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Tratamiento de la infeccin gonoccica en atencin primaria

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN GONOCCICA EN ATENCIN PRIMARIA

Basado en el documento Protocolo para el tratamiento de la infeccin gonoccica no
complicada en atencin primaria del EOXI de A Corua. Servicio Gallego de Salud

La gonorrea es una enfermedad de transmisin sexual (ETS) causada por la bacteria

Neisseria gonorrhoeae (NG) o gonococo.
Se manifiestan como cervicitis, uretritis, proctitis, faringitis y/o conjuntivitis.
Y puede causar complicaciones tales como: enfermedad plvica inflamatoria (EPI),
endometritis, salpingitis, absceso tuboovrico, bartolinitis, peritonitis o periuretritis
perihepatitis en mujeres y epididimitis y orquitis en el hombre.
LAS MANIFESTACIONES CLNICAS.
En el hombre la presentacin predominante es la uretritis aguda, manifestada por la
secrecin uretral y disuria. Los sntomas comienzan entre los 2 y 8 das despus de la
exposicin.
En las mujeres aumento o alteracin del flujo vaginal, dolor abdominal bajo y disuria.
La infeccin suele ser asintomtica endocervical ( 50% de los casos), en la faringe y el
recto.
En la exploracin fsica el hallazgo ms comn es la secrecin mucopurulenta y eritema
del meato uretral. En la mujer el examen puede ser normal, o ver secrecin
mucopurulenta en el cuello uterino con hiperemia y hemorragia al contacto con el
endocrvix.
DIAGNSTICO
Se basa en la identificacin de NG en exudado genital, rectal, faringeo u ocular.
Indicaciones para realizar una prueba de diagnstico para la infeccin gonoccica:

Sntomas o signos de secrecin uretral en los hombres

Exudado vaginal con el factor de riesgo de ETS (edad <30 aos, nueva pareja
sexual)
Cervicitis mucopurulenta.
Persona diagnosticada con otras ETS
Parejas sexuales con ETS o EPI
Orquiepididimitis aguda un hombre <40 aos.
EPI aguda.
Cuando se haga una deteccin de ETS en los adultos jvenes (<25 aos)
Al examinar a personas con parejas sexuales nuevas o mltiples recientes.
Conjuntivitis purulenta en un nio acabado de nacer o en adultos
La madre de un nio acabado de nacer con oftalma neonatal.

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Tratamiento de la infeccin gonoccica en atencin primaria

Pruebas diagnsticas: Ninguna ofrece una sensibilidad del 100% y la especificidad.

La NG se puede detectar mediante varias tcnicas:
Microscopa (x1000) con tincin de Gram o con azul de metileno, para
identificar diplococos dentro de leucocitos polimorfonucleares, ofrece una
buena sensibilidad ( 95%) y especificidad como prueba de diagnstico rpido
en los hombres con secrecin uretral sintomtico. Microscopa tiene una
sensibilidad baja ( 55%) en los hombres asintomticos y la identificacin de la
infeccin endocervical ( 55%) o rectal ( 40%).
El cultivo es una tcnica de diagnstico especfico y bajo costo. Es til en

muestras endocervicales, uretrales, rectal, faringe y conjuntivales pero no para la

orina. La cultura es esencial cuando la infeccin persiste despus del

tratamiento y la sospecha de resistencia a ella.

Las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos (TAAN) muestran una alta

sensibilidad (> 95%), tanto en pacientes sintomticos como asintomticos. Es la
prueba de eleccin para los pacientes con infeccin uretral asintomtica o

endocervical. Tambin es la prueba de eleccin para la infeccin rectal en

homosexuales y la faringe.

TRATAMIENTO
Indicaciones del tratamiento:
Identificacin en el microscopio con tincin de Gram o diplococos azul de
metileno de muestras intracelulares de la zona genital.
Cultivo positiva o confirmada por TAAN para el NG.
Por razones epidemiolgicas:

Infeccin confirmada en un contacto sexual reciente.

Madre de un nio acabado de nacer con infeccin confirmada.
Considerar en el tratamiento despus de una agresin sexual.
En caso de exudado purulento uretral en hombres o cervicitis mucopurulenta en
mujeres cuando las pruebas de diagnstico rpido no est disponible. El
tratamiento debe ser administrado despus de la recogida de la muestra al
laboratorio. En este caso siempre se debe hacer un tratamiento combinado para
Chlamydia trachomatis y NG.

