiones), y con una excelenterespuesta
al carbonato de litio, pero que no respondan a dosis
elevadas de antipsicticos, luego la mana podra
darse en nios con trastorno pervasivo del desarrollo y el cuadro clnico es similar a los dems nios
manacos sin trastorno pervasivo del desarrollo.
Adiccin a drogas
El abuso de sustancias ha comenzado a ser una
importante condicin comrbida durante la adolescencia; por ejemplo, las crisis de risa pueden deberse al consumo de marihuana y no a manifestaciones
de exaltacin anmica. Tambin la caracterstica de
cicladores rpidos que es tipica de bipolaridad infantil y adolescente puede ser imitada con las subidas mmicas anfetamnicas seguida de los intensos
descensos posteriores.
Trastornos ansiosos
Parecido a lo que se ve en los trastornos depresivos mayores y su comorbilidad con mltiples condiciones ansiosas, los pacientes bipolares tambin
manifiestan mltiples condiciones comrbidas ansiosas (aproximadamente el 33% de pacientes
prepberes bipolares y 12% de adolescentes bipolares).
CURSO NATURAL
Como se ha dicho, el trastorno manaco depresivo de inicio prepuberal puede presentarse en forma
diferente al cuadro de adultos y adolescentes mayores que es de inicio repentino y agudo y con una
mejora interepisdica clara que permite un buen
funcionamiento. En los nios, ms bien se presenta
como un cuadro clnico continuo, mixto, de ciclos
rpidos de mltiples episodios breves. A los padres,
incluso les cuesta convencer a los mdicos de estos
cambios tan intensos y bruscos en sus nios, que
ocurren incluso varias veces al da. Los adultos con
este tipo de trastorno bipolar (mixto y cicladores
rpidos) tienen peor pronstico que los con episodios ms definidos; se requiere an de mayores
estudios de la evolucin adulta de los nios con
trastorno bipolar para ver el desarrollo a largo plazo
y la posibilidad de usar tratamientos profilcticos
durante los aos prepuberales. La evolucin natural
de los adolescentes hospitalizados con trastorno bipolar muestra en general un pronstico pobre.
Un punto importante que surge en nios y adolescentes manaco depresivo es si el trastorno bipo-
lar 11(episodios depresivos asociados a un episodio

hipomanaco)tiene o no iguales implicancia que en
la poblacin adulta. La tasa de cambio de bipolaridad 11 a bipolaridad 1 en adultos, se estima como
similar a la tasa entre prepberes que cambian en
esta etapa, sin embargo es posible que el trastorno
bipolar Ii en nios y adolescentes pueda ser un
precursor del desarrollo edad especfico hacia el
trastorno bipolar 1; si esto fuese as, entonces el
tratamiento para nios bipolares sera distinto al de
los adultos en el que el trastorno bipolar 11es tratado
igual que un trastorno depresivo mayor; este tratamiento en nios bipolares puede estar contraindicado ya que hay evidencia, aunque controvertida, de
que la terapia antidepresiva puede provocar o empeorar el ciclaje rpido.
Hay tambin datos que apoyan un mayor riesgo
de suicidio entre adolescentes bipolares comparados con adolescentes con otros diagnsticos, ms
an, la comorbilidad entre uso de sustancias y trastorno del nimo se ha correlacionado con mayor
riesgo suicida en adolescentes mayores y adultos
jvenes. La frecuente comorbilidad en adultos de
trastorno bipolar y dependencia de sustancias, es
especialmente notable porque los datos sugieren que
el uso "secundario" de sustancias es ms agradecido
al tratamiento y tiene mejor pronstico.
Neurobiologa
En su trabajo clsico, Childs y Scriver (1986)
describieron distintos mecanismos genticos para
enfermedades mdicas que tenan formas de aparicin temprana y tarda (diabetes mellitus).
Stroven (1988, 1992) describi este fenmeno
para la bipolaridad infantil apuntando que la bipolaridad de aparicin prepuberal era ms probable que
se asociara con hiperactividad agresiva, resistencia
al litio y mayor carga familiar. As es clnicamente
til identificar a los padres que pueden ser bipolares
no diagnosticados, para esto es mejor hacerlo por
medio de preguntas dirigidas a la forma de vivir
(cmo manejan el dinero, relatos de ancdotas conduciendo, matrimonios mltiples: ms de 4) porque
es dificil que ellos mismos no diagnosticados se
reconozcan como bipolares. Tambin posibles relaciones de imprinting genmico (transmisin preferente materna o paterna) y herencia mitocondrial
(transmisin materna), con la edad de aparicin de
trastorno bipolar son temas que intrigan y requieren
de mayor investigacin.
Una agregacin familiar en tomo al alcoholismo
entre adultos bipolares se ha notado ms que en
tomo a otros diagnsticos, tambin se ha reportado
una alta prevalencia de alcoholismo entre parientes
de primer grado de prepberes y adolescentes con
trastorno del nimo. Se requiere una mayor investigacin sobre las implicancias pronsticas del alcoholismo familiar entre los casos de trastorno bipolar
infantil.
Otra lnea promisoria de investigacin incluye
sndrome de malformaciones de base gentica, que
incluyen manifestaciones conductuales de trastorno
bipolar.
Existen pocos estudios neurobiolgicos: uno de
ellos incluye un caso de un nio hipomanaco que
tena un significativo &ferente nivel de MHPG urinario comparado con controles normales. Un reporte de agrandamiento ventricular y un aumento en el
nmero de hiperintensidades en imgenes cerebrales en un pequeo estudio piloto de nios y adolescentes bipolares, y un reporte que comparaba el
sueo y parmetros neuroendocrinos en adolescentes depresivos que evolucionaron hacia trastorno
bipolar y aquellos que seguan depresivos.
En relacin a las caractersticas cognitivas de
bipolaridad infantil y adolescente existen estudios
que revelan una discrepancia significativa entre los
puntajes de CI verbal y manual (menor) en ascendientes de padres bipolares, pero no en el grupo
control normal; esto es consistente con datos neurobiolgicos en adultos que apoyan impedimentos del
cerebro derecho, en manacos. Tambin se ha visto
que los bipolares tenan mayor CI que un grupo
control de trastornos por dficit atencional con hiperactividad, y se ha reportado una disminucin en el
rendimiento matemtico, segn registros escolares,
entre adolescentes bipolares; todo esto puede ser
consistente con los hallazgos de menor rendimiento
manual en CI en estos nios.
TRATAMIENTO
El tratamiento en la enfermedad bipolar infantil
sigue siendo un irea muy poco estudiada pese a la
voluminosa literatura que comprende ms de 400
reportes de casos, as, a menos que se espere que la
bipolaridad infantil imite completamente el comportamiento del tratamiento en adultos, se requerirn
estudios separados. Juntando argumentos sin embargo, contra la siinilitud del tratamiento a travs de
diferentes edades; pueden establecerse diferencias
por analoga entre el tratamiento del trastorno depresivo mayor adulto e infantil y como slo hay un
estudio de doble ciego controlado con placebo de
medicamentos para mana infantil y adolescente
(Geller, 1997), el clnico se ve tentado a extrapolar
de estudios de adultos; sin embargo, la extrapolacin de tratamientos de trastorno depresivo mayor
383
en adultos no ha sido til ya que los antidepresivos

tricclicos no han demostrado ser mejor que el placebo en ningn estudio de poblacin infantil o adolescente.
Litio. La farmacocintica del litio ha sido estudiada en nios, y como es de esperar, el litio tiene
una vida media ms corta en nios que en adultos
(por la menor eficiencia del sistema renal del nio).
La literatura sobre el litio sugiere que puede ser
dado a nios con las mismas precauciones de seguridad del adulto y con un monitoreo similar cada 6
meses de ndices renales, tirodeos, de calcio y fsforo; an ms, un estudio en relacin al litio con
nios agresivos (controlado con doble ciego y placebo) sugiere que puede haber algunos nios que
desarrollen alteraciones cognitivas con bajos niveles plasmticos, esto tambin fue visto en otro estudio controlado con placebo y doble ciego sobre el
litio en nios depresivos con predictores de futura
bipolaridad.
La manera ms segura y ms rpida de prescribir
litio es hacerlo farmacocinticamente usando un
normograma; si obtener una muestra de litio plasmatica 24 h despus de una dosis nica es poco prctico
se puede administrar una dosis diaria total de 300
mg hasta alcanzar el nivel til; si el nivel de litio con
la dosis diaria de 300 mg no est entre 0,8 y 1,2 meq/
L, puede hacerse una proporcin lineal para estimar
la dosis necesaria para alcanzar el nivel deseado. En
razn de variaciones genticas en la velocidad de
eliminacin del litio, los eliminadoreslentos pueden
alcanzar niveles de litio srico inaceptablemente
elevados y presentar efectos adversos si se usa una
administracin no farmacocintica tales como mg/
kg peso.
El litio sin embargo, no es una droga que pueda
ser usada en familias caticas o incapaces de cumplir con monitoreos de niveles plasmticos o de
funcionamiento renal y tirodeo, muchos pacientes
bipolares jvenes tienen al menos un padre bipolar
y algunos estudios de descendencia apuntan al impacto negativo que la parentalidad bipolar puede
producir, es entonces imperativo hacer elecciones
de frmacos que pueden ser dados con seguridad y
efectividad en medios familiares adversos, ms an,
considerando el ciclaje y aparicin brusca de posibilidad de suicidio. Es importante tambin tener frmacos que sean ms seguros que el litio si se toman
en sobre dosis.
Anticonvulsivantes. Hay algunos estudios, abiertos y no controlados que se refieren a tratamientos
anticonvulsivantesen trastorno bipolar. Algunos han
reportado resultados prometedores con valproato,
otros hablan del uso de la carbamacepina en adoles-
384
P S I Q V I A T R I A DEL N I N O Y DEL A D O L E S C E N T E
centes resistentes al litio. Un reporte mostr que el

ovario poliqustico se desarrollaba en el 89% de
mujeres jvenes que reciban cido valproico para
epilepsia en comparacin con un 27% de mujeres
epilpticas que no reciba este frmaco; en otro
artculo se apuntaba que el valproato se asociaba
con la aparicin de obesidad en ms de la mitad de
las mujeres y que el ovario poliqustico tambin se
desarrollaba en ellas; obviamente estos son efectos
laterales prohibitivos para muchas mujeres jvenes
con enfermedad manaco depresiva.
Otros psicofzrmacos. La clorpromazina en dosis bajas puede ser otra alternativa.

El metilfenidato ha sido reportado tanto como
medicamento de primera lnea como contraindicado
para nios y adolescentes bipolares, en la actualidad
es preciso ver por ensayo y error qu pacientes
podran beneficiarse o empeorar con frmacos estimulantes.
Consideraciones. A causa del curso crnico de
la enfermedad infantil manaco depresiva, del ciclaje
rpido y caractersticas mixtas que se sabe predicen
una pobre respuesta en poblaciones mayores, el tiempo
- que
- debe durar el tratamiento antimanaco no es
claro; la literatura adulta sugiere que la terapia con
litio administrado en forma intermitente es peor que
la continua y que puede ser difcil reestabilizar pacientes despus de una interrupcin, por lo que algunos autores sugieren mantener el tratamiento antimanaco durante la adolescencia.
El punto de la comorbilidad complica en gran
forma el manejo de estos nios, no hay por el momento literatura utilizable para orientar nuestro acercamiento teraputico-a estos nios con condiciones
comrbidas, aunque se debe esperar futuras investigaciones para normas definitivas, es necesario desarrollar ciertos acercamientos teraputicos iniciales;
definir la mana y sus condiciones comrbidas es el
primer paso para acercarnos al tratamiento. Para
seleccionar la terapia tres consideraciones deben ser
analizadas: 1) qu medicamentos podran ser ms
eficaces para un nio que se presenta con una
comorbilidad particular; 2) qu trastorno debiera ser
tratado primero; 3) cules son las interacciones potenciales de una medicacin mltiple y cul es el
potencial para exacerbar un trastorno mientras se
mejora otro.
Al seleccionar el medicamento ms apropiado
paraun trastorno en comorbilidad, debe pensarse en
los acercamientos q i e lo benefician eligiendo dentro de los frmacos potencialmente eficaces. La decisin est entre usar un psicotrpico de amplio
espectro (andepresivo tricclico) o de efecto clinico
ms localizado (estimulantes o benzodiacepinas). Si
los efectos beneficiosos potenciales del medicamento de amplio espectro caen dentro del pattern de
comorbilidad observada estas drogas deberan ser
preferidas.
Respecto de qu trastorno debiera ser tratado
primero, considerando que la inestabilidad del nimo, ya sea depresivo o manaco, es a menudo el
trastorno ms severo, debera ser tratada primero,
ms an puesto que, tanto la mana como la depresin pueden producir agitacin y trastornos cognitivos. Sera difcil tratar el trastorno por dficit atencional w n hiperactividad en el contexto de una inestabilidad del nimo severa. Con este fin, los estabilizadores del nimo (litio, cido valproico, carbamacepina) deben ser indicados, en el orden preferido por el clinico; en casos refractarios, puede requerirse de combinaciones de estabilizadores del nimo. En razn de los altos niveles de comorbilidad,
el tratamiento con estabilizadores del nimo no es
suficiente generalmente para estabilizar a estos nios; puesto que el trastorno por dficit atencional
con hiperactividad no responde a los estabilizadores
del nimo cuando la comorbilidad est presente, el
tratamiento para el dficit atencional debe ser iniciado cuidadosamente con el arsenal farmaclogico
(estimulantes, clonidina, tricclicos) en dosis bajas y
con monitoreo por cualquier exacerbacin de los
sntomas del nimo.
Mientras existan dudas en relacin a la posibilidad de precipitar mania o un cuadro clnico de ciclos
rpidos cuando se usan antidepresivos o estimulantes en nios con trastorno bipolar, el uso de estos
medicamentos junto con estabilizadores del nimo
parece ayudar al manejo teraputico de estos nios
sin exacerbar los sntomas manacos. Puesto que la
mania infantil es a menudo mixta, muchos de estos
nios pueden tener estados depresivos severos y con
potencial riesgo vital, no siempre bien manejados
slo con estabilizadores del nimo, estos casos pueden beneficiarse con el uso cuidadoso de antidepresivos y una lenta titulacin, considerando el riesgo
de exacerbar la mania asociando antidepresivos, este
tratamiento debe ser cuidadosamente vigilado y siempre posterior a los estabilizadores del nimo a dosis
y niveles teraputicos. Puesto que los tricclicos
tienen un espectro de actividad ms amplio que los
inhibidores de la recaptacin de serotonina pueden
ser ms tiles para depresin y trastorno por dficit
atencional. Siguiendo estos mismos principios, en
presencia de ansiedad comrbida, un tratamiento
combinado con un tercer agente tal como una benzodiacepina de alta potencia tambin podra estar indicado. Cuando los sntomas psicticos son predominantes, los frmacos antipsicticos deberan emplearse en la dosis efectiva ms baja y por el ms
corto tiempo que indique la clnica.
T R A S T O R N O BIPOLAR EN N I N O S Y A D O L E S C E N T E S
As como las interacciones droga-trastorno deben ser monitoreadas, tambin deben hacerlo las
interacciones droga-droga, ya que a causa de sus
efectos sobre el citocromo hephtico P-450 tanto la
carbamacepina como el cido valproico pueden aumentar su metabolismo como tambin el de otros
medicamentos metabolizados por el hgado generando niveles sanguneos ms bajos de lo esperado;
de modo similar, los inhibidores de la recaptacin
de serotonina pueden elevar los niveles sanguneos
de los tricclicos, por lo que es deseable monitorear
los niveles sricos de los f h a c o s .
Tratamiento psicosocial
Hasta ahora esta rea no ha sido investigada para
nios y adolescentes con trastorno bipolar; puede
sin embargo, ser de gran importancia a causa del
reconocido significado de los factores ambientales
alterados durante la primera infancia.
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Captulo 33
TRASTORNOS
DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
EDUARDO CARRASCO
T R A S T O R N O S D E L A C O N D U C T A ALIMENTARIA
tindoles una participacin activa, tienen tambin

una relacin de mayor calidad en otros aspectos, lo
que adems se refleja en conductas de apego ms
adecuadas del nio. La alimentacin exitosa requiere de una actitud de confianza en la informacin que
el nio entrega respecto del ritmo, cantidad y preferencia de los alimentos.
Pero la dada madre-hijo no es aislable. El xito
de esta relacin en el logro de una alimentacin
ptima depende de que las capacidades de la madre
sean apoyadas por otras personas que participan en
la creacin de un ambiente de seguridad y afecto que
minimice las incertidumbres Y el desgaste en tareas
distintas a la crianza. De este modo la relacin conyugal o los vnculos con la familia de origen de los
padres son tambin parte fundamental del contexto
de la alimentacin.
En las etapas siguientes del desarrollo tambin
existe esta interdependencia entre la conducta
alimentaria, el desarrollo psquico y el contexto familiar. En el segundo y tercer aos de vida el apetito
disminuye y adems decrece la velocidad de crecimiento. Junto con este hecho aparecen las tpicas
conductas oposicionistas y autoafirmativas propias
de este perodo. Se dan as las condiciones para que
comer o no comer se transforme en un terreno de
conflicto en el cual estn en juego la autonoma y la
individuacin y no slo la alimentacin.
La preocupacin por la imagen corporal aparece en la edad escolar. A los 7 a 8 aos de edad ya hay
una ideal de imagen corporal y a los 9 aos algunas
nias empiezan a hacer las primeras dietas. Se asocia delgadez con popularidad, inteligencia y xito y
se rechaza la gordura. Tambin aparecen aqu las
diferencias de gnero. La proporcin de nias que
desean ser delgadas y que han intentado bajar de
peso es notoriamente mayor que la de nios varones
con actitudes similares. Esta tendencia se acenta en
la adolescencia. Al respecto, hay estudios que muestran que, en esa etapa, slo un 14 % de las mujeres
est satisfecha con su peso corporal. Aunque en los
hombres tambin puede existir aversinal sobrepeso,
no tienen la preocupacin por no engordar en la
misma magnitud que las mujeres, ni expresan tanta
insatisfaccin como ellas con su cuerpo.
De modo que el comer es un eslabn de una
cadena compleja de procesos psicosociales y fisiolgicos. La regulacin de la ingesta depende de
distintas influencias centrales y perifricas mediadas por mecanismos neurohormonales. El hambre y
la saciedad son controladas por sistemas reguladores separados. Algunos estmulos producen reduccin de la ingesta por disminucin del hambre y
otras hacen lo mismo por aumento de la saciedad.
Hay dos sistemas de neurotransmisores involucrados en este proceso: las aminas bigenas y los pp----
La importancia de los trastornos de la conducta

alimentaria dentro del campo de la psiquiatra infanto-juvenil, ms an si se considera la natural conexin de esta especialidad con la pediatra, se refleja en la gran cantidad de estudios clnicos e investigaciones sobre el tema, que han sido publicados
desde 1960 hasta la actualidad. Es cada vez mayor
el inters por precisar el espectro clnico y los criterios diagnsticos de estos trastornos, o por estudiar
su etiopatogenia y conocer sus consecuencias para
el desarrollo y tambin por buscar mtodos teraputicos eficaces.
Se estima que entre un 25 y un 40% de los
lactantes y preescolares tiene patrones de conducta
alimentaria que preocupan a los padres y que son
fiecuente motivos de consulta al pediatra. Estos problemas incluyen clicos, rechazo a las comidas,
apetito selectivo y falta de progreso ponderal. Una
minora de ellos requiere atencin del especialista,
por lo general porque su evolucin, o la ausencia de
una causa orgnica que explique los sntomas, hace
plantear la existencia de factores psicosociales en su
gnesis y mantencin. Un pequeo grupo tiene cuadros ms definidos, como pica y mmiacin, que
hacen necesario un abordaje psiquitrico. En escolares y adolescentes, si se considera globalmente la
anorexia nerviosa, la bulimia y la obesidad, se obtiene una prevalencia estimada en un 25%. Tomando
en cuenta el compromiso de aspectos fundamentales
del desarrollo psquico en estas etapas, como son la
autoestima, la autonoma y las habilidades sociales,
adems de las consecuenciaspotencialmente graves
en la salud fsica del adolescente, se puede
dimensionar la importancia que tiene el apropiado
conocimiento de esta patologa.
Otras razones que le dan relevancia al tema son,
por una parte, el inters terico que representan las
complejas interacciones somato-psquicas y las dimensiones evolutivas implicadas, y por otra, los
desafos prcticos que involucran los trastornos de
la conducta alimentaria: polimorfismo clnico, am-
plio rango de gravedad (desde lo subclnico hasta lo

potencialmente fatal), tratamiento a menudo difcil y
con resultados a veces inciertos, incluso a cargo de
equipos experimentados.
ALIMENTACION
Y DESARROLLO PSIQUICO
Una perspectiva evolutiva y biopsicosocial de la
ingesta y la regulacin del peso corporal permite
una mejor comprensin de los trastornos de alimentacin.
Desde el nacimiento, comer y ser alimentado
forman parte de un mismo proceso, en el cual los
aspectos biolgicos y psicosociales son inseparables. Por una parte se cumple la funcin de proveer
los sustratos biolgicos necesarios para una crecimiento normal y por otra, la accin de comer est
inmersa en un amplio rango de la interaccin social,
desde la formacin del vnculo madre-hijo hasta la
elaborada significacin social que el adulto otorga
al comer y a la imagen corporal.
El recin nacido tiene caractersticas conductuales que pueden interpretarse en trminos de su importancia para permitir una ingesta calrica mxima
y un gasto calrico mnimo. Estas conductas se estabilizan y se mantienen slo si existe un ambiente
apropiado y consistente. La interaccin madre-hijo
adquiere precozmente caractersticas singulares a
travs de la bsqueda de una sincrona entre la conducta de ambos. En este proceso el recin nacido
juega un papel activo, incluso determinando en paria
te la frecuencia de su ~ r o ~alimentacin.
Esta interaccin p;edL ser mutuamente gratificante o bien mutuamente frustrante, lo que influir
en otros aspectos de la relacin y tambin en el
desarrollo emocional del nio. Se ha observado que
las interacciones durante la alimentacin son similares a las del juego. Las madres que alimentan a sus
hijos de un modo ms apoyador e interactivo, permi-
387
tidos. Entre las primeras est la epineina, de la cual

se sabe que estimula la ingesta, en particular la de
carbohidratos, por su actividad en el hipotlamo
media1 y en el ncleo paraventricular y que inhibe el
comer por su actividad en el hipotlamo lateral.
Respecto de los pptidos (endorfinas y encefalinas),
adems de que participan en la regulacin de la
glndula pituitaria, existen evidencias que los relacionan tambin con la ingesta. La colecistokinina es
una hormona presente en el tracto gastrointestinal y
en el cerebro y que participa en la regulacin de la
saciedad.
TRASTORNOS ALIMENTANOS
EN NIoS
Pica
Este trastorno de la conducta alimentaria se manifiesta en un impulso hacia la ingestin de una

sustancia que es inusual en su naturaleza (no comestible). Algunos autores tambin incluyen en esta
definicin la ingestin compulsiva de ciertos alimentos (aqu lo inusual es la cantidad), fenmeno
que se observa a veces en sujetos con retardo mental.
De acuerdo al DSM-N, se excluyen los pacientes con autismo, esquizofienia o sndrome de KleineLevin (hipersomniay bulimia peridicas asociadas a
cambios conductuales) que presenten conductas similares.
La ingestin ocasional de sustancias no comestibles es fiecuente y propia de la etapa evolutiva,
entre los 12 y los 24 meses de edad. Para establecer
el diagnstico de pica, la conducta debe persistir al
menos por un mes, y, segn agrega la clasificacin
de la OMS (ICD-lo), debe ocurrir por lo menos dos
veces por semana.
Usualmente la pica se inicia en la etapa en que es
evolutivamente ms probable (12 a 24 meses) y en
la mayora de los casos remite espontneamente en
la niez temprana. Ms raramente persiste hasta la
adolescencia o incluso hasta el adulto.
Las sustancias ingeridas son variadas: tierra,
papel, lpices de cera, madera, pintura, yeso, gneros, piedras, objetos metlicos (monedas), excrementos, y otros.
En algunos casos la sustancia ingerida es siempre la misma, cambindose slo si vara la disponibilidad; en otros, el nio come distintos elementos.
Se reconocen como factores predisponentes el
retardo mental, la hipoacusia, y la anemia por deficiencia de hierro. Como conducta anormal aislada
es ms frecuente en nios menores, en cambio asociada a otros trastornos (como retardo mental) se
presenta tambin en otras edades.
*.
388
Tambin contribuyenal desarrollo de pica factores ambientales como privacin afectiva y falta de
estimulacin cognitiva, y factores socioculturales
(es ms frecuente en niveles socioeconmicos bajos).
La prevalencia de pica en sujetos con retardo
mental institucionalizados es de 10 a 25%. Una
estimacin indirecta de la prevalencia en poblacin
normal se obtuvo a travs de la determinacin de los
niveles de plomo en el plasma (estudio realizado en
EEUU). De acuerdo a estos datos, la prevalencia
vara entre un 0,4% en nios blancos de familias de
ingresos altos hasta un 10,6% en nios negros de
familias de ingresos bajos.
Diagnstico y etiologa. Para establecer el diagnstico es importante determinar la frecuencia y la

duracin de la conducta y su naturaleza compulsiva.
Siendo frecuente que los nios con pica oculten su
conducta, es necesario buscar activamente la informacin cuando hay ciertos indicios: anemia sin causa que la explique, dolores abdominales vagos, pobre progreso ponderal.
En algunos casos puede ser necesario realizar
una radiografa abdominal.
No hay acuerdo en cuanto a la etiopatogenia de
la pica, en especial en los casos no asociados a
retardo mental. El mayor punto en discusin se refiere a considerar las deficiencias nutritivas como
una causa o como una consecuencia de la ingestin
de sustancias no comestibles. Segn la primera postura, la deficiencia de hierro y zinc tiene como efecto que el nio desarrolle el impulso hacia la ingestin de la sustancia no comestible, cuya seleccin
estara dada por factores ambientales (la disponibilidad) y culturales. Otro enfoque sostiene que la pica
es una conducta aprendida, favorecida por deficiencias madurativas y factores ambientales.
Tratamiento. Ei enfoque teraputico tambin
vara segn la causa a la cual se atribuye. Hay autores que han obtenido buenos resultados tratando
primariamente la deficiencia nutritiva, mientras otros
utilizan tcnicas de modificacin conductual.
El diagnstico y tratamiento oportuno es importante para evitar las complicaciones : intoxicaciones
(especialmente por plomo, al ingerir pinturas que
contienen este metal), obstruccin intestinal y desnutricin.
Rumiacin
La rumiacin, llamada tambin mericismo, consiste en una regurgitacin repetida y crnica del
contenido gstrico hasta la boca, el cual despus es
redeglutido. Habitualmente hay prdida de peso o
un progreso pondera1 escaso o nulo.
TRASTORNOS DE LA COATDUCTA ALIMENTARIA
De acuerdo a los criterios diagnsticos del DSMIV, este cuadro debe darse sin que exista una enfermedad gastrointestinal asociada.
diferencias epidemiolgicas y evolutivas
cuando la rumiacin se presenta en nios con o sin
retardo mental. En presncia de un dficit cognitivo, la edad de comienzo es ms tarda (edad promedio: 5,7 aos) e incluso se observa en adolescentes y adultos. En sujetos con retardo mental e institucionalizados, la prevalencia es de 6 a 10%. En
nios sin retardo mental es menos frecuente (no se
conoce la prevalencia en lactantes o nios no hospitalizados), y comnmente se inicia en el primer
ao de vida (edad promedio: 5,7 meses). En ambos
casos predomina en hombres (relacin hombresmujeres: 3/1).
Las diferencias sealadas sugieren la existencia
de distintos mecanismos etiopatognicos. El retardo
mental es un importante factor predisponente, y al
parecer en sujetos con dficit cognitivo la rumiacin
aparece y se mantiene como una conducta autoestimuladora, anloga a otras, tales como la pica o
los movimientos de balanceo. Ms complejos son
los procesos causales en nios normales. Hay evidencias de que la privacin afectiva y la negligencia
parental pueden actuar como factores predisponentes ambientales, pero tambin se ha comprobado
una mayor frecuencia de trastornos del desarrollo en
nios con rumiacin, indicando que stos pueden
ser factores predisponentes individuales.
Existen referencias a casos en los cuales se ha
comprobado una anormalidad orgnica, tal como
una hernia hiatal, una estenosis pilrica, pero no hay
evidencias de que estas condiciones puedan por s
mismas causar la rumiacin, puesto que sta no es
una consecuencia fisica involuntaria de una disfuncin orgnica, sino una conducta aprendida, que
lleva a la regurgitacin intencional y placentera del
contenido gstrico.
Desde la regurgitacin hasta la redeglucin se
produce una tipica secuencia, que se inicia con estmulos directos o posiciones que facilitan la regurgitacin. En algunos casos se presentan movimientos del cuello y la cabeza asociados al inicio del
ciclo de rumiacin, y tambin los hay en que el
proceso se inicia sin ninguna seal externa.
La frecuencia de los ciclos vara segn el tiempo
transcumdo despus de la comida (cuanto ms cercano, son ms frecuentes), de la cantidad y calidad
(consistencia) de los alimentos ingeridos, y de situaciones ambientales que favorezcan o no la autoestimulacin.
El diagnstico
diferencial se debe establecer con
el vmito o la regurgitacin de causa orgnica y con
el vmito psicgeno, tambin desarrollado como
conducta aprendida, pero en el cual no hay rumiacin
ay
ni redeglucin y ocurre por lo general inmediatamente despus de la comidas.

La rumiacin crnica puede tener diversas complicaciones, varias de ellas graves: desnutricin,
prdida de peso, deshidratacin, retraso del crecimiento, complicacionesrespiratorias por aspiracin,
esofagitis, anemia, desequilibrioshidroelectroliticos
y alteraciones dentarias. Hay pocos datos confiables
respecto a la mortalidad, pero se estima en un 25%.
Tratamiento. El tratamiento. adems de la correccin de posibles anormalidades orgnicas que

comprobadamente contribuyan al sntoma, consiste
en modificacin conductual: Tambin se han utilizado cambios dietticos, basados en la observacin de
que los episodios de rumiacin disminuyen cuando
la cantidad de alimentos ingeridos llega a niveles
que producen saciedad.
TRASTORNOS ALIMENTARIOS
EN ADOLESCENTES
Aunque el creciente conocimiento de estos trastomos de la conducta alimentaria en adolescentes ha
permitido delimitar mejor las distintas entidades
nosolgicas y unificar los distintos criterios diagnsticos, an persisten importantes puntos oscuros y
debates respecto de la etiopatogenia y de los mtodos teraputicos ms eficaces.
Los primeros relatos de casos que corresponden
a lo que llamamos actualmente una "anorexia nerviosa" se remontan al siglo N,pero la primera
descripcin clnica corresponde a aquella realizada
por Morton en el escrito "Of a nervous consumption", de 1694. Las manifestaciones clnicas de este
fenmeno son tan tpicas, que las acuciosas descripciones hechas por Lasegue en el siglo IX siguen
siendo vlidas.
Desde una perspectiva evolutiva y biopsicosocial,
estos trastornos pueden ser definidos como "pautas
anormales de coiducta alimentaria que reflejan una
disrupcin en los procesos evolutivos y que se asocian con cursos biolgicos, cognitivos, psicosociales y emocionales desadaptativos" (Attie y BrooksGunn, 1995). Este concepto recoge lo que se sabe
actualmente sobre esta patologa e integra los componentes biolgicos (como la disfuncin noradrenrgica y serotoninrgica) y las limitaciones psicosociales a largo plazo.
La anorexia nerviosa es un sndrome caracterizado por una prdida de peso autoinducida por medio
de restriccin de la ingesta de alimentos o por el uso
de laxantes y diurticos y la provocacin de vmitos
o la ejercitacin fisica excesiva. Afecta por lo general a mujeres adolescentes, ms raramente a hom-
389
bres y comprometetambin el desarrollopsicosexual.

Se acompaa de amenorrea en la mujer y de prdida
del inters sexual en el hombre. El trmino "anorexia" se sigue usando por tradicin, pero en rigor es
incorrecto, puesto que la inapetencia slo aparece
en los estados ms tardos de la enfermedad. El
fenmeno central de la anorexia nerviosa es el intenso miedo a engordar y la distorsin de la imagen
corporal.
La bulimia se caracteriza por episodios repetidos de ingestin de grandes cantidades de comida en
un lapso corto de tiempo, por lo general inferior a
dos horas. Despus de estos episodios hay conductas compensatorias tendientes a controlar el peso:
vmitos autoinducidos, uso de laxantes o diurticos
y ejercicios fisicos. Junto con esto hay sentimientos
de autodesprecio y nimo depresivo.
Las relaciones entre anorexia y bulimia son complejas. Ambos cuadros comparten la preocupacin
por el peso y la imagen corporal y el deseo de
controlar el impulso por comer. Hay autores que
plantean que estos cuadros son parte de un continuo
y que la diferente expresin clnica est relacionada
con rasgos de personalidad premrbida. En este
arco se distinguiran tres formas clnicas:
- La anorexia restrictiva, en la cual slo hay
limitacin de la ingestin de alimentos y otros mtodos para controlar el peso, sin episodios de ingestin
compulsiva y vmitos.
- La anorexia bulimica, en la cual coexiste la
restriccin con episodios bulimicos. Es posible que
stos aparezcan en el curso de una anorexia que
inicialmente era restrictiva.
- La bulimia, sin prdida importante de peso,
aunque con fluctuaciones frecuentes de ms de 5
kilos, debidas a la alternancia de restriccin y comidas compulsivas.
Tambin la forma clnica se relaciona con la
etaDa de desarrollo Y con la evolucin de la patologa. De hecho, una proporcin importante de adolescentes con bulimia ha iniciado sus manifestaciones
como una anorexia restrictiva.
Por otra parte, el espectro clnico de los trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes incluye configuraciones sintomticas que no se ajustan con las categoras de anorexia o bulimia. Esta
complejidad en las formas clnicas se refleja en la
clasificacin del DSM N, la cual, adems de describir dos subtipos en cada una de las patologas principales (subtipos que sern precisados en relacin
con el diagnstico), incorpora la categora de "trastomo de la conducta alimentaria no especificado", el
cual se aplica en los siguientes casos:
- Mujeres en las que se cumplen todos los criterios para anorexia nerviosa pero que siguen con
las menstruaciones regulares.
TRASTORNOS D E LA C(
Y DEL ADOLESCENTE
- Cuando se cumplen todos los criterios para
anorexia nerviosa, excepto que, a pesar de que exista una prdida de peso significativa, el peso del
individuo se encuentra dentro de los lmites de la
normalidad.
- Cuando se cumplen todos los criterios para
bulimia nerviosa, con la excepcin de que los
atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o
durante menos de tres meses.
- Cuando hay empleo regular de conductas
compensatorias inapropiadas despus de ingerir pequeas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (por ejemplo, provocacin de
vmito despus de haber ingerido dos galletas).
- Trastorno compulsivo: se caracteriza por ahacones recurrentes en ausencia de la conducta compensatona inapropiada tpica de la bulimia nerviosa.
A pesar de los aspectos comunes sealados, hay
algunas diferencias relevantes entre estas formas
clnicas, en especial entre aquellas solamente restrictivas y las que tienen sntomas bulmicos, no slo
en sus manifestaciones, sino tambin en la epidemiologa, la psicopatologa asociada, la neurobiologa e incluso en las caractersticas de la familia.
Estas diferencias sern sealadas al tratar cada uno
de estos aspectos.
Epidemiologa
Se estima que la prevalencia de la anorexia nerviosa es de 1%, pero hay investigadores que afirman
que ha aumentado en los ltimos decenios, en especial en los pases occidentales industrializados. Esta
tendencia se refleja en algunos estudios realizados
en U.S.A. y en Europa (Tabla 33-1).
La poblacin negra de USA es menos afectada
que la blanca, y es una condicin rara en Afi-ica y
Asia. Tambin se ha comprobado que la incidencia
es mayor en niveles socioeconmicos medio y alto.
Sin embargo, no hay que considerar esta patologa
como privativa de estos sectores sociales, tal como
lo plantea Castro al analizar 23 casos de un sector de
Lima, Per (Anorexia nerviosa en la pobreza, 1991).
Predomina ampliamente en mujeres (95%), sin
embargo se observa en la actualidad un notorio
aumento en hombres, llegando en algunos pases a
un 2% de los casos. Un 85% desarrolla la anorexia
entre los 13 y los 20 aos de edad.
La epidemiologa de la bulimia es ms compleja,
en parte porque su delimitacin como entidad nosolgica es ms reciente, por lo cual los estudios
difieren por usar distintos criterios diagnsticos, y
tambin porque probablemente muchos casos pueden mantenerse ocultos, al no haber compromiso del
TABLA33-1
ESTIMACION DE PREVALENCIA DE LA
ANOREXIA NERVIOSA EN USA Y EUROPA
Autor
No de casos
Aos
x 100.000 hab/ao
Jones (USA)
0,35
0,64
1960-1969
1970-1976
Szmukier (Escocia)
4,06
1985
en una familia perfeccionista, en la cual hay un

hipercontrol e infantilizacin de los hijos.
A partir de una perspectiva biopsicosocial es
posible considerar en forma integrada los distintos
factores que confluyen para que, en una etapa vulnerable del desarrollo, aparezca la enfermedad. Estos
factores estn uresentes en el individuo (a nivel
psquico y organice), en la familia, o bien' son de
naturaleza sociocultural. Al analizarlos, se sealar
en qu aspectos actan como caractersticas predisponentes, y en cules contribuyen a la cronicidad y
a las recadas.
Factores individuales
peso corporal. La edad de inicio suele ser ms tarda

que en la anorexia. La prevalencia se estima, de
acuerdo a diversas investigaciones, entre un 1,9 y un
4% de las mujeres entre 18 y 30 aos de edad.
Se ha comprobado una mayor prevalencia de
obesidad, depresin y alcoholismo en las familias de
pacientes anorcticas. Tambin el riesgo que aparezca otro caso de anorexia es mayor (6,6% cuando
se trata de una hermana). Hay datos que indican que
la prevalencia de trastornos afectivos es mayor en
las familias de pacientes bulmicas que en aquellas
de anorcticas.
En un estudio de gemelos con anorexia nerviosa,
se evidenci una concordancia de 55% en los monocigotos y de 7% en los dicigotos. En los pares de
monocigotos discordantes, se observ que el gemelo afectado tena mayores antecedentes de complicaciones perinatales, habia tenido mayor peso corporal durante la niez, la menarquia habia sido ms
tarda, tena rasgos neurticos y era el gemelo menos dominante.
Etiopatogenia
Las causas de la anorexia y la bulimia son an
motivo de controversia. Las investigaciones clnicas, epidemiolgicas y psicobiolgicas han permitido una mejor comprensin de esta compleja patologa, pero en general los modelos causales ponen el
acento en distintos aspectos de los fenmenos estudiados.
La primeras hiptesis, basadas en enfoques psicodinmicos, postulaban que la anorctica tiene un
deseo inconsciente de quedar embarazada, al cual
llega por una relacin seductora con un padre afectuoso pero pasivo, y por los sentimientos de culpa
motivados por la hostilidad hacia una madre ambivalente. Posturas psicodinniicas ms recientes
incorporan aspectos socioculturales. Conciben la
anorexia como una fobia a la gordura, desarrollada
Psquicos. Se describen como rasgos de personalidad premrbida de la anorctica, el perfeccionismo, las expectativas personales altas, la tendencia a complacer las necesidades de los dems, y la
baja autoestima. En la adolescencia, estas caractersticas se oponen a las tareas evolutivas centrales,
como son la consolidacin de la identidad y el funcionamiento autnomo. En este contexto, el anhelo
de una imagen corporal que se percibe socialmente
como seal de valor personal, llega a ser el objetivo
central de la adolescente. La imagen corporal, que
es un componente de la autoestima, se transforma en
la medida fundamental de la autoevaluaciny en un
regulador de los estados emocionales. Para conseguir el control del peso corporal, el individuo niega
sus necesidades fisiolgicas, y desarrolla un intenso
temor a cualquier indicio de que el hambre lo lleve
a perder el control. Este temor puede llegar incluso
a reacciones de pnico frente a determinadas situaciones y a evitar los momentos en los cuales puede
aparecer la "tentacin."
Cuando se inicia la anorexia , el intenso sentimiento de ineficacia personal y el aislamiento social
llegan a ser importantes factores de mantencin. Lo
que al inicio fue una solucin (lograr el control de la
imagen corporal) se transforma en un problema,
puesto que condiciona su vida a evitar el comer.
A diferencia de lo que se describe en las anorcticas restrictivas, en aquellas pacientes con sntomas bulmicos o con bulimia nerviosa tienden a ser
ms impulsivas y a tener inestabilidaden los estados
de nimo. Al parecer estos rasgos son en parte
premrbidos, pero se acentan notoriamente con la
enfermedad. El individuo con bulimia oscila entre el
control exitoso del hambre y su descontrol, el cual
experimenta como un dramtico fracaso. El estado
de nimo llega a depender de estas oscilaciones.
Factores biolgicos:
Factores genticos. Aunque no hay estudios con-
cluyentes, la informacinepidemiolgicaque se men-
cion antes, indica que existira un riesgo gentico

para la anorexia, posiblemente asociado a otras patologas, como obesidad, depresin y alcoholismo.
Por otra parte, hay estudios que muestran que la
pubertad precoz es un factor de riesgo para la aparicin de anorexia.
Correlatos neuroquimicos. Se han encontrado
indicios de que los sistemas de neurotrasmisores
implicados en la regulacin de la ingesta se encuentran alterados en la anorexia y bulimia, pero no est
claro si son rasgos previos a la enfermedad o aparecen con ellas. Algunas de estas evidencias son la
siguientes:
- Norepinefrina. Se ha demostrado disminucin de sus metabolitos en el LCR, durante el episodio de anorexia nerviosa. Algunas investigaciones
han encontrado que estos niveles bajos se mantienen
en seguimientos a largo plazo, pero en otras los
niveles se recuperan al normalizarse el peso.
- Serotonina. Se ha demostrado una disminucin de los metabolitos de la serotonina, ms marcada en las bulmicas que en las anorcticas restrictivas.
- Colecistokinina. No se conocen alteraciones
de este pptido en la anorexia.
- Endorfinas. Se ha demostrado su aumento en
obesidad y en sndrome de inanicin. Los resultados
son contradictorios en los estudios realizados en
anorcticas y bulmicas.
Sndrome de inanicin. Se le reconoce como un
importante factor de mantencin. La inanicin por si
misma tiene efectos cognitivosy conductuales significativos: irritabilidad, ansiedad, disminucin de la
capacidad para concentrarse, labilidad del nimo,
tendencia al aislamiento y a la introversin, pensamiento obsesivo y trastornos del sueo. Incluso, en
algunos casos se producen episodios bulmicos similares a los descritos en la patologa, tal como fue
observado en una experienciade inanicin provocada en hombres sanos voluntarios.
Factores familiares. Las primeras descripciones sistemticas de las familias de pacientes anorcticas, realizadas por Hilde Bruch, ponan nfasis
en las caractersticas de los padres, quienes se sealaban como sobreprotectores,ambiciosos y preocupados por el xito y la apariencia. Posteriormente
otros autores (S. Minuchin, M. Selvini-Palazzolli)
han descrito las caractersticas de la interaccin familiar: lmites interpersonales difusos, tendencia a
evitar conflictos, tendencia al aglutinamiento (alta
cohesin), dificultad para incorporar cambios (baja
adaptabilidad).Hay alianzas ocultas o negadas entre
la hija y uno de los padres o un(a) abuelo(a). Son
familias en las que hay una alta valoracin de la
abnegacin y en las que se busca el predominio del
392
bienestar y la estabilidad familiarpor sobre las necesidades individuales. Las caractersticas descritas
tienen como consecuencia que los procesos de individuacin propios de la adolescencia son dificiles en
estas familias.
En las familias de las pacientes bulmicas hay
mayor expresin de sentimientos negativos, ms
conflictos y ms inestabilidad. Se ha demostrado,
por ejemplo, que las separaciones matrimoniales
son ms frecuentes en los padres de pacientes
bulmicas que en aquellos de anorcticas restrictivas.
Estas caractersticas familiares actan como factor predisponente, pero, una vez instalada la enfermedad, tienden a acentuarse y rigidizarse, constituyndose tambin en factores de cronicidad.
T R A S T O R N O S D E L A Ct
PSIQUIATRIA D E L N I O Y D E L A D O L E S C E N T E
Factores socioculturales. Las evidencias epidemiolgicas (mayor incidencia en pases occidentales

desarrollados y en niveles socioeconmicosmedios
y altos) sealan que la sobrevaloracin de la delgadez en la mujer, junto con los fuertes incentivos al
consumo de alimentos de alto contenido calrico,
constituyen un elemento cultural que contribuye a
que los conflictos personales e interpersonales relacionados con el logro de una identidad, se focalicen
en muchas adolescentes en el control del peso y de
la imagen corporal.
Diagnstico de la anorexia nerviosa
Las manifestaciones de la anorexia se pueden
iniciar desde los 10 aos (en la premenarquia) hasta
los 30 aos de edad, pero el periodo de mayor
incidencia va desde la pubertad (12 a 13 aos) hasta
los 18 aos.
El comienzo suele ser insidioso y con frecuencia
pasa desapercibido para la familia. Las acciones
tendientes a bajar de peso (dieta hipocalrica, ejercicios fisicos u otras) son mantenidas ocultas por la
adolescente.
A veces la decisin de reducir el peso es precedida por un evento significativo, que acta como
gatillante, aunque no es evaluado de esta forma por
la paciente. Este evento puede ser una prdida afectiva, el alejamiento de la familia (ir a estudiar a otra
ciudad), la partida de un hermano, un fracaso acadmico, un conflicto familiar (separacin de los padres, por ejemplo), o incluso una enfermedad fisica.
En general son eventos que significan una amenaza
a la autoestima o la posibilidad de una crisis en los
vnculos afectivos. Hay casos en los que no hay un
hecho desencadenante identificable.
Pronto las conductas tendientes a reducir la ingestin se organizan, hasta el punto de adquirir el
carcter de ritual. Eluden comer con la familia o en
situaciones pblicas, esconden determinados alimentos, sistematizan la dieta definiendo minuciosamente lo que le les est permitido o prohibido. Junto con
esto pueden aparecer otras conductas cuyo objetivo
es el mismo: usar laxantes o diurticos, o, algunos
casos, provocarse vmitos, y hacer ejercicios en
forma intensa.
Esta actitud de las pacientes no les impide hablar
de comida o preparar alimentos para los dems.
Incluso stas pueden ser actividades predilectas. Pero
cuando es tocado el tema de sus conductas, lo eluden, lo niegan o lo minimizan. Puede haber intensas
reacciones ansiosas (hasta el pnico) ante situaciones o estmulos asociados al comer.
Cuando los padres se percatan de la inquietante
prdida de peso, es posible que se desconcierten,
porque por otra parte ven a su hija activa y preocupada por su aspecto personal, sin seales de estar
enferma. Adems, si intentati dialogar sobre sus actitudes, se topan con un muro infranqueable. Frente
a esta situacin, los padres empiezan a estar pendientes de lo que come o no come la hija y tienen
episdicas discusiones con ella, en las cuales tpicamente oscilan entre posiciones que ven su actitud
como voluntaria (no quiere comer) o involuntaria
(no puede hacerlo).
Paralelamente al cambio en los patrones de conducta alimentaria, aparecen anormalidades conductuales ms globales, tales como hiperactividad, cambios frecuentes de humor, tendencia al aislamiento e
insomnio. Ms adelante pueden manifestarse sntomas depresivos o ansiosos y conductas obsesivocompulsivas.
La amenorrea se produce cuando hay una prdida de peso significativa. Sin embargo, en un 15% de
los casos este sntoma aparece inicialmente, cuando
ha comenzado la restriccin alimentaria pero an no
hay reduccin impoitante de peso.
Si la prdida de peso llega a niveles importantes,
aparecen signos fisicos de inanicin, como hipotermia, edemas, bradicardia, hipotensin y lanugo.
La entrevista diagnstica. Dado que la paciente anorctica no tiene conciencia de enfermedad y
tiende a ocultar y negar sus sntomas y conductas,
puesto que las vivencia de un modo egosintnico,
es probable que no consulte por su propia voluntad
y que su actitud en las consultas iniciales no sea de
cooperacin. Por lo general, son los padres quienes
manifiestan preocupacin por su estado y aportan
informacin relevante para el diagnstico. De ellos
se puede obtener una descripcin detallada de la
conducta alimentaria de la hija: en qu situaciones
come, cul es su actitud en esos momentos, qu
tipos de alimentos acepta, cules rechaza y qu
razones da para explicar su conducta. Tambin
pueden haber observado sus ejercicios fisicos y

quizs han captado indicios de que oculta comida
o que vomita. La preocupacin en relacin a su
propio cuerpo (cmo se auto-observa, cmo busca
ropa apropiada) es otro elemento que no pasa desapercibido para los padres.
En una entrevista con la paciente (puede ser con
o sin los padres presentes, de acuerdo al criterio del
entrevistador y a la aceptacin de la adolescente) es
primordial establecer con ella una relacin de confianza, mostrando una actitud de comprensinhacia
su necesidad de controlar las situaciones que percibe como amenazantes. En especial, son sensibles a
cualquier intento de impulsarlas a forzarlas a comer
ms all del lmite que ellas se han dado.
Un modo de alcanzar los temas centrales y ms
sensibles es preguntando cul sena la situacinpeor
para la adolescente: aumentar su peso en forma
estable a disminuirlo de la misma manera. As se
pueden explorar las actitudes bsicas, lo cual permite establecer el diagnstico: el temor a engordar (la
expectativa de recuperar cantidades mnimas de peso
es considerada como extremadamenteamenazante),
el control del hambre y la severa distorsin de la
imagen corporal: se perciben a s mismas como
gordas o desproporcionadas aunque se vean notoriamente enflaquecidas.
A pesar de su estado, el aspecto personal de la
paciente suele ser bien cuidado, a veces con ropas
amplias que disimulan su delgadez. En el examen
fisico es posible constatar signos de inanicin: piel
seca, spera y fra, a veces cubierta de lanugo, en
ocasiones con petequias, y con edema en las extremidades inferiores. Casi siempre hay bradicardia e
hipertensin. Puede haber quejas de dolor abdominal y sensacin de saciedad con una mnima ingestin de alimentos. Es frecuente la constipacin.
De acuerdo al DSM-IV, se debe constatar un
peso corporal un 15% por debajo del peso esperado.
Otros criterios diagnsticos requieren la prdida de
un determinado porcentaje del peso previo a la enfermedad (generalmente un 15 a un 25%).
Criterios de diagnstico de anorexia nerviosa:
(DSM-ZV):
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o
por encima de un peso mnimo normal considerando
la edad y la talla. Por ejemplo, prdida de peso hasta
un 15% por debajo del peso esperable, o fracaso en
obtener la ganancia de peso esperable durante el
periodo de crecimiento, alcanzando un peso 15%
inferior al esperado.
B. Intenso temor a subir de peso o engordar,
incluso estando por debajo del peso normal.
C. Alteracin en la percepcin del peso o la
silueta corporales, exageracin de SU importancia en

la autoevaluacin o negacin del peligro que significa el bajo peso corporal. La persona manifiesta
"sentirse gorda" aunque est emaciada, o cree que
una parte de su cuerpo est "desproporcionada", an
cuando est por debajo del peso normal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de
amenorrea; por ejemplo, ausencia de por lo menos
tres ciclos menstruales consecutivos. Se considera
que una mujer sufre amenorrea cuando su meiistmacin aparece nicamente por induccin hormonal,
por ejemplo con la administracin de estrgenos.
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo. Durante el episodio de anorexia
nerviosa, el individuo no ingiere alimentos en exceso o realiza purgas (por ejemplo, provocacin de
vmitos o uso excesivo de laxantes diurticos o
enemas).
Tipo compulsivo/purgativo. Durante el episodio
de anorexia nerviosa, el individuo ingiere alimentos
en forma compulsiva o realiza purgas.
Diagnstico diferencial. Debe establecerse con
enfermedades somaticas que producen prdida de
peso y con otros trastornos mentales que presentan
alteraciones en la conducta alimentaria y10 se acompaan tambin de prdida de peso. Entre las pnmeras hay enfermedades gastrointestinales (sndrome
de malaabsorcin, enfermedad de Crohn), endocrinas (hipertiroidismo,enefermedadde Addison, hipopituitarismo, diabetes), y neurolgicas (tumores del
sistema nervioso central). Adems de los hallazgos
especficos en el examen fisico o en los exmenes de
laboratorio, por lo general la diferencia se establece
por la ausencia de estas enfermedades, y por la
constatacin de los rasgos psquicos centrales de la
anorexia: el miedo a engordar y la distorsin de la
imagen corporal.
Puede ser ms dificil establecer la diferencia
entre una anorexia nerviosa y una depresin, puesto
que en la primera hay comnmente manifestaciones
depresivas y en la depresin no es rara la prdida de
peso por inapetencia. Nuevamente la distincin esencial est en las especficas caractensticas del
rechazo a la alimentacin que se observa en las
pacientes anorcticas. Tambin, la agitacin que
suele verse en la depresin es distinta de la hiperactividad organizada, destinada a impedir la ganancia
de peso, que se observa en la anorexia nerviosa. En
la esquizofrenia puede haber conductas alirnentarias
anormales, como por ejemplo, rechazo a los alimentos, asociado a ideas delirantes sobre contaminacin
de ellos. Rara vez coexisten manifestaciones propias de una esquizofrenia con 10s tpicos sntomas
de la anorexia nerviosa, en cuyo caso se establecen
ambos diagnsticos.
394
Comorbilidad en la anorexia nerviosa. Junto

con las manifestaciones clnicas descritas, en la anorexia nerviosa se encuentran distintas expresiones
psicopatolgicas, son sntomas que a veces son prominentes, que son relevantes para las decisiones
teraputicas y que pueden tener una evolucin ms
crnica que los sntomas propiamente anorcticos.
Este hecho ha planteado tambin dificulatades conceptuales. Hay autores que han enfocado la anorexia
nerviosa como una fobia, o como un tratorno obsesivo-compulsivo; otros la conciben como una forma
de delirio. Tambin se le ha dado nfasis a los
sntomas depresivos, definindose la anorexia como
una forma de trastorno afectivo. Sin embargo, casi
siempre los sntomas anorcticos estn en el centro
del cuadro clnico, justificando que constituyan una
entidad clnica distinguible, mientras las dems
manifestaciones psquicas se consideran como psicopatologa asociada o comorbilidad.
De sta, cabe revisar la ms frecuente e importante:
Depresin. La incidencia de depresin en pacientes con anorexia nerviosa no puede ser explicada slo por el sndrome de inanicin (el cual puede
por s mismo inducir sntomas depresivos). Es frecuente que tengan ideas, gestos e intentos suicidas.
En los estudios de seguimiento se ha evidenciado
que las manifestaciones depresivas tienden ha hacerse ms crnicas que los sntomas anorcticos.
Trastornosobsesivo-cornpulsivos(TOC). La asociacin entre TOC y anorexia nerviosa se estima, de
acuerdo a distintos estudios, en 25 a 40%. Los sntomas ms frecuentes son las ideas obsesivas respecto a los alimentos y los rituales en la preparacin
y consumo de ellos, y en la eliminacin (los ejercicios fsicos, por ejemplo). A diferencia de las pacientes anorcticas, los individuos con TOC tienen
una vivencia egodistnica de sus sntomas.
Fobias. Los sntomas fbicos tambin son fiecuentes en las anorcticas. En un estudio de seguimiento, la fobia social estaba presente enun 33% de
las pacientes.
Tomados en conjunto, los trastornos por ansiedad (TOC y fobias) se encuentran en un 40% de las
anorcticas, y en 213 de ellas aparecern en algn
momento de su evolucin.
Abuso de drogas. La asociacin ha sido demostrada ms claramente con bulimia que con anorexia
restrictiva. Incluso, en la bulmicas, la prevalencia
de conductas adictivas en parientes de primer grado
es mayor que en la poblacin normal. Algunos autores han hecho notar las semejanzas clnicas entre el
abuso de drogas y la anorexia y bulimia nerviosa:
tendencia a la negacin, necesidad compulsiva de
cumplir la conducta, curso crnico con recadas,
tambin ambas se inician como una forma de aliviar
la ansiedad, y llegan a la prdida del control y a la

autodestmctividad.
Trastornos depersonalidad. Existen claras evidencias de la alta frecuencia con que se asocian a la
anorexia nerviosa. Segn un estudio, en 86,7% de
las anorcticas restrictivas y en 97,4% de las anorcticas bulmicas se puede establecer el diagnstico
de al menos un trastorno de personalidad. Globalmente predominan aquellos de tipo ansioso. En
la mayoria de los casos estos trastornos persisten
despus de la recuperacin del estado nutritivo.
Diagnstico de la bulimia nerviosa
La caracterstica central de la bulimia nerviosa
es la alternancia de periodos de restricccin alimentaria con episodios de ingestin abundante ("atracones") seguidos por vmitos autoinducidos y por el
uso de laxantes y10 diurticos. Aunque en muchos
casos el cuadro puede iniciarse a partir de una dieta
para adelgazar, luego se instalan los sntomas descritos.
Tpicamente, los atracones se realizan en forma
oculta, con gran vergenza en casos de ser descubiertos. La comida es tragada rpidamente, sin saborearla. Comnmente se ingieren alimentos altamente
calricos y de fcil consumo. El atracn finaliza
debido al malestar fsico (distensin abdominal) o
por una interrupcin externa. Puede haber sopor
posprandial.
La paciente bulmica vive los atracones como
ajenos y repugnantes, pero se siente incapaz de controlarlos, lo cual le produce gran ansiedad.
Al igual que en las anorcticas, siempre est
presente el temor a engordar y la preocupacin por
la imagen corporal, y es comn que refieran que
constantemente estn pensando en alimentos.
Debido al ocultamiento de los sntomas, no es
raro que consulten cuando ya llevan meses o aos de
evolucin.
Criterios para el diagnstico de bulimia nerviosa:
(DSM-Zv:
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:
- Ingesta de alimento en un breve espacio de
tiempo (en un periodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingerira en
un periodo similar y en las mismas circunstancias.
- Sensacin de prdida de control sobre la ingesta de alimentos (por ejemplo, sensacin de no
poder parar de comer o de no controlar el tipo o la
cantidad de comida que se est ingiriendo).
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de
manera repetida, con el fin de no ganar peso, como
T R A S T O R N O S DE L A COIVDUCTA ALIMENTARIA
395
son la provocacin de vmitos, el uso excesivo de

especificidad de la conducta bulmica, as como la
laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuheterogeneidad en su expresin psicopatolgica.
no y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias
Tratamiento
inapropiadas ocurren como promedio dos veces a la
de la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa
semana durante un periodo de 3 meses.
D. La autoevaluacin est exageradamente inEn la forma congruente con la diversidad en los
fluida por el peso y la silueta corporales.
modelos causales, tambin existen diferentes enfoE. La alteracin no aparece exclusivamenteen el
ques teraputicos de la anorexia y la bulimia. Hay
transcurso de una anorexia nerviosa
consenso en la necesidad de que el tratamiento sea
Especificar tipo:
abordado por un equipo multidisciplinario y en los
- Tipo purgativo. Durante el episodio de buli- ' objetivos que deben ser buscados:
mia el individuo se provoca regularmente vmitos o
- Establecer y mantener una buena alianza terausa laxantes, diurticos e enemas en exceso.
putica con el paciente y su familia
- Tipo no purgativo. Durante el episodio de
- Restablecer el peso y revemr los signos de
bulimia el individuo emplea otras c,~nductascominanicin.
pensatorias inapropiadas, como el a%o o el ejerci- Mejorar la conducta alimentaria.
cio intenso, pero no recurre regularmente a pro- Mejorar el funcionamientosocial.
vocarse vmitos ni usa laxantes, diurticos e enemas
Para lograr estos objetivos se realizan tres tipos
en exceso.
de acciones teraputicas: el tratamiento mdico y
En la entrevista diagnstica, adems de precisar
nutricional; el tratamiento psiquitrico, incluyendo
las conductas descritas, es necesario buscar los snla indicacin de psicofrmacos; y la psicoterapia,
tomas y signos fsicos que puedan estar presentes en
que puede ser individual, familiar o grupal.
una paciente bulmica.
El tratamiento se inicia en la mayora de los
- Apariencia de peso normal o de sobrepeso.
casos en forma amb~latoria,10 que permite mante- Dolor faringe0 debido a los vmitos.
ner la insercin social y
la cooperacin de
- Diarrea o constipacin.
la familia. Si es priorit&~impedir las complicacio- Debiiidad o fatiga.
nes potenciaImePiie p w e s ds !a inanicin, de la
- Irregularidades menstruales.
deshidratacin y del desequilibrio hidroelectrolti- Bradicardia e hipotensin ortosttica.
CO,el tratamiento se inicia con un perodo de hospi- Alteraciones dentarias producidas por los vtalizacin. Otras indicaciones para esta accin se
mitos (erosin del esmalte).
refieren a la persistencia de conductas alimentanas o
- Aumento de volumen de las glndulas parcompensatorias riesgosas y la dificultad de la famitidas.
lia para ejercer un control efectivo sobre ellas.
- Signo de Russell: erosiones y callosidades en
En la hospitalizacin, la recuperacin del peso,
las manos, como resultado del roce con los dientes
de acuerdo a la gravedad del caso y al grado de
al provocarse los vmitos.
cooperacin de la paciente, se realiza mediante aliDespus de los atracones suele haber sudoramentacin oral, o bien a travs de sonda nasogstricin, debilidad, taquicardia, somnolencia, dolor abca, y, en caso necesario, por va parenteral.
dominal, sensacin de distensin y nuseas.
En muchos programas de tratamiento se utilizan
Los sntomas psquicos ms frecuentes en la
tcnicas de modificacin conductual mediante conbulimia corresponden a la esfera de la depresin.
dicionamiento operante, para lograr una ingestin
Las pacientes bulmicas se deprimen el doble que
adecuada. Adems, dada la frecuencia de las recailas anorcticas restrictivas, y hay estudios que muesdas posteriores a la hospitalizacin, es importante
tran que se puede establecer el diagnstico de un
realizar intervenciones psicoteraputicas que miepisodio depresivo mayor en un alto porcentaje de
nimicen esa posibilidad. Se discute tanto el tipo de
casos (49 a 60%), y, en menor proporcin se hace el
psicoterapia ms apropiada como la opominidad
diagnstico de desorden bipolar (14%). Esta asociapara aplicarla. En general, se considera que las incin es an mayor cuando coexisten bulimia con
tervenciones psicoteraputicas individuales se puefamacodependencias. Este hecho, junto con la maden iniciar una vez que el peso se ha recuperado. Es
yor prevalencia de trastornos afectivos en los pafrecuente que se utilice una combinacin de terapia
rientes de primer grado de las pacientes bulmicas,
individual de tipo cognitivo-c~nductualy una teha motivado que algunos autores consideren este
rapia familiar. Esta ltima se ha demostrado especuadro como una forma de trastorno afectivo. Otra
cialmente efectiva en pacientes anorcticas menoperspectiva, similar a la que se expuso en relacin a
res de 18 aos. Tambin existen experiencias posila comorbilidad en la anorexia nerviosa, enfatiza la
tivas con terapias grupales, con objetivos diversos
396
(tcnicas de relajacin, habilidades sociales, introspeccin).