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Tratamiento de la infeccin gonoccica en atencin primaria

Tratamiento infeccin gonoccica no complicada de la uretra, cuello del tero y

el recto en adultos y adolescentes cuando se desconoce la sensibilidad
antimicrobiana de la infeccin:

Ceftriaxona, 500 mg de inyeccin intramuscular (IM), junto con 2 g de Azitromicina

por va oral, en una dosis nica
Pautas alternativas:
Si Ceftriaxona no est disponible o no se puede administrar por via intramuscular o por
esta va de tratamiento es rechazada por el paciente:

Cefixima, 400 mg por va oral y 2 g de azitromicina, por va oral, como dosis

nica.
Si la azitromicina no est disponible o el paciente no puede tomar medicamentos por
va oral:

Ceftriaxona, 500 mg por va intramuscular en una dosis nica.

En los casos de: Resistencia (probadas o supuestas) a las cefalosporinas de amplio
espectro, los antecedentes de anafilaxia a la penicilina o alergia a las cefalosporina:

Azitromicina, 2 g por va oral en una dosis nica, despus de determinar la

sensibilidad.
La coinfeccin por Chlamydia trachomatis y NG es comn en pacientes jvenes (<30
aos) heterosexuales u homosexuales. Si el tratamiento de la infeccin gonoccica no
incluye Azitromicina (por alergia, intolerancia, etc.) Debe administrarse 100 mg de

doxiciclina dos veces al da durante 7 das para el tratamiento de la clamidia.

Tratamiento de la infeccin de la faringe

Ceftriaxona 500 mg IM, con 2 g de Azitromicina por va oral como dosis nica
Pautas alternativas:
Si la azitromicina no est disponible o el paciente no puede tomar medicamentos por
va oral:

Ceftriaxona, 500 mg por va intramuscular en una dosis nica.

Si antecedentes de anafilaxia a la penicilina o alergia a las cefalosporinas, siempre y
cuando se descarte resistencia a fluoroquinolonas y azitromicina, el tratamiento
alternativo es:

Ciprofloxacino, 500 mg IM, dosis nica u

Ofloxacino, 400 mg, por va oral, dosis nica, o
Azitromicina, 2 g dosis nica oral.

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Tratamiento de la infeccin gonoccica en atencin primaria

El tratamiento de la infeccin gonoccica faringe, ano-rectal o genital en el caso

de resistencia identificada a cefalosporinas de amplio espectro.

Ceftriaxona, 1 g IM en una sola dosis con 2 g de Azitromicina por va oral tambin en

toma nica
Pauta en estudio

Gentamicina, 240 mg IM en una sola dosis de 2 g de azitromicina por va oral,

tambin como dosis nica.
Esta gua se encuentra actualmente en estudio, pero, de acuerdo con la Directiva
Europea sobre el Diagnstico y Tratamiento de la gonorrea en los adultos puede ser
til en los casos en que la infeccin persiste despus del tratamiento con ceftriaxona.

Tratamiento de la infeccin gonoccica durante el embarazo y la lactancia

Ceftriaxona 500 mg por va intramuscular en una dosis nica.
Pauta Alternativa (pendiente de confirmacin de la seguridad) *

Azitromicina, 2 g por va oral, una dosis (previa determinacin de la

sensibilidad).
* Aunque no se ha confirmado la seguridad de la azitromicina en el embarazo, de
acuerdo con la Directiva Europea sobre el Diagnstico y Tratamiento de la gonorrea en
los adultos, la experiencia clnica indica que se puede utilizar de manera segura. Debe
ser utilizado bajo supervisin mdica y siempre que el beneficio esperado para la
madre es mayor que el posible riesgo para el feto. La azitromicina pasa a la leche por
lo que no se recomienda durante la lactancia. Las fluoroquinolonas y tetraciclinas no
se recomiendan en mujeres embarazadas o en lactancia.
INFORMACIN AL PACIENTE
Los pacientes y sus parejas deben evitar el contacto sexual durante 7 das despus del
tratamiento, siempre que se resuelva el cuadro clnico.
Debe informar al paciente y su contacto sexual sobre la infeccin, su mecanismo de
transmisin, la prevencin y sus complicaciones.
El seguimiento y la gestin de los contactos pareja(s) sexual:
Debe contactar contacto con la pareja(s) sexual del caso y ofrecer una prueba de
diagnstico junto con el tratamiento y el asesoramiento sobre la infeccin por clamidia
y gonococo.
Todos los casos de parejas sexuales en los 60 das anteriores al inicio de los sntomas
deben ser estudiados y tratados. Si el ltimo contacto sexual fue de 60 das antes del
tratamiento debido ltima pareja sexual.