La duracin de la hospitalizacin depende de sus
objetivos. Para recuperar y estabilizar el peso se
requiere un penodo de 4 a 12 semanas, pero puede
ser necesario ms tiempo si se pretende modificar la
conducta alimentaria. Posteriormente el tratamiento
.debe continuar en forma ambulatoria por un lapso
variable (1 a 4 aos).
Los psicofrmacos utilizados en la anorexia y la
bulimia son variados, mostrando que no hay claridad respecto a la ventaja de algunos de ellos. Se
busca con ellos aumentar la ingesta y el peso y
atenuar los sntomas psquicos. En las pacientes con
anorexia restrictiva se han usado orexgenos (ciproheptadina), prokinticos (domperidona), neurolpticos (pimozida y sulpiride), antidepresivos (amitriptilina) y carbonato de litio. Los neurol6pticos no
tienen efecto en la distorsin de la imagen corporal
pero a veces se usan para atenuar la ansiedad asociada a estas distorsin. Con este mismo objeto suelen
indicarse benzodiacepinas.
En la bulimia se ha utilizado principalmente frmacos antidepresivos: tricclicos (imiprarnina, amitriptilina, desipramina), IMAO (fenelzine) y serotoninrgicos (fluoxetina). Existen estudios que reportan mejores resultados con estos ltimos, lo que
sera congruente con los hallazgos neuroqumicos
en pacientes bulmicas.
Evolucin y pronstico
A pesar de los progresos en los mtodos teraputicos, la anorexia nerviosa y la bulimia siguen presentando una evolucin compleja y negativa en una
importante proporcin de los casos, ya sea porque
tienden a la recurrencia o a la cronicidad, o porque
en un episodio agudo aparecen complicaciones somticas. Las limitaciones psicosociales a largo plazo tambin son una consecuencia importante. La
mortalidad que se ha comunicado es variable y se
debe por una parte a complicaciones somticas y por
otra a suicidio.
Las complicaciones mdicas pueden deberse a
efectos locales o mecnicos (hernia del hiato, pancreatitis, rotura esofgica, hipotona intestinal) o
bien son el resultado de los efectos metablicos e
hidroelectolticos (hipopotasemia, arritmia cardaca, edemas, crisis convulsivas). Los factores de riesgo para que se produzcan complicaciones son fundamentalmente la cronicidad, el peso bajo mantenido, la alta frecuencia de crisis bulmicas y de vmitos, y la coexistencia de enfermedades, tales como
epilepsia o diabetes. La mortalidad, producto de

estas complicaciones, vara en distintos estudios
entre 10 y 20%.
Los estudios de seguimiento muestran que, globalmente, dos tercios de las pacientes persisten con
restriccin alimentaria en alguna medida, y un tercio
mantienen el peso bajo. En un 50% permanece el
temor a engordar y tambin en una fraccin importante se mantienen los sntomas psquicos. Los ciclos menstruales se recuperan en la mitad de los
casos y la fertilidad se ve tambin afectada (en un
seguimiento a 12 aos fue un tercio de la esperada).
Otra caracterstica evolutiva observada en los
estudios de seguimiento a largo plazo es que hay
pacientes que llegan a la recuperacin completa
despus de un perodo prolongado de evolucin.
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Captulo 34
EMBARAZO E N ADOLESCENTES
Y SALUD MENTAL
PATRICIA HAMEL
La adolescencia es el perodo mas decisivo en la

vida de las personas en cuanto a tomar decisiones
que tendrn implicancias para el resto de sus vidas.
El impacto negativo de una sexualidad que lleva a
un embarazo precoz, a destiempo y10 no deseado en
la adolescencia, no es solamente un problema de la
joven madre que se embaraza, sino que involucra a
su hijo, a su pareja, a las familias de ambos y a su
contexto social inmediato y mediato. Por las graves
consecuencias mdicas, psicosociales, econmicas,
demogrficas y sociales que acarrea a todos los que
participan en l, es considerado un problema de
salud pblica importante y un problema social. El
desafio de romper el ciclo de patrones de embarazo
en la adolescencia,se vislumbra como una tarea casi
imposible por la multicausalidad de elementos
interactuantes e interdependientesque participan en
l. Para muchos, el embarazo en adolescentes es una
tragedia y, dentro de nuestra sociedad, representa el
fracaso de los adultos, de las comunidades y los
gobiernos en abordar un problema social fundamental que enva a cientos de ciudadanos a la pobreza
cada ao. Para otros, representa una respuesta adaptativa y funcional fiente a una realidad carenciada y
sin futuro que sobrevalora el rol reproductivo de la
mujer como identidad femenina y exclusivo proyecto de vida. Los problemas que rodean el embarazo
en adolescentes son complejos; asimismo, por lo
tanto, son sus soluciones.
En general, las tasas de fecundidad han bajado
en todas las etapas etreas, excepto en las mujeres
adolescentes, cuyas tasas han disminuido poco, se
han mantenido igual o han aumentado. Lo que agrava la situacin es la persistencia creciente de embarazos a edades cada vez ms tempranas, dando origen a trminos como las "nias mams" o "embarazo infantil", incluidas dentro del concepto de embarazo precoz (en menores de 16 aos de edad).
Existe preocupacin,dada la estructura socioeconmica existente, que debido al ritmo de crecirniento de la poblacin, sta se duplicar en los prximos
aos. Por consiguiente, se deberan duplicar los actuales niveles de produccin alimentaria y de plazas
en cuanto a empleo, educacin, vivienda y atencin
en salud. De no producirse tal duplicacin de recursos vitales, los niveles de miseria se acrecentarn y
todos los problemas que surgen de sta.
Paulatinamente se ha ido tomando conciencia
de que el fenmeno "trasciende el campo de la
salud fsica y psicosocial de individuos de una generacin, siendo un fuerte indicador de desarrollo
social con implicancias de evolucin transgeneracional". Se hace imprescindible hacer todos los esfuerzos posibles para prevenir su aparicin y en
esto estn comprometidos todos los actores sociales
y profesionales que trabajan con adolescentes, especialmente los de la salud y especficamente, los
de la salud mental.
Qu lleva a los adolescentes a embarazarse en
un momento histrico de separacin de la sexualidad de la reproduccin por el uso de anticonceptivos? Esto ocurre a pesar de la incorporacin masiva
de la mujer a la escolaridad y al trabajo remunerado, de la extensin de movimientos feministas de
crear igualdad de derechos y posibilidades para hombres y mujeres; despus de la firma y ratificacin de
los Estados a ejecutar el Programa de Accin de la
Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo realizada en El Cairo en 1994, y la f m a
sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer. Sin embargo, estos' cambios. unidos a otros. se dan con caractersticas de
asincrona, en que coexisten propuestas culturales
tradicionales iunto a otras ms modernas, al mismo
tiempo que ios alcances son desiguales para los
distintos sectores sociales y lo mismo sus derechos
humanos.
Cada vez ha ido quedando ms claro que en la
aproximacin a su prevencin, debiera primar una
mirada integral y sistmica, que tome en cuenta el
conjunto de los elementos que facilitan su aparicin.
No basta informar a los jvenes sobre la fisiologa
398
de la sexualidad y la existencia de los mtodos de

control de la natalidad, sino tomar en consideracin
el contexto social, cultural, familiar, biogrfico y
psicolgico, que lo condiciona.
ELEMENTOSASOCIADOSAUNMAYORRIESGO DE EMBARAZOS EN ADOLESCENTES
Los elementos que surgen como antecedentes
ms frecuentes asociados al embarazo y que se consideran criterios de riesgo por ser estadsticamente
significativos, se entrelazan en una trama de interrelaciones interdependientes, unidos unos a otros por
una red de conexionesy que conformanuna complejidad organizada, que se va desarrollando evolutivamente. El embarazo en adolescentesno es un tema
homogneo y requiere de un anlisis diferencial
segn la constelacin de elementos interrelacionados. Los significados y necesidades varan en los
diversos sectores de la sociedad y siempre es necesario tener un acercamiento sensible de la dimensin
humana de la situacin y las diversas necesidades de
los heterogneos escenarios sociales en que ste
ocurre.
Los siguientes elementos son indispensables de
considerar para realizar medidas preventivas:
Estrato social bajo. En sectores urbanos, la
fecundidad adolescente es mucho ms alta en aquellas comunas con predominio de estratos socioeconmicos bajos. La pobreza triplica o cuadruplica el
fenmeno. Mientras ms bajo el nivel socioeconmico ms frecuentemente nacen hijos de mujeres
jovenes y ms cortos son sus rangos intergensicos.
Por tanto, existe una estrecha asociacin entre pobreza y maternidad adolescente. En su aparicin
confluyen varios elementos que podra decirse que
son consecuencias de la pobreza y10 de la miseria: el
hacinamiento por pieza y10 por cama en la vivienda;
modelos transgeneracionales de embarazos tempranos que se transmiten de abuelas a madres y a hijas,
existe una mayor rigidez, permanencia e intensificacin de los roles sexuales tradicionales complementarios y desigualespara hombres y mujeres, donde el
"machismo" es lo exigido para los varones y el rol
reproductor de la mujer es lo valorado, a expensas
del rol productor, al que muchas veces no tiene las
posibilidades de acceso. Existe una mayor desercin
escolar previa al embarazo; participan en familias
con mayores ndices de monoparentalidad, inestables por la bsqueda de estrategias de supervivencia, conflictivas y en las que frecuentemente viven
problemas de alcoholismo y drogadiccin familiar.
En sectores en que mejoran las condiciones econmicas, aunque sea levemente, estos antecedentes
familiares estn presentes, pero cuantitativamente

ms atenuados. Las adolescentes tienen mejores niveles de escolaridad, se embarazan en promedio
ms tardamente, tienen menos antecedentes obsttricos y presentan rangos intergensicos ms amplios.
En sectores socioeconmicos altos, la maternidad adolescente disminuye significativamente,aunque se discute, porque se desconoce, si el nmero de
embarazos es similar y se recurre ms al aborto
(para no interrumpir proyectos educacionaleso acadmicos; por presin social y salvaguardar la imagen social, etc.) y10 tienen ms acceso a mtodos de
control de la natalidad y efectivamente se embarazan menos. Las investigaciones sealan que estas y
estos adolescentes tienen su iniciacin sexual ms
tardamente que sus pares de sectores ms desaventajados econmicamente, lo que hablara a favor de
que efectivamente se embarazaran menos fiecuentemente durante la adolescencia.
Ubicacin ecolgica rural. La mujer adolescente rural se ubica en los quintiles de pobreza ms
bajos y es madre ms frecuentemente que la de
zonas urbanas populares. Se embarazanprecozmente y la mayona tambin ha desertado de la escolaridad previo al embarazo por razones similares a las
urbanas pobres: mal rendimiento escolar, desmotivacin al estudio y problemas econmicos. La rnigracin rural-urbana es muy alta para las jvenes,
porque el campo no les ofrece alternativas laborales.
Las primigestas visualizan la maternidad, el matrimonio o k convivencia como una buena alternativa,
en trminos de mejorar su status social y ser tratadas
con ms respeto en su familia.
Sndrome familiar especfico. Es la presencia
de familias con relaciones inestables y disfuncionales, generalmente monoparentales, en las que la adolescente ha sufrido prdidas afectivas significativas
de uno o ambos padres, por muerte, separacin o
abandono; o con figuras parentales ausentes o de
nexos dbiles y conflictivos con la adolescente. Son
familias con problemas psicosociales preexistentes
al embarazo, con frecuentespeleas y mala avenencia
en la pareja de padres. Las estrategias de sobrevivencia en los sectores populares, los llevan a sucesivas convivencias, a alternancia de hogares, colaborando a la inestabilidad familiar.
La constante asociacin de la disfuncionalidad
familiar al embarazo adolescenteplantea que el embarazo adolescente no ocurre al azar en la comunidad y para algunos sena un predictor ms importante que la pobreza.
En las historias familiares aparece el embarazo
prematrimonial de la madre o el ser madre soltera
EMBARAZO EN ADOLES(=ENTES Y SALUD MENTAL
como un predictor importante. Tambin el mismo

antecedente en el padre y10 de hermanas, aunque
menos sealado.
En estudios comparativos de hermanas y hermanos menores de adolescentes embarazadas o madres, comparados con hermanas y hermanos menores de adolescentes que nunca se han embarazado,
las hermanas de las embarazadas o madres, visualizan la escuela y las carreras como menos importante, son ms aceptadoras de la crianza adolescente,
perciben apropiada la iniciacin sexual, el matrimonio y la crianza a edades tempranas y se enrolan en
ms problemas de comportamiento. Los hermanos
de las adolescentes madres o embarazadas, son ms
aceptadores de la crianza no marital, le adscriben
ms importancia a la crianza, perciben pocos problemas relacionados a la crianza temprana, tienen
una autoestima ms baja y reportan estar ms involucrados en uso de drogas. De no hacer intervenciones preventivas, son candidatos seguros, ellas y ellos,
a Fevos embarazos en esas familias.
Conformando la constelacin de elementos interrelacionados est el antecedente de alcoholismo
en el padre, pero aparece ms predictor el alcoholismo en la madre.
Estos elementos familiares sugieren que las estrategias orientadas a disminuir el embarazo en adolescentes deberan focalizarse en mejorar el funcionamiento general de las unidades familiares, adems
de proveer buena informacin sexual.
Historia de abuso sexual. El abuso sexual durante la infancia est asociado a edades muy precoces de iniciacin del primer coito y del primer embarazo en las adolescentes. Tambin se asocia a
abuso de sustancias cuando va acompaado de abuso fsico.
Comparando adolescentes embarazadas que han
tenido abuso sexual en la infancia con aquellas que
no lo han tenido, se han encontrado diferencias significativas de puntajes menores en el autoconcepto,
la estima personal, satisfaccin con el cuerpo, aceptacin sexual, seguridad en los pares, conformidad
social, logro escolar y consistente atencin. Estos
elementos las hacen ms vulnerables a la presin de
otros y a postergar medidas de autocuidado personal.
Otras investigaciones comparativas han encontrado que las adolescentes que informan haber sido
abusadas en su infancia, tienen mayores deseos de
concebir un hijo, tienen parejas que las presionan a
concebir un hijo y tienen temores respecto a su
infertilidad.
Estos resultados sugieren que el abuso sexual en
la infancia est relacionado a un riesgo enorme a la
maternidad adolescente. Como medida preventiva
399
de embarazo es importante identificar este antecedente, trabajar en profundidad el impacto psicolgico que ha significado Y disear intervenciones psicolgicas y educativas que especficamente se dirijan al deseo de concebir en estas adolescentes.
Historial de inasistencias y desercin escolar
y10 desmotivacin al estudio y bajo rendimiento
escolar. Este elemento pareciera ser otra constante
en todas las investigaciones sobre el tema. Es importante tomar este indicador como un signo de alerta.
La escolaridad es un factor protector del embarazo
y de su repeticin, al mismo tiempo que es un factor
que mejora las condiciones econmicas de la madre
adolescente y, por lo tanto, las de su hijo.'
Insercin en grupos de pares sexualmente
activos. La aceptacin en un gmpo es muy importante para los adolescentes, de modo que la presin
de las normas de pertenencia pueden jugar un rol
importante.
Conducta sexual activa. Esta se caracteriza por
ser de iniciacin generalmente precoz, acompaada
de gran ignorancia fisiolgica y sin recurrir a mtodos anticonceptivos.
Los adolescentes no siempre tienen acceso a la
planificacin familiar porque son marginados de los
programas de salud reproductiva. Sin embargo, aunque conocen y podran tener alcance a algunos mtodos, pueden influir otras variables culturales y10
personales en su no utilizacin: desear embarazarse,
tener sentimientos positivos y10 ambivalentes a tener un beb, necesidad de probar su fecundidad,
sentimientos de invulnerabilidad (sentirse protegidas de un embarazo por la edad, por sentirse infrtiles,
por creer que a ellas no les o c e ) ; evitando las
relaciones coitales durante la menstruacinpor considerar que ese es el perodo frtil; tomar precauciones de uso de MAC (mtodos anticonceptivos) o
solicitar orientacin al respecto es demostrar inters
en lo sexual, conducta pautada culturalmente como
negativa para la mujer joven en la sociedad patriarcal; temor a que los MAC pueden daar su salud
fsica (producir cncer, cefaleas, gordura) o su salud
reproductiva (infertilidad en el futuro). El uso del
condn, uno de los mtodos ms adecuados para
esta edad, es resistido a menudo por ambos miembros de la pareja: por disminuir la sensibilidad en el
varn, por restarle romanticismo a la relacin, por
interrumpir la fluidez del momento. Por Ultimo, tambin se puede mencionar que la adolescente asume
las consecuencias de un embarazo por responsabilizarse de la transgresin de una conducta indebida.
La educacin e informacin en cuanto al uso de
MAC pasa por el
de que ellas pueden y
400
deben usar contraceptivos para estar ms receptivas

a la informacin. Por lo tanto, es importante trabajar
sus derechos a la proteccin eficaz de su sexualidad.
Requiere tomar en consideracin sus mitos y creencias errneas y abrir un espacio participativo en las
que ellas pueden analizar y elegir (dentro de lo que
es adecuado a su etapa etrea) el MAC de acuerdo
a sus necesidades. De este modo se puede lograr un
mayor compromiso y responsabilidad en su uso.
Pareja mayor que la adolescente en 5-6 aos.

Generalmente, son adultos jvenes entre 21 y 30
aos los progenitores de un embarazo en adolescentes. De parte de la joven existe un compromiso
afectivo de enamoramiento y es su primera pareja
sexual. Sin embargo, corren ms riesgos aquellas
que han tenido ms de tres parejas sexuales previas.
Uso de drogas: tabaco, alcohol y drogas. Hacer una indagacin de tabaquismo en las adolescentes es necesario para indagar la asociacin con
otras drogas y su vulnerabilidad al embarazo. En la
ltima dcada la incidencia de embarazo y uso de
drogas ha aumentado.
Baja autoestima. Sentimiento de ser poco aceptada, diferente o inferior, pobre concepto de si misma, inseguras.
Im~ulsividad.Escaso esoacio de reflexin. dificultad para anticipar consecuencias y aprender de la
experiencia.
Embarazos previos. Las investigaciones sealan que, independientemente del origen del embarazo que haya tenido una adolescente, sta reanuda SU
actividad sexual meses despus de su parto y los
rangos intergensicos suelen ser menores a los dos
aos despus del primer hijo. Un programa de control de la natalidad puede revertir esta situacin, si
considera integralmente los factores psicosociales
que pueden incidir en esa decisin.
Los predictores psicosociales de embarazos repetidos entre madres adolescentespueden sintetizarse
en los siguientes antecedentes:
a) Si existe bajo nivel de apoyo social de su
familia, parientes polticos, del padre del beb y
otras personas, lo ms probable es que no use mtodos de regulacin de la natalidad.
b) El bajo nivel de escolaridad y10 el antecedente
de desercin escolar previo al embarazo, estn asociados a la conducta de no prevencin de nuevos
embarazos a travs del uso de mtodos efectivos que
regulen su fertilidad.
c) Si la pareja muestra una actitud altamente
favorable hacia el primer embarazo, tiene ms probabilidades de embarazarse nuevamente.
d) Si la propia madre de la adolescente madre

tuvo su primer hijo siendo adolescente, aumentan
los riesgos de nuevos embarazos.
e) La pertenencia y valoracin de una familia
numerosa puede servir de modelo a imitar, favoreciendo un embarazo.
f) Si la adolescente tuvo actitudes positivas hacia
la crianza durante su embarazo previo y10 tiene
sentimientos ambivalentes sobre posponer futuras
crianzas.
g) Antecedentes de abortos, especialmente espontneos.
h) Abuso de drogas.
Gnero. Como trasfondo cultural a todo lo anteriormente expuesto, permeando las relaciones interpersonales, se encuentra la variable gnero con
mandatos y expectativas de comportamiento social
y sexual diferente y desigual para varones y mujeres. El, en el plano del dominio y ella, en el plano
de la obediencia y sumisin. Para ellos, probar su
hombra a travs del inicio de la sexualidad lo ms
precoz posible y de la mayor cantidad de coitos
logrados; para ello debe presionar a su pareja utilizando diferentes mecanismos. Para ellas, mantenerse intactas hasta el matrimonio o en su defecto
slo mantener relaciones coitales con aquel que ser
su marido y a la cual la une un compromiso afectivo.
Actitud responsable
y derecho a la informacin
Simultneamente, han ocumdo cambios en los
comportamientos y actitudes sexuales de sdkos y
adolescentes que se han hecho ms permisivos. Estos ltimos, estn cotidianamente expuestos al impacto de los medios de comunicacin que proponen
modelos de accin de alto contenido ertico, pero
omiten las consecuencias de un sexo no protegido.
Al mismo tiempo, existe un silencio activo de parte
de la sociedad adulta a entregarles mayor informacin respecto a la sexualidad, bajo el supuesto que,
de hacerlo, sera otorgarles permiso y10 estimularlos
a una actividad culturalmente permitida slo en el
matrimonio. Las investigaciones demuestran que, al
contrario, en la medida de que a los adolescentes se
les informa sobre la sexualidad y los mtodos de
control de la natalidad, stos se inician ms tardamente y cuando lo hacen asumen su actividad responsablemente.
De este modo, los y las adolescentes se encuentran con mensajes contradictorios, confundidos y
solos, de alguna manera, abandonados a su suerte.
Actan primero su sexualidad y se informan con
posterioridad, a veces cuando ya es tarde, exigidos
EMBARAZO EN ADOLESCENTES Y SALUD MENTAL
a "cuidarse" y ser "responsables", sin tener acceso a

los medios para lograrlo. Los padres consideran que
son los profesores escolares los que deben asumir
esta tarea o los profesionales de la salud; los profesores a su vez, consideran que debe ser la familia y10
los profesionales de la salud. Estos, la familia y10 los
profesores. En sntesis, existen fuertes resistencias a
trabajar conjuntamente, por desconocimiento a cmo enfrentar la tarea y a vencer los tabes sexuales
que dificultan un lenguaje ms fluido en relacin al
tema.
El derecho reproductivo ms elemental, que es el
de estar informado no se cumple. Los derechos reproductivos se defmen: a) como la capacidad de
ejercer la sexualidad y la reproduccin libre de presiones y bien informada, as como la regulacin de
la fertilidad; b) que las mujeres estn en condiciones
de cursar su embarazo y parto en forma protegida y
segura; c) que el resultado del embarazo sea exitoso
en trminos de sobrevivencia y bienestar maternal e
infantil. Al mirarlos en su conjunto y analizar lo que
ocurre con las adolescentes, se observa que han
estado excluidas de ellos.
En el contexto sociocultural, que establece una
jerarqua de gneros, las muchachas acceden a la
relacin sexual, muchas veces, por subordinacin al
hombre, con apresuramiento, en permanente riesgo
de ser sorprendidas, en lugares inapropiados, con
carencia de intimidad, intranquilas, inconscientes de
contraer alguna enfermedad de transmisin sexual
(ETS), sin informacin sexual ni acceso a mtodos
de prevencin de embarazos. En su actividad coital
no se cumple ninguna de las condiciones que definen una salud sexual.
Cursaii el embarazo llenas cie miedo, postergando muchas veces los controles prenatales, tan importantes para la prevencin de problemas obsttricos, por ignorancia, por temor; ste transcurre en
condiciones de tensin familiar y tensiones tambin
por la desinformacin del proceso mismo del embarazo y del parto. Es importante sealar que durante
el embarazo tienden a vivir ansiedades y angustia
que se expresan en sntomas como: irritabilidad,
pesadillas, cefaleas de tensin, angustia focalizada
en el parto (a morirse, partirse, sufiir una cesrea
sin anestesia) y en el bienestar del nio: temor a
perderlo, a que nazca enfermo o deforme, desnutrido, o preocupacin por no tener con qu recibir a
su beb.
Un nmero importante (68%) presenta un humor
depresivo como tristeza, desamparo, sentimientos
de inutilidad y un 42% presenta sntomas depresivos
significativos en el tercer trimestre del embarazo y
en el posparto. Si recibe apoyo de su madre o del
progenitor del embarazo, disminuyen las tasas de
depresin. El identificar aquellas adolescentes con
altos niveles de stress y conflicto y bajos niveles de

apoyo ayudar a identificar a aquellas que es. en
particular riesgo de sntomas depresivos.
Consecuencias biopsicosociales
del embarazo en la adolescente y su hijo
Crisis emocionales. El embarazo en adolescentes en s representa una situacin de riesgo emocional por lo que se recomienda su atencin multdisciplinaria para alcanzar buenos resultados personales, sociales y obsttricos en la adolescente y en el
recin nacido. Para lograrlo, es importante proporcionar una asistencia global e integral, d e m & del
soporte afectivo y emocional a la joven desde su
gravidez.
Desde el momento en que la adolescente
ma su embarazo se ve enfrentada a una sucesin de
crisis, continuadas en el tiempo y10 simultneas y10
superpuestas unas con otras, que le exige un esfuerzo adaptativo muy grande y serias repercusiones
emocionales: crisis por el impacto psicolgico y
fsico del embarazo mismo; crisis familiar al informar su situaciny todo el estrs que eso le significa;
crisis por el abandono de sus actividades juveniles,
interrupcin de sus metas y expectativas de vida;
crisis por iniciar una vida en pareja frente a la cual
no est preparada, situacin difcil de por s o de
sufiir el abandono de la pareja; crisis por convivir
con su nueva familia poltica, separndose de su
familia; crisis por el nacimiento del hijo, situacin
demandante que cambia completamente el eje de su
vida, ante lo cual no est preparada ni psicolgica ni
emocionalmente y, a veces, ni siquiera fsicamente.
Para sobrellevarlas requiere de gran apoyo, contencin y orientacin y la cercana de su familia, especialmente de su madre, y la del progenitor de su
embarazo. En el trabajo con adolescentes embarazadas es importante incluirlos para obtener mejores
resultados psicolgicos y obsttricos.
Ilegitimidad y abandono. El embarazo, generalmente es indeseado, se inicia en la casi totalidad
de las jvenes estando solteras y los porcentajes de
"ilegitimidad" han aumentado en todos los pases en
que el fenmeno existe, especialmente en aquellos
donde no hay programas de planificacin familiar
de acceso fcil para los adolescentes ni legalizacin
del aborto. El abandono del progenitor y la ilegitimidad desprotegida, est relacionada con la mayor
mortalidad infantil y contribuye a la reproduccin
intergeneracional de la pobreza. Los datos muestran
que, especialmente en los pases en desarrollo, la
mortalidad infantil de los hijos ilegtimos en el primer ao de vida es mayor que la de los legtimos y
que, la de los hijos ilegtimos de madres adolescen-
40 2
PSIQUIATRIA DEL N I O Y DEL A D O L E S C E N T E
tes es la ms alta. Son hijos que nacen sin la debida

proteccin paterna para un desarrollo futuro. Si los
padres son casados, el mismo hecho tiene interpretacin diferente y eso coloca el tema en un plano
polmico, porque bajo la apariencia legal del matrimonio pueden esconderse situaciones problemticas, especialmente psicosociales, para la mujer joven y su hijo, ligadas al machismo y a las condiciones de vida, que pueden pasar desapercibidas al no
ser tan dramticas como el riesgo de vida descrito
para los hijos de las adolescentes solteras, como es
la violencia fisica hacia la joven.
Riesgos de morbilidad y mortalidad. Desde un
punto de vista biomdico se sabe que la adolescente
embarazada y su hijo corren mayores riesgos de
morbilidad y mortalidad comparada con grupos de
mujeres de 20 y 35 aos, especialmente si la adolescente tiene menos de 16 aos de edad y su embarazo
est ms cerca de la menarquia. Dadas las consecuencias mdicas que tiene el embarazo para la
adolescente y su hijo, ambos son considerados de
alto riesgo. Esta situacin plantea especficamente
un problema de salud de la mujer joven, ya que ella
presenta una condicin de riesgo adicional de enfermarse o monr en el cumplimiento del papel biolgico de la reproduccin humana, que no ocurre con el
progenitor, su pareja. Por la identificacibn de esta
situacin es que hoy en da se afirma que la mujer,
independientemente del tiempo o lugar, debe ser
objeto de priorizacin en el cuidado de la salud,
mucho ms si es una adolescente.
Habra que agregar su condicin de pobreza en
un pas subdesarrollado. La probabilidad de morir
en el parto en los pases subdesarrollados es 1 en 15
a 1 en 70, mientras que en los paises industrializados
el riesgo de monr en el parto es 1 en 3.000 a 1 en
10.000.
En relacin al hijo, la mortalidad en el primer
ao de vida de nios nacidos de madres menores de
20 aos no es slo una mortalidad perinatal que
pudiera justificarse en la mayor dificultad de parto
en una mujer an en desarrollo, sino que se manifiesta tambin en los 11 meses que siguen a las
primeras cuatro semanas, lo cual plantea un problema de salud pblica y social tambin en los hijos de
madres adolescentes. Habra que agregar que el crecimiento estatura1de los hijos de adolescentes a los
18 meses se deteriora con el tiempo y sigue acentundose a los 30 meses de vida, coincidiendo con
un mayor deterioro del nivel socioeconmico de la
madre adolescente y una menor ingesta proteica de
sus hijos, al compararlos con los hijos de adultas. En
un seguimiento a los seis aos de nacidos los hijos
de adolescentes de estratos socioeconmicos bajos,
el 23% de los hijos primognitos presentaban dficit
nutricional crnico, medido por la talla por edad, un

5% presenta dficit nutricional agudo, medido por la
variable peso y talla, y un 9% ya ha repetido curso
entre aquellos hijos que tienen 5 y 9 aos.
Tambin es conocido que la intervencin mdica precoz puede disminuir-los riesgos de patologas
orgnicas y de defunciones tanto en la progenitora
como su hijo. Sin embargo, es importante-sealar
que estos riesgos estn fuertementeinterrelacionados
con aspectos sociales, econmicos y culturales. Por
nombrar slo algunos: baja escolaridady bajo coeficiente intelectual de la madre adolescente, estado
civil soltera e ilegitimidad del hijo, baja edad del
progenitor, bajo nivel socioeconmico, prcticas
alimenticias de la embarazada, abandono del progenitor, caractersticas del hogar, de apoyo familiar,
bajos ingresos obtenidos en la actividad laboral de
la madre adolescente y otras carencias largas de
enumerar, que muchas veces interfieren con las
mejores intervenciones tcnicas.
La ruralidad, en comparacin con madres urbanas, influye en el porcentaje de recin nacidos de
bajo peso (menos de 2.500 g) y en aquellos nacidos
con peso insuficiente (2.50 1-3.000 g), especialmente si la madre es menor de los 18 aos de edad. Estos
pesos subnormales implican graves riesgos de morbilidad y secuelas nutricionales. De hecho, la mortalidad infantil (en menores de l ao) es proporcionalmente mayor en hijos de madres menores de 20 aos
en el sector rural que en los sectores urbanos. Con la
"ilegitimidad" ocurre algo similar, es mayor en el
sector rural.
Los factores sociales interrelacionados a mayores riesgos de morbimortalidad tanto de la madre
como del hijo, como son la edad de la madre, su
escolaridad, la condicin de estabilidad familiar y el
alcoholismo familiar, estn ms presentes mientras
ms pobre es la adolescente y agrava las condiciones
sociales, econmicas y familiares preexistentes.
Todos estos antecedentes sugieren lo ya sealado anteriormente, que las intervenciones en uno u
otro sector tendrn que ser parcialmente diferentes.
Se enfatizar ms, por ejemplo, la bsqueda de soluciones sociales y econmicas para las mls pobres,
coordinndose integral e intersectorialmente con
polticas sociales de Gobierno. En stas deber
priorizarse acciones en mujeres jvenes embarazadas, pasando por programas de atencin especficos
para adolescentes, hasta adecuar intervenciones educativas a fases del desarrollo adolescente que an
permanecen en etapas concretas del desarrollo cognitivo.
Desventajas sociales y econmicas. Las madres adolescentes ms pobres y con menor escolaridad no slo trabajan menos y tienen trabajos peor
E M B A R A Z O E N A D O L E S C E N T E S Y SALUD MENTAL
remunerados, sino que tambin tienen menores opciones de salir de la desventaja econmica y social
a travs de las alternativas del matrimonio. Las
madres adolescentes ms pobres y menos educadas
presentan mayor riesgo de escoger progenitores que
no aportan o abandonan al hijo y de permanecer en
la condicin de madres solteras, con todo el rechazo
social que esta situacin conlleva y la tensin familiar que ella genera. Es posible que el hijo reciba
menos atencin de parte de la madre y otros familiares o reciba atencin de peor calidad. De hecho, la
actitud negativa al embarazo es mayor en las adolescentes solteras que en las casadas.
Estimulacin y desarrollo cognitivo del hijo.
Las privaciones econmicas crean circunstancias adversas para el desarrollo intelectual de los hijos, al
restringir la cantidad global de estimulacin que el
nio recibe y disminuir las posibilidades de adquirir los alimentos que constituyen la dieta necesaria.
Pareciera producirse una especie de circuito negativo en el que, por una parte, la familia no cuenta
con los recursos necesarios para adquirir los alimentos suficientes, lo que lleva a que el nio pronto
presente signos de desnutricin y, por otra parte, la
desnutricin hace al nio ms pasivo y menos estimulante para la madre, con lo cual ella tambin le
presta menos atencin socioafectiva, lo que a su
vez refuerza la pasividad del nio. En el contexto
social en que se desarrollan, las expectativas educacionales son menores (como mecanismo adaptativo a las barreras educacionales aue viven los sectores pobres), y con padres menos escolarizados se
proporciona una estimulacin cognitiva deficiente a
ioshijos. Estos nios poco esti&ulados, mal nutridos y con desarrollo cognitivo ya menoscabado, no
son alumnos destacados. Es probable que ni siquiera logren terminar sus estudios (aunque al nacer
hayan sido potencialmente aptos), en parte por ingreso precoz al trabajo y en parte por limitaciones
intelectuales, y falta de expectativas al respecto. El
embarazo en la adolescencia es sociognico e intensifica las condiciones precarias y la transmisin
de la pobreza.
Seguridad social y laboral. Las condiciones de
vida de las jvenes y sus familias de los sectores
populares estn fuertemente influidas por las ocupaciones de los jefes de hogar, consideradas como
"marginadas" desde el punto de vista de la economa
urbana industrial . El denominador comn de todas
estas ocupaciones es la falta de seguridad social y
econmica, los bajos ingresos, el hacinamiento y el
sentimiento de estancamiento por ms esfuerzos que
hagan. El hacinamiento crea tensiones, irritabilidad,
agresividad, y un intenso deseo fmstrado de concre-
403
tar el ideal de casa propia y el de ser "duea de casa"

con que la cultura impregna a la mujer.
Si se casan, generalmente lo hacen con parejas
que repiten el status ocupacional de sus padres, las
ms de las veces viven de allegados en casas de sus
suegros y10 padres, intensificando an ms el hacinamiento descrito y desequilibrando ms todava las
precarias condiciones de la vivienda y del grupo
familiar. Por lo general, constituyen matrimonios
apresurados y10 forzados, de mucha exigencia adaptativa para la joven, quien debe renunciar, por presin social, a muchos interesesjuveniles y que generalmente ven frustradas sus expectativas idealizadas
de ser esposas y madres. Por lo general, son matrimonios de corta duracin.
Son muchachas que pasan bruscamente de niashija dependientes a madres obligadas, igualmente
dependientes, sin tener espacio ni tiempo para crecer
como personas y sin tener derecho a un perodo de
"moratoria social", caracterstica de la adolescencia
de sectores socioeconmicos ms aventajados.
Frecuentemente no estn preparadas para ser
madres y aceptan con resignacin y sin ella, un
embarazo no planificado. Muchas veces, proyectan
que el hijo ser una fuente de satisfaccin a sus
carencias afectivas, las que se ven permanentemente
frustradas, por la dependencia y demandas de ste.
Se describe una relacin con el hijo en la que prevalecen actitudes de crianza autoritarias. Existen estudios que sealan que el 58% de los nios golpeados
corresponde a hijos de padres adolescentes, generndose otro problema social, los nios maltratados.
El maltrato infantil est fuertemente asociado a la
ausencia de adultos que orienten y apoyen la actividad de crianza de la madre joven.
Cuando sta recibe educacin y adquiere destrezas en el cuidado del hijo, aumentan sus sentimientos de competencia y satisfaccin maternal y mejoran sus relaciones con el hijo.
En Chile, se describe que el 54% de los nios
que ingresan a hogares de proteccin por abandono
tardo (5 a 6 aos de edad), colocados por el Servicio Nacional de Menores, son hijos de madres adolescentes que se declararon incapaces de asumir su
cuidado, cuando se ven exigidas por mayores demandas econmicas que significa el ingreso a la
escolaridad del hijo, sumado a los otros hijos que ya
han ido naciendo.
Aborto en la adolescencia
Otra consecuenciabiopsicosocial importante del
embarazo en la adolescencia es el aborto. Las adolescentes menores de 18 aos de edad, tienden a
tener abortos espontneos ms frecuentemente que
las adultas.
404
PSIQUZATRZA D E L N I N O Y DEL A D O L E S C E N T E
El nmero de abortos provocados antes de los 19

aos ha aumentado significativamente en los ltimos 5 aos. Existe una estrecha relacin entre pobreza y aborto, pero la funcin del aborto es diferente por estratos sociales. En aquellos pases donde el
aborto es ilegal, como Chile, se obtiene la informacin del registro de hospitalizacionespor complicaciones de aborto sptico. Aproximadamente, una de
cada diez mujeres hospitalizadas por esta causa son
menores de 20 aos y se calculan ms de 4.000
abortos al ao en este gmpo etreo. Al recurrir a esta
prctica ilegal, la adolescente de escasos medios
econmicos, se expone, al igual que la mujer adulta
pobre, a una situacin clandestina que pone en riesgo su vida, dadas las condiciones en que esto ocurre:
maniobras abortivas en manos poco expertas, en
lugares inapropiados desde el punto de vista higinico, etc. La adolescente de estrato social alto estara
ms protegida, ya que puede acudir a clnicas de alto
costo econmico que le ofrecen ms seguridad mdica. El tema es complejo y slo se conoce la punta
del iceberg.
Otros riesgos, agregados al anterior, es que las
adolescentes acudan muy tardamente al aborto, por
temores sociales a exhibir su embarazo, y se expongan a abortos en el segundo trimestre.
Una variable importante es quin toma la decisin del aborto. Si la toma la adolescente, con autonoma, la reaccin postaborto se describe como de
alivio; pero si accede por presin de sus padres o de
su compaero sexual, es ms probable que tenga
repercusiones emocionales negativas y ms duraderas.
Embarazo adolescente por violacin sexual
La violacin es un problema de ndole social y
legal, que algunas veces tiene como consecuencia
un embarazo, que agrava la situacin emocional,
porque se agrega al impacto de la violencia sexual.
En Chile, se ha pesquisado que un 10% de adolescentes embarazadas lo ha sido producto de una violacin.
El grupo de adolescentes embarazadas violadas
estn ms propensas a la depresin que las adolescentes embarazadas no violadas. Llama la atencin
que en el autoconcepto no hay diferencias significativas entre estos dos grupos: ambos estn bajos. Esto
parece confirmar, una vez ms, que el embarazo en
s, representa una situacin de riesgo emocional.
Se sabe poco sobre este tema tan importante, por
lo que se sugiere desarrollar y probar una metodologa para medir la incidencia de la violencia sexual
dentro del total de embarazos que ocurren en la
poblacin adolescente; inventariar y analizar la informacin existente sobre adolescentes vctimas de
E M B A R A Z O EN A D O L E S C E N T E S Y S A L U D MENTAL
una violacin sexual; elaborar recomendaciones a

las instituciones pblicas y privadas a cargo de los
programas de salud sexual y reproductiva, sobre la
informacin mnima a recolectar, que facilite una
medicin ms real del vroblema y
- vresentar recomendaciones para un plan de accin que conduzca a
la disminucin de la ocurrencia de violaciones sexuales en las jvenes.
Algunos centros de salud reproductiva han trabajado la adopcin como medio de paliar un problema que constituye una de las situaciones de mayor
violencia a la intimidad e integridad de las mujeres.
A
CONSi?ERACIONES FINALES
El embarazo adolescente es un problema complejo y heterogneo. Compromete desde la vida de
la madre y su hijo hasta la supervivencia de la
humanidad, pasando por la intensificacin de la
pobreza y problemas sociales.
Requiere diferenciar programas preventivos: dirigidos a adolescentes no activos sexualmente, de
modo que posterguen su iniciacin, de aquellos
sexualmente activos; en stos, el problema es la
prevencin de embarazos. Centrarse en aquellas y
aquellos con actitudes positivas hacia el embarazo y
la crianza en la adolescencia.
Incorporar en la anamnesis de los y las adolescentes los factores psicosociales, los factores de
riesgo y la sexualidad. Esta ltima, generalmente, se
omite.
Establecer diferencias en la adolescencia temprana, media y tarda y evaluar su desarrollo cognitivo y psicosocial, para adecuar las intervenciones a
sus caractersticas.
Trabajar con la familia e incorporar al progenitor desde el embarazo.
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Captulo 35
ABUSO DE ALCOHOL Y DROGAS

J O S E ANTONIO ARIAS
Este captulo trata de los mtodos de diagnstico, de los factores de riesgo y de proteccin, y de
las alternativas de tratamiento del abuso del alcohol
y otras drogas en los nios y los adolescentes, poniendo un especial nfasis en la importancia de diagnsticos ms tempranas y la necesidad de servicios
de tratamiento con profesionales sensibles y formados para atender a distintas poblaciones en cuanto
edades y otras caractersticas, adems de la importancia de la mayor especificidad de las tareas de
prevencin y la imprescindible evaluacin de las
acciones que realizamos en todas estas reas de la
prestacin de servicios. Destacamos tambin la importancia de contar con datos epidemiolgicos de
cada pas y ms especficamente de cada comunidad para la mejor planificacin de nuestras acciones de salud en relacin con los problemas causados por el abuso y la dependencia del alcohol y
otras drogas.
El abuso y dependencia del alcohol y otras
drogas es un fenmeno que contina en expansin
de acuerdo con numerosos datos estadsticos recientes.
Esto puede atribuirse a las contradicciones de
nuestra cultura denominada occidental que contiene
sectores que buscan reducir la prevalencia e incidencia de estos graves problemas de salud y seguridad pblicas, y tambin incluye a otros que son
promotores de la venta y la induccin al consumo
de estas sustancias tanto legales como ilegales por
nios y adolescentes sin importarles las consecuencias.
Hay, adems, una tercera clase de personas que
permanece indiferente a la expansin del problema,
como si no se percataran de que en algn momento
a todos nos toca una parte de la tragedia, aunque
sea, indirectamente, a travs del aumento de la
violencia, y de los costos generales de salud que en
algn momento generan estos pacientes.
EPIDEMIOLOGIA Y LA SIGNIFICACIONDEL
PROBLEMA DEL ABUSO DEL ALCOHOL Y
DROGAS EN LA SOCIEDAD ACTUAL
La epidemiologa es una disciplina que se ocupa
de la recoleccin de datos que permiten conocer la
frecuencia, la distribucin y la evolucin o las tendencias con que se presenta un fenmeno o problema en una comunidad o poblacin determinada y en
un tiempo dado. En el caso de las drogas legales e
ilegales, tal como lo seala Tapia nos permite saber
"la dimensin social de las adicciones". Esto es, en
qu medida se han expandido en una sociedad, y
cules son las enfermedades o trastornos con los
cuales se asocian aumentando la gravedad del problema de salud del sujeto y los costos sociales.
Adems de los costos relacionados con la salud,
existe un malestar y un costo relacionado con las
violencias asociadas con el abuso y la dependencia
del alcohol y drogas que no es fcil de estimar pero
que es muy alto en todas las sociedades.
El uso de alcohol y drogas por parte de nios y
adolescentes se reporta en expansin en la mayoria
de los pases llamados "occidentales". Y mientras se
logra la reduccin de las cifras relacionadas con
alguna sustancia se denuncia el aumento del abuso
de otras. En la mayora de los pases se reporta que
la edad de inicio es cada vez ms temprana es por
ello que en la actualidad, adems de la grave prevalencia e incidencia en los llamados nios de la calle,
hay cada vez ms nios, preadolescentes y adolescentes que abusan de alcohol y drogas. Y esto a
pesar de los programas de prevencin en diferentes
pases que han tenido escasa cobertura, incidencia,
eficacia, o una combinacin de todos estos factores.
En algunos pases el abuso de alcohol por parte
de adolescentes, as como de algunas drogas ilegales como la marihuana, se ha generalizado tanto que
para algunos autores esto plantea la cuestin de
ABUSO D E ALCOHOL Y DROGAS
hasta dnde se puede calificar de patolgico o de

"normativo" el uso de estas sustancias por parte de
nios y adolescentes. No obstante, para otros como
el Grupo de Trabajo de Grant publicado por NIDA
el hecho de que el uso de estas sustancias sea ilegal
para nios y adolescentes las convierte en un fenmeno de abuso y, en consecuencia, desadaptativo
en relacin a las sociedades llamadas occidentales.
El abuso de alcohol llega a cifras cercanas al 45%
en la poblacin general en algunos pases, en tanto
que hasta el 90-92% de los adolescentes experiment (lo cual significa que se intoxic o abus si
es menor) con alcohol en algn momento de su
adolescencia. Para la marihuana las cifras son menores pero llegan hasta cerca del 35% en adpiescentes experimentadoresen algunos paises, aunque
tanto para el alcohol como para la marihuana las
cifras de dependientes son mucho menores y las de
abusadores es una categora ms difcil de delimitar
pero que para el alcohol podra estar entre el 29%
en los adolescentes mayores para descender entre
los adultos al 10%. El uso de los inhalantes alcanza
cifras altas en varios pases y hasta el 10-15% reconoce haberlos usado entre los adolescentes de
Estados Unidos, y constituyen un grave problema
de Salud Pblica entre los nios de la calle en
Amrica Latina. El uso y abuso del tabaco tambin
crece entre los nios y adolescentes de la mayora
de los pases a pesar del descenso experimentado
entre los adultos de los Estados Unidos. El uso,
abuso y dependencia de las otras drogas ilegales es
menor pero sus repercusiones sociales son graves
por su gran potencial adictivo como en el caso de
la cocana o los opiceos. Las cifras de dependientes sin embargo no llega al 0,5-5% en la poblacin
de adultos, variando de acuerdo a las sustancias. En
nios y adolescentes debe ser an menor y no existen estudios a escala latinoamericana que exploren
abuso y dependencia en todos los pases. En muchos de ellos apenas se conocen los datos sobre el
uso de las distintas sustancias. Sin embargo, otros
pases con ms desarrollo en su sistema de salud y
sus capacidades de investigacin, tienen realizados
estudios en distintas poblaciones que muestran cifras de abuso y dependencia para algunas poblaciones y ciertas sustancias.
La diferenciacin entre el uso que se puede considerar "normal" y el abuso es la ms difcil de
hacer. Es tal vez por ello que se presenta con tanta
frecuencia, para no decir que es universal, un retardo de unos cinco aos entre el inicio del uso o el
abuso y el momento en que el adolescente es generalmente trado a la consulta (ms raramente la pide
l mismo) cuando ya existen repercusiones clinicamente significativas en varios aspectos de su personalidad y su vida mental y relacional.
IMPORTANCIA
DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
Una de las dificultades ms frecuentemente encontradas en Amrica Latina era la carencia de
estudios epidemiolgicos sobre el uso, el abuso y
la dependencia al alcohol y otras drogas. En la
ltima dcada se ha producido un progreso irnportante en este sentido en la mayora de los pases
latinoamericanos y se han realizado encuestas nacionales sobre la situacin del uso del alcohol y las
drogas, en muchos casos con la cooperacin tcnica y financiera de organismos internacionales o
de agencias del gobierno de los Estados Unidos
como el NIDA (National Znstiute on Drug Abuse)
o US AID (Agencyfor Internatianal Development)
o de la Comunidad Europea, las Naciones Unidas
y otros.
Una modalidad muy importante, adems de la
encuesta nacional que es de las que proporciona ms
informacin, pero es ms costosa, es el desarrollo de
las llamadas redes de vigilancia epiderniolgica en
abuso de alcohol y drogas. El propsito bsico de
estas redes de vigilancia epidemiolgica es recopilar, compartir y diseminar informacin confiable
acerca del abuso y la dependencia de drogas en una
comunidad o ciudad. Esta informacin permitir
saber qu clase de drogas son utilizadas en una
comunidad en particular y quienes son los usuarios
de estas drogas. Se puede tambin recoger informacin que permitir efectuar algunas inferenciasacerca de cules son las consecuencias del consumo de
estas diferentes drogas por las distintaspoblaciones.
Otra informacin muy importante que pueden
proveer estas redes de vigilancia epidemiolgica
cuando estn establecidas y se tienen datos de diferentes aos, son los patrones de consumo y su variacin a travs del tiempo.
La formulacin racional de los planes y programas de tratamiento y de prestacin de servicios para
las distintas poblaciones de abusadores y dependientes de alcohol y drogas debera partir de la
informacin proporcionada por estas redes de vigilancia epidemiolgica que se establecen en las distintas comunidades. Lamentablemente, todava sucede en algunos pases y en ciertas comunidades
latinoamericanas ms que en otras, que los planes y
programas de tratamiento y de prestacin de servicios para los abusadores y dependientes de las distintas edades son realizados sin un adecuado anlisis
de las necesidades de las comunidades en las cuales
van a ser aplicados. Es por esta razn que esta
relacin entre la investigacin y la formulacin de
las polticas pblicas sobre abuso de alcohol y drogas debera ser muy estrecha aunque no siempre se
produce.
408
EPIDEMIOLOGIA Y CLINICA
Los datos aportados por las redes de vigilancia

epidemiolgica deben servir tambin para ayudar a
pensar en los diagnsticos clnicos y a tener presente
las necesidades de nuevos enfoques en la formacin
de los profesionales ante la aparicin de nuevas
drogas y/o nuevas formas de abuso de las mismas.
Es ms probable que se pueda sospechar y alcanzar
el diagnstico de abuso, y an de dependencia, de
una sustancia si se sabe que la misma es usada en
una comunidad determinada y las formas en las que
es utilizada. De esta manera se pone de manifiesto
tambin la necesidad de compartir informaciones y
del enfoque interdisciplinario imprescindible para
tratar el abuso del alcohol y las otras drogas en todas
las poblaciones, incluida la infanto-juvenil. Obviamente, los pediatras, psiquiatras, o psiclogos mejor
informados de las drogas y formas de consumo predominantes en una comunidad determinada sern
los que tendrn mejores posibilidades de plantearse
Ia posibilidad del uso, abuso o dependencia de la
misma ante un nio o adolescente que presenta ciertos sntomas o signos que tienen una relativa falta de
especificidad. El trabajo de diseminar la informacin epidemiolgica debe por ello ser cumplido
adecuadamente, adems de la formacin de los profesionales de la salud para detectar los casos de
abuso y dependencia del alcohol y las otras drogas.
Como Lo sintetiza muy bien el material del NIDA
antes citado el propsito de la evaluacin de necesidades es:
- Definir los problemas.
- Determinar la magnitud de los problemas.
- Identificar los servicios actualmente existentes para atender a los problemas relacionados con el
abuso del alcohol y drogas para las distintas poblaciones.
- Identificar la demanda de estos servicios.
- Determinar la falta de cobertura de ciertos
problemas o poblaciones.
- Definir qu servicios y coberturas son necesarios para resolver las carencias y ayudar a priorizar
los problemas para que los planificadores en salud y
los responsables de los presupuestos estn mejor
equipados para destinar apropiadamente los recursos.
CATEGORL4S DIAGNOSTICAS
Se cuestiona la validez de las categoras diagnsticas utilizadas por el DSM IV y el CIE-10 para
los trastornos relacionados con sustancias, especialmente, como se indic antes, La categona de
abuso o uso nocivo.
Es importante, sin embargo, destacar que el DSM

IV clasifica los trastornos relacionados con sustancias (se prefiere agregar "psicoactivas"), en trastornos por uso o consumo de sustancias, que incluye el
abuso v la dependencia;- v
- los trastornos inducidos
por sustancias que incluyen a la intoxicacin, la
abstinencia y otros cuadros desencadenados por el
uso de estas sustancias psicoactivas a partir de la
predisposicin del sujeto (en este caso del nio o
adolescente). Entre estos itimos se incluyen las
depresiones, trastornos del sueo, delirium, trastornos psicticos de la alimentacin, adems del trastomo amnsico inducido por las sustancias psicoactivas.
Aunque no hay sntomas o signos especficos
para detectar en la clnica si un nio o adolescente
est abusando o dependiendo de estas sustancias, lo
fundamental es mantener la sospecha de que hoy en
da, cuando un paciente se presenta a la consulta con
alteraciones significativas en cualquiera de las reas
del comportamiento, del afecto y de sus capacidades
cognitivas (luego de haber tenido un nivel o rendimiento normal) se deben investigar los trastornos
por uso de sustancias psicoactivas. En la actualidad,
como se seal en otro lugar, la confirmacin de
nuestras sospechas, que pueden surgir de los instrumentos de evaluacin estandarizados, se hace ms
fcil por la disponibilidad de sensibles anlisis de
laboratorio en orina o sangre.
A pesar de las consideraciones anteriores, a continuacin se transcriben las definiciones relacionadas con abuso, dependencia e intoxicacin del DSM
IV, dado que se encuentran entre las ms utilizadas.
El DSM IV define como dependencia de sustancias a un patrn desadaptativo de consumo de una
sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos. Establece siete criterios, destacando que se necesita contar con por lo menos tres
de ellos para hacer el diagntico y una duracin
mnima de 12 meses de los mismos.
El abuso es definido de similar manera, pero
exige la presencia de uno solo de los tems o criterios por un perodo de 12 meses.
La idea o el concepto central del abuso o la
dependencia es que el nio o adolescente pierde su
adaptacin, y la continuidad de su desarrollo en
algunos aspectos, y experimenta, aunque pueda querer negarlos u ocultarlos, malestares o prdida del
rendimiento en algunas reas de su funcionamiento
mental, relaciona1 o social.
La intoxicacin es definida como un sndrome
reversible especfico de una sustancia debido a su
exposicin o ingestin reciente, destacndose que
diferentes sustancias pueden producir sndromes
idnticos o similares.
La abstinencia es definida como la presencia de
A S U S O DE ALCO 'HOL Y D R O G A S
un sndrome especfico asociado a una sustancia

debido al cese o reduccin de su consumo prolongado y en grandes cantidades.
EL CRECIENTE USO Y ABUSO
DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
EN NIAs Y ADOLESCENTES
La experimentacin con el alcohol se expande
en los jvenes y tambin, cada vez ms, entre las
jvenes adolescentes que obtienen de esta manera
una "ventaja" poco saludable de las mayores libertades y del menor control parental conseguido a
partir de las luchas feministas en reclamo de igualdad. En general, en la mayona de los pases occidentales, las nias y adolescentes han obtenido tambin
una creciente igualdad para sus "salidas" diurnas y
nocturnas con o sin el consentimiento, pero con la
tolerancia parental, y una gran presin de la "nueva
cultura". Aunque esto ha desatado en varios pases
de Amrica Latina discusiones y aun algunas timidas leyes u ordenanzas de control de permanencia
de los menores en las discotecas o en las calles, la
realidad es que es en Estados Unidos donde se han
puesto en vigencia verdaderos "toques de queda"
para menores que consiguieron reducir en varias
ciudades algunas de las consecuencias adversas de
las experimentaciones con alcohol y drogas, especialmente amparadas por la llamada "noctumidad".
Es as que en varias ciudades de los Estados Unidos
se ha comprobado que el limitar la presencia de
menores en las calles y establecimientos pblicos
hasta la medianoche o hasta las 23:OO h ha disminuido significativamente las tasas de asesinatos cometidos por adolescentes O contra adolescentes y
tambin la de accidentes, as como otras faltas, delitos y numerosas otras conductas destructivas o
autodestructivas incluyendo el suicidio.
El fenmeno se extiende cada vez ms en toda
Latinoamrica y en los dems pases occidentales, a
partir de sus comienzos con los anuncios de compaias tabacaleras induciendo a las mujeres a h a r
como un "smbolo de independencia9'paraextenderse en la actualidad al alcohol y an a las drogas
ilegales. En la mayora de los pases la prevalencia
y la incidencia del uso, abuso y dependencia entre
ambos gneros, que diferan de 1 a 5, tienden a
acercarse cada vez ms, logrndose ya la igualdad
de uso, abuso y aun dependencia en algunas comunidades.
Aunque en algunas comunidades latinoamericanas an se puede detectar la persistencia de los
modelos tradicionales de las funciones y roles para
cada uno de los sexos, con el correspondiente factor
de menor exposicin de las jvenes, la tendencia
409
que se va haciendo predominante es la que describe

una escalada hacia la igualacin de las tasas en parte
promovida por la industria de las drogas y por otra
por la llamada industria del espctaculo o de los
clubes nocturnos que en la actualidad aceptan y an
promueven que vayan mujeres solas o en grupos.
Hay que destacar adems que el efecto del alcohol y, presumiblemente, el de otras drogas, es ms
intenso y detenorante en las mujeres que en los
hombres por razones metablicas (dependientes del
diferente sistema endocrino) y no solamente por
razones psicosociales o comunitarias.
GENESIS DEL ABUSO
Y DEPENDENCIA DE DROGAS
Ya no existen dudas en la actualidad acerca de
que el componente gentico marque la severidad de
la dependencia y en consecuencia estemos, como de
antemano, ant dos poblaciones diferentes, o con
distinto nivel de vulnerabilidad en funcin de la
distinta capacidad de metabolizacin de las sustancias. Esto significa que est comprobado que influyen factores de vulnerabilidad o predisposicinbiolgica adems de los psicosociales y comunitarios.
Se puede indicar entonces que en la gnesis de los
trastornos de adiccin a sustancias psicoactivas intervienen:
- factores biolgicos;
- factores psicolgicos;
- comunitarios: el bamo en que se vive es el
indicador ms claro acerca de qu tipo de drogas se
pueden consumir y el probable patrn de consumo;
- sociales: en el sentido de la influencia de la
sociedad ms amplia que acta sobre la comunidad
en la que vive el sujeto.
En funcin de la evidencia acumulada, algunos
autores proponen tambin en la actualidad diferenciar los factores de riesgo para el abuso de alcohol,
y, posiblemente, de otras drogas de aquellos que
conducirn a la dependencia y que estaran marcados, en este ltimo grupo, por una carga gentica
imprescindibleque, sin embargo, debe interaccionar
con los factores ambientales para activarse omantenerse inactiva. Aunque como lo seala muy bien
Materazzi la apertura hacia la participacin social es
un componentefundamental de la def~cinposible
de salud mental, en este caso esta mayor apertura de
las adolescenteshacia lo social no puede ser adecuadamente incorporada o integrada a la personalidad
por falta tal vez de ayuda parental y social. Las
conduce hacia actividades y comportamientos autodestmctivos que son protegidos por sectores sociales que lucran con ellos. Divulgados, inducidos y
defendidos por amplios sectores de los medios ma-
410
PSIQUIATRIA DEL N I O Y DEL ADOLESCENTE
sivos de comunicacin que tienen como clientes a

estos sectores que lucran con las drogas legales o
son ganados por la ideologa de pseudolibertad que
forma parte del marketing de las compaas fabricantes de drogas legales y, por supuesto, de los
distribuidores o dealers de drogas ilegales que promueven la salida del control parental y familiar.
LA PERSONALIDAD PREADICTWA
Una discusin que, de alguna manera, se relaciona con la referida a los factores de riesgo y de
proteccin es la que se refiere a la existencia o
inexistencia de lo que muchos autores llaman una
personalidad preadictiva.
Existen algunos autores, apartir de la postulacin
del alcoholismo como enfermedad "primaria" y,
eventualmentetambin de las dems adicciones, que
piensan que pueden darse sin ningna personalidad
premrbida o preadictiva. En este caso el nfasis de
la determinacin del alcoholismo y del abuso del
alcohol y otras drogas se pone en ciertas carencias o
disfnciones'biol6gicasque se desencadenaran ante
situaciones de estrs incrementado. Se usa por analoga, en este sentido, la diabetes infanto-juvenil, de
desarrollo temprano y que es la forma que tiene una
indiscutible base y determinacin biolgicas y hereditarias.
Hay muchos elementos que indican que no cualquiera se puede volver un dependiente y que, desde
tasas muy altas de abuso de alcohol en la adolescencia (entre el 90-92% alguna vez durante la adolescencia y hasta el 3 5 4 5 % en los adolescentes mayores), estas tasas descienden mucho y tienden hacia el
10% de abusadores y un 1 a 5% de dependientes en
los adultos que ya estn con una personalidad mas
estable y ms adaptada socialmente.
FACTORES DE RIESGO
Factores psicolgicos de riesgo
Los rasgos de personalidad y de comportamiento ms frecuentemente observados en los jvenes
abusadores, dependientes o de alto riesgo son:
- Una tendencia marcada a la dependencia (o
falta de adecuada autonoma o individuacin correspondiente a la edad).
- Impulsividad (dificultad para controlar los
impulsos, tanto agresivos, como sexuales, y todos
aquellos relacionados con la descarga del odio o de
la obtencin de satisfacciones).
- Dificultad para controlar los impulsos a pesar
de tener conciencia de que satisfacerlos va a produ-
cir consecuenciasnegativas tanto desde el punto de

vista de la salud biolgica, psicolgica o social.
Estos niveles estn en parte ligados a factores genticos tal como se seal anteriormente. La gentica
marcara la magnitud de trabajo (intensidad) y la
cantidad de enzimas y neurotransmisores que un
sujeto pone en accin ante diversos estmulos (esto
es lo que en psicologa se tenda a llamar el temperamento).
- Dificultad para obtener satisfacciones saludables, como alternativa a la sensacin de "vaco" o de
no vala (desvalorizacin del s mismo) que muchos
de estos nios y adolescentes sienten y que tratan de
ocultar, o calmar con el uso inadecuado de las sustancias psicoactivas.
- Trastornos m& o menos severos de la autoestima que tienden a insistir y a requerir dosis cada vez
ms altas en los periodos de ms estrs o conflictos
y cuando hay tolerancia de las drogas. El trastorno
de la autoestima, muy frecuente en estos nios y
adolescentes est ligado a las depresiones llamadas
narcissticas (es decir, a la imagen negativa de s
misma, adems de los factores biolgicos constitucionales).
- Carencia de una imagen suficientementeintegrada de s mismos (lo que E. Erickson llamaba
trastornos de identidad). Esta falta de una imagen
adecuadamente integrada es caracterstica de los
trastornos severos de personalidad, especialmente
de los borderline, que tienen un ncleo depresivo
importante con rasgos psicticos que tienden a desencadeiiarse al ser inducidos por el uso de las drogas.
- Agresividad ms o menos encubierta o manifiesta contra los otros y contra s mismo, siendo el
mismo abuso o dependencia de las drogas una manifestacin de esta autodestructividad.La combinacin de timidez con agresividad manifiesta ha sido
hallada en un estudio prospectivo como indicador
de alto riesgo de abuso y dependencia de alcohol y
drogas, comparado con un grupo control.
- Angustia ms o menos intensa, que algunos
tienden a calmar usando marihuana o mediante la
combinacin de benzodiacepinas usadas abusivamente y otras sustancias depresoras como el alcohol.
- Intensos sentimientos de culpa que abruman a
estos individuos por momentos. Estos son ms 0
menos marcados de acuerdo a la importancia de los
signos de trastorno disocia1 o antisocial de la personalidad.
- Predominio de un tipo infantil de pensamiento de tipo manaco-depresivo, que se rige por la
llamada ley del todo o nada, y que se expresa en las
oscilaciones afectivas y valorativas extremas respecto de s mismo y de los otros. Cualquiera, y l
A B U S O D E ALCO HOL Y D R O G A S
mismo, pasan de ser maravillosos o sper, como

dicen los chicos, a ser una basura, o algo que no vale
la pena ser considerado ni dignamente tratado. Muchos de los nios, adolescentes,o aun adultos que se
acercan al tratamiento por tratornos relacionados
con el uso de sustancias psicoactivas comunican
estas ideas y afectos de sentirse "una basura" o
"nada ".
Las psicoterapias que operan sobre estas formas
de pensamiento son, principalmente, la psicodinmica, la cognitiva (de una manera mas esquemtica) y la interpersonal, y van a resultar de gran utilidad para disminuir los autoataques, las sensaciones
depresivas, las ideas de desvalorizacin y de inseguridad. Junto con la medicacin antidepresiva y,
en algunos casos, antiangustiosa, van a facilitar la
abstinencia y el cambio de vida de estos nios y
adolescentes y su posibilidad de construirse proyectos de vida ms satisfactorios, autonomizantes,
aunque con el dolor de la renuncia a lo imposible.
Es decir deben aceptar que no se puede tener todo
el placer, ni lograrlo continuamente o en el momento deseado.
-- Dificultades graves para expresar sus afectos
e ideas y para sostener relaciones positivas con las
personas. Esto se detecta en la gran dificultad que
tienen para hacer amigos y, especialmente,para darle continuidad a las relaciones positivas con los
amigos ms sanos, as como para hacer una pareja
estable adecuada.
- Que el nio o adolescente no se guste a si
mismo, que padezca enfermedades severas, o que
haya experimentado abuso sexual o fisico tambin
aumenta el riesgo de que abuse o se tome dependiente de las drogas.
- El haber experimentado prdidas o duelos, o
estrs muy intenso que no pudieron ser integrados
por el nio o el adolescente por su magnitud, significacin y el momento y el modo en que ocurrieron.
Factores familiares de riesgo
1. La presencia en uno o en ambos progenitores,
o abuelos, de trastornos relacionados con el uso de
sustancias psicoactivas. El nivel de insatisfaccin
que manifiestan los nios o nias que viven o vivieron con estos padres es muy alto y contribuye al
riesgo adicional as como para la comorbilidad con
depresiones severas.
2. La presencia en los padres, o abuelos, de
personas con trastornos depresivos severos y de
personalidad antisocial.
3. La presencia de desaveniencias conyugales
persistentes (con violencia intrafamiliar) que no
posibilita al niola o adolescente el afecto que requiere y los lmites apropiadospara que pueda cons-
411
truir una personalidad suficientemente estable y segura de s niisma y de su relacin con los otros.
4. Que el hijo sea utilizadopor uno de los padres,
ms frecuente se da en las madres, como soporte
para sostener su depresin. Es decir, es un "elemento" que la "completa" o sostiene ilusoriamente, en
tanto que el padre suele estar real o psicolgicamente "borrado" de la escena familiar.
5. La falta de un adecuado "monitoreo", o seguimiento, de las relaciones, actividades, amistades,
ideas, deseos y preocupaciones de los hijos. Esto
coiistituye un doble riesgo porque los niosias tienen ms tiempo para experimentar repetidas veces
alguna sustancias sin ser advertidos y, por otro lado,
porque esto perjudica o retarda las posibilidades de
un diagnstico temprano.
Factores comunitarios de riesgo
La situacin de pobreza de la familia. Aunque
se suele decir, y es cierto, que el abuso de alcohol y
drogas se da en todas las clases sociales, es indudable que la pobreza impone condiciones de estrs y
de menor preparacin que favorecen el abuso de
alcohol y drogas. La violencia es tambin un factor
frecuentemente asociado con la pobreza y con el
abuso de alcohol y drogas.
La disponibilidad fsica y la accesibilidad psicolgica de las drogas. Hay que diferenciar estos
dos factores. Una cosa es que una droga est fsicamente disponible y otra que una persona est psicolgicamente dispuesta a usarla. La accesibilidad fsica favorece el abuso y la dependencia, por eso,
como ya se dijo, las sustancias ms accesibles son
las mas abusadas y las que generan mas dependencia. En cuanto a la disposicin al uso se asocia con
la imagen que se hace la persona de lo que la sustancia le va a proporcionar y del nivel real o imaginario
de nesgo al que est dispuesta a exponerse para
obtener ciertos beneficios reales o imaginarios.Este
factor depende en alto grado tambin de la valoracin social que la comunidad hace de las sustancias
que van a ser abusadas.
El manejo d e los medios masivos de comunicacin social produce una diferencia marcada en
cuanto a la conciencia de peligrosidad que puede o
podra tener el abuso de las sustancias psicoactivas.
FACTORES DE PROTECCION DEL ABUSO

DE ALCOHOL Y DROGAS
Si se seal antes que en la gnesis del uso,
abuso y dependencia se pueden reconocer factores
provenientes de distintos campos y que deben ser
412
estudiados con diferentes mtodos o tcnicas, lo

mismo ocurre con los llamados factores de proteccin. Entre ellos se destacan:
Biolgicos. Entre stos se puede mencionar la

herencia, y la mayor o menor reactividad y capacidad de metabolizacin, o de obtener satisfaccin,
goce o recompensas con ciertas sustancias. Este
nivel de la reactividad biolgica que est en gran
parte determinado genticamente parece influir marcadamente en el riesgo de padecer un tipo de dependencia de sustancias, tal como pasa con un tipo de
diabetes que est ms marcada por la herencia. Otras
formas son de comienzo ms tardo, menos severas
y estn ms bajo la influencia de los factores ambientales.
Psicolgicos. Estos son los factores dependientes de las relaciones de un sujeto y que le resultan
estructurantes. Son las conformadoras de la personalidad. De sus fortalezas y de sus deficiencias. De su
capacidad para reaccionar de un modo u otro ante
los conflictos y, enltima instancia, de poder resistir
o no a la oferta continuada de alcohol y drogas por
parte del medio social ms amplio y, especialmente,
de su grupo de pares. De sus tendencias genticas
hacia los trastornos afectivos, y aun los psicticos y
antisociales. Y tambin de lo que en la actualidad se
tiende a llamar resiliencia, un trmino tomado de la
fisica de los metales, que es la capacidad para volver
al estado anterior luego de sufiir intensas presiones
o traumas de gran impacto. Estos episodios traumticos de fuerte~impactotienenuna gran frecuencia en
la ~obiacinde nios y adolescentes abusadores o
deiendientes de sustancias y en algunas estadsticas
se indica que hasta el 50% de la muestra de abusadores severos o dependientesregistraba haber sido
abusada sexualmente o haber experimentado violencia fisica grave.
La familia. Es el mbito de las relaciones
estructurantes fundamentales, aquellas que se mantienen con los padres y tambin con los hermanos y
otras personas significativas. Se produce aqu una
"herencia" de rasgos que no son genticos en el
sentido de los genes, sino que se refieren a la transmisin de cierta capacidad de autonoma y de ciertos
grados de dependencia. Las madres, o los padres,
que tienen severos dficits narcisistas, y grave psicopatologa aunque parezcan socialmente adaptados,
tienden a convertir al hijo o hija en una "cosa" que
depende de ellos ya que es su nica o fundamental
fuente de satisfacciones. En ocasiones, esa hiperdependencia infantilizante generada por la madre o
ambos padres, deja de servirles cuando stos, por
ejemplo al volver a rehacer pareja o abrazar con
pasin una profesin, buscan ms libertad o autono-
ma para si mismos. Entonces el adolescente sufre la

gran depresin de la crisis del abandono de esta
hiperdependencia al vaco casi continuo. Adems
esto suele acompaarse en muchas madres, o ambos
padres, borderlines, con enunciados descalificatorios que lo signan o ubican como una "basura",
como algo que no tiene valor y que no merece ser
querido por nadie. Ni por l o ella mismofa. Antes en
la infancia les haban hecho sentir los padres ms
maravillosos del mundo. Poder integrar estas dos
imgenes, y estos dos rdenes de enunciados que
tienen una potencia perturbadora y desvalorizante es
una ardua tarea para muchos adolescentes. La psicoterapia prolongada puede ser imprescindible para
estos casos con trastornos de la personalidad severos. Cuando la angustia, la depresin y la tendencia
a la despersonalizacin son intensos la medicacin
psicofarmacolgica es necesaria.
Comunitarios y sociales. En este caso se agrupan aqu factores que son parte del entorno social
ms amplio y que estn ms all del grupo familiar
del nio o del adolescente. Hablamos por ejemplo
del grupo de amigos (tambin llamado grupo de
pares), del ambiente institucional acadmico o laboral en el que se desarrolla y de la influencia muy
importante de otras instituciones sociales y modelos
sociales cuya presencia frecuenta directamente o a
travs de los medios masivos de comunicacin que
ejercen de esta manera un efecto patgeno al
vehiculizar la idealizacin fcil del xito, y al ubicar
en primera plana como modelos exitosos a los delincuentes, adictos y mentirosos de todo tipo, dando
escaso espacio para la valoracin social del esfuerzo
para lograr mejores niveles de vida, de los valores
como la honestidad, la integridad personal, el amor
y la solidaridad para con los otros.
Escolaridad. Otro de los factores protectores
del abuso de alcohol y drogas es proveer de
escolarizacin adecuada a los nios y adolescentes.
Una buena escuela o colegio no solamente da
elementos positivos para construir una personalidad
ms sana, reforzando y ampliando los que el nio
trae desde la familia, sino que tambin tiene profesionales suficientemente capacitados para realizar la
deteccin temprana de los nios o adolescentes que
estn presentando problemas y, entre ellos, aquellos
que estn abusando de alcohol y otras drogas.
ASPECTOS DE LA PERSONALIDAD QUE
TIENEN FUNCIONES DE PROTECCION
Entre los factores de la personalidad que tienen
una funcin de proteccin se pueden mencionar:
A B U S O DE ALCOHOL Y DROGAS
La adecuada o positiva tolerancia a la frustracin y la capacidad de perder y renunciar a

ciertas satisfacciones. Esta capacidad que se va
adquiriendo progresivamente en la medida que los
padres van "enseando" a los hijos a tolerar las
mistraciones y a renunciar a ciertas satisfacciones,
puede ser diagnosticada ya desde la niez y an ms
claramente en la adolescencia, momento del desarrollo en que la dificultad para renunciar a ciertos
objetos de satisfaccin pone ms presin sobre los
padres.
La capacidad para la verbalizacin de los
problemas. Contrariamente a lo que sealbamos
como un factor de riesgo que era la dificultad para
expresar afectos e ideas, esta capacidad de verbalizacin de iiustraciones y conflictos, y de los afectos
implicados, as como de pedir ayuda tiene un efecto
de proteccin importante contra el abuso y dependencia a sustancias psicoactivas. Los que carecen de
esta capacidad o la tienen en bajo grado tienen, en
contrapartida, una gran tendencia a la actuacin, a
expresar y resolver sus problemas mediante la a o
cin, y suelen envolverse en numerosas conductas
inaceptables para su medio acadmico, laboral, familiar o social ms amplio.
El logro de una identidad firme, consolidada
y estable. Requiere el establecimiento de objetivos
claros en lavida y orientados a fuentes de sasfaccin
socialmente aceptables (un proyecto y objetivos de
vida logrados).
El logro de las capacidades propias de la psicologa adulta, en el caso de los adolescentes mayores, o de las conductas apropiadas a la edad en los
nios. Entre stos se encuentra la competencia para
resolver problemas, y la capacidad de mayor estabilidad ante los mismos. Para ello se requiere, lgicamente, cierto grado de inteligencia y de indemnidad
cognitiva que es atacada por las drogas de abuso.
El establecimiento de un conjunto de valores
personales que le den sentido a la vida, sirven para
apreciar los logros y le permiten a los sujetos sobreponerse a las dificultades.
La capacidad de relacionarse con los dems,
aceptndolos como diferentes de s mismo. Como
quienes tienen o pueden tener valores, gustos, y
opiniones, diferentes de la suya. Esta capacidad,
relacionada con la flexibilidad, facilita las buenas
relaciones no solamente con los padres, sino tambin con los amigos o el grupo de pares ms sano
que se caracteriza por tolerar mejor la variedad, la
diversidad y la libertad, a diferencia de los grupos
41 3
patolgicos que son ms autoritarios que son

rgidos, uniformistas y tienden a someterse y a someter a sus integrantes.
El logro de una autonoma intelectual y afectiva relativa de los padres reales e imaginarios. Esta
capacidad tambin forma parte de lo que Blos llamara el segundo proceso de individuacin de la
adolescencia.
La capacidad de alcanzar un equilibrio entre
las presiones que le impulsen hacia la obtencin de
ciertos logros y la aceptacin de s mismo, de sus
padres, de sus pares y otros, manteniendo, al mismo
tiempo su propia autonoma relativa de tiempos,
valores y estilos.
Alcanzar la flexibilidad antes sealada para
exponerse tambin a una gama amplia de conductas,
actitudes y actividades, que pueden resultar de utilidad para lograr adecuadas relaciones y objetivos en
la vida.
La capacidad para alcanzar, definir y sostener sus diferencias individuales (lo que le permitir tener autonomia ante grupos patolgicos) y para
realizar, en la medida de lo posible, su propio "proyecto y objetivos de vida" renunciando a los aspectos imposibles de sus ideales grandiosos de la infancia. Estos ideales, como muy bien lo sealara Freud,
y luego lo estudiara en profundidad Blos, estn presentes en todos nosotros como herencia del narcisismo o grandiosidad de un aspecto de nuestros padres.
Pero depende de la salud mental de estos para desidealizarnos en la medida adecuada y no sostenemos
la ilusin de identidades perfectas y del posible
logro de satisfacciones continuas imposibles. Este
goce continuo, sin lmites, imposible, es el que se
busca con las sustancias psicoactivas.
FACTORES FAMILIARES DE PROTECCION
Entre los factores familiares de proteccin puede
mencionarse:
La existencia de una adecuada triangulacin,

es decir, que en la trada madre-hijo-padre, cada uno
ocupe su lugar y sus funciones de acuerdo a su
cultura sin anular al otro.
La existencia de una buena comunicacin en
la pareja y en la familia.
0Condicin de padres. Que ninguno de los padres sea abusador o dependiente de drogas.
414
Actitud de reconocimiento de los padres. Que

los padres sepan estimular y reconocer los logros a
sus hijos e hijas. Es importante que este reconocimiento pueda ser expresado tambin de manera verbal y con la carga afectiva congruente, y no solamente con objetos materiales.
Colaboracin de los padres en el desarrollo
de los hijos. Que los padres puedan colaborar para
desarrollar en sus hijos el sentido de la disciplina, la
continuidad, la perseverancia, las que junto a la
estabilidad, son condiciones necesarias para alcanzar logros y superar las adversidades de la vida.
FACTORES DE PROTECCION
COh4UNITARIOS
En cuanto a los factores de proteccin comunitarios, pueden mencionarse:
El control del acceso de los menores y adolescentes a las sustancias psicoactivas. Se sabe que
cuanto mayor es la accesibilidad, mayor es la prevalencia y la incidencia del abuso y dependencia de
estas sustancias psicoactivas. Esto contradice las
tesis de quienes dicen que es la curiosidad de lo
prohibido el principal motivo de bsqueda de las
drogas y de quienes promueven una legalizacin sin
controles, la cual, seguramente, al aumentar la disponibilidad, incrementaria los niveles de abuso y
dependencia de las sustancias legalizadas puestas en
el mercado "abierto".
El manejo responsable de la informacin. La

divulgacin de las consecuencias de los trastornos
relacionados con el uso o inducidos por sustancias
psicoactivas en los medios de comunicacin social
es muy importante. Muchos medios no tienen una
lnea editorial clara al respecto y emiten mensajes
contradictorios y hasta inductores del uso y abuso
de las drogas, tanto de las legales como de las
ilegales.
IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO
TEMPRANO
Uno de los problemas ms importantes de salud
pblica que atraviesa toda Amrica Latina y tambin en alguna medida los dems pases occidentales es que los trastomos relacionados (abuso, dependencia ) o inducidos por sustancias psicoactivas
(intoxicacin, abstinencia,psicosis, depresiones, etc.)
son diagnosticados generalmente varios aos despus de que el proceso ha iniciado su curso. Hay, de
acuerdo a la experiencia de varios autores, un retardo de unos cinco aos entre el momento o el perodo en el que se inicia la experimentacin y el pedido
de una consulta por parte de los padres o de las
autoridades judiciales.
Los nios o los adolescentes concurren a la consulta generalmente presionados u obligados por las
autoridades de las instituciones educativas o judiciales cuando cometieron transgresiones graves.
En otras ocasiones, son los padres quienes solicitan las consultas al notar que hay una cada notoria
en el rendimiento acadmico que, para ese momento, suele tener ya unos aos. Los padres que ejercen
un mayor control o monitoreo -sin que ello signifique que sean autoritarios o sobreprotectores- detectan que esta cada del rendimiento, asociada a otros
signos est vinculada a algn tipo de problemas y,
generalmente, se asocia con un cambio de grupo de
pertenencia. Esto porque el nio o adolescente gradualmente, o generalmente al perder un ao, se va
integrando a los grupos de menor rendimiento acadmico que son, al mismo tiempo, aquellos en los
que existe mayor prevalencia e incidencia de psicopatologa ms severa, y tiende a manifestar cada vez
ms conductas disruptivas o transgresivas que los
lleva a enfrentarse cada vez ms a los padres cuando
stos intentan interferir con sus salidas con estos
grupos de pares con rasgos negativos o psicopatologa notoria. Por supuesto, en las familias con bajo
nivel de control o monitoreo estas confrontaciones
no se produce~lporque los padres no estn, o se
encuentran poco con los hijos y apenas intercarnbian
informacin.
Este tipo de problemas se vincula con el referido
a la llamada "~uestade limites". o la deficiencia en
la vigencia de la autoridad parental, y est por lo
generalms notoriamente presente en aquellas familias en las que falta el pa&e. Pero la sila presencia
fsica del padre biolgico no basta para cambiar la
situacin, ya que se requiere una activa participacin, complementaria, producto del dilogo que requiere un trabajo persistente de la pareja parental,
para que se produzca eficientemente el cumplimiento de la funcin parental de ejercer estos lmites en
acuerdo y en co-participacin con la funcin matema.
Los pediatras pueden y estn llamados a cumplir
un papel cada vez ms importante en el diagnstico
temprano de estos procesos relacionados con el abuso de alcohol y otras drogas. Son ellos los que
pueden escuchar y orientar a los padres y, en los
casos de severidad de mediana a grave pedir una
interconsulta con los profesionales especializados.
Pero en los casos menos severos los mismos pediatras pueden no solamente diagnosticar sino ayudarles a los padres a revertir el proceso promoviendo el
~
-~~
A B U S O DE ALCO H O L Y DROGAS
dilogo, el aumento del control, y el establecimiento

de un sistema de premios y castigos para que los
nios y adolescentes cumplan un sistema disciplinario facilitador de su crecimiento. Es deseable, en la
mayor medida posible, que ellos participen y si es
posible acuerden el sistema disciplinario. Pero cuando alguna medida es considerada fundamental por
los padres y el menor las rechaza en defensa de su
mayor autonoma aplicada a un placer espiireo o a la
bsqueda del placer sin lmites y sin responsabilidades es muy importante que por el propio beneficio
de sus hijos los padres no cedan.
Como se seal anteriormente, las nuevas tcnicas de laboratorio hacen ms fcil el diagnstico
temprano en este momento ya que, hasta hace una o
dos dcadas, no se dispona de mtodos accesibles
para salir de la duda acerca de la existencia del uso
de las sustancias psicotrpicas con los sujetos que
buscaban ocultar sus problemas. La mayoria de los
que abusan o dependen de las drogas tienden a
querer ocultar el problema porque stas les proporcionan ciertos "beneficios" para su Yo o la imagen
de su Yo (narcissticos) porque les dan una sensacin de potencia, energa y estabilidad que sienten
que se d e m b a sin las drogas y que no quieren
reconocer porque les da vergenza. Prefieren
automedicar sus trastornos (depresivos, fbicos, su
inhibicin y desesperanza, generalmente asociada
con trastornos del sueo) antes que poder reconocerlos, comunicarlos y buscar ayuda porque este
proceso es visto internamente (a veces inconscientemente) como una muestra de "debilidad" intolerable
para ellos. Adems de no querer mostrarse dbiles,
est el placer directo o indirecto que proporcionan
estas sustancias psicoactivas y que los nios o adolescentes descubren en su penodo de experimentacin.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO COMO
UNA TAREA DE EQUIPOS
Ya se dijo anteriormente que en la actualidad
existe la posibilidad de recurrir al auxilio del laboratorio de anlisis clnicos o toxicolgicos para determinar si el nio o el adolescente est o no usando
sustancias psicoactivas. Y se mencionaba el tema de
las posibles interconsultas que vueden iniciarse deso de otros problemas somticos puede requerir una interconsultacon
el pediatra, o clnico general en adultos. El diagnstico por imgenes (SPECT, resonancia magntica
nuclear) y otros estudios como el electroencefalograma o los potenciales evocados proporcionan da-
415
tos inespecificospero que ayudan a establecer que la

actividad cerebral presenta anormalidades o est
padeciendo algn sufrimiento o dao. Lo que se
plantea es que en la actualidad, y cada vez ms, el
diagnstico, y tambin el tratamiento, en los casos
de mediana o grave severidad, es una tarea de equipo y no una tarea individual.
El intentar operar en solitario y resolver todos
los problemas sin la ayuda de ningn otro profesional refleja no solamente un desconocimiento de la
complejidad del problema sino que puede ser considerado en algunos casos una autntica falta de tica
profesional al no posibilitar, impulsar O permitir, un
adecuado diagnstico lo ms temprano posible que
le ahorrara al nio, al adolescente, a su familia, y a
la sociedad, suhiento y dinero.
ELECCION DEL TRATAMIENTO
Realizada una adecuada evaluacin y un diagnstico que permita operar ante los problemas, conviene intentar una correlacinpertinente entre stos,
las caractersticas del paciente y la oferta de ayuda
que se le har.
Objetivos del tratamiento
Dos objetivos son considerados fundamentales

(aunque no compartidos por todos los terapeutas ni
todos los pacientes):
Buscar la abstinencia e intentar mantenerla.
En quienes insisten en "probar" si pueden volver al
uso normal de drogas legales, como en adolescentes
mayores de edad pero an en etapa de dependencia
de sus pa-dres, se puede indicar que la decisin de
"probar" y, comprobar la teona del riesgo que ello
supone, es responsabilidad de ellos. Si vuelven a un
uso excesivo o continuado ello debe llevar a indicar
nuevamente la abstinencia.
Tratamiento de los problemas personales y
familiares mediante la psicoterapia. Se debe realizar, al mismo tiempo, el tratamiento de los trastornos psiquitricos o psicolgicos (doble o triple diagnsticos) que interactan con los trastornos relacionados con las sustancias psicoactivas.
La efectividad relativa de los tratamientos est
comprobada en adultos para varios de estos problemas mencionados y depende en gran medida de la
intensidad de los tratamientos realizados, lo cual no
es equivalente a internacin porque hay internaciones que tienen tratamientos poco intensivos. Se requiere psicoterapia intensiva hasta que los problemas de personalidad y adaptacin estn suficien-
A B U S O DE ALC(3HOL Y DROGAS
Y DEL ADOLESCENTE
temente resueltos y el sujeto tenga recursos para

resolver conflictos y obtener .satisfacciones positivas. Dependiendo de la severidad de los trastornos
psicopatolgios de base, la medicacin psicofarmacolgica ser usada por un tiempo prolongado
que puede llevar varios aos en los casos ms severos con historia familiar de trastornos relacionados
con sustancias, angustia, psicticos o afectivos como
la psicosis manaco-depresivas y los trastornos de
personalidad severa.
La respuesta a muchos de los tratamientos planteados para nios y adolescentes,y aun para adultos,
no est suficientemente comprobada, por falta de
estandarizacin y suficientes ensayos clnicos o experiencia clnica sometida a evaluacin. Cuanto mayor sea la edad de los adolescentes, sin embargo, se
aplican los criterios y la experiencia de la clnica de
adultos.
Se debe tener en cuenta algunos criterios para
indicar el tratamiento que podra ser el ms adecuado. Hay varios tipos de tratamiento para cada uno de
los problemas que se pueda diagnosticar. Es preferible pensar los tratamientos como una tarea de equipo de profesionales y orientarse hacia los multimodales, evitando los dogmatismos.
Modalidades de tratamiento
Entre las distintas modalidades de tratamiento
disponibles se puede mencionar, citando a Houston
y Wiener:
Tratamientos en internacin. La orientacin

es que sea cada vez mas breve y para facilitar la
desintoxicacin y abstinencia inicial. Indicada en
casos de severidad mediana o grave.
Tratamientos ambulatorios (en consultorios).
Puede ser la modalidad predominante en casos leves
o de mediana gravedad. Pueden combinar psicoterapia con algunos psicofrmacos, y la indicacin de
terapias gmpales. Comunidades terapeticas. Se trata de residencias con reglas muy estructuradas para nios y adolescentes con trastornos relacionados con sustancias y otros trastornos psicopatolgicos muy severos. Estas instituciones tenan anteriormente programas ms prolongados (de aos), pero en l a actualidad, por una combinacin de factores, entre
ellos la falta de resultados comparativamente mejores que otros tratamientos intensivos no residenciales a largo plazo, y el recorte de los gastos para
programas de salud para 1.0s trastornos psiquitricos, han sido abreviados. Tienen adems en la actualidad una opcin ms amplia y ms variada (por
ejemplo, Las comunidades o centros de da, las de

noche y otras modalidades alternativas).
TRASTORNOS DUALES
Y DROGADICCION
Factores que influyen el tipo de tratamiento
Ha quedado demostrado que la psicopatologa

del paciente, en este caso del nio o adolescente
consultante, es un factor de riesgo para el abuso del
alcohol y otras drogas.
Dicho de otra manera, se sabe que padecer o
tener una predisposicin importante para padecer
trastornos mentales favorece la posibilidad de abusar o depender de las sustancias psicoactivas.
Este fenmeno ha sido descrito o denominado
tambin como comorbilidad o como trastornos
duales. Arias seala que este concepto de comorbilidad ha ganado terreno en una forma extraordinariamente rpida luego de haber sido onginariamente
empleado en el campo de las patologas somticas
crnicas. Aunque este concepto tiene ventajas y
desventaias. Entre las ventajas se ~ u e d emencionar
que ayuda a tener presente que ms de una patologa
o trastorno mental pueden estar interactuando enun
momento dado. pero no solamente ayuda en cuanto
al diagnstico, tambin tiene una especial utilidad
para la indicacin de los tratamientos. Estos tienden
a ser de manejo ms complejo, tanto ms cuanto
ms trastornos tienden a asociarse y cuanto ms
tiempo de evolucin tengan los mismos, as como
de la severidad que presenten.
La comorbilidad ha sido onginariamente definida como la coexistencia de ms de un desorden en
una misma persona durante un perodo de tiempo.
Es un concepto eminentemente dinmico porque
algunos trastornos son diagnosticados como algo
incurable y un diagnstico que permanecer de por
vida, hasta que se demuestre lo contrario, como la
psicosis manaco-depresiva, que puede asociarse a
una distimia, o a un trastorno disocia1o antisocialde
personalidad y a uno o ms diagnsticos de trastornos por uso o inducidos por sustancias.
En cuanto a la decisin del tipo de tratamiento a

indicar, Rosen seala que algunos factores que deben influenciar la decisin son:
- Los patrones del abuso o dependencia de las
sustancias.
- Los patrones del funcionamiento relaciona1 y
social y los trastornos de conducta antisocial del
nio o adolescente (si tiene tendencia a escaparse de
la casa, a cometer delitos o tiene antecedentes criminales).
- Problemas mdicos (entre ellos el SIDA, hepatitis y eventualmente embarazos).
- La presencia de trastornos psiquitricos severos en comorbilidad.
- El nivel de desarrollo del nio o el adolescente y los recursos que tiene para enfrentar problemas.
- El sistema de soporte familiar, su estructura y
dinmica. La existencia de una fuerte negacin o
falta de capacidad de contencin familiar o el abuso
o dependencia de sustancias por parte de algunos de
los progenitores o hermanos.
- La conducta acadmica del nio o adolescente y su comportamiento en la escuela, colegio o
universidad. Se deben tratar y dar soporte educativo
especial a aquellos que tengan tratornos del aprendizaje.
- Evaluar las vocaciones de! nio o el adolescente.
Internacin
En relacin a la decisin de indicar la internacin de nios o adolescentes con trastornos relacionados con sustancias psicoactivas se debe tomar en
cuenta la severidad de estos trastornos o de los otros
trastornos psiquitricos asociados. Conviene considerar tambin lo que indican Houston y Wiener
como criterios para indicar las internaciones de nios y adolescentes con trastornos por abuso de sustancias:
- Proteger al nio o al adolescente ante la posibilidad de que se produzca heridas, intente suicidio,
o muera por intoxicacin ante el uso excesivo de las
sustancias de las que depende.
- Proveer asistencia a los fenmenos de abstinencia o a las complicaciones mdicas debidas a los
trastornos por uso de sustancias.
- Proveer mejores condiciones para una evaluacin y un diagnstico riguroso de las condiciones
relacionales y de los trastornos explorados en nios
o adolescentes con perturbaciones de severidad
mediana a grave.
COMORBILIDAD O PATOLOGIA DUAL

Como lo seala Ackerman, la mayora de los
clnicos no posee las condiciones fsicas ni de formacin necesarias para realizar el diagnstico de los
trastornos duales en consultorios ambulatorios, en
cambio las tasas de diagnstico dual son considerablemente ms altas en las intemaciones en el ambiente hospitalario, posiblemente porque se diagnostica ms la patologa, dada la mayor atencin que
se pone en una orientacin clnica de evaluacin
integral ms exhaustiva.
Otro beneficio del concepto de trastornos duales
o comorbilidad es que sirve no solamente para efectuar un mejor seguimiento de los pacientes, de su
417
retencin y cumplimiento de los tratamientos indicados, sino tambin para efectuar una adecuada evaluacin de los desarrollos de estos distintos trastornos que el paciente presenta a lo largo del tiempo. Se
puede pensar mejor cmo progresa el nio o el
adolescente de su abuso o dependencia de sustancias y, al mismo tiempo, evaluar adecuadamente
cmo ha progresado de su depresin. Esto, aunque
ambos trastornos van a presentarse tan ntimamente
relacionados que en muchos casos, seguramente en
la mayora, es casi imposible decir cul fue el trastorno primario y cul el secundario en cuanto al
orden de aparicin. La tendencia es a considerar que
en general el abuso y dependencia de sustancias es
un trastorno secundario, pero que, por lo menos
tericamente, podra presentarse en algunas personas, de cualquier edad, sin una psicopatologa previa. En estos casos, la predisposicin o rasgos de
personalidad preadictiva tienen que ser muy importantes aunque requieran igualmente de factores desencadenantesy de la disponibilidad de las sustancias
psicoactivas.
Conviene indicar adems que as como la tendencia es a la politoxicomana o al uso combinado
de varias sustancias, tanto en nios y adolescentes
como en adultos, la denominacin de diagnstico
dual tiende'a ser estrecha en la mayora de los pacientes porque se les podra aplicar vanos diagnsticos al mismo tiempo as como ahora se tiende a
hablar de depresiones triples y ya no solamente
dobles. Por ejemplo, en el caso de nios o adolescentes que presentan antecedentes y criterios para
pensar en un trastorno manaco-depresivo (aunque
puedan no llenar todos los criterios diagnsticos de
los manuales), y al mismo tiempo, tienen suficientes
criterios para el diagnstico de personalidad disocial o antisocial y presentan un trastorno por uso o
inducido por sustancias. Obviamente, estamos ante
casos en los que hay una multiplicidad de diagnsticos posibles.
Es en relacin con esta multiplicidad de diagnsticos posibles que Angold indica que el trmino de
comorbilidad tiende a ocultar o puede hacer parecer
que estn resueltos varios problemas de delirnitacin de diagnsticos que en la realidad no estn
suficientemente claros. Como lo seala este autor y
otros, hay una falta de definiciones operacionales
claras de varios trastornos psiquitricos, en especial
en el campo de la psiquiatra de la infancia y la
adolescencia.
Otro factor a considerar es que, mayoritariamente,
como lo muestra Bukstein, los trastornos tienden a
presentarse en combinacionesmltiples y de distinto nivel de severidad, algunos de ellos en umbrales
subclnicos para las categonas diagnsticas utilizadas, y otros aportes que sealan que los factores de
418
riesgo para diversos trastornos de la infancia y la

adolescencia frecuentemente asociados son los mismos de acuerdo a varias investigaciones. Esto da
fundamentos para cuestionar las demarcaciones y la
multiplicacin-de diagnsticos cuando no existen
agentes causales diferentes. Pero no se puede negar
que existen combinatonas de sntomas, de comportamientos diferentes que requieren un diferente abordaje y que, en ese sentido, en cuanto a que hay que
prestarle una especial atencin a la presencia de
estos signos y sntomas, a cmo interactan generalmente complicando el curso, la evolucin y el pronstico de estos trastornos, as como indicando la
necesidad de cuidados especiales en el tratamiento y
la evaluacin, es que el concepto de diagnsticos
duales ha sido en la clnica un aporte operativo
importante.
Esta dificultad para el diagnstico de los trastornos por uso o inducidos por sustancias @ara tomar
la nomenclatura del DSM IV) ha sido anteriormente
sealada en el campo peditrico por Hoover, quien
detect cmo en numerosos casos de abuso de alcohol y drogas no solamente no se diagnosticaba adecuadamente el problema sino que no se exploraba ni
diagnosticaba en los nios y adolescentes internados
en salas peditricas de hospitales generales dejando
pasar una excelente oportunidad para detectar y tratar m& tempranamente estos casos.
Otro problema adicional de las comorbilidades o
diagnsticos duales es que frecuentemente uno de
los trastornos, si no existe un diagnstico cuidadoso,
enmascara o encubre al otro. Es lo que ocurre frecuentemente con las depresiones o con los trastornos de conducta disruptivos, disociales o antisociales.
Las comorbilidades ms frecuentes varan de
comunidad en comunidad, y no slo de pas en pas,
pero se pueden citar como una referencia, aunque no
generalizable a otros pases, las que menciona Millin
sobre comorbilidad de abuso de sustancias y en
adolescentes. Este autor indica las siguientes cifras:
1. La comorbilidad con trastornos de conducta
est entre el 42 y el 73%.
2. La comorbilidad con trastornos depresivos
est entre 18 y 35%.
3. La comorbilidad con trastornos por dficit
atencional con hiperactividad est entre el 8 y el
3 1%.
4. En la categora de "otros" menciona a los
trastornos de ansiedad que podran estar presentes
en cerca del 40%; trastornos por estrs postraumtico entre 8 y 19%, encontrndose una alta tasa del
50% de antecedentes de abuso sexual experimentado por los abusadores de drogas. Cerca de un 20%
de su muestra manifestaba signos claros de fobia
social. Este estudio fue realizado en la Universidad
de Ottawa. Hay que indicar tambin la comorbilidad

con las psicosis (tanto las crnicas como los estados
psicticos breves) y, en nuestra experiencia, con los
trastornos por control de impulsos no especificados
que concurren a la consulta predominantemente por
actos agresivos. En un estudio que se realiz sobre
comorbilidad de trastornos psiquitricos y abuso de
sustancias en servicios pblicos de psiquiatra, en el
curso de diez aos, el motivo de consulta ms frecuente de estos adolescentes fue la agresividad o
violencia contra la familia y los pares que al no
poder contenerlos los encaminan hacia la consulta
especializada.
La relacin entre agresividad y abuso de sustancias en adolescentes ha sido estudiada, entre otros,
por Moss, quien indica la mayor incidencia de trastornos por uso de sustancias entre los adolescentes
que tienen una historia previa de agresividad y, al
mismo tiempo, cmo el abuso de siistancias incrementa esta agresividad.
Las cifras y relaciones que se obtengan en cuanto a comorbilidades, tambin dependen en alto grado de la disponibilidad de distintas sustancias en
diferentes comunidades, de la accesibilidad a los
servicios de salud y de la capacidad de los profesionales de la salud para efectuar los diagnsticos de
los trastornos relacionados o inducidos por sustancias psicoactivas.
La utilizacin de psicofrmacos es una ayuda

considerable para disminuir el sufrimiento de los
pacientes con abuso o dependencia de sustancias
psicoactivas. Los neuropsicofrmacos se podrn utilizar en varias fases o etapas del proceso adictivo:
1. Durante las desintoxicaciones.
2. Durante los sndromes o estados de abstinencia.
3. Despus de las desintoxicaciones y para intentar mantener la abstinencia o disminuir el craving
(deseo muy intenso de usar la sustancia psicoactiva).
4. Para el tratamiento de la dependencia como
enfermedad de base.
5. Para el tratamiento de los trastornos psiquitricos comrbidos que dificultan la evolucin favorable de los intentos de tratar la dependencia de las
drogas.
La utilizacin de algunas medicaciones desarrolladas en los ltimos aos y otras menos recientes,
no resulta una tarea fcil. En primer lugar, porque
como lo seala Kalina, los dependientes tienden a
ser extremamente sensibles a los ms mnimos efectos indeseables de los neuropsicofrmacos y an
ms, los rechazan de antemano por razones de ima-
gen. Dicen frecuentemente "me van a cambiar unas

drogas por otras". Esto no es cierto en la mayor
parte de los casos ya que una gran parte de las
medicaciones que se citarn no tienen potencial de
abuso o dependencia o lo tienen en muy baja medida. Tal es el caso de los antidepresivos, o de la
misma cionidina o bromocriptina que son muy utilizados en el tratamiento posterior a las desintoxicaciones.
El rechazo de las medicaciones neuropsicofarmacolgicas se basa tambin en la fantasa de muchos dependientes de que ellos no tienen ningn
trastorno psiquitrico y que tomar medicacin psicofarmacolgica significa, a criterio de elios, ante
los otros y &te ellos mismos asumir el rol de enfermos o, por lo menos, el de personas que necesitan de
una ayuda por unos trastornos que pueden ser ms o
menos transitorios o permanentes.
Si usar medicaciones en esta poblacin de dependientes de sustancias psicoactivas es dificil lo es
ms en nios y adolescentes en funcin de la falta de
experimentacin (de ensayos clnicos controlados
previos) con la mayora de los frmacos utilizados y
por el hecho de que nios y adolescentes tienen en
relacin con los adultos diferencias faimacocinticas y farmacodinmicas que hacen mucho ms complicado predecir los efectos terapeticos deseados.
Es muy importante tener en cuenta que la menor
relacin msculo-grasas lleva a una menor distribucin de los frmacos y que debe evaluarse el mayor
riesgo de toxicidad.en los nios y en los adolescentes menores. Por otra parte, el metabolismo de ciertas sustancias, como los tricclicos, es ms rpido,
en los nios y adolescentes menores que en los
adultos. La ligazn de estos frmacos a lis protenas
es menor por lo cual su disponibilidad para los
receptores es mayor. Los tricclicos deben ser dados
a nios en tres dosis diarias, aunque a los adolescentes mayores se les puede dar en la misma forma que
a los adultos.
No est de ms repetir que antes de la utilizacin
de medicacin psicofkrmacolgica en los nios se
debe obtener el consentimiento informado de los
padres, y dar la mayor informacin posible a los
nios y adolescentes, y realizar una completa evaluacin clnica, incluyendo el estado del funcionamiento heptico y renal, presin arterial, talla, peso
y ECG y EEG (electrocardiogramay electroencefalograma ).
Frmacos
No existe un frmaco que pueda responder a

todos los problemas de dependencia de sustancias,
o, enfocndolo de otra manera, que permita tratar
adecuadamente a las personas que tienen trastornos
419
relacionados con el uso o inducidos por las sustancias psicoactivas. Los fknnacos van a ser escogidos
en funcin de las sustancias utilizadas, del tipo de
trastornos que presenta el paciente, y del &el de
severidad de los mismos. No obstante..v
* recordando
que no se pueden generalizar estrategias o planes de
tratamiento sino que stos tienen que ser irrenunciablemente personalizados, ajustados a cada caso,
se pueden citar algunas indicaciones de ciertos frmacEn desintoxicaciones:
Benzodiacepinas de larga vida media si hay ansiedad intensa (como alprazolam o clonazepam en
dosis de 0,5 a 4 mglda ). Rosenberg indica la utilidad de la carga de diazepam en las desintoxicaciones
por dependencia de alcohol (en dosis de cada dos
horas el primer da y luego decrecientes hasta el
cuarto o quinto da).
Carbamacepina (en adultos se usa en dosis de
200 a 800 mglda). En nios se usa 20 mgtkg de
peso. Cuando va a ser usada en nios, adolescentes,
y aun en adultos, se requiere pedir un recuento
celular completo, adems de exmenes del funcionamiento heptico, renal, EEG y ECG.
Halopendol: 0,01 a 0,05 mg por kg de peso en
nios y 2 a 5 mg, 3 veces por da en adultos y
adolescentes mayores.
Vitaminas y minerales. De acuerdo a lo que
indiquen los exmenes complementarios, ya que en
los casos ms severos, estos pacientes llegan con
importantes trastornos de la alimentacin.
Parches de nicotina. De uso en el caso de dependencia del tabaco.
Despus de las intoxicaciones (y para buscar
mantener la abstinencia alcanzada durante las mismas): Clonidina (antihipertensivo y agente simpaticoltico). Se usa en dosis de 0,025 a 0,l mglda en
adultos. No hay estndares para nios y adolescentes. Disminuye el craving y la impulsividad. Rosenberg indica dosis de hasta 2 mglda para la reduccin del craving durante la abstinencia.
Bromocriptina (as como la amantadina y el
pergolide, son agonistas dopaminrgicos). No existe
un estndar para nios ni adolescentes tempranos.
Se usa en dosis de 0,625 mg tres veces por da (un
cuarto de comprimido de 2,5 mg) durante los primeros tres das, luego 1,25 mg tres veces por da entre
el 4 ' O y el 7m0da y se usa 2,5 mg tres veces por da
entre la primera semana y la segunda o hasta el
primer mes. En nios y adolescentes la dosis se debe
ajustar por kg de peso.
\Otraposibilidad es alcanzar 5 a 10 mgda en una
sola toma diaria a la maana en dosis nicas.
A B U S O DE ALCC 7 H O L Y D R O G A S
421
Naltrexone (para opiceos y ahora aprobado tambin, desde 1996, para la dependencia de alcohol):
25-50 mg en adolescentes mayores y adultos. En
nios ha sido ms ensayada para el trastorno autstic0 con resultados dispares.
Bupropion (de efecto ansioltico): 100 a 300 mg/
da.
Metadona y buprenorphina. A utilizar en las
terapias de sustitucin.
Reducci6n del craving y tratamiento de la

dependencia:
Antidepresivos y estabilizadores del humor:
Carbamacepina (resultados controversiales).La
dosis de inicio en nios de ms de seis aos es de
100 mg/da, en los menores de seis, puede ser de 50
mglda. En los adolescentes puede llegar hasta 1.200
como en los adultos.
Litio en dosis de 0,5 a 1,O rnEq por litro de
litemia, lo que se suele lograr con 3 comp. de 300
mg tres veces por da. La dosificacin en nios es de
150 mg (112 comp.) tres veces por da, hasta alcanzar los 900 ms mg/da. Se requiere los controles
de litemia que se deben hacer 12 horas despus de la
ltima administracin. Se debe realizar adems un
control de las hormonas y el funcionamiento heptico y renal del paciente.
Naltrexone. Es un antagonista de los receptores
opiceos, y se usa en dosis de hasta 50 mg da 6 350
mg por semana en adultos. No hay experiencias
clnicas controladas con nios o adolescentes menores de 18 aos.
En el tratamiento de trastornos comrbidos
ms frecuentes:
Trastornos del sueo. En general se tiende a
evitar el uso de las benzodiacepinas por su potencial
de generar dependencia. En el caso de que se considere conveniente usarlas se recomiendan las de larga vida media tales como el clonazepam y el alprazolam. Para los trastornos del sueo que presentan
la mayona de los adictos conviene usar trazodone en
dosis de hasta 100 a 150mg por la noche, o zolpidem,
en dosis de 5 a 20 mg por la noche, un hipntico no
benzodiacepnico cuyo potencial de generar abuso o
dependenca no ha sido reportado hasta el momento.
Estos trastornos del sueo raramente faltan en
las personas que abusan del alcohol y drogas. Tanto
por-las depresiones preexistentes, como por la accin de las sustancias usicoactivas combinadas. as
como por la frecuente inversin del sueo que tienen
por el tipo de vida desarreglada que llevan.
Trastornos de ansiedad. Es en estos casos en los
que podra estar indicada la utlizacin del alprazolam, clonazepam, diazepam, y la buspirona antes
sealada, que tendran menor potencial de abuso o
dependencia que las benzodiacepinas de vida media

ms corta. Tambin se puede utilizar la tioridazina
en dosis acordes con el tamao y peso del paciente.
Trastornos psicticos. Adems de la tioridazina
(20 a 150 mglda) ya sealada, entre los fenotiaznicos se sigue usando con buenos resultados antiangustiosos la prometazina (75 a 150 mgda en adiiltos), se puede usar el haloperidol, y los llamados
parcialmente atpicos como la clozapina y la nsperidona, y atpicos, con menores efectos secundarios como la olanzapina.
Trastornos por control de impzrlsos. Se utilizan
el litio, la carbamacepina, la oxcarbazepina y la
clonidia.
Trastornos depresivos. Existen varios antidepresivos que han sido utilizados en ensayos clnicos con
pacientes dependientes de alcohol y drogas mostrando que los que lo tomaban (comparando con el
grupo control que tomaba placebo) lograban o mantener la abstinencia por ms tiempo, o en otros
estudios, si no mantenan la abstinencia, los pacientes mostraban un menor nivel de consumo (en cantidades) y menos frecuente que el grupo control. Los
que han sido probados en ensayos clnicos con resultados positivos han sido la fluoxetina y la venlafaxina. Las dosis de los antidepresivos mencionados es de 20 a 80 mglda para la primera en adultos,
y de 100 mg diarios, la segunda.
La dosis de las medicaciones en nios no est
suficientemente establecida mediante ensayos clnicos. Aunque M. Riddle y J. Walkup estuvieron a
cargo en la Divisin de Nios y Adolescentes de
Johns Hopkins de ensayos clnicos con fluvoxamina, la que habna de ser aprobada para el tratamiento de las depresiones y de los trastornos obsesivo
compulsivos. Pero no existen ensayos clnicos con
nios y adolescentes en abuso de alcohol y drogas,
aunque las nuevas regulaciones de la FDA (Food
and Drugs Administration de USA) permitirn que
los frmacos sean estudiados ya no solamente en
adultos sino tambin nios y adolescentes en unos
pocos centros autorizados para ensayos clnicos en
neuropsicofarmacologa.
PARTICIPACION FAMILIAR EN LA TERAPIA
Hacer que la familia participe del tratamiento del
nio o del adolescente es imprescindible. Y, aun en
adultos, que la familia se involucre o no en el tratamiento hace una diferencia tan importante que algunos encontraron en ensayos clnicos que las tasas de
recuperacin de quienes contaban con el apoyo familiar diferan en hasta 20 veces ms que la de
aquellos que no contaban con el apoyo y la participacin de a familia.
Se ha sealado tambin que la inclusin de la

familia debiera hacerse en todos los casos cuando se
trabaja con nios y adolescentes y no solamente
cuando el tratamiento atraviesa etapas de impasse o
dificultades.
Las caractensticas de las familias, su estructura
y psicopatologa, puede determinar el desencadenaT
miento, aun la produccin y el curso y el pronstico
de los trastornos por uso de sustancias psicoactivas
en nios y adolescentes. Aunque hay que cuidarse
de poner toda la responsabilidad en la familia, porque se dan casos en los cuales a pesar de las intenciones conscientes de los padres, y de los esfuerzos
autnticos que realizan, los nios o los adolescentes
no consiguen abandonar la dependencia de las drogas. Posiblemente en estos casos el factor gentico
es muy importante y depende de una particular
combinatona de genes que puede venir de los abuelos y no necesariamente de los padres.
Un componente muy importante, y que suele ser
dejado de lado en ocasiones, es proporcionar suficiente informacin sobre los problemas que han sido
encontrados en el proceso de evaluacin y diagnstico y acerca del posible plan de tratamiento que
podamos acordar con el adolescente y la familia. Es
muy importante que ms all de una propuesta de
tratamiento, se busque ciertos acuerdos bsicos con
los nioslas y los adolescentes y, por supuesto, con
la familia que ser una aliada fundamental en el
tratamiento, a pesar de los "puntos ciegos" que tenga o de las resistencias que pueda oponer en etapas
del mismo. Hay que lograr de parte de sta, tratndose de menores, un "consentimiento informado"
acerca del plan de tratamiento y, especialmente, de
las medicaciones que puedan ser utilizadas.
Popper seala que en relacin al consentimiento
los padres deberan estar informados de:
- El propsito y los beneficios esperados del
tratamiento propuesto (una estimacin pronstica).
- Una descripcin del proceso de tratamiento.
- Una explicacin de los riesgos potenciales
del tratamiento ofrecido.
- Una comunicacin de las alternativas existentes al tratamiento propuesto, incluyendo las diferencias de resultados esperables con la falta de tratamiento o con los otros tratamientos que fueron desechados o considerados de menor eficacia.
- Una informacin explcita de que puede haber un riesgo desconocido en estos procesos de
tratamiento en nios y adolescentes, ya que se carece de estudios prospectivos suficientes acerca de la
accin de estos frmacos sobre el desarrollo de los
nios y adolescentes.
Como los nios y adolescentes pueden ser tratados con el consentimiento informado de los padres,
y sin que ellos consientan formalmente, conviene
lograr un "asentimiento informado" para tratar de

lograr al mximo posible una alianza teraputica
con ellos.
BENEFICIOS DE LA PSICOTERAPIA Y EL
TRATAMIENTO COMBINADO. PRONOSTICO
Aunque algunos sectores de pensamiento ms
dogmhtico y otros con intereses econmicos intenten neg el valor cientfico de las psicotehpias,
stas S
r
a
t
n beneficios imprescindibles para los
nios, adolescentes y adultos abusadores o dependientes de sustancias psicoactivas.
Hay que recordar que el trabajo psicoterapetico
es casi ''universal" si se toma en sentido amplio, ya
que toda relacin terapetica contiene aspectos que
se refieren a los instrumentos psicoigicos como la
persuasin, los sealamientos, las co&ontaciones,
el apoyo, y an las interpretaciones, aunque el eje
principal del mismo pueda ser en algn momento la
medicacin psicofarmacolgica O la atencin de algunos aspectos mdicos urgentes. Pero en este punto nos referimos a la psicoterapia sistemtica, que
tiene una teora y un mtodo que la sustentan, que es
fundamental se proponga objetivos claros que, en la
mayor medida posible, deben ser compartidos por
los pacientes.
Numerosas investigaciones clnicas muestran, a
pesar de las dudas, la eficacia de las intervenciones
psicoterapeticas. Y el grupo de McLellan ha demostrado adems que cuanto ms intensivas, mejores son los resultados. Tambin ha demostrado que
ms que las referencias tericas de los terapeutas, lo
que ms se pone en juego y determina la calidad de
los resultados es la propia personalidad y capacidad
de los terapeutas ya que profesionales de similares
comentes producen resultados diferentes y otros de
otras teoras generan iguales rendimientos a los
mejores d e otras escuelas.
Un criterio bsico y fundamental del terapeuta
de pacientes con abuso y dependencia de drogas, as
como con otros trastornos psiquitricos, va a ser
poder disear una estrategia psicoterapetica suficientemente flexible que se adapte a las condiciones
del paciente que va a ser tratado y apunte a sus
problemas prioritarios. En el caso del abuso de alcohol y drogas, este problema debe ser uno de los
centrales en la relacin, aunque, obviamente, no el
nico, y, en los casos ms graves se debe buscar la
abstinencia a partir de que los pa5ientes y la familia
se convenzan de que no pueden controlar a las sustancias psicoactivas y que estas toman el control del
sujeto. Es decir la dependencia impide el crecimiento y la autonomizacin del sujeto y nuestra tarea ser
trabajar esta dependencia para facilitar el desarrollo,
la autonoma y la individuacin psicosocial de los