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BIBLIOGRAFIA
Bignell C, Unemo M. 2012 European Guideline on the Diagnosis and Treatment of
Gonorrhoea in Adults [Internet]. UK: International Union against Sexually Transmitted
Infections.
[citado
11
Mar
2014].
Disponible
en:
http://www.iusti.org/regions/europe/pdf/2012/Gonorrhoea_2012.pdf.
British Association of Sexual Health and HIV. United Kingdom National Guideline for
Gonorrhoea Testing 2012. [Internet]. UK: British Association of Sexual Health and HIV.
[citado 11 Mar 2014]. Disponible en: http://www.bashh.org/documents/4490.pdf.
Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, eds. Harrison
Principios de Medicina Interna. 18a edicin, Mxico DF: McGraw-Hill Interamericana;
2012.
Aznar Martn J, Blanco Galn MA, Lepe Jimnez JA, Otero Guerra L, Vzquez Valds F.
Diagnstico microbiolgico de las infecciones de transmisin sexual y otras infecciones
genitales. [Internet]. Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa.
[citado
11
Mar
2014].
Dispoible
en
http://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia
/seimc-procedimientomicrobiologia24.pdf.

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SITUACIN

TABLA RESUMEN DEL TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
PAUTAS ALTERNATIVAS
Si Ceftriaxona no est
disponible o no se puede
administrar por via
intramuscular o por esta va
de tratamiento es rechazada
por el paciente:

INFECCIN GONOCCICA
NO COMPLICADA DE LA
URETRA, CERVIX Y RECTO
EN ADULTOS Y
ADOLESCENTES
(Con sensibilidad
antimicrobiana
desconocida).

Ceftriaxona, 500 mg de
inyeccin intramuscular
+
2 g de Azitromicina por va
oral, en una dosis nica.

Cefixima, 400 mg por va oral

y 2 g de azitromicina, por va
oral, como dosis nica.
Si la azitromicina no est
disponible o el paciente no
puede tomar medicamentos
por va oral:

Ceftriaxona, 500 mg por va

intramuscular en una dosis
nica.

En los casos de: Resistencia

(probadas o supuestas) a las
cefalosporinas de amplio
espectro, los antecedentes de
anafilaxia a la penicilina o
alergia a las cefalosporina:

COINFECCIN NGCLAMYDIA TRACOMATIS

Si el tratamiento de la
infeccin gonoccica no
incluye azitromicina (para la
alergia, intolerancia, etc.)

Azitromicina, 2 g por va oral

en una dosis nica, despus
de determinar la sensibilidad.

Debe administrarse 100 mg

de doxiciclina dos veces al
da durante 7 das para el
tratamiento de la clamidia

Si la azitromicina no est
disponible o el paciente no
puede tomar medicamentos
por va oral:

Ceftriaxona, 500 mg por va

intramuscular en una dosis
nica.

INFECCIN FARINGEA

Ceftriaxona 500 mg IM, con

2 g de Azitromicina por va
oral como dosis nica

Si antecedentes de anafilaxia
a la penicilina o alergia a las
cefalosporinas, siempre y
cuando
se
descarte
resistencia a fluoroquinolonas
y azitromicina, el tratamiento
alternativo es:

Ciprofloxacino, 500 mg IM,

dosis nica u
Ofloxacino, 400 mg, por va
oral, dosis nica, o
Azitromicina, 2 g dosis nica
oral.

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Pauta en estudio

INFECCIN GONOCCICA
FARINGE, ANO-RECTAL O
GENITAL EN EL CASO DE
RESISTENCIA
IDENTIFICADA A
CEFALOSPORINAS DE
AMPLIO ESPECTRO

Ceftriaxona, 1 g IM en una
sola dosis con 2 g de
Azitromicina por va oral
tambin en toma nica

Gentamicina, 240 mg IM en
una sola dosis de 2 g de
azitromicina por va oral,
tambin como dosis nica.

Esta gua se encuentra

actualmente en estudio, pero,
de acuerdo con la Directiva
Europea sobre el Diagnstico
y Tratamiento de la gonorrea
en los adultos puede ser til
en los casos en que la
infeccin persiste despus del
tratamiento con ceftriaxona.

Azitromicina, 2 g por va
oral, una dosis (previa
determinacin
de
la
sensibilidad).

INFECCIN GONOCCICA
DURANTE EL EMBARAZO Y
LA LACTANCIA

Ceftriaxona 500 mg por va

intramuscular en una dosis
nica

Aunque no se ha confirmado
la
seguridad
de
la
azitromicina en el embarazo,
de acuerdo con la Directiva
Europea sobre el Diagnstico
y Tratamiento de la gonorrea
en los adultos, la experiencia
clnica indica que se puede
utilizar de manera segura.
Debe ser utilizado bajo
supervisin mdica y siempre
que el beneficio esperado
para la madre es mayor que
el posible riesgo para el feto.
La Azitromicina pasa a la
leche por lo que no se
recomienda
durante
la
lactancia.

fluoroquinolonas
tetraciclinas
no
Las

y
se
recomiendan en mujeres
embarazadas o en lactancia.