pacientes.
La psicoterapia con nios, adolescentes (y aun
adultos ) con abuso de alcohol y drogas se deberia
orientar a trabajar los que sealamos como los problemas psicopatolgicos de estos pacientes:
- La necesidad de abstinencia.
- Las dificultades para tolerar la espera, la frustracin y la simbolizacin, indispensables para el
crecimiento y para ampliar el campo del pensamiento.
- La tendencia a la actuacin, vinculada a la
impulsividad.
- Las ideas, conductas y reacciones autodestructivas entre las cuales se incluye la propia autodestructividad.
- La dificultad para cuidarse a s mismos ante
estas conductas. Esto se relaciona con la aceptacin
de los propios lmites y, entre otros, la importancia
de aceptar la ayuda de otros que no sean las sustancias qumicas.
- La dificultad para el reconocimiento y la adecuada expresin de los afectos tanto positivos como
negativos (hostiles y amorosos) que tienden a ser
actuados con escasa conciencia de su intensidad,
origen y finalidad.
- La dificultad para las relaciones ntimas y
para el logro de una adecuada relacin de pareja (en
adolescentes mayores) en la que se tienda a una
integracin del objeto amoroso y el objeto sexual en
la misma persona.
- La dificultad para la sublimacin. Es decir, la
dificultad que tienen estas personas para encontrar
satisfacciones en actividades de produccin socialmente valorizadas Y que revresentan vas desexualizadas (con un4 p&-posicin de los deseos) y
una renuncia al goce imposible y al inmediatismo
que caracteriza a-las adicciones. Por ltimo, conviene sealar que las psicoterapias deben tambin estar orientadas, desde el inicio
a promover las transferencias positivas hacia el equipo terapetico, y a destruir los prejuicios hacia la
medicacibn p s i c o f ~ a c o l g i c aen los casos en que
esta sea necesaria o conveniente.
Los tratamientos combinados de psicofhnacos
y psicoterapias son los ms practicados segn Kaplan S. y Sadcock B., aunque la teorizacibn acerca
de las mismas es todava insuficiente, adems de
tropezar con importantes dificultades metodolgicas. No obstante ello, conforme lo sealan estos
autores, varios trabajos han demostrado resultados
superiores de la combinacin de psicoterapias programadas y medicacinpsicofhmacolgica que cualquiera de estos tratamientos practicados aisladamente. Esto porque la psicoterapia aislada no puede
retener a muchos pacientes que sufren intensamente
y no pueden esperar a aprender o desarrollar otras

capacidades antes de calmar su dolor mental, su
angustia o su depresin, en tanto que los psicofrmacos sin la psicoterapia no alcanzan para ayudar al
nio o adolescente a recuperar la confianza en s
mismo, ayudarle a integrar su deteriorada o contradictoria sensacin de identidad, ni a desarrollar nuevas capacidades para seguir avanzando en la vida y
para alcanzar las formas socializadas positivas de
satisfaccin. Esta combinacin de recursos, junto
con ocasionales periodos de internacin durante
posible recaidas o "resbalones", constituyen para
numerosos autores, "la mejor opcin de tratamiento".
PREVENCION
Aunque se ha gastado una enorme cantidad de
dinero buscando diversos modelos de prevencin
que pudieran ser aplicables para los problemas relacionados con sustancias, la mayoria o todos han
demostrado que tienen una validez limitada y que,
como los tratamientos, los programas que funcionan
deben ser diseados y ejecutados de acuerdo con la
comunidad y las instituciones con las que se trabajar buscando implicarlos en la mayor medida posible en una alianza de trabajo.
Adger describe algunos de los modelos ms difundidos en cuanto a la prevencin del abuso de
alcohol y drogas sealando que una de las consecuencias ms compartidas es que las campaas o
programas basados exclusivamente en la informacin demostraron, en algunas evaluaciones un bajo
rendimiento. Otra observacin muy inquietante que
hace es que si bien baj la prevalencia del abuso y
la dependencia de algunas drogas ilegales en adolescentes, y en nios, la referente a tabaco sigue aumentando, y especialmente la prevalencia y la incidencia de alcohol entre los adolescentes sigue aumentando, siendo la droga ms utilizada en los pases de la llamada cultura occidental.
Esto no significa, como afirman en la actualidad
algunos profesionales que trabajan en el campo de
las adicciones, que la informacin no deba ser dada
o proporcionada en estos programas. Lo que significa es que no basta para producir los cambios
actitudinales, comportamentales y hasta de los sistemas de representacin de los nios y adolescentes
con psicopatologia ms severa. Y tampoco alcanzan contra los inmensos recursos de marketing,
directo e indirecto, de los que ofertan las drogas
legales e ilegales, para paliar el sufrimiento mental
y la angustia de nios y adolescentes depresivos o
con otros trastornos. Demuestra asimismo que la
intensidad de accin de los factores adversos, de
influir y para disminuir los efectos destructivos en

toda la sociedad de la excesiva acumulacin de la
riqueza por sectores cada vez ms reducidos que
llevan al cierre o reduccin de las perspectivas de
satisfaccin posibles para millones de nios y adolescentes que crecen y crecern, si no se producen
cambios urgentes, en la marginalidad y el desempleo.
- Estrategias orientadas al grupo de pares. Se
busca que el liderazgo de los grupos de prevencin
recaiga en pares o en "casi pares", con lo cual se
pretende salvar la desconfianza, y hasta hostilidad,
que muchos nios y adolescentes manifiestan hacia
los adultos. Las bases tebricas son limitadas como
sus efectos, aunque los voluntarios de "pares" pueden ayudar en programas ms amplios.
- Diagnosticar precozmente las conductas antisociales y las otras conductas de riesgo (como
autodestructividad,depresin, trastornos por angustia, trastornos del aprendizaje,incluyendo el tratorno
por dficit de atencin con o sin hiperactividad)
porque todos ellos se asocian con detencin del
desarrollo y mayores riesgos de abusar y depender
de las drogas.
Dentro del conocido esquema de las tres formas
de la prevencin:
1. Primaria: Trabajar para que una poblacin no
use o no abuse de las drogas.
2. Secundaria: Destinada al diagnstico precoz
Modelo biopsicosocial. El que parte del modelo
de quienes ya usan o abusan de las sustancias y
biopsicosocial intenta acciones que apuntan a varios
tienen trastornos relacionados con las mismas y otros
niveles. El modelo enfatiza las dificultades, de oritrastornos psicopatolgicos.
gen mltiple para enfrentar situaciones de estrs, y
3. Terciaria: Que es la rehabilitacin de los dese busca mejorar las aptitudes de los nios y adolespendientes, o la habilitacin para la insercin social
centes y, en lo posible, mejorar las condiciones
de quienes nunca logran insertarse en ella, se debe
institucionales, comunitarias y sociales en las que se
insistir en todas las formas y niveles. Parece sin
debe dar su desarrollo.
embargo que habra ms elementos para la prevencin secundaria que para la primaria, que sigue sienEl modelo del estrs social, enfatiza estos asdo poco especfica y poco eficiente, en tanto que la
pectos y en los valores individuales y familiarespara
terciaria, aunque irrenunciable, a veces llega tan
dar respuesta a las circunstancias conflictivas.
tarde en materia de destruccin y costos humanos y
sociales que ms que prevencin es apenas lo que
Estrategias orientadas al individuo. Estn prinahora se usa en llamar una "reduccin de daos",
cipalmente enfocadas a:
algunos irreparables, otros tal vez reversibles si exis- Dar informacin sobre las drogas y sus contiera ms voluntad poltica y social para destinar
secuencias.
recursos para los tratamientos y programas de pre- Modificar las percepciones de invulnerabivencin basados en las investigaciones en cada colidad que tienen muchos nios y adolescentes.
munidad.
- Modificar los prejuicios que tienen los nios
y adolescentes sobre el alcohol y las otras drogas.
- Ensear tcnicas y aptitudes para reducir el
EVALUACION
estrs y enfrentar situaciones sociales conflictivas.
- Satisfacer las necesidades y deseos sociales
Uno de los graves problemas que se enfienta en
de los nios y adolescentes, dentro de lo posible. Y
Amrica Latina, y aun en los Estados Unidos y los
este es el campo de los polticos y representantes de
dems pases del llamado Primer Mundo de los
la sociedad. De un mbito en el cual no siempre los
paises occidentales, es la falta de evaluaciones de
profesionales tienen suficientes condiciones para
los factores de riesgo comunitarios y sociales en

sentido ms amplio, son ms poderosos, por cobertura, por su capacidad de penetracin, que los factores de proteccin que ofrecen nuestras instituciones, comunidades y sociedades. Esto no puede, sin
embargo, producir ~ a r a l i z in. Hay que continuar
buscando que aument a conciencia en todos los
niveles de las comunidades y la sociedad para que
la balanza se incline definitivamente del lado de la
salud, de las satisfacciones, posibles y de la libertad. Hay que indicar que aunque el anlisis se centra en las medidas de tratamiento y prevencin,
stas deben articularse en un trpode indisociable
con las medidas de control social (lo cual requiere
la existencia de instituciones de vigilancia de las
normas y de aplicacin de las sanciones) del trfico, circulacin y venta de las sustancias psicoactivas, especialmente de aquellas que, lamentablemente, en muchos casos, llegan a los menores que son
una poblacin ms vulnerable que la adulta. Este
aspecto se refiere a las medidas de reduccin de la
oferta de sustancias, en tanto que las otras a las
cuales nos venimos refiriendo hacen alusin a la
reduccin de la demanda de las sustancias psicoactivas o drogas.
Algunos de los modelos mencionadospor Adger
y por Houston y Wiener son los siguientes:
2 . .
424
PSIQUIATRIA DEL N I ~ O
los programas, tanto los d e tratamiento como los de

prevencin.
Como l o sealaba e n 1993 u n informe del Center
for Substance Abuse Services de los Estados Unidos
"muy pocos centros d e tratamiento tienen disponibles datos o resultados d e los servicios que ofrecieron". E n muchos casos estos datos ni siquiera son
adecuadamente recolectados, en otros existe una
recoleccin d e los mismos pero n o s e llega a procesarlos y analizarlos para detectar los aciertos y errores.
E n muchos pases se carece adems d e una estructura suficiente d e investigacin d e los problems
relacionados con e l uso d e las drogas legales e ilegales. E l NIDA (National Institute on Drug Abuse) d e
los Estados Unidos, pas que invierte el 90% d e toda
la investigacin realizada e n e l mundo sobre el problema d e las drogas, coopera tambin con centros d e
todo el mundo para estimular e l desarrollo d e estas
investigaciones e n l a conviccin d e q u e enfrentamos
u n problema d e alcance mundial y q u e requiere el
aporte d e todos.
S e h a sealado q u e lo que puede ir ayudando a
salir del problema, si se cuenta con l a cooperacin
d e los sectores comunitarios y poltico-sociales, es
q u e los resultados positivos en tratamiento y prevencin queden suficientemente bien documentados y
q u e s e encuentren cada vez ms fundamentados en
estos hallazgos y no e n preferencias prejuiciosas,
ideolgicas, o especulaciones pseudocientficas. No
ser fcil porque s e enfrenta un campo d e gran
complejidad metodolgica, como es e l d e intentar
investigar l a accin combinada d e varios recursos en
los tratamientos, y de mltiples agentes e n l a prevencin. Pero s e sigue avanzando y se contina
alcanzando logros para cada v e z ms personas.
Entretanto, est l a satisfaccin d e haber ayudado a
algunos a salir d e la esclavitud autodestructiva d e
las adicciones hacia l a libertad, y la autonoma, con
las renuncias a los imposibles y e l acceso a los goces
posibles.
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SEPTIMA PARTE
Tratamiento
CARLOS LEON-ANDRADE
A partir del desarrollo de tratamientos somticos

en psiquiatra, una serie de rutinas clsicas han sido
modificadas en el abordaje de los trastomos mentales. El cambio que result ser la tercera "gran revolucin" en el rea de salud mental -luego de la
liberacin de los pacientes mentales de los grilletes
por Charcot y el desarrollo de la psicodinamia y el
descubrimiento del inconsciente por Freud- es el
desarrollo de la psicofarmacologa. Esta revolucin
lleva ms de cuarenta aos y es, a mi juicio, el
tiempo justo para permitimos tener una imagen ms
clara, menos apasionada y al mismo tiempo realista
de sus aportes.
Los cambios en los paradigmas no ocurren con
facilidad; la mente ha sido objeto de una veneracin
como expresin de algo sublime casi etreo, en todo
caso no material. La dicotomia entre mente y cerebro persiste en la concepcin de muchos legos y
entendidos, persiste en la concepcin de los pacientes y sus familias. Resulta dificil entender que lo que
sentimos, lo que pensamos, lo que tememos, lo que
recordamos, est relacionado con una serie de procesos neurobioqumicos.
El desarrollo de las neurociencias en las ltimas
tres dcadas ha llevado a una revolucin de conceptos en tomo a los trastornos mentales y a un conocimiento cada vez mayor de cules son los factores
biolgicos (bioqumicos) involucrados en el comportamiento normal y anormal. Los grandes descubrimientos que han facilitado y desarrollado esta
revolucin son el conocimiento de los neurotrasmisores (substancias que llevan el mensaje de una
neurona a la siguiente) y su rol en el funcionamiento
normal y anormal del sistema nervioso y el mapeo
cerebral, mediante el cual se ha logrado identificar
reas del cerebro que son responsables de las distintas funciones mentales como conciencia, emociones, aprendizaje, visin, audicin, etc. Este mapeo
cerebral que puede ser realizado mediante un anlisis computarizado de electroencefalogramas se vio
ampliado mediante el advenimiento de tcnicas alta-
mente sofisticadas como la tomografia por emisin

de positrones, un mtodo que permite estudiar el
metabolismo del cerebro en funcionamiento ante
distintos estmulos, por ejemplo la activacin de
zonas frontales de la corteza en respuesta a sentimientos de tristeza (imgenes evocadas o inducidas).Los neurocientistas estn estudiando cmo cada
neurotransmisor o el interjuego de stos estn asociados a determinado tipo de expresiones del sistema nervioso, sean stas orgnicas o conductuales.
El equilibrio neurobioqumico juega un rol preponderante en 10 que llamamos salud mental. La alteracin de uno u otro de los sistemas de neurotransmisores, produce alteraciones en el nimo como la
depresin, o en el pensamiento como en la esquizofrenia. En la actualidad, a diferencia de posturas
anteriores, se plantea que los rasgos de personalidad y 10s trastornos mentales estarian determinados
por circuitos neuronales similares, y que la patologa y el rasgo son slo cuestin de gradacin de la
actividad neurona1 responsable. En otras palabras,
el trastorno en su severidad depende del grado de
afectacin de los circuitos neuronales responsables
de dicha conducta, yendo desde un ligero rasgo de
personalidad hasta un trastorno psictico o depresivo severo.
Si bien los comportamientos estn ligados a un
substrato biolgico, probablemente genticamente
determinado, o producto de un disbalance secundario a factores como traumatismos, accidentes vasculares cerebrales, etc., tambin son la expresin de
factores psicolgicos que intervienen para determinar el momento y forma de la
Neurobioqumicamente somos exactos y es susceptible corregir las alteraciones biolgicas con frmac o que
~ el avance en el conocimiento cientfico nos
ofrece. Est bien el hacerlo, pero limitarse a ello
sera insuficiente.Los elementos psicolgicoshacen
de cada persona un ser psicolgicamente irrepetible,
nico, el cual va a tener que elaborar eQos elemen-
430
tos psicolgicos a partir de sus propias circunstancias y en trminos tambin psicolgicos.

De hecho como lo han sealado varios autores
durante mucho tiempo la psiquiatra estuvo descerebrada, en la actualidad por el contrario se corre
el riesgo de que llegue a estar despsicologizada.
Este capitulo tiene como propsito el revisar los
avances recientes en el tratamiento de los trastornos
mentales desde el punto de vista biolgico, sin embargo, no por esto debemos creer que son los nicos
medios de abordaje, simplemente son mtodos efectivos y herramientas teraputicas cuya presencia no
se puede negar y ms bien se deben conocer a cabalidad.
SEROTONINA
Esta substancia se halla distribuida ampliamente
en los reinos animal y vegetal. En los seres humanos
la distribucin de serotonina en el cuerpo parece ser
de la siguiente manera: 50% en las mucosas y tracto
digestivo, del 8 al 10% en las plaquetas sanguneas,
1- 2% en el sistema nervioso central. En el cerebro,
la estructura con la mayor concentracin es la glndula pineal.
Sintesis
La substancia precursora es el triptfano, un
aminocido esencial que est presente en una dieta
balanceada. El 1% del triptofano disponible est
destinado a la sntesis de serotonina.
El triptfano presenta una variacin en sus concentraciones plasmticas a lo largo del da lo cual se
traduce en un ritmo circadiano en los niveles de
serotonina en el SNC.
La incorporacin del precursor se realiza por un
sistema de alta afinidad para su captura desde el
torrente sanguneo al interior de los botones terminales serotoninrgicos. Tambin se ha descrito un
sistema de baja affidad a nivel de la glia.
Al interior de la terminal sinptica, el triptfano
es hidroxilado por medio de la enzima triptfanohidroxilasa la cual es adems la enzima limitante de
la sntesis del neurotrasmisor. El mecanismo limitante no es por inhibicin del producto final, como
en otros neurotrasmisores, sino ms bien por disponibilidad de sustrato triptfano plasmtico. El producto de la reaccin es 5-hidroxiiriptfano a partir
del cual se obtiene la 5-hidroxitriptamina por la
accin de la 5-hidroxitriptfano-descarboxilasa.
Triptfano hidroxilasa
50HTP-Descarboxilasa
triptfano + 5OH-triptfano + 5HT serotonina
Los cofactores que intervienen en estas reacciones son: la tetrahidrobiopterino, oxgeno molecular,
y la vitamina B6.
Receptores de serotonina
Los receptores de serotonina se han clasificado
en 4 clases: 5-HT1 a 5-HT4. Los 5HT1 se subdividen en 4 tipos A a D.
Los receptores 5-HT 1, 5HT2- 5HT4 estn ligados a segundos mensajeros (5-HT1 Inhibicin de
adenilciclasa y 5-HT4 estimulacin de la adenilciclasa, 5-HT2 ligados a la fosfolipasa). Los receptores 5-HT3 estn ligados directamente a los canales
inicos. Existen evidencias de la existencia de un
autorreceptor pues los mecanismos que aumentan la
biodisponibilidad de serotonina a nivel de la hendidura sinptica disminuyen la velocidad de disparo
neuronal, lo cual adems constituye uno de los medios de regulacin neuronal. Se sabe adems que el
LSD es un ligando ms potente que la 5-HT a nivel
del autorreceptor y produce una inhibicin mayor
del disparo serotoninrgico.
Terminacin de la accin de la serotonina
Los efectos de la 5-HT sobre la membrana postsinptica termina mediante dos mecanismos: catabolismo y recaptura.
El primer paso en el catabolismo de la serotonina ocurre a nivel del botn terminal e involucra a la
enzima MAO la cual se encuentra localizada en la
cara externa de las mitocondrias. La accin enzimtica hace que la serotonina pierda el grupo amino a
nivel de su carbn terminal dando como resultado el
cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) el cual es el
metabolito de excrecin.
V i u : La mayora de las neuronas serotoninrgicas se originan a nivel de los ncleos del rafe del
tallo cerebral desde donde parten a miles de neuronas localizadas difusamente en el cerebro, cerebelo,
y mdula espinal.
CATECOLAMINAS
El trmino "catecolaminas" se refiere en forma
general a todos los compuestos orgnicos en cuya
estructura interviene un ncleo "catecol" (un anillo
benznico con dos hidroxilos adyacentes) y un gnipo amino. Se refiere en particular a dopamina, noradrenalina y adrenalina. Estas substancias son de inters para el psiclogo y el psiquiatra porque, especialmente las dos primeras, se encuentran involucradas en una serie de alteraciones mentales entre
las que sobresalen, la esquizofrenia, las alteraciones
PSICOFARM A C O L O G I A
afectivas, la ansiedad, la enfermedad de Parkinson y

la alteracin por dficit de atencin en los nios,
entre otras. Dentro de las funciones normales del
sistema nervioso en las cuales participan estas substancias tenemos: el sueo, control de la actividad
motora, la agresividad, ciclos de hambre y saciedad
etctera.
Sntesis
El precursor de las CAs es la tirosina, un aminocido esencial que cruza la barrera hematoenceflica y es capturado por las neuronas catecolaminrgicas por un mecanismo activo. Las catecolaminas se producen tambin a nivel de los nervios simpticos y ganglios simpticos.
La tirosina puede ser derivada (en los mamferos) a partir de la fenilalanina por medio de la fenilalanina-hidroxilasa a nivel del hgado. La deficiencia de esta enzima provoca la oligofrenia fenilpirvica, o fenilcetonuria, en la cual aumentan los
niveles de fenilalanina que se acumula en diferentes
tejidos y se elimina en forma abundante por la orina.
Los nios que padecen esta enfermedad presentan
retardo mental severo, son rubios, ojos azules y ms
blancos que sus familiares. Son comunes, alteraciones EEG, las convulsiones, hiperactividad y estados
psicticos, automutilacin, etc. Tienen un olor desagradable causado por el cido fenilactico el cual
se elimina por el sudor y la orina.
La tirosina que ha sido transportada al interior de
la neurona es transformada en DOPA (3-4 dihidroxifenilalanina) por accin de la enzima tirosina-hidroxilasa (TH) la cual hace ganar un radical OH al
anillo benznico de la tirosina, los cofactores que
intervienen en esta reaccin son el oxgeno y el
Fe*. La TH se regula por inhibicin por producto
final, es decir dependiendo de la cantidad de DOPA
producida. A mayor cantidad de DOPA menor accin de TH y viceversa.
Tirosina
-Tirosina
hidroxilasa
DOPA
La DOPA se convierte en dopamina mediante la

accin de la Dopa decarboxilasa teniendo como
cofactor L vitamina B6. La accin de esta enzima
ocurre sobre el grupo COOH de la cual retira el
coz.
DOPA
-DOPA
descarboxilasa
-+
Dopamina
Si la neurona es doparninrgica aqu termina el

proceso de sntesis, si es noradrenrgica, la dopamina se convierte en noradrenalina por accin de la
enzima doparnina beta hidroxilasa (DBH) la cual
est en el interior de las vesculas sinpticas y tiene
43 1
como cofactores a la vitamina C y el oxgeno.

DOPAMINA -Dopamina Beta hidroxilasa
Noradrenalina
-,
Catabolismo
Las catecolaminas terminan su accin por dos
cminos:
1. Destruccin en la hendidura sinptica, por
accin de la enzima catablica Catecol-O- Metiltransferasa (COMPT) la cual inactiva al neurotransmisor mediante la incorporacinde un grupo metilo,
para lo cual interviene la SAM que es donadora de
metilos. El neurotransmisor inactivo puede ser excretado o recapturado.
2. Recaptura del neurotransmisor para que sea
catabolizado por la MAO intraceluiar. La MAO es
una enzima catabolizadora que se encuentra en las
mitocondrias y cuya funcin es quitar el radical
amino a los neurotransmisores.
Cualquiera que sea el proceso, la dopamina se
cataboliza en cido homovanlico (HVA) que constituye su producto de excrecin. La noradrenalina
tiene dos productos de excrecin: el cido vanilmandlico y el MHPG.
La cuantificacin de los metabolitos de excrecin de las catecolaminas nos sirve como referencia
de la actividad de ese neurotransmisor.
Receptores catecolaminrgicos
Se han determinado dos tipos de receptores
noradrenrgicos: los receptores alfa adrenrgicos y
los receptores beta adrenrgicos y de stos a su vez
dos tipos de cada cual. Receptores alfa 1 y alfa dos;
receptores beta 1 y beta 2. Esta clasificacin corresponde a su grado de afinidad por diversos frmacos.
As los receptores BETA muestran una afinidad
decreciente por isoproterenol, adrenalina y noradrenalina mientras que los receptores ALFA son estimulados Dor adrenalina, noradrenalina y en menor
isoproterenol. El antagonista selectivo de
grado
los receptores Alfa es la fentoiamina mientras que
de los receptores Beta es el propanolol. Los receptores Alfa 1 estn localizados en la membrana postsinptica mientras que los Alfa 2 estn localizados
en la membrana presinptica y son menos afines a su
neurotransmisorque los Alfa 1. Los Beta estn localizados en la membrana postsinptica.
Receptores noradrenrgicos
Receptores beta-adrenrgicos:
Receptores beta-1:
- Estn unidos a la adenilciclasa.
"
432
- NA y A son equivalentes como agonistas.

- El isoproterenol es el agonista especfico.
- Hay una variacin regional importante.
- No hay ligando selectivo.
Receptores beta-2:
- Ligados a la adenilciclasa.
- A es ms potente que la NA.
- Salbutamol es un agonista potente.
- Dis'tribucin amplia en el cerebro.
- No hay ligando selectivo.
Receptores alfa-adrenrgicos:
Receptores alfa-1:
- Fentolamina es el antagonista selectivo.
- Se encuentran ampliamentedistribuidos en el
cerebro.
- Su estimulacin da un efecto simpaticomimtico.
Receptores alfa-2:
- La yohimbina es un antagonista selectivo.
- Su estimulacin disminuye la disponibilidad
de NA en el espacio sinptico.
Receptores dopaminrgicos
- Existen identificados hasta el momento 5 tipos.
- Los ms estudiados y de los cuales se conoce
su accin son los DA1 y DA2
DA1:
El receptor DA1 est unido a un mecanismo
de la adenilciclasa.
- Los alcaloides de la ergotamina (bromocriptina) son antagonistas potentes.
- La apomorfina es un agonista ms o menos
especfico.
- Los neurolpticos son antagonistas dbiles.
- No se localizan en la pituiaria.
- Estn presentes en el cuerpo estriado.
-
DA2:
- No estn unidos a la adenilciclasa.
- La bromocriptina es agonista.
- Los neurolpticos son antagonistas.
- Estn localizados en la pituitaria y en el sistema tubero infundibular.
- Estn presentes en el estriado y en la va
estriado-nigral.
- Inhiben la secrecin de prolactina.
Mecanismos de regulacin de las catecolaminas

Existen dos mecanismos para la regulacin de
catecolaminas, a nivel presinptico y postsinptico.
Mecanismos presinpticos. El ms importante

es la actividad de la enzima catabolizadora, mono
amino oxidasa (MAO) de la cual existen dos subtipos en el cerebro humano MAO-A y MAO-B, distincin que se hace en base a su especificidad por
sus substratos y por las substancias que inhiben su
accin enzimtica. La clorgilina es un inhibidor selectivo de la MAO-A mientras que el deprenil lo es
para la MAO-B. La actividad de la MAO entonces
actuara regulando la cantidad de catecolaminas,
mecanismo asociado a la disponibilidad de sustrato
NA y DA. La inhibicin de la MAO aumentara los
niveles de DA. Existe tambin la limitacin de sntesis por los niveles de producto final, esto es, a ms
catecolaminas menor produccin y viceversa. Otro
elemento a nivel presinptico es la disponibilidad de
precursor es decir en este caso de tirosina. Y finalmente el mecanismo de autorreceptores cuya actuacin produce una disminucin en la sntesis de CAs
probablemente mediante un mecanismo asociado a
la tirosina hidroxilasa.
Nivel postsinptico. Los mecanismos son los
mismos descritos para otro tipo de neurotransmisores. Regulacin del nmero y sensibilidad de los
receptores dependiendo de la biodisponibilidad de
los mismos. Adems se han detectado mecanismos
llamados trans-sin~ticosen el caso de bloaueo de
los receptores dopaminrgicos. Ante este bloqueo
las neuronas presinpticas aumentan su velocidad
de disparo. S; supone tambin que la COMT juega
un rol en la regulacin dependiendo de la disponibilidad de sustrato.
Vas dopamnrgcas
Se han descrito cuatro vas dopaminrgicas dentro del sistema nervioso central (SNC):
Va nigro-estriatal.Entre la substancia nigra y

el estriado, juega un papel fundamental en la motricidad, pues inhibe los sistemas colinrgicos. Entre
la dopamina y la acetilcolina debe existir un equilibrio el cual se lo obtiene por la inhibicin de ACH
por la DA. Si se altera este equilibrio aparecen
alteraciones como espasticidad,temblor, pobreza en
los movimientos lo cual caracteriza a la enfermedad
de Parkinson.
Vas a nivel mesocortical y mesolmbico. Estas
han sido hi~oteti~amente
vinculadas con cuadros
psicticos tipo esquizofrenia. Se supone una hipersensibilidad dopaminrgica como una de las causas
del trastorno. substancias dopaminrgicas que actan a este nivel pueden dar cuadros psicticos floridos, ej.: anfetaminas y cocana.
TABLA
36-1
DROGAS QUE AFECTAN LA TRANSMISION DE CATECOLAMINAS
Nombre
Mecanismo de accin
Reserpina
Anfetamina
Cocana
Antidepresivos tricclicos
LMAOS
Apomortina
Bromocnptina
Bloquea incorporacin a vesculas

Aumenta la liberaci611,bloquea la recaptura
Aumenta la liberacin bloquea la recaptura de NA
Bloquean la recaphua de NA /
Inhiben la MAO
Agonista DA1> DA2
Agonista DA-2
Agonista NA beta 2
Agonista NA alfa 2
Antagonista NA alfa2
Clonidina
Yohimbina
Sistema tubero-infundibular del hipotlamo.

Interviene en la regulacin neuroendocrina, en particular en la inhibicin de la hormona prolactina
(favorece la produccin de leche).
Vas dopaminrgicas en la retina. En la Tabla
36- 1 s e sealan los mecanismos de accin de diversas drogas que afectan la transmisin de catecolaminas.
ANTIDEPRESIVOS
El descubrimiento de medicamentos que mejoraban el estado anmico de las personas deprimidas
marc uno de los grandes cambios con relacin al
entendimiento de los trastornos mentales y es una de
las piedras fundamentales sobre las que se asienta el
desarrollo de la psicofarmacologa. Desde su aparicin se han desarrollado teoras sobre la fisiopatologa de los trastornos depresivos, las cuales giran
en tomo a la actividad de neurotransmisores a nivel
del espacio sinptico.
Los frmacos utilizados en el tratamiento de la
depresin se dividen en cuatro tipos:
1. Tricclicos y heterocclicos.
2. Inhibidores de la mono arnino oxidasa.
3. Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS).
4. Agonistas de noradrenalina y serotonina
(NaSSA).
El factor comn de todo antidepresivo es su
capacidad de aumentar la biodisponibilidad de los
neurotransmisoresinvolucrados directamente en depresin como son la serotonina y noradrenalina. La
accin directa sobre estos neurotransmisores o so-
Niveles transmisin
Antagonista DA-1
bre uno de los dos, no explica el fenmeno antidepresivo, el que ms bien parece estar relacionado a
la modulacin neurona1 entre diversos neurotransmisores, que incluyen a la acetilcolina y dopamina.
En todo caso, el mecanismo de accin parece reducirse a ese aumento en la cantidad del neurotransmisor disponible en el espacio sinptico, lo que con el
tiempo provocara una modificacin molecular en la
neurona postsinptica en la cual se reduce el incrementado nmero de receptores y se normaliza la
hipersensibilidad de los mismos. El tiempo necesario para que se produzcan estos cambios es mnimo
dos semanas razn por la cual estos medicamentos
generalmente tienen un tiempo de latencia entre dos
a tres semanas antes de que se observen resultados
clnicos que puedan ser asociados a una mejora en
la depresin.
Tricclicos y tetracclicos. Fueron los primeros

antidepresivos que se descubrieron en parte en forma serendpica. Toman su nombre porque en su
estructura qumica participan tres o cuatro anillos
benznicos a partir de los cuales se producen variantes en los radicales.
En general, son substancias que mejoran la biodisponibilidad de los neurotransmisores (especialmente serotonina y noradrenalina) a nivel del espacio sinptico, mediante el bloqueo del autorreceptor
o de la bomba de recaptura o ambos. No son especficos de un neurotransmisor, actan sobre varios
tipos de stos como la serotonina, noradrenalina,
histamina, acetilcolina, dopamina etc., en grados
variables y de esta variabilidad surge su perfil de
efectos colatoales. La mayora de ellos tiene un
potente efecto sobre acetilcolina y sus efectos colaterales por lo tanto sern de tipo anticolinrgico
434
(sequedad de boca, sequedad de ojos, estreimiento, retencin urinaria), tambin tienen un grado variable de afectacin sobre la histamina y sus efectos
se manifiestan por sedacin as como incremento
del apetito. Son muy buenos antidepresivos y la
mayora de los nuevos frmacos ha tenido que ser
comparado con los tricclicos para demostrar su
eficacia.
Inhibidores de la MAO (IMAOs). Existen dos
tipos de enzirnas catablicas del tipo mono amino
oxidasa (MAO), la A y la B. Estas son responsables
del catabolismo de una enorme cantidad de substancias quimicas en el organismo entre las que se encuentran las catecolaminas (dopamina y noradrenalina). Los IMAOs clsicos inhiben ambas enzimas
lo cual haca que su manejo fiera dificil por las
interacciones medicamentosas y dietticas que potencialmente podan producir. En los ltimos aos
se han desarrollado sustancias que son inhibidoras
selectivas de uno u otro subtipo de MAO. La inhibicin de MAO A incrernenta la biodisponibilidad de
noradrenalina y la inhibicin selectiva de MAO B
aumenta la cantidad de dopamina en el espacio sinhptico. La aplicacin clnica de la primera es en el
tratamiento de trastornos afectivos y fbicos mientras que la segunda tiene una gran acogida en el
tratimiento del Parkinson.
Inhibidores selectivos de la recaptura de la
serotonina (ISRS). Desde su introduccin en la
farmacopea del tratamiento de los trastornos depresivos, este grupo de medicamentos cambi el panorama incluso la visinde estos trastornos. Su mecanismo de accin es mediante el bloqueo de la bomba
de recaptura de serotonina con lo cual se incrementa
su disponibilidad a nivel de hendidura sinptica. La
dosis por lo general es nica y su perfil de efectos
colaterales bajo, con lo cual el nivel de adherencia
teraputico es alto. La primera de estas sustancias
fie la fluoxetina, luego se han incorporado nuevas
molculas con efectividad similar aunque con pequeas variaciones en su farmacocintica y farmacodinamia entre las que podemos mencionar diferente vida media, presencia de metabolitos activos o
no, inhibicin del gmpo enzimhtico del citocromo
P-450. Las aplicaciones clnicas de estos medicamentos se han extendido a otros trastornos diferentes a la depresin como son el trastorno de pnico,
trastorno obsesivo compulsivo, anorexia y bulimia,
existen tambin algunos informes de su eficacia en
el tratamiento del sndrome de tensin premenstmal.
Enzimas del citocromo P450. Todos los ISRS
son metabolizados en el hgado, por lo cual cuando
hay disfuncin heptica o alteraciones de su funcionamiento se recomienda un uso cauteloso y en dosis
bajas. Los inhibidores de la recaptura de serotonina

han mostrado un potencial de inhibir varias enzimas
del grupo de citocromo P450 que son agentes detoxificantes para una amplia variedad de sustancias
qumicas ajenas al cuerpo (xenobiticos) como los
medicamentos. Las consecuencias de la inhibicin
de este grupo enzirntico a largo plazo son an
desconocidas.
Se han identificado una serie de medicamentos
comnmente utilizados y que son metabolizados por
diferentes componentes del complejo de enzimas
del citocromo P450 (Tabla 36-2).
Agonistas de noradrenalina y serotonina. En
este gmpo se clasifica a los antidepresivos del tipo
NaSSA de los cuales hasta el momento su nico
representante es la mirtazepina. Su mecanismo de
accin es a travs de la activacin del neurotransmisor noradrenalina y por su intermedio activando los
heterorreceptores serotoninrgicos, acta sobre la
serotonina. Es de alguna manera un antidepresivo
con las caractersticas de los tricclicos pero sin los
efectos sobre acetilcolina. Tiene efectos sobre
histarnina lo cual la hace ideal para depresiones
ansiosas, y a esto se suma la particularidad de bloquear los receptores de serotonina 2 y 3 que no estn
involucrados en la depresiny ms bien son causantes de los efectos indeseables de los inhibidores
selectivos.
TABLA
36-2
CITOCROMO P450 Y METABOLISMO DE MEDICAMENTOS*
CYPIA2
CYP2D6
Amitriptilina
Cafena
Clomiprarnina
mipramina
Paracetamol
Fenacetina
Propano101
Teofilina
Antiarrtmicos
Encainida
FIecainida
Mexiletina
Propafenona
Beta-bloqueadores
Alprenolol
Bufarolol
Metoprolol
Propano101
Timolol
Amitriptilina
Otros
Amiflamina
4Hidranfetamina
Indoramin
Ferexilina
Fenformina
Tomoxetina
ANSIOLITICOS
Bases biolgicas de la ansiedad. Tres sistemas
de neurotransmisores estn implicados en las bases
biolgicas de la ansiedad: el complejo de receptor
GABA-benzodiacepinas,el sistema locus-coeriileusnoradrenalina, y la serotonina. Estos sistemas al
parecer son los mediadores tanto de la ansiedad
nonnal como de la patolgica.
Para poder entender cmo trabajan las drogas
que se utilizan para combatir la ansiedad es importante tener bases de la newotransmisin gabargica.
El GABA es el neurotransmisor inhibidor por excelencia del sistema nervioso, tiene dos tipos de receptores, los GABA A y GAI3A.B. Los receptores A
son los encargados de abrir el canal de cloro y son
modulados alostricamente por una serie de substancias. La modulacin alostrica implica una interaccin molecular durante la newotransmisin, en la
cual dos o ms sitios de. recepcin de un neurotransmisor interactan incrementando o disminuyendo la
accin del otro. En algunos casos los dos sitios
pueden estar localizados en la misma molcula receptora; en otros casos los sitios de unin pueden ser
receptores vecinos de distinto tipo.
Neurolpticos
Haloperidol
Tioridazina
Zuclopentixol
CYP3A
Opiceos
Codeina
Dextrometorfano
Antiantmicos
Lidocana
Propafenona
SRS
Fluoxetina
Dismetilcitalopram
Norfluoxetina
Paroxetina
Benzodiacepinas
Midazolam
Triazolam
Alprazolam
Bromazepam
ADTc
Dilitiazem
Bloqueadores canales de Ca
Clomipramina
Desipramina
Felodipino
Nifedipina
Imipramina
No~t~iptilina
Tnmipramina
Otros
Carbamacepina
Ciclosporina A
Cortisol
Eritromicina
Etinilestradiol
Tamoxifeno
' Modificado de Brosen, 1993.

En el caso de GABA se ha logrado encontrar
sitios de modulacin alostrica con las benzodiacepinas, algunos barbitricos, alcohol y substancias convulsivantes como la picrotoxina. El descubrimiento de receptores para las benzodiacepinas,
as como entender su mecanismo de accin en el
canal de cloro, ha permitido entender cmo funcionan estos medicamentos y ha abierto las puertas al
entendimiento de la biologa de la ansiedad. El conocimiento actual de los receptores GABA A nos
permiten concluir que el canal de cloro est involucrado en la ansiedad, accin del alcohol, accin de
los convulsivantes as como de los anticonvulsivantes, abriendo muchas posibilidades teraputicas en
distintas reas. GABA B, el segundo subtipo de
receptor de GABA, no es modulado por benzodiacepinas. Su papel fisiolgico no es muy claro

pero al parecer no est asociado a la ansiedad o a la
accin de los ansiolticos.
Receptores de benzodiacepinas. Los receptores de benzodiacepinas, ligados a los receptores
GABA A interactan a nivel del canal de cloro
potencializando la actividad inhibitona del GABA.
Existen varias formas moleculares de los receptores
de benzodiacepinas. Se han descrito al menos cinco
subtipos con diferente perfil farmacolgico:
Omega 1: Abundantes en el cerebelo. Al parecer
la accin ansioltica, as como sedante, est mediada
por este receptor.
436
Omega 2: Abundantes en la mdula espina1 y

cuerpo estriado. Probablemente responsables de la
actividad miorrelajante.
Omega 3: Conocido tambin como perifrico, es
abundante en los riones. Su papel en la actividad
ansioltica permanece oscuro.
La actividad de los receptores de benzodiacepinas prcticamente explica todos los efectos de estos
frmacos, tanto en sus efectos teraputicos: ansiolticos, hipnticos y sedantes, anticonvulsivantes y
relajantes musculares, como en sus efectos indeseables, agentes amnsicos, as como su potencial para
dependencia con el uso crnico.
Desde el punto de vista clnico, el hecho de que
substancias farmacolgicas externas acten en receptores naturales del cerebro ha llevado a la hiptesis de que el organismo <oncretamente el cerebro- tiene su propia benzodiacepina endgena. Al
ser la ansiedad mediada por este complejo, se ha
especulado que la diferencia entre ansiedad normal
y patolgica se explicara por una deficiencia de la
benzodiacepina endgena. El papel que tienen las
benzodiacepinas al unirse solas al canal de cloro es
nulo. Para que tengan un efecto el neurotransmisor,
debe estar unido al receptor GABA A. El GABA
actuando slo a nivel del canal de cloro produce un
incremento de la conductancia de cloro a travs del
canal, hasta cierto nivel. Mediante la modulacin
alostrica producida por la unin de la benzodiacepina se incrementa al mximo la conductancia de
este canal.
El descubrimiento de los receptores de benzodiacepinas a nivel de los receptores de GABA A,
llev a la identificacin de sustancias que actan en
forma opuesta. Estas son los agonistas inversos, agonistas parciales y antagonistas de benzodiacepinas.
Los agonistas inversos producen el efecto opuesto al
del producto original, en este caso al de las benzodiacepinas, es decir que son ansiognicos, convulsivantes, activadores (opuesto a sedantes) y promnsicos (promotores de memoria). Se han ensayado
algunos de estos compuestos en enfermedad de Alzheimer, por su efecto sobre la memoria, pero resultan muy peligrosos por los otros efectos concomitantes. Existen algunas sustancias que podran ser
tiles debido a que son agonistas parciales, es decir,
tericamente pueden actuar selectivamente, eliminando los efectos indeseables, ej. ansioltico, sin sedacin diurna, ataxia, trastorno de memoria, dependencia y abstinencia. Muchos agonistas parciales han
sido ensayados pero los resultados hasta el momento
son poco alentadores. En el campo de los antagonistas s se han desarrollado productos con utilidad
clnica que bloquean y revierten la accinde las benzodiacepinas, tal es el caso delflumazenil que seutiliza
luego de anestesia o en caso de sobredosis.
Un segundo substrato biolgico que explica el

fenmeno de ansiedad es el del locus coeruleus, un
pequeo centro localizado a nivel de los ncleos de
la base y que gobierna el 75% de la noradrenalina
cerebral. Las neuronas noradrenrgicas del locus
coeruleus contienen los receptores alfa 2 que actan
como autorreceptores a nivel del soma y en los
terminales presinpticos. Su funcin es la de frenar
la actividad noradrenrgica de la neurona, mediante
retroalimentacin negativa. La sobreactividad del
locus coeruleus ha sido asociada a ansiedad en modelos animales y algunos de los sntomas asociados
a la ansiedad sugieren ese nivel de actividad nora&enrgica: taquicardia, temblor y sudoracin. Los
bloqueadores alfa 2 en el mbito experimental producen ansiedad as como los agonistas alfa 2 la
disminuyen, tal es el caso de la clonidina que resulta
efectiva en controlar los sntomas fisicos asociados
a la ansiedad aunque no bloquea los sntomas subjetivos emocionales.
La teora ms novedosa y contempornea sobre
ansiedad involucra a la serotonina la cual desde hace
tiempo se la ha venido asociando a ansiedad, hipotetizndose que su exceso est asociado a ese estado
emocional. El concepto de que la serotonina disminuida es causa de depresin y el mismo neurotransmisor aumentado produce ansiedad es simplista pero de alguna manera ilustra lo que ocurre a nivel
bioqumico. Al parecer los receptores de distinto
tipo con los que cuenta la serotonina, seran los
responsables de su papel en ansiedad, depresin,
migraa, conducta alimentaria y sexual. Los receptores 5HT 1A ante el exceso de serotonina producen
un efecto de regulacin hacia abajo (disminuyen su
nmero y sensibilidad). Los agonistas parciales de
serotonina que acten en el mbito de este receptor
como la buspirona, corregiran el disbalance de serotonina as como el efecto de este exceso sobre el
receptor.
Tratamiento farmacolgico de la ansiedad.
Los primeros intentos para tratar la ansiedad mediante el uso de medicamentos fueron hechos oon
los barbitricos sedantes. Tenan la gran desventaja
que disminuan la ansiedad en la misma proporcin
en la cual producan sedacin. Adems tenan un
alto potencial adictivo y un potencial letal muy importante especialmente mezclado con otras drogas o
en sobredosis. El uso de los barbitricos como medicamentos para tratar la ansiedad fue rpidamente
desplazado con el advenimiento de las benzodiacepinas que demostraron ser ms eficaces, menos
sedantes y menos peligrosas.
Meprobamato. Es un carbamato con una actividad farmacolgica muy similar a los barbitricos.
Fue muy popular durante los aos cincuenta, su uso
PSICOFARMACOLOGIA
es muy raro pues no ofrece ninguna ventajasobre las

benzodiacepinas y ms bien tiene una fuerte predisposicin al abuso, dependencia y toxicidad, lo que
lo hace poco atractivo. La dosis habitual de meprobamato es de 400 mg tres a cuatro veces al da.
Sedacin es el efecto colateral ms frecuente; tambin se reportan reacciones de piel como urticaria,
reacciones eritematosas y edema angioneurtico,
dermatitis, discrasias sanguneas, molestias gstricas y parlisis muscular extraocular. Los pacientes
deben ser advertidos de su potencial adictivo. La
suspensin brusca puede ocasionar sntomas de abstinencia como ansiedad, inquietud, debilidad, delirium y convulsiones.
Buspirona (agonistas parciales). Es una azaspuona que ofrece una alternativa importante en lo
referente al tratamiento de la ansiedad. Contrario a
las benzodiacepinas, ejerce un efecto ansioltico sin
actividad sedante, ni hipntica. Su potencial adictivo
y de abuso es prcticamente nulo, por lo cual carece
de sndrome de abstinencia as como de afectacin
cognitiva.
Es bien absorbida desde el tracto digestivo sin
afectacin por la ingesta de comida; su metabolismo
incluye al hgado y los riones. La droga alcanza su
pico a los 60 a 90 minutos despus de su admnistracin. No tiene metabolitos activos y su vida media
es corta (entre 2 y 9 horas) por lo cual es necesario
administrarla tres veces al da.
Su mecanismo de accin es el de un agonista
parcial de los receptores 1 A de serotonina (5HTlA)
y su efecto a este nivel es el de disminuir la cantidad
de serotonina disponible a nivel de le hendidura
sinptica y revertir la disminucin en sensibilidad y
nmero de los receptores serotoninrgicos de este
tipo.
La accin teraputica demora de una a dos semanas para aparecer lo cual debe advertirse a los pacientes. No tiene ningn efecto en la disminucin de
los sntomas de abstinencia de barbitricos, alcohol
o benzodiacepinas y no se debe utilizar en esos
casos.
La dosis de inicio es de 5 mg tres veces al da y
se puede incrementar hastaun mximo de 60 mglda.
Los efectos colaterales ms frecuentes son cefalea,
nusea, mareo, nerviosismo, boca seca, diarrea y
muy raramente insomnio.
Hidroxicina. Es un tranquilizante no relacionado
qumicamente a las benzodiacepinas ni a la buspirona o meprobamato. Su mecanismo de accin es
probablemente asociado a su actividad antihistarnnica y a la supresin de la actividad de ciertas
regiones subcorticales del sistema nervioso. Farmacolgicamente tiene una actividad anticolinrgica
especialmente a nivel muscarnico.
Es rpidamente absorbida del tracto gastrointes-
43 7
tina1 y su respuesta clnica puede notarse 15 a 30

minutos despus de la administracin oral. Su metabolizacin se realiza en el hgado y sus metabolitos
son excretados en las heces. Su vida media es de seis
horas por lo cual la administracin debe ser repartida en varias dosis al da (tres o cuatro).
Tiene accin relajante muscular, antihemtica,
antipruriginosa lo cual lo ha convertido en uno de
los medicamentos ms tiles en el tratamiento de
enfermedades alrgicas con presentacin de prurito.
Como el mecanismo ansioltico difiere de las benzodiacepinas, no se reporta dependencia, aunque
existen muy pocos estudios que reporten uso crnico de hidroxicina. l o s efectos colaterales ms frecuentes son la sedacin mareo e hipotensin,lo cual
puede ser severo en pacientes ancianos. Otros efectos colaterales incluyen molestias gstricas, nusea,
vmito, diarrea y estreimiento. Debido al efecto
anticolinrgico, en algunos pacientes se puede presentar visin borrosa, boca seca y retencin urinaria.
Est contraindicado en pacientes con alteracin heptica.
Benzodiacepinas. Las benzodiacepinas constituyen un grupo de medicamentos fundamentalmente
considerados como ansiolticos (Tabla 36-3). Aunque no son las nicas substancias utilizadas para el
control de la ansiedad, s son los que mayor seguridad ofrecen. Hasta hace muy pocos aos los barbitricos fueron los medicamentos de eleccin para
tratar esta patologa, pero por su alta capacidad
adictiva y su letalidad, su uso ha sido discontinuado,
abriendo campo a la investigacin de nuevos productos que ofrezcan menor capacidad de desarrollar
dependencia y mayor confiabilidad tales como los
agonistas parciales de serotonina.
Su funcin principal est orientada a controlar la
ansiedad patolgica pero adems poseen una accin
hipnfica y relajante muscular importante. Las
benzodiacepinas de accin corta son ms utilizadas
como inductoras del sueo. Sus indicaciones principales estn destinadas al tratamiento de los diferentes tipos de trastornos de ansiedad como: trastorno
de pnico, fobias, trastorno de estrs postraumtico,
trastorno obsesivo compulsivo y ansiedad generalizada. Una actividad adicional de estas sustancias es
la anticonvulsivante siendo utilizadas en algunos
tipos de epilepsia y en el estatus epilptico.
Qumicamente las benzodiacepinas consisten en
un anillo benznico unido a un anillo diacepnico de
siete lados. Con excepcin del cloracepato, todas se
absorben completa y rpidamente en el tracto gastrointestinal y debido a su alta liposolubilidad SUS
efectos a nivel del SNC son casi inmediatos. La
mayor parte de estas substancias tienen circulacin
enteroheptica y poseen metabolitos activos, razn
por la cual su vida media plasmtica se ampla.
TABLA
36-3
BENZODIACEPMAS
CIasiJicacin
Frmaco
VM/horas
Caractersticas
Vida media larga
Clordiacepxido
Diazepan
2 - 30
20 - 1000
Absorcin, rpida y completa va oral

Metabolismo heptico. Metabolito (desmetildiazepam) se acumula 3-4 semanas
(activo). Gran lipofilia.
Cloracepato
Flunitrazepan
20 - 100
20 - 30
Clobazan
~itraze~k
18 -50
20- 30
Metabolito desmetildiazepam
Comercializado como hipntico. Metabolitos se acumulan.
Metabolitos se acumulan
Comercializado como hipntico
Bromazepam
10 - 20
Se transforman en nordiazepam o desmetildiazepam.
Alprazolam
Lorazepam
6 - 20
10 -15
"ver" perfiles especiales

Eliminacin por orina, no metabolismo
heptico
Tnazolam
Vida media corta
Vida media ultracorta
A nivel del SNC las benzodiacepinas se unen al

receptor GABA A especfico, incidiendo directamente sobre el canal del cloro, favoreciendo la actividad gabargica, inhibiendo el SNC.
Cuando las benzodiacepinas son utilizadas por
perodos cortos de tiempo (hasta tres semanas), no
se desarrolla dependencia ni sntomas de abstinencia o tolerancia. La nica excepcin de esta regla
podra ser las benzodiacepinas de accin ultracorta
aunque los reportes no son concluyentes.
Poseen tolerancia cruzada con otros depresores
del SNC como el alcohol y los anestsicos.
El sndrome de abstinencia, que es la expresin
de la adiccin del organismo a una sustancia, se
observa especialmente cuando los pacientes han
permanecido con dosis altas y durante largos perodos de tiempo. Se presenta en un mximo de 2
semanas posteriores a la suspensin del tratamiento
o en fonna inmediata en pacientes con medicacin
de vida media corta como el alprazolam. La discontinuacin del medicamento no puede ser sbita
sino gradual, tanto en las de vida media larga como
corta.
Manifestaciones de abstinencia a las benzodiacepinas:
- ansiedad
- insomnio
Hipnoinductor
- cefalea
- temblores o sacudidas
- mareo
- nusea, prdida de apetito
- despersonalizacin
- alteraciones de la percepcin
- irritabilidad
- fatiga
- dolores musculares o calambres
- sudoracin
- dificultad de concentracin
- depresin
- desrealizacin.
ANTIPSICOTICOS
Conocidos tambin como tranquilizantes mayores, constituyen el tipo de medicamentos cuya caracterstica clnica comn es la de controlar los sntomas de la agitacin psictica. Existen varias clases y varan en su potencia antipsictica as como
en su capacidad sedante. Al igual que los antidepresivos, existe al momento una "nueva generacin"
de estos medicamentos cuyo principal campo de
accin es el tratamiento de la esquizofrenia y otras
alteraciones con sntomas psicticos. Otros campos
de accin de los neurolpticos constituyen los tras-
PSICOFARMACOLOGIA
tomos caracterizados por alteraciones en el control

de impulsos as como en el tratamiento de Gilles de
la Tourette.
La primera generacin de neurolpticos o neurolpticos clsicos se caracteriza por un bloqueo de
los receptores de dopamina en especial de los receptores DA2, abundantes en la sustancia nigra y responsable de los efectos extrapiramidales. Los nuevos antipsicticos tienen una actividad sobre DA1 y
por lo tanto una menor actividad en el mbito de la
motricidad y una mayor actividad en regiones frontales, a esto se suma actividad sobre la serotonina,
(receptores 5HT2) que al parecer estara involucrada
en los llamados sntomas negativos de la esquizofrenia.
Dentro de los neurolpticos clsicos destacan:
las fenotiazinas, los tioxantenos y las butirofenonas.
Se han desarrollado a partir de las frmulas originales presentaciones de depsito ya sea asociadas a un
vehculo oleoso o mediante otro excipiente de absorcin lenta.
Los modernos neurolpticos no son tan nuevos,
por ejemplo la clozapina, fue ya utilizada en los
aos sesenta, pero retirada luego del mercado mundial, debido a la presentacin de agranulocitosis en
pacientes bajo tratamiento con este medicamento.
Ahora se ha reactivado su uso y su indicacin principal es la esquizofrenia resistente a otros tratamientos; como parte del tratamiento se debe realizar
controles semanales de la frmula leucocitaria.Ofi-ece grandes ventajas que incluyen menores sntomas
extrapiramidales as como un efecto sobre los sntomas negativos. Entre estos neurolpticos atipicos se
debe incluir igualmente a las benzamidas que son
antipsicticos efectivos, con la ventaja de producir
menos efectos neurolgicos motores.
La actividad antipsictica que se pens originalmente estaba ligada a la capacidad de bloquear los
receptores de dopamina est en reconsideracin,
debido a que el efecto bloqueador es inmediato, sin
embargo, el efecto clnico toma algunas semanas. Se
supone que el bloqueo dopaminrgico es importante, ste es slo uno de los componentes de una serie
de eventos homeostticos que ocurren en el sistema
nervioso.
Otro elemento en anlisis es la hiptesis de que
la esquizofrenia estaba ligada al efecto antipsictico
observado por estas sustancias antidopaminrgicas.
La realidad es que los neurolpticos son efectivos en
el tratamiento de los sntomas psicticos independientemente del diagnstico, de lo que se concluye
que la patofisiologa dopaminrgica no es exclusivo
de la esquizofienia.
Los neurolpticos son medicamentos bastante
seguros en su uso, sus contraindicaciones se limitan
a reacciones alrgicas conocidas o la interaccin
439
con sustancias supresoras de la actividad del SNC

(alcohol, opiceos, benzodiacepinas).
Algunas de ellas, como la clorpromazina, estn
contraindicadasen pacientes con glaucoma de ngulo cerrado o en la hipertrofia prosttica por su actividad anticolinrgica. Sus efectos colaterales ms
frecuentes son de carcter neurolgico como la rigidez muscular. Las ~rincipalescomplicaciones que
se presentan con la administracin de estos medicamentos son:
ParkinsonismomedicamentOS0. Ocurre aproximadamente en el 15% de los pacientes, generalmente entre los 5 y 10s 90 das de inicio del tratamiento.
Los sntomas incluyen rigidez muscular, signo de la
rueda dentada en las extremidades, marcha sin braceo (como robot).
Distonas de torsin. Ocurren en aproximadamente el 10% de los pacientes. Estas aparecen generalmente en las primeras horas o das de tratamiento.
Por lo general, son espasmos musculares en el cuello (tortcolis), en la mandbula, lengua (protrusin),
crisis oculogricas, en las cuales las rbitas de los
ojos tienden a irse hacia atrs.
Akatisia. Consiste en una sensacin subjetiva de
malestar muscular que impide al paciente relajarse,
se siente inquieto con la necesidad de caminar o
mover constantemente las piernas. Los sntomas no
pueden ser controlados con la voluntad del paciente
por lo que se puede confundir la akatisia con agitacin motora, psicosis o falta de cooperacin.
Diskinesia tarda. Es un efecto retardado del
uso crnico de antipsicticos. Se caracteriza por
movimientos anormales, involuntarios, irregularesy
coreoatetsicosde los msculos de la cabeza, extremidades y tronco. La gravedad de estos trastornos
del movimiento varan desde mnimo hasta incapacitante. Movimientos periorales tambin son frecuentes como: chupeteo de labios, chasquidos de la
boca, movimiento constante de la lengua y de la
mandbula (signo del conejo). El cuadro de diskinesia tarda implica un dao permanente de la sustancia nigra y en cuanto al tratamiento hasta ahora no ha
sido definido ninguno como efectivo.
Sndrome neurolptico maligno. Es una complicacin que amenaza la vida de los pacientes que
lo presentan. Es una urgencia mdica y debe ser
tratada por un equipo mdico y con las facilidades
apropiadas, preferiblemente en una unidad de terapia intensiva. Los sntomas se caracterizan por rigidez muscular, distona, akinesia, mutismo, obnubilacin y agitacin
440
PSIQUIATRIA DEL N I R O Y DEL ADOLESCENTE
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44 1
PSICOFARMACOLOGIA
Anexo
CLASIFICACION GENERAL DE LOS PSICOFARMACOS
1. PSICOLEPTICOS O DEPRESORES DE LA ACTIVIDAD PSIQUICA:

TRANQUILIZADORES MAYORES
O NEUROLEPTICOS:
(utilizados en el tratamiento
de las psicosis)
Fenotiazinas:
Alifticas:
Piperidnicas:
Piperaznicas:
Tioxantenos:
Clorprotixeno
Clorpentixol
Flupentixol
Tiotixeno
Tremaril
Dibenzooxazepinas:
Loxapina
Clorpromazina
Trifluorpromazina
Promazina
Mepazina
Tioridazina
Pipotiazina
Proclorperazina
Trifluorperazina
Tiopropazato
Perfenazina
Flufenazina
Dibenzotiazepinas:
Clotiapina
Dibenzodiazepinas:
Clozapina
Butirofenonas
Halopendol
Tripendol
Droperidol
Difenilbutilpiperidinas:
Pimozide
Fluspirileno
Penfluridol
Derivados indlicos:
Melindona - Oxipertina
Derivados benzocicloheptapiridisoquinolnicos:
Butaclamol
Benzamidas:
Alcaloides de la
Rawolfia serpentina:
Benzoquinolizinas:
Sulpiride
Tiapride
Reserpina
Deserpidina
Rescinamina
Sirosingopina
Tetrabenazina
Benzquinamida
PSICOFARMACOLOGIA
2. TRANQUILIZANTES MENORES
O ANSIOLITICOS:
(utilizados en el tratamiento
de las neurosis angustiosas)
Tranquilo-relajantes:
Benzodiazepinas:
Alquildioles:
Derivados de la
clormezanona
oxazolidonas:
Derivados de la
glicidamida:
Tranquilo sedantes:
Hipntico sedantes:
Derivados del
difenilrnetano:
Esteres del hcido

carbhico
Ureidos:
Clordiazepxido
Diazepam
Oxazepam
Metazepam
Clorazepato
Meprobamato
Fenaglicodol
Carisoprodol
Emilcarnato
Hidroxifenamato
11. PSICOANALEPTICOS O ESTIMULANTES DE LA ACTIVIDAD PSIQUICA

1. TIMOLEPTICOS O
TUIOANALEPTICOS:
(utilizados en depresiones)
Antidepresivos triciclicos,
issteros y anhlogos:
Dibenzoacepinas:
Desiprarnina
Dibenzocicloheptadieno:
Amitnptilina
Desmetil-
varios:
Dibencepina
Doxepina
Maprotilina
Iprindol
Mianserina
Nomifensina
Viloxazina
Derivados hidrazinicos:
Iproniazida
Nialamida
Isocarboxazida
Octamozina
Fenipmzina
No hidraznicos:
Tranilcipromina
Etriptamina
Pargilina
Clorgilina
Deprenil
Hannina
Harmalina
Mefenoxalona
Metaxalona
Oxanarnida
Azaciclonol
Benacticina
Pipetanato
Captodiamina
Hidroxicina
Buclizina
Cicloureidos
Ureidos de
cadena abierta:
Inhibidores de la
monoaminoxidasa (MAO):
Adalina
?
?
?
?
Piperindindionas:
Persedn nodular
Glutetimida
Talidomida
Alcoholes:
Halogenados:
Saturados:
Insaturados:
Clorobutanol
Hidrato de amileno
Metilparafnol
Etilclorovinol
Aldehdos:
Halogenados:
Polimerizados:
Hidrato de cloral
Paraldehido
Quinazolinonas:
Metacualona
Meclocualona
Benzodiazepinas:
Nitrazepn
Flurazepn
Sulfonas:
Sulfonal
Trional
TetTonal
Sales inorgnicas:
Bromuros
Varios:
Hemineurina o clometiazol
Sales de litio
Varios:
2. PSICOTONICOS:
Aminas despertadoras:
Dextroanfetamina
Anfetamina
Fenrnetracina
Metanfetamina
Ritalina
Meratrn
Prolintante
Dimetilaminoetanol
Varios:
Pemolina
Centrofenoxina
Dinitrilosuccnico
Metilxantinas
Captulo 37
P S I Q U I A T R I A D E L NINO Y DEL A D O L E S C E N T E
444
111. PSICODISLEPTICOS O ALTERANTES DE LA ACTMDAD PSIQUICA COMO LOS ALUCINOGENOS:

1. DERIVADOS INDOLICOS:
2. AMINAS SIMPATICOMLMETICAS:
3. DERIVADOS DE LA ISOQUlNOLINA:
4. DERNADOS PIPERIDINlCOS:
(anticolinrgicos)
Derivados de la triptamina:
Alfa-metiltriptamina
NN-dimetiltriptamina
NN-dietiltriptamina
Bufotenina
Psilocina
Psilocibina
Derivados del harmano:
Banisterina o hamina
Harmalina
Yohirnbina
Aminocromos:
Adrenocromo
A&enolutina
Derivados del cido lisrgico:
LSD-25 o lisergida
Ergina o lisergamida
lndoles complejos:
ibogaina
Voacangina
Voacamina
Dimetoxianfetarnina (DMA)
DOM ( 2 - 5 dimetoxi - 4 - metilanfetamina)
MDA
MMDA
Catina o norpseudo
Mescalina
Alfa-metihescalina
Bulbocapnina
Anhalonina
Isocoridina
Condina
Peyotina
Atropina
~sco~oiamina
Ditrn o JB 329
JB 336
JB 318
MER 16
Fenciclidina
Dioxadrol o dexoxadrol
PSICOTERAPIA
COGNITIVO CONDUCTUAL
HUMBERTO GUAJARDO
Introduccin y antecedentes histricos. Los

ongenes de esta terapia se remontan a principios de
siglo con la aparicin del fisilogo ruso Pavlov y sus
estudios sobre el condicionamientoclsico, mediante
los cuales se intent explicar y abordar el comportamiento humano.
Posteriormente, en la dcada de los aos 40,
psiclogos norteamericanos, sudaicanos e ineleses
basndse en los trabajos di Skinner desarrolL los
principios del condicionamiento operante, con lo
cual se termina de estructurar la teona conductual
que fue la primera etapa en el desarrollo del modelo
actual.
Quizs el mrito fundamental de este modelo
haya sido acercar los principios de la psicologa y
la psicoterapia al mtodo cientfico, por cuanto uno
de los principales problemas en el desarrollo de
estas disciplinas era la falta de una sistematizacin
de sus principios y la dificultad en reproducir las
experiencias clnicas o experimentales que se comunicaban.
Durante muchos aos se produjeron permanentes polmicas y descalificaciones entre los seguidores de las orientaciones ms clsicas (psicoanalistas)
y los conductistas. Los primeros se centraban en el
desinters de los conductistas en los procesos intrapsquicos y stos a su vez descalificaban su importancia planteando que lo importante era centrarse en la conducta en sus causai y consecuencias.
Sin embargo, entre los mismos conductistas
empezaron a surgir inquietudesrespecto de la necesidad de incorporar los procesos intra~sauicosdentro del model, conservando eso s, i a iecisin de
mantener el requisito de usar el mtodo cientfico
para validar los diferentes pnncipios desarrollados.
Es as como en los aos 70 se empieza a configurar
la terapia de orientacin cognitivo-conductual que a
partir de autores como Bandura, Lazarus, Beck,
Selignlan, Ellis, Meichembaum y otros, intenta incorporar los elementos intrapsquicos hasta ahora no
considerados.
En los ltimos aos se han incorporado una serie

de conceptos relacionados con el rol de los afectos
y su significado e importancia en la conducta tanto
normal como patolgica. Fue quizs esta ltima etapa la ms dificil de incorporar y tal vez la que
provoc mayores divisiones entre los seguidores de
esta terapia. No obstante, se ha logrado un desarrollo importante y se ha intentado estudiar estos elementos, buscando la forma de objetivizarlos y realizar investigacin utilizando la metodologa cientfica.
PRINCIPIOS BASICOS DELPARADIGMA
CONPUCTUAL-AMBIENTALY SU
APLICACION AL DESARROLLO HUMANO
Condicionamiento clsico
Reflejos incondicionados. La forma ms simple
de conducta en los seres vivientes es la refleja. Se
describe el reflejo incondicionado como funcin de
un estimulo que acta sobre un sujeto o individuo
produciendo una respuesta que es siempre la misma
y de similar intensidad. El estmulo provocador es
llamado estmulo incondicionadoy la respuesta producida se denomina respuesta incondicionada.
Es indudable que el estmulo incondicionado
debe tener una intensidad que supere el umbral que
requiere el organismo para emitir la respuesta. El
nio recin nacido tiene slo conductas reflejas,
como la de succin, Moro, prehensin, marcha automtica, etc. Muchos de estos reflejos desaparecen
con la maduracin, sin embargo, se mantienen hasta
la vida adulta reflejos como el de deglucin, el
rotuliano y en especial los que activan el sistema
nervioso autnomo controlando muchos rganos del
individuo. Estmulos muy intensos pueden producir
una activacin generalizada del sistema nervioso
autnomo generando estrs y reacciones de angustia.
446
PSIQUIATRIA D E L NIN(3 Y DEL A D O L E S C E N T E
Reflejo condicionado. Cuando un estmulo neutro se presenta inmediatamente antes de un estmulo

incondicionado despus de una serie de ensayos,
puede adquirir la capacidad de producir la respuesta
incondicionada la que en este caso pasa a llamarse
respuesta condicionada.
Es este el caso del experimento clsico de Pavlov
en que meda las gotas de saliva (respuesta incondicionada), producidas por un perro ante la presen~
(estmulo incondicionado). Se
tacin de u i alimento
tocaba una campana (estmulo neutro) inmediatamente antes de proporcionar el alimento, observndose que despus de varios ensayos el perro salivaba
ante el sonido de la campana. La salivacin producida era ahora una respuesta condicionada.
s varios ensavos se Dresenta el estiSi d e s ~ u de
mulo condicionado, pero sin que est seguido por el
estmulo incondicionado, se produce un mecanismo
la respuesta conde extincin dejndose de
dicionada.
Este mecanismo de condicionamiento es muy
importante en el desarrollo de l a conducta y se
mantiene como sistema de adquisicin de conductas
an en el adulto, aunque indudablemente coexistiendo con otros mecanismos de desarrollo conductual.
El nio recin nacido, desde los primeros momentos empieza a desarrollar este tipo de condicionamientos. Es indudable que uno de los primeros y
probablemente de los ms importantes, se produce
respecto de la imagen materna. La madre es inicialmente para el nio un estmulo neutro, pero al asociarse con respuestas incondicionadas de satisfaccin en relacin a la alimentacin, confort y contacto fisico productor de sensaciones placenteras, se
convierte en un estmulo condicionado, que como se
ver ms adelante, tiene una capacidad de actuar
como reforzador de muchas conductas.
Situaciones parecidas se pueden describir con
otras conductas como la alegra que el nio siente al
ver el bibern coii alimento, en este caso, la figura
del bibern es el estmulo neutro que se convierte en
estmulo condicionado.
Por las razones anteriormente descritas es indudable que las experiencias de apego precoz de los
recin nacidos con sus madres facilitan el desarrollo
posterior, permitiendo aumentar la intensidad del
vnculo producido.
En muchas conductas patolgicas, los mecanismos de condicionamiento estn presentes, jugando
un rol muy importante. Es el caso de las fobias o
temores, las pataletas infantiles y otros.
Condicionamiento operante
El principio bsico del condicionamiento operante es que las conductas operan en el medio am-
biente, aumentando o disminuyendo su frecuencia

segn las consecuencias que ocurran.
Aumento en frecuencia de conductas. Durante
el proceso de desarrollo, diferentes conductas tanto
normales como anormales pueden aumentar su
frecuencia. Se han descrito diferentes mecanismos
mediante los cuales esto ocurre:
Refierzo positivo. Este mecanismo se produce
cuando inmediatamente despus de la emisin de
una conducta, el emisor recibe un evento que aumenta la frecuencia de la misma. Los reforzadores
pueden ser de tipo material o fisico (es el caso de los
alimentos, dulces, golosinas, etc.), social o afectivo
(caricias, palabras de elogio, etc.), o condicionados
como es el caso del dinero.
Para que un reforzador tenga un mayor efecto, el
organismo que lo recibir debe estar en estado de
deprivacin, como en el caso de los alimentos en
que puede haber un estado de saciedad que haga
que el reforzador sea inefectivo.
Cuando el reforzador es entregado a continuacin de cada conducta emitida, se habla de reforzamiento continuo. Este tipo de reforzamiento es
muy til para aumentar en forma rpida la frecuencia de una conducta. Un ejemplo de esta situacin se
produce cuando el nio dice "mam" e inmediatamente recibe una aprobacin de todos quienes lo
rodean, y que en el fondo estn aplicando un
reforzamiento social. Muchas otras conductas reciben este tipo de refuerzos, como cuando el nio
empieza a aprender a leer o escribir, en que cada
logro es reforzado.
Con este tipo de tcnica, no obstante, se produce
una rpida extincin si se discontina el reforzamiento, por esta razn para mantener una conducta
se utiliza el reforzamiento intermitente, que consiste
en reforzar slo algunas de las conductas emitidas.
Refonamiento negativo. En este caso aumenta
la frecuencia de la conducta emitida porque la consecuencia inmediata es la supresin de un evento o
estmulo negativo para el sujeto.
Por ejemplo, si los padres o profesores son muy
estrictos y un nio est recibiendo un reto que le
produce mucha angustia, si emite la conducta de
mentir puede conseguir que dejen de regaarlo, con
lo cual esta conducta puede aumentar su frecuencia.
En general, podemos decir que la mayona de las
conductas de escape o evitacin ante situaciones de
estrs tienden a incrementar su frecuencia por un
mecanismo de eliminacin de la angustia.
En muchas de las fobias infantiles, uno de los
mecanismos por los cuales se tiende a mantener la
conducta fbica es el refireno negativo. En el caso
P S I C O T E R A P I A C O G N I T I V O CONDUCTUAL
de una fobia escolar, cuando el nio debe ir al

colegio siente una sensacin de angustia intensa que
desaparece al quedarse en su casa y no ir a clases.
Disminucin en la frecuencia de conductas.
En muchas situaciones la conducta de un individuo
debe ser controlada o suprimida, los conductistas
describen dos mtodos al respecto: el castigo y la
supresin de reforzadores positivos.
Castigo. Es quizs la forma ms difundida de
controlar la conducta que podemos observar en nuestra sociedad. Es la aplicacin de un estimulo aversivo o negativo, como consecuencia y a continuacin de la emisin de una conducta.
En animales de experimentacin se ha comprobado que despus de la aplicacin del castigo se
produce una disminucin en la frecuencia de la conducta castigada. No obstante, se ha visto que al
suprimir el castigo la conducta castigada tiende a
aumentar nuevamente en intensidad. Otro fenmeno
que se ha observado es que se produce un acostumbramiento a la intensidad del castigo requirindose mayores intensidades para obtener un efecto
similar.
Al igual que en el caso del refuerzo positivo, el
castigo se puede aplicar en forma continua, intermitente o a intervalos.
De lo expuesto anteriormente puede deducirse
que su uso en nios presenta senos inconvenientes y
debe ser utilizadocon mucha prudencia. Desde luego, se presenta el problema de la contingencia por
cuanto muchos padres trabajan fuera de casa de
modo que la conducta a castigar se ha producido
varias horas antes de su llegada al hogar. Por otra
parte, el aumento progresivo de la intensidad del
castigo y su uso continuo, en especial si es de tipo
fisico, puede producir lesiones al nio y terminar en
un cuadro de maltrato. Adems produce un distanciamiento y resentimiento del nio respecto de quien
lo castiga.
Por tanto su uso no es recomendable o bien, debe
ser utilizado en forma moderada para controlar la
conducta inadecuada pasando posteriormente a
implementar conductas alternativas que al ser reforzadas compitan con la conducta a eliminar.
Supresin de reforzadores positivos. Una forma
muy adecuada de controlar la conducta del nio o
del adolescente, es que la consecuencia sea la eliminacin de un reforzador positivo. En este caso, es
deseable que el nio est en conocimiento de que la
emisin de una determinada conducta lo privar de
un evento positivo. Por ejemplo, si el nio agrede a
sus hermanos se lo priva de la bicicleta, de salir, la
televisin, etc., por un perodo de tiempo.
Siempre es importante que el nio conozca previamente esta consecuencia y que no se supriman
privilegios por espacios de tiempo muy prolongados, pues eso tiende a desmotivar al nio.
Creacin de nuevas conductas. Hasta ahora
hemos visto los mecanismos para aumentar o disminuir la frecuencia de conductas segn sus consecuencias en el medioambiente, pero para que ello
ocurra es preciso que estas conductas estn previamente presentes en el repertorio del individuo.
No obstante, en la teoria conductual se han descrito mecanismos para desarrollar nuevas conductas
en un individuo, ellos son el moldeamiento y el
aprendizaje por imitacin.
Moldeamiento. Existen muchas conductas que
por su complejidad es muy dificil que puedan ser
reforzadas, aun cuando se trate de un refuerzo muy
impoitante. Por ejemplo, se podra ofrecer como
refuerzo un auto a una persona que no sabe manejar, si es capaz sin aprendizaje previo de manejar
un auto por una va de mucho trfico sin chocar,
lo ms probable es que nunca tendr la posibilidad
de hacerlo, por cuanto es una conducta demasiado
compleja para que se realice sin tenerla en el repertorio.
El moldeamiento consiste en descomponer la
conducta deseada en conductas ms simples y ordenarlas en forma progresiva de modo de ir reforzando
aproximaciones sucesivas a la conducta deseada.
En el caso de manejar un automvil quiz la primera
conducta a reforzar sera sentarse adecuadamente al
volante sin dar contacto y as sucesivamente hasta
que la persona sea capaz de mover el auto.
Este mecanismo es muy til cuando se desea
ensear algunas conductas a los nios como control
de esfnteres, comer solos, desarrollar mtodo de
estudio, etctera.
Aprendizajepor imitacin. Diversos estudios han
demostrado que cuando un sujeto observa a otro
realizar una conducta que recibe refuerzo, tiende a
emitir esta conducta con una mayor frecuencia o
probabilidad. En este caso es muy importante la
importancia o significado que tiene el modelo.
Este mecanismo est presente en los procesos
de enseanza escolares e incluso universitarios. En
este principio se basan la propaganda publicitaria
de muchos artculos de consumo y los efectos descritos para la televisin respecto de la conducta
infantil.
Situacin actual a nivel del paradigma conductual-ambiental. Es muy claro que en la actualidad son pocos los terapeutas que se adscriben eii
PSIQUIATRIA DEL NIfiO Y DEL ADOLESCENTE
448
forma estricta a un modelo psicoteraputico que

enfatice exclusivamente aspectos relacionados con
el condicionamiento y los factores ambientales. Sin
embargo, es importante sealar que el DSM iV ha
destacado el rol del ambiente como factor que puede afectar en forma importante el diagnstico, tratamiento y pronstico de los trastornos mentales.
Distintos factores han sido mencionados como
determinantes en estos aspectos, actuando como
estmulos productores de los desajustes. Estos factores han sido ubicados en el eje iV de la clasifi.
cacion:
- Problemas relativos al grupo primario de apoc
Y u.
- Problemas relativos al ambiente social.

- Problemas relativos a la enseanza
- Problemas laborales.
- Problemas de vivienda.
- Problemas econmicos.
- Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria.
- Problemas relativos a la interaccin con el
sistema legal o con el crimen.
- Otros problemas psicosociales y ambientales.
Enfoque cognitivo conductual
Durante un largo tiempo la teora conductual

explic la conducta segn los principios del condicionamiento clsico y operante, poniendo nfasis en
los factores ambientales. Sin embargo, lentamente
se fi aceptando que en el interior de la mente
ocurran procesos que podan modificar la interpretacin de los estmulos y determinar una conducta
segn las escalas de valores o esquemas de pensamiento del individuo.
Desde luego, frente a un estimulo puede variar la
percepcin de cada sujeto, la que va a depender del
umbral que el individuo tenga. Hay factores que
dependen del nivel de atencin que se preste a un
determinado estmulo. Por tanto, un mismo estmulo
puede tener connotaciones diferentes.
Una vez que se tiene conciencia del estmulo,
viene un procesamiento intrapsquico, en que cada
persona interpreta de acuerdo a esquemas que se han
grabado durante el perodo de desarrollo en que los
padres y el sistema escolar son los actores ms
importantes.
Despus de este procesamiento, viene la emisin
de la conducta que depende de factores de temperamento o personalidad y de la ponderacin que el
individuo hace de las consecuenciasprobables de su
conducta. O sea, tenemos que aceptar que existe un
mecanismo de feed-back que lo reiroalimentarnos y
puede reforzar-o extingui; a su vez ciertas conductas.
Aportes al modelo cognitivo conductual

Teora de la autoeficacia. Este modelo desarrollado por Bandura pone nfasis en que la conducta
en un momento dado, depender de las expectativas
de e$cacia y expectativas de resultado que la persona tenga.
La expectativa de eficacia es una valoracin del
individuo respecto de su capacidad de realizar eficazmente las conductas que le permitan obtener un
resultado. Esto implica que el sujeto decida no emitir una determinada conducta si considera que no
ser eficaz para lograr xito, independientemente
del refuerzo que pudiera obtener. En el caso de la
expectativa de resultado, lo que se produce es una
ponderacin de la posibilidad de conseguir el resultado an cuando las conductas sean eficaces. Es el
caso por ejemplo de las personas que piensan que no
vale la pena hacer algo porque por mala fortuna no
se conseguir lo deseado.
Cuando se habla de la autoestima de un nio o
adolescente, en el fondo nos estamos refiriendo a su
capacidad de autoreforzarse y a sus niveles de expectativas de resultado y eficacia respecto de sus
capacidades.
Estos elementos tienen importancia preventiva y
teraputica en nios y adolescentes, pues podemos a
travs de incrementar sus destrezas, facilitar logros
en entrenamientos y aplicar programas sistemticos
de refuerzo, mejorar sus expectativas de eficacia y
resultados.
Terapia racional emotiva. Este modelo teraputico fue descrito por Ellis y plantea que las conductas problema o que crean conflictos al individuo
son producto de un conjunto de ideas irracionales
que actan como mediadoras entre el estmulo y su
respuesta.
Segn Ellis hay una serie de juicios racionales
que sera deseable que las personas incorporaran y
practicaran:
1. No es una necesidad esencial para un adulto
poder contar con el amor y aprobacin de todas las
personas que para l son importantes. Es necesario
ensear a la gente a diferenciar lo que es deseable de
lo que es necesario.
2. Sera conveniente no valorarse a s mismo
sobre la base de la suficiencia, las aptitudes y los
logros externos. Es distinto aspirar a ciertos logros
que obligarse a sobresalir.
3. No hay que acusar o castigar a los malhechores ni calificarlos de "malos", "malditos" o "villanos". Los actos criminales o antisociales se cometen
por ignorancia, estupidez o alteraciones psicopatolgicas. Si bien los individuos en muchos casos
deben ser encarcelados, hay que poner nfasis en la
posibilidad de una rehabilitacin.
PSICOTERAPIA COGNllT1VO CONDUCTUAL
4. Habra que tratar de no interpretar como una

catstrofe toda situacin que no se presente como
uno quema.
5. Casi ningn caso de desdicha se debe a hechos
externos, sino a los pensamientos internos. Los hechos externos o las personas, rara vez son los que
nos hacen infelices, lo que pasa es que uno los
interpreta como "muy deprimentes" y por lo tanto
nos sentimos "muy deprimidos".
6. Con preocupamos de peligros en acecho y
meditar sobre la posibilidad de que nos pasen hechos temidos, no se evitan estas situaciones. La
preocupacin exagerada no tiene un efecto profilctico.
7. Elegir siempre el camino fcil, evitando las
responsabilidades, suele llevar a la indolencia, al
temor y al aburrimiento.
8. Todo el mundo debera adquirir un grado de
independencia saludable, en lugar de apoyarse en y
depender de otra persona ms fuerte que uno mismo.
Es obvio que es imposible la independencia total,
pues sera desconocer la importancia de la socializacin, pero es muy distinto establecer una dependencia parasitaria.
9. Inevitablemente, la historia pasada de un individuo ha ejercido influencias sobre su conducta presente, lo cual no implica que tenga que seguir dirigindola, ni afectndola.
10.De nada sirve preocuparse por los problemas
y trastornos ajenos. No debe confundirse el deseo de
brindar apoyo y ayuda cariosa a los dems, con la
tendencia a preocuparse excesivamente de ellos,
esperando solucionarles todos sus problemas como
por arte de magia.
11. Quien se pone como meta la perfeccin o el
control absoluto de las exigencias de la vida suele
sumergirse en el pnico y en la ineficiencia. Es
importante aceptar los errores del ser humano, que
adems, mucho se basan en las probabilidades o
factores de suerte.
Estos principios tienen un indudable efecto preventivo, y sera deseable que los padres los tuvieran
en cuenta en el proceso de educacin de sus hijos.
Ellis plantea que el terapeuta debe buscar eliminar las ideas irracionales y cambiarlas por ideas que
sean ms positivas para el individuo. La terapia
pretendera identificar las ideas irracionales que estn a la base de una conducta anormal. Esto constituira una verdadera reestructuracin cognitiva.
La mayora de estas ideas son adquiridas en la
poca escolar o adolescente y aceptadas como verdades sin un cuestionamiento.
Teora cognitiva sobre el desarrollo de la depresin. Autores como Seligman (Teora del des-
44 9
amparo aprendido) y Beck (Teoria de la depresin)

han hecho importantes aportes para lograr comprender la forma en que se produce la depresin.
Seligman plantea que en determinadas situaciones de abandono O deprivacin los individuos prcticamente pierden su inters por sobrevivir o iniciar
actividades. Esto incluso se dara en familias enteras
O grupos sociales.
Beck, por otra parte, seala que los sujetos depresivos tendran esquemas O ideas permanentemente depreciatonas que los llevaran a enjuiciar
constantemente en forma negativa sus experiencias
de vida.
La terapia consiste en lograr cambiar estos esquemas, buscando identificarlos y logrando un cambio en ellos que permita interpretar los estmulos y
experiencias de vida de una manera positiva.
Situacin actual de las terapias cognitivas
En los ltimos aos, el campo de las terapias

cognitivas empieza a ser invadido por los conceptos
constructivistas, que marcan una importante diferencia con los planteamientos cognitivistas tradicionales. Para muchos de los autores cognitivos como
es el caso de Beck, la terapia pone nfasis en detectar las alteraciones cognitivas actuales buscando su
cambio inmediato y sin fijarse mayormente en el
desarrollo y origen de estas cogniciones.
El constructivismo es una familia de terapias y
de teoras que postula tres principios interrelacionados de la experiencia humana:
a) Los humanos son participantes proactivos (no
reactivos y pasivos) en su propia experiencia, es
decir en toda percepcin, memoria y conocimiento;
b) la mayora de los procesos de ordenamiento que
organizan las vidas humanas operan a un nivel de
conciencia tcito (inconsciente o subconsciente); y
c) la experiencia humana y el desarrollo psicolgico
personal reflejan un intento continuo de autoorganizacin individualizada que tiende a favorecer el
mantenimiento de los patrones experienciales por
sobre la modificacin de sta.
Michael Mahoney seala recientemente como
muy probable que en la evolucin futura de las
terapias cognitivas para el siglo XXI se consideren
los siguientes aspectos:
1. Se valorar cada vez ms el papel o papeles de
la emocionalidad y de los procesos de conocimiento
emocional en la facilitacin del cambio psicolgico
duradero.
2. Ms que aceptarlos simplemente, se valorarn
cada vez ms los procesos tcitos (inconscientes) de
organizacin del conocimiento y de las emociones.
3. Aspectos de corporalidad (el contexto corporal que proporcionan todas las formas de vivenciar)
3 Y DEL ADOLESCENTE
tendrn cada vez un lugar ms central de relevancia

teraputica; es decir las terapias corporales funcionarn mejor que aquellas que tienen poco en cuenta
el cuerpo.
4. Habr una valoracin cada vez mayor de la
centralidad de la identidad personal (si mismo) en la
vida real y en la experiencia cotidiana.
5. Habr una implicacin cada vez ms activa en
las exploraciones relacionadas con el eclecticismo y
el movimiento de ''Integracin en Psicoterapia", en
parte porque estas exploraciones ofrecen nuevas
oportunidades para un mundo diverso y que cambia
con rapidez.
6. La dominacin autoritka (justificacionista,
objetivista o positivista) de las ciencias sociales se
sustituir por alternativas que estimulen la exploracin activa y las medidas de evaluacin dinmicas.
7. Las distinciones entre enfoques cognitivos,
conductuales y emocionales disminuirn y aumentar el reconocimiento del holismo (totalidad) como
factor individualizador en todos los casos de evaluacin diagnstico y terapia.
8. Las tradiciones de la "primaca cerebral"^ la
"supremaca racionalista" de las pasadas dcadas
cedern ante las expresiones de holismo somatopsquicas y otras.
9. Las cuestiones de valor (bueno-malo, correcto-equivocado y sagrado-profano) se volvern cada
vez ms centrales en la psicoterapia, y las dimensiones de religiosidad y espiritualidad tendrn nuevos
significados en la evaluacin psicolgica.
10. La promesa fundamental y el poder del nio
se documentar ms ampliamente en la investigacin y la teona que ilustrar la continuidad entre las
experiencias de la vida temprana, intermedia y final.
Durante muchos aos, tanto los enfoques conductistas como cognitivo-conductuales, negaron
importancia al afecto en el desarrollo de la conducta. Se tenda a pensar que los afectos eran ms bien
consecuencia de la cognicin, es decir, posteriores a
ella. Sin embargo, hoy en da son muchos los autores
que aceptan que a partir de los afectos y emociones
pueden desarrollarse cogniciones posteriores.
En la ltima dcada, diferentes autores han
incursionadoen esta rea que siempre fue despreciada por los conductistas ortodoxos. Lo que siempre
fue considerado un obstculo, en el sentido que era
imposible abordar con el mtodo cientfico el estudio de los afectos, hoy se ha hecho posible al entender, quienes adhieren a esta teora, que es posible
disear experiencias para intentar un acercamiento
experimental al rea de los afectos.
La psiquiatra biolgica ha hecho un importante
aporte para entender el campo emocional, al describir las estructuras anatmicas que estn involucradas
en los diferentes estados emocionales y los neurotransmisores que estn a la base de ellos. Es as
como se han dado importantes pasos para comprender el fenmeno depresivo.
Se piensa que aquellas cogniciones o esquemas
que se han desarrollado a partir de experiencias
emocionales muy intensas, son muy dificiles de cambiar. En cambio aquellas cogniciones que son producto de la informacin, pero sin variables emocionales importantes involucradas, seran muy fciles
de modificar.
Es muy frecuente escuchar personas que ante
una situacin determinada manifiestan tener claro
que deberan modificar su conducta, pero que son
incapaces de hacerlo porque sienten lo contrario.
Se tiende a aceptar que a la base de muchas
conductas y cogniciones hay muchos afectos que
incluso pueden no ser coherentes y estar perdidos en
el tiempo por haberse producido en perodos muy
tempranos del desarrollo. Hay autores que plantean
que en edades tempranas (2-6 aos de edad), se
establecen los estilos afectivos que pueden dar origen a futuros estilos cognitivos.
Guidano postula que uno de los elementos importantes de la reestructuracin cognitiva y afectiva,
es revivir y vivenciar nuevamente las emociones que
se vivieron en algn momento. Para ello postula
utilizar la tcnica de la cmara lenta (moviola en
italiano) que permite ir identificando las emociones
ligadas a acontecimientos vividos y que determinaron algunas cogniciones. Tambin utilizar la tcnica
del zoom que consiste en amplificar las secuencias
vividas. La reestructuracin se logra al enjuiciar la
persona desde una perspectiva adulta y con mayor
experiencia y conocimientos las experiencias vividas.
De acuerdo a lo descrito tendr una enorme importancia en trminos preventivos, instruir a los padres en el sentido de conseguir en sus hijos estilos de
vivenciar efectivos que sean lo ms positivos posible.
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Captulo 38
P S I C O T E R A P I A D E ORIENT 'ACION PSICOANALITICA
PSICOTERAPIA
D E QRIENTACIQN PSICOANALITICA
CARLOS PREGO-MABERINO
El psicoanlisis de nios y la psicoterapia dinmica o de orientacin psicoanaltica son dificiles de

diferenciar y sern tratados como sinnimos en este
captulo.
La psicoterapia de orientacin psicoanaltica
(Ps.O.Ps.) para nios y adolescentes, tal vez sea una
de las tcnicas ms utilizadas en nuestra regin. Sin
embargo, ha enf?entado varias criticas en los ltimos
aos, derivadas de su poca adecuacin a los actuales
mtodos de la investigacin cientfica.
La terapia psicoanaltica clsica ve a su paciente
como un caso individual y trabaja con todo lo que lo
hace singular. Labora con aquellos hechos, ideas o
fantasas que el paciente ha experimentado y que, en
su conjunto, constituyen la individualidad del sujeto. Desde este punto de vista, la historia del paciente
constituye una suerte de "huella digital" nica e
irrepetible, que no se presta a generalizaciones.
El inters por lo particular y el consiguiente
desinters por lo general, ha alejado a los terapeutas
Ps.O.Ps. de la investigacin formal. Esta ltima valora sus descubrirnientos por el poder de generalizacin de sus hallazgos.
Otra limitante poderosa la constituyen las leyes
del proceso primario que rigen en el sistema inconsciente. El principio de no contradiccin y la no
existencia del tiempo y del espacio hacen imposible
las comparaciones entre varios pacientes, cosa que
es imprescindible para la investigacin formal.
En base a los argumentos expuestos someramente, el tratamiento psicoanaltico y la psicoterapia de
orientacin psicoanaltica tienen tres caminos o posibilidades lgicas:
1. No hay investigacin formal, y como consecuencia de ello, pierden progresivamente la atencin que tuvieron en el siglo XX.
2. Investigan por los mtodos clsicos. Es lo que
est ocurriendo lentamente en los ltimos aos.
3. Se espera a que haya cambios epistemolgicos que permitan investigar el inconsciente con sus
leyes.
Definicin
Para aproximarse a la definicin de psicoterapia
de orientacin psicoanaltica se ver primero una
definicin de psicoterapia amplia, y luego, dentro de
los lmites establecidos por aquella definicin, se
sealarn los aspectos que caracterizan a las psicoterapias de inspiracin psicoanaltica.
La definicin de Strotzka establece que una psicoterapia se caracteriza por ser un proceso que: (1)
se desarrolla en el tiempo y que tiene un final; (2) es
interactivo, donde se da una relacin emocional y
comunicacional entre terapeuta y paciente; (3) es
verbal y no verbal, donde ambos tipos de mensajes
son significativos; (4) que busca consciente y planificadamente, (5) cambiar trastornos de conducta o
estados de sufrimiento psquico, (6) en una persona
que tiene necesidad de tratamiento, (7) con el consentimiento del terapeuta, paciente (o pacientes), los
padres y el entorno del paciente; (8) realizado por
tcnicas que pueden ser aprendidas, (9) basadas en
una teona sobre la conducta normal y patolgica.
En el punto cuatro, se establece la necesidad de
que en la terapia se proceda en forma consciente y
planificada hacia la obtencin del cambio. En la
Ps.O.Ps., si bien se cuenta con la existencia de un
deseo consciente del paciente para curarse, se le
invita a asociar en forma no necesariamente sistemtica ni planificada, sino a dejarse llevar por su inconsciente. El paciente es invitado por el terapeuta
a expresarse sin temor frente a lo que pueda ser
inconveniente en una conversacin social: ser excesivamente agresivo, crudo en sus referencias sexuales, inoportuno en la forma como trae los temas, o
sea, que estos no tengan hilacin entre s. El terapeuta se propondr como un escucha con el juicio suspendido.
El tcnico le propone al paciente que no dude en
expresar que no le gusta o que le gusta el cuadro que
est en la pared, si es que esto se.1e ocurriera, y en
general, que no se limite a s mismo en expresarse
sobre los "pequeos" sentimientosque habitualmente

se tienen al entrar a un consultorio.
Procediendo de esta manera, se logra que el
paciente se refiera "al aqu y ahora", a un tipo de
presente que se encuentra tan inmediatamente frente
a sus ojos, como los limpiaparabrisas de un auto en
un da de lluvia. Se mira la calle y los autos pero no
los limpia parabrisas. Slo despus de un cambio de
la atencin se puede ver lo inconsciente.
Qu se pretende lograr con este cambio de atencin? Primero, que el paciente vea una nueva dimensin de hechos a los cuales no les confena importancia. Segundo, que los privilegie como acontecimientos que tienen relevancia porque se conectan
con las bases de sus sentimientosconflictivos.Estos
sentimientos bsicos estn en la historia del sujeto
con sus padres y hermanos.
La Ps.O.Ps. trabaja permanentemente entre el
presente y el pasado, pero especialmente en un rea
en donde el pasado tambin es presente.
A manera de ejemplo, una adolescente que recuerda que el maestro la hizo pasar al frente y que
ella se sinti avergonzada y que enrojeci. Mientras
lo cuenta tambin se pone colorada y vemos que
ella ha revivido su pasado. Lo ha vuelto a viW y
este hecho autoriza a deducir que algo de aquella
historia est presente en este momento. Tal vez
aqu y ahora es posible pensar que la paciente se
siente avergonzada frente a nosotros como se vio
avergonzada frente al maestro. Podemos pensar que
ambas situaciones, con el maestro y con el terapeuta, reconocen un origen comn, que podra ser la
vergenza frente a una figura parental, transferida
sobre aquellos.
Se ha seguido un hilo que tiene algo de novedoso
aunque todas las piezas eran ya conocidas. Este
recorrido puede provocar en el paciente una sensacin de descubrimiento que con frecuencia se expresa por un "y vos cmo sabas...?". El nio expresa
as que se ha tocado un punto que constituye "un
saber-no sabido" para l. Algo que no habna surgido si no fuera que el nio y el terapeuta estaban en
esa relacin psicoteraputica transferencial.
Para resumir se ver que la descripcin de
Ps.O.Ps. resulta de modificar el numeral cuarto de la
definicin de Strotzka en cuanto que el paciente
busca consciente e inconscientemente la curacin, y
de incluir, en el numeral octavo, el uso de la transferencia como herramienta fundamental.
Parafraseando a Freud, la psicoterapia que tome
en cuenta los conceptos de inconsciente y de transferencia podr llamarse psicoanaltica.
Frecuencia de la indicacin de psicoterapia
de orientacin psicoanaltica. Es dificil de establecer la frecuencia con que se indica la Ps.O.Ps.
453
C.E. Prego-Maberino, P. Moreno y A. Moreno

(1997), muestran que de 100 nios o adolescentes
que consultaron sucesivamenteen una clnica privada que atiende a clase media y alta, la ps.0.P~.fue
indicada al 37% de los casos, y un 12% de stos
sigui en terapia un aos despus. Este trabajo fue
realizado en una clnica de psiquiatria de nios y
adolescentes donde el 70% de 10s terapeutas (9) son
analistas de la Asociacin Psicoanaltica del Uruguay, filial de la Asociacin Internacional de Psicoanlisis.
En una perspectiva distinta, Howard y cols.
(1992) concluyen que "ms de la mitad de la poblacin deber enfrentar, en el curso de su vida, problemas de salud mental o convivir con problemas de
salud mental enuno o ms miembros de su familia...
Slo un pequeo grupo de stos entrar en contacto
con un especialista en salud mental. Los dos grupos
que ms fcilmente buscarn atencin son los ricos
con alto nivel educativo, y los que presentan severos
disturbios".
Conceptos bsicos
Los conceptos bsicos que subtiende la psicoterapia de orientacin psicoanalitica de nios y adolescentes, constituyen una trama de principios y teoras interwnectadas, de las cuales extraemos las ms
importantes (Smirnoff):
El traumatismo psquico. El psicoanlisis se
gest en la bsqueda de los recuerdos olvidados o
desconocidos por el sujeto, de hechos traumticosreprimidos que se hubieran hecho inconscientes.De
estos trabajos de Freud realizados a fines del siglo
pasado, se desprenden las nociones de inconsciente,
de represin y de traumatismo, que llevan a la elaboracin de un primer modelo de funcionamiento psquico
cia
y el
con
inconsciente.
sus dos regiones: la percepcin - concienEl traumatismo psquico no es el hecho real sino
una simbolizacin de los afectos penosos que acompaaron el trauma. El trabajo del psicoanlisis consiste en seguir las cadenas de asociaciones libres del
paciente, que lo llevarn hasta el episodio traumtico, en oposicin a una fuerza contraria, de resistencia o censura, que se opone al levantamiento de la
represin. La toma de consciencia aparece aqu como
esencial para el tratamiento, puesto que lo que se
busca es traer a la conciencia los episodios penosos
reprimidos, es decir, hacer consciente lo inconsciente.
El traumatismo psquico visto como la irrupcin
que desborda las defensas del sujeto, mantiene su
importancia. La insuficiencia de los recursos defensivos depende ms de la tolerancia a la frustracin
4.54
PSlQUlATRL4 DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E
que de la realidad traumatizante. La capacidad del

sujeto a ligar o mentalizar la experiencia vivida es lo
que hace que lo vivido sea menos txico. Las experiencias traumticas tempranas son capaces de generar graves trastornos ms adelante.
El conflicto psquico. El concepto dinmico en
la teora psicoanaltica consiste esquemticamente
en el conflicto psquico entre pulsiones y defensas.
Se trata de un conflicto intrapsquico que nace en el
sujeto en la medida en que se enftenta a la realidad.
No se trata de una oposicin entre el afuera y el
adentro, sino de que la fiustracin sufre procesos
complejos internos hasta transformarse en el conflicto intrapsquico. El conflicto resulta interiorizado
y esto significa que tiene una representacin interna
que se ha hecho relativamente independiente de la
realidad externa.
La oposicin entre pulsiones y defensas subsiste
aun si tiene lugar una formacin transaccional, la
que da lugar a un sntoma, a un sueo, y en general
a toda produccin del inconsciente.
El inconsciente. Para Freud, el inconscienteforma la mayor parte del aparato psquico, e interviene
en la determinacin de las conductas, los sntomas,
los sueos y el destino general del individuo.
El inconsciente constituye el fondo de toda la
vida psquica y los fenmenos conscientes slo son
sus manifestaciones (Smimoff). Los sueos se recuerdan bajo la forma, en apariencia absurda y sin
sentido, Uamada contenido manifiesto. La Ps.O.Ps.
seguir las cadenas asociativas del paciente y
as encontrar el llamado contenido latente, que corresponde a la expresin de deseos reprimidos que
pretendan ser disimulados u ocultados.
El aparato psquico se presenta en este primer
tpico con dos sistemas distintos, consciente e inconsciente, cada uno con un modo especfico de
funcionamiento.
La represin. Se trata del mecanismo psquico
que impide que ciertas representaciones devengan
conscientes. El rol de la represin es el mantener el
estado de representacin inconsciente.
Da& una exigencia pulsional que requiera ser
satisfecha y que dicha satisfaccin resulte intolerable para el yo, ste tender a evitar que aquella
acceda al campo de la conciencia por medio de la
represin.
De cualquier manera, la fuerza de la pulsin
persiste an despus de ser reprimida y por lo tanto,
la represin exige un gasto de energa permanente.
Aun as, se producen los llamados retornos d e lo
reprimido, que dan lugar a las formaciones transaccionales (los sntomas, etc.).
Transferencia y contratransferencia. La transferencia es un descubrimiento del cambio del siglo

XM al XX. Es enteramente atribuible a Freud megoMaberino).
Se define como el proceso por el cual los deseos
inconscientes se actualizan sobre el psicoterapeuta
(Laplanche & Pontalis) y otros objetos de la vida del
paciente. Se trata de un desplazamiento sobre una
figura actual, de modelos infantiles de relacin.
Constituye una caracterstica singular de las
Ps.O.Ps. el prestar atencin privilegiada a este tipo
de fenmenos, que junto con la contratransferencia,
constituyen un par clave para detectar los aspectos
ms fmos y sutiles en el contexto de las terapias
infantiles.
La contratransferenciase define como los sentimientos que se evocan en el terapeuta, relacionados
al material del paciente.
La contratransferencia es una dimensin personal que se pone en juego en el terapeuta y que,
adecuadamente elaborada, se transforma en una herramienta para resolver problemas que tal vez no
podran solucionarsede otra forma. Sin embargo, no
todos los sentimientos y pensamientos que vienen a
la mente del terapeuta son provocados por el discurso del paciente.
Se ver un ejemplo: un terapeuta est en una
sesin con un nio y de pronto se da cuenta que ya
pens ms o menos dos veces en tomar un caf. El
terapeuta piensa si en su actual estado se justifica
dicho pensamiento. Si llega a la conclusin que es la
hora de tomar el caf, la introspeccin termina all.
No se trat de un fenmeno contratransferencial.
Pero si, por el contrario, colige que no, que es
extrao pero no tendra que desear un caf, entonces, puede examinar el material de paciente y ver si
hay algo que se le destaque. En el caso en que el
hecho de "tomar", "beber", "un caf", etc., no le
ilumine algo que no haba visto antes, no desechar
sus ideas, sino que las conservar para ms adelante.
Puede sin embargo, investigar el discurso del
paciente y es posible que de pronto surja algo nuevo: un nuevo sentido relacionado con la oralidad. El
terapeuta, ahora con su renovada comprensin, sigue escuchando para ver si su hiptesis se confirma.
Si es as, puede probar una interpretacin tentativa.
Si su hiptesis no se confirma, la guardar para ms
adelante.
Este sencillo ejemplo muestra cmo el terapeuta
presta su atencin al nio pero su mente est dividida en las funciones de observador y participante.
Por momentos, la mente del terapeuta se aleja del
material siguiendo una ocurrencia propia como la
del ejemplo.
Para lograr esto, el tcnico debe ubicarse en un
estado llamado atencinflotante, que le permita un
PSICOTERAPIA D E ORIENTACION PSICOANALITICA
455
grado mayor de libertad. Este nivel de atencin es

dificil de conseguir en el tratamiento de nios chicos, que exige que el terapeutajuegue activamente.
Los nios pequeos &spiertan en el terapeuta
importantes emociones, y al mismo tiempo hacen
ms trabajoso el seguir las propias ocurrencias. El
poder trabajar libremente con la contratransferencia
corresponde a la alta capacitacin del terapeuta.
formulan sobre la sexualidad.

Aparece en el caso Clnico del "Hombre de los
Lobos" la constatacin del "aprs coup" que da
cuenta de la existencia de otro tiempo no lineal, que
cuando toma conciencia de su propia historia, le
permite al paciente modificar de manera retrospectiva, dando as lugar al trabajo elaborativo y teraputico.
Sobredeterminacin. Todo el material del paciente tiene mltiples sentidos y significados. El

trabajo del terapeuta consiste en detectar esos otros
significados no conscientes, o no totalmente conscientes, y vincularlos generalmente con figuras del
entorno cercano del paciente.
Progresivamente el nio puede entender ms de
lo que antes viva como asustante, raro o vergonzoso. Muy gradualmente el nio y el terapeuta se
sienten ms capaces para intentar conocer los niveles ms profundos de la mente.
Objetivos de la psicoterapia de orientacin

psicoanaltica
Defensas. El yo del paciente considera inaceptables ciertas nociones y se defiende de ellas por
diversos medios. Ana Freud (1936), describi diez
mecanismos de defensa: la represin, la regresin, la
formacin reactiva, el aislamiento, la anulacin retroactiva, la proyeccin, la introyeccin, el retorno
contra el yo, la transformacin en lo contrario y la
sublimacin.
Klein, Bion, Meltzer y otros autores desarrollaron nuevos mecanismos de defensa, cuyo trato excede la dimensin de este captulo.
El concepto de defensa no necesariamente implica patologa. El desarrollo normal se basa en el uso
de las defensas adecuadas, y la mejora o la curacin
implica sustituir mecanismos de defensa ms costosos para el psiquismo por otros menos gravosos.
Sexualidad infantil. Aun cuando el argumento
del trauma y la teora de la seduccin no fueron del
todo abandonadospor Freud, sern el reconocimiento
de la universalidad del alcance del Edipo, y de la
existencia de la sexualidad infantil, unos de los pilares tericos ms importantes del psicoanlisis.
Es en "Tres Ensayos de Teora Sexual" que queda abolida la inocencia infantil. Se analizarn las
etapas por las que transcurre la evolucin de la
sexualidad, partiendo del anlisis de adultos neurticos.
La amnesia infantil convierte la infancia en un
tiempo "prehistrico y le oculta los comienzos de su
propia vida sexual".
"Los neurticos han conservado el estado infantil de su sexualidad o han sido remitidos a l".
En 1909, con el caso clnico de "Juanito", Freud
pretende confirmar sus enunciados expuestos en
"Tres Ensayos", as como las teorias que los nios
Los objetivos de la Ps.O.Ps. son restituir el proceso del desarrollo en el paciente.

Los nios y adolescentes enfrentan situaciones
con diverso grado de dificultad y las resuelven con
la ayuda ms o menos imprescindible de su entorno
y sus propios recursos internos.
Esto no sucede en aproximadamente un quinto
de la poblacin. Se producen fallas en el psiquismo
y en el contexto familiar y social del paciente que
dan lugar a patologa. Aqu interviene la Ps.O.Ps.
entre otros recursos teraputicos, para intentar devolver al nio a su funcionamiento normal.
Si bien se puede estar de acuerdo con las afirmaciones anteriores, stas resultan demasiado generales e imprecisas. Cada vez es ms necesario establecer los objetivos de una Ps.O.Ps. con precisin y
discriminacin. La investigacin exige poder comparar distintas poblaciones y obtener resultados numricos.
La Ps.O.Ps. se mueve lentamente en el sentido
de obtener estas nuevas perspectivas.
Lewis (1996) menciona los siguientes diez puntos como objetivos de la Ps.O.Ps.:
- La reduccin de la ansiedad.
- La mejora de la autoestima.
- La mejora de la tolerancia a la fiustracin.
- La desaparicin de los sntomas.
- La mejora en las estrategias de control.
- El logro de una independencia apropiada.
- El logro de buenas relaciones con compaeros y adultos, internas y externas.
- La satisfaccin en el trabajo escolar.
- Los sentimientos de placer y alegra.
- El restablecimiento del desarrollo.
Bleiberg et al (1977) en una propuesta distinta,
establecen: "El aspecto teraputico central del psicoanlisis y la terapia psicoanaltica para adultos y
nios descansa en su habilidad para activar la habilidad para hallar el sentido en la conducta propia y
de los otros", y proponen los siguientes puntos:
1.Enfocar los problemas mentales a travs de
las representaciones del s e 6
2. Verbalizar los estados internos y diferenciar
los sentimientos.
456
3. Dividir las experiencias inrnanejables o provocadoras de ansiedad en entidades ms pequeas y

manejables para el nio.
4. Desarrollar las representaciones internas del
afecto de manera tal que el nio pueda manejar sus
propios sentimientos.
5. Facilitar el pensamiento a travs de la reduccin de la ansiedad y establecer puentes entre los
distintos aspectos del proceso del pensamientos.
6. Facilitar la comprensin de causa y efecto
dentro de las relaciones.
7. Ayudar al nio a separar lo interno de lo
externo, lo real de lo irreal.
8. Establecer lmites explicando los limites provistos.
9. Establecer reciprocidad de dar y tomar.
10. Desarrollar la tolerancia a la frustracin y de
postergar la gratificacin.
11. Ayudar a desarrollar una actitud "como si",
la suspensin de la realidad y el respaldo de la
fantasa.
12. Gradualmente cofiontar al nio con las ideas
opuestas o conflictivas, ampliadas.
Indicacin de psicoterapia de orientacin
psicoanaitica
El psiquiatra de nios y adolescentes ve a un
paciente y a sus padres en tres entrevistas de una
hora cada una. Este es el tiempo que le lleva llegar
a un diagnstico que lo formula segn el DSM-IV o
el ICD-10. Los sistemas nosogrficos son altamente
restrictivos y quedan cuadros por fuera. El psiquiatra de nios y adolescentes debe, en ocasiones, tratar
estos casos que no llegan a configurar diagnsticos
clcos segn las nosografias actuales.
Luego establece la conducta teraputica y posteriormente la conducta teraputica escalonada, atendiendo las prioridades del caso y la receptividad que
tengan los padres y el nio. Por ejemplo, loPs.O.Ps.,
2" Reeducacin psicomotriz y 3" Psicof5rmacos.
Esta estrategia implica el orden en el cual se irn
agregando los recursos teraputicos. Si es necesario
y si se acuerda con los padres, el nio comenzar su
Ps.O.Ps., luego o simultneamente comenzar su
reeducacin psicomotriz y ms adelante, si no se
obtiene una mejona suficiente, se agregarn los psicofrmacos. En ocasiones el orden es inverso.
La Ps.O.Ps. slo se indica aisladamente en los
casos cuando el problema es primariamente intrapsquico, sin otros factores etiolgicos (Lewis, 1996).
La Ps.O.Ps. se indica como parte de los tratamientos, cuando entre los diagnsticos comrbidos,
se encuentra un diagnstico de trastorno por ansiedad (Target y Fonagy).
Quedan incluidos los trastornos neurticos y
depresivos menores (disiimias).
La indicacin en los trastornos generalizados del

desarrollo queda reducida a centros de investigacin.
Las indicaciones de Ps.O.Ps. se resumen en los
dos puntos siguientes:
- La familia debe ser continente frente a cierto
grado de estrs. La terapia debe ser sostenida y
soportada por ambos padres. La familia debe poder
hacer una alianza teraputica y respetar al nio,
especialmente en lo relacionado con la Ps.O.Ps.
- El paciente debe presentar cierto grado de
conflictos internalizados.EL desarrollo libidinal debe
haber progresado como para permitir un grado suficiente de mentalizacin.
El psiquiatra de nios y adolescentes puede derivar al nio para psicoterapia psicoanaltica con
otro colega o realizarla l mismo. En cualquiera de
los dos casos, dedicar una o ms entrevistas para
discutir con los padres y el paciente las expectativas
de estos con respecto a la psicoterapia, y sus limitaciones.
Contraindicaciones. Son contraindicacionesformales los episodios agudos de tipo psictico, los
trastornos caracteriales y los retardos profundos.
La Ps.O.Ps. exige un mnimo de estabilidad familiar por lo que se contraindicar cuando no estn
dadas esas circunstancias.
La indicacin de Ps.O.Ps. en los intentos de
autoeliminacin depende de la patologia subyacente.
La obesidad requiere formas adaptadas de psicoterapia, y dentro de un conjunto de tratamientos
simultneos.
La anorexia nerviosa y la bulimia admiten la
indicacin pero por lo menos al principio, hasta que
no se alcance un peso minimo, la Ps.O.Ps. estar
integrada a otros tratamientos, inclusive peditricos.
En relacin a realizar la Ps.O.Ps. e indicar psicofrmacos por un mismo tcnico, el psiquiatra de
nios y adolescentes puede hacerlo, pero debe evaluar los costos que significa para la eficiencia de los
recursos que est utilizando. Tambin sopesar el
efecto sobre el paciente y los padres, y por ltimo,
considerar las consecuencias sobre s mismo. El
ideal es que no sea la misma persona la que realiza
la Ps.O.Ps. y medica a la vez.
El contrato
Cuando se ha decidido comenzar una Ps.O.Ps. el
terapeuta debe poner en palabras lo que se ha llamado el contrato de psicoterapia. Si bien esta denominacin tiene una connotacin jurdica (Etchegoyen,
1988), corresponde mantener algo de esta ambigedad en el momento de verbalizar el contrato frente a
los padres y al paciente.
PSICOTERAPIA DE ORlENT'ACION PSlCOANALlTlCA
$teresa que todos oigan claramente las clusulas que implica a) la forma en la cual se trabajar, y
b) la obligacin que cada uno contrae de cumplir
con lo convenido.
Desde luego que los padres pueden rescindir
unilateralmente este contrato, pero luego de hablado
con el terapeuta. El nio podra eventualmente expresar su insistente negativa a continuar.
El tcnico expresar que su obligacin ser estar
en hora para recibir al paciente, escucharlo y transmitir peridicamente las distintas conclusiones a las
cuales va ambando.
El paciente deber venir en hora y hablar o jugar
de lo que se le vaya ocurriendo libremente y sin
dejar de contar nada de lo que se le presente.
El terapeuta mantendr dentro de la confidencialidad lo que pase en la sesin, salvo que el mismo
paciente lo autorice a levantar el secreto. El paciente
podr relatar la sesin o parte de ella.
Si el terapeuta habla con la maestra de clase, no
se referir al material, salvo en aspectos generales.
Con los padres se tendrn entrevistas peridicas
como veremos ms adelante.
La Ps.O.Ps. tendr lugar en una sala de juego.
Esta tiene muebles sobrios y firmes, no tiene mayores adornos, las ventanas estn protegidas o son
altas, los enchufes estn protegidos, los interruptores de luz estn altos para que los nios no los
alcancen. Est provista de una pileta contra el piso
con la canilla ubicada dentro de la pileta para que no
puedan salpicar.
Las paredes deben ser de pinturas lavables al
igual que los pisos y muebles.
Las condiciones de la sala de juego tienden a ser
menos exigentes en los ltimos aos. Hace veinte
aos se exigia que en las salas de juego hubiera un
arenero.
En el contrato se establecern los limites y alcance de la Ps.O.Ps. Los beneficios que se esperan de
ella y los perjuicios, si los hubiera.
Se establece el tiempo de duracin de la psicoterapia, que puede ser sin limite de tiempo o con un
plazo predeterminado.
Con respecto a la frecuencia de dos sesiones
semanales, que es la media, se tendr en cuenta el
tipo de patologa, la actitud del paciente, el grado de
apoyo brindado a la terapia por parte de los padres
y hasta la distancia en tiempo del viaje de la casa
hasta el consultorio.
Los honorarios se deben establecer con total
claridad. Los padres y el nio proyectan fantasas
con respecto al dinero que distorsionan la realidad.
Estas se vern ms fcilmente si el contrato estuvo
suficientemente aclarado.
Algunos aspectos adicionales se pueden ver en
el Anexo de este captulo.
457
La caja de juego
La caja de juego ha sido un elemento principal
para los psicoterapeutas de nios. De acuerdo con el
libro clsico de Arminda Aberastuty "Teora y Tcnica del Psicoanlisis de Nios" (1962), la caja
puede representar el mundo interno del nio, el
espacio de sus pensamientos o el del trabajo de la
psicoterapia, el interior de su cuerpo o el de la
madre. Por lo tanto, el psicoterapeuta prestar gran
atencin a todo lo que el nio haga con su caja de
juego, incluso cuando la deje de lado y que aparentemente sta no tenga gran importancia.
La caja de juego es un elemento estable de la
terapia, da seguridad y confianza en la medida que
se mantiene a travs del tiempo. Incluso, cuando en
progresivas sesiones la caja es atacada por el paciente y parcialmente destruida, el hecho que el
terapeuta la mantenga, la guarde, la saque cada vez
que el nio viene, hace posible que sta adopte
diferentes significados y que eventualmente el nio
pueda intentar reconstruirla.
El contenido de la caja de juego consiste en una
serie de juguetes fuertes -para que no se destruyan
fcilmente-, pequeos -para que no puedan ser lanzados y constituyan elementos peligrosos para el
terapeuta o los muebles y vidrios de la sala de
juegos-, que no sean demasiado definidos, como
por ejemplo, un soldadito de plstico con un arma puesto que esto posiblemente determinara en algn
grado el material que el nio va a aportar.
Que no sean especialmente atractivos. El terapeuta tiene que tener presente que sus propias actitudes se transparentan en los juegos que elige para la
caja. Si los juguetes son demasiado llamativos, se
corre el riesgo de forzar al nio a que juegue de
determinada manera que est implcita en el juguete,
o quepor el contrario, el nio que puede captar algo
sugerido por el terapeuta y reaccionar con oposicin. Un terapeuta al comienzo de sus prcticas
intentaba poner juguetes atractivos y caros en la
caja. El nio tom como primera cosa, los costosos
lpices y les sac punta hasta dejar cada uno empequeecido. El terapeuta qued perplejo y no pudo
interpretar la hostilidad del paciente. Por lo tanto,
conviene que los juguetes no sean particularmente
valorados por el terapeuta, puesto que debe presentar frente a ellos una suerte de neutralidad, como
frente a todos los materiales del paciente.
Los juguetes bsicos incluyen una familia de
muecos, una familia de animales de granja y una
familia de animales salvajes, cubos de madera, autos, recipientes, tijera, papel, lpiz, lpices de colores, goma de borrar, goma de pegar, p i o l i ~trozo de
tela, plasticina, pelota, cinta adhesiva y hojas de
papel glac.
[Ill
Es conveniente decirle al nio que si quiere otras

cosas el terapeuta puede incluirlas trayndolas a la
siguiente sesin, y que l puede traer cosas de su
casa.
Es importante mencionar que la caja es de ambos
mientras dure el tratamiento, y que ser cerrada y
protegida por el terapeuta mientras el paciente no
est. Incluso, suele cerrrsela con un candado pequeo y guardarse la llave.
Los contenidos pueden variar con la edad, y
cerca de los 12 aos ya no es conveniente ponerla.
incluso pude cuestionarse su uso. Por ejemplo,
Winnicott no la usaba.
La caja de juego es un apuntalamiento, un apoyo
para que desarrolle el proceso teraputico.
Recientemente se ha mencionado el uso de una
computadora en la sala de juego.
Se proponen cambios para cuestionar los mtodos tradicionales.
El juego
La entrevista con los padres y el nio es el
instrumento principal para llegar al diagnstico clnico del paciente. Sin embargo, en lo que tiene que
ver con la comunicacin con el nio, el juego es
insustituible.
El nio se expresa a travs de verbalizaciones,
gestos y juego. A los efectos de la Ps.O.Ps., el juego
resulta privilegiado porque equivale a la asociacin
libre del paciente adulto.
Los juguetes, distintos segn las edades y necesidades de los prvulos, se prestan para representar
su mundo y a la vez, permitir maestra o dominio de
aquellas situaciones que les han causado placer o
dolor. Al jugar, el nio proyecta miedos y angustias
internas que resultan excesivas para un yo relativamente dbil (Freire de Garbarino, 1990).
El juego sirve para repetir una y otra vez con
pequeas variaciones, hechos de la vida cotidiana.
De esta manera se va elaborando y transformndose
en experiencia.
Por lo tanto, el juego permite cambiar los acontecimientos, es decir, modificar el haber tenido que
sufrir pasivamente un rezongo, por rezongar activamente.
El adulto piensa y eventualmente habla. El nio
juega.
Un adulto maneja su auto y un mnibus lo encierra. El adulto piensa "qu susto, qu rabia, voy a
denunciarlo a la polica, voy a seguirlo y lo voy a
encerrar, voy a gritarle que le voy a pegar, voy a ir
hasta su casa y le voy a tirar una bomba", etc., etc.
Paralelamente sigue manejando mientras piensa y
luego de algunos segundos o minutos, se olvida.
Esta secuencia de pensamientos es similar a un
juego infantil, en el cual el nio grita y golpea como

si fuera un maestro sdico, mientras el terapeuta
ocupa el lugar del nio. El pensamiento del adulto
fue primero juego de nio. La accin es ms primitiva y precursora del pensamiento (Klein, 1964).
Comienzo de la psicoterapia de orientacin
psicoanaitica
Una vez que se ha establecido el diagnstico
clnico y psicopatolgico, y que se ha discutido la
estrategia teraputica con el nio y los padres, llega
el momento de conversar sobre la Ps.O.Ps..
Es un momento especial para el nio y los padres. Se trata de proponer algo nuevo o relativamente nuevo, que va a exigir concurrir varias veces por
semana, que va a tener un costo econmico y temporal, y un compromiso de la familia. Que va a despertar angustias y que no va a ser indiferente para
ninguno de los participantes.
En primer lugar tenemos las resistencias de los
padres. Los padres suelen proyectar en sus hijos sus
aspectos ms enfermos y el temor a la locura en ellos
representa una dificultad para enfrentar sus propios
aspectos irracionales.
Los padres tambin proyectan en sus hijos aspectos idealizados, o sea, de valoracin positiva, y
son muy sensibles a cualquier posible amenaza a
este estado de cosas.
Con frecuencia los padres han dicho eii las entrevistas previas, que no desean que se le pida un
informe escrito a la maestra o profesores. Argumentan que no desean que al hijo se le ponga en evidencia, o que prefieren que no sepan en el colegio que
el nio est consultando a un psiquiatra de nios.
Los padres pueden presentar reservas en cuanto a
comentar con los abuelosu otros parientes o amigos.
El psicoterapeuta tomara en cuenta estos indicadores de resistencia de los padres como anticipacin
de una negativa a la indicacin de psicoterapia. Por.
consiguiente, deber proponer un trabajo con los
padres, orientado a ventilar las reservas de stos. El
trabajo con los padres ser permanente a todo lo
largo de la Ps.O.Ps. con el nio.
Los nios comienzan su psicoterapia dinmica
con temores, vergenza y culpa conscientes o inconscientes. A veces se presentan inhibidos, otras
veces agresivos y desconfiados, pero lo que siempre
traen es un deseo de encontrar un adulto emptico y
respetuoso con el cual examinar sus experiencias.
A l comienzo el tema es el conocer a la persona
del terapeuta, la sala de juegos y los juguetes. Los
nios no confan en que un adulto se quede con ellos
prestndole atencin a las pequeas cosas, y especialmente que valore y promueva sus intervenciones. La actitud del terapeuta es de tratar de escuchar
PSICOTERAPIA D E ORIEN TACION PSICOANALITICA
y entender: intervienenmuy poco generalmente.Los

terapeutas ms experimentados hablan menos. El
nio pone a prueba al terapeuta de muchas maneras,
pero la principal es enfrentndolo a un mundo que
no conoce y viendo cmo se maneja.
Simultneamente o predominantemente, el material se presenta teido de los problemas del paciente, y los desplazamientos transferenciales ocurren desde el principio de la Ps.O.Ps. Incluso el
terapeuta es imaginado con ciertas caracteristicas
desde antes de conocerlo. El tema de la pretransferencia es abordado por la escuela suiza (PalacioEspasa y Manzano, 1993).
Perodo de despliegue de la psicoterapia de
orientacin psicoanaitica
El perodo de ps.0.P~.propiamente dicha, no
tiene un lmite claro con la primer etapa que se acaba
de ver. Los procedimientos son los mismos y la
diferencia est en la actitud del paciente. Este ha
captado que el psicoterapeuta es una existencia duradera y confiable y que tambin el tratamiento lo
es.
Entre las dos etapas hay un lapso en el cual las
caractersticas de ambas estn presentes.
Clsicamente se ha dicho que la psicoterapia
psicoanaltica implica una evolucinprogresiva que
profuiidiza en diferentes capas, como las telas de
una cebolla. Sin embargo, una visin ms realista la
muestra como un proceso que toma niveles con
diferente profundidad cada vez.
El nio trae sus ansiedades a travs del juego o
verbalmente, y el terapeuta lo escucha y juega. Frente a determinados pacientes o en ciertos momentos,
el tcnico tiene que intervenir ms pero, sin embargo, no por ello intenta introducir algo de l o de su
vida. La terapia se ocupa de lo que le sucede al
paciente, y lo dems no debe aparecer. Incluso las
verbalizaciones se hacen utilizando las palabras que
ha usado el paciente en la sesin actual o en el
ltimo periodo.
El hecho de que el nio se exprese durante ms
tiempo cronolgico que el terapeuta, y que el terapeuta slo se refiera a las cosas como el nio suele
llamarlas, tiene dos consecuencias:
- El nio comprueba que su material es el centro de la terapia.
- Indirectamente le confiere una importancia
especial a las nicas veces en las cuales el terapeuta
dice algo esencialmentedistinto, y es en el momento
de la interpretacin. Aun as, la interpretacin es
formulada en los mismos trminos que usa el nio y
esto hasta donde sea posible.
La interpretacin consiste en una nueva explicacin sobre cmo posiblemente, suceden las cosas
459
para el paciente. Esta intervencin es una hiptesis

sobre cmo adems, se puede entender lo que ocurre
en la vida del paciente. El nio tiene una idea de por
qu le pasan ciertos hechos y la interpretacin debe
proponer otra va posible.
El insistir en un nuevo modo de ver un problema
actual, promueve que el paciente incorpore el "como
si" y adopte una actitud ms mediata en cuanto a su
vida psquica. Desde siempre se recomienda a nios,
adolescentes y mayores el contar hasta diez antes de
perder la paciencia, a consultarlo con la almohada,
etc. Esto no significa otra cosa que entre una motivacin que determine una accin y la accin misma,
se introduzca un espacio de mentalizacin o elaboracin. El espesor de este espacio es algo que se
pretende aumentar en las terapias, ya que acrecienta
la tolerancia a la hstracin, siendo este cambio una
de las variables mensurables del desarrollo.
La interpretacin se desarrolla en etapas, cada
una de las cuales tiene un efecto posible:
a. Interpretacin tentativa.
b. Interpretacin.
Interpretacin tentativa. Se trata de una intervencin parcial donde el terapeuta intenta atraer la
atencin del nio hacia un inicio de comprensin. Se
ver un ejemplo:
Un nio llega a su sesin y aparentementegolpea
la puerta "sin querer". El terapeuta dice: "golpeaste
la puerta"; ''qu te habr pasado?"; luego dice "ser
rabia?". Finalmente pregunta: "contra quin ser
esta rabia?". Esta ltima pregunta del terapeuta implica un salto apreciable; se presenta la rabia dirigida a una persona y se deja en suspenso de quin se
trata.
~1 nio puede responder directamente o a travs
del juego. Posiblemente tome sus muecos, y &amatice una pelea. Aqu ya tenemos el tema de la
agresividad. El terapeuta describir lo que ocurre.
Tambin puede realizar algnjuego que el terapeuta
no entienda. En este caso, se esperar. En ocasiones
se llega a comprender un juego, luego de pasada la
sesin, en la siguiente sesin o en una mucho ms
adelante.
Cuando lo juzgue oportuno, el terapeutapropondr que la agresividad se dirige contra el amigo, o
contra el hermano y ms adelante, contra uno de los
padres.
El fragmento ficticio de sesin que acabamos de
ver, representa una simplificacin, puesto que:
1. Los nios traen el material bajo la forma de
trenes de asociaciones, y stas no siguen un sentido
racional. El tema de su agresividad con el padre
puede venir relacionado con otra temtica conocida
o desconocida.
Un nio de 9 aos consult por fobia escolar,
!"
460
que comenz dramticamente, el da que se diriga

hacia la escuela, y en el camino se encontr con el
velatorio de un importante caudillo poltico. Prcticamente toda su Ps.O.Ps. se dedic a la tarea de
analizar su agresividad delante de su padre. Durante
un cierto perodo, sin embargo, el padre apareci
como vctima y la verdaderamente agresiva fue la
representacin de la madre.
2. La actitud del psicoterapeuta de permanecer
relativamente en silencio, y el intento de no hablar
en reaccin a lo que dice el paciente, facilita que ste
proyecte sobre l sus propios contenidos psquicos.
Estamos fiente a la transferencia. Un nio dice "cuando te cuento estas manas te pons nerviosa", refirindose a sus ideas obsesivas. Terapeuta: "Debe ser
que a ti te pone nervioso pensarlas y contarlas".
Paciente: "S, th siempre ests igual ... a veces yo me
pongo nervioso".
El terapeuta utiliza interpretaciones tentativas
durante la mayor proporcin del tiempo de la psicoterapia de orientacin psicoanaltica.
La interpretacin. La interpretacin es, por
oposicin a la interpretacin tentativa, una intervencin infrecuente.
Alguna vez se enuncia la relacin entre la defensa y el deseo como un conocimiento acabado, pero
en realidad la interpretacin propiamente dicha, resulta ms bien, un modelo ideal que los terapeutas
generalmente tienen presente pero que rara vez lo
aplican.
La interpretacin es un proceso interpretativo
que lleva al paciente a ir adquiriendo conciencia de
algo que hasta ese momento, no est disponible en
su conciencia como tal (Sandler y cols.)
La psicoterapia psicoanaltica es, esencialmente,
una cura a travs de la palabra.
Existe un consenso en cuanto a que la principal
intervencin por medio de la cual se logra el proceso
de mejora o la curacin, es la interpretacin.
Se entiende por interpretacin, a la comunicacin por parte del psicoterapeuta, de sus hiptesis en
relacin al material del paciente.
Estas hiptesis contienen un potencial de relacin entre dos o ms elementos del material, distinto
a la forma que dicho material est explcitamente
bilado.
Se refieren, en ltima instancia, al deseo inconsciente reprimido, pero es esencial comprender y
adaptarse a la naturaleza gradual del proceso psicoteraputico.
Kernberg (1995) establece que las intervenciones del terapeuta se agrupan en interpretativas y no
interpretativas.
Las no interpretativas sern las derivadas de
conductas sociales ordinarias, las preguntas relacio-
nadas al tratamiento, los pedidos de informacin, las

intervenciones de ayuda que pueden ser educativas,
sugestivas o para dar nimo, reaseguramiento o
empatia. Las intervenciones facilitativas que pretenden promover el intercambio, las clarificaciones y
las confrontaciones.
Si bien esta manera de encarar el tema tiene
ventajas, tambin ensombrece el valor interpretativo
que tienen todas las intervenciones del terapeuta.
Insight. El papel del insight como agente teraputico es mucho ms claro en los tratamientos de
adultos que en los de nios.
Aunque no es el nico factor promotor de cambios, es fundamental para favorecerlos.
Se define como la capacidad de tomar contacto
con los propios sentimientos, motivaciones y reacciones, asi como de los vnculos con los dems, y la
incidencia de stos sobre s.
El mismo desarrollo del proceso teraputico trae
aparejadas las condiciones para esa capacidad de
desarrollo, al contribuir a reducir las resistencias y
las estrategias defensivas frente al embate pulsional.
El insight revela un movimiento de escisin en el
Yo y un desarrollo del Super Yo que logra poner en
funcionamiento la posibilidad de autoobservacin
del Yo.
La posibilidad de ir generando la capacidad de
autoobservaciny de autoconcienciapermitirn contribuir al aumento del insight (Sandler y cols., 1983).
Terminacin de la psicoterapia de orientacin
psicoanaltica
La terminacin de la psicoterapia psicoanaltica
requiere, por parte del terapeuta, una doble funcin:
1. Por un lado, debe escuchar al paciente en
cuanto a las seales que anticipan la terminacin.
Por ejemplo, que el paciente empiece a recordar y a
traer etapas anteriores del tratamiento.
Debe evaluar este momento del proceso desde
un punto de vista racional, o sea, desde el proceso
secundario. Sopesar si el paciente ha tenido logros
parciales o totales, que justifiquen que se considere
su posible terminacin.
2. El psicoterapeuta debe observar su contratransferencia, ya que el punto de terminacin es un
momento crtico, en el cual resulta ms dificil separar y distinguir lo propio. Son raros los casos en los
cuales un tratamiento transcurre hasta su terminacin ms all de toda duda. Por el contrario, el
psicoterapeuta estar a igual distancia de su representacin de un padre o madre protectores que no
abandonarn a su hijo, y por otro lado, un padre o
madre indiferentes y fros que lo dejarn ir con
excesiva facilidad.
PSICOTERAPIA DE ORIENTACION PSICOANALITICA
Estas dos representaciones internas estarn en la

mente del psicoterapeuta, y ste deber trabajar con
ellas en su propio anlisis, en su supervisin, o en su
autoanlisis.
El psicoterapeuta deber tambin atender a otras
dos polaridades (y sus puntos intermedios):
1. Se trata de un paciente que ha sido dificil por
diversos motivos, y que la relacin con los padres
ha obligado a mucho trabajo. Es posible que piense
que ser razonable que el paciente termine simplemente porque ya resulte agotador seguir trabajando
con l.
2. El paciente resulta seductor, o tal vez parece
el paciente ideal que aprovecha todo lo que el terapeuta le dice y de todo saca algo positivo. El terapeuta puede sentir que el paciente es demasiado
agradable y seguir atendindolo, puesto que satisface sus aspectos narcisista. Puede no ver, ni distinguir, entre lo que es propio de lo que es evocado
por el material del paciente. Puede pensar que debe
continuar, mientras que el paciente est trayendo
material de terminacin.
La psicoterapia debe terminar. La decisin de
que se ha llegado a la etapa de finalizacin del
tratamiento depende del terapeuta en cuanto ste
considere que se ha cumplido con las expectativas
del mismo tcnico, del nio y de los padres. Tambin depende del nio, en la medida que ste se
sienta suficientemente mejorado. Pero tambin entra dentro de la consideracin del nio, lo que piensen sus padres y su propio terapeuta.
La terminacin implica algn tipo de acuerdo
entre estos tres actores. Sin embargo, este acuerdo
tripartito no da cuenta de la totalidad de los hechos.
Existe una dosis de irracionalidad en esta decisin,
que evoca el accionar de los mecanismos inconscientes. Se ha dicho que el tratamiento dura mientras
la transferencia sea fuerte, pero esto es dificil de
asegurarlo en un momento dado.
La terminacin de la psicoterapia implica tambin un proceso durante el cual terapeuta, nio y
padres replantean y elaboran esta posibilidad durante un tiempo prolongado.
En cuanto al paciente, asumiendo que en todo
momento de la terapia el nio tiene deseo de continuar y al mismo tiempo deseos de interrumpir o
terminar y est en un equilibrio relativamente inestable, veremos los indicadores de terminacin.
Los criterios de terminacin de la Ps.O.Ps. se
agrupan en sintomticos y estructurales.
Sintomticos. Primero la disminucin o desaparicin de los sntomas. La ansiedad debe haber alcanzado niveles ms cercanos a la normalidad. La
tolerancia a la frustracin debe haber mejorado,
evidenciando una mayor fortaleza del yo. Se ha
46 1
acrecentado la nocin del sentido de los propios

actos y los de los dems.
Estructurales. Los cambios estructurales son
deducidos a partir del paciente y a la luz de la teora
psicoanaltica. Las defensas deben haber cambiado
mostrando formas ms evolucionadasy adaptativas.
La capacidad de mentalizacin debe ser claramente
superior al comienzo de la terapia. Las exigencias
superyoicasdeben ser menos sdicas, representando
una imagen tolerante y benvola. Las estructuras
ideales deben estar ms firmes y contribuir a una
imagen de s mismo que favorezca la autoestima.
El aparato psquico tiene que funcionar en una
forma ms armoniosa y equilibrada.
Los criterios de terminacin de la Ps.O.Ps. coinciden, en gran medida, con los objetivos de la psicoterapia psicoanaltica.
La terminacin de terapia se produce cuando se
dan dos hechos simultneos:
a. La ansiedad relacionada con el trastorno y con
descubrir las causas de la afeccin, disminuye por
debajo de cierto umbral.
b. El deseo por superarse y mejorar.
La Ps.O.Ps. de nios hace que estos dos mecanismos se puedan detectar tambin en ambos padres, o al menos en uno ellos.
El trabajo con los padres
El trabajo con los padres es importante en las
Ps.O.Ps. de nios. La visin clsica kleiniana de
llevar adelante la Ps.O.Ps. casi sin entrevistas para
padres es actualmente considerada inconveniente.
El terapeuta de nios tiene que prestar atencin
preferencial al infante y esto debe ser notorio desde
los pfimeros contactos. Sin embargo, no significa
que no le brindar atencin a los padres. Al contrario, la actitud del terapeuta transmitir su inters
tanto por el nio como por los progenitores, sin ,
establecer competencia entre uno y otros, y sin encamar los roles que frecuentemente los padres temen y10 desean ver en el terapeuta.
Una de las actitudes que los padres traen a la
consulta son sus sentimientos de culpa, ms o menos
encubiertos, en relacin al nio, y sus sntomas.
El terapeuta no se har cargo de estos afectos
tomando actitudes que impliquen culpabilizar a los
padres.
Es una tarea permanente de los tcnicos, el perfeccionar constantemente la forma de relacionarse
con los padres. El apreciar que el terapeuta mantiene
una actitud moderadora, contribuye a crear confianza. Ver que no cul~abilizani desculpabiliza, que no
se alarma demasiado ni demasiado poco, que no es
fro ni distante, ni por el contrario, demasiado calu-
462
PSIQUMTRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E
roso, favorece la identificacin de los padres con

estos aspectos del tcnico.
El terapeuta debe estar muy cerca de los pacientes y sus padres, pero debe mantener un tipo de
neutralidad en un terreno como las relaciones padres-hijos, que se caracteriza por la falta de ponderacin.
Las entrevistas frecuentes con padres buscarn
el ventilar las resistencias siempre presentes, como
ya se ha visto.
Adicionalmente, se intentar que los padres pongan en palabras los llamados "secretos familiares".
Dentro de stos se esconden claves importantes para
la dinmica familiar y, a veces, para la dinmica
transgeneracional. Algunos de estos secretos toman
una importancia tal que el terapeuta recomendar
fuertemente que se verbalicen delante del &o, antes que comience el tratamiento, por ejemplo, la
adopcin.
Los &os pueden o no traer a las sesiones, informacin sobre acontecimientos de importancia como
mudanzas, muerte de familiares, embarazo de la
madre u otras personas cercanas, etc. Por consiguiente, es necesario que los padres informen rpidamente sobre estos hechos que tienen trascendencia para los hijos, y que expresan en sus terapias
pero no de manera clara.
Cuando los padres estn en terapia de pareja o en
terapias individuales, no por eso se deben distanciar
las entrevistas o suspenderlas. Estas cumplen con
varias funciones y adems, la mayora de las veces
ayudan a los padres en sus propias psicoterapias.
El trabajo con padres exige una gran flexibilidad
tcnica del psicoterapeuta, pudiendo ste reunir desde tcnicas conductistas para manejar ciertos aspectos de lmites, hasta los consejos y las medidas
educativas.
El psicoterapeuta debe tender a trabajar en equipo multidisciplinario. E s conveniente que sea otro
integrante del equipo el que hable con la escuela, el
club deportivo, etc. E n caso que no sea posible
contar con otro tcnico, ser el psicoterapeuta el que
deba asumir esta funcin y ccmunicarse con los
padres.
Entrevistas con padres de adolescentes. La

relacin entre los padres y el psicoterapeuta ser
menor en estos casos.
El terapeuta debe ser ms precavido aqu, ya
que los adolescentes son generalmente ms desconfiados y eventualmente tienen reacciones paranoides.
El tema de la reserva es subrayado ya que es
necesario aclarar desde el principio que los adolescentes pueden hacer comentarios o no sobre sus
sesiones; el terapeuta no hablar con los padres
salvo cuando haya riesgo de vida para el paciente.

Esto puede incluir el tema de las drogas.
El terapeuta comentar el contenido de toda comunicacin con padres siempre y cuando se refieran
al paciente. A medida que el adolescente es mayor,
las entrevistas con padres pueden discontinuarse.
El trabajo con adolescentes

Respecto al encuadre, el trabajo con adolescentes posee variantes propias, que le dan un carcter de
especificidad.
Las reglas de la abstinencia ac son ms dificiles
de mantener a ultranza, y tgmpoco sera conveniente
que as fuera. El saludar con un beso, el tutear al
terapeuta, sern tomados de manera diferente que en
un tratamiento de adulto. Deben ser comprendidos
dentro de las caractersticas propias de la adolescencia, momento en que el conflicto est centrado en la
esfera narcisista, preponderantemente.
Respecto al trabajo de la transferencia, coincidimos con M. Freire de Garbarino e Irene Maggi en
considerar que la transferencia infantil sea parcialmente suspendida, aunque ocasionalmente se pueden ligar representaciones del pasado y actualizarlas
a travs de la transferencia.
El adolescente est ms preocupado en cortar los
lazos con su pasado y abrir un espacio propio y
nuevo.
Segn Braconnier, la adolescencia conlleva a un
trabajo psquico de separacin en que las crisis revelan las rupturas y el trabajo de duelo por las prdidas
de los objetos infantiles, as como el duelo por el yo.
La labor teraputica con adolescentes se centrar
en acompaar este proceso de separacin.
Requerir una disposicin especial del terapeuta
a tolerar los sobresaltos por las frecuentes amenazas
de interrupcin del tratamiento de parte del paciente, numerosas reacciones resistenciales a las interpretaciones, as como la mayor frecuencia de interrupcin del tratamiento que en nios o adultos.
Estas interrupciones nos han llevado a replantearnos su significacin, si no se las puede considerar como finalizaciones e n s mismas, a la luz de lo
que hemos ido diciendo, que al adolescente lo acompaamos en ese transitar por el proceso de separacin, y de reestructuracin psquica.
Necesidad de investigacin
Al comienzo de este captulo se estableci la
importancia de la investigacin para el desarrollo
futuro de la Ps.O.Ps.
No importa cun dificil sea la tarea ni cunto
trabajo lleve, ya que es imprescindible su validacin.
P S I C O T E R A P I A DE ORIENT 'ACION PSICOANALITICA
Daremos a continuacin algunas de las recomendaciones de Target y Fonagy.
Medida de resultados. Se hace necesaria la

validacin numrica aunque sea necesario para ello
tomar variables de otras disciplinas prximas o distantes.
Especicacionesen la tcnica de tratamiento.
Se requiere una mayor especificidad en la descripcin de las tcnicas para poder investigar si los
tcnicos hacen lo que dicen hacer.
Monitoreo de la integridad del tratamiento.
Implica el desarrollo de escalas descriptivas.
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Captulo 39
464
ANEXO
GUIA PARA EL TECNICO PARA REALIZAR EL CONTRATO DE PSICOTERAPIA
LOS AFECTOS EN PSICOTERAPIA

ANA MARLA MARCHETTI
Paciente:
Tcnico:
Fecha:
1 . Fecha de comienzo de la terapia (la sesin):
2. Das de psicoterapia:
3. Frecuencia:
4. Duracin de la psicoterapia:
4.a. No se define la duracin
4.b. Con plazo determinado de terminacin

4.c. Terapia breve con evaluacin a los
meses, donde se decidir si se sigue o se termina.
5. Efecto de la terapia: se presupone bueno pero no se puede asegurar. Efectos negativos generalmente no se prevn.
6. Vacaciones:
7. Los feriados no laborables no tendr sesin.
8 . Feriados laborables en los que no tendr sesin:

9. Otros feriados: (marcar cules) Nochebuena 1 Yonkipur 1 Roshashana 1 Pesaj Niemes Santo
10. Honorarios: $
$
la sesin o entrevista con padres.

mensuales.
11 Las sesiones a las que el paciente no asiste:

11.a. No se c~branaunque no avise
1l.b. No se cobran si avisa con
anticipacin.
1l.c. Se cubran de todas maneras

12. Reajuste de honorarios: Cada
meses
13. Fecha de pago: del 1 al 10: adelantado 1 mes vencido.

14. Ambos padres de acuerdo:
15. Observaciones:
El mundo de las artes cultivadaspor el ser humano ha resultado ser demasiado hermtico para los
estudiosos de la ciencia cognitiva, aquellos que procuraron desde sus inicios mantener a los afectos
dentro del campo de los epifenmenos, excluyndolos de los fenmenos mentales complejos. El arte
est incluido dentro del universo de los afectos, Si
no comprendemos de qu forma se organizan los
afectos y de qu manera orbitan sobre el resto de la
mente, seremos incapaces de comprender dentro de
la ciencia no slo a la expresin artstica, sino tambin a una variable configuradoracentral de la organizacin psicolgica.
Cmo puede llegar a ser de complejo el devenir
de los afectos que muchas veces podemos amar
aquello que nos hace dao aun cuando sabemos de
su influencia daina. Son los afectos el resultado de
la vivencia emocional o se esconde tras ellos un
trasfondo por ahora inaccesible y perdido en una
organizacin del mundo inconsciente que an no
logramos imaginar cercanamente?pueden los afectos funcionar incluso en contra de nuestras aparentes
convicciones? podemos llegar a tener contacto con
ellos prescindiendo de las estructuras temporales
que determinan nuestras interpretaciones?
Cuando un paciente nos dice: "lo entiendo, s
que no me conviene, pero no lo puedo sentir as",
nos est queriendo decir que sus afectos son incontrolables por su razn?, que est indefenso frente a
una lgica parcialmente desconocida?
Los afectos parecieran no regirse por las leyes de
la organizacin verbal que, si bien ha sido fundamental en la evolucin de nuestra especie, probablemente an es muy restringida como para dar cuenta
de la complejidad de la experiencia.
Las cosas del querer son aquellas en que los
seres humanos que nos sentimos afortunados creemos que somos de alguna manera expertos. Sin
embargo, para las ciencias de la mente, el "querer"
ha resultado una de las mayores dificultades y complicaciones de los ltimos tiempos.
El inters de este captulo es exponer algunas

ideas sobre el funcionamiento de los afectos dentro
de la configuracin de los fenmenos mentales.
LOS AFECTOS
DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRATIVA
Los estudiosos de la psicoterapia no han logrado
an un modelo nico de acercamiento. A pesar que
la terapia psicolgica es una actividad eminentemente interaccional que se da en el contexto de la
comunicacin, se sustenta de distinciones conceptuales derivadas de marcos tericos especficos que
no son necesariamente coherentes entre s y por lo
tanto pueden ser incompatibles. Estos cuerpos organizados de teona a su vez derivan de determinadas
maneras de concebir el conocimiento, la realidad, y
el propio funcionamiento del hombre.
Paralelamente, cada enfoque particular asume
explcita o implcitamente una concepcin epistemolgica, metodolgica y estratgica, que va a determinar las caractensticas de los contenidos que
irn nutriendo y conformando su tradicin semntico
conceptual.
La historia de la psicoterapia ha reconocido el
sureimiento
de innumerables modelos de comvrenu
sin e intervencin sobre los problemas psicolgicos. En este momento, el campo est crecientemente
caracterizadopor una bsque>a bastante general de
la integracin. Pareciera que -luego de la amplia
dispersin, y como un proceso natural de maduracin- se est dando un espacio creciente para reflexionar sobre los acuerdos, convergencias y complementariedades de los distintos modelos tericos.
Posiblemente este periodo de intenciones integrativas sea largo y tambin con numerosos desacuerdos,pero tal vez la diferenciams significativa
de este nuevo penodo radique en que sabemos que,
ms all de intentar comprender al ser humano, a las
ciencias sociales les lleg el momento de generar un
paradigma comn compartido que las organice de
tal modo que les permita sobrevivir a las complejas

exigencias de ~rofundidady eficiencia del prximo
paso evolutiv; del hombre:
El estudio de los fenmenos complejos requiere
de modelos o paradigmas integrativos. Mientras
menor sea el reduccionismo planteado por el modelo, ms permitir acercamos a la posibilidad de
comprender la compleja red de influencias que configuran la mente individual.
El modelo integrativo de Roberto Opazo es el
marco
de referencia vrincival sobre el cual se puede
.
realizar la discusin conceptual y clnica sobre el
tema de los afectos, puesto que el enfoque integrativo
de Opazo es explcito en cuanto a su postura
epistemolgica, metodolgica y estratgica.
En un nivel epistemolgico, el modelo asume
que la realidad existe ms all del sujeto que la
piensa. Dicha realidad nunca es alcanzable en s
misma, sino que slo a travs de los significados o
modelos que nos formamos de ella. Por lo tanto, no
existe ~osibilidadpara el conocimiento plenamente
objeti;o. Aun as,iuestras percepcioneS, combinacin de realidad "descubierta" y de significado"construido", podrn acercarse en mayor o menor medida
a la realidad que pretenden representar. En trminos
epistemolgicos, el modelo plantea opciones para
conocimientos de mayor o menor objetividad relativa y adscribe a lo que podra ser denominado como
un consiructivismo moderado, en el marco del realismo crtico.
En un nivel metodolgico, el modelo promueve
la bsqueda de conocimientos precisos, verificables,
acurnulables y replicables. El conocimiento no es
evaluado en funcin de su paradigma de origen y el
modelo est abierto a todo tipo de hiptesis en la
medida en que ellas sean planteadas en trminos
precisos.
En el marco del modelo integrativo, la calidad
del conocimiento se demuestra por su poder predictivo y por su aporte al cambio en psicoterapia. En un
nivel conceptual deseable pero metodolgicamente
ms dbil, un conocimiento tendr mayor valor si
aporta comprensin a los mecanismos de cambio.
En el h b i t o de la psicoterapia, es importante el
poder explicar el cambio terapetico descubriendo
sus causas y principios.
Haciendo un anlisis paradigmtico, dentro del
modelo se concluye que los paradigmas biolgico,
ambiental, cognitivo, afectivo,inconsciente y sistmico, aportan teoras etiolgicas especficas y fuerzas de cambio especficas que ,al menos en algunos
casos, pueden ser significativas para la gnesis de
los fenmenos psicolgicos y el cambio en psicoterapia. De este modo, el modelo integrativo postula
como principio la integracin de los paradigmas
biolgico, ambiental, cognitivo, afectivo, incons-
ciente y sistmico. As, el modelo integrativo es

multicausal, sobre la base de una integracin paradigmtica.
La dinmica psicolgica funcionara en un sistema total que aporta el marco contextual en el que los
subsistemas antes sealados operan. En todo instante el sistema total lograra un equilibriohomeosttico
que lo hace resistente al cambio (morfoestasia), pero
a su vez algunas fuerzas pueden promover y facilitar
el cambio (morfognesis). Todo cambio en un subsistema tender a irradiar hacia los otros subsistemas
y hacia el sistema total.
Finalmente, el fenmeno psicolgico opera en
tomo al sistema self, el cual constituye un principio
ilos subsistemasy de la
organizador e integrador de
experiencia. El grado en el que el self aporte una
participacin activa, influyentey consciente variar
segn cada persona y segn cada experiencia.
El sistema selftiene como funcin bsica darle a
la persona una organizacin de s misma, que implica continuidad y coherencia a travs del tiempo. En
la confguracin del self los afectos juegan un rol
fundamental. Tanto las teoras motoras de la mente,
la epistemologa evolutiva, el psicoanlisis y otros
modelos sealan que filogentica y ontogenticamente el primer sistema de conocimiento es el
emotivo. Como sostiene Guidano "las emociones
son el conocimiento bsico". Es en ese mbito y en
conjunto con los primeros vnculos donde se comienza a configurar un sentido de se&
Aparte de las funciones ligadas a la consecucin
de una identidad, cosa que fortalece la capacidad de
sobrevivencia del organismo, el sistema selfcumple
otras funciones ms especficas.
Para el modelo, los estados emocionales son
centrales tanto en el funcionamientodel ser humano
en general como en el desarrollo de una psicoterapia. Los desajustes psicolgicos no slo se expresan
fundamentalmente a travs de las emociones, sino
que muchas veces son los estados emocionales en si
mismos los que, sin mediar un elaborado procesamiento de la informacin "colapsan" el sistema psicolgico total "obligndonos" a percibir, atender,
pensar, concluir y a conducimos de una manera
congruente con ellos. En otras palabras pueden ser
la fuente del desajuste en algunos casos de modo tal
que la evaluacin racional-irracional queda excluida
como explicacin causal fundamental.
EMOCION Y SENTIMIENTO: ACUERDOS
CONCEPTUALES
-
- -
Como parte fundamental del acontecer humano,

los cientficos de la mente han aislado un tipo de
respuesta especfica, aquella que dice relacin con
la energa que mueve al sistema: la emocin.
L O S A F E C T O S EN P S I C O T E R A P I A
El poder de las emociones ha sido claramente

establecido. Se sostiene que sin activacin afectiva
no hay motivacin y sin motivacin no hay conducta. La bsqueda de placer y la evitacin del dolor
parecen representar las movilizaciones bsicas del
ser humano sobre las cuales se construyen las complejas dinmicas de la mente.
A simplevista parece evidente que la afectividad
est relacionada con una alteracin o activacin del
organismo como totalidad. Pero junto con esta observacin global, tambin resulta claro que existen
distintos tipos de activaciones emocionales o afectivas, distintas duraciones de ellas y distintos niveles
de compromiso del organismo como totalidad.
Una diferenciacin clsica es la realizada entre
emocin y sentimiento.
Suele entenderse por emocin aquellos estados
vivenciales ms bien transitorios, frecuentemente
intensos y que estn muy ligados a la situacin de
estimulacin. Por otra parte, los sentimientossuelen
ser considerados como estados vivenciales relativamente persistentes, menos ligados a las situaciones
especficas de estimulacin y que implican el desarrollo de una imagen donde se integran mltiples
contenidos, derivados a su vez de mltiples interacciones con el objeto de nuestro sentimiento.
Dentro del modelo integrativo se considera a las
variables afectivas, tales como emociones (eventos
transitorios) y sentimientos (estructuras estables)
como variables parcialmente independientes. En otras
palabras, dentro del fluir psicolgico, los estados
afectivos no son slo el resultado de la interaccin
con ciertos estmulos, o el producto de algn procesamiento cognitivo, sino que ellos pueden detenninar a qu estmulos se les va a prestar atencin y qu
tipo de procesamiento cognitivo van a realizar las
personas y, finalmente, el tipo de conductas que van
a desplegar. Es as que en un anlisis minucioso de
la cadena de acontecimientos que caracterizan el
funcionamiento humano, los afectos no son slo el
resultado de, sino que tambin tienen un poder causal sobre otros procesos. El que los afectos sean
vistos como posibles variables independientes, tiene
importantes consecuencias tericas y prcticas en el
mbito de la psicoterapia.
La independencia de funcionamiento que pareciera tener en variadas ocasiones el sistema afectivo,
ha sido ampliamente documentada. Algunas investigaciones de tipo anatmico sugieren que el sistema
emocional puede actuar independientemente del
neocrtex. Habrian mtas ms cortas y expeditas que
no toman la conexin con corteza con lo cual la
velocidad del impulso, para recorrer el camino, es
mayor. Los estudios de Le Doux en condicionamiento clsico de la respuesta de miedo, han dado
un buen respaldo a las posturas que se inclinan por
467
sostener la independencia del sistema afectivo. "El

descubrimiento de un camino que puede transmitir
informacin directamente a la amgdala desde el
tlamo sugiere cmo un estmulo de miedo condicionado puede elicitar respuestas sin la ayuda de la
corteza" (Le Doux). Segn este investigador, el hecho de que el aprendizaje emocional pueda ser mediado por mtas que realizan bypass al neocrtex, es
intrigante pero a la vez un hecho coherente con las
visiones que sostienen que las respuestas emocionales pueden ocurrir sin involucrar de los sistemas ms
elevados del cerebro; sistemas que se cree estn
envueltos en los procesos de pensamiento, razonamiento y conciencia.
Pareciera ser que, al margen de nuestra capacidad de conciencia, hay efectivamente un acontecer
emocional que transcurre de tal modo que puede
determinar una serie de respuestas, tan relevantes
como aquellas involucradas en la sobrevivencia.Este
acontecer tcito, tanto ms amplio y complejo que lo
que nuestro conocimiento explcito puede abarcar
en un momento dado, puede estar determinando una
gama bastante amplia de reacciones. Las explicaciones posteriores de las razones o causas de las conductas pueden o no dar cuenta de los procesos emocionales reales involucrados.
Es posible entonces que, como producto de nuestra historia evolutiva, tengamos un nivel de procesamiento emocional que an est, en gran medida,
fuera de nuestra capacidad de conciencia, la cual se
da como resultado de la aparicin del lenguaje. Este
funcionamiento de nivel emocional no se da necesariamente fuera de la conciencia por la accin exclusiva de mecanismos represores sino que tambin por
desatencin a los contenidos emocionales, por un
insuficiente aprendizaje de lectura de claves emoc i o n a l ~y~ ,por dficit de operaciones lingsticas
que permitan discriminaciones ms sutiles y por lo
tanto ms exactas.
A lo anterior hay que agregar las dificultades
impuestas por los esquemas de funcionamientoque
son ms viables para el sistema social. Las fuerzas
de orden "superiory', con el objeto de mantener en
equilibrio el macrosistemapueden estimular la clausura de ciertas emociones cuya expresin puede ser
amenazante o disfuncional enun momento dado. En
la poca de la segunda guerra mundial, es probable
que para muchos alemanes haya sido "fcil" clausurar emociones tales como ternura, solidaridad, empata, etctera.
Probablemente en momentos extremos sea ms
evidente la tendencia generalizada a apartar o clausurar emociones como condicin para hacer la conducta ms funcional.
Podnamos decir entonces que, en primer lugar,
habra una desconexin de base biolgica primaria
Y DEL ADOLESCENTE
entre la comente de experiencias emocionales y el

procesamiento cortical, y una desconexin secundaria funcional. Esta tendra relacin con las restricciones aprendido-culturalesque estimulan cierto tipo
de contacto con el fluir experiencia1 tcito. A esto
hay que agregar las diferencias individuales tanto
con respecto a la biologa como con respecto a la
historia de aprendizajes.
Adicionalmente. entre el fluir emocional y la
toma de conciencia de tales procesos puede haber
una importante desconexin por la va de la transformacin de emociones. De acuerdo con Greenberg
y Saftan, entre los efectos que tienen la cultura y el
aprendizaje idiosincrtico est la diferenciacin posible entre emociones pnmarias, secundarias e
instnimentales. Las emociones primarias corresponden a nuestra autntica experiencia emocional. Las
secundarias e instmentales son una consecuencia
de los mecanismos de restriccin de conciencia que
operan por la va de los meta-afectos. Es decir, si por
ejemplo sentirnos vergenza por sentir pena, ya que
dentro de nuestra teora de nosotros mismos nos
definimos como fuertes, hacemos una alquimia con
la pena y de manera involuntaria la transformamos
en rabia. Desde un punto de vista clnico, la psicoterapia debe estimular el contacto con las emociones
primarias de modo de promover un funcionamiento
coherente.
Si bien los distintos paradigmas estn en una
permanente interaccin a nivel conceptual, para el
modelo integrativo el paradigma afectivo implica
que eventos y estructuras afectivas especficas pueden influir en la gnesis de cogniciones, emociones
o conductas que tambin son especficas, las que
pueden tener un carcter ms o menos adaptativo.
En el esquema de la Figura 39-1 podemos observar cmo dentro del modelo integrativo se destaca el
rol causal de las variables afectivas.
Concretamente se ha observado que las emociones pueden interferir los procesos de pensamiento,
pueden facilitar ciertas memorias, influir en nuestra
percepcin y en los procesos atencionales e incluso
en nuestros juicios, que pueden estar ampliamente
influidos por nuestro nimo. Cambios especficos
del nimo se ha visto que producen cambios especficos en las expectativas de autoeficacia. El efecto
Aumentan
afectivas
Figura 39-1. Paradigma afectivo.
del stress sobre las cogniciones tambin ha sido

documentado: las cogniciones negativas se incrementan bajo fuerte stress. La reduccin del stress da
como resultado una disminucin significativa de las
cogniciones negativas. Por otra parte la presencia de
stress empobrece significativamente la capacidad
hednica de los sujetos. Como sostiene Mahoney:
"la emocionalidad es fundamental para las creencias
y la conducta... los sentimientos literalmente iluminan y energizan la actividad".
Desde un punto de vista psicopatolgico, en general asociamos la "irracionalidad" con emociones
negativas tales como rabia, miedo, etc. Con la presencia de estos estados afectivos sabemos que las
caractersticas del procesamento cognitivo van a
modificarse en un sentido negativo. Sin embargo,
uno tambin podra considerar que emociones positivas como el amor pueden llegar a tener efectos
potencialmente devastadores o irracionales sobre
los afectados. Cicern declar: "De todas las emociones no hay ninguna ms violenta que el amor. El
amor es una locura".
Las emociones sesgan nuestras percepciones,
creencias y acciones. Las influencias pueden ser
diversas y en distintas direcciones.Un sesgo negativo puede conducir a ms precisin que un sesgo
positivo. Las personas, a veces pueden ser ms racionales y lgicas cuando estn tristes o deprimidas que cuando estn felices. Esto muestra una vez
ms lanecesidad de asumir nuevos desafios conceptuales, clnicos y prcticos en tomo a los afectos y su
influencia en nuestro "conocimiento de la realidad".
El creciente consenso acerca de la importancia
de los procesos emocionales en la experiencia humana y en el desarrollo psicolgico ha iluminado
tambin algunas preguntas bsicas acerca de qu
son las emociones? qu funciones permiten? y
cmo interactan ellas con otros fenmenos?
Aunque con diferentes nfasis en algunos aspectos, la mayora de las teoras de la emocin reconocen los siguientes componentes como fundamentales en la naturaleza de la emocionalidad humana:
- Procesos biolgicos, especialmente aquellos
relacionados con las funciones newoqumicas y
endocrinas.
- Expresin comunicativa, con nfasis en la
conducta emocional.
- Procesos cognitivos, incluyendo operaciones
bsicas de atencin, perceptivas y evaluativas.
- Experiencia subjetiva, enfatizando la fenomenologa del sentir.
- Componentes motivacionales que incluyen,
direcciones diferenciales con respecto a varios tipos
de actividad.
Hay un creciente acuerdo en considerar a las
emociones como seales poderosas que nos aportan
informacin sobre los verdaderos significados que

movilizan a los individuos. En la psicoterapia actual, la visin de que los afectos son aquellas caractersticas del mundo psicolgico que deben ser cambiadas, ha variado significativamente.La suposicin
permanente que las emociones representan un estado de desorganizacin que hay que disipar, ha dado
paso a un reencuadre de ellas dentro del grupo de
claves relevantes en psicoterapia. Las posturas evolutivas han obligado a reevaluar la utilidad de las
emociones como expresiones vitales en el proceso
adaptativo. Eliminarlas antes de saber el sentido y
significado que tienen en el sistema psicolgico global es como deshacernos de un cdigo bsico de
comprensin antes de haber intentado leerlo.
DESARROLLO FILOGENETICO
Las teoras funcionales, organizacionalesy evolutivas actuales de la emocin. han enfatizado el rol
fundamentalmente positivo o valioso del afecto en
la viabilidad de la adaptacin y en el desarrollo
progresivo de la especie; a diferencia de las teoras
disfncionales, desorganizacionalesy patolgicas que
han enfatizado los peligros inherentes en la expresin amplificada de las emociones. Sin duda, estas
dos formas de aproximarse implican actitudes muy
distintas con respecto de la emocin. Como sostiene
Mahoney, conceptualmente estamos emergiendo de
una era en la cual las emociones fueron extensamente rechazadas, y cuando las conocamos, eran vistas
como vestigios no bienvenidos de nuestro legado
animal. Los afectos intensos fueron vistos como
influencias desorganizadoras de la adaptacin, impedimentos para la racionalidad, y fuerzas peligrosas en la conducta de todos los das.
Todas las grandes teoras sobre psicoterapia han
reconocido la importancia central de los patrones
emocionales para motivar a la gente a buscar algn
tipo de ayuda e, implcita o explcitamente, han
reconocido que episodios de afecto intenso son comunes dentro del proceso de progreso o "ciia" psicolgica. Esto ha sido ilustrado claramente por las
respuestas que han dado psiclogos de distintas orientaciones quienes reportaron un acuerdo general que
el desarrollo psicolgico personal a menudo involucra episodios de ansiedad, depresin y excitacin.
Hay varias teoras filogenticas acerca de cmo
el repertorio emocional del ser humano ha llegado a
ser lo que es. Una de las ms importantes es la teora
de MacLean que se ha basado en lo que los etlogos
llaman repertorios conductuales especficos de la
especie. Postula tres fases fundamentales en el desarrollo filogentico: 1) El repertorio de reptiles que
incluye patrones bsicos de dormir, caminar, explo~
- -
469
rar, defender el temtorio, y la reproduccin. 2) Un

nuevo repertono de los primeros mamferos cuyas
cras nacen vivas, y donde las conductas son guiadas
por patrones, lo cual se suma al repertono de los
reptiles. 3) El repertorio de los grandes mamferos,
incluyendo a los humanos, el cual comprende una
memoria y un pensamiento expandidos, tanto como
los repertorios previos. En cada estadio MacLean
identifica una parte del cerebro como la base de los
nuevos repertorios. En el segundo estadio, y como
resultado de un largo desarrollo, el sistema lmbico
es visto como el centro de las emociones.
Desde el punto de vista de la teora evolutiva y
en relacin a las funciones de la emocin, uno de los
planteamientos ms recientes es el de Oatley y
Johnson-Laird quienes proponen que en el repertorio de emociones, que es universal para todos los
seres humanos, cadauna de ellas sirve a una funcin
particular en la vida de un amplio rango de mamiferos, no solo humanos. A modo de ejemplo podramos pensar en el extenso rol del miedo en el desarrollo de diversas especies.
Adicionalmente, la evidencia muestra que el
cmo funcionan las emociones en el ser humano no
slo es observable en ellos sino que tambin en otros
primates. Un ejemplo de investigacin en mecanismos de vida social y mecanismos del sistema lmbico
es el trabajo de Raleigh y colaboradores, quienes
han mostrado cmo el aumento de serotonina en el
cerebro de los primates hace ms probable que ellos
lleguen a ser dominantes en su grupo social.
Cuando consideramos la perspectiva evolutiva,
la primaca del afecto es muy clara. Mientras que las
habilidades cognitivas representan uno de los productos finales que emergen despues de un prolongado proceso evolutivo, los sentimientosy las emociqnes fiieron probablemente el primer sistema organizado de conocimiento que activamente construy
regularidades ambientales. A diferencia del lenguaje y la cognicin, la respuesta emocional es universal en todas las especies animales. Es un hecho que
las reacciones afectivas primarias son igualmente
evidentes desde una perspectiva ontolgica.
DESARROLLO ONTOGENETICO
Desde las primeras fases del desarrollo y mucho
antes que la aparicin de cualquier tipo de habilidad
verbal, el nio posee tanto las cualidades primarias
de los afectos como la habilidad para manifestarlos
a travs de patrones expresivo motores.
Por el carcter pre verbal, sin embargo, los afectos bsicos son difusos, caticos y no fciles de
encodificar y controlar. Para adquirir experiencias
emocionales especficas los afectos deben adquirir
Y DEL ADOLESCENTE
conexiones estructurales con percepciones y acciones. Visto de este modo, una emocin es un proceso
intemo de control adquirido por medio de estructurar una relacin entre sentimientos, percepciones y
patrones motores en la representacin rnnmica. En
otras palabras estamos hablando de esquemas.
Por lo tanto, las emociones pueden ser vistas
como experiencias complejas organizadas cuya unidad dinmica puede ser entendida slo como producto de niveles ms integrados de coherencia sistmica. Dentro de esta perspectiva, la nocin de "esquema emocional" que ha desarrollado Leventhal,
iogra englobar de ua manera organizada una serie
de
-.comuonentes atribuidos a la experiencia emocional. ~acaracterstica
esencial delmodelo de esquema emocional es la relevancia dada a un mecanismo
de memoria analgica, que se cree est activo durante el procesamiento emocional. Est compuesto de
imgenes construidas a partir de las caractersticas
perceptuales claves de las situaciones emocionales
elicitantes y los patrones viscerales, motores y expresivos que acompaan estas situaciones. Los esquemas emocionales son configuraciones estructurales en la representacin mnmica que actan como
patrones contra los cuales el influjo sensorialpermanente es comparado y hecho significativo.
Mienque la ontognesis de las emociones
bsicas es una funcin del desarrollo de estados
madurativos (procesos de carcter inespecfico e
impersonal), las experiencias del desarrollo determinan las estructuras (esquema emocional) en las
cuales estas emociones bsicas sern incorporadasy
asignadas a tonalidades emocionales altamente especficas y personales.
Ya que la aparicin de las habilidades cognitivas
es ms lenta, la emergencia de patrones diferencia.dos de autopercepcin y autoconsciencia ser primariamente una funcin de conjuntos bsicos de
esquemas emocionales que proporcionan direccin
y foco al desarrollo de los procesos perceptualcognitivos. En otras palabras, los primeros contenidos esquemticos que se van organizando y contra
los cuales los nuevos datos de la experiencia se van
contrastando e iiltegrando, son de carcter afectivo.
-
ROL DE LAS EMOCIONES

EN LA CONFIGURACIONDEL SELF
Aunque en el momento de nacer, el nio cuenta
con un repertorio amplio de disposicionesgenticas,
que implican un nivel muy complejo de funcionamiento, no cuenta con un self: A medida que avanza
el desarrollo, comienza a surgir lentamente un sentido de si mismo. Las funciones primarias de reconocimiento y, la posterior funcin de autoconoci-
miento no surgen a partir de la mera autoobservacin. Como Popper y Eccles han sugerido, que esto
puede ser logrado slo por el desarrollo progresivo
activo de conceptos y teoras sobre el self: En otras
palabras, el autoconocimiento se desarrolla a travs
de la accin. Esto supone que la interaccin del
organismo con el ambiente que lo rodea, precede el
desarrollo del conocimento y es un prerrequisito
para que ste ocurra.
Los primeros contactos del infante con el mundo
que lo rodea, van a estimular respuestas emocionales que estn dentro del repertorio de los contenidos
emocionales innatos. Fro, calor, incomodidad, sensaciones internas de hambre, o evacuacin, etc. lo
harn llorar, moverse, quejar~eo relajarse. Estos
patrones incondicionados de respuesta que se dan
frente a estmulos a su vez incondicionados, van
adquiriendo nuevas conexiones con estmulos inicialmente neutros, que por la contigidad temporal
con el estimulo incondicionado, pasan a adquirir el
carcter de condicionados. En otras palabras, estos
estimulos del ambiente que forman parte de la nueva
estimulacin a la que est expuesto el nio, van
adquiriendo conexiones que los transforman en estmulos capaces de generar las mismas reacciones
afectivas de los estmulos incondicionados.
Es el paradigma del condicionamientoclsico el
que pareciera estar dando forma, entonces, a los
primeros aprendizajes emocionales. Esto es coherente con las observaciones que muestran que el
aprendizaje por condicionamientoclsico se realiza
sin necesidad de la participacin de procesos mentales complejos.
En un comienzo nuestras ligazones afectivas con
el mundo se van estructurando sobre la base de
aprendizajes ms bien mecnicos que ms tarde se
complejizarn en la medida que aparezca el lenguaje. Todos los procesos posteriores, incluyendo el
lenguaje, se dan sobre la base de mecanismos ms
simples que van dando productos cada vez ms
complejos los que a su vez interactan de una manera an ms compleja con los contenidos ya existentes dentro del funcionamiento psicolgico.
En la medida en que se complejizanlos contenidos mentales parecieran perder importancia, en la
dinmica del experiencia, las asociaciones mecnicas contigistas, dando paso a procesamientos menos ligados a la experiencia inmediata y mecnica
que caracteriza a los aprendizajes bsicos. Cobran
importancia los procesamientos ms simblicos relacionados con los significados que tienen los estmulos o las experiencias. El significado va a tener la
tonalidad afectiva inicial del condicionamientoclsico por medio del cual fue adquirida la respuesta
frente a esa gama de estmulos, pero los estmulos
que sern capaces de elicitar la respuesta, ya estarn
L O S A F E C T O S E N PSICOTERAPIA
muy distantes del estmulo original (al menos la

mayora) tanto en forma como en contenidos. Sern
un smbolo, muchas veces aparentemente lejano y,
casi incomprensible del estmulo original pero con
la misma capacidad de provocar la respuesta emocional.
La evidencia indica que es improbable que durante el primer ao de vida se den todas las emociones bsicas, al menos en forma completa. En los
primeros dos aos se desarrolla la capacidad de
experienciar todo el rango de emociones bsicas.
No hay duda que las expresiones faciales caractersticas de ciertas emociones ya estn presentes en el
primer ao. Por ejemplo Lewis y cols. han mostrado
que la alegra puede ser elicitada por el logro de una
meta a los dos aos de vida. Stenberg y Campos han
mostrado que la rabia es frecuentemente elicitada
por la inmovilizacin de los brazos.
Entre los 18 meses y los 2 aos se producen
cambios significativos en la habilidad del nio para
reconocerse, lo que a su vez permite la aparicin de
emociones ms complejas. Michael Lewis y sus
colegas han mostrado que slo cuando ocurre el
autorreconocimiento, alrededor de los 18 meses, es
posible que se de la vergenza como respuesta emocional. Los autores en general piensan, a partir de
sus observaciones, que es probable que con el desarrollo, las evaluaciones y los patrones de expresin
facial y motora lleguen a estar ms consistentemente
ligados unos con otros, eventualmente formando
paquetes de emocin reconocibles.
La distincin uno mismo-otro, junto con la capacidad de tomar la perspectiva del otro, es esencial
tambin para desarrollar la capacidad de empata.
Hofhan sostiene que las primeras experiencias de
empata son ms bien un tipo de contagio emocional. El recin nacido llora cuando escucha a otro
beb llorar. En el siguiente estadio de desarrollo de
la empatia, el nio es capaz de consolar pero los
medios que utiliza para consolar son aquellos que le
sirven a l. Aproximadamente a los 3 aos, el nio
muestra una creciente habilidad para diferenciar su
propia experiencia de la experiencia de otros y para
pensar en cmo las fuentes de confort de las otras
personas pueden ser distintas de las de l.
El medio por el cual avanza el proceso de desarrollo, es la relacin con aquellas personas que forman parte del ambiente del nio. A medida que el
nio va creciendo, y de acuerdo al nivel de desarrollo cognitivo y emocional, este medio le provee una
gran cantidad de material que l ir procesando
progresivamente dentro del autoconocimientoy del
conocimiento del mundo.
Las caractersticas de los vnculos que se hayan
establecido entre el infante y las personas encargadas de su subsistencia y desarrollo, sern probable-
47 1
mente fundamentales. La teora del attachment

(Bowlby) plantea una serie de hiptesis sobre las
caractersticas de los vnculos primarios y su influencia en la organizacin de la personalidad y la
configuracin del self:
La conducta de attachment se ha descrito en
otras especies animales especialmente en primates.
Parece tener fuertes determinantesfilogenticos. Ella
provee a los infantes de un complejo repertorio de
esquemas de accin y sistemas de cdigos que les
permiten tener una relacin con sus cuidadores desde las primeras fases de su vida. El attachment
"normal" puede sufrir alteraciones significativas
como producto de una gran variedad de circunstancias ambientales como enfermedad, relativa ausencia'de la madre, eventos estresantes como presencia
continua de extraos o exposicin a situaciones no
familiares.
Es importante diferenciar claramente entre lo
que es la conducta de attachment y lo que es el
attachment. La conducta de attachment involucra
los sistemas y estrategias de conducta usadas para
mantener contacto con la figura de affachmenc el
attachment es el modelo representacionalde la relacin de attachment ms el lazo afectivo que el nio
establece con su figura de attachment. Este modelo
representacional y el lazo afectivo tienden a persistir
y cada vez son ms independientes de las situaciones contingentes.
Estudios sobre la diadamadre-hijo muestran que
la sincrona y congruencia de sus respuestas en la
interaccin son vistas como fuentes esenciales de
informacin significativa. La interdependencia entre el nio y sus cuidadores parece ser una base
fundamental de su attachment. El infante aprende a
controlar su ambiente desarrollando un anlisis de
contingencias de la interaccin. Los patrones de
contingencia que surgen, a su vez, facilitan el siguiente desarrollo de un sentido de selfestructurando un loop bsico autorreferente:una reverberacin
de los sentimientos bsicos que rodean el equilibrio
oscilativo de acercamiento-evitacinencontrado en
la relacin padres-hijos.
Es importante aclarar que el reconocimiento del
selfconsiste no slo en una demarcacin cognitiva
entre selfy no-self, sino que tambin involucra una
actitud emocional frente al no-self, una especie de
"tono emocional" acerca del mundo semejante al
concepto de "confianza bsica" acuado por Erickson. Este tono afectivo corresponde a un esquema
emocional. El factor principal que determina la cualidad de este tono afectivo es la cualidad de la
respuesta de los cuidadores hacia el infante. Particularmente durante el primer perodo de la vida, los
padres tienden a ofrecer una atmsfera de aceptacin incondiconal con el cuidado y la proteccin
472
necesarias. El nio adquiere as el sentimiento de

que el mundo y la gente son confiables.
Los patrones de autorreconocimiento representan una base fundamental para los futuros aprendizajes, aportando un set bsico de reglas tcitas con
las cuales el nio elaborar las posteriores estructuraciones que vaya haciendo sobre s mismo y los
otros.
Es as que en los primeros estadios de la vida y,
en torno al funcionamiento afectivo se producen los
primeros condicionamientos clsicos que arman los
primeros esquemas emocionales tcitos. A su v e z ,
las interacciones con las figuras de attachment, a
travs de su relacin de contingencias, proveen de
las primeras tonalidades emocionales bsicas tcitas
con las que el nio ir estructurando sus posteriores
percepciones tanto de s mismo como del mundo.
El concepto de self es central en la teona de
Kohut, y sus derivaciones paraunmodelo integrativo
son altamente significativas. El trmino self tiene un
significado especfico en la teona kohutiana; se refiere a una estructura psquica que es "el corazn de
nuestra personalidad". Como escribi Treurniet "El
self es el universo de sentimientos conscientes e
inconscientes que el individuo tiene acerca de s
mismo como el centro de la experiencia y de la
iniciativa". Segn Kohut, el self no reemplaza la
estnictura tripartita de yo, ello y sper-yo. Ellos son
experiencias distantes mientras que el self es una
estructura que funciona como una experiencia cercana. Se relaciona con la calidad y cantidad de las
experiencias reales, con personas reales en el mundo
real.
Segn Kohut, aproximadamente a los 18 meses
de vida comienza a desarrollarse un selfrudimentano. En ese momento el nio tiene un poderoso set de
necesidades narcissticas que deben ser respondidas
de cierto modo para que se d el desarrollo normal.
Los tres sets de estas necesidades o tres polos de la
estructura del selfson: las necesidades pertenecientes al sector de "grandiosidad", las del sector de
"idealizacin" y al sector de "twinship".
En relacin al "sector grandioso" del se& el nio
tiene intensas necesidades de recibir respuestas
confirmatonas por parte de los otros. Obviamente
stas se dan en forma mucho ms intensa frente a los
otros significativos de la vida del nio. Estos otros
significativos, han sido descritos por Kohut como
objetos-self: Este interesante trmino fue desarrollado por el autor para describir el modo en el cual
estos importantes objetos -los otros significativosrealmente funcionan como una parte del self: Debe
ser enfatizado que no es el rol de los objetos-self
gratificar eternamente las necesidades objetos-self
del nio ya sea de confirmacin o de idealizacin.
Por el contrario, a veces es necesario poner lmites
a las crecientes demandas de exhibicionismo o de

ser el centro de la atencin. Es en este momento
donde la empata entra en juego. En el desarrollo
normal, el objeto-self necesita ser receptivo a las
necesidades del nio, para validar su importancia o
para proveer una funcin idealizada. Sin embargo,
el objeto-self necesita estar empticamente a tono
con el mundo interno del nio de modo de responder
de maneras que sean ms relevantes para el momento del desarrollo en el que se encuentra. A veces
puede ser muy importante gratificar activamente al
nio, pero en otras oportunidades puede ser ms
importante hstrarlo en la medida que gratificarlo,
lo puede conducir a una excitacin excesiva o peligrosa. El proceso de empatia informa al objeto-se&
en otras palabras a la figura parental, qu tipo de
respuestas pueden resultar ms propicias a los intereses madurativos del nio. Sena la empatia la que
gua qu tipo de respuesta es la ms conveniente
para el desarrollo del infante.
Este proceso de gratificacin de las necesidades
objeto-se& en ciertos momentos, pero de no-gratificacin en otros, ha sido denominado por Kohut
como el proceso de "fnistracin ptimo" de las
necesidades objeto-se$ Es la combinacin altemadade gratificacin y hstracin atravs del tiempo,
lo que ayuda al selfdel nio a moverse de manifestaciones arcaicas de las necesidades de confirmacin (por ejemplo, exhibicionismo) y manifestaciones arcaicas de las necesidades de idealizacin (por
ejemplo, percepciones del objeto-self como omnipotente) a manifestaciones de niveles ms maduros
de desarrollo del se&
No se trata de desarrollar una "empata perfecta"
todo el tiempo por parte de los objetos-self, para
satisfacer en forma absoluta las demandas del nio.
Lo importante es que en el balance hayan habido
ms instantes de empata precisa que de errores
empticos.
El nio tambin necesita ser capaz de idealizar
los objetos-selfen su mundo. Esta idealizacin de
los objetos-selfprovee un cierto nivel de calma y
reintegracin a la estructura del selfdel nio, especialmente cuando ella puede haber sido fragmentada
como resultado de una experiencia de tipo desagradable,~
un ffacaso,~
una perturbacin en su mundo que haya generado ansiedad o miedo. El objetoselfidealizado "restaura" el self"injuriadoY'del nio
en un nuevo nivel de cohesin o madurez. Este tipo
de idealizacinpuede gradualmente ayudar al nio a
intemalizar la imagen del objeto-selfidealizado y de
ese modo ayudarlo a su vez en la formacin de
metas e ideales internalizados por s mismo.
La persona que experiencia errores de empata
permanentes por parte de los otros significativos, en
uno o en todos los sectores de necesidades de obje-
LOS AFECTOS E N PSICOTERAPIA
to-se& desarrollar un desorden de la estructura del

se& Los dficits pueden incluir vulnerabilidades en
el rea de la regulacin de la autoestima, hipersensibilidad ante los fracasos, las crticas y los rechazos, y las desilusiones.
De esta manera, se podra afirmar, que las experiencias tempranas de la vida van a estimular de un
modo significativo ciertas disposiciones afectivas
que a su vez van a estar determinando el cmo se
vayan estructurando y organizando las nuevas experiencias de la vida. En otras palabras, mucho antes
de que aparezcan la conciencia de s mismo y el
lenguaje, las experiencias con la realidad tienen un
carcter eminentemente afectivo cuyas caractensticas delimitarn restrictivamente el modo de procesar la informacin sobre s mismo y el mundo. Estas
disposiciones tcitas debern ser evaluadas en psicoterapia ya que tien, como matrices bsicas, el
estilo de evaluacin y de interaccin con la realidad
y con los otros.
No slo el tipo de problemas que llevan a consultar al paciente, sino que tambin el estilo de
vnculo que ste genere con el terapeuta, van a estar
significativamente determinados por estos esquemas afectivos tcitos. La tonalidad afectiva bsicotcita que se ha desarrollado frente al mundo como
producto de los primeros vnculos (attachment) es
un esquema afectivo tcito que inevitablemente reslringe la percepcin, el procesamiento y la interpretacin de las experiencias posteriores de la vida.
Como derivado tambin de los primeros vnculos,
surge un esquema afectivo tcito sobre s mismo. El
grado de contingencia entre las conductas del nio y
las respuestas de las figuras significativas y el nivel
de fnistracin ptimo alcanzado estimulan la configuracin de esquemas afectivos tcitos con respecto
a s mismo. Estos sern la base sobre la cual se
organizarn las nuevas experiencias, y determinarn
el procesamiento que se haga con la informacin
referida a s mismo. En qu medida la experiencia
psicoteraputica pueda modificar estas disposiciones afectivo-tcitas, y con qu estrategias, son todava preguntas que admiten slo respuestas tentativas.
a1
i
9
RESTRICCIONES BIOLOGIGiS
Las influencias iniciales de los afectos en la
determinacin de la organizacin mental, no slo
estn dadas por las caractersticas de los primeros
vnculos sino que tambin por las caractensticas
particulares del sistema nervioso. Existe una gran
cantidad de evidencia en relacin a la importancia
de la heredabilidad de ciertos rasgos o disposiciones
afectivas. En este sentido, est ampliamente docu-
473
mentado que patrones de funcionamiento neuroqumicos heredados estn a la base de algunos desordenes afectivos. El trastorno bipolar y algunos
tipos de depresin muestran una alta carga gentica.
Sin duda que estas disposiciones no actan de una
manera absoluta pero implican propensiones de la
organizacin del selfque al combinarse con ciertas
condiciones ambientales, aumentan significativamente la probabilidad de desarrollar desajustes en
esa direccin (Surez). Adicionalmente,hay un cuerpo de evidencia que sugiere con fuerza la existencia
de disposiciones heredadas en niveles ms sutiles de
-.
funcionamiento. Si bien en este caso no se tratara de
cuadros configurados, s se ha observado la relevancia de las disposiciones genticas en la vulnerabilidad a la angustia, a los estados de nimo negativos,
a la agresividad, y a la ansiedad social.
Especficamente, a travs de mltiples investigaciones que se han desarrollado en diferentes pases,
con amplias muestras de gemelos monocigticos y
dicigticos, la variable neuroticismo (Eysenck) se
ha mostrado excepcionalmente predictora.
Dentro del esquema conceptual de Eyseck, entre
las dimensiones ms significativas de la personalidad est la de neuroticismo que hace alusin al
grado de estabilidad afectiva y a la vulnerabilidad
frente a la ansiedad. Esta variable biopsicolgica,
presente desde el nacimiento, inevitablemente estar operando, y de ese modo restringiendo, en algn
sentido el rango de la experiencia emocional. As, el
sistema nervioso especfico de cada individuo, con
sus particulares disposiciones genticas, tambin
estar aportando esquemas tcitos de funcionamiento afectivo que van a influir simificativamente en la
percepcin, procesamiento y significacin de las
experiencias tanto con respecto de si mismo como
del mundo.
La presencia de un alto nivel de neuroticismo se
ha visto asociada conuna mayor vulnerabilidadpara
desarrollarpatrones desadaptativos de funcionamiento psicolgico. Un sistema nervioso especialmente
vulnerable a la ansiedad, colabora a la gnesis de
patologa. Desde un punto de vista psicoteraputico
es de vital importancia evaluar el rol de esta variable.
Adicionalmente, existen muchas evidencias que
sugieren que, aparte de las variables biolgico-genticas, la presencia de algunas experiencias lesivas
para el sistema nervioso enpenodos tempranos de la
vida puede ser determinante de ciertos funcionamientos afectivos. Los traumatismos del parto pueden dejar disfunciones cerebrales mnimas que influyen significativamenteen el funcionamiento afectivo. Las direcciones de estas influencias variarn de
acuerdo a cada caso en particular. Lo que resulta
relevante para nuestro anlisis es la observacin de
-
474
que estas caractersticas que estn presentes desde el

nacimiento, estn imponiendo restricciones en la
percepcin y en el procesamiento de las experiencias. La biologa, desde lo gentico, hasta lo accidental, est "contribuyendo" a la configuracin de
esquemas afectivos tcitos.
La construccin de un s e g desde su base afectiva no slo estar mediada por las cualidades de las
primeras experiencias, sino tambin por el equiparniento biolgico con el que cuente el sujeto.
Condiciones biolgicas y experiencias tempranas tejen una red afectiva idiosincrtica que forma la
trama bsica sobre la cual se ir organizando crecientemente la experiencia que fmahente nos proporcionar una identidad reconocible frente a
nosotros mismos y frente a los dems.
A lo largo de la vida, obviamente, se ponen en
juego otros niveles de funcionamiento que tambin
pueden llegar a tener una gran influencia sobre la
configuracin de la identidad y el funcionamiento
afectivo. El estilo de.vida familiar, las experiencias
escolares, el tipo de socializacin, las expenencias
de xito, de fracaso, la consistencia de los ambientes
educativos, los sistemas de creencias estimulados
etc., van decantando una manera particular de funcionamiento afectivo.
DERIVACIONES CLMICAS
Los afectos son el gran motor del quehacer humano. El estar mal, o ms bien, el sentirse mal
motiva a las personas a pedir ayuda. Especficamente el disconfort psicolgico, por una parte tan inasible, pero por otra tan poderoso en sus efectos
devastadores, plantea desafios completsimos a la
hora de prestar ayuda. Las emociones involucradas
en el disconfort pueden ser muy variadas y presentarse en combinaciones muy particulares. Si bien la
angustia es considerada como la respuesta emocional ms comn asociada a los problemas psicolgicos, otras emociones tales como la rabia, la pena, la
vergenza, e incluso en algunos casos la alegra,
pueden estar asociadas a disconfort psicolgico.
Un desafio para la psicoterapia actual es el de
compatibilizar la concepcin evolutiva que enfatiza
el carcter funcional adaptativo de todas las emociones y la necesidad de aportar herramientas que permitan que los sujetos puedan mejorar sus estados
emocionales perturbadores. En otras palabras, se
trata de que las personas puedan modificar, de una
manera realmente sana, aquellos estados emocionales perturbadores que, sin embargo, parecen ser
poderosos mecanismos de adaptacin que no deberan ser removidos sin entender el significado adaptativo de su aparicin. Dentro del esquema de este
modelo integrativo de psicoterapia, la participacin

de los afectos es vista como primordial en el proceso
teraputico desde todos los puntos de vista. Aparte
de los sntomas emocionales, que son los que bsicamente llevan al paciente a consultar, estn los
esquemas efectivos tcitos, que a su vez estn a la
base del desarrollo psicolgico. Son ellos los que
inicialmente en el desarrollo restringen los procesos
de configuracin del selfy el estilo de vnculo con la
realidad y con los dems que tenga el paciente. Es
as que junto con la evaluacin exhaustiva de los
sntomas emocionales que configuran los distintos
cuadros psicopatolgicos, es necesario evaluar y
trabajar el estilo de vnculo que establece el paciente. Es necesario explorar los esquemas efectivos
bsicos con los que esa persona se vincula con la
realidad. Estos esquemas efectivos estn activamente co-construyendo el tipo de contacto o relacin
que el paciente establece con su terapeuta y con la
experiencia de psicoterapia.
Determinar, con la mayor precisin posible, el
tipo de ambiente que rode al paciente en sus pnmeros aos de vida, el tipo de figuras de attachment,
la consistencia y estabilidad de las figuras parentales, la presencia de un grado de frustracin ptima,
los sistemas tempranos de refuerzo y castigo, etc.
nos pueden aclarar los esquemas efectivos bsicos
sobre los cuales se ha ido construyendo la dinmica
psicolgica del paciente. Junto con la pesquisa de
las caractersticas de los ambientes tempranos es de
vital importancia evaluar las disposiciones biolgicas con las que viene equipada la persona en relacin a su sistema afectivo. La gentica familiar y las
caractersticas individuales, tales como los niveles
de neuroticismo y las posibles noxas que han recado
sobre el sistema nervioso a travs de la vida, pueden explicar en un grado importante la configuracin de algunos esquemas afectivos bsicos del
paciente.
Cuando hablamos de la necesidad de evaluacin
de los paradigmas antes mencionados, no slo estamos hablando de la utilidad que representa para el
diagnstico y comprensin del caso por pare del
terapeuta, sino tambin de la utilidad que ello representa para la comprensin del propio paciente de sus
dinamismos. La mayor comprensin y consciencia
facilita una mayor motivacin al cambio.
Por otra parte, la real actitud que el paciente
tenga con respecto al proceso de terapia, es decir las
emociones asociadas a la necesidad de cambio, van
a determinar la real capacidad del paciente para
beneficiarse de la experiencia de aprendizaje que
implica la psicoterapia.
Los afectos recorren todo el proceso de la psicoterapia. Paralelamente con la necesidad de evaluar
las dimensiones antes descritas es necesario mos-
trarle al paciente la importancia de conocer y, en

segundo lugar, aceptar los sntomas emocionales
por ms displacenterosque ellos sean. Es tranquilizador para el paciente saber que los momentos de
disconfort emocional pueden ser el paso previo a
una organizacin ms saludable y adaptativa, en la
medida de que disponga de las herramientas necesarias para lograr una buena administracin de esas
emociones. ,Mientras el paciente desarrolle metaafectos ms positivos con respecto a su sintomatologa, estar en mejores condiciones para implementar
los cambios vitales que necesita. Es importante que
el paciente tenga la experiencia de mirar con <<kanquilidab y aceptacin lo que le est ocurriendo. El
aceptarse a s mismo, con lo positivo y lo negativo,
es una experiencia emocional correctora que tiene
repercusiones fundamentales en el proceso de toma
de consciencia y en la construccin del se& El
terapeuta debe transmitir a partir de su propia actitud emocional, de su lenguaje no-verbal, etc. la
conviccin de que la sintomatologa emocional
disruptiva no es un tumor maligno que hay que
extirpar rpidamente, sino que la expresin emocional de un estilo de adaptacin que est siendo poco
funcional y que es conveniente modificar.
En la misma direccin, es necesario ayudarle al
paciente a tomar consciencia de la importancia de
contactarse con sus emociones primarias. En la
medida en que paciente y terapeuta conozcan las
reales emociones del paciente, ms probable ser
acceder a los nudos conflictivos que verdaderamente movilizan muchas de las conductas desadaptativas.
Para ello nuevamente se hace necesaria una actitud
de aceptacin genuina.
A medida que transcurre la psicoterapia, las intervenciones teraputicas fluyen a travs de los distintos paradigma, teniendo en cuenta que mayor
ser la efectividad de ellas en la medida en que el
terapeuta logre la mayor movilizacin afectivomotivacional. El terapeuta debe tener flexibilidad,
de modo tal que sus intervenciones calcen en forma
y contenido con el estilo de procesamiento que tiene
el paciente tanto de la realidad como de s mismo. El
llegar a compartir un lenguaje, aumenta el poder
motivacional del terapeuta, que al tener mayor capacidad de movilizacin emocional tiene mayor influencia de cambio. En otras palabras podramos
decir que primero es necesario compartir para luego
modificar.
El cambio a nivel de conductas, de estructuras
cognitivas disfuncionales,de contenidos autoesquemticos, etc. depender necesariamente del grado
de motivacin que el paciente tenga al cambio. El
grado de motivacin al cambio ser un producto de
mltiples variables, entre otras, de la motivacin
con que el paciente llegue a terapia y aquellas que
475
sean capaces de construir paciente y terapeuta a

travs del proceso.
A partir de los resultados de la investigacin
relacionada con el rol de los estados emocionales
sobre otras funciones psicolgicas, se desprende su
funcin gravitante sobre los procesos de memoria,
aprendizaje, atencin y percepcin. Desde un punto
de vista de proceso psicoteraputico esto es de la
mayor significacin. El terapeuta debe conocer esta
relacin de modo tal que en las sesiones estimule. el
surgimiento de los estados emocionales que faciliten
el trabajo de ciertos contenidos. Estimular, por ejemplo, el surgimiento de recuerdos congruentes al estado de nimo maximiza la posibilidad de tener
informacin mucho ms completa de todo lo que
est asociado a tales contenidos. En el caso de los
trastornos de ansiedad, por ejemplo, es fundamental
activar la memoria en estados significativos de ansiedad, de modo tal que tanto paciente como terapeuta tengan acceso a la mayor cantidad de informacin relacionada con tal res~uestaemocional. Esta
terapia en "caliente", apa&de proporcionar mejor
informacin, le permite al paciente la experiencia de
aceptar sus emociones y, an mas, convertirlas en
aliadas para el cambio. Es ms potente el aprendizaje de nuevas estrategias de enfrentamiento en momentos de alto arousal que en momentos de neutralidad afectiva. De hecho, la percepcin clnica generalizada es que los pacientes perciben como ms
tiles aquellas sesiones en las que hubo mayor activacin emocional. Tanto los contenidos cognitivos
como inconscientes se hacen ms accesibles en estados de activacin emocional. La posibilidad de reestructurar y reencuadrar aquellos contenidos se hace
ms factible por lo tanto en estados emocionales
activos.
El terapeuta debe ser un gran movilizador de
afectos: Para ello deber lograr un estilo verbal que,
aparte de ser cercano al mundo de significados del
paciente, tenga una carga afectiva potente y no se
reduzca a un intercambioneutral de palabras. El uso
de metforas, imgenes, cuentos, silencios, humor,
desafios, paradojas, msica etc. a parte de darle una
personalidad particular a esa relacin paciente-terapeuta, produce una movilizacin afectiva ms funcional al cambio.
El rol del estado emocional sobre otros niveles
de funcionamiento, debe ser ampliamente explicado
al paciente. Ayudarle a tomar consciencia de cmo
su percepcin, reflexin, y conclusiones pueden estar determinadas por el estado emocional articular
del momento, permite que tenga una mayor capacidad de relativizar su estilo de procesamiento. En
otras palabras, entender que nuestro procesamiento
es muy dependiente del estado de nimo, nos obliga
a considerar que la percepcin de la realidad es
bastante subjetiva. Esto a su vez, motiva al paciente

a una mayor apertura frente a percepciones y conclusiones distintas a las que se ha dado en el pasado.
Aprender a poner en duda razonable nuestra
manera d e mirar las cosas, por un lado nos ayuda a
trabajar posturas omnipotentes, y por otro, nos deja
mc permeables a los mensajes teraputicos.
Por ltimo, si bien son fundamentales el conocimiento y la aceptacin de los contenidos del mundo
emocional, tambin puede llegar a ser muy importante que el paciente aprenda a administrar de una
manera ms adaptativa algunas emociones. Por distintas razones, entre ellas, por condiciones biogrficas, por razones de caractensticas biolgicas o por
circunstancias especficas del momento vital, los
pacientes pueden presentar un dficit de control
emocional que a su vez puede intensificar e l
disconfort psicolgico. Muchas veces, estimular una
administracin ms adaptativa desde el punto de
vista interaccional, significa la construccin de un
crculo virtuoso que por un lado, eleva la autoeficacia y autoestima del paciente, y por otro, aumenta la
probabilidad de que el ambiente responda ms positivamente. El autocontrol por lo tanto puede ser una
meta importante de la intervencin teraputica. Generalmente, esto requiere de un fortalecimiento del
funcionamiento cognitivo. Este control d e la conducta emocional a travs de intervenciones en el
paradigma cognitivo, tambin requiere, para ser efectivo, de una conviccin profunda por parte del paciente. La necesidad d e autocontrol de la impulsividad emocional, debe representar una meta significativa y sentida para el paciente y no slo una opcin
racional.
Hacer psicoterapia es muy complejo. Como se
deca previamente, los fenmenos psicolgicos pertenecen
al mundo d e los fenmenos definidos como
.complejos. Sin duda que los afectos caen dentro de
esta clasificacin. Definir las caractersticas de un
buen terapeuta es una tarea dificilmente alcanzable.
Tal vez la habilidad que no podra faltar en una
definicin de tal tipo, dice relacin con el adecuado
manejo que ste tenga de las emociones.
CONCLUSIONES
El modo de conceptualizar el funcionamiento
humano, dentro del modelo integrativo, considera
que las emociones son centrales en la determinacin
del comportamiento humano.
Su influencia sobre cogniciones, funciones biolgicas y sobre la conducta, est ampliamente documentada. La "primaca" del afecto es vista, dentro
del modelo, como una conceptualizacin til y con
un fuerte apoyo emprico.
Las vas por las cuales el sistema afectivo puede

ejercer su influencia pueden estar a nivel consciente
o inconsciente. Por otra parte los sujetos pueden
tener un funcionamiento que integre en mayor o
menor medida sus experiencias afectivas. En otras
palabras, las personas difieren, por distintas razones, en el grado en el que son conscientes del fluir
emocional y en el cmo lo integren dentro de sus
experiencias conscientes y explcitas. El grado de
integracin influye significativamente en el grado de
desarrollo psicolgico del sujeto.
El modo de abordar el sistema afectivo en psicoterapia se ha ido complejizando. En particular en un
enfoque integrativo como ste que considera aspectos evolutivos, filogenticos, ontogenticos y ambientales, las impl~mentacionesteraputicas contemplan el manejo permanente d e las emociones. Ya
sea como objetivos de cambio, como es el caso de
los miedos fbicos o como claves para la exploracin de los contenidos significativos de la organizacin mental, o como medios por los cuales el mensaje teraputico se hace potente, los afectos son el
eje central de la psicoterapia.
Desdeuna mirada evolutiva, los afectos estn a la
base de la configuracin el s e v Las primeras experiencias emocionales que se van organizando en
esquemas emocionales, a su vez cursan a travs d e
los primeros vnculos del nio. Las caractensticas de
estos vnculos van a determinar a su vez los tonos
afectivos bsicos con los que el sujeto enfrentar al
mundo y a s mismo. El grado de satisfaccin-frustracin que el nio tenga de las necesidades tempranas del se& va a influir significativamente en la calidad de la organizacin y desarrollo que ste logre.
Las caractensticas del funcionamiento biolgico
particular de los individuos, ya sea por condiciones
de carcter gentico o por experiencias concretas
aue havan
influido sobre las condiciones biolgicas,
*
tambin van a estar jugando un rol determinante en
la configuracin del mundo afectivo y en las caractersticas del funcionamiento del mismo. Como derivado de lo anterior, la construccin del selfestar
tambin mediada por las caracteristicas del funcionamiento biolgico del sujeto.
Los motivos que llevan a consultar a las personas, en primer lugar dicen relacin con la experiencia emocioaal de frustracin con respecto a algunas
reas del funcionamiento personal. La mayor parte
de los problemas tienen una base en el sistema afectivo. Por ltimo, para desarrollar una psicoterapia
efectiva se necesita un alto grado de motivacin
tanto por parte del terapeuta como del paciente. El
vnculo que se desarrolle entre paciente y terapeuta
debe involucrar un contacto afectivo que, si bien
debe estar claramente enmarcado dentro del contexto teraputico, implique una cantidad importante
A
LOS AFECTOS E N PSICOTERAPIA
de emociones que convierten a la relacin en un

vnculo significativo. En medio de relaciones
significativas puede ser ms fcil y menos amenazante cambiar. La capacidad de empata, el inters
real, la capacidad para entrar en el mundo de significados y de smbolos del paciente, hacen del terapeuta un agente ms eficiente para estimular los
cambios necesarios. En la medida en que el psicoterapeuta estimule adecuadamente el desarrollo de
afectos en la relacin, ms potente ser su mensaje.
Empata, sentido del humor compartido, expresin
de emocin por parte del terapeuta frente a algunos
de los contenidos del paciente, etc., son algunas de
las condiciones afectivas que favorecen la psicoterapia.
Sobre esta base afectiva se da la aplicacin de
estrategias ms especficas orientadas a producir
cambios ms especficos. La investigacin ha mostrado que 1a.aplicacin de tcnicas es ms eficiente
en la medida en que el sujeto est activado emocionalmente durante su aplicacin.
Finalmente, una terapia efectiva es aquella que,
entre otras cosas, logra producir cambios en el sistema se& Trabajando los esquemas de vinculacin
temprana, ayudando al paciente a contactarse y a
aceptar su experiencia emocional tcita ensendole
a integrarla, corrigiendo en la medida de lo posible
las caractersticas biolgicas disfuncionales y por
ltimo modificando algunos esquemas emocionales,
los sujetos tendrn mayores probabilidades de reconstruir un selfms "sano".
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TERAPIA FAMILIAR SISTEMICA
Captulo 40

HERNAN MONTENEGRO
TERAPIA FAMILIAR SISTEMCA

Resulta una dificil tarea intentar dar cuenta de lo
que es la terapia familiar sistmica (TFS) en un
marco necesariamente limitado de espacio como es
este captulo del libro. Esta consideracin que es
vlida para describir cualquier enfoque terico que
informe un determinado tipo de psicoterapia, cobra
especial importancia en el caso que nos ocupa, por
cuanto detrs de l hay una epistemologa distinta a
todos los dems. Al respecto se invita al lector a
remitirse al captulo sobre salud mental familiar.
Por las consideracionesprecedentes, nos limitaremos a sealar algunas de las ideas centrales de la
TFS ms que las tcnicas ~ropiamentetales.
Conviene sealar que los trminos terapia familiar y terapia familiar sistmica (TFS) no son sinnimos ni equivalentes.
Existen terapeutas psicodimmicos que hacen
terapia familiar, como tambin terapeutas cognitivo
conductuales que renen a todos los miembros de la
familia en un tratamiento y probablemente otros con
otros marcos tericos. Lo que diferencia la TFS es la
teora que est a la base: la teona general de sistemas y la ciberntica.
Bajo este gran alero terico se han producido
varios "modelos intermedios" que en general, se
diferencian unos de otros, ms que nada en el nfasis
que ponen en los distintos conceptos de la teoria
(totalidad,limites, jerarqua, homeostasis,feedback,
procesos, estructuras, etc.). As entonces, existen,
por ejemplo: el modelo Estmctural de Minuchin, el
modelo Estratgico de Palo Alto, el modelo de Miln
derivado del anterior, el modelo Constnictivista de
Von Foester - Maturana y Varela, entre otros, etc.
Lo que los une no es el nmero de miembros de
la familia que se cita a sesiones o si integran a otros
parientes o miembros de la red social de una familia,
sino el enfoque sistmico cibemtico. As entonces
pueden existir terapias familiares sistmicas, terapias de pareja sistmicas y terapia individual sistmica.
No obstante lo anterior, por lo general en TFS

debe incluirse a todos los miembros del hogar nuclear en la evaluacin inicial, a menos que motivos
urgentes lo impidan. Lo mismo deber exigirse en
las sesiones siguientes,luego de establecerseel contacto teraputico. Las sesiones generalmente se fijan
semanal o quincenalmente.Los nios pequeos pueden proporcionar una informacin importante por
medio de sus expresiones o conducta, a pesar de las
afirmaciones de que no estn implicados.
Puede ocurrir que los miembros de la familia
extendida tambin sean relevantes o que ciertos
miembros de la comunidad (red social) se incluyan
en la terapia, si cumplen algn rol comparable a los
de la familia. En caso de padres separados, se trabaja en sesiones distintas con los hijos y cada uno de
los padres.
El foco de atencin est puesto en el aqu y ahora
ya no en el pasado, se trata de producir cambios
conductuales y no de producir insight.Interesan las
interacciones del sistema y no lo intrapsquico o
interpersonal. Ms que lograr un etiquetamientodiagnstico clsico, se trata de identificar la funcin del
sntoma en el contexto del sistema familiar y de su
organizacin.
En psiquiatra infantil desde sus inicios siempre
se ha incluido a los padres y a la familia en el
diagnstico y tratamiento de los diversos motivos de
consulta. De tal manera que podra pensarse Qu es
lo nuevo que aporta la TFS?, en qu se diferencia
el enfoque tradicional que han venido usando los
psiquiatras infanto-juveniles de este enfoque familiar sistmico?
La diferenciala constituye el hecho de que en el
enfoque tradicional se considera al nio como foco
central del diagnstico y por ende el enfermo y a la
familia slo como un teln de fondo. La TFS, en
cambio centra su atencin en el sistema familiar, que
pasara a ser el paciente junto con su interaccin,
pasando el paciente ndice o identificado por ella a
ser considerado slo como un sntoma ms de un
sistema enfermo o disfuncional. As, entonces, se
configura una nueva gestalt compuesta por la familia en el primer plano y el miembro de ella identificado como enfermo en el trasfondo. Adems, la
presencia del terapeuta se incluye en este contexto,
formando de esta manera un nuevo sistema que
gobierna la conducta de sus miembros.
En el enfoque sistmico se considera que la conducta de cada individuo dentro de la familia est
relacionada con y depende de la conducta de todos
los otros. El cambio, tanto positivo como negativo,
en el paciente identificado por la familia tendr
generalmente un efecto sobre todos los otros miembros.
El concepto de totalidad derivado de la Teoria
General de Sistemas, entendido como un conjunto
de unidades que,-estn en una interrelacin dada
consistente o predecible, es bsico para entender a la
familia como un sistema. De all que no pueda entenderse a la familia como la suma de las caractersticas individuales de sus miembros, sino como por
las caractersticas de sus patrones relacionales e
interaccionales, que le otorgan al todo caractersticas distintas a la mera suma de sus componentes. Se
recordar al respecto una de las "leyes de oro" del
enfoque sistmico cuando afirma que el todo no es
igual a la suma de sus partes. El todo le confiere a
sus partes caractersticas que no poseen individualmente consideradas.
Por otra parte y tan importante como la idea
anterior, es que la interaccin, a diferencia de la
forma de concebirse lineal-causal (A es causa de B
o ste es efecto de A), es reemplazada por el pensamiento circular cibemtico. As por ejemplo, en la
interaccin de un sistema compuesto por 4 miembros, podemos decir que A afecta a B, quien afecta
a D, quien afecta a A, quien afecta a C y as sucesivamente hasta el infinito. De esta forma, cualquier
puntuacin que se haga en el sentido de decir que la
conducta de cualquiera de ellos es "causada" por la
conducta de otro no es sostenible.
La conducta del individuo se explica en trminos
de la funcin que cumple dentro del sistema familiar. Por ejemplo, la conducta antisocial de un adolescente es vista como un elemento distractor de un
conflicto de pareja entre los padres, ms que una
consecuencia de una disfuncin cerebral o un problema en el control de su impulsividad. Los padres
en este caso se unen para criticar la conducta antisocial del hijo y de esta forma se mantiene la integridad de la familia.
Esto no significa desconocer la posibilidad de
que exista un problema individual que pueda influir
de alguna forma en esa conducta y por ende ser
susceptible de tratarse paralelamente (por ejemplo
con la ayuda de un psicofrmaco).
Lo'que se postula es que el abordaje que tome en
479
cuenta ambas perspectivas tendr ms posibilidades

de ser efectivo.
Lo que ocurra en un sistema familiar puede ser
visto como controladopor mecanismos defeedback.
Estos operan en dos formas: amplificando la desviacin o disminuyendo la desviacin. Los primeros
devuelven al sistema al "equilibrio" y ayudan a
mantener la integridad del mismo. Los segundos, al
amplificar la desviacin promueven un cambio, que
puede significar o la desintegracin del sistema-o
tener que modificarse para retener a sus partes componentes. El nio que se escapa del hogar por ser
golpeado y es golpeado por escaparse, tender a
escaparse cada vez ms. Esta situacin determinar
que el nio abandone el sistema familiar o bien que
el nio y la familia cambien.
La comunicacin, otro elemento central en terapia familiar sistmica, que tiene que ver con sus
orgenes, lo constituye la comunicacin. De hecho
varios de los pioneros en este campo y en teora de
la comunicacin tales como Don Jackson y Jay Haley, Virgina Satir, Gregory Bateson y Paul Watzlawick, comenzaron a interesarse en este nuevo enfoque al estudiar las familias de pacientes esquizofinicos.
El libro de Bateson, Jackson, Haley y Weakland
"Toward a Theory of Schizophrenia" (1956) es considerado un clsico en terapia familiar y teona de la
comunicacin. Hdey postula que los sntomas esquizofrnicos son sugerentes de una incapacidad de
reconocer los tipos lgicos concebidos por Bertrand
Russell. Bateson agrega a esta nocin que los sintomas y etiologa de la esquizofienia pueden formularse en trminos de la hiptesis del doble-vnculo.
Esta hiptesis, similar al concepto de Jackson de la
homeostasis familiar, valora, destaca, prioriza, analiza los procesos que le permiten al sistema familiar
mantener su equilibrio.
Estos autores bsicamente analizan los efectos
de la paradoja en la interaccin humana. Enfatizan
la importancia de distinguir entre una simple contradiccin y una paradoja. Efi el primer caso hay la
posibilidad de elegir, el individuo puede hacer una
cosa u otra. La ltima en cambio, es definida como
una contradiccin que sigue a una correcta deduccin derivada de premisas consistentes.
En la comunicacin, postulan estos autores, lo
ms importante no es el contenido de lo que se dice,
sino la forma en que es dicho y la forma como una
persona se relaciona con otra. Esto es, los patrones
interaccionales y las reglas que rigen los roles dentro del sistema familiar.
Las relaciones tiendenaestabilizarsecon el tiempo y esa estabilidad es denominada por Jackson,
Reglas de la relacin. Para este autor, toda conducta
es una forma de comunicacin, desde el momento
480
PSIQUIATRIA DEL NII?IO Y DEL A D O L E S C E N T E
que dice algo acerca de como uno se relaciona.

Adems, la conducta, a diferenciade otras cualidades
de la vida no tiene un opuesto o negativo. No existe
algo que pudiramos llamar no conducta. Toda conducta tiene un significado,Jacksoiiha desarrolladosu
pensamiento acerca de la comunicacin en una serie
de axiomas basado en aquellas propiedades que tienen fundamentales irnplicancias interpersonales.
Axioma 1 : Es imposible no comunicarse. Tan
obvio como puede parecer este axioma a menudo no
es tomado en cuenta. An el silencio o el retraimiento en s mismo, es una comunicacin y dice algo
respecto de una relacin.
Axioma 2: Toda comunicacin implica un compromiso y por ende defne una relacin. Los aspectos relacionales de una comunicacin clasifican el
contenido y a esto se llama metacomunicacin (comunicacin acerca de una comunicacin). Por ejemplo si alguien le dice a otra persona: ''Seria tan
amable de abrir la ventana?" o bien "abra la ventana", ambas fiases tienen prcticamente el mismo
mensaje, pero denotan una muy distinta relacin
entre esas dos personas. La primera sugiere una
relacin entre iguales, la segunda evoca una relacin
de un superior a un inferior. Este aspecto relaciona1
de la comunicacin habitualmente pasa desapercibido y en las relaciones normales tiende a estar en un
segundo plano. En cambio, cuando existen problemas de relacin entre las personas, ellas estarn
luchando constantemente sobre la naturaleza de la
relacin.
Axioma 3: La naturaleza de la relacin es contingente a la puntuacin de la secuencia. Generalmente, tendemos a pensar respecto de una secuencia de
intercambios como un patrn de estmulo-respuesta.
Jackson sugiere que sta no es la interpretacin que
se le otorga a la comunicacin desde la perspectiva
sistmica. El patrn es circular en lugar de uno
causa-efecto.
Es evidente que muchas familias pelean indefinidamente acerca de este asunto de la puntuacin.
Jackson hace notar que este patrn s-no-s-no de
vacilaciones puede no tener trmino.
Axioma 4: Los seres humanos nos comunicamos
tanto verbalmente (comunicacin digital) como no
verbalmente (comunicacin analgica). La primera
entrega informacin conceptual, pero es pobre en
cuanto a la relacin. La segunda nos entrega ms
informacin sobre la relacin, pero no es clara en
trminos de la naturaleza de la relacin. Aparentemente la naturaleza de los mensajes analgicos es
ambigua. Por ejemplo las lgrimas pueden ser de
pena o de alegra, una sonrisa puede ser signo de
aceptacin o de desdn.
Este axioma nos lleva a aceptar que debe haber
una constante traduccin de una forma de comunica-
cin a la otra. La simple pregunta Qu est diciendo usted? es, si se analiza con detalle, bastante
complicada. Estamos preguntando no slo por el
significado del concepto, sino de lo que dice respecto de una particular relacin.
La comunicacin analgica es reconocida como
extremadamente importante en terapia familiar, debido a que el sistema es estudiado en interaccin.
Axioma 5: Los intercambios comunicacionales
pueden ser simtricos o complementarios, de acuerdo al tipo de relacin que existe. Si es una relacin
de iguales en que cada parte es libre de tomar el
liderazgo, se llama simtrica. En cambio, si uno
lidera y el otro lo sigue, se llama complementaria.
Es importante sealar que stos son trminos
descriptivos y no implican un juicio de valor. Sin
embargo, pueden llegar a ser patolgicos ambos casos cuando son situaciones extremas y se pierde el
control. Por ejemplo, cuando enuna relacin simtrica se produce una escalada continua que lleva a la
destruccin del sistema o bien en una complementaria que se endurece de tal forma que termina petrificada.
Qu es una familia?
De acuerdo a Don Jackson "es una red de comunicaciones en constante interaccin, en la cual cada
miembro desde el recin nacido hasta el abuelo
influencian la naturaleza de todo el sistema y a la
vez son influenciados por l". En esta definicin
prueba los dos conceptos bsicos de su pensamiento: comunicacin y homeostasis. Lo ilustra en su
Axioma 1 + 1 = 3 bien, que el todo es ms que la
suma de sus partes.
La familia comienza con el matrimonio que es ya
una unidad compleja, compuesta por el sistema que
aporta el hombre, el sistema que aporta la mujer y el
sistema que se deriva de la interaccin entre ambos.
Este nuevo sistema opera inicialmente de acuerdo a tres factores:
- La determinacin de metas u objetivos. Algunos son conscientes y explcitos, otros ms implcitos y no expresados, por ejemplo la necesidad de
estatus o de aprobacin y otros probablemente inconscientes. Habr una mayor capacidad de funcionamiento armnico cuando las metas que cada uno
trae evolucionan a una sola meta del sistema familiar.
- El tipo de eleccin que se ha hecho de la
pareja lo que limitar las metas que el sistema familiar tenga. La edad, lugar de residencia, educacin,
condiciones de salud, relacin con las familias de
origen, son slo algunos componentes que tienen
que ver con el tipo de pareja escogido y con los
efectos que esto tenga en las metas subsecuentes.
- El tipo de estructura familiar "cuando una

pareja se casa o se constituye en forma estable como
tal, la primera y ms importante accin que ocurre es
el intento que hace cada uno para determinar la
naturaleza de la relacin". En trminos ms simples,
esto significa que cada uno quiere lograr sus metas
propias, sin hacer las acomodaciones hacia las del
otro. Esto da cuenta de muchas fricciones en las
primeras etapas de la relacin.
Cuando nace el primer hijo, un nuevo factor se
agrega al sistema y el balance homeosttico es perturbado y suele ser un momento de crisis, por todos
los cambios y adaptaciones que conlleva para el
sistema familiar. Si nace un segundo hijo, esto significa la aparicin de un nuevo subsistema en el
sistema familiar: el subsistema fraterno. As entonces se pueden distinguir en una familia con hijos, el
subsistema conyugal (el de relacin de pareja), el
subsistema parental (el de la relacin padres e hijos), y el subsistema fraterno (el de la relacin entre
los hermanos). De nuevo aqu, un punto importante
de destacar es que la familia no la constituye la
suma de estos subsistemas, sino la interaccin entre
ellos.
Para determinar que est pasando en un sistema
familiar, se tienen que observar las causas por las
cuales se desbalance la homeostasis. Cuales son
los factores que estn causando sufrimiento a la
familia y que los hace buscar ayuda.
Para lograrlo Jackson sugiere su segundo concepto bsico: explorar las lneas de comunicacin.
Qu est siendo dicho y qu est siendo escuchado.
Especficamente averiguar si las reglas del sistema,
a menudo subconscientes, han sido violadas y si es
as, en qu forma.
Para este autor el cambio familiar se comienza a
producir cuando el sistema familiar se da cuenta que
no pueden restituir el balance homesttico por s
mismos y buscan ayuda.
Entre las tcnicas por l usadas y que han sido
profusamente empleadas por distintos otros expertos en este campo, especialmente por Haley y Satir,
est la tcnica de la redefinicin del problema, lo
que persigue a veces slo "perturbar" el sistema y no
sealar necesariamente sus contradicciones o dficits comunicacionales.
Esto se logra a travs de la connotacin positiva
y la prescripcin del sntoma. La primera consiste en
tomar la otra cara de una declaracin "tomando la
motivacin que ha sido etiquetada como negativa y
redefinirla en un sentido positivo".
La segunda consiste en pedirle a la persona
mantenerse actuando en la misma forma. De esta
manera se postula que "es ms probable que se
produzca un insight, ms que explicarle cmo funciona la mente".
48 1
Ambas tcnicas requieren por cierto, una dedicada exploracin y anlisis previo de las varias caractersticas propias de ese sistema familiar particular.
Ellas han continuado siendo privilegiadas por el
modelo intermedio de terapia familiar agrupado bajo
la denominacin de modelo estratgico del que a
continuacin se presenta una muy breve sntesis.
MODELO ESTRATEGICO
El objetivo de la intervencin es lograr un cambio estructural en las familias que se resisten a ello.
Al igual que en el modelo estructural, slo se considera el problema presente, pero las intervenciones
son anlogas y no directas para minimizar la resistencia. Una intervencin clsica es la forma paradjica de prescribir el sntoma, siempre que no sea
peligroso o bien aconsejar que no se produzca el
cambio. Esta maniobra obliga a los sistemas o individuos resistentes a adoptar una de estas dos
posiciones: 1) o bien deben seguir resistindose al
terapeuta, lo que exige abandonar la conducta sintomtica, o bien 2) deben continuar con la conducta
sintomtica, uero entonces tcitamente baio la direccin y prescripcin del terapeuta. La paradoja
difiere de la psicologa invertida en que la eleccin
y enmarcado de la recomendacin slo se realiza
una vez que se han comprendido claramente las
pautas disfuncionales repetitivas. Para que sea efectiva la prescripcin paradjica debe ser equivalente
a la paradoja.
MODELO ESTRUCTURAL
E! modelo estructural reconoce como su mayor
exponente y podra decirse su creador, a Salvador
Minuchin, psiquiatra argentino radicado en EE.UU.
cuyo origen de trabajo en Nueva York, con familias
de grupos sociales minoritarios, influy en el desarrollo de su modelo.
Tal como se dijo anteriormente, todos comparten la teora general de sistemas como el gran marco
de referencia epistemolgico para visualizar a la
familia como un sistema. Las diferencias entre estos
modelos estn dadas slo por el nfasis que ponen
en privilegiar como foco preferente de atencin los
diversos conceptos de la TGS. As el modelo estructural centra su atencin en el concepto de organizacin el que a su vez engloba los de totalidad, lmites
y jerarqua, junto a ellos valoriza especialmente la
variable espacial donde tiene lugar el funcionamiento del sistema.
Como ya se vio, el modelo estratgico privilegia
el concepto de homeostasis, la variable temporal en
que se dan las secuencias interaccionales y en este

contexto concentra su atencin tambin preferente y
en la comunicacin.
Estructura familiar
Familia es un sistema que opera a travs de
pautas transaccionales. Por ejemplo cuando un padre le dice a un hijo que se vaya a acostar y ste
obedece, en esta interaccin se defme quin es el
pap en relacin con ese hijo y quin es este ltimo
en relacin con su padre, en ese contexto y en ese
momento.
La operacin de decirle esa orden refleja una
funcin de un sistema parental ejecutivo. Las operaciones repetidas en esos trminos, constituyen una
pauta transaccional. Esta funcin sera posible porque este sistema tiene una estructura que permite esa
funcin. Estas pautas transaccionales regulan la conducta de los miembros de la familia y son mantenidas por dos sistemas de coaccin:
- El primero es genrico e implica reglas universales que gobiernan la organizacin familiar. Por
ejemplo debe existir una jerarqua de poder en la
que los padres y los hijos poseen niveles de autoridad diferentes. Tambin debe existir una complementariedad de las funciones en que el marido y la
esposa acepten la interdependencia y operen como
un equipo.
- El segundo sistema de coaccin es idiosincrtic0 e implica las espectativas mutuas de los diversos miembros de la familia.
El origen de ellas se encuentra sepultado por
aos de negociaciones explcitas e implcitas entre
los miembros de la familia. A menudo la naturaleza
de los contratos originales ha sido olvidada y es
posible que nunca hayan sido explcitos. Por eso las
pautas permanecen como un piloto automtico en
relacin con una acomodacin mutua y con una
eficacia funcional.
De ese modo el sistema se mantiene a s mismo,
ofrece resistencia al cambio ms all de cierto nivel
y conserva las pautas preferidas durante tanto tiempo como puede hacerlo.
En el interior del sistema existen pautas altemativas. Por eso toda desviacin que va ms all del
umbral de tolerancia del sistema excita mecanismos
que restablecen el nivel habitual.
Estructura y relaciones familiares
Un concepto bsico es el de los lmites en este
contexto. Un lmite existe en un sistema social cuando en ese sistema alguien ejecuta una conducta particular que otros no la ejecutan.
El lmite ms importante dentro del sistema fa-
miliar es el limite generacional que crea dos subsistemas, el subsistema ejecutivo y el subsistema
fraterno. La conducta que lo define es la conducta
parental y necesita ser de tal manera que los subsistemas puedan cumplir su tarea apropiadamente.
Sin embargo, esto requiere que los subsistemaspuedan comunicarse de tal forma que la diferenciacin
de funciones no llegue a ser tan extrema que impida
la comunicacin.
El modelo detrs del concepto de lmites es esencialmentejerrquico y se refiere a los roles, al poder
y los alineamientos.
Varios autores coinciden con S. Minuchin en
que para que una familia pueda llevar a cabo las
distintas funciones que debe cumplir a lo largo de su
vida, require de a lo menos dos condiciones bsicas:
- Una adecuada comunicacin
- Una estructura apropiada
El modelo estructural postula la existencia de los
siguientes axiomas bsicos:
La vida psquica de un individuo no es exclusivamente unproceso interno. El individuo influye en
su contexto y a su vez es influido por secuencias
repetidas de interaccin.
El individuo es miembro de un sistema social
(que es la familia) al que debe adaptarse. Sus acciones se encuentran regidas por las caractersticas del
sistema y stas incluyen los efectos de sus propias
acciones pasadas.
Las modificaciones en una estructura familiar
contribuyen a laproduccin de cambios. Estos cambios se generan en la conducta y en los procesos
internos de los miembros del sistema.
Formacin de un nuevo sistema. Cuando un
terapeuta trabaja con un paciente o con la familia de
un paciente, sy conducta se incluye en ese contexto.
Terapeuta y familia forman en conjunto un nuevo
sistema (teraputico en este caso) que gobierna la
conducta de sus miembros.
El todo y sus partes pueden ser adecuadamente
explicadas slo en trminos de las relaciones que
existen entre las partes. El foco est puesto en las
uniones que conectan una parte del todo con otras
(en las uniones que conectan).
Objetivo. El propsito de esta teora estructural
es describir las relaciones organizacionales de las
partes con el todo, en el ecosistema social.
Al respecto cobran importancia los conceptos de
organizacin, estructura y transformacin de las
mismas.
Organizacin: se entiende por tal a las relaciones que definen al sistema como unidad y determinan las dinmicas de interaccin (y transformacin)
que pueden tener como tal unidad.
Estructura: son las relaciones actuales o presen-
tes que se mantienen entre las partes o miembros del

sistema en un espacio dado.
Transformaciones de la estructura (reestructuracin): es el objetivo de la terapia en este modelo
estructural. Se define en trminos de cambios en la
posicin mutua de los miembros de la familia, con la
modificacin consecuente de sus requerimientos
complementarios.Esto conlleva cambios en sus procesos psquicos internos los que a su vez gener los
cambios conductuales.
Los trminos, cambios y transformacin son ms
o menos sinnimos en gramtica, sin embargo, en
este contexto de la terapia familiar la transformacin
o la reestructuracin del sistema familiar es lo que
conduce al cambio y a una nueva experiencia del
individuo.
La transformacin no produce un cambio en la
composicin de la familia. El cambio se produce en
la sinapsis, en el modo en que algunas personas se
relacionan entre s (pautas transacionales).
Tipos de familia. La funcin de los lmites reside en proteger la diferenciacin del sistema. Al
respecto las familias pueden caracterizarse por ser:
Desligadas con lmites claros. Las familias desligadas tienen lmites muy rgidos. La comunicacin
entre los subsistemas es difcil y las funciones protectoras y de apoyo emocional de las familias se ven
perjudicadas. Los miembros de este tipo de familia
pueden tener mucha autonoma e independencia,
pero esto produce un dficit en sus sentimientos de
lealtad y pertenencia a la familia. Igualmente deficitaria es su capacidad de pedir ayuda cuando la
necesitan.
Aglutinadas. Las familias aglutinadas se vuelcan
hacia s mismas para desarrollar su propio microcosmos, con un incremento en la comunicacin y de
la preocupacin entre sus miembros. Como consecuencia, disminuye la distancia y los lmites se esfuman o se toman muy difusos. Estos sistemas corren
el riesgo de sobrecargarse y carecer de recursos para
cambiar y adaptarse bajo condiciones de estrs.
Sus miembros pueden, por exaltados sentidos de
pertenencia, perder su autonoma. En los nios particularmente el desarrollo congnitivo puede verse
inhibido.
En una familia aglutinada, el estrs o la angustia
de un miembro rpidamente compromete al resto.
En cambio en un sistema desligado, slo un alto
nivel de estrs individual puede lograr traspasar los
lnites y repercutir con suficiente intensidad, como
para que acten los elementos de apoyo de la fami1:-
ua.
En las operaciones que se dan en ambos extremos de este continuo, es donde pueden aparecer ms
patologas.
483
Alineamiento
Otro concepto bsico del modelo estructural es
el de alineamiento que se refiere a las conexiones
emocionales que ocurren entre los miembros de una
familia.
Este concepto incluye a su vez los conceptos de
alianza y coalicin.
Alianza. Se entiende por alianza la unin de un
miembro del sistema con otro(s) para llevar a cabo
una operacin. Ejemplo quienes apoyan y quienes
rechazan una operacin. Se diferencia de la coalicin, en que no hay un tercero en juego. Se trata
simplemente de dos O ms personas con un inters
comn.
Coalicin. Se entiende por tal una accin comn
entre dos personas para estar en contra de un tercero.
Patologas del alineamiento:
Coalicin estable: Ejemplo: uno de los padres se
asocia con el nio en una coalicin transgeneracional rgida contra el otro padre.
Triangulizacin estable: ocurre cuando al haber
dos miembros de la familia en conflicto, ambos
quieren aliar a una misma persona con uno u otro,
entonces ste, queda triangulizado (paralizado).
El detounting (rodeo) o coalicin desviada: resulta del conflicto entre dos, que se tapa para disminuir el estrs, echndole la culpa a un tercero o
designando a otro como la causa del conflicto, (estos dos se alian y estn de acuerdo). Por ejemplo una
pareja en la que "porque hay un tercero" se separa,
creyndolo honestamente. Otro ejemplo. Puede ser,
magnificando el problema conductual de un hijo o
sobreprotegindolo.
Elpoder. Es la influencia relativa de cada miembro de la familia en el resultado de una accin
(actividadu operacin). Ejemplo: cuando uno de los
padres fija una hora de llegada, pero el hijo no
cumple, con esta conducta demuestra que en esa
operacin tiene un poder ms fuerte que el del padre
que origin la regla.
En relacin al poder se pueden desarrollar patologas de acuerdo a quien lo tiene y en relacin a
quien y acerca de qu:
- puede darse una funcin ejecutiva dbil por
sensacin de incapacidad, por ejemplo en la relacin padre - hijo;
- una inhibicin del potencial de desarrollo por
un sistema excesivamente rgido;
- una suborganizacin Tque incluye todas las
patologas
que
'On
frecuencia en familias de bajo nivel socioeconmico.
484
DIAGNOSTICO
En el diagnstico es fundamental identificar,
evaluar, definir y examinar: el problema estructural.
Esto se puede lograr develando las pautas transacionales y altemativas disponibles, observando que
funciones cumple el sntoma del paciente ndice,
junto con las funciones que se estn dejando de
cumplir o cumpliendo en forma alterada por otros
miembros del sistema. Quienes estn involucrados
en estructuras disfuncionales (temporal o definitivamente).
Flexibilidad del sistema y su capacidad de

elaboracin y estructuracin. De acuerdo a las
alianzas y coaliciones del sistema y de los subsistemas, en respuesta a circunstancias cambiantes.
La resonancia del sistema familiar y su sensibilidad ante las acciones individuales de sus miembros. Lugar que ocupara la familia en el continuo
aglutinamiento - desligamiento.
El contexto de vida de la familia. Esto es, la
fuente de apoyo y de estrs en su ecologa.
Estadio de desarrollo y su rendimiento o eficacia para enfrentar las tareas apropiadas a ese estadio.
Utilizacin de los sntomas. Las formas en que
los sntomas del paciente identificado son utilizadas
para el mantenimiento de las pautas transaccionales
preferidas por la familia.
Respuesta al terapeuta. El modo en que la
famiIia responde al terapeuta. Esto se logra a travs
de un proceso interaccional de unin (joining).
TBcnicas de terapia familiar estructural
De aqu surgen los movimientos que deben realizarse desde un punto de vista estructural: existen
tres posibilidades de accin, las que no son excluyente~.
- Crear estructuras que no existen.
- Cambiar estructuras existentes o fortalecer
aquellas que son dbiles.
- Hacer desaparecer (bloquear) estructuras que
son disfuncionales.
Para introducirse en el sistema y empezar a modificarlo, se utilizan las siguientes tcnicas:
Tracking o rastreo: consiste en adaptarse al

estilo de la familia (lenguaje, humor, simbolismo,
mitos).
La acomodacin. Sumndose temporalmente a

las estructuras de la familia, alindose por ejemplo:
con un miembro.
La mimetizacin: imitando posturas, lenguaje,
humor.
Cmo crear nuevas estructuras
Estructuralizacin. Se trata de estructurar un
tipo de relacin del terapeuta dentro de la familia
para influir en un pattem de interaccin. Ej. hombre
dominante one up y mujer sumisa: el terapeuta se
dirige a la mujer valorizando sus opiniones.
Induccin del enactment (reactuacin). Es la
dramatizacin de ciertas pautas transaccionales para
captarlas mejor. Util para el diagnstico y toma de
conciencia de los miembros de la familia.
Estimula manipulando a que acten el conflicto
o a que salga a la luz e1 conflicto (significa trabajar
con un alto nivel de tensin). Puede ser en lugar de
describirlo. Ej.: "habla con tu padre acerca de tal
tema". Analicen "cunto ha gastado cada uno en los
ltimos meses".
Creacin de distintas maneras de interactuar.
Dando tareas dentro de la familia en la sesin y en
la casa. Ej.: romper alianza madre-hijo a travs de
que el padre invierta ciertas horas del da en jugar,
hacer algo con su hijo.
Cmo modificar estructura
El terapeuta acta como un director y actor: crea
escenarios, coreografa, esclarece temas hace que
acten los otros y l.
A travs de la recomposicin sistmica. Consiste en sacar o incluir miembros de sus sistemas

durante las sesiones mientras se modifican las transacciones disfuncionales.
Otra forma de manejar y utilizar el espacio fsico
durante la sesin consiste en cambiar de lugar donde
estn sentados los diversos miembros de la familia
de tal forma degenerar separacioneso acercamientos
entre algunos de ellos. Al respecto, es importante
consignar quien se sienta al lado de quien, especialmente en la primera sesin.
Tcnicas de focalizacin. Se trabaja en el sntoma dndole una connotacin positiva por ejemplo o
redefiniendo su significado.
Refuerzo de pautas mientras se generan otras.
Se est creando una estructura disciplinaria y al
mismo tiempo se estimula la capacidad de ternura.
485
T E R A P I A FAMILIAR SISTEMICA
El terapeuta adems de crear nuevos escenarios

y llevar a los miembros de la familia a improvisar
dentro de los marcos impuestos por el drama familiar, se usa a s mismo, incorporndose a alianzas y
coaliciones, fortaleciendo o debilitando limites y
enfrentando o apoyando las pautas transacionales.
Utiliza su. posicin de liderazgo dentro del sistema
teraputico, para plantear desafos a los que la familia debe acomodarse.
Cmo bloquear estructuras

- Obstruyendo el flujo de comunicacin por
canales habituales que usa la familia. desarmando o
rompiendo un pattern estructural y'mostrando las
diferencias entre los aliados (en forma bastante provocativa).
- Interfiriendo fisicamente, a travs de manipular el espacio en la sesin.
RESUMEN DE TECNICAS DE TERAPIA

FAMlLIAR ESTRUCTURAL
1. Creacin de nuevas estructuras.
a) Estructuralizacin
b) Induccin del enactment
c) Entrega de tareas
11. Unin del terapeuta con las pautas transacionales
o estructuras.
a) "Rastreo" (adopta smbolos)
b) Acomodacin
c) Mimesis
111. Reestructuracin de las estructuras:

a) Recomposicin del sistema:
(+) Adicin del sistema
(-) Substraccin del sistema
b) Focalizacin en el sntoma:
1. Exageracin del sntoma
2. Restarle la importancia al sntoma
3. Cambiar la atencin a otro sntoma
4. Redefinicin del sntoma
5. Modificar el afecto o significado emocional del sntoma. Connotacin positiva.
c) Bloqueando estructuras.
BIBLIOGRAFIA
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Aires, Mxico: Ediciones Carlos Zoble, 1972.
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contraparadoja. Un nuevo modelo en la terapia de
familia a transaccin esquizofrnica. Buenos Aires:
Editorial ACE, 1982.
Watzlawick P, Beavin JH, Jackson D. Teoria de la comunicacin humana. Biblioteca Psicolgica 100. Barcelona: Editorial Harder, 1981.
PSICOTERAPIA
Captulo 41
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
HUMBERTO GUAJARDO
En la actualidad el movimiento integrativo est

en una etapa exploratoria, formando ciertos consensos y recibiendo los aportes de diferentes autores en
tomo a la bsqueda de un supraparadigma integrativo.
Describiremos a continuacin algunos de los
aspectos en los que existe un cierto acuerdo entre los
adherentes al movimiento de integracin y desarrollaremos un modelo integrativo de psicoterapia
propuesto por Roberto-Opazo en el Congreso Mundial de Psicoterapia, Washington 1983, y recientemente publicado.
ASPECTOS EPISTEMOLOGICOS
El campo de la psicoterapia ha estado en un

permanente estado de aportes, incorporacin de teoras y nuevos conceptos desde los primeros trabajos
de Freud hace ya ms de un siglo.
Durante este tiempo han aparecido con distinta
intensidad paradigmas causales que han significado
importantes aportes y avances, sobre stos se han
desarrolladodiferentes escuelas o tcnicas en psicoterapia. Podemos citar entre ellos los paradigmas
biolgico, clsico, operante, wgnitivo, afectivo, inconsciente y sistmico. El desarrollo de cada uno no
ha estado exento de importantes controversias entre
sus autores y adeptos.
Se ha ido logrando un importante consenso en
tomo a la importancia de la relacin paciente- terapeuta como uno de los factores fundamentales en el
xito psicoteraputico.
No obstante, se aprecia a nivel de las diferentes
teoras y sistemas teraputicos una seria dificultad
para decantar los conocimientos que realmente aportan al cambio teraputico. La mayora de las escuelas carecen de trabajos con una adecuada metodologa que vayan validando sus aportes. Esto deriva en
que con frecuencia se acumulan hiptesis y teoras,
cada una de las cuales con sus respectivos adeptos.
No resulta raro entonces que de 36 sistemas distintos de psicoterapia existentes en los aos 50, a fines
de los 80 se hablara de ms de 400.
Esto nos lleva a reflexionar que si estn vigentes
tantos sistemas teraputicos es porque ninguno ha
logrado perfilarse como superior al resto. Pero tambien es cierto que esta situacin ha llevado a un
cierto desprestigio de los sistemas psicoteraputicos, lo que tiende a generar una crisis que para
muchos autores pone en peligro el progreso y futuro
de la psicoterapia.
En los ltimos aos, diferentes autores (Dollard
y Miller, Frank, Lazarus, Wachtel, y Golfned) han
buscado la integracin de los diversos sistemas tericos a travs de una sntesis conceptual que lleve a
desarrollar una estructura metaterica. Este plantea-
miento tiene una mayor lgica si se considera que en

distintos estudios, sobre un 60% de los terapeutas
reconoce utilizar aportes de otros enfoques mas all
de su orientacin terica de origen. En suma son
pocos los terapeutas que adhieren en un 100% a un
enfoque, esto es an ms claro si se observa lo que
ocurre en la psiquiatra en que la mayoria de los
clnicos combina psicofrmacos con alguna tcnica
de psicoterapia.
El planteamiento integrador no busca imponer
un enfoque sobre los otros, pero tampoco intenta
integrar sobre la base de que todos los enfoques
aportan en forma similar. Lo que intenta es reconocer e integrar los verdaderos aportes de los distintos
paradigmas. No acepta un planteamiento eclctico
amplio en el que no se decanten los reales aportes de
los diversos paradigmas.
Como resultado de las inquietudes sealadas en
el campo de la psicoterapia, en 1983 se cre la
Society for the exploration of Psychotherapy Integration (SEPI), entidad a la que ingresan destacados
terapeutas a nivel mundial. Entre ellos cabe destacar
a Marvin Golfried, Paul Wachtel, John Norcross,
Diane Amkoff,James Coyne, Irene Ekin, Leslie
Greenberg, Arnold Lazarus, Perry London, Michael
Mahoney, Donald Meichenbaum, Jeremy Safran y
Hans Strupp.
Dentro de sus inquietudes se pueden destacar:
mayor sentido de unidad entre los psicoterapeutas
con un menor desgaste en polmicas inconducentes,
buscar un lenguaje conceptual comn que supere las
barreras semnticas, aunar fuerzas en tomo a una
investigacin bien orientada, potenciar fuerzas de
cambio, y potenciar un paradigma conceptual comn que recoja los mejores desarrollos wnceptuales existentes y oriente nuevos desarrollos.
Aun cuando el movimiento integrativo est claramente en la bsqueda de consensos, hay plena
conciencia y acuerdo de que se requiere mantener
una metodologa que permita adquirir y acumularun
mejor conocimiento.
La epistemologa es una rama de la filosofia que

se preocupa del conocimiento humano, su naturaleza, orgenes y validacin. Si no existen bases slidas epistemolgicas en la psicoterapia los conocimientos alcanzados pueden ser cuestionados fcilmente.
Desde muy antiguo se han planteado distintas
posiciones en el campo epistemolgico. La posicin
idealista privilegia el mundo de las ideas por sobre
lo material, postula que nunca conocemos seres independientes del conocimiento y que slo conocemos ideas sin correlato real. Por otra parte, el realismo postula que existe una realidad independiente
del conocimientoy que conocemos a travs de nuestros mecanismos cognoscitivos: sensacin y percepcin. El escepticismo o agnoscitismo postula la
imposibilidad del conocimiento.
Slo en los ltimos aos se ha tendido a estudiar
el rol de la epistemologa en psicoterapia. Los paradigmas psicoteraputicos ms importantes como el
coiduct'ista, el psicoanaltico y el cognitivo wnductual, han adherido a los conceptos realistas aceptando que habra una realidad que existe en forma
independiente de las imgenes y pensamientos del
observador.
Recientemente autores constructivistas como Mahoney, Guidano, Watzlawick, han cuestionado estos
planteamientos sealando que el sistema nervioso
crea y wnstmye activamente parte de la estimulacin que lo afecta. Otro aporte importante ha venido
desde la teora biolgica del conocimiento planteada por Maturana y Varela, quienes sealan que toda
experiencia wgnoscitiva involucra al que conoce de
una manera personal, enraizada en su estructura biolgica.
Es indudable que si se asume una postura constructivista radical, no es posible establecer relacin
alguna con posturas realistas extremas. No obstante,
a partir de planteamientos de Mahoney, en cuanto a
postular un contmctivismo crtico, se ha ido forman~
~-
do un cierto consenso en el movimiento integrativo

en tomo a un planteamiento epistemolgico que
adhiere a un contructivismo moderado. Desde esta
perspectiva se acepta que existe una realidad ms
all del propio mundo del observador, la cual es
posible conocer slo parcialmente. Se postula que
nuestro sistema nervioso es wconstructor de nuestra
experiencia y no un receptor pasivo.
Nuestra aproximacin a la realidad ser indirecta, mediada por la biologa, nuestros estilos cognitivos y nuestros esquemas cognitivo afectivos. En
estas condiciones es imposible un conocimiento totalmente objetivo. El conocimiento, lejos de ser una
copia del mundo real, seria una interaccin entre el
sujeto que conoce y el objeto conocido.
No obstante, es evidente entonces que a partir de
estos conceptos es posible acceder, aunque sea parcialmente, a un conocimiento.Por lo tanto, en psicoterapia ciertos conocimientos aportarn mejor al
cambio del paciente y es deseable desarrollar entonces un modelo que vaya perfilando estrategias ms
tiles en la clnica.
FUERZAS DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA.
VARIABLES INESPECIFICAS
En el movimiento integrativo se ha ido produciendo un cierto acuerdo, a partir de un importante
nmero de estudios que demuestran que el cambio
en psicoterapia se produce en un alto porcentaje a
partir de variables inespecficas o factores que seran comunes a los diferentes enfoques psicoteraputicos. Las ms importantes dicen relacin con el
paciente, el terapeuta y la relacin paciente-terapeuta.
Variables del paciente
Se han descrito diferentes variables del paciente
que permitiran predecir un buen resultado en psicoterapia. En los nios pequeos y en la mayoria de los
casos de los adolescentes estas variables incluyen
tambin a los padres.
Las variables ms predictivas de cambio dependientes del paciente seran: expectativas de cambio
y motivacin al cambio. Adecuadas expectativasde
cambio se relacionan con efecto placebo cuyos resultados estn bien documentados. Por otra parte, la
motivacin al cambio seria un requisito fundamental
por cuanto si el paciente no quiere cambiar... no lo
har v esto es ~articulmenteimuortante en los
adolescentes. Aquellos padres que sientan que el
tera~eutatiende a cuestionarlos y a darle aceptacin
a & hijo en especial adolescente tendern a boicotear la terapia.
PSIQUIATRIA D E L NINO Y DEL ADOLESCENTE
Para muchos autores la personalidad del terapeuta resulta fundamental respecto al xito de la
psicoterapia.
La mayora de las variables destacadas son la
"rogerianasS como calidez, empata, autenticidad,
experiencia, consistencia, inteligencia, dinamismo,
flexibilidad, y aceptacin incondicional del otro.
Aunque la lista de variables del terapeuta es casi
interminable, la empatia ha sido sin duda la ms
valorada. Implica una comprensin del mundo del
paciente y de sus dificultades tal como l las ve.
conoce seis paradigmas causales fundamentales: biolgico, ambiental-conductual, cognitivo, afectivo,

inconciente y sistmico. La influencia de cada paradigma rara vez es lineal simple, es relativizada a
travs del accionar del sistema seZf de la persona.
Todos ellos han sido descritos en los captulos anteriores sobre psicoterapia, salvo el biolgico que est
desarrollado en cada uno de los captulos de este
libro. Todos estos paradigmas incluyen las ms o
menos 400 orientaciones que existen en psicoterapia, se propone que cada uno aporta a la comprensin, prediccin y cambio en psicoterapia, con algunas limitaciones, las que se sealarn.
Relacin paciente-terapeuta
Paradigma biolgico
Hoy en da todos los enfoques valoran, aunque

en diferente grado o forma, la alianza pacienteterapeuta.
Es indudable que aun en el caso de terapias
como la conductual o la psicofarmacolgica, una
deficiente relacin paciente-terapeuta pondr en peligro el cumplimiento de las indicaciones del teraputa.
Para muchos autores la experiencia de la relacin paciente-terapeuta sera teraputica por s misma. En las relaciones interpersonales son muy importantes los sentimientos que uno tiene de s mismo
y del otro en la relacin, por lo tanto el paciente al
tener la oportunidad de tener una relacin abierta y
honesta, vive una experiencia inevaluable y de por s
teraputica.
Una buena relacin ya en las primeras sesiones
apoya el xito de la terapia y potencia el uso de
tcnicas especficas. Una mala relacin, por lo general termina en el fracaso de la terapia.
No obstante lo sealado anteriormente, es evidente que si queremos potenciar la efectividad de la
psicoterapia tendremos que definir el aporte real de
las variables especficas que es donde los terapeutas
podrn encontrar diferencias en su accionar y resultados.
La biologa es la ciencia que estudia los seres

vivos, su organizacin y sus leyes. El paradigma
biolgico propone que ciertas caractersticas especficas, genticas, endocrinas, neuroanatmicas o neurofisiolgicas pueden influir aumentando la probabilidad en la gnesis de especficas cogniciones,
afectos o conductas.
Ha sido bien documentada la influencia de
desbalances endocrinos en el perodo puberal sobre
el estado emocional de muchos adolescentes. Tambin ha sido documentada la relacin entre hipotiroidismo y retardo mental.
La influencia gentica es rara vez determinante
como en el caso de la alteracin del cromosoma 2 1
en el sndrome de Down. Los factores genticos ms
bien "facilitan" el desajuste que la persona har.
Hay evidencias de influencia gentica en pacientes autistas, en la esquizofrenia, en los desrdenes
bipolares, y en la psicopata. Se ha descrito un coeficiente de heredabilidad para muchos rasgos de
personalidad.
Distintas estrategias teraputicas se han asociado al paradigma biolgico, pero sin duda la ms
usada es la fmacoterapia.
No obstante, es claro que el aporte de los psicofrmacos afecta a grupos masivos de neuronas produciendo cambios globales en la conducta, afectos o
cogniciones, siendo poco probable que tenga efectos sobre cogniciones, afectos y conductas especficas.
Variables del terapeuta
FUERZAS DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA

VARIABLES ESPECIFICAS
Aunque como dijramos anteriormente existen
ms de 400 aproximaciones psicoteraputicas, stas
no constituyen necesariamente paradigmas causales. Un paradigma es un set de supuestos generales
quedan forma a la metodologa de investigacin
subsiguiente. Un paradigma aporta la teora que
guiar la investigacin, la teoria que ayudar a identificar los problemas que ameritan investigacin.
El modelo integrativo planteado por Opazo re-
Paradigma conductual-ambiental
Este paradigma postula que ciertas caractersticas ambientales especficas pueden influir en la gnesis de ciertas cogniciones, emociones y conductas. Repertorios conductuales ms o menos completos influirn en los niveles cognitivos, afectivos y
conductuales.
Desde el punto de vista etiolgico se ha descrito
PSlCOTERAPIA INTEGRATIVA
el rol de las experiencias infantiles en el desarrollo

psicolgico posterior. La teora del attachment ha
propuesto un marco conceptual para entender la
etiologa de muchas alteraciones psiquitricas.
La etiologa pavloviana ha sido descrita en muchos desrdenes de ansiedad, fobias infantiles, conducta compulsiva y en problemas de agresividad. La
influencia causal de este paradigma est ampliamente documentada respecto a frustraciones, refuenos y
castigos en los nios.
En lo que se refiere a sus aportes en la psicoterapia infantil, las tcnicas conductuales son muy
eficientes en el tratamiento del autismo infantil, del
retardo mental y en las fobias simples como es el
caso de la desensibilizacin sistemtica.
Paradigma cognitivo
Cuando hablamos de cognicin es necesario referirse al concepto de informacin. Esta se entiende
como cualquier evento que reduce la incertidumbre.
Al procesar cognitivamente estamos liiterpretando,
otorgando significado a una experiencia.
El paradigma postula que ciertos eventos o estructuras cognitivas especficas pueden influir en la
gnesis de emociones y conductas. Segn la teora
A-B-C de Ellis, A seran los estmulos ambientales,
C las emociones o conductas desadaptativas, B sera
el procesamiento cognitivo "irracional" que producira los desajustes emocionales y10 conductuales en
C.
La influencia etiolgica de las cogniciones en los
trastornos psiquitricos se ha documentado en el
caso de auto-jicios negativos que pueden conducir
a depresin en nios y adolescentes. Bajas expectativas de autoeficacia descritas por Bandura afectan
el rendimiento en los nios y pueden facilitar la
gnesis de ansiedad y depresin. El procesamiento
cognitivo est a la base de muchas crisis de adolescencia.
Los aportes de la psicoterapia cognitiva implica
procurar cambios en los procesos atencionales, en
las expectativas, en las autoexigencias, en los estilos
atribucionales, etc. Est muy bien documentado el
aporte de la psicoterapia cognitiva en el proceso de
adquisicin de destrezas de toma de decisiones y
autocontrol, lo que resulta de enorme utilidad en el
manejo de pacientes adolescentes.
Paradigma afectivo
Las respuestas afectivas, que integran la emocin (eventos afectivos transitorios) y sentimientos
(estructuras afectivas ms estables) estn esencialmente caracterizadas por la energa. Esta energa es
experienciada subjetivamente e involucra elementos
autnomos, cognitivos y motores integrados en una

totalidad significativa.
Este paradigma implica que eventos y estructuras afectivas pueden influir en la gnesis de cogniciones, afectos y conductas especficas.
El rol etiolgico de los afectos ha sido documentado para una serie de procesos: la ansiedad facilita
las conductas de evitacin y escape, la tristeza facilita la apata y produce desmotivacin, el estrs
mantenido puede conducir a depresin. Impulsos
intensos pueden desencadenar conductas de agresividad y rebelda en adolescentes.
Distintos aportes del paradigma afectivo se han
sealado respecto a la psicoterapia, desde luego ya
hemos mencionado la importancia de la motivacin
al cambio. Autores como Greenberg y S a h han
sealado la importancia de las sesiones teraputicas
con activacin afectiva, la catarsis y contencin afectiva son fundamentales en muchos pacientes nios y
adolescentes as como en sus padres, por ltimo las
tcnicas de imaginera en nios estn fuertemente
ligadas al paradigma afectivo.
Paradigma inconsciente
El trmino inconsciente se refiere a actividades
mentales de las cuales el individuo no est consciente.
Si bien se han identificado diferentes tipos de
inconsciente, hay cuatro conceptos que aparecen
como los ms importantes y con sustento emprico:
El inconsciente subliminal que implica que la
estimulacin est sobre el umbral sensorial, pero
bajo el umbral perceptual.
El concepto de lo no consciente involucra cogniciones, emociones y conductas que no son conscientes, pero que son fcilmente trados al nivel
consciente.
El inconsciente reprimido implica el accionar de
un mecanismo de defensa que bloquea el paso a la
conciencia o remueve de la conciencia contenidos
generadores de ansiedad, culpa o vergenza.
El concepto de sper-consciente implica que
mucho de lo que sucede en nuestra mente est fuera
del darnos cuenta. Estos procesos estaran a un nivel
muy alto y gobernaran los procesos conscientes sin
aparecer en ellos.
El paradigma inconsciente postula que eventos O
estructuras que estn fuera del awareness (darse
cuenta), pueden influir en la gnesis de emociones,
cogniciones o conductas.
Las contribuciones de este paradigma a la psicoterapia son dificiles de establecer en parte por la
complejidad de las investigaciones y tambin por la
poca cantidad de investigaciones relacionadas a la
aproximacin psicoanaltica.
490
Paradigma sistmico
Las primeras concepciones de sistema enfatizan
el concepto de totalidad. En este sentido un sistema
implica un nmero de elementos en que "el todo es
ms que la suma de las partes". Las partes de un
sistema interactan recprocamente.
En el paradigma sistmico se enfatiza la causalidad circular. Hay un proceso en el cual de la misma
manera en que una causa produce y condiciona el
efecto, todo efecto llega a ser causa. La homeostasis
es la tendencia de los sistemas a mantenerse balanceados, a pesar de los cambios ambientales.
El marco sistmico no permite la posibilidad de
predecir qu cambios especficos en el sistema total
producirn qu cambios especficos en cogniciones,
emociones y conductas. Caractersticas especficas
del sistema global, por ejemplo, ciertas reglas de
interaccin podran favorecer o resistir el cambio de
cogniciones afectos y conductas. La morfognesis
favorecera los cambios y la morfoestasia hara al
sistema resistente a ellos.
La investigacin para definir los aportes del paradigma sistmico es dificil. Los mtodos tradicionales de investigacin estn diseados para verificar
causalidad lineal en que A es manipulado para ver
sus efectos en B. Los mtodos para estudiar la causalidad circular no han sido muy desarrollados hasta
el momento.
Se han encontrado algunas correlaciones en investigaciones entre medidas de funcionamiento sistmico de la familia (coherencia, cohesin y optimismo) y salud fisica de miembros de la familia.
La evaluacin de la efectividad de la terapia
sistmica es dificil tanto por la variedad de terapias
como por la carencia de estudios controlados. Algunos estudios han sealado mejoras de hasta un 73%
en familias tratadas. Otros, han reportado evidencias
de mejoras en tratamientos de asma y drogadiccin.
Como conclusin se podra sealar que resulta
reIevante abordar a la familia cuando tiene un rol
significativo en la mantencin de un desajuste.
8921
El sistemaselfsena el centro de nuestra personalidad y expresa el balance homeosttico y la coherencia sistmica del sistema total.
El modelo integrativo asume para el sistema self
cuatro funciones fundamentales: identidad, autoorganizacin, significacin de la experiencia y control
de la conducta.
Identidad. La funcin de identidad es la base
para un concepto de s mismo y de sentimientos
sobre el s mismo. La identidad personal es bidimensional, por una parte es coherente, organizada y
relativamente estable, y por otra, involucra un proceso dinmico de formulacin y reformulacin de
cambios situacionales.
Autoorganizacin. Permite la apertura del sistema hacia el aprendizaje y conocimiento del medio
ambiente. Esta funcin permite que el selfno se
desintegre en este proceso. Permite un equilibrio
entre la necesidad de expansin y desarrollo del
sistemaselfy la necesidad de integridad del sistema.
Significacin. El modelo integrativo plantea que
el sistema selfda una constante significacin a la
experiencia. De acuerdo a lo planteado por Guidano,
la bsqueda permanente de un significado personal
involucra la construccin y mantencin de un significado personal coherente. La estimulacin sensorial est en una constante exigencia para que el
sistema selfotorgue significados a las nuevas experiencias manteniendo la coherencia interna.
Control de la conducta. Respecto de la funcin
de control de la conducta, el modelo asume que el
sistema self facilita el control de impulsos, hace
posible la represin de contenidos indeseables, influye la motivacin y facilita el manejo de la comunicacin emocional.
MODELO INTEGRATIVO
SUPRAPARADIGMATICO
E l sistema self
El modelo integrativo supraparadigmtico planteado por Opazo, asume que los seis paradigmas
antes sealados estn conectados, coordinados e integrados por el sistema selfde la persona.
Este concepto es bastante nuevo y por lo tanto
ambiguo y con poco consenso en la literatura. El
modelo integrativo considera al sistema selfcomo
un punto foca1 de la experiencia y como un punto de
confluencia de los subsistemas biolgico, conductual-ambiental, cognitivo, afectivo e inconsciente,
dentro del marco del sistema total.
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
De acuerdo a los planteamientos anteriores los

estmulos (E) son percibidos por Ia personalidad
(Pd), pero tambin la persona va activamente al
ambiente interactuando con los estmulos (Figura
41-1).
Los estmulos son percibidos por la personalidad
la cual les otorga constructivamente significados.
En esta construccin de' significados participa el
subsistema biolgico, en particuIar el sistema nervioso y segn el &o en mayor o menor medida los
subsistemascognitivo, afectivo e inconsciente. En el
sistema psicolgico los paradigmas se van conec-
Figura 41-1. Modelo integrativo CECIDEP. E: estmulos; Pd: personalidad;C: conducta; CI: consecuencias inmediatas;
C2: consecuencias mediatas.
tando e interactuando. Un afecto puede generar

cogniciones y motivar conductas. Los cambios cognitivos pueden a su vez generar afectos y conductas.
Un cambio conductual puede modificar cogniciones
y afectos.
Los estmulos procesados a travs de los diferentes subsistemas con la participacin del self; se transforman en estmulos efectivos. La significacin otorgada al estmulo determinar activaciones cognitivas, afectivas o conductuales.
El estmulo efectivo producir la conducta abierta ( C ) la cual podr tener consecuenciasinmediatas
(Cl) o mediatas (C2). Las consecuencias de la conducta pueden volver a afectar a la persona a travs
de un mecanismo de feedback, que implicar un
nuevo mecanismo de procesamiento de la informacin.
Ei ingreso al sistema puede ser por diferentes
vas: estmulos ambientales, pensamientos, cambios
afectivos, etc. Cada influencia activa procesos de
causalidad circular y de retroalimentacin. Se van
estructurando as influencias globales y en este sentido el modelo es sistmico.
El self; como principio integrador, tendra un rol
fundamental en la organizacin de la informacin y
promocin de cambios.
MODELO INTEGRATIVO.
ALCANCES Y LIMITACIONES
Es indudable que el trabajar con una psicoterapia integrativa tiene importantes repercusiones
prcticas. En trminos predictivos, un mayor conocimiento del ambiente de la persona, de su biologa,
de sus estructuras cognitivas, de sus estilos afectivos, de su grado de awareness (darse cuenta), de su
sistema self; etc., permitirn enriquecer los pronsticos clnicos y precisar las opciones de intervencin.
La psicoterzpia integrativa permite corregir el
error comn de creer que una psicologa es "profunda" porque enfatiza el rol de lo inconsciente. Una
teora ser ms profunda en la medida en que aporte
una profunda comprensin del hombre en todas sus
facetas, sean stas superficiales o no. Desde una
perspectiva del modelo integrativo se considera como profundamente equivocado el interpretar toda la
dinmica psicolgica en trminos de refuerzos y
castigos, pero tambin es profundamente equivocado interpretar toda la dinmica psicolgica en funcin de represiones inconscientes. Parece ms lgico otorgar a cada modalidad el lugar que le corresponde, en el entendido de que las evidencias respal-
492
dan el rol de diversas modalidades etiolgicas en la

dinmica psicolgica.
Cuando se evale a un paciente se har revisando los seis paradigmas fundamentales. Una vez completa la evaluacin, se estar en condiciones de disear objetivos teraputicos que abarquen cada uno de
los paradigmas.
Respecto al uso de tcnicas especficas, la psicoterapia integrativa est plenamente abierta a ellas,
cada vez que el paciente pueda beneficiarse de ellas.
Lo que se requiere es un buen diagnstico que permita precisar la necesidad de una determinada tcnica.
El aporte de una psicoterapia integrativa no debe
ser sobredimensionado, hemos visto que la historia
de la psicoterapia est plagada de enfoques que
surgieron de fuertes promesas que finalmente no se
cumplieron.
No obstante, s presenta ventajas comparativas,
por cuanto permite integrar un modelo coherente,
completo y bien documentado, distancindose de
teoras de poco aporte al quehacer teraputico. Permite distanciarse de una aproximacin eclctica
donde cada uno selecciona lo que mejor le parece
segn su leal saber y entender.
En el momento actual la psicoterapia integrativa
esi en una etapa de exploracin y de especificacin. Se requiere an una mayor precisin en conceptos como self e inconsciente reprimido.
Finalmente es importante sealar, como dice
Opazo, que el movimiento de integracin en psicoterapia est abriendo un camino que permite incorporar los mejores aportes de Freud, Pavlov, Jaspers, Skinner, Rogers, Scheneider, Erickson, Jung,
Bateson, Klein y tantos otros, que dedicaron su vida a la investigacin y a la prctica de la psicoterapia.
INDICE DE MATERIAS
BIBLIOGRAFIA
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In: Norcross & Golfiied M. Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Basic Books, 1992:
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Strupp H, Hadley SW. Specific versus nonspecific factors
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an integration. New York: Basic Books, 1977.
Wolfe BE. Self Pathology and Psychotherapy integration. Journal of Psychotherapy Integration 1995;
5:293-3 12.
A
Abandono fsico y emocional: 308
Aborto en la adolescencia: 403
Abstinencia de las benzodiacepinas: 438
Abuso:
- de alcohol y drogas: 406-424
abstinencia: 421
dependencia del alcohol: 406
factores de proteccin: 413
factores de riesgo: 410
prevencin: 422, 423
- de sustancias psicoactivas:
tratamiento: 4 15
- sexual: 307, 381
intrafamiliar: 307
Adaptacin social: 230
Adolescencia: 29, 347
- cambios morfofisiolgicos: 29
- tipos de conflictos: 359
- trastorno de los impulsos: 363
- trastorno de personalidad antisocial: 363
- trastorno de personalidad emocionalmente
inestable: 363
Adolescente:
- embarazada: 401
- factores claves para el desarrollo: 348
- uiotivos de consulta: 357
Adolescentes deprivados: 350
Afectos y psicoterapia: 465-477
Aislamiento social: 269
Akatisia: 439
Alexitimia: 208
Alineamiento familiar, alianza y coalicin: 483
Ambiente:
- ecolgico: 15
- como factor de angustia: 126
Amniocentesis: 242
Anemia ferropriva: 37
Angustia infantil: 126
Anuno: 379
Anomalas congnitas del metabolismo: 242
Anorexia bulrnica: 389
Anorexia:
- causas: 390
- manifestaciones: 392
- nerviosa: 389-394
comorbilidad: 394
- tipo compulsivo/purgativo: 393
- tipo restrictivo: 393
- y amenorrea: 392
Anormalidades cromosmicas: 242
Ansiedad, tratamiento: 436
Ansioliticos: 434, 437
Antieonceptivos, uso: 397
Apego madre-hijo: 37
Apneas del sueo: 183
Aprendizaje:
- escolar
- dificultades: 259
- lento: 260
- observacional: 57
- por imitacin: 447
Areas del lenguaje: 264
Areas limbicas y actividad dopaminrgica: 294
Arousal: 475
Atencin: 28 1
494
INDICE D E MATERIAS
Audiomudedsordera verbal: 193

Autismo infantil: 99, 198-204
- aspectos biolgicos: 200
- etapas de la rehabilitacin conductual: 201
- manifestaciones en la adolescencia: 361
- psicopatologa: 200
- sntomas: 198, 199
- tratamiento con haloperidol: 201
- y coeficiente intelectual: 201
Autoafmacin: 355
Awareness (darse cuenta): 489
B
Balanceo del cuerpo: 300
Beb, desarrollo cognitivo: 22
Bronfenbrenner: 16
Bulimia: 389, 394, 395
- e irregularidades menstniales: 395
- nerviosa, atracones: 395
- epidemiologa: 389
- - signos De Russell: 395
Buspirona: 436
C
Caja de juego en psicoterapia infantil: 457
Capacidad:
- de aprendizaje: 230
- para resolver problemas: 61
Capacidades sensoriales del recin nacido: 20
Caractersticas sexuales primarias: 217
Castigo: 447
Catecolaminas: 430, 43 1
Ciclo sueo-vigilia:
- accin de neurotransmisores: 174
- caractersticas psicofisiolgicas: 173
- duracin del perodo hpnico: 173
- neuroqumica: 174
- premisas para abordaje
como marcador biolgico: 173
- y acetilcolina: 174
- y gaba: 174
- y melatonina: 175
- y norepineXna: 174
- y serotonina: 174
- y dopamina: 174
CIE 10, organizacin y caractersticas: 92

Citocromo heptico P-450: 385
Clasificaciones internacionales
de trastornos mentales: 87
Cdigo gentico: 13
Coeficiente:
- de desarrollo psicomotor: 14
- intelectual: 13
Competencia parental: 21
Comportamiento disocia1 oposicionista-desaf~ante:248
Compulsin: 153
Comunicacin:
- no verbal (analgica): 480
- verbal (digital): 480 ,
Concepto de lo no consciente: 489
Conciencia:
- afectiva de realidad: 366
- cognitiva de la realidad: 366
- de realidad: 366
Condicionamiento:
- clsico: 445
- operante: 445
Conducta:
- adaptativa menoscabada: 230
- dismptiva: 253
- suicida: 144-148
- violenta: 250
Conductas de riesgo en la adolescencia: 353
Conflicto psquico en psicoterapia psicoanaltica: 454
Connotacin positiva: 481
Constructivismo: 449
- moderado: 466
Consultora:
- orientada a la crisis: 322
- orientada al paciente: 322
- psiquitrica: 328
Contrato de psicoterapia: 456
Control coercitivo: 250
Convulsiones febriles: 226
Corea de Syndenham: 157
Craving: 419
Crecimiento: 274
Cretinismo congnito: 38
Crisis:
- convulsiva epilptica: 221
- de adolescencia: 360
de angustia o ataque de pnico: 129
- de valores del mundo contemporneo: 56
Criterios:
- de depresin: 139
- de diagnstico de anorexia nerviosa: 393
- para diagnosticar episodios manacos: 379
- para el diagnstico de la bulimia n e ~ o s a :394
Cromosoma X frgil: 234
Cromosomas sexuales: 214
Cronoanestesia: 177
Cuadros frecuentes en la adolescencia, trastornos de
conducta: 362
Cuestionarios sobre depresin: 136
Cuidados:
- del lactante: 38
- prenatales y perinatales: 36
-
D
Dao frontal postraumtico: 25 1
Dao orgnico cerebiai:
- estirnulacin temprana: 286
- integracin educativa: 289
- intervencin temprana sobre el vinculo madrebebt: 287
- intervenciones tempranas: 285
- medidas institucionales: 289
hospital de da: 289
- psicoterapias:
familiares: 288
gtupales: 288
Daos psicolgicos iatrognicos, prevencin: 40
Defensas en psicoterapia psicoanaltica: 455
Deficiencia intelectual: 281
Dficit en el desarrollo psicomotor: 236
Dkficit sociales: 269
Delincuencia en nios: 253
Delirios de grandiosidad: 380
Demencia: 23 1
- precoz: 366
Depresin:
- anacltica: 14, 135
- como un trastorno: 136
- diagnstico diferencial: 140
- diferencias por sexo: 141
- en epilpticos: 228
- etiologa: 137
- mayor:
en el adolescente: 141
incidencia en nios: 140
- pronstico: 143
- teora conductual: 138
- teora psicoanaltica: 137
- tratamiento con carbonato de litio: 143
- tratamiento con imipramina: 142
- tratamiento con inhibidores selectivos: 142
- y dficit atencional: 142
- y perspectiva sistmica familiar: 138
- y trastorno distmico: 139
Deprivacin cultural: 236
Derecho reproductivo: 401
Desarrollo: 274
- de la empatia: 471
- de psicopatologa, factores de mayor vulnerabilidad
en el nio: 39
del hijo:
caractersticas de la madre: 338
rol del padre: 338
- etapas: 19
- evolutivo: 18
- filogentico: 469,
- fonolgico del nio: 189
- leyes: 18
- moral: 26
- ontogentico: 469
- psi~osexual: 214
Desatencin crnica: 261
Desercin escolar: 236
Desnutrido grave: 14
Desrdenes de la psicomotili+d: 118
Despertadas confusionales: 180
Destrezas parentales, enseanz* 41
Desviaciones de conductas:
- antisociales y delincuencia: 268
- extemalizadas: 267
Deteccin de problemas emocionales o conductuales en
el escolar, elementos de juicio: 44
Deterioro conductual progresivo, causas: 267

Devolucin de la informacin obtenida en el proceso
evaluativo: 75
496
Diada madre-beb: 336

Diagnstico:
- de pica, radiografa abdominal: 388
- de problema estructural, utilizacin de los
sintomas: 484
Diferencias entre la CIE 10 y el DSM IV: 94
Dificultades:
de aprendizaje
diagnstico y manejo chico: 270
y adaptacin social: 269
- lectoras familiares: 268
Direcciones del desarrollo: 19
Discapacidad: 276
- mental, manifestaciones en la adolescencia: 360
Disfasias: 261
Disfemia, tartamudez o espasmofemia: 195
Disfuncin de la interaccin madre-beb: 337
Diskinesia tarda: 439
Dislalia:
- clasificacin: 194
- funcional: 194
Dislexia:
- del desarrollo: 261
- investigaciones genticas: 265
- y dificultades en la transmisin interhemisfrica: 264
- y percepcin visual: 265

Dislexias: 259, 261-266
- de comprensin: 262
- de decodificacin: 262
- prevalencia: 262
Disomnias: 176
- en la infancia, abordaje teraputico: 179
Disponibilidad fisica de las drogas: 41 1
Distonias de torsin: 439
Disturbios del sueo:
- en el preescolar y padres permisivos: 177
- en el lactante: 176
- en el nio y hostilidad matrimonial: 177
- en el preescolar: 176
- uso de carbamacepina: 180
Dolor abdominal recurrente, modelo de tratamiento: 33 1
Drogadiccin:
- aspectos de personalidad protectores: 412
- factores comunitarios de proteccin: 414
- factores familiares de ~roteccin: 413
- tratamiento:
ambulatorio: 416
bupropion: 420
comunidades teraputicas: 416
internacin de nios: 416
internacin: 4 16
naltrexone: 420
- participacin familiar en la terapia: 420, 421
Drogas ilegales, disbibuidores: 410
DSM N:
- cinco ejes de evaluacin: 89
- objetivos: 88
Duelos del fin de la adolescencia: 351
E
Educacin especial y diferencial: 43
"Efecto lectura inicial": 266
Elaboracin de la identidad: 355
Electroencefalograma:
- en epilepsias: 222
- activacin
por fotoestimulacin: 222
por hiperventilacin: 222
Embarazo:
- adolescente
por violacin sexual: 404
morbilidad y mortalidad: 402
- de alto riesgo: 37
Embarazo en adolescentes y salud mental: 242, 397-404
Emocin: 466
Emociones:
- bsicas: 471
- primarias: 468
Encefalopatias: 272
- adquiridas: 276
- congniias: 276
- epilpticas: 224
- neonatales: 276
Enfermedades mentales, impacto en Amrica Latina: 34
Enfoque:
- cognitivo conductual: 448
- ecosistmico en salud: 35
- sistmico: 479
Entrevista:
- a los padres, propsitos: 69
- diagnstica estructurada: 254
- familiar: 73
INDICE DE MATERIAS
psiquibica:
lugar donde se desarrolla: 68
tipo de entrevista a usar: 68
Entrevistas estructuradas para nios: 69
Enuresis: 41
- manifestaciones en la adolescencia: 361
- nocturna: 181
tratamiento con desmopresina intranasal: 181
tratamiento con imipramina: 181
tratamiento farmacolgico: 181
- primaria del sueo: 181
- secundaria del sueo: 181
Epilepsia
- cingulada: 224
- consecuencias sociales: 228
- crisis complejas: 224
- prevalencia: 34, 221
- pseudocrisis: 223, 226
- tratamiento:
con etosuccimida: 222
farmacolgico: 222
- y deterioro cognitivo: 223
- y desrdenes psiquitricos: 223
Epilepsias, crisis parciales: 221
Episodios:
- de mana
en la infancia: 378
epidemiologa: 378
subdiagnstico: 378
y comorbilidad: 384
- depresivos: 107
Epistemologa: 17, 487
- ecosistmica: 17
Equivalentes depresivos: 141
Escala de inteligencia de Wechsler: 84
Escisin de la personalidad: 366
Esclerosis tuberosa: 224
Escolar, desarrollo cognitivo: 29
Escuela para padres: 42
Espasmos masivos: 224
Esquema emocional: 470
Esquemas de pensamiento: 448
Esquizofrenia: 366
- alteraciones a nivel de sistema neurotransmisor: ?169
- aspectos genticos: 368
- concepto de proceso: 366
de mal pronstico: 372

disgregacin del pensamiento: 372
- enfoque afectivo: 369
- enfoque cognitivo: 369
- enfoque conductual ambiental: 369
- enfoque desde el sistema self: 370
- enfoque relativista cultural: 369
- enfoque sistmico: 370
- estudios de neuroimagen: 368
- evolucin: 372
- ideas delirantes: 371
- prevalencia: 367
- sntomas caractersticos: 367
- subtipos: 368
- terapia electroconvulsiva: 374
- terapia familiar: 370
- tratamiento con neurolpticos tradicionales: 374
- uso de neurolpticos: 373
Estimulaciii y desarrollo congnitivo del hijo de madre
adolescente: 402
Estrs, elementos principales: 209
Estructura familiar: 482
- sistemas de coaccin: 482
Estructura silbica, procesos: 189
Estructuras:
- cognitivas disfuncionales: 473
- y relaciones familiares: 482
Estudios epidemiolgicos sobre trastornos psiquiticos:
33
Etapas en la formacin del vinculo (Ainsworth): 23
Etnockntrismo cultural: 239
Evaluacin:
- de la actividad global: 91
- de los procesos intelectuales: 8 1
- del desarrollo psicomotor: 38
- uso de escalas: 76
Examen mental: 73
Experiencias interaccionales: 50
Extincin de una conducta: 446
F
Factores:
- biolgicos del abuso y dependencia de drogas: 409
- de proteccin del abuso de alcohol y drogas: 41 1-413
adecuada tnangulacin: 413
autonoma intelectual: 4 13
498
capacidad de relacionarse: 413

escolaridad: 4 12
resiliencia: 412
tolerancia a la hstracin: 413
verbalizacin de los problemas: 413
- psicolgicos del abuso y dependencia de drogas: 409
psicolgicos que afectan al estado fsico: 206
- psicosociales anormales: 247
Familia:
- en crisis: 55
- definicin: 480
Familias:
- alcohlicas: 61
- pobres: 238
Farfulleo, taquifemia o tartajeo: 196
Frmacos:
- anticonvulsivantes
fenitona: 227
fenobarbital: 227
- antidepresivos
agonistas de noradrenalina y serotonina: 434
inhibidores de la MAO: 434
inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina: 434
tipos: 433
triciclicos y tetracclicos: 433
- en los trastornos comrbidos de drogadiccin: 420
Farmacoterapia en pacientes con abuso o dependencia de
sustancias psicoactivas: 41 8
Fase juvenil: 352
Fenmenos propios del dormir: 182-183
- cabeceo: 182
- jactatio capitis: 183
Fetichismo transvestista: 2 17, 2 19
Fibrosis quistica: 32 1
Fisiologia de la hormona del crecimiento: 179
Flashbacks: 3 15
Fobia:
- a la oscuridad: 131
- escolar: 131
Fobias sociales: 131
Fonemas voclicos: 188
Formacin de la identidad: 355
Fracaso escolar: 266
-
INDICE DE MATERIAS
G
Ganglios basales y actividad dopaminrgica: 294
Gasto calrico mnimo: 386
Gmpos o redes juveniles: 35 1
H
Habilidades cognoscitivas: 239
Hbitos desadaptativos: 299-302
Hacinamiento: 403
Hipersomnios infantiles: 185
Hipotiroidismo: 240
- congnito: 37
Historia clnica de nios y adolescentes: 78
Homosexualidad: 2 19
- femenina: 220
Hora de juego diagnstico: 81
Hormonas sexuales prenatales: 213
Hospitalismo: 135
1
Ideacin obsesiva: 156

Identidad:
- de gnero: 213, 215
- sexual, trastornos del desarrollo: 216
Inconsciente:
- en psicoterapia psicoanaltica: 454
- reprimido: 489
- subliminal: 489
Ingesta calrica mxima: 386
Inhibicin del comer: 387
Inicio lector tardo: 266
Insight: 460
Insomnios verdaderos: 178, 179
Instrumentos eshucturados de evaluacin: 76
inteligencia, hiptesis: 84
intentos de suicidio: 146
- tratamiento: 147
Interaccin entre el beb y la madre: 71, 337
Interpretacin:
- en la psicoterapia psicoanaltica: 459
- tentativa: 459
Intervenciones fiente al maltrato: 3 12
Intoxicacin por abuso de drogas: 408
Inventarias de problemas conductuales: 254
J
Juego:
- elemento para llegar a diagnstico clnico: 458
- imaginativo: 72
- simblico: 81
Juicio moral: 250
Juicios racionales: 448
L
Lactancia materna: 241
Lactante, evaluacin psiquitrica: 7 1
Laringoespasmo: 183
Lectores normales: 263
Lenguaje: 186
- componente principales: 186
- en la cultura popular: 236
- etapa preliistica: 187
- precursores:
de la forma: 187
del contenido: 187
del uso: 187
- telegrfico: 190
Lesin cerebral total: 284
M
Maduracin: 274
- neurolgica: 119
Malnutricin fetal: 234
Maltrato:
- defuiicin: 305
- emocional: 307
- fsico: 306
- infantil
epidemiologia: 309
equipo teraputico: 3 18
- factores de riesgo: 309
- intervencin en red 3 12
- prevencin y tratamiento: 3 11
- programas preventivos: 3 12
- rehabilitacin de las familias: 3 18
- terapia con la familia: 317
- terapia de grupo: 316
- tratamiento interdisciplinario: 3 12
Manejo de:
- hbitos desadaptativos: 41
de situaciones especiales
adopcin: 301
la muerte: 301
separacin (divorcio): 302
Manifestaciones emocionales: 117
Mapeo cerebral computarizado: 222
Marihuana: 406
Masturbacin: 300
Mecanismos de regulacin de las catecolaminas:
- mecanismos presinpticos: 432
- nivel postsinptico: 432
Medio ambiente deprivado: 238
Medios de comunicacin: 43
- y prevencin de drogadiccin: 41 1
Memoria verbal: 260
Menarquia: 349
Metas de la evaluacin diagnstica: 67
Mtodo fenomenolgico: 116
Modalidades de apego: 25
Modelo:
- biolgico de la depresin: 138
- de consultoria
el informe: 330
factores a considerar: 328
relaciones interpersonales: 328
- estratgico de terapia familiar: 481
- estructural
axiomas bsicos: 482
de terapia familiar: 481
- gentico de la depresin: 138
- integrativo
de psicoterapia: 487
de Roberto Opazo: 466
Modelos:
- de programas de salud mental escolar: 47
- de trabajo de enlace: 323
- intermedios de terapia: 478
Moldeamiento: 447
Moratoria psicosocial: 353
- social: 403
Mutismo selectivo: 104, 128
N
Narcisismo, caratensticas: 357
Narcolepsia: 185
INDICE DE MATERIAS
PSIQUIATRIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE
Neurociencias: 429
Neurolpticos:
- clsicos: 439
- modernos: 439
complicaciones: 439
~europlasticidad: 337
Neuroticismo: 473
Nias abusadas: 3 16
Nio antisocial: 250
Nivel intelectual iimitrofe: 259
Nutricin afectiva: 308
O
Objetos-self: 472
Observaciones cualitativas en lactantes: 75
Onicofagia: 300
Ontognesis del s mismo: 27
Organicidad cerebral: 272
Organizadores de la vida psquica: 25
P
Padre abusador: 308
Pnico homosexual: 2 19
Paradigma:
- afectivo: 489
- biolgico: 488
- conductual-ambiental: 488
Paradoja en la interaccin humana: 479
Parlisis cerebral: 277
Parches con nicotina: 419
Participacin comunitaria: 42
Pataleta: 300
Paternidad y maternidad responsable 36
Patologa del alineamiento familiar, hiangulizacin estable: 483
Pedofilia: 2 19
Perfil de un nio resiliente: 60, 62
Perodo:
- de obstinacin: 26
- escolar: 28
Persona madura emocionalmente: 17
Personalidad borderline: 4 10
Personalidad epilptica: 226
personalidad preadictiva del abuso y dependencia de
drogas: 410
Personificacin progresiva: 113

Peso corporal: 386, 393
Pica: 106, 387, 388
Pilares de la resiliencia: 58
Plan de Accin en Salud Mental Infantil: 35
Plan de salud mental, recomendaciones para la investigacin: 43
Plomo, alteraciones conductuales: 165
Pluralismo cultural: 239
Politoxicomana: 4 17
Poluciones nocturnas: 349
Precursor de las Cas: 43 1
Precursores del lenguaje: 187
Predictores psicosociales de embarazos: 400
Prescripcin del sntoma: 48 1
Presentacin de sntomas psiquitricos, influencia de
factores del desarrollo: 68
Procesamiento:
- cognitivo irracional: 489
- ortogrfico: 263
Proceso diagnstico, pasos: 80
Procesos fonolgicos de simplificaciw. 189
Programas:
- de estimulacin psicosocial temprana: 39
- de salud mental en las escuelas: 46
Pseudoinsomnios en escolares: 177
Psicofannacologa en los trastornos mentales: 429
Psicofnnacos utilizados en anorexia y bulimia: 396
Psicoinmunologa, conceptos bsicos: 208
Psicomotilidad: 119
Psicopatologia:
- de la esquizofrenia, modelo integrativo: 370
- evolutiva: 116
- familiar e intento de suicidio: 147
- infantil, concepcin evolutiva: 110
Psicosexualidad: 213
Psicosis:
- epilpticas: 225, 228
- interictales: 225
Psicoterapia:
- cognitivo conductual: 445
- conceptos bsicos: 453
- definicin: 452
- de orientacin psicoanaltica: 452-464
caminos lgicos: 452

en abuso de alcohol y drogas
dificultades para la sublirnacin: 422

recadas: 422
- en las fobias: 132
- indicacin: 456
- objetivos: 455
- variables inespecficas del paciente: 487
- variables inespecficas del terapeuta: 488
Psiquiatra de enlace:
- docencia: 332
- investigacin: 333
Pubertad precoz, factor de riesgo para la anorexia: 391
Repitencia de curso: 266

Represin: 126
- en psicoterapia psicoanaltica: 454
Reserva en psicoterapia de adolescentes: 462
Resiliencia: 58, 59
Resistencia de los padres a indicacin de
psicoterapia: 458
Restricciones biolgicas: 473
Retardo:
- del habla: 191
- general del crecimiento y deprivacin psicosocial: 2 10
- lector: 45, 265

especfico: 268
mental: 95, 230
consejo gentico: 241, 245
de origen biolgico: 237, 240
epidemiologia: 235
estudios: 34
etiologa: 234
institucionalizacin: 245
leve: 232
moderado: 232
prevalencia: 23 1
prevencin primaria: 24 1
profundo: 232
psicofarmacoterapia: 244
severo: 232
sociocultural: 235, 236, 243, 244
y educacin especial: 244
y psicosis, diagnstico diferencial: 282
Riesgo de embarazo:
- en adolescente rural: 398
- en adolescentes: 398
alcoholismo en la madre: 399
baja autoestima: 400
conducta sexual activa: 399
historia de abuso sexual: 399
machismo: 398
Ritual obsesivo compulsivo, diferenciacin: 153
Rol:
- de la conciencia: 11 1
- sexual: 213
Rumiacin: 388
Rutina del dormir: 175
R
Rasgos de inhibicin conductual: 126
Reacciones conversivas histricas: 207
Realismo crtico: 466
Receptores:
- catecolaminrgicos: 43 1
- de benzodiacepinas: 435
- de serotonina: 430
- noradrenrgicos: 43 1
Recomposicin sistmica: 484
Red interaccional familiar: 50
Redes de vigilancia epidemiolgica: 407
Reduccin de la oferta de sustancias como prevencin al
abuso de drogas: 423
Reestxucturacin
- afectiva en sndrome de dficit de atencin: 169
- cognitiva
en sndrome de dficit de atencin: 169
tcnica de la cmara lenta: 450
tcnica del zoom: 450
Reflejo condicionado: 446
Reflejos incondicionados: 445
Refonamiento:
- continuo: 446
- intermitente: 446
- negativo: 446
Refuerzo positivo: 446
Relacin:
- interpersonal: 238
- paciente-terapeuta: 488
Rendimiento escolar: 260
502
INDICE DE MATERIAS
S
Salud mental:
- enfoque sistmico-cibemtico: 5 1
- escolar: 44
- factores de nesgo: 39
- factores protectores: 39
- familiar, indicadores: 53
- identificacin de nios de alto riesgo: 40
Screening metablicos: 38
Secretos familiares: 462
Seleccin del tipo de entrevista: 71
Sentimiento, concepto: 467
Separacin traumtica, causa de enfermedad
psiquitrica: 209
Ser consciente: 112
Serotonina, accin: 430
Sexo:
- asignado: 215
- asumido: 215
- enseado: 215
Sexualidad: 349
Sndrome:
- de abstinencia de drogas: 409
- de activacin: 125
- de adaptacin general: 208
- de Asperger: 204
criterios DSM IV: 204
tratamiento: 204
- de dficit de atencin:
abordaje desde la perspectiva familiar: 170
efectos secundarios del tratamiento con
f h a c o s : 167, 168
enfoques: 166
escuelas para padres y atencin gmpal: 169
evolucin: 170
influencias genticas: 165
sntomas: 162
tcnica de contrato conductual: 169
tratamiento con frmacos: 167
tratamientos controvertidos: 170
uso de refuerzo positivo: 169
y psicoterapia integrativa: 164
y trastorno especfico del aprendizaje: 163
y trastorno oposicional desafiante: 163
- de dolor recurrente en el nio mayor: 21 1
- de Down: 234, 276

de Gilles de la Tourette: 105, 292-298
y tics motores: 294
y trastorno obsesivo compulsivo: 293
diagnstico diferencial: 295
sintomatologa: 295
tratamientos: 295-297
- de inanicin: 391
- de Landau Klefber: 99
- de muerte sbita: 184
- de Rett: 198, 203
- de X frgil: 232-234
- del nio golpeado: 305
- neurolptico maligno: 439
Sntomas depresivos en el embarazo: 401
Sistema:
- de control del vnculo (Bowly): 24
- self: 466, 490
en esquizoffenia: 375
funciones fundamentales de la conducta: 490
Sobrepeso: 387
Sonambulismo: 180
Sordera verbal: 193
Succin del pulgar: 299
Sueo:
- de ondas
lentas: 173
rpidas: 173
- MOR: 173
- REM: 173
Suicidio:
- altruista: 144
- factores de nesgo: 145
- modelos interpretativos: 147
- tasas: 145
- tipos: 144
- y depresin: 146
Sper Yo: 460
Sper-consciente: 489
Supresin de reforzadores positivos: 447
Sustancia psicoactivas, manejo de la informacin
en los medios de comunicacin: 414
Sustitucin, proceso fonolgico de simplificacin: 189
T
Taquilalia: 196
Tartamudez:
- fisiolgica: 195, 301
- herencia: 195
- patolgica:
y espasmos clnicos: 195
y espasmos tnicos: 195
- teonas audigenas: 196
- teonas psicgenas: 196
Tasas de fecundidad: 397
Tcnicas:
- de focalizacin: 484
- de terapia familiar estructwal:
acomodacin: 484
tracking o rastreo: 484
Televisin:
- comercial: 58
- y desarrollo infantil: 16
Temores sociales: 28
Temperamento: 2 10
Teora:
- cognitiva:
de la depresin: 449
del desarrollo: 25
- de la autoeficiencia: 448
- de la comunicacin: 479
- del attachment: 471
- del desarrollo psicosexual: 25
- del vnculo madre-beb: 336
- del vnculo: 22
- General de Sistemas (TGS): 15, 479
conceptos bsicos: 53
Teoras psicolgicas evolutivas: 114
Terapia:
- familiar sistmica: 478-485
- racional emotiva: 448
Terminacin: 460, 461
Terrores nocturnos: 180
Test:
- de apercepcin infantil: 83
- de apercepcin temtica de Murray: 82
- de Bender-Koppitz para nios: 85
- de CI: 230
- de inteligencia: 23 1
- de relaciones objetales: 83
- grficos: 81
- proyectivo de Rorschach: 82
Tests:
- de inteligencia: 280
- proyectivos: 81
Tipos de familias: 54, 483
Trabajo:
- de consultona, dificultades: 333
- de enlace:
conducta de apego: 324
intercambio: 325
modelo evolutivo: 324
trabajo en equipo: 326
Tranquilizantes mayores: 438
Transexualidad: 2 18
Transferencia y contratransferencia: 72
- en psicoterapia psicoanalitica: 454
Transformacin de emociones: 468
Trastorno:
- autista, diagnstico diferencial: 199
- bipolar:
en nios y adolescentes: 377
episodios de mana: 377
neurobiologa: 382
trastornos manacos de inicio infantil: 377
- ciclotmico: 108
- de Asperger: 99, 198
- de conducta: 248
cuadro clnico, curso y pronstico: 253
de aparicin tarda: 253
diagnstico diferencial: 25 1
en "nios de la calle": 256
factores psicolgicos: 250
robo: 249
tratamiento a nivel comunitario: 255
tratamiento desde una perspectiva social: 255
tratamiento multimodal: 255
tratamiento psicolgico: 255
y castigos corporales: 256
y maltrato fsico: 256
- de la expresin escrita: 98
- de la identidad de gnero: 216
504
-
PSIQUIATRiA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE
de la lectura: 98
- de las emociones: 103

-
de personalidad borderline infantil: 247

del lenguaje:
etiologa: 191
factores ambientales: 191
factores herediiarios: 191
factores neurolgicos: 191
primeras palabras: 191
pronstico: 191
desintegrativo de la infancia: 98, 99, 204
disocial:
desafiante y oposicionista: 248
limitado al contexto familiar: 247
especfico:
de desarrollo psicomotor: 98
de la ortografia: 98
fbico:
psicopatologa: 131
tratamiento con fmacos: 132
tratamiento por desensibilizacin sistemtica: 132
leve del lenguaje: 191
mixto de las emociones: 246
moderado del lenguaje, pronstico: 191, 192
obsesivo compulsivo
criterio del DSM IV: 153
daos cerebrales: 157
diferencia por sexo: 155
edad de comienzo: 155
en nios y adolescentes, clnica: 155
factores genticos: 156
kecuencia: 152
hiptesis de la serotonina: 157
intervenciones familiares: 159
tratamiento con clomipramina: 158
tratamiento con fluoxetina: 159
y personalidad compulsiva: 158
oposicionista desafiante: 249
por angustia de separacin: 127
por ansiedad:
generalizada: 128
pronstico: 131
tratamiento con benzodiacepinas: 129
tratamiento con tcnicas de imagineria: 130
tratamiento desde los diferentes subsistemas: 129
por dficit de atencin con hiperactividad: 100

por dolor: 133
- por estrs postraumtico: 128
- reactivo de la vinculacin: 104, 339
- severo del lenguaje: 192
pronstico: 194
Trastornos adaptativos: 93
- de conducta: 246-257
- de conversin: 133
- de expresin sintomtica:
apnea emocional: 341
clico de los tres primeros meses: 340
depresin anacltica: 342
eccema: 341
fobias: 342
insomnio del primer semestre: 340
trastornos de alimentacin: 341
trastornos del desarrollo: 342
trastornos del sueo: 340
- de la alimentacin: 106, 21 1
clicos idiopticos: 2 11
rechazo alimeniario: 2 11
- de la identidad sexual, criterios diagnsticos: 217
- de la personalidad: 93
- de tipo histrico: 133
- de vinculacin, prevencin: 343
- del aprendizaje escolar: 98, 258-271
nios con rendimiento lento: 258
- del habla y lenguaje, prevalencia: 196
- del lenguaje: 381
- del tipo vincular en el nio: 339
- del vnculo madre-hijo: 338
- dislxicos, aspectos psicopedaggicos: 265
- disociales: 93, 246
- distmicos: 108
- duales y drogadiccin: 417
- emocionales: 125-134
- especficos:
del aprendizaje: 259
del lenguaje: 190
- fbicos: 131
- no-verbales del aprendizaje: 268
- pervasivos del desarrollo: 38 1
- por sornatizacin: 133
INDICE DE MATERIAS
psicofisiolgicos: 206
psicosomticos: 206-2 12
Tratamiento:
- de la anorexia nerviosa: 395
- de la esquizofrenia:
actividades de rehabilitacin: 375
empata con el paciente
nuevos neurolpticos: 374
variables inespecficas: 372
Tratamientosanticonwlsivantes en trastorno bipolar: 383
Traumatismopsquico en psicoterapiapsicoanaltica: 453
Tumores cerebrales: 224
-
de enlace: 321
Uso de litio: 383
Velocidad de transmisin de la informacin visual: 264

Vias dopaminrgicas del sistema nervioso central: 432
Vctimas de abuso sexual, terapia individual: 3 15
Violencia familiar, abuso fisico y sexual en la infancia y
adolescencia: 95, 305-3 19
Visita psicosocial: 332
Vivencia emocional: 465
Y
Yo: 460
Umbral: 445
Unidad psiquitrica:
- actividades de consultona: 321
z
Zoofobias: 131

Psiquiatriadel Niñ

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del nio y del adolescente

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Dr. CARLOS ALMONTE

Prohibida la reproduccin total o parcial de este libro por

Dr. PATRICIO ACVAREZ

Ps. LUIS BRAVO

i994. Primera edicin.

O 2000. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda.

Dr. JORGE CASTRO

Dra. FLORA DE LA BARRA

Ps. PATRICIA HAMEL

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL A D O L E S C E N T E

Dra. MARCELA LARRAGUIBEL

Dr. RICARDO MESSEN

Dra. ESPERANZA PEREZ DE PLA

Dr. MARI0 SEPULVEDA

2. Desarrollo psicolgico. M. Kimelman

Dr. NESTOR SUAREZ-OJEDA

Dr. ROBERTO A. YUNES

PARTE 111. DIAGNOSTICO

PARTE IV. PSICOPATOLOGIA

18. Alteraciones del desarrollo psicosexual en el nio y el adolescente. C. Almonte

PARTE V. TEMAS DE INTERES ESPECIAL

Dr. Hernn Montenegro A.

Tradicionalmente se ha definido el concepto de

mente menos difundidos, pero a juicio del autor,

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

alteracin del curso posterior que siga el mismo, la

MARCO CONCEPTUAL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

la realidad circundante forma la otra parte de mi

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

- Focaliza la atencin no slo en los ambientes

Aun cuando en los trabajos realizados en tomo a

MARCO CONCEPTUAL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

gen de los padres al respecto, as como la visin que

Bronfrenbrenner U. The Ecology of Human Development.

El conocimiento y el manejo del desarrollo psicolgico es imprescindible para los profesionales

PFUNCIPIOS BASICOS DEL DESARROLLO

El lenguaje se mantiene estacionario en el penodo cuando el progreso de la motricidad es ms rpido.

Cefalocaudal. Esto se refiere a que el extremo

El nio se mueve entre impulsos progresivos que

PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

Figura 2-1.Etapas del desarrollo.

Tacto. La piel es el rgano ms extendido del

Capacidades sensoriales del recin nacido

Visin. Funcional y binocular desde el nacimiento

hambre, sueo, necesidad de compaa, molestia,

PSlQUlATRlA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

ten apreciar varios parmetros indisociables que se

Interaccin cuantitativa. El nivel de interaccin

adquisiciones. As, el beb se reorganiza en modelos

Desarrollo cognitivo del beb

Madre biolgica o sustituta

2" - 3 112 aos

Actitud parental adecuada

Primaca de estmulos negativos

Modelos de identificacin adecuados

- El concepto de relacin objeta1 secundaria a

Integracin a la extensin de la familia

positiva entre contacto precoz, lactancia materna y

Kagan demuestra experimentalmente cmo un

Reconocimiento de cuadros sensoriales